Rev Bras Otorrinolaringol.

V.71, n.6, 820-7, nov./dez. 2005

ARTIGO DE REVISO
REVIEW ARTICLE

Mtodos para abandono do

tabagismo e tratamento da
dependncia da nicotina

Methods for smoking

cessation and treatment of
nicotine dependence

Aracy Pereira Silveira Balbani1,

Jair Cortez Montovani2

Palavras-chave: tabagismo, nicotina, transtorno por uso do

tabaco, abandono do uso do tabaco, bupropiona.
Key words: smoking, nicotine, tobacco use disorder,
tobacco use cessation, bupropion.

Resumo / Summary

tabagismo est relacionado a 30% das mortes por

cncer. fator de risco para desenvolver carcinomas do aparelho respiratrio, esfago, estmago, pncreas, crvix uterina,
rim e bexiga. A nicotina induz tolerncia e dependncia pela
ao nas vias dopaminrgicas centrais, levando s sensaes
de prazer e recompensa mediadas pelo sistema lmbico.
estimulante do sistema nervoso central (SNC), aumenta o
estado de alerta e reduz o apetite. A diminuio de 50% no
consumo da nicotina pode desencadear sintomas de abstinncia nos indivduos dependentes: ansiedade, irritabilidade,
distrbios do sono, aumento do apetite, alteraes cognitivas
e fissura pelo cigarro. O aconselhamento mdico fundamental para o sucesso no abandono do fumo. A farmacoterapia
da dependncia de nicotina divide-se em: primeira linha
(bupropiona e terapia de reposio da nicotina), e segunda
linha (clonidina e nortriptilina). A bupropiona um
antidepressivo no-tricclico que age inibindo a recaptao
de dopamina, cujas contra-indicaes so: epilepsia, distrbios alimentares, hipertenso arterial no-controlada, abstinncia recente do lcool e uso de inibidores da monoaminoxidase
(MAO). A terapia de reposio de nicotina pode ser feita
com adesivos e gomas de mascar. Os efeitos da acupuntura
no abandono do fumo ainda no esto completamente esclarecidos. As estratgias de interrupo abrupta ou reduo gradual do fumo tm a mesma probabilidade de sucesso.

moking is related to 30% of cancer deaths. It is a risk

factor for respiratory tract, esophagus, stomach, pancreas,
uterine cervix, kidney and bladder carcinomas. Nicotine
induces tolerance and addiction by acting on the central
dopaminergic pathways, thus leading to pleasure and
reward sensations within the limbic system. It stimulates
the central nervous system (CNS), enhances alertness and
reduces the appetite. A 50% reduction of nicotine
consumption may trigger withdrawal symptoms in
addicted individuals: anxiety, anger, sleep disorders,
hunger, cognitive dysfunction and cigarette craving.
Medical advice is the cornerstone of smoking cessation.
Pharmacotherapy of nicotine addiction comprises firstline (bupropion and nicotine replacement therapy) and
second-line (clonidine and nortriptyline) drugs. Bupropion
is a non-tricyclic antidepressant that inhibits dopamine
uptake, whose contraindications are: epilepsy, eating
disorders, uncontrolled hypertension, recent alcohol
abstinence and current therapy with MAO inhibitors.
Nicotine replacement therapy can be done with patches
or gums. Counseling groups and behavioral interventions
are efficacious. The effects of acupuncture on smoking
cessation are not fully elucidated. Prompt smoking
cessation or gradual reduction strategies have similar
success rates.

Doutora em Medicina, Professora Voluntria Doutora da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP).
2
Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho (UNESP) Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP).
Endereo para correspondncia: Aracy P. S. Balbani - Rua Capito Lisboa 715 cj. 33 18270-070 Tatu SP.
E-mail: a_balbani@hotmail.com
Artigo recebido em 11 de maio de 2005. Artigo aceito em 20 de junho de 2005.
1

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Freqentemente os otorrinolaringologistas atendem

tabagistas com doenas inflamatrias ou tumorais das vias
areas superiores. Diagnosticar e tratar a dependncia
qumica da nicotina nesses pacientes fundamental para
incentivar o abandono do fumo, de forma a prevenir ou
curar essas afeces.
Os autores apresentam um panorama da farmacologia,
das aes e da dependncia qumica da nicotina, bem como
das modalidades de tratamento disponveis para abandono
do fumo que podem ser prescritas pelo otorrinolaringologista.

INTRODUO
O tabaco obtido a partir de duas espcies vegetais,
a Nicotiana tabacum e a Nicotiana rustica, nativas dos
Andes peruanos e equatorianos. Essas plantas foram
descobertas h aproximadamente 18.000 anos, poca em
que populaes asiticas migraram para a Amrica1.
Quando Cristvo Colombo chegou ao Novo Mundo,
o cultivo e o uso do tabaco j estavam disseminados entre
os ndios de todo o continente. Empregavam-no das mais
variadas maneiras, inclusive nos rituais religiosos e como
inseticida nas lavouras. O tabaco era fumado em cachimbos,
aspirado, mascado, comido ou tomado sob a forma de ch.
Importante planta medicinal, era usado em lavagens
intestinais, esfregado sobre a pele para combater piolhos,
instilado como colrio e aproveitado na formulao de
ungentos, analgsicos e anti-spticos1.
Conhecendo o hbito de fumar e as propriedades
medicinais do tabaco, os colonizadores decidiram levar
sementes da planta para a Europa. Em Portugal e na Espanha
o tabaco era cultivado nos jardins dos palcios reais, e a
nobreza usava-o para combater o cncer. Rapidamente o
tabaco tornou-se muito valioso na Europa, e piratas ingleses
saqueavam-no de navios espanhis que regressavam da
Amrica, at que o governo britnico decidiu cultivar a planta
em vrias de suas colnias1.
Em 1850 comearam a ser vendidos na Inglaterra os
primeiros cigarros manufaturados, cujo consumo se
popularizou durante a Primeira Guerra Mundial. O auge do
tabagismo ocorreu nas dcadas de 1950 e 60, declinando
em alguns pases a partir de 19701. Atualmente h mais de
um bilho de tabagistas no mundo, dos quais 90% comearam
a fumar ainda na adolescncia2.
A partir de 1920 foi observado o aumento da incidncia
de cncer de pulmo nos indivduos fumantes, o que se
confirmou em estudos realizados trinta anos depois. Em 1971
foi publicado nos Estados Unidos um relatrio oficial afirmando
que o fumo afeta negativamente a sade humana e contribui
para o desenvolvimento de graves doenas1.
Atualmente a Organizao Mundial da Sade
contabiliza mais de quatro milhes de vtimas fatais do cigarro
a cada ano2. Sabe-se que o tabagismo est relacionado a, no
mnimo, 30% de todas as mortes por cncer. fator de risco
para o aparecimento dos carcinomas de pulmo, boca,
faringe, laringe, esfago, estmago, pncreas, crvix uterina,
rim e bexiga 3 . Tambm a morbidade por doenas
cardiovasculares, cerebrovasculares, doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), doena pptica e outras afeces
mais elevada entre os tabagistas1.
Em 1988 um novo relatrio norte-americano concluiu
que a nicotina presente no cigarro e em outros produtos do
tabaco uma droga que provoca dependncia. Calcula-se
que 24% da populao adulta de diversos pases, inclusive
do Brasil, sejam dependentes da nicotina4.

REVISO DA LITERATURA
Foram consultados os trabalhos indexados nas bases
de dados Lilacs e Medline sob os unitermos tabagismo,
nicotina, transtorno por uso do tabaco, abandono do
uso do tabaco, bupropiona ou seus correspondentes em
lngua inglesa: smoking, nicotine, tobacco use disorder,
tobacco use cessation, bupropion.
Farmacologia da nicotina
A fumaa do cigarro consiste de substncias qumicas
volteis (92%) e material particulado (8%) resultantes da
combusto do tabaco5. A nicotina, uma amina terciria voltil,
o componente ativo mais importante do tabaco4,6.
Quando a temperatura da brasa do tabaco atinge cerca
de 800C, surgem formas racmicas da nicotina, as quais
formam quatro nitrosaminas com potencial cancergeno7.
Todavia, cerca de 35% da nicotina so destrudos no momento
da combusto do cigarro, mais 35% so perdidos com a
fumaa no-inalada e 8% com a poro no-fumada6. Assim,
cada cigarro contm 7-9 mg de nicotina, dos quais pouco
mais de 1 mg absorvido pelo fumante4.
A nicotina do tabaco curado para cachimbos e charutos
alcalina, sendo absorvida com maior facilidade pela boca.
J a nicotina dos cigarros cida, e por isso praticamente
no absorvida pela mucosa bucal, necessitando ser tragada
para que ocorra absoro nos pulmes1,7.
A nicotina rapidamente absorvida pelos alvolos
pulmonares e atinge o crebro em cerca de 10 segundos.
Sua meia-vida de, aproximadamente, 2 horas, e a maior
parte da metabolizao heptica, atravs do citocromo
P450. A principal enzima envolvida nesse metabolismo a
CYP2A6. Estudos de biologia molecular mostram que h
variao individual da capacidade de metabolizao da
nicotina7. Portadores dos alelos CYP2A6*2 e CYP2A6*3 tm
menor probabilidade de serem fumantes e, se o forem,
tendero a consumir menos tabaco do que os portadoras do
alelo CYP2A6*18.
Vasconcelos et al. (2005)9 analisaram o perfil gentico
da CYP2A6 numa amostra da populao brasileira adulta,
composta de 147 indivduos brancos, 142 pardos e 123
negros, dos quais 205 eram fumantes ou ex-fumantes, e
207 eram no-fumantes. Os alelos encontrados com maior

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obter o efeito teraputico10.

A ingesto de inseticidas base de nicotina pode
provocar intoxicao aguda, cujos sintomas so: salivao,
vmitos, fraqueza muscular, prostrao, sudorese fria,
confuso mental e hipotenso. Nos casos graves (ingesto
de mais de 60mg de nicotina) podem ocorrer convulses
crnicas e parada respiratria10.

freqncia nessa amostra foram: CYP2A6*1B (29,9%),

CYP2A6*2 (1,7%), CYP2A6*4 (0,5%) e CYP2A6*9 (5,7%).
Contrariando as expectativas, houve maior freqncia de
portadores do alelo CYP2A6*1B entre os no-fumantes. A
distribuio do alelo CYP2A6*1B tambm apresentou
diferenas raciais, com freqncia decrescente entre brancos,
pardos e negros. Sua presena associou-se maior
probabilidade de dependncia da nicotina nos brancos (risco
14 vezes maior) e pardos (risco 3 vezes maior), mas no
nos negros.
O metablito mais importante da nicotina a cotinina,
que pode ser detectada na urina, saliva e sangue7. Apenas
5% da nicotina so excretados sob forma inalterada pelos
rins4.

Dependncia qumica da nicotina

A nicotina induz tolerncia (necessidade de doses
progressivamente maiores para obter o mesmo efeito) e
dependncia (desejo de consumi-la) por agir nas vias
dopaminrgicas do sistema mesolmbico, diminuindo a
atividade do tlamo4. Assim como outras drogas psicoativas,
ela libera dopamina no nucleus accumbens, localizado no
mesencfalo, estimulando a sensao de prazer e
recompensa8,12. Vencido o desconforto provocado pelas
primeiras tragadas do tabaco (mal-estar, tontura, nuseas), o
fumante passa a experimentar uma sensao prazerosa pelo
uso da nicotina7.
Segundo Marques et al. (2001)4, uma diminuio de
50% no consumo da nicotina j capaz de desencadear os
sintomas de abstinncia nos indivduos dependentes. A
sndrome de abstinncia da nicotina mediada pela
noradrenalina e comea cerca de 8 horas aps fumar o ltimo
cigarro, atingindo o auge no terceiro dia. Os principais
sintomas so: ansiedade, irritabilidade, distrbios do sono
(insnia e sonolncia diurna), aumento do apetite, alteraes
cognitivas (diminuio da concentrao e ateno) e fissura
pelo cigarro (craving). Por isso os dependentes da nicotina
apresentam alvio da abstinncia ao fumarem o primeiro
cigarro da manh.
A irritabilidade durante a abstinncia da nicotina uma
queixa comum dos tabagistas 4 . Destacamos nossa
experincia com uma paciente de 34 anos que consumia
cerca de 12 cigarros/dia e se absteve de fumar por dois
meses. A paciente diz que se sentiu fisicamente melhor
durante a abstinncia, mas voltou a fumar por insistncia do
marido: Ele no agentava mais o meu pssimo humor.
O ganho de peso indesejado um dos sintomas que
mais incomodam os pacientes em abstinncia da nicotina.
Na maioria dos casos o aumento de peso de 4 a 6 kg13,
podendo chegar a 10% do peso corporal em algumas
pessoas4. Mulheres e tabagistas que consomem acima de 25
cigarros/dia so mais propensos a engordar aps o abandono
do fumo, possivelmente por aumento da ingesto alimentar
e readaptaes metablicas4.
Estudos epidemiolgicos mostram que mais de 70%
dos tabagistas desejam parar de fumar8. Entretanto menos
de 10% alcanam esse objetivo por conta prpria, pois o
desconforto da abstinncia de nicotina e a fissura pelo cigarro
fazem com que a maior parte dos ex-tabagistas apresente
recada8,13. As recadas costumam ocorrer entre dois dias e
trs meses de abstinncia13.

Aes da nicotina
As aes sistmicas da nicotina so mediadas por
receptores nicotnicos, encontrados no sistema nervoso
central (SNC), nos gnglios autonmicos perifricos, na
glndula supra-renal, em nervos sensitivos e na musculatura
estriada esqueltica4.
Os principais efeitos agudos da nicotina sobre o sistema
cardiovascular so10: vasoconstrio perifrica, aumento da
presso arterial e da freqncia cardaca. A nicotina tambm
interfere no sistema endcrino, favorecendo a liberao de
hormnio antidiurtico e reteno de gua. No sistema
gastrointestinal ela tem ao parassimptica, estimulando o
aumento do tnus e da atividade motora do intestino10.
Nas terminaes nervosas a nicotina estimula a
liberao dos neurotransmissores acetilcolina, dopamina (DA),
glutamato, serotonina e cido gama-aminobutrico (GABA)11.
A nicotina estimulante do SNC, levando ao aumento
do estado de alerta e reduo do apetite. A sensao aps
tragar um cigarro similar descrita pelos usurios de
anfetamina, herona, cocana e crack4. A ao central tambm
pode provocar tontura, nuseas e vmitos10.
Rose et al. (2003)11 estudaram os efeitos agudos da
nicotina sobre o fluxo sangneo cerebral em adultos atravs
da tomografia por emisso de psitrons (PET). A nicotina
interfere no fluxo sangneo da formao reticular, que inclui
reas da ponte, mesencfalo e tlamo e participa dos
mecanismos de ateno e despertar. Doses baixas de nicotina
tm efeito estimulante central, enquanto doses mais elevadas
tm efeito depressor. A nicotina tambm provoca aumento
dose-dependente do fluxo sangneo na amdala do
hemisfrio esquerdo, o que explicaria o efeito ansioltico do
ato de fumar.
Estudos experimentais mostram que a nicotina age
como indutora enzimtica no fgado. Por isso ela reduz a
meia-vida de diversos medicamentos: anestsicos locais,
morfina, codena, teofilina, heparina, warfarina, amitriptilina,
imipramina, propranolol, clorpromazina, diazepam,
clordiazepxido e indometacina. Dessa forma, fumantes
podem requerer doses maiores desses medicamentos para

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 importante que em todas as consultas o mdico

reforce a motivao do paciente para parar de fumar. Os
demais tabagistas do ncleo familiar tambm devem ser
orientados a no fumar3.
Segundo Jain (2003)13, a interrupo abrupta do fumo
ou sua reduo gradual tm a mesma probabilidade de
sucesso.

Cox et al. (2003)3 alertam que at 58% dos pacientes

com cncer continuam fumando aps serem informados do
diagnstico, muitas vezes por hbito comportamental,
ansiedade ou estresse.
Tratamento da dependncia de nicotina
Com apoio mdico adequado possvel aumentar a
taxa de sucesso no abandono do fumo13.

Farmacoterapia
A farmacoterapia indicada para os dependentes da
nicotina. Divide-se em: frmacos de primeira linha
(bupropiona e terapia de reposio da nicotina) e de segunda
linha (clonidina e nortriptilina).

Aconselhamento do paciente e familiares

O dilogo com o paciente o primeiro passo para o
abandono do fumo. Deve-se avaliar se o doente
dependente ou no da nicotina, quanto fuma, se est disposto
a parar de fumar, se tem doenas associadas e quais so as
formas de tratamentos mais acessveis a ele4,6.
H vrias maneiras de avaliar a dependncia da
nicotina: atravs da Classificao Internacional de Doenas
(CID-10), do Manual de Diagnstico e Estatstica da
Associao Americana de Psiquiatria (DSM-IV) e outras4. A
escala de Fagerstrm para avaliao da tolerncia e da
dependncia de nicotina (Tabela 1) tem originais em ingls
e sueco e j foi adaptada a vrias lnguas. composta de
seis questes. A pontuao total oscila de zero a 11, e
considera-se que h dependncia baixa (leve) da nicotina
quando a somatria inferior a trs. Pontuao maior ou
igual a sete indica dependncia alta (grave) da nicotina6.

Farmacoterapia de primeira linha

Bupropiona
A bupropiona um antidepressivo no-tricclico que
inibe a recaptao pr-sinptica de dopamina e noradrenalina8,14,15. Acredita-se que sua ao nas vias dopaminrgicas
centrais seja o mecanismo responsvel pela diminuio da
fissura pelo cigarro nos pacientes em abstinncia da nicotina14.
Nos EUA a bupropiona indicada aos tabagistas que
consomem 15 ou mais cigarros/dia ou apresentam sintomas
depressivos4.

Tabela 1. Verso em lngua portuguesa da escala de Fagerstrm para avaliao da dependncia de nicotina (adaptada de Do
Carmo; Pueyo, 2002)
Questo
1. Quanto tempo voc demora para fumar o primeiro cigarro da manh?

Resposta
menos de 5 minutos
6-30 minutos
31-60 minutos
mais de 60 minutos

2. difcil abster-se e no fumar nos lugares onde proibido

(p. ex., hospital, biblioteca, igreja, nibus, etc.)?

sim
no

1
0

3. Se tivesse de escolher, que cigarro lhe custaria mais deixar de fumar?

o primeiro da manh
todos os demais

1
0

4. Quantos cigarros voc fuma por dia?

10 ou menos
11-20
21-30
31 ou mais

0
1
2
3

5. Habitualmente voc fuma mais nas primeiras horas do dia do que

no restante do dia?

sim
no

1
0

6. Voc fuma estando doente na cama?

Pontuao
3
2
1
0

sim
1
no
0
NOTA: pontuao de zero a trs: dependncia baixa (leve) da nicotina; pontuao maior ou igual a sete indica dependncia alta (grave) da
nicotina.

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semanas, at o mximo de 20 gomas/dia18

1 goma (2mg) a intervalos de 2-4 horas da 5a 8a semana
1 goma (2mg) a intervalos de 4-8 horas da 9a 12a semana

A terapia com bupropiona deve ser iniciada 7 a 10

dias antes de o paciente parar de fumar, pois esse o intervalo
necessrio para que os nveis teraputicos do medicamento
atinjam o estado de equilbrio2,8. A posologia recomendada
150mg/dia at o terceiro dia de tratamento, elevando a
dose para 300 mg/dia no quarto dia, mantendo-a por 7 a 12
semanas4.
Os estudos clnicos com bupropiona apresentam
resultados satisfatrios, com perodo de abstinncia at duas
vezes maior em comparao com o placebo, alm de menor
ganho de peso4.
Os efeitos adversos da bupropiona ocorrem em 68% dos pacientes16. Os sintomas mais comuns so: insnia,
agitao e xerostomia8. Kolber et al. (2003)16 salientam que
essa incidncia de efeitos adversos foi observada nos estudos
clnicos patrocinados por um fabricante do medicamento,
nos quais 35% dos pacientes no completaram o tratamento
previsto. Os autores realizaram estudo independente para
avaliar 39 pacientes e destes, 15 (38%) interromperam o
uso da bupropiona em decorrncia de efeitos adversos
neuropsiquitricos (tremores, agitao, confuso), insnia e
erupes cutneas. Sete pacientes (18%) tiveram de reduzir
a dose da bupropiona para 150 mg/dia para que os efeitos
colaterais fossem tolerados.
O risco de convulses em usurios da bupropiona
de 1:1.000. Por isso a droga contra-indicada para
epilpticos4. Outras contra-indicaes so: distrbios
alimentares (anorexia nervosa ou bulimia), hipertenso
arterial no-controlada, abstinncia recente do lcool e uso
de inibidores da monoaminoxidase (tranilcipromina ou
selegilina)2,4,8.
A bupropiona droga da categoria B segundo a Food
and Drug Administration, ou seja, no h estudos suficientes
sobre segurana do uso desse medicamento na gestao4.

b. Para pacientes que fumam >25 cigarros/dia:

2 gomas (4mg) a intervalos de 1-2 horas nas 4 primeiras
semanas, at o mximo de 20 gomas/dia18
1 goma (2mg) a intervalos de 2-4 horas da 5a 8a semana
1 goma (2mg) a intervalos de 4-8 horas da 9a 12a semana
As gomas devem ser mastigadas com fora at surgir
sensao de formigamento da mucosa bucal ou o sabor do
tabaco. Ento o paciente deve parar de mastigar e manter a
goma entre a bochecha e a gengiva at desaparecer o
formigamento, voltando a repetir a operao por 30 minutos,
quando se deve jogar fora a goma. O paciente no deve
ingerir nenhum tipo de lquido enquanto estiver mascando
a goma19.
O paciente deve parar de fumar assim que iniciar a
TRN. Os efeitos sistmicos mais comuns da reposio da
nicotina so: nuseas, soluos e cefalia18,20. O principal efeito
adverso das gomas de nicotina a irritao da mucosa bucal4.
A TRN contra-indicada aos menores de 18 anos e
portadores de doenas cardiovasculares graves (infarto agudo
do miocrdio ocorrido h at duas semanas e angina instvel)4.
Em gestantes e nutrizes dependentes da nicotina possvel
o uso da TRN, aps ponderar riscos e benefcios do
tratamento2.
Farmacoterapia de segunda linha
A clonidina pode ser usada na dose de 0,1 a 0,75
mg/dia para alvio dos sintomas da sndrome de abstinncia
da nicotina. Seus principais efeitos colaterais so sedao e
hipotenso ortosttica. A suspenso abrupta da clonidina pode
desencadear crise hipertensiva4.
A nortriptilina inibe a recaptao de noradrenalina e
dopamina no SNC, tendo efeitos antidepressivo e ansioltico.
Em curto prazo, sua eficcia no abandono do fumo parece
ser similar da bupropiona4.

Terapia de reposio da nicotina (TRN)

O uso combinado de TRN e bupropiona praticamente
dobra a taxa de sucesso no abandono do fumo14.
No Brasil esto disponveis os adesivos e gomas de
mascar de nicotina. Nos EUA existem tambm o spray nasal
e o colutrio de nicotina14.
Os adesivos so encontrados no mercado brasileiro
nas dosagens de 7, 14 e 21mg/unidade, e cada embalagem
contm sete unidades. Eles mantm os nveis sangneos
de nicotina por 16 a 24 horas17, portanto devem ser trocados
diariamente. Seu efeito pleno observado em dois a trs
dias de uso18. O perodo mdio de tratamento de oito
semanas4.
As gomas de mascar contm 2mg de nicotina/unidade
e so vendidas em embalagens com 12 unidades.
Recomenda-se a seguinte posologia18,19:

Outras terapias
Acupuntura
O Painel de Consenso Sobre Acupuntura dos
National Institutes of Health (NIH) dos EUA (1998)21
afirma que a acupuntura pode ser til como um
tratamento coadjuvante, ou alternativa aceitvel, ou parte
de um programa abrangente na terapia da adio a
drogas, incluindo a dependncia da nicotina. Segundo o
Consenso de Abordagem e Tratamento do Fumante do
Ministrio da Sade (2001)19, at o momento atual no
existem evidncias cientficas suficientes para comprovar
a eficcia da acupuntura e de outros mtodos como
aromaterapia e hipnose. Assim, a acupuntura no

a. Para pacientes que fumam d25 cigarros/dia:

1 goma (2mg) a intervalos de 1-2 horas nas 4 primeiras

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Avaliao da resposta ao tratamento

Na prtica diria o principal dado que o mdico utiliza
para avaliar a reduo ou abandono do fumo a informao
do prprio paciente. Nos estudos clnicos, porm,
indispensvel uma medida objetiva e confivel para saber
se o indivduo realmente parou de fumar.
O mtodo mais usado em pesquisas clnicas de eficcia
do abandono do fumo a dosagem da cotinina no sangue,
saliva ou urina22.
Outra metodologia a medida do monxido de
carbono (CO) no ar exalado. No aparelho respiratrio ocorre
sntese de CO atravs das enzimas heme-oxigenases, em
quantidade proporcional ao processo inflamatrio local.
Tabagistas geralmente apresentam nveis elevados de CO
no ar exalado. Cerca de 24 horas aps parar de fumar os
nveis de CO exalado j comeam a declinar, indicando o
incio da recuperao da funo pulmonar. Nos no-fumantes
a concentrao de CO exalado inferior a 10 ppm (partes
por milho)24.
Alguns pesquisadores utilizam os aparelhos portteis
para medio de CO exalado no apenas como avaliao
clnica objetiva, mas tambm como estmulo ao paciente
durante o programa de abandono do fumo24.

recomendada como o mtodo de escolha para a cessao

de fumar, mas poder ser usada caso seja de escolha
dos pacientes e desde que no existam contra-indicaes
para o seu uso.
He et al. (2001)22 acompanharam 46 adultos que
fumavam 10 ou mais cigarros por dia, dividindo-os em dois
grupos. O grupo de estudo foi submetido eletroacupuntura, auriculoacupuntura e auriculoacupressura (tcnica
manual, sem uso de agulhas) durante trs semanas. Os
pontos estimulados correspondiam aos pulmes, vias areas e boca. Os indivduos do grupo controle foram submetidos acupuntura com estimulao de pontos relacionados ao sistema msculo-esqueltico, supostamente sem
influncia nos rgos afetados pelo fumo. Dentre os pacientes do grupo de estudo, 32% abandonaram o fumo, contra 23% do grupo controle. O desejo de fumar reduziu-se
em ambos os grupos, porm o sabor do tabaco piorou
significativamente entre as pessoas submetidas
acupuntura. Segundo os autores, os mecanismos de ao
da acupuntura no tratamento do tabagismo permanecem
obscuros, mas possvel que a tcnica reduza o paladar
para o tabaco, com a conseqente diminuio do desejo
de fumar.
Ainda no h evidncias suficientes de que a
acupuntura seja eficaz no tratamento da dependncia da
nicotina13,23, mas vrios pacientes sentem-se melhor ao fazla durante a abstinncia do fumo13.

Um estudo nacional
Haggstrm et al. (2001)20 avaliaram 169 fumantes
que se inscreveram voluntariamente em um servio
universitrio para abandono do fumo. A maioria das pessoas
que procurou atendimento era do sexo feminino (67%),
meia idade (mdia 46 anos), bom nvel de escolaridade e
motivada a parar de fumar em decorrncia de problemas
respiratrios (85%). A dependncia da nicotina era
moderada em 50% dos casos, leve em 27% e grave em
22%. O tratamento proposto foi: psicoterapia cognitivocomportamental para casos leves, psicoterapia associada
farmacoterapia (ou bupropiona 300 mg/dia ou TRN)
para casos moderados, e psicoterapia associada
farmacoterapia (bupropiona 300 mg/dia e TRN) para casos
graves. Cerca de 30% dos fumantes abandonaram o
programa na primeira semana. Ao final do estudo, 124
pessoas continuavam freqentando o programa; 49%
pararam de fumar e 13% reduziram significativamente o
consumo de cigarros. O ndice de sucesso no abandono
do fumo foi: 23% na psicoterapia, 50% na TRN, 59% no
uso de bupropiona e 59% no uso combinado de
bupropiona e TRN. Apenas um paciente necessitou
interromper o uso de bupropiona por causa de efeitos
adversos.

Terapia cognitivo-comportamental e grupos de

auto-ajuda
Marques (2001)4 aponta que os grupos de auto-ajuda
e a psicoterapia - individual ou em grupo - com sesses de
aconselhamento so coadjuvantes eficazes no tratamento
da dependncia de nicotina. Isso especialmente
significativo quando a dependncia acompanhada de outras
afeces como a depresso e a ansiedade.
O aconselhamento ajuda a identificar as situaes
em que o tabagista busca o cigarro por um comportamento
(aps as refeies, ao tomar um caf, em reunies com
amigos) ou circunstncias emocionais (ansiedade,
aborrecimentos). Com base nisso o fumante aprende
estratgias para quebrar o vnculo entre esses fatores e o
ato automtico de fumar14.
As intervenes comportamentais e o aconselhamento
so a base do tratamento contra o fumo nos adolescentes2.
O Instituto Nacional do Cncer (INCA) coloca
disposio da populao o telefone 0800-703-7033, atravs
do qual so fornecidas, gratuitamente, informaes sobre
os mtodos para abandono do fumo. Na opo do menu
o INCA informa os telefones das coordenaes estaduais
para tratamento do tabagismo no Sistema nico de Sade
(SUS). Os tabagistas participantes dos grupos de abandono
do fumo no SUS tm o direito farmacoterapia de forma
gratuita.

DISCUSSO
Ironicamente, aps cinco sculos o tabaco passou de
planta medicinal - usada at para prevenir o cncer - a um
dos piores problemas mundiais de sade pblica.

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A terapia de reposio da nicotina traz bons resultados

quando associada bupropiona, mas tambm tem restries
e fica excluda da teraputica dos portadores de doenas
cardiovasculares graves4.
A acupuntura o mtodo mais controverso para o
abandono do fumo23, at pela falta de familiaridade da
Medicina ocidental com essa tcnica. A tendncia da
literatura cientfica ocidental consider-la incua no
tratamento do tabagismo, mas foroso reconhecer os
efeitos positivos da acupuntura - desde que realizada por
mdico habilitado - em certos casos, por mecanismos que
ainda desconhecemos. Isso encoraja a realizao de mais
estudos sobre o tema.

A dependncia da nicotina hoje uma das doenas

crnicas mais comuns na populao24. Ao contrrio do lcool e drogas ilcitas, a nicotina no causa quadros agudos de
overdose nos dependentes. Tambm no leva ao comportamento agressivo, nem piora o desempenho psicomotor
na direo de veculos e operao de mquinas. Portanto a
dependncia da nicotina choca menos a sociedade do que a
dependncia do lcool e outras drogas psicoativas. Excepcionalmente o tabagista visto como inconveniente ou perigoso - embora exista o risco de queimar acidentalmente
mveis, roupas, toalhas de mesa ou colches e provocar
incndios.
Por outro lado um nmero cada vez maior de pessoas
manifesta averso ao tabaco e ao fumo passivo. Nos locais
pblicos onde o fumo ainda no foi proibido por lei,
comumente ocorre a segregao dos fumantes. Essas medidas
protegem os no-tabagistas, mas so ineficazes para
solucionar a questo da dependncia da nicotina.
As campanhas governamentais de combate ao
tabagismo se intensificaram na ltima dcada, sobretudo
atravs da mdia e das advertncias impressas nos maos de
cigarro. Entretanto cerca de da populao brasileira
dependente da nicotina e est sujeito morbimortalidade
causada pelo tabaco4. Conclui-se que a propaganda
antitabagista contundente til para conscientizar as pessoas
de que fumar nocivo sade, mas no o bastante para
eliminar a dependncia da nicotina.
A maioria dos tabagistas conhece os malefcios do
cigarro e deseja parar de fumar8. Todavia preciso vencer
obstculos prticos para alcanar a meta: 1) a falta de
diagnstico mdico da dependncia de nicotina; 2) o
desconforto da abstinncia e 3) o nmero insuficiente de
servios de apoio para abandono do fumo e distribuio
gratuita de medicamentos na rede pblica de sade.
difcil comparar os resultados dos vrios estudos
cientficos quanto eficcia para abandono do fumo. preciso levar em conta inmeros fatores: as caractersticas culturais e socioeconmicas dos pacientes, os motivos que os
levaram a participar do programa de abandono do fumo
(procura espontnea ou motivo de doena, como cncer e
DPOC), o grau de dependncia da nicotina, o tempo de
acompanhamento e os critrios utilizados para avaliar o sucesso do tratamento (objetivos ou subjetivos).
Tratamentos invasivos das complicaes do tabagismo,
por exemplo, influem muito no abandono do tabaco.
Pacientes laringectomizados para tratamento do cncer tm
o dobro de probabilidade de se absterem do fumo do que
os doentes tratados apenas com radioterapia3.
De acordo com a literatura, a bupropiona eficaz no
tratamento da dependncia da nicotina, mas h vrias
condies clnicas que contra-indicam seu uso2,4,8. A ocorrncia
de efeitos colaterais relativamente alta, obrigando a reduo
da dose ou suspenso do tratamento medicamentoso em
at 38% dos casos16.

COMENTRIOS FINAIS
importante que o otorrinolaringologista saiba quais
so as opes teraputicas para a dependncia da nicotina.
O conhecimento cientfico, aliado sensibilidade e
perspiccia, permitir ao mdico abordar os tabagistas da
forma mais adequada e cativante, a fim de motiv-los a parar
de fumar, diminuir os sintomas desagradveis da abstinncia
e evitar as recadas.
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