Nursing Care Plan

Hari
TGL
No.

Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan
sekresi
DS :

Tujuan & Kriteria

hasil

Intervensi

Tujuan :
Auskultasi
bunyi
Setelah
dilakukan nafas, catat adanya bunyi nafas,
tindakan
mual mengi, krekels, ronki.
keperawatan selama
4 x 24 jam Bersihan
jalan nafas kembali Kaji /pantau frekuensi
efektif.
pernafasan,
catat
rasio
inspirasi/ekspirasi.
Kriteria
Memp
ertahankan jalan Catat adanya/derajat
nafas paten dengan dispnea misal keluhan lapar udara,
bunyi nafas bersih gelisah,
ansietas,
distress
jalan.
pernafasan.
Menu njukkan
prilaku Kaji pasien untuk
untuk memperbaiki posisi yang nyaman misal :
bersihan
jalan peningkatan kepala tempat tidur duduk
nafas
misalnya pada sandaran T.T.
batuk efektif dan mengeluarkan
Dorong/bantu latihan
sensor.
nafas abdomen/ bibir

Rasional
-

Beberapa derajat spasme

bronchus terjadi dengan obstruksi jalan
nafas dan dapat dimanifestasikan
adanya bunyi nafas adventisius
Takipnea biasanya ada
pada beberapa derajat dan dapat
ditemukan pada penerimaan/selama
stress.
Disfungsi
pernafasan
adalah variabel yang tergantung pada
tahap proses kronis.
Peningkatan kepala TT
mempermudah
fungsi
pernafasan
dengan menggunakan gravitasi.
Memberikan
pat.
Beberapa cara untuk mengatasi dan
mengontrol dispnea dan menurunkan
jebakan udara.
Batuk dapat menetap tidak

Observasi
karakteristik batuk

efektif

Berikan obat sesuai indikasi, seperti

bronkodilator, bloker
-

Merilekskan otot halus

dan menurunkan kongesti lokal,
menurunkan spasme jalan nafas, mengi
dan produksi mukosa.

Hari
TGL
No.

Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Kerusakan
pertukaran
gas
berhubungan dengan gangguan
suplai O2.
DS ;

Tujuan & Kriteria

hasil
Tujuan :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
4 x 24 jam
Kerusakan
pertukaran gas tidak
terjadi.
Kriteria hasil :
Menu
njukkan perbaikan
ventilasi
dan
oksigenisasi
jaringan adekuat
dengan
GDA
dalam
rentang
normal dan bebas
gejala
distress
pernafasan.
Berpa
rtisipasi
dalam

Intervensi
-

Rasional

Kaji
frekuensi
kedalaman
pernafasan,
catat
penggunaan otot aksesori, nafas
bibir, ketidak- mampuan bicara
berbincang.

Tinggikan
kepala
tempat tidur, bantu pasien untuk
memilih posisi yang mudah untuk
bernafas dorong nafas dalam
perlahan/ bernafas sesuai kebutuhan/
toleransi individu.

Kaji/awasi
secara
rutin kulit dan warna membran
mukosa.

Dorong mengeluarkan
sputum,
penghisapan
bila
diindikasikan.

derajat
penyakit.

Berguna dalam evaluasi

distress/kronisnya
proses

Pengiriman oksigen dapat

diperbaiki dengan posisi duduk, tinggi
dan latihan nafas untuk menurunkan
kolaps jalan nafas dispnea dan kerja
nafas.

Sianosis mungkin perifer

(lihat kuku_ atau sentral (bibir/daun
telinga) ke abu-abuan dan cianosis
sentral mengindi-kasikan beratnya
hipoksemia
.
Kental,
tebal
dan
banyaknya sekresi adalah sumber
utama gangguan pertukaran gas pada

program
pengobatan dalam
tignkat
kemampuan/situasi
.
TTV
dalam
batas
normal
E : I
= 1: 1

jalan
nafas
kecil.
Pengisapan
dibutuhkan bila batuk tidak efektif.
Auskultasi bunyi nafas, catat cara
penurunan
aliran
udara/bunyi
tambahan.

Bunyi nafas mungkin redup karena

penurunan aliran udara/area konsolidasi.
Adanya mengi mengindikasikan spasme
bronchus/perlahannya sekresi.

Palpasi premitus

Penurunan gerakan vibrasi diduga ada

penggumpalan cairan/udara terjebak.

Awasi
tingkat
kesadaran/status
mental observasi adanya perubahan

Gelisah dan ansietas adalah manifestasi

umum pada hipoksia. GDA memburuk
disertai bingung/samnolen menunjukkan
disfungsi serebral yang berhubungan
dengan hipoksemia.

Perencanaan
No
.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b/d
dispnea,
kelemahan,
produksi
sputum,
anoreksia, mual/muntah.
DS :

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 x 24
jam Klien akan menunjukkan
perilaku
mencapai
pemenuhan nutrisi adekuat

Kriteria Hasil :
Klien
mengatakan
ia

tidak

Intervensi

Rasional

Catat status nutrisi ;

turgor kulit, berat badan, derajat
kekurangan
berat
badan,
integritas
mukosa
oral,
kemampuan menelan, adanya
tonus otot, riwayat mual/muntah,
diare

Berguna
dalam
mendefiniskann
derajat/luasnya
masalah dan pilihan intervensi yang
tapat

Tentukan
program
diet dan pola makan klien dan

Berguna
dalam
mengidentifikasi
kebutuhan/kekuatan

mengalami kesulitan untuk

mengunyah atau menelan
makanan
Porsi makan
habis
Berat badan
sesuai berat badan ideal
untuk tinggi dan kerangka
tubuh
Lipatan kulit
trisep,
lingkar
lengan
tengah dan lingkar otot
pertengahan lengan sesuai
standar pengukuran
Kelemahan
otot tidak ada

bandingkan dengan makanan

yang dapat dihabiskan klien
-

Awasi
masukan/pengeluaran dan berat
badan secara periodic
Selidiki
anoreksi,
mual, dan muntah dan catat
kemungkinan hubungan dengan
obat. Awasi frekuensi, volume,
konsistensi feses
Berikan perawatan
mulut sebelum dan sesuadah
tindakan pernafasan

Dorong
makan
sedikit dan sering dengan
makanan tinggi protein dan
karbohidrat
Dorong
keluarga
klien untuk membawa makanan
dari rumah dan untuk membagi
dengan
klien
kecuali
kontraindikasi

khusus

Berguna dalam mengukur

kefektifan nutrisi dan dukungan cairan
Dapat
mempengaruhi
pilihan diet dan mengidentifikasi area
pemecaghan
masalah
untuk
meningkatkan pemasukan/penggunaan
nutrient

Menurnkan rasa tak enak

karena sisa sputum atau obat untuk
pengobatan yang respirasi yang
merangsang pusat muntah

Memaksimalkan masukan
nutrisi tanpa kelemahan yangtak
perlu/kebutuhan energi dari makn
makanan banyak dan menurunkan
iritasi gaste

Membuat
lingkungan
sosial lebih normal selama makan
danmememenuhi kebutuhan personal
dan cultural

Rujuk ke ahli diet

untuk menentukan komposisi diet

Kolaborasi
dalam
pengawasan laboratorium; BUN,
protein serum, dan albumin

Resiko
tinggi
infeksi
berhubungan dengan tidak
adekuatnya
pertahanan
utama
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 x 24
jam

Awasi suhu
Kaji pentingnya latihan nafas,
batuk efektif, dan masukan
cairan adekuat
Observasi warna, karakter, bau
sputum
Tunjukkan dan Bantu pasien
tentang pembuangan tisu dan

Memberikan
bantuan
dalam perencanaan diet dengan nutrisi
adekuat untuk kebutuhan metabolik dan
diet

Nilai rendah menunjukkan

malnutrisi

sputum
Awasi pengunjung; berikan
masker sesui indikasi
Kolaborasi:
Dapatkan spesimen sputum
dengan batuk atau penghisapan
untuk pewarnaan kuman Gram,
kultur/sensitivitas
Berikan antimikrobial sesuai
indikasi

kurang
pengetahuan
mengenai
kondisi
berhubungan
dengan
kurang informasi / tidak
mengenal sumber informasi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 x 24
jam

Jelaskan proses penyakit

individu

Instruksikan rasional untuk

latihan nafas , batuk efektif, dan
reaksi yang tak diinginkan

Diskusikan obat pernafasan,

efek samping dan reaksi yang

timbul
Anjurkan menghindari agen
sedatif ansietas
Tekankan pentingnya perawtan
oral/ kebersihan gigi