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FICHA TECNICA 'Avaliagao do Doente com Alteragao do Estado de Consciéncia — Escala de Glasgow Rui Carlos Negrdo Baptista * {vacuo do doente com ltergbes do esto de conscincia & um dos parmeteos da e consitui para enfermagem um ponto de partida para um «quad diagnostico,planeamento, intervenca aliagdo neurol6gi ‘Na maior parte das stuacdes alteracdo do nivel de consciéncia, muitas vezes subi {um dos primeiros sinais que 0 doente apresenta, antes de se notarem outras alteragdes | Avaliagao do estado de consciéncia — Estado de Vigilia ~ correspond ao nivel mais elementar da consciéncia, onde 0 doente Aavaliacdo do nivel de consciéneia €o aspecto mais, reage de maneira apropriada a estimulos importante da avaliagio neurologica, da qual verbais ou dolorosos. também faz parte a avaliacio dos movimentos, dos ~ Conhecimento da Consciéncia~ diz respeito sinais pupilares e oculares, dos padroes 4 avaliagio da orientagio do doente em respirat6rios e dos sinais vitis. telacio a si proprio, ao tempo e ao espaco O nivel de conseiéncia pode apresentar-se sob que 0 rodeia, Nesta avaliagio do conheci- um estado de consciéncia total, de alerta mento da consciéncia e através das respostas cooperacio, ou numa auséncia toil de reaecdo a do doente sd determinados os graus «qualquer forma de estimulo externo crescentes de confusio e desorientacio. De acordo com THELAN, DAVIE e URDEN (1993), existem duas componentes fundamentais da O nivel de consciéncia pode ser alterado por conse diversos factores: pela hipertermia, pela dor e por distios de outos sistemas orginicos, como sejam - : a © coma diabético e a insuficiéneia hepitica ou rmagem Dx. Angel da Fonseca, hemorrigica, Revista | Referéncia n°l0- Maio - 2003 Apesar dasfculdades e de acondo com SCHENK (1995), na des dlesignacdes, embora vagas, que lescrever os tipos de ateragdes da consciénci -i0 do nivel de consciéncia, existem usidas para Vigil-> doente responsivoao minimoestimulo externo Confuso -* doente agitado, com alucinacdes ¢ movimentos descoordenados mas apresenta periodos curtos de atencao. Conhecimento deficiente com desorientacio. Obnubilado > doente sonolento mas de fil ddespertar, Resposta verbal correcta quando acordado, Defende-se perante estimulos dolorosos Estuporoso > doente apitico, com movimentos sentose olhar iso, Auséncia de resposta verbal mas clesperta perante estimulos vigorosos. Coma ligeiro -> desorientado no tempo ¢ no espago, responde com esgar ou afastando 0 membro co estimulo doloroso. Coma profiando-> vii existe qualquer respost mesmo perante uma estimulaI0 vigorost Escala de Glasgow Pela cificuldade na interpretaco uniforme do nivel de consciéncia do doente e de forma a objectivar a awaliagio do estado de conscigncia, surgiram algumas escalas, sendo a mais utiliza a Escala cle Coma de Glasgow (ECG), Esta escala haseia-se na observagio de ts parimetros (abertura dos olhos, a melhor resposta motora & a melhor resposta verbal) ¢ implica a aplicagio de estimulos padronizados por forma a avaliago ser uniforme e independente do avalindor. Em cada parimetso, a melhor resposta core ponde.a uma pontuacao e pelo somat6rio obiém-se um valor que curacteriza o estado de consciéncia do doente. © score méximo (15) corresponde a uma pessoa desperta e totalmente alerta € 0 score minimo (3) a um doente num coma profundo, completamente nio responsivo, Um score igual ou inferior a 8estiassociado ao coma com progndstico reservado (HUDAK & GALLO, 1997), ESCALA DE COMA DE GLASGOW Pardmetros Respostas Score Abertura Espontinea “4 dosolhos | Avestimulo verbal "3 Ao.etimulo deloroso nb Auséncia de respost + Melhor Onientads s sesposta Conversa confas +4 a Palavras inapeoprindas ss Sons incompreensves, nb Auséacia de resposts + Melhor Obedece a ondens “6 sespenta Loealizaestimulos . met Movimento de retirad +4 Flesio anormal 3 Extensio anormal m2 Ausinciaderesposta =| tL pike HIDAK CALIDA, Operacionalizagao da Escala de Glasgow Quando oenfermeiro necessita de aplicarestimulos olorosos para obter uma resposta, deve prestar atengio ao local onde aplica esse estimulo, devido as lesdes que pode provocar. Assim, deve-se evitar beliscar a aréola mamilar ou a area genital pressionar a crista supra-orbital (se traumatismo| craneano ou craniotomias frontais) e friccionar intensamente 0 esterno (pelt grande pressio exercida com 0 risco de lesdes ~ escoriagoes). Os locais de eleietio sao: 0 leito ungueal (a pressio’ aplicada em cad extremidade avalia a fungl0 de cada membro), 0 musculo tapézio (a sua estimu- lagdo permite observar uma resposta de todo 0 corpo) e as faces internas dos membros (apesar de poder provocar hematomas € o local mais, adequado para provocar uma resposta dolorosa) (THELAN, DAVIE € URDEN, 1993). Abertura dos olbos Expontiinea 4)~abertura espontinea dos olhos sem estimulacio Ao estimulo verbal(3)~ abertura dos olhos apés estimulagio verbal, dio necessariamente a pedo. Ter atengio a doentes com acuidade auditiva cdiminui Ao estimulo doloroso (2) ~ abertura dos olhos ‘pos estimulacdo dolorosa, Deve-se evitar esta estimulago na face pela possbilidade de provacar © encerramento das palpebras, Se estimulados os membros inferiores ter atengio 4 aboligao ou dliminuicio das capacidades sensitvas, -Auséncia de respasta 1)~ 0 doente nao abre os olhos seja qual for a estimulacao, Atencioa edemas, a hematomas ou laceracdes periorbitarias que impossibilitem a abertura dos olhos (deve-se registar ex: EG = LIE). Melhor resposta verbal Orientada (5) - 0 doente sabe qual a razio da sua hospitalizagio, sabe quem é e est orientado no tempo e no espaco. Conversagdo confusa (4) ~ uso correcto da linguagem mas no responde correctamente is questdes. Atencio ao tipo de questOes que sio colocadas, deve-se ter em consideracio o nivel socio-cultural do doente Palavras inapropriadas(3)~ discurso desonga- nizado com impossibilidade de manter uma conversa, embort sejam usadas palavras inteligives, Sons incompreensiveis (2) —alguma vocalizacio incompreensivel sob a forma de gemidos e lamentos. Auséncia de resposta (1) ~ auséncia de verbalizacio sob qualquer estimulo, Ter atenglo a presenga de tubo endotraqueal, traqueostomia ou traumatismo que impossibiitem a resposta vesbal (deve-se regitar ex: EG = 107) Melhor resposta motora Obedece a ordens (6) ~ 0 doente obedece a ordens simples e € capaz de repetir um gesto, Para avaliara capacidade do doeate responder as ordens € necessirio reduzir os esimulos ou distraccdes circundantes e manter a ordem simples e directa (ex: “Deite a lingua de fora” ou “Levante 0 brago") 79'| Referéncia Deve-se evitar ordens cuja resposta seja um acto reflexo como: "Apeste 2 minha mo". Em niveis inferiores de consciéncia pode estar presente acto reflexo de preensio quando a mio do enfermeiro é colocada na mio do doente Localiza estimulos (5) ~ tenativa de localizar & remover o estimulo doloroso, Estes estimulos devem ser aplicados em locais diferentes afim do doente localizar os diferentes sitios. Para avaliar a resposta motora deve-e utlizar, preferencilmente, os membros superiores pela maior uniformidade de respostas. Se as respostas obtidas forem diferentes, deve-se registar a resposta do braco que expandir melhor. Movimento de retirada (4) - apis estimulacio existe uma cipida retirada do membro, com flexio do cotovelo e abducio do ombro. Flexdio anormal (3) ~ 0 doente assume, espontaneamente ou apés estimulagio, uma postura de descorticagio ~ flexio completa dos sobre 0 t6rax, flexio dos membros superiores punhos e dedos da mio ¢ adugio do ombro Os membros inferiores em extensio, rota interna e flexdo plantar (ver fig. 1. Fig 1 Posts de desc Extensdo anormal (2) ~ 0 doente assume, espontaneamente ou apés estimulagio, uma’ postura de descerebragio ~ extensio rigida dos membros superiores ¢ inferiores com adugio © rotagio interna do ombro, hiperpronagio do antebraco e flexdo plantar (ver fig, 2) Fig 2 Postua de descerebeign, Auséncia de respasta (1) ~ 0 doente no reage saps qualquer estinulo ~ facidez, Ter atengo a provaveis lesGes medulares como hemiplegias ou tetruplegias Na opinido de THELAN, DAVIE e URDEN (1993), a escala de coma de Glasgow & um importante insirumento de avaliagdo do nivel de conscigncia, no entanto nao deve ser considerado como um exame neurolégico completo. Esta escala€ Gil para uma ripida avaliacio do doente com uma enfermidade aguda ou com uma lesio grave, cujo estado de conscigncia pode-se alterar rapidamente Bibliografia HUDAK, Carolyn M;, GALLO, Barbara M. ~ Cividados Intensives de Enfermagem: Lima Abordagem Holistica. 6 ed, Rio de Janeito: Guanabara Koogan, 1997. ISBN 85- TTS, SCHENK, Elisabeth ~ Alteragio dos Niveis de CConscincia, Ju PHIPPS, Wilma J-et al ~ Enfermagem Médico-Cirirgica: Conceitas ¢ Pritica Clinica. Vo. 2, Tomo 1, 2 ed. Loures: Lusodidaeta, 1995, ISBN 97: 9610-046. p. 1807 ~ 1826. ‘THELAN, Lynne A. DAVIE, Joseph K.; URDEN, Linda D. ~ Enfermagem em Cuiddados Intensivos: Diagndstco e Intervengdo. Loures: Lusoxltacta, 1993. ISBN 972-95399- LX. p, 594-607, |