APARAT RESPIRATOR CURS 2

GENERALITATI

Cele 4 componente majore ale examenului clinic al

aparatului respirator -inspectia, palparea, percutia si auscultatiasunt deasemenea folosite si la examinarea aparatului
cardiovascular, si abdomenului.

Insusirea tehnicii de examinare a acestuia va creste abilitatea

de examinare corecta a celorlalte segmente

INSPECTIA-OBSERVATIA

O cantitate apreciabila de informatie poate fi obtinuta doar

prin simpla observare a respiratiei pacientului:

Pacientul respira confortabil?

Este anxios?
Are respiratie greoaie?
Foloseste musculatura respiratorie accesorie?
Sunt miscarile respiratorii profunde, regulate?

INSPECTIA

Generala

Atitudinea bolnavului

Starea de nutritie

Facies

Tegumente, mucoase

Fanere

Coloratia (unghii, buze)A! ALBASTRU=NU E BINE

Efortul de vorbire(cu cat este mai dispneic poate vorbi mai putin)

Zgomote asociate cu respiratia(wheesing, haraiala datorita

secretiilor din cai respiratorii superioare)

Miscari paradoxale ale abdomenului in timpul

respiratiei(emfizem)

Modificari congenitale/dobandite ale cutiei toracice( pectus

excavatus, cresterea diametrului anteroposterior al toracelui in emfizem,
cifoza, scolioza)

Pozitia ( fixarea toracelui cu bratele pe genunchi, respiratie cu gura

intredeschisa-semne de suferinta respiratorie)

Ortopneea-pozitie semisezanda pentru usurarea schimburilor gazoase

la nivel pulmonar(scade intoarcerea venoasa datorita gravitatiei)

Apare in:

bronhopneumonii, pneumonii, astm bronsic, pneumotorax, neo pulmonar cu

obstructie bronsica

Decubitul

Pleurezie uscata-decubit pe partea sanatoasa(durere intensa)

Pleurezie cu revarsat important-decubit pe partea bolnava(ventilatie

compensatorie de partea sanatoasa)

Supuratii bronhopulmonare-decubit care sa avantajeze eliminarea

secretiilor(drenarea acestora)

Starea de nutritie=gravitatea bolii

Casexie, emaciere-neo pulmonar, tbc pulmonar

Facies
Vultuos(hiperemic)=facies febril

Pneumonie pneumococica(semnul JACOUD)+/- herpes labial

Palid(venetian) descris de Landouzy(pictat de Tizian)-tenta galbuie,

ochi stralucitori, infundati in orbite, pometi rosii

Tbc pulmonar

Cianotic-cianoza marcata a tegumentelor, mucoaselor, varful nasului

Afectiuni pulmonare grave(pneumonie masiva, bronhopneumonii, neo pulmonar)

Cianotic si edematiat=buhait(blue bloatter)

Cord pulmonar cronic, compresia venei cave superioare

Cianotic si anxios, cu dificultate extrema in respiratie

Astm bronsic

Tegumente
Palide(neo pulmonar, tbc pulmonar)
Cianotice(cord pulmonar cronic, oricealta suferinta cu
insuficienta respiratorie severa)
Herpes nazolabial
Cicatrice laterocervicala(interventie pentru tbc ganglionar)
Fanere
Palide, cianotice
Unghii in sticla de ceasornic-hipocratism digital( boli
pulmonare cronice)
Pentru efectuarea.inspectiei, percutiei, auscultatiei toracele a fost impartit conventional
cu linii orizontale si verticale
Linii verticale


Mediosternala(longitudinala prin stern=>2 jumatati)

Sternala (pe marginea laterala a sternului)

Parasternala(intre linia sternala si cea medioclaviculara)

Medioclaviculara( mijlocul claviculei)

Axilara anterioara(tagent anterior axilei, marginea inferioara a marelui pectoral)

Axilara mijlocie(de la varful axilei pana la nivelul falselor coaste)

Axilara posterioara( tangent posterior axilei, prin marginea inferioara a marelui

pectoral)

Linii orizontale

Prin spina omoplatului

Prin varful scapulei
Determina zone importante

Zona supraspinoasa(suprascapulara)-portiunea interna=zona de alarma Chauvet

si zona interscapulovertebrala(proiectia hiluri pulmonare)

Regiunea subscapulara(proiectia partilor posterobazale ale plamanilor)

Zona supraclaviculara(intre clavicula, mm scm si trapez)zona de proiectie varfuri pulmonare, ggl supraclaviculari,
prescalenici

Zona infraclaviculara(intre clavicula, deltoid,marele

pectoral si stern)

Regiunea superoexterna=foseta Mohrenheim

Spatiile intercostale se numara de la unghiul lui

LOUIS( coasta a 2 a)

RAPORTURILE PLAMANILOR
Varfuri- fosa supraclaviculara( 3-5cm deasupra)
Bifurcatia traheei la nivelul T4
Dispneea
>20 resp/min=POLIPNEE
<16resp/min=BRADIPNEE

INSPIRATORIE/EXPIRATORIE
Ampliatii costale normal egale
Patologic(pleurezii masive, tumori/chisturi pulmonare, pneumonii masive)INEGALE, ASIMETRICE
Retractii in inspir a spatiilor intercostale=TIRAJ

PALPAREA

Generala (pe intregul torace)

Temperatura tegumentelor

Umiditatea tegumentelor
Denivelari/deformari/formatiuni tumorale/supuratii/noduli/fracturi
Pulsatii la nivelul toracelui anterior(anevrism de aorta)
Crepitatii tegumentare(emfizem cutanat)
Durere

traumatism
Puncte Valleix dureroase-nevralgii intercostale
Fracturi costale, claviculare

Amplitudinea miscarilor respiratorii

Cu ambele maini-varfurile degetelor 2-5 la nivelul foselor
supraclaviculare, cu policele situate posterior pe torace, unul in
dreptul celuilalt

Ridicarea unuia din police reprezinta ampliatii inegale

Tumori ale varfului pulmonar, tbc varf pulmonar(semnulRault)

Freamat pectoral/Vibratii vocale=pronuntia unor cuvinte care contin

consoane cu nota vibranta(33)=> sunet care se propaga de-a lungul
arborelui bronsic(daca e liber)

Palpare cu aceeasi mana si simetric

Mai bine percepute la indivizi slabi, cei cu voce grava, perete toracic subtire, zona
suprascapulara dreapta (bronhie>, distanta mai scurta de la glota)

Mai slab percepute la femei, baza toracelui, la nivelul omoplatilor

Freamat pectoral patologic

Accentuat -condensare pulmonara(pneumonii, tumori, infarct pulmonar); procese cavitare( cutie

de rezonanta)-cel putin 6cm diametru, la periferie

Diminuat -obstructii incomplete de bronsii( secretii, corpi strani, tumori, emfizem, revarsate
pleurale); procese de condensare masiva care comprima bronhia aferenta(tumori mari, pneumonii masive);
scaderea elasticitatii pulmonare( emfizem); interpozitie de lichid incantitate mica; pahipleurita

Abolit afectiuni laringiene-crup difteric, tumori laringiene mari, obstruare completa a bronsiilor(
cancer, corp strain, compresie de vecinatate), pleurezie masiva; pneumotorax cu supapa

PERCUTIA

Metoda care foloseste ciocanireaperetelui toracelui, cu

scopul obtinerii unor date despre organele intratoracice

Sunetele obtinute sunt vibratii combinate ale

peretelui toracelui,

tesutului pulmonar si

aerulului din acesta

Intensitatea este conditionata de puterea percutiei, grosimea

toracelui, elasticitatea regiunii percutate si prezenta aerului in regiunea
pulmonara examinata


Tonalitatea- in raport cu numarul vibratiilor pe unitatea de
timp( frecventa)

Creste o data cu frecventa; poate fi

Normala
Inalta(ascutita)
Joasa ( grava)

Cresterea tonalitatii=scaderea sonoritatii

Percutie digito-digitala cel mai frecvent

Pacientul este asezat in pozitie sazanda, examinator pe partea

dreapta, capul pacientului usor flectat in fata, maini pe langa corp

Percutia anterioara a toracelui se poate face in decubit dorsal

Se urmaresc sunetele
Sonor
Mat
Timpanic

Manevra Hirtz-dupa fiecare linie de percutie

Evidentiaza mobilitatea diafragmului

Se executa percutie in inspir profund, dupa ce s-a percutat in expir

Matitatea se mentine in inspir profund- matitatea tine de suferinta

aparatului respirator

Falsa matitate-diafragm impins in sus de organele abdominale, lichid

peritoneal, etc

Se incepe cu varfurile pulmonar- bandelete Krnig( zone

longitudinale pe marginea superioara a trapezului, late de aprox 5 cm)percutia se face perpendicular pe ele

Normal

1/3 interna sonora

2/3 externe submate

Mat

tbc pulmonar, neo de varf pulmonar, pahipleurite apicale, adenopatie

supraclaviculara masiva

Determina matitatea cardiaca

Spatiul Traube( sonor timpanic)

Este delimitat de varful cordului si marginea inferioara a plamanului(superior)

lateral de marginea mediala a splinei, inferior de rebordul costal

Limita inferioara a plamanului

Mai coborata in emfizem-bilateral; pneumotorax- unilateral


Mai ridicata- ciroza hepatica cu ascita, hepatospenomegalii, meteorism sever,
tumori abdominale, pneumonii bazale, pahipleurite

Diminuarea sonoritatii pulmonare

Submatitate=prepoderenta zonelor aerate

Modificari ce tin de perete toracic

Tesut adipos in exces

Edem de perete

Procese patologice intratoracice

Corticopleurite
Pneumonie stadiu incipient
Atelectazie segmentara
Infarct pulmonar

Matitate relativa=preponderenta zonelor neaerate

Condensari pulmonare de dimensiuni mari

pneumonie in faza de hepatizatie,

infarct pulmonar intins,
bronhopneumonie,
tumori pulmonare,
tbc pulmonar,
fibrotorax,
atelectazie lobara,
chist hidatic,
abces pulmonar mare,

Matitate absoluta=zgomotul mat este scurt, sec, fara

rezonanta

Revarsate pleurale abundente

Pneumonie franca lobara
Bronhopneumonie cu focare confluente intinse
Atelectazie prin obstructie completa a bronhiei principale sau lobare

Matitate delimitata/suspendata- expresia unui proces

inflamator/tumoral

Pneumonii

pneumonia franca lobara in general matitate relativa

Bronhopneumonii- cand sunt focare mici

submatitate greu de evidentiat

Tbc infiltrativ

submatitate, in special la varful plamanilor

Abcese pulmonare, chisturi hidatice

matitate/submatitate( cand se golesc dispare matitatea- timpanism)

Matitate delimitata/suspendata
Tumori pulmonare

Matitate ferma, degetul percutant poate percepe senzatie lemnoasa

Pleurezii inchistate interlobar

Matitate pe traiectul scizurii

Matitate bazala= pleurezie medie

Relativ ferma

Limita superioara descrie o curba= curba lui Damoiseau- porneste oblic de la coloana
vertebrala, formeaza un unghi cu varful in jos( unghiul Garland), se ridica, apoi pana la linia axilara medie,
de unde coboara lent pana la stern

Paramedian de coloana vertebrala, de partea opusa pleureziei- matitate triunghiulara, datorata

deplasarii mediastinului( triunghiul lui Grocco- Raychfuss)

Anterior, in pleureziile stangi, dispare sonoritatea spatiului Traube

In pleureziile drepte semnul denivelarii lui Pitre- nivelul superior al matitatii coboara in decubit
dorsal( lichidul se deplaseaza posterior)

Hidropneumotorax

Limita superioara a matitatii este dreapta, orizontala

Deasupra- zona de hipersonoritate( skodism)

Matitate bazala de mici dimensiuni

Diagnostic diferential

Ascensionare difragmului( procese abdominale- abdomen marit, baza

toracelui dilatata, pareza diafragmului)

Procese patologice supradiafragmatice

Manevra Hirz pozitiva in procesele subdiafragmatice

Cresterea sonoritatii pulmonare= cresterea cantitatii de aer

din plaman

Dupa intensitate

Timpanism
Rezonanta amforica
Zgomot de oala sparta
Skodism

Timpanism= zgomot de intensitate crescuta, ton grav,relativ

muzical, asemanator cu cel obtinut prin percutia unei anse
intestinale destinsa de gaz, sau a spatiului Traube
Apare in

Emfizem pulmonar difuz/circumscris

pneumotorax


Rezonanta amforica= hipersonoritate cu ton scazut, timbru muzical,
metalic

Apare in

Caverne mari superficiale

Pneumotorax difuz/inchistat

Zgomot de oala sparta

Apare in

Caverne ce comunica cu o bronhie ingustata

Pneumotorax cu fistula bronhopleurala( de obicei supraclavicular)

Skodism= varietate a timpanismului cu tonalitate mai

inalta( fenomen descris de Skoda)
Apare in zonele de compensatie functionala, deasupra unei
zone de matitate

Proces parenchimatos intins

Proces pleural intins

Cea mai importanta metoda de examinare a aparatului

respirator
Scopul
Sesizarea diferitelor zgomote produse in torace ,in cursul
respiratiei, tusei, vorbirii

AUSCULTATIA
Tehnica

Directa, imediata-aplicare directa a urechii pe toracele pacientului

Indirecta/mediata-instrumente interpuse intre toracele pacientului si

urechea medicului (stetoscopul)

Pozitie sezanda, comoda a pacientului, cu mana pe cap, pentru partile

laterale

Respiratie mai profunda, cu gura intredeschisa

Simetrica, bilateral, de sus in jos

A!!! Nu se uita axilele, varfurile pulmonare, reg. ant.

Normal

Suflu/zgomot laringo-traheal- trecerea aerului prin orificiul glotic,

trahee, bronhii

In dreptul sternului, spatii interscapulare

Asemanator cu suflatul intr-un tub de carton

Conditionat de volumul si viteza curentului de aer

Se percepe in ambii timpi ai respiratiei( in inspir mai ascutit)


Murmur vezicular= zgomot respirator normal format din inspir( mai intens si
prelungit) si expir( mai slab ca intensitate si mai scurt)- raport 2/1-3/1

Se produce prin trecerea aerului prin bronhii de calibru mic, bronhiole

supralobulare, duct alveolar si alveole-se naste in bronhiole si depinde de tonusul
musculaturii bronsice

Conditii

Permeabilitatea arborelui respirator

Curent de aer cu viteza satisfacatoare prin conductele aeriene

Comparat cu respiratia unui individ care doarme linistit

Variatii fiziologice

Mai accentuat

In dreapta

La copii( perete toracic subtire, miscari accelerate ale aerului in conductele

respiratorii)

Miscare fortata respiratorie( creste viteza circulatiei aerului

In zone de compensatie( skodism)

Mai diminuat

Batrani, debili, astenici, sedentari( scade viteza de circulatie a aerului)

Obezi( prin ingrosarea peretelui toracic)

Modificari patologice
Accentuat

Zone de compensatie pulmonara, in vecinatatea unor procese patologice intinse

Congestii pulmonare la inceput
Bronsite acute in primele zile

Diminuat

Obstructii bronsice incomplete

Congestii pulmonare,
Tumori pulmonare
Pneumotorax
Mic revarsat pleural

Abolit

Obstructie bronsica totala

Corp strain intrabronsic, pneumonie cu bronhie obstruata

Interpozitie masiva de aer, lichid sau tesut solid intre parenchimul

pulmonar si ureche

Revarsat pleural mare

Pneumotorax
Tumora pleurala

Respiratia suflanta- tonalitate mai ridicata si expir mai

prelungit( intre murmur vezicular normal si suflu tubar)

Congestii pulmonare
Pneumonii
Bronhopneumonie
Tbc nodular, infarct pulmonar

Respiratia aspra
Micsorarea lumenului bronhiolelor si cresterea vitezei de
circulatie a aerului- bronsiolite congestive incipiente
Transmiterea modificata a murmurului vezicular- congestii,
infiltrate, scleroze
Zone de supleanta, compensatorii
Respiratia sacadata
Bronsite, bronsiolite- impiedica trecerea aerului datorita
inflamatiei
Unele pahipleurite cu distensie neuniforma pa plamanilor
Procese ale peretelui toracic- nevralgii intercostale, miozite,
fracturi costale
Expir prelungit- iesirea aerului este jenata
Emfizem difuz- scade elasticitatea pumonara
Astm bronsic- spasm la nivalul bronhiolelor
Bronsite- spasm al musculaturii bronsice
Scleroze pulmonare- scaderea elasticitatii parenchimului

ZGOMOTE RESPIRATORII ANORMALE

Comune

Sufluri
Raluri
Frecaturi

Rare

Zanganitul metalic
Zgomotul de drapel
Zgomotul de supapa

SUFLURILE


Def. = Zgomote respiratorii cu caracter acustic particular
( timbru, tonalitate,
intensitate), ce inlocuiesc murmurul vezicular normal
Suflu tubar- intensitate mare, tonalitate joasa, timbru aspru, in ambii timpi
respiratori( mai ales in inspir)
o
Transmiterea suflului laringo-traheal printr-un bloc de condensare pulmonara cu
bronhie permeabila

Pneumonii

Bronhopneumonie cu focare confluente

Compresii ale unor bronhii mari( adenopatie traheobronsica masiva, tumori mediastinale)

Infarct pulmonar

Tumori cu bronhie libera

Suflul pleuretic ascutit, aspirativ, dulce,departat de ureche, mai

bine in expir( asemanator pronuntiei literei e sauh aspirate)

Pleurezii cu lichid in cantitate medie

Necesita prezenta unei bronhii permeabile

Mai rar in pneumonii/ corticopleurite in care parenchimul este infiltrat

cu serozitate
Suflul cavernos sau cavitar- grav, rezonant si tare, timbru gaunos
o
Cavitate mare, relativ uscata, pereti elastici, care comunica cu bronhia, in periferie
o
Transmiterea zgomotului laringotraheal prin cavitate
o
I
n cavitati mari( cel putin 6cm diametru), superficiale,care comunica cu bronhia, cu pereti
netezi, elastici, cu zona de condensare in jur

Caverne tbc
Abcese/chisturi hidatice deschise in bronhii

Suflu pseudocavitar- in pleurezii masive, cu plamanul impins

spre hil
o
o

Perceptibil posterior, in regiunea interscapulovertebrala

Plamanul colabat rol de tesut de condensare

Suflul amforic- dulce, slab, foarte grav, cu rezonanta muzicala

o
Transmiterea zgomotului laringo- traheal printr-o cavitate peste 6cm diametru,
cu pereti netezi, elastici, situata superficial, cu zona de condensare in jur si care
comunica cu bronhia de drenaj pritr-un orificiu relativ ingust( suflat in ulcior cu gatul
ingust)

Caverne foarte mari

Pneumotorax total( plamanul colabat= mediu de transmitere

RALURI

Iau nastere in bronhii/ alveole pulmonare, ocupate de secretii

patologice

Rezulta din actiunea aerului asupra secretiilor din bronhii/alveole.

CLASIFICARE

Dupa origine

Bronsice

Ronflante
Sibilante
Subcrepitante

Alveolare

Crepitante

Dupa timbrul acustic

Umede

Crepitante
Subcrepitante
Cavernoase

Uscate

Ronflante
Sibilante

RALURI USCATE
Ronflante- joase, groase, vibrante, ca un sforait( uneori se pot palpa/auzi)
o
In bronhii mari, prin vibratia pintenilor mucosi de la nivelul acestora, care sunt
inflamati/congestionati

Sibilante- inalte, ascutite, cu timbru muzical, ca piuitul de vant, fluierat

o
Apar in bronhii mici, datorita aerului care trece prin conducte stramtorate prin
spasm, edem de mucoasa si /sau depozite de mucus aderent

Se intalnesc in bronsite acute/cronice, astm bronsic, compresiuni/stricturi bronsice

Se aud in ambii timpi ai respiratiei

RALURI UMEDE
Crepitante
Origine alveolara, caracter uscat, fine, regulate, egale, seci, exclusiv in
inspir,catre sfarsit, se inmultescin ploaie dupa tuse( sare pe plita incinsa,
frecarea unei mese de par intre degete)
Exsudat fibrinos in alveola- fara umplere completa

Mecanism=decolarea fibrinei si deplisarea cu deschiderea alveolei,

sub actiunea aerului inspirat

CREPITANTE

Pneumonii

In prima faza- raluri fine, neregulate

In faza de hepatizatie rosie- crepitante tipice( asociaza suflu tubar)

In faza de remisiune- crepitante de intoarcere- in inspir si la inceputul expirului,

mai groase, mai putin uscate, mai neregulate( seamana cu subcrepitantele)

Edem pulmonar

Infarct pulmonar

SUBCREPITANTE

Buloase/Mucoase

o
Neregulate, inegale, in ambii timpi respiratori, se modifica cu tusea( se
raresc/dispar)- asemanatoare cu apa care incepe sa fiarba/suflat cu un pai in apa

Mecanism

Se produc in bronhii( mai ales) si in zone de ramolitie pulmonara

Functie de calibrul bronhiei in care se produc- fine, medii, groase
Prezenta in cai respiratorii a unei secretii seroase/mucoase/mucopurulente

Sunt intalnite in:

Bronsite acute- faza de coctiune

Bronsite cronice
Bronsiectazii
Bronhopneumonii
Congestii pulmonare cu exsudat nefibrinos
Abcese pulmonare
Tbc infiltrativ
Staza pulmonara de origine cardiaca

CRACMENTE

=Varietate de subcrepitante
Apar in grupe mici
Rare, inegale
Timbru aspru, uscat( creanga care se rupe)
Caracteristic in leziuni tbc( exclusiv la varfuri)
Dispar dupa mai multe respiratii
Accentuate de tuse

RALURI CAVERNOASE

=Subcrepitante groase, mari, buloase

Timbru cavitar, rezonant, metalic

Mecanism- trecerea aerului printr-o cavitate care comunica cu o

bronhie si care contine o cantitate de lichid( mucus/puroi)

Tbc pulmonar( caverna)abces partial golit

Chist hidatic partial evacuat

Chisturi aeriene suprainfectate

Bronsiectazii mari

RALURI

Garguimentul = asociere de ral cavernos cu suflu

cavernos( ca un galgait)

Raluri consonante= raluri umede, timbru metalic special

Sunt raluri subcrepitante, sau cavernoase care se formeaza in

bronhii in jurul carora exista tesut pulmonar condensat, care le
amplifica

FRECATURA PLEURALA

Zgomote supraadaugate murmurului vezicular, care iau nastere prin

frecarea celor doua foite pleurale, intre care s-a depus fibrina

Sunt zgomote aspre, uscate

Sediu fix, superficiale( sub ureche)

Invariabile ca intensitate

Nemodificate de tuse

In ambii timpi respiratori( mai ales in inspir)

Se accentueaza prin respiratii profunde/prin apasarea stetoscopului

Intensitate

Fina- asemanare cu mesa de par frecata in mana

Medie- ca frecarea unei bucati de matase

Groasa- indoirea unei bucati de piele noua

Intalnita in:

Pleurezia uscata, fibrinoasa- dispare odata cu acumularea lichidului

Pahipleurita

RAL- FRECATURA

Zgomote fine ce apar la sfarsitul inspirului si expirului

Caracter mixt( greu de diferentiat intre ral si frecatura)
Corticopleurita

AUSCULTATIA VOCII
Normal la palparea vibratiilor vocale nu se percep decat sunete neclare, confuze, care
variaza functie de tonalitatea vocii
Patologic transmisia vocii se modifica:

Bronhofonia =transmisia exagerata a vocii, cuvintele se aud clar

Apare in:

Tbc pulmonar
Pneumonie

Infarct pulmonar
Bronhopneumonii
Adenopatii hilare mari

AUSCULTATIA VOCII
Pectorilocvia = vocea cavernoasa- timbru modificat, cavernos al

vocii

Se produce cand in parenchim exista cavitate mare

Caverna tbc
Abces golit
Dilatatii bronsice mari

Vocea amforica-corespunzatoare suflului amforic( timbru particular

amforic, vocea este clara)

Caverne mari cu pereti netezi, vibranti

Pneumotorax comunicant cu caile respiratorii

Egofonia vocea de capra- timbru ascutit, strident, tremurat

Revarsate pleurale medii( insoteste suflui pleuretic)

Bronhoegofonia voce exagerata, vibranta
Pneumonie cu reactie pleurala
Revarsate pleurale ce colabeaza plamanul la hil

Pectorilocvia afona( semnulBaccelli)-transmitere clara a vocii

soptite, care pare a fi pronuntata chiar sub ureche

Condensari pulmonare cu bronhie libera

Revarsate pleurale medii