SECRETARIAMUNICIPALDESAUDEDECARAPEBUS

CADASTRONACIONALDEESTABELECIMENTODESADEN_______
Av.GetlioVargas,15CentroCarapebus/RJ
Email:vigilancia.carapebus@bol.com.br

DADOS DA
GESTANTE

DADOS DO
ESTABELECIMENTO

SISPRENATAL N:
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FICHA DE CONCLUSO E/OU ENCERRAMENTO DE ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE

Estabelecimento de sade:

Cdigo CNES:

Nome do Profissional:

CNS do Profissional:

Nome da Gestante:

CNS da Gestante:

*DATA DO PARTO:

CONSULTA REFERENTE:
[ ] 1 Trimestre [ ] 2 Trimestre [ ] 3 Trimestre

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DADOS DO PARTO

Micro rea (ACS):

Nome da Me da Gestante:

CONSULTA NMERO:

CONDIES
CLNICAS

SISTEMA DE MONITORAMENTO E
AVALIAO DO PR-NATAL, PARTO,
PUERPRIO E CRIANA.

DATA DA CONCLUSO:
_____/ _____/ _________

IG (SEMANAS/DIAS):

_________________

N DIAS APS O PARTO:

_____/ _____/ _______

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TIPO DE PARTO:
[ ] Vaginal [ ] Cesreo [ ] Frceps

LOCAL DE OCORRNCIA:
[ ] Centro de parto normal
[ ] Domiclio
[ ] Hospital
[ ] Outro estabelecimento SUS

FOI ATENDIDA NA CASA DO BEB, GESTANTE OU PUERPRIA?

FEBRE NO RELACIONADA COM AMAMENTAO?

HEMORRAGIA?

[ ] SIM [ ] NO
INFECO CIRRGICA?
[ ] SIM [ ] NO

[[ ]]SIM
SIM [[ ]]NO
NO
TEVE PRESENA DE ACOMPANHANTE DE SUA LIVRE ESCOLHA?
[ ] SIM [ ] NO

[ ] SIM [ ] NO
PROBLEMA COM MAMAS?
[ ] SIM [ ] NO

DATA DO DESFECHO:

DESFECHO DA GESTAO

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MOTIVO DO DESFECHO:
[ ] Abandono
[ ] Aborto
[ ] Cadastramento duplo
[ ] Concludo
[ ] Mudana de Estado
[ ] Mudana de Municpio
[ ] bito fetal
[ ] bito materno
[ ] Optou por convnio particular
[ ] Outro motivo/ identificar.

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ASSINATURA DO PROFISSIONAL
RESPONSVEL:

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OBSERVAO/ BUSCA ATIVA:

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CARIMBO DO PROFISSIONAL

RESPONSVEL PELA DIGITAO E DATA:

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