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intoxicaciones
tratamiento de las
arsenicales.
RESUMEN
ABSTRACT
Fecha
recepcin: 31.OCT.03
de
Fecha
aceptacin: 18.JUN.04
de
Correspondencia: M Luisa Sarez Sol. Palacio de Justicia, Plaza del Adelantado N3. La laguna
(S/C
de
Tenerife).
Fax: 922 208073. Telfono: 629 692452. Mail: msuasol@justiciaencanarias.org.
1,5 mg/Kg de peso corporal (trixido de diarsnico) y 500 mg/Kg de peso corporal (cido
dimetilarsnico) [30].
CLNICA DE LAS INTOXICACIONES ARSENICALES:
SNTOMAS GASTROINTESTINALES. Es caracterstica la gastroenteritis hemorrgica (el trixido
de As es custico y se adhiere a la mucosa gstrica), aunque tambin puede aparecer
simplemente nuseas, vmitos, olor a ajo en el aliento, dolor abdominal y diarrea acuosa. Dosis
pequeas de arsenicales inorgnicos, en particular los compuestos trivalentes, causan hiperemia
esplcnica leve. El trasudado capilar de plasma produce vesculas debajo de la mucosa
gastrointestinal, que al final se rompen; luego se desprenden fragmentos de epitelio y el plasma se
desparrama en el interior del intestino, donde se coagula. El dao tisular y la accin catrtica por
intercambio de agua de la mayor cantidad de lquido en el interior del intestino desencadena
hiperperistaltismo y la clsica diarrea acuosa. Queda suprimida la proliferacin normal del epitelio,
lo cual agrava el dao. Pronto las heces se tornan sanguinolentas. La lesin de las vas
gastrointestinales superiores puede ocasionar hematemesis. Los sntomas gastrointestinales
pueden surgir poco a poco, al grado de que no se considera la posibilidad de intoxicacin por As.
EFECTO SOBRE LOS RIOMES. La accin del As en capilares, tbulos y glomrulos renales
puede ocasionar dao grave en todos ellos. Los glomrulos son los primeros en ser atacados y
surge proteinuria. Ms tarde hay grados variables de necrosis y degeneracin tubulares. La
exposicin al As a menudo ocasiona oliguria, con proteinuria, hematuria y presencia de cilindros en
la
orina.
Efectos sobre la piel. A corto plazo, muchos arsenicales poseen un efecto vesicante en la piel, que
ocasiona necrosis y esfacelo. El consumo prolongado de As tambin causa hiperqueratosis, en
particular en las palmas de las manos y las plantas de los pies, as como hiperpigmentacin en el
tronco y las extremidades. Todos estos factores culminan en atrofia y degeneracin, y a veces en
cncer.
EFECTOS CARDIOPULMONARES. Se observan miocardiopata congestiva, trastornos de la
conduccin, prolongacin del intervalo QT con taquicardia ventricular poliforma, edema agudo de
pulmn cardiognico o no cardiognico, hipotensin y muerte; todo ello en poco tiempo o tras
varios das de evolucin. Dosis pequeas de As inorgnico inducen vasodilatacin leve, lo cual
puede ocasionar edema oculto, ante todo en la cara. Dosis mayores incitan la dilatacin capilar.
Tambin puede haber trasudado de plasma y una importante disminucin del volumen
intravascular. La exposicin a largo plazo ocasiona gangrena de las extremidades, en particular de
los pies.
EFECTOS NEUROLGICOS. Puede producirse tpicamente delirio, desorientacin, agitacin,
encefalopata, convulsiones, disestesias dolorosas, debilidad muscular, parlisis, insuficiencia
respiratoria neuromuscular y coma. Asimismo, es posible la aparicin de una neuropata perifrica
sensoriomotora semanas despus de la ingestin de una sobredosis, que es la lesin neurolgica
ms comn inducida por el mineral. El sndrome es semejante a la polirradioneuropata
desmielinizante
inflamatoria
aguda
(sndrome
de
Guillian-Barr).
Toxicidad sangunea. Los arsenicales inorgnicos afectan la mdula sea y alteran la composicin
celular de la sangre. En la evaluacin hematolgica suele advertirse anemia, con leucopenia leve o
moderada, tambin puede haber eosinofilia.
TOXICIDAD HEPTICA. Los arsenicales inorgnicos, y diversos arsenicales orgnicos hoy
obsoletos, son particularmente hepatotxicos, y producen infiltracin adiposa, necrosis central y
cirrosis. El dao puede ser leve o tan grave que el sujeto fallezca. La lesin suele localizarse en el
parnquima heptico, pero en algunos casos el cuadro clnico se asemeja mucho a la oclusin del
coldoco.
OTROS SNTOMAS. Se ha descrito la aparicin de lneas blancas en las uas (lneas de MeesAldrich) meses despus de la intoxicacin. Tambin es posible observar pancitopenia,
rabdomilisis, aplasia medular o prdida del cabello. Algunos compuestos de As son radiopacos, y
se pueden visualizar muy bien en la radiografa simple de abdomen [28, 12].
Mientras el As elemental es muy poco txico por su escasa solubilidad, el arseniuro de hidrgeno o
arsina, gas incoloro con fuerte olor aliceo, 27 veces ms pesado que el aire, algo soluble en
agua, pero insoluble en ter y alcohol [1] que se forma por la reaccin de hidrgeno con As y se
genera como un subproducto en el refinamiento de metales no ferrosos [13], provoca hemlisis
rpida y severa [13]. La presentacin de los efectos debido a una exposicin a este gas incluyen
un periodo de latencia de 24 horas [7].
Las intoxicaciones por compuestos arsenicales y su sintomatologa se pueden dividir en:
Intoxicacin sobreaguda: por rpida absorcin de una gran cantidad de producto, se manifiesta 1
hora tras la exposicin como cuadro neurolgico paraltico sin vmitos ni diarrea.
Intoxicacin aguda: aparece como un cuadro gastrointestinal coleriforme, con vmitos, diarreas e
intensos dolores abdominales, fiebre, insomnio, anemia, hepatomegalia, melanosis, alteraciones
cardiacas. La prdida de sensibilidad en el sistema nervioso perifrico es el efecto neurolgico ms
frecuente; aparece una a dos semanas despus de exposiciones grandes, y consta de
degeneracin walleriana de axones, un estado reversible si se suspende la exposicin. Los
sntomas de la intoxicacin aguda pueden aparecer en minutos o bien muchas horas despus de la
ingestin de entre 100 y 300 mg de As, aunque tambin es posible la inhalacin de polvo de As o
la absorcin cutnea. Las manifestaciones clnicas difieren si es As o arsina.
INTOXICACIN AGUDA POR ARSINA. Los sntomas observados en la intoxicacin aguda por
arsina difieren de los expuestos anteriormente para el resto de los compuestos de As. Al carecer
de efecto irritante no produce sntomas de forma inmediata y casi no se percibe olor alguno en la
exposicin salvo, en algunos casos, un olor a ajo en el ambiente. Tras 2-24 h aparece una
hemlisis grave, cuyos sntomas tempranos son dolor de cabeza, debilidad, disnea, dolor
abdominal, hemoglobinuria e ictericia. La oliguria y la insuficiencia renal pueden aparecer 1-3 das
despus de la intoxicacin.
Intoxicacin subcrnica o por dosis repetidas: se producen cuadros irritativos cutneos
eccematoides con melanosis e hiperqueratosis, y mucosas con conjuntivitis, necrosis corneal y la
tpica perforacin del tabique nasal. Aunque tambin se origina anemia y alteraciones hepticas y
cardiovasculares, con gangrena de extremidades, el cuadro ms importante es la neuritis
perifrica. La lesin heptica caracterstica de la exposicin a plazo ms largo, se manifiesta por s
misma al principio por ictericia, y puede progresar hacia cirrosis y ascitis. Los efectos txicos sobre
las clulas del parnquima heptico generan aumento de las enzimas hepticas de la sangre.
Intoxicacin crnica: produce efectos multisistmicos, tales como: fatiga, gastroenteritis,
leucopenia, anemia, elevacin de las transaminasas, hipertensin portal no cirrtica, neuropata
perifrica sensoriomotora, insuficiencia vascular perifrica, lneas de Mees-Aldrich, etc. Asimismo
se han descrito alteraciones cutneas 3-7 aos despus de comenzar una exposicin
(hipopigmentacin e hiperpigmentacin, hiperqueratosis, etc.) y cncer de pulmn en quienes
inhalan crnicamente As. Se han descrito otras neoplasias en la vejiga, el rin y el hgado.
La neuropata perifrica llega a ser progresiva y afectar neuronas tanto sensitivas como motoras;
conduce a desmielinizacin de fibras nerviosas de axones largos, pero los efectos estn
relacionados con la dosis. Estas exposiciones crnicas que causan efectos ms graduales e
insidiosos, pueden ocurrir durante un periodo de aos y ha sido difcil establecer relaciones entre
dosis-respuesta.
ANLISIS DE As:
Los mejores indicadores biolgicos para la cuantificacin de As son sangre, orina y pelo.
La determinacin mediante concentraciones sanguneas de As solo es til a los pocos das de una
exposicin aguda y no para la valoracin de una exposicin crnica. Esto se debe a la poca vida
media que tiene el As en sangre. Niveles sanguneos menores de 7 g/dl, se consideran normales.
Los niveles de As en sangre solo son detectables durante las primeras 2 a 4 horas despus de la
ingestin, despus ninguna forma de As es detectable en sangre o suero. No obstante es
importante para detectar un incremento de As por exposicin laboral, ya que un aumento de As en
sangre indica exposicin reciente a elevadas concentraciones del txico.
Para medir una exposicin actual o reciente el mejor indicador que podemos usar es el As urinario,
aunque hay que tener en cuenta que los pescados y moluscos incrementan mucho la
concentracin de As en la orina, por lo que al hacer una analtica sera importante no ingerir este
tipo de alimentos durante al menos 48 h. antes de su realizacin. Teniendo en cuenta esto y
estudiando de manera ms detallada el As inorgnico y no el total, para no dar una
sobreestimacin por la elevada presencia de compuestos organoarsenicales en orina, se podra
decir que los valores normales de As en orina seran de alrededor de 20 g/l; ms de 200 g/l
indicaran una exposicin elevada y ms de 500 mg/l seran concentraciones txicas.
Para la valoracin de exposiciones pasadas el mejor indicador es el As en el pelo, o incluso en las
uas, aunque la interpretacin de los datos se podra complicar dndonos resultados errneos
debido a posibles contaminaciones externas de la muestra. No obstante en el pelo valores
menores de 0,1 mg As/100g. son considerados normales [25, 8, 7, 20].
Antes de la realizacin de ninguna prueba para el anlisis de la muestra, es necesario la
preparacin de la misma. Para ello, adicionamos a la muestra HNO 3 concentrado evaporando
hasta sequedad para posteriormente llevar a un horno mufla con objeto de incinerar la muestra. La
temperatura que se debe alcanzar es de aproximadamente 425C, la cual mantenemos 12 h. Tras
este periodo de tiempo se deberan obtener unas cenizas blancas que humedecemos con agua
para posteriormente aadir HCl o HNO3. Con ello se pretende disolver totalmente las cenizas,
agitando si fuera necesario. Si las cenizas no fueran totalmente blancas adicionamos HNO3 al
10%, evaporamos nuevamente y repetimos el proceso de calcinacin en el horno mufla. Cuando
tenemos las cenizas blancas y disueltas aforamos las muestras a 25 ml de una disolucin de 6M
HCl, quedando de esta manera listas para su anlisis.
Las pruebas de laboratorio que se usan o han usado para la determinacin de compuestos
arsenicales son las siguientes:
A) Reaccin de orientacin: test de Reinsch: es una prueba sensible, que se caracteriza porque
no requiere la destruccin previa de la materia orgnica y que se puede realizar con orina, materias
vomitadas o vsceras.
B) Mtodo de Gutzeit: bsicamente consiste en hacer pasar una corriente de hidrgeno naciente
sobre la muestra; si en ella hay compuestos arsenicales se reducirn a arsina e identificaremos con
nitrato de plata (1:1) que impregna un papel de filtro dejado secar.
C) Mtodo Marsh: es similar al anterior ya que gracias a la presencia de hidrgenonaciente, si hay
As oxidado, este se reducir a arsina, que descomponemos por calentamiento dando As
metaloideo con una coloracin pardo-negra caracterstica.
No obstante, estos tres mtodos solo proporcionan resultados cualitativos por lo que actualmente
estn en desuso y solo tienen valor como prctica de laboratorio, por lo que actualmente se usan
los siguientes:
D) Mtodos colorimtricos: estos estn inspirados en el mtodo de Gutziet y son capaces de
determinar cuantitativamente niveles de As. Para ello usamos papeles reactivos y medimos la
intensidad de la coloracin producida. En el desarrollo de estas tcnicas deben citarse las descritas
por Cribier, Truffert, Gisbert Calabuig y Lpez-Rivadulla.
E) Espectroscopa de absorcin atmica (EAA): es el mtodo ms usado para investigar
elementos minerales debido a su gran precisin y sensibilidad. El haz radiante especfico para el
As se corresponde con las longitudes de onda a 193,7 197,2 nm. No obstante este mtodo no es
capaz de distinguir entre especies pentavalentes, trivalentes u organometlicas. [9, 7].
La utilizacin de un generador de hidruros y un espectrofotmetro de absorcin atmica abri las
puertas a la utilizacin de una tcnica de determinacin directa, en la orina, del conjunto As mineral
y sus metabolitos [4]. La formacin de hidruros y posterior medida por absorcin atmica para el As
permite su determinacin, aumentando mucho la selectividad y la sensibilidad, alcanzndose
limites de deteccin entre 0,5 y 2 nanogramos.
Estos hidruros son voltiles, y aunque presentan una cierta solubilidad en agua pueden
desplazarse por burbujeo de un gas inerte, generalmente nitrgeno, argn o helio, hacia la llama,
hacia un tubo de cuarzo calentado elctricamente o por una llama, o incluso hacia otros
dispositivos no basados en la absorcin, como los de emisin o fluorescencia atmicas.
Esta tcnica, a pesar de separar previamente el analito en forma de hidruro, no est exenta de
interferencias. El mecanismo de las interferencias es, en ocasiones, poco conocido, y se sabe que
estas dependen del proceso de digestin de las muestras y especies presentes en la matriz, y se
producen tanto en la etapa de formacin del hidruro como en la atomizacin, dependiendo en este
caso, del atomizador empleado [19].
Dependiendo de la especie que se quiera estudiar nos podemos encontrar con mtodos de anlisis
mucho ms especficos. As vemos como:
- Para el caso de metilarsina, dimetilarsina y trimetilarsina el mtodo usado es la cromatografa de
gases con detector de ionizacin de llama. Las tcnicas de espectrometra de masas podran
usarse para identificar compuestos organoarsenicales previa separacin cromatogrfica.
- Para la deteccin de compuestos organoarsenicales polares y solubles en agua podramos usar
una cromatografa lquida de alta resolucin en fase reversa (CLAR). Una mayor selectividad se
podra lograr con un detector especfico, como podra ser un espectrmetro de absorcin atmica
con cmara de grafito que utiliza como corrector de fondo una lmpara de deuterio.
- Para la determinacin de As total las tcnicas ms usadas son la espectrofotometra de absorcin
atmica (EAA) y la espectrometra de emisin con plasma acoplado inductivamente (ICP-AES) en
conjuncin con la generacin de hidruros. Asimismo, puede utilizarse la cromatografa de gases
con espacio de cabeza utilizando detector de ionizacin de llama junto a un elemento especfico de
deteccin espectromtrico. Tambin, pueden usarse mtodos espectrofotomtricos y de absorcin
atmica con cmara de grafito en combinacin con la cromatografa lquida de alta resolucin [29,
2, 30].
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La Ley de prevencin de riesgos laborales [15] establece que el empresario adoptar las medidas
necesarias para garantizar que, con carcter previo al inicio de su actividad, los trabajadores
reciban informacin acerca de los riesgos a los que vayan a estar expuestos, en particular en lo
relativo a la necesidad de cualificaciones o aptitudes profesionales determinadas, la exigencia de
controles mdicos especiales o la existencia de riesgos especficos del puesto de trabajo a cubrir,
as como sobre las medidas de proteccin y prevencin frente a los mismos. El Artculo 19 de esta
Ley hace referencia a la Formacin de los trabajadoresterica y prctica, suficiente y adecuada,
en materia preventiva. El Artculo 17 obliga a la adopcin de las medidas necesariascon el fin de
que los equipos de trabajo sean adecuados para el trabajo que deba realizarse y
convenientemente adaptados a tal efecto. Y en el Artculo 22 garantiza a los trabajadores
la vigilancia peridica de su estado de salud en funcin de los riesgos inherentes al trabajo en
relacin con la proteccin de riesgos especficos y actividades de especial peligrosidad. Las
medidas de vigilancia y control de la salud de los trabajadores se llevarn a cabo por personal
sanitario con competencia tcnica, formacin y capacidad acreditada. Igualmente, en el artculo 25
se indica el deber de tener en cuenta en las evaluaciones los factores de riesgo que puedan
incidir en la funcin de procreacin de los trabajadores y trabajadoras, en particular por la
exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos que puedan ejercer efectos mutagnicos o de
toxicidad para la procreacin, con objeto de adoptar las medidas preventivas necesarias.
Igualmente el Real Decreto 773/1997, 30 de mayo [22], establece las disposiciones mnimas de
seguridad y salud relativas a la eleccin y utilizacin por los trabajadores de equipos de proteccin
individual, as como el mantenimiento de dichos equipos.
Especficamente se recogen en el Real Decreto 1995/1978, de 12 de mayo [21], las normas
mdicas a seguir en las enfermedades causadas por el As y sus compuestos incluyendo los
cuadros clnicos con derecho a reparacin por el Seguro, las normas para el reconocimiento previo
al ingreso en trabajos con riesgo de enfermedad profesional entre las que se incluye que no ser
declarado apto para el trabajo a que se le destina el trabajador que presente alguna de las
condiciones o cuadros clnicos: mujeres embarazadas o en perodo de lactancia, insuficiencia
funcional heptica y alcoholismo.
Por otro lado, en este Real Decreto se establece la obligacin de reconocimientos mdicos
peridicos anuales, o en un perodo ms breve si se estima un riesgo superior, y se prestar una
especial atencin al examen del aparato digestivo, mucosas de vas superiores, piel y de un modo
concreto a la bsqueda de "bandas de Mees" en las uas. De igual modo, se indican las normas
para el diagnstico de este tipo de intoxicacin debiendo tener en cuenta, adems de la historia
clnica laboral de exposicin al riesgo, la anamnesis de los sntomas y la exploracin de los signos
clnicos preceptivos. Para las formas agudas de intoxicacin, debe tenerse en cuenta la exclusin
de toda voluntariedad de autolesionarse y producirse la muerte o de un accidente medicamentoso.
Ser necesario analizar la presencia de As en el lquido de vmitos, heces, sangre, orina, pelos,
escamas cutneas, uas o vsceras. Para formar juicio diagnstico se considerarn como normales
las cifras de 0.10 mg por mil en orina, 5 mg por kilogramo en pelo, 10 mg por kilogramo en uas y
un mg en la totalidad de las vsceras abdominales. Para las formas crnicas de intoxicacin se
tendr en cuenta cualquiera de los cuadros clnicos, aislados o asociados, as como la presencia
de bandas o lneas de Mees y la cifra de arsnico en orina, pelos, escamas cutneas o uas.
TRATAMIENTO:
La teraputica en la intoxicacin oral aguda se fundamenta en la aspiracin y lavado gstrico con
volumen controlado, tratamiento del shock, del edema pulmonar y del dao del miocardio o
heptico en su caso. El antdoto de eleccin y arma ms eficaz en el tratamiento es el
das siguientes [3] hasta la desaparicin de los sntomas. Este antdoto debe administrarse tanto a
pacientes sintomticos como asintomticos que hayan tomado una dosis txica o cuando
cuantificamos arsenurias superiores a 200 mg/l. Para estos casos tambin cabe la posibilidad de
administrar cido dimercaptosuccnico (anlogo del BAL) ya que es tambin eficaz y adems
menos txico.
En el caso de intoxicaciones crnicas lo que se aconseja es la administracin de penicilamina
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