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Instituto Psiquitrico San Juan de Dios

Sesin Clnica Consulta externa

Instituto Psiquitrico San Juan de Dios

Consulta Externa
Cochabamba, 16 de Octubre de 2015
Datos Generales

Nombre: C.U.Q.
Sexo: Femenino
Edad: 26 aos
Estado Civil: Soltera
Escolaridad: Universitaria
Profesin: Auditora
Fuente de la Historia

Paciente y hermana que merecen confianza. Datos tomados de la historia clnica.

Motivo de consulta
Sent mejora, pero muy poco Qu tengo? Algo debe estar mal sic
Enfermedad actual
Paciente que acude a nuestro centro desde Abril de este ao, de forma regular por
cuadro clnico de 14 meses de evolucin.
Relata que el cuadro fue de inicio sbito, caracterizado por presentar ansiedad,
acompaado de diversa sintomatologa somtica, como sensacin de falta de aire,
palpitaciones acompaadas de dolor precordial opresivo que se irradiaba a
extremidad izquierda, diaforesis, cefalea holocraneana de tipo urente, mareos,
hipotensin ortosttica, sensacin de frio intenso en todo el cuerpo, parestesias,
temblores generalizados, acompaados de sensacin de volverse loca sic o
muerte inminente, que aparecan en situaciones de estrs laboral o familiar. Por
esto, acudi a varios especialistas, entre ellos neurlogos, cardilogos,
gastroenterlogos, quienes no detectaron patologa orgnica; el cardilogo que la
atendi solicito electrocardiograma que report ritmo normal, e inici alprazolam 1
mg/da que tomo por un corto lapso, que produjo leve mejora en la sintomatologa
de la paciente.
Ante la persistencia de los sntomas, la paciente comenz a aislarse, ya no sala de
su casa, porque senta temor de que en cualquier momento reaparecieran los
sntomas; dej su trabajo a causa de ello. Adems, tema quedarse sola, empez a
tornarse irritable, con llanto fcil, astnica, adinmica; hechos que la motivaron a
acudir a nuestro centro.
Psiquiatra: Dra. Gacet Macarena Apaza
Residente R2: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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La primera consulta se realiz el 15 de Abril de 2015, donde se observ lbil a la

paciente, con llanto desconsolado al relatar su cuadro. Se dio el diagnstico de
Trastorno de ansiedad generalizada vs. Trastorno de pnico, y se inici como
tratamiento Paroxetina, llegando 20 mg/da, y clonazepam 1 mg/da. La paciente
retorn a control 2 semanas despus, refiriendo que discontinu la paroxetina por la
intensa cefalea que le provoc y disminuy el clonazepam a 0.5 mg/da por la
somnolencia excesiva, mareos y nauseas que acompaaban luego de la toma. En
ese entonces se le indic 5 mg/da de paroxetina y 0.75mg/da de clonazepam.
Paciente retorna a control luego de dos meses, en el mes de Junio, donde relata que
su cuadro persiste a pesar del tratamiento, incrementndose la ansiedad en
momentos de soledad o en compaa de otras personas, con palpitaciones ante
cambios de posicin, como agacharse o levantarse rpido, sensacin de hipotermia
en la parte inferior del cuerpo y estreimiento. En la consulta se mostr
sugestionable, con ideas de minusvala y afecto claramente ansioso. Se contina
dosis de paroxetina y clonazepam, y se aade pregabalina 50 mg/da al esquema de
tratamiento. Se solicitan estudios.
Retorna 10 das despus, con reporte de tomografa axial computarizada y
electroencefalograma que muestran alteraciones (TAC > Diminuto infarto crnico
localizado en regin frontal superior izquierda. EEG > Anormal, sufrimiento cerebral
frontotemporal bilateral importante). Adems refiere que su cuadro empeor,
presentando mareos ante cualquier cambio de posicin, hipotensin ortosttica
marcada. Manifestando ideas de desesperanza y mostrndose distmica en la
entrevista, con llanto fcil. Se contina mismo esquema de tratamiento.
Se detecta trombocitosis en sus anlisis (735000/mm3) por lo cual se aade al
tratamiento aspirineta. Y ante la persistencia de varios sntomas, y la abulia que
acompaa a la paciente, se cambia antidepresivo a escitalopram 10 mg/da.
Retorna un mes despus, en Agosto, sin presentar mayor mejora. Persistan los
dolores precordiales con parestesia de miembro superior de mismo lado y
disminucin del tono. Adinamia marcada, acompaada de dolor muscular luego de
cualquier actividad manual. Relata que necesita fraccionar la dosis de escitalopram
y tomarla dos veces al da, ya que le produce mareos si toma la dosis completa. Con
afecto ansioso. Ante la persistencia de valores elevados de trombocitos, se solicita
valoracin hematolgica.
Retorna das despus de la valoracin hematolgica, donde le indicaron que la
trombocitosis puede generar ansiedad y muchos de los sntomas presentes en la
paciente. El mismo inicia tratamiento con hidroxiurea 1.5 gr/da y omeprazol 20
mg/da. La paciente refiere presentar ansiedad intensa acompaada de dificultad
respiratoria posterior a la toma de la medicacin. El hematlogo recomienda
disminuir dosis de medicacin psiquitrica, por lo cual se indica escitalopram 2.5
mg/da y se va discontinuando la pregabalina.

Psiquiatra: Dra. Gacet Macarena Apaza

Residente R2: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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Paciente contina con sus controles por hematologa, donde se va subiendo la dosis
de hidroxiurea a 2.5 mg/da, y se aade clopidogrel 75 mg/da.
Antecedentes Patolgicos Personales

Sufre de estreimiento crnico, a partir del ao de vida. Acudi en varias

ocasiones a mdicos o se auto medicaba para aliviar las molestias.
Hemorroides externas acompaadas de rectorragia a causa del
estreimiento.
Absceso anal que requiri tratamiento quirrgico para su limpieza hace un
ao.
A la edad de 14 aos, cuadro de sinusitis.
Antecedentes Ginecoobsttricos

Menarca a los 11 aos, ciclos menstruales regulares, las mismas que en este
tiempo han ido reduciendo en cantidad de manera evidente.
G: 0; P: 0; A: 0; C: 0
Antecedentes Patolgicos Familiares

Madre sufre cuadros de ansiedad, acompaados de contracturas musculares,

sncopes y aparentes crisis de ausencia.
Padre tiene consumo perjudicial de alcohol. Sufre de hemorragia digestiva
alta y baja.
Hermanas aparentemente sanas.
Niegan otros antecedentes de importancia.
Antecedentes Personales

Infancia
Producto del primer embarazo. La madre indica que durante la gestacin curso con
problemas con la pareja, por lo que se encontraba en un constante estado de
angustia y ansiedad.
Paciente nacida a los 9 meses de gestacin, por parto domiciliario atendido por
partera, con llanto inmediato. Lactancia hasta el ao y medio. Desarrollo psicomotor
dentro de parmetros normales. Control de esfnteres a los 18 meses.
Descrita como una nia tranquila, obediente, de pocos amigos. Debido a que la
madre deba ausentarse de la casa, por motivos de trabajo y el padre cursaba con
problemas digestivos, hecho que le impeda trabajar; la paciente ayudaba en las
labores del hogar y cuidaba a sus hermanas pequeas.
Adolescencia

Psiquiatra: Dra. Gacet Macarena Apaza

Residente R2: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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Descrita como una muchacha tmida, seria, aislada, de pocos amigos. El padre no
permita que la paciente salga de su casa, iba a recogerla diariamente del colegio y
exiga que sea la primera en salir, en caso de no ser as la agreda fsica y
verbalmente.
Continuaba hacindose cargo de las labores de casa y adems deba aguantar los
maltratos de su padre, por lo que su deseo era independizarse lo ms pronto
posible de su hogar; a la edad de 14 aos exigi ser llevada a un internado de
seoritas, en otra localidad a 5 hrs. de la ciudad.
A los 16 aos se qued a cargo de sus hermanas menores, debido a que los padres
emigraron a Espaa, por lo que la paciente asumi el rol de jefa del hogar, deba
estudiar, atender a sus hermanas y al hogar.
Vida Escolar
Ingres a prekinder a la edad de 4 aos. Una temporada que su padre se
encontraba delicado, se qued en casa, y controlaba estrictamente que la paciente
realice sus deberes y tenga el mejor desempeo escolar; al no tener muchos
recursos econmicos no tena acceso a varios libros que le pedan en el colegio y
para no bajar sus calificaciones recurra a sus compaeros de curso en busca de
ayuda.
Al pasar a secundaria, por consejo de una prima, exigi a sus padres que la lleven a
un internado de seoritas. Estando en el internado la paciente, no se senta
conforme, se aislaba del resto de sus compaeras, no tena amigas Terminaban las
clases y yo me iba directo a mi cuarto a estudiar y hacer mis tareas, me senta muy
sola y triste, y como me fui muy lejos mi madre no poda visitarme seguido y mi
padre solo fue una vez a ese lugar, el da que me dejo en el internado sic.
Cuando cursaba el 3ro de secundaria, retorn a su casa, debido a que el internado
cerro sus instalaciones, adems que ambos padres se fueron a trabajar a Espaa, la
paciente se qued a cargo de las hermana menores.
Ingres a la universidad a la carrera de administracin de empresas, nuevamente
intent ser la mejor alumna, pero en el primer semestre no consigui esta meta,
hecho que a desanimo bastante e incluso pens en abandonar la carrera. Concluy
su carrera en el ao 2012.
Vida Laboral
Desde muy pequea ayud en las labores del hogar, ocasionalmente acompaaba a
la madre a vender sus productos o en trabajos de agricultura.
En el ao 2013 consigui un trabajo de pasanta en la clnica odontolgica de la
UMSS, como parte del rea administrativa. En este lugar no llevaba buenas

Psiquiatra: Dra. Gacet Macarena Apaza

Residente R2: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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relaciones con sus compaeros, porque exiga de ellos la misma responsabilidad,

puntualidad, eficacia y orden que ella brindaba.
En el ao 2014 consigui otra pasanta para poder obtener su ttulo acadmico, esta
vez en una empresa de redes de gas, con opcin a conseguir un contrato al cabo de
3 meses. Nuevamente intent ser la mejor empleada de la institucin, llegaba antes
que el resto y se iba despus de que todos se hayan ido No pudo lograr su objetivo
de conseguir el trabajo, a pesar de que sus jefes queran que se quede en la
empresa, porque en esa poca comenz el cuadro clnico.
Desde entonces no ha vuelto a trabajar, no ejerce su profesin, o ayuda a la madre.
Segn refiere esto acrecienta an ms su sentimiento de frustracin en la vida.
Sexualidad
Solo mantuvo dos relaciones amorosas. La primera durante los primeros aos de su
adolescencia, la describe como superficial. La segunda, con su pareja actual, desde
hace dos aos, con quien convive desde hace un ao aproximadamente.
Es su nica pareja sexual, pero como an no estn casados tiene sentimientos de
culpa por no haber logrado llegar casta al matrimonio. Refiere que hasta el
momento nunca ha disfrutado de sus relaciones sexuales, adems que desde hace
meses rechaza a su pareja, por lo que surgen contantes peleas entre ellos.
Uso del tiempo libre
Se dedica a las labores del hogar.
Sueo y Apetito
Mejor su patrn de sueo, duerme de 21:00 a 6:00, descanso reparador. Buen
patrn de apetito rico en fibra y bajo en carbohidratos.
Personalidad Premrbida
Se describe como una persona rgida, poco sociable, a quien le gustan las cosas en
perfecto orden y limpieza, bastante irritable y ansiosa.
Dinmica Familiar

Psiquiatra: Dra. Gacet Macarena Apaza

Residente R2: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

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Familia proveniente del rea rural, con nivel educativo bsico, ambos padres
trabajaban como agricultores, pero la madre adems se dedicaba al comercio de
sus productos. Tuvieron tres hijas, de las cuales la paciente es la mayor,
actualmente de 26 aos, la segunda hija tiene 21 aos y la ltima 14 aos.
El padre enferm con hemorragia digestiva cuando la paciente an era pequea,
hecho que ocasion que los ingresos econmicos en la familia disminuyan
considerablemente; el padre dej de trabajar, siendo la madre el nico sustento
dentro del hogar. La paciente, tuvo que adquirir responsabilidades y roles no
esperados para su edad, como el hecho de cocinar y lavar la ropa de toda la familia;
adems se tuvo que someter a las exigencias del padre, quien era muy estricto con
la paciente, manteniendo una relacin distante y fra entre ellos.
A los 14 aos de la paciente, el padre logr el puesto de alcalde de su pueblo,
mejorando sus ingresos econmicos. El padre debido a su nuevo empleo consuma
bebidas alcohlicas, engaaba con otras mujeres a la madre e incluso lleg a
agredirla fsicamente. En ese tiempo la paciente viva en el internado de seoritas.
Dos aos despus, cierra el internado y la paciente se ve obligada a retornar a su
casa.
El padre sali de su puesto en la alcalda, adems que en un arranque de despilfarro
regal sus terrenos en el campo. Esto obligo a la madre a migrar a Espaa en busca
de mayores recursos econmicos, dejando a sus hijas a cargo del padre, quien
prefera salir de su casa a consumir bebidas alcohlicas, llegando a un patrn de
abuso de las mismas. Meses despus el padre decidi seguir a su esposa hasta
Espaa, haciendo que la paciente adoptara el rol de ambos padres dentro del hogar.
Durante esta etapa lograron mejorar la confraternizacin entre hermanas, algo que
perdura en la actualidad.
La madre retorn a Bolivia, obligada por su pareja y por los constantes reclamos de
sus hijas, 2 aos ms tarde. Desde entonces es la que sostiene al hogar. El padre se
qued en Espaa, abandonando completamente sus responsabilidades para con su
familia, solo las llama ocasionalmente.
La paciente conoce a su actual pareja hace dos aos, con el cual convive desde
hace 1 ao, en la casa perteneciente a la paciente. Indica que su pareja es una
persona atenta, amorosa y muy preocupada por el bienestar de la paciente, pero
que durante los ltimos meses su relacin se ha visto deteriorada por sus
constantes quejas somticas.
Examen Fsico
Signos vitales estables. Constitucin mesomorfa. Piel y mucosas ligeramente
plidas, presencia de nevus azul a nivel de hemicara derecha, con bordes regulares,

Psiquiatra: Dra. Gacet Macarena Apaza

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sin caractersticas de malignidad. No se palpan adenopatas. Resto del examen

dentro de parmetros normales.
Examen Mental
Paciente en la ltima consulta con regular alio personal, colabora activamente con
la entrevista. No se muestra llorosa como en anteriores consultas. Su tono de voz
normal, velocidad de lenguaje conservado, discurso coherente, relevante. Sin
alteraciones sensoperceptuales. Aun con algunas ideas de desesperanza,
preocupacin excesiva por cada sntoma que presenta, Qu tengo? Algo debe
estar mal sic. Ideas de minusvala Ya no hago nada, no ayudo con nada sic.
Afecto aun ansioso. Orientada globalmente. Con juicio de enfermedad.
Estudios de gabinete
2014

ECG: Ritmo sinusal normal

23 de Junio de 2015

EEG anormal, sufrimiento cerebral fronto temporal bilateral importante.

29 de Junio de 2015

TAC:
o
o

Diminuto infarto crnico localizado en regin frontal superior izquierda.

Septum cavum vergae (variante anatmica).

Laboratorios
25 de Junio de 2015

Transferrina 187.4 mg/ml (200 a 400)

8 de Octubre de 2015

Hemoglobina 11.5 g/dL (12.0 a 18.0)

Hematocrito 32.8 %

Fecha
25 de Junio de 2015
17 de agosto de 2015
31 de Agosto de 2015
22 de Septiembre de
2015
Psiquiatra: Dra. Gacet Macarena Apaza
Residente R2: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco

Trombocitos
735000/mm3
688000/mm3
759000/mm3
784000/mm3

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8 de octubre de 2015

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656000/mm3

Impresin diagnstica

Trastorno de ansiedad generalizada F41.1

Trombocitosis esencial
Tratamiento
Actual
Escitalopram 5 mg/da
Hidroxiurea 2.5 gr/da
Clopidogrel 75 mg/da
Omeprazol 20 mg/da
Evolucin
Paciente en la ltima consulta, refiere mejora, posterior al aumento de la
medicacin hematolgica, 4/10. Disminuy la sudoracin, el temblor en las
extremidades y la cefalea de tipo urente, adems que ya no presenta estreimiento.
Pero a pesar de ello, indica que la mejora es leve y manifiesta su preocupacin por
no mejorar ms all de ello, ya que su preocupacin mayor en no poder retomar sus
actividades previas, como las laborales.
Relata que ya puede salir sola de su casa para ir a la tienda de barrio, pero si
camina ms all de 3 cuadras siente mareos y tiene visin borrosa Siento que mi
cabeza se tapa, me siento pesada, y tengo que descansar, parezco una viejita sic.
El fin de semana realiz un viaje al trpico, se senta tranquila, pero indica que por
la calor se sinti sofocada, con falta de aire Un momento sent como que no poda
respirar, la calor era muy fuerte sic, a causa de esto teme realizar nuevos viajes.
Yo quiero hacer cosas, pero esta enfermedad no me deja, y le tengo miedo a que
aparezca cualquier rato mi crisis sic.
Respecto a la medicacin psiquitrica, indica que cuando se encontraba con dosis
de 10 mg de escitalopram poda controlar ms la ansiedad, pero que este no
mejoraba la adinamia. Se decide subir dosis a 5 mg de escitalopram.

Psiquiatra: Dra. Gacet Macarena Apaza

Residente R2: Dra. Denis Isabel Vargas Blanco