Brotzman Rehabilitacion en Ortopedia Clinica

Versin en espaol de la 2.
a edicin de la obra original en ingls

Clinical Orthopaedic Rehabilitation
S. Brent Brotzman y Kevin E. Wilk
Copyright MMIV Mosby, Inc., an Elsevier Imprint
Revisin
Antonio Cabot Hernndez
Profesor de Fundamentos y Tcnicas de Fisioterapia
Escuela Universitaria de Fisiologa
Blanquerna. Universidad Ramon Llull. Barcelona
2005 Edicin en espaol
Elsevier Espaa, S.A.
Gnova, 17, 3.
28004 Madrid. Espaa
An Elsevier Imprint
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Coordinacin y produccin editorial: EDIDE, S.L.
ISBN edicin original: 0-323-01186-1
ISBN: 84-8174-844-7
Depsito legal: B-8.859-2005
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ADVERTENCIA
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida
que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en
funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
EL EDITOR
A mi esposa Cynthia,
cuya paciencia, amor y comprensin
durante este largo proceso
me han dado nimos y una continua inspiracin.
A mis padres,
cuyo amor y sacrificio a lo largo de los aos
han abierto infinitas oportunidades.
Por ltimo, a mis tres preciosos hijos,
que quieren que sea el mejor cirujano,
educador y padre que puedo ser.
S. Brent Brotzman, M.D.
Colaboradores
James R. Andrews, MD
Mark Baker, PT
Clinical Professor
Orthopaedics and Sports Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, Virginia
Clinical Professor of Surgery
School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Medical Director
American Sports Medicine Institute
Birmingham, Alabama
Orthopaedic Surgeon
Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center
Birmingham, Alabama
Hughston Sports Medicine Foundation

Columbus, Georgia
David W. Altchek, MD
Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics)

Weill Medical College of Cornell University
New York, New York
Associate Attending Surgeon
The Hospital for Special Surgery
New York, New York
Clinical Specialist
Occupational Therapy Hand and Upper Extremity Services
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Bernard R. Bach Jr., MD

Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Director
Sports Medicine Section
Rush Medical College
Chicago, Illinois
Champ L. Baker Jr., MD

Orthopaedic Surgeon
Hughston Clinic
Columbus, Georgia
Clinical Assistant Professor
Department of Orthopaedics
Tulane University
New Orleans, Louisiana
Team Physician
Columbus State University
Columbus RedStixx
Columbus Cottonmouths
Columbus, Georgia
Mark Bohling, MS, ATC, LAT

Head Athletic Trainer/Instructor
Texas A&M University
Corpus Christi, Texas
Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist
Baylor University Medical Center
Dallas, Texas
Dann C. Byck, MD
Attending Physician
McKay-Dee Hospital
Ogden, Utah
James H. Calandruccio, MD
Instructor
University of Tennessee Campbell Clinic
Memphis, Tennessee
Staff Orthopaedic Surgeon
Campbell Clinic
Memphis, Tennessee
Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT

Senior Occupational Therapist
Occupational Therapy Hand and Upper Extremity Services
vii
viii
Colaboradores
Hugh Cameron, MD
G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Associate Professor
Department of Surgery, Pathology, and Engineering
University of Toronto
Toronto, Canada
Staff Orthopaedic Surgeon
SunnyBrook Womens Hospital
Toronto, Canada
Assistant Professor
Department of Physical Therapy
School of Health and Rehabilitation Sciences
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Mark M. Casillas, MD
University of Texas Health Sciences Center
San Antonio, Texas
Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman
Department of Orthopaedics
University of Texas Houston Medical School
Team Physician
Rice University Department of Athletics
Houston, Texas
Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon
Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine
Adena Regional Medical Center
Chillicothe, Ohio
Jenna Deacon Costella, ATC

Assistant Athletic Trainer
Instructor
Department of Kinesiology
Texas A&M University
Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief
Hand and Upper Extremity Service
Department of Orthopaedics and Plastic Surgery
University of Miami
Miami, Florida
Adjunct Clinical Professor
University of Arkansas
Fayetteville, Arkansas
Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor
Berkshire Medical Center
Pittseld, Massachusetts
James J. Irrgang, PhD, PT, ATC

Assistant Professor
Vice Chairman for Clinical Services
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Robert W. Jackson, MD
Professor
Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics
Program Director
University of Texas Houston
Houston, Texas
Margaret Jacobs, PT
Michael J. DAmato, MD
Stan L. James, MD
Team Physician
Shawnee State University
Portsmouth, Ohio
Adjunct Clinical Consultant
Ohio University
Athens, Ohio
Courtsey Professor
Department of Exercise and Movement Science
University of Oregon
Eugene, Oregon
Orthopaedic Surgeon
Orthopaedic Healthcare Northwest
Eugene, Oregon
Physical Therapist
Orthopaedic Store
San Antonio, Texas
Larry D. Field, MD
Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Jackson, Mississippi
Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist
Orthopaedic Surgeon
Community Hospitals
Indianapolis, Indiana
Jesse B. Jupiter, MD
Professor
Harvard Medical School
Cambridge, Massachusetts
Director
Orthopaedic Hand Service
Colaboradores
W. Ben Kibler, MD
Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Medical Director
Lexington Clinic Sports Medicine Center
Lexington, Kentucky
Clinical Instructor
Health Science
University of North Texas
Fort Worth, Texas
Physician Assistant
Allied Health
Spohn Hospital
Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates
Michael Levinson, PT
Bruce Reider, MD
Clinical Supervisor
Sports Medicine Rehabilitation Department
Hospital for Special Surgery
New York, New York
Professor of Surgery
Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine
Department of Surgery
The University of Chicago
Chicago, Illinois
Director of Sports Medicine
The University of Chicago Hospitals
Chicago, Illinois
Andrew Markiewitz, MD
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio
Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
John McMullen, MS, ATC

Manager, Sports Medicine and Physical Therapy
Sports Medicine Center
Lexington Clinic
Lexington, Kentucky
Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics
Texas A&M University Health Science Center
College Station, Texas
Team Physician
Department of Athletics
Texas A&M University Corpus Christi
Sue Million, MHS, PT

Outpatient Program Director
Rehabilitation Institute of St. Louis
St. Louis, Missouri
Mark S. Mizel, MD
Professor
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
University of Miami School of Medicine
Miami, Florida
Kenneth J. Mroczek, MD
Assistant Professor
New York University School of Medicine
New York, New York
David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics
Harvard Medical School
Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor
Rush Medical College
Chicago, Illinois
Melvin P. Rosenwasser, MD
Director
Orthopaedic Hand and Trauma Service
New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus
New York, New York
Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery
College of Physicians and Surgeons
Columbia University
New York, New York
Charles L. Saltzman, MD
Professor
Department of Biomedical Engineering
University of Iowa
Iowa City, Iowa
F.H. Savoie, MD
Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Jackson, Mississippi
K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor
Orthopaedic Surgery
Indiana University School of Medicine
Orthopaedic Surgeon
Methodist Sports Medicine Center
ix
Colaboradores
Kenneth A. Stephenson, MD
Anna Williams, PT
Attending Surgeon
Covenant Medical Center
Lubbock, Texas
Attending Surgeon
Northstar Surgical Center
Lubbock, Texas
Director of Physical Therapy

Crossroads Home Health
Port Lavaca, Texas
Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist
Certied Aquatic Specialist
Personal Trainer
San Antonio, Texas
Prefacio
Nuestro objetivo al preparar la segunda edicin de Rehabilitacin

ortopdica clnica era ampliar el alcance de la informacin disponible para el mdico especializado en trastornos musculoesquelticos. El material ampliado debera ser relevante para sioterapeutas, cirujanos ortopdicos, mdicos de familia,
entrenadores de atletas, quiropracticantes y especialistas en trastornos musculoesquelticos.
Hemos intentado aportar slidas tcnicas de exploracin,
sistemas de clasicacin, diagnsticos diferenciales, opciones
teraputicas y protocolos de rehabilitacin de problemas musculoesquelticos comunes. Con este material, el mdico que sospecha, por ejemplo, una tenosinovitis de De Quervain en la
mueca puede buscar fcilmente la exploracin adecuada, el
diagnstico diferencial, las opciones teraputicas y el protocolo
de rehabilitacin.
Aunque la literatura que describe las tcnicas quirrgicas
ortopdicas y el tratamiento de las fracturas agudas es slida y
completa, ha habido una relativa escasez de informacin referen-
te a la rehabilitacin no quirrgica y posquirrgica. Este vaco

existe a pesar de que el impacto del tratamiento rehabilitador en
los resultados a largo plazo con frecuencia es igual o mayor al de la
ciruga inicial. Una intervencin quirrgica tcnicamente magnca puede verse afectada por tcnicas de sioterapia posquirrgicas inadecuadas que conducen a la formacin de cicatrices, rigidez, rotura de tejido mal curado o prdida de funcin.
Muchos de los actuales protocolos de rehabilitacin tienen
una base emprica. Se han moldeado a base de aos de ensayo y
error en un gran nmero de pacientes. Los cambios en estos protocolos mejorarn en el futuro con ms estudios biomecnicos e
investigacin clnica. Sin embargo, y por el momento, los principios descritos en este texto son los aceptados por la mayora de
terapeutas y cirujanos ortopdicos.
Esperamos que el mdico encuentre que este libro es conciso, una gua fcil de usar para realizar exploraciones precisas, formular opciones teraputicas ecaces, y lograr la rehabilitacin
satisfactoria de las lesiones ortopdicas.
xi
Captulo 1
Lesiones de la mano y la mueca
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
y Jesse B. Jupiter, MD
Lesiones del tendn exor

Lesiones del tendn extensor
Fracturas y luxaciones de la mano
Sndromes de compresin nerviosa
Lesiones nerviosas
Reimplantacin
Contractura de Dupuytren
Artroplastia
Trastornos de la mueca
Sndrome de interseccin de la mueca
Quistes ganglionales carpianos
palmares y dorsales

Puntos importantes para la rehabilitacin
tras la lesin o reparacin del tendn exor
Los tendones reparados sujetos al movimiento precoz y adecuado incrementarn su fortaleza ms rpidamente y presentarn menos adherencias que los que han sido reparados e
inmovilizados.
Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para la funcin
mecnica del dedo. La prdida de una porcin sustancial de
cualquiera de las dos puede reducir la movilidad y la fuerza digital o provocar contracturas en exin de las articulaciones
interfalngicas (IF).
Los tendones exores superciales de los dedos (FSD) se encuentran en la cara palmar de los exores profundos de los
dedos (FPD) hasta que se introducen por la entrada A1 de la
vaina exora. El FSD se divide entonces (en el quiasma de
Champer) y acaba en la mitad proximal de la falange media.
Se requiere una excursin o deslizamiento del tendn exor
de hasta 9 cm para producir la exin compuesta de la mueca y los dedos. Tan slo se requiere una excursin de 2,5 cm
para la exin completa del dedo cuando la mueca se estabiliza en la posicin neutra.
Los tendones de la mano poseen capacidad de cicatrizacin
tanto intrnseca como extrnseca.
Los factores que inuyen en la formacin de adherencias que
restringen la excursin alrededor de los tendones reparados
incluyen:
El grado de traumatismo inicial sufrido por el tendn y su
vaina.
La isquemia del tendn.
La inmovilizacin del tendn.
1
Rehabilitacin ortopdica clnica
La abertura en el punto de reparacin.

La perturbacin de los vnculos (aporte sanguneo), que
reduce la recuperacin de la excursin del tendn.
Las laceraciones de la cara palmar del dedo lesionarn casi
siempre el FPD antes de seccionar el FSD.
Los resultados del retraso de la reparacin primaria (dentro
de los primeros 10 das) son iguales o mejores que los de la reparacin inmediata del tendn exor.
La reparacin inmediata (primaria) est contraindicada en
pacientes con:
Graves lesiones mltiples de los tejidos de los dedos o la
palma.
Contaminacin de la herida.
Prdida signicativa de la piel situada sobre los tendones
exores.
Fundamento de la rehabilitacin y principios

bsicos del tratamiento tras la reparacin
del tendn exor
Cronologa
La cronologa de la reparacin del tendn inuye en la rehabilitacin y el resultado de las lesiones del tendn exor.
La reparacin primaria se lleva a cabo dentro de las primeras
12 a 24 horas que siguen a la lesin.
La reparacin primaria pospuesta se realiza dentro de los primeros 10 das posteriores a la lesin.
Si no se lleva a cabo la reparacin primaria, la reparacin primaria pospuesta se deber poner en prctica tan pronto como haya
evidencia de cicatrizacin de la herida sin infeccin.
Tabla 1 1
Clasicacin preoperatoria de Boyes
Grado
Estado preoperatorio
Bueno: cicatriz mnima con articulaciones mviles

y sin cambios trcos
Cicatriz: grave cicatriz cutnea debida a la lesin

o a una intervencin previa; cicatriz profunda debida
a una fallida reparacin primaria o a infeccin
Deterioro articular: lesin de la articulacin con restriccin

del arco de movimiento
Deterioro nervioso: lesin de los nervios digitales resultante

de cambios trcos de los dedos
Deterioro mltiple: afectacin de mltiples dedos

con una combinacin de los problemas anteriores
El eritema y la hinchazn de la herida deben ser mnimos

o inexistentes.
Las fracturas debern haber sido reparadas satisfactoriamente o cicatrizadas con la alineacin adecuada.
La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer intacta o
haber sido restaurada, o bien debe ser posible reparar los nervios daados en el momento en que se lleve a cabo la reparacin del tendn, ya sea directamente o con injertos nerviosos.
Las poleas A2 y A4 deben estar presentes o haber sido reconstruidas. La reparacin secundaria se retrasa hasta que se
haya realizado la reconstruccin. Durante la reconstruccin,
son tiles las varillas de Hunter (silicona) para mantener la luz
de la vaina del tendn mientras cicatrizan las poleas injertadas.
La reparacin secundaria se efecta de 10 a 14 das despus de

la lesin.
La reparacin secundaria tarda se realiza ms de 4 semanas
despus de la lesin.
Anatoma
La zona anatmica de lesin de los tendones exores inuye en
el resultado y la rehabilitacin de estas lesiones. La mano se divide en cinco zonas exoras distintas (Fig. 1-1):
Transcurridas 4 semanas, resulta extremadamente difcil

pasar el tendn exor por la vaina, que generalmente est cicatrizada extensamente. Sin embargo, las situaciones clnicas en
las que la reparacin del tendn tiene una importancia secundaria suelen establecer la necesidad de efectuar una reparacin
tarda, especialmente en pacientes con lesiones por aplastamiento masivo, cobertura inadecuada de tejido blando, heridas
muy contaminadas o infectadas, fracturas mltiples o lesiones
no tratadas. Si la vaina no presenta cicatriz o est destruida, se
puede efectuar un injerto de tendn en fase nica, la reparacin
directa o una transferencia de tendn. Si se ha producido una
alteracin extensa y aparicin de cicatriz, se debera realizar un
injerto de tendn en dos fases con una varilla de Hunter.
Antes de poder reparar los tendones secundariamente se
deben cumplir estos requerimientos:
Zona 1: desde la insercin del tendn profundo en la falange

distal hasta justo la zona distal de la insercin del sublimus
(exor supercial de los dedos).
Zona 2: tierra de nadie de Bunnell, o rea crtica de poleas
entre la insercin del sublimus (exor supercial de los dedos)
y el pliegue palmar distal.
Zona 3: rea de origen lumbrical, desde el comienzo de las
poleas (A1) hasta el margen distal del ligamento transverso
del carpo (retinculo exor).
Zona 4: rea cubierta por el ligamento carpiano transverso.
Zona 5: rea proximal al ligamento transverso del carpo.
Los tendones deben ser exibles y presentar una movilidad

til (grado de Boyes 1 o 2, Tabla 1-1). La restauracin de la
movilidad pasiva se consigue con rehabilitacin intensa antes de llevar a cabo la reparacin secundaria.
La cobertura cutnea debe ser la adecuada.
El tejido circundante por el que se espera que se deslice el
tendn debe carecer relativamente de tejido de cicatrizacin.
Como norma, la reparacin de los tendones lesionados fuera de

la vaina del exor tiene resultados mucho mejores que las reparaciones realizadas en tendones lesionados dentro de la vaina (zona 2).
Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 (Fig. 1-2)

para prevenir el fenmeno de cuerda de arco. En el pulgar, las
poleas A1 y oblicuas son las ms importantes. El pulgar carece
de vnculo para el aporte de sangre.
Cicatrizacin del tendn
Todava se desconoce el mecanismo exacto de la cicatrizacin
del tendn. sta se produce probablemente por medio de la
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Zona distal al sublimis
combinacin de procesos intrnsecos y extrnsecos. La cicatrizacin extrnseca depende de la formacin de adherencias entre el
tendn y el tejido circundante, logrando vascularizacin y broblastos, pero desafortunadamente ello tambin impide que se
deslice el tendn. La cicatrizacin intrnseca depende de la nutricin proporcionada por el lquido sinovial, y tiene lugar nicamente entre los extremos de los tendones.
Los tendones exores situados en la vaina distal tienen una
fuente dual de nutricin por medio del sistema de vnculos y de la
difusin sinovial. Esta difusin parece ser ms importante que
la perfusin en la vaina digital (Green, 1993).
Se han mencionado varios factores que afectan a la cicatrizacin del tendn:
Zona
I
Tierra de nadie
Zona
II
Zona
III
Zona
IV
Zona
V
Origen
lumbrical
Tnel
carpiano
Zona proximal
al tnel carpiano
Figura 1-1. Zonas del tendn exor. (De Canale ST [ed]: Campbells
Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby, 1998.)
Edad: el nmero de vnculos (aporte de sangre) disminuye

con la edad.
Salud general: el tabaquismo, la cafena y la mala salud general retrasan la cicatrizacin. El paciente debe abstenerse
de tomar cafena y consumir cigarrillos durante las primeras
4 a 6 semanas posteriores a la reparacin.
Formacin de cicatriz: la fase de remodelacin no es tan efectiva en pacientes que producen cicatrices y queloides importantes.
Motivacin y cumplimiento: la motivacin y la capacidad
para seguir el rgimen de rehabilitacin postoperatoria constituyen factores crticos para el resultado.
Figura 1-2. A, mano no afectada mostrando la posicin de las poleas y las vainas
sinoviales de los dedos. B, anatoma normal del sistema de poleas. (A, modicado
de Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital exor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, dibujante; B, de Idler RS: Helping the patient who has
wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Dibujante:
Charles H. Boyter.)
Tendones flexores
Vaina del flexor digital

Tenosinovio
Nivel de la lesin: las lesiones de la zona 2 son ms aptas para

formar adherencias limitativas desde el tendn hasta el tejido
circundante. En la zona 4, donde los tendones exores tienen
una gran proximidad entre s, las lesiones tienden a formar
adherencias tendn a tendn, limitando el deslizamiento
diferencial.
Traumatismo y alcance de la lesin: las lesiones por aplastamiento o contusin favorecen ms la formacin de cicatriz y
causan mayor traumatismo vascular, deteriorando la funcin
y la cicatrizacin. La infeccin tambin impide el proceso de
cicatrizacin.
Integridad de la polea: es importante la reparacin de la polea para restaurar la ventaja mecnica (especialmente A2 y
A4) y mantener la nutricin del tendn a travs de la difusin sinovial.
Tcnica quirrgica: la manipulacin inadecuada de los tejidos (como marcas de pinzas en los tendones) y la formacin
excesiva de hematoma postoperatorio desencadenan la formacin de adherencias.
Las dos causas ms frecuentes de fracasos de las reparaciones
primarias del tendn son la formacin de adherencias y la rotura del
tendn reparado.
Por medio de la observacin experimental y clnica, Duran

y Houser (1975) determinaron que es suciente un deslizamiento de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limi-
tantes del movimiento. Por tanto, los ejercicios se disean para

lograr este movimiento.
Tratamiento de las laceraciones del tendn exor
La laceracin parcial que afecte a menos del 25% de la sustancia del tendn se puede tratar biselando los bordes cortados.
Las laceraciones del 25 al 50% se pueden reparar con una sutura continua de nailon 6-0 en el epitenn.
Las laceraciones que afectan a ms del 50% se deberan considerar completas y deberan repararse con una sutura central
y otra de epitenn.
Las laceraciones de FPD se deberan reparar directamente o
empujarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre
de traccin, pero no se debera hacer avanzar ms de 1 cm
para evitar el efecto cudriga (complicacin en la que un solo
dedo con movimiento limitado provoca la limitacin de la
excursin y, consecuentemente, el movimiento de los dedos
no afectados).
Rehabilitacin tras la reparacin del tendn exor

El protocolo de rehabilitacin elegido depende del momento de
la reparacin (primaria retrasada o secundaria), la localizacin
de la lesin (zonas de la 1 a la 5) y del cumplimiento del paciente (movilizacin precoz para los pacientes que cumplen las rdenes mdicas y movilizacin tarda para los que no lo hacen
y nios menores de 7 aos).
El texto contina en la pgina 12
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3
Protocolo de Duran modicado (Cannon)
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia o cicatrizada
Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin
el paciente puede comenzar estiramientos con exin

prolongada con venda cohesiva
Ocho repeticiones de cada uno de los ejercicios aislados
de exin/extensin pasiva de las articulaciones IFP, IFD
y MCF dentro del IBD (Figs. 1-3 a 1-5)
1-3 das a 4,5 semanas

Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adaptar el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la mueca
y los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones:
Mueca: 20 de exin
Articulaciones metacarpofalngicas (MCF): 50 de exin
Articulaciones interfalngica distal (IFD) e interfalngica
proximal (IFP): extensin completa
Inicie ejercicios de movilizacin pasiva controlada, incluyendo
ejercicios de extensin/exin pasiva con las articulaciones IFP
e IFD individualmente
Ejercicios de exin/extensin pasiva compuesta
de las articulaciones MCF, IFP e IFD de los dedos (programa de
Duran modicado). La extensin activa se debe realizar dentro
de las restricciones del IBD. Si no se obtiene exin completa,
Figura 1-3. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica proximal (IFP) en una frula dorsal que bloquea la extensin dorsal.
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)
Figura 1-4. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica distal (IFD) en una frula dorsal que bloquea
la extensin.
4,5 semanas
Contine el ejercicio y comience la movilidad activa para
los dedos y la exin de la mueca, permitiendo extensin
activa de la mueca hasta la posicin neutra o 0 de extensin
nicamente
El paciente debe llevar a cabo un ejercicio cada hora sin
el inmovilizador, incluyendo un compuesto de puo, exin
y extensin de mueca hasta una postura neutra, y otro
Figura 1-5. Ejercicios de exin y extensin pasivas combinadas

de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), IFP e IFD.
compuesto de extensin de dedos con la mueca inmovilizada

(Fig. 1-6)
Pida al paciente que forme un puo para conectarlo (posicin
mnima intrnseca) en un ejercicio con los dedos extendidos
(Fig. 1-7)
Vigile la presencia de contracturas de exin en la articulacin
IFP. Si hay enlentecimiento en la extensin, aada la extensin
pasiva protegida de la articulacin IFP sujetndola en exin
Figura 1-6. Mueca en posicin exionada con puo cerrado (A), despus la mueca y los dedos estn extendidos (B).
Figura 1-7. El paciente forma un puo al principio (A), despus endereza las articulaciones MCF (nudillos de detrs) (B).
Entonces los dedos se enderezan cuando la mueca est en postura neutra (C).
(Contina)
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)
Esto lo deberan llevar a cabo nicamente los pacientes
o sioterapeutas ables. La articulacin IFP se debe bloquear
en 30 de exin durante 3 semanas si se realiza una reparacin
concomitante del nervio distal
Los pacientes pueden alcanzar un nivel determinado
en la movilidad, 2 meses despus de la intervencin quirrgica,
pero el movimiento mximo se suele lograr hacia los 3 meses
despus de la intervencin
5 semanas
Se puede emplear la estimulacin elctrica funcional (EEF)
para mejorar la excursin o deslizamiento del tendn.
Considere la calidad de reparacin primaria del paciente,
la naturaleza de su lesin y su historia mdica antes
de iniciar la EEF
5,5 semanas
Aada ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP e IFD
en el programa domiciliario previo
Interrumpa el uso del IBD
Concntrese en lograr una movilidad pasiva completa para
la exin. No inicie en este momento el estiramiento
con extensin pasiva. Si se nota tensin, se puede usar
el inmovilizador limitador de expansin colocado
en la amplitud disponible
6 semanas
Comience los ejercicios de extensin pasiva de la mueca
y los dedos
Adapte la placa de soporte de la extensin de la frula

si la tensin del exor intrnseco es signicativo; a menudo
el paciente puede necesitar nicamente llevar una frula
durante la noche
8 semanas
Comience los ejercicios de resistencia con esponjas o una bola
de Nerf y avance a la plastelina y un dispositivo para ayudar
la mano
Permita el uso de la mano para actividades laborales ligeras,
pero no para levantar peso o uso con mucha fuerza
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano en todas las actividades
diarias
Use un programa estimulador de trabajo o de fortalecimiento
para aumentar la fuerza de la mano.
El mayor logro en cuanto al movimiento total se observa
de 12 a 14 semanas despus de la intervencin. No es infrecuente
que la movilidad del paciente alcance su nivel entre
las 6 y las 8 semanas
A los pacientes con una reparacin nerviosa digital asociada
con algn grado de tensin en el punto del nervio se les debe
adaptar un IBD digital separado en 30 de exin para
la articulacin IFP. Este inmovilizador se lleva durante 6 semanas
y se ajusta progresivamente al incremento de la extensin durante
este perodo de tiempo (vase la seccin sobre Reparacin
nerviosa digital)
[Gran parte de los protocolos de rehabilitacin de este captulo se han tomado del Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and therapists, 3rd ed., de
Nancy Cannon, OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Recomendamos encarecidamente este manual como texto de referencia detallado para la
terapia de la mano.]
Movilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia o cicatrizada
Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin
Articulaciones IFD e IFP: extensin completa

Inicie ejercicios de movilidad pasiva de exin y de extensin
dentro de las limitaciones del IBD (vanse las Figs. 1-3 a 1-5)
3 semanas
7-10 das
compresivo ligero
del edema
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo
en las siguientes posiciones:
Mueca: 30 de exin palmar
Articulaciones MCF: 50 de exin
Comience ejercicios de movilidad activa (incluyendo

el bloqueo) de 10 a 15 minutos cada hora; estos ejercicios
se pueden llevar a cabo dentro de las limitaciones del IBD
Se puede iniciar la EEF o estimulacin elctrica muscular
(EME) para mejorar la excursin del tendn a los 2 das del
comienzo de la movilidad activa
Comience las tcnicas de masaje, estiramiento y remodelacin
de la cicatriz para remodelar el tejido de la misma y minimizar
las adherencias subcutneas
Movilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5 (Cont.)
4,5 semanas
7 semanas
Comience ejercicios activos con la mueca y los dedos fuera

del IBD. Si se ha realizado una reparacin del nervio a nivel
de la mueca, los ejercicios de movilidad se llevan a cabo
dentro de los lmites del inmovilizador para aliviar la tensin
adicional en el punto de la reparacin nerviosa (vase la seccin
sobre Reparacin nerviosa digital)
Puede progresar en el fortalecimiento para incluir el uso

de un dispositivo para ayuda de la mano
6 semanas
Comience los ejercicios pasivos de la mueca y los dedos
Si hay tirantez en el exor extrnseco, se puede usar una placa de
apoyo en extensin del inmovilizador o un extensor dorsal largo
con una barra lumbrical. Generalmente, este tipo
de inmovilizacin es necesario con este nivel de reparacin
No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano
Comience el fortalecimiento suave con una pelota de Nerf o masilla
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano lesionada
Una vez se inicia el ejercicio activo a las 3 semanas, es importante
poner nfasis en los ejercicios de bloqueo junto con el conjunto
de movilizaciones activas. Si el paciente tiene dicultad para
recuperar la exin activa, es importante vigilar cuidadosamente
su progreso y pedirle visitas frecuentes para maximizar la exin.
Las primeras 3 a 7 semanas siguientes a la intervencin quirrgica son
cruciales para restaurar la excursin del tendn
de las lesiones del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3
Modicado del Programa de movimiento temprano (Cannon)
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Buena reparacin
Herida cicatrizada
1-3 das
compresivo ligero
del edema
Adapte el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la mueca
y los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones:
Inicie ejercicios de movilizaciones pasivas de exin
y extensin dentro de las limitaciones del IBD (consulte
el Protocolo modicado de Duran presentado anteriormente
en este captulo)
3 semanas
Comience los ejercicios activos de exin y extensin dentro
de las limitaciones del IBD de cuatro a seis veces al da,
adems del Protocolo modicado de Duran presentado
(vase anteriormente en este captulo)
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos de exin y extensin
sin el IBD
El paciente debe llevar el IBD entre las sesiones de ejercicios

y durante la noche
5,5 semanas
Comience ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP
e IFD, como se ha determinado en el Protocolo modicado
de Duran (vanse las Figs. 1-3 y 1-4)
6 semanas
Comience ejercicios de extensin pasiva de la mueca
y los dedos segn necesidad
Comience la inmovilizacin en extensin si el tendn exor
se tensa o hay contractura de la articulacin IFP
8 semanas
Comience el fortalecimiento progresivo
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza
10-12 semanas
Permita el uso de la mano, incluso para los deportes
Este protocolo diere del modicado de Duran porque el paciente
puede comenzar los ejercicios activos dentro de las limitaciones
del IBD a las 3 semanas en lugar de ejercitarse fuera
del inmovilizador a las 4,5 semanas
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor
en las zonas 1 a 5 en pacientes no cumplidores
Cannon
Indicaciones
6 semanas

Comience ejercicios pasivos con extensin de la mueca
y los dedos
Use la placa de soporte de la extensin de la frula para
la tensin del tendn exor extrnseco o la rigidez
de la articulacin
Lesin por aplastamiento

Menor de 11 aos de edad
Cumplimiento y/o inteligencia deciente
Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento
de la herida
3 semanas
Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsito
compresivo ligero
Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos de exin
y extensin cada hora dentro de las limitaciones del IBD;
se pueden incluir ejercicios bloqueantes de las articulaciones
IFP e IFD
La movilidad activa comienza antes que en otros protocolos
debido a la inmovilizacin ms prolongada (3 semanas)
en el IBD
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos de los dedos y la mueca fuera
del IBD; contine con los ejercicios pasivos dentro
de las restricciones del IBD
Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn
Si una reparacin nerviosa digital tiene algn grado de tensin,
contine con los ejercicios dentro del IBD que resulten
apropiados para el nivel de reparacin nerviosa durante
6 semanas
8 semanas
Comience el fortalecimiento con masilla y un dispositivo
de ayuda para la mano
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano
Este programa de movilizacin tarda para las reparaciones
de tendones desde el nivel digital al de la mueca se reserva
primariamente para las lesiones por aplastamiento signicativas,
que pueden incluir edema grave o problemas en las heridas.
Este programa se usa mejor en aquellos pacientes cuya reparacin
primaria ha sido en cierto modo irregular a causa de la
naturaleza aplastante o urente de la herida. Tambin est indicado
para nios de corta edad que no pueden cumplir
con un protocolo de movimiento precoz, como el del Programa de
Duran modicado. No est indicado para pacientes que tienen una
reparacin primaria simple
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar
Cannon
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia y cicatrizada
Es importante asegurarse de que la articulacin IF del pulgar est

en 15 de exin y no est extendida. Cuando se deja
la articulacin IF en posicin neutra, puede resultar difcil
restaurar la exin de la misma
1-3 das a 4,5 semanas

compresivo ligero
del edema
Articulaciones MCF e IF: 15 de exin en cada articulacin
Articulacin carpometacarpiana (CMC) del pulgar:
abduccin palmar
Inicie el programa horario de movilizacin pasiva controlada

dentro de las limitaciones del IBD:
Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas
de las articulaciones MCF (Fig. 1-8)
Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas
de las articulaciones IF (Fig. 1-9)
Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas de modo
combinado de las articulaciones MCF e IF (Fig. 1-10)
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon
Figura 1-8. Flexin y extensin pasivas de la articulacin MCF del

pulgar.
Figura 1-10. Flexin y extensin pasivas de las articulaciones

MCF e IF de forma combinada.
Figura 1-9. Flexin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica (IF) del pulgar.
4,5 semanas
Retire el IBD cada hora para permitir la realizacin
de los siguientes ejercicios:
Diez repeticiones de exin y extensin activas de mueca
(Fig. 1-11)
Figura 1-11. Flexin y extensin activas de la mueca.
Figura 1-12. Flexin y extensin activas del pulgar.

(Contina)
10
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon
Diez repeticiones de exin y extensin activas del pulgar
(Fig. 1-12)
Contine las movilizaciones pasivas
El paciente debe llevar el IBD entre sesiones de ejercicio
y por la noche
5 semanas
Use EEF o EME dentro de los lmites del IBD para mejorar
la excursin del tendn
5,5 semanas
Comience ejercicios activos cada hora:
Doce repeticiones bloqueando la articulacin IF del pulgar
(Fig. 1-13)
Doce repeticiones combinando exin y extensin activas
del pulgar
Contine con las movilizaciones pasivas segn necesidad
6 semanas
Comience las movilizaciones pasivas en extensin de mueca
y pulgar
Si fuera necesario por la tirantez del tendn exor extrnseco
en FLP, se puede usar un inmovilizador esttico de mueca
y pulgar con el n de mantenerlos en extensin. A menudo
se puede utilizar una simple frula acanalada de extensin en
extensin completa durante la noche
8 semanas
Comience el fortalecimiento progresivo con una pelota de Nerf
y progrese hasta el dispositivo de ayuda manual
No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano
10-12 semanas
Permita el uso de la mano para la mayora de las actividades,
incluyndole deporte
Figura 1-13. Ejercicios de la articulacin IF del pulgar, bloqueada.
Generalmente, la movilidad comienza a alcanzar un nivel

aproximadamente a las 7 a 8 semanas despus de la ciruga
Si hubiera una reparacin nerviosa digital a tensin, posicione
el pulgar en 30 de exin para las articulaciones MCF e IF
Si est limitada la exin pasiva, se puede emplear la sujecin
con cinta adhesiva o la inmovilizacin en exin dinmica
El control de las cicatrices, incluyendo la retraccin y el masaje
de las mismas, y el empleo de Otoform o Elastmero, se puede
implementar a las 2 semanas de la ciruga
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar
Cannon
Indicaciones

Menor de 7 aos de edad
Cumplimiento y/o inteligencia deciente
Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento
de la herida
3 semanas
Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsito
compresivo ligero
Use el dedal digital o venda cohesiva para el pulgar
segn necesidad para control del edema
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para uso continuo

Articulaciones MCF e IFP: 15 de exin en cada
articulacin
Articulacin CMC del pulgar: abduccin palmar
Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos cada hora
dentro de las limitaciones del IBD, incluyendo ejercicios
de bloqueo
Si la exin pasiva del pulgar es limitada, puede ser adecuada
la sujecin con cinta adhesiva o la inmovilizacin con exin
dinmica
Comience las tcnicas de masaje y tratamiento de la cicatriz
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos cada hora con el pulgar
y la mueca fuera del IBD
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon
Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn del exor
largo del pulgar (FLP)
6 semanas
Comience las movilizaciones pasivas de extensin
de la mueca y el pulgar
Si hay tirantez en el tendn FLP, se puede utilizar una frula
esttica para la mueca y el pulgar segn necesidad;
el paciente debe llevar la frula entre las sesiones de ejercicios
y por la noche
8 semanas
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano para la mayora
de las actividades
Si se asocia a una reparacin nerviosa digital bajo tensin,
coloque las articulaciones MCF e IF en 30 de exin para
minimizar la tensin en el punto de reparacin
La exin activa del pulgar tiende a alcanzar un nivel entre
las 9 y 10 semanas despus de la ciruga
El retraso en la movilizacin de las reparaciones del FLP est
reservado para los pacientes con lesiones por aplastamiento,
prdida de tejido blando, problemas con el cuidado de la herida,
y aquellos en quienes la reparacin terminoterminal fue difcil
Comience el fortalecimiento con una bola de Nerf o con masilla
Tras la reconstruccin en dos fases para la reparacin tarda del tendn
Cannon
Fase 1 (varilla de Hunter)
Antes de la intervencin quirrgica
Maximice la movilidad pasiva de los dedos mediante
movilizaciones pasivas manuales, sujecin con cinta adhesiva
a nivel digital o inmovilizacin dinmica
Use tcnicas de control de las cicatrices para mejorar
la elasticidad de los tejidos blandos, incluyendo el masaje
de las mismas, y el empleo de Otoform o moldes de silicona
de Elastmero
Comience ejercicios de fortalecimiento del futuro tendn
donante para mejorar la fuerza postoperatoria tras
el procedimiento de la fase 2
Si fuera necesario por proteccin o para ayudar a la movilidad,
aplique cinta adhesiva para unir el dedo afectado al contiguo
Despus de la intervencin quirrgica
5-7 das
compresivo ligero; use los dedales de nivel digital o venda
cohesiva
Comience los ejercicios activos y pasivos de la mano durante
aproximadamente 10 minutos, seis veces al da
Adapte una frula de extensin que sujete el dedo en extensin
completa, que se usar entre los ejercicios y durante la noche
Si se han reconstruido poleas en la fase 1, emplee la sujecin
con cinta adhesiva durante aproximadamente 8 semanas
en la fase postoperatoria
3-6 semanas
Haga que el paciente deje de utilizar gradualmente la frula;
contine con la sujecin con cinta adhesiva por proteccin
Los principales objetivos durante la fase 1 consisten en mantener
la movilidad pasiva y obtener tejidos blandos elsticos antes
del injerto del tendn
Fase 2 (injerto de tendn libre)
Despus de la intervencin quirrgica
Siga las instrucciones del programa de movimiento precoz para
lesiones en las zonas 1 a 3 (Protocolo de Duran modicado
que aparece anteriormente en este captulo), o del programa
de movilizacin tarda para lesiones en las zonas 1 a 5
Para la mayora de los pacientes, el Programa de Duran
modicado es preferible al de movilizacin tarda porque
promueve una mayor excursin del injerto y ayuda a mantener
la movilidad pasiva por medio de ejercicios de movilizacin
precoz
No emplee EEF antes de que transcurran entre 5 y 5,5 semanas
tras la ciruga a causa de la avascularizacin inicial del injerto
del tendn. Considere adems las razones del fracaso
de la reparacin primaria
11
12
Dedo en resorte (tenosinovitis

estenosante del exor)
y que a continuacin extienda los dedos por completo, ya que l

puede evitar as que aparezca dicho efecto si exiona los dedos
slo parcialmente.
Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD
Generalidades
El dedo en resorte es un fenmeno de chasquido doloroso que
se produce cuando los tendones exores del dedo tiran bruscamente a travs de una porcin de polea A1 tensada de la
vaina del exor. La siopatologa subyacente del dedo en resorte es una incapacidad de los dos tendones exores del dedo (FSD y FPD) para deslizarse suavemente bajo la polea A1,
creando la necesidad de incrementar la tensin para forzar al
tendn a deslizarse y un tirn brusco cuando el ndulo del
tendn tira de repente a travs de la polea constreida (efecto
resorte). El efecto resorte se puede producir con la exin o la
extensin del dedo o con ambas. Sigue habiendo una controversia sobre si este estado patolgico surge primariamente a
partir de la estenosis de la polea A1 o del engrosamiento del
tendn, pero en la intervencin quirrgica se suelen encontrar
ambos elementos.
Historia clnica y examen
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en el dedo pulgar, corazn o anular de las mujeres posmenopusicas que padecen diabetes o artritis reumatoide, contractura de Dupuytren y
otras tendinitis (tendinitis de De Quervain o epicondilitis lateral [codo de tenista]). Los pacientes presentan un chasquido,
atrapamiento o salto brusco que suele ser doloroso, pero que no
lo es necesariamente.
Los pacientes a menudo presentan un ndulo palpable en el
rea engrosada de la polea A1 (que se encuentra al nivel del
pliegue palmar distal) (Fig. 1-14). Se puede palpar este ndulo
con el movimiento del tendn y puede ser doloroso con la palpacin profunda.
Para inducir el efecto resorte durante el examen es necesario pedir al paciente que cierre con fuerza la mano en un puo
Primera polea anular
Tratamiento
Es rara la resolucin espontnea del dedo en resorte a largo plazo. Si no se trata, esta alteracin permanecer como una molestia dolorosa; no obstante, si el dedo llega a atraparse, el paciente
puede sufrir una rigidez articular permanente. Histricamente, el
tratamiento conservador inclua inmovilizar el dedo en extensin para evitar el chasquido, pero esto se ha abandonado a causa
de la aparicin de rigideces y malos resultados.
En la actualidad, el tratamiento conservador incluye la inyeccin de corticoides con un anestsico local en la vaina del
exor. La preferencia del autor es 0,5 ml de lidocana, 0,5 ml de
bupivacana y 0,5 ml de metoprednisolona acetato (Fig. 1-15).
Se puede esperar que una inyeccin nica alivie el dedo en gatillo en aproximadamente el 66% de los pacientes. Las inyecciones mltiples pueden aliviar el fenmeno en un 75 a 85% de
pacientes.
Cerca de un tercio de los pacientes obtendrn un alivio duradero de los sntomas con menos de tres inyecciones, lo que signica
que aproximadamente dos tercios de ellos precisarn una intervencin quirrgica.
La ciruga del dedo en resorte es un procedimiento ambulatorio relativamente simple que se lleva a cabo con el paciente
bajo anestesia local. Implica la realizacin de una incisin en
la palma de 1 a 2 cm para identicar y dividir por completo la
polea A1.
Pulgar en gatillo peditrico (dedo en resorte, peditrico)
El pulgar en resorte peditrico es una alteracin congnita en la
que la estenosis de la polea A1 del pulgar de los lactantes causa
el atrapamiento en la exin (incapacidad para extender) de la
articulacin IF. Suele ser bilateral. No es frecuente que haya
dolor o chasquido, ya que el pulgar permanece atrapado. Cerca
del 30% de los nios tienen una resolucin espontnea hacia el
Figura 1-14. Ndulo o engrosamiento en el tendn exor que

bloquea la polea proximal, dicultando la extensin. (De Idler RS:
Helping the patient who has hand
tenosynovitis. J Musculoskel Med
14[2]:62-67, 1997. Dibujante: Teri
McDermott.)
13
Avulsin del exor profundo

de los dedos (Jersey nger)
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, y Steven J. Meyers, MD
Generalidades
La avulsin del exor profundo de los dedos (FPD) (Jersey nger) puede ocurrir en cualquier dedo, pero es ms frecuente en
el anular. Esta lesin se suele producir cuando un atleta agarra a
un oponente por el jersey y siente un dolor brusco mientras la
falange distal del dedo se sita en extensin forzada cuando se
est exionando activamente (estrs por hiperextensin aplicado a un dedo exionado).
Se debe comprobar especcamente la ausencia de exin
activa de la articulacin IFD (funcin FPD) para realizar el
diagnstico (Fig. 1-16). Con frecuencia, el dedo hinchado
asume una posicin de extensin relativa respecto a los otros
Figura 1-15. El abordaje por la lnea media palmar se puede usar

para la inyeccin de corticosteroides en la vaina del tendn exor
en pacientes con el dedo en resorte; no obstante, el abordaje desde la base lateral de cualquier dedo (excepto el pulgar) es mucho
menos doloroso. (De Idler RS: Helping the patient who has wrist or
hand tenosynovitis. Part 2. Managing trigger nger, de Quervains
disease. J Musculoskel Med 14[2]:62-75, 1997. Dibujante: Teri
McDermott.)
ao de edad. El resto requiere una intervencin quirrgica para

liberar la estrecha polea A1 aproximadamente a los 2 o 3 aos
de edad para prevenir que haya una contractura en la exin de
la articulacin.
Figura 1-16. Con la avulsin del exor profundo del dedo, el paciente no es capaz de exionar la articulacin IFD, mostrada aqu.
(De Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois,
American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 7.)
Despus de la inyeccin de cortisona o liberacin en el dedo en gatillo
Despus de la inyeccin
No suele ser necesaria la sioterapia para el movimiento porque la mayora de los pacientes pueden recobrarlo una vez se resuelve
el engatillamiento
Despus de la ciruga para la liberacin del gatillo
0-4 das
4 das
4-8 das
8 das-3 semanas
+ 3 semanas
Movilizaciones activas suaves para la articulacin MCF/IFP/IFD (evite abrir la herida)

Retire el vendaje voluminoso y cubra la herida con una tirita
Contine los ejercicios de movilidad. Retire suturas a los 7-9 das
Movilizaciones activas/pasivas con ayuda para la movilidad de las articulaciones MCF/IFP/IFD
Movilizaciones resistidas para el fortalecimiento. Vuelta a las actividades no restringidas
14
dedos, que estn ms exionados. El nivel de retraccin del FPD

denota generalmente la fuerza de la avulsin.
Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsiones de
FPD basndose en el lugar donde se retrae el tendn que sufre la
avulsin. El tratamiento se basa en la anatoma de la lesin.
Tratamiento
El tratamiento de la avulsin de FPD es primariamente quirrgico. El xito del tratamiento depende de la exactitud del
diagnstico, la rapidez de la intervencin quirrgica y el nivel de
retraccin. Los tendones con retraccin mnima habitualmente
presentan fragmentos seos signicativos, que se pueden volver
a adherir hueso con hueso hasta 6 semanas despus. Los tendones con mucha retraccin no suelen tener fragmentos seos y
presentan interrupcin del aporte vascular (vnculos), lo cual
diculta la reparacin quirrgica posterior a los 10 das que siguen a la lesin a causa de la retraccin y de la mayor prolongacin del tiempo de cicatrizacin de una jacin hueso a hueso
ms dbil, y del limitado aporte hemtico en la reparacin.
Los procedimientos de tratamiento quirrgico para presentaciones ms tardas incluyen artrodesis de la articulacin IFD,
tenodesis y reconstruccin tendinosa por fases.
Clasicacin de la lesin del Jersey nger

(avulsin del exor profundo de los dedos)

Anatoma
Las lesiones del aparato extensor se agrupan en ocho zonas
anatmicas segn Kleinert y Verdan (1983). Las zonas identicadas con nmeros impares estn situadas sobre los niveles de la
articulacin de manera que las zonas 1, 3, 5 y 7 corresponden a
las regiones IFD, IFP, MCF y de la mueca, respectivamente
(Figs. 1-17 y 1-18; Tabla 1-2).
La actividad del aparato extensor normal depende de la
funcin concertada entre los msculos intrnsecos de la mano y
los tendones extensores extrnsecos. Aun cuando la extensin
de las articulaciones IFP e IFD est controlada normalmente por
msculos intrnsecos de la mano (interseos y lumbricales), los
tendones extrnsecos pueden proporcionar extensin digital
satisfactoria cuando se previene la hiperextensin de la articulacin MCF.
La lesin en una zona produce tpicamente el equilibrio
compensatorio en las zonas circundantes; por ejemplo, una deformidad cerrada de dedo en martillo puede estar acompaada
por otra deformidad secundaria ms chocante en cuello de cisne
en la articulacin IFP.
La rotura de la aponeurosis del tendn terminal permite
al aparato extensor migrar proximalmente y extender una
fuerza de hiperextensin a la articulacin IFP por la insercin
central de la aponeurosis. De ese modo, las lesiones del tendn extensor no se pueden considerar simplemente trastornos
estticos.
Lesin tipo I
El tendn FPD avulsionado se retrae hacia la palma
(sin fragmento seo)
Ambos vnculos estn avulsionados, interrumpiendo el aporte
de sangre
La reimplantacin temprana en la falange distal (< 10 das)
proporciona buenos resultados. Despus de 2 semanas,
disminuye la elasticidad del tendn, evitando que ste alcance
la falange distal
Lesin tipo II
El tipo ms comn es la avulsin FPD
El tendn avulsionado se retira y es atrapado por la decusacin
FSD y sujetado por los vnculos
Los vnculos estn intactos
La avulsin puede o no afectar a un fragmento seo
de la falange distal
La reparacin quirrgica satisfactoria se puede retrasar hasta
3 meses, si fuera necesario, debido a la nutricin adecuada
del tendn (vnculos)
La reparacin temprana es el tratamiento de eleccin para evitar
el deterioro del movimiento de la articulacin IFD
y el deslizamiento del tendn
Lesin tipo III
Un gran fragmento seo (de la falange distal) previene
la retraccin ms all del nivel de la polea A1 (falange media)
El suministro de sangre de FPD sigue intacto, y el tendn
se nutre dentro de la vaina
El tratamiento implica reduccin y estabilizacin de la avulsin
sea (sutura de anclaje o alambres de paso)
Figura 1-17. Zonas del tendn extensor.
Lesiones de los tendones extensores

de las zonas 1 y 2
En los nios, estas lesiones se deben considerar lesiones episarias de Salter-Harris tipo II o III. El entablillamiento de dedos
15
Tras la reparacin quirrgica del Jersey nger
Brotzman y Lee
Con reparacin sea segura
0-10 das
Aplique el IBD en la mueca a 30 de exin, la articulacin
MCF a 70 de exin, y las articulaciones IFP e IFD
en extensin completa
Flexin articular pasiva suave de IFD e IFP hasta 40 dentro
del IBD
Retirada de sutura a los 10 das
10 das-3 semanas
Sitelo en un IBD mvil con la mueca en posicin neutra
y la articulacin MCF en 50 de exin
Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular
IFP hasta 90 dentro del IBD
Flexin activa de la articulacin MCF hasta 90
Extensin activa del dedo de las articulaciones IF dentro
del IBD, 10 repeticiones por hora
3-5 semanas
Interrumpa el uso del IBD (5-6 semanas)
Ejercicios de movilidad articular MCF/IFP/IFD activos/asistidos
Comience ejercicios de postura mantenida (posturas
osteoarticulares)
+ 5 semanas
Fortalecimiento/potencia de agarre (prensin)
Avance las actividades
Comience ejercicios de deslizamiento de tendn
Contine con la movilidad pasiva, masaje de la cicatriz
Comience exin/extensin activa de la mueca
Combine la formacin de puo y extensin de la mueca,
despus extienda la mueca y los dedos
Con la reparacin puramente tendinosa
o reparacin sea deciente
Flexin pasiva suave de las articulaciones IFD e IFP hasta 40

dentro del IBD
Retirada de sutura a los 10 das
10 das-4 semanas
Coloque un IBD en la mueca a 30 de exin y la articulacin
MCF en 70 de exin
Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular IFP
hasta 90 dentro del IBD, exin articular MCF pasiva hasta 90
Extensin activa del dedo dentro del IBD
Retire la aguja de paso
4-6 semanas
Coloque un IBD en la mueca en postura neutra
Flexin articular IFD pasiva hasta 60, la articulacin IFP hasta
110 y la MCF hasta 90
Flexin combinada con mantenimiento de postura suave
Extensin activa del dedo dentro del IBD
Movilidad activa de la mueca fuera del IBD
6-8 semanas
Interrumpa el uso diurno del inmovilizador, selo slo durante
la noche
Flexin articular MCF/IFP/IFD activa y extensin completa
8-10 semanas
Interrumpa el uso nocturno del inmovilizador
Movilidad articular MCF/IFP/IFD asistida
Fortalecimiento suave
+ 10 semanas
Ms intensidad en las movilizaciones articulares
Fortalecimiento/potencia de agarre
Actividades no restringidas
0-10 das
Coloque un IBD en la mueca en 30 de exin
extremadamente pequeos es difcil, y la jacin de la articulacin en extensin completa durante 4 semanas produce resultados satisfactorios. Las heridas abiertas son especialmente difciles de entablillar, y la articulacin IFD se puede atravesar con
una aguja de calibre 22 (vase tambin la seccin del Dedo en
martillo).
Lesiones del tendn extensor en las zonas 4, 5 y 6

La funcin normal suele ser posible tras lesiones unilaterales del
aparato dorsal, y no se recomienda el entablillamiento ni la inmovilizacin. Se reparan las interrupciones totales de la expansin dorsal y las laceraciones de aponeurosis central.
Subluxaciones del tendn extensor de la zona 5

Las subluxaciones del tendn extensor de la zona 5 rara vez responden a un programa de inmovilizacin (frula). La articulacin MCF afectada se puede entablillar en extensin completa
y desviacin radial durante 4 semanas, con el acuerdo previo de
que probablemente se requerir una intervencin quirrgica. El
chasquido doloroso y la hinchazn, junto a un retraso en la extensin problemtico con desviacin radial del dedo afectado,
suelen hacer necesaria la reconstruccin precoz.
Las lesiones agudas se pueden reparar directamente, y las crnicas se pueden reparar con tejido local. La mayora de los procedimientos reconstructivos emplean porciones de uniones tendinosas
o aponeurosis del tendn extensor insertadas en el ligamento me-
16
Tratamiento y rehabilitacin de lesiones crnicas del tendn extensor
en las zonas 1 y 2
Tenotoma de la vaina central
(Fowler)
Reconstruccin del ligamento

retinacular oblicuo
La tenodermodesis es un procedimiento
simple empleado en pacientes
relativamente jvenes que no son
capaces de aceptar la discapacidad del
dedo en martillo. Con el empleo de
anestesia local, se extienden
completamente las articulaciones IFD
y se escinde el seudotendn redundante
de manera que se coapten los bordes del
tendn. Se puede usar una aguja de
Kirschner para jar la articulacin IFD
Empleando anestsico local, se

secciona la interseccin de la vaina
central donde se confunde con la
cpsula de la articulacin IFP. La
banda combinada lateral y la
contribucin extrnseca no se deben
tocar. La migracin proximal del
aparato dorsal mejora la fuerza del
extensor en la articulacin IFD. Se
puede producir un enlentecimiento
extensor de 15 en la articulacin IFP
La reconstruccin del ligamento

retinacular oblicuo se lleva a cabo para
corregir la deformidad del dedo en martillo
crnico y la deformidad en cuello de cisne
secundaria. Se pasa un tendn de injerto
libre, como el palmar largo, desde la base
dorsal de la falange distal y palmar al eje
de la articulacin IFP. El injerto se ancla
al costado contralateral de la falange
proximal en el borde broseo. Mediante
las agujas de Kirschner se coloca
la articulacin IFD en extensin completa
y la IFP en una exin de 10 a 15
de exin
3-5 das
Retire el inmovilizador postoperatorio
y adapte la articulacin IFD
a una frula en extensin. Puede ser
necesaria una frula con proteccin
de agujas si se dejan expuestas;
no obstante, algunos pacientes llevan
las agujas enterradas para permitir
el uso del dedo sin inmovilizador
Se comienzan los ejercicios articulares
IFP para mantener el movimiento
completo de esta articulacin
0-2 semanas
El apsito postoperatorio mantiene
la articulacin IFP en exin de 45
y la articulacin IFD en 0
3 semanas
Retire el apsito postoperatorio
voluminoso y las suturas
Retire el clavo de la articulacin IFP
Comience ejercicios de exin y
extensin activas de la articulacin IFP
Tenodermodesis
5 semanas
Retire la aguja de Kirschner
y comience el movimiento activo IFD
con intervalos de inmovilizacin
Contine con la inmovilizacin
nocturna durante un perodo adicional
de 3 semanas
2-4 semanas
Permita la extensin y exin
activas de la articulacin IFD
Permita la extensin completa
de la articulacin IFP desde
la exin de 45
4 semanas
Comience ejercicios de movimiento
completo del dedo
4-5 semanas
Con la articulacin IFD, aguja
de Kirschner
Comience los ejercicios activos y pasivos
con las articulaciones IFP e IFD
Suplemente los ejercicios domiciliarios
con un programa supervisado durante
las siguientes 2 o 3 semanas para conseguir
el movimiento completo
Contine con la inmovilizacin interna
de la articulacin IFD en extensin
completa hasta que se cumplan 6 semanas
de la operacin
Despus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor
en las zonas 4, 5 y 6
0-2 semanas
4-6 semanas
Permita los ejercicios activos y pasivos articulares IFP, mantenga

la articulacin MCF en extensin completa
y la mueca en 40 de extensin
Comience con los ejercicios de exin activa de la articulacin

de la mueca y MCF con intervalo e inmovilizacin nocturna
con la mueca en posicin neutra
Durante las 2 semanas siguientes, comience los ejercicios
de exin pasiva suave y activa asistida
2 semanas
Retire las suturas y adapte una frula mvil al paciente
Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa
y la mueca en posicin neutra
Contine con los ejercicios articulares IFP y retire la frula slo
para dar masaje a la cicatriz y con nes higinicos
6 semanas
Interrumpa el uso del inmovilizador a menos que se produzca
un enlentecimiento extensor de la articulacin MCF
Use los ejercicios de exin pasiva de la mueca segn
necesidad
17
Extensor
comn de
los dedos
Extensor
largo
del pulgar
Hueso
grande
del carpo
I
II
III
Tercer
metacarpiano
proximal
Hueso
semilunar
IV
V
Segundo
metacarpiano
proximal
TI
T II
T III
VI
Extensor corto
radial del carpo
Extensor
largo radial
del carpo
T IV
VII
Polo
proximal de
la escafoides
TV
Articulacin
escafosemilunar
Tubrculo
de Lister
Figura 1-18. A y B, zonas del tendn extensor y anatoma del mismo. (A y B, de Kleinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor tendon injuries. Surg
Clin North Am 61:267, 1981.)
Tabla 1 2
Zonas de la lesin del mecanismo extensor
Zona
Dedo
Pulgar
Articulacin IFD
Articulacin IF
Falange media
Falange proximal
Punta de la articulacin IFP
Articulacin MCF
Falange proximal
Metacarpiano
Punta de la articulacin MCF
Dorso de la mano
Retinculo dorsal
Retinculo dorsal
Antebrazo distal
Antebrazo distal
IF: interfalngica; IFD: interfalngica distal; IFP: interfalngica proximal;

MCF: metacaporfalngica.
De Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J Hand
Surg 8:794, 1983.
requerir transposiciones de tendn, injertos de tendn libre o

transposiciones laterolaterales en lugar de la reparacin directa. No obstante, el programa de entablillado o inmovilizacin para stas es idntico al de los traumatismos incisos
o penetrantes.
Las reparaciones llevadas a cabo 3 semanas o ms despus
de la lesin pueden debilitar el msculo extensor largo del pulgar (ELP) lo suciente como para hacer necesaria la estimulacin elctrica para que el tendn se deslice. El ELP se fortalece
selectivamente con ejercicios de extensin del pulgar realizados
contra una resistencia con la palma apoyada en una supercie
plana.
Tenlisis de extensor
Lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8
Indicaciones
El movimiento digital activo o pasivo ha alcanzado un nivel
determinado tras la lesin.
Flexin activa o pasiva restringida, aislada o compuesta de la
articulacin IFP o IFD.
Dedo con movimiento pasivo habitualmente exible que
muestra un enlentecimiento en la extensin (Fig. 1-19).
Las lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8 suelen estar

causadas por laceraciones, pero a nivel de la mueca se pueden
producir roturas por atricin secundarias a fracturas de la extremidad distal del radio y a sinovitis reumatoide. stas pueden
La intervencin quirrgica para las contracturas de extensin sigue con frecuencia a un perodo extenso de terapia posquirrgica. Los pacientes que han permanecido activos en su
rehabilitacin son ms aptos para apreciar que un programa
tacarpiano transverso profundo o enroscadas en torno al tendn

lumbrical.
18
Despus de la reparacin quirrgica de la subluxacin del tendn extensor
de la zona 5
2 semanas
4 semanas
Retire el apsito postoperatorio y las suturas

Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa
Adapte una frula palmar corta para el brazo mvil para
mantener la articulacin MCF del dedo operado en extensin
completa y desviacin radial
Permita la retirada peridica de la frula con nes higinicos
y para dar masaje a la cicatriz
Permita el movimiento completo de la articulacin IFP e IFD
Comience los ejercicios activos y activos asistidos

de la articulacin MCF cada hora con inmovilizacin durante
el intervalo y durante la noche
En la quinta semana, comience el movimiento
de la articulacin MCF pasivo suave si fuera necesario para
lograr una exin completa de esta articulacin MCF
6 semanas
Interrumpa el uso de la inmovilizacin durante el da y permita
la actividad completa
Despus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor
en las zonas 7 y 8
0-2 semanas
4-6 semanas
Mantenga la mueca en 30 a 40 de extensin con

el inmovilizador postoperatorio
Aconseje la elevacin de la mano y el movimiento completo
con las articulaciones IFP e IFD para reducir la hinchazn
y el edema
Trate cualquier hinchazn signicativa aojando el apsito
y elevando la extremidad
Comience con los ejercicios horarios de la articulacin

de la mueca y MCF, con inmovilizacin durante el intervalo
y nocturna durante las 2 semanas siguientes
A partir de la semana 4 o 5, mantenga la mueca en extensin
durante los ejercicios de exin de la articulacin MCF
y extienda las articulaciones MCF durante los ejercicios
de exin de la mueca
A partir de la quinta semana, exin combinada de mueca.
Un retraso en la extensin de la articulacin MCF superior
a 10 a 20 requiere una inmovilizacin diaria intermitente
Se puede interrumpir el programa de inmovilizacin
a las 6 semanas
2-4 semanas
A las 2 semanas, retire el apsito postoperatorio y las suturas
Moldee una frula palmar para mantener la mueca en 20
de extensin y las articulaciones MCF del dedo o los dedos
afectados en extensin completa
Contine con los ejercicios articulares IFP e IFD e inicie
el masaje de la cicatriz para mejorar el deslizamiento
piel-tendn durante las siguientes 2 semanas
posquirrgico y precoz es vital para su resultado nal. Siempre

se debe intentar el asesoramiento del paciente posquirrgico
para planicar el programa inmediato de tenlisis posquirrgica. La calidad del tendn extensor, el hueso y la articulacin
encontrada en la intervencin puede alterar el programa previsto, y el cirujano transmite esta informacin al terapeuta y al
paciente. En una situacin ideal, los procedimientos quirrgicos se llevan a cabo con el paciente bajo anestesia local o despierto de la anestesia general cerca del nal del procedimiento.
ste puede entonces observar la mejora lograda, y el cirujano
puede evaluar el movimiento activo, el deslizamiento del
tendn y la necesidad de liberaciones adicionales. En circuns-
6-7 semanas
Comience la movilidad pasiva suave
Comience con los ejercicios de extensin con resistencia
tancias poco usuales se puede hacer que el terapeuta observe el

procedimiento.
Con frecuencia, son necesarias liberaciones de la cpsula
articular y el ligamento de las MCF e IFP para lograr el movimiento deseado en la articulacin. Puede ser necesaria la reseccin completa del ligamento colateral, y puede ser necesario
prestar especial atencin durante el perodo postoperatorio inmediato para detectar inestabilidad resultante.
Las tenlisis extensas pueden requerir dosicacin analgsica antes y durante las sesiones de terapia. Tambin se pueden
precisar catteres permanentes para la instilacin de anestsicos
locales con este propsito.
19
Despus de la reparacin quirrgica de las laceraciones
del extensor largo del pulgar
Despus de reparar las laceraciones del extensor largo del pulgar,
sin tener en cuenta la zona de la lesin, aplique una frula
en espiga para el pulgar con la mueca en 30 de extensin
y el pulgar en 40 de abduccin radial con retroposicin completa
0-2 semanas
Permita la actividad siempre que resulte cmoda en la frula
postoperatoria
Las medidas de control del edema incluyen elevacin
y ejercicios de movimiento con los dedos no afectados
2-4 semanas
A las 2 semanas de la reparacin, retire el apsito y las suturas.
Remodele una frula en espiga con la mueca y el pulgar
colocados con la mnima tensin en el punto de la reparacin
como lo estaba anteriormente
Adapte una frula mvil para los pacientes ables y permita
el masaje de la cicatriz
Los intereses vocacionales de algunos pacientes se sirven mejor
con una frula en espiga para el pulgar
Contine con las medidas para el control del edema
4-6 semanas
Adapte una frula en espiga mvil para uso nocturno y durante
los intervalos diurnos entre los ejercicios
Durante las 2 semanas siguientes, se retira la frula para
los ejercicios horarios con la mueca y el pulgar
Entre las semanas 4 y 5, los ejercicios de exin y extensin

con las articulaciones IF, MCF y CMC se deben realizar con
la mueca sujeta en extensin
Alternativamente, se recobra el movimiento de exin
y extensin de la mueca con la extensin del pulgar
Despus de la quinta semana, los ejercicios combinados
de mueca y pulgar se realizan concomitantemente
6 semanas
Interrumpa el programa de inmovilizacin a menos que
aparezca enlentecimiento extensor
Trate el enlentecimiento extensor de la articulacin IF de ms
de 10 con inmovilizacin en extensin IF intermitente
en adicin a la inmovilizacin nocturna con frula del pulgar
Los enlentecimientos problemticos de articulacin MCF
y CMC requieren inmovilizacin intermitente del pulgar con
una frula en espiga durante 2 semanas adicionales o hasta que
se obtengan resultados aceptables
Puede que sea necesario continuar con las medidas para
el control del edema durante 8 o ms semanas
Emplee la sujecin con cinta adhesiva para lograr una exin
del pulgar combinada completa
Use la estimulacin elctrica para la incapacidad de paso
del extensor
Enlentecimiento del extensor

Postura
pretenlisis
Flexin activa
Flexin pasiva
Figura 1-19. La exibilizacin pasiva del dedo con enlentecimiento es una indicacin de la posible tenlisis del extensor. (De Strickland JW:
The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)
Dedo en martillo (lesin del extensor: zona 1)

Generalidades
La avulsin del tendn extensor desde su insercin distal en el
dorso de la articulacin IFD produce un enlentecimiento exten-
sor en dicha articulacin. La avulsin se puede producir con o

sin la avulsin de un fragmento seo procedente del dorso de la
falange distal. Esto se denomina dedo en martillo de origen
seo, o dedo en martillo de origen tendinoso (Figs. 1-20 y 1-21).
El hallazgo distintivo de un dedo en martillo lo constituye una
20
Despus de la tenlisis de extensor
Contine el movimiento pasivo con mayor nfasis durante este
perodo, especialmente para las articulaciones MCF e IF
Contine con la inmovilizacin en extensin nocturna hasta
la sexta semana
0-24 horas
Aplicar un apsito postoperatorio ligero para permitir el mayor
movimiento digital posible. Vigile la aparicin de sangrado
en el mismo, e implemente ejercicios horarios en sesiones
de 10 minutos para conseguir la mayor parte del movimiento
intraoperatorio observado posible
6 semanas
Aliente al paciente a reanudar su actividad normal
Pueden ser necesarias medidas para controlar el edema. Puede
resultar til la envoltura intermitente de los dedos con un
envoltorio de Coban en conjuncin con un agente
antiinamatorio oral
Tambin pueden ser ecaces los Banana splints (fundas
digitales cilndricas de espuma) para el control del edema
1 da-4 semanas
Retire el drenaje quirrgico y los drenajes en la primera visita
de la terapia. Aplique apsitos estriles de compresin ligera
Las medidas de control del edema son muy importantes en esta
etapa
Contine con los ejercicios activos y pasivos de movilidad
cada hora en sesiones de 10 a 15 minutos. La exin articular IF
deciente en la primera sesin en una indicacin para EEF de
exor. La EEF de extensor se debe usar inicialmente con la
mueca, con las articulaciones MCF, IFP e IFD extendidas
pasivamente para promover la mxima excursin proximal del
tendn. Despus de varias estimulaciones en esta posicin,
coloque las articulaciones de la mueca, MCF e IFD en mayor
grado de exin y contine con EEF
Retire las suturas a las 2 semanas; puede que sea necesaria la
inmovilizacin en exin dinmica y continuar con la EEF
Use inmovilizadores para mantener la articulacin en cuestin
en extensin completa entre los ejercicios y por la noche
durante las primeras 4 semanas. Los enlentecimientos del
extensor de 5 a 10 son aceptables y no constituyen
indicaciones para continuar con la inmovilizacin tras este
perodo
El terapeuta debe haber adquirido algo de informacin bsica

referente a la tenlisis del paciente. Los programa teraputicos
especcos y los resultados esperados dependen de lo siguiente:
La calidad de los tendones sometidos a tenlisis

El estado de la articulacin en la que acta el tendn
La estabilidad de la articulacin en la que acta el tendn
Los movimientos articulares logrados durante el procedimiento
quirrgico. Los movimientos pasivos se consiguen fcilmente;
no obstante, los movimientos activos tanto en la extensin
como en la exin son incluso ms beneciosos para guiar los
objetivos teraputicos del paciente
Es esencial alcanzar la exin articular MCF e IF mxima durante las

primeras 3 semanas. Tras este perodo los logros signicativos son muy
poco frecuentes
4-6 semanas
Contine con las sesiones horarias de ejercicios durante el da
en sesiones de 10 minutos. Se pone nfasis en lograr la exin
de las articulaciones MCF e IF
Clasicacin del dedo en martillo

Doyle (1993) describi cuatro tipos de lesin en martillo:
Figura 1-20. Dedo en martillo de origen seo con separacin del

aparato extensor. (De Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often
subtle, nger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)
postura exionada o cada de la articulacin IFD (Fig. 1-22) y la

incapacidad para extender o enderezar activamente dicha articulacin. El mecanismo es tpicamente la exin forzada de las
puntas de los dedos, frecuentemente a consecuencia del impacto de un baln lanzado.
Tipo I: avulsin de tendn extensor desde la falange distal.

Tipo II: laceraciones del tendn extensor.
Tipo III: avulsin profunda que lesiona la piel y el tendn.
Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:
Tipo IV A: fractura transepisaria en el nio.
Tipo IV B: menos de la mitad de la supercie articular de
la articulacin afectada sin subluxacin.
Tipo IV C: ms de la mitad de la supercie articular de la
articulacin afectada, y puede incluir subluxacin palmar.
Tratamiento
Abound y Brown (1968) comprobaron que hay varios factores
que pueden conducir a un mal pronstico tras la lesin de dedo
en martillo:
Edad superior a los 60 aos.
21
MECANISMO
Tratamiento del dedo en martillo (Fig. 1-24)
Flexin forzada
Tipo I: avulsin tendinosa

Inmovilizacin continua de la extensin de la articulacin IFD
(frula stack) durante 4 semanas
Inmovilizador nocturno durante otras 6 semanas
Inmovilizador para la prctica deportiva durante otras
6 semanas
Movilizaciones activas de las articulaciones MCF e IFP
LESIN
Tipo II: laceracin del tendn extensor

Reparacin quirrgica de la laceracin del tendn
Ver protocolo tipo I
Tipo III: avulsin profunda de la piel y el tendn
A
Injerto de piel
Reparacin quirrgica de la laceracin del tendn
Ver protocolo tipo I
Tipo IV: origen seo
Tipo IV A: reduccin de fractura e inmovilizacin durante
6 semanas, inmovilizador nocturno durante 6 semanas
Tipo IV B: reduccin e inmovilizacin durante 6 semanas,
inmovilizador nocturno durante 6 semanas
Tipo IV C (controvertido): Inmovilizacin frente a reduccin
abierta y jacin interna (RAFI) con inmovilizacin frente
a colocacin percutnea de clavos con inmovilizador
nocturno durante 6 semanas
Figura 1-21. A, estiramiento del aparato extensor comn. B, dedo

en martillo de origen tendinoso (interrupcin completa del tendn
extensor). C, dedo en martillo de origen seo. (A-C, Delee J, Drez D
[eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders,
1994, p. 1011.)
Retraso en el tratamiento superior a 4 semanas.

Retraso del inicio extensor de ms de 50.
Perodo de inmovilizacin demasiado corto (< 4 semanas).
Dedos cortos y gruesos.
Patologa vascular perifrica o artritis asociada.
El resultado del tratamiento del dedo en martillo no es universalmente bueno por cualquier mtodo.
El tratamiento tpico para los dedos en martillo de origen
tendinoso es la extensin continua mediante inmovilizacin de
la articulacin IFD, dejando libre la IFP durante 6 a 10 semanas (con una frula de stack de plstico) (Fig. 1-23). Si no existe retraso extensor a las 6 semanas, se emplea el entablillado
nocturno durante 3 semanas y el entablillado durante las actividades deportivas durante 6 semanas adicionales.
El paciente debe trabajar activamente la movilidad de las
articulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas articulaciones afectadas. En ningn momento del proceso de cicatrizacin se permite que la articulacin IFD caiga en exin, o el
tratamiento se debe repetir desde el principio. Durante el procedimiento de lavado o cuidado cutneo, el dedo se debe sujetar
continuamente en extensin con la otra mano mientras no est
fuera de la frula.

Las fracturas y luxaciones que afectan a la mano se clasican
como lesiones estables o inestables para determinar el tratamiento apropiado. Las fracturas estables son las que no se desplazan si se permite algn grado de movimiento digital inicial.
Las fracturas inestables son las que se desplazan hasta un grado
inaceptable si se permite algn grado de movimiento digital inicial. Aunque algunas fracturas inestables se pueden convertir en
estables con una reduccin cerrada, resulta muy difcil predecir
cules de ellas seguirn manteniendo la estabilidad durante la
primera fase del tratamiento. Por ello, las fracturas ms inestables se deben someter a reduccin cerrada y colocacin de agujas transcutneas o bien reduccin abierta y jacin interna
(RAFI) para permitir una proteccin temprana del movimiento
digital, y de este modo prevenir la rigidez.
Las fracturas que suelen requerir intervencin quirrgica
incluyen:
Fracturas abiertas.
Fracturas conminutas desplazadas.
Fracturas asociadas con luxacin o subluxacin articular.
Fracturas en espiral desplazadas.
22
Figura 1-22. A, deformidad de dedo en martillo leve (enlentecimiento del extensor en la articulacin IFD con incapacidad para extender
dicha articulacin) visto como una articulacin IFD exionada. Es importante tratar esta lesin aguda antes de que se produzca desgarro adicional del tendn extensor y el estiramiento del nuevo tejido de cicatrizacin conduzca a una deformidad an mayor. B, no se aprecia lesin
sea en la radiografa. Despus de 6 semanas en una frula, el dedo apareca casi normal. C, obsrvese que el fragmento est concntricamente reducido con la falange media. A pesar del gran fragmento dorsal, que constituye ms de un tercio de la supercie articular, la inmovilizacin continua en la frula durante 8 semanas dio como resultado la recuperacin de la funcin indolora con nicamente una reduccin
trivial de la movilidad. D, dedo en martillo con un fragmento palmar subluxado que puede requerir reduccin quirrgica y jacin interna.
La echa seala la prdida de concentricidad de las supercies articulares. E, la radiografa intraoperatoria muestra la reduccin y colocacin
de agujas (echa) a travs de un abordaje dorsal-cubital sin seccin del tendn extensor. Obsrvese la restaurada concentricidad de la supercie articular. (A-E, de Vetter WL: How I manage mallet nger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)
Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente las sufridas alrededor de la articulacin IFP.

Fracturas en las que hay prdida de hueso.
Fracturas mltiples.
Debido a la propensin de la mano a formar rpidamente una
cicatriz con rigidez permanente, las fracturas inestables se deben
convertir quirrgicamente en fracturas estables (colocacin de clavos) para permitir ejercicios tempranos de movilidad. La falta de
ejercicios de movilidad tempranamente causar la rigidez de la
mano con funcin deciente sin tener en cuenta la cicatrizacin
sea.
Fracturas metacarpianas y falngicas

Las fracturas metacarpianas no desplazadas con lesiones estables se tratan con la aplicacin de una frula anteroposterior en
la posicin funcional: la mueca en extensin de 30 a 60, las

articulaciones MCF en 70 de exin y las articulaciones IF en
exin de 0 a 10. En esta posicin, los ligamentos importantes
de la mueca y la mano se mantienen en mxima tensin para
prevenir contracturas (Fig. 1-25).
Es esencial permitir el movimiento precoz de las articulaciones IFP e IFD. El movimiento previene la adherencia entre los
tendones y la fractura subyacente, y controla el edema. La frula
dorsal de bra de plstico se debera extender desde debajo del
codo hasta las puntas de todos los dedos afectados y de un dedo
adyacente. La frula palmar se debera extender desde debajo del
codo hasta la cara distal de la falange proximal (Fig. 1-26A), permitiendo al paciente reanudar de inmediato ejercicios de exin
y extensin activas de las articulaciones IFP e IFD (vase la
Fig. 1-26B).
Las fracturas falngicas conminutas, especialmente aquellas
que afectan a los segmentos diasarios con corticales gruesas,
23
Figura 1-23. A, uso de una frula de stack en la articulacin IFD para el tratamiento cerrado del dedo en martillo (obsrvese el enlentecimiento de la extensin). La frula se sujeta en su lugar con esparadrapo de papel o cinta adhesiva. B, ejercicios activos movilidad de la articulacin IFP empleados para evitar que la articulacin quede rgida durante la inmovilizacin de la articulacin IFD. (A y B, de Regional Review
Course in Hand Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)
Rotura o
atenuacin
< 6 meses de antigedad
Laceracin
Avulsin
Lesin de la placa
transepifisaria
Martillo seo
sin subluxacin
Martillo seo
con subluxacin
Reduccin cerrada
en extensin
Reduccin cerrada
en 10 de flexin
Reparacin de la laceracin
Reduccin cerrada
por extensin
Frula de espuma de aluminio

si hay hinchazn significativa
Arco congruente:
articulacin reducida
Arco incongruente
o subluxacin
nueva o persistente
Disminucin de la hinchazn
Frula de stack
Continuo:
6 semanas por fractura
8 semanas por fallo
del tendn
Ms 2 semanas durante
la noche, 4 semanas para
deportes
Fallo
aparente
Reduccin abierta con

fijacin interna
Inmovilizacin con
aguja K
Sutura continua
Observe durante
6 semanas tras
la lesin
Considere la opcin
de la ciruga
Figura 1-24. Algoritmo para el tratamiento de varios trastornos de dedo en martillo. (Adaptado de Damron TA, Lange RW, Engber WD:
Mallet ngers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop Trauma 1:105; 1991.)
24
3-5 semanas
5-7 semanas
10-14 semanas
Grosor de corte
sin casi hueso
esponjoso
Figura 1-25. Posicin de inmovilizacin de la mano que implica la

colocacin de una frula en la mueca en aproximadamente 30 de
extensin, las articulaciones MCF en 60 a 80 y las articulaciones IF
en extensin completa. (De Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic
Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Figura 1-26. Frulas anterior o palmar de bra de vidrio (A) y posterior o dorsal usadas normalmente para tratar las fracturas falngicas proximales y metacarpianas. (B) Se permite la exin y extensin
de las articulaciones IFP e IFD. La frula anterior se debe extender
2 cm distalmente al nivel de la fractura.
pueden ser lentas en la cicatrizacin, y es posible que precisen jacin hasta durante 6 semanas (Fig. 1-27).
Lesiones de la articulacin interfalngica

proximal (IFP) (Fig. 1-30; Tabla 1-3)
Las luxaciones palmares de la articulacin IFP son menos comunes que las luxaciones dorsales y a menudo son difciles de re-
Figura 1-27. El tiempo requerido para la cicatrizacin de la fractura

vara, dependiendo de la proporcin de hueso cortical respecto al
esponjoso en el punto de la misma. La cicatrizacin es ms lenta
donde esta proporcin es ms elevada. (Redibujo de Wilson RE,
Carter MS: Management of hand fractures. En Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD [eds]: Rehabilitation of the Hand.
St. Louis, Mosby, 1990, p. 290.)
ducir mediante tcnicas cerradas a causa del atrapamiento de las

bandas laterales alrededor del ensanchamiento de la cabeza de la
falange proximal. Si no se tratan adecuadamente, estas lesiones
pueden dar origen a una deformidad en ojal (contractura por la
combinacin de la exin de la articulacin IFP y la extensin
articular IFD). Habitualmente, la articulacin permanece estable despus de la reduccin abierta o cerrada; sin embargo, se recomienda la inmovilizacin en extensin de IFP durante 6 semanas para permitir la cicatrizacin de la aponeurosis central.
Las fracturas por avulsin que implican al margen dorsal
de la falange media tienen lugar en la insercin de la aponeurosis central. Estas fracturas se pueden tratar mediante una tcnica cerrada; no obstante, si el fragmento se desplaza ms de 2 mm
proximalmente con el dedo inmovilizado por una frula en extensin, est indicada la RAFI del mismo.
Las fracturas-luxaciones dorsales de la articulacin IFP
son mucho ms comunes que las luxaciones palmares. Si est
implicado menos del 50% de la supercie de la articulacin,
estas fracturas suelen permanecer estables despus de la reduccin cerrada e inmovilizacin protectora.
Las fracturas-luxaciones dorsales que afecten a ms del
40% de la supercie articular pueden ser inestables, incluso
con el dedo en exin, y pueden necesitar una intervencin
quirrgica. El procedimiento ms comnmente empleado es probablemente el avance de la placa volar de Eaton (Fig. 1-31). Se
escinden los fragmentos de la fractura, y la placa volar se hace
avanzar hasta la porcin restante de la falange media. Habitualmente se colocan clavos en la articulacin IFP en 30 de exin.
Las contracturas de exin no son infrecuentes despus de
este procedimiento. Agee (1987) describi el uso de la jacin
externa combinada con bandas de goma que permite la movilidad precoz en la articulacin IFP en las fracturas-luxaciones
inestables mientras mantenan la reduccin. El vendaje voluminoso de la mano se retira de 3 a 5 das despus de la intervencin
quirrgica, y se realizan ejercicios de movilidad en sesiones de
10 minutos cada 2 horas. Se deben limpiar las agujas dos veces
25
Despus de una fractura metacarpiana o falngica
0-4 semanas
Antes de retirar los clavos, comience las movilizaciones activas
mientras el terapeuta sujeta el punto de la fractura
4-6 semanas
Se recomiendan ejercicios de estiramiento intrnseco
activos y activos asistidos (p. ej., extensin simultnea
de la articulacin MCF y exin de la articulacin IF)
Prevenga las contracturas en exin de la articulacin IFP
asegurndose de que el inmovilizador inicial inmoviliza esta
articulacin en una posicin casi neutra
Figura 1-28. Frula de extensin dinmica de la articulacin IFP

(LMB, o Louise M. Barbour).
Cuando la fractura se considera slida en la radiografa,

se puede iniciar un programa de inmovilizacin dinmica.
La frula dinmica LMB y la de Capner son bastante tiles.
Se deberan llevar durante incrementos de 2 horas,
de 6 a 12 horas al da (Fig. 1-28), alternando con la colocacin
de cintas para la exin dinmica (Fig. 1-29)
La terapia se puede prolongar durante 3 a 6 meses despus
de la lesin
Figura 1-29. Sujecin de exin usada para ayudar a recobrar el

movimiento de la articulacin IFP e IFD.
Despus de una luxacin palmar de la articulacin interfalngica proximal
o una fractura por avulsin
Despus de la reduccin cerrada
Se adapta una frula de extensin para uso continuo
con la articulacin IFP en posicin neutra
El paciente debe realizar ejercicios de movilizaciones activas
y pasivas de las articulaciones MCF e IFD aproximadamente
seis veces al da
Durante 6 semanas no se permite el movimiento
de la articulacin IFP
Comience ejercicios activos a las 6 semanas
en combinacin con inmovilizacin intermitente
diurna y continua por la noche durante 2 semanas
adicionales
Despus de la RAFI (reduccin abierta con jacin

interna)
Se retira el clavo transarticular entre 2 a 4 semanas despus
de la cicatrizacin de la herida
Se sigue con la inmovilizacin continua en una frula curva
de extensin durante un total de 6 semanas
El resto del protocolo es similar al empleado tras la reduccin
cerrada
Se contina con la inmovilizacin en extensin siempre que est
presente el enlentecimiento del extensor, y se evitan los ejercicios de
exin pasiva siempre que haya un enlentecimiento
de la extensin de 30
26
Tendn extensor
Banda lateral
Fascia digital
Placa palmar
Tendn flexor
A
Falange proximal
Falange media
Falange
media
Ligamento
colateral
Placa palmar
Figura 1-30. A, el esqueleto de la falange proximal est rodeado de estructuras deslizantes, que son cruciales para la funcin digital. B, la
articulacin IFP est estabilizada por una compleja caja de ligamentos tridimensional, que consiste en los ligamentos colaterales y en una
gruesa placa palmar o volar. C, articulacin IFP en su anatoma normal (superior). Un desgarro de la compleja caja ligamentosa tridimensional (medio) provoca una lesin estable. La fractura-luxacin IFP inestable (abajo) se produce cuando los estabilizadores siguen unidos a un
fragmento que contiene ms del 40% de la supercie articular. (A, de Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and dislocations of the
hand. En Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal Trauma, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342;
B y C, de Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often subtle, nger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)
Despus de una fractura-luxacin de la articulacin interfalngica proximal
Si se cree que la lesin est estable despus de la reduccin
cerrada, se aplica un inmovilizador bloqueante dorsal (IBD)
con la articulacin IFP en 30 de exin. Esto permite la
exin completa pero previene la extensin terminal de 30
Despus de 3 semanas, se ajusta el IBD a intervalos semanales
para incrementar la extensin de la articulacin IFP
en aproximadamente 10 cada semana
El inmovilizador debe estar en posicin neutra hacia la sexta

semana, despus hay que interrumpir su uso
Se inicia un programa de movilidad activa, y se usa
un inmovilizador de extensin dinmica segn necesidad
A las 6 semanas se comienzan los ejercicios de fortalecimiento
progresivo
27
Tabla 1 3
Tratamiento de las lesiones de la articulacin interfalngica proximal (IFP) de la mano
Manifestaciones clnicas
o consideraciones especiales
Tratamiento
Esguince
Articulacin estable con movimiento activo

y pasivo; radiografas negativas; slo dolor
e hinchazn
Fijar el dedo con cinta adhesiva al contiguo para

proporcionar comodidad; comience ejercicios iniciales
de movilidad, hielo, AINE
Luxacin abierta
Articulacin expuesta a luxacin
Irrigacin, desbridamiento y antibiticos; tratar como

cualquier otra fractura abierta o luxacin
Tipo 1
Hiperextensin, avulsin de la placa volar,

desgarro del ligamento colateral menor
Reduccin; inmovilizacin muy breve, 3-5 das, seguidos

de ejercicios de movilidad con sujecin del dedo al contiguo
con cinta adhesiva y estrecho seguimiento radiolgico
Tipo 2
Luxacin dorsal, avulsin de la placa volar,

desgarro del ligamento colateral mayor
Igual que el tipo 1
Tipo 3
Fractura-luxacin estable: < 40% del arco

articular en el fragmento de la fractura
Frula para bloquear la extensin; derivar al cirujano

de la mano
Luxacin fractura inestable: > 40% del arco

articular en el fragmento de la fractura
Inmovilizador de extensin en bloque; reduccin abierta

con jacin interna si el tratamiento cerrado es imposible;
derive a cirujano de la mano
Secundaria a lesin del ligamento colateral

y avulsin y/o rotura de la placa volar;
la angulacin > 20 indica rotura completa
Igual que la dislocacin tipos 1 y 2 comentadas

anteriormente si la articulacin es estable y congruente
durante la movilidad activa
Luxacin palmar directa
El cndilo proximal causa una lesin signicativa

en la vaina del extensor central (puede reducirse
fcilmente, pero el tendn extensor puede
quedar seriamente daado; requiere examen
cuidadoso)
Derivar a un cirujano de la mano experimentado en estas

lesiones raras; reduccin cerrada con traccin
con las metatarsofalngicas e IFP exionadas y la mueca
extendida; inmovilizacin en extensin completa
de la articulacin IFP si las radiografas posreduccin
no muestran subluxacin; si no se logra la reduccin
cerrada o persiste la subluxacin, se recomienda la ciruga
Desplazamiento palmar
radial o cubital
El cndilo suele sobresalir entre la vaina central

y la banda lateral; la reduccin suele ser
extremadamente difcil
Igual que para la luxacin IFP palmar directa (ms arriba)
Lesin
Luxacin IFP dorsal
Luxacin lateral
Luxacin IFP palmar
AINE: frmacos antiinamatorios no esteroideos; IFP: interfalngica proximal.

De Laimore JR, Engber WD: Serious, but often subtle nger injuries. Physician Sports Med 26(6):226, 1998.
Despus de una fractura-luxacin dorsal de la articulacin interfalngica
proximal implicando a ms del 40% de la supercie articular
Tres semanas despus de la ciruga, se retira el clavo
de la articulacin IFP y se adapta un IBD con la articulacin
IFP en 30 de exin para uso continuo
Se inician las movilizaciones activas asistidas
sin las limitaciones del IBD
al da con escobillones de algodn y agua oxigenada, protegiendo la base de la aguja con una gasa. La jacin externa se puede
quitar a las 3 a 6 semanas, momento en que se comienza un programa de ejercicios de movilidad activa y pasiva sin restriccin.
Las luxaciones dorsales de la articulacin IFP sin fracturas asociadas son generalmente estables despus de la re-
A las 5 semanas, el IBD se deja de utilizar y continan

los ejercicios de extensin activa y pasiva
A las 6 semanas puede ser necesario un inmovilizador
de extensin dinmica si no se ha recobrado la extensin
pasiva completa
duccin cerrada. Tras la reduccin bajo bloqueo digital se verica la estabilidad, y, si se cree que la articulacin es estable,
son necesarios la aplicacin de cinta adhesiva para unir el dedo afectado al adyacente (Fig. 1-32; Tabla 1-4) durante 3 a
6 semanas, ejercicios activos tempranos y control del edema.
Si hay inestabilidad en la extensin pasiva de la articulacin,
28
Falange proximal
Placa palmar
Ligamento
colateral
accesorio
Figura 1-31. A, patologa de la lesin que demuestra prdida del

apoyo del ligamento colateral a la articulacin, lo que produce una
inestabilidad marcada. Comnmente se usa la artroplastia con la
placa volar de Eaton cuando hay ms del 40% de conminutacin o
impactacin de la cara inferior de la falange media de la articulacin
IFP. B, las suturas se pasan por los mrgenes laterales del defecto,
hacindolas salir dorsalmente. Se ha escindido el fragmento conminutado, y se hace avanzar a la placa volar. C, las suturas se ligan
sobre el botn almohadillado, tirando de la placa volar hacia el defecto y reduciendo simultneamente la articulacin IFP. (A-C, de
Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
Ligamento colateral
A
Agujas de Keith
Botn
Falange proximal
Falange proximal
Falange
completa
Placa palmar
se tiene que emplear un IBD similar al usado en las fracturas-luxaciones.

Las fracturas intraarticulares que afectan a la base del
metacarpiano del pulgar se clasican como fracturas de Bennett (si existe un fragmento cubital palmar) o fracturas de Rolando (si hay un patrn de fractura condilar en T). Estas fracturas suelen desplazarse a causa de la traccin proximal del
abductor largo del pulgar (ALP) en la base proximal del metacarpiano de este dedo.
Las fracturas de Bennett no desplazadas se tratan con un
yeso antebraquial corto con frula digital para el pulgar, que se
puede retirar a las 6 semanas si la fractura ha cicatrizado clnicamente. Se inician movilizaciones pasivas suaves. En ese momento, se realiza tambin la adaptacin de una frula de yeso
movible (de quita y pon) del pulgar, que se deber emplear entre
las sesiones de tratamiento y por la noche durante 2 semanas
adicionales. Se inician entonces ejercicios de fortalecimiento
empleando masilla de silicona. Habitualmente, el paciente
Placa palmar
vuelve a la actividad normal en un plazo que va de las 10 a las

12 semanas. Si hay una subluxacin articular persistente tras la
aplicacin de un yeso de brazo corto con el pulgar colocado en
abduccin palmar y radial, se lleva a cabo la reduccin cerrada y
la colocacin percutnea de clavos. Tras sta, se coloca el pulgar
en una frula de yeso en espiga para protegerlo durante 6 semanas. Despus de retirar los clavos, la terapia progresa como se ha
descrito para las fracturas no desplazadas.
Las fracturas de Rolando tienen mal pronstico. El tratamiento de eleccin suele depender de la gravedad de la conminutacin o fragmentacin y el grado de desplazamiento. Si hay
grandes fragmentos con el desplazamiento, se lleva a cabo una
RAFI con agujas de Kirschner o una placa de minifragmentos.
Si la conminutacin es grave, se recomiendan el moldeado
manual en abduccin palmar y la inmovilizacin con un yeso de
espiga para el pulgar durante 3 a 4 semanas. Despus de la jacin interna estable, se puede iniciar el movimiento a las
6 semanas de manera similar al de las fracturas de Bennett.
29
Figura 1-32. Los dedos se sujetan con cinta

despus de la luxacin, fractura o torcedura. La
sujecin al dedo adyacente del dedo lesionado proporciona el mejor apoyo o soporte
para la articulacin. (De Idler RS: Treatment of
common hand injuries. J Musculoskel Med
17[1]:pp. 73-77, 1996.)
Tabla 1 4
Materiales para sujetar el dedo lesionado
Cinta blanca de xido de cinc o cinta elstica de 2,5 cm
Spray que se adhiera a la cinta
Fractura del cuello del quinto

metacarpiano (fractura del boxeador)
Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD
Generalidades
Las fracturas del cuello metacarpiano se encuentran entre las
fracturas ms comunes de la mano. La fractura del quinto metacarpiano es con diferencia la ms frecuente y se ha denominado
fractura del boxeador porque su mecanismo habitual es el lanzamiento de un puetazo que no impacta en los metacarpianos segundo y tercero que son ms fuertes.
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazn y prdida de movimiento en la articulacin MCF. En ocasiones hay una deformidad rotacional. Se debe llevar a cabo un examen meticuloso
para comprobar que no existe una rotacin defectuosa cuando el
paciente forma un puo (Fig. 1-33), no hay una prominencia
Figura 1-33. Rotacin defectuosa de una fractura (y, consecuentemente, del dedo).
signicativa del fragmento distal de la palma (desplazamiento

palmar), ni hay retraso del extensor en el dedo afectado.
30
Exploracin radiolgica
En la radiografa lateral, el ngulo de la fractura metacarpiana
est determinado por lneas marcadas a lo largo del cuerpo del
metacarpiano y la medicin del ngulo resultante con un gonimetro.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el grado de desplazamiento, medido en
el lateral verdadero de la mano (Fig. 1-34). Las fracturas del cuello metacarpiano suelen estar impactadas y anguladas, con el
fragmento distal desplazado palmarmente a causa del tirn muscular intrnseco. La angulacin excesiva provoca prdida del
nudillo de la articulacin MCF y puede hacer que la cabeza metacarpiana palmar sea prominente durante las actividades. En las
fracturas del cuello metacarpiano segundo y tercero slo se puede
aceptar una angulacin de aproximadamente 10, mientras que se
puede aceptar hasta 30 en el cuarto metacarpiano y 40 en el quinto
a causa de la mayor movilidad existente en las articulaciones CMC
cuarta y quinta.
Si el desplazamiento es inaceptable, se puede intentar una
reduccin cerrada con un bloqueo anestsico de la mueca empleando la maniobra acreditada a Jahss (1938), en la que la falange proximal se exiona hasta los 90 y se emplea para aplicar
una fuerza dirigida dorsalmente sobre la cabeza metacarpiana
(Fig. 1-35). Se inmoviliza despus la mano con una frula curva
cubital durante aproximadamente 3 semanas con la articulacin
MCF en 80 de exin, la articulacin IFP recta y la IFD libre
(Fig. 1-36).
Se requiere la rpida movilizacin de los dedos para evitar
la formacin de cicatrices, adherencias y rigideces no relacionadas con la propia fractura sino ms bien con la propensin de la
mano inmovilizada a ponerse rgida rpidamente.
El tratamiento quirrgico de la fractura de boxeador est
indicado si:
La alineacin de la fractura sigue siendo inaceptable (> 40
de desplazamiento).
Se produce un nuevo desplazamiento en una fractura previamente reducida.
Hay alguna mala rotacin del dedo.
La jacin quirrgica suele implicar la colocacin percutnea de clavos en la fractura, pero puede ser necesaria la RAFI.
Las fracturas tratadas quirrgicamente requieren an 3 semanas de inmovilizacin.
Lesiones del ligamento cubital colateral

de la articulacin metacarpofalngica
del pulgar (pulgar del guardabosques)
S. Brent Brotzman, MD
Generalidades
El clsico pulgar del guardabosques fue descrito por primera
vez en los guardabosques escoceses. La denominacin pulgar
del esquiador fue acuada por Schultz, Brown y Fox en 1973,
siendo el esqu la causa ms comn de la rotura aguda (tras la
cada que provoca que un bastn de esquiador aplique presin
en el LCC del pulgar).
La estabilidad del pulgar en el lado cubital se mantiene gracias
a cuatro estructuras: la aponeurosis del aductor, el msculo aductor
del pulgar, el ligamento colateral cubital (LCC) propio y accesorio, y la placa volar. El LCC proporciona resistencia a las fuerzas
aplicadas radialmente (pellizcar o sujetar objetos grandes). La rotura del LCC debilita la fuerza de pellizco de prensin y permite la
subluxacin palmar de la falange proximal. En la inestabilidad crnica, es frecuente la degeneracin de la articulacin MCF.
La cantidad de laxitud en valgo de los pulgares normales
vara ampliamente. En extensin completa de la articulacin
MCF, la laxitud en valgo media es de 6, y con 15 de exin de
la articulacin MCF aumenta hasta una media de 12. La aponeurosis aductora (cuando es arrancada y estirada distalmente)
atrapa ocasionalmente al LCC, previniendo la reduccin anatmica o la cicatrizacin (lesin de Stener) (Fig. 1-37). El mecanismo tpico de la lesin es una presin en valgo extrema sobre
el pulgar (cada sobre un pulgar abducido).
Evaluacin
Tpicamente, los pacientes presentan una historia de lesin en
valgo del pulgar seguida de dolor, hinchazn y a menudo equimosis en la cara cubital de la articulacin MCF del pulgar. La
palpacin de la cara cubital de la articulacin MCF puede revelar un pequeo bulto, que puede ser indicativo de una lesin de
Stener o una fractura por avulsin.
ngulo
Figura 1-34. Fractura del boxeador. En la radiografa lateral, se traza una lnea por la mitad de
cada fragmento de la fractura, y se miden los
ngulos con un gonimetro. Ms de 40 de angulacin del foco ms movible de la fractura del
quinto metacarpiano requieren reduccin (maniobra de Jahss). Si la fractura es inestable, suele
ser necesaria la colocacin percutnea de agujas.
31
Figura 1-35. Maniobra de Jahss. A, se exiona 90 la articulacin IFP,

y el examinador estabiliza el metacarpo proximal al foco de la fractura, empujando despus el dedo para desplazar dorsalmente la
fractura angulada palmarmente hasta la postura recta. B, se moldea una frula en posicin alineada con la cara cubital en posicin
funcional. (A y B, de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery for the Hand, 1991.)
Figura 1-36. A, para la aplicacin de una frula curva ventral, el

codo del paciente debe estar exionado 90 y la mueca en exin
dorsal de 10 a 15. Slo se incluyen en la frula los dedos cuarto y
quinto. B, la frula se debe extender desde el nal del quinto dedo
hasta dos o tres travesas de dedo del espacio antecubital. C, el
material de inmovilizacin debe ser lo bastante ancho como para
cubrir la mitad de la circunferencia de la mueca del paciente. Se
moldea la frula a la forma de la mano y la mueca del paciente y
se sujeta con una venda elstica. El movimiento envolvente se debe
llevar a cabo desde la parte distal a la proximal para que el edema se
pueda empujar proximalmente de la extremidad. Se envuelven los
dedos, la mueca y el antebrazo con material de almohadillado
(Webril) bajo la frula para evitar la presin cutnea. D, tras asegurar la frula, se debe colocar la mano adecuadamente: de 10 a 15
de dorsiexin en la mueca; lo ms cerca de 90 de dorsiexin en
las articulaciones MCF, y de 10 a 15 de exin en las articulaciones
IFP. (De Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxers fracture. Physician Sports Med 27[1]:111, 1999.)
protegern del dolor, se debe inyectar lidocana al 1% en la articulacin antes de realizar el test de estrs. La integridad del ligamento propio (colateral cubital) se valora mediante el test de
estrs en valgo con la articulacin MCF del pulgar en 30
de exin. Este test se puede llevar a cabo clnicamente o con
documentacin radiogrca. Existe algo de variacin en la literatura en cuanto al grado de angulacin en el estrs en valgo que
es compatible con la rotura completa del LCC. De 30 a 35 de
desviacin radial del pulgar en el estrs en valgo indican una
rotura completa de LCC, y es una indicacin de correccin
quirrgica. Con las roturas completas (> 30 de abertura), la
posibilidad de un desplazamiento del ligamento LCC (lesin de
Stener) es superior al 80%.
Tratamiento del pulgar de Skier
Adems de placas simples (tres proyecciones del pulgar y el

carpo), se deben obtener radiografas aplicando el test de estrs
en valgo. Debido a que los pacientes con una lesin aguda se
Tratamiento del pulgar de guardabosques en estrs en valgo

(no lesin de Stener)
El ligamento slo est parcialmente roto, y la curacin tendr

lugar con tratamiento conservador.
32
Despus de la fractura del boxeador
Brotzman y Lee
Despus del tratamiento cerrado (conservador)
Despus del tratamiento quirrgico (aguja K, RAFI)
0-1 semanas
Elevacin de la mano, aplicacin de hielo, inmovilizacin
con frula curva con las articulaciones MCF en 80 de exin,
y la articulacin IFD libre
Movimiento activo de los dedos pulgar, ndice y corazn
no inmovilizados
Radiografas a las 6-8 semanas (tres proyecciones de la mano)
0-1,5 semanas
Elevacin de la mano, aplicacin de hielo
Inmovilizacin con las articulaciones IFP e IFD libres
Movilizaciones activas suaves de las articulaciones IFP e IFD
Movilizaciones activas de los dedos y el pulgar no afectados
Retirar suturas si se ha realizado una RAFI a los 10-14 das
1-2 semanas
Contine con las movilizaciones activas de los dedos
en las articulaciones no inmovilizadas
Radiografas a las 2 semanas
2-3 semanas
Retire la frula curva cubital a las 3 semanas y haga radiografas
Aplique un yeso de brazo corto (que permita el movimiento
activo de las articulaciones IFD, IFP y MCF) durante
3 semanas ms
3-5 semanas
Movilizaciones activas/asistidas suaves
de los dedos cuarto y quinto
Extensin pasiva
Se inmoviliza el pulgar durante 4 semanas en un yeso en espiga

de brazo corto antebraquial o en una frula termoplstica (moldeada), generalmente con la articulacin IF del pulgar libre.
Comienza el movimiento activo y pasivo del pulgar a las 3 o
4 semanas, pero se evita el valgo.
Si la movilidad resulta dolorosa a las 3 a 4 semanas, est indicada la revaluacin por parte del mdico.
Se retira la frula termoplstica varias veces al da para los
movimientos activos.
Se inician los ejercicios de fortalecimiento de la capacidad de
prensin 6 semanas despus de la lesin. Se lleva una abrazadera por proteccin en las situaciones de contacto durante
2 meses.
Ligamento
colateral
cubital
3-5 semanas
Sujecin del dedo al contiguo con cinta adhesiva
Movilizaciones activas/asistidas/pasivas
Extensin pasiva de todas las articulaciones
5-7 semanas
Movilizaciones activas/asistidas intensas/pasivas
Fortalecimiento
5-7 semanas
Movilizaciones activas/asistidas intensas/pasivas
Fortalecimiento
Radiografas a las 6 semanas
Aponeurosis
del aductor
1,5-3 semanas
Continuar la inmovilizacin con las articulaciones IFP
e IFD libres
Movilidad activa suave de las articulaciones IFP e IFD
Movilidad activa de los dedos y el pulgar no afectados
Retirar la frula a las 3 semanas
Retirar los clavos a las 3-6 semanas
Figura 1-37. A, en la articulacin MCF del pulgar, la aponeurosis

del aductor cubre el ligamento colateral cubital. B, cuando la angulacin del pulgar es suciente, el ligamento se puede romper y desplazar. C, si el ligamento queda atrapado fuera de la aponeurosis, se
produce la lesin de Stener. El ligamento atrapado que no se repare quirrgicamente sufre inestabilidad crnica. (De Lairmore JR,
Engber WD: Serious, but often subtle, nger injuries. Physician
Sports Med 26[6]:57, 1998.)
Pulgar inestable con estrs en valgo (> 30)
Requiere la reparacin quirrgica directa con una sutura de

anclaje (Fig. 1-38).
Dado que el 80% de los pacientes que presentan una rotura
completa resultan tener una lesin de Stener (logrando por
tanto malos resultados de cicatrizacin en los no tratados
quirrgicamente), resulta fundamental realizar el diagnstico
correcto de pulgar de guardabosques estable frente al inestable.
33
Despus de la reparacin o reconstruccin del ligamento cubital colateral
de la articulacin metacarpofalngica del pulgar
3 semanas
Comience la inmovilizacin dinmica si fuera necesario para

incrementar la movilidad pasiva del pulgar
Retire el apsito voluminoso

Retire la aguja de Kirschner de la articulacin MCF
si se ha usado para la estabilizacin
Adapte a la mueca y al pulgar una frula esttica
de uso continuo
8 semanas
Interrumpa el uso de la inmovilizacin. Puede ser til usar
un inmovilizador esttico o una frula oponente corta durante
las actividades relacionadas con el deporte o la elevacin
de mucho peso
6 semanas
Comience las movilizaciones activas y pasivas suaves
con el pulgar durante 10 minutos cada hora
Evite cualquier esfuerzo lateral en la articulacin MCF
del pulgar
12 semanas
Permita al paciente retornar a la actividad sin restricciones
Figura 1-38. A, durante el examen con estrs del pulgar de esquiador, el mdico estabiliza el metacarpiano para prevenir la rotacin, despus aplica fuerza radial (echas) al extremo distal de
la falange. Con el pulgar en 30 de exin se aplica un estrs en
valgo. Se realiza la prueba en ambos pulgares para determinar la
simetra, la laxitud congnita, etc. B, cuando se produce una rotura completa del ligamento colateral cubital, el extremo distal de
los ligamentos rotos se suele desplazar proximal y supercialmente hasta el borde proximal de la aponeurosis del aductor intacto.
C, para reparar el ligamento, se requiere la divisin de la aponeurosis del aductor. (A, de Wadsworth LT: How I manage skiers
thumb. Physician Sports Med 20[3]:69, 1992; B y C, de Heyman
P: Injuries to the ulnar collateral ligament of the thumb MCP
joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224, 1997.)
A
Fragmento
colateral roto
Aponeurosis del aductor

B

Sndrome del tnel carpiano
Generalidades
El sndrome del tnel carpiano (STC) es relativamente comn
(es la neuropata perifrica ms comn), y afecta al 1% de la po-
Aponeurosis
del aductor (retrado)
blacin general. Ocurre con mayor frecuencia durante la edad

mediana o avanzada, siendo el 83% de 1.215 pacientes estudiados mayores de 40 aos, con una edad media de 54. Las mujeres
se ven afectadas con una frecuencia doble a la de los hombres.
El tnel carpiano es un espacio broseo rgido que acta
siolgicamente como un compartimiento cerrado. El STC
est causado por la compresin del nervio mediano en la mueca. El sndrome clnico se caracteriza por dolor, insensibilidad y
hormigueo en el rea de distribucin del nervio mediano (cara
34
Tipos de sndrome del tnel carpiano

Etiologa aguda
Traumatismo brusco
Fractura de mueca
Quemaduras
Heridas por arma de fuego
Etiologa crnica (habitualmente idioptica;
otras causas incluyen):
Causas extrnsecas
Yesos constrictivos (se deben retirar rpidamente y la mueca
debe dejar de estar en exin y colocada en postura neutra)
Esposas
Guantes apretados
Accin de agarrar repetitiva y con fuerza y/o instrumentos
elctricos vibratorios
Causas intrnsecas
Anomalas anatmicas como la hipertroa o localizacin
proximal del lumbrical, el palmar largo o el palmar corto
Tenosinovitis proliferativa inamatoria
Cicatrices perineurales por liberacin previa del tnel carpiano
Etiologa ocupacional (controvertida y no concluyente)
Flexin/extensin repetitiva de la mueca
Accin de agarre intenso
Flexin deciente de la mueca (ergonoma deciente)
Teclas del ordenador
Instrumentos elctricos vibratorios
palmar de los dedos pulgar, ndice y corazn). Estos sntomas

pueden afectar a todos ellos o una combinacin de los dedos
pulgar, ndice, corazn y anular. Sntomas comunes son dolor y
parestesias nocturnas en la cara palmar de la mano (distribucin del nervio mediano).
Se cree que la exin o la extensin prolongada de las muecas bajo la cabeza o la almohada del paciente durante el sueo
contribuye a la prevalencia de los sntomas nocturnos. Los trastornos que alteran el equilibrio de los lquidos (embarazo, empleo de anticonceptivos orales y hemodilisis) pueden predisponer al STC. Cuando ste se asocia con el embarazo es
transitorio y suele resolverse espontneamente. Por ello, durante el embarazo se deber evitar la ciruga.
Presentacin clnica tpica
Los sntomas ms comunes son parestesias, dolor e insensibilidad u hormigueo en la supercie palmar de la mano en la distribucin del nervio mediano (Fig. 1-39) (la cara palmar de los tres
primeros dedos y la mitad del radial). Las actividades cotidianas
(como conducir un automvil, sujetar una taza o mecanograar)
suelen agravar el dolor. ste y las parestesias se alivian a veces
cuando el paciente se aplica un masaje o sacude la mano.
Maniobras provocadoras de comprobacin (Tabla 1-5)
Maniobra de Phalen (Fig. 1-40)
Se colocan las muecas del paciente en exin completa

(pero no forzada).
Ligamento
transverso
del carpo
Nervio
mediano
Figura 1-39. Sntomas sensoriales del sndrome del tnel carpiano

localizados para la distribucin sensorial del nervio mediano. Con
mayor frecuencia, consisten en dolor, insensibilidad y quemazn u
hormigueo en las supercies palmares de los dedos pulgar, ndice,
corazn y la mitad radial del dedo anular (rea sombreada). (De Steyers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel.
Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.)
Si se producen parestesias en la distribucin del nervio mediano dentro de un plazo del test de 60 segundos, ste es positivo para STC.
Gellman et al (1986) comprobaron que sta es la maniobra
provocadora ms sensible (sensibilidad, 75%) en su estudio
del STC.
Signo de Tinel (percusin del nervio mediano)
El signo de Tinel se puede provocar golpeando levemente el

nervio mediano del paciente sobre la mueca, desplazndose
de proximal a distal.
El signo es positivo si el paciente se queja de sensacin de
hormigueo o calambre elctrico en el territorio del nervio
mediano.
Vericacin sensorial del territorio del nervio mediano
La disminucin de la percepcin de sensaciones se puede comprobar mediante:

Pruebas de umbral: monolamento de Semmes-Weinstein;
percepcin de vibrometra por un diapasn de frecuencia
256-cps.
Test de densidad de inervacin: discriminacin de dos puntos.
Los hallazgos tardos suelen ser prdida sensorial y debilidad
del msculo tenar.
Pruebas electrodiagnsticas
Los estudios electrodiagnsticos son una ayuda til para la

evaluacin clnica, pero no suplantan la necesidad de una
historia y un examen fsico cuidadosos.
Estas pruebas estn indicadas cuando el cuadro clnico es
ambiguo o existe sospecha de otras neuropatas.
35
Tabla 1 5
Test disponibles usados para diagnosticar el sndrome del tnel carpiano
N.
Test
Mtodo
Trastorno medido
Resultado positivo
Interpretacin de
los resultados positivos
Probable STC (sensibilidad,
0,75; especicidad,
0,47). Gellman hall
mejor sensibilidad de los
test de provocacin
1* Maniobra de Phalen
El paciente mantiene la mueca Parestesias en respuesta Insensibilidad

a la posicin
en exin marcada durante
u hormigueo
30-60 segundos
en los dedos
del lado radial
2* Test de percusin
(signo de Tinel)
El examinador golpea
suavemente la trayectoria del
nervio mediano en la mueca,
de proximal a distal
Punto de la lesin
nerviosa
3* Compresin del tnel

carpiano
Compresin directa del nervio

mediano por parte
del examinador
Parestesias en respuesta Parestesias dentro

a la presin
de un plazo de
30 segundos
Diagrama de la mano
El paciente marca los puntos

del dolor o la alteracin
de la sensibilidad en un dibujo
Percepcin del
paciente, del punto
del dcit nervioso
Test de estrs
de volumen de la mano
Volumen de la mano
Medicin del volumen de
la mano por el desplazamiento
de agua; repeticin a los
7 minutos y a los 10 minutos
de prueba de estrs
Discriminacin esttica
de dos puntos
Densidad de inervacin
Determine la separacin
de las bras de
mnima de dos puntos
adaptacin lenta
percibidos como diferenciados
al ser tocado ligeramente
en la supercie de la palma
o el dedo
Incapacidad para
discriminar puntos
separados < 6 mm
Disfuncin nerviosa
avanzada (hallazgo tardo)
Discriminacin de dos
puntos en movimiento
Igual que antes, pero

con los puntos en movimiento
Densidad de inervacin
de las bras de
adaptacin lenta
Incapacidad para
discriminar puntos
separados < 5 mm
Disfuncin nerviosa
avanzada (hallazgo tardo)
Vibrometra
La cabeza del diapasn

se coloca sobre el lado palmar
del dedo; amplitud de 120 Hz
incrementada hasta el dintel
de la percepcin; comparar
los nervios mediano y cubital
de ambas manos
Dintel de las bras

de adaptacin rpida
Asimetra en la mano
contralateral o entre
los dedos radiales
o cubitales
Probable STC
(sensibilidad, 0,87)
Dintel de las bras

Monolamentos de dimetro
de adaptacin lenta
creciente tocan el lado palmar
del dedo hasta que el paciente
puede decir qu dedo no ha
sido tocado
Valor > 2,83

en los dedos radiales
Deterioro del nervio

mediano (sensibilidad,
0,83)
9* Test del monolamento

de Semmes-Weinstein
Respuesta de hormigueo Probable STC

si la respuesta est
en los dedos
en la mueca (sensibilidad,
0,60; especicidad, 0,67)
0,87; especicidad, 0,90)

Aparicin de dolor
0,96; especicidad, 0,73),
en el lado palmar
de los dedos radiales sin valor predictivo negativo de
una prueba negativa, 0,91
aparicin en la palma
Probable STC dinmico
Volumen de la mano
incrementado
en 10 ml
10* Latencia sensorial

distal y velocidad
de conduccin
Estmulo ortodrmico y registro

en toda la mueca
Latencia y velocidad
de conduccin de
las bras sensoriales
Latencia > 3,5 ms

o asimetra > 0,5 ms
comparada con la
mano contralateral
Probable STC
11* Latencia de conduccin

motora distal
Estmulo ortodrmico y registro

en toda la mueca
Latencia y velocidad
de conduccin de
las bras motoras
del nervio mediano
Latencia > 4,5 ms

o asimetra > 1 ms
Probable STC
12
Electrodos de aguja clavados

en el msculo
Denervacin de
los msculos tenares
Potenciales para
brilacin, ondas
agudas, actividad
de insercin
incrementada
Compresin del nervio

mediano motor muy
avanzada
Electromiografa
STC: sndrome del tnel carpiano.

*Test ms comunes utilizados en nuestra consulta.
Adaptado de Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.
36
Figura 1-40. Test de Phalen. Cuando el paciente

mantiene las muecas exionadas durante 60 segundos, la insensibilidad y el hormigueo a lo largo
de la distribucin del nervio mediano indican sndrome del tnel carpiano. (De Slade JF, Mahoney JD,
Dailinger JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians.
J Musculoskel Med 16:548, 1999. Dibujante: Amy
Collins [Art and Science].)
Diagnstico diferencial del sndrome del tnel carpiano

Sndrome del desladero torcico (SDT)
El SDT exhibe un test de Adson (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro), maniobra costoclavicular, test de Roos, etc., positivos
Radiculopata cervical (RC)
La RC presenta test de Spurling positivo del cuello (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro), sntomas proximales de brazo/cuello,
distribucin dermatmica, dolor de cuello ocasional
Plexopata braquial
Sndrome del pronador redondo (SPR)
Compresin del nervio mediano en la parte proximal del antebrazo (SPR) en lugar de la mueca (STC), que tiene sntomas del nervio
mediano similares
El SPR suele estar asociado con parestesias diurnas inducidas por la actividad, que no nocturnas (STC)
Dolorimiento y Tinel palpable en el pronador redondo, no en el tnel carpiano
El SPR (ms proximal) afecta a los motores del antebrazo inervado extrnsecamente por el nervio mediano y a la rama nerviosa cutnea
del palmar del nervio mediano (no STC)
Emplee los test de provocacin para el SPR (vase la Fig. 1-43 en la pg. 40)
Compresin del nervio digital (sndrome del jugador de bolos)
Causada por presin directa aplicada en la palma o la base de los dedos (base del pulgar en el pulgar del jugador de bolos)
Dolorimiento y signo de Tinel localizado en el dedo pulgar y no en el tnel carpiano
Neuropata (sistmica)
Alcohol, diabetes, hipotiroidismo (se notan hallazgos de neuropata ms difusos)
Tenosinovitis (RA)
Distroa simptica reeja (DSR) (vase el Captulo 8)
La DSR produce cambios de color y temperatura en la piel, hiperestesias, etc.
El criterio de una prueba electrodiagnstica positiva es una

latencia motora superior a 4,0 M/s y una latencia sensorial superior
a 3,5 M/s.
La interpretacin de los hallazgos en pacientes con STC se

clasica en la Tabla 1-6.
Pruebas especiales para la evaluacin
Maniobra de Phalen (60 segundos).

Signo de Tinel en el tnel carpiano (prueba de percusin).
Compresin directa del tnel carpiano (60 segundos).
Test sensorial con el monolamento de Semmes-Weinstein.
Palpacin del pronador redondo/de Tinel (descartar sndrome pronador).
Test de Spurling del cuello (descartar radiculopata cervical).
(Vase el Captulo 3, Lesiones del hombro.)
Test radicular (reejos motores y sensoriales) de la extremidad afectada (descartar radiculopata).

Inspeccin para detectar debilidad o atroa de la eminencia
tenar (hallazgo tardo en el STC).
Exploracin para hallar posible neuropata global en la historia o mediante el examen (diabticos).
Si hay un rea gris, test electromiogrco/velocidad de conduccin nerviosa (EMG/VCN) de la totalidad de la extremidad superior para excluir la radiculopata cervical frente al
STC frente al sndrome pronador.
Evaluacin
Los pacientes con neuropatas perifricas sistmicas (diabetes, alcoholismo, hipotiroidismo) presentan tpicamente una anomala sensorial en la distribucin que no est
Tabla 1 6
Interpretacin de los hallazgos en pacientes
con sndrome del tnel carpiano
Grado de STC
Hallazgos
Dinmico
Sntomas primariamente activo-inducidos; paciente

asintomtico de otro modo; sin hallazgos fsicos
detectables
Leve
El paciente tiene sntomas intermitentes;

disminucin de la percepcin del contacto ligero;
el test de compresin digital suele ser positivo,
pero el signo de Tinel, adems del resultado positivo
en la maniobra de Phalen, puede o no estar presente
Moderado
Sntomas frecuentes; disminucin de la percepcin

vibratoria en la distribucin del nervio mediano;
maniobra de Phalen y test de compresin digital
positivos; signo de Tinel presente; aumento
de la discriminacin de dos puntos; debilidad
de los msculos tenares
Grave
Los sntomas son persistentes; marcado incremento

en presencia o ausencia de la discriminacin
de dos puntos; atroa de la musculatura tenar
STC: sndrome del tnel carpiano.
circunscrita solamente a la distribucin del nervio mediano.

Las neuropatas compresivas ms proximales (radiculopata
cervical C6) producirn dcit sensorial en la distribucin
C6 (mucho ms all de la distribucin del nervio mediano),
adems de debilidad de los msculos inervados por C6 (bceps) y un reejo anmalo en los bceps.
Los test de electrodiagnstico son tiles para distinguir las

neuropatas compresivas locales (como el STC) de las sistmicas (como la neuropata diabtica).
Tratamiento
Se debe aplicar a todos los pacientes un tratamiento conservador inicial, a menos que la presentacin sea aguda y est
asociado con un traumatismo (como el STC asociado a una
fractura del extremo distal del radio).
Se debe evitar la exin de la mueca de todos los pacientes
con STC agudo mediante un yeso y colocarla en una postura neutra (vase la seccin de fracturas del extremo distal del
radio).
Se deben retirar o dividir en dos valvas los yesos que rodeen
la circunferencia, y hay que iniciar la aplicacin de hielo y la
elevacin por encima del nivel cardaco.
La observacin seriada meticulosa debe comprobar la posible
liberacin de un tnel carpiano emergente si los sntomas
no mejoran.
Algunos autores miden la presin compartimental de la mueca.
Tratamiento conservador
Todas las embarazadas se tratan de modo conservador debido

a la resolucin espontnea tras el parto.
El tratamiento conservador puede incluir:
Empleo nocturno de una frula prefabricada, que coloca
la mueca en una posicin neutra; uso diurno de la frula
si el trabajo del paciente lo permite.
Modicacin de la actividad (interrupcin del uso de maquinaria vibratoria o colocando una almohadilla de apoyo
bajo los brazos frente al ordenador).
Despus de la liberacin abierta del sndrome del tnel carpiano
0-7 das
Aconseje ejercicios de extensin y exin cuidadosas
de la mueca y de exin y extensin completas
de los dedos inmediatamente despus de la ciruga dentro
del apsito posquirrgico
7 das
Retire el apsito
Prohba al paciente sumergir la mano en lquidos,
pero permtale ducharse
Interrumpa el empleo del inmovilizador de mueca
si el paciente se siente cmodo
7-14 das
Permita al paciente que use la mano para actividades
de la vida cotidiana siempre que el dolor se lo permita
2 semanas
Retire las suturas y comience con movilizaciones articulares
y ejercicios de fortalecimiento graduales
37
Consiga una remodelacin inicial de la cicatriz mediante

el empleo de Elastmero o una almohadilla de gel de silicona
para cicatrices por la noche y realizacin de masaje
en la cicatriz profunda
Si el dolorimiento de la cicatriz es intenso, emplee tcnicas
de desensibilizacin como la aplicacin de varias texturas
en el rea usando compresin ligera y progresando hasta
la presin profunda. Las texturas incluyen algodn, espuma,
lana y Velcro
Controle el dolor y el edema con el uso de guantes Isotoner
o estimulacin elctrica
2-4 semanas
Haga avanzar al paciente hacia actividades ms rigurosas;
permtale volver al trabajo si el dolor lo permite. El paciente
puede usar un guante almohadillado para tareas que requieren
aplicacin de presin sobre las recientes cicatrices de la palma
Comience el fortalecimiento de la capacidad para
pellizcar/agarrar con las actividades de estmulo del trabajo
del Equipo teraputico de Baltimore
38
Inyeccin de cortisona en el tnel carpiano (Fig. 1-41)

(no en el propio nervio mediano). Los estudios han mostrado que menos del 25% de los pacientes que recibieron
una inyeccin de cortisona en el tnel carpiano no presentaban sntomas 18 meses despus de la misma. Un total
del 80% de los pacientes presentaban un alivio temporal
con inyeccin de cortisona e inmovilizacin. Green comprob que los sntomas recurran tpicamente de 2 a 4 meses despus de la inyeccin de cortisona, conduciendo al
tratamiento quirrgico en el 46% de los pacientes.
La tcnica para la inyeccin se muestra en la Figura 1-41. Si
sta crea parestesias en la mano, se debe retirar la aguja de
inmediato y redirigirla; no se debe aplicar la inyeccin en el
nervio mediano.
En los ensayos clnicos no se ha demostrado que la vitamina B6

tenga algn efecto teraputico en los STC, pero puede ayudar
en las neuropatas carenciales (dcit de piridoxina).
Para controlar la inamacin se pueden emplear frmacos
antiinamatorios no esteroides (AINE).
Es preciso el control de cualquier enfermedad sistmica subyacente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroidismo).
Tratamiento quirrgico
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico del STC incluyen:

Atroa o debilidad tenar.
Prdida de percepcin sensorial en mediciones objetivas.
Fibrilaciones potenciales en los electromiogramas.
45
Figura 1-41. A, durante la inyeccin en el tnel carpiano, se utiliza una aguja de calibre 25 a 27 para
introducir una mezcla de dexametasona y lidocana en
el tnel. B, la aguja es alineada con el dedo anular y
dirigida 45 dorsalmente y 30 radialmente a medida
que se introduce lentamente por debajo del ligamento transverso del carpo hasta el tnel. C, tras la inyeccin, se dispersa la lidocana. Se debe evitar la inyeccin en el nervio. Si se produce alguna parestesia
durante la inyeccin, se debe retirar y redirigir la aguja
de inmediato. (De Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. J Musculoskel Med
16:661, 1999. Dibujante: Robert Marguiles.)
Nervio
mediano
C
Sntomas que persisten ms de 1 ao a pesar de las medidas

conservadores apropiadas.
Los objetivos de la liberacin del tnel carpiano son:
Descompresin del nervio.
Mejora del deslizamiento.
Prevencin del deterioro progresivo del nervio.
Nuestra recomendacin es la liberacin abierta del tnel
carpiano (ndice de complicaciones del 10 al 18%) en lugar de
la liberacin endoscpica (ndice de complicaciones de hasta el
35% en algunos estudios). En nuestra experiencia, los perodos
de tiempo necesarios para reanudar el trabajo y las actividades
deportivas no han sido sucientemente diferentes entre los dos
procedimientos para justicar las diferencias en el ndice de
complicaciones (con una frecuencia enormemente incrementada de laceraciones de dedos con la tcnica endoscpica).
Sndrome del pronador

Una causa menos comn de atrapamiento del nervio mediano
ocurre en la parte proximal del antebrazo donde este nervio queda comprimido por el pronador redondo, el arco exor supercial o por la aponeurosis del msculo bceps (lacertus brosus) en
una alteracin denominada sndrome del pronador (Fig. 1-42).
Adems de disestesias en los dedos pulgar, ndice, corazn y anular, puede haber un trastorno sensorial en la base palmar de la
39
eminencia tenar a causa de la afectacin de la rama cutnea palmar del nervio mediano.
Los hallazgos fsicos incluyen un marcado dolorimiento en
la zona proximal del antebrazo; un test de compresin del nervio
mediano reproducir los sntomas. La causa ms comn de este
trastorno es el atrapamiento del nervio mediano por la fascia del
pronador redondo en la parte proximal, que se puede vericar
mediante la pronacin resistida con extensin gradual del codo
(Fig. 1-43). Un test positivo de exin resistida del dedo
corazn puede sugerir atrapamiento del nervio mediano por el
arco FSD, y la supinacin resistida con el codo exionado puede
sugerir atrapamiento por parte del lacertus brosus, que es una
extensin fascial del tendn del bceps.
Tratamiento
El tratamiento conservador de este trastorno incluye minimizar
las actividades de pronacin resistida y acciones de agarrar y
apretar repetitivas. Puede ser beneciosa la inmovilizacin con
una frula de brazo larga con el codo a 90 y el antebrazo en
rotacin libre, adems de medicacin antiinamatoria y vitamina B. El tratamiento conservador de este trastorno suele ser
inecaz, y habitualmente es necesaria la ciruga.
Sndrome del tnel cubital

La compresin del nervio cubital a nivel de la mueca puede
estar provocada por una alteracin patolgica dentro del canal
Apfisis supracondilar*
Ligamento de Struther
Nervio mediano
Nervio mediano
Cabeza humeral del

msculo pronador redondo
Cabeza humeral
del msculo
pronador redondo
Arco del FSD
Aponeurosis bicipital
del bceps
Cabeza cubital
del msculo
pronador redondo
Aponeurosis bicipital
del bceps, reflejado
Figura 1-42. Anatoma de la fosa coronoidea y estructuras superyacentes del curso del nervio mediano. La insercin muestra la apsis
supracondilar que ocasionalmente est presente. FSD: exor supercial del dedo. *Processus supracondylaris: resto logentico inconstante (1%) de un espoln seo en el borde medial del extremo distal del hmero.) (De Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.
40
Sndrome del tnel radial, sndrome del nervio

interseo posterior
A
El atrapamiento del nervio interseo posterior puede estar asociado a dolor y dolorimiento con el contacto en la parte proximal del antebrazo sin debilidad (sndrome del tnel radial)
o con prdida motora (sndrome del nervio interseo posterior). Los puntos de compresin incluyen las bandas brosas
situadas sobre la articulacin humerorradial, la sinovitis de la
articulacin humerorradial (como en la artritis reumatoide), la cuerda vascular de Henry, el borde fascial proximal del
msculo extensor corto radial del carpo, el arco de Frohse
(borde proximal de la cabeza supercial del msculo supinador), y el borde distal del supinador. Aunque est a menudo
asociado con el codo de tenista, este sndrome puede existir en
una neuropata de compresin aislada. Los pacientes con sndrome interseo posterior distal presentan tpicamente dolor
crnico dorsal en la mueca que se exacerba con la dorsiexin
forzada de la misma.
Figura 1-43. Test de provocacin para el sndrome del pronador.

A, pronador redondo: se resiste la pronacin del antebrazo con el
codo relativamente extendido. B, Aponeurosis bicipital: se resiste a la
exin del codo con el antebrazo en supinacin. C, FSD: se resiste a
la extensin del dedo mediano. (De Idler RS, Strickland JW, Creighton
JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)
de Guyon, como un aneurisma de la arteria cubital, trombosis,

ganglios, vientres musculares anmalos o ligamentos anmalos.
La compresin extrema del nervio puede estar causada por engrosamiento fascial idioptico, el traumatismo repetitivo, la hipertroa del palmar corto, y otras anomalas o hipertroas musculares. El tratamiento conservador de este trastorno es similar
al del STC, aunque las inyecciones se deben administrar con
cautela a causa de la proximidad del nervio cubital a la arteria
del mismo nombre.
Tratamiento
El tratamiento conservador del atrapamiento del nervio interseo posterior incluye un intento con un inmovilizador largo de
brazo con el codo a 90 y el antebrazo en posicin neutra, evitando los tipos de actividades de supinacin resistida y extensin de la mueca. Se pueden prescribir medicaciones antiinamatorias y vitamina B6.
La rehabilitacin tras la descompresin del nervio interseo
posterior puede variar, dependiendo del abordaje quirrgico. El
intervalo entre el braquiorradial y el extensor largo radial del
carpo proporciona una exposicin excelente del nervio interseo posterior desde la articulacin humerorradial a travs de la
mitad proximal del supinador. La rehabilitacin posterior puede
ser ms fcil porque las bras musculares del braquiorradial no
han sido alteradas.
Despus de la descompresin quirrgica
para el sndrome del pronador redondo
0-7 das
4 semanas
Mantenga en el punto un apsito compresivo leve y suave

para permitir el movimiento completo del codo, el antebrazo
y la mueca
Permita el trabajo pesado moderadamente
7 das
Retire el apsito y aconseje actividades segn se toleren,
incluyendo el trabajo manual ligero
Comience ejercicios de movilidad de la mueca y el codo,
incluyendo agarre en extensin con plastelina
2 semanas
Retire las suturas y aliente el fortalecimiento progresivo
y el uso de la extremidad superior
6 semanas
Permita el uso total y no protegido del brazo
Las molestias despus de la descompresin quirrgica del nervio
mediano en el antebrazo son menores que despus
de la descompresin del mismo nervio a nivel de la mueca,
y las tcnicas de desensibilizacin son innecesarias
41
Despus de la descompresin quirrgica para el sndrome
del tnel cubital de la mueca
0-7 das
2-4 semanas
Adapte al paciente a una frula blanda y aliente la realizacin

de ejercicios de exin y extensin de la mueca
7 das
Trate la cicatriz con un masaje de friccin profundo empleando

una almohadilla de silicona para cicatrices
Comience ejercicios con resistencia (dispositivo de ayuda para
la mano, coger alleres, bucles con antebrazo y mueca)
Retire la frula e incremente los ejercicios de extensin

y exin de la mueca hasta el movimiento completo
4-6 semanas
7-14 das
Ponga nfasis en las actividades de agarre y el movimiento
de los dedos (bsqueda de granos de maz o de arroz
o ejercicios con masilla blanda)
Retire las suturas a las 2 semanas
Lesiones nerviosas
Las lesiones nerviosas estn causadas con mayor frecuencia por
el traumatismo directo, la laceracin, la traccin o el estiramiento, el atrapamiento o la compresin. El logro de la mxima
funcin de la mano tras la lesin nerviosa depende de la preservacin de la movilidad pasiva de la mano, y la prevencin de lesiones secundarias causadas por atenuacin o estiramiento de
estructuras implicadas debido a la mala postura o los patrones
de sustitucin. Las tcnicas de inmovilizacin, combinadas con
los programas de ejercicios apropiados, pueden ser efectivas para
la obtencin de estos objetivos.
Evaluacin
En el examen inicial se deben documentar el estado del tendn
y la funcin del nervio:
Examen motor y sensorial de los nervios cubital, mediano y radial.
Flexores y extensores de los dedos y la mueca.
Aliente la actividad normal

Permita actividades relacionadas con el trabajo
Pueden ser necesarias tcnicas de desensibilizacin para
el dolorimiento de la cicatriz palmar, y un guante
almohadillado puede permitir al paciente la vuelta temprana
a las actividades laborales de pesadas a moderadas
La funcin de tendones y nervios puede ser difcil de evaluar inicialmente en pacientes con un traumatismo extenso de la extremidad superior debido al dolor y la inestabilidad esqueltica. Si el examen resulta equvoco, se debe documentar.
Las lesiones del nervio mediano provocan falta de coordinacin, disminucin de la fuerza y disminucin o prdida de
aporte sensorial procedente de los dedos pulgar, ndice, corazn
y anular. Las lesiones distales deterioran primariamente la oposicin y la aduccin, y la inmovilizacin tiene como objetivo
primario prevenir la contractura del primer espacio interdigital
y mantener el movimiento pasivo en la articulacin CMC del
pulgar.
Las lesiones del nervio cubital comprometen la coordinacin, la fuerza para pellizcar y agarrar y la estabilidad del pulgar, y
a menudo provocan formacin de garra en los dedos anular
y meique. La inmovilizacin va dirigida a la prevencin de la
formacin de garra, a la vez que permite la exin digital completa y la extensin de la articulacin IF.
Despus de la descompresin del sndrome del tnel radial/sndrome
interseo posterior
0-7 das
Retire el apsito quirrgico de compresin leve a los 3-5 das
Inicie los ejercicios de exin y extensin activas
del codo y el antebrazo
7-14 das
Retire el apsito a los 7 das
Comience ejercicios activos y activos-asistidos con la mueca,
el antebrazo y el codo
Contine con el control del edema con mangas de compresin

y electroterapia de alto voltaje
2-4 semanas
Comience con ejercicios de resistencia para la supinacin
de la mueca y el antebrazo
6 semanas
Permita la actividad sin restricciones
42
Clasicacin de las lesiones nerviosas

Seddon y Sunderland
Neuropraxia
(lesin de primer grado)
Bloqueo de la conduccin local con desmielinizacin segmentaria

No anomala axonal
Recuperacin excelente
Lesin axonal tal que la degeneracin walleriana se producir distalmente
Nacimiento axonal dentro del tubo endoneural apropiado
Prevista excelente recuperacin
Lesin axonal y grados variables de formacin de cicatriz con el endoneuro
La recuperacin no es completa pero vara desde la recuperacin casi completa hasta la casi inexistente,
dependiendo del grado de formacin de cicatriz endoneural y del grado de falta de correspondencia
entre las bras sensoriales y motoras que se regeneran dentro del fascculo lesionado
Nervio fsicamente en continuidad pero el tejido de cicatrizacin impide la regeneracin del nervio
en el rea lesionada
Transectoma del nervio
Sin recuperacin funcional
Combina varios patrones de lesin de fascculo a fascculo
El patrn de la lesin puede variar tambin a lo largo del nervio
Axonotmesis
(lesin de segundo grado)
Lesin de tercer grado
Lesin de cuarto grado

Neurotmesis
(lesin de quinto grado)
Lesin mixta
(lesin de sexto grado,
neuroma de incontinuidad)
Las lesiones del nervio radial provocan la prdida de extensin activa de la mueca, el pulgar y el resto de los dedos, debilidad en la abduccin del pulgar, disminucin de la fuerza de
agarre o prensin y disminucin de la coordinacin. El nfasis
de la inmovilizacin se centra en proporcionar estabilidad a la
mueca y mantener la posicin del pulgar.
Tratamiento (Tabla 1-7)

Ocho principios de la reparacin nerviosa
1. Valoracin clnica cuantitativa preoperatoria y postoperatoria tanto del sistema motor como sensorial:
Mediciones de la capacidad de pellizcar y agarrar.
Discriminacin esttica y mvil de dos puntos (test de
densidad de inervacin).
Mediciones del estmulo vibratorio y de presin (medicin de los umbrales).
2. Tcnica microquirrgica:
Magnicacin.
Instrumentos microquirrgicos.
Suturas.
3. Reparacin sin tensin.
4. Uso de un injerto nervioso interpuesto cuando no es posible
una reparacin sin tensin.
5. Reparacin e injerto nerviosos:
Con la extremidad en posicin neutra.
Sin tensin en el punto de reparacin.
6. Reparacin primaria cuando las condiciones clnicas y
quirrgicas lo permitan.
7. Reparacin epineural cuando la funcin de los fascculos sea
mixta sensorial y motora sin grupos fasciculares bien denidos. Se puede llevar a cabo la reparacin de un grupo fascicular cuando se reconoce un fascculo en particular como mediador en una funcin especca.
Tabla 1 7
Tratamiento de las lesiones nerviosas
Grado de la lesin
Signo de Tinel
presente/progresin
de la discapacidad
Patrn
de recuperacin
Ritmo de recuperacin
Procedimiento quirrgico
I. Neuropraxia
Completa
Rpido, de das a 12 semanas
Ninguno
II. Axonotmesis
+/+
Completa
Lento (2,5 cm/mes)
Ninguno
III. Lesin de tercer grado
+/+
Gran variacin*
Lento (2,5 cm/mes)
Ninguno o neurlisis
IV. Incontinuidad de neuroma
+/
Ninguna
Sin recuperacin
Reparacin nerviosa o injerto

de nervio
V. Neurotmesis
+/
Ninguna
Sin recuperacin
Reparacin nerviosa o injerto

de nervio
VI. Lesin mixta (vara con cada fascculo, dependiendo de la combinacin del patrn de lesin como se ha observado ms arriba)
*La recuperacin es al menos tan buena como una reparacin nerviosa, pero puede variar desde excelente a escasa, dependiendo del grado de formacin de cicatriz
endoneural y de la cantidad de desvo axonal sensorial y motor que se produzca en el fascculo lesionado.
8. Reeducacin postoperatoria sensorial y motora para maximizar el resultado quirrgico potencial.
Inmovilizacin (frulas)
para parlisis nerviosa
Reparacin epineural frente a fascicular

No se ha demostrado la superioridad de una tcnica sobre la
otra, posiblemente porque los benecios tericos de la alineacin fascicular se pierden clnicamente a causa de la incrementada manipulacin quirrgica. Una reparacin de un fascculo inapropiado (p. ej., sensoriomotor) asegurara un resultado deciente.
Nancy Cannon, OTR
Cronologa de la reparacin nerviosa

Reparacin primaria (variable): laceracin aguda + cirujano
diestro + instrumentacin apropiada disponible.
Reparacin retardada (injerto nervioso) (variable): lesin
avulsiva + extensin distal y proximal de la lesin cuestionable (como pronto, 3 semanas despus de la lesin).
Con una lesin cerrada:
Tratamiento expectante hasta 3 meses, despus exploracin si no hay clnica o recuperacin EMG.
Si la lesin cerrada se localiza en el rea del atrapamiento
del nervio (como el tnel carpiano), est recomendada la
descompresin temprana del nervio para permitirle recuperarse sin un elemento superimpuesto de compresin
nerviosa.
Directrices generales:
Dcit nervioso debido a una lesin cortante (asume que
el nervio est cortado).
Dcit nervioso debido a una lesin cerrada (generalmente el nervio tiene continuidad; EMG/SNC despus de 4 semanas lo debera claricar).
43
Nervio mediano: recomendaciones de inmovilizacin

(separador interdigital)
Finalidad
Mantener la anchura del primer espacio interdigital o primera comisura, previniendo la contractura del mismo. Esto es
necesario debido a la parlisis de la musculatura tenar.
Advertencias/precauciones
Cuando se fabrique una frula, hay que evitar la hiperextensin de la articulacin MCF del pulgar o la aplicacin de
tensin en el LCC de la articulacin MCF.
Tiempo de empleo
Slo por la noche.
Si se observa cualquier contractura del primer espacio interdigital, se aade el empleo diurno peridico.
Nervio cubital: recomendaciones de inmovilizacin
(frula de Wynn-Parry simple o esttica o frula dorsal
que bloquea la extensin MCF)
Finalidad
Prevenir la formacin de garra de los dedos anular y meique
mientras se permite la extensin digital completa y la extensin de la articulacin IF.
Se precisa la frula debido a la parlisis de los msculos
intrnsecos inervados por el cubital.
Espacio nervioso frente a defecto nervioso

Defecto nervioso: cantidad real de tejido neural perdido; constante para cada lesin dada.
Advertencias/precauciones
Vigile cuidadosamente para prevenir las lceras por presin
en pacientes que no tienen retorno sensorial.
Espacio nervioso: distancia entre los extremos distal y proximal

del nervio; puede variar (p. ej., movimiento articular o contractura del tejido blando). La discontinuidad del neuroma se evala
mediante el examen clnico y pruebas electrodiagnsticas para
determinar qu fascculos presentan lesiones de primero, segundo o tercer grado con posibilidad de recuperacin espontnea en
oposicin a las lesiones de cuarto o quinto grado que requieren
reconstruccin quirrgica. La exploracin microquirrgica del
nervio con neurlisis ayudar a tomar la decisin quirrgica.
Ocasionalmente, los estudios intraoperatorios de conduccin
del nervio resultan tiles.
Tiempo de empleo
Empleo continuo hasta que las placas volares MCF se compacten de modo que la hiperextensin ya no est presente,
haya retorno intrnseco, o se realicen las transferencias tendinosas para sustituir la funcin de los intrnsecos.
El injerto nervioso se efecta cuando no se puede llevar a cabo

una reparacin terminoterminal sin que haya tensin. Los nervios donantes incluyen el nervio sural, la rama anterior del
nervio cutneo antebraquial mediano, y el nervio cutneo antebraquial lateral. No se ha establecido el papel clnico de los injertos nerviosos vascularizados. Los indicadores potenciales incluyen
la reconstruccin de grandes espacios nerviosos, la reconstruccin de lechos comprometidos, y el uso de injertos nerviosos de
donante de gran calibre.
Nervio radial: frula funcional de las articulaciones MCF

con estabilizacin de la mueca a diferentes grados (frula para
parlisis radial con extensin; frula dorsal de brazo larga)
Finalidad
La colocacin de la mueca en aproximadamente 15 o 20
de dorsiexin permite el uso funcional mejorado de la mano
y previene la cada de la mueca.
La incorporacin del componente resorte de la frula permite ayudar en la extensin a nivel MCF de los dedos.
Tiempo de empleo
El paciente lleva la frula hasta que hay retorno de los msculos inervados por el nervio radial o se llevan a cabo transferencias de tendones para mejorar la extensin de la mueca
y/o los dedos.
44
Despus de la reparacin del nervio digital
2 semanas
3-6 semanas
Retire el vendaje abultado e inicie el control del edema

con los dedales o venda cohesiva
Adapte el IBD en 30 de exin en la articulacin IFP para uso
continuo, suponiendo que la reparacin est cerca de esta
articulacin o ligeramente distal a este punto. El IBD se puede
adaptar en mayor exin al nivel de la articulacin MCF o IFP
si la reparacin del nervio digital est sometida a mayor tensin.
Nota: si la reparacin del nervio se encuentra cerca de la
articulacin MCF, el IBD debe incluir slo a esta articulacin, con
aproximadamente 30 de exin en la articulacin mencionada
Comience movilizaciones activas y pasivas seis veces al da
dentro de las restricciones del IBD
Comience el masaje de la articulacin con locin y/o el empleo
de Otoform o Elastmero dentro de las 24 horas posteriores
a la retirada de la sutura
Ajuste el IBD en extensin 10 cada semana hasta lograr una

posicin neutra a las 6 semanas
Reparacin nerviosa digital

La mayora de las laceraciones de los nervios digitales se deberan
reparar lo antes posible (en los 5 a 7 das posteriores a la lesin) si
la herida est limpia y ha sido cortante. Tambin hay que considerar para la eleccin del momento de la reparacin nerviosa digital el estado del paciente, la presencia de otras lesiones que pudieran tener preferencia ante la reparacin nerviosa, los trastornos de
la piel como la prdida extensa de tejido blando, la contaminacin de la herida y la disponibilidad de personal y equipo.
Dedo del jugador de bolos (lesin nerviosa digital)
La compresin nerviosa digital, o dedo del jugador de bolos,
es una neuropata por compresin del nervio digital dorsal
del pulgar.
La presin repetitiva del agujero de la bola sobre la mencionada rea da origen a la formacin de brosis perineural o
a la formacin neuromatosa en el nervio digital dorsal.
Los pacientes presentan una tumefaccin dolorosa en la base
del pulgar y parestesias.
Generalmente se provoca el signo de Tinel, y la tumoracin
es dolorosa a la palpacin.
Los diagnsticos diferenciales incluyen ganglios, quiste por
inclusin y callo doloroso.
El tratamiento incluye:
Uso de un protector de pulgar.
Retraso del agujero de la bola para incrementar la extensin y abduccin del pulgar.
Evitar la insercin completa del pulgar en el agujero.
Si las medidas conservadoras fallan, se debe considerar la descompresin y neurlisis interna o bien reseccin del neuroma.
Reimplantacin
La reimplantacin de partes del cuerpo amputadas y su revascularizacin para salvar las extremidades cercenadas requieren una
6 semanas
Interrumpa el empleo del IBD
Inicie la extensin pasiva en la articulacin MCF
Comience la inmovilizacin en extensin si est limitada
la extensin pasiva, pero los pacientes recuperan la extensin
y los inmovilizadores no son necesarios
8-10 semanas
Comience la reeducacin sensorial cuando haya algn signo
de trastorno sensorial (sensacin protectora)
dedicacin intensa tanto por parte del paciente como del cirujano. Las inversiones emocionales y nancieras son enormes, y
la reimplantacin y revascularizacin satisfactorias exigen programas de rehabilitacin posquirrgica prolongada que a menudo se interrumpen y prolongan por mltiples procedimientos
quirrgicos reconstructivos.
La seleccin del candidato apropiado es fundamental para el xito
de la reimplantacin y revascularizacin de un miembro amputado.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas para la reimplantacin y vascularizacin incluyen a vctimas de traumatismo mltiple con lesiones asociadas signicativas en quienes el tratamiento de otros
sistemas orgnicos se antepone al salvamento de las extremidades. Algunos dedos han sido refrigerados y reimplantados hasta
3 das despus de la lesin. Tambin impiden los procedimientos
de salvamento las lesiones extensas en el miembro afectado, la
enfermedad crnica, las partes previamente carentes de funcin
y las enfermedades psiquitricas.
Las contraindicaciones relativas incluyen las lesiones por
avulsin, el tiempo de isquemia prolongado y el hecho de que
el paciente tenga ms de 50 aos. Los miembros mayores se
denen como aquellos que presentan contenido musculoesqueltico signicativo. stos se pueden salvar si se mantienen
adecuadamente fros durante 12 horas despus de la lesin; se
puede tolerar hasta un mximo de 6 horas de isquemia en
caliente. Tan slo bajo circunstancias fuera de lo comn se
deben reimplantar dedos nicos, especialmente los proximales
a la insercin FSD.
Indicaciones
El candidato ideal para el reimplante es un paciente joven con
una estrecha zona de lesin. Las sierras mecnicas y las presas
automticas suelen producir partes reimplantables. Los indica-
dores para el reimplante incluyen cualquier extremidad superior

o inferior de un nio, adems de los pulgares, mltiples dedos,
manos y el nivel de la mueca, as como algunas amputaciones
a niveles ms proximales en adultos.
Consideraciones posquirrgicas
El cuidado posquirrgico tpico comienza en el quirfano, donde
se realizan bloqueos del plexo braquial antes de que salga el pa-
Reimplantacin y revascularizacin en adultos
1 da
Se recomienda el uso apropiado y liberal de analgsicos,
aunque las molestias postoperatorias suelen ser mnimas
en la reimplantacin. Los procedimientos de revascularizacin
suelen requerir mayor control del dolor postoperatorio,
especialmente cuando permanecen operativas las conexiones
neurales
Se administra dextrano de bajo peso molecular 40 en 500 ml
de suero glucosado al 5% en un perodo de 6-24 horas.
En pacientes con problemas pulmonares, se recomienda
la perfusin intravenosa continua a velocidad menor
Aspirina (325 mg, un comprimido va oral dos veces al da)
Torazina (25 mg por va oral tres veces al da)
Antibiticos: cefazolina o antibitico similar durante 3-5 das
Administre dextrano de bajo peso molecular 40 y 500 ml
de suero glucosado al 5% a un ritmo de 10 ml/kg/da durante
3 das a los pacientes peditricos
Los monitores automatizados con alarma proporcionan
retroalimentacin continua, aunque las inspecciones visuales
horarias durante las primeras 12 horas proporcionan ms
informacin, incluyendo color, rellenado capilar, turgencia
y sangrado de la parte reparada
Tratamiento de las complicaciones iniciales
Despus de la reimplantacin son necesarios de 5 a 10 das
de hospitalizacin. Tras este perodo, no es frecuente
que se produzca fracaso de la reimplantacin por compromiso
vascular. La insuciencia arterial provocada por trombosis
o vasoconstriccin requiere la vuelta inmediata al quirfano.
Realice un bloqueo de plexo, explore la anastomosis arterial,
escinda el segmento deteriorado y realice un injerto venoso
si fuera necesario. Administre heparina en los procedimientos
de salvamento de este tipo, e intente mantener el tiempo
parcial de tromboplastina de 1,5 a 2 veces por encima
de lo normal
La congestin venosa indica insuciencia del ujo venoso
de salida o trombosis venosa. Al primer signo de congestin
venosa, aoje todos los vendajes postoperatorios para eliminar
la constriccin externa. Las reimplantaciones digitales
con congestin venosa se pueden beneciar de la laceracin
longitudinal a travs de la pulpa digital o la retirada de la placa
ungueal. La aplicacin de gotas de suero heparinizado
en los lechos ungueales y la pulpa puede mejorar el drenaje
venoso. Si este ujo de salida procedente de los lechos
ungueales o del punto de drenaje es inadecuado, pero est
presente, puede estar indicada la terapia con sanguijuelas.
Aplique una sanguijuela mdica en el dedo o el rea
de congestin, cubriendo los dems puntos con una lmina de
plstico. Se puede adaptar una caja para la sanguijuela a partir
de las bolsas de plstico en las que se almacenan las bolsas
de lquidos intravenosos. Sujete con cinta adhesiva el extremo
abierto de la bolsa de plstico alrededor del apsito
postoperatorio voluminoso, introduzca una sanguijuela a travs
45
de un corte vertical practicado en la bolsa, y despus cierre este

corte con la cinta. La oxigenacin adecuada se produce
a travs del apsito quirrgico poroso. Las sanguijuelas poseen
efectos anticoagulantes y vasodilatadores duraderos adems de
aspirar aproximadamente 5 ml de sangre. No obstante,
el ujo de entrada arterial debe estar presente para
que la sanguijuela se adhiera. Si sta no se adhiere, el dedo
puede sufrir insuciencia arterial adems de venosa,
y el salvamento adicional requiere exploracin quirrgica
inmediata de la arteria y las anastomosis venosas
5-10 das
Se puede dar de alta al paciente del hospital si el aspecto
de la zona reimplantada es aceptable
Las restricciones dietticas y ambientales siguen siendo
las mismas, y el paciente recibe aspirina (325 mg) dos veces
al da durante un perodo adicional de 2 semanas
3 semanas
Retire el apsito y valore la herida. Los dedos reimplantados
suelen estar marcadamente edematosos con heridas
de granulacin
El cuidado de la herida consiste en limpieza de las heridas
con agua oxigenada y cauterizacin con nitrato de plata para
el tejido de granulacin redundante
Aplique apsitos suaves no adherentes y adapte una frula
a la mueca con una ligera exin de mueca y exin MCF
de hasta 50 a 60
Comience la exin pasiva de la mueca y los ejercicios
de exin MCF, con nfasis en el deslizamiento
del tendn exor
6 semanas
Comience las movilizaciones activas y activo-asistidas
y de exin y extensin con intervalos de inmovilizacin
Contine las medidas para controlar el edema
8 semanas
Acelere las movilizaciones de exin y extensin activa y
activa asistida de todas las articulaciones, y use estimulacin
elctrica si fuera necesario
Retire la jacin sea temporal
4 meses
Lleve a cabo los procedimientos de reconstruccin del tejido
blando y hueso
Las lesiones de la articulacin IFP se tratan comnmente con
fusin. La extensin y exin digital activa suele estar inhibida
por adherencias del tendn
Se consigue mejor el movimiento por medio del programa
de tenlisis en dos fases. Lleve a cabo primero la tenlisis del
extensor, seguida de una tenlisis del exor aproximadamente
de 2 a 3 meses despus del procedimiento inicial
46
ciente. Se aplica un vendaje voluminoso no compresivo reforzado por frulas de yeso en el propio quirfano que se suele dejar
durante 3 semanas. Cuando la posibilidad de trombosis es mayor,
como en las lesiones de zona amplia, se debe administrar heparina. Las rdenes posquirrgicas incluyen mantener al paciente en ayunas durante 12 a 24 horas tras la intervencin quirrgica, dado que el compromiso vascular puede hacer necesaria una
intervencin quirrgica de urgencia. Se mantiene el calor de la
parte reimplantada ya sea con una manta trmica o elevando
la temperatura ambiental hasta 25-28 C. Estn prohibidos los
artculos que contengan cafena, como caf, t, colas y chocolate, como tambin lo est el consumo de tabaco y sus productos
tanto por parte del paciente como de sus visitantes. No estn
permitidos el hielo ni las bebidas que lo contengan, y las visitas
se reducen a una o dos a la vez para intentar prevenir la alteracin emocional. El paciente est obligado a guardar cama durante aproximadamente 3 das, y la parte reimplantada se sita por
encima del nivel cardaco con el apoyo de un cabestrillo.
Reimplante de miembros mayores

El reimplante de miembros mayores requiere que la mano y la
mueca se inmovilicen en una posicin funcional. Se permite el
movimiento pasivo completo de cada articulacin en el tejido
blando y lesin neurolgica ms proximal. Los ejercicios de movimiento continan hasta el retorno de la funcin neuromuscular proximal. Los resultados del reimplante dependen primariamente del resultado de las reparaciones nerviosas. Son tambin
factores importantes la edad del paciente, el mecanismo de la lesin, el nivel de la misma y la calidad del procedimiento de
reimplante, especialmente la extensin de la revascularizacin.
Las manifestaciones de la enfermedad de Dupuytren son variables y pueden estar connadas a un solo dedo, pero es ms comn la afectacin palmar y digital de los dedos anular y meique. Es menos comn la afectacin difusa del primer espacio
interdigital y el pulgar adems de los otros dedos.
No existe un criterio exacto para la intervencin quirrgica en el sndrome de Dupuytren. Algunos pacientes que presentan contracturas graves MCF e IFP se quejan sorprendentemente poco de incapacidad funcional, mientras que otros con
cordones y ndulos pretendinosos sin contracturas desean una
intervencin quirrgica.
Las directrices para la intervencin quirrgica incluyen:

Contractura articular MCF de 30.
Contractura articular IFP de 15.
Incapacidad para ponerse la mano en el bolsillo, ponerla
plana sobre una mesa o ponerla en oposicin a la otra (como
en actitud de plegaria).
Al margen de los criterios usados para la intervencin quirrgica, la contractura articular IFP es la ms difcil de corregir
y requiere una intervencin temprana.
Los procedimientos quirrgicos usados en el tratamiento de
la contractura de Dupuytren incluyen fasciotoma subcutnea,
fasciectoma selectiva parcial, fasciectoma completa, fasciectoma con injerto de piel y amputacin.
Fasciotoma subcutnea
En pacientes ancianos con contractura articular MCF, la fasciotoma subcutnea es ideal, sin tener en cuenta la afectacin de
uno o dos dedos. Este procedimiento se puede llevar a cabo en la
consulta con anestesia local.
Tcnica de la fasciotoma subcutnea
Con la palma anestesiada, se introduce una hoja del nmero 15
a travs de la misma entre la piel y el cordn pretendinoso. Se
extiende el dedo y se presiona con la hoja del bistur contra el
cordn tensado. Cuando la transeccin del cordn se ha completado, se produce una brusca liberacin de la contraccin articular MCF. La manipulacin de los dedos puede provocar algo
de desgarro en la piel palmar; no obstante, ste es menor, y la herida se puede dejar abierta y cubierta con un apsito estril.
Los procedimientos quirrgicos distintos de la cordotoma
para la enfermedad de Dupuytren requieren una diseccin considerable, y consecuentemente es ms probable que se pro duzcan hematomas palmares y digitales. Se pueden incorporar
pequeos sistemas de drenaje por aspiracin para prevenir la formacin de estos hematomas.
Artroplastia
Artroplastia de la articulacin
interfalngica proximal
La artroplastia articular IFP est indicada primariamente para
pacientes que estn relativamente libres de la enfermedad en las
Contractura de Dupuytren, fasciotoma subcutnea
0-7 das
Aliente al paciente a trabajar con los ejercicios de extensin
inmediatamente despus de la intervencin quirrgica.
Mantenga la extensin digital con una frula con placa
de apoyo y tiras de Velcro
Haga que el paciente lleve la frula durante el da entre

los ejercicios y por la noche durante la primera semana
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 6 semanas
despus de la ciruga
Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal
para la rigidez articular
0-3 semanas
6 semanas
Comience los ejercicios de exin y extensin activa los das

3-5 despus de la ciruga
Pida al paciente que use una frula de aluminio almohadillada
entre las horas de ejercicio para mantener la extensin
de la articulacin IFP
Comience los ejercicios de resistencia

Contine la inmovilizacin a intervalos para corregir cualquier
desviacin angular y enlentecimiento extensor de ms de 20
Haga que el paciente lleve la frula protectora de noche
durante 3 meses despus de la ciruga
3-6 semanas
Las amplitudes articulares ideales obtenidas son de 0-70

de exin en los dedos anular y meique, de 60 de exin
en el dedo corazn y de 45 en el ndice
Contine la inmovilizacin de la articulacin IFP a intervalos

de da durante 6 semanas
Artroplastia de la articulacin metacarpofalngica
0-7 das
4 semanas
Retire los drenajes 2 das despus de la ciruga

Use un inmovilizador postoperatorio para mantener
las articulaciones MCF en extensin completa y en desviacin
de neutra a ligeramente radial
Permita un uso ligero de la mano y actividades de la vida

diaria
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 4 meses para
ayudar a reducir el enlentecimiento extensor
7 das
Nota: si el movimiento de la articulacin MCF no se consigue

en 2 semanas, la articulacin IFP se debe inmovilizar en extensin
completa y exin forzada concentrada a nivel de la articulacin
MCF. Es necesario un seguimiento cuidadoso durante
las primeras 3 semanas, que es cuando se debe lograr
el movimiento deseado. A las 3 semanas, las estructuras capsulares
estn signicativamente apretadas y no se puede esperar una
mayor movilidad. Puede ser necesaria la exin dinmica para
recobrar la exin de la articulacin MCF anterior
Adapte un inmovilizador con extensin dinmica

e inmovilizadores en reposo de las manos
Comience los ejercicios activos en las articulaciones MCF
Aplique un supinador al dedo ndice
2-4 semanas
Retire las suturas. Contine con una frula con placa de apoyo
nocturna
Contine con el inmovilizador con extensin dinmica durante
el da
Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal
para la desviacin lateral
En esta deformidad se reconstruyen la vaina central
y los ligamentos colaterales
Haga que el paciente lleve inmovilizadores durante

6-8 semanas despus de la ciruga
2-3 semanas
6-8 semanas
Emplee un inmovilizador de extensin y frulas curvadas

para corregir las deformidades angulares residuales
Lleve a cabo ejercicios activos de tres a cuatro veces al da
con sujecin con cinta adhesiva o extensores radiales
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 3-6 meses
47
48
articulaciones MCF. sta suele descartar a los que padecen artritis reumatoide con afectacin articular MCF signicativa. La
mejor opcin de tratamiento para estos pacientes es la artroplastia articular MCF y procedimientos en el tejido blando para
corregir deformidades del mismo o fusin articular IFP. Los pacientes que padecen osteoartritis se pueden beneciar de artroplastia articular IFP aislada, que no sea en el dedo ndice.
Se puede usar un abordaje palmar para la colocacin del implante cuando el mecanismo extensor no requiere reparacin o
ciruga correctiva. Inmediatamente despus de la intervencin
quirrgica se pueden iniciar los ejercicios de exin y extensin
activas.
La rehabilitacin despus de la artroplastia articular IFP
depende de si sta se realiza para una articulacin IF rgida, para
la reconstruccin con desviacin lateral o para corregir una deformidad botonosa.
metacarpofalngica
La artroplastia de la articulacin MCF est indicada primariamente para pacientes con artritis reumatoide, aunque trastornos
osteoartrticos o postraumticos infrecuentes pueden hacer necesario el implante artroplstico. Para obtener resultados aceptables es necesaria la correccin de la desviacin radial de los
metacarpos adems de su equilibrio intrnseco. El procedimiento incrementa el arco de movimiento funcional de los dedos,
aunque no mejora signicativamente la capacidad de pellizcar
o agarrar.
carpometacarpiana del pulgar
La artritis en la articulacin CMC del pulgar ofrece otro claro
ejemplo de que la apariencia radiogrca no tiene correlacin
con la gravedad de los sntomas clnicos. La evidencia radiogrca de cambios artrticos avanzados puede ser un hallazgo ca-
sual, mientras que el pulgar radiogrcamente normal puede

presentar una discapacidad signicativa. Se debera agotar el
rgimen de tratamiento con inyeccin de esteroides, inmovilizacin y AINE antes de la intervencin quirrgica.
La artroplastia articular total, la artroplastia con implante,
la artroplastia con interposicin, la artroplastia con suspensin
y la artrodesis de la articulacin CMC se han empleado para aliviar el dolor y restaurar la funcin de la articulacin CMC enferma del pulgar.
Artroplastias de interposicin con cincha tendinosa
Las tcnicas de escisin del trapecio combinadas con la interposicin de tejido blando o cincha tendinosa tienen protocolos posquirrgicos similares. Las artroplastias con suspensin
en cabestrillo estn diseadas para prevenir el acortamiento
de la columna osteoarticular del pulgar y proporcionar ms
estabilidad adicional de la que aporta la simple escisin del
trapecio.
Trastornos de la mueca
Fracturas de escafoides
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD
Generalidades
El escafoides (navicular carpiano) es el hueso carpiano que se
fractura con mayor frecuencia, y esto es a menudo difcil de
diagnosticar y tratar. Las complicaciones incluyen la falta
de consolidacin o consolidacin defectuosa, con alteracin de
la cinemtica de la mueca, y pueden producir dolor, disminucin de la movilidad, disminucin de la fuerza y artrosis radiocarpiana temprana.
El aporte hemtico al escafoides es precario. Las ramas de
la arteria radial entran en el escafoides por las supercies del
dorso, el tercio distal y la cara palmar lateral. El tercio proximal
Artroplastia de interposicin con cincha tendinosa
2 semanas
8 semanas
Retire la frula quirrgica en espiga del pulgar y las suturas.

Aplique un yeso en espiga corto en el pulgar durante
2 semanas adicionales
Aconseje una actividad de leve a moderada

Se puede interrumpir el empleo de la frula esttica de mueca
y pulgar en presencia de una articulacin estable y libre
de dolor
4 semanas
Comience las movilizaciones activas, activo-asistidas y pasivas
con intervalos de inmovilizacin
En una situacin ideal, la frula o el yeso slo deberan incluir
la articulacin CMC, dejando libres las articulaciones MF o IF
para los ejercicios de movilidad
6 semanas
Comience los ejercicios de fortalecimiento suavemente
3 meses
Permita la actividad normal
Las molestias suelen durar hasta 6 meses despus de la ciruga.
La funcin y la fuerza del pulgar mejorarn a lo largo
de un perodo de 6 a 12 meses
del escafoides recibe su aporte sanguneo de la circulacin intersea en slo un tercio, y por tanto existe un elevado riesgo de
necrosis avascular (NAV).
Las fracturas de escafoides se suelen clasicar segn la localizacin de la fractura: tercio proximal, tercio medio (o mueca), tercio distal o tuberosidad (Fig. 1-44). Las fracturas del tercio medio son las ms comunes, y las del tercio distal las ms raras.
Polo distal
Mueca
Polo proximal
Fractura de tubrculo
Transversa
Horizontal oblicua
Vertical oblicua
Figura 1-44. La vista dorsal del hueso escafoides demuestra varias

orientaciones en la fractura. Determinar la orientacin en las radiografas es importante porque la orientacin ayuda a guiar las decisiones de tratamiento. (De Gutierrez G: Ofce management of scaphoid fractures. Physician Sports Med 24[8]: 60, 1996.)

Las fracturas de escafoides se suelen producir con hiperextensin
y desviacin radial de la mueca, con mayor frecuencia en
49
pacientes activos jvenes del sexo masculino. Los pacientes suelen presentar dolorimiento en la tabaquera anatmica (Fig. 1-45)
(entre los compartimientos dorsales primero y tercero), con
menos frecuencia en la tuberosidad distal del escafoides palmarmente, y pueden presentar aumento del dolor con la compresin
axial del metacarpiano del pulgar. Escafoides (navicular) se deriva
de la palabra griega que designa a un barco, y suele ser difcil evaluarlo radiogrcamente a causa de su orientacin oblicua en la
mueca.
Las radiografas iniciales deben incluir las exiones posteroanterior (PA), oblicua, lateral y cubital PA. Si hay alguna
duda clnicamente, la RM es extremadamente sensible para la
deteccin de fracturas de escafoides hasta incluso 2 das despus
de la lesin. Si no se dispone de esta prueba diagnstica, los
pacientes con dolorimiento en la tabaquera anatmica se deben
inmovilizar de 10 a 14 das y despus volver a repetir las radiografas sin la frula. Si todava es cuestionable el diagnstico,
est indicado un escner seo.
La valoracin del desplazamiento de la fractura de escafoides es crucial para el tratamiento y esta valoracin se suele realizar mejor con secciones delgadas (1 mm) de TC (Fig. 1-46). El
desplazamiento se dene como un espacio en la fractura de ms
de 1 mm, un ngulo escafosemilunar superior a 60 (Fig. 1-47),
ngulo radiosemilunar superior a 15 y un ngulo intraescafoide
superior a 35.
Tratamiento
Las fracturas verdaderamente no desplazadas se pueden tratar
cerradas y casi siempre curan con la inmovilizacin del pulgar con un yeso en espiga.
Todava est sujeta a controversia la inmovilizacin por encima y debajo del codo. Los autores preeren 6 semanas de
aplicacin de un yeso de brazo largo en U para el pulgar
seguido de un mnimo de 6 semanas de aplicacin de yeso en
espiga corto para brazo en el pulgar.
La unin del escafoides se verica con una seccin delgada
de TC.
Figura 1-45. Evaluacin de las fracturas de la escafoides. A, el dolorimiento de la escafoides se puede identicar mediante la palpacin dorsal dentro de la tabaquera anatmica. B, el dolorimiento se puede identicar tambin en el tubrculo de la escafoides, radial al tendn exor radial del carpo y al surco proximal de la mueca (la mueca debe estar extendida). (De Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports
Med Update, 1999.)
50
Figura 1-46. La TC de la escafoides es ms fcil de interpretar si se obtienen las imgenes en planos denidos por el eje longitudinal de la
escafoides. Para lograr esto, el paciente se acuesta en decbito prono sobre la mesa con el brazo por encima de la cabeza. A, para imgenes
del plano sagital, se mantiene el antebrazo pronado (con la palma hacia abajo) y se apoya la mano plana sobre la mesa. El antebrazo cruza
la supercie en un ngulo aproximado de 45 (ms o menos alineado con el metacarpo del pulgar abducido). B, se obtienen imgenes de
vericacin para comprobar si la orientacin es apropiada y asegurar que se incluye en la imagen toda la escafoides. Las secciones se obtienen a intervalos de 1 mm. C, las imgenes obtenidas en el plano sagital son las mejores para medir el ngulo interescafoide. D, para imgenes del plano coronal, el antebrazo se coloca en posicin neutra. E, imgenes de vericacin que demuestran la alineacin de la mueca en
la supercie de la camilla del escner. F, la interpretacin de las imgenes obtenidas en el plano coronal es directa. (De Ring D, Jupiter JB,
Herndon JH: Acute fractures of the scaphoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)
El tratamiento quirrgico est indicado para fracturas no

desplazadas en las que las complicaciones causadas por la
inmovilizacin prolongada (rigidez de mueca, atroa tenar
y retraso en la reanudacin de trabajo pesado o deportes) pudieran ser intolerables, las fracturas de escafoides previamente no reconocidas o no tratadas, todas las fracturas de escafoides desplazadas (vase anteriormente para criterios de
desplazamiento), y para la ausencia de unin del escafoides.
Para fracturas no desplazadas, la jacin percutnea con tornillos canulados se ha convertido recientemente en un tratamiento aceptado.
Para las fracturas con desplazamiento es obligatoria la RAFI.
Fractura de la extremidad
distal del radio
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT,
y Jesse B. Jupiter, MD
Generalidades
El tratamiento satisfactorio de una fractura de la extremidad distal del radio debe respetar los tejidos blandos a la vez que restaura la alineacin anatmica de los huesos (Fig 1-50). El cirujano
debe elegir un mtodo de tratamiento que mantenga la alineacin sea sin basarse en yesos rgidos o restringir las estructuras
deslizantes que controlan la mano. El movimiento de la articulacin MCF debe permanecer libre. La mueca no debe estar
desplazada o situada en postura exionada, dado que estas posturas anormales reducen la ventaja mecnica de los tendones
extrnsecos, incrementan la presin en el canal carpiano, exacerban la lesin del ligamento transverso del carpo y contribuyen a la rigidez. El reconocimiento y pronto tratamiento de la
disfuncin del nervio mediano y la evitacin de lesiones en las
ramas del nervio sensitivo radial tambin son importantes. Se
debe prestar especial atencin a la hinchazn limitante de la
mano. La hinchazn puede contribuir a la rigidez e incluso
a la contractura de los msculos intrnsecos de la mano. La
movilizacin y empleo funcional de la mano, la mueca y el
antebrazo completan la rehabilitacin de la fractura de mueca.
Las claves para el tratamiento satisfactorio de las fracturas de la
extremidad distal del radio incluyen la restauracin de la congruencia
articular, la longitud radial, la inclinacin palmar apropiada, la evitacin de rigidez, y el movimiento temprano de una estructura estable.
Antecedentes clnicos
Las fracturas de la extremidad distal del radio son comunes en
personas ancianas, particularmente en mujeres, debido a que
51
Tercer
metacarpiano
Hueso
grande
del carpo
< 30
Semilunar
Eje del semilunar
Radio
rande
30-60
eso g
el hu
Eje del
semilunar
Eje d
la s
de ide
e
j
f
E ca o
es
el
Eje d
> 30
hueso
ar
e
grand
mi
se
de
l
l
de des
Eje afoi
c
es
Eje
el ar
ed n
Ej milu
se
> 60
lun
del
s
Eje foide
a
esc
< 30
D
Figura 1-47. A, la radiografa lateral muestra la relacin colineal normal del radio, el semilunar, el hueso grande y el tercer metacarpiano.
Con la alineacin carpiana normal, el ngulo escafoideosemilunar est entre 30 y 60 (B) y el ngulo hueso grande-semilunar es inferior a
30 (C). Obsrvese que el eje de la escafoides puede ser atrado hacia el centro de la escafoides, pero tambin es adecuado y puede resultar
ms fcil trazar una lnea a lo largo del polo inferior como se muestra en C. D, se sospecha inestabilidad en la dorsiexin inestabilidad del
segmento intercalar dorsal (ISID) cuando hay inclinacin dorsal del semilunar e inclinacin palmar del escafoides que resultan en un ngulo escafoideosemilunar mayor de 60. E, se sospecha inestabilidad de la exin palmar inestabilidad del segmento intercalar palmar (ISIP)
con la inclinacin palmar del semilunar, que provoca un ngulo escafoideosemilunar inferior a 30 y/o un ngulo hueso grande-semilunar de
ms de 30. F, parmetros ISID para los ngulos radioescafoideo, radiosemilunar y escafoideosemilunar. (A, de Honing EW: Wrist injuries.
Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62, 1996; B-E, de Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain
and instability: a radiographic approach to diagnosis. En Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The Wrist and its Disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p.105; F, de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the
Hand, 1991, p. 12-21.)
52
NGULO RADIOESCAFOIDEO
47
NGULO RADIOSEMILUNAR
> 15
> 60
NGULO ESCAFOIDEOSEMILUNAR
47
> 75
NORMAL
INESTABILIDAD
DORSIFLEXIN
NORMAL
INESTABILIDAD
DORSIFLEXIN
NORMAL
INESTABILIDAD
DORSIFLEXIN
Figura 1-47. (Cont.)
Tratamiento y rehabilitacin de las fracturas de escafoides
Para fracturas de escafoides tratadas en cerrado
(conservador), tratamiento en yeso para el pulgar
0-6 semanas
Yeso en espiga en forma de U para el pulgar
Movilizaciones activas del hombro
Movilizaciones activas de la segunda a la quinta articulacin
MCF/IFP/IFD
6-12 semanas (unin sea)
Si no hay dolorimiento a la palpacin, movilizaciones indoloras
sin el yeso
Yeso en espiga de brazo corto para el pulgar
Contine con los ejercicios de los dedos y el hombro
Comience la exin/extensin/supinacin/pronacin
activa del codo
12 semanas
Escner para conrmar la unin. Si no hay unin, contine
con yeso en espiga corto para pulgar y brazo (Fig. 1-48)
12-14 semanas
Suponiendo que haya unin a las 12 semanas, frula en espiga
para el pulgar
Empiece en casa un programa de ejercicios:
Movilizaciones de exin/extensin activas/asistidas
suaves de la mueca
Movilizaciones de exin cubital/radial activas/asistidas
suaves de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activas/asistidas
suaves del pulgar
Ejercicio activo/asistido suave del cono tenar
14-18 semanas
Interrumpa toda la inmovilizacin
Terapia ocupacional formalizada
Movilizaciones en exin/extensin activas/asistidas de la mueca
Movilizaciones en exin cubital/radial activas/asistidas
de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activas/asistidas
del pulgar
Ejercicio activo/asistido en el cono tenar
+ 18 semanas
Fortalecimiento del agarre, movilidad intensiva
Ninguna restriccin en las actividades
Para las fracturas de escafoides tratadas con RAFI
0-10 das
Elevacin en una frula en espiga en U, brazo largo,
para el pulgar, hielo
Movilizaciones del hombro
Ejercicios de movilidad activos de la articulacin
MCF/IFP/IFD
Figura 1-48. Yeso en espiga hasta el pulgar. (De Zabinski JJ:

Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
10 das-4 semanas
Retirada de sutura
Yeso en espiga en U para el pulgar (inmovilizando el codo)
53
Tratamiento y rehabilitacin de las fracturas de escafoides (Cont.)
Contine con las movilizaciones del hombro/la mano
4-8 semanas
Yeso en espiga corto para pulgar y brazo
Extensin activa/asistida, exin/supinacin/pronacin
del codo; contine con movilizaciones activas de los dedos
2 al 5 y movilizaciones activos del hombro
8 semanas
Escner para vericar la unin de la fractura
8-10 semanas (unin asumida) (Fig. 1-49)
Frula de espiga mvil para el pulgar
Comience el programa de ejercicios domiciliarios
Movilizaciones en exin y extensin activa/asistida
suave de la mueca
Movilizaciones en exin cubital/radial activa/asistida
suave de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activa/asistida
suave del pulgar
Ejercicio activo/asistido suave del cono tenar
10-14 semanas
Interrumpa el uso de todos los inmovilizadores
Terapia ocupacional formalizada
Movilizaciones intensivas en exin/extensin activas/asistidas
de la mueca
Movilizaciones intensivas en exin cubital/radial
activas/asistidas de la mueca
Metacarpianos
Hueso grande
del carpo
Gancho
del ganchoso
Hueso
ganchoso
Pisiforme
Trapezoide
Trapecio
Piramidal
Semilunar
Escafoides
Cbito
Radio
Figura 1-50. Huesos de la mueca. (De Honing EW: Wrist injuries.

Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med
26[10]:62, 1998.)
tienen los huesos ms dbiles y son susceptibles a las cadas. Los

ancianos estn ms sanos, son ms activos y ms susceptibles a
las cadas que nunca, y las decisiones de tratamiento no se pueden basar tan slo en la edad del paciente, sino que tambin hay
que considerar la posibilidad de la deciente calidad del hueso.
Figura 1-49. TC que identica la unin sin necrosis avascular o

prdida de reduccin anatmica. (De Zabinski JJ: Investigating
carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
Movilizaciones intensivas de la articulacin MCF/IF
activas/asistidas del pulgar
Ejercicio activo/intensivo asistido del cono tenar
+ 14 semanas
Fortalecimiento del agarre
Ejercicios intensivos de movilidad
Ninguna restriccin en las actividades
Se requiere una considerable energa para fracturar el radio

de un adulto joven, y gran parte de estas fracturas se producen
en accidentes automovilsticos, cadas de alturas o prcticas deportivas. Es ms probable que las fracturas desplazadas en adultos jvenes estn asociadas a fracturas carpianas concomitantes
y lesiones de ligamento, sndrome compartimental agudo y traumatismos mltiples.
El extremo distal del radio tiene dos funciones importantes: constituye el soporte primario del carpo y forma parte de
la articulacin del antebrazo. Cuando una fractura de la extremidad distal del radio cicatriza con mala alineacin, las presiones superciales sobre el cartlago articular pueden ser elevadas
y desiguales, el carpo puede perder su alineacin, el cbito puede impactar con el carpo, o la articulacin radiocubital distal
(RCD) puede ser incongruente. Estas alteraciones pueden provocar dolor, prdida de movimiento y artrosis.
La alineacin de la extremidad distal del radio se monitoriza usando mediciones radiogrcas para denir la alineacin en
tres planos. El acortamiento del radio se mide mejor como diferencia entre la cabeza cubital y la faceta semilunar del radio en
la proyeccin PA varianza cubital. La alineacin del radio
en el plano sagital se evala midiendo la inclinacin de la supercie articular distal del radio en la radiografa PA inclinacin
cubital. La alineacin del radio en el plano coronal se evala
midiendo la inclinacin de la supercie articular distal en la radiografa lateral. Estudios realizados en voluntarios normales
han determinado que la supercie articular distal del radio suele
estar orientada aproximadamente a 11 palmarmente y a 22
cubitalmente, y que tiene una varianza cubital neutra.
54
Impactacin de la extremidad distal del radio

(prdida de longitud radial)
Implica la prdida de longitud o altura radial. Normalmente,

la supercie articular radial est al mismo nivel o situada de
1 a 2 mm distal (cubital positiva) o proximal (cubital negativa) de la supercie articular cubital distal (Fig. 1-51). Las
fracturas de Colles tienden a perder una altura signicativa, lo
cual provoca prdida de congruencia con la articulacin radiocubital distal (RCD) y dicultades con la rotacin de la
mueca.
Angulacin dorsal (prdida de inclinacin palmar)
El radio distalmente suele presentar una inclinacin palmar de

11 en su cara lateral (Fig. 1-52). Una fractura de Colles suele
invertir la inclinacin palmar. La inclinacin dorsal de 20 o
ms afecta signicativamente a la congruencia de la unin RCD
y puede causar cambios compensatorios en la alineacin del
hueso carpiano.
Figura 1-53. Desplazamiento dorsal en la fractura de Colles que

contribuye a la inestabilidad del fragmento distal. (De Newport ML:
Colles fracture. J Musculoskel Med 17[1]:296, 2000. Dibujante:
Charles H. Boyter.)
Desplazamiento radial (desplazamiento lateral)
El desplazamiento radial tiene lugar cuando el fragmento radial

distal se desplaza alejndose del cbito (Fig. 1-54).
Desplazamiento dorsal
El desplazamiento dorsal contribuye signicativamente a incrementar la inestabilidad del fragmento distal reduciendo el rea
de contacto entre los fragmentos (Fig. 1-53).
Prdida de inclinacin radial
El radio tiene normalmente una inclinacin radiocubital de

aproximadamente 22, medida desde la punta de la estiloides
Figura 1-51. Impactacin (prdida de longitud). A, el radio normal suele estar al nivel o es de 1 a
2 mm distal o proximal a la supercie articular distal del cbito.
B, con una fractura de Colles, la
prdida signicativa de longitud
radial provoca la falta de congruencia de la articulacin radiocubital distal. (De Newport ML:
Colles fractures. J Musculoskel
Med 17[1]:292, 2000. Dibujante:
Charles H. Boyter.)
2 a 2 mm
Dorsal
90
Volar
11-12
Figura 1-52. Angulacin dorsal.

A, en el radio normal, la inclinacin palmar tiene una media de
11. B, la fractura de Colles puede invertir la inclinacin. La inclinacin dorsal de 20 o ms puede afectar a la congruencia de la
articulacin radiocubital distal y
puede alterar la alineacin carpiana. (De Newport ML: Colles
fracture. J Musculoskel Med 17
[1]:292, 2000. Dibujante: Charles
H. Boyter.)
55
radial hasta la esquina del radio y comparada con la lnea longitudinal que discurre por toda la longitud del radio (Fig. 1-55). La
prdida de inclinacin puede causar debilidad y fatigabilidad en
la mano tras la fractura.
La supinacin no reconocida del fragmento radial distal
crea tambin inestabilidad en la fractura (Fig. 1-56).
Figura 1-54. Desplazamiento radial (o lateral). En una fractura de

Colles, es posible que el fragmento distal se deslice en direccin
contraria al cbito. (De Newport ML: Colles fracture. J Musculoskel
Med 17[1]:294, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)
22
90
Figura 1-56. La supinacin del fragmento distal de una fractura de

Colles crea inestabilidad. La deformidad por supinacin no suele ser
visible en la radiografa y se aprecia mejor durante la reduccin
abierta de la fractura. (De Newport ML: Colles fracture. J Musculoskel Med 17[1]:298, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)
Figura 1-55. Prdida de la inclinacin radial. A, en un radio normal,

la inclinacin radio-a-cbito es de aproximadamente 22 midindola desde la punta de la estiloides radial hasta la esquina cubital
del radio en comparacin con la lnea vertical trazada a lo largo de
la lnea media del radio. B, con una fractura de Colles, la inclinacin
radial se pierde a causa de los desequilibrios de fuerza en el lado de
la mueca radial frente al cubital. (De Newport ML: Colles fracture.
J Musculoskel Med 17[1]:296, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)
Clasicacin
El tratamiento satisfactorio de las fracturas de la extremidad distal
del radio requiere la identicacin exacta de ciertas caractersticas de la lesin y la comprensin de su importancia (Tabla 1-8).
Aunque se han descrito varios sistemas de clasicacin, la mayora de los elementos importantes de la fractura estn capturados en el sistema de Fernandez (Fig. 1-57), que distingue las
fracturas por angulacin (tipo 1), las fracturas por cizallamiento (tipo 2), las fracturas por compresin (tipo 3), las
fracturas-luxaciones (tipo 4) y las fracturas de alta energa
que combinan mltiples tipos (tipo 5). Las fracturas tipo 1,
o fracturas por angulacin, son extraarticulares metasarias.
Las fracturas desplazadas dorsalmente se mencionan comnmente
con el epnimo fractura de Colles. Las fracturas por angulacin desplazadas palmarmente se suelen llamar fracturas de Smith. Las de
tipo 2, o fracturas por cizallamiento articular, comprenden las
fracturas de Barton dorsal y palmar, la fractura por cizallamiento de la estiloides radial (la llamada fractura de chfer), y las
fracturas por cizallamiento de la faceta semilunar. Las de tipo 3,
o fracturas por compresin, incluyen aquellas que dividen la supercie articular del radio distal. Cuando aumenta la fuerza de la
lesin hay una progresin en la misma primero hay una separacin de las facetas semilunar y escafoides, con progresin a la divisin coronal de estas facetas y despus la fragmentacin adicional. Las de tipo 4, fracturas-luxaciones radiocarpianas,
presentan luxacin de la articulacin radiocarpiana con
pequeas fracturas por avulsin ligamentosa. Las fracturas de
tipo 5 pueden combinar rasgos de todos los dems tipos y tambin
pueden incluir sndrome compartimental del antebrazo, herida
abierta o lesin asociada del carpo, el antebrazo o el codo.
56
Tabla 1 8
Clasicacin basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio
Tipo
Descripcin
Tratamiento
No desplazada, extraarticular
Colocacin de frula o yeso con la mueca en posicin neutra durante 4-6 semanas. La frula
elegida depende del paciente y de su estado y cumplimiento de las rdenes mdicas, adems
de la preferencia del facultativo
Desplazada, extraarticular
Fractura reducida bajo anestesia local o regional
Estable
Frula, despus yeso
Inestable, reducible*
Remanipulacin, con posible colocacin de agujas percutneas para lograr estabilidad
Irreducible
Reduccin abierta y jacin interna
III
Intraarticular, no desplazada
Inmovilizacin y posible colocacin de agujas percutneas para lograr estabilidad
IV
Intraarticular, desplazada
Fijacin adjunta con agujas percutneas y, a veces, jacin externa
Estable, reducible
Colocacin de agujas percutneas y, probablemente, jacin externa para mejorar la rigidez

y la inmovilizacin
Inestable, reducible
La fragmentacin dorsal contribuye a la inestabilidad, por tanto el injerto de hueso puede

ser necesario
Irreducible
Reduccin abierta y jacin interna, a menudo jacin externa
Lesin del tejido blando compleja,

signicativa, lesin carpiana,
fractura cubital distal, o rea
diasaria-metasaria fragmentada
del radio
Reduccin abierta y jacin con clavos o placas, a menudo reforzada con jacin externa
II
*La inestabilidad se hace evidente cuando las radiografas muestran un cambio en la posicin de los fragmentos de la fractura. Se debe visitar a los pacientes a los 3,
10 y 21 das despus de la lesin para vericar si hay algn cambio en la posicin de la fractura.
De Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classication. Orthop Clin North Am 24(2):211, 1993.
Otra clasicacin utilizada por los cirujanos ortopdicos es

el sistema de clasicacin universal (Fig. 1-58).
Diagnstico y tratamiento
La mueca suele aparecer deformada con la mano desplazada
dorsalmente. Esto se denomina deformidad en tenedor de plata debido a la semblanza con un tenedor de mesa cuando se observa lateralmente. El extremo distal del cbito tiene tambin
un aspecto prominente. La mueca presenta hinchazn y dolorimiento, y la palpacin puede producir crepitacin.
Los pacientes con fracturas desplazadas sustancialmente
deberan ser sometidos a una rpida reduccin cerrada bajo anestesia para reducir la presin sobre los tejidos blandos, incluyendo
a los nervios y la piel, y para ayudar a denir los patrones de la
lesin. La manipulacin cerrada y las frulas en pinza (frulas en
U) proporcionan un tratamiento denitivo a muchos pacientes. Esto se suele lograr con el denominado bloqueo anestsico del
hematoma. Se inyectan en el punto de la fractura de 5 a 10 ml de
lidocana al 1% sin adrenalina. Se debe considerar la inyeccin en
la unin RCD y en la fractura de estiloides cubital en algunos pacientes. La inyeccin en el punto de la fractura resulta ms fcil
desde la cara palmar-radial de la mueca en las frecuentes fracturas desplazadas dorsalmente. La manipulacin se realiza manualmente. El uso de las trampas o compensaciones digitales es
problemtico, limita la habilidad del cirujano para corregir las tres
dimensiones de la deformidad, y no ayudar a mantener la longitud en la impactacin o la fragmentacin metasaria.
Las radiografas tomadas despus de la reduccin cerrada
pueden necesitar el suplemento de un escner para precisar el
patrn de la lesin. En particular, puede resultar difcil determi-
nar si la faceta semilunar de la supercie articular cubital est dividida en el plano coronal.
Las fracturas por angulacin son extraarticulares (metasarias). Se pueden desplazar tanto en direccin dorsal como palmar. El desplazamiento dorsal conocido eponmicamente como
fractura de Colles es mucho ms comn. Muchas fracturas por
angulacin desplazadas dorsalmente se pueden reducir en un
yeso o frula. En los ancianos, ms de 20 de angulacin dorsal
de la supercie articular distal en una radiografa lateral tomada
antes de la reduccin por manipulacin suele indicar fragmentacin e impactacin sustancial del hueso metasario dorsal.
Muchas de dichas fracturas requieren una jacin operatoria
para mantener la reduccin. Las fracturas desplazadas dorsalmente se reducen bajo bloqueo anestsico del hematoma e inmovilizacin con frula en forma de pinza o tipo Charnley. La maniobra de reduccin consiste en traccin, exin, desviacin
cubital y pronacin. La mueca se debe inmovilizar en posicin
cubital desviada, pero sin exin de mueca. No se deben emplear yesos circunferenciales o vendajes apretados (Fig. 1-59).
Hay que tener mucho cuidado para evitar la restriccin del
movimiento de las articulaciones MCF.
Las opciones para el tratamiento de las fracturas por angulacin dorsales incluyen la jacin externa que cruza la mueca, la denominada jacin externa sin puenteo que sujeta el
fragmento distal de la fractura y no cruza la mueca, la jacin
percutnea con aguja de Kirschner y la jacin con placa interna. La jacin externa que cruza la mueca se debe aplicar con
sumo cuidado. No se puede dejar la mueca en posicin exionada, ni debe haber distraccin a travs de la misma. Habitualmente, esto signica que se precisan agujas de Kirschner en

TIPO I
57
TIPO II
I: Angulacin
II: Cizallamiento
Sin desplazamiento
no articular
A
Desplazamiento
no articular
B
TIPO III
Intraarticular
(no desplazada)
TIPO IV
Intraarticular
(desplazada)
III: Compresin
IV: Avulsin
Reducible
(estable)
D
V: Fracturas combinadas
Reducible (inestable) Irreducible (inestable)
Figura 1-57. Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal

del radio basada en el mecanismo de la lesin (Fernandez): angulacin (I), cizallamiento (II), compresin (III), avulsin (IV) y fracturas
combinadas (V). Esta clasicacin resulta til porque el mecanismo
de la lesin inuye en el tratamiento de la misma. (De Fernandez
DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. En Heckman
JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Rosemont, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pp. 74-75.)
Figura 1-58. Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal

del radio. A, tipo I, no articular, no desplazada. B, tipo II, no articular, desplazada. C, tipo III, intraarticular, no desplazada. D, tipo IV,
intraarticular desplazada. (De Cooney WP, Agee JM, Hastings H, et
al: Symposium: management of intraarticular fractures of the distal
radius. Contemp Orthop 21:71-104, 1990.)
combinacin con la jacin externa. La placa de jacin se suele reservar para fracturas con formacin de callo incipiente que
son resistentes a la manipulacin cerrada (esto puede ocurrir en
apenas 2 semanas despus de la lesin) y fracturas con fragmentacin de la metsis palmar y dorsal. Todos estos mtodos suponen un riesgo para el nervio sensitivo radial. Se debe tener sumo
cuidado en proteger este nervio y sus ramas.
Las fracturas por angulacin desplazadas palmarmente (o
fracturas de Smith) se subclasican como transversas, oblicuas
o fragmentadas. Las fracturas oblicuas y fragmentadas no sern
estables en un yeso y precisarn jacin operatoria. La jacin
del radio con una placa aplicada a su supercie palmar es sencilla y se asocia a pocos problemas. Por tanto, las fracturas palmares inestables se tratan mejor mediante jacin con placa
interna.
Las fracturas cizallantes pueden afectar al margen dorsal o
palmar (llamadas fracturas de Barton), la estiloides radial o a la
faceta semilunar del radio. Estas fracturas articulares parciales

son inherentemente inestables. Si no se realinea y asegura el
fragmento se corre el riesgo de que haya una subluxacin del carpo. Por ello, las fracturas cizallantes se tratan ms previsiblemente con una reduccin abierta y colocacin de placa y tornillos.
Muchas fracturas articulares por compresin simples se
pueden tratar con manipulacin cerrada, jacin externa y jacin percutnea con aguja de Kirschner. Cuando est dividida la
faceta semilunar en el plano coronal, el fragmento de la faceta
semilunar palmar suele ser inestable y se puede sujetar nicamente mediante una placa o una aguja en banda a tensin aplicada a travs de una pequea incisin palmar.
Las fracturas-luxaciones radiocarpianas y las de alta
energa requieren RAFI, suplementada en algunos casos por jacin externa. Adems, hay que permanecer siempre muy vigilante respecto al potencial del sndrome compartimental y el
STC con estas fracturas.
58
Figura 1-59. A, la frula en pinza o en U est hecha de una tira de yeso de aproximadamente 20 cm de ancho de grosor 10. Se usan cuatro capas de almohadillado de yeso sobre la frula en el lado que toca la piel. La frula parte de la palma de la mano, pasa por alrededor del
codo y termina en el dorso de la mano. Los dedos se dejan libres para que se ejerciten libre y activamente. B, las articulaciones MCF no se
deben restringir. (A, de Newport ML: Colles fractures. J Musculoskel Med 17[1]:300, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter; B, de Ring D, Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. J Musculoskel Med 12[10]:66, 1995. Dibujante: Robert Marguiles.)
Para todos estos tipos de fracturas, se debe evaluar la estabilidad de la unin RCD tras la jacin del radio. La inestabilidad
del extremo distal del cbito requiere tratamiento del lado cubital de la mueca. Una gran fractura de la estiloides cubital contiene el origen del complejo fribrocartilaginoso triangular
(CFCT), y la RAFI de dicho fragmento restaurar la estabilidad.
De manera similar, las fracturas de cabeza y cuello del cbito
inestables se pueden beneciar de la jacin interna. Si la unin
RCD es inestable en ausencia de fractura cubital, se debe sujetar
con clavos o cubrir con un yeso en supinacin media (45 de supinacin) durante 4 a 6 semanas para aumentar la estabilidad de
esta unin.
Las indicaciones para el tratamiento operatorio de las fracturas

del extremo distal del radio incluyen fractura inestable, fractura irreducible, ms de 20 de angulacin dorsal del fragmento distal, desplazamiento intraarticular o incongruencia de 2 mm o ms en los
fragmentos articulares, y desplazamiento radial (lateral) (Tabla 1-9).
Rehabilitacin despus de las fracturas

de la extremidad distal del radio
La rehabilitacin tras la fractura del radio es casi uniforme en
varios tipos de ellas, siempre que se haya identicado y tratado
apropiadamente la lesin. Las etapas de la rehabilitacin se pueden dividir en iniciales, medias y tardas.
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro
Fase inicial (0-6 semanas)
La parte crtica de la fase inicial de la rehabilitacin
es la limitacin de la hinchazn y la rigidez de la mano
La hinchazn se puede limitar y reducir elevando la mano
por encima del nivel cardaco, aconsejando la movilizacin
activa frecuente y envolviendo los dedos y la mano con venda
cohesiva (p. ej., Coban, 3M, St. Paul, Minn), y aplicando
una media de compresin a la mano y la mueca (Fig. 1-60)
La rigidez se puede limitar enseando al paciente un programa

de ejercicios intensivos activos y pasivos de la movilidad
de los dedos (Fig. 1-61)
El empleo de una jacin externa como una frula para
proteger la jacin percutnea o interna resulta til para evitar
la utilizacin de vendas restrictivas circunferenciales
en el perodo postoperatorio inicial
Las fracturas estables y las fracturas con jacin interna
se pueden apoyar con una frula termoplstica mvil. Nosotros
usamos una frula de mueca Corpus, que es una abrazadera
59
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Cuando se emplea la mano para ayudar a realizar

las actividades de la vida diaria como vestirse, comer
y la limpieza personal, se incorporar ms rpidamente al rol
fsico del paciente y ser menos proclive a volverse distrca
El uso funcional ayuda tambin a restaurar la movilidad
y reducir la hinchazn
La mayor parte de las fracturas son estables con rotacin del
antebrazo. La supinacin, en particular, puede ser muy difcil
despus de la fractura del radio en su extremo distal. El inicio
de ejercicios de rotacin del antebrazo activa y asistida suave
en la fase inicial de la rehabilitacin puede acelerar y favorecer
la recuperacin de la supinacin (Fig. 1-62)
Algunos mtodos de tratamiento (p. ej., jacin externa sin
puenteo y jacin con placas) ofrecen el potencial para iniciar
la exin/extensin de la mueca y la desviacin cubital/radial
durante la fase inicial de la cicatrizacin. Si la jacin
de los fragmentos es estable, solemos permitir la movilizacin
de la mueca cuando procedemos a la retirada de la sutura
(10-14 das despus de la operacin) (Fig. 1-63)
El masaje de la cicatriz puede ayudar a limitar las adherencias
en el rea de las incisiones. En algunos pacientes con cicatrices
elevadas o hipertrcas, recomendamos aplicacin de Otoform
(Dreve-Otoplastik GMBH, Unna, Alemania) para ayudar
a aplanar y disminuir la cicatriz (Fig. 1-64)
El movimiento activo del hombro y el codo ipsilaterales
se emplea para evitar la congelacin del hombro o el codo
durante la rehabilitacin postoperatoria
Fase media (6-8 semanas)
Figura 1-60. El vendaje compresivo puede ayudar a eliminar la

hinchazn de los dedos, la mano y la mueca. A, la venda elstica autoadhesiva se debe aplicar desenrollndola a la vez que se
aplica, ejerciendo una cantidad de compresin segura y limitada.
B, la mano y la mueca se comprimen con una media elstica.
termoplstica bien almohadillada pero que es moldeable
para cada paciente
Inicialmente se emplea una lengua bien almohadillada para
las fracturas de la extremidad distal del radio no tratadas
quirrgicamente. En ocasiones, el codo es liberado
de la U o de la pinza (para evitar su rigidez) cuando la
fractura parece pegada (aproximadamente a las 3-4 semanas)
Otra parte crtica de la fase inicial de la rehabilitacin
es el uso funcional de la mano. Muchos de estos pacientes tienen
una edad avanzada y presentan una disminucin
de la capacidad de adaptacin a su fractura de mueca
El tratamiento apropiado debera ser lo sucientemente estable
como para permitir el uso funcional de la mano para actividades
ligeras (p. ej., < 3 kg de fuerza)
Una vez se ha establecido la cicatrizacin inicial de la fractura

(entre las 6 y las 8 semanas despus de la lesin u operacin),
se pueden retirar los clavos y la jacin externa y el paciente
puede dejar de llevar el soporte externo
Esta transicin debe estar guiada por las radiografas ya que
algunas fracturas muy fragmentadas pueden precisar apoyo
durante ms de 8 semanas
Los ejercicios de movilizacin activo-asistida del antebrazo
y la mueca se emplean para maximizar la movilidad (vanse
las Figs. 1-65 y 1-66). No existe un rol para la movilizacin
pasiva en la rehabilitacin de las fracturas de la extremidad
distal del radio
La inmovilizacin dinmica puede ayudar a mejorar
el movimiento. En particular, si la supinacin es lenta
en su recuperacin, se puede usar una frula de supinacin
dinmica intermitentemente (Fig. 1-65)
Fase tarda (8-12 semanas)
Una vez se ha establecido bien la cicatrizacin
(entre 6 y 12 semanas desde la lesin u operacin),
se pueden iniciar ejercicios de fortalecimiento mientras
se contina con la movilizacin activo-asistida
La mueca y la mano han estado descansando durante varios
meses desde el momento de la lesin y se beneciarn
de los ejercicios centrados en el fortalecimiento, incluyendo
el fortalecimiento de los dedos con Theraputty (Smith
and Nephew, Memphis, Tennessee) (Fig. 1-66) el uso
de pequeos pesos (Fig. 1-67) y el uso de varios aparatos
(Fig. 1-68)
(Contina)
60
Figura 1-61. La restauracin de la movilidad es el primer y ms importante elemento de la rehabilitacin despus de la fractura de la
extremidad distal del radio. El paciente realiza ejercicios variados. A, movilizacin de las articulaciones MCF. B, puo en gancho para
movilizar las articulaciones IF. C, oposicin de cada dedo al pulgar. D, de postura de puo cerrado, al puo en gancho y a los dedos rectos. E, abduccin y aduccin de los dedos.
61
Figura 1-62. La movilidad del antebrazo forma parte de la fase inicial de la rehabilitacin de la mayora de las fracturas de la extremidad distal del radio. A, movilizacin activa del brazo, que se realiza con el codo estabilizado en el costado para evitar hacer trampa
moviendo el hombro en lugar del brazo. B, el estiramiento coadyuvante suave se puede lograr con la otra mano o usando el peso de un
martillo sujeto con la mano. C, el martillo se puede usar para ayudar a realizar la pronacin.
(Contina)
62
B
A
Figura 1-63. A, la inmovilizacin de la mueca se suele retrasar de 6 a 8 semanas, pero se puede iniciar tan temprano como en la segunda semana cuando se consigue una placa de jacin estable. B, exin de mueca ayudada por la gravedad colgando la mano por
encima de una toalla. C, ejercicios de extensin de mueca. D, desviacin radial y cubital. E, desviacin de mueca y cubital.
63
Figura 1-64. Se pueden aplicar plsticos adaptables con presin

(y ser envueltos con venda cohesiva) para ayudar a reducir la prominencia de la cicatriz.
Figura 1-65. La frula de supinacin proporciona una fuerza de

estiramiento constante que resulta til cuando la rigidez es resistente a los ejercicios activo-asistidos simples.
Figura 1-66. Se puede lograr el fortalecimiento digital mediante ejercicios que incorporan la manipulacin de plastelina. Ejercicios adicionales enfatizando la manipulacin con las puntas de los dedos (A) y el puo cerrado (B).
(Contina)
64
Figura 1-67. Los ejercicios de fortalecimiento de la mueca forman parte de la fase de rehabilitacin nal. Se pueden emplear
pequeas pesas.
Figura 1-68. Aparatos ms sosticados, como ste fabricado por

Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimore, Md), pueden proporcionar mtodos ms controlados y cuanticables para el fortalecimiento.
Tabla 1 9
Algoritmo para el tratamiento palmar de las fracturas del radio distal
Tipo de fractura
Protocolo de tratamiento
Grupo 1 (siolgicamente joven y/o activo)
Frula en pinza o U: 3 semanas
YBC: 3 semanas
Frula (R): 3 semanas
Fractura no desplazada
Reduccin cerrada
Hallazgos radiolgicos
Fractura desplazada
Reduccin aceptable
Fractura estable
Frula en pinza
o U: 3 semanas
YBL: 3 semanas
Fractura inestable
1. Fijacin externa con agujas
percutneas suplementarias
Fij. ext.: 6 semanas
Agujas: 8 semanas
2. RAFI (YBL)
FBC: 10 das
3. Agujas percutneas
Frula en pinza o U: 3 semanas
YBC: 3 semanas
Agujas: 6 semanas
Reduccin inaceptable
(> 2 mm de acortamiento radial)
(> 2 mm de desplazamiento
del fragmento articular)
(> 15 de dorsiexin del radio)
Grupo 2 (siolgicamente
viejo y/o inactivo)
Frula en pinza o U:
2 semanas
YBC: 2 semanas
Reduccin cerrada
1. Frula en pinza o U:
2 semanas
2. YBC: 3 semanas
3. Reseccin cubital distal
tarda
1. Fijacin externa con elevacin

de fragmentos (agujas opcionales)
e injerto con hueso de la cresta ilaca:
5 semanas
2. RAFI (aguja K) con injerto de hueso

de la cresta ilaca
Fij. ext.: 6 semanas
Agujas: 6 semanas
FBC: 6 semanas
Ex.: externo; FBC: frula de brazo corta; FP: frula en pinza o U; R: removible o mvil; RAFI: reduccin abierta y jacin interna; YBC: yeso de brazo corto; YBL: yeso
de brazo largo.
De Palmar AK: Fractures of the distal radius. En Green D (ed): Operative Hand Surgery, 3rd ed. New York, Churchill Livingston, 1993. Nuestro protocolo del tratamiento de
fracturas radiales distales desplazadas o no desplazadas en los siolgicamente jvenes y/o activos (grupo 1) y en los siolgicamente ancianos y/o inactivos (grupo 2). Las
fracturas no desplazadas son fcilmente tratadas con slo inmovilizacin en ambos grupos. Las fracturas desplazadas requieren reduccin en ambos grupos, pero slo en
el grupo 1 recomendamos un tratamiento adicional. Basndonos en la reduccin y en si la fractura es estable o no, se recomienda la inmovilizacin con o sin tratamiento
operatorio. Las fracturas en las que la reduccin es inaceptable requieren reduccin de los fragmentos con jacin externa y/o jacin interna e injerto de hueso.
Conclusiones
La rehabilitacin tras la fractura del radio (extremidad distal)
se centra en primer lugar en prevenir que un problema en la
mueca d origen a otro en la mano; en segundo lugar, en restaurar la movilidad funcional rpidamente, y nalmente en
optimizar la funcin de la mueca despus de la lesin. Se
debera abandonar cualquier mtodo de tratamiento que contribuya a la hinchazn excesiva o a la restriccin del movimiento del dedo o el deslizamiento de un tendn. Por ejemplo,
si se moldea un yeso demasiado ceido para mantener la reduccin de la fractura y se produce edema, el cirujano debe considerar la posibilidad de cambiar a una colocacin percutnea de
clavos y jacin externa para evitar un vendaje constrictivo.
Una vez se administra el tratamiento efectivo, el programa de
rehabilitacin es sencillo.
Lesin del complejo brocartilaginoso

triangular
65
S
CFCT
Cbito
Radio
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, y Larry D. Field, MD
El complejo brocartilaginoso triangular (CFCT) es un conjunto de varias estructuras. La estructura primaria es el brocartlago triangular o disco del menisco, que es una estructura discoide relativamente avascular que proporciona un efecto
de almohadilla entre la supercie de la articulacin distal del
cbito y la hilera carpiana proximal, primariamente el piramidal. Como ocurre en gran medida con los meniscos de la rodilla, los estudios vasculares han demostrado poca vascularidad
central, mientras que del 15 al 20% perifrico presenta la aportacin de ujo arterial necesaria para la cicatrizacin. Adems,
no existe contribucin vascular desde la base radial del CFCT.
As pues, los defectos o desgarros centrales tienden a presentar dicultades de cicatrizacin y las lesiones ms perifricas
curan a un ritmo mucho ms rpido.
El disco es una estructura bicncava con un adosamiento
radial que se funde con el cartlago articular del radio. El adosamiento cubital est situado en la base de la estiloides cubital
Hay capas superciales y profundas del CFCT, que se insertan por separado en la base del estiloides cubital (Fig. 1-69). Los
engrosamientos anterior y posterior del CFCT conuyen con la
cpsula radiocubital anterior y posterior y se denominan ligamentos radiocubitales palmar y dorsal. Estas estructuras crean tensin cuando el brazo se coloca en pronacin y supinacin y proporcionan la estabilidad primaria del CFCT (Fig. 1-70). El
propio CFCT soporta una tensin mxima en rotacin neutra.
Se han descrito los adosamientos adicionales al seminular, piramidal y ganchoso y la base del quinto metacarpiano. Estas
estructuras, combinadas con la subvaina cubital del extensor del
carpo, forman el CFCT. La funcin normal de la unin RCD
requiere la relacin normal de estas estructuras anatmicas. El
desgarro, la lesin o la degeneracin de cualquiera de ellas conduce a la siopatologa de la RCD y a la cinesia anormal de la
mueca y el antebrazo. Al evaluar el dolor cubital lateral de
mueca o la rotacin dolorosa del antebrazo, se deben considerar varias entidades.
Figura 1-69. La escafoides (E) y el semilunar (S) se articulan con la

supercie articular del radio, y la cabeza del cbito se articula con
la escotadura sigmoidea. El complejo brocartilaginoso triangular
(CFCT) se interpone entre el carpo y la cabeza del cbito.
Clasicacin
El sistema de clasicacin ms ampliamente aceptado de las lesiones de CFCT es el creado por Palmer (1989). Los desgarros
de CFCT se dividen en dos categoras: traumticos y degenerativos. El sistema emplea datos clnicos, radiogrcos, anatmicos y biomecnicos para denir cada desgarro. La rehabilitacin de estas lesiones se basa en el tipo de procedimiento
realizado. En las lesiones de clase 1A y 2A, se desbrida la porcin central del disco y, en este caso, la rehabilitacin es la vuelta a las actividades segn se toleren tras la curacin de la herida.
Para la mayor parte de las otras lesiones de CFCT, se requiere un
perodo de inmovilizacin ms prolongado seguido de terapia
fsica intensiva.
Diagnstico
Para el diagnstico de las lesiones de CFCT es necesaria una historia concienzuda. Se deben anotar factores como el comienzo y
la duracin de los sntomas, el tipo y fuerza del traumatismo, las
actividades permitidas, los cambios recientes en los sntomas y
los intentos de tratamiento anteriores. La mayora de las lesiones de CFCT estn causadas por una cada con la mano extendida, lesiones de rotacin o carga axial repetitiva. Los pacientes
se quejan de dolor y chasquido en el lado cubital de la mueca y a menudo crepitacin con la rotacin del antebrazo, ca-
66
Dorsal
Palmar
Cpsula
dorsal
Cpsula
palmar
Dorsal
Palmar
CFCT
Cpsula dorsal
Cpsula palmar
CFCT
A
Pronacin
Supinacin
Figura 1-70. A, mueca derecha en pronacin. La cpsula dorsal est ajustada, y el margen palmar del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT; ligamento radiocubital palmar) tambin lo est. B, mueca derecha en supinacin. La cpsula de la articulacin radiocubital distal
palmar est ajustada, y el margen dorsal del CFCT (ligamento radiocubital dorsal) est ajustado cuando el margen dorsal del radio se aleja
ms de la base de la estiloides cubital.
Diagnstico diferencial del dolor de mueca

en el lado cubital
Acortamiento radial (p. ej., fractura radial distal fragmentada)
Desgarro CFCT (central versus perifrico)
Enfermedad articular degenerativa
Artritis semilunopiramidal
Inestabilidad o tendinitis del extensor cubital del carpo (ECC)
Fractura del gancho del hueso ganchoso
Tendinitis calcicada del exor cubital del carpo (FCC)
Artritis pisipiramidal
Estenosis de la arteria cubital
Sndrome del canal de Guyon
Fractura de la estiloides cubital
Varianza cubital positiva congnita
Enfermedad del nervio cubital
Clasicacin de las lesiones complejas

del brocartlago triangular (Palmer)
Clase 1: traumticas
A.
B.
C.
D.
Clase 2: degenerativas (sndrome de protrusin

cubitocarpiana)
A.
B.
C.
lambres y desviacin de la mueca. A menudo hay dolorimiento en el lado dorsal o palmar del CFCT. Se puede o no producir inestabilidad de la unin RCD o chasquido. Hay que tener
cuidado de descartar tambin la subluxacin de tendones o las
lesiones del lado radial de la mueca.
Las maniobras provocativas suelen ser tiles para diferenciar lesiones de CFCT de la patologa semilunopiramidal. Sin
embargo, primero se debe comprobar la articulacin pisipiramidad para descartar cualquier enfermedad en la misma. Con la
mueca en rotacin neutra, se comprime el piramidal contra el
semilunar. El test de Reagan descrito por Reagan et al (1984) es
una prueba ms sensible para la articulacin semilunopiramidal.
Se sujeta sta con los dedos ndice y pulgar mientras se estabiliza la mueca con la otra mano, y se desenvaina en direccin
dorsal-a-palmar. Kleinman y Graham (1996) sugirieron que la
prueba ms sensible para mostrar una patologa semilunopiramidal es el test de cizallamiento. En ste se coloca un pulgar
contra el pisiforme y con el otro se estabiliza el semilunar por su
Perforacin central
Avulsin cubital
Con fractura de la estiloides cubital
Sin fractura de la estiloides cubital
Avulsin distal
Avulsin radial
Con fractura de la escotadura sigmoidea
Sin fractura de la escotadura sigmoidea
D.
E.
Desgaste CFCT
Desgaste CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
Perforacin CFCT
Perforacin CFCT
Con perforacin del ligamento semilunar piramidal
Perforacin CFCT
Con perforacin del ligamento semilunar piramidal
Con artritis carposemilunar
supercie dorsal. Mientras que los dedos del examinador ejercen

fuerza contra el carpo, se crea una fuerza cizallante en la articulacin semilunopiramidal. Lester et al (1995) describieron un
test de presin para diagnosticar los desgarros de CFCT. stos
no diferenciaron la regin del desgarro, pero manifestaron que
la prueba fue sensible al 100% para desgarros. En el test de presin, el paciente agarra ambos lados del asiento de una silla
mientras permanece sentado en la misma. Presiona a continua-
cin con el peso de su cuerpo directamente hacia arriba, y, si el

dolor se replica en el lado cubital, el test se considera positivo.
Una vez se ha establecido la presencia de una articulacin
semilunopiramidal normal, se evala el CFCT. El test de roce de
la articulacin trapeciometacarpiana (TMC) es muy sensible
para mostrar los desgarros en el CFCT y la inestabilidad de la
unin RCD. Con la mueca en rotacin neutra y desviada cubitalmente, se hace rodar palmar y dorsalmente. El dolor o el chasquido sugieren un desgarro de CFCT. Cuando se lleva a cabo con
el antebrazo completamente pronado, se verican los ligamentos
radiocubitales dorsales. Con el antebrazo completamente supinado, se verican los ligamentos radiocubitales palmares.
El test de la tecla de piano evala la estabilidad del CFCT.
Con el antebrazo completamente pronado, se comprime la parte
distal del cbito de dorsal a palmar. Este test est relacionado
con el signo de la tecla de piano observado en las radiografas
laterales de mueca.
Estudios diagnsticos
Las radiografas de la mueca incluyen proyecciones PA, lateral
y oblicua tomadas con el hombro abducido hasta los 90, el
codo exionado a 90 y el antebrazo plano sobre la mesa. Cuando est indicado, se pueden obtener proyecciones especiales
como la supinacin-pronacin, una PA del puo cerrado y
una placa en supinacin de 30 para valorar la articulacin
pisotriquetral.
Se puede emplear la artrografa como prueba de conrmacin. Se inyecta material radioopaco de contraste directamente
en la unin radiocarpiana. Si hay algn desgarro, el contraste se
extravasar hacia la regin del mismo. Informes ms recientes
sugieren que las inyecciones en tres compartimientos (radiocarpiano, RCD y carpiano medio) constituyen un mtodo de valoracin de las lesiones CFCT ms exacto. Se debe tener cuidado
cuando se interpretan artrografas de mueca a causa de la alta
ocurrencia de lecturas falsas negativas comunicada. En la artrografa de mueca tambin pueden aparecer CFCT asintomtico,
desgarros de ligamentos interseos y detalles de la localizacin
exacta del desgarro, aunque no estn bien delineadas las estructuras de tejido blando adyacentes o las supercies articulares.
La resonancia magntica (RM) de la mueca ha evolucionado hasta convertirse en un recurso til para diagnosticar las
lesiones de CFCT. Auqnue es imprescindible un radilogo experimentado, en la actualidad las tcnicas se estn acercando a la
artroscopia en sensibilidad y valor predictivo de los desgarros de
CFCT. Potter et al (1997) comunicaron que la resonancia
magntica present una sensibilidad del 100%, una especicidad del 90% y una exactitud del 97% en 57 muecas con
lesiones de CFCT vericadas artroscpicamente. La ventaja
de la RM sobre la artrografa reside en la habilidad para identicar la localizacin de la lesin. Potter et al comunicaron sensibilidad del 100%, especicidad del 75% y exactitud del 92% en
la localizacin de la estructura lesionada. Ya no son necesarias
las artrografas por resonancia magntica con gadolinio para
producir resultados signicativos.
La artroscopia constituye el patrn oro en el diagnstico de las lesiones de mueca. Ninguna otra tcnica es tan exacta o able en la localizacin de la lesin. Adems, la artroscopia
permite al cirujano palpar y observar cada estructura de la
mueca, facilitando el tratamiento de todos los posibles componentes de la lesin. Este procedimiento tambin evita complicaciones asociadas con la ciruga abierta, y permite la rehabilitacin ms rpida despus de la inmovilizacin.
Tratamiento
La intervencin quirrgica para las lesiones de CFCT est indicada nicamente despus de un curso completo de medidas no
operatorias.
Inicialmente, se coloca una abrazadera en la mueca durante 4 a 6 semanas. Inicialmente se emplean AINE y ocasionalmente puede resultar beneciosa una inyeccin de corticoides. Tras la
inmovilizacin, se inicia la sioterapia. Primero, se comienzan los
ejercicios de movilidad activa asistida y pasiva. Despus, se aaden ejercicios de movilizaciones intensas y rehabilitacin con fortalecimiento resistido, seguidos de terapia pliomtrica y especca
para el deporte. La mayora de los pacientes con desgarros de
CFCT responden bien al uso de la abrazadera y la terapia.
Si el tratamiento conservador no tiene xito y persisten los
sntomas, est indicada la ciruga. En los atletas, la ciruga se lleva a cabo ms temprano debido a razones competitivas y estacionales. Aunque se trate de un asunto controvertido, el retraso
del tratamiento quirrgico de los desgarros de CFCT puede afectar adversamente al resultado.
Despus del desbridamiento del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT)
Byrk Savoie y Field
El protocolo inicial se centra en la cicatrizacin del tejido
y la movilizacin temprana. Cuando se lleva a cabo
la reparacin del CFCT, se inmoviliza la mueca durante
6-8 semanas y se evita la pronacin/supinacin
del antebrazo durante el mismo perodo de tiempo
mediante el empleo de un yeso de Mnster
Fase 1: 0-7 das
Apsito suave para favorecer la cicatrizacin de la herida
y reducir el edema del tejido blando
67
Fase 2: 7 das-variable
Se aconsejan los ejercicios de movilidad
Vuelta a las actividades normales segn tolerancia
Fase 3: cuando desaparece el dolor
Ejercicios de fortalecimiento con resistencia, rehabilitacin
con ejercicios pliomtricos y deportes especcos (vase ms
adelante)
68
Despus de la reparacin de un desgarro del complejo brocartilaginoso
triangular (CFCT) (con o sin colocacin de agujas semilunopiramidales)
Byrk, Savoie y Field
Fase 1
0-7 das
El perodo postoperatorio inmediato se centra en la reduccin
de edema del tejido blando y el derrame articular. Es importante
mantener e inmovilizar la mueca y el codo, y es deseable una
terapia combinada con hielo y fro, adems de elevacin.
La extremidad superior se coloca en un cabestrillo
Se inician ejercicios de exin/extensin digital para prevenir
la posible tenodesis y reducir el edema del tejido blando
Se instituyen ejercicios activo-asistidos y pasivos del hombro
para prevenir la prdida de movimiento de la articulacin
glenohumeral. stos se llevan a cabo en el domicilio
7 das-2 semanas
Durante la primera visita, se retiran las suturas y se aplica
un yeso de Mnster. De nuevo, se inmoviliza la mueca
por completo y se aconseja la exin/extensin del codo
Se continan los ejercicios de movilidad con la mano y el hombro
Se retira el cabestrillo
Fase 2
4-8 semanas
Se retira el yeso de Mnster y se aplica otro mvil. Se contina
la exin/extensin del codo, pero se evita la rotacin
del antebrazo
Se inician ejercicios suaves de exin/extensin de la mueca
Se inicia la progresin hacia la compresin de una bola
Se continan los ejercicios con la mano y el hombro
Fase 3
8 semanas
Se retira el yeso de Mnster y se emplea una frula neutra
de mueca segn necesidad
Se retiran las agujas semilunopiramidales en la consulta
3 meses
Se instauran ejercicios de movilidad activos y pasivos en los seis
planos de movimiento de la mueca (vase la seccin sobre
fracturas de la extremidad distal del radio)
Una vez se logra hacer los ejercicios de movilidad sin dolor,
comienzan los de fortalecimiento
1. Bucles (curls) con peso con la mueca en los seis planos
de su movimiento usando pequeas mancuernas o gomas
elsticas. Esto incluye las direcciones palmar, dorsal, cubital,
radial, pronacin y supinacin. Una vez recobrada la fuerza,
se puede usar el aparato de Cybex para desarrollo adicional
de la fuerza de pronacin-supinacin
2. Patrones con la extremidad superior diagonalmente
en las cuatro direcciones empleando mancuernas, poleas
y gomas elsticas
3. Ejercicios exores-pronadores del antebrazo. La mueca
comienza en extensin, supinacin y desviacin radial,
y utilizando una mancuerna como resistencia se lleva
a la mueca hasta la exin, pronacin y desviacin cubital
4. Ejercicios de extensin/exin de los dedos con resistencia
con asideros y gomas elsticas
5. Se inician ejercicios pliomtricos con la extremidad superior.
Una vez se completa la cada contra la pared/empuje desde
la misma (vase 6A, ms adelante), se comienzan
los ejercicios con los balones medicinales. Inicialmente,
se emplea un baln de medio kilo; despus se aumenta
el peso del mismo segn indicacin
6. Los ejercicios pliomtricos se toleran para los intereses

de actividad del paciente. Si ste es un atleta, se aaden
deportes especcos
En la cada contra la pared, en la que el paciente permanece
de pie a 60-80 cm de la misma, ste se deja caer hacia ella
y empuja con las manos, volviendo a la posicin inicial
En el lanzamiento del baln, ste se lanza y se coge
con ambas manos por encima de la cabeza. El baln se
lanza a un compaero o a una supercie elstica. Al volver,
el baln se agarra por encima de la cabeza
El baln se lanza con ambas manos desde la altura del pecho
El baln se pasa o lanza a un compaero o una supercie
elstica. Al volver, se coge a la altura del pecho. El baln
se lanza contra una pared y rebota hasta la altura del pecho
Lanzamiento de la bola, en la que sta se coge con una
mano en posicin diagonal y se lanza a un compaero o a
una supercie elstica. Al volver, la bola se agarra en
posicin diagonal sobre el hombro. Puede realizarse
cruzando el cuerpo o con las dos manos
Lanzamiento de la bola en la que el paciente est
acostado en decbito supino con la extremidad superor sin
apoyo en abducccin de 90 y en rotacin externa hasta
90. Un compaero deja caer una bola que pesa entre 240
y 500 g desde una altura de 60 a 90 cm. Cuando la bola se
recoge, se lanza de nuevo al compaero lo ms rpidamente posible
La bola se empuja hacia arriba con exin palmar,
dorsiexin, desviacin radial y desviacin cubital de la
mueca. Esto se puede realizar de rodillas para comenzar
y avanzar hasta apoyar el peso en los dedos de los pies
a medida que se recobra la fuerza
Los ejercicios deportivos especcos se disean para emular
la actividad biomecnica encontrada durante la prctica.
Con los atletas que realizan la actividad o lanzan por encima
de la cabeza, se debe establecer el siguiente programa:
Inicialmente, ejercicios de movilidad establecen

el movimiento sin dolor. Se establecen y ponen en
prctica todos los ejercicios antes mencionados
Se emplea un bastn con peso para recrear el movimiento

de los deportes de lanzamiento, disparo o uso de raqueta.
Esto progresa hasta la resistencia elstica. De igual modo
se inicia la prctica de bateo sin pelota
Finalmente, comienzan las verdaderas actividades

de lanzamiento, disparo o actividades con raqueta
por encima de la cabeza
Los atletas de contacto, como los defensas de ftbol

americano, comienzan a empujar contra un banco y a
saltar sobre l. Inicialmente, las barras no van cargadas
con peso.
Se realizan progresiones de peso sin dolor y progresin
de repeticiones segn se tolere
Tareas de endurecimiento del trabajo, como uso de llave
inglesa y alicates para apretar tuercas y tornillos. Se puede
utilizar un destornillador para aojar/apretar tornillos
Fase 4
3 meses
Tiempo mnimo para la vuelta a la prctica deportiva sin frula
La intervencin quirrgica se practica segn el tipo de desgarro de CFCT. Sigue siendo controvertido el tratamiento de
algunos de ellos, mientras es ms ampliamente aceptado el tratamiento de otros.
Para los desgarros de tipo 1A se suele preferir el desbridamiento del desgarro central si no hay inestabilidad de la unin
RCD. Se pueden retirar hasta dos tercios del disco central sin
alterar signicativamente la biomecnica de la mueca. Hay
que procurar evitar tocar los ligamentos radiocubitales dorsales
o palmares para prevenir inestabilidad de la unin RCD.
Los desgarros de tipo 1B afectan a la periferia del CFCT.
Esto se reconoce por la prdida del efecto trampoln del disco
central. Las reparaciones de estos desgarros cicatrizan bien porque hay un aporte de sangre adecuado.
Los desgarros de tipo 1D estn dentro de la categora controvertida. El tratamiento tradicional ha sido el desbridamiento
del desgarro seguido de movilizaciones precoces. No obstante,
varios autores han comunicado mejora de los resultados con la
reparacin quirrgica de estos desgarros. En nuestra clnica se
preere la reparacin de los desgarros del lado radial en la escotadura sigmoidea del radio.
Los desgarros de tipo 2 son degenerativos por denicin y
se producen con frecuencia en atletas que aplican mucha presin sobre las muecas (gimnasia, deportes que impliquen lanzamiento o uso de raqueta, deportes practicados desde la silla de
ruedas). El tratamiento conservador se debe continuar durante
al menos 3 meses antes de la artroscopia. La mayora de estas lesiones se producen en pacientes con un cbito neutro y una mueca positiva. En ellos, el desbridamiento del desgarro del disco
central va seguido de un procedimiento de acortamiento cubital
extraarticular como el de wafer o rebanada.
Tenosinovitis de De Quervain
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, y Kyle Phillips, PA
Generalidades
Este trastorno constituye el uso excesivo ms comn que afecta
a la mueca y se produce con frecuencia en individuos que emplean regularmente una fuerza de agarre unida al desvo cubital
de la mueca (como pasa en un servicio de tenis).
La lesin se produce a causa de una lesin alrededor de la
vaina del tendn del abductor largo del pulgar (ALP) y el extensor corto del pulgar (ECP) en el primer compartimiento dorsal
(Fig. 1-71A). Los sntomas tpicos que se observan son dolor y
dolorimiento con el contacto localizados sobre la cara radial de
la mueca (sobre el primer compartimiento dorsal).
El test de Finklestein es el diagnstico para la tenosinovitis
de De Quervain (Fig. 1-71B). En esta prueba se aplica tensin en
el ALP y el ECP colocando el pulgar sobre la palma y cerrando el
puo, y desviando a continuacin la mueca en direccin cubital. Un caso de De Quervain leve se puede presentar con dolor
slo en la extensin de la articulacin MCF del pulgar.
Las otras posibles causas de dolor en la categora de dolor dorsal radial incluyen:
Artritis CMC del pulgar: hay dolor y crepitancia con el test
de girar manivela y moler. Este test se lleva a cabo aplican-
69
do una presin axial en el pulgar mientras se palpa la primera articulacin CMC. (El test slo es positivo con artritis
CMC del pulgar. Tanto el De Quervain como la artritis CMC
pueden dar un resultado positivo en el test de Finklestein
y dolor al mover el pulgar; sin embargo, el test de girar manivela y moler ser positivo nicamente cuando hay artritis de
la articulacin basal [CMC] del pulgar.)
Fractura de escafoides: dolorimiento en la tabaquera anatmica.
Fractura de chfer: fractura de la estiloides radial.
Sndrome de interseccin: dolor y dolorimiento con el contacto ms proximal (vase ms adelante en este captulo).
Se emplea un inmovilizador en espiga para el pulgar para inmovilizar los tendones del primer compartimiento dorsal con una
frula disponible en el mercado o, dependiendo de la comodidad
del paciente, un dispositivo Orthoplast moldeado a medida.
La inmovilizacin mantiene la mueca en 15 a 20 de extensin
y el pulgar en 30 de abduccin radial y palmar. La articulacin
IF se deja libre y se aconseja el movimiento de la misma. El paciente lleva el inmovilizador durante el da las primeras 2 semanas y por la noche hasta la siguiente visita en la consulta, generalmente a las 6 u 8 semanas. La inmovilizacin puede continuar
durante ms tiempo, dependiendo de la respuesta al tratamiento. La inmovilizacin puede no llevarse durante el da si los sntomas lo permiten y se reanudan gradualmente las actividades
de la vida diaria. Las actividades laborales se van ampliando siguiendo la misma tnica. Otras consideraciones incluyen:
A los pacientes que presentan dolor de moderado a marcado
o que tienen sntomas que duran ms de 3 semanas se les puede ofrecer una inyeccin de corticoides en la vaina. La inyeccin debe distender individualmente las vainas ALP y
ECP. Las molestias tras la inyeccin son variables, y se recomienda suministrar un analgsico moderado para 2 a 3 das.
Comnmente, se prescribe un AINE para el tratamiento inicial de 6 a 8 semanas.
Se restringe el uso del pulgar para que los tendones del primer
compartimiento dorsal estn en reposo relativo. Se evitan las
actividades que requieren exin prolongada de la articulacin IF del pulgar, pellizcar o movimientos repetitivos.
Vendaje cohesivo en el pulgar de distal-a-proximal, o masaje
con hielo sobre la estiloides radial.
Para controlar el edema se puede utilizar iontoforesis con hidrocortisona al 10%.
Se aconseja el movimiento suave activo y pasivo del pulgar y
la mueca durante 5 minutos cada hora para prevenir la contractura articular y adherencias del tendn.
Los sntomas se suelen aliviar temporalmente y el paciente elige
repetir el tratamiento delineado previamente. La reduccin no
satisfactoria o la persistencia de los sntomas hace necesaria la
descompresin quirrgica.
Los mltiples compartimientos separados para el ALP (que
tpicamente tienen de dos a cuatro deslizamientos) y el ECP requieren descompresin. El cuidado extremo en el abordaje evitar las ramas sensoriales del nervio cutneo antebraquial y las
70
Extensor
corto del
pulgar
Compartimiento
dorsal primero
Abductor
largo del
pulgar
Figura 1-71. A, composicin anatmica del primer

compartimiento extensor dorsal. El tnel contiene el
tendn del msculo extensor corto del pulgar y una
o ms vainas del tendn del msculo abductor largo
del pulgar. B, test de Finkelstein. Flexin y desviacin
cubital de la mueca con los dedos exionados
sobre el pulgar. El dolor sobre el primer compartimiento sugiere poderosamente una tenosinovitis
estenosante de De Quervain. (De Idler RS: Helping
the patient who has wrist or hand tenosynovitis.
J Musculoskel Med 14[2]:183-189, 1997. Dibujante:
Teri McDermott.)
Despus de la descompresin para la tenosinovitis de De Quervain
0-2 das
Deje libre la articulacin IF y aconseje el movimiento del tejido
blando hasta donde lo permita el vendaje compresivo quirrgico
Retire el vendaje 2 das despus de la ciruga
Comience el movimiento activo suave de la mueca y el pulgar
2-14 das
La frula posquirrgica se lleva por comodidad y se continan
los ejercicios de movilidad activa
Al 10-14 da se retiran las suturas
Los pacientes se suelen quejar de algo de hipersensibilidad

y parestesias en el punto de la incisin y distal a la misma.
Puede ser necesaria la desensibilizacin. Suele ser suciente
con el masaje del rea, y las molestias se resuelven casi siempre
1-6 semanas
Se avanza el programa de fortalecimiento y se contina
con la desensibilizacin de la cicatriz si fuere necesario
Generalmente, no se debe permitir la actividad sin restriccin
hasta aproximadamente 6 semanas despus de la ciruga
ramas dorsales sensitivas del nervio radial. Antes de la descompresin se deben exponer las bras retinaculares circulares circundantes que forman un arco a travs de la estiloides radial. El
suelo de este compartimiento es la insercin tendinosa del
tendn braquiorradial, que enva ramas a los mrgenes dorsales
y palmares del compartimiento. Los tendones ALP y ECP pueden ser difciles de diferenciar, especialmente en ausencia de
septacin. Cuando se identica este suelo tendinoso en Y, puede
servir como punto de referencia para indicar la descompresin
del primer compartimiento dorsal.

Generalidades
El sndrome de interseccin es la tendinitis o tenosinovitis del primer y segundo compartimiento dorsales de la mueca (Fig. 1-72).
El msculo y los tendones de estos dos compartimientos se cruzan
Tendn del msculo
extensor radial
corto del carpo
Abductor largo
del pulgar
71
mutuamente en un ngulo de 60, una distancia de tres dedos proximales a la articulacin de la mueca en la cara dorsal (varios
centmetros proximales al tubrculo de Lister). Esto es proximal a
la localizacin de la tenosinovitis de De Quervain.
Este sndrome causado por el exceso de uso ocurre con mayor frecuencia en el remo, el esqu, los deportes de raqueta, la
canoa y la halterolia. En los esquiadores, el mecanismo de
la lesin es la repetitiva dorsiexin y la desviacin radial de la
mueca cuando el esquiador tira del palo clavado por la resistencia de la nieve profunda. Los levantadores de peso que usan en
exceso sus extensores radiales de la mueca y efectan un movimiento de enrosque excesivo sufren sndrome de interseccin.
Examen fsico
El examen revela puntos de dolorimiento a la palpacin en el
dorso de la mueca, a una distancia de tres dedos proximales
a la articulacin de la mueca.
Con el movimiento pasivo o activo de los tendones afectados se
puede percibir crepitacin o chirrido, y la hinchazn (tenosinovitis) puede ser visible a lo largo de los compartimientos.
El dolor est presente en la exin o extensin (dorsalmente), y no en la desviacin radial o cubital como en el sndrome de De Quervain (el test de Finklestein es positivo en el de
De Quervain; Tabla 1-10).
Prevencin
Se debe ensear a los esquiadores las tcnicas apropiadas para el
empleo de los bastones, como evitar clavarlos profundamente o
arrastrarlos. El acortamiento de la longitud del palo en 4,5 cm y
la reduccin del dimetro de la cesta en 4,5 cm pueden ayudar
a prevenir el sndrome de interseccin.
Tendn del msculo

extensor radial
largo del carpo
Extensor corto
del pulgar
Figura 1-72. Anatoma de la mueca. La tendinitis del sndrome de

interseccin se produce en el rea mostrada. (De Servi JT: Wrist pain
from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41, 1997.)
Tratamiento
Se evitan las actividades exacerbantes (p. ej., remar) durante varias semanas.
Se usa un inmovilizador comercial removible en espiga para
pulgar (mueca en 15 de extensin) con el n de inmovilizar y apoyar el pulgar durante 3 a 6 semanas.
Despus de la descompresin quirrgica del sndrome de interseccin
0-14 das
4-6 semanas
Mantenga la mueca en posicin neutra dentro del yeso

quirrgico
Aconseje el movimiento de los dedos, el pulgar y el codo
si las molestias lo permiten
Retire las suturas a los 10-14 das de la intervencin quirrgica
Avance el programa de fortalecimiento

Espere la vuelta a las actividades completas al nal de la sexta
semana despus de la ciruga
Emplee la frula segn necesidad
Puede que sean necesarias las tcnicas de desensibilizacin
de la cicatriz, incluyendo el uso de una unidad de estimulacin
elctrica transcutnea (TENS) si la regin de la cicatriz
todava est sensible 6 semanas despus de la ciruga
2-4 semanas
Mantenga la frula prequirrgica hasta que el paciente pueda
llevar a cabo las actividades de la vida diaria con poco dolor
Los ejercicios activos y activo-asistidos de exin y extensin
de mueca deben lograr los valores preoperatorios completos
hacia las 4 semanas posteriores a la ciruga
72
Tabla 1 10
Hallazgos clnicos distintivos en las formas comunes de tenosinovitis
Tenosinovitis
Hallazgos
Diagnstico diferencial
Sndrome de interseccin
Edema, hinchazn y crepitacin en el rea de interseccin;

dolor sobre el dorso de la mueca que es exacerbado
por la exin y extensin de la misma, contrariamente
a lo que ocurre con la tenosinovitis de De Quervain,
que es exacerbado por la desviacin radial y cubital;
el dolor se extiende menos radialmente que en la
tenosinovitis de De Quervain
Sndrome de Wartenberg, tenosinovitis

de De Quervain
De Quervain
Dolor a lo largo de la cara radial de la mueca que empeora

con la desviacin radial y cubital de la mueca; el dolor
al realizar la maniobra de Finkelstein es patognomnico
Artritis de la primera articulacin

carpometacarpiana; fractura y falta de unin
de la escafoides; artritis radiocarpiana;
sndrome de Wartenberg; sndrome
de interseccin
Sexto compartimiento dorsal
Dolor sobre el dorso cubital de la mueca que empeora

con el desvo cubital y la extensin de la misma; otros planos
del movimiento tambin pueden ser dolorosos; dolorimiento
sobre el sexto compartimiento dorsal; la inestabilidad del
extensor cubital del carpo se muestra haciendo que el
paciente mueva la mueca circularmente mientras hace girar
el antebrazo de la supinacin a la pronacin
Inestabilidad del extensor cubital del carpo;

desgarros del complejo brocartilaginoso
triangular; desgarro de los ligamentos
piramidosemilunares; sndrome de lmite
cubitocarpiano; artritis de la articulacin
radiocubital distal; rotura traumtica
de la subvaina que normalmente estabiliza
este tendn en la parte distal del cbito
Sndrome del exor del tnel

radial carpiano
Dolor, hinchazn y eritema alrededor de la cara radial palmar

de la mueca en el tnel del exor radial carpiano; el dolor
es exacerbado por la resistencia a la exin de la mueca
Ganglios retinaculares; artritis trapecioescafoidea,

artritis del primer carpometacarpiano; fractura
y falta de unin de la escafoides; artritis
radiocarpiana; lesin de la rama cutnea palmar
del nervio mediano; sndrome de Lindberg
(adherencias entre el exor largo del pulgar
y el exor profundo de los dedos)
Dedo en resorte
Dolor con el movimiento digital, con o sin disparo

o atrapamiento en la articulacin interfalngica del pulgar
o la articulacin interfalngica proximal de otros dedos;
puede haber una tumoracin crepitante o nodular cerca de la
primera polea anular que se mueve con la excursin del dedo
Enfermedad del tejido conectivo; laceracin

parcial del tendn; cuerpo extrao retenido;
ganglio retinacular; infeccin; subluxacin
del tendn extensor
De Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14(2):62, 1997.
Se efectan modicaciones en el entrenamiento al reanudar

la actividad (p. ej., evitar el enroscado excesivo de las pesas).
Se emplea crioterapia varias veces al da (criomasaje con un
vaso).
Se administran AINE, y una inyeccin de corticoides puede
ser efectiva (evtese la inyeccin en el propio tendn).
Se inician ejercicios de movilidad suaves de la mueca y la
mano, y se comienza el fortalecimiento del extensor cuando
el paciente permanece asintomtico durante 2 a 3 semanas
para evitar el uso excesivo de las unidades musculotendinosas relativamente dbiles.
Quistes ganglionares carpianos

palmares y dorsales
S. Brent Brotzman, MD, y Anna Williams, PT
Generalidades
Los quistes ganglionares carpianos dorsales rara vez aparecen
en lugares que no estn cerca del intervalo escafosemilunar. Estos quistes se pueden descomprimir hacia el ELP o las vainas del
tendn extensor comn y puede parecer que surgen de lugares

distintos apartados de su origen (Fig. 1-73).
La realizacin de una incisin transversa en una lnea de
Langer sobre el intervalo escafosemilunar expone claramente la
patologa a travs de una ventana limitada por un segundo y tercer compartimiento radialmente, un cuarto compartimiento cubitalmente, el ligamento intercarpiano dorsal distalmente, y el
ligamento radiocarpiano dorsal proximalmente.
Los quistes ganglionares carpianos palmares se originan en
el tendn exor radial del carpo o en las articulaciones situadas
entre el radio y el escafoides y el trapecio, o el escafoides y el semilunar. La escisin de estos quistes, como ocurre con los quistes ganglionares carpianos dorsales, debe incluir una generosa
capsulectoma en el punto de origen.
Examen fsico (Fig. 1-74)
Los quistes ganglionares dorsales son ms visibles cuando la
mueca est exionada.
La palpacin puede producir molestias leves, y el movimiento de provocacin (extremos de exin y extensin de mueca) suele incrementar el dolor.
73
Diagnstico diferencial de los ganglios de la mueca

Tumoraciones no neoplsicas
Tumoraciones neoplsicas
Extraesquelticas
Tejido blando
Aneurisma/malformacin arteriovenosa
Musculatura y otras estructuras anmalas
Bursa
Tendn desplazado
Granulomas de cuerpo extrao
Estructura hipertrca
Atrapamiento del nervio
Ganglio del nervio
Calcneas periarticulares
Postraumticas (neuroma, tendn remanente)
Fibrosis por uso repetitivo
Cicatriz
Atrapamiento de tendn
Esclerosis tuberosa
Tumor benigno (condroma, broma, tumor de clulas gigantes

de la vaina del tendn, hemangioma, lipoma, neuroma)
Tumor maligno (sarcoma epitelioide, histiocitoma broso maligno,
metstasis, sarcoma sinovial)
Esquelticas
Residuo artrtico
Sinovitis vellonodular pigmentada
Residuo postraumtico: escafoides subluxado
Esquelticas
Tumor benigno (quiste, condroma, tumor de clulas gigantes,
osteocondroma de colgeno, osteoma osteoide)
Tumor maligno (condrosarcoma, metstasis, osteosarcoma)
Infecciosas
Hongos, micobacterias, pigenos, tuberculosis
Patolgicas/metablicas
Artritis y enfermedad reumatoide, ndulo reumatoide, quiste
sinovial, tenosinovitis
Gota y seudogota
Neuritis (NIP), vasculitis, amiloidosis
De Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Musculo Med 10(1):21, 1993.
Despus de la escisin de un ganglio de la mueca
2 semanas
4-6 semanas
Retire la frula de brazo corta y las suturas

Inicie la exin y extensin activas y activo-asistidas
Contine con el uso de la frula a intervalos durante
el da entre los ejercicios y por la noche
Permita las actividades normales segn tolerancia

6 semanas
Permita la actividad completa
2-4 semanas
Avance desde los ejercicios de movilidad hasta los de
fortalecimiento muscular gradual y contra resistencia
Interrumpa el uso de la frula a las 4 semanas
Para el ganglio palmar de la mueca, el diagnstico diferencial incluye lesiones vasculares, y se debe realizar el test de
Allen para determinar la evidencia vascular.
Tratamiento
En primer lugar se intenta el tratamiento conservador, que
puede incluir inyeccin de corticoides.
Si los sntomas persisten, puede estar indicada la escisin del

ganglio.
Es habitual la resolucin despus de la operacin tanto de los
ganglios dorsales como de los ganglios palmares (ms del
90% de los casos con la tcnica ideal). Sin embargo, tambin
es posible la recurrencia o incluso una nueva formacin de
ganglios o la aparicin de dolor.
74

Articulacin interfalngica
distal (quiste mucoso)
rea
intratendinosa
(ganglios)
Vaina del flexor

(quiste retinacular)
Carpo dorsal
(ganglin)
Articulacin
carpometacarpiana
2. y 3. (ganglin)
Canal de Guyon
(ganglin)
Carpo palmar
(ganglin)
Carpo cubital
(ganglin)
Figura 1-73. Puntos comunes para la formacin de ganglios. (De Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and
treatment. J Musculoskel Med 10[1]:21, 1993. Dibujante: Dan Beisiel.)
Hallazgos en trastornos comunes de la mano y la mueca

Artritis degenerativa de los dedos
Ndulos de Heberden (lo ms comn)

Ndulos de Bouchard (comn)
Quistes mucosos (ocasional)
Disminucin del movimiento en las articulaciones IF afectadas
Inestabilidad en las articulaciones afectadas (ocasional)
Artritis de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar
Hinchazn y dolorimiento de la articulacin basilar

Subluxacin de la articulacin (TMC) (test de shuck) (casos ms graves)
Reduccin del movimiento en la articulacin TMC (abduccin palmar, oposicin)
Debilitamiento de la fuerza de oposicin y prensin
Compresin anormal en el test de molido
Hiperextensin de la primera articulacin MCF (casos ms graves)
Test de compresin del nervio mediano y de Phalen anormal (test ms sensibles)

Signo de Tinel en el nervio mediano (frecuente)
Sensacin anmala (discriminacin de dos puntos) en la distribucin del nervio mediano (casos ms graves)
Eminencia tenar hipotnica y atroada (casos ms graves)
Debilitamiento o ausencia de oposicin del pulgar (casos muy graves)
Hallazgos en trastornos comunes de la mano y la mueca (Cont.)

Tenosinovitis estenosante de De Quervain
Dolorimiento e hinchazn en el primer compartimiento dorsal en la estiloides radial
El test de Finkelstein agrava el dolor
Ganglios
Tumoracin palpable (puede ser rme o blanda)
Localizaciones ms comunes: zona palmar de la mano en el pliegue de exin de los dedos o el pliegue palmar transverso,
la zona dorsal de la mueca cerca de los tendones ECRL y ECRB, en la zona palmar de la mueca cerca de la arteria radial
Tumoraciones transiluminares (ganglios mayores)
Enfermedad de Dupuytren
Ndulos palpables y cordones pretendinosos en la aponeurosis palmar, que afectan con mayor frecuencia a los dedos anular y corazn
Contractura de exin secundaria de la articulacin MCF y, ocasionalmente, IFP
Artritis reumatoide
Tumefaccin blanda de mltiples articulaciones (las articulaciones MCF y la articulacin de la mueca son las afectadas ms comnmente)
Tumefaccin blanda de la vaina sinovial de los tendones extensores del dorso de la mueca y la mano (comn)
Tumefaccin blanda de la vaina sinovial y de los tendones exores en la supercie palmar de la mueca (comn)
Deformidades secundarias en los casos ms graves, como la desviacin cubital de las articulaciones MCF y deformidades en cuello
de cisne y de botn
Rotura secundaria de los tendones extensor o exor (variable)
Infeccin de la vaina del tendn exor
Signos cardinales de Kanavel presentes

El dedo en reposo adopta la postura exionada
Hinchazn en la supercie palmar del dedo
Dolorimiento en la supercie palmar del dedo a lo largo de la vaina del tendn exor
Dolor exacerbado por la extensin pasiva del dedo afectado
Lesin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar

(dedo de esquiador o de guardabosques)
Hinchazn y dolorimiento en la cara cubital de la articulacin MCF del pulgar
Dolor exacerbado por la tensin del LCC
Laxitud aumentada del LCC del pulgar (lesiones ms graves)
Atrapamiento del nervio cubital de la mueca
La compresin del nervio cubital en el canal de Guyon reproduce los sntomas (test ms sensible)
Signo de Tinel anmalo en el canal de Guyon (variable)
Debilidad de los msculos intrnsecos (abduccin o aduccin del dedo) (casos ms graves)
Atroa de la eminencia intersea e hipotenar (casos ms graves)
Sensacin anormal en el dedo meique y la cara cubital del dedo anular (variable)
Signo de Froment anmalo (variable)
Inestabilidad escafosemilunar
Hinchazn en la zona radial de la mueca. Las radiografas muestran aumento del espacio escafosemilunar en la proyeccin
con el puo cerrado (> 1 mm)
Dolorimiento en el dorso de la mueca sobre el ligamento escafosemilunar
El test del desplazamiento del escafoides produce un chasquido anormal y reproduce el dolor del paciente
Dedo en martillo
Postura exionada o cada del dedo en la articulacin IFD
Historia de lesin con empujn (impacto de una bola lanzada)
Incapacidad para extender activamente o enderezar la articulacin IFD
Avulsin FPD (Jersey nger)
El mecanismo es el estrs de hiperextensin aplicado a un dedo exionado (p. ej., sujetando el jersey de un contrario)
El paciente carece de exin activa de la articulacin IFD (prdida de funcin FPD)
El dedo hinchado suele asumir una postura de relativa extensin en comparacin con los otros dedos ms exionados
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination, Philadelphia, WB Saunders, 1999.
75
76
Tumoracin de la mueca
(posible ganglio)
Historia tpica
y examen fsico
Radiografas de la mueca
(PA y lateral) (resultados normales)
Historia atpica
y examen fsico
Asintomtico
Estudios sricos y obtencin de imgenes
especiales (RM, TC, ecografa).
Considere el diagnstico diferencial
(vase ms arriba)
Observacin
(40-60% resuelto)
Sintomtico
Palmar (30-40%)
Dorsal (60-70%)
Inyeccin en la mueca
Recurrencia
Resolucin
Aspiracin directa,
inyeccin de corticoides
Apoyo hasta que est cmodo

Ensear masaje con presin
Repetir 3 veces si fuera necesario,
con puncin por segunda y tercera vez
Verificacin vascular
Test de Allen
Alta resolucin o
ultrasonografa Doppler
Resolucin (85%)
Recurrencia (15%)
Escisin completa
Escisin completa
Considere la retirada
de las agujas
Rama terminal
Frula durante 2-3 semanas, movimiento
inmediato de los dedos, antebrazo,
codo y hombro, pero no de la mueca
El movimiento precoz
es esencial
Figura 1-74. Tratamiento de los ganglios de la mueca. PA: posteroanterior; NIOP: nervio interseo posterior. (De Kozin SH, Urban MA,
Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Musculoskel Med 10[1]:21, 1993.)
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Captulo 2
Lesiones del codo
Kevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD
Evaluacin
Lesiones del ligamento colateral medial
(ligamento colateral cubital)
Lesin del nervio cubital en el codo
(tnel cubital)
Tratamiento de las contracturas en exin
(prdida de extensin) en los atletas lanzadores
Programa de ejercicios bsicos del codo
(realizados tres veces al da)
Tratamiento y rehabilitacin
de las luxaciones de codo
Epicondilitis lateral y medial
Fractura aislada de la cabeza radial
Artroplastia de codo
Bursitis de olcranon
Rigidez postraumtica de codo
Evaluacin
Habitualmente tomamos un enfoque orientado anatmicamente para identicar y tratar las lesiones de codo. Con pocas excepciones, el dolor en un rea particular del codo est causado por
las estructuras circundantes o subyacentes (Fig. 2-1). Tambin
se deben clasicar las lesiones en agudas (como una fractura de
la cabeza radial o la luxacin posterior del codo) o por uso excesivo progresivo con microtraumatismo repetitivo. El atleta
deber ser capaz de localizar sus sntomas primarios en una de
cinco reas.
Diagnstico diferencial del dolor de codo

segn la localizacin de los sntomas (Figs. 2-2 a 2-5)
Localizacin
Posibles alteraciones
Anterior
Distensin capsular anterior

Rotura/tendinitis del tendn distal del bceps
Luxacin de codo
Sndrome del pronador (lanzadores)
Medial
Epicondilitis medial
Lesin del ligamento colateral cubital (LCC)
Neuritis cubital o subluxacin del nervio cubital
Distensin del grupo muscular pronador exor
Fractura
Codo de liga menor en lanzadores
esquelticamente inmaduros
Sntomas de uso excesivo y sobrecarga
de extensin en valgo
(Contina)
81
82
Diagnstico diferencial del dolor de codo

segn la localizacin de los sntomas (Figs. 2-2 a 2-5)
(Cont.)
Localizacin
Posibles alteraciones
Posteromedial
Fractura por distensin de la punta

del olcranon
Impedimento posterior en lanzadores
Condromalacia troclear
Posterior
Fractura por distensin de la apsis olecraniana
Tendinitis del trceps
Lateral
Fractura del cndilo humeral

Radiculopata cervical (dolor referido)
Epicondilitis lateral
Lesin colateral lateral
Cambios degenerativos osteocondrales
Osteocondritis disecante (enfermedad
de Panner)
Sndrome del nervio interseo posterior
Fractura de la cabeza radial
Sinovitis
LCM: ligamento colateral medial.

Modicado de Conway JE: Clinical evaluation of elbow injuries in the
athlete. J Musculoskel Med 10(3):20-28, 1988.
Historia del lanzador

En un atleta lanzador, el examinador debe buscar detalles, incluyendo:
Lesin aguda frente a progresiva.

Intensidad de los sntomas.
Duracin de los sntomas.
Inventario de los lanzamientos:
Frecuencia del lanzamiento.
Intensidad.
Duracin.
Tipos de pronacin de los lanzamientos realizados.
Estilo del lanzamiento (colocacin lateral de los brazos
frente a colocacin por encima de la cabeza la primera es
ms perjudicial para el codo).
Tipos y pronaciones de los lanzamientos realizados (p. ej., las
curvas son ms perjudiciales que las bolas rpidas).
Perodos de descanso empleados.
Regmenes de calentamiento y enfriamiento empleados.
Fases en que se maniesta el dolor (p. ej., inicio de la preparacin, aceleracin, seguimiento).
Restriccin del movimiento.
Sntomas de bloqueo o tipo falsa rienda.
Molestias comunes de los atletas lanzadores

Despus del lanzamiento intenso, puede haber dolor en el codo
medial a consecuencia de la sobrecarga de valgo del ligamento
colateral cubital (LCC) (lesin del LCC) con un pop agudo o
molestias progresivas en la zona medial del codo. Estos atletas se
quejan de prdida signicativa de velocidad en sus lanzamientos.
Los signos del nervio cubital (incluyendo insensibilidad y parestesias irradiadas hacia los dos dedos cubitales) se producen con
la lesin del LCC en hasta el 40% de los atletas. La inestabilidad
del ligamento permite la lesin por traccin del nervio cubital.
Medial
Lateral
Hmero
Fosa coronoidea
Cresta supracondilar lateral
Epicndilo medial
Epicndilo lateral
Fosa radial
Surco troclear
Cndilo humeral
Trclea
Cabeza radial
Cuello radial
Tuberosidad radial
Apfisis coronoidea
Tuberosidad cubital
Radio
Cbito
Figura 2-1. Estructuras seas de las articulaciones humerorradiales y humerocubitales.
Captulo 2: Lesiones del codo
Cpsula anterior
Tendinitis
del trceps
Sndrome
pronador
(nervio
mediano)
Tendinitis
del bceps
Olcranon
Sndrome de inclusin
Cuerpos sueltos
Bursitis
bicipital
Bursitis
de olcranon
Rotura
de trceps
Olcranon
Fractura
por avulsin
Fractura
por esfuerzo
Rotura
de bceps
Figura 2-2. Dolor en la cara anterior del codo. (De Mellion MB,
Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed.
Philadelphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
Figura 2-4. Dolor en la cara posterior del codo. (De Mellion MB,
Nervio interseo posterior (nervio radial)

Sndrome de compresin
Fractura del
epicndilo medial
(adolescentes)
Distensin del grupo

pronador flexor
83
Epicondilitis
medial
Epicondilitis
lateral
Distensin del ligamento

colateral medial
Sndrome cubital
(nervio cubital)
Fractura de la cabeza radial
Condromalacia humerorradial
Cuerpos sueltos intraarticulares
Osteocondritis disecante
del cndilo humeral (adolescentes)
Figura 2-3. Dolor en la cara medial del codo. (De Mellion MB,
Figura 2-5. Dolor en la cara lateral del codo. (De Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed. Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)
El dolor posterior del codo suele estar presente con el sndrome de sobrecarga de extensin del valgo.
El dolor lateral del codo en los lanzadores se produce por
compresin y subsiguientes lesiones de la cabeza radial o a consecuencia de cuerpos extraos.
Hipertroa de olcranon.
Cuerpos extraos en el compartimiento anterior o posterior.
Examen fsico
Los cambios siolgicos/patolgicos que a menudo se observan
en los lanzadores incluyen:
Contractura en exin del codo (prdida de extensin).

Cbito valgo.
Hipertroa muscular exora-pronadora.
Contractura de la cpsula anterior.
Examen de la articulacin medial

El dolor a la palpacin en un punto del epicndilo medial o
las uniones musculoesquelticas indica distensin exor-pronador (rara vez se nota un defecto, indicando un desgarro).
El dolorimiento a la palpacin de la banda anterior del LCC
diferencia la patologa del grupo exor-pronador de la laxitud o desgarro del LCC.
Se debe observar el dolor o la laxitud asimtrica en la prueba
de esfuerzo en valgo. Esta prueba se realiza exionando el
codo de 20 a 30 para desencajar el olcranon, comparndolo con el codo asintomtico. Esto se puede realizar en la posicin supina, pronada o sedente.
84
La maniobra rpida de extensin en valgo se lleva a cabo

aplicando un valgo rme en el codo y despus extendiendo el
codo rpidamente. La reproduccin del dolor durante el test
es indicativa del sndrome de sobrecarga de extensin en
valgo del codo.
Se palpa la articulacin cubitohumeral posteromedial para
detectar dolor a la palpacin o los ostetos hallados en el
sndrome de sobrecarga de extensin en valgo.
Se puede identicar la inamacin del nervio cubital mediante la prueba de Tinel.
Se realiza el intento de subluxar el nervio cubital en su tnel
cubital.
Se verican el quinto dedo y la mitad cubital del anular para
detectar parestesias o prdida sensorial.
Examen de la articulacin lateral
Se palpa la articulacin humerorradial para comprobar si hay
ostetos.
El derrame articular puede ser palpable en la cara posterolateral de la articulacin.
Se comprueba la estabilidad del complejo ligamentoso lateral con el esfuerzo en varo.

Se palpa el epicndilo lateral por si hubiera una posible epicondilitis lateral o una capacidad deciente en el dorso de la
mano.
Examen de la articulacin posterior
Se palpa el olcranon para detectar salientes, fracturas
o cuerpos extraos.
Se palpa la insercin del trceps para detectar tendinitis o un
desgarro parcial.
Examen de la articulacin anterior
La capsulitis anterior produce dolor a la palpacin mal localizado que se puede identicar mediante palpacin.
El tendn del bceps y del braquial se palpan para detectar
tendinitis o un desgarro parcial.
El fenmeno de falsa rienda puede producir sntomas anteriormente e hipertroa coronoide.
Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo

Sndrome de sobrecarga de extensin en valgo
Sndrome del pronador redondo
Dolorimiento alrededor de la punta del olcranon (codo posterior)
Dolorimiento en el antebrazo proximal sobre el pronador redondo

Sensacin anormal (discriminacin de dos puntos o contacto
ligero) en el pulgar, el ndice, el dedo largo y la cara radial
del dedo anular (variable)
La pronacin resistida y prolongada reproduce los sntomas
Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano (variable)
Raro, pero a menudo diagnosticado incorrectamente como
sndrome del tnel carpiano
La exin resistida del codo y la supinacin del antebrazo
reproducen los sntomas (compresin del lacertus brosus)
La exin de la articulacin interfalngica proximal del dedo
largo reproduce los sntomas (compresin por el exor
supercial de los dedos)
Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano
(variable)
Dolor con la extensin pasiva forzada del codo

Aumento de la laxitud en valgo (variable)
Dolorimiento sobre el curso del nervio cubital
Signo de Tinel anormal sobre el nervio cubital cuando atraviesa
el tnel cubital (en el codo medial)
Test de compresin del nervio cubital anmalo
Test anmalo de exin del codo (variable)
Sensacin anmala (discriminacin de dos puntos o contacto
ligero), dedo meique (quinto dedo); cara cubital del dedo
anular (cuarto dedo); cara cubital de la mano (variable)
Debilidad y atroa de los msculos intrnsecos de inervacin
cubital de la mano (variable)
Debilidad del exor profundo del dedo meique (variable)
Sndrome del nervio interseo anterior
Signos de inestabilidad concomitante del nervio cubital,

inestabilidad del codo o deformidad del mismo (ocasionalmente)
Debilidad del exor largo del pulgar y del exor profundo

del dedo ndice (signo 0)
Debilidad del pronador cuadrado (variable)
Epicondilitis lateral (tendinitis del origen del extensor)

Dolorimiento en el epicndilo lateral y en el origen
de los tendones afectados
Dolor producido por la extensin resistida de la mueca
(vase seccin de Epicondilitis lateral)
Dolor con exin pasiva de los dedos y la mueca con el codo
completamente extendido (variable)
Dolorimiento en la masa muscular del extensor del brazo
en la arcada de Frohse (distal al epicndilo lateral)
El test de extensin del tercer dedo reproduce el dolor familiar
Debilidad de los extensores de los dedos y el pulgar y el extensor
cubital del carpo (poco usual); vase texto
Epicondilitis medial (tendinitis exor-pronador)

Dolorimiento sobre el origen del exor comn
El test de exin resistida de la mueca reproduce el dolor
La pronacin resistida del antebrazo reproduce el dolor
Diferenciar esto del desgarro del LCC y/o el sndrome del tnel
cubital (nervio cubital)
Rotura del tendn distal del bceps
Hinchazn
Equimosis
Espacio palpable en el tendn del bceps
Supinacin y exin del codo dbil o ausente
85
Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo (Cont.)

Distensin o desgarro del ligamento colateral cubital (LCC)
Dolor en la articulacin del codo medial en un lanzador
Desgarros completos abiertos en el test de tensin en valgo con
el codo exionado a 25 (comparado con el lado no afectado)
Desgarros incompletos y dolorimiento a la palpacin del LCC,
pero no abiertos en el esfuerzo en valgo
Diferenciar esto de una distensin del exor-pronador
o epicondilitis medial (vase texto)
Codo de niera (sndrome de distensin del codo)
Edad media entre 2 y 3 aos
Historia de traccin longitudinal con el codo extendido
Deslizamiento parcial del ligamento anular sobre la cabeza
del radio y hacia la articulacin humerorradial
La historia es fundamental para la realizacin del diagnstico
El nio tpicamente sujeta el brazo en el costado con la mano
pronada (palma hacia abajo)
La reduccin cerrada es altamente satisfactoria (86 al 98%).
Primero supine (palma hacia arriba) el antebrazo. Luego
hiperexione el codo. Mantenga el pulgar del examinador
sobre la cabeza radial lateralmente para sentir el chasquido

de la reduccin del ligamento
Codo de la liga menor
El trmino incluye un espectro de patologas de la zona
de la articulacin del codo en lanzadores jvenes
en crecimiento (peditricos)
Hay cuatro reas distintas vulnerables al esfuerzo
del lanzamiento: (1) sobrecarga de tensin del codo medial;
(2) sobrecarga de compresin de la supercie articular lateral;
(3) fuerzas de cizallamiento medial posteriores, y (4) sobrecarga
de extensin de los topes laterales
Puede estar presente como enfermedad de Panner (necrosis
del cndilo humeral), OCD, fractura epicondilar medial,
apositis medial, rotura del ligamento medial, formacin
de osteto posterior en la punta del olcranon
El cirujano ortopdico peditrico debe evaluar a este subgrupo
de atletas lanzadores peditricos
Osteoartritis
Restriccin de exin o extensin
Derrame (variable)
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
Fundamentos para la rehabilitacin

de lanzadores
El lanzamiento repetitivo produce cambios hipertrcos musculares y seos en la zona del codo. Slocum fue uno de los primeros
en clasicar las lesiones por lanzamiento del codo en lesiones
por tensin medial y sobrecarga por compresin en valgo. El
mecanismo patolgico principal del codo del lanzador es la
Clasicacin de las lesiones del codo

en los atletas lanzadores
Esfuerzo medial
Distensin o desgarro del msculo exor
Avulsin del epicndilo medial
Atenuacin o desgarro del LCM
Traccin del nervio cubital
Compresin lateral
Hipertroa de la cabeza radial y el cndilo humeral
Necrosis avascular del cndilo humeral
Fracturas osteocondrales de la cabeza radial o el cndilo humeral
Extensin forzada
Formacin de ostetos sobre la punta del proceso del olcranon
Formacin de cuerpos intraarticulares
Cicatrices y tejido broso depositado en la fosa del olcranon
LCM: ligamento colateral medial.
extensin forzada y el esfuerzo en valgo. La tensin (Fig. 2-6) se

produce en la cara medial del codo durante el lanzamiento. La
compresin es ejercida en la cara lateral del codo.
Principios generales de rehabilitacin
La rehabilitacin del complejo del codo en un atleta lanzador
requiere un programa dirigido cuidadosamente para asegurar la
restauracin total del movimiento y la funcin. Frecuentemente, despus de la ciruga se pierde el movimiento a consecuencia
del elevado grado de congruencia del codo, la anatoma capsular y los cambios en el tejido blando. Para lograr la funcin total
sin complicaciones se debe establecer un programa de tratamiento progresivo y secuencial. Este programa requiere que se
alcancen los criterios especcos de cada etapa antes de avanzar
hasta la prxima. El objetivo nal consiste en devolver al atleta
a la prctica de su deporte con la mayor seguridad y lo ms rpidamente posible.
Se deben considerar varios principios clave durante la rehabilitacin de un atleta lanzador con un trastorno en el codo. (1) Se deben minimizar los efectos de la inmovilizacin.
(2) Nunca se debe forzar en exceso el tejido cicatrizante. (3) El
paciente debe satisfacer criterios especcos antes de progresar de una fase a la otra durante el proceso de rehabilitacin.
(4) El programa de rehabilitacin se debe basar en la investigacin clnica y cientca actual. (5) El programa de rehabilitacin debe ser adaptable a cada paciente y a los objetivos especcos de cada uno de ellos. Finalmente, se deben seguir los
principios del tratamiento bsico durante todo el proceso de
rehabilitacin.
La rehabilitacin del codo en los atletas lanzadores sigue
generalmente una progresin en cuatro fases. Es importante que
86
Lateral
Medial
Medial
Lateral
Articulacin
humerorradial
Compresin
humerorradial
Desgarro
de ligamento
colateral
cubital
Esfuerzo
en valgo
Fuerza de valgo
Apfisis
del epicndilo
medial
Inclusin
Olcranon
posterior
Lateral
Medial
Traccin
Compresin
Extensin rpida
Ligamento
colateral Rotacin
cubital
Esfuerzo en valgo
C
Figura 2-6. A, las fuerzas en valgo en el codo lesionan el ligamento colateral cubital (LCC) y comprimen la articulacin humerorradial. B, los
pacientes que padecen inestabilidad medial del codo con el lanzamiento estn sujetos a fuerzas de compresin lateral (cabezas de echa) en
la articulacin humerorradial y esfuerzo de valgo medial (echa). Esto puede conducir al desgarro del LCC. C, sndrome de sobrecarga de la
extensin en valgo. La extensin rpida del codo con esfuerzo de valgo y rotacin causa traccin medial, compresin lateral e inclusin posterior intraarticular. Dicho esfuerzo puede lesionar el ligamento colateral cubital, la apsis del epicndilo medial, el compartimiento lateral
y el olcranon posterior. (A, de Nirsahl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med
24[5]:230, 1996; B, de Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:430, 1992; C, de Fox GM, Jebson PT, Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Physician Sports Med 23[8]:58-73.)
se satisfagan ciertos criterios en cada nivel antes de avanzar a la

siguiente etapa. Esto permite a los atletas progresar a su propio
ritmo basndose en las limitaciones de la cicatrizacin del tejido.
Fase 1: recuperacin del movimiento
La primera fase implica la recuperacin del movimiento perdido durante la inmovilizacin que sigue a la ciruga. Tambin se
tratan el dolor, la inamacin y la atroa muscular. Los regmenes comunes para el dolor y la inamacin incluyen modalidades como la crioterapia, la estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje (EPGAV), el ultrasonido y la
piscina. Tambin se pueden usar tcnicas de movilizacin articular para ayudar a minimizar el dolor y favorecer el movimiento.
Para minimizar la atroa muscular, se inician precozmente

ejercicios isomtricos (estticos) submximos para los exores y
extensores del codo, adems de para los pronadores y supinadores del antebrazo. Tambin se debe iniciar relativamente pronto
el fortalecimiento del hombro para prevenir la debilidad funcional. Al principio del programa de rehabilitacin se debe tener
cuidado de restringir los movimientos de rotacin externa del
hombro que pueden imponer un esfuerzo en valgo en las estructuras mediales del codo.
La contractura en exin de codo es comn despus de la
lesin o la ciruga cuando no se trata adecuadamente la amplitud de movimiento (ADM). Se ha comprobado que el 50% de
los lanzadores de bisbol tienen contracturas en exin del
codo, y que el 30% presentan deformidades de cbito valgo. La
prevencin de estas contracturas es la clave. Es vital la movilidad precoz para nutrir al cartlago articular y favorecer la alineacin apropiada de las bras de colgeno. El incremento gradual y la restauracin temprana de la extensin pasiva completa del codo son esenciales para prevenir la contraccin en exin. Algunas tcnicas populares para mejorar la movilidad
limitada son la movilizacin articular, el estiramiento de contraccin y relajacin, y el estiramiento de baja carga y larga
duracin para la restauracin de la extensin completa del codo.
Las movilizaciones articulares se pueden realizar para las
articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital. La
extensin limitada del codo tiende a responder a deslizamientos
posteriores del cbito sobre el hmero. El grado de movilizacin
depende de la fase de rehabilitacin en curso.
Otra tcnica para restaurar la extensin completa del codo
es el estiramiento de baja carga y larga duracin (postura mantenida) (Fig. 2-7). Se puede conseguir un buen estiramiento pasivo con presin adicional haciendo que el paciente sostenga un
peso de 1 a 2 kg o emplee una banda elstica con la extremidad
superior descansando en una colchoneta proximalmente a la articulacin del codo para una mayor extensin. Este estiramiento se debe llevar a cabo durante 10 a 12 minutos a n de incorporar un estiramiento de larga duracin y baja intensidad. Se ha
comprobado que el estiramiento de esta magnitud provoca una
respuesta plstica del tejido de colgeno resultante de la prolon-
Figura 2-7. Estiramiento del codo con baja carga y larga duracin
para restaurar la extensin completa.
87
gacin permanente del tejido blando. Es importante observar

que si la intensidad de este estiramiento es excesiva puede aparecer dolor y/o una respuesta muscular de proteccin, que podra
inhibir la elongacin de la bra de colgeno.
Fase 2: recuperacin de la fuerza y la resistencia
La fase intermedia consiste en mejorar la fuerza, resistencia y
movilidad totales del codo del paciente. Para progresar hasta esta
fase, el paciente debe demostrar movilidad completa del codo
(0-135), dolor o dolor a la palpacin ausente o mnimo, y un
buen grado (4/5) muscular para los grupos exores y extensores del codo. Durante esta fase se refuerzan los ejercicios dinmicos de fortalecimiento de todo el complejo del brazo y el
hombro.
Fase 3: regreso a la participacin funcional
La tercera fase es la de fortalecimiento avanzado. El objetivo
primario de esta fase es preparar al atleta para el regreso a la participacin funcional y el inicio de las actividades de lanzamiento.
Se emplea un programa de fortalecimiento total del brazo para
mejorar la potencia, la resistencia y el control neuromuscular de
todo el miembro. El avance hasta la fase 3 requiere la demostracin de una movilidad completa sin dolor, la ausencia de dolor a
la palpacin, y el 70% de fuerza en comparacin con el lado
contralateral.
Los ejercicios pliomtricos son los ms beneciosos en esta
fase; estas prcticas estimulan estrechamente las actividades
funcionales, como el lanzamiento y el balanceo, y se llevan a
cabo a velocidades mayores. Tambin ensean al atleta a transferir la energa y estabilizar el rea implicada. Los ejercicios
pliomtricos emplean un ciclo muscular de estiramiento y acortamiento, usando por tanto contraccin excntrica y concntrica del msculo. Por ejemplo, se otorga mayor nfasis a la musculatura del bceps en esta fase de la rehabilitacin porque juega
un papel principal excntricamente durante las fases de desaceleracin y acompaamiento del movimiento de lanzamiento al
prevenir la hiperextensin. Una actividad pliomtrica especca implica realizacin de ejercicios con gomas elsticas. Comenzando con el codo exionado y el hombro en 60 de exin, el
paciente libera la sujecin isomtrica, iniciando la fase excntrica. Cuando se est alcanzando la extensin completa, el atleta exiona rpidamente el codo de nuevo, entrando en la fase
concntrica. La actividad excntrica produce un estiramiento
muscular, activando as los husos neuromusculares y produciendo una mayor contraccin concntrica.
Las metas primarias del fortalecimiento en esta fase son bceps, trceps y msculos exores/pronadores. Los bceps, exores
de la mueca y los pronadores reducen en gran medida los esfuerzos en valgo que sufre el codo durante el movimiento de lanzamiento. Otros grupos musculares clave sometidos a esfuerzo en
esta fase son el trceps y el manguito de los rotadores. Los trceps
se usan en la fase de aceleracin del movimiento de lanzamiento, mientras que la atencin prestada al manguito de los rotadores ayuda a establecer el objetivo del fortalecimiento total
del brazo.
Para mejorar la fuerza del hombro se introduce al atleta en
un conjunto de ejercicios conocidos como el programa Diez
del lanzador, ms tarde en este captulo.
88
La rehabilitacin de un codo lesionado es diferente de cualquier

otro programa de rehabilitacin para atletas lanzadores. Inicialmente, se debe obtener la extensin del codo para prevenir la contractura en exin del mismo. A continuacin, se debe minimizar el esfuerzo en valgo durante el acondicionamiento de los exores del codo y
la mueca, adems del grupo de msculos pronadores. Finalmente,
se debe incluir en el proceso de rehabilitacin al hombro, especial-
mente al manguito de los rotadores. Este manguito es vital para el

patrn de lanzamiento y, de no ser reforzado, se pueden tener futuros problemas de hombro.
Fase 4: regreso a la actividad

La etapa nal del programa de rehabilitacin para el atleta lanzador es el regreso a la actividad. Esta etapa emplea un programa de
Rehabilitacin posterior despus de la artroscopia de codo
(compartimiento posterior o ciruga de la sobrecarga por extensin en valgo)
Fase I: fase de movimiento inmediato
Objetivos
Mejorar o recobrar la movilidad completa

Reducir el dolor o la inamacin
Retrasar la atroa muscular
Das 1-4
Movilizaciones segn tolerancia extensin-exin
y supinacin-pronacin. A menudo no es posible la extensin
completa del codo a causa del dolor
Presin adicional suave hasta la extensin (Fig. 2-8)
Das 11-14
Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 10-100)
Presin adicional hasta la extensin
(tres a cuatro veces diariamente)
Continuar con las tcnicas de movilizacin de la articulacin
Iniciar programa ligero de pesas (ejercicios de resistencia
progresiva para bceps, trceps, exiones de mueca, extensores,
supinadores y pronadores)
Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio
Fase II: fase intermedia

Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia

Incrementar la movilidad
Iniciar actividades funcionales
Semanas 2-4
Ejercicios de movilidad completa
(cuatro o cinco veces diariamente)
Continuar el programa de ejercicios de resistencia progresiva
para el codo y la musculatura de la mueca
Iniciar el programa para el hombro (rotacin externa
y manguito de los rotadores)
Continuar con la movilizacin articular
Figura 2-8. Presin adicional leve del codo para lograr la extensin.
Semanas 5-7
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Iniciar el programa ligero de la parte superior del cuerpo
Continuar con el uso de hielo despus de la actividad
Fase III: programa de fortalecimiento avanzado
Estiramiento en exin-extensin de la mueca

Ejercicios de prensin con plastelina
Ejercicios isomtricos, exin-extensin de la mueca
Ejercicios isomtricos, fexin-extensin del codo
Vendaje compresivo, aplicacin de hielo de cuatro
a cinco veces al da
Das 5-10
Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 20-90)
Movilizacin de la articulacin para restablecer la movilidad
Estiramiento en exin-extensin de la mueca
Continuar con los ejercicios isomtricos
Continuar con el uso de hielo y compresin para controlar
la hinchazn
Objetivos

Vuelta gradual a las actividades funcionales
Criterios para entrar en la fase III
Movilidad completa indolora

Fuerza del 75% o ms del lado contralateral
Sin dolor ni tolerancia
Semanas 8-12
Continuar con el programa de ejercicios de resistencia
progresiva para el codo y la mueca
Continuar con el programa para el hombro
Continuar con los estiramientos para el codo y el hombro
Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos y volver
gradualmente a las actividades deportivas
De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
89
lanzamiento con intervalo progresivo para incrementar gradualmente las demandas en la extremidad superior mediante el control de la distancia de lanzamiento, la frecuencia y la duracin.
Lesiones del ligamento colateral medial

(ligamento colateral cubital)
Oblicuo anterior
Nervio cubital
David W. Altchek, MD, y Michael Levinson, PT
Puntos importantes en la rehabilitacin

El ligamento colateral medial (LCM o LCC) del codo se ha
documentado claramente como punto frecuente de lesin en
los lanzadores por encima de la cabeza.
El lanzamiento genera una gran fuerza de valgo en el codo.
Estas fuerzas alcanzan su nivel mximo en el codo medial durante la etapa nal de encogimiento e inicio de la fase de aceleracin del lanzamiento cuando el codo se mueve de la
exin a la extensin, y se puede estimar que las velocidades
alcanzan 3.000/segundo.
Dillman et al estimaron que la tpica bola rpida lanzada por
un lanzador de lite produce una carga que se aproxima a la
verdadera fuerza tensil del LCM.
Oblicuo
posterior
Oblicuo transverso
Figura 2-9. Complejo del LCC del codo, que consiste en tres haces:
oblicuo anterior, posterior y transverso. (De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. J Orthop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)
Tratamiento
Anatoma y biomecnica
El LCM tiene dos haces de importancia primaria, el anterior y
el posterior (Fig. 2-9). Estos haces se tensan en modo recproco
cuando el codo se exiona y extiende. El haz anterior se tensa en
la extensin y se aoja en la exin. El haz posterior se tensa
en la exin y se aoja en la extensin.
La mayora de los desgarros de LCM causan dolor durante
la fase de aceleracin del lanzamiento.
El haz anterior del LCM es el centro primario de atencin

en la reconstruccin del ligamento.
El injerto ms comn es el del palmar largo ipsilateral; otras
opciones son el semitendinoso, el gracilis o el tendn plantar.
Altchek describi recientemente un procedimiento de acoplamiento para la reconstruccin del LCM. La reconstruccin se lleva a cabo por medio de un abordaje de divisin
muscular que preserva el origen del grupo exor-pronador.
Tratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)
Wilk, Arrigo y Andrews
Fase 1: fase de movilizacin precoz
Fase 2: fase intermedia
Objetivos
Objetivos
Mejorar la movilidad
Promover la cicatrizacin del LCC
Reducir el dolor y la inamacin
Aumentar la movilidad
Promover el fortalecimiento y la resistencia
Favorecer la estabilidad
Amplitud de movimiento
Movilidad no dolorosa con abrazadera o soporte (opcional)

(20-90)
Movilizaciones activo-asistidas, y pasivas del codo y la mueca
(amplitud de movimiento no dolorosa)
Ejercicios
Ejercicios
Isomtricos (musculatura de la mueca y el codo)

Elevacin-exin del hombro (sin fortalecimiento
de rotacin externa)
Hielo y compresin
Incrementar gradualmente el movimiento 0-135

(incrementar 10/semana)
Iniciar ejercicios isotnicos:
Flexiones de mueca
Extensin de mueca
Pronacin-supinacin
Bceps-trceps
Pesas: rotacin externa, deltoides, msculo supraespinoso,
romboides, rotacin interna
(Contina)
90
Tratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)
(Cont.)
Wilk, Arrigo y Andrews
Hielo y compresin
Fase 3: fase avanzada

Criterios de progresin a la fase 2
Movilidad completa
Sin dolor ni dolorimiento a la presin
Sin aumento de la laxitud
Fuerza 4/5 de los exores-extensores del codo
Objetivos

Mejorar el control neuromuscular
Ejercicios
Iniciar ejercicios con banda de goma elstica,

si lo permite el programa:
Programa Diez del lanzador

Programa bceps-trceps
Pronacin-supinacin
Extensin-exin de mueca
Fase 4: vuelta a la fase de actividad

Criterios de progresin para volver a lanzar
Movilidad completa y no dolorosa

Sin aumento de la laxitud
El test isocintico satisface los criterios
Examen clnico satisfactorio
Ejercicios
Iniciar intervalo de lanzamiento

Continuar con el programa Diez del lanzador
Continuar con los ejercicios pliomtricos
Despus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:
reconstruccin usando un injerto autgeno
Fase 1: fase del postoperatorio inmediato
(1-3 semanas)
Objetivos
Proteger el tejido cicatrizado

Semana 1
Soportes funcionales
Frula posterior a 90 de exin del codo
Vendaje de compresin en el codo (2-3 das)
Mueca con movilidad activa en extensin-exin
Ejercicios
Ejercicios de prensin
Movilizaciones de la mueca
Ejercicios isomtricos de hombro
(sin rotacin externa del hombro)
Ejercicios isomtricos de bceps
Crioterapia
Semana 2
Ortesis funcional
Aplicacin de ortesis funcional a 30-100
Ejercicios
Iniciar ejercicios isomtricos de mueca
Iniciar ejercicios isomtricos de exin-extensin del codo
Semana 3
Ortesis funcional
Avanzar la ortesis 15-110 (incrementar gradualmente
la movilidad [5 de extensin y 10 de exin/semana])
Ejercicios
Fase 2: fase intermedia (semanas 4-8)

Objetivos
Incremento gradual de la movilidad

Promover la cicatrizacin del tejido reparado
Recobrar y mejorar la fuerza muscular
Semana 4
Ortesis
Ortesis funcional jada en 10-120
Ejercicios
Iniciar ejercicios de resistencia leve para el brazo (1/2 kg):
Flexiones de mueca, extensiones, pronacin, supinacin
Extensin-exin de codo
Los programas de progreso del hombro ponen nfasis
en el fortalecimiento del manguito de los rotadores
(evitar la rotacin externa hasta la semana 6)
Semana 6
Ortesis
Ortesis funcional jada (0-130); movilidad activa
(0-145sin abrazadera)
Ejercicios
Avance con ejercicios de fortalecimiento del codo
Iniciar fortalecimiento de la rotacin externa del hombro
Avance en el programa para el hombro
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzada

(semanas 9-13)
Objetivos
Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia
91
Despus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:
reconstruccin usando un injerto autgeno (Cont.)
Mantener la movilidad completa del codo
Iniciar gradualmente las actividades deportivas
Fase 4: vuelta a la fase activa (semanas 14-26)
Semana 9
Continuar aumentando la fuerza, la potencia y la resistencia

de la musculatura de la extremidad superior
Vuelta gradual a las actividades deportivas
Objetivos
Ejercicios
Iniciar exin-extensin excntrica del codo
Continuar con el programa isotnico; antebrazo y mueca
Continuar con el programa para el hombro
(Programa Diez del lanzador)
Resistencia manual en los patrones diagonales
Iniciar el programa de ejercicios pliomtricos
Semana 14
Ejercicios
Iniciar programa de lanzamientos a intervalos (fase 1)
Continuar con el programa de fortalecimiento
nfasis en los ejercicios de fortalecimiento y exibilidad
del codo y la mueca
Semana 11
Semanas 22-26
Ejercicios
Continuar actividades deportivas ligeras (p. ej., golf, natacin)
Ejercicios
Volver gradualmente al lanzamiento competitivo
Esto evita generalmente la transposicin del nervio cubital

y minimiza el nmero de tneles seos necesarios.
La rehabilitacin tras la reconstruccin del LCM pone nfasis en la movilizacin precoz controlada para evitar el estiramiento excesivo. Se anima al paciente a llevar una ortesis (codera) postoperatoria en todo momento para evitar cualquier
posibilidad de imponer en el injerto esfuerzo en valgo. Tambin
se debe evitar el estiramiento pasivo realizado por el terapeuta.
Arcada
de Struthers
Zona 1: septo intermuscular

Compresin causada por:
Arcada de Struthers
Septo intermuscular medial
Hipertrofia de la cabeza
medial del trceps
Chasquido de la cabeza
medial del trceps
Zona 2: rea del epicndilo medial
Deformidad en valgo del hueso
Los esfuerzos en valgo repetitivo del codo durante el lanzamiento suelen producir traccin medial en el nervio cubital. La
lesin del nervio cubital est causada por la traccin repetitiva
combinada con laxitud del ligamento del codo, subluxacin recurrente o luxacin del nervio fuera del surco del nervio cubital,
compresin del nervio o traumatismo directo.
Zona 5: salida del nervio cubital del flexor cubital del carpo
Aponeurosis del flexor-pronador profundo
Bceps
Trceps
Lesin del nervio cubital en el codo

(tnel cubital) (Fig. 2-10)
Braquial
Grupo muscular
flexor-pronador
Flexor cubital del carpo

Aponeurosis del flexor cubital del carpo
Flexor digital profundo
Zona 3: surco epicondilar
Lesin dentro del surco
Trastornos externos al surco
Subluxacin o luxacin del nervio
Zona 4: tnel cubital

Engrosamiento del ligamento de Osborne
Figura 2-10. Las cinco zonas de la compresin potencial del nervio cubital y las causas de la misma en cada punto. (Adaptado de Amadio
PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:155-201, 1986.)
92
Despus de la transposicin del nervio cubital
(semanas 1-2)
Objetivos
Permitir la cicatrizacin del tejido blando del nervio recolocado

Semana 1
Frula posterior en 90 de exin del codo con la mueca libre
para el movimiento (cabestrillo para comodidad)
Vendaje compresivo
Ejercicios: ejercicios de prensin, movilizaciones de mueca,
ejercicios isomtricos del hombro
Semana 2
Retirar la frula posterior para ejercicio y bao
Avanzar en la movilidad del codo
(movilizaciones pasivas de 15-120)
Iniciar ejercicios isomtricos de codo y mueca
Continuar con los ejercicios isomtricos de hombro

Objetivos
Restaurar la movilidad completa indolora

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la musculatura
de la extremidad superior
Incremento gradual de las demandas funcionales
Semana 3
Interrumpir el uso de frula posterior
Avanzar en la movilidad del codo, enfatizar en la extensin
completa
Iniciar los ejercicios de exibilidad para:
Flexin-extensin de la mueca
Supinacin-pronacin del antebrazo
Flexin-extensin del codo
Inicie ejercicios de fortalecimiento para:

Flexin-extensin de la mueca
Pronacin-supinacin del antebrazo
Flexin-extensin del codo
Programa de hombro
Semana 6
Iniciar actividades deportivas ligeras
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzado

(semanas 8-11)
Objetivos

Semana 8
Iniciar el programa de ejercicios excntricos
Iniciar ejercicios pliomtricos
Continuar con ejercicios de fortalecimiento y exibilidad
de hombro y codo
Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos

(semanas 12-16)
Objetivos
Vuelta gradual a las actividades deportivas

Semana 12
Volver al lanzamiento competitivo
Continuar con el programa Diez del lanzador
La deciencia o laxitud del haz anterior del LCC del codo

provoca comnmente esfuerzo para el nervio cubital, y en los
lanzadores esto se suele ver concomitantemente. Los lanzadores suelen tener un grupo exor hipertroado (unido al epicndilo medial) que comprime el nervio durante la contraccin del
msculo.
El tratamiento inicial de la clnica del nervio cubital en
los lanzadores consiste en reposo relativo, crioterapia, frmacos
antiinamatorios no esteroideos (AINE), y la modicacin de
los errores biomecnicos de lanzamiento. Eventualmente,
puede ser necesaria la transposicin quirrgica del nervio
(empleando una sujecin fasciodermal) para los sntomas ms
persistentes.
El mdico o sioterapeuta debe realizar un examen para hallar
la patologa asociada del codo (LCC inestable) en lanzadores con clnica del nervio cubital. Si se hallaran, se deben solucionar estas
otras patologas.
Tratamiento de las contracturas

en exin (prdida de extensin)
en los atletas lanzadores
Gelinas et al comunicaron que el 50% de los lanzadores profesionales de bisbol que ellos haban sometido a pruebas presentaban una contractura en exin (prdida de extensin)
del codo.
Tpicamente, una prdida de hasta 10 de extensin pasa
desapercibida por el atleta y no se requiere para la movilidad funcional del codo.
Se recomienda la movilizacin de la articulacin y el estiramiento de baja carga y larga duracin (vase la Fig. 2-7)
para la restauracin de la extensin.
El estiramiento de alta intensidad y corta duracin est contraindicado en casos de movilidad limitada del codo (puede
producir miositis osicante).
93
Despus de la artrlisis artroscpica del codo
Fase 1: fase de movimiento inmediato
Objetivos
Mejora de la movilidad
Restablecer la extensin pasiva completa
Reducir el dolor/la inamacin
Das 1-3
Movilizaciones segn tolerancia (extensin-exin de codo)
(dos series de 10/hora)
Presin adicional hasta la extensin (al menos 10)
Movilizacin de la articulacin
Ejercicios de prensin con plastelina
Ejercicios isomtricos para la mueca y el codo
Hielo y compresin cada hora
Das 4-9
Movilizaciones extensin-exin de codo (al menos 5-120)
Presin adicional suave hasta la extensin (pesa de 2 1/2 kg,
codo en extensin completa) (cuatro o cinco veces al da)
Movilizacin articular
Continuar con los ejercicios isomtricos y de prensin
Continuar con el uso de hielo
Estiramiento hasta la extensin

Fase 2: fase de mantenimiento de movimiento
Objetivos
Mejorar la movilidad completa

Mejorar gradualmente la fuerza
Reducir el dolor/la inamacin
Semanas 2-4
Ejercicios de movilidad (cuatro a cinco veces al da)
Presin adicional hasta la extensin (estiramiento durante
2 minutos) (tres o cuatro veces al da)
Iniciar programa de ejercicios de resistencia progresiva (ERP)
(pesas ligeras):
Flexin-extensin de hombro
Flexin-extensin de mueca
Semanas 4-6
Iniciar programa deportivo a intervalos
Das 10-14
Movilidad completa pasiva
Ejercicios de movilizacin (dos series de 10/hora)
El tratamiento inicial incluye calor hmedo y ultrasonido,

inmovilizacin dinmica nocturna durante el sueo (estiramiento de baja carga y larga duracin), movilizaciones articulares y movilizaciones en los ltimos grados, realizados
varias veces al da.
Si fallan las medidas conservadoras en el raro caso de un paciente con prdida del movimiento funcional, puede ser necesaria una artrlisis artroscpica.
Despus de esta ciruga se requiere rehabilitacin acelerada,
pero se debe evitar la rehabilitacin excesivamente intensa
para evitar la inamacin (y as la proteccin reeja y la rigidez) del codo.
Estire el codo por completo. Con la palma hacia arriba, agarre la mitad de la mano y el pulgar. Tire de la mueca hacia
abajo todo lo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10.
Vuelva a la posicin anterior y repita de cinco a diez veces
antes y despus de cada sesin de ejercicio.
4. Estiramiento de extensores
Estire el codo por completo. Con la palma hacia abajo, agarre el dorso de la mano y tire de la mueca hacia abajo todo
lo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10. Vuelva a
la posicin anterior y repita de cinco a diez veces antes
y despus de cada sesin de ejercicio.
Ejercicios de resistencia progresiva con el codo

Programa de ejercicios bsicos del codo
(realizados tres veces al da)
Kevin Wilk, PT
1. Masaje de friccin transversa profunda

Friccin transversa profunda en toda el rea del codo que
est dolorida; 5 minutos, varias veces al da (no se muestra).
2. Prensin
Aparato de prensin, plastelina, pequea pelota de goma, y
objetos por el estilo. selos tan continuamente como sea
posible todo el da (no se muestra).
3. Estiramiento de los exores (Fig. 2-11)
Comience cada ejercicio de resistencia progresiva (ERP) con una

serie de 10 repeticiones sin peso, progresando hasta cinco de 10
repeticiones segn se tolere. Cuando consiga realizar fcilmente
cinco series de 10 repeticiones, puede comenzar a aadir peso.
Comience cada ERP con una serie de 10 repeticiones con medio
kilo, progresando a cinco series de 10 si se toleran. Cuando sea
capaz de realizar fcilmente cinco series de 10 repeticiones con
medio kilo, puede comenzar a aumentar el peso de la misma forma.
En un programa de mantenimiento preventivo del codo
(excluyendo ejercicios especcos con el manguito de los rotadores), es permisible aumentar el peso si se tolera con ejercicios
de fortalecimiento, teniendo cuidado de poner nfasis en la tcnica adecuada de levantamiento.
94
6. Extensiones inversas de mueca (curls) (Fig. 2-13)

Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano
sobresaliendo por el borde de la misma; la palma deber
estar hacia abajo. Empleando una pesa o un martillo, baje
esa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacin
ascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuenta
hasta dos.
Figura 2-13. Extensiones de mueca invertidas. (De Wilk KE: Elbow

exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-11. Estiramiento de los exores. (De Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
5. Flexiones de mueca (curls) (Fig. 2-12)

sobresaliendo por el borde de la misma; la palma deber
estar hacia arriba. Empleando una pesa o un martillo, baje
esa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacin
ascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuenta
hasta dos.
7. Desviaciones de mueca en posicin neutra (Fig. 2-14)

sobresaliendo por el borde de la misma con la mano en posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado
en posicin normal, baje la mueca en desviacin cubital
tanto como pueda. Despus llvela hasta una desviacin radial todo lo que pueda. Aguntela mientras cuenta hasta
dos. Reljese.
Figura 2-14. Desviaciones (o movimientos laterales) de mueca en

posicin neutra. (De Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-12. Flexiones de mueca. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 707.)
8. Pronacin (Fig. 2-15)

Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano en
posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado en posicin normal, haga girar la mueca y lleve el martillo a pronacin tanto como pueda. Aguante la posicin
mientras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la posicin de inicio.
Figura 2-15. Ejercicios de pronacin. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)
9. Supinacin (Fig. 2-16)

Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano en
posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado en posicin normal, haga girar la mueca y lleve el
martillo a supinacin completa. Aguante la posicin mientras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la posicin
de inicio.
10. Flexiones y extensiones con palo de escoba (Fig. 2-17A)
Use el mango de una escoba de 20 a 40 cm con un cordn
sujeto en el medio para atar en el centro un peso de entre
1
/2 y 2 1/2 kg.
95
Extensores (vase la Fig. 2-17B)

Sujete el palo a ambos lados del cordn con las palmas
hacia abajo. Enrolle el cordn hacia arriba haciendo
girar el palo en direccin hacia usted (el cordn est en
el lado del palo ms alejado de usted). Una vez se ha llevado el peso hasta arriba, hgalo descender desenrollndolo del palo al hacerlo girar en sentido contrario
a donde usted est. Reptalo de tres a cinco veces.
Flexores
Igual que los ejercicios anteriores (extensores) pero con
las palmas hacia arriba.
11. Flexiones de bceps (Fig. 2-18)
Apoye el brazo en la mano opuesta. Doble el codo hasta la
exin completa, despus estire el brazo por completo.
12. Extensiones de trceps con el brazo en elevacin (Fig. 2-19)
Eleve el brazo por encima de la cabeza. Tome la mano opuesta y preste apoyo a nivel del codo. Extienda el codo sobre el
nivel de la cabeza, aguante mientras cuenta hasta dos.
Pronacin excntrica del codo (Fig. 2-20)

Sujetando un martillo en la mano (unido a una banda de goma
elstica) comience con la mano supinada, pronada contra la
banda elstica. Despus permita que la banda de goma elstica
lleve lentamente la mueca hasta la supinacin.
Figura 2-16. Ejercicios de supinacin. (De Wilk KE:

Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-17. Enrollado del palo de una escoba. (De

Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout,
1993.)
96
Figura 2-21. Ejercicio de supinacin excntrica del codo. (De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 708.)
Figura 2-18. Flexiones de bceps. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 706.)
Tratamiento y rehabilitacin
de las luxaciones de codo
Kevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD
Consideraciones para la rehabilitacin
Figura 2-19. Trceps francs en bipedestacin. (De Wilk KE: Elbow

exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-20. Ejercicio de pronacin excntrica del codo. (De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 708.)
Supinacin excntrica del codo (Fig. 2-21)

Sujetando un martillo en pronacin (unido a una banda de goma elstica) supine la mano contra la banda elstica. Despus
permita que la banda de goma lleve lentamente la mueca hasta
la pronacin.
Las luxaciones de codo constituyen el 10 al 25% de todas las

lesiones de codo.
El 90% de las luxaciones de codo producen desplazamiento
posterior o posterolateral del antebrazo respecto a la zona
distal del hmero.
Las fracturas relacionadas con las luxaciones de codo afectan
con mucha frecuencia a la cabeza radial y a la apsis coronoides del codo.
La articulacin radiocubital distal (mueca) y la membrana
intersea del antebrazo se deben examinar en busca de dolor
a la palpacin y estabilidad para descartar una posible lesin
de Essex-Lopresti.
Cuando las fracturas de la cabeza radial, el olcranon o la
apsis coronoides se producen con luxacin de codo, se denominan luxacin compleja.
La lesin neurolgica asociada es muy infrecuente, siendo el
nervio cubital el que resulta lesionado con mayor frecuencia
(neuropraxia por estiramiento).
La secuela ms comn de la luxacin posterior del codo es
una prdida menor (pero permanente) de extensin nal del
codo (5-15).
Despus de esta lesin caractersticamente no se ven afectadas la supinacin ni la pronacin.
Primero retorna la exin del codo, con una mejora mxima
que suele necesitar de 6 a 12 semanas. La extensin del codo
vuelve ms lentamente y puede continuar mejorando durante 3 a 5 meses.
La inmovilizacin rgida prolongada se ha asociado a la amplitud menos satisfactoria en el movimiento del codo y se debe evitar.
Es comn la osicacin heterotpica (calcicacin) tras la

luxacin del codo (hasta en un 75% de los pacientes) pero
rara vez limita el movimiento (menos del 5% de los pacientes). Los puntos ms frecuentes de calcicacin periarticular
son la regin anterior del codo y los ligamentos colaterales.
Los test mecnicos conrman una media del 15% de prdida

de fuerza en el codo tras la luxacin del mismo.
Aproximadamente el 60% de los pacientes no creen que el
codo lesionado sea tan bueno como el no afectado al nal
del tratamiento.
Clasicacin
La clasicacin tradicional de las luxaciones de codo divide las
lesiones en luxacin anterior (2%) y posterior. Posteriormente,
las luxaciones se subdividen segn la posicin de reposo nal del
olcranon, en comparacin con la parte distal del hmero: posterior, posterolateral (ms comn), posteromedial (menos comn) y lateral puro.
Morrey establece una distincin clnica entre luxacin completa y luxacin colgada (Fig. 2-22). Dado que las luxaciones
colgadas presentan menos desgarro de ligamentos, tienen una
recuperacin y rehabilitacin ms rpidas. Para una luxacin
completa del codo, la cpsula anterior debe estar rota. Tambin
debe estar arrancado o signicativamente estirado el braquial.
Muchas luxaciones de hombro van acompaadas de algn
tipo de afectacin del LCC. Ms especcamente, la banda anterior oblicua del LCC est afectada. Tullos et al hallaron que en
34 de 37 pacientes que anteriormente haban sufrido una luxacin posterior de codo la banda anterior oblicua del LCC estaba
rota. A veces est indicada la reparacin de este ligamento en
los atletas si la lesin se produce en el brazo dominante. Esto optimiza la posibilidad de la vuelta completa del atleta al nivel de
competicin previo.
Evaluacin, desarrollo y reduccin

En la inspeccin inicial se observan la hinchazn y la deformidad.
Se deben descartar lesiones concomitantes de la extremidad
superior mediante palpacin del hombro y la mueca.
Se deben llevar a cabo exmenes neurovasculares completos
antes y despus de la reduccin.
Para luxaciones posteriores:
Se retira al jugador del terreno con el brazo apoyado.
97
Se lleva a cabo un examen neurovascular, y el paciente se

coloca en pronacin con el brazo exionado a 90 sobre el
borde de la camilla (Fig. 2-23).
Se corrige suavemente cualquier traslacin lateral o medial
del cbito.
El mdico sujeta la mueca y aplica traccin y ligera supinacin al antebrazo para distraer y desencajar la apsis coronoides de la fosa del olcranon.
Un ayudante aplica contratraccin en el otro brazo. La presin se aplica en el olcranon mientras el brazo est pronado (p. ej., con la palma hacia abajo) para completar la
reduccin.
Un clunck obvio indica la reduccin.
Se repite el examen neurovascular y se evala la inestabilidad del codo hacindole realizar la movilidad suavemente,
a la vez que se observa para detectar inestabilidad cuando
el codo se extiende. La inestabilidad notada en cierto grado de extensin (p. ej., 20) se debe documentar y comentar al terapeuta.
Se coloca el brazo en un cabestrillo (a 90) y se le aplica hielo
y elevacin.
Si no se pudiera llevar a cabo una reduccin inmediata en el
terreno, la relajacin muscular en el servicio de urgencias
es de la mayor importancia.
Se obtienen radiografas (anteroposterior [AP] y lateral) del
codo, antebrazo y mueca para asegurar que no existen
fracturas asociadas.
Indicaciones quirrgicas
Para luxaciones agudas de codo cuando se requiere la exin
del mismo ms de 50 o 60 para mantener la reduccin.
Cuando la luxacin est asociada con una fractura inestable
en la articulacin.
Inestabilidades recidivantes
tras la luxacin de codo
La inestabilidad recidivante del codo es extremadamente
rara, y ocurre en menos del 1 al 2% de los pacientes.
Figura 2-22. Clasicacin simplicada de las luxaciones de codo que tiene implicaciones para el pronstico. A, colgada (subluxada). B, completa (luxada). (A y B, de Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports Med 17:840, 1994.)
98
Figura 2-23. A, la reduccin de una luxacin simple del codo posterior se puede realizar con el paciente acostado prono y el codo lesionado exionado aproximadamente 90 sobre el borde de la camilla. B, despus de corregir cualquier traslacin lateral o medial del cbito proximal, el mdico o sioterapeuta aplica traccin hacia abajo en el antebrazo y presiona suavemente el olcranon.
Despus de la luxacin del codo
Wilk y Andrews
Fase 1 (das 1-4)
Inmovilizacin de codo a 90 de exin en una frula posterior
bien almohadillada durante 3-4 das
Comenzar con ejercicios de prensin ligeros
(plastelina o pelotas de tenis)
Evitar cualquier movilizacin pasiva (el paciente realiza
movimientos activos cuando la frula posterior se retira
y sustituye por una ortesis articulada para el codo
o un cabestrillo)
Evitar esfuerzos en valgo con el codo
Use la crioterapia y la estimulacin mediante pulsos galvnicos
de alto voltaje (EPGAV)
Fase 2 (das 4-14)
Sustituir la frula posterior por una ortesis articulada
para el codo jada inicialmente en 15-90
Movilizaciones de mueca y dedos en todos los planos
Movilizaciones activas de codo (evitar esfuerzo en valgo):
Flexin-extensin-supinacin-pronacin
Ejercicios isomtricos de exin en mltiples grados
Ejercicios isomtricos de extensin en mltiples grados
(evite el esfuerzo en valgo)
Se ha identicado al LCC como estabilizador primario de la

articulacin del codo. Estn recomendados el examen y reparacin del complejo LCC y del origen musculotendinoso del
pronador-exor.
Flexiones de la mueca/ondulaciones inversas con la mueca

Flexiones de bceps ligeras
Ejercicios de hombro (evite la rotacin externa del hombro,
porque ello impone esfuerzo en valgo en el codo). El codo
se estabiliza durante los ejercicios con el hombro
Fase 3 (semanas 2-6)
Ortesis articulada jada en 0 para exin completa
Avance de ERP con los ejercicios de codo y mueca
Est bien iniciar algn estiramiento (posturas mantenidas)
con cargas leves de larga duracin (vase la Fig. 2-7) hacia
las semanas 5-6 para la prdida de extensin del paciente
Progresin gradual del peso con las exiones, la extensin
del codo, etc.
Se inician ejercicios y prcticas de deportes especcos
Se pueden incorporar ejercicios de rotacin externa e interna
del hombro a las 6-8 semanas
Alrededor de la semana 8 en el paciente asintomtico,
iniciar un programa de lanzamiento con intervalo
No volver a jugar hasta que la fuerza sea el 85 al 90%
del miembro no afectado
Los ligamentos laterales del codo juegan un papel en la estabilidad, evitando que el codo se subluxe posteriormente
y se desplace en rotacin (inestabilidad rotatoria posterolateral).
Puntos importantes de la rehabilitacin
Epicondilitis lateral y medial
Es necesaria la movilizacin activa precoz (dentro de las

primeras 2-3 semanas) para evitar la rigidez postraumtica
(no la movilizacin pasiva).
Se deben usar frulas funcionales del codo o frulas estticas
ajustadas progresivamente al paciente si el movimiento es
inestable a las 4 a 6 semanas despus de la lesin.
Se debe evitar el esfuerzo en valgo durante la rehabilitacin
porque puede causar inestabilidad o repetir la luxacin.
Se deben evitar el exceso de movilizaciones pasivas precoces
porque causan hinchazn e inamacin.
Comenzando en la primera semana, se lleva una ortesis articulada para la movilidad preprogramada para 30 a 90.
Cada semana se aumenta el movimiento con la ortesis en
5 de extensin y 10 de exin.
Se debe evitar la extensin forzada en los ltimos grados. La extensin completa del codo es menos crtica para
el paciente no lanzador y es preferible a la inestabilidad
recurrente.
Champ L. Baker, Jr., MD, y Mark Baker, PT
99
Epicondilitis lateral (codo de tenista)

Generalidades
La epicondilitis lateral (codo de tensita) se dene como una alteracin patolgica de los msculos extensores de la mueca en
sus orgenes en el epicndilo humeral lateral. El origen tendinoso del extensor corto radial del carpo (ECRC) es el rea de mayor cambio patolgico. Tambin se pueden hallar cambios en las
estructuras musculotendinosas del extensor largo del carpo radial, el extensor del carpo cubital y el extensor comn de los dedos (Fig. 2-24A). El traumatismo por uso excesivo o repetitivo
en esta rea provoca brosis y microdesgarros en los tejidos afectados. Nirschl se reri a las microdesgarros y al crecimiento
vascular interno de los tejidos afectados como hiperplasia angiobroblstica. Tambin sugiri que el proceso degenerativo se
debera denominar tendinosis y no tendinitis.
Extensor largo radial del carpo

Extensor corto radial del carpo
Extensor comn de los dedos
Figura 2-24. A, desplazamiento del extensor

lateral. B, el paciente con epicondilitis lateral
(codo de tenista) presenta dolorimiento local
con la presin y dolor directamente sobre el
punto medio del epicndilo lateral cuando la
mueca se extiende contra resistencia. (A,
redibujado de Tullos H, Schwab G, Bennett
JB, Woods GW: Factors inuencing el bow
instability. Instr Course Lect 30:185-99,
1981; B, de Shaffer B, OMara J: Common
elbow problems, part 2: management specics. J Musculoskel Med 14[4]: 30, 1997.)
100
El dolor se suele exacerbar con la extensin de la mueca

contra una resistencia con el antebrazo pronado (palma hacia abajo).
La extensin del codo puede estar ligeramente limitada.
El test de Mill puede ser positivo. Con este test, el dolor se
produce en el epicndilo lateral cuando la mueca y los dedos estn completamente exionados (Fig. 2-26).
La mayora de los pacientes con epicondilitis lateral tienen

entre 30 y 55 aos, y muchos presentan msculos escasamente
condicionados. El 95% de casos de codo de tenista se producen
en jugadores que no son de tenis. Del 10 al 50% de los jugadores
regulares de tenis experimentan sntomas de codo de tenista en
varios grados durante sus vidas de tenistas. La causa ms comn
en los jugadores de tenis es un revs tardo mecnicamente
pobre (Fig. 2-25) que ejerce una fuerza excesiva en toda la banda extensora, es decir, el codo dirige al brazo. Otros factores
contribuyentes incluyen incorrecciones en el mango de agarre,
en la tensin del cordaje y en la amortiguacin de la raqueta,
y debilidad subyacente en los msculos del hombro, el codo y el
brazo. Los mangos de raqueta de tenis demasiado pequeos suelen exacerbar o causar codo de tenista.
A menudo, se obtiene una historia de actividad repetitiva
de exin-extensin o de pronacin-supinacin y uso excesivo
(p. ej., retorcer un destornillador, levantar equipaje pesado con
la palma de la mano). Una causa muy comn es agarrar con mucha fuerza una maleta pesada. La epicondilitis lateral tambin
puede estar causada por rastrillar hojas, jugar al bisbol o al golf,
cuidar el jardn o jugar a los bolos.
Examen fsico
El punto de dolor con la presin se sita tpicamente sobre el
origen del ECRC en el epicndilo lateral (vase la Fig. 2-24B).
El dolor con la presin puede estar ms generalizado sobre la
insercin de la banda del extensor comn en el epicndilo
lateral (justo distal y anterior al epicndilo lateral).
Figura 2-26. Test de Mill. El dolor ocurre sobre el epicndilo lateral

cuando la mueca y los dedos estn completamente exionados.
Figura 2-25. A, el revs retrasado o conducido con el codo causa una fuerza excesiva repetitiva en el desplazamiento del extensor del
codo. Esto provoca una epicondilitis lateral (codo de tenista). B, en la posicin correcta, el brazo golpea la pelota, frente al cuerpo, y el brazo
se eleva y extiende en el acompaamiento. (De Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40,
1992.)
101
Diagnstico diferencial del dolor lateral de codo

Tipo y punto del dolor
Test de provocacin
Hallazgos neurolgicos
Epicondilitis
lateral
Punto de dolorimiento bien localizado

sobre el epicndilo lateral, el dolor
aumenta con el uso
Extensin resistida de mueca;

pronacin resistida de antebrazo;
test del levantamiento de silla
Ninguno
Patologa
intraarticular
Dolor de codo generalizado
Test de compresin axial
Ninguno
Radiculopata
cervical
Dolor lateral difuso en el brazo;

dolor y/o rigidez de cuello
Movilidad cervical limitada;

test de Spurling positivo
Resultados anormales
del examen de reejos,
sensorial o motor; EMG/ECN
anormal
Sndrome del
tnel radial
Dolor sordo, vago y difuso

en el antebrazo; el dolor es ms distal
que en la epicondilitis lateral; dolor
presente en reposo
Extensin del 3.er dedo resistida;

supinacin resistida del antebrazo;
inyeccin de lidocana con
diferencial positivo
Parestesias en el espacio
de la primera comisura
dorsal de la mano (5-10%);
EMG/ECN anormal (10%)
ECN: estudio de la conduccin del nervio; EMG: electromiografa.

De Warhold LG, Osterman AL, Shirven T: Lateral epicondylitis: how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.
Con el test de Maudsley, el paciente puede sentir dolor en la

extensin con resistencia del dedo corazn en la articulacin MCF cuando el codo est completamente extendido
(Fig. 2-27).
3
4
Figura 2-27. Test de Maudsley para la epicondilitis lateral. Dolor en

la extensin con resistencia del dedo corazn en la articulacin
metacarpofalngica (MCF) cuando el codo est completamente
extendido.
La evaluacin debe percibir las posibles parestesias sensoriales

en la distribucin del nervio radial supercial para descartar
un sndrome de tnel radial. El sndrome de tnel radial (Fig. 228) es la causa ms comn de dolor reejo lateral y coexiste
con la epicondilitis lateral en el 10% de los pacientes.
Se deben examinar las races nerviosas cervicales para descartar radiculopatas cervicales.
Otros trastornos que se deberan considerar incluyen bursitis
de la bursa por debajo del tendn conjunto, irritacin crnica de la articulacin o la cpsula humerorradial, condromalacia o artritis humerorradial, fractura del cuello radial,
enfermedad de Panner, codo de liga menor y osteocondritis
disecante del codo.
Figura 2-28. Sndrome del tnel radial. Cuatro elementos potencialmente compresivos: (1) bandas brosas situadas sobre la cabeza
y la cpsula radial; (2) origen broso del extensor corto radial del
carpo (ECRC); (3) abanico arterial recurrente radial, y (4) arcada de
Frohse. (De Moss S, Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum
of clinical presentations. J Hand Surg 8:415, 1983.)
Modicacin de actividad
En los que no son atletas, la eliminacin de las actividades
dolorosas es la clave de la mejora (p. ej., abertura repetitiva
de una vlvula).
102
Tratamientos como aplicacin de hielo o AINE pueden reducir la inamacin, pero la continuidad del movimiento
agravante prolongar cualquier recuperacin.
Con frecuencia, los movimientos repetitivos de pronacinsupinacin y el levantamiento de pesos pesados en el trabajo
se pueden modicar o eliminar. La modicacin de actividades como evitar agarrar en pronacin (Fig. 2-29) y sustituirlo
por el levantamiento en supinacin controlada puede aliviar
los sntomas (Fig. 2-30).
Figura 2-30. Levantar en supinacin (palma hacia arriba) con ambas extremidades superiores. sta es una forma correcta de evitar el
dolor en pacientes con epicondilitis lateral.
Figura 2-29. Actividad modicada evitando sujetar objetos pesados

en pronacin (es decir, incorrectamente).
El levantamiento se debe llevar a cabo con las palmas hacia

arriba (supinacin) siempre que sea posible, y se deben usar
ambas extremidades superiores de modo que se reduzca la
extensin y supinacin forzadas del codo y la extensin de
la mueca.
Correccin de la mecnica
Si un revs tardo o pobre causa dolor, est aconsejada la correccin de la mecnica del golpe.
Se pone de relieve evitar el impacto de la bola que carezca de
una transferencia del peso corporal hacia delante.
Si al mecanograar sin apoyo para los brazos se siente dolor,
resultar til colocar los codos sobre un soporte ergonmico
alnohadillado.
Frmacos antiinamatorios no esteroideos
Si no estn contraindicados, empleamos inhibidores Cox-2
(rofecoxib, celecoxib) por su mejorado perl de seguridad.
Aplicacin de hielo
De 10 a 15 minutos de hielo, de cuatro a seis veces al da.
Estiramiento
Ejercicios de movilidad poniendo nfasis en los ltimos grados y estiramientos pasivos (codo en extensin completa y
mueca en exin con ligera desviacin cubital) (Figs. 2-31
y 2-32).
Ortesis funcional
La ortesis se usa nicamente durante el juego real o en actividades agravantes.
Se ajusta la tensin para que sea confortable mientras los
msculos estn relajados para que la contraccin mxima de
los extensores de los dedos y la mueca quede inhibida por la
banda (Fig. 2-33).
La banda se coloca a dos traveses de dedo distal al rea dolorosa del epicndilo lateral.
Algunos autores recomiendan el uso de una frula de mueca durante 6 a 8 semanas, posicionada en dorsiexin de 45.
Los tenistas pueden reducir la tensin de la cordada de la raqueta, cambiar el tamao del mango (generalmente por uno
mayor) y cambiar a una raqueta que amortige mejor. Para el
tamao del mango, Nirschl recomend medir la distancia
entre el pliegue palmar proximal hasta la punta del dedo anular con una regla (Fig. 2-34). Si la distancia es de 10 cm, el
mango deber ser un 4 1/2.
Figura 2-31. Estiramiento de los extensores para la epicondilitis

lateral. Con el codo en extensin y la mueca en exin y una ligera desviacin cubital, el paciente realiza cinco o seis estiramientos,
mantenindolos durante 30 segundos. Repetir dos o tres veces
al da.
103
Figura 2-32. Estiramiento de los exores de mueca para la epicondilitis medial. Con el codo en extensin y la mueca en extensin y una ligera desviacin radial, el paciente realiza cinco o seis
estiramientos, mantenindolos durante 30 segundos. Repetir dos
o tres veces al da.
Banda elstica para codo

de tenista (epicondilitis)
Figura 2-33. Ortesis elstica funcional para el

codo (epicondilitis lateral). Colocar la ortesis o
banda elstica a dos dedos ms abajo del
epicndilo lateral (ajustado). Esto intenta funcionar como banda de contencin que absorbe el
esfuerzo sobre la misma en lugar de causar dolor
en la insercin proximal del epicndilo lateral.
Epicndilo
lateral
Extensor corto
radial del carpo
Inyeccin de cortisona
Hemos tenido excelentes resultados con la inyeccin de cortisona para el codo de tenista.
Recomendamos inyectar a una frecuencia no mayor de cada
3 meses, y no ms de 3 inyecciones al ao para evitar la posible rotura del tendn.
Tcnica
Emplee 2 ml de lidocana en una aguja de calibre 25 y 2,2 cm
de longitud centrada en el punto mximo de dolor en el origen del ECRC, sin entrar en el tendn.
Se deja la aguja colocada, y despus se cambia la jeringa para
inyectar 0,5 ml de betametasona. Se preere esto a las inl-
traciones cutneas con cortisona para evitar la atroa de la

piel y el tejido subcutneo a consecuencia del esteroide.
Ejercicios de movilidad (vanse las Figs. 2-31 y 2-32)
Ejercicios poniendo nfasis en el recorrido nal y el estiramiento pasivo (codo en extensin completa y mueca en exin con ligera desviacin cubital).
La movilizacin del tejido blando se realiza con el tejido afectado y perpendicular a l.
Pueden ser tiles la fonoforesis y la iontoforesis.
Ejercicios de fortalecimiento
Se debe usar un programa de fortalecimiento suave para la
fuerza de agarre (prensin), los extensores de la mueca, los
104
Figura 2-34. Tcnica de Nirschl para medir el tamao adecuado del

mango desde el surco palmar proximal hasta la punta del dedo anular. Coloque la regla de medir entre los dedos anular y corazn adecuadamente sobre el pliegue palmar. La medida obtenida es el
tamao adecuado del mango es decir, si esta distancia es de 12 cm,
el tamao adecuado del mango es de 12 cm. (Con permiso de
Mayo Foundation for Medical Education and Research.)
exores de la mueca, los bceps, los trceps y el reforzamiento del manguito de los rotadores.
Sin embargo, antes se tiene que haber resuelto la fase aguda, con 2 semanas sin dolor antes de iniciar los ejercicios
de fortalecimiento graduales.
La presentacin de sntomas (p. ej., dolor) modica la progresin del ejercicio, con un nivel de intensidad menor y ms
aplicacin de hielo si el dolor recurre.
El programa de ejercicios incluye:
Movimiento activo y ejercicios estticos submximos.
Ejercicios dinmicos excntricos con la mano con pesas
graduadas que no excedan los 2,5 kg.
Flexiones con la mueca:
Sintese con la mano sobre la rodilla. Con la palma hacia
arriba (supinacin), doble la mueca diez veces sujetando
una pesa de 0,5 a 1 kg. Aumente a dos series de 10 repeticiones diariamente; despus aumente el peso en 0,5 kg
hasta alcanzar de 2,5 a 3 kg. Repita esto con la palma hacia abajo (pronacin), pero progrese slo hasta 2 kg.
Fortalecimiento del antebrazo:
Mantenga la mano frente al cuerpo, con la palma hacia
abajo. El paciente cierra los dedos con fuerza y dobla la
mueca hacia arriba (extensin), y la mantiene apretada durante 10 segundos. A continuacin, con la otra
mano, el paciente intenta empujar la mano hacia abajo.
Mantngalo durante 10 segundos, 5 repeticiones, incrementando lentamente hasta 20 repeticiones de dos
a tres veces al da.
Se puede usar un peso al nal de una cuerda (Fig. 2-35)
para fortalecer los exores y extensores de la mueca. El
paciente enrolla una cuerda con el peso atado en el
extremo. El peso se puede incrementar gradualmente.
Los exores se trabajan con las palmas hacia arriba, y los
extensores con las palmas hacia abajo.
Ejercicios de exin y extensin del codo (Figs. 2-36 y 2-37).
Apretar una raqueta repetidamente para el fortalecimiento del antebrazo y la mano.
Aumente la fuerza, la exibilidad y la resistencia de manera
gradual con ejercicios de velocidad lenta que impliquen la
Figura 2-35. Flexores y extensores de la mueca. El paciente enrolla hacia arriba una cuerda con un peso atado en un extremo. El peso
puede incrementarse progresivamente. Se trabaja con los exores con las palmas hacia arriba, y con los extensores con las palmas hacia
abajo. (De Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitative techniques in the treatment of medial and lateral epicondilitis. Orthopedics
15[9]:1089, 1992.)
105
Figura 2-36. A, entrenamiento contra resistencia de exin de mueca. B, entrenamiento contra resistencia de la extensin de mueca.
C, entrenamiento con una banda elstica, para la exin para codo. D, entrenamiento con una banda elstica para la extensin para codo.
aplicacin de resistencia incrementada gradualmente. Aqu

es incorrecta la losofa de no hay avance sin dolor.
Galloway, DeMaio y Mangine tambin dividieron su enfoque de los pacientes con epicondilitis (medial y lateral) en tres
etapas: la fase inicial se dirige a la reduccin de la inamacin,
preparando al paciente para la fase 2. La segunda fase pone de relieve la vuelta de la fuerza y la resistencia. Los factores desencadenantes especcos se identican y modican. La fase 3 implica
rehabilitacin funcional diseada para hacer volver al paciente
al nivel de actividad deseada. Este protocolo tambin est basado en la gravedad de los sntomas iniciales y los hallazgos objetivos al inicio del tratamiento.
El tratamiento quirrgico del codo de tenista no se considera a
menos que el paciente presente sntomas persistentes durante
ms de 1 ao a pesar del tratamiento conservador previamente

comentado. Se han descrito varias operaciones para el dolor del
codo de tenista. Muchos autores han recomendado la escisin
del ECRC desgarrado y cicatrizado, la retirada del tejido de granulacin y el taladrado del hueso subcondral para la estimulacin de la neovascularizacin. No se toca la cpsula del codo a
menos que exista una patologa intraarticular. Nosotros preferimos tratar a estos pacientes artroscpicamente siempre que sea
posible. La liberacin artroscpica del tendn ECRC y la descorticacin del epicndilo lateral son anlogas al procedimiento abierto. El tratamiento artroscpico de la epicondilitis lateral
ofrece varias ventajas potenciales sobre los procedimientos
abiertos, y su ndice de xito es comparable. La lesin se aborda
directamente, y se preserva el origen del extensor comn. La artroscopia tambin permite el examen intraarticular para la deteccin de otras alteraciones. Permite tambin un perodo ms
106
Rehabilitacin basada en la evaluacin de la epicondilitis medial y lateral
Galloway, DeMaio y Mangine
Fundamentos: los pacientes comienzan el protocolo de rehabilitacin basndose en los sntomas y los hallazgos fsicos objetivos. La fase inicial
de cada protocolo va dirigida a restaurar la movilidad en la mueca y el codo. La fase 2 implica entrenamiento y la vuelta estructurada
a la actividad. Primero, obtener alivio del dolor agudo y despus incrementar el poder extensor, la exibilidad y la resistencia
Cundo
Evaluacin
Tratamiento
Protocolo 1
(sntomas graves)
Protocolo 2
(sntomas leves/moderados)
Protocolo 3
(sntomas resueltos)
Dolor en reposo
Punto de dolorimiento
Dolor con la extensin de la mueca
resistida mnima
Hinchazn
Diferencia en la fuerza de prensin
(DFP) > 50%
> 5 de prdida de movimiento
en la mueca o el codo
Duracin de los sntomas
Dolor referido
Medicin de la fuerza de prensin
Palpacin del codo
Medicin del movimiento
Historia de lesin o actividad incitante
Dolor solamente con la actividad

Punto de dolorimiento mnimo
Dolor mnimo en la extensin-exin
resistida de la mueca
DFP > 50%
Sin prdida de movimiento
Duracin de los sntomas
Dolor referido
Sin dolor con la actividad

diaria
Sin dolor referido
Movilidad completa
DFP < 10%
Fase 1 (reducir la inamacin)
Fase 1 (reducir la inamacin)
Revisar la lesin inicial

o la actividad que la incita
Identicar
los requerimientos para
volver a la actividad
deseada
Identicar los dcit
funcionales restantes
Flexibilidad preactividad
Fortalecimiento:
Ejercicios isocinticos
Ejercicios isotnicos
Modalidades:
Piscina
Hielo despus
de la actividad
Modicacin de la tcnica
Modicacin del equipo
Ortesis para compensar
la fuerza
Masaje con friccin
profunda y transversa
Vuelta gradual
a la actividad
Reposo
Movilizaciones pasivas
Crioterapia
Farmacologa
Fase 2 (rehabilitacin)
Fase 2 (rehabilitacin)
Objetivos
Reposo
Crioterapia
Farmacologa
Medicin de la fuerza de prensin

Palpacin del codo
Medicin del movimiento
Historia de lesin o actividad
incitante
Limitar actividad
Crioterapia
Estiramiento (esttico)
Fortalecimiento (isomtrico)
Ultrasonido
Estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje (EPGAV)
Proseguir al protocolo 2 cuando
se tolera lo anterior
Resolucin del dolor en el test
Tolerar el estiramiento/fortalecimiento
con molestias mnimas
Mantener el acondicionamiento
cardiovascular
Limitar actividad
Flexibilidad
Fortalecimiento
Masaje con friccin transversa
y profunda
Crioterapia
EPGAV
Ultrasonido
Proseguir al protocolo 3
Sin dolor en las actividades diarias
Sin dolor con el estiramiento (ERP)
Movilidad completa
Prepararse para la rehabilitacin
funcional
Mantener acondicionamiento
cardiovascular
corto de rehabilitacin postoperatoria y un retorno ms temprano al trabajo o al deporte.

Postoperatoriamente, aconsejamos a nuestros pacientes que
comiencen las movilizaciones activas a las 24 a 48 horas despus. Se suele visitar al paciente para seguimiento al cabo de
unas 72 horas. En este momento, se le aconseja que comience
Vuelta indolora
a la actividad
Prevenir la recada
(programa de
mantenimiento
de estiramientos)
los ejercicios de exin y extensin. Cuando disminuye la hinchazn, habitualmente a las 2 o 3 semanas despus de la ciruga,
el paciente puede recobrar rpidamente la movilidad completa
y comienza los ejercicios de fortalecimiento. Se permite la vuelta a los deportes de lanzamiento cuando el paciente ha recobrado toda su fuerza.
Despus de la intervencin quirrgica de la epicondilitis lateral
Baker y Baker
Das 1-7
con el paciente en decbito supino. Estiramiento escapular con

resistencia manual e inicio continuado en el trapecio inferior
Posicione la extremidad en un cabestrillo para lograr

comodidad
Controle el edema y la inamacin: aplique hielo durante
20 minutos dos o tres veces al da
Ejercicios de movilidad suaves con mano, mueca y codo.
Los ejercicios se deben realizar en una amplitud sin dolor
Movilizaciones activas del hombro (articulacin
glenohumeral), comienzo en el trapecio inferior
Semanas 5-7
Fortalecimiento avanzado segn se tolere para incluir pesas
o banda de goma elstica
Movilizaciones con nfasis continuado en el nal
del movimiento y la presin adicional pasiva
Control del edema e inamacin con aplicacin de hielo
durante 20 minutos despus de la actividad
Modicacin de actividades en preparacin para el inicio
del entrenamiento funcional
Suave masaje a lo largo de la orientacin de las bras
y transversalmente
Ortesis para compensar la fuerza
Semanas 2-4
Quitar el cabestrillo
Avanzar en las movilizaciones pasivas. Se debe continuar
con las movilizaciones pasivas combinando con movilizaciones
activo-asistidas dentro de los lmites de tolerancia del paciente
Ejercicios de estiramiento suaves con movimientos activos
e isomtricos submximos
Control de edema e inamacin: contine con la aplicacin
de hielo 20 minutos dos o tres veces al da
Fortalecimiento del hombro: facilitacin neuromuscular
propioceptiva D1 y D2 a la articulacin glenohumeral
Semanas 8-12
Continuar con la ortesis para compensar la fuerza
si fuera necesario
Comience el entrenamiento funcional de tareas especcas
Vuelta al deporte o las actividades
Figura 2-37. Ejercicios de fortalecimiento con banda elstica para el codo.
107
108
Epicondilitis medial (codo de golsta)

La epicondilitis medial (codo de golsta) es mucho menos frecuente que la lateral, pero tambin requiere un examen detallado debido a la proximidad de las otras estructuras mediales que
pueden hacer que parezca una epicondilitis de este tipo. La exclusin de otras etiologas del dolor medial del codo es importante para el tratamiento adecuado.
La epicondilitis medial (llamada a menudo codo de golsta) se dene como una alteracin patolgica que implica a los
orgenes del pronador redondo y el exor radial del carpo en el
epicndilo. No obstante, tambin puede haber cambios anmalos en el exor cubital del carpo y los orgenes del palmar largo
en el codo.
El traumatismo repetitivo que provoca microdesgarros es el
factor causante. Los atletas lanzadores que realizan esfuerzos repetitivos con el codo en valgo y exiones repetitivas de la musculatura del antebrazo desarrollan un sndrome de sobreuso que
afecta al origen del exor medial comn. La epicondilitis medial
es un ejemplo de sobrecarga de tensin medial del codo. El
tenis, los deportes de raqueta, el squash y el lanzamiento suelen
producir esta alteracin. El servicio y los golpes de antebrazo son
los que con mayor probabilidad provocarn el dolor.
Examen
La epicondilitis medial se diagnostica clnicamente por el dolor
y el dolorimiento a la palpacin localizado en el epicndilo medial con la mueca en exin y pronacin contra resistencia
(Fig. 2-38). El dolor medial se suele desencadenar despus de
formar un puo apretado, y generalmente la fuerza de prensin
est disminuida.
Flexin
de mueca
Dolor
Dolor
Figura 2-38. La epicondilitis medial se puede diagnosticar clnicamente mediante el dolor localizado en el epicndilo medio durante
la exin de mueca y la pronacin contra una resistencia. El dolor
se suele provocar despus de haber formado un puo apretado, y la
fuerza de prensin suele disminuir en el lado afectado. (De Morrey
BF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)
Es extremadamente importante diferenciar la epicondilitis

lateral de la rotura e inestabilidad del LCC. En la ltima, los
tests en valgo forzado revelan dolor de LCC y abertura (inestabilidad) de la articulacin del codo (Fig. 2-39). La neuropata
concomitante en el codo puede estar presente con cualquiera de
estas alteraciones.
Rotura de LCC en los lanzadores
Los tests de esfuerzo en valgo o valgo forzado del codo identican la lesin del LCC.
Esfuerzo
en valgo
Dolor en
el ligamento
colateral cubital
Figura 2-39. A, el dolor en el punto medial es provocado aplicando una tensin en valgo en el codo en una lesin identicada de LCC.
B, para comprobar la inestabilidad del valgo, se supina y exiona el codo del paciente de 20 a 25 para liberar al olcranon. El examinador
estabiliza el hmero sujetndolo con una mano por encima del cndilo. La otra mano aplica una tensin en valgo en el codo con una
fuerza de abduccin en el cbito distal. (A, de Morrey BF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985; B, de Nirschl RP,
Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)
Se aplica al brazo un esfuerzo en valgo con el codo ligeramente

exionado y el antebrazo en supinacin (vase la Fig. 2-39B).
La abertura de la articulacin es indicativa de rotura e inestabilidad de LCC.
Neuropata cubital
El signo de Tinel es positivo en el codo sobre el nervio cubital en el tnel cubital (codo) con neuropata crnica.
A menudo hay sntomas de neuropata de compresin concomitante, con insensibilidad y hormigueo en los dos dedos
cubitales (cuarto y quinto).
La neuropata cubital en los lanzadores rara vez est aislada y
con frecuencia se encuentra concomitantemente con lesin
de LCC o epicondilitis medial a causa de la traccin sobre el
nervio en el codo inestable.
Otras causas del dolor medial de codo que se deben considerar son la osteocondritis disecante del codo y la osteoartritis.
El tratamiento conservador de la epicondilitis medial es similar al de la epicondilitis lateral y comienza con la modicacin
o interrupcin de actividades que producen sobrecarga de tensin, la etiologa subyacente de la epicondilitis y la correccin
de los errores de entrenamiento (uso excesivo) y la mecnica
del lanzamiento que causan la sobrecarga de tensin.
109
Los AINE y la aplicacin de hielo se emplean para controlar

el edema y la inamacin.
Existen abrazaderas o soporte funcionales para proporcionar
apoyo de contrafuerza a la inestabilidad del exor medial,
pero tenemos poco xito con ellas.
Los ejercicios de estiramiento y movilidad son iguales a los
descritos para la epicondilitis lateral.
Tras la desaparicin del dolor agudo y la inamacin, se inician ejercicios de fortalecimiento con el codo, el antebrazo,
la mueca y el manguito de los rotadores, concentrndose en
el fortalecimiento de los exores de la mueca (vase Protocolo de la epicondilitis lateral).
Para los sntomas persistentes, puede resultar til una inyeccin de cortisona (0,5 ml de betametasona) en el rea de mximo dolorimiento, pero no debe administrarse a una frecuencia superior a cada 3 meses y no ms de 3 inyecciones al
ao (vase seccin sobre la tcnica de inyeccin para la epicondilitis lateral). La aguja se debe introducir anteriormente al epicndilo medial para evitar el nervio cubital (posterior al punto de la inyeccin). Si el paciente presenta dolor irradiado descendente hacia el antebrazo o los dedos (inyeccin accidental en el nervio), no realice la inyeccin.
Puede estar indicada la intervencin quirrgica para los sntomas que persisten durante ms de 1 ao.
Un paciente avanza hacia actividades funcionales de nivel
superior cuando la movilidad del codo es normal y est libre de
Epicondilitis lateral o medial
Wilk y Andrews
Fase 1: fase aguda
Fase 2: fase subaguda
Fase 3: fase crnica
Objetivos:
Reducir inamacin/dolor
Promover la cicatrizacin del tejido
Crioterapia
Piscina
Estiramiento para incrementar
la exibilidad:
Extensin-exin de la mueca
Extensin-exin del codo
Supinacin-pronacin del antebrazo
EPGAV
Fonoforesis
Masaje de friccin
Iontoforesis (con un antiinamatorio
como dexametasona)
Evite movimientos dolorosos
(como la prensin)
Objetivos:
Mejorar la exibilidad
Incrementar la fuerza
y la resistencia musculares
Incrementar las actividades
funcionales y vuelta a la funcin
Enfatizar el fortalecimiento
concntrico-excntrico
Concentrarse en el(los) grupo(s)
muscular(es) afectado(s)
Flexin-extensin de mueca
Pronacin-supinacin de antebrazo
Extensin-exin de codo
Iniciar fortalecimiento del hombro
(si se observan deciencias)
Continuar con los ejercicios
de exibilidad
Usar abrazadera contrafuerte
Continuar el uso de crioterapia
despus del ejercicio o la funcin
Iniciar la vuelta gradual
a las actividades estresantes
Reiniciar gradualmente movimientos
previamente dolorosos
Objetivos:
Mejorar la fuerza y la resistencia
musculares
Mantener/aumentar la exibilidad
Volver gradualmente a actividades
deportivas de alto nivel
de fortalecimiento (poner nfasis
en los concntricos-excntricos)
Continuar enfatizando las deciencias
en la fuerza del hombro y el codo
de exibilidad
Disminuir gradualmente el uso
de la abrazadera de contrafuerza
Usar crioterapia segn necesidad
Iniciar la vuelta gradual a la actividad
deportiva
Modicaciones del equipo
(tamao del mango, tensin
del cordaje, supercie de juego)
Enfatice el programa de mantenimiento
110
dolor, y la fuerza se encuentra dentro del 10% de la extremidad

no afectada. Es imperativo vigilar estos criterios estrechamente
para evitar la tendencia de la epicondilitis lateral y medial a volverse crnica.
Resumen de los principios de rehabilitacin

del codo para la epicondilitis
Las directrices para la rehabilitacin se centran en los lmites de
la cicatrizacin del tejido y en los del dolor y la actividad. La fase
de fortalecimiento de la rehabilitacin comienza con movimiento activo y ejercicios isomtricos (estticos) submximos.
Cuando se toleran estas actividades durante 1,5 semanas sin
complicaciones, el paciente avanza con ERP.
Recomendamos una baja carga para repeticiones ms altas
dos veces al da, avanzando a intensidad moderada para repeticiones ms bajas tres veces al da. La movilidad es muy importante durante todo el proceso de rehabilitacin; no obstante, se
debe dar un mayor nfasis a la movilidad durante las primeras
4 semanas para prevenir la brosis de los tejidos cicatrizantes. El
terapeuta tambin debe tener en cuenta el factor de irritacin,
que si se ignora puede provocar una brosis adicional debida a la
inamacin.
Las diferencias en los protocolos de rehabilitacin para la
epicondilitis lateral y medial se deben, por supuesto, a la anatoma. Sin embargo, este protocolo puede guiar al mdico o sioterapeuta para que establezca un programa especco destinado a
satisfacer las necesidades del paciente. Una cosa permanece

constante: debemos limitar las fuerzas perniciosas que puedan
causar degeneracin adicional del tejido afectado durante el perodo de rehabilitacin en el tratamiento conservador o postoperatorio. Un factor que siempre se debera considerar en el paciente sometido a rehabilitacin postoperatoria es la comprobacin
de que la alteracin del paciente no respondi al tratamiento
conservador. Consecuentemente, las lneas temporales y la progresin siempre deberan ser la representacin especca. Si estas
directrices se siguen con principios bsicos generales, los pacientes deberan volver a sus actividades libres de modicacin.
Fractura aislada de la cabeza radial

La clasicacin de Mason de las fracturas de cabeza radial es la
ms ampliamente aceptada y til para determinar el tratamiento (Fig. 2-40; Tabla 2-1). La rehabilitacin se basa tambin en
esta clasicacin.
Principios de rehabilitacin
Las fracturas tipo I no desplazadas requieren poca o ninguna
inmovilizacin.
Las movilizaciones activas y pasivas se pueden comenzar inmediatamente despus de la lesin para promover la movilidad completa.
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
Figura 2-40. Clasicacin de Mason de las fracturas de cabeza radial. (De Broberg MA, Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)
Tabla 2 1
Clasicacin de Mason de las fracturas
de la cabeza radial
Tipo
Descripcin
Tratamiento
Fractura no desplazada
Suele pasar inadvertida
en la radiografa
Signo de la almohadilla
de grasa posterior positivo
Inmovilizacin mnima
y movimiento precoz
II
Fractura marginal
de la cabeza radial con
desplazamiento, depresin
o angulacin
RAFI, movimiento precoz
III
Fractura conminuta de toda

la cabeza radial
Reduccin abierta y jacin

interna, movimiento precoz
si es posible
IV
Luxacin concomitante
del codo u otra lesin
asociada
Reseccin radial
Vericacin de la articulacin
distal de la mueca (lesin
de Essex-Lopresti)
Diagnstico reservado para
la vuelta a los deportes
RAFI: reduccin abierta y jacin interna.
111
El acondicionamiento de la fuerza de exin y extensin del

codo, los ejercicios isomtricos de pronacin y supinacin, y
los ejercicios isotnicos de mueca y hombro se pueden implementar de inmediato (habitualmente dentro de la primera semana) despus de la lesin.
Se minimiza el esfuerzo en la cabeza radial (p. ej., levantamiento de pesos pesados).
Se puede utilizar de 3 a 6 semanas de exin y extensin activa del codo, junto con los ejercicios isotnicos de mueca.
Las fracturas tipo II y III suelen requerir RAFI. Con frecuencia,
se necesita inmovilizacin durante un corto perodo de tiempo, seguida de ejercicios activos y movilizaciones pasivas.
Las fracturas tipo IV fragmentadas suelen requerir estabilizacin de la articulacin del codo y escisin de fragmentos,
y habitualmente causan alguna limitacin funcional.
En las lesiones de tipo IV rara vez se recobra la movilidad
completa y el dolor de codo crnico suele persistir.
Artroplastia de codo
Las indicaciones para la artroplastia de codo incluyen:
Dolor, inestabilidad y anquilosamiento bilateral, como en los
pacientes con artritis reumatoide avanzada de estadio 3 o 4
que no responde al tratamiento mdico.
Despus de la fractura de la cabeza radial
(Fractura tipo I o fractura tipo II o III estabilizada con RAFI)
Fase 1: fase de movimiento inmediato
Objetivos:
Recobrar la movilidad completa de la mueca y el codo
Semana 1
Comenzar la movilidad activa y activo-asistida del codo;

movilidad mnima aceptada (15-105) a las 2 semanas
Comenzar los ejercicios con plastelina/de prensin
Comenzar los ejercicios isomtricos de fortalecimiento
(codo y mueca)
Comenzar los ejercicios isotnicos de fortalecimiento
para la mueca
Objetivos:
Ejercicios de fortalecimiento progresivo del codo
Aumentar gradualmente las demandas funcionales
Semana 3
Iniciar ejercicios de fortalecimiento del hombro; concntrese

en el manguito de los rotadores
Continuar los ejercicios de movilidad para el codo
(exin-extensin completa)
Iniciar exin-extensin del codo con resistencia ligera (1/2 kg)

Iniciar la movilidad activo-asistida y la movilidad pasiva
con supinacin-pronacin hasta lo que se tolere
Semana 6
Continuar con la movilidad activo-asistida y pasiva

con supinacin-pronacin hasta su extensin total
Avanzar el programa del hombro
Avanzar los ejercicios de fortalecimiento del codo
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzado
Objetivos:
Semana 7
Contine con la movilidad activo-asistida y pasiva
hasta la supinacin-pronacin completa
Iniciar exin-extensin excntrica del codo
Iniciar programa de ejercicios pliomtricos
Continuar el programa isotnico para el antebrazo,
la mueca y el hombro
Continuar hasta las 12 semanas
112
Despus de la artroplastia total del codo
3 das
Semana 6
Retirar el vendaje voluminoso y sustituirlo por un vendaje

compresivo ligero
Comenzar ejercicios de movilidad activa para el codo
y el antebrazo seis veces al da durante 10 a 15 minutos.
Los ejercicios de movilidad activa se deben realizar con el codo cerca
del cuerpo para evitar el estiramiento excesivo de los ligamentos
reconstruidos colaterales del codo
Adapte una frula de extensin del codo para llevarla entre
las sesiones de ejercicios y por la noche
Interrumpa el uso de la frula de extensin del codo durante

el da si la estabilidad del mismo es adecuada
Los ejercicios de movilidad se pueden realizar ahora con el codo
alejado del cuerpo
Semana 2
Se pueden iniciar movilizaciones pasivas en el codo
Se puede iniciar estimulacin elctrica funcional (EEF)
para estimular los bceps o los trceps o ambos
Semana 8
Interrumpa el uso de la frula de extensin del codo durante
la noche
Inicie ejercicios graduales y suaves de fortalecimiento para
la mano y el antebrazo. Se puede empezar a aplicar resistencia
leve al codo
Realice terapia dentro de los niveles de comodidad del paciente
De Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and Therapists, 3rd ed. Indianapolis. The Hand Rehabilitation Center of Indiana, PC, 1991.
Fracaso de la artroplastia interposicional y anatmica.

Fracaso de la artroplastia protsica.
Artrodesis en posicin funcional deciente.
Despus de una reseccin en bloque por tumor.
Artrosis degenerativa despus del fracaso del desbridamiento
y escisin de cuerpos sueltos.
Artrosis reumatoide en la que han fallado la sinovectoma
y la escisin de la cabeza radial.
Las contraindicaciones de la artroplastia de codo incluyen:
Infeccin activa.
Ausencia de exores o codo debilitado por parlisis motora.
Paciente desobediente respecto a las limitaciones de la actividad.
Calidad inadecuada de la piel en la cara posterior.
Calidad de hueso inadecuada o inestabilidad de ligamentos
con implantes que vuelven a la supercie.
Articulacin neurotrca.
Las prtesis de codo se clasican en semiconstreidas (bisagras ojas o sueltas), no constreidas (mnimamente constreidas) o completamente constreidas. Las prtesis completamente constreidas ya no se usan a causa de su inaceptable
ndice de fracaso.
se puede producir a consecuencia de una introduccin hematgena (Staphylococcus aureus) o por inoculacin directa (corte
o inyeccin).
El examen fsico suele revelar hinchazn posterior del codo
y dolorimiento con bursa palpable y con frecuencia grande. En
la bursitis sptica, el rea suele estar caliente y eritematosa.
Aunque no haya afectacin intraarticular, la exin total puede
estar limitada.
El tratamiento de la bursitis asptica incluye un vendaje de
compresin, aplicacin de hielo y almohadilla blanda en el codo
para evitar la irritacin constante. Nosotros empleamos la almohadilla universal para codo de Hayes fabricada por Hely y Weber (1-800-221-5465). Estas medidas deberan permitir una
reabsorcin rpida del lquido. Si el movimiento del codo est
gravemente afectado, la bursa se aspira y el lquido aspirado se
enva para realizar estudios como una tincin de Gram y cultivo. La bursitis sptica requiere incisin y drenaje, tratamiento
de la herida abierta y terapia antibitica basada en los resultados
del cultivo. Se puede iniciar la movilidad activa suave, pero la
movilidad excesiva se debera evitar hasta que la herida est
estable.
Rigidez postraumtica de codo

Michael L. Lee, MD, y Melvin P. Rosenwasser, MD
La bursitis de olcranon, inamacin (o infeccin) de la bursa
subcutnea situada sobre la apsis del olcranon, puede ser
aguda (traumtica) o crnica, asptica o sptica. Debido a que la
bursa no se desarrolla hasta despus de los 7 aos, este trastorno
es raro en nios. El mecanismo de la lesin puede ser un golpe
directo (cada en una supercie de juego) o un traumatismo repetido crnico con acumulacin gradual de uido. La infeccin
Evaluacin y tratamiento
La rigidez del codo puede estar causada por deformidades congnitas, deformidades paralticas, artrosis degenerativa, quemaduras o infecciones, pero la ms comn con diferencia es la postraumtica.
El arco de movimiento normal del codo, como se ha denido por la American Academy of Orthopaedic Surgeons, es
de 0 de extensin hasta 146 de exin, y 71 de pronacin a

84 de supinacin. Morrey et al (1981) han determinado que la
movilidad requerida para las actividades de la vida diaria, la movilidad funcional, es la extensin-exin de 30 a 130 y la pronacin-supinacin de 50 a 50. La exin nal es ms importante para actividades de la vida diaria que la extensin total o nal.
Clasicacin
La rigidez de codo postraumtica ha sido dividida por Morrey
(1993) en causas extrnsecas (extraarticular), intrnsecas (intraarticular) y mixtas.
Las causas extrnsecas incluyen todo lo que rodea al codo
excepto la supercie articular en s misma, desde la piel bajando
hasta la cpsula y ligamentos colaterales. Las contracturas de
piel o cicatrices subcutneas por incisiones o quemaduras pueden limitar el movimiento del codo. La lesin directa capsular
del codo, la lesin del braquial o la del trceps causan un hematoma que da origen a cicatrizacin en una posicin contrada
con limitaciones de movimiento. La lesin del ligamento colateral con la subsiguiente cicatrizacin en postura contrada pueden alterar el eje normal de movimiento, inhibiendo an ms el
arco de movimiento.
Adems, el dolor agudo induce tanto la proteccin voluntaria como la involuntaria del codo contra el movimiento lo
que favorece la contractura de la cpsula del codo y el msculo
braquial, y se cree que constituye el mecanismo que explica la
rigidez de codo en los traumatismos menores del codo con mnima lesin del tejido blando. Las neuropatas por atrapamiento,
ms frecuentemente del nervio cubital pero tambin descritas
en el nervio radial y el mediano, pueden provocar un dolor que
induce la proteccin contra el movimiento.
Las causas intrnsecas pueden tener su origen en incongruencias articulares, prdida del cartlago articular, callo
hipertrco en la supercie articular, adherencias intraarticulares, brosis dentro de la fosa normal (coronoides u olcranon) u
ostetos hipertrcos de intrusin.
Causas extrnsecas (extraarticulares) de rigidez de codo

Piel, tejido subcutneo
Cpsula (posterior o anterior)
Contractura del ligamento colateral
Contractura miosttica (posterior o anterior)
Osicacin heterotpica (OH)
Causas intrnsecas (intraarticulares) de rigidez de codo
Deformidad articular
Adherencias articulares
Inclusin de ostetos
Olcranon
Coronoides
Inclusin de brosis
Fosa olcranon
Fosa coronoides
Cuerpos sueltos
Mixtas
113
Evaluacin de la rigidez de codo

Historia
Las dos cuestiones ms importantes que se deben deducir de la
historia son:
1. Los dcit de movimiento percibidos.
2. Si el codo duele o no.
Los dcit de pronacin-supinacin implican patologa
humerorradial, y los dcit de exin-extensin implican patologa humerocubital. A menos que haya una grave osicacin
heterotpica (OH) o una anquilosis completa, en las quejas del
paciente predominar la pronacin-supinacin o la exin-extensin. Los dcit de extensin inferiores a 30 o dcit inferiores a 100 de arco total de movimiento se encuentran dentro
de la movilidad funcional, y es improbable que la correccin
quirrgica constituya un benecio.
Normalmente, la rigidez de codo postraumtica no es dolorosa. El dolor implica artrosis, inclusin, neuropata por atrapamiento o, menos frecuentemente, inestabilidad.
Examen fsico
El examen fsico comienza con la inspeccin de la piel, observando las cicatrices y las reas de brosis en el plano del abordaje quirrgico. Se debera evaluar la naturaleza de la prdida de
piel, brosis o adherencia y su contribucin a la rigidez para determinar la necesidad de un colgajo. La movilidad pasiva, activa y activo-asistida se debe documentar cuidadosamente. Se
debe anotar la parada nal del movimiento restringido, aplicando la expresin parada nal blanda que hay una limitacin por el
tejido blando y parada nal dura que hay un impedimento seo.
Desafortunadamente, esta distincin no suele ser obvia. Se deben valorar la fuerza y el control de los grupos musculares mayores de la zona del codo para determinar si el paciente ser capaz
de cooperar con el programa vigoroso de sioterapia que sea necesario, ya se trate quirrgicamente o no. El examen neurovascular se debera centrar en los nervios cubital y mediano, que
pueden mostrar sntomas y signos de atrapamiento en cicatrices
o callos seos.
Evaluacin radiogrca
La evaluacin radiogrca tiene tres propsitos:
1. Evaluar el grado de cambios degenerativos.
2. Descartar cuerpos de inclusin.
3. Descartar osicacin heterotpica.
En la mayora de los pacientes, bastarn las proyecciones
AP y lateral de codo, y la humerorradial oblicua. Para deformidad grave u OH de puente, pueden ser necesarias una TC o tomografas laterales para evaluar la articulacin. La RM no proporciona ms informacin que la TC, pero puede ser til en la
valoracin de la integridad del MCL y el ligamento colateral lateral. Se debe tener en cuenta que la prdida de cartlago articular focal puede ser difcil de apreciar con cualquier modalidad
de representacin de imgenes y slo puede ser visible en la
ciruga.
114
Tratamiento
El tratamiento de la rigidez de codo comienza con la prevencin
por medio del movimiento precoz y tratamientos relacionados
para conseguir la actividad temprana, incluyendo la jacin interna estable de las fracturas. Se deben corregir los trastornos
que provocan inamacin en el codo o a su alrededor. Las medicaciones antiinamatorias son tiles para reducir la hinchazn.
El calor antes del movimiento, el fro despus de l, las modalidades de sioterapia como iontoforesis, ultrasonido, masaje y
electroestimulacin pueden ayudar a incrementar el movimiento. La debilidad o el desequilibrio muscular se debe corregir con
ejercicios de fortalecimiento.
Despus del traumatismo de codo, ya se trate quirrgicamente o no, es crucial reconocer cundo el movimiento del codo del paciente no est progresando e iniciar un tratamiento
ms agresivo.
Tratamiento agudo
El tratamiento de primera lnea para la rigidez de codo son los
ejercicios de estiramiento graduales, controlados por el paciente y dirigidos por un sioterapeuta. Si el movimiento an no
progresa, la inmovilizacin se convierte en el siguiente paso.
Las frulas de codo articuladas con resorte y banda de goma
son tiles para ayudar con los dcit de exin del codo. Las frulas dinmicas suelen ser mal toleradas por los pacientes porque
impiden el estiramiento continuo que puede causar cocontraccin y espasmo de los msculos antagonistas, dejando al paciente sin otra alternativa que retirarse la frula.
Las ortesis estticas ajustables (cierre de rosca) se toleran
mejor para los dcit de exin o extensin con resistencia. Si
hay dcit en ambas direcciones, se puede usar la ortesis del cierre giratorio ajustable en direcciones alternativas.
Finalmente, se pueden aplicar frulas estticas que exceden
la capacidad de exin o extensin pasiva mxima en 20 para
uso nocturno.
La FES ha tenido un xito limitado y en la actualidad no se
puede recomendar. Los aparatos de movimiento pasivo continuo tambin tienen un papel limitado en las contracturas
establecidas.
Tratamiento crnico
Una vez el codo deja de doler, aunque exista dcit de movimiento a pesar de la frula (generalmente despus de 6 meses),
es improbable que un tratamiento conservador adicional sea
benecioso.
Se cree que la manipulacin cerrada bajo anestesia, que
antes se crea beneciosa, empeora la rigidez del codo induciendo una nueva inamacin y desgarro de la cpsula de tejido blando
y el msculo braquial, causando as ms hematoma y brosis adicional. La nivelacin forzada tambin puede causar la deslaminacin del cartlago que ha estado rodeado de adherencias.
Si fallan las medidas conservadoras y si el paciente tiene expectativas razonables respecto a los resultados esperados y puede
cooperar en la ardua rehabilitacin postoperatoria, se puede considerar el tratamiento operatorio.
El grado de cambios degenerativos del interior del codo

determina la intervencin quirrgica de la rigidez de codo postraumtica. Para pacientes sin cambios degenerativos o con
cambios mnimos, est indicada la liberacin de tejidos blandos
con o sin distraccin. Los pacientes con cambios degenerativos
moderados se pueden tratar con artroplastias seas limitadas:
artroplastia con desbridamiento o artroplastia humerocubital de
Outerbridge-Kashiwagi. Los pacientes ms jvenes que presentan cambios degenerativos graves se pueden tratar con artroplastia fascial de distraccin. Para pacientes ancianos (> 60 aos),
codos de baja demanda y aquellos en los que han fracasado procedimientos de los tejidos blandos o procedimientos seos limitados, la artroplastia total de codo puede ser la nica opcin.
Para pacientes con cambios degenerativos mnimos o sin
ellos puede resultar til la liberacin del tejido blando combinada con retirada de impedimentos seos.
El paciente que percibe dcit funcionales signicativos a consecuencia de la rigidez y que se muestra tanto cooperador
como sucientemente motivado para participar en un programa de terapia fsica intensiva es un candidato para la liberacin
operatoria. En la mayora de los casos, la ciruga ofrece mejora
de las contracturas de exin superiores a 30 y cuando la exin mxima es inferior a 100. No existen lmites absolutos de
edad del paciente para la liberacin operatoria, aunque los
nios pequeos pueden no ser capaces de participar en la sioterapia y los ancianos pueden presentar problemas mdicos
condicionantes.
Eleccin del momento
Cuando se ha resuelto la fase inicial de cicatrizacin de tejido
blando, que puede ser tan breve como 3 meses despus de producirse la lesin, se pueden considerar candidatos los pacientes
para la liberacin del tejido blando.
Abordajes
Al seleccionar el abordaje del codo, se deben tener en cuenta las
cicatrices existentes y el estado de la piel que rodea al codo
junto con la direccin de la restriccin de movimiento.
Si estn limitadas tanto la extensin como la flexin, el
acceso tanto a la parte anterior como a la posterior de la articulacin cubitohumeral se puede lograr a travs del abordaje lateral (Kocher) o del medial. Resulta til abordar el codo
por el lado que presenta significativas inclusiones seas. Se
prefiere el abordaje medial si el nervio cubital requiere exploracin o liberacin. Ambos abordajes se pueden usar concurrentemente.
Si existe una exin adecuada y slo est limitada la
extensin (contractura de exin), el abordaje anterior permitir el acceso a la cpsula anterior, al msculo braquial y, rara vez
al tendn del bceps. Con este abordaje, la fosa del olcranon no
se visualiza y es necesario estar seguro de que no hay impedimentos posteriores.
Si la exin es limitada y la extensin buena (contractura
de extensin), que a menudo es consecuencia de llevar un yeso
posquirrgico en extensin o jacin inclusiva del olcranon, el
abordaje directo posterior se puede emplear para permitir

el acceso al msculo trceps, la cpsula posterior y la fosa del
olcranon.
Si es limitado el movimiento de pronacin-supinacin, el
abordaje extendido lateral (Kocher) permite una buena visualizacin de la articulacin humerorradial adems de ambas articulaciones cubitohumerales anterior y posterior.
Liberacin
Despus de la artrotoma de la articulacin del codo, la liberacin se debe ajustar a las estructuras que provocan alteracin. Si
el msculo braquial est tirante, se debe liberar o seccionarse del
hmero. Si el trceps o el bceps est tirante, entonces se debe
poner en prctica una tendlisis o una movilizacin ms proximal del msculo, estando la tenotoma o el alargamiento en Z
reservados para casos ms graves. Si la cpsula anterior o posterior est contracturada, se debe realizar una capsulotoma o capsulectoma. La osicacin heterotpica en puente o incluyente
se debe liberar. Dentro de la articulacin deben retirarse los ostetos marginales incluyentes o el callo hipertrco. La fosa
coronoidea o del olcranon se debe desbridar de tejido brograso, ya que puede servir de bloqueo para el movimiento. Si alguno de los ligamentos colaterales est contracturado, se puede liberar y efectuar un alargamiento en Z. Morrey (1993) cree que
si se liberan los ligamentos colaterales, se debe aplicar el dispositivo de distraccin para estabilizar el codo durante la cicatrizacin del tejido blando.
Si la cabeza radial est bloqueando la supinacin-pronacin
o la exin, se debe resecar (exresis) por la unin con el cuello,
teniendo cuidado de preservar el ligamento anular.
Para los abordajes mediales, se debe identicar y proteger el
nervio cubital. Cuanto ms rgida es la articulacin del codo,
ms necesario se hace transponer el nervio cubital para permitir
el deslizamiento del nervio y prevenir la lesin por traccin. Se
suele transponer subcutneamente, pero si el tejido subcutneo
presenta cicatrices resulta ms apropiada la transposicin submuscular. La herida se cierra por capas sobre los drenajes de aspiracin para reducir el hematoma.
Codo rgido con cambios degenerativos articulares moderados
Cambios degenerativos
Para los codos rgidos con cambios degenerativos moderados son
necesarias artroplastias seas limitadas adems de liberaciones
del tejido blando para ayudar a restaurar el movimiento: las opciones quirrgicas pueden ser la artroplastia de desbridamiento
o la artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi. Para
las artrosis sintomticas (dolorosas), la exresis de la cabeza radial, la ostectoma del olcranon, la escisin de ostetos, el
desbridamiento de la fosa olecraneana y la coronoidea y la liberacin de la cpsula a travs de una incisin lateral pueden incrementar el movimiento y reducir el dolor. Hay que tener cuidado con no daar los ligamentos colaterales, ya que puede
resultar el origen de la inestabilidad.
Artroplastia de desbridamiento
La artroplastia de desbridamiento se ha descrito como un tratamiento para la osteoartrosis primaria del codo, pero se puede considerar su empleo en la rigidez postraumtica con osteoartritis.
115
Se aborda el codo por una incisin lateral efectuada en la

piel siempre que lo permitan las cicatrices existentes. Se aborda
el hmero distalmente entre el trceps y el braquial. El ligamento colateral radial se alarga en Z. Se abre la articulacin con exin y varo. Se desbridan de ostetos el olcranon y su fosa.
Del mismo modo, se desbridan la apsis coronoides y la cabeza
radial y sus correspondientes fosas. No recomendamos reseccin
de la cabeza radial. Se repara el ligamento colateral radial, y se
cierra la herida sobre los drenajes. Inmediatamente despus de
la ciruga, se emplea el movimiento pasivo continuo.
Artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi
Kashiwagi emplea una tcnica de artroplastia con desbridamiento que permite la exploracin y el desbridamiento de los
compartimientos anterior y posterior con menos diseccin extensiva de tejido blando.
El codo se aborda a travs de una pequea incisin posterior en la lnea media. Se divide el msculo trceps, y se abre la
cpsula posterior. Se escinde la punta del olcranon. La fosa del
olcranon es primero fenestrada con un buril dentado y despus
abierta hasta un dimetro de 1 cm, permitiendo la retirada de los
cuerpos sueltos del compartimiento anterior y el desbridamiento de la apsis coronoidea y cabeza radial. Morrey (1992) modic este procedimiento, recomendando la elevacin del trceps (en lugar de la divisin del mismo) y el uso de un trpano
para abrir la fosa del olcranon.
Cambios degenerativos articulares avanzados
Las opciones operatorias para los pacientes jvenes con rigidez
de codo y cambios degenerativos graves, que desafortunadamente constituyen el mayor grupo de pacientes con rigidez de
codo postraumtica, son bastante limitadas debido a la gran demanda que se le impone al codo. Las dos opciones quirrgicas
son la artroplastia fascial y la artroplastia total de codo. Dado
que no existe una nica posicin buena para el codo, la artrodesis no constituye una opcin. La artroplastia con reseccin suele
provocar una inestabilidad o una debilidad intolerable, o ambas.
Para los pacientes de mayor edad, la artroplastia total de
codo se convierte en una opcin ms atractiva. sta puede ser
tambin un procedimiento de recuperacin para pacientes que
se han sometido previamente a artroplastias con desbridamiento seo limitado o de tejido blando que han fracasado.
Artroplastia fascial con distraccin
Segn Morrey (1992), hay tres indicaciones para la artroplastia interposicional:
1. Prdida de ms de la mitad de la supercie articular.
2. Adherencias signicativas que provocan la avulsin de ms
de la mitad de la supercie articular.
3. La unin deciente causa incongruencia signicativa de la
supercie articular.
Se realiza un abordaje posterior de tipo extendido en el
codo a travs de las cicatrices existentes. Se libera cualquier restriccin en la cpsula, ligamento o msculo para conseguir el
movimiento del codo. Entonces se escinde la cabeza radial o
cualquier hueso inclusivo, con lo que se puede lograr movimiento adicional. Se vuelve a dar despus contorno a los cndi-
116
los humerales y las supercies articulares del olcranon (artroplastia anatmica) para conseguir una supercie de rotacin
lisa. Como material de interposicin se puede usar un injerto de
cutis o de fascia lata (actualmente ms comn). El injerto se estira sobre la parte distal del hmero y la parte proximal del cbito
y se ja mediante sutura, a menudo a travs de tneles seos.
Para proteger y conferir algn grado de estabilidad al codo,
se aplica un dispositivo de distraccin externa que permita la
movilidad. Este dispositivo se centra cuidadosamente alrededor
del centro de rotacin proyectado del codo en la parte distal del
hmero. Los puntos de referencia del centro son la cara inferior
del epicndilo medial y el centro del cndilo humeral o eminencia inferior del hmero. El dispositivo de distraccin se une
entonces al hmero y el cbito, y la articulacin se tracciona
aproximadamente de 3 a 5 mm. Se debe reconstruir cualquier
ligamento colateral deciente.
Artroplastia total del codo
En general, la artroplastia total del codo en la artrosis postraumtica no ha podido proporcionar los mismos resultados
satisfactorios que los obtenidos para la artritis reumatoide. Probablemente, la artroplastia total del codo se debera reservar
para pacientes mayores de 60 aos con codos de baja demanda.
No se recomiendan los implantes no constreidos porque los
codos postraumticos carecen a menudo de la estabilidad ligamentosa necesaria para lograr el xito. La artroplastia total de
codo semiconstreida ha mostrado un xito moderado pero
puede no ser duradero.
El codo se aborda posterior o posteromedialmente segn lo
permitan las cicatrices existentes. El nervio cubital se identica
medialmente y se inmoviliza para permitir la transposicin anterior. La exposicin de Bryan-Morrey comienza con la elevacin
medial del msculo trceps y el tendn en continuidad con la
vaina peristica separndolo del cbito para permitir la subluxacin del codo. Las cpsulas anterior y posterior se escinden o
se liberan. El hmero distal y el cbito proximal se preparan con
cortes seos especcos para el implante, tenindose cuidado de
preservar las columnas humerales lateral y medial. El implante
es cementado, se logra la hemostasis adecuada y se cierra la herida sobre los drenajes. El movimiento comienza cuando la herida
est sellada.
Osicacin heterotpica
Estara ms all del alcance de esta revisin efectuar una disertacin minuciosa sobre la osicacin heterotpica del codo. La
causa ms comn de la OH del codo es el traumatismo directo
en forma de sangrado intramuscular y fragmentos de fractura
desplazados. Otros factores de riesgo incluyen traumatismo del
eje neural (que se cree se debe a algn mediador humoral o
desencadenante sistmico), lesin trmica generalmente relacionada con el grado, pero no necesariamente el punto de la
quemadura, y manipulacin pasiva forzada de la articulacin
rgida.
Parece haber correlacin directa entre la frecuencia de la
OH y la magnitud de la lesin. La incidencia en el codo oscila
entre 1,6 y 56% y generalmente aumenta con la gravedad de la
fractura y la fractura-luxacin.
Clnicamente, los pacientes presentan hinchazn, hiperemia y disminucin del movimiento entre 1 y 4 meses despus de
la lesin. El diagnstico diferencial incluye infeccin, tromboebitis y distroa simptica reeja. En los pacientes con lesiones
de la mdula espinal, la OH se encuentra distal al nivel de la
lesin y as ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Cuando est afectada la extremidad superior, suele mostrarse en el lado de la espasticidad, ms a menudo en los msculos exores o posterolaterales del codo. La OH es difusa y no
sigue necesariamente estructuras y planos anatmicos.
La OH se puede detectar radiogrcamente dentro de las
primeras 4 a 6 semanas. Es importante diferenciar las calcicaciones periarticulares, indicativas de lesin de LCM o LCL, de
la verdadera OH. El escner de hueso con tecnecio da resultados
positivos antes que las placas simples. La sensibilidad aumenta
con el escner de triple fase. La TC puede ayudar a denir la arquitectura interna de la OH para valorar su madurez, y puede
ayudar a determinar su localizacin anatmica.
La OH de la extremidad superior ha sido clasicada por
Hastings y Graham en tres tipos:
Clase I: OH radiogrca sin limitacin funcional.
Clase II: limitacin subtotal:
Clase IIA: limitacin en el plano de exin-extensin.
Clase IIB: limitacin en el eje de pronacin-supinacin.
Clase IIC: limitacin en ambos planos del movimiento.
Clase III: anquilosis sea completa.
Tratamiento
La OH se puede inhibir farmacolgicamente. Los difosfonatos
inhiben la cristalizacin de la hidroxiapatita, reduciendo de
este modo la mineralizacin del osteoide. Se cree que los
AINE, particularmente la indometacina, reducen la OH al
interrumpir la sntesis de prostaglandina E2 y tambin inhibiendo la diferenciacin de las clulas precursoras en osteoblastos activos, y su administracin se debe comenzar al inicio
del postoperatorio o el perodo posterior a la lesin. Se deende la radiacin de la zona de la cadera para prevenir la OH y
despus de la escisin de la misma (700-800 rads en una dosis
nica) dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la reseccin
para prevenir la recurrencia.
Obviamente, no todos los pacientes requieren intervencin
quirrgica. Existe evidencia de que la OH se puede reabsorber,
especialmente en nios y en los que tienen una recuperacin
neurolgica. Se puede considerar la intervencin quirrgica
para la creciente limitacin de movimiento y el deterioro funcional que no responda a sioterapia. El momento de la ciruga
es crtico. La OH debe ser metablicamente quiescente en el
momento de la ciruga, segn el aspecto fsico del miembro (disminucin de la hinchazn y el eritema) y el aspecto maduro de
las radiografas. Se debe equilibrar la contractura progresiva del
tejido blando si la ciruga se retrasa con el riesgo creciente de recurrencia si la escisin es muy temprana.
Resumen
En resumen, la rigidez postraumtica del codo se puede clasicar
en la resultante de causas intrnsecas, causas extrnsecas y la
117
combinacin de ambas. La prevencin con modalidades dirigidas al movimiento precoz es crucial para el manejo de la rigidez.
El tratamiento de la rigidez de codo postraumtica comienza con
la sioterapia supervisada combinada a menudo con uso de frulas. Los pacientes con menos movimiento funcional, de 30 a
130 de extensin-exin o 50 a 50 de pronacin-supinacin y
que estn dispuestos a cooperar con la sioterapia intensiva prolongada son candidatos para el tratamiento quirrgico.
Para pacientes con cambios degenerativos leves o sin ellos,
es apropiada la liberacin de tejidos blandos. La direccin de la
limitacin del movimiento dictar el abordaje operatorio y las
estructuras capsuloligamentosas que hay que liberar. El movimiento pasivo continuo postoperatorio parece ser benecioso.
Los resultados muestran una mejora consistente del movimiento del arco.
Para pacientes con cambios degenerativos moderados, la artroplastia sea limitada (artroplastia con desbridamiento o artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi) presenta
elevados ndices de satisfaccin y una mejora able de la amplitud de movimiento.
Para pacientes con cambios degenerativos avanzados, la artroplastia fascial con distraccin se puede llevar a cabo en los
pacientes ms jvenes o una artroplastia total del codo en pacientes ancianos, aunque los resultados son aceptables pero no
excelentes. Los resultados de la artroplastia fascial suelen ser imprevisibles, y los de la artroplastia total del codo tienen un elevado ndice de aojamiento (hasta el 20%), complicaciones
(hasta un 25%) y revisiones (hasta un 18%), pero parecen estar
mejorando con el renamiento del diseo de las prtesis y las
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Captulo 3
Lesiones del hombro
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, y Bernard R. Bach, Jr., MD
Generalidades
Principios generales de la rehabilitacin
del hombro
Evaluacin inicial
La importancia de la anamnesis en la evaluacin
del dolor en el hombro
Exploracin del hombro
Objetivos generales de la rehabilitacin
del hombro
Sndrome de pinzamiento del hombro
o sndrome subacromial
(impingement syndrome)
Tendinitis del manguito de los rotadores
en el deportista que realiza movimientos
supracraneales
Desgarros del manguito de los rotadores
Inestabilidad del hombro
Hombro congelado (capsulitis adhesiva)
Rehabilitacin tras la artroplastia del hombro
(prtesis)
Trastornos del tendn del bceps
Lesiones de la articulacin acromioclavicular
Discinesia escapular
Generalidades
La funcin normal del complejo del hombro requiere los movimientos coordinados de las articulaciones esternoclavicular
(EC), acromioclavicular (AC) y glenohumeral (GH), as como
la articulacin escapulotorcica y la existencia de una interfase
de movilidad entre el manguito de los rotadores y el arco coracoacromial suprayacente. Una elevacin con xito del brazo exige
un mnimo de 30-40 de elevacin de la clavcula as como una
rotacin de la escpula de al menos 45-60. Los movimientos
entre estas articulaciones se consiguen mediante la interaccin
de aproximadamente 30 msculos. La presencia de alteraciones
patolgicas en cualquiera de las partes del complejo puede interrumpir la biomecnica normal del hombro.
El objetivo primario del complejo del hombro es situar la
mano en el espacio para que pueda realizar las actividades de
la vida cotidiana. En segundo lugar, en el atleta que realiza movimientos supracraneales (p. ej., lanzamientos y saques) el hombro
funciona como un embudo a travs del cual las fuerzas de los
msculos ms grandes y fuertes de las piernas y del tronco pasan
a los msculos del brazo, el antebrazo y la mano, cuyas habilidades motoras son mucho ms renadas. La capacidad para ejecutar estas acciones con xito procede de la movilidad inherente
y de la estabilidad funcional de la articulacin GH.
En la articulacin GH existe un movimiento sin restricciones debido a su especial conguracin sea (Fig. 3-1). Una gran
cabeza humeral se articula con una cavidad glenoidea pequea, lo
que permite una gran movilidad de las partes a expensas de una
menor estabilidad (Tabla 3-1). De modo similar, la escpula tiene
asimismo una gran movilidad en la pared torcica, lo que permite
que siga al hmero y que la cavidad glenoidea se site adecuadamente y no choque con el acromion. La estabilidad sea de la arti119
120
Articulacin
acromioclavicular
Articulacin
esternoclavicular
Articulacin
glenohumeral
Figura 3-1. A, huesos de la articulacin del hombro. B, msculos del hombro. La articulacin glenohumeral (GH) es poco profunda (i, visin anterior) y su estabilidad
procede de los tendones y msculos que la rodean, principalmente del manguito de
los rotadores (ii, visin posterior), formado por los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. La articulacin acromioclavicular (AC) (iii, visin anterior) est rodeada por los ligamentos AC y coracoclavicular (CC). C, el ligamento AC proporciona estabilidad a la articulacin AC en los
sentidos anteroposterior y medial-lateral, mientras que los ligamentos CC le coneren estabilidad vertical. La articulacin esternoclavicular posee una escasa estabilidad sea, pero unos fuertes ligamentos contribuyen a la estabilidad articular (principalmente los ligamentos costoclavicular, esternoclavicular e interclavicular). (B, de
Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: whats the best imaging approach? Physician
Sports Med 20[9]:150, 1992; C, de Hutchinson MR, Ahuja GS: Diagnosing and
treating clavicle fractures. Physician Sports Med 24[3]:26-35, 1996.)
Articulacin
escapulotorcica
A
Apfisis
coracoides
Supraespinoso
Subescapular
(anterior)
Bolsa
subdeltoideasubacromial
Tuberosidad
mayor
Cabeza del hmero

Fosa glenoidea
Rodete glenoideo
Tendn
del bceps
braquial,
porcin larga
Espacio sinovial
Infraespinoso
Cpsula articular
Bi
Bii
Ligamento
acromioclavicular
Acromion
Ligamento
coracoacromial
Articulacin
acromioclavicular
Msculo
supraespinoso
Clavcula
Ligamento
coracoacromial
Apfisis
coracoides anterior
Tendones
del bceps/braquial:
porcin larga
porcin corta
Ligamentos
coracoclaviculares
Ligamento
acromioclavicular
Tendn del
supraespinoso
Msculo
subescapular
Articulacin
glenohumeral
Biii
Redondo
menor
Ligamento
costoclavicular
Ligamento
esternoclavicular
Ligamento
interclavicular
Captulo 3: Lesiones del hombro
Tabla 3 1
Movimientos normales y posiciones seas alrededor
de la articulacin del hombro
Escpula
Arco de rotacin de 65 con abduccin del hombro
Traslacin sobre el trax hasta 15 cm
Articulacin glenohumeral
Abduccin
140
Rotacin interna/externa
90/90
Traslacin
Anterior-posterior
5-10 mm
Inferior-superior
4-5 mm
Rotaciones totales
Bisbol
185
Tenis
165
culacin GH es reforzada por la presencia de un rodete (labrum)

brocartilaginoso que acta aumentando el tamao y la profundidad de la cavidad, as como la conformidad de las supercies articulares. Sin embargo, la mayor parte de la estabilidad del hombro
se encuentra determinada por las estructuras de tejidos blandos
que lo atraviesan. Los ligamentos y la cpsula constituyen unos
estabilizadores estticos que actan limitando la traslacin y rotacin de la cabeza del hmero sobre la cavidad glenoidea. Se ha
demostrado que el ligamento GH superior es un importante esta-
121
bilizador inferior. Asimismo, el ligamento GH medio conere

estabilidad frente a la traslacin anterior estando el brazo en rotacin externa y abduccin de menos de 90. Por su parte, el ligamento GH inferior es el estabilizador ms signicativo a nivel
anterior estando el hombro a 90 de abduccin y rotacin externa, que es la posicin ms inestable de esta articulacin (Fig. 3-2).
Los msculos son los estabilizadores dinmicos de la articulacin GH, a la que coneren estabilidad de diversos modos.
Durante la contraccin muscular aumentan la rigidez capsuloligamentosa, lo que a su vez incrementa la estabilidad articular.
Cuando sus elementos pasivos se expanden, actan como ligamentos dinmicos (Hill, 1951). Sin embargo, lo ms importante es que constituyen los componentes de unos pares de fuerzas
que controlan la posicin del hmero y la escpula, con lo que
ayudan a orientar adecuadamente las fuerzas que atraviesan la
articulacin GH (Poppen y Walker, 1978) (Tabla 3-2).
Para la funcin normal del hombro es fundamental que el
movimiento y la estabilidad de la escpula sean correctos. La escpula forma una base estable a partir de la cual ocurren todos
los movimientos del hombro; por lo tanto, para un movimiento
eciente y enrgico de la articulacin GH es necesario que la
posicin de la escpula sea la correcta. El movimiento y la alineacin anormales de la escpula, o discinesia escapulotorcica, pueden ocasionar signos clnicos compatibles con el sndrome de inestabilidad y/o de impacto. El reforzamiento de los
estabilizadores de la escpula representa un importante componente del protocolo de rehabilitacin posterior a todas las lesiones del hombro, y es asimismo esencial para la recuperacin funcional completa del complejo del hombro.
Porcin larga
del bceps braquial
M.
supraespinoso
Lig. glenohumeral superior
Receso superior
M. subescapular
Figura 3-2. Ligamentos glenohumerales (GH) y estabilizadores de la articulacin GH (manguito de los

rotadores). (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The
Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988,
p. 255.)
Rodete glenoideo
(labrum)
M.
infraespinoso
Lig. glenohumeral
medio
Cavidad
glenoidea
Receso inferior
M. redondo menor
Lig. glenohumeral
inferior
Cpsula articular
Posterior
Anterior
Cara lateral de la articulacin del hombro derecho
122
Tabla 3 2
Fuerzas y cargas que actan sobre el hombro
durante una actividad deportiva normal
Velocidades de rotacin
Bisbol
7.000/s
Tenis, servicio
1.500/s
Tenis, derechazo
245/s
Tenis, revs
870/s
Velocidades angulares
Bisbol
1.150/s
Fuerzas de aceleracin
Rotacin interna
60 Nm
Aduccin horizontal
70 Nm
Cizalla anterior
400 Nm
Fuerzas de desaceleracin
Abduccin horizontal
80 Nm
Cizalla posterior
500 Nm
Compresin
70 Nm
En la mayora de los pacientes, despus de una lesin del

hombro la rehabilitacin debe centrarse inicialmente en controlar el dolor y en recuperar el movimiento coordinado de todos los
componentes que forman el complejo del hombro. Una vez recuperada la movilidad, la atencin pasa a centrarse en reforzar y
reeducar a los msculos del hombro para que realicen sus actividades normales. Para reproducir la precisin con que funciona el
complejo del hombro, los msculos deben reeducarse a travs de
unos patrones motores aprendidos. Mediante estos patrones el
complejo del hombro adopta unas posiciones predeterminadas
y se activan los msculos siguiendo una sincronizacin exacta
que permite maximizar la recuperacin funcional. El condicionamiento asociado de los msculos del tronco y de las extremidades inferiores tiene asimismo una gran importancia, puesto que
ms del 50% de la energa cintica de los lanzamientos y saques
se origina en los msculos del tronco y de las piernas. Por lo
tanto, antes de una reanudacin con xito de las actividades
deportivas enrgicas o de competicin es preciso conseguir la
rehabilitacin de todos los componentes de la cadena cintica.
Principios generales de la rehabilitacin

del hombro
Son numerosos los trastornos capaces de afectar al complejo del
hombro. Al igual que ocurre en otras localizaciones del sistema
musculoesqueltico, el problema puede ser el resultado tanto de
una lesin traumtica aguda asociada a interrupcin de una o
ms partes del sistema como de microtraumatismos repetidos que
modican lentamente la mecnica normal del complejo. Los tres
componentes de la funcin del hombro que pueden alterar las
lesiones agudas o crnicas son el movimiento, la fuerza y la estabilidad. No obstante, mediante una rehabilitacin teraputica es
posible tratar de modo efectivo los tres tipos de trastornos.
Aunque los signos obvios de inestabilidad, los desgarros

musculares masivos y las disminuciones intensas de la movilidad
se diagnostican fcilmente, no necesariamente han de tener
tambin un tratamiento sencillo. As, presentan un diagnstico
difcil y un tratamiento a menudo complicado diversas anomalas aparentemente sutiles, como un aumento de la traslacin
humeral debido a prdida de la rotacin interna de la articulacin GH, la migracin superior de la cabeza del hmero secundaria a debilidad del manguito de los rotadores, o una posicin
anormal de la escpula debida a debilidad de los msculos trapecio o serrato anterior. Para el xito de la rehabilitacin, la identicacin y el tratamiento de la patologa son tan importantes
como entender bien su impacto sobre la funcin normal del
hombro. Independientemente de la patologa, el objetivo de la
rehabilitacin siempre es conseguir una recuperacin funcional.
El factor ms importante para determinar el xito o el fracaso
de un protocolo especco de rehabilitacin del hombro es hacer un
diagnstico correcto.
En el sistema sanitario actual no es raro que un mdico de

atencin primaria se encargue del tratamiento de lesiones musculoesquelticas difciles, y que derive a los pacientes tan slo
para tratamiento. Si el programa de rehabilitacin no se corresponde con el diagnstico correcto, el sioterapeuta debe solicitar una evaluacin ms completa del paciente. Por ejemplo, un
paciente diagnosticado de contusin en el hombro es derivado para sioterapia. Si al cabo de 1-2 semanas de tratamiento no
muestra ningn progreso, hay que volver a examinarle cuidadosamente. En la revaluacin, que incluye tomar radiografas adecuadas (p. ej., una radiografa lateral de la axila), en ocasiones se
descubre que la causa del fracaso de la rehabilitacin radica en
una luxacin posterior cerrada de la cabeza del hmero, un
diagnstico nefasto que es omitido el 80% de las veces por el
mdico que ha tratado inicialmente al paciente.
En general, tras una lesin o una intervencin quirrgica
la rehabilitacin del hombro debe iniciarse con una movilizacin activa precoz que ayude a restaurar la mecnica normal del
complejo. Las ventajas de la movilizacin articular precoz han
sido bien demostradas en otras partes del organismo. Por ejemplo,
tras una reconstruccin del ligamento cruzado anterior de la rodilla, los programas de rehabilitacin acelerada se han asociado a
una normalizacin precoz del movimiento, la fuerza y la funcin
sin comprometer la estabilidad articular. Asimismo, se ha demostrado que una inmovilizacin estricta es responsable de la aparicin en el hombro de una inestabilidad funcional secundaria a
inhibicin del manguito de los rotadores, atroa muscular y mal
control neuromuscular. Una falta de movilizacin activa en el interior del complejo del hombro compromete la relacin cinemtica normal entre las articulaciones GH y escapulotorcica y,
adems, puede causar la aparicin de anomalas en el manguito de
los rotadores o de un sndrome de pinzamiento del hombro. En los
pacientes con patologa del hombro y movilizacin activa precoz,
las preocupaciones son el miedo de empeorar un estado doloroso
ya existente y el riesgo de poner en peligro una reparacin quirrgica. El mdico que trata al paciente ha de indicar bien la cronologa de los ejercicios de movilizacin y reforzamiento, as como
explicarlos claramente al sioterapeuta y al paciente.
La sioterapia acutica (hidrocinesiterapia) es una modalidad teraputica que hace menos hincapi en los tejidos y que
est cada vez ms extendida en la rehabilitacin del hombro

(vase el Captulo 7, Temas especiales). Los benecios de la
rehabilitacin acutica estn relacionados con el efecto de otacin que el agua proporciona a la extremidad superior y que,
en una abduccin de 90 o en exin, disminuye hasta ocho veces el peso del brazo. Durante la realizacin de ejercicios activos,
la aparente disminucin de peso del brazo o del hombro reduce la tensin sobre los tejidos inamados o reparados. De este
modo se consigue una restauracin precoz del movimiento activo en un ambiente protegido que asegura una reanudacin tambin precoz de los patrones motores normales.
Evaluacin inicial
Antes de comenzar el tratamiento del hombro debe hacerse una
evaluacin general inicial. El examen inicial comienza con
una evaluacin meticulosa de todos los componentes del complejo del hombro, as como de todas las partes de la cadena
cinemtica. La exploracin empieza con una valoracin general de la movilidad activa del paciente. El movimiento de ambas
escpulas a lo largo de la pared torcica ha de observarse desde
detrs del paciente. El movimiento de la escpula debe ser suave
y simtrico. Ante el hallazgo de signos como una escpula alada
o con movimientos asimtricos, el observador debe pensar en
una posible lesin nerviosa o, con mayor frecuencia, en una

debilidad de los msculos que estabilizan la escpula. Como ya
se ha mencionado anteriormente, unos movimientos anormales
de la escpula pueden provocar la aparicin de sntomas compatibles con un pinzamiento (conicto) o inestabilidad anterior.
Tambin es importante valorar los grados de movilidad y descartar zonas de dolor a la presin en la articulacin acromioclavicular, dado que esta pequea articulacin puede ser el origen
de una patologa muy dolorosa. La evaluacin del complejo del
hombro se naliza mediante una exploracin meticulosa
del arco de movilidad (ADM) de la articulacin GH, as como
de la estabilidad y de la fuerza muscular. Una vez realizada una
evaluacin completa del complejo del hombro, hay que examinar tambin otras zonas que actan durante la realizacin de
movimientos supracraneales. As, se exploran las rodillas y caderas del paciente, prestando una especial atencin a la exin y
rotacin de la cadera. Tambin debe documentarse el ADM y la
fuerza de la columna lumbar. En deportistas lanzadores no es
raro observar que una disminucin del movimiento en las caderas, las rodillas o la zona lumbar contribuye a la aparicin de una
mecnica anormal del hombro. Asimismo, deben documentarse los signos de cifosis o escoliosis de la columna torcica, puesto que ambos trastornos se han asociado con alteraciones del
movimiento de la columna durante actividades de lanzamiento
y, tambin, con interrupcin del ritmo escapular normal.
Diagnstico diferencial del dolor en el hombro

Manguito de los rotadores o tendn del bceps
Distensin
Tendinitis
Desgarro
Inestabilidad glenohumeral
Anterior
Posterior
Multidireccional
Inestabilidad glenohumeral con sndrome subacromial secundario
Sndrome subacromial primario del manguito de los rotadores
o del tendn del bceps
Tendinitis calcicada
Patologa de la articulacin acromioclavicular
Artritis
Separacin
Ostelisis de los levantadores de pesos
Artritis glenohumeral
Artritis reumatoide
Artritis sptica
Artritis inamatoria
Artritis neuroptica (Charcot)
Artritis cristalina (gota, seudogota)
Artritis hemoflica
Osteocondromatosis
Sndrome de obstruccin de la salida torcica
Lesiones de la columna cervical/races nerviosas/plexo braquial
asociadas a dolor referido
Neuropata del nervio supraescapular
Luxacin del hombro
Aguda
Crnica (omitida)
Lesin esternoclavicular
123
Capsulitis adhesiva (hombro congelado)

Lesin del rodete superior anteroposterior
Fractura
Hmero
Clavcula
Escpula
Escpula alada
Hombro Little League
Distroa simptica reeja
Tumor
Metstasis
Primario
Mieloma mltiple
Neoplasia de tejidos blandos
Trastornos seos
Osteonecrosis (necrosis avascular)
Enfermedad de Paget
Osteomalacia
Enfermedad hiperparatiroidea
Infeccin
Trastornos intratorcicos (dolor referido)
Tumor de Pancoast
Irritacin diafragmtica, esofagitis
Infarto de miocardio
Trastornos psicgenos
Polimialgia reumtica
Amiotroa neurlgica (sndrome de Parsonage-Turner)
Trastornos abdominales (dolor referido)
lcera gstrica
Vescula biliar
Absceso subfrnico
124
La importancia de la anamnesis
en la evaluacin del dolor
en el hombro
Es importante determinar si el dolor en el hombro se debe a procesos traumticos agudos o bien a un sobreuso repetido y crnico. Por ejemplo, puede descartarse una separacin de la articulacin AC en un lanzador (pitcher) con un dolor articular que ha
aparecido en 2 meses y que no presenta antecedentes de traumatismos o de golpes directos en el hombro. Ms que armar
que duele todo el hombro, hay que determinar con precisin
la localizacin anatmica del dolor (p. ej., insercin del manguito de los rotadores, hombro posterior).
Hay que preguntar al paciente acerca de dolor en el cuello
o de sntomas neurolgicos indicativos de que el dolor en el
hombro es referido (p. ej., lesin C5-6 o del nervio supraescapular). Tambin es importante el sntoma de presentacin del
paciente, que adems con frecuencia sirve para diferenciar la patologa: debilidad, rigidez, dolor, captacin, estallido, subluxacin, pinzamiento o cada de brazo muerto, desaparicin del
movimiento, crepitacin, irradiacin a la mano.
En nuestro centro intentamos determinar a qu categora

pertenece el dolor en el hombro del paciente. En caso de dolor
cervical referido, es la exploracin del hombro poco reveladora y tienen los sntomas un carcter ms bien radicular? Es la
causa del dolor un hombro congelado secundario a no utilizar el
brazo y con un bloqueo que restringe igualmente el movimiento
activo y el movimiento pasivo? Ha presentado el paciente una
causa subyacente (p. ej., un desgarro en el manguito de los rotadores) que le hizo interrumpir el uso del hombro?
Es la etiologa un hombro inestable secundario a una luxacin previa o como el que se observa en una persona con ligamentos muy laxos (congnitos o a causa de desgarros)? Radica
la causa en un desgarro del manguito de los rotadores asociado
a dolor y debilidad en los movimientos supracraneales, o bien se
origina el dolor en el espectro patolgico del manguito formado
por entidades como la tendinitis, el desgarro parcial, la bursitis,
el pinzamiento o conicto, etc.? Presenta el paciente un traumatismo en el hombro con fractura o dolor a la palpacin de la
articulacin AC y signos radiolgicos de ostelisis en la misma?
Deben realizarse una anamnesis y exploracin fsica completas
para no derivar el paciente al sioterapeuta con la simple indicacin de dolor en el hombro: evaluar y tratar.
Datos importantes de la anamnesis en los deportistas lanzadores que presentan dolor en el hombro
Informacin general
Edad
Mano dominante
Aos como lanzador
Nivel de competicin
Informacin mdica
Problemas mdicos agudos o crnicos
Revisin por sistemas
Problemas de hombro preexistentes o recurrentes
Otros problemas musculoesquelticos (agudos o antiguos)
Molestias en el hombro
Sntomas
Dolor
Debilidad, fatiga
Inestabilidad
Rigidez
Captacin funcional (catching)
Tipo de lesin
Inicio brusco o agudo
Inicio gradual o crnico

Cada o golpe traumticos
Recurrente
Caractersticas de los sntomas
Localizacin
Carcter y gravedad
Provocacin
Duracin
Parestesias
Fase del lanzamiento
Actividades relacionadas, incapacidad
Sntomas relacionados
Cervicales
Nervios perifricos
Plexo braquial
Atrapamiento
De Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Exploracin del hombro

Exploracin fsica del hombro en el deportista lanzador
En sedestacin
Inspeccin
Palpacin
Articulacin esternoclavicular, clavcula, articulacin
acromioclavicular
Acromion, apsis coracoides

Surco bicipital
Escpula
Musculatura
Movilidad
125
Exploracin fsica del hombro en el deportista lanzador (Cont.)

Crepitacin
Movilidad glenohumeral
Movilidad escapulotorcica
Pruebas del manguito de los rotadores, msculos de la escpula
Pruebas musculares aisladas
Prueba del supraespinoso
Escpula alada
Pruebas de estabilidad
Lachman anteroposterior
Aprehensin anteroposterior
Laxitud ligamentosa (movimiento del pulgar hasta la mueca,
dedos con doble articulacin)
Signo del surco inferior
Signos de pinzamiento
Pruebas del bceps
En decbito supino
Movilidad
Pruebas de inestabilidad anterior
Signo del cajn anterior

Aprehensin
Prueba de recolocacin
Pruebas de inestabilidad posterior
Signo del cajn posterior
Aprehensin
Pruebas relacionadas con el rodete glenoideo
Prueba del golpe metlico (clunk test)
En pronacin
Palpacin de las estructuras posteriores
Revaluacin de la movilidad
Estabilidad (aprehensin anterior)
Exploracin cervical y neurolgica
Descartar el origen neurolgico o referido del dolor en el hombro
De Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Inspeccin del hombro:

Presencia de atroa, hipertroa, escpula alada, asimetra de
los hombros, tumefaccin, deformidad, eritema, o paciente
sujetndose el hombro con el otro brazo.
Atroa aislada de:
Fosa del supraespinoso e infraespinoso (posible afectacin
del manguito de los rotadores, atrapamiento o lesin del
nervio supraescapular, desuso).
Atroa de los msculos deltoides o redondo menor (posible lesin del nervio axilar).
Escpula alada (lesin del nervio torcico largo).
Deformidad de Popeye del bceps (signos de desgarro proximal de la porcin larga del bceps), empeorada por exin
de los codos (Fig. 3-3).
Deformidad de la articulacin AC (separacin articular de
grado 2 o 3).
Deformidad del hombro (probable luxacin y/o fractura).
Figura 3-3. Rotura de la porcin larga del tendn del bceps, conocida a menudo como deformidad de Popeye. (De Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
La palpacin del hombro comienza por la palpacin de la

articulacin esternoclavicular (EC) y de la clavcula proximal.
El hallazgo de prominencia, asimetra o dolor a la palpacin
indica luxacin (traumtica), subluxacin (traumtica)
o artritis (curso insidioso) de la articulacin EC.
La clavcula se palpa para descartar una posible fractura.
La articulacin AC se palpa para descartar dolor o prominencias.
El hallazgo de una prominencia indica una separacin
traumtica de la articulacin AC de grado 2 o 3.
El dolor a la palpacin con ausencia de prominencias
(ausencia de traumatismo) indica una ostelisis de los levantadores de pesos o una artritis de la articulacin AC.
Si existe dolor a la palpacin del surco bicipital debe pensarse en una tendinitis del bceps.
La tendinitis del bceps tiene a menudo su origen en una
sobrecarga del msculo en su rol secundario como depresor de la cabeza del hmero a causa de la presencia simultnea de patologa del manguito de los rotadores (con
la excepcin de un levantador de pesos que realice demasiados curls con el msculo, la tendinitis del bceps raramente se observa de modo aislado).
La ausencia del bceps en el surco indica rotura de la porcin larga del msculo.
La palpacin de la articulacin GH anterior y de la apsis
coracoides permite identicar un dolor a la palpacin de la cara
anterior del hombro, un frecuente signo del todo inespecco.
El dolor a la palpacin de la tuberosidad mayor y en el lugar
de insercin del manguito de los rotadores (distal respecto
al borde anterolateral del acromion) indica:
Tendinitis o desgarro del manguito de los rotadores.
Sndrome subacromial primario o secundario.
Bursitis subacromial.
La palpacin de los msculos escapulotorcicos y del borde
medial de la escpula permite comprobar:
126
La escpula alada, indicativa de una lesin del nervio torcico largo o de debilidad de los msculos escapulotorcicos (posible discinesia escapular).
Crepitacin, que se observa en el sndrome de la escpula chasqueante (snapping scapula syndrome) y en la bursitis escapulotorcica.
Examen del arco de movilidad

de las articulaciones glenohumeral
y escapulotorcica
asociado a una disminucin de la rotacin interna. En el examen de la simetra del arco de movilidad (ADM) activo y pasivo del hombro han de gurar:
Rotacin interna y externa (Fig. 3-5).

Abduccin.
Flexin (Fig. 3-6).
Extensin (Fig. 3-7).
En la evaluacin de la movilidad escapulotorcica debe registrarse la existencia de una escpula alada mnima o de un posible retraso escapular (lag).
En el hombro del deportista que realiza lanzamientos se encuentra a menudo una adaptacin funcional consistente en un
aumento de la rotacin externa del brazo lanzador (Fig. 3-4)
La capsulitis adhesiva (hombro congelado) provoca una limitacin de la movilidad del hombro tanto activa (el paciente levanta el brazo) como pasiva (quien levanta el brazo
Figura 3-4. Adaptacin funcional (aumento de la rotacin externa)

en un deportista lanzador. (De McCluskey GM: Classication and
diagnosis of glenohumeral instability in athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169, 2000.)
Figura 3-6. Examen de la amplitud de movimiento: elevacin en

exin.
Figura 3-5. Examen de la amplitud de movimiento (o amplitud articular): rotacin interna (A) y rotacin externa (B).
Figura 3-7. Examen de la amplitud de movimiento: extensin.
es el observador); en cambio, en el desgarro agudo del manguito

de los rotadores existe tambin limitacin de la movilidad activa,
pero la movilidad pasiva es normal o casi normal.
127
Se palpa el pulso radial y el observador coge la mueca del

paciente.
A continuacin se pide al paciente que gire la cabeza hacia el hombro sintomtico, que haga una inspiracin profunda y que aguante el aire.
Se evala la calidad del pulso radial (en comparacin con
el pulso tomado en el brazo en reposo).
La disminucin o desaparicin del pulso sugiere el
diagnstico de SOST.
En una modicacin de la prueba, algunos mdicos piden
al paciente que gire la cabeza alejndola del lado que se
est explorando.
La maniobra de Wright es una prueba similar (hombro en
rotacin externa mxima y abduccin a 90).
La prueba de Roos (Fig. 3-9) tambin se realiza para descartar el SOST.
El paciente coloca el hombro en abduccin a 90 y exiona el codo tambin a 90.
El paciente abre y cierra la mano 15 veces.
La aparicin de entumecimiento, calambres, debilidad o
incapacidad para nalizar las repeticiones es sugestiva del
SOST.
Exploracin neurolgica
Se evalan los reejos, la fuerza motora, las sensaciones y el
ADM del cuello. Tambin se utilizan pruebas especcas para
descartar el sndrome de obstruccin de la salida torcica
(SOST) y la invasin de una raz nerviosa cervical.
La prueba de Adson (Fig. 3-8) se realiza para descartar el
SOST.
El brazo del paciente (sentado o de pie) se coloca en extensin mxima y con una abduccin de 30 respecto al
hombro.
Figura 3-9. Prueba de Roos en el sndrome de obstruccin de la

salida torcica.
Figura 3-8. Prueba de Adson en el sndrome de obstruccin de la

salida torcica.
La prueba de Spurling (Fig. 3-10) sirve para detectar la invasin de una raz nerviosa cervical (radiculopata cervical).
Se extiende y rota el cuello hacia el lado afectado (antes
de la compresin axial).
La maniobra est diseada para disminuir las dimensiones
del oricio nervioso (foramen neural) y exacerbar as la
invasin de la raz nerviosa.
El dolor radicular (resultado positivo) se irradia hacia la
extremidad superior siguiendo una distribucin especca
por dermatoma (tpicamente, irradia por debajo del codo).
La compresin del nervio supraescapular es difcil de diagnosticar. El paciente presenta a menudo dolor posterior
y atroa escapular posterior (fosa infraespinosa).
128
Figura 3-10. Prueba de Spurling para descubrir la invasin de una

raz nerviosa cervical.
Figura 3-12. Prueba de Yergason para descartar patologa del

bceps.
El dolor a la palpacin de la muesca supraescapular es un hallazgo variable. El diagnstico se conrma por electromiografa (EMG).
intento de supinacin del deportista (palma de la mano hacia

arriba). La prueba es positiva si el paciente presenta dolor en
el surco bicipital.
En la prueba de carga del bceps se examina, en la regin del
rodete glenoideo superior, las lesiones de la jacin de la porcin larga del bceps en la zona glenoidea superior (vase la
pg. 223).
Con el paciente en decbito supino sobre la mesa de exploracin, el observador coge suavemente la mueca y el codo.
Con el antebrazo en supinacin, el brazo del paciente se
lleva a una abduccin de 90.
Estando el paciente relajado, se hace una prueba de aprehensin anterior.
Cuando el paciente hace la aprehensin durante la rotacin externa del hombro, se interrumpe esta ltima.
Examen del bceps

En la prueba de Speed, el observador opone resistencia a la elevacin en exin del brazo del deportista (aproximadamente
60 de exin y 45 de abduccin, con el codo en extensin y
supinacin completas) (Fig. 3-11). La prueba es positiva (afectacin del tendn del bceps proximal) si el paciente reere
dolor.
En la prueba de Yergason (Fig. 3-12), a partir de una posicin inicial con exin del codo de 90 y pronacin (palma
de la mano hacia abajo), el observador opone resistencia a un
Figura 3-11. Prueba de Speed para descartar la

afectacin del tendn del bceps. (De Reider B:
The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
A continuacin se pide al paciente que exione el codo

mientras el observador hace resistencia a la exin con
una mano.
El observador pregunta al paciente si la aprehensin ha
cambiado o no. Si la aprehensin ha disminuido o el paciente se siente ms cmodo, se considera que la prueba es
negativa respecto a la presencia de una lesin del rodete
glenoideo superior.
Si la inquietud no cambia o el dolor aumenta, se considera que la prueba es positiva para una lesin del rodete glenoideo superior.
El observador debe estar sentado junto al hombro, a la
misma altura que el paciente y frente a l en ngulo recto.
Segn Kim et al (2001), esta prueba tiene una sensibilidad
del 90,9%, una especicidad del 96,9%, un valor predictivo
positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 98%.
La prueba del rodete glenoideo superior se realiza con el brazo
del paciente en abduccin a 90 y la mano en supinacin.
El observador coloca una mano sobre el hombro del paciente con el pulgar en la axila (en posicin de las 6 horas).
La mano opuesta del observador aprieta hacia abajo la mano
del paciente, creando as un fulcro (punto de apoyo en una
palanca) donde desviar la cabeza del hmero hacia arriba.
La crepitacin o el dolor son una prueba positiva.
Pruebas de laxitud ligamentosa

La laxitud ligamentosa viene sealada por el signo del surco (Fig. 3-13).
El paciente est sentado cmodamente en la mesa de exploracin, con los brazos colgando libremente a cada lado.
El observador se sita frente al paciente y aplica una fuerza de traccin en el eje longitudinal del hmero,
arrastrndolo hacia abajo.
La traccin se realiza en ambos brazos de forma simultnea o individual.
Se mide la distancia existente entre el acromion y la cabeza del hmero.
Figura 3-13. Signo del surco (v. el texto).

A, prueba de inestabilidad inferior. Esta
prueba, que se realiza mejor con el paciente de pie, sirve para establecer el signo del
surco (que es una medida de la traslacin
en sentido inferior de la cabeza del hmero). B, signo del surco positivo del hombro.
Obsrvese la subluxacin inferior. (A, de
Backer M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Womens Health Orthop Ed 3[3]:
37-40, 2000.)
129
Un surco por debajo del acromion de 2 cm o ms (o un

surco asimtrico) es indicativo de laxitud ligamentosa
o subluxacin inferior.
En la segunda parte de esta prueba, el paciente (sentado y
relajado) coloca sobre el hombro del observador el brazo
en reposo y en abduccin de 90. A continuacin el observador aplica una fuerza en sentido caudal en la parte
proximal del hmero. Se considera que la prueba es positiva si ocurre una traslacin inferior excesiva, con aparicin de surco en el acromion y sensacin de subluxacin.
Una maniobra adicional consiste en situar el brazo del paciente en rotacin externa mxima mientras se reaplica
una fuerza longitudinal. Se mide de nuevo el signo del surco, y se compara con el surco observado cuando el brazo
est en posicin neutra y relajada. En rotacin externa, la
cpsula anterior y el intervalo rotador se hallan en tensin, lo que debe disminuir la magnitud de la traslacin
inferior de la cabeza y asociarse a un signo del surco ms
pequeo.
Por regla general, los pacientes con laxitud ligamentosa generalizada presentan un signo del surco positivo, hiperextensin del
codo, hiperextensin de los dedos de la mano (doble articulacin), y una prueba pulgar-antebrazo positiva (capacidad para desplazar el pulgar en abduccin al antebrazo ipsilateral). En ocasiones,
esta laxitud puede contribuir a una inestabilidad multidireccional
(congnita).
Pruebas del manguito de los rotadores

La prueba de la lidocana (Fig. 3-14) sirve a menudo para diferenciar entre una tendinitis del manguito de los rotadores, una
bursitis y un desgarro del manguito (debilidad al realizar las
pruebas motoras). La inyeccin de lidocana en la bolsa subacromial alivia con frecuencia el dolor y permite hacer una mejor
valoracin de la fuerza motora real (no limitada ya por la presencia de dolor).
La porcin del manguito de los rotadores correspondiente
al infraespinoso se examina buscando debilidad ante una ro-
130
Acromion
Bolsa
subacromial
Figura 3-14. A y B, la inyeccin en la bolsa subacromial de lidocana al 1% alivia el dolor y permite hacer un examen ms preciso de la fuerza del manguito de los rotadores. (B, de Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. J Musculoskel Med
6[2]:63-69, 1998.)
tacin externa contra resistencia (Fig. 3-15). Con los codos al

lado (dejando al deltoides fuera del examen), se compara la asimetra de fuerza en los brazos.
Mediante la rotacin interna contra resistencia se examina
la porcin del manguito de los rotadores correspondiente al subescapular. Para examinar el subescapular se utiliza tambin la
denominada prueba del despegue (lift-off test). Se coloca
la mano del paciente en la espalda y se pide que la aleje del cuerpo contra resistencia (Fig. 3-16).
Figura 3-16. Prueba del despegue (lift-off test) para evaluar la

porcin subescapular del manguito de los rotadores.
Figura 3-15. Prueba de rotacin externa del manguito de los rotadores (porcin del infraespinoso).
La porcin del manguito de los rotadores desgarrada ms

a menudo es la correspondiente al supraespinoso. Con el brazo
en ligera abduccin, exin y rotacin interna, el paciente intenta mantener la posicin mientras el observador hace fuerza
hacia abajo (Fig. 3-17). Es la llamada prueba de aislamiento del
supraespinoso.
La prueba del brazo cado (Fig. 3-18) sugiere un desgarro
completo del manguito de los rotadores.
131
hacer descender la cabeza del hmero, con lo que permite que

exista menos espacio libre subacromial cuando el paciente hace
lanzamientos o actividades supracraneales; de este modo ocurre
un pinzamiento secundario y se instaura un crculo vicioso.
En la prueba de Neer el observador hace una elevacin en
exin del hmero en rotacin interna. La aparicin de dolor
indica pinzamiento o conicto y/o inamacin del manguito de
los rotadores (la prueba es positiva a menudo en los pacientes
con tendinitis del manguito, desgarros y conicto subacromial
primario o secundario) (Fig. 3-19).
Figura 3-17. La prueba de aislamiento del supraespinoso se hace

oponiendo resistencia a la abduccin del deportista desde una posicin inicial de abduccin a 90 y unos 30 de exin. El observador
aplica una fuerza dirigida al suelo y el deportista se opone a ella.
Figura 3-19. Prueba de pinzamiento o atrapamiento de Neer (v. el

texto).
Figura 3-18. Prueba del brazo cado. Una prueba positiva indica un
desgarro completo del manguito de los rotadores.
En la prueba de Hawkins se realiza una aduccin horizontal en exin y rotacin interna (Fig. 3-20); la aparicin de
dolor indica pinzamiento o atrapamiento del arco coracoacromial sobre el manguito de los rotadores. El diagnstico diferencial es el mismo que en la prueba de Neer (tendinitis del manguito, desgarros y sndrome subacromial).
Se pide al paciente que haga descender el brazo desde una

elevacin mxima a 90 de abduccin (con el brazo del todo
extendido a un lado).
Los pacientes que presentan grandes desgarros completos del
manguito de los rotadores con frecuencia no pueden efectuar
este ejercicio y son incapaces de descender suavemente el
brazo a un lado. Por el contrario, el brazo cae, incluso tras
varios intentos.
Pruebas de pinzamiento o conicto

(impingement) (sndrome subacromial)
El sndrome subacromial secundario produce a menudo un
estrechamiento relativo del espacio subacromial que, a su vez,
causa inamacin y dolor a la palpacin en el manguito de los
rotadores (que se cierra ruidosamente sobre el arco acromial
suprayacente cuando el deportista realiza un lanzamiento por
encima de la cabeza). El manguito dbil y doloroso es incapaz de
Figura 3-20. Prueba de pinzamiento de Hawkins (vase el texto).
132
En la evaluacin del manguito de los rotadores es muy importante valorar la estabilidad del hombro, puesto que los sntomas y signos relacionados con esta estructura (p. ej., dolor a la
palpacin en el lugar de insercin, tendinitis, etc.) constituyen
con frecuencia una manifestacin secundaria de un problema
subyacente de inestabilidad del hombro.
La prueba de resistencia a la rotacin interna se utiliza
para diferenciar el pinzamiento o conicto interno del externo
(Fig. 3-21).
La prueba de aprehensin anterior (prueba de la manivela) (Fig. 3-23) se hace para examinar la inestabilidad anterior
recurrente.
El paciente est tumbado en decbito supino sobre la mesa
de exploracin, con el hombro en el borde.
Con el brazo en 90 de abduccin, el observador coge el codo
con una mano y realiza una lenta rotacin externa.
Con la otra mano, colocada con las puntas de los dedos por
detrs de la cabeza del hmero, se aplica una suave fuerza anterior en la cabeza del hmero.
Se considera que la prueba es positiva para inestabilidad anterior si el paciente presenta aprehensin (comunicacin
verbal, expresin facial, contractura reeja de los msculos
del hombro).
La prueba tambin puede hacerse a 45 y a 135 de abduccin.
A 45 de abduccin, la prueba examina el complejo formado
por el msculo subescapular y el ligamento GH medio. En
cambio, a ms de 90 de abduccin examina el complejo del
ligamento GH inferior.
La prueba de liberacin anterior (Fig. 3-24) evala una posible inestabilidad anterior.
Figura 3-21. Prueba de resistencia a la rotacin interna.
El observador se coloca detrs del paciente en bipedestacin.

El brazo del paciente se coloca a una posicin de abduccin
de 90 y rotacin externa de 80.
Se hace una prueba muscular manual isomtrica para la rotacin externa, y se compara con una prueba similar para la rotacin interna.
Se considera que la prueba es positiva si existe fuerza en la rotacin externa y debilidad en la rotacin interna.
Una prueba positiva de resistencia a la rotacin interna con
signo de impactacin positivo es indicativa de pinzamiento o
conicto interno (lesin del rodete glenoideo superior). En
cambio, una prueba negativa con signo de pinzamiento positivo es indicativa de pinzamiento externo. Segn Zaslar
(1999), esta prueba tiene una sensibilidad del 88%, una especicidad del 96%, un valor predictivo positivo del 88%, un
valor predictivo negativo del 96% y una precisin del 94%.
Pruebas de inestabilidad anterior

La prueba del cajn anterior (prueba de Lachman del hombro)
se utiliza para averiguar si el paciente presenta inestabilidad anterior (p. ej., laxitud en la zona anterior de la articulacin GH).
Con el hombro tal como se muestra en la Figura 3-22, se realiza
una traslacin pasiva de la cabeza del hmero por delante de la
cavidad glenoidea.
El paciente est tumbado en decbito supino sobre la mesa

de exploracin con el brazo afectado sobre el borde.
El paciente abduce el brazo 90, mientras el observador aplica una fuerza posterior sobre la cabeza del hmero.
Se mantiene esta fuerza posterior mientras se lleva el brazo a
una posicin de rotacin externa mxima.
A continuacin se libera bruscamente la cabeza del hmero.
Se considera que la prueba es positiva si el paciente presenta
dolor brusco, aumento del dolor o reaparicin de sntomas
que ocurran al realizar actividades deportivas.
Segn Gross y Distefano (1997), esta prueba tiene una sensibilidad del 91,9%, una especicidad del 88,9%, un valor
predictivo positivo del 87,1%, un valor predictivo negativo
del 93% y una precisin del 90,2%.
En la prueba de recolocacin del hombro (Fig. 3-25) se
evalan el pinzamiento o conicto interno, la subluxacin anterior recurrente y la inestabilidad inferior anterior recurrente.
La prueba se realiza con el paciente en decbito supino sobre
la mesa de exploracin, por regla general despus de llevar a
cabo una prueba de aprehensin anterior.
Esta prueba puede utilizarse para diferenciar la inestabilidad anterior del conicto o sndrome subacromial.
Se coloca el brazo del paciente en abduccin, rotacin externa e hiperextensin (la posicin de aprehensin), y se aplica
una fuerza posterior en la parte proximal del hmero.
Se considera que la prueba de recolocacin es positiva si al
aplicar la fuerza posterior disminuyen la aprehensin o el
dolor.
Si desaparece la aprehensin, la prueba es ms especca de
inestabilidad anterior.
Si desaparece el dolor, la prueba es ms especca de conicto interno.
Por regla general, en esta posicin los pacientes con conicto externo no presentan dolor. Si aparece dolor la prueba de
recolocacin es negativa y no lo alivia.
133
Fuerza
opuesta
Figura 3-22. Prueba del cajn del hombro anterior. A, el observador est de pie frente a la axila del deportista, con el brazo de ste en abduccin de 80-90 y rotacin externa de 10-20. Se coloca la mano del deportista entre el anco y la parte externa del brazo del observador, con
lo que quedan libres las dos manos de este ltimo. El observador debe aducir su brazo a un lado para mantener la mano del paciente en su
sitio. B, a continuacin, el observador coloca la mano que tiene ms cerca del deportista sobre su hombro para hacer un examen con el pulgar por delante (apsis coracoides) y los dedos por detrs (espina de la escpula). Esta posicin permite al observador estabilizar la escpula y notar el movimiento de traslacin del hombro. Con la mano ms externa (la que sostiene la mano del deportista en la axila), el observador coge la parte superior del brazo del deportista justo distalmente a la insercin del deltoides. C, a continuacin el observador aplica una
fuerza anterior similar a la empleada para efectuar una prueba del cajn anterior en la rodilla. Al mismo tiempo, con la otra mano el observador debe mantener una fuerza opuesta en la escpula y en la apsis coracoides. Esta tcnica permite al observador notar el grado de traslacin anterior de la cabeza del hmero y compararlo con el hombro opuesto. (A-C, de Andrews J, Zarins R, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)
La prueba de carga y cambio (load-and-shift test) (Fig.

3-26) dene la traslacin pasiva anterior y posterior de la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea de los pacientes con
hiperlaxitud o inestabilidad del hombro. La prueba puede hacerse con el paciente sentado o en decbito supino.
Figura 3-23. Prueba de aprehensin anterior (prueba de la manivela) para evaluar la inestabilidad anterior recurrente. (De Backer
M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Womens Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
Con el paciente sentado:

El observador se coloca detrs del paciente y mientras pone una mano sobre el acromion y la escpula para estabilizar el hombro, con la otra mano ahueca el hmero proximal con el pulgar situado en la lnea articular posterior
y el ndice en la cara anterior del hombro.
Se empuja la cabeza del hmero hacia la fosa glenoidea y
se mueve en direccin anterior y posterior (desplazamiento).
Se anota el grado de traslacin junto con el dolor, crepitacin y aprehensin.
En decbito supino:
134
Pruebas de inestabilidad posterior

y del rodete glenoideo
La inestabilidad posterior se evala mediante la prueba de
aprehensin posterior (Fig. 3-27) y la prueba del cajn del
hombro posterior (Fig. 3-28).
La prueba del golpe metlico (clunk test) (Fig. 3-29) se
utiliza para evaluar los desgarros del rodete glenoideo.
Figura 3-24. Prueba de liberacin anterior (v. el texto).
El observador coloca una mano sobre la cabeza del hmero

con los dedos por detrs, mientras con la otra mano coge los
cndilos humerales del deportista en el codo; de este modo se
realiza un movimiento de atrs hacia adelante entre la rotacin interna y la externa.
El hombro del deportista se lleva a una abduccin por encima de la cabeza superior a 120; con la mano del observador situada sobre la cabeza del hmero se hace una fuerza
de palanca anterior mientras con la otra mano se rota el
hmero.
El observador intenta capturar con la cabeza del hmero
posibles desgarros del rodete glenoideo y conseguir que el
movimiento de circunduccin ocasione la aparicin de un
chasquido o estallido.
La prueba es positiva si se escucha un golpe metlico o un estallido intraarticular reproducible.
La prueba de la manivela del rodete (labral crank test)
(Fig. 3-30) se efecta para descubrir desgarros superiores del
rodete y puede hacerse con el paciente sentado o en decbito
supino.
Se eleva el brazo del paciente a 160 en el plano escapular.
Se aplica una carga axial a lo largo del hmero mientras se
rota al mximo el brazo en rotacin interna y en rotacin
externa.
La prueba se considera positiva si aparece dolor durante esta
maniobra (por regla general en la rotacin externa), con presencia o ausencia de un chasquido, o bien si el paciente
presenta unos sntomas (captacin o dolor) similares al dolor
que nota durante las actividades deportivas.
Segn Liu et al (1996), esta prueba tiene una sensibilidad del
91% y una especicidad del 93%.
Figura 3-25. Prueba de recolocacin para examinar la inestabilidad

anterior (vase el texto).
Con el paciente en decbito supino y el hombro sobre el

borde de la mesa de exploracin, se abduce el brazo a 45
en el plano escapular y con una rotacin neutra.
Mientras con una mano se ahueca el hmero proximal y
con la otra mano se hace lo mismo en el codo, mediante
esta ltima mano se aplica una carga axial al hmero para
comprimir la cabeza del hmero en la fosa glenoidea
(carga).
A continuacin la otra mano desplaza el hmero proximal en direccin anteroposterior respecto a la fosa
glenoidea.
Se anota el grado de traslacin, crepitacin, dolor y
aprehensin.
La prueba de OBrien (Fig. 3-31) (prueba de compresin

activa) se utiliza para evaluar los desgarros del rodete glenoideo
superior, las lesiones del rodete, la patologa de la articulacin
AC y las lesiones del bceps intraarticular. La prueba se hace con
el paciente en bipedestacin.
El paciente exiona hacia adelante el brazo 90, con el codo
en extensin completa, y a continuacin lo aduce 10-15 en
sentido medial al plano sagital del cuerpo.
El brazo se coloca en rotacin interna mxima (el pulgar mira hacia abajo).
El observador se coloca de pie detrs del paciente y aplica en
el brazo una fuerza hacia abajo ante la que el paciente ofrece
resistencia.
La segunda parte de la prueba se hace con el brazo en la misma posicin, pero con el antebrazo del paciente en supinacin completa y con la palma de la mano mirando hacia el
techo. Se repite la misma maniobra.
135
Figura 3-26. Prueba de carga y cambio (load-and-shift test). A, posicin estndar. B, traslacin anterior. C, traslacin posterior.
D, tcnica alternativa. E, traslacin anterior. F, traslacin posterior. Estas pruebas denen la traslacin pasiva del hombro (aumento de la inestabilidad o hiperlaxitud). (A-F, de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
La prueba se considera positiva si aparece dolor durante la

primera parte de la maniobra, o bien si el dolor disminuye o
desaparece durante la segunda parte.
En ocasiones se escucha un chasquido o estallido.
Cuando el dolor se localiza en el vrtice del hombro se considera que la prueba es positiva para patologa de la articulacin AC.
Esta prueba es positiva con mayor frecuencia cuando la palma de la mano est mirando hacia el techo.
Pruebas de la articulacin acromioclavicular

En presencia de ostelisis de los levantadores de pesos, artritis o
lesiones de la articulacin AC, la aduccin pasiva a travs del
trax (Fig. 3-32) puede reproducir el dolor articular.
Aunque la prueba de OBrien fue ideada en principio
como una prueba de la articulacin AC, tambin puede
indicar desgarros del rodete glenoideo superior (vase la
pg. 134).
136
Figura 3-27. Prueba de aprehensin posterior. El hombro del

deportista se exiona al menos a 90 y se rota internamente, mientras el observador aplica una fuerza posterior en el hmero e incrementa el grado de aduccin. Para evaluar la aprehensin posterior
e inferior el observador ha de utilizar una exin de hasta 120.
Figura 3-29. Prueba del golpe metlico (clunk test) para

evaluar los desgarros del rodete glenoideo (vase la pg. 134).
Pulgar
Pulgar
Apfisis
coracoides
Apfisis
coracoides
Clavcula
Cabeza
del
hmero
Clavcula
Cabeza
del
hmero
Acromion
Acromion
Dedos por detrs

del hombro
Dedos por detrs

del hombro
Figura 3-28. Prueba del cajn posterior del hombro. A, el observador emplea la mano que tiene ms cerca del deportista para coger el
codo y colocar el hombro a aproximadamente 90-120 de abduccin y 30 de exin. El observador coloca la otra mano en el hombro del
deportista, con los dedos por detrs (sobre la espina de la escpula) y el pulgar sobre la apsis coracoides (detalle en imagen). B, a continuacin el pulgar del observador que est sobre la apsis coracoides se desplaza sobre la parte anterior de la cabeza del hmero y se aplica una
fuerza posterior (detalle en imagen) mientras se incrementa la exin y rotacin interna del hombro. El grado de traslacin posterior puede
apreciarse por el movimiento del pulgar del observador y notando el desplazamiento de la cabeza del hmero hacia los dedos situados detrs
del hombro. (A y B, de Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Dibujante: D. Nichols.)
Objetivos generales de la rehabilitacin

del hombro
Movilidad
Una vez nalizada la evaluacin inicial, el sioterapeuta ha de
poder pronosticar mejor cul ser la respuesta del paciente al
tratamiento. La clave de la recuperacin es la movilidad. El
principal impedimento de la movilidad es el dolor, que tambin
es responsable de un alto grado de inhibicin muscular. El dolor
tiene su origen en lesiones o en la ciruga. El dolor puede aliviarse mediante diversas modalidades, como el reposo, la evitacin
de los movimientos dolorosos, la crioterapia, los ultrasonidos, la
electroestimulacin analgsica y los frmacos (Fig. 3-33). Una
vez controlado el malestar, pueden iniciarse los ejercicios de movilidad. La movilidad precoz debe intentar conseguir una movilidad sin dolor por debajo de los 90 de abduccin o de los 90
de exin. Para la mayor parte de los pacientes, el objetivo precoz es conseguir 90 de elevacin y 45 de rotacin externa
con el brazo colocado cmodamente a un lado. Estas posiciones
137
del hombro son compatibles con la realizacin de la mayor parte

de patrones motores que dependen de la habilidad y la fuerza. En
los pacientes quirrgicos, es responsabilidad del cirujano conseguir en el quirfano al menos 90 de elevacin estable para que
el sioterapeuta pueda aumentar este movimiento poco tiempo
despus de la intervencin. Los ejercicios utilizados para recuperar la movilidad en el hombro incluyen las maniobras activoasistidas con poleas o picas y maniobras de movilizacin articular pasiva y estiramiento (Figs. 3-34 y 3-35).
En principio comenzamos con ejercicios de movilidad, con
el paciente en decbito supino y el brazo situado cmodamente
a un lado, con un cojn o toalla por debajo del codo exionado.
De este modo disminuye el efecto de la gravedad, se acorta el
brazo de palanca de la extremidad superior y se reducen las fuerzas que atraviesan la articulacin del hombro. A medida que el
paciente comienza a mover la articulacin sin presentar dolor,
los ejercicios se realizan ya con el paciente sentado y de pie.
Reforzamiento muscular
Figura 3-30. Prueba de la manivela (crank test). El observador abduce el brazo a 90, realiza una traslacin anterior de la cabeza del hmero aplicando fuerza por detrs, y palpa el borde anterior
de la cavidad glenoidea buscando crepitaciones o rechinamiento.
(De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
El momento de inicio del reforzamiento muscular en la rehabilitacin est relacionado con el diagnstico y el tratamiento.
Por ejemplo, por regla general los pacientes sometidos a una reparacin del manguito de los rotadores deben evitar los movimientos activos y el reforzamiento de los msculos del manguito hasta pasadas 6 semanas de la ciruga, es decir, tras un tiempo
que permita al tendn operado cicatrizar de forma segura con el
Figura 3-31. La prueba de OBrien (prueba de compresin activa) se utiliza para evaluar los desgarros del rodete glenoideo superior, las
lesiones del rodete (en la zona superior y de delante hacia atrs), la patologa de la articulacin AC y las lesiones del bceps intraarticular.
A, el paciente exiona hacia adelante el brazo a 90, con el codo en extensin y aducido 15 medialmente respecto a la lnea media (el pulgar mira hacia abajo). El observador aplica en el brazo una fuerza hacia abajo ante la que el paciente ofrece resistencia. B, a continuacin se
realiza la prueba en la misma posicin, pero con el brazo del paciente en supinacin completa y con la palma de la mano mirando hacia el
techo. Se repite la misma maniobra. La prueba se considera positiva para lesin del rodete glenoideo superior si aparece dolor durante la primera parte de la maniobra, o bien si el dolor disminuye o desaparece durante la segunda parte. (A y B, de Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)
138
Figura 3-32. Aduccin horizontal pasiva para descartar patologa

de la articulacin acromioclavicular.
hueso de la tuberosidad mayor del hmero. El reforzamiento de

los msculos de la articulacin del hombro puede conseguirse
mediante diferentes tipos de ejercicios. En un principio, los ejercicios de reforzamiento ms seguros son los ejercicios en cadena
cerrada ms bsicos (Fig. 3-36). La ventaja de los ejercicios en
cadena cerrada es que se asocian a una cocontraccin de los grupos musculares tanto agonistas como antagonistas. Estos ejercicios reproducen estrechamente los patrones motores siolgicos
normales y actan estabilizando el hombro y limitando la cantidad de fuerzas de cizallamiento que atraviesan la articulacin.
Un ejercicio en cadena cerrada es aquel en que el segmento distal se estabiliza contra un objeto jo. En el hombro puede tratarse de una pared, una puerta o una mesa. El objetivo de estos ejercicios es generar una resistencia a travs del movimiento del
hombro y de la escpula. Un ejemplo es el ejercicio del reloj,

en que la mano se estabiliza en una pared o una mesa (dependiendo de la abduccin permitida) y se hace girar luego hasta
diferentes posiciones de la esfera del reloj. Este movimiento simula de modo efectivo la actividad del manguito de los rotadores. Inicialmente, las maniobras se realizan con el hombro a
menos de 90 de abduccin o exin. Sin embargo, a medida que
los tejidos cicatrizan y se recupera la movilidad, el reforzamiento
progresa hasta conseguir mayores grados de abduccin y exin.
En el programa de rehabilitacin tambin es muy importante la implementacin precoz del reforzamiento de los estabilizadores de la escpula. El reforzamiento de la escpula se inicia con ejercicios en cadena cerrada (Fig. 3-37) y sigue con
ejercicios en cadena abierta (Fig. 3-38).
La recuperacin tambin puede incrementarse mediante ejercicios de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP). En
estos casos, el sioterapeuta aplica unos impulsos sensoriales
especcos para facilitar un patrn de movimiento o una actividad
especcos. Un ejemplo es el patrn de exin-extensin D2 para
la extremidad superior. Durante esta maniobra el sioterapeuta
realiza una estabilizacin rtmica a diferentes posiciones de elevacin del brazo (p. ej., a 30, 60, 90 y 120). De este modo, mediante el reforzamiento isomtrico de los estabilizadores dinmicos se
consigue una mejora de la estabilidad de la articulacin GH.
A medida que la recuperacin contina y se recupera una
mayor movilidad puede instaurarse un reforzamiento ms agresivo. As, tras ejercicios en cadena cerrada pueden hacerse
ejercicios en cadena abierta, en los que la mano ya no se apoya
en ningn objeto jo. Esto hace que aumenten las fuerzas de
cizallamiento que atraviesan la articulacin del hombro. Los
ejercicios de rotacin interna y de rotacin externa son un tipo
ms de ejercicios de cadena abierta y han de hacerse con el
hombro situado en el plano escapular (Fig. 3-39). La posicin de
plano escapular se crea con el brazo situado entre 30 y 60 por
delante del plano frontal del trax, o bien aproximadamente en
Figura 3-33. Modalidades de alivio del dolor. A, ultrasonidos. B, electroestimulacin analgsica. C, crioterapia.
139
Figura 3-34. Ejercicios para recuperar la movilidad. Ejercicios activo-asistidos utilizando un sistema de poleas (A) y una vara (B).
Figura 3-35. Movilizacin articular pasiva. A, exin. B, rotacin externa con el brazo al lado. C, rotacin externa con el brazo a 90 de
abduccin. D, aduccin a travs del cuerpo.
140
dad mxima estando el brazo a un lado, hasta una estabilidad

mnima estando el brazo en una abduccin de 90), con lo que se
pone en tensin a los estabilizadores dinmicos de la articulacin.
Los ejercicios en cadena abierta ms funcionales son los denominados ejercicios pliomtricos. Las actividades pliomtricas
son aquellas que implican un ciclo muscular de estiramiento y
acortamiento. Este ciclo constituye un componente de toda actividad deportiva. Inicialmente, el msculo se estira en sentido
excntrico y a continuacin se acorta lentamente. El alto nivel
de tensin que estos ejercicios imponen a los tejidos exige que se
incorporen en el programa de rehabilitacin tan slo despus de
la cicatrizacin y una vez recuperada la movilidad completa. Los
ejercicios pliomtricos sirven para ayudar al msculo a recuperar la fuerza y la potencia (fuerza-velocidad). Como dispositivos
pliomtricos pueden utilizarse gomas elsticas, un baln o pesas
(Fig. 3-40). Para evitar que el paciente se lesione estos ejercicios
han de ser controlados muy de cerca por un sioterapeuta.
Es importante que mientras se realiza la rehabilitacin del
hombro no se olvide el resto del sistema musculoesqueltico.
As, junto a la rehabilitacin del hombro debe hacerse tambin
un acondicionamiento o puesta en forma global que incluya
ejercicios de estiramiento, reforzamiento y resistencia de los
otros componentes de la cadena cinemtica.
La motivacin del paciente es un componente fundamental
del programa de rehabilitacin. Sin una automotivacin, cualquier plan de tratamiento est destinado al fracaso. Para conseguir una recuperacin completa, la mayor parte de los protocolos
de rehabilitacin exigen que el paciente realice algunos de los
ejercicios en su casa. Ello requiere no slo entender bien las maniobras a efectuar, sino tambin la disciplina necesaria para que
el paciente las realice de modo regular. La automotivacin del
Figura 3-36. Ejercicios del hombro en cadena cerrada. A, reforzamiento esttico del manguito de los rotadores en abduccin (empujando contra la pared). B, reforzamiento esttico del manguito de
los rotadores en rotacin externa.
un punto medio entre a un lado (plano frontal) y enfrente del

paciente (plano sagital). Se ha demostrado que esta posicin supone una tensin mnima para la cpsula articular y, asimismo,
que orienta el hombro hacia un estado de movimiento funcional. El ejercicio rotacional debe comenzarse estando el brazo cmodamente a un lado del paciente, y avanzando a 90 segn el
estadio de cicatrizacin y los sntomas. La variacin de posicin
modica la estabilidad de la articulacin GH (desde una estabili-
Figura 3-37. Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada de los

estabilizadores de la escpula. A, protraccin (abduccin) escapular. B y C, retraccin (aduccin) escapular.
141
Figura 3-38. Ejercicios de reforzamiento en cadena abierta de los estabilizadores de la escpula sin (A-D) y con el empleo de pesas ligeras (E-H).
paciente es incluso ms crucial en el sistema actual, en que cada

vez se presta ms atencin al control del coste. Muchas compaas de seguros limitan ya la cobertura del sioterapeuta. En
consecuencia, en las primeras fases del proceso de rehabilitacin
el paciente debe realizar ya un exhaustivo programa de ejercicios

domiciliarios. Adems, de este modo los pacientes podrn
aumentar los ejercicios de rehabilitacin que hacen en su propia
casa y ello les har sentirse responsables de su recuperacin.
142
Figura 3-39. Reforzamiento dinmico en cadena abierta del manguito de los rotadores (rotacin interna) mediante gomas elsticas
(A), pesas ligeras (B), y mediante reforzamiento de rotacin externa (C).
Figura 3-40. Ejercicios pliomtricos de reforzamiento del hombro mediante gomas elsticas (A) y un baln (B).
Sndrome de pinzamiento del hombro

o sndrome subacromial
(impingement syndrome)
El trmino sndrome de pinzamiento del hombro o sndrome
subacromial fue divulgado por Neer en 1972 como una entidad
clnica en la que exista una compresin patolgica del manguito
de los rotadores contra las estructuras anteriores del arco coracoacromial, el tercio anterior del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulacin AC (Fig. 3-41).
143
Estadios progresivos del pinzamiento (conicto)

del hombro
Estadio 1: edema e inamacin
Edad habitual
Evolucin clnica
Signos fsicos
Acromion
Arco
Ligamento CA
Menos de 25 aos (aunque puede ocurrir

a cualquier edad)
Lesin reversible
Dolor a la palpacin en la tuberosidad
mayor del hmero
Dolor a la palpacin a lo largo de la cresta
anterior o del acromion
Arco de abduccin doloroso entre los
60 y los 120, aumentado con resistencia
a los 90
Signo de pinzamiento positivo
La movilidad del hombro puede estar
disminuida, con presencia de una
signicativa inamacin subacromial
Estadio 2: brosis y tendinitis

Edad habitual
Evolucin clnica
Signos fsicos
25-40 aos
No es reversible tras modicar la actividad
Los del estadio 1 ms los siguientes:
A causa de la cicatrizacin en el espacio
subacromial pueden notarse ms
crepitaciones de tejidos blandos
Sensacin de captacin (atrapamiento)
al bajar el brazo a aproximadamente 100
Limitacin de la movilidad activa y pasiva
Estadio 3: espolones seos y roturas de tendn
Figura 3-41. El arco coracoacromial (CA) normal. (De Jobe FW [ed]:

Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis,
Mosby, 1996.)
La irritacin de los msculos del manguito de los rotadores

compromete su funcin como depresor de la cabeza del hmero
durante los movimientos supracraneales (existe una disminucin del
espacio libre de la cabeza del hmero por debajo del arco), lo que
intensica an ms el proceso de pinzamiento (Fig. 3-42).
La progresin reactiva de este sndrome se dene por el estrechamiento de la salida subacromial a causa de la formacin
de un espoln en el ligamento coracoacromial y en la supercie
inferior del tercio anterior del acromion (Fig. 3-43). Todos estos
factores causan un aumento de presin en el manguito de los rotadores, lo que puede ocasionar un desgaste crnico y posterior
desgarro de los tendones. Neer tambin deni tres estadios de
pinzamiento relacionados con la edad del paciente, los signos fsicos y la evolucin clnica.
Los pacientes con pinzamiento o sndrome subacromial
presentan a menudo dolor en el hombro, debilidad y posibles
parestesias en la regin superior del brazo. En estos pacientes es
muy importante descartar otras causas de los sntomas (p. ej.,
patologa de la columna cervical). Cuando se sospecha un sndrome subacromial, es necesario diferenciar el sndrome subacromial primario del sndrome subacromial secundario. Para
que el tratamiento tenga xito es esencial identicar correctamente la etiologa del trastorno.
Edad habitual
Evolucin clnica
Signos fsicos
Ms de 40 aos
No es reversible
Los de los estadios 1 y 2, ms los siguientes:
Limitacin de la movilidad, ms
pronunciada en los movimientos activos
Atroa del msculo infraespinoso
Debilidad en la abduccin y la rotacin
externa del hombro
Afectacin del tendn del bceps
Dolor a la palpacin de la articulacin
acromioclavicular
Sndrome subacromial primario

El sndrome subacromial primario es el resultado de una relacin mecnica anormal entre el manguito de los rotadores y el
arco coracoacromial. Tambin incluye otros factores primarios que pueden ocasionar un estrechamiento a nivel de la
salida subacromial (Tabla 3-3). Los pacientes con sndrome
subacromial primario suelen tener ms de 40 aos, presentan
dolor en la regin anterior del hombro y en la regin superolateral del brazo, y no pueden dormir tumbados sobre el lado afectado. Tambin reeren debilidad en el hombro y dicultades
para hacer movimientos supracraneales. En la exploracin fsica, los pacientes pueden mostrar prdida de la movilidad o disminucin de la fuerza del manguito secundaria a dolor. Asimismo, por regla general presentan positividad del signo de
Hawkins (vase la Fig. 3-20) y tambin del signo de pinzamiento descrito por Neer (vase la Fig. 3-19). La prueba de
pinzamiento se realiza inyectando 10 ml de lidocana al 1% en
144
Figura 3-42. El tendn del supraespinoso (del manguito de los rotadores) ayuda a estabilizar la cabeza del hmero frente a la traccin en
sentido superior del deltoides. A, la funcin de rotacin normal del manguito impide que ocurra un pinzamiento o conicto subacromial. B,
un desgarro supercial profundo del tendn del supraespinoso debilita la capacidad del manguito para sostener hacia abajo la cabeza del
hmero (deprime la cabeza del hmero para dejar libre el espacio que existe por debajo del acromion), lo que causa el pinzamiento del
tendn en el acromion cuando el paciente realiza movimientos supracraneales. (A y B, redibujado de Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial
impingement. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 624.)
Acromion
Tabla 3 3
Factores estructurales que pueden aumentar
el pinzamiento articular subacromial
Arco
Ligamento CA
Figura 3-43. Estrechamiento patolgico del arco coracoacromial

(CA). (De Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity
Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
el espacio subacromial (vase la Fig. 3-14). Los pacientes con

sndrome subacromial primario pueden presentar una artritis
AC asociada, que en ocasiones contribuye a los sntomas y tambin a la compresin del manguito. Estos pacientes a veces
tambin reeren la presencia de otros sntomas en la articulacin AC al hacer maniobras de rotacin interna, como rascarse la espalda, o aparicin de dolor superior al abducir el hombro. En la exploracin fsica, los hallazgos que conrman el
diagnstico de artritis AC son dolor a la palpacin puntual de
Estructura
Caractersticas anormales
Articulacin
acromioclavicular
Anomala congnita
Formacin de espolones degenerativos
Acromion
Acromion no fusionado
Espolones degenerativos en la supercie inferior
Unin anmala o nula de una fractura
Apsis coracoides
Anomala congnita
Forma anormal tras la ciruga o un traumatismo
Manguito de
los rotadores
Engrosamiento del tendn a causa

de depsitos de calcio
Engrosamiento del tendn (posquirrgico
o postraumtico)
Irregularidades en la supercie superior a causa
de desgarros parciales o completos
Hmero
Prominencia aumentada de la tuberosidad

mayor por anomalias congnitas
o consolidaciones defectuosas
Modicado de Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingement. En Rockwood

CA Jr, Matsen FA III (eds): The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
la articulacin, empeoramiento del dolor en la articulacin

cuando se realiza una aduccin horizontal (vase la Fig. 3-32),
y desaparicin del dolor tras la inyeccin intraarticular de lidocana (Fig. 3-44). La exploracin radiolgica (con visin de la
axila y del tracto de salida del supraespinoso) puede favorecer
el diagnstico de sndrome subacromial primario o bien de
pinzamiento en el tracto de salida gracias a la demostracin
145
escapular, el pinzamiento se debe a una disposicin incorrecta

de la escpula en relacin con el hmero. La inestabilidad provoca una retraccin insuciente de la escpula, lo que permite un
lmite precoz del arco coracoacromial sobre el manguito subyacente (Fig. 3-46).
Debilidad o fatiga
del manguito de
los rotadores
Debilidad o fatiga
de los msculos
escapulotorcicos
Sobrecarga de
restricciones
pasivas
Inestabilidad
escapulotorcica
funcional
Figura 3-44. Mtodo de inyeccin en la articulacin acromioclavicular.

Inestabilidad
glenohumeral
de un os acromiale o de un acromion tipo III (grande y con un

espoln acromial ganchudo), respectivamente (Fig. 3-45).
Sndrome subacromial secundario

El sndrome subacromial secundario es un fenmeno clnico que
produce un estrechamiento relativo del espacio subacromial.
Con frecuencia es el resultado de una inestabilidad articular
GH o escapulotorcica. En los pacientes con inestabilidad GH
subyacente, los sntomas son los propios de la disfuncin del
manguito de los rotadores (que aparecen a causa de las lesiones
de sobreuso del manguito debidas al aumento de trabajo de los
msculos que han de estabilizar el hombro). La desaparicin de
la funcin estabilizadora de los msculos del manguito de los
rotadores tambin provoca una anormal traslacin superior de
la cabeza del hmero (disminucin de la depresin de la cabeza
durante el lanzamiento as como reduccin del espacio libre)
y pinzamiento mecnico del manguito sobre el arco coracoacromial (vase la Fig. 3-42). En los pacientes con inestabilidad
Tipo I
Tipo II
Interrupcin
del ritmo
escapulohumeral
Estrechamiento relativo
del espacio subacromial
Sndrome subacromial secundario
Figura 3-46. Aparicin del sndrome subacromial secundario.
Los pacientes con sndrome subacromial secundaria suelen

ser ms jvenes y participan con frecuencia en deportes que
implican movimientos supracraneales (p. ej., bisbol, natacin,
voleibol y tenis). Al efectuar movimientos por encima de la
cabeza, estos pacientes reeren dolor, debilidad o incluso la sensacin de que el brazo se va a romper. En la exploracin fsi-
Tipo III
Figura 3-45. Diferentes formas del acromion. (De Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby,
1996.)
146
ca, el observador debe descartar posibles trastornos asociados,

como inestabilidad articular GH con aprehensin (vase la Fig.
3-23) y prueba de recolocacin (vase la Fig. 3-25) positivas, o
bien una funcin escapular anormal (p. ej., escpula alada
o movimiento escapular asimtrico). Los pacientes con acortamiento de la cpsula posterior muestran desaparicin de la
rotacin interna. El acortamiento capsular posterior causa
una traslacin obligada de la cabeza del hmero y del manguito de los rotadores en direccin anterosuperior, lo que contribuye al trastorno de sndrome subacromial o pinzamiento.
En los pacientes con sndrome subacromial secundario, el
tratamiento del problema subyacente debe causar la resolucin de
los sntomas de pinzamiento. En estos pacientes con frecuencia
no se identica la inestabilidad articular GH o la inestabilidad
escapular subyacentes, con lo que el sndrome subacromial
secundario se trata incorrectamente como un sndrome subacromial primario (gran espoln). En estos casos la maniobra
de descompresin subacromial empeora los sntomas, puesto
que el hombro se hace incluso ms inestable.
Tratamiento
La clave del tratamiento con xito del sndrome subacromial es
denir la causa de los sntomas del pinzamiento, tanto si son primarios como secundarios a la relacin patolgica existente entre
el arco coracoacromial y el manguito de los rotadores. Este factor
es incluso ms signicativo cuando fracasa el tratamiento conservador y est indicado un tratamiento quirrgico, puesto que las
intervenciones de estas dos entidades pueden ser completamente
distintas. En el sndrome subacromial primario, el tratamiento
quirrgico consiste en ensanchar la salida subacromial realizando una descompresin (acromioplastia). En cambio, el tratamiento quirrgico del sndrome subacromial secundario est
orientado a la etiologa de los sntomas. Por ejemplo, si los sntomas del pinzamiento son secundarios a una inestabilidad GH
anterior, el tratamiento quirrgico es la estabilizacin anterior,
no una acromioplastia. Aunque en estos casos la realizacin de
una acromioplastia puede ofrecer algunas ventajas a corto plazo, a
medida que el paciente reanude las actividades relacionadas con el
inicio del problema los sntomas de inestabilidad reaparecern.
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento no quirrgico tiene un gran xito y consiste en
combinar modalidades de tratamiento, por ejemplo frmacos
antiinamatorios y un buen programa de rehabilitacin. En general, los protocolos de rehabilitacin globales de los sndromes
subacromiales primarios y secundarios son muy similares, y siguen el plan de rehabilitacin posquirrgico en los pacientes
con un manguito de los rotadores normal que han sido sometidos a una descompresin subacromial. Los objetivos iniciales del
proceso de rehabilitacin son aliviar el dolor y recuperar la movilidad. Junto con los frmacos orales, la administracin juiciosa
de inyecciones subacromiales de un corticoide ayuda a controlar
los sntomas del estadio agudo de la inamacin. Asimismo,
para controlar el dolor tambin son tiles otras modalidades de
tratamiento (p. ej., crioterapia y ultrasonidos). El alivio sintomtico permitir avanzar en la mejora de la movilidad y el
reforzamiento. Puesto que el tendn del manguito est indem-
ne, los ejercicios de movilidad pueden ser tanto activos como

pasivos. De entrada, para evitar el pinzamiento del manguito se
hacen con el brazo a menos de 90 de abduccin. Sin embargo,
a medida que los sntomas mejoran puede aumentarse el ADM.
Inicialmente, los ejercicios de reforzamiento se efectan
con el brazo a un lado. El programa comienza con ejercicios en
cadena cerrada (vase la Fig. 3-36), pasando a los ejercicios
en cadena abierta cuando aqullos no empeoran ya los sntomas
(vase la Fig. 3-39). Estos ejercicios ayudan a restablecer la
capacidad del manguito de los rotadores para conseguir un
descenso y estabilizacin dinmicos de la cabeza del hmero,
con el consiguiente aumento gradual relativo del espacio subacromial. En los pacientes con sndrome subacromial secundario, el reforzamiento se inicia con el brazo del paciente situado
cmodamente a un lado para evitar posiciones que provoquen la
aparicin de sntomas de inestabilidad (p. ej., abduccin combinada con rotacin externa). A medida que los estabilizadores dinmicos responden al programa de reforzamiento, pueden aadirse ejercicios en unos planos de abduccin ms elevados. En
general, en las primeras fases del programa de rehabilitacin
no se hace demasiado hincapi en reforzar el msculo deltoides, para evitar as la aparicin en el hmero de un aumento
desproporcionado de la fuerza de exin.
En los pacientes con sndrome subacromial primario o secundario, son asimismo importantes los ejercicios de estabilizacin de la escpula (vanse las Figs. 3-37 y 3-38). La escpula
forma la base a partir de la cual se originan los msculos del
manguito de los rotadores. Para el funcionamiento correcto
del manguito y una correcta posicin del arco coracoacromial es
necesario que exista un movimiento recproco entre la articulacin GH y la articulacin escapulotorcica.
El movimiento escapular anormal o discinesia escapular
puede tratarse mediante un programa basado en la colocacin
de cintas escapulares (Fig. 3-47). Las cintas escapulares mejoran
la biomecnica de las articulaciones escapulohumeral y escapulotorcica, lo que a su vez ayuda a aliviar los sntomas del
paciente.
Figura 3-47. Ejemplo de cinta escapular.
En el tiempo, se considera que un tratamiento no quirrgico

ha fracasado si no se observa mejora al cabo de 1 ao. Actualmente, debe considerarse que el tratamiento no quirrgico no
ha tenido xito si el paciente no muestra mejora una vez pasados 3 meses de estar sometido a un programa de rehabilitacin
exhaustivo y con coordinacin mdica. No obstante, debe tenerse en cuenta que, al cabo de 6 meses de un tratamiento conservador adecuado, la mayora de los pacientes han conseguido
una mejora mxima. Son indicaciones del tratamiento quirrgico el fracaso del tratamiento conservador o no llegar ms all de
un nivel de recuperacin funcional mnimo.
El xito del tratamiento quirrgico depende de la eleccin de una
intervencin adecuada y de la habilidad tcnica del cirujano. En el
sndrome subacromial primario, actualmente el tratamiento
147
de eleccin es la descompresin subacromial por artroscopia; sin

embargo, a largo plazo tambin pueden conseguirse unos resultados comparables mediante una acromioplastia abierta convencional. Despus de la ciruga, la rehabilitacin debe centrarse en el
control del dolor, la mejora del ADM y el reforzamiento muscular.
Cuando la inestabilidad articular GH se debe a un sndrome subacromial secundario, el tratamiento quirrgico consiste en un procedimiento de estabilizacin. En nuestro centro
atendemos a muchos pacientes con sndrome subacromial
secundario (debido a inestabilidad de la articulacin GH) tratados incorrectamente por descompresin subacromial. En estos
casos lo nico que se consigue es empeorar la inestabilidad.
La intervencin realizada con mayor frecuencia es la estabilizacin abierta; segn la etiologa, con reparacin de un desgarro o avulsin del rodete o bien con una capsulorraa. Gracias
Tratamiento conservador (no quirrgico) del pinzamiento del hombro
Wilk y Andrews
El pinzamiento es un trastorno inamatorio crnico que aparece
cuando los msculos del manguito de los rotadores (supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular) y la bolsa subdeltoidea
son pellizcados contra el ligamento coracoacromial y la parte
anterior del acromion si el brazo se eleva por encima de los 80.
La zona donde ocurre ms a menudo el pinzamiento o conicto
es la porcin del manguito correspondiente al supraespinosoinfraespinoso. Este sndrome se observa con frecuencia en los
deportes de lanzamiento, con raqueta y en la natacin; no obstante,
puede aparecer en cualquier persona que de modo repetitivo coloque
el brazo en una posicin de elevacin superior a los 90
Fase 1: proteccin mxima (fase aguda)
Objetivos
Aliviar el dolor y la tumefaccin

Disminuir la inamacin
Mantener/aumentar la exibilidad
Reposo activo
Ejercicios de reforzamiento
Isomtricos (submximos) (vase la pg. 140)

Rotacin externa
Rotacin interna
Bceps
Deltoides (anterior, medio, posterior)
Educacin del paciente y modicacin
de las actividades
Estimar las actividades, la patologa, y evitar los movimientos

supracraneales, de alcance y de alzamiento
Fase 2: fase de movilidad (fase subaguda)
Disminucin del dolor y/o los sntomas

Aumento del arco de movimiento
Arco doloroso solamente en abduccin
Mejora de la funcin muscular
Objetivos
Eliminar las actividades que causen un aumento

de los sntomas (p. ej., lanzamiento)
Restablecer un arco de movimiento no doloroso

Normalizar la artrocinemtica del complejo del hombro
Retrasar la aparicin de la atroa muscular sin exacerbar el dolor
Arco de movilidad
Arco de movilidad
Ejercicios pendulares
Ejercicios activos de movilidad (limitados a la aparicin
de sntomas)
Con cuerdas y poleas
Flexin
Barra en L
Flexin
Rotacin externa neutra
Grados 1 y 2
Deslizamiento inferior y posterior en el plano escapular
Con cuerdas y poleas

Flexin
Abduccin (tan slo movimiento asintomtico)
Barra en L
Flexin
Abduccin (tan slo movimiento asintomtico)
Rotacin externa a 45 de abduccin, progreso a 90
de abduccin
Rotacin interna a 45 de abduccin, progreso a 90
de abduccin
Iniciar el estiramiento capsular anterior y posterior (Fig. 3-48)
Modalidades
Crioterapia
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS), electroestimulacin
mediante pulsos galvnicos de alto voltaje (EPGAV)
Grados 2, 3 y 4
Deslizamientos (traslacin) inferior, anterior y posterior
Deslizamientos combinados (si es necesario)
Movilizaciones articulares
(Contina)
148
Tratamiento conservador (no quirrgico) del pinzamiento del hombro (Cont.)
Wilk y Andrews
Iniciar la progresin a ejercicios con gomas elsticas
en ligera abduccin (para el reforzamiento de la rotacin
interna y de la rotacin externa)
Iniciar la ergometra de brazo (para resistencia)
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado dinmico

Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Fuerza del 70% de la contralateral
Objetivos
Aumentar la fuerza y la resistencia

Aumentar la potencia
Aumentar el control neuromuscular
Pruebas isocinticas
Rotacin interna y rotacin externa (modicacin neutra)

Abduccin-aduccin
Iniciar el llamado Programa de ejercicios para
lanzadores (v. la seccin correspondiente)
Isocintica
Figura 3-48. Estiramiento de la cpsula posterior.

Modalidades
Crioterapia
Ultrasonidos/fonoforesis
Continuar los ejercicios isomtricos

Iniciar los ejercicios de reforzamiento escapulotorcico
(v. la seccin escapulotorcica)
Iniciar los ejercicios de control neuromuscular
Fase 3: fase de reforzamiento intermedio
Velocidad: 180/s a 300/s

Progresar desde una posicin neutra modicada
hasta una posicin 90/90 segn tolerancia
Iniciar los ejercicios pliomtricos (al nal de esta fase)
(vase la pg. 142)
Fase 5: retorno a la fase de actividad


Criterios de la prueba isocintica
Exploracin clnica satisfactoria
Objetivo
Actividad sin restricciones y asintomtica
Disminucin del dolor y/o los sntomas

Movilidad activa normal
Mejora del reforzamiento muscular
Prueba isocintica
Objetivos
Iniciar un programa de lanzamiento intermedio
Rotacin interna y externa 90/90, 180/s, 300/s

Abduccin-aduccin, 180/s, 300/s
Normalizar la movilidad
Actividades normales asintomticas
Mejorar el rendimiento muscular
Lanzamiento
Tenis
Golf
Arco de movilidad
Programa de ejercicios de mantenimiento
Movilidad activa y ms intensa en la barra en L

(en todos los planos)
Continuar el autoestiramiento capsular (anteroposterior)
Iniciar un programa con pesas con trabajo dinmico

En decbito lateral posicin neutra de la extremidad
Rotacin interna (vase la pg. 142)
Rotacin externa (vase la pg. 142)
En pronacin
Extensin
Abduccin horizontal
En bipedestacin
Flexin a 90
Supraespinoso
Iniciar ejercicios del msculo serrato
Ejercicios de plancha en la pared
Ejercicios de exibilidad
Barra en L
Flexin
Rotacin externa
Autoestiramientos capsulares
Supraespinoso
Extensin en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Ejercicios con gomas elsticas
Rotacin interna y externa

Posicin neutra o de 90/90
Facilitacin neuromuscular propioceptiva D2
Ejercicios tipo plancha para el serrato
Fase II de lanzamiento intermedio para pitchers
149
Tras descompresin subacromial artroscpica (manguito de los rotadores
intacto) (reseccin clavicular distal)
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-4
Decbito prono y supinacin segn tolerancia
Restricciones
Arco de movimiento
140 de exin
40 de rotacin externa
60 de abduccin
Los ejercicios de movilidad se inician con el brazo colocado
cmodamente a un lado del paciente y luego progresan a 45
de abduccin y, al nal, a 90. El grado de abduccin progresa
lentamente segn el nivel de bienestar del paciente
No se realizan abduccin ni rotacin hasta 6 semanas despus
de la ciruga (esta combinacin ocasionara la reaparicin
del pinzamiento o conicto)
No se hacen movimientos contra resistencia hasta 4 semanas
despus de la operacin
(Si se ha hecho una reseccin clavicular distal, no se realiza
aduccin a travs del cuerpo hasta 8 semanas despus
de la operacin)
Reforzamiento de la sujecin o agarre en el juego con raqueta,

masilla (putty), baln de Nerf
Inmovilizacin
Es importante la movilizacin precoz

Durante las 2 primeras semanas, inmovilizacin en cabestrillo
(tan slo para comodidad del paciente)
El cabestrillo debe retirarse a las 2 semanas de la ciruga
Los pacientes pueden llevar el cabestrillo por la noche
Control del dolor
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor

y las molestias
Frmacos
Opiceos (10 das, 2 semanas despus de la operacin)
Antiinamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes
con sntomas posquirrgicos persistentes
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica
de alto voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la
sesin
Movilidad: hombro
Objetivos
140 de exin
60 de abduccin
Ejercicios
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman para
favorecer el movimiento precoz
Ejercicios pasivos de movilidad (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular para las zonas anterior, posterior
e inferior de la cpsula (utilizando el brazo opuesto)
(vase la Fig. 3-48)
Ejercicios activos de movilidad (vase la Fig. 3-34)
Flexin del hombro
Extensin del hombro
Rotacin interna y externa
Progresar a ejercicios activos de movilidad a medida
que mejoren los sntomas
Movilidad: codo
Pasiva (progreso a activa)

0-130
Fase 2: semanas 4-8

Mnimo dolor espontneo y a la palpacin

Movilidad casi completa
Buena fuerza en el hombro 4/5 motora
Restricciones
Progreso en la movilidad a
160 de exin
45 de rotacin interna (nivel vertebral L1)
Inmovilizacin
No
Control del dolor
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes)

de alto voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Inyeccin subacromial: lidocana/corticoide (en pacientes
con sntomas inamatorios agudos que no responden
a los AINE)
Movilidad
Objetivos
160 de exin
80 de abduccin
45 de rotacin interna (nivel vertebral L1)
Ejercicios
Aumento de la movilidad activa (en todas las

direcciones)
Centrarse al nal en el estiramiento pasivo prolongado
y suave para aumentar la exibilidad del hombro
Utilizar la movilizacin articular en las restricciones
capsulares, especialmente en la zona de la cpsula posterior
(vase la Fig. 3-48)
Reforzamiento del manguito de los rotadores (tan slo tres

veces por semana para evitar la tendinitis a este nivel)
Empezar con un reforzamiento esttico en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-36)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta con gomas
elsticas (vase la Fig. 3-38)
Realizacin de ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de exin, abduccin y rotacin externa (el brazo
colocado cmodamente a un lado del paciente)
Los ejercicios se efectan dibujando un arco de 45
(Contina)
150
Tras descompresin subacromial artroscpica (manguito de los rotadores
intacto) (reseccin clavicular distal) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
en cinco planos distintos de movimiento
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de una libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico
de los msculos del hombro, son ejercicios dinmicos
(caracterizados por una velocidad variable
y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Elevacin a travs de la abduccin
Elevacin a travs de la exin
Extensin
Progreso a ejercicios dinmicos ligeros con pesas
(vase la Fig. 3-39B)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-37)
Retraccin (aduccin) escapular (romboides, trapecio
bras medias)
Protraccin (abduccin) escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Progresar a ejercicios de reforzamiento de los
estabilizadores de la escpula tipo cadena abierta
(vase la Fig. 3-38)
Nota: no repetir ms de 15 veces cada grupo de ejercicios,
ni repetir tampoco ms de tres grupos. Si esta pauta es fcil para
el paciente, no aumentar las repeticiones de los ejercicios, sino
la resistencia. El reforzamiento del hemicuerpo superior
con excesivas repeticiones de ejercicios es contraproducente
Fase 3: semanas 8-12
Movilidad completa e indolora

Dolor mnimo o nulo
Fuerza de al menos un 50% de la del hombro contralateral
Hombro estable en la exploracin clnica
(ausencia de signos de pinzamiento)
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del hombro

Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales
Movilidad
Conseguir una movilidad igual a la del lado opuesto

Para mantener la movilidad, utilizar los ejercicios activos
y pasivos
Progresar al reforzamiento del manguito de los rotadores

y de los estabilizadores de la escpula segn tolerancia
Repetir 8-15 veces cada ejercicio, en grupos de tres
Continuar con el reforzamiento tan slo tres veces por semana
para evitar una tendinitis del manguito de los rotadores debida
a entrenamiento excesivo
Reforzamiento funcional
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)

En los pacientes sometidos a una reseccin clavicular
distal concomitante
Ahora empezar ejercicios de aduccin cruzada:

Primero pasivos, pasar a la movilidad activa cuando sea
mnimo el dolor en la articulacin acromioclavicular

Fuerza en el hombro que satisface los criterios exigidos
Objetivos
Retorno progresivo a actividades no restringidas

Progreso en la fuerza y la movilidad del hombro mediante
un programa de ejercicios a domicilio (enseado durante
la rehabilitacin)
Programa sistemtico progresivo de reanudacin
de las actividades deportivas
Lanzadores (vase la pg. 182)

Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
En los deportistas que realizan movimientos supracraneales,
instaurar el Programa de ejercicios para lanzadores
(vase la pg. 158)
Esperar una mejora mxima a los 4-6 meses despus

de una acromioplastia, y a los 6-12 meses despus de una
acromioplastia combinada con una reseccin clavicular distal
Signos de alarma
Prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin interna)

Ausencia de progresin en la fuerza (especialmente
en la abduccin)
Dolor continuado (sobre todo nocturno)
Tratamiento de los problemas anteriores
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades

rutinarias anteriores
A veces requieren incrementar las modalidades de control
del dolor mencionadas anteriormente
Si no aparece mejora, en ocasiones hay que repetir la ciruga
Es importante determinar qu tcnica quirrgica se hizo
inicialmente
Han de evaluarse los aspectos relacionados con un posible
lucro secundario
151
Tras descompresin subacromial artroscpica y/o desbridamiento parcial
del manguito de los rotadores
Wilk
El objetivo de este programa de rehabilitacin es conseguir
que el deportista o paciente reanude lo antes posible el deporte
o actividad. El programa est basado en la siologa muscular,
la biomecnica, la anatoma y la respuesta a la cicatrizacin
Fase 1: fase de movilidad
Objetivos
Restablecer una movilidad indolora

Disminuir el dolor/inamacin
Movilidad
Cuerda y polea
Ejercicios con barra en L
Flexin-extensin
Abduccin-aduccin
Rotacin interna y rotacin externa (comenzar
a una abduccin de 0 y progresar a una abduccin de 45
y luego de 90)
Autoestiramientos (de la cpsula)
Estticos
Pueden iniciarse los ejercicios con gomas para rotacin interna
y externa a 0 de abduccin (fase tarda)
Disminuir el dolor y la inamacin
Hielo, AINE, otras modalidades de tratamiento

Fase 3: fase de reforzamiento dinmico (avanzado)


en la exploracin
Fuerza del 70% de la contralateral
Objetivos

Preparar al deportista para reanudar los lanzamientos
y actividades similares
nfasis en la fase 3
Ejercicios de reforzamiento a alta velocidad y gran energa

Ejercicios excntricos
Patrones diagonales
Ejercicios
Continuar el reforzamiento con pesas (supraespinoso,

deltoides)
Iniciar ejercicios con gomas en la posicin 90/90 para
la rotacin interna y externa (grupos lento/rpido)
Ejercicios con gomas para la musculatura escapulotorcica
Ejercicios con gomas para el bceps
Iniciar ejercicios pliomtricos para el manguito de los rotadores
Iniciar los ejercicios de patrones diagonales (facilitacin
neuromuscular propioceptiva)
Iniciar ejercicios isocinticos
Continuar los ejercicios de resistencia: ejercicios de control
neuromuscular
Movilidad completa
Pruebas musculares manuales buenas: exin y rotacin
interna y externa
Objetivos
Recuperar y mejorar la fuerza muscular

Normalizar la artrocinemtica
Mejorar el control neuromuscular del complejo del hombro
Ejercicios
Iniciar un programa dinmico con pesas

Musculatura del hombro
Musculatura escapulotorcica
Iniciar ejercicios de control neuromuscular
Iniciar ejercicios de tronco
Iniciar ejercicios de resistencia de la extremidad superior
Normalizar la artrocinemtica del complejo

del hombro
Control de la movilidad con barra en L
Continuar la utilizacin de modalidades de tratamiento,

hielo, etc. (segn convenga)

Movilidad completa
Prueba isocintica que satisface los criterios exigidos
para el lanzamiento
Objetivo
Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente

para un retorno funcional completo)
Ejercicios
Iniciar un programa de lanzamientos intermedio (vase la pg. 182)

Continuar todos los ejercicios como en la fase 3
Lanzamientos y entrenamiento el mismo da
Ejercicios de extremidades inferiores y de movilidad
a das alternos
Programa de progreso intermedio
Visitas de seguimiento
Pruebas isocinticas
Exploracin clnica
152
a los avances tecnolgicos en artroscopia, dispositivos de jacin y electrotermia, son muchos los cirujanos que en la actualidad realizan ya estas tcnicas de estabilizacin por artroscopia.
Las ventajas de las tcnicas artroscpicas son la reduccin del
tiempo de operacin, la disminucin de la morbilidad quirrgica, la menor reduccin del movimiento y una recuperacin ms
rpida. En la actualidad, la bibliografa reeja un mayor porcentaje de fracasos despus de la estabilizacin artroscpica
que tras la estabilizacin abierta. La realizacin de las tcnicas
artroscpicas exige tener experiencia en la artroscopia, un buen
conocimiento de los trastornos anatmicos, saber aplicar las tcnicas de jacin, y conocer los programas de rehabilitacin ms
adecuados segn el diagnstico. Los principios de rehabilitacin
posteriores a un procedimiento de estabilizacin artroscpica
(con reparacin del rodete o capsulorraa con sutura) son similares a los existentes tras realizar una estabilizacin abierta.
A menos que los tejidos se hayan tratado con energa trmica, la
biologa del proceso de cicatrizacin es la misma tanto si el proceso se hace por artroscopia como si se hace por estabilizacin
abierta. La capsulorraa artroscpica electrotrmica (o tensado-refuerzo de la cpsula del hombro) requiere tras el tratamiento un perodo de proteccin de aproximadamente 3 semanas. Si el programa de rehabilitacin se efecta demasiado
precozmente (antes de que se haya iniciado una respuesta de cicatrizacin adecuada), existe un alto riesgo de aparicin de un
estiramiento de la cpsula y de que el procedimiento no consiga corregir la laxitud capsular. El protocolo de rehabilitacin
tras una reparacin abierta o una reparacin artroscpica de
Bankart (en la inestabilidad del hombro anterior) es fundamentalmente el mismo, con la excepcin del retraso de 3 semanas en
los pacientes tratados mediante capsulorraa electrotrmica.
Tendinitis del manguito de los rotadores

en el deportista que realiza movimientos
supracraneales
Las actividades deportivas con movimientos supracraneales
pueden clasicarse como aquellas en que deben hacerse movimientos repetitivos con el brazo en al menos 90 de exin, de
abduccin o de una combinacin de ambas (exin ms abduccin). Los deportistas que participan en algunas actividades
(p. ej., natacin, tenis o deportes de lanzamiento) experimentan
este tipo de traumatismos repetitivos y, en consecuencia, estn
ms predispuestos a los trastornos del hombro. La frecuencia de
lesiones depende de la edad del deportista y del nivel de competicin. Estos pacientes representan un importante reto diagnstico y de tratamiento para el mdico. Por regla general presentan cierto grado de hiperlaxitud de la articulacin GH que es
secundario al aumento de la laxitud anterior de la cpsula del hombro (requerido para efectuar este tipo de movimientos del brazo
por encima de la cabeza) y, tambin, a un tensamiento compensador de la cpsula posterior. En pacientes con notable laxitud o
acidez de la articulacin GH, la funcin asintomtica se consigue mediante el desarrollo adecuado de los estabilizadores
dinmicos que atraviesan la articulacin.
En los deportes con movimientos supracraneales, el manguito de los rotadores se encuentra continuamente obligado a
mantener la cabeza del hmero centrada en la cavidad glenoidea, y prevenir as su desplazamiento patolgico debido a las
fuerzas extremas que actan en el hombro (vase la Tabla 3-2).
Como consecuencia de estas situaciones tan tensas, en la cpsula articular y en el manguito de los rotadores puede aparecer una
respuesta inamatoria secundaria. A su vez, una tendinitis prolongada del manguito de los rotadores provoca a veces una disminucin de la eciencia muscular con prdida de la estabilidad
dinmica y, nalmente, inestabilidad funcional y fracaso progresivo de los tejidos. En los deportistas que realizan lanzamientos
se encuentra a menudo un tensamiento capsular posterior que
puede provocar una traslacin de la cabeza del hmero en sentido anterosuperior y, por lo tanto, contribuir an ms a la
irritacin del manguito de los rotadores.
Las caractersticas biomecnicas del lanzamiento han sido
muy bien estudiadas. Por lo tanto, estas caractersticas pueden
usarse como un modelo apropiado para examinar los movimientos y las posiciones del brazo en estas actividades deportivas. El
movimiento de lanzamiento y sus caractersticas biomecnicas
se dividen en seis estadios: toma de impulso (wind-up), preparacin precoz (early-cocking), preparacin tarda (late-cocking),
aceleracin, desaceleracin y movimiento complementario
(follow-through) (Fig. 3-49).
Toma de impulso: acta como fase preparatoria. Incluye la
rotacin del cuerpo del deportista y termina cuando la pelota sale de la mano no dominante.
Preparacin precoz: cuando la pelota sale de la mano enguantada, el hombro realiza una abduccin y rotacin externa. El cuerpo empieza a desplazarse hacia adelante, con lo
que se genera un momento de fuerza. El estadio de preparacin precoz termina cuando el pie delantero toca el suelo.
Preparacin tarda: a medida que el cuerpo se mueve rpidamente hacia adelante, el hombro dominante hace una rotacin externa con abduccin mxima. En este intervalo de
movilidad extremo, en el hombro aparecen unas signicativas fuerzas de torsin (y otras fuerzas).
Aceleracin: empieza con un mayor movimiento hacia adelante del cuerpo, con una rotacin interna del hmero que
ocasiona la rotacin interna del brazo lanzador. El estadio de
aceleracin termina cuando se suelta la pelota.
Desaceleracin: empieza tras soltar la pelota y representa el
30% del tiempo requerido para gastar el exceso de energa
cintica del movimiento lanzador.
Movimiento complementario: representa el 70% restante del
tiempo necesario para gastar el exceso de energa cintica.
Para conseguir este movimiento, deben contraerse excntricamente todos los principales grupos musculares. El estadio
del movimiento complementario termina una vez nalizado
todo el movimiento global.
Los deportistas que presentan dolor en la fase de preparacin tarda habitualmente localizan los sntomas en la cara anterior del hombro. En esta fase de preparacin tarda, la posicin del brazo es de abduccin mxima y rotacin externa, lo
que amenaza la estabilizacin anterior de la articulacin GH. En
este estadio, el dolor puede deberse a una inestabilidad anterior
o bien al manguito de los rotadores (sndrome subacromial
secundario relacionado con la inestabilidad anterior). Poste-
Inicio
Toma
de impulso
Manos
aparte
Preparacin
precoz
Preparacin
Pie tarda Rotacin
en el suelo
externa
mxima
Aceleracin
153
Desace- Movimiento
Suelta leracin complementario Conclusin
de la
(follow-through)
pelota
Figura 3-49. Las seis fases del lanzamiento. (De Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby,
1996.)
riormente el deportista puede presentar sntomas durante los

estadios de preparacin tarda y de aceleracin precoz; en estos
casos, los sntomas en ocasiones son secundarios a la irritacin
de la cpsula posterior y del manguito cuando se intenta equilibrar la hiperlaxitud anterior. Otra posible causa son los traumatismos de la regin posterosuperior del rodete glenoideo y de la
supercie articular del manguito (en relacin con la hiperabduccin y rotacin que ocurren en los deportes en que se hacen
movimientos supracraneales). Este trastorno se ha denominado
conicto o pinzamiento interno y puede ser otra consecuencia de los pequeos aumentos de la laxitud articular GH anterior. Adems, durante el estadio de movimiento complementario se absorbe una considerable cantidad de energa. Asimismo,
en esta fase existe una enorme tensin repetitiva en las estructuras posteriores del hombro y en los msculos de contraccin
excntrica, lo que incrementa el riesgo de lesiones.
Estos pacientes constituyen un reto diagnstico para el mdico. Pueden obtenerse muchos datos a partir de la anamnesis
(vase la seccin La importancia de la anamnesis en la evaluacin del dolor en el hombro). Es importante identicar el estadio especco del lanzamiento en que aparecen los sntomas.
Es importante la localizacin del dolor y documentar posibles
modicaciones recientes en las rutinas de entrenamiento del
deportista, incluidos el programa de puesta en forma o condicionamiento general y las tcnicas de lanzamiento.
En la exploracin fsica, hay que descartar la inestabilidad
del hombro, el tensamiento (acortamiento) capsular posterior, el sndrome subacromial primario y la tendinitis del
manguito de los rotadores.
Los signos de la exploracin fsica que indican tendinitis del
manguito son aparicin de dolor y, posiblemente, tambin
debilidad al realizar una maniobra de rotacin externa contra
resistencia o bien de abduccin en el plano escapular.
El dolor con resistencia se conoce como signos del tendn
y como mnimo implica la presencia de una inamacin de
los tendones que atraviesan el manguito de los rotadores. La
resolucin de los sntomas y la recuperacin de la fuerza tras

la inyeccin de lidocana en el espacio subacromial sugieren
ms una tendinitis que un desgarro de los tendones.
La tendinitis del manguito de los rotadores puede ocasionar
un sndrome subacromial de tipo secundario y, asimismo,
aumentar los sntomas de un sndrome subacromial primario. La
rehabilitacin debe centrarse en la resolucin de la inamacin,
la recuperacin de la movilidad y el reforzamiento meticuloso de
los msculos del manguito de los rotadores y de los estabilizadores de la escpula.
En la Figura 3-50 se muestra un sistema de clasicacin del
dolor y la disfuncin en el hombro en el deportista que realiza
movimientos supracraneales. En una seccin especial sobre lanzamientos (Interval Throwing) se muestran programas de rehabilitacin para pitchers, jugadores de posicin, tenistas y jugadores
de golf. Estos programas deben realizarlos todos los pacientes
que reanudan su deporte despus de un perodo de inactividad.
Para que tengan xito los programas de rehabilitacin deportivos
especcos, hay que reeducar de modo escalonado a
todo el organismo para que realice las diversas actividades propias
de cada deporte. De este modo se facilita una transicin suave al
deportista. Independientemente del tratamiento que reciban,
estos protocolos son apropiados para todos los pacientes que estn
en fase de recuperacin de una lesin del hombro. El diagnstico
y el tratamiento estipulan cundo pueden los pacientes empezar
a hacer ejercicios especcos de un deporte determinado y tambin a qu nivel han de incorporarse en el programa de rehabilitacin. Un factor importante es que el equipo de tratamiento
empiece estos ejercicios despus de que el paciente haya recuperado una fuerza y movilidad adecuadas en el hombro tras someterse a los programas de sioterapia ms tradicionales y estudiados en este mismo captulo. El equipo ha de progresar con el
paciente de un modo apropiado. Si aparecen sntomas porque el deportista hace ms de lo que puede, deben tomarse unos
das de reposo. A veces es preciso un tratamiento adicional para
reducir la inamacin; asimismo, en ocasiones hay que volver al
154
SISTEMA DE CLASIFICACIN
Edades
Grupo de
inestabilidad
Grupo
de pinzamiento
Grupo IA
Ausencia
de inestabilidad
Pinzamiento
externo
Localizacin
del pinzamiento
Acromion anteroinferior
Ligamento coracoacromial
Articulacin acromioclavicular
Poblacin
de mayor
edad*
Grupo IB
Inestabilidad
Dolor/disfuncin
en el hombro
del deportista
Grupo II
Inestabilidad secundaria
a microtraumatismos
Grupo III
Poblacin Inestabilidad secundaria
a hiperlaxitud
ms joven*
Grupo IV
Inestabilidad secundaria
a traumatismo
Pinzamiento
interno
Reborde glenoideo
Pinzamiento
interno
Reborde glenoideo
Ausencia
de pinzamiento
*Existe cierto grado de superposicin entre los dos grupos de edades.
Figura 3-50. Clasicacin del dolor y la disfuncin en el hombro en el deportista que realiza movimientos supracraneales. (De Jobe FW [ed]:
Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
nivel de ejercicios anterior hasta que los sntomas hayan desaparecido. Los detalles descritos en estos protocolos sirven para ayudar al deportista y al entrenador a seguir una evolucin progresiva y conseguir as la recuperacin completa y la posibilidad de
reincorporarse a la competicin. En la Tabla 3-4 se muestran
algunos datos objetivos a conseguir antes de la reanudacin de
las actividades de lanzamiento.
Tabla 3 4
Criterios isocinticos para el retorno al lanzamiento*
Nuestro protocolo de rehabilitacin para deportistas lanzadores incluye los siguientes aspectos:
Tcnicas de autoestiramiento para las lesiones de tirantez
de la cpsula (vase la Fig. 3-51).
Mediante el Programa de ejercicios para lanzadores, reforzamiento (fuera de la temporada) del manguito de los rotadores, del cinturn escapulotorcico y del hombro (Fig. 3-52).
Acondicionamiento o puesta en forma excelente del deportista.
Perodo de calentamiento y enfriamiento con prctica y juegos.
Evitacin del sobreuso (lanzamiento estando fatigado).
Utilizacin del programa de lanzamiento descrito por Wilk
et al (1998).
Utilizacin del Programa de ejercicios para el hombro
(Fundamental Shoulder Exercises program) desarrollado por
Health-South Sports Medicine and Rehabilitation de Birmingham, Alabama (Fig. 3-53).
Compresin bilateral
RE
98-105%
Compresin bilateral
RI
105-115%
Compresin bilateral
ABD
98-103%
Compresin bilateral
AD
110-125%
Relacin unilateral
RE/RI
66-70%
Relacin unilateral
ABD/AD
78-85%
Relacin fuerza de torsin

mxima/peso corporal
RE
18-22%

mxima/peso corporal
RI
28-32%

mxima/peso corporal
ABD
24-30%

mxima/peso corporal
AD
32-38%
Los desgarros del manguito de los rotadores y el sndrome subacromial son las causas ms frecuentes de dolor en el hombro e
incapacidad. La frecuencia de los desgarros del manguito aumenta
con la edad; as, los desgarros completos son infrecuentes en los
pacientes menores de 40 aos. El denominado complejo del
manguito de los rotadores se reere a los tendones de cuatro
msculos: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Estos cuatro msculos se originan en la escpula, atraviesan la articulacin GH y a continuacin terminan en tendones
*Todos los datos implican una velocidad de prueba del 180%.

ABD: abduccin; AD: aduccin; RE: rotacin externa; RI: rotacin interna.
Modicado de: Wilk KE, Andrews JK, Arrigo CA: The abductor and adductor
strength characteristics of professional baseball pitchers. Am J Sports Med
23(3):307, 1995.
155
Causas ms frecuentes de las lesiones del brazo de los deportistas lanzadores*

Aun con una buena forma excelente, un buen calentamiento gradual, un reposo adecuado y una mecnica de lanzamiento correcta,
la extremidad superior de un deportista lanzador se encuentra sometida a grandes tensiones
Las causas de las lesiones del brazo de los lanzadores pueden dividirse en cuatro categoras: problemas de acondicionamiento
o puesta en forma, fatiga, sobreuso (o sobrecarga) y defectos mecnicos
Problemas de acondicionamiento o puesta en forma
Ausencia de un buen estado fsico:
Ausencia de aptitud fsica total
Falta de reforzamiento del brazo mediante un programa de lanzamiento progresivo, estructurado y pretemporada
No desarrollo de una energa y fuerza adecuadas en el brazo durante un largo perodo de tiempo (meses a aos):
Necesidad de un programa de lanzamiento fuera de temporada
Necesidad de un programa de lanzamiento supervisado y estructurado (pretemporada y en temporada)
Programa de reforzamiento y/o entrenamiento para peso incorrectos y causantes de:
Una movilidad limitada en el hombro y/o el tronco
Un trastorno de la fuerza de los msculos antagonistas
Un acortamiento o incremento de las bras musculares relacionado con el mecanismo del lanzamiento
Estiramiento excesivo de la articulacin del hombro causando una excesiva laxitud
Falta de un calentamiento y de un programa de estiramiento adecuados antes del lanzamiento
Experimentar nuevos tiros a velocidad o distancia mximas, o bien lanzamientos demasiado duros y precoces al inicio de la temporada
Lanzamientos en juegos antes de estar en buena forma y debidamente preparado para la competicin
Fatiga, sobreuso y/o factores de sobrecarga
Excesivo nmero de lanzamientos en una sola salida
Lanzamientos cuando se est cansado, fatigado o con las bras musculares tensas
No disponer de un tiempo de reposo y de recuperacin adecuados entre los turnos de lanzamiento
No realizacin de un programa de mantenimiento activo durante la temporada (correr, tracciones, reforzamiento ligero, lanzamientos
controlados)
Juego o prctica de otras posiciones entre los turnos de lanzamiento (con aparicin de sobreuso)
Trabajo demasiado enrgico o fatigoso entre los turnos de lanzamiento, con aparicin de fatiga muscular general o especca
Defectos mecnicos
Por regla general repercuten negativamente sobre el control y la velocidad; asimismo, causan un estrs sobreaadido en el brazo lanzador
*Para una buena revisin de los defectos en el lanzamiento y su correccin, recomendamos Injuries in Baseball, de Wilk, Andrews y Zarins.
De Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Prevencin de las lesiones del brazo de los deportistas lanzadores

Los sioterapeutas del deporte y entrenadores pueden ayudar a prevenir las lesiones en el brazo de los lanzadores del siguiente modo:
Antes de implicar a los pitchers en lanzamientos a velocidad mxima o en juegos de competicin, asegurarse de que estn en buena
forma (acondicionamiento corporal total)
Antes de lanzar la pelota de bisbol, asegurarse de que los pitchers han hecho un programa adecuado de estiramientos
y calentamiento-enfriamiento
Desarrollar un programa de lanzamiento anual para mantener la fuerza y energa, la exibilidad y una movilidad normal. Al nal
de una temporada larga recomendamos un perodo de reposo de 2-3 semanas, seguido de un programa de lanzamiento fuera
de temporada (limitado y modicado)
Ensear y supervisar un programa de resistencia y peso adecuado. Los responsables de este programa deben ser los instructores
o personal mdico. Muchos pitchers utilizan incorrectamente los pesos y limitan as su exibilidad y movilidad. En cambio,
otros pitchers llegan a debilitarse porque hipertraccionan la articulacin del hombro, causando una excesiva laxitud
Al aprender nuevas tcnicas o tiros, hacer que el pitcher lance a menor velocidad y a distancias ms cortas
Asegurarse de que el pitcher hace los lanzamientos con una mecnica adecuada. Aunque cada pitcher los realiza con cierto estilo propio,
en la fase crtica del lanzamiento (desde las manos aparte [hand-break] hasta la fase de desaceleracin), la mayor parte de los pitchers
sin lesiones utilizan unas tcnicas muy similares
Limitar la intensidad del lanzamiento que el pitcher hace en los ejercicios y prcticas al jugar en otra posicin defensiva. Las posiciones
defensivas que causan un estrs mnimo en el brazo son las de primera base (rst base) y outeld
Asegurarse de que el pitcher se abriga correctamente si las temperaturas son bajas, y prevenir la extenuacin por calor precoz cuando
las temperaturas son muy elevadas. Asimismo, saber que el deportista hace una ingesta adecuada de lquidos para prevenir
as la deshidratacin precoz y la fatiga muscular
Finalmente y no menos importante, se recomienda un buen estado fsico con movilidad y fuerza completos; asimismo, el mejor mtodo
para aumentar la fuerza y la energa del brazo lanzador es lanzar la pelota de un modo biomecnicamente correcto
De Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
156
A, estiramiento capsular inferior. Sostener el brazo afectado por encima de la

cabeza, con el codo doblado y el brazo recto y hacia adelante. Con el brazo no
afectado, estirar del otro brazo an ms por encima de la cabeza. Al notar una
sensacin de estiramiento o traccin, aguantar 5 segundos y repetir la maniobra.
B, estiramiento capsular posterior. Con el brazo no afectado, coger el codo del

brazo afectado. Tirar del brazo afectado a travs del trax para traccionar as el
dorso del hombro afectado. Aguantar en el punto extremo 5 segundos y luego
repetir. Esta maniobra es muy importante en los lanzadores cuando existe una
cpsula posterior tensa.
C, estiramiento capsular anterior. De pie ante una puerta, el paciente se agarra

al marco con el codo recto y el hombro a 90 de abduccin y en rotacin externa.
Caminar a travs de la puerta hasta notar una sensacin de estiramiento en la
parte frontal del hombro. Aguantar 5 segundos y repetir la maniobra. Este estiramiento no debe hacerse en pacientes con laxitud ligamentosa generalizada
o inestabilidad multidireccional.
Figura 3-51. Autoestiramiento del hombro. (A-F, de Wilk KE, Andrews JR: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
D, estiramiento del pectoral menor. El paciente est tumbado

sobre la espalda y empuja los hombros hacia el techo mientras
un compaero ofrece resistencia. Relajarse y hacer que el compaero deprima el hombro hacia abajo. Aguantar 5 segundos.
E, estiramiento del pectoral mayor en una esquina. Ponerse

de pie frente a una esquina. Colocar un brazo a cada lado de la
esquina, con los brazos aparte unos 90 y los antebrazos descansando sobre la pared. Inclinarse hacia adelante hasta notar
un estiramiento en la parte frontal de los hombros. Aguantar
segundos. Repetir
veces.
F, estiramiento del bceps. Sentarse con el codo en extensin

y descansando sobre la pierna. Con el brazo no afectado empujar sobre el antebrazo, tensar el codo y mantener la traccin
5 segundos.
157
158
A, extensin D2 en patrn diagonal. Con la mano del brazo

afectado, coger el asa de las gomas por encima de la cabeza
y a un lado. Traccionar de las gomas hacia abajo y a travs del
cuerpo, en direccin al lado opuesto de la pierna. Durante el
movimiento, guiarse con el pulgar. Realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Flexin D2 en patrn diagonal. Con la mano del brazo afectado, coger el asa de las gomas, empezando con el brazo 45 separado del cuerpo y con la palma mirando hacia abajo. Tras
girar la palma hacia arriba, flexionar el codo y llevar el brazo
hacia arriba y por encima del hombro no afectado. Girar la palma hacia abajo al revs para llevar de nuevo el brazo a la posicin inicial. El ejercicio debe efectuarse de manera controlada.
Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
B, ejercicios con pesas para reforzar el deltoides y el supraespinoso. Estar de pie con el brazo a un lado, el codo recto y
la palma a un lado. Levantar el brazo a un lado, con la palma
hacia abajo, hasta 90. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones
___ veces al da.
Reforzamiento del supraespinoso. Estar de pie con el codo
recto y el pulgar hacia arriba. Levantar el brazo hasta el nivel
del hombro y con un ngulo de 30 frente al cuerpo. No levantarlo por encima de la altura del hombro. Aguantar 2 segundos
y bajar despacio. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___
veces al da.
Figura 3-52. A-J Programa de ejercicios para lanzadores (Throwers Ten program). Este programa est diseado para ejercitar los principales msculos necesarios para realizar lanzamientos. El programa pretende ser sucinto y organizado. Todos los ejercicios incluidos son
especcos de la actividad de lanzamiento, y estn pensados para mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la musculatura del complejo del hombro. (De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
C, abduccin del hombro en pronacin para los romboides: flexin D2 en patrn diagonal. Con la mano afectada,
coger el asa de las gomas a travs del cuerpo y contra el
muslo de la pierna opuesta. Comenzar con la palma mirando
hacia abajo y girarla luego hacia arriba. Flexionar el codo y llevar el brazo hacia arriba y por encima del hombro afectado,
con la mano mirando hacia dentro. Girar la palma hacia abajo
al revs para llevar de nuevo el brazo a la posicin inicial. El
ejercicio debe efectuarse de manera controlada. Realizar ___
grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
D, extensin del hombro en pronacin para el msculo

dorsal ancho. Estar tumbado sobre la mesa de exploracin,
con la cara hacia abajo, con el brazo afectado colgando recto
sobre el suelo y la palma mirando tambin hacia abajo. Levantar el brazo recto hacia atrs lo mximo posible. Aguantar
2 segundos y bajar despacio. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
E, rotacin interna en abduccin de 90. Estar de pie

con el hombro en abduccin de 90 y rotacin externa de 90, con
el codo doblado a 90. Mantener el hombro en abduccin y
girarlo hacia adelante manteniendo el codo a 90. De modo
lento y controlado, colocar las gomas y la mano en la posicin
inicial.
Izquierda, grupos a baja velocidad: realizar ___ grupos de ___
Derecha, grupos a alta velocidad: realizar ___ grupos de ___
Rotacin externa a abduccin de 90. Estar de pie con el
hombro en abduccin a 90 y el codo flexionado a 90. Coger
el asa de las gomas mientras la otra mano est fija y recta hacia adelante. Mantener el hombro en abduccin y girar el dorso, manteniendo el codo a 90. De modo lento y controlado,
colocar las gomas y la mano en la posicin inicial.
Izquierda, grupos a baja velocidad: realizar ___ grupos de ___
Derecha, grupos a alta velocidad: realizar ___ grupos de ___
159
160
F, reforzamiento del bceps con tubos. Estar de pie con un

extremo de las gomas asegurado en la mano afectada y con
el extremo opuesto bajo el pie del lado afectado, controlando la
tensin. Con la ayuda de la mano opuesta, flexionar el brazo
en toda la amplitud de movimiento. Volver a la posicin inicial
contando hasta 5 poco a poco. Hacer de tres a cinco grupos
de 10 repeticiones.
G, ejercicios con pesas para el trceps y los flexores-extensores de la mueca. Curls de trceps: levantar el brazo afectado por encima de la cabeza. Con la mano no afectada sostener
el codo. Enderezar el brazo sobre la cabeza. Sostener 2 segundos y luego bajar lentamente. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
Flexin de la mueca. Apoyar el antebrazo en una mesa, con
la mano fuera del borde y la palma mirando hacia arriba. Sostener una pesa o un martillo en la mano afectada y descenderla lo mximo posible; a continuacin, enrollarla tambin al mximo. Aguantar contando hasta 2. Realizar ___ grupos de ___
Extensin de la mueca. Apoyar el antebrazo en una mesa,
con la mano fuera del borde y la palma mirando hacia abajo.
Sostener una pesa o un martillo en la mano afectada y descenderla lo mximo posible; a continuacin, enrollarla tambin al
mximo. Aguantar contando hasta 2. Realizar ___ grupos de
___ repeticiones ___ veces al da.
Pronacin del antebrazo. Apoyar el antebrazo en una mesa
con la mueca en posicin neutra. Sostener una pesa o un martillo en una posicin normal de martilleo, enrollar la mueca y
colocar el martillo en pronacin lo mximo posible. Elevar hasta alcanzar la posicin inicial. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
Supinacin del antebrazo. Apoyar el antebrazo en una mesa,
con la mueca en posicin neutra. Sostener una pesa o un martillo en una posicin normal de martilleo, enrollar la mueca y
colocar el martillo en supinacin completa. Volver a la posicin
inicial. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
G
H, flexiones-extensiones de brazo en el suelo (fondos). Comenzar con un ejercicio tipo plancha en la pared. Progresar
gradualmente sobre la mesa y con el tiempo sobre el suelo,
segn se tolere. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___
veces al da.
161
I, elevacin (press-ups). Sentarse en una silla o en una mesa y

colocar ambas manos firmemente sobre los bordes, con la palma mirando hacia abajo y los dedos hacia afuera. Las manos
deben ponerse lo ms lejos posible del ancho de los hombros.
Presionar lentamente hacia abajo a travs de las manos para
elevar as el cuerpo. Aguantar la posicin 2 segundos. Realizar
___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
J, remo horizontal en decbito prono. Tumbarse boca abajo,

con la mano afectada colgando a un lado de la mesa, sosteniendo
la pesa y con el codo recto. Descender lentamente el brazo, doblar
el codo y elevar la pesa lo mximo posible. Sostener arriba durante
2 segundos y luego bajar despacio. Realizar ___ grupos de ___
que se insertan en las tuberosidades de la extremidad proximal del

hmero. El manguito de los rotadores presenta tres funciones
bien conocidas: rotacin de la cabeza del hmero, estabilizacin
de la cabeza en la cavidad glenoidea (comprimiendo la cabeza redonda en una fosa glenoidea poco profunda), y la capacidad de
proporcionar un equilibrio muscular, estabilizando as la articulacin GH cuando se contraen otros grandes msculos que
cruzan el hombro. Las lesiones del manguito de los rotadores pueden ocurrir en estadios progresivos (vase el cuadro de la pg. 143).
Los desgarros del manguito pueden clasicarse como agudos o crnicos, segn su evolucin en el tiempo, y tambin como parciales
(articulares o del lado de la bolsa) o completos, segn la profundidad del desgarro. A su vez, los desgarros completos pueden clasicarse segn el tamao en centmetros cuadrados (descrito posterior a 1983): pequeos (0-1 cm2), medianos (1-3 cm2), grandes
(3-5 cm2) o masivos (> 5 cm2). Adems de los factores mdicos y
demogrcos del paciente, todos estos factores tambin son importantes en la determinacin del plan de tratamiento.
Mediante la reparacin quirrgica de un desgarro del manguito de los rotadores se pretende disminuir el dolor, aumentar
la funcin y mejorar el ADM. Los cuidados postoperatorios deben enfrentarse a un precario equilibrio entre unas restricciones
que permitan la cicatrizacin de los tejidos, el retorno del movimiento y la normalizacin gradual de la fuerza y de la funcin
musculares. Si la rehabilitacin postoperatoria no ha sido
correcta, no es raro que el paciente presente dolor y rigidez residuales pese a que la reparacin quirrgica ha sido excelente.
Wilk y Andrews han descrito mltiples factores que afectan signicativamente al programa de rehabilitacin postoperatorio posterior a la reparacin de los desgarros del manguito
de los rotadores.
Tipo de reparacin
Los pacientes en quienes el deltoides se ha desprendido o soltado
del acromion o de la clavcula (p. ej., durante una reparacin
162
A, cuerda y polea, flexin. La cuerda y la polea (por encima de la cabeza) han de colocarse en
una puerta. Sentarse en una silla con la espalda contra la puerta, directamente por debajo de la
polea. Con el codo recto y el pulgar mirando hacia arriba, levantar el brazo afectado por delante
del cuerpo lo mximo posible. Si es preciso, para el descenso ayudarse con el brazo no afectado.
Aguantar por encima de la cabeza ___ segundos y repetir ___ veces.
A
B, flexin con barra en L. Tumbarse sobre la espalda y coger la barra en L entre el ndice y el
pulgar, con los codos rectos. Levantar ambos brazos por encima de la cabeza lo mximo posible,
manteniendo los pulgares hacia arriba. Aguantar ___ segundos y repetir ___ veces.
C, rotacin externa con barra en L, plano escapular. Tumbarse sobre la espalda, con el brazo
afectado a 45 del cuerpo y con el codo a 90. Coger la barra en L con la mano del brazo afectado
y mantener el codo estabilizado. Con el brazo no afectado, forzar el brazo afectado a la rotacin
externa. Aguantar ___ segundos y volver a la posicin inicial. Repetir ___ veces.
D, rotacin interna con barra en L, plano escapular. Tumbarse sobre la espalda, con el brazo
afectado a 45 del cuerpo y con el codo a 90. Coger la barra en L con la mano del brazo afectado
y mantener el codo flexionado. Con el brazo no afectado, forzar el brazo afectado a la rotacin
externa. Aguantar ___ segundos y volver a la posicin inicial. Repetir ___ veces.
E, gomas, rotacin externa. Situarse de pie con el codo afectado fijo al lado, el codo a 90 y el
brazo afectado por delante del cuerpo. Coger el asa de las gomas; el otro extremo de la goma ha
de estar fijo. Estirar con el brazo sosteniendo el codo a un lado. Aflojar la goma de modo lento
y controlado. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones.
Figura 3-53. Programa de ejercicios fundamentales del hombro. (A-J, de Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala,
HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)
163
F, gomas, rotacin interna. Situarse de pie con el codo afectado fijo al lado, el codo a 90 y
el hombro en rotacin. Coger el asa de las gomas; el otro extremo de la goma ha de estar fijo.
Tirar del brazo a travs del cuerpo sosteniendo el codo a un lado. Aflojar la goma de modo
lento y controlado. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones.
F
G, elevaciones laterales a 90. Estar de pie con el brazo afectado a un lado, el codo recto y
la palma mirando al lado. Levantar el brazo y rotar la palma hacia arriba a medida que el brazo
alcanza los 90. No sobrepasar el nivel del hombro. Aguantar ___ segundos y bajar lentamente.
Realizar ___ grupos de repeticiones.
G
H, lata vaca (empty can). Estar de pie con el codo afectado recto y el pulgar hacia abajo.
Levantar el brazo hasta la altura del hombro, a un ngulo de 30 por delante del cuerpo. No
sobrepasar el nivel del hombro. Aguantar ___ segundos y bajar lentamente. Realizar ___ grupos
de repeticiones.
I, abduccin horizontal en pronacin. Tumbarse sobre la mesa, con la cara hacia abajo, y
el brazo afectado colgando recto al suelo y con la palma mirando hacia abajo. Levantar el
brazo a un lado, paralelamente al suelo. No sobrepasar el nivel del hombro. Aguantar ___
segundos y bajar lentamente. Realizar ___ grupos de repeticiones.
J, rizos (curls) del bceps. Estar de pie con el brazo a un lado y la palma mirando hacia adentro.
Doblar el codo hacia arriba, girando la palma progresivamente. Volver a la posicin inicial
bajando lentamente. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones.
J
abierta tradicional del manguito de los rotadores) no pueden realizar contracciones activas de este msculo durante 6-8 semanas. El
objeto de esta prohibicin es prevenir la avulsin del deltoides.
La reparacin artroscpica del manguito de los rotadores se
asocia a una velocidad de progresin de la rehabilitacin algo
ms lenta; ello es debido a que, en comparacin con la tcnica
abierta, en la artroscpica la jacin es ms dbil. La tcnica miniabierta, que implica una seccin vertical respetando la
orientacin de las bras musculares del deltoides, se asocia a
unas contracciones del msculo leves pero precoces. Sin embargo, y sea cual sea el abordaje quirrgico, en todos los pacientes
deben respetarse los aspectos biolgicos de la fase de cicatrizacin de los tendones.
Tamao del desgarro

Tras la ciruga del manguito de los rotadores, el resultado funcional y las expectativas estn directamente relacionados con el tamao del desgarro que ha sido reparado. Wilk y Andrews (2002)
basan el avance de la rehabilitacin en el tamao y la extensin
del desgarro (vase Protocolo de rehabilitacin, pg. 176).
Calidad de los tejidos

La calidad del tendn, el tejido muscular y el hueso ayuda a determinar la velocidad de la rehabilitacin. Los tejidos delgados,
grasos o dbiles progresan ms lentamente que los tejidos de calidad excelente.
164
Factores que afectan a la rehabilitacin

tras la reparacin de los desgarros
del manguito de los rotadores
por lo que en estos casos somos un poco ms agresivos en el programa relacionado con el ADM. Coeld (2001) observ que los
pacientes sometidos a una reparacin precoz progresaban con la
rehabilitacin ms rpidamente que los pacientes en quienes se
haba hecho una reparacin tarda.
Tipo de reparacin
Abierta
Miniabierta
Artroscpica
Tamao del desgarro
Tamao absoluto
Nmero de tendones afectados
Calidad de los tejidos del paciente
Buena, regular, mala
Localizacin del desgarro
Desgarro superior
Superoposterior
Superoanterior
Abordaje quirrgico
Inicio del fracaso de los tejidos
Inicio agudo o gradual
Cronologa de la reparacin
Variables del paciente
Edad
Brazo dominante o no dominante
Nivel prelesional
Nivel de funcin deseado (trabajo y deportes)
Situacin laboral
Cumplimiento del tratamiento por el paciente
Variables del paciente

Varios autores han publicado que el resultado es menos bueno
en los pacientes mayores que en los ms jvenes. Ello puede deberse a que habitualmente los pacientes de ms edad presentan
unos desgarros ms grandes y complejos, lo que con probabilidad
afecta al resultado nal.
Asimismo, en diversos estudios no se han notado diferencias en el resultado en relacin con el brazo dominante. Hawkins et al (1991) observaron que los trabajadores indemnizados
requeran el doble de tiempo para reincorporarse al trabajo que
los trabajadores no indemnizados.
Finalmente, los investigadores han observado una correlacin entre la funcin preoperatoria del hombro y el resultado
tras la reparacin quirrgica. Por regla general, los pacientes que
antes de la intervencin llevan un estilo de vida activo lo recuperan en el postoperatorio.
Condicin de la rehabilitacin
y enfoque losco del mdico
Recomendamos ms un tratamiento del hombro con un sioterapeuta bien formado que un tratamiento a domicilio del paciente. Finalmente, mientras algunos mdicos preeren una
progresin ms agresiva, otros son muy conservadores.
Condicin de la rehabilitacin
Supervisada o no supervisada
Enfoque losco del mdico
Objetivos bsicos de la rehabilitacin tras

la reparacin del manguito de los rotadores
De Wilk KE, Crockett HC, Andrews JH: Rehabilitation after rotator cuff
surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128-144, 2000.
Objetivo 1
Objetivo 2
Localizacin del desgarro

Los desgarros que afectan a estructuras posteriores del manguito requieren una progresin ms lenta en el reforzamiento
de la rotacin externa. Despus de la reparacin del subescapular (una estructura anterior), la rehabilitacin ha de consistir tan slo en una rotacin interna contra resistencia durante
4-6 semanas. La intensidad de la rotacin externa pasiva tambin debe limitarse hasta que se haya iniciado la cicatrizacin de
los tejidos. La mayor parte de los desgarros ocurren y afectan tan
slo al tendn del msculo supraespinoso, una localizacin crtica de desgaste que, adems, con frecuencia se corresponde con el
lugar donde hay un pinzamiento o conicto subacromial.
Inicio del desgarro del manguito

y momento de la reparacin
Los desgarros agudos en los que se hace una reparacin precoz
presentan en ocasiones una tendencia algo mayor a la rigidez,
Objetivo 3
Objetivo 4
Objetivo 5
Objetivo 6
Objetivo 7
Objetivo 8
Conservar la integridad del manguito reparado.

Evitar una tensin excesiva en los tejidos
en cicatrizacin
Restablecer lo ms rpido y seguramente posible
una movilidad pasiva completa
Restablecer el control dinmico de la cabeza
del hmero. No trabajar en un hombro
encogido!
Mejorar la fuerza muscular de rotacin externa.
Restablecer el equilibrio muscular
Una vez restablecido el equilibrio muscular,
iniciar la exin y abduccin del hombro contra
resistencia
Tener cuidado con las actividades excesivamente
agresivas (restricciones de cicatrizacin
de los tejidos)
Restaurar el uso funcional del hombro, aunque
de modo gradual
Activar los msculos del manguito
de los rotadores a travs de una inhibicin
del dolor
De Wilk KE, Crockett HC, Andrews JH: Rehabilitation after rotator cuff
surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128-144, 2000.
En la rehabilitacin posterior a la ciruga del manguito de

los rotadores se hace hincapi en la movilidad inmediata, la estabilidad dinmica precoz de la articulacin GH y el restablecimiento gradual de la fuerza de los msculos del manguito.
Durante todo el perodo de rehabilitacin debe evitarse una tensin excesiva en los tejidos en cicatrizacin, as como hallar un
equilibrio entre recuperar la movilidad del hombro y facilitar la
curacin de los tejidos blandos.
30
165
45
Desgarros agudos
Los pacientes con desgarros agudos del manguito de los rotadores
suelen acudir al mdico despus de un traumatismo. Presentan
dolor y debilidad de inicio brusco, que a veces se maniesta por
incapacidad para elevar el brazo. En la exploracin fsica se aprecia debilidad en los movimientos del hombro de elevacin desde
la exin, rotacin externa o rotacin interna (segn cules sean
los msculos afectados). Aunque depende de la cronologa de la
presentacin clnica, habitualmente la movilidad pasiva est preservada. Si la lesin es crnica y el paciente ha evitado utilizar el
hombro a causa del dolor, tambin puede existir capsulitis adhesiva (limitacin de la movilidad pasiva) as como disminucin
del ADM activo (desgarro del manguito subyacente).
Radiologa
Deben hacerse una exploracin radiolgica estndar (estudio del
hombro traumtico), con proyeccin anteroposterior (AP) en el
plano de la escpula (proyeccin AP real de la articulacin GH)
(Fig. 3-54), una proyeccin lateral en el plano de la escpula (Fig. 3-55) y una proyeccin axilar lateral (Fig. 3-56). Estas
radiografas sirven para descartar otras posibles patologas (p. ej.,
Figura 3-55. Evaluacin radiolgica del hombro: visin lateral en el

plano de la escpula. (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
Figura 3-56. Evaluacin radiolgica del hombro: visin axilar lateral. Esta proyeccin es importante para no pasar por alto una luxacin aguda o crnica del hombro (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III:
The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
Figura 3-54. Evaluacin radiolgica del hombro: visin lateral en el
plano de la escpula. (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
fracturas y luxaciones). La resonancia magntica (RM) ofrece asimismo un estudio por la imagen directo del manguito de los rotadores, y es til para conrmar el diagnstico clnico.
166
Es importante recordar que la probabilidad de que una luxacin del hombro se asocie a un desgarro del manguito de los
rotadores aumenta con la edad. En los pacientes mayores de
40 aos la luxacin del hombro se asocia a un desgarro del manguito en ms del 30% de los casos; asimismo, en los pacientes mayores
de 60 aos se encuentra en ms del 80%. Por lo tanto, despus de
una luxacin es necesario hacer estudios seriados del hombro para
evaluar la integridad del manguito de los rotadores. Si al cabo de
3 semanas persisten sntomas signicativos de dolor y debilidad,
debe hacerse un estudio por la imagen del manguito. El desgarro
posterior a una luxacin es un problema quirrgico, por lo que una

vez hecho el diagnstico est indicada una reparacin quirrgica.
Tratamiento
En los pacientes activos con desgarros agudos del manguito de
los rotadores el tratamiento recomendado es la reparacin
quirrgica. Las ventajas de una reparacin quirrgica precoz son
una mejor movilidad del manguito (que facilita la tcnica de la
reparacin) y la buena calidad del tendn (que permite hacer
En pacientes con desgarros crnicos del manguito de los rotadores tratados
de modo conservador (no quirrgico)
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-4
Restricciones
Evitar las maniobras o los ejercicios causantes de molestias

Ello incluye los ejercicios de movilidad y los ejercicios
de reforzamiento
A veces los pacientes presentan una bursitis subacromial
subyacente, por lo que en estos casos los ejercicios de movilidad
y los ejercicios de reforzamiento muscular han de comenzarse
con el brazo a menos de 90 de abduccin
Evitar la abduccin-rotacin (reproduce la maniobra causante
del pinzamiento)
Evitar los ejercicios tipo lata vaca (empty can)
Flexin del hombro

Extensin del hombro
Rotacin interna y rotacin externa
Progresar a ejercicios activos de movilidad
Ejercicios tipo caminar por la pared (wall-walking)
(Fig. 3-57)
Inmovilizacin
Inmovilizacin en cabestrillo durante un tiempo breve

(tan slo para alivio de los sntomas)
Control del dolor
Para la recuperacin es esencial conseguir la reduccin

del dolor y los sntomas
Frmacos
AINE (en la poblacin de ms edad y presencia de otros
trastornos comrbidos, considerar el empleo de los modernos
inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2])
Inyeccin subacromial de corticoides y anestsicos locales;
administrar con precaucin en los pacientes con sntomas
inamatorios agudos debidos a una bursitis simultnea;
el lmite son tres inyecciones
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica de alto
voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
Movilidad del hombro
Objetivos
Rotacin interna y rotacin externa iguales a las del lado

opuesto, con el brazo colocado a menos de 90 de abduccin
Ejercicios
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman para recuperar
una movilidad precoz
Ejercicios pasivos de movilidad (vase la Fig. 3-35)
Flexin del hombro
Extensin del hombro
Estiramiento capsular (zonas anterior, posterior e inferior
de la cpsula) utilizando el brazo opuesto (vase la Fig. 3-48)
Evitar los ejercicios de movilidad asistidos (vase la Fig. 3-34)
Figura 3-57. Demostracin de una movilidad activa del hombro

(caminar por la pared).
Movilidad del codo
Movilidad de pasiva a activa (progresos segn tolerancia)

0-130
Decbito prono a supinacin segn tolerancia
Reforzamiento de la sujecin o agarre (masilla, baln de Nerf,

juego con raqueta)
Utilizacin del brazo en las actividades de la vida cotidiana
por debajo del nivel del hombro
167
de modo conservador (no quirrgico) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Fase 2: semanas 4-8
Mnimo dolor espontneo o a la palpacin

Mejora de la movilidad pasiva
Retorno de la movilidad funcional
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia en el complejo

del hombro
Restricciones
Evitar las maniobras o los ejercicios causantes de molestias

Ello incluye los ejercicios de ADM y los ejercicios
de reforzamiento
Inmovilizacin
No
Control del dolor
Para la recuperacin es esencial la reduccin

del dolor y las molestias
Frmacos
AINE (en la poblacin de ms edad y en presencia de otros
trastornos comrbidos considerar el empleo de los modernos
inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2])
Inyeccin subacromial de corticoides y anestsicos locales;
administrar con precaucin en los pacientes con sntomas
inamatorios agudos debidos a una bursitis simultnea;
el lmite son tres inyecciones
de alto voltaje
de la sesin
Movilidad
Objetivo
Igual a la del hombro contralateral en todos los planos

de movimiento
Ejercicios
Ejercicios pasivos de movilidad
Estiramiento capsular
Ejercicios activos de movilidad asistidos
Ejercicios activos de movilidad
Tres veces por semana, 8-12 repeticiones, en tres grupos

Reforzamiento de los restantes msculos del manguito
de los rotadores
Comenzar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-36)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se efectan dibujando un arco de 45 en cinco
planos distintos de movimiento
Existen bandas elsticas (gomas) en seis colores (cada una

de ellas proporciona un aumento de la resistencia de
1-6 libras [0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse a intervalos
de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes que si presentan
sntomas con la banda actual no pasen a utilizar la siguiente
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios dinmicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Reforzamiento del deltoides (Fig. 3-58)
(vase la Fig. 3-37)
Retraccin (aduccin) escapular (romboides, trapecio bras
medias)
Descanso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Encogimientos de hombro (trapecio superior)
Progreso a ejercicios de reforzamiento de los estabilizadores
de la escpula tipo cadena abierta (vase la Fig. 3-38)

Dolor mnimo o nulo al realizar los ejercicios de reforzamiento
Objetivos

del hombro
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)

Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)

Cabe esperar una mejora mxima al cabo de 4-6 meses
(Contina)
168
de modo conservador (no quirrgico) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Figura 3-58. Reforzamiento del deltoides anterior. A, ejercicio esttico en cadena cerrada. B, ejercicio dinmico en cadena abierta.
Signos de alarma
Tratamiento de los signos de alarma
Prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin

interna)
en la abduccin, elevacin con exin)

Asimismo, en ocasiones es necesario recurrir
a la intervencin quirrgica
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-6
Restricciones
No realizacin de ejercicios activos de movilidad

Inicio de los ejercicios activos de movilidad segn el tamao
del desgarro
Desgarros pequeos (0-1 cm): no ejercicios de movilidad
activos antes de 4 semanas
Desgarros medianos (1-3 cm): no ejercicios de movilidad
Desgarros grandes (3-5 cm): no ejercicios de movilidad
Desgarros masivos (> 5 cm): no ejercicios de movilidad
Retrasar los ejercicios activos asistidos durante unos perodos
de tiempo similares (segn el tamao del desgarro)
Solamente ejercicios de movilidad pasivos
140 de exin
60-80 de abduccin (sin rotacin)
No realizacin en el hombro de reforzamiento/movimientos
contra resistencia hasta 12 semanas despus de la ciruga
En los desgarros con elevada probabilidad de cicatrizacin
(desgarros pequeos, agudos, en pacientes de menos
de 50 aos, no fumadores), los ejercicios de reforzamiento
esttico con progresin a ejercicios con bandas elsticas
pueden iniciarse ya a las 8 semanas. Los ejercicios
de reforzamiento previos a las 12 semanas han de hacerse
con el brazo a menos de 45 de abduccin
Inmovilizacin
El tipo de inmovilizacin depende del grado de abduccin

requerido para reparar los tendones del manguito
de los rotadores (con una tensin escasa o nula)
169
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Empleo de cabestrillo (si la tensin de la reparacin es mnima
o nula con el brazo colocado a un lado)
Desgarros pequeos: 1-3 semanas
Desgarros medianos: 3-6 semanas
Desgarros grandes y masivos: 6-8 semanas
Ortesis de abduccin (si la tensin de la reparacin es mnima
o nula con el brazo a 20-40 de abduccin)
Desgarros pequeos: 6 semanas
Desgarros medianos: 6 semanas
Desgarros grandes y masivos: 8 semanas
Inmovilizacin
Control del dolor

Objetivos
Los pacientes tratados mediante una reparacin artroscpica

del manguito presentan menos dolor postoperatorio
que los pacientes tratados con reparaciones miniabiertas
o abiertas (pero ms dbiles)
Frmacos
Opiceos (durante 7-10 das tras la intervencin)
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes tras
la ciruga. En la poblacin de ms edad y en presencia
de otros trastornos comrbidos, considerar el empleo
de los modernos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2])
de alto voltaje
de la sesin
Solamente pasiva
140 de exin antergrada
60-80 de abduccin
En los pacientes inmovilizados en abduccin con una almohada,
evitar las maniobras de aduccin (p. ej., llevar el brazo hacia
la lnea media)
Con la almohada de abduccin, los ejercicios deben comenzar
por encima del nivel de la abduccin
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman
para favorecer la movilidad precoz
Solamente ejercicios pasivos de movilidad (vase la Fig. 3-35)
Movilidad del codo
Pasiva (progreso a activa)

0-130
Reforzamiento de la sujecin o agarre tan slo en esta fase
Interrupcin del cabestrillo o de la ortesis de abduccin

Utilizarla tan slo por comodidad para el paciente
Control del dolor
AINE en los pacientes con sntomas posquirrgicos persistentes

Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica de alto
voltaje
de la sesin
140 de exin; progresar a 160

40 de rotacin externa; progresar a 60
60-80 de abduccin; progresar a 90
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de movilidad pasivas hasta
conseguir los objetivos antes mencionados (vase la Fig. 3-35)
Comenzar los ejercicios activos asistidos para los objetivos
antes mencionados (vase la Fig. 3-34)
Tras haber conseguido una movilidad completa
con los ejercicios activos asistidos, pasar a ejercicios activos
segn tolerancia
Estiramiento pasivo leve al nal de los ejercicios de movilidad
En los desgarros pequeos y con excelentes posibilidades

de cicatrizacin (tal como se menciona ms adelante
en la fase 3), comenzar con un reforzamiento del manguito
de los rotadores y de los estabilizadores de la escpula
Continuar con un reforzamiento de la sujecin o agarre
Fase 3: meses 4-6
Movilidad activa e indolora

Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin en el hombro
Examen clnico satisfactorio
Objetivos

del hombro
(para reforzamiento)
Los ejercicios de estiramiento han de realizarse diariamente
Movilidad

Utilizar ejercicios pasivos, activos asistidos y activos
Estiramiento capsular pasivo al nal de los ejercicios
de movilidad, especialmente de aduccin horizontal
y de rotacin interna para estirar la cpsula posterior
Han transcurrido al menos 2 semanas de recuperacin

Movilidad pasiva e indolora a:
140 de exin
60-80 de abduccin
Restricciones
No realizar movimientos de reforzamiento/contra resistencia

en el hombro hasta 12 semanas despus de la ciruga
Durante la fase 2, no realizar ejercicios activos en los pacientes
con desgarros masivos
Reforzamiento del manguito de los rotadores

Empezar con un reforzamiento esttico en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-36)
(Contina)
170
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa. El brazo
ha de estar colocado cmodamente a un lado del paciente
Los ejercicios se efectan dibujando un arco de 45
en cinco planos distintos de movimiento
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Reforzamiento del deltoides, especialmente del deltoides
anterior (vase la Fig. 3-58)
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada (Fig. 3-59;
vase tambin la Fig. 3-37)
Retraccin (aduccin) escapular (romboides, trapecio
bras medias)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, bras
inferiores, serrato anterior)
Encogimientos de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Progresar a ejercicios de reforzamiento de los estabilizadores
de la escpula tipo cadena abierta (vase la Fig. 3-38)
Objetivos
Tres veces por semana
Empezar con 10 repeticiones para un grupo, y progresar
a 8-12 repeticiones para tres grupos
Reforzamiento funcional (comienza tras haber recuperado
el 70% de la fuerza):
Programa sistemtico progresivo de readaptacin
de las actividades deportivas
Lanzadores (vase la pg. 182)
Mejora mxima
Desgarros pequeos: 4-6 meses
Desgarros medianos: 6-8 meses
Figura 3-59. Reforzamiento adicional con ejercicios de estabilizacin escapular en cadena cerrada. A, inicio. B, nal (el objetivo de la
rehabilitacin es el brazo derecho).
171
Bach, Cohen y Romeo
Desgarros grandes y masivos: 8-12 meses
Los pacientes seguirn mostrando mejora de la fuerza
y de la funcin durante al menos 12 meses
Seales de aviso
Prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin interna)
en la abduccin)
Tratamiento
una reparacin ms estable); asimismo, en los pacientes con desgarros asociados a luxacin la reparacin mejora la estabilidad
de la articulacin GH.
Desgarros crnicos
Los desgarros crnicos del manguito de los rotadores son a veces un trastorno asintomtico asociado al envejecimiento normal. Son varios los factores que contribuyen al envejecimiento
del manguito (especialmente del tendn del supraespinoso),
como la disminucin de la vascularidad, la presencia de un
ambiente hostil entre el arco coracoacromial y el hmero
proximal, la reduccin del uso y el deterioro gradual del
tendn. Lehman et al (1995) observaron desgarros del manguito de los rotadores en ms del 30% de los cadveres de ms de
60 aos y tan slo en el 6% de los de menos de 60 aos. Asimismo, en un estudio de Romeo et al (1999) la edad media de
los pacientes tratados a causa de un desgarro del manguito
de los rotadores fue de 58 aos. Muchos pacientes con desgarros crnicos del manguito tienen ms de 50 aos, no presentan
antecedentes de traumatismos del hombro, y muestran sntomas vagos de un dolor en el hombro intermitente y que progresivamente se ha hecho ms sintomtico. Estos pacientes tambin pueden tener una anamnesis que indique como etiologa
un sndrome subacromial primario.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica, en la fosa del supraespinoso pueden
encontrarse signos de atroa muscular.
Dependiendo del tamao del desgarro, en ocasiones tambin
existe atroa en la fosa del infraespinoso.
Por regla general la movilidad se conserva, aunque a veces
existe crepitacin subacromial.
La movilidad activa est disminuida; adems, cuando el brazo
desciende desde una posicin por encima de la cabeza los sntomas reaparecen.
La debilidad muscular est relacionada con el tamao del
desgarro y los msculos afectados.
Si no aparece mejora, en ocasiones hay que repetir la ciruga

Indicaciones para repetir la intervencin quirrgica
Incapacidad de conseguir una elevacin en exin
de ms de 90 a los 3 meses
Progreso continuado interrumpido por un episodio
traumtico y/o un estallido doloroso durante la fase
de cicatrizacin, junto a la prdida duradera de una movilidad
activa previamente recuperada
Signos radiolgicos de desprendimiento de implantes
intraarticulares (p. ej., tornillos) tras una lesin ocurrida
en el perodo de rehabilitacin postoperatorio. El paciente
presenta tambin desaparicin de la movilidad activa
y/o crepitacin articular
Una inyeccin subacromial de lidocana puede ayudar a diferenciar la debilidad causada por una inamacin dolorosa
asociada de la debida a un desgarro del tendn del manguito.
Aunque las maniobras de provocacin son a veces positivas,
como el signo de impactacin de Neer (vase la Fig. 3-19) y
el signo de Hawkins (vase la Fig. 3-20), son, sin embargo,
inespeccas, puesto que tambin pueden ser positivas en
otros trastornos (p. ej., tendinitis del manguito, bursitis o desgarros del manguito parciales).
Tambin es importante investigar otras posibles etiologas.
Los pacientes con una radiculopata cervical a nivel C5-6
pueden presentar un cuadro de inicio insidioso de dolor en el
hombro, debilidad del manguito de los rotadores, y atroa
muscular en las fosas del supraespinoso e infraespinoso.
Estudios por la imagen
Los estudios por la imagen son tiles para conrmar el diagnstico de desgarro crnico del manguito de los rotadores, y ayudan asimismo a determinar el posible xito de un tratamiento
quirrgico.
En un estudio del hombro traumtico (vase la pg. 165)
puede observarse a veces cierto grado de migracin humeral
proximal (superior), indicativo de insuciencia crnica del
manguito.
Las radiografas simples tambin pueden mostrar trastornos
degenerativos o un colapso seo compatible con una artropata por desgarro del manguito; en estos casos, contribuyen
a los sntomas del paciente tanto las alteraciones del manguito como la artritis.
La RM del hombro sirve para conrmar el desgarro del manguito de los rotadores y valorar su tamao y grado de retraccin. Adems, la RM tambin es til para valorar la musculatura del manguito. As, los signos de inltracin grasa o
brosa de los msculos del manguito son compatibles con un
diagnstico de desgarro de largo tiempo de evolucin; asimismo, tambin constituyen un indicador de mal pronstico en
relacin con la recuperacin de la funcin.
La ecografa y la artrografa del hombro con doble contraste
son otros estudios utilizados ocasionalmente en el diagnsti-
172
co de los desgarros del manguito de los rotadores. Sin embargo, estas exploraciones son menos tiles para determinar
cunto tiempo hace que existe desgarro.
Tratamiento
En la mayor parte de los pacientes con un desgarro crnico del
manguito de los rotadores, el tratamiento consiste en un programa de rehabilitacin. En esta poblacin de pacientes, la intervencin quirrgica est indicada cuando no se observa respuesta al tratamiento conservador o si se agudiza un desgarro
crnico. El objetivo primario del tratamiento quirrgico de los
desgarros del manguito de los rotadores es aliviar el dolor. Otros
objetivos (ms fciles de conseguir en los desgarros agudos que
en los crnicos) son la mejora de la movilidad, de la fuerza y la
recuperacin de la funcin.

en los deportistas que realizan movimientos
supracraneales
Los deportistas que realizan movimientos supracraneales presentan
un mayor riesgo de aparicin en el hombro de estrs mecnico
repetitivo y de alta velocidad. Los deportistas que presentan un
grado de inestabilidad subyacente pueden presentar una compresin del manguito y de la regin posterosuperior del rodete glenoideo (a lo largo del tercio superior de la regin posterior de la
cavidad glenoidea). Este trastorno, conocido como pinzamiento o
conicto interno, es un factor que contribuye a la aparicin de
desgarros tanto parciales como completos en estos deportistas.
El tratamiento con xito de esta poblacin de pacientes depende de la identicacin de la inestabilidad subyacente.
El diagnstico exige hacer una anamnesis exhaustiva (centrada en la cronologa y calidad del dolor), as como una exploracin fsica completa con maniobras de provocacin para el
diagnstico de la inestabilidad.
La exploracin radiolgica con RM-artrografa permite identicar los desgarros parciales.
En esta poblacin, los pacientes con desgarros parciales raramente requieren una reparacin quirrgica, puesto que los
sntomas se solucionan tras hacer una rehabilitacin adecuada en el hombro (vase la pg. 166) y/o una tcnica quirrgica de estabilizacin.
Los deportistas que hacen movimientos supracraneales y
presentan un desgarro completo del manguito de los rotado-
res junto a inestabilidad anterior deben tratarse de un modo

agresivo (reparacin quirrgica del manguito y tcnica
quirrgica de estabilizacin). Esta recomendacin no concuerda con las recomendaciones en pacientes mayores ms
antiguas: tratar el desgarro del manguito y a continuacin
evaluar la necesidad de un tratamiento adicional de la inestabilidad.
Para un rendimiento deportivo mximo debe contarse con un
manguito de los rotadores intacto y con un hombro estable.
No se recomienda el desbridamiento agresivo de los desgarros parciales porque los tendones podran adelgazarse y el
desgarro parcial progresar a completo.
La rehabilitacin de los pacientes con desgarros parciales no
tratados quirrgicamente es similar al programa de la pg. 166. Los
pacientes tratados mediante tcnicas de estabilizacin quirrgicas
deben seguir las pautas postoperatorias que guran en la pg. 194;
asimismo, los pacientes sometidos adems a una reparacin del
manguito han de seguir el programa de rehabilitacin de la
pg. 176. Una vez que ha cicatrizado por completo la reparacin
hecha en el deportista y tras haber recuperado toda la movilidad as
como la fuerza, ya pueden pasar al programa de rehabilitacin
especco (vase la seccin sobre lanzamientos [Interval Throwing]).
Rehabilitacin tras una reparacin del manguito
de los rotadores miniabierta y asistida por artroscopia
Utilizamos tres programas distintos de rehabilitacin segn el
tamao del desgarro y el estado de los tejidos a reparar (Tabla 3-5).
Los tres programas dieren principalmente en la velocidad de
progresin:
El programa tipo 1 se emplea en los desgarros pequeos de
pacientes jvenes y con tejidos de calidad buena o excelente.
Este programa es mucho ms progresivo que los tipos 2 y 3.
El programa tipo 2 se emplea en los desgarros medianos o
grandes de pacientes activos y con tejidos de buena calidad.
El programa tipo 3 se emplea en pacientes con desgarros
grandes o masivos, reparacin dbil y tejidos de calidad regular o mala.
Aspectos generales de importancia en la rehabilitacin
posterior a la reparacin del manguito de los rotadores*
*De Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of
the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.
Tabla 3 5
Criterios para la rehabilitacin tras una reparacin miniabierta del manguito de los rotadores
Programa de rehabilitacin
Tamao del desgarro
Criterios
Pequeo ( 1 cm)
Cabestrillo 7-10 das

Consigue una movilidad completa en menos de 4-6 semanas
Tipo 1
Mediano-grande (2-4 cm)
Cabestrillo 2-3 semanas

Tipo 2
Grande-masivo ( 5 cm)
Almohada de abduccin 1-2 semanas

Cabestrillo 2-3 semanas
Tipo 3
El restablecimiento de la movilidad pasiva precoz se considera de importancia fundamental.

En el primer da del postoperatorio, el brazo del paciente se
mueve pasivamente en la movilidad (exin en el plano escapular; rotacin interna y rotacin externa en el plano escapular a 45 de abduccin).
Permitir la rotacin externa y la rotacin interna (activa
asistida) mediante una barra en L (Breg Corp., Vista, Calif)
en el plano escapular (Fig. 3-60). El paciente debe mover el
brazo segn lo tolere (pero no ms), y progresar despacio en
movilidad en los das posteriores.
A los 7-10 das se permite la elevacin del brazo (activa asistida) mediante la barra en L. El sioterapeuta ha de ayudar o sostener el brazo al paciente a medida que ste lo baja a 80-30 de
elevacin; de otro modo, el paciente presentar dolor secundario a su incapacidad para controlarlo durante el descenso.
173
A medida que la movilidad progresa los ejercicios se hacen

con el brazo en abduccin a 75 durante la rotacin externa
y la rotacin interna (ejercicios de estiramiento de la movilidad activos asistidos).
A continuacin el paciente pasa a realizar estos ejercicios de
movilidad a 90 de abduccin.
Finalmente, se coloca el brazo a un lado (0 de abduccin)
durante la rotacin externa y la rotacin interna.
Objetivos para conseguir una movilidad pasiva completa
del hombro tras la reparacin del manguito de los rotadores:
Tipo 1: 3-4 semanas
Tipo 2: 4-6 semanas
Tipo 3: 6-8 semanas
El restablecimiento de la movilidad activa es mucho

ms lento en presencia de limitaciones a la cicatrizacin,
A, el paciente est tumbado sobre la espalda, con el brazo afectado pegado al cuerpo y el codo a 90. Coger el mango de la barra en T con la
mano del brazo afectado, y con el otro brazo forzar la rotacin externa
del hombro afectado. Aguantar 5 segundos. Volver a la posicin inicial
y repetir.
B, el paciente est tumbado sobre la espalda, con el brazo afectado a

45 del cuerpo y el codo a 90. Coger la barra en T con la mano del brazo
afectado y mantener el codo en flexin. Con el brazo opuesto, forzar la
rotacin externa del hombro afectado. Aguantar 5 segundos. Volver a
la posicin inicial y repetir.
Figura 3-60. Ejercicios de movilidad activo-asistidos, rotacin externa. (A y B, de Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York,
Churchill Livingstone, 1994.)
174
inhibicin del dolor y debilidad del manguito de los rotadores.

Algunos movimientos (p. ej., extensin excesiva del hombro, aduccin por detrs de la espalda y aduccin horizontal)
estn prohibidos durante al menos 6-8 semanas.
Durante los primeros 7-10 das, la crioterapia se utiliza de
cuatro a ocho veces al da para suprimir la inamacin, disminuir el espasmo muscular e incrementar la analgesia.
Los ejercicios isomtricos multiangulares, sin dolor, submximos y activos se utilizan para los grupos musculares de los
rotadores externos, abductores, exores y exor del codo.
Los ejercicios de estabilizacin rtmica (en decbito supino)
se empiezan a los 10-14 das del postoperatorio (protocolo tipo 2) para restablecer as la estabilizacin dinmica de la articulacin GH mediante cocontracciones de la musculatura
adyacente. Estos ejercicios estn pensados para prevenir y
Figura 3-62. Ejercicios de estabilizacin rtmica. El brazo de la paciente est colocado en posicin de equilibrio y se realizan contracciones isomtricas estticas recprocas para resistirse a la exin,
aduccin y abduccin horizontales del hombro.
Figura 3-61. Signo del encogimiento (shrug sign). Ntese el

desplazamiento superior del hmero y la actividad muscular compensadora de la escpula.
tratar el denominado signo de encogimiento (shrug sign)

(Fig. 3-61).
Los ejercicios se hacen en posicin de equilibrio, denida
por una elevacin de 100-110 y una abduccin horizontal
de 10 (Fig. 3-62).
En esta posicin, el sioterapeuta ofrece una fuerza isomtrica enormemente baja (1,3-1,8 kg) para resistirse a la exin,
extensin, abduccin horizontal y aduccin.
La posicin de equilibrio (100-110 de elevacin) se emplea de modo que el msculo deltoides produzca una fuerza
ms horizontal (y, por lo tanto, compresiva) (Fig. 3-63). Este
ejercicio se hace a 100-125 y activa el manguito de los rotadores para que, con la ayuda del deltoides, impida la migracin superior de la cabeza del hmero.
El signo de encogimiento ocurre cuando existe un msculo deltoides muy fuerte que predomina sobre un manguito de los rotadores debilitado y provoca la migracin su-
perior de la cabeza del hmero (vase la Fig. 3-42). Este

signo est relacionado con una falta de control de la cabeza
del hmero. Al iniciar la elevacin del brazo a 25-30, se eleva o encoge todo el hombro. La alteracin disminuye con
los ejercicios de estabilizacin dinmica.
A medida que se recupera y restablece el control de la articulacin GH, los ejercicios pueden hacerse a unos ngulos de
exin menores (30, 60, 90). La progresin es la siguiente:
(1) decbito supino (apoyo de la escpula), (2) decbito lateral (Fig. 3-64), y luego (3) en sedestacin.
Los ejercicios de estabilizacin rtmica (fuerza baja, 1,3 a
1,8 kg) se hacen en el plano de la escpula para los rotadores
internos y externos (se inician a los 7-10 das) (Fig. 3-65).
A las 3 semanas, con el brazo a un lado se realizan los ejercicios isotnicos con gomas elsticas para los rotadores internos y externos (vase la Fig. 3-39). Al mejorar la fuerza,
puede pasarse al reforzamiento de la rotacin externa (en decbito lateral). De este modo se hace hincapi en la fuerza de
rotacin externa.
El hincapi se hace en la fuerza de rotacin externa porque
es fundamental para restablecer la funcin del brazo.
El paciente no debe progresar en la realizacin de los ejercicios
si presenta un signo de encogimiento (es nocivo para la reparacin). En estos casos, hay que poner especial nfasis ms bien
en el restablecimiento de la estabilizacin dinmica.
Una vez conseguida la fuerza de rotacin externa ya puede
pasarse a la exin y abduccin activa.
A las 8 semanas se comienzan los ejercicios de reforzamiento isotnico suave y de exibilidad (con pesos bajos y muchas repeticiones) para aumentar as la fuerza y resistencia
musculares.
A los 3 meses el paciente ya puede pasar al programa de ejercicios para el hombro (vase la pg. 162).
Jugadores de tenis:
175
27
30
60
90
120
150
Figura 3-64. Ejercicios de estabilizacin rtmica para restablecer la

estabilidad dinmica de la articulacin glenohumeral.
Deltoides solo
89%
45%
Figura 3-63. Vectores resultantes del msculo deltoides. Con el

brazo a un lado, la lnea de insercin del deltoides forma con
el hmero un ngulo de 27. Por lo tanto, el vector resultante es
superior a la migracin de la cabeza del hmero. A 90-100 de elevacin del brazo, el msculo deltoides genera una fuerza
compresiva en la cavidad glenoidea. (De Andrews JR, Zarins B,
Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.)
Los golpes en tierra (ground strokes) estn permitidos a los

5-6 meses.
Los servicios (serving) estn permitidos en ausencia de
dolor (a los 10-12 meses).
Las tablas de entrenamiento estn en la pg. 184.
Jugadores de golf:
Las oscilaciones (swing) pueden comenzarse a las 16 semanas.
El retorno gradual al juego se hace a los 6-7 meses.
Las guras de entrenamiento estn en la pg. 186.
Los programas de entrenamiento interno para deportistas
que realizan movimientos supracraneales deben realizarse
Figura 3-65. Ejercicios de estabilizacin rtmica para resistirse a la

rotacin externa y la rotacin interna de la articulacin glenohumeral.
tras perodos de inactividad prolongada o tras la curacin de

la reparacin quirrgica del deportista. En lugar de un lanzamiento a velocidad mxima que pudiera causar lesiones,
estos programas favorecen ms bien una reanudacin gradual
de las actividades (vase la seccin especial sobre lanzamientos [Interval Throwing]).
Por regla general, los pacientes sometidos a reparaciones
artroscpicas progresan 2-3 semanas ms lentamente
que los sometidos a tcnicas miniabiertas asistidas con artroscopia (la jacin no es tan fuerte).
Rehabilitacin tras el desbridamiento de los desgarros
del manguito de los rotadores masivos o irreparables
El programa de rehabilitacin para pacientes con desgarros masivos irreparables del manguito de los rotadores mediante
176
Tras ciruga de reparacin tipo 1 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros pequeos
y medianos [< 1 cm])
Wilk, Crockett y Andrews
Candidatos para el protocolo tipo 1
Precauciones
Pacientes jvenes
Calidad de los tejidos excelente
Desgarro pequeo (< 1 cm)
Fase 1: fase posquirrgica inmediata (das 1-10)

Objetivos
Mantener la integridad de la reparacin

Aumentar gradualmente la movilidad pasiva
Prevenir la inhibicin muscular
Das 1-6
Cabestrillo
Ejercicios de movilidad activos asistidos (barra en L)
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Movilidad pasiva
Flexin segn tolerancia
Ejercicios de movilidad del codo/mano y de prensin
Ejercicios estticos indoloros submximos
Flexin
Abduccin
Rotacin externa
Rotacin interna
Flexores del codo
Crioterapia para el dolor y la inamacin
(aplicacin de hielo 15-20 minutos cada hora)
Dormir (con cabestrillo)
Das 7-10
Interrumpir el cabestrillo a los das 7-10

Ejercicios pendulares (p. ej., exin, crculos)
Progresar a ejercicios de movilidad pasivos segn tolerancia
Flexin hasta al menos 115
Rotacin externa en el plano escapular hasta 45-55
Rotacin interna en el plano escapular hasta 45-55
Ejercicios activos asistidos (barra en L)
Flexin segn tolerancia (el sioterapeuta ayuda sosteniendo
el brazo)
Continuar con los ejercicios de movilidad del codo/mano
y de prensin
Continuar los ejercicios estticos
Flexin con el codo doblado
Extensin con el codo doblado
Abduccin con el codo doblado
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo
en el plano escapular
Flexin del codo
Si el paciente presenta una movilidad activa suciente,
pueden iniciarse los ejercicios de rotacin externa y rotacin
interna con formas y a 0 de abduccin
Continuar con la aplicacin de hielo para el control del dolor
(aplicar hielo al menos seis a siete veces/da)
Dormir (seguir durmiendo con el cabestrillo hasta que el mdico
lo diga [por regla general el da 7])
No levantar objetos
No mover excesivamente el hombro por detrs de la espalda
No hacer estiramientos excesivos ni movimientos bruscos
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
Mantener la incisin limpia y seca
Fase 2: fase de proteccin (da 11-semana 5)

Objetivos
Permitir la cicatrizacin de los tejidos blandos

No aumentar demasiado la tensin en los tejidos en fase
de cicatrizacin
Restablecer gradualmente la movilidad pasiva (semanas 2-3)
Restablecer la estabilidad dinmica del hombro
Das 11-14
Ejercicios pasivos de movilidad

Flexin 0-145/160
Rotacin externa a 90 de abduccin: al menos 75-80
Rotacin interna a 90 de abduccin: al menos 55-60
Ejercicios activos asistidos segn tolerancia
Flexin
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin
Ejercicios de estabilizacin dinmica (ejercicios
de estabilizacin rtmica [vase la Fig. 3-65])
Flexin-extensin a 100 de exin
Continuar los ejercicios dinmicos con gomas
(rotacin externa y rotacin interna)
Iniciar los ejercicios tipo remo (rowing) en pronacin,
exin del codo
Iniciar el ejercicio activo (exin-abduccin)
Continuar con la crioterapia
Semanas 3-4
El paciente debe mostrar una movilidad pasiva completa

y cercana a la movilidad activa completa
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Iniciar el programa de reforzamiento muscular escapular
Iniciar el reforzamiento de la rotacin externa en decbito
lateral (ejercicios suaves con pesas)
Iniciar la exin del codo dinmica
Continuar la aplicacin de hielo si es preciso
Los ejercicios de movilidad suaves pueden hacerse
en una piscina
Semana 5
El paciente debe mostrar una movilidad activa completa

Continuar con los ejercicios activos asistidos de movilidad
y con los ejercicios de estiramiento
Progresar a un programa de ejercicios de reforzamiento
dinmico
Ejercicios con gomas
Rotacin interna en decbito lateral
Ejercicios de remo en pronacin
Flexin del hombro (plano escapular)
177
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros pequeos
y medianos [< 1 cm]) (Cont.)
Abduccin del hombro
Rizos del bceps
Precauciones
No levantar objetos pesados

No hacer movimientos bruscos
Objetivos
Normalizacin gradual de la fuerza y de la potencia del hombro

Retorno gradual a las actividades funcionales
Continuar con los ejercicios pasivos de movilidad
y los ejercicios de estiramiento (segn sea preciso para mantener
una movilidad completa)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Progresar a un programa de reforzamiento dinmico
Rotacin externa y rotacin interna con gomas
Rotacin externa en decbito lateral
Elevaciones laterales
Ejercicios tipo lata llena (full can) en el plano escapular
Remo en pronacin
Flexin del codo
Extensin del codo
Si el mdico lo permite, el paciente puede iniciar
unas actividades funcionales suaves
Semanas 8-10

Progresar al programa de ejercicios fundamentales
para el hombro
Iniciar un programa de golf intermedio (lenta velocidad

de progresin)
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado
(semanas 12-19)
Objetivos
Mantener una movilidad activa, indolora y completa

Favorecer la utilizacin funcional de la extremidad superior
Mejorar la fuerza y la potencia musculares
Semana 12
Continuar con los ejercicios de movilidad y los ejercicios

de estiramiento para mantener una movilidad completa
Progresar de los ejercicios de reforzamiento del hombro
al programa de ejercicios fundamentales para el hombro
Iniciar un programa de tenis o natacin (si es apropiado)
Semana 15

Progresar de un programa de golf a jugar al golf (si es apropiado)
(semanas 20-26)
Objetivos
Retorno gradual a las actividades laborales enrgicas

Retorno gradual a las actividades deportivas recreativas
Semana 20
Continuar con el programa de ejercicios fundamentales para

el hombro (al menos cuatro veces/semana) (vase la pg. 162)
Continuar con los estiramientos (si la movilidad es ajustada)
Continuar la progresin y participar en deportes
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
medianos y grandes [> 1 cm, < 5 cm])
Desgarro mediano-grande
Paciente activo
Buena calidad de los tejidos
Objetivos

Das 1-6
Cabestrillo o frula de abduccin (decisin del mdico)
Estiramientos pendulares
Ejercicios de movilidad activo-asistidos (barra en L)
Ejercicios isomtricos submximos indoloros
Flexin
Abduccin
Rotacin externa
Rotacin interna
(Contina)
Flexores del codo
178
medianos y grandes [> 1 cm, < 5 cm]) (Cont.)
Crioterapia para el dolor y la inamacin (aplicacin de hielo,
15-20 minutos cada hora)
Dormir (con cabestrillo o con frula)

Seguir todas las precauciones
Das 7-10
El paciente debe mostrar una movilidad pasiva completa

Iniciar un ligero reforzamiento de la rotacin externa
y de la rotacin interna mediante ejercicios con gomas
a 0 de abduccin
Iniciar la rotacin externa en supinacin contra resistencia
manual en el plano escapular
Iniciar los ejercicios tipo remo en pronacin hasta la posicin
neutra del brazo
Iniciar la exin del codo isotnica
Continuar con la aplicacin de hielo si es preciso
Antes de los ejercicios de movilidad puede aplicarse calor
Los ejercicios de movilidad ligeros pueden hacerse
en una piscina
Interrumpir el cabestrillo a los das 10-14

Progresar a ejercicios de movilizacin pasiva segn tolerancia:
Rotacin externa en el plano escapular hasta 35-45
Rotacin interna en el plano escapular hasta 35-45
Ejercicios de movilidad activo-asistidos (barra en L):
Flexin segn tolerancia (el sioterapeuta ayuda sosteniendo
el brazo)
y de prensin
Continuar con los ejercicios isomtricos:
Flexin del codo
(aplicar hielo al menos 6-7 veces/da)
Dormir (seguir durmiendo con la frula hasta que el mdico
lo indique)
Precauciones
No levantar objetos
No realizar una extensin excesiva del hombro
No hacer estiramientos excesivos ni movimientos bruscos

Objetivos

No aumentar demasiado la tensin en los tejidos
en fase de cicatrizacin
Das 11-14
Interrumpir la utilizacin del cabestrillo o la frula

Ejercicios de movilidad pasiva segn tolerancia:
Flexin 0-125/145
Rotacin externa a 90 de abduccin: al menos 45
Rotacin interna a 90 de abduccin: al menos 45
Ejercicios de movilidad activo-asistidos:
Flexin
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin.
Ejercicios de estabilizacin dinmica (ejercicios de
estabilizacin rtmica [vase la Fig. 3-65])
Continuar con todas las contracciones isomtricas
Semanas 3-4
Semanas 5-6
Puede aplicarse calor antes de los ejercicios

Continuar con los ejercicios activo-asistidos
y con los ejercicios de estiramiento
Iniciar ejercicios activos:
Abduccin del hombro
Progresar a un programa de ejercicios de reforzamiento
isotnico:
Ejercicios de rotacin externa con gomas
Flexiones de codo (Curls de bceps)
Precauciones

No hacer excesivos movimientos por detrs de la espalda

Objetivos
Movilidad activa completa (semanas 8-10)

Movilidad pasiva completa
Estabilidad dinmica del hombro
Retorno gradual de las actividades funcionales
Semana 7
Continuar con los ejercicios de movilizacin pasiva

y los ejercicios de estiramiento (segn sea preciso para mantener
una movilidad completa)
Progresar a un programa de reforzamiento isotnico:
Rotacin externa y rotacin interna con gomas elsticas
Elevaciones laterales*
Ejercicios de elevacin (full can) en el plano escapular*
Remo en pronacin
179
medianos y grandes [> 1 cm, < 5 cm]) (Cont.)
Flexin del codo
Extensin del codo
Semana 8

Si el mdico lo permite, iniciar actividades funcionales suaves
Iniciar un programa de tenis o natacin (si es apropiado)
Semana 20

para el hombro (vase la pg. 162)

(semanas 15-22)

(semanas 23-30)
Objetivos
Objetivos

Semana 14
Mantener una movilidad activa, indolora y completa

Favorecer la utilizacin funcional de la extremidad superior
Semana 15


Progresar de un programa de golf a jugar al golf (si es apropiado)
Iniciar programa de tenis a intervalos (si procede)
Puede iniciarse la natacin
Semana 23
Continuar con el programa de ejercicios fundamentales

para el hombro (al menos 4 veces/semana)
Continuar la progresin y participar en deportes
*Antes de iniciar los ejercicios isotnicos (dinmicos), el paciente ha de ser capaz de elevar el brazo sin excursin (hiking) del hombro o de la escpula; si ello no es
posible, continuar con los ejercicios de la articulacin GH.
grandes y masivos [> 5 cm])
Desgarros grandes-masivos
Mala calidad de los tejidos
Reparacin dbil
Objetivos

Das 1-6
Cabestrillo o frula de abduccin (decisin del mdico)

Ejercicios activos asistidos (barra en L):
Rotacin externa y rotacin interna en fase escapular
Movilizaciones pasivas:
(ejercicios de movilidad suaves)
Ejercicios isomtricos (estticos) submximos suaves:

Flexin
Abduccin
Rotacin externa
Rotacin interna
Flexores del codo
Crioterapia para el dolor y la inamacin (aplicacin de hielo,
15-20 minutos cada hora)
Dormir (con cabestrillo o con frula)
Das 7-10
Continuar con la utilizacin del cabestrillo o de la frula

Progresar de ejercicios pasivos a ejercicios de sujecin o agarre:
Rotacin externa en el plano escapular hasta 35
Rotacin interna en el plano escapular hasta 35
y con ejercicios de sujecin o agarre
Continuar con los ejercicios isomtricos submximos:
(Contina)
180
grandes y masivos [> 5 cm]) (Cont.)
Flexin del codo
(aplicar hielo al menos 6-7 veces/da)
Dormir (seguir durmiendo con la frula hasta que el mdico
lo indique)
Precauciones
Mantener el brazo en la frula (sacarlo slo para hacer

los ejercicios)
No levantar objetos
No realizar una extensin excesiva del hombro
No hacer estiramientos excesivos o agresivos ni movimientos
bruscos
Objetivos

No aumentar demasiado la tensin en los tejidos
en fase de cicatrizacin
Das 11-14
Continuar con la utilizacin de la frula

Ejercicios de movilidad pasiva segn tolerancia:
Flexin 0 (aproximadamente 125)
Rotacin externa a 90 de abduccin: al menos 45
Rotacin interna a 90 de abduccin: al menos 45
Ejercicios activos asistidos segn tolerancia:
Continuar todas las contracciones isomtricas
Continuar con la crioterapia segn sea necesario
Continuar respetando todas las precauciones
Semanas 3-4
Iniciar ejercicios de exin activo-asistidos en supinacin

(el sioterapeuta sostiene el brazo durante el movimiento)
Continuar con todos los ejercicios mencionados
anteriormente
Iniciar un reforzamiento ligero de la rotacin externa
y de la rotacin interna mediante ejercicios con gomas elsticas
a 0 de abduccin
Progresar a movilizaciones pasivas hasta conseguir
una movilidad completa en las semanas 4-5
Iniciar los ejercicios tipo remo en pronacin hasta la posicin
neutra del brazo
Iniciar la exin del codo isotnica
Continuar la aplicacin de hielo si es preciso
Antes de los ejercicios de movilidad puede aplicarse calor
Los ejercicios de movilidad suaves pueden hacerse
en una piscina
Continuar usando la frula durante el sueo (hasta el nal
de la semana 4)
Interrumpir el uso de la frula al nal de la semana 4
Semanas 5-6
Puede aplicarse calor antes de los ejercicios

Continuar con los ejercicios activo-asistidos y con los ejercicios
de estiramiento
Iniciar ejercicios activos:
Abduccin del hombro
Progresar a un programa de ejercicios de reforzamiento isotnico
(dinmico):
Ejercicios de rotacin externa con gomas
Flexiones de codo (curls de bceps)
Precauciones

No hacer excesivos movimientos por detrs de la espalda

Objetivos
Movilidad activa completa (semanas 10-12)

Conservar la movilidad pasiva completa
Estabilidad dinmica del hombro
Retorno gradual de las actividades funcionales
Semana 7
Continuar con los ejercicios de movilidad pasiva y los ejercicios

de estiramiento (segn sea preciso para mantener una movilidad
completa)
Progresar a un programa de reforzamiento:
Rotacin externa y rotacin interna con gomas
Elevaciones laterales* (solamente activas)
Ejercicios de elevacin (full can) en el plano escapular*
(solamente activas)
Remo en pronacin
Flexin del codo
Extensin del codo
Semana 10

Si el mdico lo permite, iniciar actividades funcionales suaves
Semana 14

para el hombro
(semanas 15-22)
Objetivos
Mantener una movilidad indolora y completa

Favorecer los usos funcionales de la extremidad superior
181
grandes y masivos [> 5 cm]) (Cont.)
Semana 15

Semana 20

Si la movilidad no es completa, seguir realizando ejercicios
de estiramiento

(semanas 23-30)
Objetivos

Semana 23
Continuar con el programa de ejercicios fundamentales

para el hombro (al menos 4 veces/semana)
Semana 26
Puede iniciarse un programa deportivo (p. ej., golf)

*Antes de iniciar los ejercicios isotnicos (dinmicos), el paciente ha de ser capaz de elevar el brazo sin excursin (hiking) del hombro o de la escpula; si ello no es
posible, continuar con los ejercicios de la articulacin GH.
Programa de lanzamiento para pitchers
Wilk
Paso 1
Nmero de lanzamientos
10
10
30-40
10
Lanzar la pelota (sin impulso) contra una pared a das alternos.

Comenzar con 25-30 lanzamientos, aumentar a 70 e incrementar
gradualmente la distancia
20
25-40
10
Distancia (pies)
20 (fase de calentamiento)
30-40
20 (fase de enfriamiento)
Distancia (pies)
40-45
60-70
Paso 5
Durante este paso aumentar la distancia gradualmente
hasta un mximo de 150 pies (45,7 m)
Fase 5-1
Paso 2
Lanzar la pelota (con captura e impulso suave) a das alternos
10
10
30-40
10
10
10
15-20
10
10
Distancia (pies)
30-40
50
20-30 (fase de enfriamiento)
Distancia (pies)
50-60
70-80
50-60
Fase 5-2
Paso 3
10
10
20-30
20
10
Lanzar la pelota con captura e impulso suave, pero aumentando

la distancia de lanzamiento
10
10
30-40
10
Distancia (pies)
30-40
50-60
Paso 4
Aumentar la distancia de lanzamiento hasta un mximo de 60 pies
(18,2 m). Continuar tirando la pelota, con algn lanzamiento
ocasional no superior a la velocidad media
Distancia (pies)
50-60
80-90
50-60
Fase 5-3
10
10
15-20
20
10
Distancia (pies)
60
100-110
60
(Contina)
182
Programa de lanzamiento para pitchers (Cont.)
Wilk
Fase 5-4
10
10
15-20
20
10
Distancia (pies)
60
120-150
60
En este momento, si el pitcher ha nalizado la fase 6-4 sin dolor

ni sntomas y realiza unos lanzamientos a una velocidad
aproximada de 3/4, el sioterapeuta y el entrenador pueden
permitirle progresar al paso 7: reserva o up/down bullpens.
El up/down bullpens se emplea para simular un juego. El pitcher
descansa entre una serie de lanzamientos para reproducir
as el perodo de reposo entre las entradas (innings)
Paso 7
Paso 6
Progresar a lanzamiento fuera del montculo (off the mound)
a una velocidad de 1/2-3/4. Intentar el empleo de una mecnica
corporal adecuada, especialmente al realizar el lanzamiento desde
el montculo
Aguantar la pelota arriba
Mantener el codo hacia arriba
Lanzar por encima de la cabeza
Seguir con el brazo y el tronco
Utilizar las piernas para empujar
Fase 6-1
Up/down bullpens (velocidad 1/2 a 3/4)

Da 1
Distancia (pies)
10 tiros de calentamiento
40 lanzamientos
10 minutos de reposo
20 lanzamientos
120-150 (lobbing)
60 (fuera del montculo)
Da 2
Nada
10
10
30
10
10
Distancia (pies)
60 (calentamiento)
120-150 (lobbing)
40 (enfriamiento)
Fase 6-2
10
10
20
20
10
Distancia (pies)
50 (calentamiento)
120-150 (lobbing)
40 (enfriamiento)
Fase 6-3
10
10
10
10
30
10
Distancia (pies)
50 (calentamiento)
60
120-150 (lobbing)
40 (enfriamiento)
Fase 6-4
10
10
10
40-50
10
Distancia (pies)
50 (calentamiento)
120-150 (lobbing)
40 (enfriamiento)
Da 3
30 lanzamientos
20 lanzamientos
20 lanzamientos
Distancia (pies)
120-150 (lobbing)
Da 4
Nada
Da 5
Distancia (pies)
120-150 (lobbing)
30 lanzamientos
8 minutos de reposo
20 lanzamientos
8 minutos de reposo
20 lanzamientos
8 minutos de reposo
20 lanzamientos
En este momento, el pitcher ya est listo para comenzar una rutina
normal, desde batear a lanzar. Este programa debe ajustarse segn
las necesidades del entrenador o del sioterapeuta. Cada paso
puede durar ms o menos de lo indicado; el programa debe ser
monitorizado por el entrenador, el sioterapeuta y el mdico. Hay
que recordar al pitcher que debe trabajar duro pero sin excederse
183
Programa de lanzamiento a intervalos para catchers, inelders y outelders
Wilk
Nota: realizar cada paso tres veces. Todos los lanzamientos deben
tener un arco o joroba (hump). La distancia mxima
de lanzamiento de los inelders y los catchers es de 120 pies
(36,5 m). La distancia mxima de lanzamiento de los outelders
es de 200 pies (60,9 m)
Paso 1
Lanzar la pelota sin impulso. Estar de pie con los pies separados
a la anchura del hombro y hacer frente al jugador a quien se lanza.
Concentrarse en el giro del vrtice de la pelota
5
10
5
20 (calentamiento)
30
20 (enfriamiento)
Ponerse al lado del jugador contra quien se lanza. Los pies estn
separados a la anchura del hombro. Pivotar sobre el pie trasero
al lanzar
5
5
10
5
Distancia (pies)
30 (calentamiento)
40
50
30 (enfriamiento)
Paso 3
Repetir la posicin del paso 2. Avanzar hacia el objetivo
con la pierna delantera y seguir con la pierna trasera
5
5
10
5
Distancia (pies)
50 (calentamiento)
60
70
50 (enfriamiento)
Paso 4
Colocarse en la posicin del pitcher. Avanzar con la pierna
delantera. Seguir con la pierna trasera
5
5
10
5
Outelders (jugadores en campo abierto): avanzar con el pie

del lado enguantado. Hacer un paso, andar en lnea recta y lanzar
la pelota
Inelders (jugadores de base interna): avanzar con el pie del lado
enguantado. Dar un paso arrastrando los pies y lanzar la pelota.
Lanzar los ltimos 5 lanzamientos en lnea recta
5
5
10
5
Distancia (pies)
Paso 2
Paso 5
Distancia (pies)
60 (calentamiento)
70
80
60 (enfriamiento)
Distancia (pies)
70 (calentamiento)
90
100
80 (enfriamiento)
Paso 6
Utilizar la tcnica de lanzamiento del paso 5. Colocarse
en posicin de juego. Los inelders y catchers no lanzan ms
de 120 pies (36,5 m). Asimismo, los outelders no lanzan
ms de 150 pies (45,7 m).
Nmero
de lanzamientos
5
5
5
5
5
Distancia de
inelders
y catchers (pies)
Distancia de
outelders
(pies)
80 (calentamiento)
80-90
90-100
110-120
80 (enfriamiento)
80 (calentamiento)
90-100
110-125
130-150
80 (enfriamiento)
Paso 7
Los inelders, catchers y outelders vuelven a sus posiciones
de juego.
Nmero
de lanzamientos
5
5
5
5
5
Distancia de
inelders
y catchers (pies)
Distancia de
outelders
(pies)
80 (calentamiento)
80-90
90-100
110-120
80 (enfriamiento)
80-90 (calentamiento)
110-130
150-175
180-200
90 (enfriamiento)
Paso 8
Repetir el paso 7. Estando en sus posiciones normales, utilizar un
bate fungo para tirar a los inelders y outelders.
Programa a intervalos para jugadores de tenis
Wilk
Este protocolo de tenis est diseado para hacerlo a das alternos.
Cada sesin debe comenzar con los ejercicios de calentamiento
descritos ms adelante. Los das que no se realice el protocolo
de tenis deben hacerse los ejercicios de reforzamiento, exibilidad
y condicionamiento o puesta en forma
Calentamiento
Extremidad inferior
Dar cuatro vueltas a la pista al trote

(Contina)
184
Programa a intervalos para jugadores de tenis (Cont.)
Wilk
Estiramientos:
Gemelos
Tendn de Aquiles
Pantorrilla
Cudriceps
Extremidad superior
Estiramientos del hombro:

Manguito de los rotadores (posterior)
Cpsula inferior
Romboides
Estiramientos del antebrazo/mueca
Flexores de la mueca
Extensores de la mueca
Tronco
Flexiones laterales
Extensin
Rotacin
Derechazos
Tirar hacia la red del lado opuesto de la pista. No preocuparse

de que la pelota caiga en la pista
Durante todos los golpes mencionados, recordar los siguientes
pasos importantes:
Doblar las rodillas
Girar el cuerpo
Avanzar hasta la pelota
Golpear la pelota cuando est delante
No golpear en una postura abierta, puesto que de este modo
se aumenta la tensin en el hombro. La tensin de los
derechazos es signicativamente ms alta si se han tenido
trastornos de inestabilidad o pinzamiento. Lo mismo puede decirse
de los golpes de revs si se han tenido trastornos de inestabilidad
posterior
El primer da que se hagan estos ejercicios especcos
de un deporte en concreto, empezar haciendo botar la pelota
y luego golpearla. Intentar rebotar la pelota y golpear a nivel
de la cintura. De este modo se consigue lo siguiente:
Apreciar cmo se acerca la pelota
Calcular el tiempo entre los golpes
Tirar contra un objetivo para asegurar un buen movimiento
complementario y una extensin completa
Utilizar una mecnica apropiada, ejerciendo por lo tanto menos
tensin sobre el hombro anterior
Semana 1
Da 1
25 derechazos (forehand strokes)

25 reveses (backhand strokes)
Da 2
Si no hay problemas despus del primer da de entrenamiento,

aumentar el nmero de derechazos y reveses
50 derechazos
50 reveses
Da 3
50 derechazos (a nivel de la cintura)

50 reveses (a nivel de la cintura)
25 derechazos
25 reveses
Semana 2
Progresar para que la pelota llegue a uno con tiempo y de modo
que se disponga del tiempo suciente para recuperarse
del movimiento complementario deliberado (esperar hasta
que la pelota bote en el otro lado de la pista antes de golpear
otra pelota). Dirigir siempre la pelota hacia un objetivo
o punto concreto de la pista
Si se realizan golpes bsicos, pedir a alguien que haga llegar
la pelota a nivel de la cintura
Si se hacen derechazos, hacer que la pelota rebote a nivel
del hombro o ms arriba
Da 1
25 derechazos altos
50 derechazos a nivel alto de la cintura
50 reveses a nivel alto de la cintura
25 reveses altos
Da 2
25 derechazos altos
25 reveses altos
Da 3
Usando los derechazos y reveses altos y a nivel de la cintura,

alternar los golpes de la pelota en la pista y por debajo de la lnea
(down-the-line)
25 derechazos altos
25 reveses altos
Semana 3
Continuar con la misma pauta tres veces por semana. Aadir
voleas del derecho y del revs (high forehand and backhand volleys).
En este momento, pueden empezarse a golpear pelotas arrojadas
por alguien desde una cesta. De este modo se siente la llegada
de la pelota desde otra raqueta de tenis. Antes de tirar otra,
el compaero debe esperar que la pelota golpeada haya rebotado
en el otro lado de la pista. De este modo se tiene tiempo para
subrayar el movimiento complementario y no apresurarse
en el prximo tiro. Como siempre, hacer hincapi
en una mecnica corporal adecuada
Da 1
25 derechazos altos
25 reveses altos
25 voleas del derecho y del revs bajas
25 voleas del derecho y del revs altas
Da 2
Igual que el da 1, semana 3

Da 3
Igual que el da 2, semana 3, haciendo hincapi en la direccin

(a travs de la pista y por debajo de la lnea). Debe conservarse
una buena mecnica corporal:
Mantener las rodillas dobladas
Golpear la pelota en la subida
Golpear la pelota al frente
Girar el cuerpo
No golpear la pelota en una postura abierta
185
Wilk
Semana 4
Da 1
Un compaero sigue arrojando pelotas desde una cesta. Alternar

los derechazos y los reveses con los movimientos laterales
en la lnea base (baseline). Conservar, como siempre, una buena
mecnica corporal
Alternar los golpes a travs de la pista y por debajo de la lnea.
Este ejercicio debe hacerse con una cesta llena de pelotas de tenis
(100-150 pelotas)
Seguir este ejercicio con voleas altas y bajas usando media cesta
de pelotas de tenis (50-75 pelotas). Este ejercicio tambin
se realiza con un movimiento lateral y volviendo al centro
de la pista tras golpear la pelota
Antes de golpear otra pelota, el compaero sigue dando tiempo
suciente para devolver la pelota al centro de la pista.
De este modo no se apresura el golpe ni se emplea una mecnica
deciente
Da 2
El mismo ejercicio que el da 1, semana 4

Da 3
El mismo ejercicio que el da 2, semana 4

Semana 5
Da 1
Encontrar un compaero capaz de tirar las pelotas siempre

aproximadamente en una misma zona (p. ej., tipo derechazo,
haciendo que la pelota rebote a un nivel alto de la cintura)
Iniciar los golpes con el compaero alternando derechazos
y reveses. Concentrarse unos 15 minutos y luego aadir voleas
(el compaero tira desde la lnea base). Alternar las voleas
del derecho y del revs as como las voleas altas y bajas. Proseguir
con las voleas otros 15 minutos. El tiempo total de prctica ser
de 30-40 minutos
Al nal de la sesin, hacer unos cuantos saques permaneciendo
en la lnea base. Primero, calentamiento durante 1-3 minutos.
Sostener la raqueta de tenis holgadamente y mecerla por el cuerpo
dibujando un 8. No hacer girar la raqueta demasiado fuerte.
Cuando est listo para practicar los saques con la pelota, asegurar
que el tiro ser anterior, levantar la raqueta hacia arriba y hacia
atrs, doblar las rodillas y golpear la pelota. Olvidarse
de la potencia que se genera y tambin de golpear la pelota entre
las lneas de saque (service lines). Probar de golpear la pelota como
si se tirase contra la otra parte de la red
Realizar aproximadamente 10 saques desde cada lado de la pista.
Recurdese que es la primera vez que usted saca, por lo que no debe
golpear con el 100% de la fuerza
Da 2
Igual que el da 1, semana 5, pero aumentando el nmero de veces

que se practica el saque. Tras practicar los golpes en el suelo
y voleas normales, volver a la lnea base y probar un segundo
saque. Golpear la pelota, doblar las rodillas, dejarse arrastrar
y mantener el tiro hacia adelante. Esta vez tirar 20 pelotas desde
cada lado de la pista (20 en la deuce court y 20 en la ad court)
Da 3
Igual que el da 2, semana 5, con golpes en el suelo, voleas y saques.

No aadir saques. Concentrarse en lo siguiente:
Doblar las rodillas
Preparar la raqueta
Utilizar juegos de pies
Golpear la pelota desde delante
Mantener los ojos en la pelota
Movimiento complementario
Ponerse en posicin para el prximo tiro
Mantener el tiro al frente durante el saque
El entrenamiento debe ser el mismo que el del da 2; no obstante,

si se hace hincapi en una mecnica adecuada, debe sentirse
que el entrenamiento ha sido ms duro que el del da 2
Semana 6
Da 1
Tras el habitual programa de calentamiento, comenzar

con ejercicios especcos, como golpear la pelota por debajo
de la lnea y, en el otro lado, el compaero haciendo tiros de pista.
De este modo habr que moverse con rapidez por la pista. Hay que
seguir haciendo hincapi en una mecnica adecuada
Realizar este ejercicio 10-15 minutos y luego invertir la direccin
de los golpes. Haga ahora tiros de pista, y que su compaero pase
a golpear la pelota por debajo de la lnea
Pasar al siguiente ejercicio haciendo que su compaero le tire
la pelota. Devuelva las pelotas con un derechazo, con un revs
y luego con una volea. Repetir esta secuencia 10-15 minutos.
Terminar la sesin haciendo 50 saques a la ad court y 50 a la deuce
court
Da 2
Igual que el da 1, semana 6, aadiendo saques desde cada lado

de la pista (ad court y deuce court). Terminar con saques,
50 en cada lado de la pista
Da 3
Realizar la siguiente secuencia: calentamiento; ejercicios de pista

(cross-court) y por debajo de la lnea (down-the-line); reveses,
derechazos y voleas; retorno de saques, y saques
Semana 7
Da 1
Realizar el programa de calentamiento. Hacer los ejercicios como

antes y practicar los retornos de saque. Antes de hacer saques,
realizar 10-15 golpes por encima de la cabeza. Seguir haciendo
hincapi en una mecnica adecuada. Aadir los ejercicios tipo tiro
(approach shot)
Da 2
Igual que el da 1, semana 7, pero doblando el nmero de golpes

por encima de la cabeza (25-30)
Da 3
Realizar ejercicios de calentamiento y de pista (cross-court drills).

Aadir los ejercicios de golpe por encima de la cabeza
a los ejercicios de reveses, derechazos y voleas (ejercicio de revs,
derechazo, volea y por encima de la cabeza)
Si es un jugador de tenis formal, querr trabajar otros golpes
y otras partes del juego. Adalos libremente a sus sesiones de
prctica y entrenamiento. Al igual que en otros golpes, tambin
debe aplicarse una mecnica adecuada a otros golpes (drop volley,
slice, heavy topspin, drop shots y lobs, tanto ofensivos como
defensivos)
(Contina)
186
Wilk
Semana 8
Da 2
Hacer otra partida simulada, pero con dos sets
Da 1
Realizar un calentamiento y jugar una partida simulada de un solo

set. Tomarse perodos de descanso tras cada tres juegos. Recurdese
de que deber hacerse un mayor hincapi en una mecnica
adecuada
Da 3
Hacer otra partida simulada, pero con tres sets

Si todo va bien, puede plantearse el retorno a la pauta normal
de entrenamiento y de juego. Si el estado fsico lo permite,
puede practicarse o jugar a das alternos
Programa a intervalos para jugadores de golf
Wilk
Este protocolo de golf est diseado para hacerlo a das alternos.
Cada sesin debe comenzar con los ejercicios de calentamiento
descritos. Los das en que no haya juego o entrenamiento,
continuar con los ejercicios de reforzamiento, exibilidad
y condicionamiento o puesta en forma. Dependiendo
de la gravedad del problema de hombro, avanzar un estadio
cada 2-4 semanas (a medida que desaparezca el dolor)
Calentamiento
Extremidades inferiores: andar o trotar en la zona verde 3-4 veces;
hacer estiramientos de los isquiotibiales, el cudriceps y el tendn
de Aquiles
Extremidades superiores: estiramientos del hombro (manguito
posterior, manguito anterior, romboides) y exores y extensores
de la mueca
Tronco: hacer ejercicios de exin lateral, extensin y rotacin
Estadio 1
Putt (tiro al hoyo)

Medio largo
Largo
50
0
0
3 veces/semana
0 veces/semana
0 veces/semana
50
20
0
3 veces/semana
2 veces/semana
0 veces/semana
Estadio 3
Putt (tiro al hoyo)

50
Medio largo
40
Largo
0
No ms de un tercio de la mejor distancia
3 veces/semana
3 veces/semana
0 veces/semana
Estadio 4
Putt (tiro al hoyo)

50
Medio largo
50
Largo
10
Hasta la mitad de la mejor distancia
3 veces/semana
3 veces/semana
2 veces/semana
Estadio 5
Putt (tiro al hoyo)

Medio largo
Largo
50
50
10
3 veces/semana
3 veces/semana
3 veces/semana
Estadio 6
Putt (tiro al hoyo)

50
3 veces/semana
Medio largo
50
3 veces/semana
Largo
20
3 veces/semana
Hacer un circuito de golf en lugar de una sesin de prctica por
semana
Estadio 2
Putt (tiro al hoyo)

Medio largo
Largo
desbridamiento y descompresin subacromial artroscpica se

centra en cuatro reas de tratamiento crticas:
Consecucin gradual de la movilidad mediante tcnicas de
estiramiento pasivas y activas y pasivas. La movilidad completa debe conseguirse a las 3-4 semanas tras la ciruga.
Restauracin gradual de la fuerza del hombro, empezando
por los msculos escapulotorcicos y del manguito de los
rotadores (Fig. 3-66) y siguiendo a continuacin con el deltoides.
Restablecimiento en la articulacin del hombro del equilibrio de fuerzas musculares para permitir la elevacin del
brazo.
La clave para restablecer en estos pacientes la elevacin

activa del hombro es el reforzamiento de los msculos
posteriores del manguito de los rotadores.
Burkhart (2001) public que, de otro modo, la debilidad de
la zona posterior del manguito desacopla el par de fuerzas y
ocasiona
una
traslacin
anterior-superior
de la cabeza del hmero junto a la elevacin activa del brazo.
Restablecimiento de la estabilidad dinmica de la articulacin GH mediante ejercicios neuromusculares y propioceptivos.
Los ejercicios de estabilizacin rtmica con rotacin interna y rotacin externa se realizan en diversos grados de elevacin indolora del brazo (vase la Fig. 3-65).
187
Figura 3-66. Reforzamiento escapular en cadena abierta con banda elsticas. A, inicio. B, nal.
La rotacin externa se refuerza con ejercicios isomtricos

e isotnicos suaves.
Los pacientes deben proseguir con sus programas de ejercicio prelesionales (tres veces por semana). Tambin se
contina con el programa de ejercicios fundamentales
para el hombro (vase la pg. 162).
Inestabilidad del hombro

Segn su conguracin sea, la articulacin del hombro es intrnsecamente laxa o no rme. Es la articulacin con mayor
grado de movilidad de todo el organismo. El hombro sacrica la
estabilidad a costa de la movilidad, y como consecuencia es la
articulacin que se luxa con mayor frecuencia (ms del 90% de
las luxaciones son anteriores). Con el trmino inestabilidad
del hombro se incluye una amplia gama de trastornos, como la
luxacin, la subluxacin y la laxitud patolgica. Para entender bien la terminologa relacionada con la inestabilidad del
hombro hay que denir los diversos trminos asociados. Traslacin es el movimiento del hmero en relacin con la supercie
articular glenoidea. Laxitud es el grado de traslacin que tiene
lugar. En los hombros normales se encuentra casi siempre cierto
grado de laxitud. De hecho, es comn observar hasta ms de 1
cm de laxitud posterior, especialmente en los deportistas. Por lo
tanto, la inestabilidad debe denirse como las traslaciones de
la articulacin GH experimentadas por el paciente. La capacidad del observador para hacer la traslacin del hmero ms de
1 cm o sobre el reborde de la cavidad glenoidea no implica la
existencia de inestabilidad. Sin embargo, si esta maniobra
reproduce los sntomas del paciente, que pueden describirse
como deslizamiento (slipping), aojamiento (giving-way) o
dolor, entonces los signos apoyan el diagnstico de inestabilidad de la articulacin GH. Finalmente, la luxacin de hombro se dene como la completa desaparicin de la articulacin
entre la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea. Asimismo,
por subluxacin se entiende una desaparicin parcial de la articulacin GH hasta el grado de aparicin de sntomas.
La estabilidad de la articulacin GH depende de sus estabilizadores estticos y dinmicos. Los estabilizadores estticos
(p. ej., el rodete glenoideo y la congruencia articular) pueden
modicarse tan slo mediante la ciruga, no con la rehabilitacin. Sin embargo, los estabilizadores dinmicos (formados
principalmente por el manguito de los rotadores y la coordinacin entre el movimiento de la escpula y el movimiento del
hmero) s pueden ser modicados espectacularmente por la
realizacin de un programa de rehabilitacin adecuado. El fundamento de todos los programas de rehabilitacin para la inestabilidad del hombro es el reforzamiento de la musculatura.
Clasicacin de la inestabilidad del hombro

Frecuencia
Aguda
Recurrente
Fija (crnica)
Causa
Traumatismo (macrotraumatismo)
Acontecimiento no traumtico (voluntario, involuntario)
Microtraumatismos
Congnita
Trastorno neuromuscular (parlisis de Erb, parlisis cerebral,
convulsiones)
Direccin
Anterior
Posterior
Inferior
Multidireccional
Grado
Luxacin
Subluxacin
Microtraumatismos (transitoria)
De Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.
188
Clasicacin de la direccin
Inestabilidad anterior del hombro
Traumtica, luxacin aguda (subcoracoidea, subglenoidea,
subclavicular, intratorcica)
Traumtica, subluxacin aguda
Inestabilidad anterior recurrente
Luxacin anterior recurrente crnica
Subluxacin anterior recurrente crnica
Luxacin anterior ja (cerrada)
Inestabilidad posterior del hombro
Traumtica, luxacin aguda (subacromial, subglenoidea,
subespinosa)
Traumtica, subluxacin aguda
Inestabilidad posterior recurrente
Luxacin posterior recurrente
Subluxacin posterior recurrente
Voluntaria (luxacin-subluxacin atraumtica)
Tipo posicional
Tipo muscular
Luxacin crnica (cerrada) (tamao de lesin de Hill-Sachs
inversa)
< 25% de la supercie articular
25-40% de la supercie articular
< 40% de la supercie articular
Inestabilidad multidireccional del hombro
Tipo I
Inestabilidad global: inestabilidad multidireccional

atraumtica
Tipo II
Inestabilidad anterior-inferior: episodio

macrotraumtico agudo en el mbito de una
hiperlaxitud subyacente
Tipo III
Inestabilidad posterior-inferior: episodios

microtraumticos repetitivos en el mbito
de una hiperlaxitud subyacente
Tipo IV
Inestabilidad anterior-posterior
De Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder.

Ya se ha estudiado el diagnstico y el tratamiento de los deportistas que realizan movimientos supracraneales y presentan
una microinestabilidad que puede predisponerles al sndrome
subacromial secundario, el pinzamiento interno y la tendinitis
y/o los desgarros del manguito de los rotadores. Esta seccin se
centra en el diagnstico y el tratamiento de los pacientes con
inestabilidad sintomtica anterior, posterior y multidireccional.
Inestabilidad anterior del hombro

La inestabilidad anterior del hombro es el tipo ms frecuente de
inestabilidad de la articulacin GH; puede estar causada por
una luxacin traumtica o por microtraumatismos repetitivos
que provocan subluxaciones sintomticas. Ms del 90% de las
luxaciones del hombro son anteriores, por regla general con el
brazo en abduccin y rotacin externa. Desde un punto de vista
biomecnico, sta es la posicin ms dbil de la articulacin

GH; adems, es la posicin clsica de la inestabilidad anterior.
El diagnstico de luxacin anterior traumtica suele ser
evidente cuando se lleva a cabo una anamnesis (posicin del
brazo en el momento de la lesin y mecanismo lesional) y una
exploracin fsica detalladas. Por regla general, el mecanismo de
la lesin es una maniobra de palanca indirecta de la cabeza del
hmero en sentido anterior, estando el hombro en una posicin
combinada de abduccin ms rotacin externa. Aunque con
menos frecuencia, la luxacin tambin puede estar causada por
un golpe directo en la cara posterior del hombro (fuerza dirigida
en direccin anterior).
Exploracin fsica
Por regla general el hombro afectado se mantiene en ligera
abduccin y rotacin externa, con el antebrazo sostenido por
el brazo no afectado.
En la regin anterior en ocasiones se encuentra una plenitud
palpable.
La rotacin interna y la aduccin pueden ser limitadas.
Antes de intentar cualquier maniobra de recolocacin es
fundamental hacer una evaluacin de posibles lesiones neurolgicas. En la luxacin anterior el nervio lesionado ms a
menudo es el axilar. El riesgo de lesin aumenta con la edad
del paciente, la duracin de la luxacin y la magnitud del
traumatismo causante.
En el proceso de evaluacin es fundamental hacer una exploracin radiolgica (estudio de hombro traumtico) para
descartar fracturas concomitantes.
El tratamiento inicial consiste en una reduccin asociada a
algn tipo de analgesia, con realizacin posterior de radiografas (para conrmar el xito de la recolocacin) y la repeticin de una exploracin neurolgica (para descartar la lesin o el atrapamiento nerviosos durante la reduccin).
La inestabilidad anterior recurrente es el problema observado ms a menudo despus de una luxacin anterior primaria.
El factor que inuye sobre la recurrencia de un modo ms constante y
signicativo es la edad en la primera luxacin; sin embargo, ello
tambin podra ser un reejo de las actividades realizadas ms frecuentemente por una poblacin joven que por una poblacin anciana. Si se
hace un tratamiento con un programa de rehabilitacin no
quirrgico, los pacientes de menos de 30 aos presentan un
riesgo medio de luxacin recurrente de aproximadamente un
70%. En conjunto, con un tratamiento conservador el porcentaje
medio de recurrencia es de aproximadamente el 50%. La inestabilidad
recurrente se diagnostica por la anamnesis y se demuestra por la exploracin fsica en los pacientes con un signo de aprehensin positivo
(vase la Fig. 3-23) y una prueba de recolocacin del hombro (vase la
Fig. 3-25) tambin positiva. Si se efecta una estabilizacin quirrgica
precoz, se modica la historia natural de la inestabilidad anterior recurrente. En un estudio aleatorio prospectivo, Kirkley et al (1999)
demostraron una diferencia signicativa en el porcentaje de luxaciones
anteriores recurrentes observadas en dos grupos de pacientes cuya edad
media era de 22 aos. Un grupo tratado con un programa de
rehabilitacin mostr un porcentaje de reluxacin del 47%; el
otro grupo, tratado con un procedimiento de estabilizacin
artroscpico, present en cambio un porcentaje de reluxacin
del 15% (seguimiento medio de 2 aos).
En los pacientes de menos de 30 aos, el tratamiento conservador de la inestabilidad anterior del hombro se ha asociado
con unos mejores resultados. Si se quieren mejorar los resultados, por regla general los pacientes ms jvenes tratados de modo conservador requieren un mayor tiempo de inmovilizacin.
Sin embargo, debe reconocerse que la duracin de la inmovilizacin no se ha asociado demasiado signicativamente con la
disminucin del riesgo de recurrencia; adems, es necesario hacer ms estudios cientcos para demostrar su valor. Puesto que
la recurrencia es la complicacin ms frecuente, el objetivo
del programa de rehabilitacin es optimizar su estabilidad. Tal
como se subraya en el siguiente protocolo, la evitacin de las
maniobras de provocacin y la realizacin de un reforzamiento
muscular meticuloso constituyen importantes componentes del
programa de rehabilitacin.
189
La estabilizacin quirrgica est indicada en pacientes con luxaciones irreducibles, fracturas de la tuberosidad con desplazamiento y fracturas del reborde glenoideo que afecten a un 25%
o ms de su porcin anterior-inferior. Los pacientes que presentan tres o ms episodios de inestabilidad en 1 ao (inestabilidad recurrente) o bien inestabilidad durante el reposo o el
sueo, son candidatos a un tratamiento quirrgico. Una indicacin relativa de la intervencin quirrgica es la de los pacientes jvenes, especialmente del deportista que desea una participacin continuada en actividades deportivas o laborales. En
esta poblacin, la intervencin quirrgica precoz reduce el
riesgo de inestabilidad recurrente y permite reanudar las actividades deportivas. En estos pacientes, el problema del tratamiento conservador es que modica menos a menudo la historia
natural de la inestabilidad del hombro. As, mediante un prograEl texto contina en la pgina 193
Tratamiento no quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-2
Restricciones
Evitar las posiciones de provocacin del hombro

que aumenten el riesgo de inestabilidad recurrente
Rotacin externa
Abduccin
Distraccin
El mismo protocolo que en la fase 2

Reforzamiento de la sujecin o agarre
Fase 2: semanas 3-4
Disminucin del dolor espontneo y a la palpacin

Inmovilizacin adecuada
Inmovilizacin
Restricciones
Inmovilizacin en cabestrillo (quitarlo para hacer

los ejercicios)
La duracin de la inmovilizacin depende de la edad
(segn la ventaja terica de una mejora de la cicatrizacin
del complejo cpsula-rodete)
< 20 aos: 3-4 semanas
20-30 aos: 2-3 semanas
> 30 aos: 10 das-2 semanas
> 40 aos: 3-5 das
Evitar las posiciones de provocacin del hombro que aumenten

el riesgo de inestabilidad recurrente
Movilidad del hombro:
40 de rotacin externa con el brazo a un lado
Evitar la extensin (impone una tensin adicional
sobre las estructuras anteriores)
Control del dolor
Movilidad: hombro

y de los sntomas
Frmacos
Opiceos (5-7 das tras una luxacin traumtica)
AINE (para reducir la inamacin)
Hielo, ultrasonidos, estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje (EPGAV)
de la sesin
Objetivos
40 de rotacin externa con el brazo en el costado
Movilidad: hombro
Empieza durante la fase 1 para los pacientes de 30 aos o ms

El mismo protocolo que en la fase 2
Movilidad: codo
Pasiva: progreso a activa

0-130 de exin
Pronacin y supinacin segn tolerancia
El reforzamiento estabilizador escapular empieza durante

la fase 1 para los pacientes de 30 aos o ms
Inmovilizacin
Cabestrillo (los mismos criterios que en la fase 1)
Ejercicios
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman para favorecer
el movimiento precoz
Ejercicios de movilidad pasiva (vase la Fig. 3-35)
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Ejercicios activos

Empezar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada,
con el codo exionado a 90 y el brazo colocado
cmodamente a un lado (vase la Fig. 3-36)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
(Contina)
190
Tratamiento no quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
(vanse las Figs. 3-37 y 3-59):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
anterior)
Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Fase 3: semanas 4-8
Movilidad indolora de 140 de exin y 40 de rotacin

externa, con el brazo al lado
Mnimo dolor espontneo o a la palpacin al hacer los ejercicios
de reforzamiento
Mejora de la fuerza del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Restricciones
Evitar posiciones que empeoren la inestabilidad:

Abduccin-rotacin externa
40 de rotacin externa con el brazo a 30-45 de abduccin
Movilidad: hombro
Objetivos
40 de rotacin externa con el brazo a 30-45 de abduccin
Ejercicios
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Ejercicios activos asistidos (vase la Fig. 3-34)
Ejercicios activos

Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada con el brazo
a 35-45 de abduccin
Progresar a reforzamiento en cadena abierta con bandas
elsticas (vase la Fig. 3-39A)
Ejercicios con el codo exionado a 90
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa. El brazo
debe estar colocado cmodamente a un lado del paciente
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad
Existen bandas de goma en seis colores; cada una de ellas
(0,4 a 2,7 kg), con incrementos de 1 libra
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes que
si presentan sntomas con la banda actual no pasen
a utilizar la siguiente
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Continuar con los ejercicios de reforzamiento en cadena
cerrada (vanse las Figs. 3-37 y 3-59)
Progresar a ejercicios de reforzamiento isotnico
de los estabilizadores de la escpula tipo cadena abierta
(vase la Fig. 3-38)
Iniciar el reforzamiento del deltoides (en el plano
de la escpula) a 90 de elevacin
Movimientos indoloros de 160 de exin y 40 de rotacin

externa, con el brazo a 30-45 de abduccin
Mnimo dolor espontneo o a la palpacin al hacer los ejercicios
de reforzamiento
Mejora continuada de la fuerza del manguito de los rotadores
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia (endurance)

del hombro
del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Restriccin
Evitar las posiciones que empeoren la inestabilidad

Control del dolor
Igual que en la fase 3

Movilidad: hombro
Objetivos
Conseguir una movilidad al menos igual a la del lado opuesto
Ejercicios
Para conseguir los objetivos de movilidad, utilizar
movilizaciones pasivas, activo-asistidas y activas
Estiramiento capsular
Especialmente de la cpsula posterior (vase la Fig. 3-48)
Continuar con el reforzamiento del manguito de los rotadores,

de los estabilizadores de la escpula y del deltoides
De 8 a 12 repeticiones en 3 grupos
Entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior
Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad

superior:
Ergmetro del hemicuerpo superior
Entrenamiento propioceptivo
Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva

(Fig. 3-67)
Movilidad indolora
Ausencia de evidencias de inestabilidad recurrente
Recuperacin del 70-80% de la fuerza del hombro
191
Tratamiento no quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Figura 3-67. Ejemplo de un modelo de facilitacin neuromuscular propioceptiva. A, inicio. B, nal.
Signos de alarma
Objetivos
Inestabilidad persistente
Prdida de la movilidad
Ausencia de progresin en la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado

y deportivas


Deportistas que realizan movimientos supracraneales:
antes de pasados 6 meses
Cabe esperar una mejora mxima al cabo de 6 meses
Tratamiento de las complicaciones

A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
Asimismo, en ocasiones es necesario recurrir
a la intervencin quirrgica
Inestabilidad recurrente denida por tres o ms episodios
de inestabilidad en 1 ao o bien inestabilidad que aparece
en el reposo o durante el sueo. Estos hallazgos son
indicaciones de tratamiento quirrgico
Rehabilitacin de la inestabilidad anterior del hombro
sin intervencin quirrgica
Wilk
La duracin del programa variar individualmente segn varios
factores:
Gravedad de la lesin
Carcter agudo o crnico de la lesin
Estado de la movilidad/fuerza
Rendimiento/demandas de actividad
(Contina)
192
sin intervencin quirrgica (Cont.)
Wilk
Fase 1: fase de movilidad precoz
Objetivos

Nota: al comienzo del programa de rehabilitacin, hasta haber
restablecido una estabilidad articular dinmica hay que tener
cuidado y no ejercer tensin en la cpsula anterior (es decir, evitar
la abduccin y la rotacin externa)
Disminucin del dolor y de la inamacin
Modalidades de tratamiento (p. ej., hielo, electroterapia)

AINE
Movilizacin articular suave
Ejercicios de movilidad
Ejercicios de circunduccin
Ejercicios de poleoterapia:
Flexin
Abduccin a 90, progresar a la movilidad completa
Barra en L:
Flexin
Abduccin
Rotacin interna con el brazo en el plano escapular
Rotacin externa con el brazo en el plano escapular
(progresar con el brazo hasta 90 de abduccin segn tolerancia)
Estiramiento capsular posterior
Ergmetro de la extremidad superior
La hiperextensin del hombro est contraindicada
Ejercicios isomtricos (estticos):

Flexin
Abduccin
Extensin
Rotacin interna (multiangulares)
Rotacin externa (plano escapular)
Desplazamientos de peso (ejercicios en cadena cerrada)
Movilidad completa
Buenas pruebas musculares manuales de rotacin interna,
rotacin externa, exin y abduccin
Objetivos

Iniciar un reforzamiento isotnico (dinmico)
Flexin
Abduccin hasta 90
Rotacin interna
Rotacin externa (en decbito lateral) hasta 45
Elevaciones de hombro
Extensin
Abduccin horizontal
Supraespinoso
Bceps
Ejercicios tipo plancha (push-ups)
Iniciar ejercicios excntricos (gomas elsticas)
a 0 de abduccin
Rotacin interna
Rotacin externa
del complejo del hombro

Educacin del paciente respecto a la mecnica y la modicacin
de las actividades/deportes
Iniciar la facilitacin neuromuscular propioceptiva

(vase la Fig. 3-67)
Ejercicios de estabilizacin rtmica (vanse la Figs. 3-64 y 3-65)
Continuar la utilizacin de las modalidades
de tratamiento (segn convenga)
Hielo, modalidades de electroterapia


Ausencia de dolor a la palpacin
Progresin continuada de los ejercicios contra resistencia
Objetivos

Preparar al paciente/deportista para la actividad
de tratamiento (segn convenga)
Continuar los estiramientos capsulares posteriores
Continuar el reforzamiento isotnico
(ejercicios de resistencia progresiva)
Continuar el reforzamiento excntrico
Acentuar la facilitacin neuromuscular propioceptiva
Flexin-extensin
Abduccin-aduccin
Rotacin interna-rotacin externa
Abduccin horizontal/aduccin horizontal
Iniciar el entrenamiento pliomtrico
Gomas elsticas
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en la pared
Balones medicinales
Cajones
Iniciar ejercicios de exin-extensin de codo

manteniendo la articulacin GH a 180 de exin
Precaucin: evitar la excesiva tensin en la cpsula anterior

Movilidad completa
sin intervencin quirrgica (Cont.)
Wilk
Prueba isocintica satisfactoria
Iniciar el programa a intervalos

Continuar las modalidades de tratamiento
(segn convenga)
Objetivos
Mantener un nivel ptimo de fuerza, potencia y resistencia

Aumento progresivo del nivel de actividad (preparar al paciente
para un retorno funcional completo a la actividad/deporte)
Seguimiento:
Prueba isocintica
Progresar al programa a intervalos
Mantenimiento del programa de ejercicios
Continuar los estiramientos de la cpsula posterior
ma de tratamiento conservador fuera de temporada el deportista puede presentar menos episodios de inestabilidad (o ninguno). Sin embargo, si en la temporada siguiente el deportista presenta sntomas se arriesga a perder dos temporadas (lo que
esencialmente termina con su participacin competitiva, en especial en el caso de los deportistas de alto nivel).
Entre las tcnicas de estabilizacin abierta, la tcnica estndar es la reparacin abierta tradicional de Bankart, que se
asocia a un porcentaje de recurrencia inferior al 5%. Los porcentajes de recurrencia posteriores a las tcnicas de estabilizacin artroscpicas que se han publicado son muy variables (las
primeras publicaciones sugeran que los porcentajes oscilaban
entre el 0 y el 45%). Probablemente, los porcentajes de fracaso
ms altos se deban a la realizacin de una mala tcnica quirrgica as como a un programa de rehabilitacin demasiado rpido
y en el que no se tuvo en cuenta la biologa normal de la reparacin de los tejidos (que es la misma para ambas tcnicas quirrgicas). Publicaciones recientes mencionan un porcentaje de
recurrencia del 8-17% tras las reparaciones artroscpicas
de Bankart, lo que puede relacionarse con la realizacin de una
mejor tcnica quirrgica as como con una rehabilitacin postoperatoria ms tradicional. Las ventajas de las tcnicas de estabilizacin artroscpicas son los mejores resultados estticos de las
incisiones, la disminucin del dolor postoperatorio y una recuperacin ms precoz de la rotacin externa.
La eleccin de la tcnica quirrgica depende del cirujano.
Lo mismo que las reparaciones artroscpicas del manguito de los
rotadores, las tcnicas de estabilizacin por artroscopia son tcnicamente difciles y exigen conocer bien la anatoma patolgica de la lesin. En la pg. 194 se detallan los procedimientos de
rehabilitacin tras la estabilizacin. El programa de rehabilitacin es esencialmente el mismo tanto en las tcnicas abiertas
como en las artroscpicas (la biologa del tejido cicatricial es la
misma); asimismo, la cicatrizacin del tendn subescapular est
ya incluida en el mbito temporal correspondiente a la curacin
del complejo formado por la cpsula y el rodete.
Complicaciones tras la ciruga de estabilizacin del hombro
Despus de una ciruga de estabilizacin del hombro pueden
aparecer numerosas complicaciones:
Factores que repercuten sobre la rehabilitacin

tras realizar procedimientos de estabilizacin
del hombro
Tipo de procedimiento quirrgico
Exposicin
Abierto
Artroscpico
Tipo de procedimiento
Bankart
Desplazamiento capsular, etc.
Mtodo de jacin
Anclajes (suturas)
Bioabsorbible
Suturas
Tipo de inestabilidad
Anterior
Posterior
Multidireccional
Estado de los tejidos del paciente
Normal
Hiperelasticidad
Hipoelasticidad
Respuesta del paciente a la ciruga
Estado de los estabilizadores dinmicos
Desarrollo muscular
Fuerza muscular
Estabilidad dinmica
Propiocepcin
Estado de actividad prelesional de los pacientes
Deportistas versus no deportistas
Deportista que realiza movimientos supracraneales
versus paciente sedentario
Objetivos postoperatorios
Enfoque losco del mdico
193
194
Tras un procedimiento quirrgico de estabilizacin anterior
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-4
Restricciones

140 de exin
40 de rotacin externa:
Inicialmente con el brazo a un lado
Al cabo de 10 das, puede progresarse a 40 de rotacin
externa (con el brazo en una abduccin cada vez mayor,
hasta 45)
Realizar solamente ejercicios activos (no realizar
movilizaciones pasivas ni autopasivas)
En los pacientes sometidos a un procedimiento
de estabilizacin abierto con desmontaje (takedown)
de la insercin del subescapular, debe restringirse
la rotacin interna durante 4 semanas
Evitar las maniobras de provocacin que reproduzcan
la posicin de la inestabilidad (p. ej., abduccin-rotacin
externa)
Inmovilizacin
Inmovilizacin con cabestrillo:

Durante 4 semanas (de da y especialmente de noche)
Control del dolor

y de los sntomas
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la intervencin)
AINE (en los pacientes con sntomas postoperatorios
persistentes)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos: solamente ejercicios activos

Al cabo de 10 das, puede progresarse a rotacin externa
con el brazo en abduccin, hasta 45)
No debe realizarse una rotacin interna activa
en los pacientes sometidos a un procedimiento
de estabilizacin abierto asociado a extirpacin y posterior
reparacin de la insercin del subescapular
Ejercicios:
para favorecer el movimiento precoz
Ejercicios activos:
Rotacin interna pasiva al estmago (en los pacientes
con restriccin de la rotacin interna activa)
Rotacin interna:
Antes de transcurridas 6 semanas, no realizar
el reforzamiento de la rotacin interna en los pacientes
sometidos a un procedimiento de estabilizacin abierto
asociado a extirpacin y posterior reparacin
de la insercin del subescapular
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de la sujecin o prensin
Fase 2: semanas 4-8
Dolor y molestias mnimos al realizar los ejercicios activos

y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Ausencia de sensacin o de signos de inestabilidad al hacer
los ejercicios antes mencionados
Restricciones
Movilidad del hombro: solamente movilidad activa:

160 de exin
70 de abduccin
Evitar las posiciones de provocacin del hombro
que aumenten el riesgo de inestabilidad recidivante:
Abduccin-rotacin externa
Nota: en los deportistas que realizan movimientos
supracraneales, las restricciones son menores. Aun cuando
existe un mayor riesgo de inestabilidad recurrente, los deportes
en que se hacen lanzamientos (movimientos supracraneales)
requieren una movilidad completa y, por lo tanto, antes
de 6-8 semanas despus de la intervencin en la mayor
parte de los deportistas el intervalo de movilidad en
el hombro ha de ser de 10 respecto al valor normal
Inmovilizacin
Cabestrillo (interrumpir)
Control del dolor
Frmacos:
de la sesin
Movilidad: hombro
Pasiva: progreso a activa:

0-130 de exin
Objetivos:
160 de exin
70 de abduccin
Ejercicios:
Ejercicios de movilidad activa
Nota: en los deportistas que realizan movimientos
supracraneales, los objetivos de movilidad del hombro afectado
han de ser de 10 respecto al valor normal
Reforzamiento del manguito de los rotadores (dentro

de los lmites con ejercicios activos):
Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, con el codo
exionado a 90 y el brazo colocado cmodamente a un lado
Reforzamiento del manguito de los rotadores (dentro

de los lmites de los ejercicios de movilidad activa):
Movilidad: codo
195
Tras un procedimiento quirrgico de estabilizacin anterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin interna:
Antes de transcurridas 6 semanas, no realizar
el reforzamiento de rotacin interna en los pacientes
sometidos a un procedimiento de estabilizacin abierto
asociado a extirpacin y posterior reparacin
de la insercin del subescapular
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a reforzamiento isotnico leve en cadena abierta
con bandas elsticas (vase la Fig. 3-39A)
en cinco planos de movilidad (dentro de los lmites
de movilidad permitidos)
que si presentan sntomas con la banda actual no pasen
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
Rotacin interna:
En los pacientes sometidos a reparacin del subescapular,
continuar con el reforzamiento de la rotacin interna
hasta 6 semanas despus
Rotacin externa
Abduccin
Flexin

Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada (Fig. 3-68;
vanse tambin las Figs. 3-37 y 3-59):
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio,
serrato anterior)
Elevacin de hombro (trapecio, angular de la escpula)
Mnimo dolor espontneo al hacer los ejercicios activos

y los ejercicios de reforzamiento muscular o a la palpacin
Mejora continuada de la resistencia del manguito
de los rotadores y de los estabilizadores de la escpula
Objetivos

del hombro
Control del dolor
Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local:
En pacientes con hallazgos compatibles con sndrome
subacromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con patologa
de la articulacin GH
Figura 3-68. Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada de los estabilizadores de la escpula. A, inicio. B, nal.
(Contina)
196
Tras un procedimiento quirrgico de estabilizacin anterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos
Conseguir una movilidad igual a la contralateral

Ejercicios activos
Ejercicios de movilidad pasiva (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular (especialmente de la cpsula posterior
[vase la Fig. 3-48])

(3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Continuar con los ejercicios de reforzamiento avanzado
con bandas elsticas
Progresar a ejercicios isotnicos suaves con pesas
Continuar con los ejercicios de reforzamiento
en cadena cerrada
Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
(vanse la Figs. 3-38 y 3-39)
superior

superior:
Ergmetro de la mitad superior del cuerpo

(vase la Fig. 3-67)


no antes de pasados 6 meses:
Cabe esperar una mejora mxima a los 12 meses; la mayora
de los pacientes pueden reanudar las actividades deportivas
y laborales a los 6 meses
Signos de alarma
Prdida de movilidad
Ausencia de progresin en la ganancia de la fuerza
Dolor continuado

Asimismo, en ocasiones es necesario un seguimiento mediante
estudios por la imagen o bien repetir la intervencin
quirrgica
Tras reconstruccin anterior abierta de la cpsula y el rodete (capsulolabral)
(Bankart)
Wilk
Fase 1: fase postoperatoria inmediata
Objetivos
Preservar el procedimiento quirrgico

Minimizar los efectos de la inmovilizacin
Semanas 0-2
Cabestrillo para los sntomas (1 semana)

El paciente puede llevar un inmovilizador mientras duerme
(2 semanas) (segn decisin del mdico)
Ejercicios de movilidad del codo/mano
Ejercicios de sujecin o prensin
Ejercicios de movilidad pasiva y ejercicios activo-asistidos
(barra en L):
Flexin (segn tolerancia)
Abduccin (segn tolerancia)
Ejercicios isomtricos submximos
Estabilizacin rtmica (vase la pg. 175)

Crioterapia, modalidades necesarias
Semanas 3-4
Progresar gradualmente en los ejercicios de movilidad:

Flexin a 120-140
Rotacin externa en el plano escapular a 35-45
Rotacin interna en el plano escapular a 45-60
Extensin del hombro
Iniciar ejercicios isotnicos suaves para la musculatura
del hombro:
Ejercicios con gomas para la rotacin externa y la rotacin
interna
Ejercicios con pesas; deltoides, supraespinoso, bceps,
escapular
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica,
facilitacin neuromuscular propioceptiva
Iniciar los autoestiramientos capsulares
Tras reconstruccin anterior abierta de la cpsula y el rodete (capsulolabral)
(Bankart) (Cont.)
Wilk
Semanas 5-6
Progresar en los ejercicios de movilidad segn tolerancia:

Flexin a 160 (mximo)
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin:
Rotacin interna a 75
Rotacin externa a 70-75
Extensin del hombro a 30-35
Movilizacin articular, estiramientos, etc
Continuar con los autoestiramientos capsulares
Ergmetro del hemicuerpo superior a 90 de abduccin
Progresar en todos los ejercicios de reforzamiento:
Continuar con los patrones diagonales de la facilitacin
neuromuscular propioceptiva (tcnicas de estabilizacin
rtmica)
Continuar con el reforzamiento isotnico
Ejercicios de estabilizacin dinmica
Semanas 6-7
Progresar en los ejercicios de movilidad a:

Rotacin externa a 90 de abduccin: 80-85
Flexin: 165-175
Objetivos
Restablecer una movilidad completa

Mejorar la fuerza muscular
Facilitar el control neuromuscular
Semanas 8-10
Progresar a una movilidad completa (semanas 7-8)

Continuar con todos los ejercicios de estiramiento:
Movilizacin articular, estiramiento capsular, estiramientos
musculares activos y pasivos
En los deportistas que realizan movimientos supracraneales,
progresar a rotacin externa de ms de 90
En los deportistas que no realizan movimientos supracraneales,
mantener la rotacin externa de 90
Continuar con los ejercicios de reforzamiento:
Programa de ejercicios para lanzadores
(Throwers Ten program) (para deportistas lanzadores
que realizan movimientos supracraneales)
Reforzamiento isotnico para todo el complejo del hombro
Tcnica manual de facilitacin neuromuscular propioceptiva
Ejercicios de control neuromuscular
Reforzamiento muscular isocintico
Semanas 10-14
Continuar con todos los ejercicios de exibilidad

Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento
Pueden iniciarse ejercicios pliomtricos suaves
Puede iniciarse natacin, golpes de golf, etc.

(de modo controlado)
Puede iniciarse un entrenamiento isotnico suave con mquina
de resistencias (semanas 12-14)
Fase 3: fase de reforzamiento avanzado (4-6 meses)
Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Estabilidad satisfactoria
70-80% de la fuerza del lado opuesto
Objetivos

Mejorar la resistencia muscular
Mantener la movilidad
Semanas 14-20
Continuar con todos los ejercicios de exibilidad:

Autoestiramientos capsulares (anterior, posterior e inferior)
Mantener la exibilidad de rotacin externa
Continuar con el programa de reforzamiento isotnico
Hacer hincapi en el equilibrio muscular (rotacin externa
y rotacin interna)
Continuar con la rotacin externa en decbito lateral
Pueden iniciarse y proseguirse los ejercicios pliomtricos
Iniciar un programa de lanzamiento a intervalos (es necesario
contar con la autorizacin del mdico) (vase la pg. 181)
Semanas 20-24

anteriormente
Seguir todo el programa de deportes a intervalos
(lanzamiento, etc.)
Fase 4: retorno a la fase de actividad (6-9 meses)

Fuerza satisfactoria (isocintica)
Objetivos
Retorno gradual de las actividades deportivas

Mantener la fuerza y la movilidad del hombro
Ejercicios
Continuar con el estiramiento capsular para mantener

la movilidad
Continuar con el programa de reforzamiento:
Programa de ejercicios para lanzadores o bien programa
de ejercicios fundamentales para el hombro
Reanudacin de la participacin en los deportes
(sin restricciones)
197
198
Tras estabilizacin artroscpica anterior del hombro
Wilk
Fase 1: postoperatorio inmediato
Semanas 7-9
Fase 2: movilidad restringida
Progresar gradualmente en los ejercicios de movilidad:

Flexin a 160
Rotacin externa a abduccin de 90: 70-75
Rotacin interna a abduccin de 90: 70-75
Progresar a un programa de reforzamiento isotnico
Continuar con el reforzamiento de la facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Objetivos
Proteger la reparacin anatmica

Prevenir los efectos negativos de la inmovilizacin
Favorecer la estabilidad dinmica
Semanas 0-2
No hacer movimientos de rotacin externa, extensin

ni abduccin
Llevar cabestrillo (durante 2 semanas)
Dormir con inmovilizador (2-4 semanas)
Ejercicios de movilidad del codo/mano
Ejercicios de sujecin o prensin con la mano
Movilizaciones pasivas y ligeros ejercicios activo-asistidos:
Flexin a 60
Elevacin en el plano escapular a 60
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo a 20
de abduccin
Ejercicios isomtricos submximos para la musculatura
del hombro
Semanas 3-4
Interrumpir el cabestrillo
El paciente puede llevar un inmovilizador mientras duerme
(segn decisin del mdico)
Continuar con ejercicios ligeros de movilidad
(movilizaciones pasivas y ejercicios activo-asistidos):
Flexin a 90
Abduccin a 75-85
Nota: la velocidad de progresin depende de la evaluacin
del paciente
No realizar movimientos de rotacin externa, extensin
ni elevacin
Continuar con los ejercicios isomtricos y de estabilizacin
rtmica (submximos)
Semanas 5-6
Mejora gradual de la movilidad:

Flexin a 135-140
Pueden iniciarse ejercicios de estiramiento
Iniciar ejercicios con tubos de rotacin externa y rotacin
interna (con el brazo a un lado)
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Fase 2: fase intermedia (fase de proteccin
moderada)
Objetivos
Restablecimiento gradual de la movilidad completa (semana 10)

Preservar la integridad de la reparacin quirrgica
Restablecer la fuerza muscular y el equilibrio
Semanas 10-14
Puede iniciarse un reforzamiento ligeramente ms intensivo

Continuar todos los ejercicios de estiramiento
Progresar en los ejercicios de movilidad segn las demandas
funcionales (p. ej., deportista que realiza lanzamientos)
Fase 3: fase de proteccin mnima


Fuerza muscular (nivel bueno o mejor)
Objetivos
Establecer y mantener una movilidad completa

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia musculares
Inicio gradual de las actividades funcionales
Semanas 15-18
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento

(estiramientos capsulares)
Programa de ejercicios para lanzadores o ejercicios
fundamentales
propioceptiva
Entrenamiento de resistencia
Iniciar un programa de ejercicios pliomtricos ligeros
Restringir las actividades deportivas (natacin ligera,
golpes de golf a la mitad)
Semanas 18-21

Iniciar un programa deportivo a intervalos (lanzamiento, etc.)
Mantener una movilidad indolora y completa

Estabilidad esttica satisfactoria
75-80% de la fuerza muscular del lado opuesto
Objetivos

Progresar en las actividades funcionales
Mantener la movilidad del hombro
Semanas 22-24

Continuar un programa de reforzamiento isotnico
propioceptiva
Reforzamiento pliomtrico
Progresar a programas deportivos a intervalos
199
Tras estabilizacin artroscpica anterior del hombro (Cont.)
Wilk
Fase 5: retorno a la fase de actividad (6-9 meses)
Objetivos
Retorno gradual a las actividades deportivas

Mantener la fuerza, la movilidad y la estabilidad
Movilidad funcional completa

Prueba isocintica satisfactoria (satisface los criterios)
Estabilidad del hombro satisfactoria
Ejercicios
Progreso gradual de las actividades deportivas

a una participacin sin restricciones
Continuar con el programa de estiramiento y reforzamiento
Limitacin de la movilidad.
Inestabilidad recurrente.
Incapacidad para recuperar el nivel de juego previo a la lesin.
Aparicin de artrosis.
jn posterior los pacientes con inestabilidad posterior presentan

un aumento de la traslacin en esa direccin. Adems, los sntomas reaparecen al aplicar una fuerza posterior en el brazo del
paciente (que est en exin y rotacin interna).
Tras la ciruga de estabilizacin del hombro, la complicacin

ms comn es la prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin externa).
Tratamiento de la luxacin posterior traumtica

Por regla general, el tratamiento de una luxacin posterior
traumtica reducida con xito empieza por la inmovilizacin en
una frula que mantiene el hombro en rotacin externa y extensin neutra o leve. Se prosigue con la inmovilizacin 6 semanas, y luego se sigue un programa de rehabilitacin estructurado similar al de la pgina 200. Dependiendo de factores como
la posicin de la inmovilizacin, las posiciones de una inestabilidad recurrente, la autonoma de una rotacin externa completa y la restriccin de la rotacin interna, el programa de rehabilitacin puede presentar variaciones. La premisa bsica del
tratamiento de sioterapia de un hombro inestable consiste en
reforzar los estabilizadores dinmicos (msculos y tendones)
mientras cicatrizan los estabilizadores estticos (incluido el
rodete glenoideo).
stas son las indicaciones de la estabilizacin quirrgica
de una luxacin posterior del hombro:
Por estas razones, despus de la estabilizacin del hombro

los objetivos de la rehabilitacin son los siguientes:
1. Mantenimiento de la integridad de la estabilidad conseguida
mediante la correccin quirrgica.
2. Restablecimiento gradual de toda la movilidad funcional.
3. Facilitacin de la estabilidad dinmica (de los msculos que
rodean al hombro).
4. Reanudacin sin restricciones de todas las actividades y deportes.
Inestabilidad posterior del hombro

La inestabilidad posterior es mucho menos frecuente que la inestabilidad anterior. Las luxaciones posteriores estn causadas a
menudo por la contraccin muscular generalizada de las convulsiones (epilepsia, abuso de alcohol y shock elctrico grave). Los
pacientes con luxacin posterior del hombro sostienen el brazo
en aduccin y rotacin interna. En la zona posterior del hombro
se encuentra una plenitud palpable; asimismo, la abduccin y la
rotacin externa pueden estar limitadas. Es preciso realizar una
evaluacin radiolgica completa del hombro, especialmente
una proyeccin lateral axilar. Si no es posible hacer una radiografa lateral axilar, hay que realizar una TC de la articulacin
GH. En aproximadamente el 80% de los pacientes con luxacin posterior de la articulacin GH, el primer mdico que les
atiende no hace el diagnstico a causa de una evaluacin radiolgica incompleta. Por este motivo, en el estudio radiolgico de todas las lesiones del hombro debe gurar la proyeccin
lateral axilar.
En los deportistas, la inestabilidad posterior provoca con
frecuencia subluxacin, por regla general a causa de microtraumatismos repetitivos. Por ejemplo, en el ftbol americano un
guardalnea (lineman) ofensivo puede presentar este trastorno
porque para hacer el bloqueo debe colocar el hombro en exin
y rotacin interna. En la exploracin fsica, en la prueba del ca-
Fractura desplazada del tubrculo menor del hmero.

Fractura del rodete glenoideo posterior superior al 25%.
Fractura por impactacin de la supercie articular anterior-superior del hmero (lesin de Hill-Sachs inversa) de
ms del 40%.
Luxacin irreducible.
Luxaciones posteriores recurrentes.
Reduccin inestable (por regla general asociada a una lesin de Hill-Sachs inversa del 20-40%).
Los pacientes con reducciones inestables presentan a veces
una patologa similar a la observada despus de una luxacin anterior, con avulsin de la cpsula y del rodete en el reborde glenoideo posterior. Esta alteracin puede repararse mediante una
tcnica abierta o bien por artroscopia. En la pgina 201 se muestra el protocolo de rehabilitacin tras la reparacin quirrgica
del complejo cpsula-rodete glenoideo aparecido despus de una
luxacin posterior.
Por regla general, los pacientes con inestabilidad posterior
sintomtica sin antecedentes de luxacin traumtica suelen beneciarse de un programa de rehabilitacin centrado en el reforEl texto contina en la pgina 204
200
Rehabilitacin para la inestabilidad posterior del hombro,
tratada de forma conservadora
Wilk
Este programa est pensado para que el paciente o deportista pueda
reanudar su actividad o deporte lo ms rpido y seguramente
posible. La duracin del programa variar individualmente segn
la gravedad de la lesin, el estado de la movilidad/fuerza
y las demandas de rendimiento/actividad
Fase 1: fase aguda
Objetivos


Educacin del paciente sobre la mecnica
de la actividad/deporte
Iniciar la facilitacin neuromuscular propioceptiva

Ejercicios de estabilizacin rtmica
Continuar con las modalidades de tratamiento
(segn sea necesario)
Hielo, modalidades de electroterapia
Modalidades de tratamiento (p. ej., hielo, calor, electroterapia)

AINE
Movilizacin articular suave
Ejercicios con poleas
Ejercicios con barra en L:
Flexin
Abduccin
Abduccin horizontal
Rotacin externa
Ejercicios isomtricos:
Flexin
Abduccin
Extensin
Rotacin externa
Cambios de peso (ejercicios en cadena cerrada)
Nota: evitar los movimientos que puedan aumentar la tensin
en la cpsula posterior (p. ej., exceso de rotacin interna,
abduccin o aduccin horizontal)
Fase 2: fase inmediata
Movilidad completa
Buenas pruebas musculares manuales
Objetivos

Iniciar un reforzamiento isotnico
Flexin
Abduccin hasta 90
Rotacin externa
Rotacin interna (de rotacin externa completa a 0)
Supraespinoso
Extensin
Abduccin horizontal (pronacin)
Iniciar un reforzamiento excntrico (gomas elsticas)
Rotacin externa (de 0 a rotacin externa completa)

Rotacin interna (de rotacin externa completa a 0)

Progresin continuada de los ejercicios contra resistencia
Objetivos

Preparar al deportista para la actividad
de tratamiento (segn sea necesario)
Continuar los estiramientos capsulares anteriores
Continuar el reforzamiento isotnico
Continuar el reforzamiento excntrico
Acentuar la facilitacin neuromuscular propioceptiva
(extensin D2)
Flexin-extensin
Abduccin-aduccin
Rotacin interna-rotacin externa
Abduccin horizontal-aduccin horizontal
Iniciar el entrenamiento pliomtrico
Gomas elsticas
Pelota
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en la pared
Iniciar ejercicios de exin-extensin de codo
manteniendo la articulacin GH a 180 de exin

Movilidad completa
Objetivos
Mantener un nivel ptimo de fuerza, potencia y resistencia

Aumento progresivo del nivel de actividad (preparar al paciente
para un retorno funcional completo a la actividad/deporte)
Iniciar y continuar el programa a intervalos
201
Desplazamiento capsular posterior
Wilk
El objetivo de este programa de rehabilitacin
es que el paciente/deportista reanude la actividad/deporte
lo ms rpida y seguramente posible, conservando, sin embargo,
un hombro estable. Este programa est basado en la anatoma
del hombro, su biomecnica y las restricciones de curacin
del procedimiento quirrgico
En el procedimiento de desplazamiento capsular posterior,
el cirujano realiza una incisin en la cpsula ligamentosa posterior
del hombro, y a continuacin la pone en tensin y la sutura
Fase 1: fase de proteccin (semanas 0-6)
Precauciones
Frula postoperatoria a 30-45 de abduccin y 15 de rotacin

externa (durante 4-6 semanas)
El paciente siempre debe llevar puesta la frula (excepto
al hacer ejercicio y al baarse)
No realizar movimientos supracraneales
Dormir con la frula puesta
Objetivos
Permitir la cicatrizacin de la cpsula suturada

Iniciar los ejercicios de movilidad de forma protegida y precoz
Semanas 0-4
Ejercicios
Ejercicios de sujecin o prensin con masilla
Flexin-extensin y pronacin-supinacin activas del codo
Ejercicios activos de la columna cervical
Movilizaciones pasivas, con progresin a ejercicios
activo-asistidos
Ejercicios activo-asistidos:
Rotacin externa a 30-45 de abduccin: 25-30
Flexin a 90 (segn tolerancia)
Rotacin interna a 30-45 de abduccin (semana 3): 15-25
Ejercicios isomtricos submximos del hombro:
Flexin
Abduccin
Extensin
Rotacin externa
Nota: en general, todos los ejercicios empiezan
con un grupo de 10 repeticiones, y deben aumentar
en un grupo de 10 repeticiones al da (segn tolerancia)
hasta llegar a 5 grupos de 10 repeticiones
Crioterapia: aplicacin de hielo antes y despus de los ejercicios
durante 20 minutos. Aplicacin de hielo para controlar el dolor
y la tumefaccin (20 minutos cada hora)
Ejercicios activos asistidos con barra en L

Rotacin externa a partir de 45-90 de abduccin
del hombro
Flexin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Abduccin del hombro a 90
Rotacin interna a 45 de abduccin: 35
Ejercicios con poleas:
Abduccin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Flexin del hombro a 90
Todos los ejercicios deben realizarse hasta que el paciente
lo tolere
Empezar por el nivel de dolor y/o grado de tolerancia y aguantar
(5 segundos)
Autoestiramientos capsulares suaves
Movilizacin articular suave para restablecer
la normalidad de los siguientes aspectos:
Artrocinemtica
Articulacin escapulotorcica
Articulacin GH (evitar los deslizamientos posteriores)
Articulacin esternoclavicular
Abduccin activa a 90
Rotacin externa activa neutra a 90
Programa PRE codo/mueca
Programa de condicionamiento
o puesta en forma para:
Tronco
Extremidades inferiores
Cardiovascular
Hielo, AINE, otras modalidades

Frula
Interrumpir a las 4-6 semanas despus de la intervencin

(segn las instrucciones del mdico)
Objetivos
Restablecer la movilidad completa e indolora a la semana 8

(con la excepcin de la rotacin interna)
Aumentar la fuerza
Semanas 6-9
Movilidad pasiva del hombro: 90 de exin y 25 de rotacin

externa
Dolor y tumefaccin mnimos
Buena potencia muscular proximal y distal
Ejercicios activos-asistidos con barra en L
Rotacin externa hasta que el paciente lo tolere
Flexin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Ejercicios con cuerda y polea: exin-abduccin
Semanas 4-6
Continuar como anteriormente
Criterios del alta hospitalaria
Objetivos
Aumento gradual de la movilidad

Mejorar la fuerza
Ejercicios con gomas elsticas para la rotacin interna
y la rotacin externa (a 0 de abduccin)
(Contina)
202
Desplazamiento capsular posterior (Cont.)
Wilk
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de rotacin interna y rotacin
externa a 0 de abduccin (con el brazo a un lado)
Ejercicios con gomas para los romboides
Ejercicios con gomas para el dorsal ancho
Ejercicios con gomas para el bceps y el trceps
Continuar con los ejercicios con pesas para el supraespinoso
y el deltoides
Ejercicios tipo plancha (push-up) y exin anterior
para el serrato anterior
y de condicionamiento o puesta en forma en el tronco
y la extremidad inferior
Iniciar
Semanas 16-20
Iniciar un programa de ejercicios isotnicos con pesas:

Abduccin del hombro
Flexin del hombro
Dorsal ancho
Romboideos
Flexiones de codo (Curls de bceps)
Kick-out del trceps sobre la mesa
Elevacin del hombro
Flexiones de brazo contra la pared
Iniciar los ejercicios de control neuromuscular
para la articulacin esternoclavicular
Semanas 10-12
Rotacin interna activa asistida (posicin 90/90)

Ejercicios con pesas para el supraespinoso
Ejercicios con gomas para los romboides, dorsal ancho,
bceps y trceps
Progresin en los ejercicios de exiones
Fase 3: programa de reforzamiento dinmico
(semanas 12-18)
Continuar con todos los ejercicios como se indica

anteriormente
Hacer hincapi en un retorno gradual a las actividades
recreativas
(semanas 21-28)

70% de la fuerza del lado opuesto
Semanas 13-15
Objetivo
Objetivos
Aumento progresivo de las actividades para preparar al paciente

para un retorno funcional sin restricciones
Hacer hincapi en la fase 3

Ejercicios de reforzamiento de alta velocidad/alta energa
Patrones diagonales
Continuar con los ejercicios con gomas y pesas descritos

en la fase 3
Continuar con los ejercicios de movilidad
Iniciar programas internos entre las semanas 28 y 32
(si el paciente realiza actividades deportivas recreativas)
Movilidad completa
Ejercicios
Tras estabilizacin del hombro posterior
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-4
Restricciones
Falta de movilidad del hombro

Inmovilizacin
Uso de una ortesis en abduccin (gunslinger) durante 4 semanas

Control del dolor

y de los sntomas
Los pacientes tratados mediante un procedimiento

de estabilizacin por artroscopia presentan menos dolor
postoperatorio que los tratados con un procedimiento
de estabilizacin de tipo abierto:
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la intervencin quirrgica)
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes tras
la ciruga)
203
Tras estabilizacin del hombro posterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
de la sesin
Movilidad: hombro
Ninguna
Movilidad: codo
Pasiva (progreso a activa):

0-130 de exin
Solamente reforzamiento de la sujecin o prensin

Fase 2: semanas 4-8
Restricciones
Movilidad del hombro: tan slo ejercicios activos:

Flexin antergrada de 120
Abduccin de 45
Rotacin externa segn tolerancia
Rotacin interna y aduccin al estmago
Evitar las maniobras de provocacin que reproduzcan
la posicin de la inestabilidad:
Evitar una rotacin interna excesiva
Inmovilizacin
Ortesis en abduccin (gunslinger) (interrumpir)

Control del dolor
Frmacos:
AINE (en los pacientes con sntomas)
de la sesin
Movilidad del hombro: solamente movilizaciones
activas
Objetivos
Flexin de 120
Abduccin de 45
Rotacin externa segn tolerancia
Ejercicios
Solamente ejercicios activos

(vase la Fig. 3-36):
Flexin antergrada
Rotacin externa
Rotacin interna
Abduccin
Aduccin
(vanse la Figs. 3-37, 3-59 y 3-68)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato anterior)

de la escpula)
Dolor y sntomas mnimos al realizar los ejercicios de movilidad

activa y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Restricciones
Movilidad del hombro: ejercicios de movilidad activos

y activo-asistidos:
Rotacin externa completa
70 de abduccin
Control del dolor
Frmacos:
AINE (en los pacientes con sntomas)
Objetivos
Rotacin externa completa
70 de abduccin
Ejercicios
Ejercicios activos

Continuar con los ejercicios de reforzamiento isomtricos
en cadena cerrada
con bandas elsticas (vase la Fig. 3-39A):
de 0 de exin antergrada, abduccin y rotacin
externa
por una velocidad variable y una resistencia ja):
Rotacin interna
(Contina)
204
Tras estabilizacin del hombro posterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios isotnicos ligeros con pesas:
Rotacin interna (vase la Fig. 3-39B)
Rotacin externa (vase la Fig. 3-39C)
Abduccin
Flexin
en cadena cerrada
Progresar a ejercicios en cadena abierta de reforzamiento
isotnico de los estabilizadores de la escpula
(vanse las Figs. 3-38 y 3-66)
Movilidad: hombro
Fase 4: meses 3-6

superior:
Dolor y sntomas mnimos al realizar los ejercicios de movilidad

activa y los ejercicios de reforzamiento muscular
Mejora en el reforzamiento del manguito de los rotadores
Objetivos
Ejercicios de movilidad activa.
Estiramiento capsular (especialmente de la cpsula posterior
[vase la Fig. 3-48])

tal como se ha indicado anteriormente:
3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos
superior

(vase la Fig. 3-67)
Objetivos

del hombro

Control del dolor
Cabe esperar una mejora mxima a los 12 meses
Frmacos:
local en pacientes con hallazgos compatibles con sndrome
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico
local en pacientes con signos clnicos compatibles con
patologa de la articulacin GH
de la sesin
Signos de alarma
zamiento de los estabilizadores dinmicos. Los pacientes que no

mejoran tras la implementacin durante 3-6 meses de un programa de rehabilitacin organizado, suelen necesitar un tratamiento quirrgico. Por regla general estos pacientes presentan
una cpsula posterior laxa, que puede tratarse mediante una tcnica artroscpica (plicatura capsular, capsulorraa electrotrmica
[contraccin o shrinkage]) seguida de un protocolo de rehabilitacin como el que gura en la pgina 201, o bien mediante un procedimiento de estabilizacin posterior abierto seguido de un
protocolo de rehabilitacin como el que gura en la pgina 202.

Prdida de movilidad
Dolor continuado

de control del dolor mencionadas con anterioridad.
quirrgica
Inestabilidad multidireccional
La inestabilidad multidireccional del hombro no aparece a consecuencia de una lesin traumtica, sino que se asocia a una hiperlaxitud de la cpsula de la articulacin GH junto a debilidad
del manguito de los rotadores. La inestabilidad multidireccional del hombro puede denirse simplemente como la existencia
de una inestabilidad sintomtica en ms de una direccin. En
la anamnesis de estos pacientes destaca la laxitud en otras articulaciones, con antecedentes de frecuentes esguinces del tobillo
o de luxaciones recurrentes de la rtula. Aunque en la exploracin fsica se encuentran a menudo signos de laxitud articular
generalizada, la clave diagnstica consiste en la reaparicin de
los sntomas despus de una traslacin no deseada de la articulacin GH. Los pacientes muestran un incremento de la laxitud
en mltiples direcciones, un signo del surco positivo y grados variables de traslacin inferior de la articulacin GH.
Tratamiento
La inestabilidad multidireccional se trata de un modo conservador mediante un programa de rehabilitacin centrado en el reforzamiento muscular del manguito de los rotadores, de los estabilizadores de la escpula y del deltoides. La estabilizacin
quirrgica se considera si no se ha logrado una mejora de los sn-
205
tomas tras un programa de rehabilitacin exhaustivo de al menos 6 meses de duracin. Si el tratamiento conservador fracasa,
se recomienda el abordaje quirrgico anterior y realizar un desplazamiento capsular inferior abierto. El objetivo de este procedimiento es equilibrar la tensin en toda la articulacin GH y
conseguir una reduccin quirrgica del volumen capsular. El protocolo de rehabilitacin postoperatorio se describe en esta misma
pgina. Asimismo, actualmente se est trabajando en el tratamiento artroscpico de la inestabilidad multidireccional. Dos tcnicas de reduccin del volumen capsular al parecer muy prometedoras son la plicatura capsular con suturas y la capsulorraa
electrotrmica (contraccin o shrinkage). El protocolo de rehabilitacin postoperatorio se describe en la pgina 207.
Tras un desplazamiento capsular inferior abierto por una inestabilidad
multidireccional
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-6
Restricciones
Restriccin
Movilidad del hombro: solamente ejercicios activos:

70 de abduccin
Rotacin interna al estmago
Evitar posiciones que ocasionen inestabilidad
Movilidad del hombro: ninguna durante 6 semanas

Inmovilizacin
Cabestrillo o bien ortesis en abduccin:

6 semanas (da y noche)
Control del dolor

y de los sntomas:
Frmacos:
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes
tras la ciruga)
Movilidad: hombro
Ninguna
Movilidad: codo

0-130 de exin
Reforzamiento del manguito de los rotadores:

cmodamente a un lado (vase la Fig. 3-36):
Rotacin externa
Abduccin
Flexin

Control del dolor
Frmacos:
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos:
140 de exin
70 de abduccin
Rotacin interna al estmago
Ejercicios:
Ejercicios activos

Continuar con los ejercicios de reforzamiento isomtrico
en cadena cerrada
elsticas (vase la Fig. 3-39A)
(Contina)
206
multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a ejercicios isotnicos suaves con pesas
(vase la Fig. 3-39B y C):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
anterior)
Elevacin de hombro (trapecio, elevador de la escpula)
(Fig. 3-69; vanse tambin las Figs. 3-38 y 3-59)
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin del hombro

Fase 3: meses 3-6
Dolor y sntomas mnimos al realizar los ejercicios activos

y los ejercicios de reforzamiento muscular
Mejora de la resistencia del manguito de los rotadores
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del complejo

del hombro
Control del dolor
Frmacos:
local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con sndrome
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos:
Ejercicios activos
Estiramiento capsular en zonas selectivas del hombro
para equilibrar la laxitud (no pretender una movilidad
completa)
y de los estabilizadores de la escpula tal como se ha descrito
anteriormente:
Reforzamiento del deltoides (Fig. 3-70; vase tambin la Fig. 3-58)

superior:

(Fig. 3-67)


Cabe esperar una mejora mxima al cabo de 12 meses
Seales de alarma
Figura 3-69. Ejercicios de reforzamiento en cadena abierta de los

estabilizadores de la escpula mediante bandas elsticas.
Inestabilidad persistente tras la ciruga

La aparicin de sntomas de inestabilidad a los 6-12 meses
sugiere que no se ha restablecido la estabilidad
207
multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Figura 3-70. Reforzamiento isotnico del deltoides con pesas (elevaciones laterales). A, inicio. B, nal.
Prdida de movilidad
Dolor continuado

Asimismo, en ocasiones es necesario realizar un seguimiento
con estudios por la imagen o repetir la intervencin
quirrgica

Tras capsulorraa trmica por inestabilidad multidireccional
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-6
Movilidad: hombro
Restricciones
Ninguna
Inmovilizacin estricta del hombro durante 6 semanas:

Cabestrillo o bien ortesis en abduccin
(segn el grado de inestabilidad)
Control del dolor

y de los sntomas:
Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes
tras la intervencin quirrgica)
de la sesin
Movilidad: codo
Pasiva: progreso a activa

0-130 de exin

Restricciones
Movilidad del hombro: solamente ejercicios activos:

(Contina)
208
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
60 de abduccin
Inmovilizacin
Cabestrillo o bien ortesis en abduccin (durante la noche)

Control del dolor
Frmacos:
Movilidad: hombro
Objetivos
140 de exin
60 de abduccin
Ejercicios
Ejercicios activos
Reforzamiento del manguito de los rotadores:

cmodamente a un lado (vase la Fig. 3-36):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Fase 3: meses 3-6

Restricciones

Rotacin externa con el brazo a un lado y segn tolerancia
90 de abduccin
Evitar las posiciones extremas que puedan provocar
inestabilidad
Control del dolor
Frmacos:
local:
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos
160 de exin
Rotacin externa con el brazo a un lado y segn tolerancia

90 de abduccin
Nota: el objetivo no es conseguir una movilidad completa,
sino la funcional y sin sntomas de inestabilidad
Ejercicios
Ejercicios activos
Reforzamiento del manguito de los rotadores (3 veces por

semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Continuar con los ejercicios isomtricos de reforzamiento
en cadena cerrada
elsticas (vase la Fig. 3-39A):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios isotnicos ligeros con pesas
(vase la Fig. 3-39B):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
de la escpula)
Reforzamiento del deltoides (vanse las Figs. 3-58 y 3-70)
Fase 4: meses 6-12

y los ejercicios de reforzamiento muscular
Mejora de la resistencia del manguito de los rotadores
209
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del complejo

del hombro
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin del hombro
Control del dolor
Frmacos:
local:
subracromial secundario
Movilidad: hombro
Objetivos
Conseguir una movilidad funcional y sin sntomas

de inestabilidad; por regla general la movilidad es unos 10-20
menor que la del lado opuesto
Ejercicios
Ejercicios activos
Estiramiento capsular:
Especialmente de la cpsula posterior (vase la Fig. 3-48)
Reforzamiento del manguito de los rotadores, el deltoides

y los estabilizadores de la escpula (tal como se ha mencionado
anteriormente):

superior:

(vase la Fig. 3-67)


Cabe esperar una mejora mxima a los 12 meses
Signos de alarma
Inestabilidad persistente tras la ciruga

La aparicin de sntomas de inestabilidad entre los 6
y los 12 meses sugiere que no se ha restablecido la estabilidad
Prdida de movilidad.
Dolor continuado

quirrgica
Programa de rehabilitacin acelerado tras un desplazamiento capsular
anterior-inestabilidad adquirida en deportistas que realizan movimientos
supracraneales
Wilk
Este programa de rehabilitacin est pensado para que el paciente
o deportista pueda reanudar su actividad o deporte lo ms pronto
y seguramente posible. El programa est basado en la siologa
del hombro, la biomecnica, la anatoma y el proceso
de cicatrizacin posterior a una intervencin quirrgica
por desplazamiento capsular
el cirujano realiza una incisin en la cpsula ligamentosa
El objetivo nal es conseguir un hombro funcional y el retorno
al nivel de funcin previo a la ciruga

Objetivos

Iniciar ejercicios de movilidad de forma protegida precoz
Combatir la atroa muscular
Semanas 0-2
Precauciones
Dormir con una frula durante 2 semanas
(Contina)
210
supracraneales (Cont.)
Wilk
No realizar movimientos supracraneales durante 4-6 semanas
Dejar la frula y pasar a un cabestrillo lo antes posible
(segn diga el ortopeda o el sioterapeuta)
Ejercicios
Flexin-extensin y pronacin-supinacin del codo
Ejercicios pendulares (sin peso)
Ejercicios activo-asistidos con poleas:
Abduccin del hombro a 60
Rotacin externa a 15-20 con el brazo en el plano escapular
Flexin-extensin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Flexores, extensores, rotacin externa, rotacin interna
y abduccin
Criterios para el alta hospitalaria
Ejercicios de movilidad del hombro (activo-asistidos) con
exin de 90, abduccin de 45 y rotacin externa de 40
Semanas 2-4
Objetivos
Normalizar la artrocinemtica.
Mejorar la fuerza
Disminuir el dolor y la inamacin.
Ejercicios activo-asistidos con barra en L
Rotacin externa a 45, con abduccin a 45
Rotacin interna a 45, con abduccin a 45
Flexin-extensin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Abduccin-aduccin horizontal del hombro.
Ejercicios con poleas:
lo tolere
Empezar por el nivel de dolor o el grado de resistencia
(o ambos) y aguantar
Movilizacin articular suave para restablecer la artrocinemtica normal en
Articulacin GH
Ejercicios de reforzamiento muscular
Ejercicios isomtricos
Pueden iniciarse ejercicios con tubos de goma de rotacin
externa y rotacin interna (a 0 de abduccin del hombro)
Programa de acondicionamiento o puesta en forma para
Tronco
Sistema cardiovascular
Semanas 4-5
Ejercicios activo-asistidos hasta que el paciente lo tolere

(aproximadamente 145)
Rotacin interna y rotacin externa a 90 de abduccin
hasta que el paciente lo tolere
Iniciar un reforzamiento muscular isotnico (pesos ligeros)
Movilizacin articular ligera (grado III)
Semana 6
Ejercicios activo-asistidos; continuar con todos los ejercicios

de estiramiento
Progresar a rotacin externa y rotacin interna a 90
de abduccin
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin: 75
Rotacin interna y rotacin externa a 90 de abduccin: 75
Flexin a 165-170
Extensin a 30
Objetivos
Movilidad completa e indolora en la semana 8

Normalizacin de la artrocinemtica
Aumento de la fuerza
Mejora del control neuromuscular
Semanas 7-9
Ejercicios activo-asistidos con barra en L
Aumento gradual de la movilidad hasta una movilidad completa
en la semana 8:
Rotacin interna a 90 de abduccin: 70-75
Iniciar un programa isotnico con pesas:
Abduccin del hombro
Supraespinoso
Dorsal ancho
Romboides
Extensiones de codo (curls de trceps)
Elevacin de hombro
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en una silla
serrato anterior)
Continuar con los ejercicios con gomas a 0 y a 90
de abduccin (rotacin externa y rotacin interna)
Iniciar ejercicios de control neuromuscular para la articulacin
escapulotorcica
Semanas 10-12

Iniciar ejercicios con gomas para los romboides, dorsal ancho,
bceps y trceps
Iniciar un estiramiento intensivo con movilizacin articular
(si es necesario)
211
Wilk
Ejercicios de movilidad progresivos hasta conseguir una
movilidad funcional (en los deportistas lanzadores)
Fase 3: fase de reforzamiento dinmico
(semanas 12-20)
Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento isotnico

del tronco-extremidad inferior
Continuar con los ejercicios neuromusculares
Iniciar un programa de entrenamiento pliomtrico
Fase de reforzamiento avanzado (semanas 13-16)
Semanas 17-20

Fuerza del 70% o ms (en comparacin con el lado opuesto)
Estabilidad satisfactoria de la articulacin del hombro
Iniciar programas deportivos a intervalos

Continuar con todos los ejercicios
Progresar a ejercicios pliomtricos para el hombro:
Rotacin externa a 90 de abduccin
Rotacin interna a 90 de abduccin
Ejercicios pliomtricos de extensin D2
Ejercicios pliomtricos del bceps
Ejercicios pliomtricos del serrato anterior
Objetivos
Preparar al deportista para iniciar los lanzamientos
Hacer hincapi en
Ejercicios de reforzamiento muscular de alta velocidad/alta
energa
Patrones diagonales
Posiciones funcionales de estiramientos y reforzamiento
Ejercicios
Continuar con los autoestiramientos capsulares (muy importante)
Programa de ejercicios para lanzadores (vase la pg. 158):
Ejercicios con gomas en posicin 90/90 para la rotacin
interna y la rotacin externa (grupo lento, grupos rpidos)
Ejercicios isotnicos para:
Romboides
Dorsal ancho
Bceps
Patrones diagonales de extensin D2
Patrones diagonales de exin D2
y el deltoides
Continuar con los ejercicios de reforzamiento muscular
del serrato anterior, ejercicios tipo plancha (push-ups)
en el suelo
Fase 4: fase de lanzamientos (semanas 20-26)

Movilidad completa
Prueba isocintica que satisface los criterios
para realizar lanzamientos
Objetivos

Ejercicios
Progresar a un programa de lanzamientos a intervalos

Continuar con el programa de ejercicios para lanzadores
Continuar con cinco ejercicios pliomtricos
Programa de lanzamiento a intervalos
Fase 2 del programa de lanzamiento a intervalos, semana 22

Reanudacin de las actividades deportivas
(semanas 26-30)
Rehabilitacin regular tras un desplazamiento capsular anterior en pacientes
de ortopedia general
Wilk
El objetivo de este programa de rehabilitacin es que el paciente
y seguramente posible, conservando un hombro estable.
El programa est basado en la siologa muscular, la biomecnica,
la anatoma y el proceso de cicatrizacin posterior a una
intervencin quirrgica por desplazamiento capsular
el cirujano realiza una incisin en la cpsula ligamentosa

El objetivo nal es conseguir un hombro funcional y un retorno
indoloro al nivel de funcin previo a la ciruga
Para conseguir unos buenos resultados nales es imprescindible
el cumplimiento del programa de rehabilitacin
(Contina)
212
de ortopedia general (Cont.)
Wilk
Nota: este protocolo progresa ms lentamente que el utilizado
en el deportista que realiza movimientos supracraneales, puesto
que se supone la presencia de unas estructuras capsulares
inadecuadas as como de unos estabilizadores dinmicos
relativamente malos
Objetivos

Iniciar ejercicios de movilidad de forma precoz, limitada
y protegida con amplitud
Combatir la atroa muscular y favorecer la estabilidad
dinmica
Disminuir el dolor y la inamacin:
Frula: en los pacientes con inestabilidad bidireccional
se coloca un cabestrillo durante 4-6 semanas
En los pacientes con inestabilidad multidireccional se coloca
una frula de abduccin durante 4-6 semanas. La decisin
debe tomarla el mdico
Semanas 0-2
Precauciones
Dormir con frula durante 4 semanas

No realizar movimientos supracraneales durante 6-8 semanas
Es fundamental el buen cumplimiento del programa
de rehabilitacin
Ejercicios
Ejercicios pendulares (sin peso)
Ejercicios activo-asistidos con poleas:
Elevacin del hombro en el plano escapular a 60
Rotacin externa a 15 con el brazo a 30 de abduccin
No abduccin ni extensin del hombro
Flexores, extensores, rotacin externa, rotacin interna
y abduccin
Criterios para el alta hospitalaria
Movilizaciones del hombro (activo-asistidas) con exin
de 90, abduccin de 45 y rotacin externa de 20
Semanas 2-4
Objetivos
Mejorar la fuerza
Ejercicios activo-asistidos con barra en L, movilizaciones
pasivas suaves:
Rotacin externa a 25-30 en el plano escapular
Rotacin interna a 30-35 en el plano escapular
Flexin del hombro a 105-115
Elevacin del hombro en el plano escapular a 115
Ejercicios de exin con poleas

lo tolere y siguiendo las instrucciones del mdico
o del sioterapeuta
Empezar por el nivel de dolor o el grado de resistencia (o ambos)
y aguantar
Movilizacin articular suave para restablecer la artrocinemtica normal en
Articulacin GH
Ejercicios de estabilizacin rtmica
Pueden iniciarse ejercicios con gomas para rotacin externa
y rotacin interna a 0
Programa de acondicionamiento o puesta en forma para:
Tronco
Semanas 4-6

Ejercicios de movilidad:
Ejercicios activo-asistidos con barra en L:
Rotacin externa a 45 de abduccin del hombro: 25-35
Continuar con los otros ejercicios hasta que el paciente
lo tolere (segn la ltima sensacin)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin:
Facilitacin neuromuscular propioceptiva con estabilizacin
rtmica, ejercicios neuromusculares
Objetivos
Movilidad completa e indolora en las semanas 10-12

Aumentar la fuerza
Semanas 6-8
Ejercicios activo-asistidos con barra en L a 90 de abduccin
Aumento gradual de la movilidad hasta la amplitud completa
en la semana 12
Pueden iniciarse ejercicios de rotacin interna y rotacin
externa a 90 de abduccin
Abduccin del hombro
Supraespinoso
Dorsal ancho
Romboides
213
de ortopedia general (Cont.)
Wilk
Elevacin de hombro
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en una silla
(serrato anterior)
Continuar con los ejercicios con gomas a 0
(rotacin externa y rotacin interna)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin de la articulacin
GH
para la articulacin esternoclavicular
Semanas 8-10
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente;

hacer hincapi en los ejercicios de control neuromuscular,
los ejercicios de estabilizacin de facilitacin neuromuscular
propioceptiva, y los ejercicios de reforzamiento escapular
Iniciar ejercicios con gomas para los romboides, dorsal ancho,
bceps y trceps
Progresar hasta una movilidad completa:
Flexin: 165-175
(semanas 12-20) (fase de reforzamiento avanzado)
Nota: la realizacin de un programa de estiramiento
o reforzamiento intensivo depende de cada paciente.
La decisin han de tomarla el mdico o el sioterapeuta
Ejercicios
Ejercicios fundamentales para el hombro:
Hacer hincapi en: ejercicios de control neuromuscular,
estabilizacin rtmica de facilitacin neuromuscular
propioceptiva, reforzamiento del manguito de los rotadores,
reforzamiento escapular
Continuar con los ejercicios con gomas en rotacin interna
y rotacin externa a 0 de abduccin (con el brazo a un lado)
Continuar con los ejercicios isotnicos para:
Romboides
Dorsal ancho
Bceps
Patrones diagonales de extensin D2
Patrones diagonales de exin D2
y el deltoides
Continuar con los ejercicios de reforzamiento del serrato
anterior, ejercicios tipo plancha (push-ups) en el suelo
Continuar con los ejercicios de reforzamiento muscular
del tronco-extremidad inferior
Continuar con los ejercicios de autoestiramiento capsular
Semanas 17-20

Hacer hincapi en el retorno gradual a las actividades
deportivas recreativas
Semanas 12-17
Fase 4: retorno a la actividad (semanas 20-28)
Movilidad completa e indolora. El paciente debe cumplir

este criterio antes de pasar a esta fase
Objetivos
Preparar al paciente deportista para el retorno gradual
Objetivos
Hacer hincapi en
Patrones diagonales, movimientos funcionales
Movilidad completa

Ejercicios
Iniciar programas deportivos a intervalos (si el paciente realiza

deportes en tiempo de ocio)
Continuar con los ejercicios con gomas mencionados en la fase 3
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad congnita atraumtica
Wilk
Objetivos
Permitir la cicatrizacin de la cpsula operada

Comenzar un movimiento precoz y protegido del codo,
la mueca y la mano
Semanas 0-2
Precauciones
Dormir con frula/cabestrillo durante 14 das

No realizar movimientos supracraneales durante 12 semanas
Evitar la abduccin, la exin y la rotacin externa
(Contina)
214
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad congnita atraumtica (Cont.)
Wilk
Ejercicios
Al cabo de 10 das puede permitirse la abduccin activa,
aunque sin superar los 90
Semanas 3-4
Objetivos

Mejorar la fuerza
Ejercicios activo-asistidos (con polea y barra en L):
Flexin a 90
Abduccin a 90
Rotacin externa a 45 y a 0 y 90 de abduccin
Extensin a 20
Iniciar ejercicios isomtricos en todos los planos
hasta que el paciente lo tolere
Programa ERP codo/mueca
Reforzamiento escapular
Programa de acondicionamiento o puesta en forma para
Tronco
Semanas 4-6
Objetivo
Aumento gradual hasta una movilidad completa

Ejercicios activo-asistidos con barra en L:
Rotacin externa hasta que el paciente lo tolere
(a 0, 45 y 90 de abduccin)
Rotacin interna hasta que el paciente lo tolere
(a 0, 45 y 90 de abduccin)
Continuar con los ejercicios antes mencionados
Facilitacin neuromuscular propioceptiva
Reforzamiento escapular
Iniciar ejercicios con gomas
Movilizacin suave para normalizar la artrocinemtica en
Articulacin GH

Objetivos
Movilidad completa e indolora en las semanas 10-12

Aumentar la fuerza
Semanas 6-8
Ejercicios activo-asistidos con barra en L a 90 de abduccin
Iniciar los autoestiramientos capsulares

Aumentar gradualmente hasta conseguir una movilidad
completa en la semana 12
anteriormente
Iniciar un programa isotnico con pesas y un programa
con gomas:
Abduccin del hombro
Supraespinoso
Dorsal ancho
Romboides
Elevacin de hombro
Ejercicios tipo fondos (push-ups) (ejercicios de exin
y extension de brazos)
Continuar con los ejercicios de control neuromuscular
para la articulacin escapulotorcica
Semanas 8-12

Continuar con la movilizacin articular y los autoestiramientos
capsulares
(semanas 12-20) (fase de reforzamiento avanzado)

Objetivos

Preparar al deportista para iniciar los lanzamientos
Hacer hincapi en
Ejercicios de estabilizacin de alta velocidad/alta energa

Patrones diagonales
Ejercicios
Programa de ejercicios para lanzadores (vase la pg. 158)

Continuar con los ejercicios con gomas de rotacin interna
y rotacin externa
Ejercicios con gomas para los romboides
Ejercicios con gomas para el dorsal ancho
Ejercicios con gomas para el bceps
Ejercicios con gomas para patrones diagonales
de extensin D2
Ejercicios con gomas para patrones diagonales de exin D2
y el deltoides
Continuar con los ejercicios tipo plancha (push-ups) en el suelo
para el reforzamiento del serrato anterior
Continuar con los ejercicios de reforzamiento del tronco
y de la extremidad inferior
215
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad congnita atraumtica (Cont.)
Wilk
Fase 4: retorno a la actividad (semanas 20-28)
Ejercicios
Iniciar programas deportivos a intervalos (si el paciente realiza

deportes en tiempo de ocio)
Continuar con los ejercicios con gomas mencionados
en la fase 3
Movilidad completa
Objetivos

Entre las semanas 22 y 28, iniciar un programa de lanzamientos

a intervalos
Tras capsulorraa anterior trmica en deportistas que realizan movimientos
supracraneales
Wilk
Nota: este procedimiento est destinado a eliminar por artroscopia
la hipermovilidad articular de los deportistas lanzadores que
realizan movimientos supracraneales, sin asociarse a la posible
prdida de movilidad que aparece tras hacer un procedimiento
de desplazamiento capsular abierto
Objetivos

Iniciar un movimiento protegido
Semanas 0-2
Uso de cabestrillo durante 7-10 das

Dormir con cabestrillo/frula durante 7 das
Ejercicios
Ejercicios de movilidad en codo y mueca
Movilizaciones pasivas y ejercicios activo-asistidos:
Elevacin a 75-90
Rotacin interna en el plano escapular: 45 en 2 semanas
Rotacin externa en el plano escapular: 25 en 2 semanas
Ejercicios activo-asistidos con poleas (exin)
Crioterapia para controlar el dolor
Ejercicios isomtricos submximos
Ejercicios de estabilizacin rtmica a los 7 das
Ejercicios de control neuromuscular y de propiocepcin
Semanas 3-4
Ejercicios de movilidad (ejercicios activo-asistidos, movilizaciones pasivas,
ejercicios activos)
Elevacin a 125-135
Rotacin interna en el plano escapular, movimiento completo
Rotacin externa en el plano escapular: 45-50 en la semana 4
En la semana 4, comenzar la rotacin externa y la rotacin
interna a 90 de abduccin

Iniciar un programa suave de ejercicios isotnicos
Ejercicios con gomas de rotacin externa y rotacin interna

(a 0 de abduccin)
Ejercicios de reforzamiento escapular
Ejercicios de reforzamiento del bceps/trceps
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular propioceptiva
(exin-extensin D2)
Control del dolor
Continuar con la crioterapia y las modalidades necesarias
Semanas 5-6

Progreso de la movilidad a:
Elevacin a 145-160 en la semana 6
Iniciar el programa de ejercicios para lanzadores
Objetivos
Restablecer una movilidad completa (semana 7)

Restablecer una movilidad funcional (semanas 10-11)
Mejorar la estabilidad dinmica y la fuerza muscular
Semanas 7-8
Progreso de la movilidad a:
Elevacin a 180
Rotacin externa a 90 de abduccin: 90-100 en la semana 8
Continuar con el programa de estiramientos
Ejercicios de reforzamiento:
Continuar con la resistencia manual, ejercicios
de estabilizacin dinmica
Iniciar ejercicios pliomtricos (ejercicios a dos manos)
Semanas 9-12
Progreso de la movilidad segn las demandas del deportista

lanzador:
(Contina)
216
Tras capsulorraa anterior trmica en deportistas que realizan movimientos
Wilk
Progresin gradual desde las semanas 9 a 12
Ejercicios de reforzamiento:
Progreso a un programa de ejercicios isotnicos
Puede iniciarse un reforzamiento ms agresivo:
Prensa del hombro (shoulder press)
Prensa en banco (bench-press)
Tracciones-tirones (pull-downs)
Ejercicios pliomtricos con un solo brazo
Fase 3: fase de reforzamiento y de actividad
avanzada (semanas 13-20)
Movilidad completa
80% de la fuerza muscular del lado opuesto
Objetivos

Actividades funcionales
Semanas 13-16
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento:

Autoestiramientos capsulares, estiramientos pasivos
(movilidad activa)
Continuar con todos los ejercicios de reforzamientos:
Ejercicios pliomtricos

En 1934, Codman introdujo el trmino hombro congelado
para describir a los pacientes con una prdida dolorosa de la movilidad del hombro asociada a una exploracin radiolgica normal. En 1946, Neviaser denomin al trastorno capsulitis adhesiva segn el aspecto radiolgico de la artrografa, que sugera
la existencia de unas adherencias de la cpsula de la articulacin GH que limitaban el volumen global del espacio articular.
Los pacientes con capsulitis adhesiva presentan una restriccin dolorosa de la movilidad de la articulacin GH tanto activa como pasiva y en todos los planos (o bien una prdida global de la movilidad de dicha articulacin).
Este trastorno se observa con mayor frecuencia en pacientes de 40-60 aos de edad y su incidencia es mayor en las mujeres. La aparicin de un hombro congelado idioptico se ha
asociado a perodos de inmovilizacin prolongada, traumatismos relativamente leves (p. ej., esguinces o contusiones) y traumatismos quirrgicos (sobre todo intervenciones en la mama o
en la pared torcica. Asimismo, la capsulitis adhesiva se asocia
tambin a trastornos mdicos como diabetes, hipertiroidismo,
cardiopata isqumica, artritis inamatoria y espondilosis cervical. La asociacin ms signicativa es con la diabetes insulinodependiente. El trastorno es bilateral en aproximadamente el
Ejercicios de control neuromuscular, ejercicios

de estabilizacin dinmica
Iniciar un programa deportivo a intervalos
(lanzamiento, tenis, natacin, etc.)
Semanas 16-20
Progresar en todos los ejercicios mencionados anteriormente

Puede reanudarse un programa de entrenamiento normal
Continuar con ejercicios de estiramiento especcos
Progresar a un programa a intervalos (programa de lanzamiento
en fase 2)
Fase 4: fase de retorno a la actividad

(semanas 22-26)
Movilidad completa y funcional

Fuerza muscular satisfactoria (prueba isocintica)
Objetivos
Retorno gradual a actividades no restringidas

Mantener la estabilidad esttica y dinmica de la articulacin
del hombro
Ejercicios
Continuar con el mantenimiento de la movilidad

Retorno gradual a las actividades de competicin
10% de los pacientes, y en hasta un 40% de los pacientes con

antecedentes familiares de diabetes insulinodependiente.
Clsicamente, en la capsulitis adhesiva se describen tres
estadios. Aunque la duracin de cada uno es variable, por regla
general el primero dura 3-6 meses, el segundo 3-18 meses y el estadio nal 3-6 meses.
El primer estadio es la fase de helamiento y se caracteriza por la aparicin de dolor en el hombro. Por regla general
el dolor es ms intenso por la noche y al realizar actividades;
asimismo, en ocasiones se asocia a una sensacin de malestar
que irradia hacia abajo del brazo. Al paciente suele costarle
recordar un traumatismo especco inicial. A medida que los
sntomas evolucionan, cada vez son menores las posiciones en
que el paciente puede colocar el brazo con comodidad. La mayora de los pacientes ponen el brazo en aduccin y rotacin interna. sta representa la posicin isomtrica neutral de tensin relajada ante la inamacin de la cpsula glenohumeral, el
bceps y el manguito de los rotadores. Por desgracia, muchos
de estos pacientes son tratados inicialmente mediante una inmovilizacin que tan slo consigue empeorar el proceso de
congelacin.
El segundo estadio es la fase de congelacin o de rigidez
progresiva. Durante este estadio habitualmente disminuye el
dolor en reposo, y el paciente presenta un hombro con movili-
dad limitada en todos los planos. Tambin existe una gran limitacin de las actividades de la vida cotidiana. Los pacientes reeren
incapacidad para llegar al bolsillo trasero, abrocharse el sostn,
peinarse o llegar al hombro opuesto al lavarse. Al realizar estas
actividades, a medida que se acerca a la cpsula ajustada el paciente puede notar una intensa molestia aguda. El dolor nocturno es
un sntoma frecuente y difcil de tratar mediante frmacos o tratamiento fsicos. Este estadio puede durar entre 3 y 18 meses.
El estadio nal es la fase de descongelacin o resolucin. Este estadio se caracteriza por una lenta recuperacin de la
movilidad. Siempre que cada da se realicen las actividades propias de amplitud de movimiento (ADM), los tratamientos agresivos mediante sioterapia, manipulacin cerrada o liberacin
quirrgica pueden acelerar la recuperacin del paciente (paso de
la fase de congelacin a la fase de descongelacin).
El diagnstico de la capsulitis adhesiva a veces viene sugerido por una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas. La
anamnesis debe centrarse en el inicio y duracin de los sntomas, en la descripcin de posibles traumatismos previos y en los
eventuales trastornos mdicos asociados. Los hallazgos de la
217
exploracin fsica varan segn el estadio en que el paciente

acude al mdico para tratarse. En general, el paciente presenta
una prdida global de la movilidad activa y tambin de la movilidad pasiva; una caracterstica clave de este trastorno es
la prdida de la rotacin externa estando el brazo a un lado. La
prdida de la rotacin externa pasiva es el signo ms signicativo de la exploracin fsica, y sirve para diferenciar este
diagnstico de un problema del manguito de los rotadores (por
regla general los trastornos del manguito no provocan la desaparicin de la rotacin externa pasiva). El diagnstico de
hombro congelado se conrma al comprobar la normalidad
de las exploraciones radiolgicas. En las luxaciones posteriores
del hombro tambin faltan la rotacin externa y la abduccin,
pero en la radiografa lateral axilar se observa la cabeza dislocada
del hmero. En la Tabla 3-6 se muestra el diagnstico diferencial
de la rigidez del hombro. El mdico tambin deber tener en
cuenta otros posibles trastornos subyacentes que puedan haber
causado la capsulitis adhesiva (p. ej., un desgarro del manguito de
los rotadores que obliga al paciente a dejar de mover el brazo
a causa del dolor).
Tabla 3 6
Diagnstico diferencial de la rigidez del hombro
Causas neurolgicas
extrnsecas
Enfermedad de Parkinson
Distroa automtica (distroa
simptico-reeja)
Lesiones intradurales
Compresin nerviosa
Enfermedad del disco cervical
Neurobromas
Estenosis foraminal
Amiotroa neurolgica
Causas neoplsicas
Trastornos reumatolgicos
(vase la Tabla 20-1)
Tumor de Pancoast
Esofagitis (esophoglis)
Carcinoma pulmonar
lceras
Metstasis
Colecistitis
Traumatismos
Causas intrnsecas
Inestabilidad (glenohumeral)
Ciruga
Bursitis
Subacromial
Luxacin recidivante anterior

y posterior
Tendinitis calcicada
Luxacin crnica
Escpula chasqueante (snapping)
Artritis
Tendn del bceps
Glenohumeral y acromioclavicular
Diseccin de ganglios axilares,

esternotoma, toracotoma
Fracturas
Columna cervical, costillas,
codo, mano, etc.
Hemipleja
Traumatismo craneal
Frmacos
Isoniazida, fenobarbital
Causas musculares
Polimiositis
Trastornos gastrointestinales
Causas inamatorias
Causas congnitas
Klippel-Feil
Causas cardiovasculares
Deformidad de Sprengel
Infarto de miocardio
Displasia glenoidea
Sndrome de la salida torcica
Atresia
Hemorragia cerebral
Contracturas
Tenosinovitis
Artrosis
Desgarros parciales o complejos
Reumatoideas
Lesiones del rodete glenoideo

superior (anterior-posterior)
Psorisicas
Manguito de los rotadores
Miscelnea
Desgarros parciales del manguito
Necrosis avascular
Desgarros completos del manguito
Hemartrosis
Pectoral mayor
Traumatismos
Bronquitis crnica
Pliegue axilar
Fracturas
Trastornos de la conducta
Causas metablicas
Depresin
Diabetes mellitus
Parlisis histrica
Enfermedades del tiroides
Dolor referido
Esclerosis sistmica progresiva

(esclerodermia)
Irritacin diafragmtica
Enfermedad de Paget
De Rockwood CA, Matsen FA: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
Neuropticas
Sndrome subacromial
Infecciones
Tuberculosis pulmonar
Infecciosas
Cavidad glenoidea
Hmero proximal
Ciruga
Postoperatorio hombro, mama,
cabeza, cuello, trax, etc.
Osteocondromatosis
Parlisis del nervio supraescapular
218
Tratamiento
Aunque se cree que la capsulitis adhesiva es un trastorno de evolucin autolimitada, puede provocar una incapacidad grave durante meses y aos y, por lo tanto, requiere un tratamiento intensivo una vez hecho el diagnstico. El tratamiento inicial ha de
incluir un programa de sioterapia intensiva para recuperar la
movilidad del hombro. En los pacientes que se encuentran an
en la fase inicial o de helamiento, la analgesia puede conseguirse mediante antiinamatorios, la utilizacin prudente de inyecciones de corticoides en la articulacin GH, y con otras modalidades de tratamiento. Las inyecciones intraarticulares de
corticoides son a veces tiles para detener el trastorno inamatorio que se asocia con frecuencia al trastorno. El programa de rehabilitacin de la capsulitis adhesiva se muestra en la pgina 219.
En la Figura 3-71 se presenta asimismo un algoritmo para el tratamiento de la rigidez de hombro.
La intervencin quirrgica est indicada en los pacientes
que no mejoran tras un tratamiento intensivo de 3 meses con
fr macos, inyecciones de corticoides y fisioterapia. En los
pacientes sin antecedentes de diabetes, nuestra intervencin
inicial consiste en una manipulacin bajo anestesia seguida
de fisioterapia ambulatoria (vase la Fig. 3-71 en esta pgina).
Anamnesis
Antecedentes
de
traumatismo
Inicio
insidioso
Radiologa
normal?
No Plano anteroposterior
de la proyeccin
lateral axilar de
la escpula
Dbil
Tejido
del manguito
de los
rotadores?
Ecografa
Artrograma
La artroplastia del hombro es una de las pocas intervenciones quirrgicas de esta zona que exigen la hospitalizacin del paciente.
Por lo tanto, para iniciar la movilizacin de la articulacin reconstruida se comienza ya un programa de rehabilitacin supervisado el primer da del perodo postoperatorio. Despus de una
artroplastia del hombro, la rehabilitacin sigue una secuencia
normal que permita la cicatrizacin de los tejidos, la movilizacin
articular y, nalmente, el reforzamiento y la funcin musculares.
La capacidad para iniciar la rehabilitacin al poco tiempo
de la ciruga es consecuencia directa de las mejoras del abordaje quirrgico de la articulacin GH. Para exponer el hombro y
proceder a la colocacin de la prtesis, los antiguos abordajes
(p. ej.,
desgarro
parcial del
manguito)
Intensa
No
Activa
y pasiva
Movilidad
uniforme
Cpsula
anterior
a tensin
Liberacin
quirrgica
o artroscpica
No
S
Limitacin
global?
Es til?
Cpsula
posterior
a tensin
Limitacin de la
rotacin externa en
supinacin y de
la rotacin externa
en abduccin
Limitacin
de la elevacin
antergrada, la
Normal rotacin interna
hacia atrs, la
lnea de rotacin
externa
posterior
Fuerza del
manguito?
Rigidez
del hombro
direccional
Restriccin de la
Solamente movilidad?
activa
Por
debajo Movilidad
del grado
con
medio crepitacin
No
Rehabilitacin tras la artroplastia

del hombro (prtesis)
(p. ej.,
Antecedentes inestabilidad)
de ciruga
(p. ej., reparacin del manguito)
Rigidez de
hombro
Artrosis
glenohumeral
o rugosidad
subacromial
Los pacientes con antecedentes de diabetes, fracaso del tratamiento conservador y sin recuperacin de la movilidad del
hombro tras la manipulacin, se tratan mediante una liberacin quirrgica artroscpica seguida de fisioterapia.
Manipulacin
bajo anestesia
S
No
Diabetes?
No
Ejercicios de
estiramiento hasta
la recuperacin
Mejora?
S
No se tolera
< 6 meses
o se elige la
no intervencin
S
Inyeccin intraarticular
de corticoides
Hombro
congelado
(duracin?)
Empeoramiento
o meseta
sintomtica
Continuar los
Fracaso de la estiramientos
fisioterapia y rigidez
> 6 meses
Tratamiento de la rigidez del hombro, D. T. Harryman II, MD (seguir tan slo las lneas continuas)
Figura 3-71. Algoritmo de tratamiento para los pacientes con rigidez de hombro. (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
219
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-8
Objetivos
Alivio del dolor

Restablecer la movilidad
Restricciones
Ninguna
Inmovilizacin
No
Control del dolor

y de los sntomas:
Frmacos:
AINE (analgsicos de primera lnea)
Inyeccin en la articulacin GH: combinacin
de corticoide/anestsico local
Corticoides orales a dosis progresivamente menores
(en pacientes con hombro congelado sintomtico
o rebelde al tratamiento) (Pearsall y Speer, 1998)
A causa de los posibles efectos secundarios
de los corticoides orales, deben comprobarse
meticulosamente los antecedentes mdicos
de los pacientes
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos
Ejercicios de movilidad intensivos y controlados

Centrarse en los ejercicios de estiramiento
(en los lmites del movimiento)
Sin restricciones en la movilidad; sin embargo, el paciente
y el sioterapeuta han de comunicarse para evitar lesiones
Ejercicios
Inicialmente centrarse en la exin, en la rotacin externa
y en la rotacin interna con el brazo a un lado y el codo a 90
Ejercicios activos
Ha de instaurarse ya desde el principio un programa
de ejercicios a domicilio:
Los pacientes han de realizar los ejercicios de movilidad
de tres a cinco veces al da
Al nalizar todos los ejercicios de movilidad siempre debe
hacerse un estiramiento sostenido de 15-30 segundos

Mejora de los sntomas del hombro

Mejora de la movilidad del hombro
Objetivos
Mejorar la movilidad del hombro en todos los planos

Mejorar la fuerza y la resistencia del manguito de los rotadores
Control del dolor

y de los sntomas:
Frmacos:
AINE (analgsicos de primera lnea)
Inyeccin en la articulacin GH: combinacin
de corticoide/anestsico local
Corticoides orales a dosis progresivamente menores
(en pacientes con hombro congelado sintomtico
o rebelde al tratamiento) (Pearsall y Speer, 1998):
A causa de los posibles efectos secundarios
de los corticoides orales, deben comprobarse
meticulosamente los antecedentes mdicos
de los pacientes
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos

Rotacin interna hasta la doceava apsis espinosa torcica
Ejercicios
Ejercicios activos
Reforzamiento del manguito de los rotadores (tres veces

por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios isotnicos ligeros con pesas:
(Contina)
220
Hombro congelado (capsulitis adhesiva) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin interna (vase la Fig. 3-39B)
Abduccin
Flexin
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
de la escpula)
Fase 3: a partir de los 4 meses
Signicativa recuperacin funcional de la movilidad

del hombro:
Participacin con xito en las actividades de la vida cotidiana
Resolucin del hombro doloroso
Objetivos
Programa de ejercicios de mantenimiento a domicilio:

Ejercicios de movilidad (dos veces/da)
(tres veces/semana)
(tres veces/semana)
Cabe esperar una mejora mxima a los 6-9 meses despus
del inicio del tratamiento
Signos de alarma
Prdida de movilidad
Dolor continuado

Si la prdida de la movilidad y el dolor son persistentes,
en ocasiones hay que operar a los pacientes:
Manipulacin bajo anestesia
Liberacin por artroscopia
Tras artroplastia del hombro
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-6
Movilidad: hombro
Restricciones
Objetivos:
140 de exin
75 de abduccin
Ejercicios:
para favorecer el movimiento precoz
Estiramiento capsular para las zonas anterior, posterior
e inferior, usando el brazo opuesto para favorecer la movilidad
(vase la Fig. 3-49)
Ejercicios de movilidad activo-asistidos (vase la Fig. 3-34):
Flexin del hombro
Extensin del hombro
Progresar a ejercicios de movilidad activa

Semana 1:
120 de exin
75 de abduccin con 0 de rotacin
Semana 2:
140 de exin
40 de rotacin externa con el brazo a un lado.
75 de abduccin con 0 de rotacin
No rotacin interna activa
No extensin hacia atrs
Inmovilizacin
Cabestrillo:
Al cabo de 7-10 das, el cabestrillo se utiliza tan slo
para comodidad del paciente
Control del dolor

y de los sntomas:
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la ciruga)
AINE (en pacientes con sntomas persistentes tras la ciruga)
de la sesin
Movilidad: codo

0-130
Solamente reforzamiento de la sujecin o prensin

Tras artroplastia del hombro (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Movilidad casi completa
Subescapular ntegro, sin signos de dolor tendinoso
al hacer la rotacin interna contra resistencia
Restricciones
Aumento de la movilidad:
60 de rotacin externa con el brazo a un lado.
90 de abduccin con 40 de rotacin interna y de rotacin
externa
Inmovilizacin
Ninguna
Control del dolor
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes

tras la ciruga)
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos:
160 de exin
90 de abduccin con 40 de rotacin interna y de rotacin
externa
Ejercicios:
Aumentar los ejercicios de movilidad activa en todas
las direcciones
Centrarse en los estiramientos pasivos en los extremos
de la movilidad para mantener la exibilidad del hombro
(vase la Fig. 3-35)
Utilizar tcnicas de movilizacin articular para
las restricciones capsulares, especialmente de la cpsula
posterior (vase la Fig. 3-48)
Reforzamiento del manguito de los rotadores (tan slo tres

veces/semana para evitar la tendinitis que aparece en caso
de entrenar con exceso):
Empezar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada
Rotacin externa
Abduccin
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta con bandas
en cinco planos de movilidad (dentro de los lmites
de movilidad permitidos)
que si presentan sntomas con la banda actual no pasen
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a ejercicios isotnicos ligeros con pesas:
Abduccin
Flexin
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
anterior)
de la escpula)
Fase 3: meses 3-12

Objetivos

en el hombro
Programa de ejercicios de mantenimiento a domicilio:
Ejercicios de movilidad (dos veces/da)
(tres veces/semana)
(tres veces/semana)
Movilidad

Realizar ejercicios de movilidad (tanto activa como pasiva)
para mantenerla
Hombro:
Iniciar un reforzamiento de extensin y rotacin internas:
Comenzar con ejercicios isomtricos de reforzamiento
en cadena cerrada y progresar a ejercicios con bandas
elsticas y a ejercicios isotnicos con pesas ligeras
Estabilizadores de la escpula:
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta y en cadena
cerrada (vanse las Figs. 3-58, 3-59 y 3-69)
6-12 repeticiones de cada ejercicio, grupos de tres
Realizar el reforzamiento tan slo tres veces/semana
(para evitar la tendinitis del manguito)

Cabe esperar una mejora mxima a los 12-18 meses
Signos de alarma
Prdida de movilidad
Dolor continuado

221
222
Tras artroplastia total del hombro (en un grupo con tejido deciente
en el manguito de los rotadores)
Wilk
El objetivo de la rehabilitacin es proporcionar al paciente una
mayor estabilidad articular, con disminucin del dolor y mejora
del estado funcional. En el grupo con tejido deciente
en el manguito de los rotadores (disminucin del hueso
o del msculo), el objetivo es aumentar la estabilidad y reducir
la movilidad de la articulacin. Tras la colocacin de la prtesis,
la clave del xito de la rehabilitacin est en poder realizar
adecuadamente el programa de ejercicios recomendado
Fase 1: fase de movilidad intermedia (semanas 0-4)

Objetivos
Aumentar la movilidad pasiva

Disminuir el dolor en el hombro
Ejercicios
Movilizacin pasiva continua

Movilizaciones pasivas:
Flexin 0-90
Ejercicios de movilidad en codo y mueca
Abductores
Rotacin externa y rotacin interna
Poleas (segunda semana)
Ejercicios de movilidad activo-asistidos
(cuando el paciente pueda hacerlos)
Fase 2: fase de movilidad activa (semanas 5-8)
Objetivos
Aumentar la fuerza del hombro

Aumentar la movilidad
Aumentar las actividades funcionales
Ejercicios
Ejercicios de movilidad activo-asistidos con barra en L

(empezar las semanas 2-3 o cuando el paciente lo tolere):
exigan descubrir primero el origen del deltoides. En consecuencia, para evitar el desprendimiento postoperatorio de la reparacin del deltoides era obligatorio implementar un programa de
rehabilitacin ms conservador y de inicio ms tardo. Actualmente el nico msculo invadido durante la exposicin quirrgica es el subescapular, lo que, sin embargo, tambin exige que el
protocolo de rehabilitacin tenga en cuenta el tiempo que tarda
en cicatrizar el tendn de este msculo. El grado de rotacin
externa y de rotacin interna activa que el paciente es capaz
de realizar durante las primeras 4-6 semanas est limitado a
los parmetros de movilidad que pueden conseguirse en la intervencin. El objetivo de la rehabilitacin es restablecer una
movilidad que permita una recuperacin funcional.
Flexin
Rotacin externa
Rotacin interna
Poleas:
Flexin
Ejercicios activos:
Flexin, sedestacin (arco corto, 45-90)
Flexin, supinacin (todo el arco)
Abduccin 0-90, sedestacin
Ejercicios con gomas de rotacin interna y rotacin externa
(semanas 4-6)
Ejercicios con pesas para el bceps y el trceps
Movilizacin suave de la articulacin (semanas 6-8)
Fase 3: fase de reforzamiento (semanas 8-12)

Movilizaciones pasivas: exin 0-120:

Nivel 4/5 de fuerza para la rotacin externa, la rotacin interna
y la abduccin
Nota: algunos pacientes nunca llegan a esta fase
Objetivos
Mejorar la fuerza de la musculatura del hombro

Mejorar y aumentar gradualmente las actividades musculares
Ejercicios
Ejercicios con gomas:

Rotacin externa
Rotacin interna
Reforzamiento con pesas:
Abduccin
Supraespinoso
Flexin
Ejercicios de estiramiento
Estiramientos con barra en L:
Flexin
Rotacin externa
Rotacin interna
La funcin a largo plazo y la progresin de la rehabilitacin

estn inuidas por la presencia o ausencia de un tejido de calidad en el manguito de los rotadores. As, los protocolos de rehabilitacin postoperatorios se dividen con frecuencia en dos grupos: tejido del manguito deciente y tejido del manguito de los
rotadores de calidad.
Trastornos del tendn del bceps

Aspectos signicativos de la rehabilitacin
La porcin larga del bceps acta como estabilizador y depresor secundario de la cabeza del hmero.
En muchos deportes en que se realizan movimientos supracraneales, el bceps ayuda en la aceleracin y desaceleracin
del brazo.
En los deportistas, por regla general los trastornos bicipitales
ocurren conjuntamente con otros trastornos del hombro (patologa del manguito de los rotadores, inestabilidad de la articulacin GH).
Por este motivo, si se encuentra un trastorno del bceps
(p. ej., tendinitis) debe hacerse una evaluacin exhaustiva
del resto del hombro.
A medida que la porcin larga del tendn del bceps discurre
desde su unin a la parte superior del rodete glenoideo, sale de
la articulacin GH y prosigue, por debajo del ligamento coracohumeral, a travs del intersticio del manguito de los rotadores. A continuacin entra en el surco bicipital, donde es
contenido por el ligamento humeral transverso (Fig. 3-72).
Acromion
Origen del bceps
Tabla 3 7
Clasicacin de las lesiones del rodete glenoideo
superior anterior-posterior (superior labrum
for anterior to posterior, SLAP)
Tipo
Caractersticas
Lesin SLAP tipo 1
Existe un deshilachamiento degenerativo del

rodete glenoideo superior, pero la jacin
del bceps al rodete no est afectada.
El anclaje del bceps est asimismo intacto
(vase la Fig. 3-73A)
Lesin SLAP tipo 2
El anclaje del bceps ha sido arrancado

del lugar de jacin en la cavidad glenoidea
Lesin SLAP tipo 3
Hay un desgarro tipo asa de cubo (buckethandle) en el rodete glenoideo superior,

pero sin afectacin del anclaje del bceps
(vase la Fig. 3-73C)
Lesin SLAP tipo 4
Similar al tipo 3, pero el desgarro se extiende

tambin al tendn del bceps (vase la Fig. 3-73D).
El rodete glenoideo y el tendn del bceps
desgarrado estn desplazados hacia el interior
de la articulacin
Lesin SLAP
combinada
Combinacin de dos o ms tipos SLAP,

por regla general 2 y 3 o bien 2 y 4
Ligamento coracohumeral
Ligamento
coracoacromial
Ligamento
humeral
transverso
Clavcula
Apfisis coracoides
Tendn
del bceps
Rodete
glenoideo
Escpula
223
Los mecanismos que ocasionan ms a menudo lesiones SLAP

son la traccin y la compresin. En muchos casos el paciente
realiza un tirn brusco, como agarrarse a un objeto al intentar evitar una cada.
Las pruebas diagnsticas de las lesiones SLAP se estudian en
la pg. 128 (p. ej., prueba de Speed, prueba de Yergason).
Tratamiento quirrgico de las lesiones SLAP
Figura 3-72. Cara anterior del hombro derecho mostrando el

tendn de la porcin larga del msculo bceps y sus relaciones. (De
Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1997, p. 112.)
Para describir las lesiones del rodete glenoideo superior en el

origen del bceps, Synder (1990) introdujo el trmino SLAP
lesin. Segn este sistema de clasicacin existen cuatro
tipos de lesiones (Tabla 3-7). El epnimo SLAP indica que las
lesiones se localizan posteriormente a la insercin del bceps y
que luego se extienden en sentido anterior (lesin SLAP o
superior labrum from anterior to posterior lesion).
En la Fig. 3-73 puede verse el aspecto artroscpico (intraoperatorio) de las lesiones SLAP.
Los sntomas ms comunes de las lesiones SLAP son la captura (catching), el estallido (popping), el bloqueo (locking) y el
rechinamiento (grinding) del hombro. Estas molestias ocurren tpicamente en las actividades en que se hacen movimientos supracraneales.
Tambin debe hacerse un tratamiento de otros posibles trastornos de la articulacin GH.

Lesin tipo 1: con una rasuradora se desbrida hacia atrs el
rodete glenoideo superior y se forma un borde estable para
prevenir una posterior captura mecnica.
Lesin tipo 2: se repara la lesin con grapas, puntas u otros
anclajes de sutura.
Lesiones tipo 3: en un desgarro tipo asa de cubo (buckethandle), se sondea con cuidado para asegurar la estabilidad
del anclaje del bceps y del resto del rodete glenoideo. A continuacin se reseca el fragmento desgarrado, dejando una zona de transicin uniforme.
Lesiones tipo 4: el tratamiento se hace segn el grado de desgarro del tendn del bceps. Si el segmento desgarrado representa menos del 30% del tendn, pueden resecarse el rodete
desprendido y el tejido del bceps. Si el desgarro afecta a ms
del 30% del tendn:
En un paciente mayor y con dolor en el bceps se hace un
desbridamiento del rodete con tenodesis del tendn del
bceps.
En un paciente joven se conserva el tendn (reparacin
artroscpica con sutura).
224
Figura 3-73. Lesiones SLAP. A, tipo 1; B, tipo 2; C, tipo 3; D, tipo 4. (A-D, de Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
Aspectos relacionados con la rehabilitacin

En las reparaciones de los tipos 2 y 4 se utilizan unas pautas
de rehabilitacin ms conservadoras. El paciente ha de llevar
un cabestrillo 3 semanas y hacer ejercicios del codo, mueca
y mano.
Los ejercicios pendulares se comienzan al cabo de 1 semana.
Durante al menos 4 semanas se evitan la rotacin externa
ms all de la posicin neutra y la extensin del brazo por detrs del cuerpo y con los codos extendidos.
Se comienza un reforzamiento del bceps (protegido), pero
no se permite poner el bceps en tensin durante 3 meses.
Rotura del bceps (desgarros completos

de la porcin larga)
El tratamiento de los desgarros completos de la porcin larga
del bceps es personalizado.
La mayor parte de los pacientes que aceptan la deformidad
esttica (brazo de Popeye) y en quienes el dcit funcional
es mnimo se tratan de un modo conservador.
A los deportistas jvenes que necesitan fuerza de supinacin
para realizar tareas o levantar pesos puede ofrecrseles una tenodesis del bceps con descompresin subacromial artroscpica.
225
Tras reparacin artroscpica de las lesiones SLAP tipo 2
Wilk
Fase 1: fase postoperatoria inmediata
(movilidad limitada) (da 1-semana 6)
Objetivos
Proteger la reparacin anatmica

Prevenir los efectos negativos de la inmovilizacin
Favorecer la estabilidad dinmica
Semanas 0-2
Cabestrillo durante 4 semanas

Dormir con inmovilizador (4 semanas)
Ejercicios de movilidad en codo y mano
Ejercicios de sujecin y prensin con la mano
Movilizaciones pasivas y activas asistidas suaves:
Flexin a 60 (semana 2: exin a 75)
Elevacin en el plano escapular a 60
Nota: no realizar movimientos de rotacin externa activa,
extensin ni abducci
Ejercicios isomtricos submximos para la musculatura del hombro
NO realizar contracciones aisladas del bceps
Semanas 3-4
Interrumpir el uso del cabestrillo en la semana 4

Dormir con frula hasta la semana 4
Continuar con los ejercicios de movilidad suaves
(movilizaciones pasivas y ejercicios activo-asistidos):
Flexin a 90
Abduccin a 75-85
Nota: la velocidad de progresin depende de la evaluacin
del paciente
No realizar movimientos de rotacin externa activa,
extensin ni elevacin
Iniciar ejercicios de estabilizacin rtmica
Iniciar entrenamiento propioceptivo
Ejercicios de rotacin externa y rotacin interna a 0
de abduccin, con gomas
Semanas 5-6
Mejorar gradualmente la movilidad:

Flexin a 145
Pueden iniciarse ejercicios de estiramiento
Pueden iniciarse ejercicios de movilidad leves (sencillos)
a 90 de abduccin
Continuar con los ejercicios de rotacin externa y rotacin
interna (con el brazo al lado) con gomas elsticas
propioceptiva
Iniciar la abduccin activa del hombro (sin resistencia)
Iniciar ejercicios de elevacin del brazo (full can)
(peso del brazo)
Iniciar ejercicios tipo remo en pronacin, abduccin horizontal

en pronacin
NO realizar ejercicios de reforzamiento del bceps
Fase 2: fase intermedia (fase de proteccin
moderada) (semanas 7-14)
Objetivos
Restablecer gradualmente la movilidad completa (semana 10)

Preservar la integridad de la reparacin quirrgica
Restablecer la fuerza muscular y el equilibrio
Semanas 7-9
Progresin gradual de la movilidad:

Flexin a 180
Progresar a un programa de reforzamiento isotnico
Continuar con el reforzamiento de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Iniciar el programa de ejercicios para lanzadores
Semanas 10-12
Puede iniciarse un reforzamiento algo ms agresivo

Progresar la rotacin externa hasta un movimiento de lanzamiento:
en los lanzadores (semanas 10-12)
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento. Progresar
en la movilidad segn las demandas funcionales
(p. ej., deportistas que realizan movimientos supracraneales)
Fase 3: fase de proteccin mnima (semanas 14-20)

Fuerza muscular (nivel bueno o mejor)
Objetivos
Establecer y conservar una movilidad completa

Mejorar la fuerza muscular, la potencia y la resistencia
Iniciar gradualmente las actividades funcionales
Semanas 14-16

(estiramientos capsulares)
Mantener la movilidad del lanzador (especialmente la rotacin
externa)
Programa de ejercicios para lanzadores o ejercicios
fundamentales
propioceptiva
Iniciar un programa de ejercicios pliomtricos leves
Actividades deportivas limitadas (natacin ligera,
golpes de golf a la mitad)
Semanas 16-20

anteriormente
(Contina)
226
Tras reparacin artroscpica de las lesiones SLAP tipo 2 (Cont.)
Wilk
Continuar con todos los estiramientos

Continuar con el programa de ejercicios para lanzadores,
Continuar con el programa de ejercicios pliomtricos
Iniciar un programa de deportes a intervalos
(p. ej., lanzamiento). Vase el Programa de lanzamiento
a intervalos
Continuar un programa de reforzamiento isotnico

propioceptiva
Reforzamiento pliomtrico
Progresar a programas deportivos a intervalos
Fase 5: retorno a la fase de actividad (meses 6-9)

(semanas 20-26)

Estabilidad esttica satisfactoria
75-80% de la fuerza muscular del lado opuesto
Objetivos

Progresar en las actividades funcionales
Semanas 20-26
Movilidad funcional completa

Prueba isocintica muscular satisfactoria
(satisface los criterios)
Estabilidad del hombro satisfactoria
Objetivos
Retorno gradual a las actividades deportivas

Mantener la fuerza, la movilidad y la estabilidad
Ejercicios
Progreso gradual de las actividades deportivas

a una participacin sin restricciones
Continuar con el programa de estiramiento y reforzamiento
Tras desbridamiento artroscpico de lesin SLAP tipo 1 o tipo 3
y/o desbridamiento parcial del manguito de los rotadores
(no se trata de una reparacin del manguito)
Wilk
El objetivo de este programa de rehabilitacin es que el paciente
y seguramente posible
El programa est basado en la siologa, la biomecnica,
la anatoma y la respuesta de cicatrizacin del msculo
Fase 1: fase de movilidad (das 1-10)
Objetivos

Ejercicios con poleas
Flexin-extensin
Abduccin-aduccin
Rotacin externa y rotacin interna (empezar a 0
de abduccin, y luego progresar a 45 y a 90 de abduccin)
Autoestiramientos (capsulares)
Ejercicios
Ejercicios isomtricos Nota: durante los primeros 5-7 das

del postoperatorio no realizar ejercicios isomtricos del bceps
Pueden iniciarse ejercicios con gomas para rotacin externa
y rotacin interna (a 0 de abduccin y en fase tarda, por regla
general a los 7-10 das del postoperatorio)

Movilidad completa
Buenas pruebas musculares manuales de rotacin interna,
rotacin externa y exin
Objetivos

Semana 2
Ejercicios

Musculatura del hombro
Escapulotorcicos
Ejercicios para rotacin externa y rotacin interna
(a 0 de abduccin), con gomas
Rotacin externa con remo en pronacin
propioceptiva con estabilizacin dinmica
Normalizar la artrocinemtica del complejo del hombro:
227
Tras desbridamiento artroscpico de lesin SLAP tipo 1 o tipo 3
y/o desbridamiento parcial del manguito de los rotadores
(no se trata de una reparacin del manguito) (Cont.)
Wilk
Continuar con los estiramientos del hombro (rotacin
externa y rotacin interna a 90 de abduccin)
Iniciar ejercicios de control neuromuscular.
Iniciar entrenamiento propioceptivo
Iniciar ejercicios de tronco
Hielo, otras modalidades (segn sea necesario)
Semana 3
Ejercicios
Programa de ejercicios para lanzadores

Hacer hincapi en el reforzamiento escapular y del manguito
de los rotadores
(fase de reforzamiento avanzado) (semanas 5-6)
Ejercicios para la musculatura escapulotorcica

Ejercicios de bceps con gomas elsticas
Iniciar ejercicios pliomtricos (de ejercicios con dos manos
pasar a ejercicios con una sola mano)
Patrones diagonales (facilitacin neuromuscular propioceptiva)
Iniciar un reforzamiento isocintico
Continuar con los ejercicios de resistencia: ejercicios de control
neuromuscular
Continuar con los ejercicios propioceptivos
(a partir de la semana 7)
Movilidad completa
Prueba isocintica satisfactoria (satisface los criterios exigidos
para los lanzamientos)

Objetivo
Objetivos
Ejercicios

Preparar al deportista para iniciar los lanzamientos, etc
Iniciar un programa deportivo a intervalos (lanzamiento,

tenis)
Continuar con todos los ejercicios de la fase 3 (lanzamientos
y entrenamientos el mismo da) (ejercicios de movilidad
y con la extremidad inferior a das alternos)
Progresar a un programa a intervalos
Ejercicios

Continuar con el reforzamiento con pesas
(supraespinoso, deltoides)
Ejercicios en posicin 90/90 para la rotacin interna y la rotacin
externa (grupo lento, grupos rpidos), con gomas elsticas

para una recuperacin funcional completa)
Visitas de seguimiento
Pruebas isocinticas
Exploracin fsica
Tras reparacin proximal del tendn del bceps
(rotura completa de la porcin larga del bceps)
Wilk
Frula/inmovilizador del hombro durante 4 semanas
Ejercicios activo-asistidos en el codo (0-145) y ejercicios
suaves de extensin
Ejercicios isomtricos de hombro durante 10-14 das
Ejercicios activo-asistidos con barra en L (rotacin externa
y rotacin interna en el plano escapular)
Movilizaciones pasivas del hombro: exin, rotacin externa
y rotacin interna
4 semanas
Ejercicios ligeros de hombro

8 semanas
Progresar a un programa de ejercicios isotnicos:

Prensa en banco (bench press)
Prensa del hombro (shoulder press)
228
Tras reparacin distal del tendn del bceps (en el codo)
Wilk
Inmovilizacin
Semanas 3-4
Frula posterior, inmovilizacin del codo a 90 durante 5-7 das
Iniciar los ejercicios activo-asistidos

de exin del codo
Ejercicios activos de exin del codo
Frula
Semana 4
Codo en frula a los 5-7 das del postoperatorio. Movilidad a 45

de exin completa
Aumentar gradualmente la movilidad del codo
Programa de reforzamiento
Progresin de la morbilidad
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 5
Semana 6
Semana 8
45 a exin completa del codo

45 a exin completa
10 a exin completa del codo;
supinacin-pronacin completa
Movilidad completa del codo;
supinacin-pronacin completa
Semanas 2-3
Movilizaciones pasivas para la exin

y la supinacin del codo; ejercicios
activo-asistidos para la extensin
y pronacin del codo
Semana 1
Ejercicios isomtricos para el trceps

y los msculos del hombro
Semana 2
Ejercicios isomtricos (exiones de codo
submximas)
Semana 3-4
Ejercicios activos, sin resistencia (libres)
Semana 8
Se inicia un programa de ejercicios de exin
y supinacin-pronacin del codo
Empezar con 0,45 kg y aumentar gradualmente
Programa de reforzamiento del hombro:
Semanas 12-14: puede iniciarse un entrenamiento ligero
con pesos, como prensa en banco (bench press) y prensa
del hombro (shoulder press)
Programas de entrenamiento a intervalos para la reanudacin
de los lanzamientos, tenis, golf. Vanse las secciones sobre
programas de lanzamiento a intervalos
Lesiones de la articulacin
acromioclavicular
Fundamentos de la rehabilitacin
Anatoma
La articulacin acromioclavicular (AC) es una diartrosis que
tiene un disco intraarticular brocartilaginoso. En la articulacin
existen dos estructuras ligamentosas signicativas: los ligamentos
AC (que proporcionan estabilidad horizontal); (Fig. 3-74) y los
ligamentos coracoclaviculares (que constituyen el principal ligamento suspensorio de la extremidad superior y proporcionan
estabilidad horizontal a la articulacin).
Estudios recientes sugieren que en la articulacin AC tan
slo existen 5-8 de movilidad (en cualquier plano).
En la articulacin AC, el mecanismo lesional ms frecuente
es una fuerza directa en el hombro a causa de una cada (Fig. 3-75).
Rockwood (1990) clasica las lesiones de la articulacin AC
en seis tipos (Fig. 3-76):
Tipo I:
Esguince leve del ligamento AC.
Sin rotura de los ligamentos AC o coracoclavicular.
Tipo II:
Rotura de la articulacin AC.
Articulacin AC ms ancha a causa de la rotura (< 4 mm
o diferencia del 40%).
Ligamentos coracoclaviculares torcidos pero no rotos; el
espacio coracoclavicular es esencialmente el mismo que se
observa en las radiografas normales del hombro.
La aplicacin de una fuerza descendente (peso) puede romper el ligamento AC, pero no el ligamento coracoacromial.
Msculo trapecio
Ligamento
coracoclavicular:
Trapezoide
Conoide
Ligamento AC
Acromion
Clavcula
Msculo
deltoides
Figura 3-74. Esquema anatmico de una articulacin AC normal.

Se observan los ligamentos AC y coracoacromial, que se daan a
menudo cuando un deportista presenta una lesin AC. (De Bach,
BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies
in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)
Tipo III:
Rotura de los ligamentos AC y coracoacromial.
Desplazamiento inferior del complejo del hombro.
El interespacio coracoclavicular es de un 25 a un 100%
mayor que el observado en un hombro normal (o bien se
observa una distancia de 4 mm, especialmente al aplicar
pesos).
229
Desprendimiento de los msculos deltoides y trapecio de

la regin distal de la clavcula.
Tipo V:
La separacin vertical de la clavcula respecto a la separacin
de la escpula es mucho mayor que en una lesin tipo III
(100-300% mayor que lo observado en un hombro normal).
Tipo VI:
Luxacin inferior de la clavcula (por debajo de la apsis
coracoides).
Las lesiones tipos I y II se tratan de modo conservador, lo
mismo que las lesiones tipo III en los pacientes inactivos y que
no trabajan. La mayora de las lesiones de los tipos IV, V y VI
exigen una reduccin abierta con jacin interna (lo mismo que
las lesiones tipo III en los pacientes ms activos).
Figura 3-75. El mecanismo ms frecuente de lesin de la articulacin AC es una fuerza directa en el hombro a causa de una cada.
Tipo IV:
La clavcula se desplaza posteriormente a travs de las bras del trapecio.
Rotura de los ligamentos AC y coracoclavicular.
Figura 3-76. El diagnstico de las lesiones de la articulacin AC incluye su clasicacin segn el grado de lesin.
En los esguinces tipo I existe una rotura parcial del ligamento AC y de la cpsula; en los esguinces tipo II hay rotura del ligamento AC y de la cpsula junto a una lesin
incompleta del ligamento coracoclavicular (CC); en las
lesiones por separacin tipo III existe un desgarro completo de los ligamentos AC y CC; en la lesin tipo IV hay desplazamiento posterior de la clavcula (a travs del msculo
trapecio o hacia su interior); las lesiones tipo V son lesiones
graves tipo III con un mayor intervalo CC, y en las lesiones tipo VI hay un desplazamiento inferior de la clavcula
hacia la apsis coracoides. (De Bach, BR, Van Fleet TA,
Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)
W. Ben Kibler, MD, y John McMullen, MS, ATC
Generalidades
La escpula desempea numerosos roles en la funcin normal
del hombro. As, acta como cavidad en la cinemtica nor-
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI
230
Lesiones de la articulacin acromioclavicular
Rockwood y Matsen
Lesin tipo 1
Da 7
Da 1
Comenzar ejercicios suaves en el hombro y permitir el uso

del brazo para vestirse, comer y realizar las actividades
de la vida cotidiana
Dejar el cabestrillo a los 7-14 das
No permitir al paciente levantar pesos, traccionar, tirar ni hacer
deportes de contacto durante al menos 6 semanas
Aplicar hielo en el hombro durante 24-48 horas

Ajustar un cabestrillo cmodo durante 7 das
Realizar ejercicios activos (para los dedos, la mueca y el codo)
cada 3-4 horas
Mantener una movilidad normal y reposo en el cabestrillo
Comenzar los ejercicios pendulares (el da 2 o el da 3)
Das 7-10
Por regla general los sntomas remiten

Retirar el cabestrillo
No permitir al paciente levantar pesos, las tensiones excesivas
ni hacer deportes de contacto hasta que presente una movilidad
completa e indolora, en ausencia de dolor espontneo
y a la palpacin en la articulacin AC (por regla general,
a las 2 semanas)
Lesin tipo 2
Da 1
Aplicar hielo durante 24-48 horas

Ajustar un cabestrillo cmodo durante 1-2 semanas
Lesin tipo 3
El tratamiento no quirrgico est indicado en los pacientes
inactivos y que no trabajan
Da 1
Hablar sobre el bulto que queda en el hombro, la historia

natural, los riesgos quirrgicos y la recurrencia
Aplicar hielo durante 24 horas
Prescribir analgsicos suaves durante varios das
Colocar un cabestrillo
Comenzar las actividades de la vida cotidiana a los 3-4 das
Progresar lentamente a las movilizaciones funcionales junto
a pasivas aproximadamente a los 7 das
Haciendo ejercicios suaves, habitualmente el paciente recupera
la movilidad completa a las 2-3 semanas
Tras estabilizacin de la articulacin acromioclavicular usando material
biodegradable
Wilk
Fase 1: fase de movilidad (semanas 0-2)
Objetivos
Restablecer una movilidad completa e indolora

Ejercicios activo-asistidos con barra en T:

Flexin hasta que el paciente lo tolere
Rotacin externa y rotacin interna (empezar a 0
de abduccin, y luego progresar a 45 y a 90 de abduccin)
Flexin con poleas
Nota: limitar la abduccin y la aduccin horizontales
Rotacin externa, rotacin interna, abduccin, extensin,
bceps, trceps
Nota: no realizar una exin del hombro contra resistencia
Cuando el paciente no presente dolor, iniciar la rotacin
externa y la rotacin interna haciendo ejercicios con gomas
elsticas a 0 de abduccin

Articulacin AC estable en la exploracin clnica
Buenas pruebas musculares manuales de rotacin externa,
rotacin interna y abduccin (nivel 4/5)
Objetivos

Semana 3
Continuar con los ejercicios activo-asistidos con la barra en T

Iniciar ejercicios de reforzamiento isotnicos (ligera
resistencia):
Abduccin del hombro
Extensin del hombro
231
Tras estabilizacin de la articulacin acromioclavicular usando material
biodegradable (Cont.)
Wilk
Rotacin externa y rotacin interna del hombro
Bceps y trceps
Musculatura escapular
Nota: est prohibida la exin del hombro contra resistencia
(facilitacin neuromuscular propioceptiva)
Iniciar la resistencia manual
Control del dolor
Continuar con las modalidades de tratamiento, hielo
Semana 6
Continuar con el programa de estiramientos

Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento descritos
anteriormente
Iniciar una exin suave del hombro contra resistencia
Iniciar una ligera progresin a ejercicios isotnicos contra
resistencia
NO deben realizarse ejercicios tipo prensa del hombro (shoulder

press), prensa en banco (bench press), tabla pectoral (pectoralis deck)
o tracciones (pullovers)
Ejercicio de estabilizacin rtmica para la exin-extensin
del hombro
(semanas 8-16)

70% de la fuerza del lado opuesto
Objetivos
Continuar con los ejercicios de resistencia para:

Abduccin del hombro
Rotacin externa y rotacin interna del hombro
Flexin del hombro
Dorsal ancho (ejercicios tipo remo, tracciones
[pull-downs])
Bceps y trceps
Iniciar ejercicios de facilitacin neuromuscular
propioceptiva, con gomas elsticas
Iniciar la rotacin externa y la rotacin interna
a 90 de abduccin
Reforzamiento escapular (cuatro direcciones):
Hacer hincapi en los aductores y elevadores
de la escpula
Ejercicios de control neuromuscular para las articulaciones
GH y escapulotorcica:
Estabilizacin rtmica:
Flexin-extensin del hombro
Rotacin externa y rotacin interna del hombro (90/90)
Abduccin-aduccin del hombro
Patrones D2 de facilitacin neuromuscular propioceptiva
Aduccin-abduccin escapular
Elevacin-descenso escapular
Progresar a ejercicios pliomtricos de la extremidad
superior
Continuar con los estiramientos para mantener la movilidad
(a partir de la semana 16)

Prueba isocintica que satisface los criterios (exin-extensin,
abduccin-aduccin del hombro)

Mejorar el control neuromuscular y la estabilidad rtmica
de la articulacin AC
Preparar al deportista para hacer movimientos supracraneales
Objetivo
Iniciar un programa de deportes a intervalos

Continuar con todos los ejercicios mencionados para la fase 3
Progresar a ejercicios de resistencia y estiramientos
Continuar con los ejercicios de reforzamiento isotnicos:

Iniciar ejercicios suaves tipo prensa del hombro (shoulder
press) y prensa en banco (bench press) (progresar lentamente
con los pesos)
mal de una articulacin de rtula. Se retrae y alarga cuando el

paciente realiza los movimientos de preparacin y de seguimiento, se eleva cuando se abduce el brazo, proporciona una
base estable para el origen de los msculos del hombro, y constituye un nexo importante en la secuencia de activacin proximal-distal de las cadenas cinticas relacionadas con los movimientos supracraneales. Todos estos roles dependen de la
adecuada movilidad y posicin de la escpula.
Las alteraciones de la movilidad y de la posicin de la
escpula se denominan discinesia escapular y se observan
en el 67-100% de las lesiones del hombro.
Aumentar progresivamente las actividades para preparar

al paciente/deportista para un retorno funcional completo
Ejercicios
La rehabilitacin escapular es un componente clave de la

rehabilitacin del hombro que debe iniciarse precozmente (con
frecuencia mientras la lesin del hombro an se est curando).
El protocolo de discinesia escapular que utilizamos aborda

la rehabilitacin de la escpula desde una perspectiva proximaldistal. Emplea unos modelos de activacin muscular mediante
una facilitacin conseguida a travs de movimientos complementarios del tronco y de la cadera. La activacin del tronco
y de la extremidad inferior establecen unas secuencias de cadena cintica normales que ocasionan el movimiento escapular
deseado. Una vez normalizada la movilidad escapular, la base
232
Kibler y McMullen
Fase aguda (habitualmente 0-3 semanas)
Inicialmente, evitar los movimientos dolorosos del brazo
y establecer la movilidad escapular
Si la falta de exibilidad muscular limita la movilidad, iniciar
la movilizacin de los tejidos blandos, modalidades
de tratamiento elctrico, ultrasonidos y los estiramientos
asistidos. A consecuencia de la lesin, se observa a menudo falta
de exibilidad en los msculos pectoral menor, angular
o elevador de la escpula, trapecio superior, dorsal ancho,
infraespinoso y redondo menor
En estas zonas, aplicar las modalidades de tratamiento
y las tcnicas de estiramiento activas, activas asistidas
y de facilitacin neuromuscular propioceptiva
Para favorecer unas cocontracciones seguras, comenzar con
desplazamientos de la extremidad superior, ejercicios en tablero
(wobble board), ejercicio en reloj escapular (scapular clock)
(Fig. 3-77) estabilizacin rtmica con pelota de reeducacin
y ejercicios de extensin isomtrica de carga (Fig. 3-78)
Realizar estos ejercicios en cadena cintica cerrada en diversos
planos y niveles de elevacin y coordinndolos con una
posicin adecuada de la escpula
Iniciar los ejercicios de movilidad de la escpula sin elevacin
del brazo
Utilizar la rotacin y la exin del tronco para facilitar
la abduccin escapular y la extensin activa del hombro;
asimismo, emplear la rotacin hacia atrs y la extensin
de la cadera para facilitar la aduccin escapular. Estos cambios
posturales exigen que el paciente adopte una posicin
contralateral con el pie desplazado hacia adelante y, asimismo,
que desplace activamente el peso hacia adelante para
la abduccin escapular y hacia atrs para la aduccin escapular
(Fig. 3-79). Los pacientes incapaces de conducir la movilidad
Figura 3-78. Extensin isomtrica del hombro de carga. La carga

axial con activacin muscular extensora estimula la extensin
torcica y la activacin del trapecio inferior.
Figura 3-79. Posicin para realizar los ejercicios de movilidad

escapular.
Figura 3-77. Ejercicio en reloj escapular (scapular clock). El paciente mueve repetidamente la escpula en una posicin en cadena
cintica cerrada, siguiendo la direccin de las agujas del reloj.
del tronco con las caderas a partir de esta posicin pueden dar un
paso hacia adelante y hacia atrs en cada movimiento recproco
En los ejercicios de movilidad escapular hay que incluir
los movimientos del brazo, puesto que al mejorar el movimiento
de la escpula se restablecen los patrones de acoplamiento
escapulohumerales. Inicialmente, para minimizar la carga
intrnseca debe mantenerse el brazo cerca del cuerpo
233
Discinesia escapular (Cont.)
Kibler y McMullen
En posicin de bipedestacin, hacer hincapi en los ejercicios
de extensin de la cadera y el abdomen inferior. Estos grupos
musculares ayudan a estabilizar la parte central y tambin
a establecer la postura torcica
La movilidad escapular activa completa est limitada a menudo
por la falta de exibilidad muscular y las restricciones miofasciales.
Para que la rehabilitacin escapular tenga xito hay que aliviar estas
limitaciones de los tejidos blandos. El dolor y la restriccin
de la movilidad asociados a estos trastornos limitan la progresin de
la rehabilitacin y ocasionan patrones de compensacin muscular,
pinzamiento o conicto y tambin posibles lesiones de la articulacin GH
Fase de recuperacin (3-8 semanas)
Para un reforzamiento y movilidad escapulares adecuados
es imprescindible conseguir la estabilidad proximal y la activacin
muscular
El reforzamiento depende de la movilidad, y la movilidad depende
de la postura
Continuar con los ejercicios de extensin de la cadera
y el abdomen inferior junto con ejercicios de exibilidad para
los estabilizadores de la escpula
Aumentar las cargas en los ejercicios en cadena cintica cerrada,
por ejemplo ejercicios tipo fondo (push-ups, ejercicios de exin
y extensin de brazos) en la pared, ejercicios tipo fondo en la
mesa y ejercicios tipo plancha en pronacin modicados
En los ejercicios en cadena cintica cerrada, aumentar el nivel
de elevacin del brazo a medida que mejora el control escapular
Figura 3-80. Progresin del movimiento del brazo en los ejercicios de movilidad escapular.
Para realizar los ejercicios en cadena cintica cerrada, hacer que

el paciente ponga la mano en una mesa, en la pared o en otro objeto,
y que a continuacin mueva el cuerpo en relacin con la mano ja
(para denir as el plano y el grado de elevacin). Este mtodo asegura
una apropiada posicin escapular en relacin con la posicin del brazo.
Si de este modo no es posible conseguir una posicin escapular normal,
debe ajustarse la posicin del brazo
Aadir la elevacin del brazo y la rotacin a los ejercicios
de movilidad escapular (Fig. 3-80). Utilizar los patrones
diagonales, el plano escapular y la exin. Progresar
a la abduccin activa. Si al introducir la elevacin activa
las cargas intrnsecas son demasiado grandes, realizar ejercicios
de carga axial como transicin a los ejercicios en cadena
cintica abierta. Lo mismo que en aquellos en cadena cerrada,
en los ejercicios en cadena cintica abierta el paciente aplica
una carga moderada en la extremidad superior, pero al mismo
tiempo eleva tambin el brazo. Son ejemplos de estos ejercicios
los deslizamientos por la pared (Fig. 3-81) o por una mesa.
Asimismo, incorporar a estos ejercicios movimientos del tronco
y de la cadera
Iniciar ejercicios con gomas elsticas utilizando la extensin
del tronco y de la cadera en la aduccin, y la exin del tronco
y de la cadera en la abduccin (Fig. 3-82). Utilizar varios
ngulos de traccin y planos de movimiento. No realizar
tracciones ascendentes hasta que desaparezca la dominancia
del trapecio superior
A medida que se consiguen el control y el acoplamiento
escapulohumeral, pueden introducirse las pegadas con pesas
(dumbbell punches). Utilizar pasos complementarios para
incorporar la contribucin de la cadena cintica
y los movimientos recprocos (Fig. 3-83). Variar la altura
de las pegadas, manteniendo el control escapular
Figura 3-81. Deslizamientos por la pared. Manteniendo una carga axial, el paciente desliza la mano por la pared segn un patrn
concreto.
Utilizar fondos de la extremidad inferior (tijeras) (lunges)
y pesas para destacar la coordinacin y la cronologa de la
cadena cintica (Fig. 3-84). En bipedestacin o posicin
de retorno, variar el nivel de elevacin del brazo,
la intensidad de la rotacin externa y el grado de flexin
del codo (de este modo se aumenta la demanda funcional
en los msculos escapulares). Para variar el plano de nfasis
(Contina)
234
Kibler y McMullen
Figura 3-82. Tracciones con gomas elsticas que incorporan la

extensin del tronco y de la cadera.
Figura 3-83. Pegadas con pesas dando un paso largo.
Figura 3-84. Elevaciones laterales con pesas. Dependiendo del

estadio de la recuperacin, la posicin inicial o erguida puede ser
con las manos en los hombros y los codos apuntando hacia
abajo, o bien incluir la elevacin del brazo.
en la movilidad escapular, variar la direccin de la tijera.

Evitar las compensaciones escapulares (p. ej., aleteos
o elevaciones). Si ocurre una compensacin, reducir
la carga hasta conseguir una movilidad escapular apropiada
y la congruencia escapulotorcica con el ejercicio
Fase funcional (6-10 semanas)
En presencia de un buen control escapular y de una adecuada
movilidad en toda la movilidad de elevacin del hombro, iniciar
ejercicios pliomtricos con o sin gomas (p. ej., tiro y captura
de pelota) (Fig. 3-85)
Continuar con la activacin de la cadena cintica. Pasar a otros

planos a medida que mejora el control escapular
Los movimientos deportivos lentos y contra resistencia
(p. ej., lanzamientos) son actividades adecuadas para favorecer
la estabilizacin de la cadena cintica junto a la carga dinmica
de los msculos escapulares
Los ejercicios de movimiento supracraneal en diversos planos
con pesas tipo prensa (presses) y tipo pegada (punches), son
ejercicios avanzados cuya realizacin exige tener un buen
control escapular en una movilidad de la articulacin GH
completa y cargada (Fig. 3-86)
235
Kibler y McMullen
Figura 3-85. Ejercicio pliomtrico con pelota.

La serie de tijeras-llegadas (lunge-and-reach series) puede
progresar a tijeras supracraneales (overhead reaches)
en la posicin de retorno
Aadir una resistencia externa progresiva a los ejercicios
introducidos previamente en el programa. El volumen
Figura 3-86. Elevaciones laterales con pesas por encima de la cabeza.

de trabajo se entiende como progresin, as como la dicultad
del ejercicio y el grado de resistencia
Las pruebas de la estabilidad de la extremidad inferior mediante
tableros (wobble boards), cama elstica (trampoline), slide boards
y otros, aumentan tambin la carga sobre la musculatura
escapular sin sacricar los movimientos funcionales
Signos fsicos en algunos trastornos frecuentes del hombro y la regin alta del brazo
Sndrome subacromial
Inestabilidad anterior (subluxacin o dislocacin recurrente)
Prueba de pinzamiento o conicto de Hawkins anormal

Presencia frecuente del signo de casi-pinzamiento
Prueba de resistencia al supraespinoso a menudo dolorosa
Presencia frecuente de un arco de abduccin doloroso
Dolor a la palpacin de la bolsa subacromial
Aprehensin en respuesta a la prueba de aprehensin

Reduccin de la aprehensin en respuesta a la prueba
de recolocacin
Aumento de la laxitud anterior en las pruebas pasivas (prueba
del cajn, prueba de carga y desplazamiento [load-and-shift test])
Signos de lesin del nervio axilar (ocasionales) (debilidad
del deltoides y parestesias en la parte lateral del hombro)
Signos de lesin del nervio musculocutneo (debilidad del bceps
y parestesias en la parte lateral del antebrazo)
Desgarro del manguito de los rotadores

Resistencia al supraespinoso dolorosa y habitualmente dbil
Prueba de refuerzo de pinzamiento de Hawkins anormal
Presencia frecuente del signo de casi-pinzamiento
Arco de abduccin doloroso
Presencia de atroa del supraespinoso (en los casos ms graves)
Resistencia del infraespinoso dolorosa y, posiblemente, tambin
dbil (en los casos ms graves)
Prdida de la movilidad activa, especialmente de la abduccin
(variable)
Signo de la cada de brazo (drop-arm sign) (slo en los casos
ms graves)
Prdida de la rotacin externa activa (desgarros masivos)
El dolor mejora tras la inyeccin en el espacio subacromial
(prueba de la lidocana), pero persiste la debilidad del manguito
de los rotadores
Inestabilidad posterior (subluxacin o luxacin recurrente

o recidivante)
Aumento de la laxitud posterior en las pruebas pasivas (prueba
del cajn, prueba de carga y desplazamiento [load-and-shift test])
Prueba del surco ligeramente anormal (variable)
Sntomas reproducidos por la prueba del tirn (jerk test)
o la prueba de la circunduccin (circumduction test)
Posible subluxacin o dislocacin voluntaria (ocasionalmente)
Inestabilidad multidireccional
Signo del surco anormal
(Contina)
236
Signos fsicos en algunos trastornos frecuentes del hombro y la regin alta del brazo (Cont.)
Aumento de la laxitud anterior y/o posterior en las pruebas
pasivas (prueba del cajn, prueba de carga y desplazamiento
[load-and-shift test])
Signos adicionales de inestabilidad anterior-posterior segn
la direccin predominante de los episodios sintomticos
Capacidad de luxarse voluntariamente (en ocasiones)
Con frecuencia se nota una laxitud ligamentosa generalizada
(hiperextensin del codo, de pulgar a mueca)
Lesin de la articulacin acromioclavicular
Dolor a la palpacin de la articulacin AC
Tumefaccin localizada en la articulacin AC
Por regla general, golpe directo en el hombro (p. ej., una cada
o un golpe en el ftbol)
Aumento de la prominencia en la parte distal de la clavcula
(variable, segn la gravedad de la lesin)
Dolor a la palpacin de los ligamentos coracoclaviculares
(en las lesiones ms graves)
Dolor en la aduccin a travs del trax (vase la Fig. 3-32)
En raros casos, desplazamiento posterior de la parte distal
de la clavcula (lesiones tipo IV)
La prueba de OBrien causa dolor en la parte superior del hombro
(variable)
Tendinitis del bceps
Dolor a la palpacin del tendn del bceps
Prueba de Speed (Speed test) dolorosa
Prueba de Yergason dolorosa (ocasionalmente)
Prueba de inestabilidad del bceps anormal (ocasionalmente,
si el tendn del bceps es inestable)
Si el bceps (un depresor secundario de la cabeza del hmero)
intenta ayudar a un manguito de los rotadores debilitado,
descartar la existencia de trastornos en el manguito
Lesin o compresin del nervio supraescapular
Debilidad y atroa del supraespinoso y del infraespinoso
(si la compresin es previa a la inervacin del supraespinoso)
Debilidad y atroa tan slo del infraespinoso (si la compresin
se localiza en la muesca espinoglenoidea)
Artritis reumatoide
Calor y tumefaccin local
Atroa muscular frecuente

Signos de afectacin reumatoide de otras articulaciones
Sndrome de la salida torcica
Reproduccin de los sntomas al realizar la prueba de Roos,
la maniobra de Wright, la prueba de Adson o la prueba
de hiperabduccin (variable)
Disminucin del pulso al realizar la prueba de Adson, la maniobra
de Wright, la prueba de Halsted o la prueba de hiperabduccin
(variable)
Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
Disminucin generalizada de la movilidad tanto activa (el paciente
levanta el brazo) como pasiva (el observador levanta el brazo),
incluyendo la exin, abduccin, rotacin interna y rotacin
externa
Dolor evocado por la movilidad pasiva o por cualquier
manipulacin pasiva que ponga en tensin los lmites
de la movilidad reducida del paciente
Debilidad o atroa generalizada (variable)
Sndrome de estiramiento del plexo braquial
(Stinger syndrome, burners)
Dolor a la palpacin del plexo braquial
Debilidad en los msculos inervados por la porcin afectada
del plexo (el msculo afectado con mayor frecuencia
es el deltoides, seguido por los exores del codo)
Dolor referido a causa de una radiculopata cervical
Alteraciones motoras, sensoriales o reejas (radiculares)
Prueba de Spurling (Spurling test) del cuello positiva (variable)
Sntomas distales al codo (p. ej., parestesias en la mano siguiendo
la distribucin de C6)
Pruebas de provocacin del hombro normal
Ostelisis de la articulacin AC de los levantadores de peso
Dolor selectivo a la palpacin de la articulacin AC
Antecedentes de levantamientos de peso repetidos
Irregularidad y estrechamiento de la articulacin AC
(en las radiografas)
Por regla general, ausencia de antecedentes de traumatismos
Signo de aduccin a travs del trax positivo
de los ejercicios de reforzamiento de la musculatura escapular

son los ejercicios en cadena cintica. Los ejercicios en cadena
cintica cerrada (CCC) se inician en la fase precoz o aguda para
estimular las cocontracciones del manguito de los rotadores y
de la musculatura escapular, y tambin para favorecer el control
escapulohumeral y la estabilidad de la articulacin GH.
La zona distal representa una carga intrnseca para la escpula; asimismo, la magnitud de la carga depende de la exinextensin del codo y de la posicin del brazo. Ms que el tiempo, es la funcin lo que determina el progreso de un paciente a
travs de los estadios del protocolo. En esta perspectiva proximal-distal, la movilidad del brazo y las actividades de reforzamiento dependen del control escapular. Un prerrequisito para
aadir los movimientos del brazo a un programa escapular es

contar con una movilidad escapular apropiada y controlada. Por
lo tanto, el modelo de movimiento de la escpula es el que determina el plano y el grado de elevacin o rotacin del brazo en
un ejercicio. Si aparece compensacin escapular en la introduccin de una nueva posicin del brazo, en un nuevo movimiento
del brazo o en una nueva carga para la escpula, deben cambiarse la posicin o el movimiento del brazo para asegurar una movilidad escapular nal adecuada. Asimismo, cuando convenga
tambin deben utilizarse los movimientos de la cadera y del
tronco para facilitar una movilidad escapular apropiada. Finalmente, estos movimientos facilitadores pueden disminuirse
a medida que aumenta el control escapular.
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Anaheim, Feb. 7, 1999.
Captulo 4
Lesiones de la rodilla
Michael DAmato, MD, y Bernard R. Bach, Jr., MD
Dolor en la rodilla: evaluacin, exploracin fsica

y pruebas de imagen
Lesiones del ligamento cruzado anterior
Lesiones del ligamento cruzado posterior
Lesiones del ligamento colateral medial (tibial)
Lesiones del menisco
Alteraciones femororrotulianas
Rotura del tendn rotuliano
Cartlago articular de la rodilla
Quiste de Baker (quiste poplteo)
Fracturas rotulianas
Dolor en la rodilla: evaluacin,

exploracin fsica y pruebas de imagen
Shawn Bonsell, MD, y Robert W. Jackson, MD
Las herramientas ms ecaces para el diagnstico de las alteraciones de la rodilla son la anamnesis detallada y la exploracin
fsica cuidadosa. El uso de un formulario estandarizado (vase la
pg. 250) para la evaluacin de la rodilla sirve para no olvidar
ningn aspecto de la anamnesis y la exploracin fsica, y para
realizar una evaluacin lgica y sistemtica.
Anamnesis
La anamnesis en un paciente con problemas en la rodilla proporciona ms informacin para el diagnstico correcto y preciso
que ninguna otra parte de la evaluacin. La mayora de los cirujanos con experiencia en las alteraciones de la rodilla pueden reducir las posibilidades diagnsticas a slo una o dos utilizando
nicamente la informacin obtenida en la anamnesis. La
mayora de las posibles etiologas del dolor en la rodilla pueden
descartarse a partir de los datos recogidos en la anamnesis (p. ej.,
si el dolor es de inicio insidioso e intensidad creciente y se observa en la parte anterior de la rodilla sin traumatismo, chasquido
ni inestabilidad, el diagnstico de rotura del ligamento cruzado
anterior [LCA] es muy improbable). La anamnesis detallada y la
exploracin fsica cuidadosas son preferibles a un estudio rpido
con RM. Actualmente, se confa demasiado en las pruebas radiolgicas, y esta tendencia debera evitarse.
Si el problema en la rodilla se debe a una nica lesin, los
diagnsticos posibles se limitan a un grupo muy especco
(p. ej., alteracin ligamentosa o del menisco, fractura, rotura
tendinosa, etc.). El dolor de la rodilla de inicio insidioso sin
239
240
Tendn rotuliano
Ligamento
cruzado
posterior
Ligamento
cruzado
anterior
Cintilla
iliotibial
Cpsula
medial
Tendn
poplteo
Ligamento
capsular
lateral
Ligamento
colateral
de la tibia
Menisco
medial
Menisco
lateral
Menisco
lateral
Ligamento
colateral
lateral
Semimembranoso
Ligamento
cruzado
posterior
Ligamento
de Wrisberg
Ligamento
cruzado
anterior
Ligamento
capsular
medial
Menisco
medial
Ligamento
colateral
de la tibia
Bceps
femoral
Anatoma de la rodilla. Izquierda: corte transversal que muestra la supercie de la tibia. Derecha: corte longitudinal (con la rtula extirpada).
(De Underwood DL., Chabon S: Sports injuries to the knee: A practical approach. PA Outlook (July-Aug.): 89-96, 1984.
traumatismo es indicativo de una lesin por sobrecarga, proceso

inamatorio o artritis, pudindose descartar, en principio, que se
trate de una lesin ligamentosa o del menisco.
Determine si la causa del dolor en la rodilla es de naturaleza
aguda y traumtica o, por el contrario, de naturaleza gradual
e insidiosa para ir limitando el nmero de posibles etiologas
(p. ej., rotura ligamentosa frente a proceso inamatorio).
La exploracin fsica completa incluye la obtencin de informacin sobre una serie de variables:
Sntomas principales. Pregunte al paciente cmo empezaron los
sntomas y aclare si el sntoma principal es hinchazn, inmovilidad, inestabilidad, chasquido o dolor articular.
Bilateralidad. Cuando la sintomatologa es bilateral, lo ms
probable es que se trate de un dolor insidioso no traumtico.
Inicio y duracin de los sntomas. Es importante determinar si
el dolor ha mejorado o empeorado con el tiempo. El paciente puede presentar un episodio de dolor en la rodilla que no
ha mejorado en ningn momento, o, por el contrario, el dolor puede ser intermitente con exacerbaciones producidas
por determinadas actividades.
Naturaleza (crnica o aguda) de los sntomas. Cuando se trata
de una lesin aguda y traumtica, es importante conocer el
mecanismo de la lesin. Qu estaba haciendo el paciente
cuando se lesion la rodilla? Tuvo lugar la aplicacin de una
fuerza directa sobre la rodilla (p. ej., el cuerpo de otro jugador
en el caso de una lesin deportiva)? Si es as, golpe el objeto en la rodilla? En qu posicin forzada qued la rodilla despus del golpe (valgo, varo, hiperextensin)? Se produjo el
golpe en la cara lateral de la rodilla, originndose una lesin
de tipo valgo? Fue una lesin sin contacto que se produjo
mientras el paciente recortaba o giraba? Sinti el paciente
en ese momento un chasquido en la rodilla? Se hinch la rodilla inmediatamente? Empez la inamacin dentro de las 2
primeras horas? (esto es sugestivo de un hemartros agudo) o
dentro de las 24 horas despus de producirse la lesin (sugestivo de
un derrame inamatorio)? Pudo el paciente seguir jugando?
Edad, sexo y nivel de actividad del paciente. Algunos problemas
de la rodilla son ms frecuentes en ciertos grupos de edad o
entre hombres o mujeres (p. ej., el dolor en la parte anterior
de la rodilla y el dolor femororrotuliano son frecuentes entre
mujeres jvenes deportistas).
Aproximadamente el 75% de las lesiones de la rodilla en las
que se observa la trada: 1) lesin producida por un golpe, giro o recorte, 2) derrame inmediato en la rodilla, y 3) incapacidad de
seguir jugando son lesiones del LCA. La obtencin de esta informacin en la anamnesis conduce a un diagnstico correcto de lesin
del LCA antes de la exploracin fsica en el 75% de los casos.
Presentaba el paciente sntomas en la rodilla antes de la lesin aguda o haba sufrido alguna intervencin quirrgica en
la rodilla? Tiene el paciente en este momento algn problema para andar, tal como inmovilidad, chasquidos, debilidad en
la pierna, inestabilidad o inamacin? Tiene el paciente la sensacin de que la rtula vuelve a su lugar cuando estira la pierna (sugestivo de una dislocacin rotuliana aguda que se reduce simplemente con la extensin de la rodilla)?
En el caso de los pacientes con sntomas crnicos, es importante descartar que la etiologa del dolor de la rodilla sea
una enfermedad sistmica. Deben considerarse las etiologas
infecciosas, neurolgicas, vasculares, neoplsicas, inamatorias y artrticas. Puede ser til preguntar por otras partes del
cuerpo (p. ej., dolor articular en varias partes). Ha presentado recientemente ebre, escalofros, prdida de peso, infec-
Captulo 4: Lesiones de la rodilla
Dolor de la rodilla debido a causas

no traumatolgicas (generalmente crnico)
Lesiones por exceso
de ejercicio (sobrecarga)
Tendinitis
Bursitis
Fractura por
sobrecarga
Espondiloartritis
anquilosante
Sndrome de Reiter
Espondiloartritis psorisica
Enfermedad inamatoria
intestinal
Artritis infecciosa
(TRATAMIENTO
URGENTE)
Artritis gonoccica
Artritis reumatoide
Fiebre reumtica
Artritis infantil
Espondiloartrosis seronegativa
Enfermedad del tejido

conjuntivo vascular
Escleroderma
Polimiositis
Poliarteritis nudosa
Enfermedad del tejido
conjuntivo mixta
Enfermedad reumtica
debida a la formacin
de cristales
Enfermedad de Lyme
Gota/seudogota
Micosis
Articulacin de Charcot
Tumor (benigno o maligno)
Tuberculosis
Sinovitis vrica
(OCD)
cin de las vas respiratorias superiores o enfermedad de

transmisin sexual?
Anlisis detallado de la sintomatologa

Se debe preguntar siempre a cada paciente sobre la presencia de
chasquidos, inmovilidad, agarrotamiento, episodios de inestabilidad, inamacin, rigidez, dolor nocturno, dicultad para levantar o transportar peso, subir escaleras, sentarse y levantarse de
un silla, ponerse de cuclillas o arrodillarse Cojea el paciente?
Chasquidos. Los chasquidos en la rodilla son un hallazgo muy
frecuente, por lo que es de muy poca utilidad para realizar un
diagnstico especco. Los chasquidos dolorosos suelen tener
ms relevancia clnica que los indoloros, pero todos los tipos
de lesiones pueden producir chasquidos en o en torno a la articulacin de la rodilla.
Debilidad. La debilidad repentina de la pierna que provoca
una ligera hiperextensin o exin de la misma suele ser de
naturaleza muscular (p. ej., debilidad del cudriceps). Si el
paciente describe una subluxacin articular verdadera con
desplazamiento del hueso, puede tratarse de una rotura ligamentosa (generalmente del LCA) y/o de una inestabilidad
rotuliana (subluxacin).
Inmovilidad. Se trata de un sntoma muy til cuando el paciente reere inmovilidad en la rodilla durante un tiempo relativamente prolongado, y es necesario mover la rodilla de
forma pasiva de una manera determinada para recuperar toda
la amplitud de la extensin. La inmovilidad de la rodilla suele ser indicativa de lesin en el menisco o artrto. La rodilla
con problemas de movilidad normalmente conserva la capa-
241
cidad de exin, pero al paciente le cuesta trabajo recorrer

los ltimos 5-20 del arco completo de extensin.
Agarrotamiento. Muchos pacientes describen el agarrotamiento de la rodilla como un fenmeno pasajero que no requiere
ninguna maniobra especca para corregirse. El agarrotamiento suele observarse en las alteraciones del mecanismo de
extensin (p. ej., alteraciones de la movilidad rotuliana) y en
las roturas pequeas del menisco.
Factores que exacerban o alivian el dolor. Entre estos factores se
encuentran los tratamientos que mejoran el dolor de la rodilla (p. ej., sioterapia, inltracin de cortisona, medicamentos, entablillado, aparato ortopdico), as como los factores
que empeoran el dolor (p. ej., andar, correr, actividad deportiva o laboral, subir escaleras). Empeora el dolor por la maana cuando el paciente se levanta y va desapareciendo durante el da? Empeora despus de andar mucho tiempo o con
relacin al tiempo (hmedo, lluvioso, fro, etc.)? Afecta el
dolor de la rodilla a las actividades de la vida diaria y a la calidad de vida del paciente? Cojea el paciente o ha tenido que
utilizar muletas o un bastn? En una escala de 0 a 10, representando 10 el dolor ms intenso que el paciente ha sentido,
cul es la puntuacin diaria del dolor?
En la anamnesis tambin debe recogerse informacin sobre
antecedentes mdicos, lesiones anteriores, intervenciones
quirrgicas en la rodilla, cualquier otro problema mdico existente, medicamentos que toma el paciente y alergia a medicamentos. Por ejemplo, es necesario saber si el paciente ha sufrido
ya una meniscectoma media, porque, en tal caso, el radilogo
informar de que ha observado una seal sugestiva de rotura del
menisco. Una vez que se ha obtenido la anamnesis, es importante pedir al paciente que vuelva a hablar de los problemas
principales que tiene con la rodilla (dolor, inamacin, inestabilidad, rigidez, inmovilidad).
Como transicin entre la anamnesis y la exploracin fsica,
se pide al paciente que seale el rea donde siente ms dolor o
molestias. Esta localizacin se registra como anterior (cudriceps, rtula, retinculo rotuliano, tendn rotuliano), lateral (articulacin lateral, cndilo femoral lateral, supercie tibial lateral), medial (articulacin medial, cndilo femoral medial,
supercie medial) o posterior (fosa popltea, articulacin posterolateral o posteromedial).
Exploracin fsica
La exploracin fsica de la rodilla comienza con el paciente en
posicin cmoda y relajada. Se deben explorar las dos rodillas al
mismo tiempo para observar la existencia de posibles asimetras.
Exploracin de la extremidad
Antes de pasar a la exploracin de la rodilla, se debe inspeccionar toda la extremidad. Para ello, el paciente debe quitarse los
zapatos y los calcetines, y la rodilla debe siempre estar visible. Se
observa la forma en que camina el paciente. A veces, es til observar la forma de caminar del paciente cuando no se da cuenta
de que el mdico le est mirando, ya que de esta forma se pueden
identicar posibles problemas secundarios con la marcha.
Con el paciente de pie, se evala el alineamiento de las rodillas cuando soportan el peso del cuerpo, documentando la exis-
242
tencia de varo o valgo o alineamiento normal; cualquier deformacin, rotacin externa o interna de la pierna (torsin tibial,
anteroversin femoral); ngulo Q de la articulacin femororrotuliana, rtula alta o baja o estrabismo de la rtula (Fig. 4-1).
La evaluacin de la alineacin biomecnica de la extremidad incluye la determinacin de la existencia de pies planos, ya que
esta deformacin da lugar a un aumento del ngulo Q en la
rodilla (Fig. 4-2). Tambin debe examinarse la piel para detectar
cualquier alteracin en la cara de sta (p. ej., piel lustrosa con
brillo), en la temperatura (fra o caliente), en la sensibilidad (hiperestsica o hipoestsica) o en la sudoracin que pudiera ser indicativa de una distroa simptico-reeja (DSR). Debe registrarse el pulso en las arterias dorsal del pie, popltea y posterior de la
tibia, as como la funcin de los nervios motores y sensitivos (perineal y tibial). La exploracin de la extremidad asintomtica es
til a efectos de comparacin con la extremidad sintomtica.
A veces el dolor en la rodilla se irradia desde la cadera (dolor en
la parte anterior del muslo), por lo que siempre debe descartarse
esta circunstancia. En los pacientes peditricos, si no se explora la
cadera para descartar la existencia de un dolor referido a la rodilla,
se puede hacer un diagnstico errneo de enfermedad de LeggCalv-Perthes, lesin en la cabeza del fmur, fractura de cadera
o infeccin de la cadera.
Exploracin detallada de la rodilla

Inspeccin visual de la rodilla. Debe registrarse la presencia de
derrame, cambio de color, equimosis o incisiones quirrgicas.
La inamacin debe describirse como generalizada (intraarticular) o localizada (inamacin de la bolsa, p. ej. bursitis prerrotuliana, bursitis de la pata de ganso). Debe compararse el
Figura 4-2. Rodilla valga (grave) agravada por la presencia de pies

planos, que contribuye a aumentar el ngulo Q.
tamao circunferencial del cudriceps con el de la pierna no

afectada. Se mide la circunferencia del muslo y de la pantorrilla de ambas piernas desde un punto jo situado por encima
y por debajo de la protuberancia de la tibia.
Palpacin de la rodilla. De forma sistemtica, se palpan todas
las caras de la rodilla. Se registra la presencia de sensibilidad
anormal a la palpacin: articulacin lateral y medial, ligamentos colaterales lateral y medial, articulacin femororrotuliana, tendn rotuliano, polos superior e inferior de la rtu-
LR
LT
ngulo Q 8
Figura 4-1. A, el ngulo Q (cudriceps) es el ngulo que se

forma entre las lneas que van desde la espina (cresta) ilaca
anterosuperior de la pelvis hasta la mitad de la rtula, y
desde la mitad de la rtula hasta la tuberosidad tibial. Este
ngulo se mide con la rodilla en extensin completa. Un ngulo mayor de 20 se considera anormal, y est asociado
frecuentemente con desplazamiento lateral o inestabilidad
de la rtula. B, mtodo de Install para la medicin de la
rtula alta. La longitud del tendn (LT) rotuliano se divide
entre la longitud de la rtula (LR). Un cociente de 1,2:1 es
indicativo de un mecanismo extensor normal. Un cociente
de ms de 1,2:1 es indicativo de rtula alta (tendn rotuliano largo). Con frecuencia, esto est asociado con dolor en
la parte anterior de la rodilla, alineamiento anormal de la
rtula e inestabilidad. La rtula alta no encaja adecuadamente en la trclea femoral. (A y B, de Sebastianelli WJ:
Anterior knee pain: sorting through a complex differential.
J Musculoskel Med 10[7]:55-66, 1993. Dibujo: William
Westwood.)
la, tubrculo tibial, tubrculo de Gerdy, insercin lateral

de la cintilla iliotibial, insercin de la pata de ganso (bursitis
del pie anserino o de Voshell) y fosa popltea posterior (quiste de Baker) (Fig. 4-3). Se evala la integridad del cudriceps
y del tendn rotuliano pidiendo al paciente que levante la
pierna mientras la mantiene recta.
Rtula
Fmur
Cavidad
sinovial
Msculo
gastrocnemio
(cabeza medial)
Quiste de Baker
Figura 4-3. Corte transversal de la rodilla que muestra un quiste de

Baker localizado posteriormente. (De Black KP, Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. J Musculo Med
10[2]7994, 1993.)
Movilidad de la rodilla (activa y pasiva). La movilidad activa se

evala pidiendo al paciente que mueva la pierna en el arco completo de extensin y luego que la levante en contra de la gravedad mientras la mantiene recta. Despus, se pide al paciente
que mueva la rodilla en exin completa. Este movimiento se
compara con la exin de la rodilla contralateral. Si se observa
restriccin en la movilidad activa, se evala la pasiva.
Se evala el movimiento de la rtula cuando el paciente
realiza la movilidad completa de la rodilla, y se registra la pre-
sencia del signo J o alteraciones en el movimiento de la rtula (vase la pg. 313).

La prueba de aprehensin rotuliana sirve para identicar
dolor o ansiedad cuando se produce el desplazamiento lateral y la
compresin de la rtula, lo que indica inestabilidad o subluxacin
rotuliana (Fig. 4-4). En la seccin sobre alteraciones femororrotulianas (vanse las pgs. 313-314) se describen otras pruebas para
evaluar la movilidad, inclinacin y deslizamiento de la rtula.
Exploracin de los ligamentos de la rodilla
Para la exploracin de los ligamentos de la rodilla se utilizan varias pruebas de presin (Tabla 4-1). La presin en valgo se aplica al ligamento colateral medial (LCM) y a la cpsula medial
con la rodilla en 0 y 30 de exin, registrndose el grado de
abertura de la articulacin medial cuando se aplica la presin en
valgo (Fig. 4-5). La abertura de la articulacin medial a 30 de
exin es indicativa de una rotura del LCM de grado II o III
(vase la pg. 297). La abertura a 0 de exin indica una lesin
ms grave del LCM, acompaada de otra lesin coexistente, tal
como una lesin del LCA.
La evaluacin del ligamento colateral lateral (LCL) y de la
cpsula lateral se realiza con presin en varo en las mismas posiciones, y se registra el grado de abertura (Fig. 4-6). El ligamento
cruzado posterior (LCP) se evala para observar la presencia
del signo del cajn posterior con la rodilla a 90 (Fig. 4-7) y el
combamiento posterior (Fig. 4-8).
El LCA se evala con la prueba de Lachman con la rodilla
exionada 30 (Fig. 4-9A). Tambin puede realizarse la prueba
del cajn anterior (Fig. 4-9B) con la rodilla exionada 90.
La prueba ms sensible para la rotura del LCA es la prueba de
Lachman con el paciente en posicin cmoda y la extremidad inferior relajada.
Con los pacientes que cooperan bien en la exploracin fsica, puede realizarse la prueba de desplazamiento de pivote,
(vase la Fig. 4-9C) pero se trata de una prueba dolorosa y es necesario que el paciente colabore, por lo que, en todo caso, debe
reservarse para el nal de la evaluacin, ya que la mayora de los
pacientes no toleran el dolor, lo cual puede hacer que se muestren ms reacios a someterse al resto de las pruebas.
243
Figura 4-4. A, prueba de la aprehensin de la rtula. Con esta prueba se determina si existe dolor o ansiedad cuando el mdico desplaza
lateralmente o comprime la rtula. Un resultado positivo es indicativo de inestabilidad o subluxacin de la rtula. B, desplazamiento lateral
de la rtula que provoca dolor o ansiedad.
244
Tabla 4 1
Pruebas para la evaluacin de los ligamentos de la rodilla
Prueba
Indicacin
Procedimiento
Resultados
Prueba de Lachman
Alteraciones del LCA
El paciente se coloca en decbito supino

con la rodilla exionada 20. El mdico
se coloca de pie a un lado de la rodilla
afectada y tira de la tibia en sentido
anterior
La reaccin elstica
o una terminacin blanda es
indicativa de alteracin del LCA.
Se trata de la prueba ms sensible
para evaluar el LCA
Prueba del cajn

anterior
Alteraciones del LCA

intenta tirar de la tibia desde su
posicin anatmica hasta una posicin
anterior desplazada
El resultado se considera positivo

si se puede desplazar la tibia sobre
el fmur en sentido anterior
Prueba del cajn

posterior
Alteraciones del LCP

intenta desplazar la tibia sobre el fmur
en sentido posterior empujando la tibia
posteriormente
Si hay una alteracin del LCP,

se observa un combamiento
posterior de la tibia
Prueba de tensin
en varo/valgo
Estabilidad de los ligamentos

colaterales mediales y laterales;
evaluacin de una posible lesin
de la placa episaria en un
paciente esquelticamente
inmaduro
El paciente primero coloca la rodilla

en extensin completa, y luego
exionada 30. El mdico se coloca
de pie a un lado de la pierna afectada,
y aplica tensin en varo y en valgo
a la rodilla, tanto cuando est
completamente extendida como
cuando est exionada 30. Se
compara el grado de abertura articular
con el de la pierna no afectada
Si existe un esguince o distensin

de los ligamentos colaterales de
grado I, generalmente se observa
sensibilidad anormal a la palpacin
con poca o ninguna abertura de la
articulacin. La abertura de grado III
de ms de 15 mm es sugestiva de
alteracin ligamentosa. Las
radiografas de tensin de las
lesiones de la placa episaria
mostrarn abertura de la placa
episaria afectada o la presencia
de una hendidura o separacin
Prueba del pivot

shift
Alteraciones del LCA (evaluacin

del desplazamiento anterior de
la supercie lateral de la tibia
sobre el cndilo femoral lateral)
El paciente exiona la rodilla 30.

El mdico coloca una mano debajo
del taln y la otra en la cara lateral
de la tibia proximal. A continuacin,
aplica una fuerza en valgo. Luego,
coloca la rodilla en extensin
En la rotura del LCA, la meseta tibial

lateral se encuentra en posicin
anatmica cuando la rodilla est
exionada y muestra una
subluxacin anterior durante
la extensin
Prueba del pivot

shift inverso
Alteraciones del LCP
El paciente exiona la rodilla 30. Esta

prueba se realiza igual que la del pivot
shift
En las alteraciones posterolaterales

y del LCP, la supercie lateral de la
tibia se reduce al extender la rodilla
y, durante la exin, cae en sentido
posterior y gira con respecto
a la supercie medial de la tibia.
La laxitud recta posterior en las
lesiones aisladas del LCP hace
posible el desplazamiento posterior
de la tibia sobre el fmur, pero
impide el desplazamiento inverso
del pivote shift
El paciente exiona la rodilla 90.

El mdico aplica en la tibia una presin
posterior; luego, pide al paciente
que active el cudriceps intentando
deslizar el taln hacia delante
Cuando hay laxitud posterior,

el cudriceps tira de la tibia
hacia delante
Inestabilidad posterior
Prueba del cajn
activo del cudriceps
LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior.

De Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the kenee. J Musculoskel Med 24:11, 1996.
Evaluacin del menisco

Las pruebas del menisco ms utilizadas son las descritas por
McMurray y Apley. La prueba de McMurray (Fig. 4-10) se hace
con la rodilla exionada todo lo que sea posible y el pie y la tibia
bien girados hacia el exterior (para evaluar el menisco medial) o

hacia el interior (para evaluar el menisco lateral). Manteniendo
la tibia en la posicin adecuada, se desplaza la rodilla desde la
posicin de exin mxima hasta la posicin de extensin. El
245
Figura 4-5. Prueba de la tensin en valgo en el ligamento colateral medial (LCM) con la rodilla exionada 0 (A y B) y 30 (C y D). La
abertura medial de la rodilla exionada 0 es indicativa de una lesin (p. ej., del ligamento cruzado anterior o de la cpsula) asociada con la
rotura del LCM. (B, de Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96, 1996; D, de Laprade RF,
Wentorff F: Acute knee injuries. Physician Sports Med 27:107-111, 1999.)
hallazgo clsico es un chasquido doloroso en la articulacin, que

el mdico puede palpar u or. En algunos casos se observa un dolor de intensidad considerable en la articulacin sin que se oiga
o palpe un verdadero chasquido.
La prueba de compresin de Apley (Fig. 4-11) se realiza

con el paciente en decbito prono y la rodilla exionada 90. El
mdico empuja hacia abajo sobre la planta del pie del paciente
hacia la mesa de exploracin. Esta maniobra produce una com-
Aspiracin de la rodilla
Caracterstica
Rodilla normal
Artritis infecciosa
Artritis reumatoide
Artropata degenerativa
Aspecto
Claro
Turbio (no se puede leer la pgina

de un peridico a travs del
tubo de recogida de la muestra)
Opaco
Transparente
Clulas/mm3
200
Generalmente > 50.000*
2.000-50.000
2.000
Frmula leucocitaria
Leucocitos mononucleares
Leucocitos polimorfonucleares
50/50
Leucocitos mononucleares
Glucosa
60% o ms de glucosa srica
Muy baja
Baja
Normal
*Una cifra leucocitaria > 50.000 es indicativa de infeccin articular y requiere intervencin mdica de urgencia (desbridamiento e irrigacin de la articulacin).
246
Figura 4-6. Prueba del ligamento colateral lateral (LCL). Se aplica una fuerza en varo con la rodilla exionada 0 (A y B) y 30 (C y D).
(B, De Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96, 1996; D, de Laprade RF, Wentorff F:
Acute knee injuries. Physician Sports Med 27:107-111, 1999.)
Figura 4-7. A, prueba del cajn posterior para el ligamento cruzado posterior (LCP). El mdico empuja posteriormente sobre la tibia.
La rodilla debe estar relajada y doblada en un ngulo de 90. El aumento de la laxitud en comparacin con la extremidad no afectada es indicativo de una posible rotura del LCP. Se compara con la extremidad no afectada. La laxitud se mide en funcin de la relacin entre la supercie tibial medial y el cndilo femoral medial. B, la prueba del cajn posterior para las lesiones del LCP se lleva a cabo con el paciente en decbito supino con la rodilla exionada 90 y el cudriceps y los isquiotibiales completamente relajados. El mdico sostiene la tibia en posicin
neutral sentndose sobre el pie del paciente. A continuacin, empuja con suavidad la parte proximal de la tibia posteriormente para evaluar
la integridad del LCP. El desplazamiento y la terminacin blanda, cuando se compara con la extremidad opuesta, son sugestivos de lesin.
(B y C, de Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries: on-the-eld and sideline evaluation. Physician Sports Med 27[10]:107-111, 1999.)
247
Figura 4-8. A, prueba del combamiento posterior para el LCP. B, en la prueba de Godfrey, la tibia se comba posteriormente cuando se
exionan la cadera y la rodilla 90, lo que es indicativo de dao en el LCP. La fuerza de la gravedad hace que la parte proximal de la tibia
se combe posteriormente y se pierda el contorno normal del hueso. C, para descartar lesiones asociadas del ngulo posterolateral (complejo arqueado) y posteromedial, el mdico evala la rotacin axial. El ayudante del mdico estabiliza los fmures del paciente mientras el mdico gira externamente las tibias. El resultado de la prueba se considera positivo si el lado afectado presenta un grado mayor de rotacin de la
tibia. D, en la variante de Loomer de la prueba del cajn posterolateral, el paciente se coloca en decbito supino. Con las rodillas y caderas
del paciente exionadas 90 y las rodillas juntas, el mdico coge los pies del paciente y los gira al mximo externamente. Se considera que la
prueba ha dado positivo si se observa una rotacin externa excesiva en una de las dos extremidades, una circunstancia que es fcil de percibir. El mdico tambin notar un ligero desplazamiento posterior o combamiento de la tibia. (B, de Allen AA, Harner CD: When your patient
injures the posterior cruciate ligament. J Musculoskel Med 13[2]: 44, 1996. Dibujante: Charles H. Boyter. C, de Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24[3]: 90-96, 1996; D, de Swain RA, Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory
knee instability. Physician Sports Med 21[4]: 62-71, 1993.)
presin del menisco entre la tibia y el fmur. A continuacin,

con la tibia en rotacin bien externa (para evaluar el menisco
medial) o bien interna (para evaluar el menisco lateral) se mue-
ve la rodilla a lo largo de toda la movilidad mientras se mantiene la compresin. Un resultado positivo en esta prueba consiste
en dolor en la articulacin que se est evaluando.
248
Extensin completa
Flexin de 30
Tambin deben registrarse la extensibilidad del tendn del

hueso poplteo y del cudriceps y los resultados de la prueba de
Ober (vase la seccin sobre alteraciones femororrotulianas,
pg. 312).
Aspiracin de la rodilla
En los pacientes que presentan hemartros tenso y doloroso, la
aspiracin de la rodilla proporciona un alivio considerable del
Figura 4-9. A, la prueba de Lachman es la

maniobra ms sensible para la deteccin de
la inestabilidad del LCA. Con la rodilla del paciente exionada entre 20 y 30, el mdico estabiliza el fmur con una mano y con la otra
aplica una fuerza dirigida en sentido anterior a
la parte proximal de la tibia. El aumento de la
traslacin anterior de la tibia (en comparacin
con la extremidad no afectada) o una terminacin blanda es indicativo de alteracin del
LCA. B, prueba del cajn anterior. El paciente
se coloca en decbito supino con la rodilla
doblada a 90. El mdico coloca el muslo del
paciente sobre el pie y tira hacia delante de
la tibia en relajacin para evaluar la traslacin anterior y la calidad de la terminacin.
C, en la prueba del desplazamiento del pivote,
se aplican rotacin interna y fuerzas en valgo
con la rodilla en extensin casi completa (dibujo de la parte superior). Si hay rotura del LCA,
la tibia presentar una ligera subluxacin anterolateral. A continuacin, se pide al paciente
que exione la rodilla unos 40 (dibujo de la
parte inferior). La cintilla iliotibial pasar de ser
un extensor de la rodilla a un exor de sta, lo
que reducir la subluxacin de la tibia, y, en
algunos casos, se oye un golpe (lo que es indicativo de rotura del LCA). Cuando se obtiene
un resultado positivo, no debe repetirse la
prueba ya que existe riesgo de daar el menisco. (A, de Cameron ML, Mizuno Y, Cosgarea
AJ: Diagnosing and managing ACL injuries.
J Musculoskel Med 17:47-53, 2000. Dibujante: Robert Marguiles. C, de Rey JM: A proposed natural history of symptomatic ACL knee
injuries. Clin Sports Med 7:697-709, 1988.)
dolor. Diferentes estudios han demostrado tambin que los derrames grandes (> 40 ml de lquido) proporcionan un mecanismo de autorregulacin inhibitorio del cudriceps que, prcticamente, inhibe su funcin. La aspiracin de la articulacin de la
rodilla es til para obtener sangre y lquido seroso con el n de
descartar la presencia de cristales o de infeccin. El lquido se
enva al laboratorio (excepto en el caso de hemartros traumtico) para la determinacin de:
249
Figura 4-10. Prueba de McMurray. Se exiona la rodilla al mximo. Se rota el pie externamente (para evaluar el menisco medial) y se extiende pasivamente la rodilla, observando si se oye algn chasquido o el paciente reere dolor en la zona medial. (De Hunter-Grifn LY (ed.):
Athletic Training and Sports Medicine, 2nd ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, Illinois, 1994.)
Cuestiones bsicas que debe tener en cuenta el mdico de medicina general en la anamnesis
y exploracin fsica de la rodilla
La aparicin de derrame sanguinolento inmediatamente despus de una lesin aguda suele ser indicativa de la existencia
de una rotura ligamentosa intraarticular (LCA, LCP, no extraarticular del LCM o del LCL), de una rotura que afecta a una estructura
situada por encima de la rodilla, rotura del cudriceps, luxacin de la rtula (rotura del retinculo medial) o rotura perifrica del menisco
(hemorragia procedente del plexo capilar perimeniscal)
El bloqueo de la rodilla en exin con dicultad para volver a la extensin completa es casi patognomnico de rotura del menisco
(generalmente, roturas en asa de cubo)
Otras causas probables del bloqueo de la rodilla son la luxacin o subluxacin de la rtula, la presencia de artrtos articulares
y las lesiones de la OCD. El verdadero bloqueo de la rodilla es casi siempre una indicacin quirrgica (artroscopia)
El dolor de inicio gradual en la parte anterior de la rodilla (dolor femororrotuliano) en una mujer joven que hace deporte
es una situacin frecuente en la prctica clnica
Este tipo de dolor generalmente se exacerba cuando se realizan actividades que exigen exionar mucho la rodilla (ponerse de cuclillas,
arrodillarse, subir escaleras, correr, levantarse de una silla). La exin de la rodilla produce un aumento de las fuerzas de reaccin
de la articulacin femororrotuliana (FRAFR) (vase la seccin sobre alteraciones femororrotulianas, pg. 308)
La inestabilidad de la rodilla (o cuando sta cede) suele ser indicativa de rotura ligamentosa (LCA) o de atroa del cudriceps
(generalmente despus de una intervencin quirrgica o secundaria a derrame crnico o a una lesin de la rodilla que provoca
un feedback inhibitorio del cudriceps)
La bursitis de la pata de ganso (profunda) o bursitis de Voshell es una causa del dolor en la cara medial de la rodilla que no suele
tenerse en cuenta. La sensibilidad anormal a la palpacin y la inamacin se observan generalmente en la zona medial, pero entre dos
y tres traveses de dedo por debajo de la lnea articular medial en la insercin del tendn semimembranoso (pata de ganso profunda)
La capacidad de realizar una elevacin de la extremidad con la rodilla en extensin (EEPE) es indicativa de que el aparato extensor est
intacto. Esto es importante a la hora de determinar si el tratamiento quirrgico est o no indicado (est indicado cuando el paciente no
puede realizar una EEPE). La incapacidad de realizar este ejercicio en un paciente con fractura rotuliana es una indicacin de reduccin
quirrgica de la fractura con desplazamiento (vase la seccin Fracturas rotulianas)
Condromalacia es un trmino anatomopatolgico que se reere al conjunto de suras y otras alteraciones que se observan
en el cartlago articular de la rodilla (tal como la supercie de la rtula y las supercies de la rodilla encargadas del soporte del peso).
Dolor en la parte anterior de la rodilla, dolor en la articulacin femororrotuliana o subluxacin son los trminos correctos para referirse
a los hallazgos de la exploracin fsica. El trmino condromalacia es incorrecto, a no ser que se utilice para referirse a los hallazgos
de la exploracin artroscpica del cartlago intraarticular
250
FICHA DEL PACIENTE CON PROBLEMAS EN LA RODILLA

FECHA:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE:
EDAD:
NUEVO
Fecha de nacimiento
N de cuenta
CONSTANTES
VITALES:
PRESIN
ARTERIAL
ASPECTO
GENERAL
CC
Derecha
Temperatura
Pulso
Peso
SEGUIMIENTO
Estatura
POSTOPERATORIO
NUEVO PACIENTE
ESTABLECIDO
Izquierda
Bilateral
Nmero
de semanas
de postoperatorio
NAD
ASA
REVISIN
POR SISTEMAS
Obeso
HA HABIDO CAMBIOS
DESDE ENTONCES?
S
Peso
normal
03
Profesin/
intereses
NO
Radiografas
Subjetivo
Sntomas
Traumatismo
agudo
Inicio insidioso
Crnico
Otros
Chasquidos
Agarrotamiento
Rigidez
Empeoramiento
Inmovilidad
Hinchazn
Cojera
Mejora
Temperatura
elevada
en la zona
Dolor
nocturno
Signo
de la butaca
Inestabilidad
INICIALES:
Actividades que
exacerban los sntomas:
Subir/bajar escaleras
Ponerse en cuclillas
Ponerse de pie
Arrodillarse
Torcer
Correr
Por la noche
Otras
Factores que alivian

los sntomas:
Hielo
AINE
Descanso
Otros
Pgina 1 de 3
251

FECHA:
Anterior
Localizacin
de los sntomas
Medial
Femororrotuliana
Bolsa
prerrotuliana
Referido
por:
Tiempo transcurrido
entre la lesin y la
aparicin de la hinchazn
Exploracin
fsica
Ninguno
Derrame
ADM
Lateral
* Extensin/completa
* Flexin/completa
Femororrotuliano
Movilidad de la rtula
Rgida
Normal
Excesiva
Rtula fuera de su sitio

Aumento del ngulo Q
Pies planos
Atrofia del VMO
Crepitacin
Resultado positivo en la prueba
de aprehensin
Dos
Uno
Ausente
Lnea articular medial

Lnea articular lateral
Femororrotuliana
Posterior
Sensibilidad anormal
a la palpacin leve
a la palpacin moderada
a la palpacin grave
Difusa
Tuberosidad tibial
> 2 horas
Exploracin
de la cadera
Hematoma
Normal
Dolor en la rotacin
interna
Aspirado
de la rodilla
Sangre
Serosidad
Flexibilidad:
Cudriceps
Prueba
de Ober
Material purulento
C.C.
Isquiotibiales
Plica palpable
Laxitud ligamentosa general
Subluxacin lateral de la rtula

Signo J
Radiografas
Normales
Levantamiento Puede
de la pierna
hacerlo
No hay fractura
Leve
Moderada
Grave
Artritis
Sensibilidad anormal a la palpacin:

Lnea
articular
Pata de ganso
Resultado positivo en la prueba

de la desviacin de la rtula
Lateral
Medial o
(Marcar una de las opciones)
Pulso pedio:
Posterior
Otras
2 horas
Ninguna 1
EDAD:
Lnea articular medial

Lnea articular lateral
Tricompartimental
Femororrotuliana
Otras
Resultados de la RM
No puede
hacerlo
Exploracin de las otras

tres extremidades:
Alineamiento
OK
Otros:
Movilidad
OK
Otros:
Estabilidad
OK
Otros:
Fuerza/tono
muscular
Otros:
INICIALES:
OK
Pgina 2 de 3
252

FECHA:
EDAD:
Diagnstico:
Menisco
Diagnstico: LCA
Rotura del menisco medial
Lesin del LCM (tibial)
Signo de McMurray
Positivo
Negativo
Dolor en el signo de McMurray
Medial
Lateral
Ligamentos
PLAN:
1.
AINE
2.
Fisioterapia (FTP)
3.
Reposo
4.
RM
GAMMAGRAFA SEA
TC
5.
Inyeccin en el da de la fecha
Inyeccin de seguimiento
6.
Ciruga
Signo de Lachman
Positivo
LCA
(estabilidad)
Blando
Pivot shift:
Positivo
Cajn anterior:
Positivo
Negativo
No puede
relajarlo
Negativo
7.
Palumbo
LCM
LCL
LCP
At 0
At 30
At 0
At 30
Estable
Estable
Estable
Estable
1
1
1
1
2
2
2
2
Positiva
Alineamiento de pie
Deambulacin Cojera
Normal
9. Ortopedia
FRAFR
Otros:
Modificar actividad
Medidas conservadoras
Observacin
Negativa
Circunferencia
del cudriceps:
Cada posterior
Piel
Bajo impacto/
3
3
3
3
Cajn posterior
Positiva
8. McConnell
Negativo
10.
Ligamentos
colaterales
LCP
Rotura del menisco lateral
Alteracin interna
Negativa
Rodilla valga
Marcha normal
Brillante
La izquierda es
La derecha es
Rodilla vara
centmetros
centmetros
Normal
Con curvatura hacia atrs
Otra
Caliente
Hematoma
Eritematosa
Pesada
Ligera
Ninguna
Sedentaria
No ponerse de cuclillas
No inclinarse
No coger peso
No subir/bajar escaleras Otras
Gramos
Tipo de actividad laboral Restricciones

Cuestiones
laborales
Simtrico
Atrofia
No trepar/escalar
No tirar
No empujar
Duracin de las restricciones

Hasta que vuelva
a la consulta
Semanas
Meses
Pendiente de determinar
Volver a la consulta: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Semanas

Meses
Hemos explicado a este paciente la naturaleza de su problema y las opciones de tratamiento
(tratamiento quirrgico frente a tratamiento no quirrgico) y los beneficios que en su caso puede obtener
de la ciruga. Tambin le hemos explicado los riesgos y posibles complicaciones del tratamiento quirrgico.
INICIALES:
Pgina 3 de 3
253
Figura 4-11. Prueba de compresin de Appley (evaluacin del

menisco). Con el paciente en decbito prono, se exiona la rodilla
90. Se comprime la rodilla empujando hacia abajo mientras se gira
alternando la rotacin externa e interna del pie. La aparicin de
dolor en la zona medial en la rotacin externa es sugestiva de rotura del menisco medial, mientras que el dolor en la zona lateral en la
rotacin interna es sugestivo de rotura del menisco lateral.
El hemograma y la frmula leucocitaria (tubo de tapn

morado).
Cultivos (tincin de Gram, aerobios, anaerobios y bacilos/hongos).
Cristales (tubo de tapn verde). La gota presenta birrefringencia negativa con la luz polarizada y cristales en forma de
aguja. La seudogota (condrocalcinosis) muestra birrefringencia positiva con la luz polarizada, y es de apariencia polimorfa. Algunos autores recomiendan determinar tambin la glucosa y la coagulacin y viscosidad de la sangre.
La presencia de gotitas de grasa en el aspirado despus de
una lesin aguda es indicativa de lesin sea (fractura) con comunicacin de la cavidad medular con el interior de la articulacin. Las gotitas de grasa en el lquido procedente de la aspiracin de la rodilla normalmente se observan cuando el lquido
se vierte en un cuenco de metal o plstico.
La instilacin en la rodilla de lidocana al 1% durante la aspiracin de sangre o lquido puede servir para evaluar mejor los
ligamentos una vez que el paciente haya mejorado.
Tcnica para la aspiracin de la rodilla y la inyeccin
de cortisona (Brotzman)
Se aplica polividona yodada o alcohol en la rodilla (Fig. 4-12).
El paciente est tumbado boca arriba con la rodilla recta, relajada y bien apoyada.
Probablemente, el abordaje ms sencillo y seguro es el suprarrotuliano.
Se anestesia la zona con 5-10 ml de lidocana al 1%, utilizando una aguja del calibre 25 de 3,80 cm, observando las medidas apropiadas de asepsia (vase la Fig. 4-12 para el lugar de
la puncin).
Se dejan transcurrir 2 minutos para que el anestsico haga
efecto. A continuacin, se inserta una aguja de puncin espinal del calibre 18 o del 20 (que se conecta a una jeringuilla de
20 ml o ms) a travs del recorrido de la aguja utilizada para
la anestesia, observando las medidas apropiadas de asepsia.
Figura 4-12. Inyeccin y aspiracin en la rodilla. Para la aspiracin se utiliza el abordaje lateral en la bolsa suprarrotuliana hinchada y distendida. (De Goss JA, Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. J Musculoskel Med 10[3]:8392,
1993. Artist: Peg Gerrity.)
Se coloca el dedo pulgar en la lnea media de la rtula (relajada) y se empuja la rtula en sentido lateral para identicar
el trayecto de la insercin de la aguja (tanto de la aguja de la
anestesia como de la aguja de puncin espinal). Este trayecto
se encuentra situado entre el borde lateral de la rtula y el
cndilo femoral lateral. La insercin horizontal de la aguja
debe hacerse en la cara superior de la rtula para aprovechar
el saco suprarrotuliano grande y lleno de lquido que se extiende en sentido superior (proximalmente) desde la rtula.
A travs de la aguja de puncin espinal, se aspira todo el lquido que sea posible, manteniendo en todo momento las
medidas de asepsia.
Se deja la aguja de puncin espinal puesta, y, sin contaminarla, se saca la jeringuilla y se conecta a la aguja una jeringuilla de 5 ml con cortisona. Se inyecta la cortisona y se saca
la aguja.
Una vez que se ha extrado la aguja, se hace presin en el lugar de la inyeccin durante 5 minutos.
254
Se indica al paciente que debe descansar, mantener la extremidad elevada y aplicar hielo en la zona. Puede ser que el paciente necesite tomar un analgsico durante 2 o 3 das.
Lesiones del ligamento cruzado anterior
Pruebas de imagen
Introduccin
Las imgenes radiogrcas de la rodilla se utilizan para conrmar o

refutar el diagnstico que se ha realizado a partir de la informacin obtenida en la anamnesis y la exploracin fsica. En los pacientes con traumatismo agudo, las imgenes anteroposteriores
(AP), laterales y desde arriba de la rodilla suelen ser sucientes
para descartar la presencia de fractura desplazada. En los pacientes
con dolor crnico, se obtienen imgenes AP de pie, laterales, en
tnel (para descartar la presencia de lesiones de osteocondritis
disecante) y desde arriba. Las imgenes de la rodilla contralateral
(asintomtica) pueden ser tiles para comparar la anchura del
espacio articular, la densidad sea, las fracturas sarias, la inamacin de las partes blandas y la formacin de ostetos.
Conforme nuestro conocimiento de la biologa y biomecnica de

la rodilla y las tcnicas de reconstruccin mediante injertos han
ido mejorando, la rehabilitacin de las lesiones del LCA tambin
ha ido cambiando. En la dcada de 1970, las reconstrucciones
del LCA se hacan mediante artrotomas extensas, utilizando
reconstrucciones extraarticulares, y, despus de la operacin, el
paciente quedaba inmovilizado con una escayola durante un perodo de tiempo prolongado. En la dcada de 1980, las tcnicas
de artroscopia permitieron realizar reconstrucciones intraarticulares y eliminaron la necesidad de llevar a cabo artrotomas extensas; adems, posibilitaron la aplicacin de protocolos de
rehabilitacin acelerados que subrayaban la importancia de la
movilidad precoz. En la dcada de 1990, se produjo una evolucin del concepto de rehabilitacin acelerada, en un intento
de conseguir que los deportistas volviesen a la prctica deportiva
lo antes posible. Debido a este inters en la vuelta rpida a la
prctica deportiva, todo lo referido a los ejercicios en cadena cintica abierta y cerrada y a la tensin sobre el injerto ha pasado
al primer plano, al igual que ha ocurrido con el papel desempeado por los aparatos ortopdicos postoperatorios y funcionales. Adems, se ha reconocido la utilidad de la rehabilitacin
preoperatoria para prevenir las complicaciones postoperatorias.
En todos los pacientes de ms de 30 aos, debe obtenerse

una imagen AP de pie para observar el estrechamiento de la
articulacin (indicativo de artritis). En los pacientes de menos
de 20 aos, debe obtenerse una imagen de tnel en la serie
radiogrfica para identificar posibles lesiones OCD que pueden
estar ocultas.
Generalmente, no es necesario utilizar RM para la evaluacin de la rodilla, pero esta tcnica puede ser til para la evaluacin de los tumores localizados a su alrededor. Cuando en la
radiografa se identican masas en las partes blandas o afectacin sea, la RM puede ayudar a determinar su extensin. Despus de un traumatismo agudo, cuando la rodilla se encuentra
demasiado dolorida o inamada para que pueda realizarse una
exploracin precisa y es necesario establecer un diagnstico
inmediato, la RM es til para distinguir entre una contusin,
una lesin del cartlago articular y una rotura del menisco. Esta
tcnica de imagen tambin es ecaz para determinar la extensin de la osteomielitis y de la necrosis avascular.
Lo mejor es que sea el cirujano ortopdico y no el mdico de
cabecera del paciente quien decida si se va a realizar RM o artroscopia o ambas, ya que puede que la RM no sea necesaria
cuando la artroscopia est indicada (p. ej., inmovilidad de la rodilla, hemartros con rotura del LCA, cuerpo extrao sintomtico, etc.). Al tomar este tipo de decisin, deben tenerse en cuenta varios factores. La RM es una tcnica de imagen no invasiva.
La artroscopia es invasiva, pero no slo sirve para conrmar o refutar el diagnstico sino que adems es de utilidad teraputica. La
RM es cara, por lo que debe utilizarse de forma prudente. No es
necesario realizar RM antes de todas las exploraciones artroscpicas. En general, el diagnstico debe hacerse mediante la anamnesis, la exploracin fsica y las radiografas simples realizadas
antes de la artroscopia. Los hallazgos de la exploracin artroscpica deben servir para conrmar o refutar este diagnstico.
La TC es til para la evaluacin de las fracturas intraarticulares complejas, tales como las fracturas de la supercie de la tibia,
y para evaluar los tumores localizados alrededor de la rodilla.
La arteriografa es de utilidad cuando la causa del dolor alrededor de la rodilla puede ser la isquemia o la claudicacin, y para
descartar la presencia de lesin vascular en las dislocaciones
agudas de la rodilla.
El tratamiento no quirrgico de la rodilla con problemas en el
LCA puede estar indicado en las personas mayores que llevan
una vida sedentaria, pero en el caso de las personas activas (jvenes o mayores) la rodilla con problemas en el LCA presenta
una incidencia elevada de inestabilidad, que con frecuencia da
lugar a rotura del menisco y lesiones articulares y, como consecuencia, a alteraciones degenerativas de la rodilla. A corto plazo, puede mantenerse una funcin adecuada de la rodilla, especialmente con los programas de fortalecimiento de los msculos
isquiotibiales, pero esto es impredecible, y la funcin de la rodilla no suele alcanzar el nivel que tena antes de producirse la
lesin.
Actualmente, con la reconstruccin quirrgica del LCA se
puede restaurar la estabilidad de la rodilla, y la rehabilitacin
se centra en recuperar el movimiento y fortalecer la rodilla, al
tiempo que se mantiene la estabilidad protegiendo el injerto en
proceso de curacin y el sitio donante. Los programas intensivos
de rehabilitacin acelerada han hecho posible avanzar en los
materiales de injerto y en los mtodos de jacin de stos. Asimismo, han producido una mejora de nuestro conocimiento de
la biomecnica de los injertos y del efecto de los diferentes ejercicios y actividades sobre la tensin de los injertos. Si bien estos
protocolos de rehabilitacin han demostrado ser ecaces y no
presentar riesgos, deben considerarse con cautela hasta que la
investigacin en curso sobre el proceso de curacin de los injertos no determine hasta qu punto la rehabilitacin despus de la
reconstruccin del LCA puede ser acelerada.
Los protocolos de rehabilitacin despus de la reconstruccin del LCA siguen varios principios directrices bsicos:
Lograr la movilidad completa y reducir la inamacin antes
de la operacin para prevenir la artrobrosis.
Comenzar pronto con los ejercicios de soporte de peso y de
movilidad, centrndose en la obtencin de una extensin
completa precoz.
Inicio precoz de la actividad del cudriceps y los isquiotibiales.
Control de la inamacin y del dolor para reducir la inhibicin y la atroa musculares.
Uso adecuado de los ejercicios en cadena cintica abierta y
cerrada, evitando comenzar demasiado pronto con los ejercicios en cadena abierta, ya que este tipo de ejercicios pueden
producir una rotura del injerto inmaduro y dbil del LCA
(vase la seccin sobre ejercicios en cadena cintica abierta
y cerrada).
Estiramiento, fortalecimiento y condicionamiento completos de los msculos de las extremidades inferiores.
Entrenamiento de las funciones neuromusculares y propioceptivas.
Entrenamiento funcional.
Entrenamiento cardiovascular.
Progresin paso a paso basada en el logro de los objetivos teraputicos propuestos.
Cuestiones bsicas y biomecnica

del ligamento cruzado anterior
El LCA acta como la principal estructura que limita la traslacin anterior de la tibia y, secundariamente, la rotacin de sta
en tensin en varo y valgo. Un LCA intacto puede resistir fuerzas de hasta 2.500 N y una tensin de aproximadamente el 20%
antes de ceder. El LCA de las personas mayores cede con cargas
ms bajas que el de los jvenes. Las fuerzas que soportan el LCA
intacto oscilan entre unos 100 N durante la extensin pasiva de
la rodilla hasta unos 400 N mientras se camina y unos 1.700 N
cuando se realizan recortes o actividades de aceleracin-desaceleracin. Estas cargas exceden la capacidad del LCA nicamente cuando se producen combinaciones inusuales de patrones de
carga sobre la rodilla.
Propiedades de los materiales de los injertos

El injerto tercer hueso central-tendn rotuliano tiene una resistencia inicial de 2.977 N, y se calcula que la resistencia del
complejo cuadriplicado semitendinoso-msculo recto interno es
de 4.000 N. Sin embargo, esta resistencia disminuye mucho
despus de la implantacin quirrgica. Actualmente, se considera que la resistencia inicial del injerto debe ser superior a la
del LCA normal para conseguir una fuerza suciente, ya que se
pierde resistencia durante el proceso de curacin, y que un injerto ms resistente permitir un proceso de rehabilitacin ms ecaz y una vuelta ms rpida a la actividad normal.
Proceso de curacin del injerto

Despus de la implantacin quirrgica, los injertos del LCA pasan
sucesivamente por las fases de necrosis avascular, revasculariza-
255
cin y remodelado. Las propiedades del material del injerto van

cambiando a lo largo del proceso de ligamentizacin. La resistencia
nal a la carga de un autoinjerto puede ser slo un 11% de la del
LCA normal, y la rigidez del injerto puede descender hasta el 13%
de la del LCA normal durante el proceso de maduracin del injerto. Los datos de que disponemos sobre injertos humanos indican que los injertos implantados empiezan a parecerse a las estructuras naturales del LCA a los 6 meses de su implante, pero
la maduracin denitiva no se produce hasta los 12 meses.
Fijacin del injerto

Durante las primeras 6-12 semanas del proceso de rehabilitacin, la jacin del injerto ms que el injerto mismo es el principal factor que limita la fuerza del complejo injertado. Los
ejercicios y actividades que se realizan durante este perodo deben elegirse cuidadosamente con el n de no exceder la capacidad de jacin del injerto.
En el caso de los injertos del tendn rotuliano-tercer hueso central, se ha demostrado que la jacin con tornillos de
interferencia de los bloqueos seos en los tneles tibiales y femorales excede los 500 N, tanto en el caso de los tornillos metlicos como de los absorbibles. El deslizamiento del injerto no ha
sido un problema en este tipo de montaje.
En los injertos de los isquiotibiales, la jacin a las partes
blandas y el deslizamiento del injerto varan mucho dependiendo
de la jacin (Fig. 4-13). La jacin ms fuerte, con menos deslizamiento del injerto, se obtiene con arandelas en las partes
blandas. Con este montaje se logra una resistencia superior a los
768 N. La jacin con tornillos de interferencia no ha tenido
tanto xito, obtenindose resistencias inferiores a los 350 N, con
deslizamiento del injerto o fallo completo de la jacin con cargas
bajas.
Ejercicios en cadena cintica abierta y cerrada

En los ltimos aos se ha discutido mucho sobre la actividad en
cadena cintica abierta y cerrada despus de la reconstruccin
del LCA (para la denicin de ejercicios en cadena abierta y
cerrada, vase el Glosario). Un ejemplo de ejercicio en cadena
cintica abierta es el uso de un aparato para la extensin de la
pierna (Fig. 4-14). Un ejemplo de ejercicio en cadena cintica
cerrada es el uso de un aparato para presionar sobre la pierna
(Fig. 4-15). En teora, los ejercicios en cadena cintica cerrada
proporcionan una mayor fuerza de compresin en la rodilla,
activando la contraccin conjunta del cudriceps y los isquiotibiales. Se ha sealado que estos dos factores contribuyen a
reducir las fuerzas de rotura de la rodilla, que, de otra forma, actuaran sobre el injerto todava inmaduro del LCA. Por esta razn, se preeren los ejercicios en cadena cintica cerrada a los
ejercicios en cadena cintica abierta en el proceso de rehabilitacin despus de la reconstruccin del LCA. Sin embargo, los datos de investigacin a favor de esta teora no son concluyentes.
Existen muchas actividades habituales que no pueden clasicarse claramente como en cadena cintica abierta o cerrada, lo que
produce an ms confusin en este debate. Andar, correr, subir
escaleras y saltar son actividades que implican una combinacin
de componentes en cadena cintica abierta y cerrada.
256
A
Jenkins et al (1997) midieron la diferencia de lado a lado en

el desplazamiento anterior de la tibia en pacientes con problemas del LCA en una de las rodillas durante la realizacin de un
ejercicio (extensin de la rodilla) en cadena cintica abierta y
durante un ejercicio (presin sobre la pierna) en cadena cintica cerrada, con una exin de la rodilla de 30 y 60, y llegaron a
la conclusin de que los ejercicios en cadena cintica abierta
con pocos grados de exin pueden producir un aumento de
las fuerzas de rotura anteriores, que puede provocar laxitud
del LCA.
Diferencia de lado a lado en el desplazamiento anterior
Flexin de la rodilla Flexin de la rodilla
de 30 (mm)
de 60 (mm)
Cadena cintica abierta
(extensin de la rodilla)
4,7
1,2
Cadena cintica cerrada
(presin sobre la pierna)
1,3
20,1
(3-5 mm = anormal;
> 5 mm = fallo artromtrico)
Yack et al (1993) tambin encontraron un aumento del

desplazamiento anterior durante la realizacin de un ejercicio
Figura 4-13. A-F, mtodos de jacin del

LCA con injertos de los isquiotibiales. Fijacin
femoral Endo inferior utilizando distintos mtodos de jacin tibial. (A-F, de Steiner ME,
Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision
technique. En Drez D Jr, DeLee JC [eds]: Oper
Tech Sports Med 7:172-178, 1999.)
(extensin de la rodilla) en cadena cintica abierta en comparacin con un ejercicio (ponerse en cuclillas) en cadena cintica cerrada, con un intervalo de exin que oscilaba entre los
0 y 64. Kvist y Gillquist (1999) demostraron que el desplazamiento se produce incluso con niveles ms bajos de actividad
muscular: la generacin del primer 10% del momento de torsin
mximo del cudriceps produca un 80% del total de la traslacin de la tibia observada con el momento de torsin mximo
del cudriceps. Los modelos matemticos tambin sealan que
las fuerzas de rotura que actan sobre el LCA son mayores cuando se realizan ejercicios en cadena cintica abierta. Jurist y Otis
(1985), Zavetsky et al (1994) y Wilk y Andrews (1993) observaron que cambiando la posicin de la almohadilla de resistencia en los aparatos para realizar ejercicios isocinticos en cadena
abierta se poda modicar la fuerza de rotura anterior y el desplazamiento tibial anterior. Wilk y Andrews observaron tambin que los desplazamientos anteriores de la tibia eran de mayor magnitud con velocidades isocinticas ms lentas.
Beynnon et al (1997) implantaron transductores para medir la fuerza ejercida sobre el LCA intacto durante la realizacin
de varios ejercicios, y no observaron ninguna diferencia consis-
257
Comparacin de la tensin sobre el ligamento cruzado anterior durante los ejercicios de rehabilitacin
ms frecuentes
Tensin mxima (%)
Ejercicio de rehabilitacin
Nmero de pacientes
Contraccin isomtrica del cudriceps a 15 (30 Nm del par de torsin de la extensin)
4,4
Sentadillas con Sport Cord
4,0
Flexin-extensin activa de la rodilla con un peso en los pies de 45 N
3,8
Prueba de Lachman (150 N de la carga anterior de rotura)
3,7
10
Sentadillas
3,6
Flexin-extensin activa de la rodilla sin peso en los pies
2,8
18
Contraccin simultnea del cudriceps e isquiotibiales a 15
2,8
2,7
18
Prueba del cajn anterior (150 N de la carga anterior de rotura)
1,8
10
Bicicleta esttica
1,7
Contraccin isomtrica de los isquiotibiales a 15 (a 10 Nm del par de torsin)
0,6
Contraccin simultnea del cudriceps y de los msculos isquiotibiales a 30
0,4
Flexin-extensin pasiva de la rodilla
0,1
10
0,0
0,0
18
Contraccin simultnea del cudriceps y de los isquiotibiales a 60
0,0
Contraccin simultnea del cudriceps y de los isquiotibiales a 90
0,0
Contraccin isomtrica de los isquiotibiales a 30, 60 y 90 (a 10 Nm del par de torsin de la exin)
0,0
De Beynnon Bd, Fleming BC: Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. J Biomech 31:519-525, 1998.
Figura 4-15. Ejemplo de un ejercicio en cadena cintica cerrada

(press de piernas).
Figura 4-14. Ejemplo de un ejercicio en cadena cintica abierta

(extensin de la pierna).
tente entre los ejercicios en cadena cintica abierta y aquellos

en cadena cintica cerrada.
Este hallazgo contradice los resultados de los estudios anteriores, e indica que ciertos ejercicios en cadena cintica cerrada, tales como ponerse en cuclillas, pueden no ser tan seguros como indican los modelos matemticos, especialmente
cuando el ngulo de exin es bajo.
Se ha indicado que el tendn de los isquiotibiales ejerce un efecto protector, basndose en el hallazgo de que no se produce tensin sobre el LCA o sta es mnima con la contraccin aislada de los isquio-
tibiales o cuando stos se contraen al mismo tiempo que el cudriceps.

La contraccin conjunta de los isquiotibiales y del cudriceps se
produce durante la realizacin de ejercicios en cadena cintica
cerrada, con una disminucin progresiva de la actividad de los
isquiotibiales conforme aumenta el ngulo de exin de la rodilla. Durante la realizacin de ejercicios en cadena cintica abierta, no se produce ninguna contraccin conjunta importante de
estas dos estructuras.
Varios autores han encontrado otras diferencias entre los
ejercicios en cadena cintica abierta y los ejercicios en cadena
cintica cerrada. Los ejercicios en cadena cintica cerrada generan una mayor actividad en la musculatura de los msculos vastos intermedio, lateral y medio, mientras que los ejercicios en
cadena cintica abierta generan ms actividad del msculo recto
anterior del muslo. La actividad en cadena cintica abierta
produce ms actividad aislada de los msculos y, por lo tanto,
258
proporciona un fortalecimiento ms especco de determinados

msculos. Sin embargo, el cansancio puede hacer que disminuya el efecto estabilizador de estos msculos aislados, lo que puede producir un aumento del riesgo sobre el LCA. Los ejercicios
en cadena cerrada permiten la actividad de los msculos agonistas, por lo que su aportacin al fortalecimiento muscular puede
ser muy reducida, pero, cuando aparece el cansancio, este tipo
de ejercicios son ms seguros para el LCA.
En resumen, durante el proceso de rehabilitacin del LCA
se pueden usar sin riesgos los ejercicios en cadena cintica cerrada, ya que este tipo de ejercicio parece generar menos fuerzas anteriores de rotura y menos desplazamiento de la tibia en la
mayora de los grados de exin, aunque actualmente contamos
con algunos datos que sealan que los grados de exin bajos
durante la realizacin de algunos ejercicios en cadena cintica
cerrada pueden ejercer una tensin sobre el injerto de igual
magnitud que la producida por los ejercicios en cadena cintica
abierta, por lo que puede que no sean tan seguros como se pensaba. Actualmente, no sabemos qu nivel de tensin es perjudicial y si existe algn grado de tensin que sea benecioso durante la fase de curacin del injerto. Mientras no dispongamos de
una respuesta a estas preguntas, la tendencia actual consiste en
recomendar las actividades que reducen al mximo la tensin
sobre el injerto, con el n de asumir el menor riesgo posible para
el LCA (p. ej., laxitud del LCA). La exin en cadena abierta
dominada por la actividad de los msculos isquiotibiales parece
ser la actividad menos arriesgada para el LCA en todo el arco de
exin, pero la extensin en cadena abierta implica un riesgo
importante para el LCA, as como para la articulacin femororrotuliana, por lo que debera evitarse.
Prdida de movimiento
La prdida de movimiento es quiz la complicacin ms frecuente despus de la reconstruccin del LCA. La prdida de la
extensin es ms habitual que la prdida de la exin y es mal
tolerada por el paciente. Puede dar lugar a dolor en la parte anterior de la rodilla, debilidad del cudriceps, alteraciones de la
marcha y alteraciones degenerativas precoces de la articulacin.
Hay una serie de factores que contribuyen a la prdida de movimiento despus de la reconstruccin del LCA (Schelbourne
et al, 1996a):
Artrobrosis, contractura infrarrotuliana, rtula infera.

Colocacin o tensionamiento inadecuado del injerto del LCA.
Sndrome del cclope.
Intervencin quirrgica en una rodilla inamada e hinchada.
Reparacin en la misma operacin del LCM.
Programa de rehabilitacin mal diseado o inadecuadamente supervisado.
Inmovilizacin prolongada.
Distroa simptico-reeja (DSR).
Diferentes aspectos de la rehabilitacin

despus de la reconstruccin del LCA
La prevencin es el mtodo ms importante y ecaz para el

tratamiento de la prdida de movimiento despus de la operacin. Muchos de los factores que contribuyen a la prdida de
movimiento de la rodilla se pueden prevenir eligiendo adecuadamente el momento de la operacin y la tcnica quirrgica.
La colocacin en la parte anterior del tnel tibial y la reconstruccin incorrecta de la hendidura pueden tener un
efecto negativo sobre el injerto situado en la parte superior de
la hendidura intercondlea, con la subsiguiente prdida del
movimiento de la rodilla (Fig. 4-16). La colocacin en el tnel
femoral anterior puede producir un incremento de la tensin del
injerto en exin, lo que limitar la exin de la rodilla. El tensionamiento inadecuado del injerto puede producir un exceso
de tensin en la rodilla, lo que tambin contribuir a las dicul-
Dolor y derrame
El dolor y la inamacin son frecuentes despus de cualquier
procedimiento quirrgico. Dado que las intervenciones quirrgicas provocan inhibicin reeja de la actividad muscular y, por
lo tanto, atroa muscular postoperatoria, es importante controlar rpidamente estos problemas para conseguir lo antes posible
la movilidad y poder iniciar las actividades de fortalecimiento
muscular. Las modalidades teraputicas convencionales para
reducir el dolor y la inamacin son la crioterapia, la compresin y la elevacin.
La crioterapia suele utilizarse para reducir el dolor, la inamacin y el derrame despus de la reconstruccin del LCA. Se
trata de una modalidad teraputica que produce efectos locales
y causa vasoconstriccin, lo que reduce la extravasacin de los
lquidos; inhibe los impulsos nerviosos aferentes, produciendo
una disminucin del dolor y de los espasmos musculares, y previene la muerte celular, lo que reduce la liberacin de los mediadores qumicos del dolor, de la inamacin y del edema. Las
complicaciones de la crioterapia, tales como congelacin supercial y neuropraxia, pueden prevenirse evitando la exposicin prolongada al fro directamente sobre la piel. La principal
contraindicacin de la crioterapia es la hipersensibilidad al fro
(p. ej., fenmeno de Raynaud, lupus eritematoso, periarteritis
nodular, artritis reumatoide).
Figura 4-16. Alteracin del injerto del LCA como resultado de la colocacin en el tnel tibial anterior.
tades para recuperar el movimiento completo. La preparacin

inadecuada de la hendidura y el desbridamiento incorrecto del
mun del LCA pueden predisponer a la formacin de un ndulo cicatricial broproliferativo, denominado lesin del cclope, que puede afectar a la parte anterior de la rodilla, limitar el
movimiento y provocar dolor (Fig. 4-17). Los sntomas sugestivos de la lesin del cclope son prdida de la extensin y un
chasquido importante y doloroso cuando el paciente intenta la
extensin completa.
La reconstruccin del LCA se debe posponer hasta que la inamacin y la hinchazn postraumticas agudas se hayan resuelto
y el paciente haya recuperado la movilidad completa y la fuerza del
cudriceps.
Para conseguir estos objetivos, la rehabilitacin preoperatoria debe comenzar lo antes posible despus de la lesin. Los mtodos para controlar el dolor y la hinchazn, tales como la crioterapia, la elevacin, la compresin y la medicacin
antiinamatoria, son tiles para eliminar la inhibicin muscular
reeja del cudriceps. El fortalecimiento del cudriceps, las elevaciones de la extremidad inferior manteniendo la pierna estira-
259
da, (EEPE) y los ejercicios en cadena cintica cerrada, junto con

la electroestimulacin muscular y el biofeedback, son ecaces para
reactivar la funcin muscular de la extremidad inferior, prevenir
la atroa y fortalecer los msculos. Tambin se puede comenzar
con los ejercicios propioceptivos en el marco del entrenamiento
neuromuscular. Las actividades para aumentar la capacidad del
movimiento, tales como los ejercicios de colgar las piernas en decbito prono, deslizamiento en la pared y tablas de extensin,
tambin pueden iniciarse en el perodo preoperatorio.
No existe ningn perodo de tiempo denido (p. ej., 3 semanas) para prevenir la artrobrosis postoperatoria retrasando la
intervencin quirrgica. Lo importante es el estado de la rodilla
de cada paciente, y no un plazo predeterminado para realizar la
operacin. Se ha informado de una menor prdida postoperatoria
del movimiento y una recuperacin ms rpida de la fuerza del
cudriceps cuando la operacin se retrasa hasta que el paciente
recupera el movimiento. La reconstruccin precoz del LCA,
antes de que el paciente recupere el movimiento y la rodilla se
enfre, aumenta el riesgo de artrobrosis postoperatoria.
Las movilizaciones activas y pasivas comienzan inmediatamente despus de la operacin y pueden ir aumentando con el
uso de un aparato de movimiento pasivo continuo (MPC). La
inmovilizacin postoperatoria aumenta el riesgo de que despus
se necesite una manipulacin para recuperar el movimiento. El
control del dolor y de la hinchazn, la reactivacin precoz de la
funcin muscular del cudriceps y el retorno lo antes posible a
las actividades que implican soportar peso contribuyen a la recuperacin del movimiento de la rodilla. Se deben aplicar tcnicas
de movilizacin de la rtula para prevenir el acortamiento del
tendn rotuliano y la contractura retinacular, dos alteraciones
que pueden dar lugar a la prdida de movimiento.
El objetivo inmediato ms importante es conseguir y mantener la
extensin completa de la rodilla casi inmediatamente despus de
la operacin.
La exin de rodilla de 90 debe conseguirse entre 7 y 10 das

despus de la operacin. Si este objetivo no se alcanza, deben
ponerse en prctica inmediatamente medidas para prevenir la
aparicin de un problema crnico. Estas medidas se exponen en
detalle en la seccin de complicaciones/resolucin de problemas.
Figura 4-17. Lesin en cclope. Se observa un ndulo broproliferativo cicatricial (cclope) que provoca un chasquido o golpe cuando se extiende la rodilla. Este tipo de lesiones normalmente tiene su
origen en un desbridamiento inadecuado de las partes blandas de
la supercie tibial que entran en contacto con el tnel de la tibia.
Movimiento pasivo continuo

La ecacia del MPC despus de la reconstruccin del LCA es un
asunto controvertido (Fig. 4-18). En el pasado, se recomend
para mejorar la nutricin del cartlago y limitar la prdida de
movimiento en una poca en la que la inmovilizacin despus
de la intervencin quirrgica era habitual. Conforme los programas de rehabilitacin acelerada fueron ganando adeptos,
se fue poniendo cada vez ms nfasis en las tcnicas de movilizacin precoz y en los ejercicios que implican soportar peso, por
lo que el MPC fue cayendo en desuso. Unos cuantos estudios
realizados recientemente han demostrado que, a largo plazo, el
MPC produce importantes benecios. Actualmente, nosotros
no creemos que los benecios a corto plazo que se obtienen con
el MPC justiquen el coste adicional que esta tcnica representa, y, desde 1993, no la usamos de forma habitual. Sin embargo,
aceptamos que el MPC desempea un papel despus de la manipulacin y de la ciruga artroscpica en los pacientes que desarrollan artrobrosis.
260
Figura 4-18. Dispositivo de movimiento continuo pasivo (MPC).
Ejercicios que implican soportar peso

Las ventajas tericas de las actividades que implican soportar
peso son la mejora en la nutricin del cartlago, la disminucin
de la osteopenia provocada por la falta de actividad y de la brosis perirrotuliana, y la recuperacin ms rpida de la funcin del
cudriceps. Tyler et al (1998) demostraron que los ejercicios que
implican soportar peso, cuando se inician de forma precoz, reducen la inhibicin muscular en la articulacin de la rodilla que se
produce en las primeras fases del perodo postoperatorio. Esta
reduccin de la inhibicin muscular se demuestra por un mayor
aumento de la actividad electromiogrca (EMG) en el msculo vasto medial oblicuo (VMO) durante las 2 primeras semanas
del postoperatorio. Estos autores observaron tambin que se produca una reduccin del dolor en la parte anterior de la rodilla
en los pacientes que empezaban inmediatamente a realizar este
tipo de ejercicios. Sin embargo, no se encontr ninguna diferencia signicativa en la laxitud de la rodilla, movilidad ni puntuaciones funcionales entre el grupo que realizaba estos ejercicios y los pacientes que no los realizaban.
Un problema terico importante con respecto a los ejercicios que implican soportar peso durante las 4-6 primeras semanas
del postoperatorio es la morbilidad en el sitio donante en los
pacientes en quienes se ha utilizado un autoinjerto hueso-tendn
rotuliano-hueso. Actualmente, no se conoce la incidencia de la
fractura tibial proximal y rotuliana y de la rotura del tendn rotuliano asociadas con estos ejercicios, pero, sin duda, es inferior al
1%. Aunque son infrecuentes, estas complicaciones pueden ser
difciles de tratar y los resultados pueden ser malos.
electroestimulacin muscular puede ser til para comenzar con la

activacin muscular en los pacientes que no son capaces de superar de forma voluntaria la inhibicin reeja. El biofeedback (p. ej.,
el biofeedback del msculo VMO) se puede utilizar para aumentar
la fuerza de la contraccin muscular. Las actividades que implican soportar peso han demostrado tambin ser ecaces para la
reactivacin muscular. El equilibrio muscular, una vez que se ha
conseguido un cociente adecuado, isquiotibiales/cudriceps,
mejora la proteccin dinmica del LCA. Barratta et al (1988)
informaron de un aumento del riesgo de lesin cuando disminuye la actividad antagonista de los isquiotibiales. Estos autores
tambin demostraron una mejora de los cocientes de activacin
conjunta en respuesta al ejercicio. Se ha observado que el cansancio afecta de forma importante no slo a la fuerza de la contraccin muscular sino tambin al tiempo de la respuesta electromecnica y a la velocidad de generacin de fuerza muscular.
Dado que los dcit en estos elementos de vital importancia para
la estabilizacin dinmica de la rodilla reducen la proteccin de
sta durante la actividad, el entrenamiento para mejorar la resistencia debe incluirse en los programas de rehabilitacin.
Electroestimulacin muscular y biofeedback
La electroestimulacin muscular (Fig. 4-19) y el biofeedback
(Fig. 4-20) pueden ser adyuvantes importantes en las tcnicas
convencionales de entrenamiento muscular. Aunque actualmente no disponemos de datos concluyentes que demuestren
que la electroestimulacin muscular sola sea superior a la contraccin muscular voluntaria sola para mejorar la fuerza muscular
despus de la operacin, puede ser ecaz durante las primeras
fases del postoperatorio, cuando la inhibicin reeja del cudriceps producida por el dolor y la hinchazn no permite iniciar la
actividad muscular voluntaria. Anderson y Lipscomb (1989)
observaron un efecto positivo de la electroestimulacin muscular sobre la prdida de fuerza del cudriceps y la crepitacin articular femororrotuliana despus de la reconstruccin del LCA.
La combinacin de electroestimulacin muscular y actividad
muscular voluntaria durante las primeras fases del postoperatorio parece ser la forma ms ecaz de utilizar esta tcnica.
El biofeedback puede ser til para el acondicionamiento
muscular. Utilizando un monitor de EMG, se enva al paciente
una seal visual o auditiva cuando se alcanza un umbral prees-
Actualmente, nosotros recomendamos mantener la rodilla en

extensin completa en un aparato ortopdico de inmovilizacin
cuando el paciente anda durante las primeras 4-6 semanas despus
de la operacin, con el n de reducir la intensidad de las fuerzas que
se transmiten a travs del aparato extensor y protegerlo si el paciente se resbala o se cae.
Nota: sin embargo, los directores de este libro mantienen la rodilla
en extensin completa en un aparato ortopdico de inmovilizacin
cuando el paciente anda nicamente durante las primeras 2-3 semanas despus de la operacin.
Entrenamiento muscular
Iniciar lo antes posible el entrenamiento muscular es muy importante para prevenir la atroa y la debilidad de los msculos. La
Figura 4-19. Electroestimulacin del cudriceps.
261
cin consecutiva a la reconstruccin de este ligamento ejerce un

efecto positivo sobre la propiocepcin del paciente. Sin embargo, se han observado mejoras tanto en pacientes con problemas
en el LCA como en pacientes con LCA reconstruido que han
participado en programas de entrenamiento propioceptivo.
Lephart et al (1992 y 1998) recomiendan un programa diseado para tener efecto sobre los cuatro niveles de control neuromuscular. El control de los centros superiores del cerebro se desarrolla a travs de actividades de posicionamiento conscientes y
repetitivas, que producen un aumento de la informacin sensitiva/sensorial de entrada para reforzar las actividades dirigidas a
la estabilizacin correcta de las articulaciones. El control inconsciente se desarrolla incorporando en los ejercicios tcnicas de distraccin, tales como lanzar un baln o cogerlo, mientras el paciente realiza la tarea requerida (Fig. 4-21).
Figura 4-20. Biofeedback electromiogrco para el msculo vasto

medial oblicuo.
tablecido de actividad muscular. Este umbral se va modicando

conforme el paciente progresa. Mediante el uso de recompensas que actan como refuerzos positivos, el biofeedback ayuda al
paciente a aumentar progresivamente la fuerza de la contraccin muscular, lo que, a su vez, inuye positivamente en el entrenamiento destinado a incrementar la fuerza del msculo. Esta
tcnica tambin acelera la recuperacin de la fuerza muscular, lo
cual tiene un efecto positivo en la estabilizacin dinmica de la
rodilla.
El papel desempeado por el LCA en la propiocepcin de la
rodilla todava est en investigacin. Se ha informado de que las
alteraciones de la propiocepcin reducen la capacidad del paciente de proteger la rodilla y, probablemente, predisponen al
LCA a sufrir continuamente microtraumatismos, y, nalmente,
a las lesiones. Se ha demostrado que los pacientes que tienen
problemas en la rodilla debidos al LCA presentan menos habilidades propioceptivas, lo cual tiene un efecto negativo sobre la
estabilizacin dinmica del reejo de los isquiotibiales. Se han
observado diferencias en la propiocepcin entre pacientes sintomticos y asintomticos despus de una lesin del LCA, as
como la existencia de una relacin entre la propiocepcin y el
desenlace clnico despus de la reconstruccin del LCA. No
est claro cul es el mecanismo mediante el cual la rehabilita-
Figura 4-21. Tcnica de distraccin para desarrollar el control

inconsciente. El paciente anda sobre una mini-rampa (mini-tramp)
guardando el equilibrio con una sola pierna mientras lanza una
pelota.
Para mejorar el control troncoenceflico, se realizan actividades posturales y de mantenimiento, comenzando con ejercicios
visuales con los ojos abiertos, para pasar luego a ejercicios con
los ojos cerrados (es decir, evitando la informacin de entrada
visual). Este programa de rehabilitacin incluye tambin ejercicios progresivos desde supercies estables a supercies inestables
y desde posturas unilaterales a posturas bilaterales.
La mejora del control al nivel de la mdula espinal se consigue
con actividades que implican un cambio repentino en la posicin de las articulaciones. Las actividades pliomtricas y los
ejercicios con movimientos rpidos sobre supercies cambiantes
mejoran el arco reejo de estabilizacin dinmica.
Aparatos ortopdicos para el LCA
La necesidad y ecacia de los aparatos ortopdicos despus de la
reconstruccin del LCA es un tema controvertido. Actualmente, se utilizan dos tipos de aparatos ortopdicos para este liga-
262
mento: los aparatos ortopdicos de rehabilitacin (de transicin)

(Fig. 4-22A) y los aparatos ortopdicos funcionales (Fig. 4-22B).
Los primeros se utilizan en las primeras fases del perodo postoperatorio para proteger el sitio donante cuando se empieza con
las actividades de movilidad, de soportar peso y musculares. Los
aparatos ortopdicos funcionales se usan cuando el paciente
vuelve a realizar la actividad normal o regresa a la prctica deportiva con el n de proporcionar una mayor estabilidad a la
rodilla y proteger el ligamento reconstruido hasta que el injerto
madure. No existen datos de investigacin que demuestren la
ecacia del uso prolctico de los aparatos ortopdicos funcionales para prevenir las lesiones despus de la maduracin del
injerto, ni son recomendables para este n. Beynnon et al
(1997) observaron que los aparatos ortopdicos tienen un efecto positivo con cargas bajas, pero este efecto va disminuyendo
conforme aumenta la carga. Se ha demostrado que los aparatos
ortopdicos aumentan la atroa del cudriceps y retrasan la
recuperacin de la fuerza de este msculo despus de la operacin. Estos efectos negativos parecen cesar cuando se le quita al
paciente el aparato.
Figura 4-22. A, aparato ortopdico (ortesis) provisional de rehabilitacin para el LCA. B, aparato ortopdico (ortesis) funcional para la
rodilla (LCA).
No se ha demostrado ningn benecio a largo plazo de los aparatos ortopdicos sobre la laxitud de la rodilla, la movilidad ni la funcin.
Nosotros actualmente recomendamos el uso de un aparato

ortopdico de inmovilizacin durante las primeras 4-6 semanas
despus de la operacin. El aparato se cierra para inmovilizar la
pierna en extensin cuando el paciente duerme con el n de
prevenir la prdida de la extensin. En el caso de los pacientes
en quienes se ha realizado un autoinjerto hueso-tendn rotuliano-hueso, el aparato se cierra con la pierna en extensin cuando el paciente est realizando actividades que implican soportar
peso para proteger el aparato extensor. El aparato se abre o se
quita varias veces al da cuando el paciente realiza ejercicios de
movilidad y aquellos que no implican soportar peso. Creemos
que el riesgo postoperatorio de fractura rotuliana o de rotura del
tendn rotuliano, aunque es pequeo, justica el coste y la inconveniencia de usar aparatos ortopdicos de transicin.
Cuestiones referidas al sexo del paciente
En los ltimos aos, ha aumentado de forma espectacular el
nmero de mujeres que se dedican a la prctica deportiva. Esto
ha servido para demostrar que las mujeres tienen un riesgo ms
elevado de sufrir lesiones del LCA. Se ha hipotetizado que
existen una serie de diferencias entre hombres y mujeres que explicaran este aumento de la susceptibilidad.
Ciertas modicaciones en los programas de rehabilitacin
pueden servir para compensar estas diferencias anatmicas, neuromusculares y de exibilidad entre un sexo y el otro. Estas modicaciones deberan incorporarse a los programas estandarizados.
Las diferencias anatmicas (pelvis ms ancha, mayor incidencia de rodilla valga, mayor torsin tibial externa y musculatura menos desarrollada) hacen que el LCA de las mujeres presente desventajas mecnicas, especialmente durante el salto,
momento en el cual las fuerzas rotacionales al pisar pueden sobrecargar el ligamento.
Entre las diferencias neuromusculares entre hombres y mujeres est la menor capacidad de stas para generar fuerza muscular, incluso cuando se ajusta la variable tamao corporal. Esto
produce una disminucin en la capacidad para resistir cargas de
desplazamiento mediante la estabilizacin dinmica de la rodilla. Otras diferencias en la estabilizacin dinmica de la rodilla
que hacen que las mujeres presenten un mayor riesgo de lesin
del LCA son una activacin muscular ms lenta y mayor lentitud en la generacin de fuerza muscular y en el reclutamiento
Factores relacionados con el sexo que pueden contribuir al aumento del riesgo
de lesiones del LCA en las mujeres
Diferencias anatmicas
Diferencias musculares y neuromusculares
Laxitud y arco de movimiento
Pelvis ms ancha
Menor fuerza muscular
Mayor movilidad
Mayor exibilidad
Dependencia del cudriceps para conseguir la estabilidad
Musculatura del muslo menos desarrollada
Mayor incidencia de genu

recurvatum
Trclea femoral ms estrecha
Tiempo ms prolongado para la aplicacin de la fuerza

muscular
LCA ms pequeo
Tiempo de respuesta electromecnica ms prolongado
Mayor laxitud de la rodilla

Mayor rotacin de la cadera
Mayor incidencia de rodilla valga

Mayor torsin de la parte externa de la tibia
De Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.
263
Programa de entrenamiento en saltos para la prevencin de las lesiones
del ligamento cruzado anterior en mujeres deportistas
Hewett
Ejercicio
Duracin (s = segundos) o repeticiones (r) en cada semana del programa
Fase 1: tcnica
Semana 1
Semana 2
1. Salto vertical con los dos pies

2. Saltos con levantamiento de las rodillas*
3. Salto hacia delante
4. Salto en sentadilla*
5. Saltos entre conos*
6. Saltos verticales con giro
7. Saltos sin moverse del sitio
20 s
20 s
5r
10 s
30 s/30 s
20 s
20 s
25 s
25 s
10 r
15 s
30 s/30 s (de un lado al otro y de atrs adelante)
25 s
25 s
Fase 2: ejercicios bsicos
Semana 3
Semana 4

2. Saltos con levantamiento de las rodillas*
3. Salto, salto, salto y salto vertical
5. Rebotes recorriendo una distancia
6. Saltos entre conos*
7. Salto en tijeras
8. Salto a la pata coja con aterrizaje retardado*
30 s
30 s
5r
20 s
1 tanda
30 s/30 s
30 s
5 r con cada pierna
30 s
30 s
8r
20 s
2 tandas
30 s
5 r con cada pierna
Fase 3: puesta en prctica
Semana 5
Semana 6

2. Salto combinado horizontal y vertical
3. Salto sobre una estructura elstica
4. Salto recorriendo una distancia con aterrizaje retardado*
6. Salto con aterrizaje sobre una sola pierna*
7. Salto a la pata coja con aterrizaje retardado
30 s
5r
30 s/30 s
5 r con cada pierna
25 s
3 tandas
5 r con cada pierna
30 s
20 r
5 r con cada pierna
25 s
4 tandas
5 r con cada pierna
Glosario de los ejercicios del programa de entrenamiento

Rebotes recorriendo una distancia: se comienza rebotando recorriendo una distancia corta; luego, se va aumentando lentamente la distancia
que se recorre con cada rebote. Las rodillas se mantienen elevadas
Salto a la pata coja con aterrizaje retardado: salto con una sola pierna, retardando el aterrizaje 5 segundos. Conforme la tcnica mejora,
se va aumentando progresivamente la distancia del salto
Salto combinado horizontal y vertical: se salta con las dos piernas en horizontal unos 15-20 cm, luego se salta esta misma distancia hacia atrs,
y, a continuacin, se realiza un salto vertical
Salto con aterrizaje sobre una sola pierna: salto amplio con dos pies aterrizando sobre una sola pierna. Despus, se convierte en salto recorriendo
una distancia
Salto de 180: salto con los dos pies. Cuando se est en el aire, se gira 180, manteniendo la posicin de aterrizaje 2 segundos. Se repite
con el giro en sentido contrario
Salto de longitud con aterrizaje retardado: salto de longitud con una sola pierna, con las rodillas dobladas. Se mantiene la posicin de aterrizaje
5 segundos
Salto en tijeras o zancadas: se comienza con las piernas abiertas (como para dar una zancada) con un pie delante del otro a la mxima distancia
Salto hacia delante: salto de longitud con los dos pies. Se intenta saltar la mxima distancia posible. Se mantiene la posicin de aterrizaje
durante 5 segundos
Salto, salto, salto y salto vertical: tres saltos amplios seguidos de un salto vertical inmediatamente despus de aterrizar en el tercer salto
Salto sobre una estructura elstica: salto con dos pies sobre un colchn, trampoln o cualquier otra estructura fcil de comprimir. Se realiza
de un lado al otro y de delante a atrs
Salto vertical con los dos pies: con las rodillas ligeramente exionadas y los brazos elevados por encima de la cabeza, se salta arriba y abajo
verticalmente con impulso de los dedos de los pies
Saltos con levantamiento de las rodillas: se inicia el ejercicio de pie y con el cuerpo recto. Se salta elevando las rodillas hacia el pecho
todo lo que sea posible. Se vuelve a saltar rpidamente
Saltos en sentadilla: se salta con el cuerpo recto elevando los dos brazos por encima de la cabeza y se aterriza en sentadillas tocando el suelo
con las dos manos
Saltos entre conos: salto con dos piernas con los pies juntos. Se salta rpidamente de un lado a otro de los conos. Se repite hacia delante y hacia atrs
Saltos sin moverse del sitio: saltar alternando las piernas con el cuerpo recto. Se van aumentando progresivamente el ritmo y la altura del salto
(Contina)
264
Programa de entrenamiento en saltos para la prevencin de las lesiones
del ligamento cruzado anterior en mujeres deportistas (Cont.)
Hewett
Programa de estiramiento y de ejercicios con pesas
Estiramientos**
1. Estiramiento del msculo

sleo con la rodilla doblada
2. Estiramiento de los gemelos
(gastrocnemios) con
la rodilla en extensin
3. Cudriceps
4. Isquiotibiales
5. Flexores de la cadera
Ejercicios con pesas***

1. Curl o exiones
de abdominales
2. Hiperextensin del tronco
3. Press de piernas
4. Elevacin del taln
5. Pullover
Estiramientos**
6. Cintilla iliotibial/parte
inferoposterior
7. Deltoides posterior
8. Msculo dorsal ancho
9. Pectorales/bceps
Ejercicios con pesas***

6. Press banca
7. Bajadas o tirones para
el dorsal ancho
8. Curl o exiones de antebrazo
9. Estiramientos
de recuperacin
o enfriamiento al nalizar
Nota: antes de los ejercicios de salto: estiramiento (15-20 minutos), saltos a comba, brincos (2 vueltas), andar arrastrando los pies (2 vueltas).
Durante los ejercicios de salto: despus de cada ejercicio de salto se hace una pausa para descansar de 30 segundos.
Despus de los ejercicios de salto: se termina andando durante 2 minutos, estiramientos (5 minutos) y pesas (despus de una pausa de 15 minutos para descansar).
*Estos ejercicios se realizan sobre una alfombra o esterilla.
**El estiramiento consiste en tres series de 30 segundos cada una.
***Los ejercicios con pesas consisten en una serie para cada ejercicio, generalmente con 12 repeticiones para los ejercicios que se realizan con la parte superior del cuerpo
y 15 repeticiones para el tronco y la parte inferior del cuerpo.
De Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Am J Sports Med
27:699-706, 1999.
Factores que pueden contribuir a aumentar el riesgo de lesiones del LCA en mujeres deportistas,
y medidas de prevencin
Factor
Medidas de prevencin
Las mujeres tienen una pelvis ms ancha y mayor incidencia

de rodilla valga
Las mujeres deportistas utilizan el cudriceps para estabilizar
la rodilla
Las mujeres generan la fuerza muscular ms lentamente
que los hombres
Las mujeres tienen la musculatura del muslo menos desarrollada
Las mujeres tienen mayor incidencia de genu recurvatum
y de laxitud de la rodilla
Las mujeres tienen una estabilizacin dinmica menos ecaz
Las mujeres tienen menor resistencia muscular
Establecer un control dinmico del momento de valgo

en la articulacin de la rodilla
Realizar entrenamiento del patrn neuromuscular para aprender
a utilizar los isquiotibiales
Entrenar el sprint, la carrera rpida en distancias cortas
y el tiempo de reaccin
Entrenar el control de las caderas y del tronco
Entrenar la musculatura de la cadera para mejorar la estabilizacin
Entrenar el control de la extensin de la rodilla (posicin
de estabilidad)
Potenciar el control neuromuscular y los reejos de patrn protector
Entrenar para mejorar la resistencia muscular
De Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193,
1999.
del cudriceps (y, en menor medida, en los isquiotibiales y en los

gemelos). Otra razn del aumento de la tensin sobre el LCA en
las mujeres puede ser un cociente isquiotibiales/cudriceps bajo.
Las mujeres tienen mayor laxitud que los hombres. Esta diferencia puede deberse a un factor hormonal, ya que se han observado cambios en la laxitud durante el ciclo menstrual. Como
consecuencia, las mujeres tienen mayor hiperextensin de la
rodilla, lo que hace que esta parte del cuerpo tenga una posicin
menos favorable para que el tendn del hueso poplteo genere
una fuerza protectora. Adems, generan menos estabilidad dinmica de la rodilla que los hombres en respuesta a la contraccin
muscular. Estos factores dan lugar a un mayor desplazamiento
anterior de la tibia en las mujeres, lo que puede predisponer
a sufrir lesiones del LCA.
Hewett et al (1996) han diseado un programa de entrenamiento prolctico especco para mujeres con el n de reducir el
riesgo de lesin en la rodilla. Estos autores demostraron que con
este programa se consigue una reduccin de las fuerzas que
actan al pisar despus del salto, un aumento de la fuerza muscular, y una mejora del cociente isquiotibiales/cudriceps al
cabo de 6 semanas de entrenamiento. Tambin demostraron que
este programa, cuando se sigue antes del comienzo de la temporada deportiva, reduce de forma signicativa el nmero de lesiones de la rodilla en las deportistas.
Wilk et al (1999) propusieron ocho factores clave que deben
tenerse en cuenta durante el proceso de rehabilitacin de las mujeres
que han sufrido una reconstruccin del LCA. Adems, los autores
disearon una serie de ejercicios especcos para contrarrestar
265
Ocho ejercicios especcos para la rehabilitacin
despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior en mujeres
Wilk, Arrigo, Andrews y Clancy
Musculatura de la cadera para la estabilizacin de la rodilla
Pasos laterales (regulares, rpidos, muy lentos)

Pasos laterales atrapando un baln
Pasos laterales con giro
Pasos laterales sobre espuma
Andar en la piscina
Sentadillas (espuma)
Zancadas frontales sobre espuma
Entrenamiento del patrn neuromuscular

para el control de los isquiotibiales
Zancadas laterales rectas

Zancadas laterales
Zancadas laterales con giro
Zancadas laterales sobre espuma
Zancadas laterales atrapando un baln
Sentadillas de patrn inestable
Saltos con zancadas laterales
Patrn lateral inestable
Equilibrio con activacin conjunta mediante biofeedback
Rampa de deslizamiento
Programa de puesta a punto (Fitter International, Calgary,
Alberta, Canada)
Control del momento de valgo

Pasos frontales
Pasos laterales con banda elstica (The Higienic Corporation,
Akron, Ohio, EE.UU.)
Equilibrio con lanzamiento de pelota en la rampa inclinada
Control de la hiperextensin
Press pliomtrico de piernas
Press pliomtrico de piernas con cuatro ngulos
Saltos pliomtricos:
1 cajn
2 cajones
4 cajones
Giro en 2 cajones
2 cajones atrapando un baln
Rebotes
Pasos laterales hacia delante y hacia atrs
Entrenamiento de alta velocidad
(especialmente los isquiotibiales)
Tijeras hacia atrs
Lanzadera
Zancadas laterales (saltos rpidos)
Gomas de resistencia para los isquiotibiales
Correr hacia atrs
Reaccin neuromuscular
Sentadillas en la rampa inclinada

Almohadilla de equilibrio con cuerdas
Andar en la piscina con cuerdas
Equilibrio lanzando una pelota
Equilibrio lanzando una pelota con estmulos perturbadores
Zancadas laterales en la rampa inclinada con estmulos
perturbadores
Desarrollo de la musculatura del muslo

Ejercicios de fortalecimiento de los exores y extensores
de la rodilla
Sentadillas
Press de piernas
Sentadillas apoyado en la pared
Bicicleta
Aumento de la resistencia muscular
Subir escaleras
Bicicleta
Ejercicios con pesas (poco peso, muchas repeticiones)
Entrenamiento cardiovascular
Ejercicios de equilibrio durante tiempo prolongado
De Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anerior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.
las reas ms problemticas. Otra observacin importante para

evitar las lesiones del LCA en las mujeres que practican deporte es entrenar a la deportista para que aprenda a pisar despus de
un salto con las rodillas ligeramente exionadas. Esto ayuda a
evitar el mecanismo de hiperextensin y reduce el riesgo de
lesin del LCA.
Pacientes mayores con lesin

en el ligamento cruzado anterior
Cada vez hay ms personas que son conscientes de los benecios
que para la salud tiene el ejercicio fsico, por lo que ha aumentado el nivel de actividad de las personas mayores y, al mismo
tiempo, la incidencia de lesiones del LCA en esta poblacin.
Tradicionalmente, las lesiones del LCA en los pacientes mayores se trataban de forma no quirrgica; sin embargo, se ha de-
mostrado que el desenlace clnico es mucho mejor cuando se

realiza tratamiento quirrgico.
La reconstruccin del LCA es ecaz en los pacientes de ms de
35 aos, y se pueden esperar resultados comparables a los que se
obtienen en pacientes ms jvenes; sin embargo, es necesario tratar
la disfuncin de este ligamento de forma precoz despus de la lesin, antes de que aparezcan alteraciones degenerativas crnicas.
No se pueden predecir los resultados de la reconstruccin

del LCA en pacientes mayores con problemas crnicos de larga
duracin en este ligamento. No se han estudiado los protocolos
de rehabilitacin existentes diseados especcamente para la
poblacin de personas mayores, ni est claro si es necesario realizar modicaciones en los programas estndar. Se ha demostrado
que los pacientes de ms de 26 aos tienen menos fuerza muscular
despus de la ciruga reconstructiva que los pacientes ms jvenes.
Esto se debe tener en cuenta durante la rehabilitacin, y es ne-
266
cesario hacer hincapi en el fortalecimiento del cudriceps y los

isquiotibiales cuando se trata de pacientes de ms de 26 aos.
Nosotros ofrecemos la posibilidad de realizar un aloinjerto
no irradiado del tendn rotuliano a los pacientes mayores de
40 aos con el n de reducir las posibles complicaciones en el
aparato extensor.
guen existiendo dudas debidas al aumento en el tiempo necesario para la incorporacin del injerto en el husped, los estudios
comparativos entre los aloinjertos del tendn rotuliano congelados en fresco y los autoinjertos del tendn rotuliano han demostrado que existen pocas diferencias en los resultados clnicos
cuando se utilizan protocolos de rehabilitacin acelerada.
Efecto del tipo de injerto sobre el protocolo

de rehabilitacin postoperatoria
Reconstruccin del ligamento cruzado anterior

con reparacin del menisco
Actualmente, nosotros utilizamos un nico protocolo de rehabilitacin despus de la reconstruccin del LCA, con independencia del material del injerto, haciendo slo pequeas variaciones en los ejercicios que implican soportar peso y en los
aparatos ortopdicos dependiendo de la fuente del injerto (vase
la pg. 272). La tendencia actual en rehabilitacin despus de la
reconstruccin del LCA consiste en una restauracin cada vez
ms agresiva del movimiento y la fuerza, y un retorno acelerado
a la actividad deportiva a los 4 meses de la operacin. Una serie
de estudios prospectivos han demostrado la ecacia y seguridad de estos programas acelerados en el caso de los pacientes
con autoinjerto del tendn rotuliano.
Se ha informado de algunos benecios de los injertos del
tendn de los isquiotibiales: disminucin de la morbilidad en el
sitio donante, mejores resultados estticos y menos dolor residual en la parte anterior de la rodilla. Sin embargo, se han planteado algunas dudas sobre la fuerza de la jacin, la laxitud residual del injerto y la seguridad de los programas de rehabilitacin
acelerada. Se siguen desarrollando mtodos cada vez mejores
de jacin de los injertos de las partes blandas, y, actualmente,
se est estudiando la fuerza de jacin de los injertos tendn
rotuliano-hueso. Los estudios en los que se han comparado los
autoinjertos del tendn rotuliano con los autoinjertos de los
isquiotibiales muestran una tendencia hacia una mayor laxitud
con el segundo tipo de injertos, pero no se ha demostrado de
forma consistente que esto se correlacione con un dcit funcional. Howell y Taylor (1996) demostraron la seguridad de un
protocolo de rehabilitacin acelerado en pacientes con
autoinjerto de los isquiotibiales. Los autores permitieron a los
pacientes volver a la prctica deportiva normal a los 4 meses
despus de un programa de rehabilitacin en el que no se utilizaron aparatos ortopdicos, y los resultados clnicos fueron similares a los obtenidos en pacientes con autoinjerto del tendn
rotuliano. Los resultados no empeoraron entre la evaluacin a
los 4 meses y a los 2 aos despus de la operacin.
Los aloinjertos generalmente se reservan para las lesiones de
ms de un ligamento y para la ciruga de revisin. Al principio,
el miedo a la transmisin de enfermedades y las dudas sobre las
propiedades estructurales y el retraso en la curacin hicieron
poco recomendable el uso de aloinjertos en la primera reconstruccin. Los avances en las tcnicas de deteccin sistemtica
(screening) han eliminado prcticamente en su totalidad el riesgo de transmisin de enfermedades, y el abandono del xido de
etileno y de la radiacin para la esterilizacin ha dado lugar a
injertos ms fuertes y con mejores propiedades. Los aloinjertos
presentan una serie de ventajas, tales como la ausencia de morbilidad en el sitio donante, la posibilidad de realizar montajes
ms grandes y la reduccin del tiempo operatorio. Aunque si-
La falta de investigacin bsica y de estudios prospectivos ha

dado lugar a la existencia de una multitud de opiniones sobre
temas tales como la inmovilizacin, las limitaciones en la movilidad y los ejercicios de soporte de peso despus de la reparacin
del menisco combinada con la reconstruccin del LCA. Se han
obtenido resultados similares a los de los programas de rehabilitacin conservadores cuando se ha aplicado la vuelta acelerada a la actividad normal y la realizacin inmediata de ejercicios
de soporte de peso sin limitacin en la movilidad. Encontramos
poca justicacin para modicar el programa de rehabilitacin
estndar despus de la reparacin del menisco combinada con la
reconstruccin del LCA. La rehabilitacin de los pacientes que
han sufrido una reparacin del menisco aislada se expone ms
adelante en este mismo captulo (vanse las pgs. 278 y 305).
Entrenamiento funcional
La rehabilitacin despus de la reconstruccin del menisco se
centra en el deportista como totalidad. Los objetivos son mantener la funcin cardiovascular, la propiocepcin y la coordinacin neuromuscular. Para ello se realizan ejercicios y actividades
apropiados que van siendo introducidos gradualmente en el programa de rehabilitacin. El entrenamiento funcional tambin es
til para mantener el inters del paciente durante el proceso de
rehabilitacin, ya que las actividades no siempre se centran en
la rodilla, por lo que son percibidas por el paciente como ms
entretenidas que los ejercicios convencionales de rehabilitacin. El uso de ayudas, tales como tablas de equilibrio, pequeas
caminatas, escalones, balones y piscina, sirve para aadir variedad, romper la rutina de la rehabilitacin y mantener la motivacin del paciente. La prctica de habilidades especcas del
deporte que practica el paciente tambin puede servir para acelerar la recuperacin de las aptitudes que va a necesitar cuando
se reincorpore a la actividad deportiva normal. Las actividades y
ejercicios que se realizan en el entrenamiento funcional deben
ser adecuadas y seguras en funcin de la fase en la que se encuentre el proceso de rehabilitacin.
En las primeras fases de la rehabilitacin, la necesidad de
proteger el injerto impide realizar una actividad importante con
la extremidad inferior afectada; sin embargo, los ejercicios
ergomtricos con las extremidades superiores y la bicicleta esttica con la pierna no afectada pueden servir para mejorar la condicin aerbica del paciente. En esta primera fase, se pueden
empezar tambin las actividades destinadas a mejorar la propiocepcin. Conforme el paciente progresa y puede andar sin
proteccin, se pueden aadir otros ejercicios propioceptivos,
as como actividades de andar y subir escaleras que ayudarn a
preparar la musculatura para los patrones de carga excntricos.
267
Directrices para el entrenamiento funcional despus de la reconstruccin
Fase 1
Entrenamiento aerbico
Ergometra de las extremidades superiores

Bicicleta con la pierna no afectada
Propiocepcin
Rebotes en la mini-tramp
Equilibrio con zanco con muelles para saltar (pogoball)
Tabla de deslizamiento lateral
Coger y lanzar un baln sobre una supercie inestable
Propiocepcin
Posicionamiento activo/pasivo de la articulacin

Ejercicios de equilibrio
Plataforma estable, ojos abiertos
Plataforma estable, ojos cerrados
Coger y lanzar un baln en posicin sentada
Fase 2
Pasar a la bicicleta con las dos piernas

Continuar con la ergometra de las extremidades superiores
Ejercicios musculares pliomtricos/excntricos
Subir y bajar escaleras:

Arriba/abajo, adelante/atrs
Ejercicios en la piscina
Andar en la piscina
Jogging en la piscina (agua profunda)
Propiocepcin
Plataforma inestable (Kinesthetic Ability Trainer [KAT]
o Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) con los ojos
abiertos y cerrados
Mantenerse de pie en la mini-tramp
Coger y lanzar un baln de pie
Fase 4
Continuar con los ejercicios de las fases anteriores

Agilidad
Comenzar a poca velocidad, progresar lentamente

Carrera en lanzadera
Deslizamientos laterales
Desplazamientos laterales
Propiocepcin

Introducir actividades especcas relacionadas con el deporte
que practica el paciente (entre 1/4 y 1/2 de la velocidad normal)
Correr
Correr siguiendo la forma de un ocho

Crculos pequeos
Subir escaleras corriendo

Saltos desde un cajn
Entre 30 y 60 cm de altura
Fase 5

Fase 3
Agilidad

Ejercicios de cambio de direccin
Continuar con la bicicleta/ergometra de las extremidades

superiores
Correr/nadar en la piscina
Cinta de subir escaleras/cinta elptica
Mquina de esqu de fondo
Propiocepcin
Ejercicios de reaccin
Actividades especcas avanzadas del deporte que practica
el paciente (a velocidad normal)
Correr
Subir escaleras corriendo despacio

Saltos desde un cajn
Entre 15 y 30 cm de altura

Aumentar la altura del cajn
Correr
Jogging en lnea recta, progresando hacia la carrera

Crculos amplios, andando o haciendo jogging (suave)
Cuando el paciente puede correr con seguridad, se pueden aadir ms ejercicios propioceptivos y pliomtricos. En este momento, se puede introducir el ejercicio de correr siguiendo la
forma del ocho, pero siempre de forma progresiva, empezando
con crculos grandes andando rpido o corriendo suavemente, y
progresando luego a crculos ms pequeos a mayor velocidad,
conforme lo permita la fuerza muscular del paciente y la curacin del injerto. En las ltimas fases de la rehabilitacin, se in-
troducen ejercicios de cambio de direccin y agilidad. Las habilidades especcas de cada deporte, tales como driblar y lanzar
el baln, en el caso de los jugadores de baloncesto, y lanzar la
pelota y recogerla, en el caso de los jugadores de bisbol, se
van introduciendo lentamente cuando se est seguro de que
no comportan ningn riesgo. Estas habilidades deportivas son
el componente principal de las ltimas fases del proceso de rehabilitacin.
268
Pruebas funcionales despus de la reconstruccin

Despus de la reconstruccin del LCA y de la rehabilitacin
posterior, los resultados de las pruebas clnicas, tales como la
medicin de la fuerza y de la laxitud, no se correlacionan bien
con la capacidad funcional en todos los pacientes. Las pruebas
funcionales se disearon para evaluar los resultados quirrgicos
y teraputicos, as como la aptitud del paciente para volver a la
actividad sin limitaciones. Las ms utilizadas son el salto de longitud, el triple salto y el salto de 6 metros cronometrado. Otros
autores han propuesto el salto cross-over, el salto en vertical sin
desplazarse del sitio y correr formando un ocho. La investigacin
en apoyo de la abilidad y la reproducibilidad de muchas de
estas pruebas funcionales es escasa. Ninguna prueba sola ha demostrado ser adecuada para evaluar la funcin dinmica de la
rodilla, y muchos cirujanos recomiendan el uso de una serie de
pruebas funcionales para evaluar esta funcin.
Noyes et al (1991a) han desarrollado una batera de pruebas funcionales, que consiste en salto de longitud, triple salto,
salto cross-over y salto de 6 metros cronometrado (Tabla 4-2).
Los estudios realizados han demostrado que esta combinacin
de pruebas tiene buena abilidad y reproducibilidad. Recientemente, algunos autores han indicado que la absorcin de la
fuerza puede ser un factor ms importante para la funcin de
la rodilla que la produccin de la fuerza. En consecuencia, se
han desarrollado pruebas funcionales alternativas, pero, en este
momento, los datos de investigacin sobre estas pruebas son escasos. Actualmente, nosotros utilizamos una batera de evaluacin que consiste en el salto con un solo pie, el salto con un solo
pie cronometrado a una distancia de 6 metros y el salto vertical
(vase la pg. 269).
Criterios para la reincorporacin a la actividad

deportiva despus de la reconstruccin
La correlacin entre los resultados de las pruebas funcionales, de
las pruebas clnicas y de las pruebas subjetivas es escasa cuando
se evala al paciente despus de la reconstruccin del LCA. Esto
quiz se debe a que cada uno de estos mtodos evala un aspecto diferente del proceso de recuperacin. Por esta razn, nosotros recomendamos utilizar varios criterios, procedentes cada
uno de las distintas reas de la evaluacin, para determinar
cundo el paciente se puede reincorporar a la actividad normal.
Complicaciones y resolucin de problemas

despus de la reconstruccin del ligamento
cruzado anterior
Prdida de movimiento
La prdida de movimiento suele citarse como la complicacin
ms frecuente despus de la reconstruccin del LCA y puede
tener su origen en diferentes causas. La denicin del concepto
de prdida de movimiento vara de un autor a otro. Harner et al
(1992) denen la prdida de movimiento como una prdida de
10 en la extensin de la rodilla o una exin de la rodilla
de menos de 125, mientras que Shelbourne et al (1996b) la
Criterios para decidir la reincorporacin

a la actividad deportiva despus
de la reconstruccin del ligamento
cruzado anterior
Movilidad completa
Diferencia KT1000 entre un lado y el otro < 3 mm
Fuerza del cudriceps del 85% o ms de la de la extremidad
contralateral
Fuerza de los isquiotibiales del 100% de la extremidad
contralateral
Cociente de fuerza entre el cudriceps y los isquiotibiales
del 70% o ms
Resultados en la batera de pruebas funcionales iguales
a un 85% o ms del resultado obtenido en la extremidad
contralateral
Salto con una sola pierna
Salto con una sola pierna medido por tiempo (distancia: 6 m)
Salto vertical
No hay derrame
No hay dolor ni otros sntomas
denen como cualquier dcit sintomtico de la extensin o de

la exin en comparacin con la rodilla contralateral (no afectada). El trmino artrobrosis se utiliza cuando la prdida de
movimiento es sintomtica y refractaria a las medidas de rehabilitacin. Algunos autores utilizan este trmino como sinnimo de prdida del movimiento.
Shelbourne et al han desarrollado un sistema de clasicacin
de la artrobrosis o prdida de movimiento:
Tipo 1 10 de prdida de la extensin y exin normal;
no hay contractura capsular; el dolor en la parte
anterior de la rodilla es frecuente.
Tipo 2 > 10 de prdida de la extensin ja y exin normal; posible bloqueo mecnico del movimiento
y rigidez capsular posterior.
Tipo 3 > 10 de prdida de la extensin y > 25 de prdida
de la exin con disminucin de la movilidad medial y lateral de la rtula (rigidez rotuliana).
Tipo 4 > 10 de prdida de la extensin y 30 de prdida
de la exin; rtula infera con rigidez rotuliana
importante.
La rtula infera, o sndrome de la contractura infrarrotuliana, como Paulos et al (1987) la denominaron al principio,
tiene su origen en un proceso de curacin hipertrco que afecta a los tejidos blandos de la parte anterior de la rodilla. La exuberancia del tejido broesclertico da lugar al atrapamiento e
inmovilizacin de la rtula, lo que provoca una disminucin
de la movilidad de la rodilla. El trmino rtula infera se reere
a la posicin inferior de la rtula afectada, en comparacin con la
rodilla contralateral no afectada, tal y como se aprecia en
la radiografa lateral (Fig. 4-23). La restriccin dolorosa de la
movilidad, la inamacin e induracin de las partes blandas
perirrotulianas, el retraso del extensor y el signo del estante,
que consiste en una separacin ente la rtula hinchada y la
269
Tabla 4 2
Pruebas funcionales que se realizan despus de la rotura del ligamento cruzado anterior
Introduccin: la rotura del LCA provoca un grado variable de limitaciones funcionales de la extremidad inferior afectada. Para evaluar estas limitaciones cuantitativamente
es necesario contar con pruebas objetivas que puedan aplicarse en situaciones de simulacin. Se han diseado cuatro pruebas funcionales de salto con una pierna. La ecacia
y la sensibilidad de estas pruebas para detectar las limitaciones funcionales se han evaluado en dos estudios. Estas pruebas deben utilizarse en combinacin con otros instrumentos
de medicin clnica (pruebas isocinticas, cuestionarios).
Mtodos
Distancia recorrida
con un salto con una sola
Salto con una sola pierna
Distancia recorrida con triple
pierna
medido por tiempo
salto con una sola pierna
El paciente se coloca de pie
El paciente salta con una sola pierna
El paciente se pone de pie
apoyndose sobre una sola
una distancia de 6 m lo ms rpido
apoyndose en una sola pierna.
pierna. Salta lo ms lejos
que pueda. Se anota el tiempo
Da tres saltos consecutivos con
posible, y aterriza con la misma total que ha tardado en recorrer la
una sola pierna, intentando
pierna. Se mide la distancia
distancia. Cada pierna se somete a
saltar lo ms lejos posible, y
saltada. Cada pierna se somete prueba dos veces. El tiempo que
aterriza con la misma pierna. Se
a prueba dos veces. Se calcula
ha tardado en recorrer la distancia
mide la distancia total saltada
la media de cada pierna,
de 6 m saltando con una sola
con los tres saltos. Cada pierna
y el resultado se utiliza para
pierna se calcula al 0,01 segundo
se somete a prueba dos veces.
determinar la simetra entre
ms prximo con un cronmetro.
Se calcula la media de cada
las dos extremidades inferiores Se calcula la media de cada pierna
pierna para determinar la
y se determina la simetra entre las
simetra entre las dos piernas
dos piernas
Distancia recorrida con saltos

con una sola pierna cruzando
una lnea
Se establece una distancia de 6 m,
y se marca una lnea de 15 cm
de longitud en el centro. El
paciente realiza tres saltos
consecutivos con una sola
pierna, cruzando por encima
de la lnea central en cada salto.
Se mide la distancia total
que se ha saltado. Cada pierna
se somete a prueba dos veces.
Se calcula la media de cada
pierna para determinar la
simetra entre las dos piernas
Clculo
Simetra entre las dos
extremidades inferiores
= puntuacin media de la
pierna afectada dividida
entre la puntuacin media
de la pierna no afectada.
El resultado se multiplica por
100 (pierna afectada/pierna
no afectada 100)
Simetra entre las dos piernas

= tiempo medio de la pierna
afectada dividido entre el tiempo
medio de la pierna no afectada.
El resultado se multiplica por 100
(pierna afectada/pierna no
afectada 100)

= pierna afectada/pierna
no afectada 100

= pierna afectada/pierna
no afectada 100
Resultados del estudio

La simetra normal entre las dos La simetra normal entre las
Se dispone slo de los resultados
Se dispone slo de los resultados
extremidades inferiores fue
para 26 rodillas con problemas
dos piernas fue del 85%.
para 26 rodillas con problemas
del 85%. Aproximadamente
en el LCA. El 58% de los
Aproximadamente el 42-49%
en el LCA. La mitad de los
la mitad de las rodillas
pacientes tuvo puntuaciones de
de las rodillas que tenan
pacientes tuvo puntuaciones de
con problemas en el LCA tuvo
simetra anormales. Esta prueba
problemas con el LCA tuvieron
simetra anormales. La prueba
puntuaciones anormales
fue la que dio el porcentaje ms
puntuaciones anormales. La tasa
tuvo una sensibilidad baja, por lo
en esta prueba. Las rodillas
elevado de puntuaciones
de resultados falsos positivos fue
que no puede utilizarse como
normales y las que tenan
anormales de simetra. La
baja y la especicidad fue alta;
instrumento de deteccin
problemas en el LCA mostraron por lo tanto, esta prueba puede
sensibilidad fue baja, por lo que
sistemtica (screening)
pocos resultados falsos
no puede utilizarse como
utilizarse para conrmar
positivos y una especicidad
las limitaciones de la extremidad
elevada. Esta prueba es ecaz
inferior afectada. Se observ una
para conrmar las limitaciones
sensibilidad baja, por lo que esta
funcionales de la extremidad
prueba no es ecaz como
afectada. Se observ que
la sensibilidad era baja, por
lo que la prueba no sirve como
Conclusiones: las pruebas diseadas y los anlisis estadsticos realizados en los dos estudios intentan corregir las deciencias que se han encontrado
en estudios anteriores. Los datos recogidos en 93 rodillas normales indican que el sexo, el nivel de actividad deportiva y la lateralidad no inuyen en
los resultados obtenidos sobre simetra entre las dos piernas. Esto permiti calcular una puntuacin global de simetra normal entre las dos piernas
que puede aplicarse a la poblacin general. Esta simetra normal fue del 85%. La puntuacin de simetra normal encontrada tambin permiti
simplicar los anlisis de las puntuaciones de las pruebas para las rodillas con problemas en el LCA. El porcentaje de rodillas con problemas
en el LCA que tuvieron una puntuacin anormal de simetra entre las dos piernas aument cuando se analizaron los resultados de las dos pruebas,
comparado con lo que ocurri cuando se analizaron los resultados de una sola prueba. Puede utilizarse cualquier combinacin de dos pruebas.
Cuando se analizan las seis combinaciones posibles de dos pruebas se observa que cualquier combinacin tiene una sensibilidad ms elevada que
cualquiera de las dos pruebas por separado. Estas pruebas funcionales deben utilizarse en combinacin con otros instrumentos clnicos de medida
(pruebas isocinticas, cuestionarios) para conrmar la simetra anormal entre las dos piernas. Los pacientes que tienen puntuaciones normales
de simetra deben, aun as, considerarse pacientes con probabilidad de que les falle la pierna cuando practican deporte.
De Andrews JR, Zarin B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lipppincott-Raven, 1997, p. 44.
270
Figura 4-23. Rtula baja. En la radiografa lateral se observa la posicin baja de la rtula afectada.
tuberosidad tibial, deben levantar sospecha de la existencia de

una rtula infera. La forma ms ecaz de prevenir esta alteracin
de la rodilla es comenzar lo antes posible las actividades dirigidas a fortalecer el cudriceps y a mejorar la exin de la rodilla.
El cudriceps mantiene la tensin en el tendn rotuliano, lo que
limita el acortamiento y la contractura del tendn. La exin de
la rodilla provoca un estiramiento del tendn y de las partes
blandas circundantes, lo que contribuye tambin a evitar el
acortamiento y la contractura.
La prevencin es el tratamiento ms ecaz de la artrobrosis.
Inmediatamente despus de la operacin, se debe conseguir
y mantener la extensin total de la rodilla.
A los 7-10 das despus de la operacin, la distancia en decbito prono entre los talones debe ser de menos de 5 cm.
A los 7-10 das despus de la operacin, debe conseguirse una
exin de la rodilla de 90.
Despus de la operacin, se debe lograr una progresin continua de la movilidad de la rtula utilizando tcnicas adecuadas de movilizacin.
Si no se logra alguno de estos objetivos, deben aplicarse las
medidas adecuadas para prevenir la prdida crnica del movimiento. Para mejorar la extensin de la rodilla, se pueden introducir ejercicios en los que el paciente cuelga las piernas en decbito prono o camina hacia atrs, y se puede utilizar una tabla de
extensin y la extensin de la presin manual contra una banda
(Fig. 4-24). Para mejorar la exin, se pueden realizar deslizamientos sobre la pared, ejercicios de colgar las piernas en decbito prono, decbito supino o sentado, as como presin manual
(Fig. 4-25). El MPC y los aparatos ortopdicos de extensin, las
tcnicas para controlar el dolor y la inamacin y aumentar la
actividad del cudriceps y de los isquiotibiales y el uso prudente
de la crioterapia, los antiinamatorios no esteroideos, la electroestimulacin, la iontoforesis y la fonoforesis son tiles en estos
pacientes. Si la inamacin contina despus de la intervencin
quirrgica, nosotros a veces utilizamos un Medrol Dose-Pak.
El tratamiento quirrgico es necesario cuando la prdida
de la movilidad se ha vuelto crnica y el progreso del tratamiento no quirrgico se ha estancado. Cuando se requiere una
intervencin quirrgica, el proceso de rehabilitacin destinado a
recuperar la movilidad debe ser lento para permitir que desaparezca la inamacin en la rodilla, y los ejercicios de fortalecimiento deben realizarse a un ritmo que el paciente pueda tolerar.
El tratamiento quirrgico de la artrobrosis est contraindicado,
segn algunos cirujanos, en los pacientes con inamacin en la
rodilla; y, en estos casos, se obtienen mejores resultados cuando
se espera a que la inamacin se resuelva.
El primer paso en el tratamiento quirrgico de la artrobrosis
es la exploracin de la rodilla con anestesia local y el paciente
relajado. Esta exploracin sirve para determinar la gravedad de
la prdida del movimiento. La artroscopia, junto con la exploracin con anestesia, permite la evaluacin directa de la articulacin de la rodilla para conrmar la presencia de la lesin del
cclope, cicatriz brtica y otras lesiones que pudieran ser responsables del bloqueo de la movilidad. Cualquier tejido cicatricial anormal o acumulaciones de tejido graso deben desbridarse.
En los casos de prdida de la movilidad ms grave, puede ser necesario proceder a la liberacin de parte lateral y medial de la rtula, as como a la liberacin de la cpsula posterior. Dependiendo de la gravedad de la artrobrosis, puede ser necesario
realizar varias manipulaciones durante el procedimiento
artroscpico para evaluar el progreso del desbridamiento. (Entre
las lecturas sobre indicaciones y tcnica quirrgica para el tratamiento de la artrobrosis que se recomiendan, est el trabajo de
Shelbourne et al [1996b].)
La rehabilitacin debe comenzar inmediatamente despus
de la intervencin quirrgica para el tratamiento de la artrobrosis. Durante el proceso de rehabilitacin, se hace hincapi en
mantener y mejorar la movilidad. Debe prestarse especial atencin al mantenimiento de la extensin, antes de ocuparse de la
exin. Puede ser conveniente utilizar un aparato ortopdico de
extensin, especialmente en los pacientes con artrobrosis
grave.
Dolor en la parte anterior de la rodilla
El dolor en la parte anterior de la rodilla es otra complicacin
frecuente despus de la reconstruccin del LCA. El dolor puede
aparecer en cualquier punto del aparato extensor. Algunos autores han indicado que el dolor en la parte anterior de la rodilla
despus de la reconstruccin del LCA puede estar relacionado
con el tipo de material utilizado para el injerto. Aunque en la literatura encontramos distintas opiniones sobre esta cuestin, la
mayora de los estudios muestran que la tendencia es que los
pacientes con autoinjertos de los isquiotibiales presenten menos
dolor en la parte anterior de la rodilla que los que tienen un
autoinjerto del tendn rotuliano. Es interesante observar que no
se han encontrado diferencias entre los autoinjertos y los aloinjertos del tendn rotuliano, lo que parece indicar que la relacin
entre la morbilidad en el sitio donante y el dolor en la parte anterior de la rodilla puede no ser tan clara como se pensaba.
271
Figura 4-24. A, piernas colgadas en decbito prono

para que la fuerza de la gravedad ayude en la extensin de las rodillas. Se puede aadir peso en los tobillos para aumentar el movimiento de extensin. B, se
utiliza un dispositivo de hiperextensin cuando el
paciente tiene dicultad para recuperar o mantener la
extensin. El paciente est en decbito supino para
conseguir la relajacin de los isquiotibiales. Los talones
del paciente descansan sobre una cojn elevado, y se
colocan correas de resistencia sobre la parte superior
de la rodilla. Conforme las piernas del paciente se van
extendiendo y relajando mejor, se pueden ajustar las
correas de resistencia para que ejerzan ms presin.
Este dispositivo se puede utilizar en las fases 1, 2 y 3
del proceso de rehabilitacin entre 5 y 10 minutos varias veces al da. C, extensin de la rodilla venciendo la
resistencia de una banda elstica almohadillada (posicin de inicio). D, extensin de la rodilla venciendo la
resistencia de una banda elstica almohadillada (posicin nal). (B, de Shelbourne D: ACL rehabilitation.
Physician Sports Med 28[1]: 31-44, 2000.)
C
Es importante la rehabilitacin precoz para recuperar la

movilidad y mejorar el control del cudriceps, con el n de prevenir la sintomatologa femororrotuliana. Durante el proceso
de rehabilitacin, deben incluirse tcnicas de movilizacin
rotuliana para prevenir las contracturas de las estructuras retinaculares que rodean la rtula, ya que estas contracturas pueden provocar irritacin en la rtula. En el caso del paciente que
comienza a presentar signos de dolor en la parte anterior de la
rodilla, se debe modicar el programa de rehabilitacin, suprimiendo los ejercicios que pueden provocar una tensin excesiva en la articulacin femororrotuliana. Deben evitarse las actividades que producen un aumento de las fuerzas de reaccin de
la articulacin femororrotuliana. Entre estas actividades se
encuentran el ponerse de cuclillas de forma forzada, el uso de
escaleras, el correr con suavidad y la carga excesiva durante los
ejercicios de levantar peso. Los ejercicios de extensin terminal
de la rodilla tambin pueden provocar dolor en la parte anterior de sta.
Lesiones del ligamento

cruzado posterior
En los ltimos aos, se ha acumulado mucha informacin sobre el

LCP. A pesar de estos avances, an existe una importante controversia sobre algunos aspectos de la evaluacin y tratamiento de las
lesiones de este ligamento, especialmente con respecto a la historia
natural. La mejora en nuestro conocimiento de la anatoma y biomecnica del LCP ha posibilitado una base ms slida y racional
para el diseo de los programas de rehabilitacin para estas lesiones
despus del tratamiento tanto quirrgico como conservador.
Ligamento cruzado posterior normal
El LCP normal es una estructura ligamentosa compleja con insercin en la cara posterior de la tibia, rea intercondlea, y en la
272
Figura 4-25. A, deslizamientos en una pared. El paciente coloca los pies descalzos o con calcetines en una toalla apoyada en la pared, y va
deslizando la toalla hacia abajo lentamente a favor de la gravedad hasta un determinado grado de exin de la rodilla. B, piernas colgadas
en decbito supino.
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
DAmato y Bach
Fase 1: semanas 0-2
Objetivos
Proteger la jacin del injerto

Reducir al mximo los efectos de la inmovilizacin
Controlar la inamacin
No realizar MCP
Lograr la extensin completa y 90 de exin de la rodilla
Informar al paciente sobre el desarrollo del proceso
de rehabilitacin
Aparatos ortopdicos (ortesis)
Bloqueada en extensin cuando el paciente anda y duerme

Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente, con dos muletas
Dejar las muletas a los 7 das, siempre y cuando el paciente haya

demostrado tener un buen control del cudriceps
Ejercicios teraputicos
Deslizamientos con el taln/deslizamientos en la pared

Cudriceps, isquiotibiales (electroestimulacin, si es necesario)
Movilizacin de la rtula
Ejercicios de los gemelos y del sleo y estiramientos
de los isquiotibiales sin soporte de peso
Flexin de la rodilla con las piernas colgadas en posicin
sentada con ayuda
Extensin con las piernas colgadas en decbito prono
Elevacin de la extremidad con la pierna estirada (EEPE)
en todos los planos con aparato ortopdico
273
(Cont.)
DAmato y Bach
en la extensin completa hasta que la fuerza del cudriceps sea
suciente para que no haya dicultades con la extensin
Entrenamiento funcional de la fase 1 (vase la pg. 267)
Fase 2: semanas 2-4
Buen funcionamiento del cudriceps, EEPE sin problemas

con la extensin

Fase 3: semana 6-mes 4
Deambulacin normal
Movilidad completa
Suciente fuerza y propiocepcin para poder empezar
con las actividades funcionales
Injerto estable segn los resultados de la prueba de Lachman
y la KT1000
Objetivos
Mejorar la conanza del paciente en relacin a la rodilla

Evitar el exceso de tensin sobre la jacin del injerto
Proteger la articulacin femororrotuliana
Mejorar la fuerza, la resistencia y la propiocepcin para preparar
al paciente para las actividades funcionales
Figura 4-26. Elevaciones con la pierna recta. Se puede aadir

peso en los tobillos o en los muslos (entre 1/2 y 1 kg) en los ejercicios de aumento progresivo de la resistencia.
Continuar con los ejercicios de exibilidad en funcin

del estado del paciente
Pasar a los ejercicios de fortalecimiento en cadena cintica
cerrada (sentadilla con una sola pierna, press de piernas de 0-60)
Mquina de subir escaleras (Elliptical stepper)
Entrenamiento funcional de la fase 3 (semana 6-12)
(vase la pg. 267)
Entrenamiento funcional de la fase 4 (a partir de la semana 12)
Fase 4: mes 4
Aproximadamente 90 de exin de la rodilla

Extensin completa
No hay signos de inamacin
Objetivos
Restablecer la deambulacin normal

Restablecer la movilidad completa
Proteger la jacin del injerto
Mejorar la fuerza, la resistencia y la propiocepcin para preparar
al paciente para las actividades funcionales
Soporte de peso
Movilidad completa sin dolor

No hay signos de irritacin de la articulacin femororrotuliana
Fuerza y propiocepcin sucientes para comenzar
con las actividades funcionales (vase la pg. 267)
Autorizacin del mdico especialista en rehabilitacin para
comenzar con los ejercicios avanzados en cadena cintica
cerrada y avanzar en las actividades funcionales
Injerto estable segn los resultados de la prueba de Lachman
y la KT1000
Objetivo
Injerto del tendn rotuliano: continuar la deambulacin con

la ortesis bloqueada en extensin. Se puede desbloquear cuando
el paciente est sentado o durmiendo. Se puede desbloquear
el aparato para realizar los ejercicios de movilidad
Injerto del tendn del semitendinoso y aloinjertos: se puede
retirar la ortesis, siempre y cuando se haya conseguido un patrn
normal de deambulacin y el control del cudriceps
Reincorporarse a la actividad normal sin restricciones
No hay sntomas en la articulacin femororrotuliana

ni en las partes blandas
El paciente satisface todos los criterios para reincorporarse
a la actividad deportiva
la reincorporacin a la actividad normal sin restricciones
Mini-sentadillas (0-30)
Bicicleta esttica (empezar con el silln alto y poca resistencia)
Extensin en cadena cintica cerrada (press de piernas de 0-30)
Levantamiento de los dedos del pie
Continuar con los estiramientos de los isquiotibiales, empezar
los estiramientos de los gemelos y del sleo con soporte de peso
Continuar con las posturas (osteoarticulares) mantenidas
con las piernas colgando en decbito prono, aadiendo cada vez
ms peso en los tobillos hasta que el paciente consiga
la extensin completa
Continuar y avanzar en los programas de exibilidad

y fortalecimiento
Fase 5: reincorporacin a la actividad deportiva
Objetivos
Reincorporarse sin riesgos a la actividad deportiva

Mantener la fuerza, la resistencia
y la propiocepcin
(Contina)
274
(Cont.)
DAmato y Bach
Informar al paciente de cualquier limitacin que pudiera
encontrarse al reincorporarse a la actividad deportiva
Aparatos ortopdicos funcionales (ortesis funcionales)
Se puede recomendar al paciente que utilice una ortesis

funcional cuando practica deporte durante el primer ao
o los 2 primeros aos despus de la intervencin quirrgica
para aumentar la conanza desde el punto de vista psicolgico
Retorno gradual a la actividad deportiva

Programa de mantenimiento de la fuerza y la resistencia
Ejercicios avanzados de agilidad y especcos para el deporte
que practica el paciente
Wilk
Consideraciones generales
Extensin completa pasiva inmediatamente despus de la operacin

Movilizacin inmediata
Ejercicios en cadena cintica cerrada
nfasis en la recuperacin de la propiocepcin y del control
neuromuscular
Ortesis bloqueada en extensin durante la deambulacin:
2 semanas en deportistas
3 semanas en los pacientes no deportistas
Progresin ms gradual de la exin:
Semana 1: 90
Semana 2: 105-115
Semana 3: 115-125
Semana 4: ms de 125
Cuando se intenta recuperar la exin de una forma demasiado
rpida, suele aparecer inamacin, por lo que es necesario reducir
el ritmo e intensidad de los ejercicios
No todos los ejercicios en cadena cerrada producen la
contraccin conjunta, y, al principio, se utilizan los ejercicios
que han demostrado producir una contraccin conjunta real:
Sentadillas verticales (0-45)
Tijeras laterales
Ejercicios funcionales de equilibrio
Tabla de deslizamiento
Ejercicios de puesta a punto
Deben incorporarse el entrenamiento neuromuscular
y la propiocepcin en cada una de las fases del programa
de rehabilitacin
Progresin de los ejercicios funcionales propioceptivos

y neuromusculares:
Ejercicios funcionales de nivel 1 (inmediatamente despus
de la operacin):
Reproduccin articular, ejercicios funcionales en cadena
cerrada, rodillera, ejercicios funcionales de propiocepcin,
cambios de peso y distribucin del peso
Ejercicios funcionales de nivel 2 (semana 2-5 despus
de la operacin):
Ejercicios funcionales de soporte de peso, sentadillas,
ejercicios funcionales de equilibrio postural, equilibrio
con una sola pierna, tijeras laterales, piscina
Ejercicios funcionales de nivel 3 (semana 5-10 despus
de la operacin):
Ejercicios pliomtricos, ejercicios funcionales de agilidad,
ejercicios funcionales de control neuromuscular, estmulos
que diculten la ejecucin
Ejercicios funcionales de nivel 4 (a partir de la semana 10
despus de la operacin):
Ejercicios funcionales de entrenamiento especco en el
deporte que practica el paciente y reincorporacin gradual
Se hace hincapi en la resistencia muscular:
El cansancio muscular produce un aumento de la traslacin
(riesgo de tensin sobre el injerto y de rotura de ste)
El cansancio muscular tambin produce una disminucin
de la capacidad propioceptiva
El paso de una fase a otra se basa en una serie de criterios,
no en el tiempo transcurrido desde la operacin
Rehabilitacin acelerada despus de la reconstruccin del ligamento cruzado
anterior con el tercio central del tendn rotuliano
Wilk
Fase preoperatoria
Objetivos
Disminuir la inamacin, la hinchazn

y el dolor
Restablecer la movilidad normal (especialmente la extensin

de la rodilla)
Restablecer la activacin muscular voluntaria
Informar al paciente y prepararlo para la operacin
275
anterior con el tercio central del tendn rotuliano (Cont.)
Wilk
Ortesis
Venda elstica o rodillera

Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente, con y sin muletas

Ejercicios
Movimientos de exin y extensin de los tobillos

Extensin pasiva de la rodilla a 0 (Fig. 4-27)
Restablecer el control del cudriceps

Restablecer la deambulacin sin ayuda
Da 1
Ortesis
Ortesis articulada bloqueada en la extensin completa durante

la deambulacin (Protonics Rehab System, segn las
indicaciones del mdico)
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente, con muletas
Ejercicios
Movimientos de exin-extensin de los tobillos
Sobrepresin en la extensin pasiva completa de la rodilla
Flexin activa y pasiva de la rodilla (90 hasta el da 5)
Ejercicios de exin, abduccin y aduccin, manteniendo
la extremidad elevada
Ejercicios isomtricos (estticos) del cudriceps
Estiramientos de los isquiotibiales
Ejercicios en cadena cintica cerrada (mini-sentadillas
de 30, cambios de peso)
Estimulacin muscular
Se utiliza durante la realizacin de los ejercicios musculares
activos (4-6 horas al da)
Segn se necesite, 0-45/50 (segn lo tolere el paciente
y de acuerdo con las indicaciones del mdico)
Figura 4-27. Extensin pasiva de la rodilla hasta 0.
Hielo y elevacin
Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos y elevar la pierna
con la rodilla en extensin completa (elevar la rodilla por
encima del corazn colocando almohadas debajo del tobillo,
no de la rodilla)
Das 2-3
Flexin pasiva de la rodilla segn la tolerancia del paciente

Ejercicios de exin, abduccin y aduccin manteniendo
la extremidad elevada
Ejercicios en cadena cintica cerrada: mini-sentadillas de 30,
tijeras, subidas al banco
Ortesis
Aparato de compresin EZ/inmovilizador cerrado a 0
de extensin durante la ambulacin (abrir el aparato cuando
el paciente est sentado) (o Protonics Rehab System, segn
lo indicado por el mdico)
Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente, con muletas
Electroestimulacin muscular del cudriceps durante

los ejercicios de contraccin voluntaria del cudriceps
(4-6 horas al da)
Crioterapia/elevacin
Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos, elevar la pierna

con la rodilla en extensin completa (la rodilla debe quedar
situada por encima del corazn)
Informacin para el paciente
Revisar con el paciente el programa de rehabilitacin

postoperatoria
Ver con el paciente el vdeo informativo (opcional)
Elegir la fecha ms adecuada para la operacin
Fase 1: postoperatorio inmediato (das 1-7)
Objetivos
Restablecer la extensin pasiva completa de la rodilla

Disminuir la hinchazn y el dolor en la articulacin
Restablecer la movilidad de la rtula
Mejorar gradualmente la exin de la rodilla
Arco de movimiento (movilidad)

La ortesis se quita durante la realizacin de los ejercicios
de movilidad entre cuatro y seis veces al da
Ejercicios
Ejercicios isomtricos multingulos a 90 y 60
(extensin de la rodilla)
Extensin de la rodilla (90-40)
Sobrepresin en extensin
Movimientos de exin-extensin de los tobillos
Ejercicios de exin, abduccin, y aduccin con la extremidad
elevada
Mini-sentadillas y cambios de peso
Flexiones de rodilla en posicin de pie
Ejercicios isomtricos del cudriceps
Ejercicios de equilibrio y propiocepcin
Continuar con la electroestimulacin muscular
6 horas al da
(Contina)
276
Wilk
0-90, segn se necesite
Hielo y elevacin
con la rodilla en extensin completa

Sentadillas a la mitad (0-40)
Cambios de peso
Tijeras frontales y laterales
Flexiones de rodilla (Fig. 4-29)
Fase 2: rehabilitacin precoz (semanas 2-4)

Control del cudriceps (el paciente puede realizar una EEPE

y un buen conjunto de sentadillas)
Extensin completa pasiva de la rodilla
Movilizacin pasiva de 0-90
Buena movilidad de la rtula
Derrame mnimo en la articulacin
Deambulacin sin ayuda
Objetivos
Mantener la extensin pasiva completa de la rodilla

Aumentar gradualmente la exin de la rodilla
Disminuir la hinchazn y el dolor
Restablecer la propiocepcin
Semana 2
Ortesis
Dejar la ortesis a la semana 2-3
Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente (el objetivo es dejar las muletas
a los 10 das de la operacin)
Arco de movimiento
Ejercicios de posturas mantenidas (osteoarticulares) realizados
por el propio paciente entre cuatro y cinco veces al da. Se hace
hincapi en el mantenimiento de la movilidad pasiva completa
Prueba KT2000
Slo la prueba anterior-posterior con 6,7 kg
Ejercicios
Estimulacin muscular en los ejercicios del cudriceps
EEPE (cuatro planos)
Press de piernas (prensa) (Fig. 4-28)
Figura 4-29. Curls o trabajo de exin con los msculos isquiotibiales con un peso en el tobillo de entre 1/2 y 2 1/2 kg.
Bicicleta
Ejercicios de propiocepcin
Sobrepresin en la extensin
Movilizaciones pasivas (0-50)
Ejercicios de piernas
Programa gradual de resistencia (comenzar con 453 g
e ir avanzando 453 g por semana)
Control de la hinchazn
Hielo, compresin, elevacin
Semana 3
Ortesis
Retirar la ortesis
Arco de movimiento
Continuar con las posturas mantenidas y la sobrepresin
en extensin
Figura 4-28. Press de piernas. Ejercicio en cadena cerrada.
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios de la semana 2
Movilizaciones pasivas (0-115)
Bicicleta para estimular la movilidad y mejorar
la resistencia
Programa de deambulacin en la piscina
(si la herida quirrgica ha cicatrizado)
Programa de ejercicios excntricos del cudriceps 40-100
Tijeras laterales
Subidas laterales al cajn
Subidas frontales al cajn
Pasos laterales (conos)
Mquina de subir escaleras o dispositivo elptico
Progresar en los ejercicios de propiocepcin
y de control neuromuscular
277
Wilk
Fase 3: deambulacin controlada (semanas 4-10)
Movilidad activa (0-115)

Fuerza en el cudriceps del 60% de la extremidad contralateral
(prueba isomtrica con la rodilla exionada 60)
No hay cambios en los resultados bilaterales de la prueba KT
(+1 o menos)
No hay derrame en la articulacin o ste es mnimo
No hay dolor femororrotuliano ni en la lnea articular
Objetivos
Restablecer la movilidad completa de la rodilla (0-125)

Mejorar la fuerza de la extremidad inferior
Mejorar la propiocepcin, el equilibrio y el control
neuromuscular
Mejorar la conanza del paciente en la extremidad inferior as
como su funcin
Ortesis
No se utiliza ninguna frula ni ortesis. Se puede emplear

una rodillera
Arco de movimiento
Ejercicios de movilidad realizados por el propio paciente

(entre cuatro y cinco veces al da utilizando la otra pierna para
conseguir la movilidad). Se hace hincapi en el mantenimiento
de la exin pasiva a 0
Prueba KT2000
Figura 4-30. Sentadillas de 30 con la espalda apoyada

en la pared.
Semana 4, prueba anterior y posterior con 9 kg
Semana 8
Semana 4
Prueba KT2000
Prueba anterior y posterior con 9 y 13 kg
Ejercicios
Avanzar en el programa de ejercicios isomtricos
de fortalecimiento
Press de piernas
Ejercicios de exin de rodilla
Abduccin y aduccin de la cadera
Flexin y extensin de la cadera
Pasos laterales
Tijeras laterales
Bajadas frontales del cajn
Sentadillas apoyado en la pared (Fig. 4-30)
Sentadillas verticales
Elevacin del taln y de los dedos de los pies
Biodex Stability System (p. ej., equilibrio, sentadillas)
Bicicleta
Mquina de subir escaleras
Programa de ejercicios en la piscina (correr hacia atrs,
ejercicios de piernas y cadera)
Semana 6
Prueba KT2000
Prueba anterior y posterior con 9-13 kg
Ejercicios
Correr (hacia delante), ejercicios de agilidad
Equilibrio en el plano inclinado
Avanzar en los ejercicios de equilibrio y de lanzar la pelota
Ejercicios
Press de piernas pliomtrico
Ejercicios con estmulos que dicultan la ejecucin
Ejercicios isocinticos (90-40) (120-240/segundo)
Programa de deambulacin
Bicicleta para mejorar la resistencia
Mquina de subir escaleras para mejorar la resistencia
Semana 10
Prueba KT2000
Con 9 y 13 kg y prueba mxima manual
Prueba isocintica
Flexin-extensin concntrica de la rodilla a 180 y 300/segundo
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de posturas mantenidas
(osteoarticulares)
Fase 4: ejercicios avanzados (semanas 10-16)

Movilidad activa (0-125 o ms)

Fuerza del cudriceps del 79% de la de la extremidad
contralateral
Cociente entre el exor y el extensor de la rodilla de un 70-75%
No hay cambios en los resultados de la prueba KT
(comparado con la extremidad contralateral,
dentro de 2 mm)
(Contina)
278
Wilk
No hay dolor ni derrame
La evaluacin clnica ha dado resultados satisfactorios
La prueba isocintica ha dado resultados satisfactorios (a 180):
75%, comparado con el cudriceps de la extremidad
contralateral
Los isquiotibiales son iguales que el de la extremidad
contralateral
Cociente entre el par de torsin mximo del cudriceps
y el peso corporal
Cociente entre los isquiotibiales y el cudriceps del 66-75%
El resultado en la prueba de salto con una sola pierna es el 80%
del de la pierna contralateral
Resultado de la valoracin subjetiva de la rodilla
(sistema de Noyes modicado) de 80 o ms puntos
Cociente entre el par de torsin del cudriceps

y el peso corporal 70%
Resultado de la prueba de propiocepcin del 100% comparado
con el de la extremidad contralateral
Resultado de la prueba funcional 85% del de la extremidad
contralateral
Resultados satisfactorios de la evaluacin clnica
Puntuacin en la prueba de evaluacin subjetiva de la rodilla
(sistema de Noyes modicado) 90
Objetivos
Objetivos
Normalizar la fuerza de la extremidad inferior

Mejorar la potencia y la resistencia musculares
Realizar ejercicios especcos seleccionados
para el deporte que practica el paciente
Ejercicios

Fase 5: reincorporacin a la actividad normal
(meses 16-22)
Movilidad completa
No hay cambios en los resultados de la prueba KT2000
(dentro de los 2,5 mm de la extremidad contralateral)
Resultados satisfactorios en la prueba isocintica
Comparacin con el cudriceps de la extremidad
contralateral 80%
Comparacin de los isquiotibiales de la extremidad
contralateral 110%
Reincorporacin gradual a la actividad deportiva sin restricciones

Lograr la mxima fuerza y resistencia
Normalizar el control neuromuscular
Progresar en el entrenamiento en habilidades deportivas
especcas
Pruebas
Prueba KT2000
Prueba isocintica
Prueba funcional
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de fortalecimiento

Continuar con los ejercicios para el control neuromuscular
Avanzar en el programa de correr y de agilidad
Avanzar en el programa de habilidades especcas para
el deporte que practica el paciente
Revisin del paciente a los 6 y 12 meses
Prueba isocintica
Prueba KT2000
Prueba funcional
Nota: nosotros utilizamos el vdeo informativo orthovid.com
y la serie de folletos explicativos para los pacientes con problemas
en el LCA. Este vdeo ha sido producido por el director de este libro
Observaciones sobre el proceso de rehabilitacin despus
de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
Wilk
Despus de la reconstruccin del LCA combinada
con reparacin del menisco
Despus de la reconstruccin del LCA utilizando

un injerto rotuliano de la extremidad contralateral
Movilizacin inmediata
Soporte de peso inmediato
Restricciones/limitaciones:
No se deben realizar contracciones aisladas
de los isquiotibiales durante 8-10 semanas
No se deben realizar sentadillas con ms de 60 de exin
de la rodilla durante 8 semanas
No se deben realizar sentadillas con rotacin o giro durante
10-12 semanas
No se deben realizar tijeras de ms de 75 de exin
de la rodilla durante 8 semanas
Reincorporacin a la actividad deportiva a los 5-7 meses
Pierna donante
Crioterapia, movilizaciones y ejercicios graduales

de fortalecimiento
nfasis en el fortalecimiento del cudriceps
Movilidad completa generalmente a las 3 semanas
Rodilla en la que se ha reconstruido el LCA
Menos dolor, movilidad ms rpida

Todava hay debilidad del cudriceps a pesar de que
se ha utilizado un injerto de la pierna contralateral
La rehabilitacin es la misma que despus
de la reconstruccin con un injerto ipsilateral
279
Observaciones sobre el proceso de rehabilitacin despus
de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior (Cont.)
Wilk
El paciente puede reincorporarse antes a la actividad deportiva
Riesgo de complicaciones en la rodilla contralateral
(p. ej., DSR)
Mosaicoplastia: no hay soporte de peso durante 6-8 semanas

Programa de ejercicios en la piscina una vez que se ha cerrado
la herida quirrgica (vase la seccin de ejercicios aerbicos
en el agua)
Movilizacin inmediata (estimula la curacin del cartlago
articular)
No utilizar una carga excesiva durante 3-4 meses
Reincorporacin a la actividad deportiva
a los 6-9 meses
Despus de la reconstruccin del LCA combinada

con una lesin articular cartilaginosa
Modicaciones en lo relativo al soporte de peso:
Tcnica de microfracturas: soporte de peso tocando
con los dedos de los pies
utilizando autoinjerto del tendn rotuliano ipsilateral
Shelbourne
Fase
Objetivos
Ejercicios
Comentarios
Preoperatorio
Reducir la hinchazn
Piernas colgadas en decbito prono

Dispositivo de hiperextensin
(vase la Figura 4-24B)
Deslizamientos con los talones
Dispositivo de fro/compresin
Ejercicios del cudriceps, subidas al cajn,
bicicleta
Explicacin del programa de rehabilitacin
al paciente
Este programa de
rehabilitacin
preoperatoria ha
conseguido disminuir
la incidencia de problemas
postoperatorios
con la movilidad < 1%
Conseguir un buen control

de la pierna
Mantener una actitud mental
positiva
Conocer el programa de
rehabilitacin postoperatoria
Operacin
Da 1-semana 1
Semanas 1-2
Prevencin del dolor con ketorolaco por va intravenosa

Mover ambas rodillas a travs de toda la movilidad desde la hiperextensin completa hasta la exin con los talones
tocando los glteos
Dispositivo de fro/compresin aplicado sobre una venda na esterilizada
Reposo en cama, excepto para ir al servicio
Mantener la rodilla en reposo
Fro/compresin; elevacin en el aparato
disminuye la inamacin
de MPC
Reducir el hemartros
Ejercicios con los talones apoyados
Esta medicin proporciona
Hiperextensin pasiva completa
Deslizamientos con los talones con una regla
al paciente un punto
Aumentar la exin hasta 110
de medir: se coloca la regla de tal forma
de referencia que le sirve
que el cero quede situado en el taln
para evaluar el progreso
cuando el paciente extiende la pierna;
que va realizando
realizar el ejercicio de deslizamiento con
los talones y observar el nmero de
centmetros al nivel del taln
Conseguir un buen control
Ejercicios de contraccin del cudriceps
de la pierna
EEPE
Mantener la hiperextensin

Dispositivo de hiperextensin
(si es necesario)
(Contina)
280
utilizando autoinjerto del tendn rotuliano ipsilateral (Cont.)
Shelbourne
Semanas 1-2
(Cont.)
Aumentar la exin
hasta 125

(utilizando una regla de medir
para tener una referencia)
Conseguir la deambulacin
normal
Aumentar la fuerza
en la pierna
Entrenamiento para la deambulacin

realizado delante de un espejo
Subidas al escabel
Bajadas del escabel (con poca altura)
Deambulacin correcta al subir y bajar
escaleras
Aplicar fro/compresin continuamente
Mantener el derrame
al mnimo
Reincorporarse
a las actividades normales
de la vida diaria (estudios,
vida laboral sedentaria)
Semanas 2-4
Mantener la hiperextensin
Aumentar la exin
hasta 135
Mejorar la fuerza de la pierna
Mantener el derrame
al mnimo
Si bien el mdico
o sioterapeuta mide
la movilidad con
un gonimetro, al paciente
se le indica un objetivo
de exin relacionado con
el nmero de centmetros
de exin de la rodilla
contralateral (no afectada)
Si los ejercicios provocan un aumento del

dolor o de la hinchazn, reducir el nmero,
ritmo e intensidad de los ejercicios, elevar
la pierna y aplicar fro/compresin
(segn se necesite)
Bajadas del cajn con mayor altura
(Fig. 4-31)
Bicicleta esttica
Extensin de la pierna
Press con una sola pierna
Sentadillas
Ajustar los ejercicios en funcin
de las necesidades
Fro/compresin varias veces al da
Elevacin, segn se necesite
Figura 4-31. Bajada de un escaln utilizando un pequeo banco o escabel.
Este programa
de rehabilitacin puede
adaptarse en funcin del
tipo de equipo del que
disponga el paciente o el
centro de rehabilitacin
281
utilizando autoinjerto del tendn rotuliano ipsilateral (Cont.)
Shelbourne
Meses 1-2
completa
Comprobar la movilidad todas las maanas

y realizar los ejercicios de movilidad que
sean necesarios (el paciente debe ser
capaz de sentarse sobre los talones)
Ejercicios de subir escaleras

Bicicleta esttica
Fortalecimiento de una sola pierna
(segn se necesite)
Press de piernas
Sentadillas
Avanzar en:
El programa de agilidad funcional
El entrenamiento en habilidades
especcas del deporte que practica
(el paciente solo)
El entrenamiento en habilidades
(controlado)
La competicin deportiva
(a tiempo parcial)
Aumentar la propiocepcin
A partir del mes 2
completa
Realizar un seguimiento todos los das

y hacer los ejercicios que sean necesarios
Aumentar la propiocepcin
Ejercicios y prctica especcos para

el deporte que practica el paciente, segn
se necesite. Reincorporacin gradual
a la actividad deportiva completa,
incluyendo contacto fsico con los otros
jugadores
cara lateral del cndilo femoral medial. Est compuesto de dos

haces funcionales: un haz anterolateral ms grande que genera
tensin cuando se exiona la rodilla, y un haz posteromedial
ms pequeo que produce tensin cuando se estira la rodilla. El
LCP acta como estructura de restriccin primaria de la traslacin posterior de la tibia y como estructura de restriccin secundaria de la rotacin externa.
Hemos observado que, en

el momento en que el
paciente es capaz de aumentar
el nmero, ritmo e intensidad
de los ejercicios, se produce
a veces una disminucin
de la exin terminal. Se debe
realizar un seguimiento de
este hecho todos los das
La progresin de estas
actividades vara en
funcin de los objetivos
concretos del paciente
y el deporte que practique.
Se debe estar atento a la
aparicin de hinchazn y a
la prdida de movimiento
A veces, hay que recordar

al paciente que debe
continuar realizando
ejercicios de fortalecimiento
de la pierna debido a que slo
le preocupa volver cuanto
antes a la actividad deportiva.
Se debe dedicar suciente
tiempo al fortalecimiento de
la pierna para asegurarse de
que el paciente no va a
favorecer el uso de una
determinada pierna cuando
se reincorpore a la actividad
deportiva sin restricciones
Se debe estar atento
a la aparicin de
hinchazn y a la prdida
de movimiento
Mecanismo de la lesin
Generalmente, la rotura del LCP est causada por un golpe directo en la parte proximal de la tibia o una cada sobre la rodilla
con el pie en exin/plantar o con hiperexin de la rodilla (Fig. 4-32). Con menos frecuencia, la lesin se produce por
hiperextensin o por una combinacin de fuerzas rotacionales.
Normalmente, el ligamento falla en la parte media, pero se han
282
Figura 4-32. Mecanismos de las lesiones del

LCP. A, golpe anteroposterior directo en la cara
anterior de la tibia proximal. B, hiperexin de la
rodilla con una fuerza de direccin anterior que
acta sobre el fmur. C, hiperextensin de la rodilla. (A-C, de Miller MD, Harner CD, Koshiwaguchi
S: Acute posterior cruciate ligament injuries. En Fu
FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, pp. 749-767.)
descrito tambin avulsiones de la unin tibial o femoral. La

lesin puede estar aislada en el LCP o asociarse con varias lesiones ligamentosas o luxacin de la rodilla. Las lesiones aisladas
del LCP suelen verse en deportistas, mientras que las lesiones
combinadas son generalmente el resultado de un traumatismo
producido por un nivel de energa elevado.
Evaluacin
Existe una serie de pruebas para la evaluacin clnica de la integridad del LCP. La prueba del cajn posterior con la rodilla exionada 90 ha demostrado ser la ms sensible (vase la Fig. 4-7). Otras
pruebas son la prueba de la combadura posterior (vase la Fig. 4-8),
la prueba activa del cudriceps y la prueba del pivot shift inverso
(Fig. 4-33). Tambin debe evaluarse la estabilidad rotacional de la
rodilla para descartar la existencia de una lesin asociada del complejo del ligamento posterolateral. Se debe tener cuidado al realizar la prueba de Lachman en un paciente con lesin del LCP. Es
fcil creer que la traslacin anterior representa una lesin del
LCA cuando, de hecho, puede tratarse de la tibia que vuelve a
su posicin normal desde una posicin anterior anormal con luxacin posterior. Los ligamentos colaterales y los mecanismos
tambin deben evaluarse adecuadamente.
Los estudios biomecnicos nos han proporcionado varios
puntos clave que deben tenerse en cuenta en la evaluacin de
las lesiones del LCP.
El LCP es la estructura primaria para la restriccin de la traslacin posterior en todas las posiciones exionadas de la rodilla.
La mejor forma de detectar la rotura del LCP es la prueba del

cajn posterior con la rodilla exionada entre 70 y 90.
La rotura aislada del LCP no provoca laxitud varo-valgo ni
aumento de la rotacin.
La rotura aislada del LCP y la lesin aislada del ngulo posterolateral producen prcticamente el mismo grado de traslacin posterior con la rodilla exionada 30.
Si se observa laxitud en varo o valgo con la rodilla en extensin completa, por denicin existe una lesin combinada
del LCP y del complejo colateral.
Si la rodilla se hiperextiende de forma asimtrica, existe una
lesin combinada del ligamento cruzado y del ngulo (cpsula) posterolateral.
Las lesiones de la cpsula posterolateral pueden producir laxitud en varo moderada o leve. La laxitud en varo de carcter ms grave es indicativa de lesin en el LCP.
La combinacin de rotura del LCP y rotura de la cpsula posterolateral produce una traslacin posterior y una rotacin
externa mucho ms marcadas que en el caso de cada una de
estas lesiones aisladas.
Es difcil observar inestabilidad marcada de la cpsula posterolateral sin que exista una lesin del LCP, del ligamento colateral peroneal y del poplteo.
Clasicacin
La clasicacin de las lesiones del LCP se basa en la relacin
entre la supercie tibial medial con el cndilo femoral medial
durante la prueba del cajn posterior (Fig. 4-34). Las lesiones de
Figura 4-33. Prueba de pivot shift inverso. A, con el paciente en decbito supino y la rodilla exionada 90, se aplican
rotacin externa y cargas axiales y en varo
mientras se va extendiendo la pierna.
Cuando hay lesin del LCP, la supercie lateral de la tibia se traslada desde una posicin posterior subluxada a una posicin reducida cuando se extiende la pierna.
B, la prueba del desplazamiento inverso del
pivote se utiliza para identicar las lesiones de las estructuras posterolaterales. El
mdico levanta con una mano la pierna del
paciente y la estabiliza sobre el taln contra la pelvis, y con la otra mano sujeta la
parte lateral de la pantorrilla con la palma
colocada en la parte proximal del peron.
Izquierda, al principio de la prueba, la rodilla del paciente est exionada entre 70 y
80 y el pie est rotado externamente, lo
que hace que la tibia del lado afectado
sufra una subluxacin posterior. Derecha,
en la segunda parte de la prueba, el mdico extiende la pierna del paciente, y, al
mismo tiempo, aplica una fuerza en valgo
a la rodilla. El resultado de la prueba se
considera positivo si se reduce la subluxacin. Un resultado positivo indica que existe rotura del LCP, del ligamento arqueado y
del ligamento peroneo colateral. (A, de Miller MD, Harner CD, Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. En Fu
FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994,
pp. 749-767; B, de Morgan EA, Wroble RR:
Diagnosing PCL injuries. Physician Sports
Med 25[11]:29-37, 1997.)
283
284
FUERZA
3+
2+
1+
Alineada
grado 1 presentan una traslacin posterior de entre 0 y 5 mm y la

supercie tibial medial se mantiene en posicin anterior al cndilo femoral medial. Las lesiones de grado 2 tienen una traslacin posterior de 5 a 10 mm, y la supercie tibial medial descansa alineada con el cndilo femoral medial. Las lesiones de
grado 3 tienen una traslacin posterior de ms de 10 mm y la
supercie tibial medial est en posicin posterior con respecto al
cndilo femoral medial.
Evaluacin radiogrca
Las radiografas suelen dar resultados negativos, pero pueden
detectar la presencia de una avulsin sea que puede haberse religado con las estructuras adyacentes (Fig. 4-35). Las radiografas forzadas han demostrado ser ms tiles que otras tcnicas de
evaluacin clnica para el diagnstico de las lesiones del LCP. La
RM es de utilidad para conrmar el diagnstico de rotura del
LCP, as como para evaluar las estructuras restantes de la rodilla
(Fig. 4-36). La gammagrafa sea puede usarse para demostrar
el aumento de la tensin subcondral secundario a las alteraciones en la cinemtica de la rodilla producidas por la lesin. El
aumento de la tensin puede dar lugar a la degeneracin de la
rodilla en las primeras fases despus de la lesin, y algunos ciru-
Figura 4-34. Clasicacin de las lesiones del

LCP. El grado de la lesin se establece basndose en la relacin entre la cara anterior de la supercie tibial medial y la cara anterior del cndilo femoral medial. En las lesiones de grado 1, la
tibia permanece en posicin anterior con respecto al fmur. En las lesiones de grado 2, la tibia est alineada con el fmur. En las lesiones de
grado 3, la tibia est desplazada en direccin
posterior con respecto al fmur. (De Miller MD,
Bergeld JA, Fowler PJ, et al: The posterior cruciate ligament injured knee: principles of evaluation and treatment. In Zuckerman JD [ed]: Instr
Course Lect 48:199207, 1999.)
AH
Figura 4-35. Radiografa que muestra una lesin por avulsin del
LCP. Se observa avulsin de la insercin de la tibia del LCP en la
unin sea de la cara posterior de la tibia.
285
Biomecnica de las alteraciones

del ligamento cruzado posterior
Las lesiones del LCP provocan cambios en la cinemtica de la
ro dilla. Se ha demostrado la existencia de alteraciones en
la presin de contacto tanto en el compartimiento femororrotuliano como en el compartimiento tibiofemoral medial despus de la rotura del LCP, con un aumento signicativo en las
fuerzas de la articulacin. Esta alteracin de la cinemtica de la
rodilla puede explicar la tendencia que presentan los pacientes
con lesin del LCP al desarrollo de cambios degenerativos en
estos dos compartimientos.
Biomecnica del ejercicio

Figura 4-36. Imagen de RM de una lesin del LCP. Se observa una
interrupcin en la estructura vertical posterior (LCP).
janos utilizan los resultados de la gammagrafa sea para ver si es

necesario proceder a la estabilizacin quirrgica de la rodilla
(Fig. 4-37).
Figura 4-37. Gammagrafa sea de la rodilla en la que se observan

alteraciones degenerativas. En las lesiones crnicas del LCP, las alteraciones degenerativas suelen localizarse en los compartimientos
femororrotuliano y medial.
Markolf et al (1997) demostraron que la movilidad pasiva de la

rodilla produce una generacin mnima de fuerza en el LCP intacto a lo largo de toda la movilidad. Despus de la reconstruccin del movimiento, los autores no observaron ningn cambio
signicativo en la produccin de fuerzas, excepto un pequeo
aumento cuando el ngulo de exin era mayor de 60.
Se han estudiado en detalle las fuerzas de rotura generadas
en la rodilla cuando se realizan ejercicios en cadena cintica
abierta y cerrada. Durante los ejercicios en cadena cintica cerrada, se produce una fuerza de rotura posterior en la rodilla a lo largo de toda la movilidad, y las fuerzas de mayor magnitud se generan conforme aumenta la exin de la rodilla.
Durante los ejercicios en cadena cintica abierta, parece haber
una fuerza de gran magnitud que acta sobre el LCP cuando
se realizan ejercicios de exin. Sin embargo, no aparece ninguna fuerza, o sta es mnima, cuando se realizan ejercicios en
cadena cintica abierta con una exin de 0 a 60, pero cuando la exin es de entre 60 y 90, este tipo de ejercicio produce una tensin considerable sobre el LCP. Se ha demostrado
que cambiando la posicin de la almohadilla de resistencia se
pueden modicar las fuerzas generadas durante la realizacin de
los ejercicios en cadena cintica abierta.
La magnitud de la fuerza generada en el LCP durante el
ejercicio es mucho mayor que la que se genera en el LCA, lo
cual puede explicar por qu los injertos del LCP tienen tendencia a estirarse despus de la reconstruccin quirrgica de
este ligamento. Como consecuencia, la tendencia ha sido la
de evitar la reconstruccin del LCP siempre que fuera posible;
sin embargo, un programa de rehabilitacin adecuado puede servir para prevenir la aparicin de laxitud en el injerto y mejorar
as el resultado de la reconstruccin.
OConnor (1993) demostr que es posible evitar dinmicamente las cargas en los ligamentos cruzados utilizando la contraccin simultnea del cudriceps, isquiotibiales y los msculos
gemelos. El papel desempeado por los msculos gemelos en la
estabilizacin dinmica del LCP viene demostrado indirectamente por los hallazgos de Inoue et al (1998), quienes observaron una activacin precoz del gemelo antes de la generacin del
par de torsin en la exin de la rodilla cuando exista un problema en el LCP, comparado con la rodilla intacta.
El objetivo debe ser reducir al mximo durante el proceso
de rehabilitacin la generacin de fuerzas que pueden ser dainas. Parece que el movimiento pasivo puede realizarse sin riesgo
286
a lo largo de todo el arco de exin y extensin. Los ejercicios

en cadena cintica cerrada de cualquier tipo y en cualquier
parte de la movilidad deben utilizarse con cautela durante el
proceso de rehabilitacin del LCP, tanto si se trata de un tratamiento conservador como de un protocolo de rehabilitacin
despus de la reconstruccin quirrgica. Si se utiliza este tipo
de ejercicio, debe realizarse con una movilidad que limite la
exin de la rodilla a un mximo de 45 con el n de evitar
la generacin de fuerzas importantes en el LCP. Los ejercicios
en cadena cintica abierta en exin producen fuerzas de gran
magnitud en el LCP, por lo que deben evitarse; sin embargo, los
ejercicios en cadena cintica abierta en extensin parecen no
presentar riesgo cuando se realizan con ngulos de exin bajos
(de 60 a 0). No obstante, hay que tener en cuenta que con este
intervalo de exin la tensin femororrotuliana es mayor, por lo
que existe un riesgo considerable de que aparezcan sntomas femororrotulianos. Por lo tanto, nosotros normalmente no recomendamos el uso de ejercicios en cadena cintica abierta durante el proceso de rehabilitacin despus de una lesin del
LCP o de la reconstruccin quirrgica de este ligamento.
Historia natural
La historia natural de las lesiones aisladas del LCP sigue siendo
un tema controvertido. Varios estudios han demostrado que las lesiones aisladas del LCP pueden tratarse con buenos resultados
sin ciruga; sin embargo, otros autores han demostrado que los
resultados son peores cuando se utiliza tratamiento conservador.
Se ha intentado determinar qu variables pueden servir
para predecir el desenlace clnico de las lesiones del LCP tratadas conservadoramente. En algunos estudios, se ha demostrado
que el aumento en la fuerza del cudriceps est asociado con mejores resultados, mientras que otros autores no han encontrado
ninguna relacin signicativa entre estas variables. Shelbourne,
Davis y Patel (1999) observaron que los resultados funcionales
tanto objetivos como subjetivos eran independientes del grado
de laxitud de la rodilla; sin embargo, todos sus pacientes tenan
un grado de laxitud de 2 o menos. No est claro el efecto que
una laxitud ms grave puede tener sobre los resultados obtenidos
con el tratamiento conservador.
El desarrollo de alteraciones degenerativas, especialmente
en los compartimientos tibiofemoral y femororrotuliano, tambin es un asunto polmico. Algunos estudios han demostrado
un aumento de la degeneracin a lo largo del tiempo cuando las
lesiones del LCP se tratan de forma conservadora, mientras que
otros no han podido demostrar este hecho.
Al contrario de lo que sucede en la rotura del LCA y, ms
an, en la rotura del LCM, el LCP puede recuperar la continuidad con el tiempo. Shelbourne et al (1999) observaron que,
durante el seguimiento, 63 de un total de 68 pacientes con lesin en el LCP tenan la misma o menor laxitud que en la evaluacin inicial. En el caso de los deportistas con lesin aislada
del LCP, es probable que el grado de laxitud remanente del LCP
mejore con el tiempo, pero esto no signica que necesariamente mejore la funcin de la rodilla valorada subjetivamente.
Est claro que es posible que las lesiones aisladas del LCP no
sean tan benignas como se ha venido creyendo. El problema no
es tanto la inestabilidad como la incapacidad progresiva. La
mayora de los estudios demuestran resultados funcionales razonablemente buenos cuando las lesiones aisladas del LCP se tratan de forma conservadora; sin embargo, en un nmero importante de pacientes se observan dolor y alteraciones degenerativas
precoces en la rodilla, a pesar de que hayan conseguido una buena recuperacin funcional. Por desgracia, no se ha demostrado
de forma consistente que el tratamiento quirrgico consiga
modicar la historia natural de estas lesiones.
En general, la rehabilitacin despus de una lesin del LCP suele ser ms conservadora que cuando se trata de la rehabilitacin
de una lesin del LCA. El grado de intensidad del tratamiento
no quirrgico de la lesin del LCP depender de la gravedad de
sta. El proceso de rehabilitacin puede progresar con ms rapidez en las lesiones de grado 1 y 2, mientras que la rehabilitacin
de las lesiones de grado 3 es ms lenta. Despus de la reconstruccin quirrgica del LCP, se utiliza un protocolo de rehabilitacin diferente, que tambin es ms conservador que el que se
utiliza despus de la reconstruccin quirrgica del LCA.
Movimiento
Dado que el movimiento pasivo genera una tensin apenas perceptible en el LCP intacto y de muy poca magnitud en el injerto de este ligamento con un grado de exin de la rodilla de ms
de 60, el MPC puede ser benecioso para las lesiones de grado
3 tratadas de forma no quirrgica y despus de la reconstruccin.
El movimiento activo precoz expone al ligamento a una fuerza
excesiva, por lo que se corre el riesgo de que se produzca alargamiento, y, como consecuencia, laxitud. En el caso de las lesiones
de grado 1 y 2 tratadas sin ciruga, el movimiento activo sin resistencia en el grado que el paciente tolere es probablemente
seguro; sin embargo, el movimiento con resistencia (p. ej., soportar peso) debe limitarse a un intervalo del arco de exin de
entre 0 y 60 durante las primeras fases del tratamiento.
Soporte de peso
Se recomienda la actividad que implica soportar peso. En las
lesiones leves tratadas sin ciruga, el soporte de peso debe hacerse con aparato ortopdico (ortesis) limitado a 0-60 de movimiento. En el caso de las lesiones ms graves tratadas de forma
no quirrgica y despus de la reconstruccin, este tipo de actividad debe hacerse con un aparato ortopdico de inmovilizacin
en extensin durante las primeras fases del tratamiento y se debe
progresar gradualmente.
Soporte externo
Despus de la reconstruccin o durante el tratamiento no quirrgico de las lesiones del LCP de grado 3, es muy importante prevenir el desplazamiento posterior de la tibia provocado por los
efectos de la gravedad, del peso de la pierna y la accin de
los isquiotibiales. Estas fuerzas pueden contrarrestarse con el uso
de un aparato ortopdico adecuado; sin embargo, el terapeuta
debe ser consciente del riesgo de que se produzca combamiento
posterior. Si se utilizan aparatos de MPC, deben usarse correas de
resistencias para apoyar la parte proximal de la tibia. Adems, los
ejercicios deben realizarse con apoyo manual de la tibia. Como
alternativa, se pueden realizar los ejercicios de exin en decbito prono (Fig. 4-38), con el n de neutralizar la fuerza posterior de traslacin que la gravedad ejerce sobre la tibia.
Disponemos de pocos datos sobre la ecacia de los aparatos
ortopdicos funcionales despus de una lesin del LCP. Actualmente, suele recomendarse el uso de un aparato de este tipo, si
bien existen pocos datos procedentes de la investigacin que
avalen esta recomendacin.
La base del proceso de rehabilitacin de las lesiones del LCP es
el fortalecimiento del cudriceps. Como ya hemos sealado, el
cudriceps funciona dinmicamente para estabilizar la tibia, y
contrarresta la accin posterior de los isquiotibiales. La actividad
en cadena cintica abierta es la que menos tensin ejerce sobre el
LCP, pero produce fuerzas considerables en la articulacin femororrotuliana. Nosotros recomendamos utilizar ejercicios en
cadena cintica cerrada entre 0 y 45, como solucin de compromiso para proteger tanto el LCP como la articulacin femororrotuliana. Deben evitarse los ejercicios en cadena cintica
abierta de exin, que producen fuerzas posteriores de tensin
elevadas.
Articulacin femororrotuliana
Existe un riesgo importante de aparicin de sntomas en la articulacin femororrotuliana durante el proceso de rehabilitacin
despus de una lesin del LCP. Las alteraciones en la cinemtica
de la rodilla producen un aumento de las fuerzas que actan sobre
esta articulacin, lo que da lugar a alteraciones precoces de las
supercies articulares. Adems, los ejercicios en cadena cintica
abierta en extensin con un grado bajo de exin de la rodilla
(entre 0 y 60) provocan una fuerza de reaccin articular extremadamente elevada en la articulacin femororrotuliana.
287
Tratamiento
Todava existe un grado importante de desacuerdo sobre el tratamiento de las lesiones del LCP. Actualmente, la mayora de
los autores estn de acuerdo en que las lesiones ligamentosas
combinadas de la rodilla requieren reparacin o reconstruccin
quirrgica; sin embargo, no existe consenso sobre cundo est
indicada la reconstruccin de las lesiones aisladas del LCP. En el
caso de las lesiones aisladas agudas del LCP de grado 1 y 2, se
suele recomendar el tratamiento conservador con rehabilitacin. Para las lesiones agudas de grado 3, la indicacin ms
clara de la ciruga es la avulsin o la lesin de tipo desgarro
del ligamento en el punto de insercin con el hueso. No est
tan claro si la ciruga est indicada en el caso de la rotura del ligamento en la parte media. Algunos autores recomiendan el tratamiento conservador de todas las lesiones agudas aisladas del
LCP de grado 3, mientras que otros abogan por la reconstruccin en los pacientes ms jvenes con un nivel elevado de actividad. En el caso de las lesiones crnicas, las de grado 1 y la mayora de grado 2 y 3 son tratadas con rehabilitacin y cambios en
la actividad normal del paciente. La ciruga est indicada en las
lesiones crnicas sintomticas de grado 2 y 3. Los sntomas suelen ser dolor o inestabilidad. Un resultado positivo en la gammagrafa sea es indicativo de alteraciones cinemticas que pueden provocar una degeneracin precoz de la articulacin, por lo
que muchos cirujanos recomiendan la reconstruccin quirrgica inmediata con el n de prevenir la progresin de la artrosis
articular.
En el caso de las lesiones de grado 1 y 2, la progresin del tratamiento conservador puede ser rpida, observndose una mnima
prdida del movimiento, fortalecimiento de las estructuras afectadas y una reincorporacin rpida a la actividad sin restriccio-
Figura 4-38. A, ejercicios de exin de la rodilla en decbito prono. B, exin de la rodilla en decbito prono con una banda de goma
o toalla.
288
Tratamiento no quirrgico de las lesiones del ligamento cruzado posterior
DAmato y Bach
Fase 1
Das 1-7
Movilidad (0-60)
Soporte de peso con dos muletas
Electroestimulacin del cudriceps
Ejercicios:
Cudriceps
EEPE
Aduccin y abduccin de la cadera
Mini-sentadillas/press de piernas (0-45)
Semanas 2-3
Movilidad (0-60)
Soporte de peso sin muletas
Avanzar en los ejercicios con pesas
Bicicleta (semana 3) para la movilidad
Programa de ejercicios en la piscina (vase la seccin
correspondiente en el Captulo 7)
Press de piernas (0-60)
Fase 2
Semana 3
Movilidad, segn la tolerancia del paciente

Dejar de utilizar ortesis
Bicicleta, Stairmaster, remo
Avanzar en los ejercicios con pesas
nes (en algunos pacientes en el plazo de 3-4 semanas). Sin embargo, el desenlace clnico de las lesiones de grado 3 es menos
predecible, y la probabilidad de que exista una lesin no detectada en la cpsula posterolateral es considerable. Por lo tanto, en
el caso de las lesiones de grado 3, se recomienda un mtodo ms
conservador. Estas lesiones se tratan generalmente con un curso
corto de inmovilizacin, movimiento pasivo (mejor que activo)
durante las primeras fases del proceso de curacin, y un programa de fortalecimiento menos intenso.
El protocolo de rehabilitacin tras la reconstruccin del LCP
es bastante conservador en comparacin con el de la recons-
Subidas al cajn
Levantamientos de taln-dedos del pie
Semanas 5-6

Utilizar ortesis funcionales
Correr dentro de la piscina
Fase 3
Semanas 8-12
Comenzar con el programa de correr

Continuar con todos los ejercicios de fortalecimiento
Reincorporacin gradual a la actividad deportiva
Criterios para la reincorporacin a la actividad deportiva:
No ha habido cambios en la laxitud
No hay dolor, sensibilidad anormal a la palpacin
ni hinchazn
Los resultados de la evaluacin clnica son satisfactorios
Los resultados de las pruebas funcionales son el 85%
de los de la rodilla contralateral
La fuerza del cudriceps es el 85% de la de la rodilla
contralateral
truccin del LCA, principalmente por las mayores fuerzas de

cizallamiento posteriores generadas durante la actividad y el
movimiento de la rodilla. Es fundamental prevenir la cada posterior y la actividad isquiotibial para evitar una laxitud residual. A pesar de este mtodo conservador, los problemas de movimiento son raros despus de una reconstruccin
de LCP. A medida que se conozca mejor la biologa de la curacin de los injertos y mejoren las tcnicas quirrgicas podr demostrarse que los protocolos de rehabilitacin acelerada son seguros, pero por el momento la informacin referente
a la rehabilitacin agresiva es limitada y debe imponerse la
proteccin del injerto frente a fuerzas potencialmente perjudiciales.
Rehabilitacin despus de la reconstruccin quirrgica
del ligamento cruzado posterior
DAmato y Bach
Directrices generales
No deben realizarse ejercicios en cadena abierta
Debe tenerse cuidado con la traslacin posterior de la tibia
(gravedad, accin muscular)
No debe realizarse MPC

La resistencia en los ERP (ejercicios de resistencia progresiva)
para los movimientos de abduccin y aduccin de cadera,
se sita por encima de la rodilla; la resistencia puede ser distal
para la exin de la cadera
289
del ligamento cruzado posterior (Cont.)
DAmato y Bach
Fase 1: semanas 0-4
Objetivos
Proteger las estructuras seas y blandas en proceso de curacin

Reducir al mximo los efectos negativos de la inmovilizacin:
Movilizacin precoz con proteccin (proteccin frente
al combamiento posterior de la tibia, hipertensin)
Tope de resistencia para el cudriceps, cadera y pantorrilla,
teniendo cuidado de disminuir la compresin sobre
la articulacin femororrotuliana y la traslacin posterior
de la tibia
Informacin al paciente para que conozca y comprenda
las limitaciones y expectativas del proceso de rehabilitacin
y la necesidad de tener cuidado con la parte proximal
de la tibia y de evitar su combamiento o hiperextensin
Ortesis
Ortesis bloqueada a 0 durante 1 semana

Una semana despus de la operacin, la ortesis se desbloquea
para que el mdico o sioterapeuta pueda proceder
a la realizacin de movilizaciones pasivas
Se dan instrucciones al paciente para que realice l mismo
los ejercicios de movilidad pasiva con la ortesis puesta, haciendo
hincapi en la necesidad de tener cuidado con la parte proximal
de la tibia
Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente, con muletas y ortesis cerrada

en extensin
Consideraciones especiales
Se debe colocar una almohada debajo de la parte proximal

posterior de la tibia cuando el paciente descansa para prevenir
el combamiento posterior o hiperextensin
Flexiones y extensiones pasivas en decbito prono
Ejercicios del cudriceps
EEPE
Movimientos de exin y extensin de los tobillos
Estiramiento de los msculos de la pantorrilla y los isquiotibiales
Ejercicios de exin plantar con bandas elsticas, progresando
gradualmente hasta que el paciente pueda levantar el taln
con extensin completa de la rodilla
Extensin de la cadera desde la posicin neutra
Electroestimulacin funcional (puede utilizarse para mejorar
la contraccin del cudriceps)
Buen control del cudriceps (el paciente realiza bien

los ejercicios del cudriceps, no hay hiperextensin
con el ejercicio de elevacin de la extremidad con extensin
de la rodilla)
Aproximadamente 60 de exin de la rodilla
Extensin completa de la rodilla
No hay signos de inamacin activa
Objetivos
Aumentar la movilidad (exin)

Continuar mejorando el fortalecimiento del cudriceps

y la extensibilidad de los isquiotibiales
Ortesis
Semanas 4-6: la ortesis se desbloquea slo para realizar

los ejercicios controlados de deambulacin (el paciente puede
andar con la ortesis desbloqueada cuando asiste a las sesiones
de rehabilitacin o est en casa)
Semanas 6-8: la ortesis se desbloquea para realizar cualquier
ejercicio
Semana 8: el paciente deja de usar la ortesis
Soporte de peso
Semanas 4-8: segn lo tolere el paciente con muletas

Semana 8: el paciente puede dejar las muletas, siempre
y cuando:
No haya problemas en el cudriceps con los ejercicios
de elevacin de la extremidad con extensin de la rodilla
Haya logrado la extensin completa de la rodilla
Haya logrado una exin de la rodilla de 90-100
Presente un patrn normal de deambulacin (el paciente
puede utilizar una sola muleta o un bastn hasta que
la deambulacin sea completamente normal)
Semanas 4-8
Deslizamientos en la pared (0-45)

Ejercicios de cadera (exin, abduccin, aduccin y extensin
desde la posicin neutral con la rodilla totalmente extendida)
Deambulacin en la piscina (el objetivo es restablecer el patrn
normal de deambulacin taln-dedos del pie con el agua al nivel
del pecho del paciente)
Semanas 8-12
Bicicleta esttica (el pie colocado en el pedal lo ms adelantado
posible sin sujetarlo para reducir al mximo la actividad
de los isquiotibiales; el silln se coloca un poco ms
alto de lo normal)
Stairmaster, cinta elptica, Nordic-Trac
Elevacin del taln estando sentado
Fase 3: meses 3-6

Movilidad completa sin dolor (Nota: no es infrecuente

encontrar pacientes que carecen de 10-15 de exin hasta
5 meses despus de la operacin)
Deambulacin normal
Fuerza del cudriceps de buena a normal
Sin molestias femororrotulianas
empezar con ejercicios ms intensos en cadena cintica cerrada
Objetivos
Restablecer cualquier prdida residual de la movilidad que

pudiera impedir el progreso funcional
Progresar desde el punto de vista funcional y prevenir
la irritacin femororrotuliana
(Contina)
290
del ligamento cruzado posterior (Cont.)
DAmato y Bach
Mejorar la fuerza funcional y la propiocepcin mediante
ejercicios en cadena cintica cerrada
Mantener la fuerza del cudriceps y la extensibilidad
de los msculos isquiotibiales
Continuar con la progresin de los ejercicios en cadena cintica

cerrada
Continuar con los ejercicios de rutina para mejorar
la deambulacin
Jogging en la piscina con chaleco salvavidas o cinturn
Natacin (evitando la patada de rana del estilo braza)
Continuar con la progresin de los ejercicios en cadena cintica

cerrada
Progresin funcional en actividades especcas del deporte
Estas actividades pueden incluir (pero sin limitarse a ellas):
Progresin en el jogging y en la carrera
Correr siguiendo la forma de un ocho, carioca, correr hacia
atrs, hacer recortes
Salto (pliomtrico)
Fase 4: mes 6 (actividad completa)

deportiva
No hay irritacin femororrotuliana ni de las partes blandas

clnicamente importante
Presencia de la movilidad articular necesaria, fuerza muscular,
resistencia y propiocepcin sucientes para reincorporarse
sin riesgos a la actividad deportiva
Objetivos

Resultados satisfactorios de la evaluacin clnica
Fuerza del cudriceps del 85% de la de la pierna
contralateral
Resultados de las pruebas funcionales del 85%
de los de la pierna contralateral
No hay cambios en los resultados de las pruebas de laxitud
Reincorporarse gradualmente y sin riesgos a la actividad deportiva

Mantener la funcin, la fuerza y la resistencia
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado posterior
con la tcnica de doble tnel
Wilk
Observaciones importantes
Se debe poner nfasis en el fortalecimiento del cudriceps
Se debe realizar un seguimiento estricto de la degeneracin
de la lnea articular medial y femororrotuliana
Se debe hacer un seguimiento de la laxitud, especialmente
del ngulo posterolateral
Vuelta gradual a la prctica deportiva
Fase 1: postoperatorio inmediato (semanas 1-2)
Objetivos
Controlar la hinchazn y la inamacin

Conseguir la extensin completa pasiva de la rodilla
Aumentar gradualmente la exin de la rodilla hasta conseguir los 90
Control voluntario del cudriceps
Das 1-3
EZ bloqueado a 0 de extensin (el paciente debe dormir

con la ortesis puesta)
Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente, con dos muletas (50%)
Arco de movimiento
Ejercicios de movilidad realizados por el propio paciente (0-90)
sin la ortesis, entre cuatro y cinco veces al da
Ejercicios
Estiramiento de los isquiotibiales y de la pantorrilla
Movimiento de exin y extensin del tobillo
Ejercicios de exin, abduccin y aduccin
con la extremidad elevada
Estimulacin muscular del cudriceps (4 horas al da)
durante la realizacin de los ejercicios de este msculo
0-60, segn lo tolere el paciente
Hielo y elevacin
con la rodilla en extensin. No permitir que la parte proximal
de la tibia se combe posteriormente
Das 4-7
Ortesis
EZ cerrado a 0 de extensin, slo cuando el paciente anda

y duerme
Soporte de peso
Dos muletas (50%)
291
con la tcnica de doble tnel (Cont.)
Wilk
Arco de movimiento
Ejercicios de movilidad (0-90) realizados por el propio paciente
sin la ortesis, entre cuatro y cinco veces al da durante 10 minutos
Estiramiento de los msculos isquiotibiales y de los gemelos
Ejercicios
Ejercicios de exin, abduccin y aduccin con la extremidad
elevada
Extensiones de la rodilla (0-60)
Estimulacin muscular del cudriceps (4 horas al da) durante
la realizacin de los ejercicios del cudriceps
Movimiento continuo pasivo
0-60, segn la tolerancia del paciente
Hielo y elevacin
con la rodilla en extensin; no permitir que la parte proximal
de la tibia se combe posteriormente
Fase 2: proteccin mxima (semanas 2-6)

Objetivos
Controlar las fuerzas externas para proteger el injerto

Nutrir el cartlago articular
Disminuir la inamacin
Disminuir la brosis
Prevenir la atroa del cudriceps
Semana 2
EZ bloqueado a 0 de extensin
Soporte de peso
Segn tolerancia (50% o superior, aproximadamente el 75%
del peso corporal), con una muleta
Ejercicios de movilidad (0-90) realizado por el propio paciente
sin la ortesis, entre cuatro y cinco veces al da
Estiramiento de los msculos isquiotibiales y los gemelos
Ejercicios
Ejercicios isomtricos multingulos (60, 40 y 20)
Ejercicios de movilidad intermitente (0-60), entre cuatro
y cinco veces al da
Sentadillas (0-45) para mejorar la propiocepcin
(Biodex Stability System)
Electroestimulacin continua del cudriceps
Aplicacin continua de hielo y elevacin de la pierna
Semanas 3-4

EZ bloqueado a 0 de extensin
Soporte de peso
Soporte completo del peso, no utilizar muletas
Arco de movimiento
0-100 en la semana 3; 0-110 en la semana 4
Estiramiento de los msculos isquiotibiales y los gemelos
Ejercicios
Cambios de peso
Sentadillas apoyado en la pared (0-50)
Ejercicios de movilidad intermitente (0-100/110)
Ejercicios de propiocepcin (deambulacin)
Biodex Stability System
Andar en la piscina
Bicicleta para mejorar la movilidad y la resistencia

Objetivos
Restablecer el movimiento completo

Mejorar la fuerza del cudriceps
Restablecer la propiocepcin y la estabilidad dinmica
Abandonar el uso del inmovilizador de la rodilla
Criterios para el soporte completo de peso

y el movimiento de la rodilla
Movilidad pasiva de 0-120

Fuerza del cudriceps del 70% de la de la pierna contralateral
(prueba isomtrica)
Disminucin del derrame articular
Semana 5
Arco de movimiento
Movilidad pasiva de 0-120
Ejercicios
Mquina Multihip
Press de piernas (0-60/75)
Sentadillas verticales (0-45)
Sentadillas apoyado en la pared (0-60)
Tijeras frontales
Tijeras laterales
Equilibrio con una sola pierna
Deambulacin
Elevacin del taln y de los dedos del pie
Continuar con el estiramiento de los msculos isquiotibiales
y de los gemelos
Progresar en los ejercicios realizados en la piscina
Semana 6
Arco de movimiento
Movilidad pasiva de 0-125/130

Prueba KT2000
Fuerza anterior-posterior con 7 y 9 kg a 20-35 y anteriorposterior con 7 y 9 kg en el ngulo neutral del cudriceps
(ANC) aproximadamente a 70 de exin, segn la tolerancia
del paciente
Ejercicios
Empezar con la natacin
(Contina)
292
Wilk
Aumentar los ejercicios en cadena cintica cerrada
Ejercicios funcionales
Semanas 8-10
Ejercicios
Empezar con los ejercicios isocinticos a 60-0 por segundo

Comenzar con los ejercicios de correr en la piscina
(slo hacia delante)
Comenzar con los curls o exiones (0-60) de los msculos
isquiotibiales con poco peso
Bicicleta para mejorar la resistencia (30 minutos)
Empezar con el programa de deambulacin
Mquina de subir escaleras, mquina de esqu
Fase 4: actividad ligera (meses 3-4)
Objetivos

Empezar a preparar al paciente para la reincorporacin
a la actividad normal
Mes 3
Ejercicios
Empezar con el programa ligero de deambulacin

Continuar con los ejercicios isocinticos (poca velocidad,
amplitud completa)
Continuar con los ejercicios excntricos
Continuar con las mini-sentadillas, las subidas laterales al cajn,
las sentadillas apoyado en la pared, las bajadas frontales
del cajn y las extensiones de la rodilla
Continuar con los ejercicios en cadena cintica cerrada
Continuar con los ejercicios de resistencia
Empezar los ejercicios ligeros de agilidad
(andar de lado arrastrando los pies, carioca)
Mes 4
Pruebas
Prueba isocintica (semana 15)

Prueba KT2000 (semana 16)
Prueba funcional (antes de empezar el programa de correr)
Criterios para empezar el programa de correr
No ha habido modicaciones en los resultados
de la prueba KT2000
El resultado de la prueba funcional es el 70%
El resultado de la prueba isocintica es satisfactorio
Ejercicios
Progresar en todos los ejercicios de fortalecimiento, con nfasis
en la fuerza del cudriceps
Comenzar los ejercicios pliomtricos (saltos desde un escabel
[Fig. 4-39], saltos con las dos piernas)

(meses 5-6)
Objetivos
Preparar al paciente para la vuelta a la actividad deportiva

(generalmente, a los 6-7 meses)
Conseguir la mxima fuerza y mejorar todo lo posible
la coordinacin neuromuscular y la resistencia
Ejercicios
Figura 4-39. Saltos pliomtricos desde un cajn o escabel.

A, al principio del ejercicio, el paciente se coloca en la parte
superior del escabel. B, a continuacin, salta, cayendo sobre el
suelo de forma controlada. Conforme el paciente progresa, se
va aumentando de forma gradual la altura del escabel. Este
ejercicio puede realizarse tambin con una sola pierna.
Ejercicios isocinticos a velocidad elevada

Programa de correr
Ejercicios de agilidad
293
Wilk
deportiva

Resultado satisfactorio en la prueba isocintica (85% o ms)
Resultado satisfactorio en la prueba KT2000
Resultado de la prueba funcional (salto con una sola pierna)
del 85% del de la pierna contralateral
Resultados satisfactorios de la evaluacin clnica realizada

por un mdico
Seguimiento a los 6 y 12 meses
Prueba KT2000
Prueba isocintica
Prueba funcional
Rehabilitacin despus de la reconstruccin combinada del ligamento
cruzado posterior y de las estructuras posterolaterales (tenodesis del bceps)
Wilk
Rehabilitacin preoperatoria
Entrenamiento de la deambulacin, soporte de peso segn
lo tolere el paciente con muletas
Informacin al paciente sobre el postoperatorio y el proceso
de rehabilitacin que seguir a la operacin
La ortesis debe permanecer puesta en todos los ejercicios.
Se puede abrir para colocar el estimulador muscular y realizar
los ejercicios de movilizacin de la rtula
Ejercicios
Trabajar con el objetivo de conseguir la exin activa completa
en posicin sentada (no contra la fuerza de la gravedad)
Comenzar los ejercicios de bicicleta y natacin, hacer hincapi
en la movilidad
Empezar con los ERP slo para el cudriceps
Semana 10
Ejercicios
Ortesis
Empezar los ejercicios de los isquiotibiales contra la fuerza

de la gravedad y, luego, empezar los ERP
Continuar con todos los ejercicios de fortalecimiento
EZ bloqueado a 0 o en la extensin completa
Semana 12
Soporte de peso
Prueba KT2000
Dos muletas, ir progresando hacia el soporte total de peso,

segn la tolerancia del paciente
Ejercicios
Continuar con las mini-sentadillas
Comenzar las subidas laterales al escabel
Comenzar los ejercicios de correr en la piscina
(slo hacia delante)
Curls o exiones de los isquiotibiales (0-60) con poco peso
Bicicleta para mejorar la resistencia (30 minutos)
Empezar el programa de correr
Hielo y elevacin
Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos, elevar la pierna

con la rodilla en extensin
Ejercicios
Movimientos de exin y extensin del tobillo

Movilizacin de la rtula y extensin pasiva a 0
Ejercicios del cudriceps, de aductores con el cudriceps
en contraccin isomtrica, ejercicios de glteos
Fase 2: mxima proteccin (da 5-semana 8)
Da 5-semana 2

Objetivos
Desarrollar la fuerza, la potencia y la resistencia
Ejercicios
Empezar con ejercicios de resistencia progresiva (ERP)
con levantamientos de la pierna
Ejercicios
Empezar el programa ligero de correr
Comenzar los ejercicios isocinticos (poca velocidad,
movilidad completa)
Continuar con los ejercicios excntricos
Continuar con las mini-sentadillas y las subidas laterales
al escabel
Continuar con los ejercicios en cadena cintica cerrada
Continuar con los ejercicios de resistencia
Semana 6
Pruebas
Bloqueado en la extensin completa

Soporte de peso
Progresar hasta el soporte completo de peso o carga total
sin muletas

Abandonar el uso de la ortesis
Prueba isocintica (semana 15)

(Contina)
294
Rehabilitacin despus de la reconstruccin combinada del ligamento
cruzado posterior y de las estructuras posterolaterales (tenodesis del bceps)
(Cont.)
Wilk
Prueba KT2000 (antes de empezar el programa de correr)
Prueba funcional (antes de empezar el programa de correr)
Resultado satisfactorio en la prueba isocintica

No ha habido cambios en los resultados de la prueba KT2000
El resultado de la prueba funcional es el 70%
Fase 5: reincorporacin a la actividad (meses 5-6)
Objetivos
Preparar al paciente para la reincorporacin a la actividad

deportiva
Ejercicios

Ejercicios isocinticos a velocidad elevada
Programa de correr
Comenzar los ejercicios pliomtricos
Reincorporacin gradual a la actividad deportiva

deportiva
Cociente entre el par de torsin isocintico del cudriceps

y el peso corporal
Resultado de la prueba isocintica del 85% del de la pierna
contralateral
No hay cambios en la laxitud
No hay dolor, sensibilidad anormal a la palpacin ni hinchazn
Prueba KT2000
Prueba isocintica
Prueba funcional
Rehabilitacin despus de la reconstruccin combinada
de los ligamentos cruzado posterior y cruzado anterior
Wilk
Ortesis
EZ bloqueada a 0 de extensin
Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente, con dos muletas (50%)

Semana 2
Ortesis
Ortesis bloqueada a 0, continuar con los ejercicios

intermitentes de movilidad
Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente, 50% o ms
Estimulacin muscular del cudriceps (4 horas al da)

durante la realizacin de los ejercicios del cudriceps
Prueba KT
Fuerza mxima con 7 kg a 70 de exin
Hielo y elevacin
Ejercicios
Ejercicios isomtricos multingulos a 60, 40 y 20
Movilidad intermitente (0-60), entre cuatro y cinco veces
al da
Sentadillas para el entrenamiento propioceptivo (0-45)
Continuar con la electroestimulacin del cudriceps
Continuar con la aplicacin de hielo y la elevacin de la pierna

con la rodilla en extensin

Ejercicios

Ejercicios de exin, abduccin y aduccin de la cadera
con la extremidad elevada
Objetivos
Semana 4
Ortesis
Soporte de peso
Soporte completo de peso, no utilizar muletas
(si es necesario, se puede utilizar una muleta)
Fase 2: mxima proteccin (semanas 2-6)

Control absoluto de las fuerzas externas para proteger el injerto
Nutrir el cartlago articular
Disminuir la hinchazn
Disminuir la brosis
Ortesis bloqueado a 0, continuar con los ejercicios

intermitentes de movilidad
295
de los ligamentos cruzado posterior y cruzado anterior (Cont.)
Wilk
Prueba KT
Fuerza mxima con 7 kg a 70 de exin
Ejercicios
Cambios de peso
Ejercicios de movilidad intermitente (0-90)
Extensin de la rodilla (80-40) (a discrecin del mdico
o sioterapeuta encargado de la rehabilitacin)
Andar en la piscina
Semana 5
Continuar con los ejercicios en cadena cintica cerrada,

las subidas al cajn, las mini-sentadillas y los press de piernas
Continuar con la extensin de la rodilla (90-40)
Curls o exiones y estiramientos de los msculos isquiotibiales
Elevaciones de la pantorrilla
Bicicleta para mejorar la resistencia
Correr en la piscina (hacia delante y hacia atrs)
Programa de correr
Stairmaster
Empezar los ejercicios isocinticos (100-40)
Ortesis
Ortesis funcional para el LCP
Ejercicios
Comenzar los ejercicios en la piscina
Movilidad activa de 0-125 o ms

Fuerza del cudriceps del 70% de la de la pierna contralateral,
cociente exor-extensor de la rodilla del 70-79%
No ha habido cambios en los resultados de la prueba KT
(+2 o menos)
No hay derrame o ste es mnimo

Movilidad activa de 0-115

(prueba isomtrica, ngulo de exin de la rodilla de 60)
(+1 o menos)
Objetivos
Objetivo
Desarrollar la fuerza, la potencia y la resistencia

Controlar las fuerzas durante la deambulacin
Pruebas
Ortesis
Prueba isocintica, semanas 10-12 y 16-18
Desbloquear la ortesis, dejando un arco de 0-125
Ejercicios
Prueba KT
Realizar las pruebas en las semanas 6 y 8, con 9 y 13 kg

Ejercicios

Movilidad pasiva (0-130)
Comenzar la natacin
Comenzar las subidas al cajn (empezar con una altura
de 60 cm, e ir aumentando gradualmente)
Aumentar los ejercicios en cadena cintica cerrada
Aumentar los ejercicios de propiocepcin
Fase 4: proteccin moderada (semanas 9-14)

(prueba isocintica)
(+2 o menos)
Derrame mnimo
No hay sntomas femororrotulianos
Objetivos
Proteger el cartlago de la articulacin femororrotuliana

Fortalecer al mximo el cudriceps y la extremidad inferior
Pruebas
Prueba KT2000, semana 12

Prueba isocintica, semanas 10-12
Ejercicios
nfasis en los ejercicios excntricos del cudriceps

Empezar los ejercicios pliomtricos
Empezar el programa de correr
Empezar los ejercicios de agilidad
Empezar el entrenamiento en las habilidades especcas
del deporte que practica el paciente

No ha habido cambios en los resultados de la prueba KT2000
El resultado de la prueba funcional es el 70% del de la pierna
contralateral
El resultado de la evaluacin clnica es satisfactorio
(meses 5-6)
Criterios para la reincorporacin a la actividad normal

No ha habido cambios en el resultado de la prueba KT2000
El resultado de la prueba funcional es el 80% del de la pierna
contralateral
Objetivos

Pruebas
Prueba isocintica (antes de que el paciente vuelva

a la actividad normal)
Prueba KT2000
Prueba funcional
(Contina)
296
de los ligamentos cruzado posterior y cruzado anterior (Cont.)
Wilk
Ejercicios
Acelerar el entrenamiento en habilidades especcas


Continuar con los ejercicios de fortalecimiento en cadena
cintica cerrada
Continuar con el programa de correr y de mejora de la agilidad
Prueba KT2000
Prueba isocintica
Prueba funcional
Lesiones del ligamento colateral

medial (tibial)
Bruce Reider, MD, y Kenneth J. Mroczek, MD
Introduccin
La conguracin anatmica de la zona medial de la rodilla consiste en tres capas: una capa de fascia profunda de revestimiento
del muslo, el ligamento colateral medial (tibial) (LCM) supercial, y el LCM profundo o cpsula articular de la rodilla. El LCM
supercial es la estructura primaria de restriccin de la carga en
valgo, mientras que el LCM profundo y la cpsula posteromedial
son las estructuras secundarias de restriccin de la extensin
completa.
La mayora de las lesiones del LCM tienen su origen en un traumatismo en la cara lateral de la rodilla que da lugar a una fuerza en
valgo (Fig. 4-40). El mecanismo indirecto o sin contacto con la rodilla,
especialmente cuando hay rotacin, normalmente produce lesiones
asociadas, que generalmente afectan a los ligamentos cruzados.
El paciente puede referir sensacin de chasquido o desgarro

en la cara medial de la rodilla. La mayora de las lesiones se producen en el origen femoral o en la parte media a lo largo de la lnea articular, aunque tambin se observan avulsiones de la tibia.
Los esguinces del LCM pueden ser aislados o presentarse en
combinacin con otras lesiones de la rodilla. Las lesiones asociadas pueden ser diagnosticadas por el mdico experimentado
atendiendo a los datos que aparecen en la anamnesis y en la
exploracin fsica, o mientras se realiza un seguimiento del progreso clnico del paciente.
Figura 4-40. Mecanismo de la lesin del LCM. El golpe directo en la

cara lateral de la rodilla genera tensin en valgo, lo que produce
dao en el LCM. (De Baker CL Jr, Liu SH: Collateral ligament injuries
of the knee: operative and nonoperative approaches. In Fu FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, pp. 787 808.)
Clasicacin de las lesiones del ligamento colateral medial

Grado
1
Tipo de dao al ligamento
Resultados de la exploracin
Microtraumatismo sin alargamiento
Ligamento doloroso a la palpacin
Laxitud en la exploracin (mm)

0-5
Laxitud valga normal

2
Alargado pero intacto
Aumento de la laxitud en valgo con terminacin rme

en la tensin en valgo cuando se exiona la rodilla 20
5-10
Ligamento totalmente alterado
Aumento de la laxitud en valgo con terminacin blanda

en la tensin en valgo cuando se exiona la rodilla 30
> 10
Exploracin fsica
La exploracin fsica comienza con el paciente sentado. El examen de la rodilla puede revelar edema localizado sobre el LCM.
Las lesiones de origen femoral se caracterizan por un agrandamiento visible de la prominencia normal del epicndilo medial.
La presencia de un derrame importante debe alertar al mdico
de la existencia de una posible lesin intraarticular, tal como
una fractura o rotura del menisco o de los ligamentos cruzados.
Dado que el LCM es extraarticular, las lesiones aisladas de
este ligamento casi nunca producen hinchazn intraarticular
importante. La palpacin atenta a lo largo del LCM, desde el
origen en el epicndilo femoral hasta la insercin en la parte
proximal tibial cara medial, revelar sensibilidad anormal a la
palpacin ms intensa en la porcin lesionada del ligamento.
La laxitud en valgo debe evaluarse con el paciente relajado en
decbito supino (vase la Fig. 4-5). El mdico sujeta la pierna con
una mano colocada debajo del taln y, con la otra mano, aplica una fuerza en valgo suave a la rodilla totalmente extendida. En
la rodilla normal, el mdico sentir una resistencia rme sin que
exista prcticamente separacin entre la tibia y el fmur. En la rodilla anormal se nota que la tibia y el fmur estn separados cuando
se aplica la fuerza en valgo, y se siente un golpetazo como si estas
dos estructuras volvieran a unirse cuando la fuerza disminuye.
El aumento de la laxitud en la prueba de tensin en valgo del
LCM con extensin completa (0) de la rodilla es indicativo de lesin
grave del LCM, de la cpsula posteromedial y, generalmente, de uno
o los dos ligamentos cruzados.
Si la prueba de tensin en valgo da resultados normales con

la rodilla en extensin completa, se exiona la rodilla del paciente unos 30 y se repite la prueba. Esta exin da lugar a la relajacin de la cpsula posterior y permite al mdico realizar una
prueba ms aislada del LCM. Con la rodilla del paciente exionada, el mdico evala de nuevo la rmeza de la resistencia (la
terminacin) y el grado de separacin articular. Debe explorarse tambin la rodilla contralateral para determinar la laxitud
normal que presenta el paciente, ya que la laxitud ligamentosa
generalizada puede interpretarse incorrectamente como una
abertura anormal a la tensin en valgo.
Los hallazgos de la exploracin fsica son ms numerosos
cuanto ms grave es la lesin. En el esguince de grado 1 el ligamento presenta sensibilidad anormal a la palpacin, pero la rodilla exionada 30 se muestra estable en la prueba de tensin
en valgo. En el esguince de grado 2 se observa laxitud en valgo
anormal cuando se compara la rodilla lesionada con la rodilla
contralateral normal, pero la terminacin es rme. La terminacin rme puede ser difcil de apreciar debido a la contraccin
muscular involuntaria. Dado que los esguinces de grado 3 representan una rotura completa, la laxitud en valgo es anormal, y la
terminacin es blanda o indenida.
En el diagnstico diferencial de las lesiones aisladas del LCM
deben incluirse la contusin de la zona medial de la rodilla, la
rotura de la parte medial del menisco, la luxacin o subluxacin
rotuliana, y las fracturas sarias (en un paciente esquelticamente inmaduro).
La exploracin fsica detallada ayuda a diferenciar el esguince del LCM de otros posibles diagnsticos. La contusin sea tam-
297
bin produce sensibilidad anormal a la palpacin, pero no provoca laxitud anormal en valgo. La sensibilidad anormal a la palpacin cerca del tubrculo del aductor o del retinculo medial
adyacente a la rtula puede deberse a una luxacin o subluxacin rotuliana con avulsin del VMO o rotura del retinculo medial. El
signo de aprehensin rotuliana ayuda a distinguir un episodio de
inestabilidad rotuliana de una lesin del LCM. Las fracturas sarias en los pacientes esquelticamente inmaduros producen sensibilidad anormal en el cartlago del crecimiento, y se observa la
abertura de ste en las radiografas con tensin de poca intensidad.
La sensibilidad anormal a la palpacin en la lnea articular
puede observarse tanto en la rotura de la zona media del menisco
como en el esguince del LCM. La abertura de la lnea articular en
la evaluacin de la laxitud en valgo sirve para diferenciar entre
una rotura del menisco y un esguince del LCM de grado 2 o 3.
Diferenciar entre un esguince del LCM de grado 1 y una rotura
de la zona medial del menisco es ms difcil. Se puede utilizar RM
o se puede observar al paciente durante unas cuantas semanas.
En el caso del esguince del LCM, la sensibilidad anormal a la palpacin generalmente se resuelve con el tiempo, pero persiste
cuando se trata de una lesin del menisco.
Evaluacin radiolgica
Se deben obtener siempre radiografas simples AP, desde arriba,
laterales y en tnel de la rodilla con el n de descartar la existencia de una fractura o de una lesin osteocartilaginosa.
Las avulsiones seas de los ligamentos cruzados o la avulsin
tibial de la cpsula lateral (signo de Segond asociado con una lesin
del LCA) pueden ser indicativas de lesiones asociadas.
El signo de Pelligrini-Steida no es indicativo de una fractura en avulsin, sino ms bien de una calcicacin ectpica
que puede desarrollarse cerca del epicndilo medial despus
de un esguince del LCM proximal. Su presencia en las radiografas es sugestiva de una lesin antigua del LCM. La RM no
est indicada en la evaluacin de las lesiones aisladas del LCM,
pero puede ser til si los resultados de la exploracin fsica son
equvocos o no concluyentes (Fig. 4-41). Las lesiones aisladas
del LCM casi nunca estn asociadas con la rotura del menisco.
Figura 4-41. Imagen de RM de una lesin del LCM.
298
Tratamiento de las lesiones aisladas

y combinadas del ligamento colateral medial
El tratamiento de las lesiones ligamentosas aisladas del LCM de
cualquier grado no es quirrgico y consiste en un programa de
rehabilitacin intenso y decidido. Numerosos estudios han demostrado que el programa de rehabilitacin funcional da como
resultado una recuperacin ms rpida con resultados iguales o
mejores a los que se obtienen con la ciruga o la inmovilizacin
prolongada. Cuando existe laxitud anormal del LCM, se utiliza
una ortesis articulada para apoyar y proteger el LCM, permitindose la movilidad completa de la rodilla durante la rehabilitacin.
Cuando hay una lesin ligamentosa cruzada, el tratamiento de esta lesin es de gran importancia y, generalmente, se recomienda ciruga. En el caso de las lesiones ligamentosas del
LCM asociadas con rotura del LCA, la mayora de los autores
recomiendan la reconstruccin quirrgica del LCA sin reparacin directa del LCM. Se ha demostrado que las lesiones de ambos ligamentos (LCA y LCM) afectan negativamente a la curacin del LCM. La reconstruccin del LCA mejora el proceso de
curacin del LCM. Algunos cirujanos recomiendan la reconstruccin primaria del LCM junto con la reconstruccin del
LCA en los pacientes cuya rodilla se abre mucho con la tensin
en valgo cuando se produce su extensin completa. Sin embargo, no existen muchos datos que hablen a favor de este procedimiento, ya que estos casos son relativamente infrecuentes, por
lo que no es fcil realizar estudios comparativos controlados.
En el caso de las lesiones combinadas del LCP y el LCM, generalmente se recomienda la reparacin primaria de las estructuras mediales y la reconstruccin del LCP.
Para las lesiones ligamentosas aisladas del LCM, nosotros utilizamos el programa de rehabilitacin funcional que presentamos ms adelante en esta misma seccin. El LCM en curacin se
protege todo el tiempo con una ortesis de poco peso articulada,
y se recomienda al paciente que realice actividades que implican
soportar el peso total del cuerpo, as como empezar lo antes posible con los ejercicios de resistencia, tales como montar en bicicleta o subir escaleras. Esto reduce al mximo la atroa muscular, de tal forma que el nico factor que limita la vuelta del
paciente a la actividad deportiva es la velocidad en la curacin
del LCM y no la debilidad o rigidez causadas por las restricciones impuestas al movimiento. Lo ms importante que se ha de
tener en cuenta en este programa de rehabilitacin es que la
progresin de las actividades y ejercicios y la reincorporacin a
la prctica deportiva se basan en la consecucin de una serie de
objetivos personales y no en perodos arbitrarios de tiempo.
Cuando se produce una lesin del LCM asociada con una
rotura del LCA, el paciente es tratado con el mismo aparato ortopdico y el mismo programa de rehabilitacin, hasta que se
consigue el soporte del peso completo del cuerpo y el movimiento casi completo y la hinchazn se reduce a niveles mnimos. A continuacin, generalmente, se lleva a cabo la reconstruccin del LCA sin reparacin directa del LCM. Rara vez, en
el caso de los pacientes cuya rodilla presenta una laxitud importante en valgo en extensin completa, se realiza la reparacin
primaria de las estructuras mediales daadas al mismo tiempo
que la reconstruccin del LCA. En estos casos, la operacin
debe realizarse a los 7-10 das de haberse producido la lesin con
el n de facilitar la reparacin primaria de las estructuras mediales. Cuando el LCM supercial est demasiado afectado para
permitir una reparacin completa, se refuerza con el tendn semitendinoso, el cual se deja unido a la tibia y se ja en el punto
isomtrico ms importante sobre el epicndilo medial. Esta tcnica tambin se utiliza para la reconstruccin del LCM en los
casos raros en los que este ligamento no cura primariamente. Por
ltimo, en las lesiones combinadas del LCA, LCP y LCM, las estructuras mediales generalmente se reparan durante la operacin de los ligamentos cruzados.
Rehabilitacin de las lesiones del LCM

El programa de rehabilitacin se divide en tres fases. El nal de
cada fase y el paso a la siguiente se basan en la consecucin
de una serie de objetivos especcos. La duracin de cada fase
vara. El tiempo que el paciente tarda en reincorporarse a la
actividad deportiva depende del grado de la lesin y del tipo de
deporte que practique.
Como promedio, las lesiones de grado 1 requieren unos 10 das,
y las de grado 2 y 3 entre 3 y 6 semanas.
Rehabilitacin despus de una lesin aislada
del ligamento colateral medial (tibial)
Reider y Mroczek
Fase 1
Crioterapia
Objetivos
La crioterapia, mediante compresas fras u otros medios,

se aplica en la cara medial de la rodilla 20 minutos
cada 3-4 horas durante las primeras 48 horas
El inicio precoz de la crioterapia proporciona anestesia
y vasoconstriccin local, lo que sirve para reducir la hemorragia
Conseguir la deambulacin normal

Reducir al mximo la hinchazn
Movilidad completa
Conseguir el control del cudriceps
299
Rehabilitacin despus de una lesin aislada
del ligamento colateral medial (tibial) (Cont.)
Reider y Mroczek
y el edema secundario. La elevacin de pierna contribuye
a disminuir la hinchazn
Aparatos ortopdicos
El paciente contina utilizando la ortesis de poco peso articulada
Soporte de peso
Ejercicios
Se permite el soporte de peso segn la tolerancia del paciente

Se utilizan muletas hasta que el paciente puede andar sin
claudicacin o cojera (aproximadamente a la semana)
Para los esguinces de grado 2 y 3, el paciente lleva una ortesis de
poco peso articulada. La ortesis debe proteger al paciente
de la tensin en valgo cuando realiza las actividades de la vida
diaria, pero no limitar el movimiento ni inhibir la funcin
muscular. Durante las primeras 3-4 semanas, tiene que llevar
puesta la ortesis todo el da, excepto cuando se ducha o se baa
No se recomienda el uso de inmovilizadores de la rodilla
ni de ortesis de pierna entera ya que estos aparatos tienden
a inhibir el movimiento y, por lo tanto, a prolongar el perodo
de discapacidad
Los ejercicios de fortalecimiento empiezan con subidas al cajn

(altura de 10 cm) y sentadillas de 30 sin peso
Extensiones de la rodilla con poca resistencia, press o curls
(o exiones) de piernas en un banco de cudriceps
convencional o en un aparato especial de resistencias
Generalmente, se utilizan ejercicios con pesas ms ligeras pero
con un nmero mayor de repeticiones
El dolor y la hinchazn recidivantes son signos indicativos
de que el proceso de rehabilitacin va demasiado rpido.
Si se observan estos signos, se debe ralentizar el programa
de fortalecimiento
La puesta a punto aerbica de la parte superior del cuerpo
y de las extremidades inferiores mejora con la natacin,
la bicicleta esttica y/o el aparato para subir escaleras
Ejercicios
Se empieza inmediatamente con los ejercicios de movilidad.

La piscina de hidromasaje con agua fra puede facilitar
la realizacin de estos ejercicios
Ejercicios tales como extensin con una toalla y las piernas
colgadas en decbito prono se utilizan para conseguir una
extensin o hiperextensin igual a la pierna contralateral.
En los ejercicios de piernas colgadas en decbito prono,
se pueden usar zapatos lastrados o peso en los tobillos
Para la exin de la rodilla, el paciente se sienta en el extremo
de una mesa para permitir que la fuerza de la gravedad ayude
a la exin. La pierna contralateral (no afectada) ayuda a
la exin empujando suavemente la pierna afectada
Una tcnica similar de ayuda con la pierna no afectada
se puede utilizar en los deslizamientos en la pared
Para conseguir una exin de ms de 90, se realizan
deslizamientos de los talones con el paciente sentado
agarrndose el tobillo para lograr una mayor exin
La bicicleta esttica tambin es til para restablecer el
movimiento. Inicialmente, el silln de la bicicleta se coloca
lo ms alto posible, y luego se va bajando gradualmente para
aumentar el grado de exin
Se empieza inmediatamente con los ejercicios del cudriceps
y EEPE para reducir al mximo la atroa muscular
La electroestimulacin puede ser til para reducir la inhibicin
muscular reeja
Fase 2
Objetivo
Restablecer la fuerza de la pierna lesionada hasta

aproximadamente el 80-90% de la fuerza de la pierna
Fase 3
Objetivos
Completar el programa de correr

Completar el programa de entrenamiento en habilidades
especcas del deporte que practica el paciente
Aparatos ortopdicos
Se recomienda que el paciente siga usando la ortesis durante

esta fase y cuando se termina la temporada de competicin
deportiva. Esto sirve para prevenir una nueva lesin de
la rodilla y, al menos, proporciona al paciente un apoyo
psicolgico
Ejercicios
El programa progresivo de correr empieza andando rpido

y continuamente con jogging suave, correr en lnea recta
y sprints. A continuacin, se realizan ejercicios de agilidad,
entrenando las habilidades de cambios de direccin y pivotar
(correr siguiendo la forma de un ocho, desplazamientos laterales
[cariocas], etc.)
Si se observa dolor o hinchazn, se deben introducir los cambios
oportunos en el programa
El refuerzo continuo por parte del mdico o sioterapeuta
es importante. El paciente debe estar informado en todo
momento del progreso del programa de rehabilitacin, y se le
debe indicar cul es la forma apropiada de realizar los ejercicios
Reincorporacin a la actividad deportiva
Se permite la reincorporacin a la actividad deportiva cuando

el paciente obtiene resultados satisfactorios en una serie
de pruebas funcionales, tales como correr una distancia larga,
hacer sprints cada vez ms rpidos, ntar y pivotar, y habilidades
300
Progreso de rehabilitacin despus de una lesin
del ligamento colateral medial
Reider y Mroczek
Fase 1
Fase 2
Fase 3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Aparatos ortopdicos
Ortesis ligera
Soporte de peso
Soporte completo del peso (carga total)

Muletas hasta que la deambulacin sea normal
Piscina de hidromasaje con agua fra
Ejercicios de extensin
Extensiones con una toalla
Ejercicios de exin
Sentado al borde de una mesa
Deslizamientos en la pared
Deslizamientos de los talones
X
X
X
X
X
X
Fortalecimiento

EEPE
Subidas al cajn
Sentadillas
Extensiones de la rodilla
Press de piernas
Curls o exiones de piernas
X
X
Puesta a punto
Bicicleta esttica
Natacin
Aparato para subir escaleras
Agilidad/habilidades especcas del deporte que practica el paciente

Programa de correr
Andar rpido
Jogging suave
Correr en lnea recta
Sprints
Cariocas o desplazamientos laterales
Habilidades especcas del deporte que practica el paciente
X
X
X
X
X
X
X
Progreso de rehabilitacin despus de una lesin
del ligamento colateral medial (Cont.)
Reider y Mroczek
Lesin del LCM

Aislada
S
No
Lesin de los ligamentos

cruzados
Laxitud anormal en valgo en la prueba

de tensin en valgo con la rodilla
exionada 30
No
Lesin del LCA

+
lesin del LCM
Lesin del LCP

+
lesin del LCM
Aparato ortopdico
Programa de rehabilitacin
funcional
con la ortesis puesta
con la ortesis puesta
Fase 1
Deambulacin normal
Reducir al mximo la hinchazn
Movilidad completa
Control del cudriceps
Fase 2
Fuerza del 80-90% de la pierna
Lesin del
LCM de leve
a moderada
Laxitud en valgo
importante con
la extensin
completa
Reconstruccin del LCP

+ reparacin del LCM
(7-10 das despus de la
lesin, si es posible)
Fase 3
Programa funcional completo

con entrenamiento en habilidades
especcas del deporte que
practica el paciente
Reincorporacin a la actividad
deportiva
Reconstruccin
del LCA
Reconstruccin del LCA

(considerar la posibilidad
de reparar tambin el
LCM)
301
302
Esguinces aislados del ligamento colateral medial
Wilk
Fase 1: proteccin mxima
Objetivos
Movilidad precoz protegida

Disminuir el derrame y el dolor
Da 1
Hielo, compresin y elevacin de la pierna

Ortesis articulada en la rodilla, movilidad no dolorosa,
si es necesario
Muletas, soporte de peso segn la tolerancia del paciente
Movilizaciones pasivas, activo-asistidas
Electroestimulacin del cudriceps (8 horas al da)
Ejercicios isomtricos del cudriceps: sentadillas, EEPE
(exin)
Hacer hincapi en los estiramientos de los msculos
isquiotibiales, ejercicios activo-asistidos
Da 2
Continuar con los ejercicios del da 1

EEPE (exin, abduccin)
Ejercicios isomtricos de los msculos isquiotibiales
Ejercicios con la pierna contralateral (no afectada)
Piscina de hidromasaje para la movilidad (agua fra durante
los 3-4 primeros das, luego agua templada)
Estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje
para controlar la hinchazn
Das 3-7
Continuar con los ejercicios del da 2

Muletas, soporte de peso segn la tolerancia del paciente
Movilidad segn la tolerancia del paciente
Ejercicios excntricos del cudriceps
Bicicleta para estimular la movilidad
Extensin de la rodilla con resistencia con electroestimulacin
muscular
Empezar los ejercicios de aduccin y extensin de la cadera
Empezar las mini-sentadillas
Empezar los press isotnicos de piernas
El paciente lleva puesta la ortesis por la noche, durante el da
la utiliza segn lo necesite
Continuar con los ejercicios de movilidad y de estiramiento
Fase 2: proteccin moderada

No ha habido aumento de la inestabilidad

No ha habido aumento de la hinchazn
La sensibilidad anormal a la palpacin es mnima
Movilizaciones pasivas de 10-100
Objetivos

Restablecer la fuerza
Deambulacin sin muletas
Hacer hincapi en los ejercicios en cadena cintica cerrada

(zancadas o tijeras, sentadillas, tijeras laterales, sentadillas
apoyado en la pared, subidas laterales al cajn)
Bicicleta para mejorar la resistencia y estimular la movilidad
Ejercicios en el agua, correr en el agua hacia delante y hacia atrs
Ejercicios de movilidad completa
Ejercicios de extensibilidad: isquiotibiales, cudriceps, cintilla
iliotibial, etc.
Propiocepcin (ejercicios de equilibrio)
Ejercicios en el Stairmaster para mejorar la resistencia
Das 11-14
Continuar con todos los ejercicios de la semana 2

ERP con nfasis en el cudriceps, isquiotibiales y abduccin
de la cadera
Empezar los ejercicios isocinticos, comenzar con una velocidad
de contraccin baja e ir aumentando gradualmente hasta
la velocidad mxima
Empezar el programa de correr si el paciente ha conseguido
la extensin y la exin completas sin dolor
Fase 3: proteccin mnima
No hay inestabilidad
No hay hinchazn ni sensibilidad anormal a la palpacin
Objetivo
Aumentar la fuerza y la potencia

Semana 3
Continuar con el programa de fortalecimiento:

Tijeras laterales
Extensin de la rodilla
Subidas al cajn
Abduccin-aduccin de la cadera
Tijeras (o zancadas)
Press de piernas
Curls o exiones de rodilla
Hacer hincapi en:
Ejercicios isocinticos a velocidad rpida
Ejercicios excntricos del cudriceps
Aduccin isotnica de la cadera, isquiotibiales mediales
Pruebas isocinticas
Pruebas de propiocepcin
Ejercicios para mejorar la resistencia
Bicicleta esttica (30-40 minutos)
Nordic-Trac, natacin, etc.
Empezar el programa de agilidad y el entrenamiento
en habilidades especcas del deporte que practica el paciente
Fase 4: mantenimiento
Semana 2
Criterios para reincorporarse a la actividad deportiva
Continuar con el programa de fortalecimiento con ERP

(ejercicios de resistencia progresiva)
Continuar con la electroestimulacin del cudriceps durante
los ejercicios isotnicos de fortalecimiento
Continuar con los ejercicios de movilidad y de estiramiento
Movilidad completa
No hay inestabilidad
Fuerza muscular del 85% de la de la pierna contralateral
Capacidad propioceptiva satisfactoria
No hay sensibilidad anormal a la palpacin en el LCM
303
Esguinces aislados del ligamento colateral medial (Cont.)
Wilk
No hay derrame
El cociente fuerza del cudriceps par de torsin-peso corporal
cumple los criterios
Ortesis en la parte lateral de la rodilla (si es necesario)
Programa de mantenimiento
Continuar con los ejercicios isocinticos de fortalecimiento

Continuar con los ejercicios de exibilidad
Continuar con los ejercicios de propiocepcin
Los deportes que producen ms tensin sobre el LCM, tales

como el ftbol, pueden requerir un perodo de recuperacin ms
prolongado.
demostrado que la extensin de la rodilla mantiene la rotura

del asta posterior del menisco en posicin reducida, mientras
que la exin de la rodilla da lugar al desplazamiento de la
rotura.
Lesiones del menisco
Curacin del menisco

King fue el primero en observar en 1936 que la comunicacin
con el riego sanguneo perifrico era de gran importancia para la
curacin del menisco. Arnoczky y Warren en 1982 describieron
la microvasculatura del menisco. En los nios, los vasos sanguneos perifricos abarcan toda la extensin del menisco. Con la
edad, la penetracin de los vasos sanguneos disminuye. En los
adultos, el riego sanguneo se limita a los 6 mm ms superciales
o a aproximadamente un tercio de la anchura del menisco. En
esta regin vascular es donde se produce la mayor parte de la curacin despus de una rotura de menisco (Fig. 4-42). La velocidad y ecacia de la curacin disminuyen drsticamente conforme la rotura progresa fuera de la periferia.
Michael DAmato, MD, y Bernard R. Bach, Jr., D
Introduccin
Se ha podido demostrar de forma muy clara la importancia que
tiene el menisco para mantener la salud y la funcin de la rodilla. La mayora de las funciones realizadas por esta estructura
estn relacionadas con la proteccin del cartlago articular.
Al aumentar la supercie de contacto entre el fmur y la
tibia, el menisco produce una disminucin de la carga por
rea de supercie soportada por las supercies articulares. La
meniscectoma total produce una reduccin del 50% en la
supercie de contacto.
El menisco transmite las cargas centrales de compresin hacia la periferia, lo que, a su vez, produce una disminucin an
mayor de la presin sobre las supercies articulares.
La mitad de la carga de compresin en la rodilla pasa por el
menisco cuando la rodilla est en extensin completa, y
el 85% de esta carga pasa por la rodilla cuando sta est exionada 90.
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o1
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fr
ri
Pe
io
ed
1/3
no
ter
1/3
In
Se ha demostrado que la meniscectoma reduce la capacidad

de absorcin de los golpes en la rodilla hasta un 20%.
Movimiento del menisco

Se ha observado que la parte lateral del menisco es ms mvil
que la parte medial. En cada menisco, el asta anterior tiene ms
movilidad que la posterior. La reduccin de la movilidad en la
zona media posterior del menisco puede provocar un aumento
de la tensin en esta rea, lo que produce una mayor susceptibilidad a las lesiones. Esto explicara la mayor incidencia de roturas del menisco en la zona media posterior.
Se ha demostrado que las actividades que implican soportar peso afectan poco al movimiento del menisco, aunque se ha
indicado que la carga sobre el menisco puede dar lugar a la traccin en las roturas radiales. La movilidad de la rodilla, especialmente cuando aumenta la rotacin y exin de sta ms de 60,
da lugar a cambios importantes en la posicin AP del menisco.
Desde el punto de vista clnico, la artroscopia de revisin ha
Figura 4-42. Zonas de rotura del menisco. Las roturas perifricas

del menisco suelen presentar un plexo capilar intacto alrededor del
menisco, por lo que curan ms rpidamente (existe irrigacin sangunea en la zona).
En la curacin del menisco inuye tambin el patrn de la

rotura (Fig. 4-43). Las roturas longitudinales curan mejor que las
radiales. Los patrones simples tienen mayor potencial de curacin que los complejos. Las roturas traumticas curan mejor que
las degenerativas, y las agudas mejor que las crnicas.
304
A. Longitudinal vertical
B. Oblicua
D. Transversal (radial)
C. Degenerativa
E. Horizontal
Figura 4-43. A-E, distintos patrones de rotura del menisco. (A-E, de Ciccotti MG, Shields Cl Jr, El Attrache NS: Meniscectomy. En Fu FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, pp. 749-767.)
Cuestiones generales sobre la rehabilitacin

Soporte de peso y movimiento
Si bien el soporte de peso tiene poca inuencia sobre los patrones de desplazamiento del menisco y puede ser benecioso
para aproximar las roturas longitudinales, puede producir una
fuerza de desplazamiento en las roturas radiales. Varios estudios han conrmado los benecios que se obtienen con la movilizacin precoz. En estos estudios, se han observado atroa del
menisco y disminucin del contenido en colgeno en esta estructura despus de la inmovilizacin. La movilidad de la rodilla
de menos de 60 de exin tiene poco efecto sobre el desplazamiento del menisco, pero los ngulos de exin de ms de 60
producen una traslacin posterior de esta estructura. Este
aumento de la traslacin puede ocasionar fuerzas dainas en el
menisco en curacin. Conforme aumenta el grado de exin de
la rodilla, se va produciendo tambin un incremento de las cargas de compresin en el menisco. La combinacin de soporte de
peso y aumento de la exin de la rodilla debe equilibrarse con
cuidado durante el desarrollo del protocolo de rehabilitacin de
las lesiones del menisco.
Alineamiento axial de la extremidad
El alineamiento defectuoso en varo tiende a sobrecargar el
compartimiento medial de la rodilla, y el aumento de la tensin
recae sobre el menisco. El alineamiento defectuoso en valgo
produce el mismo efecto sobre el compartimiento lateral y la

parte lateral del menisco. Este aumento de la tensin puede interferir o alterar el proceso de curacin del menisco despus de
la reparacin quirrgica. Los pacientes con un alineamiento defectuoso de la extremidad tienden a sufrir ms roturas degenerativas del menisco, y se ha indicado que esto podra, a su vez, dar
lugar a un peor desenlace clnico. Se recomienda el uso de un
aparato ortopdico sin carga para ayudar a proteger el menisco en curacin, aunque no existen datos procedentes de la
investigacin que avalen este procedimiento.
Rehabilitacin despus de la meniscectoma
Dado que no hay ninguna estructura anatmica que deba protegerse durante la fase de curacin, la rehabilitacin puede progresar de forma rpida y decidida. Los objetivos son el control
precoz del dolor y de la hinchazn, el inicio inmediato de las actividades que implican soportar peso, la obtencin y mantenimiento de la movilidad completa, y la recuperacin de la fuerza
del cudriceps.
Rehabilitacin despus de la reparacin quirrgica
del menisco
Los estudios actuales hablan a favor del uso de protocolos de
rehabilitacin precoz del LCA no modicados despus de la reconstruccin del LCA combinada con la reparacin quirrgica
del menisco. En el caso de las roturas del menisco que curan
mal, tales como las roturas blanco-blanco, radiales y de patrn

complejo, se recomienda limitar los ejercicios que implican soportar peso y la exin de la rodilla a 60 durante las primeras
4 semanas para proteger mejor el menisco y aumentar las posibilidades de curacin de estas roturas difciles. Sin embargo,
no conocemos ningn estudio que avale este procedimiento.
La rehabilitacin despus de una reparacin aislada del menisco sigue siendo un asunto controvertido. La posibilidad de curacin es claramente inferior a la que existe cuando la reparacin del
menisco se realiza en combinacin con la reconstruccin del LCA,
pero se han obtenido buenos resultados con protocolos de rehabilitacin acelerada despus de la reparacin aislada del menisco.
Rehabilitacin despus de una meniscectoma parcial artroscpica
lateral o medial
Wilk
Fase 1: fase aguda
Das 10-17
Objetivos
Disminuir la inamacin y la hinchazn

Restablecer la actividad muscular del cudriceps
Das 1-3
Crioterapia
Electroestimulacin muscular del cudriceps
EEPE
Semisentadillas
Movilizaciones activo-asistidas con estiramiento,
hacer hincapi en la extensin completa de la rodilla
(exin segn la tolerancia del paciente)
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente (dos muletas)
Vendaje de compresin ligero
Das 4-7
Crioterapia
Ejercicios de cudriceps
EEPE
Semisentadillas
Ejercicios de equilibrio/propiocepcin
Movilizaciones pasivas y activo-asistidas
Movilidad (mnima: 0-115)
Estiramientos (isquiotibiales, gemelo y sleo, cudriceps)
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente (una muleta)
Continuar usando el vendaje de compresin o la ortesis
Estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto
voltaje/crioterapia

Zancadas o tijeras laterales
Tijeras frontales
Semisentadillas
Press de piernas
Curls o exiones de rodilla
Flexin y extensin de la cadera
Levantamientos de los dedos del pie
Ejercicios de propiocepcin y equilibrio
Movilizaciones activo-asistidas y pasivas de exin de rodilla
(si es necesario)
Stairmaster o cinta elptica
Da 17-semana 4

Programa en la piscina (correr en agua profunda y ejercicios
de piernas)
Durante los ejercicios, se puede utilizar la ortesis de neopreno
Fase 3: fase de ejercicios avanzados (semanas 4-7)*

No hay dolor ni sensibilidad anormal a la palpacin
(derrame mnimo)
Objetivos
Mejorar la fuerza y la resistencia musculares

Mantener la movilidad completa
Reincorporacin a la actividad normal/actividad deportiva
Das 7-10
Ejercicios
Hacer nfasis en los ejercicios en cadena cintica cerrada

Se pueden empezar los ejercicios pliomtricos
Empezar el programa de correr y los ejercicios de agilidad

Press de piernas (con poco peso)
Curls o exiones de rodilla (isquiotibiales)
Bicicleta (cuando la movilidad sea de 0-102 hinchazn)
Fase 2: fase interna
305
Nota: nosotros utilizamos el vdeo informativo para los pacientes

que han sufrido una meniscectoma Orthovid.com, acompaado
de un folleto explicativo. Este vdeo ha sido producido por el
director de este libro
Objetivos
Restablecer y mejorar la fuerza y la resistencia musculares

Restablecer la movilidad completa sin dolor
Reincorporacin gradual a las actividades normales
*El paciente puede pasar a la fase 3 cuando cumple los criterios, lo cual puede ocurrir antes de la semana 4.
306
Rehabilitacin acelerada despus de la reparacin del menisco
DAmato y Bach
Fase 1: semanas 0-2
Objetivos
Ejercicios con resistencia en cadena cintica cerrada (0-90)

Bicicleta y natacin (segn la tolerancia del paciente)
Empezar el programa de entrenamiento funcional
Movimiento completo
Desaparicin del derrame
Soporte completo de peso (carga total)
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente

Tratamiento
Movilidad segn la tolerancia del paciente (0-90)

Crioterapia
Electroestimulacin (segn las necesidades del paciente)
EEPE
Fase 3: semanas 4-8

Deambulacin normal
Fuerza y propiocepcin adecuadas para realizar el programa
funcional avanzado
Objetivos
Fase 2: semanas 2-4
Resultados de las pruebas funcionales y de fuerza de al menos

el 85% de los de la pierna contralateral
Dar el alta al paciente en rehabilitacin (reincorporacin
a la actividad normal)
Movimiento completo
No hay derrame
Soporte completo del peso
Objetivos
Aumentar la fuerza del cudriceps

Deambulacin normal
Ejercicios de fortalecimiento (segn las necesidades

del paciente)
Progresin en el programa de habilidades especcas centradas
en la prctica deportiva
Entrenamiento funcional avanzado
Rehabilitacin despus de la reparacin del menisco
Wilk
Los factores clave para determinar la progresin del proceso
de rehabilitacin despus de la reparacin del menisco son:
Localizacin anatmica de la rotura
Fijacin de la sutura (un proceso de rehabilitacin demasiado
fuerte puede provocar un fallo de la sutura)
Sitio de la rotura (anterior o posterior)
Otras lesiones asociadas (LCP, LCM, LCA)
Ejercicios isomtricos de los msculos isquiotibiales

(durante seis semanas no se deben hacer ejercicios de los
isquiotibiales si se ha realizado reparacin del asta posterior)
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente, con muletas
y ortesis bloqueada a 0
Etapa 2: semanas 4-6
Fase 1: proteccin mxima (semanas 1-6)

Etapa 1: postoperatorio inmediato (da 1-semana 3)
Hielo, compresin, elevacin

Electroestimulacin muscular
Ortesis bloqueada a 0
Movilidad de 0-90
El movimiento es limitado durante los primeros 7-21 das,
dependiendo de la cicatrizacin del lugar donde se ha
realizado la reparacin. El aumento gradual en la movilidad
de la exin se basa en la evaluacin del dolor (grados 0-30,
0-50, 0-70, 0-90)
Movilizacin del tejido cicatricial
Movilidad pasiva
Ejercicios:
Ejercicios de resistencia progresiva (ERP) (entre 1/2 y 2 kg)

Extensin de la rodilla de amplitud limitada (el intervalo
de amplitud que presente menos riesgo de afectar
negativamente a la reparacin o ejercer una tensin excesiva
sobre sta)
Levantamientos de los dedos del pie
Mini-sentadillas
Bicicleta (sin resistencia)
Ejercicios con gomas elsticas (patrones diagonales)
Fase 2: proteccin moderada (semanas 6-10)
Movilidad de 0-90
No ha habido cambios en el dolor ni en el derrame
Control del cudriceps
307
Rehabilitacin despus de la reparacin del menisco (Cont.)
Wilk
Objetivos
Fase 3: fase avanzada (semanas 11-15)
Aumentar la fuerza, la potencia y la resistencia

Normalizar la movilidad de la rodilla
Preparar al paciente para empezar los ejercicios avanzados
Ejercicios
Ejercicios de fortalecimiento (progresin en los ERP)

Subidas laterales al cajn (30 segundos 5 series
60 segundos 5 series)
Mini-sentadillas
Programa de mejora de la resistencia
Natacin (sin patadas de impulso tpicas del estilo braza)

Bicicleta
Nordic-Trac
Correr en la piscina (vase hidrocinesiterapia en el Captulo 7)
Programa de coordinacin
Tabla de equilibrio
Bandas de alta velocidad
Sprints en la piscina
Andar hacia atrs

No hay dolor ni sensibilidad anormal a la palpacin
El resultado de la prueba isocintica ha sido satisfactorio
El resultado de la evaluacin clnica ha sido satisfactorio
Objetivos
Aumentar la potencia y la resistencia

Hacer hincapi en los ejercicios dirigidos a preparar al paciente
para reincorporarse a la actividad normal
Preparar el paciente para reincorporarse a la actividad
sin restricciones
Ejercicios

Aumentar los ejercicios con gomas elsticas, pliomtricos
y en la piscina
Empezar el programa de carrera continua
Reincorporacin a la actividad normal: criterios
Resultado satisfactorio de la evaluacin clnica
Resultado satisfactorio de la prueba isocintica
Programa pliomtrico
Alteraciones femororrotulianas
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC, y S. Brent Brotzman, MD
Introduccin
Las alteraciones femororrotulianas (dolor en la parte anterior de
la rodilla) son unas de las ms frecuentes en traumatologa y
ciruga ortopdica y en las consultas ambulatorias de los centros
de salud. La articulacin femororrotuliana es una articulacin
compleja cuya estabilidad depende tanto de las restricciones dinmicas como de las restricciones estticas. El dolor en la parte
anterior de la rodilla puede deberse a un gran nmero de alteraciones, por lo que no puede resumirse en un solo rbol de decisin para el diagnstico diferencial.
La clave para tratar con xito el dolor femororrotuliano es
realizar un diagnstico preciso a partir de una anamnesis y una
exploracin fsica detalladas. El tratamiento de la DSR, por
ejemplo, es muy diferente al del sndrome de presin lateral excesiva (SPLE), por lo que debe realizarse un diagnstico diferencial correcto.
La condromalacia se ha utilizado como un cajn de sastre
para diagnosticar todos los casos de dolor en la parte anterior de
la rodilla. La condromalacia, sin embargo, es en realidad un
diagnstico anatomopatolgico que se utiliza para describir las
alteraciones del cartlago que se ven mediante observacin directa. Este trmino no debe utilizarse como sinnimo de dolor
femororrotuliano ni de dolor en la parte anterior de la rodilla.
Muchas veces, el cartlago articular de la rtula y de la trclea
femoral es normal, y el dolor se origina en el retinculo perirrotuliano o en la membrana sinovial, que son estructuras densamente inervadas. Todas las estructuras perirrotulianas deben
inspeccionarse y palparse durante la exploracin fsica. Los
impulsos nociceptivos tambin pueden originarse en el hueso
subcondral, paratendn, tendn y nervios subcutneos de la articulacin femororrotuliana.
Dye (1996) introdujo el concepto de prdida de la homeostasis normal del tejido debida a la sobrecarga del mecanismo extensor. La presencia de una carga biomecnica excesiva supera
la capacidad del cuerpo de absorber energa, lo que conduce a
microtraumatismos, lesin tisular y dolor. Dye describe la rodilla como un sistema biolgico de transmisin que funciona
aceptando, transriendo y disipando la carga que recibe. Durante la deambulacin normal, los msculos de la rodilla absorben
ms energa de la que producen.
Dye tambin describe una envoltura de la funcin que
tiene en cuenta las cargas aplicadas a la rodilla y la frecuencia de
esta aplicacin. Este modelo es til para conceptualizar tanto los
traumatismos directos como los traumatismos repetidos como
causa de la patologa femororrotuliana. Bien una sola carga excesiva o bien mltiples variables relacionadas con las cargas por
encima de lo normal a lo largo del tiempo pueden exceder los
lmites de la funcin siolgica y alterar la homeostasis tisular.
Para que tenga lugar la curacin y la recuperacin de la homeostasis, el paciente debe realizar los ejercicios y actividades de
rehabilitacin dentro de la envoltura de la funcin disponible.
Por lo tanto, es muy importante realizar ejercicios sin dolor, por
debajo del nivel mximo, evitando las actividades que implican
308
Posibles etiologas del dolor femororrotuliano

Luxacin aguda de la rtula
Subluxacin de la rtula (crnica)
Luxacin recidivante de la rtula
Rodilla del saltador (tendinitis rotuliana)
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Sndrome de Sinding-Larsen-Johanssen (polo inferior de la rtula)
Sndrome de presin lateral excesiva (SPLE) de la rtula
Sndrome de presin global en la rtula (SPGR)
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial (parte lateral
de la rodilla en la tuberosidad de Gerdy)
Enfermedad de Hoffa (inamacin del tejido graso)
Bursitis
Rotura del ligamento femororrotuliano medial
Traumatismo
servador. Sin embargo, la liberacin lateral no debe usarse

para tratar la inestabilidad rotuliana. Una complicacin frecuente de este procedimiento cuando se utiliza incorrectamente para el tratamiento de la inestabilidad es la luxacin
o inestabilidad iatrognica de la parte medial de la rtula.
En el 40-50% de las luxaciones rotulianas, se han identicado mediante artroscopia fracturas osteocartilaginosas del
cndilo femoral lateral o de la carilla articular.
El xito de la ciruga para el tratamiento de la rtula est relacionado con el procedimiento quirrgico elegido y el nmero de operaciones en la rtula que ha sufrido el paciente con
anterioridad.
Las FRAFR (Fig. 4-44) aumentan con la exin de la rodilla
desde 0,5 veces el peso corporal con la actividad de andar
hasta un nivel superior hasta tres a cuatro veces el peso corporal cuando se suben escaleras, y hasta siete a ocho veces el
peso corporal cuando nos ponemos de cuclillas.
Artritis femororrotuliana
Anemia drepanoctica
Golpe en la parte anterior de la rtula
Osteocondritis disecante (OCD)
DSR
Plica hipertrca (en corredores)
Rodilla del jinete, rodilla del luchador
Fractura rotuliana
Rotura del cudriceps
FRAFR
Contusin
Fractura de la tuberosidad tibial
Bursitis prerrotuliana (rodilla de la criada)
Rtula baja
Rtula alta
Retinaculitis medial
Dolor referido con origen en la cadera
Gota
Seudogota (condrocalcinosis)
Figura 4-44. Aumento de la fuerza de reaccin de la articulacin

femororrotuliana (FRAFR) cuando se exiona la rodilla (p. ej., al ponerse en cuclillas, arrodillarse, subir escaleras).
un rpido aumento del esfuerzo (aumento de las FRAFR) durante el proceso de rehabilitacin de las lesiones femororrotulianas.
Consideraciones clnicas importantes

sobre el dolor femororrotuliano
Aproximadamente el 70% de las alteraciones femororrotulianas mejoran con el tiempo y el tratamiento conservador
(no quirrgico).
Cuando se evala el dolor femororrotuliano, lo primero que
debe hacerse es intentar determinar si el problema se origina
en la inestabilidad o en el dolor. Una vez que las posibilidades diagnsticas se han situado correctamente dentro de una
de estas dos categoras, se pueden tomar decisiones adecuadas
sobre evaluacin y tratamiento.
La liberacin artroscpica puede ser ecaz en los pacientes
con desviacin lateral positiva (p. ej., rigidez de las estructuras laterales) una vez que ha fracasado el tratamiento con-
Las mujeres generalmente tienen un ngulo Q mayor que los

hombres. Sin embargo, en una revisin crtica de los estudios
disponibles no se encuentran datos que indiquen que la medida del ngulo Q se correlacione con la incidencia o gravedad del dolor en la parte anterior de la rodilla.
Los dcit en la exibilidad del cudriceps son frecuentes en
estos pacientes, especialmente en los casos crnicos. Los ejercicios de estiramiento del cudriceps producen una mejora
drstica de los sntomas.
La restauracin de la exibilidad (cintilla iliotibial, cudriceps, isquiotibiales) muchas veces se pasa por alto, pero es extremadamente ecaz en los pacientes que presentan dcit de
la exibilidad. El SPLE con rigidez del retinculo lateral y
de la cintilla iliotibial responde muy positivamente a los estiramientos de la cintilla iliotibial, y al estiramiento de larga
duracin con baja carga del retinculo lateral.
Clasicacin
Existe en la literatura bastante confusin sobre la clasicacin
de las alteraciones femororrotulianas. Wilk et al (1998) indicaron que un sistema de clasicacin comprehensivo de estas alteraciones debera: (1) denir claramente las categoras diagnsticas, (2) ayudar a elegir el tratamiento apropiado, y (3) permitir
la comparacin entre los diferentes tratamientos para un mismo
diagnstico.
Inestabilidad rotuliana:
Luxacin aguda de la rtula.
Luxacin crnica de la rtula.
Luxacin recidivante de la rtula.
Sndromes por exceso de carga o esfuerzo:
Tendinitis rotuliana (rodilla del saltador).
Tendinitis del cudriceps.
Enfermedad de Osgood-Schlatter (tubrculo tibial).
Sndrome de Sinding-Larsen-Johanssen (polo inferior
de la rtula).
Sndromes de compresin rotuliana:
Sndrome de presin lateral excesiva (SPLE).
Sndrome de presin rotuliana global (SPRG).
Lesiones de las partes blandas:
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial (parte lateral
de la rodilla).
Sndrome de la plica sinovial.
Inamacin del tejido graso hipertrco (enfermedad
de Hoffa).
Bursitis.
Dolor en el ligamento femororrotuliano medial.
Problemas biomecnicos:
Hiperpronacin del pie.
Diferencias en la longitud de la extremidad.
Prdida de exibilidad.
Traumatismos directos:
Lesin en el cartlago articular (aislada).
Fractura.
Fractura-luxacin.
Osteocondritis dissecans.
Sndrome de distroa simptica reeja.
Evaluacin de la articulacin
femororrotuliana
Signos y sntomas
Inestabilidad. Muchas veces, el paciente se queja de que le
falla la rodilla durante las actividades que se realizan en
lnea recta (sin giros ni cambios de direccin) o cuando sube
escaleras. Esto es diferente a la inestabilidad causada por las
lesiones del LCA o del LCP, que se caracteriza por estar asociada con actividades que implican girar o cambiar de direccin. En la anamnesis de la luxacin rotuliana, normalmente no se encuentra ningn traumatismo, al contrario de lo
que ocurre en la inestabilidad de la rodilla asociada con el
LCA. En los episodios francos de luxacin rotuliana, la rtula puede reducirse espontneamente o, por el contrario,
309
puede ser necesario empujarla medialmente y/o extender la

rodilla. Las luxaciones normalmente se siguen de un gran
derrame sanguinolento (al contrario de lo que sucede en el
caso de las subluxaciones recidivantes).
Exceso de esfuerzo y entrenamiento errneo. El exceso de esfuerzo o las tcnicas errneas de entrenamiento deben sospecharse en los deportistas, pacientes obesos que suben escaleras o tienen que ponerse de cuclillas constantemente, etc.
Localizacin del dolor. El dolor puede ser difuso o discreto. En
este segundo caso, puede estar localizado en el tendn rotuliano (tendinitis rotuliana), parte lateral o medial del
retinculo, tendn del cudriceps o polo inferior de la rtula
(sndrome de Sinding-Larsen-Johanssen).
Crepitacin. La crepitacin con frecuencia se debe al dao en
el cartlago articular en la articulacin femororrotuliana,
pero tambin puede deberse a una alteracin de las partes
blandas. Muchos pacientes reeren que oyen ruidos asintomticos en la rodilla cuando suben escaleras.
Actividades que agravan los sntomas. La crepitacin dolorosa
al correr cuesta arriba slo puede indicar una plica sinovial o
sndrome de la cintilla iliotibial. La agravacin de los sntomas al subir escaleras, ponerse en cuclillas, arrodillarse y
ponerse de pie cuando se est sentado (signo de la butaca)
es sugestiva de que el problema radica en el cartlago articular femororrotuliano o en el retinculo (suele tratarse de
SPRG o SPLE).
Hinchazn. La hinchazn de la rodilla que se puede percibir a
simple vista acompaada de dolor femororrotuliano no suele
deberse a un derrame, la causa es ms bien la sinovitis y la inamacin del tejido graso. Los derrames grandes se observan
despus de la luxacin rotuliana, y, en los dems casos, la presencia de derrame debe hacer sospechar al mdico la presencia de otra patologa intraarticular.
Debilidad. Aunque es una manifestacin clnica infrecuente,
la debilidad puede deberse a una inhibicin del cudriceps
secundaria al dolor o puede ser indicativa de dao extenso en
el aparato extensor (rotura del tendn rotuliano, fractura de
la rtula o luxacin rotuliana).
Dolor nocturno. El dolor nocturno o sin relacin alguna con
las actividades que realiza el paciente es sugestivo de tumor,
artritis en fase avanzada o infeccin, entre otros. El dolor intenso que no guarda proporcin con la lesin, la hiperestesia
ni otros sntomas similares es indicativo de distroa simptica reeja, alteracin neurognica, neuroma postoperatorio,
exageracin del sntoma por parte del paciente, etc.
Exploracin fsica
Deben explorarse las dos extremidades inferiores con el paciente en pantaln corto y sin zapatos. Debe observarse y explorarse
al paciente de pie, andando, sentado y tumbado (en decbito
supino). Se exploran la rodilla, cadera, pie y tobillo ipsilaterales,
y se comparan con la extremidad contralateral para comprobar la
simetra, la circunferencia muscular de los muslos, los ngulos Q
y otras variables.
En la exploracin fsica tambin debe incluirse la evaluacin de:
La laxitud ligamentosa generalizada (del pulgar a la mueca,
hiperextensin del codo o de los dedos de la mano, signo del
310
surco del hombro) debe despertar sospecha de subluxacin

rotuliana (Fig. 4-45).
La forma de andar del paciente.
El alineamiento del aparato extensor:
ngulo Q (de pie y sentado) (vase la Fig. 4-1).
Hiperextensin de la rodilla, rodilla valga y rodilla vara
(vase la Fig. 4-2).
Torsin tibial.
Anteroversin femoral.
Mala colocacin de la rtula (baja, alta, desviada).
Pies planos o pronacin del pie.
Hipoplasia del cndilo femoral lateral.
Prueba de la desviacin rotuliana: lateral, medial, aprehensin (signo de Fairbank).
Movilidad femororrotuliana.
Signo J (si est presente).
Crepitacin femororrotuliana.
Atroa, hipertroa del VMO.
Derrame (grande, pequeo, intraarticular, extraarticular).
Zonas de sensibilidad anormal a la palpacin en las partes
blandas perirrotulianas:
Retinculo medial.
Retinculo lateral.
Bolsas (prerrotuliana, anserina, iliotibial).
Tendn del cudriceps.
Tendn rotuliano.
Pliegue palpable.
Bolsa/cintilla iliotibial.
Aumento del tejido graso.
Atroa del muslo, VMO, pantorrilla.
Extensibilidad (exibilidad):
Msculos isquiotibiales.
Cudriceps.
Cintilla iliotibial (prueba de Ober).
Diferencia en la longitud de las piernas.
Prueba lateral.
Zonas de posible dolor referido (espalda, cadera).
Signos de distroa simptica reeja (temperatura, cambio de
color, hipersensibilidad).
Movilidad de la cadera, contractura en exin.
Pruebas clnicas para la evaluacin
de las alteraciones femororrotulianas
ngulo Q
El ngulo Q es el formado por la interseccin de las lneas que
van desde la espina ilaca anterosuperior hasta el centro de la
rtula y desde el centro de la rtula hasta la tuberosidad tibial
(vase la Fig. 4-1). Estas lneas coinciden prcticamente con las
lneas de accin de la musculatura del cudriceps y del tendn
rotuliano, respectivamente, en la rtula. El ngulo Q debe medirse con la rodilla ligeramente exionada, hasta el centro de la
rtula en la fosa troclear. La pronacin del pie (pies planos) y
la rotacin interna de la extremidad producen un aumento del
ngulo Q. El intervalo normal del ngulo Q vara en la literatura, y existe controversia sobre si la anatoma plvica ms ancha
de las mujeres es o no un factor que contribuye al aumento del
ngulo Q. Los valores normales del ngulo Q informados con
ms frecuencia son 10 para los hombres y 15 para las mujeres. Existe consenso en que el alineamiento rotuliano se ve ligeramente afectado por el grado de valgo en la rodilla; sin embargo, el grado de valgo no se correlaciona con la gravedad de los
sntomas.
Estabilizadores de las partes blandas de la rtula
Adems de los estabilizadores seos, hay estructuras laterales y
mediales de tejido blando que restringen el movimiento de la
rtula. Las estructuras mediales son el retinculo medial, el ligamento femororrotuliano medial y el VMO. El VMO es el estabilizador dinmico ms importante de la rtula, y acta como
una estructura de resistencia al desplazamiento lateral. Las -
Figura 4-45. Laxitud ligamentosa generalizada. A, el paciente puede tocar la mueca con el pulgar. B, el paciente puede hiperextender las
articulaciones de los dedos de la mano (p. ej., dedos con doble articulacin).
bras del VMO estn orientadas en un ngulo de unos 50-55

con respecto al eje longitudinal del fmur (Fig. 4-46). Normalmente se inserta en la cara superior medial de la rtula a lo largo
de aproximadamente un tercio de su longitud. Sin embargo, en
algunos casos de inestabilidad, el msculo puede estar ausente
o hipoplsico o puede insertarse proximal a la rtula.
VL
30-40
RF
5-7
VML
15-17
VMO
50-55
Figura 4-46. Orientacin de las bras de los grupos musculares del

cudriceps. RF: recto femoral; VL: vasto lateral; VML: vasto lateral
medial; VMO: vasto lateral oblicuo. (De Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone TR: Patellofemoral disorders: a classication system
and clinical guideline for nonoperative rehabilitation. J Orthop
Sports Phys Ther 28:307322, 1998.)
Las estructuras laterales de restriccin de la rtula son el retinculo lateral, el vasto lateral y la cintilla iliotibial. La contractura de cualquiera de estas estructuras puede ejercer un efecto de inmovilidad sobre la rtula (p. ej., SPLE), por lo que deben
evaluarse adecuadamente durante la exploracin de la regin
femororrotuliana.
Alineamiento del aparato extensor con el paciente de pie
Se debe explorar la totalidad de la extremidad inferior no slo
para evaluar el alineamiento del aparato extensor sino tambin
para detectar la posible presencia de pies planos, torsin tibial,
rodilla vara, valga, hiperextensin de la rodilla, anteroversin
femoral, o diferencias en la longitud de las extremidades inferiores, ya que todas estas situaciones pueden contribuir a la disfuncin femororrotuliana. Es importante realizar la evaluacin
con el paciente de pie. La posicin en la que el paciente tiene
que soportar el peso del cuerpo puede servir para desenmascarar
311
deformidades que, de otra forma, no podran detectarse, tales

como la pronacin excesiva del pie (que produce un aumento
relativo del ngulo Q cuando el paciente est de pie) o la diferencia en la longitud de las extremidades inferiores. La observacin de la forma como anda el paciente puede revelar alteraciones mecnicas, tales como hiperpronacin del pie y la presencia
de patrones de evitacin cuando se baja una escalera. La atroa
muscular puede visualizarse cualitativamente o medirse cuantitativamente (circunferencialmente desde un punto jo) con
una cinta mtrica. La presencia de eritema o equimosis en una
zona determinada puede darnos pistas adicionales que servirn
para conocer la patologa que presenta el paciente.
Palpacin
La palpacin sirve para detectar la posible presencia de sensibilidad anormal en las partes blandas que rodean la rodilla. La sensibilidad anormal a la palpacin a lo largo de las estructuras del
retinculo medial puede deberse a una lesin con luxacin rotuliana. Cuando la rtula sufre una luxacin en sentido lateral, el
retinculo medial se rompe para permitir el desplazamiento lateral de la rtula.
El dolor lateral puede ser secundario a la inamacin de las
estructuras laterales de restriccin de la rtula, incluyendo la cintilla iliotibial. La sensibilidad anormal a la palpacin en la lnea
articular normalmente es indicativa de rotura del menisco. La sensibilidad anormal debida a una episitis o tendinitis en el cudriceps o tendn rotuliano generalmente presenta una sensibilidad
anormal a la palpacin caracterstica bien localizada en un punto
del rea afectada. Puede observarse crepitacin o dolor en los pliegues, generalmente a lo largo del borde medial de la rtula.
Amplitud de movimiento (cadera, rodilla, tobillo)
En las pruebas de movilidad deben incluirse no slo la rodilla
sino tambin la cadera, el tobillo y las articulaciones subastragalinas. Las alteraciones de la cadera pueden dar lugar a dolor
referido en la rodilla, y las alteraciones mecnicas del pie y el tobillo pueden producir un aumento de la tensin sobre las estructuras de tejido blando de la rodilla, que, a su vez, puede dar
lugar a dolor en esta ltima. Cuando se evala la movilidad de la
rodilla, debe prestarse atencin a la presencia de ruidos (p. ej.,
chasquidos) y valorarse el movimiento rotuliano. Los ruidos
audibles pueden ser dolorosos o indoloros, e indicar o no una patologa importante; sin embargo, siempre deben despertar sospecha de lesin en el cartlago articular o afectacin de las partes blandas. La prueba de compresin de la rtula (Fig. 4-47) ayuda
a determinar la etiologa. Para llevar a cabo esta prueba, se aplica una fuerza de compresin en la rtula al tiempo que la rodilla
se mueve dentro de un ngulo determinado de movilidad. La
reproduccin del dolor con o sin un ruido acompaante es indicativa de dao en el cartlago articular. Adems, con esta prueba, los mdicos con ms experiencia son capaces de localizar el
dolor en una zona determinada de la rtula o trclea mediante la observacin de cambios sutiles en la zona en la que se realiza la compresin.
Extensibilidad de la extremidad inferior
Debe evaluarse la extensibilidad de la extremidad inferior. La
rigidez del cudriceps, isquiotibiales o cintilla iliotibial puede
312
Figura 4-47. Prueba de compresin de la rodilla. El mdico evala

el dolor y la crepitacin articulares empujando la rtula hacia la trclea en diferentes ngulos. No se deben comprimir las partes blandas perirrotulianas presionando la rtula con la eminencia tenar de
la mano. Los ngulos de exin que provocan dolor durante la compresin indicarn la localizacin probable de la lesin.
contribuir a la sintomatologa femororrotuliana. La extensibilidad del cudriceps se puede evaluar con el paciente en decbito
prono o echado de lado. Se extiende la cadera y se exiona poco
a poco la rodilla. La limitacin de la exin de la rodilla o la exin compensatoria de la cadera es indicativa de rigidez del cudriceps. Tambin se puede evaluar especcamente la extensibilidad de los isquiotibiales (Fig. 4-48).
La prueba de Ober (Fig. 4-49) se usa para evaluar la extensibilidad de la cintilla iliotibial. La prueba se realiza con el paciente tumbado de lado con la pierna que se va a someter a prueba levantada por encima de la otra. La parte inferior de la cadera
se exiona para compensar la lordosis lumbar y estabilizar la pelvis. El mdico se coloca detrs del paciente y agarra suavemente
la pierna proximalmente justo por debajo de la rodilla. A continuacin, exiona la rodilla para conseguir un estiramiento suave del cudriceps, y exiona la cadera 90 para compensar la lor-
Figura 4-49. Prueba de Ober. Con el paciente en decbito lateral y la pierna afectada levantada, se estabiliza la pelvis y la
cadera se coloca en abduccin y se extiende.
A continuacin, se permite la aduccin de la
pierna hacia la mesa de exploracin. El resultado de la prueba es negativo si la rodilla entra en contacto con la mesa de ex ploracin, y es positivo si la rodilla se queda
bloqueada debido a la rigidez de la cintilla
tibial, por lo que no puede entrar en contacto con la mesa de exploracin.
Figura 4-48. Prueba de la extensibilidad de los msculos isquiotibiales. Se exiona la cadera extendiendo la pierna hasta que la pelvis empieza a moverse o hasta que la rodilla comienza a exionarse.
El ngulo formado entre la pierna y la mesa de exploracin indica la
extensibilidad de los msculos isquiotibiales (ngulo poplteo).
dosis lumbar. Luego, se extiende la cadera hasta una posicin

neutral, y se observa la posible presencia de cualquier tipo de
contractura. Con la mano opuesta colocada en la cresta ilaca
para estabilizar la pelvis e impedir que el paciente se deslice hacia atrs, el mdico aplica una abduccin mxima y extiende la
cadera. A continuacin, se permite que la cadera en abduccin
y extendida experimente la aduccin por efecto de la gravedad
mientras la rodilla se mantiene exionada, la pelvis estabilizada
y el fmur en rotacin neutral. Normalmente, el muslo debe
quedar en aduccin, en una posicin al menos paralela a la mesa
de exploracin. La palpacin proximal al cndilo femoral lateral con la cintilla iliotibial generalmente produce dolor en los
313
pacientes con rigidez en el retinculo lateral. Cuando aparece

dolor a la palpacin, los estiramientos de la cintilla iliotibial se
convierten en una parte importante del plan de tratamiento.
Tambin en este caso, es importante proceder a la compresin
lateral. La posicin de Ober es til tanto para el tratamiento (estiramientos) como para el diagnstico de la rigidez de la cintilla
iliotibial.
Signo J
La evaluacin del movimiento de la rtula comienza con la rodilla en extensin total. En esta posicin, la rtula normalmente descansa en posicin lateral a la lnea media. Conforme la
rodilla se exiona entre 10 y 30, la rtula se mueve hacia el
centro de la trclea femoral siguiendo una lnea relativamente
recta conforme va aumentando el grado de exin de la rodilla.
Esta direccin de la rtula debe progresar suavemente. El salto
brusco de la rtula hacia la trclea femoral se denomina signo J
o centramiento tardo de la rtula, y debe despertar sospechas de
inestabilidad rotuliana.
La exploracin de la inestabilidad de la rodilla debe incluir
una evaluacin completa de los ligamentos cruzados y colaterales para examinar todos los componentes rotatorios, as como las
estructuras de restriccin de la rtula. Los pacientes con inestabilidad en el ngulo posterolateral de la rodilla pueden desarrollar inestabilidad rotuliana secundaria debida al aumento dinmico que se produce en el ngulo Q. Asimismo, los pacientes
con laxitud crnica del LCM tambin pueden desarrollar inestabilidad rotuliana secundaria. La aprehensin sobre el desplazamiento medial o lateral al someter a prueba la rtula debe
levantar sospechas de inestabilidad en las estructuras de restriccin
de la rtula. Tambin debe evaluarse la movilidad superior e inferior de la rtula. Esta movilidad puede ser menor de lo normal
en caso de contractura global.
100% 75%
MED.
50% 25%
LAT.
Figura 4-50. Prueba de la traslacin lateral de la rtula.
Prueba de la traslacin rotuliana

La prueba de la traslacin rotuliana es til para evaluar las restricciones mediales y laterales de la rtula. En extensin, la rtula se sita por encima de la trclea femoral, y debe moverse libremente tanto medial como lateralmente. Cuando se exiona
la rodilla 20, la rtula debe quedar centrada en la trclea femoral, lo que proporciona estabilidad tanto al hueso como a las partes blandas.
Prueba de la traslacin medial

La prueba de la traslacin medial se realiza con la rodilla en extensin completa. La rtula queda centrada en la trclea femoral y la traslacin medial desde este punto cero se mide en
milmetros. Una traslacin de ms de 10 mm se considera anormal. La laxitud del retinculo lateral puede deberse a hipermovilidad de la rtula o, menos frecuentemente, a inestabilidad
medial. La inestabilidad rotuliana medial es infrecuente, y generalmente es una complicacin iatrognica del realineamiento quirrgico
de la rtula, la mayora de las veces provocada por una liberacin
lateral excesiva. La traslacin de entre 6 y 10 mm se considera
normal. Una traslacin de menos de 6 mm medialmente es indicativa de rigidez de las estructuras laterales de restriccin
y puede estar asociada con SPLE.
Prueba de la traslacin lateral

La prueba de la traslacin lateral sirve para evaluar la integridad de la restriccin medial. La traslacin lateral se mide con un
porcentaje de la anchura de la rtula (Fig. 4-50). Las traslaciones
de un 25% de la anchura de la rtula se consideran normales,
mientras que las traslaciones de ms del 50% son indicativas de
laxitud de las estructuras mediales de restriccin. Se ha observado que el ligamento femororrotuliano medial proporciona el
53% de las fuerzas de estabilizacin que resisten a la subluxacin
lateral, y normalmente presenta un punto nal rme cuando se
realiza la prueba de la traslacin lateral. La reproduccin de los
sntomas que presenta el paciente con la traslacin lateral pasiva
de la rtula con desplazamiento de sta hacia las estructuras
mediales se conoce como signo positivo de aprehensin lateral. Este
signo es indicativo de inestabilidad lateral de la rtula.
La rigidez de las estructuras laterales de restriccin puede contribuir
a la inmovilidad de la rtula. Esta movilidad se evala con la
rodilla en extensin completa y mientras se realiza un esfuerzo
por elevar el borde lateral de la rtula (Fig. 4-51). Normalmente, el paciente debe ser capaz de elevar el borde lateral entre
0 y 20 por encima del borde medial. Una elevacin de menos
de 0 es indicativa de inmovilidad secundaria a rigidez del
retinculo lateral, vasto lateral o cintilla iliotibial. La presencia
de inmovilidad lateral de la rtula clnica o radiolgica es indicativa de rigidez de las estructuras laterales de restriccin, y ste
puede ser el factor responsable del SPLE. Si la rehabilitacin no
tiene xito, se pueden obtener buenos resultados con la liberacin lateral como tratamiento de la inmovilidad lateral de
la rtula.
314
+15
B
Laxitud
medial
Rigidez
lateral
Desviacin lateral
C
Figura 4-51. A, prueba de la desviacin de la rtula. Se agarra la rtula con la mano con el paciente en posicin de decbito supino y la rodilla extendida. Se presiona suavemente hacia abajo en el borde medial y se intenta girar la rtula en el plano coronal para ver si existe inclinacin, y, si es as, se observa si se puede corregir la inclinacin llevando la rtula a una posicin neutral. Se considera que la rtula est
en una posicin neutral cuando la supercie anterior de sta es paralela a la mesa de exploracin. Se compara con la rodilla contralateral.
B, prueba de inclinacin pasiva de la rtula. El exceso de rigidez lateral (retinculo lateral) se demuestra por la existencia de un ngulo neutral o negativo con la horizontal. Esta prueba se realiza con la rodilla extendida y el cudriceps relajado. C, en el sndrome de presin lateral
excesiva, el retinculo lateral est excesivamente rgido y tira de la rtula en sentido lateral, lo que generalmente provoca inclinacin lateral y estiramiento gradual hacia fuera del retinculo medial. (B, redibujado de Kolowich P: Lateral release of the patella: indications and
contraindications. Am J Sport Med 14:359, 1990; C, de Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone TR: Patellofemoral disorders: a classication system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 28:307-320, 1998.)
Signo de Bassett
La sensibilidad anormal a la palpacin en el epicndilo medial
del fmur puede ser indicativa de una lesin del ligamento femororrotuliano medial en los pacientes con luxacin rotuliana
aguda o recidivante.
Prueba de la distensin lateral
La prueba de la distensin lateral se realiza mediante la contraccin del cudriceps con la rodilla en extensin completa. El resultado de la prueba es positivo si se observa desplazamiento
lateral de la rtula. Esta prueba sirve para demostrar la presencia
de fuerzas dinmicas laterales excesivas.
Evaluacin radiogrca
Se deben obtener tres imgenes radiogrcas de la rtula: AP, lateral con la rodilla exionada 30 y axial. La imagen AP sirve
para evaluar la presencia de fracturas. Estas fracturas deben distinguirse de la rtula bipartida, que es una variante normal. La
imagen AP tambin puede servir para valorar el tamao, forma y

alineamiento de la rtula. La imagen lateral se usa para evaluar el
espacio articular femororrotuliano y descartar la presencia de rtula alta (vase la Fig. 4-1) o baja. Adems, puede observarse la
presencia de fragmentacin de la tuberosidad tibial o del polo inferior de la rtula. Tanto las imgenes AP como las laterales pueden utilizarse para conrmar la presencia y localizacin de
artrtos o defectos osteocondrales. La imagen axial, generalmente una imagen de Merchant (rodilla exionada 45 y haz
de rayos X con una inclinacin de 30 con respecto al eje del
fmur) o imagen de lnea del horizonte, puede ser la ms importante. Se utiliza para evaluar la traslacin de la rtula y la
subluxacin rotuliana. En la imagen axial, tambin se visualizan
bien la anatoma de la trclea femoral y la presencia y profundidad de la displasia condlea. Hay una cuestin importante que
merece un comentario. Las radiografas sirven para visualizar
nicamente el hueso subcondral de la rtula y la trclea, pero no
el cartlago articular. Las supercies articulares no tienen necesa-
riamente un grosor uniforme en esta zona; por lo tanto, cualquier

medicin realizada a partir de una radiografa simple slo es una
indicacin indirecta de la estructura anatmica real.
La evaluacin comienza con la medicin del ngulo de las
vertientes trocleares (intercondleo, sulcus troclear) (Fig. 4-52).
Se traza una lnea a lo largo de las paredes condleas lateral y
medial de la trclea. El ngulo que se forma entre estas dos lneas
es el ngulo intercondleo. Un ngulo de ms de 150 es anormal,
e indicativo de la presencia de una trclea femoral displsica o
poco profunda, que puede predisponer al paciente a sufrir inestabilidad rotuliana.
MEDIAL
()
LATERAL
(+)
Medial
NG
CO
C
B
D
A
Figura 4-52. ngulo intercondleo y ngulo de congruencia. El ngulo intercondleo est formado por las lneas BA y AC. El ngulo de
congruencia est formado por una lnea que bisecciona el ngulo del
surco y una lnea que pasa por el punto ms bajo de la supercie articular de la rtula (letra D en el diagrama). Un ngulo del surco de ms
de 150 es indicativo de la existencia de una trclea femoral de poca
profundidad, lo que predispone al paciente a sufrir inestabilidad de la
rtula. La subluxacin femororrotuliana se evala mediante el ngulo de congruencia (vase el texto). (De Merchant AC, Mercer RL,
Jacobsen RH, Cool CR [eds]: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg 56A:13911396, 1974.)
La subluxacin femororrotuliana se evala midiendo el

ngulo de congruencia (vase la Fig. 4-52). Este ngulo est formado por una lnea que parte del vrtice de la trclea femoral
biseccionando el ngulo intercondleo y otra que parte del vrtice de la trclea y va hasta el vrtice de la rtula. La posicin
lateral del vrtice de la rtula en relacin con el vrtice de la
trclea se considera un resultado positivo. El ngulo de congruencia normal tiene 6 6.
La inclinacin de la rtula se evala mediante el ngulo femororrotuliano (Fig. 4-53). Este ngulo est formado por las lneas
que transcurren a lo largo de las supercies articulares de la carilla
rotuliana lateral y la pared lateral de la trclea femoral. Las lneas
deben ser ms o menos paralelas. La divergencia se mide como un
ngulo positivo y se considera normal, mientras que la convergencia de las lneas se mide como un ngulo negativo y es indicativa
de la presencia de una inclinacin anormal de la rtula.
Cuestiones importantes sobre la rehabilitacin

de las alteraciones femororrotulianas
Inestabilidad rotuliana
El trmino inestabilidad rotuliana se reere a los sntomas
secundarios a las luxaciones o subluxaciones episdicas late-
Lateral
Figura 4-53. La desviacin de la rtula se evala mediante el ngulo femororrotuliano. Las lneas que pasan por la supercie articular
(lnea superior) y la trclea femoral (lnea inferior) deben ser paralelas. La convergencia de estas dos lneas indica la inclinacin de la
rtula.
ULO
SUR
315
rales (casi nunca mediales) de la rtula. La subluxacin lateral de la rtula es muy frecuente.
La subluxacin medial es rara. Suele ser iatrognica, y resultado de una liberacin lateral excesiva o mal realizada.
Los factores de riesgo que predisponen a la inestabilidad
rotuliana son:
La anteroversin femoral.
La rodilla valga.
La displasia femoral o rotuliana.
La rtula alta.
Un ngulo Q elevado.
Los pies planos.
La laxitud generalizada.
El exceso de liberacin del retinculo medial (inestabilidad medial).
La luxacin anterior de la rtula.
La atroa del VMO.
La subluxacin rotuliana generalmente se reere al movimiento lateral transitorio de la rtula durante las primeras fases de la exin de la rodilla. Muchas veces, el paciente se reere a este tipo de subluxacin como algo que salta y se sale
de su lugar o como algo que est ah colgado.
Con frecuencia, se observa sensibilidad anormal a la palpacin en el retinculo medial.
Al desplazar lateralmente la rtula es comn que el paciente muestre aprensin (signo de Fairbank positivo).
La movilidad rotuliana debe evaluarse desplazando la rtula
medial y lateralmente con la rodilla exionada entre 20
y 30. Si se puede desplazar lateralmente ms del 50% de
la anchura total de la rtula sobre el borde del cndilo femoral lateral, debe sospecharse la existencia de inestabilidad
rotuliana.
El examen del movimiento de la rtula debe hacerse prestando especial atencin a la entrada y salida de la rtula de la
trclea con la rodilla exionada entre 10 y 25. Un movimiento lateral abrupto de la rtula con la rodilla en extensin total (subluxacin en extensin) es indicativo de inestabilidad o subluxacin rotuliana.
Conlan et al (1993) observaron en un estudio biomecnico
de las estructuras blandas mediales de restriccin que impiden la subluxacin lateral de la rtula, que el ligamento femororrotuliano medial proporciona el 53% de la fuerza de
restriccin total (Fig. 4-54).
316
Vasto
medial
LFRM
Ligamento
tibiorrotuliano
medial
Ligamento
meniscorrotuliano
y fibras del
retinculo medial
Figura 4-54. Anatoma de la cara interna de la rodilla. El ligamento femororrotuliano medial (LFRM) (ligamento alar) proporciona el 53% de las fuerzas de
restriccin para impedir el desplazamiento lateral
de la rtula, mientras que el ligamento meniscorrotuliano y las bras del retinculo medial proporcionan,
como promedio, el 22%. (De Boden BP, Pearsall AW,
Garrett WE, Feagin JA [eds]: Patellofemoral instability: evaluation and management. J Am Acad Orthop
Surg 5:47 57, 1997.)
Tendn
del msculo
semimembranoso
Directrices generales para el tratamiento conservador de la inestabilidad
(no aguda) recidivante de la rtula (lateral)
Objetivos
Disminuir la intensidad de los sntomas y la inestabilidad
Aumentar la fuerza y la resistencia del cudriceps
(VMO > estructuras laterales)
Uso de restricciones pasivas (ortesis tipo Palumbo,
cinta de McConnell) para aumentar la estabilidad
durante la fase de transicin
Mejorar la estabilidad de la rtula mediante estabilizacin
dinmica o mecanismos pasivos
Ejercicios
Evitar o modicar las actividades que inducen o exacerban
los sntomas (correr, ponerse de cuclillas, subir escaleras, saltar,
actividades de alto impacto)
Descansar, aplicar hielo, elevar la pierna
Utilizar muletas o un bastn si es necesario
AINE (si no estn contraindicados) para controlar
la inamacin (no utilizar inltracin de corticoesteroides)
Reducir el dolor, la efusin y el edema
Electroestimulacin
Biofeedback del VMO para fortalecer este msculo
Ortesis con soporte lateral externo tipo Palumbo (Fig. 4-55)
o cinta de McConnell (Fig. 4-56), segn las preferencias
del paciente y la tolerancia de la piel a la cinta
Plantilla ortopdica u ortesis plantar para controlar
la pronacin del pie, disminuir la amplitud del ngulo Q
o corregir la diferencia de longitud entre las dos
extremidades inferiores
Figura 4-55. A y B, aparatos ortopdicos (ortesis) para estabilizar la

rtula.
Acondicionamiento general y cross-training
Ejercicios en el agua, correr en agua profunda
317
Directrices generales para el tratamiento conservador de la inestabilidad
(no aguda) recidivante de la rtula (lateral) (Cont.)
Natacin
Evitar el uso de la bicicleta en las primeras fases
del tratamiento
Ejercicios de fortalecimiento del cudriceps sin dolor
y de mejora de la ecacia del VMO
No hay ningn ejercicio para aislar el VMO, pero existen varios
ejercicios que provocan una actividad EMG elevada de este
msculo:
Press de piernas
Subidas laterales al escabel
Ejercicios de aduccin de la cadera
Restablecimiento gradual de la exibilidad (estiramientos)
para mejorar los dcit observados:
Cintilla iliotibial
Cudriceps
Isquiotibiales
Gemelo y sleo
Evitar la movilizacin del retinculo medial
Restablecer la propiocepcin adecuada de la rodilla
Figura 4-56. Cinta de McConnell (femororrotuliana).
Tcnica de la cinta de McConnell para el tratamiento de la rtula
DAmato y Bach
En la Figura 4-57 se muestra la cinta de McConnell
Se limpia la piel, se afeita y se prepara con spray adhesivo.
Si es posible, dejar transcurrir un tiempo entre el afeitado
de la rodilla y la colocacin de la cinta para disminuir
el riesgo de irritacin de la piel
La cinta se coloca en la rtula con la rodilla en extensin
El material que se utiliza es esparadrapo
Se corrige la posicin de la cinta en funcin de los cambios
en la alineacin anatmica que presente cada paciente,
tal y como se describe a continuacin
Correccin de la traslacin lateral de la rtula
Se comienza pegando la cinta en el borde lateral medio
Se extiende a travs de la supercie de la rtula y se asegura
al borde medial de los tendones mediales los exores de rodilla
mientras se tira de la rtula en direccin medial
Se empujan las partes blandas mediales sobre el cndilo femoral
medial en direccin a la rtula para conseguir una jacin
ms segura
Correccin de la inclinacin lateral
Se comienza a colocar la cinta en la mitad de la rtula
Se extiende sobre la supercie de la rtula y se asegura al borde
medial de los tendones mediales de los exores de rodilla,
elevando el borde lateral de la rtula
Las partes blandas mediales se empujan sobre el cndilo femoral
medial en direccin a la rtula para conseguir una jacin ms
segura
Correccin de la rotacin externa

Se aplica la cinta en el medio del borde inferior de la rtula
Se rota manualmente el polo inferior de la rtula internamente
Se asegura la cinta a las partes blandas mediales en direccin
superior y medial mientras se mantiene manualmente
la correccin
Mtodo alternativo: si se observa tambin un componente
de traslacin inferior, se puede empezar a colocar la cinta
en la mitad del polo superior. Despus de la correccin manual
de la deformidad rotacional, se asegura la cinta en direccin
superior y lateral. Esto no slo corrige la rotacin de la rtula,
sino que adems eleva el polo inferior alejndolo del tejido graso.
Con este mtodo alternativo se debe tener cuidado para no crear
una traslacin lateral de la rtula
Correccin de la inclinacin inferior de la rtula
La correccin de la inclinacin inferior siempre se combina
con la correccin de la inclinacin lateral o del componente
de traslacin
Para corregir el componente de inclinacin inferior, la zona
de colocacin inicial de la cinta se cambia desde la porcin media
de la rtula a la porcin superior de sta. A continuacin, se lleva
a cabo la correccin como se ha indicado anteriormente para
cada uno de los componentes individuales de la traslacin o de la
inclinacin. La posicin superior inicial de la cinta sirve para
elevar el polo anterior de la rtula y separarlo del tejido graso
(Contina)
318
Tcnica de la cinta de McConnell para el tratamiento de la rtula (Cont.)
DAmato y Bach
Medial
Lateral
Figura 4-57. A, evaluacin de la traslacin de la rtula. B, la traslacin lateral se corrige colocando una cinta adhesiva a travs de la
rtula; esta cinta empuja medialmente. C, correccin de la traslacin lateral aplicando una traslacin medial a la rtula con una cinta
esparadrapo. D, evaluacin de la inclinacin de la rtula.
Observaciones tcnicas
La cinta nunca se deja puesta ms de 24 horas cada vez
y debe quitarse por la noche mientras el paciente duerme
La duracin promedio del tratamiento con la cinta
de McConnell es de 2 semanas. Despus viene un perodo de
deshabituacin, durante el cual el paciente lleva puesta la cinta
slo cuando realiza ejercicios o actividades que requieren
esfuerzo. Se puede utilizar la cinta un total de 6 semanas,
si el paciente la tolera bien
La cinta se quita lentamente y con cuidado para prevenir
la irritacin de la piel, que podra hacer imposible volver
a ponerla otra vez. Existen comercializados disolventes
que ayudan a quitar la cinta
La friccin con alcohol despus de quitar la cinta ayuda

a endurecer la piel y a prevenir la aparicin de grietas o heridas
La aplicacin de crema hidratante antes de irse a la cama sirve
para nutrir la piel; antes de colocar de nuevo la cinta al da
siguiente hay que quitar la crema hidratante
En algunos pacientes en quienes se coloca por primera vez
la cinta de McConnell se observan reacciones alrgicas.
En estos casos, aparece en la rodilla un exantema pruriginoso,
generalmente a los 7-10 das de comenzar el tratamiento
con la cinta. El tratamiento tpico con cortisona puede mejorar
el exantema. En los pacientes en quienes se observa una
reaccin alrgica debe utilizarse nicamente cinta
hipoalrgica
319
Tcnica de la cinta de McConnell para el tratamiento de la rtula (Cont.)
DAmato y Bach
Lateral
Medial
Figura 4-57 (Cont.). E, con frecuencia, las estructuras rgidas del retinculo lateral tiran del borde lateral de la rtula, por lo que los
bordes de sta no estn del todo en posicin horizontal. F, correccin de la inclinacin lateral. G, correccin de la rotacin externa.
Principios del tratamiento con la cinta de McConnell
La cinta se utiliza como adyuvante de los ejercicios
y del equilibrio muscular
Se ha demostrado que durante el tratamiento con la cinta
mejora el cociente entre el VMO y el vasto lateral
Algunos autores dudan de que el tratamiento con la cinta
consiga cambiar realmente la posicin de la rtula
Para colocar la cinta correctamente es necesario evaluar
la posicin de la rtula con respecto al cndilo femoral
Estticamente, se evalan cuatro relaciones posicionales
(con el paciente sentado con las piernas extendidas
y el cudriceps relajado). A continuacin, se evalan estas
relaciones posicionales dinmicamente con el paciente
realizando ejercicios de cudriceps
El componente de traslacin es la relacin entre los polos lateral
y medial de la rtula y los cndilos femorales. Estticamente,
la rtula debe estar centrada en los cndilos y, dinmicamente,

debe mantenerse esta relacin. Cuando el paciente realiza
un ejercicio de cudriceps, la rtula debe moverse en sentido
superior sin que se produzca ningn movimiento lateral
perceptible. La mayora de los deportistas necesitan una correccin
del componente de traslacin debido a una mala alineacin
esttica o dinmica
El componente de inclinacin se evala comparando las relaciones
anterior y posterior de los bordes lateral y medial de la rtula.
Cuando el paciente est en decbito supino y tiene las rodillas
extendidas, los bordes deben ser horizontales, tanto esttica como
dinmicamente. Con frecuencia, el retinculo lateral tira del borde
lateral posteriormente hacia el cndilo lateral. Esto puede ocurrir
(Contina)
320
Principios del tratamiento con la cinta de McConnell (Cont.)
tambin despus de corregir la traslacin mediante la cinta
de McConnell
El componente rotacional es la relacin entre el eje longitudinal
de la rtula y el eje longitudinal del fmur. La posicin ideal de
estos ejes es la paralela. Con frecuencia, el polo inferior de la rtula
est en posicin lateral con respecto al eje del fmur,
en cuyo caso se habla de rotacin lateral
La inclinacin anteroposterior es la relacin anterior y posterior
de los polos inferior y superior de la rtula. Cuando el polo inferior
de la rtula est en posicin posterior, es frecuente observar
irritacin del tejido graso
Una vez que se ha evaluado la posicin de la rtula, se identica
un ejercicio o actividad que provoque los sntomas que reere
el paciente. El bajar un escabel de 20 cm de altura suele valer para
este propsito. Despus de colocar la cinta, se repite la prueba
para asegurarse de que est colocada de forma correcta para hacer
desaparecer el dolor
Procedimiento para colocar la cinta
Las correcciones generalmente se hacen en el mismo orden
que la evaluacin, pero debe corregirse en primer lugar
la alteracin posicional ms importante
Generalmente, se utiliza cinta de esparadrapo
Para que la cinta sea lo sucientemente fuerte y adhesiva
debe llevar un recubrimiento protector
Sndromes por exceso de presin sobre la rtula

(SPRG comparado con SPLE)
El hallazgo clnico ms importante que diferencia al SPRG del
SPLE es la movilidad rotuliana. En el SPRG, la movilidad est
restringida tanto en la direccin lateral como en la medial. En
muchos casos, la movilidad superior tambin est restringida.
En el SPLE se observa rigidez slo en las estructuras laterales
del retinculo.
El programa de rehabilitacin para el SPLE se centra en el
estiramiento de las estructuras laterales rgidas del retinculo, e
incluye la movilizacin medial con inclinaciones mediales, la cinta de McConnell para medializar o normalizar la rtula (corregir la inclinacin), y el estiramiento de larga duracin con carga
baja de las estructuras laterales rgidas. El estiramiento musculotendinoso debe incluir los isquiotibiales, el cudriceps y la cintilla
iliotibial. Es importante aumentar la fuerza del cudriceps, especialmente del VMO. Durante las primeras fases del proceso de
rehabilitacin no se utiliza la bicicleta ni la extensin de la rodilla en cadena abierta. Para la sinovitis y la inamacin se pueden
utilizar antiinamatorios no esteroideos (AINE), as como estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje (EPGAV) y
crioterapia. El paciente debe realizar una serie de ejercicios en
casa todos los das, y se le indica qu actividades debe evitar (subir
y bajar escaleras, ponerse de cuclillas, arrodillarse, saltar, correr).
Se le aconseja sobre la posibilidad de cambiar de deporte.
El SPRG se trata de forma similar, pero con algunas modicaciones importantes. Se debe restablecer o mejorar la movilidad de la rtula en todos los planos antes de empezar con las
Para corregir el componente de traslacin, la cinta se coloca

sobre el polo lateral de la rtula, se mueve manualmente
la rtula en sentido lateral y se asegura la cinta
El componente de inclinacin se corrige colocando
inicialmente la cinta en el medio de la rtula y tirando del polo
medial de la rtula en sentido posterior y asegurando la cinta
en su posicin
Los defectos rotacionales se corrigen colocando inicialmente
la cinta en la cara lateral del polo inferior de la rtula y tirando
hacia la lnea articular medial
Si se observa inclinacin anteroposterior, se corrige aplicando
la cinta para la correccin de la traslacin o la inclinacin
en la cara superior de la rtula para que tire de la cara inferior
de sta alejndola del tejido graso
Si el dolor se puede eliminar con una o dos correcciones,
no es necesario corregir todos los componentes
Se debe realizar una prueba de provocacin despus de cada
fase de la colocacin de la cinta con el n de comprobar
su ecacia
El paciente debe llevar la cinta puesta cuando realiza ejercicios
o actividades que le producen dolor, bien slo cuando practica
deporte o bien cuando realiza cualquier actividad de la vida
diaria
Una vez que ha mejorado el control muscular de la rtula,
se retira la cinta, ya que sta no est pensada para su uso
a largo plazo
actividades de rehabilitacin ms intensas con el n de disminuir la inamacin y la degeneracin del cartlago. Se puede
utilizar la piscina de hidromasaje con agua templada y los ultrasonidos antes de empezar con la movilizacin de la rtula. La
traslacin de la rtula se mantiene al menos entre 1 y 2 minutos
(entre 10 y 12 minutos, si es posible) durante la movilizacin. Se
utiliza la movilizacin de la insercin del cudriceps. El paciente debe realizar movimientos sin restricciones de la rodilla varias
veces al da para mantener la movilidad de las partes blandas. La
restauracin de la extensin completa pasiva de la rodilla es
muy importante para preservar la integridad del cartlago de la
articulacin femororrotuliana. Inicialmente, se usan la contraccin isomtrica multingulos del cudriceps, los levantamientos
de la pierna recta y las mini-sentadillas de 40 hasta que mejora
la movilidad de la rtula. Luego se pueden aadir al programa de
ejercicios el press de piernas, las sentadillas y las exiones sobre
la pared. Deben evitarse la bicicleta, las exiones fuertes de la
rodilla, las sentadillas fuertes y la extensin de la rodilla con
resistencia hasta que se haya conseguido restaurar la movilidad
de la rtula. Los aparatos ortopdicos y el vendaje no se utilizan
en los pacientes con SPRG porque estos procedimientos restringen y comprimen la rtula.
Sndromes por sobrecarga o esfuerzo en la rodilla

Los sndromes por sobrecarga o esfuerzo en la rodilla que afectan al
aparato extensor generalmente reciben el nombre genrico de rodilla del saltador. La tendinitis rotuliana es la forma ms comn,
y, generalmente, se presenta con dolor cerca del punto de insercin
321
Sndromes de compresin femororrotuliana: sndrome de presin lateral
excesiva (SPLE) y sndrome de presin global sobre la rtula (SPGR)
DAmato y Bach
Fase 1
Objetivos

Aumentar la movilidad de la rtula, movilizar las estructuras
perirrotulianas afectadas por la contractura
Recuperar el control del cudriceps
Mejorar los movimientos femororrotulianos
Ejercicios en la piscina, natacin

Ejercicios avanzados para los exores y extensores de la cadera,
abductores y aductores, y msculos del pie y de la parte inferior
de la pierna. Aumentar el peso segn la tolerancia del paciente.
Realizar entre 3 y 10 series y aumentar el peso hasta 1 kg
Fase 3
Cinta/aparatos ortopdicos
SPLE: cinta de McConnell para corregir la inclinacin

SPGR: no se utilizan cinta de McConnell ni aparatos
ortopdicos
No hay aumento del dolor ni de la inamacin

La fuerza del cudriceps es satisfactoria
Objetivos
Movimiento completo de la rodilla

Mejorar la fuerza y la exibilidad
Hielo, electroestimulacin y AINE para disminuir

la inamacin y el dolor
Ejercicios del cudriceps y EEPE, ejercicios isomtricos
multingulos del cudriceps
Abduccin y aduccin de la cadera, ejercicios de exin
y extensin
Empezar con las tcnicas de movilizacin de la rtula:
SPLE: movilizar el tejido rotuliano lateral rgido
SPGR: movilizar el tejido perirrotuliano medial,
lateral y superior
Fase 2
El dolor es mnimo
La inamacin es mnima
Objetivos
Realizar bien los ejercicios del cudriceps sin problemas

en la extensin
Aumentar la movilidad de la rtula (Nota: en el caso del SPGR,
se debe evitar el fortalecimiento demasiado rpido e intenso hasta
que la movilidad de la rtula haya mejorado signicativamente)
Continuar con la movilizacin de la rtula

Colocar una ortesis para estabilizar la rtula o utilizar la cinta
de McConnell (SPLE) para corregir la inclinacin de la rtula
Continuar con el hielo y la electroestimulacin (especialmente
despus de realizar los ejercicios) y los AINE
EEPE, ejercicios del cudriceps
Ejercicios de exibilidad para el cudriceps, isquiotibiales,
la cintilla iliotibial, el gemelo y el sleo
Ejercicios en cadena cintica cerrada: mini-tijeras, deslizamientos
en la pared, subidas laterales al cajn, mini-sentadillas
Evitar la bicicleta, las exiones fuertes de la rodilla,
las sentadillas fuertes y la extensin de la rodilla con resistencia
del tendn en el polo inferior de la rtula (Fig. 4-58). Con menos

frecuencia, los sntomas pueden estar localizados en la insercin
distal del tendn en la tuberosidad tibial o en la insercin del
tendn del cudriceps en el polo proximal de la rtula. En los adolescentes, caractersticamente se presenta como una forma de episitis que afecta a la tuberosidad tibial (Osgood-Schlatter) o al
polo distal de la rtula (Sinding-Larsen-Johanssen) (Fig. 4-59).
Aparatos ortopdicos
Continuar utilizando ortesis o la cinta si resulta til

Avanzar en los ejercicios de fortalecimiento de los isquiotibiales

Bicicleta, natacin, subir escaleras o andar para mejorar
la funcin cardiovascular y la resistencia muscular; aumentar
primero la duracin y, luego, la velocidad
Avanzar en los ejercicios en cadena cintica cerrada
Fase 4
Movimiento completo de la rodilla

Fuerza del cudriceps un 80% de la normal
Objetivo
Reincorporarse a la actividad sin limitaciones

Aparatos ortopdicos
El paciente, si as lo desea, lleva una ortesis o la cinta cuando

practica deporte. Puede llevar la cinta hasta un mximo
de 6 semanas, luego se deja de utilizar. Continuar utilizando
la ortesis segn las necesidades del paciente
Si se desea, empezar lentamente con el programa de carrera

continua; aumentar primero la distancia y, luego, la velocidad
Calentar bien antes de empezar a realizar los ejercicios
Aplicar hielo al terminar cada sesin
Continuar con el entrenamiento aerbico
Empezar los ejercicios de saltar, ntar y otras habilidades
relacionadas con el deporte
Reincorporacin a la actividad normal: criterios
Movimiento completo sin dolor

Fuerza y capacidad funcional del cudriceps del 85% de la
normal, segn los resultados de las pruebas funcionales
Anamnesis de la tendinitis rotuliana (rodilla del saltador)

La anamnesis de la tendinitis rotuliana caractersticamente revela dolor en la parte anterior de la rodilla de inicio insidioso,
localizado en el lugar afectado, que se desarrolla durante o poco
despus de las actividades que implican correr o saltar. El dolor
generalmente se resuelve en poco tiempo cuando se descansa,
pero reaparece al renovar la actividad. Los deportes en los que se
322
Rehabilitacin despus de una primera luxacin
de la parte lateral de la rtula
DAmato y Bach
Fase 1
Soporte de peso
Objetivos

Dejar las muletas cuando se consiga el control del cudriceps
sin problemas con la extensin
Disminuir el dolor y prevenir la recidiva de la luxacin

Recuperar la funcin muscular
Disminuir la hinchazn
Limitar la movilidad para proteger el proceso de curacin
de los tejidos
Limitar el soporte de peso para proteger el proceso de curacin
de los tejidos
Evitar causar al paciente un sndrome disfuncional doloroso
debido a un tratamiento demasiado agresivo
Inicialmente, aparato ortopdico limitador de la amplitud

del movimiento cerrado a 0 durante la deambulacin;
luego, almohadilla lateral de apoyo en forma de donut
en el aparato ortopdico
Aparato ortopdico para la estabilizacin de la rtula o cinta
de McConnell
Vendaje de compresin ligero
Soporte de peso
Soporte parcial del peso con muletas

Crioterapia
Electroestimulacin para facilitar la movilidad del cudriceps,
haciendo hincapi en el VMO (estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje)
EEPE en decbito supino cuando la intensidad del dolor lo permita
Movilidad pasiva en la amplitud de movimiento
que no provoque dolor
Movimientos de arriba abajo del tobillo si hay hinchazn
Ejercicios isomtricos de isquiotibiales
Aspiracin de la sangre si el derrame inhibe la actividad
del cudriceps
Fase 2
No hay derrame importante en la articulacin

No hay problemas con la extensin del cudriceps
No realizar aprehensin para evaluar la movilidad de la rtula
Poco o ningn dolor cuando el paciente realiza las actividades
de la vida diaria
Objetivos
Mejorar la funcin muscular del cudriceps

Conseguir la movilidad completa sin dolor
Empezar los ejercicios funcionales de bajo nivel
Iniciar el programa de puesta a punto
Prevenir los sntomas y la inestabilidad femororrotulianos
Continuar con la electroestimulacin, segn las necesidades

del paciente
Continuar con las EEPE en decbito supino, y empezar los ERP
(ejercicios con resistencia progresiva), EEPE en aduccin
y abduccin
Levantamiento de los dedos del pie con igual soporte de peso
en ambas piernas
Otros ejercicios, segn las necesidades del paciente
Ejercicios en cadena cintica cerrada (sentarse apoyado
en la pared, levantamiento de los dedos de los pies)
Ejercicios de resistencia de nivel bajo (bicicleta con la pierna
no afectada)
Ejercicios de nivel bajo en la piscina
Fase 3
Movilidad completa activa

Funcin del cudriceps de buena a normal
Soporte completo del peso sin desviaciones al andar
Objetivos
Mejorar la capacidad funcional

Incorporacin gradual a la actividad deportiva y otras
actividades que requieran esfuerzo, exibilidad y agilidad
Aparatos ortopdicos
Conforme va aumentando la fuerza del cudriceps

se va retirando el aparato ortopdico o la cinta
Ejercicios de la cadera (EEPE con aduccin, abduccin, exin

y extensin)
Ejercicios en la piscina, se pasa de andar a correr en el agua
Entrenamiento en habilidades especcas y en el deporte
que practique el paciente
Informacin y asesoramiento al paciente
Criterios para la reincorporacin a la actividad normal
(8-12 semanas)
Movilidad igual a la de la pierna contralateral

No hay dolor ni derrame
Fuerza del 85% de la de la pierna contralateral
Resultado satisfactorio en las pruebas de salto con una sola
pierna durante 1 minuto y de salto con las dos piernas
La evaluacin clnica revela que hay estabilidad en la rtula
Aparatos ortopdicos
Continuar utilizando el aparato ortopdico o la cinta
observa con ms frecuencia la tendinitis rotuliana son el baloncesto, el voleibol y el atletismo. Se ha hipotetizado que la tendinitis tiene su origen en la acumulacin del dao causado por los
episodios recurrentes de microtraumatismos en el tendn. Se ha
demostrado que, en comparacin con los deportistas asintom-
ticos, los que tienen rodilla del saltador poseen la capacidad

de generar una fuerza mayor durante las actividades que implican realizar saltos, lo que indica que la sobrecarga es una posible
causa de este sndrome. El tipo de supercie sobre la que se practica la actividad deportiva tambin puede desempear un papel,
323
Rehabilitacin despus de la liberacin lateral del retinculo
DAmato y Bach
Indicaciones de la liberacin lateral
Dolor femororrotuliano refractario al tratamiento con resultado

positivo en la prueba de la inclinacin lateral de la rtula
(vase la pg. 314)
Rigidez del retinculo lateral (SPLE positivo)
Dolor en el retinculo lateral con resultado positivo
en la prueba de la inclinacin lateral
Deslizamientos en la pared con exin de la rodilla de 0-45,

progresando hasta las mini-sentadillas
Ejercicios de cadera (exin, extensin, aduccin)
Levantamientos de la pantorrilla
Ejercicios de equilibrio y propiocepcin (incluyendo
mantenerse de pie con una sola pierna, KAT y tabla BAPS)
Andar en la rueda, haciendo hincapi en la normalizacin
del patrn de deambulacin
Estiramientos de la cintilla iliotibial y de los exores de la cadera
Fase 1: inmediatamente despus de la operacin

(2 semanas)
Objetivos
Proteger las estructuras blandas en proceso de curacin

Mejorar la exin y la extensin de la rodilla
Aumentar la fuerza en la extremidad inferior, incluyendo
la reeducacin del cudriceps
Informacin y asesoramiento al paciente con respecto
a sus limitaciones y al proceso de rehabilitacin
Soporte de peso

Ejercicios y aduccin isomtrica del cudriceps con biofeedback

para el VMO
Deslizamientos de los talones
Ejercicios del gemelo, sleo y tendn de isquiotibiales
sin soporte de peso
EEPE en exin con aduccin y extensin; comenzar
la abduccin de cadera aproximadamente a las 3 semanas
Se puede utilizar la electroestimulacin funcional para
mejorar la contraccin del cudriceps cuando sta es
insatisfactoria
Empezar los ejercicios en la piscina a las 2 semanas (cuando
la herida quirrgica haya cicatrizado), haciendo hincapi
en la normalizacin de la deambulacin
Bicicleta esttica para la movilidad cuando se haya conseguido
una exin suciente de la rodilla
Fase 3: semanas 4-8

Deambulacin normal
Fuerza del cudriceps de buena a normal
Buen control dinmico sin evidencia de desplazamiento lateral
o inestabilidad de la rtula
empezar a realizar ejercicios en cadena cintica cerrada avanzados
Objetivos
Recuperar cualquier prdida residual de la movilidad

Continuar aumentando la fuerza del cudriceps
Mejorar la fuerza funcional y la propiocepcin
Estiramientos del cudriceps cuando se haya conseguido

la exin completa de la rodilla
Curls de isquiotibiales
Press de piernas con exin de la rodilla de 0-45
Progresin en los ejercicios en cadena cintica cerrada
Abduccin en los ejercicios de cadera
Stairmaster o cinta elptica
Nordic-Trac
Jogging en la piscina con chaleco salvavidas o cinturn
(semana 8)
Fase 2: semanas 2-4
Autorizacin del mdico para que el paciente se reincorpore

a la actividad completa o parcial
No hay sntomas femororrotulianos ni de las partes blandas
No hay evidencia de inestabilidad de la rtula
Movilidad articular necesaria, fuerza y resistencia musculares
y propiocepcin sucientes para reincorporarse sin riesgos
El paciente realiza bien los ejercicios del cudriceps

Aproximadamente 90 de exin activa de la rodilla
Extensin activa completa de la rodilla
No hay signos de inamacin activa
Objetivos
Aumentar la exin
Aumentar la fuerza y exibilidad de la extremidad inferior
Mejorar el equilibrio y la propiocepcin
Soporte de peso
Deambulacin sin muletas segn la tolerancia del paciente

si se cumplen los siguientes criterios:
No hay problemas con la extensin en las EEPE
Extensin activa completa de la rodilla
Flexin de la rodilla de 90-100
Deambulacin sin dolor
El paciente puede utilizar una muleta o un bastn para
normalizar la deambulacin antes de andar sin ayuda
Objetivos
Continuar aumentando la fuerza del cudriceps

Reincorporarse a un nivel de actividad apropiado
Progresin de los ejercicios funcionales, que pueden incluir

pero sin limitarse a:
Progresin en andar/jogging
Correr hacia delante y hacia atrs, cambio de direccin,
correr siguiendo la forma de un ocho y cariocas
Habilidades especcas del deporte que practica el paciente
324
Rehabilitacin despus de la liberacin lateral del retinculo
Wilk
Objetivos
Disminuir la hinchazn y la inamacin (control del hemartros)

Empezar los ejercicios del cudriceps
Movilizacin medial de la rtula
Deambulacin sin ayuda
Soporte de peso

Control de la hinchazn y de la inamacin
Crioterapia
Almohadilla lateral de apoyo en forma de C
Vendaje de compresin
Elevacin y movimientos de arriba abajo de los tobillos
Arco de movimiento
Movilidad segn la tolerancia del paciente

Flexin de al menos 75 en los das 2-3
Movilizacin de la rtula (especialmente medial)
Ejercicios musculares

EEPE (exin)
Aduccin de la cadera
Extensin de la rodilla (movilidad que no produzca dolor)
Flexibilidad
Estiramientos de los isquiotibiales

Estiramientos de la pantorrilla
Flexin de la rodilla activa con ayuda
(segn la tolerancia del paciente)
Fase 2: fase aguda
Objetivos
Controlar la hinchazn y la inamacin

Mejora gradual de la movilidad
Fortalecimiento del cudriceps, especialmente del VMO
Extensin de la rodilla de 60 (movilidad sin dolor)

Mini-sentadillas con aduccin (apretar un baln)
Press de piernas (apretar un baln)
Bicicleta esttica, si la movilidad y la hinchazn lo permiten
Flexibilidad
Continuar con los estiramientos de los isquiotibiales

y de la pantorrilla
Empezar los estiramientos del cudriceps
Fase 3: fase subaguda, proteccin moderada
Inamacin mnima
Movilidad de 0-125
Contraccin voluntaria del cudriceps
Objetivos
Eliminar la hinchazn articular

Mejorar la fuerza y el control musculares sin exacerbar
los sntomas
Realizar ejercicios funcionales
Ejercicios
Continuar con la estimulacin muscular del cudriceps

si es necesario
Aparato para la cadera (aduccin, abduccin, exin, extensin)
Subidas laterales al banco (si el paciente puede hacerlo sin dolor)
Subidas frontales al banco (si el paciente puede hacerlo
sin dolor)
Semisentadillas apoyado en la pared (0-60)
Press de piernas
Extensin de la rodilla (90-0) (movilidad sin dolor)
Bicicleta
Ejercicios en la piscina (andar, correr, fortalecimiento)
Nota: la velocidad de progresin depende de la hinchazn

y la inamacin
Flexibilidad
Soporte de peso
Control de la hinchazn y la inamacin
Progresar en el soporte de peso, segn la tolerancia del paciente,

con una muleta (la velocidad de progresin depende del dolor,
la hinchazn y el control del cudriceps)
Cuando sea apropiado, dejar la muleta

Continuar con el hielo, la compresin y la elevacin
de la pierna, segn las necesidades del paciente
Fase 4: fase avanzada, proteccin mnima
Control de la hinchazn y de la inamacin
Continuar utilizando la almohadilla lateral de apoyo

en forma de C
Vendaje de compresin
Crioterapia y elevacin de la pierna entre cinco y seis veces al da

No hay hinchazn ni inamacin
Fuerza de extensin de la rodilla del 70% de la de la rodilla
contralateral
Arco de movimiento
Objetivos
Flexin de la rodilla de al menos 90-100 (semana 1)

Conseguir la mxima fuerza y resistencia

Ejercicios y actividades funcionales
Nota: la velocidad de progresin depende de la hinchazn

y la inamacin
Electroestimulacin del cudriceps

EEPE (exin)
Ejercicios
Sentadillas apoyado en la pared (0-70) con movilidad sin dolor

Semisentadillas verticales (0-60)
Press de piernas
Tijeras hacia delante
Tijeras laterales
Subidas laterales al banco
Subidas frontales al banco
325
Rehabilitacin despus de la liberacin lateral del retinculo (Cont.)
Wilk
Extensin de la rodilla (movilidad sin dolor)
Fortalecimiento de la cadera (aduccin, abduccin, exin,
extensin)
Bicicleta
Stairmaster
Ejercicios funcionales especcos de las habilidades relacionadas
con el deporte que practica el paciente (deportistas
de competicin)
Continuar con la aplicacin de hielo, segn las necesidades
del paciente


Fuerza adecuada (80% o ms de la de la pierna contralateral)
La evaluacin clnica ha dado resultados satisfactorios
Objetivo
Reincorporacin a la vida normal o a la actividad deportiva

Ejercicios
Ejercicios de fortalecimiento (seleccionados)
Rehabilitacin despus del realineamiento distal y/o proximal de la rtula
DAmato y Bach
Directrices generales
No deben realizarse ejercicios en cadena cintica cerrada

durante las 6 primeras semanas
El protocolo de rehabilitacin es el mismo para el
realineamiento proximal y distal, excepto en lo que se reere
al soporte de peso (vase ms adelante)
Despus de un realineamiento combinado proximal y distal,
se utiliza el protocolo de rehabilitacin del realineamiento distal
Ejercicios del cudriceps y ejercicios isomtricos de aduccin

con biofeedback y electroestimulacin del VMO (en el caso
del realineamiento proximal, no debe aplicarse
electroestimulacin durante las 6 primeras semanas)
Deslizamientos de los talones a 0-60 de exin para
el realineamiento proximal, 0-90 para el realineamiento distal
MPC durante 2 horas, dos veces al da, de 0-60 de exin para
el realineamiento proximal, 0-90 de exin para el
realineamiento distal
Estiramientos sin soporte de peso del gemelo, sleo y tendn
de isquiotibiales
EEPE en cuatro planos con el aparato ortopdico en extensin
completa (estos ejercicios se pueden hacer de pie)
Ejercicios de movilidad del tobillo con resistencia con gomas
elsticas
Movilizacin de la rtula (empezar cuando el paciente lo tolere)
Empezar los ejercicios en la piscina a las 3-4 semanas, haciendo
hincapi en la deambulacin
Fase 1: postoperatorio inmediato (semanas 1-6)

Objetivos
Proteger la jacin y los tejidos circundantes

Recuperar la actividad del cudriceps y el control del VMO
Reducir al mximo los efectos adversos de la inmovilizacin
mediante el MPC y los ejercicios de deslizamiento de los talones
dentro de la movilidad permitida
Extensin completa de la rodilla
Informar al paciente sobre el desarrollo del proceso
de rehabilitacin
Arco de movimiento
0-2 semanas: 0-30 de exin

0-4 semanas: aparato ortopdico cerrado en extensin completa

para todas las actividades excepto para los ejercicios
teraputicos y el MPC; cerrado en extensin completa mientras
el paciente duerme
4-6 semanas: se abre el aparato ortopdico mientras el paciente
duerme, se cierra en extensin completa cuando anda
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente con dos muletas en el caso

del realineamiento proximal; 50% con dos muletas
en el realineamiento distal
Fase 2: semanas 6-8

El paciente hace bien los ejercicios del cudriceps

Aproximadamente 90 de exin
No hay signos indicativos de inamacin activa
Objetivos
Aumentar la amplitud de la exin

Evitar el exceso de tensin sobre la jacin
Aumentar el control del cudriceps y del VMO para restablecer
el movimiento correcto de la rtula
Aparatos ortopdicos
No utilizar el aparato ortopdico mientras el paciente duerme,

abrir el aparato cuando el paciente anda (si el mdico
especialista en rehabilitacin lo autoriza)
(Contina)
326
Rehabilitacin despus del realineamiento distal y/o proximal de la rtula
(Cont.)
DAmato y Bach
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente con dos muletas
Subidas al banco, empezando con una altura de 5 cm

y aumentando gradualmente hasta 20 cm
Bicicleta esttica (resistencia moderada)
Ejercicios de cadera (exin, aduccin, abduccin, extensin)
Press de piernas (0-45 de exin)
Natacin y Stairmaster para mejorar la resistencia
Curls de isquiotibiales
Andar en la rueda, haciendo hincapi en la normalizacin
del patrn de deambulacin
Continuar con los ejercicios de propiocepcin
Continuar con los ejercicios de exibilidad del gemelo, el sleo
y los isquiotibiales; empezar los ejercicios de exibilidad
de la cintilla iliotibial y el cudriceps, si est indicado
Continuar con los ejercicios de la fase anterior, progresar

hacia la exin completa en los ejercicios de deslizamiento
del taln
Progresar a los ejercicios de estiramiento del gemelo y del sleo
con soporte de peso
Dejar el MPC si la exin de la rodilla es al menos de 90
Continuar con los ejercicios en la piscina
Ejercicios de equilibrio (mantenerse de pie con una sola pierna,
KAT, tabla BAPS)
Bicicleta esttica (con poca resistencia, silln colocado ms alto
de lo normal)
Deslizamientos en la pared progresando a mini-sentadillas
(0-45 de exin)
Fase 4: 4-6 meses
Fase 3: 8 semanas-4 meses
El tono del cudriceps es bueno y el paciente puede realizar

los ejercicios de EEPE sin problemas con la extensin
El paciente anda sin dolor
Hay buen control dinmico de la rtula sin evidencia
de desviacin lateral ni de inestabilidad
La fuerza del cudriceps es de buena a normal

No hay evidencia de inestabilidad de la rtula
No hay sntomas en las partes blandas
empezar ejercicios ms intensos en cadena cintica cerrada y
reincorporarse a la actividad normal de forma parcial o completa
Soporte de peso
Objetivos
El paciente puede dejar las muletas si se cumplen los siguientes

criterios:
Puede realizar los ejercicios de EEPE sin problemas
con la extensin
Extensin completa
Anda sin dolor (puede utilizar una muleta o un bastn
hasta que el patrn de deambulacin sea completamente
normal)
Continuar con los ejercicios para mejorar la fuerza del cudriceps

Reincorporarse a la actividad normal
Progresar en los ejercicios en cadena cintica cerrada

Jogging/correr en la piscina con chaleco salvavidas o cinturn
Progresar en los ejercicios funcionales, ejercicios en habilidades
especcas del deporte que practica el paciente
Protocolo despus del realineamiento femororrotuliano distal
Wilk
Arco de movimiento
Objetivos
Disminuir la hinchazn y la inamacin (control del hemartros)

Disminuir el dolor postoperatorio
Empezar con el control voluntario del cudriceps
Deambulacin independiente
Aparatos ortopdicos
Aparato ortopdico slo para deambulacin (das 1-4)

Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente con dos muletas

(soporte de peso de aproximadamente el 50%)
Control de la hinchazn e inamacin
Crioterapia
Vendaje compresivo
Elevacin de la pierna y movimientos de arriba abajo del tobillo
Extensin pasiva completa de la rodilla

Flexin hasta 45 (das 1-4)
Flexin hasta 60 (da 5)
Movilidad pasiva y solamente movilidad activa suave con ayuda
(activo-asistida)

EEPE (exin)
No realizar extensin activa de la rodilla
Flexibilidad
Estiramientos de la pantorrilla e isquiotibiales

Movilidad pasiva y activo-asistida sin limitaciones
en la movilidad
327
Protocolo despus del realineamiento femororrotuliano distal (Cont.)
Wilk
Fase 2: fase aguda (semanas 2-4)
Objetivos
Continuar con la electroestimulacin muscular

del cudriceps
Aduccin, abduccin y extensin de la cadera
Press de piernas
Extensin de la rodilla suave (0-60)
Bicicleta (semanas 6-8)
Ejercicios en la piscina, andar y fortalecimiento
(cuando el paciente sea capaz)
Controlar la hinchazn y el dolor

Ayudar a la curacin de la protuberancia tibial realineada
Fortalecer el cudriceps
Aparatos ortopdicos
Continuar utilizando el aparato ortopdico

slo para la deambulacin
Dejar el aparato ortopdico a las 4 semanas de la operacin
Soporte de peso
Progresar en el soporte de peso segn la tolerancia del paciente

(utilizar dos muletas durante las primeras 4 semanas)
Flexibilidad
Control de la hinchazn e inamacin

de la extremidad inferior

Vendaje compresivo
Elevacin de la pierna
Fase 4: fase de fortalecimiento (semanas 9-16)
Arco de movimiento
Ejercicios de movilidad pasiva y activo-asistida

Movilidad de 0-75 (semanas 1-3)
Movilidad de 0-90 (semana 4)

EEPE (exin)
Extensin de la cadera
Extensin suave isomtrica de la rodilla submxima (multingulo)
Semana 4
Press de piernas suave
Sentadillas verticales (sin peso)
Flexibilidad
Continuar con los ejercicios de estiramiento de la pantorrilla

e isquiotibiales
Fase 3: fase de movimientos (semanas 5-8)
Objetivos
Mejora gradual de la movilidad

Mejora de la fuerza y de la resistencia musculares
Control de las fuerzas que actan sobre el mecanismo extensor
Soporte de peso
Movilidad de al menos 0-115

No hay hinchazn ni inamacin
Objetivos
Mejora gradual de la fuerza muscular

Actividades y ejercicios funcionales
Semisentadillas verticales (0-60)

Press de piernas
Tijeras hacia delante
Tijeras laterales
Subidas laterales al banco
Bicicleta
Stairmaster
Fase 5: fase de reincorporacin a la actividad

normal

Fuerza adecuada (80% o ms de la de la pierna contralateral)
Una muleta (semanas 4-6)

Dejar la muleta en la semana 6
Objetivo
Arco de movimiento
Movilidad pasiva de 0-115 (semana 5)

Movilidad pasiva de 0-125 (semana 6)
Movilidad pasiva de 0-125/135 (semana 8)
y las actividades que se realizan sobre supercies duras dan lugar

a una mayor incidencia de este tipo de tendinitis.
Clasicacin
La clasicacin de la tendinitis de Blazina et al (1973) es la ms
utilizada, y es til para elaborar el plan de tratamiento.
Los pacientes que se encuentran en las fases 1 y 2 normalmente responden al tratamiento conservador. Los pacientes en fase 3 presentan una respuesta ms variable al tratamiento
Entrenamiento en habilidades especcas
conservador. La ciruga est indicada en los pacientes en fase 1, 2

y 3 en quienes el tratamiento conservador durante al menos
3-6 meses ha fracasado y en todos los pacientes en fase 4.
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial

La actividad repetitiva puede provocar tambin la irritacin de
las partes blandas. Uno de estos sndromes es la friccin de la
cintilla iliotibial, que es frecuente entre los corredores. La cin-
328
25%
65%
10%
Figura 4-58. Localizaciones ms frecuentes del dolor en la rodilla

del saltador.
Figura 4-59. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es una

osteocondritis del polo inferior de la rtula que afecta a individuos esquelticamente inmaduros. Con el tratamiento conservador se obtiene la curacin en el plazo de 3-12 meses. (De Colosimo A [ed]: Lower
extremity problems in the skeletally immature patient. Orthop Rev
19:139, 1990.)
Tendinitis rotuliana
DAmato y Bach
Fase 1
Objetivos
Informar al paciente sobre el proceso de rehabilitacin

Acelerar el tiempo de curacin
Eliminar o controlar el dolor
Descanso
AINE
Crioterapia, electroestimulacin, iontoforesis, fonoforesis
Ejercicios de exibilidad, con especial atencin
a los isquiotibiales
Ejercicios de fortalecimiento de la extremidad inferior dentro
de una movilidad sin dolor (slo ejercicios en cadena cintica
cerrada)
Puesta a punto general, fortalecimiento de los exores,
abductores y aductores de la cadera
EEPE aumentando gradualmente la resistencia
Utilizacin de una correa de contrafuerza

Ejercicios de fortalecimiento de la cadera
(aduccin, abduccin, exin, extensin)
Empezar los ejercicios para mejorar la resistencia
(piscina, bicicleta, mquina de esqu de fondo)
Fase 3
No hay dolor cuando el paciente realiza las actividades

de la vida diaria
No hay dolor cuando el paciente corre
La fuerza del cudriceps es del 70-80% de la de la pierna
contralateral
Objetivos
Fase 2
No hay dolor en reposo

Ha disminuido la sensibilidad anormal a la palpacin
No hay dolor cuando el paciente realiza las actividades
de la vida diaria
Ha disminuido la hinchazn
Objetivos
Aumentar la fuerza
Aumentar la exibilidad
Acelerar la curacin
Reincorporacin a la actividad normal sin dolor

Informacin y asesoramiento al paciente para prevenir
la recidiva (cambio en las actividades)
Mantener la fuerza y la exibilidad

Programa de correr y entrenamiento en habilidades especcas
Puesta a punto aerbica
Informacin y asesoramiento al paciente
Clasicacin de la tendinitis rotuliana

Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
El paciente siente dolor slo despus de la actividad

deportiva
El paciente siente dolor durante la actividad deportiva
pero no afecta negativamente al rendimiento
El paciente siente dolor durante la actividad deportiva
y ste afecta negativamente al rendimiento
Alteracin total del tendn
329
tilla iliotibial es una estructura gruesa formada por tejido broso que transcurre a lo largo de la cara lateral del muslo y se
inserta en el tubrculo de Gerdy en la cara anterolateral de la
parte proximal de la tibia. Tiene una pequea zona de unin
con el retinculo rotuliano lateral y con el bceps femoral.
Cuando la rodilla se mueve desde la extensin completa a la
exin, la cintilla iliotibial pasa desde la posicin anterior en
relacin con el epicndilo femoral lateral a la posicin posterior con respecto al epicndilo (Fig. 4-60). Esta transicin tiene
lugar a aproximadamente 30 de exin. La exin y extensin
Tensor
de la fascia
lata
Cintilla iliotibial
Glteo
mayor
Epicndilo
femoral lateral
Epicndilo
femoral lateral
Tendn del bceps

Cintilla
iliotibial
Ligamento
colateral lateral
Tubrculo tibial
lateral
Tubrculo
de Gerdy
Figura 4-60. A, anatoma de la cara lateral de la rodilla que muestra la localizacin de la cintilla iliotibial. B, cuando se exiona la rodilla unos
30, la cintilla iliotibial se sita sobre el epicndilo femoral lateral. C, cuando se exiona la rodilla entre 30 y la exin completa, la cintilla
iliotibial se sita en posicin anterior al epicndilo femoral lateral y participa en la extensin de la pierna. D, cuando se exiona la rodilla ms
de 30, la cintilla iliotibial se sita en posicin posterior al epicndilo femoral lateral y participa en la exin de la pierna. (A, de Lineger JM,
Christensen CP: Is the iliotibial band syndrome often overlooked? Physician Sports Med 20:98-108, 1992; B-D, de Aronen JG, Chronister R,
Regan K, Hensien MA: Practical conservative management of iliotibial band syndrome. Physician Sports Med 21[9]: 59-69, 1993.)
330
repetitivas de la rodilla que se producen al correr pueden provocar irritacin de la cintilla iliotibial cuando sta pasa hacia
delante y hacia atrs sobre el epicndilo femoral lateral. Posteriormente, los tejidos circundantes y la bolsa se inaman y se
vuelven dolorosos.
Anamnesis y exploracin fsica
El paciente generalmente se queja de un dolor de inicio gradual, rigidez o quemazn en la cara lateral de la rodilla que aparece al correr. Los sntomas normalmente desaparecen con el
descanso. La exploracin fsica revela sensibilidad anormal a la
palpacin y, posiblemente, hinchazn localizada en el epicndilo femoral lateral o en el tubrculo de Gerdy, y, cuando la
rodilla recorre la movilidad, dolor, crujidos, o crepitaciones
cuando la cintilla iliotibial cruza el epicndilo. La contractura
de la cintilla iliotibial est asociada con la presencia de sntomas. Esta contractura puede evaluarse mediante la prueba de
Ober (vase la pg. 312).
Factores predisponentes
Los factores que predisponen a los corredores a sufrir el sndrome
de friccin de la cintilla iliotibial son la inexperiencia, el aumento reciente de la distancia para la que entrena el atleta, y el correr
sobre una pista de atletismo. Ortos factores son la diferencia en
la longitud de las extremidades inferiores, la hiperpronacin del
pie y correr repetidamente por una supercie inclinada.
Tratamiento del sndrome de friccin de la cintilla iliotibial
El tratamiento del sndrome de friccin de la cintilla iliotibial
comienza con la reduccin de la inamacin aguda, seguida de
estiramientos de la cintilla y fortalecimiento de los msculos abductores de la cadera para aliviar la contractura de las partes
blandas. Por ltimo, el deportista debe ser convenientemente
informado sobre las tcnicas correctas de correr. Es necesario
comenzar un programa de entrenamiento del corredor para prevenir las recidivas (vase el protocolo de rehabilitacin que aparece en esta misma pgina).
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial en corredores
Brotzman
El paciente no debe correr hasta que no est asintomtico

Aplicar hielo antes y despus de realizar los ejercicios
AINE por va oral
Abstenerse relativamente de correr y de realizar ejercicios
que impliquen la extensin o la exin fuerte de la rodilla
(montar en bicicleta, correr, bajar escaleras, esquiar)
Evitar correr cuesta abajo
Evitar correr sobre supercies inclinadas con una pendiente
hacia la carretera
Utilizar calzado nuevo y suave para correr,
evitar el calzado duro
La iontoforesis puede ser til

Inltracin de corticoesteroides en la bolsa sinovial
si es necesario
Ejercicios de estiramiento (Fig. 4-61):
Estiramiento de Ober con ayuda de dos sioterapeutas
Estiramiento de Ober realizado por el paciente sin ayuda
Estiramiento lateral de las fascias
Estiramiento posterior de las fascias y estiramiento realizado
por el paciente del glteo mayor y del piriforme
Flexiones de cintura apoyado en la pared para el estiramiento
lateral de las fascias
Figura 4-61. A, estiramiento de Ober con la ayuda de dos personas. B, estiramiento realizado por el propio paciente. C, estiramiento cruzado de las fascias (la pierna afectada se cruza por detrs de la no afectada). D, aprendizaje del estiramiento lateral de las fascias (la pierna afectada es la que se coloca ms cerca de la pared). E, estiramiento posterior de las fascias, incluyendo el glteo mayor
y el piriforme. F, estiramiento del cudriceps realizado por el propio paciente.
331
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial en corredores (Cont.)
Brotzman

Estiramiento realizado por el paciente del recto anterior
del muslo
Estiramiento realizado por el paciente del iliopsoas
y del recto anterior del muslo

Matthew J. Matava, MD, y Sue Million, MHS, PT
Introduccin
La rotura del tendn rotuliano es una lesin relativamente rara,
que se observa fundamentalmente durante la prctica deportiva
en personas de menos de 40 aos. La mayora de estas lesiones
son unilaterales, aunque se han descrito roturas bilaterales en
pacientes con enfermedades congnitas que producen un debilitamiento de las estructuras de colgeno. Estrictamente hablando, el trmino tendn rotuliano es incorrecto ya que este
tendn es en realidad un ligamento que une la rtula con la tuberosidad tibial. Sin embargo, se trata de un trmino de uso muy
extendido debido a que la rtula es tcnicamente un hueso sesamoide rodeado simplemente por la condensacin engrosada del
tendn del cudriceps.
Anatoma y biomecnica
El tendn rotuliano comprende las bras engrosadas del tendn
del recto anterior del muslo, que atraviesan la supercie anterior
de la rtula. Converge medial y lateralmente con el retinculo
extensor proximal en su insercin en la tuberosidad tibial. Estas
Utilizar una cua lateral en el tacn del calzado, especialmente

en caso de rigidez de la cintilla iliotibial
Correccin ja incorporada al calzado en caso de diferencias
en la longitud de las extremidades inferiores
relaciones anatmicas son importantes debido a que la rotura

del tendn generalmente afecta tambin al retinculo.
Las mayores fuerzas en el tendn se generan durante la extensin activa de la rodilla con la articulacin exionada unos
60. Se ha demostrado que la tensin sobre el tendn es mucho mayor en los puntos de insercin sea que en la sustancia
media. La rigidez de las bras de colgeno tambin es menor en
estas zonas perifricas. Estas diferencias en la transmisin de la
fuerza pueden explicar por qu la rotura se observa la mayora de
las veces cerca de la insercin proximal y no en la sustancia media del tendn.
Etiologa
La rotura invariablemente se debe a una contraccin forzada del
cudriceps contra una estructura rgida o por una carga repentina que sufre el peso del cuerpo del paciente frente a un cudriceps en plena contraccin activa. El denominador comn de
estos dos mecanismos de la lesin es una contraccin excntrica del cudriceps con el msculo alargado en el momento de
producirse la contraccin.
La rotura aguda del tendn rotuliano generalmente se produce cuando existe una degeneracin de larga duracin del
tendn. Los hallazgos anatomopatolgicos son tendonopata
hipxica y calcicante, degeneracin mucoide y tendolipoma-
332
tosis. Los pacientes con enfermedad sistmica preexistente, tal

como diabetes mellitus, insuciencia renal crnica o enfermedad autoinmune, son susceptibles a la rotura del tendn rotuliano durante la realizacin de actividades de intensidad baja o
moderada. Este tipo de rotura es generalmente bilateral debido
al estado general de debilidad de las estructuras de colgeno.
La rotura del tendn rotuliano puede producirse tambin como
resultado de la inyeccin de un corticoesteroide en o alrededor del
tendn. Nosotros recomendamos no inyectar corticoesteroides en ni
alrededor del tendn rotuliano. Este tipo de medicamentos provoca
necrosis y desorganizacin de las brillas de colgeno, lo que da lugar al debilitamiento de la estructura en la que se ha inyectado.
La rotura del tendn rotuliano tambin se observa despus de

una intervencin quirrgica que ha alterado el aparato extensor
de la rodilla, tal como artroplastia total de rodilla y la reconstruccin del LCA con recogida de tejido en el tercio central del
tendn rotuliano. En estos casos, la rotura no suele alterar el resultado del procedimiento reconstructivo, pero el desenlace a largo
plazo vara debido a la alteracin de la anatoma y a la necesidad de
proceder a implantar injertos reconstructivos para restablecer la
extensin de la rodilla cuando los tejidos de la zona son decientes.
del tendn, ondulaciones en las terminaciones de ste y hemorragia en el espacio intermedio. Esta prueba de imagen tambin
es til para descartar la presencia de lesiones asociadas intraarticulares en la rodilla.
Clasicacin
Se han elaborado clasicaciones de las roturas del tendn rotuliano basadas en la localizacin, conguracin y cronicidad,
pero actualmente no existe ningn sistema de clasicacin que
haya sido aceptado en todo el mundo. El sistema ms utilizado es
el de Siwek y Rao (1981), que clasica estas roturas en dos categoras en funcin del intervalo de tiempo transcurrido entre la
lesin y su reparacin: inmediatas frente a retrasadas (la reparacin tiene lugar ms de 2 semanas despus de producirse la lesin). Este sistema de clasicacin es el nico que ha tenido xito a la hora de correlacionar el tipo de rotura con el mtodo de
tratamiento (reparacin primaria frente a reconstruccin del
tendn) y el desenlace clnico nal. La diferencia en lo que respecta a la rehabilitacin entre estos dos tipos de rotura del
tendn rotuliano est relacionada fundamentalmente con el
mtodo de tratamiento, ms que con el tipo de rotura.
Evaluacin clnica
Exploracin fsica
Los pacientes con rotura aguda del tendn rotuliano generalmente presentan hemartros tenso en la rodilla y no pueden soportar peso en la extremidad afectada. La extensin activa de la
rodilla suele ser imposible, especialmente cuando la rotura se
extiende a los retinculos medial y lateral. La exin activa de
la rodilla, aunque es posible, se ve limitada por culpa del dolor.
A veces, se puede palpar una hendidura en la zona de la rotura,
y la rtula, en la palpacin, se observa desplazada proximalmente debido al empuje sin oposicin del msculo cudriceps. Puede
haber lesiones intraarticulares asociadas (p. ej., rotura del LCA),
y esta posibilidad siempre debe tenerse en cuenta.
Generalmente, el nico procedimiento de imagen que se necesita para conrmar el diagnstico de rotura aguda del tendn
rotuliano es la radiografa simple.
El hallazgo ms frecuente en la evaluacin radiolgica es una
rtula alta, que se observa mejor en las imgenes laterales.
En algunos casos, se observa uno o ms fragmentos seos unidos al tendn cuando la lesin tiene su origen en una avulsin.
La ecografa de alta resolucin se ha utilizado tambin con
xito para conrmar el diagnstico de rotura del tendn rotuliano tanto aguda como crnica. Las imgenes sagitales obtenidas
con un transductor lineal permiten la identicacin de un rea
de conuencia de la hipoecogenicidad, lo que es indicativo de
rotura completa. En el caso de las roturas crnicas, se observan
engrosamiento del tendn y alteracin del patrn normal de eco
en el tendn. La ecografa, aunque es una tcnica de imagen barata y fcil de usar, depende en gran medida del radilogo, lo que
da lugar a ciertas discrepancias en los resultados entre un centro
mdico y otro.
La RM es un medio excelente, aunque caro, para evaluar el
aparato extensor. Cuando hay rotura se observa discontinuidad
Tratamiento
La reparacin quirrgica del tendn rotuliano es necesaria si se
quiere conseguir un funcionamiento ptimo del aparato extensor de la rodilla. En esta lesin, el tratamiento conservador no desempea ningn papel. La reparacin quirrgica debe realizarse lo
antes posible despus de la rotura. Se han descrito mltiples procedimientos quirrgicos para la reparacin del tendn rotuliano,
aunque la reparacin trmino-terminal, con o sin sutura de cerclaje de refuerzo, es el ms utilizado.
En el caso de las roturas crnicas (ms de 6 semanas), en
muchas ocasiones es imposible practicar una reaproximacin
simple de los extremos del tendn debido a la contraccin del
cudriceps y a la migracin proximal rotuliana resultante. En
estos casos, es necesario realizar antes de la intervencin quirrgica traccin rotuliana y movilizaciones pasivas.
Despus del restablecimiento de la movilidad de la rodilla
se han utilizado distintos procedimientos reconstructivos: reparacin primaria combinada con aumento mediante autoinjerto
de isquiotibiales o de la fascia extensa, reparacin con bra de
carbono inerte o sutura no reabsorbible, y aloinjerto del tendn
de Aquiles o del tendn rotuliano intacto.
Rehabilitacin despus de la reparacin

del tendn rotuliano
Principios generales
La rehabilitacin despus de la reparacin del tendn rotuliano
requiere un mtodo basado en la integracin de los conceptos de
curacin tisular y biomecnica con las tcnicas de acondicionamiento y fortalecimiento. Para conseguir una recuperacin
ptima es esencial la movilizacin precoz de la articulacin,
la introduccin gradual de las fuerzas que actan sobre el tendn
rotuliano, la normalizacin del movimiento y el fortalecimiento progresivo del cudriceps. Lo ideal es utilizar un protocolo
333
Esquema del proceso de rehabilitacin despus de la reparacin
de la rotura aguda unilateral del tendn rotuliano
Matava y Millions
Semanas 0-2
Inmovilizador de la rodilla articulado cerrado a 15 de exin,
aparato ortopdico de apoyo en extensin
Soporte de peso tocando con el pie en el suelo
Ergometra para la parte superior del cuerpo
Semanas 3-6
Inmovilizador de la rodilla articulado cerrado a 0 de exin
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente
Flexin activa de 0-45 con extensin pasiva
(con el aparato ortopdico puesto)
Movilidad con exin activa aumentando 15 cada semana
La movilidad completa se logra en la semana 6
Ergometra para la parte superior del cuerpo
Bicicleta esttica (sin resistencia)
Semanas 7-8
Se deja de utilizar el inmovilizador de la rodilla articulado

Soporte de peso completo
Ejercicios en cadena cintica abierta:
Arco corto del cudriceps
EEPE
Ejercicios en cadena cintica cerrada:

Mini-sentadillas con las dos piernas
Press de piernas
Bicicleta esttica aumentando progresivamente la resistencia
Semanas 9-12
Ejercicios en cadena cintica abierta

Andar en la rueda
Meses 4-6
Ejercicios en cadena cintica abierta

Andar en la rueda
Jogging/correr
Entrenamiento especco en habilidades deportivas:
Correr, sprints, correr siguiendo la forma de un ocho
Ejercicios isocinticos avanzados
Despus de la reparacin de la rotura aguda unilateral de la rtula
Matava y Millions
Fase 1: inmovilizacin (0-2 semanas)

(da 1 despus de la operacin)
Movimientos de arriba abajo del tobillo y ejercicios isomtricos
(estticos) de los glteos e isquiotibiales
Los ejercicios isomtricos se hacen en cuatro series de seis
repeticiones cada una dos veces al da. Cada repeticin dura
5 segundos, y, entre una y otra, se hace un descanso
de 2 segundos
Aparato ortopdico para la rodilla articulado jo a 15

de exin de la rodilla
Hasta la semana 6, el paciente debe realizar todas
las actividades, incluyendo los ejercicios de rehabilitacin,
con el aparato ortopdico puesto. Se lo puede quitar para ducharse
o baarse una vez que la herida quirrgica haya cicatrizado
Control del edema
Se dan instrucciones al paciente para que cuide el edema

de forma rpida e intensiva (hielo, compresin y elevacin
de la pierna) durante la primera fase del postoperatorio
Se ha demostrado que la dorsiexin activa del tobillo es til

para facilitar la contraccin del cudriceps y, adems, puede
ayudar a disminuir la incomodidad del paciente
Soporte de peso
Se recomienda el uso de electroestimulacin, especialmente

si el paciente es incapaz de generar una contraccin
sucientemente fuerte del cudriceps. La electroestimulacin
debe aplicarse en sesiones de 15 minutos, de tres a cinco veces
por semana
Soporte de peso tocando con el pie en el suelo con el aparato

ortopdico articulado en la rodilla y muletas apoyndose
con las axilas
La colocacin de una pieza para elevar el taln en el zapato
contralateral facilita el balanceo de la pierna afectada durante
la deambulacin
(Contina)
334
Despus de la reparacin de la rotura aguda unilateral de la rtula (Cont.)
Matava y Millions
Se ha demostrado que la frecuencia de rfagas es ms ecaz
para producir fuerza muscular
Movilizacin suave de la rtula mediante deslizamientos
en sentido tanto inferior-superior como medial-lateral
para mantener la movilidad normal de la articulacin
femororrotuliana
Mantenimiento aerbico mediante ergometra de la parte
superior del cuerpo
Fase 2: arco de movimiento (3-6 semanas)

Soporte de peso
La deambulacin con muletas progresa al soporte de peso segn

la tolerancia del paciente con el aparato ortopdico cerrado
El soporte de peso debe conseguirse en la semana 6
Arco de movimiento
Flexin activa de la rodilla de 0-45 con el aparato ortopdico

puesto. La extensin de la rodilla debe ser pasiva. El arco
de exin activa se aumenta 15 cada semana. El arco
completo de exin de la rodilla se consigue en la semana 6.
Los ejercicios de movilidad deben hacerse durante 3 minutos,
tres veces al da
Bicicleta esttica para la movilidad pasiva de la rodilla una vez
que se ha conseguido una exin de la rodilla de 95-105
(en torno a la semana 5). No debe usarse resistencia
en el pedal
Ejercicios de rutina con resistencia para la aduccin, abduccin

y extensin en decbito prono de la cadera aplicando resistencia
a la rodilla
Ejercicios de exin plantar del tobillo con resistencia
con una cinta o cuerda
Se contina con el tratamiento del edema y la movilizacin
de la rtula
Para disminuir el dolor y facilitar el movimiento, se pueden usar
compresas calientes o TENS (electroestimulacin elctrica
transcutnea)
Puede considerarse la posibilidad de realizar ejercicios en cadena
cintica cerrada con el aparato ortopdico puesto una vez
que se ha conseguido el soporte completo del peso
Algunos ejercicios apropiados son el cambio de peso,
los levantamientos bilaterales del taln en posicin de pie,
y los ejercicios de equilibrio de pie y de propiocepcin
Fase 3: fortalecimiento (7-12 semanas)
Soporte de peso
Deambulacin con muletas, soporte completo del peso

con el aparato ortopdico de la rodilla articulado permitiendo
una exin activa de la rodilla de 0-60
Se van dejando gradualmente las muletas con apoyo
en las axilas conforme el paciente va pudiendo andar
con un patrn de deambulacin normal y simtrico
Se deja de utilizar el aparato ortopdico una vez que el paciente
es capaz de hacer una EEPE sin problemas con la extensin
Ejercicios en cadena cintica cerrada (mini-sentadillas

con las dos piernas, elevaciones del taln y press de piernas con
una exin de la rodilla de 0-60) (Fig. 4-62). Adems de para
mejorar la fuerza de los msculos ms importantes, estos ejercicios
estn pensados para ayudar al paciente a conseguir patrones

de movimiento coordinado y fuerza en las articulaciones.
Por lo tanto, debe animarse al paciente a que haga estos
ejercicios lentamente y de forma controlada, manteniendo
una alineacin correcta del tronco y de las extremidades
Ejercicios isomtricos multingulos del cudriceps submximos
segn la tolerancia del paciente. Estos ejercicios se hacen a 0,
30, 60 y 90 de exin de la rodilla
Ejercicios del cudriceps en cadena cintica abierta, tales como
arco corto del cudriceps (a partir de 0-30) y EEPE.
Se va aumentando la resistencia de forma gradual, utilizando
un protocolo de ERP (ejercicios de resistencia progresiva),
Se dejan de hacer los ejercicios del cudriceps y de la EEPE
cuando el paciente es capaz de levantar 4,5 kg en los ERP
Ejercicios de equilibrio y propiocepcin con las dos piernas
sobre una supercie estable y rme. Se va progresando
gradualmente hasta conseguir realizar ejercicios de equilibrio
y propiocepcin con una sola pierna sobre supercies exibles
(p. ej., almohada, tabla de equilibrio)
De forma gradual, se va aumentando la resistencia
en la bicicleta esttica para mejorar la puesta a punto
de las extremidades inferiores
Ejercicios de estiramiento para mejorar la exibilidad
de la extremidad inferior (cudriceps, isquiotibiales,
pantorrilla y cintilla iliotibial) segn las necesidades del paciente
Semanas 9-12
Deambulacin en una rueda de andar a una velocidad
a la que el paciente se sienta cmodo. Continuar prestando
atencin al patrn de deambulacin (debe ser normal
y simtrico). Utilizar un espejo para ayudar al paciente
a recuperar el patrn normal de deambulacin, ya que esto
le proporciona un feedback visual
Progresar en los ejercicios en cadena cintica cerrada,
primero con las dos piernas y luego con una, segn la tolerancia
del paciente
Subidas laterales al banco con una altura de 5 cm (Fig. 4-63),
pasos laterales con cinta de resistencia, tijeras, y sentarse
apoyado en la pared segn lo permita el dolor
Ejercicios isomtricos multingulos submximos graduales
Progresin en los ERP del cudriceps en cadena cintica abierta.
Estos ejercicios deben hacerse entre dos y tres veces por semana,
en tres series de 8 a 12 repeticiones cada una. Se aumenta
la carga cuando el paciente consigue hacer 12 repeticiones
en cada serie, dejando un perodo de descanso de 1 a 2 minutos
despus de cada serie. La movilidad en estos ejercicios
aumenta a 0-60
Ejercicios isocinticos de fortalecimiento del cudriceps
e isquiotibiales (slo concntricos) a 180/segundo a lo largo
de la movilidad completa de la rodilla una vez que el paciente
es capaz de andar con un buen control del cudriceps
Tratamiento del edema para controlar el dolor y la hinchazn
que aparecen despus de realizar los ejercicios
Fase 4: rehabilitacin funcional en habilidades

relacionadas con la prctica deportiva (4-6 meses)
Ejercicios en cadena cintica abierta y cerrada entre dos y tres

veces por semana, aumentando la resistencia segn la tolerancia
del paciente
335
Matava y Millions
Figura 4-62. Ejercicios en cadena cerrada. A, tobillo en dorsiexin (posicin de inicio). B, exin plantar (posicin nal). C y D, press
de piernas (C, en una mquina de prensa inclinada; D, en prensa de piernas horizontal).
Figura 4-63. Pasos para subir un banco con una altura de 5 cm. A, posicin de inicio. B, posicin nal.
(Contina)
336
Matava y Millions
Ejercicios isocinticos a diferentes velocidades (90, 180
y 300/segundo) para el cudriceps e isquiotibiales
Ejercicios pliomtricos, empezando con actividades
con las dos piernas, tales como saltar y aterrizar con las dos
piernas (distancia de 10, 15 y 20 cm). Progresin gradual
a la realizacin de ejercicios pliomtricos avanzados, tales
como salto con una sola pierna, salto a la pata coja y rebotar,
Se empieza con los ejercicios pliomtricos cuando el paciente
tiene un equilibrio normal y controla los movimientos
de la extremidad en todos los ejercicios en cadena cintica
cerrada realizados con una sola pierna
El programa de correr empieza cuando el paciente cumple
los siguientes criterios:
Fuerza del cudriceps de un 65% de la de la pierna
contralateral (no afectada) (segn los resultados
de las pruebas isocinticas)
multifsico que incluya estrategias de rehabilitacin funcional

para conseguir la reincorporacin a las actividades de la vida diaria y la vuelta a la actividad deportiva. El protocolo de la pgina
333 se ha diseado para la rehabilitacin despus de la reparacin
quirrgica de la rotura aguda y unilateral del tendn rotuliano.
Fin del proceso de rehabilitacin

La rehabilitacin termina cuando el paciente recupera la movilidad completa y un 85-90% de la fuerza en la extremidad inferior contralateral segn los resultados de las pruebas isocinticas.
La reincorporacin a la actividad deportiva intensa est prohibida durante 4-6 meses.
Adems de las pruebas isocinticas, se recomienda realizar
una evaluacin funcional del rendimiento de las extremidades
inferiores antes de la reincorporacin a la actividad deportiva.
La prueba de salto de longitud con una sola pierna debe incluirse en esta evaluacin con el n de comparar la capacidad funcional de cada una de las extremidades inferiores y determinar la
idoneidad de la reincorporacin a la actividad deportiva.
El paciente debe tener patrones de movimiento simtricos y
un alineamiento esttico normal antes de volver a la prctica deportiva.
Cartlago articular de la rodilla
Alineamiento normal del tronco y las extremidades durante la

realizacin de todos los ejercicios en cadena cintica cerrada
Patrn de deambulacin simtrico
Al principio, el programa de correr se limita a 5 minutos sobre una
supercie rme y estable entre 3 y 5 das por semana. El jogging
comienza con 5 minutos por semana hasta que el paciente puede
tolerar 15 minutos seguidos (o 1,5 km). No se debe progresar
en el tiempo ni en la distancia si se observa dolor o derrame
importante o asimetra de los movimientos
Si el programa de correr y de fortalecimiento se hacen al mismo
tiempo, el paciente debe correr antes de realizar los ejercicios
de fortalecimiento
El entrenamiento en velocidad y agilidad debe incluir sprints,
salidas rpidas, paradas rpidas cuando se corre a velocidad, y
correr siguiendo la forma de un ocho. Los ejercicios de
velocidad y agilidad deben personalizarse en cada caso para
adaptarlos a las habilidades especcas requeridas por el deporte
so de curacin y un buen conocimiento de las fuerzas que actan

sobre las supercies articulares durante los ejercicios teraputicos. Si bien es importante empezar con la rehabilitacin lo antes
posible para facilitar la curacin de los tejidos y restaurar el movimiento de la articulacin, los procedimientos de fortalecimiento muscular y capacitacin funcional deben aplicarse de tal
manera que no intereran con ni alteren el proceso de curacin
de la lesin articular.
Tipos de movimiento
Los estudios con animales indican que los ejercicios de movimiento activo y pasivo realizados poco despus de producirse la
lesin en el cartlago articular pueden mejorar la calidad del proceso de curacin tisular, disminuir los efectos adversos de la inmovilizacin de la articulacin sobre el cartlago articular sano,
y reducir el riesgo de adherencias. No se recomienda la inmovilizacin completa despus de la intervencin quirrgica del
cartlago articular.
No obstante, la tensin mientras la lesin articular en proceso de curacin est bajo compresin puede tener efectos adversos sobre el proceso de curacin. Los ejercicios de movilidad
deben realizarse de forma controlada para evitar que la articulacin sufra una carga excesiva mientras se encuentra bajo compresin. Esto puede lograrse haciendo hincapi en las movilizaciones pasivas, activas y asistidas y activas sin carga durante las
primeras fases del perodo postoperatorio.
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, y James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Fortalecimiento muscular
Introduccin
El diseo de programas de rehabilitacin ecaces para los pacientes que han sufrido una intervencin quirrgica en el cartlago articular de la rodilla requiere un examen atento del proce-
Los ejercicios para mejorar el rendimiento muscular son una

parte esencial del proceso de rehabilitacin postoperatoria despus de una intervencin quirrgica en el cartlago articular. Los
msculos tienen que ser lo sucientemente fuertes para ayudar a
absorber el choque y disipar la carga a travs de la articulacin.

El programa de resistencia muscular debe ser individualizado
para cada paciente con el n de reducir al mximo la carga aplicada a la lesin durante el proceso de curacin de sta. En general, en las primeras fases de rehabilitacin deben evitarse los
ejercicios que presentan riesgo de producir fuerzas elevadas de
rotura en la lesin bajo compresin, tales como los ejercicios en
cadena cerrada.
Nosotros creemos que los ejercicios isomtricos son los que
menos riesgo presentan para restaurar la fuerza muscular durante
las primeras fases del proceso de rehabilitacin.
Los ejercicios isomtricos para el cudriceps con la rodilla

en extensin completa pueden ser ecaces para prevenir o resolver los problemas de extensin de la rodilla, y la mayora de las
lesiones articulares no se vern afectadas por la extensin completa de sta. Los ejercicios isomtricos con una exin de 90
tambin pueden ser seguros, ya que es improbable que produzcan una compresin excesiva o fuerzas de rotura en la mayora
de las lesiones articulares. Adems, se ha demostrado que los
ejercicios isomtricos para el cudriceps a 90 de exin pueden
aumentar la produccin de fuerza muscular en otros ngulos de
la articulacin. Los ejercicios isomtricos en ngulos de entre 20
y 75 deben utilizarse con cautela porque la mayora de las lesiones articulares se ven afectadas cuando se realiza ejercicio en
este arco de movimiento. Si se decide utilizar ejercicios de extensin de la pierna en cadena abierta, es muy importante que el
arco de movimiento est dentro de un intervalo que no afecte
negativamente a la lesin. Para ello, es necesario que exista una
buena comunicacin entre el cirujano y el mdico encargado
del proceso de rehabilitacin con respecto a la movilidad dentro
de la cual el paciente puede realizar los ejercicios teraputicos.
Progresin del soporte de peso (carga)

La progresin del soporte de carga y las actividades funcionales
es un proceso gradual que comienza en la fase intermedia de la
rehabilitacin postoperatoria. El estado de la capacidad del paciente para soportar carga despus de la operacin depender del
tamao, naturaleza y localizacin de la lesin, as como del procedimiento quirrgico que se ha realizado. La progresin del soporte de carga depende tambin de la resolucin de la movilidad
de la articulacin y del dcit en la fuerza muscular durante las
primeras fases del proceso de rehabilitacin.
Despus del desbridamiento artroscpico, generalmente se
permite al paciente soportar peso con muletas, segn lo tolere. El
soporte de peso puede ir progresando siempre y cuando el aumento de la carga no provoque dolor ni derrame. El paciente puede
dejar las muletas cuando ha conseguido la extensin pasiva completa de la rodilla y al menos 100 de exin de sta, puede realizar ejercicios de elevacin de la pierna con la rodilla en extensin sin problemas con la extensin, y anda sin dolor ni cojera.
En el caso de los pacientes que han sufrido artroplastia de
abrasin, intervencin de una microfractura, jacin de un
defecto del cartlago articular o colocacin de un injerto osteocondral, el soporte de peso se pospone 6 semanas para permitir
que se produzca una curacin inicial adecuada de la lesin. En el
postoperatorio inmediato se permite al paciente que apoye el pie
en el suelo con muletas. En algunos casos, dependiendo de la lo-
337
calizacin de la lesin o de la estabilidad de la jacin, se permite que el paciente soporte algn peso, con muletas y un aparato ortopdico de rehabilitacin bloqueada en la extensin
completa de la rodilla. El soporte progresivo de peso generalmente comienza a las 6 semanas de la operacin. En ese momento, el cartlago ya ha debido empezar a rellenar el defecto articular, y el injerto osteocondral o el fragmento de cartlago articular
ya deben haberse unido con el hueso subcondral adyacente. El
paciente puede dejar las muletas cuando ha conseguido la extensin pasiva completa de la rodilla y al menos 100 de exin
de sta, puede realizar ejercicios de elevacin de la pierna con
extensin de rodilla sin problemas con la extensin, y anda sin
dolor ni cojera. El mdico encargado de la rehabilitacin debe
estar atento a la aparicin de un aumento del dolor o del derrame durante la progresin del soporte de peso, y lenticar la progresin si aparecen estos efectos iatrognicos.
La progresin desde el soporte de peso protegido hasta el soporte de peso completo puede verse facilitada por el uso de tcnicas para aumentar gradualmente la carga sobre la rodilla. Se
puede utilizar un dispositivo para reducir el peso en los ejercicios
de rutina que implican andar y correr. La descarga del peso del
cuerpo mediante un dispositivo de reduccin del peso se aumenta hasta el punto en el que el paciente pueda realizar los ejercicios sin dolor ni alteraciones de la ambulacin. Luego se va
reduciendo la descarga de peso gradualmente hasta que el paciente pueda realizar los ejercicios sin dolor con soporte completo de peso. Tambin puede utilizarse la piscina para descargar
el peso del cuerpo en los ejercicios de andar y correr. En este
caso, se puede empezar con un nivel de agua que cubra al paciente hasta los hombros, y luego se va reduciendo progresivamente el nivel del agua.
Una vez que el paciente puede soportar el peso completo sin
dolor, se puede realizar una serie de actividades aerbicas de bajo
impacto, tales como andar, pedalear, cinta para caminar o mquinas de esquiar, con el n de aumentar la fuerza muscular de las
piernas y la resistencia cardiovascular. Puede ser que algunos
pacientes no puedan volver a la actividad deportiva, dependiendo de la gravedad del dao en la articulacin. En estos casos, el
paciente debe recibir asesoramiento sobre las modicaciones que
debe hacer en sus actividades. Los pacientes que desean reincorporarse a la actividad deportiva, ya como profesin o como acin, deben seguir un programa de reacondicionamiento funcional, incluyendo entrenamiento para mejorar la agilidad y
prctica en el deporte que practique el paciente. Estas actividades no deben comenzar hasta que el paciente pueda realizar ejercicios aerbicos de bajo impacto sin dolor ni derrame. Las actividades para mejorar la agilidad y la prctica en el deporte concreto
que practique el paciente deben graduarse, empezando por ejercicios que supongan un 50% del esfuerzo y terminando con
ejercicios de esfuerzo completo. Durante la realizacin de estas
actividades debe realizarse un seguimiento del paciente para
detectar precozmente la reaparicin de dolor o derrame.
Consideraciones importantes
para la rehabilitacin
El cirujano debe hacer constar en el formulario de solicitud
para que el paciente comience la rehabilitacin el tipo de
338
procedimiento quirrgico que se ha realizado, la localizacin

de la lesin y las restricciones de movilidad durante la realizacin de los ejercicios. Tambin es til disponer de un diagrama del lugar de la lesin. El mdico que dirige el proceso
de rehabilitacin debe tener en cuenta las restricciones de la
movilidad indicadas por el cirujano con el n de que la lesin
no corra riesgos durante el proceso de rehabilitacin.
Movilizaciones pasivas o ejercicios activo-asistidos deben comenzar lo antes posible despus de la intervencin quirrgica. Durante las 6 primeras semanas despus de la operacin,
deben evitarse los ejercicios en cadena cerrada.
Debe hacerse hincapi en los ejercicios isomtricos con la rodilla en extensin completa o extendida 90 con el n de
comenzar precozmente el programa de fortalecimiento. Se
pueden utilizar ejercicios en cadena abierta con un arco de
movimiento que no ponga en riesgo la curacin de la lesin.
Se debe proteger el soporte de peso con muletas, y, en algunos casos, se debe utilizar un aparato ortopdico de rehabilitacin durante las primeras 6 semanas despus de la
operacin. Estos dispositivos de ayuda pueden abandonarse
cuando el paciente consiga la extensin completa de la rodilla y una exin de rodilla de 100, pueda realizar una elevacin de la pierna en extensin de rodilla sin problemas con la
extensin, y ande sin dolor ni cojera.
La progresin del soporte de peso puede hacerse gradualmente aumentando la carga sobre la rodilla. Esto se puede conseguir utilizando un dispositivo de descarga de peso o realizando actividades en la piscina. Antes de dar autorizacin al
paciente para reincorporarse a la actividad deportiva plena,
debe llevarse a cabo un programa de entrenamiento en agilidad y en las habilidades especcas del deporte que practique
el paciente.
Nuestro protocolo de rehabilitacin se divide en tres fases:
perodo postoperatorio inicial (0-6 semanas), perodo postoperatorio intermedio (6-12 semanas) y retorno a la actividad
(12 semanas en adelante). La duracin de estas fases slo es
orientativa. La progresin a cada una de estas fases depende de
que el paciente rena una serie de criterios basados en el tipo
de procedimiento quirrgico utilizado, la duracin estimada del
proceso de curacin, la restauracin de la fuerza, y la movilidad
de la articulacin y la reaparicin de dolor y derrame. Cada paciente progresa a un ritmo diferente, y el cirujano y el mdico
encargado de la rehabilitacin deben utilizar el juicio clnico
para determinar cundo se debe acelerar o retardar el proceso de
rehabilitacin.
Rehabilitacin despus de una intervencin quirrgica
en el cartlago articular
Fitzgerald e Irrgang
Fase del postoperatorio inmediato (0-6 semanas)
Movilidad de la articulacin
Soporte de peso
Desbridamiento
artroscpico
Movilidad pasiva y activa

con ayuda sin restricciones
en la movilidad. La extensin
completa de la rodilla debe
conseguirse en la semana 1,
y la exin completa
en 3 semanas
Empezar los ejercicios

isomtricos. Se puede
progresar a ejercicios en
cadena cintica abierta con
resistenciaa cuando el paciente
lo tolere. Se empieza con los
ejercicios en cadena cintica
cerrada con resistenciab
cuando el paciente satisface
los criterios sobre soporte
completo del peso
Soporte de peso segn la

tolerancia del paciente con
dos muletas hasta que se haya
conseguido la extensin
completa y 100 de exin,
y el paciente no tenga ya
problemas con el mecanismo
extensor de la rodilla y ande
sin dolor ni derrame. Empezar
con los ejercicios aerbicos de
bajo impacto (andar, bicicleta
esttica, natacin) a las
3-6 semanas, cuando el
paciente satisfaga los criterios
de soporte completo del peso
Artroplastia por abrasin,

taladramiento subcondral,
procedimientos
de microfracturas

con ayuda en el que no haya
dolor durante 6 semanas.
La extensin completa debe
conseguirse en 1 semana,
y la exin completa
en 3 semanas
Ejercicios isomtricos en una

movilidad que no ponga
en peligro la lesin. Los
ejercicios en cadena abierta
con poca resistencia pueden
comenzar a las 4-6 semanas
en una movilidad que no
ponga en peligro la lesin.
Se deben evitar los ejercicios
en cadena cintica cerrada
Sin soporte de peso o soporte

de peso tocando el suelo
con muletas
339
en el cartlago articular (Cont.)
Injertos osteocondrales

con ayuda que no ponga
en peligro la lesin. La
extensin completa de la
rodilla debe conseguirse
en 1 semana, y la exin
completa en 6 semanas
Ejercicios isomtricos que no

pongan en peligro la lesin.
Los ejercicios en cadena
cintica abierta de movilidad
con poca resistencia pueden
empezar a las 4-6 semanas en
una movilidad que no ponga
en peligro la lesin. Se deben
evitar los ejercicios en cadena
cintica cerrada
Sin soporte de peso o soporte

de peso tocando el suelo
con muletas
Osteotoma
Ejercicios de movilidad pasiva

y activa que no produzcan
dolor. La extensin completa
de la rodilla debe conseguirse
en 1 semana, y la exin
completa en 8 semanas
Ejercicios isomtricos durante

4-6 semanas. No se deben
realizar ejercicios en cadena
cintica ni abierta ni cerrada
durante 4-6 semanas, para
evitar la carga sobre la zona
de la osteotoma
Soporte de peso tocando con el

pie en el suelo durante las
2 primeras semanas, soporte
de peso parcial durante
2-4 semanas, soporte de peso
con muletas segn la
tolerancia del paciente
durante 4-8 semanas. Aparato
ortopdico de rehabilitacin
cerrado en extensin completa
Fase intermedia (6-12 semanas)

Movilidad
de la articulacin
y ejercicios musculares
Soporte de peso y ejercicios funcionales
Desbridamiento
artroscpico
En este momento, debe

conseguirse el movimiento
completo. Continuar con
los ejercicios de mantenimiento
de la movilidad activa. Progresar
a ejercicios en cadena cintica
abierta y cerrada con
resistenciac,d segn la tolerancia
del paciente
Los ejercicios de agilidade y de habilidades deportivas especcas

empiezan con un 50% del esfuerzo mximo y se va progresando
hacia el esfuerzo completo de acuerdo con la tolerancia del
paciente. Empezar los ejercicios y actividades encaminados a la
reincorporacin a la actividad normal cuando estas actividades
no provoquen ya una recidiva del dolor o derrame

procedimientos
de microfracturas
Progresar a ejercicios
de movilidad activa completa
Aumentar progresivamente
la carga en los ejercicios con
resistencia. Se puede empezar
con los ejercicios en cadena
cintica cerrada cuando
el paciente satisfaga los
criterios de soporte completo
del peso. Limitar los ejercicios
al arco de movimiento que no
ponga en peligro la lesin
Dejar las muletas en la semana 6-8 cuando el paciente haya

conseguido la extensin completa de la rodilla y 100 de exin,
no tenga problemas con el mecanismo extensor y pueda andar
sin dolor ni derrame. Para la transicin hacia el soporte completo
de peso se puede utilizar un dispositivo de reduccin de pesof
o las actividades en la piscina
Progresar a ejercicios
de movilidad completa activa.
Aumentar progresivamente
la carga en los ejercicios con
resistencia. Los ejercicios
en cadena cintica cerrada
pueden comenzar cuando
el paciente satisfaga los
criterios de soporte completo
del peso. Limitar los ejercicios
a un arco que no ponga
en peligro la lesin
Dejar las muletas en la semana 6-8 cuando el paciente haya

no tenga problemas con el mecanismo extensor y ande sin dolor ni
derrame. Para la transicin hacia el soporte completo de peso se
puede utilizar un dispositivo de reduccin de peso o las actividades
en la piscina. Los ejercicios aerbicos de bajo impacto pueden
empezar cuando el paciente satisfaga los criterios de soporte
completo del peso
(Contina)
340
en el cartlago articular (Cont.)
Osteotoma
Progresar a ejercicios de movilidad

completa activa. Aumentar
progresivamente la carga en los
ejercicios con resistencia. Los
ejercicios en cadena cintica
cerrada pueden comenzar
cuando el paciente satisfaga los
criterios de soporte completo del
peso. Limitar los ejercicios a un
arco que no ponga en peligro la
lesin
Dejar el aparato ortopdico de rehabilitacin. Progresar hasta

el soporte completo de peso sin muletas cuando el paciente haya
no tenga problemas con el mecanismo extensor y ande sin dolor
ni derrame. Para la transicin hacia el soporte completo de peso,
se puede utilizar un dispositivo de reduccin de peso o las
actividades en la piscina. Los ejercicios aerbicos de bajo impacto
pueden empezar cuando el paciente satisfaga los criterios de
soporte completo del peso
Fase de reincorporacin a la actividad normal (a partir de la semana 12)
Desbridamiento artroscpico
procedimientos
de microfracturas
Osteotoma
Movilidad
de la articulacin
y ejercicios musculares
Ejercicios funcionales y reincorporacin

Continuar con los ejercicios de

mantenimiento de la movilidad
completa activa.
Continuar aumentando
progresivamente la resistencia
en los ejercicios en cadena
cintica abierta y cerrada segn
la tolerancia del paciente en un
arco de movimiento que no
ponga en peligro la lesin
de mantenimiento de
la movilidad completa activa.
abierta y cerrada segn
la tolerancia del paciente
en la movilidad que no ponga
en peligro la lesin
de mantenimiento de
la movilidad activa completa.
cintica abierta y cerrada
segn la tolerancia del
paciente en la movilidad que
no ponga en peligro la lesin
En esta fase, el paciente debe incorporarse a la actividad normal

Empezar los ejercicios de agilidad y especcos en habilidades
deportivas cuando el paciente tolere los ejercicios aerbicos de bajo
impacto sin recidiva del dolor ni derrame. Los ejercicios de agilidad
y especcos en habilidades deportivas deben comenzar a un 50% del
esfuerzo total e ir progresando hasta el esfuerzo completo de acuerdo
con la tolerancia del paciente. El inicio del programa de correr no
debe empezar antes de los 6 meses despus de la operacin. Se puede
empezar la reincorporacin a la actividad normal cuando el paciente
tolera los ejercicios de correr y de agilidad y los especcos
en habilidades deportivas sin que haya recidiva del dolor o derrame
impacto sin recidiva del dolor o derrame. Los ejercicios de agilidad
y especcos en habilidades deportivas deben empezar a un 50%
del esfuerzo completo progresando hasta el esfuerzo completo segn
la tolerancia del paciente. El programa de correr no debe empezar
antes de 6 meses despus de la operacin. Se puede empezar
con la reincorporacin a la actividad normal cuando el paciente
tolera correr y los ejercicios de agilidad y especcos en habilidades
deportivas sin recidiva del dolor o el derrame
impacto sin recidiva del dolor o derrame. Los ejercicios de agilidad
y especcos en habilidades deportivas deben empezar a un 50%
del esfuerzo total, progresando hasta el esfuerzo completo segn
la tolerancia del paciente. El programa de correr no debe empezar
hasta 6 meses despus de la operacin
Se puede empezar la reincorporacin a la actividad normal cuando
el paciente tolera correr y los ejercicios de agilidad y especcos
en habilidades deportivas sin recidiva del dolor o derrame
El trmino ejercicios en cadena cintica abierta con resistencia se reere a los ejercicios de extensin de la pierna sin soporte de peso para el fortalecimiento del cudriceps,
y a los curls de piernas para el fortalecimiento de los isquiotibiales.
El trmino ejercicios en cadena cintica cerrada con resistencia se reere al press de piernas, a las sentadillas con movilidad no completa, a los deslizamientos en la pared
y a las subidas al banco.
c
El trmino ejercicios en cadena cintica abierta con resistencia se reere a las extensiones de pierna sin soporte de peso para el fortalecimiento del cudriceps y a los curls
de piernas para el fortalecimiento de los isquiotibiales.
d
El trmino ejercicios en cadena cintica cerrada con resistencia se reere al press de piernas, a las sentadillas con movilidad no completa, a los deslizamientos en la pared
y a las subidas al banco.
e
Las actividades para mejorar la agilidad incluyen ejercicios tales como deslizamientos de lado, cariocas, carreras en lanzadera, cambios de direccin y pivotar, y correr
siguiendo la forma de un ocho.
f
El dispositivo de reduccin de peso consiste en un arns que se coloca en la pelvis y se cuelga en una estructura situada sobre la rueda de andar. Los cables del arns
se conectan a un motor elctrico que se puede programar para aplicar una carga de elevacin hacia arriba a la pelvis a travs del arns, lo cual, a su vez, reduce el efecto
de carga del peso corporal del paciente sobre las extremidades inferiores mientras anda en la rueda. La carga de elevacin hacia arriba se programa lo sucientemente alta
como para permitir que el paciente pueda andar en la rueda sin que reaparezca el dolor. El tratamiento se realiza en varias sesiones reduciendo gradualmente la carga
de elevacin hacia arriba segn la tolerancia del paciente, hasta que puede andar en la rueda con soporte completo del peso sin dolor.
b
Resolucin de problemas durante el proceso

de rehabilitacin despus de la reparacin
del cartlago articular
Aparicin de dolor y derrame durante el ejercicio
o cuando se progresa a otra fase de la rehabilitacin
La monitorizacin del dolor y el derrame como respuesta a la realizacin de los ejercicios o al progreso a otra fase del proceso de
rehabilitacin es importante para que ste sea ecaz y seguro. La
aparicin de dolor y derrame en respuesta al ejercicio puede ser
indicativa de que se est produciendo dao en la lesin articular
o de que el ejercicio es demasiado intenso. El mdico encargado
de la rehabilitacin debe asegurarse de que las restricciones de la
movilidad que se estn utilizando son las correctas y, si es necesario, modicarlas, para que el paciente pueda realizar los ejercicios
dentro de una amplitud de la movilidad que no produzca dolor.
Tambin es posible que haya que reducir la frecuencia y duracin
de los ejercicios para la movilidad de la articulacin o la magnitud de la carga durante los ejercicios de resistencia.
El dolor y el derrame recidivantes que se observan durante
la progresin del soporte de peso o de las actividades funcionales indican que la articulacin an no est preparada para pasar
a la siguiente fase del protocolo de rehabilitacin, por lo que
puede ser necesario llevar un ritmo de progresin ms lento.
Asimismo, a veces hay que revisar el calzado que usa el paciente y el tipo de supercie sobre la que se realizan los ejercicios. Es probable que el paciente necesite un tipo de calzado que
proporcione mejor amortiguacin o un calzado ortopdico biomecnico para compensar los defectos en la mecnica del pie. Es
posible que, al principio, haya que realizar los ejercicios sobre
una supercie ms blanda para atemperar las fuerzas de reaccin
del suelo cuando se van introduciendo ejercicios de ms nivel.
El derrame persistente durante las primeras fases del perodo postoperatorio puede provocar inhibicin del cudriceps
(disminucin de la capacidad para activar voluntariamente el
msculo cudriceps). Esto puede retrasar de forma importante
el proceso de rehabilitacin. La crioterapia, el vendaje compresivo, la elevacin de la extremidad y las contracciones isomtricas intermitentes de los msculos del muslo y de la pierna pueden ayudar a resolver el problema del derrame. Si un derrame
importante persiste ms de 1 o 2 semanas despus de la operacin, el mdico o sioterapeuta que dirige la rehabilitacin debe
ponerse en contacto con el cirujano.
Inhibicin del cudriceps o problemas persistentes
en la extensin de la rodilla
Algunos pacientes tienen dicultad para conseguir la activacin
voluntaria del cudriceps despus de la operacin. Este problema se observa cuando el paciente no puede realizar una contraccin isomtrica completa y sostenida del cudriceps, o cuando aparecen problemas con la extensin al realizar la elevacin
de la pierna con extensin de la rodilla. Si el paciente presenta
este problema, el rendimiento en los ejercicios de movimiento
voluntario puede ser malo. Adems, la incapacidad prolongada
para lograr la extensin activa completa de la rodilla puede provocar una contractura al exionar la rodilla, que, a su vez, dar
lugar a alteraciones en la forma de andar y a aparicin de una
carga excesiva en la rodilla en las actividades que implican so-
341
portar peso. Pueden ser necesarios otros adyuvantes para reforzar la activacin del cudriceps, tales como la electroestimulacin
neuromuscular y el biofeedback con EMG. Si se aplican estos tratamientos adyuvantes, la intensidad del estmulo debe ser de
suciente magnitud como para producir una contraccin completa y sostenida del cudriceps, demostrada por la traslacin
superior de la rtula durante la contraccin del cudriceps. La
traslacin superior de la rtula es importante para prevenir el
atrapamiento en la fosa intercondlea, que, a veces, puede ser
el factor causal de los problemas de extensin de la rodilla.

Introduccin
Los quistes poplteos se conocen con el epnimo quiste de
Baker. En 1877, Baker describi un quiste poplteo agrandado
formado por la retencin de lquido en la bolsa sinovial relacionada con tendn semimembranoso. Observ que exista comunicacin entre el quiste y la membrana sinovial de la articulacin. El
lquido entra en la bolsa pero no puede salir siguiendo la direccin contraria (vase la Fig. 4-3).
Wilson en 1938 observ que la bolsa situada debajo de la
cabeza medial de los msculos gemelos y la bolsa localizada debajo del tendn semimembranoso muchas veces presentaban
conexiones entre s, y concluy que los quistes poplteos tenan
su origen en la distensin de la bolsa semimembranosa de los
msculos gemelos. En un estudio de diseccin, Taylor y Rana
(1973) observaron que un gran nmero de quistes poplteos presentaban una comunicacin valvular entre la bolsa medial de
los msculos gemelos y la articulacin de la rodilla. Lindgren
(1977) demostr que, conforme aumenta la edad del paciente,
aumenta tambin la frecuencia de comunicacin entre la bolsa
y la articulacin, un hecho que el autor pensaba que era secundario a la prdida de grosor de la cpsula articular posterior.
El trmino quiste de Baker se reere a los quistes que aparecen en la cara posteromedial de la rodilla entre la cabeza medial del
msculo gemelo y el tendn semimembranoso.
Los quistes poplteos estn asociados con frecuencia con

una patologa intraarticular. Se ha informado de una asociacin de las roturas del menisco, la artritis reumatoide, la osteoartritis, las enfermedades que provocan sinovitis, las articulaciones de Charcot y la tuberculosis con la formacin de quistes
poplteos. Fielding et al (1991) observaron que el 82% de los
quistes poplteos estaban asociados con rotura del menisco, y, la
mayora de las veces, se trataba de una rotura de la porcin posterior del menisco medial. Slo el 38% de estas roturas afectaba
al menisco lateral. Las roturas del LCA estaban presentes en el
13% de los pacientes con quistes poplteos. Estos autores observaron tambin que la prevalencia general de estos quistes era del
5% y que aumentaba con la edad.
Presentacin clnica
Los quistes poplteos generalmente se presentan como una masa
en la cara posteromedial de la rodilla. Son muy raros en la pobla-
342
cin peditrica, y, en estos casos, se presentan generalmente como

una masa asintomtica que el paciente nota en la fosa popltea posterior. En los adultos, la queja ms frecuente es una sensacin dolorosa y de llenado en la parte de atrs de la rodilla, que se exacerba
con el ejercicio o las actividades que implican exin y extensin
importantes. Estos sntomas con frecuencia se acompaan de sintomatologa sugestiva de una patologa subyacente, tal como rotura del menisco o del LCA o artritis degenerativa.
En cualquier momento de forma repentina se puede producir la rotura del quiste poplteo, lo que provoca dolor intenso e
hinchazn en la pantorrilla. Esta combinacin de sntomas se
denomina sndrome de seudotromboebitis, porque los signos y sntomas de presentacin de la rotura de un quiste poplteo son idnticos a los de la tromboebitis, con signo positivo de
Homans y sensibilidad anormal a la palpacin en la cara posterior de la pantorrilla.
La ecografa Doppler venosa o la venografa sirven para descartar la presencia de una tromboebitis. En la exploracin fsica de la tromboebitis, se puede palpar un cordn duro que corresponde a la vena trombosada. Este cordn no se observa en el
caso del quiste poplteo; sin embargo, el cordn no es fcilmente palpable en algunos pacientes.
El diagnstico diferencial del quiste poplteo debe incluir el
brosarcoma, el sarcoma sinovial, el brohistiocitoma maligno
y los quistes degenerativos del menisco.
Dada la alta incidencia de patologa intraarticular asociada con
el quiste de Baker, se recomienda realizar RM en la evaluacin de
todos los pacientes con quiste poplteo.
En la RM, los quistes degenerativos del menisco normalmente

presentan un desgarro perifrico comunicante, y son ms mediales o laterales que los verdaderos quistes poplteos. La RM tambin puede servir para distinguir los quistes poplteos de las
lesiones slidas y tumores que se originan en la zona popltea.
Dado que el quiste contiene un contenido elevado de agua, la
RM normalmente muestra caractersticas de intensidad de seal
baja en las imgenes potenciadas en T1 y una intensidad de seal alta en las imgenes potenciadas en T2. Dentro de los quistes poplteos suelen observarse tabiques, as como hemorragia,
artrtos y partculas residuales.
Tratamiento
En los nios, los quistes poplteos generalmente son benignos,
asintomticos y autolimitados, y casi nunca estn asociados con
patologa intraarticular. La RM normalmente est indicada para
conrmar el diagnstico y descartar la presencia de un tumor de
partes blandas. La mayora de los quistes poplteos que se observan en los nios se resuelven espontneamente, y la ciruga no
est indicada.
En los adultos, algunos autores recomiendan la inltracin
del quiste con corticoesteroides. Esto generalmente slo es una
medida provisional, y se producir una recidiva a no ser que se
trate la patologa intraarticular asociada.
Si la RM da resultados negativos con respecto a una patologa intraarticular, el quiste se trata, primero, sintomticamente, y, despus, de forma conservadora. Est indicada la evaluacin
artroscpica si la RM revela la presencia de una lesin intraarticular que provoca sntomas mecnicos que no responden al
tratamiento no quirrgico (antiinamatorios, compresin y sioterapia). Si el dolor o la hinchazn persistente interere en

las actividades de la vida diaria del paciente a pesar de la terapia
conservadora, est indicado el tratamiento quirrgico. Si la artroscopia no sirve para resolver los sntomas, es necesario realizar ciruga abierta. Se localiza el pednculo que va desde la articulacin al quiste y se sutura o cauteriza, y se extirpa el quiste.
La tasa de recidivas de los quistes poplteos despus de la ciruga
abierta vara mucho de unos estudios a otros, y, en algunos, se
informa de una tasa de recidiva elevada.
El tratamiento de la patologa intraarticular asociada da lugar
en muchos casos a la resolucin del quiste poplteo. Jayson (1972)
comunic buenos resultados de la sinovectoma anterior en pacientes con artritis reumatoide asociada con quistes poplteos.
Tcnica de la ciruga abierta
Hughston et al (1991) informaron de un procedimiento quirrgico en una serie de 30 pacientes con slo dos recidivas del quiste. En este procedimiento se utiliza un abordaje posteromedial a
travs de una incisin medial en palo de hockey con la rodilla
exionada 90 (Fig. 4-64). La incisin capsular comienza entre
el epicndilo medial y el tubrculo aductor, y se extiende distalmente a lo largo del borde posterior del ligamento colateral de la
tibia (anterior al ligamento poplteo oblicuo). El ligamento poplteo oblicuo se retrae posteriormente. El quiste se encuentra
entre el tendn del semimembranoso y la cabeza medial del
msculo gemelo. Una vez librado de sus adherencias circundantes, se disecciona el quiste y se extirpa despus de haberse identicado su origen capsular. El desgarro de la cpsula se repara
con sutura no absorbible, y esta reparacin puede reforzarse con un colgajo en pedculo procedente de la cabeza medial
del msculo gemelo, tal y como describe Rauschning (1980).
Rehabilitacin postoperatoria
Una vez que se ha cerrado la herida quirrgica, se inmoviliza la
rodilla con una escayola grande con bisagras durante 2-3 das.
Durante este tiempo, el paciente lleva muletas para ayudarle en
el soporte del peso. Durante la primera fase del perodo postoperatorio, se realizan ejercicios de elevacin de la pierna con extensin de rodilla y movimientos suaves del tobillo de arriba
abajo. Se utiliza hielo para controlar el dolor y el edema. Los
ejercicios suaves activos de movilidad de la rodilla comienzan
entre los 3 y 7 das despus de la operacin. Se debe evitar la tensin excesiva en la incisin medial en palo de hockey.
Anatoma y siologa
La rtula es el hueso sesamoide ms grande del cuerpo humano, y es un componente del aparato extensor muy importante desde el punto de vista funcional.
La rtula sirve para aumentar la magnitud del momento de
fuerza del cudriceps. Aumenta la fuerza de extensin me-
343
Cudriceps
Tubrculo aductor
Epicndilo interno
Ligamento
tibial
colateral
Aductor
Cabeza medial
del gastrocnemio
Sartorio
Retinculo
Ligamento
oblicuo
posterior
Recto
interno
Incisin
por palo
de hockey
Semitendinoso
Ligamento poplteo oblicuo

Gastrocnemio
A
Semimembranoso
Cabeza medial
del gastrocnemio
Oblicuo posterior
Semimembranoso
Quiste poplteo
Menisco interno
Semimembranoso
Ligamento tibial colateral

B
Figura 4-64. Procedimiento quirrgico de Hughston et al con abordaje posteromedial para la extirpacin del quiste poplteo. A, incisin
medial en palo de hockey y estructuras anatmicas de la rodilla derecha. B, exposicin lograda con la incisin. La piel y el tejido subcutneo
se han eliminado para mostrar la relacin anatmica entre el quiste poplteo, la incisin en el retinculo medial anterior (A-B) y la incisin en
la cpsula posterior (C-D). El ligamento oblicuo posterior se puede retraer posteriormente para inspeccionar el menisco medial y la cara intraarticular de la cpsula posterior. C, abertura y retraccin del quiste. Se observa que est adherido al tejido circundante. En este momento, el
quiste puede aislarse y extirparse en su totalidad. (A-C, de Curl WW: Popliteal cysts: historical background and current knowledge. 1996
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reimpreso a partir del Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 4[3],
pp. 129-133, con permiso.)
diante el incremento progresivo de la extensin de la rodilla,

siendo casi del 30% cuando sta est en extensin completa.
Por esta razn, si es posible, debe evitarse la patelectoma total
como forma de tratamiento de las fracturas rotulianas.
La rtula est sometida a un sistema de cargas complejo. En

la extensin de la rodilla, la carga que acta sobre la rtula es
fundamentalmente tensional. Sin embargo, durante la exin
de la rodilla, la supercie articular entra en contacto con el
fmur distal y est sometida a fuerzas de compresin, denominadas fuerzas reactivas de la articulacin femororrotuliana
(FRAFR) (vase la Fig. 4-44).
Evaluacin de las fracturas rotulianas

En la anamnesis de los pacientes con fractura rotuliana, suele
encontrarse una contraccin muscular fuerte o una exin
rpida e inesperada de la rodilla mientras el cudriceps estaba contrado.
Durante la exploracin fsica, el mdico o sioterapeuta debe
buscar un defecto palpable de la rtula, contusin localizada
o sensibilidad anormal a la palpacin en la rtula localizados,
debilidad en la extensin de la rodilla o incapacidad en la
extensin activa de sta (p. ej., realizando la elevacin de
la pierna con extensin de rodilla).
344
La incapacidad en la extensin activa de la rodilla acompaada

de evidencia radiolgica de fractura rotuliana desplazada es una indicacin absoluta de reduccin abierta y jacin interna o reparacin
quirrgica abierta de la fractura rotuliana si el paciente es candidato
a tratamiento quirrgico. La operacin puede incluir reduccin abierta y jacin interna y patelectoma parcial.
Rtula bipartida
Los centros de osicacin secundarios que nunca llegaron a
fusionarse con el cuerpo de la rtula pueden confundirse con
una fractura rara marginal o perifrica. Las radiografas de la
rtula contralateral suelen ayudar a distinguir estas dos entidades clnicas ya que la rtula bipartida casi nunca es unilateral. En los pacientes con rtula bipartida generalmente no
se observa sensibilidad anormal a la palpacin en la zona sospechosa, al contrario de lo que sucede en el caso de las fracturas
perifricas o marginales.
Transversa no desplazada
Vertical
Transversa desplazada
Osteocondral
Clasicacin de las fracturas rotulianas

Las fracturas rotulianas se clasican segn el mecanismo de la
lesin (directo o indirecto) y la morfologa de la fractura.
Los golpes directos (p. ej., con el salpicadero del coche) suelen provocar una conminucin importante pero, la mayora de
las veces, apenas causan desplazamiento. El cartlago articular
del rea de contacto generalmente aparece afectado de forma
importante en este tipo de lesiones.
Los golpes indirectos (p. ej., al saltar) suelen producir menos
conminucin que los directos, pero generalmente producen
fracturas desplazadas y transversales. El cartlago articular sufre
menos dao que en el caso de las lesiones provocadas por un
golpe directo.
La clasicacin morfolgica de las fracturas rotulianas es
til para planicar el tratamiento (Fig. 4-65).
Las fracturas transversales se producen en direccin mediallateral. Suelen afectar al tercio distal o central de la rtula.
Las fracturas rotulianas transversales desplazadas generalmente requieren reduccin con ciruga abierta y jacin interna, mientras que las fracturas transversales no desplazadas
suelen tratarse de forma no quirrgica.
Las fracturas verticales son raras, y se producen en direccin
superior-inferior. Generalmente, el aparato extensor se mantiene intacto (tratamiento no quirrgico).
Las fracturas marginales se producen en el borde de la rtula y
no alteran el funcionamiento del mecanismo extensor (tratamiento no quirrgico).
Las fracturas en manguito (sleeve fractures) suelen observarse
en nios. Se produce avulsin del polo inferior (a veces del
superior) de la rtula, y tiene lugar un dao importante en el
cartlago articular que es muy difcil de identicar radiolgicamente. Normalmente, el diagnstico de fractura rotuliana
en manguito se hace mediante la exploracin fsica (dolor y
sensibilidad anormal a la palpacin en la zona, incapacidad
para la extensin activa completa de la rodilla) y la exploracin radiolgica, que muestra rtula alta en comparacin con
la rodilla contralateral (no afectada). Nosotros seguimos la
recomendacin de Houghton y Ackroyd (1979), y tratamos
este tipo de fracturas quirrgicamente.
Conminuta no desplazada
Conminuta desplazada
Avulsin
Figura 4-65. Las fracturas rotulianas se clasican segn su patrn

radiolgico. Las fracturas con desplazamiento se tratan quirrgicamente. En general, se utiliza tratamiento no quirrgico para las fracturas sin desplazamiento cuando el paciente puede hacer un levantamiento con la pierna recta. (De Carpenter JE, Matthews LS: When
the kneecap and kneecap extensors are injured. J Musculoskel Med
14[2]:8390, 1997. Artist: Charles H. Boyter.)
Las fracturas osteocondrales consisten en una fractura en manguito (vase anteriormente) y presencia de fragmentos osteocondrales como consecuencia de una luxacin de la rtula o de
un golpe directo. Las fracturas osteocondrales con fragmentos
pueden dar lugar a un fragmento desplazado que se convierte
en un artrto problemtico (escisin quirrgica o jacin
transsea de los fragmentos grandes), o a una fractura en fragmentos sin desplazamiento (tratamiento no quirrgico).
Estudio radiolgico
Deben obtenerse imgenes AP, laterales y desde arriba de la rodilla. En las imgenes laterales debe utilizarse el mtodo de Insall (vase la Fig. 4-1B) para la evaluacin de la altura de la rtula con el n de descartar la presencia de una rotura asociada del
tendn rotuliano, con la consiguiente rtula alta cuando el cudriceps distiende sin oposicin la rtula en sentido superior.
Se mide la longitud del tendn rotuliano (desde el polo distal de la rtula al tubrculo tibial) y se compara con la altura de
la rtula. Si el cociente entre la altura de la rtula y la longitud
del tendn rotuliano es menor de 0,8, se considera que la rtula
est demasiado alta (p. ej., rtula alta), por lo que cabe sospe-
char la presencia de rotura del tendn rotuliano con retraccin

proximal.
La imagen desde arriba ms utilizada es la de Merchant (rodilla exionada 45).
Tratamiento
El restablecimiento de la congruencia articular de la porcin
articular de la rtula es muy importante para evitar la aparicin de la artritis postraumtica.
Los componentes ms importantes del tratamiento de las
fracturas rotulianas son el restablecimiento de la congruencia articular y el mantenimiento de la capacidad de extensin activa de la rodilla.
Las fracturas rotulianas con incongruencia articular de ms
de 2 mm o separacin (desplazamiento) de los dos fragmentos
(polos superior e inferior) de ms de 3 mm requieren tratamiento
quirrgico. La incapacidad de extensin activa de la rodilla (alteracin del aparato extensor) tambin es una indicacin quirrgica.
345
El tratamiento no quirrgico est indicado en la mayora de
las fracturas verticales, fracturas sin desplazamiento, y fracturas con una incongruencia articular de menos de 2 mm de la
supercie articular y aparato extensor intacto de acuerdo con
los resultados de las pruebas de elevacin de la extremidad
con la pierna estirada (EEPE). Por ejemplo, el tratamiento
no quirrgico est indicado en un paciente con una fractura
transversal sin desplazamiento que puede realizar una EEPE.
Es frecuente que los pacientes sometidos a tratamiento no
quirrgico pierdan unos cuantos grados de exin de la rodilla; sin embargo, el grado de satisfaccin de los pacientes con
los resultados del tratamiento es elevado (> 95%). Bostrom
(1972) observ que el 89% de los pacientes sometidos a tratamiento no quirrgico no tenan dolor o ste era muy leve,
y el 91% presentaban una funcin normal o con alteraciones leves. El 99% de estos pacientes tena una movilidad
de 0 a 120.
El tratamiento no quirrgico consiste en 4 a 6 semanas de inmovilizacin en extensin en una escayola o aparato ortop-
Tratamiento no quirrgico de las fracturas rotulianas
Semanas 0-6
Aplicar hielo hasta que se resuelva el derrame
El paciente debe llevar una escayola cilndrica con la pierna
recta durante 2-3 semanas o un aparato ortopdico para
controlar el movimiento cerrado a 0 si el paciente muestra
una buena adhesin teraputica al tratamiento
Se permite el soporte de peso con muletas segn la tolerancia
del paciente
Dentro del zapato de la extremidad contralateral se coloca
una pieza para elevar el taln 0,65 cm de altura para ayudar
a la pierna afectada
Comenzar los ejercicios del cudriceps, glteos, isquiotibiales
y EEPE en todos los planos (en decbito supino y de pie) antes
de dar el alta hospitalaria al paciente (los ejercicios del
cudriceps contribuyen a disminuir la formacin de adherencias
durante el proceso de curacin)
Se puede empezar con los ejercicios en cadena cintica abierta
y cerrada mientras el paciente lleva puesta todava la escayola,
especialmente para el fortalecimiento de la cadera
A las 2-3 semanas, la escayola se sustituye por un aparato
ortopdico para el control del movimiento
Empezar con la electroestimulacin muscular del cudriceps
Progresar en el soporte de peso con muletas segn la tolerancia
del paciente hasta conseguir el soporte de peso con un bastn
Generalmente, se empieza con los ejercicios de fortalecimiento
y de movilidad en la semana 3 o 4 (ejercicios en cadena cintica
abierta y cerrada)
Empezar la movilizacin suave de la rtula; el paciente debe
realizar este ejercicio l mismo
En torno a la semana 6, empezar con la bicicleta esttica,
con el silln elevado y sin resistencia, para mejorar la movilidad
y fortalecer al paciente
Empezar con los ejercicios isocinticos a una velocidad
de 60-120/segundo para fortalecer el cudriceps y disminuir
las fuerzas que actan sobre la articulacin femororrotuliana

a velocidades bajas
Realizar salidas rpidas del banco para fortalecer el tendn
del hueso poplteo
Semanas 6-12
Empezar y progresar en los ejercicios en cadena cintica cerrada,
tales como las mini-sentadillas de 40 y las subidas al banco
Se puede utilizar una goma elstica para ejercer resistencia
en los ejercicios de cadera y en las mini-sentadillas
Empezar los ejercicios con la tabla BAPS
Empezar las tijeras (generalmente entre la semana 8 y 10)
Se puede usar la bicicleta esttica utilizando slo la pierna
afectada con resistencia para mejorar el fortalecimiento
Debido a que la mayora de los pacientes con fractura
de la rtula terminan desarrollando algn grado de
condromalacia, se debe hacer hincapi en el restablecimiento
de la fuerza del cudriceps, ya que sta es esencial para ayudar
a absorber la carga del peso corporal que se transmite hacia
arriba en la cadena cintica
En el programa de ejercicios se debe enfatizar
el restablecimiento de la fuerza y la exibilidad de la extremidad
inferior. Una vez que se ha alcanzado este objetivo, se pone en
marcha un programa de mantenimiento haciendo hincapi
en los ejercicios en cadena cintica cerrada. Todos los ejercicios
deben realizarse en una movilidad que no produzca dolor
Evaluar toda la extremidad, especialmente en lo que respecta
a la pronacin excesiva del pie, ya que esto contribuye a crear
tensin sobre la rodilla y a exacerbar los sntomas
femororrotulianos. Si se observa una pronacin excesiva, debe
usarse un aparato ortopdico (ortesis)
346
dico u ortesis grande articulada, seguido de ejercicios suaves

de intensidad progresiva de movilidad, y, ms tarde, de ejercicios de fortalecimiento del cudriceps.
La mayora de las fracturas rotulianas se tratan quirrgicamente.
El objetivo del tratamiento es preservar la funcin rotuliana,
siempre que sea posible, preferiblemente mediante reduccin abierta y jacin interna, si as lo permite la calidad del hueso. El factor
clave para evitar la aparicin de artritis postraumtica es el restablecimiento de la congruencia articular.
Es importante obtener una jacin estable y segura para

luego, durante la rehabilitacin, conseguir el movimiento de
la rodilla. Si la calidad del hueso es mala, se preserva un fragmento grande (generalmente superior) con una mayor cantidad de cartlago articular y se realiza patelectoma parcial
(Fig. 4-66).
Tcnica quirrgica de la patelectoma (principios generales)
Se debe reducir al mximo el traumatismo provocado a los
tejidos blandos por el exceso de exin de la rodilla, el contacto directo con el hielo o las frulas que ejercen una compresin excesiva.
Si la presencia de un hematoma que produce tensin causa
un estiramiento de la piel anterior, debe considerarse la posibilidad de aspirar el hematoma.
Se debe utilizar una incisin longitudinal (no transversal).
Aunque la incisin transversal es mejor desde el punto de
vista esttico, este tipo de incisin casi nunca se puede usar
en posteriores intervenciones quirrgicas (riesgo de aparicin de tejido necrtico).
Se debe evitar el exceso de tensin en la retraccin o la retraccin prolongada durante la operacin.
En muchos casos, las radiografas pueden subestimar la conminucin (especialmente del polo inferior), por lo que es de
gran importancia realizar una evaluacin intraoperatoria.
La patelectoma y la reparacin del tendn rotuliano son
preferibles a una reduccin abierta y jacin interna endebles del hueso blando fragmentado.
Las fracturas con poca fragmentacin en muchos casos pueden ser reconvertidas a una fractura transversal simple mediante la jacin con tornillos de los fragmentos.
El objetivo ms importante es el restablecimiento de la congruencia articular con visualizacin directa y palpacin.
Se recomienda la ampliacin de la exposicin con una pequea incisin capsular pararrotuliana medial para poder visualizar directamente y palpar la congruencia articular.
La tcnica de banda de tensin modicada es actualmente el
mtodo quirrgico ms utilizado.
La banda de tensin anterior (aguja del 18 con una lazada
sobre las agujas de Kirshner y sobre la parte anterior de la
rtula) neutraliza la fuerza de traccin que se produce sobre
la rtula con la contraccin del cudriceps y la exin de la
rodilla.
El error ms frecuente en la tcnica de la banda de tensin
consiste en no poner en contacto directo el material de tensin con los polos proximal y distal de la rtula, lo que deja
un espacio intermedio de tejido blando.
Se deben irrigar y extirpar todos los fragmentos y los residuos
que ms tarde pudieran actuar como artrtos intraarticulares.
Intraoperatoriamente, la rodilla debe colocarse en una movilidad suave despus de la jacin para observar la estabilidad
del montaje quirrgico. Se debe documentar el grado de exin en el que la reparacin es estable (p. ej., 90) y comunicarlo al mdico o sioterapeuta encargado del proceso de
rehabilitacin.
Figura 4-66. Tcnica de la banda de tensin AO modicada para la jacin de las fracturas rotulianas (vase el texto). A, perforacin retrgrada con taladro del fragmento proximal. Las agujas K sealan los extremos proximales de los oricios durante la reduccin. B, reduccin,
pinzamiento y perforacin antergrada con taladro del fragmento distal. A continuacin, las agujas K con extremos proximales predoblados
se clavan con martillo a travs del hueso remanente del polo distal. C, el alambre de la banda de tensin de 1,2 mm se coloca con una aguja
de calibre grande a distancia (en profundidad) de los extremos proximal y distal de las agujas K inmediatamente adyacentes a la rtula, a
travs de las uniones resistentes de las partes blandas del tendn del cudriceps y del ligamento rotuliano. Medial y lateralmente, el alambre
de la banda de tensin queda situado en posicin anterior a la rtula, y, generalmente, no queda en posicin cruzada. Se aprieta y se dobla
para que quede bien asegurado. El extremo en forma de cola de cerdo se dobla para que quede situado al nivel de la supercie sea. Se
puede hacer un nudo cuadrado o de vuelta. La tcnica consistente en atar el alambre AO doblado no ofrece las sucientes garantas de que
la jacin sea denitiva. D, los extremos proximales predoblados de las agujas K se introducen en el polo proximal, y, si es necesario, se recortan los extremos distales. (A-D, de Sanders R, Gregory PR: Patellar fractures and extensor mechanism injuries. En Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal Trauma, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
Patelectoma parcial
Se utilizan suturas de polister trenzadas del nmero 2 para
unir de nuevo el tendn rotuliano con la rtula a travs de
varios oricios de taladro.
Se preserva la mayor longitud posible del tendn rotuliano.
Los oricios hechos con taladro a travs de la rtula deben
entrar lo ms cerca posible de la supercie articular, de tal
forma que la separacin entre el tendn y el cartlago articular rotuliano restante sea mnima.
Se pueden reducir las complicaciones postoperatorias prestando atencin a la evolucin de la herida quirrgica, realizando una reduccin precisa de la fractura y una ja-
347
cin segura y comenzando lo antes posible los ejercicios de

movilidad.
Cuidados postoperatorios (principios generales)
Durante el postoperatorio se debe vigilar atentamente la herida quirrgica.
En el postoperatorio, es prcticamente imposible descargar
del todo la rtula. La fractura recibe cierta cantidad de carga
cada vez que se produce una contraccin del cudriceps.
El soporte de peso por s mismo no produce un aumento de
la fuerza del cudriceps; por lo tanto, se permite al paciente el soporte de peso con un aparato ortopdico bloqueado
en extensin.
Rehabilitacin postoperatoria despus de la reduccin abierta
y la jacin interna de las fracturas de rtula
Nota: el protocolo de rehabilitacin vara dependiendo del tipo
de fractura, la tcnica quirrgica utilizada y los principios sobre
rehabilitacin que tenga el cirujano. Despus de la tcnica
de alambres en banda de tensin (o de la patelectoma parcial),
se suele utilizar la movilidad suave intraoperatoria para determinar
la estabilidad de la fractura y del montaje. Esta informacin
(p. ej., estable a 90 de exin) es til para determinar el ritmo
de progresin de la movilidad postoperatoria. Anotar el grado de
exin alcanzado intraoperatoriamente con buena estabilidad
del constructo, y entregar esta informacin al mdico especialista
en rehabilitacin y al sioterapeuta encargados de la rehabilitacin
Semanas 2-6
Empezar los ejercicios suaves de movilizacin de la rtula.
El paciente debe realizar estos ejercicios l mismo
Bicicleta esttica con el silln levantado y sin resistencia.
Empezar en la semana 5-6
Semana 6
Comprobar mediante radiografas que la fractura ha curado
Progresar en los ejercicios isomtricos con EEPE con 1/2-1 kg
de peso
Salidas rpidas del taburete
Bicicleta esttica. Se aumentan progresivamente la distancia,
la velocidad y la resistencia
Empezar los ejercicios suaves en cadena cintica cerrada:
Mini-sentadillas de 30
Sentarse apoyado en la pared
Salidas rpidas del banco
Subidas laterales al banco (10 cm de altura)
Curls de isquiotibiales con un peso de 0,9-2,25 kg en el tobillo
Nosotros utilizamos un aparato ortopdico articulado hasta que
el paciente consigue los 90 de exin y un control excelente
del cudriceps
Postoperatorio (das 1-7)

Soporte de peso segn la tolerancia del paciente con muletas
o andador con una escayola cilndrica en toda la pierna o
un aparato ortopdico comercial en la rodilla que ocupe toda
la pierna cerrado en extensin a 0. El aparato ortopdico
se puede abrir en torno a la semana 3 durante la deambulacin
si hay un buen control del cudriceps
Elevacin mxima de la pierna y aplicacin de hielo durante
3-5 das
Ejercicios suaves del cudriceps, EEPE si el cirujano est seguro
de que el montaje es muy estable
Utilizar una pieza para la elevacin del taln en el zapato
contralateral para ayudar a la pierna afectada durante
la deambulacin con la escayola
Hallazgos en las alteraciones ms frecuentes de la rodilla

Artrosis
Bursitis prerrotuliana (rodilla de la criada)
Inicio insidioso o gradual
Se palpa una bolsa grande e hinchada en la cara anterior de la rodilla
Deformidad angular (variable)
Con frecuencia, la anamnesis revela antecedentes de exposicin

repetida a fuerzas de rotura en la cara anterior de la rodilla
(arrodillarse con frecuencia, p. ej. para fregar los suelos, etc.)
Derrame (variable)
Estrechamiento de la lnea articular en las radiografas AP
Dolor y sensibilidad anormal a la palpacin en las lneas articulares
afectadas
Ostetos (variable)
El resultado de la aspiracin de la rodilla es negativo. NO HAY derrame

intraarticular
(Contina)
348
Hallazgos en las alteraciones ms frecuentes de la rodilla (Cont.)

Enfermedad de Osgood-Schlatter
Derrame que aparece rpidamente (< 2 horas)
Paciente esquelticamente inmaduro que practica deporte
Incapacidad para seguir realizando la actividad deportiva
Sensibilidad anormal a la palpacin en el tubrculo tibial
Inestabilidad percibida subjetivamente
Tubrculo tibial prominente
Resultado positivo en la prueba de Lachman y en la prueba

de desplazamiento del pivote
Lesin capsuloligamentosa posterolateral

Signo de cada hacia atrs (dropback)
Resultado positivo en la prueba del cajn anterior (habitual)
Signo del cajn posterior positivo
Rotura del ligamento cruzado posterior
Resultado positivo en la prueba de rotacin externa

(prueba de Loomer)
Resultados anormales en la prueba del cajn posterior
Suele haber otra lesin ligamentosa asociada

Lesin del ligamento colateral medial
Mecanismo de valgo forzado (lesin aguda)
Dolor medial y sensibilidad anormal a la palpacin en el ligamento
colateral medial
Derrame mnimo localizado (variable) sobre el LCI
Dolor o abertura en las pruebas de tensin en valgo con una exin
de la rodilla de 30 en el caso de las lesiones del ligamento colateral
medial de tipo 2 o 3
Luxacin aguda de la rtula
Los pacientes con frecuencia reeren que se les mueve la rodilla
Sensibilidad anormal a la palpacin en el retinculo medial
(cuando hay rotura de ste)
El mecanismo de la lesin es sugestivo (vase en el texto

la seccin correspondiente)
Derrame (variable)
Signo de cada hacia atrs (dropback)
Rotura del menisco
El bloqueo verdadero de la rodilla es un signo casi patognomnico
(tambin se observa en caso de artrto)
Dolor y sensibilidad anormal a la palpacin en la lnea articular
lateral o medial
Dolor en la lnea articular al torcer la rodilla o realizar una exin fuerte
Resultado positivo en la prueba de McMurray
Rodilla bloqueada o ausencia de extensin si la rotura es grande
(rotura en asa de cubo)
Resultado positivo en la prueba de compresin de Apley (variable)
Generalmente, derrame con tensin (hemartros)
Sndrome de la cintilla iliotibial
Resultado positivo en la prueba de aprehensin de la rtula y aumento

del desplazamiento lateral en la prueba de traslacin lateral
Dolor en la parte lateral de la rodilla y sensibilidad anormal

a la palpacin en la cintilla iliotibial
Las imgenes radiolgicas desde arriba pueden mostrar una fractura

osteocondral de la rtula o una posicin subluxada de la rtula
Se observa en corredores
Inicio insidioso y mal determinado con chasquidos,
bloqueo de la rodilla e hinchazn leve
Entrenamiento incorrecto (correr cuesta arriba, progresin rpida)

(variable)
Dolor al correr cuesta arriba o subir cuestas andando, en el Stairmaster,
y al hacer ejercicios que requieren una exin de la rodilla fuerte
Las radiografas (imgenes en tnel) suelen mostrar una lesin tpica

de la OCD
Sndrome de Sinding-Larsen-Johanssen
La RM es til hasta cierto punto para el diagnstico y la estadicacin
Las radiografas revelan alteraciones en el polo inferior de la rtula

(episitis por traccin)
Quiste de Baker
Masa posterior detrs de la rodilla
Puede transparentarse
Incidencia elevada de alteraciones intraarticulares asociadas
(p. ej., rotura del menisco)
Rodilla del saltador
Sensibilidad anormal a la palpacin en el polo inferior de la rtula
Puede haber un bulto palpable en el polo inferior de la rtula

Sndrome femororrotuliano (dolor en la parte anterior
de la rodilla)
Dolor en la parte anterior de la rodilla
El dolor suele ser bilateral
Sensibilidad anormal a la palpacin en el tendn rotuliano
Se exacerba con las actividades y ejercicios que producen un aumento

de las fuerzas de reaccin de la articulacin femororrotuliana
(ponerse de cuclillas, saltar, correr, subir escaleras)
En la anamnesis, el paciente reere que se dedica a saltar o a correr

de forma repetitiva o hay evidencia de antecedentes de sndrome
por exceso de ejercicio
Suele haber alteraciones biomecnicas (vase en el texto la seccin

sobre el sndrome femororrotuliano), tales como aumento del
ngulo Q, inclinacin de la rtula, pies planos y rtula alta
Rotura del ligamento cruzado anterior
No hay sntomas ni signos mecnicos
Lesin aguda
Dolor a la palpacin de la carilla rotuliana, puede haber crepitacin
Dolor en el tendn rotuliano
Bibliografa
Dolor en la parte anterior de la rodilla,
menisco y ligamentos
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Captulo 5
Lesiones del pie y del tobillo
Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD, y S. Brent Brotzman, MD
Esguinces de tobillo
Inestabilidad lateral crnica del tobillo:
rehabilitacin tras la reconstruccin ligamentosa
lateral de tobillo
Dolor en el taln (fascitis plantar)
Disfuncin del tendn de Aquiles
Insuciencia del tendn tibial posterior
Metatarsalgia
Hallux rigidus
Esguince de la primera articulacin
metatarsofalngica (dedo del csped o turf toe)
Neurinoma de Morton (neurinoma interdigital)
Esguinces de tobillo
Ken Stephenson, MD
Los esguinces del tobillo representan cerca del 15% del conjunto de las lesiones deportivas; en Estados Unidos ocurren cada da
23.000 lesiones de los ligamentos del tobillo. Estas lesiones son
especialmente frecuentes en actividades como el baloncesto, el
voleibol, el ftbol, la danza moderna y el ballet. Aunque la mayor parte de los pacientes se recuperan por completo, aproximadamente el 20-40% desarrollan sntomas crnicos de dolor
e inestabilidad.
Datos anatmicos signicativos

La estabilidad de una articulacin depende de las restricciones
inherentes debidas a la conguracin sea y, asimismo, de las limitaciones activas y pasivas de los tejidos blandos. La articulacin del tobillo es muy estable en posicin neutra, puesto que la
ancha porcin anterior del astrgalo encaja cmodamente en
la mortaja del tobillo. La exin plantar del tobillo hace rotar la
estrecha porcin posterior del astrgalo en la mortaja, causando
un encaje mucho ms suelto y con especial tendencia a la inversin. La restriccin activa de los tejidos blandos depende de las
unidades musculotendinosas que participan en el movimiento y
sostn de la articulacin. Sin embargo, el astrgalo no presenta
inserciones tendinosas, por lo que debe depender indirectamente de las acciones musculares de los huesos adyacentes a la articulacin del tobillo. El sostn pasivo del tobillo lo proporcionan
la sindesmosis y los ligamentos mediales, laterales y posteriores.
En los esguinces de tobillo la estructura afectada con mayor frecuencia es el complejo ligamentoso lateral.
357
358
Los tres principales componentes del complejo ligamentoso

lateral son el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el
ligamento calcaneoperoneo (LCP) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP) (Fig. 5-1). El LPAA est relajado en posicin neutra y en tensin durante la exin plantar. Este ligamento es la principal restriccin contra la inversin mientras el pie est
en exin plantar. El LCP tambin est relajado en posicin neutra, pero est en tensin durante la dorsiexin.
La lesin del tobillo observada con mayor frecuencia es el
desgarro aislado del LPAA, seguida del desgarro combinado del
LPAA y el LCP. Por regla general, el mecanismo de la lesin es

la inversin del pie en exin plantar (Fig. 5-2).
Clasicacin de los esguinces

de los ligamentos colaterales externos
En el esguince de tobillo leve o de grado 1 existe un estiramiento del ligamento, con ausencia de desgarro macroscpico, tumefaccin y dolor a la palpacin escasos, trastorno funcional mnimo o nulo, y ausencia de inestabilidad articular. En el esguince de
Cartlago de
crecimiento
de la tibia
Ligamento
peroneoastragalino
posterior
Ligamento
calcaneoperoneo
Cartlago de crecimiento del peron
Ligamento peroneoastragalino anterior
Tibial posterior
Flexor largo
de los dedos
Tibial anterior
Arteria tibial posterior

Nervio tibial
Flexor largo del dedo
gordo
Figura 5-1. A, la estabilidad del tobillo la proporcionan los tendones de los msculos peroneo lateral largo y peroneo lateral corto, en la cara
posterolateral, y los tendones de los msculos tibial posterior, el exor largo de los dedos y el exor largo del dedo gordo, en la cara interna.
Cuando se realiza la exin plantar del pie, se pone en tensin el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA); la lesin de este ligamento
es ms probable que la del ligamento calcaneoperoneo (LCP) y la del ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En los nios, la placa
de crecimiento es especialmente vulnerable a las fracturas (es ms dbil que los ligamentos, el hueso y el periostio adyacentes). B, las estructuras que pasan por delante de la cara interna del tobillo son el tendn del msculo tibial anterior, la vena safena y el nervio safeno. Asimismo, por detrs del malolo interno se encuentran el tibial posterior, el exor largo de los dedos, la arteria tibial posterior, las venas tibiales
posteriores, el nervio tibial y, posteriormente, el exor largo del dedo gordo.
Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo
Tendn del peroneo

lateral largo
359
Peron
Tibia
Tendn del peroneo

lateral corto
Astrgalo
Ligamento
peroneoastragalino
anterior
Tendn de Aquiles
Ligamento
peroneoastragalino
posterior
Ligamento bifurcado
Ligamento
calcaneoperoneo
C
Peron
Peron
Tibia
Tibia
Membrana
intersea
Ligamento tibioperoneo
inferior posterior
Ligamento
tibioperoneo
inferior anterior
Ligamento
peroneoastragalino
posterior
Ligamento
deltoideo
Ligamento
deltoideo
Ligamento
peroneoastragalino
anterior
Membrana
intersea
Astrgalo
Ligamento
calcaneoperoneo
Astrgalo
Calcneo
Figura 5-1 (Cont.). C, la visin lateral del tobillo muestra sus principales estabilizadores musculotendinosos y ligamentosos. D, visiones anterior (izquierda) y posterior (derecha) de los ligamentos sindesmticos. El ligamento interseo es profundo con respecto a los ligamentos tibioperoneales anterior inferior y posterior inferior. Los esguinces sindesmticos suelen estar causados por fuerzas de rotacin de gran impacto
(externas o internas). Sin embargo, tambin pueden ocurrir lesiones sindesmticas menos intensas, tanto solas como en combinacin con
otras lesiones ligamentosas del tobillo o del pie. El esguince sindesmtico grave puede causar una desestabilizacin de la mortaja del tobillo
que por regla general se asocia a una fractura. (A, de Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG, Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or
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tobillo moderado o de grado 2 existe un desgarro parcial del ligamento, tumefaccin y dolor a la palpacin moderados, cierta
prdida de la funcin articular e inestabilidad articular leve. Finalmente, el esguince grave o de grado 3 se asocia a un desgarro
completo de los ligamentos (LPAA y LCP), con tumefaccin intensa, equimosis, dolor a la palpacin, extremidad incapaz de
aguantar el peso e inestabilidad articular mecnica (Fig. 5-3).
Diagnstico
Las lesiones por inversin suelen asociarse con una sensacin de
desgarro o con que el paciente nota un chasquido en la zona externa del tobillo. En los esguinces de grados 2 y 3 la tumefaccin es
inmediata, con un intenso dolor inicial que remite al cabo de unas

pocas horas pero que aumenta nuevamente de intensidad a medida que la hemorragia persiste a las 6-12 horas despus de la lesin.
Exploracin fsica
La exploracin fsica revela una tumefaccin leve en los esguinces de grado 1, y una tumefaccin moderada o intensa y difusa
en los esguinces de grados 2 y 3. Por regla general, el paciente
presenta dolor a la palpacin del borde anterior del peron en
las lesiones del LPAA, o en el extremo del peron en las lesiones
del LCP. Tambin deben palparse la regin de la sindesmosis y la
base del quinto metatarsiano para descartar posibles lesiones de
estas estructuras.
360
Exploracin del tobillo tras una lesin

por inversin
Palpacin de los colaterales externos (LPAA y LCP)
Palpacin medial del ligamento deltoideo
Tibia
Palpacin del peron proximal, cerca de la rodilla,

para descartar una fractura de Maisonneuve (desgarro
de la membrana intersea y fractura peroneal proximal)
Peron
Prueba de compresin (squeeze test) para descartar

un desgarro de la sindesmosis del tobillo con la consiguiente
inestabilidad de la mortaja (Fig. 5-5A)
Ligamento
peroneoastragalino
anterior
Prueba de rotacin externa (Cotton) (vase la Fig. 5-5B y C)

para valorar la lesin de la sindesmosis
Ligamento
calcaneoperoneo
Palpacin de la base proximal del quinto metatarsiano

para descartar una fractura por avulsin debida a un tirn
del peroneo lateral corto
Pruebas del cajn anterior y de inversin (inversin forzada)
Pruebas motoras de los tendones del tibial posterior (inversin)
y peroneal (eversin)
Figura 5-2. Mecanismo lesional ms comn del esguince de tobillo:

exin plantar, inversin y aduccin. Si el mecanismo es una inversin de la exin plantar, el ligamento lesionado ms a menudo es
el peroneoastragalino anterior. (De Lane SE: Severe ankle sprains.
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Figura 5-3. Esguince de tobillo de grado 3. Obsrvese la signicativa

equimosis y tumefaccin asociadas a las lesiones de grado 3. (De Lane
SE: Severe ankle sprains. Physician Sports Med 18[11]:43-51, 1990.)
En la identicacin de los signos de inestabilidad articular

se utilizan con frecuencia la prueba del cajn anterior y la prueba de inversin forzada (Fig. 5-4A y B). La prueba del cajn anterior se realiza estabilizando con una mano la parte distal de la
tibia por delante y, con la otra mano, traccionando del pie (en
ligera exin plantar) hacia adelante desde detrs del taln. El
hallazgo de una traslacin anterior de ms de 5 mm indica un
desgarro del LPAA. La prueba de inversin forzada se hace estabilizando con una mano la parte distal de la tibia mientras con
la otra mano se realiza una inversin subastragalina. El hallazgo
de ms de 5 mm junto a una parada nal blanda indica una le-
sin combinada del LPAA y el LCP (vase la Fig. 5-4C). Es

importante comparar siempre el tobillo afectado con el del otro
lado, puesto que algunos pacientes presentan una gran exibilidad natural (laxitud ligamentosa generalizada) que puede ocasionar un resultado falsamente positivo.
Lesin de la sindesmosis
La rotura del complejo ligamentoso de la sindesmosis (ligamentos tibioperoneales y membrana intersea) se observa en hasta
un 10% de todas las lesiones ligamentosas del tobillo (Fig. 5-6).
El observador debe descartar siempre la presencia de esta lesin
(vanse la prueba de compresin y la prueba de rotacin externa, pg. 363). Asimismo, la rotura de la sindesmosis se asocia a
menudo con rotura del ligamento deltoideo (interno) y fractura
simultnea del peron (vase la seccin sobre fractura del tobillo). El mecanismo lesional puede ser una pronacin con eversin del pie, combinada con una rotacin interna de la tibia en
el pie jo (p. ej., en los jugadores de ftbol americano, que aplican una fuerza de rotacin externa al pie de apoyo estando en
pronacin sobre el campo).
El dolor, espontneo y a la palpacin, se localiza principalmente en la cara anterior de la sindesmosis (no en los ligamentos colaterales externos, como en el esguince de tobillo);
adems, por regla general el paciente es incapaz de soportar su
peso. Estas lesiones son habitualmente ms graves que los
esguinces de tobillo y se asocian a mayores niveles de dolor,
tumefaccin y dicultades para soportar el peso. Las radiografas
de estrs tomadas con el tobillo en rotacin externa (tanto en
dorsiexin como en exin plantar) muestran a menudo la
distasis (separacin) existente entre la tibia y el peron. Si el
diagnstico se sospecha pero es difcil conrmarlo, en ocasiones
resulta til la tomografa computarizada (TC).
Los desgarros parciales y aislados de la sindesmosis suelen
tratarse de modo no quirrgico mediante un yeso durante 6 a
8 semanas (carga parcial con muletas). En los casos de rotura
361
Figura 5-4 A, izquierda, valoracin de la inestabilidad ligamentosa mediante la prueba del cajn anterior. Coger el pie del paciente por el
taln y tirar hacia adelante, mientras con la otra mano se mantiene ja la tibia por la zona distal anterior. Una traslacin de ms de 3 mm (o
una diferencia en la traslacin anterior en un tobillo antes asintomtico) sugiere un desgarro del LPAA). Derecha, si al hacer la prueba del
cajn anterior se descubre una excesiva traslacin anteroposterior (AP) de la tibia sobre el astrgalo, el paciente presenta una lesin del LPAA.
(Contina)
completa de la sindesmosis, el peron puede romperse y rotar

hacia afuera. El desgarro completo se trata mediante sutura del
ligamento y jacin temporal de la tibia y el peron con un tornillo de sindesmosis. Para evitar una dorsiexin limitada en el
postoperatorio, el tornillo de sindesmosis debe colocarse estando el tobillo en posicin de dorsiexin o neutra (la porcin ms
ancha del astrgalo). En las primeras 6-8 semanas del postoperatorio, el paciente debe llevar una bota de apoyo (walking boot)
(sin carga slo tocando el suelo). A partir del da 7 se recomienda hacer ejercicios de movilidad activa y pasiva sin la bota; asimismo, a las 6 semanas se permite soportar todo el peso (carga
total). Tambin hay que instaurar un programa de rehabilitacin intensivo, con hincapi en un reforzamiento enrgico de la
amplitud de movimiento (ADM) y en los ejercicios propioceptivos (vase protocolo de rehabilitacin del esguince de tobillo,
pg. 367). Hay que informar al paciente de que el tiempo de
recuperacin es ms largo que en los esguinces de tobillo, as
como de la posibilidad de aparicin de dolor y secuelas tardas
(p. ej., osicacin heterotpica).
Los factores ms importantes para conseguir un buen resultado tras las lesiones de la sindesmosis son la identicacin de la
lesin, y la consecucin (y mantenimiento) de una reduccin
anatmica de la mortaja del tobillo y de la sindesmosis de la ex-
tremidad inferior distal. Asimismo, por regla general est indicada una jacin de la sindesmosis para evitar complicaciones
peores como el ensanchamiento de la mortaja y la incongruencia articular (p. ej., artritis postraumtica precoz).
Las radiografas se hacen para descartar fracturas del malolo interno, malolo externo, astrgalo y la base del quinto metatarsiano.
Las radiografas han de incluir tres proyecciones del tobillo en
clichs largos que comprendan todo el peron: proyecciones anteroposterior (AP), lateral y de la mortaja (Fig. 5-7A), y tambin tres
proyecciones del pie (AP, lateral y oblicua) (vase la Fig. 5-7B-D).
Asimismo, durante la prueba del cajn anterior y la prueba de
inversin forzada pueden hacerse radiografas de estrs para cuanticar la inestabilidad. Una subluxacin anterior del astrgalo de
ms de 10 mm (o bien una diferencia de ms de 5 mm respecto al
tobillo contralateral) seala que la prueba del cajn anterior es
positiva. La prueba de inversin forzada es positiva cuando existe
una diferencia de 15 o 10 respecto al tobillo del otro lado.
Tratamiento de los esguinces colaterales externos
Como tratamiento de eleccin de los esguinces de tobillo, la bibliografa actual recomienda la rehabilitacin funcional. En
362
Figura 5-4 (Cont.). B, prueba de la inversin forzada (prueba de estrs de inversin). Esta prueba valora la integridad del LCP. La prueba puede realizarse con una gua o con las manos protegidas por debajo de las radiografas. Realizar la inversin del pie mientras con una
mano se estabiliza la tibia y, con la otra, la articulacin subastragalina. C, izquierda, visin AP del tobillo antes del estrs. Derecha, la visin
AP del tobillo al hacer el estrs de inversin revela una signicativa lesin ligamentosa externa. (A, izquierda, de Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG,
Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or sprain? J Musculoskel Med 17:311-325, 2000. Dibujante: Teri J. McDermott; derecha, de Baker CL, Todd JL: Intervening in acute ankle sprain and chronic instability. J Musculoskel Med 12[7]:51-68, 1995; B, de Meisterling
RC: Recurrent lateral ankle sprains. Physician Sports Med 21[3]:123-135, 1993; C, de Lassiter TE, Malone TR, Garrett WE: Injuries to the lateral ligaments of the ankle. Orthop Clin North Am 20:632,1989.)
363
Peron
Tibia
Ligamento
interseo
Figura 5-5. A, la prueba de la compresin (squeeze test) se utiliza para valorar los ligamentos sindesmticos del tobillo. Se realiza sujetando la parte delantera proximal de la pierna y comprimiendo la tibia y el peron, con lo que se comprimen los ligamentos interseos. Si
existe una lesin de la sindesmosis, el jugador reere dolor distal en la articulacin del tobillo. B, la prueba de estrs de rotacin externa
se hace con el paciente en posicin neutra y la rodilla exionada 90. Mientras el mdico con una mano estabiliza la tibia y el peron, con la
otra mano realiza una rotacin externa del tobillo. La aparicin de dolor indica lesin de la sindesmosis. En la prueba de estabilidad (shuck
test o cotton test) tibioastragalina, el observador sostiene con una mano la parte inferior de la pierna del paciente mientras con la otra
mano aplica una fuerza interna y externa alternativa en el astrgalo. La aparicin de dolor en la sindesmosis, o bien de una sensacin de holgura (en comparacin con el lado normal), indica lesin ligamentosa de la sindesmosis. (A, de Crosby LA, Davick JP: Managing common football injuries on the eld. J Musculoskel Med 17:651-669, 2000. Dibujante: Robin Lazurus Clark; B y C, de Bassewitz HL, Shapiro MS: Persistent pain after ankle sprain. Physician Sports Med 25[12]:58-67, 1997.)
Vista anterior
Vista posterior
Membrana
intersea
Figura 5-6. Componentes de la sindesmosis distal

de la extremidad inferior. La sindesmosis comprende cuatro ligamentos y la membrana intersea. Los
ligamentos son el tibioperoneo anterior, el tibioperoneo posterior, el tibioperoneo transverso y el
interseo. (De Wuest TK: Injuries to the distal lower
extremity syndesmosis. 1997 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido del
Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, vol. 5[3]: pp. 172-181 con permiso.)
Ligamento
tibioperoneo anterior
Ligamento
interseo
Ligamento
tibioperoneo
posterior
Ligamento transverso
(tibioperoneo) inferior
comparacin con la inmovilizacin con yeso, la rehabilitacin

funcional permite una reanudacin precoz de las actividades laborales y fsicas sin asociarse por ello a un mayor porcentaje de
sntomas tardos (inestabilidad del tobillo, dolor, rigidez o debilidad muscular).
En la fase aguda, inmediatamente despus de la lesin, se

sigue el denominado mtodo o protocolo PRICE (dejando aparte la h de hielo, iniciales de proteccin, reposo, hielo, compresin y elevacin) (vase el protocolo de rehabilitacin). El
objetivo es reducir la hemorragia, la tumefaccin, la inamacin
364
Tibia
Peron
Articulacin
tibioastragalina
Malolo externo
Malolo interno
Astrgalo
Articulacin
calcaneoastragalina
Calcneo
A
Falanges
Sesamoideos
Metatarsianos
Bases de los metatarsianos
Cuneiforme lateral
Cuneiforme medio
Cuneiforme medial
Escafoides
Articulacin astragaloescafoidea
Astrgalo
Cabezas
de los
metatarsianos
Figura 5-7. A, proyecciones AP del tobillo. Izquierda, la radiografa muestra las relaciones de la articulacin del tobillo, incluida la mortaja medial. Derecha, dibujo de la anatoma para comparacin. Por regla general se toman tres proyecciones del tobillo (AP, lateral y de la mortaja). B, proyecciones AP del pie. Izquierda, la radiografa perpendicular demuestra la anatoma del
antepi, en especial de las falanges y de las articulaciones metatarsofalngicas. Obsrvese la existencia de fracturas distales en el tercero y cuarto metatarsianos. Centro, una radiografa angulada proporciona un mejor detalle de la anatoma de la zona media del pie; se muestra el alineamiento normal del borde lateral de la primera articulacin metatarsofalngica y del borde
medial de la segunda articulacin metatarsofalngica. Derecha, dibujo de la anatoma para comparacin.
365
(Contina)
Base del quinto

metatarsiano
Cuboides
Articulacin
calcaneocuboidea
Calcneo
366
Astrgalo
Escafoides
Cuneiforme medio
Cuneiforme medial
Sesamoideos
Cuneiforme lateral
Cuneiforme medio
Cuneiforme medial
Falanges
Calcneo
Escafoides
Tubrculo
Astrgalo
Cuboides
Metatarsianos
Sesamoideo
D
Calcneo
Cuboides
Falanges
Cuneiforme lateral Metatarsianos
Figura 5-7 (Cont.). C, proyeccin lateral del pie. Arriba, la radiografa muestra las relaciones anatmicas de las zonas media y posterior del pie. Abajo, dibujo de la anatoma para comparacin. D, proyeccin oblicua interna del pie. Arriba, la radiografa muestra el alineamiento normal del borde interno de las articulaciones metatarsofalngicas tercera y cuarta. Esta proyeccin
tambin permite la evaluacin de las relaciones existentes entre los huesos astrgalo y escafoides as como entre el calcneo y el cuboides. Abajo, dibujo de la anatoma para comparacin.
(A-D, de Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. Philadelphia, Mosby, 1997.)
y el dolor. Se inicia un perodo de inmovilizacin cuya duracin

depende de la gravedad de la lesin. Algunos autores destacan la
importancia de inmovilizar el tobillo en posicin neutra y no en
exin plantar, puesto que en esta ltima se distiende el LPAA.
En los esguinces de grados 1 y 2, para la inmovilizacin se emplea una frula (brace) de tobillo (Fig. 5-8). En los esguinces de
grado 3, la bota de yeso proporciona ms estabilidad, ms proteccin y, adems, permite soportar antes el peso con menos
dolor. La inmovilizacin se prosigue varios das en los esguinces leves, y hasta 3 semanas en los esguinces graves de grado 3.
A medida que el esguince de grado 3 mejora, la bota de yeso se
reemplaza por una frula de tobillo.
367
un exceso de estrs en los ligamentos podra ocasionar unos tejidos ms dbiles.

La fase de rehabilitacin se centra en la mejora de la fuerza,
la resistencia, el equilibrio y la propiocepcin de carga. Durante
esta fase de maduracin del ligamento en cicatrizacin (aproximadamente 3 semanas despus de la lesin), el estiramiento controlado de los msculos y el movimiento de la articulacin favorecen una orientacin ms normal de las bras de colgeno
(paralelas a las lneas de tensin o estrs). Se ha demostrado que
la realizacin de ejercicios repetidos durante esta fase aumenta la
fuerza mecnica y estructural de los ligamentos.
Prevencin de los esguinces de tobillo
Frula de tobillo estndar
Figura 5-8. Frula de tobillo Aircast (1-800-526-8785). (De DeLee

JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice.
En la fase subaguda, los objetivos consisten en proseguir la

reduccin de la tumefaccin, la inamacin y el dolor, iniciando al mismo tiempo cierto grado de movilidad, reforzamiento y
una carga parcial apropiada. ste es el perodo en que ocurre una
proliferacin de bras de colgeno, por lo que la aplicacin de
Aunque el reforzamiento y la rehabilitacin adecuados son fundamentales para prevenir las lesiones del tobillo por inversin,
algunos pacientes requieren un soporte biomecnico adicional.
En los deportistas predispuestos a las lesiones de tobillo por realizar deportes de alto riesgo (p. ej., baloncesto, voleibol), nosotros siempre utilizamos frulas. Personalmente preferimos emplear una frula con cordn con tiras en forma de ocho o bien
una frula tipo estribo (que se coloca debajo de la plantilla del
zapato). La frula Ultimate Ankle Brace (Bledsoe Brace Company) consigue disminuir las lesiones por inversin y permite la
exin tanto dorsal como plantar. Sin embargo, algunos deportistas (p. ej., los bailarines de ballet) encuentran difcil realizar
las actividades llevando la frula, lo que limita su utilidad en algunos deportes. Otro medio efectivo para prevenir las lesiones
por inversin consiste en aplicar un leve ensanchamiento lateral en la suela del zapato de tenis, o bien una cua lateral en la
plantilla. Sin embargo, esta medida tan slo es efectiva en algunos deportes en que se llevan zapatos de tenis.
Tambin el vendaje del tobillo resulta ventajoso, pero gran
parte de su fuerza se pierde ya durante los primeros 10 minutos. Nosotros empleamos una tcnica de trenzado en cesta
(Fig. 5-16).
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos)
Stephenson
Fase 1: fase aguda
Cronologa
Esguince de grado 1: 1-3 das

Objetivos
Disminucin de la tumefaccin
Disminucin del dolor
Proteccin frente a nuevas lesiones
Mantener una capacidad apropiada de soporte del peso (carga)
Bota de yeso de quita y pon (en algunos esguinces de grado 2

y en la mayor parte de los esguinces de grado 3)
Reposo (uso de muletas para favorecer una deambulacin
sin desviacin de la marcha)
Hielo
Aparato de hielo Cryocuff

Bolsas de hielo
Hielo con otras modalidades (estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje, interferenciales [Fig. 5-9A],
ultrasonidos)
Opciones de proteccin
Compresin leve
Vendaje
Frula funcional (bracing)
Venda elstica (Ace)

Calcetines TED
(Contina)
368
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson
Figura 5-9. A, estimulacin elctrica interferencial. B, Aqua ankle.

Con este dispositivo y remolinos de agua fra (y luego agua caliente) se realiza un entrenamiento de resistencia del tobillo (1-877272-2376, o www.kineticinnovations.com). C, reforzamiento
isomtrico. Eversin contra un objeto jo (la pared) usando una almohada para amortiguar.
C
Bomba vasoneumtica
Fase 2: fase subaguda
Estimulacin elctrica (mediante pulsos galvnicos

de alto voltaje o interferenciales)
Ultrasonidos
Masaje de friccin (suave)
Ortesis exibles con cua lateral de 1/8-3/16 pulgadas
Cronologa
Soporte del peso

Progresar en el soporte del peso (carga) cuando los sntomas

lo permitan
Soporte del peso (carga) parcial a total (si no existen signos
de marcha antilgica)
Elevacin
Por encima del nivel del corazn (junto con bombas

vasoneumticas)
Objetivos
Disminucin de la tumefaccin
Disminucin del dolor
Aumento de la movilidad indolora
Iniciar el reforzamiento
Iniciar el entrenamiento propioceptivo sin soporte
del peso (carga)
Proporcionar proteccin segn sea necesario
Modalidades para disminuir el dolor y la tumefaccin
Hielo o baos de contraste
Ejercicios activos:
Dorsiexin
Inversin
Crculos con el pie (circunduccin)
Flexin plantar
Eversin
Uso de Aqua Ankle en agua fra para ejercicios suaves
de reforzamiento y de movilidad (vase la Fig. 5-9B)
369
Stephenson
Ejercicios de fuerza:
Ejercicios isomtricos en una movilidad indolora
(vase la Fig. 5-9C)
Flexiones con los dedos (curls) con toalla (poner peso
en la toalla para aumentar la resistencia)
Coger objetos con los dedos del pie (pauelos, bolitas)
Entrenamiento propioceptivo:
Seated Biomechanical Ankle Platform System (tabla BAPS)
(planos inestables circulares) (Fig. 5.10)
Figura 5-10. Los pacientes pueden realizar ejercicios de equilibrio sobre un plano circular inclinado y mejorar as la propiocepcin (sentados o de pie). (De Meisterling RC: Recurrent lateral
ankle sprains. Physician Sports Med 21[5]:123-132, 1993.)
Tabla inestable (wobble board)
Plato inestable (ankle disc)
Estiramiento:
Movilizaciones pasivas (tan slo dorsiexin y exin plantar
en la movilidad indolora, no eversin ni inversin)
Estiramiento del tendn de Aquiles (suave)
Inmovilizacin articular (grados 1-2 para
la dorsiexin/exin plantar)
Fase 3: fase de rehabilitacin
Cronologa
Esguince de grado 1: 1 semana

Esguince de grado 2: 2 semanas
Esguince de grado 3: 3 semanas
Objetivos
Aumentar la movilidad indolora

Progresar en el reforzamiento
Progresar en el entrenamiento propioceptivo

Aumentar el nmero de actividades de la vida cotidiana
no asociadas a dolor
Soporte del peso (carga) completo e indoloro y marcha
no compensada
Estiramiento:
Msculos gemelos y sleo con aumento de la intensidad
Movilizacin articular (grados 1, 2 y 3 para la dorsiexin,
la exin plantar y la eversin; sostener la inversin)
Reforzamiento:
Ejercicios de soporte del peso:
Elevaciones del taln (vase la Fig. 5-11A)
Elevaciones de los dedos del pie (vase la Fig. 5-11B)
Subir y bajar escaleras
Ponerse en cuclillas
Ejercicios excntricos/concntricos e isotnicos
(bandas elsticas y cuff weights):
Inversin (vase la Fig. 5-12A)
Eversin (vase la Fig. 5-12B)
Flexin plantar (vase la Fig. 5-12C)
Dorsiexin (vase la Fig. 5-12D)
Reforzamiento peroneal
Entrenamiento propioceptivo (progresar desde un estadio
sin soporte del peso (carga) o con soporte del peso (carga)
controlado a un estadio con soporte del peso (carga) completo):
Plano inestable circular
Tabla inestable lateral
Sistema KAT
Actividades de equilibrio con una sola pierna (pasando
de supercies estables a inestables, de no utilizar a utilizar
distracciones) (Fig. 5-13)
Continuar con las modalidades segn sea necesario (en especial
despus de los ejercicios) para prevenir la recurrencia del dolor
y la tumefaccin
Uso de vendajes, frulas u ortesis segn sea necesario.
Por regla general, acabamos la temporada deportiva haciendo
que el paciente lleve una frula funcional para evitar
as la reaparicin de lesiones
Fase 4: fase funcional o de retorno a la actividad
Cronologa
Esguince de grado 1: 1-2 semanas

Objetivos
Recuperar toda la fuerza

Biomecnica normal
Retorno a la participacin
Proteccin y reforzamiento de cualquier posible inestabilidad
articular residual leve
Continuar con los ejercicios de movilidad y de reforzamiento

muscular
Es fundamental hacer ejercicios de reforzamiento
y entrenamiento de deportes especcos
(Contina)
370
Stephenson
(i)
(ii)
(iii)
Figura 5-11. A, elevaciones del taln en bipedestacin. Las elevaciones se hacen estando el pie en posicin neutra (i), inversin (ii) y eversin (iii). B, elevacin de los dedos del pie. (A, de:
Kovan JR, McKeag DB: Lower extremity overuse injuries in aerobic dancers. J Musculoskel Med 9[4]:33-46, 1992. Dibujante:
Gwenn Alton-Bird.)
B
371
Stephenson
Figura 5-12. A, inversin contra banda elstica. B, eversin contra banda elstica. Probablemente ste es el ms importante de los
ejercicios realizados con bandas elsticas. C, exin plantar contra banda elstica. D, dorsiexin contra banda elstica.
(Contina)
372
Stephenson
Figura 5-13. A, equilibrio sobre una sola pierna. B, equilibrio sobre una sola pierna en cama elstica. C, equilibrio sobre una sola pierna con perturbacin de la atencin.
Progresin en la carrera continua
Jogging sin carga en aparato ZUNI (Fig. 5-14)

Correr sin carga en aparato ZUNI
Alternar trote-caminar-trote en supercies rectas y lisas
Alternar sprint-trote-sprint en supercies rectas y lisas
Figura 5-14. Jogging sin carga.
Hacer guras en ocho

Correr en zig-zag
Ejercicios de agilidad:
Pedaleo hacia atrs
Side stepping
Desplazamientos laterales (cariocas)
Ejercicios pliomtricos para deportes especcos
Progresar a ejercicios de equilibrio multidireccional con soporte
del peso (carga) y actividades de movimiento (Fig. 5-15)
Figura 5-15. Uso de una tabla deslizante.
Stephenson
Retorno a la competicin
Fase 5: fase prolctica
El deportista puede reanudar las actividades deportivas

cuando realice las habilidades mencionadas anteriormente
a una velocidad mxima
Asimismo, cuando tolere la realizacin de las actividades
puede reanudar la competicin
Durante los primeros meses se recomienda el empleo de algn
tipo de soporte del tobillo. Habitualmente nosotros usamos
un Aircast o la frula Bledsoe Ultimate Ankle Brace
Objetivo
Prevenir las lesiones

Actividades de equilibrio sobre tabla (multidireccionales)
Reforzamiento prolctico (con hincapi en la eversin
peroneal)
Soporte de proteccin preventivo (segn sea necesario)
1. Pedir al deportista que se siente y ponga el tobillo a 90 (A).

2. Pulverizar un adherente sobre la zona a vendar (p. ej., Tuf-Skin,
QDA).
3. Aplicar un almohadillado con lubricante cutneo en las caras
anterior y posterior del tobillo (B).
Ei
Eii
4. Aplicar un prevendaje (pre-wrap) o venda protectora, comenzando por la zona media del pie y continuando hacia arriba,
pasando hasta aproximadamente 12-15 cm por encima del
malolo interno (C).
5. Aplicar una tira de anclaje en los extremos proximal (#1) y distal
(#2) del prevendaje, con la mitad de la venda cubriendo el prevendaje y la otra mitad adherida a la piel (D).
6. Comenzando en la zona posterointerna de la tira de jacin

proximal, aplicar un estribo que cubra el tercio posterior del
malolo interno y que siga por debajo del pie hasta la cara
externa de la tira de anclaje proximal (#3) (Ei y ii).
Figura 5-16. Vendaje en los esguinces del tobillo. (Mark Bohling,

AT-C).
373
374
7. Empezando en la tira de anclaje distal (#4), aplicar una tira en

herradura alrededor del taln (a unos 5 cm de la supercie plantar) hasta el otro lado de la tira de anclaje distal (F) (tira activa).
8. Repetir dos veces los pasos 6 y 7. En cada ocasin, colocar la tira
previa la mitad del ancho de la venda (G).
Hi
Hii
9. Para aplicar una gura en ocho, comenzar medialmente (Hi) en

la posicin del primer estribo (#5), tirar de la venda formando un
ngulo hacia el arco longitudinal interno (aproximadamente en
el lugar donde el tercer estribo pasa bajo el pie), y hacerla pasar
por debajo del pie, a travs de la cara anterior del tobillo, y luego
alrededor de ste (justo por encima de la tercera tira) (Hii).
10. Cerrar la venda aplicando tiras sueltas alrededor de la pierna

una sobre otra hasta cubrir la tira de anclaje proximal (#6) (I).
11. Para aplicar un cierre de taln, comenzar en la cara anterior de

la jacin proximal lateral. Pasar la venda formando un ngulo
(echas) hacia la cara posterior del malolo externo, alrededor
de la cara posterior del tobillo, por debajo del taln, la cara
externa del pie y a travs de la cara anterior del tobillo (Ji-iii).
Seguir y aplicar un cierre de taln doble, hacer un asa completa
alrededor del tobillo (#7), continuar alrededor de ste, luego
hacia abajo y alrededor de la cara posterior del tobillo, por
debajo del taln y hasta la cara interna del pie (K), a travs de la
cara anterior del tobillo y nalizando con otra asa completa alrededor de ste.
Ji
Figura 5-16 (Cont.).
Jii
Jiii
Li
Lii
Liii
Liv
12. Aplicar alrededor del pie una o dos tiras de cierre (venda oscura)
(#8) para sostener las tiras en herraduras y la tira de jacin (Li-v).
Figura 5-16 (Cont.).
Lv
375
376
Inestabilidad lateral crnica del tobillo:

rehabilitacin tras la reconstruccin
ligamentosa lateral de tobillo
roneal o desgarro longitudinal del tendn tibial posterior); neuropraxia de los nervios peroneal supercial o sural, y trastornos
de los tejidos blandos (p. ej., impactacin de los tejidos blandos de la zona anterolateral del tobillo).
Mark Colville, MD, y Ken Stephenson, MD
Se estima que en el 20-40% de los pacientes con esguinces de

tobillo aparecen secuelas a largo plazo como dolor, tumefaccin
e inestabilidad. Merece destacarse que al parecer la gravedad del
esguince del tobillo no se correlaciona con la aparicin de sntomas crnicos. Si un paciente con un esguince del tobillo ha recibido un tratamiento apropiado y una vez terminado el programa
de rehabilitacin sigue presentando sntomas signicativos,
debe buscarse otra etiologa. stas son las etiologas a tener en
cuenta en los pacientes con dolor de tobillo crnico: lesiones
seas ocultas (p. ej., fracturas, defectos osteocondrales y contusiones seas); lesiones del cartlago; inestabilidad del tobillo,
subastragalina o de la sindesmosis (secundaria a rotura de ligamentos); patologa tendinosa (p. ej., desgarro de un tendn pe-
Posibles etiologas del dolor de tobillo crnico

Inestabilidad ligamentosa crnica del tobillo (inestabilidad
tras provocaciones mnimas, como subir el bordillo)
Distroa simptica reeja (DSR) (vase el Captulo 8)
Esguince o distasis de la sindesmosis no detectados
(vase la pg. 360)
Desgarro del ligamento deltoideo no detectado (medialmente)
Fractura de estrs
Lesin del tendn tibial posterior
Fractura osteocondral u osteocondritis disecante del astrgalo
o de la parte inferior de la tibia
Fractura del hueso trgono (cola del astrgalo) (dolor posterior,
chasqueos, radiologa positiva)
Esguince o inestabilidad de la articulacin subastragalina
Sinostosis tibioastragalina (osicacin de la sindesmosis
que altera la movilidad tibioperoneal normal, con limitacin
de la dorsiexin en la exploracin fsica)
Esguince de las articulaciones tarsianas transversas
(mediotarsianas), intertarsianas o tarsometatarsianas
Impactacin sea secundaria a ostetos desprendidos
de la tibia anterior, con atrapamiento de tejidos blandos
entre el espoln y el astrgalo durante la dorsiexin
Artrosis del tobillo
Fracturas no detectadas:
Malolo externo, interno o posterior
Apsis posterior o externa del astrgalo
Apsis anterior del calcneo
Quinto metatarsiano
Escafoides u otro hueso de la regin mediotarsiana
Lesiones nerviosas:
Dilatacin del nervio peroneal supercial tras un esguince
del tobillo
Atrapamiento del nervio peroneal comn
Sndrome del tnel tarsiano (atrapamiento del nervio tibial
posterior)
Tumor
Si el paciente presenta antecedentes o bien una exploracin fsica compatible con el diagnstico de inestabilidad, estn indicadas las radiografas de estrs (pruebas del cajn anterior y de
inversin forzada). Aunque en la bibliografa sobre el tema existe cierta controversia respecto a los valores normales de las radiografas de estrs, en general en la prueba de inversin forzada
positiva es superior a los 15 (o hay ms de 10 de diferencia respecto al otro lado). Una prueba del cajn anterior positiva consiste en una subluxacin anterior del astrgalo de 5-10 mm (o una
diferencia de ms de 5 mm respecto al otro lado). La resonancia
magntica (RM) es til para delimitar las contusiones seas, necrosis avascular, defectos osteocondrales y lesiones tendinosas o
ligamentosas. El diagnstico de inestabilidad crnica de los ligamentos laterales del tobillo est basado en el hallazgo de antecedentes de mltiples esguinces del tobillo por inversin, asociados a menudo a provocaciones mnimas (p. ej., bajar del
bordillo). El principal criterio de la reconstruccin ligamentosa
no ha de ser slo el dolor, sino tambin la inestabilidad.
Reconstruccin de los ligamentos del tobillo

Aunque para el tratamiento de la inestabilidad lateral del tobillo
se han descrito numerosas intervenciones quirrgicas, la utilizada
con mayor frecuencia es el procedimiento de Brostrom modicado. La tcnica consiste en una reparacin anatmica del
LPAA y del LCP, incrementada con una sutura del borde superior
del retinculo peroneal inferior hasta alcanzar el borde anterior del peron. Este procedimiento est particularmente indicado
en los bailarines de ballet, en los pacientes cuyo medio de vida
depende de tener una movilidad completa, y tambin en la mayor
parte de los pacientes sometidos a una primera reconstruccin. En
cambio, el procedimiento de Brostrom modicado no es de eleccin en la ciruga de revisin ni en los pacientes que presentan
laxitud ligamentosa generalizada o un trastorno del tejido conjuntivo. En la ciruga de revisin, para incrementar la reparacin
quirrgica est indicada la utilizacin del tendn del peroneo lateral corto. Tambin los procedimientos de Watson-Jones, Chrisman-Snook y Evans se asocian a unos buenos porcentajes de xito
(80-85%), pero limitan la movilidad subastragalina y del tobillo.
En un tobillo con inestabilidad, el objetivo de la reconstruccin de los ligamentos es restablecer la estabilidad, preservando si es posible una normal movilidad subastragalina y del
tobillo. La mayora de los pacientes con inestabilidad crnica
presentan tambin laxitud del LPAA y el LCP, as como aumento de la movilidad articular subastragalina.
Principios generales de la rehabilitacin tras

la reconstruccin de los ligamentos del tobillo
En el postoperatorio, el paciente no debe soportar el peso (sin
carga) y se le aplica frula almohadillada de media pierna con el
377
Tras la reconstruccin de Brostrom modicada (ligamentos del tobillo)
Protocolo de Hamilton modicado
Das 0-4
Colocar el tobillo en frulas de yeso bivalvas (en dorsiexin

neutra) y dar el alta sin que apoye el pie en el suelo
Das 4-7
Cuando la tumefaccin ha remitido, aplicar un yeso de media
pierna con el tobillo en posicin neutra
Permitir la carga de peso segn la tolerancia del yeso
Semana 4
Retirar el yeso.
Aplicar frulas de aire para proteccin (llevarlas hasta
6-8 semanas despus de la intervencin)
Comenzar ejercicios de movilidad del tobillo suaves
Iniciar ejercicios peroneales isomtricos de reforzamiento
Evitar la aduccin y la inversin hasta la semana 6
del postoperatorio
Iniciar la natacin
Semana 6
Equilibrio sobre una pierna con captura de una pelota

Tabla deslizante, con aumento de la distancia
Actividad ajustadora, captura de pelota
Saltos bilaterales de lado a lado
(progresar a unilaterales)
Saltos bilaterales de delante hacia atrs
(progresar a unilaterales)
Patrones diagonales, saltos
Jogging mini-tramp (mini-rampa)
Lanzamiento de pierna con rebote, uni y bilateral
Desaceleracin positiva, aparatos de eversin del tobillo,
Kin-Com
Es esencial una completa rehabilitacin de los peroneales
Los bailarines han de realizar ejercicios peroneales en exin
plantar completa, que es su posicin de funcin (Fig. 5-17A)
En las primeras fases de la rehabilitacin pueden ser tiles
los ejercicios en piscina (vase la Fig. 5-17B)
Los bailarines deben realizar ejercicios de exin
plantar/eversin con un cinturn cargado (1-9 kg)
Semanas 8-12
Iniciar actividades de propiocepcin/equilibrio:

Balanceo unilateral a intervalos programados
Balanceo unilateral con pistas visuales
Si la fuerza peroneal es normal, el paciente puede reanudar

las actividades (danza, deporte)
Ligamento
calcaneoperoneo
Ligamento
peroneoastragalino
anterior
Figura 5-17. A, en exin plantar, el LPAA est orientado verticalmente y es particularmente vulnerable a las fuerzas de inversin. La
exin plantar es la posicin de funcin de los bailarines de ballet. B, durante la rehabilitacin tambin pueden hacerse ejercicios barr
en una piscina y aprovechar as la otabilidad del agua. (A y B, de Malone T: Rehabilitation of the foot and ankle injuries in ballet dancers. J Orthop Sports Phys Ther 11:8, 1990.)
378
tobillo en leve eversin mantenida por una banda o tira elstica. Al cabo de 1-2 semanas, se coloca una bota de yeso (botina)
(con el pie en posicin neutra); adems, se permite al paciente
que soporte peso, primero parcialmente y al nal todo el peso
(segn la tolerancia). A las 4 semanas, se aplica una frula funcional o una bota de yeso y se inicia una rehabilitacin activa
mediante ejercicios de movilidad suaves y ejercicios de reforzamiento isomtricos (estticos). Por regla general, a las 6 semanas del postoperatorio se inician los ejercicios de propiocepcin y de equilibrio. En los deportistas, aproximadamente a las
8 semanas del postoperatorio se inician ejercicios especcos de
cada deporte. La reanudacin de los deportes o de la danza se
permite cuando la fuerza de los msculos peroneos es normal y
el paciente es capaz de realizar sin dolor mltiples saltos con una
sola pierna. Durante al menos la primera temporada los deportistas han de llevar una frula lace-up (p. ej., Rocket Sock) o una
frula de estribo funcional; para practicar deportes, la mayora
de los deportistas preeren llevar frulas o vendajes por tiempo
indenido.
Diagnstico diferencial del dolor en el taln

Sntomas y signos plantares (inferiores)
Fascitis plantar/rotura de la fascia plantar/rotura parcial
de la fascia plantar
Espoln del calcneo o espoln del taln (nombre inapropiado)
Sndrome de la almohadilla grasa (fat pad syndrome)
Periostitis del calcneo
Compresin del nervio del abductor del quinto dedo (raro)
Apositis del calcneo (pacientes con inmadurez sea)
o enfermedad de Sever
Sntomas y signos mediales
Trastornos del tendn tibial posterior (insuciencia,
tenosinovitis, rotura)
Sndrome del tnel tarsiano
Pie del corredor de carreras lentas (joggers foot)
(neuropraxia plantar medial)
Neuritis del calcneo medial (muy rara)
Sntomas y signos laterales
Trastornos del tendn peroneal (tendinitis, rotura)
Dolor en el taln (fascitis plantar)
Neuritis del nervio calcneo lateral
Sntomas y signos posteriores

Bursitis retrocalcnea
Generalidades
Deformidad de Haglund (pump bump)
La mejor forma de clasicar el dolor en el taln es segn su localizacin anatmica (vase el siguiente cuadro). En esta seccin se estudia la fascitis plantar (dolor en la regin plantar del
taln). El dolor en la regin posterior del taln se estudia en la
seccin dedicada a la tendinitis del tendn de Aquiles.
Tendn de Aquiles: tendinitis/tendinosis/rotura parcial/rotura

completa
Anatoma y mecnica lesional
Otros sntomas y signos
La fascia plantar es una densa estructura de tejido conjuntivo broso que se origina en la tuberosidad medial del calcneo (Fig. 5-18).
De sus tres porciones (bandas medial, lateral y central) la ms
grande es la central. La porcin central de la fascia se origina en la
apsis medial de la tuberosidad del calcneo, supercialmente
respecto al origen de los msculos exor plantar, cuadrado plantar
o carnoso y abductor del dedo gordo. La fascia se extiende a travs
del arco longitudinal medial, forma unos haces individuales y se
inserta en cada una de las falanges proximales.
El nervio calcneo medial inerva la zona interna del taln.
En raros casos, los msculos intrnsecos del pie comprimen el
nervio del abductor del quinto dedo. Algunos estudios, como
el de Baxter y Thigpen (1984), sugieren que en ocasiones raras el
atrapamiento nervioso (abductor del quinto dedo) desempea
un rol en la aparicin de dolor en la regin inferior del taln
(Fig. 5-19).
La fascia plantar constituye un importante soporte esttico
del arco longitudinal del pie. La tensin sobre el arco longitudinal ejerce su traccin mxima en la fascia plantar, en especial a
nivel de su origen en la apsis medial de la tuberosidad del
calcneo. Aunque la fascia plantar se alarga con el aumento de la
carga y acta as como un absorbente de choques, su capacidad
de dilatacin es limitada (especialmente al disminuir la elastici-
Exostosis del calcneo
Sntomas y signos difusos

Fractura de estrs del calcneo
Fractura del calcneo
Trastornos sistmicos (con frecuencia existe dolor bilateral

en los talones)
Sndrome de Reiter
Espondilitis anquilosante
Lupus
Artropata gotosa
Seudogota (condrocalcinosis)
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Modicado de Doxey GE: Calcaneal pain: a review of various disorders.
J Orthop Sports Phys Ther 9:925, 1987.
dad con el paso de los aos). La extensin pasiva de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF) tira distalmente de la fascia
plantar y aumenta tambin la altura del arco del pie (Fig. 5-20).
El mito del espoln del calcneo

El espoln seo localizado en el fondo del taln no es el causante del dolor de la fascitis plantar. Por el contrario, el dolor
de la fascia est causado por inamacin y microdesgarros de la
379
Vista
plantar
Fascia
plantar
medial
Aponeurosis
plantar
Figura 5-20. Efecto cabrestante. La dorsiexin de las articulaciones metatarsofalngicas provoca un aumento de la altura del arco
del pie. (De Mann RA, Coughlin MJ: Survey of the Foot and Ankle,
6th ed., St. Louis, Mosby, 1993.)
Fascia
plantar
lateral
taje supera la prevalencia del 15% observada por Tanz (1963) en

las radiografas de pacientes con espolones asintomticos. Sin
embargo, la formacin de los espolones est relacionada con la
edad. La prdida sintomtica de la elasticidad de la fascia plantar que ocurre al inicio de la edad media de la vida sugiere que
en estos pacientes debera observarse un aumento de la incidencia radiolgica de espolones.
Aponeurosis plantar
Vista medial
Figura 5-18. Desde su origen en el tubrculo del calcneo, la fascia

plantar se extiende distalmente hasta unirse a las articulaciones
metatarsofalngicas y la base de los dedos. Desde un punto de vista
funcional se divide en bandas contiguas medial, central y lateral. La
fascia cubre la musculatura intrnseca y la anatoma neurovascular
de la planta del pie. (De McGarvey WC: Heel pain: front line management of a bottom line problem. J Musculoskel Med 15[4]:14-23,
1998. Dibujante: Robert Marguiles.)
fascia plantar. En realidad, el espoln es el origen de los exores cortos de los dedos del pie. Pese a ello, este nombre errneo
persiste tanto en el pblico como en la literatura.
Se han encontrado espolones del calcneo en aproximadamente el 50% de los pacientes con fascitis plantar. Este porcen-
Etiologa
El dolor en la regin plantar del taln (subcalcneo) puede muy
bien representar un espectro de trastornos que incluya la fascitis
plantar, el atrapamiento del nervio del abductor del quinto
dedo, la periostitis y la bursitis subcalcnea.
La fascitis plantar es ms comn en los deportes que implican correr y caminar largas distancias; asimismo, tambin es frecuente en los bailarines, jugadores de tenis, jugadores de baloncesto, y en las personas no deportistas cuyo trabajo les exija
soportar peso durante mucho tiempo. Tambin se ha implicado
el posible rol de los microtraumatismos repetitivos directos con
golpes en las estructuras ligamentosas y nerviosas del taln, especialmente en las personas no deportistas, de mediana edad
Nervio tibial posterior

Ligamento lacinado
(retinculo de los flexores)
Ramas del calcneo
medial
Ligamento lacinado
Nervio del msculo
abductor del quinto
dedo
Msculo abductor del dedo gordo
Nervio plantar lateral

Nervio plantar medial
Fascia
Figura 5-19. Lugar del atrapamiento del nervio

tibial posterior y de sus ramas. Obsrvese el nervio del abductor del quinto dedo, que en raros
casos puede quedar atrapado y producir una sensacin urente en la regin inferior del taln, dolor
neurognico. (De Baxter DE, Thigpen CM: Heel
pain: operative results. Foot Ankle Int 5[1]:16.)
380
y con sobrepeso que estn de pie en supercies muy duras as

como en los corredores de larga distancia.
Al parecer algunas caractersticas anatmicas aumentan la
probabilidad de aparicin de fascitis plantar. Campbell e Inman
(1974) observaron que en los pacientes con pie plano (pes planus), la pronacin del taln aumenta la tensin en la fascia
plantar y predispone al paciente a la aparicin de dolor en el taln. La pronacin de la articulacin subastragalina produce la
eversin del calcneo y prolonga la fascia plantar. Unos gemelos
a tensin (con aumento de la pronacin compensadora) tambin predisponen a la aparicin de fascitis plantar. Asimismo, se
ha observado que los pies cavos con rigidez relativa colocan ms
tensin sobre la fascia plantar cargada. En diversos estudios se
ha observado tambin una asociacin de la fascitis plantar y la
obesidad. Sin embargo, otros investigadores no han conseguido
demostrarlo.
Aunque los espolones seos pueden asociarse a fascitis
plantar, al parecer no son la causa de su aparicin. En numerosos estudios no se ha encontrado una asociacin clara entre
los espolones y la fascitis plantar. En estudios de pacientes con
fascitis plantar se ha publicado que del 10 al 70% presentan un
espoln calcneo asociado; sin embargo, la mayora presentan
tambin un espoln en el pie asintomtico contralateral. Estudios anatmicos han mostrado que el espoln se localiza ms en
el origen del exor corto de los dedos que en el origen de la fascia plantar, lo que aumenta an ms las dudas sobre su rol en la
aparicin del dolor en el taln.
Historia natural
Aun cuando la fascitis plantar es un trastorno que puede parecer
muy debilitante durante la fase aguda, raras veces causa problemas de por vida. Se estima que, despus de un tratamiento conservador, se recuperan el 90-95% de los pacientes con fascitis
plantar verdadera. Sin embargo, la curacin puede tardar entre
6 y 12 meses, tiempo durante el cual ha de animarse a los pacientes a que prosigan con los ejercicios de estiramiento, a que
lleven un calzado apropiado, y a que eviten las actividades asociadas a impactos as como estar de pie mucho tiempo sobre supercies duras. El tratamiento quirrgico puede resultar muy
ventajoso en algunos pacientes en quienes ha fracasado el
abordaje conservador; a pesar de todo, el porcentaje de xitos de
la ciruga es de tan slo el 50-85%.
Causas de la inamacin del taln

Inamacin
Inamacin secundaria
Idioptica
Factores locales
Alineamiento anormal
del pie
Pie cavo (arco del pie alto)
Pie planovalgo
Pie en pronacin
(pie plano)
Discrepancia de longitud
de la pierna
Extremidad inferior
en rotacin externa
Aumento de la carga
de la fascia plantar
Tendn de Aquiles a tensin
Atroa de la almohadilla
grasa
Osteopenia del calcneo
Factores sistmicos
Sobrepeso
Enfermedad sistmica
Artritis inamatoria
Gota
Sarcoidosis
Hiperlipoproteinemia
Errores en el entrenamiento
Sobreuso
Entrenamiento incorrecto
Calzado incorrecto
Supercie dura
Edad media
Trastornos inamatorios
locales
Esguince del pie
Atrapamiento nervioso
Rama medial del nervio
tibial posterior (raro)
Nervio del abductor
del quinto dedo (raro)
Trastornos seos
Coalicin accesoria
Coalicin tarsiana
Inestabilidad subastragalina
Periostitis calcnea
Fractura
Deformidad de Haglund
Bursitis subcalcnea
Bursitis retrocalcnea
Trastornos inamatorios
sistmicos
Artritis inamatoria
Gota
Infeccin
Gonorrea
Tuberculosis
Modicado de Noyes FE, Demaio M, Mangine RE: Heel pain.

Orthopedics 16:1154, 1993.
Afectacin bilateral del taln

Los sntomas de fascitis plantar bilateral exigen descartar la presencia de trastornos sistmicos como el sndrome de Reiter, la
espondilitis anquilosante y el lupus eritematoso sistmico. El
grado de sospecha de un trastorno sistmico ha de ser alto ante
un hombre de 15-35 aos con dolor bilateral del taln.
Figura 5-21. El dolor en la fascitis plantar es inferior, localizado en

el origen de la fascia plantar.
Sntomas y signos
La presentacin clsica de la fascitis plantar es un inicio insidioso y gradual de dolor en la regin inferomedial del taln, a
nivel de la insercin de la fascia plantar (Fig. 5-21). El dolor y la
rigidez empeoran al levantarse por la maana o tras caminar
mucho rato, as como al subir escaleras o realizar elevaciones de

los dedos del pie. Es raro que los pacientes con fascitis plantar no
presenten dolor o rigidez al dar los primeros pasos por la maana o despus de un reposo prolongado.
Rotura de la fascia plantar
Evaluacin de los pacientes

con dolor en el taln
381
Anamnesis y exploracin fsica.

Evaluacin biomecnica del pie:
Pie en pronacin o pie plano (pes planus).
Pie tipo cavo (arco alto).
Evaluacin de la almohadilla grasa (signos de atroa).
Tensin del tendn de Aquiles.
Prueba de compresin en la tuberosidad del calcneo (lados
interno y externo del calcneo) para descartar una posible
fractura de estrs del hueso.
Evaluacin de posibles errores de entrenamiento en los
corredores (p. ej., rpido aumento del kilometraje, correr
por pendientes cuesta arriba, calzado incorrecto, tcnicas
inapropiadas).
Exploracin radiolgica en tres proyecciones estndar del pie
y una proyeccin oblicua de 45.
Gammagrafa sea si existe un dolor rebelde al tratamiento
(> 6 semanas tras iniciar el tratamiento) o si la anamnesis
hace pensar en una fractura de estrs.
Estudio reumatolgico (Tabla 5-1) en los pacientes con sospecha de trastorno sistmico subyacente (pacientes con dolor
bilateral en el taln, sntomas rebeldes al tratamiento, o asociacin a dolor en la articulacin sacroilaca o en mltiples
articulaciones).
Estudios de electromiografa (EMG) si existe sospecha clnica de atrapamiento nervioso.
Establecer un diagnstico correcto y descartar otras posibles
etiologas (Tablas 5-2 y 5-3).
Generalidades
Aun cuando no se publica demasiado en la literatura, en los deportes en que se salta o se corre puede ocurrir una rotura parcial
o completa de la fascia plantar. Con frecuencia este trastorno se
pasa por alto o es diagnosticado errneamente como un brote
agudo de fascitis plantar. Por regla general, la rotura completa de
la fascia plantar causa una prdida permanente del arco medial
(longitudinal) del pie. Este tipo de colapso resulta habitualmente muy incapacitante para los deportistas.
Exploracin fsica
El paciente suele notar un estallido o crujido en la zona inferior del
taln, junto a dolor inmediato e incapacidad para seguir jugando.
Por regla general el trastorno ocurre al empujar, saltar o iniciar un
sprint. Si previamente se administr una inyeccin de cortisona, el
traumatismo puede ser mucho menor (p. ej., al bajar el bordillo).
El paciente soporta el peso con gran dicultad, y aparecen
rpidamente tumefaccin y equimosis en la cara plantar del pie.
La palpacin de la fascia plantar es muy dolorosa. Asimismo, la
dorsiexin de los dedos y del pie causa a menudo la aparicin
de dolor en la zona plantar.
El diagnstico de la rotura de la fascia plantar es de tipo clnico.
Para descartar una fractura se hacen radiografas (en tres proyecciones del pie). En ocasiones tambin se hace una RM, aunque no suele ser necesaria para el diagnstico (Fig. 5-37). La RM
puede pasar por alto la zona de la rotura real, pero habitualmente capta la hemorragia y tumefaccin que rodean a la lesin.
Tabla 5 1
Signos reumatolgicos en los pacientes con sospecha clnica de trastorno sistmico
asociado a dolor en el taln
Artritis reumatoide
Signos
Bursitis retrocalcnea,
muy frecuente
Dedos en martillo
(cocking-up)
Subluxacin
de las cabezas de
los metatarsianos
Desviacin peroneal
de los dedos segundo
a quinto
Sndrome
de Reiter
Espondilitis
anquilosante
Fascitis plantar
Fascitis plantar
Tumefaccin difusa
aguda de los dedos
Hiperlipoproteinemia
Gota
tipo II
Ndulos plantares
y fascitis plantar
Puede aparecer tras
el sndrome de Reiter Ndulos xantomatosos
en la fascia plantar
Disminucin
Dolor en la
tuberosidad
de la expansin
calcnea medial
torcica
o tumefaccin sobre Lumbalgia
la insercin del
Articulaciones
tendn de Aquiles
sacroilacas dolorosas
Lumbalgia
Fascitis plantar
Tofos
Tumefaccin del tobillo
Dolor
Dolor y tumefaccin
metatarsianos
Tumefaccin
de la articulacin
tibioastragalina
Prdida de la movilidad
subastragalina
Signos
radiolgicos
Alteraciones
en las articulaciones
metatarsiana
e interfalngica
del dedo gordo
Entesopata
Periostitis
De Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics 16(10):115, 1993.
Entesopata
Periostitis
Signos radiolgicos
caractersticos
en la columna
Artritis asimtrica
en las articulaciones
grandes y pequeas
Erosin sea
Tofos calcicados
382
Tabla 5 2
Hallazgos tiles en la evaluacin de la etiologa del dolor en el taln
Etiologa
Hallazgos
Fascitis plantar
Dolor espontneo y a la palpacin de localizacin inferior (no posterior) con respecto al origen de la fascia
plantar
Casi todos los pacientes presentan dolor en la regin inferior del taln por las maanas, al dar los primeros
pasos; asimismo, tambin pueden referir la aparicin de dolor tras estar de pie o andar durante mucho rato
Rotura de la fascia plantar
Por regla general existen sntomas de fascitis plantar previa, con un chasquido o crujido al pivotar
y a continuacin un dolor intenso con incapacidad (o tan slo dicultades) para soportar el peso
Con frecuencia aparece a causa de un debilitamiento iatrognico de la fascia tras la inyeccin de cortisona
Es mucho ms frecuente en los deportistas y corredores con antecedentes de sobreuso y actividades de impacto,
o bien en mujeres mayores con osteoporosis que se exceden al caminar o en la pauta de ejercicios
(p. ej., 6,4 km/da, 7 das/semana)
El dolor es ms difuso que en la fascitis plantar y, en lugar de encontrar un dolor en el taln localizado
y aislado, la prueba de compresin es positiva (Fig. 5-22)
La gammagrafa sea es positiva para fractura lineal (en lugar del aumento de la captacin del marcador
en el origen de la fascia plantar observado en los pacientes con fascitis plantar). Sin embargo, a menos
que se sospeche una fractura de estrs del calcneo, la gammagrafa sea no forma parte habitual
del estudio diagnstico (Fig. 5-23)
Enfermedad de Sever
(apositis del calcneo)
Los sntomas son casi idnticos a los de la fascitis plantar

Se observa tan slo en pacientes con inmadurez sea e inamacin o apositis en la unin
El tratamiento es el mismo que el de la fascitis plantar, excepto que se emplea una ortesis UCBL
bien almohadillada
Tendinitis o rotura del tendn

de Aquiles, deformidad
de Haglund
Ms que inferior, el dolor es de localizacin posterior

La deformidad de Haglund (pump bump) es blanda sobre la deformidad sea prominente; asimismo,
con frecuencia fricciona o es irritada por el balanceo del calzado en el taln
Los pacientes con rotura completa del tendn de Aquiles describen una sensacin de disparo en el tendn
al avanzar, una prueba de compresin de Thompson positiva (vase la Fig. 5-39), y una falta de exin plantar
activa excepto una pequea uctuacin en los exores largos de los dedos
Insuciencia del tendn tibial

posterior
Ms que inferior o posterior, el dolor es de localizacin interna

El paciente presenta a menudo dicultades o incapacidad para hacer una elevacin unilateral del taln
(v. la seccin sobre el tendn tibial posterior)
Curso a menudo doloroso a lo largo del lado interno del tendn tibial posterior
El dolor y el entumecimiento o parestesias de la zona interna del tobillo irradian tan slo a la cara plantar
del pie. No hay entumecimiento o parestesias dorsales (si existen, descartar una neuropata perifrica)
En el sndrome del tnel tarsiano, signo de Tinel positivo en el lado interno. La electromiografa (EMG)
tiene una precisin del 90% en la identicacin de un sndrome del tnel tarsiano bien establecido
Disminucin de la sensacin en la distribucin del nervio plantar interno, del nervio plantar externo o de ambos
(distribucin tan slo plantar)
Sndrome de Reiter,
espondiloartropatas
seronegativas
La observacin de una fascitis plantar bilateral en un hombre joven constituye a menudo uno de los primeros
sntomas de artritis inamatoria
Pie del corredor de larga

distancia (joggers foot)
El llamado pie del corredor de larga distancia (joggers foot) (descrito por Rask) consiste en un atrapamiento
local del nervio plantar interno en el tnel bromuscular formado por el msculo abductor del dedo gordo
y su borde con la tuberosidad del escafoides. El trastorno se asocia a menudo con una deformidad en valgo
del retropi (pronacin) y con correr largas distancias
Si estn afectadas otras articulaciones, considerar la determinacin del HLA-B27 y de un perl reumatoide
El paciente presenta un dolor de origen nervioso (arco medial) inducido por la carrera y que se irradia hacia
los dedos ms internos siguiendo la distribucin del nervio plantar interno. Esta distribucin es interna
y sobre la cara plantar del pie
Disfuncin del tendn de Aquiles

Robert C. Greenberg, MD, y Charles L. Saltzman, MD
El tendn de Aquiles es el ms largo y resistente del organismo.

Aunque no tiene una verdadera vaina sinovial, est incluido en
un paratendn de grosor variable. La irrigacin vascular del
tendn procede distalmente de los vasos intraseos del calcneo, y proximalmente de las ramas intramusculares. Entre 2 y 6
cm de la insercin del calcneo existe una zona relativamente
avascular que es ms susceptible a la degeneracin y lesin. Las
lesiones del tendn de Aquiles se asocian con frecuencia a
impactos repetitivos al correr y saltar. Los factores primarios
que causan lesiones del tendn de Aquiles son los errores en el
Figura 5-22. La prueba de compresin del calcneo es positiva si el

paciente presenta una fractura de estrs. Asimismo, al hacer esta
prueba la palpacin de la tuberosidad calcnea es dolorosa.
383
Figura 5-23. Gammagrafa sea del pie de un corredor de 40 aos,

con un aumento de la captacin del marcador en la zona interna de
la tuberosidad calcnea derecha (echa) que es tpico de la fascitis
plantar aguda. (De Batt T: Overuse injuries in athletes. Physician
Sports Med 23[6]:63-69, 1995.)
Tabla 5 3
Signos de la palpacin en el sndrome del dolor en el taln
Diagnstico
Localizacin anatmica del dolor
Fascitis plantar
Origen de la aponeurosis plantar en el tubrculo calcneo medial
Sndrome de la almohadilla grasa
Almohadilla grasa plantar (en el fondo y los lados)
Periostitis del calcneo
Dolor plantar difuso y en los bordes medial y lateral del calcneo difusos
Trastornos del tendn tibial posterior
Sobre la zona mediotarsiana interna del escafoides, a veces con irradiacin proximal por detrs
del malolo interno
Trastornos del tendn peroneal
Calcneo lateral y tubrculo peroneal
Dolor plantar difuso, a veces con irradiacin distal y hormigueos, parestesias y entumecimiento tan slo
en el fondo del pie (no dorsalmente)
Neuritis calcnea medial
Dolor bien localizado en la mitad anterior de la almohadilla plantar medial y de la cara interna del taln;
no irradia hacia la zona distal del pie
Neuritis calcnea lateral
Dolor en el taln que irradia lateralmente, ms mal localizado
Dolor difuso sobre todo el calcneo, prueba de la compresin positiva en la tuberosidad calcnea
Apositis del calcneo
En pacientes con inmadurez sea (apsis), dolor generalizado en el taln posterior, especialmente
en los lados
Artritis generalizada
Dolor mal localizado, aunque por regla general sobre toda la almohadilla grasa del taln
Modicado de Doxey GE: J Orthop Sports Phys Ther 9:30, 1987.
entrenamiento, como el aumento brusco de las actividades, el

incremento brusco de la intensidad del entrenamiento (distancia, frecuencia), la reanudacin del entrenamiento tras un
largo perodo de inactividad, y correr sobre supercies irregulares o poco rmes. La disfuncin del tendn de Aquiles tambin puede relacionarse con problemas posturales (p. ej., pronacin), calzado inadecuado (por regla general, un mal soporte en
el retropi), y con tirantez del complejo sleo-gemelos.
Diagnstico de la tendinitis del tendn de Aquiles

El dolor suele localizarse en la zona distal del tendn, por regla
general a unos 2-6 cm de la insercin en el calcneo. Al realizar
las primeras actividades por la maana el paciente nota un dolor
urente o intenso. Aunque al principio el dolor aparece tan slo
al realizar una actividad enrgica, ms adelante tambin se pre-
senta al llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana. Habitualmente el dolor remite con el reposo.
Exploracin fsica
La exploracin se hace con el paciente en decbito prono y los pies
colgando fuera de la mesa de exploracin. Debe palparse la totalidad del complejo miotendinoso sleo-gemelos mientras el tobillo
realiza un movimiento activo y pasivo. Valorar el dolor a la palpacin, calor, tumefaccin o sensacin de plenitud, nodularidad y
defectos de falta de sustancia. La prueba de Thompson se realiza
para valorar la continuidad del tendn de Aquiles (Fig. 5-39). Una
prueba de Thompson positiva (ausencia de exin plantar del pie
al apretar los msculos de la pantorrilla) indica rotura completa del
tendn. Obsrvese la posicin de reposo del antepi con el tobillo
y las articulaciones astragaloescafoideas en posicin neutra. La movilidad subastragalina y del tobillo est a menudo disminuida. En
384
Tratamiento de la fascitis plantar
Brotzman
Fase 1
Inspeccionar la extremidad inferior buscando posibles factores

contribuyentes: pie cavo (arco alto), pie plano (arco plano),
discrepancia de la longitud de la pierna, atroa de la almohadilla
grasa, signos de artritis inamatoria sistmica, etc.
Revisar y preguntar acerca de posibles errores de entrenamiento
o de hallazgos de sobreuso en corredores y deportistas
(vase el Captulo 7, Temas especiales)
Identicar calzados incorrectos, supercies duras para correr
o caminar, desgaste del calzado de los corredores tipo pronacin
o supinacin
Las fases del tratamiento son progresivamente ms agresivas,
o bien se utilizan medidas ms invasivas si la primera fase
no consigue aliviar los sntomas
Se ha demostrado que los estiramientos repetitivos diarios
plantares y del tendn de Aquiles son los que se asocian
a la mejora ms efectiva de la fascitis plantar (83%
de resultados con xito). El estiramiento debe hacerse cada
maana antes de andar, y luego cuatro o cinco veces a lo largo
del da. Para conseguir un alivio signicativo del dolor
en ocasiones hay que seguir hasta 1-2 meses de estiramientos
diarios
La clave del tratamiento con xito es la educacin del paciente,
y convencerle de que al cabo de 6-12 meses mediante
un tratamiento conservador se solucionan los sntomas
en el 95% de los pacientes con fascitis plantar, aunque al inicio
se encuentra a menudo un dolor intenso. Nosotros empleamos
un vdeo y un folleto (www.orthovid.com) (Fig. 5-24)
Estiramiento de la fascia plantar
Figura 5-24. El vdeo sobre fascia plantar www.orthovid.com

(25 minutos) se utiliza para dar al paciente toda la informacin
general sobre la anatoma, los ejercicios de rehabilitacin y otros
datos difciles de tratar a fondo en la consulta. Las cintas de
vdeo se elaboraron en coordinacin de los mdicos de este
texto (www.orthovid.com).
Hacer el ejercicio cuatro o cinco veces al da, 5-10 repeticiones

Hacerlo antes de dar los primeros pasos por la maana, antes
de ponerse de pie tras largos perodos de descanso
Estiramiento de la fascia plantar en sedestacin:
Estando el paciente sentado, coger los cinco dedos y tirar
de ellos en direccin a la rodilla (Fig. 5-25). Aguantar
30 segundos y repetir cinco veces. Otro mtodo consiste
en ponerse de rodillas, con los dedos arrollados
(con extensin en las articulaciones metatarsofalngicas)
bajo los pies. Sentarse hacia atrs sobre los talones hasta
notar tensin en el origen de la fascia plantar (Fig. 5-26).
Aguantar 30 segundos sin dar brincos. Repetir cinco veces
Estando el paciente sentado, colocar el pie tal como
se muestra en la Figura 5-27, y a continuacin aplicar presin
posteroanterior en la pantorrilla. Aguantar 30 segundos.
Repetir cinco veces
Estiramientos de la fascia plantar contra la pared:
Colocar el pie contra la pared tal como se muestra
en la Figura 5-28. Inclinarse suave y lentamente hacia
adelante y aguantar 30 segundos. Repetir de tres a cinco veces
Estiramientos en corredores para el tendn de Aquiles
Un tendn de Aquiles en tensin est implicado a menudo

como factor causal o de exacerbacin de la fascitis plantar.
Por este motivo hay que prestar gran atencin a los ejercicios
de estiramiento del tendn de Aquiles
Estiramiento del sleo:
Realizar un lento estiramiento del tendn de Aquiles
(sin balanceo) colocando hacia atrs la pierna afectada
(Fig. 5-29) y doblando lentamente la rodilla hasta una posicin
de exin. Aguantar 30 segundos y repetir cinco veces
Figura 5-25. Estiramiento de la fascia plantar. La paciente est

sentada, con las rodillas dobladas y el taln plano sobre el suelo.
Con la mano, se exionan suavemente hacia arriba los extremos
de los dedos del pie. Con el tobillo en dorsiexin, tirar de los
dedos hacia l. Aguantar el estiramiento 10 segundos, y repetir el
ejercicio diez veces al da. El estiramiento debe sentirse en la fascia plantar.
385
Tratamiento de la fascitis plantar (Cont.)
Brotzman
Figura 5-26. Estiramientos alternativos de la fascia plantar. La

paciente se arrodilla, con los dedos arrollados hacia arriba por
debajo de los pies (extensin de la articulacin metatarsofalngica). Se hacen bajar con suavidad las nalgas hasta los talones hasta
sentir una tensin leve debajo de los pies. Aguantar 30 segundos
y repetir cinco veces por sesin. No dar brincos.
Figura 5-27. Estiramientos de la fascia plantar en sedestacin.

Mientras la paciente est sentada, coloca las articulaciones metatarsofalngicas en hiperextensin y presiona suavemente la pantorrilla para dilatarlas an ms. Aguantar 30 segundos. Repetir
cinco veces por sesin.
Figura 5-28. Estiramiento de la fascia plantar contra la pared.
Figura 5-29. Estiramiento de la rodilla doblada en el corredor

(estiramiento del sleo).
(Contina)
386
Brotzman
Estiramiento de los gemelos:
Mantener la rodilla recta y estirar lentamente la pierna
afectada durante 30 segundos (Fig. 5-30)
Figura 5-31. Estiramiento del corredor sobre un plano inclinado.

(De DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles
and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Figura 5-30. Estiramiento en el corredor (gemelos).

Estiramiento del tendn de Aquiles sobre una tabla inclinada:
Colocar los pies tal como se muestra en la Figura 5-31
y aguantar 30 segundos, inclinndose lentamente hacia
adelante para estirar el tendn de Aquiles
Reposo relativo
Interrumpir los ejercicios (correr y pasear) hasta permanecer

asintomtico durante 6 semanas
Cambiar a ejercicios de bajo grado de impacto:
Pedaleo en bicicleta ja
Natacin
Correr con un aqua belt (vase la seccin sobre
hidrocinesiterapia, Captulo 7)
Prdida de peso
Pasar de supercies duras (cementos) a supercies blandas
(hierba, pista de cenizas para carreras)
Soportes almohadillados para el taln
En un estudio multicntrico, la American Orthopaedic Foot

and Ankle Society (AOFAS) demostr que, en la fascitis
plantar, los soportes almohadillados para el taln de venta libre
eran ms efectivos que las caras ortesis rgidas hechas a medida
Por regla general utilizamos calzado para carreras almohadillado
y soportes Viscoheel (Fig. 5-32), o bien primero soportes
plantares PTT/Plastizote (Alimed)
Figura 5-32. Viscoheels. Cojines o soportes blandos a colocar en

cualquier tipo de calzado que el paciente lleve (1-800-423-3405).
Los pacientes con una biomecnica anormal de la extremidad

inferior (p. ej., pie cavo o pie plano) pueden beneciarse
con la utilizacin ocasional de ortesis almohadilladas y hechas
a medida (vase la fase 2)
Modicacin del calzado (para corredores)
Taln estable y ancho para controlar mejor la estabilidad

a ese nivel
Contrafuerte rme para controlar el retropi
Almohadillado del taln, elevndolo 12-15 mm por encima
de la planta
387
Brotzman
Almohadilla bien ajustada para el tendn de Aquiles
Evitar el calzado de cuero rgido (aumenta la fuerza de torsin
en el tendn de Aquiles)
Vendaje funcional para acortar la fascia plantar
Algunos pacientes mejoran con este tipo de vendaje,

aunque en la prctica es difcil mantenerlo durante el da
No se ha estudiado an de modo efectivo la base cientca
de este mtodo
Masaje con hielo
Colocar hielo en la zona inamada (efecto antiinamatorio)

Poner el hielo en un papel o en un recipiente Styrofoam
(picado) durante 5-7 minutos; evitar las lesiones
por congelacin
Antiinamatorios
Los antiinamatorios orales muestran resultados variables.

Primero se intenta un tratamiento de prueba con un inhibidor
de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). El tratamiento se asocia
a posibles efectos secundarios, por lo que es mejor interrumpirlo
si no se observa en el paciente una respuesta espectacular
Fase 2
Si al cabo de varios meses no se ha conseguido aliviar
los sntomas mediante las medidas de la fase 1, se utilizan
los tratamientos de la fase 2
Antes de iniciar estas medidas, revaluar al paciente buscando
otras posibles causas del dolor en el taln:
Si se sospecha una fractura de estrs del calcneo,
considerar la gammagrafa sea
Si son evidentes otros sntomas y signos sistmicos, solicitar
un estudio del HLA-B27 y pruebas de laboratorio de la artritis
reumatoide y de las espondiloartropatas seronegativas
Yesos
Figura 5-33. Tcnica de inyeccin de cortisona (fascitis plantar).
infeccin); asimismo, deben sopesarse los posibles benecios

a corto plazo y las secuelas a largo plazo
Hay que administrar una inyeccin de corticoides
(o posiblemente dos) en un perodo de 3-6 meses (y tan slo
tras el fracaso de las medidas de tratamiento de la fase 1)
Frulas nocturnas
Se han publicado los resultados ventajosos del uso de frulas

nocturnas con una dorsiexin de 5. La frula mantiene
la fascia plantar en un estado de tensin continua. La base
cientca de la utilizacin de la frula nocturna implica
minimizar los cambios de tensin en la fascia que ocurren tras
realizar las nuevas actividades diurnas. Asimismo, existen otras
frulas nocturnas que se colocan en posicin neutra (0);
pueden solicitarse a AliMed (1-800-225-2610) (Fig. 5-34)
Se ha demostrado que los yesos son tiles en aproximadamente

el 50% de los pacientes
Durante 1 mes puede usarse un yeso de media pierna para andar
(con el pie en posicin neutra)
Si est afectado el pie derecho se utiliza un yeso funcional
(cam boot) (para que el paciente pueda conducir)
Evaluar el xito del tratamiento al cabo de 1 mes;
si es necesario, llevar un yeso funcional otro mes
Finalizar el segundo mes de tratamiento con yeso llevando
una bota funcional, para permitir as una transicin gradual
entre el uso de la bota y el calzado para correr
Ortesis
Los pacientes con arcos del pie muy altos o muy bajos pueden
beneciarse de otras ortesis
En un pie cavo ms rgido (arco alto) puede aplicarse un soporte
plantar de menor rigidez, que requiere un mayor almohadillado
y un menor control del retropi
El soporte almohadillado, aunque rgido, est indicado
en los pacientes con un pie ms inestable y pronacin
compensadora (pie plano o arco bajo), que requieren un mayor
control
Figura 5-34. Posicin de la frula durante la noche.
Inyeccin de cortisona (Fig. 5-33)
Aunque la inyeccin de cortisona en la zona cercana a la fascia

plantar mejora con frecuencia el dolor, puede debilitar
la fascia y favorecer su rotura
Han de discutirse con el paciente los posibles riesgos
de la inyeccin (rotura, atroa de la almohadilla grasa,
Modalidades
Iontoforesis (vase el Captulo 10 para posiciones)

Ultrasonidos (Fig. 5-35)
Masaje de friccin profunda (Fig. 5-36)
(Contina)
388
Brotzman
Figura 5-35. Ultrasonidos en la fascia plantar.
Aunque estas modalidades pueden resultar beneciosas para

pacientes seleccionados, la bibliografa sobre su eciencia
no es concluyente
Fase 3
Los pacientes en quienes han fracasado todas las medidas
de las fases 1 y 2 son candidatos a la intervencin quirrgica
(liberacin de la fascia plantar)
A causa del elevado porcentaje de complicaciones secundario
a esta ciruga y al carcter autolimitado que tiene la fascitis
plantar en el 90-95% de los pacientes, ampliamos
Figura 5-36. Masaje de friccin profunda de la fascia plantar.
las indicaciones quirrgicas al fracaso de todas las medidas

de fases 1 y 2 durante 18 meses. Gran parte de la bibliografa
recomienda un tratamiento conservador de 12 meses
Nosotros no utilizamos nunca la liberacin endoscpica
de la fascia, puesto que el porcentaje de complicaciones
es muy superior al de liberacin abierta, y tambin porque
con esta tcnica no puede identicarse el nervio del abductor
del quinto dedo
Posicin en la ciruga abierta del taln y endoscpica segn la American Orthopaedic Foot and Ankle
Society (AOFAS)
Se recomienda un tratamiento conservador durante un mnimo de 6 meses (preferiblemente, 12 meses)
Ms del 90% de los pacientes responden al tratamiento conservador antes de 6-10 meses
Si se considera la ciruga, antes debe hacerse una evaluacin mdica
Si est indicada una ciruga abierta o por endoscopia, debe informarse a los pacientes sobre sus complicaciones y riesgos
Si el dolor seo o fascial coexiste con una compresin nerviosa, no debe intentarse una tcnica endoscpica (cerrada)
La AOFAS no recomienda la intervencin quirrgica antes de haber probado con mtodos no quirrgicos
Cuando el tratamiento conservador fracasa y el estudio diagnstico es completo, la AOFAS recomienda una intervencin quirrgica
responsable y bien planicada
Si los resultados nales no varan demasiado, la AOFAS recomienda limitar los gastos del tratamiento del dolor en el taln
Antes de prescribir ortesis a medida o una sioterapia prolongada, la AOFAS recomienda medidas como el almohadillado del taln,
el tratamiento con frmacos y los ejercicios de estiramiento
Esta declaracin debe considerarse como una gua, no como un plan de tratamiento obligatorio
la disfuncin del tendn de Aquiles es frecuente observar atroa

de los msculos de la pantorrilla.
Estando sentado en la mesa de exploracin, se hace una
dorsiexin pasiva del pie del paciente, primero con la rodilla
exionada y a continuacin con la rodilla completamente ex-
tendida. De este modo el observador valora el grado de tensin

que presenta el tendn. Muchas mujeres que han llevado zapatos de tacn alto durante aos son incapaces de pasar de la posicin de dorsiexin a la posicin neutra estando la rodilla en
extensin completa.
389
Clasicacin de los trastornos del tendn de Aquiles

Los trastornos del tendn de Aquiles suelen clasicarse como
paratendinitis, tendinosis y rotura.
Estudios por la imagen
La mayor parte de los trastornos del tendn de Aquiles pueden
diagnosticarse mediante una anamnesis y exploracin fsica meticulosas. Los estudios por la imagen son tiles para conrmar el
diagnstico, planicar la ciruga y descartar otros diagnsticos.
Figura 5-37. RM sagital del pie derecho de un universitario jugador

de baloncesto. El aumento de intensidad de la seal y la interrupcin de la fascia plantar (echas) son compatibles con un diagnstico
de edema, hemorragia y rotura completa. (Cortesa de Radiology Department of the Medical College of Ohio at Toledo. De Kruse RJ: Diagnosing plantar fasciitis. Physician Sports Med 23[1]:117-126, 1995.)
Por regla general las radiografas de rutina son normales. Ocasionalmente pueden encontrarse calcicaciones en el tendn
o en su insercin. Con las radiografas es posible descartar
trastornos como las artropatas inamatorias (erosiones) y la
deformidad de Haglund.
La ecografa es una exploracin barata y rpida que permite
hacer un examen dinmico; sin embargo, exige bastante experiencia por parte del observador. Es el mtodo ms able
para determinar el grosor del tendn de Aquiles y el tamao
del hueco que deja una rotura completa.
La RM no se utiliza para la valoracin dinmica, pero es muy
valiosa en la deteccin de los desgarros parciales y en la evaluacin de los diversos estadios de las lesiones degenerativas
Tras la rotura de la fascia plantar
Brotzman
Fase 1: das 0-14
Interrumpir de inmediato el soporte del peso (carga)
mediante el uso de muletas
Vendaje compresivo leve, con cambios varias veces al da
(durante 2-3 das)
Masaje con hielo en la zona de tumefaccin y equimosis
(varias veces al da)
Elevacin mxima (4-5 almohadas) por encima del nivel
del corazn durante 72 horas, y luego elevacin 8-12 horas
al da (dormir con las almohadas bajo el pie)
Yeso de bra de vidrio (sin soporte del peso [carga]) el da 3,
a llevar durante 1-2 semanas segn la resolucin del dolor
Antiinamatorios no esteroideos (AINE) (si no existen
contraindicaciones) durante 2-3 semanas
Ejercicios de extensin y exin activa de los dedos
(con el yeso an colocado)
Fase 2: semanas 2-3
Retirada del yeso de bra de vidrio
Empleo de una almohadilla de eltro de 1/8 de pulgada desde
el taln a las cabezas de los metatarsianos (Fig. 5-38) junto
a algn tipo de vendaje (Coban, Unna, Ace). Para mantener
el eltro en su sitio, nosotros utilizamos venda elstica cohesiva
o un calcetn de algodn
El vendaje del pie y el eltro se colocan en una ortesis
funcional, de modo que pueda sacarse el pie durante el da para
realizar los ejercicios teraputicos y los ejercicios de piscina
Progreso en el soporte del peso (carga), desde lo que el paciente

tolere con la bota y las muletas hasta el uso de bota sin muletas.
En la progresin del soporte del peso (carga), el factor de gua
es el dolor
Los ejercicios se inician cuando el dolor lo permite:
Natacin
Uso de un cinturn de otacin (Aquajogger.com)
Pedaleo en bicicleta ja (sin resistencia)
Estiramientos suaves del tendn de Aquiles con una toalla
enrollada alrededor del pie
Fase 3: semanas 3-8
Ejercicios de propiocepcin con planos inestables
(si el dolor lo permite)
Por regla general el eltro y la ortesis funcional se llevan
durante 4-6 semanas
Progresin de los ejercicios activos de reforzamiento del tobillo
Los ejercicios de alto grado de impacto se mantienen hasta
que el paciente ha estado completamente asintomtico
(con deambulacin en zapatillas de tenis) durante 2-3 semanas
Para una eventual participacin en deportes con frecuencia
es til el empleo de una ortesis hecha a medida y cubierta
de una sustancia blanda (p. ej., Plastizote)
No es raro observar trastornos permanentes en los pacientes
que realizan deportes de alto grado de impacto y que han
presentado una rotura de la fascia plantar. Por este motivo,
en estos deportistas raras veces (o nunca) han de administrarse
inyecciones de cortisona
(Contina)
390
Tras la rotura de la fascia plantar (Cont.)
Brotzman
A
C
Diagnstico diferencial de la tendinitis

del tendn de Aquiles
Rotura parcial del tendn de Aquiles
Bursitis retrocalcnea (bursitis de la bolsa retrocalcnea)
Figura 5-38. En la rotura de la fascia plantar se coloca eltro bajo

el pie. A, para permitir la movilidad de la fascia plantar desgarrada
tras retirar el primer yeso, se coloca una almohadilla de eltro de
1/8 de pulgada desde el taln a las cabezas de los metatarsianos.
B y C, la almohadilla se pone en un vendaje en bota de venda
cohesiva. (A-C, de Kruse RJ, McCoy RL, Erickson ATC: Diagnosing
plantar fascia rupture. Physician Sports Med 23[1]:65, 1995.)
crnicas (p. ej., inamacin y engrosamiento peritendinoso).

La RM tambin puede utilizarse para controlar la cicatrizacin del tendn cuando se sospecha una rotura parcial recurrente; asimismo, es la mejor modalidad para la planicacin
de la ciruga (localizacin, tamao).
Deformidad de Haglund (pump bump)

Apositis del calcneo (pacientes con inmadurez sea)
o enfermedad de Sever
Exostosis del calcneo
Fractura de estrs del calcneo (prueba de compresin positiva)
Fractura del calcneo (cada aguda o MVA)
Tendinitis del tendn tibial posterior (dolor medial)
Fascitis plantar (dolor en la zona inferior del taln)
Paratendinitis del tendn de Aquiles

Generalidades
La inamacin se limita al paratendn y no existe una tendinosis de Aquiles asociada. Cerca del tendn a menudo se acumula uido, con lo que el paratendn se engruesa y se adhiere al
tejido tendinoso normal. La paratendinitis del tendn de Aquiles se observa principalmente en deportistas maduros que realizan actividades como correr y saltar. Por regla general no evolu-
391
Figura 5-39. Prueba de compresin de Thompson

(squeeze test). Mediante esta prueba se valora la
rotura completa del tendn de Aquiles. En un paciente normal en decbito prono y con la rodilla
exionada a 90, si se aprietan los msculos de la
pantorrilla el pie hace una exin plantar (echa)
porque el tendn est indemne. Si existe una rotura completa del tendn, al apretar estos msculos
no ocurre la exin plantar del pie (es decir, una
prueba de Thompson positiva indica la presencia
de una rotura completa). Esta prueba es importante, puesto que la mayor parte de los pacientes con
rotura completa de un tendn de Aquiles debilitado an son capaces de realizar una exin plantar
del pie utilizando los exores largos de los dedos.
(De Kovan JR, McKeag DB: Lower extremity overuse injuries in aerobic dancers. J Musculoskel Med
9[4]:43-52, 1992. Dibujante: Gwenn Alton-Bird.)
ciona a degeneracin. En los pacientes con paratendinitis, el

examen histopatolgico muestra clulas inamatorias, y proliferacin capilar y broblstica en el paratendn o en el tejido
areolar peritendinoso.
Sntomas y signos
El dolor aparece ya con las primeras actividades de la maana.
Existe un dolor a la palpacin localizado e intenso, junto a un
dolor urente al realizar actividades. El dolor se localiza 2-6 cm
proximalmente a la insercin del tendn de Aquiles en el
calcneo. Empeora con la actividad y mejora con el reposo.
Adems, hay dolor al elevar un solo taln y no lo hay al hacer
la prueba de Thompson. Una contractura signicativa exacerba los sntomas.
Son frecuentes el calor, la tumefaccin, el dolor a la palpacin y el engrosamiento del tendn. En los casos crnicos se observan atroa de la pantorrilla y debilidad tendinosa con aparicin de ndulos. La crepitacin es rara.
El signo del arco doloroso (Fig. 5-40) es negativo en la paratendinitis. Es importante localizar la zona exacta donde hay dolor
a la palpacin y sensacin de plenitud. En la paratendinitis, la zona
de dolor a la palpacin y la sensacin de plenitud permanecen jas
con la movilidad activa del tobillo. La inamacin afecta solamente
al paratendn, que es una estructura ja (al revs de la patologa del
tendn de Aquiles, que migra en direccin superior e inferior con la
movilidad del tobillo).
En una situacin aguda, habitualmente los sntomas son

transitorios, aparecen tan slo al realizar actividades y duran
menos de 2 semanas. Posteriormente, los sntomas aparecen ya
al comenzar los ejercicios o durante el reposo; asimismo, aumenta el dolor a la palpacin. La zona de dolor a la palpacin est
bien localizada y es reproducible apretando a un lado de la regin afectada.
La rotura parcial puede superponerse a una paratendinitis
crnica y manifestarse en forma de un episodio agudo de dolor
e inamacin.
1
123
3
2
3
1
A
Figura 5-40. Signo del arco doloroso. A, en la paratendinitis, el dolor a la palpacin persiste en una posicin pese a mover el pie de la dorsiexin a la exin plantar. B, en caso de tendinitis o rotura parcial del tendn, el punto de dolor a la palpacin se desplaza a medida que
el pie pasa de la dorsiexin a la exin plantar. (A y B, redibujadas de Williams JG: Achilles tendon lesions in sport. Sports Med 3:114, 1986.)
392
Tratamiento de la paratendinitis del tendn de Aquiles
Fase 1: 0-6 semanas
Se requiere reposo y/o modicacin de la actividad para reducir
los sntomas a un nivel en que puedan hacerse actividades
sin que aparezca dolor
Si el dolor es intenso, se lleva una frula, o una bota para andar
durante 3-8 semanas (para hacer las actividades de la vida
cotidiana sin dolor)
Si el dolor persiste aun con el uso de la bota o la frula, ayudarse
con muletas para la deambulacin
La mayor parte de los pacientes presentan un dolor crnico
que requiere un perodo inicial de reposo completo hasta que
los sntomas remiten, seguido de rehabilitacin y de un retorno
gradual a las actividades
Los AINE y el masaje con hielo disminuyen el dolor
y la inamacin, particularmente en la fase aguda
Es esencial hacer un programa de estiramientos. Se realizan
ejercicios suaves en la pantorrilla, el tendn de Aquiles
y tendones isquiotibiales (tres a cuatro veces/da)
Por regla general, el dolor agudo desaparece ya durante
las primeras 2 semanas
Si existe hiperpronacin o mal apoyo del retropi, se cambia
o se modica el calzado
Actividades deportivas:
Retorno gradual a las actividades
Perodos adecuados de calentamiento y enfriamiento
Estiramientos (antes y despus del ejercicio) del complejo
gemelos-sleo
Disminucin de la duracin y de la intensidad
Disminucin del entrenamiento sobre supercies duras
Evitar el entrenamiento en pendientes y alturas
Reemplazar el calzado inadecuado o desgastado
Progresar a un reforzamiento suave (mediante ejercicios
de bajo grado de impacto)
Repetir o proseguir los estiramientos y la inmovilizacin

de la fase 1
Aadir modalidades:
Baos de contraste
Ultrasonidos
Calzado:
Ligera elevacin del taln si el dolor es intenso
Ortesis de apoyo del arco si hay hiperpronacin
La tirantez continua en el tendn se trata mediante ejercicios
de estiramiento y el empleo de frulas nocturnas
con una dorsiexin de 5 (al dormir y durante 3 meses)
Programas de entrenamiento por etapas para la mayora
de los deportistas (especialmente los corredores)
Aqua-jogging y natacin, pedaleo en bicicleta ja, subir
escaleras, esqu. Evitar los impactos repetitivos (p. ej., correr)
Fase 3: a partir de los 3 meses
Fragmentacin (brisement) (slo en la paratendinitis):
Inyeccin en la vaina del paratendn de un anestsico local
diluido con suero siolgico para fragmentar las adherencias
formadas entre el paratendn inamado y el tendn
de Aquiles (esta tcnica es preferible a la inyeccin
de corticoides). Puede hacerse con ecografa para conrmar
la administracin correcta de la inyeccin
Inyecciones de corticoides:
Por regla general se evitan
Estn indicadas en raros casos, tan slo en los casos rebeldes
al tratamiento para inhibir la inamacin y prevenir
la formacin de cicatrices
Si la inyeccin se hace en el interior del tendn o bien
si se realizan excesivas inyecciones, habitualmente el riesgo
de aparicin de efectos adversos no compensa las posibles
ventajas del tratamiento
Fase 2: 6-12 semanas

Est indicada si fracasa la fase 1 o los sntomas recurren despus
de haberse solucionado
Tratamiento quirrgico de la paratendinitis

Por regla general, el tratamiento quirrgico est indicado si los
sntomas no han mejorado tras 4-6 meses de tratamiento conservador. Habitualmente primero se hace una RM preoperatoria
para descartar una tendinosis asociada y conrmar el diagnstico.
Tcnica
El paciente se coloca en decbito prono y se aplica un torniquete en el muslo. Se realiza una incisin longitudinal en la cara
posterointerna del tendn de Aquiles. Se preparan colgajos manipulando muy suavemente los tejidos blandos. Si es preciso, se
extirpan el paratendn engrosado y las adherencias posterior,
externa e internamente. En cambio, se evita la diseccin anterior porque la irrigacin sangunea del tendn transcurre principalmente en el interior del mesotendn anterior y la almohadilla grasa. Se inspecciona el tendn para descartar zonas de
engrosamiento y degeneracin (tendinosis); si se observan in-
traoperatoriamente o en la RM, el tratamiento quirrgico es el

mismo que el descrito en la tendinosis.
Protocolo postoperatorio
Se aplica una frula almohadillada en posicin neutra.
Se inician de inmediato movimientos sin carga, con ejercicios activos (con tubos de goma) y dorsiexin pasiva.
Pasados 7-10 das y cuando el dolor lo permita y la tumefaccin haya disminuido, el paciente puede empezar a andar con
muletas. Si la herida cicatriza sin problemas a las 2-3 semanas, se permite la deambulacin segn tolerancia.
Cuando el paciente es capaz de andar sin dolor, se inician los
ejercicios en una bicicleta esttica y en unas escaleras. Cuando la herida ha cicatrizado, se permiten la natacin y el aqua
jogging segn lo tolere el paciente.
El paciente puede volver a correr a las 6-10 semanas del postoperatorio.
A los 3-6 meses de la operacin se permite el retorno a la

competicin; la fuerza en la pantorrilla debe ser como mnimo del 80% de la que existe en el lado sano.
Tendinosis del tendn de Aquiles

Generalidades
La tendinosis del tendn de Aquiles se caracteriza por una degeneracin mucoide o intratendinosa del tendn no asociada a
signos de paratendinitis (inamacin). El proceso comienza con
un trastorno intersticial microscpico, que ocasiona una necrosis hstica central con posterior degeneracin mucoide. La tendinosis se observa sobre todo en deportistas maduros a consecuencia de microtraumatismos repetitivos por errores en el
entrenamiento. Se asocia a un aumento del riesgo de rotura del
tendn de Aquiles.
Por regla general la histopatologa es no inamatoria, con
disminucin de la celularidad y brilacin de las bras de colgeno intratendinosas. Junto con los trastornos colgenos se observa tambin una proliferacin vascular difusa y, en ocasiones,
zonas de necrosis o incluso de calcicacin (raro).
Al principio se inama la vaina del paratendn; con el sobreuso puede inamarse el mismo tendn o aparecer una hipovascularidad a causa de la restriccin del ujo sanguneo en el
paratendn cicatricial.
Sntomas y signos
La tendinosis del tendn de Aquiles es con frecuencia asintomtica y permanece en fase subclnica hasta que se maniesta
en forma de rotura. A veces se asocia a molestias leves relacionadas con las actividades, y en ocasiones se palpa una masa o
ndulo indoloro a 2-6 cm de la insercin del tendn. Sin embargo, el cuadro puede progresar a engrosamiento gradual de todo
el tejido tendinoso.
En los pacientes con tendinosis del tendn de Aquiles el
signo del arco doloroso es positivo. La porcin engrosada del
tendn se desplaza con la exin plantar y la dorsiexin activas del tobillo (en cambio, en la paratendinitis la zona de dolor
a la palpacin permanece en una posicin pese a la exin plantar y la dorsiexin del pie).
Si la inamacin afecta al paratendn y existe una degeneracin focal intratendinosa, la paratendinitis y la tendinosis
pueden coexistir. Dado que los sntomas asociados a la tendinosis son poco maniestos o nulos, el cuadro clnico es el de una
paratendinitis. La mayora de los pacientes buscan tratamiento
por sntomas relacionados con la paratendinitis, y habitualmente la tendinosis no se descubre hasta que se diagnostican ambos
trastornos en la RM o en la ciruga (sobre todo tras una rotura).
El tratamiento conservador es el mismo que el de la paratendinitis. La RM es muy til para la planicacin preoperatoria,
y debe realizarse en ambos trastornos.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la tendinosis del tendn de Aquiles
siempre es conservador y progresa tal como se ha descrito para la
paratendinitis. Si los sntomas son intensos, el tratamiento inicial puede incluir 1-2 semanas de inmovilizacin y deambulacin con muletas, junto con uso de AINE, hielo y estiramientos
del tendn. Debe evaluarse con cuidado el alineamiento del pie
y la pierna, y aplicar ortesis si ello es necesario. El tratamiento
conservador se prosigue durante 4-6 meses; la ciruga est indicada si mediante tratamiento conservador no se consigue una
mejora de los sntomas.
La RM se realiza para conrmar el diagnstico y planicar la intervencin quirrgica.
Tcnica
Se coloca al paciente en pronacin, con el pie colgando fuera de
la mesa de exploracin, y se aplica un torniquete en el muslo. La
incisin es posteromedial, justo por fuera del borde del tendn
(se evita as el nervio safeno externo). Con una manipulacin
cuidadosa de los tejidos blandos se forman colgajos enteros. Se
inspecciona el paratendn y, si existe, se extirpa el paratendn
hipertroado y adherido al tendn. Se realiza una incisin longitudinal en el interior del tendn y sobre las zonas nodulares y
engrosadas, para exponer as las zonas de necrosis tendinosa central. Se extirpan las zonas con degeneracin (han de concordar
con las observadas en la RM). Tras el desbridamiento se practi-
Tras desbridamiento de la tendinosis del tendn de Aquiles
Se coloca una frula almohadillada en posicin neutra
En la primera semana se inician movimientos suaves
y sin soporte del peso (carga): se hacen ejercicios activos
y dorsiexin pasiva (con gomas elsticas) varias veces al da
Se emplea una bota funcional de apoyo y con taln ajustable
durante 2-4 semanas. Deambulacin con muletas los primeros
10-14 das. A las 2 semanas se permite el soporte del peso
(carga) con la bota sin muletas, segn tolerancia
Cuando el paciente ande cmodamente, iniciar ejercicios
en bicicleta ja
393
Cuando la herida ha cicatrizado del todo, iniciar natacin

y aqua jogging
Habitualmente el paciente puede volver a correr
a las 8-10 semanas de la operacin
El retorno a la competicin se permite a los 4-6 meses
Si se realiza una reconstruccin signicativa junto
con desbridamiento, la rehabilitacin debe progresar
ms lentamente (similar a la rehabilitacin hecha
tras la reparacin de un tendn por rotura)
394
Criterios generales en la tendinitis, paratendinitis y tendinosis
del tendn de Aquiles en deportistas que realizan actividades
de alto grado de impacto
Brotzman
Hacer un diagnstico correcto
Corregir los problemas biomecnicos y de entrenamiento:
Interrumpir el rpido aumento del kilometraje
Interrumpir las carreras por pendientes cuesta arriba
Corregir aspectos diversos: entrenamiento de intensidad
inadecuada, duracin, pautas, supercies duras, calzado
incorrecto
Segn la intensidad de los sntomas en la presentacin
clnica, disminuir notablemente el kilometraje y/o iniciar
entrenamientos suplementarios (piscina, bicicleta)
Correccin de la hiperpronacin funcional y de la torsin
vascular del tendn (Fig. 5-41) mediante una ortesis hecha
a medida que habitualmente incorpora un post en el retropi
medial
Interrumpir el entrenamiento a intervalos
Reblandecer un contrafuerte duro o utilizar soportes plantares
en el taln (Fig. 5-42) para minimizar los sntomas
de frotamiento
Iniciar un programa de estiramiento para corredores,
antes y despus de los ejercicios (vase la pg. 519)
Antiinamatorios orales
Evitar las inyecciones de cortisona; causan el debilitamiento
o la rotura del tendn
Crioterapia (masaje con hielo) tras los ejercicios
(a causa de su efecto antiinamatorio)
Si existen, corregir las dismetras de las piernas; para una
dismetra de longitud de 1/2 pulgada, probar primero
con soportes plantares en el taln de 1/4 de pulgada;
si no hay mejora, pasar a los soportes de 1/2 pulgada.
Una hipercorreccin (correccin demasiado rpida
de una dismetra de las piernas) puede empeorar los sntomas
Si los sntomas persisten despus de 4-6 semanas de tratamiento
conservador, en ocasiones debe aplicarse una inmovilizacin
en yeso o bota funcional durante 3-6 semanas
Figura 5-42. Uso de soportes plantares blandos para el contrafuerte del zapato (Dr. Scholls: www.DrScholls.com) para disminuir el frotamiento del retrotaln sobre el tendn de Aquiles.
Regin
de relativa
avascularidad
Golpe en el pie
A
Posicin media
C
Figura 5-41. A, la correccin de la hiperpronacin funcional mediante una talonera en el retropi medial minimiza la posibilidad de
una posible torsin vascular (vascular wringing). B, movimiento en agelo del tendn de Aquiles causado por la hiperpronacin.
C, rotacin tibial externa producida por una extensin de la rodilla en conicto con la rotacin interna debida a la hiperpronacin prolongada. Ello causa una torsin de los vasos sanguneos de la zona de relativa avascularidad. (A-C, de Clement DB, Taunton JF,
Smart GW: Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med 12[3]:181, 1984.)
395
Criterios generales en la tendinitis, paratendinitis y tendinosis
del tendn de Aquiles en deportistas que realizan actividades
de alto grado de impacto (Cont.)
Brotzman
Progresin lenta e indolora a las actividades previas a la lesin:
Natacin
Correr con un cinturn de otacin Aquajogger.com
Ir en bicicleta
Caminar
Ejercicios excntricos para reforzamiento del tendn
de Aquiles
Jogging leve
El reforzamiento excntrico del tendn de Aquiles debe ponerlo
en condiciones y hacerlo menos susceptible a las lesiones por
sobreuso; sin embargo, estos ejercicios no se realizan hasta
que el paciente est asintomtico y sin dolor durante
2-3 semanas:
Elevaciones de los dedos en la piscina
Flexin plantar contra unas bandas elsticas progresivamente
de ms resistencia
Grupos de ejercicios en tabla inclinada o de ejercicios
gimnsticos mltiples no demasiado intensos (9 kg)
(Fig. 5-43)
ca un cierre lateral para reparar posibles defectos. Si el defecto es

demasiado grande para llevar a cabo un cierre primario o si falta
tejido tras el desbridamiento, se procede a una reconstruccin
del tendn de Aquiles utilizando el tendn plantar, el exor largo de los dedos o un colgajo evertido.
Rotura del tendn de Aquiles

Generalidades
Las roturas completas tienden a ocurrir en pacientes de mediana edad y en ausencia de sntomas previos. En cambio, las roturas parciales ocurren en deportistas bien entrenados y afectan a
la cara externa del tendn. Las roturas agudas a menudo tienen
su origen en una sobrecarga excntrica aguda sobre un tobillo
con tendinosis crnica que se encuentra en dorsiexin. Hay
que preguntar a los pacientes sobre inyecciones previas de corticoides y administracin de uoroquinolonas (posible asociacin
con debilitamiento y rotura del tendn).
Sntomas y signos clnicos
En el momento de la rotura del tendn, el paciente presenta a
menudo un dolor intenso y se escucha un estallido. Los pacientes reeren con frecuencia haber notado una sensacin de patada en el tendn de Aquiles. En la mayor parte de los casos se
observa incapacidad para soportar el peso y reanudar las actividades. Al principio a veces en el tendn se aprecia un defecto
palpable.
La rotura parcial del tendn se asocia a una tumefaccin
local y dolorosa a la palpacin en la que ocasionalmente existe
una zona de nodularidad.
En la rotura completa del tendn de Aquiles la prueba de
Thompson es positiva (vase la Fig. 5-39). La prueba es positiva
Figura 5-43. Tabla deslizante y ejercicios gimnsticos para el

reforzamiento del tendn de Aquiles.
cuando al apretar la pantorrilla no se realiza una exin plantar

del pie debido a la solucin de continuidad (rotura) del tendn.
Prueba de Thompson
El paciente se coloca en decbito prono, con ambos pies extendidos por fuera del extremo de la mesa de exploracin. El observador aprieta los msculos de las pantorrillas. Si el tendn est
intacto, al apretar la musculatura el pie hace una exin plantar.
Si el tendn est roto, el pie no hace la exin plantar normal
(prueba de Thompson positiva).
En algunos pacientes es difcil hacer un diagnstico preciso
de rotura completa con tan slo la exploracin fsica. Un gran
hematoma enmascara el defecto del tendn. Asimismo, la prueba de Thompson puede ser falsamente negativa: cuando se
aprietan los exores del tobillo accesorios junto con el contenido del compartimiento supercial posterior de la pierna, la exin plantar del tobillo est causada entonces por los exores
extrnsecos del pie. Es importante comparar crticamente la
prueba con los resultados observados en el lado normal.
Tambin las roturas parciales son difciles de diagnosticar con
precisin; para conrmar el diagnstico hay que utilizar la RM.
Tratamiento de la rotura aguda del tendn de Aquiles
Para restablecer la longitud y la tensin al tendn y optimizar as
la fuerza y la funcin, se emplean con frecuencia tratamientos
tanto conservadores como quirrgicos. Ambos mtodos son razonables y el tratamiento debe personalizarse. Por regla general,
en los deportistas acionados y de alto nivel se hace una reparacin primaria. La reparacin quirrgica se asocia a unos porcentajes ms bajos de nuevas roturas, a una reanudacin ms precoz de la actividad completa y, tericamente, a un mayor nivel de
funcin. Sin embargo, la diferencia observada por lo que respec-
396
ta a los resultados (del tratamiento conservador o del tratamiento quirrgico) es variable. El principal riesgo de la ciruga es el
fracaso de la herida. Por regla general, la ciruga debe evitarse en
los pacientes con malas posibilidades de cicatrizacin de la herida (diabticos); el tabaquismo es una contraindicacin relativa.
Independientemente de cul sea el tratamiento denitivo,
el tratamiento inicial es la colocacin de una frula corta para la
pierna (en una posicin cmoda de exin plantar), aplicacin
de hielo, elevacin y deambulacin con muletas.
Por regla general, en los pacientes crnicos, malos candidatos
para la ciruga, los ancianos y los pacientes con bajo grado de
demanda, el tratamiento no quirrgico de las roturas completas del
tendn de Aquiles consiste en un yeso en exin plantar de 20.
La frecuencia de roturas es mucho ms alta en los pacientes tratados no quirrgicamente (con un yeso en exin plantar durante
8 semanas, sin soporte del peso [carga]) que en los pacientes tratados quirrgicamente. En una revisin de mltiples estudios se
observ un porcentaje medio de nuevas roturas del 17,5% en los
pacientes no quirrgicos y del 1,2% en los pacientes quirrgicos.
Sin embargo, las complicaciones mayores y menores fueron ms
frecuentes en los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico.
Tratamiento no quirrgico de la rotura aguda
En los pacientes que son malos candidatos para la ciruga, el tratamiento no quirrgico requiere una inmovilizacin para permitir la consolidacin del hematoma. La ecografa se utiliza para
conrmar que la aposicin del extremo del tendn tiene lugar
con 20 o menos de exin plantar. En las roturas parciales y

pequeas, el mejor tratamiento es el conservador. La reparacin quirrgica est indicada si con la pierna colocada a 20 de
exin plantar persiste la separacin o distasis.
El paciente debe llevar durante 8 semanas un yeso corto en exin plantar de 20 (sin soporte del peso [carga]) o una frula removible (que el paciente no puede quitarse) con un taln elevado.
El paciente ha de llevar el yeso 8 semanas sin soportar su peso.
A las 6-8 semanas, se disminuye lentamente la exin plantar del yeso (ello se hace fcilmente en una bota comercializada
con un ajuste regulable para el tobillo). Cuando se inicie el soporte progresivo del peso, el paciente deber llevar un elevador
del taln de 2-2,5 cm durante 1 mes. Tambin han de iniciarse
ejercicios activos (sin soporte del peso [carga]) y suaves ejercicios de estiramiento pasivo con gomas elsticas. A las 10-12 semanas, el elevador del taln se baja 1 cm, y al cabo de 1 mes se
va disminuyendo de modo progresivo de forma que el paciente
camine ya sin l al cabo de 3 meses.
Los ejercicios de resistencia progresiva para los msculos de la
pantorrilla han de comenzarse entre las 8 y 10 semanas. Si la fuerza es un 70% la de la pierna no afectada, el paciente puede empezar a correr al cabo de 4-6 meses. En ocasiones la potencia de exin plantar mxima no se recupera hasta pasados 12 meses o ms.
Tratamiento quirrgico de la rotura completa
En los pacientes jvenes, deportistas y activos por regla general se
preere el tratamiento quirrgico. La incisin y el abordaje son los
Tras la reparacin quirrgica de la rotura del tendn de Aquiles
en deportistas
Brotzman
Al principio del postoperatorio, frula almohadillada posterior
en equino de 20 con estribo de tobillo (ankle stirrup) de yeso
No soportar el peso y llevar muletas durante 4 semanas
Progresar a un soporte del peso (carga) parcial,
con deambulacin con muletas en un yeso corto de bra
de vidrio
Iniciar los ejercicios en bicicleta ja (sin resistencia)

y la natacin en la semana 6
Retorno gradual al deporte de competicin igual que
en el tratamiento conservador. El paciente debe presentar una
fuerza mxima (en comparacin con el lado no operado),
una resistencia (endurance) completa, y ha de haber acabado
el programa actual
En los deportistas de alto nivel

Inicialmente utilizar una bota u ortesis funcional con 15-20
de equino (exin plantar), utilizando un alza en el taln
y una bota para el tobillo con 20 de exin plantar
Los ejercicios de movilidad sin soporte del peso (carga) pueden
iniciarse ya a los 7 das de la intervencin quirrgica. Antes
de comenzar los ejercicios la incisin debe haber cicatrizado
El ejercicio inicial consiste en hacer una exin plantar
pasiva muy suave con dorsiexin activa limitada a 20
(2 grupos de 5, tres veces al da)
Al cabo de 1 mes, llevar el tobillo lentamente a la posicin
neutra (disminuyendo 1 cm el alzar del taln de la bota).
Interrumpir el uso del alza del taln entre las semanas 6 y 8
Utilizar una bota de apoyo durante 6-8 semanas, y cuando
se empleen las alzas del taln ms pequeas pasar a calzado
normal
En los deportistas con bajo grado de demanda

Utilizar un yeso corto en equino sin soporte del peso (carga)
durante 6-8 semanas, seguido de un alza del taln de 1 cm
en una bota funcional durante 1 mes
A las 8-10 semanas se comienzan los ejercicios de resistencia
sin soporte del peso (carga)
Los ejercicios en bicicleta ja y la natacin se comienzan
aproximadamente a las 8 semanas
Si la fuerza es del 70% en comparacin con la de la pierna
no afectada, retorno a actividades deportivas leves (carreras
no intensas) a los 5-6 meses
Por regla general, para el retorno a un nivel mximo ha de pasar
1 ao o incluso 18 meses
397
mismos que en los pacientes con paratendinitis y tendinosis. Se

utiliza un abordaje medial para exponer los extremos del tendn,
y una tcnica de Bunnell modicada para reparar la rotura.
En los pacientes con insuciencia del TTP, la prdida de la fuerza

de inversin de este tendn se demuestra por incapacidad o disminucin de la capacidad de realizar una elevacin del taln unilateral.
Al progresar la disfuncin del TTP, ocurren un colapso del

arco longitudinal medial del pie y eversin de la articulacin subastragalina, el taln adopta una posicin de valgo (Fig. 5-45A) y,
al nal, abduccin del pie (vase el Captulo 10) en la articulacin astragaloescafoidea (vase la Fig. 5-45B).
En los adultos, la insuciencia del tendn tibial posterior (TTP) es la

causa ms frecuente de pie plano adquirido.
Las lesiones y/o la insuciencia del TTP son algunos de los

diagnsticos omitidos con mayor frecuencia en atencin primaria y traumatologa. La no exploracin del paciente en bipedestacin hace que a menudo el mdico no pueda diagnosticar las
lesiones del TTP ms caractersticas (colapso del arco longitudinal interno, valgo del retropi e incapacidad para hacer una
elevacin unilateral del taln). Este diagnstico debe tenerse en
cuenta al evaluar el dolor en la zona interna del tobillo y el pie,
y tambin en el colapso unilateral del arco del pie con deformidad tipo pie plano.
Anatoma y siopatologa
El TTP acta como exor plantar del pie y como inversor de la
articulacin subastragalina. Se origina en la cara posterior de
la tibia, la membrana intersea y el peron. Discurre por detrs
de la cara interna del tobillo, junto al malolo interno y por
detrs suyo. A continuacin el TTP se inserta en la zona media
del pie, en la tuberosidad escafoidea, y emite unas bandas que
unen la cara plantar de los cuneiformes, el segundo, tercero y
cuarto metatarsianos, y la apsis menor del calcneo (sustentaculum tali) (Fig. 5-44).
Tendn tibial
posterior
Malolo
interno
Figura 5-44. Tendn tibial posterior. (De Myburgh KH, Grobler N,

Nockes TD: Factors associated with shin soreness in athletes. Physicians Sports Med 16[4]:129-137, 1988.)
El TTP y su tendn opuesto (el peroneo lateral corto) actan durante la fase de bipedestacin media de la marcha (midstance). El TTP es muy largo (rea transversal = 16,9 cm2) en
comparacin con cualquier otro de los tendones que puedan utilizarse para sustituirlo (p. ej., el tendn del exor largo de los
dedos tiene tan slo 5,5 cm2).
Figura 5-45. Valgo del retropi y colapso del arco del pie a causa de
una insuciencia del tendn tibial posterior. El antepi est asimismo abducido (se desplaza de la lnea media) en la articulacin
astragaloescafoidea. (De Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the
Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1993.)
Etiologa
La etiologa de la insuciencia del TTP va desde una sinovitis
inamatoria (que ocasiona degeneracin, alargamiento y rotura) hasta un traumatismo agudo. Holmes y Mann (1992) publicaron que el 60% de los pacientes que presentaron una rotura
del TTP tenan antecedentes de obesidad, diabetes, hipertensin, ciruga previa o traumatismos en la cara interna del pie o
de tratamiento previo con corticoides. La rotura traumtica aguda
del TTP es muy rara. Ms que a traumatismos, la mayor parte de
casos de rotura e insuciencia del TTP se deben a una insuciencia gradual o a algn tipo de anomala intrnseca.
Frey et al (1990) descubrieron una zona de hipovascularidad en el tendn que se iniciaba en los 1-1,5 cm distales del malolo interno y que luego se extenda 1 cm ms all. Esta zona es
precisamente donde se encuentran la mayor parte de las roturas
y lesiones degenerativas cuando se opera a los pacientes.
La disfuncin del TTP puede asociarse a trastornos inamatorios seronegativos (p. ej., espondilitis anquilosante, psoriasis y sndrome de Reiter). Asimismo, otros trastornos que en
ocasiones se asocian a la disfuncin del TTP son la artritis reumatoide y el pie plano. Al parecer la inyeccin de corticoides
(cortisona) alrededor del TTP aumenta signicativamente el
riesgo de rotura.
La inyeccin de cortisona en el TTP est contraindicada a causa
del riesgo de debilitamiento y rotura del tendn.
398
Diagnstico
El diagnstico de la insuciencia del TTP es principalmente de
tipo clnico. Si es incierto, puede tener cierto valor la RM del
trayecto del tendn en el tobillo y el pie. Sin embargo, no se recomienda la realizacin rutinaria de la RM; asimismo, su utilidad clnica es dudosa.
Sntomas y signos
En los primeros estadios de la insuciencia del TTP, la mayor
parte de los pacientes presentan fatiga, molestias y dolor en las
caras plantar e interna del pie y en el tobillo, justo proximalmente a la insercin del tendn en la tuberosidad escafoidea
(Fig. 5-46). Las molestias se localizan medialmente al trayecto
del tendn. Si la disfuncin se asocia a tenosinovitis, son frecuentes la tumefaccin y el empastamiento en dicho trayecto.
El dolor empeora con la actividad, el soporte del peso (carga) y
la elevacin de la pantorrilla. Asimismo, por regla general disminuye la capacidad del paciente para caminar distancias largas.
Tibial posterior
Flexor largo
de los dedos
Malolo interno
Flexor largo
del dedo
gordo
Figura 5-47. Signo del exceso de dedos. En la pierna derecha,

por fuera del taln se observa un mayor nmero de dedos. El signo
se encuentra en la insuciencia del tendn tibial posterior y se asocia a colapso, abduccin del antepi y valgo del retropi. (De DeLee
JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice.
Los pacientes con insuciencia del TTP precoz (estadio 1)

pueden presentar tan slo tumefaccin y dolor a la palpacin
medial. A medida que la insuciencia progresa, aparece un colapso del arco longitudinal. Al principio el valgo del retropi es
exible (puede corregirse y pasar a una posicin neutra subastragalina), aunque al nal la deformidad se ja.
Con el paciente en bipedestacin debe probarse la prueba de
elevacin de una sola extremidad o de un solo taln (Fig. 5-48).
Esta prueba es de gran utilidad para determinar la funcin del
Tnel
ligamentoso
TTP
FLD
FLDG
Figura 5-46. Dolor en el tendn tibial posterior, proximalmente a su

insercin en la tuberosidad del escafoides. FLD: exor largo de los
dedos; FLDG: exor largo del dedo gordo; TTP: tendn tibial posterior. (De Hunter-Grifn LY [ed]: Athletic Training and Sports Med.
Park Ridge, III., AAOS, 1991.)
Exploracin fsica
Hay que examinar ambos pies con el paciente en bipedestacin
y con las dos extremidades inferiores completamente a la vista.
Tambin hay que observar los pies desde detrs para apreciar as
un posible valgo del retropi en la bipedestacin. El signo del
exceso de dedos (too-many-toes sign), descrito por Johnson
(1983), debe valorarse tambin por detrs del paciente: la abduccin del antepi en relacin con el retropi permite ver por
fuera del pie un mayor nmero de dedos en el pie sintomtico
que en el pie no afectado (Fig. 5-47).
Figura 5-48. Prueba de elevacin de un solo taln. Cuando el

paciente intenta ponerse de puntillas, el taln derecho afectado
(con deciencia del tendn tibial posterior) no adopta una posicin
estable (varo, tal como se aprecia en el taln izquierdo) (para ms
detalles, vase el texto). (De DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic
Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
TTP. Mientras el observador sostiene al paciente para que no

pierda el equilibrio, se le dice primero que levante al aire la pierna no afectada y que a continuacin pruebe de elevar el taln
del pie afectado. En la disfuncin del TTP, la inversin del taln es dbil y el paciente es incapaz de elevarlo sobre el retropi,
o bien el taln permanece en valgo en lugar de pasar a varo
mientras se hace la elevacin.
Con el paciente sentado, el observador tambin debe valorar la fuerza del TTP (inversin) contra resistencia. Para ello,
primero el retropi ha de colocarse en exin plantar y eversin,
y el antepi en abduccin (Fig. 5-49); de este modo se elimina la
accin sinrgica del tendn tibial anterior, que de no ser as se
contraera y enmascarara la prdida de fuerza del TTP. Se dice
al paciente que haga una inversin del pie contra la mano del
observador, y a continuacin se evala la fuerza. Esta prueba es
menos sensible que la elevacin del taln unilateral.
Hay que palpar las zonas doloridas, con tumefaccin y empastadas. En los estadios posteriores del colapso, como resultado
de la impactacin del astrgalo bajo el peron, el paciente puede
presentar dolor espontneo y a la palpacin en la regin del seno
tarsiano (Fig. 5-50), lo que se conoce como impactacin del
seno tarsiano.
Tambin hay que valorar el retropi (taln) para comprobar
si la articulacin subastragalina puede reducirse hasta una posicin neutra (retropi exible) o bien si ello no es posible (retropi con deformidad ja). En los estadios posteriores con frecuencia existe tambin acortamiento o contraccin del tendn de
Aquiles, y su movilidad pasiva en dorsiexin debe compararse
con la de la otra extremidad.
En la exploracin radiolgica han de estudiarse cuatro proyecciones: AP de los dos tobillos, AP de los dos pies, lateral de los
dos tobillos y lateral de los dos pies. En la radiografa lateral del
pie (con soporte del peso [carga]) en que existe un colapso longitudinal, el astrgalo se inclina en direccin plantar (en comparacin con el pie normal). Asimismo, las radiografas AP del
pie muestran a menudo una abduccin de la regin media que
revela una cabeza astragalina descubierta en la articulacin
astragaloescafoidea.
399
Figura 5-50. Impactacin del seno tarsiano. (De DeLee JC, Drez D
Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Tabla 5 4
Clasicacin de la insuciencia
del tendn tibial posterior
Estadio 1
Ausencia de pie jo o de deformidad del tobillo (excepto

contractura del tendn de Aquiles)
Alineamiento normal del pie en bipedestacin
Dolor espontneo y a la palpacin o tumefaccin medial
a lo largo del trayecto del TTP
Estadio 2
Deformidad en valgo del retropi de tipo dinmico

(corregible)
Debilidad del TTP en las pruebas de resistencia
Signo del exceso de dedos
Incapacidad para realizar una elevacin del taln
unilateral
Arco de movilidad subastragalina relativamente normal
Estadio 3
Deformidad en valgo del retropi ja

Con el pie en valgo jo no es posible reducir
la articulacin subastragalina
Por regla general, la deformidad de supinacin
del antepi jo compensa el valgo del retropi
(y permite as el carcter plantgrado del pie)
Ausencia de deformidades obvias en el tobillo
Estadio 4
Estadio 3 ms deformidad del tobillo
De Myerson MS: Adult acquired at foot deformity: treatment of dysfunction of

the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.
Figura 5-49. Prueba del tendn tibial posterior. El tendn tibial posterior es un inversor. Al probar un tendn tibial posterior ya debilitado,
con frecuencia participa tambin el tendn tibial anterior. Para valorar exclusivamente el tendn tibial posterior, colocar primero el pie en exin plantar y eversin (para eliminar as el tendn tibial anterior). A continuacin, evaluar la fuerza de inversin contra la mano del observador. (De McKeag DB, Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[2]:108-123, 1989.)
400
Clasicacin de la insuciencia
del tendn tibial posterior
Johnson y Strom (1989) describieron una clasicacin de la insuciencia del TTP que resulta til en la elaboracin de algoritmos de tratamiento, pero que no tiene en cuenta la contractura
de los gemelos que se observa en algunos pacientes (acortamiento del tendn de Aquiles) (Tabla 5-4).
Tratamiento (Tabla 5-5)

El tratamiento inicial de los pacientes con insuciencia del TTP
en cualquier estadio es no quirrgico, con reposo relativo durante 6-8 semanas (yeso, frula, ortesis), AINE y valoracin del
grado de mejora.
En la tenosinovitis aguda, el paciente ha de llevar una frula de yeso durante 6-8 semanas, con soporte del peso segn la tolerancia (uso de bastn o muleta). Se administran AINE y se
aplica masaje con hielo en el tendn durante 1-2 semanas. Si no
se observa mejora de los sntomas y en la exploracin fsica, se
retira el yeso y se coloca una ortesis con soporte del arco longitudinal medial y calzado de planta rgida. Algunos autores recomiendan un calzado de planta rgida con cua taln-planta
medial. Las actividades de bajo grado de impacto (natacin, bicicleta) se sustituyen por las actividades previas con mayor grado
de impacto (jogging, caminar largas distancias). Si no se observa
mejora con el tratamiento conservador, est indicada la tenosinovectoma quirrgica (vase ms adelante).
En la insuciencia del TTP (estadios 1-4), el empleo de
una ortesis tobillo-pie (ankle-foot orthosis) a medida, de una fru-
la doble en bipedestacin con tira medial en T (Fig. 5-51) o una

frula funcional de tobillo (Fig. 5-52) pueden ayudar a controlar
la deformidad y mejorar los sntomas. Si toleran bien los sntomas, los pacientes ancianos o de vida sedentaria tambin pueden tratarse mediante frulas. La frula no corrige la deformidad, pero acta a modo de estabilizador. Si el tratamiento
conservador fracasa o el paciente no quiere llevar una frula voluminosa, est indicado el tratamiento quirrgico. La ciruga incluye con frecuencia el alargamiento del tendn de Aquiles,
puesto que en los pacientes con insuciencia del TTP habitualmente este tendn est contrado y acortado.
Metatarsalgia
Brett R. Fink, MD, y Mark S. Mizel, MD
Generalidades
Por metatarsalgia se entiende un conjunto de trastornos que
causan la aparicin de dolor plantar en el retropi, alrededor de
las articulaciones metatarsofalngicas.
De hecho, la metatarsalgia no es un diagnstico sino una
descripcin anatmica de la localizacin de los sntomas del paciente. El tratamiento con xito de este trastorno se basa en la
identicacin de la causa subyacente. Para conseguirlo es preciso conocer bien sus posibles etiologas y realizar una exploracin sistemtica. La metatarsalgia se caracteriza por la aparicin de dolor por debajo de las cabezas de los metatarsianos
que empeora al soportar el peso.
Tabla 5 5
Tratamiento de la disfuncin del tendn tibial posterior (TTP)
Estadio
Caractersticas
Tenosinovitis
Tumefaccin y dolor medial agudo

Puede elevar el taln
Inamacin seronegativa
Desgarro extenso
AINE
Inmovilizacin durante 6-8 semanas
Si los sntomas mejoran, frula con
estribo en el taln
Si los sntomas no mejoran,
tratamiento quirrgico
Tenosinovectoma
Tenosinovectoma osteotoma
del calcneo
Tenodesis del FLD al TTP
Rotura en estadio I
Tumefaccin y dolor medial

Retropi corregible
Puede elevar el taln
Cua taln-planta medial

Ortesis articulada tobillo-pie
(hinged ankle-foot orthosis)
Ortesis de soporte del arco
Desbridamiento del TTP

Transferencia del FLD
Transferencia del FLD osteotoma
del calcneo
Rotura en estadio II
Angulacin en valgo del taln

Dolor lateral
Retropi rgido (jo)
No puede elevar el taln
Cua taln-planta medial

Ortesis de soporte rgida
Ortesis articulada tobillo-pie
Inyeccin de corticoides
en el seno tarsiano
Transferencia del FLD osteotoma

del calcneo
Transferencia del FLD artrodesis
de bloqueo seo en la
articulacin calcaneocuboidea
Rotura en estadio III

Dolor lateral
Retropi rgido
No puede elevar el taln
Artrodesis triple
Rotura en estadio IV
Retropi rgido
Afectacin del tobillo
Artrodesis tibioastragalocalcnea
AINE: antiinamatorios no esteroideos; FLD: exor largo de los dedos; TTP: tendn tibial posterior.
De Myerson MS: Adult acquired at foot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.
401
La almohadilla grasa del antepi es un tejido muy especializado. Unos tabiques brosos subdrmicos dividen en compartimientos la grasa subcutnea. Al aplicar peso, aparece una presin
hidrosttica en el interior de los compartimientos que amortigua
y dispersa las fuerzas que actan sobre la piel plantar. Este mecanismo acta a modo de cojn y protege a la zona de concentraciones focales de presin potencialmente nocivas.
La artritis inamatoria, los traumatismos y los trastornos
neuromusculares pueden causar alteraciones de las fuerzas de exin y extensin alrededor de las pequeas articulaciones de los
dedos de los pies. Una consecuencia de estas alteraciones son las
deformidades de los dedos. Un componente comn de estas deformidades es la hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica, que desplaza distal y dorsalmente (con la falange proximal) el cojinete de grasa del antepi (Fig. 5-53). Cuando esto
ocurre, el peso transmitido a travs de las cabezas de los metatarsianos es aplicado a la piel proximal ms delgada sin que haya
en medio un cojinete de grasa. Los aumentos de la presin local
provocan una reaccin hiperqueratsica en la piel plantar, lo
que se asocia a posteriores incrementos de la presin y, nalmente, a formas de queratosis plantar intratables y dolorosas
(Fig. 5-54).
Figura 5-51. Frula tobillo-pie de polipropileno, con recubrimiento

de Plastizote. (De Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and
Ankle, St. Louis, Mosby, 1993.)
Figura 5-52. Ortesis de tobillo.
Figura 5-53. En el dedo en garra (claw toe), la articulacin metatarsofalngica est en hiperextensin, lo que hace que la cabeza del
metatarsiano toque el suelo. (De Coady CM, Gow, MD, Stanish W:
Foot problems in middle-aged patients: keeping active people up to
speed. Physician Sports Med 26[5]:107-113, 1998.)
Las queratosis plantares intratables se confunden a menudo

con verrugas plantares. Ambas lesiones causan lesiones hiperqueratsicas de la supercie cutnea plantar, a veces dolorosas.
No obstante, las verrugas plantares se deben a la infeccin de la
epidermis por un papilomavirus. Mientras el tratamiento de
la queratosis plantar intratable es mecnico (raspado, almohadillado, rellenos), el tratamiento de las verrugas plantares sintomticas est orientado a la erradicacin del tejido infectado.
Algunos preparados contra las verrugas plantares son custicos
y producen una cicatrizacin de la piel plantar que en ocasiones
es ms dolorosa que las verrugas. Al contrario de las verrugas plantares, las queratosis plantares intratables se encuentran
casi siempre por debajo de una zona de soporte del peso del pie
(p. ej., cabeza de los metatarsianos). Con el raspado las verrugas
plantares sangran de un caracterstico modo punteado (mltiples puntos hemorrgicos).
La sinovitis y la inestabilidad (Fig. 5-55) de las articulaciones metatarsofalngicas causan a veces dolor en las cabezas de
los metatarsianos. Aun cuando las artritis inamatorias tambin pueden producirlo, la etiologa de la inestabilidad suele ser
de carcter mecnico. La hiperextensin crnica de las articula-
402
ciones metatarsofalngicas (dedos en garra, claw toes) y la exin de las articulaciones interfalngicas ocurren a veces para
acomodarse a un refuerzo de la puntera del zapato (toe box) demasiado pequeo (Fig. 5-56). Con el tiempo, se atenan la lmina plantar y los ligamentos colaterales, lo que ocasiona inestabilidad y subluxacin (Fig. 5-57). A causa de este trastorno a
veces los dedos se alinean incorrectamente en varo o en valgo.
En los casos ms graves en ocasiones se observa una luxacin
dorsal de la articulacin metatarsofalngica.
Callosidad
secundaria
a presin
del calzado
Callo (queratosis plantar intratable)
Queratosis plantar
Figura 5-54. A, queratosis plantar intratable bajo la cabeza del

segundo metatarsiano. B, la seccin transversal del pie muestra una
queratosis plantar bajo el cndilo externo prominente de la cabeza
de un metatarsiano. (A, de Gould JS: Painful feet. En McCarthy DJ
[ed]: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology,
11th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1989, p. 1406; B, de Mizel MS,
Yodlowski ML: Disorders of the lesser metatarsophalangeal joints.
J Am Acad Orthop Surg 3:166-173, 1993.)
Figura 5-55. Sinovitis causante de subluxacin de la articulacin

metatarsofalngica. La almohadilla de grasa est desplazada dorsalmente a causa de la subluxacin de la articulacin metatarsofalngica. El paciente presenta dolor en la cara plantar del metatarsiano. (De Mann RA, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle,
6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)
Figura 5-56. Queratosis plantar intratable bajo la cabeza del metatarsiano (plantar) y callosidad en la articulacin interfalngica proximal (dorsal) secundarias a friccin (toe-box rub). Puede aparecer un
efecto en bucle (buckling effect), con la consiguiente formacin de
un dedo en martillo en la articulacin interfalngica proximal y
de una queratosis plantar intratable bajo la cabeza del segundo
metatarsiano (seccin transversal del calzado). La misma presin
que produce esta callosidad aumenta el dolor bajo las cabezas de
los metatarsianos (metatarsalgia). (De DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB
Saunders, 1994.)
En la regin del metatarso tambin debe tenerse en consideracin una posible causa de dolor extraarticular. El neurinoma de Morton es una hipertroa con posterior irritacin del
nervio interdigital comn en su paso entre las cabezas de los metatarsianos. Al parecer, contribuyen a la aparicin de este trastorno la inamacin de la bolsa intermetatarsiana y su atrapamiento por el ligamento intermetatarsiano. El trastorno afecta
principalmente al nervio del tercer espacio interdigital.
Adems, se confunde a menudo con una sinovitis (vase la seccin sobre el neurinoma de Morton), aunque tambin puede
coexistir con ella. Raras veces afecta a ms de un nervio digital
comn. En la fractura de estrs del metatarso existe habitualmente dolor a la palpacin en el cuerpo o el cuello de los metatarsianos. A veces, despus del inicio del trastorno, el cuerpo o el
cuello de los huesos no son visibles en las radiografas durante
varias semanas. Finalmente, en el antepi los pacientes tambin
pueden presentar un dolor secundario a sndrome del tnel tarsiano, herniacin discal lumbar o bien otros trastornos neurolgicos; este dolor se confunde a menudo con el dolor de un
trastorno originado en el pie.
403
Figura 5-57. A, la desviacin medial del segundo dedo (secundaria a sinovitis y a la posterior alteracin de los ligamentos colaterales y la
lmina plantar) se asocia a la aparicin de un dolor agudo en el segundo espacio intermetatarsiano. B, la hiperextensin de la segunda articulacin metatarsofalngica puede asimismo asociarse a dolor capsular plantar. (A y B, de Coughlin MJ: The crossover second toe deformity.
Foot Ankle 8[1]:29-39, 1987.)
Anamnesis y exploracin fsica

Una anamnesis y exploracin fsica meticulosas son las herramientas ms importantes para diferenciar correctamente las
etiologas de la metatarsalgia. En primer lugar ha de empezarse
con una evaluacin de la idoneidad del calzado en relacin con
el tamao del pie. Deben medirse el tamao y la anchura real
del calzado del paciente, y a continuacin comprobar qu zapatos lleva en la consulta. Una evaluacin completa del pie y del
tobillo pueden descubrir problemas en otras zonas del pie que
pueden causar dolor en el antepi. Por ejemplo, los trastornos
mediales del pie causan a veces dolor en el antepi externo a
causa de un desplazamiento del peso hacia afuera. La debilidad del
tendn tibial anterior produce en ocasiones una deformidad de
los dedos a travs de un sobreuso adaptativo de los extensores
extrnsecos de los dedos, lo que causa la aparicin de dolor en el
antepi.
Hay que inspeccionar la piel plantar para descartar la queratosis plantar. Es importante rebajar estas lesiones, tanto para
disminuir la presin como para diferenciarlas de las verrugas
plantares. Al revs de las queratosis, el tejido queratinizado de
las verrugas contiene vasos sanguneos que se seccionan y sangran fcilmente con el raspado. Tambin hay que inspeccionar
los espacios interdigitales para descartar cuernos blandos. Hay
que examinar la sensacin y palpar los pulsos. Es posible limitar
mucho el diagnstico diferencial mediante la palpacin meticulosa de las cabezas de los metatarsianos y de los espacios intermetatarsianos, as como localizando exactamente la zona de
dolor a la palpacin.
En el neurinoma de Morton, la compresin manual del espacio interdigital (clic de Mulder) ocasiona crepitacin, molestias y dolor difuso (vase la seccin sobre el neurinoma de
Morton). En la articulacin metatarsofalngica, mediante una
maniobra del cajn (Fig. 5-58) pueden identicarse problemas
de estabilidad. Esta maniobra se hace aplicando una presin
Figura 5-58. Signo del cajn en los dedos del pie. A, se coge el
dedo entre el pulgar y el ndice del observador. B, en la articulacin
metatarsofalngica, se manipula el dedo en direccin plantar y dorsal. La inestabilidad se caracteriza por una laxitud excesiva (signo del
cajn positivo) en la direccin dorsal. (A y B, de DeLee JC, Drez D Jr:
Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia,
WB Saunders, 1994.)
dorsal en la base plantar de la falange proximal mientras con la

otra mano se estabiliza el metatarso.
Para establecer el grado de traslacin normal de la articulacin metatarsofalngica y poder valorar la prueba del cajn en
cada paciente, han de examinarse los otros dedos del pie ipsilateral y tambin los dedos del pie del otro lado. La observacin de
dolor a la palpacin, tumefaccin y empastamiento de la articulacin metatarsofalngica suelen indicar una sinovitis en esta
localizacin; en cambio, el dolor asociado a un aumento relativo de la traslacin por regla general es diagnstico de inestabilidad articular.
404
Las radiografas son importantes para delimitar las deformidades
del antepi y tambin para identicar neoplasias, fracturas, luxaciones y artritis que puedan contribuir a la aparicin de dolor en
la regin metatarsiana. Hay que comparar las longitudes relativas de los metatarsianos adyacentes, puesto que las discrepancias pueden causar concentracin del estrs. Los pacientes que
tras una operacin de hallux valgus presentan un acortamiento signicativo del primer metatarsiano desarrollan con frecuencia dolor bajo el segundo metatarsiano (metatarsalgia de
transferencia). Combinadas con marcadores colocados sobre
una piel con queratosis plantar intratable, las radiografas ayudan
a identicar unos cndilos prominentes o unos sesamoideos
situados bajo la cabeza del metatarsiano y que causan queratosis
plantar. Un dolor aislado en el segundo metatarsiano tambin
puede deberse a una infraccin de Freiberg (Fig. 5-59).
miento pedrtico puede ser til en el tratamiento inicial. En la

mayora de los pacientes que presentan un calzado demasiado tirante o inapropiado (tacones altos), la discusin sobre su idoneidad debe centrarse en la forma y el espacio existente en la
puntera para los dedos. Asimismo, los zapatos con cordones,
suelas rgidas y tacones bajos ayudan a disipar y a reducir la presin sobre el antepi. En ocasiones los pacientes presentan unas
deformidades en el antepi jas que exigen prescribir un calzado
con una profundidad extra.
Las plantillas largas del TTP, Plastizote o de silicona son
muy tiles para disipar la presin en las zonas ms doloridas del
antepi. Si el uso de las plantillas no basta, a veces es preciso recurrir a ortesis ms sosticadas. As, para aliviar la presin pueden utilizarse unas almohadillas metatarsianas blandas hechas
de eltro o silicona (Fig. 5-60A), solas o aadidas a un soporte
plantar. La colocacin correcta de la almohadilla tiene una importancia crucial. La cresta de la almohadilla debe estar aproximadamente 1 cm proximal respecto a la zona dolorida (vase la
Fig. 5-60B). Para ayudar a colocar el soporte plantar, puede aplicarse un marcador o lpiz de labios en la zona dolorida del pie y
pedir al paciente que d un paso sobre la plantilla, para destacar
as la zona donde debe situarse la almohadilla (1 cm proximal).
Tambin puede elaborarse un soporte plantar a medida, con una
depresin bien marcada debajo del metatarsiano en que ha de
descansar (depresin de alivio).
Aunque tambin pueden colocarse en el zapato unas barras
para metatarsianos que sirvan para descargar el antepi, tienden
a desgastarse muy rpidamente y muchos pacientes no quieren
usarlas por motivos estticos. Una suela muy baja (rocker-bottom), utilizada junto a un contrafuerte (stiffener), ayuda a reducir la movilidad del dedo y a alejar la presin de las cabezas de
los metatarsianos.
Las inyecciones de corticoides (combinadas con lidocana
al 1%) tienen un rol denido, aunque limitado, en el diagnstico y el tratamiento del dolor causado por sinovitis o por la irritacin de un neurinoma de Morton secundario a bursitis intermetatarsiana.
La ciruga se propone a los pacientes en quienes el tratamiento no quirrgico no ha conseguido aliviarles el dolor.
Hallux rigidus
Mark M. Casillas, MD, y Margaret Jacobs, PT
Figura 5-59. Infraccin de Freiberg. Este paciente presenta una deformidad de la cabeza del segundo metatarsiano. El hueso est ensanchado, aplanado, algo esclertico y presenta ostetos. Tambin han aparecido ostetos en la base de la segunda falange
proximal (lesiones degenerativas sobreaadidas a la infraccin de
Freiberg). Obsrvense el engrosamiento cortical del cuerpo del segundo metatarsiano y la deformidad en hallux valgus. (De Brower
A: Orthopaedic radiology. Orthop Clin North Am 14:112, 1983.)
Otros estudios por la imagen (p. ej., RM y TC) son tiles

tan slo cuando existen indicaciones especcas (no forman
parte habitual de la evaluacin de una metatarsalgia).
Aunque los ejercicios y los estiramientos ofrecen escaso alivio a la mayor parte de los pacientes con metatarsalgia, el trata-
Generalidades
El trmino hallux rigidus describe una artrosis limitada de la
primera articulacin metatarsofalngica. La primera articulacin metatarsofalngica y el dedo gordo (hallux) ofrecen un empuje activo y una signicativa transferencia del peso desde el pie
al suelo. Una primera articulacin metatarsofalngica intacta
implica tener una movilidad completa e indolora, as como una
completa fuerza motora tanto intrnseca como extrnseca.
La movilidad de la primera articulacin metatarsofalngica
es variable. La posicin neutra se describe como de una angulacin de 0 (o 180) entre una lnea a travs del primer metatarsiano y una lnea a travs del dedo gordo (Fig. 5-61). La dorsie-
405
Figura 5-60. A, hay que colocar las almohadillas Felt Hapad (1-800-544-2723) 1 cm proximalmente a las cabezas de los metatarsianos,
para empujarlas as en direccin dorsal y disminuir la presin sobre ellas. Aplicamos esta almohadilla en las plantillas Spenco o bien TTP
Plastizote de 1/8 de pulgada. B, ejemplos de soportes de eltro de gran utilidad para aliviar zonas de presin por debajo de las cabezas de
los metatarsianos.
(Contina)
406
ii
iii
iv
Figura 5-60 (Cont.). C, almohadillas utilizadas ms a menudo para aliviar los trastornos dolorosos del pie. i, almohadilla diseada para
aliviar la presin en los sesamoideos. ii, almohadilla de soporte para varias cabezas de metatarsianos (en este caso, para el tratamiento de
un neurinoma de Morton). iii, almohadilla de soporte del primer metatarsiano corto y tambin de alivio de la presin en las cabezas de los
otros metatarsianos. iv, almohadilla de soporte del arco longitudinal y de alivio de la presin en las cabezas de los metatarsianos. v, almohadilla de alivio de la presin en las cabezas de los metatarsianos. (B y C, de Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis,
Mosby, 1993.)
Diagnstico diferencial de la metatarsalgia del pie

Brotzman
Metatarsalgia. Dolor plantar bajo las cabezas de los metatarsianos menores que empeora con el soporte del peso. El dolor tambin puede
aumentar por hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica (dedo en garra), con impulso de la cabeza del metatarsiano en
direccin plantar, atroa de la almohadilla grasa, etc. La metatarsalgia de transferencia ocurre cuando un metatarsiano acortado
(p. ej., primer metatarsiano naturalmente corto o incompetente, o por causas iatrognicas [hallux valgus]) no permite un soporte
del peso bien distribuido, con lo que el exceso de presin es transferido lateralmente hacia el segundo, tercero y, posiblemente tambin,
cuarto y quinto metatarsianos
Sinovitis de la articulacin metatarsofalngica. La inamacin de las articulaciones metatarsofalngicas (sinovitis) puede observarse
en la artritis reumatoide, deformidad tipo dedos cruzados (vase la Fig. 5-57), etc. Esta sinovitis suele cursar con empastamiento,
tumefaccin y dolor a la palpacin de la articulacin metatarsofalngica, tanto plantar como dorsal
Artritis de las articulaciones metatarsofalngicas. Se conrma en las radiografas del pie
Neurinoma de Morton. El dolor, entumecimiento, quemazn y parestesias se localizan en un espacio interdigital aislado (el segundo
o el tercero) y no en la articulacin metatarsofalngica. En el espacio interdigital hay dolor a la palpacin y clic de Mulder, pero no existe
dolor a la palpacin de las articulaciones metatarsofalngicas (v. la seccin sobre el neurinoma de Morton)
Tumor de los tejidos blandos. Ejemplos: ganglin, quiste sinovial, lipoma, neoplasia, ndulo reumatoide
Queratosis plantar intratable. Se forma una callosidad directamente por debajo de una zona del pie que soporta peso (p. ej., la cabeza
de un metatarsiano). Por regla general aparece a consecuencia de una atroa de la almohadilla grasa, dedo en garra (claw toe) o exceso
de presin. La callosidad (hiperqueratosis) es formada por el organismo en respuesta a excesos de presin repetitivos (vase la Fig. 5-54)
Absceso. Por regla general hay eritema, calor, tumefaccin y uctuacin
Fractura de estrs de uno o ms metatarsianos. Puede conrmarse por gammagrafa sea positiva y/o posibles signos de formacin
del callo seo en la radiografa simple ( 2 semanas despus de la fractura)
Artritis inamatoria. El paciente puede presentar afectacin de mltiples articulaciones, presencia de marcador (HLA-B27) o sntomas
sistmicos
Dolor neurgeno o urente
Neurinoma de Morton
Sndrome del tnel tarsiano: signo de Tinel positivo en el nervio tibial, en la zona interna del tobillo; distribucin del nervio plantar
medial y/o lateral
Disco lumbar
Neuropata perifrica
Infraccin de Freiberg del segundo metatarsiano. Dolor bajo el segundo metatarsiano y signos radiolgicos compatibles
con el diagnstico de infraccin de Freiberg (vase la Fig. 5-59)
80
25
407
tarsiano), y se caracteriza por la presencia de un gran osteto

dorsal as como por lesin y prdida del tercer cartlago dorsal.
Una sinovitis asociada puede empeorar la movilidad ya limitada
y dolorosa.
Un pie con aumento de la movilidad (rst ray ROM) y de la
pronacin puede estar predispuesto al trastorno. Una excesiva
exibilidad del calzado en el antepi aumenta la posibilidad de
hiperdorsiexin de la articulacin metatarsofalngica del dedo
gordo (Fig. 5-63). Por este motivo hay que evitar este tipo de
calzado.
Clasicacin del hallux rigidus

Un sistema de clasicacin muy til ordena los hallazgos clnicos y radiolgicos desde leves hasta de estadio nal (Tabla 5-6).
Diagnstico
Figura 5-61. La dorsiexin y la exin plantar del dedo gordo se
determinan con referencia al eje longitudinal del primer metatarsiano. (De Coughlin MJ: Conditions of the forefoot. En DeLee JC, Drez
D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p. 1861.)
xin, la movilidad por encima de la posicin neutra, vara entre

60 y 100 (Fig. 5-62A). La exin plantar, la movilidad por debajo de la posicin neutra, vara entre 10 y 40 (vase la Fig. 5-62B).
En la articulacin no lesionada, la movilidad no se asocia a dolor
ni a crepitacin.
Dos huesos sesamoideos (el medial o sesamoideo tibial y el
lateral o sesamoideo peroneal) aumentan la distancia existente
entre el centro emprico de la articulacin y los tendones respectivos, con lo que proporcionan una ayuda mecnica a los exores plantares intrnsecos.
El hallux rigidus es un trastorno artrsico limitado a la
cara dorsal de la primera articulacin metatarsofalngica.
Conocido tambin como juanete dorsal o hallux limitus, el trastorno es casi siempre idioptico (aunque puede asociarse a una
osteocondritis disecante postraumtica de la cabeza del meta-
Exploracin clnica
Los pacientes con hallux rigidus presentan dolor dorsal, tumefaccin y rigidez localizados en la articulacin metatarsofalngica
del dedo gordo. Con el paciente sentado, la exploracin demuestra a veces una disminucin de la movilidad en la dorsiexin y,
en menor grado, tambin en la exin plantar. A medida que el
trastorno avanza, la movilidad se hace ms y ms dolorosa. La
dorsiexin forzada revela un brusco bloqueo seo dorsal doloroso. Asimismo, la exin plantar forzada tambin es dolorosa
(la cpsula y el tendn del extensor largo del dedo gordo son
traccionados a travs del osteto dorsal). El osteto dorsal
puede palparse fcilmente; asimismo, por regla general es doloroso a la palpacin.
La exploracin radiolgica estndar consta de proyecciones AP
y lateral del pie soportando peso (Fig. 5-64). La gammagrafa, la
TC y la RM tambin son capaces de diagnosticar el trastorno,
pero no suelen formar parte de una evaluacin de rutina.
En la Tabla 5-7 se muestra el diagnstico diferencial del
hallux rigidus.
Figura 5-62. Dorsiexin (A) y exin plantar (B) pasivas del dedo gordo.
408
Tabla 5 6
Clasicacin del hallux rigidus
Grado
Hallazgos
Tratamiento
Leve
Movilidad casi normal, dolor

en la hiperdorsiexin forzada,
articulacin dorsal dolorida,
osteto dorsal mnimo
Sintomtico
Moderado Hiperdorsiexin dolorosa y limitada,

articulacin dorsal dolorida,
osteto en la radiografa lateral
Sintomtico,
considerar
la reparacin
quirrgica precoz
Grave
Hiperdorsiexin dolorosa y muy

Sintomtico,
limitada, articulacin dorsal dolorida,
considerar
gran osteto en la radiografa
la reparacin
quirrgica,
lateral, disminucin del espacio
osteotoma
articular en la radiografa AP
de dorsiexin
dorsal
Estadio
nal
Dolor intenso y limitacin

de la movilidad, artrosis global
y formacin de osteto, prdida
del espacio articular en todas
las proyecciones radiogrcas
Sintomtico,
considerar
la artrodesis
ADM: amplitud de movimiento; AP: anteroposterior.
El tratamiento del hallux rigidus es sintomtico. Las exacerbaciones agudas se tratan con RICE (reposo, hielo, compresin y
elevacin), seguido de un programa de movilidad y proteccin
del soporte del peso. El hallux rigidus crnico se trata mediante

un programa de movilidad y proteccin del soporte del peso. La
articulacin metatarsofalngica del dedo gordo puede protegerse mediante modicaciones del calzado (p. ej., suela muy baja o
rocker-bottom, un soporte plantar rgido (Fig. 5-65), zapatos de
suela rgida, o bien con diversos mtodos de vendaje que contrarrestan la dorsiexin forzada (Fig. 5-66). Si la puntera del zapato es blanda (en sentido superior y en profundidad), se disminuye la presin sobre el osteto dorsal. La articulacin tambin
puede protegerse reduciendo los niveles de actividad, aumentando los intervalos y la duracin del reposo, y evitando unas supercies de juego excesivamente rmes. Asimismo, en ocasiones
un paciente con pronacin excesiva se beneciar de una orte-
Figura 5-63. Una excesiva exibilidad del calzado en el antepi

aumenta la posibilidad de hiperdorsiexin de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.
Tratamiento
Figura 5-64. Proyecciones laterales del pie, pre (A) y postoperatorias (B) a la extirpacin del espoln dorsal del primer metatarsiano.
409
Tabla 5 7
Diagnstico diferencial del hallux rigidus
Hallazgos signicativos
Hallux rigidus
Trastorno crnico
Limitacin de la dorsiexin
Osteto dorsal en la radiografa
lateral
Trastorno crnico
Desviacin lateral del dedo gordo
Dolor a la palpacin de la eminencia
lateral (no del espoln dorsal)
Aumento del ngulo del hallux valgus
en la radiografa
Trastorno crnico
Movilidad dolorosa y limitada
Prdida de todo el espacio articular
en la radiografa
Intenso dolor agudo
Dolor a la palpacin, eritema, irritabilidad
articular localizada en la primera
articulacin metatarsofalngica
Aumento del cido rico
Cristales de urato sdico
Hallux valgus (juanete)
Artrosis del dedo gordo

(primero artritis
de la articulacin
metatarsofalngica)
Gota
Figura 5-65. Los soportes plantares de lmina de carbono en el calzado aumentan la rigidez y disminuyen la dorsiexin de la primera
articulacin metatarsofalngica.
sis antipronacin. Los AINE y la crioterapia se utilizan para reducir la tumefaccin y la inamacin. Como tratamiento coadyuvante a veces se emplean tambin las inyecciones de corticoides en la articulacin metatarsofalngica.
El tratamiento quirrgico est indicado cuando los sntomas no responden tras un perodo razonable de tratamiento con-
Figura 5-66. Mtodo de vendaje con limitacin de la dorsiexin: recubrimiento inferior (A), base (B), tiras de 2,54 cm (1 pulgada) atravesando la cara plantar de la articulacin (C), y cubierta circunferencial para completar y jar el vendaje (D).
410
Figura 5-67. Movilizacin de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo: suave traslacin dorsal (A) y plantar (B) de la falange proximal en relacin con la cabeza del metatarsiano.
Tipo de lesin
Sntomas agudos
con sinovitis
Trastornos crnicos
RICE
Protocolo de rehabilitacin no quirrgica
Recuperacin
No
Continuar
con la modificacin
del calzado
Considerar
la reparacin
del hallux rigidus
Protocolo
de rehabilitacin
postoperatoria
Figura 5-68. Algoritmo de tratamiento del hallux rigidus. RICE: reposo, hielo, compresin y elevacin.
servador bien supervisado (Fig. 5-67). El tratamiento estndar

del hallux rigidus es el desbridamiento de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo junto con exostectoma. Lo ideal es
que la movilidad intra y postoperatoria pasiva sea de unos 90
de dorsiexin. Si la artrosis es extensa y no puede conseguirse
esta movilidad, puede aadirse a la reparacin quirrgica una
osteotoma de dorsiexin. La osteotoma tiene como objetivo
situar la movilidad funcional del dedo gordo dentro de unos valores de modo que la movilidad sea indolora. A los pacientes
con trastornos signicativos debe advertrseles de que en los estadios avanzados los resultados son menos predecibles. Las imgenes de TC son tiles para diferenciar un hallux rigidus grave de
una franca enfermedad articular degenerativa. En los casos ms
avanzados de hallux rigidus, el mtodo de reconstruccin cuyos
resultados son ms predecibles es la artrodesis (fusin). Con esta
tcnica se consigue la desaparicin denitiva del dolor a costa
de una prdida permanente de la movilidad articular.
Tratamiento recomendado por los autores (Fig. 5-68)
El hallux rigidus con dolor y tumefaccin agudos se trata varios
das mediante el mtodo RICE (reposo, hielo, compresin y elevacin). En los trastornos crnicos prescribimos un calzado de
suela rgida con un soporte plantar de carbono. Con frecuencia
tambin usamos una suela muy baja (rocker-bottom). Para reducir la inamacin acostumbramos a administrar AINE y aplicar
411
hielo. Asimismo, se planican un reposo y recuperacin adecuados con una frecuencia y duracin cada vez mayores. Si los sntomas persisten o si el paciente presenta hallazgos moderados a
graves, se considera la reparacin del hallux rigidus. Se practica
un desbridamiento adecuado con liberacin de tejidos blandos
para conseguir as una dorsiexin intraoperatoria de 90. Si
est afectada toda la articulacin (artrosis del dedo gordo), se
realiza una artrodesis.
Tratamiento de rehabilitacin del hallux rigidus
en el tratamiento conservador
En ocasiones, el hallux rigidus se asocia a una sinovitis que mejora tras un tratamiento conservador. En estos casos es fundamental prevenir las lesiones recurrentes limitando la dorsiexin de
la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo mediante un
calzado apropiado, soportes plantares rgidos o vendajes funcionales. Aunque los vendajes (por el sioterapeuta del deporte)
son tiles en los acontecimientos deportivos, con el tiempo acaban por fracasar y los resultados son malos si se los pone el mismo paciente. Existen dispositivos especiales as como a medida
para tamaos difciles o calzado especializado. Las fases de la rehabilitacin tienen una duracin variable y dependen por completo del restablecimiento de la movilidad y de la resolucin del
dolor. Asimismo, durante todo el protocolo de rehabilitacin se
hace hincapi en la exibilidad.
Tratamiento no quirrgico del hallux rigidus
Casillas y Jacobs
Fase 1: fase aguda (das 0-6)
Reposo, baos en hielo, baos de contraste, de remolinos,
y ultrasonidos para el dolor, la inamacin y la rigidez
articulares
Movilizacin articular (vase la Fig. 5-67), seguida de suaves
ejercicios activos y pasivos
A medida que el dolor lo permita, ejercicios isomtricos
alrededor de la articulacin metatarsofalngica
Estiramientos aislados de la fascia plantar con un cilindro
(Fig. 5-69) o una pelota de golfo de tenis
Actividades alternas (p. ej., en el agua e ir en bicicleta)
para tness aerbico
Vendajes de proteccin y modicaciones del calzado
para actividades continuadas de soporte del peso
Fase 2: fase subaguda (semanas 1-6)
Modalidades para disminuir la inamacin y la rigidez articular
Hacer hincapi en aumentar la exibilidad y la movilidad
(mtodos tanto activos como pasivos y movilizacin articular)
Estiramiento de la fascia plantar
Estiramiento de los gemelos (Fig. 5-70)
Reforzamiento progresivo:
Estirar la toalla con exiones de dedos (towel scrunches)
(Fig. 5-71)
Prensin con los dedos del pie (Fig. 5-72)
Figura 5-69. Estiramientos de la fascia plantar haciendo rodar

una lata o un cilindro debajo del pie aplicando fuerzas de intensidad variable.
(Contina)
412
Tratamiento no quirrgico del hallux rigidus (Cont.)
Casillas y Jacobs
Figura 5-70. A, estiramiento de los gemelos sobre

un plano inclinado y con la rodilla extendida. B, el
estiramiento del sleo se consigue de un modo
ms efectivo exionando la rodilla y relajando los
gemelos.
Paciente sentado, dorsiexin del tobillo y los dedos del pie

con progresin posterior a la bipedestacin (Fig. 5-73)
Paciente sentado, dorsiexin aislada de los dedos del pie
con progresin posterior a la bipedestacin
Paciente sentado, supinacin-pronacin con progresin
posterior a la bipedestacin
Actividades de equilibrio, con progresin de la dicultad
hasta incluir un plano inestable (BAPS) (Fig. 5-74)
Actividades alternas (p. ej., tabla deslizante, correr en el agua,
ir en bicicleta) para mantener el tness aerbico
Fase 3: retorno a la fase deportiva (semana 7)
Figura 5-71. Recoger la toalla con exiones de los dedos (towel

scrunches). Se coge la toalla con los dedos del pie.
Utilizacin continuada de soportes plantares de proteccin

o de vendajes
Ejercicios continuados de movilidad y reforzamiento
Correr (con progresin hasta la aparicin de dolor)
Programa de ejercicios pliomtricos monitorizados de dicultad
progresiva
Durante la realizacin de estas actividades hay que tener cuidado
y prevenir la aparicin de nuevas lesiones
413
Tratamiento no quirrgico del hallux rigidus (Cont.)
Casillas y Jacobs
Figura 5-72. Prensiones con los dedos del pie. Se coge un objeto pequeo, en este caso una bola de cinta adhesiva (A), con los dedos
del pie (B).
Figura 5-73. Paciente sentado, dorsiexin del tobillo y los

dedos del pie.
Figura 5-74. Tabla Biomechanical Ankle Platform System

(BAPS).
414
Tras queilectoma de hallux rigidus (extirpacin del espoln dorsal)
Casillas y Jacobs

(mtodos tanto activos como pasivos y movilizacin
articular), junto con movilizacin de la articulacin
y de la cicatriz
Estiramiento continuado de la fascia plantar
Estiramiento del complejo gemelos-sleo
Estirar la toalla con exiones de los dedos
(towel scrunches)
Prensin con los dedos del pie
Dorsiexin y exin plantar de la articulacin
metatarsofalngica del dedo gordo contra resistencia manual
(Fig. 5-75)
Paciente sentado, dorsiexin de los dedos del pie
con progresin a la bipedestacin
Paciente sentado, dorsiexin aislada del pie con progresin
a la bipedestacin
a la bipedestacin
hasta incluir un plano inestable (BAPS)
En la rehabilitacin postoperatoria es fundamental restablecer

en dorsiexin la movilidad de la articulacin
metatarsofalngica del dedo gordo
El apsito quirrgico no debe tocarse durante 7-14 das
El primer da del postoperatorio se permite ya un soporte
del peso completo (en un calzado postoperatorio rgido)
La rehabilitacin puede iniciarse cuando la herida parezca
estable y no necesariamente antes de retirar la sutura
Las fases de la rehabilitacin tienen una duracin variable
y dependen por completo del restablecimiento de la movilidad
y de la resolucin del dolor
Durante todo el protocolo de rehabilitacin se hace hincapi
en la exibilidad
Reposo y aplicacin de hielo para el dolor, la inamacin
y la rigidez articular
Movilizacin articular seguida de suaves ejercicios activos
y pasivos
Estiramientos aislados de la fascia plantar con un cilindro
o una pelota de golf
Actividades alternas (p. ej., ir en bicicleta) para mantener
el tness aerbico
Calzado rgido postoperatorio para el soporte del peso
continuado durante las primeras 3 semanas

Carrera continua (con progresin hasta la aparicin
de dolor)
Programa de ejercicios pliomtricos monitorizados
de dicultad progresiva
Hielo, baos de contraste, de remolino, y ultrasonidos

para disminuir la inamacin y la rigidez articular

Figura 5-75. Dorsiexin (A) y exin plantar (B) de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo contra resistencia de la mano.

metatarsofalngica
(dedo del csped o turf toe)
Generalidades
El esguince de la primera articulacin metatarsofalngica (dedo
del csped o turf toe) es capaz de producir un trastorno e incapacidad signicativos en los deportistas corredores. Este trastorno
comprende varias lesiones del complejo capsuloligamentoso de
la primera articulacin metatarsofalngica.
La movilidad de la primera articulacin metatarsofalngica es variable. La posicin neutra corresponde a una angulacin de 0 (o 180) entre una lnea que atraviesa el primer
metatarsiano y una lnea que atraviesa el dedo gordo (vase la
Fig. 5-61). La dorsiexin, la movilidad por encima de la posicin neutra, vara entre 60 y 100. La exin plantar, la movilidad por debajo de la posicin neutra, vara entre 10 y 40. En
la articulacin no lesionada, la movilidad no se asocia a crepitacin y es indolora.
La potencia necesaria para desplazar la articulacin metatarsofalngica tiene su origen en grupos musculares tanto intrnsecos (exor corto del dedo gordo, extensor corto del dedo
gordo, abductor del dedo gordo, aductor del dedo gordo) como
extrnsecos (exor largo del dedo gordo, extensor largo del dedo
gordo). Dos huesos sesamoideos (sesamoideo medial o tibial y
sesamoideo lateral o peroneal) aumentan la distancia existente
entre el centro emprico de rotacin de la articulacin y los tendones respectivos, con lo que ayudan as mecnicamente a los
msculos exores plantares intrnsecos (Fig. 5-76). El complejo
de los huesos sesamoideos se articula con unas carillas situadas
en la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano; asimismo, en la cabeza del metatarsiano que separa los dos sesamoideos, es estabilizado por una cpsula plantar (lmina plantar)
y por una arista o cresta.
El mecanismo lesional del esguince de la primera articulacin metatarsofalngica es una dorsiexin forzada de esta
articulacin (Fig. 5-77). La lesin asociada habitualmente al
rugby ocurre cuando un jugador apoya con rmeza el antepi en
el suelo y a continuacin recibe un golpe desde atrs. El movimiento antergrado continuado de la pierna (por encima del
antepi jo) provoca la hiperdorsiexin de la primera articulacin metatarsofalngica, y un aumento de tensin en la cpsula
y la lmina plantar. Llevadas a un extremo, estas fuerzas pueden
proseguir y causar una impactacin dorsal en el cartlago y el
hueso de la cabeza del metatarsiano.
La extrema movilidad requerida para producir una lesin
aguda es ms probable que ocurra en un calzado excesivamente
exible que en un calzado con una suela relativamente rgida
(vase la Fig. 5-63). Otro factor asociado a la aparicin de esta
lesin ha sido la supercie de juego. La supercie de juego dura
de un campo de csped articial puede asociarse a un aumento de la incidencia del esguince de la primera articulacin metatarsofalngica (de ah el trmino dedo del csped o turf toe). Un
mecanismo lesional acumulativo y crnico se asocia a unos factores de riesgo similares.
415
Msculo
flexor largo
del dedo
gordo
Ligamento
intermetatarsiano
transverso
profundo
Componentes
sesamoideos
Msculo
aductor del
dedo gordo
Msculo
abductor del
dedo gordo
Figura 5-76. Anatoma de la articulacin metatarsofalngica, que

est afectada en el esguince de la primera articulacin metatarsofalngica (dedo del csped o turf toe). Los tendones del exor corto
de los dedos, del aductor del dedo gordo y del abductor de este
mismo dedo se combinan con los ligamentos metatarsianos transversos profundos y forman una lmina brocartilaginosa en la cara
plantar de la cpsula de la articulacin metatarsofalngica. En el
interior de esta lmina brocartilaginosa estn incluidos los dos huesos sesamoideos. (De Rodeo SA, OBrien SJ, Warren RF, et al: Turf
toe: diagnosis and treatment. Physicians Sports Med 17[4]:132-
El mecanismo lesional del esguince de la primera articulacin metatarsofalngica no es en modo alguno especco. As,
tambin debe descartarse la presencia de muchos otros trastornos de la primera articulacin metatarsofalngica as como de
sus estructuras adyacentes (Tabla 5-8).
Clasicacin
Los esguinces agudos de la primera articulacin metatarsofalngica se clasican segn el grado de lesin capsular (clasicacin
de Clanton) (Tabla 5-9).
Diagnstico
Sntomas y signos
Los esguinces de la primera articulacin metatarsofalngica
cursan con dolor local agudo, tumefaccin, equimosis y defensa
muscular. A medida que aumenta la gravedad de la lesin,
aumentan tambin los grados de tumefaccin, dolor y prdida
de la movilidad articular. El paciente puede presentar una marcha antilgica as como supinacin del pie para evitar el apoyo
sobre el primer dedo.
La exploracin radiolgica estndar comprende proyecciones
AP y lateral del pie en apoyo, as como una proyeccin de los se-
416
Msculo
flexor corto
del dedo
gordo
Cpsula articular
rota y componentes
del sesamoideo
Componentes
separados
del sesamoideo
Figura 5-77. A, el mecanismo lesional primario del esguince de la primera articulacin metatarsofalngica (dedo del csped o turf toe)
es el siguiente: el antepi del jugador est jo sobre el suelo y, cuando otro jugador cae sobre la supercie dorsal de su pierna, la articulacin
metatarsofalngica es forzada en hiperextensin. B, un soporte plantar de acero en resorte de 0,51 mm ofrece rigidez a lo largo de la parte
distal del calzado y previene la hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica. El soporte tiene una construccin bilaminar. C, en el
esguince de la primera articulacin, la rotura de la cpsula articular provoca la separacin de los componentes de un sesamoideo con mltiples partes. (A-C, de Rodeo SA, OBrien SJ, Warren RF, et al: Turf toe: diagnosis and treatment. Physician Sports Med 17[4]:132-140, 1989.)
samoideos (Fig. 5-78). El diagnstico se conrma mediante RM

(observacin de desgarros capsulares y edema). La gammagrafa,
la TC y la RM tambin pueden utilizarse para descartar diversos
trastornos (necrosis avascular de los sesamoideos, fractura de los
sesamoideos, lesin de estrs de los sesamoideos, artrosis de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo, artrosis del metatarso y los sesamoideos, y tenosinovitis exora estenosante).
Tratamiento
El tratamiento de los esguinces de la primera articulacin metatarsofalngica es sintomtico. La lesiones agudas se tratan con
RICE (reposo, hielo, compresin y elevacin), seguido de un programa de movilidad y proteccin del soporte del peso. Las lesiones
crnicas se tratan asimismo mediante un programa de movilidad
y proteccin del soporte del peso. Existen diversos mtodos para

el sostn de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo
(p. ej., yeso de apoyo, yeso de apoyo de quita y pon, calzado con
modicaciones rgidas, soporte plantares rgidos, calzado con suelas rgidas y varios mtodos de vendaje) (vase la Fig. 5-66). La
articulacin tambin puede protegerse reduciendo los niveles de
actividad, aumentando los intervalos y la duracin del reposo, y
evitando unas supercies de juego excesivamente rmes. La
inyeccin intraarticular de corticoides no ofrece ninguna ventaja, e incluso puede resultar perjudicial para la articulacin.
En los esguinces aislados de la primera articulacin metatarsofalngica raras veces se hace un tratamiento quirrgico. Sin
embargo, en ocasiones se diagnostica un trastorno asociado y
entonces la ciruga se convierte en una opcin de tratamiento
(Tabla 5-10).
417
Tabla 5 8
Trastornos de la primera articulacin metatarsofalngica
Esguince de la primera
articulacin
metatarsofalngica (dedo
del csped o turf toe)
Fractura del dedo gordo
Lesin aguda o crnica

Dolor a la palpacin de la articulacin
metatarsofalngica
Movilidad limitada
Lesin aguda
Dolor a la palpacin exclusivamente
en la articulacin metatarsofalngica
o la falange
Fractura en la radiografa, gammagrafa
sea, TC o RM
Lesin aguda
Grave deformidad en la exploracin
(conrmada en la radiografa)
Trastorno crnico
Dorsiexin limitada, movilidad dolorosa
Osteto dorsal en la radiografa lateral
Trastorno crnico
Movilidad limitada y dolorosa
Prdida de espacio articular
en la radiografa
Lesin aguda
Dolor a la palpacin del sesamoideo
Fractura en la radiografa, gammagrafa
sea, TC o RM
Lesin crnica
Fractura de estrs en la radiografa,
gammagrafa sea, TC o RM
Falta de unin en la radiografa,
Ausencia congnita de fusin de los dos
huesecillos del sesamoideo, con lo que
entre ellos queda una lnea
Luxacin del dedo gordo
Hallux rigidus

(artrosis de la primera
articulacin
metatarsofalngica)
Fractura de sesamoideo
Fractura de estrs
del sesamoideo
Ausencia de unin
del sesamoideo
Sesamoideo bipartido
Artrosis del sesamoideo
Necrosis avascular
del sesamoideo
Tenosinovitis exora
estenosante
Gota
radiotransparente (cartlago)
que con frecuencia se confunde
con una fractura
Asintomtico, sin dolor a la palpacin
En las radiografas del pie contralateral
(para comparacin) se observa a veces
un sesamoideo bipartido similar
Alta incidencia de trastornos bilaterales,
por lo que siempre debe hacerse una
radiografa de comparacin para
diferenciar el sesamoideo bipartido
de la fractura
Movilidad dolorosa
Artrosis en la radiografa, gammagrafa
sea, TC o RM
Fragmentacin en la radiografa,
Sndrome de sobreuso
Fenmeno en gatillo
(trigger phenomenon)
Excursin dolorosa del exor largo
del dedo gordo
Tenosinovitis en la RM
Dolor agudo intenso
Dolor a la palpacin, eritema
e irritabilidad articular localizada
en la primera articulacin
metatarsofalngica
Con frecuencia, elevacin del cido
rico, cristales de urato sdico
en la aspiracin articular
Tabla 5 9
Clasicacin de los esguinces de la primera articulacin metatarsofalngica (dedo del csped o turf toe)
(clasicacin de Clanton)
Tipo
Hallazgos objetivos
Trastorno patolgico
Tratamiento
Retorno a los deportes
Ausencia de equimosis
Estiramiento del complejo

capsuloligamentoso
Hielo/elevacin
Inmediato
Tumefaccin mnima o nula
Plantilla rgida
Dolor localizado a la palpacin

plantar o medial
II
Dolor difuso a la palpacin

Equimosis
Dolor, restriccin de la movilidad
III
Intenso dolor a la palpacin

Equimosis y tumefaccin
signicativas
Signicativa restriccin
de la movilidad
AINE
Participacin continuada en deportes
Desgarro parcial
del complejo
capsuloligamentoso
Igual que en el tipo I
Desgarro del complejo

capsuloligamentoso
Igual que en el tipo II
Lesin de compresin
de la supercie articular
1-14 das
Restriccin de la actividad deportiva

durante 7-145 das (segn
la evolucin clnica)
3-6 semanas
Muletas y limitacin del soporte

del peso (carga)
Si hay luxacin metatarsofalngica,
reduccin e inmovilizacin (con yeso)
Restriccin de la actividad deportiva
De Brotzman SB, Graves SG: Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine, Grifn LY (ed.). Rosemont, Ill, American Academy of Orthopedic Surgeons, 1993.
418
Tabla 5 10
Opciones quirrgicas para la primera articulacin
metatarsofalngica
Lesin
Cuerpo extrao intraarticular
Desbridamiento articular
Hallux rigidus
Desbridamiento articular
y exostectoma (queilectoma)
Artroplastia (no silicona)

Procedimiento de Keller,
o artrodesis metatarsofalngica
Falta de unin del sesamoideo
Injerto seo
Artrosis del sesamoideo
Extirpacin del sesamoideo
Tenosinovitis exora
estenosante (exor largo
del dedo gordo)
Liberacin del tnel del exor
Fractura o luxacin
del dedo gordo
Reduccin abierta y jacin interna
Figura 5-78. Proyeccin radiolgica del sesamoideo.
La prevencin del esguince de la primera articulacin metatarsofalngica consiste en utilizar calzado apropiado (evitando
una excesiva exibilidad en el antepi), soportes plantares
rmes, y en evitar las supercies de juego duras (p. ej., csped
Astroturf).
Tratamiento recomendado por los autores

El esguince agudo de la primera articulacin metatarsofalngica
se trata varios das mediante el mtodo RICE (reposo, hielo,
compresin y elevacin). A continuacin se realiza una segunda evaluacin para efectuar una estadicacin subaguda y deli-
Tratamiento del esguince de la primera articulacin metatarsofalngica
(dedo del csped o turf toe)
Casillas y Jacobs
Reposo, baos en hielo, baos de contraste, de remolinos,
y ultrasonidos para el dolor, la inamacin y la rigidez
articulares
Movilizacin articular (vase la Fig. 5-67), seguida de suaves
ejercicios activos y pasivos
Actividades alternas (p. ej., en el agua e ir en bicicleta)
para tness aerbico
Vendajes de proteccin y modicaciones del calzado
para actividades continuadas de soporte del peso
Modalidades para disminuir la inamacin y la rigidez articular
(mtodos tanto activos como pasivos y movilizacin articular)
Estirar la toalla con exiones de los dedos (towel scrunches)
(vase la Fig. 5-71)
Prensin con los dedos del pie (vase la Fig. 5-72)
Dorsiexin y exin plantar de la articulacin
metatarsofalngica del dedo gordo contra resistencia manual
(vase la Fig. 5-75)
Paciente sentado, dorsiexin del tobillo y los dedos

del pie con progresin a la bipedestacin (vase la Fig. 5-73)
Paciente sentado, dorsiexin aislada de los dedos
del pie con progresin a la bipedestacin
a la bipedestacin
hasta incluir un plano inestable (BAPS) (vase la Fig. 5-74)
Utilizacin continuada de soportes plantares de proteccin
o de vendajes
Carrera continua (con progresin hasta la aparicin de dolor)
Programa de ejercicios pliomtricos monitorizados de dicultad
progresiva
mitar mejor la localizacin y el grado lesional. En las lesiones leves y sin desgarros capsulares signicativos, se dice al paciente
que realice ejercicios de movilidad. Asimismo, cuando el paciente hace actividades deportivas se limita la movilidad (con
vendajes o modicaciones del calzado). En las lesiones moderadas y graves (incluidos los desgarros capsulares graves y las fracturas articulares dorsales), el tratamiento inicial consiste en la
utilizacin de un yeso de apoyo durante un breve perodo de
tiempo o, tambin, de una bota de apoyo de quita y pon. Una
vez han remitido la tumefaccin y el dolor, el tratamiento se
centra en restablecer la movilidad. La actividad puede reanudarse una vez se ha restablecido la movilidad indolora.
El esguince crnico de la primera articulacin metatarsofalngica se trata mediante actividad y modicaciones del calzado para limitar la progresin de las lesiones. Para minimizar el
dolor y proteger la articulacin metatarsofalngica, se valora y
ajusta el empleo en el calzado de clavos y soportes plantares; asimismo, hay que tener en cuenta la supercie de juego y el uso de
vendajes. Los AINE y el hielo se emplean como mtodos coadyuvantes para reducir la inamacin. Asimismo, se planican
un reposo y recuperacin adecuados con una frecuencia y duracin cada vez mayores.
Rehabilitacin para el esguince de la primera

articulacin metatarsofalngica
En el protocolo de rehabilitacin es fundamental prevenir las lesiones recurrentes limitando la dorsiexin de la articulacin
metatarsofalngica del dedo gordo mediante un calzado apropiado, vendajes o soportes plantares rgidos en el calzado. Aunque los vendajes son tiles, con el tiempo acaban por fracasar y
los resultados son malos si se los pone el mismo paciente. Existen dispositivos especiales (p. ej., lminas de acero y soportes
plantares de bra de carbono). Tambin pueden utilizarse dispositivos a medida para tamaos difciles o calzado especializado.
Las fases de la rehabilitacin tienen una duracin variable y dependen por completo del restablecimiento de la movilidad
y de la resolucin del dolor. Asimismo, durante todo el protocolo de rehabilitacin se hace hincapi en la exibilidad.
Neurinoma de Morton
(neurinoma interdigital)
Presentacin
La forma de presentacin ms frecuente de un neurinoma interdigital (neurinoma de Morton) es la aparicin de un dolor entre
las cabezas de los metatarsianos tercero y cuarto (tercer espacio
interdigital) (Fig. 5-79) que irradia hacia los dedos tercero
y cuarto. Los pacientes lo describen a menudo como un dolor
urente que cambia de lugar intermitentemente. Por regla general, el dolor empeora si el paciente lleva zapatos de taln alto y/o
muy apretados o, tambin, si aumenta la actividad sobre el pie.
El dolor disminuye a menudo quitndose el zapato y frotando el
antepi. A veces estos sntomas aparecen en el segundo espacio
interdigital y entonces irradian a los dedos segundo y tercero. En
raros casos los neurinomas aparecen simultneamente en ambos
espacios interdigitales.
419
En la Tabla 5-11 se muestra una lista de los sntomas preoperatorios (porcentajes) referidos por los pacientes con neurinoma interdigital en una serie estudiada por Mann (1997).
Anatoma y siopatologa
El neurinoma de Morton clsico es una lesin del nervio digital
comn que inerva los dedos tercero y cuarto (vase la Fig. 5-79).
Esta lesin no es un verdadero neurinoma, sino una brosis perineural irritada que se localiza en la zona donde el nervio pasa al
ligamento transverso del metatarso (Fig. 5-80).
Se ha especulado que como el nervio digital comn del espacio interdigital posee ramas procedentes de los nervios plantar medial y plantar lateral (por lo que presenta un aumento de
grosor), ello explicara la afectacin ms frecuente del tercer espacio interdigital. La afectacin ocasional del segundo espacio
interdigital puede ser el resultado de una variacin anatmica
de la distribucin de los nervios digitales comunes.
La incidencia del neurinoma de Morton es de ocho a diez veces
ms alta en las mujeres.
El mecanismo lesional es probablemente una hiperextensin crnica de las articulaciones metatarsofalngicas, con jacin e irritacin del nervio a travs del ligamento transverso
del metatarso. Ello causa la aparicin de una neuropata por
atrapamiento.
Diagnstico
El diagnstico del neurinoma de Morton es clnico. No existen
exploraciones radiolgicas ni electrodiagnsticas de utilidad.
Para establecer un diagnstico correcto en ocasiones es preciso
hacer exploraciones seriadas.
Exploracin
Por regla general, la palpacin directa y la palpacin junto a
un movimiento de desplazamiento (stripping) del interespacio
(Fig. 5-81) causan la reaparicin del dolor. Esta maniobra, denominada signo de Mulder, (o signo del clic) se asocia a menudo a la aparicin de dolor y un estallido o clic en el tercer (o
en el segundo) espacio interdigital. El observador coloca el ndice y el pulgar en el espacio interdigital, proximalmente a las cabezas de los metatarsianos, y mientras empuja con rmeza desplaza el extremo del espacio interdigital en direccin distal, lo
que se asocia a menudo con un estallido o clic que reproduce el
dolor (clic de Mulder).
La presencia de la masa del neurinoma en el espacio interdigital hace que en ocasiones se note un ensanchamiento de los
dedos afectados (el tercero y el cuarto). Aunque a menudo en
los dedos afectados tambin hay parestesias subjetivas, la exploracin sensorial puede revelar un dcit parcial, completo
o nulo en la distribucin del nervio (vase la Fig. 5-79).
El paciente con neurinoma de Morton no presenta dolor sobre
las cabezas de los metatarsianos.
A veces la exploracin es positiva tan slo despus de un

entrenamiento enrgico o de llevar un calzado muy apretado.
Sin embargo, la exploracin fsica es con frecuencia no concluyente, por lo que deben hacerse exploraciones seriadas y descartarse trastornos relacionados.
420
Neurinoma
de Morton
Nervio plantar
lateral
Vista ventral
Figura 5-79. A, el neurinoma de Morton representa una proliferacin de tejido broso que rodea
el nervio plantar justo donde las ramas plantares
medial y lateral se aproximan en la zona existente
entre la tercera y la cuarta cabezas de los metatarsianos. A medida que los dedos del pie realizan
durante la deambulacin un movimiento normal de
dorsiexin, proximalmente el nervio es jado por
el tendn del exor corto de los dedos y es estirado
alrededor del ligamento transverso del metatarso.
Este traumatismo repetitivo provoca la aparicin de
inamacin e irritabilidad locales en la zona de los
espacios interdigitales tercero y cuarto. B, tpica distribucin de los trastornos sensitivos causados por
el neurinoma de Morton en el tercer espacio interdigital (aunque puede haber variaciones). (A, de
Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and
Ankle. 6th ed., St. Louis, Mosby, 1993, p. 560.)
Tabla 5 11
Porcentaje de sntomas preoperatorios referidos
por los pacientes con neurinoma de Morton
Sntoma
Ligamento transverso
profundo del metatarso
Incidencia (%)
Dolor plantar que aumenta al andar
91
Alivio del dolor con el reposo
89
Dolor plantar
77
Alivio del dolor al quitarse los zapatos
70
Dolor que irradia a los dedos del pie
62
Dolor urente
54
Dolor difuso o punzante
40
Parestesias en el pie o en los dedos
40
Dolor que irradia hacia arriba del pie o la pierna
34
Sensacin de calambres
34
De Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1997.
Neurinoma
Figura 5-80. Neurinoma interdigital. (De Mann RA, Coughlin MJ:

Surgery of the Foot and Ankle. 6th ed., St. Louis, Mosby, 1993.)
421
Figura 5-81. Signo de Mulder. El observador coloca el ndice y el

pulgar en el espacio interdigital, proximalmente a los metatarsianos,
y empujando con rmeza desplaza el espacio en direccin distal.
Esta maniobra ocasiona la aparicin de un estallido o clic que reproduce el dolor del paciente. (De Coughlin MJ, Pinsonneault T: Operative treatment of Interdigital neuroma. J Bone Joint Surg 83A[9]:
1321-1328, 2001.)
Nervio al msculo
abductor
del quinto dedo

Nervio al msculo
abductor
del quinto dedo
Nervio plantar
lateral
Msculo abductor
del quinto dedo
Nervio plantar
medial
Msculo abductor
del quinto dedo

Ramas calcneas
B
Figura 5-82. A, distribucin en la planta del pie de los

nervios plantares medial y lateral. B, distribucin de
los sntomas (parestesias) que aparecen en la cara plantar
del pie (solamente en la planta) a causa del sndrome del
tnel tarsiano. (A, izquierda, de Gray H: Anatomy: Descriptive and Surgical. Philadelphia, Henry C Tea, 1870,
p. 660. Derecha, modicado de Mann RA, Coughlin MJ:
Foot and Ankle Surgery, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.
B, de Chapman MW: Operative Orthopaedics, Philadelphia, JB Lippincott, 1988.)
422
Existen diversos trastornos capaces de simular un neurinoma de
Morton. Para descartar un diagnstico incorrecto de neurinoma
de Morton han de tenerse en cuenta los siguientes diagnsticos
diferenciales:
1. Parestesias, hormigueos, dolor neurgeno:
Por regla general en la neuropata perifrica predominan las
parestesias globales (en todo el pie, con distribucin en
guante y en media, ms que en el espacio interdigital y sus
dos dedos); adems, el paciente presenta entumecimiento
y no dolor (a menos que se trate de una neuropata perifrica en estadio muy precoz).
La enfermedad discal degenerativa se acompaa a menudo de
alteraciones motoras, sensoriales y reejas (y no de parestesias en un solo espacio interdigital y sus dos dedos).
En el sndrome del tnel tarsiano se observa un signo de
Tinel positivo sobre el tnel tarsiano (cara interna del tobillo) y parestesias limitadas a la cara plantar del pie (no
existen parestesias en el dorso del pie) (Figs. 5-82 y 5-83).
Lesiones de los nervios plantares medial y lateral (vase
anteriormente).
2. Patologa de la articulacin metatarsofalngica:
En la sinovitis de la(s) articulacin(es) metatarsofalngica(s)
menor(es) debida a artritis reumatoide o a una sinovitis ines-
pecca, hay dolor a la palpacin sobre la cabeza del metatarsiano o en la articulacin metatarsofalngica (ms que
en el espacio interdigital) (vase la Fig. 5-55).
En la atroa de la almohadilla grasa o degeneracin de la cpsula o de la almohadilla grasa plantar existe dolor a
la palpacin sobre la cabeza del metatarsiano o de la articulacin metatarsofalngica (ms que sobre el espacio
interdigital).
En la subluxacin o luxacin de las articulaciones metatarsofalngicas menores hay dolor a la palpacin sobre la cabeza
del metatarsiano o de la articulacin metatarsofalngica
(ms que sobre el espacio interdigital).
En la artritis de la articulacin metatarsofalngica existe tambin dolor a la palpacin sobre la cabeza del metatarsiano o
de la articulacin metatarsofalngica (ms que sobre el espacio interdigital).
3. Lesiones plantares:
Los quistes sinoviales suelen ser dolorosos a la palpacin,
pero no cursan con parestesias u hormigueos.
Tumores de los tejidos blandos del espacio interdigital: ganglin,
quiste sinovial, lipoma, neoplasia de tejidos blandos; por
regla general son masas dolorosas a la palpacin, pero no
cursan con parestesias u hormigueos.
Absceso. Absceso plantar. Habitualmente existe dolor a la
palpacin, pero no parestesias u hormigueos.
Arteria y vena tibial posterior
Flexor largo
de los dedos
Figura 5-83. Sndrome del tnel tarsiano. El

signo de Tinel reproduce el dolor y/o las parestesias tras la palpacin del nervio tibial en la cara
interna del tobillo. Las parestesias siguen la distribucin del nervio tibial (piel plantar). Pueden
estar afectados el nervio plantar medial, el nervio
plantar lateral o ambos. (De Mann RA, Coughlin
MJ: Surgery of the Foot and Ankle, St. Louis,
Mosby, 1993, p. 554.)
Flexor largo
del dedo gordo
Nervio tibial posterior
Tibial posterior
Ligamento lacinado
(retinculo flexor)
Abductor
del dedo gordo
Rama calcnea
Tratamiento
Tras extirpacin de neurinoma de Morton
Brotzman
Elevacin mxima del pie durante 72 horas
Vendaje ligeramente compresivo y almohadillado en el antepi,
en un zapato de madera durante aproximadamente 3 semanas
Soporte del peso (con muletas) segn tolerancia,
los das 1-14 del postoperatorio
Ejercicios activos del tobillo y estiramientos para evitar

la rigidez
A las 3-4 semanas, comenzar a utilizar zapatos deportivos
de cordones, anchos y exibles; actividades de bajo grado
de impacto (p. ej., ir en bicicleta)
423
Tratamiento inicial no quirrgico del neurinoma de Morton
(neurinoma interdigital)
Brotzman
Modicacin del calzado
Inyeccin en el espacio interdigital
Utilizar unos zapatos anchos y exibles, con puntera ancha

que permita al pie extenderse y disminuya la presin
de los metatarsianos sobre el nervio. Las mujeres deben llevar
los zapatos deportivos de hombres (son ms anchos)
Usar unos tacones bajos para evitar la hiperextensin
de las articulaciones metatarsofalngicas asociada con
los tacones altos
Cambiar el modo de atarse los cordones de los zapatos
para evitar la presin en el antepi
La inyeccin de una pequea cantidad (2-3 ml) de lidocana

al 1% (sin adrenalina) y de 1 ml de cortisona constituye a veces
una til prueba diagnstica (Fig. 5-85). El alivio de los sntomas
indica con frecuencia la presencia de un neurinoma doloroso.
El mdico debe realizar la inyeccin en el espacio interdigital
afectado
La utilizacin de corticoides inyectados es de gran ayuda.
Greeneld et al observaron que en el 80% de los neurinomas
inyectados haba un alivio sintomtico que duraba ms
de 2 aos
Almohadillas en los zapatos

La colocacin de una almohadilla metatarsiana (Hapad)
proximalmente al metatarsiano afectado puede aliviar un poco
la presin en la zona inamada. Nosotros colocamos Hapad
en el sitio adecuado (proximalmente a las cabezas
de los metatarsianos) y empleamos un rotulador Magic Marker
para sealar las zonas del pie (Fig. 5-84), y luego ponemos
la almohadilla proximalmente a las marcas dejadas
por las cabezas de los metatarsianos
Figura 5-84. Con el taln en posicin correcta en la ortesis,

sealar con un marcador las cabezas de los metatarsianos que
se quieren almohadillar (p. ej., el tercero y el cuarto); a continuacin hacer bajar el pie sobre el soporte plantar. De este
modo sobre el soporte queda un crculo oscuro. Colocar el
Hapad justo proximalmente a estos crculos.
Asimismo, muchos mdicos administran AINE durante 2 semanas

para disminuir la inamacin
Si el paciente presenta sntomas continuados pese a las
modicaciones del calzado, el almohadillado y las inyecciones
de cortisona, est indicada la reseccin quirrgica del neurinoma
de Morton
Figura 5-85. Zona de inyeccin de 1 ml de cortisona (p. ej., 40 mg

de Depo-Medrol) y 1 ml de lidocana al 1% (sin adrenalina) para
disminuir el tamao y la irritacin del neurinoma de Morton.
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Captulo 6
Artrosis de la extremidad inferior
Hugh Cameron, MD, y S. Brent Brotzman, MD
Artrosis de la cadera
Artroplastia total de cadera
Artrosis de la rodilla
Artroplastia total de rodilla
La artrosis es la enfermedad articular ms prevalente en Estados

Unidos. Se calcula que afecta a 43 millones de personas. Un informe de los Centers for Disease Control and Prevention indica
que los pacientes con artritis tienen una calidad de vida considerablemente peor que la poblacin general.
Introduccin
La artrosis de la cadera puede deberse a muchas causas, tales como a un proceso infeccioso durante la infancia, herniacin de la
epsis de la cabeza del fmur y artritis reumatoide. Aproximadamente el 30% de los pacientes con artrosis de la cadera presenta una forma leve de displasia cotiloidea (cavidad poco profunda), y el 30% presenta una cavidad retrovertida. Estas dos
situaciones producen una reduccin del rea de contacto entre
la cabeza del fmur y la fosa cotiloidea, lo que, a su vez, provoca
un incremento de la presin y aumenta las posibilidades de desgaste. En torno al 30% de los pacientes no presenta ningn factor de riesgo.
La artrosis de la cadera se caracteriza por una prdida progresiva del cartlago articular, estrechamiento del espacio articular y dolor. La rigidez contribuye a la formacin de ostetos
(crestas seas), lo que, a su vez, empeora la rigidez, haciendo que
el paciente tenga dicultades para ponerse los calcetines o los
zapatos. Esto, nalmente, conduce al cuadro general de la artrosis de la cadera, caracterizado por acortamiento, deformacin en
aduccin y rotacin externa de la cadera, muchas veces con
contractura en exin. La prdida de hueso suele producirse de
forma lenta, pero en la necrosis avascular (NAV) puede ser muy
rpida.
425
426
Caractersticas generales de la artrosis*
Cotilo
(acetbulo)
Grupo heterogneo de enfermedades que comparten caractersticas comunes patolgicas y radiolgicas.

La prdida focal de cartlago auricular en parte de una articulacin sinovial se acompaa de reaccin hipertrca en el
hueso subcondral y el borde articular.
Cambios radiogrcos de estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, formacin de quistes y ostetos
marginales.
Comn y relacionada con la edad, con patrones identicados
de afectacin centrada en manos, caderas, rodillas y articulaciones aposarias de la columna vertebral.
Los hallazgos clnicos con frecuencia incluyen dolor articular
con la utilizacin, rigidez articular despus de un perodo de
inactividad, y prdida de la amplitud de movimiento (ADM).
Fmur
Principales sntomas y signos de la artrosis*
Alteraciones de la cadera en las que puede

estar indicada la artroplastia total
Artritis
Artritis reumatoide
Artritis reumatoide juvenil (enfermedad de Still)
Artritis pigena (infeccin resuelta)
Necrosis avascular
Posfractura o luxacin
Idioptica
Tumor seo
Enfermedad de Cassion
Artropata degenerativa
Artrosis
Displasia evolutiva de la cadera (DEC)
Reconstruccin de la cadera despus de una intervencin
anterior
Artroplastia del ctilo
Prtesis de la cabeza del fmur
Procedimiento de Girdlestone
Artroplastia de reestructuracin de la supercie
Fractura o luxacin
Acetbulo
Fmur proximal
Anquilosis o seudoartrosis de la cadera
Enfermedad de Gaucher
Hemoglobinopatas (anemia drepanoctica)
Hemolia
Enfermedades hereditarias
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Osteomielitis (antigua, no activa)
Hematgena
Osteotoma postoperatoria
Nefropata
Inducida por cortisona
Alcoholismo
Desplazamiento de la epsis de la cabeza del fmur (DECF)
Tuberculosis
Sntomas
Dolor cuando se realiza alguna actividad.
Rigidez despus de haber estado inactivo (la rigidez generalmente dura menos de 30 minutos).
Prdida de movimiento (dicultad para realizar ciertas tareas).
Sensacin de inseguridad o inestabilidad.
Limitaciones funcionales y discapacidad.
Signos
reas de sensibilidad anormal a la palpacin alrededor del
margen articular.
Hinchazn rme a la palpacin en el margen articular.
Crepitacin (chirridos o crujidos).
Inamacin leve (derrames pequeos).
Restriccin de los movimientos, movimiento doloroso.
Agarrotamiento de la articulacin (rigidez articular).
Inestabilidad (destruccin evidente del hueso o de la articulacin).
Clasicacin de la artrosis de la cadera

La apariencia radiogrca de la artrosis puede clasicarse de la
siguiente forma: (1) concntrica, en la que se observa una prdida uniforme de cartlago articular, (2) migracin hacia el medio y hacia debajo de la cabeza del fmur, y (3) migracin hacia
arriba y superolateral de la cabeza del fmur. Esta clasicacin
es importante cuando se est considerando la posibilidad de realizar una osteotoma correctora, pero en las dems circunstancias carece de importancia.
Diagnstico de la artrosis de cadera

El dolor de la cadera puede ser un dolor referido producido por
alguna alteracin de la columna vertebral, citica de L3-4 o estenosis de la arteria ilaca interna. Por lo tanto, debe descartarse la presencia de un dolor referido a la cadera. La prueba clsi*Basado en Dieppe P: Osteoarthritis: Are we asking the wrong questions? Br J Rheumatol Aug 23(3):161, 1984.
Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior
427
Hallazgos de la exploracin fsica en las alteraciones ms frecuentes de la pelvis, cadera y fmur

Se puede reproducir el dolor mediante rotacin interna pasiva de la cadera

Sensibilidad anormal a la palpacin en la cpsula anterior de la cadera (variable)
Restricciones de la movilidad (generalmente la rotacin se ve afectada en primer lugar)
Se puede reproducir el dolor mediante la prueba de Stincheld
Cojera del abductor (cuando hay afectacin grave)
Dismetra de las extremidades inferiores (con repercusin funcional)
Luxacin posterior de la cadera

Accidente con vehculo a motor (AVM) o antecedentes de traumatismo importante
La cadera se mantiene en posicin de exin, rotacin interna y aduccin
Posible lesin asociada del nervio citico (debilidad de la dorsiexin y exin plantar del tobillo)
Luxacin anterior de la cadera
Accidente de trco o antecedentes de traumatismo mayor
La cadera se mantiene en ligera exin, abduccin y rotacin externa
Posible lesin del nervio femoral asociada (debilidad del cudriceps)
Fractura de cadera
Sensibilidad anormal a la palpacin en la cpsula anterior de la cadera o en la regin pertrocantrea (intertrocantrea)
Extremidad en rotacin externa y acortada (fractura con desplazamiento)
La prueba de Stincheld no puede realizarse o provoca dolor
Alteracin o fractura de la pelvis
Sensibilidad anormal a la palpacin en la snsis pbica, cresta ilaca o articulacin sacroilaca
Dolor en respuesta a las pruebas de compresin de la pelvis (pruebas de compresin lateral y anteroposterior [AP], prueba de tensin
en la snfisis pbica)
Dolor en respuesta a la prueba de Patrick o a la prueba de Gaenslen (especialmente en el caso de fractura de la articulacin sacroilaca)
Alteracin de la articulacin sacroilaca
Sensibilidad anormal a la palpacin en la articulacin sacroilaca
Dolor en respuesta a la prueba de Patrick o a la prueba de Gaenslen (especialmente en la articulacin sacroilaca)
Compresin del nervio cutneo lateral del fmur (meralgia parestsica)
Alteracin de la sensibilidad en la parte anterolateral del muslo
Los sntomas pueden reproducirse mediante presin o percusin en la porcin del nervio medial en la espina ilaca anterosuperior (EIAS)
Tendinitis del piriforme (piramidal)
Sensibilidad anormal a la palpacin cerca del gancho del trocnter mayor
El dolor puede reproducirse mediante la prueba del piriforme
Tendinitis del glteo mayor
Sensibilidad anormal a la palpacin en el surco del glteo en la cara inferior del glteo mayor
El dolor puede reproducirse mediante la prueba de Yeoman
Tendinitis del glteo menor
Sensibilidad anormal a la palpacin en la zona proximal al trocnter mayor
El dolor puede reproducirse mediante abduccin de la cadera contra resistencia
Bursitis trocantrea
Sensibilidad anormal a la palpacin en la cara lateral del trocnter mayor
Chasquido o crepitacin cuando se exiona o se extiende la cadera (en ocasiones)
Rigidez del tracto iliotibial, segn los resultados de la prueba de Ober (variable)
Esguince o contusin del cudriceps
Sensibilidad anormal a la palpacin e hinchazn en la zona afectada del cudriceps

Contraccin dbil del cudriceps
Limitaciones en la exin de la rodilla, especialmente cuando la cadera est extendida
Abultamiento palpable en el cudriceps (lesiones ms graves)
Temperatura elevada y endurecimiento sobre el cudriceps (riesgo de miositis osicante)
(Contina)
428
Hallazgos de la exploracin fsica en las alteraciones ms frecuentes de la pelvis, cadera y fmur (Cont.)
Esguince o distensin en los msculos isquiotibiales
Sensibilidad anormal a la palpacin e hinchazn localizadas en la zona de la lesin
Equimosis (frecuente)
Limitaciones en la extensin de la rodilla y en la elevacin de la extremidad con la pierna estirada (EEPE) debido al dolor
en la parte posterior de la rodilla
Abultamiento palpable en los isquiotibiales (lesiones ms graves)
Signo del trpode anormal
ca para el diagnstico de la artrosis de cadera es la rotacin

interna de la cadera en exin. En los pacientes con artrosis de
cadera, la rotacin interna ser limitada y dolorosa. El diagnstico diferencial incluye la luxacin de cadera, la fractura de
cadera, la fractura o alteracin de la pelvis, el pinzamiento del
nervio cutneo femoral lateral, la tendinitis del piriforme o
del glteo mayor o menor, la bursitis trocantrea, la citica de
L3-4, el dolor referido desde la columna vertebral, la estenosis
de la arteria ilaca interna, y la distensin muscular o traumatismo del cudriceps o de la musculatura popltea.
El examen radiolgico incluye una imagen anteroposterior
(AP) de la pelvis e imgenes AP y laterales de la cadera. La imagen lateral debe ser una imagen modicada de piernas en rana
o de Lauenstein. Las imgenes laterales de perl no son tiles
para el cirujano ya que dan una visin distorsionada del fmur.
Casi nunca es necesario realizar pruebas serolgicas. La nica indicacin para la realizacin de otras pruebas de imagen, tales
como la RM, es la sospecha de NAV en ausencia de hallazgos radiolgicos positivos.
Tratamiento de la artrosis de cadera

Los antiinamatorios y analgsicos son de utilidad, aunque limitada. En general, los antiinamatorios no esteroideos (AINE)
actan inhibiendo de forma reversible el componente ciclooxigenasa o lipooxigenasa del metabolismo del cido araquidnico.
Esto bloquea la produccin de agentes proinamatorios, tales
como las prostaglandinas y los leucotrienos. Adems, inhiben
los efectos beneciosos de las prostaglandinas, tales como el
efecto protector sobre la mucosa gstrica, el ujo sanguneo renal y el equilibrio del sodio. Al contrario de lo que sucede con el
cido acetilsaliclico, que produce un efecto antiplaquetario
irreversible que persiste durante toda la vida del trombocito (entre 10 y 12 das), el tiempo de sangrado en los pacientes que toman AINE generalmente se corrige a las 24 horas de dejar de
tomar el medicamento.
La dispepsia (molestias en el tracto gastrointestinal) es el
efecto adverso ms frecuente de los AINE. Otros posibles efectos adversos son las lceras gastrointestinales, la toxicidad renal,
la hepatotoxicidad y la insuciencia cardaca.
Las contraindicaciones de los AINE son la presencia de
gastroenteropata, nefropata y hepatopata, y el tratamiento
con anticoagulantes. El American College of Rheumatology recomienda realizar una vez al ao un hemograma completo y
pruebas de funcin heptica y creatinina en los pacientes tratados con AINE durante un tiempo prolongado. Se recomienda
realizar hemograma y una prueba de sangre oculta en heces antes de empezar el tratamiento y de forma regular durante ste.
Debido a su buen perl de efectos adversos y una ecacia
analgsica equivalente (Bradley, Brandt, Katz et al, 1991), el paracetamol ha empezado a utilizarse como analgsico de primera eleccin por parte de los reumatlogos y traumatlogos. Se recomienda
una dosis de paracetamol de 650 mg cada 4-6 horas, segn sea necesario, hasta una dosis mxima de 4.000 mg al da. Generalmente,
es suciente con una dosis de 1.000 mg al da. Los neutraceuticals
(alimentos con propiedades farmacoteraputicas) tales como el sulfato de condroitina y la glucosamina, son populares entre algunos
mdicos, pero, hasta la fecha, no se ha demostrado su ecacia.
La glucosamina y el sulfato de condroitina actan en el cartlago articular como molculas endgenas sinrgicas. Se cree que
la glucosamina estimula el metabolismo de los condrocitos y sinoviocitos, y el sulfato de condroitina parece que inhibe las enzimas
de degradacin e impide la formacin de trombos de brina en los
tejidos periarticulares (Ghosh, Smith y Wells, 1992).
Las dosis recomendadas son de un mnimo de 1 g de glucosamina y 1.200 mg de sulfato de condroitina. El coste promedio
de este tratamiento por va oral es de 50 dlares al mes.
El uso de un bastn de mano en el lado opuesto ayuda a descargar la cadera de forma importante (Fig. 6-1). Un bastn bien
diseado debe alcanzar la parte superior del trocnter mayor de
la cadera mientras el paciente lleva zapatos. Con los ejercicios
de estiramiento y fortalecimiento y el yoga se pueden conseguir
resultados sorprendentes en lo que respecta a la recuperacin de
la movilidad cuando es la rigidez (p. ej., incapacidad para ponerse los calcetines o los zapatos), en mayor medida que el dolor, lo
que hace necesario el tratamiento quirrgico.

Opciones quirrgicas para la artrosis de cadera
Las osteotomas, tales como la plvica y la intratrocantrea, fueron muy utilizadas en el pasado y todava hoy pueden desempear un papel, aunque limitado, en determinados casos. La
artrodesis todava se utiliza, pero nicamente durante la primera infancia. El principal procedimiento en el tratamiento
quirrgico de la cadera es hoy la artroplastia total (Fig. 6-10).
En general, en los pacientes mayores con un nivel bajo de actividad, tanto el componente cotiloideo como el del vstago pueEl texto contina en la pgina 433
429
3X
peso
corporal
Centro
del cuerpo
1X
Peso
corporal
Abductores de la cadera
Figura 6-1. El uso de un bastn produce un cambio en la direccin de las fuerzas que actan sobre la cadera. Sin el bastn, la fuerza resultante en la cadera es de aproximadamente tres veces el peso corporal debido a que la fuerza de los abductores acta sobre el trocnter mayor
para desviar el peso corporal y los niveles de la pelvis cuando el sujeto est de pie. (De Kyle RF: Fractures of the hip. En Gustilo RB, Kyle RF,
Templeton D [eds]: Fractures and Dislocations. St. Louis, Mosby, 1993.)
Ejercicios para la artrosis de cadera (NO realizar despus de la artroplastia total de cadera)
Nosotros utilizamos ejercicios para el fortalecimiento y estiramiento de los msculos y de la cpsula de la cadera artrsica, teniendo
en cuenta el movimiento y la fuerza que el paciente necesite para desenvolverse en la vida diaria. Estos ejercicios son para los pacientes
con artrosis de la cadera, no para los que han sufrido una artroplastia total de cadera
Rotaciones de la pierna (Fig. 6-2)
1. Tumbado boca arriba, estire la pierna derecha y doble la rodilla
izquierda para disminuir la posible tensin de la columna lumbar
2. Coloque los dedos del pie sealando hacia el techo (pie recto);
luego gire la pierna en el sentido de las agujas del reloj
y mantngala girada durante 10 segundos. A continuacin, gire
el pie en el sentido contrario al de las agujas del reloj, sealando
otra vez al techo con los dedos de los pies; luego, seale hacia
dentro hacia el lado izquierdo del cuerpo
Nmero de repeticiones: series de 10 repeticiones con cada pierna
Nmero de series: 2 al da
Figura 6-2. Rotaciones de la pierna. El paciente rota la cadera externa e internamente en decbito supino. (De Patient handout.
Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
(Contina)
430
Ejercicios para la artrosis de cadera (NO realizar despus de la artroplastia total de cadera) (Cont.)
Levantamientos de piernas (Fig. 6-3)
1. Colquese de pie apoyado en el respaldo de una silla
2. Levante la pierna izquierda recta hacia delante
lo ms lejos que pueda, mantenindola recta
3. Baje la pierna izquierda y repita el ejercicio con la pierna derecha
4. Apoyado en el respaldo de la silla, levante la pierna izquierda
lateralmente lo ms lejos posible (hasta donde se sienta cmodo)
5. Baje la pierna izquierda y repita el ejercicio con la pierna derecha
Nmero de repeticiones: 10-15
Figura 6-3. Levantamientos de la pierna. (De Patient handout.

Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Cruce de la pierna con exin de rodilla (Fig. 6-4)

1. Tumbado sobre el lado derecho del cuerpo en una cama
o en el suelo, coloque la cabeza sobre el brazo derecho. Apyese
doblando el brazo izquierdo con la palma
de la mano extendida sobre el suelo. Estire las piernas
2. Doble la rodilla izquierda y llvela hacia el pecho.
En ese momento, el pie izquierdo debe haberse movido
hasta quedar cerca de la rodilla derecha (cara posterior)
3. Cruce la rodilla izquierda sobre la pierna derecha y debajo
hacia la cama o el suelo
4. Mantenga el pie izquierdo sobre la rodilla derecha, levante
la rodilla izquierda y vuelva a ponerla en la posicin de inicio
del paso 2
5. D la vuelta sobre la pierna izquierda y repita el ejercicio
con la pierna derecha
Figura 6-4. Cruce de la pierna en exin de rodilla. (De Patient

handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)

Abducciones con resistencia (Fig. 6-5)
1. Coloque una cinta elstica en los tobillos, pantorrillas o muslos
2. Tmbese boca arriba en una cama o en el suelo. Extienda
las piernas y mantngalas rectas. Deje los brazos descansando
sobre la cama o el suelo a ambos lados del cuerpo
3. Separe las piernas todo lo que pueda venciendo la resistencia
de la cinta elstica; luego, vuelva a juntar las piernas.
(Si el mdico lo autoriza, puede levantar las piernas ligeramente
antes de separarlas)
Nmero de series: 2-3 al da
Figura 6-5. Abduccin de las piernas con resistencia. (De Patient

431
Elevacin de la extremidad con la pierna estirada (EEPE)
(Fig. 6-6)
1. Tmbese de espalda. Mantenga las rodillas dobladas
y los pies apoyados en el suelo. Coloque los brazos sobre
el suelo a ambos lados del cuerpo
2. Estire la pierna derecha y, a continuacin, levntela lo ms alto
que pueda manteniendo la rodilla en extensin
3. Baje la pierna lentamente hasta el suelo y doble la rodilla.
Vuelva a la posicin inicial
4. Repita el ejercicio con la pierna izquierda
Figura 6-6. Elevacin de la extremidad con la pierna estirada

(EEPE). (De Patient handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62,
Aug-Sept 1999.)
Llevar la rodilla exionada hasta el pecho (Fig. 6-7)

1. Tmbese de espalda. Mantenga las rodillas dobladas y los pies
apoyados en el suelo. Coloque los brazos sobre el suelo
2. Doble la pierna derecha a la altura de la cadera, llevando
la rodilla lo ms cerca posible del pecho
3. Baje la pierna lentamente hasta la posicin inicial y reljese
4. Repita el ejercicio con la pierna izquierda
Nmero de repeticiones: 10
Nmero de series: 2-3 al da
Figura 6-7. Llevar la rodilla exionada hasta el pecho. (De Patient

Abducciones en decbito lateral (Fig. 6-8)

1. Tmbese del lado derecho con la cabeza descansando sobre
el brazo derecho. Apyese doblando el brazo izquierdo
con la palma de la mano apoyada en el suelo y doble
la rodilla derecha
2. Mantenga la pierna superior (la izquierda) recta y en lnea
con el cuerpo, y levntela lo ms alto que pueda. Asegrese
de que los dedos del pie sealan hacia arriba
3. Mantenga esta posicin durante unos cuantos segundos;
luego, baje la pierna lentamente
4. chese sobre el lado izquierdo y repita el ejercicio con la pierna
derecha
Figura 6-8. Abduccin de la extremidad en decbito lateral.

(De Patient handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, AugSept 1999.)

(Contina)
432
Mini-sentadillas (exin de las rodillas de slo 30) (Fig. 6-9)
1. Pngase de pie apoyado en una silla o en la pared.
Coloque los brazos a ambos lados del cuerpo
2. Doble la cadera y las rodillas y empiece a descender hasta
sentarse sobre el reposabrazos de la silla
3. Detngase cuando se haya doblado un mximo de 30
y vuelva a colocarse de pie. No utilice las manos ni los brazos
para descender y ascender. No doble las rodillas de forma
forzada ni bruscamente. En este ejercicio, las rodillas deben
doblarse suavemente (el sioterapeuta o mdico especialista
en rehabilitacin le indicar en qu consisten 30 de exin
de la rodilla)
Nmero de sesiones: 2 al da
Figura 6-9. Mini-sentadilla de 30 con el paciente de pie apoyado en una silla.

Nota: no descienda nunca hasta una posicin en la que luego no pueda ponerse otra vez de pie utilizando slo los msculos de las piernas ni hasta un punto
en el que sienta dolor en las rodillas.
De Eichner ER: Patient handout for the arthritic hip. Womens Health Orthop Edition 2(4):1, Aug-Sept, 1999.
Tabla 6 1
Programa de ejercicios para los pacientes con artrosis de la cadera*
Sntomas leves
Sntomas de leves a moderados (arco de movimiento doloroso)
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos
Estiramientos de los exores y aductores de la cadera, banda iliotibial,

gemelos e isquiotibiales
Estiramientos
Fortalecimiento (ejercicios con correa, elevaciones de la extremidad,

ejercicios en cadena cintica cerrada, mantenerse de pie con una sola
pierna, andar)
Acondicionamiento aerbico (preferiblemente, andar 1 hora
cinco veces a la semana)
Ejercicios en el agua (templada, no caliente) para descargar el peso
Ejercicios isomtricos de fortalecimiento (slo en los grados

de amplitud menos dolorosos)
Fisioterapia instrumental (modalidades segn las necesidades
del paciente)
Deambulacin sin carga (piscina, Aquasizer, bastn, andador).
Inicialmente, la duracin debe ser aquella con la que el paciente
se sienta cmodo (si es necesario, slo 1 minuto), de una a varias
veces al da, aumentando gradualmente hasta llegar a 45 minutos.
A continuacin, se va introduciendo la carga de forma progresiva
(piscina menos profunda, menos presin sobre el bastn) hasta
conseguir la carga completa durante 1 hora entre tres y cinco veces
a la semana
*Los pacientes con sntomas leves necesitan una o dos sesiones de sioterapia instrumental. Los pacientes con sntomas de moderados a graves deben acudir
a sioterapia todos los das durante 1-2 semanas, luego tres veces a la semana durante 1-2 meses, a continuacin una vez a la semana durante 1-4 semanas,
y luego una vez al mes durante aproximadamente 6 meses, hasta que el paciente consiga progresar l solo.
De Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review. Phys Sports Med 17(2):27-31, 1989.
433
Tabla 6 2
Aparatos adecuados para los pacientes con artrosis
Articulacin afectada
Cadera
Rodilla
Tobillo
Hombro
Columna vertebral
Bicicleta esttica
Ergmetro de brazos
Mquina de remo
Mquina de subir escalones (steps)
Andar en la piscina con chaleco para otacin limitada
: tensin fuerte sobre la articulacin; : tensin sobre la articulacin; : ligera tensin sobre la articulacin; : no hay tensin sobre la articulacin.
De Ike RW, Lampman RM, Castor W: Arthritis and aerobic exercise: a review. Physician Sports Med 17(2):27-31, 1989.
Tabla 6 3
Protocolo de acondicionamiento aerbico
para los pacientes con artrosis (intensidad de baja
a moderada en la bicicleta ergomtrica)
Frecuencia
Tres veces a la semana
Carga
Resistencia con la que se consiga el 70%

de la frecuencia cardaca mxima
a 50 lpm en un paciente estable
de tipo 1 o 2
Estructura
Cinco sesiones de ejercicio

con un perodo de descanso
de 1 minuto entre cada sesin
Progresin de la duracin
del ejercicio inicialmente
2 minutos (intensidad baja)

15 minutos (intensidad moderada)
Ritmo de aumento
2 minutos cada 2 semanas
Mximo
15 minutos/sesin (intensidad baja)

35 minutos/sesin (intensidad moderada)
De Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review.
Physician Sports Med 17(2):27-31, 1989.
den cementarse. En el caso de los pacientes jvenes y de aquellos que tienen un nivel elevado de actividad, la tendencia
actual consiste en usar implantes no cementados. Se trata slo
de directrices generales. Cuando el hueso es de poca calidad, la
eleccin del cirujano con respecto al tipo de jacin se basa en
los hallazgos intraoperatorios.
Las restricciones del soporte del peso son muy diferentes
cuando en la artroplastia de cadera se ha utilizado un dispositivo tanto cementado como no cementado. El cemento alcanza su
mxima dureza 15 minutos despus de la operacin. Algunos cirujanos aconsejan proporcionar al paciente algn tipo de proteccin hasta que el hueso en contacto con el cemento (que ha
sido daado por el traumatismo quirrgico mecnico y trmico)
se haya reconstituido mediante el desarrollo de la placa sea alrededor del implante. Este proceso dura 6 semanas. La mayora
de los cirujanos, sin embargo, creen que la estabilidad inicial
que se logra con la jacin con cemento es suciente para que
el paciente pueda soportar el peso inmediatamente con un
bastn o andador.
Figura 6-10. Artroplastia total de cadera. (De Howmedica Instructional Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p2.)
En el caso de la prtesis de cadera no cementada, la jacin inicial se hace a presin, y es improbable que la jacin mxima del implante se consiga hasta que los tejidos situados en el
interior del y sobre el implante no se hayan establecido. La estabilidad suele ser la adecuada aproximadamente a las 6 semanas
de la operacin. Sin embargo, la estabilidad mxima no suele
434
lograrse hasta los 6 meses en el caso de las prtesis no cementadas. Por esta razn, muchos cirujanos aconsejan el soporte del
peso tocando con los dedos de los pies en el suelo durante las
primeras 6 semanas. Otros opinan que la estabilidad inicial que
se obtiene en la operacin es suciente para permitir el soporte
del peso (segn la tolerancia del paciente) inmediatamente despus de la intervencin.
Las elevaciones de la extremidad con la pierna estirada
(EEPE) pueden producir cargas fuera del plano sobre la cadera muy elevadas, por lo que deben evitarse. Los levantamientos laterales de la pierna con el paciente tumbado tambin
generan cargas muy fuertes en la cadera. Incluso las contracciones isomtricas fuertes de los abductores de la cadera deben realizarse con prudencia, especialmente si el paciente ha sufrido
una osteotoma trocantrea.
La resistencia rotacional inicial de una cadera no cementada puede ser baja, por lo que puede ser preferible proteger la
cadera de las fuerzas rotacionales vigorosas durante las primeras 6 semanas o ms. Las cargas rotacionales ms fuertes se
generan cuando el paciente est sentado y se levanta. Por esta
razn, debe recomendrsele que apoye las manos en la silla
y empuje hacia arriba al levantarse.
Una vez que se ha conseguido el soporte completo del peso,
es muy importante que el paciente contine utilizando un
bastn en la mano contralateral hasta que desaparezca la cojera.
Esto contribuye a prevenir la aparicin de la deambulacin de
Trendelenburg, que puede ser difcil de corregir despus. En
algunos casos difciles, en los cuales ha habido problemas para
realizar el implante o conseguir la estabilidad sea, se puede
aconsejar al paciente que siga utilizando el bastn indenidamente. En general, cuando el paciente se levanta por la maana
y se va a dar un paseo olvidndose el bastn en casa, puede decirse que puede dejar de usar el bastn sin riesgo.
Contraindicaciones de la artroplastia total

de cadera
Contraindicaciones absolutas
1. Infeccin activa de la articulacin, a menos que se realice
una intervencin de revisin (intercambio inmediato
o procedimiento de intercambio)
2. Infeccin sistmica o septicemia
3. Neuropata articular
4. Tumor maligno que no permite una jacin correcta
de los componentes
Contraindicaciones relativas
1. Infeccin localizada, especialmente de la vejiga,
la piel o el trax, o de otras regiones locales
2. Insuciencia total o parcial de los abductores
3. Dcit neurolgico progresivo
4. Cualquier proceso que produzca una destruccin rpida
del hueso
5. En los pacientes que requieren un procedimiento
odontolgico o urolgico extenso, tal como prostatectoma
transuretral, ste debe realizarse antes de la artroplastia total
de cadera
Rehabilitacin despus de la artroplastia total de cadera

Los protocolos que presentamos en este captulo para la rehabilitacin despus de la artroplastia total de cadera son genricos y,
por lo tanto, deben individualizarse y adaptarse para satisfacer las
necesidades de cada paciente. Por ejemplo, el soporte del peso
debe limitarse a tocar con los dedos del pie el suelo (sin carga
signicativa) si el paciente ha sufrido una osteotoma del fmur (con independencia de la razn por la que fue operado).
Las osteotomas pueden realizarse para corregir el alineamiento,
ya sea angular o rotacional; para acortar, como en el caso de la
episiotoma calcar o el acortamiento subtrocantreo, o para
exponer (osteotoma o deslizamiento trocantreo, ampliacin de
una osteotoma o deslizamiento trocantreo, o una comunicacin). Las osteotomas de ampliacin permiten la insercin de
prtesis grandes, mientras que las osteotomas de reduccin
hacen posible el estrechamiento de la parte proximal del fmur.
En los pacientes que han sufrido alguno de estos tipos de osteotomas, debe retrasarse el soporte de peso (la carga) hasta que
haya tenido lugar algn grado de unin sea. Como es lgico, es
el cirujano que ha operado al paciente quien debe decidir sobre
esta cuestin. Estos pacientes deben evitar tambin los ejercicios de EEPE y los levantamientos laterales de la pierna hasta
que, en opinin del cirujano, se puedan realizar sin riesgos.
A veces, hay que hacer ajustes en el tratamiento debido a
las dicultades con la jacin inicial. En algunos casos es difcil
conseguir un ajuste a presin estable del componente cotiloideo, por lo que puede ser necesario recurrir a la jacin con varios tornillos. En estos casos, se debe tener prudencia durante el
proceso de rehabilitacin.
En otros casos, los ajustes del tratamiento se deben a problemas con la estabilidad. El tratamiento de las luxaciones recidivantes puede requerir el uso de una ortesis de abduccin para
impedir la aduccin y la exin de ms de 80 durante un perodo variable (hasta 6 meses). Asimismo, en el caso del acortamiento de la pierna a travs de la cadera con o sin restriccin de
la depresin, es necesario proteger al paciente durante varios
meses con una ortesis de abduccin hasta que las partes blandas
se tensen.
Todas estas consideraciones deben tenerse en cuenta cuando se est planicando e individualizando el protocolo de rehabilitacin para cada paciente.
Precauciones postoperatorias despus de la artroplastia
total de cadera
Para evitar la luxacin de la prtesis (ms tarde, en el caso del
abordaje quirrgico posterior que nosotros practicamos), entregamos a nuestros pacientes el folleto que se muestra en el cuadro
siguiente. Adems, en la consulta les damos instrucciones sobre
los movimientos que deben evitar.
Problemas que pueden presentarse despus de la artroplastia
total de cadera
1. Deambulacin de Trendelenburg (debilidad de los abductores de la cadera):
Hacer hincapi en los ejercicios de abduccin de la cadera para fortalecer los abductores.
Evaluar la posible diferencia en la longitud de las extremidades inferiores.
435
Instrucciones para el paciente despus de la artroplastia total de cadera (abordaje posterior)

No se doble demasiado hacia delante
Nunca se doble hacia delante de tal forma que las manos
sobrepasen sus rodillas. Utilice algn instrumento para coger
cosas del suelo (Fig. 6-11)
No se siente en sillas o tazas de vter demasiado bajas

Debe utilizar una taza de vter alta
Si la silla es demasiado baja, ponga una almohada o cojn
(Fig. 6-14)
Figura 6-11.
Figura 6-14.
No se incline hacia delante para levantarse de una silla

En lugar de inclinarse hacia delante, deslice primero las caderas
sobre la silla y luego levntese (Fig. 6-12)
Cuando est de pie, no cruce los pies hacia dentro

Mientras est sentado no debe girar las rodillas hacia dentro
(Fig. 6-15)
Figura 6-12.
Figura 6-15.
No retire las sbanas ni las mantas de esta forma
Utilice un instrumento para hacerlo (Fig. 6-13)
No cruce las piernas

Evite cruzar las piernas cuando se siente o se tumbe (Fig. 6-16)
Figura 6-13.
Figura 6-16.
(Contina)
436
Instrucciones para el paciente despus de la artroplastia total de cadera (abordaje posterior) (Cont.)
No se eche sin ponerse una almohada entre las piernas
No quiera cruzar ni girar las piernas hacia dentro (Fig. 6-17)
Figura 6-17.
Debe evitar:
1. Cruzar las piernas o juntarlas (aduccin)
2. Elevar las rodillas demasiado cerca del pecho (exin extrema
de la cadera). (Puede doblarse hacia delante siempre
y cuando las manos no sobrepasen las rodillas)
3. Girar el pie en direccin a la otra pierna (hacia dentro)
(rotacin interna)
A continuacin, le damos una lista con una serie de posiciones
que Ud. seguramente tendr que adoptar a lo largo del da.
Tenga en cuenta las siguientes precauciones:
1. Cuando se siente, mantenga las rodillas sucientemente
separadas, pero recuerde que debe sentirse cmodo
2. No se siente en sillas bajas ni en sofs o sillones demasiado
mullidos (no debe hundirse al sentarse)
3. No se tumbe sobre el lado afectado hasta que el mdico
lo autorice
4. Cuando se tumbe sobre el lado no afectado, colquese
una almohada grande o dos almohadas pequeas entre
las rodillas. Mantenga las rodillas ligeramente dobladas
5. En casa, despus del alta del hospital, siga usando la silla
elevada con orinal hasta que el mdico le autorice a dejar
de utilizarla (generalmente a las 6-10 semanas)
6. No cruce las piernas al andar, especialmente cuando gire
o cambie de direccin
7. Evite doblarse ms de 80 (p. ej., para tocarse los pies,
estirarse las medias, coger algo del suelo o arroparse
en la cama)
8. Sintese en posicin ligeramente reclinada (evite doblarse

hacia delante cuando se siente en la silla elevada con orinal).
Evite que los hombros sobrepasen las caderas cuando
se siente o se levante
9. Evite elevar la rodilla por encima de la cadera cuando
se siente en una silla
10. No intente baarse en la baera a no ser que disponga
de un asiento especial para bao
11. Subir y bajar escaleras:
Subir: suba el escaln con la pierna no afectada
manteniendo las muletas apoyadas en el escaln
de ms abajo hasta que los dos pies estn en el escaln
de ms arriba, y luego suba las dos muletas al escaln.
Bajar: coloque las muletas en el escaln de ms abajo,
baje el escaln con la pierna afectada, y luego
con la no afectada
12. Siga utilizando las muletas o el andador hasta que el mdico
le indique lo contrario
13. No est sentado ms de 1 hora seguida
14. Puede volver a conducir a las 6 semanas despus
de la operacin, siempre y cuando tenga un buen control
sobre la pierna afectada y pueda moverla desde
el acelerador al freno sin apenas esfuerzo
15. Para dormir, colquese del lado de la pierna no afectada.
Evite girar el cuerpo hacia el lado de la pierna afectada, ya
que esto equivaldra a girar la pierna afectada hacia dentro
16. chese estirado en la cama (boca arriba o de espaldas)
durante al menos 15-30 minutos al da para prevenir
la rigidez en la parte anterior de la cadera
17. Si una vez en casa, despus del alta en el hospital, observa
que tiene la pierna afectada ms hinchada, apoye la pierna
en alto (recuerde que debe inclinarse hacia atrs).
Si la hinchazn persiste, pngase en contacto con su
mdico. Tambin debe ponerse en contacto con su mdico si
observa sensibilidad anormal al tocarse en la pantorrilla.
Recuerde que, mientras Ud. realice una marcha sin apoyo,
los msculos no trabajan para bombear sangre en la pierna,
por lo que es probable que la pierna se hinche un poco hasta
que se establezca el soporte completo del peso
(carga total o parcial). Esta hinchazn generalmente
desaparece durante la noche
Esta hoja de precauciones se ha reproducido con permiso de los propietarios de los derechos de autor de la serie de vdeos con instrucciones para los pacientes
sometidos a artroplastia total www.orthovid.com.
Rehabilitacin postoperatoria despus de la artroplastia total de cadera
(abordaje posterior)
Cameron y Brotzman
Objetivos
Prevenir la luxacin del implante
Recuperar la fuerza funcional
Fortalecer la musculatura de la cadera y la rodilla
Prevenir las complicaciones asociadas con la convalecencia
prolongada en cama (p. ej., tromboebitis, embolia pulmonar,
lceras por presin, neumona)
Ensear al paciente la forma de andar y de pasar de un lugar

a otro con la ayuda de dispositivos
Conseguir la movilidad sin dolor dentro de los lmites
de precaucin
Consideraciones generales sobre el proceso
de rehabilitacin en las tcnicas con y sin cemento
Artroplastia total de cadera cimentada:
437
(abordaje posterior) (Cont.)
Cameron y Brotzman
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente con andador
inmediatamente despus de la operacin
Instrucciones preoperatorias
Instruir al paciente sobre las precauciones que debe observar
para prevenir la luxacin de la cadera (folleto)
Instrucciones sobre cmo pasar de un lugar a otro:
Meterse en la cama/salir de la cama
Sentarse en una silla:
Restricciones sobre sillas que se hunden al sentarse:
evite este tipo de sillas. Nosotros aconsejamos tambin
al paciente que mire al techo en el momento de sentarse
para reducir al mximo la exin del tronco
Una vez sentado: evite cruzar las piernas
Al levantarse de la silla: deslcese hasta el borde de la silla,
luego levntese
Utilice una silla elevada con orinal: esta silla se coloca
inclinada, con la parte ms alta en la espalda, para ayudar
al paciente a levantarse. Compre o consiga la silla antes
de la operacin para que todo est preparado cuando vuelva
a casa
Deambulacin: dar instrucciones al paciente sobre el uso
de las ayudas para andar (andador)
Ejercicios: el da 1, hacer una demostracin al paciente
de los ejercicios
Instrucciones postoperatorias
Fuera de la cama, sentado en una silla especial dos veces al da
con ayuda 1 o 2 das despus de la operacin. NO utilizar
una silla baja
Empezar a andar con ayuda (andador) dos veces al da
con ayuda del sioterapeuta 1 o 2 das despus de la operacin
Soporte de peso
Prtesis cementada: soporte de peso segn la tolerancia del
paciente con andador durante al menos 6 semanas. Despus,
se utiliza un bastn en la mano contralateral durante 4-6 meses
Prtesis no cementada: marcha sin apoyo, dejando que el pie
toque el suelo con andador durante 6-8 semanas (algunos autores
recomiendan 12 semanas). Despus se utiliza un bastn en la mano
contralateral durante 4-6 meses. Para distancias largas se puede
utilizar una silla de ruedas teniendo cuidado de evitar la exin
excesiva de la cadera (ms de 80) mientras el paciente est
sentado en la silla de ruedas. El sioterapeuta debe comprobar que

los reposapis son lo sucientemente largos. Colocar un cojn
triangular en el asiento de la silla de ruedas con la parte ms
elevada del cojn hacia atrs para evitar que se produzca una
exin excesiva de la cadera
Ejercicios isomtricos (revisar las restricciones)
EEPE (si no estn contraindicadas): estire la rodilla y levante
la pierna, manteniendo la rodilla recta. Flexione la rodilla
contralateral para que el ejercicio sea ms fcil. Las EEPE
son ms importantes despus de la artroplastia total de rodilla
que tras la artroplastia total de cadera. Dependiendo
del montaje, es posible que el cirujano preera que el paciente
no realice EEPE
Ejercicios isomtricos de cudriceps: apriete el cudriceps
empujando la rodilla hacia abajo y mantenindola en esa
posicin hasta que cuente 4
Ejercicios isomtricos de glteos: apriete los glteos
y mantngalos as hasta que cuente hasta 4
Tobillos: realice movimientos de los tobillos hacia arriba
y hacia abajo de forma repetida
Abduccin isomtrica de la cadera con autorresistencia:
tmbese, y a continuacin coloque una banda elstica alrededor
de las rodillas y realice la abduccin venciendo la resistencia
de la banda elstica
Ejercicio en cuatro fases:
De pie, doble la rodilla hacia arriba
Ponga la rodilla recta
Doble la rodilla hacia atrs
Vuelva a colocar el pie en la posicin inicial
Abduccin-aduccin de la cadera (al principio, no deben
realizarse estos ejercicios si el paciente ha sufrido
una osteotoma trocantrea):
En decbito supino: abduccin (mover la pierna hacia
un lado y luego hacia atrs, manteniendo los dedos de los pies
hacia arriba. Asegrese de que la pierna no est en rotacin
externa ni el msculo glteo medio tenso)
De pie: mueva la pierna hacia un lado y luego hacia atrs.
No se incline hacia un lado
Tumbado de lado (probablemente entre 5 y 6 semanas despus
de la operacin): tumbado de lado, el paciente realiza una
abduccin de la pierna contra la fuerza de gravedad
(Fig. 6-18). Debe colocarse 30 hacia el decbito prono para
Figura 6-18. Abduccin de la cadera

en decbito lateral. Despus de la operacin, el paciente se coloca en decbito lateral y levanta la pierna afectada entre 20 y 25 cm del suelo. El
paciente debe girar el cuerpo 30 hacia el prono. Este ejercicio no se debe
realizar hasta que no lo autorice el cirujano. Existe riesgo de prdida de la jacin de la osteotoma trocantrea.
(Contina)
438
Cameron y Brotzman
poder utilizar los msculos glteo mayor y medio.
Si no se hace as, la mayora de los pacientes suelen girar hacia
el decbito supino, lo que da lugar a una abduccin realizada
con el tensor de la fascia lata
Cameron (1999) subraya que el fortalecimiento de los abductores
de la cadera es el ejercicio ms importante, ya que ayudar
al paciente de forma muy signicativa a volver a andar sin cojera.
El tipo de procedimiento quirrgico (p. ej., osteotoma trocantrea)
y de jacin del implante (p. ej., cementado) nos indican cul
es el momento de empezar a realizar los ejercicios de abduccin
(vanse las pgs. 433 y 434)
Ejercicios de movilidad y de estiramiento
Empezar a realizar a diario el estiramiento de Thomas 1 o 2 das
despus de la operacin para prevenir la contractura en exin
de la cadera. Empujar la rodilla no afectada hacia arriba hasta
el pecho con el paciente en decbito supino. Al mismo tiempo,
colocar la rodilla afectada en extensin haciendo fuerza contra
la cama. La extensin de la cadera produce un estiramiento
de la cpsula anterior y de los exores de la cadera afectada,
y ayuda a corregir la contractura de exin que pudiera existir
antes de la operacin y a prevenir la contractura durante
el postoperatorio. Realizar este estiramiento cinco a seis veces en
cada sesin, seis veces al da (Fig. 6-19)
Hasta que se logre realizar bien el giro completo, el silln debe

estar lo ms alto posible. Al principio, a la mayora de los pacientes
les resulta ms fcil pedalear hacia atrs hasta que son capaces
de realizar un giro completo de los pedales. Se puede ir bajando
progresivamente el silln para aumentar la exin de la cadera,
pero siempre dentro de los parmetros de seguridad
Al principio, el paciente pedalea con una resistencia mnima
a una velocidad de 24 km/h, entre dos y cuatro veces al da.
Nosotros llevamos la bicicleta del hospital a la habitacin
del paciente, y la dejamos all para que pueda utilizarla
sin moverse de la habitacin. A las 6-8 semanas de la operacin,
se puede aumentar la resistencia hasta que el paciente se sienta
cansado despus de pedalear unos 10-15 minutos
Tambin se pueden realizar estiramientos en extensin
de la cpsula anterior para prevenir la contractura de exin de
la cadera. Este ejercicio se realiza extendiendo la pierna afectada
al mismo tiempo que se exiona ligeramente la pierna
no afectada por la cadera y la rodilla apoyndose en el andador
(el sioterapeuta debe estabilizar el andador). Lentamente,
el paciente empuja la pelvis hacia delante y los hombros hacia
atrs para conseguir un estiramiento sostenido de la cpsula
anterior (Fig. 6-20)
Figura 6-19. Estiramiento de Thomas. El paciente se coloca en

decbito supino, exiona la cadera y la rodilla afectada, llevndola hasta el pecho y la mantiene en esta posicin, mientras con
la pierna afectada (izquierda) bien estirada presiona sobre la
camilla.
Se pueden empezar los ejercicios en bicicleta con el silln alto
a los 4-7 das despus de la operacin. Para montar, el paciente se
coloca a un lado de la bicicleta y coloca una mano
en el centro del manillar y la otra en el silln. A continuacin,
coloca la pierna no afectada sobre la barra y en el suelo
para colocarse a horcajadas sobre el silln. Se debe evitar
el soporte completo del peso con la pierna afectada haciendo
presin con las manos. Con las dos manos en el manillar
y el soporte parcial del peso en la pierna afectada, se coloca
la pierna no afectada en el pedal. El paciente se mantiene
sobre la pierna no afectada para sentarse en el silln. Luego, gira
los pedales de tal forma que pueda colocar la pierna afectada
sobre el pedal cuando ste est en la posicin ms baja
Figura 6-20. Estiramiento de la cpsula anterior en extensin de

cadera con el paciente de pie. El sioterapeuta debe estabilizar
el andador durante el estiramiento.
Es necesario observar al paciente y corregir los defectos
de la deambulacin ya que muchos de estos defectos tienen
que ver con el hecho de que el paciente intenta no estirar
las estructuras anteriores de la cadera debido al dolor
(vase la pg. 441)
Almohada de abduccin
Con el paciente en la cama, colquele una almohada
de abduccin entre las piernas
439
Cameron y Brotzman
Nota: muchos cirujanos utilizan tambin un inmovilizador de la rodilla
en la rodilla ipsilateral durante la primera semana para prevenir
la posible luxacin de la prtesis. Este inmovilizador impide la exin
o extensin excesiva de la cadera. La almohada de abduccin se utiliza
mientras el paciente duerme o descansa en la cama durante
5-6 semanas; luego se puede dejar de usar sin ningn riesgo
Cuarto de bao
Ayudar al paciente a utilizar una silla elevada con orinal
Ensear al paciente cmo utilizar el cuarto de bao cuando
sea capaz de andar 1 m fuera de la habitacin
Utilizar siempre la silla elevada con orinal
Dispositivos de ayuda
El terapeuta ocupacional muestra al paciente los dispositivos
de ayuda y le ensea a utilizarlos para poder realizar
las actividades de la vida diaria:
El dispositivo para agarrar sirve para coger objetos del suelo
y ayudar al paciente a ponerse los calcetines o las medias.
Se debe dar instrucciones al paciente para que no se doble
para coger las zapatillas
El paciente debe utilizar calzado cmodo, abierto, sin cordones
y fcil de poner y quitar
Progresin de los ejercicios

Abduccin de la cadera: progresar en los ejercicios isomtricos
de abduccin con autorresistencia con banda elstica alrededor
de las rodillas. En la semana 5-6, empezar los ejercicios de
abduccin de la cadera con el paciente de pie utilizando poleas o
pesas. Tambin pueden realizarse pasos laterales con una cuerda
alrededor de las caderas y escalones laterales con poca altura si lo
permite la situacin clnica del paciente
Progresar en los ejercicios de abduccin de cadera hasta que
el paciente realice una deambulacin normal y tenga una fuerza
aceptable en los abductores. Nuestra progresin para los pacientes
con prtesis cementada que no han sufrido osteotoma trocantrea
generalmente se ajusta al siguiente esquema:
1. Ejercicios isomtricos de abduccin en decbito supino contra
la mano o la barandilla de la cama (2 o 3 das)
2. Ejercicios de abduccin en decbito supino (deslizamientos
de la pierna afectada hacia fuera y hacia atrs)
3. Ejercicios de abduccin tumbado de lado con la pierna afectada
arriba y abduccin contra la fuerza de gravedad
4. Ejercicios de abduccin de pie (moviendo la pierna hacia
un lado y hacia atrs) (Fig. 6-21)
Instrucciones para pasar de un lugar a otro

De la cama a una silla:
Evitar doblarse hacia delante para levantarse de una silla
o de la cama
Deslizar las caderas hacia delante hasta el borde de la silla
y luego ponerse de pie
El paciente no debe cruzar las piernas cuando se levanta
despus de haber estado tumbado
La enfermera, el sioterapeuta o el terapeuta ocupacional
debe ayudar al paciente hasta que sea capaz de levantarse
de la cama o de una silla sin riesgos
Cuarto de bao:
Ayudar al paciente a utilizar la silla elevada con orinal
Continuar ayudndole hasta que la utilice sin riesgos
Vuelta a casa despus del alta en el hospital
Explicar al paciente que debe viajar en el asiento de atrs
del coche, reclinado con las piernas estiradas en el asiento,
colocando una o dos almohadas bajo la cabeza o los hombros
para evitar hundirse al sentarse en el asiento del coche
Debe evitar sentarse de la forma convencional (cadera
exionada ms de 90) para prevenir la luxacin posterior
en caso de que el conductor tenga que frenar bruscamente
En el caso de que el coche tenga slo dos puertas, el paciente
deber sentarse en el asiento de delante, colocando
dos almohadas y reclinando el asiento para reducir al mximo
la exin de la cadera
El paciente debe seguir estas instrucciones durante 6 semanas
hasta que las partes blandas se hayan estabilizado (Steinberg
et al [1988])
Puede empezar a conducir 6 semanas despus de la operacin
Antes de dar el alta al paciente en el hospital,
revisar con l todas las instrucciones y precauciones
(vanse los cuadros)
Figura 6-21. Abduccin con el paciente de pie, moviendo la

pierna hacia un lado y hacia atrs.
(Contina)
440
Cameron y Brotzman
5. Ejercicios con banda elstica, cuerda y subidas a un escabel
(5-6 semanas)
Realizar ejercicios de extensin de la cadera en decbito prono
para fortalecer el msculo glteo mayor (Fig. 6-22).
Estos ejercicios se pueden hacer con la rodilla exionada
(para aislar los isquiotibiales) y con la rodilla extendida para
fortalecer los isquiotibiales y el msculo glteo mayor
Nota: en ciertos pacientes, la progresin de estos ejercicios debe ser lenta
(vanse las pgs. 433 y 434)
Figura 6-22. Los ejercicios de extensin de la cadera en decbito

prono sirven para fortalecer el glteo mayor. En decbito prono,
el paciente levanta la pierna entre 20 y 25 cm del suelo, manteniendo la rodilla sin exionar.
Colocar al paciente de pie sobre la pierna afectada mientras exiona la rodilla de la pierna contralateral (no afectada) 30. Si desciende la cadera contralateral, pedir al paciente que intente levantarla y mantenerla para conseguir
el adiestramiento del msculo glteo medio (abductor de
la cadera).
2. Contractura en exin de la cadera:
Evitar colocar almohadas debajo de la rodilla despus de
la operacin.
Andar hacia atrs ayuda al estiramiento de la contractura en
exin. Realizar los ejercicios de Thomas (vase la pg. 438)
con 30 estiramientos cada da (cinco estiramientos seis
veces al da). Empujar la rodilla de la pierna no afectada
hacia el pecho con el paciente en decbito supino. Empujar
la pierna afectada en extensin contra la mesa. De esta
forma se consigue el estiramiento de la cpsula anterior y de
los exores de la cadera de la pierna afectada.
Alteraciones de la deambulacin
Se debe estar atento a las alteraciones de la deambulacin que
pueden aparecer despus de la operacin para proceder a su correccin. Chandler (1982) seala que la mayora de las alteraciones de la deambulacin en los pacientes sometidos a una artroplastia total de cadera estn causadas por deformaciones de la
exin de la cadera. En algunos casos, si bien sta no es la causa,
es un factor que contribuye a la aparicin de estas alteraciones.
Comenzar los ejercicios de fortalecimiento general: resistencia,

acondicionamiento cardiovascular y fortalecimiento general
de todas las extremidades
Instrucciones para casa
Continuar realizando los ejercicios en casa (vanse las pgs. 437
y 438) y las actividades de deambulacin
Continuar observando las precauciones para prevenir
la luxacin del implante
Instalar la silla alta con orinal en casa
Asegurarse de que el paciente dispone de un andador
para utilizarlo en casa
Revisar con el paciente la situacin de la casa
(p. ej., escalones, escaleras, puertas estrechas)
Asegurarse de que se han arreglado todos los papeles para
que el paciente pueda recibir sioterapia en su domicilio
y/o asistencia domiciliaria de enfermera
Aconsejar a la familia sobre las necesidades, posibilidades
y limitaciones del paciente, y revisar con la familia
las precauciones que deben observarse para prevenir la luxacin
de la prtesis
Repetir una vez ms que el paciente no debe conducir hasta
6 semanas despus de la operacin (la mayora de los coches
tienen los asientos muy bajos)
Prescribir al paciente antibiticos por si es necesario proceder
a antibioterapia prolctica en caso de que tenga que realizarse
un procedimiento odontolgico o urolgico
La primera y ms frecuente de las alteraciones de la deambulacin consiste en que el paciente da pasos muy largos con la
pierna afectada y pasos cortos con la no afectada. Esto se hace
para evitar la extensin de la pierna afectada, y provoca molestias en la ingle debido al exceso de estiramiento. Se debe
ensear al paciente a concentrarse para dar pasos ms largos
con la pierna no afectada.
La segunda alteracin ms comn de la deambulacin
consiste en que el paciente fuerza la rodilla en la ltima fase del
movimiento. Tambin esto se hace para evitar la extensin de la
cadera. Esta alteracin est asociada con la exin de la rodilla
y un levantamiento excesivo y precoz del taln. Se debe ensear
al paciente a mantener el taln en el suelo en esta ltima fase
del movimiento.
La tercera alteracin ms comn de la deambulacin consiste en que el paciente exiona la cintura hacia delante en las
fases media y nal del movimiento. Tambin aqu el paciente intenta evitar la extensin de la cadera. Para corregir esto, se le
ensea al paciente a empujar la pelvis hacia delante y los hombros hacia atrs durante las fases media y nal del movimiento
de deambulacin.
Otra alteracin de la deambulacin consiste en una cojera
que aparece simplemente como un hbito que puede ser difcil
de corregir. Un espejo de cuerpo entero es un instrumento til
para la correccin de las alteraciones de la deambulacin ya que
permite al paciente verse cuando camina hacia el espejo.
441
Localizacin de la inestabilidad postoperatoria de la cadera (Cameron)

Luxacin posterior: la exin, aducccin y rotacin interna provocarn luxacin
Luxacin anterior: la extensin, aduccin y rotacin externa provocarn luxacin
Cuestiones importantes sobre la rehabilitacin
Subir escaleras: suba el escaln primero con la pierna no afectada, manteniendo las muletas apoyadas en el escaln de ms abajo
hasta que los dos pies estn en el escaln de arriba; luego apoye las dos muletas en este escaln. Si la hay, agrrese a la barandilla
Bajar escaleras: apoye las muletas en el escaln de ms abajo; luego baje hasta este escaln con la pierna afectada y, despus,
con la pierna no afectada. Si es posible, agrrese a la barandilla
Se puede conseguir un estiramiento suave de las estructuras anteriores de la cadera colocando la pierna afectada colgando lateralmente
fuera de la mesa. El sioterapeuta al mismo tiempo estabiliza la pelvis del paciente (Fig. 6-23)
Figura 6-23. Estiramiento de las estructuras anteriores de la cadera realizado por el terapeuta.
Subir y bajar escaleras

Para subir y bajar escaleras, el paciente puede utilizar el siguiente truco mnemotcnico:
El bueno sube al cielo: la pierna buena sube el escaln en primer lugar
El malo baja al inerno: la pierna mala baja el escaln en primer lugar
Restricciones en casa y en las actividades de la vida diaria
Evaluar el entorno de la casa del paciente y las actividades de la vida diaria:
Evaluar las necesidades del paciente con respecto a los dispositivos y aparatos de ayuda que tiene que utilizar en casa
Evaluar las barreras arquitectnicas que pueden dicultar la movilidad del paciente
Ensear al paciente un programa de ejercicios para casa (el programa debe ser realista para que el paciente lo siga de verdad)
Bastn
Nosotros aconsejamos a los pacientes que utilicen un bastn a largo plazo en la mano contralateral para reducir las fuerzas que actan
sobre la artroplastia de cadera. Cabe esperar que el bastn aumente la longevidad del implante (vase la Fig. 6-1)
Prevencin de la trombosis venosa profunda en los pacientes con artroplastia total de cadera
La enfermedad tromboemblica es la causa ms frecuente de complicaciones graves despus de la artroplastia total de cadera.
Cuando no se administra medicacin prolctica, la mortalidad por embolia en los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera
es cinco veces ms elevada que la que se observa en los pacientes que han sufrido una intervencin quirrgica abdominal o torcica.
Es la causa ms comn de muerte durante los primeros 3 meses despus de la artroplastia. Kakkar et al (1985) informan
de que el 29% de los casos de trombosis tuvo lugar antes de los 12 das despus de la operacin, y el 23% entre los 12 y 24 das.
Por lo tanto, el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) parece ser especialmente alto durante las 3 primeras semanas
despus de la operacin
(Contina)
442
Prevencin de la trombosis venosa profunda en los pacientes con artroplastia total de cadera (Cont.)
Numerosos estudios han demostrado que hasta en un 50% de los pacientes sometidos a una operacin programada se produce
coagulacin en las venas de la pantorrilla y del muslo, y que entre el 80 y el 90% de los trombos se forman en la extremidad
en la que se ha realizado la operacin. Es improbable que los trombos de la pantorrilla por s mismos sean capaces de provocar
una embolia pulmonar clnicamente evidente; los trombos que causan embolia pulmonar normalmente se originan en venas ms proximales
y de mayor tamao. Entre el 5 y el 23% de los casos de TVP que se origina en las venas de la pantorrilla se propagan proximalmente
Existen varios factores de riesgo de tromboembolia:
Antecedentes de tromboembolia
Antecedentes de ciruga venosa y de varices
Antecedentes de ciruga ortopdica
Edad avanzada
Cncer
Insuciencia cardaca congestiva e hinchazn crnica de las extremidades inferiores
Inmovilizacin
Obesidad
Anticonceptivos orales y terapia hormonal
Prdida excesiva de sangre y transfusiones de sangre o derivados sanguneos
La anestesia raqudea y epidural estn asociadas con un riesgo ms bajo de TVP que la anestesia general
(13 frente al 27%, respectivamente)
La mejor forma de prevenir la TVP sigue siendo un tema en discusin. Gran parte de la literatura mdica publicada sobre este tema es difcil
de interpretar, debido a que unos estudios informan sobre la TVP de la pantorrilla y otros sobre la TVP del muslo. Adems, existe
una notable variabilidad en los procedimientos clnicos utilizados para detectar la TVP y la embolia pulmonar, as como en los protocolos
farmacolgicos utilizados como prolaxis. Actualmente, disponemos de varios frmacos para la prolaxis. Los resultados varan mucho
de un estudio comparativo a otro. Los frmacos ms utilizados son la warfarina a dosis baja, la heparina a dosis baja, la heparina
con ajuste de dosis, el dextrano y el cido acetilsaliclico. Tampoco queda claro en la literatura mdica cul debe ser la duracin
del tratamiento prolctico
La mayora de los autores recomiendan la deambulacin precoz, la elevacin de la pierna y el uso de medias de presin graduada;
sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado de forma concluyente la ecacia de estas medias. El uso de dispositivos de compresin
neumtica secuencial externa puede producir una disminucin global de la incidencia de TVP, pero estos dispositivos no son tan ecaces
para reducir la incidencia de formacin de trombos ms proximales. La eleccin del tratamiento prolctico con anticoagulantes
corresponde al mdico especialista y, por lo tanto, est fuera del alcance de un libro sobre rehabilitacin
Recomendaciones sobre antibioterapia prolctica para los pacientes de alto riesgo odontolgico
sometidos a artroplastia total de cadera
Antibioterapia prolctica para procesos odontolgicos y urolgicos (vase la pg. 443)
Para prevenir la colonizacin bacteriana de las prtesis articulares secundaria a bacteriemias causadas por procesos odontolgicos
o urolgicos invasivos, la mayora de los traumatlogos, cirujanos ortopdicos y reumatlogos recomiendan realizar antibioterapia
prolctica. Hasta ahora no existen datos concluyentes que permitan determinar el verdadero riesgo de infeccin de las artroplastias
despus de una bacteriemia causada por un proceso odontolgico. Existe un desacuerdo importante en la literatura odontolgica. Dado
que las infecciones de las artroplastias totales son muy peligrosas, nosotros recomendamos la antibioterapia prolctica para los procesos
odontolgicos y urolgicos y las infecciones purulentas de la piel. En los pacientes con riesgo odontolgico elevado se debe proceder a
irrigacin del surco gingival y enjuague con un colutorio que contenga clorhexidina antes de las extracciones de piezas dentales y de los
procedimientos de periodoncia
Protocolos ms utilizados
Protocolos ms utilizados en pacientes alrgicos

a la penicilina o a las cefalosporinas
Cefadrina (1 g por va oral 1 hora antes del proceso

odontolgico)
Cefalexina (1 g por va oral 1 hora antes, 500 mg 6 horas
despus)
Cefalexina (2 g por va oral 1 hora antes, 1 g 6 horas
despus)
Cefalexina (1 g por va oral 1 hora antes, 500 mg 4 horas
despus)
Clindamicina (600 mg por va oral 1 hora antes del proceso

odontolgico)
Clindamicina (300 mg por va oral 1 hora antes del proceso
odontolgico)
Clindamicina (600 mg por va oral 1 hora antes, 600 mg 6 horas
despus)
Eritromicina (500 mg por va oral 1 hora antes, 500 mg 4 horas
despus)
De Little JW: Managing dental patients with joint prostheses. J Am Dent Assoc 125:1376, 1994.
443
Clasicacin
Pacientes con riesgo elevado de infeccin
postoperatoria despus de la artroplastia total
de cadera
Factores de riesgo (sistmicos)
Artritis reumatoide
Administracin de corticoesteroides
Administracin de otros frmacos que provocan
inmunodepresin
Diabetes insulinodependiente
Hemolia
Hemoglobinopatas (p. ej., anemia drepanoctica)
Factores de riesgo (locales)
Complicaciones asociadas con la prtesis articular:
Sustitucin de la prtesis
Aojamiento de la prtesis
Antecedentes de infeccin local en el lugar donde
se ha colocado la prtesis
Infecciones locales agudas distales
Piel
Otras
Modicado de Little JW: Managing dental patients with joint
prostheses. J Am Dent Assoc 125:1376, 1994.
Todas estas alteraciones de la deambulacin se corrigen con

observacin y educacin del paciente.
Introduccin
La artrosis de la rodilla puede deberse a muchas causas, tales como deformaciones congnitas (p. ej., desviaciones axiales y rotatorias), traumatismo y artritis reumatoide (Tabla 6-4). El 80%
de los pacientes presenta artrosis del compartimiento medial, y,
conforme el hueso se va desgastando, aparece una deformidad
en varo conocida como rodilla en reverencia. Entre el 5 y el
10% de los pacientes presenta la artrosis en el compartimiento
lateral de la rodilla, lo que provoca una deformidad en valgo.
Por ltimo, un pequeo porcentaje de pacientes sufre deformaciones rotatorias de la tibia que provocan una subluxacin
o desplazamiento importante de la rtula.
Tabla 6 4
Factores de riesgo de la artrosis de la rodilla
Evidencia clara
Evidencia poco clara
Obesidad
Actividad fsica
Edad
Gentica
Artrosis de otras articulaciones
Tabaquismo
Antecedentes de traumatismo o lesin

en la rodilla
Deciencia de estrgenos
Antecedentes de ciruga de la rodilla

Sexo femenino
Las deformaciones artrsicas de la rodilla se clasican en dos

grupos: deformaciones en varo y deformaciones en valgo, con
independencia de que haya o no afectacin sintomtica de la
rtula. La artrosis femororrotuliana es un hallazgo frecuente en
los pacientes con artrosis de la rodilla, pero, sorprendentemente, casi nunca provoca sntomas.
Se han elaborado varias clasicaciones del dao en la supercie articular, pero la ms til desde el punto de vista clnico
es la que divide el dao en mnimo (no se observa estrechamiento en las radiografas), leve (prdida de un tercio del espacio articular), moderado (prdida de dos tercios del espacio articular) y grave (contacto hueso-hueso).
Diagnstico
En la exploracin fsica de la artrosis de la rodilla, se mueve la articulacin al tiempo que se la somete a una carga (p. ej., para explorar el compartimiento medial se aplica tensin en varo a la
rodilla y, al mismo tiempo, se mueve sta). Cuando se aplica
tensin en varo, el mdico sentir una crepitacin en la mano y
el paciente se quejar de dolor. De la misma forma, se aplica una
fuerza de tensin en valgo en la articulacin lateral. Debe comprobarse la laxitud de los ligamentos colaterales y, hasta cierto
punto, de los ligamentos cruzados, aunque esto ltimo es menos
importante. Debe buscarse cualquier deformacin de la exin
que pudiera existir (p. ej., ausencia de extensin pasiva de la rodilla). Es importante determinar la posicin de la rtula (central
o subluxada). Asimismo, un hallazgo importante es la presencia
de una deformacin rotatoria de la tibia. Cuando el paciente se
pone de pie se debe comprobar si hay rodilla vara o valga.
Durante la anamnesis y la exploracin fsica de la artrosis de
la rodilla, nosotros obtenemos la siguiente informacin:
1. Localizacin de los sntomas:
Aislados (medial, lateral o femororrotuliana).
Difusos.
2. Tipo de sntomas:
Hinchazn.
La rodilla cede, inestabilidad (rotura ligamentosa o debilidad del cudriceps).
Disminucin de la movilidad.
Sntomas mecnicos (crepitacin, bloqueo, agarrotamiento, seudobloqueo).
3. Forma de inicio:
Agudo.
Insidioso.
4. Duracin.
5. Factores que exacerban los sntomas.
6. Tratamientos anteriores (p. ej., AINE, ciruga) y resultados
que se obtuvieron.
Evaluacin radiolgica de la artrosis

de la rodilla (Tabla 6-5)
La evaluacin radiolgica de la artrosis de la rodilla debe incluir siempre una imagen AP (soporte de peso) de la rodilla
con el paciente de pie. Si se est considerando la posibilidad de
444
Tabla 6 5
Hallazgos indicativos de artrosis de la rodilla
Sntomas
Signos
Dolor al realizar
las actividades
Esclerosis subcondral
a la palpacin en la lnea Fragmentos seos
articular o en el cndilo
intraarticulares (artrtos
o ratones articulares)
Rigidez
Derrame
Estrechamiento
de la articulacin
(unicompartimental)
Crepitacin
Irregularidad
de la articulacin
Disminucin de la
movilidad
Quistes subcondrales
Deformacin angular
Osteotosis (central
o en los mrgenes)
realizar tratamiento quirrgico, es necesario obtener una imagen

de la pierna completa para detectar cualquier deformacin que
pudiera existir por encima o por debajo de la rodilla (p. ej., una
deformidad en valgo del tobillo), ya que estas deformaciones pasaran desapercibidas si slo se obtienen imgenes radiolgicas
convencionales de la rodilla. Tambin es necesario obtener una
imagen lateral de la rodilla y otra en skyline de la rtula. Si el
problema est en el lado lateral de la articulacin, se debe obtener una imagen posteroanterior con el paciente de pie y la
rodilla exionada 30, ya que la prdida de cartlago articular
en el compartimiento medial se produce en la parte distal del fmur y central de la tibia, mientras que la prdida de cartlago articular en el compartimiento lateral tiene lugar en la parte posterior del fmur y de la tibia.
Tratamiento de la artrosis de la rodilla

(vase el Protocolo de rehabilitacin)
El tratamiento de la artrosis de la rodilla cuando sta se encuentra
en las primeras fases puede ser muy ecaz si se realiza de forma
adecuada. Se debe recomendar al paciente perder peso, pero no
hay que esperar que lo consiga inmediatamente. El fortalecimiento del cudriceps es un factor muy importante. Cuando el paciente tiene un cudriceps muy fuerte, tarda mucho ms tiempo
en necesitar tratamiento quirrgico. Si hay dolor en la rtula, deben realizarse ejercicios de extensin slo en los ltimos
20 de la extensin. Las actividades que provocan un aumento de
las fuerzas reactivas de la articulacin femororrotuliana (FRAFR),
tales como ponerse de cuclillas de forma forzada, arrodillarse y
subir escaleras, producen una exacerbacin del dolor, por lo que
deben evitarse. Si el paciente tiene los msculos muy dbiles,
puede usarse electroestimulacin al principio del tratamiento. Las
diferentes modalidades de tratamiento no han demostrado ser
tiles, excepto el calor y el fro. La inltracin de cido hialurnico en la rodilla es de poca utilidad. Este tipo de inltracin parece ser ms ecaz cuando se realiza antes de que aparezca la crepitacin provocada por el contacto hueso-hueso. En los estudios
realizados por investigadores independientes se ha encontrado
que la inltracin de cido hialurnico es igual de ecaz que el
tratamiento con antiinamatorios no esteroideos (AINE) (naproxeno). Patrella (2002) informa de que la inyeccin intraarticular
de cido hialurnico es ecaz. Sin embargo, la revisin atenta de
este estudio revela que la inltracin de hialuronato sdico no es
mejor que el placebo. Asimismo, la inyeccin intraarticular de
corticoesteroides tiene una ecacia transitoria y muy limitada.
Keating (1993) encontr que de 85 pacientes con artrosis del
compartimiento medial de la rodilla, ms del 75% tuvo una mejora estadsticamente signicativa en la escala de puntuacin del
dolor del Hospital for Special Surgery a los 12 meses de haber
empezado el tratamiento con una plantilla lateral en forma
de cua colocada en el zapato. Por ejemplo, una cua blanda de
0,62 cm o una plantilla con una cua de 5 colocada lateralmente pueden reducir las fuerzas de compresin de la zona medial de
la articulacin procedentes de la lnea articular medial.
Algoritmo para el tratamiento quirrgico y no quirrgico de los pacientes
con artrosis de la extremidad inferior (cadera o rodilla)
Brotzman
Nivel 1: opciones no quirrgicas
Adelgazamiento! La prdida de peso (difcil de conseguir)
produce una mejora drstica del dolor en la extremidad afectada
por la artrosis y prolonga la longevidad de la prtesis articular
despus de la artroplastia. El mdico debe tomar
la iniciativa y recomendar la realizacin de ejercicios aerbicos
de bajo impacto (aerbic en la piscina, natacin, bicicleta),
as como aconsejar al paciente acudir a un centro especializado
en adelgazamiento que tenga buena reputacin
Modicaciones en las actividades que vena realizando
el paciente (Tabla 6-6):
Abstenerse de practicar deportes de alto impacto

(p. ej., correr, tenis, baloncesto) cambiar a deportes acuticos
de bajo impacto o a ciclismo
Evitar subir escaleras, ponerse de cuclillas, arrodillarse
y sentarse en sillas bajas si hay artrosis femororrotuliana
Si es posible, cambiar las supercies duras por supercies
blandas, sentarse con ms frecuencia que antes
Realizar ejercicios aerbicos en el agua (templada, nunca
caliente) para la puesta a punto aerbica o el fortalecimiento
445
con artrosis de la extremidad inferior (cadera o rodilla) (Cont.)
Brotzman
Tabla 6 6
Programa de ejercicios para los pacientes con artrosis de la rodilla
Sntomas leves*
Sntomas de moderados a graves
Ejercicios de movilidad activa para la cadera, la rodilla

y el tobillo
Fisioterapia (modalidades segn las necesidades
del paciente)
Rodillera (si el paciente se siente cmodo con ella)
Ejercicios de movilidad activa con ayuda para la cadera, la rodilla y el tobillo
Ejercicios del cudriceps para el vasto medial oblicuo,

especialmente si la sintomatologa tiene un componente
femororrotuliano importante
Progresar de forma gradual a ejercicios isomtricos
con resistencia para el cudriceps, isquiotibiales
y aductores y abductores de la cadera
Ejercicios de puesta a punto de bajo impacto. Evitar
las cargas fuertes sobre la zona femororrotuliana
Nosotros somos muy partidarios de los ejercicios
en la piscina (sin carga) para los pacientes con artrosis
leve, moderada o grave (vase el Captulo 7)
Fisioterapia (modalidades segn las necesidades del paciente)

Estiramientos del cudriceps, isquiotibiales, aductores (Fig. 6-24) y gemelos.
Pueden utilizarse ultrasonidos para los isquiotibiales si hay contracturas
Ejercicios del cudriceps para el vasto medial oblicuo (empezar en decbito
supino si hay contractura de los isquiotibiales, y, gradualmente, ir cambiando
hasta llegar a la posicin sentada)
Puesta a punto aerbica sin carga (piscina, andador, bastn); ir progresando
gradualmente tal y como se ha explicado en el caso de la artrosis de cadera
Progresar en el fortalecimiento hasta llegar a los ejercicios isomtricos en cadena
cintica cerrada, tales como sentarse apoyado en la pared (no realizar
deslizamientos porque esto conlleva repeticiones que, generalmente,
no son bien toleradas por el paciente)
Fortalecimiento de los aductores y abductores de la cadera
Ms adelante, introducir los ejercicios de levantamiento con la pierna recta,
aadiendo resistencia de forma gradual (1 kg en el muslo)
Despus, probar con las tijeras. Sin embargo, las tijeras requieren mucha fuerza
y una coordinacin y equilibrio excelentes, y hay pocos pacientes que tengan
la fuerza suciente y comprendan la importancia de la colocacin para realizar
bien estos ejercicios, por lo que las tijeras pueden agravar los sntomas
*El programa de ejercicios para pacientes con sntomas leves se realiza en una o dos sesiones de rehabilitacin.
De Baum AL, Baum J: Coming to grips with depression in rheumatoid arthritis. J Musculoskel Med 15:36, 1998.
AINE:
Nosotros solemos utilizar inhibidores de la ciclooxigenasa-2
(COX-2) por su mejor perl de efectos adversos
(no hay diferencia en ecacia teraputica)
Empleamos la dosis mnima teraputicamente ecaz.
Si es posible, el uso debe ser intermitente (con vacaciones
teraputicas entre una pauta y otra)
La tasa considerablemente elevada de complicaciones hace
que los AINE sean una opcin poco atractiva:
lcera pptica
Alteraciones renales
Hemorragias gastrointestinales
Bastn en la mano contralateral (vase la Fig. 6-1):
El uso de un bastn disminuye de forma importante
la tensin sobre la articulacin artrsica, pero, debido
a consideraciones estticas, muchos pacientes jvenes
y mujeres no querrn utilizarlo
Complementos para mejorar el estado de la rodilla
(p. ej., hilano G-F 20, hilauronato sdico):
Aunque algunos pacientes responden bien a las inltraciones
repetidas, los estudios realizados han demostrado que
la ecacia slo es comparable a la del naproxeno
Aparato ortopdico de grato sin carga (para la rodilla, no para la
cadera):
Si el paciente presenta afectacin unicompartimental
de la rodilla (p. ej., medial), el aparato ortopdico sin carga
puede ser de algn benecio:
Es muy caro
La mayora de los pacientes dejan de ponrselo debido
a que abulta bastante y es incmodo
Rodillera para mejorar la propiocepcin (artrosis de la rodilla):
En algunos pacientes, la rodillera ligera de neopreno puede ser
ecaz ya que mejora el feedback propioceptivo
(las indicaciones de la rodillera no estn claras, pero
es barata, no tiene efectos adversos ni produce complicaciones)
Sulfato de condroitina/glucosamina:
Relativamente caro (40 dlares al mes)
No existen estudios multicntricos que demuestren de forma
concluyente su ecacia
No tiene efectos adversos ni produce complicaciones.
Si el paciente acepta seguir este tipo de tratamiento
y es ecaz (efecto placebo?), nosotros no tenemos ningn
inconveniente en seguir con esta terapia. Si no es ecaz, damos
instrucciones al paciente para que lo deje a los 3 meses
Fisioterapia:
Un curso breve para ensear al paciente cmo realizar
los ejercicios en casa (fortalecimientos del cudriceps
y de los isquiotibiales, exibilidad, ADM y ejercicios
en la piscina o en la baera) es muy til si el paciente colabora.
Se le debe citar para visitas peridicas con el n de comprobar el
progreso y el grado de cumplimiento del programa
(Contina)
446
Brotzman
A
Figura 6-24. Los ejercicios de estiramiento contribuyen a preservar o aumentar la amplitud de movimiento (ADM). A, en este ejemplo de estiramiento de los aductores de la cadera, el paciente se coloca en decbito supino sobre una supercie rme, con las caderas y las rodillas exionadas y los pies tocando el suelo. Luego, separa las rodillas, manteniendo juntas las plantas de los pies, hasta
que percibe un estiramiento en la cara interna del muslo. B, para el estiramiento de los isquiotibiales, el paciente se tumba en el suelo
cerca de una puerta abierta, colocando una pierna en extensin tocando el marco de la puerta. A continuacin, se desliza hacia delante, y, al mismo tiempo, levanta suavemente la otra pierna con la planta del pie recta apoyada en la pared hasta que percibe un estiramiento suave detrs de la rodilla. (A y B, de Hicks JE: Rehabilitation strategies for patients with rheumatoid arthritis. J Musculoskel
Med 17:191, 2000.)
Inltracin intraarticular de cortisona (para la rodilla, no para

la cadera):
La respuesta a la aspiracin e inltracin vara mucho
de un paciente a otro (2 semanas-6 meses)
No deben realizarse ms de tres inltraciones al ao (riesgo de
ablandamiento del cartlago articular/NAV (necrosis avascular).
Se debe advertir al paciente de que, despus de la inltracin,
puede aparecer enrojecimiento en la zona. La aplicacin de hielo
despus de la inyeccin puede prevenir el enrojecimiento
Tratamiento tpico:
Segn nuestra experiencia clnica, es inecaz
La Arthritis Foundation ofrece el siguiente programa de ejercicios
a las personas con artrosis:
Ejercicios en la piscina: piscina climatizada, 6-10 semanas,
tensin mnima sobre la articulacin, aumento de la movilidad
Ejercicios para la articulacin: 6-8 semanas, dirigidos
a pacientes con muy poca movilidad y personas mayores
Programa PAPHE (Las Personas con Artrosis Pueden Hacer
Ejercicio) en ingls PACE, People with Arthritis
(Can Exercise): 6-8 semanas, dos niveles de clases
Programa PEP (Programa de Ejercicios en la Piscina): vdeo
de 45 minutos de duracin sobre ejercicios para mejorar
la exibilidad, la fuerza y la resistencia
Los pacientes disponen de varios folletos informativos sobre
la artrosis. Llame al telfono 1-800-283-7800 de la Arthritis
Foundation o visite la pgina web www.arthritis.org
Nivel 2: opciones quirrgicas para los pacientes

con artrosis sintomtica de la rodilla
Artroscopia
En la artrosis, el cartlago articular degenerativo y el tejido

sinovial liberan citocinas proinamatorias, lo que, a su vez,
hace que los condrocitos liberen enzimas lticas, y esto
provoca la degradacin de los proteoglucanos y del colgeno
de tipo 2
El lavado artroscpico puede eliminar o al menos diluir estos
mediadores inamatorios, aunque el efecto es slo temporal
Muchos pacientes con artrosis tienen expectativas poco realistas
sobre la artroscopia; por lo tanto, es necesario
que el mdico deje claro que el efecto de este tratamiento
es slo transitorio y paliativo
Las tcnicas de microfracturas sirven para mejorar el dolor
en algunos pacientes. La condroplastia con taladramiento
y abrasin parece ser poco ecaz
Los pacientes que ms benecio obtienen de la artroscopia
son aquellos que presentan sntomas mecnicos (bloqueo
del menisco) de corta duracin (< 6 meses) con artrosis leve
segn el estudio radiolgico
Los pacientes que han seguido un tratamiento no quirrgico
supervisado por un mdico especialista durante 3-6 meses
sin resultados y presentan artrosis de leve a moderada
y alineamiento normal segn el estudio radiolgico,
son candidatos a desbridamiento artroscpico
447
Brotzman
Tabla 6 7
Factores pronstico del desbridamiento artroscpico en la artrosis de la rodilla
Exploracin fsica
Hallazgos artroscpicos
Duracin corta
Sensibilidad anormal a la palpacin

de la lnea articular de la rodilla
Unicompartimental
Alteraciones Outbridge I o II
Traumatismo asociado
Derrame
Alineamiento normal
Rotura peduncular del menisco
Primera artroscopia
Alineamiento normal
Alteraciones de Fairbank mnimas
Fractura condral o peduncular
Sntomas mecnicos
Ligamentos estables
Artrtos
Artrtos
Osteotosis importante
Presencia de ostetos
en la zona sintomtica
Anamnesis
Buen pronstico
Mal pronstico
Duracin prolongada
Sensibilidad anormal a la palpacin

de la lnea articular de la rodilla
Bicompartimental
o tricompartimental
Alteraciones Outbridge III o IV
Inicio insidioso
No hay derrame
Degeneracin del menisco
Antecedentes de varios
procedimientos quirrgicos
Alteraciones de Fairbank
signicativas
Condrosis difusa
Osteotosis irrelevante
Presencia de ostetos fuera

de la zona sintomtica
Varo > 10
Valgo > 15
Dolor en reposo
Ligamentos inestables
El paciente quiere conseguir

una indemnizacin econmica
Enfermedad relacionada
con la actividad laboral
De Di Nubile N: Osteoarthritis of the knee a special report. Physician Sports Med May: 2000.
Los pacientes con dolor en la espina tibial, formacin

de ostetos y ausencia de extensin (deformacin en exin)
pueden beneciarse de la reconstruccin artroscpica
y de la extirpacin de los ostetos
En la Tabla 6-7 se presentan los factores pronstico
del desbridamiento artroscpico de la artrosis de rodilla
El tratamiento artroscpico de la artrosis de la rodilla debe
considerarse una terapia paliativa y transitoria. Su mxima
ecacia se observa en los pacientes con sntomas mecnicos
(p. ej., rotura del menisco en asa de cubo con resultado positivo
en la prueba de McMurray)
Tratamiento quirrgico de los defectos
cartilaginosos focales del fmur (transferencia
de cartlago o implante de condrocitos)
(Tabla 6-8)
Osteotoma
Los defectos del alineamiento en varo de la rodilla
en un paciente joven y activo con artrosis del compartimiento
medial se tratan con osteotoma tibial alta con produccin
de valgo
Los defectos leves (< 10) del alineamiento en valgo pueden
tratarse con osteotoma tibial alta con cierre en cua.
Los pacientes con valgo de ms de 10 deben sufrir osteotoma
femoral
Las osteotomas femorales supracondleas no intereren

en una posterior artroplastia total de rodilla; por el contrario,
las osteotomas tibiales ponen en riesgo los resultados
de la artroplastia total de rodilla. Por esta razn, en Estados
Unidos casi nunca se realizan osteotomas. Parece
que las nuevas tcnicas de osteotoma en cua abierta
no alteran la lnea articular, por lo que cabe esperar
que no pongan en riesgo los resultados de una posterior
artroplastia total de rodilla
Artroplastia unicompartimental de rodilla
Se trata de un tratamiento ms controvertido, la seleccin
de los pacientes es un factor clave
El candidato ideal debe reunir los siguientes criterios:
Mayor de 60 aos de edad
Poca actividad (vida sedentaria)
Delgado
Artrosis unicompartimental aislada (Tabla 6-9)
Nivel 3: opciones para los pacientes con artrosis
sintomtica de la rodilla
Artroplastia TOTAL de rodilla
La artroplastia total de rodilla es ms ecaz en los pacientes

mayores de 65 aos con poca actividad (vida sedentaria)
(Contina)
448
Brotzman
Tabla 6 8
Tratamiento quirrgico de los defectos cartilaginosos sintomticos focales del fmur*
Lesin
Tratamiento
Rehabilitacin** Comentarios
Primario
< 2 cm2
> 2 cm2
Desbridamiento y lavado
Completa
Se consigue una mejora de los sntomas a corto plazo
Tcnicas de estimulacin
de la mdula sea
Importante
Ideal para las lesiones ms pequeas localizadas en el cndilo

femoral; se consigue una mejora de los sntomas a corto
o medio plazo; coste econmico bajo
Autoinjerto osteocondral
Moderada
Procedimiento relativamente nuevo; probablemente tan bueno

(si no mejor) como las tcnicas de estimulacin de la mdula sea;
se puede conseguir una mejora de los sntomas a largo plazo
Desbridamiento y lavado
Completa
Se consigue una mejora de los sntomas a corto plazo
Tcnicas de estimulacin de la mdula Importante
En el caso de las lesiones de mayor tamao la ecacia es baja; til

para conseguir la mejora sintomtica en pacientes con nivel bajo
de actividad; es posible conseguir una mejora de los sntomas
a medio plazo; coste econmico bajo
Biopsia del cartlago para implante

autlogo de condrocitos
Completa
Procedimiento de estadicacin
Importante
En el caso de las lesiones ms grandes, existe riesgo de morbilidad

en la zona donante; resultados variables
Aloinjerto osteocondral
Importante
til en el caso de las lesiones ms grandes con prdida importante

de hueso; hay un ligero riesgo de transmisin de enfermedades;
la disponibilidad de donantes para el aloinjerto puede ser un
problema; se consigue una mejora sintomtica a largo plazo
Autoinjerto osteocondral***
Moderada
Procedimiento relativamente nuevo; probablemente tan bueno

(si no mejor) como las tcnicas de estimulacin de la mdula sea;
se puede conseguir una mejora sintomtica a largo plazo
Implante autlogo de condrocitos
Importante
Muy ecaz para conseguir que el paciente vuelva a la actividad

normal; se puede conseguir una mejora sintomtica a largo plazo;
coste econmico relativamente elevado
Importante
En el caso de las lesiones ms grandes, existe riesgo de morbilidad

en la zona donante; resultados variables
Aloinjerto osteocondral
Importante
til para las lesiones ms grandes con prdida signicativa

de hueso; hay un ligero riesgo de transmisin de enfermedades
y la disponibilidad de donantes para el aloinjerto puede ser un
problema; se puede conseguir una mejora sintomtica a largo plazo
Implante autlogo de condrocitos
Importante
Muy ecaz para conseguir que el paciente vuelva a la actividad

normal; se puede conseguir una mejora sintomtica a largo plazo;
coste econmico relativamente alto
Secundario
< 2 cm2
> 2 cm2
*La eleccin del procedimiento quirrgico depende de la edad del paciente, las expectativas de ste, el nivel de actividad, la comorbilidad existente, y la localizacin
y extensin del defecto. Para la rehabilitacin despus del tratamiento quirrgico de los defectos articulares, vase el Captulo 4 (Lesiones de la rodilla).
**Completa: soporte precoz del peso y reincorporacin a la actividad normal a las 4 semanas; moderada: soporte de peso protegido a corto plazo y reincorporacin
a la actividad normal a las 12 semanas; importante: proteccin prolongada del soporte del peso y perodo de tiempo considerablemente prolongado antes de la
reincorporacin a la actividad normal (6-8 meses).
***Despus de que el tratamiento primario no haya tenido xito.
De Cole BJ: Arthritis of the knee a special report, Physician Sports Med 28(5):1-15, 2000.
En cierta proporcin de artroplastias totales de rodilla se produce

con el tiempo un desgaste de la prtesis (ostelisis).
Los factores de riesgo del desgaste de la prtesis son, entre otros,
la obesidad, las actividades de alto impacto y el exceso

de ejercicio fsico
449
Brotzman
Tabla 6 9
Criterios para el tratamiento de la artrosis unicompartimental de la rodilla
Artroplastia unicompartimental de rodilla
Osteotoma tibial alta
Artroplastia total de la rodilla
> 60 aos de edad
< 60 aos de edad, idealmente

dcada de los 50
Vida laboral activa
Dolor relacionado con la realizacin
de actividades
Artrosis no inamatoria
No hay sintomatologa
femororrotuliana
> 65 aos de edad
ADM de 5-90 o mejor
Flexin > 90
Deformacin coronal < 15

LCA intacto (criterio controvertido)
Ligamentos colaterales intactos
< 90 kg
Contractura de exin < 15

LCM funciona bien
Pacientes con ms peso corporal
a la palpacin en la lnea articular
Alteracin de la ADM
Deformacin en varo o valgo
Afectacin unicompartimental aislada

Afectacin femororrotuliana asintomtica
Aceptable
No hay arqueamiento de la tibia ni del fmur
Artrosis de leve a moderada

Alineamiento en varo
Afectacin multicompartimental
Alineamiento en varo o valgo
La evaluacin de la supercie
articular antes de la osteotoma
no es de valor pronstico
Degeneracin articular
multicompartimental
Historia
Vida sedentaria
Dolor con el soporte de peso
Artrosis no inamatoria
No hay sintomatologa femororrotuliana
Vida sedentaria
Artritis inamatoria o artrosis
degenerativa o traumtica
Exploracin fsica
Radiologa
Hallazgos intraoperatorios
Compartimiento contralateral sin condensacin
sea y menisco normal
No hay evidencia de un proceso inamatorio
Defectos seos
Contraindicaciones
Artritis inamatoria
ADM limitada
Afectacin femororrotuliana avanzada
o afectacin del compartimiento contralateral
Condrocalcinosis (criterio controvertido)
Alteracin del LCA (criterio controvertido)
Artritis inamatoria
ADM limitada
Afectacin femororrotuliana avanzada
Infeccin en la articulacin
Alteracin del aparato extensor
Deformacin en recurvatum grave
Varo > 10
Vasculopata grave
ADM: amplitud de movimiento; LCA: ligamento cruzado anterior; LCM: ligamento colateral medial.
De Seigel JA, Marwin SE: The role of unicompartmental knee arthroplasty. Orthopaedics Special Ed 5(2):62, 1999.
El desbridamiento artroscpico tiene una ecacia transitoria,
ya que nicamente sirve para limpiar los restos de las roturas del
menisco y otros tejidos y eliminar el lquido articular que contiene pptidos que provocan dolor. El artculo de Cole y Harners
(1999) sobre la evaluacin y tratamiento de la artrosis de la rodilla contiene una excelente revisin sobre la artroscopia en pacientes con artrosis de la rodilla.
Livesley et al (1991) compararon los resultados obtenidos
en 37 rodillas artrsicas con dolor tratadas con lavado artroscpico por un mismo cirujano con los obtenidos en 24 rodillas tra-
tadas slo con sioterapia por otro cirujano. Los resultados de

este estudio indican que hubo una mayor disminucin del dolor
en el primer ao en el grupo tratado con lavado artroscpico.
Edelson et al (1995) comunicaron resultados de buenos a excelentes al ao slo con lavado en el 86% de sus pacientes y en el
81% a los 2 aos, utilizando para evaluar los resultados la escala
del Hospital for Special Surgery.
Jackson y Rouse (1982) informaron de los resultados obtenidos con lavado artroscpico solo y los compararon con los obtenidos con lavado combinado con desbridamiento artroscpico
mediante un seguimiento de 3 aos. De los 65 pacientes tratados
450
con solo lavado, el 80% tuvo una mejora inicial, pero nicamente el 45% mantuvo la mejora a lo largo del seguimiento. De
los 137 pacientes tratados con lavado combinado con desbridamiento, el 88% tuvo una mejora inicial, y, de stos, el 68%
mantuvo la mejora durante el seguimiento. Gibson et al (1992)
no encontraron ninguna diferencia estadsticamente signicativa, ni siquiera a corto plazo, entre ambos mtodos de tratamiento. Los pacientes que presentan una deformacin de la exin
asociada con dolor o molestias y formacin de ostetos alrededor de la protuberancia tibial pueden mejorar si se realiza extirpacin de los ostetos y reconstruccin de la hendidura, tal
y como demostraron Puddu et al (1994).
La ecacia del lavado artroscpico con o sin desbridamiento es un asunto discutido, y, hasta la fecha, no se ha realizado
ningn estudio clnico prospectivo, aleatorizado y controlado.
Los estudios publicados en la literatura mdica indican que el
lavado y el desbridamiento artroscpicos, cuando se realizan
para las indicaciones adecuadas, mejoran el dolor en el 50-70%
de los pacientes, y que esta mejora dura entre varios meses y varios aos. El taladramiento y la artroplastia de abrasin no parecen ofrecer ningn benecio adicional. La artroscopia tambin
es un mtodo sensible para evaluar el cartlago cuando se est
considerando la posibilidad de realizar una osteotoma o una artroplastia de rodilla unicompartimental, ya que las radiografas
simples y la RM muchas veces subestiman la verdadera extensin de la artrosis.
Hay varios factores que inuyen en el pronstico despus
del lavado y el desbridamiento artroscpico. Los pacientes que
obtienen un mayor benecio son aquellos que presentan antecedentes de sntomas mecnicos, sntomas de corta duracin
(< 6 meses), alineamiento normal y evidencia radiolgica de artrosis de leve a moderada. No es infrecuente encontrar pacientes que tienen unas expectativas poco realistas con respecto a los
resultados del desbridamiento artroscpico, por lo que es importante informar a los pacientes adecuadamente sobre las limitaciones de este procedimiento y sobre su efecto nicamente
paliativo.
Osteotoma de la rodilla
Se trata de un procedimiento que produce un efecto mecnico
(desplazamiento de la carga). El eje mecnico de la rodilla se
desplaza desde el compartimiento afectado (generalmente el
medial) al compartimiento no afectado. Las osteotomas con cierre en cua tienen una desventaja inherente, que consiste en que
hay que producir algn tipo de dao a la articulacin peroneotibial debido al acortamiento y alteracin de la lnea articular.
Dado que la lnea articular debe permanecer horizontal, en
los pacientes con artrosis de la rodilla y deformacin en valgo
la osteotoma se hace a travs de la regin supracondlea del
fmur, y, en el caso de deformacin en varo, a travs de la parte
proximal de la tibia. Las contraindicaciones de la osteotoma
tibial son la panartrosis (afectacin tricompartimental), las alteraciones femororrotulianas graves, una movilidad gravemente restringida (prdida de ms de 15-20 de extensin o exin
de menos de 90) y la artritis inamatoria. Existen muy pocas
contraindicaciones de la osteotoma en varo, la principal de las
cuales es el dao en el compartimiento medial. Por el contrario,
la osteotoma tibial tiene muchas contraindicaciones. El resul-
tado de la osteotoma en valgo depende de la fuerza en varo.

Esta fuerza, sin embargo, puede determinarse nicamente mediante el uso de un aparato muy complejo, existiendo muy pocos
en el mundo, por lo que deben utilizarse otros factores pronstico. El cociente entre la fuerza y el peso es muy importante. Este
cociente nos indica que cuanto ms mayor y ms obeso sea el paciente, ms probable es que la osteotoma en valgo no est indicada. Una disis tibial recta dar lugar a una lnea articular
oblicua. Las supercies tibiales inclinadas o en forma de pagoda
generalmente producen un mal resultado. La subluxacin lateral de la tibia sobre el fmur y la contractura de exin de ms de
7 tambin producen malos resultados.
Ninguna osteotoma dura indenidamente. Las osteotomas femorales supracondleas no intereren en caso de tener
que realizarse posteriormente una artroplastia total de rodilla,
porque este tipo de osteotoma se hace por encima del nivel de
los ligamentos colaterales. La osteotoma tibial, en cambio,
hace que el resultado de la artroplastia total de rodilla sea
peor, ya que este tipo de osteotoma se hace dentro de los ligamentos colaterales y de los tendones rotulianos, y puede provocar una deformacin denominada rtula baja. Finalmente,
estos pacientes requieren una artroplastia total de rodilla. Por
esta razn, en Estados Unidos casi nunca se realizan osteotomas, aunque se siguen practicando con relativa frecuencia en
otros pases. Actualmente, se estn evaluando nuevas tcnicas de
cua abierta con jacin tipo placa de Puddu. El valor de estas
tcnicas parece residir en el hecho de que la cua abierta no afecta negativamente a la lnea articular en la artroplastia total de
rodilla, en caso de que tenga que realizarse posteriormente.
Artroplastia total de rodilla

Muchos cirujanos utilizan los mismos procedimientos despus
de la artroplastia total de rodilla, con independencia de si se cementa o no el implante. Este proceder se basa en que la jacin inicial de los componentes femoral y tibial no cementados
es en general tan buena que el aojamiento es una complicacin muy rara. La tibia se ve afectada por la carga fundamentalmente en compresin. La estabilidad que se consigue con las
clavijas, tornillos y vstagos en los implantes modernos es suciente para permitir el soporte completo del peso. Sin embargo,
si el hueso es demasiado blando, debe retrasarse el soporte de
peso. El ritmo de progresin al soporte del peso, por lo tanto,
debe basarse nicamente en el juicio clnico del cirujano y en
los hallazgos intraoperatorios.
Las directrices para la rehabilitacin despus de la artroplastia total de rodilla que damos aqu son slo generales y deben individualizarse en cada caso. Las osteotomas realizadas y
los injertos seos estructurales realizados en un paciente que
sufre una artroplastia total de rodilla son indicaciones para limitar el soporte del peso hasta que se haya producido la curacin. Asimismo, si el hueso est muy afectado por la osteoporosis, el soporte completo del peso se retrasa hasta que se haya
desarrollado la placa sea alrededor del implante. Los problemas
de exposicin que se presentan en la osteotoma del tubrculo
tibial o la divisin del tendn del cudriceps pueden hacer que
los ejercicios EEPE deban posponerse hasta que se haya producido la curacin, lo que normalmente ocurre a las 6-8 semanas.
El diseo de los componentes, los mtodos de jacin, la calidad del hueso y las tcnicas quirrgicas son los factores que
afectan a la rehabilitacin perioperatoria. Sin embargo, el tipo de
implante elegido no inuye actualmente en la rehabilitacin. No
debe haber diferencias en la rehabilitacin cuando el implante es
no restringido, semirrestringido o totalmente restringido.
La recuperacin postoperatoria de 90 de exin de la rodilla se considera el requerimiento mnimo para que los pacientes con afectacin de una rodilla puedan realizar las actividades de la vida diaria. No obstante, si se realiza artroplastia
total de las dos rodillas, es muy importante que una de ellas
tenga ms de 105 de exin para que el paciente pueda levantarse del vter.
Despus de la operacin, se puede usar movimiento continuo pasivo (MCP); sin embargo, con esta tcnica se produce un
aumento de las complicaciones de la herida quirrgica. Adems,
si se aplica MCP durante perodos prolongados de tiempo, tiende a desarrollarse una contractura en exin. Por lo tanto, si se
va a utilizar MCP, el paciente debe salir de la mquina durante
parte de la sesin de rehabilitacin y realizar ejercicios dirigidos
a conseguir la extensin completa. Nosotros nunca hacemos un
uso intenso ni prolongado del MCP en los pacientes que presentan riesgo de desarrollar complicaciones en la herida quirrgica (p. ej., pacientes obesos o diabticos).
Inmediatamente despus de la operacin, los pacientes presentan muchas veces una contractura en exin debido al hemartros y a la irritacin de la articulacin. Estas contracturas de
exin generalmente se resuelven al cabo de un tiempo y con
rehabilitacin apropiada. Sin embargo, si no se hace nada por
corregir la contractura en exin en el momento de la operacin, muchas veces el paciente es incapaz de conseguir la exten-
451
sin completa. Es importante, por lo tanto, conseguir la extensin completa en el quirfano.

A veces puede ser necesario proceder a la manipulacin bajo
anestesia. Se trata de una decisin muy personal por parte del cirujano. Nosotros realizamos una manipulacin completa bajo anestesia utilizando relajantes musculares si a la semana el paciente no
ha conseguido una exin de ms de 70. La zona donde aparecen
adherencias con ms frecuencia es la bolsa suprarrotuliana.
Muchos cirujanos casi nunca realizan manipulacin bajo anestesia, y piensan que el paciente podr trabajar y realizar las actividades de la vida diaria a pesar de la prdida de movimiento. Las
manipulaciones tardas (despus de 4 semanas) bajo anestesia presentan el riesgo de provocar una lesin grave en la rodilla. Como
alternativa se puede realizar una lisis artroscpica de las adherencias de la bolsa suprarrotuliana utilizando un obturador artroscpico y un pequeo elevador peristico.
La distroa simptico-reeja (DSR) de la rodilla es infrecuente despus de la artroplastia total de rodilla, y, generalmente, se diagnostica tarde. Los signos patognomnicos son dolor
crnico que est presente 24 horas al da, alodinia o sensibilidad
anormal a la palpacin. Estos pacientes generalmente no pueden conseguir una movilidad normal y suelen desarrollar una
contractura en exin. Si existe sospecha de DSR, el bloqueo
simptico lumbar puede ser no slo de valor diagnstico sino
tambin teraputico, por lo que debe realizarse lo antes posible.
Clasicacin de los implantes

tricompartimentales totales de rodilla
Restriccin
Sin restriccin (Fig. 6-25)
Artroplastia total de cadera: indicaciones

y contraindicaciones
Dependen en gran medida de la integridad de las partes

blandas para proporcionar estabilidad a la articulacin
Casi nunca se utilizan en la artroplastia total de rodilla
Indicaciones: dolor discapacitante en la rodilla con dcit

funcionales y evidencia radiolgica de afectacin artrsica
importante, para el cual el tratamiento conservador
no ha dado resultados (incluyendo dispositivos de ayuda
[p. ej., bastn], AINE y cambios en las actividades
y en los hbitos del paciente) (vase la pg. 445)
Semirrestringidos
Contraindicaciones
Totalmente restringidos
Absolutas
Restriccin total en uno o ms planos de movimiento

Debido a la restriccin en uno o ms planos de movimiento,
las tensiones sobre el implante son muy elevadas,
por lo que existe un riesgo importante de aojamiento,
desgaste excesivo y rotura
Se reservan para los pacientes con inestabilidad
y deformacin graves demasiado grandes para poder tratarse
con implantes semirrestringidos
Infeccin reciente o recidivante de la articulacin

(a no ser que se trate de una intervencin quirrgica
para la correccin de la infeccin)
Infeccin sistmica o septicemia
Artropata neuroptica
Artrodesis slida y dolorosa de la rodilla (las artrodesis
dolorosas curadas de la rodilla suelen deberse a una DSR.
La DSR no mejora con nuevas intervenciones quirrgicas)
La mayora de las prtesis de rodilla pertenecen a este grupo

Con una liberacin correcta de las partes blandas
y una eleccin adecuada del implante, se pueden corregir
las contracturas de exin de hasta 45 y las deformaciones
angulares de hasta 25
Relativas
Osteoporosis grave
Mal estado general de salud
Ausencia del mecanismo extensor
Artrodesis indolora sin dcit funcionales
Vasculopata perifrica importante
Objetivos de la rehabilitacin despus de la artroplastia

total de rodilla
Prevenir las complicaciones del encamamiento prolongado
(p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, lceras por presin).
452
Cuestiones importantes sobre la rehabilitacin perioperatoria

El diseo de los componentes, el mtodo de jacin, la calidad
del hueso y la tcnica quirrgica utilizada (osteotoma, tcnica del aparato extensor) son factores que inuyen en la rehabilitacin perioperatoria. Los implantes pueden ser con sacricio
del ligamento cruzado posterior (LCP), con sacricio y sustitucin del LCP, o con preservacin del LCP. Vase el cuadro
correspondiente sobre las ventajas y desventajas de cada uno de
estos diseos de los componentes.
Ligamento cruzado posterior: sacricio

o preservacin
Ventajas de la preservacin del ligamento
cruzado posterior
Puede obtenerse un restablecimiento ms normal
de la cinemtica de la rodilla, lo que da lugar a una mayor
capacidad para subir escaleras comparada con la de los
pacientes en quienes se ha sacricado este ligamento
Desventajas de la preservacin del ligamento
cruzado posterior
Figura 6-25. Artroplastia total de rodilla. (De Howmedica Instructional Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p2.)
Restablecer una movilidad funcional adecuada:

Fortalecimiento de la musculatura de la rodilla.
Ayudar al paciente para que pueda realizar de forma independiente las actividades de la vida diaria.
Deambulacin independiente con un dispositivo de ayuda.
Se produce una reduccin excesiva del fmur sobre la tibia

si sta est demasiado rgida
Es necesario reproducir preoperatoriamente la lnea articular
Es ms difcil conseguir el reequilibrio del ligamento colateral
Es ms difcil la correccin de las contracturas en exin
Mtodos de jacin del implante

en la artroplastia total de cadera
Cementada
Se utiliza en los pacientes mayores, con poca actividad
(vida sedentaria)
Porosa
Comparacin entre la rehabilitacin

de los pacientes con implantes hbridos
y la rehabilitacin de los pacientes
con implantes totales cementados de rodilla
Artroplastia total de rodilla cementada
Soporte del peso segn la tolerancia del paciente
con andador desde el da 1 despus de la operacin
Artroplastia total de rodilla con implante hbrido
Marcha simultnea en dos tiempos* (MSDT) con andador
durante las 6 primeras semanas
A las 6 semanas de la operacin, el paciente empieza
a andar con muletas; soporte del peso segn tolerancia
Nota: cada cirujano tiene sus propios criterios y preferencias.
Muchos creen que, debido a la compresin que se produce con
el soporte del peso y la buena estabilidad de los implantes tibiales,
se debe permitir el soporte del peso con un andador segn la
tolerancia del paciente inmediatamente despus de la operacin
*Avance sucesivo de las dos ayudas (dos brazos) y el miembro inferior
lesionado y del miembro inferior sano. Despus se utiliza en casos en
que un miembro inferior no puede soportar la totalidad del peso
corporal, ya que permite una descarga total o parcial del mismo.
Tericamente, la jacin porosa no debe deteriorarse

con el tiempo (al contrario de lo que sucede con la jacin
cementada), y, por lo tanto, es el mtodo ideal para
los pacientes ms jvenes o con un nivel elevado de actividad
Hbrida
Componente femoral y rotuliano no cementado
con un componente tibial cementado
Se suele utilizar cuando no es posible conseguir la jacin
con alguno de los componentes tibiales revestidos de poros
informados en la literatura
Movimiento continuo pasivo

Existen datos contradictorios sobre los efectos a largo plazo del
MCP sobre la movilidad, la trombosis venosa profunda (TVP),
la embolia pulmonar y la mejora del dolor. Varios estudios han
demostrado que la estancia en el hospital se reduce cuando se
utiliza MCP, ya que se consigue acortar el perodo de tiempo necesario para conseguir los 90 de exin. Sin embargo, tambin
se ha informado de un aumento de la tasa de complicaciones de
la herida quirrgica. Los resultados de los estudios son contradictorios sobre si se produce algn tipo de mejora a largo plazo (1 ao) de la exin postoperatoria en los pacientes en quie-
nes se utiliza MCP comparado con aquellos que no reciben este

tratamiento.
Se ha demostrado que la tensin transcutnea del oxgeno en
la piel situada cerca de la incisin realizada para la artroplastia total
de rodilla disminuye signicativamente despus de exionar la rodilla ms de 40. Por lo tanto, se recomienda una velocidad del
MCP de 1 ciclo por minuto y limitar la exin mxima a 40 durante los 3 primeros das despus de la operacin.
Si se utiliza una unidad de MCP, la pierna casi nunca realizar una exin completa. Es necesario quitar la unidad de MCP
varias veces al da, de tal forma que se pueda prevenir la aparicin de una deformacin de la exin.
453
Factores de riesgo de complicaciones

postoperatorias relacionados con el paciente
despus de la artroplastia total de rodilla
Administracin crnica de corticoesteroides

Tabaquismo
Obesidad
Estado nutricional deciente (albmina < 3,5
y cifra linfoctica < 1.500)
Diabetes
Administracin de inmunodepresores (p. ej., metotrexato)
Hipovolemia
Vasculopata perifrica
Esquema del proceso de rehabilitacin despus de la artroplastia total de rodilla

Fisioterapia preoperatoria
Revisar con el paciente los mtodos para pasar de un lugar a otro:
De la cama a una silla
En el cuarto de bao
En la baera (utilizacin del asiento especial para la baera)
Ensear al paciente la forma de realizar los ejercicios postoperatorios de rodilla y entregarle el folleto informativo
Ensear al paciente cmo andar con el dispositivo de ayuda (andador); explicarle todo lo relativo al soporte del peso
(segn la modalidad preferida por el cirujano)
Revisar con el paciente las precauciones que debe observar despus de la operacin:
Prevenir la luxacin de la prtesis, no realizar ejercicios sentados para los msculos isquiotibiales si el paciente tiene una prtesis
con estabilizacin posterior (sacricio del ligamento cruzado)
Objetivos de la rehabilitacin en el hospital
Movilidad de entre 0 y 90 en las 2 primeras semanas antes del alta hospitalaria (rehabilitacin en el servicio donde ha sido operado
el paciente o en el servicio de rehabilitacin)
Restablecimiento rpido del control y la fuerza del cudriceps para conseguir que el paciente pueda andar sin una frula inmovilizadora de
la rodilla
Evitacin de los riesgos en la deambulacin con andador y en el paso de un lugar a otro (cama-silla, cuarto de bao, baera)
Movilizacin precoz para prevenir las complicaciones asociadas con la convalecencia en cama
Debido a que durante el postoperatorio es necesario conseguir un compromiso entre el restablecimiento precoz de la movilidad de la rodilla
(especialmente de la exin) y la estabilidad de la herida quirrgica, se utilizan diferentes protocolos de rehabilitacin dependiendo
de las preferencias de cada cirujano
Artroplastia total de rodilla: protocolo acelerado
de rehabilitacin postoperatoria
Cameron y Brotzman
Da 1
Empezar con los ejercicios isomtricos (vase la pg. 431):
EEPE
Andar dos veces al da con una frula inmovilizadora
de la rodilla, andador y ayuda por parte del sioterapeuta
Nota: se utiliza una frula inmovilizadora de la rodilla durante
la deambulacin hasta que el paciente es capaz de hacer tres EEPE
seguidas sin la frula inmovilizadora
Prtesis cementada: soporte del peso segn la tolerancia
del paciente con andador
Prtesis no cementada: soporte del peso tocando con el pie

en el suelo (sin carga) con andador
Pasar dos veces al da de la cama a una silla con la pierna
en extensin completa apoyada en un taburete o en otra silla
Mquina de MCP:
No realizar exiones de ms de 40 hasta despus del da 3
Normalmente, se hace a una velocidad de 1 ciclo por minuto
Aumentar entre 5 y 10 cada da, segn la tolerancia
del paciente
No hacer mediciones de la movilidad pasiva a partir
de la mquina de MCP, sino a partir del propio paciente
(Contina)
454
de rehabilitacin postoperatoria (Cont.)
Cameron y Brotzman
(puede haber una discrepancia de 5-10 entre un tipo
y otro de medidas)
Empezar con los ejercicios activos y activo-asistidos
Mientras el paciente duerme, se quita la frula inmovilizadora de
la rodilla y se coloca una almohada debajo del tobillo para
facilitar la extensin pasiva de la rodilla
2 das-2 semanas
Continuar con los ejercicios isomtricos durante toda
la rehabilitacin
Utilizar el feedback del vasto medio oblicuo (VMO)
si el paciente tiene problemas con el fortalecimiento
o el control del cudriceps
Empezar los ejercicios suaves de movilizaciones pasivas
de la rodilla:
Extensin de la rodilla (Fig. 6-26)
Flexin de la rodilla
Deslizamientos del taln
Deslizamientos en la pared
Empezar la movilizacin de la rtula cuando la herida quirrgica
est estable (das 3-5 postoperatorios) para evitar las contracturas
Realizar ejercicios de abduccin y aduccin de la cadera
Continuar con los ejercicios activos y activo-asistidos de la rodilla
Continuar y avanzar en estos ejercicios hasta que hayan
transcurrido 6 semanas desde la operacin. Ensear al paciente
el programa de ejercicios que deber realizar en casa (con ayuda
de un sioterapeuta domiciliario). Decir al paciente que debe
venir entre dos y tres veces por semana para hacer
un seguimiento del progreso y del grado de cumplimiento
del programa de ejercicios para casa
Dar las instrucciones oportunas para cuando se le d el alta.
El paciente es enviado a casa cuando la movilidad de la rodilla
afectada es de 0-90 y puede andar y pasar de un lugar a otro
(cama-silla, cuarto de bao, baera, etc.) con independencia
10 das-3 semanas
Continuar con todos los ejercicios anteriores
Continuar utilizando el andador hasta que el mdico indique
otra cosa
Asegurarse de que el paciente dispone de asistencia domiciliaria
por parte de un sioterapeuta y/o enfermera
Prescribir antibiticos para el caso de que fuera necesario realizar
antibioterapia prolctica si el paciente tiene que sufrir una
intervencin odontolgica o urolgica
Insistir en que el paciente no puede conducir durante
4-6 semanas despus de la operacin. Antes de conducir, tiene
que haber recuperado la movilidad funcional y el control
del cudriceps, y haber superado las pruebas funcionales
realizadas por el sioterapeuta
Dar al paciente un andador y otros dispositivos de ayuda
para su uso en casa
Orientar a la familia sobre las necesidades, capacidades
y limitaciones del paciente
Revisar las instrucciones sobre el uso de la baera:
Muchos pacientes no tienen la fuerza, la movilidad
o la agilidad suciente para meterse en la baera para
ducharse
Instalar un asiento especial en la baera (lo ms atrs
posible), de tal manera que el paciente quede situado mirando
a los grifos. El paciente se apoya en el borde
de la baera y se sienta sobre el asiento especial
Tambin se recomienda colocar una alfombrilla pegada
a la baera y adhesivos antideslizantes para evitar las cadas
6 semanas
Empezar el soporte del peso segn la tolerancia del paciente
(si no se ha empezado ya) con ayuda para andar
Ejercicios de deslizamientos en la pared; progresar
a los ejercicios de tijeras
Figura 6-26. Ejercicios pasivos para la extensin de la rodilla. Se coloca una toalla debajo del pie del paciente. Se realiza un empuje
lento y sostenido hacia abajo con las manos sobre el cudriceps.
455
de rehabilitacin postoperatoria (Cont.)
Cameron y Brotzman
Ejercicios para el fortalecimiento del cudriceps (Fig. 6-27)
Empezar los ejercicios en cadena cintica cerrada de la rodilla en
la mquina multiusos; progresar gradualmente durante
4-5 semanas:
Ejercicios bilaterales de las extremidades inferiores
Ejercicios con una sola pierna
Pendiente
Progresar en la bicicleta esttica
Ejercicios en el taburete giratorio (fortalecimiento
de los msculos isquiotibiales) (Fig. 6-28)
Andar con conos: pasar gradualmente de conos de 10-15 cm
a conos de 20 cm
Figura 6-28. Ejercicios en el taburete giratorio para el fortalecimiento de los isquiotibiales.
Figura 6-27. Subidas al escabel (altura: 10 cm) para el fortalecimiento del cudriceps.
Utilizar la cinta de McConnell en la rtula para reducir

la tensin femororrotuliana, si el paciente presenta sntomas
femororrotulianos al realizar los ejercicios
Continuar con la sioterapia en casa
Rehabilitacin despus de la artroplastia total de rodilla
Wilk

(das 1-10)
Objetivos
Contraccin activa del cudriceps

Deambulacin independiente y sin riesgos (control isomtrico)
Extensin pasiva de la rodilla hasta 0
Flexin de la rodilla hasta 90 o ms
Control de la hinchazn, la inamacin y la hemorragia
Das 1-2
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente con andador o dos muletas

0-40, segn la tolerancia del paciente, si la herida quirrgica
est estable y no hay contraindicaciones. Sacar la rodilla varias
veces al da de la mquina de MPC y colocarla en una frula
inmovilizadora de rodilla poniendo almohadas debajo
del tobillo (no debajo de la rodilla) para facilitar la extensin
pasiva de la rodilla (vase la pg. 454)
Crioterapia
Se utilizan sistemas comerciales de crioterapia
(Contina)
456
Rehabilitacin despus de la artroplastia total de rodilla (Cont.)
Wilk
Prevencin de la trombosis venosa profunda

Segn las instrucciones del mdico especialista
Ejercicios
Movimientos hacia arriba y hacia abajo de los tobillos
con elevacin de la pierna
Ejercicios de extensin pasiva de la rodilla
EEPE, si no est contraindicado (vase la pg. 431)
Ejercicios de extensin de la rodilla (90-30)
Ejercicios de exin de la rodilla (suaves)
Das 4-10
Soporte de peso

Ejercicios
Movimientos hacia arriba y hacia abajo de los tobillos
con elevacin de la pierna
Estiramiento pasivo de la rodilla en extensin
Ejercicios de movilidad (exin activa de la rodilla con ayuda)
EEPE
Ejercicio de extensin de la rodilla a 90-0
Entrenamiento de la deambulacin
Continuar con la deambulacin con ayuda y sin riesgos
Dar instrucciones al paciente sobre cmo debe pasar de un lugar
a otro (cama-silla, cuarto de bao, etc.)
Fase 2: fase de movimiento (semanas 2-6)

Control de la pierna, el paciente es capaz de realizar las EEPE

El dolor y la hinchazn son mnimos
El paciente anda y pasa de un lugar a otro con independencia
Objetivos
Mejorar la fuerza y la resistencia musculares
Estabilidad dinmica de la articulacin
Disminuir la hinchazn y la inamacin
Comenzar el entrenamiento para las actividades funcionales
Mejorar el estado general de salud
Semanas 2-4
Soporte del peso

Segn la tolerancia del paciente con dispositivo de ayuda
Ejercicios
Extensin nal de la rodilla (45-0)
EEPE (exin-extensin)
Flexiones de los isquiotibiales
Cuclillas
Estiramientos:
Isquiotibiales, gemelos, sleo, cudriceps
Estimulacin de la movilidad con la bicicleta esttica

Seguir el estiramiento pasivo de la rodilla en extensin
Continuar aplicando crioterapia
Dejar de utilizar una media de compresin; para evitar
el tromboembolismo a las 2-3 semanas (con autorizacin
del mdico)
Semanas 4-6
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios anteriores

Empezar con:
Las subidas frontales y laterales al taburete (altura mnima)
Las tijeras frontales
El programa de ejercicios en la piscina
El hielo, la compresin y la elevacin de la pierna
para controlar la hinchazn
Movilidad de 0-110
Deambulacin independiente
El dolor y la inamacin son mnimos
Objetivos
Progresar en la movilidad (0-115 o ms)

Mejorar la fuerza y la resistencia
Control excntrico-concntrico de la extremidad
Puesta a punto cardiovascular
Realizacin de actividades funcionales
Semanas 7-10
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios de la fase 2

Empezar el programa progresivo de andar
Empezar el programa de mejora de la resistencia en la piscina
Empezar con las actividades funcionales
Tijeras, sentadillas, subidas al taburete (empezar con una altura
de 5 cm)
Hacer hincapi en el control excntrico-concntrico
de la rodilla
Fase 4: fase de actividades avanzadas
(semanas 14-26)
Movilidad completa y sin dolor (0-115)

Fuerza de 4+/5 o del 85% de la de la pierna contralateral
No hay dolor ni hinchazn, o son mnimos
El resultado de la evaluacin clnica ha sido satisfactorio
Objetivos
Permitir que determinados pacientes se reincorporen a un nivel

de actividad avanzado (prctica deportiva)
Mantener y mejorar la fuerza y la resistencia de la extremidad
inferior
Reincorporacin a la vida normal
Ejercicios
EEPE (exin-extensin)
Sentadillas
457
Rehabilitacin despus de la artroplastia total de rodilla (Cont.)
Wilk
Subidas laterales al taburete
Bicicleta para estimular la movilidad y mejorar la resistencia
Prevencin de la trombosis venosa profunda

La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) despus de la
artroplastia total de rodilla es mucho ms elevada de lo que se
pensaba. Basndose en los datos procedentes de la deteccin clnica, se pens que la incidencia era de entre el 1 y el 10%. Sin
embargo, los estudios realizados con tcnicas ms sensibles (gammagrafa del bringeno) han revelado una incidencia considerablemente ms alta (entre el 50 y el 70%). Por lo tanto, est
indicado el tratamiento prolctico de la TVP despus de la artroplastia total de rodilla (vase la pg. 441).
Actividades a largo plazo recomendadas
despus de la artroplastia total
DeAndrade (1993) ha desarrollado una escala de evaluacin de
las actividades de los pacientes con algn tipo de artroplastia total. La tensin sobre la prtesis implantada debe reducirse
al mximo para disminuir el desgaste que acortara la longevidad del implante. La intensidad de los ejercicios y actividades debe ajustarse para que no produzcan dolor, pero, al mismo
tiempo, deben contribuir a desarrollar la puesta a punto cardiovascular. Se debe evitar correr y saltar, y el paciente debe
Estiramientos:
Extensin de la rodilla hasta 0
Flexin de la rodilla hasta 105
Comenzar el programa de golf, tenis, natacin, bicicleta y andar
(ir progresando gradualmente)
usar calzado bien mullido en el taln y una plantilla. La articulacin no debe forzarse hasta el extremo de la movilidad.
El tiempo dedicado a determinadas actividades y ejercicios
debe ir aumentando progresivamente, y se debe descansar con
frecuencia entre un perodo de actividad y otro. Se recomienda
el uso correcto de los aparatos de ayuda para la deambulacin
para reducir al mximo la tensin sobre la articulacin afectada. La primera actividad que debe realizar el paciente es andar
(Tabla 6-10).
Problemas de la rehabilitacin despus de la artroplastia
total de rodilla
Contractura en exin refractaria al tratamiento
(dicultad para conseguir la extensin completa de la rodilla)
Andar hacia atrs.
Realizar la extensin pasiva con el paciente en decbito prono con la rodilla fuera de la mesa, con y sin peso en el tobillo
(vase la Fig. 4-24). Esto debe evitarse si est contraindicado
por el estado del LCP despus de la artroplastia.
Extensin en contraccin excntrica. El sioterapeuta extiende pasivamente la pierna del paciente, y, luego, sujeta
Tabla 6 10
Actividades recomendadas a largo plazo para los pacientes con artroplastia total de cadera o rodilla
Realizar con cuidado
(consultar antes
al mdico)
EVITAR
Muy recomendables
Recomendables
Se necesita algn tipo

de entrenamiento antes
Bicicleta esttica
Bolos
Montar en bicicleta (por la calle)
Ejercicio aerbico
Bisbol
Bailes de saln
Esgrima
Piragismo
Baloncesto
Bailar en grupo
Remo
Equitacin
Gimnasia para
acondicionamiento
Golf
Marcha (andar rpido)
Baile de jazz/aerbic
Softball
Esqu esttico
(Nordic-Track)
Tenis de mesa
Escalada
Balonmano
Esqu de fondo (cross-training)
Patinaje en lnea
Footing/jogging
Ejercicios con mquina Nautilus
Frontn/squash
Natacin
Andar
Rugby
Lacrosse
Levantamiento de pesas
Patinaje sobre hielo

Esqu (descenso)
De De Andrade RJ: Activities after replacement of the hip or knee. Orthop Special Ed 2(6):8, 1993.
Tenis (dobles)
Ftbol
Mquina de steps (escalones)

(para pacientes con
artroplastia de cadera; evitar
en el caso de los pacientes
con artroplastia de rodilla)
Tenis (simple)
Voleibol
458
la pierna al mismo tiempo que el paciente intenta bajarla

lentamente.
Con el paciente de pie, se exiona y se extiende la rodilla
afectada. Para ejercer resistencia, se puede utilizar una banda
de goma o un sistema de poleas.
Utilizar electroestimulacin y biofeedback del VMO para
estimular los msculos, si el problema es la extensin activa.
Realizar extensin pasiva con una toalla enrollada colocada
debajo del tobillo. El paciente empuja hacia abajo sobre el
fmur (tambin se puede poner peso sobre el fmur) (vase
la Fig. 6-26).
Retraso en conseguir la exin de la rodilla
Estiramiento pasivo en exin por parte del sioterapeuta.
Deslizamientos en la pared con ayuda de la fuerza de la gravedad.
Bicicleta esttica. Si el paciente no tiene suciente movimiento para pedalear con el silln elevado, se empieza pedaleando primero hacia atrs y luego hacia delante,
hasta que el paciente pueda hacer un giro completo de los
pedales. Normalmente, resulta ms fcil hacerlo primero
hacia atrs.
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Captulo 7
Temas especiales
Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,
y S. Brent Brotzman, MD
Lesiones de los msculos isquiotibiales

en deportistas
Distensiones y contusiones del cudriceps
Dolor inguinal y de la cadera
Terapia acutica para el deportista lesionado
Lesiones del corredor
Periostitis tibiales en corredores
Volver a jugar despus de una conmocin
cerebral
Osteoporosis: evaluacin, tratamiento y ejercicio

en deportistas
Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD, S. Brent Brotzman, MD,
y Anna Williams, BS, MSPT
Las lesiones de los msculos isquiotibiales son comunes en los
deportistas y con frecuencia acaban siendo un proceso crnico
molesto. El grupo isquiotibial est formado por tres msculos:
semimembranoso, semitendinoso y bceps crural (cabezas larga
y corta). Los tres msculos actan durante la fase postural inicial
para aguantar la rodilla, durante la fase postural tarda para propulsar la extremidad, y durante la oscilacin media para controlar el impulso de la extremidad. La lesin de los msculos isquiotibiales, ya sea parcial o completa, suele producirse a nivel de la
unin miotendinosa donde se concentra la fuerza excntrica.
Los msculos isquiotibiales destacan tambin por su facilidad para volver a lesionarse, con frecuencia por una rehabilitacin incorrecta y una vuelta prematura a la competicin antes
de que el grupo muscular se haya recuperado completamente.
Anatoma
Los tres msculos isquiotibiales (semimembranoso, semitendinoso y bceps crural [cabezas larga y corta]) (Fig. 7-1) se originan
como una masa tendinosa en la tuberosidad isquitica de la pelvis, excepto la cabeza corta del bceps crural.
La tuberosidad isquitica acta como punto comn de jacin y, por tanto, ocasionalmente puede producirse una fractura por avulsin.
461
462
Gmino
superior
Gmino
inferior
Bceps crural
Semimembranoso
Aductor
mayor
Figura 7-1. Orgenes de los tendones (izquierda) y msculos del grupo isquiotibial (derecha).
(De Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains
in athletes: diagnosis and treatment. 1998
American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Reproducido del Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Volumen 6
[4], pp. 237-248, con permiso.)
Semitendinoso
Semimembranoso
Semitendinosos
y cabeza larga
del bceps crural
Recto interno
Cabeza corta
del bceps crural
La cabeza corta del bceps crural se origina en la lnea spera

a lo largo de la parte distal del fmur. Es el nico msculo isquiotibial con inervacin dual.
El semimembranoso, el semitendinoso y la cabeza larga del
bceps crural estn inervados por la rama tibial del nervio citico. La cabeza corta del bceps crural est inervada por la
porcin peroneal del nervio citico.
Los msculos semimembranoso y semitendinoso transcurren

por la cara medial del fmur hasta sus puntos de jacin mediales separados (Fig. 7-2). El semimembranoso tiene mltiples inserciones en la cara posteromedial de la rodilla, y participa signicativamente en la estabilidad de la rodilla. El
semitendinoso se une con el msculo recto interno (grcil) y
el sartorio para formar la unin de la pata de ganso en la me-
Semitendinoso
Recto
interno
Semimembranoso
Sartorio
Tendn del
recto interno
SM
Tendn del
semitendinoso
S
RI
ST
Figura 7-2. Izquierda, unin del semitendinoso

con la pata de ganso en la cara medial proximal
de la tibia. Derecha, inserciones del recto interno
(RI), sartorio (S), semimembranoso (SM) y semitendinoso (ST). (De Clanton TO, Coupe KJ:
Hamstring strains in athletes: diagnosis and treatment. 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido del Journal of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons,
Volumen 6 [4], pp. 237-248, con permiso.)
Captulo 7: Temas especiales
tsis medial de la tibia muy prxima a la insercin distal del

ligamento colateral medial de la rodilla.
El bceps crural se ja lateralmente, tal como se muestra en la
Figura 7-3.
Los isquiotibiales son un grupo muscular biarticular, es decir,
los msculos cruzan dos articulaciones. Se cree que ello hace
a este grupo ms vulnerable a las distensiones. Clanton y
Coupe (1998) describen el mecanismo de lesin como un
aumento de la fuerza generada durante la accin excntrica
del msculo, a diferencia de la contraccin concntrica. Al
correr, los msculos isquiotibiales son ms vulnerables cuando el grupo muscular desacelera la extensin de la rodilla
durante la oscilacin hacia delante y tambin al despegar,
debido al cambio sbito de la funcin muscular que pasa de
estabilizar la rodilla en exin a tener que ayudar en la extensin paradjica de la rodilla.
El lugar ms comn de lesin de los msculos isquiotibiales es
la unin miotendinosa, igual que la mayora de lesiones musculares
intrnsecas.
Mecanismo de lesin
Los dos factores ms comunes de lesin de la musculatura isquiotibial son la falta de extensibilidad adecuada y los desequilibrios de
fuerza muscular (exin/extensin y derecha/izquierda).
Puede existir un desequilibrio en la fuerza muscular de los

isquiotibiales entre las extremidades del paciente, y tambin
puede existir una disminucin de la relacin entre los grupos exor (isquiotibiales) y extensor (cudriceps). Como factor causal
de la lesin de la musculatura isquiotibial se ha propuesto un
cociente fuerza exora/extensora inferior a 0,6 o un desequilibrio de la fuerza del 10% o superior entre los msculos isquiotibiales derechos e izquierdos. Numerosos estudios han utilizado
la dinamometra isocintica para proponer cocientes exin/extensin, torsin/extensin y torsin/exin adecuados. Inicialmente y durante aos se consider estndar un cociente exin/extensin de 0,5 a 0,6. Se ha puesto en evidencia que estos
cocientes realmente varan entre deportistas hombres y mujeres,
y entre deportistas de diferentes deportes y que ocupan posiciones diferentes en un mismo deporte.
Los desequilibrios de fuerza de los isquiotibiales derechos/izquierdos parecen aumentar la probabilidad de lesin de los mismos
en la extremidad inferior. Adems, para disminuir la probabilidad de
lesin isquiotibial se recomienda una relacin del 50 al 65% de la
fuerza de la musculatura isquiotibial en comparacin con la fuerza
del cudriceps (relacin exin/extensin).
Para minimizar la probabilidad de lesin isquiotibial

deberan corregirse otros factores controlables, como la falta de
calentamiento adecuado, la falta de extensibilidad, el acondicionamiento general y la fatiga muscular.
Prevencin
Debido a que el desequilibrio de fuerza, la falta de extensibilidad
adecuada, la falta de calentamiento adecuado y el acondicionamiento general desempean diversos papeles en la etiologa de las
lesiones isquiotibiales, es muy importante seguir un rgimen de
prevencin centrado en estos factores. Ms adelante se describe un
rgimen de estiramiento de los msculos isquiotibiales antes de la
participacin y un algoritmo de calentamiento (vase la pg. 466).
Las lesiones de los msculos isquiotibiales son comunes en todos
los deportistas, especialmente entre chutadores, corredores y
saltadores. Normalmente, la lesin se produce al hacer un sprint
o ejercicios de alta velocidad (p. ej., la pierna de ataque en un
Fascia lata
Bceps
crural
Figura 7-3. Inserciones de las cabezas larga y

corta del bceps crural en la cara lateral de la rodilla. (De Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains
in athletes: diagnosis and treatment. 1998
American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Reproducido del Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Volumen 6 [4],
pp. 237-248, con permiso.)
463
Tendn
del bceps
crural
Insercin
del bceps
crural
Cabeza
del peron
464
corredor de vallas y la pierna de despegue de un saltador). Tambin pueden producirse fracturas por avulsin de la tuberosidad
isquitica en otros deportes como esqu acutico, levantamiento de pesas, danza y patinaje sobre hielo.
La mayora de lesiones de la musculatura isquiotibial son
agudas; el deportista presenta un dolor de inicio sbito en la cara
posterior del muslo durante un ejercicio extenuante. Ms comnmente se produce durante un sprint. Con frecuencia puede
obtenerse la historia de un calentamiento incorrecto o fatiga.
El participante puede describir un chasquido audible y dolor,
que podran no permitirle seguir participando en el deporte. En
lesiones ms graves, el paciente puede describir que se ha cado al
suelo. Las lesiones ms leves con frecuencia se describen como un
tirn o tensin en la cara posterior del muslo durante el ejercicio
que no limita la participacin pero que posteriormente tira ms.
Las fracturas por avulsin de la tuberosidad isquitica normalmente son consecuencia de una exin intensa de la cadera
con la rodilla en extensin completa.
grave puede producir un gran hematoma, hinchazn, dolor a la

palpacin y, quiz, un defecto palpable.
En una lesin aguda, el deportista puede estar echado en el
suelo, agarrndose la parte posterior del muslo. No es patognomnico pero s muy indicativo de una lesin de la musculatura isquiotibial.
El examinador debe palpar los msculos isquiotibiales en
toda su longitud. Habitualmente se realiza con el paciente
en decbito prono y la rodilla exionada 90 (Fig. 7-4). La
extensin de la rodilla puede producir calambres o aumentar el
dolor, lo que limitara el alcance de la exploracin. El msculo
se palpa totalmente relajado y luego con una tensin ligera. La
palpacin tambin debe realizarse a nivel de la tuberosidad
isquitica por una posible avulsin sea palpable. Debe documentarse la posicin de tolerancia mxima para elevar la
pierna recta (EEPE) porque es til para ayudar a determinar
la gravedad inicial de la lesin y la probable respuesta a la rehabilitacin.
Otra pauta til es la limitacin de la extensin pasiva de la
rodilla con la cadera exionada a 90 (Fig. 7-5). En esta posicin, la exin activa de la rodilla indicar el grado de tensin
que puede formarse antes de que duela, en comparacin con la
pierna contralateral, no afectada.
Exploracin fsica
Una distensin menor de los msculos isquiotibiales puede no
dar lugar a ningn hallazgo clnico, mientras que un desgarro
Figura 7-4. A, exploracin de la musculatura isquiotibial con la rodilla exionada 90.

B, deportista con un gran desgarro de la musculatura isquiotibial. C, la radiografa
demuestra una lesin por avulsin (punta de echa) del tendn comn isquiotibial. (B y C,
de Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains in athletes: diagnosis and treatment. 1998
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido del Journal of the American
Academy of Orthopaedic Surgeons, Volumen 6 [4], pp. 237-248, con permiso.)
465
El grado III representa una rotura completa del msculo con

extremos gravemente desgarrados, deshilachados, parecidos
a los observados en la rotura del tendn de Aquiles.
Pueden producirse fracturas por avulsin en la tuberosidad
isquitica proximalmente o en la insercin distal de la rodilla.
Kujala y Orava (1993) han clasicado adems las lesiones
de la apsis isquitica (placa de crecimiento). Esta clasicacin
incluye apositis, lesiones por traccin del adulto, apsis no fusionadas dolorosas, y avulsiones agudas y crnicas de la apsis.
Los pacientes muy jvenes tienen una frecuencia mucho menor
de distensiones isquiotibiales. Ello puede deberse en parte a la
mucha mayor exibilidad de este grupo de edad y a la susceptibilidad a lesionarse de la jacin aposaria de la musculatura
isquiotibial, que es bastante mayor que la de la unin miotendinosa. La intervencin quirrgica se considera en casos de luxacin de la apsis (avulsin sea) superior a 2 cm.
Figura 7-5. Determinacin de la restriccin de la extensin pasiva

de la rodilla despus de una lesin isquiotibial. (De DeLee JC, Drez D
Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Raramente la lesin es espectacular y existe un gran defecto con un impresionante taco de msculo palpable que aparece en el muslo posterior durante la contraccin de la musculatura isquiotibial.
Clasicacin
Las lesiones isquiotibiales se dividen en tres grupos: leves (grado I),
moderadas (grado II) y graves (grado III) (Tabla 7-l).
La distensin de grado I o tirn muscular signica un sobreestiramiento del msculo que da lugar a una alteracin
inferior al 5% de la integridad estructural de la unidad musculotendinosa.
El grado II representa un desgarro parcial con una lesin ms
importante, pero con una rotura incompleta de la unidad
musculotendinosa.
Estudios radiolgicos
Actualmente, apenas est indicado realizar estudios radiolgicos
detallados para las lesiones agudas isquiotibiales.
La informacin aportada por la RM no suele cambiar el curso
del tratamiento.
La RM no debe utilizarse con frecuencia. En la RM, las lesiones agudas normalmente aparecen como intensidad de seal
alta en imgenes potenciadas en T2 por la hemorragia o el edema del vientre muscular. Las lesiones musculares crnicas tienen un aspecto menos previsible.
Las radiografas simples tienen poco valor, salvo que se sospeche una fractura por avulsin de la tuberosidad isquitica.
Debido a que las avulsiones seas con un desplazamiento mayor de
2 cm se reparan quirrgicamente, si se sospecha una fractura por
avulsin de la tuberosidad isquitica deben realizarse radiografas simples de la pelvis (proyeccin anteroposterior de la pelvis
que incluye la tuberosidad isquitica).
La miositis osicante crnica puede observarse en una radiografa simple, pero es muy infrecuente. El descubrimiento de
una calcicacin u osicacin de las partes blandas del muslo en
las radiografas simples debe hacer sospechar al examinador la
presencia de otra patologa (p. ej., una neoplasia) e iniciar una
exploracin y diagnstico ms amplios.
Tabla 7 1
Signos y sntomas de las distensiones musculares
Intensidad
Sntomas
Signos
Leve (primer grado)
Dolor local, dolor leve al estiramiento pasivo

y contraccin activa del msculo afectado;
discapacidad menor
Espasmo leve, hinchazn, equimosis; dolor local

a la palpacin; prdida menor de funcin y fuerza
Moderada (segundo grado)
Dolor local, dolor moderado al estiramiento pasivo

y contraccin activa del msculo afectado;
discapacidad moderada
Espasmo moderado, hinchazn, equimosis, dolor local

a la palpacin; alteracin de la funcin y fuerza
musculares
Grave (tercer grado)
Dolor intenso, discapacidad
Espasmo intenso, hinchazn, equimosis, hematoma,

dolor local a la palpacin; prdida de funcin muscular;
puede existir un defecto palpable
De Andrews JR, Harrelson GL: Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 1st ed. Philadelphia, WB Saunders, 1991, p. 344.
466
Prevencin de las lesiones

de la musculatura isquiotibial
Debido a la cronicidad de las lesiones isquiotibiales, nuestra institucin centra su atencin en la prevencin de la lesin. Debido a que los factores ms comunes citados en la lesin de la
musculatura isquiotibial son la falta de extensibilidad y el desequilibrio de la fuerza (msculos isquiotibiales/cudriceps; pierna
derecha/izquierda), nuestros ejercicios estn centrados en estas
reas.
Se utilizan los siguientes regmenes de estiramientos musculares en deportistas de instituto, universitarios, antes de entrenarse:
Rgimen de estiramientos de la musculatura isquiotibial
Estiramiento de los msculos isquiotibiales de una pierna
Colocarse en decbito supino con las dos piernas estiradas sobre
la mesa. Pasar una toalla alrededor del pie y aguantar los extremos de la toalla con las manos. Mantener la rodilla recta y el pie
en dorsiexin (apuntando hacia el techo). Tirar la pierna hacia
el techo. Tirar hasta notar un estiramiento en la parte posterior
de la pierna y aguantar durante 30 segundos. Relajar la pierna
y repetir (Fig. 7-6).
Figura 7-6. Estiramiento de los msculos isquiotibiales de una pierna.
Separacin de las piernas y estiramiento

Sentarse en el suelo con las piernas abiertas (Fig. 7-7). Mantener las rodillas estiradas con la rtula mirando hacia el techo y
los pies en dorsiexin (apuntando hacia el techo). Asegurarse
de mantener la espalda recta y doblarse hacia delante por las caderas. Primero estirarse adelante hasta notar un estiramiento en
los msculos isquiotibiales y aguantar durante 30 segundos. Relajarse y estirarse hacia la derecha hasta notar un estiramiento,
y aguantar 30 segundos. Relajarse y estirarse hacia la izquierda.
Separacin de las piernas y estiramiento lateral
Sentarse en el suelo con la pierna lesionada recta, la rtula y la
punta del pie mirando al techo. La pierna no afectada est relajada con la rodilla doblada. Inclinarse hacia delante por las ca-
Figura 7-7. Separacin de las piernas y estiramiento de los msculos isquiotibiales.
deras, con la espalda recta. Llegar hasta el tobillo de la pierna

lesionada hasta notar un estiramiento de los msculos isquiotibiales, y aguantar 30 segundos (Fig. 7-8). Relajarse y repetir.
Figura 7-8. Separacin de las piernas y estiramiento lateral de los

msculos isquiotibiales.
Inclinacin de la pelvis y estiramiento

Sentarse en el borde de una silla con la pierna lesionada recta.
La pierna no lesionada est doblada a 90 (Fig. 7-9). Con la
espalda recta, doblarse hacia delante por las caderas. Colocar las
manos sobre los muslos para apoyarse. Inclinarse adelante hasta
notar un estiramiento y aguantar 30 segundos. Relajarse y repetir.
Rgimen de estiramiento de los msculos isquiotibiales
para prevenir lesiones
Los ejercicios de reforzamiento de los msculos isquiotibiales tambin se utilizan para mejorar la relacin cudriceps/
musculatura isquiotibial y cualquier asimetra entre los isquiotibiales de la pierna derecha e izquierda. Una musculatura
isquiotibial fuerte y simtrica debera ser menos propensa
a lesionarse.
Figura 7-9. Estiramiento de los msculos isquiotibiales con inclinacin plvica anterior.
Flexiones isomtricas de los msculos isquiotibiales

Sentarse en el suelo con la pierna sana recta. La pierna afectada
se dobla con el taln en el suelo. Empujar el taln en el suelo y
luego tirar hacia las nalgas para estirar la musculatura isquiotibial (Fig. 7-10). Aguantar la contraccin 5 segundos. Relajarse.
Empezar con una serie de 12 a 15 y progresar hasta realizar dos
a tres series de 12-15 repeticiones.
Flexiones de los msculos isquiotibiales en decbito prono
Colocar un peso en el tobillo de la pierna afectada. En decbito
prono, poner una almohada bajo la rodilla afectada si es necesario. Con el pie en posicin, de la forma mostrada en la foto,
levantar el taln hacia las nalgas de forma lenta y controlada.
Empezar con una serie de 12 a 15 repeticiones y progresar hasta
realizar dos a tres series de 12-15 repeticiones (Fig. 7-11).
Flexiones de los msculos isquiotibiales de pie
Colocar un peso en el tobillo de la pierna afectada. Ponerse de
pie con los pies separados a la anchura de los hombros. Apoyndose, subir el taln hacia las nalgas de forma lenta y controlada.
Asegurarse de mantener una alineacin adecuada de la rodilla
Figura 7-11. A y B, exiones de los msculos isquiotibiales con peso.
467
Figura 7-10. Ejercicio isomtrico de los msculos isquiotibiales. La

paciente empuja hacia abajo contra la camilla con la pierna izquierda (afectada).
con la pierna no afectada. Empezar con una serie de 12 a 15 repeticiones y progresar hasta realizar dos a tres series de 12 a
15 repeticiones (Fig. 7-12).
Flexiones de los msculos isquiotibiales en mquina
El ejercicio puede realizarse en una mquina para los msculos
isquiotibiales en decbito prono o de pie. El peso se colocar en
el tobillo. Flexionar la pierna contra resistencia llevando el taln
hacia las nalgas. Empezar con una serie de 12 a 15 repeticiones y
progresar hasta realizar dos a tres series de 12-15 repeticiones.
Caminar sentado
Sentarse en un taburete con ruedas. Empezar a caminar hacia
adelante sentado en el taburete (Fig. 7-13).
Tratamiento de las lesiones

El tratamiento de las lesiones de la musculatura isquiotibial
se centra en el restablecimiento de la fuerza y extensibilidad del grupo muscular. Esto es crtico para tener una regeneracin muscular
468
la regeneracin muscular y la produccin de tejido conjuntivo

cicatricial.
El objetivo es maximizar la regeneracin muscular y minimizar
la formacin cicatricial densa restrictiva.
Reposo. Jarvinen y Lehto (1993) han demostrado que es ventajoso realizar un perodo de inmovilizacin relativamente corto
para limitar el grado de cicatriz del tejido conjuntivo denso
en el lugar de la lesin. No se ha denido el tiempo ptimo
absoluto de inmovilizacin, pero en la literatura se recomienda normalmente menos de 1 semana de inmovilizacin relativa.
Despus de 1 a 5 das de inmovilizacin se empieza una
movilizacin precoz controlada guiada por la tolerancia al
dolor. Ello facilita la mejor regeneracin y alineacin de la
bra muscular lesionada.
En el laboratorio, el msculo debilitado puede volver a tener
la capacidad normal de absorber energa en aproximadamente
7 das. Hasta que llega este momento, es ms susceptible de
sufrir otra lesin.
Figura 7-12. Flexiones de los msculos isquiotibiales en bipedestacin.
Figura 7-13. Caminar sentado en un taburete con ruedas.
adecuada y prevenir una nueva lesin. Una musculatura isquiotibial

acortada y con cicatrices tiene ms tendencia a distenderse.
Das 1 a 5 despus de una lesin

Durante los primeros 3 a 5 das despus de la lesin, el principal
objetivo del tratamiento es controlar la hemorragia, la hinchazn
y el dolor. Durante este perodo se utiliza el rgimen familiar
RICE (reposo, hielo, compresin y elevacin). La amplitud de
movimiento (ADM) se aumenta ligeramente, y los ejercicios
de estiramiento evolucionan gradualmente al reanudar las actividades. Ello puede tardar varios das o semanas segn el grado de
lesin, el nivel de competicin y las actividades futuras previstas
para el deportista. Los dos procesos que debe tratar el mdico son
En la fase aguda, las muletas u ocasionalmente el reposo

en cama pueden estar justicados en lesiones graves de la
musculatura isquiotibial de grado II o III, aunque la inmovilizacin completa de la rodilla o cadera no est indicada. Se pasa
de dos muletas a una, y luego se abandonan cuando el paciente puede caminar sin cojear o sin alteracin de la marcha. La movilizacin precoz es importante, aunque progresa
de forma controlada.
Hielo. El hielo debe aplicarse inmediatamente en la musculatura isquiotibial, en un intento de retrasar y disminuir la inamacin y el edema. Los efectos siolgicos del hielo son
beneciosos en el proceso de curacin y permiten regresar
ms rpidamente a la prctica deportiva.
El hielo debe aplicarse en los msculos isquiotibiales en
una bolsa de plstico y envuelto directamente sobre la cara
posterior del muslo con un vendaje Ace. Normalmente lo
utilizamos durante 20 a 30 minutos por aplicacin, y volvemos a aplicar el hielo de dos a cuatro veces al da o incluso
hasta cada 2 horas durante las primeras 48 a 72 horas.
Compresin. La compresin suave se utiliza con un vendaje
elstico rme alrededor del muslo. No existen estudios que
documenten la ecacia de la compresin sola como tratamiento de una lesin muscular.
Elevacin. En un intento de reducir el edema y dejar que retorne el lquido al corazn, el deportista eleva la extremidad
por encima del corazn, dos a tres veces al da, siempre que sea
posible. No utilizamos el reposo en cama para lesiones de los
msculos isquiotibiales.
Medicacin antiinamatoria. La nica controversia en cuanto a la utilizacin de antiinamatorios es cundo administrarlos. Almekinders (1993) recomienda utilizarlos inmediatamente despus de la lesin y retirarlos al cabo de 3 a 5 das.
Otras investigaciones indican que los antiinamatorios intereren en la quimiotaxis de clulas necesarias para establecer
nuevas bras musculares y, por tanto, inhibiendo posiblemente la respuesta de curacin. Estos estudios recomiendan retrasar la administracin de antiinamatorios durante 2 a 4 das.
Nosotros los utilizamos al tercer da y los interrumpimos
al sexto da.
Tratamiento general y objetivos

de la rehabilitacin
El objetivo del tratamiento es restablecer la fuerza y la extensibilidad de esta unidad muscular. Incluso poco despus de la lesin, la atencin se centra en iniciar una accin muscular suave
para prevenir la atroa y potenciar la curacin.
Debido a que al inicio el movimiento est limitado y es
doloroso, primero se inician los ejercicios isomtricos, con
contraccin isomtrica submxima (ejemplo: dos a tres series
de 5 repeticiones, contraccin de 5 segundos, variando en
incrementos de 15 a 20). Debe prestarse atencin a limitar
la tensin al msculo lesionado para evitar que vuelva a
lesionarse durante este perodo.
Al mejorar el movimiento y el dolor, los ejercicios isomtricos son sustituidos por un ejercicio isotnico con pesos ligeros. El
peso puede aumentarse medio kilogramo cada da. Este programa utiliza contracciones concntricas sin dolor. Se evita
la actividad muscular excntrica para impedir una tensin
aumentada en la unidad muscular.
Cuando el deportista deja de tener dolor durante el programa
de ejercicios de la musculatura isquiotibial en decbito prono, se empieza un programa de ejercicios isocinticos de resistencia baja y alta velocidad. Se utilizan mquinas que slo crean
contracciones concntricas. Los ejercicios isocinticos avanzan a medida segn la tolerancia para incluir una resistencia
ms alta y velocidades ms lentas.
En las primeras etapas tambin se practica el caminar en la
piscina y la bicicleta esttica sin resistencia porque permiten
un movimiento indoloro con resistencia controlada. Las e-
469
xiones de los msculos isquiotibiales en el agua tambin son

beneciosas en la fase inmediata poslesin. Por ltimo, evolucionar hasta correr en el agua con un chaleco en la zona
profunda de la piscina, adems de nadar con un aleteo suave
de los pies con una tabla kick board.
Durante todo el acondicionamiento aerbico tambin se realizan ejercicios en la pierna sana y ejercicios de la parte superior del cuerpo.
Cuando el paciente tiene una marcha normal, con mnimo
dolor a la palpacin y fuerza muscular mejorada, se utiliza un
programa para caminar sobre la pista con una progresin nal
a un programa para caminar/hacer jogging.
Las pruebas isocinticas se utilizan para tener informacin
til sobre fuerza, equilibrio y grado de dcit persistente en la
fuerza de los msculos isquiotibiales. La decisin nal se toma
segn los parmetros clnicos y la progresin y actividades
funcionales del deportista.
Estiramientos despus de la lesin
El estiramiento para evitar la prdida de extensibilidad es un
componente importante del tratamiento poslesin. Al inicio se
utiliza un suave estiramiento activo con progresin hacia un estiramiento esttico pasivo si el dolor lo permite. Worrell (1994)
destac la ventaja del estiramiento de los msculos isquiotibiales
en una inclinacin plvica anterior (vase la Fig. 7-9), y minimiz la ventaja del estiramiento de la facilitacin neuromuscular
propioceptiva (FNP) sobre el estiramiento esttico. El primero
generalmente necesita un ayudante entrenado en una tcnica,
como un terapeuta o entrenador deportivo. Otros preeren este
mtodo para ganar y mantener la extensibilidad.
Tratamiento de la distensin de los msculos isquiotibiales
Protocolo modicado de Clanton, Coupe, Williams y Brotzman
Fase 1: aguda
Perodo de tiempo
Objetivos
Tratamiento
3-5 das
1-5 das
Controlar el dolor y el edema

Limitar la hemorragia
y la inamacin
Prevenir las adherencias
de las bras musculares
Rgimen RICE
Inmovilizacin (breve en extensin),
AINE
Movilizaciones pasivas sin dolor
(estiramiento suave). Sentarse sobre
una supercie rme con un calcetn
sobre el pie. Poner una toalla
alrededor del pie como si ste
estuviera en cabestrillo. Estirar
suavemente la toalla para acercar
el tobillo hacia las nalgas. Aguantar
3-5 segundos y volver lentamente
a la posicin inicial (Fig. 7-14)
Deslizamientos del taln. Sentarse
sobre una supercie rme con
un calcetn sobre el pie o una toalla
bajo el taln. Flexionar suavemente
la rodilla con el pie acercndose
a las nalgas, luego volver a la posicin
inicial (Fig. 7-15)
Despus de 5 das
(Contina)
470
Tratamiento de la distensin de los msculos isquiotibiales (Cont.)
Figura 7-14. Amplitud de movimientos (ADM) pasiva sin dolor

(estiramiento suave) de los msculos isquiotibiales.
Figura 7-15. El taln se desliza sobre una mesa.
Objetivos
Tratamiento
Hasta 1 semana
Marcha normal
Deslizamientos por la pared. Echarse

sobre una supercie rme con los pies
descansando sobre la pared. Empezar
a caminar lentamente con los pies
bajando por la pared, aumentando
suavemente la exin de la rodilla. Al
llegar al nal, empezar a volver
lentamente a la posicin inicial
(Fig. 7-16)
Estiramiento de los msculos
isquiotibiales. Sentarse sobre una
supercie rme con un travesero
pequeo o una toalla enrollada bajo
el tobillo. Poner un peso de 1 a 2 kg
encima del muslo para ejercer
un estiramiento pasivo de los
msculos isquiotibiales (Fig. 7-17)
Muletas
Da 3 > 3 semanas
Perodo de tiempo
Fase 1: aguda
Fase 2: subaguda
ADM totalmente activa

Alineacin de colgeno
Aumentar la fuerza
del colgeno
Hielo, compresin y estimulacin

elctrica
Actividades indoloras en la piscina
Movilizaciones pasivas y activas
sin dolor
Ejercicios isomtricos submximos sin dolor.
Sentarse sobre una supercie rme con
la pierna afectada en ligera exin y el
taln sobre la esterilla. Empujar el taln
hacia la supercie rme y luego tirar
hacia las nalgas
(Fig. 7-18). Es importante destacar
que realmente no se produce ningn
movimiento en la extremidad slo
una contraccin de los msculos
isquiotibiales. Aguantar la contraccin
durante 5 segundos y luego relajar.
Realizar tambin bicicleta esttica
471
Figura 7-16. Deslizamientos por la pared.

Perodo de tiempo
Fase 3:
remodelacin
1-6 semanas
Figura 7-17. Estiramiento de los msculos isquiotibiales.

Objetivos
Tratamiento
Mantener el
acondicionamiento
cardiovascular
Bicicleta esttica para la pierna sana,

nadar con boyas de pierna, ejercicios
de la parte superior del cuerpo
Alcanzar los objetivos

de la fase 2
Aumentar la fuerza
del colgeno
Hielo y compresin
Figura 7-18. Ejercicio isomtrico submximo de la musculatura

isquiotibial sin dolor.
Hielo y estimulacin elctrica

Ejercicios isotnicos concntricos en
decbito prono. Echarse en decbito
prono sobre una supercie rme con
una almohada bajo las caderas para
aumentar su exin. Colocar un peso
alrededor de la pierna afectada
y exionarla acercando el taln
a las nalgas. Realizar lentamente
el movimiento de exin y luego
devolver la pierna a la posicin inicial
(Fig. 7-19)
Figura 7-19. Ejercicio isotnico concntrico en decbito prono.

(Contina)
472
Perodo de tiempo
Objetivos
Fase 3:
remodelacin
Aumentar la extensibilidad
Figura 7-20. Ejercicio isotnico concntrico de la musculatura isquiotibial en bipedestacin.
Figura 7-21. Ejercicio isocintico de la musculatura isquiotibial. (De Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE: Physical Rehabilitation of
the Injured Athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1998.)
Tratamiento
Ejercicios isotnicos concntricos
en bipedestacin. Ponerse de pie cerca
de una mesa o pared para apoyarse.
Colocar un peso alrededor del tobillo
de la pierna afectada. Manteniendo
las rodillas alineadas, exionar la
pierna afectada para acercar el taln a
las nalgas, de forma lenta
y controlada. Devolver la pierna
a la posicin inicial (Fig. 7-20)
Ejercicio isocintico. Debe realizarse en
una instalacin con el equipo
adecuado. Echarse en decbito prono
sobre la mesa con una correa
de estabilizacin sobre las caderas.
Tambin se colocar una correa
de estabilizacin en el muslo de
la pierna afectada. El tobillo se sujeta
en el brazo mvil. El terapeuta
entonces programa el ordenador
para realizar el movimiento
a una determinada velocidad
y ngulo* (Fig. 7-21)
Taburete rodante. Sentarse
en un taburete rodante y dirigirse
adelante. Empezar utilizando las dos
piernas a la vez, progresando para
alternarlas. Para seguir avanzando,
impulsarse utilizando slo una
extremidad (Fig. 7-22)
Calor hmedo o ejercicio antes
de estiramiento de los msculos
isquiotibiales con inclinacin
de la pelvis.
473
Perodo de tiempo
Fase 3:
remodelacin
Objetivos
Tratamiento
Aumentar la carga excntrica
Ejercicios excntricos en decbito prono.

Realizados igual que
los concntricos, excepto que
la pierna se exiona rpidamente
y vuelve a la posicin inicial
de forma muy lenta y controlada.
Tambin saltar a la cuerda
(Fig. 7-23)
Ejercicio isotnico excntrico
en bipedestacin. Realizado igual
que los concntricos, excepto
que la pierna se exiona rpidamente y
vuelve a la posicin inicial
de forma muy lenta y controlada
Regresar a la prctica
Figura 7-22. Caminar sentado en un taburete con ruedas.
Fase 4: funcional
2 semanas-6 meses
Figura 7-23. Saltar a la cuerda.
deportiva sin volver

a lesionarse
Aumentar la extensibilidad
Objetivos
Caminar/jogging, jogging/sprint,
aptitudes y ejercicios especcos
de cada deporte (plancha deslizante,
ejercicios laterales)
Inclinacin plvica y estiramiento
de los msculos isquiotibiales. Sentarse
en el borde de una silla
con la columna en posicin neutra.
La pierna afectada est recta,
con el taln descansando sobre
el suelo y los dedos en dorsiexin. La
pierna no afectada descansa
en una posicin cmoda
con la cadera y la rodilla exionadas
90. Manteniendo recta la columna,
inclinarse adelante, doblndose
por las caderas. Se notar
un estiramiento en la cara posterior
de la pierna (Fig. 7-24)
(Contina)
474
Perodo de tiempo
Fase 5: vuelta
a la competicin
3 semanas-6 meses
Tratamiento
Aumentar la fuerza
Controlar el dolor
Evitar una nueva lesin
Estiramiento de los msculos

isquiotibiales en decbito supino.
Sentarse sobre una supercie rme.
Poner una toalla alrededor
de la planta del pie. Manteniendo
recta la rodilla y los dedos
en dorsiexin, estirar la toalla hacia
el trax. El pie se levantar como
si se estuviera realizando una EEPE.
Aguantar el estiramiento
30 segundos. Volver a la posicin
inicial (Fig. 7-25)
Ejercicios concntricos y excntricos
en decbito prono. Calor, hielo
y modalidades; AINE a demanda
Estiramiento y reforzamiento
de mantenimiento
Figura 7-24. Inclinacin plvica y estiramiento de los msculos

isquiotibiales.
Figura 7-25. Estiramiento de los msculos isquiotibiales en decbito supino.
AINE: frmacos antiinamatorios no esteroideos.

*Al principio velocidades altas concntricas, y luego pasar a velocidades bajas excntricas.
La ciruga suele considerarse despus de una avulsin completa
de los msculos isquiotibiales de la tuberosidad isquitica con un
desplazamiento por avulsin sea de 2 cm o ms.
Las lesiones distales de la musculatura isquiotibial suelen combinarse con lesiones ms graves, como roturas del tendn del bceps
crural asociadas a lesiones de la regin posterolateral de la rodilla.
Las avulsiones distales se tratan como las avulsiones proximales cuando son aisladas (raramente).
Preparacin para volver a competir
Se utilizan las pruebas isocinticas para conrmar la recuperacin de los equilibrios de la fuerza muscular a unos cocientes
adecuados.
Distensiones y contusiones
del cudriceps
Steven J. Meyers, MD, y S. Brent Brotzman, MD
Puntos importantes de la rehabilitacin

de lesiones del cudriceps
Las lesiones agudas del muslo son comunes y representan
aproximadamente el 10% de todas las lesiones deportivas.
Es importante diferenciar entre una distensin o desgarro
(mecanismo indirecto) y una contusin (mecanismo traumtico directo) del cudriceps para un tratamiento adecuado.
Las contusiones del cudriceps derivan de un golpe directo
en la cara anterior del muslo por una rodilla o casco.
Los desgarros o distensiones del cudriceps estn tpicamente causados por un traumatismo indirecto. El paciente se
queja de una sensacin de tirn muscular, y el mecanismo
suele producirse cuando el paciente pierde un baln de ftbol
y golpea violentamente el suelo con un estiramiento forzado
del msculo cudriceps en contraccin.
Distensin o desgarro del cudriceps

(mecanismo indirecto)
Los factores de riesgo de las distensiones (o desgarros) del
cudriceps incluyen un estiramiento incorrecto, un calentamiento inadecuado antes de un ejercicio enrgico, y un desequilibrio muscular de la extremidad inferior.
La prevencin de las lesiones del cudriceps utiliza estiramientos del cudriceps antes de realizar la actividad (Fig. 7-26) e
instauracin de un calentamiento adecuado antes de un juego
intenso. Los desequilibrios musculares (p. ej., cudriceps grande e isquiotibiales atrcos) se corrigen en un entrenamiento
fuera de temporada.
El paciente suele quejarse de un tirn en el muslo.
475
La exploracin suele revelar dolor a la palpacin del recto femoral (distensin) o un defecto (desgarro). Suele hallarse en
el vientre del msculo.
Debido a que el recto femoral es el nico msculo que cruza
la articulacin de la cadera, la extensin de la cadera con la
rodilla exionada produce ms molestias que la exin
de la cadera con la rodilla extendida. Esta maniobra de la
cadera extendida causa dolor por el aislamiento del recto
femoral.
Buscar un defecto muscular (desgarro) con esta maniobra o al
contraer el cudriceps.
Contusiones del cudriceps (mecanismo directo

por golpe [casco])
Diversos grados desde un hematoma leve a un hematoma
grande profundo que tarda meses en curarse.
Raramente, sndrome compartimental de muslo o lesin arterial (tener en cuenta).
Intentar evitar el desarrollo de una miositis osicante.
Jackson y Feagin (1973) clasican funcionalmente las contusiones del muslo en leves, moderadas o graves. La clasicacin se disea 24 a 48 horas despus de la lesin para observar el edema y el hematoma, que debe haberse estabilizado
en ese momento (Tabla 7-2).
La crioterapia (hielo) para reducir el edema y la hemorragia es clave en las primeras fases de esta lesin (Tabla 7-3).
La exin normal de la rodilla suele ser el parmetro
que tarda ms en normalizarse despus de contusiones
del muslo. Por esta razn, el protocolo de Jackson y Feagin recomienda colocar la rodilla y la cadera en exin
(120 en la rodilla) slo durante las primeras 24 horas
(Fig. 7-28).
Aronen (1990) coloca la rodilla en exin pasiva inmediata
a 120 con hielo en los 10 minutos siguientes a la lesin y lo
Figura 7-26. A, estiramiento del cudriceps en bipedestacin. B, estiramiento del cudriceps de una
pierna. Se utiliza una toalla para estirar gradualmente el msculo cudriceps. En etapas posteriores de la
rehabilitacin, puede utilizarse la tcnica de contraccin-relajacin de facilitacin neuromuscular
propioceptiva para aumentar la ADM.
476
Tratamiento de las distensiones (o desgarros) del cudriceps
Fase aguda
RICE
AINE si no estn contraindicados
Muletas con apoyo o carga parcial (indoloro)
Evitar cualquier actividad deportiva de la extremidad inferior
Evitar una EEPE al inicio de la rehabilitacin por la mayor
tensin sobre el recto femoral desgarrado
Fase intermedia (normalmente 3-10 das despus
de la lesin)
Objetivos
Recuperar la marcha normal

Recuperar el movimiento normal de la rodilla y la cadera
La fase intermedia suele empezar 3-10 das despus de la lesin,
segn la gravedad de la misma
Ejercicios
Iniciar un programa de estiramiento suave del cudriceps
(vase la Fig. 7-26) y de la musculatura isquiotibial (Fig. 7-27)
Patrones de FNP
Programa de rehabilitacin acutica en agua profunda
con cinturn de otacin
Hacer bicicleta sin resistencia
Figura 7-27. Estiramiento de los msculos isquiotibiales de una

pierna.
Volver a la fase funcional

Ejercicios de extensin nal de la rodilla
Aumentar el programa acutico (correr en agua profunda)
Empezar la extensin de la rodilla con pesos ligeros, progresar
EEPE, series de cudriceps progresando a ERP (ejercicios
de resistencia progresiva) con un peso de 1/2 a 2 kg en el tobillo
Aumentar los ejercicios de bajo impacto para aumentar
la resistencia y la fuerza
Aumentar la resistencia de la bicicleta y la intensidad
de los ejercicios
Mquina elptica
Bandas elsticas para exin, extensin, abduccin
y aduccin de la cadera
Caminar con progresin a jogging (indoloro)
Mini-squats a 30 (indoloro)
Iniciar los ejercicios especcos del deporte y el entrenamiento
de agilidad
mantiene durante 24 horas. Esta exin sita el cudriceps

bajo tensin y puede disminuir el sangrado intramuscular.
Ello maximiza el estiramiento del cudriceps y disminuye la
prdida de exin.
Otros autores utilizan simultneamente la crioterapia con intervalos frecuentes de 20 minutos de exin de la rodilla.
No aspirar ni inyectar cortisona ni enzimas.
Evitar inicialmente calor, masaje o ultrasonidos en las contusiones del muslo, ya que aumentan la hinchazn y la
reaccin inamatoria.
Cuando los pacientes vuelven a jugar en deportes de contacto llevan un acolchado especial para el muslo hecho de pls-
Equipo isocintico (a velocidades ms altas) con el paciente

en decbito supino
Nota: incluso los desgarros del cudriceps con defectos palpables
suelen responder a este rgimen conservador. Los defectos
persistentes son comunes, pero raramente, o nunca, requieren
ciruga o producen una prdida de la funcin
Utilizar un programa de estiramiento del cudriceps previo
a la actividad y un rgimen de calentamiento adecuado
al volver a la prctica deportiva
Criterios para volver a jugar
Flexibilidad del cudriceps igual bilateralmente
Asintomtico con ejercicios funcionales con esfuerzo completo
Fuerza del cudriceps del 85 al 90% (por pruebas isocinticas)
del cudriceps contralateral
tico cubierto de espuma. El acolchado se ja al muslo para

evitar su desplazamiento (Fig. 7-29).
Criterios para volver a jugar despus de una contusin
en el muslo
El rea lesionada se protege adecuadamente en deportes de
contacto (acolchado del muslo).
Extensibilidad completa simtrica del cudriceps.
Fuerza del 85-90%, potencia y tiempo hasta la torsin mxima en las pruebas isocinticas y dinamomtricas en comparacin con el cudriceps no afectado.
Sin dolor a la palpacin del cudriceps lesionado.
477
Tabla 7 2
Clasicacin clnica de la intensidad de la contusin del cudriceps*
de la rodilla
Intensidad de
la contusin
Marcha
Puede doblar la rodilla?
Leve
> 90
Normal
Dolor leve a la palpacin
Moderada
45-90
Antilgica
Muslo agrandado, dolorido
No
Grave
< 45
Cojera grave
Muslo bastante hinchado, dolor al contraer

el cudriceps
No
*La intensidad se mide 24-48 horas despus de la lesin.

De Kaeding CC, Sanka WA, Fisher RA: Quadriceps strains and contusions: decisions that promote rapid recovery. Physician Sports Med 23(1):59, 1995.
Tabla 7 3
Tratamiento de las contusiones del cudriceps
inmediatamente despus de la lesin
Tiempo transcurrido
desde la lesin
Tratamiento
Inmediatamente
Inmovilizacin de la rodilla en 120

de exin
Primeras 24 h
Yeso articulado de la rodilla en 120

de exin, muletas, y luego interrumpirlo
Ms de 24 h
Muletas, estimulacin mediante pulsos

galvnicos de alto voltaje (EPGAV), hielo,
ejercicios de estiramiento del cudriceps
Volver a jugar
Protector acolchado sobre la zona

de la lesin durante el resto de
la temporada
Figura 7-28. Despus de una contusin aguda del cudriceps, la

rodilla del deportista se exiona pasivamente y se inmoviliza en
120 de exin con un vendaje elstico.
Figura 7-29. El acolchado especial llevado despus de una contusin del cudriceps puede ayudar a prevenir una nueva lesin en pacientes
que practican deportes de contacto. A, un acolchado adecuado del muslo consiste en una cubierta rgida de plstico recubierta de espuma
con un acolchado grueso, de espuma en forma de anillo (echa) en su interior. Debe tener la forma y el tamao adecuados para cubrir y proteger la zona lesionada, y que sea cmodo para hacer deporte. B, el rea lesionada debe estar centrada en el acolchado en forma de anillo,
y el acolchado debe jarse al muslo para que no se desplace. (A y B, de Kaeding CC, Sanko WA, Fisher RA: Quadriceps strains and contusions: decisions that promote rapid recovery. Physician Sports Med 23[1]:59-64, 1995.)
478
Contusin del cudriceps
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Objetivo
Limitar la hemorragia
Restablecer el movimiento
sin dolor
Rehabilitacin funcional;
fuerza y resistencia
Modalidades
Estimulacin mediante pulsos

galvnicos de alto voltaje
(EPGAV)
Reposo: cargar hasta tolerancia,
caminar con muletas si cojera;
hielo frecuente; masaje con
hielo durante 10 min; compresas
fras/hidromasaje fro, 20 min
Compresin: vendaje elstico
de todo el muslo (uso ocasional:
malla de proteccin en toda
la pierna, conrmar la jacin
con esparadrapo)
Elevacin: durante el da, cadera
y rodilla exionadas hasta
tolerancia; contraccin
isomtrica del cudriceps
< 10 repeticiones; inmovilizar
la rodilla en 120 de exin
durante 24 horas (aparato
articulado para la pierna)
Hielo o hidromasaje fro,

15-20 min; ejercicios
isomtricos del cudriceps sin
dolor, 15-20 min; exin activa
en decbito supino y prono;
movimiento segn la gravedad
en la pierna sana; bicicleta
esttica, resistencia mnima;
rechazar: (1) muletas cuando
la ADM > 90, sin cojera,
buen control del cudriceps
e indoloro con marcha
exionada en carga; (2) vendaje
elstico cuando el contorno
del muslo se ha reducido
al equivalente del muslo
no lesionado; iniciar
estiramiento del cudriceps
sin dolor varias veces al da
(vase la Fig. 7-26)
Siempre sin dolor: bicicleta

esttica con resistencia
creciente; Cybex; nadar;
caminar; jogging (piscina
y supercie); correr
> 120 de movimiento activo

sin dolor; mismo contorno
del muslo bilateralmente
ADM activa plena; exin

completa de piernas; todas las
actividades sin dolor; llevar
una proteccin acolchada
gruesa del muslo 3-6 meses
en todos
los deportes de contacto
Cundo avanzar hacia

la siguiente fase
Cmodo; indoloro en reposo;

contorno del muslo estabilizado
Modicado de Ryan JB, Wheeler JH, Hopinkson WJ, et al: Quadriceps contusions: West Point update. Am J Sports Med 19(3):299-304, 1991.

Antecedentes
El dolor inguinal es un trmino amplio, confuso, tipo cajn
de sastre, que signica diferentes cosas a distintas personas.
Los pacientes pueden describir me estir la ingle (distensin inguinal) o me dieron una patada en la ingle (testculo), o tengo un bulto en la ingle (pared abdominal
baja).
La clave para este problema desaante desde el punto de vista
diagnstico es realizar una anamnesis y una exploracin
exhaustivas.
En nuestro centro, primero intentamos establecer con exactitud si es una lesin aguda (habitualmente musculoesqueltica) o un sntoma crnico (de origen no musculoesqueltico
con frecuencia).
En segundo lugar, intentamos establecer el rea anatmica

correcta descrita como la ingle (p. ej., aductores de la cadera
[medial], cadera, testculo, pared abdominal baja).
La denicin comnmente aceptada de una distensin inguinal se centra en la lesin de los aductores de la cadera e
incluye las unidades musculotendinosas de iliopsoas, recto femoral y sartorio (Fig. 7-30). El examinador debe denir un
rea exacta de dolor anatmico (p. ej., origen en los aductores o dolor testicular con irradiacin).
Anamnesis
Es necesario hacer una anamnesis cuidadosa para no olvidar un
problema potencialmente catastrco (p. ej., fractura del cuello
femoral por sobrecarga).
Lesiones agudas (traumticas)
Mecanismo de lesin (p. ej., cambio de direccin, giros).
Oy o sinti un chasquido?
Msculo recto
abdominal
479
Diagnstico diferencial del dolor inguinal: utilizar la regla

mnemotcnica How to Approach Groin Pain
(Cmo abordar el dolor inguinal) (Cont.)
Thigh (muslo)
Distensiones musculares
Ligamento
inguinal
Msculo
iliopsoas
Anillo inguinal
superficial
Aductor largo*
Hueso pbico
Iliopsoas*
Msculo recto
interno
Recto femoral*
Sartorio*
Recto interno*
Hernia femoral
Msculo
aductor largo
Linfoadenopata
Abdomen (abdomen)
Pared abdominal baja
Distensin del recto abdominal*

Hernia inguinal*
Atrapamiento del nervio ilioinguinal*
Hernia inguinal del deportista (sndrome del jugador de hockey)*
Patologas de rganos abdominales
Aneurisma artico abdominal

Apendicitis
Diverticulosis, diverticulitis
Enfermedad intestinal inamatoria
Enfermedad plvica inamatoria
Figura 7-30. Entre las lesiones miotendinosas del muslo que pueden producir dolor inguinal, las lesiones del msculo aductor largo
son las ms comunes. La lesin del msculo iliopsoas, recto femoral, sartorio o recto interno tambin puede producir dolor inguinal.
(De DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles
and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Quiste ovrico
Embarazo ectpico
Genitalia (genitales)
Prostatitis
Epididimitis
Hidrocele/varicocele
Torsin testicular
Neoplasia testicular
Diagnstico diferencial del dolor inguinal: utilizar la regla

mnemotcnica How to Approach Groin Pain
(Cmo abordar el dolor inguinal)
Infeccin de vas urinarias

Pain (referred) (dolor [referido])
How (cmo)
Hip/pelvis (cadera/pelvis)
Hernia discal
To
Thigh (muslo)
Litiasis renal
Approach (abordar)
Abdomen (abdomen)
Espondiloartropata
Groin (inguinal)
Genitalia (genitales)
Pain (el dolor)
Pain (referred) (dolor [referido])
*Causa musculoesqueltica relacionada con deportes comunes.

De Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med
28(1):66-86, 2000.
Hip/pelvis (cadera/pelvis)
Fractura del cuello femoral por sobrecarga*
Fractura de una rama del pubis*
Ostetis del pubis*
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes*
Not hinchazn o hematoma? Si es as, dnde?

Alguna lesin previa de la ingle?
Algn cambio reciente en el rgimen de entrenamiento?
Desplazamiento de la epsis proximal femoral*

Fractura por avulsin alrededor de la pelvis*
Cadera en resorte*
Desgarro del borde acetabular*
Bursitis (iliopectnea*, trocantrica)
Necrosis avascular
Artrosis
Sinovitis o capsulitis
Lesiones crnicas o sin un mecanismo claro traumtico

musculoesqueltico
Dolor en reposo o nocturno (posible neoplasia).
Irradia el dolor (p. ej., hacia espalda, muslo, cadera, escroto
o perin)?
Qu alivia el dolor (p. ej., sioterapia, reposo, AINE)?
Entumecimiento asociado (buscar un patrn dermatomrico
originado en la espalda).
480
Dolor al toser o estornudar, que aumenta la presin intraabdominal (hernia o disco lumbar).
Puede el paciente reproducir el dolor con el ejercicio o realizar ciertos movimientos?
Factores de riesgo de las lesiones inguinales
Fiebre o escalofros (posible infeccin o neoplasia).

Actividades que producen el dolor.
Reciente adelgazamiento (neoplasia).
Sntomas urinarios como disuria, urgencia, frecuencia, hematuria (posible enfermedad de transmisin sexual, infeccin
de vas urinarias, clculos).
Sntomas intestinales como sangre en heces, moco, diarrea
(enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa).
Deportes de contacto
Obesidad
Exploracin
Mal acondicionamiento muscular
La exploracin debe incluir la ingle, la cadera, la zona lumbar, la regin genitourinaria y la pared abdominal baja.
Vanse las Tablas 7-4 y 7-5 para la exploracin y causas potenciales de dolor inguinal.
Acortamiento muscular
Deportes que requieren inicios rpidos
Tabla 7 4
Exploracin fsica de la ingle (Fig. 7-31)
Posicin del paciente
Procedimiento
Detalles
De pie
Observar postura, marcha, alineacin

de las extremidades, atroa muscular,
habilidad para sentarse y ponerse
de pie, hinchazn
Explorar la zona lumbar: movilidad
activa
Explorar la cadera: movilidad activa
Pedir al paciente que seale el rea de dolor y el patrn de irradiacin

Hacer que el paciente reproduzca movimientos dolorosos
Flexin adelante, doblarse lateralmente, extensin
Explorar la hernia
Decbito supino
Explorar el abdomen
Explorar los genitales masculinos

Examen plvico en mujeres, si procede
Explorar la zona lumbar, races

del nervio citico
Explorar la movilidad de la cadera
Palpar las estructuras plvicas
Explorar las articulaciones sacroilacas
Signo de Trendelenburg (fuerza del aductor de la cadera), habilidad para

ponerse en cuclillas y hacer la marcha anserina
Palpar la regin inguinal (hacer que el paciente tosa o haga fuerza
hacia abajo)
Palpar en busca de un aneurisma de aorta abdominal, dolor, rebote,
defensa, hernia, pulsos, ndulos
Explorar el dolor a la palpacin del ngulo costovertebral (rea renal)
Cuando proceda, realizar un tacto rectal para palpar la prstata y descartar
sangre oculta
Palpar en busca de una masa testicular, varicocele o epiddimo doloroso
Buscar ujo vaginal purulento de enfermedad plvica inamatoria y cuello
cerleo de embarazo (ectpico)
Palpar por si hay cuello uterino o anejos dolorosos, masa ovrica
Realizar una EEPE, explorar el signo de Lasgue y el signo de Bragard
(dorsiexin del tobillo)
Evaluar exin, rotacin externa, rotacin interna, abduccin, aduccin,
juego articular, pruebas de cuadrantes, existe dolor inguinal
con la rotacin interna?
Realizar una EEPE pasiva, Thomas y pruebas de estiramiento del recto
femoral
Palpar la snsis, ramas pbicas, crestas ilacas, inserciones de los aductores,
EIAS, EIPS, tuberosidades isquiticas
Realizar la prueba de Patrick (exin, abduccin, rotacin externa, extensin
[FABERE]), palpar la articulacin sacroilaca
Comprobar a simple vista y determinar la longitud real midiendo desde
la EIAS hasta los malolos laterales
Decbito prono
Buscar dismetras en la longitud

de las piernas
Evaluar la extensin, adems de la rotacin interna y externa
Decbito lateral
Explorar la movilidad de la cadera
Realizar las pruebas de Ely y de estiramiento del nervio femoral
Sentado
Explorar el tracto iliotibial

Evaluar la fuerza muscular
Realizar la prueba de Ober

Explorar la exin (L2, L3), extensin (L5, S1, S2), abduccin (L4, L5, S1)
y aduccin (L3, L4) de la cadera
Evaluar el tendn rotuliano (L4)
Evaluar abdomen bajo (D12), ingle (Ll), muslo medio (L2), cudriceps
anterior (L3)
Explorar los reejos

Explorar la sensibilidad
ADM: amplitud de movimiento; EEPE: elevacin de la extremidad con la pierna estirada; EIAS: espina ilaca anterior superior; EIPS: espina ilaca posterior superior.
De Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28(1):66, 2000.
Si las molestias del paciente son un dolor situado anatmicamente en la cadera, ms que en la ingle, el diagnstico diferencial puede incluir diversas posibles causas de dolor de cadera en los deportistas.
Terapia acutica para el deportista

lesionado
Teresa Triche, M Ed
Aspectos importantes de la rehabilitacin

para el entrenamiento con terapia acutica
Las lesiones por sobreutilizacin son cada vez ms frecuentes
a medida que los deportistas entrenan ms fuerte, compiten
con ms frecuencia y tienen menos tiempo para disminuir de
intensidad (a edades avanzadas).
Los deportistas de lite tienen limitaciones de tiempo (con frecuencia autoimpuestas) para la rehabilitacin de las lesiones.
481
La investigacin ha demostrado que 6 semanas de inactividad pueden producir una prdida signicativa de resistencia
cardiovascular (hasta un 14-16% del consumo mximo de
oxgeno). Cada 3 semanas de inactividad se produce una prdida signicativa de resistencia cardiovascular.
La terapia acutica permite un reposo activo que evita el
alto impacto en la extremidad lesionada (p. ej., fracturas del
pie por sobrecarga), aunque mantiene:
La resistencia cardiovascular.
La exibilidad (movilidad).
La velocidad.
El equilibrio y la propiocepcin.
La coordinacin.
La fuerza.
Los ejercicios realizados contra resistencia del agua casi siempre producen contracciones musculares concntricas. Pueden desarrollarse contracciones excntricas de la extremidad
inferior si el agua es lo bastante supercial como para minimizar la otabilidad (p. ej., las entradas en agua muy profunda producen una contraccin excntrica del cudriceps).
Hernia inguinal
del deportista
Oblicuo
externo
(corte)
Oblicuo
interno
(corte)
Transverso
abdominal
Nervio
ilioinguinal
Neuralgia
ilioinguinal
Sndrome del
jugador de hockey
Hernia inguinal
indirecta
Ostetis
del pubis
Figura 7-31. A, un traumatismo directo, un entrenamiento muscular abdominal intenso o trastornos inamatorios pueden producir un atrapamiento del nervio ilioinguinal, que inerva las porciones ms inferiores de los msculos transverso abdominal y oblicuo interno y la piel por
encima del ligamento inguinal. El nervio transmite la sensibilidad desde la base del pene, el escroto (o labio mayor) y parte del muslo medio.
Los pacientes describen un dolor urente o fulgurante en estas reas. La hiperextensin de la cadera puede exacerbarlo. El tratamiento suele
consistir en la inyeccin de anestsicos o corticosteroides. B, zonas tpicas de dolor en la hernia inguinal deportiva, sndrome del jugador
de hockey y otros procesos que producen dolor en la misma regin anatmica general. C, proyecciones anterior (i, ii), superior (iii) y posterior (iv) de la pelvis que dibujan la anatoma relacionada con diversas causas de dolor inguinal producidas por deportes. D, localizaciones de
diversos orgenes e inserciones musculares mayores de la pelvis y el fmur proximal. Se han descrito lesiones por avulsin en cada uno de
estos lugares. (A y B, de Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28[1]:32-37, 2000; C, de Swain R, Snodgrass
S: Managing groin pain even when the cause is not obvious. Physician Sports Med 23[1]:54-62, 1995; D, de Anderson K, Strickland SM,
Warren R: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med 29[4]:521-533, 2001.)
482

i
ii
Avulsin
de la insercin
del recto femoral
Artrosis o necrosis
avascular de la
cabeza femoral
Desplazamiento
de la epfisis
femoral (cabeza)
Distensin de la
insercin del grupo
aductor
Bursitis
iliopectnea
Ostetis
del pubis
iii
iv
Bursitis
trocantrica
Avulsin de la espina
ilaca anterior superior
Avulsin de la espina
ilaca anterior inferior
(recto femoral)
Distensin de la insercin
del recto abdominal
(sartorio)
Sartorio
Recto femoral
Glteo
Iliopsoas
Isquiotibiales
Aductores
483
Tabla 7 5
Causas potenciales de dolor inguinal: principales manifestaciones y tratamientos
Principales manifestaciones
Opciones teraputicas
Desgarro muscular abdominal
Dolor localizado a la palpacin; dolor al activar el recto

abdominal
Reposo relativo, analgsicos
Tendinitis del aductor
Dolor sobre el tendn afectado, dolor con aduccin

resistente de la extremidad inferior
AINE, reposo, sioterapia
Necrosis avascular de la cabeza

femoral
Irradiacin del dolor hacia la ingle con rotacin interna

de la cadera; ADM disminuida en la cadera
RM recomendada
Leve: medidas conservadoras, posible
descompresin central; grave: sustitucin
total de la cadera, necesita consulta a
especialista en ortopedia de la cadera
Fractura por avulsin
Dolor a la palpacin de la zona lesionada; dolor con

estiramiento del msculo afectado, radiologa positiva,
not un chasquido cuando aument la velocidad
Reposo relativo; hielo; AINE; quiz muletas,

evaluar para RAFI si fragmento desplazado
> 1 cm
Bursitis
Dolor sobre la zona de la bolsa
Inyeccin de cortisona y/o anestsico;

evitar inyecciones alrededor de los nervios
(p. ej., citico)
Dehiscencia tendinosa conjunta
Dolor con la maniobra de Valsalva
Remitir a ciruga (cirujano general)
Ncleo pulposo herniado
Signos positivos de tensin dural o citica
Fisioterapia o remisin correspondiente

(especialista en columna vertebral)
Enfermedad de
Legg-Calv-Perthes
Cadera irritable con dolor a la rotacin, radiologa

positiva, peditrico (5-8 aos de edad normalmente)
Remitir a cirujano ortopdico peditrico
Distensin muscular
Dolor agudo sobre msculos proximales de la regin

medial del muslo; hinchazn, hematoma ocasional
Reposo; evitar actividades agravantes; hielo inicial,

con calor despus de 48 horas; vendaje de la
cadera tipo espica; AINE durante 7-10 das.
Vase la seccin sobre tratamiento
Miositis osicante
Dolor y ADM disminuida en el msculo afectado; masa

palpable en la sustancia del msculo, la radiologa
muestra calcicacin, con frecuente historia de golpe
(casco) en el rea
Ejercicios pasivos o activos moderadamente

agresivos de movilidad; vendar el muslo con
la rodilla en exin mxima durante las primeras
24 horas; AINE utilizados con moderacin
durante 2 das despus del traumatismo
Atrapamiento nervioso
Dolor urente o fulgurante en la distribucin del nervio;

sensibilidad tctil supercial alterada en la zona inguinal
media; dolor exacerbado con la hiperextensin
de la articulacin de la cadera, posible irradiacin;
dolor cerca de la espina ilaca superior
Posible inltracin de la zona con anestesia

local; crema tpica (p. ej., capsaicina)
Ostetis del pubis
Dolor alrededor de abdomen, ingle, cadera o muslo,

aumentado por aduccin resistida del muslo, dolor
a la palpacin de la snsis del pubis, radiologa positiva
con irregularidad por esclerosis, ostelisis en la snsis
pbica, gammagrafa sea positiva
Reposo relativo; hielo inicial y AINE;

posiblemente muletas; despus, ejercicios
de estiramiento
Artrosis
Dolor inguinal con movimiento de la cadera,

especialmente rotacin interna
Analgsicos no narcticos o AINE; sustitucin

de la cadera por dolor intratable.
Vase el Captulo 6, Artrosis de la extremidad
inferior
Inestabilidad pbica
Movimiento excesivo en la snsis pbica; dolor en pubis,

ingle o en la parte baja del abdomen
Fisioterapia, AINE; compresiones cortas
Dolor referido de rodilla

o columna vertebral
ADM de la cadera y respuesta a la palpacin normales
Identicar el origen real del dolor referido
Espondiloartropata seronegativa
Signos de enfermedad sistmica, otra afectacin articular
Remitir al reumatlogo
Desplazamiento de la epsis
femoral**
Dolor inguinal con el movimiento de la cadera; desarrollo

insidioso a los 8-15 aos de edad; cojera al caminar,
aguantando la pierna en rotacin externa
Interrumpir la actividad deportiva; remitir

al cirujano ortopdico para probable
colocacin de clavos, muletas TDWB
Dolor jo o continuo o dolor en ingle, nalgas y muslos
Reposo relativo; evitar actividades agravantes,

muletas PWB
Causas
Musculoesquelticas
Fractura por sobrecarga

Rama pbica
(Contina)
484
Tabla 7 5
Causas potenciales de dolor inguinal: principales manifestaciones y tratamientos (Cont.)
Causas
Principales manifestaciones
Opciones teraputicas
Dolor jo o continuo o dolor en ingle, nalgas y muslos,

o dolor con disminucin de la movilidad de la cadera
(rotacin interna en exin)
Remitir al especialista en ortopedia

si las radiografas o las gammagrafas seas
muestran lesin; muletas TDWB y dejar
de cargar peso hasta la consulta ortopdica
Epididimitis
Dolor a la palpacin sobre la cara superior de los testculos
Antibiticos si corresponde o remitir al urlogo
Hidrocele
Dolor en la regin del cordn espermtico inferior
Remitir al urlogo
Varicocele
Masa gomosa, elongada alrededor del cordn espermtico
Remitir al urlogo
Hernia
Episodios recurrentes de dolor; masa palpable que es ms

prominente al toser o hacer un esfuerzo; molestias
producidas por tensin de la pared abdominal
Remitir para evaluacin y tratamiento quirrgico

(cirujano general)
Adenopata
Adenopatas palpables justo debajo de los ligamentos

inguinales; ebre, escalofros, ujo
Antibiticos, diagnstico diferencial, descartar

tambin una enfermedad de transmisin
sexual subyacente
Quiste ovrico
Dolor inguinal o perineal
Remitir al gineclogo
EIP
Fiebre, escalofros, ujo purulento, signo Chandelier+, EIP
Remitir al gineclogo
Separacin de la snsis posparto
Parto vaginal reciente sin antecedentes de dolor inguinal
Fisioterapia, reposo relativo, analgsicos
Prostatitis
Disuria, ujo purulento
Antibiticos, AINE
Litiasis renal
Dolor intenso que irradia hacia el escroto
Control del dolor, aumentar lquidos hasta

eliminar el clculo; hospitalizacin a veces
necesaria
Neoplasia testicular
Masa dura palpable en el testculo; puede no doler

a la palpacin
Remitir al urlogo
Torsin o rotura testicular*
Dolor intenso en el escroto; nuseas, vmitos; testculos

duros a la palpacin o no palpables
Remitir inmediatamente al urlogo
Infeccin de vas urinarias
Quemazn al orinar; picor, miccin frecuente
Serie corta de antibiticos
Cuello femoral**
No musculoesquelticas
Hinchazn o inamacin genital
*Remisin urgente inmediata.

**No cargar peso hasta evaluacin ortopdica para evitar una fractura.
AINE: frmacos antiinamatorios no esteroideos; EIP: enfermedad inamatoria de la pelvis; PWB: carga parcial; RAFI: reduccin abierta y jacin interna; TDWB: soporte
de peso slo tocando con el pie en el suelo (sin carga).
Modicado de Ruane JJ, Rossi TA: When groin pain is more than just a strain.
Physician Sports Med 26(4):78, 1998.
Diagnstico diferencial del dolor de cadera

en deportistas
Diagnstico diferencial del dolor de cadera

en deportistas (Cont.)
Luxacin de cadera
Lesin de arteria o nervio femoral
Subluxacin de cadera con o sin lesin del acetbulo

o del labrum
Necrosis avascular idioptica de la cabeza femoral
Desplazamiento de la epsis femoral capital
Fractura del acetbulo o pelvis o fractura por sobrecarga

Fractura del cuello femoral o fractura por sobrecarga
Avulsin de la espina ilaca anterior superior
(origen de sartorio y recto femoral)
Contusin en la espina ilaca
Condrlisis idioptica
Trastornos metablicos
Drepanocitosis
Enfermedad inamatoria
Distensin del msculo aductor
Enfermedad de discos lumbares
Ostetis del pubis
Anomalas neoplsicas de pelvis, acetbulo o fmur
Hernia inguinal
Sndrome del piriforme (piramidal)
Atrapamiento o lesin del nervio cutneo femoral lateral

(meralgia parestsica)
De Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med

28(1):66-86, 2000.
485
Diagnstico urgente de cadera/ingle que requiere atencin inmediata y un tratamiento adecuado

Luxacin de cadera
Lesin neurovascular (Fig. 7-32)
Fractura de cadera:
Acetbulo
Cuello femoral
Fmur
Cadera sptica (infectada)
Desplazamiento de la epsis femoral (cabeza)
Crisis drepanoctica
Torsin o rotura testicular

Hernia incarcerada
Debe prestarse una atencin especial a:
Neoplasia
Necrosis avascular
Condrlisis idioptica
Fractura del cuello femoral por sobrecarga
Lesin aguda de cadera
Exploracin neurovascular
Difcil evaluar el pulso
Pulso dorsal del pie y tibial

posterior palpables
Funcin motora intacta
Sensibilidad intacta
Dolor continuado
Pulsos disminuidos
Repetir la exploracin vascular:

comparar con la otra extremidad
Normal
Anormal
Dolor disminuido
Examen Doppler
Normal
Sin pulso
Volver a
competir
Derivar a un cirujano vascular

Exploracin
neurolgica
normal
Exploracin
neurolgica
anormal
Repetir exploracin vascular y neurolgica:

Pulsos disminuidos y
Pulsos disminuidos y
exploracin neurolgica exploracin neurolgica
normal
anormal
Examen Doppler y
repetir la exploracin
neurolgica
Examen Doppler
Anormal
Las dos
Cualquier
exploracin exploraciones
normales
anormal
Derivar al
especialista
Derivar a
un cirujano
vascular
Normal
Repetir la exploracin vascular:

Pulsos normales
y exploracin
neurolgica normal
Observar
volver a
competir*
Sin pulso
palpable
Pulso normal
Examen Doppler
Observar
volver a
competir*
Anormal
Normal
Derivar a
un cirujano
vascular
Detener la competicin y observar
*El mdico de la competicin decide si el deportista debe volver a la competicin segn sus sntomas.
Figura 7-32. Evaluacin neurovascular del deportista con dolor en la cadera durante una prueba deportiva. (De Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28[1]:32-37, 2000.)
486
Despus de una distensin inguinal (aductor)
Brotzman
Fase 1: fase inmediata poslesin
Actividad
Reposo relativo de la lesin deportiva hasta que el paciente est

asintomtico y haya nalizado el protocolo de rehabilitacin
Evitar movimientos laterales, giros, vueltas, cambios de direccin
Iniciar rgimen PRICE (proteccin, reposo, hielo, compresin,
elevacin por encima del corazn)
Muletas
Utilizar muletas como ayuda a la marcha, segn tolerancia, hasta

que el paciente camine a una marcha normal, no antilgica
Modalidades
Crioterapia postejercicio (recuperacin)

Ultrasonidos pulsados
Estimulacin elctrica
Ejercicios
Correr en agua profunda de la piscina

Bicicleta esttica sin resistencia
Ejercicios activos de la cadera:
Flexin, extensin, abduccin, aduccin suave
Abduccin de la cadera
Flexin de la cadera
EEPE, series de cudriceps
Figura 7-33. Estiramiento inguinal en la pared.

Suave estiramiento inguinal con dolor mnimo o ausente

Marcha normal, indolora
Hinchazn mnima
Ejercicios de resistencia progresiva
(de 1/2 a 2 kg de peso)
Abduccin, aduccin, exin y extensin de la cadera

EEPE
Seguir las modalidades (ultrasonidos, calor hmedo)
Ejercicios propioceptivos
Iniciar estiramientos suaves de la ingle
Estiramiento inguinal en la pared (Fig. 7-33)
Estiramiento inguinal (Fig. 7-34)
Separacin de las piernas y estiramiento de los msculos
isquiotibiales (vase la Fig. 7-7)
Separacin de las piernas y estiramiento lateral
de los msculos isquiotibiales (vase la Fig. 7-8)
(Nota: estiramientos de 10 a 15 segundos sin peso)
Estiramientos de los msculos isquiotibiales
Estiramiento pasivo del recto femoral (Fig. 7-35)
Estiramiento pasivo del exor de la cadera (Fig. 7-36):
Progresar la resistencia en la bicicleta esttica
Correr en agua profunda en la piscina (vase la seccin
Terapia acutica)
Patrones de FNP
Fase 3: fase avanzada
Seguir los estiramientos anteriores
Abduccin y aduccin concntrica y excntrica
de la cadera con banda elstica
Figura 7-34. Estiramiento inguinal.
Ejercicios funcionales despus de calentamiento y estiramiento

completo:
Desplazamientos laterales (cariocas)
Plancha deslizante
Jogging/correr
Box drill (cuatro esquinas)
Vendaje protector o proteccin de la cadera tipo espica (Fig. 7-37)
487
Despus de una distensin inguinal (aductor) (Cont.)
Brotzman
Figura 7-35. A, estiramiento pasivo del recto femoral. El grado de estiramiento pasivo puede
modicarse segn el grado de extensin de la cadera, que se basa en la tolerancia al estiramiento
del deportista. Puede utilizarse junto con tcnicas
de crioterapia. B, puede utilizarse el estiramiento
manual del recto femoral para estirar el msculo
y tambin para determinar su longitud. (B, de Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE: Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
Criterios para volver a jugar
Misma fuerza muscular de aductores, abductores, exores

y extensores en las pruebas musculares manuales
ADM completa sin dolor
Capacidad de realizar todos los ejercicios funcionales especcos

del deporte a la mxima velocidad sin dolor
El deportista debe desarrollar un programa riguroso
de estiramiento inguinal antes y despus de la actividad
deportiva durante el resto de la temporada
Modicado de Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE: Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
(Contina)
488
Despus de una distensin inguinal (aductor) (Cont.)
Brotzman
Figura 7-36. Estiramiento pasivo del exor de la cadera.
Figura 7-37. Soporte de neopreno tipo espica de la cadera para

lesiones de la ingle. (De Kinetic Innovation, 1-887-272-2376.)
Modicado de Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE: Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. Philadelphia, WB Saunders, 1988.
En general, la frecuencia cardaca durante los ejercicios en

agua profunda ser de aproximadamente 17 pulsaciones por minuto (ppm) menor que con el mismo ejercicio en tierra. Las frecuencias cardacas del entrenamiento se establecern en el agua en vez
de aplicar las frecuencias basadas en tierra. Debido a que los cambios siolgicos se han producido dentro del agua, se recomienda
que el deportista entrene a una frecuencia cardaca de 17 a 20 ppm
menor que en tierra.
El valor de la percepcin subjetiva del esfuerzo (PSE), o escala del Borg por el deportista con frecuencia no es able
por los efectos de las aptitudes y la comodidad del ejercicio
percibido.
El calentamiento y el enfriamiento son esenciales y deben
realizarse en la piscina.
Al diseo del programa deben incorporarse las directrices bsicas para el entrenamiento cardiovascular: 25 minutos cinco
veces por semana como mnimo, con perodos de entrenamiento ms largos para deportistas de lite.
Los ejercicios no deben realizarse en baeras a temperaturas
muy calientes (37,8 a 39,4 C).
Las piscinas de tratamiento para la poblacin afectada de
trastornos ortopdicos suelen estar entre 32,2 y 34,4 C. La
Arthritis Foundation requiere que la temperatura de la piscina para sus cursos autorizados sea de al menos 28,8 a 30 C.
Thein y Brody (1998) recomiendan a los deportistas de lite
sometidos a un entrenamiento intenso que lo hagan en agua
entre 26 y 28 C para prevenir las complicaciones relacionadas con el calor. El agua caliente aumenta las demandas cardiovasculares por encima de las del ejercicio realizado. El deportista debe mantenerse bien hidratado.
Antes de reanudar las actividades de impacto en tierra, el deportista se somete a una batera de pruebas especcas del
deporte en agua supercial para evaluar si est listo para
el impacto. Los deportistas deben ser capaces de completar la
prueba sin dolor, hinchazn ni inamacin importantes.
Al iniciar un programa de impacto en tierra, el programa en
el agua se sigue realizando a das alternos.
Solemos utilizar equipo Aqua Jogger (p. ej., cinturn de otacin, mancuernas, Aquarunners). Se encuentran disponibles en www.aquajogger.com o 1-800-922-9544.
La VO2max, mencionada en la seccin siguiente, es la cantidad mxima de oxgeno que el cuerpo puede tomar, liberar
a los msculos y utilizar.
Correr en agua profunda: antecedentes

En caso de producirse una lesin, puede ser necesario que los individuos que realizan ejercicios en tierra, como correr o jogging,
tengan que interrumpir la actividad. Un tratamiento para las lesiones producidas al correr es simplemente disminuir o interrumpir la actividad durante 4 a 6 semanas. Los corredores temen que
esta interrupcin disminuir su resistencia o aumentar su peso
corporal, y pocos estn dispuestos a soportar largos perodos de
inactividad. Es bien sabido que el cese de la actividad produce
una prdida signicativa de capacidad funcional. Un perodo
de inactividad de 4 a 6 semanas producir una reduccin del 14
al 16% en la VO2max durante este perodo. Por tanto, utilizamos
la terapia acutica como reposo activo de una lesin. El objetivo es mantener la resistencia cardiovascular, la movilidad, la
fuerza y la exibilidad durante el reposo de la lesin.
Hoy da muchas organizaciones deportivas, desde los institutos hasta los deportistas profesionales, aceptan los benecios de
incluir un componente de rehabilitacin acutica en caso de una
lesin en proceso. Correr en agua profunda es la forma ms nueva
de terapia acutica para deportistas lesionados. Se ha aceptado
como una forma popular y ecaz de acondicionamiento cardiovascular tanto para la rehabilitacin como para el entrenamiento. Se est haciendo popular entre corredores como ejercicio de
entrenamiento durante perodos de lesin porque existe menos
tensin musculoesqueltica que cuando se corre normalmente.
Los corredores tambin sustituyen parte de su programa de entrenamiento habitual por correr en agua profunda para reducir
las lesiones por sobreutilizacin. Correr en agua profunda permite al deportista seguir una actividad especca para correr pero
sin los posibles efectos perjudiciales de cargar peso.
Correr en agua profunda consiste en correr de forma simulada en la parte profunda de la piscina con la ayuda de un sistema de otacin (chaleco o cinturn) que mantiene la cabeza
fuera del agua. El deportista puede aguantar en el lugar con una
cuerda, corriendo esencialmente en el mismo lugar, o realmente puede correr en el agua a lo largo o ancho de la piscina.
Al correr en agua profunda, el cuerpo se inclina ligeramente
hacia delante aproximadamente a 5 de la vertical, con la columna en posicin neutra. Debe doblarse por las caderas, no
por la cintura.
La cabeza se aguanta cmodamente fuera del agua, mirando
adelante; evtese la extensin del cuello.
La accin de los brazos es la misma que cuando se corre en
tierra; el movimiento primario se produce a nivel del hombro
y con las manos relajadas pero ligeramente cerradas.
Los tobillos deben realizar una dorsiexin y una exin
plantar.
La exin de la cadera debe llegar a 60-80.
No se entra en contacto con el fondo de la piscina, eliminando as el impacto.
Esta forma de correr en el agua sigue estrechamente el patrn
utilizado en tierra. Sin embargo, el centro de gravedad en tierra est a nivel de las caderas. En el agua, el centro de otabilidad est en los pulmones. Para acostumbrarse al cambio, el
deportista debe adaptar el cuerpo para utilizar los msculos
abdominales para mantener la postura vertical correcta.
Correr en agua profunda ha atrado a la comunidad deportiva como una forma de mantener el acondicionamiento cardiovascular durante la recuperacin de una lesin. La literatura ha
demostrado que puede duplicar la capacidad de correr de un deporte especco, y con 4 a 6 semanas de correr en agua profunda
se produce una cada de la VO2max del 5 al 7%. Correr en agua
profunda permite que los corredores hagan kilmetros sin recibir el impacto del entrenamiento realizado en tierra. Adems,
los corredores que entrenan en el agua maximizan las ganancias
de velocidad, ganancias que pueden transferirse al rendimiento
en tierra.
La otabilidad del agua prcticamente elimina los efectos
de la gravedad soportar el 90% del peso en el agua profunda reduce el impacto y genera una mayor exibilidad. El agua acta
como un cojn para las articulaciones del cuerpo que cargan el
peso, reduciendo la tensin en msculos, tendones y ligamentos.
489
La profundidad del agua afecta directamente al grado de impacto transferido a travs del aparato locomotor. Movindose ms
profundamente en el agua disminuye el impacto de un ejercicio
dado. Moverse en la parte ms supercial de la piscina aumenta
la carga sobre el cuerpo. Es muy prctico utilizar diversas profundidades durante la recuperacin de una lesin, despus de
una dura sesin de entrenamiento o para descargar parcialmente el cuerpo.
La intensidad del ejercicio es una parte importante de cualquier programa. La prescripcin convencional de ejercicios de
correr en agua profunda se basa en la frecuencia cardaca y en el
grado subjetivo de ejercicio percibido. Existen tres mtodos para
clasicar la intensidad del ejercicio y maximizar las respuestas
siolgicas durante el ejercicio en agua profunda: frecuencia
cardaca, escala de Borg (percepcin subjetiva del esfuerzo,
PSE) y cadencia. El American College of Sports Medicine:
Guidelines for Graded Exercise Testing and Exercise Prescription (1986) sugiere que, para que tenga efecto de entrenamiento, el ejercicio debe realizarse a un nivel entre el 55 y
90% de la frecuencia cardaca mxima. Este mtodo se aplica
cuando alguien quiere entrenar a una frecuencia constante, es
decir, a una frecuencia cardaca objetivo. La mayora de autores
sugieren que es importante realizar un entrenamiento alternativo a las intensidades de entrenamiento reales o casi reales.
Frecuencias cardacas
En el medio acutico, la frecuencia cardaca puede afectarse por
la temperatura, la compresin, la gravedad reducida, la presin
parcial y el reejo de inmersin en el agua. Se recomienda utilizar el recuento de la frecuencia cardaca durante 6 segundos en
el agua. Los niveles de frecuencia cardaca en el agua tienden a
ser inferiores a los obtenidos en tierra. Si debe utilizarse una frecuencia cardaca de un ejercicio acutico para medir la intensidad, deben tomarse 13 o 17 ppm como los umbrales de entrenamiento mnimo y mximo. Los cambios siolgicos que se
producen cuando el deportista es sumergido hasta el cuello en el
agua harn que la frecuencia cardaca sea un 10-15% inferior a
la de un esfuerzo similar en tierra.
En otras palabras, debido a que los cambios siolgicos se han
producido dentro del agua, se recomienda que el deportista entrene
a una frecuencia cardaca 17 a 20 ppm menor que en tierra. La escala de Borg no es con frecuencia able por los efectos de las aptitudes y comodidad del ejercicio percibido.
Tasa de ejercicio percibido

La escala ms comnmente utilizada de ejercicio percibido es la
escala de Borg, una escala de 15 puntos con descripciones verbales que oscilan entre extraordinariamente ligero y extraordinariamente duro (Tabla 7-6). En el ejercicio de correr en agua
profunda, en cambio, la escala de Brennan es muy popular (Tabla 7-7). Es una escala de 5 puntos diseada para correr en agua
profunda, con descripciones verbales que oscilan entre muy ligero y muy duro. En este mtodo el nivel de intensidad est determinado subjetivamente por el participante. La escala de Brennan facilita la incorporacin de la velocidad y distancia en el
ejercicio del deportista.
490
Tabla 7 6
Tabla 7 8
Escala de Borg para la percepcin subjetiva

del esfuerzo
Grca de cadencia para correr en agua profunda
6
7
Extraordinariamente ligero
8
9
Muy ligero
10
11
Bastante ligero
PSE
Ritmo en el agua
(cpm)
Equivalente en tierra (min/km)
Muy ligero (50)
Caminar lento (> 13)
Ligero (50-60)
Caminar a medio ritmo (9,3-12,4)
Algo duro (60-75)
Caminar rpido/jogging (< 9,3)
Duro (75-85)
Correr (3,1-6,2)
Muy duro (> 85)
Correr muy deprisa (< 3,1)
12
13
cpm: ciclos por minuto; doblar el nmero de veces que la rodilla derecha va
adelante y arriba. Este recuento se toma durante los ltimos 30 segundos de
cada intervalo; PSE: tasa de ejercicio percibido (percepcin subjetiva del ejercicio).
Algo duro
14
15
Duro
16
17
Muy duro
18
19
Extraordinariamente duro
20
Cadencia
Otra forma de monitorizar la intensidad es contar la cadencia
(Tabla 7-8). Brennan (1997) hace contar al deportista el nmero de veces que la rodilla derecha va hacia delante y arriba. Este
recuento se realiza en los ltimos 30 segundos de cada intervalo.
Multiplicando por dos el recuento se obtienen los ciclos por minuto (cpm).
Wilder et al (1993b y c) descubrieron una alta correlacin
entre la cadencia, una medida especca del entorno, y la frecuencia cardaca durante el correr en agua profunda. En su estudio, hallaron que poda utilizarse una medida objetiva cuantitativa (cadencia) para predecir una respuesta cardiovascular a un
trabajo determinado para correr en agua profunda, y concluyeron que la cadencia poda utilizarse como una medida de prescripcin de ejercicio para correr en agua profunda.
Las frecuencias cardacas se utilizan principalmente durante carreras largas, perodos prolongados de un ejercicio a
una frecuencia especca (frecuencia cardaca diana). La escala de Borg y la cadencia se utilizan con mayor frecuencia en
las sesiones de intervalo. La escala de Borg es muy til en grupos, mientras que la cadencia es ms adecuada para sesiones
individuales (Wilder y Brennan, 1993b).
David Brennan, M. Ed., profesor clnico adjunto en el departamento de medicina fsica y rehabilitacin del Baylor College of
Medicine en Houston, recomienda que las personas que nunca han
seguido terapia acutica empiecen con velocidades lentas, por
ejemplo menos de 65 cpm. Luego, los participantes pueden aumentar la velocidad gradualmente. Los corredores de largas distancias
tienden a presentar el mximo a 85-95 cpm.
Los pacientes con lesiones de las extremidades inferiores

empiezan en la parte profunda del agua. Un programa de 6 semanas incluye correr en agua profunda, incorporando todos los mtodos de entrenamiento utilizados en el programa de tierra. A una
pauta de entrenamiento pueden incorporarse carreras largas,
entrenamiento a intervalos y carreras de reforzamiento. El equipo
resistivo puede introducirse aproximadamente a las 3 semanas.
A las 6 semanas, el deportista puede pasar de la zona profunda a tener el agua a nivel del pecho, que es aproximadamen-
Tabla 7 7
Con qu intensidad realiza los ejercicios en la piscina? Tasa de Brennan del ejercicio percibido
Tasa de Brennan del ejercicio percibido
1
5
Muy duro
Muy ligero
Ligero
Algo duro
Duro
Cadencia (ciclos/min)
60
60-70
70-80
80-90
90
Equivalente en tierra
Paso ligero
Jogging tranquilo
Jogging enrgico
Ritmo de carrera
Atletismo
Nivel 1
(muy ligero): jogging ligero o carrera de recuperacin
Nivel 2
(ligero): carrera larga continua
Nivel 3
(algo duro): ritmo de carrera de 5-10 km en carretera
Nivel 4
(duro): velocidad de 400-800 m en pista
Nivel 5
(muy duro): sprinting (velocidad de 100-200 m en pista)

Nota: los ciclos/min son nmeros aproximados para un deportista bien acondicionado. Sustituir los nmeros de cadencia por los correspondientes
al nivel de entrenamiento.
te una carga del 25%. Al cabo de varias semanas, el deportista

puede moverse hasta el nivel de la cintura, que es aproximadamente el 50% de la carga. Se sigue llevando el cinturn para reducir el impacto. Para empezar a progresar hacia tierra, se retira
el cinturn para aumentar el efecto de la carga y la transferencia
a tierra.
491
En las Figuras 7-40 a 7-43 se ilustran otros ejercicios aerbicos utilizados en el agua.
Terapia acutica en pacientes con alteracin

de ortopedia
Los pacientes con trastornos ortopdicos que pueden
beneciarse de la terapia acutica incluyen pero
no se limitan a:
Incapacidad para entrenarse en un deporte especco

en tierra en un ambiente normal de entrenamiento
Poca estabilidad proximal y debilidad central
Debilidad y desacondicionamiento
Dolor
ADM limitada
Espasmo muscular
Carga de peso limitada o inexistente
Desviaciones de la marcha
Capacidad funcional limitada
Tono anormal
Sensibilidad alterada
Capacidad pulmonar disminuida
Problemas de percepcin espacial
Descoordinacin
Resistencia aerbica disminuida
Reduccin de peso
Depresin
Alteracin de la circulacin
Edema (especialmente en las extremidades)
Capacidad de relajacin disminuida
Autoimagen disminuida secundaria a la incapacidad
de realizar actividades normales
Lesiones deportivas: entrenamiento y rehabilitacin

de deportes especcos sin o con carga de peso parcial
Lesiones musculares y del tejido conjuntivo: p. ej., esguinces,
distensiones, contusiones y desgarros, tendinitis, bursitis
Politraumatismos
Lesiones articulares: prequirrgicas, posquirrgicas
y no quirrgicas
Recambios articulares: total de cadera, rodilla y hombro
Fracturas: reduccin abierta y jacin interna (RAFI),
jacin externa, fracturas no reparadas, fracturas
escayoladas (yesos extrables o yesos que pueden taparse),
retirada de instrumental e injertos seos
Lesiones de la columna (cervical, dorsal o lumbar): lesin
aguda, lesin crnica, exacerbacin, distensin, esguince,
espasmo, hernias discales, estenosis, espondilosis,
espondilolistesis, fractura y fractura por aplastamiento,
cuidado conservador (no quirrgico o prequirrgico),
y posquirrgico (p. ej., fusin, discectoma, laminectoma)
Artritis
Fibromialgia
Lupus
Distroa simptico reeja
Enfermedad de Parkinson
Espina bda
Sndrome de Guillain-Barr
Lesiones de la motoneurona superior
Neuropata perifrica
De Harvey G: Why Water? Sports Med Update. HealthSouth Patient

Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.

Indicaciones de la terapia acutica

Se beneciar de la terapia acutica el deportista
que presente alguna pero sin limitarse a las siguientes
condiciones:
Precauciones de la terapia acutica

Crisis epilpticas mdicamente controladas
Diabetes. (Determinar la gravedad, mtodo de control y sntomas relacionados. Indicar al paciente que tome adecuadamente
la medicacin, y que coma y se hidrate antes de hacer los ejercicios en la piscina)
Afectacin cardaca. (Determinar el tipo de afectacin y si est mdicamente controlada. Indicar al paciente que tome la medicacin
segn la receta. Si el paciente lleva nitroglicerina u otra medicacin de urgencia, debe tenerla a mano en el rea de la piscina)
Problemas o trastornos pulmonares (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma). (Puede utilizarse una unidad porttil
de oxgeno al lado de la piscina cuando sea necesario. Debe poder disponerse fcilmente de los inhaladores al lado de la piscina)
Dcit o problemas neurolgicos. (Los pacientes pueden necesitar tratamiento prctico)
Temor o aprensin al agua. (Determinar la capacidad de nadar del paciente y el nivel de comodidad en el agua. Si el paciente tiene miedo,
hacer un esfuerzo especial para progresar lentamente, prestar atencin extra y no entrar en la parte profunda del agua. Mantener
al paciente cerca del borde de la piscina y quedarse con l/ella en el agua. Ayudar al paciente o evitar actividades que necesiten los pies
para otar fuera del fondo de la piscina. Controlar estrechamente)
Capacidad pulmonar de 1,5 l o menos. (El paciente puede tener que tratarse en agua supercial o en decbito supino, sumergiendo
los pulmones gradualmente durante un perodo de tiempo para aumentar la tolerancia a la presin hidrosttica)
Disreexia autonmica. (El paciente puede necesitar tratamiento prctico y ms personal)
Problemas de conducta (depresin, conducta de dolor magnicado, conducta combativa, conducta sexual inadecuada u otras
alteraciones de la conducta). (El paciente puede necesitar un calendario especial o personal de soporte)
(Contina)
492
Precauciones de la terapia acutica (Cont.)

Traqueotomas. (El paciente puede tratarse si se toman precauciones adecuadas para que no entre agua en el estoma)
Heridas abiertas, incisiones quirrgicas o trastornos cutneos. (Si una herida, incisin o lesin cutnea no est sangrando ni supura,
puede taparse con un apsito oclusivo para evitar el contacto con el agua. El agua caliente aumenta la circulacin y exacerbar
el sangrado, supuracin, formacin de ampollas o fornculos)
Fijadores externos. (El paciente puede entrar en la piscina si los oricios de las agujas no supuran ni sangran. Los oricios de las agujas
pueden taparse con un apsito oclusivo, pero normalmente no es necesario si antes y despus de la terapia acutica se realiza
un tratamiento adecuado de las agujas)
Estomas de colostoma. (Existen tapones o tapas que se adaptan al estoma, evitando la contaminacin del agua. Si el paciente
no lo tiene, el estoma puede taparse con un apsito oclusivo)
Catteres permanentes. (La bolsa puede vaciarse, pinzarse y pegarse a la pierna del paciente)
Catteres de subclavia y cierres de heparina. (Tambin pueden taparse con un apsito oclusivo y no pueden supurar. Utilizar un aplicador
de algodn estril para aplicar una generosa capa de tintura de benceno sobre la piel donde los bordes del apsito la tocan. Aplicar
el apsito de forma que el benceno est debajo y tambin se extienda ms all de los bordes. Adems, piezas ms pequeas de apsito
superpuestas entre s son ms adhesivas y crean un sello ms hermtico. Si un borde se despega, supurar. Volver a colocarlo, y cortar una
tira de apsito oclusivo para reforzar el borde. Esta misma tcnica funciona para tapar incisiones o cualquier cosa con el apsito)
Incontinencia urinaria o intestinal. (Si el paciente sigue un programa intestinal satisfactorio y puede eliminar de forma regular, puede
tratarse con xito en la piscina, sin percances. Sin embargo, el paciente debe evacuar antes de cada sesin en la piscina para asegurar
que no se produce ningn accidente. Pueden adquirirse paales impermeables como precaucin)
Hipotensin ortosttica. (Monitorizar a todos los pacientes que salen de la piscina y de la baera. Una persona joven sana puede tener
hipotensin ortosttica y quedar inconsciente sin avisar)
Hipersensibilidad tctil o trmica. (El agua aumenta la estimulacin tctil. Esto puede utilizarse con frecuencia para desensibilizar
al deportista, pero monitorizar al paciente de cerca por intolerancia)
Hipertensin mdicamente controlada. (Obtener los resultados de la ltima lectura de la presin arterial del paciente. Si el paciente
no est seguro de la lectura, una prueba en reposo puede revelar que la presin arterial no est controlada. Si la presin arterial en reposo
sigue siendo superior a 165/95 despus de tres determinaciones, el paciente ser remitido al facultativo que trata la hipertensin,
y no podr hacer ejercicios en agua caliente hasta que no tenga la presin arterial dentro de lmites razonables)
Presin arterial baja. (No hay estndares para limitar la participacin; sin embargo, monitorizar estrechamente, en especial la hipotensin
ortosttica)
De Harvey G: Why Water? Sports Med Update. HealthSouth Patient Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.
Contraindicaciones de la terapia acutica
Contraindicaciones de la terapia acutica (Cont.)
Las siguientes condiciones contraindican el tratamiento

seguro en la piscina al deportista y otros pacientes:
Infecciones cutneas
Trastorno epilptico no controlado (la luz, el reejo
y la acstica de una piscina pueden desencadenar auras)
Problemas cardacos no controlados
Capacidad vital alterada con intolerancia a la presin
del agua incluso en posiciones modicadas
Infeccin pulmonar aguda (tuberculosis)
Catteres o vas intravenosas que no pueden pinzarse
ni taparse con un apsito oclusivo
Traqueotomas
Ninguna proteccin interna durante el ciclo menstrual
Presin arterial excesivamente alta o baja
Miedo extremo
Conducta inadecuada o alterada
Fiebre (el ejercicio en agua caliente la aumentar)

Incontinencia intestinal (y quiz de orina)
Heridas abiertas, incisiones o lesiones cutneas que supuran
o sangran y no pueden taparse con un apsito oclusivo
Ampollas
Bullas a punto de romperse
Procesos infecciosos como hepatitis A (enfermedades
de transmisin fecal-oral), inamacin de garganta y otras
enfermedades contagiosas, infeccin vaginal o urinaria
no tratada con antibiticos o tratada durante menos
de 24 horas, infeccin estaloccica que estar expuesta
en una herida u otros procesos infecciosos con lesiones
cutneas. (Los patgenos de transmisin hemtica
no pueden diseminarse en el agua, salvo que la sangre
contamine el agua)

493
Entrenamiento en agua profunda para un deportista
con una lesin de la extremidad inferior
Triche
Semana 1
Objetivos
Introducir al deportista en ejercicios de correr en agua profunda

Mantener la resistencia cardiovascular
Ejercicios especcos segn la lesin
Proceder segn la tolerancia
Empezar por introducir al deportista en la forma correcta de utilizar
el ejercicio de correr en agua profunda (Figs. 7-38 y 7-39)
20-40 min con percepcin subjetiva del esfuerzo (escala de Borg)
a ritmo constante de 1 o 2 (vanse las Tablas 2 y 3), empezar
por tres o cuatro veces por semana
Utilizar ejercicios de movilidad segn la lesin
Ejemplo: lesin del tobillo:
Flexin y extensin del tobillo
Crculos, inversin y eversin del pie
Semanas 2-3
Objetivos
Introducir al deportista a la cadencia con entrenamiento

a intervalos (vase la seccin Terapia acutica)
Aumentar las series y repeticiones de los ejercicios de movilidad
segn la lesin
Proceder segn tolerancia; de no tolerarse bien, repetir la semana 1
Ensear al deportista cmo contar la cadencia
Empezar por intervalos de 2 das/semana
Repeticiones de PSE de 2-4 min de 3-4 con recuperacin
de 30 segundos (segn el nivel de resistencia del deportista;
aumentar el tiempo de recuperacin si es necesario)
2 das/sem de carrera tranquila a una PSE de 2 (30-45 min)
Alineacin
corporal correcta
Figura 7-39. Forma correcta para correr en agua profunda. La

forma de correr deseada en el agua es casi idntica a la forma de
correr en tierra. Mantener la postura vertical con la cabeza alta
y el pecho fuera; coordinar los movimientos de brazos y piernas
como si se estuviera corriendo.
Empujar hacia abajo con el pie plano como si se estuviera
pisando uva, luego levantar el taln hacia las nalgas a medida

que avanza el ciclo
Ahuecar las manos y balancear el brazo desde el hombro
de forma relajada, con el codo apartado unos 7 cm
Evitar que los hombros se encorven, doblarse por las caderas
o llegar demasiado lejos con la pierna por delante del cuerpo
(De Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene,
Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998.)
Alineacin corporal
incorrecta
Figura 7-38. Posicin correcta para correr en agua profunda. La clave de todo ejercicio o movimiento ecaz y seguro es corregir la alineacin corporal. Al inicio, a medida que se ajusta a la otabilidad, puede encontrarse en una posicin encorvada en el agua. Cuando
se entra por primera vez en el agua es frecuente inclinarse adelante por la cintura a medida que se ajusta a un nuevo centro de gravedad. Para adaptarse a este nuevo entorno y conseguir una posicin correcta del cuerpo, es necesario inclinarse ligeramente hacia atrs
e intentar realizar un pequeo aleteo con los pies directamente por debajo. Lista de comprobacin de la alineacin corporal vertical:
Cabeza hacia arriba
Nalgas apretadas y ligeramente metidas hacia dentro
Pecho fuera
(inclinacin plvica)
Hombros colocados directamente sobre las caderas
Abdominales rmes (no aguantar la respiracin)
(Contina)
494
con una lesin de la extremidad inferior (Cont.)
Triche
Figura 7-40. Posicin de esqu de fondo para correr en agua

profunda. Mover brazos y piernas en tijeras adelante y atrs.
Mantener las extremidades bastante rectas y trabajar desde los
hombros y las caderas. El tronco debe mantenerse estable
y los abdominales y las nalgas rmes.
Ahuecar las manos y apuntar hacia los dedos de los pies
para aumentar la resistencia
Trabajar los dos lados del cuerpo con la misma fuerza
Figura 7-42. Dar patadas sentado en agua profunda. Imaginarse sentado en una silla con las piernas en el asiento y la columna contra el respaldo de la silla. Mantener los muslos nivelados
con las caderas. Dar una patada desde la rodilla, luego tirar el
taln atrs hacia la nalga. Nadar a braza, remar o levantar agua
hacia el pecho
Poner los pies en punta para aumentar la resistencia
Quedarse vertical y mantener los msculos abdominales tensos.
Figura 7-41. Posicin de luchador de sumo para ejercicios en

agua profunda. Ponerse de pie y girar aparentemente las caderas con las piernas hacia fuera y los pies exionados. Empujar
cada pierna hacia abajo alternativamente con los pies planos
para tener una supercie mxima. Nadar a braza con los brazos.
Asegurarse de mantener la columna rme neutra, es decir,
con la espalda y el cuello verticales y relajados
Las piernas en la posicin de sumo trabajarn bien con
diferentes movimientos de los brazos; probar diversos
ejercicios de la parte superior del cuerpo
Figura 7-43. Batir las piernas en agua profunda Quedarse vertical y batir las piernas, centrndose en empujar los muslos hacia
delante y manteniendo los tobillos y las rodillas relajados. Es un
ejercicio pequeo pero de refuerzo, que va bien para tonicar
las nalgas.
Es un ejercicio excelente de piernas para mezclar y combinar
con diferentes movimientos de los brazos. Probar exiones
del bceps, guras en 8 al lado o braza
Mantener las patadas pequeas y potentes
495
con una lesin de la extremidad inferior (Cont.)
Triche
Ejemplo: maratonianos:
Ejemplo: fractura por sobrecarga (fractura de estrs)
1 da/sem: carrera larga; correr en el agua a PSE de 2-3 durante 1-2 h

(segn el nivel de resistencia y la cronologa del entrenamiento)
Semana 4
Objetivos
Aadir equipo resistivo segn la tolerancia

(guantes, delta bells, aqua runners)
El deportista sigue con entrenamiento en intervalos (especco
del deporte y del nivel de resistencia) dos veces por semana
Ejemplo: el entrenamiento de los sprinters es distinto
del de los corredores de maratn los corredores de maratn
pueden realizar un ejercicio cardiovascular de baja intensidad,
prolongado, manteniendo la carga al 70-80% del consumo
mximo de oxgeno. Un sprinter trabajara al consumo mximo
de oxgeno, con jogging intermitente para recuperarse
Sprinters: 1-2 min (10 ) PSE 4-5 (15-30 segundos de descanso)
Maratonianos: 3-5 min (6-8 ) PSE 4 (30-60 segundos
de descanso)
Dos veces por semana, carrera tranquila (30-45 min)
con equipo resistivo (segn la tolerancia)
Ejemplo: aadir aquarunners (otacin para los pies) a los deportistas
con fracturas por sobrecarga. Ello aumenta la carga
Seguir con los ejercicios de movilidad
Semanas 5-6
Objetivos
Entrenamiento especco del deporte

Aumentar el acondicionamiento cardiovascular
Seguir con el equipo resistivo (segn la tolerancia)
El deportista se entrena en el agua especcamente
para su deporte
1 da/sem: entrenamiento a intervalos a PSE de 4-5 con 30 s

de recuperacin
1 da/sem: intensidad de la carrera; carrera constante de 20-40 min
a PSE de 3 (tambin puede hacer carreras de 2 20 min
con un descanso de 1 min entre ellas)
2 das/sem: carrera tranquila en el agua; 30-60 min a PSE de 2
Pasar das tranquilos entre sesiones de entrenamiento intenso
Da la opcin al cuerpo de recuperarse. El sistema difcil-fcil
de entrenamiento funciona mejor
Introduccin a los ejercicios en tierra: carga
Despus de 6 semanas de correr en agua profunda,
existen dos opciones de introduccin a la carga
Opcin 1
El deportista empieza con 1 da/sem en tierra, con un jogging

tranquilo lento sobre una supercie blanda (10-15 min) segn
tolerancia. Los otros das son una continuacin de las semanas 5-6
Progresin de ejercicios en tierra
Cada semana se aade otro da de carrera en tierra; puede
aumentarse el tiempo en 5 minutos. Seguir todo el entrenamiento
a intervalos en el agua
Seguir hasta que el deportista vuelve a correr, mantenerlo luego
en el agua 1-2 das/sem hasta el nal de la temporada, para que
no se repita la lesin
Opcin 2
1 o 2 das/sem llevan al deportista a agua profunda hasta el pecho.

Mantener puesto el cinturn de otacin. Hacer que el deportista
corra en el agua durante 10-15 min (segn tolerancia). Seguir
con los ejercicios de correr en agua profunda los otros das
Tabla 7 9
Stan L. James, MD
Factores de riesgo de las lesiones de corredores
Antecedentes (Tabla 7-9)
Caractersticas de
los corredores
Caractersticas
de la carrera
Caractersticas del
entorno de la carrera
Edad
Distancia
Terreno
Sexo
Velocidad
Supercie
Anomalas
estructurales
Estabilidad del patrn
Clima
Forma
Hora del da
Constitucin fsica
Estiramiento,
Calzado
entrenamiento con
pesas, calentamiento,
enfriamiento
La incidencia de lesiones entre corredores de alto nivel (ms de

30 km por semana) en 1 ao concreto es de aproximadamente el
34 al 65%. Las causas ms comunes de lesiones por correr son
errores del entrenamiento. Los errores de entrenamiento ms
signicativos son en duracin (kilometraje alto), frecuencia e
intensidad junto con cambios o transiciones rpidos del programa. Factores tambin contribuyentes son los factores anatmicos y biomecnicos, el calzado, las supercies, el sexo, la edad, la
experiencia y el terreno. Los antecedentes de lesin tambin
son un factor de riesgo signicativo para volver a lesionarse. Es
de destacar que con los aos no se ha establecido ninguna correlacin entre la variacin especca anatmica o biomecnica
y una lesin especca por correr.
Experiencia
Susceptibilidad
individual
Lesin anterior
496
Las lesiones ms frecuentes en corredores son:

Dolor en la cara anterior de la rodilla con problemas del aparato extensor (Fig. 7-44).
Sndrome del tracto iliotibial (Fig. 7-45).
Tendinopata del tendn de Aquiles.

Sndrome de estrs medial de la tibia.
Fascitis plantar.
Fracturas por sobrecarga (Tabla 7-10).
Sndrome
de friccin
del TIT
Tendinosis
del cudriceps
Sndrome
de presin
lateral
excesiva
Inestabilidad
rotuliana
Sndrome
de presin
lateral
excesiva
Pliegue
Tenosinovitis
Tendinosis
popltea
rotuliana
Inestabilidad
profunda
Inestabilidad
del ligamento del ligamento
colateral
peroneal
colateral
Bursitis
de Voschel
Inestabilidad
del ligamento
peroneal
colateral
Artrosis
Inestabilidad
del ligamento
cruzado
anterior
Bursitis de la
pata de ganso
Fractura por
sobrecarga
Lesin meniscal
Proyeccin anterior
Proyeccin lateral
Figura 7-44. Zonas de la rodilla frecuentemente afectadas en corredores. TIT: tracto iliotibial. (De James SL: Running injuries of the knee.
J Am Acad Orthop Surg 3[6]:312, 1995.)
Tracto iliotibial
Epicndilo lateral
del fmur
Figura 7-45. A medida que la rodilla pasa de exin a

extensin, el tracto iliotibial (TIT) pasa de detrs
a delante del epicndilo femoral lateral. El dolor experimentado por corredores con sndrome de friccin
del TIT est causado por la estrecha friccin del tracto
sobre la prominencia sea del epicndilo lateral. Este
dolor se presenta como un dolor lateral y dolor a la
palpacin en la insercin del TIT justo distal a la lnea
articular lateral. (De Dugas R: Causes and treatment of
common overuse injuries in runners. J Musculoskel
Med 17[2]:72-79, 1991.)
Tabla 7 10
Problemas ms comunes de los corredores (n = 232)
Dolor de rodilla
29%
Periostitis tibiales
13%
Tendinitis aqulea
11%
Fascitis plantar
7%
Fracturas por sobrecarga
6%
Tendinitis del tracto iliotibial
5%
De James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40,
1978.
Los tejidos de estas reas estn sometidos a fuerzas repetitivas de varias veces el peso corporal mientras se corre y, por tanto, con ms susceptibilidad de lesionarse. En carreras de fondo,
las lesiones suelen deberse a la utilizacin excesiva repetitiva de
varios tejidos que superan sus caractersticas de tensin/distensin por el uso sostenido, dando lugar a un proceso degenerativo o a un sndrome de sobreutilizacin crnica. El aparato locomotor se adapta tremendamente a los cambios de
tensin pero necesita tiempo para adaptarse. Su respuesta al
estrs es o bien una respuesta deseable siolgica, anablica,
regenerativa, o una respuesta indeseable, patolgica, catablica, degenerativa, segn el nivel y duracin de la tensin. El
entrenamiento con un umbral siolgico de estrs o un nivel
subumbral con pequeos aumentos de estrs (entrenamiento)
produce un aumento de la fuerza tisular con un efecto de entrenamiento deseable, y evita la lesin. Para alcanzar este objetivo es esencial realizar un programa de entrenamiento diseado
adecuadamente.
Tratamiento de las lesiones del corredor

Este protocolo de tratamiento se aplica a prcticamente todas
las lesiones de los corredores, y es una gua lgica y coherente
para el mdico.
Programa de entrenamiento
La mayora de lesiones en los corredores estn relacionadas con
el programa de entrenamiento y, por tanto, es esencial analizar el entrenamiento. Es probable que los corredores experimentados cometan los mismos errores que los corredores que empiezan. Los errores ms comunes son un kilometraje alto y un cambio o transicin sbitos en el programa. En menor grado, el
calzado, las supercies, el terreno y los factores anatmicos desempean un papel. Un programa ptimo, con el menor entrenamiento pero maximizando la capacidad del corredor, es ideal.
Un programa de entrenamiento debe constar de das duros o de
calidad mezclados con das fciles, esenciales para la recuperacin. Un da duro, de calidad, es uno de aumento adecuado,
mientras que un da fcil es aquel que no resta los benecios del
entrenamiento de un da de calidad. La mayora de corredores
pueden tolerar 3 das de calidad en un perodo de 7-10 das. El
kilometraje no debera aumentar ms del 5-10% por semana.
Los mximos benecios del entrenamiento para correr distancias pueden alcanzarse en aproximadamente 80-90 kilmetros
497
por semana. Es mejor estar ligeramente subentrenado y correr que lesionado por sobreentrenamiento.
Es deseable un programa de entrenamiento individualizado
para cada corredor por debajo de la lnea en la que la lesin o
la enfermedad pasa a ser un riesgo grave. Es entonces cuando un
buen entrenamiento, unos objetivos adecuados y el sentido comn son esenciales. Con demasiada frecuencia la lesin se produce cuando se presta atencin al entrenamiento del sistema
aerbico y se ignora la capacidad del aparato locomotor de acomodarse a la sobrecarga repetitiva impuesta, producindose una
lesin y alterando el entrenamiento.
Si se produce una lesin, es ms aceptable reducir el entrenamiento que interrumpirlo, aunque esto ltimo puede ser necesario en algunos casos. El acondicionamiento aerbico debe
mantenerse con cross-training con actividades de bajo o ningn
impacto como correr en el agua con un equipo de otacin
(vase la seccin Terapia acutica), ciclismo, steps y entrenadores elpticos.
Factores biomecnicos y anatmicos

Ninguna variacin especca anatmica o biomecnica se correlaciona con un trastorno especco o lesin, pero la biomecnica desempea un papel. El aspecto ms importante de la
exploracin es evaluar toda la extremidad inferior y no concentrarse slo en el rea de la lesin. La extremidad inferior
funciona como una cadena cintica, y la alteracin en un rea
concreta puede afectar a toda la funcin.
La zancada al correr se divide en una fase de absorcin activa y pasiva y una fase de generacin (Fig. 7-46). El objetivo
de la fase de absorcin activa es inicialmente desacelerar la recuperacin rpida de la oscilacin hacia delante de la pierna
con actividad excntrica de la musculatura isquiotibial, absorbiendo primero y luego transriendo la energa a la cadera en
extensin, sometiendo a la musculatura isquiotibial a una tensin considerable. La absorcin pasiva empieza al apoyar el pie
con absorcin del shock (toma de contacto) de la fuerza de reaccin del suelo (FRS) que da lugar a una fuerza 2,5 a 3 veces el
peso corporal (PC) y hasta 10 veces el PC corriendo abajo por
una cuesta. Este shock inicial se atena por la supercie, el calzado y la almohadilla del taln aunque no en gran medida. Por
consiguiente, la FRS es absorbida por los msculos y los tendones a medida que aumenta el apoyo medio con un acortamiento
relativo de la extremidad. Ello se consigue con una exin de
cadera y rodilla, una dorsiexin del tobillo y la pronacin subastragalina, acompaada de la contraccin excntrica de aductores de la cadera, cudriceps y msculos gemelos (gastrocnemios) y sleo, junto con un estiramiento del cudriceps y del
tendn rotuliano, el tendn de Aquiles y la fascia plantar. En
este punto, la FRS al correr puede ser de incluso cinco veces
el PC. Los tendones estirados absorben energa, la guardan
como energa potencial, y luego devuelven el 90% de ella en la
fase de generacin o propulsin como energa cintica, y el 10%
restante crea calor en el tendn.
Durante la fase de generacin en la segunda mitad del apoyo,
existe un alargamiento relativo de la extremidad con contraccin
muscular concntrica y extensin articular, con devolucin de la
energa potencial conservada como energa cintica de los tendoEl texto contina en la pgina 501
498
CICLO NORMAL DE LA MARCHA AL CORRER
Contacto inicial
Postura media
Absorcin
Dedos despegados
Propulsin
Fase postural 45%
Flotacin doble
Oscilacin inicial
Oscilacin media
Fase de oscilacin 55%
Flotacin
doble
(5%)
Flotacin
doble
(5%)
CARRERA
Oscilacin (55%)
Postura (45%)
22%
Absorcin
Contacto
inicial
Flotacin doble Contacto inicial

Oscilacin terminal o final
75%
Propulsin
Postura media
Oscilacin inicial
Dedos despegados
Oscilacin terminal o final
Oscilacin media
Figura 7-46. Ciclo normal de la marcha al correr. (De Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993, p 28.)
Contacto
inicial
HOJA PERSONAL DEL CORREDOR

Nombre
Edad
Fecha
Sexo
Peso
Estatura
1. Describa cmo se produjo la lesin y dnde le duele
2. Cunto hace que not los primeros sntomas?
3. El dolor aparece
En todo momento
Mientras corro
Mientras camino
Despus de correr
En reposo
4. Si el dolor mientras corro empieza:

A media carrera
Al final de la carrera
Despus de correr
Al empezar a correr
5. El dolor est mejorando empeorando no cambia

6. Distancia recorrida actual
kilmetros al da
kilmetros por semana
7. Cuntos das corre por semana?
8. Distancia recorrida antes de la lesin
kilmetros al da
kilmetros por semana
9. Sobre qu superficie corre?
Hierba
Pista interior
Hormign
Colinas
Asfalto
Calle con cuesta o pendiente
Ceniza
Otra
10. Recientemente
Ha aumentado la distancia
Ha ganado mucho peso
Ha cambiado las superficies
Corre ms por colinas

Ha cambiado el calzado
Ha aumentado la intensidad del ejercicio

Ha empezado un entrenamiento a intervalos
11. Hace estiramientos

Antes de correr
Despus de correr
12. Enumere y describa otras lesiones producidas por correr el ao pasado
(Contina)
Figura 7-47. Hoja personal del corredor (historia clnica).
499
500
13. Describa el dolor

Urente
Fijo y continuo
Calambres
Punzante
Silente
Hormigueo
14. En una escala de 1 a 10 (10 es el peor dolor que ha tenido nunca)

Punte el dolor
En reposo
Durante la actividad
15. Cuntos kilmetros corre con cada par de zapatos antes de cambiarlo? (aproximadamente)
16. Se gastan los zapatos en ms de un rea
Parte interna de los dedos
Parte externa de los dedos
Taln interno
Taln externo
Otras Describir
Otras notas:
nes ayudando signicativamente a los msculos que ahora se estn

contrayendo concntricamente. Las fuerzas pico son mximas en
las zonas de lesin crnica (Scott y Winter, 1990). Las fuerzas en la
articulacin femororrotuliana calculadas de 7 a 11,1 veces el PC;
4,7 a 6,9 veces el PC en el tendn rotuliano; 6 a 8 veces el PC en
el tendn de Aquiles, y 1,3 a 2,9 veces el PC en la fascia plantar
predisponen a los tejidos a una lesin potencial por una utilizacin
repetitiva excesiva especialmente si se combina con incluso una
variacin menor anatmica o funcional.
La exploracin de toda la extremidad inferior es esencial
(Fig. 7-47) cuando la extremidad se contempla como una cadena cintica cuya funcin normal depende de la funcin secuencial adecuada de cada segmento. Por tanto, concentrarse slo en
el rea afectada puede pasar por alto la causa subyacente del problema (p. ej., dolor en la cara anterior de la rodilla por pronacin compensatoria del pie).
La exploracin evala (Fig. 7-48):
La longitud bilateral de las extremidades inferiores.

La alineacin de la extremidad en los planos frontal y sagital.
El movimiento de la cadera.
La fuerza y extensibilidad musculares.
La dinmica del aparato extensor.
La alineacin rodilla-taln.
La alineacin taln-antepi.
El movimiento subastragalino.
La inspeccin del calzado.
Tambin es til realizar un anlisis bsico del vdeo de la

marcha de un corredor, y puede conseguirse con una videocmara econmica en la consulta.
Calzado
La mayora de fabricantes tiene tres clasicaciones generales del
calzado para correr: (1) control del movimiento para controlar
la pronacin compensatoria, (2) soporte para un pie de tipo
normal, y (3) cojn para un pie ms rgido, de mayor arco.
stas son pautas generales y la seleccin sigue siendo un factor
en gran parte de que se adapta, es cmodo y ha funcionado en el
pasado. Se ha prestado mucha atencin al papel del calzado en
la absorcin del shock al apoyar el pie, y el calzado es en parte
benecioso, pero proporciona poca o ninguna atenuacin de la
fuerza cuando sta es mxima en el apoyo medio. Ello no signica que el calzado no tenga importancia en la proteccin del corredor, quiz no tanta como antes se pensaba.
El calzado puede modicarse en condiciones especcas
concretas como dismetras en la longitud de las piernas; diferencia en la conguracin, funcin o tamao entre los pies, y reas
de descompresin de presin al cambiar la conguracin superior o de la suela media y la rigidez de las cuas del taln.
Inspeccionar el calzado que el corredor ha llevado durante
la carrera por utilizacin o distorsin excesiva, especialmente la
cua del tacn y las taloneras.
Patrones de desgaste del calzado para correr
Con frecuencia una pronacin compensatoria grave supera (es decir,
desgasta) la talonera medialmente y el pie tipo cavo deforma (es decir, desgasta) la talonera lateralmente.
501
El calzado deformado debe sustituirse cuando sea necesario.

Una talonera mal acolchada puede presionar el lugar de insercin del tendn de Aquiles. Los patrones de desgaste de las suelas pueden indicar un problema funcional o anatmico, y el rea
de desgaste sugiere la aplicacin de una fuerza anormal (p. ej., la
exin plantar del primer radio mostrar un desgaste bajo la primera articulacin metatarsofalngica). Los cambios de temperatura pueden afectar a la rigidez de la suela intermedia y de la
cua del tacn, alterando la funcin del calzado.
Una suela intermedia relativamente inexible en un zapato
puede asociarse a una tendinopata aqulea por aumento funcional
del brazo de palanca del antepi aplicando una mayor sobrecarga al
tendn de Aquiles.
Un zapato con un buen aspecto puede haber perdido muchas de sus cualidades protectoras, y gran parte del material
de la suela intermedia tiene una vida de aproximadamente
450-500 kilmetros.
Recomendamos un calzado nuevo al corredor de alto nivel
cada 450-500 kilmetros.
El calzado para correr debe tener una punta adecuada para

los dedos; una talonera bien moldeada, sustancial, alineada y
acolchada adecuadamente; proteccin de los cordones; una
suela intermedia exible acolchada adecuadamente, y un tacn
de altura adecuada respecto a la suela intermedia.
Ortesis
Las plantillas ortopdicas se han utilizado en numerosas patologas relacionadas con la prctica de correr con resultados satisfactorios, pero los datos signicativos sobre su ecacia y funcin
precisa no son concluyentes. En teora, el objetivo de las plantillas ortopdicas es estimular un movimiento ms normal y eciente subastragalino y mediotarsal que, a su vez, dar lugar a
una funcin ms normal de los segmentos cinticos proximales
de la extremidad inferior, reduciendo la lesin. Empricamente,
una plantilla ortopdica bien fabricada parece til en muchos
casos. He encontrado ortesis muy satisfactorias para la fascitis
plantar (considerar un soporte lateral en el antepi con fascitis plantar) y el sndrome de estrs medial de la tibia. Otros casos
que se han visto ayudados por las plantillas son trastornos femororrotulianos, la tendinopata aqulea y la dismetra en la longitud de las piernas. Los ltimos aos vieron una pltora de plantillas ortopdicas en el mercado, con una variedad de plantillas
que oscilaba entre las plantillas ya fabricadas y las plantillas caras individualizadas principalmente semirrgidas. En teora,
una plantilla menos rgida acomodativa se aplica al pie cavo
ms rgido (arco alto), que requiere ms almohadilla y menos
control, mientras que una plantilla ms rgida est indicada
para el pie ms inestable con pronacin compensatoria que se
benecia del mayor control.
Un mtodo razonable puede ser probar una plantilla ms
econmica ya fabricada para ver si tiene algn benecio antes
de recetar una plantilla individualizada ms cara. Al recetar una
plantilla individualizada, asegurarse de entender y cumplir los
requisitos del fabricante en cuando a medidas y moldes de yeso.
Una plantilla mal fabricada es una prdida de tiempo y dinero.
La plantilla debe ser lo ms ligera posible, pues el pie de un corredor es el peor lugar para aplicar peso adicional.
502
HOJA DE EXPLORACIN DEL CORREDOR

Examen de pie
ngulo Q aumentado
Genu valgo
Genu varo
Alineacin normal
de la rodilla
Torsin tibial
Pronacin del pie
(pie plano)
Supinacin del pie
(pie cavo)
Oblicuidad plvica
Escoliosis
Obesidad
Evaluacin de la marcha
Marcha antilgica
Pronadora
Supinadora
Exploracin en sedestacin
Mala alineacin rotuliana
Crepitacin rotuliana
Fuerza motora
Flexin
Flexin de la rodilla
Extensin
Tobillo
Inversin
Eversin
FD
FP
Desequilibrio(s) muscular(es)
Examen en decbito supino

Longitud de la pierna
Dismetra de
La pierna ms corta es D o I
ADM
Cadera
Rodilla
Tobillo
Subastragalina
ACORTAMIENTO-EXTENSIBILIDAD
Cadera
Msculos isquiotibiales
Cudriceps
Tracto iliotibial (Ober)
Alineacin del antepi

Alineacin del retropi
Meniscal
Patologa
Femororrotuliana
Movimiento asimtrico
de los brazos
Inclinacin plvica excesiva
Neutral
reas de puntos sensibles a la palpacin
Calzado
Nuevo
Muy gastado
Tipo de calzado
Patrn de desgaste
Cuadro del dedo medio
Cuadro del dedo lateral
Retropi medial
Retropi lateral
Miscelnea
Patologa
Derrame de la rodilla
Ligamento
Examen de la rodilla
Laxitud ligamentosa
generalizada
Alineacin del antepi
Alineacin del retropi
Exceso de callosidades
Figura 7-48. Hoja de exploracin del corredor (historia clnica).
Medicaciones
Medicaciones como aspirina, paracetamol y AINE son tiles
para reducir el dolor menor y la inamacin, pero no son sustitutos del cese de la actividad abusiva o seguir pasos para corregir
el proceso causante. No se puede aprobar la utilizacin de narc-
ticos (anestsicos) para seguir corriendo ni la inyeccin de analgsicos. El uso excesivo o prolongado de AINE puede tener efectos secundarios signicativos, incluso a la dosis reducida recomendada cuando se adquieren sin receta.
La literatura advierte sobre el uso indiscriminado de esteroides orales o inyectables. Un caso en el que la inyeccin de
esteroides puede tener un xito razonable es el sndrome por

friccin aguda del tracto iliotibial con inyeccin profunda del
tracto iliotibial sobre el epicndilo femoral lateral. Debe evitarse la inyeccin directamente en los tendones y administrarse
con precaucin en los tejidos peritendinosos.
NUNCA inyectar cortisona en o alrededor del tendn de Aquiles o
el tendn del tibial posterior. Ello producir un debilitamiento y
probable rotura del tendn.
Ciruga
Un programa de rehabilitacin concienzudo conservador suele
ser ecaz para la mayora de trastornos del corredor. Deber considerarse la ciruga slo despus de que un programa conservador
haya fracasado; sin embargo, ello no signica un retraso innecesario de una ciruga bien indicada, sino que muchos corredores
de alto nivel pueden ser impulsivos al elegir la ciruga como un
remedio rpido. Las indicaciones quirrgicas son las mismas
que para una persona deportivamente activa. Si se elige la
ciruga, debern explicarse todas las opciones detalladamente y,
en algunos casos, debe advertirse al paciente que, a pesar de la
ciruga bien planicada y ejecutada, puede tener posibilidades
de no volver a correr.
Fisioterapia y rehabilitacin
El tratamiento de los corredores debe ser un esfuerzo coordinado por parte del mdico, el sioterapeuta del deporte, el entrenador y el corredor.
El objetivo del programa de rehabilitacin para corredores despus de una lesin o intervencin quirrgica es recuperar la extensibilidad, la movilidad articular, la fuerza muscular, el equilibrio y la
resistencia de toda la extremidad inferior volviendo a correr sin interrupcin.
Como regla general, los corredores preeren ejercicios en

cadena cerrada con actividad muscular concntrica y excntrica. Los ejercicios aislados, concntricos, en cadena abierta pueden inducir cambios de fuerza en la ADM no presentes al correr,
adems de desequilibrios musculares. Los regmenes especcos
de rehabilitacin para un trastorno dado se incluyen en otra parte del manual bajo el trastorno.
El estiramiento para la extensibilidad (Figs. 7-49 y 7-50)
debe ser una parte integral no slo de un programa de rehabilitacin sino tambin del programa diario de entrenamiento
(vase cada seccin). Aunque importante para todos los corredores, independientemente de la edad, es incluso ms signicativo al envejecer ya que los tendones se vuelven menos extensibles y las articulaciones tienden a perder movilidad.
La imprecisa molestia de que la extremidad no est bien
puede deberse a un desequilibrio muscular secundario a debilidad
o contractura. Los corredores con frecuencia tienen contracturas
crnicas de los msculos isquiotibiales y gastrocnemio-sleo dando lugar a distensiones musculares o tendinosas recurrentes o
crnicas con desequilibrio. Ello puede producir alteraciones en la
zancada, predisponiendo a los tejidos a una tensin excesiva.
Un consejo para las distensiones de los isquiotibiales, agudas o crnicas, es subir por una cuesta o por una escalera, pues
produce menos tensin sobre los msculos isquiotibiales antes
503
de apoyar el pie cuando los isquiotibiales desaceleran simultneamente la pierna que va delante y extienden la cadera.
Debe disearse un programa que sea lo ms parecido al funcionamiento normal muscular y articular de correr. Con frecuencia, se pone tanto nfasis en el rea lesionada que se ignora
el resto del cuerpo. Debe incluirse el tness total del cuerpo, y las
tcnicas de cross-training como correr en el agua pueden ser beneciosas, adems de reacondicionar el rea lesionada.
Una vez que el corredor est listo para volver a correr despus de haber perdido entrenamiento, las siguientes directrices
pueden ser tiles. Si se dejan a su propio juicio, la mayora volvern demasiado rpido y la recuperacin se retrasar o volver
a lesionarse.
Volver a correr
Este programa es una gua para volver a correr despus de una
signicativa ausencia del entrenamiento durante 4 semanas
o ms (Tabla 7-11). El objetivo es acondicionar el aparato locomotor y no pretende ser un programa de acondicionamiento
aerbico signicativo, que puede conseguirse con un cross-training de bajo o ningn impacto. El ritmo de carrera no debe ser
superior a 4,35 minutos por kilmetro, y la marcha debe ser a
paso ligero. El programa se basa en el tiempo, no en la distancia.
Deber programarse un da de descanso cada 7 a 10 das. El programa puede variar segn las situaciones individuales. Si es necesario, el corredor puede estar ms tiempo en un nivel dado,
bajar un nivel y, en algunos casos, saltarse un nivel si progresa
bien. Puede sentirse malestar, pero debe ser transitorio y por supuesto no acumularse. Incluir entrenamiento de reforzamiento
general, ejercicios concretos prescritos para la rehabilitacin
y estiramiento para ganar extensibilidad.
Periostitis tibiales en corredores

Periostitis tibial es un trmino inespecco utilizado normalmente para describir un dolor en la pierna por el ejercicio. Aunque comn en corredores, este trastorno probablemente se diagnostica en exceso. Se sabe que diversos trastornos especcos
tambin producen dolor en la pierna por el ejercicio. Es adecuado identicar una etiologa especca siempre que sea posible.
Anatoma relevante
En los huesos de la pierna (tibia y peron) se originan los msculos extrnsecos del pie y del tobillo. Los msculos de la pierna
estn rodeados y divididos por la fascia crural. Los compartimientos resultantes (anterior, lateral, posterior supercial y
posterior profundo) son inextensibles en cuanto al volumen
y tienden a desarrollar un aumento de la presin (Fig. 7-51). El
compartimiento anterior contiene los msculos extensores,
como el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo. En la cara posteromedial de la tibia se
origina el msculo tibial posterior, el msculo exor largo de los
dedos, el msculo sleo y la fascia crural profunda.
504

PROGRAMA DE EXTENSIBILIDAD DEL CORREDOR
1. Estiramiento de la espalda: chese sobre la espalda con las rodillas

dobladas. Estire una o las dos rodillas hasta el pecho y aguante
5 segundos. Repetir.
2. Estiramiento del abductor de la cadera: pngase de pie con los pies

juntos. Mueva las caderas hacia los lados, mientras mueve el tronco
en sentido opuesto. Notar un estiramiento en la cara externa de
la cadera. Aguante 5 segundos. Ponga las manos sobre las caderas
o coja un objeto esttico para apoyarse.
3. Estiramiento del tracto iliotibial: cruce una pierna por delante de

la otra. Doble ligeramente la rodilla de la pierna que est detrs.
Mueva las caderas lateralmente hacia el lado de la rodilla doblada.
Notar un estiramiento en la zona externa de la rodilla doblada.
Aguante 5 segundos.
4. Estiramiento de los msculos isquiotibiales: sintese en el suelo

con las piernas rectas delante. Llegue hasta los dedos de los pies hasta
que note un estiramiento en la parte trasera de los muslos. Aguante
5 segundos.
5. Estiramiento del cudriceps: pngase de pie de cara a un objeto esttico
para apoyarse. Doble una rodilla lo ms lejos posible, llegue atrs
y cjase el pie. Estire el taln hacia las nalgas hasta que note un
estiramiento en la parte anterior del muslo. Aguante esta posicin
5 segundos. No arquee la espalda.
6. Estiramiento del taln de Aquiles: pngase de pie frente a un objeto
esttico con los pies separados y los dedos girados ligeramente. Ponga
las manos sobre el objeto e inclnese adelante hasta que note un
estiramiento en la pantorrilla. Aguante 5 segundos. No doble las rodillas
ni deje que se levanten los talones del suelo.
7. Estiramiento del sleo: pngase en la misma posicin que en el nmero 6.

Ponga un pie delante del otro y doble las rodillas. Inclnese adelante,
manteniendo el taln del pie anterior sobre el suelo. Debe notar
un estiramiento en la pantorrilla inferior de la pierna que est delante.
Aguante 5 segundos.
Figura 7-49. Programa de extensibilidad del corredor.
Etiologa
Diagnstico (Tabla 7-12)
Las periostitis tibiales anteriores estn relacionadas con la disfuncin del compartimiento anterior de la pierna o sus estructuras contiguas. El sndrome de estrs medial de la tibia es la entidad clnica que representa ms probablemente las periostitis
tibiales mediales. El dolor inducido por el ejercicio asociado al
sndrome de estrs medial de la tibia tiende a afectar a los dos
tercios distales de la pierna. No se conoce completamente la
etiologa de las periostitis tibiales anteriores; ms comnmente
intervienen la sobreutilizacin o la lesin crnica de los msculos del compartimiento anterior, fascia e inserciones seas y peristicas. La causa ms probable del sndrome de estrs medial de
la tibia es una periostitis por traccin de las inserciones del sleo
o del msculo exor largo de los dedos. Un factor de riesgo propuesto es una mayor eversin del taln.
El diagnstico de las periostitis tibiales viene indicado por una

historia de dolor inducido por el ejercicio en los dos tercios distales de la pierna. El dolor se localiza en el compartimiento anterior en las periostitis tibiales anteriores y en los dos tercios
distales del borde posteromedial tibial en el sndrome de estrs
medial de la tibia (Fig. 7-52). El dolor aparece por una actividad
como caminar o correr de forma prolongada, y se alivia al disminuir la actividad. El trastorno nunca se asocia a sntomas
o hallazgos neurolgicos o vasculares.
Las radiografas son negativas en este trastorno, pero debe recordarse que tambin son negativas en las primeras semanas de producirse una fractura por sobrecarga (o de estrs). Por tanto, se
505
PROGRAMA DE ESTIRAMIENTO DEL TRACTO ILIOTIBIAL

Cada ejercicio debe realizarse
veces al da, con
repeticiones de cada ejercicio.
Aguante todos los estiramientos 5 segundos.
1. ESTIRAMIENTO DEL ADUCTOR DE LA CADERA

Pngase de pie con las piernas rectas y los pies juntos. Dblese por
la cintura hacia el lado contrario de la pierna a estirar. La rodilla
no afectada puede estar doblada.
2. ESTIRAMIENTO DEL TRACTO ILIOTIBIAL

Pngase de pie con las rodillas rectas; cruce la pierna
a estirar por detrs de la otra, lo ms lejos posible.
Estire hacia el lado de la pierna que est delante.

Misma postura que en el ejercicio 2. Doble ligeramente la rodilla de atrs.
Mueva el tronco desde el lado no afectado y las caderas hacia el lado
afectado. Notar un estiramiento en la cara exterior de la rodilla doblada.
4. ESTIRAMIENTO DEL TRACTO ILIOTIBIAL/MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL

Pngase de pie con las rodillas rectas. Cruce las piernas de forma que la
rodilla afectada repose contra la cara posterior de la pierna no afectada.
Aleje el tronco del lado afectado tanto como sea posible, alcanzando
e intentando tocar el taln de la pierna afectada.

chese sobre el lado no afectado con la espalda a unos centmetros del
borde de la mesa. Doble la cadera no afectada para mantener el
equilibrio. Estire la rodilla afectada y colquela sobre el borde de la
mesa de forma que la pierna cuelgue recta. Deje que la gravedad
estire la pierna hacia abajo, produciendo el estiramiento.

chese sobre el lado afectado con la rodilla bloqueada y la pierna en lnea
recta con el tronco; doble la parte superior de la rodilla con las manos
colocadas directamente bajo los hombros para llevar el peso del tronco.
Empuje hacia arriba, extendiendo los brazos lo ms lejos posible. La pierna
afectada debe mantenerse recta o tener un estiramiento mximo a nivel
de la cadera.
Figura 7-50. Programa de estiramiento del TIT. (Modicado de Lutter LD: Form used in Physical Therapy Department at St. Anthony Orthopaedic Clinic and University of Minnesota, St. Paul, Minn.)
utiliza una gammagrafa sea para diferenciar entre una fractura

por sobrecarga y una periostitis tibial. Una captacin longitudinal junto al borde posteromedial de la parte distal de la tibia es
compatible con el sndrome de estrs medial de la tibia. Ello
contrasta con una captacin lineal o focal diagnstica de una
fractura por sobrecarga (Fig. 7-53). Deben excluirse un sndrome compartimental, claudicacin vertebral, claudicacin vascular, msculo anmalo, infeccin y tumor.
Tratamiento
Quiz el abordaje ms ecaz para tratar las periostitis tibiales sea
la prevencin. El acondicionamiento a menor impacto y el
cross-training parecen reducir la incidencia de periostitis tibiales.
El dolor agudo por el ejercicio asociado a las periostitis tibiales se trata con el rgimen RICE hasta la resolucin de los
sntomas. Tambin es benecioso aumentar los intervalos y la
506
Para volver a correr despus de perder entrenamiento
James
El siguiente protocolo es una gua conservadora que puede variarse
segn situaciones individuales
Ausencia del entrenamiento durante:
1 semana o menos: reducir el entrenamiento un 60% durante
3 das, un 30% durante los 3 das siguientes, y luego reanudar
el entrenamiento normal pero con estrecho control
1-2 semanas: reducir el entrenamiento un 60% durante

los primeros 5 das, un 30% durante los 5 das siguientes,
y luego reanudar el entrenamiento correspondiente
2-3 semanas: reducir el entrenamiento un 60% durante
los primeros 5 das, un 40% durante los 5 das siguientes,
un 20% los 5 das siguientes, y luego reanudar el entrenamiento
correspondiente
4 semanas o ms: vase la Tabla 7-11
Escala de fase de dolor de Nirschl para lesiones por sobreutilizacin en deportistas

Fase 1. Rigidez o sensibilidad dolorosa despus de la actividad. El dolor normalmente desaparece en 24 h
Fase 2. Rigidez o sensibilidad dolorosa antes de la actividad que mejora con calentamiento. No hay sntomas durante la actividad
pero aparecen despus, durando hasta 48 h
Fase 3. Rigidez o sensibilidad dolorosa leve despus de deporte especco o actividad ocupacional. Dolor parcialmente aliviado
con calentamiento. Mnimamente presente durante la actividad pero no obliga al deportista a alterar la actividad
Fase 4. Dolor similar pero ms intenso que el dolor de la fase 3. El dolor de la fase 4 hace que el deportista altere el rendimiento
de la actividad. Tambin puede notarse un dolor leve en las actividades de la vida diaria
Fase 5. Dolor signicativo (moderado o mayor) antes, durante y despus de la actividad, produciendo una alteracin de la misma.
El dolor se produce con actividades de la vida diaria, pero no produce un mayor cambio en ellas
Fase 6. El dolor de la fase 5 persiste incluso con reposo completo. El dolor de la fase 6 altera las actividades simples de la vida diaria
e impide realizar las tareas domsticas
Fase 7. Dolor de la fase 6 que tambin altera el sueo de forma constante. El dolor es jo y continuo y aumenta con la actividad
De OConnor FG, Nirschl RP: Five step treatment for overuse injuries. Physician Sports Med 20(10): 128, 1992.
Tabla 7 11
Gua para corredores para volver a correr despus
de dejar el entrenamiento durante 4 semanas o ms
Semana
Esquema
Caminar 30 min, alternando 1 min normal y 1 min

rpido
Caminar 30 min, alternando 1,5 min normal y 1,5 min
rpido. Si va bien, jogging tranquilo en vez de caminar
deprisa
Alternar caminar 1 min y jogging 2 min 7. Al da
siguiente, correr con tranquilidad 5 min y caminar
1 min 3
Alternar caminar 1 min y jogging 3 min 7. Al da
siguiente, correr 5 min y caminar 1 min 4
Correr 20 min sin parar. Al da siguiente, correr 5 min
y caminar 1 min 5
Correr 20 min sin parar. Al da siguiente, correr 10 min
y caminar 1 min 3
Correr 20 min sin parar 1 da y 35 min al da siguiente
Correr 20 min sin parar 1 da y 40 min al da siguiente
Si va bien, reanudar un calendario de entrenamiento,
aumentando la duracin, intensidad y frecuencia
adecuadamente. La clave est en evitar volver
a lesionarse
4
5
6
7
8
9
De James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40, 1978.
duracin del reposo en los dos tipos de periostitis tibiales. Est

prohibido correr hasta que el paciente est asintomtico.
Las periostitis tibiales anteriores se tratan con calentamiento y estiramiento intensivo, con especial atencin al complejo gastrosleo-tendn de Aquiles (Fig. 7-54). Los sntomas
anteriores tambin pueden responder a un calzado ms ligero y
a la nivelacin de las supercies para correr. El sndrome de estrs medial de la tibia se trata de forma similar. Los sntomas
mediales tambin pueden responder al vendaje con esparadrapo
antipronacin y a las ortesis (Figs. 7-55 y 7-56) y correr en una
supercie rme, sin taludes.
La ciruga nunca est indicada para las periostitis tibiales anteriores. En el sndrome persistente de estrs medial de la
tibia se ha propuesto la fasciotoma del compartimiento posterior profundo y la liberacin de la insercin del msculo sleo
fuera del periostio tibial posteromedial.
El aspecto ms importante del tratamiento es un diagnstico adecuado. Se realizan radiografas y gammagrafas seas
a todos los pacientes para excluir una fractura por sobrecarga.
Una vez establecido el diagnstico de periostitis tibial, la actividad de correr se interrumpe hasta que se ha resuelto el dolor
relacionado con el ejercicio. El estiramiento y el acondicionamiento se acentan mediante un programa completo de rehabilitacin. Las ortesis antipronacin se adaptan si el vendaje
con esparadrapo reduce los sntomas. Tambin debe tratarse
507
Pautas generales para el tratamiento de lesiones por sobreutilizacin en corredores

Brotzman
Primero, establecer el diagnstico correcto y la anatoma patolgica
1. Interrumpir o disminuir la carrera, segn la gravedad
2. Cross-train con ejercicio cardiovascular sin impacto (ejercicio de correr en agua profunda con cinturn Aquajogger [www.aquajogger.com],
ciclismo, natacin, entrenador elptico)
3. Hielo
4. AINE
5. Iniciar ejercicios de estiramiento para el rea de la lesin (p. ej., tracto iliotibial, msculos isquiotibiales, cudriceps)
6. Formacin del paciente para prevenir errores de entrenamiento en el futuro (p. ej., progresin demasiado rpida)
7. Correccin conservadora de la mala alineacin biomecnica subyacente (p. ej., ortesis para pronadores, vendaje con esparadrapo
de McConnell u ortesis de Palumbo por una mala alineacin femororrotuliana, elevacin del taln por dismetra en la longitud
de las piernas)
8. Formacin para llevar un calzado para correr correcto y correr menos de 450-500 kilmetros por par
9. Estudiar y tratar cualquier contribuyente metablico subyacente de lesin por sobreutilizacin (p. ej., estudiar amenorrea, obesidad,
deciencia de calcio o protenas, osteoporosis, trastornos de la alimentacin)
10. Ciruga slo como ltimo recurso para lesiones en las que fracasan el tiempo y las medidas conservadoras
11. Reanudacin gradual de la actividad de correr segn describe James (vase la pg. 506) ms que intentar un regreso demasiado diligente
por todos los corredores si no estn controlados
12. Alteracin de la supercie a hierba, ceniza o pista acolchada. Evitar correr en una carretera con pendiente; evitar correr por colinas
13. No inyectar cortisona salvo por tendinitis del tracto iliotibial
14. Mejorar el tness (resistencia) global y la resistencia a la rotura o sobreutilizacin segn la agilidad especca del deporte, velocidad
y ejercicios de aptitud como pliomtricos, reforzamiento excntrico y coordinacin y reforzamiento de msculos antagonistas
y msculos de soporte
Compartimiento anterior
(funcin: dorsiflexin,
inversin/eversin del tobillo,
extensin de los dedos)
Tibia
Msculo tibial anterior

Msculo extensor largo
de los dedos
Compartimiento
posterior profundo
(funcin: flexin plantar,
inversin del tobillo,
soporte del arco longitudinal)
Msculo tibial posterior
Msculo flexor largo
de los dedos
Msculo extensor largo

del dedo gordo
Msculo flexor largo

del dedo gordo
Nervio peroneal
Nervio tibial
Arteria y vena tibial posterior
Compartimiento anterolateral
(funcin: eversin del tobillo)
Compartimiento posterior
superficial
(funcin: flexin plantar)
Nervio peroneal superficial

Msculo peroneo corto
Msculo sleo
Msculo peroneo largo
Msculo plantar
Msculo gastrocnemio
Peron
Nervio sural
Figura 7-51. Corte transversal de la parte media de la pierna. Ntese la fascia crural de los cuatro compartimientos de la fascia.
(De McKeag DB, Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-123, 1989.)
508
Tabla 7 12
Diagnstico diferencial de las periostitis tibiales
Volver a jugar despus

de una conmocin cerebral
S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,

y Mark Bohling, MS, ATC
Periostitis tibiales anteriores
Dolor en la pierna inducido

por el ejercicio, dolor a la palpacin en
el compartimiento anterior, radiografa
y gammagrafa sea normales
Antecedentes
Sndrome de estrs medial

de la tibia (periostitis
tibiales mediales)
Dolor en la pierna inducido

por el ejercicio, dolor a la palpacin
en el borde medioposterior de la tibia,
radiografa normal, captacin lineal
en la gammagrafa sea
Fractura tibial
por sobrecarga
Dolor en la tibia con el ejercicio; tibia

dolorosa a la palpacin en un punto;
dolor con sobrecarga en tres puntos;
radiografa anormal, captacin
fusiforme en la gammagrafa sea,
TC o RM anormales
Fractura peroneal
por sobrecarga
Dolor peroneal con el ejercicio;

pronacin o alineacin valga; peron
doloroso a la palpacin en un punto;
radiografa, gammagrafa, TC o RM
anormal
Sndrome compartimental
agudo
Dolor en la pierna secundario

a traumatismo, compartimientos
dolorosos a la palpacin, dolor
con movimiento pasivo, sensibilidad
disminuida, presiones
compartimentales elevadas, parestesias
Sndrome compartimental
crnico por el ejercicio
Dolor en la pierna con el ejercicio,

traumatismo no agudo,
compartimientos dolorosos
a la palpacin, hernia muscular,
disminucin de la sensibilidad
despus del ejercicio, presiones
compartimentales postejercicio
elevadas, parestesias
Anomala congnita
Dolor en la pierna con el ejercicio,

traumatismo no agudo, msculo
anmalo como sleo accesorio,
sntomas similares al sndrome
compartimental crnico por el ejercicio,
msculo accesorio identicado
en la RM
Tumor
Dolor nocturno; radiografa,

gammagrafa sea, TC o RM anormales
cualquier causa subyacente biomecnica, anatmica o nutricional.

Fundamental en el protocolo de rehabilitacin es la autodisciplina del paciente de no correr hasta que el dolor relacionado con el ejercicio se haya resuelto completamente. Las fases
de rehabilitacin varan de longitud y dependen totalmente de
la resolucin del dolor con carga del peso y, nalmente, corriendo. Durante el protocolo se pone nfasis en la extensibilidad,
con especial atencin al complejo del tendn de Aquiles-gastrocnemio-sleo en la periostitis tibial anterior y al sleo en el
sndrome de estrs medial de la tibia.
Una conmocin es un sndrome clnico caracterizado por la

afectacin sbita y transitoria de la funcin neural. Incluye alteracin de la conciencia, alteracin de la visin y prdida de
equilibrio por lesin mecnica.
Se produce prdida de la conciencia en menos del 10% de
todas las conmociones cerebrales (Cantu, 1996).
Sntomas comunes de las conmociones incluyen cefalea, mareo, desorientacin, tinnitus, visin borrosa y nuseas.
Rutinariamente se utilizan pruebas neuropsicolgicas simples
para evaluar a un deportista con sospecha de tener una conmocin. Se hacen preguntas de orientacin al deportista
como:
En qu campo estamos jugando?
Qu equipo ha marcado el ltimo?
En qu parte estn?
Gan nuestro equipo la semana pasada?
Con qu equipo jugamos la semana pasada?
Los criterios para volver a jugar despus de una conmocin
son un tema controvertido. El objetivo es evitar la exposicin del deportista a un mayor riesgo de lesin.
La prevencin de un sndrome de segundo impacto es de
extrema importancia.
El sndrome de segundo impacto se produce cuando un jugador tiene una segunda lesin craneal (menor) antes de haber
desaparecido los sntomas de una conmocin previa. Este
sndrome produce una inamacin cerebral, seguido de congestin vascular producida por autorregulacin del ujo sanguneo cerebral (Fig. 7-57). Esta congestin vascular produce
un aumento masivo de la presin intracraneal. Con frecuencia se produce el fallecimiento.
Tanto si tarda das o semanas como meses en quedar asintomtico, nunca debe dejarse que el deportista compita o
haga deporte con un sndrome posconmocin.
Debido a los efectos aditivos de los golpes repetidos en la cabeza manifestados en la encefalopata de los boxeadores, el nmero de conmociones permitidas a un deportista debe ser muy
limitado. El deportista debe ser inhabilitado con rapidez y seguridad para seguir compitiendo en deportes de alto riesgo.
Los jugadores de ftbol, hockey, ftbol americano y luchadores tienen un mayor riesgo de conmocin. Los jugadores
de ftbol americano de instituto hacen frente a un riesgo del
20% cada temporada, y los jugadores de hockey a un riesgo
del 10%.
Cantu (1986) utiliza una escala que aplica la duracin de la
prdida de conciencia (LOC) y la amnesia postraumtica
(PTA) para diferenciar entre conmociones leves, moderadas
y graves (Tabla 7-13). Otras escalas comnmente utilizadas
incluyen las Colorado Guidelines for Management of Concussion in Sports (Tabla 7-14) y las directrices de la American Academy of Neurology (AAN).
509
b
Peron
Tibia
Msculo
plantar
Tibia
Msculo
sleo
Tibial
posterior
Astrgalo
Calcneo
Cuboides
Msculo
plantar
Metatarsianos
Peron
Tendn
de Aquiles
Figura 7-52. A, el dolor se localiza en el compartimiento anterior en las periostitis tibiales anteriores (izquierda) o en los dos tercios distales del
borde mediotibial posterior en el sndrome de estrs medial de la tibia (derecha). B, proyecciones posteriores de las inserciones del msculo tibial
posterior (izquierda) y el msculo sleo (derecha). (A, de Fick DS, Albright JP, Murray BP: Relieving painful shin splints. Physician Sports Med
20[12]:105-111, 1992; B, de McKeag DB, Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-112, 1989.)
Figura 7-53. A y B, gammagrafas seas diagnsticas de fractura por sobrecarga posteromedial del lado derecho. C, la radiografa simple de perl de la tibia muestra una lnea radiotransparente focal transversa nefasta (fractura por sobrecarga). (A y B, de Hutchinson MR, Cahoon S, Atkins
T: Chronic leg pain. Physician Sports Med 26[7]:37-46, 1998; C, de Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1999.)
510
Periostitis tibiales
Casillas y Jacobs
0-3 das: fase aguda
Esta fase se dene por la fecha inicial de tratamiento hasta
la resolucin del dolor por cargar el peso (en carga). Para el dolor
agudo se utilizan reposo relativo (no correr), masaje con hielo
e hidromasaje
Se considera el tratamiento con ultrasonidos si la gammagrafa
sea no demuestra afectacin sea
Se inician actividades sin impacto y se avanza cuando el dolor
lo permite:
Estiramiento de gastrocnemio y sleo
Isometra
Tirar de una toalla con los dedos de los pies en sedestacin
Ciclismo
Actividades acuticas (correr en agua profunda)
con un cinturn Aquajogger y natacin
Da 4-semana 6: fase subaguda
Esta fase empieza con la resolucin del dolor en carga y naliza
con la resolucin del dolor relacionado con la actividad
Se continan las modalidades para disminuir
la inamacin
Se pone nfasis en mejorar la extensibilidad
Los ejercicios isomtricos progresan a ejercicios con banda
elstica
Los ejercicios de tirar de una toalla con los dedos de los pies
progresan de la posicin sentada a bipedestacin
Empiezan las actividades de equilibrio con progresin
de la dicultad para incluir el sistema de plataforma
inestable (BAPS)
La resistencia aerbica se mantiene con actividades de crosstraining como la plancha deslizante (slideboard), correr en el agua
y ciclismo
Semana 7: volver a la fase deportiva
Se empieza a correr una vez se ha resuelto todo el dolor
relacionado con la actividad
Se pone nfasis en el calentamiento y los estiramientos
Se puede correr progresando dentro de los lmites de una pauta
libre de dolor. Vase el protocolo de James para una vuelta
gradual a la carrera (vase la pg. 506)
Inicialmente, los pacientes deben evitar correr en supercies
irregulares
Si el paciente usa una pista oval (pista de atletismo),
debe utilizarse cambiando el sentido y direccin
La atencin se centra en restablecer primero la distancia, seguido
de la velocidad
Las ortesis antipronacin se adaptan para pacientes
con sndrome de estrs medial de la tibia o si est justicado
por un ensayo satisfactorio del vendaje funcional
Figura 7-54. A, estiramiento del msculo gastrocnemio en un plano inclinado con la rodilla extendida.
B, el sleo se estira ms ecazmente exionando la
rodilla o relajando el msculo gastrocnemio.
Nosotros utilizamos las directrices de Colorado o de la AAN

en nuestra prctica porque una prdida de la conciencia de
hasta 5 minutos en la clasicacin de Cantu se considera
que slo es una lesin de grado 2. Nosotros la consideramos
una lesin de grado 3.
La evaluacin y tratamiento de una conmocin debe

incluir el estudio de la RCP (va area, ventilacin, circulacin). Si el paciente tiene dolor cervical o sntomas neurocervicales, realizar el traslado con precauciones para la
columna cervical. Si el paciente est inconsciente, suponer
511
Figura 7-55. A-D, vendaje funcional antipronacin con esparadrapo.
Evaluacin neurolgica en la lnea de banda

tras una conmocin
Anamnesis
Mecanismo o descripcin de cmo se produjo la lesin

Prdida de conciencia? Duracin?
Amnesia? Duracin?
Cefalea? Duracin?
Sntomas asociados? Duracin?
Sensibilidad intacta?
Embotamiento?
Movimiento de las extremidades?
Dolor cervical?
Exploracin fsica
Figura 7-56. Ortesis para corregir el pie plano. Los pies planos tienen una disminucin de la absorcin del shock en la articulacin
subastragalina durante actividades de alto impacto porque dicha
articulacin ya est evertida al apoyar el taln. Ello excluye la absorcin del shock habitual de la articulacin subastragalina normal. Las
ortesis colocan el pie en una posicin subastragalina ms neutra.
Aspecto (alerta, aturdido, inconsciente)

Estado mental (persona, lugar, tiempo)
Ojos (pupilas, campos visuales, movimientos oculares iguales,
fondo de ojo si se dispone de oftalmoscopio)
Pares craneales
Sensibilidad (supercial, profunda)
Motor (fuerza, movimiento)
Reejos.
Cognicin (serie del 7, puntuacin, escuela, presidente)
Extensin de los brazos
Signos de los dedos de los pies
Funcin cerebelosa (dedo-nariz, Romberg)
Marcha
Pruebas funcionales antes de volver a jugar
Correr, saltar, lanzar
Aptitudes especcas del deporte
una lesin de columna cervical y utilizar precauciones para

la misma.
No quitar el casco si se sospecha una lesin de la columna
cervical. En su lugar, cortar (despegar) los clips de plstico
de la mscara con unas tenazas especiales.
La proteccin de la va area es prioritaria.

Al evaluar a un deportista con sospecha de conmocin, el
examinador debe considerar y documentar:
La hora y lugar de la lesin.
El mecanismo de lesin.
512
Tienda del
cerebelo
Tronco
enceflico
Lbulo
temporal
Figura 7-57. En el sndrome de segundo impacto, la congestin vascular

craneal aumenta la presin intracraneal, produciendo una herniacin del
gancho del lbulo temporal (echas) por debajo de la tienda del cerebelo en este corte frontal (A) o herniacin de las amgdalas cerebelosas (echas) por el agujero magno en este corte medio sagital (B). Estos cambios
afectan al tronco enceflico, y rpidamente se desarrollan coma e insuciencia respiratoria. Las reas sombreadas del tronco enceflico son las
reas de compresin. (A y B, de Cantu RC: Neurologic athletic injuries.
Clin Sports Med 17[1]:37-45, 1998.)
Cerebelo
Agujero
magno
Tronco
enceflico
B
Tabla 7 13
Sistemas de clasicacin de la conmocin cerebral y recomendaciones para volver a jugar
Cantu
Intensidad
Primera conmocin cerebral
Segunda conmocin cerebral
Tercera conmocin cerebral
Grado 1 (leve)
Sin prdida de conciencia:
amnesia postraumtica
< 30 min
Puede volver a jugar si est

asintomtico
Puede volver en 2 semanas si en ese

momento ha estado asintomtico
durante 1 semana
Finalizar la temporada; puede

volver el ao prximo si est
asintomtico
Grado 2 (moderado)
Prdida de conciencia
< 5 min o amnesia
postraumtica > 30 min
Volver despus de estar

asintomtico durante 1 semana
Esperar al menos 1 mes; puede

volver entonces si ha estado
asintomtico durante 1 semana;
considerar nalizar la temporada

volver el ao prximo si est
asintomtico
Esperar al menos 1 mes; entonces

Grado 3 (grave)
puede volver si est asintomtico
Prdida de conciencia > 5 min
o amnesia postraumtica > 24 h durante 1 semana
Finalizar la temporada; puede volver

el ao prximo si est asintomtico
De Cantu RC: Guidelines for return to sports after cerebral concussion. Physician Sports Med 14(10):75, 1986.
513
Tabla 7 14
Directrices de Colorado para volver a practicar deportes de contacto despus de una conmocin cerebral
(eleccin del autor)
Intensidad
Primera conmocin cerebral
Segunda conmocin cerebral
Tercera conmocin cerebral
Grado 1 (leve)
Confusin sin amnesia;
sin prdida de conciencia
Puede volver a jugar si est

asintomtico durante
al menos 20 min
Finalizar la competicin o prctica

del da

volver en 3 meses si est
asintomtico
Grado 2 (moderado)
Confusin con amnesia;
sin prdida de conciencia
Finalizar competicin/prctica;
puede volver si est asintomtico
durante al menos 1 semana
Considerar nalizar la temporada,

pero puede volver si est
asintomtico durante 1 mes

volver a jugar la siguiente
temporada si est asintomtico
Grado 3 (grave)
Prdida de conciencia
Puede volver al cabo de 1 mes

si est asintomtico durante
2 semanas en ese momento;
puede reanudar antes
del acondicionamiento si est
asintomtico durante 2 semanas
Finalizar la temporada; desaconsejar

cualquier vuelta a deportes
de contacto
Roos R: Guidelines for managing concussion in sports: a persistent headache. 24(2):67, 1996.
HOJA DE INSTRUCCIONES PARA UNA LESIN CRANEAL

Fecha:
ha sufrido una lesin craneal. Aunque el deportista ahora est despierto y consciente y no muestre signos ni
sntomas de lesin craneal grave, an puede producirse un trastorno potencialmente catastrfico con un dficit neurolgico permanente
o incluso la muerte. Ocasionalmente, despus de incluso las lesiones craneales ms leves, la sangre se acumula lentamente, produciendo
una compresin del cerebro horas o hasta das despus de la lesin inicial. Por tanto, debern seguirse las siguientes pautas, junto con
el consejo del mdico y del entrenador:
1. El deportista lesionado nunca debe estar solo durante las primeras 24 horas despus de la lesin
2. Deber despertarse cada 2 horas por la noche para determinar el estado de vigilia y alerta
3. Los siguientes signos obligan a una evaluacin inmediata en la sala de urgencias:
Salida de sangre o lquido acuoso por las orejas o la nariz

Pupilas asimtricas o dilatadas
Debilidad o torpeza en brazos o piernas
Habla titubeante o embrollada
Asimetra de la cara
Aumento de la hinchazn en el cuero cabelludo
Difcil despertar, irritable o estuporoso (sensibilidad reducida)
4. Los siguientes sntomas (molestias) obligan a una evaluacin inmediata en la sala de urgencias:
Cambio en el estado mental (incapacidad para concentrarse o comprender instrucciones, alteracin de la alerta
o del estado de conciencia)
Visin doble o borrosa

Cefalea intensa
Aumento de la incoordinacin (torpeza) o debilidad
Vmitos
Prdida de memoria
Dificultad para hablar
Obsrvese que las pautas anteriores son slo de ayuda. Si se desarrolla un signo o sntoma que es nuevo y no se ha mencionado
anteriormente, peque de cauteloso y haga que un mdico examine inmediatamente al deportista.
Figura 7-58. Hoja de instrucciones para una lesin craneal.
514
La duracin de la prdida de conciencia.

La conducta despus de la lesin.
La presencia de convulsiones despus de la lesin.
Los antecedentes mdicos.
El uso de medicacin.
Evaluacin en la lnea de banda

despus de la conmocin
RCP (va area, ventilacin y circulacin).

Evaluacin de la prdida de conciencia.
Evaluacin de la columna cervical.
Evaluacin de pares craneales, coordinacin y funcin motora.
Evaluacin de la funcin cognitiva.
Evaluacin de la memoria a corto y largo plazo (p. ej., cuestiones detalladas sobre episodios recientes, recordar tres palabras, serie del 7).
Revaluacin frecuente del deportista lesionado para determinar si los sntomas continan o empeoran.
Toda prdida de conciencia debe llevar al traslado del deportista al hospital para una posterior evaluacin y diagnstico
(TC, consulta neurolgica).
Una prdida de la conciencia prolongada tambin debe llevar al traslado inmediato al hospital con precauciones para la
columna cervical. Realizar una TC o RM para excluir una
hemorragia aguda epidural o subdural.
Los deportistas que estn sintomticos despus de una lesin craneal no deben participar en deportes de choque o
contacto hasta que no hayan desaparecido todos los sntomas cerebrales durante al menos 1 semana.
Los deportistas que han tenido una conmocin deben ser
revaluados por un mdico en un entorno clnico a los pocos
das de la lesin y tambin antes de que se les autorice a volver a participar.
Si un deportista con una conmocin es enviado a casa despus de jugar, debe ser bajo la supervisin de un adulto responsable experimentado y una hoja de instrucciones de lesin craneal (Fig. 7-58).
Osteoporosis: evaluacin,
tratamiento y ejercicio
tura previniendo la prdida de hueso y aumentando la

masa sea.
Denicin de osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una
masa sea baja, deterioro de la microarquitectura del tejido
seo que produce fragilidad sea, y un aumento posterior del
riesgo de fractura.
La osteoporosis reeja la acumulacin inadecuada de tejido
seo durante el crecimiento y la maduracin y/o la prdida
excesiva posterior.
Las fracturas ms comunes son las de mueca, columna vertebral y cadera. Las fracturas de costillas, hmero y pelvis no
son infrecuentes.
Existen dos categoras de osteoporosis: primaria y secundaria.
Osteoporosis primaria
Es la forma ms comn de osteoporosis.
Incluye la osteoporosis posmenopusica (tipo 1) y la osteoporosis asociada a la edad (tipo 2), antes denominada osteoporosis senil.
Osteoporosis secundaria
La prdida de hueso est causada por un agente identicable
o proceso de enfermedad como un trastorno inamatorio,
trastorno de celularidad de la mdula sea y el uso de corticosteroides.
Posibles causas secundarias de la osteoporosis
Antecedentes
En Estados Unidos tienen osteoporosis 20 millones de personas, predominantemente mujeres posmenopusicas.
La osteoporosis produce ms de 1,5 millones de fracturas cada
ao.
Una de cada 2 mujeres mayores de 50 aos de edad tendr
una fractura relacionada con la osteoporosis.
Uno de cada 3 hombres mayores de 75 aos tendr osteoporosis.
El objetivo actual del tratamiento en mujeres con riesgo de
osteoporosis, o que tienen osteoporosis, es prevenir la frac-
Uso crnico de corticosteroides

Medicacin antiepilptica (p. ej., fenitona)
Gonadotropinas (para el tratamiento de la endometriosis)
Uso excesivo de anticidos que contienen aluminio
Medicacin excesiva de hormonas tiroideas
Ciertos antineoplsicos
Trastornos inamatorios tratados con esteroides
(artritis reumatoide, asma y lupus)
Hipogonadismo (funcin inadecuada de las gnadas)
Hiperparatiroidismo
Sndrome de Cushing (glndulas suprarrenales hiperactivas)
Sndrome de Turner o de Klinefelter
Concentraciones bajas de hormonas sexuales:
En mujeres: resultado de un ejercicio excesivo (amenorrea)
o trastornos de la alimentacin que disminuyen
la produccin de estrgenos o una menopausia precoz
En hombres: por descenso de la produccin de testosterona
Trastornos hemticos o de la mdula sea (mieloma)
Trasplante de rganos (inmunosupresores como ciclosporina
o esteroides)
Trastornos crnicos de rin, hgado, pulmn o tubo digestivo
Cncer de mama o prstata (si el tratamiento disminuye
los estrgenos)
Lesin de la columna vertebral con parlisis
de las extremidades inferiores
Esclerosis mltiple (si se utilizan esteroides o la marcha
est alterada)
Factores de riesgo para desarrollar osteoporosis

Directrices de la National Osteoporosis
Foundation Physician para los factores
de riesgo de fractura osteoportica
Tabaquismo habitual
Bajo peso corporal (< 57,6 kg)
Alcoholismo
Deciencia de estrgenos:
Amenorrea prolongada (> 1 ao)
Menopausia precoz (< 45 aos) u ovariectoma bilateral
Ingesta baja de calcio prolongada
Cadas repetidas
Poca salud/fragilidad
Actividad fsica inadecuada
Vista alterada
515
Se considera el tratamiento farmacolgico si la puntuacin T

de la DMO es inferior a 1,5 si existen factores de riesgo concomitantes (p. ej., tabaquismo).
Los pacientes con una puntuacin T de DMO inferior a 2
deben someterse a tratamiento farmacolgico.
Debido a la slida correlacin entre las pruebas de DMO y el
riesgo de fractura, las categoras diagnsticas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se basan en las determinaciones de la DMO.
Parmetros de densidad mineral sea (DMO)

para la osteoporosis
Normal: densidad sea en la DMO no inferior a 1 desviacin
estndar (DE) por debajo de la media en mujeres adultas
jvenes normales (puntuacin T superior a 1)
Masa sea baja (osteopenia): densidad sea en la DMO
entre 1 y 2,5 DE por debajo de la media para mujeres
adultas jvenes normales (puntuacin T entre 1 y 2,5)
Prevencin de la osteoporosis
La prevencin de la osteoporosis empieza en la infancia con
una ingesta adecuada de calcio y vitamina D y sigue durante
la vida (Fig. 7-59).
La prevencin es muy importante por las alternativas
teraputicas limitadas existentes para revertir la prdida de
masa sea.
Si existen factores de riesgo, debe excluirse una osteomalacia, que puede quedar enmascarada como una osteoporosis.
Medidas preventivas
Actividad fsica adecuada con carga del peso durante 3-4 h
por semana
Evitar el peso corporal bajo o una delgadez excesiva
(< 57,6 kg)
Evitar el consumo excesivo de alcohol
Ingesta adecuada prolongada de calcio y vitamina D
Evitar si es posible medicinas que afecten al hueso
Acumulacin mxima de hueso durante el crecimiento
y la madurez sea, y reducir o eliminar la prdida sea
una vez madurado el esqueleto
Evaluacin y tratamiento de la osteoporosis

Los pacientes con riesgo aumentado de fracturas pueden
identicarse segn los factores clnicos (p. ej., factura previa,
tabaquismo) y por las pruebas de densidad mineral sea
(densitometras seas) (DMO) (Tabla 7-15).
La National Osteoporosis Foundation ha identicado los siguientes factores de riesgo clave de la osteoporosis (con una
recomendacin para realizar las pruebas de DMO en estos
pacientes):
Antecedentes de fractura en el adulto.
Antecedentes de fractura en familiares de primer grado.
Tabaquismo habitual.
Bajo peso corporal o delgadez (< 57,6 kg).
Osteoporosis: densidad sea en la DMO 2,5 DE por debajo

de la media adulta joven normal (puntuacin T 2,5
o inferior); se considera que las mujeres de este grupo que
ya han tenido una o ms fracturas presentan una osteoporosis
grave o establecida; como norma general, por cada DE
por debajo de la normal se duplica el riesgo de fractura
Vitaminas y medicamentos para la osteoporosis

Calcio
Folleto de informacin sobre el calcio para el paciente
Suplementos de calcio. Aunque se preeren las fuentes de
alimentos de calcio, a veces es necesario utilizar un suplemento de calcio para cumplir las necesidades diarias de calcio. La cantidad del suplemento necesario depende del nivel
de calcio de la dieta (Tabla 7-16).
Existen muchas marcas de suplementos de calcio en supermercados, tiendas de alimentacin sana y farmacias (Tabla 7-17). La marca ms cara no es necesariamente la mejor.
Los suplementos de calcio ms comunes son el carbonato clcico y el citrato clcico (existen otros). El carbonato clcico,
el suplemento de calcio ms popular, tiene el porcentaje de
calcio ms alto y el menor coste unitario. El carbonato clcico y el citrato clcico se absorben fcilmente y son utilizados
por el organismo. El carbonato clcico debe tomarse con las
comidas, mientras que el citrato clcico puede tomarse con
o sin ellas.
Consejos para tomar los suplementos de calcio:
Mirar la cantidad de calcio elemental que aporta el suplemento (puede encontrarse leyendo la etiqueta del prospecto del suplemento de calcio). Elemental signica la
cantidad de calcio utilizable en el mineral. Calcular cunto debe tomarse para llegar a las necesidades diarias.
El suplemento debe cumplir los requisitos de disolucin,
que signica que se disolver en el estmago (necesario para
la absorcin). Buscar las etiquetas que digan test de disolucin pasado o disolucin USP probada. Si no se est
seguro acerca del suplemento, puede probarse poniendo la
516
FOLLETO DE INFORMACIN PARA EL PACIENTE

FACTORES DE RIESGO QUE PUEDE CAMBIAR
NIVELES HORMONALES
La menopausia precoz, producida de forma natural o quirrgica (p. ej., extirpacin quirrgica de los ovarios) puede aumentar la
probabilidad de desarrollar osteoporosis. Si entra dentro de esta categora, existen suplementos hormonales. Es importante hablar
de su salud sea y el tratamiento hormonal con el mdico
DIETA
La ingesta inadecuada de calcio y vitamina D es perjudicial para la salud sea. El consumo excesivo de otros nutrientes, como protenas
y sodio, puede disminuir la absorcin de calcio
EJERCICIO
Es importante mantener un estilo de vida fsicamente activo durante la vida. Los individuos inactivos, inmovilizados o encamados
durante largo tiempo, tienen riesgo de osteoporosis
TIPOS DE ESTILO DE VIDA
El tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son perjudiciales para el esqueleto. Las fumadoras tienen niveles de estrgenos
ms bajos que las no fumadoras y presentan antes la menopausia. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de prdida
sea y fracturas, por malnutricin y el mayor riesgo de cadas
FACTORES DE RIESGO QUE NO PUEDE CAMBIAR

SEXO
Las mujeres tienen ms probabilidades de desarrollar osteoporosis que los hombres, porque los huesos son ms ligeros y delgados
y despus de la menopausia pierden masa sea rpidamente
EDAD
Cuanto ms aos viva, mayor ser la probabilidad de desarrollar osteoporosis. Aunque todos perdemos tejido seo con la edad,
la cantidad y velocidad de la prdida varan ampliamente en los diferentes individuos
HERENCIA
La susceptibilidad a la osteoporosis se debe en parte a la herencia. Las mujeres jvenes cuyos progenitores han tenido fracturas
tienden a presentar una menor masa sea
TAMAO CORPORAL
Las mujeres y los hombres delgados de huesos pequeos tienen un riesgo mayor que las personas ms altas y de huesos grandes,
aunque un hueso ms grande no implica que no pueda tener osteoporosis
ETNIA
Las personas de raza blanca y las de origen asitico tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis que los individuos
de ascendencia afroamericana; sin embargo, todo el mundo puede tener el riesgo
Figura 7-59. Folleto de informacin para el paciente sobre osteoporosis. (De Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [ed]:
Managing Osteoporosis: Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.)
pastilla en un pequeo vaso de agua caliente o vinagre. Agitarlo ocasionalmente; la pastilla debe disolverse a los 30
minutos. Si no lo hace, probablemente tampoco se disolver en el estmago ni se absorber.
Evitar el calcio de concha de ostra no renada, harina de
huesos o dolomita. Estas formas pueden contener cantidades ms altas de plomo y otros metales txicos. Adems,
debe evitarse la utilizacin de anticidos que contienen aluminio, no calcio.
El calcio se absorbe mejor si se toman 500 mg o menos de
una vez.
Algunos preparados de calcio pueden tener efectos secundarios como estreimiento o gases. Puede ayudar beber ms
lquidos e ingerir ms bra. Puede ser necesario probar diferentes suplementos de calcio hasta encontrar uno que funcione.
No deben tomarse ms de 2.000 mg de calcio elemental al
da.
Los individuos con antecedentes personales o familiares de
litiasis renal deben hablar con el mdico antes de aumentar
la ingesta de calcio. El calcio raramente produce clculos
renales en personas con una funcin renal normal.
Tabla 7 15
517
Tabla 7 16
Recomendaciones para realizar las pruebas

de densidad mineral sea
Pautas de ingesta adecuada de calcio

Ingesta diaria de
calcio adecuada (mg)
Grupo de edad
Quin debe realizarse

una prueba de DMO?
Principales factores
de riesgo
Mujeres posmenopusicas menores

de 65 aos de edad con uno o ms
factores de riesgo
DMO baja
(puntuacin T < 1,5)
Todas las mujeres posmenopusicas

mayores de 65 aos de edad
Antecedentes de fracturas
personales o en familiares
de primer grado
Mujeres posmenopusicas
con fracturas
Fumadora de cigarrillos
Mujeres que consideran

el tratamiento para la osteoporosis
Bajo peso corporal

(< 57,6 kg)
Lactantes: nacimiento-6 meses

6-12 meses
210
270
Nios pequeos (1-3 aos)
500
800
Nios mayores (4-8 aos)

Adolescentes y adultos jvenes (9-18 aos)
1.300
Hombres y mujeres: 19-50 aos

51 aos y mayores
1.000
1.200
Nota: las necesidades durante el embarazo y la lactancia son las mismas que
en mujeres no embarazadas (es decir, 1.300 mg para adolescentes/adultas
jvenes y 1.000 mg para mujeres de 19 aos y mayores).
Adaptado del Standing Committee on the Scientic Evaluation of Dietary
Reference Intakes. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Washington, DC,
National Academy Press, 1997.
DMO: densidad mineral sea.

Recomendaciones basadas en la National Osteoporosis Foundation Guide to
Prevention and Treatment of Osteoporosis. Para ms informacin, ponerse en
contacto con la NOF en 202-223-2226 o en http://www.nof.org. Directrices
basadas en datos de mujeres posmenopusicas de raza blanca.
Tabla 7 17
Algunos suplementos de calcio utilizados comnmente (EE.UU.)
Tipo
Nombre comercial
Carbonato clcico
Alka-Mints
Dosicacin por comprimido (mg)
340
Caltrate
1.600
600
Os-Cal
625 o 1.250
250 o 500
Rolaids
550
220
Titralac
420
168
Titralac Liquid
Tums/Tums E-X
Tums Ultra/Tums 500
Citrato clcico
850
Calcio elemental (mg)*
Citracal Liquitabs
Citracal
Citracal Caplets + D
1.000
400
500 o 750
200 o 300
1.000 o 1.250
400 o 500
2.376
500
950
200
1.500
315 200 UI de vitamina D
*Cantidad de calcio utilizable.
Hablar con el mdico o farmacutico sobre posibles interacciones entre los suplementos de calcio y la prescripcin
de frmacos sin receta. Por ejemplo, cuando el calcio se
toma con el antibitico tetraciclina, se reduce la absorcin
de sta.
Debido a que el calcio interere en la absorcin de hierro,
no deben tomarse suplementos de hierro al mismo tiempo
que los suplementos de carbonato clcico. Ello no sucede si
el suplemento de hierro se toma con vitamina C
o citrato clcico.
Vitamina D
Ingesta diaria recomendada: 400 a 800 UI/da.
Evitar dosis ms altas para evitar la toxicidad por vitamina D.
Los ancianos pueden beneciarse de una ingesta ms alta de
calcio (1.200 mg) y de vitamina D (hasta 800 UI/da).
Folleto de informacin sobre vitamina D para el paciente

La vitamina D desempea una papel principal en la absorcin de calcio y en la salud sea. La vitamina D se ha llamado la llave que abre la puerta de la pared intestinal, de
forma que el calcio puede dejar el intestino y entrar en el
torrente circulatorio. La vitamina D tambin ayuda a absorber el calcio en los riones, que, por lo dems, podra perderse en la orina.
La vitamina D se forma de forma natural en el cuerpo tras la
exposicin de la piel a la luz del sol. Quince minutos de sol al
da es tiempo suciente para crear y guardar toda la vitamina D necesaria. Debe recordarse que el ltro solar bloquear
la capacidad del cuerpo de fabricar vitamina D.
La capacidad de fabricar vitamina D en la piel disminuye con
la edad, de forma que un anciano quiz tendr que tomar un
suplemento de vitamina D.
518
Los estudios han demostrado que los ancianos se benecian

de ingestas ms altas de vitamina D (hasta 800 UI) y calcio
(1.200 mg) diarias.
Las fuentes de alimentos con vitamina D son los productos
lcteos enriquecidos con vitamina D, yema de huevo, pescado de agua salada e hgado. Algunos suplementos de calcio
y muchas multivitaminas contienen vitamina D.
Los expertos recomiendan una ingesta diaria de 400 a 800 UI
de vitamina D para la salud sea. No tomar ms de 800 UI salvo indicacin del mdico. Las dosis masivas de vitamina D pueden ser perjudiciales.
Consideraciones para el tratamiento

de la osteoporosis (Fig. 7-60; Tablas 7-18 a 7-21)
Tabla 7 18
Opciones teraputicas para la osteoporosis
Opcin
Comentarios
Calcio
Aumenta la DMO vertebral y reduce el riesgo

de fracturas (vertebrales y no vertebrales)
Ingesta recomendada para adultos:
1.000-1.500 mg/da
Las fuentes preferidas son dietticas; los
suplementos deben tener denominacin USP
Vitamina D
Esencial para la absorcin del calcio

Se piensa que la dosis ecaz mxima
es de 400-1.000 UI/da
Ejercicio
Es probable que los ejercicios de resistencia

e impacto sean los ms beneciosos para
el hueso
Puede estimular la obtencin de una masa
sea mxima alta durante la infancia y la
adolescencia
Puede retrasar el descenso de la DMO si se
realiza ms adelante, siempre que la ingesta
de calcio y vitamina D sea adecuada
Bisfosfonatos
(etidronato,
alendronato,
risedronato)
Aumentan la DMO en columna y cadera;

reducen el riesgo de fracturas vertebrales
en un 30 al 50%
Reducen el riesgo de fracturas osteoporticas
no vertebrales, incluida la osteoporosis
inducida por glucocorticoides (alendronato
y risedronato)
No se ha evaluado la seguridad en nios
ni adultos jvenes
Terapia hormonal
sustitutiva
(incluidos SERM)
Tratamiento establecido para la osteoporosis

Los datos observacionales apuntan a una
reduccin del riesgo de fracturas de cadera
Los datos de los ensayos indican una reduccin
del riesgo de fracturas vertebrales
Aprobada por la FDA para el tratamiento y la
prevencin de la osteoporosis; reduce el riesgo
de fracturas vertebrales en un 36% (raloxifeno,
un SERM). Mantiene la masa sea en mujeres
posmenopusicas; no est claro el efecto en el
riesgo de fracturas (tamoxifeno, un SERM)
Calcitonina
de salmn
Tiene efectos positivos sobre la DMO

en la columna lumbar
Datos no claros sobre el riesgo de fracturas
Fitoestrgenos
Tienen dbiles efectos tipo estrognico

Tienen efectos positivos sobre la DMO
en la columna lumbar
Otras intervenciones
La sioterapia ayuda a fortalecer y mejorar

el equilibrio
Los protectores de las caderas pueden absorber
o desviar el impacto de una cada
En la Figura 7-60 se propone un algoritmo para la evaluacin

y el tratamiento del riesgo de fracturas osteoporticas.
Osteoporosis secundaria
En pacientes recin diagnosticados debern considerarse
las posibles causas de una osteoporosis secundaria (vase la
pg. 514).
Una puntuacin z puede ser til para determinarla. Una puntuacin z es similar al concepto de la puntuacin T (vase la
pg. 514), salvo que en una puntuacin z la DMO se compara
con un grupo de control de edad equiparable, no con un grupo
de control joven sano. Una puntuacin z baja puede reejar una
prdida sea no atribuible slo a la edad, y sugiere la posibilidad
de osteoporosis secundaria. Una puntuacin z de 1,5 debe
plantear la sospecha clnica de una osteoporosis secundaria.
Las directrices de la National Osteoporosis Foundation proponen que las mujeres con sospecha de osteoporosis secundaria deben someterse a una evaluacin analtica inicial con
hemograma, perl bioqumico y anlisis de calcio en orina. Despus de la evaluacin clnica pueden necesitarse pruebas
complementarias, como:
Tirotropina srica.
Electroforesis de protenas.
Hormona paratiroidea.
Cortisol en orina.
Metabolitos de la vitamina D.
Determinaciones seriadas de la densidad mineral sea
Las determinaciones de lugares perifricos del esqueleto
no son tiles para las determinaciones seriadas de la
DMO.
Por razones tcnicas, las determinaciones de la DMO deben
realizarse en la misma mquina siempre que sea posible.
Los intervalos habituales de las determinaciones seriadas de
la DMO son cada 1 a 2 aos. Sin embargo, algunas situaciones dictan intervalos ms frecuentes (p. ej., la prdida signicativa de DMO por tratamiento esteroideo puede detectarse en 6 meses).
Prevencin de cadas en pacientes osteoporticos
La eliminacin de riesgos ambientales es un factor de riesgo fcilmente modicable en pacientes geritricos. El American College of Rheumatology recomienda:
DMO: densidad mineral sea; FDA: U.S. Food and Drug Administration; SERM:
modulador selectivo de los receptores de estrgenos; USP: United States
Pharmacopeia.
De Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE (eds): Managing Osteoporosis: Part
3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.
Luces de noche en lavabos y pasillos.

Suelas antideslizantes para el calzado.
Antideslizantes para las alfombras.
Equipar la baera, ducha y zonas del lavabo con barras para
agarrarse.
Levantarse con cuidado desde el decbito supino.
519
ALGORITMO PARA EVALUAR EL RIESGO DE FRACTURA OSTEOPORTICA
Fracturas vertebrales conocidas?

S
No
Desea considerar el tratamiento?
Tratamiento:
THS
(tratamiento
hormonal
sustitutivo)
Raloxifeno
Alendronato
Risedronato
Calcitonina
No
Calcio
Ejercicio
Dejar de fumar
Vitamina D
Edad
< 65 aos
> 65 aos
Factores de riesgo
No
Calcio
Ejercicio
Dejar de fumar
Densidad mineral
sea opcional
Medir la densidad
mineral sea de la
cadera (prueba de
densidad mineral
sea)
Tratamiento con
un agente
adecuado para
la osteoporosis
Figura 7-60. Algoritmo para evaluar el riesgo de fractura osteoportica. (Modicado de la National Osteoporosis Foundation: Physicians
Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Copyright 1998 National Osteoporosis Foundation, Washington, DC. Para informacin
sobre la solicitud de copias simples o mltiples de las pautas de la NOF, pngase en contacto con la National Osteoporosis Foundation, Professional Education Order Fulllment, 1150 17th Street, NW, Suite 500, Washington, DC 20036.)
Asegurar que las barandillas de las escaleras sean resistentes.

Tener una linterna a la cabecera de la cama.
Tratamiento de ejercicios para pacientes con osteoporosis
Cmo el ejercicio fortalece el hueso
Aunque existen pruebas sustanciales de que el ejercicio previene y combate la osteoporosis, an no est claro cmo lo hace.
Parecen intervenir procesos mecnicos y hormonales. Una explicacin de la forma en que el hueso responde al ejercicio es la
hiptesis de distribucin errnea de la tensin.
Segn esta teora, las clulas seas notan la distensin mecnica inducida por la carga de peso o el ejercicio de resistencia.
Las clulas entonces comunican entre s desequilibrios de la carga a nivel local. In vitro, la tensin mecnica produce un inujo celular de iones de calcio, seguido de la produccin de prostaglandina y xido ntrico, un aumento de la actividad enzimtica
y la liberacin de hormonas del crecimiento; estos cambios pueden desencadenar la remodelacin sea. La teora sugiere que
estos cambios tambin se producen in vivo.
Prescripcin de ejercicios (entrenamiento de impacto)

Por razones de salud general, el hecho de caminar o cargar
peso debera aumentar la frecuencia cardaca bastante como
para resultar en un acondicionamiento aerbico.
Los pacientes deben caminar (o realizar un ejercicio comparable) 15 a 20 minutos tres a cuatro veces por semana.
Ningn estudio disponible ha demostrado que una duracin
mayor o una frecuencia aumentada mejore el efecto sobre la
osteoporosis. Pueden producirse lesiones por sobreutilizacin
(p. ej., fracturas por sobrecarga) con un entrenamiento excesivo y la falta de intervalos de descanso adecuados.
Los pacientes deben aumentar el ejercicio gradualmente,
1 minuto cada dos sesiones, hasta que lleguen a la duracin
diana del ejercicio.
Casi siempre el ejercicio de eleccin de carga de peso para
la osteoporosis es caminar a paso ligero, salvo que est contraindicado (p. ej., extremidades inferiores artrticas, limitaciones cardiovasculares).
No utilizar la inclinacin en el tapiz rodante.
520
Tabla 7 19
Opciones farmacolgicas para tratar la osteoporosis
Frmaco
Indicaciones
Dosis diaria
Comentarios
THS
Prevencin y tratamiento
Estrgeno equino conjugado,

0,625 mg; estropipato, 0,625 mg;
estradiol micronizado, 0,5 mg;
estradiol transdrmico, 0,05 mg
Tratamiento de primera lnea; deben sopesarse los benecios de

cardioproteccin y reduccin de los sofocos frente al riesgo
de un aumento moderado del riesgo de cncer de mama
y de TVP; la combinacin de estrgeno y progesterona reduce
el problema del sangrado cclico
Alendronato
Prevencin y tratamiento
5 mg para prevencin;
10 mg para tratamiento
Bisfosfonato que inhibe especcamente la resorcin sea

mediada por los osteoclastos; una alternativa para mujeres
no candidatas de THS o en quienes el THS no es ecaz; reduce
la incidencia de fracturas de columna, cadera y mueca
en un 50%; la irritacin esofgica puede reducirse tomando
el frmaco con un vaso de agua al levantarse por la maana
y evitando el decbito supino y otras medicinas, alimentos
o bebidas durante media hora
Calcitonina
Tratamiento
200 UI
Hormona polipeptdica que hiporregula la actividad

osteoclstica; una alternativa para mujeres en quienes el THS
no es idneo o en quienes el THS o el alendronato no han sido
ecaces; menos ecaz que estos otros agentes;
se administra en forma de aerosol nasal (existe una forma
subcutnea pero raramente se utiliza)
Raloxifeno
Prevencin
60 mg
Modulador selectivo de receptores estrognicos; reduce

la incidencia de fracturas vertebrales en un 40-50%;
no puede utilizarse para tratar los sntomas menopusicos;
incidencia de TVP similar a la observada con estrgenos;
sin efecto estrognico sobre el tero
THS: tratamiento hormonal sustitutivo; TVP: trombosis venosa profunda.

Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE (ed): Managing Osteoporosis: Part 3, AMA Continuing Medical Education Program.
Los ejercicios aerbicos de bajo impacto pueden ser adecuados para la mayora de pacientes, pero los ejercicios aerbicos
de alto impacto pueden imponer demasiada tensin sobre un
hueso ya debilitado y deben evitarse.
Evitar correr (cinco veces el peso corporal al apoyar el taln) en pacientes con osteoporosis.
Evitar mquinas de remar, que producen fracturas por aplastamiento vertebral en los pacientes de riesgo.
Los pacientes que no tienen osteoporosis (o contraindicaciones mdicas) pueden realizar algunos ejercicios de alto impacto para ayudar a evitar la osteoporosis.
Aconsejar a las pacientes jvenes que un ejercicio enrgico
y tomar menos caloras de las necesarias para un entrenamiento intenso producirn una prdida signicativa de hueso
(amenorrea deportiva).
La trada de la deportista describe la interrelacin compleja perjudicial de la irregularidad menstrual (amenorrea), el
trastorno de la alimentacin y la osteoporosis precoz observada en algunas deportistas de alto nivel.
La prdida mineral sea en deportistas jvenes con amenorrea deportiva de ms de 6 meses de duracin se parece a la
observada despus de la menopausia.
Entrenamiento de resistencia para la osteoporosis
El otro componente de la prescripcin de ejercicios para la
osteoporosis, el entrenamiento de resistencia, debera incluir
todos los grupos musculares mayores de forma que afecten a los
huesos tanto de la parte superior del cuerpo como de las piernas.

Los movimientos deben ser lentos y controlados, y las cargas deben inducir la fatiga muscular deseada despus de 10 a
15 repeticiones. La buena forma es crtica (utilizar un preparador o entrenador al principio). Empezar lentamente con un
aumento gradual del ejercicio. A continuacin se presenta una
lista de ejercicios recomendados y los grupos musculares afectados.
Ejercicios del entrenamiento de resistencia
Extensin de la cadera: glteos, isquiotibiales y zona lumbar.
Extensin lumbar: zona lumbar (evitar la exin lumbar).
Prensa de las piernas: glteo, cudriceps e isquiotibiales.
Pullover: dorsal ancho, hombros, trapecio y abdominales.
Ejercicios de remo con brazos en el tronco: dorsal ancho,
hombros y bceps.
Cruzar los brazos: trax y hombros.
Press banca: trax, hombros y trceps.
Idealmente, este ejercicio debe ser supervisado al inicio y
realizado en mquinas de un centro de tness. Realizar los ejercicios de resistencia cada 3 das.
Folleto de informacin sobre el ejercicio para el paciente
El ejercicio es importante durante toda la vida para crear y mantener los huesos y los msculos rmes. Los huesos se parecen a
los msculos en cuanto a que responden al ejercicio al volverse
ms rmes y densos. Igual que los msculos se vuelven cidos si
no se utilizan, los huesos pierden densidad si no se utilizan. Las
521
Tabla 7 20
Resumen de los riesgos y benecios del tratamiento de la osteoporosis
Estrgenos
Raloxifeno
Calcitonina intranasal Alendronato
Risedronato
Las pruebas
respaldan la
reduccin de
las fracturas
de la columna
Las pruebas
respaldan la
reduccin
de fracturas
que no son de
la columna
No
No
Ensayo aleatorizado
3 aos
Ensayo aleatorizado
5 aos
Ensayo aleatorizado
4 aos
Ensayo aleatorizado
3 aos
Amplios estudios
Experiencia con
el uso prolongado epidemiolgicos
durante dcadas
Administracin
Va oral: una vez

al da a cualquier
hora
Va transdrmica:
parches semanales
Va oral: una vez

al da a cualquier
hora
Intranasal: una vez

Una vez al da por
Una vez al da por
al da a cualquier hora la maana, 30 min
la maana, 30-60 min
antes de comer,
antes de comer,
con agua, en posicin
con agua, en posicin
erguida
erguida
Efectos adversos
especcos
Dolor a la palpacin
mamaria, sangrado
vaginal, trastornos
tromboemblicos
Riesgo aumentado
de trombosis venosa,
sofocos, calambres
en las piernas
Irritacin nasal
Dispepsia; esofagitis;
evitar en pacientes
con trastornos
esofgicos
Dispepsia
Efecto sobre
la mortalidad
cardiovascular
Posiblemente
disminuido;
no conrmado
en ensayos
aleatorizados
Sin datos nales

de las consecuencias
No
No
No
Cncer de mama
Aumentado, pero
probablemente
un aumento muy
pequeo en el riesgo
de cncer
Riesgo posiblemente
No
disminuido de cncer
de mama
con receptores
estrognicos positivos
No
No
Cncer
de endometrio
Aumentado
si no se utilizan
estrgenos
en contraposicin
No
No
No
No
Demencia;
enfermedad
de Alzheimer
Quiz
Los estudios
epidemiolgicos
indican una incidencia
disminuida
No
No
No
De Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE (ed): Managing Osteoporosis: Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.
personas encamadas con frecuencia tienen una densidad sea

baja porque no pueden levantarse ni moverse.
Los ejercicios de carga de peso y de resistencia son los
mejores ejercicios para la salud sea. La carga de peso significa que las piernas y los pies estn cargando su peso. Jogging,
caminar, su bir escaleras y bailar son ejemplos de carga de
peso.
Gran parte de la informacin de esta seccin procede del
programa de formacin mdica continuada de la American
Medical Association, Managing Osteoporosis-Part 3.
Los recursos adicionales de informacin para el paciente
con osteoporosis incluyen:
National Osteoporosis Foundation (NOF)

1232 22nd Street NW
Washington, DC 200371292
202-223-2226
http://www.nof.org
National Institutes of Health
Osteoporosis and Related Bone DiseasesNational Resource
Center
1232 22nd Street NW
Washington, DC 200371292
800-624-BONE
http://www.nof.org
522
Tabla 7 21
Preparados de estrgenos y progesterona para el tratamiento con estrgenos (EE.UU.)
Indicacin aprobada
por la FDA para
la prevencin
de la osteoporosis
Nombre
comercial
Nombre genrico
Dosis mnima
del tratamiento
prolctico (mg)
Premarin
Cenestin
Estrgenos equinos
conjugados
0,3
0,625
1,25
0,625-0,9
Prevencin
Dosis habitual de 0,625 mg,

pero a veces se necesitan
2,5 mg para controlar los
sofocos en mujeres jvenes
Ogen
Ortho-Est
Estropipato
0,625
1,25
Prevencin
A veces se necesitan 2,5 mg

para controlar los sofocos
en mujeres jvenes
Estratab
Estrgeno estericado
(estrona, equilina)
0,3
2,5
Prevencin
Derivado de precursores
esteroles de plantas
Estratest H.S.
Estratest
Estrgenos estericados
y metiltestosterona
0,625-1,25
1,25/2,5
1,25-2,5
Sin indicacin para

la osteoporosis
Contiene andrgenos
Estrace
Estradiol micronizado
0,5
2,0
Prevencin
0,5 mg ecaces para

conservar el hueso
Estradiol
0,05-0,1
0,025 (Climara)
Sin indicacin
Prevencin
Prevencin
Prevencin
Parches aplicados una o dos

veces por semana segn
el fabricante
Estradiol/
progesterona
transdrmico
Combi Patch
Estradiol y noretindrona
0,62 u 81 y 2,7-4,8
Sin indicacin para

la osteoporosis
Parche aplicado dos veces

por semana
Prempro
Premphase
Estrgenos equinos
conjugados/AMP
0,625/2,5 o 5
0,625/5
Prevencin
Prevencin
Si hay sangrado excesivo

puede considerarse
aumentar la dosis de AMP
a 5 mg
Femhrt 1/5
Etinilestradiol
Noretindrona
0,005/1
Prevencin
Progestgenos
Prometrium
Progesterona
micronizada
100 (dosis diaria)

200 (dosis cclica)
Sin indicacin para

la osteoporosis
AMP
5 o 10 (dosis cclica)
2,5 (dosis diaria)
Sin indicacin para

la osteoporosis
Noretindrona
2,5-10
Sin indicacin para

la osteoporosis
Estrgeno
transdrmico
Alora
Climara
Estraderm
Vivelle
Provera
Cycrin
Amen
Aygestin
Dosis
mxima (mg)
Comentarios
No atena los efectos

lipdicos del estrgeno
AMP: acetato de medroxiprogesterona; FDA: U.S. Food and Drug Administration.

De Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE (ed): Managing Osteoporosis: Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.
American Academy of Orthopedic Surgeons

6300 North River Road
Rosemont, Ill 600184262
800-346-AAOS
http://www.aaos.org
American College of Rheumatology
1800 Century Place, Suite 250
Atlanta, GA 30345
404-633-3777
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Captulo 8
Distroa simptico-reeja
Harris Gellman, MD, y Andrew D. Markiewitz, MD
Fisiopatologa
Epidemiologa
Sntomas y signos
Criterios diagnsticos
Tipos especiales de pacientes
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
La causalgia ya era conocida en los tiempos de la Guerra de Secesin de Estados Unidos, y fue descrita por Mitchell en 1864. Esta
enfermedad ha recibido otras denominaciones, tales como atroa
de Sudeck y sndrome del hombro y de la mano. El trmino
distroa simptico-reeja (DSR), trmino introducido por Evans
en 1946, se reere tambin al sndrome de distroa reeja del sistema nervioso simptico (DSR). Ms recientemente, se ha propuesto el trmino sndrome doloroso regional complejo (SDRC)
en un intento de denir con ms precisin la enfermedad. Hay dos
tipos de SDRC: el tipo I (DSR), que no est asociado con ningn
proceso patolgico especco, y el tipo II (causalgia), que siempre
est asociado con una lesin nerviosa conocida. La DSR se dene
como un estado doloroso mantenido por la activacin aferente
del sistema simptico, las catecolaminas circulantes
o la accin de sustancias neuroqumicas.
Sndrome doloroso regional complejo

de tipo I (distroa simptico-reeja)
El SDRC de tipo I es un sndrome que aparece despus de un
acontecimiento daino.
Se caracteriza por dolor espontneo o alodinia/hiperalgesia.
El dolor no est restringido al territorio inervado por un nervio perifrico concreto, y es desproporcionado en comparacin con el acontecimiento que lo ha producido.
Hay o ha habido evidencia de edema, alteraciones del ujo
sanguneo en la piel o sudoracin anormal en la zona dolorosa desde el momento en que se produjo el acontecimiento
daino.
No se puede diagnosticar SDRC si el paciente presenta otro
proceso que por s mismo pueda explicar el cuadro clnico.
525
526
El SDRC de tipo II es un sndrome que aparece despus de

una lesin nerviosa.
Se observa dolor espontneo o alodinia/hiperalgesia, y los
sntomas no estn restringidos necesariamente al territorio
inervado por el nervio lesionado.
sanguneo de la piel o sudoracin anormal en la zona dolorosa desde que se produjo la lesin.
El SDRC de tipo II no se puede diagnosticar si el paciente
presenta otro proceso que por s mismo pueda explicar el cuadro clnico.
pacientes con causalgia presentaba una lesin que afectaba al nervio mediano o tibial, el 53% tena ms de un nervio afectado, y el
88% presentaba una lesin proximal al codo o a la rodilla. Las
lesiones nerviosas parciales tenan tendencia a presentar patrones
atpicos.
La neuropata por compresin a cualquier nivel puede complicarse por una DSR (SDRC de tipo II). Grundberg y Reagan
(1991) observaron que 7 de 22 pacientes con DSR resistente al
tratamiento, tenan compresin del nervio en otro nivel; 5, sndrome del tnel cubital; 1, compresin del nervio cubital en el
canal de Guyon, y 1, hernia discal cervical. Tambin se ha informado de que la lesin de la rama infrarrotuliana del nervio safeno interno durante una artroscopia de la rodilla puede provocar
SDRC de tipo II.
Fisiopatologa
Sntomas y signos
En los sujetos normales, la estimulacin del sistema nervioso

simptico secundaria a una lesin provoca vasoconstriccin, la
cual, a su vez, produce una disminucin de la prdida de sangre
e hinchazn. Luego, el tono del sistema nervioso simptico va
disminuyendo, lo que produce un aumento del ujo sanguneo.
En la situacin patolgica (DSR), la actividad del sistema nervioso simptico contina, lo que provoca edema, con atelectasia capilar e isquemia, lo que, a su vez, produce dolor de forma
continua (bucle de retroalimentacin positiva).
Con independencia de cul sea el trmino utilizado (DSR o

SDRC), el sntoma predominante es un dolor desproporcionado en comparacin con la lesin inicial. El dolor es generalmente constante, persistente, tipo quemazn, y es exacerbado
por factores emocionales. La hinchazn, la rigidez y los cambios de
color en la piel son los signos iniciales. Los signos secundarios son desmineralizacin sea, alteraciones seudomotoras, trcas y de la temperatura, y brosis palmar.
Sndrome doloroso regional complejo

de tipo II (causalgia)
Signos primarios
Epidemiologa
La incidencia de DSR es tres veces ms elevada entre las mujeres comparadas con los hombres. Dado que parece que el riesgo
de sufrir DSR es mayor entre los familiares de los pacientes afectados, se ha indicado que podra existir una susceptibilidad gentica, especialmente en el caso de los pacientes que no responden al tratamiento.
El hallazgo ms frecuente en los pacientes con DSR es una
lesin menor o, incluso, trivial, acompaada de un dolor desproporcionado que persiste mucho tiempo despus de la curacin de
la lesin. Un factor muy frecuente de predisposicin al SDRC de
tipo I (DSR) es la fractura de Colles: de hecho, el 25% de los
pacientes que presentan este tipo de fractura tiene sntomas o
signos sugestivos de DSR (Atkins et al, 1989), y en el 26% se
pueden observar caractersticas clnicas residuales de la enfermedad incluso 10 aos despus de haberse producido la fractura
(Field et al, 1992). Field et al informan de que la presin excesiva dentro de la escayola (indicativa de que la escayola est muy
apretada y de hinchazn) est asociada con una probabilidad del
60% de que el paciente desarrolle sntomas de DSR. Bickerstaff
y Kanis (1994) observaron que el 50% de los pacientes con DSR
que presentaban sntomas residuales de la enfermedad 1 ao
despus de haber sufrido una fractura de Colles tenan alguna de
las siguientes caractersticas: fractura grave o fractura que requiri manipulacin, afectacin de la estiloides cubital, o curacin
primaria mediante escayola.
El traumatismo en el nervio es el factor causal del SDRC de
tipo II (causalgia). Richards (1967) observ que el 83% de 461
Hiperalgesia grave: mal localizada, progresa a difusa sin ajustarse a la distribucin de los dermatomas.
Edema: se extiende proximalmente, con el tiempo cambia de
blando a duro (musculoso).
Rigidez: si la hinchazn no se trata, la rigidez se instaura
rpidamente (es muy importante empezar con la sioterapia lo antes posible). Con el tiempo aparece anquilosis articular profunda.
Signos secundarios
Osteopenia.
Alteraciones vasomotoras o de la sudoracin (piel moteada,
cambios de color).
Alteraciones de la temperatura (sensibilidad al fro).
Alteraciones trcas.
Fibrosis palmar.
Hiperhidrosis (sudoracin excesiva).
Alteraciones de la piel.
Prdida de los pliegues cutneos.
Prdida del pelo.
Disminucin de la hidratacin de la piel (signo tardo).
Postura distnica de la extremidad afectada.
Hallazgos asociados
Temblores.
Debilidad muscular, alteraciones musculares (atroa).
Distona.
Captulo 8: Distroa simptico-reeja
Criterios diagnsticos
Generalmente, el diagnstico se hace despus de un incidente sin importancia (p. ej., un esguince de tobillo).
Se observan dolor, alodinia y/o hiperestesia ms all de la zona inervada por un mismo nervio perifrico, y estos sntomas son de una intensidad desproporcionada con respecto al
acontecimiento precipitante.
sanguneo de la piel o alteraciones seudomotoras en la zona
desde el momento en que se ha producido el acontecimiento
precipitante.
Se ha descartado cualquier otro proceso que pudiera explicar
la intensidad del dolor y las disfunciones que presenta el
paciente.
Tipos especiales de pacientes

Los pacientes con alteraciones neurolgicas causadas por una
lesin en la mdula espinal presentan un riesgo ms elevado de
desarrollar DSR. La prevalencia de DSR en pacientes parapljicos, tetrapljicos y hemipljicos se aproxima al 10%. Braus et al
(1994) observaron sntomas de DSR en un 27% de los pacientes
hemipljicos que presentaban sntomas que afectaban al hombro. Estos autores pudieron identicar los siguientes factores de
riesgo: subluxacin del hombro, debilidad importante de las extremidades superiores y defectos del campo visual. No se ha encontrado ninguna correlacin entre el carcter completo o incompleto de la lesin medular o el nivel de la lesin, por un
lado, y el desarrollo de DSR, por otro.
La DSR se observa en aproximadamente el 12% de los pacientes con lesin cerebral traumtica. En estos pacientes, la enfermedad puede ser difcil de diagnosticar debido a los problemas
que presentan estos enfermos con el habla, y, por lo tanto, la dicultad para indicar al mdico la localizacin del dolor. El nico signo puede consistir en que el paciente retira la extremidad
cuando el mdico toca la zona dolorida. La extremidad afectada puede estar ms hinchada o ms caliente de lo normal, y la piel
puede presentar manchas (piel moteada) y estar brillante y lustrosa. En estos pacientes, la rigidez articular no es tan signicativa
como en otros, ya que puede presentarse con independencia de si
el paciente sufre o no una DSR. Gellman et al (1997) informaron
de una mayor incidencia de lesiones en las extremidades superiores asociadas en pacientes con DSR, especialmente en los que
presentaban espasticidad o rigidez de la movilidad.
En los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral se ha informado de una incidencia de DSR de entre el 12 y el
15%. La gammagrafa sea puede ser til para identicar a los
pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral que
presentan riesgo de desarrollar DSR. Weiss et al (1993) realizaron un estudio prospectivo para evaluar la ecacia de la gammagrafa sea trifsica para predecir qu pacientes pueden desarrollar DSR despus de un accidente vascular cerebral. De los
22 pacientes a quienes se realiz una gammagrafa sea trifsica
despus de sufrir un accidente vascular cerebral, en 16 los hallazgos
de la gammagrafa se consideraron compatibles con DSR. Adems,
en 5 las extremidades presentaban sntomas en el momento de rea-
527
lizarse la gammagrafa. De los 11 pacientes asintomticos con gammagrafa positiva, 7 desarrollaron DSR despus. Ningn paciente
con resultados negativos en la gammagrafa desarroll DSR.
La presentacin clnica de la DSR en nios es prcticamente la misma que en los adultos. Es ms frecuente en nias
que en nios, y las extremidades inferiores se afectan con ms
frecuencia que las superiores. El pronstico, tanto con respecto
a la recuperacin como a la mejora, es mejor en los nios que
en los adultos; sin embargo, los pacientes peditricos pueden
desarrollar diferencias en la longitud de ambas extremidades
debido a las alteraciones trcas y del ujo sanguneo.
Diagnstico
La disminucin o modicacin del dolor despus del bloqueo del sistema nervioso simptico es prcticamente diagnstica de DSR. Si los
sntomas no mejoran despus del bloqueo simptico, hay que considerar la posibilidad de que la fuente del dolor sea independiente del
sistema nervioso simptico.
El procedimiento de imagen ms able para el diagnstico de la DSR es la gammagrafa sea trifsica. La desmineralizacin periarticular o difusa moteada se puede observar con la
gammagrafa sea trifsica en una fase ms precoz de la enfermedad que con las tcnicas radiolgicas convencionales.
Gammagrafa sea trifsica para el diagnstico

de distroa simptico-reeja
Fase I: angiografa.
Fase II: acumulacin local de sangre.
Fase III: adquisicin de imgenes a las 3 o 4 horas despus de
la inyeccin.
Para que los resultados de la gammagrafa sea trifsica
puedan considerarse positivos, es necesario que las imgenes de
la fase III muestren evidencia de un aumento difuso de la actividad en las articulaciones afectadas acompaado de acentuacin
periarticular. MacKinnon y Holder (1984) observaron que la
captacin sea en la fase III de la gammagrafa sea trifsica tena
una sensibilidad del 96% y una especicidad del 98% para la
deteccin de DSR. Werner et al (1989) encontraron una sensibilidad del 50% y una especicidad del 92%. Adems, estos autores
observaron que tanto la sensibilidad como la especicidad
aumentaban si la gammagrafa se haca en los primeros 6 meses o
el paciente era mayor de 50 aos. Sin embargo, un resultado positivo en la gammagrafa sea trifsica por s mismo no siempre se
correlaciona con la disfuncin autonmica vascular que se observa en la DSR. Pollock et al (1993) observaron que los patrones de
la respuesta vasomotora a la prueba de provocacin con fro eran
los mismos con independencia de si el paciente haba tenido
resultados positivos o negativos en la gammagrafa sea trifsica.
Por su parte, ODonoghue et al (1993) encontraron que en las tres
fases de la gammagrafa puede observarse una asimetra importante tanto en los pacientes asintomticos como en los que tienen
DSR, especialmente en las fases I y II.
Cuando existe sospecha de DSR, el mdico debe pedir al servicio de medicina nuclear una gammagrafa sea trifsica en vez de la
gammagrafa sea bifsica convencional.
528
Las radiografas muestran muchas veces osteoporosis moteada difusa o periarticular, pero el contenido en calcio debe haber
disminuido entre el 30 y el 50% para que pueda visualizarse radiolgicamente. La desmineralizacin en parches no es especca
de la DSR, y se ha informado de que su incidencia es de entre el 30
y el 80% en los pacientes con esta enfermedad. La osteopenia por
inactividad puede producir errores de interpretacin de las imgenes radiolgicas en pacientes con parlisis muscular, y la espasticidad puede limitar el desarrollo de la osteoporosis.
La termografa para comparar el ujo sanguneo y la temperatura corporal en reposo en la extremidad afectada con los de
la extremidad normal puede ser til para conrmar el diagnstico de DSR en algunos pacientes, pero los resultados de este procedimiento diagnstico no pueden interpretarse de forma absoluta. La medicin del ujo sanguneo y de la temperatura
muscular puede ser de utilidad para evaluar la respuesta del
paciente. Dependiendo del momento en que se realice la prueba, un aumento en la temperatura de 1 C o ms en la extremidad afectada se considera un resultado positivo.
Fases de la distroa simptico-reeja

Las tres fases de la DSR no tienen necesariamente que presentarse de forma secuencial.
1. Fase I (fase traumtica)
a. Inicio: en el momento de producirse la lesin inicial
o varias semanas despus.
b. Aumento del edema:
i. Blando y localizado.
ii. Se extiende al tejido periarticular, lo que provoca un
aumento de la rigidez.
c. Hiperhidrosis.
d. Se puede observar un temblor no (entre 3 y 6 Hz).
e. Piel:
i. Fra, plida, ciantica, moteada.
ii. Pueden observarse eritema y aumento de la temperatura secundarios al incremento en el ujo sanguneo
supercial.
f. Aumento del crecimiento del pelo y las uas.
g. Dolor:
i. Aumenta con el movimiento y el soporte de peso.
ii. El paciente deja de hacer movimientos para reducir el
dolor.
iii. Con el tiempo va aumentando la intensidad del dolor.
iv. Difuso.
h. Osteopenia en las radiografas a las 4-8 semanas despus
del inicio del dolor.
i. Duracin: entre 3 y 6 meses.
2. Fase II (fase distrca)
a. Inicio: 3 a 6 meses despus de empezar el dolor.
b. El dolor es ms difuso, aumenta de intensidad.
c. El edema pasa de ser un edema blando a indurado (los pliegues desaparecen).
d. Calor seguido de cianosis.
e. Cambios trcos:
i. Prdida de vello.
ii. Uas frgiles, agrietadas, con muescas.
iii. Piel brillante.

iv. Disminucin de la humedad.
f. Disminucin de la amplitud de movimiento (ADM) articular, aumento de la rigidez.
g. Debilidad o atroa muscular.
h. Menos respuesta al bloque simptico.
i. Radiografas: osteopenia.
j. Duracin: de 3 a 6 meses.
3. Etapa III (fase atrca)
a. Inicio: entre 6 y 12 meses despus de la lesin inicial.
b. Dolor:
i. Intratable, aunque la intensidad puede disminuir en algunos pacientes.
ii. Se extiende proximalmente.
iii. Empeora con el movimiento.
c. Articulaciones:
i. Disminucin de la movilidad o falta de movimiento
funcional (impotencia funcional).
ii. Rigidez (anquilosis brosa).
iii. Contracciones de los exores tendinosos.
iv. Subluxacin articular.
v. Riesgo de anquilosis.
d. Piel:
i. Alteraciones trcas importantes secundarias a la disminucin del ujo sanguneo.
ii. Fra, plida, seca, brillante, lustrosa.
iii. Atroa del tejido graso subcutneo (estrechamiento de
los dedos).
e. Atroa muscular.
f. Radiologa:
i. Difusa.
ii. Osteoporosis u osteopenia difusa.
g. Duracin: aos o de por vida.
Tratamiento
Si es posible, el tratamiento inicial debe centrarse en la causa
que ha provocado el dolor. El objetivo del tratamiento es interrumpir el bucle de retroalimentacin continua. Es esencial que
el tratamiento lo realice un equipo multidisciplinario.
El mejor tratamiento es el diagnstico precoz. Poplawski et al
(1983) en una revisin de 126 pacientes observaron que el factor
ms importante para predecir una buena respuesta al tratamiento
era que no hubiesen transcurrido ms de 6 meses entre el inicio de
la sintomatologa y el comienzo del tratamiento.
El retraso diagnstico puede hacer que el proceso de rehabilitacin sea ms largo y que las alteraciones fsicas secundarias
a la DSR sean ms difciles de erradicar. Como consecuencia, la
enfermedad puede hacerse ms resistente al tratamiento.
Durante el perodo agudo despus de la lesin inicial, el tratamiento puede incluir antiinamatorios no esteroideos (AINE),
analgsicos, corticoesteroides, sioterapia y terapia ocupacional.
Fisioterapia y terapia ocupacional

Los objetivos fundamentales de la sioterapia y de la terapia
ocupacional en las primeras fases de la DSR son disminuir el do-
lor y prevenir la rigidez. Estas dos modalidades teraputicas por

s mismas pueden tener xito en los casos leves. Es importante
que la sioterapia sea rpida y decidida, y animar al paciente
a moverse y realizar ejercicio. Omer y Thomas (1971) informaron que el 20% de los pacientes con causalgia podan tratarse con xito slo con sioterapia, incluyendo frulas, elevacin
y traccin de la extremidad afectada, y entrenamiento para
mejorar el estado fsico general.
Principios de la sioterapia en los pacientes
con distroa simptico-reeja
Reducir al mximo el movimiento pasivo doloroso.
El programa de ejercicios para casa es importante.
Es necesario ejercitar y fortalecer los huesos, msculos y articulaciones.
Movilizar las zonas no afectadas para impedir que otras articulaciones se vuelvan rgidas y dolorosas (p. ej., en el caso
de un paciente con DSR que afecta a la mano debe prestarse
atencin al codo y al hombro para prevenir la rigidez de estas
estructuras).
El uso incorrecto de la sioterapia y de la terapia ocupacional
puede producir un empeoramiento de los sntomas.
Se pueden utilizar compresas fras o calientes, pero siempre
deben evitarse las temperaturas extremas.
Las movilizaciones activas y activo-asistidas (no las pasivas)
son esenciales
Programa de carga de Watson y Carlson (1987):

Ejercicios de traccin y compresin.
Mejoran las puntuaciones en la escala del dolor.
El movimiento mejor en el 95% de los pacientes, el 84%
pudo reincorporarse a la actividad laboral y en el 88% disminuy el dolor.
Tratamiento del edema:
Elevacin de la extremidad afectada.
Colocar la mano en una posicin funcional.
En la extremidad dependiente se puede observar un
aumento del edema.
Masaje.
Prendas compresivas.
Frulas:
Se utilizan para prevenir las contracturas.
En las fases II/III de la enfermedad, puede ser necesario
recurrir a las frulas dinmicas para tratar la rigidez.
Medicacin por va oral

Se han obtenido resultados esperanzadores con varios frmacos
en el tratamiento de los pacientes con DSR. En los casos en que
el dolor se debe fundamentalmente a la mediacin del sistema
nervioso simptico, los bloqueantes alfaadrenrgicos parecen
ser los frmacos ms ecaces. El principal mecanismo de accin
de los bloqueantes alfaadrenrgicos en la DSR consiste en un
efecto vasoconstrictor en la piel y en el tejido subcutneo. El
bloqueo provoca la expansin de los vasos sanguneos y un
aumento de la excrecin de sodio y agua.
Se ha observado que la fenoxibenzamina es un bloqueante
ecaz con pocos efectos adversos. La dosis inicial es de 10 mg/da
529
(se mantiene durante 2 das). Si el paciente reere mareo, visin

borrosa, aturdimiento o hipotensin postural, se debe interrumpir el tratamiento. Adems, la hipotensin postural es una contraindicacin para este frmaco y, si se observa, el tratamiento
no debe iniciarse de nuevo. Si no aparecen efectos adversos, debe mantenerse el tratamiento hasta que se consiga la mejora
sintomtica. Cada 5 das puede aumentarse la dosis, siempre y
cuando el paciente sea supervisado por un mdico. La desaparicin de los sntomas puede requerir hasta 80 mg/da en varias
dosis. El tratamiento generalmente dura 6 semanas.
La fentolamina es otro frmaco bloqueante (alfabloqueante) ecaz, pero est contraindicado en los pacientes con asma
o cardiopata.
La clonidina es un activador de los receptores alfaadrenrgicos del cerebro. Produce una disminucin de la actividad del
sistema nervioso simptico. Se puede administrar en parches
transdrmicos (mximo 0,1 mg) para reducir la hiperestesia en
la extremidad afectada. El parche se aplica en una zona sin pelo,
y puede dejarse un mximo de 7 das en cada zona. Al colocar un
parche nuevo, debe hacerse en otra zona. Se ha demostrado que
los parches de clonidina slo son ecaces en los pacientes en
quienes se ha conseguido una disminucin del dolor con el bloqueo del sistema nervioso simptico. Los efectos adversos son
somnolencia, sequedad de boca, cefalea, respuestas de hipersensibilidad en la piel o dermatitis de contacto, e hipertensin arterial de rebote. La clonidina no debe administrarse a pacientes
que estn tomando antihipertensivos, a no ser que exista una
buena comunicacin con el mdico que controla el tratamiento
antihipertensivo del paciente. Tampoco debe administrarse a
pacientes con arritmia cardaca, insuciencia coronaria, otras
cardiopatas o insuciencia renal.
Se ha observado que el propranolol (betabloqueante) es ecaz para reducir la intensidad del dolor, la hiperalgesia y la hipersensibilidad. Adems, produce menos hipotensin ortosttica
que los alfabloqueantes. Sin embargo, est contraindicado en los
pacientes con cardiopata, asma o antecedentes de broncoespasmo. La dosis recomendada es de 40 mg cada 4 horas hasta un mximo de 240 mg/da. Como tratamiento adyuvante puede utilizarse una dosis de 10 mg entre tres y cuatro
veces al da.
La guanetidina es un inhibidor adrenrgico posganglionar
que bloquea la liberacin de noradrenalina, modulando as el
efecto del sistema nervioso simptico en los rganos sobre los
que acta. Tiene algunos efectos adversos, tales como depresin
(prdida del apetito, tono vital bajo), disfuncin erctil, hipotensin ortosttica, diarrea, disminucin del gasto cardaco y
aumento de la resistencia de las vas areas al paso del aire. La dosis recomendada oscila entre 20 y 30 mg/da durante 8 semanas. Est contraindicada en pacientes con asma.
Se ha informado de que los antidepresivos ayudan a reducir
el dolor y otros sntomas de la DSR cuando se utilizan como tratamiento adyuvante. La amitriptilina se puede administrar a
una dosis de inicio de 25 mg a la hora de acostarse, aumentando
25 mg cada semana hasta llegar a 200 mg. Este frmaco disminuye la ansiedad (antidepresivo), mejora el sueo del paciente y
es ecaz para tratar la depresin asociada. Otros psicofrmacos
que se han utilizado en el tratamiento de la DSR son la clorpromazina, la triuoperazina, el clordiazepxido y el diazepam.
530
Los antagonistas del calcio se utilizan en el tratamiento de la

DSR debido a su capacidad para revertir la inestabilidad vasomotora. Estos frmacos provocan vasodilatacin perifrica sin
afectar a la funcin perifrica del sistema nervioso simptico.
Tambin bloquean la entrada de los iones de calcio en la clula,
inhibiendo as el acoplamiento excitacin-contraccin y provocando la relajacin de la musculatura arterial de bra lisa, lo que a
su vez produce vasodilatacin. Dado que no tienen ningn efecto
sobre la musculatura venosa de bra lisa, apenas existe riesgo de
hipotensin ortosttica. Debido a su efecto antagonista, la noradrenalina acta sobre la musculatura de bra lisa inhibiendo el
ciclo nociceptivo. Se ha informado que el nifedipino (10 mg tres
veces al da) es moderadamente ecaz en el tratamiento del fenmeno de Raynaud. Se va aumentando la dosis cada semana hasta
un mximo de 30 mg tres veces al da. Esta dosis se mantiene
durante 3 semanas. Cuando la intensidad del dolor ha disminuido
y se ha estabilizado, se va disminuyendo la dosis progresivamente.
En algunos casos, se puede retirar el medicamento sin recidiva. De
un total de 12 pacientes con DSR de Prough et al (1985), en 7 desapareci el dolor, en 2 se produjo una mejora de ste, y en 3 hubo que interrumpir el tratamiento debido a los efectos adversos.
Los AINE se utilizan con mucha frecuencia en el tratamiento de los pacientes con DSR debido a que, segn parece,
mejoran el dolor, la hinchazn y el edema. Sin embargo, Wilder
et al (1992) informaron de que, de 70 pacientes con DSR, el
60% no obtuvo ningn benecio con los AINE. Si no hay ms
remedio que utilizar AINE, nosotros preferimos la indometacina
(25 mg por va oral tres veces al da).
El uso de corticoesteroides en el tratamiento de la DSR es un
tema controvertido. Suelen ser ms ecaces en las primeras fases
del curso de la enfermedad, y, segn se ha informado, sirven para
disminuir el dolor y el edema. Christensen et al (1982) informaron de que el 63% de los pacientes respondi bien al tratamiento con corticoesteroides; sin embargo, la dosis necesaria fue muy
elevada (de hasta 100 mg/da). Tambin se ha informado de buenos resultados con 60-80 mg de prednisona durante 2-4 das, disminuyendo luego la dosis entre 10 y 20 mg cada 2-4 das hasta
llegar a 40 mg, despus de lo cual se reduce rpidamente hasta 5 mg, y esta dosis se mantiene durante varias semanas. No est
claro cul es el mecanismo de accin de los corticoesteroides en
la DSR. Parece que consiste en un efecto estabilizador de las
membranas basales, lo que, a su vez, reduce la permeabilidad capilar y la extravasacin de plasma que se observa en la DSR. Los
principales efectos adversos de los corticoesteroides son ganancia
de peso, cara de luna llena y dispepsia.
Se ha informado de que la calcitonina (un frmaco que
regula la ostelisis) mejora el dolor y el movimiento a una dosis
de 100 unidades/da administrada mediante nebulizador nasal;
sin embargo, en muchos casos no es posible mantener los efectos beneciosos a lo largo del tiempo.
Bloqueo del sistema nervioso simptico

El bloqueo del sistema nervioso simptico es de valor tanto
diagnstico como teraputico. La disminucin de la intensidad
del dolor puede persistir incluso una vez que han desaparecido los
efectos del bloqueo, y puede ser curativa. Esta modalidad de tratamiento debe utilizarse en las primeras fases de la enfermedad
cuando han fallado otras opciones teraputicas. El bloqueo se

puede repetir hasta que se consigue controlar el dolor (mximo:
8-12 bloqueos, 2-3 bloqueos a la semana); despus, en algunos
casos, puede ser necesario recurrir a una segunda serie de bloqueos. Si los resultados no son concluyentes, se puede realizar un
bloqueo de comprobacin con solucin salina para denir el
grado de contribucin por encima del nivel en el que se ha inyectado la solucin. Si la mejora del dolor va disminuyendo despus
de varios bloqueos, debe considerarse la posibilidad de realizar
tratamiento quirrgico. La simpatectoma precoz puede servir
para prevenir las alteraciones trcas irreversibles y el establecimiento de patrones lgidos jos. La simpatectoma quirrgica no
est indicada en los pacientes en quienes los bloqueos del sistema
nervioso simptico han sido inecaces.
Bloqueo de los ganglios cervicotorcicos
Se realiza entre C7 y T1.
Lidocana al 1% o bupivacana al 0,25%.
Abordaje anterior directo.
Es fcil de realizar.
La tasa de complicaciones es baja.
Se puede utilizar de forma continua.
Se puede realizar antes de cualquier procedimiento quirrgico en las extremidades afectadas (continuar durante el perodo postoperatorio).
Signos indicativos de que el bloqueo ha tenido xito:
Sndrome de Horner profundo.
Aumento de la temperatura y sequedad de las manos.
Mejora del dolor.
Aumento del ujo sanguneo.
Complicaciones:
Leves:
Mareo.
Zumbidos en los odos.
Desmayos, prdida del conocimiento.
Dolor en el lugar donde se ha inyectado la solucin.
Bloqueo del nervio larngeo recurrente, vago o frnico.
Graves:
Reaccin txica que provoca shock respiratorio y circulatorio.
Anestesia raqudea total.
Neumotrax.
Embolismo gaseoso cerebral.
Resultados:
Mejora del dolor en el 80% de los casos con uno o ms bloqueos (Kleinert et al, 1973).
Mejora del dolor y del movimiento en la mayora de los
29 pacientes sometidos a bloqueo continuo y sioterapia
(Linson et al, 1983).
Bloqueo lumbar
Ms difcil de realizar que el bloqueo de los ganglios cervicotorcicos.
Se colocan tres agujas a aproximadamente 5 cm laterales a la
lnea media opuesta de las apsis transversas de L1, L2, L3 y
L4. Las agujas se empujan profundamente para aplicar la
anestesia a lo largo del borde lateral anterior de las vrtebras
lumbares.
Se aplican 10 ml de lidocana al 1% en cada una de las tres

agujas.
Signos indicativos de que el bloqueo ha tenido xito: aumento de la temperatura y sequedad en la extremidad, mejora del
dolor.
Complicaciones:
Leves:
Parlisis de los nervios lumbares.
Bloqueo epidural.
Graves:
Reaccin txica sistmica grave.
Shock respiratorio y circulatorio.
Crisis convulsivas.
Anestesia raqudea total.
Las comparaciones realizadas teniendo en cuenta el momento
en que se realiz la intervencin muestran que el 70% de los pacientes mejoran si el tratamiento se hace antes de los 6 meses del inicio
de la sintomatologa, comparado con un 50% de mejoras cuando la
intervencin se realiza en pacientes que llevan sintomticos entre
6 y 12 meses. Por lo tanto, es esencial realizar el diagnstico y empezar el tratamiento lo antes posible.
Bloqueo de Bier
Mejora la movilidad y el dolor cuando se combina con reserpina, guanetidina o bretilio y prednisolona seguido de manipulacin de la articulacin.
Otros medicamentos pueden prolongar la mejora obtenida
en el dolor.
El bloqueo puede repetirse cada 48-72 horas.
Los bloqueos dejan de realizarse cuando la respuesta del paciente ha alcanzado una fase estable.
Despus del bloqueo, el movimiento mejora en el 46-81% de
los pacientes, y se obtiene un autoinforme de disminucin
del dolor en el 80% de los casos.
Complicaciones:
Hipertensin ortosttica.
Mareo.
Somnolencia.
Nuseas.
Vmitos.
Cuando el bloqueo del sistema nervioso simptico se combina
con sioterapia, se obtiene mejora en el 80% de los pacientes.
Simpatectoma qumica
Es til cuando el bloqueo del sistema nervioso simptico ha
producido slo una mejora transitoria.
Se realiza con fenol acuoso al 6% o alcohol al 50%.
Puede producir bloqueo del sistema nervioso simptico durante semanas a meses.
Se utiliza en los pacientes mayores o que presentan riesgo
quirrgico elevado.
Simpatectoma quirrgica
La simpatectoma quirrgica es til en los pacientes en quienes
el bloqueo del sistema nervioso simptico produce slo una mejora transitoria, as como en los ms jvenes y los que gozan
de un buen estado de salud. Se realiza normalmente a travs del
531
abordaje posterior de Smithwick (1940). Mediante un abordaje

abierto, Olcott et al (1991) han informado de un 74% de resultados excelentes, un 17% de resultados buenos y un 9% de resultados insatisfactorios despus de un seguimiento de 14 meses.
Atkins (1954) recomienda el abordaje transaxilar, que tiene la
ventaja de mejorar la exposicin y permitir el acceso directo a
la cadena torcica proximal desde T1 a T4. Tambin se ha descrito en la literatura la simpatectoma endoscpica quirrgica.
La morbilidad intraoperatoria y postoperatoria de la simpatectoma quirrgica est relacionada con la toracotoma (por lo que
la tasa de morbilidad puede ser ms baja con la simpatectoma
endoscpica), el riesgo de lesin en los nervios perifricos y el
neumotrax.
Bioautorregulacin (biofeedback)
La bioautorregulacin puede ser til para disminuir el dolor.
Tambin puede ser de utilidad la psicoterapia, ya que los
pacientes con DSR crnica de larga duracin sufren alteraciones emocionales y psicolgicas provocadas por la discapacidad y el dolor permanente. En estos casos, es necesario un
apoyo psicoteraputico continuo e intensivo, y la depresin,
si se presenta, debe tratarse de forma adecuada. Si existe un
trastorno psiquitrico importante, debe consultarse con el
especialista.
Otras opciones teraputicas
Stilz et al (1997) demostraron que la estimulacin nerviosa transcutnea es til en los nios con DSR, y, por lo tanto, esta modalidad teraputica puede utilizarse en la poblacin peditrica como
tratamiento de segunda eleccin. Kesler et al (1988) informaron de
que el 90% de los pacientes mejoraron con estimulacin nerviosa
transcutnea, y el 70% tuvo una disminucin clara de la intensidad
de la sintomatologa despus de 2 meses de tratamiento.
La electroestimulacin puede considerarse otra opcin
teraputica de segunda eleccin en los nios con DSR. Shealy y
Maurer (1974) informaron de una mejora completa del dolor
crnico en el 25% de los pacientes y una mejora parcial en el
60%. Sin embargo, no debe olvidarse que el tratamiento de
primera eleccin en los nios con DSR es la medicacin por
va oral combinada con sioterapia.
La electroacupuntura con estimulacin de baja frecuencia
(< 10 Hz) durante 20 minutos produce disminucin del dolor en
el 90% de los pacientes, segn los resultados informados por
Chan y Chow (1981). Por su parte, Hill et al (1991) informaron
de una mejora en la vasodilatacin, la temperatura y el edema
con esta modalidad teraputica. Se cree que el mecanismo de
accin de la electroacupuntura consiste, al menos en parte, en la
liberacin de endornas en el sistema nervioso central. Otra
hiptesis sostiene que la electroacupuntura es ecaz debido a la
transmisin de las bras grandes que se produce durante el tratamiento, lo que da lugar a una disminucin del dolor. Los cambios en la respuesta neurovascular producidos por las alteraciones neuroqumicas centrales pueden ocasionar modicaciones
duraderas.
Amputacin
Puede considerarse la posibilidad de realizar una amputacin en
los pacientes con dolor persistente o en quienes la recidiva del
532
Tratamiento de la distroa simptico-reeja (presentacin aguda) (Fig. 8-1)

Diagnstico precoz
Considerar la posibilidad de realizar otras modalidades

teraputicas (p. ej., acupuntura)
Movilizar las articulaciones todo lo que sea posible

AINE, si no estn contraindicados
Seguimiento del paciente durante las fases iniciales
Analgsicos segn necesidades
Si se observa mejora, continuar con el tratamiento
Metilprednisolona
Si no ha habido mejora, realizar dos bloqueos de los ganglios

cervicotorcicos y continuar el tratamiento con
metilprednisolona
Amitriptilina (comenzar con 25 mg al acostarse)

Hielo y elevacin de la extremidad
Fisioterapia, terapia ocupacional
Repetir el bloqueo si es necesario (si el paciente ha respondido

a los dos bloqueos anteriores)
Realizar un seguimiento estricto del paciente
Algoritmo I. DSR (presentacin aguda)

Centrarse en: dolor, hinchazn, cambios en la coloracin de la piel
DSR de
nuevo inicio
No
Pasar al algoritmo II
S
Determinar la etiologa del dolor (p. ej., traumatismo, intervencin quirrgica)
Evaluar los factores que agravan el cuadro clnico:
El paciente depende de otras personas para moverse o realizar
las actividades de la vida diaria
Hinchazn
Inmovilidad importante
Factores que mejoran

la sintomatologa
Ha habido
mejora?
Existen?
No
No
S
Mejorar el movimiento
Considerar la
posibilidad de
realizar TO
Elevar la extremidad
Aplicar compresas
fras
Realizar un
seguimiento estricto
del paciente
Completar
el tratamiento
AINE
Analgsicos
Metilprednisolona durante 1 semana
Amitriptilina (al acostarse)
Fisioterapia o terapia ocupacional (FT o TO)
intensiva
Mejorar el movimiento
Elevar la extremidad
Aplicar compresas fras
Bloqueo del sistema nervioso

simptico (2 bloqueos dejando
transcurrir 2 das entre uno y otro)
Repetir el tratamiento con
metilprednisolona
No
Se observa
mejora a la
semana
S
Ha habido
mejora?
No
Considerar la posibilidad de
que el diagnstico sea errneo
(puede tratarse, p. ej., de una
lesin en el nervio)
Continuar con la TO hasta

que la sintomatologa se
resuelva y se hayan
obtenido resultados
satisfactorios
Tratamiento con AINE
Figura 8-1. Algoritmo del tratamiento que utilizamos en los pacientes que
presentan sntomas de distroa simptico-reeja (DSR) aguda (postraumtica o postoperatoria). AINE: antiinamatorios no esteroideos; FT: sioterapia;
TO: terapia ocupacional.
533
Tratamiento de la distroa simptico-reeja crnica (Fig. 8-2)

Establecer el diagnstico
Probar con el bloqueo del sistema nervioso simptico
Determinar la etiologa del dolor
En algunos pacientes, puede ser necesario manipular

suavemente las estructuras afectadas si estn rgidas
(con la anestesia del bloqueo de Bier)
AINE, amitriptilina y tratamiento

Metilprednisolona
En los pacientes que no responden a los bloqueos, debe

sospecharse otra etiologa
Algoritmo II. DSR (presentacin crnica)

Centrarse en: dolor, hinchazn, cambios en la coloracin de la piel
Pasar al algoritmo I
DSR de
nuevo inicio
No
S
FT o TO intensiva
AINE/analgsicos
Amitriptilina
Metilprednisolona x 2
Determinar el patrn del dolor

que presenta el paciente
Con alteraciones cutneas,
con rigidez de los dedos
de la mano/mueca
No
No
Ha habido
mejora?
Probar con el bloqueo del

sistema nervioso simptico
S
Continuar con el tratamiento
TO (3 sesiones a la semana hasta
que se resuelva la sintomatologa)
Continuar con la TO
AINE
Serie completa de bloqueos de

los ganglios cervicotorcicos
(12 bloqueos, tres veces a la
semana durante 4 semanas)
Amitriptilina (para tratar los
trastornos del sueo)
AINE
TO intensiva
TENS
Baos fros y calientes (baos
de contraste)
Analgsicos
Ha habido
mejora?
No
Ha
respondido
el paciente
a los
bloqueos?
No
Evaluar la posibilidad de que
se trate de otra etiologa
Cabe la posibilidad de que
se trate de un dolor en el que
no interviene el sistema
nervioso simptico
Referir al paciente a un
mdico especialista en el dolor
El movimiento y las actividades de la vida diaria

del paciente estn limitados por la rigidez
Manipulacin durante el bloqueo de Bier
Alternar los bloqueos de Bier con los bloqueos de los ganglios cervicotorcicos
Considerar la posibilidad de realizar una segunda serie de bloqueos
Figura 8-2. Algoritmo del tratamiento que utilizamos en los pacientes que
presentan sintomatologa crnica o estable compatible con distroa simptico-reeja (DSR). AINE: antiinamatorios no esteroideos; FT: sioterapia;
TENS: electroestimulacin nerviosa transcutnea; TO: terapia ocupacional.
dolor es frecuente. Muchos pacientes quedan satisfechos con los

resultados de la amputacin, a pesar de que sufren cierto grado
de dolor en la zona afectada. Dielissen et al (1995) encontraron
que 26 de 28 pacientes (93%) todava se quejaban de dolor en la
extremidad despus de la amputacin. La mayora de los pacientes no puede o no quiere llevar una prtesis despus de la intervencin quirrgica debido al dolor. Normalmente, no se recomienda la amputacin para el tratamiento de la DSR.
534
Pronstico
El pronstico de la DSR es mejor cuando el diagnstico es precoz y el tratamiento comienza lo antes posible, y an es mejor
si el diagnstico y el tratamiento se realizan antes de los
6 meses del inicio de la sintomatologa. Es mejor en los nios
que en los adultos. Como principio general, la DSR debe tratarse lo antes posible de una forma rpida y decidida.
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Captulo 9
Lesiones lumbares
Deniciones y trminos frecuentes

Incidencia del dolor lumbar
Falsos positivos en los estudios radiolgicos
por dolor lumbar
Factores de riesgo antiguamente asociados
al dolor lumbar
Factores pronstico de la reincorporacin laboral
de los pacientes con dolor lumbar (cronicidad)
Valoracin de los pacientes con dolor lumbar
Claves clnicas sobre el dolor lumbar
Mtodos de sioterapia para el dolor lumbar
(ejercicios en exin o en extensin)
El estudio minucioso y objetivo del dolor lumbar, su evolucin natural y su tratamiento ecaz se ve obstaculizado por numerosos factores. stos abarcan la evolucin natural favorable de la mayora de
las lumbalgias y su tendencia a la resolucin espontnea con independencia del tratamiento, la obtencin de un benecio econmico por dolor lumbar en las sociedades industrializadas, y los problemas metodolgicos que surgen a la hora de organizar los estudios.
La incidencia de la incapacidad por problemas lumbares en
los pases occidentales ha aumentado de forma espectacular desde
1970. No obstante, Waddell (1998) lleg a la conclusin de que
este hecho no es indicativo de un incremento en la prevalencia
de la lumbalgia, sino ms bien de un aumento de las bajas laborales, de las declaraciones de enfermedad, de las compensaciones
y de las indemnizaciones por incapacidad de larga duracin.
Entre los pases industrializados, la tasa ms elevada de
ciruga vertebral corresponde a Estados Unidos, y sta es hasta
cinco veces mayor que la de Gran Bretaa (Taylor, 1994). Los
estudios que analizan los resultados de los tratamientos quirrgico y conservador del dolor lumbar no han demostrado que la
ciruga sea claramente superior. En un estudio prospectivo de
Weber (1983) en el que participaron 280 pacientes diagnosticados por mielografa de hernia del ncleo pulposo, el grupo intervenido quirrgicamente consigui una mejora ms rpida que el
grupo sometido a tratamiento conservador. Al cabo de 4 aos,
sin embargo, la evolucin era semejante a grandes rasgos, y a los
10 aos no se apreciaron diferencias en cuanto a los resultados.
Deniciones y trminos frecuentes

Dolor lumbar mecnico agudo
Se trata de un dolor mecnico, es decir, que vara con la actividad fsica (p. ej., sedestacin prolongada, inclinarse hacia
537
538
delante) y con el tiempo. El dolor se localiza en la regin lumbosacra, las nalgas y los muslos, pero no se irradia hacia el pie
o los dedos.
Citica (dolor radicular)

Dolor radicular o radiculalgia es un trmino preferible a citica, pues describe con mayor precisin el origen anatomopatolgico del problema. La radiculalgia puede deberse a una hernia discal, a una estenosis del conducto raqudeo o a una brosis
posquirrgica. Este tipo de dolor se irradia a lo largo de una
extremidad inferior siguiendo un dermatoma.
El paciente describe el dolor de la extremidad inferior (unilateral) como ms intenso que el dolor lumbar. En caso de haber
hipoestesia y parestesias, stas tienen la misma distribucin que la

raz nerviosa. La prueba de Lasgue reproduce el dolor de la extremidad inferior. Las alteraciones motoras, sensitivas o de los reejos se limitan de forma clsica a una nica raz nerviosa.
As pues, el trmino citica, o dolor radicular, se emplea
para describir el dolor de la extremidad inferior que predomina
en el territorio de una raz nerviosa lumbosacra, exista o no un
dcit neurolgico.
Hernia discal
La hernia discal alude a una protuberancia de la sustancia gelatinosa del disco (el ncleo pulposo) a travs del anillo broso
(Figs. 9-1 y 9-2).
CP
AF
NP
A
Vrtebra lumbar normal
Disco
intervertebral
Ligamento
longitudinal
posterior
Carilla articular
superior
Pedculo
Apfisis
transversa
B
Ligamento amarillo
Apfisis espinosa
Figura 9-1. A, representacin esquemtica de la orientacin de las bras en el disco y en el platillo vertebral. AF: anillo broso; NP: ncleo
pulposo; CP: platillo cartilaginoso. B, vrtebra lumbar normal. (A, de Canale TE. Campbells Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby,
1998, p 3018; B, de Garn SR: Acquired spinal stenosis: making the diagnosis in the elderly. J Musculoskel Med 1[1]:63, 1987. Dibujante:
C. Boyter.)
Captulo 9: Lesiones lumbares
539
Figura 9-2. A-E, A, normal. B, se produce una distensin inicial del anillo broso con un desplazamiento
posterior del ncleo pulposo, lo que ocasiona un abombamiento del disco intervertebral. C, ms adelante,
la rotura del anillo broso permite al ncleo atravesarlo por completo en direccin posterior y situarse bajo
el ligamento longitudinal. Aqu se muestra una hernia discal contenida (prolapso). D, la salida del ncleo a
travs del ligamento longitudinal posterior produce una hernia extruida o no contenida. E, por ltimo, una
porcin del ncleo se separa y migra para constituir una hernia secuestrada. F, imagen axial de una discotomografa computarizada en la que se observa una rotura de la porcin posterior del anillo broso (echa
blanca). No hay hernia del ncleo pulposo (HNP). El contraste se dispersa posteriormente sobre las bras
del anillo externo y queda contenido por el complejo formado entre el anillo broso y el ligamento longitudinal posterior. G, durante la discografa, el paciente experiment un dolor lumbar concordante al inyectar el disco L5-S1 y llenarse de contraste la sura de la porcin posterior del anillo broso. La inyeccin de
contraste en los discos L3-L4 y L4-L5, que fueron normales, no desencaden dolor. (A-E, de Gill K: Percutaneous lumbar diskectomy. J Am Acad Orthop Surg 1[1]:33-40, 1993; F y G, reproducido con autorizacin
de Herzog RG: The radiologic evaluation of lumbar degenerative disk disease and spinal stenosis in patients
with back or radicular symptoms. En Eilert RE [ed]: Instructional Course Lectures, vol 41. Rosemont, III.
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.)
Diversos estudios han demostrado mediante resonancias

magnticas (RM) sucesivas que el disco herniado se reabsorbe de manera gradual y desaparece en ausencia de una intervencin quirrgica. Las hernias discales ms grandes son las que
muestran mayor reabsorcin. Esta evolucin espontnea favorable explica por qu hasta el 50% de los pacientes que tienen dolor por una hernia discal conrmada mejora sin ciruga en un
plazo de 1 a 6 meses.
540
Incidencia del dolor lumbar

La lumbalgia mecnica es muy frecuente, afectando al 70-85%
de los adultos estadounidenses en algn momento de su vida. Se
calcula que cada ao se pierden 1.300 millones de das de trabajo
debido a este problema en EE.UU. El dolor lumbar es la segunda
causa de absentismo laboral, precedida slo por las enfermedades
de las vas respiratorias superiores. Tambin es la causa ms frecuente de incapacidad en pacientes menores de 40 aos.
En el 90% de los pacientes, el dolor desaparece en un
plazo de 6 semanas (resolucin espontnea). En otro 5% remite 12 semanas despus de su aparicin. Menos del 1% de las
lumbalgias se debe a un problema raqudeo grave (p. ej., tumores, infecciones). Menos del 1% tiene su origen en una enfermedad inamatoria (que precisa pruebas diagnsticas especcas
y tratamiento por un reumatlogo). En menos del 5% de los
casos existe un dolor radicular verdadero. La mayora de los pacientes que sufren dolor lumbar presenta uno o ms de los sntomas siguientes:
1.
2.
3.
4.
Dolor lumbar.
Dolor en la extremidad inferior.
Sntomas neurolgicos.
Deformidad vertebral.
Factores de riesgo antiguamente

asociados al dolor lumbar
Casi todos nosotros (entre el 70 y el 85%) padeceremos dolor
lumbar en algn momento de nuestra vida. Por lo tanto, est
fuera de lugar que los mdicos transmitan a los pacientes que
su lumbalgia es consecuencia de la obesidad, la inactividad
u otros factores.
En su recomendable libro, Gordon Waddell (1998) hace un
anlisis crtico de la falta de metodologa y de ciencia demostrada por los estudios que dieron pie a la enumeracin de los
factores de riesgo para el dolor lumbar. Entre tales factores se
encuentran los siguientes:
Trabajo manual pesado.

Levantamiento de pesos y giros repetitivos.
Sobrecarga postural.
Vibracin corporal total.
Trabajo montono.
Falta de control personal en el trabajo.
Escasa satisfaccin laboral.
Mala forma fsica.
Fuerza del tronco escasa o insuciente.
Tabaquismo.
Falsos positivos en los estudios

radiolgicos por dolor lumbar
Despus de analizar aquellos estudios, Waddell lleg a varias conclusiones interesantes:
El cribado diagnstico del dolor lumbar debe basarse ante todo

en una valoracin clnica (anamnesis y exploracin fsica) dirigida y minuciosa, evitando la tendencia cada vez ms extendida a realizar una exploracin apresurada y depender en exceso
de las tcnicas de imagen. Se ha observado que la tomografa
computarizada (TC ) y la RM muestran con frecuencia signos
positivos en personas asintomticas. Jensen et al (1994)
encontraron que el 64% de las personas asintomticas que se
sometan a una RM presentaba algn disco intervertebral
lumbar de aspecto anormal. A menudo, la conanza excesiva en el diagnstico rpido mediante una exploracin precipitada y una RM inmediata dar un diagnstico incorrecto.
Dada la elevada frecuencia con que se detectan signos falsamente positivos en la RM (p. ej., hernia discal L2-L3 derecha en un paciente que slo presenta dolor lumbar), el mdico
debe correlacionar de manera correcta los sntomas clnicos (alteraciones sensitivas y motoras en el territorio de L5 en la extremidad inferior derecha) con los datos observados en la RM (hernia discal derecha en el nivel L4-L5).
Con frecuencia, las anomalas que se identican en la
RM o en la TC (p. ej., alteraciones degenerativas del disco
intervertebral) no son el origen del dolor lumbar del paciente (es
decir, son pruebas muy sensibles pero inespeccas). Lo esencial
para un diagnstico exacto son los datos observados por el mdico y su correlacin con los signos radiolgicos.
Aconsejamos al mdico de atencin primaria que deje que
sea el especialista de la espalda quien solicite la RM, la TC o
la mielografa, ya que para cada diagnstico clnico sospechado
(p. ej., estenosis del conducto raqudeo, infeccin del espacio discal o hernia discal) est indicada una prueba diagnstica diferente.
La mayora de las personas padecen dolor lumbar; los factores

genticos, el sexo y la constitucin fsica establecen pocas
diferencias.
Dejar de fumar, evitar o corregir la obesidad y lograr una buena forma fsica son buenos consejos generales para la salud.
Es posible que estas pautas ayuden a disminuir la probabilidad de sufrir nuevos episodios de dolor lumbar.
Waddell sostiene que probablemente sea la clase social el
factor personal que ms inuye en el riesgo de sufrir problemas lumbares. Ello se debe en parte al trabajo manual
pesado y en parte a la desventaja social.
Segn los argumentos de Waddell, la clase social reeja
la profesin (trabajo manual frente a trabajo administrativo) y la
desventaja social (p. ej., mala asistencia mdica). El dolor lumbar parece tener una prevalencia ligeramente superior en los
pacientes que llevan a cabo una actividad laboral ms manual.
No est claro qu aspectos concretos del trabajo, la desventaja
social (p. ej., mala asistencia mdica), el estilo de vida, las actitudes o la conducta inuyen en esta conclusin sobre la clase
social.
El dolor lumbar tiene mayores repercusiones en los profesionales que llevan a cabo actividades manuales pesadas. Estos
trabajadores son ms propensos a coger una baja laboral, y sta
suele ser ms prolongada, que aquellos que desempean una
funcin administrativa. El motivo puede ser el efecto de su lumbalgia (p. ej., el paciente no puede coger los pesos que debe cargar en su trabajo), o bien el consejo mdico recibido (no trabajar
para evitar la posibilidad de que el dolor lumbar se intensique
al reanudar una tarea pesada).
Clasicacin de los sndromes de dolor lumbar

Causas mecnicas o asociadas a la actividad
Degeneracin discal y segmentaria
Traumatismo, trastorno o distensin musculoaponeurtica
o de partes blandas
Hernia discal con posible radiculopata
Inestabilidad vertebral con posible espondilolistesis o fractura
Fractura de un cuerpo vertebral
Estenosis del conducto raqudeo o del receso lateral
Aracnoiditis, incluida la brosis posquirrgica
Espondilosis
Sndrome facetario
Artropata degenerativa de la columna vertebral
Enfermedades generales
Neoplasia primaria o metastsica, incluido el mieloma
Infeccin sea, discal o epidural
Espondiloartropata inamatoria
Osteopata metablica, incluida la osteoporosis
Vasculopatas, como aterosclerosis o vasculitis
Sndromes neurolgicos
Mielopata de causa intrnseca o extrnseca
Plexopata lumbosacra, en especial la diabtica
Neuropatas, incluidas las desmielinizantes de origen
inamatorio (p. ej., sndrome de Guillain-Barr)
Mononeuropata, incluida la causalgia
Miopata, incluidas la miositis y las de causa metablica
Dolor referido o dolor psicgeno
Trastornos del aparato digestivo
Trastornos genitourinarios, como nefrolitiasis, prostatitis
y pielonefritis
Trastornos ginecolgicos, incluidos el embarazo ectpico
y la enfermedad inamatoria plvica
Aneurisma de la aorta abdominal
Coxartropata
Causas psicosociales
Compensacin econmica
Trastorno de dolor somatomorfo
Sndromes psiquitricos, incluido el dolor delirante
Bsqueda de sustancias txicas
Relaciones de maltrato
Bsqueda de un estado de discapacidad o de inactividad
541
Signos de alarma: indican la posible existencia

de un trastorno raqudeo grave que requiere
un estudio diagnstico activo del dolor lumbar
Signos de alarma
Edad de comienzo < 20 o > 55 aos (tumor?)

Traumatismo violento, p. ej., cada desde altura, AVM (tumor?)
Dolor constante, progresivo, no mecnico
Dolor dorsal
Antecedentes personales:
Carcinoma
Tratamiento corticoesteroideo
Toxicomana, VIH
Sntomas generales:
Adelgazamiento
Limitacin intensa y persistente de la exin lumbar
Sntomas neurolgicos generalizados
Deformidad estructural
Pruebas positivas:
VSG > 25
Radiografas simples: aplastamiento vertebral u ostelisis
Sndrome de la cola de caballo, enfermedad neurolgica

difusa, o ambas cosas
Trastornos de la miccin/retencin urinaria
Hipotona del esfnter anal o incontinencia fecal
Anestesia en silla de montar (hipoestesia en ano, perin
o genitales)
Deterioro motor progresivo o extenso (ms de una raz
nerviosa) en miembros inferiores, o alteracin
de la marcha
Nivel sensitivo
Enfermedades inamatorias (espondilitis anquilosante
y enfermedades anes)
Aparicin gradual antes de los 40 aos de edad
Rigidez matutina intensa
Limitacin persistente de los movimientos vertebrales
en todas las direcciones
Afectacin de articulaciones perifricas
Iritis, exantemas cutneos (psoriasis), colitis, exudado uretral
AVM: accidente con vehculo motorizado.
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Livingstone, 1998.
Modicado de Wheeler AH: Low back pain and sciatica. Am Fam

Physician 52(5): 1333, 1341, 1995.
Factores pronstico de la reincorporacin

laboral de los pacientes con dolor lumbar
(cronicidad)
El mdico debe investigar y descartar durante la anamnesis
y la exploracin fsica las causas de dolor lumbar que suponen
una urgencia. Una anamnesis sistemtica y minuciosa puede detectar el origen osteomuscular del problema. Nuestra norma
para el estudio diagnstico de la lumbalgia consiste en descartar en primer lugar las causas urgentes o extralocomotoras.
Una vez hecho esto, se llevan a cabo las exploraciones y las
pruebas convenientes para conrmar o desechar la etiologa
mecnica, radicular, tumoral, infecciosa, traumtica, sistmica
o inamatoria del problema.
Cats-Barril y Frymoyer (1991) hicieron un seguimiento de

250 pacientes para determinar cul de numerosos factores predeca mejor quin iba a seguir sin trabajar (sin reincorporarse
al trabajo) despus de 6 meses. Segn ellos, los mejores factores pronstico fueron, en orden decreciente de precisin, los
siguientes:
1. Caractersticas del empleo: antecedentes laborales, ocupacin, satisfaccin con el trabajo, satisfaccin con las actitudes y las retribuciones.
542
Causas de dolor lumbar que suponen una urgencia

Sndrome de la cola de caballo
Es indicacin de descompresin quirrgica urgente
Es la nica entidad de la columna lumbar que necesita
una intervencin quirrgica urgente
Baja incidencia (< 1%)
La causa habitual es la compresin extrnseca de la cola
de caballo por una hernia del ncleo pulposo (HNP)
central y masiva
Otras causas posibles:
Absceso epidural
Hematoma epidural
Traumatismo
Tumor epidural
Sntomas y signos:
Retencin urinaria:
Puede haber incontinencia por rebosamiento
Polaquiuria
Anestesia en silla de montar:
Hipoestesia con distribucin en silla de montar
(perin, ano, genitales)
Dcit sensitivo o motor bilateral
Dolor en la columna lumbar
El puesto de trabajo y los factores sociales fueron con

diferencia los que ms inuan en la cronicidad (precisin
pronstica del 84% para la incapacidad crnica). Estos factores predecan la evolucin del dolor lumbar mejor que otras
caractersticas, como el tipo de lesin, las conductas saludables
u otras variables.
Factores de riesgo para la cronicacin

del dolor lumbar
Antecedentes de dolor lumbar
Absentismo laboral signicativo (por dolor lumbar)
en el ltimo ao
Escasa satisfaccin laboral
Proceso medicolegal adversarial
Dolor irradiado hacia la extremidad inferior
Prueba de Lasgue positiva
Signos de lesin radicular
Debilidad y escasa resistencia de los msculos del tronco
Mala forma fsica
Apreciacin de la salud propia como mala
Tabaquismo intenso
Tensin psicolgica y sntomas de depresin
Conducta exagerada de enfermedad
Problemas personales: alcoholismo, conyugales, econmicos
Requiere una intervencin quirrgica urgente

Rotura de aneurisma de la aorta abdominal
Masa abdominal pulstil palpable (en el 50% de los casos)

Pulsos dbiles en las extremidades inferiores
Inestabilidad hemodinmica
Habitualmente en mayores de 50 aos
Requiere una interconsulta inmediata con ciruga vascular,
y una reanimacin y estabilizacin cardiovascular intensivas
Fractura de la columna lumbar

El mecanismo tpico es el traumatismo de alta velocidad
(p. ej., accidente de vehculo motorizado)
Requiere inmovilizacin y estudio diagnstico por un equipo
de cirujanos ortopdicos y neurocirujanos, y estabilizacin
vertebral a corto y largo plazo
Para un anlisis minucioso, vase un libro sobre fracturas
vertebrales
Absceso epidural
Los sntomas suelen evolucionar en 1 semana

Dolor raqudeo ms ebre
Dolor radicular
Astenia
Parlisis
Signos del sistema nervioso central
Sepsis
2. Opinin del paciente sobre el derecho a recibir una indemnizacin por dolor lumbar, sobre la parte culpable y sobre las
implicaciones legales (factores sociales).
3. Antecedentes de ingreso hospitalario por dolor lumbar.
4. Nivel cultural.
Un nivel cultural bajo y un trabajo con una actividad fsica

intensa aumentan poco el riesgo de dolor lumbar
y de cronicacin, pero dicultan notablemente
la rehabilitacin y la readaptacin laboral
Valoracin de los pacientes

con dolor lumbar
La anamnesis y la exploracin fsica minuciosas permiten establecer un diagnstico de sospecha acertado en el 90% de los
pacientes con dolor lumbar.
Hay que prestar atencin al dolor constante que no guarda
relacin con la actividad o la postura, al dolor nocturno, al dolor
que no cede con el tratamiento y a los sntomas generales concomitantes (Tabla 9-1).
La anamnesis debe abarcar tambin los sntomas extralocomotores (p. ej., sntomas digestivos, exudado peniano) (Tabla 9-2).
Datos generales*
1. Informacin demogrca:
a. Edad:
i. Joven: es frecuente el dolor discgeno.
ii. Anciano: estenosis raqudea, dolor seo, hernia discal
lateral.
*Modicado de Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.
543
Tabla 9 1
Signos de alarma de posibles causas graves de dolor lumbar (indican la necesidad de pruebas complementarias)
Posible fractura
Posible sndrome de la cola de caballo

(indicacin de tratamiento quirrgico urgente)
Posible tumor o infeccin
De la anamnesis
Traumatismo importante,
como accidente de vehculo
motorizado o cada desde
altura
Edad mayor de 50 o menor de 20 aos
Traumatismo leve o incluso

levantamiento vigoroso
de peso (en un paciente
anciano o posiblemente
osteoportico)
Sntomas generales, como ebre reciente, escalofros

o adelgazamiento injusticado
Anestesia (hipoestesia) en silla de montar en la zona

sobre la que el paciente suele apoyarse (perin)
Antecedentes de cncer
Factores de riesgo de infeccin raqudea: infeccin

bacteriana reciente (p. ej., de vas urinarias); consumo
de drogas i.v.; inmunosupresin por corticoesteroides,
trasplante o infeccin por VIH
Disfuncin vesical de comienzo reciente, como

retencin urinaria, polaquiuria o incontinencia
por rebosamiento
Dcit neurolgico intenso o progresivo
en la extremidad inferior
Laxitud inesperada del esfnter anal
Hipoestesia perianal/perineal
Dolor que aumenta en decbito supino: dolor nocturno

intenso o dolor que no remite
De la exploracin fsica
Dolor a la palpacin
de la espalda, puede haber
sntomas neurolgicos
Puede haber elevacin de la temperatura corporal
Dcit motor importante: cudriceps (debilidad para

la extensin de rodilla); exores plantares, eversores
y dorsiexores del tobillo
De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
b. Sexo:
i. Hombre: dolor discgeno, espondilitis anquilosante,
sndrome de Reiter.
ii. Mujer: osteoporosis, bromialgia.
c. Profesin:
i. Tareas fsicas especcas: es posible que la carga de pesos, los giros y las vibraciones repetitivas aumenten la
incidencia de lesin lumbar.
ii. Tensin emocional vinculada al trabajo: si es intensa,
viglese el componente no orgnico del dolor.
iii. Insatisfaccin laboral: muy relacionada con la baja
laboral.
iv. ltimo da que trabaj el paciente: cuanto ms prolongada sea la baja laboral, menor ser la probabilidad
de reincorporarse al trabajo.
v. Posibilidad de encontrar actividades ligeras o administrativas en el trabajo: nuestros resultados con los
pacientes que reanudaron rpidamente una actividad
sedentaria en jornadas de 8 horas (aun en circunstancias muy montonas) fueron mucho mejores que con
los que permanecieron en casa.
vi. Tiempo que queda para la jubilacin.
2. Deportes de ocio.
Enfermedad actual
1. Comienzo del dolor:
a. Cundo comenz el episodio?
b. Cmo empez el dolor?:
i. Espontneamente:
(a) Comienzo sbito.
(b) Comienzo gradual.

ii. Tras un traumatismo:
(a) Con un vehculo motorizado, en el trabajo, en circunstancias ilegales.
(b) Mecanismo: exin, extensin, giro, levantamiento de peso, cada, estornudo, tos, esfuerzo, otros.
c. Accidentes con vehculos motorizados:
i. Tipo de vehculos involucrados.
ii. Direccin del impacto.
iii. Alcance de los daos de los vehculos: no obstante,
se puede producir una lesin grave con daos mnimos en el vehculo.
iv. Llevaba el cinturn de seguridad? ste era de regazo o de hombro?: lesiones por exin con los cinturones de regazo, por torsin con el arns del hombro.
v. Prdida de conciencia.
vi. Se golpe la cabeza con el parabrisas, o el trax con
el volante?
vii. Localizacin concreta del dolor inmediato, si lo hubo.
viii. Acudi a un servicio de urgencias? Medidas
diagnsticas y teraputicas adoptadas.
d. Lesiones laborales:
i. Circunstancias en que se produjo la lesin.
ii. Litigio pendiente.
iii. Compensacin por baja laboral.
e. Lesiones deportivas:
i. Deportes que implican torsin (p. ej., golf, deportes de
raqueta, bisbol): mayor incidencia de dolor discgeno.
ii. Deportes que implican una hiperextensin repetitiva
(p. ej., gimnasia, baile, remo): sobrecarga del pilar
posterior (p. ej., espondillisis, sndrome facetario).
544
Tabla 9 2
Enfermedades que pueden imitar una lumbalgia de origen osteomuscular o mecnico
Vasculares
Edad mayor de 50 aos
Aneurisma
de la aorta abdominal Dolor abdominal y de espalda
Masa abdominal pulstil
Ginecolgicas
Endometriosis
Mujer en edad frtil

Dolor plvico y de espalda cclico
Enfermedad
inamatoria plvica
Mujer joven, sexualmente activa

Sntomas generales (ebre, escalofros)
Flujo vaginal o disuria
Embarazo ectpico
Amenorrea
Dolor abdominal o plvico, o ambos
Prueba de embarazo positiva
Genitourinarias
Hiperostosis esqueltica Edad superior a 50-60 aos

Rigidez o dolor dorsolumbar
idioptica difusa
(Enfermedad
de Forrestier)
Sndrome del piramidal Dolor en nalgas y extremidad inferior

Dolor con la rotacin externa y abduccin
resistidas de la cadera
Dolor transglteo o transrectal
Cifosis de Scheuerman
Edad 12-15 aos

Dolor dorsal o dorsolumbar
Hipercifosis dorsal rgida
Acuamiento e irregularidades en los platillos
vertebrales de tres o ms vrtebras
Bursitis trocantrea,
fascitis gltea
Dolor espontneo o a la palpacin

del trocnter mayor
Dolor lumbar
Hombros asimtricos, escpula sobresaliente
Giba paravertebral en la exin de tronco
Prostatitis
Hombres mayores de 30 aos

Disuria
Dolor lumbar y perineal
Escoliosis del adulto
Nefrolitiasis
Dolor en fosa renal e inguinal,

a menudo de tipo clico
Hematuria
Metablicas
Pielonefritis
Osteoporosis
Mujer mayor de 60 aos

Dolor dorsal agudo e intenso (fractura)
Dolor plvico intenso en carga (fractura)
Dolor dorsal sordo y profundo, se alivia
en decbito supino (mecnico)
Disminucin de la talla, hipercifosis dorsal
Osteomalacia
Dolor seo difuso, espontneo

o con la palpacin
Fosfatasa alcalina elevada
Enfermedad de Paget
Dolor seo: lumbar, pelvis, tibia

Fosfatasa alcalina elevada
Aspecto radiolgico caracterstico
Polirradiculopata
diabtica
Paciente mayor de 50 aos

Dolor difuso en la extremidad inferior,
empeora por la noche
Debilidad de los msculos proximales
Neoplasia maligna
Edad superior a 50 aos

Dolor lumbar que no se alivia al cambiar
de postura, dolor nocturno
Antecedentes de tumor maligno
VSG elevada
Dolor a la palpacin en el ngulo

costovertebral (unilateral)
Fiebre, disuria
Digestivas
Pancreatitis
o carcinoma
pancretico
Dolor abdominal irradiado a la espalda

Signos generales (ebre, nuseas, vmitos,
adelgazamiento)
Amilasa srica elevada, esteatorrea
(grasas en heces)
lcera duodenal
penetrante
o perforada
Dolor abdominal irradiado a la espalda
Reumatolgicas
Mujer joven o de mediana edad

Dolor diseminado
Numerosos puntos dolorosos con la palpacin
Alteracin del sueo, astenia
Radiografas y pruebas analticas normales
Fibromialgia
Edad mayor de 50-60 aos

Dolor y rigidez en la cintura escapular
o plvica
VSG alta
Respuesta espectacular a la prednisona
en dosis bajas
Espondiloartropatas
seronegativas
(espondilitis
anquilosante,
sndrome de Reiter,
artropata psorisica)
Hombre joven (espondilitis anquilosante,

sndrome de Reiter)
Dolor lumbosacro
Rigidez matutina
Mejora con la actividad
Sacroiletis radiolgica, puede haber
HLA-B27 positivo
iii. Circunstancias en que se produjo la lesin.

2. Evolucin del dolor en el tiempo:
a. Intensidad del dolor: es til la escala analgica visual del
dolor:
Calcicacin vertebral anterior exuberante

en las radiografas
i. Mejora o agravamiento general: cuanticar con la

escala analgica visual o pidiendo al paciente que
asigne al dolor un valor numrico o un porcentaje.
ii. Respuesta a un tratamiento concreto.
b. Recadas: frecuencia y duracin.

3. Localizacin del dolor:
a. Es til trazar un diagrama del dolor (se pide al paciente
que dibuje sobre una silueta humana):
i. Lesiones estructurales.
ii. Posibilidad de un componente funcional.
b. Dnde es ms intenso el dolor?: espalda o extremidad
inferior (izquierda, derecha o bilateral):
i. Dolor fundamentalmente de espalda: pensar en rotura
del anillo broso, sndrome facetario, anomala muscular local, lesin sea.
ii. Dolor de predominio distal en la extremidad inferior:
pensar en hernia del ncleo pulposo (HNP) lateral o
extruida, estenosis raqudea, lesin de un nervio.
c. La localizacin del dolor, ha cambiado con el tiempo y en
respuesta a determinados tratamientos?
4. Relacin del dolor con las actividades cotidianas:
a. Qu posturas aumentan el dolor?:
i. Decbito prono: dolor facetario, HNP lateral, proceso
sistmico.
ii. Sedestacin: rotura del anillo broso, HNP paramedial.
iii. Bipedestacin: estenosis central del conducto raqudeo, sndrome facetario, HNP lateral.
b. Duele al incorporarse desde una silla? Una respuesta armativa es tpica del dolor discgeno.
c. De qu manera inuye la deambulacin sobre el dolor?:
i. Qu distancia puede caminar el paciente? Es una distancia variable (estenosis lumbar) o constante (claudicacin vascular)?
ii. Cundo duele ms, al subir o al bajar pendientes?:
(a) Al subir pendientes, el dolor de la estenosis raqudea o del sndrome facetario disminuye porque se
exiona la columna lumbar, lo cual aumenta el
tamao de los agujeros intervertebrales y del conducto central.
(b) Los sntomas discgenos se alivian al caminar
cuesta abajo, porque la extensin de la columna
lumbar descarga a los discos intervertebrales.
iii. Resulta ms cmodo caminar empujando un carro o
en una postura en exin? Una respuesta armativa es
tpica de estenosis raqudea.
d. Cmo evoluciona el dolor a lo largo del da?:
i. Despierta al paciente? En caso armativo debe sospecharse un proceso sistmico.
ii. Hay rigidez matutina? Qu duracin tiene? Los problemas discales provocan rigidez durante 20 a 30 minutos, mientras que los enfermos reumticos pueden
presentar rigidez de hasta 2 horas.
iii. A medida que avanza el da, aumenta o disminuye el
dolor? La respuesta orienta el tratamiento.
e. La tos, los estornudos, la risa y la maniobra de Valsalva,
aumentan el dolor? En qu localizacin lo hacen?:
i. Indica una discopata o, infrecuentemente, un tumor
intrarraqudeo.
ii. La reproduccin del dolor distal apoya con fuerza un
dolor discgeno.
f. Qu actividades es incapaz de llevar a cabo el paciente?
545
g. Existe alguna postura o maniobra que alivie el dolor

u otros sntomas?
5. Sntomas neurolgicos acompaantes:
a. Distribucin de la anestesia, hipoestesia, hiperestesia, parestesias:
i. Regional.
ii. Dermatmica.
iii. Esclerotmica.
iv. Extrasiolgica.
b. Siente el paciente debilidad?:
i. Distinguir entre la imposibilidad de realizar una tarea
a causa del dolor y la debilidad verdadera.
ii. Ha notado el paciente que arrastra un pie, que se le
dobla una rodilla, o que tiene dicultades para acceder
a las escaleras o a las aceras? Indica afectacin de un
miotoma, del plexo lumbosacro o de la mdula espinal, o bien un proceso extrasiolgico.
c. Ha notado el paciente alguna disfuncin vesical, intestinal o sexual? En caso armativo, debe sospecharse un sndrome de la cola de caballo.
d. Existen sntomas asociados de las extremidades superiores, el sistema nervioso central o el tronco enceflico?
6. Pruebas diagnsticas:
a. Hay que pedir al paciente que aporte todos los estudios de
imagen y todos los informes de que disponga.
b. El paciente debe comunicar los resultados de las pruebas
que no estn disponibles.
7. Respuesta a tratamientos previos: preguntar especcamente
por cada uno de ellos (la respuesta orientar el tratamiento):
a. Reposo absoluto: tiene escasa utilidad en la estenosis
raqudea.
b. Tratamiento farmacolgico:
i. Benecios.
ii. Efectos secundarios.
c. Modalidades:
i. Calor y fro superciales.
ii. Electroestimulacin.
iii. Ultrasonidos.
iv. Electroestimulacin nerviosa transcutnea (TENS).
d. Terapia manual o mecnica:
i. Tcnicas de centralizacin: extensin pasiva y activa,
correccin del desplazamiento lateral.
Una respuesta positiva apunta hacia un dolor discgeno.
ii. Traccin.
iii. Estiramiento.
iv. Movilizacin:
(a) El alivio al movilizar una articulacin interaposaria concreta indica un sndrome facetario.
(b) La movilizacin trata tambin otras causas de dolor (p. ej., la disfuncin segmentaria).
v. La manipulacin permite tratar el dolor facetario
y otras causas de dolor lumbar.
vi. Una respuesta rpida a la manipulacin de las articulaciones interaposarias apunta hacia un sndrome
facetario.
e. Ejercicios:
i. Flexibilidad.
ii. Fortalecimiento y estabilizacin.
546
iii. Acondicionamiento aerbico.

Aprendizaje de la mecnica corporal adecuada.
Corss u otras ortesis.
Biorretroalimentacin.
Inltraciones de partes blandas:
i. Puntos gatillo.
ii. Tendones.
iii. Ligamentos.
j. Inltraciones epidurales:
i. Alivio durante la fase anestsica o durante la fase corticoesteroidea.
ii. Se emplearon radioscopia y medio de contraste?
k. Rizlisis percutnea.
l. Acupuntura.
m. Ciruga:
i. Tcnica concreta y fecha de ejecucin.
ii. Cambios inmediatos en los sntomas y signos.
iii. Cambios a largo plazo en los sntomas y signos.
iv. Complicaciones.
f.
g.
h.
i.
Antecedentes mdicos
1. Enfermedades anteriores y actuales:
a. Diabetes.
b. Hipertensin arterial.
c. Cardiopata.
d. Cncer.
e. Infecciones.
f. Enfermedades reumticas.
g. Trastornos gastrointestinales (tolerancia a los antiinamatorios no esteroideos [AINE]).
2. Tratamiento farmacolgico actual y alergias medicamentosas.
3. Intervenciones quirrgicas, lesiones y hospitalizaciones anteriores, con el nombre, la direccin y el nmero de telfono de
todos los mdicos involucrados en la asistencia al paciente.
4. Anamnesis por aparatos, con un interrogatorio selectivo:
a. Sntomas generales:
i. Adelgazamiento.
ii. Anorexia.
iii. Fiebre o sudoracin nocturna.
iv. Escalofros.
v. Astenia.
vi. Dolor nocturno.
b. Trastornos tegumentarios: reumatolgicos (p. ej., exantemas, psoriasis).
c. Ganglios linfticos:
i. Neoplasia maligna.
ii. Infeccin.
d. Sistema hematopoytico:
i. Anemia.
ii. Hemorragia.
e. Sistema endocrino: sntomas indicativos de:
i. Diabetes.
ii. Disfuncin tiroidea.
f. Ojos:
i. Prdida de capacidad visual.
ii. Inamacin.
g. Boca:
i. Dolor.
ii. lceras.
h. Huesos, articulaciones, msculos:
i. Fracturas patolgicas.
ii. Sntomas de articulaciones perifricas o cervicodorsales.
iii. Dolor o debilidad muscular.
i. Mamas:
i. Dolor.
ii. Bultos.
iii. Secrecin.
j. Aparato respiratorio:
i. Dolor.
ii. Disnea.
iii. Tos.
k. Aparato cardiovascular:
i. Dolor torcico.
ii. Palpitaciones.
iii. Ortopnea.
iv. Disnea de esfuerzo.
v. Claudicacin intermitente.
vi. Lesiones cutneas distales.
vii. Edema.
l. Aparato digestivo:
i. Disfagia.
ii. Nuseas.
iii. Vmitos.
iv. Hematemesis.
v. Ictericia.
vi. Alteracin del ritmo intestinal.
vii. Incontinencia fecal.
m. Aparato genitourinario:
i. Urolgico:
(a) Nicturia.
(b) Disuria.
(c) Hematuria.
(d) Piuria.
(e) Polaquiuria.
(f) Retencin urinaria.
(g) Incontinencia.
ii. Ginecolgico:
(a) Nmero de embarazos a trmino.
(b) ltimo perodo menstrual (embarazo actual?).
(c) Menstruacin regular o irregular?
(d) Fecha y resultados de la ltima exploracin ginecolgica y de la citologa vaginal.
(e) Dolor lumbar o de la extremidad inferior asociado
a la menstruacin.
n. Sistema nervioso:
i. Pares craneales.
ii. Trastornos del movimiento.
iii. Coordinacin.
iv. Convulsiones.
v. Estado mental.
Antecedentes familiares
1. Enfermedades familiares.
2. Miembros de la familia que padecen sndromes de dolor crnico, dolor raqudeo o ambas cosas.
3. Miembros de la familia con discapacidad.
Antecedentes sociales
1. Pregunta abierta: Hbleme de su familia.
2. Situacin conyugal: repercusin de la enfermedad sobre la
relacin y viceversa.
3. Nios: repercusin de la enfermedad sobre la relacin con
ellos y viceversa.
4. Antecedentes de consumo de sustancias txicas:
a. Alcohol.
b. Tabaco.
c. Drogas ilegales.
5. Nivel socioeconmico:
a. Grado de formacin.
b. Problemas econmicos especiales.
Exploracin fsica de la regin lumbar

Existen varios libros excelentes que tratan de la exploracin de la
columna vertebral, entre los que se encuentran Physical Examination of the Spine and Extremities (Hoppeneld, 1976), Orthopaedic Neurology (Hoppeneld, 1988), y The Orthopaedic Physical
Examination (Reider, 1999). Para la exploracin del paciente que
presenta dolor lumbar deben seguirse algunas pautas generales.
Observacin y palpacin
Piel (lipomas, vello sobre la columna vertebral [espina bda]) (manchas caf con leche, excrecencias cutneas, neurobromas o neurobromatosis).
Oblicuidad plvica o diferencias de longitud entre las extremidades inferiores.
Inclinacin.
Escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis.
Lordosis lumbar.
Deformidad en escaln o sndrome de la espalda plana (espondilolistesis).
Postura.
Dolor a la palpacin de las estructuras posteriores (articulaciones interaposarias, apsis espinosas, apsis transversas).
Msculos paravertebrales (contractura).
Cresta ilaca (contusin de la cresta ilaca; meralgia parestsica,
que cursa con hipoestesia de la cara anterior del muslo y dolor
al palpar el neuroma del femorocutneo sobre la cresta ilaca).
Articulaciones sacroilacas (SI).
Escotadura citica.
Palpacin en busca de dolor local en todas las zonas de dolor
referido, que abarcan:
Ingle.
Isquiotibiales.
Abdomen.
Trocnter mayor del fmur.
Marcha
Marcha de talones (explora los dorsiexores del tobillo
tibial anterior, inervado por L4).
547
Marcha de puntillas (explora los gemelos disco L5-S1).

Marcha antilgica, longitud de la zancada y postura durante
la deambulacin.
Marcha con la cadera en extensin y la rodilla en exin (los
pacientes que presentan una irritacin radicular intentarn
disminuir la tensin del nervio citico caminando con la
cadera extendida y la rodilla exionada).
Amplitud de movimiento de la columna lumbar
y las caderas
Flexin lumbar (obsrvese si hay dolor o limitacin del movimiento).
Extensin lumbar (el dolor o la limitacin del movimiento
suelen indicar un problema del pilar posterior, como una espondillisis o un sndrome facetario).
Inclinacin lateral (dolor o limitacin del movimiento).
Rotacin de la columna vertebral (dolor o limitacin del
movimiento).
Prueba FABER (flexin, abduccin y rotacin externa
de la cadera) (tambin llamada prueba de Patrick)
(Fig. 9-3A).
Disminucin de la exibilidad de los isquiotibiales y de los
exores de la cadera (p. ej., posible espondilolistesis).
Fuerza muscular (Tabla 9-3)
En bipedestacin:
Marcha de Trendelenburg (debilidad de los abductores de
la cadera).
Marcha de talones (gemelos: disco L5-S1).
Extensin de cadera (glteos).
Marcha de talones (tibial anterior).
Extensin del dedo gordo (extensor largo del dedo
gordo).
En sedestacin:
Flexin de cadera (psoas ilaco).
Extensin de rodilla (cudriceps).
Flexin de rodilla.
Abduccin de cadera.
Aduccin de cadera.
Reejos osteotendinosos, reejos patolgicos
Reejo rotuliano (L4).
Reejo aquleo (S1).
Signo de Beevor (explora la inervacin del msculo recto del
abdomen).
Reejo de Babinski (patolgico).
Clono de tobillo (patolgico).
Exploracin de la sensibilidad
Distribucin de los dermatomas (Fig. 9-4).
Signos de tensin del nervio
Prueba de Lasgue (Fig. 9-5).
Prueba de Bragard (Fig. 9-6).
Prueba de Lasgue contralateral (Fig. 9-7).
Signo de la cuerda de arco (Fig. 9-8).
Slump test (Fig. 9-9).
Prueba del estiramiento del nervio femoral (Fig. 9-10).
548
Seccin transversal
de la articulacin sacroilaca
Hueso ilaco
Ligamento
sacroilaco anterior
Sacro
Ligamento sacroilaco
posterior
Cartlago articular
Ligamento interseo
Ligamento sacrotuberoso
C
Vista posterior
Ligamento
sacroilaco
posterior
Ligamento
sacroespinoso
Ligamento
sacrotuberoso
E
Figura 9-3. A-E, maniobras de exploracin de la articulacin SI, concebidas para provocar dolor o detectar un movimiento aberrante.
A, prueba de Patrick: el paciente se coloca en decbito supino con la rodilla ipsilateral en 90 de exin, y se aplica una fuerza de extensin sobre la cadera situada en exin, abduccin y rotacin externa. B, la prueba de Yeoman se realiza con el paciente en decbito prono
y con la cadera ipsilateral en extensin de 20 y rotacin externa. C, maniobra de Gaenslen: el paciente se sita en decbito supino con la
extremidad ipsilateral colgando fuera de la camilla de exploracin, y se aplica una fuerza de hiperextensin sobre la cadera. Si durante alguna de estas maniobras el paciente experimenta dolor unilateral en la espalda o la regin gltea, la prueba se considera positiva. D y E, relaciones de los distintos componentes del ligamento SI. El ligamento posterior es palpable porque no est recubierto por msculo. D, seccin
transversal de la articulacin SI. E, vista posterior. (A-C, de Slipman CW, Patel RK, Whyte WS, Lenrow DA: Diagnosing and managing sacroiliac pain. J Muscoloskel Med 18:325-332, 2001. Dibujante: C. Boyter. D y E, de Mooney V: Understanding, examining for, and treating
sacroiliac pain. J Musculoskel Med 10[7]:37-49, 1993. Dibujante: C. Boyter.)
Tabla 9 3
Pruebas musculares manuales (escala de 0 a 5)
Puntuacin
Interpretacin
5/5
Fuerza normal, ADM completa contra una resistencia

importante
4/5
Fuerza disminuida, ADM completa contra

una resistencia ligera
3/5
ADM completa contra gravedad, sin resistencia
2/5
ADM incompleta sin la inuencia de la gravedad
1/5
Notable disminucin de la ADM sin la inuencia

de la gravedad
0/5
Ausencia de contraccin palpable
ADM: arco de movimiento (movilidad).
Maniobras de elongacin del nervio

Prueba de Lasgue (vase la Fig. 9-5)
La elevacin de la extremidad inferior extendida produce un
estiramiento de las races nerviosas L5 y S1. As pues, una
prueba anormal indica una alteracin de alguna de estas dos
races. El nervio citico desciende por la cara posterior del
muslo y est constituido por las races nerviosas L4, L5, S1,
S2 y S3.
Esta prueba se lleva a cabo con el paciente tumbado boca
arriba. La extremidad inferior se eleva con la rodilla en ex-
tensin completa (recta). En los pacientes normales se observa algn grado de tirantez de los isquiotibiales a partir de
80 a 90 de exin de la cadera.
En presencia de citica o irritacin radicular, el paciente sentir un dolor fulgurante que se irradia hacia la cara posterior
del muslo, a menudo hasta la pierna.
Prueba de Bragard (vase la Fig. 9-6)
Esta maniobra es un complemento de la prueba de Lasgue.
En el punto en que la elevacin de la extremidad inferior extendida reproduce el dolor citico del paciente, el examinador realiza una exin dorsal pasiva del pie. Si este movimiento intensica el dolor, la prueba se considera positiva.
Prueba de Lasgue contralateral (vase la Fig. 9-7)
El examinador eleva la extremidad inferior contralateral
a la de la citica. Un resultado positivo de esta prueba (p.
ej., la elevacin de la extremidad inferior izquierda reproduce la citica derecha) es muy sensible y especco de
hernia lumbar L5-S1 o L4-L5.
Signo de la cuerda de arco (vase la Fig. 9-8)
La prueba comienza con una maniobra de Lasgue hasta que
aparece el dolor. A continuacin se exiona la rodilla 90, lo
cual alivia de forma caracterstica los sntomas. El examinador presiona con los dedos sobre la cara posterior del nervio
citico en la fosa popltea. La reproduccin del dolor conrma la citica.
Tibial
anterior
Figura 9-4. La distribucin dermatmica del

nervio citico abarca los territorios inervados
por las races nerviosas L4, L5, S1, S2 y S3.
La afectacin de la raz L4 provoca dolor irradiado hacia la cara medial de la pierna y el pie
y la cara anterior de la rodilla. Los sntomas
de la raz L5 se localizan en la cara lateral de la
pierna, el dorso del pie y la porcin dorsal del
primer espacio interdigital. El dolor procedente
de la raz S1 suele irradiarse hacia la planta del
pie, el taln y la parte lateral del pie. La raz S2
sita el dolor en la cara dorsal de los dedos del
pie y la porcin posteromedial de la pierna y el
muslo, y el dolor de S3 se irradia hacia la zona
medial de la nalga. (De Hoppeneld S: Orthopaedic Neurology: A Diagnostic Guide to Neurologic Levels. Philadelphia, JB Lippincott, 1977.)
549
Extensor
largo
de los
dedos
Peroneo
550
Figura 9-5. Prueba de Lasgue.
Figura 9-8. Signo de la cuerda de arco.
Figura 9-6. Prueba de Bragard.
Figura 9-9. Slump test.
Figura 9-7. Prueba de Lasgue contralateral positiva:

la elevacin de la extremidad inferior sana en extensin
provoca el dolor lumbocitico en el lado afecto. (De
Hoppeneld S: Physical Examination of the Spine and
Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts,
1976. Reproducido con permiso de Pearson Education,
Inc., Upper Saddle River, N.J.)
Slump test (vase la Fig. 9-9)

Esta es una variante de las pruebas de Lasgue y Bragard, y su
nalidad es poner en tensin las races del nervio citico.
Se solicita al paciente, que se encuentra sentado en posicin

erguida, que adopte una posicin ciftica y exione por completo la columna cervical.
551
Al mismo tiempo, el paciente realiza la extensin activa de la

extremidad inferior.
A continuacin exiona dorsalmente el pie ipsilateral (lo
que reproduce la maniobra de Bragard). La prueba se realiza
con cada extremidad inferior. La provocacin del dolor radicular durante estas maniobras es muy indicativa de tensin
de las races del nervio citico.
Prueba del estiramiento del nervio femoral (vase la Fig. 9-10)
La prueba del estiramiento del nervio femoral tiene como
nalidad comprimir las races nerviosas L2, L3 o L4. La compresin de estas races lumbares superiores es infrecuente.
El paciente se coloca en decbito prono sobre la camilla y
con la rodilla en exin de 90. El examinador extiende pasivamente la cadera despegando el muslo de la camilla de
exploracin. La prueba es positiva cuando provoca el dolor
radicular del paciente en la cara anterior del muslo, en lugar
de una sensacin leve de tirantez.
Tacto rectal (tono del esfnter)
Cinco signos que apuntan hacia un trastorno extraorgnico
(signos de Waddell)
1. Dolor provocado por la palpacin supercial o que no sigue
una distribucin anatmica:
El paciente reere un dolor desproporcionado ante una
palpacin sumamente suave, o dolor en un territorio que
no se correlaciona con las estructuras anatmicas.
2. Signo de la simulacin:
La compresin axial de la cabeza o la maniobra de rotacin simulada (rotacin en bloque en bipedestacin,
sin rotacin verdadera en la zona afectada) produce dolor a pesar de que no hay una provocacin real.
3. Signo de la distraccin:
La misma prueba (p. ej., prueba de Lasgue en decbito y
en sedestacin [Fig. 9-11]) llevada a cabo con el paciente
Figura 9-11. Signo de la distraccin.
distrado no provoca dolor, aun cuando la primera vez

que se realiz result muy dolorosa para el paciente.
4. Alteracin motora o sensitiva de distribucin regional:
El paciente reere una sensacin anormal que no tiene
una distribucin anatmica (p. ej., toda la extremidad
inferior), en lugar de dolor o hipoestesia con una distribucin anatmica o dermatmica.
5. Respuesta exagerada:
El paciente muestra una reaccin verbal o fsica exagerada o teatral ante una palpacin o una exploracin suaves.
Otros aspectos importantes que se deben explorar
simultneamente
Caderas (explorar las rotaciones interna y externa para descartar una artropata coxofemoral): el dolor provocado por la rotacin interna o externa de la cadera es ms indicativo de un trastorno intraarticular coxofemoral que de una anomala lumbar.
Articulaciones SI (maniobra FABER y palpacin de las articulaciones SI para descartar una sacroiletis).
Exploracin abdominal (p. ej., descartar un problema de la
vescula biliar, un aneurisma de la aorta).
Pulsos de las extremidades inferiores (descartar una claudicacin isqumica).
Sacro (fractura, tumor).
Cccix (descartar coccigodinia).
Ganglios linfticos (descartar adenopatas asociadas a enfermedades de transmisin sexual [ETS], infeccin, tumor).
Exudado uretral o vaginal (ETS).
En las Figuras 9-12 a 9-14 y en las Tablas 9-4 y 9-5 se ilustran los niveles discales lumbares, los niveles neurolgicos correspondientes y las alteraciones motoras, sensitivas y de los reejos que les caracterizan.
En los nios que realizan maniobras repetitivas de exin y
extensin de la columna vertebral, nosotros realizamos adems
la prueba de la hiperextensin en apoyo monopodal (prueba
de la cigea, Fig. 9-15) para valorar una posible espondillisis.
Diagnstico por imgenes del dolor lumbar
Figura 9-10. Prueba de estiramiento del nervio femoral.
Radiografas simples (Fig. 9-16)

La Agency for Health Care Policy and Research estableci las
siguientes directrices sobre las radiografas simples para el
dolor lumbar:
552
NIVEL
NEUROLGICO
L4
NIVEL
NEUROLGICO
L5
MOTOR
Tibial
anterior
MOTOR
Ext. L. dedo gordo
REFLEJO
L4
ng
un
REFLEJO
Ni
L5
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD
L5
L4
Figura 9-12. Nivel neurolgico L4. (De Hoppeneld S: Physical Examination of the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, AppletonCentury-Crofts, 1976. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, N.J.)
Las radiografas simples no est indicadas para el estudio sistemtico de los pacientes con dolor lumbar agudo durante el
primer mes de evolucin salvo que en la exploracin clnica
se detecte algn signo de alarma (vase la pg. 541).
Las radiografas simples de la columna lumbar estn indicadas para descartar fracturas en pacientes con dolor lumbar
agudo cuando existe uno de los signos de alarma siguientes:
Traumatismo importante reciente (cualquier edad).
Traumatismo leve reciente (pacientes mayores de 50 aos).
Antecedente de consumo prolongado de corticoesteroides.
Antecedente de osteoporosis.
Pacientes mayores de 70 aos.
La combinacin de radiografas simples con un hemograma
completo y una velocidad de sedimentacin globular (VSG)
est indicada para descartar un tumor o una infeccin en pacientes con dolor lumbar cuando aparece alguno de los signos
de alarma siguientes:
Antecedente de cncer o de infeccin reciente.
Fiebre superior a 37,5 C.
Consumo de drogas i.v.
Consumo prolongado de corticoesteroides.
Dolor lumbar en reposo.
Adelgazamiento injusticado.
Ante la presencia de signos de alarma (en especial de infeccin o tumor) est indicado hacer una gammagrafa sea, una
Figura 9-13. Nivel neurolgico L5. Ext. L. dedo gordo: extensor

largo del dedo gordo. (De Hoppeneld S: Physical Examination of
the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-CenturyCrofts, 1976. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc.,
Upper Saddle River, N.J.)
TC o una RM aun cuando las radiografas simples sean negativas (Fig. 9-17). Aconsejamos que sea un especialista en la
columna vertebral quien solicite tales pruebas de imagen.
En los adultos no est indicada la obtencin sistemtica de
radiografas lumbares en proyeccin oblicua.
En ausencia de embarazo est indicado realizar una gammagrafa sea para estudiar un dolor lumbar agudo en el que los
signos de alarma de la anamnesis, la exploracin fsica, las
pruebas analticas o las radiografas simples hacen sospechar
la existencia de un tumor raqudeo, una infeccin o una fractura. La gammagrafa sea est contraindicada durante el
embarazo.
Nota: nosotros aconsejamos adems obtener radiografas simples de la columna lumbar en los casos de indemnizacin laboral o de litigio, ms por cuestiones legales (defensa del mdico) que por motivos mdicos.
Claves clnicas sobre el dolor lumbar

Hernia discal
Ms del 95% de las hernias de disco lumbares se produce en los
niveles L4-L5 (signos de afectacin de la raz L5) o L5-S1 (signos de afectacin de la raz S1). El 75% de las hernias discales
de la regin lumbar se resuelve espontneamente en un plazo
NIVEL
NEUROLGICO
S1
MOTOR
Peroneos l. + b.
REFLEJO
553
de 6 meses. El dolor y las parestesias en la extremidad inferior

predominan sobre la lumbalgia. Slo entre el 5 y el 10% de los
pacientes con citica persistente necesita ciruga. Los pacientes
con una hernia de disco lumbar demostrada y sintomtica que se
han tratado mediante intervencin quirrgica tienen una probabilidad de sufrir una nueva hernia de disco diez veces mayor
que la de la poblacin general.
La manifestacin tpica de una hernia de disco aguda consiste en una molestia lumbar y dolor radicular en la extremidad
inferior de comienzo sbito.
Dolor de la articulacin interaposaria

(pilar posterior)
SENSIBILIDAD
S1
Figura 9-14. Nivel neurolgico S1. Peroneos l. + b.: peroneos largo

y corto. (De Hoppeneld S: Physical Examination of the Spine and
Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, 1976. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc., Upper Saddle
River, N.J.)
El origen del 15 al 40% de las lumbalgias crnicas est en las

articulaciones interaposarias. Estas estructuras son las interfaces donde los elementos posteriores de un segmento vertebral
contactan con los elementos posteriores de segmento contiguo.
Al igual que las dems articulaciones sinoviales, las articulaciones interaposarias pueden inamarse. Una caracterstica del
sndrome facetario lumbar es la intensicacin del dolor mediante la extensin de la columna lumbar (movimiento que
comprime la articulacin, situada posteriormente), y el alivio
del mismo mediante la exin (las supercies articulares se separan). El diagnstico es clnico (no hay maniobras de exploracin fsica o pruebas de imagen especcas) y se establece por
exclusin. Es frecuente el dolor intenso que aparece con la extensin y rotacin de la columna lumbar. Suele tratarse de un
dolor lumbar no irradiado (en ocasiones se irradia hasta la nalga
y raramente ms all de la rodilla). Aproximadamente el 80%
de los pacientes que presentan un sndrome facetario tiene signos de discopata antigua. Este sndrome carece de sntomas
Tabla 9 4
Exploracin motora en la citica o irritacin radicular
Raz nerviosa
Dermatoma
L4 (disco L3-L4)
Porcin medial de
Tibial anterior, tibial posterior,
La funcin de la raz nerviosa se evala mejor comprobando
la pantorrilla y cara medial
cudriceps femoral, glteo medio,
la fuerza del msculo tibial anterior, que dirige la exin
del pie (primeros dos dedos) glteo menor, tensor de la fascia lata dorsal y la inversin del pie
L5 (disco L4-L5)
Dorso del pie (cara lateral

de la pierna)
Tibial anterior, extensor largo

del dedo gordo, glteo mayor,
isquiotibiales, extensor largo
de los dedos del pie
Para investigar L5 se explora la fuerza del extensor largo

del dedo gordo; es ms fcil valorar la resistencia
a la extensin del dedo gordo en la articulacin
metatarsofalngica; un indicador algo menos sensible
de la funcin de la raz L5 es la fuerza del glteo mayor
y de los extensores largo y corto de los dedos del pie.
La marcha de talones permite valorar esta raz
S1 (disco L5-S1)
Planta, taln y borde lateral

del pie
Gemelos, glteo mayor,

isquiotibiales, msculos del pie,
peroneo largo, peroneo corto
La forma ms sencilla de comprobar la funcin de la raz

S1 es explorar la fuerza del trceps sural y de los exores
plantares. La marcha de puntillas valora esta raz
S2
Cara posteromedial
del muslo y de la pierna
Flexor largo de los dedos del pie,

exor largo del dedo gordo,
msculos del pie
Cualquier deformidad del antepi o de los dedos indica

un posible problema neurolgico que afecte a S2
S3
Porcin medial de las nalgas Colabora en la inervacin

de los msculos intrnsecos del pie
Exploracin motora
Comentarios
Adaptado de Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD: Low Back Pain: Medical Diagnosis and Comprehensive Management, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
554
Tabla 9 5
Caractersticas clnicas de la hernia discal lumbar
Signos
Disco L3-L4, raz L4
Disco L4-L5, raz L5
Disco L5-S1, raz S1
Dolor
Zona lumbar, cadera, cara posterolateral

del muslo, a travs de la rtula, cara
anteromedial de la pierna
Regin sacroilaca, cadera, cara posterior

Regin sacroilaca, cadera, cara
posterolateral del muslo, cara anterolateral del muslo y la pierna
de la pierna
Hipoestesia
Cara anteromedial del muslo y la rodilla
Cara lateral de la pierna, primer espacio

interdigital
Cara posterior de la pantorrilla, borde

externo del taln y del pie, quinto dedo
Debilidad
Flexin dorsal del dedo gordo (ELDG)
Flexin plantar del pie y del dedo gordo
Atroa
Cudriceps
Mnima cara anterior de la pierna
Gemelos y sleo
Reejos
Reejo rotuliano dbil
Ninguno de trascendencia diagnstica
Reejo aquleo dbil o ausente
ELDG: extensor largo del dedo gordo.

De Boden SD, Weisel SW, Laws ER, et al: The Aging Spine: Essentials of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.
La respuesta drstica a la manipulacin de las articulaciones

interaposarias es un signo clnico sugestivo de un sndrome facetario. La inltracin facetaria con contraste que proporciona
alivio del dolor durante la fase anestsica es diagnstica.
Espondillisis, espondilolistesis y lesiones

de la porcin interarticular
Deniciones
Porcin interarticular o istmo: zona situada entre las apsis articulares superior e inferior de una vrtebra, es decir, el
punto en el que la apsis articular se aproxima al pedculo
(Fig. 9-25A).
Espondillisis: lnea de ostelisis que atraviesa la porcin interarticular. Con el tiempo se puede producir un deslizamiento de la vrtebra (espondilolistesis) (vase la Fig. 9-25B y C).
Espondilolistesis: deslizamiento anterior de la vrtebra afectada por la espondillisis sobre la vrtebra inmediatamente
inferior a ella (vase la Fig. 9-25D).
La espondillisis se produce con mayor frecuencia en nios
que realizan movimientos repetitivos de exin y extensin de
la columna vertebral (p. ej., gimnastas). La tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) a menudo conrma la existencia de una fractura por sobrecarga de la porcin interarticular (espondillisis).
Figura 9-15. Para valorar el dolor local de la espondillisis se lleva a
cabo la prueba de hiperextensin en apoyo monopodal o prueba
de la cigea. El paciente se apoya sobre una extremidad inferior
e hiperextiende la columna vertebral. La reproduccin del dolor del
paciente apunta hacia un diagnstico de espondillisis mientras no
se demuestre lo contrario. (De Congeni J: Evaluation spondylolysis
in adolescent athletes. J Musculoskel Med 17:123-129, 2000.)
neurolgicos asociados que permitan localizar la lesin. Los episodios sbitos de lumbalgia son ms sugestivos de afectacin
interaposaria. En las lesiones discales es ms frecuente el dolor
que aumenta de una forma constante.
Espondillisis
Lo que mejor la dene es una fractura por sobrecarga de la
porcin interarticular.
Predisposicin hereditaria.
Suele haber un antecedente de exoextensin repetitiva
de la columna vertebral (p. ej., volteretas hacia atrs en los
gimnastas).
Los sntomas habituales consisten en dolor lumbar y ocasionalmente en la nalga y la cara posterior del muslo, sin dcit
neurolgico.
La SPECT muestra la zona afectada.
El dolor local de la espondillisis se explora mediante la maniobra de hiperextensin en apoyo monopodal o prueba de
555
Duodcima costilla
Apfisis espinosa de L1
Espacio intervertebral L1-L2
Apfisis espinosa de L2
Pedculo de L3
Articulacin interapofisaria
Apfisis articular superior de L4
Apfisis articular inferior de L3
Lmina de L4
Cuerpo vertebral de L4
Porcin
interarticular
Sacro
Articulacin lumbosacra
Primer agujero sacro
A
Cuerpo vertebral de L1
L1
Pedculo de L2
Apfisis
espinosa de L2
L2
Disco intervertebral
Platillo superior de L3
Apfisis articular
inferior de L2
Apfisis articular
superior de L3
L3
Platillo inferior de L3
Apfisis
transversa de L4
L4
Porcin
interarticular
L5
Sacro
B
Figura 9-16. A, radiografa AP de la columna lumbar. B, radiografa lateral de la columna lumbar. (A y B, de Cole AJ, Herring SA: The Low
Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.)
556
Dolor lumbar dolor

en extremidad inferior
Sndrome de la cola de caballo?
No
Antecedente de
traumatismo,
tumor o infeccin?
No
Tumor o infeccin
Tratamiento
conservador
4-6 semanas
Radiografa
simple
Intervencin quirrgica
urgente (derivacin a ciruga
ortopdica o neurociruga)
Traumatismo
Sistema neurolgico
indemne
Dficit neurolgico
incompleto
TC
Sospecha de
espondilolistesis
Dolor en
extremidad
inferior
dolor lumbar
Radiografas
dinmicas
Dolor en
extremidad
inferior
dolor lumbar
Dolor
lumbar
RM
Antecedente
de ciruga lumbar
Gammagrafa
sea
Sin implantes
metlicos
Implantes
metlicos
Mielo/TC
Edad
18-50 aos
Edad < 18
o > 50 aos
Pruebas
metablicas/
mdicas
RM con
gadolinio
Hernia
discal?
Estenosis
raqudea?
Rehabilitacin
3 meses
Seudoartrosis?
RM
RM
Mielo/TC
Radiografas
dinmicas,
tomografa,
TC 3-D
Tumor/
infeccin
RM
Metstasis?
Gammagrafa
sea
Estructura
sea?
TC
Desarreglo
interno del disco?
Posiblemente discografa
Figura 9-17. Algoritmo para la realizacin de pruebas de imagen durante el estudio de los pacientes con trastornos de la columna lumbar.
Mielo/TC: mielotomografa; TC-3D: tomografa computarizada tridimensional. (De Boden SD, Wiesel SW: Lumbar spine imaging: Role in clinical decision making. 1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido de Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Vol 4[5], p. 238-248, con permiso.)
557
Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo

Primera consulta
Cribado diagnstico (Tabla 9-6 y Figs. 9-18 a 9-24)
Dolor lumbar simple
Dolor radicular (citica, radiculopata)
Enfermedad vertebral grave >> derivacin urgente
Prescribir una baja laboral slo si es inevitable:

reincorporacin precoz al trabajo (administrativo
o de actividad ligera)
La ausencia prolongada por enfermedad diculta
progresivamente la reincorporacin del paciente al trabajo
Estrategia teraputica inicial
Valoracin biopsicosocial al cabo de 6 semanas
Objetivos:
Alivio sintomtico del dolor
Prevenir la discapacidad
Revisar el diagnstico inicial

VSG, hemograma completo y radiografas de la columna lumbar
en caso de que est indicado
Valoracin psicosocial y profesional
Tratamiento
Prescribir analgsicos simples,
AINE si no hay contraindicacin
Evitar los opiceos cuando sea posible y nunca administrarlos
durante ms de 2 semanas
Pautar sioterapia si los sntomas duran ms
de unos cuantos das
Ejercicio activo y actividad fsica (modica los mecanismos
del dolor, acelera la curacin)
Aconsejar reposo absoluto slo si es imprescindible: 1-3 das
El reposo absoluto es perjudicial
Fomentar la actividad precoz (no intensa;
p. ej., evitar levantar grandes pesos y los movimientos
de exin del tronco)
La inactividad es nociva
La actividad disminuye el dolor
Una buena forma fsica resulta beneciosa
Practicar el tratamiento psicosocial; esto es fundamental
Promover actitudes positivas hacia la actividad y el trabajo
Tratar la ansiedad y la depresin concomitantes
Programa de rehabilitacin activa

Programa progresivo de ejercicio aerbico y de puesta en forma
para el acondicionamiento fsico
Principios de medicina conductista
Actuar en colaboracin estrecha con el medio laboral
Derivacin secundaria
Segunda opinin
Rehabilitacin
Valoracin y orientacin profesional
Ciruga
Tratamiento del dolor
Criterio de valoracin nal: conservacin de la actividad

productiva; baja laboral breve
Tabla 9 6
Mtodos de tratamiento sintomtico
ACONSEJADOS
Analgsicos de venta sin receta
Paracetamol (el ms inocuo)
AINE (cido acetilsaliclico1, ibuprofeno1)
Frmacos de venta con receta
Mtodos fsicos prescritos
Sntomas lumbares inespeccos y/o citica
Sntomas lumbares inespeccos
AINE de venta con receta1
Manipulacin/terapia (en lugar de medicacin

o un ciclo corto de prueba si se combina con AINE)
Citica
OPCIONES
Sntomas lumbares inespeccos y/o citica
Relajantes musculares
Opiceos3
2,3,4
Sntomas lumbares inespeccos
Citica
Agentes y modalidades fsicos (modalidades

Manipulacin/terapia (en lugar
de fro o calor slo para programas domiciliarios) de medicacin o un ciclo corto
de prueba si se combina con AINE)
Plantillas2
Agentes y modalidades fsicos
(modalidades de fro o calor slo
para programas domiciliarios)
Reposo durante pocos das4
Plantillas2
El cido acetilsaliclico y otros AINE no deben combinarse entre s debido al riesgo de complicaciones digestivas.
Ecacia dudosa.
Importante probabilidad de producir mareo y debilidad; riesgo de dependencia.
4
Un perodo corto (unos pocos das) para los sntomas intensos.
De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
2
3
Modicado de Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
(Contina)
558
Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo (Cont.)

A qu se debe el dolor?
A un problema lumbar
A un problema en otro lugar

(p. ej., abdominal, GU, sistmico)
Existe lesin medular

o de la cola de caballo?
Diagnstico y tratamiento
apropiados
Alteracin de esfnteres
Alteracin de la marcha
Anestesia en silla de montar
Cribado diagnstico
del dolor lumbar
Derivacin urgente a un
cirujano de columna
Dolor lumbar simple
Afectacin de una raz

nerviosa
Posible enfermedad
raqudea grave
SIGNOS DE ALARMA:
Edad < 20 o > 55 aos
Dolor no mecnico
Dolor dorsal
Antecedentes de carcinoma,
esteroides, VIH
Sntomas generales,
adelgazamiento
Sntomas neurolgicos
diseminados
Deformidad estructural
Dolor en una extremidad inferior > DL

Irradiacin hasta pie o dedos
Hipoestesia y parestesias de igual
distribucin
Prueba de Lasgue positiva
Signos neurolgicos limitados
Edad de inicio 20-55 aos

Lumbosacro, nalgas
y muslos
Dolor mecnico
Paciente bien
Control en
asistencia primaria
Existe un deterioro
motor intenso o
progresivo?
No
Tratamiento en
atencin primaria
Hay
mejora?
No
Remisin
urgente al
especialista
S
Continuar
tratamiento en
atencin primaria
Reincorporacin
laboral
Figura 9-18. Cribado diagnstico del dolor lumbar. DL: dolor lumbar; GU: genitourinario. (De Waddell G: The Back Pain
Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
559

Adultos con menos de 3 meses
de intolerancia a la actividad
por dolor lumbar, en la extremidad
inferior, o ambos
Anamnesis y exploracin fsica dirigidas

Buscar SIGNOS DE ALARMA (vase la pg. 541)
La exploracin abarca el examen neurolgico y la prueba
de Lasgue
Hay algn SIGNO DE ALARMA?

S
SOSPECHA
de fractura
SOSPECHA de cncer
o infeccin
Radiografas simples de la
columna lumbosacra
Si tras 10 das persiste
la sospecha de fractura
oculta, o hay varios focos
de dolor, considerar
la gammagrafa sea
y la interconsulta antes
de definir la anatoma
con una TC
Hemograma completo, VSG,

PCR, anlisis de orina
Si persiste la sospecha,
considerar una interconsulta
o buscar ms datos con
gammagrafa sea,
radiografas u otra analtica
La radiografa negativa no
descarta por s sola una
enfermedad
En caso positivo, definir
la anatoma con RM
No
SOSPECHA de sndrome
de la cola de caballo
o dficit neurolgico
rpidamente
progresivo
En ausencia de
SIGNOS DE ALARMA,
las pruebas diagnsticas
carecen de utilidad clnica
antes de 4 semanas de
evolucin
Interconsulta inmediata
para pruebas urgentes
y tratamiento definitivo
Signos de
enfermedad grave?
S
No
Signos de problemas
mdicos extrarraqudeos
causantes de dolor
referido?
S
No
Disponer el tratamiento
conveniente o interconsulta
Salir del algoritmo
Ir al Algoritmo A-2
(Fig. 9-20)
Figura 9-19. Algoritmo A-1: estudio inicial del dolor lumbar agudo. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New
(Contina)
York, Churchill Livingstone, 1998.)
560

Adultos con dolor lumbar
y sin enfermedad grave subyacente
(vase el Algoritmo A-1 [Fig. 9-19])
Tranquilizar: informar
acerca del dolor lumbar
Necesita el paciente medidas

de alivio sintomtico?
S
No
Aconsejar o prescribir medidas

de alivio sintomtico segn
los riesgos y beneficios y la
preferencia del paciente (Tabla 9-6)
Recomendar modificaciones de la actividad

para evitar la irritacin lumbar
Analizar las limitaciones de la actividad
(si existe alguna) debidas al problema
lumbar; animar a mantener o reanudar
las actividades normales (incluido el trabajo,
con o sin restricciones) lo antes posible
Fomentar el ejercicio aerbico de bajo impacto
Mejoran los sntomas?

S
No
Reanudar las
actividades normales
Revisiones
Han cambiado los sntomas?
S
Repasar los datos

de la anamnesis y la
exploracin fsica
Algn SIGNO
DE ALARMA?
S
No
Volver al Algoritmo A-1

(Fig. 9-19)
No
Insistir en que lo previsible es la curacin

Recomendar actividades para evitar el debilitamiento
y reducir el riesgo de recada
Propugnar la vuelta al trabajo o a las actividades
cotidianas
Despus de unas pocas semanas se pueden
empezar ejercicios de acondicionamiento muscular
Se ha recuperado una tolerancia razonable

a la actividad al cabo de 4 semanas?
S
S
Hay sntomas de recada?

No
No
Ir al Algoritmo A-3
(Fig. 9-21)
Reanudar las
actividades normales
Figura 9-20. Algoritmo A-2: tratamiento del dolor lumbar agudo en la primera consulta y en las revisiones. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
561

Adultos cuyas limitaciones por trastornos
lumbares no mejoran en 4 semanas
(vase el Algoritmo A-2 [Fig. 9-20])
Sntomas neurolgicos
en extremidad(es)
inferior(es)?
No
Sntomas
principalmente
lumbares
S
Citica intensa
> 4 semanas?
S
Investigar las sospechas

diagnsticas especficas:
hemograma completo, VSG,
radiografas AP y lateral,
gammagrafa sea
Nivel claro de disfuncin

radicular en la exploracin
fsica?
No
Ir al
Algoritmo A-2
(Fig. 9-20)
(revisiones)
S
No
EMG (puede incluir PES
en > 50 aos)
Pruebas positivas?
S
No
Slo
S
alteraciones
degenerativas?
No
Signos de disfuncin
radicular en EMG/PES?
S
No
Consultar al cirujano la prueba de

imagen de eleccin (RM, TC) para
delimitar la compresin radicular
Hacer las
pruebas indicadas
No
Salir del
algoritmo
Hay signos fisiolgicos

y anatmicos de compresin
radicular?
S
Ir al Algoritmo A-5
(Fig. 9-23)
Ir al Algoritmo A-4
(Fig. 9-22)
Figura 9-21. Algoritmo A-3: estudio del paciente que presenta una mejora lenta (sntomas > 4 semanas). AP: anteroposterior; EMG: electromiograma; PES: potenciales evocados sensitivos. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York,
Churchill Livingstone, 1998.)
(Contina)
562

Adultos limitados por una citica intensa
persistente > 4 semanas; anomala
concreta definida por signos fisiolgicos
y tcnicas de imagen (vase el
Algoritmo A-3 [Fig. 9-21])
El mdico de atencin primaria

y/o el cirujano revisa con el paciente
los resultados de las pruebas y comenta
la ciruga frente a otras opciones
Analizar los resultados a corto
y a largo plazo
Se plantea el paciente la ciruga

para acelerar la mejora?
No
S
Estn disminuyendo
las limitaciones fsicas?
No
Derivar al cirujano para
recomendaciones especficas
segn los resultados previstos
a corto y a largo plazo
Realizada la intervencin
quirrgica?
No
S
Tratamiento
posquirrgico
Ir al Algoritmo A-5
(Fig. 9-23)
Figura 9-22. Algoritmo A-4: consideraciones quirrgicas para los pacientes con citica persistente. (De Waddell G:
The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
563

Adultos con limitacin de la actividad
por un problema lumbar > 4 semanas
y < 3 meses, tras pruebas diagnsticas
especiales o ciruga (vanse los
Algoritmos A-3 y A-4 [Figs. 9-21 y 9-22])
Tranquilizar al paciente
Pautar un plan de ejercicios inocuo
para aumentar la tolerancia
a la actividad propuesta
S
Reanudar las actividades normales
Mejora?
No
Necesita el paciente alivio
sintomtico para tolerar un aumento
de la actividad y el ejercicio?
Aconsejar opciones de alivio

sintomtico (Tabla 9-6) considerando
los riesgos y beneficios del ejercicio
No
S
Supera el paciente la
intolerancia a la actividad?
No
Nuevas dudas acerca

del diagnstico?
Repasar la anamnesis, la exploracin

fsica y los resultados de las pruebas
especiales
Volver al Algoritmo A-3

(Fig. 9-21)
o pedir interconsulta
No
S
El paciente est convencido

de que podr tolerar
la actividad propuesta?
No
Ayudar al paciente a
sopesar las opciones
Busca el paciente informacin

sobre las opciones?
S
No
Explicar que los sntomas lumbares

raramente impiden pedir informacin.
Preguntar si podran estar interviniendo
otros factores
Tratar problemas concretos

o disponer una valoracin
psicosocial
Continuar fomentando el ejercicio

diario para maximizar la tolerancia
a la actividad y reducir la recada
del dolor lumbar
No
Mejora?
S
Reanudar las
actividades
normales
Figura 9-23. Algoritmo A-5: tratamiento ulterior de los trastornos lumbares agudos. (De Waddell G: The Back Pain
Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
(Contina)
564

Tratamiento del dolor lumbar
en atencin primaria
El paciente est angustiado?

No
Tratamiento del dolor lumbar

y la ansiedad aguda
en atencin primaria
Tranquilizar de entrada: nada grave,

la curacin es previsible, no hacen falta
radiografas ni especialistas
Medidas sintomticas: analgsicos, AINE,
calor, fro, evitar opiceos si es posible
Modificar la actividad: reposo absoluto
1-3 das
Tranquilizar de entrada: nada grave,

la curacin es previsible
Medidas sintomticas: analgsicos, AINE,
calor local, fro
Modificar la actividad: evita
el empeoramiento y el debilitamiento
Remite la ansiedad aguda?

S
Remite el dolor, aunque an est presente?
S
No
Fisioterapia
o clnica del dolor
No
Modificar los analgsicos
Fisioterapia
Aumentar progresivamente la actividad
Modificar los analgsicos

Aumentar progresivamente la actividad
Mejora la funcin, aun con algo de dolor?

S
No
Reanudar el trabajo
o la actividad normal
Considerar la fisioterapia
S
No
Revaluar
Reanudar el trabajo
Repasar el cribado diagnstico

Considerar radiografas y VSG
Valoracin psicosocial y profesional
Positivo
Negativo
Continuar el tratamiento en atencin primaria
Derivar o tratar en
consecuencia
Informacin y consejos para el dolor

Medidas sintomticas alternativas
Fisioterapia
Programa de rehabilitacin activa
S
Reanudar el trabajo
No
Fisioterapeuta especialista
MG con un inters especial
Considerar una segunda opinin

No
Fracaso del tratamiento
en atencin primaria
Reanudar el trabajo
Derivacin secundaria al servicio
de rehabilitacin del dolor lumbar
Figura 9-24. Algoritmo B-2: enfoque diagnstico-teraputico del dolor lumbar simple. AINE: antiinamatorios
no esteroideos; MG: mdico generalista. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
565
Resumen de las opciones teraputicas para el dolor lumbar agudo segn la informacin disponible
en las publicaciones actuales
Waddell
Indicios, como mnimo moderados, de que mejoran la evolucin
clnica
Aconsejar al paciente que permanezca activo
y mantenga sus actividades habituales
AINE
Fisioterapia slo en las primeras 4-6 semanas
Indicios, como mnimo moderados, de que no mejoran
la evolucin clnica
Reposo absoluto durante ms de 2 das

TENS
Traccin
Ejercicios especcos para la espalda
Folletos informativos sobre los sntomas lumbares
Indicios, como mnimo moderados, de que los siguientes

tratamientos, que no deben emplearse en un episodio agudo
de dolor lumbar, pueden resultar perjudiciales
Uso de opiceos o de diazepam (en especial durante

ms de 2 semanas)
Reposo en cama con traccin
Manipulacin bajo anestesia general
Cors de yeso
Indicios insucientes de que mejoren de alguna manera
la evolucin clnica
Ejercicios para acondicionar los msculos del tronco

Acondicionamiento aerbico
Inltraciones epidurales de corticoesteroides
Escuela de espalda en el entorno laboral
Acupuntura
Alzas en el calzado
Corss
Biorretroalimentacin
Modalidades fsicas (abarcan hielo, calor, onda corta, diatermia,
masaje, ultrasonidos)
Recomendaciones sobre el reposo absoluto para el tratamiento del dolor lumbar

Directrices del Royal College of General Practice
Conclusiones
En el dolor lumbar agudo o recurrente con o sin dolor irradiado a la extremidad inferior, el reposo absoluto durante 2-7 das es peor
que el placebo o la actividad habitual. No es tan efectivo como las alternativas teraputicas con las que ha sido comparado en cuanto
al alivio del dolor, la velocidad de recuperacin, la reanudacin de las actividades cotidianas y los das de baja laboral
El reposo absoluto prolongado produce debilitamiento, discapacidad crnica y mayor dicultad para la rehabilitacin
La recomendacin de continuar la actividad habitual puede hacer que la recuperacin del episodio agudo sea equivalente o ms rpida,
y acorta la discapacidad y la baja laboral con respecto al tratamiento mdico tradicional consistente en analgsicos a demanda,
reposo y dejar que sea el dolor el que dirija la reincorporacin a la actividad normal
El aumento progresivo de la actividad a lo largo de unos pocos das o semanas, combinado con el tratamiento conductista del dolor,
muestra pocas diferencias en cuanto a la velocidad de la mejora inicial del dolor y de la incapacidad, pero acorta la duracin
de la discapacidad y de la baja laboral
La recomendacin de reincorporarse al trabajo normal en un perodo breve y programado reduce la duracin de la baja laboral
Recomendaciones
No aconsejar o pautar el reposo absoluto como tratamiento de un dolor lumbar simple
Algunos pacientes necesitan guardar cama durante unos pocos das como consecuencia de su dolor, pero esto no debe considerarse
un tratamiento
Aconsejar a los pacientes que se mantengan tan activos como sea posible y continen sus actividades cotidianas normales
Aconsejar a los pacientes que aumenten progresivamente la actividad fsica a lo largo de unos pocos das o semanas
Si el paciente est trabajando, aconsejarle que se mantenga en activo o que vuelva a trabajar lo antes posible probablemente
resultar benecioso
De RCGP 1996 Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. London, Royal College of General Physicians, 1996.
la cigea (vase la Fig. 9-15). El paciente se mantiene de

pie sobre una pierna y coloca el pie opuesto sobre la rodilla
de apoyo. A continuacin hiperextiende la columna lumbar.
La reproduccin del dolor lumbar del paciente indica un
diagnstico de espondillisis mientras no se demuestre lo
contrario.
Espondilolistesis
Deslizamiento de una vrtebra sobre otra.
Limitacin del arco de movimiento lumbar. ste es un signo
muy importante de la exploracin en los nios.
Prominencia del sacro con un escaln palpable.
Desaparicin de la lordosis lumbar (cifosis lumbosacra).
Articulacin entre
apfisis articulares
Articulacin entre
cuerpos vertebrales
Articulacin entre
apfisis articulares
Articulacin entre
apfisis articulares
Vista posterior
Vista lateral
Apfisis
articular
superior
Apfisis
espinosa
Apfisis
transversa
Collar
(defecto
espondiloltico
de la porcin
interarticular)
Apfisis
articular
inferior
Figura 9-25. A, visiones lateral (izquierda) y posterior (derecha). B, la radiografa oblicua de la columna lumbar de un chico de 17 aos muestra una espondillisis de la porcin interarticular de L5; en la imagen de la derecha se ha perlado el perrito escocs. C, el defecto espondiloltico de la porcin interarticular se observa en la radiografa oblicua como el collar del perrito escocs. D, radiografa lateral de la columna lumbar de un paciente de 30 aos que muestra una espondilolistesis (deslizamiento) en L4-L5. (A, de Cole AJ, Herring SA: The Low Back
Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997; B-D, de Micheli LS, Couzens GS: How I manage low back pain in athletes. Physician Sports Med 21[3]:182-194, 1993.)
Tensin en los isquiotibiales.

Dolor lumbar en el 75% de los pacientes.
Contracturas musculares frecuentes.
Glteos en forma de corazn.
El deslizamiento se observa en la radiografa lateral focalizada en bipedestacin.
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, detener el
avance del deslizamiento y minimizar la deformidad.
Las alternativas teraputicas abarcan la observacin peridica, los ejercicios de estabilizacin lumbar, los estiramientos,
la espica-pantaln de yeso, la fusin in situ, la laminectoma
con fusin y la reduccin con fusin.
567
Tabla 9 7
Diferencias entre la claudicacin vascular
y la claudicacin neurgena
Claudicacin
vascular
Claudicacin
neurgena
Distribucin
Pantorrilla, rara vez nalga
Nalga, muslo, pantorrilla o toda

la extremidad inferior
Sntomas
Dolor de tipo calambre
Dolor de tipo calambre, hipoestesia,

debilidad
Desencadenantes
Estenosis degenerativa del conducto

raqudeo lumbar
La manifestacin clsica de la estenosis raqudea lumbar es la
claudicacin neurgena:
Dolor que aumenta al permanecer de pie o al caminar.
Dolor irradiado hacia las nalgas y las extremidades inferiores.
Dolor que se alivia con la exin lumbar.
El cuadro clnico suele consistir en sntomas lumbares y
radiculares lentamente progresivos que aparecen al caminar
una distancia variable. Hay que descartar la existencia de una
claudicacin vascular.
Por lo general, los pacientes que presentan una claudicacin
vascular tienen antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus o hiperlipidemia (Tabla 9-7), y unos pulsos dbiles o
ausentes. En el sndrome de Leriche, secundario a una arteriopata aortoilaca oclusiva, el paciente sufre una claudicacin vascular con dolor en las nalgas e impotencia.
La estenosis lumbar degenerativa es una causa frecuente de
dolor lumbar invalidante en pacientes mayores de 50 aos. Este
trastorno tiene una incidencia general que oscila entre el 1,8 y
el 8% (DeVilliers y Booysen, 1976). La causa de la estenosis
raqudea lumbar es la presencia de un tejido hipertrco dentro
del conducto raqudeo, lo cual reduce el espacio disponible para
las estructuras nerviosas. El proceso comienza con la degeneracin de las articulaciones interaposarias y de los discos intervertebrales, cuyo resultado es un estrechamiento de los agujeros
de conjuncin y del conducto vertebral. Una inestabilidad
raqudea asociada (denida como un desplazamiento de ms de
3 mm entre vrtebras en las radiografas laterales dinmicas) o
un conducto raqudeo congnitamente estrecho agravan la
estenosis.
Arnoldi et al (1976) clasicaron las estenosis lumbares en
congnitas, adquiridas o mixtas. El trmino estenosis central se
emplea cuando el componente principal es la compresin del
saco dural. Si lo que se produce es una compresin de la raz nerviosa en el receso lateral, en el agujero de conjuncin o lateral
a este ltimo, se denomina estenosis lateral (Kirkaldy, 1978).
Se han descrito tres tipos de conducto raqudeo: redondo,
ovoide y en forma de trbol. Los conductos en forma de trbol
son los que tienen una seccin transversal ms pequea, y a ellos
les corresponde la mayor incidencia de estenosis lumbar sintomtica (Bolender et al, 1985).
Ejercicio en cualquier
postura
Caminar, correr, bipedestacin

prolongada
Factores aliviantes
Permanecer de pie
o sentarse
Flexionar el tronco, sentarse

o tumbarse
Distancia
Claudicacin a una
distancia ja
Claudicacin a una distancia variable
Actividades
Dolor al caminar cuesta
arriba
Caminar cuesta arriba no causa dolor
Dolor al montar en bicicleta
Montar en bicicleta no causa dolor
Signos fsicos
Pulso dbil o ausente
Pulso habitualmente normal
Porcin distal
de la extremidad lampia
y de piel brillante
Vello y piel normales
Rara vez limitacin

de la movilidad raqudea
Frecuente limitacin de la movilidad

raqudea
Modicado de Herkowitz HN: Spinal Stenosis: Clinical Examination. En Eilert RE

(ed): Instruct Course Lectures. Rosemont, III, AAOS, 1992.
Desde el punto de vista siopatolgico, lo ms frecuente es

la ocupacin de los recesos laterales, donde se encuentran las
races nerviosas lumbares, por unas articulaciones interaposarias hipertrcas, un ligamento amarillo plegado y un anillo broso protuberante. Al proceso de la estenosis degenerativa se le
aade en ocasiones una inestabilidad vertebral segmentaria.
Antes de la intervencin quirrgica, nosotros aconsejamos detectar esta anomala mediante radiografas lumbares en decbito prono y en decbito supino. La identicacin de una inestabilidad segmentaria en las proyecciones dinmicas es una
indicacin para aadir a la descompresin un injerto seo intertransverso.
Presentacin clnica de la estenosis raqudea
La mayora de los pacientes tienen un largo antecedente de dolor lumbar que ha evolucionado hasta afectar a la extremidad
inferior (complejo de claudicacin neurgena). Amundsen et al
(1995) encontraron que los sntomas ms frecuentes de la estenosis raqudea lumbar eran el dolor lumbar (prevalencia del
95%), la claudicacin neurgena (91%), el dolor en la extremidad inferior (71%) y la debilidad (31%). En el 70% de sus pa-
568
cientes, el dolor lumbar y el dolor irradiado a la extremidad inferior tenan una distribucin semejante.
Por lo general, la estenosis del conducto raqudeo se
acompaa de escasos signos fsicos. Amundsen et al (1995)
detectaron alteraciones sensitivas en el 51% de los pacientes,
alteracin de los reejos osteotendinosos en el 47%, dolor a la
palpacin lumbar en el 40%, disminucin de la movilidad vertebral en el 36%, prueba de Lasgue positiva en el 24% y debilidad en el 23%. La exploracin fsica despus del ejercicio
(p. ej., subir escaleras o caminar) puede mostrar un dcit motor
ms intenso que el observado en la exploracin esttica.
La clave para diagnosticar correctamente la estenosis
raqudea lumbar radica en identicar los sntomas caractersticos de la claudicacin neurgena. Clsicamente, los pacientes
con claudicacin neurgena reeren dolor, debilidad, entumecimiento, hormigueo o calambres en una o ambas extremidades
inferiores. Estos sntomas aparecen al caminar o al permanecer
de pie; sentarse o inclinarse hacia delante alivia los sntomas,
al menos en parte. Montar en bicicleta, una actividad que se realiza en inclinacin anterior, tambin suele ser tolerada por los
pacientes que presentan una estenosis lumbar.
Dada la escasez de signos fsicos, es esencial descartar otros trastornos capaces de causar sntomas lumbares o en la extremidad
inferior.
Los pacientes con claudicacin vascular presentarn unos
pulsos dbiles y signos de vasculopata perifrica, y sus sntomas
se alivian con el reposo y no con la exin lumbar. Otros trastornos que deben tenerse en cuenta son la neuropata perifrica,
que se maniesta por parestesias y disestesias con independencia
de la actividad y la postura, y la artropata coxofemoral, que a
menudo se acompaa de dolor en la nalga pero tambin de dolor
con la rotacin interna y la abduccin de la cadera. Adems,
hay que excluir problemas tales como un aneurisma de la aorta,
una artropata de la rodilla, una anomala plvica o sacra, una mielopata cervical, una esclerosis lateral amiotrca, una enfermedad
desmielinizante, una depresin o un tumor retroperitoneal.
Modalidades diagnsticas
Las radiografas simples de la columna lumbar se utilizan para descartar un tumor, una fractura, una infeccin, etc. En los pacientes
que presentan signos y sntomas compatibles con una estenosis
raqudea es necesaria una RM o una mielotomografa para conrmar la compresin de las estructuras nerviosas. En la mielografa,
la compresin de una raz nerviosa en el receso lateral se demuestra por el nivel en el que se bloquea el medio de contraste. Herno
et al (1994) encontraron que el bloqueo completo del medio de
contraste (estenosis grave) en la mielografa se correlaciona con
un mejor resultado quirrgico. Riew et al (1998) llegaron a la conclusin de que la mielotomografa es superior a la RM como prueba nica para la planicacin preoperatoria de la descompresin
por una estenosis raqudea lumbar. Los estudios electrosiolgicos
rara vez estn indicados en la evaluacin de estos pacientes.
Evolucin natural con tratamiento conservador
Johnsson et al (1992) estudiaron la evolucin de los sntomas
durante un perodo de 4 aos en un grupo de 32 pacientes con
estenosis lumbar que rehusaron la intervencin quirrgica o que

fueron rechazados para la misma por motivos mdicos. El 70%
de los pacientes no present cambios en este tiempo. Del 30%
restante, la mitad haba mejorado y la mitad se encontraba peor.
Los resultados de la tercera parte del Maine Lumbar Spine Study
(Atlas et al, 1996) demostraron que la evolucin de la estenosis
lumbar sintomtica tratada quirrgicamente era mejor al cabo
de 1 ao que con el tratamiento conservador. Despus de 3 aos,
el estado de los pacientes sometidos a ciruga continuaba siendo
mejor.
Tratamiento conservador de la estenosis lumbar
Para el tratamiento conservador de la estenosis raqudea lumbar
de causa degenerativa aconsejamos seguir el algoritmo empleado por Hilibrand y Rand (1999) (Fig. 9-26).
Salvo que estn contraindicados, los AINE forman parte
del tratamiento inicial. Para la sioterapia se emplea una modicacin del programa estndar de ejercicios para la columna
Paciente con
estenosis lumbar
Asintomtico
Sntomas
No ms pruebas
complementarias
AINE
Fisioterapia
Adelgazar
Buena
evolucin
Mala evolucin tras

6-12 semanas
Estudios de imagen
especializados
No ms pruebas
complementarias
Estenosis
grave
Estenosis leve
o moderada
Estenosis
mnima
Intervencin
quirrgica
Corticoesteroides
epidurales
Investigar otras
causas
Mala evolucin
Intervencin
quirrgica
Buena
evolucin
Derivacin
No ms pruebas
complementarias
AINE
Fisioterapia
Adelgazar
Figura 9-26. Algoritmo para el tratamiento conservador de la estenosis lumbar degenerativa. (De Hilibrand AS, Rand N: Degenerative lumbar stenosis: diagnosis and management. J Am Acad Ortho
Surg 7:239-248, 1999.)
lumbar. Los ejercicios posturales en exin se combinan con un

programa de estabilizacin plvica y con un acondicionamiento
aerbico. Se aconseja el ejercicio en bicicleta, ya que la ligera
exin lumbar que conlleva suele ser bien tolerada por estos
pacientes. Un cors lumbar con una leve exin anterior a veces
proporciona alivio, pero su uso prolongado puede acabar provocando un desacondicionamiento del tronco.
La inltracin epidural con corticoesteroides (IEC) se emplea con frecuencia en el tratamiento de los pacientes con estenosis lumbar. Cuckler et al (1985) llevaron a cabo un estudio
prospectivo, aleatorizado y con doble ocultacin sobre la administracin de corticoesteroides epidurales en pacientes con sntomas radiculares, la mitad de los cuales tena un diagnstico de
estenosis lumbar. En los pacientes con estenosis de conducto raqudeo no se detectaron diferencias estadsticamente signicativas entre las IEC y las inltraciones con placebo en cuanto al
alivio de los sntomas al cabo de 24 horas y despus de 1 ao. Sin
embargo, en un estudio parecido realizado por Dilke et al (1973)
se demostr que la mejora del dolor y de los criterios funcionales a corto plazo era estadsticamente signicativa (p < 0,05).
Hilibrand y Rand (1999) reservan las inltraciones epidurales con corticoesteroides para los pacientes con estenosis leve
o moderada y problemas mdicos concomitantes que no han
mejorado con sioterapia y otros tratamientos conservadores.
Tratamiento quirrgico (Fig. 9-27)
Los ndices de xito del tratamiento quirrgico de la estenosis
raqudea lumbar varan desde el 57 hasta el 85% (Spengler,
1987; Hilibrand, 1999). Se aconseja hacer un estudio diagnstico exhaustivo para identicar cualquier anomala degenerativa
asociada (p. ej., espondilolistesis, inestabilidad segmentaria o escoliosis) que pudiera hacer necesaria una estabilizacin concomitante a la descompresin.
Sndrome del piramidal (seudocitica)

Este sndrome es la consecuencia de la compresin o inamacin del nervio citico a su paso bajo el msculo piramidal, o
569
a travs de ste, en la nalga. El paciente presenta un cuadro de

seudocitica con dolor en la nalga y en la extremidad inferior.
La palpacin del msculo piramidal es dolorosa. El 50% de los
pacientes reere dolor lumbar, y el 23% dispareunia. Para distinguir el sndrome del piramidal de una radiculopata lumbar
hay que llevar a cabo una prueba de elongacin del nervio (positiva en la radiculopata). El diagnstico diferencial con la sacroiletis se establece examinando las radiografas de la pelvis,
donde la sacroiletis se maniesta por una esclerosis e irregularidad de las articulaciones SI (Tabla 9-8).
Mtodos de sioterapia para el dolor

lumbar (ejercicios en exin
o en extensin)
McKenzie (1981) describi, en pacientes con dolor lumbar e
irradiacin concomitante a la extremidad inferior, un fenmeno
clnico denominado centralizacin. Durante la valoracin
mecnica y la manipulacin exploratoria de McKenzie, lo deseable es que el dolor se desplace desde una localizacin perifrica (o distal) hasta otra ms proximal (o central).
El patrn de movimiento con el que debe empezar el terapeuta se establece en funcin de la lesin sospechada (p. ej., dolor discgeno frente a dolor del pilar posterior), de las caractersticas del dolor y del xito de la centralizacin del dolor. De
nuevo, esto subraya la importancia de hacer un estudio exhaustivo que permita al mdico clasicar con precisin el problema
como discal, interaposario o de cualquier otro tipo antes de
derivarlo al sioterapeuta para su tratamiento.
Ejercicios en extensin
Una pauta muy generalizada consiste en utilizar los ejercicios en
extensin (vase ms adelante) para el tratamiento de los problemas discales; la extensin repetitiva durante la exploracin
del patrn de movimiento alivia los sntomas, y el dolor se centraliza con la extensin.
Candidato a ciruga por estenosis lumbar
Espondilolistesis
Sin espondilolistesis
Inestable (> 3 mm
en radiografas
dinmicas)
Fusin
instrumentacin
Estable
Inestable (grado II
o superior, o > 3 mm
en radiografas dinmicas)
Estable
Fusin
instrumentacin
Fusin
in situ
Escoliosis
mnima o nula
Escoliosis
importante
Slo
descompresin
lumbar
Fusin
instrumentacin
Figura 9-27. Algoritmo para el tratamiento quirrgico de la estenosis lumbar

degenerativa. (De Hilibrand AS, Rand N:
Degenerative lumbar stenosis: diagnosis
and management. J Am Acad Ortho
Surg 7:239-248, 1999.)
570
Tabla 9 8
Signos frecuentes en los trastornos de la columna lumbar (resumen)
Hernia discal lumbar (hernia del ncleo pulposo)
Reproduccin o agravamiento de los sntomas citicos
con las pruebas de elongacin del nervio (prueba de Lasgue,
prueba de Bragard, Slump test, signo de la cuerda de arco)
Reproduccin de la citica con la exin de la columna lumbar
Reproduccin de la citica con la prueba de Lasgue contralateral
(muy especca)
Posible dcit de motoneurona superior si la lesin est por encima

de la cola de caballo
Lumbalgia mecnica
Dolor a la palpacin de los msculos paravertebrales
Contractura de los msculos paravertebrales (variable)
Los sntomas se exacerban con la exin anterior y se alivian con reposo
Dolor con la palpacin de la escotadura citica
Inclinacin hacia un lado (variable)
Contractura de la musculatura lumbar o inclinacin contralateral

a la raz nerviosa afectada (variable)
Exploracin neurolgica normal, dolor limitado a la zona lumbar
Dcit neurolgico en el territorio de la raz nerviosa afectada (variable)

Exacerbacin del dolor por la maniobra de Valsalva (p. ej., estornudo,
tos, defecacin)
La RM se correlaciona con el lado (D o I) y el nivel neurolgico
observado en la exploracin
Estenosis raqudea
Rotura del anillo broso

Predominio del dolor lumbar sobre el de la extremidad inferior
Signos de tensin del nervio en la exploracin fsica, pero ausencia
de signos radiolgicos de compresin radicular
La discografa es diagnstica
El dolor empeora con la maniobra de Valsalva, al toser, al tumbarse
o al sentarse hacia delante
Claudicacin neurgena: entumecimiento o dolor de tipo calambre

en la extremidad inferior y la zona lumbar que aumenta al caminar
una distancia variable y se alivia al inclinarse hacia delante, sentarse
o tumbarse. Suele ser bilateral y no sigue una distribucin dermatmica
La TC y la RM no muestran signos de hernia discal
Desaparicin de la lordosis normal
Dolor unilateral al presionar sobre la articulacin interaposaria
La caracterstica distintiva es la modicacin de la intensidad

de los sntomas al cambiar de postura
La inltracin de la articulacin interaposaria con lidocana

o corticoesteroides, o con ambos, alivia bien el dolor
La extensin pasiva de la columna vertebral reproduce los sntomas

de la extremidad inferior
Infeccin
Los signos neurolgicos, como las alteraciones de los reejos

o el dcit sensitivo o motor, suelen ser escasos
El hemocultivo y la prueba de la tuberculina pueden ser positivos
Artropata interaposaria
Dolor con la extensin vertebral y la inclinacin ipsilateral
Elevacin de la VSG, la cifra de leucocitos puede ser normal
Dcit motor o sensitivo variable (p. ej., disminucin o abolicin

del reejo aquleo, atroa de los msculos del muslo, de la pantorrilla
y de los dorsiexores del tobillo)
Las radiografas pueden mostrar una erosin del platillo vertebral,

prdida de altura del disco intervertebral, erosin sea
u osteognesis reactiva
No suele haber signos de tensin del nervio
La gammagrafa con citrato de galio o leucocitos marcados

puede ser positiva
Signos radiolgicos de hipertroa interaposaria, disminucin

del espacio discal, disminucin del espacio interlaminar
Tumores malignos
Espondillisis lumbar
Elevacin de la VSG, puede haber anemia
Se describe mejor como una fractura de la porcin interarticular

o istmo
Erosiones blsticas o lticas en las radiografas
Dolor a la palpacin lumbar en el nivel afectado (variable)

Disminucin de la lordosis lumbar (variable)
Lesin por hiperextensin repetitiva
SPECT y gammagrafa sea positivas
Dolor que se agrava con la extensin y se alivia con la exin
El antgeno especco de la prstata (PSA) o la fosfatasa alcalina

pueden estar elevados
La TC localiza las lesiones corticales ms precozmente
que las radiografas
RM para los tumores de partes blandas (mdula espinal)
La gammagrafa demuestra precozmente las lesiones blsticas
Tensin de isquiotibiales en las pruebas de Lasgue y de movilidad

pasiva
Sndrome de la cola de caballo (urgencia)
Dolor que aumenta con la hiperextensin de la columna lumbar

(extensin pasiva, extensin activa, extensin en apoyo
monopodal) (frecuente)
Dolor en ambas extremidades inferiores y lumbalgia intensa
En caso de espondilolistesis asociada, pueden aadirse sus signos

Fractura lumbar
Antecedente de traumatismo (en un paciente con osteoporosis
puede ser un traumatismo leve)
Dolor a la palpacin en el nivel de la lesin
Tumefaccin y hematoma o equimosis locales
Posible dcit de motoneurona inferior debido a la lesin de la cola
de caballo o de las races nerviosas (variable)
Imposibilidad de orinar o permanecer de pie

Anestesia en silla de montar (hipoestesia) alrededor del ano
y en el perin
Dcit motor o sensitivo difuso o de intensidad progresiva
en las extremidades inferiores
Hipotona del esfnter anal, incontinencia fecal
Espondilolistesis
Tensin en los isquiotibiales
Inversin de la lordosis lumbar
A menudo hay un escaln palpable
571
Tabla 9 8 (Cont.)
Signos frecuentes en los trastornos de la columna lumbar (resumen)
Deslizamiento vertebral en las radiografas laterales
Dolor lumbar intenso de comienzo brusco
Defectos del istmo bilaterales (habitualmente en L5 sobre S1)
Fiebre, malestar general e irritabilidad
Enfermedades inamatorias de la columna vertebral

Aparicin progresiva antes de los 40 aos
Rigidez matutina intensa
Afectacin de articulaciones perifricas
Puede haber iritis, exantema o exudado uretral (sndrome de Reiter)
Elevacin de la VSG y de la PCR

Disfuncin de la articulacin sacroilaca (ASI)
Dolor con la palpacin de la ASI, prueba FABER a menudo positiva
(vase la Fig. 9-3)
Dolor lumbosacro irradiado a nalgas, ingle o muslo
Discitis
Es frecuente la esclerosis o irregularidad de la ASI en las radiografas
Edad habitual entre 1 y 18 aos
Conrmacin mediante inltracin de la ASI bajo radioscopia
PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Los ejercicios en extensin disminuyen la presin intradiscal y de este modo reducen la migracin anterior del ncleo
pulposo, que se aleja de la zona de compresin patolgica
(Figs. 9-28 y 9-29).
Los ejercicios en extensin realmente intensican los sntomas en los pacientes que presentan una hernia central voluminosa, una estenosis del agujero de conjuncin o una hernia
foraminal.
A continuacin se puede comenzar el acondicionamiento cardiovascular con un ejercicio realizado en extensin o en posicin neutra, con el n de evitar que el dolor lumbar del paciente se agrave durante el ejercicio aerbico (p. ej., ejercicios de
estabilizacin en el agua, mquina de esqu de fondo).
Ejercicios en exin
Los ejercicios en exin se utilizan sobre todo en los pacientes
que presentan dolor del pilar posterior (p. ej., articulacin interaposaria). En estos casos, los sntomas disminuyen con la
exin repetitiva en la exploracin del patrn de movimiento y
el dolor se centraliza con la exin.
Los ejercicios en exin (vase ms adelante) disminuyen la
compresin interaposaria y producen un estiramiento de los
msculos, los ligamentos y las estructuras musculoaponeurticas de la regin lumbar.
La exin realmente aumenta la presin intradiscal y exacerba los sntomas discgenos.
En los pacientes con dolor procedente de las estructuras raqudeas posteriores, el ejercicio cardiovascular se puede empezar con bicicleta ergomtrica o con ejercicios acuticos de
estabilizacin con una exin lumbar ligera. Estas actividades sitan a la columna vertebral en una posicin neutra o en
exin.
Programas de cinesiterapia para el dolor lumbar

Existen diversos programas de cinesiterapia para el dolor lumbar
agudo, entre los que se encuentran los concebidos por McKenzie (principalmente ejercicios en extensin) (1981), Williams
(1937), Aston (1999), Heller (1991) y Feldenkrais (Lake, 1985),
as como los programas de estabilizacin lumbar, de estiramiento y de acondicionamiento aerbico.

Tcnica de McKenzie
La tcnica de McKenzie es una de las ms populares entre los
numerosos programas existentes para el tratamiento conservador de los problemas raqudeos. Se trata de un mtodo diagnstico y teraputico basado en los patrones de movimiento de la
columna vertebral (Fig. 9-30). En todo trastorno raqudeo, determinados movimientos agravan el dolor y otros lo alivian. La
mejor indicacin del mtodo de McKenzie es el dolor lumbar
agudo que mejora con la extensin, la movilizacin y los ejercicios lumbares, y por ello se ha etiquetado errneamente de programa de ejercicios en extensin. De hecho, McKenzie preconiza utilizar la postura y los patrones de movimiento, en exin
o en extensin, que mejor alivian los sntomas del paciente.
El de McKenzie es un mtodo complejo sobre el cual se ha
escrito mucho con el n de explicar sus fundamentos tericos.
En The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy (1981),
McKenzie clasica el dolor lumbar de acuerdo con los patrones
de movimiento vertebral, las posturas y la respuesta del dolor,
y describe un sndrome, un desarreglo y una disfuncin posturales. Cada categora tiene un tratamiento especco que abarca la educacin del paciente y algn tipo de correccin postural.
A continuacin se ofrece una explicacin bsica del mtodo.
Algunas etapas de la cascada degenerativa de la columna
lumbar provocan sntomas debidos a las alteraciones anatomopatolgicas, las cuales pueden modicarse favorablemente mediante la postura raqudea. Esta hiptesis ha dado pie a diversas
clases de manipulacin vertebral, incluidas la quiropraxia y la
osteopata.
La tcnica de McKenzie es un tipo de manipulacin vertebral ms pasiva en la que es el propio paciente quien genera el
movimiento, la posicin y las fuerzas que mejoran el trastorno.
Son ejemplos de alteraciones anatomopatolgicas la rotura del
anillo broso y la artritis interaposaria aguda. La extensin
lumbar repetitiva puede reducir el edema y la migracin del ncleo en una rotura del anillo broso o bien realinear una articulacin interaposaria, disminuyendo de este modo la inamacin y los estmulos dolorosos. La postura y el programa de
572
%
275
220
185
150
140
100
75
25
A
Figura 9-28. A, cambio relativo de la presin (o carga) del tercer disco lumbar en diversas posturas en personas vivas. B, cambio relativo de
la presin (o carga) del tercer disco lumbar durante diversos ejercicios de potenciacin muscular en personas vivas. (A y B, de Nachemson AL:
The lumbar spine, an orthopaedic challenge. Spine 1:59-71, 1976.)
Vista anterior
573
Vista posterior
Figura 9-29. Las fuerzas aplicadas durante la compresin asimtrica del disco producen una migracin del ncleo pulposo, que huye de la
presin. Adems, generan una tensin vertical sobre la porcin del anillo broso opuesta a la compresin. A, durante la compresin anterior
que acompaa a la postura en exin tpica de nuestras actividades cotidianas, la tensin se concentra en la parte posterior del anillo broso y a menudo provoca dolor. B, en los pacientes que tienen preferencia direccional por la extensin, la compresin posterior que ocurre en
esta posicin invierte la direccin de esa tensin y alivia la sobrecarga cotidiana que soporta la parte posterior del complejo ncleo-anillo
broso. El dolor disminuye o desaparece. C, la hernia se forma cuando las fuerzas asimtricas de compresin anterior generan un gradiente
de presin a travs del disco de suciente magnitud como para producir un desplazamiento importante del contenido del ncleo contra el
anillo broso, como en este ejemplo de hernia posterolateral. (A-C, de Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
ejercicios que mejor alivian los sntomas del paciente se identican de forma emprica (vase la Fig. 9-30).
La piedra angular del programa de McKenzie es la repeticin de los ejercicios de amplitud de movimiento (habitualmente en extensin pasiva). Estos ejercicios repetitivos centralizan el dolor, y en determinadas posturas se evita la sobrecarga
de los ltimos grados del movimiento. Ms adelante, cuando el
paciente haya alcanzado una movilidad vertebral completa, se
podrn aadir ejercicios en exin lumbar.
El tratamiento se basa en la exploracin de la localizacin
del dolor y de las maniobras que la modican hasta convertir
un dolor referido en un dolor centralizado (Fig. 9-31). Una vez
identicada la direccin del ejercicio y del movimiento (p. ej.,
la extensin), sta se aplica como tratamiento. McKenzie dene la centralizacin como un cambio rpido del lugar donde se
percibe el dolor, el cual pasa de una zona distal o perifrica a otra
proximal o central. Donelson et al (1990) observaron que en las
primeras 48 horas de tratamiento el dolor asimtrico o irradiado
se centralizaba en el 87% de los pacientes.
Para que nalmente centralice el dolor, el movimiento debe
realizarse de forma repetida, ya que al principio suele agravar o
intensicar los sntomas. Adems, la centralizacin se consigue
con mayor rapidez si los primeros movimientos se llevan a cabo de
forma pasiva y hasta el nal del recorrido. El fenmeno de la centralizacin ocurre con mayor frecuencia con la extensin, ocasionalmente con los movimientos laterales y rara vez con la exin.
574
C
A
Figura 9-30. Durante la exploracin de McKenzie, el paciente se somete consecutivamente a movimientos completos y ejecutados de forma
repetida por l mismo. Las pruebas se hacen en bipedestacin (si los sntomas lo permiten) y en decbito, primero en exin y despus en
extensin (A-D). Si la exin y la extensin completas no muestran una direccin de centralizacin, la exploracin continuar con el deslizamiento lateral (E y F; tambin se llevan a cabo con el paciente sentado y tumbado) y la exin ms rotacin en decbito supino (G). En el deslizamiento lateral completo, el examinador puede mantener quietos los hombros del paciente mientras ste desplaza la pelvis hacia un lado
(E). Adems, el examinador puede aadir presin al nal de los movimientos de deslizamiento lateral (F) y de exin-rotacin (G).
Una vez que se ha identicado la direccin del movimiento benecioso, el mdico puede aadir un componente pasivo al movimiento
explorado, a menudo incluyendo una movilizacin al nal del recorrido. En ocasiones hay que realizar una manipulacin en esa direccin concreta para conseguir una mejora clnica. sta slo es necesaria para poner en marcha o facilitar el proceso de la centralizacin o abolicin.
Para garantizar la inocuidad de la exploracin y maximizar la informacin obtenida, el nmero de repeticiones realizadas durante la valoracin estar determinado por la respuesta de los sntomas. La valoracin contina al da siguiente durante una revisin que ofrece otra oportunidad para comprobar la precisin, la abilidad y la consistencia de la informacin obtenida en la primera exploracin.
Si se identica una preferencia direccional, los movimientos beneciosos que se han utilizado para la exploracin pasan a formar parte
del programa domiciliario de ejercicios teraputicos. Adems, el paciente evitar temporalmente las posturas, actividades y ejercicios ejecutados en la direccin que exacerba los sntomas. (A-G, de Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med
15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
575
CENTRALIZACIN
PERIFERIALIZACIN
Figura 9-31. La centralizacin es una variacin rpida del dolor con maniobras que hacen que el dolor distal o perifrico se haga ms central (es lo deseable). Lo contrario (periferializacin del dolor) no es lo que se pretende ni es conveniente. (De Donelson RG: Mechanical
assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
Segn McKenzie, el 98% de los pacientes que presentaban

sntomas de menos de 4 semanas de evolucin y que experimentaron la centralizacin durante la valoracin inicial obtuvo unos
resultados excelentes o buenos; el 77% de los pacientes con sntomas subagudos (4-12 semanas de evolucin) obtuvo un resultado bueno o excelente si el dolor se centraliz desde un principio. No hay que olvidar que la evolucin natural del dolor
lumbar es hacia la resolucin espontnea (ndice de resolucin
del 90% a las 6 semanas).
Las ventajas de este mtodo son que aporta al paciente una
nocin de su trastorno y le otorga la responsabilidad de conservar una alineacin y una funcin adecuadas. Entre los inconvenientes se encuentra el hecho de que el programa exige la participacin activa y voluntaria del paciente, quien debe ser capaz
de centralizar el dolor. Adems, se obtienen mejores resultados
en pacientes con dolor agudo que en aquellos con dolor crnico,
y se trata de un rgimen muy complejo que para lograr resultados ptimos necesita un terapeuta especializado en las tcnicas
de McKenzie.
Cada movimiento se ejecuta hasta el nal de su recorrido de
forma repetitiva mientras disminuya el dolor distal. McKenzie
hace hincapi en lo importante que es llevar los movimientos
hasta el lmite permitido por el paciente para poder observar
con exactitud las variaciones que sufre el patrn del dolor. Si los
sntomas distales empeoran, ese movimiento concreto se suspende. Hay que observar minuciosamente y registrar la localizacin del dolor durante estas maniobras.
La respuesta clnica a la centralizacin determina la direccin del movimiento (habitualmente la extensin) para los ejercicios vertebrales que el paciente har en su domicilio. Por ejemplo, el programa personal de ejercicios para un paciente con un
dolor agudo puede abarcar la extensin en decbito prono durante unos segundos, haciendo series de 10 repeticiones cada 1 o
2 horas. Tambin se ensea al paciente posturas de descanso
modicadas (sentado, de pie y tumbado) y posturas de trabajo que
mantendrn la centralizacin y evitarn la periferializacin.
La mayora de los pacientes logran la centralizacin del dolor en los primeros 2 das. Una vez ms, los resultados del tratamiento en los pacientes centralizadores es tpicamente bueno.
McKenzie clasic los movimientos lumbares que tienen la
capacidad de centralizar el dolor en movimientos de extensin,
exin, inclinacin lateral, rotacin y deslizamiento lateral
(una combinacin de inclinacin lateral ms rotacin). stos se
pueden utilizar por separado o combinados para disminuir el
dolor perifrico. La reduccin de los sntomas al suprimir el efecto de la gravedad (decbito prono) o mediante la gravedad (bipedestacin) eleva an ms el nmero de combinaciones de
movimiento lumbar que el terapeuta debe conocer y posiblemente manejar en un esfuerzo por centralizar los sntomas. El
resultado es la disponibilidad de ms de 40 regmenes de ejercicios diferentes, y para aplicar el rgimen apropiado es necesario
que ste se adapte convenientemente al paciente.
Ejercicios de Williams en exin (Fig. 9-37)
Los objetivos de este mtodo de ejercicios isomtricos en exin, concebido en la dcada de 1930, son los siguientes: (1) ensanchar los agujeros intervertebrales y las articulaciones interaposarias para disminuir la compresin del nervio, (2) estirar los
exores de la cadera y los extensores lumbares, (3) fortalecer
los msculos abdominales y glteos, y (4) disminuir la jacin
posterior de la unin lumbosacra. Este mtodo plantea el inconveniente de que determinadas maniobras en exin aumentan
576
Dolor lumbar agudo
McKenzie
McKenzie recomienda que sea un terapeuta especializado
en el mtodo el que lleve a cabo este protocolo, con el n de
garantizar la correcta identicacin y ejecucin del tratamiento
en respuesta al alivio sintomtico obtenido por el paciente con
unas maniobras concretas. Para determinar qu ejercicios
producen la centralizacin, el sioterapeuta explora al paciente
con una serie estandarizada de movimientos lumbares,
como la exin, la extensin (Fig. 9-32), la inclinacin
lateral, la rotacin y el deslizamiento lateral (una
combinacin de inclinacin lateral ms rotacin). Un vez que el
terapeuta identica el movimiento (por lo general la extensin
o la exin lateral) que disminuye los sntomas perifricos,
se ensea al paciente un programa personalizado de ejercicios
ejecutados en esa direccin. El movimiento se lleva a cabo
de forma repetida hasta el nal del recorrido pasivo.
Hay que interrumpir las maniobras que periferializan
o exacerban los sntomas
Repetir los movimientos completos en bipedestacin
Inclinacin hacia atrs (extensin) (Fig. 9-33):
Paciente de pie, erguido y con los pies ligeramente separados (A).
Colocar las manos sobre la zona lumbar con los dedos hacia atrs.
Doblarse hacia atrs (por la cintura) lo mximo posible, utilizando
Figura 9-33. Extensin en bipedestacin.
las manos como punto de apoyo (B). Las rodillas deben

permanecer estiradas. Mantener esta posicin durante
1-2 segundos y volver a la posicin de partida. Este ejercicio
incorpora el efecto de la gravedad porque se realiza en una
postura erguida
Deslizamiento lateral (Fig. 9-34)
Flexin anterior (exin lumbar)
Movimientos completos en decbito
Figura 9-32. Extensin pasiva sobre una camilla.
Extensin pasiva en decbito prono (Fig. 9-35):

En este ejercicio, el paciente se tumba boca abajo y coloca
las manos bajo los hombros (A). A continuacin extiende
lentamente los codos para elevar el trax (B) mientras la pelvis,
577
Dolor lumbar agudo (Cont.)
McKenzie
las caderas y las piernas permanecen relajadas (de este modo
se arquea la zona lumbar). Esta posicin se mantiene durante
1-2 segundos y a continuacin se baja despacio el trax hasta
el suelo. Este ejercicio elimina el efecto de la gravedad porque
se realiza en decbito prono
Posicin genupectoral en decbito supino (Fig. 9-36):
Paciente en decbito supino, con las rodillas exionadas
y las plantas de los pies apoyadas en el suelo o la cama (A).
Colocar las manos alrededor de las rodillas (B) y llevarlas
despacio hacia el pecho, hasta donde pueda llegar
(C). Mantener esta posicin durante 1-2 segundos y volver
lentamente a la posicin de partida. Durante este ejercicio
no hay que levantar la cabeza. Al bajar las piernas, las rodillas
deben permanecer exionadas
Desplazamiento lateral de la pelvis (pacientes con sntomas
unilaterales):
Paciente tumbado boca abajo, con los brazos en los costados
(A). Mover las caderas hacia el lado opuesto al del dolor
y mantener esta posicin durante unos pocos segundos (B).
Con la pelvis descentrada, colocar los codos bajo los hombros
y apoyarse sobre los antebrazos (C y D). Mantenerse relajado
en esta posicin durante 3-4 minutos. A continuacin se puede
realizar la maniobra de extensin en decbito prono con las
caderas descentradas
Flexin en sedestacin:
Paciente sentado al borde de una silla o de un taburete estable,
con las piernas separadas y las manos apoyadas sobre las rodillas
(A). Inclinarse hacia delante doblndose por la cintura hasta
tocar el suelo con las manos. Mantener esta posicin durante
1-2 segundos y a continuacin incorporarse lentamente.
Cuando sea capaz de exionarse de forma cmoda, el paciente
puede agarrarse los tobillos y bajar un poco ms (B)
Figura 9-34. Deslizamiento lateral.
Figura 9-35. A y B, extensin pasiva

en decbito prono.
A
(Contina)
578
Dolor lumbar agudo (Cont.)
McKenzie
Figura 9-35. (Cont.).

B
Figura 9-36. A-C, posicin genupectoral en decbito supino.
579
o
5
B
4
Figura 9-37. Ejercicios posturales de Williams.
la presin intradiscal, lo cual puede agravar una protuberancia

o una hernia discal. Segn Nachemson (1981), el primer ejercicio de Williams eleva la presin intradiscal hasta
un 210% de la presin existente en bipedestacin (vase la
Fig. 9-35). Tres de los seis ejercicios incrementan la presin
intradiscal, y los tres estn contraindicados en los pacientes
con una hernia de disco aguda.
Programas de estabilizacin lumbar
No existen pruebas de que la vuelta precoz a la actividad aumente la probabilidad de recada del dolor lumbar. Al contrario, las
personas que tienen una buena forma fsica padecen menos episodios de lumbalgia, y stos son ms breves. Tambin presentan
una mayor tolerancia al dolor. Conociendo bien la biomecnica
raqudea y las actividades y posturas concretas que sobrecargan a
la columna vertebral, se puede evitar que la lesin se repita. Son
muchos los estudios que han demostrado que los pacientes con
dolor lumbar pueden llevar a cabo las actividades escogidas prcticamente con normalidad sin un aumento del dolor. La mecnica corporal que evita las posturas dolorosas se denomina preventiva. La mecnica corporal que intenta superar el trastorno
mediante el esfuerzo muscular y el conocimiento de las posturas
del cuerpo ha conducido al entrenamiento de estabilizacin.
En las escuelas de la espalda, que tuvieron mucha importancia en la dcada de 1970, se enseaba y practicaba la mecnica corporal preventiva para las actividades cotidianas, pero no
se aportaban tcnicas tiles para los que desempean trabajos
pesados o para los deportistas de alto rendimiento; unos y otros
necesitan una mecnica corporal dinmica y explosiva para sus
actividades de gran intensidad. Estos pacientes fueron el principal objetivo del entrenamiento de estabilizacin ideado por mdicos con conocimientos de artes marciales y de entrenamiento
deportivo, y por algunos sioterapeutas inuidos por las tendencias europeas acerca del entrenamiento.
La premisa fundamental del mtodo de estabilizacin es que

una persona que padece dolor lumbar (lo que se considera un
problema de inestabilidad) puede aprender a estabilizar la estructura dolorosa mediante el fortalecimiento de los msculos,
as como aprender los patrones de movimiento que permiten
reanudar sin dolor las actividades funcionales de alto nivel. El
entrenamiento de estabilizacin incorpora prcticamente todos
los aspectos del tratamiento conservador: educacin, mecnica
corporal, terapia manual, tcnica de McKenzie, ejercicios de
Williams, yoga, artes marciales, fortalecimiento para el trabajo y
rehabilitacin funcional. Existen numerosos libros y cintas de
vdeo que explican de forma detallada las tcnicas de este mtodo, aplicadas por numerosos sioterapeutas para el tratamiento
de deportistas de alto rendimiento con dolor lumbar.
El principal objetivo del programa de estabilizacin lumbar es
fortalecer los msculos que estabilizan el tronco, con una cocontraccin de los msculos abdominales para conseguir un efecto de encorsetamiento de la columna lumbar. Este concepto se basa en la suposicin de que un segmento lumbar mvil que est daado
constituye un eslabn dbil dentro de la cadena cintica, lo cual
predispone a la recada de la lesin. El programa se aplica conjuntamente con otros mtodos dirigidos a aliviar el dolor agudo
(como los AINE). Lo ms importante es colocar la columna vertebral en una posicin indolora, denominada neutra. En esta posicin se realizan a diario los ejercicios de estiramiento y de amplitud de movimiento. Es aconsejable disponer de la supervisin
de un instructor que conozca bien el mtodo.
La segunda fase del tratamiento consiste en mtodos activos
de movilizacin articular, que abarcan ejercicios en extensin
en decbito prono y bipedestacin, as como movimientos alternantes de exin y extensin en cuadrupedia. Las rampas abdominales simples evolucionan hacia otros ejercicios ms dinmicos en los que se alternan los movimientos de las extremidades
inferiores y superiores en decbito supino (de insecto muerto).
580
Preparacin para el ejercicio en el programa de estabilizacin lumbar

Flexibilidad de partes blandas
Unidad musculotendinosa de los isquiotibiales

Unidad musculotendinosa del cudriceps
Unidad musculotendinosa del psoas ilaco
Unidad musculotendinosa del trceps sural
Rotadores internos y externos de la cadera
Movilidad articular
Movilidad segmentaria de la columna lumbar:
Extensin
Flexin (en descarga)
Amplitud de movimiento de la cadera
Movilidad segmentaria dorsal
Programa de estabilizacin
Encontrar la posicin neutra:
De pie
Sentado
Saltando
En decbito prono
Contraccin de glteos en decbito prono:
Levantando los brazos
Levantando los brazos de forma alterna
Levantando las piernas
Levantando las piernas de forma alterna
Levantando piernas y brazos
Levantando piernas y brazos de forma alterna
Bscula plvica en supino
Serie del puente:
Posicin bsica en supino
Levantar una pierna con el tobillo lastrado
Dar pasos
Equilibrio sobre baln de reeducacin
Cuadrupedia:
Movimientos alternos de brazos y piernas
Estabilizacin en genuexin:
Dos rodillas
Una rodilla
Tijeras, con y sin peso
De pie, deslizamiento contra la pared para potenciar
el cudriceps
Cambio de posicin con control postural:
Programa abdominal:
Flexiones abdominales
Ejercicios dead bug*, con y sin apoyo
Flexiones abdominales oblicuas
Flexiones abdominales oblicuas en plano inclinado
Descenso de piernas extendidas
Programa en gimnasio:
Jalones para el dorsal ancho
Empuje de piernas en prensa inclinada
Tijeras
Banco de hiperextensin
Ejercicios generales del tren superior con pesas
Programa aerbico:
Marcha progresiva
Natacin
Bicicleta ergomtrica
Correr (al principio en cinta ergomtrica bajo supervisin)
De Frymoyer JW: The Adult Spine: Principles and Practice, New York, Raven, 1991.
*Ejercicios en decbito supino, manteniendo las extremidades superiores en 90 de exin y las inferiores en exin de cadera y rodillas 90. En esta posicin
se realizan ejercicios con brazos y piernas de forma combinada y alternante.
Tambin se realizan abdominales en diagonal y en plano

inclinado.
Progresivamente se aade el ejercicio aerbico, los ejercicios con pelota suiza y el entrenamiento con pesos (vase el cuadro ms adelante). El nal del programa se establece en funcin
de la mejora funcional mxima, que es el punto a partir del cual
la funcin no mejorar ms con ejercicio.
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Captulo 10
Trminos, modalidades y tcnicas
de uso frecuente en la rehabilitacin
de las lesiones ortopdicas
Anna Williams, PT, MS
Cinemtica
Vocabulario de las contracciones musculares
Vocabulario de la actividad muscular
Tcnicas teraputicas empleadas en rehabilitacin
Modalidades empleadas en rehabilitacin
Cinemtica
La cinemtica es la ciencia que estudia el movimiento de los
cuerpos en el espacio (Smith et al, 1996). El movimiento puede
abarcar el desplazamiento de un punto nico sobre el cuerpo, la
posicin de varios segmentos, la posicin de una sola articulacin, o los movimientos que tienen lugar entre supercies articulares adyacentes. La cinemtica se subdivide en dos categoras:
osteocinemtica y artrocinemtica.
La osteocinemtica hace referencia al movimiento que se
produce entre huesos. Existen varios trminos asociados a la osteocinemtica. El eje mecnico es la lnea trazada en la posicin
de partida de un movimiento a travs del hueso que se desplaza,
pasa por el centro de la supercie articular opuesta y es perpendicular a ella. Rotacin es el movimiento de un hueso alrededor
de su eje mecnico (Fig. 10-1A). La oscilacin pura es el movimiento de un hueso en el que la trayectoria de un extremo del
eje mecnico describe una cuerda con respecto al ovoide formado por la supercie articular opuesta (vase la Fig. 10-1B). La
oscilacin impura alude al movimiento en el cual el eje mecnico
traza un arco con respecto a la supercie ovoidea opuesta.
La rotacin conjunta es una oscilacin impura que se acompaa de un elemento de giro. Tambin puede referirse a la rotacin que tiene lugar con una sucesin de oscilaciones (Fig. 10-2).
La artrocinemtica analiza el movimiento entre las supercies articulares (Fig. 10-3). De nuevo, son varios los trminos
que describen los distintos tipos de desplazamiento que tienen
lugar entre las supercies articulares. Rodadura es el movimiento en el que puntos separados por un intervalo sobre la supercie articular que se desplaza contactan con puntos separados por
el mismo intervalo sobre la supercie opuesta. En el deslizamien583
584
Trayectoria descrita
por el eje mecnico
Eje mecnico
Figura 10-1. Los movimientos de rotacin (A) y oscilacin (B) ayudan a denir los movimientos osteocinemticos a partir del concepto de eje mecnico.
Rotacin
Oscilacin
90
1
100 2
50
30
3
90 90
Figura 10-2. Rotacin conjunta que tiene lugar con una sucesin de oscilaciones puras con regreso a la posicin de partida
(A), con una nica oscilacin impura (B) y con un ciclo completo de oscilaciones puras e impuras (C).
3
A
C
Deslizamiento
puro
to un nico punto de contacto situado sobre la supercie que se

mueve conecta con varios puntos en la supercie opuesta.
Las posibles consecuencias de un movimiento artrocinemtico anormal son la luxacin y la compresin. En la Figura 10-4 se
muestra un movimiento artrocinemtico que no es normal y que
tiene como resultado una compresin (A) y una luxacin (B).
Al hablar de osteocinemtica y artrocinemtica hay que tener en cuenta una regla importante, la regla de lo cncavo-convexo. Si una supercie cncava se mueve sobre una supercie convexa esttica, los movimientos de rodadura y deslizamiento
deben ocurrir en la misma direccin. Cuando una supercie
convexa se desplaza sobre una supercie cncava esttica, la
Compresin
A
Rodadura
Deslizamiento
Rodadura
pura
Figura 10-4. La ausencia de movimiento artrocinemtico normal

provoca compresin (A) y luxacin (B).
rodadura y el deslizamiento tienen lugar en direcciones contrarias. Este concepto se puede adaptar a la recuperacin de la
movilidad de una articulacin que est limitada. Sin embargo,
no es un principio vlido para todas las articulaciones. La regla
de lo cncavo y lo convexo no es aplicable a las articulaciones
planas, a los movimientos en los que el eje de rotacin atraviesa
las supercies articulares, ni a los movimientos de aquellas articulaciones cuyo lado cncavo forma una cavidad profunda.
Figura 10-3. Movimientos artrocinemticos de rodadura (A) y deslizamiento (B). Las letras indican los puntos sobre las supercies articulares enfrentadas que entran en contacto entre s. Los puntos a y b
se encuentran en la supercie que se desplaza; los puntos a y b estn
situados en la supercie esttica. Obsrvese que durante la rodadura
(A) los puntos a y b contactan con diversos puntos de la supercie
articular mvil opuesta; durante el deslizamiento (B), los puntos a y b
contactan con un nico punto de la supercie que se mueve.
Cadenas cinemticas
Una vez analizadas las articulaciones por separado, consideramos varias articulaciones en conjunto. Una combinacin de varias articulaciones que realizan movimientos sucesivos constituye una cadena cinemtica. Las cadenas cinemticas pueden ser
abiertas o cerradas (Fig. 10-5). En una cadena cinemtica abierta,
el segmento distal de la cadena puede moverse en el espacio.
Por el contrario, el segmento distal de una cadena cinemtica
Captulo 10: Trminos, modalidades y tcnicas frecuentes en la rehabilitacin ortopdica
585
Figura 10-5. A, cadena cintica cerrada. B, cadena cintica abierta. En los ejercicios en cadena abierta, el extremo distal del miembro se
mueve sin restricciones en el espacio. Los ejercicios contra una resistencia mnima ejercida por una cinta elstica, como se muestra en la gura, mejoran la fuerza de los msculos del hombro. (B, de Richards DB, Kibler B: Sports-related rehabilitation: an overview of concepts. J Musculoskel Med 14[8]:44-63, 1997.)
cerrada (el pie) est jo y el movimiento tiene lugar en el segmento proximal (la rodilla) (Tabla 10-1).
Posicin de bloqueo y posicin de reposo
Las supercies ovoides de una articulacin encajan a la perfeccin nicamente en una posicin articular concreta, la llamada
posicin de bloqueo. En esta posicin, (1) la supercie de contacto es mxima, (2) las inserciones de los ligamentos presentan
una separacin mxima y estn bajo tensin, (3) las estructuras
capsulares estn tensas, y (4) la articulacin se encuentra sometida a compresin mecnica y es difcil de distender. Todas las
dems posiciones de la articulacin se consideran de reposo, y en
ellas tanto los ligamentos como las estructuras capsulares estn
relajados. Adems, las supercies articulares se pueden separar
varios milmetros, lo cual permite un movimiento accesorio de
giro, rodadura y deslizamiento, y al mismo tiempo disminuye la
friccin articular. En la Tabla 10-2 se menciona la posicin de
bloqueo de algunas articulaciones.
Vocabulario de las contracciones

musculares
Isomtrica
La contraccin muscular que produce fuerza sin una modicacin mensurable del ngulo articular se denomina contraccin
isomtrica o esttica. La resistencia se puede aplicar tanto de forma manual como mecnica, haciendo que el paciente empuje
contra un objeto inamovible o que mantenga la posicin
en contra de una fuerza intensa (Figs. 10-6 y 10-7). La longitud
de un msculo en el momento de su contraccin inuye directamente en la tensin que se puede generar en un punto determinado de la amplitud de movimiento (ADM). Al variar la longitud del msculo, la actividad electromiogrca (EMG)
tambin vara. A medida que el msculo se alarga y su tensin
aumenta la actividad EMG disminuye, mientras que el alargamiento muscular con poca tensin incrementa la actividad EMG.
Isotnica
Una contraccin muscular isotnica hace que la articulacin se
mueva a lo largo de una cierta ADM. La resistencia, ya sea manual o mecnica, permanece constante mientras el msculo cambia continuamente de longitud. Hay que describir dos tipos de
contracciones isotnicas. La contraccin concntrica (Fig. 10-8)
provoca un acortamiento de las bras musculares. La fuerza que
genera el msculo supera a la resistencia encontrada. Las contracciones concntricas producen la aceleracin de un segmento del
cuerpo. Un ejemplo de este tipo de contraccin es la exin de
codo con una resistencia ligera a lo largo de toda la ADM de la
articulacin.
La contraccin excntrica tiene lugar cuando la resistencia
opuesta es mayor que la fuerza que generan las bras musculares
(Fig. 10-9). Bajo esta resistencia las bras musculares se alargan.
Las contracciones excntricas producen una desaceleracin de
un segmento del cuerpo y al mismo tiempo amortiguan el impacto durante diversas actividades. Sin embargo, las contracciones excntricas en contra de una resistencia de gran intensidad
conllevan el peligro de una sobrecarga cardiovascular excesiva,
de modo que podran estar contraindicadas en algunos pacien-
586
Tabla 10 1
Comparacin entre ejercicios en cadena abierta y en cadena cerrada
Ejercicios en cadena
abierta
cerrada
abierta
cerrada
Caractersticas
Caractersticas
El segmento distal est libre
El segmento distal no est libre
de rodilla
Mquina de cadera para

la extremidad sana
Se realizan en descarga
Se realizan en carga parcial
Extensin nal de rodilla
Slo hay movimiento distal

al eje del mismo
Hay movimiento tanto distal como

proximal al eje del mismo
Bicicleta esttica
Sentado con la rodilla exionada,

deslizamientos de toalla
La contraccin muscular
es sobre todo concntrica
Hay contraccin muscular concntrica,

excntrica, isomtrica e isotnica
Los movimientos suelen

ser aislados
Los movimientos son funcionales.

Se puede hacer hincapi en un grupo
muscular, pero toda la cadena
cintica trabaja conjuntamente
La resistencia es articial
Las resistencias son siolgicas

y afectan a toda la cadena cintica
La velocidad est
predeterminada
La velocidad es variable
Permitir la marcha en carga parcial

cuando el paciente alcance el 50%
de la carga
La estabilizacin
es a menudo articial
(cinchas y cinturones)
La estabilizacin se debe
a los mecanismos posturales normales
Ejercicios de cadena cerrada

en carga completa
El movimiento se realiza
habitualmente en un plano
cardinal
El movimiento tiene lugar en todos

los planos
La transferencia
propioceptiva para
las actividades funcionales
es dudosa
Hay una transferencia propioceptiva

considerable para las actividades
funcionales
Los ejercicios suelen estar

limitados por el material
Los ejercicios slo estn limitados

por la imaginacin
Ejemplos de ejercicios
Ejemplos de ejercicios
Isomtricos
Ejercicios en cadena cerrada

en descarga
Subir escalones
FNP
Ejercicio en mquina
de isocinticos
Ejercicios en cadena cerrada

en carga parcial
Minisentadillas en carga parcial
Sentadas en el aire con la espalda
contra la pared, en carga parcial
Tijerillas en carga parcial
Ejercicios propioceptivos en tabla BAPS
(inestables)
Sentadas en el aire con la espalda

contra la pared
Minisentadillas con o sin resistencia
Tijerillas
Propiocepcin con tabla BAPS (inestables)
o cinta sin n Fitter (marcha hacia atrs
y hacia delante)
Mquina de escaleras (de frente
y de espaldas)
Mquinas de esqu NordicTrack
Tijerillas
Elevacin de la pierna
extendida
ADM: amplitud de movimiento; BAPS: Biomechanical Ankle Platform System; FNP: facilitacin neuromuscular propioceptiva.
tes. Un ejemplo de contraccin excntrica es la extensin controlada de codo con peso.
Isocintica
Una contraccin muscular isocintica es aquella que tiene lugar a una velocidad constante. Puesto que la velocidad a la que
se permite realizar el movimiento de la extremidad es constante, la resistencia que encontrarn las bras musculares ser variable. Las contracciones isocinticas del msculo pueden ser
concntricas o excntricas. Existen diferentes tipos de aparatos
para la realizacin de ejercicios isocinticos (Fig. 10-10). Estas
mquinas permiten imponer diferentes velocidades y que la
fuerza muscular generada durante todo la ADM sea mxima. El
terapeuta tambin puede reproducir la contraccin isocintica
mediante la aplicacin de una resistencia manual que se adapta
a lo largo de la ADM para regular la velocidad del movimiento.
Vocabulario de la actividad muscular

Agonista y antagonista
El principal msculo o grupo muscular que produce un movimiento articular o mantiene una postura recibe el nombre de
agonista. El agonista, o motor primario, se contrae de manera
excntrica, concntrica o isomtrica. Un antagonista es el msculo o grupo muscular que realiza la accin anatmica contraria a
la del agonista. El msculo antagonista se alarga o acorta pasivamente para permitir el movimiento.
Los msculos agonistas y antagonistas cambian dependiendo de la posicin del cuerpo y del efecto de la fuerza de la gravedad sobre la extremidad que se mueve. Un buen ejemplo de ello
es la exin del codo con trceps braquial y el bceps braquial en
distintas posiciones (Fig. 10-11).
587
Tabla 10 2
Posicin de bloqueo de las articulaciones*
Articulacin
Posicin articular de bloqueo
Articulacin
Acromioclavicular
Abduccin de hombro de 30
Extensin mxima
Metacarpofalngicas
(2.-5.)
Flexin mxima
Cigaposaria
(columna vertebral)
Flexin de codo de 90,
Metacarpofalngica
(pulgar)
Oposicin mxima
Codo (humerorradial)
supinacin de 5
Posicin articular de bloqueo
MTF (dedos del pie)
Extensin mxima de las articulaciones MTF

Extensin mxima y desviacin cubital mxima
Codo (cubitohumeral)
Extensin mxima de codo
Radiocarpiana
Coxofemoral
Extensin mxima y rotacin interna mxima
Radiocubital (distal)
Supinacin de 5
Esternoclavicular
Elevacin mxima del hombro
Radiocubital (proximal)
Supinacin de 5
Femorotibial
Extensin mxima y rotacin externa mxima
Subastragalina
Supinacin mxima
Glenohumeral
Abduccin mxima de hombro
Tarsometatarsiana
Supinacin mxima
IF (dedos de la mano)
Extensin mxima de las articulaciones IF
y rotacin externa
IF (dedos del pie)
Extensin mxima de las articulaciones IF
Mediotarsiana (pie)
Supinacin mxima
Temporomandibular
Dientes cerrados
Tobillo
Flexin dorsal mxima
*En orden alfabtico.

IF: interfalngica; MTF: metatarsofalngica.
Figura 10-6. Los programas para aumentar la fuerza y

la resistencia musculares utilizan dos tipos bsicos de
ejercicios: isomtricos e isotnicos (estticos y dinmicos). El ejercicio isomtrico tambin se denomina esttico porque, al empujar contra un objeto esttico o tirar
de l, la longitud del msculo no se modica ni se produce movimiento alguno.
En el ejercicio isotnico (dinmico), el msculo se
acorta (contracciones concntricas) y se alarga (contracciones excntricas) con el movimiento, como al levantar
una barra con pesas. El ejercicio isotnico es dinmico
y puede abarcar la amplitud de movimiento completa.
Hay algunas mquinas de pesas que permiten el
entrenamiento isocintico en deportistas. Este mtodo
se parece al ejercicio isotnico, con la excepcin de que
la mquina iguala la fuerza ejercida por el deportista.
(De Beckham-Burnett S, Grang WA: Safe and effective
weight training for tness and sport. J Musculoskel Med
4[11]:26-36, 1987.)
Msculos sinrgicos
La accin de un msculo sinrgico consiste en contraerse al
mismo tiempo que el agonista. Esta contraccin puede ser idntica a la del agonista, o bien impedir un efecto indeseado de la
contraccin isomtrica del agonista. Cuando el agonista se contrae, la fuerza generada puede mover tanto la insercin proximal
como la distal. El msculo sinrgico se contrae automticamente para estabilizar el segmento que no debe desplazarse. El pronador redondo es un ejemplo de msculo sinrgico. Durante la
exin de codo contra resistencia, el pronador redondo inhibe

la supinacin causada por la contraccin del bceps braquial.
Insuciencia pasiva
Los msculos que se encuentran alargados sobre dos o ms articulaciones al mismo tiempo pueden impedir la accin del agonista a partir de un punto determinado. Este fenmeno se denomina insuciencia pasiva. Un ejemplo de insuciencia pasiva
588
Figura 10-7. Durante el ejercicio isomtrico, el msculo se

contrae sin cambiar de longitud. En este ejemplo, el paciente intenta enrgicamente la abduccin horizontal en contra
de una resistencia inamovible. (De Richards DB, Kibler
B: Sports-related rehabilitation: an overview of concepts.
J Musculoskel Med 14[8]:44-63, 1997.)
La carga disminuye
Vel
oci
da
10 lb
10 lb
10 lb
50
40
Carga 30
20
10
Figura 10-8. En una contraccin concntrica, el msculo se acorta

contra resistencia. (De Athletic Training and Sports Medicine. Park
Ridge, III, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
Bajar lentamente
10
20
30
Velocidad
40
50
Figura 10-10. Efecto del aumento de la velocidad sobre la carga

opuesta al msculo con aceleraciones al nal del arco de movimiento. (De Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, III,
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
125. Con la rodilla en extensin, sin embargo, la exin de cadera slo puede alcanzar entre 60 y 80, dependiendo de la longitud del msculo.
Insuciencia activa
Figura 10-9. En una contraccin excntrica, el msculo se alarga

contra resistencia. (De Athletic Training and Sports Medicine. Park
Ridge, III, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
lo proporcionan los isquiotibiales. Los msculos isquiotibiales

cruzan dos articulaciones: la cadera y la rodilla. Cuando la rodilla se encuentra en exin, es posible exionar la cadera hasta
Cuando un msculo cuyas inserciones se encuentran muy prximas entre s intenta contraerse, genera una fuerza de poca intensidad. Esto es lo que se conoce como insuciencia activa. El
cuerpo consta de numerosos msculos biarticulares o poliarticulares, que para producir los movimientos deseados necesitan
mantener una relacin favorable entre la longitud y la tensin.
El cuerpo est diseado para adaptarse a tales movimientos. La
fuerza de prensin es un ejemplo de insuciencia activa. La fuerza de prensin mxima se consigue con la mueca en ligera extensin. A medida que aumenta la exin de la mueca, la
589
B
Origen del bceps
Origen del trceps
A
Bceps
Trceps
Insercin del bceps
Flexin
B
Insercin
del trceps
Figura 10-12. Tenodesis. Los dedos se cierran con la extensin de

mueca (A) y se abren con la exin de mueca (B).
C
Facilitacin neuromuscular propioceptiva
Extensin
Figura 10-11. A, mecanismo del movimiento articular impulsado

por dos msculos opuestos. B, la contraccin del bceps exiona el
codo. C, la contraccin del trceps extiende el codo. (A-C, de Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, III, American Academy
of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
prensin se debilita. Esta disminucin de la fuerza es consecuencia de una insuciencia activa de los exores largos de los
dedos y de una insuciencia pasiva de los extensores largos de
los dedos.
Tenodesis
La tenodesis es un movimiento articular producido por tensin
pasiva cuando un msculo se alarga sobre dos o ms articulaciones. La exin y la extensin de la mueca ilustran bien este
efecto. A medida que la mueca se exiona, el aumento de la
tensin del msculo extensor de los dedos provoca una extensin pasiva de los dedos. Por el contrario, la extensin de la mueca hace que los dedos se exionen pasivamente a causa de la
tensin progresiva de los msculos exor profundo y exor supercial de los dedos (Fig. 10-12).
Tcnicas teraputicas empleadas

en rehabilitacin
En la rehabilitacin de un paciente se pueden utilizar numerosas tcnicas teraputicas. Slo se exponen unas pocas con el n
de proporcionar una base de conocimientos necesaria para comunicarse con los dems profesionales sanitarios que participan
en la rehabilitacin del paciente.
La facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) es un mtodo que potencia la respuesta del sistema neuromuscular mediante la estimulacin de los receptores propioceptivos (Fig. 10-13).
El objetivo del tratamiento con FNP es mejorar y normalizar
aquellos movimientos articulares que son disfuncionales. Al desarrollarse esta tcnica teraputica se hizo hincapi en la aplicacin de una resistencia mxima a lo largo de toda la ADM, utilizando muchas combinaciones de patrones y sirvindose de los
reejos posturales y de enderezamiento. Los patrones globales de
facilitacin son espirales o diagonales, y se parecen mucho a los
movimientos que se emplean en el deporte y en las actividades
laborales. Los patrones espirales y diagonales se ajustan a las caractersticas espiral y rotatoria del sistema constituido por los
huesos, las articulaciones y las estructuras ligamentosas.
Cada una de las partes principales del cuerpo tiene dos diagonales de movimiento. Cada diagonal consta de dos patrones
que son antagonistas entre s. El elemento que dene el patrn
es el principal componente de exin o de extensin. As pues,
cada parte del cuerpo posee dos patrones exores y dos patrones
extensores. Estos componentes principales se combinan siempre
con otros dos, ya sea abduccin-aduccin, rotacin externasupinacin-inversin, o rotacin interna-pronacin-eversin
(Tabla 10-3).
La FNP tiene numerosas aplicaciones en la rehabilitacin
de un paciente. El terapeuta debe saber en qu posicin ha de
colocar al paciente, cules son las maniobras apropiadas, qu patrn debe emplear, qu patrn de contraccin muscular conviene utilizar, etc. La descripcin pormenorizada de tales aspectos
est fuera del alcance de este libro.
Tcnicas de masaje
Masaje con friccin profunda
El masaje mediante friccin transversal profunda restablece la
movilidad de los msculos de la misma manera que la manipulacin libera una articulacin (Tappan, 1988). Cuando se
ejecuta de forma correcta, el masaje con friccin profunda
(masaje transverso y profundo de Cyniax, MTP) tiene dos efectos: la hiperemia traumtica y el movimiento. La hiperemia
590
Figura 10-13. Los ejercicios de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) son patrones de movimientos combinados que se sirven de
un estmulo sensitivo especco proporcionado por el terapeuta para ayudar al paciente a realizar una actividad concreta. En estos ejercicios
se ensea al paciente a retraer y deprimir (A) o estirar y elevar (B) el hombro mientras el terapeuta aplica resistencia. (A y B, Andrews JR,
Harrelson GL, Wilk KE [eds]: Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
Tabla 10 3
Patrones de las diagonales y sus acrnimos
Cabeza y cuello y porcin superior del tronco
Porcin inferior del tronco
Patrn
Acrnimo
Extremidades superiores*
Patrn
Acrnimo
Extremidades inferiores*
Flexin ms rotacin
derecha
D , Dcha.
D1 ex, Dcha.; D2 ex, I
Flexin ms rotacin
izquierda
D , I
D2 , I; D1 , Dcha.
Extensin ms rotacin
izquierda
D ex, I
D2 , I; D1 , Dcha.
Extensin ms rotacin
derecha
D ex, Dcha.
D1 ex, Dcha.; D2 ex, I
Flexin ms rotacin
izquierda
D , I
D1 ex, I; D2 ex, Dcha.
Flexin ms rotacin
derecha
D , Dcha.
D2 , Dcha.; D1 , I
Extensin ms rotacin
derecha
D ex, Dcha.
D2 , Dcha.; D1 , I
Extensin ms rotacin
izquierda
D ex, I
D1 ex, I; D2 ex, Dcha.
Rotacin izquierda
Ro, I
D1 ex, I; D1 , Dcha.
Rotacin izquierda
Ro, I
D1 ex, I; D1 , Dcha.
Rotacin derecha
Ro, Dcha.
D1 ex, Dcha.; D1 , I
Rotacin derecha
Ro, Dcha.
D1 ex, Dcha.; D1 , I
*En las combinaciones bilaterales asimtricas (BA), para el refuerzo de los patrones diagonales de la porcin superior del tronco es necesario el contacto entre
las extremidades superiores. La mano de la extremidad que acompaa el movimiento agarra el antebrazo y la mueca de la extremidad que acta como gua.
Los patrones de rotacin de la porcin superior del tronco se refuerzan con los patrones bilaterales recprocos D1. Los patrones de rotacin de la porcin inferior
del tronco se refuerzan con los patrones BA de las extremidades inferiores (en decbito supino).
El refuerzo de la porcin inferior del tronco mediante combinaciones BA de las extremidades inferiores requiere el contacto entre las extremidades.
D: diagonal; Dcha.: derecha; ex: extensin; : exin; I: izquierda; Ro: rotacin.
De Vose DE: Proprioceptive neuromuscular facilitation. Am I Phys Med 46:846-848, 1967.
traumtica alivia el dolor gracias al aumento del aporte sanguneo. Al disminuir el dolor, el paciente puede mover con
mayor libertad la estructura que resulta dolorosa. Asimismo, el
MTP que se aplica en sentido transversal libera las adherencias,
de modo que est indicado en el tratamiento de las lesiones

musculares, tendinosas y ligamentosas. La friccin reduce la
brosis cicatricial que hace que persistan las adherencias anormales en una estructura. No obstante, el MTP es un mtodo
que no todos los pacientes toleran, y debe aplicarse durante un

tiempo breve.
Liberacin miofascial
La fascia es un tejido conjuntivo duro que consta de un componente elstico, un componente de colgeno o plstico, y una matriz
o sustancia fundamental que en condiciones normales es gelatinosa. Existen numerosas causas por las que se pueden producir restricciones en la fascia. La liberacin miofascial, una tcnica manual
que aplica sobre el sistema fascial una presin ligera y prolongada
en determinadas direcciones, puede emplearse como complemento de prcticamente cualquier tratamiento prescrito a un paciente.
Modalidades empleadas en rehabilitacin

Calor hmedo
Uno de los mtodos ms empleados para la aplicacin de calor
son las bolsas calientes. Las bolsas de calor transeren al cuerpo
su energa calorca mediante conduccin. El calor supercial
suele elevar la temperatura en los tejidos subyacentes hasta una
profundidad de 1 cm. El tejido adiposo acta como una capa aislante que disminuye la profundidad del calentamiento. Las bolsas comercializadas son de lona, habitualmente estn rellenas de
una sustancia hidrla, y se sumergen en agua a 77 C en
un calentador regulado mediante un termostato. Estas bolsas
pueden retener el calor durante 30 minutos. El calor supercial
aumenta el metabolismo local y produce vasodilatacin local
ms hiperemia. En las capas profundas de los tejidos, la vasodilatacin est precedida por una vasoconstriccin inicial.
Adems, las bolsas calientes favorecen la relajacin muscular y
la sedacin de las terminaciones nerviosas sensitivas.
Indicaciones
Procesos subagudos o crnicos de origen traumtico o inamatorio.
Calentamiento previo a la electroestimulacin.
Contraindicaciones
Procesos inamatorios agudos.
Fiebre observada con anterioridad.
Posibles metstasis o neoplasias malignas.
Zonas de hemorragia activa.
Insuciencia cardaca.
Zonas de tejidos sometidos a radioterapia.
Vasculopata perifrica.
Parana
La parana es otra manera de suministrar calor, especialmente til
para las zonas difciles como la porcin distal de las extremidades.
Un bao de parana es un recipiente que contiene una mezcla de
parana (aproximadamente unos 2,5 kg) y aceite mineral (aproximadamente medio litro). La temperatura de la cera licuada se
mantiene en 52-53 C. Debido a que el calor especco de la parana es bajo, algunos pacientes toleran temperaturas ms altas que
con un compuesto acuoso. Aparte de su aptitud para el calentamiento, la parana y el aceite ayudan a suavizar la piel.
591
Indicaciones
Artropata crnica de las manos y de los pies.
Procesos subagudos o crnicos de origen traumtico o inamatorio.
Contraindicaciones
Heridas abiertas o lesiones cutneas infectadas.
En las artropatas inamatorias agudas, el calentamiento de
la cpsula articular puede acelerar la destruccin del cartlago articular.
Ultrasonidos
Los ultrasonidos son un mtodo de termoterapia profunda de
uso frecuente en rehabilitacin (Tabla 10-4). Los agentes que
producen un calentamiento profundo pueden aumentar la temperatura de los tejidos hasta un espesor de 3 a 5 cm. El ultrasonido est constituido por energa acstica en lugar de electromagntica. En rehabilitacin se aplican habitualmente dos
frecuencias de ultrasonidos: 1 MHz para penetrar en tejidos ms
profundos y 3 MHz para los tejidos ms superciales. Esta modalidad se puede utilizar con ondas pulsadas, en las que la intensidad se interrumpe peridicamente y la intensidad promedio de
la emisin a lo largo del tiempo es ms baja, o bien con ondas
continuas, en las que la intensidad permanece constante y se
produce energa durante el 100% del tiempo.
El ultrasonido aumenta la extensibilidad de las bras de colgeno, disminuye la rigidez articular, reduce el espasmo muscular, modula el dolor, aumenta el riego sanguneo, y desencadena
una reaccin inamatoria leve. Las dos reglas esenciales para su
aplicacin son utilizar un gel o una locin como medio de contacto, y mantener el cabezal en movimiento continuo.
Indicaciones
Acortamiento de partes blandas (contracturas articulares,
brosis).
Inamacin subaguda y crnica.
Contracturas musculares, puntos gatillo, rigidez muscular antilgica, neuromas.
Contraindicaciones
Insuciencia arterial.
Hemorragia activa.
La aplicacin de ultrasonidos sobre los ojos provoca cavitacin en los compartimientos lquidos.
Embarazo.
No aplicar ultrasonidos sobre la mdula espinal despus de
una laminectoma porque pueden producir cavitacin del lquido cefalorraqudeo.
Infeccin.
No aplicar ultrasonidos sobre los senos carotdeos porque
pueden alterar el ritmo cardaco normal o estimular a los barorreceptores.
Crioterapia
El fro tiene la misma aplicacin en la rehabilitacin de las lesiones que el calor. La crioterapia se utiliza a menudo para aliviar el
592
Tabla 10 4
Resumen de estudios con ultrasonidos para diversas aplicaciones y con diferentes parmetros
Mximo temporal y espacial promedio
Aplicacin
Autores
Frecuencia
Patrick (1978)
Resultado
Intensidad
Modo
Pauta
0,5-2,0
5 veces/sem
Mejora
signicativa
2,0-4,0
Hasta 5 min al da
3 y luego a das
alternos
xito slo
en casos agudos
Lesiones de partes blandas

Lesiones agudas
Lesiones deportivas
Fracturas menores
Lesiones laborales y recientes
de partes blandas
Middlemast y Chatterjee
(1978)
1,5
Subaguda
Bursitis subacromial aguda
Bearzy (1953)
1,0
0,8-3,0
5-10 min 12
Mejora
Bursitis de hombro
Newman et al (1958)
1,0
1,2-1,3
6 min 3 veces/sem
4
Sin diferencia
signicativa
Hombro doloroso
Downing y Weinstein (1986)
1,0
0,5
3-5 min 10
Mejora
Bursitis subacromial
Munting (1978)
1,5
2,0
3 veces/sem 3
Ms satisfactorio
con 0,89 MHz
Artritis crnica
Grifn et al (1978)
0,89/1,0
1,0-2,5
5 min 8-10
Alivio del dolor
Fascitis plantar
Clarke y Stenner (1976)
0,75/1,5
1,05-2,5
5 min 10
Tamao
sin cambios;
alivio del dolor
3,0
Ndulos reumatoides
Fonoforesis
Artropata
Grifn et al (1967)
1,0
1,5 mx
1 vez/sem 9 mx
Satisfactorio
Epicondilitis o bursitis
Kleinkort y Wood (1975)
1,0
2,0 mx
6-9 min
Mejora
Episiotomas
Fieldhouse (1979)
0,5-0,8
5 min 3 veces/sem
6
Mejora
Episiotomas y heridas quirrgicas
Ferguson (1981)
1,0
0,5
P1:5
3 veces al da 2-4
Mejora
Episiotomas
McLaren (1984)
0,5
5 min
Mejora
Lehmann et al (1981)
1,0-2,5
5 min al da hasta
3 semanas
Mejora
signicativa
1,0-2,0
6-8 min, a das

alternos
Mejora
4-10 min, 1 vez/sem Mejora
Heridas
Cicatrices
Contractura tras jacin
de cadera
Cicatrices en manos
Bierman (1954)
1,0
0,25-0,75
Markham et al (1980)
1,0/3,0
Dolor radicular
Patrick (1978)
1,0-1,5
5 min al da
10 mx
Mejora
Prolapso de disco intervertebral
Nwuga (1983)
1,0-2,0
10 min 3 veces/sem
4
Mejora
signicativa
Dolor
Dolor lumbar
*Sin un valor especco para ese campo.

C: continuo; P: pulstil.
De Prentice WE: Therapeutic Modalities in Sports Medicine, 4th ed. Boston, WCB/McGraw-Hill, 1999.
dolor, reducir la ebre, detener una hemorragia, prevenir o disminuir el edema secundario a un traumatismo y la inamacin,
reducir la contractura muscular y disminuir la espasticidad. Como
norma general, el fro se aplica en las 24 a 48 horas siguientes a
una lesin. Aplicar en primer lugar el fro disminuye la ltracin
de lquido hacia el intersticio tisular, reduce la inamacin y el

dolor, y disminuye el metabolismo. Existen numerosas tcnicas
diferentes de crioterapia, entre las que se encuentran las bolsas de
hielo, los baos de remolinos fros, los baos de remolinos helados, el criomasaje, los baos de contraste y los aerosoles fros.
Indicaciones
Primeras etapas de una lesin o inamacin aguda.
Espasmo muscular.
Espasticidad.
Fiebre.
Edema.
Tratamiento de urgencia de las quemaduras (Athlete Training and Sports Medicine, 1988; Downer, 1988).
Limitacin antilgica de la ADM.
Contraindicaciones
Angina de pecho o disfuncin cardaca.
Heridas abiertas de ms de 48 a 72 horas de evolucin.
Insuciencia arterial.
Hipoestesia o hiperestesia cutneas.
Nervios perifricos en fase de regeneracin.
Electroestimulacin
Otra modalidad de uso frecuente en la rehabilitacin de las lesiones es la electroestimulacin.
Indicaciones
Reeducacin muscular.
Prevencin de la atroa muscular.
Mejorar la contraccin muscular.
Fortalecer el msculo.
Estimular la contraccin de los msculos denervados.
Estimular la regeneracin del nervio.
Disminuir el espasmo muscular o la contractura antilgica.
Estimular la cicatrizacin de las heridas.
Estimular la consolidacin de una fractura.
Estimular la curacin de ligamentos y tendones.
Estimular a los broblastos y los osteoblastos.
Mejorar la circulacin.
Contraindicaciones
Neoplasias malignas.
Infeccin.
Marcapasos.
Embarazo.
Electroestimulacin nerviosa transcutnea
El aparato de electroestimulacin nerviosa transcutnea (TENS,
del ingls transcutaneous electrical nerve stimulation) est concebido para ayudar a aliviar el dolor de la disfuncin y las respuestas
siolgicas, reejas y autnomas, a la nocicepcin. Existen diversos modos que pueden resultar tiles para el paciente.
Modo convencional
La TENS convencional alivia el dolor tericamente a travs de
un mecanismo de control de las seales que llegan a la mdula
espinal. La intencin es proporcionar una sensacin agradable
de hormigueo sin producir una estimulacin motora. Los parmetros de este modo son: anchura de pulso entre 50 y 125 s,
frecuencia de pulso de 50 a 100 pulsos por segundo, y una amplitud por debajo del nivel motor que produce parestesias o sensacin de cosquilleo.
593
Este modo de estimulacin est indicado tanto para los procesos crnicos como para los agudos, y sus resultados en cuanto
a la modulacin del dolor son relativamente rpidos. El tiempo
real de tratamiento vara en funcin del paciente y del problema
a tratar. No obstante, la adaptacin al estmulo es frecuente
en el modo convencional. A veces es necesario modicar continuamente la anchura y la frecuencia de pulso para que el paciente perciba las parestesias.
Modo de baja frecuencia
La TENS de baja frecuencia se denomina a menudo TENS de
seudoacupuntura. El objetivo de este modo es aportar otro instrumento capaz de desencadenar una respuesta analgsica. El
reclutamiento de diferentes bras sensitivas profundas produce
un efecto inhibidor central a travs de los opiceos endgenos.
Los parmetros de la TENS de baja frecuencia son: anchura de
pulso de 200 a 500 s, frecuencia de pulso entre 1 y 5 pulsos por
segundo, y una amplitud sucientemente fuerte como para provocar una contraccin muscular local en los miotomas del segmento correspondiente (Hayes, 1993).
La estimulacin de baja frecuencia ofrece como ventaja un
efecto ms duradero. Adems, la adaptacin del paciente al estmulo es mnima. Sin embargo, algunos pacientes la encuentran molesta y se sienten limitados durante su aplicacin. Esta
modalidad de TENS est indicada tanto para trastornos agudos
como crnicos, pero el tratamiento suele reducirse a una sola
sesin diaria de 60 minutos de duracin.
Modo en rfaga
La TENS en rfaga es muy parecida a la de baja frecuencia en lo
que a su mecanismo de accin y efectos clnicos se reere. En el
modo en rfaga se utilizan impulsos tanto de alta como de baja
frecuencia. La frecuencia de pulso de cada rfaga oscila entre
70 y 100 pulsos por segundo; la anchura de pulso es de 200 a
500 s, la frecuencia de las rfagas vara entre 1 y 5 rfagas por
segundo, y la amplitud es lo sucientemente fuerte como para
provocar una contraccin muscular.
Al igual que la estimulacin de baja frecuencia, el modo en
rfagas se puede aplicar en procesos dolorosos agudos y crnicos.
Los efectos duraderos parecen persistir ms tiempo despus del
tratamiento, pero la TENS de baja frecuencia resulta molesta en
algunos pacientes.
Modo intenso y breve
La electroestimulacin intensa y breve suele producir una electroanalgesia prcticamente inmediata en el momento de poner
en marcha el aparato. Este modo se basa en el concepto de que la
conduccin de las bras A-delta y C disminuye, provocando un
bloqueo selectivo de la transmisin del dolor. La anchura de pulso
es de 250 , la frecuencia alcanza 110 pulsos por segundo, y la
amplitud de pulso es la tolerable para unas parestesias mximas.
El modo breve e intenso est indicado tanto para problemas
agudos como crnicos. El concepto de que bloquea las bras nerviosas que conducen la sensacin del dolor lo convierten en la
mejor opcin para un dolor extremadamente intenso. Tambin
se emplea asociado al masaje por friccin profunda para aliviar
la molestia causada por el masaje. Puesto que su mecanismo de
accin terico es el bloqueo sostenido de la conduccin de la
594
Tabla 10 5
Pautas aconsejadas para la estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje segn el objetivo teraputico
Objetivo del
tratamiento
Aliviar el dolor
Intervalo
(intrapulso)
(s)
Ubicacin del
electrodo activo
Tiempo de
tratamiento
Frecuencia de
tratamiento
Puntos motores
Puntos
de acupuntura
Lugar del dolor
Miotoma
Dermatoma
30 min o ms
A demanda
Continua
Ctodo sobre
la zona de edema
nodo proximal
30-45 min
Cada da-dos
veces al da
Exponencial
con un ciclo
de activacin
de 1:4 o 1:5
Sobre los msculos 30 min

que rodean el
drenaje venoso de
la zona lesionada
Continua
Herida
Modulacin
Fundamento
Intensidad
Frecuencia
Estimulacin
de bras
sensitivas
grandes
Slo estimulacin
sensitiva cmoda
> 50 pps
Continua
100 para que
resulte cmodo
Para despolarizar
las bras
sensitivas grandes
Tan alta como

sea posible
Para repeler
a las protenas
30-40 pps
Para despolarizar
las motoneuronas
alfa
Slo estimulacin
Reducir el edema Desplazamiento
sensitiva
de lquido
(secundario
al modicarse
a alteracin
el gradiente
vascular)
de concentracin
Cicatrizacin
de heridas
Infectadas
Polaridad del
electrodo activo
Bombeo muscular
Suciente para
una contraccin
cmoda
Destruccin
de bacterias
Slo estimulacin
Tan alta como
sensitiva; el lecho
sea posible
de la herida debe
tornarse rosa plido
100
100
2h
Cada da-dos
veces al da
Hasta cuatro
veces al da
Continua
Herida
45 min-2 h
Para despolarizar
las motoneuronas
alfa
Exponencial
con un ciclo
de trabajo de1:5
Puntos motores
de los msculos
a estimular
10 contracciones Cada da
(10 min)
Tetnica mnima
Contraccin
(40 pps)
muscular cmoda
Para despolarizar
las motoneuronas
alfa
Exponencial
Puntos motores
con una proporcin de los msculos
cmoda
a estimular
Duracin
progresiva
Aumentar hasta
varias sesiones
al da
Tetnica (30 pps)

Contraccin
muscular cmoda
Exponencial
o interrumpida
manualmente
Puntos motores
de los msculos
a estimular
20-30 min
Cada da
Tetnica (30 pps)

Contraccin
La contraccin
muscular cmoda
aumenta
los metabolitos que (10-30%
abren los esfnteres de la mxima)
precapilares
Tetnica
Contraccin
Aprender a relajar
(30-50 pps)
muscular tan
y reducir el dolor
intensa como sea
a travs
tolerable
de los receptores
Exponencial
Msculos
de la zona que
necesita
aumentar su
circulacin
10-20 min
Cada da-dos
veces al da
100
En espigas
10-20 min
Cada da
Slo sensitiva;
el lecho
de la herida debe
ser rosa plido
Tan alta como sea das 1-4

posible
+ das 1-4
Posible atraccin
de broblastos
Ejercitar
el msculo
para disminuir
la atroa
o aumentar
la fuerza
50 pps
Hipertroa o mayor Contraccin
muscular potente,
reclutamiento
tan intensa como
sea tolerable
Aumentar
la resistencia
del msculo
Incremento
del metabolismo
aerbico
Reeducar
el msculo
Ayuda al paciente
a recuperar
el control
Mejorar
la circulacin
perifrica
Disminuir
la contractura
muscular
antilgica
articulares
y del huso
100
Msculos que
necesitan relajarse
Dos veces al da
Limpias
595
596
membrana del nervio, el tratamiento con TENS breve e intensa no debe superar los 15 minutos. Sin embargo, se pueden llevar a cabo varias sesiones diarias.
La duracin del tratamiento de los trastornos agudos o crnicos depende slo de la comodidad del paciente. Los efectos
son semejantes a los de la TENS convencional.
TENS modulada
La TENS modulada ejerce su accin por los mismos principios
que la TENS convencional. La modulacin pretende disminuir
la adaptacin del nervio o perceptiva a la estimulacin, tan frecuente cuando el estmulo es invariable (Wolf, 1989). A lo largo
del tratamiento se modulan de forma cclica la anchura de pulso,
la frecuencia de pulso y la amplitud. Estos parmetros se pueden
modular por separado o en combinacin.
Estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje

La estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje
(EPGAV, del ingls high-voltage pulsed galvanic stimulation)
tiene una fuerza electromotriz de 500 voltios, mientras que los
aparatos de bajo vol taje no suelen superar los 150 voltios.
Los voltajes ms altos desvan la impedancia de la piel, lo cual
permite utilizar corrientes de menor voltaje para tratar a los
pacientes.
Iones aconsejados para su uso por parte de los sioterapeutas del deporte
Iones positivos
Antibiticos: sulfato de gentamicina (+), 8 mg/ml; para la condritis supurante de la oreja
Calcio (+): a partir de cloruro de calcio, en solucin acuosa al 2%; se le atribuye una estabilizacin del umbral de excitacin en ambas
direcciones, tal y como sugieren las necesidades siolgicas de los tejidos. Es ecaz con los trastornos espasmdicos, los tics y los dedos
en resorte (articulaciones)
Cinc (+): a partir de una pomada de xido de cinc al 20%; es un oligoelemento necesario para la cicatrizacin, especialmente ecaz para
las lesiones abiertas y las lceras
Cobre (+): a partir de cristales de sulfato de cobre, en solucin acuosa al 2%; fungicida, astringente, indicado en los procesos intranasales
(p. ej., rinitis alrgica [ebre del heno], sinusitis) y en las dermatotosis (pie de atleta)
Dexametasona (+): a partir de Decadron; se utiliza para el tratamiento de trastornos inamatorios del sistema musculoesqueltico
Hialuronidasa (+): a partir de Widasa, cristales en solucin acuosa en la concentracin que se indique; para el edema localizado
Lidocana (+): a partir de Xilocana, pomada al 5%; anestsico y analgsico, especialmente en los procesos inamatorios agudos
(p. ej., bursitis, tendinitis, tics dolorosos y dolor de la ATM)
Litio (+): a partir de cloruro o de carbonato de litio, en solucin acuosa al 2%; ecaz como in de intercambio para los tofos gotosos
y la hiperuricemia*
Magnesio (+): a partir de sulfato de magnesio (sales de Epsom), en solucin acuosa al 2%; excelente relajante muscular, buen
vasodilatador, analgsico suave
Mecolil (+): derivado comn de la acetilcolina, en pomada al 0,25%; vasodilatador potente, buen relajante muscular y analgsico
Se emplea en las radiculopatas lumbares discgenas y en la distroa simptico-reeja
Priscolina (+): a partir del hidrocloruro de benzazolina, en solucin acuosa al 2%; se ha encontrado ecaz contra las lceras poco activas
Iones negativos
Acetato (): a partir de cido actico, en solucin acuosa al 2%; tremendamente ecaz como in de intercambio escleroltico**
para las calcicaciones***
Citrato (): a partir de citrato de potasio, en solucin acuosa al 2%; se ha encontrado ecaz para la artritis reumatoide
Cloro (): a partir de cloruro sdico, en solucin acuosa al 2%; buen escleroltico. Indicado para las cicatrices, los queloides y las quemaduras
Salicilato (): a partir de Iodex con metilsalicilato, pomada al 4,8%; descongestionante general, escleroltico y antiinamatorio
Si se preere sin yodo, se puede obtener a partir de la pomada Myoex (salicilato de trolamina), o bien a partir de una solucin acuosa
al 2% de salicilato de sodio en polvo. Se ha empleado con xito en el hombro congelado, las cicatrices, las verrugas y otros trastornos
que cursan con edema o adherencias
Yodo (): a partir de la pomada Iodex, al 4,7%; excelente escleroltico y bactericida, vasodilatador aceptable. Tambin es ecaz para
la capsulitis retrctil (hombro congelado), las cicatrices, etc.
Mixtos
Agua corriente (+): habitualmente se administra con polaridad alterna y en ocasiones con bromuro de glicopirronio para la hiperhidrosis
Solucin de cloruro sdico compuesta (Solucin de Ringer) (+): con polaridad alterna para las lceras de decbito abiertas
*El in litio sustituye al in sodio, ms dbil, en el tofo de urato sdico insoluble, convirtindolo en urato de litio soluble.
**El radical acetato sustituye al radical carbonato del depsito de carbonato clcico, convirtindolo en acetato clcico soluble.
***Escleroltico: que descompone los depsitos de calcio u otros depsitos (duros).
ATM: articulacin temporomandibular.
De Kahn J: Non-steroid iontophoresis. Clin Manage Phys Ther 7(1):14-15, 1987.
La EPGAV est constituida por impulsos unidireccionales

apareados que ascienden instantneamente y disminuyen de
manera exponencial. La duracin de la fase en la base de cada
componente del par es de 50 a 100 s.
Los parmetros de la EPGAV son adecuados para estimular
las bras sensitivas grandes, de modo que su efecto analgsico se
produce por el mecanismo de control de la entrada de impulsos
en la mdula espinal. El alivio del dolor tambin se debe en ocasiones a una disminucin del espasmo muscular. La EPGAV estimula la contraccin muscular, lo que a su vez fomenta la circulacin sangunea y produce relajacin. Adems, los posibles
efectos polares de este tipo de electroestimulacin aceleran la
cicatrizacin de los tejidos. Se ha observado que la estimulacin
catdica es bactericida, mientras que la estimulacin andica podra avivar la actividad de los broblastos. Asimismo, la
EPGAV puede producir una contraccin muscular intermitente, que ayuda a disminuir el edema y aumenta el ujo sanguneo.
Adems de reducir el edema, las contracciones musculares
desencadenadas mediante este tipo de electroestimulacin disminuyen la atroa muscular y favorecen la reeducacin. En la
Tabla 10-5 se muestran varias de las indicaciones posibles de
esta modalidad teraputica, y se aconseja la manera de aplicarla
para lograr los objetivos. Las contraindicaciones y precauciones
son las mismas que las de los dems tipos de electroestimulacin.
Iontoforesis
La iontoforesis es una tcnica teraputica que consiste en introducir iones en el cuerpo por medio de una corriente elctrica directa. Los iones tienen una carga negativa o positiva y se encuentran en suspensin en solucin. Dichos iones se desplazan
dentro de la solucin dependiendo de la corriente elctrica que
acte sobre ellos.
Las cargas del mismo signo se repelen; ste es el principio
fundamental de la iontoforesis. Un electrodo positivo impulsar
a los iones positivos hacia el interior del cuerpo, y un electrodo
negativo har lo propio con los iones negativos. Como fuerza
propulsora, las corrientes de bajo amperaje parecen ser ms ecaces. Se aconseja emplear amplitudes de corriente de 3 a
5 mA. El tiempo de tratamiento variar entre 10 y 20 minutos.
La clave de la iontoforesis radica en elegir el in apropiado.
Indicaciones posibles (iontoforesis)
Inamacin.
Analgesia.
Espasmo muscular.
Isquemia.
Edema.
Depsitos de calcio.
Tejido cicatricial.
Hiperhidrosis.
Hongos.
Lesiones cutneas abiertas.
Herpes.
Rinitis alrgica.
Gota.
Quemaduras.
Distroa simptico-reeja.
597
Contraindicaciones
Reacciones de hipersensibilidad cutnea.
Hipersensibilidad a salicilatos.
Gastritis o lcera gstrica activa (hidrocortisona).
Asma (mecolil).
Hipersensibilidad a los metales (cinc, cobre, magnesio).
Hipersensibilidad al marisco (yodo).
Bibliografa
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Glosario
abduccin: movimiento en el que una parte del cuerpo se separa de la lnea media.
Adson, prueba de: prueba de provocacin del sndrome del desfiladero torcico, en la que el mdico intenta eliminar o disminuir el pulso radial del paciente mediante una maniobra de
abduccin y extensin del hombro ms rotacin del cuello hacia
el lado que se evala.
aduccin: movimiento en el que el segmento distal a la articulacin se desplaza hacia la lnea media.
avulsin del flexor profundo (Jersey finger): rotura del flexor

profundo de los dedos de la mano en la insercin del tendn en
la falange distal.
Babinski, signo de: reflejo plantar anormal y patolgico consistente en una dorsiflexin inicial de los dedos del pie al rozar su
superficie plantar.
Baker, quiste de: tumefaccin en el espacio poplteo, en la parte
posterior de la rodilla (vase el Captulo 4, Lesiones de la rodilla).
ngulo Q (o ngulo del cudriceps): ngulo formado en el

plano frontal por dos segmentos: uno desde la tuberosidad anterior de la tibia hasta el centro de la rtula, y otro desde el centro
de la rtula hasta la espina ilaca anterosuperior (EIAS).
Beevor, signo de: signo de deterioro asimtrico de la funcin

motora de la raz de un nervio torcico; cuando el paciente realiza una flexin de tronco en decbito supino, el ombligo se desplaza en direccin opuesta al dermatoma inervado por la raz
afectada.
anillo fibroso: porcin perifrica del disco intervertebral constituida por fibrocartlago.
bilateral: que afecta a los dos lados, derecho e izquierdo.
antepi: porcin anterior del pie constituida por los metatarsianos y las falanges.
anterior: delantero.
anteversin, retroversin femoral: ngulo formado entre el
cuello del fmur y el plano definido por la dilisis femoral y el eje
de flexin de la rodilla; en anteversin, el cuello del fmur est
desplazado en sentido anterior, y en retroversin lo est en sentido posterior.
Apley, prueba de compresin de: prueba de compresin y rotacin de la rodilla en flexin de 90 que pretende provocar el
dolor asociado a la rotura de un menisco.
apofisitis: inflamacin de la apfisis (p. ej., enfermedad de
Sever).
arco de movimiento (ADM): recorrido y direccin normales
del movimiento de una articulacin. Una limitacin del ADM
indica que una articulacin o parte del cuerpo concreta no
puede desplazarse a lo largo de su ADM normal o completo.
cajn anterior de la rodilla: prueba que explora la laxitud anterior de la rodilla (ligamento cruzado anterior) en flexin de 90;
no es tan sensible como la prueba de Lachman.
cajn anterior del tobillo: prueba que explora la laxitud del
ligamento peroneoastragalino anterior (PAA) o una lesin
del tobillo.
callo, callosidad: engrosamiento y queratinizacin de la piel del
pie que indica las zonas donde el apoyo es mayor o hay una presin excesiva.
callo duro (heloma durum): tejido queratsico denso que aparece en las zonas de presin de los pies.
cartlago hialino (cartlago articular): capa delgada de cartlago laxo que recubre las superficies de una articulacin.
cintilla iliotibial: porcin lateral dura de la aponeurosis profunda del muslo que constituye la insercin del tensor de la fascia
lata.
circunferencia: permetro.
artrofibrosis: rigidez, fibrosis y prdida de la movilidad de una

articulacin.
Colles, fractura de: epnimo para la fractura del extremo distal

del radio con desplazamiento dorsal del fragmento distal.
artroscopia: tcnica quirrgica que permite visualizar el interior

de una articulacin mediante una fuente de luz y lentes de fibra
ptica.
condromalacia rotuliana: diagnstico anatomopatolgico (no

clnico) que describe el reblandecimiento degenerativo de la
superficie posterior de la rtula (cartlago articular).
599
600
Glosario
conmocin cerebral: lesin cerebral consistente en un trastorno funcional transitorio.

consolidacin viciosa: unin de una fractura con una alineacin defectuosa.
contraccin excntrica: el msculo ejerce tensin pero sufre un
alargamiento causado por una fuerza externa.
contractura en flexin: trastorno en el que la contractura de
partes blandas impide la extensin (enderezamiento) normal
de una articulacin.
contrafuerte del taln: porcin posterior del zapato que roza o
est en contacto con la parte del tobillo correspondiente al
tendn de Aquiles.
contragolpe: lesin que se produce como consecuencia de un
traumatismo sobre el lado opuesto al de la lesin (p. ej., lesin
cerebral).
contralateral: del lado opuesto.
contusin (hematoma): lesin de la piel o de partes blandas
producida por un traumatismo directo, y que se manifiesta por
equimosis.
crepitacin: sensacin de crujido o chasquido que se produce
por el roce entre dos superficies irregulares.
De Quervain, tenosinovitis de: tenosinovitis del abductor largo
o del extensor corto del pulgar, es decir, del primer compartimiento dorsal; prueba de Finklestein positiva.
dedo en garra: deformidad del dedo del pie consistente en hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica ms flexin
de la interfalngica proximal.
dedo en martillo: rotura de la insercin del tendn extensor
comn de los dedos, con una incapacidad para extender activamente la articulacin interfalngica distal.
dermatoma: segmento de piel inervado por un nervio espinal
concreto.
desfase de extensin: se puede lograr la extensin pasiva completa (o enderezamiento) de la articulacin (habitualmente la
rodilla), pero no la extensin activa.
discrepancia de longitud de los miembros inferiores (DLMI):
diferencia real o aparente entre la longitud de los dos miembros
inferiores de un paciente.
distal: ms alejado del tronco central que una parte del cuerpo situada ms proximal (p. ej., la mueca es ms distal al tronco que el codo).
dorsal: cumbre o dorso del pie.
edema: tumefaccin.
ejercicios en cadena abierta: el extremo distal del miembro no
est fijo, lo que permite la funcin independiente de la articulacin sin necesidad de que se produzca movimiento en otra articulacin. Un ejemplo sera la extensin de la rodilla en sedestacin.
ejercicios en cadena cerrada: la cadena cintica cerrada (CCC)

alude a cualquier ejercicio en el que la extremidad se encuentra
fija contra un objeto inmvil (p. ej., el suelo). Las sentadillas
son un ejemplo de ejercicio de cadena cerrada.
epfisis: extremos de los huesos largos.
equimosis: fuga de sangre hacia el tejido, que da lugar a hematomas o cardenales.
espoln calcneo: nombre inapropiado; prominencia sea sobre
la superficie plantar de la tuberosidad del calcneo, en el origen
de los flexores cortos de los dedos del pie; no es la causa de la fascitis plantar.
espondillisis: defecto en la porcin interarticular. Fractura de
la lmina de la vrtebra, la articulacin facetaria queda separada del resto.
espondilolistesis: desplazamiento o deslizamiento anterior de
una vrtebra sobre otra.
espondilosis: alteraciones degenerativas de las vrtebras que abarcan la formacin de hueso (ostefitos) en los espacios discales.
eversin: movimiento por el que la planta del pie gira hacia
fuera (se separa de la lnea media).
facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP): el estiramiento mediante FNP es un ejercicio de flexibilidad que combina la contraccin y relajacin del msculo con un estiramiento
pasivo y asistido por un colaborador.
Finklestein, prueba de: maniobra de provocacin que consiste
en colocar el pulgar dentro del puo cerrado y a continuacin
realizar una desviacin cubital de la mueca, lo que desencadena el dolor sobre el primer compartimiento dorsal (lado radial)
de la mueca.
flexin: doblamiento de una articulacin.
flexin dorsal: extensin del pie o del tobillo; es decir, movimiento del pie hacia arriba.
flexin plantar: movimiento hacia abajo (plantar) del pie o del
tobillo.
fractura abierta: fractura que se asocia a una herida en la piel.
fractura con desplazamiento: el hueso ha perdido su alineacin
normal o est desplazado; a menudo es necesaria la reduccin
o una intervencin quirrgica.
fractura de marcha: fractura por sobrecarga de un metatarsiano;
tradicionalmente frecuente entre los soldados que caminan largas distancias (fracturas de fatiga).
fractura del boxeador: fractura del cuello del quinto metacarpiano.
fractura epifisaria: fractura del cartlago de crecimiento de los
huesos largos que tiene lugar en los nios.
fractura por arrancamiento: fractura en la que se separa una
porcin de hueso en el lugar de insercin de un tendn, msculo o ligamento.
Glosario
601
Gaenslen, prueba de: maniobra de provocacin del dolor sacroilaco consistente en tensar la articulacin mediante la hiperextensin de la cadera ipsilateral fuera de la camilla de exploracin.
juanete (hallux valgus): protuberancia de la cara medial de la

cabeza del primer metatarsiano con desviacin lateral del primer
dedo del pie.
genu recurvatum: capacidad de hiperextender la rodilla ms

all de la posicin neutra.
juanete de sastre: protuberancia de la cara lateral de la cabeza

del quinto metatarsiano.
genu valgum: deformidad en valgo de la rodilla (piernas zambas) en la que las rtulas estn prximas, y la porcin distal de
las piernas est ms alejada de la lnea media que las rtulas.
Lachman, prueba de: maniobra de exploracin de la rodilla que

detecta una laxitud anterior anormal, lo que indica una rotura
del ligamento cruzado anterior; es la maniobra ms sensible para
determinar la integridad del ligamento cruzado anterior (frente
al cajn anterior, menos sensible).
genu varum: angulacin de la porcin distal de las piernas hacia

la lnea media (piernas arqueadas).
giba: cifosis con una angulacin notable.
gonimetro: transportador que se emplea para medir el arco de
movimiento de una articulacin.
Haglund, deformidad de: engrosamiento anormal de la superficie posterior de la tuberosidad del calcneo.
hallux rigidus: disminucin de la extensin de la primera articulacin metatarsofalngica.
hallux valgus (juanete): deformidad en valgo de la primera articulacin metatarsofalngica; el dedo gordo se desva hacia fuera
de la lnea media.
Hawkin, prueba de (compresin): prueba de la compresin del
manguito de los rotadores con el hombro en flexin de 90 ms
rotacin interna.
hemartros: acumulacin de sangre dentro de una articulacin.
hip pointer: contusin directa de la cresta ilaca.
hiperestesia: aumento anormal de la sensibilidad o hipersensibilidad a los estmulos dolorosos, tctiles, etc.
Lasgue, prueba de: flexin dorsal del tobillo del paciente despus de levantar la pierna extendida para poner en tensin las
races de los nervios lumbares inferiores.
lateral: alejado de la lnea media del cuerpo.
ligamento: banda de tejido fibroso que une a dos huesos entre s.
Lisfranc, articulaciones de: articulaciones tarsometatarsianas
del pie.
Maisonneuve, fractura de: fractura proximal (en la rodilla) de
la difisis del peron asociada a una lesin del ligamento deltoideo del tobillo.
malolo: protuberancia en el extremo distal de la tibia y del
peron.
marcha antilgica: alteracin de la marcha debida a un dolor
intenso en el miembro afectado durante la fase de apoyo.
McMurray, prueba de: maniobra para provocar el dolor y
el chasquido de rodilla que se asocian a la rotura de un menisco.
hiperextensin: movimiento de una articulacin en extensin

ms all de la posicin anatmica.
mecanismo de lesin: manera en la que se aplica sobre el cuerpo una fuerza excesiva que provoca una lesin (p. ej., traumatismo en valgo sobre la rodilla como causa de lesin del ligamento
colateral lateral).
hipoestesia en guante y calcetn: dficit sensitivo circunferencial y distal a un punto determinado (p. ej., el tobillo) de un
miembro, caracterstico de una neuropata perifrica (p. ej.,
neuropata diabtica o alcohlica).
menisco discoide: menisco grande y redondo que se observa

como una malformacin congnita en un porcentaje pequeo
de la poblacin.
Homan, prueba de: maniobra de provocacin para el diagnstico de la trombosis venosa profunda de la pantorrilla.
ndice de masa corporal (IMC): ndice que relaciona el peso de
un paciente con su talla; se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre el cuadrado de la altura en metros.
ipsilateral: del mismo lado.
metatarsalgia: dolor espontneo y con la palpacin sobre las

cabezas de los metatarsianos.
movimiento pasivo continuo (MPC): mquina de MPC que se
utiliza con frecuencia despus de la ciruga de la rodilla para
mejorar la nutricin del cartlago articular, la movilidad, el
derrame, mantener el movimiento, etc.
isomtrica: contraccin muscular que no modifica la longitud

del msculo.
Mulder, clic de: chasquido palpable en el tercer espacio interdigital al comprimir el neuroma entre las cabezas de los metatarsianos.
isotnica: contraccin muscular que produce movimiento en

una articulacin.
necrosis avascular (NAV): muerte de clulas (del hueso)

secundaria a una privacin de riego sanguneo.
Jones, fractura de: fractura en la unin diafisometafisaria del

quinto metatarsiano, que tiene una elevada incidencia (50%)
de seudoartrosis.
Neer, prueba de compresin de: signo de compresin del manguito de los rotadores producida por una flexin anterior mxima del hombro.
602
Glosario
neuroapraxia: lesin del nervio por contusin, sin rotura

completa o laceracin.
retropi: parte posterior del pie que abarca el calcneo y el

astrgalo.
Ober, prueba de: maniobra que detecta la contractura de la cintilla iliotibial.
rodilla del saltador (tendinitis rotuliana): tendinitis e inflamacin rotuliana que se observa de forma tpica en el polo inferior
de la rtula.
Osgood-Schlatter, sndrome de: masa sea palpable sobre la

epfisis de la tuberosidad anterior de la tibia que aparece en adolescentes deportistas.
rtula alta: rtula de posicin elevada debida a que el tendn

rotuliano es relativamente largo.
parestesias: sensacin anormal, como quemazn u hormigueo,

de origen neurgeno.
rtula baja: rtula de posicin baja debida a que el tendn rotuliano es relativamente corto.
periostio: membrana fibrosa densa que rodea a los huesos largos.
seudoartrosis: fracaso de la consolidacin de una fractura

(habitualmente > 6 meses).
pes cavus: pie con un arco longitudinal anormalmente elevado.

pes planus: pie plano; arco longitudinal del pie ausente o bajo.
pie cavo (pes cavus): pie con un empeine elevado e inflexible,
escasa amortiguacin del impacto y rigidez.
pie pndulo: debilidad o parlisis de los msculos dorsiflexores
del pie.
pliomtrico: accin muscular concntrica inmediatamente precedida por una accin excntrica. Un ejercicio pliomtrico es un
movimiento rpido y enrgico precedido por un estiramiento
o movimiento opuesto, lo que constituye el ciclo de estiramiento-acortamiento (CEA). En un ciclo de estiramiento-acortamiento, el msculo se estira rpidamente y a continuacin se contrae, lo
cual aumenta la fuerza aplicada al msculo. Son ejemplos de ello
los ejercicios con cajones, los saltos abriendo y cerrando las piernas, los saltos sobre una pierna, los saltos sin desplazamiento, etc.
pronacin: rotacin del antebrazo hasta colocar la palma hacia
abajo.
prueba de aprensin: prueba que valora una posible subluxacin del hombro (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro).
prueba de inversin forzada (tobillo): prueba para explorar el
ligamento calcaneoperoneo (CP) del tobillo.
prueba del brazo cado: como consecuencia de una rotura completa del manguito de los rotadores, el paciente es incapaz de
mantener la abduccin del hombro e impedir que el brazo caiga
hasta el costado.
prueba del crujido: prueba para la rizartrosis del pulgar que consiste en aplicar rotacin y compresin axial del metacarpiano
contra el trapecio, con el fin de provocar un crujido en la articulacin daada.
prueba FABER (prueba de Patrick): prueba de provocacin
del dolor de la articulacin sacroilaca que consiste en colocar la
cadera en flexin, abduccin y rotacin externa, y a continuacin presionar sobre la extremidad ipsilateral.
pruebas musculares manuales (PMM): clasificacin subjetiva
de la fuerza muscular basada en la aplicacin de resistencia
manual contra los movimientos activos.
retraso de la consolidacin: ausencia de consolidacin de una
fractura dentro del perodo previsto (habitualmente 6-12 meses).
signo de la cuerda de arco: reproduccin del dolor al comprimir

el nervio citico en la fosa popltea (citica).
signo del surco: aparicin de un surco transversal entre la cabeza del hmero y el acromion al tirar longitudinalmente del
brazo; es un signo de laxitud inferior o de inestabilidad multidireccional (IMD) del hombro.
sndrome compartimental: aumento de la presin tisular dentro
de un compartimiento osteoaponeurtico que daa a los msculos y nervios, dando lugar a necrosis de los mismos.
sndrome de la cola de caballo: trastorno vertebral urgente con
afectacin de las races de los nervios espinales inferiores que
provoca una disminucin de la sensibilidad perineal en silla de
montar, retencin urinaria, deterioro motor, y as sucesivamente (vase el Captulo 9, Lesiones lumbares).
sndrome del tnel cubital: irritacin o compresin del nervio
cubital en el tnel cubital (codo) debida a la maniobra de lanzamiento.
sndrome del tnel del carpo: sntomas resultantes del estrechamiento del tnel del carpo y la compresin secundaria del
nervio mediano.
Thompson, prueba de: maniobra consistente en comprimir la
pantorrilla para observar si la flexin plantar es normal. La
ausencia de flexin plantar indica una rotura del tendn de
Aquiles.
Tinel, signo de (signo de formicacin): signo de compresin,
lesin o regeneracin de un nervio despus de una lesin; golpeteando sobre el nervio en el lugar de la lesin se producen
parestesias o disestesias en el territorio de dicho nervio.
varo: la porcin distal de la extremidad est ms prxima a la
lnea media que la porcin intermedia (p. ej., genu varum o piernas arqueadas).
volar: superficie palmar de la mano.
Waddell, signos inorgnicos de: grupo de cinco signos fsicos
que indican que los sntomas del paciente se deben a un trastorno que no es orgnico: dolor a la palpacin sin una distribucin
anatmica, pruebas de simulacin, signo de la distraccin, alteraciones sensitivas o motoras regionales e hiperreaccin (vase
el Captulo 9, Lesiones lumbaresz).
ndice alfabtico
Aloinjertos, reconstruccin LCA, 266
Antebrazo, hallazgos trastornos comunes, 84-85
Abduccin cadera de pie, 439, 439f
Alteracin reconstruccin injerto LCA,
Antidepresivos, distrofia simptico-refleja, 529
despus artroplastia total cadera,

437, 437f, 439, 439f
258, 258f
Antiinflamatorios, artrosis cadera, 428
Alteraciones femororrotulianas, 307-331
fascitis plantar, 387
hombro pronacin, romboides, 159f
clasificacin, 309
lesiones msculos isquiotibiales, 468
piernas con resistencia, artrosis cadera,
consideraciones clnicas, 308, 308f
AOFAS (American Orthopaedic Foot and
430, 430f
Abduccin-aduccin cadera, artroplastia total
cadera, 437f, 437-438
evaluacin radiogrfica, 314-315, 315f
Ankle Society), tratamiento quirrgico
exploracin fsica, 309-310, 310f
introduccin, 307
Aparato extensin pierna, 255, 257f
posibles etiologas dolor, 308
presin pierna, 255, 257f
pruebas clnicas, 310-315f, 314f
Apfisis isquitica, lesiones, 465
Absceso epidural, 542
rehabilitacin posterior, 315-320
Apofisitis calcneo, 382t, 383t
metatarsalgia, 406
cuestiones importantes, 315, 316f
Aqua ankle, 368f
plantar, 422
directrices generales, 316-317f
Arco CA (coracoacromial), estrechamiento
Absorcin pasiva, corredor, 497
signos/sntomas, 309
Accidentes vasculares cerebrales, distrofia
tcnicas cinta McConnell, 317-320f,
Abductor largo pulgar, tenosinovitis

De Quervain, 69, 70f
simptico-refleja, 527
318-319f
Aceleracin, lanzamiento, 152, 153f
Amen, osteoporosis, 522t
Acolchado muslo, contusin cudriceps,
American Academy of Orthopedic Surgeons,
477f, 477t, 478
521-522
Acondicionamiento aerbico, artrosis, 432t
American College of Rheumatology, 522
global, hombro, 140
American Orthopaedic Foot and Ankle Society
Acromion, espoln hueso, 143, 144f

Actividad muscular, vocabulario, 586-589, 589f
Actividades propioceptivas despus
reconstruccin ligamentosa tobillo, 377
Adelgazamiento, artrosis rodilla, 444
Adenopata, causa dolor inguinal, 484t
Aduccin pasiva a travs trax, 135, 138f
patolgico, 143, 144f

normal, 143f
Arteriografa rodilla, 254
Articulacin acromioclavicular (AC),
anatoma, 119, 120f, 228f, 228-229
artritis, 144
plantar, 388
inyeccin lidocana, 144, 145f
Amitriptilina, distrofia simptico-refleja, 529
lesin, 228-229, 229f, 236
Amplitudes articulares despus artroplastia
ostelisis levantadores peso, 236
articulacin interfalngica proximal, 47

Amputacin, distrofia simptico-refleja, 531533
Analgsicos, artrosis cadera, 428
Alendronato, osteoporosis, 518t, 520-522t
dolor lumbar, 557, 557t
Algoritmo tratamiento palmar, 64t
Aneurisma artico abdominal, dolor lumbar,
posterior, 304
coracoacromial (CA), estrechamiento
(AOFAS), tratamiento quirrgico fascitis
Agonista, 586, 589f
Alineamiento axial extremidad, lesin menisco
patolgico, 143, 144f

normal, 143f
542, 544t
palpacin, 125
pruebas, 135, 138f
astragaloescafoidea, abduccin, 397, 397f
carpometacarpiana (CMC) despus laceracin
extensor largo pulgar, 19
fractura boxeador, 30
pulgar, artritis, 69
Angiografa, distrofia simptico-refleja, 527
artroplastia, 46-48
defectuoso valgo despus lesin menisco, 304
ngulo congruencia, 315, 315f
despus lesin flexor largo pulgar, 8
varo despus lesin menisco, 304
escafoideosemilunar, 51-52f
EC (esternoclavicular), anatoma,
Almohada abduccin despus artroplastia total
femororrotuliano, 315, 315f
cadera, 438-439
119-121, 120f
intercondleo, 315, 315f
palpacin, 125
Almohadilla codo Hayes, 112
Q, 242, 242f, 308, 310
escapulotorcica, anatoma, 120f
metatarsiana, neurinoma Morton, 423, 423f
radioescafoideo, 51-52f
examen amplitud movimiento,
metatarso, metatarsalgia, 404f, 405-406f
radiosemilunar, 51-52f
zapato, metatarsalgia, 404f, 405-406f
Anillo, hernia discal, 539f
inestabilidad causante pinzamiento, 145
neurinoma Morton, 423, 423f
Antagonista, 586, 589f
esternoclavicular (EC), anatoma, 119, 120f
126f, 126-127, 127f
Los nmeros de pgina seguidos de f indican figuras y de t, tablas. Las entradas en cursiva indican Protocolos.
603
604
ndice alfabtico
palpacin, 125
subluxacin tendn extensor, 18
desbridamiento, codo, 115
Articulacin femororrotuliana despus
Articulacin metacarpofalngica (MCF),
Artroplastia fascial distraccin, rigidez codo,
reconstruccin LCP, 287
tenlisis extensor, 18, 20
115-116
glenohumeral (GH), anatoma, 119, 120f
metatarsofalngica, anatoma, 415, 415f
hombro, 218-222
estabilidad, 119-121, 121f, 187
artritis, 406, 409t, 422
estabilizadores dinmicos, 187
hiperextensin, 401, 401f, 403f
humerocubital Outerbridge-Kashiwagi, 115
estticos, 187
maniobra cajn, 403, 403f
interposicin, 48
(MTP), dolor. Ver Metatarsalgia
por abrasin, rodilla, 337-340
luxacin, 422
total cadera, 428-443, 433f
primera, esguince. Ver Dedo csped
antibioterapia profilctica pacientes alto
126f, 126-127, 127f

inestabilidad. Ver Inestabilidad hombro
laxitud, 152, 187
movimiento sin restricciones,
119-121, 121t
palpacin, 125
subluxacin, 187
(turf toe)
sinovitis/inestabilidad, 401-402, 402f,
406, 422
radiocubital distal (RCD), fractura distal radio,
53, 56, 58
traslacin, 187
sacroilaca, alteracin, 427, 571t
interfalngica proximal (IFP), 24-28, 26f
exploracin, 548f
artroplastia, 46-48
Articulaciones interfalngicas distales (IFD),
avulsin flexor profundo dedos, 14-15
avulsin flexor profundo dedos, 13f, 13-15
riesgo odontolgico, 442

contraindicaciones, 434
inestabilidad total cadera postoperatoria
posterior, 441, 441f
instrucciones paciente, 435-436f
prevencin trombosis venosa profunda,
441-442
prtesis cementadas/no cementadas,
433, 436-437
contractura Dupuytren, 46
dedo en martillo, 21, 22f, 23f
rehabilitacin posterior, 434
dedo en martillo, 21
despus lesin tendn flexor, 4-8, 5f
protocolo Cameron y Brotzman,
despus lesin tendn flexor, 4f, 5f
pacientes no cumplidores, 8
modificado Programa movimiento
programa movimiento
temprano, 7
temprano, 7
436-440f
restricciones soporte peso, 433, 437
codo, 111-112, 116
protocolo Duran modificado, 4-6, 5f
rodilla, 450-458
protocolo Duran modificado,
fractura boxeador, 30
clasificacin implantes, 451
fracturas metacarpianas/falngicas,
contractura flexin refractaria, 457-458
4f, 4-6, 5f
desviacin lateral, 47
22, 24f, 25f
estable/inestable, 26f
lesin tendn extensor, 16-18
fracturas metacarpianas/falngicas,
lesiones articulacin interfalngica
22-24, 24f, 25f
proximal, 25
contraindicaciones, 449t, 451

factores riesgo complicaciones
postoperatorias posteriores, 453
fisioterapia preoperatoria, 453
por avulsin, 24
tenlisis extensor, 19, 20
mtodo fijacin implante, 452
fracturas-luxaciones dorsales, 24, 27, 28f
interfalngicas (IF). Ver tambin Articulacin
preservacin LCP, 452
lesin tendn extensor, 16, 18, 20

luxacin dorsal, 27t, 27-28, 29f, 29t
luxaciones abiertas, 27t
palmares, 24, 27t
rigidez, 47
interfalngica proximal (IFP)

despus lesin flexor largo pulgar, 8-11,
9f, 10f
metatarsofalngicas, dorsiflexin, 378, 379f,
414, 414f
rehabilitacin posterior, actividades

a largo plazo, 457, 457t
hbrida/cementada, 452
movimiento pasivo continuo,
452-453, 455
metacarpofalngica (MCF), artroplastia, 47
subluxacin, 378, 379f, 422
objetivos, 452, 453
avulsin flexor profundo dedos, 14, 15
Artritis, articulacin acromioclavicular, 144
perioperatoria, 452
metatarsofalngica, 406, 409t, 422
protocolo Cameron y Brotzman acelerado,
dedo en martillo, 16-20
trapeciometacarpiana pulgar, 74
despus lesin tendn flexor, modificado
dedos, 74
Wilk, 455-457
Programa movimiento temprano, 7
453-455, 454f, 455f
inflamatoria, metatarsalgia, 406
retraso flexin rodilla, 458
metatarsalgia, 406
Artroplastias, articulacin carpometacarpiana
protocolo Duran modificado, 4-6, 5f
reumatoide, hombro, 236
fractura boxeador, 29-30
mano, 75
interfalngica proximal, 47
fracturas distales radio, 50, 60f
taln, 381t
metacarpofalngica, 48
metacarpianas/falngicas, 22, 24f
taln, 383t
codo, 111-112, 114-116
inmovilizacin parlisis nerviosa, 43-44
ultrasonidos, 592t
desbridamiento, rigidez codo, 115
Artrocinemtica, 583-584, 584f
rodilla, 337-340
Artrofibrosis rodilla despus reconstruccin
interposicin/cincha tendinosa, 48
proximal, 25
pulgar, 48
pulgar despus lesin flexor largo, 8-10
LCA, 258f, 258-259f, 268-270f,
Artroscopia codo, 88
guardabosques, 30-32, 32f
270-272f
rodilla, 254
lesiones ligamento colateral cubital,

30-32, 32f, 33f, 75
Artrlisis artroscpica codo, 93
Artrosis cabeza femoral, 482f
Artroplastia cincha tendinosa, 48
cadera, 425-443
ndice alfabtico
605
antiinflamatorios/analgsicos, 428
reparacin quirrgica, 172
Betabloqueantes, distrofia simptico-refleja, 529
Artrosis cadera, bastn, 428
Atletas lanzadores, dolor/disfuncin hombro,
Bicicleta esttica, artrosis, 433t
caractersticas generales, 426
clasificacin, 153-154, 154f
despus artroplastia total cadera, 438
clasificacin, 426
hombro, arco movimiento, 126-127f
diagnstico, 426-428
inestabilidad hombro, capsulorrafia trmica,
Bifosfonatos, osteoporosis, 518t
diferencial, 427-428
ejercicios, 429-432f, 432t
215-216
Bioautorregulacin, distrofia simptico-refleja,
desplazamiento capsular anterior,
glucosamina/sulfato condroitina, 428
209-211
introduccin, 425
lesiones/dolor codo, clasificacin, 85
osteotomas, 428, 434
contractura flexin, 87, 92-93
signos/sntomas, 426, 427
evaluacin, 82-84, 83f
causa dolor inguinal, 482f, 483t
fundamentos rehabilitacin, 85-89f,
dedo gordo, 409t, 417t
531
Biofeedback despus reconstruccin LCA,
260-261, 261f
Biomechanical Ankle Platform System (BAPS),
412, 413f
Bloqueadores alfaadrenrgicos, distrofia
86-88f
femororrotuliana, 443
localizacin, 83f, 83-84
Bloqueo anestsico hematoma, 56
rodilla, 443-458
nervio cubital, 84, 91f, 91-93
Bier, distrofia simptico-refleja, 531
adelgazamiento, 444
prevencin lesiones, 155
ganglios cervicotorcicos, distrofia simptico-
AINE, 444-445
programa ejercicios lanzadores,
artroplastia total rodilla. Ver Artroplastia

total rodilla
154f, 158-161f
rgimen lanzadores, 154f, 156-163f
refleja, 530
lumbar, distrofia simptico-refleja, 530-531
sistema nervioso simptico, distrofia
unicompartimental rodilla, 449t
tendinitis manguito rotadores, 152-154
bastn, 445
autoestiramiento, 154f, 156-157f
Bolsas calor, 591
ciruga defectos cartilaginosos sintomticos
Brazo pitchers, lesiones, 153
etiologa, 152, 155
Bucles (curls) mueca, lesin complejo
focales fmur, 448, 448t

clasificacin, 443
localizacin dolor, 153
desbridamiento artroscpico, 446-447, 448t,
449-450
diagnstico, 443, 444t
154f, 158-161f
programas ejercicios hombro,
factores riesgo, 443t
154f, 162-163f
simptico-refleja, 530-533
fibrocartilaginoso triangular, 68
Burners, 236
Bursitis, causa dolor inguinal, 482f, 483t
iliopectnea, 482f
olcranon, 112
fisioterapia, 445-446
rehabilitacin, 154f, 156-163f
pata ganso (Voshell), 249
hallazgos, 443-444, 444t
retorno lanzamiento posterior,
prerrotuliana, 347
infiltracin cido hialurnico, 444
154, 154t
subacromial, ultrasonidos, 592t
introduccin, 443
Atrapamiento nervio cubital, 75
trocantrica, 427, 482f
inyeccin intraarticular corticoesteroides,
ilioinguinal, 481f
causa dolor lumbar, 544t
nervioso, causa dolor inguinal, 481f, 483t
Voshell, 249
444, 446
ortesis grafito sin carga, 445
Atrofia almohadilla grasa, 422
osteotoma, 449t, 450
Autoestiramiento cudriceps, 330-331f
rodillera, 445
hombro, 156-157f
Cabeza femoral, artrosis/necrosis avascular,
sulfato condroitina/glucosamina, 445
Autoinjerto tendn rotuliano ipsilateral,
tratamiento tpico, 446

sesamoideo, 417t
279-281, 280f
Avance placa palmar Eaton, lesiones
Aspiracin rodilla, 248-254, 253f

Atletas lanzadores, biomecnica lanzamiento,
152, 153f
criterios isocinticos retorno lanzamiento,
154, 154t
articulacin interfalngica proximal, 24, 28f
aspectos generales rehabilitacin,

172-173f, 173-175f
abiertas, 584, 585f

cerradas, 584-585, 585f
Avulsin espina ilaca anterior superior, 482f
Cadencia, terapia acutica, 490t, 490-491
flexor profundo dedos, 13f, 13-15, 75
Cadera, artrosis, 425-443
Axonotmesis, 42, 42t
antiinflamatorios/analgsicos, 428
Aygestin, osteoporosis, 522t
bastn, 428, 429f
desgarros manguito rotadores, 172t,

172-187
482f, 483t
Cadenas cinemticas, 584-585, 585f, 586t
caractersticas generales, 426

B
clasificacin, 426
Bailarines, reconstruccin ligamentosa lateral

tobillo, 376-378, 377f
diagnstico, 426-428
diferencial, 427-428
diagnstico, 172
Baera despus artroplastia total rodilla, 454
ejercicios, 429-432f, 432t
factores riesgo, 172
BAPS (Biomechanical Ankle Platform System),
glucosamina/sulfato condroitina, 428
programas intervalos, 181-186
hallux rigidus, 412, 413f
introduccin, 425
catchers/infielders/outfielders, 183
Bastn, artrosis cadera, 428, 429f
osteotomas, 428, 434
jugadores golf, 186
rodilla, 445
signos/sntomas, 426, 427
tenis, 183-186
despus sustitucin total cadera, 441
fractura, 427
pitchers, 181-182
Batir agua, ejercicio agua profunda, 494f
luxacin, 427
606
ndice alfabtico
Cada contra pared, lesin complejo

Calcio, osteoporosis, 515-517, 517t, 518t
Calcitonina, distrofia simptico-refleja, 530
osteoporosis, 518t, 520t
salmn, osteoporosis, 518t
55, 57f
etiologa, 113
fractura distal radio, 57
evaluacin, 112-113
Clasificacin Mason, fractura cabeza radial,
Codo, rigidez postraumtica, tratamiento
110f, 110-111, 111t

Palmer, lesiones complejo fibrocartilaginoso
triangular, 65-66
conservador, 114
quirrgico, 114-116
rotura tendn distal bceps, 84
Calor hmedo, 591
preoperatoria, 2t
sndrome nervio interseo anterior, 84
Calzado, 501
Boyes, 2t
pronator redondo, 84
corredor, 501
Claudicacin neurgena, causa dolor lumbar,
tnel cubital, 84, 91f, 91-93
Caminar en piscina, lesiones msculos

isquiotibiales, 469
567, 567t, 570t
radial, 84
vascular, causa dolor lumbar, 567, 567t, 568
sobrecarga extensin valgo, 83, 84
Clavcula, palpacin, 125
supinacin excntrica, 96, 96f
sentado, prevencin lesiones msculos
Climara (estradiol), osteoporosis, 522t
tendinitis flexor-pronador, 84, 108f,
isquiotibiales, 467, 468f, 472, 473f

Cpsula anterior en extensin despus
artroplastia total cadera, 438, 438f
Clonidina, distrofia simptico-refleja, 529

Cociente fuerza-peso, 450
Codo, anatoma, 82f
108-110, 109f
origen extensor. Ver Codo, epicondilitis
lateral
Capsulitis adhesiva, 216-218
artrlisis artroscpica, 93
tenis. Ver Codo, epicondilitis lateral
desarrollo, 216
artroplastia, 111-112, 114-116
tenista, 99-107
diagnstico, 217
total, 111-112
AINE, 102
diferencial, 217t
bursitis olcranon, 112
correccin mecnica, 102
estadios, 216-217
capsulitis anterior, 84
definicin, 99
signos fsicos, 236
contractura, extensin, 114-115
diagnstico diferencial, 101
tratamiento, 218, 218f
flexin, 87, 92-93, 114
ejercicios fortalecimiento, 104, 104f,
anterior codo, 83
epicondilitis lateral, 99-107
Capsulorrafia trmica, inestabilidad hombro,
AINE, 102
epidemiologa, 100
congnita atraumtica, 213-215
105f, 107f
estiramiento, 102, 103f
multidireccional, 207-209
definicin, 99
etiologa, 99, 99f, 100f
Carbonato clcico, osteoporosis, 515, 517t
examen fsico, 100f, 100-101, 101f
Carcinoma pancretico, causa dolor lumbar, 544t
ejercicios fortalecimiento, 104, 104f,
hielo, 102
Carga inferior, estiramiento larga duracin,

lesiones codo, 87, 87f
105f, 107f
inyeccin cortisona, 103
epidemiologa, 100
modificacin actividad, 101-102, 102f
Catchers, programa lanzamiento intervalos, 183
estiramiento, 102, 103f
protocolo rehabilitacin, 106, 109
Causalgia, 526
tratamiento quirrgico, 105-106
Causas gastrointestinales dolor
examen fsico, 100f, 100-101, 101f
Colapso arco, 397, 397f
hielo, 102
Complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT),
lumbar, 544t
genitourinarias dolor lumbar, 544t
ginecolgicas dolor lumbar, 544t
manifestaciones clnicas, 84
metablicas dolor lumbar, 544t
hombro, 119
reumatolgicas dolor lumbar, 544t
ortesis funcional, 102, 103f, 104f
ligamentoso lateral tobillo, 358, 358f
vasculares dolor lumbar, 544t, 567, 567t, 568
manguito rotadores, 154
Cenestin (estrgenos equinos conjugados),
Complementos artrosis rodilla, 445
medial, 84, 108f, 108-110, 109f
Compresin, contusin cudriceps, 478
Centralizacin dolor, 573, 575f
fractura cabeza radial, 110f, 110-111, 111t
Citica, consideraciones quirrgicas, 562f
golfista, 108f, 108-110, 109f
nervio supraescapular, 127, 236
definicin, 538
hallazgos trastornos comunes, 84-85
nerviosa digital, 44
irritacin radicular, 553t
inestabilidad despus luxacin, 97-98
frente a sndrome tnel carpiano, 36
Ciclo normal marcha correr, 497, 498f
liga menor, 85
Compuesto puo despus lesin tendn
Cifosis Scheuerman, 544t
luxaciones, 96-99f, 97-98f
Cinemtica, 583-585, 584f, 585f, 586t
movilidad, 112, 113
Condromalacia rodilla, 249, 307
Cinta adhesiva fractura boxeador, 32
niera, 85
Conmocin, clasificacin, 512t
Cintilla iliotibial, 327-330, 329f, 496f
osificacin heterotpica, 96, 116
definicin, 508
flexibilidad, 312f, 312-313
osteoartritis, 85
directrices Colorado volver a practicar
sndrome friccin, 327-330f, 329f, 330-331f,
pronacin excntrica, 95, 96f
osteoporosis, 522t
348, 496f
anatoma, 65, 65f, 66f
flexor, 5, 5f
deportes, 508, 513t
rehabilitacin despus artroscopia, 88
evaluacin lnea de banda, 511
Citrato clcico, osteoporosis, 515, 517t
rigidez postraumtica, 112-117
neurolgica, 511
Clasificacin Fernandez, fractura distal radio,
clasificacin, 113
sndrome segundo impacto, 508, 512f
ndice alfabtico
607
volver a jugar, 508-514t, 512f, 512-513t, 513f
Cuello femoral, fractura estrs, 484t
Desaceleracin, lanzamiento, 152, 153f
Consumo alcohol, osteoporosis, 516f
Cycrin, osteoporosis, 522t
Desbridamiento artroscpico rodilla, 337-340
Contraccin muscular isocintica, 586, 588f
Desbridamiento artrosis rodilla, 446-447, 447t,
isomtrica, 585, 587f
Dar patadas sentado, ejercicio agua profunda, 494f
isotnica, 585-586, 587f, 588f
Deambulacin Trendelenburg despus
Contracciones estticas, 585, 587f

musculares, vocabulario, 585-586, 587f, 588f
Contractura despus fractura
metacarpiana/falngica, 24
449-450
lesin complejo fibrocartilaginoso triangular, 67
artroplastia total cadera, 434-440
manguito rotadores parcial, 151
Debilidad, trastornos femororrotulianos
tendinosis tendn Aquiles, 393
causantes, 309
Descompresin, sndrome interseo posterior, 40
Dedo csped (turf toe), 415-423
nervio radial, 40
clasificacin, 415, 417t
pronador redondo, 40
diagnstico, 415-416, 418f
tnel carpiano, 39
Dupuytren, 46
diferencial, 417t
tenosinovitis De Quervain, 70
ultrasonidos, 592t
lesiones agudas, 416
Desgarro manguito rotadores, signos fsicos, 235
extensin codo, 114-115
crnicas, 416, 419
muscular abdominal, causa dolor inguinal, 483t
flexin codo, 87, 92-93, 114
mecanismo, 415, 416f
Desgarros cudriceps, 475f, 475-476, 476f
refractaria despus artroplastia total rodilla,
prevencin, 418
manguito rotadores, agudos, 161, 165, 165f
rehabilitacin, 419
anamnesis, 124
infrarrotuliana, 268-270, 270f
tratamiento, 416-419, 418t
atletas lanzadores, 172t, 172-187
tras fijacin cadera, ultrasonidos, 592t
en garra, 401, 401f, 403f
aspectos generales rehabilitacin,
Contusiones cudriceps, 427, 475-478, 477t
martillo, 19-21f, 20-23f, 75, 402f
hueso frente a esguince ligamento colateral
resorte, 12-13f, 72t
diagnstico, 172
Dedos, artritis degenerativa, 74
Jersey, 13f, 13-15, 75
grande-masivo, 172t, 179-181
pie, signo cajn, 403, 403f
medio-grande, 172t, 177-179
Corredor, programa entrenamiento, 497
reimplantacin/revascularizacin, 44-46
pequeo-medio, 172t, 176-177
Corredores, lesiones rodilla, 496f
Defecto nervioso, 43
periostitis tibiales, 503-508
Deformacin rotatoria tibia, artrosis rodilla, 443
catchers/infielders/outfielders, 183
anatoma relevante, 503, 507f
Deformidad Haglund, 382t
jugadores golf, 186
anteriores, 504, 508t, 509f
Popeye, tendn bceps, 125, 125f, 224
pitchers, 181-182
definicin, 503
tenedor plata, 56
tenistas, 183-186
diagnstico, 504, 509f
valga, artrosis rodilla, 443
reparacin quirrgica, 172
diferencial, 508t
vara, artrosis rodilla, 443
clasificacin, 161
etiologa, 504
Dehiscencia tendinosa conjunta, causa dolor
completos, 161
lesin articulacin interfalngica

proximal, 24, 27
457-458
medial, 297
seas frente a esguince ligamento colateral
medial, 297
mediales, 504, 508t, 509f
inguinal, 483t
172-173f, 173-175f
crnicos, 161, 166f, 168f, 171-172
protocolo rehabilitacin, 510
Densidad mineral sea (DMO), 515, 517t, 518
desgarro hombro, 166
tratamiento, 505-508, 511f
Deportistas, dolor cadera, diagnstico
grandes-masivos, 161, 172t, 179-181
sndrome friccin cintilla iliotibial, 330-331f
diferencial, 484
irreparables/masivos, 186, 187f
Correr agua profunda, cadencia, 490t, 490-491
tratamiento urgente adecuado, 485f
jugadores golf, 175, 186
lesiones msculos isquiotibiales, 461-474
tenis, 174-175, 183-186
frecuencia cardaca, 489
antecedentes clnicos, 461
medianos-grandes, 161, 172t, 177-179
indicaciones, 491
pequeos-medianos, 161, 172t, 176-177
precauciones, 491-492
estudios radiolgicos, 465
prueba, 130f, 130-131, 131f
protocolo rehabilitacin, 493-494f, 495f
exploracin fsica, 464f, 464-465,
rehabilitacin, atletas lanzadores,
tasa ejercicio percibido, 489, 490t
465f, 465t
172t, 172-187
aguas profundas, 488-489, 490t, 490-491
indicaciones quirrgicas, 474
antecedentes, 488-489
manifestaciones clnicas, 463-464
despus reconstruccin LCA, 267
mecanismo, 463
reparacin rotura aguda unilateral
prevencin, 463f, 466-467f-468f
rgimen RICE posterior, 468
pequeo-mediano, 172t, 176-177
esguinces tobillo, 372, 372f
signos/sntomas, 465t
sin carga, 372, 372f
tratamiento, 467-474f
despus reparacin quirrgica,
Corticoesteroides, distrofia
por sobreutilizacin, 506
terapia acutica, 481-495
efectos factores, 164
Derrame rodilla despus intervenciones cartlago
rtula, 336
Crepitacin rodilla, 309, 311, 443

Cuarto bao despus artroplastia total
cadera, 439
articular, 341
reconstruccin LCA, 258
aspectos generales, 172-173f,

173-175f
168-171, 170f
irreparable/masiva, 186, 187f

608
ndice alfabtico
objetivos, 164
definicin, 525
vasculares, 542, 544t, 567, 567t
pequeo-mediano, 172t, 176-177
despus artroplastia total rodilla, 451
citica, consideraciones quirrgicas, 562f
Desgarros manguito rotadores, reparacin
Distrofia simptico-refleja (DSR), diagnstico,
Dolor lumbar citica, definicin, 538
abierta tradicional, 161-163
527-528
artroscpica, 163
epidemiologa, 526
cifosis Scheuerman, 544t
atletas lanzadores, 172
fases, 528
clasificacin, 541
mini abierta asistida artroscopia, 163, 172
fisiopatologa, 526
claves clnicas, 552-569
tipo 1, 172, 172t, 176-177
comienzo, 543-544
2, 172, 172t, 177-179
pronstico, 534
consideraciones quirrgicas, 562f
3, 172, 172t, 179-181
sntomas/signos, 526
cronicidad, 542
Deslizamiento, arcocinemtica, 584, 584f
tipos especiales pacientes, 527
artrocinemtica, 584, 584f
tratamiento, 528-530
discitis causante, 571t
taln, lesiones msculos isquiotibiales,
agudo, 532, 532f
disfuncin articulacin sacroilaca
469, 470f
Desplazamiento capsular anterior despus
inestabilidad hombro, 209-213
amputacin, 531-533
bioautorregulacin, 531
bloqueo sistema nervioso simptico, 530
causante, 571t
dolor mecnico agudo, actividad, definicin,
537-538
atletas lite, 209-211
crnico, 533, 533f
referido, 541
pacientes ortopedia general, 211-213
electroacupuntura, 531
embarazo ectpico, 544t
inferior abierto, inestabilidad hombro
electroestimulacin, 531
endometriosis, 544t
estimulacin nerviosa transcutnea, 531
enfermedad Forrestier, 544t
fisioterapia/terapia ocupacional, 528-529
inflamatoria plvica, 544t
medicacin por va oral, 529-530
Paget, 544t
posterior, 201-202
simpatectoma quirrgica, 531
enfermedades inflamatorias, 541, 571t
Desviacin cubital despus fractura distal
Dolor cadera, diagnstico diferencial, 484
escoliosis, 544t
tratamiento urgente adecuado, 485f
espondilitis anquilosante, 541, 544t
mueca despus fractura distal radio, 62f
cervical referido, 124
espondiloartropatas seronegativas, 544t
posicin neutra, lesiones codo, 94, 94f
codo atletas lanzadores, clasificacin, 85
espondillisis, 551, 554f, 554-565, 566f, 570t
radial despus fractura distal radio, 62f
espondilolistesis, 565-567t, 566f, 570-571t
rtula, 313, 314f, 315, 315f
estenosis degenerativa conducto raqudeo
multidireccional, 205-207, 206f, 207f

inestabilidad hombro multidireccional,
205-207, 206f, 207f
radio, 62f
Dextrano, reimplantacin/revascularizacin, 45
Diagnstico urgente dolor cadera
deportistas, 485f
86-88f
lumbar, 567t, 567-569t, 568f, 569f, 570-571t
localizacin, 83f, 83-84
evolucin, 544-545
diagnstico diferencial, 81-82, 83f, 101
factores riesgo, 540-541
Diagonales movimiento, 589, 590t
hombro, anamnesis, 124
fascitis gltea, 544t
Diagrama mano, sndrome tnel carpiano, 35t
atletas lanzadores, 153-154, 154f
fibromialgia, 544t
Dieta, osteoporosis, 516f
fisioterapia, ejercicios extensin, 569-571,
Directrices Colorado volver a practicar deportes,
referido, radiculopata cervical causante, 236
508, 513t
572f, 573f
tendinitis manguito rotadores causante, 153
fractura lumbar, 542, 543t, 570t
Discinesia escapular, 229-235f, 236f
ultrasonidos, 592t
hiperostosis esqueltica idioptica difusa, 544t
escapulotorcica, 121
inguinal, 478-481
historia natural, 540
Discitis causante dolor lumbar, 571t
anamnesis, 478-480
incidencia, 537, 540
Discontinuidad neuroma, 42, 42t, 43
causas, 479f, 480f, 481-482f, 483-484t
infecciones causantes, 543t, 570t
Discriminacin dos puntos movimiento,
definicin, 478
localizacin, 545
nefrolitiasis, 544t
exploracin, 480t, 480-481
nervio citico, distribucin dermatomas, 549f
lumbar, 537-582
osteomalacia, 544t
Disfuncin tendn Aquiles, 382-397
absceso epidural, 542
osteoporosis, 544t
clasificacin, 389
aneurisma artico abdominal, 542, 544t
pancreatitis, 544t
diagnstico, 383-390, 391f
artropata psorisica, 544t
pielonefritis, 544t
estudios imagen, 389-390
bursitis trocantrica, 544t
polimialgia reumtica, 544t
carcinoma pancretico, 544t
polirradiculopata diabtica, 544t
Dispositivo hiperextensin rodilla, 271f
causas, 542
prostatitis, 544t
Orthoplast, tenosinovitis De Quervain, 69
gastrointestinales, 544t
psicgeno, 541
Distensin sartorio, 482f
genitourinarias, 544t
relacin actividades cotidianas, 545
Distribucin dermatmica nervio citico, 549f
ginecolgicas, 544t
resumen opciones teraputicas, 565
Distrofia simptico-refleja (DSR), 525-535
metablicas, 544t
signos alarma, 541, 543t
criterios diagnsticos, 527
reumatolgicas, 544t
sndrome cola caballo, 541, 542, 543t, 570t
sndrome tnel carpiano, 35t

esttica dos puntos, sndrome tnel
carpiano, 35t
ndice alfabtico
piramidal, 544t, 569
etiologas femororrotulianas, 308
Reiter, 544t
exploracin fsica, 240-254
Dolor lumbar, sndromes neurolgicos, 541
Dolor rodilla, exploracin fsica, ficha, 250-252
sntomas neurolgicos asociados, 545
factores exacerbantes/alivio, 241
tratamiento, ejercicio flexin, 571
nocturno, 309
reconstruccin LCA, 255-258, 257f
ejercicios Williams flexin, 575-579, 579f
pruebas imagen, 254
LCP, 285-286
mtodos, 557t
sndrome tnel carpiano, 33-34, 34f
estabilizadores escapulares, 138, 141f
pacientes mejora lenta, 561f
taln, diagnstico diferencial, 378t, 381-383t
hombro congelado, 219
programas estabilizacin lumbar, 579-580
inferior. Ver Fascitis plantar
inestabilidad hombro, 194
reposo cama, 557, 565
tobillo crnico, 376
multidireccional, 205-206
tcnica McKenzie, 571-575f,
Dorsal ancho, extensin hombro
despus capsulorrafia trmica,
574-578, 578f
tratamiento inicial, 557, 557t, 560f
pronacin, 159f
Dorsiflexin, articulacin metatarsofalngica,
ulterior, 563f
378, 379f, 414, 414f
609
desgarros manguito rotadores, 167, 168f,

170, 187f
Ejercicios cadena abierta despus artroplastia
hombro, 222
208-209
posterior, 203-204
lesiones hombro, 138f, 141-142f
tumor causante, 543t, 544t, 570t
cerrada, 584-585, 586t
lcera duodenal, 544t
tobillo despus reparacin rotura aguda
ultrasonidos, 592t
unilateral rtula, 333, 334, 335f
valoracin, 542-552
169, 170, 170f

despus artroplastia hombro, 222
amplitud movimiento, 547, 548f
reconstruccin LCA, 255-258, 257f, 274
datos generales, 542-543
Ecografa fascitis plantar, 389
LCP, 286
antecedentes familiares, 546-547
ECRC (extensor corto radial carpo),
reparacin rotura aguda unilateral rtula,
mdicos, 546
epicondilitis lateral, 99, 100, 103, 105
334, 335f
sociales, 547
Edad lesin LCA, 265-266
discinesias escapulares, 232, 232f, 233
enfermedad actual, 543-546
Edema despus reparacin rotura aguda
estabilizadores escapulares, 138, 140f
unilateral rtula, 333
sensibilidad, 547, 549-550f
lesin flexor largo pulgar, 10
fuerza muscular, 547, 549t
tenlisis extensor, 20
imgenes, 540, 551-552, 555f, 556f
Efecto cabrestante, 379f
hombro multidireccional, 208
inicial, 557, 559f
Eje mecnico, 583, 584f
posterior, 203
Ejercicio bajada escaln, 280f
cintica abierta despus reconstruccin
marcha, 547
caminar por pared, 166f
niveles neurolgicos, 551, 552f, 553f
cuatro fases despus artroplastia total
observacin/palpacin, 547
prueba hiperextensin apoyo monopodal,
551, 554f
pruebas tensin nervio, 547-551f
reflejos osteotendinosos, 547
cadera, 437
elevacin despus artroplastia total rodilla,
455, 455f
estiramiento deltoides, desgarro manguito
rotadores, 168f
inestabilidad anterior hombro,

190, 194-196, 195f
LCA, 255-258, 257f

LCP, 285-286
cerrada despus reconstruccin LCA,
255-258, 257f
LCP, 286
discinesias escapulares, 232f, 232-233
con gomas elsticas, discinesia escapular,
muesca supraescapular, 128
flexin, dolor lumbar, 571
mueca, cubital lateral, diagnstico
lata vaca, 163f
pelota, discinesia escapular, 234, 235f
msculos isquiotibiales excntricos decbito
pesas, desgarro manguito rotadores, 167, 170
diferencial, 65
neurgeno frente a metatarsalgia, 406
psicgeno, 541
radicular, definicin, 538
prono, 473
isotnicos concntricos bipedestacin,
472, 472f
233, 234f
discinesia escapular, 233-235f

flexores-extensores trceps/mueca, 160f
distribucin dermatomas, 549f
decbito prono, 471, 471f
inestabilidad anterior hombro, 190
ultrasonidos, 592t
excntricos bipedestacin, 473
hombro congnita atraumtica, 214-215
referido hombro, 124, 236
submximos sin dolor, 470-471, 471f
multidireccional, 206, 207f
ingle, 483t
pliomtrico, discinesia escapular, 234, 235f
capsulorrafia trmica posterior, 209
radiculopata cervical, 236
reforzamiento deltoides, tendinitis manguito
posterior, 204
rodilla, actividades agravantes sntomas, 309
rotadores, 158f
tras desplazamiento capsular anterior,
agudo, 240, 254
supraespinoso, 158f
anamnesis, 239-240, 249
reloj escapular, 232, 232f
reforzamiento supraespinoso/deltoides, 158f
anterior, 308
Ejercicios acondicionamiento, artrosis, 432t
rotura tendn bceps, 226-227
aspiracin, 248-254, 253f
aerbicos, lesin LCM posterior, 299, 300
concntricos, 585, 588f
crnico, 240, 254
barra T, desgarro manguito rotadores, 173f
esguinces tobillo, 369
despus procedimientos cartlago articular, 341
bloqueo despus lesin tendn flexor, 5-7
equilibrio, esguinces tobillo, 369f, 372, 372f
reconstruccin LCA, 258, 270-271
cadena abierta, 584, 586t
reconstruccin ligamentosa tobillo, 377
211, 213
610
ndice alfabtico
estabilizacin dinmica, desgarro manguito

rotadores, 176, 178
Ejercicios estabilizacin rtmica, desgarro
manguito rotadores, 174, 174f, 175f, 178
lesin hombro, 138
estiramiento, artrosis rodilla, 444, 445, 446f
codo con banda elstica, 105f, 107f
con banda elstica, lesiones codo,
105f, 107f
bandas elsticas despus reparacin LCA,
270, 271f
posterior hombro despus desplazamiento

capsular posterior, 201-202
Ejercicios estiramiento inestabilidad posterior
hombro, tratamiento no quirrgico, 200
lesiones msculos isquiotibiales, decbito
supino, 474, 474f
movilizaciones pasivas sin dolor,
469, 470f
msculos isquiotibiales, lesiones msculos
isquiotibiales, 469, 470, 471f
propioceptiva), 589, 590f

hombro, 138, 190, 191f
Ejercicios fortalecimiento, artrosis cadera,
429-432f, 432t
despus intervenciones cartlago articular
rodilla, 336-340
transposicin nervio cubital, 92
fracturas Bennett, 28
cabeza radial, 111
hombro, fracturas cabeza radial, 111
corredores, 504f, 505f
lesin LCC, 89-91
inestabilidad anterior hombro, 190, 194
decbito supino, 474, 474f
lesiones codo, 87
gomas elsticas, desgarros manguito
distensiones/desgarros
lesiones codo, 87, 87f, 94f
rotadores, 167, 170, 187f

cudriceps, 475, 475f, 504f
desgarros manguito rotadores despus
cudriceps, 476f
movilizaciones pasivas sin dolor,
469, 470f
mueca despus fractura distal radio, 59, 64f

tendones isquiotibiales despus artroplastia
total rodilla, 455
reparacin mini abierta asistida artroscopia,
prevencin lesiones, 466-467, 467f, 468f
inversin, esguinces tobillo, 369, 371f
tipo 1, 176
prevencin lesiones isquiotibiales, 466-467,
isocinticos, inestabilidad anterior hombro, 192
2, 177-179
467f, 468f
posterior hombro, 200
3, 180
sndrome friccin banda iliotibial, 330-331f
lesiones msculos isquiotibiales, 469, 472, 472f
quirrgica, 169-170
tendinitis manguito rotadores, 158-161f
isomtricos, desgarro manguito rotadores,
irreparables/masivos, 186, 187f
eversin, esguinces tobillo, 369, 371f
tratamiento conservador
excntricos, 585-586, 588f
despus artrlisis artroscpica codo, 93
(no quirrgico), 166-167
174, 176, 179, 180
despus artroplastia total cadera, 438, 438f
rodilla, 453, 454
rodilla, 455f
posterior hombro, 200
distensiones/desgarros cudriceps, 476f
extensibilidad, corredores, 503, 504f, 505f
epicondilitis lateral, 102, 103f, 104, 104f,
extensin cadera decbito prono despus
105f, 107f
rtula, 333
discinesia escapular, 232, 232f
distensin inguinal (aductor), 486
medial, 109
codo, 104, 105f, 107f
esguinces tobillo, 368f
esfuerzo aductor inguinal, 486f, 487f
despus avulsin flexor profundo dedos,
fascia plantar, 384, 385f
14, 15
fractura metacarpiana/falngica, 24
lesin flexor largo pulgar, 9f, 9-10, 10f
hombro desgarros manguito rotadores
tendn flexor, 4f, 4-6, 5f
despus reparacin mini abierta asistida
dolor lumbar, 569-571f, 572f, 573f, 576-578f
artroscopia, tipo 1, 176
rodilla despus reparacin LCA, 270, 271f
2, 177-179
3, 180
facilitacin neuromuscular propioceptiva

(FNP), 589, 590f
inestabilidad anterior hombro con

tratamiento no quirrgico, 192
despus estabilizacin quirrgica
anterior, 194
hombro multidireccional despus
capsulorrafia trmica, 208-209
quirrgica, 169-170
hombro, 138, 190, 191f
irreparable/masiva, 186, 187f
flexin codo, 104, 105f, 108f
decbito prono despus reconstruccin LCP,
lesin LCC, 89-90
(no quirrgico), 166-167

inestabilidad anterior hombro despus
estabilizacin quirrgica anterior, 194-196
reconstruccin capsulolabral
anterior abierta (Bankart), 197
287, 287f
despus avulsin flexor profundo dedos,
14, 15
lesin flexor, 4, 4f, 5f, 6, 8-10
largo pulgar, 9f, 9-10, 10f
capsular posterior, 201
lesiones codo, 87
msculos isquiotibiales, 469, 470, 471f
rotura tendn bceps, 228
isotnicos, desgarro manguito rotadores,
174, 176-178, 180
tratamiento no quirrgico, 189-200
dolor lumbar, 571, 579f
flexin/extensin activa despus lesin flexor

pinzamiento hombro, 147-152
largo pulgar, 9f, 9-10, 10f

pasiva, avulsin flexor profundo dedos,
14, 15
inestabilidad anterior hombro con

despus estabilizacin quirrgica
tendinitis manguito rotadores, 158-161f
lesin flexor largo pulgar, 8-10, 9f
tendn flexor, 4f, 4-6, 5f
flexores-pronadores antebrazo, lesin complejo
multidireccional, 206
estabilizacin quirrgica anterior, 194-196

tratamiento no quirrgico,
189-192
FNP (facilitacin neuromuscular
anterior, 194
posterior tras estabilizacin hombro

posterior, 204
ndice alfabtico

211, 213
Ejercicios isotnicos, inestabilidad posterior
hombro, tratamiento no quirrgico, 200
lesin articulacin acromioclavicular,
230-231
LCC, 89-90
lesiones codo, 87
msculos isquiotibiales, 469, 472,
472f, 473
movilidad escapular, 232-233f
lesiones hombro, 136-137, 139f
pinzamiento hombro, 146, 147f, 147-151
sndrome interseccin mueca, 72
movilizacin antebrazo despus fractura distal
radio, 59, 61f
pelota, lesin complejo fibrocartilaginoso
triangular, 68
peroneales despus reconstruccin ligamentosa
tobillo, 377, 377f
multidireccional despus capsulorrafia

trmica, 208-209
Ejercicios reforzamiento hombro, inestabilidad
273, 273f
taln bipedestacin, 369, 370f
hombro multidireccional tras desplazamiento
Embarazo ectpico, causa dolor lumbar, 544t
capsular inferior abierto, 205-206
sndrome tnel carpiano, 34, 37

posterior, 203-204
209-213
Encefalopata boxeadores, 508

Endometriosis, causa dolor lumbar, 544t
Enfermedad discal degenerativa frente a
neurinoma Morton, 422
Dupuytren, 75
inestabilidad hombro congnita atraumtica,
Forrestier, causa dolor lumbar, 544t
213-215
multidireccional despus capsulorrafia
trmica, 208-209
tras desplazamiento capsular inferior
abierto, 205-206
posterior, 203-204
inflamatoria plvica (EIP), causa dolor

inguinal, 484t
lumbar, 544t
Legg-Calv-Perthes, causa dolor inguinal, 483t
Osgood-Schlatter, 321, 348
Paget, causa dolor lumbar, 544t
Sever, 382t
lesin LCM, 298-299, 301-303
Enlentecimiento extensor, 19, 19f, 20, 23f
lesiones hombro, 137-142f, 140-142f
Entrenamiento aerbico despus reconstruccin
LCA, 267
piscina, artrosis rodilla, 446
sndromes exceso presin rtula, 321
agilidad despus lesin LCM, 299, 300
despus reconstruccin LCA, 267
despus liberacin lateral retinculo,
pliomtricos despus reconstruccin LCA, 267

lesin complejo fibrocartilaginoso
triangular, 68
lesiones codo, 87
hombro, 140, 142f
323-325
realineamiento distal/proximal,
325-327
resistencia despus lesin tendn flexor, 5-6
progresiva, distensin inguinal (aductor),
486-488f
pronacin, lesiones codo, 94, 95, 95f, 96f
supinacin, lesiones codo, 95, 96, 96f
reforzamiento con bandas elsticas
Williams flexin, dolor lumbar, 575-579, 579f

205-206, 206f
despus capsulorrafia trmica,
208-209
Electroacupuntura, distrofia simptico-refleja,

531
Electroestimulacin, 593-597t, 594-595t
capsulorrafia artroscpica electrotrmica,
afectacin hombro, 152
especfico deportes despus lesin LCM, 300

funcional despus reconstruccin LCA,
266-267
muscular despus reconstruccin LCA,
260f, 260-261
LCP, 287
propioceptivo, esguinces tobillo,
369, 369f, 372f
resistencia, osteoporosis, 520
EPGAV (estimulacin mediante pulsos
galvnicos alto voltaje), 594-595t, 596-597
Epicondilitis lateral, 99-107
AINE, 102
despus artroplastia total codo, 112
posterior, 203-204
reconstruccin LCA, 260f, 260-261, 275
definicin, 99
deltoides, inestabilidad hombro, 206, 207f
distrofia simptico-refleja, 531
despus artroplastia hombro, 220-222
funcional (EEF) despus artroplastia total
ejercicios estiramiento, 104, 104f,
meniscectoma, 305-307
reconstruccin LCA, autoinjerto tendn
codo, 112
105f, 108f
estiramiento, 103f
tendn extensor, 20
flexor, 6, 8, 11
examen fsico, 100f, 100-101, 101f
interferencial, esguinces tobillo, 368, 368f
hielo, 102
protocolo DAmato y Bach, 272-274
Wilk, 274
tendn extensor, 20
manifestaciones clnicas, 84
LCP, protocolo DAmato y Bach, 288-290
flexor, 6, 7
reconstruccin LCA, 294-296
nerviosa transcutnea (TENS), 593-597
tcnica doble tnel, 290-293, 292f
tenodesis bceps, 293-294
Elevacin, contusin cudriceps, 478
medial, 84, 108f, 108-110, 109f
esguinces tobillo, 368f, 368-369, 370f, 371f
Elevaciones dedos pie, esguinces tobillo,
ultrasonidos, 592t
rotuliano ipsilateral, 279-281

injerto tercio central tendn rotuliano,
274-278
hombro congelado, 219-220

inestabilidad hombro congnita
atraumtica, 213-215
611
369, 370f
extremidad con pierna estirada, artrosis cadera,
431, 431f
pierna recta despus reconstruccin LCA,
Epididimitis, causa dolor inguinal, 484t

Epfisis femoral, desplazamiento, 482f, 483t
Equilibrio una pierna, 369, 372f
Equipo Aqua Jogger, 488
612
ndice alfabtico
Ergmetro brazos, artrosis, 433t
quirrgica, 194-196, 195f
pronador, lesiones codo, 87
Escala Borg percepcin subjetiva esfuerzo,
complicaciones posteriores, 193, 199
sleo, 504f
factores efecto rehabilitacin posterior, 193
taln Aquiles, 504f
Estabilizacin hombro posterior, 202-204
Estiramiento Thomas despus artroplastia total
489, 490t
Escala fase dolor Nirschl, lesiones por
sobreutilizacin deportistas, 506
Escpula alada, 125-126
Estabilizadores dinmicos, articulacin

glenohumeral, 187
cadera, 438, 438f, 440, 441f

tracto banda iliotibial, 504f, 505f
palpacin, 125-126
estticos, articulacin glenohumeral, 187
trceps, lesiones codo, 87
Escoliosis, 544t
Estenosis espinal, 567t, 567-569, 568f, 569f
Estrace (estradiol micronizado),
Esfuerzo cudriceps bipedestacin, 475f
lumbar degenerativa, 567t, 567-569,
Esguinces articulacin interfalngica

proximal, 27t
metatarsofalngica primera. Ver Dedo csped
(turf toe)
568f, 569f
lumbar, 567t, 567-569, 568f, 569f
Estraderm, osteoporosis, 522t
Estimulacin mediante pulsos galvnicos alto
Estradiol/progesterona transdrmico Combi
voltaje (EPGAV), 594-595t, 596-597
ligamento colateral cubital, 89-90
Estiramiento abductor cadera, 504f, 505f
lateral, 360f
antebrazo, epicondilitis lateral, 104, 104f,
medial, 297
osteoporosis, 522t
transdrmico, osteoporosis, 522t
105f, 108f
Patch, osteoporosis, 522t

Estrgenos equinos conjugados (Premarin,
Cenestin), osteoporosis, 522t
osteoporosis, 516f, 518t, 520-522t
tobillo, 357-375
bceps, 157f
Etidronato, osteoporosis, 518t
causantes inestabilidad lateral tobillo,
tubos, 160f
Examen amplitud movimiento, articulaciones
376-378, 377f
capsular anterior, 156f
glenohumeral/escapulotorcica,
inferior, 156f
datos anatmicos significativos,
posterior, 156f
Exploracin rectal, dolor lumbar, 551
357-358, 358f
126f, 126-127, 127f
espalda, 504f
tono esfnter, dolor lumbar, 551
esparadrapo, 367f, 373-375f
estabilizador escpula, 187f
Extensin D2 patrn diagonal, 158f
evaluacin radiolgica, 361f, 364-366f
hombro pronacin, dorsal ancho, 159f
exploracin fsica, 359-360f, 361-362f
169, 170f
frula, 367
lesin flexor largo pulgar, 9f, 9-10, 10f
lesin por inversin, 360f, 360-362f
ejercicios cadena abierta, 203-204
tendn flexor, 5, 5f
ligamento colateral lateral, 360f
cerrada, 138, 140f
liberacin abierta sndrome tnel
mecanismo lesin, 358, 360f
prevencin, 367f, 373-375f
206, 206f
carpiano, 37
ejercicios con pesas, 160f
rehabilitacin, 367-373f, 368-372f
despus capsulorrafia trmica, 209
pasiva, dolor lumbar, 576-578f
sindesmosis, 360-361, 363f
posterior, 203-204
rodilla, 275f
extensin cpsula anterior despus artroplastia
rodilla despus artroplastia total rodilla, 454f
Espacio nervioso, 43
total cadera, 438, 438f
Esparadrapo tobillo, 367f, 373-375f
extensores mueca, epicondilitis lateral, 103f
Espolones dorsales, extirpacin, 414
huesos, ligamento coracoacromial/
fascia plantar, hallux rigidus, 411, 411f
acromin, 143, 145f
fascias, 330f
seos, hallux rigidus, 414, 414f
flexor, lesiones codo, 94f
taln, 378-379
gastrocnemio, periostitis tibiales, 510f
taln, 378-379
gemelos, hallux rigidus, 411, 412f
Espondilitis anquilosante, dolor lumbar,
inguinal, 486f
541, 544t
Extensiones trceps con brazo en elevacin,

Extensor corto pulgar, tenosinovitis
De Quervain, 69, 70f
radial carpo (ECRC), epicondilitis lateral,
99-101, 103, 105
Extremidad inferior, flexibilidad, 311-315f,
312-314f
pared, 486f
taln, 381t
lateral fascias, 330f
Frmacos antiinflamatorios no esteroideos
Espondiloartropata psorisica, causa dolor
manguito rotadores, inestabilidad anterior
lumbar, 544t
seronegativa, causa dolor inguinal, 483t
(AINE), artrosis cadera, 428
hombro, despus estabilizacin quirrgica
rodilla, 444-445
anterior, 194-196
lumbar, 544t
hombro posterior, 203-204
dolor lumbar, 557, 557t
taln, 382t
msculos isquiotibiales con inclinacin
epicondilitis lateral, 102
Espondillisis, dolor lumbar, 551, 554f, 554-565,

566f, 570t
plvica, 466-467, 467f, 473, 474f
lesiones corredor, 502-503
una pierna, 466, 466f
sndrome tnel carpiano, 38
lumbar, 551, 554f, 554-565, 566f, 570t
Ober con dos personas, 330f
Fascia plantar, rotura, 382t, 389-390, 390f, 391f
Espondilolistesis, dolor lumbar, 565-567t, 566f,
pasivo flexor cadera, 488f
Fasciotoma subcutnea, contractura
570-571t
Estabilizacin hombro anterior artroscpica,
198-199
recto femoral, 487f
Dupuytren, 46
pectoral mayor esquina, 157f
Fascitis gltea, causa dolor lumbar, 544t
menor, 157f
plantar, 378-382
ndice alfabtico
613
anatoma, 378, 379f
dolor lumbar, 569-580
impactacin, 54, 54f
anatoma/mecnica lesional, 378, 379f
lesiones corredor, 502f, 503, 504f
por cizallamiento, 55, 57, 57f
bilateral, 380
Fitoestrgenos, osteoporosis, 518t
rehabilitacin posterior, 58f, 59-64f, 64t
Fascitis plantar, diagnstico diferencial, 378t,
Flexibilidad cudriceps, 311-312
Fractura distal radio, supinacin fragmento
381-383t
extremidad inferior, 311-315f, 314f
distal, 55, 55f
espoln taln, 378-379
tendones isquiotibiales, 312, 312f
vendaje, 57f
etiologa, 379-380
Flexin con barra L, 162f
estrs calcneo, 382-383t, 383f, 384
evaluacin, 381, 383f
D2 patrn diagonal, 158
metatarsianos, 402, 406
generalidades, 378
sesamoideo, 417t
lesin flexor largo pulgar, 8-10, 9f, 10f
Maisonneuve, 360
signos/sntomas, 380f, 380t, 382-383t
tendn flexor, 5f, 5-8
plvica, 427
ultrasonidos, 592t
peroneal por sobrecarga, 508t
Fase generacin, ciclo marcha correr, 497-501

Feedback vasto medio oblicuo (VMO) despus
artroplastia total rodilla, 454
Fmur, defectos cartilaginosis sintomticos
focales, 448t
Fenmeno falsa rienda, 84
Fenoxibenzamina, distrofia simptico-refleja, 529
carpiano, 37
por avulsin, causa dolor inguinal, 483t
ejercicios con pesas, 160f
sobrecarga, causa dolor inguinal, 483t
plantar despus reconstruccin ligamentosa
tibial por sobrecarga, 504, 508t, 509f
tobillo, 377, 377f

rodilla, retraso, despus artroplastia total
rodilla, 458
Fractura-dislocaciones, articulacin
interfalngica proximal, 24-27, 28f
Fractura-luxaciones radiocarpianas, 55, 57
Fracturas Barton, 55, 57
Fentolamina, distrofia simptico-refleja, 529
Flexiones bceps, lesiones codos, 95, 96f
base pulgar, intraarticulares, 28
Frula articulada con resorte, rigidez codo, 114
mueca, epicondilitis lateral, 104
Bennett, 28
curva extensin, lesiones articulacin
cabeza radial, 110f, 110-111, 111t
msculos isquiotibiales con peso, 467, 467f
cadera, 427
dedo en martillo, 23f
Flexiones/extensiones con palo escoba, 95, 95f
chfer, 55, 69
Flexor largo dedos, 358f
compresin distal radio, 55, 57, 57f
dorsal bloqueo extensin dorsal, lesiones
pulgar, rehabilitacin, 8-11, 9f, 10f
escafoides, 48-50
Flexores profundos dedos (FPD), 1
clasificacin, 49, 49f
avulsin, 13f, 13-15, 75
evaluacin, 49f, 49-52f
superficiales dedos (FSD), 1
historia, 49
Flexos largo dedo gordo, 358f
protocolo Duran modificado,
Fortalecimiento cudriceps, artrosis rodilla, 444
despus artroplastia total rodilla, 455, 455f
falngicas, 24f, 25f
en pinza, 58f, 59
reconstruccin LCP, 287
intraarticulares base pulgar, 28
digital despus fractura distal radio, 63f
mano, 21-32
esguince tobillo, 367, 367f
Fosa infraespinoso, atrofia, 125
avulsin, 24
extensin dinmica despus fractura
supraespinoso, atrofia, 125
cuello quinto metacarpiano (boxeador),
interfalngica proximal, 25
tendn flexor, 4-11

modificado Programa movimiento
temprano, 7
4f, 4-7, 5f
metacarpiana/falngica, 25, 25f

fascitis plantar, 387f, 387-388
FPD (flexor profundo dedos), avulsin,

13f, 13-15, 75
29f, 29-30, 31f

estable/inestable, 21
fractura boxeador, 30, 31f
Fractura avulsin, tuberosidad isquitica, 465
intervencin quirrgica necesaria, 21-22
distal radio, 63f
boxeador, 29-30f, 29-31f
metacarpianas/falngicas, 24f, 25f
lesin articulacin interfalngica proximal,
Colles, 54f, 54-55f, 55
metacarpianas, 24f, 25f
riesgo osteoporosis, 519f
mueca, epicondilitis lateral, 102
columna lumbar, 542, 543t
Rolando, 28
nocturna, fascitis plantar, 387f, 387-388
cuello quinto metacarpiano, 29f, 29-30,
rotulianas, 342-348
25, 26
rigidez codo, 114
30f, 31f
anatoma/fisiologa, 342-343
stack, dedo en martillo, 23f
dedo gordo, 417t
clasificacin, 344, 344f
supinacin, fractura distal radio, 63f
pie, 417t
evaluacin, 343-344
termoplstica, fractura distal radio, 58-59
distal radio, 50-65
radiografas, 344-345
tobillo-pie polipropileno, rotura tendn tibial
angulacin dorsal, 54, 54f
clasificacin, 55-56, 56t, 57f
quirrgico, 346f, 346-347
Wynn-Parry, 43
combinada, 55, 57f
sesamoideo, 417t
Fibromialgia, causa dolor lumbar, 544t
compresin, 55, 57, 57f
Smith, 55, 57
Fijacin externa, fractura distal radio, 58
con desplazamiento radial/lateral, 54, 55f
tiempo cicatrizacin, 24f
Fisioterapia antes artroplastia total rodilla, 453
prdida longitud radial, 54, 54f
vendadas, radio distal, 57f
artrosis rodilla, 445-446
desplazamiento dorsal, 54, 54f
FRAFR (fuerza reaccin articulacin
distrofia simptico-refleja, 528-529
diagnstico/tratamiento, 56-58, 58f
femororrotuliana), 308, 308f, 343
614
ndice alfabtico
Fragmento radial distal, supinacin, 55, 55f
Hiperplasia angiofibroblstica, 99
desbridamiento artroscpico, 226-227
Frecuencias cardacas terapia acutica, 481, 489
Hiperpronacin funcional, 394, 394f
palpacin, 125
FRS (fuerza reaccin suelo), 497
Hoja instrucciones lesin craneal, 513f, 514
Hombro, trastornos tendn bceps,
FSD (flexores superficiales dedos), 1
Hoja personal corredor, 499-500f
Fuerza muscular, evaluacin, dolor lumbar,
Hombro, 119-238
reparacin artroscpica, 225-226
articulacin acromioclavicular, lesin,
distal, 228
547, 549t
reaccin articulacin femororrotuliana
(FRAFR), 308, 308f, 343
228-229f, 236
rehabilitacin, 223-224, 228
proximal, 227
ostelisis levantadores peso, 236
tratamiento quirrgico, 223
artritis reumatoide, 236
traumtico, estudio, 171
atrofia, 125
Huesos sesamoideos, 415f
congelado, 216-218
proyeccin radiolgica, 418f
Gammagrafa sea, dolor lumbar, 552, 556f
anamnesis, 124
Hmero, traslacin, 187
trifsica, distrofia simptico-refleja, 527-528
desarrollo, 216
Glucosamina, artrosis cadera, 428
diagnstico, 217
rodilla, 445
diferencial, 217t
Imgenes radiogrcas rodilla, 254
Golpeteo escapular, pinzamiento hombro,
estadios, 216-217
resonancia magntica (RM) rodilla, 254
signos fsicos, 236
Impactacin seno tarsiano, 399, 399f
Gota, hallux rigidus, 409t
tratamiento, 218, 218f
Implante cadera. Ver Artroplastia total cadera
taln, 381t
discinesia escapular, 229-236f, 232-235f
condrocitos, artrosis rodilla, 448t
turf toe, 417t
ejercicios estiramiento, 137-142f
rodilla. Ver Artroplastia total rodilla
Gotitas grasa, aspirado rodilla, 253
movilidad, 136-137, 139f
Inclinacin cubital, 53
Guanetidina, distrofia simptico-refleja, 529
estabilizadores, 121, 121f
radial, prdida, 54-55f
evaluacin inicial, 123
Inestabilidad articulacin metatarsofalngica,
suelo (FRS), 497
146, 146f
exploracin, 124-135
Hallux rigidus, 404-414
anatoma/fisiopatologa, 404-407, 407f, 408f

definicin, 404
126f, 126-127, 127f

inestabilidad posterior/rodete glenoideo,
401-402, 402f, 403f

cadera despus artroplastia total cadera,
441, 441f
dorsiexin mueca, 51f
134-135, 136f, 137f
escafosemilunar, 75
inspeccin, 125, 125f
exin palmar, 51f
diferencial, 409t, 417t
palpacin, 125-126
hombro, 187-216
tratamiento, 408-411, 409f, 410f
prueba articulacin acromioclavicular,
adquirida, atletas lanzadores, desplazamiento
despus queilectoma, 414, 414f
135, 138f
capsular anterior, 209-211
no quirrgico, 411-413f
bceps, 128f, 128-129
desplazamiento capsular anterior, 209-213
valgus, 409t
inestabilidad anterior, 132-134f, 133-135f
atletas encima cabeza, 209-211
Hernia, causa dolor inguinal, 481f, 484t
laxitud ligamentosa, 129, 129f
pacientes ortopedia general, 211-213
deportes, 481f
manguito rotadores, 129-131, 130f, 131f
anamnesis, 124
discal, 538-539, 552-553
neurolgica, 127f, 127-128
anterior, 188-199
caractersticas clnicas, 552-553, 554t, 570t
pruebas pinzamiento/conicto, 131f, 131-132
etiologa, 188
definicin, 538
fuerzas/cargas, 122t
posicin clsica, 188
historia natural, 538-539, 539f, 552-553
funcin normal, 119-122, 120f, 121f,
prueba, 132-134f, 133-135f
vrtebra lumbar normal, 538f

Herniacin disco frente a vrtebras lumbares
normales, 538f
121t, 122t
manguito rotadores. Ver Manguito rotadores,
funciones
recurrente, 188
reparacin, 193
complicaciones posteriores, 193, 199
Hialuronato sdico, artrosis rodilla, 445
movimiento sin restricciones, 119-121, 121t
eleccin, 193
Hidrocele, causa dolor inguinal, 484t
musculatura, 120f
estabilizacin hombro anterior
Hidroterapia. Ver Terapia acutica, indicaciones
rehabilitacin acutica, 122-123
Hielo, 591-593
objetivos, 136-142
quirrgica anterior, 194-196, 195f
contusin cudriceps, 475, 478
estiramiento muscular, 137-142f, 140-142f
factores efecto rehabilitacin
despus reconstruccin LCA, 258, 275
movilidad, 136-137, 138f, 140f
principios generales, 122-123
sndrome salida torcica, 236
Stinger syndrome (burners), 236
signos fsicos, 235
Hinchazn, fractura distal radio causante, 50, 58
tendinitis bceps, 125, 236
tratamiento no quirrgico, 189-193, 191f
trastornos femororrotulianos causantes, 309
trastornos tendn bceps, 222-228
traumtica, 188
Hiperlipoproteinemia, taln, 381t
anatoma, 222-223, 223f
atletas lanzadores, capsulorraa trmica,
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa, 544t
clasicacin, 223, 223t, 224f
artroscpica, 198-199
posterior, 193
reparacin abierta tradicional Bankart,
193, 196-197
215-216
ndice alfabtico
causante pinzamiento, 145, 146
pasiva/activa, 587-589
clasicacin, 187
Injerto, reconstruccin LCA, rtula
Insuciencia tendn tibial posterior (TTP),
Inestabilidad hombro congnita atraumtica,

capsulorraa trmica, 213-215
contralateral, 278-279
397-400
tendn rotuliano ipsilateral, 279-281, 280f
anatoma/siopatologa, 397, 397f
denicin, 187
tendones isquiotibiales, 255, 256f, 266
clasicacin, 399t, 400
etiologa, 187
tercer hueso central-tendn rotuliano,
diagnstico, 398-399f
multidireccional, 188, 204-216
255, 274-278, 275f, 276f, 277f
etiologa, 397
LCP, 290-293, 292f
exploracin, 398-399f
denicin, 204
rtula, extremidad contralateral, 278-279
radiolgica, 399
desplazamiento capsular inferior abierto,
tendn libre, lesin tendn exor, 11
signos/sntomas, 383t, 398, 398f
tercer hueso central-tendn rotuliano,
tratamiento, 400, 400t, 401f
205-207f
diagnstico, 205
reconstruccin LCA, 255, 274-278, 275f,
signos fsicos, 235-236
276f, 277f
615
Intervenciones cartlago articular rodilla,

336-341
tipos, 188
Injertos nerviosos vascularizados, 43
introduccin, 336
tratamiento, 205
tendones isquiotibiales, reconstruccin LCA,
rehabilitacin posterior, consideraciones
posterior, 188, 199-204
255, 256f, 266
importantes, 337-338
desplazamiento capsular posterior, 201-202
Inmovilizacin, contusin cudriceps, 477f, 477t
fortalecimiento muscular, 336-337
estabilizacin hombro posterior, 202-204
desgarros manguito rotadores, 166, 169
movimiento, 336
etiologa, 199
progreso soporte peso, 337
prueba, 134-135, 136f, 137f
descompresin subacromial artroscpica, 149
protocolo Fitzgerald e Irrgang, 338-340
rehabilitacin no quirrgica, 200
resolucin problemas, 341
signos fsicos, 235
dinmica despus fractura
microfracturas rodilla, 337-340
metacarpiana/falngica, 25, 25f
Inyeccin betametasona, epicondilitis
lateral tobillo, 376-378, 377f
pbica, causa dolor inguinal, 483t
esguinces tobillo, 361-367, 367f
corredores, 503
rtula, causante dolor rtula, 308
corticoesteroides, artrosis rodilla, 444, 446
clasicacin, 309
hombro multidireccional despus
corticoides, dedo en resorte, 12-13f
denicin, 315
directrices generales tratamiento
conservador, 316-317f

medial, 109

lesin compleja brocartilaginosa
abierto, 205
triangular, 67
evaluacin, 313, 315
posterior, 199-204
cortisona epicondilitis medial, 109
tcnica cinta McConnell, 317-320f, 318-319f
mueca, 43
fascitis plantar, 387, 387f
segmento intercalar dorsal (ISID), 51f
parlisis nerviosa, 43
neurinoma Morton, 423, 423f
palmar (ISIP), 51f
sndrome tnel carpiano, 38, 38f
Infeccin, causa dolor lumbar, 543t, 570t
dexametasona, sndrome tnel carpiano, 38f
vaina tendones exores, 75
Inmovilizador bloqueante dorsal (IBD),
lidocana (xilocana), articulacin
vas urinarias, causa dolor inguinal, 484t
avulsin exor profundo dedos, 14, 15
Inelders, programa lanzamiento intervalos, 183
lesin exor largo pulgar, 8-11
Inltracin cido hialurnico, artrosis
rodilla, 444
epidural con corticoesteroides, estenosis lumbar, 569
Infraccin Freiberg, 404, 404f, 406
proximal, 27-28
dinmico, lesin articulacin interfalngica
proximal, 26
acromioclavicular, 144, 145f

xilocana (lidocana), articulacin
acromioclavicular, 144, 145f
Iontoforesis, 597
Irritacin radicular, citica, 553t
ISID (inestabilidad segmento intercalar
Infraespinoso, prueba, 130, 130f
Ingle, exploracin fsica, 480t, 480-481
Insensibilidad, sndrome tnel carpiano, 34, 34f
Inhibicin cudriceps despus intervenciones
Insercin grupo aductor, distensin, 482f
manguito rotadores, palpacin, 125
Jersey nger, 13f, 13-15, 75
recto abdominal, distensin, 482f
Jogging sin carga, 372, 372f
femoral, avulsin, 482f
Juanete, 409t
Instrucciones casa despus artroplastia total
Jugadores golf, desgarros manguito rotadores, 175, 186
cartlago articular, 341

Inhibidor adrenrgico posganglionar, distroa
simptico-reeja, 529
Injerto nervioso, 43
osteocondral rodilla, 337, 339-340
reconstruccin LCA, aloinjerto, 266
alteracin, 258, 258f
cadera, 440
dorsal), 51f
tenis, desgarro manguito rotadores, 174-175,
paciente despus artroplastia total cadera,
183-186
435-436f
curacin, 255
traslados despus artroplastia total cadera, 439
jacin, 255, 256f
Insuciencia activa, 588-589
Laceraciones, extensor largo pulgar, 19
material, 255
pasiva, 587-588
tendones exores, 2, 4
616
ndice alfabtico
Lanzamiento, biomecnica, 152, 153f

criterios isocinticos retorno, 154, 154t
Latencia conductora motora distal, sndrome
tnel carpiano, 35t
Lesiones corredor ms frecuentes,

496, 496f, 497t
Lesiones msculos isquiotibiales, antecedentes

clnicos, 461
medicaciones, 502-503
clasicacin, 465, 465t
ortesis, 501
corredores, 503
sensorial distal, sndrome tnel carpiano, 35t
pautas tratamiento general, 507
despus rgimen RICE, 468
Laxitud, diferencias gnero, 264
volver a correr, 506, 506t
estiramiento posterior, 469
ligamentosa generalizada, 309-310, 310f
ingle agudas frente a crnicas, 478-480
estudios radiolgicos, 465
LCL (ligamento colateral lateral), esguince, 360f
exploracin fsica, 464f, 464-465,
prueba, 243, 244t, 246f
ligamento cruzado anterior (LCA) con lesin
Lesin articulacin pisotriquetral, 67
LCM, 298
465f, 465t
indicaciones quirrgicas, 474
articular cartilaginosa, reconstrucin LCA, 279
hallazgos, 348
manifestaciones clnicas, 428, 463-464
capsuloligamentosa posterolateral rodilla, 348
mujeres, prevencin, 262-265
mecanismo, 463
complejo brocartilaginoso triangular
riesgo, 262, 264
prevencin, 463f, 466-467f, 468f
posterior (LCP), 271-296
signos/sntomas, 465t
antecedentes, 65, 65f, 66f
biomecnica, 285-286
clasicacin, 65
clasicacin, 282-284, 284f
nerviosas, clasicacin, 42
diagnstico, 67
evaluacin, 282-284f, 285f
mano, 41-44, 42t
diferencial, 66
hallazgos, 348
por sobreutilizacin deportistas, 506
rehabilitacin, 68
rodete glenoideo superior, prueba, 132, 132f
tratamiento, 67-69
lesin LCM, 298
SLAP combinadas, 223t
ELP (extensor largo pulgar), 19
mecanismo, 281-282, 282f
denicin, 223
en cclope, 258, 259f
reconstruccin quirrgica, 288
tipo 1, 223, 223t, 224f, 226-227
extremidad inferior, correr agua profunda,
indicaciones, 287
2, 223, 223t, 224f, 225-226
reconstruccin estructuras
3, 223, 223t, 224f, 226-227
(CFCT), 65-69
488-489f, 490-491f, 493-495f, 494f

mdula espinal, distroa simptico-reeja, 527
posterolaterales, 293-294
4, 223, 223t, 224f
mixta, 42, 42t
LCA, 294-296
tendn exor, 1-11
anatoma, 2, 3f
Stener, 30-31, 32f
rehabilitacin posterior, biomecnica,
avulsin exor profundo dedos, 13f, 13-15
Lesiones aplastamiento, tendn exor, 8

cerebrales traumticas, distroa simpticoreeja, 527
285-286
fundamentos, 271-282, 282f,
286-287, 287f
cicatrizacin, 2-4
clasicacin preoperatoria, 2, 2t
cronologa reparacin, 2
codo, 81-117
exor largo pulgar, 8-11, 9f, 10f
agudas, 81
fundamento/principios bsicos, 2-4
atletas lanzadores, clasicacin, 85
laceraciones, 2, 4
LCA, 294-296
lesiones aplastamiento causantes, 8
examen fsico, 83-84
reconstruccin dos fases, 11
tratamiento conservador, 287-288
rehabilitacin tras reparacin, 4-11
exor largo pulgar, 8-11, 9f, 10f
menisco, 303-307
alineamiento axial extremidad, 304
protocolo Duran modicado, 4-5f, 7f
evaluacin, 81-89
curacin posterior, 303, 303f, 304f
Programa movimiento temprano, 7
ligamento colateral cubital (medial), 82-83,
hallazgos, 348
puntos importantes, 1-2
introduccin, 303
zonas 1/2/3, 4-5f, 7, 7f
nervio cubital, 84, 89-91, 91f
lesiones LCM, 297
4/5, 6-7
programa ejercicio bsico, 93-96f
tenosinovitis estenosante exor, 12-13f
uso excesivo progresivo causante, 81
movimiento posterior, 303, 304
tendones extensores, 14-21
corredor, 495-508
patrones, 304, 304f
anatoma, 14, 14f, 17f, 17t
causas, 495
reconstruccin LCA con reparacin,
dedo en martillo, 19-21f, 23f
86-88f
programa ejercicios resistencia
progresiva, 93-95f, 96f
85, 86f, 89f, 89-91
ciruga, 503
266, 278
escala fase dolor Nirschl, 506
subluxaciones, 18
exploracin, 501, 502f
reparacin menisco, 304-307
tenlisis extensor, 17-21, 19f
factores biomecnicos/anatmicos, 497-501
soporte peso, 304
zonas 1/2, 14-15
riesgo, 495t
zonas, 303, 303f
4/5/6, 15-17
sioterapia/rehabilitacin, 503, 504f
msculo aductor largo, 478, 479f
7/8, 17
historia clnica, 499-500f
rehabilitacin, 486-488f
Levantamiento supinacin, 102, 102f
incidencia, 497
msculos isquiotibiales, 461-474
Levantamientos pierna, artrosis cadera, 430-431f
ndice alfabtico
Liberacin abierta, sndrome tnel carpiano,
617
Luxacin posterior traumtica, 199-204
Manos, sndromes compresin nerviosa digital, 36
rtula, 309
nervio interseo posterior, 40
lateral retinculo, 323-325
frente a esguince LCM, 297
pronador, 39f, 39-40f
miofascial, 591
hallazgos, 348
tnel carpiano, 33-40
Ligamentizacin, reconstruccin LCA, 255
Ligamento acromioclavicular, 120f, 228, 228f
Luxaciones articulacin interfalngica
etiologa, 34
CA (coracoacromial), espolones huesos, 143
proximal dorsal, 27t, 28, 29f, 29t
37, 39
CC (coracoclavicular), 120f, 228, 228f
palmar, 24, 27t
colateral cubital (LCC), 89, 89f
metatarsofalngica, 422
anatoma/biomecnica, 89, 89f
codo, 96-99f, 98f
inmovilizacin parlisis nerviosa, 43

lesiones, articulacin metacarpofalngica
pulgar, 30-32, 32f, 33f, 75
codo, 82-83, 85, 86f, 89-91
frente a epicondilitis medial,
108-109, 109f
grado, 37t
maniobras provocadoras
comprobacin, 34-36, 35t, 36f, 37t
presentacin clnica, 34, 34f
cubital, 39-40
Manejo cicatrices despus fractura distal

radio, 59
carpiano, 37
radial, 40
Mquina esqu fondo, artrosis, 433t
subir escaladas, artrosis, 433t
Marcha, dolor lumbar, 547
luxaciones codo, 97-98
Manguito rotadores, anatoma, 161
Masaje, 589-591
rehabilitacin, 89-91
desbridamiento parcial, 151
fascitis plantar, 387, 388f
sobrecarga valgo, 83
funciones, 153
friccin profunda, 589-591
lateral (LCL), esguince, 360f
sndrome pinzamiento hombro,
lesiones codo, 93
prueba, 243, 244t, 246f
143, 144, 144f
hielo, fascitis plantar, 387
medial (LCM), rodilla, anatoma, 296
Maniobra cadera extendida, 475
Membrana intersea, 359f, 360
lesiones, 296-303
Gaenslen, 548f
Meniscectoma, rehabilitacin posterior,
clasicacin, 296, 297
Jahss, 30f, 30-31f
Phalen, 34, 35t, 36f
Menisco, funciones, 303
diferencial, 297
Wright, 127
movimiento, 303
evaluacin radiolgica, 297, 297f
Manos, 1-48
prueba, 244-245, 249f, 253f
exploracin fsica, 297
articulaciones interfalngicas proximales. Ver
Meralgia parestsica, 427
hallazgos, 348
Articulacin interfalngica proximal (IFP)
304-305
Metatarsalgia, 400-404
introduccin, 296
artroplastia, 46-48
anamnesis, 403
lesin LCA/LCP, 298
avulsin exor profundo dedos, 13f, 13-15
denicin, 400
dedo en resorte, 12-13f
tratamiento, 298
fracturas, 21-32
exploracin fsica, 403, 403f
prueba, 243, 244t, 245f
avulsin, 24
siopatologa, 400-402f, 403f
coracoacromial (CA), espolones huesos, 143
cuello quinto metacarpiano (boxeador),
Metatarso, absceso, 406
coracoclavicular (CC), 120f, 228, 228f
29f, 29-30, 30f, 31f
artritis inamatoria, 406
cruzado anterior (LCA), biomecnica, 255
estables/inestables, 21
Metilprednisolona acetato, dedo en resorte, 12
prueba, 244t, 248f
intervencin quirrgica necesaria, 21-22
Mini-sentadilla, artrosis cadera, 432, 432f
posterior (LCP), artroplastia total rodilla, 452
metacarpianas/falngicas, 24f, 25f
Miositis osicante, 465, 483t
prueba, 243, 244t, 246f, 247f, 282, 283f
Modicacin actividad, epicondilitis lateral,
(PCL), normal, 271
lesiones nerviosas, 41-44, 42t
femororrotuliano medial, 313, 315, 316f
tendn extensor, 14-21
peroneoastragalino anterior (LPAA),
anatoma, 14, 14f, 17f, 17t
calzado, neurinoma Morton, 423
dedo en martillo, 19-21f, 23f
Movilidad activa, desgarros manguito rotadores,
anatoma, 358f, 358-359f
101-102, 102f
lesin, 358-359, 360f
tenlisis extensor, 17-21, 19f
reconstruccin, 376-378, 377f
zonas 1/2, 14-15
artrosis rodilla, 445, 446f
posterior (LPAP), 358f, 358-359f
4/5/6, 15-17
codo, 112, 113
Ligamentos glenohumerales (GH), 119-121, 121f
7/8, 17
desgarros manguito rotadores despus
Litiasis renal, causa dolor inguinal, 484t
luxaciones dorsales, 27t, 27-28, 29f, 29t
reparacin mini abierta asistida artroscopia,
Luxacin artrocinemtica, 584, 584f
palmares, 24, 27t
172-173, 173f
cadera, 427
luxaciones-fracturas, 24-27, 28f
tipo 1, 176-177
dedo gordo, 417t
pulgar guardabosques, 30-32, 32f, 33f
2, 177-179
hombro anterior, 188
3, 179-181
posterior, 199-204
sndromes compresin nerviosa, 33-40
quirrgica, 168-170
tratamiento conservador (no quirrgico),

166, 166f
618
ndice alfabtico
Movilidad despus artrlisis artroscpica codo, 93

artroplastia articulacin
metacarpofalngica, 47
Movilidad rodilla despus reconstruccin LCA,
Mueca, lesin complejo brocartilaginoso
258f, 258-259f, 268-270f, 270-272f
triangular, clasicacin, 65-66
rotuliana, 315
diagnstico, 67
hombro, 220-222
sndromes exceso presin rtula, 320
diferencial, 66
total cadera, 437f, 437-438, 438f
rotura tendn bceps, 225, 226, 228
rehabilitacin, 68
codo, 112
sndromes presin excesiva rtula, 321
tratamiento, 67-69
rodilla, 454, 454f, 456
despus realineamiento distal/proximal,
quistes ganglionares, 72-73, 74f, 76f
descompresin quirrgica sndrome pronador

redondo, 40
intervencin cartlago articular rodilla,
325-327
Movilizacin activa, fractura
metacarpiana/falngica, 25
sndrome interseccin, 69, 71f, 71-72, 72t

tenosinovitis De Quervain, 69, 70f, 72t
Msculo bceps crural, 461-463, 462f, 463f
articulacin, pinzamiento hombro, 147
deltoides, atroa, 125
articular, lesiones codo, 87, 88
redondo menor, atroa, 125
pasiva hombro, 137, 139f
semimembranoso, 461-463, 462f
reconstruccin LCA, autoinjerto tendn
despus luxacin codo, 99
semitendinoso, 461-463, 462f
Movilizaciones activas, fractura boxeador, 32
Msculos escapulotorcicos, palpacin, 125
lesiones articulacin interfalngica proximal,
isquiotibiales, anatoma, 461-463, 462f, 463f
336, 338-340
rotuliano ipsilateral, 279-281

274-278
Wilk, 274
LCP con tcnica doble tnel,
25-27
despus liberacin abierta sndrome tnel
carpiano, 37
N
National Institutes of Health, 521
National Osteoporosis Foundation (NOF), 521
Necrosis avascular, cabeza femoral, 482f, 483t
fractura escafoides causante, 48-49
tenodesis bceps, 293-294
escafoides, 52-53
sesamoideo, 417t
LCP/reconstruccin LCA, 294-296
Movimientos activos, pulgar guardabosque, 32
Nefrolitiasis, causa dolor lumbar, 544t
distensin inguinal (aductor), 486
MPC (movimiento pasivo continuo) despus
Neoplasia testicular, causa dolor inguinal, 484t
290-293, 292f
epicondilitis lateral, 102, 103f, 107
artroplastia total rodilla, 451-453, 455
Nervio citico, distribucin dermatomas, 549f
fracturas cabeza radial, 110-111
reconstruccin LCA, 259, 260f
cubital, atrapamiento, 75
hallux rigidus, 411
LCP, 286
compresin, codo, 84, 91f, 91-93
Mujeres, lesin LCA, 262-265
frente a epicondilitis medial, 109
Muletas, contusin cudriceps, 477t, 478
mueca, 75
estabilizacin artroscpica hombro
lesiones, 41, 43
anterior, 198
Mueca, 48-76
transposicin, 92
atrapamiento nervio cubital, 75
cutneo lateral fmur, compresin, 427
tras estabilizacin quirrgica anterior,
fractura distal radio, 50-65
ilioinguinal, atrapamiento, 481f
angulacin dorsal, 54, 54f
mediano, lesiones, 41
clasicacin, 55-56, 56t, 57f
sndrome pronador, 39f, 39-40f
combinada, 55, 57f
tnel carpiano, 34, 34f, 35t, 36f
desplazamiento dorsal, 54, 54f
radial, lesiones, 42, 43
multidireccional despus capsulorraa
radial/lateral, 54, 55f
tibial posterior, atrapamiento, 378, 379f
diagnstico/tratamiento, 56-58, 58f
Nervios plantares, distribucin, 421f, 422
impactacin, 54, 54f
Neuralgia ilioinguinal, 481f
prdida inclinacin radial, 54-55, 55f
Neurinoma Morton, 419-423
por compresin, 55, 57, 57f
anatoma/siopatologa, 419, 420f
rehabilitacin posterior, 58f,
diagnstico, 419-422f, 421f
194-196, 195f
reconstruccin anterior abierta
cpsula/rodete (Bankart), 196-197
trmica, 207-209
abierta, 205-206
posterior, 203-204
209-213
59-64f, 64t
diferencial, 402, 406, 422, 422f
supinacin fragmento distal, 55, 55f
mecanismo, 419
escafoides, 48-50
presentacin, 419, 420t
clasicacin, 49, 49f
rehabilitacin despus extirpacin, 422, 423f
evaluacin, 49f, 49-52f
Neuritis calcnea, 383t
lesin articulacin acromioclavicular, 230-231
historia, 49
lateral, 383t
complejo brocartilaginoso triangular, 67, 68
medial, 383t
LCC, 89-91
Neuroma interdigital. Ver Neurinoma Morton
LCM, 298-299, 301, 302
huesos, 53f
Neuropatas perifricas, neurinoma Morton, 422
lesiones msculos isquiotibiales, 469, 470f
lesin complejo brocartilaginoso
sistmicas, 36

quistes gangliores, 73
rodilla, 243, 313
triangular, 65-69
antecedentes, 65, 66f
Neuropraxia, 42, 42t

Neurotmesis, 42, 42t
ndice alfabtico
619
Neutraceuticals, artrosis cadera, 428
Osteoporosis, 514-522
Nifedipino, distroa simptico-reeja, 530
calcio, 515-517, 517t
Nios, distroa simptico-reeja, 527
causa dolor lumbar, 544t
Plantillas, dolor lumbar, 557t
pulgar en gatillo, 12-13
causas secundarias, 514, 518
metatarsalgia, 404
Nivel neurolgico L4, 552f
denicin, 514
zapato, metatarsalgia, 404
L5, 552f
ejercicio, 516f, 518t, 519-522
Plsticos adaptables despus fractura distal
S1, 553f
epidemiologa, 514
Niveles neurolgicos lumbares, 551, 552f, 553f
evaluacin, 515, 517t
Polimialgia reumtica, causa dolor lumbar, 544t
Ndulo, dedo en resorte, 12-13f
factores riesgo, 515, 516f
Polirradiculopata diabtica, 544t
NOF (National Osteoporosis Foundation), 521
informacin, 521
Porcin interarticular, espondillisis,
Ncleo pulposo, hernia, 539f
paciente, 516f
causa dolor inguinal, 483t
medicamentos, 515-518t, 520-522t
Posicin bloqueo, 585, 587t
normal, 538f
medidas preventivas, 515, 516f
equilibrada, ejercicios estabilizacin rtmica
opciones teraputicas, 518t

O
parmetros densidad mineral sea,
OH (osicacin heterotpica), codo, 96, 116
515, 517t, 518
Pitchers, programa lanzamiento intervalos,

181-182
radio, 59, 63f
554-567, 556f
hombro, 174, 174f

esqu, corredor aguas profundas, 494f
mnima intrnseca, 5, 5f
Opiceos, dolor lumbar, 557t
primaria, 514
plano escapular, 138-140
Ortesis, contusin cudriceps, 477t
riesgo fractura, 519f
reposo, 585
corredores, 501
vitamina D, 517-518, 518t
Premarin, osteoporosis, 522t
despus reconstruccin LCA, 261-262, 262f
Osteotomas, artritis cadera, 428, 434
Preparacin precoz, lanzamiento, 152, 153f
rodilla, artrosis, 449t, 450
precoz/tarda, lanzamiento, 152, 153f
Presin pierna despus reconstruccin LCA, 276f
Otoform despus fractura distal radio, 59, 63f
Press piernas despus reparacin rotura aguda
Press-ups, 161f
funcional despus reconstruccin LCA,
Pacientes ancianos, lesiones LCA, 265-266
Prevencin lesiones atletas lanzadores, 155
no cumplidores, lesin tendn exor, 8
trombosis venosa profunda (TVP), artroplastia
rtula, 333
epicondilitis lateral, 102, 103f
estabilizacin rtula, 316, 316f
262, 262f
unilateral rtula, 334, 335f
LCP, 287, 289
peditricos, pulgar en gatillo, 12-13
epicondilitis lateral, 102, 103f
Pancreatitis, causa dolor lumbar, 544t
lesin inguinal, 486, 488f
Paracetamol, artritis cadera, 428
LCM, 299, 300
Parana, 591
Procedimiento Brostrom modicado, 376
menisco, 304
Parlisis nerviosa, inmovilizacin, 43
Chrisman-Snook, 376
luxacin codo, 99
Paratendinitis tendn Aquiles, 390-395,
Evans, 376
pie plano, 511f
391f, 394f
total rodilla, 457

Primera articulacin metatarsofalngica,
esguince. Ver Dedo csped (turf toe)
Fowler, lesin tendn extensor, 16
rotura tendn tibial posterior, 400, 401f
Parestesias, sndrome tnel carpiano, 34, 34f
Watson-Jones, 376
sndromes exceso presin rtula despus
Partes amputadas,
Procedimientos estabilizacin artroscpica,
primera luxacin rtula, 322

tobillo, rotura tendn tibial posterior,
400, 401f
Ortosis, pie-tobillo, rotura tendn tibial
inestabilidad hombro anterior, 198-199
Patelectoma, 344, 346-347
pinzamiento hombro, 146
Patrn D2 exin-extensin, extremidad
realineamiento rtula, 325-327
superior, 138, 158f, 159f

Prdida consciencia (LOC), conmocin, 508
Programa Diez lanzador, lesiones codo, 87

ejercicios lanzadores, tendinitis manguito
Oscilacin impura, osteocinemtica, 583, 584f
Periferializacin, dolor, 575f
pura, osteocinemtica, 583, 584f
Periostitis calcneo, 383t
Osicacin, heterotpica, codo, 96, 116
tibiales, 503-508
Ostetis pubis, 481f, 482f, 483t
anatoma relevante, 503, 507f
entrenamiento, corredores, 497
Osteoartritis cadera. Ver Rodilla, artrosis
anteriores, 504, 508t, 509f
saltos, prevencin lesiones LCA, atletas
caractersticas clnicas, 426
denicin, 503
codo, 85
signos/sntomas, 426
diferencial, 508t
Osteocinemtica, 583, 584f
etiologa, 504
exibilidad corredores, 502f
Osteocondritis disecante rodilla, 348
mediales, 504, 508t, 509f
Fundamental Shoulder Exercises,
rodilla, 328f
Ostelisis, levantadores peso, articulacin
acromioclavicular, 236
Pie corredor, 382t
Osteomalacia, causa dolor lumbar, 544t
plano, ortesis, 511f
Osteopenia, 515
Pielonefritis, causa dolor lumbar, 544t
rotadores, 154f, 158-161f

resistencia progresiva (ERP), lesiones codo,
93-95f, 96f
femeninas, 263-264
ERP (ejercicio resistencia progresiva),
lesiones codo, 93-95f, 96f
154f, 162-163f
movimiento temprano modicado, lesiones
tendn exor, 7
Programas cinesiterapia, dolor lumbar,
571-580, 579f
620
ndice alfabtico
Programas estabilizacin lumbar, 579-580

intervalos, 181-186
catchers/inelders/outelders, 183
Protocolo Brotzman tendinitis/ paratendinitis/

tendinosis tendn Aquiles deportistas alto
grado impacto, 394f, 394-395
jugadores golf, 186
y Lee, fractura boxeador, 32
pitchers, 181-182
Jersey nger, 15
tenistas, 183-186
Cameron y Brotzman despus artroplastia total
Prometrium (progesterona micronizada),

osteoporosis, 522t
Pronacin antebrazo, ejercicios con pesas, 160f
excntrica codo, 95, 96f
levantamiento, 102, 102f
Propranolol, distroa simptico-reeja, 529
Propiocepcin despus reconstruccin LCA,
261, 261f, 267, 274
cadera, 436-440f
rodilla, 452-453, 454f, 455f
Cannon despus artroplastia total
codo, 112
Casillas y Jacobs, hallux rigidus,
despus queilectoma, 414, 414f
tratamiento no quirrgico, 411-413f
periostitis tibiales, 510
Prostatitis, causa dolor inguinal, 484t
turf toe, 418
lumbar, 544t
DAmato y Bach despus meniscectoma, 306
Proteccin cadera tipo espica, lesin inguinal,

486, 488f
reconstruccin LCA, 272-274, 273f

LCP, 288-290
Prtesis cadera. Ver Artroplastia total cadera
sndrome exceso presin rtula, 321
codo, 112
despus liberacin lateral
rodilla. Ver Artroplastia total rodilla

Protocolo Bach, Cohen y Romeo, desgarros
manguito rotadores despus reparacin
quirrgica, 168-171
(no quirrgico), 166f, 166-168, 168f
despus artroplastia hombro,
220-221
descompresin subacromial
artroscpica, 149-150
hombro congelado, 219-220
inestabilidad anterior hombro tras
procedimiento estabilizacin quirrgica
anterior, 194-196, 195f
tratamiento no quirrgico,
189-191, 191f
hombro, multidireccional tras
desplazamiento capsular inferior
abierto, 205-207, 206f, 207f
posterior hombro despus
estabilizacin hombro posterior, 202-204
Baker y Baker, ciruga epicondilitis lateral
posterior, 107
Brotzman despus extirpacin neurinoma
Morton, 422, 423f
reparacin quirrgica rotura tendn
Aquiles deportistas, 396
distensin inguinal (aductor), 486-488f
fascitis plantar, 381-383t, 383-387f,
384-388t
fractura rtula despus reduccin
abierta/jacin interna, 347
rotura fascia plantar, 389-390, 390f
sndrome friccin cintilla iliotibial
corredores, 330-331
retinculo, 323-325
primera luxacin, 322
procedimientos realineamiento
distal/proximal, 325-327
tcnicas cinta McConnell, 317-320f, 319f
tendinitis rotuliana, 328
Duran modicado, lesiones tendones exores,
4-5f, 7f
Fitzgerald e Irrgang despus intervenciones
cartlago articular rodilla, 338-340
Galloway, DeMaio y Mangine, epicondilitis
medial/lateral, 105, 106
Hamilton modicado despus reconstruccin
ligamentosa tobillo, 377, 377f
Harvard, fractura distal radio, 58-64
Hewett, prevencin lesiones LCA atletas
femeninas, 263-264
James, volver a correr, 506, 506t
Kibler y McMullen, discinesia escapular,
232-235f
Matava y Millions despus reparacin rotura
aguda unilateral rtula, 333-336, 335f
tendn rotuliano, 333
modicado Clanton, Coupe, Williams y
Brotzman, distensin msculos isquiotibiales,
469-474f
PRICE, esguinces tobillo, 363
protocolo Reider y Mroczek, lesin LCM,
298-301
Rockwood y Matsen, lesiones articulacin
acromioclavicular, 230
Stephenson, esguinces tobillo, 367-373f,
368-372f
Triche, entrenamiento agua profunda,
493-494f, 495f
Waddell, dolor lumbar, 557f, 557t, 558-564f
Protocolo Wilk, Arrigo y Andrews despus

artrlisis artroscpica codo, 93
esguinces colaterales mediales
(cbito), 89-90
rehabilitacin posterior despus
artroscopia codo, 88
Crockett y Andrews, desgarros manguito
rotadores, grande-masivo, 179-181
medio-grande, 177-179
pequeo-medio, 176-177
total rodilla, 455-457
descompresin subacromial
artroscpica, 151
meniscectoma, 305
274-278, 275f, 276f, 277f
observaciones, 278-279
estabilizacin hombro anterior artroscpico,
198-199
despus reconstruccin capsulolabral
anterior abierta (Bankart), 196-197
hombro congnita tras capsulorraa
trmica, 213-215
desplazamiento capsular adquirida
anterior, atletas lanzadores, 209-211
pacientes ortopedia general,
211-213
tras capsulorraa trmica atletas
lanzadores, 215-216
lesin LCM, 302-303
lesiones articulacin acromioclavicular,
230-231
programa lanzamiento intervalo,
catchers/inelders/outelders, 183
jugadores golf, 186
pitchers, 181-182
tenistas, 183-186
rotura tendn bceps despus desbridamiento
artroscpico lesin tipo 1/3 SLAP, 226-227
parcial manguito rotadores, 226-227
reparacin artroscpica lesiones
SLAP 2, 225-226
distal, 229
proximal, 227
liberacin lateral retinculo, 324-325
realineamiento distal
femororrotuliano, 326-327
ndice alfabtico
Protocolo Wilk y Andrews, epicondilitis
Prueba Patrick, 547, 548f
Quiste ganglionar, 72-73, 74f, 75, 76f
pinzamiento, 143
ovario, causa dolor inguinal, 484t
luxacin codo, 98
pivot shift, 243, 244t, 248f
poplteo, 243, 243f, 341-342, 343f, 348
pinzamiento hombro, 147-148, 148f
inverso, 244t, 282, 283f
sinovial, 422
Protocolos Byrk, Savoie y Field, lesiones complejo
recolocacin hombro, 132, 134f
lateral/medial, 109
brocartilaginoso triangular, 67-68
621
resistencia rotacin interna, 132, 132f
Cannon, lesin exor largo pulgar, 8-11
rodete glenoideo superior, 129
Radiculopata cervical, dolor referido, 236
tendn exor, 8-11
Roos, 127, 127f
frente a codo tenista, 101
Provera, osteoporosis, 522t
rotacin externa, 360, 363f
Prueba activa cudriceps, 244t, 282
salto con una pierna, distancia, 269t
prueba Spurling, 127, 128f
Adson, 127, 127f
tiempo, 269t
lumbar, 569
aislamiento supraespinoso, 130, 131f
triple, 269t
Radiografas, dolor lumbar, 551-552, 555f, 556f
aprehensin anterior, 132, 133f
saltos con una pierna, cruzando, 269t
Raz nerviosa cervical, invasin, 127, 128f
despus reconstruccin LCA, 268, 269t
Raloxifeno, osteoporosis, 521t
rotuliana, 243, 243f, 313
sensorial nervio mediano, 34
Rama pbica, fractura por sobrecarga, 483t
brazo cado, 130-131, 131f
Speed, 128, 128f
Raqueta tenis, tamao, 102, 104f
cajn anterior hombro, 132, 133f
tensin valgo, rodilla, 243, 244t, 245f, 297
RCD (articulacin radiocubital distal),
rodilla, 243, 244t, 248f
varo, 243, 244t, 245f
tobillo, 360, 361f, 376
tibioastragalina, estabilidad, 363f
posterior hombro, 134, 136f
traslacin medial rtula, 313
rodilla, 243, 244t, 246f, 282
rtula, 313, 313f
Bankart, 196-197
variante Loomer, 247f
Yeoman, 548f
ligamento cruzado anterior (LCA), 254-271
carga bceps, 128-129
Yergason, 128, 128f
aloinjerto, 266
cigea, 551, 554f
Pruebas densidad inervacin nervio
antes rehabilitacin, 259
combamiento posterior, 243, 247f, 282

compresin activa, 134-135, 137f
mediano, 34
electrodiagnsticas, sndrome tnel
Apley, 245-248, 253f

ligamentos sindesmticos, 360, 363f
carpiano, 35t
funcionales despus reconstruccin LCA,
rtula, 311, 312f
268, 269t
fractura distal radio, 53, 56, 58

Reconstruccin anterior abierta cpsula,
196-197
autoinjerto tendn rotuliano

ipsilateral, 279-281, 280f
biomecnica, 255
combinada con lesin articular
cartilaginosa, 279
tendn Aquiles, 383, 391f, 395
tensin nervio, 547-551, 550f, 551f
Thompson, 383, 391f, 395
dolor lumbar, 547-551f
tuberosidad calcneo, 381, 382t, 383f
umbral nervio mediano, 34
derrame posterior, 258
cotton, 363f
PSE (valor percepcin subjetiva esfuerzo),
despus movimiento pasivo continuo,
distensin lateral, 314
terapia acutica, 488, 489, 490t
complicaciones posteriores,
268-271f, 272f
259, 260f
elevacin un taln, 398f, 398-399
PTA (amnesia postraumtica), conmocin, 508
dolor posterior, 258, 270-271
elevaciones pierna recta, 550f
Pulgar, articulacin carpometacarpiana,
electroestimulacin
cruzadas, 550f
artritis, 69
estiramiento nervio femoral, 551, 551f
artroplastia, 48
Godfrey, 247f
despus lesin exor largo, 8
golpe metlico, 134, 136f, 137f
metacarpofalngica despus lesin exor
Hawkins, 131-132
largo, 8-10
muscular/biofeedback, 260-261f
entrenamiento muscular posterior,
260f, 260-261, 274
injerto, alteracin, 258, 258f
curacin, 255
hiperextensin apoyo monopodal, 551, 554f
lesiones LCC, 30-32, 32f, 33f, 75
jacin, 255, 256f
inversin forzada, 360, 362f
artritis articulacin trapeciometacarpiana, 74
material, 255
Lachman, 243, 244t, 248f
base, fracturas intraarticulares, 28
Lasgue, 59, 550f
esquiador, 30-32, 32f, 33f, 75
rtula contralateral, 278-279
liberacin anterior, 132, 134f
extensor largo, lesin, 19
tendones isquiotibiales,
lidocana, manguito rotadores, 129, 130f
exor largo, lesin, 8-11, 9f, 10f
manguito rotadores, 129-131, 130f, 131f
guardabosques, 30-32, 32f, 33f, 75
manivela, 132, 133f
jugador bolos, 44
McMurray, 244-245, 249f
sndrome jugador bolos, 36, 44
introduccin, 254
mejora estiramiento pierna cruzada, 550f
Puo, ejercicio, 5, 5f
mujeres, 262-265
motora, dolor lumbar, 549t
255, 256f, 266

tercer hueso central-tendn
rotuliano, 255, 274-278, 275f, 276f, 277f
ortesis, 261-262, 262f
Neer, 131, 131f
pacientes ancianos, 265-266
neurolgica, hombro, 127f, 127-128, 128f
Queilectoma, hallux rigidus, 414, 414f
prdida movimiento posteriores, 258f,
OBrien, 134-135, 135, 137f
Queratosis plantar intratable, 402, 402f, 406
Ober, 312f, 312-313
Quiste Baker, 243, 243f, 341-342, 343f, 348
258-259f, 260f, 268-270f, 270-272f

propiocepcin posterior, 261, 261f, 274
622
ndice alfabtico
Reconstruccin ligamento cruzado anterior

(LCA), pruebas funcionales posteriores,
268, 269t
rehabilitacin posterior acelerada,
274-278, 275f, 276f, 277f
autoinjerto tendn rotuliano
cartilaginosa, 279
ejercicio cadena cintica
cerrada/abierta, 255-258, 257f
Reparacin fascicular, 42-43

mini abierta asistida artroscopia, manguito
rotadores, 163, 172
Rodilla, artrosis, artroplastia total rodilla.

Ver Artroplastia total rodilla
unicompartimental rodilla, 449t
tipo 1, 172, 172t, 176-177
bastn, 445
2, 172, 172t, 177-179
ciruga defectos cartilaginosis sintomticos
3, 172, 172t, 179-181
focales fmur, 448t
clasicacin, 443
despus lesin exor largo pulgar, 10-11
complementos, 445
tendn exor, 6, 8
desbridamiento artroscpico, 446-447,
principios, 42
448t, 449-450
Reposo cama, dolor lumbar, 557, 565
diagnstico, 443, 444t
eleccin injerto, 266
factores riesgo, 443t
entrenamiento funcional, 266-267
dolor lumbar, 557, 565
sioterapia, 445-446
fundamentos, 254-255
grato sin carga, 445
injerto rtula contralateral,
Resonancia magntica (RM), dolor lumbar,
inltraciones cido hialurnico, 444
278-279
tercio central tendn rotuliano,
274-278, 275f, 276f, 277f
protocolo DAmato y Bach,
272-274, 273f
540, 552, 556f

Retinculo medial, 310
Retropi rgido, 400t
introduccin, 443
inyecciones intraarticulares esteroides,
444, 446
(jo), 400t
osteotoma, 449t, 450
Revascularizacin, 44-46
programa ejercicios, 445t
Wilk, 274
Rigidez hombro, diagnstico diferencial, 217t
rodillera, 445
reconstruccin LCP, 294-296
postraumtica codo, 112-117
signos/sntomas, 443-444, 444t
reparacin menisco, 278
clasicacin, 113
sulfato condroitina/glucosamina, 445
tiempo, 259
etiologa, 113
tratamiento tpico, 446
valores mximos, 257t
tratamiento conservador, 114
aspiracin, 248-254, 253f
reincorporacin actividad
quirrgico, 114-116
bursitis pata ganso (Voshell), 249
Risedronato, osteoporosis, 518t, 521t
condromalacia, 249, 307
reparacin menisco, 266, 278
Rizos bceps, lesiones hombros, 163f
criada, 347
soporte peso, 260, 273
RM (imgenes resonancia magntica),
derrame despus reconstruccin LCA, 258
deportiva, 268
retinacular oblicuo, lesin tendn

extensor, 16
dolor lumbar, 540, 552, 556f

rodilla, 254

evaluacin ligamentos, 243f, 244t,
ligamentosa lateral tobillo, 376-378, 377f
Rodete glenoideo, prueba, 134-135, 137f
Reduccin abierta con jacin interna (RAFI),
traumatismo, 153
fracturas cabeza radial, 111
245-249f, 253f
Rodilla, 239-356
cha, 250-252
escafoides, 50, 52
agarrotamiento, 241
exionada hasta pecho, artrosis cadera,
Rolando, 28
alteraciones femororrotulianas, 307-331
lesin articulacin interfalngica
clasicacin, 309
fracturas rotulianas, 342-348
proximal, 24
431, 431f
consideraciones clnicas, 308, 308f
anatoma/siologa, 342-343
cerrada, fractura boxeador, 30, 31f
evaluacin radiogrca, 314-315, 315f
clasicacin, 344, 344f
Reejos, dolor lumbar, 547
evaluacin, 343-344
osteotendinosos, dolor lumbar, 548
introduccin, 307-308
radiografas, 344-345
Reforzamiento manguito rotadores despus
posibles etiologas dolor, 308
pruebas clnicas, 310-314f, 315f
quirrgico, 346f, 346-347
imgenes, 254
inestabilidad hombro multidireccional
cuestiones importantes, 315, 316f
inestabilidad, 241, 249
directrices generales, 316-317f
injertos osteocondrales, 337, 339-340
signos/sntomas, 309
inmovilidad, 241, 249
tcnicas cinta McConnell,
inspeccin visual, 242
artroplastia hombro, 220-221
despus capsulorraa trmica, 208-209

abierto, 205-206
pinzamiento hombro, 149
317-320f, 319f
intervenciones cartlago articular, 336-341
Rgimen lanzadores, 154f, 158-161f
anamnesis, 239-240, 249
RICE, contusin cudriceps, 478
anatoma, 240f
ngulo Q, 242, 242f
fortalecimiento muscular, 336-337
Regla cncavo-convexo, artrocinemtica, 584
artroplastia por abrasin, 337-340
movimiento, 336
Reimplantacin, 44-46
artrosis, 443-458
progreso soporte peso, 337
Relajantes musculares, dolor lumbar, 557t
adelgazamiento, 444
protocolo Fitzgerald e Irrgang, 338-340
Reparacin epineural, 42-43
AINE, 444-445
introduccin, 336
despus rehabilitacin, consideraciones

importantes, 337-338
ndice alfabtico
Rodilla, intervenciones cartlago articular,

resolucin problemas, 341
microfracturas, 337-340
Rodilla, reconstruccin LCA, 254-271
Rodilla, rotura tendn rotuliano, evaluacin, 332
autoinjerto tendn rotuliano ipsilateral,
introduccin, 331
279-281, 280f
lesin capsuloligamentosa posterolateral, 348
biomecnica, 255
lesiones corredores, 496f
LCM, 296-303
clasicacin, 296
623
cartilaginosa, 279
complicaciones/problemas posteriores,
268-271f, 270-272f
saltador, 321-327, 328f, 348

sndrome friccin cintilla iliotibial, 327-330f,
329f, 330-331f
sndromes exceso carga, 309, 320-327
lateral/global, 321
con reparacin menisco, 266, 278
primera luxacin, 322
exploracin fsica, 297
derrame posterior, 258
protocolo DAmato y Bach, 321
introduccin, 296
dolor posterior, 258, 270-271
realineamiento distal/proximal, 325-327
electroestimulacin muscular/biofeedback,
uso excesivo, 320-327, 328f
260-261f
traumatismo, 309
lesin aislada, 298-299
entrenamiento muscular posterior, 260
valga, 242f
progreso, 300-301
injerto, curacin, 255
Rodillera, artrosis rodilla, 445
protocolo Reider y Mroczek, 298-301
jacin, 255, 256f
Romboides, abduccin hombro pronacin, 159f
Wilk, 302-303
material, 255
Rotacin conjuncin, osteocinemtica,
tratamiento, 298
LCP, 271-296
rtula contralateral, 278-279
defectuosa, fractura boxeador, 29, 29f
biomecnica, 285-286
tercio central tendn rotuliano, 274-278,
externa, abduccin 90, estiramiento
583, 584f
275f, 276f, 277f
hombro, 159f
evaluacin, 282-284f, 283-285f
introduccin, 254
con barra L, 162f
movimiento pasivo continuo posterior,
interna abduccin 90, estiramiento
mecanismo, 281-282, 282f
259, 260f
hombro, 159f
reconstruccin quirrgica, 288
mujeres, 262-265
osteocinemtica, 583, 584f
ortesis, 261-262, 262f
Rotaciones pierna, artrosis cadera, 429, 429f
pacientes ancianos, 265-266
Rtula alta, 242
prdida movimiento posterior,
bipartida, 344
LCA, 294-296
rehabilitacin posterior, biomecnica,
285-286
fundamentos, 271-282, 282f,
286-287, 287f
LCA, 294-296
258f, 258-259f, 260f, 268-270f, 270-272f
correccin inclinacin, 317, 319-320
propiocepcin posterior, 261, 261f
lateral, 317, 319-320
pruebas funcionales posteriores, 268, 269t
rotacin, 317, 320
rehabilitacin posterior acelerada,
estabilizadores partes blandas, 310-311, 311f
274-278, 275f, 276f, 277f

cartilaginosa, 279
con autoinjerto tendn rotuliano
infera, 268-270, 270f

sndrome exceso esfuerzo, 309, 320-327, 328f
Rotura anillo broso, causa dolor lumbar, 570t
tendn Aquiles, generalidades, 395
prueba Thompson, 383, 391f, 395
injerto rtula contralateral, 278-279
signos/sntomas, 382t, 395
reparacin menisco, 278
menisco, 303-307
ejercicio cadena cintica
distal bceps, 84
alineamiento axial extremidad, 304
abierta/cerrada, 255-258, 257f
rotuliano, 331-336
curacin posterior, 303, 303f, 304f
eleccin injerto, 266
anatoma/biomecnica, 331
introduccin, 303
entrenamiento funcional, 266-267
clasicacin, 332
fundamentos, 254-255
etiologa, 331-332
movimiento posterior, 303, 304
evaluacin, 332

274-278, 275f, 277f

protocolo DAmato y Bach,
introduccin, 331
reparacin, 332-336
soporte peso, 304
272-274, 273f
partes blandas, 309
Wilk, 274
lmite movimiento, 243, 311
valores mximos, 257t
Saltos pliomtricos, 292f
osteotoma, 339-340
reincorporacin actividad deportiva, 268
Sanguijuela, reimplantacin/revascularizacin, 45
palpacin, 242-243, 243f
soporte peso, 260
SDRC (sndrome doloroso regional complejo),
problemas biomecnicos, 309
rotura tendn rotuliano, 331-336
prueba aprehensin rtula, 243, 243f
anatoma/biomecnica, 331
Seguimiento, lanzamiento, 153f
quiste Baker (poplteo), 243, 243f,
clasicacin, 332
Separacin snsis posparto, causa dolor
341-342, 343f
etiologa, 331-332
525-526
inguinal, 484t
624
ndice alfabtico
Separador interdigital, 43
Seudocitica, 569
Sndrome pinzamiento hombro, tendones

supraespinosos, 144f
Signo arco doloroso, 391, 391f
tratamiento, 146f, 146-152
cajn, dedo, 403, 403f
conservador (no quirrgico),
cuerda arco, 549, 550f
147-148, 148f
distraccin, dolor lumbar, 551, 551f
piramidal, causa dolor lumbar, 544t, 569
encogimiento, 174, 174f
presin global rtula (SPGR), 320-327
exceso dedos, 398, 398f
causante primera luxacin, 322
J, 313
Mulder, 403, 419, 421f
Pelligrini-Steida, 297
simulacin, dolor lumbar, 551
325-327
surco, 129, 129f
signos/sntomas, 309
tecla piano, 67
lateral excesiva (SPLE), 320-327
Tinel, 34, 36, 422, 422f
Signos Bassett, 314
tendn, 153
Simpatectoma, distroa simptico-reeja, 531
qumica, distroa simptico-reeja, 531
325-327
quirrgica, distroa simptico-reeja, 531
signos/sntomas, 309
Sindesmosis extremidad inferior distal,
pronador redondo (SPR), sndrome tnel
359f, 360-361, 363f
carpiano, 36
Sndrome almohadilla grasa, 383t
Reiter, causa dolor lumbar, 544t
cola caballo, 541, 542, 543t, 570t
taln, 381-382t
compartimental, 508t
segundo impacto, 508, 512f
compartimiento dorsal, 72t
seudotromboebitis, 342
contractura infrarrotuliana, 268-270, 270f
Sinding-Larsen-Johanssen, 348
desladero torcico (SDT), sndrome tnel
tendinitis rtula, 321-327, 328f
carpiano, 36
doloroso regional complejo (SDRC), 525-526
estrs medial tibia, 504, 508t, 509f
sobrecarga extensin valgo, 83, 84

rehabilitacin posterior
despus artroscopia, 88
facetario lumbar, 553
Stinger, 236
exor tnel radial carpiano, 72t
tnel carpiano (STC), 33-40
interseccin, mueca, 69, 71f, 71-72, 72t
jugador hockey, 481f
etiologa, 34
Leriche, 567
grado, 37t
maniobras provocadoras comprobacin,
nervioso interseo anterior, 84

obstruccin salida torcica (SOST),
prueba neurolgica, 127, 127f
34-36, 35t, 36f, 37t

pinzamiento hombro, 143-152
cubital, 39-40, 84, 91f, 91-93
denicin, 143, 147
radial, 40, 84, 101, 101f
estadios progresivos, 143, 143f, 144f
tarsiano, 382t, 382-383t, 402, 421f,
factores estructurales, 144t
422, 422f
primarios, 143-144, 144t
Sndromes compresin nerviosa, 33-40
hallazgos fsicos, 143-144
digital, 36
primario, 143-144, 144t, 145f
rehabilitacin, 147-151
pronador, 39f, 39-40f
con tratamiento conservador
tnel carpiano, 33-40
(no quirrgico), 147-148, 148f

despus descompresin subacromial
etiologa, 34
artroscpica con manguito rotador intacto,
grado, 37t
149-150
maniobras provocadoras
artroscpica/desbridamiento parcial
manguito rotadores, 151
secundario, 145f, 145-146
comprobacin, 34-36, 35t, 36f, 37t

Sndromes compresin nerviosa tnel cubital,

39-40
radial, 40
esfuerzo excesivo rodilla, 309, 320-327, 328f
exceso presin rtula, 320-327
lateral/global, 321
realineamiento distal/proximal, 325-327
neurolgicos, dolor lumbar, 541
pronador redondo, 84
uso excesivo, codo, 81
Sinergia, 587
Sinovitis, articulacin metatarsofalngica,
401-402, 402f, 406, 422
Soporte peso despus esguince tobillo, 369, 370f
intervenciones cartlago articular rodilla,
337-340
lesin LCM, 300
menisco, 304
reconstruccin LCA, 260, 273
LCP, 286, 289
reparacin rotura aguda unilateral rtula,
333-334
realineamiento proximal/distal, 325-327
Soportes almohadillados taln, fascitis plantar,
386, 386f
plantares blandos, disfuncin tendn Aquiles,
394f, 394-395
PTT/Plastizote, 386
SPR (sndrome pronador redondo), 39, 40f, 84
Subescapular, evaluacin, 130, 130f
Subluxacin, articulacin glenohumeral, 187
metatarsofalngica, 401-402, 402f, 422
femororrotuliana, 309, 315
rtula, 309, 315
tendn extensor, 18
Sulcus troclear, 315, 315f
Sulfato condroitina, artritis rodilla, 445
artrosis cadera, 428
Supinacin antebrazo, ejercicios
con pesas, 160f
excntrica codo, 96, 96f
levantamiento, 102, 102f
T
Tabaquera anatmica, dolorimiento, 49, 49f
Tabaquismo, osteoporosis, 516f
Tabla deslizante, disfuncin tendn Aquiles,
395, 395f
Taln, inamacin, 380
Tamao mango raqueta, epicondilitis lateral,
102, 104f
ndice alfabtico
Tasa Brennan ejercicio percibido, 489, 490t

TC (tomografa computarizada), dolor lumbar,
540, 552, 556f
TENS (electroestimulacin nerviosa
625
Trastornos tendones bceps, reparacin
transcutnea), 593-597
distal, 228
proximal, 227
rodilla, 254
Terapia acutica, antecedentes, 481-488
tratamiento quirrgico, 223
Tcnica cinta McConnell, 317-320f, 318-319f
aspectos importantes rehabilitacin, 481-488
Tratamiento cicatriz despus lesin exor largo
doble tnel, reconstruccin LCP, 290-293,
atleta lesionado, 481-495
292f
pulgar, 10
cadencia, 490t, 490-491
Trada deportista, 520
McKenzie, dolor lumbar, 571-578
Trceps, ejercicios con pesas, 160f
Tendinitis aductor, causa dolor inguinal, 483t
frecuencia cardaca, 488, 489
Tuberosidad calcneo, prueba compresin,
Aquiles, diagnstico diferencial, 390
hombro, 122-123
hallazgos, 382t
indicaciones, 491
isquitica, 461
rehabilitacin, 394f, 394-395, 395f
pacientes con alteracin ortopedia, 491
fracturas avulsin, 464
bceps, hallazgos fsicos, 125, 236
precauciones, 491-492
Tumores, causa dolor lumbar, 543t, 544t, 570t
exor-pronador, 84, 108f, 108-110, 109f
protocolo rehabilitacin, 494f, 493-495f
tejidos blandos, espacio interdigital, 422
glteo mayor, 427
ocupacional, distroa simptico-reeja,
menor, 427
528-529
380, 382t, 383f
manguito rotadores, 152-154
Termografa, distroa simptico-reeja, 528
lcera duodenal, causa dolor lumbar, 544t
autoestiramiento, 154f, 156-157f
Test cizallamiento, articulacin
Ultrasonidos, 591, 592t
semilunopiramidal, 66
ejercicios hombro, 154f, 162-163f
compresin tnel carpiano, 35t
etiologa, 152, 155
estrs volumen mano, sndrome tnel
localizacin dolor, 153
carpiano, 35t
prevencin, 155
Finklestein, 69, 70f, 71
girar manivela/moler, 69
154f, 158-161f
Unin sesamoideo, ausencia, 417t

V
Valgo retropi, 397, 397f, 400t
Valor percepcin subjetiva esfuerzo (PSE),
terapia acutica, 488, 489, 490t
Maudsley, 101, 101f
Variante Loomer, prueba cajn posterior, 247f
rehabilitacin, 154f, 156-163f
Mill, 100, 100f
Varianza cubital, 53
retorno posterior lanzamiento, 154, 154t
monolamento Semmes-Weinstein, 34, 35t
Varicocele, causa dolor inguinal, 484t
piriforme, 427
percusin, nervio mediano, 34, 35t
Varilla Hunter, lesin tendn exor, 11
pronador-exor, 108f, 108-110, 109f
presin, desgarros complejo brocartilaginoso
Vasto lateral, 310-311
rtula, 321-327, 328f, 348
triangular, 66-67
Tendinosis tendn Aquiles, 393-395, 394f, 395f
Reagan, articulacin semilunopiramidal, 66
Tendn exor, poleas, 1, 2, 3f
roce, lesiones complejo brocartilaginoso
peroneo lateral corto, 359f
triangular, 67
oblicuo (VMO), 310-311, 311f

Vectores resultantes msculo deltoides,
174, 175f
Velocidad conduccin, sndrome tnel
largo, 359f
Spurling, 36, 127, 128f
rtula, 331
tecla piano, inestabilidad CFCT, 67
Vendaje antipronacin, periostitis tibiales, 511f
supraespinoso, afeccin subacromial, 144f
Tipo estilo vida, osteoporosis, 516f
compresivo, fractura distal radio, 58, 59f
tibial anterior, 358f
Tobillo, complejo ligamentoso lateral, 358, 358f
esguinces tobillo, 367f, 373-375f
posterior, 358f
estabilidad, 358f, 358-359f
hallux rigidus, 408, 409f
(TTP), anatoma/siopatologa, 397, 397f
Toe-box rub, 402, 402f
Vrtebra lumbar normal, 538f
rotura, 400, 400t
Tomografa computarizada (TC), dolor lumbar,
Vibrometra, sndrome tnel carpiano, 35t
tenosinovitis, 400, 400t

Tendones bceps, deformidad Popeye,
125, 125f, 224
prueba, 128f, 128-129
cicatrizacin, 2-4
540, 552, 556f
carpiano, 35t
Viscoheels, 386, 386f
rodilla, 254
Vitamina D, osteoporosis, 517-518, 518t
Torazina, reimplantacin/revascularizacin, 45
Vivelle (estradiol), osteoporosis, 522t
Torsin/rotura testicular, causa dolor
VMO (vasto lateral oblicuo), 310-311, 311f
inguinal, 484t
extensores, anatoma, 14, 17f
Towel scrunches, hallux rigidus, 411, 412f
zonas, 14f, 14-15, 17, 17f, 17t
Trastornos inamatorios, dolor lumbar,
Yeso despus reconstruccin ligamentosa lateral
exores, zonas, 2, 3f
541, 571t
tobillo, 377
Tenodermodesis, lesin tendn extensor, 16
tendn peroneal, 383t
en espiga pulgar, fracturas Bennett, 28
Tenodesis, 589, 589f
tendones bceps, 222-228
espiga pulgar, fracturas escafoides, 49, 52, 52f
bceps, reconstruccin LCP, 293-294
anatoma, 222-223, 223f
Tenlisis extensor, 17-21
clasicacin, 223, 223t, 224f
Tenosinovitis De Quervain, 69-71, 70f, 72t, 75
escafoides, 49f, 52f, 52-53f
exora estenosante, 12-13f, 417t
palpacin, 125
Mnster, lesin complejo brocartilaginoso
Tenotoma vaina central, lesin tendn
rehabilitacin, 224, 228
extensor, 16
reparacin artroscpica, 225-226
triangular, 68
rotura tendn Aquiles, 396

Brotzman Rehabilitacion en Ortopedia Clinica

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Brotzman Rehabilitacion en Ortopedia Clinica

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Versin en espaol de la 2.

a edicin de la obra original en ingls

Hughston Sports Medicine Foundation

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT

Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics)

Bernard R. Bach Jr., MD

Champ L. Baker Jr., MD

Mark Bohling, MS, ATC, LAT

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS

Jenna Deacon Costella, ATC

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS

John McMullen, MS, ATC

Sue Million, MHS, PT

Director of Physical Therapy

Nuestro objetivo al preparar la segunda edicin de Rehabilitacin

te a la rehabilitacin no quirrgica y posquirrgica. Este vaco

Lesiones del tendn exor

Lesiones del tendn exor

Rehabilitacin ortopdica clnica

La abertura en el punto de reparacin.

Fundamento de la rehabilitacin y principios

Bueno: cicatriz mnima con articulaciones mviles

Cicatriz: grave cicatriz cutnea debida a la lesin

Deterioro articular: lesin de la articulacin con restriccin

Deterioro nervioso: lesin de los nervios digitales resultante

Deterioro mltiple: afectacin de mltiples dedos

El eritema y la hinchazn de la herida deben ser mnimos

La reparacin secundaria se efecta de 10 a 14 das despus de

Transcurridas 4 semanas, resulta extremadamente difcil

Zona 1: desde la insercin del tendn profundo en la falange

Los tendones deben ser exibles y presentar una movilidad

Como norma, la reparacin de los tendones lesionados fuera de

Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 (Fig. 1-2)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Edad: el nmero de vnculos (aporte de sangre) disminuye

Vaina del flexor digital

Rehabilitacin ortopdica clnica

Nivel de la lesin: las lesiones de la zona 2 son ms aptas para

Por medio de la observacin experimental y clnica, Duran

tantes del movimiento. Por tanto, los ejercicios se disean para

Rehabilitacin tras la reparacin del tendn exor

el paciente puede comenzar estiramientos con exin

1-3 das a 4,5 semanas

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Figura 1-5. Ejercicios de exin y extensin pasivas combinadas

compuesto de extensin de dedos con la mueca inmovilizada

Rehabilitacin ortopdica clnica

Adapte la placa de soporte de la extensin de la frula

Articulaciones IFD e IFP: extensin completa

Comience ejercicios de movilidad activa (incluyendo

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Comience ejercicios activos con la mueca y los dedos fuera

Puede progresar en el fortalecimiento para incluir el uso

El paciente debe llevar el IBD entre las sesiones de ejercicios

Rehabilitacin ortopdica clnica

Interrumpa el uso del IBD

Lesin por aplastamiento

Es importante asegurarse de que la articulacin IF del pulgar est

1-3 das a 4,5 semanas

Inicie el programa horario de movilizacin pasiva controlada

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Figura 1-8. Flexin y extensin pasivas de la articulacin MCF del