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Trat.nutricional de Los Errores Del Metabolismo

Trat.nutricional de Los Errores Del Metabolismo

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existir cetonuria), que suele ser el signo guía. El espectro clínico

abarca desde fallo hepático, síndrome de Reye-like, miopatía esque-

lética (hipotonía, dolor muscular, rabdomiólisis), miocardiopatía

dilatada, arritmias, vómitos cíclicos y muerte súbita. Esta diversi-

dad es debida a que la deficiencia de cada enzima que actúa en

los diferentes ciclos y cadenas metabólicas puede expresarse con

mayor intensidad en un determinado órgano o sistema, y depen-

diendo del grado de deficiencia puede aparecer a cualquier edad

o situación (esfuerzo, ayuno, embarazo, etc.).

El diagnóstico se realiza con la sintomatología descrita junto a la

hipoglucemia, pudiendo existir acidosis, aumentos de amonio, ácido

láctico, transaminasas y/o enzimas musculares (CPK). Se confirma

con la determinación de: a) sangre: carnitina disminuida (en los βOAG

de cadena corta esta en rango normal); aumento de los ácidos gra-

sos libres; aumento de los ésteres de carnitina (acilcarnitinas), los cua-

les están alterados tanto en las fases de descompensación como en

períodos intercrisis, y b) orina: acilglicinas y ácidos dicarboxílicos.

Dado el patrón diferente en alguna de las enfermedades el diag-

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M. Ruiz, F. Sánchez-Valverde, J. Dalmau

Plasma

Ácidos grasos
cadena larga

MCT

Citosol

Acil-CoA

Acil-CoA

Acetil-CoA

C. cetónicosCiclo ATC

β-oxidación

Ciclo de
la carnitina

Mitocondria

Figura 4.1. Oxidación de ácidos grasos. Los ácidos grasos de menos de
10 átomos de carbono entran libremente en la mitocondria a través de
sus membranas, mientras que los ácidos grasos de cadena más larga nece-
sitan un sistema de transporte denominado ciclo de la carnitina que abar-
ca 3 enzimas y la carnitina. Previamente han sido activados a ésteres de
CoA por medio de una acil-CoA ligasa del citosol. MCT (ácidos grasos de
cadena media); C.cetónicos (cuerpos cetónicos); Ciclo ATC (ciclo de los
ácidos tricarboxílicos o ciclo de Krebs).

nóstico de certeza debe hacerse con la determinación enzimática en

fibroblastos, y se complementa con el estudio genético.

En las dos tablas 4.1 y 4.2 se expone un resumen de las carac-

terísticas clínicas de estos cuadros.

El tratamiento de estas alteraciones se basa en minimizar la depen-

dencia de esta vía metabólica. Esto lo conseguimos mediante:

1. Evitar el ayuno.

2. Controlar la lipólisis mediante una dieta rica en carbohidratos

de absorción lenta.

Las características de la dieta serían(4)

:

•Comidas frecuentes que contengan almidón y/o carbohidra-

tos de absorción lenta para conseguir una liberación lenta

de glucosa y mantener niveles de normoglucemia. En el lac-

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Tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolismo

TABLA 4.1. EIM de las grasas. Alteraciones de la β-oxidación de ácidos gra-
sos de cadena larga y muy larga

Alteraciones de la β-oxidación(1-3)
(
Acil-CoA de los ácidos grasos de cadena larga y muy larga)

Grupo fisiopatológico

•Tipo III

Incidencia (casos/RN)

•1/50.000

Edad

•Lactancia

Debut

•Tardía

Clínica

•Hipoglucemia
•Síndrome de Reye-like
•Afectación muscular
•Afectación cardíaca

Tratamiento

•Dieta: prevenir perío-
dos de ayuno
•MCT
•DHA si niveles bajos. Aceite de nuez
•Trasplante hepático
•Carnitina
•Creatina: 130 mg/kg/día

Pronóstico y complicaciones

•Regular con recaídas
frecuentes en procesos
intercurrentes
(virasis, etc.)
•25% con daño residual neurológico

tante menor de 6 meses es necesario dar tomas nocturnas evi-

tando ayunos superiores a 4 horas, que se irán incrementan-

do gradualmente según tolerancia individual y bajo monito-

rización de los niveles de glucemia (aproximadamente 6 horas

entre 6-24 meses, 8 horas para niños entre 2-6 años, y menos

de 12 horas para los mayores de 6 años). Puesto que la oxi-

dación de los ácidos grasos aumenta a medida que se pro-

longa el período de ayuno es esencial tomar algo a mediano-

che y no omitir el desayuno. El aporte energético se distribuirá

con una proporción de carbohidratos entre 60-65%, grasas

entre 30-35% y proteínas 10-20%.

•A partir de los 8-10 meses de edad (2 años para otros auto-

res) se puede introducir el almidón de maíz crudo (Maizena®

)

a dosis de 1-2 g/kg/día.

•Las situaciones de estrés con mala tolerancia oral y riesgo de

hipoglucemia como infecciones, fiebre, o durante períodos de

ejercicio físico prolongado es necesario tratarlas con un régi-

men de emergencia(5)

caracterizado por bebidas frecuentes

durante el día y la noche ricas en azúcar o polímeros de glu-

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M. Ruiz, F. Sánchez-Valverde, J. Dalmau

TABLA 4.2. EIM de las grasas. Alteraciones de la β-oxidación de ácidos gra-
sos de cadena media

Alteraciones de la betaoxidación
(
Acil-CoA de los ácidos grasos de cadena media)

Grupo fisiopatológico

•Tipo III

Incidencia (casos/RN)

•1/10.000

Edad

•Lactante > 2 años

Debut

•Formas tardías

Clínica

•Coma hipoglucémico
•Hepatopatía (Reye-like)
•SMSL

•Enfermedad neurológica

•Posibilidad de formas tardías y
monosintomáticas

Tratamiento

•Dieta similar a los de cadena larga
•No dar MCT

Pronóstico y complicaciones

•Similar a cadena larga

cosa (Fantomalt®

, Maxijul®

, Polycose®

) a concentraciones altas,

según la edad.

•En los trastornos de los ácidos grasos de cadena media

(MCAD) hay que evitar alimentos ricos en ácidos grasos de

cadena media (MCT) como el coco, y sobre todo el aceite

de coco, así como ciertas fórmulas infantiles ricas en MCT.

En cambio, en los trastornos de los ácidos grasos de cadena

larga (LCHAD) al limitar el aporte de ácidos grasos de cade-

na larga a un 40-60%(6)

del aporte total de grasas, es nece-

sario incorporar aceite MCT en una proporción de un 40-

60% del aporte total de grasas (1-1,5 g/kg)(7)

. El aceite MCT

se puede utilizar para cocinar en sustitución de los aceites

o grasas ordinarias. Va a proporcionar energía extra y mejo-

ra la palatabilidad de la dieta. Siempre se debe introducir

lentamente. Tiene un punto de humeo bajo comparado con

otros aceites, por lo cual hay que tener cuidado en que no

se queme. Si se sobrecalienta adquiere un sabor amargo y

un olor desagradable.

•Los pacientes con déficit de LCHAD tienen riesgo de deficiencia

de ácidos grasos esenciales (EFA) y es necesario monitorizar

sus niveles, así como mantener una relación linoleico/linolé-

nico adecuada (5/1-10/1). Pese a proporcionar un 1-2% del

aporte total de grasa en forma de EFA, los niveles de ácido

docosahexaenoico (DHA) pueden estar bajos, por lo cual es

necesario suplementar en algunos casos.

•Suplementación oral con L-carnitina(8)

: en la mayoría de los

trastornos de la β-oxidación los niveles plasmáticos de carni-

tina libre están bajos debido a la acumulación de acilcarniti-

nas. En los pacientes con déficit de MCAD y SCAD, los nive-

les de carnitina total pueden estar muy bajos debido a las pér-

didas urinarias. La administración de L-carnitina a dosis de 50-

100 mg/kg/día es beneficiosa para compensar estas pérdidas

urinarias. En los pacientes con deficiencia de LCHAD sólo se

debe administrar si los niveles plasmáticos de carnitina están

bajos, ya que podría ser dañina al aumentar los niveles de acil-

carnitinas tóxicas de cadena larga. También se ha propuesto

el tratamiento con creatina a 150 mg/kg/día(9)

.

59

Tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolismo

SÍNDROME DE SMITH-LEMLI-OPITZ

El síndrome de Smith-Lemli-Opitz es el más frecuente de los

errores congénitos del metabolismo del colesterol. En la clínica

destaca la sindactilia entre 2º y 3º dedo del pie, microcefalia,

retraso mental, micrognatia y fisura palatina. Asimismo presen-

tan con mucha frecuencia alteraciones genitales, retraso de cre-

cimiento y malformaciones en otros órganos (riñón, pulmón,

hígado, etc.) (Tabla 4.3).

El tratamiento del SLO, desde que se descubrió en 1994 su

relación con el metabolismo del colesterol(10)

, se basa en la suple-

mentación de la dieta con colesterol exógeno. Esto se puede con-

seguir a través de productos naturales ricos en colesterol (huevos,

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M. Ruiz, F. Sánchez-Valverde, J. Dalmau

TABLA 4.3. EIM de las grasas. Síndrome de Smith-Lemli-Opitz

Síndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO)
(
7-dihidrocolesterol reductasa)

Grupo fisiopatológico

•Tipo I

Incidencia (casos/RN)

•1/20.000-40.000

Edad

•Neonatal

Debut

Clínica

•Síndrome polimalformativo
•Retraso mental grave
•Microcefalia
•Paladar ojival, fisura palatina
•Fallo de medro
•Cardiopatía
•Ptosis palpebral
•Cataratas
•Anomalías genitales
•Sindactilia 2-3 dedo de pie

Tratamiento

•Dieta rica en grasas saturadas

•Colesterol 1.200 mg/día

•Cholesterol Module®
•Ácido ursodesoxicólico

Pronóstico y complicaciones

•Ligeras mejorías en el desarrollo
psicomotor y no progresión del cua-
dro con el tratamiento con colesterol
•Mal pronóstico

vísceras, nata y carnes) en dosis de 50-300 mg/kg/día, o también

a través de colesterol puro, mediante fórmulas magistrales far-

macéuticas, que se añade a la dieta del niño(11)

. Recientemente ha

aparecido en el mercado un producto farmacéutico, Cholesterol

Module®

, que permite una dosificación exacta de la dosis de coles-

terol a administrar. Se puede asimismo complementar el trata-

miento con la suplementación con ácidos biliares (ácido ursode-

soxicólico). Se han descrito mejorías en el grado de crecimiento y

una disminución de la irritabilidad en pacientes con SLO, con este

tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ribes A, Baldellou A, Martinez G, et al. Protocolo para el diagnóstico

y tratamiento de las deficiencias de la b-oxidación mitocondrial de los

ácidos grasos. An Esp Pediatr 1996; 89 (Sup): 16-21.

2. Hale D, Bennett M. Fatty acid oxidation disorders: A new class of meta-

bolic diseases. J Pediatr 1992; 121: 1-11.

3. Peña L, Sanjurjo P. Alteraciones de la b-oxidación y del sistema de la

carnitina. En: Sanjurjo P, Baldellou A (ed.) Diagnóstico y tratamiento

de las Enfermedades Metabólicas Hereditarias. 1ª ed. Madrid, Ergon

2001: 275-94.

4. Rani Singh. Dietary managment of fatty acid oxidation defects. VIII

International Congress of Inborn Errors of Metabolism- Dietitians´

Meeting. Cambridge 2000.

5. Dixon M, Leonard J. Intercurrent illness in inborn errors of interme-

diary metabolism. Arch Dis Child 1992; 67: 1387-1391.

6. Tyni T and Pihko H. Long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase

deficiency. Acta Paediatr 1999; 88: 237-45.

7. Gillingham M, Van Calcar S, Ney D et al. Dietary management of long-

chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency(LCHADD). A case

report and survey. J Inher Metab Dis 1999; 22: 123-131.

8. Wanders RJ, Vreken P, Den Boer ME et al. Disorders of mitochondrial

acyl-CoA b-oxidation. J Inher Metab Dis 1999; 22: 442-487.

9. Korenke GC, Wanders RJA, Hanefeld F. Striking improvement of mus-

61

Tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolismo

cle strenght under creatine therapy in a patient with long-chain-3-
hidroxyacil-CoA dehidrogenase deficiency. J Inher Metabol Dis 2003;26:
67-68.

10. Elias ER, Irons MB, Hurley AD, Tint GS, Salen G. Clinical effects of cho-
lesterol supplementation in six patients with Smith-Lemli-Opitz syn-
drome (SLOS). Am J Med Genet 1997;68:305-10.

11. Gozalo MJ, Pérez MJ, Herreros S, Iriarte MA,Marcotegui F, Sánchez-
Valverde F. Elaboración de una suspensión oral de colesterol para el
tratamiento del síndrome de Smith-Lemli-Opitz. XLV Congreso Nacional
de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Las Palmas de Gran
Canaria, 2000,3-6 Octubre.

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M. Ruiz, F. Sánchez-Valverde, J. Dalmau

5.1. ASPECTOS GENERALES DE LAS AMINOACIDOPATÍAS

Los 20 aminoácidos que se requieren para la síntesis protei-

ca incluyen algunos cuyas cadenas carbonadas no se pueden sin-

tetizar en el cuerpo (aminoácidos esenciales o indispensables) y

otros, cuyos esqueletos carbonados se pueden sintetizar a partir

de intermediarios comunes del metabolismo (aminoácidos no

esenciales o dispensables). Los requerimientos nutricionales de

proteínas se refieren a necesidades de aminoácidos esenciales así

como una fuente de nitrógeno para la síntesis de los no esencia-

les. La mayoría del nitrógeno para la síntesis de estos últimos debe

provenir de grupos amino de aminoácidos, ya que el cuerpo tiene

una habilidad limitada para incorporar nitrógeno inorgánico (amo-

nio, NH3y NH4+

) a los aminoácidos. Los aminoácidos esenciales

para los humanos incluyen la leucina, isoleucina, valina, lisina, tre-

onina, triptófano, fenilalanina, metionina e histidina. La tirosina y

cisteína se denominan semiesenciales porque sólo pueden ser sin-

tetizados a partir de sus aminoácidos esenciales precursores (feni-

lalanina y metionina, respectivamente). En la práctica, las proteí-

nas de la dieta aportan los 20 aminoácidos, pero el organismo

puede ajustar las proporciones transfiriendo nitrógeno a los esque-

letos carbonados no esenciales, y catabolizando el exceso de ami-

noácidos.

El pool de aminoácidos libres (Fig. 5.1) es un término que se

utiliza para designar los aminoácidos que existen en el organismo

de forma libre en cualquier momento, y diferenciarlos de los que

están formando parte de péptidos, polipéptidos y proteínas. El

tamaño de este pool en el ser humano es de aproximadamente

150 g, y el flujo de aminoácidos diario a través de él es de 400-

500 g al día. Las fuentes más importantes de aminoácidos son: 1)

la digestión de proteínas endógenas y péptidos secretados en el

tracto gastrointestinal y su absorción posterior al tracto circula-

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