ANGKET PERSETUJUAN

MENGIKUTI KEGIATAN DEVELOPMENT BASKET LEAGUE 2014

Surat Pernyataan ijin Orangtua

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: .....................................................................................

Alamat

: .....................................................................................

.......

.......
Orang tua/wali dari
Nama

: .....................................................................................

NIS

: .....................................................................................

Kelas

: .....................................................................................

......

......

.......
Menyatakan bahwa kami mengizinkan/tidak mengizinkan*) anak
kami untuk mengikuti rangkaian kegiatan acara Development Basket
League yang diselenggarakan oleh Honda Astra serta mengijinkan pula
untuk mengikuti kegiatan lainya yang diselenggarakan oleh Honda Astra
apabila anak tersebut masuk ke tingkat nasional dan siap menanggung
resiko sbb.
1. Ketinggalan mengikuti pelajaran disekolah sehingga prestasi
menurun

2. Mengalami sesuatu yang dapat membahayakan keselamatan harta

benda,jiwa dan raganya.
3. Menanggung segala biaya sebagai akibat keikutsertaannya dalan
seri pertandingan dan kegiatan lainya.

Demikian pernyataan ini kami buat agar mendapat periksa.

Wonosari, November 2013

Orang tua/wali

Siswa

......................................

.......................................

*) coret yang tidak diperlukan