ANAK LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PENYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 800/

/ DIKDAS/ PENDIK/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Drs. SUTOKO, M.Si

NIP

: 196612141994031004

Pangkat/ Golongan Ruang

: Pembina TK 1/ IV.b

Jabatan

: Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lahat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama

: MARDIYATI

NIP

: 195604121975122001

Pangkat/ Golongan Ruang

: Pembina/ IV.a

Jabatan

: Guru Kelas

Dalam satu tahun terakhir, tidak penah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/ berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Lahat,

Oktober 2015

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Lahat

Drs. SUTOKO, M.Si

Pembina TK 1
NIP. 196612141994031004

LAMPIRAN III

SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR
: 10. SE. 1980
NOMOR
: SE.1.1.16.DJA.1.0.3
(SE/48/1980)
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama

: MARDIYATI

NIP

: 195604121975122001

Nomor Seri Karpeg

: B. 640 601

Tempat dan Tanggal Lahir

: Lahat, 12 April 1956

Pangkat, Golongan Ruang

: Pembina, IV.a

Unit Organisasi

: Dinas Pendidikan Kabupaten Lahat

Alamat Rumah Sekarang

: Jl. Kirab Remaja No W 110 B RT 006 RW 003

Kelurahan Rd. PJKA Lahat

Alamat Rumah sesudah Pensiun

No.
Uru
t
1.
2.
3.

Nama

:-

SUSUNAN KELUARGA
Hubungan
Tanggal
Pekerjaan/
Keluarga
Lahir
Sekolah-2

Sukirno
Wahyu Triandi
Merry Widyanti

Disyahkan Oleh
Camat Lahat

KAMRAN, SE
NIP. 196212221986031007

Suami
a.k
a.k

10-11-1949
14-05-1984
30-05-1993

Pens. PNS
Guru Honor
Mahasiswa

Tanggal
Perkawina
n
23-10-1980

Pegawai Negeri Sipil Ybs

MARDIYATI
NIP. 195604121975122001

Ket

Lahat, Oktober 2015

Kepada Yth.
Bapak Bupati Lahat
Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Dan Diklat Kabupaten Lahat
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/ Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit Kerja
6. Satuan Organisasi
7. Alamat Rumah Sekarang
8. Alamat Rumah Sesudah Pensiun
9. No. Hp/ Telp. Rumah

: MARDIYATI
: 195604121975122001
: Pembina/ IV.a
: Guru SD Negeri 11 Lahat
: Dinas Pendidikan Kabupaten Lahat
: Pemerintah Kabupaten Lahat
: Jl. Kirab Remaja No W 110 B RT 006 RW 003
Kelurahan Rd. PJKA Lahat
:: 085369874941/ 0731-322894

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil dengan mendapatkan hak pensiun dan kenaikan pangkat pengabdian, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan pensiun dari PNS ybs
2. Surat pengantar dari unit kerja ybs
3. Foto copy sah SK Pengangkatan Pertama sebagai CPNS dilegalisir
4. Foto copy SK PNS dilegalisir
5. Foto copy sah SK Pangkat Terakhir dilegalisir
6. Foto copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir dilegalisir
7. Foto copy Surat Nikah dilegalisir
8. Daftar Keluarga yang diketahui oleh pejabat yang berwenang (CAMAT)
9. Salinan sah/ foto copy sah Akte Kelahiran anak-anak yang masih dalam tanggungan
10. Pas foto ukuran 3 x 4 cm hitam putih terbaru tanpa tutup kepala dan tidak berkaca mata
sebanyak 8 (delapan) lembar
11. Foto copy KARPEG dilegalisir
12. Konversi NIP yang baru (SK dari BKN)
13. DP.3 (2 tahun) Terakhir
14. Daftar Riwayat Pekerjaan
15. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat maupun sedang
ditandatangani oleh Pejabat Eselon II
16. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun PNS (DPCP)
17. Foto copy SK Jabatan
18. Foto copy KTP
19. Foto copy NPWP
Demikian surat permohonan ini saya buat, mohon dapat penyelesaian selanjutnya, atas
perkenan Bapak kami haturkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon,

MARDIYATI
NIP. 195604121975122001

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kolonel Barlian Bandar Jaya Telp. 322132 Lahat
Lahat,

Nomor
Lampiran
Perihal

:800/ / Dikdas/Pendik/2015
: 3 (tiga) berkas
: Usul Pensiun dan Kenaikan
Pangkat Pengabdian
An. Sdr. Mardiyati

Oktober 2015

Kepada
Yth. Bupati Lahat
Cq. Kepala BKD dan Diklat
Kabupaten Lahat
diLahat

Dengan ini kami kirimkan usul pensiun dan kenaikan pangkat pengabdian Sdr:
Nama
: MARDIYATI
NIP
: 195604121975122001
Nomor Seri KARPEG
: B. 640601
Tempat, Tanggal Lahir
: Lahat, 12 April 1956
Pangkat Gol. Ruang
: Pembina, IV/a
Jabatan
: Guru SDN 11 Lahat
Unit Organisasi
: Dinas Pendidikan Kab. Lahat
Alamat
: Jln. Kirab Remaja No. 110 B Rd. PJKA Lahat
TMT Pensiun
: 01-05-2016
Berdasarkan PP No. 99 Tahun 2000 Pasal 27 ayat 1 butir A1 Sdr. MARDIYATI
NIP. 195604121975122001, layak diberikan Kenaikan Pangkat Pengabdian
setingkat lebih tinggi dari Pembina, IV/a ke Pembina Tk.I IV/b dengan penjelasan
sebagai berikut:
1. Sdr. MARDIYATI NIP. 195604121975122001 telah melaksanakan tugas
sebagai Guru selama 40 tahun 05 bulan secara terus menerus.
2. Pangkat terakhir Pembina, IV/a TMT 01-10-2004 sehingga usia Surat
Keputusan Kenaikan Pangkat telah 11 tahun 07 bulan.
3. Sdr. MARDIYATI NIP. 195604121975122001 telah menjalankan tugas
berdedikasi baik dan tidak penah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/
berat.
Demikian untuk dapat diproses lebih lanjut, terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Lahat,

Drs. SUTOKO, M.Si

Pembina TK. I
NIP. 196612141994031004

Anak Lampiran I-n Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor
: 10 Tahun 2001
Tanggal
: 17 April 2001

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: SUMARYONO, S.Pd
NIP
: 196506061991041001
Pangkat, (Gol/Ruang)
: Pembina, IV/a
Jabatan
: Guru Madya/ Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah
ini:
Nama
NIP
Pangkat, (Gol/Ruang)
Jabatan

: MARDIYATI
: 195604121975122001
: Pembina, IV/a
: Guru Madya/ Guru Kelas

Pada tanggal 31 Desember 2014 masih menduduki jabatan Fungsional Guru berdasarkan
keputusan BKD.D Nomor 821.3/69/KEP/BKD.D/2012 tanggal 1 Maret 2012 dan pada
tanggal 1 Januari 2015 masih menduduki jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Asli surat penyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan
dan Aset Daerah Kabupaten Lahat melalui Bidang Perbendaharaan.

Lahat,
Oktober 2015
Pejabat yang Membuat Pernyataan,

SUMARYONO, S.Pd
NIP. 196506061991041001