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a edicin de la obra original en ingls


Clinical Orthopaedic Rehabilitation
S. Brent Brotzman y Kevin E. Wilk
Copyright MMIV Mosby, Inc., an Elsevier Imprint
Revisin
Antonio Cabot Hernndez
Profesor de Fundamentos y Tcnicas de Fisioterapia
Escuela Universitaria de Fisiologa
Blanquerna. Universidad Ramon Llull. Barcelona
2005 Edicin en espaol
Elsevier Espaa, S.A.
Gnova, 17, 3.
28004 Madrid. Espaa

An Elsevier Imprint
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Coordinacin y produccin editorial: EDIDE, S.L.
ISBN edicin original: 0-323-01186-1
ISBN: 84-8174-844-7
Depsito legal: B-8.859-2005
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ADVERTENCIA
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida
que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en
funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
EL EDITOR

A mi esposa Cynthia,
cuya paciencia, amor y comprensin
durante este largo proceso
me han dado nimos y una continua inspiracin.
A mis padres,
cuyo amor y sacrificio a lo largo de los aos
han abierto infinitas oportunidades.
Por ltimo, a mis tres preciosos hijos,
que quieren que sea el mejor cirujano,
educador y padre que puedo ser.
S. Brent Brotzman, M.D.

Colaboradores

James R. Andrews, MD

Mark Baker, PT

Clinical Professor
Orthopaedics and Sports Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, Virginia
Clinical Professor of Surgery
School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Medical Director
American Sports Medicine Institute
Birmingham, Alabama
Orthopaedic Surgeon
Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center
Birmingham, Alabama

Hughston Sports Medicine Foundation


Columbus, Georgia

David W. Altchek, MD

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT

Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics)


Weill Medical College of Cornell University
New York, New York
Associate Attending Surgeon
The Hospital for Special Surgery
New York, New York

Clinical Specialist
Occupational Therapy Hand and Upper Extremity Services
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts

Bernard R. Bach Jr., MD


Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Director
Sports Medicine Section
Rush Medical College
Chicago, Illinois

Champ L. Baker Jr., MD


Orthopaedic Surgeon
Hughston Clinic
Columbus, Georgia
Clinical Assistant Professor
Department of Orthopaedics
Tulane University
New Orleans, Louisiana
Team Physician
Columbus State University
Columbus RedStixx
Columbus Cottonmouths
Columbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LAT


Head Athletic Trainer/Instructor
Texas A&M University
Corpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist
Baylor University Medical Center
Dallas, Texas

Dann C. Byck, MD
Attending Physician
Department of Orthopaedic Surgery
McKay-Dee Hospital
Ogden, Utah

James H. Calandruccio, MD
Instructor
University of Tennessee Campbell Clinic
Department of Orthopaedic Surgery
Memphis, Tennessee
Staff Orthopaedic Surgeon
Campbell Clinic
Memphis, Tennessee

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT


Senior Occupational Therapist
Occupational Therapy Hand and Upper Extremity Services
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts

vii

viii

Colaboradores

Hugh Cameron, MD

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS

Associate Professor
Department of Surgery, Pathology, and Engineering
University of Toronto
Toronto, Canada
Staff Orthopaedic Surgeon
SunnyBrook Womens Hospital
Toronto, Canada

Assistant Professor
Department of Physical Therapy
School of Health and Rehabilitation Sciences
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania

Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor
University of Texas Health Sciences Center
San Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman
Department of Orthopaedics
University of Texas Houston Medical School
Team Physician
Rice University Department of Athletics
Houston, Texas

Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon
Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine
Adena Regional Medical Center
Chillicothe, Ohio

Jenna Deacon Costella, ATC


Assistant Athletic Trainer
Instructor
Department of Kinesiology
Texas A&M University
Corpus Christi, Texas

Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief
Hand and Upper Extremity Service
Department of Orthopaedics and Plastic Surgery
University of Miami
Miami, Florida
Adjunct Clinical Professor
Department of Orthopaedic Surgery
University of Arkansas
Fayetteville, Arkansas

Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Berkshire Medical Center
Pittseld, Massachusetts

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC


Assistant Professor
Vice Chairman for Clinical Services
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania

Robert W. Jackson, MD
Professor
Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama

Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics
Program Director
University of Texas Houston
Houston, Texas

Margaret Jacobs, PT

Michael J. DAmato, MD

Stan L. James, MD

Team Physician
Shawnee State University
Portsmouth, Ohio
Adjunct Clinical Consultant
Ohio University
Athens, Ohio

Courtsey Professor
Department of Exercise and Movement Science
University of Oregon
Eugene, Oregon
Orthopaedic Surgeon
Orthopaedic Healthcare Northwest
Eugene, Oregon

Physical Therapist
Orthopaedic Store
San Antonio, Texas

Larry D. Field, MD
Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Jackson, Mississippi

Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist
Orthopaedic Surgeon
Community Hospitals
Indianapolis, Indiana

Jesse B. Jupiter, MD
Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Cambridge, Massachusetts
Director
Orthopaedic Hand Service
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts

Colaboradores

W. Ben Kibler, MD

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS

Medical Director
Lexington Clinic Sports Medicine Center
Lexington, Kentucky

Clinical Instructor
Health Science
University of North Texas
Fort Worth, Texas
Physician Assistant
Allied Health
Spohn Hospital
Corpus Christi, Texas

Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates
Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT

Bruce Reider, MD

Clinical Supervisor
Sports Medicine Rehabilitation Department
Hospital for Special Surgery
New York, New York

Professor of Surgery
Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine
Department of Surgery
The University of Chicago
Chicago, Illinois
Director of Sports Medicine
The University of Chicago Hospitals
Chicago, Illinois

Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio

Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

John McMullen, MS, ATC


Manager, Sports Medicine and Physical Therapy
Sports Medicine Center
Lexington Clinic
Lexington, Kentucky

Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics
Texas A&M University Health Science Center
College Station, Texas
Team Physician
Department of Athletics
Texas A&M University Corpus Christi
Corpus Christi, Texas

Sue Million, MHS, PT


Outpatient Program Director
Rehabilitation Institute of St. Louis
St. Louis, Missouri

Mark S. Mizel, MD
Professor
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
University of Miami School of Medicine
Miami, Florida

Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery
Assistant Professor
New York University School of Medicine
New York, New York

David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics
Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts

Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Rush Medical College
Chicago, Illinois

Melvin P. Rosenwasser, MD
Director
Orthopaedic Hand and Trauma Service
New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus
New York, New York
Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery
College of Physicians and Surgeons
Columbia University
New York, New York

Charles L. Saltzman, MD
Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Department of Biomedical Engineering
University of Iowa
Iowa City, Iowa

F.H. Savoie, MD
Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Jackson, Mississippi

K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor
Orthopaedic Surgery
Indiana University School of Medicine
Indianapolis, Indiana
Orthopaedic Surgeon
Methodist Sports Medicine Center
Indianapolis, Indiana

ix

Colaboradores

Kenneth A. Stephenson, MD

Anna Williams, PT

Attending Surgeon
Covenant Medical Center
Lubbock, Texas
Attending Surgeon
Northstar Surgical Center
Lubbock, Texas

Director of Physical Therapy


Crossroads Home Health
Port Lavaca, Texas

Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist
Certied Aquatic Specialist
Personal Trainer
San Antonio, Texas

Prefacio

Nuestro objetivo al preparar la segunda edicin de Rehabilitacin


ortopdica clnica era ampliar el alcance de la informacin disponible para el mdico especializado en trastornos musculoesquelticos. El material ampliado debera ser relevante para sioterapeutas, cirujanos ortopdicos, mdicos de familia,
entrenadores de atletas, quiropracticantes y especialistas en trastornos musculoesquelticos.
Hemos intentado aportar slidas tcnicas de exploracin,
sistemas de clasicacin, diagnsticos diferenciales, opciones
teraputicas y protocolos de rehabilitacin de problemas musculoesquelticos comunes. Con este material, el mdico que sospecha, por ejemplo, una tenosinovitis de De Quervain en la
mueca puede buscar fcilmente la exploracin adecuada, el
diagnstico diferencial, las opciones teraputicas y el protocolo
de rehabilitacin.
Aunque la literatura que describe las tcnicas quirrgicas
ortopdicas y el tratamiento de las fracturas agudas es slida y
completa, ha habido una relativa escasez de informacin referen-

te a la rehabilitacin no quirrgica y posquirrgica. Este vaco


existe a pesar de que el impacto del tratamiento rehabilitador en
los resultados a largo plazo con frecuencia es igual o mayor al de la
ciruga inicial. Una intervencin quirrgica tcnicamente magnca puede verse afectada por tcnicas de sioterapia posquirrgicas inadecuadas que conducen a la formacin de cicatrices, rigidez, rotura de tejido mal curado o prdida de funcin.
Muchos de los actuales protocolos de rehabilitacin tienen
una base emprica. Se han moldeado a base de aos de ensayo y
error en un gran nmero de pacientes. Los cambios en estos protocolos mejorarn en el futuro con ms estudios biomecnicos e
investigacin clnica. Sin embargo, y por el momento, los principios descritos en este texto son los aceptados por la mayora de
terapeutas y cirujanos ortopdicos.
Esperamos que el mdico encuentre que este libro es conciso, una gua fcil de usar para realizar exploraciones precisas, formular opciones teraputicas ecaces, y lograr la rehabilitacin
satisfactoria de las lesiones ortopdicas.

xi

Captulo 1
Lesiones de la mano y la mueca
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
y Jesse B. Jupiter, MD

Lesiones del tendn exor


Lesiones del tendn extensor
Fracturas y luxaciones de la mano
Sndromes de compresin nerviosa
Lesiones nerviosas
Reimplantacin
Contractura de Dupuytren
Artroplastia
Trastornos de la mueca
Sndrome de interseccin de la mueca
Quistes ganglionales carpianos
palmares y dorsales

Lesiones del tendn exor


Puntos importantes para la rehabilitacin
tras la lesin o reparacin del tendn exor
Los tendones reparados sujetos al movimiento precoz y adecuado incrementarn su fortaleza ms rpidamente y presentarn menos adherencias que los que han sido reparados e
inmovilizados.
Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para la funcin
mecnica del dedo. La prdida de una porcin sustancial de
cualquiera de las dos puede reducir la movilidad y la fuerza digital o provocar contracturas en exin de las articulaciones
interfalngicas (IF).
Los tendones exores superciales de los dedos (FSD) se encuentran en la cara palmar de los exores profundos de los
dedos (FPD) hasta que se introducen por la entrada A1 de la
vaina exora. El FSD se divide entonces (en el quiasma de
Champer) y acaba en la mitad proximal de la falange media.
Se requiere una excursin o deslizamiento del tendn exor
de hasta 9 cm para producir la exin compuesta de la mueca y los dedos. Tan slo se requiere una excursin de 2,5 cm
para la exin completa del dedo cuando la mueca se estabiliza en la posicin neutra.
Los tendones de la mano poseen capacidad de cicatrizacin
tanto intrnseca como extrnseca.
Los factores que inuyen en la formacin de adherencias que
restringen la excursin alrededor de los tendones reparados
incluyen:
El grado de traumatismo inicial sufrido por el tendn y su
vaina.
La isquemia del tendn.
La inmovilizacin del tendn.
1

Rehabilitacin ortopdica clnica

La abertura en el punto de reparacin.


La perturbacin de los vnculos (aporte sanguneo), que
reduce la recuperacin de la excursin del tendn.
Las laceraciones de la cara palmar del dedo lesionarn casi
siempre el FPD antes de seccionar el FSD.
Los resultados del retraso de la reparacin primaria (dentro
de los primeros 10 das) son iguales o mejores que los de la reparacin inmediata del tendn exor.
La reparacin inmediata (primaria) est contraindicada en
pacientes con:
Graves lesiones mltiples de los tejidos de los dedos o la
palma.
Contaminacin de la herida.
Prdida signicativa de la piel situada sobre los tendones
exores.

Fundamento de la rehabilitacin y principios


bsicos del tratamiento tras la reparacin
del tendn exor
Cronologa
La cronologa de la reparacin del tendn inuye en la rehabilitacin y el resultado de las lesiones del tendn exor.
La reparacin primaria se lleva a cabo dentro de las primeras
12 a 24 horas que siguen a la lesin.
La reparacin primaria pospuesta se realiza dentro de los primeros 10 das posteriores a la lesin.
Si no se lleva a cabo la reparacin primaria, la reparacin primaria pospuesta se deber poner en prctica tan pronto como haya
evidencia de cicatrizacin de la herida sin infeccin.

Tabla 1 1
Clasicacin preoperatoria de Boyes
Grado

Estado preoperatorio

Bueno: cicatriz mnima con articulaciones mviles


y sin cambios trcos

Cicatriz: grave cicatriz cutnea debida a la lesin


o a una intervencin previa; cicatriz profunda debida
a una fallida reparacin primaria o a infeccin

Deterioro articular: lesin de la articulacin con restriccin


del arco de movimiento

Deterioro nervioso: lesin de los nervios digitales resultante


de cambios trcos de los dedos

Deterioro mltiple: afectacin de mltiples dedos


con una combinacin de los problemas anteriores

El eritema y la hinchazn de la herida deben ser mnimos


o inexistentes.
Las fracturas debern haber sido reparadas satisfactoriamente o cicatrizadas con la alineacin adecuada.
La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer intacta o
haber sido restaurada, o bien debe ser posible reparar los nervios daados en el momento en que se lleve a cabo la reparacin del tendn, ya sea directamente o con injertos nerviosos.
Las poleas A2 y A4 deben estar presentes o haber sido reconstruidas. La reparacin secundaria se retrasa hasta que se
haya realizado la reconstruccin. Durante la reconstruccin,
son tiles las varillas de Hunter (silicona) para mantener la luz
de la vaina del tendn mientras cicatrizan las poleas injertadas.

La reparacin secundaria se efecta de 10 a 14 das despus de


la lesin.
La reparacin secundaria tarda se realiza ms de 4 semanas
despus de la lesin.

Anatoma
La zona anatmica de lesin de los tendones exores inuye en
el resultado y la rehabilitacin de estas lesiones. La mano se divide en cinco zonas exoras distintas (Fig. 1-1):

Transcurridas 4 semanas, resulta extremadamente difcil


pasar el tendn exor por la vaina, que generalmente est cicatrizada extensamente. Sin embargo, las situaciones clnicas en
las que la reparacin del tendn tiene una importancia secundaria suelen establecer la necesidad de efectuar una reparacin
tarda, especialmente en pacientes con lesiones por aplastamiento masivo, cobertura inadecuada de tejido blando, heridas
muy contaminadas o infectadas, fracturas mltiples o lesiones
no tratadas. Si la vaina no presenta cicatriz o est destruida, se
puede efectuar un injerto de tendn en fase nica, la reparacin
directa o una transferencia de tendn. Si se ha producido una
alteracin extensa y aparicin de cicatriz, se debera realizar un
injerto de tendn en dos fases con una varilla de Hunter.
Antes de poder reparar los tendones secundariamente se
deben cumplir estos requerimientos:

Zona 1: desde la insercin del tendn profundo en la falange


distal hasta justo la zona distal de la insercin del sublimus
(exor supercial de los dedos).
Zona 2: tierra de nadie de Bunnell, o rea crtica de poleas
entre la insercin del sublimus (exor supercial de los dedos)
y el pliegue palmar distal.
Zona 3: rea de origen lumbrical, desde el comienzo de las
poleas (A1) hasta el margen distal del ligamento transverso
del carpo (retinculo exor).
Zona 4: rea cubierta por el ligamento carpiano transverso.
Zona 5: rea proximal al ligamento transverso del carpo.

Los tendones deben ser exibles y presentar una movilidad


til (grado de Boyes 1 o 2, Tabla 1-1). La restauracin de la
movilidad pasiva se consigue con rehabilitacin intensa antes de llevar a cabo la reparacin secundaria.
La cobertura cutnea debe ser la adecuada.
El tejido circundante por el que se espera que se deslice el
tendn debe carecer relativamente de tejido de cicatrizacin.

Como norma, la reparacin de los tendones lesionados fuera de


la vaina del exor tiene resultados mucho mejores que las reparaciones realizadas en tendones lesionados dentro de la vaina (zona 2).

Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 (Fig. 1-2)


para prevenir el fenmeno de cuerda de arco. En el pulgar, las
poleas A1 y oblicuas son las ms importantes. El pulgar carece
de vnculo para el aporte de sangre.
Cicatrizacin del tendn
Todava se desconoce el mecanismo exacto de la cicatrizacin
del tendn. sta se produce probablemente por medio de la

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca


Zona distal al sublimis

combinacin de procesos intrnsecos y extrnsecos. La cicatrizacin extrnseca depende de la formacin de adherencias entre el
tendn y el tejido circundante, logrando vascularizacin y broblastos, pero desafortunadamente ello tambin impide que se
deslice el tendn. La cicatrizacin intrnseca depende de la nutricin proporcionada por el lquido sinovial, y tiene lugar nicamente entre los extremos de los tendones.
Los tendones exores situados en la vaina distal tienen una
fuente dual de nutricin por medio del sistema de vnculos y de la
difusin sinovial. Esta difusin parece ser ms importante que
la perfusin en la vaina digital (Green, 1993).
Se han mencionado varios factores que afectan a la cicatrizacin del tendn:

Zona
I

Tierra de nadie
Zona
II

Zona
III

Zona
IV
Zona
V

Origen
lumbrical

Tnel
carpiano

Zona proximal
al tnel carpiano

Figura 1-1. Zonas del tendn exor. (De Canale ST [ed]: Campbells
Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby, 1998.)

Edad: el nmero de vnculos (aporte de sangre) disminuye


con la edad.
Salud general: el tabaquismo, la cafena y la mala salud general retrasan la cicatrizacin. El paciente debe abstenerse
de tomar cafena y consumir cigarrillos durante las primeras
4 a 6 semanas posteriores a la reparacin.
Formacin de cicatriz: la fase de remodelacin no es tan efectiva en pacientes que producen cicatrices y queloides importantes.
Motivacin y cumplimiento: la motivacin y la capacidad
para seguir el rgimen de rehabilitacin postoperatoria constituyen factores crticos para el resultado.

Figura 1-2. A, mano no afectada mostrando la posicin de las poleas y las vainas
sinoviales de los dedos. B, anatoma normal del sistema de poleas. (A, modicado
de Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital exor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, dibujante; B, de Idler RS: Helping the patient who has
wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Dibujante:
Charles H. Boyter.)

Tendones flexores

Vaina del flexor digital


Tenosinovio

Rehabilitacin ortopdica clnica

Nivel de la lesin: las lesiones de la zona 2 son ms aptas para


formar adherencias limitativas desde el tendn hasta el tejido
circundante. En la zona 4, donde los tendones exores tienen
una gran proximidad entre s, las lesiones tienden a formar
adherencias tendn a tendn, limitando el deslizamiento
diferencial.
Traumatismo y alcance de la lesin: las lesiones por aplastamiento o contusin favorecen ms la formacin de cicatriz y
causan mayor traumatismo vascular, deteriorando la funcin
y la cicatrizacin. La infeccin tambin impide el proceso de
cicatrizacin.
Integridad de la polea: es importante la reparacin de la polea para restaurar la ventaja mecnica (especialmente A2 y
A4) y mantener la nutricin del tendn a travs de la difusin sinovial.
Tcnica quirrgica: la manipulacin inadecuada de los tejidos (como marcas de pinzas en los tendones) y la formacin
excesiva de hematoma postoperatorio desencadenan la formacin de adherencias.
Las dos causas ms frecuentes de fracasos de las reparaciones
primarias del tendn son la formacin de adherencias y la rotura del
tendn reparado.

Por medio de la observacin experimental y clnica, Duran


y Houser (1975) determinaron que es suciente un deslizamiento de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limi-

tantes del movimiento. Por tanto, los ejercicios se disean para


lograr este movimiento.
Tratamiento de las laceraciones del tendn exor
La laceracin parcial que afecte a menos del 25% de la sustancia del tendn se puede tratar biselando los bordes cortados.
Las laceraciones del 25 al 50% se pueden reparar con una sutura continua de nailon 6-0 en el epitenn.
Las laceraciones que afectan a ms del 50% se deberan considerar completas y deberan repararse con una sutura central
y otra de epitenn.
Las laceraciones de FPD se deberan reparar directamente o
empujarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre
de traccin, pero no se debera hacer avanzar ms de 1 cm
para evitar el efecto cudriga (complicacin en la que un solo
dedo con movimiento limitado provoca la limitacin de la
excursin y, consecuentemente, el movimiento de los dedos
no afectados).

Rehabilitacin tras la reparacin del tendn exor


El protocolo de rehabilitacin elegido depende del momento de
la reparacin (primaria retrasada o secundaria), la localizacin
de la lesin (zonas de la 1 a la 5) y del cumplimiento del paciente (movilizacin precoz para los pacientes que cumplen las rdenes mdicas y movilizacin tarda para los que no lo hacen
y nios menores de 7 aos).
El texto contina en la pgina 12

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3
Protocolo de Duran modicado (Cannon)
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia o cicatrizada
Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin

el paciente puede comenzar estiramientos con exin


prolongada con venda cohesiva
Ocho repeticiones de cada uno de los ejercicios aislados
de exin/extensin pasiva de las articulaciones IFP, IFD
y MCF dentro del IBD (Figs. 1-3 a 1-5)

1-3 das a 4,5 semanas


Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adaptar el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la mueca
y los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones:
Mueca: 20 de exin
Articulaciones metacarpofalngicas (MCF): 50 de exin
Articulaciones interfalngica distal (IFD) e interfalngica
proximal (IFP): extensin completa
Inicie ejercicios de movilizacin pasiva controlada, incluyendo
ejercicios de extensin/exin pasiva con las articulaciones IFP
e IFD individualmente
Ejercicios de exin/extensin pasiva compuesta
de las articulaciones MCF, IFP e IFD de los dedos (programa de
Duran modicado). La extensin activa se debe realizar dentro
de las restricciones del IBD. Si no se obtiene exin completa,

Figura 1-3. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica proximal (IFP) en una frula dorsal que bloquea la extensin dorsal.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)
Protocolo de Duran modicado (Cannon)

Figura 1-4. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica distal (IFD) en una frula dorsal que bloquea
la extensin.
4,5 semanas
Contine el ejercicio y comience la movilidad activa para
los dedos y la exin de la mueca, permitiendo extensin
activa de la mueca hasta la posicin neutra o 0 de extensin
nicamente
El paciente debe llevar a cabo un ejercicio cada hora sin
el inmovilizador, incluyendo un compuesto de puo, exin
y extensin de mueca hasta una postura neutra, y otro

Figura 1-5. Ejercicios de exin y extensin pasivas combinadas


de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), IFP e IFD.

compuesto de extensin de dedos con la mueca inmovilizada


(Fig. 1-6)
Pida al paciente que forme un puo para conectarlo (posicin
mnima intrnseca) en un ejercicio con los dedos extendidos
(Fig. 1-7)
Vigile la presencia de contracturas de exin en la articulacin
IFP. Si hay enlentecimiento en la extensin, aada la extensin
pasiva protegida de la articulacin IFP sujetndola en exin

Figura 1-6. Mueca en posicin exionada con puo cerrado (A), despus la mueca y los dedos estn extendidos (B).

Figura 1-7. El paciente forma un puo al principio (A), despus endereza las articulaciones MCF (nudillos de detrs) (B).
Entonces los dedos se enderezan cuando la mueca est en postura neutra (C).
(Contina)

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)
Protocolo de Duran modicado (Cannon)
Esto lo deberan llevar a cabo nicamente los pacientes
o sioterapeutas ables. La articulacin IFP se debe bloquear
en 30 de exin durante 3 semanas si se realiza una reparacin
concomitante del nervio distal
Los pacientes pueden alcanzar un nivel determinado
en la movilidad, 2 meses despus de la intervencin quirrgica,
pero el movimiento mximo se suele lograr hacia los 3 meses
despus de la intervencin
5 semanas
Se puede emplear la estimulacin elctrica funcional (EEF)
para mejorar la excursin o deslizamiento del tendn.
Considere la calidad de reparacin primaria del paciente,
la naturaleza de su lesin y su historia mdica antes
de iniciar la EEF
5,5 semanas
Aada ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP e IFD
en el programa domiciliario previo
Interrumpa el uso del IBD
Concntrese en lograr una movilidad pasiva completa para
la exin. No inicie en este momento el estiramiento
con extensin pasiva. Si se nota tensin, se puede usar
el inmovilizador limitador de expansin colocado
en la amplitud disponible
6 semanas
Comience los ejercicios de extensin pasiva de la mueca
y los dedos

Adapte la placa de soporte de la extensin de la frula


si la tensin del exor intrnseco es signicativo; a menudo
el paciente puede necesitar nicamente llevar una frula
durante la noche
8 semanas
Comience los ejercicios de resistencia con esponjas o una bola
de Nerf y avance a la plastelina y un dispositivo para ayudar
la mano
Permita el uso de la mano para actividades laborales ligeras,
pero no para levantar peso o uso con mucha fuerza
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano en todas las actividades
diarias
Use un programa estimulador de trabajo o de fortalecimiento
para aumentar la fuerza de la mano.
El mayor logro en cuanto al movimiento total se observa
de 12 a 14 semanas despus de la intervencin. No es infrecuente
que la movilidad del paciente alcance su nivel entre
las 6 y las 8 semanas
A los pacientes con una reparacin nerviosa digital asociada
con algn grado de tensin en el punto del nervio se les debe
adaptar un IBD digital separado en 30 de exin para
la articulacin IFP. Este inmovilizador se lleva durante 6 semanas
y se ajusta progresivamente al incremento de la extensin durante
este perodo de tiempo (vase la seccin sobre Reparacin
nerviosa digital)

[Gran parte de los protocolos de rehabilitacin de este captulo se han tomado del Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and therapists, 3rd ed., de
Nancy Cannon, OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Recomendamos encarecidamente este manual como texto de referencia detallado para la
terapia de la mano.]

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5
Protocolo de Duran modicado (Cannon)
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia o cicatrizada
Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin

Articulaciones IFD e IFP: extensin completa


Inicie ejercicios de movilidad pasiva de exin y de extensin
dentro de las limitaciones del IBD (vanse las Figs. 1-3 a 1-5)
3 semanas

7-10 das
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo
en las siguientes posiciones:
Mueca: 30 de exin palmar
Articulaciones MCF: 50 de exin

Comience ejercicios de movilidad activa (incluyendo


el bloqueo) de 10 a 15 minutos cada hora; estos ejercicios
se pueden llevar a cabo dentro de las limitaciones del IBD
Se puede iniciar la EEF o estimulacin elctrica muscular
(EME) para mejorar la excursin del tendn a los 2 das del
comienzo de la movilidad activa
Comience las tcnicas de masaje, estiramiento y remodelacin
de la cicatriz para remodelar el tejido de la misma y minimizar
las adherencias subcutneas

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5 (Cont.)
Protocolo de Duran modicado (Cannon)
4,5 semanas

7 semanas

Comience ejercicios activos con la mueca y los dedos fuera


del IBD. Si se ha realizado una reparacin del nervio a nivel
de la mueca, los ejercicios de movilidad se llevan a cabo
dentro de los lmites del inmovilizador para aliviar la tensin
adicional en el punto de la reparacin nerviosa (vase la seccin
sobre Reparacin nerviosa digital)

Puede progresar en el fortalecimiento para incluir el uso


de un dispositivo para ayuda de la mano

6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience los ejercicios pasivos de la mueca y los dedos
Si hay tirantez en el exor extrnseco, se puede usar una placa de
apoyo en extensin del inmovilizador o un extensor dorsal largo
con una barra lumbrical. Generalmente, este tipo
de inmovilizacin es necesario con este nivel de reparacin
No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano
Comience el fortalecimiento suave con una pelota de Nerf o masilla

10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano lesionada
Una vez se inicia el ejercicio activo a las 3 semanas, es importante
poner nfasis en los ejercicios de bloqueo junto con el conjunto
de movilizaciones activas. Si el paciente tiene dicultad para
recuperar la exin activa, es importante vigilar cuidadosamente
su progreso y pedirle visitas frecuentes para maximizar la exin.
Las primeras 3 a 7 semanas siguientes a la intervencin quirrgica son
cruciales para restaurar la excursin del tendn

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de las lesiones del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3
Modicado del Programa de movimiento temprano (Cannon)
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Buena reparacin
Herida cicatrizada
1-3 das
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adapte el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la mueca
y los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones:
Mueca: 20 de exin palmar
Articulaciones MCF: 50 de exin
Articulaciones IFD e IFP: extensin completa
Inicie ejercicios de movilizaciones pasivas de exin
y extensin dentro de las limitaciones del IBD (consulte
el Protocolo modicado de Duran presentado anteriormente
en este captulo)
3 semanas
Comience los ejercicios activos de exin y extensin dentro
de las limitaciones del IBD de cuatro a seis veces al da,
adems del Protocolo modicado de Duran presentado
(vase anteriormente en este captulo)
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos de exin y extensin
sin el IBD

El paciente debe llevar el IBD entre las sesiones de ejercicios


y durante la noche
5,5 semanas
Comience ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP
e IFD, como se ha determinado en el Protocolo modicado
de Duran (vanse las Figs. 1-3 y 1-4)
6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience ejercicios de extensin pasiva de la mueca
y los dedos segn necesidad
Comience la inmovilizacin en extensin si el tendn exor
se tensa o hay contractura de la articulacin IFP
8 semanas
Comience el fortalecimiento progresivo
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza
10-12 semanas
Permita el uso de la mano, incluso para los deportes
Este protocolo diere del modicado de Duran porque el paciente
puede comenzar los ejercicios activos dentro de las limitaciones
del IBD a las 3 semanas en lugar de ejercitarse fuera
del inmovilizador a las 4,5 semanas

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor
en las zonas 1 a 5 en pacientes no cumplidores
Cannon
Indicaciones

6 semanas

Interrumpa el uso del IBD


Comience ejercicios pasivos con extensin de la mueca
y los dedos
Use la placa de soporte de la extensin de la frula para
la tensin del tendn exor extrnseco o la rigidez
de la articulacin
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza

Lesin por aplastamiento


Menor de 11 aos de edad
Cumplimiento y/o inteligencia deciente
Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento
de la herida

3 semanas
Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsito
compresivo ligero
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo
en las siguientes posiciones:
Mueca: 30 de exin palmar
Articulaciones MCF: 50 de exin
Articulaciones IFD e IFP: extensin completa
Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos de exin
y extensin cada hora dentro de las limitaciones del IBD;
se pueden incluir ejercicios bloqueantes de las articulaciones
IFP e IFD
La movilidad activa comienza antes que en otros protocolos
debido a la inmovilizacin ms prolongada (3 semanas)
en el IBD
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos de los dedos y la mueca fuera
del IBD; contine con los ejercicios pasivos dentro
de las restricciones del IBD
Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn
Si una reparacin nerviosa digital tiene algn grado de tensin,
contine con los ejercicios dentro del IBD que resulten
apropiados para el nivel de reparacin nerviosa durante
6 semanas

8 semanas
Comience el fortalecimiento con masilla y un dispositivo
de ayuda para la mano
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano
Este programa de movilizacin tarda para las reparaciones
de tendones desde el nivel digital al de la mueca se reserva
primariamente para las lesiones por aplastamiento signicativas,
que pueden incluir edema grave o problemas en las heridas.
Este programa se usa mejor en aquellos pacientes cuya reparacin
primaria ha sido en cierto modo irregular a causa de la
naturaleza aplastante o urente de la herida. Tambin est indicado
para nios de corta edad que no pueden cumplir
con un protocolo de movimiento precoz, como el del Programa de
Duran modicado. No est indicado para pacientes que tienen una
reparacin primaria simple

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar
Cannon
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia y cicatrizada

Es importante asegurarse de que la articulacin IF del pulgar est


en 15 de exin y no est extendida. Cuando se deja
la articulacin IF en posicin neutra, puede resultar difcil
restaurar la exin de la misma

1-3 das a 4,5 semanas


Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo
en las siguientes posiciones:
Mueca: 20 de exin palmar
Articulaciones MCF e IF: 15 de exin en cada articulacin
Articulacin carpometacarpiana (CMC) del pulgar:
abduccin palmar

Inicie el programa horario de movilizacin pasiva controlada


dentro de las limitaciones del IBD:
Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas
de las articulaciones MCF (Fig. 1-8)
Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas
de las articulaciones IF (Fig. 1-9)
Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas de modo
combinado de las articulaciones MCF e IF (Fig. 1-10)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon

Figura 1-8. Flexin y extensin pasivas de la articulacin MCF del


pulgar.

Figura 1-10. Flexin y extensin pasivas de las articulaciones


MCF e IF de forma combinada.

Figura 1-9. Flexin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica (IF) del pulgar.
4,5 semanas
Retire el IBD cada hora para permitir la realizacin
de los siguientes ejercicios:
Diez repeticiones de exin y extensin activas de mueca
(Fig. 1-11)

Figura 1-11. Flexin y extensin activas de la mueca.

Figura 1-12. Flexin y extensin activas del pulgar.


(Contina)

10

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon
Diez repeticiones de exin y extensin activas del pulgar
(Fig. 1-12)
Contine las movilizaciones pasivas
El paciente debe llevar el IBD entre sesiones de ejercicio
y por la noche
5 semanas
Use EEF o EME dentro de los lmites del IBD para mejorar
la excursin del tendn
5,5 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience ejercicios activos cada hora:
Doce repeticiones bloqueando la articulacin IF del pulgar
(Fig. 1-13)
Doce repeticiones combinando exin y extensin activas
del pulgar
Contine con las movilizaciones pasivas segn necesidad
6 semanas
Comience las movilizaciones pasivas en extensin de mueca
y pulgar
Si fuera necesario por la tirantez del tendn exor extrnseco
en FLP, se puede usar un inmovilizador esttico de mueca
y pulgar con el n de mantenerlos en extensin. A menudo
se puede utilizar una simple frula acanalada de extensin en
extensin completa durante la noche
8 semanas
Comience el fortalecimiento progresivo con una pelota de Nerf
y progrese hasta el dispositivo de ayuda manual
No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano
10-12 semanas
Permita el uso de la mano para la mayora de las actividades,
incluyndole deporte

Figura 1-13. Ejercicios de la articulacin IF del pulgar, bloqueada.

Generalmente, la movilidad comienza a alcanzar un nivel


aproximadamente a las 7 a 8 semanas despus de la ciruga
Si hubiera una reparacin nerviosa digital a tensin, posicione
el pulgar en 30 de exin para las articulaciones MCF e IF
Si est limitada la exin pasiva, se puede emplear la sujecin
con cinta adhesiva o la inmovilizacin en exin dinmica
El control de las cicatrices, incluyendo la retraccin y el masaje
de las mismas, y el empleo de Otoform o Elastmero, se puede
implementar a las 2 semanas de la ciruga

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar
Cannon
Indicaciones

Lesin por aplastamiento


Menor de 7 aos de edad
Cumplimiento y/o inteligencia deciente
Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento
de la herida

3 semanas
Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsito
compresivo ligero
Use el dedal digital o venda cohesiva para el pulgar
segn necesidad para control del edema
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para uso continuo
en las siguientes posiciones:

Mueca: 30 de exin palmar


Articulaciones MCF e IFP: 15 de exin en cada
articulacin
Articulacin CMC del pulgar: abduccin palmar
Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos cada hora
dentro de las limitaciones del IBD, incluyendo ejercicios
de bloqueo
Si la exin pasiva del pulgar es limitada, puede ser adecuada
la sujecin con cinta adhesiva o la inmovilizacin con exin
dinmica
Comience las tcnicas de masaje y tratamiento de la cicatriz
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos cada hora con el pulgar
y la mueca fuera del IBD

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon
Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn del exor
largo del pulgar (FLP)
6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience las movilizaciones pasivas de extensin
de la mueca y el pulgar
Si hay tirantez en el tendn FLP, se puede utilizar una frula
esttica para la mueca y el pulgar segn necesidad;
el paciente debe llevar la frula entre las sesiones de ejercicios
y por la noche
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza
8 semanas

10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano para la mayora
de las actividades
Si se asocia a una reparacin nerviosa digital bajo tensin,
coloque las articulaciones MCF e IF en 30 de exin para
minimizar la tensin en el punto de reparacin
La exin activa del pulgar tiende a alcanzar un nivel entre
las 9 y 10 semanas despus de la ciruga
El retraso en la movilizacin de las reparaciones del FLP est
reservado para los pacientes con lesiones por aplastamiento,
prdida de tejido blando, problemas con el cuidado de la herida,
y aquellos en quienes la reparacin terminoterminal fue difcil

Comience el fortalecimiento con una bola de Nerf o con masilla

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reconstruccin en dos fases para la reparacin tarda del tendn
Cannon
Fase 1 (varilla de Hunter)
Antes de la intervencin quirrgica
Maximice la movilidad pasiva de los dedos mediante
movilizaciones pasivas manuales, sujecin con cinta adhesiva
a nivel digital o inmovilizacin dinmica
Use tcnicas de control de las cicatrices para mejorar
la elasticidad de los tejidos blandos, incluyendo el masaje
de las mismas, y el empleo de Otoform o moldes de silicona
de Elastmero
Comience ejercicios de fortalecimiento del futuro tendn
donante para mejorar la fuerza postoperatoria tras
el procedimiento de la fase 2
Si fuera necesario por proteccin o para ayudar a la movilidad,
aplique cinta adhesiva para unir el dedo afectado al contiguo
Despus de la intervencin quirrgica
5-7 das
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero; use los dedales de nivel digital o venda
cohesiva
Comience los ejercicios activos y pasivos de la mano durante
aproximadamente 10 minutos, seis veces al da
Adapte una frula de extensin que sujete el dedo en extensin
completa, que se usar entre los ejercicios y durante la noche
Si se han reconstruido poleas en la fase 1, emplee la sujecin
con cinta adhesiva durante aproximadamente 8 semanas
en la fase postoperatoria

3-6 semanas
Haga que el paciente deje de utilizar gradualmente la frula;
contine con la sujecin con cinta adhesiva por proteccin
Los principales objetivos durante la fase 1 consisten en mantener
la movilidad pasiva y obtener tejidos blandos elsticos antes
del injerto del tendn
Fase 2 (injerto de tendn libre)
Despus de la intervencin quirrgica
Siga las instrucciones del programa de movimiento precoz para
lesiones en las zonas 1 a 3 (Protocolo de Duran modicado
que aparece anteriormente en este captulo), o del programa
de movilizacin tarda para lesiones en las zonas 1 a 5
Para la mayora de los pacientes, el Programa de Duran
modicado es preferible al de movilizacin tarda porque
promueve una mayor excursin del injerto y ayuda a mantener
la movilidad pasiva por medio de ejercicios de movilizacin
precoz
No emplee EEF antes de que transcurran entre 5 y 5,5 semanas
tras la ciruga a causa de la avascularizacin inicial del injerto
del tendn. Considere adems las razones del fracaso
de la reparacin primaria

11

12

Rehabilitacin ortopdica clnica

Dedo en resorte (tenosinovitis


estenosante del exor)

y que a continuacin extienda los dedos por completo, ya que l


puede evitar as que aparezca dicho efecto si exiona los dedos
slo parcialmente.

Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD

Generalidades
El dedo en resorte es un fenmeno de chasquido doloroso que
se produce cuando los tendones exores del dedo tiran bruscamente a travs de una porcin de polea A1 tensada de la
vaina del exor. La siopatologa subyacente del dedo en resorte es una incapacidad de los dos tendones exores del dedo (FSD y FPD) para deslizarse suavemente bajo la polea A1,
creando la necesidad de incrementar la tensin para forzar al
tendn a deslizarse y un tirn brusco cuando el ndulo del
tendn tira de repente a travs de la polea constreida (efecto
resorte). El efecto resorte se puede producir con la exin o la
extensin del dedo o con ambas. Sigue habiendo una controversia sobre si este estado patolgico surge primariamente a
partir de la estenosis de la polea A1 o del engrosamiento del
tendn, pero en la intervencin quirrgica se suelen encontrar
ambos elementos.
Historia clnica y examen
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en el dedo pulgar, corazn o anular de las mujeres posmenopusicas que padecen diabetes o artritis reumatoide, contractura de Dupuytren y
otras tendinitis (tendinitis de De Quervain o epicondilitis lateral [codo de tenista]). Los pacientes presentan un chasquido,
atrapamiento o salto brusco que suele ser doloroso, pero que no
lo es necesariamente.
Los pacientes a menudo presentan un ndulo palpable en el
rea engrosada de la polea A1 (que se encuentra al nivel del
pliegue palmar distal) (Fig. 1-14). Se puede palpar este ndulo
con el movimiento del tendn y puede ser doloroso con la palpacin profunda.
Para inducir el efecto resorte durante el examen es necesario pedir al paciente que cierre con fuerza la mano en un puo

Primera polea anular

Tratamiento
Es rara la resolucin espontnea del dedo en resorte a largo plazo. Si no se trata, esta alteracin permanecer como una molestia dolorosa; no obstante, si el dedo llega a atraparse, el paciente
puede sufrir una rigidez articular permanente. Histricamente, el
tratamiento conservador inclua inmovilizar el dedo en extensin para evitar el chasquido, pero esto se ha abandonado a causa
de la aparicin de rigideces y malos resultados.
En la actualidad, el tratamiento conservador incluye la inyeccin de corticoides con un anestsico local en la vaina del
exor. La preferencia del autor es 0,5 ml de lidocana, 0,5 ml de
bupivacana y 0,5 ml de metoprednisolona acetato (Fig. 1-15).
Se puede esperar que una inyeccin nica alivie el dedo en gatillo en aproximadamente el 66% de los pacientes. Las inyecciones mltiples pueden aliviar el fenmeno en un 75 a 85% de
pacientes.
Cerca de un tercio de los pacientes obtendrn un alivio duradero de los sntomas con menos de tres inyecciones, lo que signica
que aproximadamente dos tercios de ellos precisarn una intervencin quirrgica.

La ciruga del dedo en resorte es un procedimiento ambulatorio relativamente simple que se lleva a cabo con el paciente
bajo anestesia local. Implica la realizacin de una incisin en
la palma de 1 a 2 cm para identicar y dividir por completo la
polea A1.
Pulgar en gatillo peditrico (dedo en resorte, peditrico)
El pulgar en resorte peditrico es una alteracin congnita en la
que la estenosis de la polea A1 del pulgar de los lactantes causa
el atrapamiento en la exin (incapacidad para extender) de la
articulacin IF. Suele ser bilateral. No es frecuente que haya
dolor o chasquido, ya que el pulgar permanece atrapado. Cerca
del 30% de los nios tienen una resolucin espontnea hacia el

Figura 1-14. Ndulo o engrosamiento en el tendn exor que


bloquea la polea proximal, dicultando la extensin. (De Idler RS:
Helping the patient who has hand
tenosynovitis. J Musculoskel Med
14[2]:62-67, 1997. Dibujante: Teri
McDermott.)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

13

Avulsin del exor profundo


de los dedos (Jersey nger)
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, y Steven J. Meyers, MD

Generalidades
La avulsin del exor profundo de los dedos (FPD) (Jersey nger) puede ocurrir en cualquier dedo, pero es ms frecuente en
el anular. Esta lesin se suele producir cuando un atleta agarra a
un oponente por el jersey y siente un dolor brusco mientras la
falange distal del dedo se sita en extensin forzada cuando se
est exionando activamente (estrs por hiperextensin aplicado a un dedo exionado).
Se debe comprobar especcamente la ausencia de exin
activa de la articulacin IFD (funcin FPD) para realizar el
diagnstico (Fig. 1-16). Con frecuencia, el dedo hinchado
asume una posicin de extensin relativa respecto a los otros

Figura 1-15. El abordaje por la lnea media palmar se puede usar


para la inyeccin de corticosteroides en la vaina del tendn exor
en pacientes con el dedo en resorte; no obstante, el abordaje desde la base lateral de cualquier dedo (excepto el pulgar) es mucho
menos doloroso. (De Idler RS: Helping the patient who has wrist or
hand tenosynovitis. Part 2. Managing trigger nger, de Quervains
disease. J Musculoskel Med 14[2]:62-75, 1997. Dibujante: Teri
McDermott.)

ao de edad. El resto requiere una intervencin quirrgica para


liberar la estrecha polea A1 aproximadamente a los 2 o 3 aos
de edad para prevenir que haya una contractura en la exin de
la articulacin.

Figura 1-16. Con la avulsin del exor profundo del dedo, el paciente no es capaz de exionar la articulacin IFD, mostrada aqu.
(De Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois,
American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 7.)

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la inyeccin de cortisona o liberacin en el dedo en gatillo
Despus de la inyeccin
No suele ser necesaria la sioterapia para el movimiento porque la mayora de los pacientes pueden recobrarlo una vez se resuelve
el engatillamiento
Despus de la ciruga para la liberacin del gatillo
0-4 das
4 das
4-8 das
8 das-3 semanas
+ 3 semanas

Movilizaciones activas suaves para la articulacin MCF/IFP/IFD (evite abrir la herida)


Retire el vendaje voluminoso y cubra la herida con una tirita
Contine los ejercicios de movilidad. Retire suturas a los 7-9 das
Movilizaciones activas/pasivas con ayuda para la movilidad de las articulaciones MCF/IFP/IFD
Movilizaciones resistidas para el fortalecimiento. Vuelta a las actividades no restringidas

14

Rehabilitacin ortopdica clnica

dedos, que estn ms exionados. El nivel de retraccin del FPD


denota generalmente la fuerza de la avulsin.
Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsiones de
FPD basndose en el lugar donde se retrae el tendn que sufre la
avulsin. El tratamiento se basa en la anatoma de la lesin.
Tratamiento
El tratamiento de la avulsin de FPD es primariamente quirrgico. El xito del tratamiento depende de la exactitud del
diagnstico, la rapidez de la intervencin quirrgica y el nivel de
retraccin. Los tendones con retraccin mnima habitualmente
presentan fragmentos seos signicativos, que se pueden volver
a adherir hueso con hueso hasta 6 semanas despus. Los tendones con mucha retraccin no suelen tener fragmentos seos y
presentan interrupcin del aporte vascular (vnculos), lo cual
diculta la reparacin quirrgica posterior a los 10 das que siguen a la lesin a causa de la retraccin y de la mayor prolongacin del tiempo de cicatrizacin de una jacin hueso a hueso
ms dbil, y del limitado aporte hemtico en la reparacin.
Los procedimientos de tratamiento quirrgico para presentaciones ms tardas incluyen artrodesis de la articulacin IFD,
tenodesis y reconstruccin tendinosa por fases.

Clasicacin de la lesin del Jersey nger


(avulsin del exor profundo de los dedos)

Lesiones del tendn extensor


Anatoma
Las lesiones del aparato extensor se agrupan en ocho zonas
anatmicas segn Kleinert y Verdan (1983). Las zonas identicadas con nmeros impares estn situadas sobre los niveles de la
articulacin de manera que las zonas 1, 3, 5 y 7 corresponden a
las regiones IFD, IFP, MCF y de la mueca, respectivamente
(Figs. 1-17 y 1-18; Tabla 1-2).
La actividad del aparato extensor normal depende de la
funcin concertada entre los msculos intrnsecos de la mano y
los tendones extensores extrnsecos. Aun cuando la extensin
de las articulaciones IFP e IFD est controlada normalmente por
msculos intrnsecos de la mano (interseos y lumbricales), los
tendones extrnsecos pueden proporcionar extensin digital
satisfactoria cuando se previene la hiperextensin de la articulacin MCF.
La lesin en una zona produce tpicamente el equilibrio
compensatorio en las zonas circundantes; por ejemplo, una deformidad cerrada de dedo en martillo puede estar acompaada
por otra deformidad secundaria ms chocante en cuello de cisne
en la articulacin IFP.
La rotura de la aponeurosis del tendn terminal permite
al aparato extensor migrar proximalmente y extender una
fuerza de hiperextensin a la articulacin IFP por la insercin
central de la aponeurosis. De ese modo, las lesiones del tendn extensor no se pueden considerar simplemente trastornos
estticos.

Lesin tipo I
El tendn FPD avulsionado se retrae hacia la palma
(sin fragmento seo)
Ambos vnculos estn avulsionados, interrumpiendo el aporte
de sangre
La reimplantacin temprana en la falange distal (< 10 das)
proporciona buenos resultados. Despus de 2 semanas,
disminuye la elasticidad del tendn, evitando que ste alcance
la falange distal
Lesin tipo II
El tipo ms comn es la avulsin FPD
El tendn avulsionado se retira y es atrapado por la decusacin
FSD y sujetado por los vnculos
Los vnculos estn intactos
La avulsin puede o no afectar a un fragmento seo
de la falange distal
La reparacin quirrgica satisfactoria se puede retrasar hasta
3 meses, si fuera necesario, debido a la nutricin adecuada
del tendn (vnculos)
La reparacin temprana es el tratamiento de eleccin para evitar
el deterioro del movimiento de la articulacin IFD
y el deslizamiento del tendn
Lesin tipo III
Un gran fragmento seo (de la falange distal) previene
la retraccin ms all del nivel de la polea A1 (falange media)
El suministro de sangre de FPD sigue intacto, y el tendn
se nutre dentro de la vaina
El tratamiento implica reduccin y estabilizacin de la avulsin
sea (sutura de anclaje o alambres de paso)

Figura 1-17. Zonas del tendn extensor.

Lesiones de los tendones extensores


de las zonas 1 y 2
En los nios, estas lesiones se deben considerar lesiones episarias de Salter-Harris tipo II o III. El entablillamiento de dedos

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

15

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del Jersey nger
Brotzman y Lee
Con reparacin sea segura
0-10 das
Aplique el IBD en la mueca a 30 de exin, la articulacin
MCF a 70 de exin, y las articulaciones IFP e IFD
en extensin completa
Flexin articular pasiva suave de IFD e IFP hasta 40 dentro
del IBD
Retirada de sutura a los 10 das
10 das-3 semanas
Sitelo en un IBD mvil con la mueca en posicin neutra
y la articulacin MCF en 50 de exin
Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular
IFP hasta 90 dentro del IBD
Flexin activa de la articulacin MCF hasta 90
Extensin activa del dedo de las articulaciones IF dentro
del IBD, 10 repeticiones por hora
3-5 semanas
Interrumpa el uso del IBD (5-6 semanas)
Ejercicios de movilidad articular MCF/IFP/IFD activos/asistidos
Comience ejercicios de postura mantenida (posturas
osteoarticulares)
+ 5 semanas
Fortalecimiento/potencia de agarre (prensin)
Avance las actividades
Comience ejercicios de deslizamiento de tendn
Contine con la movilidad pasiva, masaje de la cicatriz
Comience exin/extensin activa de la mueca
Combine la formacin de puo y extensin de la mueca,
despus extienda la mueca y los dedos
Con la reparacin puramente tendinosa
o reparacin sea deciente

Flexin pasiva suave de las articulaciones IFD e IFP hasta 40


dentro del IBD
Retirada de sutura a los 10 das
10 das-4 semanas
Coloque un IBD en la mueca a 30 de exin y la articulacin
MCF en 70 de exin
Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular IFP
hasta 90 dentro del IBD, exin articular MCF pasiva hasta 90
Extensin activa del dedo dentro del IBD
Retire la aguja de paso
4-6 semanas
Coloque un IBD en la mueca en postura neutra
y la articulacin MCF en 50 de exin
Flexin articular IFD pasiva hasta 60, la articulacin IFP hasta
110 y la MCF hasta 90
Flexin combinada con mantenimiento de postura suave
Extensin activa del dedo dentro del IBD
Movilidad activa de la mueca fuera del IBD
6-8 semanas
Interrumpa el uso diurno del inmovilizador, selo slo durante
la noche
Flexin articular MCF/IFP/IFD activa y extensin completa
8-10 semanas
Interrumpa el uso nocturno del inmovilizador
Movilidad articular MCF/IFP/IFD asistida
Fortalecimiento suave
+ 10 semanas
Ms intensidad en las movilizaciones articulares
Fortalecimiento/potencia de agarre
Actividades no restringidas

0-10 das
Coloque un IBD en la mueca en 30 de exin
y la articulacin MCF en 70 de exin

extremadamente pequeos es difcil, y la jacin de la articulacin en extensin completa durante 4 semanas produce resultados satisfactorios. Las heridas abiertas son especialmente difciles de entablillar, y la articulacin IFD se puede atravesar con
una aguja de calibre 22 (vase tambin la seccin del Dedo en
martillo).

Lesiones del tendn extensor en las zonas 4, 5 y 6


La funcin normal suele ser posible tras lesiones unilaterales del
aparato dorsal, y no se recomienda el entablillamiento ni la inmovilizacin. Se reparan las interrupciones totales de la expansin dorsal y las laceraciones de aponeurosis central.

Subluxaciones del tendn extensor de la zona 5


Las subluxaciones del tendn extensor de la zona 5 rara vez responden a un programa de inmovilizacin (frula). La articulacin MCF afectada se puede entablillar en extensin completa
y desviacin radial durante 4 semanas, con el acuerdo previo de
que probablemente se requerir una intervencin quirrgica. El
chasquido doloroso y la hinchazn, junto a un retraso en la extensin problemtico con desviacin radial del dedo afectado,
suelen hacer necesaria la reconstruccin precoz.
Las lesiones agudas se pueden reparar directamente, y las crnicas se pueden reparar con tejido local. La mayora de los procedimientos reconstructivos emplean porciones de uniones tendinosas
o aponeurosis del tendn extensor insertadas en el ligamento me-

16

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento y rehabilitacin de lesiones crnicas del tendn extensor
en las zonas 1 y 2
Tenotoma de la vaina central
(Fowler)

Reconstruccin del ligamento


retinacular oblicuo

La tenodermodesis es un procedimiento
simple empleado en pacientes
relativamente jvenes que no son
capaces de aceptar la discapacidad del
dedo en martillo. Con el empleo de
anestesia local, se extienden
completamente las articulaciones IFD
y se escinde el seudotendn redundante
de manera que se coapten los bordes del
tendn. Se puede usar una aguja de
Kirschner para jar la articulacin IFD
en extensin completa

Empleando anestsico local, se


secciona la interseccin de la vaina
central donde se confunde con la
cpsula de la articulacin IFP. La
banda combinada lateral y la
contribucin extrnseca no se deben
tocar. La migracin proximal del
aparato dorsal mejora la fuerza del
extensor en la articulacin IFD. Se
puede producir un enlentecimiento
extensor de 15 en la articulacin IFP

La reconstruccin del ligamento


retinacular oblicuo se lleva a cabo para
corregir la deformidad del dedo en martillo
crnico y la deformidad en cuello de cisne
secundaria. Se pasa un tendn de injerto
libre, como el palmar largo, desde la base
dorsal de la falange distal y palmar al eje
de la articulacin IFP. El injerto se ancla
al costado contralateral de la falange
proximal en el borde broseo. Mediante
las agujas de Kirschner se coloca
la articulacin IFD en extensin completa
y la IFP en una exin de 10 a 15
de exin

3-5 das
Retire el inmovilizador postoperatorio
y adapte la articulacin IFD
a una frula en extensin. Puede ser
necesaria una frula con proteccin
de agujas si se dejan expuestas;
no obstante, algunos pacientes llevan
las agujas enterradas para permitir
el uso del dedo sin inmovilizador
Se comienzan los ejercicios articulares
IFP para mantener el movimiento
completo de esta articulacin

0-2 semanas
El apsito postoperatorio mantiene
la articulacin IFP en exin de 45
y la articulacin IFD en 0

3 semanas
Retire el apsito postoperatorio
voluminoso y las suturas
Retire el clavo de la articulacin IFP
Comience ejercicios de exin y
extensin activas de la articulacin IFP

Tenodermodesis

5 semanas
Retire la aguja de Kirschner
y comience el movimiento activo IFD
con intervalos de inmovilizacin
Contine con la inmovilizacin
nocturna durante un perodo adicional
de 3 semanas

2-4 semanas
Permita la extensin y exin
activas de la articulacin IFD
Permita la extensin completa
de la articulacin IFP desde
la exin de 45
4 semanas
Comience ejercicios de movimiento
completo del dedo

4-5 semanas
Con la articulacin IFD, aguja
de Kirschner
Comience los ejercicios activos y pasivos
con las articulaciones IFP e IFD
Suplemente los ejercicios domiciliarios
con un programa supervisado durante
las siguientes 2 o 3 semanas para conseguir
el movimiento completo
Contine con la inmovilizacin interna
de la articulacin IFD en extensin
completa hasta que se cumplan 6 semanas
de la operacin

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor
en las zonas 4, 5 y 6
0-2 semanas

4-6 semanas

Permita los ejercicios activos y pasivos articulares IFP, mantenga


la articulacin MCF en extensin completa
y la mueca en 40 de extensin

Comience con los ejercicios de exin activa de la articulacin


de la mueca y MCF con intervalo e inmovilizacin nocturna
con la mueca en posicin neutra
Durante las 2 semanas siguientes, comience los ejercicios
de exin pasiva suave y activa asistida

2 semanas
Retire las suturas y adapte una frula mvil al paciente
Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa
y la mueca en posicin neutra
Contine con los ejercicios articulares IFP y retire la frula slo
para dar masaje a la cicatriz y con nes higinicos

6 semanas
Interrumpa el uso del inmovilizador a menos que se produzca
un enlentecimiento extensor de la articulacin MCF
Use los ejercicios de exin pasiva de la mueca segn
necesidad

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

17

Extensor
comn de
los dedos
Extensor
largo
del pulgar

Hueso
grande
del carpo
I
II
III

Tercer
metacarpiano
proximal

Hueso
semilunar

IV
V

Segundo
metacarpiano
proximal

TI
T II
T III

VI

Extensor corto
radial del carpo

Extensor
largo radial
del carpo

T IV

VII

Polo
proximal de
la escafoides

TV

Articulacin
escafosemilunar

Tubrculo
de Lister

Figura 1-18. A y B, zonas del tendn extensor y anatoma del mismo. (A y B, de Kleinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor tendon injuries. Surg
Clin North Am 61:267, 1981.)

Tabla 1 2
Zonas de la lesin del mecanismo extensor
Zona

Dedo

Pulgar

Articulacin IFD

Articulacin IF

Falange media

Falange proximal

Punta de la articulacin IFP

Articulacin MCF

Falange proximal

Metacarpiano

Punta de la articulacin MCF

Dorso de la mano

Retinculo dorsal

Retinculo dorsal

Antebrazo distal

Antebrazo distal

IF: interfalngica; IFD: interfalngica distal; IFP: interfalngica proximal;


MCF: metacaporfalngica.
De Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J Hand
Surg 8:794, 1983.

requerir transposiciones de tendn, injertos de tendn libre o


transposiciones laterolaterales en lugar de la reparacin directa. No obstante, el programa de entablillado o inmovilizacin para stas es idntico al de los traumatismos incisos
o penetrantes.
Las reparaciones llevadas a cabo 3 semanas o ms despus
de la lesin pueden debilitar el msculo extensor largo del pulgar (ELP) lo suciente como para hacer necesaria la estimulacin elctrica para que el tendn se deslice. El ELP se fortalece
selectivamente con ejercicios de extensin del pulgar realizados
contra una resistencia con la palma apoyada en una supercie
plana.

Tenlisis de extensor

Lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8

Indicaciones
El movimiento digital activo o pasivo ha alcanzado un nivel
determinado tras la lesin.
Flexin activa o pasiva restringida, aislada o compuesta de la
articulacin IFP o IFD.
Dedo con movimiento pasivo habitualmente exible que
muestra un enlentecimiento en la extensin (Fig. 1-19).

Las lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8 suelen estar


causadas por laceraciones, pero a nivel de la mueca se pueden
producir roturas por atricin secundarias a fracturas de la extremidad distal del radio y a sinovitis reumatoide. stas pueden

La intervencin quirrgica para las contracturas de extensin sigue con frecuencia a un perodo extenso de terapia posquirrgica. Los pacientes que han permanecido activos en su
rehabilitacin son ms aptos para apreciar que un programa

tacarpiano transverso profundo o enroscadas en torno al tendn


lumbrical.

18

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de la subluxacin del tendn extensor
de la zona 5
2 semanas

4 semanas

Retire el apsito postoperatorio y las suturas


Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa
Adapte una frula palmar corta para el brazo mvil para
mantener la articulacin MCF del dedo operado en extensin
completa y desviacin radial
Permita la retirada peridica de la frula con nes higinicos
y para dar masaje a la cicatriz
Permita el movimiento completo de la articulacin IFP e IFD

Comience los ejercicios activos y activos asistidos


de la articulacin MCF cada hora con inmovilizacin durante
el intervalo y durante la noche
En la quinta semana, comience el movimiento
de la articulacin MCF pasivo suave si fuera necesario para
lograr una exin completa de esta articulacin MCF
6 semanas
Interrumpa el uso de la inmovilizacin durante el da y permita
la actividad completa

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor
en las zonas 7 y 8
0-2 semanas

4-6 semanas

Mantenga la mueca en 30 a 40 de extensin con


el inmovilizador postoperatorio
Aconseje la elevacin de la mano y el movimiento completo
con las articulaciones IFP e IFD para reducir la hinchazn
y el edema
Trate cualquier hinchazn signicativa aojando el apsito
y elevando la extremidad

Comience con los ejercicios horarios de la articulacin


de la mueca y MCF, con inmovilizacin durante el intervalo
y nocturna durante las 2 semanas siguientes
A partir de la semana 4 o 5, mantenga la mueca en extensin
durante los ejercicios de exin de la articulacin MCF
y extienda las articulaciones MCF durante los ejercicios
de exin de la mueca
A partir de la quinta semana, exin combinada de mueca.
Un retraso en la extensin de la articulacin MCF superior
a 10 a 20 requiere una inmovilizacin diaria intermitente
Se puede interrumpir el programa de inmovilizacin
a las 6 semanas

2-4 semanas
A las 2 semanas, retire el apsito postoperatorio y las suturas
Moldee una frula palmar para mantener la mueca en 20
de extensin y las articulaciones MCF del dedo o los dedos
afectados en extensin completa
Contine con los ejercicios articulares IFP e IFD e inicie
el masaje de la cicatriz para mejorar el deslizamiento
piel-tendn durante las siguientes 2 semanas

posquirrgico y precoz es vital para su resultado nal. Siempre


se debe intentar el asesoramiento del paciente posquirrgico
para planicar el programa inmediato de tenlisis posquirrgica. La calidad del tendn extensor, el hueso y la articulacin
encontrada en la intervencin puede alterar el programa previsto, y el cirujano transmite esta informacin al terapeuta y al
paciente. En una situacin ideal, los procedimientos quirrgicos se llevan a cabo con el paciente bajo anestesia local o despierto de la anestesia general cerca del nal del procedimiento.
ste puede entonces observar la mejora lograda, y el cirujano
puede evaluar el movimiento activo, el deslizamiento del
tendn y la necesidad de liberaciones adicionales. En circuns-

6-7 semanas
Comience la movilidad pasiva suave
Comience con los ejercicios de extensin con resistencia

tancias poco usuales se puede hacer que el terapeuta observe el


procedimiento.
Con frecuencia, son necesarias liberaciones de la cpsula
articular y el ligamento de las MCF e IFP para lograr el movimiento deseado en la articulacin. Puede ser necesaria la reseccin completa del ligamento colateral, y puede ser necesario
prestar especial atencin durante el perodo postoperatorio inmediato para detectar inestabilidad resultante.
Las tenlisis extensas pueden requerir dosicacin analgsica antes y durante las sesiones de terapia. Tambin se pueden
precisar catteres permanentes para la instilacin de anestsicos
locales con este propsito.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

19

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de las laceraciones
del extensor largo del pulgar
Despus de reparar las laceraciones del extensor largo del pulgar,
sin tener en cuenta la zona de la lesin, aplique una frula
en espiga para el pulgar con la mueca en 30 de extensin
y el pulgar en 40 de abduccin radial con retroposicin completa
0-2 semanas
Permita la actividad siempre que resulte cmoda en la frula
postoperatoria
Las medidas de control del edema incluyen elevacin
y ejercicios de movimiento con los dedos no afectados
2-4 semanas
A las 2 semanas de la reparacin, retire el apsito y las suturas.
Remodele una frula en espiga con la mueca y el pulgar
colocados con la mnima tensin en el punto de la reparacin
como lo estaba anteriormente
Adapte una frula mvil para los pacientes ables y permita
el masaje de la cicatriz
Los intereses vocacionales de algunos pacientes se sirven mejor
con una frula en espiga para el pulgar
Contine con las medidas para el control del edema
4-6 semanas
Adapte una frula en espiga mvil para uso nocturno y durante
los intervalos diurnos entre los ejercicios
Durante las 2 semanas siguientes, se retira la frula para
los ejercicios horarios con la mueca y el pulgar

Entre las semanas 4 y 5, los ejercicios de exin y extensin


con las articulaciones IF, MCF y CMC se deben realizar con
la mueca sujeta en extensin
Alternativamente, se recobra el movimiento de exin
y extensin de la mueca con la extensin del pulgar
Despus de la quinta semana, los ejercicios combinados
de mueca y pulgar se realizan concomitantemente
6 semanas
Interrumpa el programa de inmovilizacin a menos que
aparezca enlentecimiento extensor
Trate el enlentecimiento extensor de la articulacin IF de ms
de 10 con inmovilizacin en extensin IF intermitente
en adicin a la inmovilizacin nocturna con frula del pulgar
Los enlentecimientos problemticos de articulacin MCF
y CMC requieren inmovilizacin intermitente del pulgar con
una frula en espiga durante 2 semanas adicionales o hasta que
se obtengan resultados aceptables
Puede que sea necesario continuar con las medidas para
el control del edema durante 8 o ms semanas
Emplee la sujecin con cinta adhesiva para lograr una exin
del pulgar combinada completa
Use la estimulacin elctrica para la incapacidad de paso
del extensor

Enlentecimiento del extensor


Postura
pretenlisis

Flexin activa

Flexin pasiva

Figura 1-19. La exibilizacin pasiva del dedo con enlentecimiento es una indicacin de la posible tenlisis del extensor. (De Strickland JW:
The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)

Dedo en martillo (lesin del extensor: zona 1)


Generalidades
La avulsin del tendn extensor desde su insercin distal en el
dorso de la articulacin IFD produce un enlentecimiento exten-

sor en dicha articulacin. La avulsin se puede producir con o


sin la avulsin de un fragmento seo procedente del dorso de la
falange distal. Esto se denomina dedo en martillo de origen
seo, o dedo en martillo de origen tendinoso (Figs. 1-20 y 1-21).
El hallazgo distintivo de un dedo en martillo lo constituye una

20

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la tenlisis de extensor
Contine el movimiento pasivo con mayor nfasis durante este
perodo, especialmente para las articulaciones MCF e IF
Contine con la inmovilizacin en extensin nocturna hasta
la sexta semana

0-24 horas
Aplicar un apsito postoperatorio ligero para permitir el mayor
movimiento digital posible. Vigile la aparicin de sangrado
en el mismo, e implemente ejercicios horarios en sesiones
de 10 minutos para conseguir la mayor parte del movimiento
intraoperatorio observado posible

6 semanas
Aliente al paciente a reanudar su actividad normal
Pueden ser necesarias medidas para controlar el edema. Puede
resultar til la envoltura intermitente de los dedos con un
envoltorio de Coban en conjuncin con un agente
antiinamatorio oral
Tambin pueden ser ecaces los Banana splints (fundas
digitales cilndricas de espuma) para el control del edema

1 da-4 semanas
Retire el drenaje quirrgico y los drenajes en la primera visita
de la terapia. Aplique apsitos estriles de compresin ligera
Las medidas de control del edema son muy importantes en esta
etapa
Contine con los ejercicios activos y pasivos de movilidad
cada hora en sesiones de 10 a 15 minutos. La exin articular IF
deciente en la primera sesin en una indicacin para EEF de
exor. La EEF de extensor se debe usar inicialmente con la
mueca, con las articulaciones MCF, IFP e IFD extendidas
pasivamente para promover la mxima excursin proximal del
tendn. Despus de varias estimulaciones en esta posicin,
coloque las articulaciones de la mueca, MCF e IFD en mayor
grado de exin y contine con EEF
Retire las suturas a las 2 semanas; puede que sea necesaria la
inmovilizacin en exin dinmica y continuar con la EEF
Use inmovilizadores para mantener la articulacin en cuestin
en extensin completa entre los ejercicios y por la noche
durante las primeras 4 semanas. Los enlentecimientos del
extensor de 5 a 10 son aceptables y no constituyen
indicaciones para continuar con la inmovilizacin tras este
perodo

El terapeuta debe haber adquirido algo de informacin bsica


referente a la tenlisis del paciente. Los programa teraputicos
especcos y los resultados esperados dependen de lo siguiente:

La calidad de los tendones sometidos a tenlisis


El estado de la articulacin en la que acta el tendn
La estabilidad de la articulacin en la que acta el tendn
Los movimientos articulares logrados durante el procedimiento
quirrgico. Los movimientos pasivos se consiguen fcilmente;
no obstante, los movimientos activos tanto en la extensin
como en la exin son incluso ms beneciosos para guiar los
objetivos teraputicos del paciente

Es esencial alcanzar la exin articular MCF e IF mxima durante las


primeras 3 semanas. Tras este perodo los logros signicativos son muy
poco frecuentes

4-6 semanas
Contine con las sesiones horarias de ejercicios durante el da
en sesiones de 10 minutos. Se pone nfasis en lograr la exin
de las articulaciones MCF e IF

Clasicacin del dedo en martillo


Doyle (1993) describi cuatro tipos de lesin en martillo:

Figura 1-20. Dedo en martillo de origen seo con separacin del


aparato extensor. (De Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often
subtle, nger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)

postura exionada o cada de la articulacin IFD (Fig. 1-22) y la


incapacidad para extender o enderezar activamente dicha articulacin. El mecanismo es tpicamente la exin forzada de las
puntas de los dedos, frecuentemente a consecuencia del impacto de un baln lanzado.

Tipo I: avulsin de tendn extensor desde la falange distal.


Tipo II: laceraciones del tendn extensor.
Tipo III: avulsin profunda que lesiona la piel y el tendn.
Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:
Tipo IV A: fractura transepisaria en el nio.
Tipo IV B: menos de la mitad de la supercie articular de
la articulacin afectada sin subluxacin.
Tipo IV C: ms de la mitad de la supercie articular de la
articulacin afectada, y puede incluir subluxacin palmar.

Tratamiento
Abound y Brown (1968) comprobaron que hay varios factores
que pueden conducir a un mal pronstico tras la lesin de dedo
en martillo:
Edad superior a los 60 aos.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

21

MECANISMO

Tratamiento del dedo en martillo (Fig. 1-24)

Flexin forzada

Tipo I: avulsin tendinosa


Inmovilizacin continua de la extensin de la articulacin IFD
(frula stack) durante 4 semanas
Inmovilizador nocturno durante otras 6 semanas
Inmovilizador para la prctica deportiva durante otras
6 semanas
Movilizaciones activas de las articulaciones MCF e IFP

LESIN

Tipo II: laceracin del tendn extensor


Reparacin quirrgica de la laceracin del tendn
Ver protocolo tipo I
Tipo III: avulsin profunda de la piel y el tendn
A

Injerto de piel
Reparacin quirrgica de la laceracin del tendn
Ver protocolo tipo I
Tipo IV: origen seo
Tipo IV A: reduccin de fractura e inmovilizacin durante
6 semanas, inmovilizador nocturno durante 6 semanas
Tipo IV B: reduccin e inmovilizacin durante 6 semanas,
inmovilizador nocturno durante 6 semanas
Tipo IV C (controvertido): Inmovilizacin frente a reduccin
abierta y jacin interna (RAFI) con inmovilizacin frente
a colocacin percutnea de clavos con inmovilizador
nocturno durante 6 semanas

Figura 1-21. A, estiramiento del aparato extensor comn. B, dedo


en martillo de origen tendinoso (interrupcin completa del tendn
extensor). C, dedo en martillo de origen seo. (A-C, Delee J, Drez D
[eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders,
1994, p. 1011.)

Retraso en el tratamiento superior a 4 semanas.


Retraso del inicio extensor de ms de 50.
Perodo de inmovilizacin demasiado corto (< 4 semanas).
Dedos cortos y gruesos.
Patologa vascular perifrica o artritis asociada.

El resultado del tratamiento del dedo en martillo no es universalmente bueno por cualquier mtodo.
El tratamiento tpico para los dedos en martillo de origen
tendinoso es la extensin continua mediante inmovilizacin de
la articulacin IFD, dejando libre la IFP durante 6 a 10 semanas (con una frula de stack de plstico) (Fig. 1-23). Si no existe retraso extensor a las 6 semanas, se emplea el entablillado
nocturno durante 3 semanas y el entablillado durante las actividades deportivas durante 6 semanas adicionales.
El paciente debe trabajar activamente la movilidad de las
articulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas articulaciones afectadas. En ningn momento del proceso de cicatrizacin se permite que la articulacin IFD caiga en exin, o el

tratamiento se debe repetir desde el principio. Durante el procedimiento de lavado o cuidado cutneo, el dedo se debe sujetar
continuamente en extensin con la otra mano mientras no est
fuera de la frula.

Fracturas y luxaciones de la mano


Las fracturas y luxaciones que afectan a la mano se clasican
como lesiones estables o inestables para determinar el tratamiento apropiado. Las fracturas estables son las que no se desplazan si se permite algn grado de movimiento digital inicial.
Las fracturas inestables son las que se desplazan hasta un grado
inaceptable si se permite algn grado de movimiento digital inicial. Aunque algunas fracturas inestables se pueden convertir en
estables con una reduccin cerrada, resulta muy difcil predecir
cules de ellas seguirn manteniendo la estabilidad durante la
primera fase del tratamiento. Por ello, las fracturas ms inestables se deben someter a reduccin cerrada y colocacin de agujas transcutneas o bien reduccin abierta y jacin interna
(RAFI) para permitir una proteccin temprana del movimiento
digital, y de este modo prevenir la rigidez.
Las fracturas que suelen requerir intervencin quirrgica
incluyen:

Fracturas abiertas.
Fracturas conminutas desplazadas.
Fracturas asociadas con luxacin o subluxacin articular.
Fracturas en espiral desplazadas.

22

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 1-22. A, deformidad de dedo en martillo leve (enlentecimiento del extensor en la articulacin IFD con incapacidad para extender
dicha articulacin) visto como una articulacin IFD exionada. Es importante tratar esta lesin aguda antes de que se produzca desgarro adicional del tendn extensor y el estiramiento del nuevo tejido de cicatrizacin conduzca a una deformidad an mayor. B, no se aprecia lesin
sea en la radiografa. Despus de 6 semanas en una frula, el dedo apareca casi normal. C, obsrvese que el fragmento est concntricamente reducido con la falange media. A pesar del gran fragmento dorsal, que constituye ms de un tercio de la supercie articular, la inmovilizacin continua en la frula durante 8 semanas dio como resultado la recuperacin de la funcin indolora con nicamente una reduccin
trivial de la movilidad. D, dedo en martillo con un fragmento palmar subluxado que puede requerir reduccin quirrgica y jacin interna.
La echa seala la prdida de concentricidad de las supercies articulares. E, la radiografa intraoperatoria muestra la reduccin y colocacin
de agujas (echa) a travs de un abordaje dorsal-cubital sin seccin del tendn extensor. Obsrvese la restaurada concentricidad de la supercie articular. (A-E, de Vetter WL: How I manage mallet nger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)

Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente las sufridas alrededor de la articulacin IFP.


Fracturas en las que hay prdida de hueso.
Fracturas mltiples.
Debido a la propensin de la mano a formar rpidamente una
cicatriz con rigidez permanente, las fracturas inestables se deben
convertir quirrgicamente en fracturas estables (colocacin de clavos) para permitir ejercicios tempranos de movilidad. La falta de
ejercicios de movilidad tempranamente causar la rigidez de la
mano con funcin deciente sin tener en cuenta la cicatrizacin
sea.

Fracturas metacarpianas y falngicas


Las fracturas metacarpianas no desplazadas con lesiones estables se tratan con la aplicacin de una frula anteroposterior en

la posicin funcional: la mueca en extensin de 30 a 60, las


articulaciones MCF en 70 de exin y las articulaciones IF en
exin de 0 a 10. En esta posicin, los ligamentos importantes
de la mueca y la mano se mantienen en mxima tensin para
prevenir contracturas (Fig. 1-25).
Es esencial permitir el movimiento precoz de las articulaciones IFP e IFD. El movimiento previene la adherencia entre los
tendones y la fractura subyacente, y controla el edema. La frula
dorsal de bra de plstico se debera extender desde debajo del
codo hasta las puntas de todos los dedos afectados y de un dedo
adyacente. La frula palmar se debera extender desde debajo del
codo hasta la cara distal de la falange proximal (Fig. 1-26A), permitiendo al paciente reanudar de inmediato ejercicios de exin
y extensin activas de las articulaciones IFP e IFD (vase la
Fig. 1-26B).
Las fracturas falngicas conminutas, especialmente aquellas
que afectan a los segmentos diasarios con corticales gruesas,

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

23

Figura 1-23. A, uso de una frula de stack en la articulacin IFD para el tratamiento cerrado del dedo en martillo (obsrvese el enlentecimiento de la extensin). La frula se sujeta en su lugar con esparadrapo de papel o cinta adhesiva. B, ejercicios activos movilidad de la articulacin IFP empleados para evitar que la articulacin quede rgida durante la inmovilizacin de la articulacin IFD. (A y B, de Regional Review
Course in Hand Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)

Rotura o
atenuacin
< 6 meses de antigedad

Laceracin

Avulsin

Lesin de la placa
transepifisaria

Martillo seo
sin subluxacin

Martillo seo
con subluxacin

Reduccin cerrada
en extensin

Reduccin cerrada
en 10 de flexin

Reparacin de la laceracin

Reduccin cerrada
por extensin

Frula de espuma de aluminio


si hay hinchazn significativa

Arco congruente:
articulacin reducida
Arco incongruente
o subluxacin
nueva o persistente

Disminucin de la hinchazn

Frula de stack
Continuo:
6 semanas por fractura
8 semanas por fallo
del tendn
Ms 2 semanas durante
la noche, 4 semanas para
deportes
Fallo
aparente

Reduccin abierta con


fijacin interna
Inmovilizacin con
aguja K
Sutura continua
Observe durante
6 semanas tras
la lesin

Considere la opcin
de la ciruga

Figura 1-24. Algoritmo para el tratamiento de varios trastornos de dedo en martillo. (Adaptado de Damron TA, Lange RW, Engber WD:
Mallet ngers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop Trauma 1:105; 1991.)

24

Rehabilitacin ortopdica clnica

3-5 semanas
5-7 semanas
10-14 semanas

Grosor de corte
sin casi hueso
esponjoso

Figura 1-25. Posicin de inmovilizacin de la mano que implica la


colocacin de una frula en la mueca en aproximadamente 30 de
extensin, las articulaciones MCF en 60 a 80 y las articulaciones IF
en extensin completa. (De Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic
Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

Figura 1-26. Frulas anterior o palmar de bra de vidrio (A) y posterior o dorsal usadas normalmente para tratar las fracturas falngicas proximales y metacarpianas. (B) Se permite la exin y extensin
de las articulaciones IFP e IFD. La frula anterior se debe extender
2 cm distalmente al nivel de la fractura.

pueden ser lentas en la cicatrizacin, y es posible que precisen jacin hasta durante 6 semanas (Fig. 1-27).

Lesiones de la articulacin interfalngica


proximal (IFP) (Fig. 1-30; Tabla 1-3)
Las luxaciones palmares de la articulacin IFP son menos comunes que las luxaciones dorsales y a menudo son difciles de re-

Figura 1-27. El tiempo requerido para la cicatrizacin de la fractura


vara, dependiendo de la proporcin de hueso cortical respecto al
esponjoso en el punto de la misma. La cicatrizacin es ms lenta
donde esta proporcin es ms elevada. (Redibujo de Wilson RE,
Carter MS: Management of hand fractures. En Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD [eds]: Rehabilitation of the Hand.
St. Louis, Mosby, 1990, p. 290.)

ducir mediante tcnicas cerradas a causa del atrapamiento de las


bandas laterales alrededor del ensanchamiento de la cabeza de la
falange proximal. Si no se tratan adecuadamente, estas lesiones
pueden dar origen a una deformidad en ojal (contractura por la
combinacin de la exin de la articulacin IFP y la extensin
articular IFD). Habitualmente, la articulacin permanece estable despus de la reduccin abierta o cerrada; sin embargo, se recomienda la inmovilizacin en extensin de IFP durante 6 semanas para permitir la cicatrizacin de la aponeurosis central.
Las fracturas por avulsin que implican al margen dorsal
de la falange media tienen lugar en la insercin de la aponeurosis central. Estas fracturas se pueden tratar mediante una tcnica cerrada; no obstante, si el fragmento se desplaza ms de 2 mm
proximalmente con el dedo inmovilizado por una frula en extensin, est indicada la RAFI del mismo.
Las fracturas-luxaciones dorsales de la articulacin IFP
son mucho ms comunes que las luxaciones palmares. Si est
implicado menos del 50% de la supercie de la articulacin,
estas fracturas suelen permanecer estables despus de la reduccin cerrada e inmovilizacin protectora.
Las fracturas-luxaciones dorsales que afecten a ms del
40% de la supercie articular pueden ser inestables, incluso
con el dedo en exin, y pueden necesitar una intervencin
quirrgica. El procedimiento ms comnmente empleado es probablemente el avance de la placa volar de Eaton (Fig. 1-31). Se
escinden los fragmentos de la fractura, y la placa volar se hace
avanzar hasta la porcin restante de la falange media. Habitualmente se colocan clavos en la articulacin IFP en 30 de exin.
Las contracturas de exin no son infrecuentes despus de
este procedimiento. Agee (1987) describi el uso de la jacin
externa combinada con bandas de goma que permite la movilidad precoz en la articulacin IFP en las fracturas-luxaciones
inestables mientras mantenan la reduccin. El vendaje voluminoso de la mano se retira de 3 a 5 das despus de la intervencin
quirrgica, y se realizan ejercicios de movilidad en sesiones de
10 minutos cada 2 horas. Se deben limpiar las agujas dos veces

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

25

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una fractura metacarpiana o falngica
0-4 semanas
Antes de retirar los clavos, comience las movilizaciones activas
mientras el terapeuta sujeta el punto de la fractura
4-6 semanas
Se recomiendan ejercicios de estiramiento intrnseco
activos y activos asistidos (p. ej., extensin simultnea
de la articulacin MCF y exin de la articulacin IF)
Prevenga las contracturas en exin de la articulacin IFP
asegurndose de que el inmovilizador inicial inmoviliza esta
articulacin en una posicin casi neutra

Figura 1-28. Frula de extensin dinmica de la articulacin IFP


(LMB, o Louise M. Barbour).

Cuando la fractura se considera slida en la radiografa,


se puede iniciar un programa de inmovilizacin dinmica.
La frula dinmica LMB y la de Capner son bastante tiles.
Se deberan llevar durante incrementos de 2 horas,
de 6 a 12 horas al da (Fig. 1-28), alternando con la colocacin
de cintas para la exin dinmica (Fig. 1-29)
La terapia se puede prolongar durante 3 a 6 meses despus
de la lesin

Figura 1-29. Sujecin de exin usada para ayudar a recobrar el


movimiento de la articulacin IFP e IFD.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una luxacin palmar de la articulacin interfalngica proximal
o una fractura por avulsin
Despus de la reduccin cerrada
Se adapta una frula de extensin para uso continuo
con la articulacin IFP en posicin neutra
El paciente debe realizar ejercicios de movilizaciones activas
y pasivas de las articulaciones MCF e IFD aproximadamente
seis veces al da
Durante 6 semanas no se permite el movimiento
de la articulacin IFP
Comience ejercicios activos a las 6 semanas
en combinacin con inmovilizacin intermitente
diurna y continua por la noche durante 2 semanas
adicionales

Despus de la RAFI (reduccin abierta con jacin


interna)
Se retira el clavo transarticular entre 2 a 4 semanas despus
de la cicatrizacin de la herida
Se sigue con la inmovilizacin continua en una frula curva
de extensin durante un total de 6 semanas
El resto del protocolo es similar al empleado tras la reduccin
cerrada
Se contina con la inmovilizacin en extensin siempre que est
presente el enlentecimiento del extensor, y se evitan los ejercicios de
exin pasiva siempre que haya un enlentecimiento
de la extensin de 30

26

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tendn extensor

Banda lateral

Fascia digital
Placa palmar
Tendn flexor

A
Falange proximal

Falange media

Falange
media

Ligamento
colateral

Placa palmar

Figura 1-30. A, el esqueleto de la falange proximal est rodeado de estructuras deslizantes, que son cruciales para la funcin digital. B, la
articulacin IFP est estabilizada por una compleja caja de ligamentos tridimensional, que consiste en los ligamentos colaterales y en una
gruesa placa palmar o volar. C, articulacin IFP en su anatoma normal (superior). Un desgarro de la compleja caja ligamentosa tridimensional (medio) provoca una lesin estable. La fractura-luxacin IFP inestable (abajo) se produce cuando los estabilizadores siguen unidos a un
fragmento que contiene ms del 40% de la supercie articular. (A, de Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and dislocations of the
hand. En Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal Trauma, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342;
B y C, de Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often subtle, nger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una fractura-luxacin de la articulacin interfalngica proximal
Si se cree que la lesin est estable despus de la reduccin
cerrada, se aplica un inmovilizador bloqueante dorsal (IBD)
con la articulacin IFP en 30 de exin. Esto permite la
exin completa pero previene la extensin terminal de 30
Despus de 3 semanas, se ajusta el IBD a intervalos semanales
para incrementar la extensin de la articulacin IFP
en aproximadamente 10 cada semana

El inmovilizador debe estar en posicin neutra hacia la sexta


semana, despus hay que interrumpir su uso
Se inicia un programa de movilidad activa, y se usa
un inmovilizador de extensin dinmica segn necesidad
A las 6 semanas se comienzan los ejercicios de fortalecimiento
progresivo

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

27

Tabla 1 3
Tratamiento de las lesiones de la articulacin interfalngica proximal (IFP) de la mano
Manifestaciones clnicas
o consideraciones especiales

Tratamiento

Esguince

Articulacin estable con movimiento activo


y pasivo; radiografas negativas; slo dolor
e hinchazn

Fijar el dedo con cinta adhesiva al contiguo para


proporcionar comodidad; comience ejercicios iniciales
de movilidad, hielo, AINE

Luxacin abierta

Articulacin expuesta a luxacin

Irrigacin, desbridamiento y antibiticos; tratar como


cualquier otra fractura abierta o luxacin

Tipo 1

Hiperextensin, avulsin de la placa volar,


desgarro del ligamento colateral menor

Reduccin; inmovilizacin muy breve, 3-5 das, seguidos


de ejercicios de movilidad con sujecin del dedo al contiguo
con cinta adhesiva y estrecho seguimiento radiolgico

Tipo 2

Luxacin dorsal, avulsin de la placa volar,


desgarro del ligamento colateral mayor

Igual que el tipo 1

Tipo 3

Fractura-luxacin estable: < 40% del arco


articular en el fragmento de la fractura

Frula para bloquear la extensin; derivar al cirujano


de la mano

Luxacin fractura inestable: > 40% del arco


articular en el fragmento de la fractura

Inmovilizador de extensin en bloque; reduccin abierta


con jacin interna si el tratamiento cerrado es imposible;
derive a cirujano de la mano

Secundaria a lesin del ligamento colateral


y avulsin y/o rotura de la placa volar;
la angulacin > 20 indica rotura completa

Igual que la dislocacin tipos 1 y 2 comentadas


anteriormente si la articulacin es estable y congruente
durante la movilidad activa

Luxacin palmar directa

El cndilo proximal causa una lesin signicativa


en la vaina del extensor central (puede reducirse
fcilmente, pero el tendn extensor puede
quedar seriamente daado; requiere examen
cuidadoso)

Derivar a un cirujano de la mano experimentado en estas


lesiones raras; reduccin cerrada con traccin
con las metatarsofalngicas e IFP exionadas y la mueca
extendida; inmovilizacin en extensin completa
de la articulacin IFP si las radiografas posreduccin
no muestran subluxacin; si no se logra la reduccin
cerrada o persiste la subluxacin, se recomienda la ciruga

Desplazamiento palmar
radial o cubital

El cndilo suele sobresalir entre la vaina central


y la banda lateral; la reduccin suele ser
extremadamente difcil

Igual que para la luxacin IFP palmar directa (ms arriba)

Lesin

Luxacin IFP dorsal

Luxacin lateral

Luxacin IFP palmar

AINE: frmacos antiinamatorios no esteroideos; IFP: interfalngica proximal.


De Laimore JR, Engber WD: Serious, but often subtle nger injuries. Physician Sports Med 26(6):226, 1998.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una fractura-luxacin dorsal de la articulacin interfalngica
proximal implicando a ms del 40% de la supercie articular
Tres semanas despus de la ciruga, se retira el clavo
de la articulacin IFP y se adapta un IBD con la articulacin
IFP en 30 de exin para uso continuo
Se inician las movilizaciones activas asistidas
sin las limitaciones del IBD

al da con escobillones de algodn y agua oxigenada, protegiendo la base de la aguja con una gasa. La jacin externa se puede
quitar a las 3 a 6 semanas, momento en que se comienza un programa de ejercicios de movilidad activa y pasiva sin restriccin.
Las luxaciones dorsales de la articulacin IFP sin fracturas asociadas son generalmente estables despus de la re-

A las 5 semanas, el IBD se deja de utilizar y continan


los ejercicios de extensin activa y pasiva
A las 6 semanas puede ser necesario un inmovilizador
de extensin dinmica si no se ha recobrado la extensin
pasiva completa

duccin cerrada. Tras la reduccin bajo bloqueo digital se verica la estabilidad, y, si se cree que la articulacin es estable,
son necesarios la aplicacin de cinta adhesiva para unir el dedo afectado al adyacente (Fig. 1-32; Tabla 1-4) durante 3 a
6 semanas, ejercicios activos tempranos y control del edema.
Si hay inestabilidad en la extensin pasiva de la articulacin,

28

Rehabilitacin ortopdica clnica

Falange proximal

Placa palmar

Ligamento
colateral
accesorio

Figura 1-31. A, patologa de la lesin que demuestra prdida del


apoyo del ligamento colateral a la articulacin, lo que produce una
inestabilidad marcada. Comnmente se usa la artroplastia con la
placa volar de Eaton cuando hay ms del 40% de conminutacin o
impactacin de la cara inferior de la falange media de la articulacin
IFP. B, las suturas se pasan por los mrgenes laterales del defecto,
hacindolas salir dorsalmente. Se ha escindido el fragmento conminutado, y se hace avanzar a la placa volar. C, las suturas se ligan
sobre el botn almohadillado, tirando de la placa volar hacia el defecto y reduciendo simultneamente la articulacin IFP. (A-C, de
Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Ligamento colateral
A

Agujas de Keith
Botn
Falange proximal

Falange proximal
Falange
completa

Placa palmar

se tiene que emplear un IBD similar al usado en las fracturas-luxaciones.


Las fracturas intraarticulares que afectan a la base del
metacarpiano del pulgar se clasican como fracturas de Bennett (si existe un fragmento cubital palmar) o fracturas de Rolando (si hay un patrn de fractura condilar en T). Estas fracturas suelen desplazarse a causa de la traccin proximal del
abductor largo del pulgar (ALP) en la base proximal del metacarpiano de este dedo.
Las fracturas de Bennett no desplazadas se tratan con un
yeso antebraquial corto con frula digital para el pulgar, que se
puede retirar a las 6 semanas si la fractura ha cicatrizado clnicamente. Se inician movilizaciones pasivas suaves. En ese momento, se realiza tambin la adaptacin de una frula de yeso
movible (de quita y pon) del pulgar, que se deber emplear entre
las sesiones de tratamiento y por la noche durante 2 semanas
adicionales. Se inician entonces ejercicios de fortalecimiento
empleando masilla de silicona. Habitualmente, el paciente

Placa palmar

vuelve a la actividad normal en un plazo que va de las 10 a las


12 semanas. Si hay una subluxacin articular persistente tras la
aplicacin de un yeso de brazo corto con el pulgar colocado en
abduccin palmar y radial, se lleva a cabo la reduccin cerrada y
la colocacin percutnea de clavos. Tras sta, se coloca el pulgar
en una frula de yeso en espiga para protegerlo durante 6 semanas. Despus de retirar los clavos, la terapia progresa como se ha
descrito para las fracturas no desplazadas.
Las fracturas de Rolando tienen mal pronstico. El tratamiento de eleccin suele depender de la gravedad de la conminutacin o fragmentacin y el grado de desplazamiento. Si hay
grandes fragmentos con el desplazamiento, se lleva a cabo una
RAFI con agujas de Kirschner o una placa de minifragmentos.
Si la conminutacin es grave, se recomiendan el moldeado
manual en abduccin palmar y la inmovilizacin con un yeso de
espiga para el pulgar durante 3 a 4 semanas. Despus de la jacin interna estable, se puede iniciar el movimiento a las
6 semanas de manera similar al de las fracturas de Bennett.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

29

Figura 1-32. Los dedos se sujetan con cinta


despus de la luxacin, fractura o torcedura. La
sujecin al dedo adyacente del dedo lesionado proporciona el mejor apoyo o soporte
para la articulacin. (De Idler RS: Treatment of
common hand injuries. J Musculoskel Med
17[1]:pp. 73-77, 1996.)

Tabla 1 4
Materiales para sujetar el dedo lesionado
Cinta blanca de xido de cinc o cinta elstica de 2,5 cm
Spray que se adhiera a la cinta

Fractura del cuello del quinto


metacarpiano (fractura del boxeador)
Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD

Generalidades
Las fracturas del cuello metacarpiano se encuentran entre las
fracturas ms comunes de la mano. La fractura del quinto metacarpiano es con diferencia la ms frecuente y se ha denominado
fractura del boxeador porque su mecanismo habitual es el lanzamiento de un puetazo que no impacta en los metacarpianos segundo y tercero que son ms fuertes.
Historia clnica y examen
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazn y prdida de movimiento en la articulacin MCF. En ocasiones hay una deformidad rotacional. Se debe llevar a cabo un examen meticuloso
para comprobar que no existe una rotacin defectuosa cuando el
paciente forma un puo (Fig. 1-33), no hay una prominencia

Figura 1-33. Rotacin defectuosa de una fractura (y, consecuentemente, del dedo).

signicativa del fragmento distal de la palma (desplazamiento


palmar), ni hay retraso del extensor en el dedo afectado.

30

Rehabilitacin ortopdica clnica

Exploracin radiolgica
En la radiografa lateral, el ngulo de la fractura metacarpiana
est determinado por lneas marcadas a lo largo del cuerpo del
metacarpiano y la medicin del ngulo resultante con un gonimetro.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el grado de desplazamiento, medido en
el lateral verdadero de la mano (Fig. 1-34). Las fracturas del cuello metacarpiano suelen estar impactadas y anguladas, con el
fragmento distal desplazado palmarmente a causa del tirn muscular intrnseco. La angulacin excesiva provoca prdida del
nudillo de la articulacin MCF y puede hacer que la cabeza metacarpiana palmar sea prominente durante las actividades. En las
fracturas del cuello metacarpiano segundo y tercero slo se puede
aceptar una angulacin de aproximadamente 10, mientras que se
puede aceptar hasta 30 en el cuarto metacarpiano y 40 en el quinto
a causa de la mayor movilidad existente en las articulaciones CMC
cuarta y quinta.
Si el desplazamiento es inaceptable, se puede intentar una
reduccin cerrada con un bloqueo anestsico de la mueca empleando la maniobra acreditada a Jahss (1938), en la que la falange proximal se exiona hasta los 90 y se emplea para aplicar
una fuerza dirigida dorsalmente sobre la cabeza metacarpiana
(Fig. 1-35). Se inmoviliza despus la mano con una frula curva
cubital durante aproximadamente 3 semanas con la articulacin
MCF en 80 de exin, la articulacin IFP recta y la IFD libre
(Fig. 1-36).
Se requiere la rpida movilizacin de los dedos para evitar
la formacin de cicatrices, adherencias y rigideces no relacionadas con la propia fractura sino ms bien con la propensin de la
mano inmovilizada a ponerse rgida rpidamente.
El tratamiento quirrgico de la fractura de boxeador est
indicado si:
La alineacin de la fractura sigue siendo inaceptable (> 40
de desplazamiento).
Se produce un nuevo desplazamiento en una fractura previamente reducida.
Hay alguna mala rotacin del dedo.
La jacin quirrgica suele implicar la colocacin percutnea de clavos en la fractura, pero puede ser necesaria la RAFI.

Las fracturas tratadas quirrgicamente requieren an 3 semanas de inmovilizacin.

Lesiones del ligamento cubital colateral


de la articulacin metacarpofalngica
del pulgar (pulgar del guardabosques)
S. Brent Brotzman, MD

Generalidades
El clsico pulgar del guardabosques fue descrito por primera
vez en los guardabosques escoceses. La denominacin pulgar
del esquiador fue acuada por Schultz, Brown y Fox en 1973,
siendo el esqu la causa ms comn de la rotura aguda (tras la
cada que provoca que un bastn de esquiador aplique presin
en el LCC del pulgar).
La estabilidad del pulgar en el lado cubital se mantiene gracias
a cuatro estructuras: la aponeurosis del aductor, el msculo aductor
del pulgar, el ligamento colateral cubital (LCC) propio y accesorio, y la placa volar. El LCC proporciona resistencia a las fuerzas
aplicadas radialmente (pellizcar o sujetar objetos grandes). La rotura del LCC debilita la fuerza de pellizco de prensin y permite la
subluxacin palmar de la falange proximal. En la inestabilidad crnica, es frecuente la degeneracin de la articulacin MCF.
La cantidad de laxitud en valgo de los pulgares normales
vara ampliamente. En extensin completa de la articulacin
MCF, la laxitud en valgo media es de 6, y con 15 de exin de
la articulacin MCF aumenta hasta una media de 12. La aponeurosis aductora (cuando es arrancada y estirada distalmente)
atrapa ocasionalmente al LCC, previniendo la reduccin anatmica o la cicatrizacin (lesin de Stener) (Fig. 1-37). El mecanismo tpico de la lesin es una presin en valgo extrema sobre
el pulgar (cada sobre un pulgar abducido).
Evaluacin
Tpicamente, los pacientes presentan una historia de lesin en
valgo del pulgar seguida de dolor, hinchazn y a menudo equimosis en la cara cubital de la articulacin MCF del pulgar. La
palpacin de la cara cubital de la articulacin MCF puede revelar un pequeo bulto, que puede ser indicativo de una lesin de
Stener o una fractura por avulsin.

ngulo

Figura 1-34. Fractura del boxeador. En la radiografa lateral, se traza una lnea por la mitad de
cada fragmento de la fractura, y se miden los
ngulos con un gonimetro. Ms de 40 de angulacin del foco ms movible de la fractura del
quinto metacarpiano requieren reduccin (maniobra de Jahss). Si la fractura es inestable, suele
ser necesaria la colocacin percutnea de agujas.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

31

Figura 1-35. Maniobra de Jahss. A, se exiona 90 la articulacin IFP,


y el examinador estabiliza el metacarpo proximal al foco de la fractura, empujando despus el dedo para desplazar dorsalmente la
fractura angulada palmarmente hasta la postura recta. B, se moldea una frula en posicin alineada con la cara cubital en posicin
funcional. (A y B, de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery for the Hand, 1991.)

Figura 1-36. A, para la aplicacin de una frula curva ventral, el


codo del paciente debe estar exionado 90 y la mueca en exin
dorsal de 10 a 15. Slo se incluyen en la frula los dedos cuarto y
quinto. B, la frula se debe extender desde el nal del quinto dedo
hasta dos o tres travesas de dedo del espacio antecubital. C, el
material de inmovilizacin debe ser lo bastante ancho como para
cubrir la mitad de la circunferencia de la mueca del paciente. Se
moldea la frula a la forma de la mano y la mueca del paciente y
se sujeta con una venda elstica. El movimiento envolvente se debe
llevar a cabo desde la parte distal a la proximal para que el edema se
pueda empujar proximalmente de la extremidad. Se envuelven los
dedos, la mueca y el antebrazo con material de almohadillado
(Webril) bajo la frula para evitar la presin cutnea. D, tras asegurar la frula, se debe colocar la mano adecuadamente: de 10 a 15
de dorsiexin en la mueca; lo ms cerca de 90 de dorsiexin en
las articulaciones MCF, y de 10 a 15 de exin en las articulaciones
IFP. (De Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxers fracture. Physician Sports Med 27[1]:111, 1999.)

protegern del dolor, se debe inyectar lidocana al 1% en la articulacin antes de realizar el test de estrs. La integridad del ligamento propio (colateral cubital) se valora mediante el test de
estrs en valgo con la articulacin MCF del pulgar en 30
de exin. Este test se puede llevar a cabo clnicamente o con
documentacin radiogrca. Existe algo de variacin en la literatura en cuanto al grado de angulacin en el estrs en valgo que
es compatible con la rotura completa del LCC. De 30 a 35 de
desviacin radial del pulgar en el estrs en valgo indican una
rotura completa de LCC, y es una indicacin de correccin
quirrgica. Con las roturas completas (> 30 de abertura), la
posibilidad de un desplazamiento del ligamento LCC (lesin de
Stener) es superior al 80%.
Tratamiento del pulgar de Skier

Adems de placas simples (tres proyecciones del pulgar y el


carpo), se deben obtener radiografas aplicando el test de estrs
en valgo. Debido a que los pacientes con una lesin aguda se

Tratamiento del pulgar de guardabosques en estrs en valgo


(no lesin de Stener)

El ligamento slo est parcialmente roto, y la curacin tendr


lugar con tratamiento conservador.

32

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura del boxeador
Brotzman y Lee
Despus del tratamiento cerrado (conservador)

Despus del tratamiento quirrgico (aguja K, RAFI)

0-1 semanas
Elevacin de la mano, aplicacin de hielo, inmovilizacin
con frula curva con las articulaciones MCF en 80 de exin,
y la articulacin IFD libre
Movimiento activo de los dedos pulgar, ndice y corazn
no inmovilizados
Radiografas a las 6-8 semanas (tres proyecciones de la mano)

0-1,5 semanas
Elevacin de la mano, aplicacin de hielo
Inmovilizacin con las articulaciones IFP e IFD libres
Movilizaciones activas suaves de las articulaciones IFP e IFD
Movilizaciones activas de los dedos y el pulgar no afectados
Retirar suturas si se ha realizado una RAFI a los 10-14 das

1-2 semanas
Contine con las movilizaciones activas de los dedos
en las articulaciones no inmovilizadas
Radiografas a las 2 semanas
2-3 semanas
Retire la frula curva cubital a las 3 semanas y haga radiografas
Aplique un yeso de brazo corto (que permita el movimiento
activo de las articulaciones IFD, IFP y MCF) durante
3 semanas ms
3-5 semanas
Movilizaciones activas/asistidas suaves
de los dedos cuarto y quinto
Extensin pasiva

Se inmoviliza el pulgar durante 4 semanas en un yeso en espiga


de brazo corto antebraquial o en una frula termoplstica (moldeada), generalmente con la articulacin IF del pulgar libre.
Comienza el movimiento activo y pasivo del pulgar a las 3 o
4 semanas, pero se evita el valgo.
Si la movilidad resulta dolorosa a las 3 a 4 semanas, est indicada la revaluacin por parte del mdico.
Se retira la frula termoplstica varias veces al da para los
movimientos activos.
Se inician los ejercicios de fortalecimiento de la capacidad de
prensin 6 semanas despus de la lesin. Se lleva una abrazadera por proteccin en las situaciones de contacto durante
2 meses.

Ligamento
colateral
cubital

3-5 semanas
Sujecin del dedo al contiguo con cinta adhesiva
Movilizaciones activas/asistidas/pasivas
de los dedos cuarto y quinto
Extensin pasiva de todas las articulaciones
5-7 semanas
Movilizaciones activas/asistidas intensas/pasivas
de los dedos cuarto y quinto
Fortalecimiento
Actividades no restringidas

5-7 semanas
Movilizaciones activas/asistidas intensas/pasivas
de los dedos cuarto y quinto
Fortalecimiento
Actividades no restringidas
Radiografas a las 6 semanas

Aponeurosis
del aductor

1,5-3 semanas
Continuar la inmovilizacin con las articulaciones IFP
e IFD libres
Movilidad activa suave de las articulaciones IFP e IFD
Movilidad activa de los dedos y el pulgar no afectados
Retirar la frula a las 3 semanas
Retirar los clavos a las 3-6 semanas

Figura 1-37. A, en la articulacin MCF del pulgar, la aponeurosis


del aductor cubre el ligamento colateral cubital. B, cuando la angulacin del pulgar es suciente, el ligamento se puede romper y desplazar. C, si el ligamento queda atrapado fuera de la aponeurosis, se
produce la lesin de Stener. El ligamento atrapado que no se repare quirrgicamente sufre inestabilidad crnica. (De Lairmore JR,
Engber WD: Serious, but often subtle, nger injuries. Physician
Sports Med 26[6]:57, 1998.)

Pulgar inestable con estrs en valgo (> 30)

Requiere la reparacin quirrgica directa con una sutura de


anclaje (Fig. 1-38).
Dado que el 80% de los pacientes que presentan una rotura
completa resultan tener una lesin de Stener (logrando por
tanto malos resultados de cicatrizacin en los no tratados
quirrgicamente), resulta fundamental realizar el diagnstico
correcto de pulgar de guardabosques estable frente al inestable.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

33

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin o reconstruccin del ligamento cubital colateral
de la articulacin metacarpofalngica del pulgar
3 semanas

Comience la inmovilizacin dinmica si fuera necesario para


incrementar la movilidad pasiva del pulgar

Retire el apsito voluminoso


Retire la aguja de Kirschner de la articulacin MCF
si se ha usado para la estabilizacin
Adapte a la mueca y al pulgar una frula esttica
de uso continuo

8 semanas
Interrumpa el uso de la inmovilizacin. Puede ser til usar
un inmovilizador esttico o una frula oponente corta durante
las actividades relacionadas con el deporte o la elevacin
de mucho peso
Comience el fortalecimiento progresivo

6 semanas
Comience las movilizaciones activas y pasivas suaves
con el pulgar durante 10 minutos cada hora
Evite cualquier esfuerzo lateral en la articulacin MCF
del pulgar

12 semanas
Permita al paciente retornar a la actividad sin restricciones

Figura 1-38. A, durante el examen con estrs del pulgar de esquiador, el mdico estabiliza el metacarpiano para prevenir la rotacin, despus aplica fuerza radial (echas) al extremo distal de
la falange. Con el pulgar en 30 de exin se aplica un estrs en
valgo. Se realiza la prueba en ambos pulgares para determinar la
simetra, la laxitud congnita, etc. B, cuando se produce una rotura completa del ligamento colateral cubital, el extremo distal de
los ligamentos rotos se suele desplazar proximal y supercialmente hasta el borde proximal de la aponeurosis del aductor intacto.
C, para reparar el ligamento, se requiere la divisin de la aponeurosis del aductor. (A, de Wadsworth LT: How I manage skiers
thumb. Physician Sports Med 20[3]:69, 1992; B y C, de Heyman
P: Injuries to the ulnar collateral ligament of the thumb MCP
joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224, 1997.)

A
Fragmento
colateral roto

Aponeurosis del aductor


B

Sndromes de compresin nerviosa


Sndrome del tnel carpiano
S. Brent Brotzman, MD

Generalidades
El sndrome del tnel carpiano (STC) es relativamente comn
(es la neuropata perifrica ms comn), y afecta al 1% de la po-

Aponeurosis
del aductor (retrado)

blacin general. Ocurre con mayor frecuencia durante la edad


mediana o avanzada, siendo el 83% de 1.215 pacientes estudiados mayores de 40 aos, con una edad media de 54. Las mujeres
se ven afectadas con una frecuencia doble a la de los hombres.
El tnel carpiano es un espacio broseo rgido que acta
siolgicamente como un compartimiento cerrado. El STC
est causado por la compresin del nervio mediano en la mueca. El sndrome clnico se caracteriza por dolor, insensibilidad y
hormigueo en el rea de distribucin del nervio mediano (cara

34

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tipos de sndrome del tnel carpiano


Etiologa aguda
Traumatismo brusco
Fractura de mueca
Lesin por aplastamiento
Quemaduras
Heridas por arma de fuego
Etiologa crnica (habitualmente idioptica;
otras causas incluyen):
Causas extrnsecas
Yesos constrictivos (se deben retirar rpidamente y la mueca
debe dejar de estar en exin y colocada en postura neutra)
Esposas
Guantes apretados
Accin de agarrar repetitiva y con fuerza y/o instrumentos
elctricos vibratorios
Causas intrnsecas
Anomalas anatmicas como la hipertroa o localizacin
proximal del lumbrical, el palmar largo o el palmar corto
Tenosinovitis proliferativa inamatoria
Cicatrices perineurales por liberacin previa del tnel carpiano
Etiologa ocupacional (controvertida y no concluyente)
Flexin/extensin repetitiva de la mueca
Accin de agarre intenso
Flexin deciente de la mueca (ergonoma deciente)
Teclas del ordenador
Instrumentos elctricos vibratorios

palmar de los dedos pulgar, ndice y corazn). Estos sntomas


pueden afectar a todos ellos o una combinacin de los dedos
pulgar, ndice, corazn y anular. Sntomas comunes son dolor y
parestesias nocturnas en la cara palmar de la mano (distribucin del nervio mediano).
Se cree que la exin o la extensin prolongada de las muecas bajo la cabeza o la almohada del paciente durante el sueo
contribuye a la prevalencia de los sntomas nocturnos. Los trastornos que alteran el equilibrio de los lquidos (embarazo, empleo de anticonceptivos orales y hemodilisis) pueden predisponer al STC. Cuando ste se asocia con el embarazo es
transitorio y suele resolverse espontneamente. Por ello, durante el embarazo se deber evitar la ciruga.
Presentacin clnica tpica
Los sntomas ms comunes son parestesias, dolor e insensibilidad u hormigueo en la supercie palmar de la mano en la distribucin del nervio mediano (Fig. 1-39) (la cara palmar de los tres
primeros dedos y la mitad del radial). Las actividades cotidianas
(como conducir un automvil, sujetar una taza o mecanograar)
suelen agravar el dolor. ste y las parestesias se alivian a veces
cuando el paciente se aplica un masaje o sacude la mano.
Maniobras provocadoras de comprobacin (Tabla 1-5)
Maniobra de Phalen (Fig. 1-40)

Se colocan las muecas del paciente en exin completa


(pero no forzada).

Ligamento
transverso
del carpo
Nervio
mediano

Figura 1-39. Sntomas sensoriales del sndrome del tnel carpiano


localizados para la distribucin sensorial del nervio mediano. Con
mayor frecuencia, consisten en dolor, insensibilidad y quemazn u
hormigueo en las supercies palmares de los dedos pulgar, ndice,
corazn y la mitad radial del dedo anular (rea sombreada). (De Steyers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel.
Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.)

Si se producen parestesias en la distribucin del nervio mediano dentro de un plazo del test de 60 segundos, ste es positivo para STC.
Gellman et al (1986) comprobaron que sta es la maniobra
provocadora ms sensible (sensibilidad, 75%) en su estudio
del STC.
Signo de Tinel (percusin del nervio mediano)

El signo de Tinel se puede provocar golpeando levemente el


nervio mediano del paciente sobre la mueca, desplazndose
de proximal a distal.
El signo es positivo si el paciente se queja de sensacin de
hormigueo o calambre elctrico en el territorio del nervio
mediano.
Vericacin sensorial del territorio del nervio mediano

La disminucin de la percepcin de sensaciones se puede comprobar mediante:


Pruebas de umbral: monolamento de Semmes-Weinstein;
percepcin de vibrometra por un diapasn de frecuencia
256-cps.
Test de densidad de inervacin: discriminacin de dos puntos.
Los hallazgos tardos suelen ser prdida sensorial y debilidad
del msculo tenar.
Pruebas electrodiagnsticas

Los estudios electrodiagnsticos son una ayuda til para la


evaluacin clnica, pero no suplantan la necesidad de una
historia y un examen fsico cuidadosos.
Estas pruebas estn indicadas cuando el cuadro clnico es
ambiguo o existe sospecha de otras neuropatas.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

35

Tabla 1 5
Test disponibles usados para diagnosticar el sndrome del tnel carpiano
N.

Test

Mtodo

Trastorno medido

Resultado positivo

Interpretacin de
los resultados positivos
Probable STC (sensibilidad,
0,75; especicidad,
0,47). Gellman hall
mejor sensibilidad de los
test de provocacin

1* Maniobra de Phalen

El paciente mantiene la mueca Parestesias en respuesta Insensibilidad


a la posicin
en exin marcada durante
u hormigueo
30-60 segundos
en los dedos
del lado radial

2* Test de percusin
(signo de Tinel)

El examinador golpea
suavemente la trayectoria del
nervio mediano en la mueca,
de proximal a distal

Punto de la lesin
nerviosa

3* Compresin del tnel


carpiano

Compresin directa del nervio


mediano por parte
del examinador

Parestesias en respuesta Parestesias dentro


a la presin
de un plazo de
30 segundos

Diagrama de la mano

El paciente marca los puntos


del dolor o la alteracin
de la sensibilidad en un dibujo

Percepcin del
paciente, del punto
del dcit nervioso

Test de estrs
de volumen de la mano

Volumen de la mano
Medicin del volumen de
la mano por el desplazamiento
de agua; repeticin a los
7 minutos y a los 10 minutos
de prueba de estrs

Discriminacin esttica
de dos puntos

Densidad de inervacin
Determine la separacin
de las bras de
mnima de dos puntos
adaptacin lenta
percibidos como diferenciados
al ser tocado ligeramente
en la supercie de la palma
o el dedo

Incapacidad para
discriminar puntos
separados < 6 mm

Disfuncin nerviosa
avanzada (hallazgo tardo)

Discriminacin de dos
puntos en movimiento

Igual que antes, pero


con los puntos en movimiento

Densidad de inervacin
de las bras de
adaptacin lenta

Incapacidad para
discriminar puntos
separados < 5 mm

Disfuncin nerviosa
avanzada (hallazgo tardo)

Vibrometra

La cabeza del diapasn


se coloca sobre el lado palmar
del dedo; amplitud de 120 Hz
incrementada hasta el dintel
de la percepcin; comparar
los nervios mediano y cubital
de ambas manos

Dintel de las bras


de adaptacin rpida

Asimetra en la mano
contralateral o entre
los dedos radiales
o cubitales

Probable STC
(sensibilidad, 0,87)

Dintel de las bras


Monolamentos de dimetro
de adaptacin lenta
creciente tocan el lado palmar
del dedo hasta que el paciente
puede decir qu dedo no ha
sido tocado

Valor > 2,83


en los dedos radiales

Deterioro del nervio


mediano (sensibilidad,
0,83)

9* Test del monolamento


de Semmes-Weinstein

Respuesta de hormigueo Probable STC


si la respuesta est
en los dedos
en la mueca (sensibilidad,
0,60; especicidad, 0,67)
Probable STC (sensibilidad,
0,87; especicidad, 0,90)

Probable STC (sensibilidad,


Aparicin de dolor
0,96; especicidad, 0,73),
en el lado palmar
de los dedos radiales sin valor predictivo negativo de
una prueba negativa, 0,91
aparicin en la palma
Probable STC dinmico
Volumen de la mano
incrementado
en 10 ml

10* Latencia sensorial


distal y velocidad
de conduccin

Estmulo ortodrmico y registro


en toda la mueca

Latencia y velocidad
de conduccin de
las bras sensoriales

Latencia > 3,5 ms


o asimetra > 0,5 ms
comparada con la
mano contralateral

Probable STC

11* Latencia de conduccin


motora distal

Estmulo ortodrmico y registro


en toda la mueca

Latencia y velocidad
de conduccin de
las bras motoras
del nervio mediano

Latencia > 4,5 ms


o asimetra > 1 ms

Probable STC

12

Electrodos de aguja clavados


en el msculo

Denervacin de
los msculos tenares

Potenciales para
brilacin, ondas
agudas, actividad
de insercin
incrementada

Compresin del nervio


mediano motor muy
avanzada

Electromiografa

STC: sndrome del tnel carpiano.


*Test ms comunes utilizados en nuestra consulta.
Adaptado de Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.

36

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 1-40. Test de Phalen. Cuando el paciente


mantiene las muecas exionadas durante 60 segundos, la insensibilidad y el hormigueo a lo largo
de la distribucin del nervio mediano indican sndrome del tnel carpiano. (De Slade JF, Mahoney JD,
Dailinger JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians.
J Musculoskel Med 16:548, 1999. Dibujante: Amy
Collins [Art and Science].)

Diagnstico diferencial del sndrome del tnel carpiano


Sndrome del desladero torcico (SDT)
El SDT exhibe un test de Adson (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro), maniobra costoclavicular, test de Roos, etc., positivos
Radiculopata cervical (RC)
La RC presenta test de Spurling positivo del cuello (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro), sntomas proximales de brazo/cuello,
distribucin dermatmica, dolor de cuello ocasional
Plexopata braquial
Sndrome del pronador redondo (SPR)
Compresin del nervio mediano en la parte proximal del antebrazo (SPR) en lugar de la mueca (STC), que tiene sntomas del nervio
mediano similares
El SPR suele estar asociado con parestesias diurnas inducidas por la actividad, que no nocturnas (STC)
Dolorimiento y Tinel palpable en el pronador redondo, no en el tnel carpiano
El SPR (ms proximal) afecta a los motores del antebrazo inervado extrnsecamente por el nervio mediano y a la rama nerviosa cutnea
del palmar del nervio mediano (no STC)
Emplee los test de provocacin para el SPR (vase la Fig. 1-43 en la pg. 40)
Compresin del nervio digital (sndrome del jugador de bolos)
Causada por presin directa aplicada en la palma o la base de los dedos (base del pulgar en el pulgar del jugador de bolos)
Dolorimiento y signo de Tinel localizado en el dedo pulgar y no en el tnel carpiano
Neuropata (sistmica)
Alcohol, diabetes, hipotiroidismo (se notan hallazgos de neuropata ms difusos)
Tenosinovitis (RA)
Distroa simptica reeja (DSR) (vase el Captulo 8)
La DSR produce cambios de color y temperatura en la piel, hiperestesias, etc.

El criterio de una prueba electrodiagnstica positiva es una


latencia motora superior a 4,0 M/s y una latencia sensorial superior
a 3,5 M/s.

La interpretacin de los hallazgos en pacientes con STC se


clasica en la Tabla 1-6.
Pruebas especiales para la evaluacin

Maniobra de Phalen (60 segundos).


Signo de Tinel en el tnel carpiano (prueba de percusin).
Compresin directa del tnel carpiano (60 segundos).
Test sensorial con el monolamento de Semmes-Weinstein.
Palpacin del pronador redondo/de Tinel (descartar sndrome pronador).
Test de Spurling del cuello (descartar radiculopata cervical).
(Vase el Captulo 3, Lesiones del hombro.)

Test radicular (reejos motores y sensoriales) de la extremidad afectada (descartar radiculopata).


Inspeccin para detectar debilidad o atroa de la eminencia
tenar (hallazgo tardo en el STC).
Exploracin para hallar posible neuropata global en la historia o mediante el examen (diabticos).
Si hay un rea gris, test electromiogrco/velocidad de conduccin nerviosa (EMG/VCN) de la totalidad de la extremidad superior para excluir la radiculopata cervical frente al
STC frente al sndrome pronador.
Evaluacin
Los pacientes con neuropatas perifricas sistmicas (diabetes, alcoholismo, hipotiroidismo) presentan tpicamente una anomala sensorial en la distribucin que no est

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Tabla 1 6
Interpretacin de los hallazgos en pacientes
con sndrome del tnel carpiano
Grado de STC

Hallazgos

Dinmico

Sntomas primariamente activo-inducidos; paciente


asintomtico de otro modo; sin hallazgos fsicos
detectables

Leve

El paciente tiene sntomas intermitentes;


disminucin de la percepcin del contacto ligero;
el test de compresin digital suele ser positivo,
pero el signo de Tinel, adems del resultado positivo
en la maniobra de Phalen, puede o no estar presente

Moderado

Sntomas frecuentes; disminucin de la percepcin


vibratoria en la distribucin del nervio mediano;
maniobra de Phalen y test de compresin digital
positivos; signo de Tinel presente; aumento
de la discriminacin de dos puntos; debilidad
de los msculos tenares

Grave

Los sntomas son persistentes; marcado incremento


en presencia o ausencia de la discriminacin
de dos puntos; atroa de la musculatura tenar

STC: sndrome del tnel carpiano.

circunscrita solamente a la distribucin del nervio mediano.


Las neuropatas compresivas ms proximales (radiculopata
cervical C6) producirn dcit sensorial en la distribucin
C6 (mucho ms all de la distribucin del nervio mediano),
adems de debilidad de los msculos inervados por C6 (bceps) y un reejo anmalo en los bceps.

Los test de electrodiagnstico son tiles para distinguir las


neuropatas compresivas locales (como el STC) de las sistmicas (como la neuropata diabtica).
Tratamiento
Se debe aplicar a todos los pacientes un tratamiento conservador inicial, a menos que la presentacin sea aguda y est
asociado con un traumatismo (como el STC asociado a una
fractura del extremo distal del radio).
Se debe evitar la exin de la mueca de todos los pacientes
con STC agudo mediante un yeso y colocarla en una postura neutra (vase la seccin de fracturas del extremo distal del
radio).
Se deben retirar o dividir en dos valvas los yesos que rodeen
la circunferencia, y hay que iniciar la aplicacin de hielo y la
elevacin por encima del nivel cardaco.
La observacin seriada meticulosa debe comprobar la posible
liberacin de un tnel carpiano emergente si los sntomas
no mejoran.
Algunos autores miden la presin compartimental de la mueca.
Tratamiento conservador

Todas las embarazadas se tratan de modo conservador debido


a la resolucin espontnea tras el parto.
El tratamiento conservador puede incluir:
Empleo nocturno de una frula prefabricada, que coloca
la mueca en una posicin neutra; uso diurno de la frula
si el trabajo del paciente lo permite.
Modicacin de la actividad (interrupcin del uso de maquinaria vibratoria o colocando una almohadilla de apoyo
bajo los brazos frente al ordenador).

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la liberacin abierta del sndrome del tnel carpiano
0-7 das
Aconseje ejercicios de extensin y exin cuidadosas
de la mueca y de exin y extensin completas
de los dedos inmediatamente despus de la ciruga dentro
del apsito posquirrgico
7 das
Retire el apsito
Prohba al paciente sumergir la mano en lquidos,
pero permtale ducharse
Interrumpa el empleo del inmovilizador de mueca
si el paciente se siente cmodo
7-14 das
Permita al paciente que use la mano para actividades
de la vida cotidiana siempre que el dolor se lo permita
2 semanas
Retire las suturas y comience con movilizaciones articulares
y ejercicios de fortalecimiento graduales

37

Consiga una remodelacin inicial de la cicatriz mediante


el empleo de Elastmero o una almohadilla de gel de silicona
para cicatrices por la noche y realizacin de masaje
en la cicatriz profunda
Si el dolorimiento de la cicatriz es intenso, emplee tcnicas
de desensibilizacin como la aplicacin de varias texturas
en el rea usando compresin ligera y progresando hasta
la presin profunda. Las texturas incluyen algodn, espuma,
lana y Velcro
Controle el dolor y el edema con el uso de guantes Isotoner
o estimulacin elctrica
2-4 semanas
Haga avanzar al paciente hacia actividades ms rigurosas;
permtale volver al trabajo si el dolor lo permite. El paciente
puede usar un guante almohadillado para tareas que requieren
aplicacin de presin sobre las recientes cicatrices de la palma
Comience el fortalecimiento de la capacidad para
pellizcar/agarrar con las actividades de estmulo del trabajo
del Equipo teraputico de Baltimore

38

Rehabilitacin ortopdica clnica

Inyeccin de cortisona en el tnel carpiano (Fig. 1-41)


(no en el propio nervio mediano). Los estudios han mostrado que menos del 25% de los pacientes que recibieron
una inyeccin de cortisona en el tnel carpiano no presentaban sntomas 18 meses despus de la misma. Un total
del 80% de los pacientes presentaban un alivio temporal
con inyeccin de cortisona e inmovilizacin. Green comprob que los sntomas recurran tpicamente de 2 a 4 meses despus de la inyeccin de cortisona, conduciendo al
tratamiento quirrgico en el 46% de los pacientes.
La tcnica para la inyeccin se muestra en la Figura 1-41. Si
sta crea parestesias en la mano, se debe retirar la aguja de
inmediato y redirigirla; no se debe aplicar la inyeccin en el
nervio mediano.

En los ensayos clnicos no se ha demostrado que la vitamina B6


tenga algn efecto teraputico en los STC, pero puede ayudar
en las neuropatas carenciales (dcit de piridoxina).
Para controlar la inamacin se pueden emplear frmacos
antiinamatorios no esteroides (AINE).
Es preciso el control de cualquier enfermedad sistmica subyacente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroidismo).
Tratamiento quirrgico

Las indicaciones para el tratamiento quirrgico del STC incluyen:


Atroa o debilidad tenar.
Prdida de percepcin sensorial en mediciones objetivas.
Fibrilaciones potenciales en los electromiogramas.

45

Figura 1-41. A, durante la inyeccin en el tnel carpiano, se utiliza una aguja de calibre 25 a 27 para
introducir una mezcla de dexametasona y lidocana en
el tnel. B, la aguja es alineada con el dedo anular y
dirigida 45 dorsalmente y 30 radialmente a medida
que se introduce lentamente por debajo del ligamento transverso del carpo hasta el tnel. C, tras la inyeccin, se dispersa la lidocana. Se debe evitar la inyeccin en el nervio. Si se produce alguna parestesia
durante la inyeccin, se debe retirar y redirigir la aguja
de inmediato. (De Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. J Musculoskel Med
16:661, 1999. Dibujante: Robert Marguiles.)

Nervio
mediano
C

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Sntomas que persisten ms de 1 ao a pesar de las medidas


conservadores apropiadas.
Los objetivos de la liberacin del tnel carpiano son:
Descompresin del nervio.
Mejora del deslizamiento.
Prevencin del deterioro progresivo del nervio.
Nuestra recomendacin es la liberacin abierta del tnel
carpiano (ndice de complicaciones del 10 al 18%) en lugar de
la liberacin endoscpica (ndice de complicaciones de hasta el
35% en algunos estudios). En nuestra experiencia, los perodos
de tiempo necesarios para reanudar el trabajo y las actividades
deportivas no han sido sucientemente diferentes entre los dos
procedimientos para justicar las diferencias en el ndice de
complicaciones (con una frecuencia enormemente incrementada de laceraciones de dedos con la tcnica endoscpica).

Sndrome del pronador


Una causa menos comn de atrapamiento del nervio mediano
ocurre en la parte proximal del antebrazo donde este nervio queda comprimido por el pronador redondo, el arco exor supercial o por la aponeurosis del msculo bceps (lacertus brosus) en
una alteracin denominada sndrome del pronador (Fig. 1-42).
Adems de disestesias en los dedos pulgar, ndice, corazn y anular, puede haber un trastorno sensorial en la base palmar de la

39

eminencia tenar a causa de la afectacin de la rama cutnea palmar del nervio mediano.
Los hallazgos fsicos incluyen un marcado dolorimiento en
la zona proximal del antebrazo; un test de compresin del nervio
mediano reproducir los sntomas. La causa ms comn de este
trastorno es el atrapamiento del nervio mediano por la fascia del
pronador redondo en la parte proximal, que se puede vericar
mediante la pronacin resistida con extensin gradual del codo
(Fig. 1-43). Un test positivo de exin resistida del dedo
corazn puede sugerir atrapamiento del nervio mediano por el
arco FSD, y la supinacin resistida con el codo exionado puede
sugerir atrapamiento por parte del lacertus brosus, que es una
extensin fascial del tendn del bceps.
Tratamiento
El tratamiento conservador de este trastorno incluye minimizar
las actividades de pronacin resistida y acciones de agarrar y
apretar repetitivas. Puede ser beneciosa la inmovilizacin con
una frula de brazo larga con el codo a 90 y el antebrazo en
rotacin libre, adems de medicacin antiinamatoria y vitamina B. El tratamiento conservador de este trastorno suele ser
inecaz, y habitualmente es necesaria la ciruga.

Sndrome del tnel cubital


La compresin del nervio cubital a nivel de la mueca puede
estar provocada por una alteracin patolgica dentro del canal

Apfisis supracondilar*
Ligamento de Struther
Nervio mediano

Nervio mediano

Cabeza humeral del


msculo pronador redondo

Cabeza humeral
del msculo
pronador redondo
Arco del FSD

Aponeurosis bicipital
del bceps

Cabeza cubital
del msculo
pronador redondo
Aponeurosis bicipital
del bceps, reflejado

Figura 1-42. Anatoma de la fosa coronoidea y estructuras superyacentes del curso del nervio mediano. La insercin muestra la apsis
supracondilar que ocasionalmente est presente. FSD: exor supercial del dedo. *Processus supracondylaris: resto logentico inconstante (1%) de un espoln seo en el borde medial del extremo distal del hmero.) (De Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.

40

Rehabilitacin ortopdica clnica

Sndrome del tnel radial, sndrome del nervio


interseo posterior
A

El atrapamiento del nervio interseo posterior puede estar asociado a dolor y dolorimiento con el contacto en la parte proximal del antebrazo sin debilidad (sndrome del tnel radial)
o con prdida motora (sndrome del nervio interseo posterior). Los puntos de compresin incluyen las bandas brosas
situadas sobre la articulacin humerorradial, la sinovitis de la
articulacin humerorradial (como en la artritis reumatoide), la cuerda vascular de Henry, el borde fascial proximal del
msculo extensor corto radial del carpo, el arco de Frohse
(borde proximal de la cabeza supercial del msculo supinador), y el borde distal del supinador. Aunque est a menudo
asociado con el codo de tenista, este sndrome puede existir en
una neuropata de compresin aislada. Los pacientes con sndrome interseo posterior distal presentan tpicamente dolor
crnico dorsal en la mueca que se exacerba con la dorsiexin
forzada de la misma.

Figura 1-43. Test de provocacin para el sndrome del pronador.


A, pronador redondo: se resiste la pronacin del antebrazo con el
codo relativamente extendido. B, Aponeurosis bicipital: se resiste a la
exin del codo con el antebrazo en supinacin. C, FSD: se resiste a
la extensin del dedo mediano. (De Idler RS, Strickland JW, Creighton
JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)

de Guyon, como un aneurisma de la arteria cubital, trombosis,


ganglios, vientres musculares anmalos o ligamentos anmalos.
La compresin extrema del nervio puede estar causada por engrosamiento fascial idioptico, el traumatismo repetitivo, la hipertroa del palmar corto, y otras anomalas o hipertroas musculares. El tratamiento conservador de este trastorno es similar
al del STC, aunque las inyecciones se deben administrar con
cautela a causa de la proximidad del nervio cubital a la arteria
del mismo nombre.

Tratamiento
El tratamiento conservador del atrapamiento del nervio interseo posterior incluye un intento con un inmovilizador largo de
brazo con el codo a 90 y el antebrazo en posicin neutra, evitando los tipos de actividades de supinacin resistida y extensin de la mueca. Se pueden prescribir medicaciones antiinamatorias y vitamina B6.
La rehabilitacin tras la descompresin del nervio interseo
posterior puede variar, dependiendo del abordaje quirrgico. El
intervalo entre el braquiorradial y el extensor largo radial del
carpo proporciona una exposicin excelente del nervio interseo posterior desde la articulacin humerorradial a travs de la
mitad proximal del supinador. La rehabilitacin posterior puede
ser ms fcil porque las bras musculares del braquiorradial no
han sido alteradas.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin quirrgica
para el sndrome del pronador redondo
0-7 das

4 semanas

Mantenga en el punto un apsito compresivo leve y suave


para permitir el movimiento completo del codo, el antebrazo
y la mueca

Permita el trabajo pesado moderadamente

7 das
Retire el apsito y aconseje actividades segn se toleren,
incluyendo el trabajo manual ligero
Comience ejercicios de movilidad de la mueca y el codo,
incluyendo agarre en extensin con plastelina
2 semanas
Retire las suturas y aliente el fortalecimiento progresivo
y el uso de la extremidad superior

6 semanas
Permita el uso total y no protegido del brazo
Las molestias despus de la descompresin quirrgica del nervio
mediano en el antebrazo son menores que despus
de la descompresin del mismo nervio a nivel de la mueca,
y las tcnicas de desensibilizacin son innecesarias

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

41

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin quirrgica para el sndrome
del tnel cubital de la mueca
0-7 das

2-4 semanas

Adapte al paciente a una frula blanda y aliente la realizacin


de ejercicios de exin y extensin de la mueca
7 das

Trate la cicatriz con un masaje de friccin profundo empleando


una almohadilla de silicona para cicatrices
Comience ejercicios con resistencia (dispositivo de ayuda para
la mano, coger alleres, bucles con antebrazo y mueca)

Retire la frula e incremente los ejercicios de extensin


y exin de la mueca hasta el movimiento completo

4-6 semanas

7-14 das
Ponga nfasis en las actividades de agarre y el movimiento
de los dedos (bsqueda de granos de maz o de arroz
o ejercicios con masilla blanda)
Retire las suturas a las 2 semanas

Lesiones nerviosas
Las lesiones nerviosas estn causadas con mayor frecuencia por
el traumatismo directo, la laceracin, la traccin o el estiramiento, el atrapamiento o la compresin. El logro de la mxima
funcin de la mano tras la lesin nerviosa depende de la preservacin de la movilidad pasiva de la mano, y la prevencin de lesiones secundarias causadas por atenuacin o estiramiento de
estructuras implicadas debido a la mala postura o los patrones
de sustitucin. Las tcnicas de inmovilizacin, combinadas con
los programas de ejercicios apropiados, pueden ser efectivas para
la obtencin de estos objetivos.

Evaluacin
En el examen inicial se deben documentar el estado del tendn
y la funcin del nervio:
Examen motor y sensorial de los nervios cubital, mediano y radial.
Flexores y extensores de los dedos y la mueca.

Aliente la actividad normal


Permita actividades relacionadas con el trabajo
Pueden ser necesarias tcnicas de desensibilizacin para
el dolorimiento de la cicatriz palmar, y un guante
almohadillado puede permitir al paciente la vuelta temprana
a las actividades laborales de pesadas a moderadas

La funcin de tendones y nervios puede ser difcil de evaluar inicialmente en pacientes con un traumatismo extenso de la extremidad superior debido al dolor y la inestabilidad esqueltica. Si el examen resulta equvoco, se debe documentar.

Las lesiones del nervio mediano provocan falta de coordinacin, disminucin de la fuerza y disminucin o prdida de
aporte sensorial procedente de los dedos pulgar, ndice, corazn
y anular. Las lesiones distales deterioran primariamente la oposicin y la aduccin, y la inmovilizacin tiene como objetivo
primario prevenir la contractura del primer espacio interdigital
y mantener el movimiento pasivo en la articulacin CMC del
pulgar.
Las lesiones del nervio cubital comprometen la coordinacin, la fuerza para pellizcar y agarrar y la estabilidad del pulgar, y
a menudo provocan formacin de garra en los dedos anular
y meique. La inmovilizacin va dirigida a la prevencin de la
formacin de garra, a la vez que permite la exin digital completa y la extensin de la articulacin IF.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin del sndrome del tnel radial/sndrome
interseo posterior
0-7 das
Retire el apsito quirrgico de compresin leve a los 3-5 das
Inicie los ejercicios de exin y extensin activas
del codo y el antebrazo
7-14 das
Retire el apsito a los 7 das
Comience ejercicios activos y activos-asistidos con la mueca,
el antebrazo y el codo

Contine con el control del edema con mangas de compresin


y electroterapia de alto voltaje
2-4 semanas
Comience con ejercicios de resistencia para la supinacin
de la mueca y el antebrazo
6 semanas
Permita la actividad sin restricciones

42

Rehabilitacin ortopdica clnica

Clasicacin de las lesiones nerviosas


Seddon y Sunderland
Neuropraxia
(lesin de primer grado)

Bloqueo de la conduccin local con desmielinizacin segmentaria


No anomala axonal
Recuperacin excelente
Lesin axonal tal que la degeneracin walleriana se producir distalmente
Nacimiento axonal dentro del tubo endoneural apropiado
Prevista excelente recuperacin
Lesin axonal y grados variables de formacin de cicatriz con el endoneuro
La recuperacin no es completa pero vara desde la recuperacin casi completa hasta la casi inexistente,
dependiendo del grado de formacin de cicatriz endoneural y del grado de falta de correspondencia
entre las bras sensoriales y motoras que se regeneran dentro del fascculo lesionado
Nervio fsicamente en continuidad pero el tejido de cicatrizacin impide la regeneracin del nervio
en el rea lesionada
Transectoma del nervio
Sin recuperacin funcional
Combina varios patrones de lesin de fascculo a fascculo
El patrn de la lesin puede variar tambin a lo largo del nervio

Axonotmesis
(lesin de segundo grado)
Lesin de tercer grado

Lesin de cuarto grado


Neurotmesis
(lesin de quinto grado)
Lesin mixta
(lesin de sexto grado,
neuroma de incontinuidad)

Las lesiones del nervio radial provocan la prdida de extensin activa de la mueca, el pulgar y el resto de los dedos, debilidad en la abduccin del pulgar, disminucin de la fuerza de
agarre o prensin y disminucin de la coordinacin. El nfasis
de la inmovilizacin se centra en proporcionar estabilidad a la
mueca y mantener la posicin del pulgar.

Tratamiento (Tabla 1-7)


Ocho principios de la reparacin nerviosa
1. Valoracin clnica cuantitativa preoperatoria y postoperatoria tanto del sistema motor como sensorial:
Mediciones de la capacidad de pellizcar y agarrar.
Discriminacin esttica y mvil de dos puntos (test de
densidad de inervacin).
Mediciones del estmulo vibratorio y de presin (medicin de los umbrales).

2. Tcnica microquirrgica:
Magnicacin.
Instrumentos microquirrgicos.
Suturas.
3. Reparacin sin tensin.
4. Uso de un injerto nervioso interpuesto cuando no es posible
una reparacin sin tensin.
5. Reparacin e injerto nerviosos:
Con la extremidad en posicin neutra.
Sin tensin en el punto de reparacin.
6. Reparacin primaria cuando las condiciones clnicas y
quirrgicas lo permitan.
7. Reparacin epineural cuando la funcin de los fascculos sea
mixta sensorial y motora sin grupos fasciculares bien denidos. Se puede llevar a cabo la reparacin de un grupo fascicular cuando se reconoce un fascculo en particular como mediador en una funcin especca.

Tabla 1 7
Tratamiento de las lesiones nerviosas

Grado de la lesin

Signo de Tinel
presente/progresin
de la discapacidad

Patrn
de recuperacin

Ritmo de recuperacin

Procedimiento quirrgico

I. Neuropraxia

Completa

Rpido, de das a 12 semanas

Ninguno

II. Axonotmesis

+/+

Completa

Lento (2,5 cm/mes)

Ninguno

III. Lesin de tercer grado

+/+

Gran variacin*

Lento (2,5 cm/mes)

Ninguno o neurlisis

IV. Incontinuidad de neuroma

+/

Ninguna

Sin recuperacin

Reparacin nerviosa o injerto


de nervio

V. Neurotmesis

+/

Ninguna

Sin recuperacin

Reparacin nerviosa o injerto


de nervio

VI. Lesin mixta (vara con cada fascculo, dependiendo de la combinacin del patrn de lesin como se ha observado ms arriba)
*La recuperacin es al menos tan buena como una reparacin nerviosa, pero puede variar desde excelente a escasa, dependiendo del grado de formacin de cicatriz
endoneural y de la cantidad de desvo axonal sensorial y motor que se produzca en el fascculo lesionado.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

8. Reeducacin postoperatoria sensorial y motora para maximizar el resultado quirrgico potencial.

Inmovilizacin (frulas)
para parlisis nerviosa

Reparacin epineural frente a fascicular


No se ha demostrado la superioridad de una tcnica sobre la
otra, posiblemente porque los benecios tericos de la alineacin fascicular se pierden clnicamente a causa de la incrementada manipulacin quirrgica. Una reparacin de un fascculo inapropiado (p. ej., sensoriomotor) asegurara un resultado deciente.

Nancy Cannon, OTR

Cronologa de la reparacin nerviosa


Reparacin primaria (variable): laceracin aguda + cirujano
diestro + instrumentacin apropiada disponible.
Reparacin retardada (injerto nervioso) (variable): lesin
avulsiva + extensin distal y proximal de la lesin cuestionable (como pronto, 3 semanas despus de la lesin).
Con una lesin cerrada:
Tratamiento expectante hasta 3 meses, despus exploracin si no hay clnica o recuperacin EMG.
Si la lesin cerrada se localiza en el rea del atrapamiento
del nervio (como el tnel carpiano), est recomendada la
descompresin temprana del nervio para permitirle recuperarse sin un elemento superimpuesto de compresin
nerviosa.
Directrices generales:
Dcit nervioso debido a una lesin cortante (asume que
el nervio est cortado).
Dcit nervioso debido a una lesin cerrada (generalmente el nervio tiene continuidad; EMG/SNC despus de 4 semanas lo debera claricar).

43

Nervio mediano: recomendaciones de inmovilizacin


(separador interdigital)

Finalidad
Mantener la anchura del primer espacio interdigital o primera comisura, previniendo la contractura del mismo. Esto es
necesario debido a la parlisis de la musculatura tenar.
Advertencias/precauciones
Cuando se fabrique una frula, hay que evitar la hiperextensin de la articulacin MCF del pulgar o la aplicacin de
tensin en el LCC de la articulacin MCF.
Tiempo de empleo
Slo por la noche.
Si se observa cualquier contractura del primer espacio interdigital, se aade el empleo diurno peridico.
Nervio cubital: recomendaciones de inmovilizacin
(frula de Wynn-Parry simple o esttica o frula dorsal
que bloquea la extensin MCF)

Finalidad
Prevenir la formacin de garra de los dedos anular y meique
mientras se permite la extensin digital completa y la extensin de la articulacin IF.
Se precisa la frula debido a la parlisis de los msculos
intrnsecos inervados por el cubital.

Espacio nervioso frente a defecto nervioso


Defecto nervioso: cantidad real de tejido neural perdido; constante para cada lesin dada.

Advertencias/precauciones
Vigile cuidadosamente para prevenir las lceras por presin
en pacientes que no tienen retorno sensorial.

Espacio nervioso: distancia entre los extremos distal y proximal


del nervio; puede variar (p. ej., movimiento articular o contractura del tejido blando). La discontinuidad del neuroma se evala
mediante el examen clnico y pruebas electrodiagnsticas para
determinar qu fascculos presentan lesiones de primero, segundo o tercer grado con posibilidad de recuperacin espontnea en
oposicin a las lesiones de cuarto o quinto grado que requieren
reconstruccin quirrgica. La exploracin microquirrgica del
nervio con neurlisis ayudar a tomar la decisin quirrgica.
Ocasionalmente, los estudios intraoperatorios de conduccin
del nervio resultan tiles.

Tiempo de empleo
Empleo continuo hasta que las placas volares MCF se compacten de modo que la hiperextensin ya no est presente,
haya retorno intrnseco, o se realicen las transferencias tendinosas para sustituir la funcin de los intrnsecos.

El injerto nervioso se efecta cuando no se puede llevar a cabo


una reparacin terminoterminal sin que haya tensin. Los nervios donantes incluyen el nervio sural, la rama anterior del
nervio cutneo antebraquial mediano, y el nervio cutneo antebraquial lateral. No se ha establecido el papel clnico de los injertos nerviosos vascularizados. Los indicadores potenciales incluyen
la reconstruccin de grandes espacios nerviosos, la reconstruccin de lechos comprometidos, y el uso de injertos nerviosos de
donante de gran calibre.

Nervio radial: frula funcional de las articulaciones MCF


con estabilizacin de la mueca a diferentes grados (frula para
parlisis radial con extensin; frula dorsal de brazo larga)

Finalidad
La colocacin de la mueca en aproximadamente 15 o 20
de dorsiexin permite el uso funcional mejorado de la mano
y previene la cada de la mueca.
La incorporacin del componente resorte de la frula permite ayudar en la extensin a nivel MCF de los dedos.
Tiempo de empleo
El paciente lleva la frula hasta que hay retorno de los msculos inervados por el nervio radial o se llevan a cabo transferencias de tendones para mejorar la extensin de la mueca
y/o los dedos.

44

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin del nervio digital
2 semanas

3-6 semanas

Retire el vendaje abultado e inicie el control del edema


con los dedales o venda cohesiva
Adapte el IBD en 30 de exin en la articulacin IFP para uso
continuo, suponiendo que la reparacin est cerca de esta
articulacin o ligeramente distal a este punto. El IBD se puede
adaptar en mayor exin al nivel de la articulacin MCF o IFP
si la reparacin del nervio digital est sometida a mayor tensin.
Nota: si la reparacin del nervio se encuentra cerca de la
articulacin MCF, el IBD debe incluir slo a esta articulacin, con
aproximadamente 30 de exin en la articulacin mencionada
Comience movilizaciones activas y pasivas seis veces al da
dentro de las restricciones del IBD
Comience el masaje de la articulacin con locin y/o el empleo
de Otoform o Elastmero dentro de las 24 horas posteriores
a la retirada de la sutura

Ajuste el IBD en extensin 10 cada semana hasta lograr una


posicin neutra a las 6 semanas

Reparacin nerviosa digital


La mayora de las laceraciones de los nervios digitales se deberan
reparar lo antes posible (en los 5 a 7 das posteriores a la lesin) si
la herida est limpia y ha sido cortante. Tambin hay que considerar para la eleccin del momento de la reparacin nerviosa digital el estado del paciente, la presencia de otras lesiones que pudieran tener preferencia ante la reparacin nerviosa, los trastornos de
la piel como la prdida extensa de tejido blando, la contaminacin de la herida y la disponibilidad de personal y equipo.
Dedo del jugador de bolos (lesin nerviosa digital)
La compresin nerviosa digital, o dedo del jugador de bolos,
es una neuropata por compresin del nervio digital dorsal
del pulgar.
La presin repetitiva del agujero de la bola sobre la mencionada rea da origen a la formacin de brosis perineural o
a la formacin neuromatosa en el nervio digital dorsal.
Los pacientes presentan una tumefaccin dolorosa en la base
del pulgar y parestesias.
Generalmente se provoca el signo de Tinel, y la tumoracin
es dolorosa a la palpacin.
Los diagnsticos diferenciales incluyen ganglios, quiste por
inclusin y callo doloroso.
El tratamiento incluye:
Uso de un protector de pulgar.
Retraso del agujero de la bola para incrementar la extensin y abduccin del pulgar.
Evitar la insercin completa del pulgar en el agujero.
Si las medidas conservadoras fallan, se debe considerar la descompresin y neurlisis interna o bien reseccin del neuroma.

Reimplantacin
La reimplantacin de partes del cuerpo amputadas y su revascularizacin para salvar las extremidades cercenadas requieren una

6 semanas
Interrumpa el empleo del IBD
Inicie la extensin pasiva en la articulacin MCF
Comience la inmovilizacin en extensin si est limitada
la extensin pasiva, pero los pacientes recuperan la extensin
y los inmovilizadores no son necesarios
Comience el fortalecimiento progresivo
8-10 semanas
Comience la reeducacin sensorial cuando haya algn signo
de trastorno sensorial (sensacin protectora)

dedicacin intensa tanto por parte del paciente como del cirujano. Las inversiones emocionales y nancieras son enormes, y
la reimplantacin y revascularizacin satisfactorias exigen programas de rehabilitacin posquirrgica prolongada que a menudo se interrumpen y prolongan por mltiples procedimientos
quirrgicos reconstructivos.
La seleccin del candidato apropiado es fundamental para el xito
de la reimplantacin y revascularizacin de un miembro amputado.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas para la reimplantacin y vascularizacin incluyen a vctimas de traumatismo mltiple con lesiones asociadas signicativas en quienes el tratamiento de otros
sistemas orgnicos se antepone al salvamento de las extremidades. Algunos dedos han sido refrigerados y reimplantados hasta
3 das despus de la lesin. Tambin impiden los procedimientos
de salvamento las lesiones extensas en el miembro afectado, la
enfermedad crnica, las partes previamente carentes de funcin
y las enfermedades psiquitricas.
Las contraindicaciones relativas incluyen las lesiones por
avulsin, el tiempo de isquemia prolongado y el hecho de que
el paciente tenga ms de 50 aos. Los miembros mayores se
denen como aquellos que presentan contenido musculoesqueltico signicativo. stos se pueden salvar si se mantienen
adecuadamente fros durante 12 horas despus de la lesin; se
puede tolerar hasta un mximo de 6 horas de isquemia en
caliente. Tan slo bajo circunstancias fuera de lo comn se
deben reimplantar dedos nicos, especialmente los proximales
a la insercin FSD.

Indicaciones
El candidato ideal para el reimplante es un paciente joven con
una estrecha zona de lesin. Las sierras mecnicas y las presas
automticas suelen producir partes reimplantables. Los indica-

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

dores para el reimplante incluyen cualquier extremidad superior


o inferior de un nio, adems de los pulgares, mltiples dedos,
manos y el nivel de la mueca, as como algunas amputaciones
a niveles ms proximales en adultos.

Consideraciones posquirrgicas
El cuidado posquirrgico tpico comienza en el quirfano, donde
se realizan bloqueos del plexo braquial antes de que salga el pa-

Protocolo de rehabilitacin
Reimplantacin y revascularizacin en adultos
1 da
Se recomienda el uso apropiado y liberal de analgsicos,
aunque las molestias postoperatorias suelen ser mnimas
en la reimplantacin. Los procedimientos de revascularizacin
suelen requerir mayor control del dolor postoperatorio,
especialmente cuando permanecen operativas las conexiones
neurales
Se administra dextrano de bajo peso molecular 40 en 500 ml
de suero glucosado al 5% en un perodo de 6-24 horas.
En pacientes con problemas pulmonares, se recomienda
la perfusin intravenosa continua a velocidad menor
Aspirina (325 mg, un comprimido va oral dos veces al da)
Torazina (25 mg por va oral tres veces al da)
Antibiticos: cefazolina o antibitico similar durante 3-5 das
Administre dextrano de bajo peso molecular 40 y 500 ml
de suero glucosado al 5% a un ritmo de 10 ml/kg/da durante
3 das a los pacientes peditricos
Los monitores automatizados con alarma proporcionan
retroalimentacin continua, aunque las inspecciones visuales
horarias durante las primeras 12 horas proporcionan ms
informacin, incluyendo color, rellenado capilar, turgencia
y sangrado de la parte reparada
Tratamiento de las complicaciones iniciales
Despus de la reimplantacin son necesarios de 5 a 10 das
de hospitalizacin. Tras este perodo, no es frecuente
que se produzca fracaso de la reimplantacin por compromiso
vascular. La insuciencia arterial provocada por trombosis
o vasoconstriccin requiere la vuelta inmediata al quirfano.
Realice un bloqueo de plexo, explore la anastomosis arterial,
escinda el segmento deteriorado y realice un injerto venoso
si fuera necesario. Administre heparina en los procedimientos
de salvamento de este tipo, e intente mantener el tiempo
parcial de tromboplastina de 1,5 a 2 veces por encima
de lo normal
La congestin venosa indica insuciencia del ujo venoso
de salida o trombosis venosa. Al primer signo de congestin
venosa, aoje todos los vendajes postoperatorios para eliminar
la constriccin externa. Las reimplantaciones digitales
con congestin venosa se pueden beneciar de la laceracin
longitudinal a travs de la pulpa digital o la retirada de la placa
ungueal. La aplicacin de gotas de suero heparinizado
en los lechos ungueales y la pulpa puede mejorar el drenaje
venoso. Si este ujo de salida procedente de los lechos
ungueales o del punto de drenaje es inadecuado, pero est
presente, puede estar indicada la terapia con sanguijuelas.
Aplique una sanguijuela mdica en el dedo o el rea
de congestin, cubriendo los dems puntos con una lmina de
plstico. Se puede adaptar una caja para la sanguijuela a partir
de las bolsas de plstico en las que se almacenan las bolsas
de lquidos intravenosos. Sujete con cinta adhesiva el extremo
abierto de la bolsa de plstico alrededor del apsito
postoperatorio voluminoso, introduzca una sanguijuela a travs

45

de un corte vertical practicado en la bolsa, y despus cierre este


corte con la cinta. La oxigenacin adecuada se produce
a travs del apsito quirrgico poroso. Las sanguijuelas poseen
efectos anticoagulantes y vasodilatadores duraderos adems de
aspirar aproximadamente 5 ml de sangre. No obstante,
el ujo de entrada arterial debe estar presente para
que la sanguijuela se adhiera. Si sta no se adhiere, el dedo
puede sufrir insuciencia arterial adems de venosa,
y el salvamento adicional requiere exploracin quirrgica
inmediata de la arteria y las anastomosis venosas
5-10 das
Se puede dar de alta al paciente del hospital si el aspecto
de la zona reimplantada es aceptable
Las restricciones dietticas y ambientales siguen siendo
las mismas, y el paciente recibe aspirina (325 mg) dos veces
al da durante un perodo adicional de 2 semanas
3 semanas
Retire el apsito y valore la herida. Los dedos reimplantados
suelen estar marcadamente edematosos con heridas
de granulacin
El cuidado de la herida consiste en limpieza de las heridas
con agua oxigenada y cauterizacin con nitrato de plata para
el tejido de granulacin redundante
Aplique apsitos suaves no adherentes y adapte una frula
a la mueca con una ligera exin de mueca y exin MCF
de hasta 50 a 60
Comience la exin pasiva de la mueca y los ejercicios
de exin MCF, con nfasis en el deslizamiento
del tendn exor
6 semanas
Comience las movilizaciones activas y activo-asistidas
y de exin y extensin con intervalos de inmovilizacin
Contine las medidas para controlar el edema
8 semanas
Acelere las movilizaciones de exin y extensin activa y
activa asistida de todas las articulaciones, y use estimulacin
elctrica si fuera necesario
Retire la jacin sea temporal
4 meses
Lleve a cabo los procedimientos de reconstruccin del tejido
blando y hueso
Las lesiones de la articulacin IFP se tratan comnmente con
fusin. La extensin y exin digital activa suele estar inhibida
por adherencias del tendn
Se consigue mejor el movimiento por medio del programa
de tenlisis en dos fases. Lleve a cabo primero la tenlisis del
extensor, seguida de una tenlisis del exor aproximadamente
de 2 a 3 meses despus del procedimiento inicial

46

Rehabilitacin ortopdica clnica

ciente. Se aplica un vendaje voluminoso no compresivo reforzado por frulas de yeso en el propio quirfano que se suele dejar
durante 3 semanas. Cuando la posibilidad de trombosis es mayor,
como en las lesiones de zona amplia, se debe administrar heparina. Las rdenes posquirrgicas incluyen mantener al paciente en ayunas durante 12 a 24 horas tras la intervencin quirrgica, dado que el compromiso vascular puede hacer necesaria una
intervencin quirrgica de urgencia. Se mantiene el calor de la
parte reimplantada ya sea con una manta trmica o elevando
la temperatura ambiental hasta 25-28 C. Estn prohibidos los
artculos que contengan cafena, como caf, t, colas y chocolate, como tambin lo est el consumo de tabaco y sus productos
tanto por parte del paciente como de sus visitantes. No estn
permitidos el hielo ni las bebidas que lo contengan, y las visitas
se reducen a una o dos a la vez para intentar prevenir la alteracin emocional. El paciente est obligado a guardar cama durante aproximadamente 3 das, y la parte reimplantada se sita por
encima del nivel cardaco con el apoyo de un cabestrillo.

Reimplante de miembros mayores


El reimplante de miembros mayores requiere que la mano y la
mueca se inmovilicen en una posicin funcional. Se permite el
movimiento pasivo completo de cada articulacin en el tejido
blando y lesin neurolgica ms proximal. Los ejercicios de movimiento continan hasta el retorno de la funcin neuromuscular proximal. Los resultados del reimplante dependen primariamente del resultado de las reparaciones nerviosas. Son tambin
factores importantes la edad del paciente, el mecanismo de la lesin, el nivel de la misma y la calidad del procedimiento de
reimplante, especialmente la extensin de la revascularizacin.

Contractura de Dupuytren
Las manifestaciones de la enfermedad de Dupuytren son variables y pueden estar connadas a un solo dedo, pero es ms comn la afectacin palmar y digital de los dedos anular y meique. Es menos comn la afectacin difusa del primer espacio
interdigital y el pulgar adems de los otros dedos.
No existe un criterio exacto para la intervencin quirrgica en el sndrome de Dupuytren. Algunos pacientes que presentan contracturas graves MCF e IFP se quejan sorprendentemente poco de incapacidad funcional, mientras que otros con
cordones y ndulos pretendinosos sin contracturas desean una
intervencin quirrgica.

Las directrices para la intervencin quirrgica incluyen:


Contractura articular MCF de 30.
Contractura articular IFP de 15.
Incapacidad para ponerse la mano en el bolsillo, ponerla
plana sobre una mesa o ponerla en oposicin a la otra (como
en actitud de plegaria).
Al margen de los criterios usados para la intervencin quirrgica, la contractura articular IFP es la ms difcil de corregir
y requiere una intervencin temprana.
Los procedimientos quirrgicos usados en el tratamiento de
la contractura de Dupuytren incluyen fasciotoma subcutnea,
fasciectoma selectiva parcial, fasciectoma completa, fasciectoma con injerto de piel y amputacin.

Fasciotoma subcutnea
En pacientes ancianos con contractura articular MCF, la fasciotoma subcutnea es ideal, sin tener en cuenta la afectacin de
uno o dos dedos. Este procedimiento se puede llevar a cabo en la
consulta con anestesia local.
Tcnica de la fasciotoma subcutnea
Con la palma anestesiada, se introduce una hoja del nmero 15
a travs de la misma entre la piel y el cordn pretendinoso. Se
extiende el dedo y se presiona con la hoja del bistur contra el
cordn tensado. Cuando la transeccin del cordn se ha completado, se produce una brusca liberacin de la contraccin articular MCF. La manipulacin de los dedos puede provocar algo
de desgarro en la piel palmar; no obstante, ste es menor, y la herida se puede dejar abierta y cubierta con un apsito estril.
Los procedimientos quirrgicos distintos de la cordotoma
para la enfermedad de Dupuytren requieren una diseccin considerable, y consecuentemente es ms probable que se pro duzcan hematomas palmares y digitales. Se pueden incorporar
pequeos sistemas de drenaje por aspiracin para prevenir la formacin de estos hematomas.

Artroplastia
Artroplastia de la articulacin
interfalngica proximal
La artroplastia articular IFP est indicada primariamente para
pacientes que estn relativamente libres de la enfermedad en las

Protocolo de rehabilitacin
Contractura de Dupuytren, fasciotoma subcutnea
0-7 das
Aliente al paciente a trabajar con los ejercicios de extensin
inmediatamente despus de la intervencin quirrgica.
Mantenga la extensin digital con una frula con placa
de apoyo y tiras de Velcro

Haga que el paciente lleve la frula durante el da entre


los ejercicios y por la noche durante la primera semana
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 6 semanas
despus de la ciruga

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal
para la rigidez articular
0-3 semanas

6 semanas

Comience los ejercicios de exin y extensin activa los das


3-5 despus de la ciruga
Pida al paciente que use una frula de aluminio almohadillada
entre las horas de ejercicio para mantener la extensin
de la articulacin IFP

Comience los ejercicios de resistencia


Contine la inmovilizacin a intervalos para corregir cualquier
desviacin angular y enlentecimiento extensor de ms de 20
Haga que el paciente lleve la frula protectora de noche
durante 3 meses despus de la ciruga

3-6 semanas

Las amplitudes articulares ideales obtenidas son de 0-70


de exin en los dedos anular y meique, de 60 de exin
en el dedo corazn y de 45 en el ndice

Contine la inmovilizacin de la articulacin IFP a intervalos


de da durante 6 semanas

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de la articulacin metacarpofalngica
0-7 das

4 semanas

Retire los drenajes 2 das despus de la ciruga


Use un inmovilizador postoperatorio para mantener
las articulaciones MCF en extensin completa y en desviacin
de neutra a ligeramente radial

Permita un uso ligero de la mano y actividades de la vida


diaria
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 4 meses para
ayudar a reducir el enlentecimiento extensor

7 das

Nota: si el movimiento de la articulacin MCF no se consigue


en 2 semanas, la articulacin IFP se debe inmovilizar en extensin
completa y exin forzada concentrada a nivel de la articulacin
MCF. Es necesario un seguimiento cuidadoso durante
las primeras 3 semanas, que es cuando se debe lograr
el movimiento deseado. A las 3 semanas, las estructuras capsulares
estn signicativamente apretadas y no se puede esperar una
mayor movilidad. Puede ser necesaria la exin dinmica para
recobrar la exin de la articulacin MCF anterior

Adapte un inmovilizador con extensin dinmica


e inmovilizadores en reposo de las manos
Comience los ejercicios activos en las articulaciones MCF
Aplique un supinador al dedo ndice
2-4 semanas
Retire las suturas. Contine con una frula con placa de apoyo
nocturna
Contine con el inmovilizador con extensin dinmica durante
el da

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal
para la desviacin lateral
En esta deformidad se reconstruyen la vaina central
y los ligamentos colaterales

Haga que el paciente lleve inmovilizadores durante


6-8 semanas despus de la ciruga

2-3 semanas

6-8 semanas

Emplee un inmovilizador de extensin y frulas curvadas


para corregir las deformidades angulares residuales
Lleve a cabo ejercicios activos de tres a cuatro veces al da
con sujecin con cinta adhesiva o extensores radiales

Contine con la inmovilizacin nocturna durante 3-6 meses

47

48

Rehabilitacin ortopdica clnica

articulaciones MCF. sta suele descartar a los que padecen artritis reumatoide con afectacin articular MCF signicativa. La
mejor opcin de tratamiento para estos pacientes es la artroplastia articular MCF y procedimientos en el tejido blando para
corregir deformidades del mismo o fusin articular IFP. Los pacientes que padecen osteoartritis se pueden beneciar de artroplastia articular IFP aislada, que no sea en el dedo ndice.
Se puede usar un abordaje palmar para la colocacin del implante cuando el mecanismo extensor no requiere reparacin o
ciruga correctiva. Inmediatamente despus de la intervencin
quirrgica se pueden iniciar los ejercicios de exin y extensin
activas.
La rehabilitacin despus de la artroplastia articular IFP
depende de si sta se realiza para una articulacin IF rgida, para
la reconstruccin con desviacin lateral o para corregir una deformidad botonosa.

Artroplastia de la articulacin
metacarpofalngica
La artroplastia de la articulacin MCF est indicada primariamente para pacientes con artritis reumatoide, aunque trastornos
osteoartrticos o postraumticos infrecuentes pueden hacer necesario el implante artroplstico. Para obtener resultados aceptables es necesaria la correccin de la desviacin radial de los
metacarpos adems de su equilibrio intrnseco. El procedimiento incrementa el arco de movimiento funcional de los dedos,
aunque no mejora signicativamente la capacidad de pellizcar
o agarrar.

Artroplastia de la articulacin
carpometacarpiana del pulgar
La artritis en la articulacin CMC del pulgar ofrece otro claro
ejemplo de que la apariencia radiogrca no tiene correlacin
con la gravedad de los sntomas clnicos. La evidencia radiogrca de cambios artrticos avanzados puede ser un hallazgo ca-

sual, mientras que el pulgar radiogrcamente normal puede


presentar una discapacidad signicativa. Se debera agotar el
rgimen de tratamiento con inyeccin de esteroides, inmovilizacin y AINE antes de la intervencin quirrgica.
La artroplastia articular total, la artroplastia con implante,
la artroplastia con interposicin, la artroplastia con suspensin
y la artrodesis de la articulacin CMC se han empleado para aliviar el dolor y restaurar la funcin de la articulacin CMC enferma del pulgar.
Artroplastias de interposicin con cincha tendinosa
Las tcnicas de escisin del trapecio combinadas con la interposicin de tejido blando o cincha tendinosa tienen protocolos posquirrgicos similares. Las artroplastias con suspensin
en cabestrillo estn diseadas para prevenir el acortamiento
de la columna osteoarticular del pulgar y proporcionar ms
estabilidad adicional de la que aporta la simple escisin del
trapecio.

Trastornos de la mueca
Fracturas de escafoides
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD

Generalidades
El escafoides (navicular carpiano) es el hueso carpiano que se
fractura con mayor frecuencia, y esto es a menudo difcil de
diagnosticar y tratar. Las complicaciones incluyen la falta
de consolidacin o consolidacin defectuosa, con alteracin de
la cinemtica de la mueca, y pueden producir dolor, disminucin de la movilidad, disminucin de la fuerza y artrosis radiocarpiana temprana.
El aporte hemtico al escafoides es precario. Las ramas de
la arteria radial entran en el escafoides por las supercies del
dorso, el tercio distal y la cara palmar lateral. El tercio proximal

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de interposicin con cincha tendinosa
2 semanas

8 semanas

Retire la frula quirrgica en espiga del pulgar y las suturas.


Aplique un yeso en espiga corto en el pulgar durante
2 semanas adicionales

Aconseje una actividad de leve a moderada


Se puede interrumpir el empleo de la frula esttica de mueca
y pulgar en presencia de una articulacin estable y libre
de dolor

4 semanas
Comience las movilizaciones activas, activo-asistidas y pasivas
con intervalos de inmovilizacin
En una situacin ideal, la frula o el yeso slo deberan incluir
la articulacin CMC, dejando libres las articulaciones MF o IF
para los ejercicios de movilidad
6 semanas
Comience los ejercicios de fortalecimiento suavemente

3 meses
Permita la actividad normal
Las molestias suelen durar hasta 6 meses despus de la ciruga.
La funcin y la fuerza del pulgar mejorarn a lo largo
de un perodo de 6 a 12 meses

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

del escafoides recibe su aporte sanguneo de la circulacin intersea en slo un tercio, y por tanto existe un elevado riesgo de
necrosis avascular (NAV).
Las fracturas de escafoides se suelen clasicar segn la localizacin de la fractura: tercio proximal, tercio medio (o mueca), tercio distal o tuberosidad (Fig. 1-44). Las fracturas del tercio medio son las ms comunes, y las del tercio distal las ms raras.

Polo distal
Mueca
Polo proximal

Fractura de tubrculo

Transversa

Horizontal oblicua

Vertical oblicua

Figura 1-44. La vista dorsal del hueso escafoides demuestra varias


orientaciones en la fractura. Determinar la orientacin en las radiografas es importante porque la orientacin ayuda a guiar las decisiones de tratamiento. (De Gutierrez G: Ofce management of scaphoid fractures. Physician Sports Med 24[8]: 60, 1996.)

Historia clnica y examen


Las fracturas de escafoides se suelen producir con hiperextensin
y desviacin radial de la mueca, con mayor frecuencia en

49

pacientes activos jvenes del sexo masculino. Los pacientes suelen presentar dolorimiento en la tabaquera anatmica (Fig. 1-45)
(entre los compartimientos dorsales primero y tercero), con
menos frecuencia en la tuberosidad distal del escafoides palmarmente, y pueden presentar aumento del dolor con la compresin
axial del metacarpiano del pulgar. Escafoides (navicular) se deriva
de la palabra griega que designa a un barco, y suele ser difcil evaluarlo radiogrcamente a causa de su orientacin oblicua en la
mueca.
Las radiografas iniciales deben incluir las exiones posteroanterior (PA), oblicua, lateral y cubital PA. Si hay alguna
duda clnicamente, la RM es extremadamente sensible para la
deteccin de fracturas de escafoides hasta incluso 2 das despus
de la lesin. Si no se dispone de esta prueba diagnstica, los
pacientes con dolorimiento en la tabaquera anatmica se deben
inmovilizar de 10 a 14 das y despus volver a repetir las radiografas sin la frula. Si todava es cuestionable el diagnstico,
est indicado un escner seo.
La valoracin del desplazamiento de la fractura de escafoides es crucial para el tratamiento y esta valoracin se suele realizar mejor con secciones delgadas (1 mm) de TC (Fig. 1-46). El
desplazamiento se dene como un espacio en la fractura de ms
de 1 mm, un ngulo escafosemilunar superior a 60 (Fig. 1-47),
ngulo radiosemilunar superior a 15 y un ngulo intraescafoide
superior a 35.
Tratamiento
Las fracturas verdaderamente no desplazadas se pueden tratar
cerradas y casi siempre curan con la inmovilizacin del pulgar con un yeso en espiga.
Todava est sujeta a controversia la inmovilizacin por encima y debajo del codo. Los autores preeren 6 semanas de
aplicacin de un yeso de brazo largo en U para el pulgar
seguido de un mnimo de 6 semanas de aplicacin de yeso en
espiga corto para brazo en el pulgar.
La unin del escafoides se verica con una seccin delgada
de TC.

Figura 1-45. Evaluacin de las fracturas de la escafoides. A, el dolorimiento de la escafoides se puede identicar mediante la palpacin dorsal dentro de la tabaquera anatmica. B, el dolorimiento se puede identicar tambin en el tubrculo de la escafoides, radial al tendn exor radial del carpo y al surco proximal de la mueca (la mueca debe estar extendida). (De Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports
Med Update, 1999.)

50

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 1-46. La TC de la escafoides es ms fcil de interpretar si se obtienen las imgenes en planos denidos por el eje longitudinal de la
escafoides. Para lograr esto, el paciente se acuesta en decbito prono sobre la mesa con el brazo por encima de la cabeza. A, para imgenes
del plano sagital, se mantiene el antebrazo pronado (con la palma hacia abajo) y se apoya la mano plana sobre la mesa. El antebrazo cruza
la supercie en un ngulo aproximado de 45 (ms o menos alineado con el metacarpo del pulgar abducido). B, se obtienen imgenes de
vericacin para comprobar si la orientacin es apropiada y asegurar que se incluye en la imagen toda la escafoides. Las secciones se obtienen a intervalos de 1 mm. C, las imgenes obtenidas en el plano sagital son las mejores para medir el ngulo interescafoide. D, para imgenes del plano coronal, el antebrazo se coloca en posicin neutra. E, imgenes de vericacin que demuestran la alineacin de la mueca en
la supercie de la camilla del escner. F, la interpretacin de las imgenes obtenidas en el plano coronal es directa. (De Ring D, Jupiter JB,
Herndon JH: Acute fractures of the scaphoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)

El tratamiento quirrgico est indicado para fracturas no


desplazadas en las que las complicaciones causadas por la
inmovilizacin prolongada (rigidez de mueca, atroa tenar
y retraso en la reanudacin de trabajo pesado o deportes) pudieran ser intolerables, las fracturas de escafoides previamente no reconocidas o no tratadas, todas las fracturas de escafoides desplazadas (vase anteriormente para criterios de
desplazamiento), y para la ausencia de unin del escafoides.
Para fracturas no desplazadas, la jacin percutnea con tornillos canulados se ha convertido recientemente en un tratamiento aceptado.
Para las fracturas con desplazamiento es obligatoria la RAFI.

Fractura de la extremidad
distal del radio
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT,
y Jesse B. Jupiter, MD

Generalidades
El tratamiento satisfactorio de una fractura de la extremidad distal del radio debe respetar los tejidos blandos a la vez que restaura la alineacin anatmica de los huesos (Fig 1-50). El cirujano

debe elegir un mtodo de tratamiento que mantenga la alineacin sea sin basarse en yesos rgidos o restringir las estructuras
deslizantes que controlan la mano. El movimiento de la articulacin MCF debe permanecer libre. La mueca no debe estar
desplazada o situada en postura exionada, dado que estas posturas anormales reducen la ventaja mecnica de los tendones
extrnsecos, incrementan la presin en el canal carpiano, exacerban la lesin del ligamento transverso del carpo y contribuyen a la rigidez. El reconocimiento y pronto tratamiento de la
disfuncin del nervio mediano y la evitacin de lesiones en las
ramas del nervio sensitivo radial tambin son importantes. Se
debe prestar especial atencin a la hinchazn limitante de la
mano. La hinchazn puede contribuir a la rigidez e incluso
a la contractura de los msculos intrnsecos de la mano. La
movilizacin y empleo funcional de la mano, la mueca y el
antebrazo completan la rehabilitacin de la fractura de mueca.
Las claves para el tratamiento satisfactorio de las fracturas de la
extremidad distal del radio incluyen la restauracin de la congruencia
articular, la longitud radial, la inclinacin palmar apropiada, la evitacin de rigidez, y el movimiento temprano de una estructura estable.

Antecedentes clnicos
Las fracturas de la extremidad distal del radio son comunes en
personas ancianas, particularmente en mujeres, debido a que

51

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Tercer
metacarpiano

Hueso
grande
del carpo
< 30
Semilunar

Eje del semilunar

Radio

rande

30-60

eso g
el hu

Eje del
semilunar

Eje d

la s
de ide
e
j
f
E ca o
es

el
Eje d

> 30

hueso

ar

e
grand

mi
se
de
l
l
de des
Eje afoi
c
es

Eje

el ar
ed n
Ej milu
se

> 60

lun

del
s
Eje foide
a
esc

< 30
D

Figura 1-47. A, la radiografa lateral muestra la relacin colineal normal del radio, el semilunar, el hueso grande y el tercer metacarpiano.
Con la alineacin carpiana normal, el ngulo escafoideosemilunar est entre 30 y 60 (B) y el ngulo hueso grande-semilunar es inferior a
30 (C). Obsrvese que el eje de la escafoides puede ser atrado hacia el centro de la escafoides, pero tambin es adecuado y puede resultar
ms fcil trazar una lnea a lo largo del polo inferior como se muestra en C. D, se sospecha inestabilidad en la dorsiexin inestabilidad del
segmento intercalar dorsal (ISID) cuando hay inclinacin dorsal del semilunar e inclinacin palmar del escafoides que resultan en un ngulo escafoideosemilunar mayor de 60. E, se sospecha inestabilidad de la exin palmar inestabilidad del segmento intercalar palmar (ISIP)
con la inclinacin palmar del semilunar, que provoca un ngulo escafoideosemilunar inferior a 30 y/o un ngulo hueso grande-semilunar de
ms de 30. F, parmetros ISID para los ngulos radioescafoideo, radiosemilunar y escafoideosemilunar. (A, de Honing EW: Wrist injuries.
Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62, 1996; B-E, de Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain
and instability: a radiographic approach to diagnosis. En Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The Wrist and its Disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p.105; F, de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the
Hand, 1991, p. 12-21.)

52

Rehabilitacin ortopdica clnica

NGULO RADIOESCAFOIDEO

47

NGULO RADIOSEMILUNAR

> 15

> 60

NGULO ESCAFOIDEOSEMILUNAR

47

> 75

NORMAL

INESTABILIDAD
DORSIFLEXIN

NORMAL

INESTABILIDAD
DORSIFLEXIN

NORMAL

INESTABILIDAD
DORSIFLEXIN

Figura 1-47. (Cont.)

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento y rehabilitacin de las fracturas de escafoides
Para fracturas de escafoides tratadas en cerrado
(conservador), tratamiento en yeso para el pulgar
0-6 semanas
Yeso en espiga en forma de U para el pulgar
Movilizaciones activas del hombro
Movilizaciones activas de la segunda a la quinta articulacin
MCF/IFP/IFD
6-12 semanas (unin sea)
Si no hay dolorimiento a la palpacin, movilizaciones indoloras
sin el yeso
Yeso en espiga de brazo corto para el pulgar
Contine con los ejercicios de los dedos y el hombro
Comience la exin/extensin/supinacin/pronacin
activa del codo
12 semanas
Escner para conrmar la unin. Si no hay unin, contine
con yeso en espiga corto para pulgar y brazo (Fig. 1-48)

12-14 semanas
Suponiendo que haya unin a las 12 semanas, frula en espiga
para el pulgar
Empiece en casa un programa de ejercicios:
Movilizaciones de exin/extensin activas/asistidas
suaves de la mueca
Movilizaciones de exin cubital/radial activas/asistidas
suaves de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activas/asistidas
suaves del pulgar
Ejercicio activo/asistido suave del cono tenar
14-18 semanas
Interrumpa toda la inmovilizacin
Terapia ocupacional formalizada
Movilizaciones en exin/extensin activas/asistidas de la mueca
Movilizaciones en exin cubital/radial activas/asistidas
de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activas/asistidas
del pulgar
Ejercicio activo/asistido en el cono tenar
+ 18 semanas
Fortalecimiento del agarre, movilidad intensiva
Ninguna restriccin en las actividades
Para las fracturas de escafoides tratadas con RAFI
0-10 das
Elevacin en una frula en espiga en U, brazo largo,
para el pulgar, hielo
Movilizaciones del hombro
Ejercicios de movilidad activos de la articulacin
MCF/IFP/IFD

Figura 1-48. Yeso en espiga hasta el pulgar. (De Zabinski JJ:


Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)

10 das-4 semanas
Retirada de sutura
Yeso en espiga en U para el pulgar (inmovilizando el codo)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

53

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento y rehabilitacin de las fracturas de escafoides (Cont.)
Contine con las movilizaciones del hombro/la mano
4-8 semanas
Yeso en espiga corto para pulgar y brazo
Extensin activa/asistida, exin/supinacin/pronacin
del codo; contine con movilizaciones activas de los dedos
2 al 5 y movilizaciones activos del hombro
8 semanas
Escner para vericar la unin de la fractura
8-10 semanas (unin asumida) (Fig. 1-49)
Frula de espiga mvil para el pulgar
Comience el programa de ejercicios domiciliarios
Movilizaciones en exin y extensin activa/asistida
suave de la mueca
Movilizaciones en exin cubital/radial activa/asistida
suave de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activa/asistida
suave del pulgar
Ejercicio activo/asistido suave del cono tenar
10-14 semanas
Interrumpa el uso de todos los inmovilizadores
Terapia ocupacional formalizada
Movilizaciones intensivas en exin/extensin activas/asistidas
de la mueca
Movilizaciones intensivas en exin cubital/radial
activas/asistidas de la mueca

Metacarpianos

Hueso grande
del carpo
Gancho
del ganchoso
Hueso
ganchoso
Pisiforme

Trapezoide

Trapecio

Piramidal
Semilunar

Escafoides

Cbito
Radio

Figura 1-50. Huesos de la mueca. (De Honing EW: Wrist injuries.


Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med
26[10]:62, 1998.)

tienen los huesos ms dbiles y son susceptibles a las cadas. Los


ancianos estn ms sanos, son ms activos y ms susceptibles a
las cadas que nunca, y las decisiones de tratamiento no se pueden basar tan slo en la edad del paciente, sino que tambin hay
que considerar la posibilidad de la deciente calidad del hueso.

Figura 1-49. TC que identica la unin sin necrosis avascular o


prdida de reduccin anatmica. (De Zabinski JJ: Investigating
carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
Movilizaciones intensivas de la articulacin MCF/IF
activas/asistidas del pulgar
Ejercicio activo/intensivo asistido del cono tenar
+ 14 semanas
Fortalecimiento del agarre
Ejercicios intensivos de movilidad
Ninguna restriccin en las actividades

Se requiere una considerable energa para fracturar el radio


de un adulto joven, y gran parte de estas fracturas se producen
en accidentes automovilsticos, cadas de alturas o prcticas deportivas. Es ms probable que las fracturas desplazadas en adultos jvenes estn asociadas a fracturas carpianas concomitantes
y lesiones de ligamento, sndrome compartimental agudo y traumatismos mltiples.
El extremo distal del radio tiene dos funciones importantes: constituye el soporte primario del carpo y forma parte de
la articulacin del antebrazo. Cuando una fractura de la extremidad distal del radio cicatriza con mala alineacin, las presiones superciales sobre el cartlago articular pueden ser elevadas
y desiguales, el carpo puede perder su alineacin, el cbito puede impactar con el carpo, o la articulacin radiocubital distal
(RCD) puede ser incongruente. Estas alteraciones pueden provocar dolor, prdida de movimiento y artrosis.
La alineacin de la extremidad distal del radio se monitoriza usando mediciones radiogrcas para denir la alineacin en
tres planos. El acortamiento del radio se mide mejor como diferencia entre la cabeza cubital y la faceta semilunar del radio en
la proyeccin PA varianza cubital. La alineacin del radio
en el plano sagital se evala midiendo la inclinacin de la supercie articular distal del radio en la radiografa PA inclinacin
cubital. La alineacin del radio en el plano coronal se evala
midiendo la inclinacin de la supercie articular distal en la radiografa lateral. Estudios realizados en voluntarios normales
han determinado que la supercie articular distal del radio suele
estar orientada aproximadamente a 11 palmarmente y a 22
cubitalmente, y que tiene una varianza cubital neutra.

54

Rehabilitacin ortopdica clnica

Impactacin de la extremidad distal del radio


(prdida de longitud radial)

Implica la prdida de longitud o altura radial. Normalmente,


la supercie articular radial est al mismo nivel o situada de
1 a 2 mm distal (cubital positiva) o proximal (cubital negativa) de la supercie articular cubital distal (Fig. 1-51). Las
fracturas de Colles tienden a perder una altura signicativa, lo
cual provoca prdida de congruencia con la articulacin radiocubital distal (RCD) y dicultades con la rotacin de la
mueca.
Angulacin dorsal (prdida de inclinacin palmar)

El radio distalmente suele presentar una inclinacin palmar de


11 en su cara lateral (Fig. 1-52). Una fractura de Colles suele
invertir la inclinacin palmar. La inclinacin dorsal de 20 o
ms afecta signicativamente a la congruencia de la unin RCD
y puede causar cambios compensatorios en la alineacin del
hueso carpiano.

Figura 1-53. Desplazamiento dorsal en la fractura de Colles que


contribuye a la inestabilidad del fragmento distal. (De Newport ML:
Colles fracture. J Musculoskel Med 17[1]:296, 2000. Dibujante:
Charles H. Boyter.)

Desplazamiento radial (desplazamiento lateral)

El desplazamiento radial tiene lugar cuando el fragmento radial


distal se desplaza alejndose del cbito (Fig. 1-54).

Desplazamiento dorsal

El desplazamiento dorsal contribuye signicativamente a incrementar la inestabilidad del fragmento distal reduciendo el rea
de contacto entre los fragmentos (Fig. 1-53).

Prdida de inclinacin radial

El radio tiene normalmente una inclinacin radiocubital de


aproximadamente 22, medida desde la punta de la estiloides

Figura 1-51. Impactacin (prdida de longitud). A, el radio normal suele estar al nivel o es de 1 a
2 mm distal o proximal a la supercie articular distal del cbito.
B, con una fractura de Colles, la
prdida signicativa de longitud
radial provoca la falta de congruencia de la articulacin radiocubital distal. (De Newport ML:
Colles fractures. J Musculoskel
Med 17[1]:292, 2000. Dibujante:
Charles H. Boyter.)

2 a 2 mm

Dorsal

90

Volar
11-12

Figura 1-52. Angulacin dorsal.


A, en el radio normal, la inclinacin palmar tiene una media de
11. B, la fractura de Colles puede invertir la inclinacin. La inclinacin dorsal de 20 o ms puede afectar a la congruencia de la
articulacin radiocubital distal y
puede alterar la alineacin carpiana. (De Newport ML: Colles
fracture. J Musculoskel Med 17
[1]:292, 2000. Dibujante: Charles
H. Boyter.)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

55

radial hasta la esquina del radio y comparada con la lnea longitudinal que discurre por toda la longitud del radio (Fig. 1-55). La
prdida de inclinacin puede causar debilidad y fatigabilidad en
la mano tras la fractura.
La supinacin no reconocida del fragmento radial distal
crea tambin inestabilidad en la fractura (Fig. 1-56).

Figura 1-54. Desplazamiento radial (o lateral). En una fractura de


Colles, es posible que el fragmento distal se deslice en direccin
contraria al cbito. (De Newport ML: Colles fracture. J Musculoskel
Med 17[1]:294, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)

22

90

Figura 1-56. La supinacin del fragmento distal de una fractura de


Colles crea inestabilidad. La deformidad por supinacin no suele ser
visible en la radiografa y se aprecia mejor durante la reduccin
abierta de la fractura. (De Newport ML: Colles fracture. J Musculoskel Med 17[1]:298, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)

Figura 1-55. Prdida de la inclinacin radial. A, en un radio normal,


la inclinacin radio-a-cbito es de aproximadamente 22 midindola desde la punta de la estiloides radial hasta la esquina cubital
del radio en comparacin con la lnea vertical trazada a lo largo de
la lnea media del radio. B, con una fractura de Colles, la inclinacin
radial se pierde a causa de los desequilibrios de fuerza en el lado de
la mueca radial frente al cubital. (De Newport ML: Colles fracture.
J Musculoskel Med 17[1]:296, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)

Clasicacin
El tratamiento satisfactorio de las fracturas de la extremidad distal
del radio requiere la identicacin exacta de ciertas caractersticas de la lesin y la comprensin de su importancia (Tabla 1-8).
Aunque se han descrito varios sistemas de clasicacin, la mayora de los elementos importantes de la fractura estn capturados en el sistema de Fernandez (Fig. 1-57), que distingue las
fracturas por angulacin (tipo 1), las fracturas por cizallamiento (tipo 2), las fracturas por compresin (tipo 3), las
fracturas-luxaciones (tipo 4) y las fracturas de alta energa
que combinan mltiples tipos (tipo 5). Las fracturas tipo 1,
o fracturas por angulacin, son extraarticulares metasarias.
Las fracturas desplazadas dorsalmente se mencionan comnmente
con el epnimo fractura de Colles. Las fracturas por angulacin desplazadas palmarmente se suelen llamar fracturas de Smith. Las de
tipo 2, o fracturas por cizallamiento articular, comprenden las
fracturas de Barton dorsal y palmar, la fractura por cizallamiento de la estiloides radial (la llamada fractura de chfer), y las
fracturas por cizallamiento de la faceta semilunar. Las de tipo 3,
o fracturas por compresin, incluyen aquellas que dividen la supercie articular del radio distal. Cuando aumenta la fuerza de la
lesin hay una progresin en la misma primero hay una separacin de las facetas semilunar y escafoides, con progresin a la divisin coronal de estas facetas y despus la fragmentacin adicional. Las de tipo 4, fracturas-luxaciones radiocarpianas,
presentan luxacin de la articulacin radiocarpiana con
pequeas fracturas por avulsin ligamentosa. Las fracturas de
tipo 5 pueden combinar rasgos de todos los dems tipos y tambin
pueden incluir sndrome compartimental del antebrazo, herida
abierta o lesin asociada del carpo, el antebrazo o el codo.

56

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 1 8
Clasicacin basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio
Tipo

Descripcin

Tratamiento

No desplazada, extraarticular

Colocacin de frula o yeso con la mueca en posicin neutra durante 4-6 semanas. La frula
elegida depende del paciente y de su estado y cumplimiento de las rdenes mdicas, adems
de la preferencia del facultativo

Desplazada, extraarticular

Fractura reducida bajo anestesia local o regional

Estable

Frula, despus yeso

Inestable, reducible*

Remanipulacin, con posible colocacin de agujas percutneas para lograr estabilidad

Irreducible

Reduccin abierta y jacin interna

III

Intraarticular, no desplazada

Inmovilizacin y posible colocacin de agujas percutneas para lograr estabilidad

IV

Intraarticular, desplazada

Fijacin adjunta con agujas percutneas y, a veces, jacin externa

Estable, reducible

Colocacin de agujas percutneas y, probablemente, jacin externa para mejorar la rigidez


y la inmovilizacin

Inestable, reducible

La fragmentacin dorsal contribuye a la inestabilidad, por tanto el injerto de hueso puede


ser necesario

Irreducible

Reduccin abierta y jacin interna, a menudo jacin externa

Lesin del tejido blando compleja,


signicativa, lesin carpiana,
fractura cubital distal, o rea
diasaria-metasaria fragmentada
del radio

Reduccin abierta y jacin con clavos o placas, a menudo reforzada con jacin externa

II

*La inestabilidad se hace evidente cuando las radiografas muestran un cambio en la posicin de los fragmentos de la fractura. Se debe visitar a los pacientes a los 3,
10 y 21 das despus de la lesin para vericar si hay algn cambio en la posicin de la fractura.
De Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classication. Orthop Clin North Am 24(2):211, 1993.

Otra clasicacin utilizada por los cirujanos ortopdicos es


el sistema de clasicacin universal (Fig. 1-58).
Diagnstico y tratamiento
La mueca suele aparecer deformada con la mano desplazada
dorsalmente. Esto se denomina deformidad en tenedor de plata debido a la semblanza con un tenedor de mesa cuando se observa lateralmente. El extremo distal del cbito tiene tambin
un aspecto prominente. La mueca presenta hinchazn y dolorimiento, y la palpacin puede producir crepitacin.
Los pacientes con fracturas desplazadas sustancialmente
deberan ser sometidos a una rpida reduccin cerrada bajo anestesia para reducir la presin sobre los tejidos blandos, incluyendo
a los nervios y la piel, y para ayudar a denir los patrones de la
lesin. La manipulacin cerrada y las frulas en pinza (frulas en
U) proporcionan un tratamiento denitivo a muchos pacientes. Esto se suele lograr con el denominado bloqueo anestsico del
hematoma. Se inyectan en el punto de la fractura de 5 a 10 ml de
lidocana al 1% sin adrenalina. Se debe considerar la inyeccin en
la unin RCD y en la fractura de estiloides cubital en algunos pacientes. La inyeccin en el punto de la fractura resulta ms fcil
desde la cara palmar-radial de la mueca en las frecuentes fracturas desplazadas dorsalmente. La manipulacin se realiza manualmente. El uso de las trampas o compensaciones digitales es
problemtico, limita la habilidad del cirujano para corregir las tres
dimensiones de la deformidad, y no ayudar a mantener la longitud en la impactacin o la fragmentacin metasaria.
Las radiografas tomadas despus de la reduccin cerrada
pueden necesitar el suplemento de un escner para precisar el
patrn de la lesin. En particular, puede resultar difcil determi-

nar si la faceta semilunar de la supercie articular cubital est dividida en el plano coronal.
Las fracturas por angulacin son extraarticulares (metasarias). Se pueden desplazar tanto en direccin dorsal como palmar. El desplazamiento dorsal conocido eponmicamente como
fractura de Colles es mucho ms comn. Muchas fracturas por
angulacin desplazadas dorsalmente se pueden reducir en un
yeso o frula. En los ancianos, ms de 20 de angulacin dorsal
de la supercie articular distal en una radiografa lateral tomada
antes de la reduccin por manipulacin suele indicar fragmentacin e impactacin sustancial del hueso metasario dorsal.
Muchas de dichas fracturas requieren una jacin operatoria
para mantener la reduccin. Las fracturas desplazadas dorsalmente se reducen bajo bloqueo anestsico del hematoma e inmovilizacin con frula en forma de pinza o tipo Charnley. La maniobra de reduccin consiste en traccin, exin, desviacin
cubital y pronacin. La mueca se debe inmovilizar en posicin
cubital desviada, pero sin exin de mueca. No se deben emplear yesos circunferenciales o vendajes apretados (Fig. 1-59).
Hay que tener mucho cuidado para evitar la restriccin del
movimiento de las articulaciones MCF.
Las opciones para el tratamiento de las fracturas por angulacin dorsales incluyen la jacin externa que cruza la mueca, la denominada jacin externa sin puenteo que sujeta el
fragmento distal de la fractura y no cruza la mueca, la jacin
percutnea con aguja de Kirschner y la jacin con placa interna. La jacin externa que cruza la mueca se debe aplicar con
sumo cuidado. No se puede dejar la mueca en posicin exionada, ni debe haber distraccin a travs de la misma. Habitualmente, esto signica que se precisan agujas de Kirschner en

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca


TIPO I

57

TIPO II

I: Angulacin

II: Cizallamiento

Sin desplazamiento
no articular
A

Desplazamiento
no articular
B

TIPO III
Intraarticular
(no desplazada)

TIPO IV
Intraarticular
(desplazada)

III: Compresin

IV: Avulsin

Reducible
(estable)

D
V: Fracturas combinadas
Reducible (inestable) Irreducible (inestable)

Figura 1-57. Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal


del radio basada en el mecanismo de la lesin (Fernandez): angulacin (I), cizallamiento (II), compresin (III), avulsin (IV) y fracturas
combinadas (V). Esta clasicacin resulta til porque el mecanismo
de la lesin inuye en el tratamiento de la misma. (De Fernandez
DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. En Heckman
JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Rosemont, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pp. 74-75.)

Figura 1-58. Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal


del radio. A, tipo I, no articular, no desplazada. B, tipo II, no articular, desplazada. C, tipo III, intraarticular, no desplazada. D, tipo IV,
intraarticular desplazada. (De Cooney WP, Agee JM, Hastings H, et
al: Symposium: management of intraarticular fractures of the distal
radius. Contemp Orthop 21:71-104, 1990.)

combinacin con la jacin externa. La placa de jacin se suele reservar para fracturas con formacin de callo incipiente que
son resistentes a la manipulacin cerrada (esto puede ocurrir en
apenas 2 semanas despus de la lesin) y fracturas con fragmentacin de la metsis palmar y dorsal. Todos estos mtodos suponen un riesgo para el nervio sensitivo radial. Se debe tener sumo
cuidado en proteger este nervio y sus ramas.
Las fracturas por angulacin desplazadas palmarmente (o
fracturas de Smith) se subclasican como transversas, oblicuas
o fragmentadas. Las fracturas oblicuas y fragmentadas no sern
estables en un yeso y precisarn jacin operatoria. La jacin
del radio con una placa aplicada a su supercie palmar es sencilla y se asocia a pocos problemas. Por tanto, las fracturas palmares inestables se tratan mejor mediante jacin con placa
interna.
Las fracturas cizallantes pueden afectar al margen dorsal o
palmar (llamadas fracturas de Barton), la estiloides radial o a la

faceta semilunar del radio. Estas fracturas articulares parciales


son inherentemente inestables. Si no se realinea y asegura el
fragmento se corre el riesgo de que haya una subluxacin del carpo. Por ello, las fracturas cizallantes se tratan ms previsiblemente con una reduccin abierta y colocacin de placa y tornillos.
Muchas fracturas articulares por compresin simples se
pueden tratar con manipulacin cerrada, jacin externa y jacin percutnea con aguja de Kirschner. Cuando est dividida la
faceta semilunar en el plano coronal, el fragmento de la faceta
semilunar palmar suele ser inestable y se puede sujetar nicamente mediante una placa o una aguja en banda a tensin aplicada a travs de una pequea incisin palmar.
Las fracturas-luxaciones radiocarpianas y las de alta
energa requieren RAFI, suplementada en algunos casos por jacin externa. Adems, hay que permanecer siempre muy vigilante respecto al potencial del sndrome compartimental y el
STC con estas fracturas.

58

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 1-59. A, la frula en pinza o en U est hecha de una tira de yeso de aproximadamente 20 cm de ancho de grosor 10. Se usan cuatro capas de almohadillado de yeso sobre la frula en el lado que toca la piel. La frula parte de la palma de la mano, pasa por alrededor del
codo y termina en el dorso de la mano. Los dedos se dejan libres para que se ejerciten libre y activamente. B, las articulaciones MCF no se
deben restringir. (A, de Newport ML: Colles fractures. J Musculoskel Med 17[1]:300, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter; B, de Ring D, Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. J Musculoskel Med 12[10]:66, 1995. Dibujante: Robert Marguiles.)

Para todos estos tipos de fracturas, se debe evaluar la estabilidad de la unin RCD tras la jacin del radio. La inestabilidad
del extremo distal del cbito requiere tratamiento del lado cubital de la mueca. Una gran fractura de la estiloides cubital contiene el origen del complejo fribrocartilaginoso triangular
(CFCT), y la RAFI de dicho fragmento restaurar la estabilidad.
De manera similar, las fracturas de cabeza y cuello del cbito
inestables se pueden beneciar de la jacin interna. Si la unin
RCD es inestable en ausencia de fractura cubital, se debe sujetar
con clavos o cubrir con un yeso en supinacin media (45 de supinacin) durante 4 a 6 semanas para aumentar la estabilidad de
esta unin.

Las indicaciones para el tratamiento operatorio de las fracturas


del extremo distal del radio incluyen fractura inestable, fractura irreducible, ms de 20 de angulacin dorsal del fragmento distal, desplazamiento intraarticular o incongruencia de 2 mm o ms en los
fragmentos articulares, y desplazamiento radial (lateral) (Tabla 1-9).

Rehabilitacin despus de las fracturas


de la extremidad distal del radio
La rehabilitacin tras la fractura del radio es casi uniforme en
varios tipos de ellas, siempre que se haya identicado y tratado
apropiadamente la lesin. Las etapas de la rehabilitacin se pueden dividir en iniciales, medias y tardas.
El texto contina en la pgina 65

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro
Fase inicial (0-6 semanas)
La parte crtica de la fase inicial de la rehabilitacin
es la limitacin de la hinchazn y la rigidez de la mano
La hinchazn se puede limitar y reducir elevando la mano
por encima del nivel cardaco, aconsejando la movilizacin
activa frecuente y envolviendo los dedos y la mano con venda
cohesiva (p. ej., Coban, 3M, St. Paul, Minn), y aplicando
una media de compresin a la mano y la mueca (Fig. 1-60)

La rigidez se puede limitar enseando al paciente un programa


de ejercicios intensivos activos y pasivos de la movilidad
de los dedos (Fig. 1-61)
El empleo de una jacin externa como una frula para
proteger la jacin percutnea o interna resulta til para evitar
la utilizacin de vendas restrictivas circunferenciales
en el perodo postoperatorio inicial
Las fracturas estables y las fracturas con jacin interna
se pueden apoyar con una frula termoplstica mvil. Nosotros
usamos una frula de mueca Corpus, que es una abrazadera

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

59

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Cuando se emplea la mano para ayudar a realizar


las actividades de la vida diaria como vestirse, comer
y la limpieza personal, se incorporar ms rpidamente al rol
fsico del paciente y ser menos proclive a volverse distrca
El uso funcional ayuda tambin a restaurar la movilidad
y reducir la hinchazn
La mayor parte de las fracturas son estables con rotacin del
antebrazo. La supinacin, en particular, puede ser muy difcil
despus de la fractura del radio en su extremo distal. El inicio
de ejercicios de rotacin del antebrazo activa y asistida suave
en la fase inicial de la rehabilitacin puede acelerar y favorecer
la recuperacin de la supinacin (Fig. 1-62)
Algunos mtodos de tratamiento (p. ej., jacin externa sin
puenteo y jacin con placas) ofrecen el potencial para iniciar
la exin/extensin de la mueca y la desviacin cubital/radial
durante la fase inicial de la cicatrizacin. Si la jacin
de los fragmentos es estable, solemos permitir la movilizacin
de la mueca cuando procedemos a la retirada de la sutura
(10-14 das despus de la operacin) (Fig. 1-63)
El masaje de la cicatriz puede ayudar a limitar las adherencias
en el rea de las incisiones. En algunos pacientes con cicatrices
elevadas o hipertrcas, recomendamos aplicacin de Otoform
(Dreve-Otoplastik GMBH, Unna, Alemania) para ayudar
a aplanar y disminuir la cicatriz (Fig. 1-64)
El movimiento activo del hombro y el codo ipsilaterales
se emplea para evitar la congelacin del hombro o el codo
durante la rehabilitacin postoperatoria
Fase media (6-8 semanas)

Figura 1-60. El vendaje compresivo puede ayudar a eliminar la


hinchazn de los dedos, la mano y la mueca. A, la venda elstica autoadhesiva se debe aplicar desenrollndola a la vez que se
aplica, ejerciendo una cantidad de compresin segura y limitada.
B, la mano y la mueca se comprimen con una media elstica.
termoplstica bien almohadillada pero que es moldeable
para cada paciente
Inicialmente se emplea una lengua bien almohadillada para
las fracturas de la extremidad distal del radio no tratadas
quirrgicamente. En ocasiones, el codo es liberado
de la U o de la pinza (para evitar su rigidez) cuando la
fractura parece pegada (aproximadamente a las 3-4 semanas)
Otra parte crtica de la fase inicial de la rehabilitacin
es el uso funcional de la mano. Muchos de estos pacientes tienen
una edad avanzada y presentan una disminucin
de la capacidad de adaptacin a su fractura de mueca
El tratamiento apropiado debera ser lo sucientemente estable
como para permitir el uso funcional de la mano para actividades
ligeras (p. ej., < 3 kg de fuerza)

Una vez se ha establecido la cicatrizacin inicial de la fractura


(entre las 6 y las 8 semanas despus de la lesin u operacin),
se pueden retirar los clavos y la jacin externa y el paciente
puede dejar de llevar el soporte externo
Esta transicin debe estar guiada por las radiografas ya que
algunas fracturas muy fragmentadas pueden precisar apoyo
durante ms de 8 semanas
Los ejercicios de movilizacin activo-asistida del antebrazo
y la mueca se emplean para maximizar la movilidad (vanse
las Figs. 1-65 y 1-66). No existe un rol para la movilizacin
pasiva en la rehabilitacin de las fracturas de la extremidad
distal del radio
La inmovilizacin dinmica puede ayudar a mejorar
el movimiento. En particular, si la supinacin es lenta
en su recuperacin, se puede usar una frula de supinacin
dinmica intermitentemente (Fig. 1-65)
Fase tarda (8-12 semanas)
Una vez se ha establecido bien la cicatrizacin
(entre 6 y 12 semanas desde la lesin u operacin),
se pueden iniciar ejercicios de fortalecimiento mientras
se contina con la movilizacin activo-asistida
La mueca y la mano han estado descansando durante varios
meses desde el momento de la lesin y se beneciarn
de los ejercicios centrados en el fortalecimiento, incluyendo
el fortalecimiento de los dedos con Theraputty (Smith
and Nephew, Memphis, Tennessee) (Fig. 1-66) el uso
de pequeos pesos (Fig. 1-67) y el uso de varios aparatos
(Fig. 1-68)
(Contina)

60

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-61. La restauracin de la movilidad es el primer y ms importante elemento de la rehabilitacin despus de la fractura de la
extremidad distal del radio. El paciente realiza ejercicios variados. A, movilizacin de las articulaciones MCF. B, puo en gancho para
movilizar las articulaciones IF. C, oposicin de cada dedo al pulgar. D, de postura de puo cerrado, al puo en gancho y a los dedos rectos. E, abduccin y aduccin de los dedos.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

61

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-62. La movilidad del antebrazo forma parte de la fase inicial de la rehabilitacin de la mayora de las fracturas de la extremidad distal del radio. A, movilizacin activa del brazo, que se realiza con el codo estabilizado en el costado para evitar hacer trampa
moviendo el hombro en lugar del brazo. B, el estiramiento coadyuvante suave se puede lograr con la otra mano o usando el peso de un
martillo sujeto con la mano. C, el martillo se puede usar para ayudar a realizar la pronacin.

(Contina)

62

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

B
A

Figura 1-63. A, la inmovilizacin de la mueca se suele retrasar de 6 a 8 semanas, pero se puede iniciar tan temprano como en la segunda semana cuando se consigue una placa de jacin estable. B, exin de mueca ayudada por la gravedad colgando la mano por
encima de una toalla. C, ejercicios de extensin de mueca. D, desviacin radial y cubital. E, desviacin de mueca y cubital.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

63

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-64. Se pueden aplicar plsticos adaptables con presin


(y ser envueltos con venda cohesiva) para ayudar a reducir la prominencia de la cicatriz.

Figura 1-65. La frula de supinacin proporciona una fuerza de


estiramiento constante que resulta til cuando la rigidez es resistente a los ejercicios activo-asistidos simples.

Figura 1-66. Se puede lograr el fortalecimiento digital mediante ejercicios que incorporan la manipulacin de plastelina. Ejercicios adicionales enfatizando la manipulacin con las puntas de los dedos (A) y el puo cerrado (B).
(Contina)

64

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-67. Los ejercicios de fortalecimiento de la mueca forman parte de la fase de rehabilitacin nal. Se pueden emplear
pequeas pesas.

Figura 1-68. Aparatos ms sosticados, como ste fabricado por


Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimore, Md), pueden proporcionar mtodos ms controlados y cuanticables para el fortalecimiento.

Tabla 1 9
Algoritmo para el tratamiento palmar de las fracturas del radio distal
Tipo de fractura

Protocolo de tratamiento
Grupo 1 (siolgicamente joven y/o activo)
Frula en pinza o U: 3 semanas
YBC: 3 semanas
Frula (R): 3 semanas

Fractura no desplazada

Reduccin cerrada
Hallazgos radiolgicos

Fractura desplazada

Reduccin aceptable

Fractura estable
Frula en pinza
o U: 3 semanas
YBL: 3 semanas
Frula (R): 3 semanas

Fractura inestable
1. Fijacin externa con agujas
percutneas suplementarias
Fij. ext.: 6 semanas
Agujas: 8 semanas
Frula (R): 3 semanas
2. RAFI (YBL)
FBC: 10 das
Frula (R): 5 semanas
3. Agujas percutneas
Frula en pinza o U: 3 semanas
YBC: 3 semanas
Agujas: 6 semanas
Frula (R): 3 semanas

Reduccin inaceptable
(> 2 mm de acortamiento radial)
(> 2 mm de desplazamiento
del fragmento articular)
(> 15 de dorsiexin del radio)

Grupo 2 (siolgicamente
viejo y/o inactivo)
Frula en pinza o U:
2 semanas
YBC: 2 semanas
Frula (R): 3 semanas
Reduccin cerrada
1. Frula en pinza o U:
2 semanas
2. YBC: 3 semanas
Frula (R): 3 semanas
3. Reseccin cubital distal
tarda

1. Fijacin externa con elevacin


de fragmentos (agujas opcionales)
e injerto con hueso de la cresta ilaca:
5 semanas

2. RAFI (aguja K) con injerto de hueso


de la cresta ilaca
Fij. ext.: 6 semanas
Agujas: 6 semanas
FBC: 6 semanas
Frula (R): 4 semanas

Ex.: externo; FBC: frula de brazo corta; FP: frula en pinza o U; R: removible o mvil; RAFI: reduccin abierta y jacin interna; YBC: yeso de brazo corto; YBL: yeso
de brazo largo.
De Palmar AK: Fractures of the distal radius. En Green D (ed): Operative Hand Surgery, 3rd ed. New York, Churchill Livingston, 1993. Nuestro protocolo del tratamiento de
fracturas radiales distales desplazadas o no desplazadas en los siolgicamente jvenes y/o activos (grupo 1) y en los siolgicamente ancianos y/o inactivos (grupo 2). Las
fracturas no desplazadas son fcilmente tratadas con slo inmovilizacin en ambos grupos. Las fracturas desplazadas requieren reduccin en ambos grupos, pero slo en
el grupo 1 recomendamos un tratamiento adicional. Basndonos en la reduccin y en si la fractura es estable o no, se recomienda la inmovilizacin con o sin tratamiento
operatorio. Las fracturas en las que la reduccin es inaceptable requieren reduccin de los fragmentos con jacin externa y/o jacin interna e injerto de hueso.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Conclusiones
La rehabilitacin tras la fractura del radio (extremidad distal)
se centra en primer lugar en prevenir que un problema en la
mueca d origen a otro en la mano; en segundo lugar, en restaurar la movilidad funcional rpidamente, y nalmente en
optimizar la funcin de la mueca despus de la lesin. Se
debera abandonar cualquier mtodo de tratamiento que contribuya a la hinchazn excesiva o a la restriccin del movimiento del dedo o el deslizamiento de un tendn. Por ejemplo,
si se moldea un yeso demasiado ceido para mantener la reduccin de la fractura y se produce edema, el cirujano debe considerar la posibilidad de cambiar a una colocacin percutnea de
clavos y jacin externa para evitar un vendaje constrictivo.
Una vez se administra el tratamiento efectivo, el programa de
rehabilitacin es sencillo.

Lesin del complejo brocartilaginoso


triangular

65

S
CFCT

Cbito
Radio

Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, y Larry D. Field, MD

Antecedentes clnicos
El complejo brocartilaginoso triangular (CFCT) es un conjunto de varias estructuras. La estructura primaria es el brocartlago triangular o disco del menisco, que es una estructura discoide relativamente avascular que proporciona un efecto
de almohadilla entre la supercie de la articulacin distal del
cbito y la hilera carpiana proximal, primariamente el piramidal. Como ocurre en gran medida con los meniscos de la rodilla, los estudios vasculares han demostrado poca vascularidad
central, mientras que del 15 al 20% perifrico presenta la aportacin de ujo arterial necesaria para la cicatrizacin. Adems,
no existe contribucin vascular desde la base radial del CFCT.
As pues, los defectos o desgarros centrales tienden a presentar dicultades de cicatrizacin y las lesiones ms perifricas
curan a un ritmo mucho ms rpido.
El disco es una estructura bicncava con un adosamiento
radial que se funde con el cartlago articular del radio. El adosamiento cubital est situado en la base de la estiloides cubital
Hay capas superciales y profundas del CFCT, que se insertan por separado en la base del estiloides cubital (Fig. 1-69). Los
engrosamientos anterior y posterior del CFCT conuyen con la
cpsula radiocubital anterior y posterior y se denominan ligamentos radiocubitales palmar y dorsal. Estas estructuras crean tensin cuando el brazo se coloca en pronacin y supinacin y proporcionan la estabilidad primaria del CFCT (Fig. 1-70). El
propio CFCT soporta una tensin mxima en rotacin neutra.
Se han descrito los adosamientos adicionales al seminular, piramidal y ganchoso y la base del quinto metacarpiano. Estas
estructuras, combinadas con la subvaina cubital del extensor del
carpo, forman el CFCT. La funcin normal de la unin RCD
requiere la relacin normal de estas estructuras anatmicas. El
desgarro, la lesin o la degeneracin de cualquiera de ellas conduce a la siopatologa de la RCD y a la cinesia anormal de la
mueca y el antebrazo. Al evaluar el dolor cubital lateral de
mueca o la rotacin dolorosa del antebrazo, se deben considerar varias entidades.

Figura 1-69. La escafoides (E) y el semilunar (S) se articulan con la


supercie articular del radio, y la cabeza del cbito se articula con
la escotadura sigmoidea. El complejo brocartilaginoso triangular
(CFCT) se interpone entre el carpo y la cabeza del cbito.

Clasicacin
El sistema de clasicacin ms ampliamente aceptado de las lesiones de CFCT es el creado por Palmer (1989). Los desgarros
de CFCT se dividen en dos categoras: traumticos y degenerativos. El sistema emplea datos clnicos, radiogrcos, anatmicos y biomecnicos para denir cada desgarro. La rehabilitacin de estas lesiones se basa en el tipo de procedimiento
realizado. En las lesiones de clase 1A y 2A, se desbrida la porcin central del disco y, en este caso, la rehabilitacin es la vuelta a las actividades segn se toleren tras la curacin de la herida.
Para la mayor parte de las otras lesiones de CFCT, se requiere un
perodo de inmovilizacin ms prolongado seguido de terapia
fsica intensiva.
Diagnstico
Para el diagnstico de las lesiones de CFCT es necesaria una historia concienzuda. Se deben anotar factores como el comienzo y
la duracin de los sntomas, el tipo y fuerza del traumatismo, las
actividades permitidas, los cambios recientes en los sntomas y
los intentos de tratamiento anteriores. La mayora de las lesiones de CFCT estn causadas por una cada con la mano extendida, lesiones de rotacin o carga axial repetitiva. Los pacientes
se quejan de dolor y chasquido en el lado cubital de la mueca y a menudo crepitacin con la rotacin del antebrazo, ca-

66

Rehabilitacin ortopdica clnica

Dorsal

Palmar

Cpsula
dorsal
Cpsula
palmar
Dorsal
Palmar

CFCT

Cpsula dorsal

Cpsula palmar

CFCT
A

Pronacin

Supinacin

Figura 1-70. A, mueca derecha en pronacin. La cpsula dorsal est ajustada, y el margen palmar del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT; ligamento radiocubital palmar) tambin lo est. B, mueca derecha en supinacin. La cpsula de la articulacin radiocubital distal
palmar est ajustada, y el margen dorsal del CFCT (ligamento radiocubital dorsal) est ajustado cuando el margen dorsal del radio se aleja
ms de la base de la estiloides cubital.

Diagnstico diferencial del dolor de mueca


en el lado cubital
Acortamiento radial (p. ej., fractura radial distal fragmentada)
Desgarro CFCT (central versus perifrico)
Enfermedad articular degenerativa
Artritis semilunopiramidal
Inestabilidad o tendinitis del extensor cubital del carpo (ECC)
Fractura del gancho del hueso ganchoso
Tendinitis calcicada del exor cubital del carpo (FCC)
Artritis pisipiramidal
Estenosis de la arteria cubital
Sndrome del canal de Guyon
Fractura de la estiloides cubital
Varianza cubital positiva congnita
Enfermedad del nervio cubital

Clasicacin de las lesiones complejas


del brocartlago triangular (Palmer)
Clase 1: traumticas
A.
B.

C.
D.

Clase 2: degenerativas (sndrome de protrusin


cubitocarpiana)
A.
B.
C.

lambres y desviacin de la mueca. A menudo hay dolorimiento en el lado dorsal o palmar del CFCT. Se puede o no producir inestabilidad de la unin RCD o chasquido. Hay que tener
cuidado de descartar tambin la subluxacin de tendones o las
lesiones del lado radial de la mueca.
Las maniobras provocativas suelen ser tiles para diferenciar lesiones de CFCT de la patologa semilunopiramidal. Sin
embargo, primero se debe comprobar la articulacin pisipiramidad para descartar cualquier enfermedad en la misma. Con la
mueca en rotacin neutra, se comprime el piramidal contra el
semilunar. El test de Reagan descrito por Reagan et al (1984) es
una prueba ms sensible para la articulacin semilunopiramidal.
Se sujeta sta con los dedos ndice y pulgar mientras se estabiliza la mueca con la otra mano, y se desenvaina en direccin
dorsal-a-palmar. Kleinman y Graham (1996) sugirieron que la
prueba ms sensible para mostrar una patologa semilunopiramidal es el test de cizallamiento. En ste se coloca un pulgar
contra el pisiforme y con el otro se estabiliza el semilunar por su

Perforacin central
Avulsin cubital
Con fractura de la estiloides cubital
Sin fractura de la estiloides cubital
Avulsin distal
Avulsin radial
Con fractura de la escotadura sigmoidea
Sin fractura de la escotadura sigmoidea

D.

E.

Desgaste CFCT
Desgaste CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
Perforacin CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
Perforacin CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
Con perforacin del ligamento semilunar piramidal
Perforacin CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
Con perforacin del ligamento semilunar piramidal
Con artritis carposemilunar

supercie dorsal. Mientras que los dedos del examinador ejercen


fuerza contra el carpo, se crea una fuerza cizallante en la articulacin semilunopiramidal. Lester et al (1995) describieron un
test de presin para diagnosticar los desgarros de CFCT. stos
no diferenciaron la regin del desgarro, pero manifestaron que
la prueba fue sensible al 100% para desgarros. En el test de presin, el paciente agarra ambos lados del asiento de una silla
mientras permanece sentado en la misma. Presiona a continua-

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

cin con el peso de su cuerpo directamente hacia arriba, y, si el


dolor se replica en el lado cubital, el test se considera positivo.
Una vez se ha establecido la presencia de una articulacin
semilunopiramidal normal, se evala el CFCT. El test de roce de
la articulacin trapeciometacarpiana (TMC) es muy sensible
para mostrar los desgarros en el CFCT y la inestabilidad de la
unin RCD. Con la mueca en rotacin neutra y desviada cubitalmente, se hace rodar palmar y dorsalmente. El dolor o el chasquido sugieren un desgarro de CFCT. Cuando se lleva a cabo con
el antebrazo completamente pronado, se verican los ligamentos
radiocubitales dorsales. Con el antebrazo completamente supinado, se verican los ligamentos radiocubitales palmares.
El test de la tecla de piano evala la estabilidad del CFCT.
Con el antebrazo completamente pronado, se comprime la parte
distal del cbito de dorsal a palmar. Este test est relacionado
con el signo de la tecla de piano observado en las radiografas
laterales de mueca.
Estudios diagnsticos
Las radiografas de la mueca incluyen proyecciones PA, lateral
y oblicua tomadas con el hombro abducido hasta los 90, el
codo exionado a 90 y el antebrazo plano sobre la mesa. Cuando est indicado, se pueden obtener proyecciones especiales
como la supinacin-pronacin, una PA del puo cerrado y
una placa en supinacin de 30 para valorar la articulacin
pisotriquetral.
Se puede emplear la artrografa como prueba de conrmacin. Se inyecta material radioopaco de contraste directamente
en la unin radiocarpiana. Si hay algn desgarro, el contraste se
extravasar hacia la regin del mismo. Informes ms recientes
sugieren que las inyecciones en tres compartimientos (radiocarpiano, RCD y carpiano medio) constituyen un mtodo de valoracin de las lesiones CFCT ms exacto. Se debe tener cuidado
cuando se interpretan artrografas de mueca a causa de la alta
ocurrencia de lecturas falsas negativas comunicada. En la artrografa de mueca tambin pueden aparecer CFCT asintomtico,
desgarros de ligamentos interseos y detalles de la localizacin
exacta del desgarro, aunque no estn bien delineadas las estructuras de tejido blando adyacentes o las supercies articulares.
La resonancia magntica (RM) de la mueca ha evolucionado hasta convertirse en un recurso til para diagnosticar las

lesiones de CFCT. Auqnue es imprescindible un radilogo experimentado, en la actualidad las tcnicas se estn acercando a la
artroscopia en sensibilidad y valor predictivo de los desgarros de
CFCT. Potter et al (1997) comunicaron que la resonancia
magntica present una sensibilidad del 100%, una especicidad del 90% y una exactitud del 97% en 57 muecas con
lesiones de CFCT vericadas artroscpicamente. La ventaja
de la RM sobre la artrografa reside en la habilidad para identicar la localizacin de la lesin. Potter et al comunicaron sensibilidad del 100%, especicidad del 75% y exactitud del 92% en
la localizacin de la estructura lesionada. Ya no son necesarias
las artrografas por resonancia magntica con gadolinio para
producir resultados signicativos.
La artroscopia constituye el patrn oro en el diagnstico de las lesiones de mueca. Ninguna otra tcnica es tan exacta o able en la localizacin de la lesin. Adems, la artroscopia
permite al cirujano palpar y observar cada estructura de la
mueca, facilitando el tratamiento de todos los posibles componentes de la lesin. Este procedimiento tambin evita complicaciones asociadas con la ciruga abierta, y permite la rehabilitacin ms rpida despus de la inmovilizacin.
Tratamiento
La intervencin quirrgica para las lesiones de CFCT est indicada nicamente despus de un curso completo de medidas no
operatorias.
Inicialmente, se coloca una abrazadera en la mueca durante 4 a 6 semanas. Inicialmente se emplean AINE y ocasionalmente puede resultar beneciosa una inyeccin de corticoides. Tras la
inmovilizacin, se inicia la sioterapia. Primero, se comienzan los
ejercicios de movilidad activa asistida y pasiva. Despus, se aaden ejercicios de movilizaciones intensas y rehabilitacin con fortalecimiento resistido, seguidos de terapia pliomtrica y especca
para el deporte. La mayora de los pacientes con desgarros de
CFCT responden bien al uso de la abrazadera y la terapia.
Si el tratamiento conservador no tiene xito y persisten los
sntomas, est indicada la ciruga. En los atletas, la ciruga se lleva a cabo ms temprano debido a razones competitivas y estacionales. Aunque se trate de un asunto controvertido, el retraso
del tratamiento quirrgico de los desgarros de CFCT puede afectar adversamente al resultado.

Protocolo de rehabilitacin
Despus del desbridamiento del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT)
Byrk Savoie y Field
El protocolo inicial se centra en la cicatrizacin del tejido
y la movilizacin temprana. Cuando se lleva a cabo
la reparacin del CFCT, se inmoviliza la mueca durante
6-8 semanas y se evita la pronacin/supinacin
del antebrazo durante el mismo perodo de tiempo
mediante el empleo de un yeso de Mnster
Fase 1: 0-7 das
Apsito suave para favorecer la cicatrizacin de la herida
y reducir el edema del tejido blando

67

Fase 2: 7 das-variable
Se aconsejan los ejercicios de movilidad
Vuelta a las actividades normales segn tolerancia
Fase 3: cuando desaparece el dolor
Ejercicios de fortalecimiento con resistencia, rehabilitacin
con ejercicios pliomtricos y deportes especcos (vase ms
adelante)

68

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin de un desgarro del complejo brocartilaginoso
triangular (CFCT) (con o sin colocacin de agujas semilunopiramidales)
Byrk, Savoie y Field
Fase 1
0-7 das
El perodo postoperatorio inmediato se centra en la reduccin
de edema del tejido blando y el derrame articular. Es importante
mantener e inmovilizar la mueca y el codo, y es deseable una
terapia combinada con hielo y fro, adems de elevacin.
La extremidad superior se coloca en un cabestrillo
Se inician ejercicios de exin/extensin digital para prevenir
la posible tenodesis y reducir el edema del tejido blando
Se instituyen ejercicios activo-asistidos y pasivos del hombro
para prevenir la prdida de movimiento de la articulacin
glenohumeral. stos se llevan a cabo en el domicilio
7 das-2 semanas
Durante la primera visita, se retiran las suturas y se aplica
un yeso de Mnster. De nuevo, se inmoviliza la mueca
por completo y se aconseja la exin/extensin del codo
Se continan los ejercicios de movilidad con la mano y el hombro
Se retira el cabestrillo
Fase 2
4-8 semanas
Se retira el yeso de Mnster y se aplica otro mvil. Se contina
la exin/extensin del codo, pero se evita la rotacin
del antebrazo
Se inician ejercicios suaves de exin/extensin de la mueca
Se inicia la progresin hacia la compresin de una bola
Se continan los ejercicios con la mano y el hombro
Fase 3
8 semanas
Se retira el yeso de Mnster y se emplea una frula neutra
de mueca segn necesidad
Se retiran las agujas semilunopiramidales en la consulta
3 meses
Se instauran ejercicios de movilidad activos y pasivos en los seis
planos de movimiento de la mueca (vase la seccin sobre
fracturas de la extremidad distal del radio)
Una vez se logra hacer los ejercicios de movilidad sin dolor,
comienzan los de fortalecimiento
1. Bucles (curls) con peso con la mueca en los seis planos
de su movimiento usando pequeas mancuernas o gomas
elsticas. Esto incluye las direcciones palmar, dorsal, cubital,
radial, pronacin y supinacin. Una vez recobrada la fuerza,
se puede usar el aparato de Cybex para desarrollo adicional
de la fuerza de pronacin-supinacin
2. Patrones con la extremidad superior diagonalmente
en las cuatro direcciones empleando mancuernas, poleas
y gomas elsticas
3. Ejercicios exores-pronadores del antebrazo. La mueca
comienza en extensin, supinacin y desviacin radial,
y utilizando una mancuerna como resistencia se lleva
a la mueca hasta la exin, pronacin y desviacin cubital
4. Ejercicios de extensin/exin de los dedos con resistencia
con asideros y gomas elsticas
5. Se inician ejercicios pliomtricos con la extremidad superior.
Una vez se completa la cada contra la pared/empuje desde
la misma (vase 6A, ms adelante), se comienzan
los ejercicios con los balones medicinales. Inicialmente,
se emplea un baln de medio kilo; despus se aumenta
el peso del mismo segn indicacin

6. Los ejercicios pliomtricos se toleran para los intereses


de actividad del paciente. Si ste es un atleta, se aaden
deportes especcos
En la cada contra la pared, en la que el paciente permanece
de pie a 60-80 cm de la misma, ste se deja caer hacia ella
y empuja con las manos, volviendo a la posicin inicial
En el lanzamiento del baln, ste se lanza y se coge
con ambas manos por encima de la cabeza. El baln se
lanza a un compaero o a una supercie elstica. Al volver,
el baln se agarra por encima de la cabeza
El baln se lanza con ambas manos desde la altura del pecho
El baln se pasa o lanza a un compaero o una supercie
elstica. Al volver, se coge a la altura del pecho. El baln
se lanza contra una pared y rebota hasta la altura del pecho
Lanzamiento de la bola, en la que sta se coge con una
mano en posicin diagonal y se lanza a un compaero o a
una supercie elstica. Al volver, la bola se agarra en
posicin diagonal sobre el hombro. Puede realizarse
cruzando el cuerpo o con las dos manos
Lanzamiento de la bola en la que el paciente est
acostado en decbito supino con la extremidad superor sin
apoyo en abducccin de 90 y en rotacin externa hasta
90. Un compaero deja caer una bola que pesa entre 240
y 500 g desde una altura de 60 a 90 cm. Cuando la bola se
recoge, se lanza de nuevo al compaero lo ms rpidamente posible
La bola se empuja hacia arriba con exin palmar,
dorsiexin, desviacin radial y desviacin cubital de la
mueca. Esto se puede realizar de rodillas para comenzar
y avanzar hasta apoyar el peso en los dedos de los pies
a medida que se recobra la fuerza
Los ejercicios deportivos especcos se disean para emular
la actividad biomecnica encontrada durante la prctica.
Con los atletas que realizan la actividad o lanzan por encima
de la cabeza, se debe establecer el siguiente programa:

Inicialmente, ejercicios de movilidad establecen


el movimiento sin dolor. Se establecen y ponen en
prctica todos los ejercicios antes mencionados

Se emplea un bastn con peso para recrear el movimiento


de los deportes de lanzamiento, disparo o uso de raqueta.
Esto progresa hasta la resistencia elstica. De igual modo
se inicia la prctica de bateo sin pelota

Finalmente, comienzan las verdaderas actividades


de lanzamiento, disparo o actividades con raqueta
por encima de la cabeza

Los atletas de contacto, como los defensas de ftbol


americano, comienzan a empujar contra un banco y a
saltar sobre l. Inicialmente, las barras no van cargadas
con peso.
Se realizan progresiones de peso sin dolor y progresin
de repeticiones segn se tolere
Tareas de endurecimiento del trabajo, como uso de llave
inglesa y alicates para apretar tuercas y tornillos. Se puede
utilizar un destornillador para aojar/apretar tornillos
Fase 4
3 meses
Tiempo mnimo para la vuelta a la prctica deportiva sin frula

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

La intervencin quirrgica se practica segn el tipo de desgarro de CFCT. Sigue siendo controvertido el tratamiento de
algunos de ellos, mientras es ms ampliamente aceptado el tratamiento de otros.
Para los desgarros de tipo 1A se suele preferir el desbridamiento del desgarro central si no hay inestabilidad de la unin
RCD. Se pueden retirar hasta dos tercios del disco central sin
alterar signicativamente la biomecnica de la mueca. Hay
que procurar evitar tocar los ligamentos radiocubitales dorsales
o palmares para prevenir inestabilidad de la unin RCD.
Los desgarros de tipo 1B afectan a la periferia del CFCT.
Esto se reconoce por la prdida del efecto trampoln del disco
central. Las reparaciones de estos desgarros cicatrizan bien porque hay un aporte de sangre adecuado.
Los desgarros de tipo 1D estn dentro de la categora controvertida. El tratamiento tradicional ha sido el desbridamiento
del desgarro seguido de movilizaciones precoces. No obstante,
varios autores han comunicado mejora de los resultados con la
reparacin quirrgica de estos desgarros. En nuestra clnica se
preere la reparacin de los desgarros del lado radial en la escotadura sigmoidea del radio.
Los desgarros de tipo 2 son degenerativos por denicin y
se producen con frecuencia en atletas que aplican mucha presin sobre las muecas (gimnasia, deportes que impliquen lanzamiento o uso de raqueta, deportes practicados desde la silla de
ruedas). El tratamiento conservador se debe continuar durante
al menos 3 meses antes de la artroscopia. La mayora de estas lesiones se producen en pacientes con un cbito neutro y una mueca positiva. En ellos, el desbridamiento del desgarro del disco
central va seguido de un procedimiento de acortamiento cubital
extraarticular como el de wafer o rebanada.

Tenosinovitis de De Quervain
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, y Kyle Phillips, PA

Generalidades
Este trastorno constituye el uso excesivo ms comn que afecta
a la mueca y se produce con frecuencia en individuos que emplean regularmente una fuerza de agarre unida al desvo cubital
de la mueca (como pasa en un servicio de tenis).
La lesin se produce a causa de una lesin alrededor de la
vaina del tendn del abductor largo del pulgar (ALP) y el extensor corto del pulgar (ECP) en el primer compartimiento dorsal
(Fig. 1-71A). Los sntomas tpicos que se observan son dolor y
dolorimiento con el contacto localizados sobre la cara radial de
la mueca (sobre el primer compartimiento dorsal).
El test de Finklestein es el diagnstico para la tenosinovitis
de De Quervain (Fig. 1-71B). En esta prueba se aplica tensin en
el ALP y el ECP colocando el pulgar sobre la palma y cerrando el
puo, y desviando a continuacin la mueca en direccin cubital. Un caso de De Quervain leve se puede presentar con dolor
slo en la extensin de la articulacin MCF del pulgar.
Las otras posibles causas de dolor en la categora de dolor dorsal radial incluyen:
Artritis CMC del pulgar: hay dolor y crepitancia con el test
de girar manivela y moler. Este test se lleva a cabo aplican-

69

do una presin axial en el pulgar mientras se palpa la primera articulacin CMC. (El test slo es positivo con artritis
CMC del pulgar. Tanto el De Quervain como la artritis CMC
pueden dar un resultado positivo en el test de Finklestein
y dolor al mover el pulgar; sin embargo, el test de girar manivela y moler ser positivo nicamente cuando hay artritis de
la articulacin basal [CMC] del pulgar.)
Fractura de escafoides: dolorimiento en la tabaquera anatmica.
Fractura de chfer: fractura de la estiloides radial.
Sndrome de interseccin: dolor y dolorimiento con el contacto ms proximal (vase ms adelante en este captulo).
Tratamiento conservador
Se emplea un inmovilizador en espiga para el pulgar para inmovilizar los tendones del primer compartimiento dorsal con una
frula disponible en el mercado o, dependiendo de la comodidad
del paciente, un dispositivo Orthoplast moldeado a medida.
La inmovilizacin mantiene la mueca en 15 a 20 de extensin
y el pulgar en 30 de abduccin radial y palmar. La articulacin
IF se deja libre y se aconseja el movimiento de la misma. El paciente lleva el inmovilizador durante el da las primeras 2 semanas y por la noche hasta la siguiente visita en la consulta, generalmente a las 6 u 8 semanas. La inmovilizacin puede continuar
durante ms tiempo, dependiendo de la respuesta al tratamiento. La inmovilizacin puede no llevarse durante el da si los sntomas lo permiten y se reanudan gradualmente las actividades
de la vida diaria. Las actividades laborales se van ampliando siguiendo la misma tnica. Otras consideraciones incluyen:
A los pacientes que presentan dolor de moderado a marcado
o que tienen sntomas que duran ms de 3 semanas se les puede ofrecer una inyeccin de corticoides en la vaina. La inyeccin debe distender individualmente las vainas ALP y
ECP. Las molestias tras la inyeccin son variables, y se recomienda suministrar un analgsico moderado para 2 a 3 das.
Comnmente, se prescribe un AINE para el tratamiento inicial de 6 a 8 semanas.
Se restringe el uso del pulgar para que los tendones del primer
compartimiento dorsal estn en reposo relativo. Se evitan las
actividades que requieren exin prolongada de la articulacin IF del pulgar, pellizcar o movimientos repetitivos.
Vendaje cohesivo en el pulgar de distal-a-proximal, o masaje
con hielo sobre la estiloides radial.
Para controlar el edema se puede utilizar iontoforesis con hidrocortisona al 10%.
Se aconseja el movimiento suave activo y pasivo del pulgar y
la mueca durante 5 minutos cada hora para prevenir la contractura articular y adherencias del tendn.
Tratamiento quirrgico
Los sntomas se suelen aliviar temporalmente y el paciente elige
repetir el tratamiento delineado previamente. La reduccin no
satisfactoria o la persistencia de los sntomas hace necesaria la
descompresin quirrgica.
Los mltiples compartimientos separados para el ALP (que
tpicamente tienen de dos a cuatro deslizamientos) y el ECP requieren descompresin. El cuidado extremo en el abordaje evitar las ramas sensoriales del nervio cutneo antebraquial y las

70

Rehabilitacin ortopdica clnica

Extensor
corto del
pulgar

Compartimiento
dorsal primero

Abductor
largo del
pulgar

Figura 1-71. A, composicin anatmica del primer


compartimiento extensor dorsal. El tnel contiene el
tendn del msculo extensor corto del pulgar y una
o ms vainas del tendn del msculo abductor largo
del pulgar. B, test de Finkelstein. Flexin y desviacin
cubital de la mueca con los dedos exionados
sobre el pulgar. El dolor sobre el primer compartimiento sugiere poderosamente una tenosinovitis
estenosante de De Quervain. (De Idler RS: Helping
the patient who has wrist or hand tenosynovitis.
J Musculoskel Med 14[2]:183-189, 1997. Dibujante:
Teri McDermott.)

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin para la tenosinovitis de De Quervain
0-2 das
Deje libre la articulacin IF y aconseje el movimiento del tejido
blando hasta donde lo permita el vendaje compresivo quirrgico
Retire el vendaje 2 das despus de la ciruga
Comience el movimiento activo suave de la mueca y el pulgar
2-14 das
La frula posquirrgica se lleva por comodidad y se continan
los ejercicios de movilidad activa
Al 10-14 da se retiran las suturas

Los pacientes se suelen quejar de algo de hipersensibilidad


y parestesias en el punto de la incisin y distal a la misma.
Puede ser necesaria la desensibilizacin. Suele ser suciente
con el masaje del rea, y las molestias se resuelven casi siempre
1-6 semanas
Se avanza el programa de fortalecimiento y se contina
con la desensibilizacin de la cicatriz si fuere necesario
Generalmente, no se debe permitir la actividad sin restriccin
hasta aproximadamente 6 semanas despus de la ciruga

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

ramas dorsales sensitivas del nervio radial. Antes de la descompresin se deben exponer las bras retinaculares circulares circundantes que forman un arco a travs de la estiloides radial. El
suelo de este compartimiento es la insercin tendinosa del
tendn braquiorradial, que enva ramas a los mrgenes dorsales
y palmares del compartimiento. Los tendones ALP y ECP pueden ser difciles de diferenciar, especialmente en ausencia de
septacin. Cuando se identica este suelo tendinoso en Y, puede
servir como punto de referencia para indicar la descompresin
del primer compartimiento dorsal.

Sndrome de interseccin de la mueca


S. Brent Brotzman, MD

Generalidades
El sndrome de interseccin es la tendinitis o tenosinovitis del primer y segundo compartimiento dorsales de la mueca (Fig. 1-72).
El msculo y los tendones de estos dos compartimientos se cruzan
Tendn del msculo
extensor radial
corto del carpo

Abductor largo
del pulgar

71

mutuamente en un ngulo de 60, una distancia de tres dedos proximales a la articulacin de la mueca en la cara dorsal (varios
centmetros proximales al tubrculo de Lister). Esto es proximal a
la localizacin de la tenosinovitis de De Quervain.
Este sndrome causado por el exceso de uso ocurre con mayor frecuencia en el remo, el esqu, los deportes de raqueta, la
canoa y la halterolia. En los esquiadores, el mecanismo de
la lesin es la repetitiva dorsiexin y la desviacin radial de la
mueca cuando el esquiador tira del palo clavado por la resistencia de la nieve profunda. Los levantadores de peso que usan en
exceso sus extensores radiales de la mueca y efectan un movimiento de enrosque excesivo sufren sndrome de interseccin.
Examen fsico
El examen revela puntos de dolorimiento a la palpacin en el
dorso de la mueca, a una distancia de tres dedos proximales
a la articulacin de la mueca.
Con el movimiento pasivo o activo de los tendones afectados se
puede percibir crepitacin o chirrido, y la hinchazn (tenosinovitis) puede ser visible a lo largo de los compartimientos.
El dolor est presente en la exin o extensin (dorsalmente), y no en la desviacin radial o cubital como en el sndrome de De Quervain (el test de Finklestein es positivo en el de
De Quervain; Tabla 1-10).
Prevencin
Se debe ensear a los esquiadores las tcnicas apropiadas para el
empleo de los bastones, como evitar clavarlos profundamente o
arrastrarlos. El acortamiento de la longitud del palo en 4,5 cm y
la reduccin del dimetro de la cesta en 4,5 cm pueden ayudar
a prevenir el sndrome de interseccin.

Tendn del msculo


extensor radial
largo del carpo

Extensor corto
del pulgar

Figura 1-72. Anatoma de la mueca. La tendinitis del sndrome de


interseccin se produce en el rea mostrada. (De Servi JT: Wrist pain
from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41, 1997.)

Tratamiento
Se evitan las actividades exacerbantes (p. ej., remar) durante varias semanas.
Se usa un inmovilizador comercial removible en espiga para
pulgar (mueca en 15 de extensin) con el n de inmovilizar y apoyar el pulgar durante 3 a 6 semanas.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin quirrgica del sndrome de interseccin
0-14 das

4-6 semanas

Mantenga la mueca en posicin neutra dentro del yeso


quirrgico
Aconseje el movimiento de los dedos, el pulgar y el codo
si las molestias lo permiten
Retire las suturas a los 10-14 das de la intervencin quirrgica

Avance el programa de fortalecimiento


Espere la vuelta a las actividades completas al nal de la sexta
semana despus de la ciruga
Emplee la frula segn necesidad
Puede que sean necesarias las tcnicas de desensibilizacin
de la cicatriz, incluyendo el uso de una unidad de estimulacin
elctrica transcutnea (TENS) si la regin de la cicatriz
todava est sensible 6 semanas despus de la ciruga

2-4 semanas
Mantenga la frula prequirrgica hasta que el paciente pueda
llevar a cabo las actividades de la vida diaria con poco dolor
Los ejercicios activos y activo-asistidos de exin y extensin
de mueca deben lograr los valores preoperatorios completos
hacia las 4 semanas posteriores a la ciruga

72

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 1 10
Hallazgos clnicos distintivos en las formas comunes de tenosinovitis
Tenosinovitis

Hallazgos

Diagnstico diferencial

Sndrome de interseccin

Edema, hinchazn y crepitacin en el rea de interseccin;


dolor sobre el dorso de la mueca que es exacerbado
por la exin y extensin de la misma, contrariamente
a lo que ocurre con la tenosinovitis de De Quervain,
que es exacerbado por la desviacin radial y cubital;
el dolor se extiende menos radialmente que en la
tenosinovitis de De Quervain

Sndrome de Wartenberg, tenosinovitis


de De Quervain

De Quervain

Dolor a lo largo de la cara radial de la mueca que empeora


con la desviacin radial y cubital de la mueca; el dolor
al realizar la maniobra de Finkelstein es patognomnico

Artritis de la primera articulacin


carpometacarpiana; fractura y falta de unin
de la escafoides; artritis radiocarpiana;
sndrome de Wartenberg; sndrome
de interseccin

Sexto compartimiento dorsal

Dolor sobre el dorso cubital de la mueca que empeora


con el desvo cubital y la extensin de la misma; otros planos
del movimiento tambin pueden ser dolorosos; dolorimiento
sobre el sexto compartimiento dorsal; la inestabilidad del
extensor cubital del carpo se muestra haciendo que el
paciente mueva la mueca circularmente mientras hace girar
el antebrazo de la supinacin a la pronacin

Inestabilidad del extensor cubital del carpo;


desgarros del complejo brocartilaginoso
triangular; desgarro de los ligamentos
piramidosemilunares; sndrome de lmite
cubitocarpiano; artritis de la articulacin
radiocubital distal; rotura traumtica
de la subvaina que normalmente estabiliza
este tendn en la parte distal del cbito

Sndrome del exor del tnel


radial carpiano

Dolor, hinchazn y eritema alrededor de la cara radial palmar


de la mueca en el tnel del exor radial carpiano; el dolor
es exacerbado por la resistencia a la exin de la mueca

Ganglios retinaculares; artritis trapecioescafoidea,


artritis del primer carpometacarpiano; fractura
y falta de unin de la escafoides; artritis
radiocarpiana; lesin de la rama cutnea palmar
del nervio mediano; sndrome de Lindberg
(adherencias entre el exor largo del pulgar
y el exor profundo de los dedos)

Dedo en resorte

Dolor con el movimiento digital, con o sin disparo


o atrapamiento en la articulacin interfalngica del pulgar
o la articulacin interfalngica proximal de otros dedos;
puede haber una tumoracin crepitante o nodular cerca de la
primera polea anular que se mueve con la excursin del dedo

Enfermedad del tejido conectivo; laceracin


parcial del tendn; cuerpo extrao retenido;
ganglio retinacular; infeccin; subluxacin
del tendn extensor

De Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14(2):62, 1997.

Se efectan modicaciones en el entrenamiento al reanudar


la actividad (p. ej., evitar el enroscado excesivo de las pesas).
Se emplea crioterapia varias veces al da (criomasaje con un
vaso).
Se administran AINE, y una inyeccin de corticoides puede
ser efectiva (evtese la inyeccin en el propio tendn).
Se inician ejercicios de movilidad suaves de la mueca y la
mano, y se comienza el fortalecimiento del extensor cuando
el paciente permanece asintomtico durante 2 a 3 semanas
para evitar el uso excesivo de las unidades musculotendinosas relativamente dbiles.

Quistes ganglionares carpianos


palmares y dorsales
S. Brent Brotzman, MD, y Anna Williams, PT

Generalidades
Los quistes ganglionares carpianos dorsales rara vez aparecen
en lugares que no estn cerca del intervalo escafosemilunar. Estos quistes se pueden descomprimir hacia el ELP o las vainas del

tendn extensor comn y puede parecer que surgen de lugares


distintos apartados de su origen (Fig. 1-73).
La realizacin de una incisin transversa en una lnea de
Langer sobre el intervalo escafosemilunar expone claramente la
patologa a travs de una ventana limitada por un segundo y tercer compartimiento radialmente, un cuarto compartimiento cubitalmente, el ligamento intercarpiano dorsal distalmente, y el
ligamento radiocarpiano dorsal proximalmente.
Los quistes ganglionares carpianos palmares se originan en
el tendn exor radial del carpo o en las articulaciones situadas
entre el radio y el escafoides y el trapecio, o el escafoides y el semilunar. La escisin de estos quistes, como ocurre con los quistes ganglionares carpianos dorsales, debe incluir una generosa
capsulectoma en el punto de origen.
Examen fsico (Fig. 1-74)
Los quistes ganglionares dorsales son ms visibles cuando la
mueca est exionada.
La palpacin puede producir molestias leves, y el movimiento de provocacin (extremos de exin y extensin de mueca) suele incrementar el dolor.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

73

Diagnstico diferencial de los ganglios de la mueca


Tumoraciones no neoplsicas

Tumoraciones neoplsicas

Extraesquelticas

Tejido blando

Aneurisma/malformacin arteriovenosa
Musculatura y otras estructuras anmalas
Bursa
Tendn desplazado
Granulomas de cuerpo extrao
Estructura hipertrca
Atrapamiento del nervio
Ganglio del nervio
Calcneas periarticulares
Postraumticas (neuroma, tendn remanente)
Fibrosis por uso repetitivo
Cicatriz
Atrapamiento de tendn
Esclerosis tuberosa

Tumor benigno (condroma, broma, tumor de clulas gigantes


de la vaina del tendn, hemangioma, lipoma, neuroma)
Tumor maligno (sarcoma epitelioide, histiocitoma broso maligno,
metstasis, sarcoma sinovial)

Esquelticas
Residuo artrtico
Sinovitis vellonodular pigmentada
Residuo postraumtico: escafoides subluxado

Esquelticas
Tumor benigno (quiste, condroma, tumor de clulas gigantes,
osteocondroma de colgeno, osteoma osteoide)
Tumor maligno (condrosarcoma, metstasis, osteosarcoma)
Infecciosas
Hongos, micobacterias, pigenos, tuberculosis
Patolgicas/metablicas
Artritis y enfermedad reumatoide, ndulo reumatoide, quiste
sinovial, tenosinovitis
Gota y seudogota
Neuritis (NIP), vasculitis, amiloidosis

De Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Musculo Med 10(1):21, 1993.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la escisin de un ganglio de la mueca
2 semanas

4-6 semanas

Retire la frula de brazo corta y las suturas


Inicie la exin y extensin activas y activo-asistidas
Contine con el uso de la frula a intervalos durante
el da entre los ejercicios y por la noche

Permita las actividades normales segn tolerancia


6 semanas
Permita la actividad completa

2-4 semanas
Avance desde los ejercicios de movilidad hasta los de
fortalecimiento muscular gradual y contra resistencia
Interrumpa el uso de la frula a las 4 semanas

Para el ganglio palmar de la mueca, el diagnstico diferencial incluye lesiones vasculares, y se debe realizar el test de
Allen para determinar la evidencia vascular.
Tratamiento
En primer lugar se intenta el tratamiento conservador, que
puede incluir inyeccin de corticoides.

Si los sntomas persisten, puede estar indicada la escisin del


ganglio.
Es habitual la resolucin despus de la operacin tanto de los
ganglios dorsales como de los ganglios palmares (ms del
90% de los casos con la tcnica ideal). Sin embargo, tambin
es posible la recurrencia o incluso una nueva formacin de
ganglios o la aparicin de dolor.

74

Rehabilitacin ortopdica clnica


Articulacin interfalngica
distal (quiste mucoso)

rea
intratendinosa
(ganglios)

Vaina del flexor


(quiste retinacular)

Carpo dorsal
(ganglin)
Articulacin
carpometacarpiana
2. y 3. (ganglin)

Canal de Guyon
(ganglin)

Carpo palmar
(ganglin)

Carpo cubital
(ganglin)

Figura 1-73. Puntos comunes para la formacin de ganglios. (De Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and
treatment. J Musculoskel Med 10[1]:21, 1993. Dibujante: Dan Beisiel.)

Hallazgos en trastornos comunes de la mano y la mueca


Artritis degenerativa de los dedos

Ndulos de Heberden (lo ms comn)


Ndulos de Bouchard (comn)
Quistes mucosos (ocasional)
Disminucin del movimiento en las articulaciones IF afectadas
Inestabilidad en las articulaciones afectadas (ocasional)

Artritis de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar

Hinchazn y dolorimiento de la articulacin basilar


Subluxacin de la articulacin (TMC) (test de shuck) (casos ms graves)
Reduccin del movimiento en la articulacin TMC (abduccin palmar, oposicin)
Debilitamiento de la fuerza de oposicin y prensin
Compresin anormal en el test de molido
Hiperextensin de la primera articulacin MCF (casos ms graves)

Sndrome del tnel carpiano

Test de compresin del nervio mediano y de Phalen anormal (test ms sensibles)


Signo de Tinel en el nervio mediano (frecuente)
Sensacin anmala (discriminacin de dos puntos) en la distribucin del nervio mediano (casos ms graves)
Eminencia tenar hipotnica y atroada (casos ms graves)
Debilitamiento o ausencia de oposicin del pulgar (casos muy graves)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

Hallazgos en trastornos comunes de la mano y la mueca (Cont.)


Tenosinovitis estenosante de De Quervain
Dolorimiento e hinchazn en el primer compartimiento dorsal en la estiloides radial
El test de Finkelstein agrava el dolor
Ganglios
Tumoracin palpable (puede ser rme o blanda)
Localizaciones ms comunes: zona palmar de la mano en el pliegue de exin de los dedos o el pliegue palmar transverso,
la zona dorsal de la mueca cerca de los tendones ECRL y ECRB, en la zona palmar de la mueca cerca de la arteria radial
Tumoraciones transiluminares (ganglios mayores)
Enfermedad de Dupuytren
Ndulos palpables y cordones pretendinosos en la aponeurosis palmar, que afectan con mayor frecuencia a los dedos anular y corazn
Contractura de exin secundaria de la articulacin MCF y, ocasionalmente, IFP
Artritis reumatoide

Tumefaccin blanda de mltiples articulaciones (las articulaciones MCF y la articulacin de la mueca son las afectadas ms comnmente)
Tumefaccin blanda de la vaina sinovial de los tendones extensores del dorso de la mueca y la mano (comn)
Tumefaccin blanda de la vaina sinovial y de los tendones exores en la supercie palmar de la mueca (comn)
Deformidades secundarias en los casos ms graves, como la desviacin cubital de las articulaciones MCF y deformidades en cuello
de cisne y de botn
Rotura secundaria de los tendones extensor o exor (variable)
Infeccin de la vaina del tendn exor

Signos cardinales de Kanavel presentes


El dedo en reposo adopta la postura exionada
Hinchazn en la supercie palmar del dedo
Dolorimiento en la supercie palmar del dedo a lo largo de la vaina del tendn exor
Dolor exacerbado por la extensin pasiva del dedo afectado

Lesin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar


(dedo de esquiador o de guardabosques)
Hinchazn y dolorimiento en la cara cubital de la articulacin MCF del pulgar
Dolor exacerbado por la tensin del LCC
Laxitud aumentada del LCC del pulgar (lesiones ms graves)
Atrapamiento del nervio cubital de la mueca

La compresin del nervio cubital en el canal de Guyon reproduce los sntomas (test ms sensible)
Signo de Tinel anmalo en el canal de Guyon (variable)
Debilidad de los msculos intrnsecos (abduccin o aduccin del dedo) (casos ms graves)
Atroa de la eminencia intersea e hipotenar (casos ms graves)
Sensacin anormal en el dedo meique y la cara cubital del dedo anular (variable)
Signo de Froment anmalo (variable)

Inestabilidad escafosemilunar
Hinchazn en la zona radial de la mueca. Las radiografas muestran aumento del espacio escafosemilunar en la proyeccin
con el puo cerrado (> 1 mm)
Dolorimiento en el dorso de la mueca sobre el ligamento escafosemilunar
El test del desplazamiento del escafoides produce un chasquido anormal y reproduce el dolor del paciente
Dedo en martillo
Postura exionada o cada del dedo en la articulacin IFD
Historia de lesin con empujn (impacto de una bola lanzada)
Incapacidad para extender activamente o enderezar la articulacin IFD
Avulsin FPD (Jersey nger)
El mecanismo es el estrs de hiperextensin aplicado a un dedo exionado (p. ej., sujetando el jersey de un contrario)
El paciente carece de exin activa de la articulacin IFD (prdida de funcin FPD)
El dedo hinchado suele asumir una postura de relativa extensin en comparacin con los otros dedos ms exionados
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination, Philadelphia, WB Saunders, 1999.

75

76

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tumoracin de la mueca
(posible ganglio)

Historia tpica
y examen fsico

Radiografas de la mueca
(PA y lateral) (resultados normales)

Historia atpica
y examen fsico

Asintomtico
Estudios sricos y obtencin de imgenes
especiales (RM, TC, ecografa).
Considere el diagnstico diferencial
(vase ms arriba)
Observacin
(40-60% resuelto)
Sintomtico

Palmar (30-40%)

Dorsal (60-70%)

Inyeccin en la mueca

Recurrencia

Resolucin

Aspiracin directa,
inyeccin de corticoides

Apoyo hasta que est cmodo


Ensear masaje con presin
Repetir 3 veces si fuera necesario,
con puncin por segunda y tercera vez

Verificacin vascular
Test de Allen
Alta resolucin o
ultrasonografa Doppler
Resolucin (85%)

Recurrencia (15%)

Escisin completa
Escisin completa
Considere la retirada
de las agujas
Rama terminal
Frula durante 2-3 semanas, movimiento
inmediato de los dedos, antebrazo,
codo y hombro, pero no de la mueca
El movimiento precoz
es esencial

Figura 1-74. Tratamiento de los ganglios de la mueca. PA: posteroanterior; NIOP: nervio interseo posterior. (De Kozin SH, Urban MA,
Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Musculoskel Med 10[1]:21, 1993.)

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca

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Captulo 2
Lesiones del codo
Kevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD

Evaluacin
Lesiones del ligamento colateral medial
(ligamento colateral cubital)
Lesin del nervio cubital en el codo
(tnel cubital)
Tratamiento de las contracturas en exin
(prdida de extensin) en los atletas lanzadores
Programa de ejercicios bsicos del codo
(realizados tres veces al da)
Tratamiento y rehabilitacin
de las luxaciones de codo
Epicondilitis lateral y medial
Fractura aislada de la cabeza radial
Artroplastia de codo
Bursitis de olcranon
Rigidez postraumtica de codo

Evaluacin
Habitualmente tomamos un enfoque orientado anatmicamente para identicar y tratar las lesiones de codo. Con pocas excepciones, el dolor en un rea particular del codo est causado por
las estructuras circundantes o subyacentes (Fig. 2-1). Tambin
se deben clasicar las lesiones en agudas (como una fractura de
la cabeza radial o la luxacin posterior del codo) o por uso excesivo progresivo con microtraumatismo repetitivo. El atleta
deber ser capaz de localizar sus sntomas primarios en una de
cinco reas.

Diagnstico diferencial del dolor de codo


segn la localizacin de los sntomas (Figs. 2-2 a 2-5)
Localizacin

Posibles alteraciones

Anterior

Distensin capsular anterior


Rotura/tendinitis del tendn distal del bceps
Luxacin de codo
Sndrome del pronador (lanzadores)

Medial

Epicondilitis medial
Lesin del ligamento colateral cubital (LCC)
Neuritis cubital o subluxacin del nervio cubital
Distensin del grupo muscular pronador exor
Fractura
Codo de liga menor en lanzadores
esquelticamente inmaduros
Sntomas de uso excesivo y sobrecarga
de extensin en valgo
(Contina)

81

82

Rehabilitacin ortopdica clnica

Diagnstico diferencial del dolor de codo


segn la localizacin de los sntomas (Figs. 2-2 a 2-5)
(Cont.)
Localizacin

Posibles alteraciones

Posteromedial

Fractura por distensin de la punta


del olcranon
Impedimento posterior en lanzadores
Condromalacia troclear

Posterior

Bursitis de olcranon
Fractura por distensin de la apsis olecraniana
Tendinitis del trceps

Lateral

Fractura del cndilo humeral


Radiculopata cervical (dolor referido)
Epicondilitis lateral
Lesin colateral lateral
Cambios degenerativos osteocondrales
Osteocondritis disecante (enfermedad
de Panner)
Sndrome del nervio interseo posterior
Fractura de la cabeza radial
Sndrome del tnel radial
Sinovitis

LCM: ligamento colateral medial.


Modicado de Conway JE: Clinical evaluation of elbow injuries in the
athlete. J Musculoskel Med 10(3):20-28, 1988.

Historia del lanzador


En un atleta lanzador, el examinador debe buscar detalles, incluyendo:

Lesin aguda frente a progresiva.


Intensidad de los sntomas.
Duracin de los sntomas.
Inventario de los lanzamientos:
Frecuencia del lanzamiento.
Intensidad.
Duracin.
Tipos de pronacin de los lanzamientos realizados.
Estilo del lanzamiento (colocacin lateral de los brazos
frente a colocacin por encima de la cabeza la primera es
ms perjudicial para el codo).
Tipos y pronaciones de los lanzamientos realizados (p. ej., las
curvas son ms perjudiciales que las bolas rpidas).
Perodos de descanso empleados.
Regmenes de calentamiento y enfriamiento empleados.
Fases en que se maniesta el dolor (p. ej., inicio de la preparacin, aceleracin, seguimiento).
Restriccin del movimiento.
Sntomas de bloqueo o tipo falsa rienda.

Molestias comunes de los atletas lanzadores


Despus del lanzamiento intenso, puede haber dolor en el codo
medial a consecuencia de la sobrecarga de valgo del ligamento
colateral cubital (LCC) (lesin del LCC) con un pop agudo o
molestias progresivas en la zona medial del codo. Estos atletas se
quejan de prdida signicativa de velocidad en sus lanzamientos.
Los signos del nervio cubital (incluyendo insensibilidad y parestesias irradiadas hacia los dos dedos cubitales) se producen con
la lesin del LCC en hasta el 40% de los atletas. La inestabilidad
del ligamento permite la lesin por traccin del nervio cubital.
Medial

Lateral
Hmero

Fosa coronoidea
Cresta supracondilar lateral
Epicndilo medial
Epicndilo lateral
Fosa radial
Surco troclear
Cndilo humeral

Trclea

Cabeza radial
Cuello radial

Tuberosidad radial

Apfisis coronoidea

Tuberosidad cubital

Radio
Cbito

Figura 2-1. Estructuras seas de las articulaciones humerorradiales y humerocubitales.

Captulo 2: Lesiones del codo

Cpsula anterior

Tendinitis
del trceps
Sndrome
pronador
(nervio
mediano)

Tendinitis
del bceps

Olcranon
Sndrome de inclusin
Cuerpos sueltos

Bursitis
bicipital
Bursitis
de olcranon

Rotura
de trceps
Olcranon
Fractura
por avulsin
Fractura
por esfuerzo

Rotura
de bceps

Figura 2-2. Dolor en la cara anterior del codo. (De Mellion MB,
Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed.
Philadelphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)

Figura 2-4. Dolor en la cara posterior del codo. (De Mellion MB,
Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed.
Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)

Nervio interseo posterior (nervio radial)


Sndrome de compresin

Fractura del
epicndilo medial
(adolescentes)

Distensin del grupo


pronador flexor

83

Epicondilitis
medial

Epicondilitis
lateral

Distensin del ligamento


colateral medial

Sndrome cubital
(nervio cubital)

Fractura de la cabeza radial

Condromalacia humerorradial
Cuerpos sueltos intraarticulares
Osteocondritis disecante
del cndilo humeral (adolescentes)

Figura 2-3. Dolor en la cara medial del codo. (De Mellion MB,
Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed.
Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)

Figura 2-5. Dolor en la cara lateral del codo. (De Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed. Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)

El dolor posterior del codo suele estar presente con el sndrome de sobrecarga de extensin del valgo.
El dolor lateral del codo en los lanzadores se produce por
compresin y subsiguientes lesiones de la cabeza radial o a consecuencia de cuerpos extraos.

Hipertroa de olcranon.
Cuerpos extraos en el compartimiento anterior o posterior.

Examen fsico
Los cambios siolgicos/patolgicos que a menudo se observan
en los lanzadores incluyen:

Contractura en exin del codo (prdida de extensin).


Cbito valgo.
Hipertroa muscular exora-pronadora.
Contractura de la cpsula anterior.

Examen de la articulacin medial


El dolor a la palpacin en un punto del epicndilo medial o
las uniones musculoesquelticas indica distensin exor-pronador (rara vez se nota un defecto, indicando un desgarro).
El dolorimiento a la palpacin de la banda anterior del LCC
diferencia la patologa del grupo exor-pronador de la laxitud o desgarro del LCC.
Se debe observar el dolor o la laxitud asimtrica en la prueba
de esfuerzo en valgo. Esta prueba se realiza exionando el
codo de 20 a 30 para desencajar el olcranon, comparndolo con el codo asintomtico. Esto se puede realizar en la posicin supina, pronada o sedente.

84

Rehabilitacin ortopdica clnica

La maniobra rpida de extensin en valgo se lleva a cabo


aplicando un valgo rme en el codo y despus extendiendo el
codo rpidamente. La reproduccin del dolor durante el test
es indicativa del sndrome de sobrecarga de extensin en
valgo del codo.
Se palpa la articulacin cubitohumeral posteromedial para
detectar dolor a la palpacin o los ostetos hallados en el
sndrome de sobrecarga de extensin en valgo.
Se puede identicar la inamacin del nervio cubital mediante la prueba de Tinel.
Se realiza el intento de subluxar el nervio cubital en su tnel
cubital.
Se verican el quinto dedo y la mitad cubital del anular para
detectar parestesias o prdida sensorial.
Examen de la articulacin lateral
Se palpa la articulacin humerorradial para comprobar si hay
ostetos.
El derrame articular puede ser palpable en la cara posterolateral de la articulacin.

Se comprueba la estabilidad del complejo ligamentoso lateral con el esfuerzo en varo.


Se palpa el epicndilo lateral por si hubiera una posible epicondilitis lateral o una capacidad deciente en el dorso de la
mano.
Examen de la articulacin posterior
Se palpa el olcranon para detectar salientes, fracturas
o cuerpos extraos.
Se palpa la insercin del trceps para detectar tendinitis o un
desgarro parcial.
Examen de la articulacin anterior
La capsulitis anterior produce dolor a la palpacin mal localizado que se puede identicar mediante palpacin.
El tendn del bceps y del braquial se palpan para detectar
tendinitis o un desgarro parcial.
El fenmeno de falsa rienda puede producir sntomas anteriormente e hipertroa coronoide.

Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo


Sndrome de sobrecarga de extensin en valgo

Sndrome del pronador redondo

Dolorimiento alrededor de la punta del olcranon (codo posterior)

Dolorimiento en el antebrazo proximal sobre el pronador redondo


Sensacin anormal (discriminacin de dos puntos o contacto
ligero) en el pulgar, el ndice, el dedo largo y la cara radial
del dedo anular (variable)
La pronacin resistida y prolongada reproduce los sntomas
Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano (variable)
Raro, pero a menudo diagnosticado incorrectamente como
sndrome del tnel carpiano
La exin resistida del codo y la supinacin del antebrazo
reproducen los sntomas (compresin del lacertus brosus)
La exin de la articulacin interfalngica proximal del dedo
largo reproduce los sntomas (compresin por el exor
supercial de los dedos)
Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano
(variable)

Dolor con la extensin pasiva forzada del codo


Aumento de la laxitud en valgo (variable)
Sndrome del tnel cubital
Dolorimiento sobre el curso del nervio cubital
Signo de Tinel anormal sobre el nervio cubital cuando atraviesa
el tnel cubital (en el codo medial)
Test de compresin del nervio cubital anmalo
Test anmalo de exin del codo (variable)
Sensacin anmala (discriminacin de dos puntos o contacto
ligero), dedo meique (quinto dedo); cara cubital del dedo
anular (cuarto dedo); cara cubital de la mano (variable)
Debilidad y atroa de los msculos intrnsecos de inervacin
cubital de la mano (variable)
Debilidad del exor profundo del dedo meique (variable)

Sndrome del nervio interseo anterior

Signos de inestabilidad concomitante del nervio cubital,


inestabilidad del codo o deformidad del mismo (ocasionalmente)

Debilidad del exor largo del pulgar y del exor profundo


del dedo ndice (signo 0)
Debilidad del pronador cuadrado (variable)

Epicondilitis lateral (tendinitis del origen del extensor)


Dolorimiento en el epicndilo lateral y en el origen
de los tendones afectados
Dolor producido por la extensin resistida de la mueca
(vase seccin de Epicondilitis lateral)
Dolor con exin pasiva de los dedos y la mueca con el codo
completamente extendido (variable)
Sndrome del tnel radial
Dolorimiento en la masa muscular del extensor del brazo
en la arcada de Frohse (distal al epicndilo lateral)
El test de extensin del tercer dedo reproduce el dolor familiar
Debilidad de los extensores de los dedos y el pulgar y el extensor
cubital del carpo (poco usual); vase texto

Epicondilitis medial (tendinitis exor-pronador)


Dolorimiento sobre el origen del exor comn
El test de exin resistida de la mueca reproduce el dolor
La pronacin resistida del antebrazo reproduce el dolor
Diferenciar esto del desgarro del LCC y/o el sndrome del tnel
cubital (nervio cubital)
Rotura del tendn distal del bceps
Hinchazn
Equimosis
Espacio palpable en el tendn del bceps
Supinacin y exin del codo dbil o ausente

Captulo 2: Lesiones del codo

85

Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo (Cont.)


Distensin o desgarro del ligamento colateral cubital (LCC)
Dolor en la articulacin del codo medial en un lanzador
Desgarros completos abiertos en el test de tensin en valgo con
el codo exionado a 25 (comparado con el lado no afectado)
Desgarros incompletos y dolorimiento a la palpacin del LCC,
pero no abiertos en el esfuerzo en valgo
Diferenciar esto de una distensin del exor-pronador
o epicondilitis medial (vase texto)
Codo de niera (sndrome de distensin del codo)
Edad media entre 2 y 3 aos
Historia de traccin longitudinal con el codo extendido
Deslizamiento parcial del ligamento anular sobre la cabeza
del radio y hacia la articulacin humerorradial
La historia es fundamental para la realizacin del diagnstico
El nio tpicamente sujeta el brazo en el costado con la mano
pronada (palma hacia abajo)
La reduccin cerrada es altamente satisfactoria (86 al 98%).
Primero supine (palma hacia arriba) el antebrazo. Luego
hiperexione el codo. Mantenga el pulgar del examinador

sobre la cabeza radial lateralmente para sentir el chasquido


de la reduccin del ligamento
Codo de la liga menor
El trmino incluye un espectro de patologas de la zona
de la articulacin del codo en lanzadores jvenes
en crecimiento (peditricos)
Hay cuatro reas distintas vulnerables al esfuerzo
del lanzamiento: (1) sobrecarga de tensin del codo medial;
(2) sobrecarga de compresin de la supercie articular lateral;
(3) fuerzas de cizallamiento medial posteriores, y (4) sobrecarga
de extensin de los topes laterales
Puede estar presente como enfermedad de Panner (necrosis
del cndilo humeral), OCD, fractura epicondilar medial,
apositis medial, rotura del ligamento medial, formacin
de osteto posterior en la punta del olcranon
El cirujano ortopdico peditrico debe evaluar a este subgrupo
de atletas lanzadores peditricos
Osteoartritis
Restriccin de exin o extensin
Derrame (variable)

Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

Fundamentos para la rehabilitacin


de lanzadores
El lanzamiento repetitivo produce cambios hipertrcos musculares y seos en la zona del codo. Slocum fue uno de los primeros
en clasicar las lesiones por lanzamiento del codo en lesiones
por tensin medial y sobrecarga por compresin en valgo. El
mecanismo patolgico principal del codo del lanzador es la

Clasicacin de las lesiones del codo


en los atletas lanzadores
Esfuerzo medial
Distensin o desgarro del msculo exor
Avulsin del epicndilo medial
Atenuacin o desgarro del LCM
Traccin del nervio cubital
Compresin lateral
Hipertroa de la cabeza radial y el cndilo humeral
Necrosis avascular del cndilo humeral
Fracturas osteocondrales de la cabeza radial o el cndilo humeral
Extensin forzada
Formacin de ostetos sobre la punta del proceso del olcranon
Formacin de cuerpos intraarticulares
Cicatrices y tejido broso depositado en la fosa del olcranon
LCM: ligamento colateral medial.

extensin forzada y el esfuerzo en valgo. La tensin (Fig. 2-6) se


produce en la cara medial del codo durante el lanzamiento. La
compresin es ejercida en la cara lateral del codo.
Principios generales de rehabilitacin
La rehabilitacin del complejo del codo en un atleta lanzador
requiere un programa dirigido cuidadosamente para asegurar la
restauracin total del movimiento y la funcin. Frecuentemente, despus de la ciruga se pierde el movimiento a consecuencia
del elevado grado de congruencia del codo, la anatoma capsular y los cambios en el tejido blando. Para lograr la funcin total
sin complicaciones se debe establecer un programa de tratamiento progresivo y secuencial. Este programa requiere que se
alcancen los criterios especcos de cada etapa antes de avanzar
hasta la prxima. El objetivo nal consiste en devolver al atleta
a la prctica de su deporte con la mayor seguridad y lo ms rpidamente posible.
Se deben considerar varios principios clave durante la rehabilitacin de un atleta lanzador con un trastorno en el codo. (1) Se deben minimizar los efectos de la inmovilizacin.
(2) Nunca se debe forzar en exceso el tejido cicatrizante. (3) El
paciente debe satisfacer criterios especcos antes de progresar de una fase a la otra durante el proceso de rehabilitacin.
(4) El programa de rehabilitacin se debe basar en la investigacin clnica y cientca actual. (5) El programa de rehabilitacin debe ser adaptable a cada paciente y a los objetivos especcos de cada uno de ellos. Finalmente, se deben seguir los
principios del tratamiento bsico durante todo el proceso de
rehabilitacin.
La rehabilitacin del codo en los atletas lanzadores sigue
generalmente una progresin en cuatro fases. Es importante que

86

Rehabilitacin ortopdica clnica

Lateral

Medial

Medial

Lateral

Articulacin
humerorradial

Compresin
humerorradial

Desgarro
de ligamento
colateral
cubital

Esfuerzo
en valgo

Fuerza de valgo

Apfisis
del epicndilo
medial

Inclusin

Olcranon
posterior
Lateral

Medial
Traccin

Compresin
Extensin rpida

Ligamento
colateral Rotacin
cubital
Esfuerzo en valgo
C

Figura 2-6. A, las fuerzas en valgo en el codo lesionan el ligamento colateral cubital (LCC) y comprimen la articulacin humerorradial. B, los
pacientes que padecen inestabilidad medial del codo con el lanzamiento estn sujetos a fuerzas de compresin lateral (cabezas de echa) en
la articulacin humerorradial y esfuerzo de valgo medial (echa). Esto puede conducir al desgarro del LCC. C, sndrome de sobrecarga de la
extensin en valgo. La extensin rpida del codo con esfuerzo de valgo y rotacin causa traccin medial, compresin lateral e inclusin posterior intraarticular. Dicho esfuerzo puede lesionar el ligamento colateral cubital, la apsis del epicndilo medial, el compartimiento lateral
y el olcranon posterior. (A, de Nirsahl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med
24[5]:230, 1996; B, de Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:430, 1992; C, de Fox GM, Jebson PT, Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Physician Sports Med 23[8]:58-73.)

se satisfagan ciertos criterios en cada nivel antes de avanzar a la


siguiente etapa. Esto permite a los atletas progresar a su propio
ritmo basndose en las limitaciones de la cicatrizacin del tejido.
Fase 1: recuperacin del movimiento
La primera fase implica la recuperacin del movimiento perdido durante la inmovilizacin que sigue a la ciruga. Tambin se

tratan el dolor, la inamacin y la atroa muscular. Los regmenes comunes para el dolor y la inamacin incluyen modalidades como la crioterapia, la estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje (EPGAV), el ultrasonido y la
piscina. Tambin se pueden usar tcnicas de movilizacin articular para ayudar a minimizar el dolor y favorecer el movimiento.

Captulo 2: Lesiones del codo

Para minimizar la atroa muscular, se inician precozmente


ejercicios isomtricos (estticos) submximos para los exores y
extensores del codo, adems de para los pronadores y supinadores del antebrazo. Tambin se debe iniciar relativamente pronto
el fortalecimiento del hombro para prevenir la debilidad funcional. Al principio del programa de rehabilitacin se debe tener
cuidado de restringir los movimientos de rotacin externa del
hombro que pueden imponer un esfuerzo en valgo en las estructuras mediales del codo.
La contractura en exin de codo es comn despus de la
lesin o la ciruga cuando no se trata adecuadamente la amplitud de movimiento (ADM). Se ha comprobado que el 50% de
los lanzadores de bisbol tienen contracturas en exin del
codo, y que el 30% presentan deformidades de cbito valgo. La
prevencin de estas contracturas es la clave. Es vital la movilidad precoz para nutrir al cartlago articular y favorecer la alineacin apropiada de las bras de colgeno. El incremento gradual y la restauracin temprana de la extensin pasiva completa del codo son esenciales para prevenir la contraccin en exin. Algunas tcnicas populares para mejorar la movilidad
limitada son la movilizacin articular, el estiramiento de contraccin y relajacin, y el estiramiento de baja carga y larga
duracin para la restauracin de la extensin completa del codo.
Las movilizaciones articulares se pueden realizar para las
articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital. La
extensin limitada del codo tiende a responder a deslizamientos
posteriores del cbito sobre el hmero. El grado de movilizacin
depende de la fase de rehabilitacin en curso.
Otra tcnica para restaurar la extensin completa del codo
es el estiramiento de baja carga y larga duracin (postura mantenida) (Fig. 2-7). Se puede conseguir un buen estiramiento pasivo con presin adicional haciendo que el paciente sostenga un
peso de 1 a 2 kg o emplee una banda elstica con la extremidad
superior descansando en una colchoneta proximalmente a la articulacin del codo para una mayor extensin. Este estiramiento se debe llevar a cabo durante 10 a 12 minutos a n de incorporar un estiramiento de larga duracin y baja intensidad. Se ha
comprobado que el estiramiento de esta magnitud provoca una
respuesta plstica del tejido de colgeno resultante de la prolon-

Figura 2-7. Estiramiento del codo con baja carga y larga duracin
para restaurar la extensin completa.

87

gacin permanente del tejido blando. Es importante observar


que si la intensidad de este estiramiento es excesiva puede aparecer dolor y/o una respuesta muscular de proteccin, que podra
inhibir la elongacin de la bra de colgeno.
Fase 2: recuperacin de la fuerza y la resistencia
La fase intermedia consiste en mejorar la fuerza, resistencia y
movilidad totales del codo del paciente. Para progresar hasta esta
fase, el paciente debe demostrar movilidad completa del codo
(0-135), dolor o dolor a la palpacin ausente o mnimo, y un
buen grado (4/5) muscular para los grupos exores y extensores del codo. Durante esta fase se refuerzan los ejercicios dinmicos de fortalecimiento de todo el complejo del brazo y el
hombro.
Fase 3: regreso a la participacin funcional
La tercera fase es la de fortalecimiento avanzado. El objetivo
primario de esta fase es preparar al atleta para el regreso a la participacin funcional y el inicio de las actividades de lanzamiento.
Se emplea un programa de fortalecimiento total del brazo para
mejorar la potencia, la resistencia y el control neuromuscular de
todo el miembro. El avance hasta la fase 3 requiere la demostracin de una movilidad completa sin dolor, la ausencia de dolor a
la palpacin, y el 70% de fuerza en comparacin con el lado
contralateral.
Los ejercicios pliomtricos son los ms beneciosos en esta
fase; estas prcticas estimulan estrechamente las actividades
funcionales, como el lanzamiento y el balanceo, y se llevan a
cabo a velocidades mayores. Tambin ensean al atleta a transferir la energa y estabilizar el rea implicada. Los ejercicios
pliomtricos emplean un ciclo muscular de estiramiento y acortamiento, usando por tanto contraccin excntrica y concntrica del msculo. Por ejemplo, se otorga mayor nfasis a la musculatura del bceps en esta fase de la rehabilitacin porque juega
un papel principal excntricamente durante las fases de desaceleracin y acompaamiento del movimiento de lanzamiento al
prevenir la hiperextensin. Una actividad pliomtrica especca implica realizacin de ejercicios con gomas elsticas. Comenzando con el codo exionado y el hombro en 60 de exin, el
paciente libera la sujecin isomtrica, iniciando la fase excntrica. Cuando se est alcanzando la extensin completa, el atleta exiona rpidamente el codo de nuevo, entrando en la fase
concntrica. La actividad excntrica produce un estiramiento
muscular, activando as los husos neuromusculares y produciendo una mayor contraccin concntrica.
Las metas primarias del fortalecimiento en esta fase son bceps, trceps y msculos exores/pronadores. Los bceps, exores
de la mueca y los pronadores reducen en gran medida los esfuerzos en valgo que sufre el codo durante el movimiento de lanzamiento. Otros grupos musculares clave sometidos a esfuerzo en
esta fase son el trceps y el manguito de los rotadores. Los trceps
se usan en la fase de aceleracin del movimiento de lanzamiento, mientras que la atencin prestada al manguito de los rotadores ayuda a establecer el objetivo del fortalecimiento total
del brazo.
Para mejorar la fuerza del hombro se introduce al atleta en
un conjunto de ejercicios conocidos como el programa Diez
del lanzador, ms tarde en este captulo.

88

Rehabilitacin ortopdica clnica

La rehabilitacin de un codo lesionado es diferente de cualquier


otro programa de rehabilitacin para atletas lanzadores. Inicialmente, se debe obtener la extensin del codo para prevenir la contractura en exin del mismo. A continuacin, se debe minimizar el esfuerzo en valgo durante el acondicionamiento de los exores del codo y
la mueca, adems del grupo de msculos pronadores. Finalmente,
se debe incluir en el proceso de rehabilitacin al hombro, especial-

mente al manguito de los rotadores. Este manguito es vital para el


patrn de lanzamiento y, de no ser reforzado, se pueden tener futuros problemas de hombro.

Fase 4: regreso a la actividad


La etapa nal del programa de rehabilitacin para el atleta lanzador es el regreso a la actividad. Esta etapa emplea un programa de

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin posterior despus de la artroscopia de codo
(compartimiento posterior o ciruga de la sobrecarga por extensin en valgo)
Fase I: fase de movimiento inmediato
Objetivos

Mejorar o recobrar la movilidad completa


Reducir el dolor o la inamacin
Retrasar la atroa muscular
Das 1-4
Movilizaciones segn tolerancia extensin-exin
y supinacin-pronacin. A menudo no es posible la extensin
completa del codo a causa del dolor
Presin adicional suave hasta la extensin (Fig. 2-8)

Das 11-14
Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 10-100)
Presin adicional hasta la extensin
(tres a cuatro veces diariamente)
Continuar con las tcnicas de movilizacin de la articulacin
Iniciar programa ligero de pesas (ejercicios de resistencia
progresiva para bceps, trceps, exiones de mueca, extensores,
supinadores y pronadores)
Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio

Fase II: fase intermedia


Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia


Incrementar la movilidad
Iniciar actividades funcionales
Semanas 2-4
Ejercicios de movilidad completa
(cuatro o cinco veces diariamente)
Presin adicional hasta la extensin
Continuar el programa de ejercicios de resistencia progresiva
para el codo y la musculatura de la mueca
Iniciar el programa para el hombro (rotacin externa
y manguito de los rotadores)
Continuar con la movilizacin articular
Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio

Figura 2-8. Presin adicional leve del codo para lograr la extensin.

Semanas 5-7
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Iniciar el programa ligero de la parte superior del cuerpo
Continuar con el uso de hielo despus de la actividad

Fase III: programa de fortalecimiento avanzado

Estiramiento en exin-extensin de la mueca


Ejercicios de prensin con plastelina
Ejercicios isomtricos, exin-extensin de la mueca
Ejercicios isomtricos, fexin-extensin del codo
Vendaje compresivo, aplicacin de hielo de cuatro
a cinco veces al da

Das 5-10
Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 20-90)
Presin adicional hasta la extensin
Movilizacin de la articulacin para restablecer la movilidad
Estiramiento en exin-extensin de la mueca
Continuar con los ejercicios isomtricos
Continuar con el uso de hielo y compresin para controlar
la hinchazn

Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia


Vuelta gradual a las actividades funcionales
Criterios para entrar en la fase III

Movilidad completa indolora


Fuerza del 75% o ms del lado contralateral
Sin dolor ni tolerancia
Semanas 8-12
Continuar con el programa de ejercicios de resistencia
progresiva para el codo y la mueca
Continuar con el programa para el hombro
Continuar con los estiramientos para el codo y el hombro
Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos y volver
gradualmente a las actividades deportivas

De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Captulo 2: Lesiones del codo

89

lanzamiento con intervalo progresivo para incrementar gradualmente las demandas en la extremidad superior mediante el control de la distancia de lanzamiento, la frecuencia y la duracin.

Lesiones del ligamento colateral medial


(ligamento colateral cubital)

Oblicuo anterior
Nervio cubital

David W. Altchek, MD, y Michael Levinson, PT

Puntos importantes en la rehabilitacin


El ligamento colateral medial (LCM o LCC) del codo se ha
documentado claramente como punto frecuente de lesin en
los lanzadores por encima de la cabeza.
El lanzamiento genera una gran fuerza de valgo en el codo.
Estas fuerzas alcanzan su nivel mximo en el codo medial durante la etapa nal de encogimiento e inicio de la fase de aceleracin del lanzamiento cuando el codo se mueve de la
exin a la extensin, y se puede estimar que las velocidades
alcanzan 3.000/segundo.
Dillman et al estimaron que la tpica bola rpida lanzada por
un lanzador de lite produce una carga que se aproxima a la
verdadera fuerza tensil del LCM.

Oblicuo
posterior

Oblicuo transverso

Figura 2-9. Complejo del LCC del codo, que consiste en tres haces:
oblicuo anterior, posterior y transverso. (De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. J Orthop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)

Tratamiento
Anatoma y biomecnica
El LCM tiene dos haces de importancia primaria, el anterior y
el posterior (Fig. 2-9). Estos haces se tensan en modo recproco
cuando el codo se exiona y extiende. El haz anterior se tensa en
la extensin y se aoja en la exin. El haz posterior se tensa
en la exin y se aoja en la extensin.
La mayora de los desgarros de LCM causan dolor durante
la fase de aceleracin del lanzamiento.

El haz anterior del LCM es el centro primario de atencin


en la reconstruccin del ligamento.
El injerto ms comn es el del palmar largo ipsilateral; otras
opciones son el semitendinoso, el gracilis o el tendn plantar.
Altchek describi recientemente un procedimiento de acoplamiento para la reconstruccin del LCM. La reconstruccin se lleva a cabo por medio de un abordaje de divisin
muscular que preserva el origen del grupo exor-pronador.

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)
Wilk, Arrigo y Andrews
Fase 1: fase de movilizacin precoz

Fase 2: fase intermedia

Objetivos

Objetivos

Mejorar la movilidad
Promover la cicatrizacin del LCC
Retrasar la atroa muscular
Reducir el dolor y la inamacin

Aumentar la movilidad
Promover el fortalecimiento y la resistencia
Reducir el dolor y la inamacin
Favorecer la estabilidad

Amplitud de movimiento

Amplitud de movimiento

Movilidad no dolorosa con abrazadera o soporte (opcional)


(20-90)
Movilizaciones activo-asistidas, y pasivas del codo y la mueca
(amplitud de movimiento no dolorosa)

Ejercicios

Ejercicios

Isomtricos (musculatura de la mueca y el codo)


Elevacin-exin del hombro (sin fortalecimiento
de rotacin externa)
Hielo y compresin

Incrementar gradualmente el movimiento 0-135


(incrementar 10/semana)
Iniciar ejercicios isotnicos:
Flexiones de mueca
Extensin de mueca
Pronacin-supinacin
Bceps-trceps
Pesas: rotacin externa, deltoides, msculo supraespinoso,
romboides, rotacin interna
(Contina)

90

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)
(Cont.)
Wilk, Arrigo y Andrews
Hielo y compresin

Fase 3: fase avanzada


Criterios de progresin a la fase 2

Movilidad completa
Sin dolor ni dolorimiento a la presin
Sin aumento de la laxitud
Fuerza 4/5 de los exores-extensores del codo

Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia


Mejorar el control neuromuscular
Ejercicios

Iniciar ejercicios con banda de goma elstica,


si lo permite el programa:

Programa Diez del lanzador


Programa bceps-trceps
Pronacin-supinacin
Extensin-exin de mueca

Fase 4: vuelta a la fase de actividad


Criterios de progresin para volver a lanzar

Movilidad completa y no dolorosa


Sin aumento de la laxitud
El test isocintico satisface los criterios
Examen clnico satisfactorio

Ejercicios

Iniciar intervalo de lanzamiento


Continuar con el programa Diez del lanzador
Continuar con los ejercicios pliomtricos

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:
reconstruccin usando un injerto autgeno
Fase 1: fase del postoperatorio inmediato
(1-3 semanas)
Objetivos

Proteger el tejido cicatrizado


Reducir el dolor o la inamacin
Retrasar la atroa muscular
Semana 1
Soportes funcionales
Frula posterior a 90 de exin del codo
Vendaje de compresin en el codo (2-3 das)
Amplitud de movimiento
Mueca con movilidad activa en extensin-exin
Ejercicios
Ejercicios de prensin
Movilizaciones de la mueca
Ejercicios isomtricos de hombro
(sin rotacin externa del hombro)
Ejercicios isomtricos de bceps
Crioterapia
Semana 2
Ortesis funcional
Aplicacin de ortesis funcional a 30-100
Ejercicios
Iniciar ejercicios isomtricos de mueca
Iniciar ejercicios isomtricos de exin-extensin del codo
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Semana 3
Ortesis funcional
Avanzar la ortesis 15-110 (incrementar gradualmente
la movilidad [5 de extensin y 10 de exin/semana])

Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente

Fase 2: fase intermedia (semanas 4-8)


Objetivos

Incremento gradual de la movilidad


Promover la cicatrizacin del tejido reparado
Recobrar y mejorar la fuerza muscular
Semana 4
Ortesis
Ortesis funcional jada en 10-120
Ejercicios
Iniciar ejercicios de resistencia leve para el brazo (1/2 kg):
Flexiones de mueca, extensiones, pronacin, supinacin
Extensin-exin de codo
Los programas de progreso del hombro ponen nfasis
en el fortalecimiento del manguito de los rotadores
(evitar la rotacin externa hasta la semana 6)
Semana 6
Ortesis
Ortesis funcional jada (0-130); movilidad activa
(0-145sin abrazadera)
Ejercicios
Avance con ejercicios de fortalecimiento del codo
Iniciar fortalecimiento de la rotacin externa del hombro
Avance en el programa para el hombro

Fase 3: fase de fortalecimiento avanzada


(semanas 9-13)
Objetivos

Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia

Captulo 2: Lesiones del codo

91

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:
reconstruccin usando un injerto autgeno (Cont.)
Mantener la movilidad completa del codo
Iniciar gradualmente las actividades deportivas

Fase 4: vuelta a la fase activa (semanas 14-26)

Semana 9

Continuar aumentando la fuerza, la potencia y la resistencia


de la musculatura de la extremidad superior
Vuelta gradual a las actividades deportivas

Objetivos

Ejercicios
Iniciar exin-extensin excntrica del codo
Continuar con el programa isotnico; antebrazo y mueca
Continuar con el programa para el hombro
(Programa Diez del lanzador)
Resistencia manual en los patrones diagonales
Iniciar el programa de ejercicios pliomtricos

Semana 14
Ejercicios
Iniciar programa de lanzamientos a intervalos (fase 1)
Continuar con el programa de fortalecimiento
nfasis en los ejercicios de fortalecimiento y exibilidad
del codo y la mueca

Semana 11

Semanas 22-26

Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Continuar actividades deportivas ligeras (p. ej., golf, natacin)

Ejercicios
Volver gradualmente al lanzamiento competitivo

Esto evita generalmente la transposicin del nervio cubital


y minimiza el nmero de tneles seos necesarios.
La rehabilitacin tras la reconstruccin del LCM pone nfasis en la movilizacin precoz controlada para evitar el estiramiento excesivo. Se anima al paciente a llevar una ortesis (codera) postoperatoria en todo momento para evitar cualquier
posibilidad de imponer en el injerto esfuerzo en valgo. Tambin
se debe evitar el estiramiento pasivo realizado por el terapeuta.

Arcada
de Struthers

Zona 1: septo intermuscular


Compresin causada por:
Arcada de Struthers
Septo intermuscular medial
Hipertrofia de la cabeza
medial del trceps
Chasquido de la cabeza
medial del trceps
Zona 2: rea del epicndilo medial
Compresin causada por:
Deformidad en valgo del hueso

Los esfuerzos en valgo repetitivo del codo durante el lanzamiento suelen producir traccin medial en el nervio cubital. La
lesin del nervio cubital est causada por la traccin repetitiva
combinada con laxitud del ligamento del codo, subluxacin recurrente o luxacin del nervio fuera del surco del nervio cubital,
compresin del nervio o traumatismo directo.

Zona 5: salida del nervio cubital del flexor cubital del carpo
Compresin causada por:
Aponeurosis del flexor-pronador profundo

Bceps

Trceps

Lesin del nervio cubital en el codo


(tnel cubital) (Fig. 2-10)

Braquial
Grupo muscular
flexor-pronador

Flexor cubital del carpo


Aponeurosis del flexor cubital del carpo
Flexor digital profundo
Zona 3: surco epicondilar
Compresin causada por:
Lesin dentro del surco
Trastornos externos al surco
Subluxacin o luxacin del nervio

Zona 4: tnel cubital


Compresin causada por:
Engrosamiento del ligamento de Osborne

Figura 2-10. Las cinco zonas de la compresin potencial del nervio cubital y las causas de la misma en cada punto. (Adaptado de Amadio
PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:155-201, 1986.)

92

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la transposicin del nervio cubital
Fase 1: fase del postoperatorio inmediato
(semanas 1-2)
Objetivos

Permitir la cicatrizacin del tejido blando del nervio recolocado


Reducir el dolor o la inamacin
Retrasar la atroa muscular
Semana 1
Frula posterior en 90 de exin del codo con la mueca libre
para el movimiento (cabestrillo para comodidad)
Vendaje compresivo
Ejercicios: ejercicios de prensin, movilizaciones de mueca,
ejercicios isomtricos del hombro
Semana 2
Retirar la frula posterior para ejercicio y bao
Avanzar en la movilidad del codo
(movilizaciones pasivas de 15-120)
Iniciar ejercicios isomtricos de codo y mueca
Continuar con los ejercicios isomtricos de hombro

Fase 2: fase intermedia (semanas 3-7)


Objetivos

Restaurar la movilidad completa indolora


Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la musculatura
de la extremidad superior
Incremento gradual de las demandas funcionales
Semana 3
Interrumpir el uso de frula posterior
Avanzar en la movilidad del codo, enfatizar en la extensin
completa
Iniciar los ejercicios de exibilidad para:
Flexin-extensin de la mueca
Supinacin-pronacin del antebrazo
Flexin-extensin del codo

Inicie ejercicios de fortalecimiento para:


Flexin-extensin de la mueca
Pronacin-supinacin del antebrazo
Flexin-extensin del codo
Programa de hombro
Semana 6
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Iniciar actividades deportivas ligeras

Fase 3: fase de fortalecimiento avanzado


(semanas 8-11)
Objetivos

Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia


Iniciar gradualmente las actividades deportivas
Semana 8
Iniciar el programa de ejercicios excntricos
Iniciar ejercicios pliomtricos
Continuar con ejercicios de fortalecimiento y exibilidad
de hombro y codo
Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos

Fase 4: vuelta a la fase de actividad


(semanas 12-16)
Objetivos

Vuelta gradual a las actividades deportivas


Semana 12
Volver al lanzamiento competitivo
Continuar con el programa Diez del lanzador

De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

La deciencia o laxitud del haz anterior del LCC del codo


provoca comnmente esfuerzo para el nervio cubital, y en los
lanzadores esto se suele ver concomitantemente. Los lanzadores suelen tener un grupo exor hipertroado (unido al epicndilo medial) que comprime el nervio durante la contraccin del
msculo.
El tratamiento inicial de la clnica del nervio cubital en
los lanzadores consiste en reposo relativo, crioterapia, frmacos
antiinamatorios no esteroideos (AINE), y la modicacin de
los errores biomecnicos de lanzamiento. Eventualmente,
puede ser necesaria la transposicin quirrgica del nervio
(empleando una sujecin fasciodermal) para los sntomas ms
persistentes.
El mdico o sioterapeuta debe realizar un examen para hallar
la patologa asociada del codo (LCC inestable) en lanzadores con clnica del nervio cubital. Si se hallaran, se deben solucionar estas
otras patologas.

Tratamiento de las contracturas


en exin (prdida de extensin)
en los atletas lanzadores
Gelinas et al comunicaron que el 50% de los lanzadores profesionales de bisbol que ellos haban sometido a pruebas presentaban una contractura en exin (prdida de extensin)
del codo.
Tpicamente, una prdida de hasta 10 de extensin pasa
desapercibida por el atleta y no se requiere para la movilidad funcional del codo.
Se recomienda la movilizacin de la articulacin y el estiramiento de baja carga y larga duracin (vase la Fig. 2-7)
para la restauracin de la extensin.
El estiramiento de alta intensidad y corta duracin est contraindicado en casos de movilidad limitada del codo (puede
producir miositis osicante).

Captulo 2: Lesiones del codo

93

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la artrlisis artroscpica del codo
Fase 1: fase de movimiento inmediato
Objetivos

Mejora de la movilidad
Restablecer la extensin pasiva completa
Retrasar la atroa muscular
Reducir el dolor/la inamacin

Das 1-3
Movilizaciones segn tolerancia (extensin-exin de codo)
(dos series de 10/hora)
Presin adicional hasta la extensin (al menos 10)
Movilizacin de la articulacin
Ejercicios de prensin con plastelina
Ejercicios isomtricos para la mueca y el codo
Hielo y compresin cada hora
Das 4-9
Movilizaciones extensin-exin de codo (al menos 5-120)
Presin adicional suave hasta la extensin (pesa de 2 1/2 kg,
codo en extensin completa) (cuatro o cinco veces al da)
Movilizacin articular
Continuar con los ejercicios isomtricos y de prensin
Continuar con el uso de hielo

Estiramiento hasta la extensin


Continuar con los ejercicios isomtricos
Fase 2: fase de mantenimiento de movimiento
Objetivos

Mejorar la movilidad completa


Mejorar gradualmente la fuerza
Reducir el dolor/la inamacin
Semanas 2-4
Ejercicios de movilidad (cuatro a cinco veces al da)
Presin adicional hasta la extensin (estiramiento durante
2 minutos) (tres o cuatro veces al da)
Iniciar programa de ejercicios de resistencia progresiva (ERP)
(pesas ligeras):
Flexin-extensin de hombro
Flexin-extensin de mueca
Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio
Semanas 4-6
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Iniciar programa deportivo a intervalos

Das 10-14
Movilidad completa pasiva
Ejercicios de movilizacin (dos series de 10/hora)
De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

El tratamiento inicial incluye calor hmedo y ultrasonido,


inmovilizacin dinmica nocturna durante el sueo (estiramiento de baja carga y larga duracin), movilizaciones articulares y movilizaciones en los ltimos grados, realizados
varias veces al da.
Si fallan las medidas conservadoras en el raro caso de un paciente con prdida del movimiento funcional, puede ser necesaria una artrlisis artroscpica.
Despus de esta ciruga se requiere rehabilitacin acelerada,
pero se debe evitar la rehabilitacin excesivamente intensa
para evitar la inamacin (y as la proteccin reeja y la rigidez) del codo.

Estire el codo por completo. Con la palma hacia arriba, agarre la mitad de la mano y el pulgar. Tire de la mueca hacia
abajo todo lo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10.
Vuelva a la posicin anterior y repita de cinco a diez veces
antes y despus de cada sesin de ejercicio.
4. Estiramiento de extensores
Estire el codo por completo. Con la palma hacia abajo, agarre el dorso de la mano y tire de la mueca hacia abajo todo
lo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10. Vuelva a
la posicin anterior y repita de cinco a diez veces antes
y despus de cada sesin de ejercicio.

Ejercicios de resistencia progresiva con el codo


Programa de ejercicios bsicos del codo
(realizados tres veces al da)
Kevin Wilk, PT

1. Masaje de friccin transversa profunda


Friccin transversa profunda en toda el rea del codo que
est dolorida; 5 minutos, varias veces al da (no se muestra).
2. Prensin
Aparato de prensin, plastelina, pequea pelota de goma, y
objetos por el estilo. selos tan continuamente como sea
posible todo el da (no se muestra).
3. Estiramiento de los exores (Fig. 2-11)

Comience cada ejercicio de resistencia progresiva (ERP) con una


serie de 10 repeticiones sin peso, progresando hasta cinco de 10
repeticiones segn se tolere. Cuando consiga realizar fcilmente
cinco series de 10 repeticiones, puede comenzar a aadir peso.
Comience cada ERP con una serie de 10 repeticiones con medio
kilo, progresando a cinco series de 10 si se toleran. Cuando sea
capaz de realizar fcilmente cinco series de 10 repeticiones con
medio kilo, puede comenzar a aumentar el peso de la misma forma.
En un programa de mantenimiento preventivo del codo
(excluyendo ejercicios especcos con el manguito de los rotadores), es permisible aumentar el peso si se tolera con ejercicios
de fortalecimiento, teniendo cuidado de poner nfasis en la tcnica adecuada de levantamiento.

94

Rehabilitacin ortopdica clnica

6. Extensiones inversas de mueca (curls) (Fig. 2-13)


Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano
sobresaliendo por el borde de la misma; la palma deber
estar hacia abajo. Empleando una pesa o un martillo, baje
esa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacin
ascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuenta
hasta dos.

Figura 2-13. Extensiones de mueca invertidas. (De Wilk KE: Elbow


exercises. HealthSouth Handout, 1993.)

Figura 2-11. Estiramiento de los exores. (De Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)

5. Flexiones de mueca (curls) (Fig. 2-12)


Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano
sobresaliendo por el borde de la misma; la palma deber
estar hacia arriba. Empleando una pesa o un martillo, baje
esa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacin
ascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuenta
hasta dos.

7. Desviaciones de mueca en posicin neutra (Fig. 2-14)


Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano
sobresaliendo por el borde de la misma con la mano en posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado
en posicin normal, baje la mueca en desviacin cubital
tanto como pueda. Despus llvela hasta una desviacin radial todo lo que pueda. Aguntela mientras cuenta hasta
dos. Reljese.

Figura 2-14. Desviaciones (o movimientos laterales) de mueca en


posicin neutra. (De Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)

Figura 2-12. Flexiones de mueca. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 707.)

8. Pronacin (Fig. 2-15)


Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano en
posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado en posicin normal, haga girar la mueca y lleve el martillo a pronacin tanto como pueda. Aguante la posicin
mientras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la posicin de inicio.

Captulo 2: Lesiones del codo

Figura 2-15. Ejercicios de pronacin. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)

9. Supinacin (Fig. 2-16)


Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano en
posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado en posicin normal, haga girar la mueca y lleve el
martillo a supinacin completa. Aguante la posicin mientras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la posicin
de inicio.
10. Flexiones y extensiones con palo de escoba (Fig. 2-17A)
Use el mango de una escoba de 20 a 40 cm con un cordn
sujeto en el medio para atar en el centro un peso de entre
1
/2 y 2 1/2 kg.

95

Extensores (vase la Fig. 2-17B)


Sujete el palo a ambos lados del cordn con las palmas
hacia abajo. Enrolle el cordn hacia arriba haciendo
girar el palo en direccin hacia usted (el cordn est en
el lado del palo ms alejado de usted). Una vez se ha llevado el peso hasta arriba, hgalo descender desenrollndolo del palo al hacerlo girar en sentido contrario
a donde usted est. Reptalo de tres a cinco veces.
Flexores
Igual que los ejercicios anteriores (extensores) pero con
las palmas hacia arriba.
11. Flexiones de bceps (Fig. 2-18)
Apoye el brazo en la mano opuesta. Doble el codo hasta la
exin completa, despus estire el brazo por completo.
12. Extensiones de trceps con el brazo en elevacin (Fig. 2-19)
Eleve el brazo por encima de la cabeza. Tome la mano opuesta y preste apoyo a nivel del codo. Extienda el codo sobre el
nivel de la cabeza, aguante mientras cuenta hasta dos.

Pronacin excntrica del codo (Fig. 2-20)


Sujetando un martillo en la mano (unido a una banda de goma
elstica) comience con la mano supinada, pronada contra la
banda elstica. Despus permita que la banda de goma elstica
lleve lentamente la mueca hasta la supinacin.

Figura 2-16. Ejercicios de supinacin. (De Wilk KE:


Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)

Figura 2-17. Enrollado del palo de una escoba. (De


Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout,
1993.)

96

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 2-21. Ejercicio de supinacin excntrica del codo. (De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 708.)
Figura 2-18. Flexiones de bceps. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 706.)

Tratamiento y rehabilitacin
de las luxaciones de codo
Kevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD

Consideraciones para la rehabilitacin

Figura 2-19. Trceps francs en bipedestacin. (De Wilk KE: Elbow


exercises. HealthSouth Handout, 1993.)

Figura 2-20. Ejercicio de pronacin excntrica del codo. (De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 708.)

Supinacin excntrica del codo (Fig. 2-21)


Sujetando un martillo en pronacin (unido a una banda de goma elstica) supine la mano contra la banda elstica. Despus
permita que la banda de goma lleve lentamente la mueca hasta
la pronacin.

Las luxaciones de codo constituyen el 10 al 25% de todas las


lesiones de codo.
El 90% de las luxaciones de codo producen desplazamiento
posterior o posterolateral del antebrazo respecto a la zona
distal del hmero.
Las fracturas relacionadas con las luxaciones de codo afectan
con mucha frecuencia a la cabeza radial y a la apsis coronoides del codo.
La articulacin radiocubital distal (mueca) y la membrana
intersea del antebrazo se deben examinar en busca de dolor
a la palpacin y estabilidad para descartar una posible lesin
de Essex-Lopresti.
Cuando las fracturas de la cabeza radial, el olcranon o la
apsis coronoides se producen con luxacin de codo, se denominan luxacin compleja.
La lesin neurolgica asociada es muy infrecuente, siendo el
nervio cubital el que resulta lesionado con mayor frecuencia
(neuropraxia por estiramiento).
La secuela ms comn de la luxacin posterior del codo es
una prdida menor (pero permanente) de extensin nal del
codo (5-15).
Despus de esta lesin caractersticamente no se ven afectadas la supinacin ni la pronacin.
Primero retorna la exin del codo, con una mejora mxima
que suele necesitar de 6 a 12 semanas. La extensin del codo
vuelve ms lentamente y puede continuar mejorando durante 3 a 5 meses.
La inmovilizacin rgida prolongada se ha asociado a la amplitud menos satisfactoria en el movimiento del codo y se debe evitar.

Es comn la osicacin heterotpica (calcicacin) tras la


luxacin del codo (hasta en un 75% de los pacientes) pero
rara vez limita el movimiento (menos del 5% de los pacientes). Los puntos ms frecuentes de calcicacin periarticular
son la regin anterior del codo y los ligamentos colaterales.

Captulo 2: Lesiones del codo

Los test mecnicos conrman una media del 15% de prdida


de fuerza en el codo tras la luxacin del mismo.
Aproximadamente el 60% de los pacientes no creen que el
codo lesionado sea tan bueno como el no afectado al nal
del tratamiento.

Clasicacin
La clasicacin tradicional de las luxaciones de codo divide las
lesiones en luxacin anterior (2%) y posterior. Posteriormente,
las luxaciones se subdividen segn la posicin de reposo nal del
olcranon, en comparacin con la parte distal del hmero: posterior, posterolateral (ms comn), posteromedial (menos comn) y lateral puro.
Morrey establece una distincin clnica entre luxacin completa y luxacin colgada (Fig. 2-22). Dado que las luxaciones
colgadas presentan menos desgarro de ligamentos, tienen una
recuperacin y rehabilitacin ms rpidas. Para una luxacin
completa del codo, la cpsula anterior debe estar rota. Tambin
debe estar arrancado o signicativamente estirado el braquial.
Muchas luxaciones de hombro van acompaadas de algn
tipo de afectacin del LCC. Ms especcamente, la banda anterior oblicua del LCC est afectada. Tullos et al hallaron que en
34 de 37 pacientes que anteriormente haban sufrido una luxacin posterior de codo la banda anterior oblicua del LCC estaba
rota. A veces est indicada la reparacin de este ligamento en
los atletas si la lesin se produce en el brazo dominante. Esto optimiza la posibilidad de la vuelta completa del atleta al nivel de
competicin previo.

Evaluacin, desarrollo y reduccin


En la inspeccin inicial se observan la hinchazn y la deformidad.
Se deben descartar lesiones concomitantes de la extremidad
superior mediante palpacin del hombro y la mueca.
Se deben llevar a cabo exmenes neurovasculares completos
antes y despus de la reduccin.
Para luxaciones posteriores:
Se retira al jugador del terreno con el brazo apoyado.

97

Se lleva a cabo un examen neurovascular, y el paciente se


coloca en pronacin con el brazo exionado a 90 sobre el
borde de la camilla (Fig. 2-23).
Se corrige suavemente cualquier traslacin lateral o medial
del cbito.
El mdico sujeta la mueca y aplica traccin y ligera supinacin al antebrazo para distraer y desencajar la apsis coronoides de la fosa del olcranon.
Un ayudante aplica contratraccin en el otro brazo. La presin se aplica en el olcranon mientras el brazo est pronado (p. ej., con la palma hacia abajo) para completar la
reduccin.
Un clunck obvio indica la reduccin.
Se repite el examen neurovascular y se evala la inestabilidad del codo hacindole realizar la movilidad suavemente,
a la vez que se observa para detectar inestabilidad cuando
el codo se extiende. La inestabilidad notada en cierto grado de extensin (p. ej., 20) se debe documentar y comentar al terapeuta.
Se coloca el brazo en un cabestrillo (a 90) y se le aplica hielo
y elevacin.
Si no se pudiera llevar a cabo una reduccin inmediata en el
terreno, la relajacin muscular en el servicio de urgencias
es de la mayor importancia.
Se obtienen radiografas (anteroposterior [AP] y lateral) del
codo, antebrazo y mueca para asegurar que no existen
fracturas asociadas.

Indicaciones quirrgicas
Para luxaciones agudas de codo cuando se requiere la exin
del mismo ms de 50 o 60 para mantener la reduccin.
Cuando la luxacin est asociada con una fractura inestable
en la articulacin.

Inestabilidades recidivantes
tras la luxacin de codo
La inestabilidad recidivante del codo es extremadamente
rara, y ocurre en menos del 1 al 2% de los pacientes.

Figura 2-22. Clasicacin simplicada de las luxaciones de codo que tiene implicaciones para el pronstico. A, colgada (subluxada). B, completa (luxada). (A y B, de Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports Med 17:840, 1994.)

98

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 2-23. A, la reduccin de una luxacin simple del codo posterior se puede realizar con el paciente acostado prono y el codo lesionado exionado aproximadamente 90 sobre el borde de la camilla. B, despus de corregir cualquier traslacin lateral o medial del cbito proximal, el mdico o sioterapeuta aplica traccin hacia abajo en el antebrazo y presiona suavemente el olcranon.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la luxacin del codo
Wilk y Andrews
Fase 1 (das 1-4)
Inmovilizacin de codo a 90 de exin en una frula posterior
bien almohadillada durante 3-4 das
Comenzar con ejercicios de prensin ligeros
(plastelina o pelotas de tenis)
Evitar cualquier movilizacin pasiva (el paciente realiza
movimientos activos cuando la frula posterior se retira
y sustituye por una ortesis articulada para el codo
o un cabestrillo)
Evitar esfuerzos en valgo con el codo
Use la crioterapia y la estimulacin mediante pulsos galvnicos
de alto voltaje (EPGAV)
Fase 2 (das 4-14)
Sustituir la frula posterior por una ortesis articulada
para el codo jada inicialmente en 15-90
Movilizaciones de mueca y dedos en todos los planos
Movilizaciones activas de codo (evitar esfuerzo en valgo):
Flexin-extensin-supinacin-pronacin
Ejercicios isomtricos de exin en mltiples grados
Ejercicios isomtricos de extensin en mltiples grados
(evite el esfuerzo en valgo)

Se ha identicado al LCC como estabilizador primario de la


articulacin del codo. Estn recomendados el examen y reparacin del complejo LCC y del origen musculotendinoso del
pronador-exor.

Flexiones de la mueca/ondulaciones inversas con la mueca


Flexiones de bceps ligeras
Ejercicios de hombro (evite la rotacin externa del hombro,
porque ello impone esfuerzo en valgo en el codo). El codo
se estabiliza durante los ejercicios con el hombro
Fase 3 (semanas 2-6)
Ortesis articulada jada en 0 para exin completa
Avance de ERP con los ejercicios de codo y mueca
Est bien iniciar algn estiramiento (posturas mantenidas)
con cargas leves de larga duracin (vase la Fig. 2-7) hacia
las semanas 5-6 para la prdida de extensin del paciente
Progresin gradual del peso con las exiones, la extensin
del codo, etc.
Se inician ejercicios y prcticas de deportes especcos
Se pueden incorporar ejercicios de rotacin externa e interna
del hombro a las 6-8 semanas
Alrededor de la semana 8 en el paciente asintomtico,
iniciar un programa de lanzamiento con intervalo
No volver a jugar hasta que la fuerza sea el 85 al 90%
del miembro no afectado

Los ligamentos laterales del codo juegan un papel en la estabilidad, evitando que el codo se subluxe posteriormente
y se desplace en rotacin (inestabilidad rotatoria posterolateral).

Captulo 2: Lesiones del codo

Puntos importantes de la rehabilitacin

Epicondilitis lateral y medial

Es necesaria la movilizacin activa precoz (dentro de las


primeras 2-3 semanas) para evitar la rigidez postraumtica
(no la movilizacin pasiva).
Se deben usar frulas funcionales del codo o frulas estticas
ajustadas progresivamente al paciente si el movimiento es
inestable a las 4 a 6 semanas despus de la lesin.
Se debe evitar el esfuerzo en valgo durante la rehabilitacin
porque puede causar inestabilidad o repetir la luxacin.
Se deben evitar el exceso de movilizaciones pasivas precoces
porque causan hinchazn e inamacin.
Comenzando en la primera semana, se lleva una ortesis articulada para la movilidad preprogramada para 30 a 90.
Cada semana se aumenta el movimiento con la ortesis en
5 de extensin y 10 de exin.
Se debe evitar la extensin forzada en los ltimos grados. La extensin completa del codo es menos crtica para
el paciente no lanzador y es preferible a la inestabilidad
recurrente.

Champ L. Baker, Jr., MD, y Mark Baker, PT

99

Epicondilitis lateral (codo de tenista)


Generalidades
La epicondilitis lateral (codo de tensita) se dene como una alteracin patolgica de los msculos extensores de la mueca en
sus orgenes en el epicndilo humeral lateral. El origen tendinoso del extensor corto radial del carpo (ECRC) es el rea de mayor cambio patolgico. Tambin se pueden hallar cambios en las
estructuras musculotendinosas del extensor largo del carpo radial, el extensor del carpo cubital y el extensor comn de los dedos (Fig. 2-24A). El traumatismo por uso excesivo o repetitivo
en esta rea provoca brosis y microdesgarros en los tejidos afectados. Nirschl se reri a las microdesgarros y al crecimiento
vascular interno de los tejidos afectados como hiperplasia angiobroblstica. Tambin sugiri que el proceso degenerativo se
debera denominar tendinosis y no tendinitis.

Extensor largo radial del carpo


Extensor corto radial del carpo

Extensor comn de los dedos

Figura 2-24. A, desplazamiento del extensor


lateral. B, el paciente con epicondilitis lateral
(codo de tenista) presenta dolorimiento local
con la presin y dolor directamente sobre el
punto medio del epicndilo lateral cuando la
mueca se extiende contra resistencia. (A,
redibujado de Tullos H, Schwab G, Bennett
JB, Woods GW: Factors inuencing el bow
instability. Instr Course Lect 30:185-99,
1981; B, de Shaffer B, OMara J: Common
elbow problems, part 2: management specics. J Musculoskel Med 14[4]: 30, 1997.)

100

Rehabilitacin ortopdica clnica

El dolor se suele exacerbar con la extensin de la mueca


contra una resistencia con el antebrazo pronado (palma hacia abajo).
La extensin del codo puede estar ligeramente limitada.
El test de Mill puede ser positivo. Con este test, el dolor se
produce en el epicndilo lateral cuando la mueca y los dedos estn completamente exionados (Fig. 2-26).

La mayora de los pacientes con epicondilitis lateral tienen


entre 30 y 55 aos, y muchos presentan msculos escasamente
condicionados. El 95% de casos de codo de tenista se producen
en jugadores que no son de tenis. Del 10 al 50% de los jugadores
regulares de tenis experimentan sntomas de codo de tenista en
varios grados durante sus vidas de tenistas. La causa ms comn
en los jugadores de tenis es un revs tardo mecnicamente
pobre (Fig. 2-25) que ejerce una fuerza excesiva en toda la banda extensora, es decir, el codo dirige al brazo. Otros factores
contribuyentes incluyen incorrecciones en el mango de agarre,
en la tensin del cordaje y en la amortiguacin de la raqueta,
y debilidad subyacente en los msculos del hombro, el codo y el
brazo. Los mangos de raqueta de tenis demasiado pequeos suelen exacerbar o causar codo de tenista.
A menudo, se obtiene una historia de actividad repetitiva
de exin-extensin o de pronacin-supinacin y uso excesivo
(p. ej., retorcer un destornillador, levantar equipaje pesado con
la palma de la mano). Una causa muy comn es agarrar con mucha fuerza una maleta pesada. La epicondilitis lateral tambin
puede estar causada por rastrillar hojas, jugar al bisbol o al golf,
cuidar el jardn o jugar a los bolos.
Examen fsico
El punto de dolor con la presin se sita tpicamente sobre el
origen del ECRC en el epicndilo lateral (vase la Fig. 2-24B).
El dolor con la presin puede estar ms generalizado sobre la
insercin de la banda del extensor comn en el epicndilo
lateral (justo distal y anterior al epicndilo lateral).

Figura 2-26. Test de Mill. El dolor ocurre sobre el epicndilo lateral


cuando la mueca y los dedos estn completamente exionados.

Figura 2-25. A, el revs retrasado o conducido con el codo causa una fuerza excesiva repetitiva en el desplazamiento del extensor del
codo. Esto provoca una epicondilitis lateral (codo de tenista). B, en la posicin correcta, el brazo golpea la pelota, frente al cuerpo, y el brazo
se eleva y extiende en el acompaamiento. (De Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40,
1992.)

Captulo 2: Lesiones del codo

101

Diagnstico diferencial del dolor lateral de codo


Tipo y punto del dolor

Test de provocacin

Hallazgos neurolgicos

Epicondilitis
lateral

Punto de dolorimiento bien localizado


sobre el epicndilo lateral, el dolor
aumenta con el uso

Extensin resistida de mueca;


pronacin resistida de antebrazo;
test del levantamiento de silla

Ninguno

Patologa
intraarticular

Dolor de codo generalizado

Test de compresin axial

Ninguno

Radiculopata
cervical

Dolor lateral difuso en el brazo;


dolor y/o rigidez de cuello

Movilidad cervical limitada;


test de Spurling positivo

Resultados anormales
del examen de reejos,
sensorial o motor; EMG/ECN
anormal

Sndrome del
tnel radial

Dolor sordo, vago y difuso


en el antebrazo; el dolor es ms distal
que en la epicondilitis lateral; dolor
presente en reposo

Extensin del 3.er dedo resistida;


supinacin resistida del antebrazo;
inyeccin de lidocana con
diferencial positivo

Parestesias en el espacio
de la primera comisura
dorsal de la mano (5-10%);
EMG/ECN anormal (10%)

ECN: estudio de la conduccin del nervio; EMG: electromiografa.


De Warhold LG, Osterman AL, Shirven T: Lateral epicondylitis: how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.

Con el test de Maudsley, el paciente puede sentir dolor en la


extensin con resistencia del dedo corazn en la articulacin MCF cuando el codo est completamente extendido
(Fig. 2-27).

3
4

Figura 2-27. Test de Maudsley para la epicondilitis lateral. Dolor en


la extensin con resistencia del dedo corazn en la articulacin
metacarpofalngica (MCF) cuando el codo est completamente
extendido.

La evaluacin debe percibir las posibles parestesias sensoriales


en la distribucin del nervio radial supercial para descartar
un sndrome de tnel radial. El sndrome de tnel radial (Fig. 228) es la causa ms comn de dolor reejo lateral y coexiste
con la epicondilitis lateral en el 10% de los pacientes.
Se deben examinar las races nerviosas cervicales para descartar radiculopatas cervicales.
Otros trastornos que se deberan considerar incluyen bursitis
de la bursa por debajo del tendn conjunto, irritacin crnica de la articulacin o la cpsula humerorradial, condromalacia o artritis humerorradial, fractura del cuello radial,
enfermedad de Panner, codo de liga menor y osteocondritis
disecante del codo.

Figura 2-28. Sndrome del tnel radial. Cuatro elementos potencialmente compresivos: (1) bandas brosas situadas sobre la cabeza
y la cpsula radial; (2) origen broso del extensor corto radial del
carpo (ECRC); (3) abanico arterial recurrente radial, y (4) arcada de
Frohse. (De Moss S, Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum
of clinical presentations. J Hand Surg 8:415, 1983.)

Tratamiento conservador
Modicacin de actividad
En los que no son atletas, la eliminacin de las actividades
dolorosas es la clave de la mejora (p. ej., abertura repetitiva
de una vlvula).

102

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tratamientos como aplicacin de hielo o AINE pueden reducir la inamacin, pero la continuidad del movimiento
agravante prolongar cualquier recuperacin.
Con frecuencia, los movimientos repetitivos de pronacinsupinacin y el levantamiento de pesos pesados en el trabajo
se pueden modicar o eliminar. La modicacin de actividades como evitar agarrar en pronacin (Fig. 2-29) y sustituirlo
por el levantamiento en supinacin controlada puede aliviar
los sntomas (Fig. 2-30).

Figura 2-30. Levantar en supinacin (palma hacia arriba) con ambas extremidades superiores. sta es una forma correcta de evitar el
dolor en pacientes con epicondilitis lateral.

Figura 2-29. Actividad modicada evitando sujetar objetos pesados


en pronacin (es decir, incorrectamente).

El levantamiento se debe llevar a cabo con las palmas hacia


arriba (supinacin) siempre que sea posible, y se deben usar
ambas extremidades superiores de modo que se reduzca la
extensin y supinacin forzadas del codo y la extensin de
la mueca.
Correccin de la mecnica
Si un revs tardo o pobre causa dolor, est aconsejada la correccin de la mecnica del golpe.
Se pone de relieve evitar el impacto de la bola que carezca de
una transferencia del peso corporal hacia delante.
Si al mecanograar sin apoyo para los brazos se siente dolor,
resultar til colocar los codos sobre un soporte ergonmico
alnohadillado.
Frmacos antiinamatorios no esteroideos
Si no estn contraindicados, empleamos inhibidores Cox-2
(rofecoxib, celecoxib) por su mejorado perl de seguridad.
Aplicacin de hielo
De 10 a 15 minutos de hielo, de cuatro a seis veces al da.

Estiramiento
Ejercicios de movilidad poniendo nfasis en los ltimos grados y estiramientos pasivos (codo en extensin completa y
mueca en exin con ligera desviacin cubital) (Figs. 2-31
y 2-32).
Ortesis funcional
La ortesis se usa nicamente durante el juego real o en actividades agravantes.
Se ajusta la tensin para que sea confortable mientras los
msculos estn relajados para que la contraccin mxima de
los extensores de los dedos y la mueca quede inhibida por la
banda (Fig. 2-33).
La banda se coloca a dos traveses de dedo distal al rea dolorosa del epicndilo lateral.
Algunos autores recomiendan el uso de una frula de mueca durante 6 a 8 semanas, posicionada en dorsiexin de 45.
Los tenistas pueden reducir la tensin de la cordada de la raqueta, cambiar el tamao del mango (generalmente por uno
mayor) y cambiar a una raqueta que amortige mejor. Para el
tamao del mango, Nirschl recomend medir la distancia
entre el pliegue palmar proximal hasta la punta del dedo anular con una regla (Fig. 2-34). Si la distancia es de 10 cm, el
mango deber ser un 4 1/2.

Captulo 2: Lesiones del codo

Figura 2-31. Estiramiento de los extensores para la epicondilitis


lateral. Con el codo en extensin y la mueca en exin y una ligera desviacin cubital, el paciente realiza cinco o seis estiramientos,
mantenindolos durante 30 segundos. Repetir dos o tres veces
al da.

103

Figura 2-32. Estiramiento de los exores de mueca para la epicondilitis medial. Con el codo en extensin y la mueca en extensin y una ligera desviacin radial, el paciente realiza cinco o seis
estiramientos, mantenindolos durante 30 segundos. Repetir dos
o tres veces al da.

Banda elstica para codo


de tenista (epicondilitis)

Figura 2-33. Ortesis elstica funcional para el


codo (epicondilitis lateral). Colocar la ortesis o
banda elstica a dos dedos ms abajo del
epicndilo lateral (ajustado). Esto intenta funcionar como banda de contencin que absorbe el
esfuerzo sobre la misma en lugar de causar dolor
en la insercin proximal del epicndilo lateral.

Epicndilo
lateral

Extensor corto
radial del carpo

Inyeccin de cortisona
Hemos tenido excelentes resultados con la inyeccin de cortisona para el codo de tenista.
Recomendamos inyectar a una frecuencia no mayor de cada
3 meses, y no ms de 3 inyecciones al ao para evitar la posible rotura del tendn.
Tcnica
Emplee 2 ml de lidocana en una aguja de calibre 25 y 2,2 cm
de longitud centrada en el punto mximo de dolor en el origen del ECRC, sin entrar en el tendn.
Se deja la aguja colocada, y despus se cambia la jeringa para
inyectar 0,5 ml de betametasona. Se preere esto a las inl-

traciones cutneas con cortisona para evitar la atroa de la


piel y el tejido subcutneo a consecuencia del esteroide.
Ejercicios de movilidad (vanse las Figs. 2-31 y 2-32)
Ejercicios poniendo nfasis en el recorrido nal y el estiramiento pasivo (codo en extensin completa y mueca en exin con ligera desviacin cubital).
La movilizacin del tejido blando se realiza con el tejido afectado y perpendicular a l.
Pueden ser tiles la fonoforesis y la iontoforesis.
Ejercicios de fortalecimiento
Se debe usar un programa de fortalecimiento suave para la
fuerza de agarre (prensin), los extensores de la mueca, los

104

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 2-34. Tcnica de Nirschl para medir el tamao adecuado del


mango desde el surco palmar proximal hasta la punta del dedo anular. Coloque la regla de medir entre los dedos anular y corazn adecuadamente sobre el pliegue palmar. La medida obtenida es el
tamao adecuado del mango es decir, si esta distancia es de 12 cm,
el tamao adecuado del mango es de 12 cm. (Con permiso de
Mayo Foundation for Medical Education and Research.)

exores de la mueca, los bceps, los trceps y el reforzamiento del manguito de los rotadores.
Sin embargo, antes se tiene que haber resuelto la fase aguda, con 2 semanas sin dolor antes de iniciar los ejercicios
de fortalecimiento graduales.

La presentacin de sntomas (p. ej., dolor) modica la progresin del ejercicio, con un nivel de intensidad menor y ms
aplicacin de hielo si el dolor recurre.
El programa de ejercicios incluye:
Movimiento activo y ejercicios estticos submximos.
Ejercicios dinmicos excntricos con la mano con pesas
graduadas que no excedan los 2,5 kg.
Flexiones con la mueca:
Sintese con la mano sobre la rodilla. Con la palma hacia
arriba (supinacin), doble la mueca diez veces sujetando
una pesa de 0,5 a 1 kg. Aumente a dos series de 10 repeticiones diariamente; despus aumente el peso en 0,5 kg
hasta alcanzar de 2,5 a 3 kg. Repita esto con la palma hacia abajo (pronacin), pero progrese slo hasta 2 kg.
Fortalecimiento del antebrazo:
Mantenga la mano frente al cuerpo, con la palma hacia
abajo. El paciente cierra los dedos con fuerza y dobla la
mueca hacia arriba (extensin), y la mantiene apretada durante 10 segundos. A continuacin, con la otra
mano, el paciente intenta empujar la mano hacia abajo.
Mantngalo durante 10 segundos, 5 repeticiones, incrementando lentamente hasta 20 repeticiones de dos
a tres veces al da.
Se puede usar un peso al nal de una cuerda (Fig. 2-35)
para fortalecer los exores y extensores de la mueca. El
paciente enrolla una cuerda con el peso atado en el
extremo. El peso se puede incrementar gradualmente.
Los exores se trabajan con las palmas hacia arriba, y los
extensores con las palmas hacia abajo.
Ejercicios de exin y extensin del codo (Figs. 2-36 y 2-37).
Apretar una raqueta repetidamente para el fortalecimiento del antebrazo y la mano.
Aumente la fuerza, la exibilidad y la resistencia de manera
gradual con ejercicios de velocidad lenta que impliquen la

Figura 2-35. Flexores y extensores de la mueca. El paciente enrolla hacia arriba una cuerda con un peso atado en un extremo. El peso
puede incrementarse progresivamente. Se trabaja con los exores con las palmas hacia arriba, y con los extensores con las palmas hacia
abajo. (De Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitative techniques in the treatment of medial and lateral epicondilitis. Orthopedics
15[9]:1089, 1992.)

Captulo 2: Lesiones del codo

105

Figura 2-36. A, entrenamiento contra resistencia de exin de mueca. B, entrenamiento contra resistencia de la extensin de mueca.
C, entrenamiento con una banda elstica, para la exin para codo. D, entrenamiento con una banda elstica para la extensin para codo.

aplicacin de resistencia incrementada gradualmente. Aqu


es incorrecta la losofa de no hay avance sin dolor.
Galloway, DeMaio y Mangine tambin dividieron su enfoque de los pacientes con epicondilitis (medial y lateral) en tres
etapas: la fase inicial se dirige a la reduccin de la inamacin,
preparando al paciente para la fase 2. La segunda fase pone de relieve la vuelta de la fuerza y la resistencia. Los factores desencadenantes especcos se identican y modican. La fase 3 implica
rehabilitacin funcional diseada para hacer volver al paciente
al nivel de actividad deseada. Este protocolo tambin est basado en la gravedad de los sntomas iniciales y los hallazgos objetivos al inicio del tratamiento.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico del codo de tenista no se considera a
menos que el paciente presente sntomas persistentes durante

ms de 1 ao a pesar del tratamiento conservador previamente


comentado. Se han descrito varias operaciones para el dolor del
codo de tenista. Muchos autores han recomendado la escisin
del ECRC desgarrado y cicatrizado, la retirada del tejido de granulacin y el taladrado del hueso subcondral para la estimulacin de la neovascularizacin. No se toca la cpsula del codo a
menos que exista una patologa intraarticular. Nosotros preferimos tratar a estos pacientes artroscpicamente siempre que sea
posible. La liberacin artroscpica del tendn ECRC y la descorticacin del epicndilo lateral son anlogas al procedimiento abierto. El tratamiento artroscpico de la epicondilitis lateral
ofrece varias ventajas potenciales sobre los procedimientos
abiertos, y su ndice de xito es comparable. La lesin se aborda
directamente, y se preserva el origen del extensor comn. La artroscopia tambin permite el examen intraarticular para la deteccin de otras alteraciones. Permite tambin un perodo ms

106

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin basada en la evaluacin de la epicondilitis medial y lateral
Galloway, DeMaio y Mangine
Fundamentos: los pacientes comienzan el protocolo de rehabilitacin basndose en los sntomas y los hallazgos fsicos objetivos. La fase inicial
de cada protocolo va dirigida a restaurar la movilidad en la mueca y el codo. La fase 2 implica entrenamiento y la vuelta estructurada
a la actividad. Primero, obtener alivio del dolor agudo y despus incrementar el poder extensor, la exibilidad y la resistencia
Cundo

Evaluacin

Tratamiento

Protocolo 1
(sntomas graves)

Protocolo 2
(sntomas leves/moderados)

Protocolo 3
(sntomas resueltos)

Dolor en reposo
Punto de dolorimiento
Dolor con la extensin de la mueca
resistida mnima
Hinchazn
Diferencia en la fuerza de prensin
(DFP) > 50%
> 5 de prdida de movimiento
en la mueca o el codo
Duracin de los sntomas
Dolor referido
Medicin de la fuerza de prensin
Palpacin del codo
Medicin del movimiento
Historia de lesin o actividad incitante
Diagnstico diferencial

Dolor solamente con la actividad


Punto de dolorimiento mnimo
Dolor mnimo en la extensin-exin
resistida de la mueca
DFP > 50%
Sin prdida de movimiento
Duracin de los sntomas
Dolor referido

Sin dolor con la actividad


diaria
Sin dolor referido
Movilidad completa
DFP < 10%

Fase 1 (reducir la inamacin)

Fase 1 (reducir la inamacin)

Revisar la lesin inicial


o la actividad que la incita
Identicar
los requerimientos para
volver a la actividad
deseada
Identicar los dcit
funcionales restantes
Flexibilidad preactividad
Fortalecimiento:
Ejercicios isocinticos
Ejercicios isotnicos
Modalidades:
Piscina
Hielo despus
de la actividad
Modicacin de la tcnica
Modicacin del equipo
Ortesis para compensar
la fuerza
Masaje con friccin
profunda y transversa
Vuelta gradual
a la actividad

Reposo
Movilizaciones pasivas
Crioterapia
Farmacologa

Fase 2 (rehabilitacin)

Fase 2 (rehabilitacin)

Objetivos

Reposo
Movilizaciones pasivas
Crioterapia
Farmacologa

Medicin de la fuerza de prensin


Palpacin del codo
Medicin del movimiento
Historia de lesin o actividad
incitante
Diagnstico diferencial

Limitar actividad
Crioterapia
Estiramiento (esttico)
Fortalecimiento (isomtrico)
Ultrasonido
Estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje (EPGAV)
Proseguir al protocolo 2 cuando
se tolera lo anterior
Indicaciones quirrgicas
Resolucin del dolor en el test
Tolerar el estiramiento/fortalecimiento
con molestias mnimas

Mejorar la movilidad
Mantener el acondicionamiento
cardiovascular

Limitar actividad
Flexibilidad
Fortalecimiento
Masaje con friccin transversa
y profunda
Crioterapia
EPGAV
Ultrasonido
Proseguir al protocolo 3
Sin dolor en las actividades diarias
Sin dolor con el estiramiento (ERP)
Movilidad completa
Prepararse para la rehabilitacin
funcional
Mantener acondicionamiento
cardiovascular

corto de rehabilitacin postoperatoria y un retorno ms temprano al trabajo o al deporte.


Postoperatoriamente, aconsejamos a nuestros pacientes que
comiencen las movilizaciones activas a las 24 a 48 horas despus. Se suele visitar al paciente para seguimiento al cabo de
unas 72 horas. En este momento, se le aconseja que comience

Vuelta indolora
a la actividad
Prevenir la recada
(programa de
mantenimiento
de estiramientos)

los ejercicios de exin y extensin. Cuando disminuye la hinchazn, habitualmente a las 2 o 3 semanas despus de la ciruga,
el paciente puede recobrar rpidamente la movilidad completa
y comienza los ejercicios de fortalecimiento. Se permite la vuelta a los deportes de lanzamiento cuando el paciente ha recobrado toda su fuerza.

Captulo 2: Lesiones del codo

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la intervencin quirrgica de la epicondilitis lateral
Baker y Baker
Das 1-7

con el paciente en decbito supino. Estiramiento escapular con


resistencia manual e inicio continuado en el trapecio inferior

Posicione la extremidad en un cabestrillo para lograr


comodidad
Controle el edema y la inamacin: aplique hielo durante
20 minutos dos o tres veces al da
Ejercicios de movilidad suaves con mano, mueca y codo.
Los ejercicios se deben realizar en una amplitud sin dolor
Movilizaciones activas del hombro (articulacin
glenohumeral), comienzo en el trapecio inferior

Semanas 5-7
Fortalecimiento avanzado segn se tolere para incluir pesas
o banda de goma elstica
Movilizaciones con nfasis continuado en el nal
del movimiento y la presin adicional pasiva
Control del edema e inamacin con aplicacin de hielo
durante 20 minutos despus de la actividad
Modicacin de actividades en preparacin para el inicio
del entrenamiento funcional
Suave masaje a lo largo de la orientacin de las bras
y transversalmente
Ortesis para compensar la fuerza

Semanas 2-4
Quitar el cabestrillo
Avanzar en las movilizaciones pasivas. Se debe continuar
con las movilizaciones pasivas combinando con movilizaciones
activo-asistidas dentro de los lmites de tolerancia del paciente
Ejercicios de estiramiento suaves con movimientos activos
e isomtricos submximos
Control de edema e inamacin: contine con la aplicacin
de hielo 20 minutos dos o tres veces al da
Fortalecimiento del hombro: facilitacin neuromuscular
propioceptiva D1 y D2 a la articulacin glenohumeral

Semanas 8-12
Continuar con la ortesis para compensar la fuerza
si fuera necesario
Comience el entrenamiento funcional de tareas especcas
Vuelta al deporte o las actividades

Figura 2-37. Ejercicios de fortalecimiento con banda elstica para el codo.

107

108

Rehabilitacin ortopdica clnica

Epicondilitis medial (codo de golsta)


La epicondilitis medial (codo de golsta) es mucho menos frecuente que la lateral, pero tambin requiere un examen detallado debido a la proximidad de las otras estructuras mediales que
pueden hacer que parezca una epicondilitis de este tipo. La exclusin de otras etiologas del dolor medial del codo es importante para el tratamiento adecuado.
La epicondilitis medial (llamada a menudo codo de golsta) se dene como una alteracin patolgica que implica a los
orgenes del pronador redondo y el exor radial del carpo en el
epicndilo. No obstante, tambin puede haber cambios anmalos en el exor cubital del carpo y los orgenes del palmar largo
en el codo.
El traumatismo repetitivo que provoca microdesgarros es el
factor causante. Los atletas lanzadores que realizan esfuerzos repetitivos con el codo en valgo y exiones repetitivas de la musculatura del antebrazo desarrollan un sndrome de sobreuso que
afecta al origen del exor medial comn. La epicondilitis medial
es un ejemplo de sobrecarga de tensin medial del codo. El
tenis, los deportes de raqueta, el squash y el lanzamiento suelen
producir esta alteracin. El servicio y los golpes de antebrazo son
los que con mayor probabilidad provocarn el dolor.
Examen
La epicondilitis medial se diagnostica clnicamente por el dolor
y el dolorimiento a la palpacin localizado en el epicndilo medial con la mueca en exin y pronacin contra resistencia
(Fig. 2-38). El dolor medial se suele desencadenar despus de
formar un puo apretado, y generalmente la fuerza de prensin
est disminuida.

Flexin
de mueca

Dolor

Dolor

Figura 2-38. La epicondilitis medial se puede diagnosticar clnicamente mediante el dolor localizado en el epicndilo medio durante
la exin de mueca y la pronacin contra una resistencia. El dolor
se suele provocar despus de haber formado un puo apretado, y la
fuerza de prensin suele disminuir en el lado afectado. (De Morrey
BF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)

Es extremadamente importante diferenciar la epicondilitis


lateral de la rotura e inestabilidad del LCC. En la ltima, los
tests en valgo forzado revelan dolor de LCC y abertura (inestabilidad) de la articulacin del codo (Fig. 2-39). La neuropata
concomitante en el codo puede estar presente con cualquiera de
estas alteraciones.
Diagnstico diferencial
Rotura de LCC en los lanzadores
Los tests de esfuerzo en valgo o valgo forzado del codo identican la lesin del LCC.

Esfuerzo
en valgo
Dolor en
el ligamento
colateral cubital

Figura 2-39. A, el dolor en el punto medial es provocado aplicando una tensin en valgo en el codo en una lesin identicada de LCC.
B, para comprobar la inestabilidad del valgo, se supina y exiona el codo del paciente de 20 a 25 para liberar al olcranon. El examinador
estabiliza el hmero sujetndolo con una mano por encima del cndilo. La otra mano aplica una tensin en valgo en el codo con una
fuerza de abduccin en el cbito distal. (A, de Morrey BF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985; B, de Nirschl RP,
Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)

Captulo 2: Lesiones del codo

Se aplica al brazo un esfuerzo en valgo con el codo ligeramente


exionado y el antebrazo en supinacin (vase la Fig. 2-39B).
La abertura de la articulacin es indicativa de rotura e inestabilidad de LCC.
Neuropata cubital
El signo de Tinel es positivo en el codo sobre el nervio cubital en el tnel cubital (codo) con neuropata crnica.
A menudo hay sntomas de neuropata de compresin concomitante, con insensibilidad y hormigueo en los dos dedos
cubitales (cuarto y quinto).
La neuropata cubital en los lanzadores rara vez est aislada y
con frecuencia se encuentra concomitantemente con lesin
de LCC o epicondilitis medial a causa de la traccin sobre el
nervio en el codo inestable.
Otras causas del dolor medial de codo que se deben considerar son la osteocondritis disecante del codo y la osteoartritis.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador de la epicondilitis medial es similar al de la epicondilitis lateral y comienza con la modicacin
o interrupcin de actividades que producen sobrecarga de tensin, la etiologa subyacente de la epicondilitis y la correccin
de los errores de entrenamiento (uso excesivo) y la mecnica
del lanzamiento que causan la sobrecarga de tensin.

109

Los AINE y la aplicacin de hielo se emplean para controlar


el edema y la inamacin.
Existen abrazaderas o soporte funcionales para proporcionar
apoyo de contrafuerza a la inestabilidad del exor medial,
pero tenemos poco xito con ellas.
Los ejercicios de estiramiento y movilidad son iguales a los
descritos para la epicondilitis lateral.
Tras la desaparicin del dolor agudo y la inamacin, se inician ejercicios de fortalecimiento con el codo, el antebrazo,
la mueca y el manguito de los rotadores, concentrndose en
el fortalecimiento de los exores de la mueca (vase Protocolo de la epicondilitis lateral).
Para los sntomas persistentes, puede resultar til una inyeccin de cortisona (0,5 ml de betametasona) en el rea de mximo dolorimiento, pero no debe administrarse a una frecuencia superior a cada 3 meses y no ms de 3 inyecciones al
ao (vase seccin sobre la tcnica de inyeccin para la epicondilitis lateral). La aguja se debe introducir anteriormente al epicndilo medial para evitar el nervio cubital (posterior al punto de la inyeccin). Si el paciente presenta dolor irradiado descendente hacia el antebrazo o los dedos (inyeccin accidental en el nervio), no realice la inyeccin.
Puede estar indicada la intervencin quirrgica para los sntomas que persisten durante ms de 1 ao.
Un paciente avanza hacia actividades funcionales de nivel
superior cuando la movilidad del codo es normal y est libre de

Protocolo de rehabilitacin
Epicondilitis lateral o medial
Wilk y Andrews
Fase 1: fase aguda

Fase 2: fase subaguda

Fase 3: fase crnica

Objetivos:
Reducir inamacin/dolor
Promover la cicatrizacin del tejido
Retrasar la atroa muscular
Crioterapia
Piscina
Estiramiento para incrementar
la exibilidad:
Extensin-exin de la mueca
Extensin-exin del codo
Supinacin-pronacin del antebrazo
EPGAV
Fonoforesis
Masaje de friccin
Iontoforesis (con un antiinamatorio
como dexametasona)
Evite movimientos dolorosos
(como la prensin)

Objetivos:
Mejorar la exibilidad
Incrementar la fuerza
y la resistencia musculares
Incrementar las actividades
funcionales y vuelta a la funcin
Enfatizar el fortalecimiento
concntrico-excntrico
Concentrarse en el(los) grupo(s)
muscular(es) afectado(s)
Flexin-extensin de mueca
Pronacin-supinacin de antebrazo
Extensin-exin de codo
Iniciar fortalecimiento del hombro
(si se observan deciencias)
Continuar con los ejercicios
de exibilidad
Usar abrazadera contrafuerte
Continuar el uso de crioterapia
despus del ejercicio o la funcin
Iniciar la vuelta gradual
a las actividades estresantes
Reiniciar gradualmente movimientos
previamente dolorosos

Objetivos:
Mejorar la fuerza y la resistencia
musculares
Mantener/aumentar la exibilidad
Volver gradualmente a actividades
deportivas de alto nivel
Continuar con los ejercicios
de fortalecimiento (poner nfasis
en los concntricos-excntricos)
Continuar enfatizando las deciencias
en la fuerza del hombro y el codo
Continuar con los ejercicios
de exibilidad
Disminuir gradualmente el uso
de la abrazadera de contrafuerza
Usar crioterapia segn necesidad
Iniciar la vuelta gradual a la actividad
deportiva
Modicaciones del equipo
(tamao del mango, tensin
del cordaje, supercie de juego)
Enfatice el programa de mantenimiento

110

Rehabilitacin ortopdica clnica

dolor, y la fuerza se encuentra dentro del 10% de la extremidad


no afectada. Es imperativo vigilar estos criterios estrechamente
para evitar la tendencia de la epicondilitis lateral y medial a volverse crnica.

Resumen de los principios de rehabilitacin


del codo para la epicondilitis
Las directrices para la rehabilitacin se centran en los lmites de
la cicatrizacin del tejido y en los del dolor y la actividad. La fase
de fortalecimiento de la rehabilitacin comienza con movimiento activo y ejercicios isomtricos (estticos) submximos.
Cuando se toleran estas actividades durante 1,5 semanas sin
complicaciones, el paciente avanza con ERP.
Recomendamos una baja carga para repeticiones ms altas
dos veces al da, avanzando a intensidad moderada para repeticiones ms bajas tres veces al da. La movilidad es muy importante durante todo el proceso de rehabilitacin; no obstante, se
debe dar un mayor nfasis a la movilidad durante las primeras
4 semanas para prevenir la brosis de los tejidos cicatrizantes. El
terapeuta tambin debe tener en cuenta el factor de irritacin,
que si se ignora puede provocar una brosis adicional debida a la
inamacin.
Las diferencias en los protocolos de rehabilitacin para la
epicondilitis lateral y medial se deben, por supuesto, a la anatoma. Sin embargo, este protocolo puede guiar al mdico o sioterapeuta para que establezca un programa especco destinado a

satisfacer las necesidades del paciente. Una cosa permanece


constante: debemos limitar las fuerzas perniciosas que puedan
causar degeneracin adicional del tejido afectado durante el perodo de rehabilitacin en el tratamiento conservador o postoperatorio. Un factor que siempre se debera considerar en el paciente sometido a rehabilitacin postoperatoria es la comprobacin
de que la alteracin del paciente no respondi al tratamiento
conservador. Consecuentemente, las lneas temporales y la progresin siempre deberan ser la representacin especca. Si estas
directrices se siguen con principios bsicos generales, los pacientes deberan volver a sus actividades libres de modicacin.

Fractura aislada de la cabeza radial


La clasicacin de Mason de las fracturas de cabeza radial es la
ms ampliamente aceptada y til para determinar el tratamiento (Fig. 2-40; Tabla 2-1). La rehabilitacin se basa tambin en
esta clasicacin.

Principios de rehabilitacin
Las fracturas tipo I no desplazadas requieren poca o ninguna
inmovilizacin.
Las movilizaciones activas y pasivas se pueden comenzar inmediatamente despus de la lesin para promover la movilidad completa.

TIPO I

TIPO II

TIPO III

TIPO IV

Figura 2-40. Clasicacin de Mason de las fracturas de cabeza radial. (De Broberg MA, Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)

Captulo 2: Lesiones del codo

Tabla 2 1
Clasicacin de Mason de las fracturas
de la cabeza radial
Tipo

Descripcin

Tratamiento

Fractura no desplazada
Suele pasar inadvertida
en la radiografa
Signo de la almohadilla
de grasa posterior positivo

Inmovilizacin mnima
y movimiento precoz

II

Fractura marginal
de la cabeza radial con
desplazamiento, depresin
o angulacin

RAFI, movimiento precoz

III

Fractura conminuta de toda


la cabeza radial

Reduccin abierta y jacin


interna, movimiento precoz
si es posible

IV

Luxacin concomitante
del codo u otra lesin
asociada

Reseccin radial
Vericacin de la articulacin
distal de la mueca (lesin
de Essex-Lopresti)
Diagnstico reservado para
la vuelta a los deportes

RAFI: reduccin abierta y jacin interna.

111

El acondicionamiento de la fuerza de exin y extensin del


codo, los ejercicios isomtricos de pronacin y supinacin, y
los ejercicios isotnicos de mueca y hombro se pueden implementar de inmediato (habitualmente dentro de la primera semana) despus de la lesin.
Se minimiza el esfuerzo en la cabeza radial (p. ej., levantamiento de pesos pesados).
Se puede utilizar de 3 a 6 semanas de exin y extensin activa del codo, junto con los ejercicios isotnicos de mueca.
Las fracturas tipo II y III suelen requerir RAFI. Con frecuencia,
se necesita inmovilizacin durante un corto perodo de tiempo, seguida de ejercicios activos y movilizaciones pasivas.
Las fracturas tipo IV fragmentadas suelen requerir estabilizacin de la articulacin del codo y escisin de fragmentos,
y habitualmente causan alguna limitacin funcional.
En las lesiones de tipo IV rara vez se recobra la movilidad
completa y el dolor de codo crnico suele persistir.

Artroplastia de codo
Las indicaciones para la artroplastia de codo incluyen:
Dolor, inestabilidad y anquilosamiento bilateral, como en los
pacientes con artritis reumatoide avanzada de estadio 3 o 4
que no responde al tratamiento mdico.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la cabeza radial
(Fractura tipo I o fractura tipo II o III estabilizada con RAFI)
Fase 1: fase de movimiento inmediato
Objetivos:
Reducir el dolor y la inamacin
Recobrar la movilidad completa de la mueca y el codo
Retrasar la atroa muscular
Semana 1

Comenzar la movilidad activa y activo-asistida del codo;


movilidad mnima aceptada (15-105) a las 2 semanas
Comenzar los ejercicios con plastelina/de prensin
Comenzar los ejercicios isomtricos de fortalecimiento
(codo y mueca)
Comenzar los ejercicios isotnicos de fortalecimiento
para la mueca
Fase 2: fase intermedia

Objetivos:
Mantener la movilidad completa del codo
Ejercicios de fortalecimiento progresivo del codo
Aumentar gradualmente las demandas funcionales
Semana 3

Iniciar ejercicios de fortalecimiento del hombro; concntrese


en el manguito de los rotadores
Continuar los ejercicios de movilidad para el codo
(exin-extensin completa)

Iniciar exin-extensin del codo con resistencia ligera (1/2 kg)


Iniciar la movilidad activo-asistida y la movilidad pasiva
con supinacin-pronacin hasta lo que se tolere
Semana 6

Continuar con la movilidad activo-asistida y pasiva


con supinacin-pronacin hasta su extensin total
Avanzar el programa del hombro
Avanzar los ejercicios de fortalecimiento del codo
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzado

Objetivos:
Mantener la movilidad completa del codo
Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia
Iniciar gradualmente las actividades deportivas
Semana 7
Contine con la movilidad activo-asistida y pasiva
hasta la supinacin-pronacin completa
Iniciar exin-extensin excntrica del codo
Iniciar programa de ejercicios pliomtricos
Continuar el programa isotnico para el antebrazo,
la mueca y el hombro
Continuar hasta las 12 semanas

112

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la artroplastia total del codo
3 das

Semana 6

Retirar el vendaje voluminoso y sustituirlo por un vendaje


compresivo ligero
Comenzar ejercicios de movilidad activa para el codo
y el antebrazo seis veces al da durante 10 a 15 minutos.
Los ejercicios de movilidad activa se deben realizar con el codo cerca
del cuerpo para evitar el estiramiento excesivo de los ligamentos
reconstruidos colaterales del codo
Adapte una frula de extensin del codo para llevarla entre
las sesiones de ejercicios y por la noche

Interrumpa el uso de la frula de extensin del codo durante


el da si la estabilidad del mismo es adecuada
Los ejercicios de movilidad se pueden realizar ahora con el codo
alejado del cuerpo

Semana 2
Se pueden iniciar movilizaciones pasivas en el codo
Se puede iniciar estimulacin elctrica funcional (EEF)
para estimular los bceps o los trceps o ambos

Semana 8
Interrumpa el uso de la frula de extensin del codo durante
la noche
Inicie ejercicios graduales y suaves de fortalecimiento para
la mano y el antebrazo. Se puede empezar a aplicar resistencia
leve al codo
Realice terapia dentro de los niveles de comodidad del paciente

De Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and Therapists, 3rd ed. Indianapolis. The Hand Rehabilitation Center of Indiana, PC, 1991.

Fracaso de la artroplastia interposicional y anatmica.


Fracaso de la artroplastia protsica.
Artrodesis en posicin funcional deciente.
Despus de una reseccin en bloque por tumor.
Artrosis degenerativa despus del fracaso del desbridamiento
y escisin de cuerpos sueltos.
Artrosis reumatoide en la que han fallado la sinovectoma
y la escisin de la cabeza radial.
Las contraindicaciones de la artroplastia de codo incluyen:
Infeccin activa.
Ausencia de exores o codo debilitado por parlisis motora.
Paciente desobediente respecto a las limitaciones de la actividad.
Calidad inadecuada de la piel en la cara posterior.
Calidad de hueso inadecuada o inestabilidad de ligamentos
con implantes que vuelven a la supercie.
Articulacin neurotrca.
Las prtesis de codo se clasican en semiconstreidas (bisagras ojas o sueltas), no constreidas (mnimamente constreidas) o completamente constreidas. Las prtesis completamente constreidas ya no se usan a causa de su inaceptable
ndice de fracaso.

se puede producir a consecuencia de una introduccin hematgena (Staphylococcus aureus) o por inoculacin directa (corte
o inyeccin).
El examen fsico suele revelar hinchazn posterior del codo
y dolorimiento con bursa palpable y con frecuencia grande. En
la bursitis sptica, el rea suele estar caliente y eritematosa.
Aunque no haya afectacin intraarticular, la exin total puede
estar limitada.
El tratamiento de la bursitis asptica incluye un vendaje de
compresin, aplicacin de hielo y almohadilla blanda en el codo
para evitar la irritacin constante. Nosotros empleamos la almohadilla universal para codo de Hayes fabricada por Hely y Weber (1-800-221-5465). Estas medidas deberan permitir una
reabsorcin rpida del lquido. Si el movimiento del codo est
gravemente afectado, la bursa se aspira y el lquido aspirado se
enva para realizar estudios como una tincin de Gram y cultivo. La bursitis sptica requiere incisin y drenaje, tratamiento
de la herida abierta y terapia antibitica basada en los resultados
del cultivo. Se puede iniciar la movilidad activa suave, pero la
movilidad excesiva se debera evitar hasta que la herida est
estable.

Rigidez postraumtica de codo


Michael L. Lee, MD, y Melvin P. Rosenwasser, MD

Bursitis de olcranon
La bursitis de olcranon, inamacin (o infeccin) de la bursa
subcutnea situada sobre la apsis del olcranon, puede ser
aguda (traumtica) o crnica, asptica o sptica. Debido a que la
bursa no se desarrolla hasta despus de los 7 aos, este trastorno
es raro en nios. El mecanismo de la lesin puede ser un golpe
directo (cada en una supercie de juego) o un traumatismo repetido crnico con acumulacin gradual de uido. La infeccin

Evaluacin y tratamiento
La rigidez del codo puede estar causada por deformidades congnitas, deformidades paralticas, artrosis degenerativa, quemaduras o infecciones, pero la ms comn con diferencia es la postraumtica.
El arco de movimiento normal del codo, como se ha denido por la American Academy of Orthopaedic Surgeons, es

Captulo 2: Lesiones del codo

de 0 de extensin hasta 146 de exin, y 71 de pronacin a


84 de supinacin. Morrey et al (1981) han determinado que la
movilidad requerida para las actividades de la vida diaria, la movilidad funcional, es la extensin-exin de 30 a 130 y la pronacin-supinacin de 50 a 50. La exin nal es ms importante para actividades de la vida diaria que la extensin total o nal.

Clasicacin
La rigidez de codo postraumtica ha sido dividida por Morrey
(1993) en causas extrnsecas (extraarticular), intrnsecas (intraarticular) y mixtas.
Las causas extrnsecas incluyen todo lo que rodea al codo
excepto la supercie articular en s misma, desde la piel bajando
hasta la cpsula y ligamentos colaterales. Las contracturas de
piel o cicatrices subcutneas por incisiones o quemaduras pueden limitar el movimiento del codo. La lesin directa capsular
del codo, la lesin del braquial o la del trceps causan un hematoma que da origen a cicatrizacin en una posicin contrada
con limitaciones de movimiento. La lesin del ligamento colateral con la subsiguiente cicatrizacin en postura contrada pueden alterar el eje normal de movimiento, inhibiendo an ms el
arco de movimiento.
Adems, el dolor agudo induce tanto la proteccin voluntaria como la involuntaria del codo contra el movimiento lo
que favorece la contractura de la cpsula del codo y el msculo
braquial, y se cree que constituye el mecanismo que explica la
rigidez de codo en los traumatismos menores del codo con mnima lesin del tejido blando. Las neuropatas por atrapamiento,
ms frecuentemente del nervio cubital pero tambin descritas
en el nervio radial y el mediano, pueden provocar un dolor que
induce la proteccin contra el movimiento.
Las causas intrnsecas pueden tener su origen en incongruencias articulares, prdida del cartlago articular, callo
hipertrco en la supercie articular, adherencias intraarticulares, brosis dentro de la fosa normal (coronoides u olcranon) u
ostetos hipertrcos de intrusin.

Causas extrnsecas (extraarticulares) de rigidez de codo


Piel, tejido subcutneo
Cpsula (posterior o anterior)
Contractura del ligamento colateral
Contractura miosttica (posterior o anterior)
Osicacin heterotpica (OH)
Causas intrnsecas (intraarticulares) de rigidez de codo
Deformidad articular
Adherencias articulares
Inclusin de ostetos
Olcranon
Coronoides
Inclusin de brosis
Fosa olcranon
Fosa coronoides
Cuerpos sueltos
Mixtas

113

Evaluacin de la rigidez de codo


Historia
Las dos cuestiones ms importantes que se deben deducir de la
historia son:
1. Los dcit de movimiento percibidos.
2. Si el codo duele o no.
Los dcit de pronacin-supinacin implican patologa
humerorradial, y los dcit de exin-extensin implican patologa humerocubital. A menos que haya una grave osicacin
heterotpica (OH) o una anquilosis completa, en las quejas del
paciente predominar la pronacin-supinacin o la exin-extensin. Los dcit de extensin inferiores a 30 o dcit inferiores a 100 de arco total de movimiento se encuentran dentro
de la movilidad funcional, y es improbable que la correccin
quirrgica constituya un benecio.
Normalmente, la rigidez de codo postraumtica no es dolorosa. El dolor implica artrosis, inclusin, neuropata por atrapamiento o, menos frecuentemente, inestabilidad.
Examen fsico
El examen fsico comienza con la inspeccin de la piel, observando las cicatrices y las reas de brosis en el plano del abordaje quirrgico. Se debera evaluar la naturaleza de la prdida de
piel, brosis o adherencia y su contribucin a la rigidez para determinar la necesidad de un colgajo. La movilidad pasiva, activa y activo-asistida se debe documentar cuidadosamente. Se
debe anotar la parada nal del movimiento restringido, aplicando la expresin parada nal blanda que hay una limitacin por el
tejido blando y parada nal dura que hay un impedimento seo.
Desafortunadamente, esta distincin no suele ser obvia. Se deben valorar la fuerza y el control de los grupos musculares mayores de la zona del codo para determinar si el paciente ser capaz
de cooperar con el programa vigoroso de sioterapia que sea necesario, ya se trate quirrgicamente o no. El examen neurovascular se debera centrar en los nervios cubital y mediano, que
pueden mostrar sntomas y signos de atrapamiento en cicatrices
o callos seos.
Evaluacin radiogrca
La evaluacin radiogrca tiene tres propsitos:
1. Evaluar el grado de cambios degenerativos.
2. Descartar cuerpos de inclusin.
3. Descartar osicacin heterotpica.
En la mayora de los pacientes, bastarn las proyecciones
AP y lateral de codo, y la humerorradial oblicua. Para deformidad grave u OH de puente, pueden ser necesarias una TC o tomografas laterales para evaluar la articulacin. La RM no proporciona ms informacin que la TC, pero puede ser til en la
valoracin de la integridad del MCL y el ligamento colateral lateral. Se debe tener en cuenta que la prdida de cartlago articular focal puede ser difcil de apreciar con cualquier modalidad
de representacin de imgenes y slo puede ser visible en la
ciruga.

114

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tratamiento
Tratamiento conservador
El tratamiento de la rigidez de codo comienza con la prevencin
por medio del movimiento precoz y tratamientos relacionados
para conseguir la actividad temprana, incluyendo la jacin interna estable de las fracturas. Se deben corregir los trastornos
que provocan inamacin en el codo o a su alrededor. Las medicaciones antiinamatorias son tiles para reducir la hinchazn.
El calor antes del movimiento, el fro despus de l, las modalidades de sioterapia como iontoforesis, ultrasonido, masaje y
electroestimulacin pueden ayudar a incrementar el movimiento. La debilidad o el desequilibrio muscular se debe corregir con
ejercicios de fortalecimiento.
Despus del traumatismo de codo, ya se trate quirrgicamente o no, es crucial reconocer cundo el movimiento del codo del paciente no est progresando e iniciar un tratamiento
ms agresivo.
Tratamiento agudo
El tratamiento de primera lnea para la rigidez de codo son los
ejercicios de estiramiento graduales, controlados por el paciente y dirigidos por un sioterapeuta. Si el movimiento an no
progresa, la inmovilizacin se convierte en el siguiente paso.
Las frulas de codo articuladas con resorte y banda de goma
son tiles para ayudar con los dcit de exin del codo. Las frulas dinmicas suelen ser mal toleradas por los pacientes porque
impiden el estiramiento continuo que puede causar cocontraccin y espasmo de los msculos antagonistas, dejando al paciente sin otra alternativa que retirarse la frula.
Las ortesis estticas ajustables (cierre de rosca) se toleran
mejor para los dcit de exin o extensin con resistencia. Si
hay dcit en ambas direcciones, se puede usar la ortesis del cierre giratorio ajustable en direcciones alternativas.
Finalmente, se pueden aplicar frulas estticas que exceden
la capacidad de exin o extensin pasiva mxima en 20 para
uso nocturno.
La FES ha tenido un xito limitado y en la actualidad no se
puede recomendar. Los aparatos de movimiento pasivo continuo tambin tienen un papel limitado en las contracturas
establecidas.
Tratamiento crnico
Una vez el codo deja de doler, aunque exista dcit de movimiento a pesar de la frula (generalmente despus de 6 meses),
es improbable que un tratamiento conservador adicional sea
benecioso.
Se cree que la manipulacin cerrada bajo anestesia, que
antes se crea beneciosa, empeora la rigidez del codo induciendo una nueva inamacin y desgarro de la cpsula de tejido blando
y el msculo braquial, causando as ms hematoma y brosis adicional. La nivelacin forzada tambin puede causar la deslaminacin del cartlago que ha estado rodeado de adherencias.
Tratamiento quirrgico
Si fallan las medidas conservadoras y si el paciente tiene expectativas razonables respecto a los resultados esperados y puede
cooperar en la ardua rehabilitacin postoperatoria, se puede considerar el tratamiento operatorio.

El grado de cambios degenerativos del interior del codo


determina la intervencin quirrgica de la rigidez de codo postraumtica. Para pacientes sin cambios degenerativos o con
cambios mnimos, est indicada la liberacin de tejidos blandos
con o sin distraccin. Los pacientes con cambios degenerativos
moderados se pueden tratar con artroplastias seas limitadas:
artroplastia con desbridamiento o artroplastia humerocubital de
Outerbridge-Kashiwagi. Los pacientes ms jvenes que presentan cambios degenerativos graves se pueden tratar con artroplastia fascial de distraccin. Para pacientes ancianos (> 60 aos),
codos de baja demanda y aquellos en los que han fracasado procedimientos de los tejidos blandos o procedimientos seos limitados, la artroplastia total de codo puede ser la nica opcin.
Para pacientes con cambios degenerativos mnimos o sin
ellos puede resultar til la liberacin del tejido blando combinada con retirada de impedimentos seos.
Indicaciones quirrgicas
El paciente que percibe dcit funcionales signicativos a consecuencia de la rigidez y que se muestra tanto cooperador
como sucientemente motivado para participar en un programa de terapia fsica intensiva es un candidato para la liberacin
operatoria. En la mayora de los casos, la ciruga ofrece mejora
de las contracturas de exin superiores a 30 y cuando la exin mxima es inferior a 100. No existen lmites absolutos de
edad del paciente para la liberacin operatoria, aunque los
nios pequeos pueden no ser capaces de participar en la sioterapia y los ancianos pueden presentar problemas mdicos
condicionantes.
Eleccin del momento
Cuando se ha resuelto la fase inicial de cicatrizacin de tejido
blando, que puede ser tan breve como 3 meses despus de producirse la lesin, se pueden considerar candidatos los pacientes
para la liberacin del tejido blando.

Abordajes
Al seleccionar el abordaje del codo, se deben tener en cuenta las
cicatrices existentes y el estado de la piel que rodea al codo
junto con la direccin de la restriccin de movimiento.
Si estn limitadas tanto la extensin como la flexin, el
acceso tanto a la parte anterior como a la posterior de la articulacin cubitohumeral se puede lograr a travs del abordaje lateral (Kocher) o del medial. Resulta til abordar el codo
por el lado que presenta significativas inclusiones seas. Se
prefiere el abordaje medial si el nervio cubital requiere exploracin o liberacin. Ambos abordajes se pueden usar concurrentemente.
Si existe una exin adecuada y slo est limitada la
extensin (contractura de exin), el abordaje anterior permitir el acceso a la cpsula anterior, al msculo braquial y, rara vez
al tendn del bceps. Con este abordaje, la fosa del olcranon no
se visualiza y es necesario estar seguro de que no hay impedimentos posteriores.
Si la exin es limitada y la extensin buena (contractura
de extensin), que a menudo es consecuencia de llevar un yeso
posquirrgico en extensin o jacin inclusiva del olcranon, el

Captulo 2: Lesiones del codo

abordaje directo posterior se puede emplear para permitir


el acceso al msculo trceps, la cpsula posterior y la fosa del
olcranon.
Si es limitado el movimiento de pronacin-supinacin, el
abordaje extendido lateral (Kocher) permite una buena visualizacin de la articulacin humerorradial adems de ambas articulaciones cubitohumerales anterior y posterior.
Liberacin
Despus de la artrotoma de la articulacin del codo, la liberacin se debe ajustar a las estructuras que provocan alteracin. Si
el msculo braquial est tirante, se debe liberar o seccionarse del
hmero. Si el trceps o el bceps est tirante, entonces se debe
poner en prctica una tendlisis o una movilizacin ms proximal del msculo, estando la tenotoma o el alargamiento en Z
reservados para casos ms graves. Si la cpsula anterior o posterior est contracturada, se debe realizar una capsulotoma o capsulectoma. La osicacin heterotpica en puente o incluyente
se debe liberar. Dentro de la articulacin deben retirarse los ostetos marginales incluyentes o el callo hipertrco. La fosa
coronoidea o del olcranon se debe desbridar de tejido brograso, ya que puede servir de bloqueo para el movimiento. Si alguno de los ligamentos colaterales est contracturado, se puede liberar y efectuar un alargamiento en Z. Morrey (1993) cree que
si se liberan los ligamentos colaterales, se debe aplicar el dispositivo de distraccin para estabilizar el codo durante la cicatrizacin del tejido blando.
Si la cabeza radial est bloqueando la supinacin-pronacin
o la exin, se debe resecar (exresis) por la unin con el cuello,
teniendo cuidado de preservar el ligamento anular.
Para los abordajes mediales, se debe identicar y proteger el
nervio cubital. Cuanto ms rgida es la articulacin del codo,
ms necesario se hace transponer el nervio cubital para permitir
el deslizamiento del nervio y prevenir la lesin por traccin. Se
suele transponer subcutneamente, pero si el tejido subcutneo
presenta cicatrices resulta ms apropiada la transposicin submuscular. La herida se cierra por capas sobre los drenajes de aspiracin para reducir el hematoma.
Codo rgido con cambios degenerativos articulares moderados
Cambios degenerativos
Para los codos rgidos con cambios degenerativos moderados son
necesarias artroplastias seas limitadas adems de liberaciones
del tejido blando para ayudar a restaurar el movimiento: las opciones quirrgicas pueden ser la artroplastia de desbridamiento
o la artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi. Para
las artrosis sintomticas (dolorosas), la exresis de la cabeza radial, la ostectoma del olcranon, la escisin de ostetos, el
desbridamiento de la fosa olecraneana y la coronoidea y la liberacin de la cpsula a travs de una incisin lateral pueden incrementar el movimiento y reducir el dolor. Hay que tener cuidado con no daar los ligamentos colaterales, ya que puede
resultar el origen de la inestabilidad.
Artroplastia de desbridamiento
La artroplastia de desbridamiento se ha descrito como un tratamiento para la osteoartrosis primaria del codo, pero se puede considerar su empleo en la rigidez postraumtica con osteoartritis.

115

Se aborda el codo por una incisin lateral efectuada en la


piel siempre que lo permitan las cicatrices existentes. Se aborda
el hmero distalmente entre el trceps y el braquial. El ligamento colateral radial se alarga en Z. Se abre la articulacin con exin y varo. Se desbridan de ostetos el olcranon y su fosa.
Del mismo modo, se desbridan la apsis coronoides y la cabeza
radial y sus correspondientes fosas. No recomendamos reseccin
de la cabeza radial. Se repara el ligamento colateral radial, y se
cierra la herida sobre los drenajes. Inmediatamente despus de
la ciruga, se emplea el movimiento pasivo continuo.
Artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi
Kashiwagi emplea una tcnica de artroplastia con desbridamiento que permite la exploracin y el desbridamiento de los
compartimientos anterior y posterior con menos diseccin extensiva de tejido blando.
El codo se aborda a travs de una pequea incisin posterior en la lnea media. Se divide el msculo trceps, y se abre la
cpsula posterior. Se escinde la punta del olcranon. La fosa del
olcranon es primero fenestrada con un buril dentado y despus
abierta hasta un dimetro de 1 cm, permitiendo la retirada de los
cuerpos sueltos del compartimiento anterior y el desbridamiento de la apsis coronoidea y cabeza radial. Morrey (1992) modic este procedimiento, recomendando la elevacin del trceps (en lugar de la divisin del mismo) y el uso de un trpano
para abrir la fosa del olcranon.
Cambios degenerativos articulares avanzados
Las opciones operatorias para los pacientes jvenes con rigidez
de codo y cambios degenerativos graves, que desafortunadamente constituyen el mayor grupo de pacientes con rigidez de
codo postraumtica, son bastante limitadas debido a la gran demanda que se le impone al codo. Las dos opciones quirrgicas
son la artroplastia fascial y la artroplastia total de codo. Dado
que no existe una nica posicin buena para el codo, la artrodesis no constituye una opcin. La artroplastia con reseccin suele
provocar una inestabilidad o una debilidad intolerable, o ambas.
Para los pacientes de mayor edad, la artroplastia total de
codo se convierte en una opcin ms atractiva. sta puede ser
tambin un procedimiento de recuperacin para pacientes que
se han sometido previamente a artroplastias con desbridamiento seo limitado o de tejido blando que han fracasado.
Artroplastia fascial con distraccin
Segn Morrey (1992), hay tres indicaciones para la artroplastia interposicional:
1. Prdida de ms de la mitad de la supercie articular.
2. Adherencias signicativas que provocan la avulsin de ms
de la mitad de la supercie articular.
3. La unin deciente causa incongruencia signicativa de la
supercie articular.
Se realiza un abordaje posterior de tipo extendido en el
codo a travs de las cicatrices existentes. Se libera cualquier restriccin en la cpsula, ligamento o msculo para conseguir el
movimiento del codo. Entonces se escinde la cabeza radial o
cualquier hueso inclusivo, con lo que se puede lograr movimiento adicional. Se vuelve a dar despus contorno a los cndi-

116

Rehabilitacin ortopdica clnica

los humerales y las supercies articulares del olcranon (artroplastia anatmica) para conseguir una supercie de rotacin
lisa. Como material de interposicin se puede usar un injerto de
cutis o de fascia lata (actualmente ms comn). El injerto se estira sobre la parte distal del hmero y la parte proximal del cbito
y se ja mediante sutura, a menudo a travs de tneles seos.
Para proteger y conferir algn grado de estabilidad al codo,
se aplica un dispositivo de distraccin externa que permita la
movilidad. Este dispositivo se centra cuidadosamente alrededor
del centro de rotacin proyectado del codo en la parte distal del
hmero. Los puntos de referencia del centro son la cara inferior
del epicndilo medial y el centro del cndilo humeral o eminencia inferior del hmero. El dispositivo de distraccin se une
entonces al hmero y el cbito, y la articulacin se tracciona
aproximadamente de 3 a 5 mm. Se debe reconstruir cualquier
ligamento colateral deciente.
Artroplastia total del codo
En general, la artroplastia total del codo en la artrosis postraumtica no ha podido proporcionar los mismos resultados
satisfactorios que los obtenidos para la artritis reumatoide. Probablemente, la artroplastia total del codo se debera reservar
para pacientes mayores de 60 aos con codos de baja demanda.
No se recomiendan los implantes no constreidos porque los
codos postraumticos carecen a menudo de la estabilidad ligamentosa necesaria para lograr el xito. La artroplastia total de
codo semiconstreida ha mostrado un xito moderado pero
puede no ser duradero.
El codo se aborda posterior o posteromedialmente segn lo
permitan las cicatrices existentes. El nervio cubital se identica
medialmente y se inmoviliza para permitir la transposicin anterior. La exposicin de Bryan-Morrey comienza con la elevacin
medial del msculo trceps y el tendn en continuidad con la
vaina peristica separndolo del cbito para permitir la subluxacin del codo. Las cpsulas anterior y posterior se escinden o
se liberan. El hmero distal y el cbito proximal se preparan con
cortes seos especcos para el implante, tenindose cuidado de
preservar las columnas humerales lateral y medial. El implante
es cementado, se logra la hemostasis adecuada y se cierra la herida sobre los drenajes. El movimiento comienza cuando la herida
est sellada.

Osicacin heterotpica
Estara ms all del alcance de esta revisin efectuar una disertacin minuciosa sobre la osicacin heterotpica del codo. La
causa ms comn de la OH del codo es el traumatismo directo
en forma de sangrado intramuscular y fragmentos de fractura
desplazados. Otros factores de riesgo incluyen traumatismo del
eje neural (que se cree se debe a algn mediador humoral o
desencadenante sistmico), lesin trmica generalmente relacionada con el grado, pero no necesariamente el punto de la
quemadura, y manipulacin pasiva forzada de la articulacin
rgida.
Parece haber correlacin directa entre la frecuencia de la
OH y la magnitud de la lesin. La incidencia en el codo oscila
entre 1,6 y 56% y generalmente aumenta con la gravedad de la
fractura y la fractura-luxacin.

Clnicamente, los pacientes presentan hinchazn, hiperemia y disminucin del movimiento entre 1 y 4 meses despus de
la lesin. El diagnstico diferencial incluye infeccin, tromboebitis y distroa simptica reeja. En los pacientes con lesiones
de la mdula espinal, la OH se encuentra distal al nivel de la
lesin y as ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Cuando est afectada la extremidad superior, suele mostrarse en el lado de la espasticidad, ms a menudo en los msculos exores o posterolaterales del codo. La OH es difusa y no
sigue necesariamente estructuras y planos anatmicos.
La OH se puede detectar radiogrcamente dentro de las
primeras 4 a 6 semanas. Es importante diferenciar las calcicaciones periarticulares, indicativas de lesin de LCM o LCL, de
la verdadera OH. El escner de hueso con tecnecio da resultados
positivos antes que las placas simples. La sensibilidad aumenta
con el escner de triple fase. La TC puede ayudar a denir la arquitectura interna de la OH para valorar su madurez, y puede
ayudar a determinar su localizacin anatmica.
La OH de la extremidad superior ha sido clasicada por
Hastings y Graham en tres tipos:
Clase I: OH radiogrca sin limitacin funcional.
Clase II: limitacin subtotal:
Clase IIA: limitacin en el plano de exin-extensin.
Clase IIB: limitacin en el eje de pronacin-supinacin.
Clase IIC: limitacin en ambos planos del movimiento.
Clase III: anquilosis sea completa.
Tratamiento
La OH se puede inhibir farmacolgicamente. Los difosfonatos
inhiben la cristalizacin de la hidroxiapatita, reduciendo de
este modo la mineralizacin del osteoide. Se cree que los
AINE, particularmente la indometacina, reducen la OH al
interrumpir la sntesis de prostaglandina E2 y tambin inhibiendo la diferenciacin de las clulas precursoras en osteoblastos activos, y su administracin se debe comenzar al inicio
del postoperatorio o el perodo posterior a la lesin. Se deende la radiacin de la zona de la cadera para prevenir la OH y
despus de la escisin de la misma (700-800 rads en una dosis
nica) dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la reseccin
para prevenir la recurrencia.
Obviamente, no todos los pacientes requieren intervencin
quirrgica. Existe evidencia de que la OH se puede reabsorber,
especialmente en nios y en los que tienen una recuperacin
neurolgica. Se puede considerar la intervencin quirrgica
para la creciente limitacin de movimiento y el deterioro funcional que no responda a sioterapia. El momento de la ciruga
es crtico. La OH debe ser metablicamente quiescente en el
momento de la ciruga, segn el aspecto fsico del miembro (disminucin de la hinchazn y el eritema) y el aspecto maduro de
las radiografas. Se debe equilibrar la contractura progresiva del
tejido blando si la ciruga se retrasa con el riesgo creciente de recurrencia si la escisin es muy temprana.

Resumen
En resumen, la rigidez postraumtica del codo se puede clasicar
en la resultante de causas intrnsecas, causas extrnsecas y la

Captulo 2: Lesiones del codo

117

combinacin de ambas. La prevencin con modalidades dirigidas al movimiento precoz es crucial para el manejo de la rigidez.
El tratamiento de la rigidez de codo postraumtica comienza con
la sioterapia supervisada combinada a menudo con uso de frulas. Los pacientes con menos movimiento funcional, de 30 a
130 de extensin-exin o 50 a 50 de pronacin-supinacin y
que estn dispuestos a cooperar con la sioterapia intensiva prolongada son candidatos para el tratamiento quirrgico.
Para pacientes con cambios degenerativos leves o sin ellos,
es apropiada la liberacin de tejidos blandos. La direccin de la
limitacin del movimiento dictar el abordaje operatorio y las
estructuras capsuloligamentosas que hay que liberar. El movimiento pasivo continuo postoperatorio parece ser benecioso.
Los resultados muestran una mejora consistente del movimiento del arco.
Para pacientes con cambios degenerativos moderados, la artroplastia sea limitada (artroplastia con desbridamiento o artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi) presenta
elevados ndices de satisfaccin y una mejora able de la amplitud de movimiento.
Para pacientes con cambios degenerativos avanzados, la artroplastia fascial con distraccin se puede llevar a cabo en los
pacientes ms jvenes o una artroplastia total del codo en pacientes ancianos, aunque los resultados son aceptables pero no
excelentes. Los resultados de la artroplastia fascial suelen ser imprevisibles, y los de la artroplastia total del codo tienen un elevado ndice de aojamiento (hasta el 20%), complicaciones
(hasta un 25%) y revisiones (hasta un 18%), pero parecen estar
mejorando con el renamiento del diseo de las prtesis y las
tcnicas de implantacin.

bridge-Kashiwagi procedure. J Shoulder Elbow Surg 10(6):


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Captulo 3
Lesiones del hombro
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, y Bernard R. Bach, Jr., MD

Generalidades
Principios generales de la rehabilitacin
del hombro
Evaluacin inicial
La importancia de la anamnesis en la evaluacin
del dolor en el hombro
Exploracin del hombro
Objetivos generales de la rehabilitacin
del hombro
Sndrome de pinzamiento del hombro
o sndrome subacromial
(impingement syndrome)
Tendinitis del manguito de los rotadores
en el deportista que realiza movimientos
supracraneales
Desgarros del manguito de los rotadores
Inestabilidad del hombro
Hombro congelado (capsulitis adhesiva)
Rehabilitacin tras la artroplastia del hombro
(prtesis)
Trastornos del tendn del bceps
Lesiones de la articulacin acromioclavicular
Discinesia escapular

Generalidades
La funcin normal del complejo del hombro requiere los movimientos coordinados de las articulaciones esternoclavicular
(EC), acromioclavicular (AC) y glenohumeral (GH), as como
la articulacin escapulotorcica y la existencia de una interfase
de movilidad entre el manguito de los rotadores y el arco coracoacromial suprayacente. Una elevacin con xito del brazo exige
un mnimo de 30-40 de elevacin de la clavcula as como una
rotacin de la escpula de al menos 45-60. Los movimientos
entre estas articulaciones se consiguen mediante la interaccin
de aproximadamente 30 msculos. La presencia de alteraciones
patolgicas en cualquiera de las partes del complejo puede interrumpir la biomecnica normal del hombro.
El objetivo primario del complejo del hombro es situar la
mano en el espacio para que pueda realizar las actividades de
la vida cotidiana. En segundo lugar, en el atleta que realiza movimientos supracraneales (p. ej., lanzamientos y saques) el hombro
funciona como un embudo a travs del cual las fuerzas de los
msculos ms grandes y fuertes de las piernas y del tronco pasan
a los msculos del brazo, el antebrazo y la mano, cuyas habilidades motoras son mucho ms renadas. La capacidad para ejecutar estas acciones con xito procede de la movilidad inherente
y de la estabilidad funcional de la articulacin GH.
En la articulacin GH existe un movimiento sin restricciones debido a su especial conguracin sea (Fig. 3-1). Una gran
cabeza humeral se articula con una cavidad glenoidea pequea, lo
que permite una gran movilidad de las partes a expensas de una
menor estabilidad (Tabla 3-1). De modo similar, la escpula tiene
asimismo una gran movilidad en la pared torcica, lo que permite
que siga al hmero y que la cavidad glenoidea se site adecuadamente y no choque con el acromion. La estabilidad sea de la arti119

120

Rehabilitacin ortopdica clnica

Articulacin
acromioclavicular

Articulacin
esternoclavicular

Articulacin
glenohumeral

Figura 3-1. A, huesos de la articulacin del hombro. B, msculos del hombro. La articulacin glenohumeral (GH) es poco profunda (i, visin anterior) y su estabilidad
procede de los tendones y msculos que la rodean, principalmente del manguito de
los rotadores (ii, visin posterior), formado por los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. La articulacin acromioclavicular (AC) (iii, visin anterior) est rodeada por los ligamentos AC y coracoclavicular (CC). C, el ligamento AC proporciona estabilidad a la articulacin AC en los
sentidos anteroposterior y medial-lateral, mientras que los ligamentos CC le coneren estabilidad vertical. La articulacin esternoclavicular posee una escasa estabilidad sea, pero unos fuertes ligamentos contribuyen a la estabilidad articular (principalmente los ligamentos costoclavicular, esternoclavicular e interclavicular). (B, de
Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: whats the best imaging approach? Physician
Sports Med 20[9]:150, 1992; C, de Hutchinson MR, Ahuja GS: Diagnosing and
treating clavicle fractures. Physician Sports Med 24[3]:26-35, 1996.)

Articulacin
escapulotorcica

A
Apfisis
coracoides

Supraespinoso
Subescapular
(anterior)

Bolsa
subdeltoideasubacromial
Tuberosidad
mayor

Cabeza del hmero


Fosa glenoidea
Rodete glenoideo

Tendn
del bceps
braquial,
porcin larga

Espacio sinovial
Infraespinoso

Cpsula articular
Bi

Bii

Ligamento
acromioclavicular
Acromion
Ligamento
coracoacromial

Articulacin
acromioclavicular

Msculo
supraespinoso
Clavcula

Ligamento
coracoacromial

Apfisis
coracoides anterior

Tendones
del bceps/braquial:
porcin larga
porcin corta

Ligamentos
coracoclaviculares
Ligamento
acromioclavicular

Tendn del
supraespinoso

Msculo
subescapular

Articulacin
glenohumeral
Biii

Redondo
menor

Ligamento
costoclavicular
Ligamento
esternoclavicular
Ligamento
interclavicular

Captulo 3: Lesiones del hombro

Tabla 3 1
Movimientos normales y posiciones seas alrededor
de la articulacin del hombro
Escpula
Arco de rotacin de 65 con abduccin del hombro
Traslacin sobre el trax hasta 15 cm
Articulacin glenohumeral
Abduccin

140

Rotacin interna/externa

90/90

Traslacin
Anterior-posterior

5-10 mm

Inferior-superior

4-5 mm

Rotaciones totales
Bisbol

185

Tenis

165

culacin GH es reforzada por la presencia de un rodete (labrum)


brocartilaginoso que acta aumentando el tamao y la profundidad de la cavidad, as como la conformidad de las supercies articulares. Sin embargo, la mayor parte de la estabilidad del hombro
se encuentra determinada por las estructuras de tejidos blandos
que lo atraviesan. Los ligamentos y la cpsula constituyen unos
estabilizadores estticos que actan limitando la traslacin y rotacin de la cabeza del hmero sobre la cavidad glenoidea. Se ha
demostrado que el ligamento GH superior es un importante esta-

121

bilizador inferior. Asimismo, el ligamento GH medio conere


estabilidad frente a la traslacin anterior estando el brazo en rotacin externa y abduccin de menos de 90. Por su parte, el ligamento GH inferior es el estabilizador ms signicativo a nivel
anterior estando el hombro a 90 de abduccin y rotacin externa, que es la posicin ms inestable de esta articulacin (Fig. 3-2).
Los msculos son los estabilizadores dinmicos de la articulacin GH, a la que coneren estabilidad de diversos modos.
Durante la contraccin muscular aumentan la rigidez capsuloligamentosa, lo que a su vez incrementa la estabilidad articular.
Cuando sus elementos pasivos se expanden, actan como ligamentos dinmicos (Hill, 1951). Sin embargo, lo ms importante es que constituyen los componentes de unos pares de fuerzas
que controlan la posicin del hmero y la escpula, con lo que
ayudan a orientar adecuadamente las fuerzas que atraviesan la
articulacin GH (Poppen y Walker, 1978) (Tabla 3-2).
Para la funcin normal del hombro es fundamental que el
movimiento y la estabilidad de la escpula sean correctos. La escpula forma una base estable a partir de la cual ocurren todos
los movimientos del hombro; por lo tanto, para un movimiento
eciente y enrgico de la articulacin GH es necesario que la
posicin de la escpula sea la correcta. El movimiento y la alineacin anormales de la escpula, o discinesia escapulotorcica, pueden ocasionar signos clnicos compatibles con el sndrome de inestabilidad y/o de impacto. El reforzamiento de los
estabilizadores de la escpula representa un importante componente del protocolo de rehabilitacin posterior a todas las lesiones del hombro, y es asimismo esencial para la recuperacin funcional completa del complejo del hombro.

Porcin larga
del bceps braquial
M.
supraespinoso

Lig. glenohumeral superior

Receso superior
M. subescapular

Figura 3-2. Ligamentos glenohumerales (GH) y estabilizadores de la articulacin GH (manguito de los


rotadores). (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The
Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988,
p. 255.)

Rodete glenoideo
(labrum)

M.
infraespinoso

Lig. glenohumeral
medio

Cavidad
glenoidea

Receso inferior
M. redondo menor
Lig. glenohumeral
inferior

Cpsula articular

Posterior

Anterior

Cara lateral de la articulacin del hombro derecho

122

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 3 2
Fuerzas y cargas que actan sobre el hombro
durante una actividad deportiva normal
Velocidades de rotacin
Bisbol

7.000/s

Tenis, servicio

1.500/s

Tenis, derechazo

245/s

Tenis, revs

870/s

Velocidades angulares
Bisbol

1.150/s

Fuerzas de aceleracin
Rotacin interna

60 Nm

Aduccin horizontal

70 Nm

Cizalla anterior

400 Nm

Fuerzas de desaceleracin
Abduccin horizontal

80 Nm

Cizalla posterior

500 Nm

Compresin

70 Nm

En la mayora de los pacientes, despus de una lesin del


hombro la rehabilitacin debe centrarse inicialmente en controlar el dolor y en recuperar el movimiento coordinado de todos los
componentes que forman el complejo del hombro. Una vez recuperada la movilidad, la atencin pasa a centrarse en reforzar y
reeducar a los msculos del hombro para que realicen sus actividades normales. Para reproducir la precisin con que funciona el
complejo del hombro, los msculos deben reeducarse a travs de
unos patrones motores aprendidos. Mediante estos patrones el
complejo del hombro adopta unas posiciones predeterminadas
y se activan los msculos siguiendo una sincronizacin exacta
que permite maximizar la recuperacin funcional. El condicionamiento asociado de los msculos del tronco y de las extremidades inferiores tiene asimismo una gran importancia, puesto que
ms del 50% de la energa cintica de los lanzamientos y saques
se origina en los msculos del tronco y de las piernas. Por lo
tanto, antes de una reanudacin con xito de las actividades
deportivas enrgicas o de competicin es preciso conseguir la
rehabilitacin de todos los componentes de la cadena cintica.

Principios generales de la rehabilitacin


del hombro
Son numerosos los trastornos capaces de afectar al complejo del
hombro. Al igual que ocurre en otras localizaciones del sistema
musculoesqueltico, el problema puede ser el resultado tanto de
una lesin traumtica aguda asociada a interrupcin de una o
ms partes del sistema como de microtraumatismos repetidos que
modican lentamente la mecnica normal del complejo. Los tres
componentes de la funcin del hombro que pueden alterar las
lesiones agudas o crnicas son el movimiento, la fuerza y la estabilidad. No obstante, mediante una rehabilitacin teraputica es
posible tratar de modo efectivo los tres tipos de trastornos.

Aunque los signos obvios de inestabilidad, los desgarros


musculares masivos y las disminuciones intensas de la movilidad
se diagnostican fcilmente, no necesariamente han de tener
tambin un tratamiento sencillo. As, presentan un diagnstico
difcil y un tratamiento a menudo complicado diversas anomalas aparentemente sutiles, como un aumento de la traslacin
humeral debido a prdida de la rotacin interna de la articulacin GH, la migracin superior de la cabeza del hmero secundaria a debilidad del manguito de los rotadores, o una posicin
anormal de la escpula debida a debilidad de los msculos trapecio o serrato anterior. Para el xito de la rehabilitacin, la identicacin y el tratamiento de la patologa son tan importantes
como entender bien su impacto sobre la funcin normal del
hombro. Independientemente de la patologa, el objetivo de la
rehabilitacin siempre es conseguir una recuperacin funcional.
El factor ms importante para determinar el xito o el fracaso
de un protocolo especco de rehabilitacin del hombro es hacer un
diagnstico correcto.

En el sistema sanitario actual no es raro que un mdico de


atencin primaria se encargue del tratamiento de lesiones musculoesquelticas difciles, y que derive a los pacientes tan slo
para tratamiento. Si el programa de rehabilitacin no se corresponde con el diagnstico correcto, el sioterapeuta debe solicitar una evaluacin ms completa del paciente. Por ejemplo, un
paciente diagnosticado de contusin en el hombro es derivado para sioterapia. Si al cabo de 1-2 semanas de tratamiento no
muestra ningn progreso, hay que volver a examinarle cuidadosamente. En la revaluacin, que incluye tomar radiografas adecuadas (p. ej., una radiografa lateral de la axila), en ocasiones se
descubre que la causa del fracaso de la rehabilitacin radica en
una luxacin posterior cerrada de la cabeza del hmero, un
diagnstico nefasto que es omitido el 80% de las veces por el
mdico que ha tratado inicialmente al paciente.
En general, tras una lesin o una intervencin quirrgica
la rehabilitacin del hombro debe iniciarse con una movilizacin activa precoz que ayude a restaurar la mecnica normal del
complejo. Las ventajas de la movilizacin articular precoz han
sido bien demostradas en otras partes del organismo. Por ejemplo,
tras una reconstruccin del ligamento cruzado anterior de la rodilla, los programas de rehabilitacin acelerada se han asociado a
una normalizacin precoz del movimiento, la fuerza y la funcin
sin comprometer la estabilidad articular. Asimismo, se ha demostrado que una inmovilizacin estricta es responsable de la aparicin en el hombro de una inestabilidad funcional secundaria a
inhibicin del manguito de los rotadores, atroa muscular y mal
control neuromuscular. Una falta de movilizacin activa en el interior del complejo del hombro compromete la relacin cinemtica normal entre las articulaciones GH y escapulotorcica y,
adems, puede causar la aparicin de anomalas en el manguito de
los rotadores o de un sndrome de pinzamiento del hombro. En los
pacientes con patologa del hombro y movilizacin activa precoz,
las preocupaciones son el miedo de empeorar un estado doloroso
ya existente y el riesgo de poner en peligro una reparacin quirrgica. El mdico que trata al paciente ha de indicar bien la cronologa de los ejercicios de movilizacin y reforzamiento, as como
explicarlos claramente al sioterapeuta y al paciente.
La sioterapia acutica (hidrocinesiterapia) es una modalidad teraputica que hace menos hincapi en los tejidos y que

Captulo 3: Lesiones del hombro

est cada vez ms extendida en la rehabilitacin del hombro


(vase el Captulo 7, Temas especiales). Los benecios de la
rehabilitacin acutica estn relacionados con el efecto de otacin que el agua proporciona a la extremidad superior y que,
en una abduccin de 90 o en exin, disminuye hasta ocho veces el peso del brazo. Durante la realizacin de ejercicios activos,
la aparente disminucin de peso del brazo o del hombro reduce la tensin sobre los tejidos inamados o reparados. De este
modo se consigue una restauracin precoz del movimiento activo en un ambiente protegido que asegura una reanudacin tambin precoz de los patrones motores normales.

Evaluacin inicial
Antes de comenzar el tratamiento del hombro debe hacerse una
evaluacin general inicial. El examen inicial comienza con
una evaluacin meticulosa de todos los componentes del complejo del hombro, as como de todas las partes de la cadena
cinemtica. La exploracin empieza con una valoracin general de la movilidad activa del paciente. El movimiento de ambas
escpulas a lo largo de la pared torcica ha de observarse desde
detrs del paciente. El movimiento de la escpula debe ser suave
y simtrico. Ante el hallazgo de signos como una escpula alada
o con movimientos asimtricos, el observador debe pensar en

una posible lesin nerviosa o, con mayor frecuencia, en una


debilidad de los msculos que estabilizan la escpula. Como ya
se ha mencionado anteriormente, unos movimientos anormales
de la escpula pueden provocar la aparicin de sntomas compatibles con un pinzamiento (conicto) o inestabilidad anterior.
Tambin es importante valorar los grados de movilidad y descartar zonas de dolor a la presin en la articulacin acromioclavicular, dado que esta pequea articulacin puede ser el origen
de una patologa muy dolorosa. La evaluacin del complejo del
hombro se naliza mediante una exploracin meticulosa
del arco de movilidad (ADM) de la articulacin GH, as como
de la estabilidad y de la fuerza muscular. Una vez realizada una
evaluacin completa del complejo del hombro, hay que examinar tambin otras zonas que actan durante la realizacin de
movimientos supracraneales. As, se exploran las rodillas y caderas del paciente, prestando una especial atencin a la exin y
rotacin de la cadera. Tambin debe documentarse el ADM y la
fuerza de la columna lumbar. En deportistas lanzadores no es
raro observar que una disminucin del movimiento en las caderas, las rodillas o la zona lumbar contribuye a la aparicin de una
mecnica anormal del hombro. Asimismo, deben documentarse los signos de cifosis o escoliosis de la columna torcica, puesto que ambos trastornos se han asociado con alteraciones del
movimiento de la columna durante actividades de lanzamiento
y, tambin, con interrupcin del ritmo escapular normal.

Diagnstico diferencial del dolor en el hombro


Manguito de los rotadores o tendn del bceps
Distensin
Tendinitis
Desgarro
Inestabilidad glenohumeral
Anterior
Posterior
Multidireccional
Inestabilidad glenohumeral con sndrome subacromial secundario
Sndrome subacromial primario del manguito de los rotadores
o del tendn del bceps
Tendinitis calcicada
Patologa de la articulacin acromioclavicular
Artritis
Separacin
Ostelisis de los levantadores de pesos
Artritis glenohumeral
Artritis reumatoide
Artritis sptica
Artritis inamatoria
Artritis neuroptica (Charcot)
Artritis cristalina (gota, seudogota)
Artritis hemoflica
Osteocondromatosis
Sndrome de obstruccin de la salida torcica
Lesiones de la columna cervical/races nerviosas/plexo braquial
asociadas a dolor referido
Neuropata del nervio supraescapular
Luxacin del hombro
Aguda
Crnica (omitida)
Lesin esternoclavicular

123

Capsulitis adhesiva (hombro congelado)


Lesin del rodete superior anteroposterior
Fractura
Hmero
Clavcula
Escpula
Escpula alada
Hombro Little League
Distroa simptica reeja
Tumor
Metstasis
Primario
Mieloma mltiple
Neoplasia de tejidos blandos
Trastornos seos
Osteonecrosis (necrosis avascular)
Enfermedad de Paget
Osteomalacia
Enfermedad hiperparatiroidea
Infeccin
Trastornos intratorcicos (dolor referido)
Tumor de Pancoast
Irritacin diafragmtica, esofagitis
Infarto de miocardio
Trastornos psicgenos
Polimialgia reumtica
Amiotroa neurlgica (sndrome de Parsonage-Turner)
Trastornos abdominales (dolor referido)
lcera gstrica
Vescula biliar
Absceso subfrnico

124

Rehabilitacin ortopdica clnica

La importancia de la anamnesis
en la evaluacin del dolor
en el hombro
Es importante determinar si el dolor en el hombro se debe a procesos traumticos agudos o bien a un sobreuso repetido y crnico. Por ejemplo, puede descartarse una separacin de la articulacin AC en un lanzador (pitcher) con un dolor articular que ha
aparecido en 2 meses y que no presenta antecedentes de traumatismos o de golpes directos en el hombro. Ms que armar
que duele todo el hombro, hay que determinar con precisin
la localizacin anatmica del dolor (p. ej., insercin del manguito de los rotadores, hombro posterior).
Hay que preguntar al paciente acerca de dolor en el cuello
o de sntomas neurolgicos indicativos de que el dolor en el
hombro es referido (p. ej., lesin C5-6 o del nervio supraescapular). Tambin es importante el sntoma de presentacin del
paciente, que adems con frecuencia sirve para diferenciar la patologa: debilidad, rigidez, dolor, captacin, estallido, subluxacin, pinzamiento o cada de brazo muerto, desaparicin del
movimiento, crepitacin, irradiacin a la mano.

En nuestro centro intentamos determinar a qu categora


pertenece el dolor en el hombro del paciente. En caso de dolor
cervical referido, es la exploracin del hombro poco reveladora y tienen los sntomas un carcter ms bien radicular? Es la
causa del dolor un hombro congelado secundario a no utilizar el
brazo y con un bloqueo que restringe igualmente el movimiento
activo y el movimiento pasivo? Ha presentado el paciente una
causa subyacente (p. ej., un desgarro en el manguito de los rotadores) que le hizo interrumpir el uso del hombro?
Es la etiologa un hombro inestable secundario a una luxacin previa o como el que se observa en una persona con ligamentos muy laxos (congnitos o a causa de desgarros)? Radica
la causa en un desgarro del manguito de los rotadores asociado
a dolor y debilidad en los movimientos supracraneales, o bien se
origina el dolor en el espectro patolgico del manguito formado
por entidades como la tendinitis, el desgarro parcial, la bursitis,
el pinzamiento o conicto, etc.? Presenta el paciente un traumatismo en el hombro con fractura o dolor a la palpacin de la
articulacin AC y signos radiolgicos de ostelisis en la misma?
Deben realizarse una anamnesis y exploracin fsica completas
para no derivar el paciente al sioterapeuta con la simple indicacin de dolor en el hombro: evaluar y tratar.

Datos importantes de la anamnesis en los deportistas lanzadores que presentan dolor en el hombro
Informacin general
Edad
Mano dominante
Aos como lanzador
Nivel de competicin
Informacin mdica
Problemas mdicos agudos o crnicos
Revisin por sistemas
Problemas de hombro preexistentes o recurrentes
Otros problemas musculoesquelticos (agudos o antiguos)
Molestias en el hombro
Sntomas
Dolor
Debilidad, fatiga
Inestabilidad
Rigidez
Captacin funcional (catching)
Tipo de lesin
Inicio brusco o agudo

Inicio gradual o crnico


Cada o golpe traumticos
Recurrente
Caractersticas de los sntomas
Localizacin
Carcter y gravedad
Provocacin
Duracin
Parestesias
Fase del lanzamiento
Actividades relacionadas, incapacidad
Sntomas relacionados
Cervicales
Nervios perifricos
Plexo braquial
Atrapamiento

De Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Exploracin del hombro


Exploracin fsica del hombro en el deportista lanzador
En sedestacin
Inspeccin
Palpacin
Articulacin esternoclavicular, clavcula, articulacin
acromioclavicular

Acromion, apsis coracoides


Surco bicipital
Escpula
Musculatura
Movilidad

Captulo 3: Lesiones del hombro

125

Exploracin fsica del hombro en el deportista lanzador (Cont.)


Crepitacin
Movilidad glenohumeral
Movilidad escapulotorcica
Pruebas del manguito de los rotadores, msculos de la escpula
Pruebas musculares aisladas
Prueba del supraespinoso
Escpula alada
Pruebas de estabilidad
Lachman anteroposterior
Aprehensin anteroposterior
Laxitud ligamentosa (movimiento del pulgar hasta la mueca,
dedos con doble articulacin)
Signo del surco inferior
Signos de pinzamiento
Pruebas del bceps
En decbito supino
Movilidad
Pruebas de inestabilidad anterior

Signo del cajn anterior


Aprehensin
Prueba de recolocacin
Pruebas de inestabilidad posterior
Signo del cajn posterior
Aprehensin
Pruebas relacionadas con el rodete glenoideo
Prueba del golpe metlico (clunk test)
En pronacin
Palpacin de las estructuras posteriores
Revaluacin de la movilidad
Estabilidad (aprehensin anterior)
Exploracin cervical y neurolgica
Descartar el origen neurolgico o referido del dolor en el hombro
Exploracin radiolgica

De Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Inspeccin del hombro:


Presencia de atroa, hipertroa, escpula alada, asimetra de
los hombros, tumefaccin, deformidad, eritema, o paciente
sujetndose el hombro con el otro brazo.
Atroa aislada de:
Fosa del supraespinoso e infraespinoso (posible afectacin
del manguito de los rotadores, atrapamiento o lesin del
nervio supraescapular, desuso).
Atroa de los msculos deltoides o redondo menor (posible lesin del nervio axilar).
Escpula alada (lesin del nervio torcico largo).
Deformidad de Popeye del bceps (signos de desgarro proximal de la porcin larga del bceps), empeorada por exin
de los codos (Fig. 3-3).
Deformidad de la articulacin AC (separacin articular de
grado 2 o 3).
Deformidad del hombro (probable luxacin y/o fractura).

Figura 3-3. Rotura de la porcin larga del tendn del bceps, conocida a menudo como deformidad de Popeye. (De Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

La palpacin del hombro comienza por la palpacin de la


articulacin esternoclavicular (EC) y de la clavcula proximal.
El hallazgo de prominencia, asimetra o dolor a la palpacin
indica luxacin (traumtica), subluxacin (traumtica)
o artritis (curso insidioso) de la articulacin EC.
La clavcula se palpa para descartar una posible fractura.
La articulacin AC se palpa para descartar dolor o prominencias.
El hallazgo de una prominencia indica una separacin
traumtica de la articulacin AC de grado 2 o 3.
El dolor a la palpacin con ausencia de prominencias
(ausencia de traumatismo) indica una ostelisis de los levantadores de pesos o una artritis de la articulacin AC.
Si existe dolor a la palpacin del surco bicipital debe pensarse en una tendinitis del bceps.
La tendinitis del bceps tiene a menudo su origen en una
sobrecarga del msculo en su rol secundario como depresor de la cabeza del hmero a causa de la presencia simultnea de patologa del manguito de los rotadores (con
la excepcin de un levantador de pesos que realice demasiados curls con el msculo, la tendinitis del bceps raramente se observa de modo aislado).
La ausencia del bceps en el surco indica rotura de la porcin larga del msculo.
La palpacin de la articulacin GH anterior y de la apsis
coracoides permite identicar un dolor a la palpacin de la cara
anterior del hombro, un frecuente signo del todo inespecco.
El dolor a la palpacin de la tuberosidad mayor y en el lugar
de insercin del manguito de los rotadores (distal respecto
al borde anterolateral del acromion) indica:
Tendinitis o desgarro del manguito de los rotadores.
Sndrome subacromial primario o secundario.
Bursitis subacromial.
La palpacin de los msculos escapulotorcicos y del borde
medial de la escpula permite comprobar:

126

Rehabilitacin ortopdica clnica

La escpula alada, indicativa de una lesin del nervio torcico largo o de debilidad de los msculos escapulotorcicos (posible discinesia escapular).
Crepitacin, que se observa en el sndrome de la escpula chasqueante (snapping scapula syndrome) y en la bursitis escapulotorcica.

Examen del arco de movilidad


de las articulaciones glenohumeral
y escapulotorcica

asociado a una disminucin de la rotacin interna. En el examen de la simetra del arco de movilidad (ADM) activo y pasivo del hombro han de gurar:

Rotacin interna y externa (Fig. 3-5).


Abduccin.
Flexin (Fig. 3-6).
Extensin (Fig. 3-7).

En la evaluacin de la movilidad escapulotorcica debe registrarse la existencia de una escpula alada mnima o de un posible retraso escapular (lag).

En el hombro del deportista que realiza lanzamientos se encuentra a menudo una adaptacin funcional consistente en un
aumento de la rotacin externa del brazo lanzador (Fig. 3-4)

La capsulitis adhesiva (hombro congelado) provoca una limitacin de la movilidad del hombro tanto activa (el paciente levanta el brazo) como pasiva (quien levanta el brazo

Figura 3-4. Adaptacin funcional (aumento de la rotacin externa)


en un deportista lanzador. (De McCluskey GM: Classication and
diagnosis of glenohumeral instability in athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169, 2000.)

Figura 3-6. Examen de la amplitud de movimiento: elevacin en


exin.

Figura 3-5. Examen de la amplitud de movimiento (o amplitud articular): rotacin interna (A) y rotacin externa (B).

Captulo 3: Lesiones del hombro

Figura 3-7. Examen de la amplitud de movimiento: extensin.

es el observador); en cambio, en el desgarro agudo del manguito


de los rotadores existe tambin limitacin de la movilidad activa,
pero la movilidad pasiva es normal o casi normal.

127

Se palpa el pulso radial y el observador coge la mueca del


paciente.
A continuacin se pide al paciente que gire la cabeza hacia el hombro sintomtico, que haga una inspiracin profunda y que aguante el aire.
Se evala la calidad del pulso radial (en comparacin con
el pulso tomado en el brazo en reposo).
La disminucin o desaparicin del pulso sugiere el
diagnstico de SOST.
En una modicacin de la prueba, algunos mdicos piden
al paciente que gire la cabeza alejndola del lado que se
est explorando.
La maniobra de Wright es una prueba similar (hombro en
rotacin externa mxima y abduccin a 90).
La prueba de Roos (Fig. 3-9) tambin se realiza para descartar el SOST.
El paciente coloca el hombro en abduccin a 90 y exiona el codo tambin a 90.
El paciente abre y cierra la mano 15 veces.
La aparicin de entumecimiento, calambres, debilidad o
incapacidad para nalizar las repeticiones es sugestiva del
SOST.

Exploracin neurolgica
Se evalan los reejos, la fuerza motora, las sensaciones y el
ADM del cuello. Tambin se utilizan pruebas especcas para
descartar el sndrome de obstruccin de la salida torcica
(SOST) y la invasin de una raz nerviosa cervical.
La prueba de Adson (Fig. 3-8) se realiza para descartar el
SOST.
El brazo del paciente (sentado o de pie) se coloca en extensin mxima y con una abduccin de 30 respecto al
hombro.

Figura 3-9. Prueba de Roos en el sndrome de obstruccin de la


salida torcica.

Figura 3-8. Prueba de Adson en el sndrome de obstruccin de la


salida torcica.

La prueba de Spurling (Fig. 3-10) sirve para detectar la invasin de una raz nerviosa cervical (radiculopata cervical).
Se extiende y rota el cuello hacia el lado afectado (antes
de la compresin axial).
La maniobra est diseada para disminuir las dimensiones
del oricio nervioso (foramen neural) y exacerbar as la
invasin de la raz nerviosa.
El dolor radicular (resultado positivo) se irradia hacia la
extremidad superior siguiendo una distribucin especca
por dermatoma (tpicamente, irradia por debajo del codo).
La compresin del nervio supraescapular es difcil de diagnosticar. El paciente presenta a menudo dolor posterior
y atroa escapular posterior (fosa infraespinosa).

128

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 3-10. Prueba de Spurling para descubrir la invasin de una


raz nerviosa cervical.

Figura 3-12. Prueba de Yergason para descartar patologa del


bceps.

El dolor a la palpacin de la muesca supraescapular es un hallazgo variable. El diagnstico se conrma por electromiografa (EMG).

intento de supinacin del deportista (palma de la mano hacia


arriba). La prueba es positiva si el paciente presenta dolor en
el surco bicipital.
En la prueba de carga del bceps se examina, en la regin del
rodete glenoideo superior, las lesiones de la jacin de la porcin larga del bceps en la zona glenoidea superior (vase la
pg. 223).
Con el paciente en decbito supino sobre la mesa de exploracin, el observador coge suavemente la mueca y el codo.
Con el antebrazo en supinacin, el brazo del paciente se
lleva a una abduccin de 90.
Estando el paciente relajado, se hace una prueba de aprehensin anterior.
Cuando el paciente hace la aprehensin durante la rotacin externa del hombro, se interrumpe esta ltima.

Examen del bceps


En la prueba de Speed, el observador opone resistencia a la elevacin en exin del brazo del deportista (aproximadamente
60 de exin y 45 de abduccin, con el codo en extensin y
supinacin completas) (Fig. 3-11). La prueba es positiva (afectacin del tendn del bceps proximal) si el paciente reere
dolor.
En la prueba de Yergason (Fig. 3-12), a partir de una posicin inicial con exin del codo de 90 y pronacin (palma
de la mano hacia abajo), el observador opone resistencia a un

Figura 3-11. Prueba de Speed para descartar la


afectacin del tendn del bceps. (De Reider B:
The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Captulo 3: Lesiones del hombro

A continuacin se pide al paciente que exione el codo


mientras el observador hace resistencia a la exin con
una mano.
El observador pregunta al paciente si la aprehensin ha
cambiado o no. Si la aprehensin ha disminuido o el paciente se siente ms cmodo, se considera que la prueba es
negativa respecto a la presencia de una lesin del rodete
glenoideo superior.
Si la inquietud no cambia o el dolor aumenta, se considera que la prueba es positiva para una lesin del rodete glenoideo superior.
El observador debe estar sentado junto al hombro, a la
misma altura que el paciente y frente a l en ngulo recto.
Segn Kim et al (2001), esta prueba tiene una sensibilidad
del 90,9%, una especicidad del 96,9%, un valor predictivo
positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 98%.
La prueba del rodete glenoideo superior se realiza con el brazo
del paciente en abduccin a 90 y la mano en supinacin.
El observador coloca una mano sobre el hombro del paciente con el pulgar en la axila (en posicin de las 6 horas).
La mano opuesta del observador aprieta hacia abajo la mano
del paciente, creando as un fulcro (punto de apoyo en una
palanca) donde desviar la cabeza del hmero hacia arriba.
La crepitacin o el dolor son una prueba positiva.

Pruebas de laxitud ligamentosa


La laxitud ligamentosa viene sealada por el signo del surco (Fig. 3-13).
El paciente est sentado cmodamente en la mesa de exploracin, con los brazos colgando libremente a cada lado.
El observador se sita frente al paciente y aplica una fuerza de traccin en el eje longitudinal del hmero,
arrastrndolo hacia abajo.
La traccin se realiza en ambos brazos de forma simultnea o individual.
Se mide la distancia existente entre el acromion y la cabeza del hmero.

Figura 3-13. Signo del surco (v. el texto).


A, prueba de inestabilidad inferior. Esta
prueba, que se realiza mejor con el paciente de pie, sirve para establecer el signo del
surco (que es una medida de la traslacin
en sentido inferior de la cabeza del hmero). B, signo del surco positivo del hombro.
Obsrvese la subluxacin inferior. (A, de
Backer M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Womens Health Orthop Ed 3[3]:
37-40, 2000.)

129

Un surco por debajo del acromion de 2 cm o ms (o un


surco asimtrico) es indicativo de laxitud ligamentosa
o subluxacin inferior.
En la segunda parte de esta prueba, el paciente (sentado y
relajado) coloca sobre el hombro del observador el brazo
en reposo y en abduccin de 90. A continuacin el observador aplica una fuerza en sentido caudal en la parte
proximal del hmero. Se considera que la prueba es positiva si ocurre una traslacin inferior excesiva, con aparicin de surco en el acromion y sensacin de subluxacin.
Una maniobra adicional consiste en situar el brazo del paciente en rotacin externa mxima mientras se reaplica
una fuerza longitudinal. Se mide de nuevo el signo del surco, y se compara con el surco observado cuando el brazo
est en posicin neutra y relajada. En rotacin externa, la
cpsula anterior y el intervalo rotador se hallan en tensin, lo que debe disminuir la magnitud de la traslacin
inferior de la cabeza y asociarse a un signo del surco ms
pequeo.
Por regla general, los pacientes con laxitud ligamentosa generalizada presentan un signo del surco positivo, hiperextensin del
codo, hiperextensin de los dedos de la mano (doble articulacin), y una prueba pulgar-antebrazo positiva (capacidad para desplazar el pulgar en abduccin al antebrazo ipsilateral). En ocasiones,
esta laxitud puede contribuir a una inestabilidad multidireccional
(congnita).

Pruebas del manguito de los rotadores


La prueba de la lidocana (Fig. 3-14) sirve a menudo para diferenciar entre una tendinitis del manguito de los rotadores, una
bursitis y un desgarro del manguito (debilidad al realizar las
pruebas motoras). La inyeccin de lidocana en la bolsa subacromial alivia con frecuencia el dolor y permite hacer una mejor
valoracin de la fuerza motora real (no limitada ya por la presencia de dolor).
La porcin del manguito de los rotadores correspondiente
al infraespinoso se examina buscando debilidad ante una ro-

130

Rehabilitacin ortopdica clnica

Acromion
Bolsa
subacromial

Figura 3-14. A y B, la inyeccin en la bolsa subacromial de lidocana al 1% alivia el dolor y permite hacer un examen ms preciso de la fuerza del manguito de los rotadores. (B, de Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. J Musculoskel Med
6[2]:63-69, 1998.)

tacin externa contra resistencia (Fig. 3-15). Con los codos al


lado (dejando al deltoides fuera del examen), se compara la asimetra de fuerza en los brazos.
Mediante la rotacin interna contra resistencia se examina
la porcin del manguito de los rotadores correspondiente al subescapular. Para examinar el subescapular se utiliza tambin la
denominada prueba del despegue (lift-off test). Se coloca
la mano del paciente en la espalda y se pide que la aleje del cuerpo contra resistencia (Fig. 3-16).

Figura 3-16. Prueba del despegue (lift-off test) para evaluar la


porcin subescapular del manguito de los rotadores.

Figura 3-15. Prueba de rotacin externa del manguito de los rotadores (porcin del infraespinoso).

La porcin del manguito de los rotadores desgarrada ms


a menudo es la correspondiente al supraespinoso. Con el brazo
en ligera abduccin, exin y rotacin interna, el paciente intenta mantener la posicin mientras el observador hace fuerza
hacia abajo (Fig. 3-17). Es la llamada prueba de aislamiento del
supraespinoso.
La prueba del brazo cado (Fig. 3-18) sugiere un desgarro
completo del manguito de los rotadores.

Captulo 3: Lesiones del hombro

131

hacer descender la cabeza del hmero, con lo que permite que


exista menos espacio libre subacromial cuando el paciente hace
lanzamientos o actividades supracraneales; de este modo ocurre
un pinzamiento secundario y se instaura un crculo vicioso.
En la prueba de Neer el observador hace una elevacin en
exin del hmero en rotacin interna. La aparicin de dolor
indica pinzamiento o conicto y/o inamacin del manguito de
los rotadores (la prueba es positiva a menudo en los pacientes
con tendinitis del manguito, desgarros y conicto subacromial
primario o secundario) (Fig. 3-19).

Figura 3-17. La prueba de aislamiento del supraespinoso se hace


oponiendo resistencia a la abduccin del deportista desde una posicin inicial de abduccin a 90 y unos 30 de exin. El observador
aplica una fuerza dirigida al suelo y el deportista se opone a ella.

Figura 3-19. Prueba de pinzamiento o atrapamiento de Neer (v. el


texto).

Figura 3-18. Prueba del brazo cado. Una prueba positiva indica un
desgarro completo del manguito de los rotadores.

En la prueba de Hawkins se realiza una aduccin horizontal en exin y rotacin interna (Fig. 3-20); la aparicin de
dolor indica pinzamiento o atrapamiento del arco coracoacromial sobre el manguito de los rotadores. El diagnstico diferencial es el mismo que en la prueba de Neer (tendinitis del manguito, desgarros y sndrome subacromial).

Se pide al paciente que haga descender el brazo desde una


elevacin mxima a 90 de abduccin (con el brazo del todo
extendido a un lado).
Los pacientes que presentan grandes desgarros completos del
manguito de los rotadores con frecuencia no pueden efectuar
este ejercicio y son incapaces de descender suavemente el
brazo a un lado. Por el contrario, el brazo cae, incluso tras
varios intentos.

Pruebas de pinzamiento o conicto


(impingement) (sndrome subacromial)
El sndrome subacromial secundario produce a menudo un
estrechamiento relativo del espacio subacromial que, a su vez,
causa inamacin y dolor a la palpacin en el manguito de los
rotadores (que se cierra ruidosamente sobre el arco acromial
suprayacente cuando el deportista realiza un lanzamiento por
encima de la cabeza). El manguito dbil y doloroso es incapaz de

Figura 3-20. Prueba de pinzamiento de Hawkins (vase el texto).

132

Rehabilitacin ortopdica clnica

En la evaluacin del manguito de los rotadores es muy importante valorar la estabilidad del hombro, puesto que los sntomas y signos relacionados con esta estructura (p. ej., dolor a la
palpacin en el lugar de insercin, tendinitis, etc.) constituyen
con frecuencia una manifestacin secundaria de un problema
subyacente de inestabilidad del hombro.
La prueba de resistencia a la rotacin interna se utiliza
para diferenciar el pinzamiento o conicto interno del externo
(Fig. 3-21).

La prueba de aprehensin anterior (prueba de la manivela) (Fig. 3-23) se hace para examinar la inestabilidad anterior
recurrente.
El paciente est tumbado en decbito supino sobre la mesa
de exploracin, con el hombro en el borde.
Con el brazo en 90 de abduccin, el observador coge el codo
con una mano y realiza una lenta rotacin externa.
Con la otra mano, colocada con las puntas de los dedos por
detrs de la cabeza del hmero, se aplica una suave fuerza anterior en la cabeza del hmero.
Se considera que la prueba es positiva para inestabilidad anterior si el paciente presenta aprehensin (comunicacin
verbal, expresin facial, contractura reeja de los msculos
del hombro).
La prueba tambin puede hacerse a 45 y a 135 de abduccin.
A 45 de abduccin, la prueba examina el complejo formado
por el msculo subescapular y el ligamento GH medio. En
cambio, a ms de 90 de abduccin examina el complejo del
ligamento GH inferior.
La prueba de liberacin anterior (Fig. 3-24) evala una posible inestabilidad anterior.

Figura 3-21. Prueba de resistencia a la rotacin interna.

El observador se coloca detrs del paciente en bipedestacin.


El brazo del paciente se coloca a una posicin de abduccin
de 90 y rotacin externa de 80.
Se hace una prueba muscular manual isomtrica para la rotacin externa, y se compara con una prueba similar para la rotacin interna.
Se considera que la prueba es positiva si existe fuerza en la rotacin externa y debilidad en la rotacin interna.
Una prueba positiva de resistencia a la rotacin interna con
signo de impactacin positivo es indicativa de pinzamiento o
conicto interno (lesin del rodete glenoideo superior). En
cambio, una prueba negativa con signo de pinzamiento positivo es indicativa de pinzamiento externo. Segn Zaslar
(1999), esta prueba tiene una sensibilidad del 88%, una especicidad del 96%, un valor predictivo positivo del 88%, un
valor predictivo negativo del 96% y una precisin del 94%.

Pruebas de inestabilidad anterior


La prueba del cajn anterior (prueba de Lachman del hombro)
se utiliza para averiguar si el paciente presenta inestabilidad anterior (p. ej., laxitud en la zona anterior de la articulacin GH).
Con el hombro tal como se muestra en la Figura 3-22, se realiza
una traslacin pasiva de la cabeza del hmero por delante de la
cavidad glenoidea.

El paciente est tumbado en decbito supino sobre la mesa


de exploracin con el brazo afectado sobre el borde.
El paciente abduce el brazo 90, mientras el observador aplica una fuerza posterior sobre la cabeza del hmero.
Se mantiene esta fuerza posterior mientras se lleva el brazo a
una posicin de rotacin externa mxima.
A continuacin se libera bruscamente la cabeza del hmero.
Se considera que la prueba es positiva si el paciente presenta
dolor brusco, aumento del dolor o reaparicin de sntomas
que ocurran al realizar actividades deportivas.
Segn Gross y Distefano (1997), esta prueba tiene una sensibilidad del 91,9%, una especicidad del 88,9%, un valor
predictivo positivo del 87,1%, un valor predictivo negativo
del 93% y una precisin del 90,2%.
En la prueba de recolocacin del hombro (Fig. 3-25) se
evalan el pinzamiento o conicto interno, la subluxacin anterior recurrente y la inestabilidad inferior anterior recurrente.
La prueba se realiza con el paciente en decbito supino sobre
la mesa de exploracin, por regla general despus de llevar a
cabo una prueba de aprehensin anterior.
Esta prueba puede utilizarse para diferenciar la inestabilidad anterior del conicto o sndrome subacromial.
Se coloca el brazo del paciente en abduccin, rotacin externa e hiperextensin (la posicin de aprehensin), y se aplica
una fuerza posterior en la parte proximal del hmero.
Se considera que la prueba de recolocacin es positiva si al
aplicar la fuerza posterior disminuyen la aprehensin o el
dolor.
Si desaparece la aprehensin, la prueba es ms especca de
inestabilidad anterior.
Si desaparece el dolor, la prueba es ms especca de conicto interno.
Por regla general, en esta posicin los pacientes con conicto externo no presentan dolor. Si aparece dolor la prueba de
recolocacin es negativa y no lo alivia.

Captulo 3: Lesiones del hombro

133

Fuerza
opuesta

Figura 3-22. Prueba del cajn del hombro anterior. A, el observador est de pie frente a la axila del deportista, con el brazo de ste en abduccin de 80-90 y rotacin externa de 10-20. Se coloca la mano del deportista entre el anco y la parte externa del brazo del observador, con
lo que quedan libres las dos manos de este ltimo. El observador debe aducir su brazo a un lado para mantener la mano del paciente en su
sitio. B, a continuacin, el observador coloca la mano que tiene ms cerca del deportista sobre su hombro para hacer un examen con el pulgar por delante (apsis coracoides) y los dedos por detrs (espina de la escpula). Esta posicin permite al observador estabilizar la escpula y notar el movimiento de traslacin del hombro. Con la mano ms externa (la que sostiene la mano del deportista en la axila), el observador coge la parte superior del brazo del deportista justo distalmente a la insercin del deltoides. C, a continuacin el observador aplica una
fuerza anterior similar a la empleada para efectuar una prueba del cajn anterior en la rodilla. Al mismo tiempo, con la otra mano el observador debe mantener una fuerza opuesta en la escpula y en la apsis coracoides. Esta tcnica permite al observador notar el grado de traslacin anterior de la cabeza del hmero y compararlo con el hombro opuesto. (A-C, de Andrews J, Zarins R, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)

La prueba de carga y cambio (load-and-shift test) (Fig.


3-26) dene la traslacin pasiva anterior y posterior de la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea de los pacientes con
hiperlaxitud o inestabilidad del hombro. La prueba puede hacerse con el paciente sentado o en decbito supino.

Figura 3-23. Prueba de aprehensin anterior (prueba de la manivela) para evaluar la inestabilidad anterior recurrente. (De Backer
M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Womens Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)

Con el paciente sentado:


El observador se coloca detrs del paciente y mientras pone una mano sobre el acromion y la escpula para estabilizar el hombro, con la otra mano ahueca el hmero proximal con el pulgar situado en la lnea articular posterior
y el ndice en la cara anterior del hombro.
Se empuja la cabeza del hmero hacia la fosa glenoidea y
se mueve en direccin anterior y posterior (desplazamiento).
Se anota el grado de traslacin junto con el dolor, crepitacin y aprehensin.
En decbito supino:

134

Rehabilitacin ortopdica clnica

Pruebas de inestabilidad posterior


y del rodete glenoideo
La inestabilidad posterior se evala mediante la prueba de
aprehensin posterior (Fig. 3-27) y la prueba del cajn del
hombro posterior (Fig. 3-28).
La prueba del golpe metlico (clunk test) (Fig. 3-29) se
utiliza para evaluar los desgarros del rodete glenoideo.

Figura 3-24. Prueba de liberacin anterior (v. el texto).

El observador coloca una mano sobre la cabeza del hmero


con los dedos por detrs, mientras con la otra mano coge los
cndilos humerales del deportista en el codo; de este modo se
realiza un movimiento de atrs hacia adelante entre la rotacin interna y la externa.
El hombro del deportista se lleva a una abduccin por encima de la cabeza superior a 120; con la mano del observador situada sobre la cabeza del hmero se hace una fuerza
de palanca anterior mientras con la otra mano se rota el
hmero.
El observador intenta capturar con la cabeza del hmero
posibles desgarros del rodete glenoideo y conseguir que el
movimiento de circunduccin ocasione la aparicin de un
chasquido o estallido.
La prueba es positiva si se escucha un golpe metlico o un estallido intraarticular reproducible.
La prueba de la manivela del rodete (labral crank test)
(Fig. 3-30) se efecta para descubrir desgarros superiores del
rodete y puede hacerse con el paciente sentado o en decbito
supino.
Se eleva el brazo del paciente a 160 en el plano escapular.
Se aplica una carga axial a lo largo del hmero mientras se
rota al mximo el brazo en rotacin interna y en rotacin
externa.
La prueba se considera positiva si aparece dolor durante esta
maniobra (por regla general en la rotacin externa), con presencia o ausencia de un chasquido, o bien si el paciente
presenta unos sntomas (captacin o dolor) similares al dolor
que nota durante las actividades deportivas.
Segn Liu et al (1996), esta prueba tiene una sensibilidad del
91% y una especicidad del 93%.

Figura 3-25. Prueba de recolocacin para examinar la inestabilidad


anterior (vase el texto).

Con el paciente en decbito supino y el hombro sobre el


borde de la mesa de exploracin, se abduce el brazo a 45
en el plano escapular y con una rotacin neutra.
Mientras con una mano se ahueca el hmero proximal y
con la otra mano se hace lo mismo en el codo, mediante
esta ltima mano se aplica una carga axial al hmero para
comprimir la cabeza del hmero en la fosa glenoidea
(carga).
A continuacin la otra mano desplaza el hmero proximal en direccin anteroposterior respecto a la fosa
glenoidea.
Se anota el grado de traslacin, crepitacin, dolor y
aprehensin.

La prueba de OBrien (Fig. 3-31) (prueba de compresin


activa) se utiliza para evaluar los desgarros del rodete glenoideo
superior, las lesiones del rodete, la patologa de la articulacin
AC y las lesiones del bceps intraarticular. La prueba se hace con
el paciente en bipedestacin.
El paciente exiona hacia adelante el brazo 90, con el codo
en extensin completa, y a continuacin lo aduce 10-15 en
sentido medial al plano sagital del cuerpo.
El brazo se coloca en rotacin interna mxima (el pulgar mira hacia abajo).
El observador se coloca de pie detrs del paciente y aplica en
el brazo una fuerza hacia abajo ante la que el paciente ofrece
resistencia.
La segunda parte de la prueba se hace con el brazo en la misma posicin, pero con el antebrazo del paciente en supinacin completa y con la palma de la mano mirando hacia el
techo. Se repite la misma maniobra.

Captulo 3: Lesiones del hombro

135

Figura 3-26. Prueba de carga y cambio (load-and-shift test). A, posicin estndar. B, traslacin anterior. C, traslacin posterior.
D, tcnica alternativa. E, traslacin anterior. F, traslacin posterior. Estas pruebas denen la traslacin pasiva del hombro (aumento de la inestabilidad o hiperlaxitud). (A-F, de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

La prueba se considera positiva si aparece dolor durante la


primera parte de la maniobra, o bien si el dolor disminuye o
desaparece durante la segunda parte.
En ocasiones se escucha un chasquido o estallido.
Cuando el dolor se localiza en el vrtice del hombro se considera que la prueba es positiva para patologa de la articulacin AC.
Esta prueba es positiva con mayor frecuencia cuando la palma de la mano est mirando hacia el techo.

Pruebas de la articulacin acromioclavicular


En presencia de ostelisis de los levantadores de pesos, artritis o
lesiones de la articulacin AC, la aduccin pasiva a travs del
trax (Fig. 3-32) puede reproducir el dolor articular.
Aunque la prueba de OBrien fue ideada en principio
como una prueba de la articulacin AC, tambin puede
indicar desgarros del rodete glenoideo superior (vase la
pg. 134).

136

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 3-27. Prueba de aprehensin posterior. El hombro del


deportista se exiona al menos a 90 y se rota internamente, mientras el observador aplica una fuerza posterior en el hmero e incrementa el grado de aduccin. Para evaluar la aprehensin posterior
e inferior el observador ha de utilizar una exin de hasta 120.

Figura 3-29. Prueba del golpe metlico (clunk test) para


evaluar los desgarros del rodete glenoideo (vase la pg. 134).

Pulgar
Pulgar
Apfisis
coracoides

Apfisis
coracoides

Clavcula

Cabeza
del
hmero

Clavcula

Cabeza
del
hmero
Acromion
Acromion

Dedos por detrs


del hombro

Dedos por detrs


del hombro

Figura 3-28. Prueba del cajn posterior del hombro. A, el observador emplea la mano que tiene ms cerca del deportista para coger el
codo y colocar el hombro a aproximadamente 90-120 de abduccin y 30 de exin. El observador coloca la otra mano en el hombro del
deportista, con los dedos por detrs (sobre la espina de la escpula) y el pulgar sobre la apsis coracoides (detalle en imagen). B, a continuacin el pulgar del observador que est sobre la apsis coracoides se desplaza sobre la parte anterior de la cabeza del hmero y se aplica una
fuerza posterior (detalle en imagen) mientras se incrementa la exin y rotacin interna del hombro. El grado de traslacin posterior puede
apreciarse por el movimiento del pulgar del observador y notando el desplazamiento de la cabeza del hmero hacia los dedos situados detrs
del hombro. (A y B, de Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Dibujante: D. Nichols.)

Objetivos generales de la rehabilitacin


del hombro
Movilidad
Una vez nalizada la evaluacin inicial, el sioterapeuta ha de
poder pronosticar mejor cul ser la respuesta del paciente al
tratamiento. La clave de la recuperacin es la movilidad. El
principal impedimento de la movilidad es el dolor, que tambin
es responsable de un alto grado de inhibicin muscular. El dolor

tiene su origen en lesiones o en la ciruga. El dolor puede aliviarse mediante diversas modalidades, como el reposo, la evitacin
de los movimientos dolorosos, la crioterapia, los ultrasonidos, la
electroestimulacin analgsica y los frmacos (Fig. 3-33). Una
vez controlado el malestar, pueden iniciarse los ejercicios de movilidad. La movilidad precoz debe intentar conseguir una movilidad sin dolor por debajo de los 90 de abduccin o de los 90
de exin. Para la mayor parte de los pacientes, el objetivo precoz es conseguir 90 de elevacin y 45 de rotacin externa
con el brazo colocado cmodamente a un lado. Estas posiciones

Captulo 3: Lesiones del hombro

137

del hombro son compatibles con la realizacin de la mayor parte


de patrones motores que dependen de la habilidad y la fuerza. En
los pacientes quirrgicos, es responsabilidad del cirujano conseguir en el quirfano al menos 90 de elevacin estable para que
el sioterapeuta pueda aumentar este movimiento poco tiempo
despus de la intervencin. Los ejercicios utilizados para recuperar la movilidad en el hombro incluyen las maniobras activoasistidas con poleas o picas y maniobras de movilizacin articular pasiva y estiramiento (Figs. 3-34 y 3-35).
En principio comenzamos con ejercicios de movilidad, con
el paciente en decbito supino y el brazo situado cmodamente
a un lado, con un cojn o toalla por debajo del codo exionado.
De este modo disminuye el efecto de la gravedad, se acorta el
brazo de palanca de la extremidad superior y se reducen las fuerzas que atraviesan la articulacin del hombro. A medida que el
paciente comienza a mover la articulacin sin presentar dolor,
los ejercicios se realizan ya con el paciente sentado y de pie.

Reforzamiento muscular
Figura 3-30. Prueba de la manivela (crank test). El observador abduce el brazo a 90, realiza una traslacin anterior de la cabeza del hmero aplicando fuerza por detrs, y palpa el borde anterior
de la cavidad glenoidea buscando crepitaciones o rechinamiento.
(De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)

El momento de inicio del reforzamiento muscular en la rehabilitacin est relacionado con el diagnstico y el tratamiento.
Por ejemplo, por regla general los pacientes sometidos a una reparacin del manguito de los rotadores deben evitar los movimientos activos y el reforzamiento de los msculos del manguito hasta pasadas 6 semanas de la ciruga, es decir, tras un tiempo
que permita al tendn operado cicatrizar de forma segura con el

Figura 3-31. La prueba de OBrien (prueba de compresin activa) se utiliza para evaluar los desgarros del rodete glenoideo superior, las
lesiones del rodete (en la zona superior y de delante hacia atrs), la patologa de la articulacin AC y las lesiones del bceps intraarticular.
A, el paciente exiona hacia adelante el brazo a 90, con el codo en extensin y aducido 15 medialmente respecto a la lnea media (el pulgar mira hacia abajo). El observador aplica en el brazo una fuerza hacia abajo ante la que el paciente ofrece resistencia. B, a continuacin se
realiza la prueba en la misma posicin, pero con el brazo del paciente en supinacin completa y con la palma de la mano mirando hacia el
techo. Se repite la misma maniobra. La prueba se considera positiva para lesin del rodete glenoideo superior si aparece dolor durante la primera parte de la maniobra, o bien si el dolor disminuye o desaparece durante la segunda parte. (A y B, de Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)

138

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 3-32. Aduccin horizontal pasiva para descartar patologa


de la articulacin acromioclavicular.

hueso de la tuberosidad mayor del hmero. El reforzamiento de


los msculos de la articulacin del hombro puede conseguirse
mediante diferentes tipos de ejercicios. En un principio, los ejercicios de reforzamiento ms seguros son los ejercicios en cadena
cerrada ms bsicos (Fig. 3-36). La ventaja de los ejercicios en
cadena cerrada es que se asocian a una cocontraccin de los grupos musculares tanto agonistas como antagonistas. Estos ejercicios reproducen estrechamente los patrones motores siolgicos
normales y actan estabilizando el hombro y limitando la cantidad de fuerzas de cizallamiento que atraviesan la articulacin.
Un ejercicio en cadena cerrada es aquel en que el segmento distal se estabiliza contra un objeto jo. En el hombro puede tratarse de una pared, una puerta o una mesa. El objetivo de estos ejercicios es generar una resistencia a travs del movimiento del

hombro y de la escpula. Un ejemplo es el ejercicio del reloj,


en que la mano se estabiliza en una pared o una mesa (dependiendo de la abduccin permitida) y se hace girar luego hasta
diferentes posiciones de la esfera del reloj. Este movimiento simula de modo efectivo la actividad del manguito de los rotadores. Inicialmente, las maniobras se realizan con el hombro a
menos de 90 de abduccin o exin. Sin embargo, a medida que
los tejidos cicatrizan y se recupera la movilidad, el reforzamiento
progresa hasta conseguir mayores grados de abduccin y exin.
En el programa de rehabilitacin tambin es muy importante la implementacin precoz del reforzamiento de los estabilizadores de la escpula. El reforzamiento de la escpula se inicia con ejercicios en cadena cerrada (Fig. 3-37) y sigue con
ejercicios en cadena abierta (Fig. 3-38).
La recuperacin tambin puede incrementarse mediante ejercicios de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP). En
estos casos, el sioterapeuta aplica unos impulsos sensoriales
especcos para facilitar un patrn de movimiento o una actividad
especcos. Un ejemplo es el patrn de exin-extensin D2 para
la extremidad superior. Durante esta maniobra el sioterapeuta
realiza una estabilizacin rtmica a diferentes posiciones de elevacin del brazo (p. ej., a 30, 60, 90 y 120). De este modo, mediante el reforzamiento isomtrico de los estabilizadores dinmicos se
consigue una mejora de la estabilidad de la articulacin GH.
A medida que la recuperacin contina y se recupera una
mayor movilidad puede instaurarse un reforzamiento ms agresivo. As, tras ejercicios en cadena cerrada pueden hacerse
ejercicios en cadena abierta, en los que la mano ya no se apoya
en ningn objeto jo. Esto hace que aumenten las fuerzas de
cizallamiento que atraviesan la articulacin del hombro. Los
ejercicios de rotacin interna y de rotacin externa son un tipo
ms de ejercicios de cadena abierta y han de hacerse con el
hombro situado en el plano escapular (Fig. 3-39). La posicin de
plano escapular se crea con el brazo situado entre 30 y 60 por
delante del plano frontal del trax, o bien aproximadamente en
El texto contina en la pgina 140

Figura 3-33. Modalidades de alivio del dolor. A, ultrasonidos. B, electroestimulacin analgsica. C, crioterapia.

Captulo 3: Lesiones del hombro

139

Figura 3-34. Ejercicios para recuperar la movilidad. Ejercicios activo-asistidos utilizando un sistema de poleas (A) y una vara (B).

Figura 3-35. Movilizacin articular pasiva. A, exin. B, rotacin externa con el brazo al lado. C, rotacin externa con el brazo a 90 de
abduccin. D, aduccin a travs del cuerpo.

140

Rehabilitacin ortopdica clnica

dad mxima estando el brazo a un lado, hasta una estabilidad


mnima estando el brazo en una abduccin de 90), con lo que se
pone en tensin a los estabilizadores dinmicos de la articulacin.
Los ejercicios en cadena abierta ms funcionales son los denominados ejercicios pliomtricos. Las actividades pliomtricas
son aquellas que implican un ciclo muscular de estiramiento y
acortamiento. Este ciclo constituye un componente de toda actividad deportiva. Inicialmente, el msculo se estira en sentido
excntrico y a continuacin se acorta lentamente. El alto nivel
de tensin que estos ejercicios imponen a los tejidos exige que se
incorporen en el programa de rehabilitacin tan slo despus de
la cicatrizacin y una vez recuperada la movilidad completa. Los
ejercicios pliomtricos sirven para ayudar al msculo a recuperar la fuerza y la potencia (fuerza-velocidad). Como dispositivos
pliomtricos pueden utilizarse gomas elsticas, un baln o pesas
(Fig. 3-40). Para evitar que el paciente se lesione estos ejercicios
han de ser controlados muy de cerca por un sioterapeuta.
Es importante que mientras se realiza la rehabilitacin del
hombro no se olvide el resto del sistema musculoesqueltico.
As, junto a la rehabilitacin del hombro debe hacerse tambin
un acondicionamiento o puesta en forma global que incluya
ejercicios de estiramiento, reforzamiento y resistencia de los
otros componentes de la cadena cinemtica.
La motivacin del paciente es un componente fundamental
del programa de rehabilitacin. Sin una automotivacin, cualquier plan de tratamiento est destinado al fracaso. Para conseguir una recuperacin completa, la mayor parte de los protocolos
de rehabilitacin exigen que el paciente realice algunos de los
ejercicios en su casa. Ello requiere no slo entender bien las maniobras a efectuar, sino tambin la disciplina necesaria para que
el paciente las realice de modo regular. La automotivacin del

Figura 3-36. Ejercicios del hombro en cadena cerrada. A, reforzamiento esttico del manguito de los rotadores en abduccin (empujando contra la pared). B, reforzamiento esttico del manguito de
los rotadores en rotacin externa.

un punto medio entre a un lado (plano frontal) y enfrente del


paciente (plano sagital). Se ha demostrado que esta posicin supone una tensin mnima para la cpsula articular y, asimismo,
que orienta el hombro hacia un estado de movimiento funcional. El ejercicio rotacional debe comenzarse estando el brazo cmodamente a un lado del paciente, y avanzando a 90 segn el
estadio de cicatrizacin y los sntomas. La variacin de posicin
modica la estabilidad de la articulacin GH (desde una estabili-

Figura 3-37. Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada de los


estabilizadores de la escpula. A, protraccin (abduccin) escapular. B y C, retraccin (aduccin) escapular.

Captulo 3: Lesiones del hombro

141

Figura 3-38. Ejercicios de reforzamiento en cadena abierta de los estabilizadores de la escpula sin (A-D) y con el empleo de pesas ligeras (E-H).

paciente es incluso ms crucial en el sistema actual, en que cada


vez se presta ms atencin al control del coste. Muchas compaas de seguros limitan ya la cobertura del sioterapeuta. En
consecuencia, en las primeras fases del proceso de rehabilitacin

el paciente debe realizar ya un exhaustivo programa de ejercicios


domiciliarios. Adems, de este modo los pacientes podrn
aumentar los ejercicios de rehabilitacin que hacen en su propia
casa y ello les har sentirse responsables de su recuperacin.

142

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 3-39. Reforzamiento dinmico en cadena abierta del manguito de los rotadores (rotacin interna) mediante gomas elsticas
(A), pesas ligeras (B), y mediante reforzamiento de rotacin externa (C).

Figura 3-40. Ejercicios pliomtricos de reforzamiento del hombro mediante gomas elsticas (A) y un baln (B).

Captulo 3: Lesiones del hombro

Sndrome de pinzamiento del hombro


o sndrome subacromial
(impingement syndrome)
El trmino sndrome de pinzamiento del hombro o sndrome
subacromial fue divulgado por Neer en 1972 como una entidad
clnica en la que exista una compresin patolgica del manguito
de los rotadores contra las estructuras anteriores del arco coracoacromial, el tercio anterior del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulacin AC (Fig. 3-41).

143

Estadios progresivos del pinzamiento (conicto)


del hombro
Estadio 1: edema e inamacin
Edad habitual
Evolucin clnica
Signos fsicos

Acromion
Arco

Ligamento CA

Menos de 25 aos (aunque puede ocurrir


a cualquier edad)
Lesin reversible
Dolor a la palpacin en la tuberosidad
mayor del hmero
Dolor a la palpacin a lo largo de la cresta
anterior o del acromion
Arco de abduccin doloroso entre los
60 y los 120, aumentado con resistencia
a los 90
Signo de pinzamiento positivo
La movilidad del hombro puede estar
disminuida, con presencia de una
signicativa inamacin subacromial

Estadio 2: brosis y tendinitis


Edad habitual
Evolucin clnica
Signos fsicos

25-40 aos
No es reversible tras modicar la actividad
Los del estadio 1 ms los siguientes:
A causa de la cicatrizacin en el espacio
subacromial pueden notarse ms
crepitaciones de tejidos blandos
Sensacin de captacin (atrapamiento)
al bajar el brazo a aproximadamente 100
Limitacin de la movilidad activa y pasiva

Estadio 3: espolones seos y roturas de tendn

Figura 3-41. El arco coracoacromial (CA) normal. (De Jobe FW [ed]:


Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis,
Mosby, 1996.)

La irritacin de los msculos del manguito de los rotadores


compromete su funcin como depresor de la cabeza del hmero
durante los movimientos supracraneales (existe una disminucin del
espacio libre de la cabeza del hmero por debajo del arco), lo que
intensica an ms el proceso de pinzamiento (Fig. 3-42).

La progresin reactiva de este sndrome se dene por el estrechamiento de la salida subacromial a causa de la formacin
de un espoln en el ligamento coracoacromial y en la supercie
inferior del tercio anterior del acromion (Fig. 3-43). Todos estos
factores causan un aumento de presin en el manguito de los rotadores, lo que puede ocasionar un desgaste crnico y posterior
desgarro de los tendones. Neer tambin deni tres estadios de
pinzamiento relacionados con la edad del paciente, los signos fsicos y la evolucin clnica.
Los pacientes con pinzamiento o sndrome subacromial
presentan a menudo dolor en el hombro, debilidad y posibles
parestesias en la regin superior del brazo. En estos pacientes es
muy importante descartar otras causas de los sntomas (p. ej.,
patologa de la columna cervical). Cuando se sospecha un sndrome subacromial, es necesario diferenciar el sndrome subacromial primario del sndrome subacromial secundario. Para
que el tratamiento tenga xito es esencial identicar correctamente la etiologa del trastorno.

Edad habitual
Evolucin clnica
Signos fsicos

Ms de 40 aos
No es reversible
Los de los estadios 1 y 2, ms los siguientes:
Limitacin de la movilidad, ms
pronunciada en los movimientos activos
Atroa del msculo infraespinoso
Debilidad en la abduccin y la rotacin
externa del hombro
Afectacin del tendn del bceps
Dolor a la palpacin de la articulacin
acromioclavicular

Sndrome subacromial primario


El sndrome subacromial primario es el resultado de una relacin mecnica anormal entre el manguito de los rotadores y el
arco coracoacromial. Tambin incluye otros factores primarios que pueden ocasionar un estrechamiento a nivel de la
salida subacromial (Tabla 3-3). Los pacientes con sndrome
subacromial primario suelen tener ms de 40 aos, presentan
dolor en la regin anterior del hombro y en la regin superolateral del brazo, y no pueden dormir tumbados sobre el lado afectado. Tambin reeren debilidad en el hombro y dicultades
para hacer movimientos supracraneales. En la exploracin fsica, los pacientes pueden mostrar prdida de la movilidad o disminucin de la fuerza del manguito secundaria a dolor. Asimismo, por regla general presentan positividad del signo de
Hawkins (vase la Fig. 3-20) y tambin del signo de pinzamiento descrito por Neer (vase la Fig. 3-19). La prueba de
pinzamiento se realiza inyectando 10 ml de lidocana al 1% en

144

Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 3-42. El tendn del supraespinoso (del manguito de los rotadores) ayuda a estabilizar la cabeza del hmero frente a la traccin en
sentido superior del deltoides. A, la funcin de rotacin normal del manguito impide que ocurra un pinzamiento o conicto subacromial. B,
un desgarro supercial profundo del tendn del supraespinoso debilita la capacidad del manguito para sostener hacia abajo la cabeza del
hmero (deprime la cabeza del hmero para dejar libre el espacio que existe por debajo del acromion), lo que causa el pinzamiento del
tendn en el acromion cuando el paciente realiza movimientos supracraneales. (A y B, redibujado de Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial
impingement. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 624.)

Acromion

Tabla 3 3
Factores estructurales que pueden aumentar
el pinzamiento articular subacromial

Arco
Ligamento CA

Figura 3-43. Estrechamiento patolgico del arco coracoacromial


(CA). (De Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity
Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)

el espacio subacromial (vase la Fig. 3-14). Los pacientes con


sndrome subacromial primario pueden presentar una artritis
AC asociada, que en ocasiones contribuye a los sntomas y tambin a la compresin del manguito. Estos pacientes a veces
tambin reeren la presencia de otros sntomas en la articulacin AC al hacer maniobras de rotacin interna, como rascarse la espalda, o aparicin de dolor superior al abducir el hombro. En la exploracin fsica, los hallazgos que conrman el
diagnstico de artritis AC son dolor a la palpacin puntual de

Estructura

Caractersticas anormales

Articulacin
acromioclavicular

Anomala congnita
Formacin de espolones degenerativos

Acromion

Acromion no fusionado
Espolones degenerativos en la supercie inferior
Unin anmala o nula de una fractura

Apsis coracoides

Anomala congnita
Forma anormal tras la ciruga o un traumatismo

Manguito de
los rotadores

Engrosamiento del tendn a causa


de depsitos de calcio
Engrosamiento del tendn (posquirrgico
o postraumtico)
Irregularidades en la supercie superior a causa
de desgarros parciales o completos

Hmero

Prominencia aumentada de la tuberosidad


mayor por anomalias congnitas
o consolidaciones defectuosas

Modicado de Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingement. En Rockwood


CA Jr, Matsen FA III (eds): The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.

la articulacin, empeoramiento del dolor en la articulacin


cuando se realiza una aduccin horizontal (vase la Fig. 3-32),
y desaparicin del dolor tras la inyeccin intraarticular de lidocana (Fig. 3-44). La exploracin radiolgica (con visin de la
axila y del tracto de salida del supraespinoso) puede favorecer
el diagnstico de sndrome subacromial primario o bien de
pinzamiento en el tracto de salida gracias a la demostracin

Captulo 3: Lesiones del hombro

145

escapular, el pinzamiento se debe a una disposicin incorrecta


de la escpula en relacin con el hmero. La inestabilidad provoca una retraccin insuciente de la escpula, lo que permite un
lmite precoz del arco coracoacromial sobre el manguito subyacente (Fig. 3-46).

Debilidad o fatiga
del manguito de
los rotadores

Debilidad o fatiga
de los msculos
escapulotorcicos

Sobrecarga de
restricciones
pasivas
Inestabilidad
escapulotorcica
funcional

Figura 3-44. Mtodo de inyeccin en la articulacin acromioclavicular.


Inestabilidad
glenohumeral

de un os acromiale o de un acromion tipo III (grande y con un


espoln acromial ganchudo), respectivamente (Fig. 3-45).

Sndrome subacromial secundario


El sndrome subacromial secundario es un fenmeno clnico que
produce un estrechamiento relativo del espacio subacromial.
Con frecuencia es el resultado de una inestabilidad articular
GH o escapulotorcica. En los pacientes con inestabilidad GH
subyacente, los sntomas son los propios de la disfuncin del
manguito de los rotadores (que aparecen a causa de las lesiones
de sobreuso del manguito debidas al aumento de trabajo de los
msculos que han de estabilizar el hombro). La desaparicin de
la funcin estabilizadora de los msculos del manguito de los
rotadores tambin provoca una anormal traslacin superior de
la cabeza del hmero (disminucin de la depresin de la cabeza
durante el lanzamiento as como reduccin del espacio libre)
y pinzamiento mecnico del manguito sobre el arco coracoacromial (vase la Fig. 3-42). En los pacientes con inestabilidad

Tipo I

Tipo II

Interrupcin
del ritmo
escapulohumeral
Estrechamiento relativo
del espacio subacromial

Sndrome subacromial secundario

Figura 3-46. Aparicin del sndrome subacromial secundario.

Los pacientes con sndrome subacromial secundaria suelen


ser ms jvenes y participan con frecuencia en deportes que
implican movimientos supracraneales (p. ej., bisbol, natacin,
voleibol y tenis). Al efectuar movimientos por encima de la
cabeza, estos pacientes reeren dolor, debilidad o incluso la sensacin de que el brazo se va a romper. En la exploracin fsi-

Tipo III

Figura 3-45. Diferentes formas del acromion. (De Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby,
1996.)

146

Rehabilitacin ortopdica clnica

ca, el observador debe descartar posibles trastornos asociados,


como inestabilidad articular GH con aprehensin (vase la Fig.
3-23) y prueba de recolocacin (vase la Fig. 3-25) positivas, o
bien una funcin escapular anormal (p. ej., escpula alada
o movimiento escapular asimtrico). Los pacientes con acortamiento de la cpsula posterior muestran desaparicin de la
rotacin interna. El acortamiento capsular posterior causa
una traslacin obligada de la cabeza del hmero y del manguito de los rotadores en direccin anterosuperior, lo que contribuye al trastorno de sndrome subacromial o pinzamiento.
En los pacientes con sndrome subacromial secundario, el
tratamiento del problema subyacente debe causar la resolucin de
los sntomas de pinzamiento. En estos pacientes con frecuencia
no se identica la inestabilidad articular GH o la inestabilidad
escapular subyacentes, con lo que el sndrome subacromial
secundario se trata incorrectamente como un sndrome subacromial primario (gran espoln). En estos casos la maniobra
de descompresin subacromial empeora los sntomas, puesto
que el hombro se hace incluso ms inestable.

Tratamiento
La clave del tratamiento con xito del sndrome subacromial es
denir la causa de los sntomas del pinzamiento, tanto si son primarios como secundarios a la relacin patolgica existente entre
el arco coracoacromial y el manguito de los rotadores. Este factor
es incluso ms signicativo cuando fracasa el tratamiento conservador y est indicado un tratamiento quirrgico, puesto que las
intervenciones de estas dos entidades pueden ser completamente
distintas. En el sndrome subacromial primario, el tratamiento
quirrgico consiste en ensanchar la salida subacromial realizando una descompresin (acromioplastia). En cambio, el tratamiento quirrgico del sndrome subacromial secundario est
orientado a la etiologa de los sntomas. Por ejemplo, si los sntomas del pinzamiento son secundarios a una inestabilidad GH
anterior, el tratamiento quirrgico es la estabilizacin anterior,
no una acromioplastia. Aunque en estos casos la realizacin de
una acromioplastia puede ofrecer algunas ventajas a corto plazo, a
medida que el paciente reanude las actividades relacionadas con el
inicio del problema los sntomas de inestabilidad reaparecern.
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento no quirrgico tiene un gran xito y consiste en
combinar modalidades de tratamiento, por ejemplo frmacos
antiinamatorios y un buen programa de rehabilitacin. En general, los protocolos de rehabilitacin globales de los sndromes
subacromiales primarios y secundarios son muy similares, y siguen el plan de rehabilitacin posquirrgico en los pacientes
con un manguito de los rotadores normal que han sido sometidos a una descompresin subacromial. Los objetivos iniciales del
proceso de rehabilitacin son aliviar el dolor y recuperar la movilidad. Junto con los frmacos orales, la administracin juiciosa
de inyecciones subacromiales de un corticoide ayuda a controlar
los sntomas del estadio agudo de la inamacin. Asimismo,
para controlar el dolor tambin son tiles otras modalidades de
tratamiento (p. ej., crioterapia y ultrasonidos). El alivio sintomtico permitir avanzar en la mejora de la movilidad y el
reforzamiento. Puesto que el tendn del manguito est indem-

ne, los ejercicios de movilidad pueden ser tanto activos como


pasivos. De entrada, para evitar el pinzamiento del manguito se
hacen con el brazo a menos de 90 de abduccin. Sin embargo,
a medida que los sntomas mejoran puede aumentarse el ADM.
Inicialmente, los ejercicios de reforzamiento se efectan
con el brazo a un lado. El programa comienza con ejercicios en
cadena cerrada (vase la Fig. 3-36), pasando a los ejercicios
en cadena abierta cuando aqullos no empeoran ya los sntomas
(vase la Fig. 3-39). Estos ejercicios ayudan a restablecer la
capacidad del manguito de los rotadores para conseguir un
descenso y estabilizacin dinmicos de la cabeza del hmero,
con el consiguiente aumento gradual relativo del espacio subacromial. En los pacientes con sndrome subacromial secundario, el reforzamiento se inicia con el brazo del paciente situado
cmodamente a un lado para evitar posiciones que provoquen la
aparicin de sntomas de inestabilidad (p. ej., abduccin combinada con rotacin externa). A medida que los estabilizadores dinmicos responden al programa de reforzamiento, pueden aadirse ejercicios en unos planos de abduccin ms elevados. En
general, en las primeras fases del programa de rehabilitacin
no se hace demasiado hincapi en reforzar el msculo deltoides, para evitar as la aparicin en el hmero de un aumento
desproporcionado de la fuerza de exin.
En los pacientes con sndrome subacromial primario o secundario, son asimismo importantes los ejercicios de estabilizacin de la escpula (vanse las Figs. 3-37 y 3-38). La escpula
forma la base a partir de la cual se originan los msculos del
manguito de los rotadores. Para el funcionamiento correcto
del manguito y una correcta posicin del arco coracoacromial es
necesario que exista un movimiento recproco entre la articulacin GH y la articulacin escapulotorcica.
El movimiento escapular anormal o discinesia escapular
puede tratarse mediante un programa basado en la colocacin
de cintas escapulares (Fig. 3-47). Las cintas escapulares mejoran
la biomecnica de las articulaciones escapulohumeral y escapulotorcica, lo que a su vez ayuda a aliviar los sntomas del
paciente.

Figura 3-47. Ejemplo de cinta escapular.

Captulo 3: Lesiones del hombro

En el tiempo, se considera que un tratamiento no quirrgico


ha fracasado si no se observa mejora al cabo de 1 ao. Actualmente, debe considerarse que el tratamiento no quirrgico no
ha tenido xito si el paciente no muestra mejora una vez pasados 3 meses de estar sometido a un programa de rehabilitacin
exhaustivo y con coordinacin mdica. No obstante, debe tenerse en cuenta que, al cabo de 6 meses de un tratamiento conservador adecuado, la mayora de los pacientes han conseguido
una mejora mxima. Son indicaciones del tratamiento quirrgico el fracaso del tratamiento conservador o no llegar ms all de
un nivel de recuperacin funcional mnimo.
Tratamiento quirrgico
El xito del tratamiento quirrgico depende de la eleccin de una
intervencin adecuada y de la habilidad tcnica del cirujano. En el
sndrome subacromial primario, actualmente el tratamiento

147

de eleccin es la descompresin subacromial por artroscopia; sin


embargo, a largo plazo tambin pueden conseguirse unos resultados comparables mediante una acromioplastia abierta convencional. Despus de la ciruga, la rehabilitacin debe centrarse en el
control del dolor, la mejora del ADM y el reforzamiento muscular.
Cuando la inestabilidad articular GH se debe a un sndrome subacromial secundario, el tratamiento quirrgico consiste en un procedimiento de estabilizacin. En nuestro centro
atendemos a muchos pacientes con sndrome subacromial
secundario (debido a inestabilidad de la articulacin GH) tratados incorrectamente por descompresin subacromial. En estos
casos lo nico que se consigue es empeorar la inestabilidad.
La intervencin realizada con mayor frecuencia es la estabilizacin abierta; segn la etiologa, con reparacin de un desgarro o avulsin del rodete o bien con una capsulorraa. Gracias
El texto contina en la pgina 152

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento conservador (no quirrgico) del pinzamiento del hombro
Wilk y Andrews
El pinzamiento es un trastorno inamatorio crnico que aparece
cuando los msculos del manguito de los rotadores (supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular) y la bolsa subdeltoidea
son pellizcados contra el ligamento coracoacromial y la parte
anterior del acromion si el brazo se eleva por encima de los 80.
La zona donde ocurre ms a menudo el pinzamiento o conicto
es la porcin del manguito correspondiente al supraespinosoinfraespinoso. Este sndrome se observa con frecuencia en los
deportes de lanzamiento, con raqueta y en la natacin; no obstante,
puede aparecer en cualquier persona que de modo repetitivo coloque
el brazo en una posicin de elevacin superior a los 90
Fase 1: proteccin mxima (fase aguda)
Objetivos

Aliviar el dolor y la tumefaccin


Disminuir la inamacin
Retrasar la atroa muscular
Mantener/aumentar la exibilidad

Reposo activo

Ejercicios de reforzamiento

Isomtricos (submximos) (vase la pg. 140)


Rotacin externa
Rotacin interna
Bceps
Deltoides (anterior, medio, posterior)
Educacin del paciente y modicacin
de las actividades

Estimar las actividades, la patologa, y evitar los movimientos


supracraneales, de alcance y de alzamiento
Fase 2: fase de movilidad (fase subaguda)
Criterios de progresin a la fase 2

Disminucin del dolor y/o los sntomas


Aumento del arco de movimiento
Arco doloroso solamente en abduccin
Mejora de la funcin muscular

Objetivos

Eliminar las actividades que causen un aumento


de los sntomas (p. ej., lanzamiento)

Restablecer un arco de movimiento no doloroso


Normalizar la artrocinemtica del complejo del hombro
Retrasar la aparicin de la atroa muscular sin exacerbar el dolor

Arco de movilidad

Arco de movilidad

Ejercicios pendulares
Ejercicios activos de movilidad (limitados a la aparicin
de sntomas)
Con cuerdas y poleas
Flexin
Barra en L
Flexin
Rotacin externa neutra
Grados 1 y 2
Deslizamiento inferior y posterior en el plano escapular

Con cuerdas y poleas


Flexin
Abduccin (tan slo movimiento asintomtico)
Barra en L
Flexin
Abduccin (tan slo movimiento asintomtico)
Rotacin externa a 45 de abduccin, progreso a 90
de abduccin
Rotacin interna a 45 de abduccin, progreso a 90
de abduccin
Iniciar el estiramiento capsular anterior y posterior (Fig. 3-48)

Modalidades

Movilizacin articular

Crioterapia
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS), electroestimulacin
mediante pulsos galvnicos de alto voltaje (EPGAV)

Grados 2, 3 y 4
Deslizamientos (traslacin) inferior, anterior y posterior
Deslizamientos combinados (si es necesario)

Movilizaciones articulares

(Contina)

148

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento conservador (no quirrgico) del pinzamiento del hombro (Cont.)
Wilk y Andrews
Iniciar la progresin a ejercicios con gomas elsticas
en ligera abduccin (para el reforzamiento de la rotacin
interna y de la rotacin externa)
Iniciar la ergometra de brazo (para resistencia)
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado dinmico
Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa y no dolorosa


Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Fuerza del 70% de la contralateral
Objetivos

Aumentar la fuerza y la resistencia


Aumentar la potencia
Aumentar el control neuromuscular
Pruebas isocinticas

Rotacin interna y rotacin externa (modicacin neutra)


Abduccin-aduccin
Iniciar el llamado Programa de ejercicios para
lanzadores (v. la seccin correspondiente)
Isocintica

Figura 3-48. Estiramiento de la cpsula posterior.


Modalidades

Crioterapia
Ultrasonidos/fonoforesis
Ejercicios de reforzamiento

Continuar los ejercicios isomtricos


Iniciar los ejercicios de reforzamiento escapulotorcico
(v. la seccin escapulotorcica)
Iniciar los ejercicios de control neuromuscular
Fase 3: fase de reforzamiento intermedio
Criterios de progresin a la fase 3

Velocidad: 180/s a 300/s


Progresar desde una posicin neutra modicada
hasta una posicin 90/90 segn tolerancia
Iniciar los ejercicios pliomtricos (al nal de esta fase)
(vase la pg. 142)

Fase 5: retorno a la fase de actividad


Criterios de progresin a la fase 5

Movilidad completa y no dolorosa


Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Criterios de la prueba isocintica
Exploracin clnica satisfactoria

Objetivo

Actividad sin restricciones y asintomtica

Disminucin del dolor y/o los sntomas


Movilidad activa normal
Mejora del reforzamiento muscular

Prueba isocintica

Objetivos

Iniciar un programa de lanzamiento intermedio

Rotacin interna y externa 90/90, 180/s, 300/s


Abduccin-aduccin, 180/s, 300/s

Normalizar la movilidad
Actividades normales asintomticas
Mejorar el rendimiento muscular

Lanzamiento
Tenis
Golf

Arco de movilidad

Programa de ejercicios de mantenimiento

Movilidad activa y ms intensa en la barra en L


(en todos los planos)
Continuar el autoestiramiento capsular (anteroposterior)
Ejercicios de reforzamiento

Iniciar un programa con pesas con trabajo dinmico


En decbito lateral posicin neutra de la extremidad
Rotacin interna (vase la pg. 142)
Rotacin externa (vase la pg. 142)
En pronacin
Extensin
Abduccin horizontal
En bipedestacin
Flexin a 90
Supraespinoso
Iniciar ejercicios del msculo serrato
Ejercicios de plancha en la pared

Ejercicios de exibilidad

Barra en L
Flexin
Rotacin externa
Autoestiramientos capsulares
Ejercicios isotnicos

Supraespinoso
Extensin en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Ejercicios con gomas elsticas

Rotacin interna y externa


Posicin neutra o de 90/90
Facilitacin neuromuscular propioceptiva D2
Ejercicios tipo plancha para el serrato
Fase II de lanzamiento intermedio para pitchers

Captulo 3: Lesiones del hombro

149

Protocolo de rehabilitacin
Tras descompresin subacromial artroscpica (manguito de los rotadores
intacto) (reseccin clavicular distal)
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-4

Decbito prono y supinacin segn tolerancia

Restricciones

Reforzamiento muscular

Arco de movimiento
140 de exin
40 de rotacin externa
60 de abduccin
Los ejercicios de movilidad se inician con el brazo colocado
cmodamente a un lado del paciente y luego progresan a 45
de abduccin y, al nal, a 90. El grado de abduccin progresa
lentamente segn el nivel de bienestar del paciente
No se realizan abduccin ni rotacin hasta 6 semanas despus
de la ciruga (esta combinacin ocasionara la reaparicin
del pinzamiento o conicto)
No se hacen movimientos contra resistencia hasta 4 semanas
despus de la operacin
(Si se ha hecho una reseccin clavicular distal, no se realiza
aduccin a travs del cuerpo hasta 8 semanas despus
de la operacin)

Reforzamiento de la sujecin o agarre en el juego con raqueta,


masilla (putty), baln de Nerf

Inmovilizacin

Es importante la movilizacin precoz


Durante las 2 primeras semanas, inmovilizacin en cabestrillo
(tan slo para comodidad del paciente)
El cabestrillo debe retirarse a las 2 semanas de la ciruga
Los pacientes pueden llevar el cabestrillo por la noche
Control del dolor

Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor


y las molestias
Frmacos
Opiceos (10 das, 2 semanas despus de la operacin)
Antiinamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes
con sntomas posquirrgicos persistentes
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica
de alto voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la
sesin
Movilidad: hombro

Objetivos
140 de exin
40 de rotacin externa
60 de abduccin
Ejercicios
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman para
favorecer el movimiento precoz
Ejercicios pasivos de movilidad (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular para las zonas anterior, posterior
e inferior de la cpsula (utilizando el brazo opuesto)
(vase la Fig. 3-48)
Ejercicios activos de movilidad (vase la Fig. 3-34)
Flexin del hombro
Extensin del hombro
Rotacin interna y externa
Progresar a ejercicios activos de movilidad a medida
que mejoren los sntomas
Movilidad: codo

Pasiva (progreso a activa)


0-130

Fase 2: semanas 4-8


Criterios de progresin a la fase 2

Mnimo dolor espontneo y a la palpacin


Movilidad casi completa
Buena fuerza en el hombro 4/5 motora
Restricciones

Progreso en la movilidad a
160 de exin
45 de rotacin interna (nivel vertebral L1)
Inmovilizacin

No
Control del dolor

AINE (en los pacientes con sntomas persistentes)


Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica
de alto voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Inyeccin subacromial: lidocana/corticoide (en pacientes
con sntomas inamatorios agudos que no responden
a los AINE)
Movilidad

Objetivos
160 de exin
60 de rotacin externa
80 de abduccin
45 de rotacin interna (nivel vertebral L1)
Ejercicios

Aumento de la movilidad activa (en todas las


direcciones)
Centrarse al nal en el estiramiento pasivo prolongado
y suave para aumentar la exibilidad del hombro
Utilizar la movilizacin articular en las restricciones
capsulares, especialmente en la zona de la cpsula posterior
(vase la Fig. 3-48)
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores (tan slo tres


veces por semana para evitar la tendinitis a este nivel)
Empezar con un reforzamiento esttico en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-36)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta con gomas
elsticas (vase la Fig. 3-38)
Realizacin de ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de exin, abduccin y rotacin externa (el brazo
colocado cmodamente a un lado del paciente)
Los ejercicios se efectan dibujando un arco de 45
(Contina)

150

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras descompresin subacromial artroscpica (manguito de los rotadores
intacto) (reseccin clavicular distal) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
en cinco planos distintos de movimiento
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de una libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico
de los msculos del hombro, son ejercicios dinmicos
(caracterizados por una velocidad variable
y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Elevacin a travs de la abduccin
Elevacin a travs de la exin
Extensin
Progreso a ejercicios dinmicos ligeros con pesas
(vase la Fig. 3-39B)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-37)
Retraccin (aduccin) escapular (romboides, trapecio
bras medias)
Protraccin (abduccin) escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Progresar a ejercicios de reforzamiento de los
estabilizadores de la escpula tipo cadena abierta
(vase la Fig. 3-38)
Nota: no repetir ms de 15 veces cada grupo de ejercicios,
ni repetir tampoco ms de tres grupos. Si esta pauta es fcil para
el paciente, no aumentar las repeticiones de los ejercicios, sino
la resistencia. El reforzamiento del hemicuerpo superior
con excesivas repeticiones de ejercicios es contraproducente
Fase 3: semanas 8-12
Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa e indolora


Dolor mnimo o nulo
Fuerza de al menos un 50% de la del hombro contralateral
Hombro estable en la exploracin clnica
(ausencia de signos de pinzamiento)

Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del hombro


Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales
Movilidad

Conseguir una movilidad igual a la del lado opuesto


Para mantener la movilidad, utilizar los ejercicios activos
y pasivos
Reforzamiento muscular

Progresar al reforzamiento del manguito de los rotadores


y de los estabilizadores de la escpula segn tolerancia
Repetir 8-15 veces cada ejercicio, en grupos de tres
Continuar con el reforzamiento tan slo tres veces por semana
para evitar una tendinitis del manguito de los rotadores debida
a entrenamiento excesivo
Reforzamiento funcional

Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)


En los pacientes sometidos a una reseccin clavicular
distal concomitante

Ahora empezar ejercicios de aduccin cruzada:


Primero pasivos, pasar a la movilidad activa cuando sea
mnimo el dolor en la articulacin acromioclavicular
Fase 4: semanas 12-16
Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa e indolora


Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Fuerza en el hombro que satisface los criterios exigidos
Exploracin clnica satisfactoria

Objetivos

Retorno progresivo a actividades no restringidas


Progreso en la fuerza y la movilidad del hombro mediante
un programa de ejercicios a domicilio (enseado durante
la rehabilitacin)
Programa sistemtico progresivo de reanudacin
de las actividades deportivas

Lanzadores (vase la pg. 182)


Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
En los deportistas que realizan movimientos supracraneales,
instaurar el Programa de ejercicios para lanzadores
(vase la pg. 158)

Esperar una mejora mxima a los 4-6 meses despus


de una acromioplastia, y a los 6-12 meses despus de una
acromioplastia combinada con una reseccin clavicular distal
Signos de alarma

Prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin interna)


Ausencia de progresin en la fuerza (especialmente
en la abduccin)
Dolor continuado (sobre todo nocturno)
Tratamiento de los problemas anteriores

En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades


rutinarias anteriores
A veces requieren incrementar las modalidades de control
del dolor mencionadas anteriormente
Si no aparece mejora, en ocasiones hay que repetir la ciruga
Es importante determinar qu tcnica quirrgica se hizo
inicialmente
Han de evaluarse los aspectos relacionados con un posible
lucro secundario

Captulo 3: Lesiones del hombro

151

Protocolo de rehabilitacin
Tras descompresin subacromial artroscpica y/o desbridamiento parcial
del manguito de los rotadores
Wilk
El objetivo de este programa de rehabilitacin es conseguir
que el deportista o paciente reanude lo antes posible el deporte
o actividad. El programa est basado en la siologa muscular,
la biomecnica, la anatoma y la respuesta a la cicatrizacin
Fase 1: fase de movilidad
Objetivos

Restablecer una movilidad indolora


Retrasar la atroa muscular
Disminuir el dolor/inamacin
Movilidad

Ejercicios pendulares
Cuerda y polea
Ejercicios con barra en L
Flexin-extensin
Abduccin-aduccin
Rotacin interna y rotacin externa (comenzar
a una abduccin de 0 y progresar a una abduccin de 45
y luego de 90)
Autoestiramientos (de la cpsula)
Ejercicios de reforzamiento

Estticos
Pueden iniciarse los ejercicios con gomas para rotacin interna
y externa a 0 de abduccin (fase tarda)
Disminuir el dolor y la inamacin

Hielo, AINE, otras modalidades de tratamiento


Fase 2: fase intermedia

Fase 3: fase de reforzamiento dinmico (avanzado)


Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa e indolora


Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
en la exploracin
Fuerza del 70% de la contralateral
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia


Mejorar el control neuromuscular
Preparar al deportista para reanudar los lanzamientos
y actividades similares
nfasis en la fase 3

Ejercicios de reforzamiento a alta velocidad y gran energa


Ejercicios excntricos
Patrones diagonales
Ejercicios

Continuar el reforzamiento con pesas (supraespinoso,


deltoides)
Iniciar ejercicios con gomas en la posicin 90/90 para
la rotacin interna y externa (grupos lento/rpido)
Ejercicios con gomas para la musculatura escapulotorcica
Ejercicios con gomas para el bceps
Iniciar ejercicios pliomtricos para el manguito de los rotadores
Iniciar los ejercicios de patrones diagonales (facilitacin
neuromuscular propioceptiva)
Iniciar ejercicios isocinticos
Continuar los ejercicios de resistencia: ejercicios de control
neuromuscular

Criterios de progresin a la fase 2

Movilidad completa
Mnimo dolor espontneo y a la palpacin
Pruebas musculares manuales buenas: exin y rotacin
interna y externa
Objetivos

Recuperar y mejorar la fuerza muscular


Normalizar la artrocinemtica
Mejorar el control neuromuscular del complejo del hombro
Ejercicios

Iniciar un programa dinmico con pesas


Musculatura del hombro
Musculatura escapulotorcica
Iniciar ejercicios de control neuromuscular
Iniciar ejercicios de tronco
Iniciar ejercicios de resistencia de la extremidad superior

Normalizar la artrocinemtica del complejo


del hombro

Movilizacin articular
Control de la movilidad con barra en L
Disminuir el dolor y la inamacin

Continuar la utilizacin de modalidades de tratamiento,


hielo, etc. (segn convenga)

Fase 4: retorno a la fase de actividad


Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Prueba isocintica que satisface los criterios exigidos
para el lanzamiento
Exploracin clnica satisfactoria
Objetivo

Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente


para un retorno funcional completo)
Ejercicios

Iniciar un programa de lanzamientos intermedio (vase la pg. 182)


Continuar todos los ejercicios como en la fase 3
Lanzamientos y entrenamiento el mismo da
Ejercicios de extremidades inferiores y de movilidad
a das alternos
Programa de progreso intermedio
Visitas de seguimiento

Pruebas isocinticas
Exploracin clnica

152

Rehabilitacin ortopdica clnica

a los avances tecnolgicos en artroscopia, dispositivos de jacin y electrotermia, son muchos los cirujanos que en la actualidad realizan ya estas tcnicas de estabilizacin por artroscopia.
Las ventajas de las tcnicas artroscpicas son la reduccin del
tiempo de operacin, la disminucin de la morbilidad quirrgica, la menor reduccin del movimiento y una recuperacin ms
rpida. En la actualidad, la bibliografa reeja un mayor porcentaje de fracasos despus de la estabilizacin artroscpica
que tras la estabilizacin abierta. La realizacin de las tcnicas
artroscpicas exige tener experiencia en la artroscopia, un buen
conocimiento de los trastornos anatmicos, saber aplicar las tcnicas de jacin, y conocer los programas de rehabilitacin ms
adecuados segn el diagnstico. Los principios de rehabilitacin
posteriores a un procedimiento de estabilizacin artroscpica
(con reparacin del rodete o capsulorraa con sutura) son similares a los existentes tras realizar una estabilizacin abierta.
A menos que los tejidos se hayan tratado con energa trmica, la
biologa del proceso de cicatrizacin es la misma tanto si el proceso se hace por artroscopia como si se hace por estabilizacin
abierta. La capsulorraa artroscpica electrotrmica (o tensado-refuerzo de la cpsula del hombro) requiere tras el tratamiento un perodo de proteccin de aproximadamente 3 semanas. Si el programa de rehabilitacin se efecta demasiado
precozmente (antes de que se haya iniciado una respuesta de cicatrizacin adecuada), existe un alto riesgo de aparicin de un
estiramiento de la cpsula y de que el procedimiento no consiga corregir la laxitud capsular. El protocolo de rehabilitacin
tras una reparacin abierta o una reparacin artroscpica de
Bankart (en la inestabilidad del hombro anterior) es fundamentalmente el mismo, con la excepcin del retraso de 3 semanas en
los pacientes tratados mediante capsulorraa electrotrmica.

Tendinitis del manguito de los rotadores


en el deportista que realiza movimientos
supracraneales
Las actividades deportivas con movimientos supracraneales
pueden clasicarse como aquellas en que deben hacerse movimientos repetitivos con el brazo en al menos 90 de exin, de
abduccin o de una combinacin de ambas (exin ms abduccin). Los deportistas que participan en algunas actividades
(p. ej., natacin, tenis o deportes de lanzamiento) experimentan
este tipo de traumatismos repetitivos y, en consecuencia, estn
ms predispuestos a los trastornos del hombro. La frecuencia de
lesiones depende de la edad del deportista y del nivel de competicin. Estos pacientes representan un importante reto diagnstico y de tratamiento para el mdico. Por regla general presentan cierto grado de hiperlaxitud de la articulacin GH que es
secundario al aumento de la laxitud anterior de la cpsula del hombro (requerido para efectuar este tipo de movimientos del brazo
por encima de la cabeza) y, tambin, a un tensamiento compensador de la cpsula posterior. En pacientes con notable laxitud o
acidez de la articulacin GH, la funcin asintomtica se consigue mediante el desarrollo adecuado de los estabilizadores
dinmicos que atraviesan la articulacin.
En los deportes con movimientos supracraneales, el manguito de los rotadores se encuentra continuamente obligado a

mantener la cabeza del hmero centrada en la cavidad glenoidea, y prevenir as su desplazamiento patolgico debido a las
fuerzas extremas que actan en el hombro (vase la Tabla 3-2).
Como consecuencia de estas situaciones tan tensas, en la cpsula articular y en el manguito de los rotadores puede aparecer una
respuesta inamatoria secundaria. A su vez, una tendinitis prolongada del manguito de los rotadores provoca a veces una disminucin de la eciencia muscular con prdida de la estabilidad
dinmica y, nalmente, inestabilidad funcional y fracaso progresivo de los tejidos. En los deportistas que realizan lanzamientos
se encuentra a menudo un tensamiento capsular posterior que
puede provocar una traslacin de la cabeza del hmero en sentido anterosuperior y, por lo tanto, contribuir an ms a la
irritacin del manguito de los rotadores.
Las caractersticas biomecnicas del lanzamiento han sido
muy bien estudiadas. Por lo tanto, estas caractersticas pueden
usarse como un modelo apropiado para examinar los movimientos y las posiciones del brazo en estas actividades deportivas. El
movimiento de lanzamiento y sus caractersticas biomecnicas
se dividen en seis estadios: toma de impulso (wind-up), preparacin precoz (early-cocking), preparacin tarda (late-cocking),
aceleracin, desaceleracin y movimiento complementario
(follow-through) (Fig. 3-49).
Toma de impulso: acta como fase preparatoria. Incluye la
rotacin del cuerpo del deportista y termina cuando la pelota sale de la mano no dominante.
Preparacin precoz: cuando la pelota sale de la mano enguantada, el hombro realiza una abduccin y rotacin externa. El cuerpo empieza a desplazarse hacia adelante, con lo
que se genera un momento de fuerza. El estadio de preparacin precoz termina cuando el pie delantero toca el suelo.
Preparacin tarda: a medida que el cuerpo se mueve rpidamente hacia adelante, el hombro dominante hace una rotacin externa con abduccin mxima. En este intervalo de
movilidad extremo, en el hombro aparecen unas signicativas fuerzas de torsin (y otras fuerzas).
Aceleracin: empieza con un mayor movimiento hacia adelante del cuerpo, con una rotacin interna del hmero que
ocasiona la rotacin interna del brazo lanzador. El estadio de
aceleracin termina cuando se suelta la pelota.
Desaceleracin: empieza tras soltar la pelota y representa el
30% del tiempo requerido para gastar el exceso de energa
cintica del movimiento lanzador.
Movimiento complementario: representa el 70% restante del
tiempo necesario para gastar el exceso de energa cintica.
Para conseguir este movimiento, deben contraerse excntricamente todos los principales grupos musculares. El estadio
del movimiento complementario termina una vez nalizado
todo el movimiento global.
Los deportistas que presentan dolor en la fase de preparacin tarda habitualmente localizan los sntomas en la cara anterior del hombro. En esta fase de preparacin tarda, la posicin del brazo es de abduccin mxima y rotacin externa, lo
que amenaza la estabilizacin anterior de la articulacin GH. En
este estadio, el dolor puede deberse a una inestabilidad anterior
o bien al manguito de los rotadores (sndrome subacromial
secundario relacionado con la inestabilidad anterior). Poste-

Captulo 3: Lesiones del hombro

Inicio

Toma
de impulso

Manos
aparte

Preparacin
precoz

Preparacin
Pie tarda Rotacin
en el suelo
externa
mxima

Aceleracin

153

Desace- Movimiento
Suelta leracin complementario Conclusin
de la
(follow-through)
pelota

Figura 3-49. Las seis fases del lanzamiento. (De Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby,
1996.)

riormente el deportista puede presentar sntomas durante los


estadios de preparacin tarda y de aceleracin precoz; en estos
casos, los sntomas en ocasiones son secundarios a la irritacin
de la cpsula posterior y del manguito cuando se intenta equilibrar la hiperlaxitud anterior. Otra posible causa son los traumatismos de la regin posterosuperior del rodete glenoideo y de la
supercie articular del manguito (en relacin con la hiperabduccin y rotacin que ocurren en los deportes en que se hacen
movimientos supracraneales). Este trastorno se ha denominado
conicto o pinzamiento interno y puede ser otra consecuencia de los pequeos aumentos de la laxitud articular GH anterior. Adems, durante el estadio de movimiento complementario se absorbe una considerable cantidad de energa. Asimismo,
en esta fase existe una enorme tensin repetitiva en las estructuras posteriores del hombro y en los msculos de contraccin
excntrica, lo que incrementa el riesgo de lesiones.
Estos pacientes constituyen un reto diagnstico para el mdico. Pueden obtenerse muchos datos a partir de la anamnesis
(vase la seccin La importancia de la anamnesis en la evaluacin del dolor en el hombro). Es importante identicar el estadio especco del lanzamiento en que aparecen los sntomas.
Es importante la localizacin del dolor y documentar posibles
modicaciones recientes en las rutinas de entrenamiento del
deportista, incluidos el programa de puesta en forma o condicionamiento general y las tcnicas de lanzamiento.
En la exploracin fsica, hay que descartar la inestabilidad
del hombro, el tensamiento (acortamiento) capsular posterior, el sndrome subacromial primario y la tendinitis del
manguito de los rotadores.
Los signos de la exploracin fsica que indican tendinitis del
manguito son aparicin de dolor y, posiblemente, tambin
debilidad al realizar una maniobra de rotacin externa contra
resistencia o bien de abduccin en el plano escapular.
El dolor con resistencia se conoce como signos del tendn
y como mnimo implica la presencia de una inamacin de
los tendones que atraviesan el manguito de los rotadores. La

resolucin de los sntomas y la recuperacin de la fuerza tras


la inyeccin de lidocana en el espacio subacromial sugieren
ms una tendinitis que un desgarro de los tendones.
La tendinitis del manguito de los rotadores puede ocasionar
un sndrome subacromial de tipo secundario y, asimismo,
aumentar los sntomas de un sndrome subacromial primario. La
rehabilitacin debe centrarse en la resolucin de la inamacin,
la recuperacin de la movilidad y el reforzamiento meticuloso de
los msculos del manguito de los rotadores y de los estabilizadores de la escpula.
En la Figura 3-50 se muestra un sistema de clasicacin del
dolor y la disfuncin en el hombro en el deportista que realiza
movimientos supracraneales. En una seccin especial sobre lanzamientos (Interval Throwing) se muestran programas de rehabilitacin para pitchers, jugadores de posicin, tenistas y jugadores
de golf. Estos programas deben realizarlos todos los pacientes
que reanudan su deporte despus de un perodo de inactividad.
Para que tengan xito los programas de rehabilitacin deportivos
especcos, hay que reeducar de modo escalonado a
todo el organismo para que realice las diversas actividades propias
de cada deporte. De este modo se facilita una transicin suave al
deportista. Independientemente del tratamiento que reciban,
estos protocolos son apropiados para todos los pacientes que estn
en fase de recuperacin de una lesin del hombro. El diagnstico
y el tratamiento estipulan cundo pueden los pacientes empezar
a hacer ejercicios especcos de un deporte determinado y tambin a qu nivel han de incorporarse en el programa de rehabilitacin. Un factor importante es que el equipo de tratamiento
empiece estos ejercicios despus de que el paciente haya recuperado una fuerza y movilidad adecuadas en el hombro tras someterse a los programas de sioterapia ms tradicionales y estudiados en este mismo captulo. El equipo ha de progresar con el
paciente de un modo apropiado. Si aparecen sntomas porque el deportista hace ms de lo que puede, deben tomarse unos
das de reposo. A veces es preciso un tratamiento adicional para
reducir la inamacin; asimismo, en ocasiones hay que volver al

154

Rehabilitacin ortopdica clnica

SISTEMA DE CLASIFICACIN
Edades

Grupo de
inestabilidad

Grupo
de pinzamiento

Grupo IA
Ausencia
de inestabilidad

Pinzamiento
externo

Localizacin
del pinzamiento

Acromion anteroinferior
Ligamento coracoacromial
Articulacin acromioclavicular

Poblacin
de mayor
edad*
Grupo IB
Inestabilidad
Dolor/disfuncin
en el hombro
del deportista

Grupo II
Inestabilidad secundaria
a microtraumatismos
Grupo III
Poblacin Inestabilidad secundaria
a hiperlaxitud
ms joven*
Grupo IV
Inestabilidad secundaria
a traumatismo

Pinzamiento
interno

Reborde glenoideo

Pinzamiento
interno

Reborde glenoideo

Ausencia
de pinzamiento

*Existe cierto grado de superposicin entre los dos grupos de edades.

Figura 3-50. Clasicacin del dolor y la disfuncin en el hombro en el deportista que realiza movimientos supracraneales. (De Jobe FW [ed]:
Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)

nivel de ejercicios anterior hasta que los sntomas hayan desaparecido. Los detalles descritos en estos protocolos sirven para ayudar al deportista y al entrenador a seguir una evolucin progresiva y conseguir as la recuperacin completa y la posibilidad de
reincorporarse a la competicin. En la Tabla 3-4 se muestran
algunos datos objetivos a conseguir antes de la reanudacin de
las actividades de lanzamiento.
Tabla 3 4
Criterios isocinticos para el retorno al lanzamiento*

Nuestro protocolo de rehabilitacin para deportistas lanzadores incluye los siguientes aspectos:
Tcnicas de autoestiramiento para las lesiones de tirantez
de la cpsula (vase la Fig. 3-51).
Mediante el Programa de ejercicios para lanzadores, reforzamiento (fuera de la temporada) del manguito de los rotadores, del cinturn escapulotorcico y del hombro (Fig. 3-52).
Acondicionamiento o puesta en forma excelente del deportista.
Perodo de calentamiento y enfriamiento con prctica y juegos.
Evitacin del sobreuso (lanzamiento estando fatigado).
Utilizacin del programa de lanzamiento descrito por Wilk
et al (1998).
Utilizacin del Programa de ejercicios para el hombro
(Fundamental Shoulder Exercises program) desarrollado por
Health-South Sports Medicine and Rehabilitation de Birmingham, Alabama (Fig. 3-53).

Compresin bilateral

RE

98-105%

Compresin bilateral

RI

105-115%

Compresin bilateral

ABD

98-103%

Compresin bilateral

AD

110-125%

Relacin unilateral

RE/RI

66-70%

Relacin unilateral

ABD/AD

78-85%

Relacin fuerza de torsin


mxima/peso corporal

RE

18-22%

Desgarros del manguito de los rotadores

Relacin fuerza de torsin


mxima/peso corporal

RI

28-32%

Relacin fuerza de torsin


mxima/peso corporal

ABD

24-30%

Relacin fuerza de torsin


mxima/peso corporal

AD

32-38%

Los desgarros del manguito de los rotadores y el sndrome subacromial son las causas ms frecuentes de dolor en el hombro e
incapacidad. La frecuencia de los desgarros del manguito aumenta
con la edad; as, los desgarros completos son infrecuentes en los
pacientes menores de 40 aos. El denominado complejo del
manguito de los rotadores se reere a los tendones de cuatro
msculos: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Estos cuatro msculos se originan en la escpula, atraviesan la articulacin GH y a continuacin terminan en tendones

*Todos los datos implican una velocidad de prueba del 180%.


ABD: abduccin; AD: aduccin; RE: rotacin externa; RI: rotacin interna.
Modicado de: Wilk KE, Andrews JK, Arrigo CA: The abductor and adductor
strength characteristics of professional baseball pitchers. Am J Sports Med
23(3):307, 1995.

El texto contina en la pgina 161

Captulo 3: Lesiones del hombro

155

Causas ms frecuentes de las lesiones del brazo de los deportistas lanzadores*


Aun con una buena forma excelente, un buen calentamiento gradual, un reposo adecuado y una mecnica de lanzamiento correcta,
la extremidad superior de un deportista lanzador se encuentra sometida a grandes tensiones
Las causas de las lesiones del brazo de los lanzadores pueden dividirse en cuatro categoras: problemas de acondicionamiento
o puesta en forma, fatiga, sobreuso (o sobrecarga) y defectos mecnicos
Problemas de acondicionamiento o puesta en forma
Ausencia de un buen estado fsico:
Ausencia de aptitud fsica total
Falta de reforzamiento del brazo mediante un programa de lanzamiento progresivo, estructurado y pretemporada
No desarrollo de una energa y fuerza adecuadas en el brazo durante un largo perodo de tiempo (meses a aos):
Necesidad de un programa de lanzamiento fuera de temporada
Necesidad de un programa de lanzamiento supervisado y estructurado (pretemporada y en temporada)
Programa de reforzamiento y/o entrenamiento para peso incorrectos y causantes de:
Una movilidad limitada en el hombro y/o el tronco
Un trastorno de la fuerza de los msculos antagonistas
Un acortamiento o incremento de las bras musculares relacionado con el mecanismo del lanzamiento
Estiramiento excesivo de la articulacin del hombro causando una excesiva laxitud
Falta de un calentamiento y de un programa de estiramiento adecuados antes del lanzamiento
Experimentar nuevos tiros a velocidad o distancia mximas, o bien lanzamientos demasiado duros y precoces al inicio de la temporada
Lanzamientos en juegos antes de estar en buena forma y debidamente preparado para la competicin
Fatiga, sobreuso y/o factores de sobrecarga
Excesivo nmero de lanzamientos en una sola salida
Lanzamientos cuando se est cansado, fatigado o con las bras musculares tensas
No disponer de un tiempo de reposo y de recuperacin adecuados entre los turnos de lanzamiento
No realizacin de un programa de mantenimiento activo durante la temporada (correr, tracciones, reforzamiento ligero, lanzamientos
controlados)
Juego o prctica de otras posiciones entre los turnos de lanzamiento (con aparicin de sobreuso)
Trabajo demasiado enrgico o fatigoso entre los turnos de lanzamiento, con aparicin de fatiga muscular general o especca
Defectos mecnicos
Por regla general repercuten negativamente sobre el control y la velocidad; asimismo, causan un estrs sobreaadido en el brazo lanzador
*Para una buena revisin de los defectos en el lanzamiento y su correccin, recomendamos Injuries in Baseball, de Wilk, Andrews y Zarins.
De Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Prevencin de las lesiones del brazo de los deportistas lanzadores


Los sioterapeutas del deporte y entrenadores pueden ayudar a prevenir las lesiones en el brazo de los lanzadores del siguiente modo:
Antes de implicar a los pitchers en lanzamientos a velocidad mxima o en juegos de competicin, asegurarse de que estn en buena
forma (acondicionamiento corporal total)
Antes de lanzar la pelota de bisbol, asegurarse de que los pitchers han hecho un programa adecuado de estiramientos
y calentamiento-enfriamiento
Desarrollar un programa de lanzamiento anual para mantener la fuerza y energa, la exibilidad y una movilidad normal. Al nal
de una temporada larga recomendamos un perodo de reposo de 2-3 semanas, seguido de un programa de lanzamiento fuera
de temporada (limitado y modicado)
Ensear y supervisar un programa de resistencia y peso adecuado. Los responsables de este programa deben ser los instructores
o personal mdico. Muchos pitchers utilizan incorrectamente los pesos y limitan as su exibilidad y movilidad. En cambio,
otros pitchers llegan a debilitarse porque hipertraccionan la articulacin del hombro, causando una excesiva laxitud
Al aprender nuevas tcnicas o tiros, hacer que el pitcher lance a menor velocidad y a distancias ms cortas
Asegurarse de que el pitcher hace los lanzamientos con una mecnica adecuada. Aunque cada pitcher los realiza con cierto estilo propio,
en la fase crtica del lanzamiento (desde las manos aparte [hand-break] hasta la fase de desaceleracin), la mayor parte de los pitchers
sin lesiones utilizan unas tcnicas muy similares
Limitar la intensidad del lanzamiento que el pitcher hace en los ejercicios y prcticas al jugar en otra posicin defensiva. Las posiciones
defensivas que causan un estrs mnimo en el brazo son las de primera base (rst base) y outeld
Asegurarse de que el pitcher se abriga correctamente si las temperaturas son bajas, y prevenir la extenuacin por calor precoz cuando
las temperaturas son muy elevadas. Asimismo, saber que el deportista hace una ingesta adecuada de lquidos para prevenir
as la deshidratacin precoz y la fatiga muscular
Finalmente y no menos importante, se recomienda un buen estado fsico con movilidad y fuerza completos; asimismo, el mejor mtodo
para aumentar la fuerza y la energa del brazo lanzador es lanzar la pelota de un modo biomecnicamente correcto
De Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

156

Rehabilitacin ortopdica clnica

A, estiramiento capsular inferior. Sostener el brazo afectado por encima de la


cabeza, con el codo doblado y el brazo recto y hacia adelante. Con el brazo no
afectado, estirar del otro brazo an ms por encima de la cabeza. Al notar una
sensacin de estiramiento o traccin, aguantar 5 segundos y repetir la maniobra.

B, estiramiento capsular posterior. Con el brazo no afectado, coger el codo del


brazo afectado. Tirar del brazo afectado a travs del trax para traccionar as el
dorso del hombro afectado. Aguantar en el punto extremo 5 segundos y luego
repetir. Esta maniobra es muy importante en los lanzadores cuando existe una
cpsula posterior tensa.

C, estiramiento capsular anterior. De pie ante una puerta, el paciente se agarra


al marco con el codo recto y el hombro a 90 de abduccin y en rotacin externa.
Caminar a travs de la puerta hasta notar una sensacin de estiramiento en la
parte frontal del hombro. Aguantar 5 segundos y repetir la maniobra. Este estiramiento no debe hacerse en pacientes con laxitud ligamentosa generalizada
o inestabilidad multidireccional.

Figura 3-51. Autoestiramiento del hombro. (A-F, de Wilk KE, Andrews JR: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)

Captulo 3: Lesiones del hombro

D, estiramiento del pectoral menor. El paciente est tumbado


sobre la espalda y empuja los hombros hacia el techo mientras
un compaero ofrece resistencia. Relajarse y hacer que el compaero deprima el hombro hacia abajo. Aguantar 5 segundos.

E, estiramiento del pectoral mayor en una esquina. Ponerse


de pie frente a una esquina. Colocar un brazo a cada lado de la
esquina, con los brazos aparte unos 90 y los antebrazos descansando sobre la pared. Inclinarse hacia adelante hasta notar
un estiramiento en la parte frontal de los hombros. Aguantar
segundos. Repetir
veces.

F, estiramiento del bceps. Sentarse con el codo en extensin


y descansando sobre la pierna. Con el brazo no afectado empujar sobre el antebrazo, tensar el codo y mantener la traccin
5 segundos.

Figura 3-51. (Cont.)

157

158

Rehabilitacin ortopdica clnica

A, extensin D2 en patrn diagonal. Con la mano del brazo


afectado, coger el asa de las gomas por encima de la cabeza
y a un lado. Traccionar de las gomas hacia abajo y a travs del
cuerpo, en direccin al lado opuesto de la pierna. Durante el
movimiento, guiarse con el pulgar. Realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Flexin D2 en patrn diagonal. Con la mano del brazo afectado, coger el asa de las gomas, empezando con el brazo 45 separado del cuerpo y con la palma mirando hacia abajo. Tras
girar la palma hacia arriba, flexionar el codo y llevar el brazo
hacia arriba y por encima del hombro no afectado. Girar la palma hacia abajo al revs para llevar de nuevo el brazo a la posicin inicial. El ejercicio debe efectuarse de manera controlada.
Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.

B, ejercicios con pesas para reforzar el deltoides y el supraespinoso. Estar de pie con el brazo a un lado, el codo recto y
la palma a un lado. Levantar el brazo a un lado, con la palma
hacia abajo, hasta 90. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones
___ veces al da.
Reforzamiento del supraespinoso. Estar de pie con el codo
recto y el pulgar hacia arriba. Levantar el brazo hasta el nivel
del hombro y con un ngulo de 30 frente al cuerpo. No levantarlo por encima de la altura del hombro. Aguantar 2 segundos
y bajar despacio. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___
veces al da.

Figura 3-52. A-J Programa de ejercicios para lanzadores (Throwers Ten program). Este programa est diseado para ejercitar los principales msculos necesarios para realizar lanzamientos. El programa pretende ser sucinto y organizado. Todos los ejercicios incluidos son
especcos de la actividad de lanzamiento, y estn pensados para mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la musculatura del complejo del hombro. (De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)

Captulo 3: Lesiones del hombro

C, abduccin del hombro en pronacin para los romboides: flexin D2 en patrn diagonal. Con la mano afectada,
coger el asa de las gomas a travs del cuerpo y contra el
muslo de la pierna opuesta. Comenzar con la palma mirando
hacia abajo y girarla luego hacia arriba. Flexionar el codo y llevar el brazo hacia arriba y por encima del hombro afectado,
con la mano mirando hacia dentro. Girar la palma hacia abajo
al revs para llevar de nuevo el brazo a la posicin inicial. El
ejercicio debe efectuarse de manera controlada. Realizar ___
grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.

D, extensin del hombro en pronacin para el msculo


dorsal ancho. Estar tumbado sobre la mesa de exploracin,
con la cara hacia abajo, con el brazo afectado colgando recto
sobre el suelo y la palma mirando tambin hacia abajo. Levantar el brazo recto hacia atrs lo mximo posible. Aguantar
2 segundos y bajar despacio. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.

E, rotacin interna en abduccin de 90. Estar de pie


con el hombro en abduccin de 90 y rotacin externa de 90, con
el codo doblado a 90. Mantener el hombro en abduccin y
girarlo hacia adelante manteniendo el codo a 90. De modo
lento y controlado, colocar las gomas y la mano en la posicin
inicial.
Izquierda, grupos a baja velocidad: realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Derecha, grupos a alta velocidad: realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Rotacin externa a abduccin de 90. Estar de pie con el
hombro en abduccin a 90 y el codo flexionado a 90. Coger
el asa de las gomas mientras la otra mano est fija y recta hacia adelante. Mantener el hombro en abduccin y girar el dorso, manteniendo el codo a 90. De modo lento y controlado,
colocar las gomas y la mano en la posicin inicial.
Izquierda, grupos a baja velocidad: realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Derecha, grupos a alta velocidad: realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.

Figura 3-52. (Cont.)

159

160

Rehabilitacin ortopdica clnica

F, reforzamiento del bceps con tubos. Estar de pie con un


extremo de las gomas asegurado en la mano afectada y con
el extremo opuesto bajo el pie del lado afectado, controlando la
tensin. Con la ayuda de la mano opuesta, flexionar el brazo
en toda la amplitud de movimiento. Volver a la posicin inicial
contando hasta 5 poco a poco. Hacer de tres a cinco grupos
de 10 repeticiones.

G, ejercicios con pesas para el trceps y los flexores-extensores de la mueca. Curls de trceps: levantar el brazo afectado por encima de la cabeza. Con la mano no afectada sostener
el codo. Enderezar el brazo sobre la cabeza. Sostener 2 segundos y luego bajar lentamente. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
Flexin de la mueca. Apoyar el antebrazo en una mesa, con
la mano fuera del borde y la palma mirando hacia arriba. Sostener una pesa o un martillo en la mano afectada y descenderla lo mximo posible; a continuacin, enrollarla tambin al mximo. Aguantar contando hasta 2. Realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Extensin de la mueca. Apoyar el antebrazo en una mesa,
con la mano fuera del borde y la palma mirando hacia abajo.
Sostener una pesa o un martillo en la mano afectada y descenderla lo mximo posible; a continuacin, enrollarla tambin al
mximo. Aguantar contando hasta 2. Realizar ___ grupos de
___ repeticiones ___ veces al da.
Pronacin del antebrazo. Apoyar el antebrazo en una mesa
con la mueca en posicin neutra. Sostener una pesa o un martillo en una posicin normal de martilleo, enrollar la mueca y
colocar el martillo en pronacin lo mximo posible. Elevar hasta alcanzar la posicin inicial. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
Supinacin del antebrazo. Apoyar el antebrazo en una mesa,
con la mueca en posicin neutra. Sostener una pesa o un martillo en una posicin normal de martilleo, enrollar la mueca y
colocar el martillo en supinacin completa. Volver a la posicin
inicial. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
G

H, flexiones-extensiones de brazo en el suelo (fondos). Comenzar con un ejercicio tipo plancha en la pared. Progresar
gradualmente sobre la mesa y con el tiempo sobre el suelo,
segn se tolere. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___
veces al da.

Figura 3-52. (Cont.)

Captulo 3: Lesiones del hombro

161

I, elevacin (press-ups). Sentarse en una silla o en una mesa y


colocar ambas manos firmemente sobre los bordes, con la palma mirando hacia abajo y los dedos hacia afuera. Las manos
deben ponerse lo ms lejos posible del ancho de los hombros.
Presionar lentamente hacia abajo a travs de las manos para
elevar as el cuerpo. Aguantar la posicin 2 segundos. Realizar
___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.

J, remo horizontal en decbito prono. Tumbarse boca abajo,


con la mano afectada colgando a un lado de la mesa, sosteniendo
la pesa y con el codo recto. Descender lentamente el brazo, doblar
el codo y elevar la pesa lo mximo posible. Sostener arriba durante
2 segundos y luego bajar despacio. Realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.

Figura 3-52. (Cont.)

que se insertan en las tuberosidades de la extremidad proximal del


hmero. El manguito de los rotadores presenta tres funciones
bien conocidas: rotacin de la cabeza del hmero, estabilizacin
de la cabeza en la cavidad glenoidea (comprimiendo la cabeza redonda en una fosa glenoidea poco profunda), y la capacidad de
proporcionar un equilibrio muscular, estabilizando as la articulacin GH cuando se contraen otros grandes msculos que
cruzan el hombro. Las lesiones del manguito de los rotadores pueden ocurrir en estadios progresivos (vase el cuadro de la pg. 143).
Los desgarros del manguito pueden clasicarse como agudos o crnicos, segn su evolucin en el tiempo, y tambin como parciales
(articulares o del lado de la bolsa) o completos, segn la profundidad del desgarro. A su vez, los desgarros completos pueden clasicarse segn el tamao en centmetros cuadrados (descrito posterior a 1983): pequeos (0-1 cm2), medianos (1-3 cm2), grandes
(3-5 cm2) o masivos (> 5 cm2). Adems de los factores mdicos y
demogrcos del paciente, todos estos factores tambin son importantes en la determinacin del plan de tratamiento.

Mediante la reparacin quirrgica de un desgarro del manguito de los rotadores se pretende disminuir el dolor, aumentar
la funcin y mejorar el ADM. Los cuidados postoperatorios deben enfrentarse a un precario equilibrio entre unas restricciones
que permitan la cicatrizacin de los tejidos, el retorno del movimiento y la normalizacin gradual de la fuerza y de la funcin
musculares. Si la rehabilitacin postoperatoria no ha sido
correcta, no es raro que el paciente presente dolor y rigidez residuales pese a que la reparacin quirrgica ha sido excelente.
Wilk y Andrews han descrito mltiples factores que afectan signicativamente al programa de rehabilitacin postoperatorio posterior a la reparacin de los desgarros del manguito
de los rotadores.

Tipo de reparacin
Los pacientes en quienes el deltoides se ha desprendido o soltado
del acromion o de la clavcula (p. ej., durante una reparacin

162

Rehabilitacin ortopdica clnica

A, cuerda y polea, flexin. La cuerda y la polea (por encima de la cabeza) han de colocarse en
una puerta. Sentarse en una silla con la espalda contra la puerta, directamente por debajo de la
polea. Con el codo recto y el pulgar mirando hacia arriba, levantar el brazo afectado por delante
del cuerpo lo mximo posible. Si es preciso, para el descenso ayudarse con el brazo no afectado.
Aguantar por encima de la cabeza ___ segundos y repetir ___ veces.
A

B, flexin con barra en L. Tumbarse sobre la espalda y coger la barra en L entre el ndice y el
pulgar, con los codos rectos. Levantar ambos brazos por encima de la cabeza lo mximo posible,
manteniendo los pulgares hacia arriba. Aguantar ___ segundos y repetir ___ veces.

C, rotacin externa con barra en L, plano escapular. Tumbarse sobre la espalda, con el brazo
afectado a 45 del cuerpo y con el codo a 90. Coger la barra en L con la mano del brazo afectado
y mantener el codo estabilizado. Con el brazo no afectado, forzar el brazo afectado a la rotacin
externa. Aguantar ___ segundos y volver a la posicin inicial. Repetir ___ veces.

D, rotacin interna con barra en L, plano escapular. Tumbarse sobre la espalda, con el brazo
afectado a 45 del cuerpo y con el codo a 90. Coger la barra en L con la mano del brazo afectado
y mantener el codo flexionado. Con el brazo no afectado, forzar el brazo afectado a la rotacin
externa. Aguantar ___ segundos y volver a la posicin inicial. Repetir ___ veces.

E, gomas, rotacin externa. Situarse de pie con el codo afectado fijo al lado, el codo a 90 y el
brazo afectado por delante del cuerpo. Coger el asa de las gomas; el otro extremo de la goma ha
de estar fijo. Estirar con el brazo sosteniendo el codo a un lado. Aflojar la goma de modo lento
y controlado. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones.

Figura 3-53. Programa de ejercicios fundamentales del hombro. (A-J, de Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala,
HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)

Captulo 3: Lesiones del hombro

163

F, gomas, rotacin interna. Situarse de pie con el codo afectado fijo al lado, el codo a 90 y
el hombro en rotacin. Coger el asa de las gomas; el otro extremo de la goma ha de estar fijo.
Tirar del brazo a travs del cuerpo sosteniendo el codo a un lado. Aflojar la goma de modo
lento y controlado. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones.
F

G, elevaciones laterales a 90. Estar de pie con el brazo afectado a un lado, el codo recto y
la palma mirando al lado. Levantar el brazo y rotar la palma hacia arriba a medida que el brazo
alcanza los 90. No sobrepasar el nivel del hombro. Aguantar ___ segundos y bajar lentamente.
Realizar ___ grupos de repeticiones.
G

H, lata vaca (empty can). Estar de pie con el codo afectado recto y el pulgar hacia abajo.
Levantar el brazo hasta la altura del hombro, a un ngulo de 30 por delante del cuerpo. No
sobrepasar el nivel del hombro. Aguantar ___ segundos y bajar lentamente. Realizar ___ grupos
de repeticiones.

I, abduccin horizontal en pronacin. Tumbarse sobre la mesa, con la cara hacia abajo, y
el brazo afectado colgando recto al suelo y con la palma mirando hacia abajo. Levantar el
brazo a un lado, paralelamente al suelo. No sobrepasar el nivel del hombro. Aguantar ___
segundos y bajar lentamente. Realizar ___ grupos de repeticiones.

J, rizos (curls) del bceps. Estar de pie con el brazo a un lado y la palma mirando hacia adentro.
Doblar el codo hacia arriba, girando la palma progresivamente. Volver a la posicin inicial
bajando lentamente. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones.
J

Figura 3-53. (Cont.)

abierta tradicional del manguito de los rotadores) no pueden realizar contracciones activas de este msculo durante 6-8 semanas. El
objeto de esta prohibicin es prevenir la avulsin del deltoides.
La reparacin artroscpica del manguito de los rotadores se
asocia a una velocidad de progresin de la rehabilitacin algo
ms lenta; ello es debido a que, en comparacin con la tcnica
abierta, en la artroscpica la jacin es ms dbil. La tcnica miniabierta, que implica una seccin vertical respetando la
orientacin de las bras musculares del deltoides, se asocia a
unas contracciones del msculo leves pero precoces. Sin embargo, y sea cual sea el abordaje quirrgico, en todos los pacientes
deben respetarse los aspectos biolgicos de la fase de cicatrizacin de los tendones.

Tamao del desgarro


Tras la ciruga del manguito de los rotadores, el resultado funcional y las expectativas estn directamente relacionados con el tamao del desgarro que ha sido reparado. Wilk y Andrews (2002)
basan el avance de la rehabilitacin en el tamao y la extensin
del desgarro (vase Protocolo de rehabilitacin, pg. 176).

Calidad de los tejidos


La calidad del tendn, el tejido muscular y el hueso ayuda a determinar la velocidad de la rehabilitacin. Los tejidos delgados,
grasos o dbiles progresan ms lentamente que los tejidos de calidad excelente.

164

Rehabilitacin ortopdica clnica

Factores que afectan a la rehabilitacin


tras la reparacin de los desgarros
del manguito de los rotadores

por lo que en estos casos somos un poco ms agresivos en el programa relacionado con el ADM. Coeld (2001) observ que los
pacientes sometidos a una reparacin precoz progresaban con la
rehabilitacin ms rpidamente que los pacientes en quienes se
haba hecho una reparacin tarda.

Tipo de reparacin
Abierta
Miniabierta
Artroscpica
Tamao del desgarro
Tamao absoluto
Nmero de tendones afectados
Calidad de los tejidos del paciente
Buena, regular, mala
Localizacin del desgarro
Desgarro superior
Superoposterior
Superoanterior
Abordaje quirrgico
Inicio del fracaso de los tejidos
Inicio agudo o gradual
Cronologa de la reparacin
Variables del paciente
Edad
Brazo dominante o no dominante
Nivel prelesional
Nivel de funcin deseado (trabajo y deportes)
Situacin laboral
Cumplimiento del tratamiento por el paciente

Variables del paciente


Varios autores han publicado que el resultado es menos bueno
en los pacientes mayores que en los ms jvenes. Ello puede deberse a que habitualmente los pacientes de ms edad presentan
unos desgarros ms grandes y complejos, lo que con probabilidad
afecta al resultado nal.
Asimismo, en diversos estudios no se han notado diferencias en el resultado en relacin con el brazo dominante. Hawkins et al (1991) observaron que los trabajadores indemnizados
requeran el doble de tiempo para reincorporarse al trabajo que
los trabajadores no indemnizados.
Finalmente, los investigadores han observado una correlacin entre la funcin preoperatoria del hombro y el resultado
tras la reparacin quirrgica. Por regla general, los pacientes que
antes de la intervencin llevan un estilo de vida activo lo recuperan en el postoperatorio.

Condicin de la rehabilitacin
y enfoque losco del mdico
Recomendamos ms un tratamiento del hombro con un sioterapeuta bien formado que un tratamiento a domicilio del paciente. Finalmente, mientras algunos mdicos preeren una
progresin ms agresiva, otros son muy conservadores.

Condicin de la rehabilitacin
Supervisada o no supervisada
Enfoque losco del mdico

Objetivos bsicos de la rehabilitacin tras


la reparacin del manguito de los rotadores

De Wilk KE, Crockett HC, Andrews JH: Rehabilitation after rotator cuff
surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128-144, 2000.

Objetivo 1

Objetivo 2

Localizacin del desgarro


Los desgarros que afectan a estructuras posteriores del manguito requieren una progresin ms lenta en el reforzamiento
de la rotacin externa. Despus de la reparacin del subescapular (una estructura anterior), la rehabilitacin ha de consistir tan slo en una rotacin interna contra resistencia durante
4-6 semanas. La intensidad de la rotacin externa pasiva tambin debe limitarse hasta que se haya iniciado la cicatrizacin de
los tejidos. La mayor parte de los desgarros ocurren y afectan tan
slo al tendn del msculo supraespinoso, una localizacin crtica de desgaste que, adems, con frecuencia se corresponde con el
lugar donde hay un pinzamiento o conicto subacromial.

Inicio del desgarro del manguito


y momento de la reparacin
Los desgarros agudos en los que se hace una reparacin precoz
presentan en ocasiones una tendencia algo mayor a la rigidez,

Objetivo 3

Objetivo 4
Objetivo 5

Objetivo 6

Objetivo 7
Objetivo 8

Conservar la integridad del manguito reparado.


Evitar una tensin excesiva en los tejidos
en cicatrizacin
Restablecer lo ms rpido y seguramente posible
una movilidad pasiva completa
Restablecer el control dinmico de la cabeza
del hmero. No trabajar en un hombro
encogido!
Mejorar la fuerza muscular de rotacin externa.
Restablecer el equilibrio muscular
Una vez restablecido el equilibrio muscular,
iniciar la exin y abduccin del hombro contra
resistencia
Tener cuidado con las actividades excesivamente
agresivas (restricciones de cicatrizacin
de los tejidos)
Restaurar el uso funcional del hombro, aunque
de modo gradual
Activar los msculos del manguito
de los rotadores a travs de una inhibicin
del dolor

De Wilk KE, Crockett HC, Andrews JH: Rehabilitation after rotator cuff
surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128-144, 2000.

Captulo 3: Lesiones del hombro

En la rehabilitacin posterior a la ciruga del manguito de


los rotadores se hace hincapi en la movilidad inmediata, la estabilidad dinmica precoz de la articulacin GH y el restablecimiento gradual de la fuerza de los msculos del manguito.
Durante todo el perodo de rehabilitacin debe evitarse una tensin excesiva en los tejidos en cicatrizacin, as como hallar un
equilibrio entre recuperar la movilidad del hombro y facilitar la
curacin de los tejidos blandos.

30

165

45

Desgarros agudos
Los pacientes con desgarros agudos del manguito de los rotadores
suelen acudir al mdico despus de un traumatismo. Presentan
dolor y debilidad de inicio brusco, que a veces se maniesta por
incapacidad para elevar el brazo. En la exploracin fsica se aprecia debilidad en los movimientos del hombro de elevacin desde
la exin, rotacin externa o rotacin interna (segn cules sean
los msculos afectados). Aunque depende de la cronologa de la
presentacin clnica, habitualmente la movilidad pasiva est preservada. Si la lesin es crnica y el paciente ha evitado utilizar el
hombro a causa del dolor, tambin puede existir capsulitis adhesiva (limitacin de la movilidad pasiva) as como disminucin
del ADM activo (desgarro del manguito subyacente).
Radiologa
Deben hacerse una exploracin radiolgica estndar (estudio del
hombro traumtico), con proyeccin anteroposterior (AP) en el
plano de la escpula (proyeccin AP real de la articulacin GH)
(Fig. 3-54), una proyeccin lateral en el plano de la escpula (Fig. 3-55) y una proyeccin axilar lateral (Fig. 3-56). Estas
radiografas sirven para descartar otras posibles patologas (p. ej.,

Figura 3-55. Evaluacin radiolgica del hombro: visin lateral en el


plano de la escpula. (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Figura 3-56. Evaluacin radiolgica del hombro: visin axilar lateral. Esta proyeccin es importante para no pasar por alto una luxacin aguda o crnica del hombro (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III:
The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
Figura 3-54. Evaluacin radiolgica del hombro: visin lateral en el
plano de la escpula. (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

fracturas y luxaciones). La resonancia magntica (RM) ofrece asimismo un estudio por la imagen directo del manguito de los rotadores, y es til para conrmar el diagnstico clnico.

166

Rehabilitacin ortopdica clnica

Es importante recordar que la probabilidad de que una luxacin del hombro se asocie a un desgarro del manguito de los
rotadores aumenta con la edad. En los pacientes mayores de
40 aos la luxacin del hombro se asocia a un desgarro del manguito en ms del 30% de los casos; asimismo, en los pacientes mayores
de 60 aos se encuentra en ms del 80%. Por lo tanto, despus de
una luxacin es necesario hacer estudios seriados del hombro para
evaluar la integridad del manguito de los rotadores. Si al cabo de
3 semanas persisten sntomas signicativos de dolor y debilidad,
debe hacerse un estudio por la imagen del manguito. El desgarro

posterior a una luxacin es un problema quirrgico, por lo que una


vez hecho el diagnstico est indicada una reparacin quirrgica.
Tratamiento
En los pacientes activos con desgarros agudos del manguito de
los rotadores el tratamiento recomendado es la reparacin
quirrgica. Las ventajas de una reparacin quirrgica precoz son
una mejor movilidad del manguito (que facilita la tcnica de la
reparacin) y la buena calidad del tendn (que permite hacer
El texto contina en la pgina 171

Protocolo de rehabilitacin
En pacientes con desgarros crnicos del manguito de los rotadores tratados
de modo conservador (no quirrgico)
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-4
Restricciones

Evitar las maniobras o los ejercicios causantes de molestias


Ello incluye los ejercicios de movilidad y los ejercicios
de reforzamiento
A veces los pacientes presentan una bursitis subacromial
subyacente, por lo que en estos casos los ejercicios de movilidad
y los ejercicios de reforzamiento muscular han de comenzarse
con el brazo a menos de 90 de abduccin
Evitar la abduccin-rotacin (reproduce la maniobra causante
del pinzamiento)
Evitar los ejercicios tipo lata vaca (empty can)

Flexin del hombro


Extensin del hombro
Rotacin interna y rotacin externa
Progresar a ejercicios activos de movilidad
Ejercicios tipo caminar por la pared (wall-walking)
(Fig. 3-57)

Inmovilizacin

Inmovilizacin en cabestrillo durante un tiempo breve


(tan slo para alivio de los sntomas)
Control del dolor

Para la recuperacin es esencial conseguir la reduccin


del dolor y los sntomas
Frmacos
AINE (en la poblacin de ms edad y presencia de otros
trastornos comrbidos, considerar el empleo de los modernos
inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2])
Inyeccin subacromial de corticoides y anestsicos locales;
administrar con precaucin en los pacientes con sntomas
inamatorios agudos debidos a una bursitis simultnea;
el lmite son tres inyecciones
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica de alto
voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
Movilidad del hombro
Objetivos

Rotacin interna y rotacin externa iguales a las del lado


opuesto, con el brazo colocado a menos de 90 de abduccin
Ejercicios
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman para recuperar
una movilidad precoz
Ejercicios pasivos de movilidad (vase la Fig. 3-35)
Flexin del hombro
Extensin del hombro
Rotacin interna y rotacin externa
Estiramiento capsular (zonas anterior, posterior e inferior
de la cpsula) utilizando el brazo opuesto (vase la Fig. 3-48)
Evitar los ejercicios de movilidad asistidos (vase la Fig. 3-34)

Figura 3-57. Demostracin de una movilidad activa del hombro


(caminar por la pared).

Movilidad del codo

Movilidad de pasiva a activa (progresos segn tolerancia)


0-130
Decbito prono a supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular

Reforzamiento de la sujecin o agarre (masilla, baln de Nerf,


juego con raqueta)
Utilizacin del brazo en las actividades de la vida cotidiana
por debajo del nivel del hombro

Captulo 3: Lesiones del hombro

167

Protocolo de rehabilitacin
En pacientes con desgarros crnicos del manguito de los rotadores tratados
de modo conservador (no quirrgico) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Fase 2: semanas 4-8
Criterios de progresin a la fase 2

Mnimo dolor espontneo o a la palpacin


Mejora de la movilidad pasiva
Retorno de la movilidad funcional
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia en el complejo


del hombro
Restricciones

Evitar las maniobras o los ejercicios causantes de molestias


Ello incluye los ejercicios de ADM y los ejercicios
de reforzamiento
Inmovilizacin

No
Control del dolor

Para la recuperacin es esencial la reduccin


del dolor y las molestias
Frmacos
AINE (en la poblacin de ms edad y en presencia de otros
trastornos comrbidos considerar el empleo de los modernos
inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2])
Inyeccin subacromial de corticoides y anestsicos locales;
administrar con precaucin en los pacientes con sntomas
inamatorios agudos debidos a una bursitis simultnea;
el lmite son tres inyecciones
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica
de alto voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad
Objetivo

Igual a la del hombro contralateral en todos los planos


de movimiento
Ejercicios
Ejercicios pasivos de movilidad
Estiramiento capsular
Ejercicios activos de movilidad asistidos
Ejercicios activos de movilidad
Reforzamiento muscular

Tres veces por semana, 8-12 repeticiones, en tres grupos


Reforzamiento de los restantes msculos del manguito
de los rotadores
Comenzar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-36)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta con gomas
elsticas (vase la Fig. 3-39)
Realizacin de ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se efectan dibujando un arco de 45 en cinco
planos distintos de movimiento

Existen bandas elsticas (gomas) en seis colores (cada una


de ellas proporciona un aumento de la resistencia de
1-6 libras [0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse a intervalos
de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes que si presentan
sntomas con la banda actual no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios dinmicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Progreso a ejercicios dinmicos ligeros con pesas
(vase la Fig. 3-39B)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Reforzamiento del deltoides (Fig. 3-58)
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-37)
Retraccin (aduccin) escapular (romboides, trapecio bras
medias)
Protraccin (abduccin) escapular (serrato anterior)
Descanso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Encogimientos de hombro (trapecio superior)
Progreso a ejercicios de reforzamiento de los estabilizadores
de la escpula tipo cadena abierta (vase la Fig. 3-38)
Fase 3: semanas 8-12
Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa e indolora


Dolor mnimo o nulo al realizar los ejercicios de reforzamiento
Objetivos

Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin


del hombro
Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)
Reforzamiento funcional

Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)


Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas

Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)


Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
Cabe esperar una mejora mxima al cabo de 4-6 meses
(Contina)

168

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
En pacientes con desgarros crnicos del manguito de los rotadores tratados
de modo conservador (no quirrgico) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

Figura 3-58. Reforzamiento del deltoides anterior. A, ejercicio esttico en cadena cerrada. B, ejercicio dinmico en cadena abierta.
Signos de alarma

Tratamiento de los signos de alarma

Prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin


interna)
Ausencia de progresin en la fuerza (especialmente
en la abduccin, elevacin con exin)
Dolor continuado (sobre todo nocturno)

En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades


rutinarias anteriores
A veces requieren incrementar las modalidades de control
del dolor mencionadas anteriormente
Asimismo, en ocasiones es necesario recurrir
a la intervencin quirrgica

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-6
Restricciones

No realizacin de ejercicios activos de movilidad


Inicio de los ejercicios activos de movilidad segn el tamao
del desgarro
Desgarros pequeos (0-1 cm): no ejercicios de movilidad
activos antes de 4 semanas
Desgarros medianos (1-3 cm): no ejercicios de movilidad
activos antes de 6 semanas
Desgarros grandes (3-5 cm): no ejercicios de movilidad
activos antes de 8 semanas
Desgarros masivos (> 5 cm): no ejercicios de movilidad
activos antes de 12 semanas
Retrasar los ejercicios activos asistidos durante unos perodos
de tiempo similares (segn el tamao del desgarro)
Solamente ejercicios de movilidad pasivos

140 de exin
40 de rotacin externa
60-80 de abduccin (sin rotacin)
No realizacin en el hombro de reforzamiento/movimientos
contra resistencia hasta 12 semanas despus de la ciruga
En los desgarros con elevada probabilidad de cicatrizacin
(desgarros pequeos, agudos, en pacientes de menos
de 50 aos, no fumadores), los ejercicios de reforzamiento
esttico con progresin a ejercicios con bandas elsticas
pueden iniciarse ya a las 8 semanas. Los ejercicios
de reforzamiento previos a las 12 semanas han de hacerse
con el brazo a menos de 45 de abduccin
Inmovilizacin

El tipo de inmovilizacin depende del grado de abduccin


requerido para reparar los tendones del manguito
de los rotadores (con una tensin escasa o nula)

Captulo 3: Lesiones del hombro

169

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Empleo de cabestrillo (si la tensin de la reparacin es mnima
o nula con el brazo colocado a un lado)
Desgarros pequeos: 1-3 semanas
Desgarros medianos: 3-6 semanas
Desgarros grandes y masivos: 6-8 semanas
Ortesis de abduccin (si la tensin de la reparacin es mnima
o nula con el brazo a 20-40 de abduccin)
Desgarros pequeos: 6 semanas
Desgarros medianos: 6 semanas
Desgarros grandes y masivos: 8 semanas

Inmovilizacin

Control del dolor

Movilidad del hombro


Objetivos

Los pacientes tratados mediante una reparacin artroscpica


del manguito presentan menos dolor postoperatorio
que los pacientes tratados con reparaciones miniabiertas
o abiertas (pero ms dbiles)
Frmacos
Opiceos (durante 7-10 das tras la intervencin)
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes tras
la ciruga. En la poblacin de ms edad y en presencia
de otros trastornos comrbidos, considerar el empleo
de los modernos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2])
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica
de alto voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad del hombro

Solamente pasiva
140 de exin antergrada
40 de rotacin externa
60-80 de abduccin
En los pacientes inmovilizados en abduccin con una almohada,
evitar las maniobras de aduccin (p. ej., llevar el brazo hacia
la lnea media)
Con la almohada de abduccin, los ejercicios deben comenzar
por encima del nivel de la abduccin
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman
para favorecer la movilidad precoz
Solamente ejercicios pasivos de movilidad (vase la Fig. 3-35)
Movilidad del codo

Pasiva (progreso a activa)


0-130
Decbito prono y supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular

Reforzamiento de la sujecin o agarre tan slo en esta fase

Interrupcin del cabestrillo o de la ortesis de abduccin


Utilizarla tan slo por comodidad para el paciente
Control del dolor

AINE en los pacientes con sntomas posquirrgicos persistentes


Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica de alto
voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin

140 de exin; progresar a 160


40 de rotacin externa; progresar a 60
60-80 de abduccin; progresar a 90
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de movilidad pasivas hasta
conseguir los objetivos antes mencionados (vase la Fig. 3-35)
Comenzar los ejercicios activos asistidos para los objetivos
antes mencionados (vase la Fig. 3-34)
Tras haber conseguido una movilidad completa
con los ejercicios activos asistidos, pasar a ejercicios activos
segn tolerancia
Estiramiento pasivo leve al nal de los ejercicios de movilidad
Reforzamiento muscular

En los desgarros pequeos y con excelentes posibilidades


de cicatrizacin (tal como se menciona ms adelante
en la fase 3), comenzar con un reforzamiento del manguito
de los rotadores y de los estabilizadores de la escpula
Continuar con un reforzamiento de la sujecin o agarre
Fase 3: meses 4-6
Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad activa e indolora


Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin en el hombro
Examen clnico satisfactorio
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del hombro


Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(para reforzamiento)
Los ejercicios de estiramiento han de realizarse diariamente

Fase 2: semanas 6-12

Movilidad

Criterios de progresin a la fase 2

Conseguir una movilidad igual a la del lado opuesto


Utilizar ejercicios pasivos, activos asistidos y activos
Estiramiento capsular pasivo al nal de los ejercicios
de movilidad, especialmente de aduccin horizontal
y de rotacin interna para estirar la cpsula posterior

Han transcurrido al menos 2 semanas de recuperacin


Movilidad pasiva e indolora a:
140 de exin
40 de rotacin externa
60-80 de abduccin
Restricciones

No realizar movimientos de reforzamiento/contra resistencia


en el hombro hasta 12 semanas despus de la ciruga
Durante la fase 2, no realizar ejercicios activos en los pacientes
con desgarros masivos

Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores


Empezar con un reforzamiento esttico en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-36)
(Contina)

170

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta con gomas
elsticas (vase la Fig. 3-39)
Realizacin de ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa. El brazo
ha de estar colocado cmodamente a un lado del paciente
Los ejercicios se efectan dibujando un arco de 45
en cinco planos distintos de movimiento
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios dinmicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Progreso a ejercicios dinmicos ligeros con pesas
(vase la Fig. 3-39B)
Rotacin interna
Rotacin externa

Abduccin
Flexin
Extensin
Reforzamiento del deltoides, especialmente del deltoides
anterior (vase la Fig. 3-58)
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada (Fig. 3-59;
vase tambin la Fig. 3-37)
Retraccin (aduccin) escapular (romboides, trapecio
bras medias)
Protraccin (abduccin) escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, bras
inferiores, serrato anterior)
Encogimientos de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Progresar a ejercicios de reforzamiento de los estabilizadores
de la escpula tipo cadena abierta (vase la Fig. 3-38)
Objetivos
Tres veces por semana
Empezar con 10 repeticiones para un grupo, y progresar
a 8-12 repeticiones para tres grupos
Reforzamiento funcional (comienza tras haber recuperado
el 70% de la fuerza):
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
Programa sistemtico progresivo de readaptacin
de las actividades deportivas
Lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
Mejora mxima
Desgarros pequeos: 4-6 meses
Desgarros medianos: 6-8 meses

Figura 3-59. Reforzamiento adicional con ejercicios de estabilizacin escapular en cadena cerrada. A, inicio. B, nal (el objetivo de la
rehabilitacin es el brazo derecho).

Captulo 3: Lesiones del hombro

171

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Desgarros grandes y masivos: 8-12 meses
Los pacientes seguirn mostrando mejora de la fuerza
y de la funcin durante al menos 12 meses
Seales de aviso
Prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin interna)
Ausencia de progresin en la fuerza (especialmente
en la abduccin)
Dolor continuado (sobre todo nocturno)
Tratamiento
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces requieren incrementar las modalidades de control
del dolor mencionadas anteriormente

una reparacin ms estable); asimismo, en los pacientes con desgarros asociados a luxacin la reparacin mejora la estabilidad
de la articulacin GH.

Desgarros crnicos
Los desgarros crnicos del manguito de los rotadores son a veces un trastorno asintomtico asociado al envejecimiento normal. Son varios los factores que contribuyen al envejecimiento
del manguito (especialmente del tendn del supraespinoso),
como la disminucin de la vascularidad, la presencia de un
ambiente hostil entre el arco coracoacromial y el hmero
proximal, la reduccin del uso y el deterioro gradual del
tendn. Lehman et al (1995) observaron desgarros del manguito de los rotadores en ms del 30% de los cadveres de ms de
60 aos y tan slo en el 6% de los de menos de 60 aos. Asimismo, en un estudio de Romeo et al (1999) la edad media de
los pacientes tratados a causa de un desgarro del manguito
de los rotadores fue de 58 aos. Muchos pacientes con desgarros crnicos del manguito tienen ms de 50 aos, no presentan
antecedentes de traumatismos del hombro, y muestran sntomas vagos de un dolor en el hombro intermitente y que progresivamente se ha hecho ms sintomtico. Estos pacientes tambin pueden tener una anamnesis que indique como etiologa
un sndrome subacromial primario.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica, en la fosa del supraespinoso pueden
encontrarse signos de atroa muscular.
Dependiendo del tamao del desgarro, en ocasiones tambin
existe atroa en la fosa del infraespinoso.
Por regla general la movilidad se conserva, aunque a veces
existe crepitacin subacromial.
La movilidad activa est disminuida; adems, cuando el brazo
desciende desde una posicin por encima de la cabeza los sntomas reaparecen.
La debilidad muscular est relacionada con el tamao del
desgarro y los msculos afectados.

Si no aparece mejora, en ocasiones hay que repetir la ciruga


Indicaciones para repetir la intervencin quirrgica
Incapacidad de conseguir una elevacin en exin
de ms de 90 a los 3 meses
Progreso continuado interrumpido por un episodio
traumtico y/o un estallido doloroso durante la fase
de cicatrizacin, junto a la prdida duradera de una movilidad
activa previamente recuperada
Signos radiolgicos de desprendimiento de implantes
intraarticulares (p. ej., tornillos) tras una lesin ocurrida
en el perodo de rehabilitacin postoperatorio. El paciente
presenta tambin desaparicin de la movilidad activa
y/o crepitacin articular

Una inyeccin subacromial de lidocana puede ayudar a diferenciar la debilidad causada por una inamacin dolorosa
asociada de la debida a un desgarro del tendn del manguito.
Aunque las maniobras de provocacin son a veces positivas,
como el signo de impactacin de Neer (vase la Fig. 3-19) y
el signo de Hawkins (vase la Fig. 3-20), son, sin embargo,
inespeccas, puesto que tambin pueden ser positivas en
otros trastornos (p. ej., tendinitis del manguito, bursitis o desgarros del manguito parciales).
Tambin es importante investigar otras posibles etiologas.
Los pacientes con una radiculopata cervical a nivel C5-6
pueden presentar un cuadro de inicio insidioso de dolor en el
hombro, debilidad del manguito de los rotadores, y atroa
muscular en las fosas del supraespinoso e infraespinoso.
Estudios por la imagen
Los estudios por la imagen son tiles para conrmar el diagnstico de desgarro crnico del manguito de los rotadores, y ayudan asimismo a determinar el posible xito de un tratamiento
quirrgico.
En un estudio del hombro traumtico (vase la pg. 165)
puede observarse a veces cierto grado de migracin humeral
proximal (superior), indicativo de insuciencia crnica del
manguito.
Las radiografas simples tambin pueden mostrar trastornos
degenerativos o un colapso seo compatible con una artropata por desgarro del manguito; en estos casos, contribuyen
a los sntomas del paciente tanto las alteraciones del manguito como la artritis.
La RM del hombro sirve para conrmar el desgarro del manguito de los rotadores y valorar su tamao y grado de retraccin. Adems, la RM tambin es til para valorar la musculatura del manguito. As, los signos de inltracin grasa o
brosa de los msculos del manguito son compatibles con un
diagnstico de desgarro de largo tiempo de evolucin; asimismo, tambin constituyen un indicador de mal pronstico en
relacin con la recuperacin de la funcin.
La ecografa y la artrografa del hombro con doble contraste
son otros estudios utilizados ocasionalmente en el diagnsti-

172

Rehabilitacin ortopdica clnica

co de los desgarros del manguito de los rotadores. Sin embargo, estas exploraciones son menos tiles para determinar
cunto tiempo hace que existe desgarro.
Tratamiento
En la mayor parte de los pacientes con un desgarro crnico del
manguito de los rotadores, el tratamiento consiste en un programa de rehabilitacin. En esta poblacin de pacientes, la intervencin quirrgica est indicada cuando no se observa respuesta al tratamiento conservador o si se agudiza un desgarro
crnico. El objetivo primario del tratamiento quirrgico de los
desgarros del manguito de los rotadores es aliviar el dolor. Otros
objetivos (ms fciles de conseguir en los desgarros agudos que
en los crnicos) son la mejora de la movilidad, de la fuerza y la
recuperacin de la funcin.

Desgarros del manguito de los rotadores


en los deportistas que realizan movimientos
supracraneales
Los deportistas que realizan movimientos supracraneales presentan
un mayor riesgo de aparicin en el hombro de estrs mecnico
repetitivo y de alta velocidad. Los deportistas que presentan un
grado de inestabilidad subyacente pueden presentar una compresin del manguito y de la regin posterosuperior del rodete glenoideo (a lo largo del tercio superior de la regin posterior de la
cavidad glenoidea). Este trastorno, conocido como pinzamiento o
conicto interno, es un factor que contribuye a la aparicin de
desgarros tanto parciales como completos en estos deportistas.
El tratamiento con xito de esta poblacin de pacientes depende de la identicacin de la inestabilidad subyacente.

El diagnstico exige hacer una anamnesis exhaustiva (centrada en la cronologa y calidad del dolor), as como una exploracin fsica completa con maniobras de provocacin para el
diagnstico de la inestabilidad.
La exploracin radiolgica con RM-artrografa permite identicar los desgarros parciales.
En esta poblacin, los pacientes con desgarros parciales raramente requieren una reparacin quirrgica, puesto que los
sntomas se solucionan tras hacer una rehabilitacin adecuada en el hombro (vase la pg. 166) y/o una tcnica quirrgica de estabilizacin.
Los deportistas que hacen movimientos supracraneales y
presentan un desgarro completo del manguito de los rotado-

res junto a inestabilidad anterior deben tratarse de un modo


agresivo (reparacin quirrgica del manguito y tcnica
quirrgica de estabilizacin). Esta recomendacin no concuerda con las recomendaciones en pacientes mayores ms
antiguas: tratar el desgarro del manguito y a continuacin
evaluar la necesidad de un tratamiento adicional de la inestabilidad.
Para un rendimiento deportivo mximo debe contarse con un
manguito de los rotadores intacto y con un hombro estable.
No se recomienda el desbridamiento agresivo de los desgarros parciales porque los tendones podran adelgazarse y el
desgarro parcial progresar a completo.
La rehabilitacin de los pacientes con desgarros parciales no
tratados quirrgicamente es similar al programa de la pg. 166. Los
pacientes tratados mediante tcnicas de estabilizacin quirrgicas
deben seguir las pautas postoperatorias que guran en la pg. 194;
asimismo, los pacientes sometidos adems a una reparacin del
manguito han de seguir el programa de rehabilitacin de la
pg. 176. Una vez que ha cicatrizado por completo la reparacin
hecha en el deportista y tras haber recuperado toda la movilidad as
como la fuerza, ya pueden pasar al programa de rehabilitacin
especco (vase la seccin sobre lanzamientos [Interval Throwing]).
Rehabilitacin tras una reparacin del manguito
de los rotadores miniabierta y asistida por artroscopia
Utilizamos tres programas distintos de rehabilitacin segn el
tamao del desgarro y el estado de los tejidos a reparar (Tabla 3-5).
Los tres programas dieren principalmente en la velocidad de
progresin:
El programa tipo 1 se emplea en los desgarros pequeos de
pacientes jvenes y con tejidos de calidad buena o excelente.
Este programa es mucho ms progresivo que los tipos 2 y 3.
El programa tipo 2 se emplea en los desgarros medianos o
grandes de pacientes activos y con tejidos de buena calidad.
El programa tipo 3 se emplea en pacientes con desgarros
grandes o masivos, reparacin dbil y tejidos de calidad regular o mala.
Aspectos generales de importancia en la rehabilitacin
posterior a la reparacin del manguito de los rotadores*
*De Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of
the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.

Tabla 3 5
Criterios para la rehabilitacin tras una reparacin miniabierta del manguito de los rotadores
Programa de rehabilitacin

Tamao del desgarro

Criterios

Pequeo ( 1 cm)

Cabestrillo 7-10 das


Consigue una movilidad completa en menos de 4-6 semanas

Tipo 1

Mediano-grande (2-4 cm)

Cabestrillo 2-3 semanas


Consigue una movilidad completa en menos de 8-10 semanas

Tipo 2

Grande-masivo ( 5 cm)

Almohada de abduccin 1-2 semanas


Cabestrillo 2-3 semanas
Consigue una movilidad completa en menos de 10-14 semanas

Tipo 3

Captulo 3: Lesiones del hombro

El restablecimiento de la movilidad pasiva precoz se considera de importancia fundamental.


En el primer da del postoperatorio, el brazo del paciente se
mueve pasivamente en la movilidad (exin en el plano escapular; rotacin interna y rotacin externa en el plano escapular a 45 de abduccin).
Permitir la rotacin externa y la rotacin interna (activa
asistida) mediante una barra en L (Breg Corp., Vista, Calif)
en el plano escapular (Fig. 3-60). El paciente debe mover el
brazo segn lo tolere (pero no ms), y progresar despacio en
movilidad en los das posteriores.
A los 7-10 das se permite la elevacin del brazo (activa asistida) mediante la barra en L. El sioterapeuta ha de ayudar o sostener el brazo al paciente a medida que ste lo baja a 80-30 de
elevacin; de otro modo, el paciente presentar dolor secundario a su incapacidad para controlarlo durante el descenso.

173

A medida que la movilidad progresa los ejercicios se hacen


con el brazo en abduccin a 75 durante la rotacin externa
y la rotacin interna (ejercicios de estiramiento de la movilidad activos asistidos).
A continuacin el paciente pasa a realizar estos ejercicios de
movilidad a 90 de abduccin.
Finalmente, se coloca el brazo a un lado (0 de abduccin)
durante la rotacin externa y la rotacin interna.
Objetivos para conseguir una movilidad pasiva completa
del hombro tras la reparacin del manguito de los rotadores:
Tipo 1: 3-4 semanas
Tipo 2: 4-6 semanas
Tipo 3: 6-8 semanas

El restablecimiento de la movilidad activa es mucho


ms lento en presencia de limitaciones a la cicatrizacin,

A, el paciente est tumbado sobre la espalda, con el brazo afectado pegado al cuerpo y el codo a 90. Coger el mango de la barra en T con la
mano del brazo afectado, y con el otro brazo forzar la rotacin externa
del hombro afectado. Aguantar 5 segundos. Volver a la posicin inicial
y repetir.

B, el paciente est tumbado sobre la espalda, con el brazo afectado a


45 del cuerpo y el codo a 90. Coger la barra en T con la mano del brazo
afectado y mantener el codo en flexin. Con el brazo opuesto, forzar la
rotacin externa del hombro afectado. Aguantar 5 segundos. Volver a
la posicin inicial y repetir.

Figura 3-60. Ejercicios de movilidad activo-asistidos, rotacin externa. (A y B, de Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York,
Churchill Livingstone, 1994.)

174

Rehabilitacin ortopdica clnica

inhibicin del dolor y debilidad del manguito de los rotadores.


Algunos movimientos (p. ej., extensin excesiva del hombro, aduccin por detrs de la espalda y aduccin horizontal)
estn prohibidos durante al menos 6-8 semanas.
Durante los primeros 7-10 das, la crioterapia se utiliza de
cuatro a ocho veces al da para suprimir la inamacin, disminuir el espasmo muscular e incrementar la analgesia.
Los ejercicios isomtricos multiangulares, sin dolor, submximos y activos se utilizan para los grupos musculares de los
rotadores externos, abductores, exores y exor del codo.
Los ejercicios de estabilizacin rtmica (en decbito supino)
se empiezan a los 10-14 das del postoperatorio (protocolo tipo 2) para restablecer as la estabilizacin dinmica de la articulacin GH mediante cocontracciones de la musculatura
adyacente. Estos ejercicios estn pensados para prevenir y

Figura 3-62. Ejercicios de estabilizacin rtmica. El brazo de la paciente est colocado en posicin de equilibrio y se realizan contracciones isomtricas estticas recprocas para resistirse a la exin,
aduccin y abduccin horizontales del hombro.

Figura 3-61. Signo del encogimiento (shrug sign). Ntese el


desplazamiento superior del hmero y la actividad muscular compensadora de la escpula.

tratar el denominado signo de encogimiento (shrug sign)


(Fig. 3-61).
Los ejercicios se hacen en posicin de equilibrio, denida
por una elevacin de 100-110 y una abduccin horizontal
de 10 (Fig. 3-62).
En esta posicin, el sioterapeuta ofrece una fuerza isomtrica enormemente baja (1,3-1,8 kg) para resistirse a la exin,
extensin, abduccin horizontal y aduccin.
La posicin de equilibrio (100-110 de elevacin) se emplea de modo que el msculo deltoides produzca una fuerza
ms horizontal (y, por lo tanto, compresiva) (Fig. 3-63). Este
ejercicio se hace a 100-125 y activa el manguito de los rotadores para que, con la ayuda del deltoides, impida la migracin superior de la cabeza del hmero.
El signo de encogimiento ocurre cuando existe un msculo deltoides muy fuerte que predomina sobre un manguito de los rotadores debilitado y provoca la migracin su-

perior de la cabeza del hmero (vase la Fig. 3-42). Este


signo est relacionado con una falta de control de la cabeza
del hmero. Al iniciar la elevacin del brazo a 25-30, se eleva o encoge todo el hombro. La alteracin disminuye con
los ejercicios de estabilizacin dinmica.
A medida que se recupera y restablece el control de la articulacin GH, los ejercicios pueden hacerse a unos ngulos de
exin menores (30, 60, 90). La progresin es la siguiente:
(1) decbito supino (apoyo de la escpula), (2) decbito lateral (Fig. 3-64), y luego (3) en sedestacin.
Los ejercicios de estabilizacin rtmica (fuerza baja, 1,3 a
1,8 kg) se hacen en el plano de la escpula para los rotadores
internos y externos (se inician a los 7-10 das) (Fig. 3-65).
A las 3 semanas, con el brazo a un lado se realizan los ejercicios isotnicos con gomas elsticas para los rotadores internos y externos (vase la Fig. 3-39). Al mejorar la fuerza,
puede pasarse al reforzamiento de la rotacin externa (en decbito lateral). De este modo se hace hincapi en la fuerza de
rotacin externa.
El hincapi se hace en la fuerza de rotacin externa porque
es fundamental para restablecer la funcin del brazo.
El paciente no debe progresar en la realizacin de los ejercicios
si presenta un signo de encogimiento (es nocivo para la reparacin). En estos casos, hay que poner especial nfasis ms bien
en el restablecimiento de la estabilizacin dinmica.
Una vez conseguida la fuerza de rotacin externa ya puede
pasarse a la exin y abduccin activa.
A las 8 semanas se comienzan los ejercicios de reforzamiento isotnico suave y de exibilidad (con pesos bajos y muchas repeticiones) para aumentar as la fuerza y resistencia
musculares.
A los 3 meses el paciente ya puede pasar al programa de ejercicios para el hombro (vase la pg. 162).
Jugadores de tenis:

Captulo 3: Lesiones del hombro

175

27
30
60
90
120
150

Figura 3-64. Ejercicios de estabilizacin rtmica para restablecer la


estabilidad dinmica de la articulacin glenohumeral.

Deltoides solo

89%

45%

Figura 3-63. Vectores resultantes del msculo deltoides. Con el


brazo a un lado, la lnea de insercin del deltoides forma con
el hmero un ngulo de 27. Por lo tanto, el vector resultante es
superior a la migracin de la cabeza del hmero. A 90-100 de elevacin del brazo, el msculo deltoides genera una fuerza
compresiva en la cavidad glenoidea. (De Andrews JR, Zarins B,
Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.)

Los golpes en tierra (ground strokes) estn permitidos a los


5-6 meses.
Los servicios (serving) estn permitidos en ausencia de
dolor (a los 10-12 meses).
Las tablas de entrenamiento estn en la pg. 184.
Jugadores de golf:
Las oscilaciones (swing) pueden comenzarse a las 16 semanas.
El retorno gradual al juego se hace a los 6-7 meses.
Las guras de entrenamiento estn en la pg. 186.
Los programas de entrenamiento interno para deportistas
que realizan movimientos supracraneales deben realizarse

Figura 3-65. Ejercicios de estabilizacin rtmica para resistirse a la


rotacin externa y la rotacin interna de la articulacin glenohumeral.

tras perodos de inactividad prolongada o tras la curacin de


la reparacin quirrgica del deportista. En lugar de un lanzamiento a velocidad mxima que pudiera causar lesiones,
estos programas favorecen ms bien una reanudacin gradual
de las actividades (vase la seccin especial sobre lanzamientos [Interval Throwing]).
Por regla general, los pacientes sometidos a reparaciones
artroscpicas progresan 2-3 semanas ms lentamente
que los sometidos a tcnicas miniabiertas asistidas con artroscopia (la jacin no es tan fuerte).
Rehabilitacin tras el desbridamiento de los desgarros
del manguito de los rotadores masivos o irreparables
El programa de rehabilitacin para pacientes con desgarros masivos irreparables del manguito de los rotadores mediante
El texto contina en la pgina 186

176

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 1 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros pequeos
y medianos [< 1 cm])
Wilk, Crockett y Andrews
Candidatos para el protocolo tipo 1

Precauciones

Pacientes jvenes
Calidad de los tejidos excelente
Desgarro pequeo (< 1 cm)

Fase 1: fase posquirrgica inmediata (das 1-10)


Objetivos

Mantener la integridad de la reparacin


Aumentar gradualmente la movilidad pasiva
Disminuir el dolor y la inamacin
Prevenir la inhibicin muscular

Das 1-6

Cabestrillo
Ejercicios pendulares
Ejercicios de movilidad activos asistidos (barra en L)
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Movilidad pasiva
Flexin segn tolerancia
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Ejercicios de movilidad del codo/mano y de prensin
Ejercicios estticos indoloros submximos
Flexin
Abduccin
Rotacin externa
Rotacin interna
Flexores del codo
Crioterapia para el dolor y la inamacin
(aplicacin de hielo 15-20 minutos cada hora)
Dormir (con cabestrillo)
Das 7-10

Interrumpir el cabestrillo a los das 7-10


Ejercicios pendulares (p. ej., exin, crculos)
Progresar a ejercicios de movilidad pasivos segn tolerancia
Flexin hasta al menos 115
Rotacin externa en el plano escapular hasta 45-55
Rotacin interna en el plano escapular hasta 45-55
Ejercicios activos asistidos (barra en L)
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin segn tolerancia (el sioterapeuta ayuda sosteniendo
el brazo)
Continuar con los ejercicios de movilidad del codo/mano
y de prensin
Continuar los ejercicios estticos
Flexin con el codo doblado
Extensin con el codo doblado
Abduccin con el codo doblado
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo
en el plano escapular
Flexin del codo
Si el paciente presenta una movilidad activa suciente,
pueden iniciarse los ejercicios de rotacin externa y rotacin
interna con formas y a 0 de abduccin
Continuar con la aplicacin de hielo para el control del dolor
(aplicar hielo al menos seis a siete veces/da)
Dormir (seguir durmiendo con el cabestrillo hasta que el mdico
lo diga [por regla general el da 7])

No levantar objetos
No mover excesivamente el hombro por detrs de la espalda
No hacer estiramientos excesivos ni movimientos bruscos
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
Mantener la incisin limpia y seca

Fase 2: fase de proteccin (da 11-semana 5)


Objetivos

Permitir la cicatrizacin de los tejidos blandos


No aumentar demasiado la tensin en los tejidos en fase
de cicatrizacin
Restablecer gradualmente la movilidad pasiva (semanas 2-3)
Restablecer la estabilidad dinmica del hombro
Disminuir el dolor y la inamacin
Das 11-14

Ejercicios pasivos de movilidad


Flexin 0-145/160
Rotacin externa a 90 de abduccin: al menos 75-80
Rotacin interna a 90 de abduccin: al menos 55-60
Ejercicios activos asistidos segn tolerancia
Flexin
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin
Ejercicios de estabilizacin dinmica (ejercicios
de estabilizacin rtmica [vase la Fig. 3-65])
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin-extensin a 100 de exin
Continuar los ejercicios dinmicos con gomas
(rotacin externa y rotacin interna)
Iniciar los ejercicios tipo remo (rowing) en pronacin,
exin del codo
Iniciar el ejercicio activo (exin-abduccin)
Continuar con la crioterapia
Semanas 3-4

El paciente debe mostrar una movilidad pasiva completa


y cercana a la movilidad activa completa
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Iniciar el programa de reforzamiento muscular escapular
Iniciar el reforzamiento de la rotacin externa en decbito
lateral (ejercicios suaves con pesas)
Iniciar la exin del codo dinmica
Continuar la aplicacin de hielo si es preciso
Los ejercicios de movilidad suaves pueden hacerse
en una piscina
Semana 5

El paciente debe mostrar una movilidad activa completa


Continuar con los ejercicios activos asistidos de movilidad
y con los ejercicios de estiramiento
Progresar a un programa de ejercicios de reforzamiento
dinmico
Ejercicios con gomas
Rotacin interna en decbito lateral
Ejercicios de remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Flexin del hombro (plano escapular)

Captulo 3: Lesiones del hombro

177

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 1 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros pequeos
y medianos [< 1 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews
Abduccin del hombro
Rizos del bceps
Precauciones

No levantar objetos pesados


No aguantar el peso del cuerpo con las manos
No hacer movimientos bruscos
Fase 3: fase intermedia (semanas 6-11)
Objetivos

Normalizacin gradual de la fuerza y de la potencia del hombro


Retorno gradual a las actividades funcionales
Continuar con los ejercicios pasivos de movilidad
y los ejercicios de estiramiento (segn sea preciso para mantener
una movilidad completa)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Progresar a un programa de reforzamiento dinmico
Rotacin externa y rotacin interna con gomas
Rotacin externa en decbito lateral
Elevaciones laterales
Ejercicios tipo lata llena (full can) en el plano escapular
Remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Extensin en pronacin
Flexin del codo
Extensin del codo
Si el mdico lo permite, el paciente puede iniciar
unas actividades funcionales suaves
Semanas 8-10

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Progresar al programa de ejercicios fundamentales
para el hombro

Iniciar un programa de golf intermedio (lenta velocidad


de progresin)
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado
(semanas 12-19)
Objetivos

Mantener una movilidad activa, indolora y completa


Favorecer la utilizacin funcional de la extremidad superior
Mejorar la fuerza y la potencia musculares
Retorno gradual a las actividades funcionales

Semana 12

Continuar con los ejercicios de movilidad y los ejercicios


de estiramiento para mantener una movilidad completa
Autoestiramientos capsulares
Progresar de los ejercicios de reforzamiento del hombro
al programa de ejercicios fundamentales para el hombro
Iniciar un programa de tenis o natacin (si es apropiado)
Semana 15

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Progresar de un programa de golf a jugar al golf (si es apropiado)
Fase 5: retorno a la fase de actividad
(semanas 20-26)
Objetivos

Retorno gradual a las actividades laborales enrgicas


Retorno gradual a las actividades deportivas recreativas
Semana 20

Continuar con el programa de ejercicios fundamentales para


el hombro (al menos cuatro veces/semana) (vase la pg. 162)
Continuar con los estiramientos (si la movilidad es ajustada)
Continuar la progresin y participar en deportes

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 2 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
medianos y grandes [> 1 cm, < 5 cm])
Wilk, Crockett y Andrews
Candidatos para el protocolo tipo 2
Desgarro mediano-grande
Paciente activo
Buena calidad de los tejidos
Fase 1: fase posquirrgica inmediata (das 1-10)
Objetivos

Mantener la integridad de la reparacin


Aumentar gradualmente la movilidad pasiva
Disminuir el dolor y la inamacin
Prevenir la inhibicin muscular

Das 1-6

Cabestrillo o frula de abduccin (decisin del mdico)

Estiramientos pendulares
Ejercicios de movilidad activo-asistidos (barra en L)
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Movilizaciones pasivas
Flexin segn tolerancia
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Ejercicios de movilidad del codo/mano y de prensin
Ejercicios isomtricos submximos indoloros
Flexin
Abduccin
Rotacin externa
Rotacin interna
(Contina)
Flexores del codo

178

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 2 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
medianos y grandes [> 1 cm, < 5 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews
Crioterapia para el dolor y la inamacin (aplicacin de hielo,
15-20 minutos cada hora)
Dormir (con cabestrillo o con frula)

Continuar con la crioterapia


Seguir todas las precauciones

Das 7-10

El paciente debe mostrar una movilidad pasiva completa


Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Iniciar un ligero reforzamiento de la rotacin externa
y de la rotacin interna mediante ejercicios con gomas
a 0 de abduccin
Iniciar la rotacin externa en supinacin contra resistencia
manual en el plano escapular
Iniciar los ejercicios tipo remo en pronacin hasta la posicin
neutra del brazo
Iniciar la exin del codo isotnica
Continuar con la aplicacin de hielo si es preciso
Antes de los ejercicios de movilidad puede aplicarse calor
Los ejercicios de movilidad ligeros pueden hacerse
en una piscina

Interrumpir el cabestrillo a los das 10-14


Ejercicios pendulares (p. ej., exin, crculos)
Progresar a ejercicios de movilizacin pasiva segn tolerancia:
Flexin hasta al menos 105
Rotacin externa en el plano escapular hasta 35-45
Rotacin interna en el plano escapular hasta 35-45
Ejercicios de movilidad activo-asistidos (barra en L):
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin segn tolerancia (el sioterapeuta ayuda sosteniendo
el brazo)
Continuar con los ejercicios de movilidad del codo/mano
y de prensin
Continuar con los ejercicios isomtricos:
Flexin con el codo doblado
Extensin con el codo doblado
Abduccin con el codo doblado
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo
en el plano escapular
Flexin del codo
Continuar con la aplicacin de hielo para el control del dolor
(aplicar hielo al menos 6-7 veces/da)
Dormir (seguir durmiendo con la frula hasta que el mdico
lo indique)
Precauciones

No levantar objetos
No realizar una extensin excesiva del hombro
No hacer estiramientos excesivos ni movimientos bruscos
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
Mantener la incisin limpia y seca

Fase 2: fase de proteccin (da 11-semana 6)


Objetivos

Permitir la cicatrizacin de los tejidos blandos


No aumentar demasiado la tensin en los tejidos
en fase de cicatrizacin
Restablecer gradualmente la movilidad pasiva (semanas 4-5)
Restablecer la estabilidad dinmica del hombro
Disminuir el dolor y la inamacin
Das 11-14

Interrumpir la utilizacin del cabestrillo o la frula


Ejercicios de movilidad pasiva segn tolerancia:
Flexin 0-125/145
Rotacin externa a 90 de abduccin: al menos 45
Rotacin interna a 90 de abduccin: al menos 45
Ejercicios de movilidad activo-asistidos:
Flexin
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin.
Ejercicios de estabilizacin dinmica (ejercicios de
estabilizacin rtmica [vase la Fig. 3-65])
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin-extensin a 100 de exin
Continuar con todas las contracciones isomtricas

Semanas 3-4

Semanas 5-6

Puede aplicarse calor antes de los ejercicios


Continuar con los ejercicios activo-asistidos
y con los ejercicios de estiramiento
Iniciar ejercicios activos:
Flexin del hombro (plano escapular)
Abduccin del hombro
Progresar a un programa de ejercicios de reforzamiento
isotnico:
Ejercicios de rotacin externa con gomas
Rotacin interna en decbito lateral
Ejercicios de remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Flexiones de codo (Curls de bceps)
Precauciones

No levantar objetos pesados


No hacer excesivos movimientos por detrs de la espalda
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
No hacer movimientos bruscos

Fase 3: fase intermedia (semanas 7-14)


Objetivos

Movilidad activa completa (semanas 8-10)


Movilidad pasiva completa
Estabilidad dinmica del hombro
Normalizacin gradual de la fuerza y de la potencia del hombro
Retorno gradual de las actividades funcionales

Semana 7

Continuar con los ejercicios de movilizacin pasiva


y los ejercicios de estiramiento (segn sea preciso para mantener
una movilidad completa)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Progresar a un programa de reforzamiento isotnico:
Rotacin externa y rotacin interna con gomas elsticas
Rotacin externa en decbito lateral
Elevaciones laterales*
Ejercicios de elevacin (full can) en el plano escapular*
Remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Extensin en pronacin

Captulo 3: Lesiones del hombro

179

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 2 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
medianos y grandes [> 1 cm, < 5 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews
Flexin del codo
Extensin del codo
Semana 8

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Si el mdico lo permite, iniciar actividades funcionales suaves

Autoestiramientos capsulares
Progresar de los ejercicios de reforzamiento del hombro
al programa de ejercicios fundamentales para el hombro
Iniciar un programa de tenis o natacin (si es apropiado)
Semana 20

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Progresar al programa de ejercicios fundamentales
para el hombro (vase la pg. 162)

Fase 4: fase de reforzamiento avanzado


(semanas 15-22)

Fase 5: retorno a la fase de actividad


(semanas 23-30)

Objetivos

Objetivos

Retorno gradual a las actividades laborales enrgicas


Retorno gradual a las actividades deportivas recreativas

Semana 14

Mantener una movilidad activa, indolora y completa


Favorecer la utilizacin funcional de la extremidad superior
Mejorar la fuerza y la potencia musculares
Retorno gradual a las actividades funcionales

Semana 15

Continuar con los ejercicios de movilidad y los ejercicios


de estiramiento para mantener una movilidad completa

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Progresar de un programa de golf a jugar al golf (si es apropiado)
Iniciar programa de tenis a intervalos (si procede)
Puede iniciarse la natacin

Semana 23

Continuar con el programa de ejercicios fundamentales


para el hombro (al menos 4 veces/semana)
Continuar con los estiramientos (si la movilidad es ajustada)
Continuar la progresin y participar en deportes

*Antes de iniciar los ejercicios isotnicos (dinmicos), el paciente ha de ser capaz de elevar el brazo sin excursin (hiking) del hombro o de la escpula; si ello no es
posible, continuar con los ejercicios de la articulacin GH.

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 3 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
grandes y masivos [> 5 cm])
Wilk, Crockett y Andrews
Candidatos para el protocolo tipo 3
Desgarros grandes-masivos
Mala calidad de los tejidos
Reparacin dbil
Fase 1: fase posquirrgica inmediata (das 1-10)
Objetivos

Mantener la integridad de la reparacin


Aumentar gradualmente la movilidad pasiva
Disminuir el dolor y la inamacin
Prevenir la inhibicin muscular

Das 1-6

Cabestrillo o frula de abduccin (decisin del mdico)


Ejercicios pendulares
Ejercicios activos asistidos (barra en L):
Rotacin externa y rotacin interna en fase escapular
Movilizaciones pasivas:
Flexin segn tolerancia
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
(ejercicios de movilidad suaves)
Ejercicios de movilidad del codo/mano y de prensin

Ejercicios isomtricos (estticos) submximos suaves:


Flexin
Abduccin
Rotacin externa
Rotacin interna
Flexores del codo
Crioterapia para el dolor y la inamacin (aplicacin de hielo,
15-20 minutos cada hora)
Dormir (con cabestrillo o con frula)
Das 7-10

Continuar con la utilizacin del cabestrillo o de la frula


Ejercicios pendulares (p. ej., exin, crculos)
Progresar de ejercicios pasivos a ejercicios de sujecin o agarre:
Flexin hasta al menos 90
Rotacin externa en el plano escapular hasta 35
Rotacin interna en el plano escapular hasta 35
Continuar con los ejercicios de movilidad del codo/mano
y con ejercicios de sujecin o agarre
Continuar con los ejercicios isomtricos submximos:
Flexin con el codo doblado
Extensin con el codo doblado
(Contina)
Abduccin con el codo doblado

180

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 3 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
grandes y masivos [> 5 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo
en el plano escapular
Flexin del codo
Continuar con la aplicacin de hielo para el control del dolor
(aplicar hielo al menos 6-7 veces/da)
Dormir (seguir durmiendo con la frula hasta que el mdico
lo indique)
Precauciones

Mantener el brazo en la frula (sacarlo slo para hacer


los ejercicios)
No levantar objetos
No realizar una extensin excesiva del hombro
No hacer estiramientos excesivos o agresivos ni movimientos
bruscos
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
Mantener la incisin limpia y seca
Fase 2: fase de proteccin (da 11-semana 6)
Objetivos

Permitir la cicatrizacin de los tejidos blandos


No aumentar demasiado la tensin en los tejidos
en fase de cicatrizacin
Restablecer gradualmente la movilidad pasiva (semanas 4-5)
Restablecer la estabilidad dinmica del hombro
Disminuir el dolor y la inamacin
Das 11-14

Continuar con la utilizacin de la frula


Ejercicios de movilidad pasiva segn tolerancia:
Flexin 0 (aproximadamente 125)
Rotacin externa a 90 de abduccin: al menos 45
Rotacin interna a 90 de abduccin: al menos 45
Ejercicios activos asistidos segn tolerancia:
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin-extensin a 100 de exin
Continuar todas las contracciones isomtricas
Continuar con la crioterapia segn sea necesario
Continuar respetando todas las precauciones
Semanas 3-4

Iniciar ejercicios de exin activo-asistidos en supinacin


(el sioterapeuta sostiene el brazo durante el movimiento)
Continuar con todos los ejercicios mencionados
anteriormente
Iniciar un reforzamiento ligero de la rotacin externa
y de la rotacin interna mediante ejercicios con gomas elsticas
a 0 de abduccin
Progresar a movilizaciones pasivas hasta conseguir
una movilidad completa en las semanas 4-5
Iniciar los ejercicios tipo remo en pronacin hasta la posicin
neutra del brazo
Iniciar la exin del codo isotnica
Continuar la aplicacin de hielo si es preciso
Antes de los ejercicios de movilidad puede aplicarse calor
Los ejercicios de movilidad suaves pueden hacerse
en una piscina
Continuar usando la frula durante el sueo (hasta el nal
de la semana 4)
Interrumpir el uso de la frula al nal de la semana 4

Semanas 5-6

Puede aplicarse calor antes de los ejercicios


Continuar con los ejercicios activo-asistidos y con los ejercicios
de estiramiento
Iniciar ejercicios activos:
Flexin del hombro (plano escapular)
Abduccin del hombro
Progresar a un programa de ejercicios de reforzamiento isotnico
(dinmico):
Ejercicios de rotacin externa con gomas
Rotacin interna en decbito lateral
Ejercicios de remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Flexiones de codo (curls de bceps)
Precauciones

No levantar objetos pesados


No hacer excesivos movimientos por detrs de la espalda
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
No hacer movimientos bruscos

Fase 3: fase intermedia (semanas 7-14)


Objetivos

Movilidad activa completa (semanas 10-12)


Conservar la movilidad pasiva completa
Estabilidad dinmica del hombro
Normalizacin gradual de la fuerza y de la potencia del hombro
Retorno gradual de las actividades funcionales

Semana 7

Continuar con los ejercicios de movilidad pasiva y los ejercicios


de estiramiento (segn sea preciso para mantener una movilidad
completa)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Progresar a un programa de reforzamiento:
Rotacin externa y rotacin interna con gomas
Rotacin externa en decbito lateral
Elevaciones laterales* (solamente activas)
Ejercicios de elevacin (full can) en el plano escapular*
(solamente activas)
Remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Flexin del codo
Extensin del codo
Semana 10

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Si el mdico lo permite, iniciar actividades funcionales suaves
Semana 14

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Progresar al programa de ejercicios fundamentales
para el hombro
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado
(semanas 15-22)
Objetivos

Mantener una movilidad indolora y completa


Favorecer los usos funcionales de la extremidad superior
Mejorar la fuerza y la potencia musculares
Retorno gradual a las actividades funcionales

Captulo 3: Lesiones del hombro

181

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 3 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
grandes y masivos [> 5 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews
Semana 15

Continuar con los ejercicios de movilidad y los ejercicios


de estiramiento para mantener una movilidad completa
Autoestiramientos capsulares
Progresar de los ejercicios de reforzamiento del hombro
al programa de ejercicios fundamentales para el hombro
Semana 20

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Si la movilidad no es completa, seguir realizando ejercicios
de estiramiento

Fase 5: retorno a la fase de actividad


(semanas 23-30)
Objetivos

Retorno gradual a las actividades laborales enrgicas


Retorno gradual a las actividades deportivas recreativas
Semana 23

Continuar con el programa de ejercicios fundamentales


para el hombro (al menos 4 veces/semana)
Continuar con los estiramientos (si la movilidad es ajustada)
Semana 26

Puede iniciarse un programa deportivo (p. ej., golf)


*Antes de iniciar los ejercicios isotnicos (dinmicos), el paciente ha de ser capaz de elevar el brazo sin excursin (hiking) del hombro o de la escpula; si ello no es
posible, continuar con los ejercicios de la articulacin GH.

Protocolo de rehabilitacin
Programa de lanzamiento para pitchers
Wilk
Paso 1

Nmero de lanzamientos

10
10
30-40
10

Lanzar la pelota (sin impulso) contra una pared a das alternos.


Comenzar con 25-30 lanzamientos, aumentar a 70 e incrementar
gradualmente la distancia
Nmero de lanzamientos

20
25-40
10

Distancia (pies)

20 (fase de calentamiento)
30-40
20 (fase de enfriamiento)

Distancia (pies)

30 (fase de calentamiento)
40-45
60-70
30 (fase de enfriamiento)

Paso 5
Durante este paso aumentar la distancia gradualmente
hasta un mximo de 150 pies (45,7 m)
Fase 5-1

Paso 2
Lanzar la pelota (con captura e impulso suave) a das alternos
Nmero de lanzamientos

10
10
30-40
10

Nmero de lanzamientos

10
10
15-20
10
10

Distancia (pies)

20 (fase de calentamiento)
30-40
50
20-30 (fase de enfriamiento)

Distancia (pies)

40 (fase de calentamiento)
50-60
70-80
50-60
40 (fase de enfriamiento)

Fase 5-2

Paso 3

Nmero de lanzamientos

10
10
20-30
20
10

Lanzar la pelota con captura e impulso suave, pero aumentando


la distancia de lanzamiento
Nmero de lanzamientos

10
10
30-40
10

Distancia (pies)

20 (fase de calentamiento)
30-40
50-60
30 (fase de enfriamiento)

Paso 4
Aumentar la distancia de lanzamiento hasta un mximo de 60 pies
(18,2 m). Continuar tirando la pelota, con algn lanzamiento
ocasional no superior a la velocidad media

Distancia (pies)

40 (fase de calentamiento)
50-60
80-90
50-60
40 (fase de enfriamiento)

Fase 5-3
Nmero de lanzamientos

10
10
15-20
20
10

Distancia (pies)

40 (fase de calentamiento)
60
100-110
60
40 (fase de enfriamiento)
(Contina)

182

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Programa de lanzamiento para pitchers (Cont.)
Wilk
Fase 5-4
Nmero de lanzamientos

10
10
15-20
20
10

Distancia (pies)

40 (fase de calentamiento)
60
120-150
60
40 (fase de enfriamiento)

En este momento, si el pitcher ha nalizado la fase 6-4 sin dolor


ni sntomas y realiza unos lanzamientos a una velocidad
aproximada de 3/4, el sioterapeuta y el entrenador pueden
permitirle progresar al paso 7: reserva o up/down bullpens.
El up/down bullpens se emplea para simular un juego. El pitcher
descansa entre una serie de lanzamientos para reproducir
as el perodo de reposo entre las entradas (innings)
Paso 7

Paso 6
Progresar a lanzamiento fuera del montculo (off the mound)
a una velocidad de 1/2-3/4. Intentar el empleo de una mecnica
corporal adecuada, especialmente al realizar el lanzamiento desde
el montculo
Aguantar la pelota arriba
Mantener el codo hacia arriba
Lanzar por encima de la cabeza
Seguir con el brazo y el tronco
Utilizar las piernas para empujar
Fase 6-1

Up/down bullpens (velocidad 1/2 a 3/4)


Da 1
Nmero de lanzamientos

Distancia (pies)

10 tiros de calentamiento
10 tiros de calentamiento
40 lanzamientos
10 minutos de reposo
20 lanzamientos

120-150 (lobbing)
60 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)

Da 2

Nada

Nmero de lanzamientos

10
10
30
10
10

Distancia (pies)

60 (calentamiento)
120-150 (lobbing)
45 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)
40 (enfriamiento)

Fase 6-2
Nmero de lanzamientos

10
10
20
20
10

Distancia (pies)

50 (calentamiento)
120-150 (lobbing)
45 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)
40 (enfriamiento)

Fase 6-3
Nmero de lanzamientos

10
10
10
10
30
10

Distancia (pies)

50 (calentamiento)
60
120-150 (lobbing)
45 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)
40 (enfriamiento)

Fase 6-4
Nmero de lanzamientos

10
10
10
40-50
10

Distancia (pies)

50 (calentamiento)
120-150 (lobbing)
45 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)
40 (enfriamiento)

Da 3
Nmero de lanzamientos

10 tiros de calentamiento
10 tiros de calentamiento
30 lanzamientos
10 minutos de reposo
10 tiros de calentamiento
20 lanzamientos
10 minutos de reposo
10 tiros de calentamiento
20 lanzamientos

Distancia (pies)

120-150 (lobbing)
60 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)
60 (fuera del montculo)

Da 4

Nada
Da 5
Nmero de lanzamientos

Distancia (pies)

10 tiros de calentamiento
120-150 (lobbing)
10 tiros de calentamiento
60 (fuera del montculo)
30 lanzamientos
60 (fuera del montculo)
8 minutos de reposo
20 lanzamientos
60 (fuera del montculo)
8 minutos de reposo
20 lanzamientos
60 (fuera del montculo)
8 minutos de reposo
20 lanzamientos
60 (fuera del montculo)
En este momento, el pitcher ya est listo para comenzar una rutina
normal, desde batear a lanzar. Este programa debe ajustarse segn
las necesidades del entrenador o del sioterapeuta. Cada paso
puede durar ms o menos de lo indicado; el programa debe ser
monitorizado por el entrenador, el sioterapeuta y el mdico. Hay
que recordar al pitcher que debe trabajar duro pero sin excederse

Captulo 3: Lesiones del hombro

183

Protocolo de rehabilitacin
Programa de lanzamiento a intervalos para catchers, inelders y outelders
Wilk
Nota: realizar cada paso tres veces. Todos los lanzamientos deben
tener un arco o joroba (hump). La distancia mxima
de lanzamiento de los inelders y los catchers es de 120 pies
(36,5 m). La distancia mxima de lanzamiento de los outelders
es de 200 pies (60,9 m)
Paso 1
Lanzar la pelota sin impulso. Estar de pie con los pies separados
a la anchura del hombro y hacer frente al jugador a quien se lanza.
Concentrarse en el giro del vrtice de la pelota
Nmero de lanzamientos

5
10
5

20 (calentamiento)
30
20 (enfriamiento)

Ponerse al lado del jugador contra quien se lanza. Los pies estn
separados a la anchura del hombro. Pivotar sobre el pie trasero
al lanzar
5
5
10
5

Distancia (pies)

30 (calentamiento)
40
50
30 (enfriamiento)

Paso 3
Repetir la posicin del paso 2. Avanzar hacia el objetivo
con la pierna delantera y seguir con la pierna trasera
Nmero de lanzamientos

5
5
10
5

Distancia (pies)

50 (calentamiento)
60
70
50 (enfriamiento)

Paso 4
Colocarse en la posicin del pitcher. Avanzar con la pierna
delantera. Seguir con la pierna trasera
Nmero de lanzamientos

5
5
10
5

Outelders (jugadores en campo abierto): avanzar con el pie


del lado enguantado. Hacer un paso, andar en lnea recta y lanzar
la pelota
Inelders (jugadores de base interna): avanzar con el pie del lado
enguantado. Dar un paso arrastrando los pies y lanzar la pelota.
Lanzar los ltimos 5 lanzamientos en lnea recta
Nmero de lanzamientos

5
5
10
5

Distancia (pies)

Paso 2

Nmero de lanzamientos

Paso 5

Distancia (pies)

60 (calentamiento)
70
80
60 (enfriamiento)

Distancia (pies)

70 (calentamiento)
90
100
80 (enfriamiento)

Paso 6
Utilizar la tcnica de lanzamiento del paso 5. Colocarse
en posicin de juego. Los inelders y catchers no lanzan ms
de 120 pies (36,5 m). Asimismo, los outelders no lanzan
ms de 150 pies (45,7 m).
Nmero
de lanzamientos

5
5
5
5
5

Distancia de
inelders
y catchers (pies)

Distancia de
outelders
(pies)

80 (calentamiento)
80-90
90-100
110-120
80 (enfriamiento)

80 (calentamiento)
90-100
110-125
130-150
80 (enfriamiento)

Paso 7
Los inelders, catchers y outelders vuelven a sus posiciones
de juego.
Nmero
de lanzamientos

5
5
5
5
5

Distancia de
inelders
y catchers (pies)

Distancia de
outelders
(pies)

80 (calentamiento)
80-90
90-100
110-120
80 (enfriamiento)

80-90 (calentamiento)
110-130
150-175
180-200
90 (enfriamiento)

Paso 8
Repetir el paso 7. Estando en sus posiciones normales, utilizar un
bate fungo para tirar a los inelders y outelders.

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de tenis
Wilk
Este protocolo de tenis est diseado para hacerlo a das alternos.
Cada sesin debe comenzar con los ejercicios de calentamiento
descritos ms adelante. Los das que no se realice el protocolo
de tenis deben hacerse los ejercicios de reforzamiento, exibilidad
y condicionamiento o puesta en forma

Calentamiento
Extremidad inferior

Dar cuatro vueltas a la pista al trote


(Contina)

184

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de tenis (Cont.)
Wilk
Estiramientos:
Gemelos
Tendn de Aquiles
Pantorrilla
Cudriceps
Extremidad superior

Estiramientos del hombro:


Manguito de los rotadores (posterior)
Cpsula inferior
Romboides
Estiramientos del antebrazo/mueca
Flexores de la mueca
Extensores de la mueca
Tronco

Flexiones laterales
Extensin
Rotacin
Derechazos

Tirar hacia la red del lado opuesto de la pista. No preocuparse


de que la pelota caiga en la pista
Durante todos los golpes mencionados, recordar los siguientes
pasos importantes:
Doblar las rodillas
Girar el cuerpo
Avanzar hasta la pelota
Golpear la pelota cuando est delante
No golpear en una postura abierta, puesto que de este modo
se aumenta la tensin en el hombro. La tensin de los
derechazos es signicativamente ms alta si se han tenido
trastornos de inestabilidad o pinzamiento. Lo mismo puede decirse
de los golpes de revs si se han tenido trastornos de inestabilidad
posterior
El primer da que se hagan estos ejercicios especcos
de un deporte en concreto, empezar haciendo botar la pelota
y luego golpearla. Intentar rebotar la pelota y golpear a nivel
de la cintura. De este modo se consigue lo siguiente:
Apreciar cmo se acerca la pelota
Calcular el tiempo entre los golpes
Tirar contra un objetivo para asegurar un buen movimiento
complementario y una extensin completa
Utilizar una mecnica apropiada, ejerciendo por lo tanto menos
tensin sobre el hombro anterior
Semana 1
Da 1

25 derechazos (forehand strokes)


25 reveses (backhand strokes)
Da 2

Si no hay problemas despus del primer da de entrenamiento,


aumentar el nmero de derechazos y reveses
50 derechazos
50 reveses
Da 3

50 derechazos (a nivel de la cintura)


50 reveses (a nivel de la cintura)
25 derechazos
25 reveses

Semana 2
Progresar para que la pelota llegue a uno con tiempo y de modo
que se disponga del tiempo suciente para recuperarse
del movimiento complementario deliberado (esperar hasta
que la pelota bote en el otro lado de la pista antes de golpear
otra pelota). Dirigir siempre la pelota hacia un objetivo
o punto concreto de la pista
Si se realizan golpes bsicos, pedir a alguien que haga llegar
la pelota a nivel de la cintura
Si se hacen derechazos, hacer que la pelota rebote a nivel
del hombro o ms arriba
Da 1

25 derechazos altos
50 derechazos a nivel alto de la cintura
50 reveses a nivel alto de la cintura
25 reveses altos

Da 2

25 derechazos altos
50 derechazos a nivel alto de la cintura
50 reveses a nivel alto de la cintura
25 reveses altos

Da 3

Usando los derechazos y reveses altos y a nivel de la cintura,


alternar los golpes de la pelota en la pista y por debajo de la lnea
(down-the-line)
25 derechazos altos
50 derechazos a nivel alto de la cintura
50 reveses a nivel alto de la cintura
25 reveses altos
Semana 3
Continuar con la misma pauta tres veces por semana. Aadir
voleas del derecho y del revs (high forehand and backhand volleys).
En este momento, pueden empezarse a golpear pelotas arrojadas
por alguien desde una cesta. De este modo se siente la llegada
de la pelota desde otra raqueta de tenis. Antes de tirar otra,
el compaero debe esperar que la pelota golpeada haya rebotado
en el otro lado de la pista. De este modo se tiene tiempo para
subrayar el movimiento complementario y no apresurarse
en el prximo tiro. Como siempre, hacer hincapi
en una mecnica corporal adecuada
Da 1

25 derechazos altos
50 derechazos a nivel alto de la cintura
50 reveses a nivel alto de la cintura
25 reveses altos
25 voleas del derecho y del revs bajas
25 voleas del derecho y del revs altas

Da 2

Igual que el da 1, semana 3


Da 3

Igual que el da 2, semana 3, haciendo hincapi en la direccin


(a travs de la pista y por debajo de la lnea). Debe conservarse
una buena mecnica corporal:
Mantener las rodillas dobladas
Golpear la pelota en la subida
Golpear la pelota al frente
Girar el cuerpo
No golpear la pelota en una postura abierta

Captulo 3: Lesiones del hombro

185

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de tenis (Cont.)
Wilk
Semana 4
Da 1

Un compaero sigue arrojando pelotas desde una cesta. Alternar


los derechazos y los reveses con los movimientos laterales
en la lnea base (baseline). Conservar, como siempre, una buena
mecnica corporal
Alternar los golpes a travs de la pista y por debajo de la lnea.
Este ejercicio debe hacerse con una cesta llena de pelotas de tenis
(100-150 pelotas)
Seguir este ejercicio con voleas altas y bajas usando media cesta
de pelotas de tenis (50-75 pelotas). Este ejercicio tambin
se realiza con un movimiento lateral y volviendo al centro
de la pista tras golpear la pelota
Antes de golpear otra pelota, el compaero sigue dando tiempo
suciente para devolver la pelota al centro de la pista.
De este modo no se apresura el golpe ni se emplea una mecnica
deciente
Da 2

El mismo ejercicio que el da 1, semana 4


Da 3

El mismo ejercicio que el da 2, semana 4


Semana 5
Da 1

Encontrar un compaero capaz de tirar las pelotas siempre


aproximadamente en una misma zona (p. ej., tipo derechazo,
haciendo que la pelota rebote a un nivel alto de la cintura)
Iniciar los golpes con el compaero alternando derechazos
y reveses. Concentrarse unos 15 minutos y luego aadir voleas
(el compaero tira desde la lnea base). Alternar las voleas
del derecho y del revs as como las voleas altas y bajas. Proseguir
con las voleas otros 15 minutos. El tiempo total de prctica ser
de 30-40 minutos
Al nal de la sesin, hacer unos cuantos saques permaneciendo
en la lnea base. Primero, calentamiento durante 1-3 minutos.
Sostener la raqueta de tenis holgadamente y mecerla por el cuerpo
dibujando un 8. No hacer girar la raqueta demasiado fuerte.
Cuando est listo para practicar los saques con la pelota, asegurar
que el tiro ser anterior, levantar la raqueta hacia arriba y hacia
atrs, doblar las rodillas y golpear la pelota. Olvidarse
de la potencia que se genera y tambin de golpear la pelota entre
las lneas de saque (service lines). Probar de golpear la pelota como
si se tirase contra la otra parte de la red
Realizar aproximadamente 10 saques desde cada lado de la pista.
Recurdese que es la primera vez que usted saca, por lo que no debe
golpear con el 100% de la fuerza
Da 2

Igual que el da 1, semana 5, pero aumentando el nmero de veces


que se practica el saque. Tras practicar los golpes en el suelo
y voleas normales, volver a la lnea base y probar un segundo
saque. Golpear la pelota, doblar las rodillas, dejarse arrastrar
y mantener el tiro hacia adelante. Esta vez tirar 20 pelotas desde
cada lado de la pista (20 en la deuce court y 20 en la ad court)
Da 3

Igual que el da 2, semana 5, con golpes en el suelo, voleas y saques.


No aadir saques. Concentrarse en lo siguiente:
Doblar las rodillas

Preparar la raqueta
Utilizar juegos de pies
Golpear la pelota desde delante
Mantener los ojos en la pelota
Movimiento complementario
Ponerse en posicin para el prximo tiro
Mantener el tiro al frente durante el saque

El entrenamiento debe ser el mismo que el del da 2; no obstante,


si se hace hincapi en una mecnica adecuada, debe sentirse
que el entrenamiento ha sido ms duro que el del da 2
Semana 6
Da 1

Tras el habitual programa de calentamiento, comenzar


con ejercicios especcos, como golpear la pelota por debajo
de la lnea y, en el otro lado, el compaero haciendo tiros de pista.
De este modo habr que moverse con rapidez por la pista. Hay que
seguir haciendo hincapi en una mecnica adecuada
Realizar este ejercicio 10-15 minutos y luego invertir la direccin
de los golpes. Haga ahora tiros de pista, y que su compaero pase
a golpear la pelota por debajo de la lnea
Pasar al siguiente ejercicio haciendo que su compaero le tire
la pelota. Devuelva las pelotas con un derechazo, con un revs
y luego con una volea. Repetir esta secuencia 10-15 minutos.
Terminar la sesin haciendo 50 saques a la ad court y 50 a la deuce
court
Da 2

Igual que el da 1, semana 6, aadiendo saques desde cada lado


de la pista (ad court y deuce court). Terminar con saques,
50 en cada lado de la pista
Da 3

Realizar la siguiente secuencia: calentamiento; ejercicios de pista


(cross-court) y por debajo de la lnea (down-the-line); reveses,
derechazos y voleas; retorno de saques, y saques
Semana 7
Da 1

Realizar el programa de calentamiento. Hacer los ejercicios como


antes y practicar los retornos de saque. Antes de hacer saques,
realizar 10-15 golpes por encima de la cabeza. Seguir haciendo
hincapi en una mecnica adecuada. Aadir los ejercicios tipo tiro
(approach shot)
Da 2

Igual que el da 1, semana 7, pero doblando el nmero de golpes


por encima de la cabeza (25-30)
Da 3

Realizar ejercicios de calentamiento y de pista (cross-court drills).


Aadir los ejercicios de golpe por encima de la cabeza
a los ejercicios de reveses, derechazos y voleas (ejercicio de revs,
derechazo, volea y por encima de la cabeza)
Si es un jugador de tenis formal, querr trabajar otros golpes
y otras partes del juego. Adalos libremente a sus sesiones de
prctica y entrenamiento. Al igual que en otros golpes, tambin
debe aplicarse una mecnica adecuada a otros golpes (drop volley,
slice, heavy topspin, drop shots y lobs, tanto ofensivos como
defensivos)
(Contina)

186

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de tenis (Cont.)
Wilk
Semana 8

Da 2

Hacer otra partida simulada, pero con dos sets

Da 1

Realizar un calentamiento y jugar una partida simulada de un solo


set. Tomarse perodos de descanso tras cada tres juegos. Recurdese
de que deber hacerse un mayor hincapi en una mecnica
adecuada

Da 3

Hacer otra partida simulada, pero con tres sets


Si todo va bien, puede plantearse el retorno a la pauta normal
de entrenamiento y de juego. Si el estado fsico lo permite,
puede practicarse o jugar a das alternos

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de golf
Wilk
Este protocolo de golf est diseado para hacerlo a das alternos.
Cada sesin debe comenzar con los ejercicios de calentamiento
descritos. Los das en que no haya juego o entrenamiento,
continuar con los ejercicios de reforzamiento, exibilidad
y condicionamiento o puesta en forma. Dependiendo
de la gravedad del problema de hombro, avanzar un estadio
cada 2-4 semanas (a medida que desaparezca el dolor)
Calentamiento
Extremidades inferiores: andar o trotar en la zona verde 3-4 veces;
hacer estiramientos de los isquiotibiales, el cudriceps y el tendn
de Aquiles
Extremidades superiores: estiramientos del hombro (manguito
posterior, manguito anterior, romboides) y exores y extensores
de la mueca
Tronco: hacer ejercicios de exin lateral, extensin y rotacin
Estadio 1

Putt (tiro al hoyo)


Medio largo
Largo

50
0
0

3 veces/semana
0 veces/semana
0 veces/semana

50
20
0

3 veces/semana
2 veces/semana
0 veces/semana

Estadio 3

Putt (tiro al hoyo)


50
Medio largo
40
Largo
0
No ms de un tercio de la mejor distancia

3 veces/semana
3 veces/semana
0 veces/semana

Estadio 4

Putt (tiro al hoyo)


50
Medio largo
50
Largo
10
Hasta la mitad de la mejor distancia

3 veces/semana
3 veces/semana
2 veces/semana

Estadio 5

Putt (tiro al hoyo)


Medio largo
Largo

50
50
10

3 veces/semana
3 veces/semana
3 veces/semana

Estadio 6

Putt (tiro al hoyo)


50
3 veces/semana
Medio largo
50
3 veces/semana
Largo
20
3 veces/semana
Hacer un circuito de golf en lugar de una sesin de prctica por
semana

Estadio 2

Putt (tiro al hoyo)


Medio largo
Largo

desbridamiento y descompresin subacromial artroscpica se


centra en cuatro reas de tratamiento crticas:
Consecucin gradual de la movilidad mediante tcnicas de
estiramiento pasivas y activas y pasivas. La movilidad completa debe conseguirse a las 3-4 semanas tras la ciruga.
Restauracin gradual de la fuerza del hombro, empezando
por los msculos escapulotorcicos y del manguito de los
rotadores (Fig. 3-66) y siguiendo a continuacin con el deltoides.
Restablecimiento en la articulacin del hombro del equilibrio de fuerzas musculares para permitir la elevacin del
brazo.

La clave para restablecer en estos pacientes la elevacin


activa del hombro es el reforzamiento de los msculos
posteriores del manguito de los rotadores.
Burkhart (2001) public que, de otro modo, la debilidad de
la zona posterior del manguito desacopla el par de fuerzas y
ocasiona
una
traslacin
anterior-superior
de la cabeza del hmero junto a la elevacin activa del brazo.
Restablecimiento de la estabilidad dinmica de la articulacin GH mediante ejercicios neuromusculares y propioceptivos.
Los ejercicios de estabilizacin rtmica con rotacin interna y rotacin externa se realizan en diversos grados de elevacin indolora del brazo (vase la Fig. 3-65).

Captulo 3: Lesiones del hombro

187

Figura 3-66. Reforzamiento escapular en cadena abierta con banda elsticas. A, inicio. B, nal.

La rotacin externa se refuerza con ejercicios isomtricos


e isotnicos suaves.
Los pacientes deben proseguir con sus programas de ejercicio prelesionales (tres veces por semana). Tambin se
contina con el programa de ejercicios fundamentales
para el hombro (vase la pg. 162).

Inestabilidad del hombro


Segn su conguracin sea, la articulacin del hombro es intrnsecamente laxa o no rme. Es la articulacin con mayor
grado de movilidad de todo el organismo. El hombro sacrica la
estabilidad a costa de la movilidad, y como consecuencia es la
articulacin que se luxa con mayor frecuencia (ms del 90% de
las luxaciones son anteriores). Con el trmino inestabilidad
del hombro se incluye una amplia gama de trastornos, como la
luxacin, la subluxacin y la laxitud patolgica. Para entender bien la terminologa relacionada con la inestabilidad del
hombro hay que denir los diversos trminos asociados. Traslacin es el movimiento del hmero en relacin con la supercie
articular glenoidea. Laxitud es el grado de traslacin que tiene
lugar. En los hombros normales se encuentra casi siempre cierto
grado de laxitud. De hecho, es comn observar hasta ms de 1
cm de laxitud posterior, especialmente en los deportistas. Por lo
tanto, la inestabilidad debe denirse como las traslaciones de
la articulacin GH experimentadas por el paciente. La capacidad del observador para hacer la traslacin del hmero ms de
1 cm o sobre el reborde de la cavidad glenoidea no implica la
existencia de inestabilidad. Sin embargo, si esta maniobra
reproduce los sntomas del paciente, que pueden describirse
como deslizamiento (slipping), aojamiento (giving-way) o
dolor, entonces los signos apoyan el diagnstico de inestabilidad de la articulacin GH. Finalmente, la luxacin de hombro se dene como la completa desaparicin de la articulacin
entre la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea. Asimismo,
por subluxacin se entiende una desaparicin parcial de la articulacin GH hasta el grado de aparicin de sntomas.

La estabilidad de la articulacin GH depende de sus estabilizadores estticos y dinmicos. Los estabilizadores estticos
(p. ej., el rodete glenoideo y la congruencia articular) pueden
modicarse tan slo mediante la ciruga, no con la rehabilitacin. Sin embargo, los estabilizadores dinmicos (formados
principalmente por el manguito de los rotadores y la coordinacin entre el movimiento de la escpula y el movimiento del
hmero) s pueden ser modicados espectacularmente por la
realizacin de un programa de rehabilitacin adecuado. El fundamento de todos los programas de rehabilitacin para la inestabilidad del hombro es el reforzamiento de la musculatura.

Clasicacin de la inestabilidad del hombro


Frecuencia
Aguda
Recurrente
Fija (crnica)
Causa
Traumatismo (macrotraumatismo)
Acontecimiento no traumtico (voluntario, involuntario)
Microtraumatismos
Congnita
Trastorno neuromuscular (parlisis de Erb, parlisis cerebral,
convulsiones)
Direccin
Anterior
Posterior
Inferior
Multidireccional
Grado
Luxacin
Subluxacin
Microtraumatismos (transitoria)
De Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.

188

Rehabilitacin ortopdica clnica

Clasicacin de la direccin
Inestabilidad anterior del hombro
Traumtica, luxacin aguda (subcoracoidea, subglenoidea,
subclavicular, intratorcica)
Traumtica, subluxacin aguda
Inestabilidad anterior recurrente
Luxacin anterior recurrente crnica
Subluxacin anterior recurrente crnica
Luxacin anterior ja (cerrada)
Inestabilidad posterior del hombro
Traumtica, luxacin aguda (subacromial, subglenoidea,
subespinosa)
Traumtica, subluxacin aguda
Inestabilidad posterior recurrente
Luxacin posterior recurrente
Subluxacin posterior recurrente
Voluntaria (luxacin-subluxacin atraumtica)
Tipo posicional
Tipo muscular
Luxacin crnica (cerrada) (tamao de lesin de Hill-Sachs
inversa)
< 25% de la supercie articular
25-40% de la supercie articular
< 40% de la supercie articular
Inestabilidad multidireccional del hombro
Tipo I

Inestabilidad global: inestabilidad multidireccional


atraumtica

Tipo II

Inestabilidad anterior-inferior: episodio


macrotraumtico agudo en el mbito de una
hiperlaxitud subyacente

Tipo III

Inestabilidad posterior-inferior: episodios


microtraumticos repetitivos en el mbito
de una hiperlaxitud subyacente

Tipo IV

Inestabilidad anterior-posterior

De Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder.


Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.

Ya se ha estudiado el diagnstico y el tratamiento de los deportistas que realizan movimientos supracraneales y presentan
una microinestabilidad que puede predisponerles al sndrome
subacromial secundario, el pinzamiento interno y la tendinitis
y/o los desgarros del manguito de los rotadores. Esta seccin se
centra en el diagnstico y el tratamiento de los pacientes con
inestabilidad sintomtica anterior, posterior y multidireccional.

Inestabilidad anterior del hombro


La inestabilidad anterior del hombro es el tipo ms frecuente de
inestabilidad de la articulacin GH; puede estar causada por
una luxacin traumtica o por microtraumatismos repetitivos
que provocan subluxaciones sintomticas. Ms del 90% de las
luxaciones del hombro son anteriores, por regla general con el
brazo en abduccin y rotacin externa. Desde un punto de vista

biomecnico, sta es la posicin ms dbil de la articulacin


GH; adems, es la posicin clsica de la inestabilidad anterior.
El diagnstico de luxacin anterior traumtica suele ser
evidente cuando se lleva a cabo una anamnesis (posicin del
brazo en el momento de la lesin y mecanismo lesional) y una
exploracin fsica detalladas. Por regla general, el mecanismo de
la lesin es una maniobra de palanca indirecta de la cabeza del
hmero en sentido anterior, estando el hombro en una posicin
combinada de abduccin ms rotacin externa. Aunque con
menos frecuencia, la luxacin tambin puede estar causada por
un golpe directo en la cara posterior del hombro (fuerza dirigida
en direccin anterior).
Exploracin fsica
Por regla general el hombro afectado se mantiene en ligera
abduccin y rotacin externa, con el antebrazo sostenido por
el brazo no afectado.
En la regin anterior en ocasiones se encuentra una plenitud
palpable.
La rotacin interna y la aduccin pueden ser limitadas.
Antes de intentar cualquier maniobra de recolocacin es
fundamental hacer una evaluacin de posibles lesiones neurolgicas. En la luxacin anterior el nervio lesionado ms a
menudo es el axilar. El riesgo de lesin aumenta con la edad
del paciente, la duracin de la luxacin y la magnitud del
traumatismo causante.
En el proceso de evaluacin es fundamental hacer una exploracin radiolgica (estudio de hombro traumtico) para
descartar fracturas concomitantes.
El tratamiento inicial consiste en una reduccin asociada a
algn tipo de analgesia, con realizacin posterior de radiografas (para conrmar el xito de la recolocacin) y la repeticin de una exploracin neurolgica (para descartar la lesin o el atrapamiento nerviosos durante la reduccin).
La inestabilidad anterior recurrente es el problema observado ms a menudo despus de una luxacin anterior primaria.
El factor que inuye sobre la recurrencia de un modo ms constante y
signicativo es la edad en la primera luxacin; sin embargo, ello
tambin podra ser un reejo de las actividades realizadas ms frecuentemente por una poblacin joven que por una poblacin anciana. Si se
hace un tratamiento con un programa de rehabilitacin no
quirrgico, los pacientes de menos de 30 aos presentan un
riesgo medio de luxacin recurrente de aproximadamente un
70%. En conjunto, con un tratamiento conservador el porcentaje
medio de recurrencia es de aproximadamente el 50%. La inestabilidad
recurrente se diagnostica por la anamnesis y se demuestra por la exploracin fsica en los pacientes con un signo de aprehensin positivo
(vase la Fig. 3-23) y una prueba de recolocacin del hombro (vase la
Fig. 3-25) tambin positiva. Si se efecta una estabilizacin quirrgica
precoz, se modica la historia natural de la inestabilidad anterior recurrente. En un estudio aleatorio prospectivo, Kirkley et al (1999)
demostraron una diferencia signicativa en el porcentaje de luxaciones
anteriores recurrentes observadas en dos grupos de pacientes cuya edad
media era de 22 aos. Un grupo tratado con un programa de
rehabilitacin mostr un porcentaje de reluxacin del 47%; el
otro grupo, tratado con un procedimiento de estabilizacin
artroscpico, present en cambio un porcentaje de reluxacin
del 15% (seguimiento medio de 2 aos).

Captulo 3: Lesiones del hombro

Tratamiento conservador
En los pacientes de menos de 30 aos, el tratamiento conservador de la inestabilidad anterior del hombro se ha asociado
con unos mejores resultados. Si se quieren mejorar los resultados, por regla general los pacientes ms jvenes tratados de modo conservador requieren un mayor tiempo de inmovilizacin.
Sin embargo, debe reconocerse que la duracin de la inmovilizacin no se ha asociado demasiado signicativamente con la
disminucin del riesgo de recurrencia; adems, es necesario hacer ms estudios cientcos para demostrar su valor. Puesto que
la recurrencia es la complicacin ms frecuente, el objetivo
del programa de rehabilitacin es optimizar su estabilidad. Tal
como se subraya en el siguiente protocolo, la evitacin de las
maniobras de provocacin y la realizacin de un reforzamiento
muscular meticuloso constituyen importantes componentes del
programa de rehabilitacin.

189

Tratamiento quirrgico
La estabilizacin quirrgica est indicada en pacientes con luxaciones irreducibles, fracturas de la tuberosidad con desplazamiento y fracturas del reborde glenoideo que afecten a un 25%
o ms de su porcin anterior-inferior. Los pacientes que presentan tres o ms episodios de inestabilidad en 1 ao (inestabilidad recurrente) o bien inestabilidad durante el reposo o el
sueo, son candidatos a un tratamiento quirrgico. Una indicacin relativa de la intervencin quirrgica es la de los pacientes jvenes, especialmente del deportista que desea una participacin continuada en actividades deportivas o laborales. En
esta poblacin, la intervencin quirrgica precoz reduce el
riesgo de inestabilidad recurrente y permite reanudar las actividades deportivas. En estos pacientes, el problema del tratamiento conservador es que modica menos a menudo la historia
natural de la inestabilidad del hombro. As, mediante un prograEl texto contina en la pgina 193

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-2
Restricciones

Evitar las posiciones de provocacin del hombro


que aumenten el riesgo de inestabilidad recurrente
Rotacin externa
Abduccin
Distraccin

El mismo protocolo que en la fase 2


Reforzamiento de la sujecin o agarre
Fase 2: semanas 3-4
Criterios de progresin a la fase 2

Disminucin del dolor espontneo y a la palpacin


Inmovilizacin adecuada

Inmovilizacin

Restricciones

Inmovilizacin en cabestrillo (quitarlo para hacer


los ejercicios)
La duracin de la inmovilizacin depende de la edad
(segn la ventaja terica de una mejora de la cicatrizacin
del complejo cpsula-rodete)
< 20 aos: 3-4 semanas
20-30 aos: 2-3 semanas
> 30 aos: 10 das-2 semanas
> 40 aos: 3-5 das

Evitar las posiciones de provocacin del hombro que aumenten


el riesgo de inestabilidad recurrente
Movilidad del hombro:
140 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a un lado
Evitar la extensin (impone una tensin adicional
sobre las estructuras anteriores)

Control del dolor

Movilidad: hombro

Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor


y de los sntomas
Frmacos
Opiceos (5-7 das tras una luxacin traumtica)
AINE (para reducir la inamacin)
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje (EPGAV)
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin

Objetivos
140 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo en el costado

Movilidad: hombro

Empieza durante la fase 1 para los pacientes de 30 aos o ms


El mismo protocolo que en la fase 2
Movilidad: codo

Pasiva: progreso a activa


0-130 de exin
Pronacin y supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular

El reforzamiento estabilizador escapular empieza durante


la fase 1 para los pacientes de 30 aos o ms

Inmovilizacin

Cabestrillo (los mismos criterios que en la fase 1)

Ejercicios
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman para favorecer
el movimiento precoz
Ejercicios de movilidad pasiva (vase la Fig. 3-35)
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Ejercicios activos
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores


Empezar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada,
con el codo exionado a 90 y el brazo colocado
cmodamente a un lado (vase la Fig. 3-36)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
(Contina)

190

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vanse las Figs. 3-37 y 3-59):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Fase 3: semanas 4-8
Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad indolora de 140 de exin y 40 de rotacin


externa, con el brazo al lado
Mnimo dolor espontneo o a la palpacin al hacer los ejercicios
de reforzamiento
Mejora de la fuerza del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Restricciones

Evitar posiciones que empeoren la inestabilidad:


Abduccin-rotacin externa
Movilidad del hombro:
160 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a 30-45 de abduccin
Movilidad: hombro

Objetivos
160 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a 30-45 de abduccin
Ejercicios
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Ejercicios activos asistidos (vase la Fig. 3-34)
Ejercicios activos
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores


Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada con el brazo
a 35-45 de abduccin
Progresar a reforzamiento en cadena abierta con bandas
elsticas (vase la Fig. 3-39A)
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa. El brazo
debe estar colocado cmodamente a un lado del paciente
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad
Existen bandas de goma en seis colores; cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
(0,4 a 2,7 kg), con incrementos de 1 libra
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes que
si presentan sntomas con la banda actual no pasen
a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios dinmicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios dinmicos ligeros con pesas

Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Continuar con los ejercicios de reforzamiento en cadena
cerrada (vanse las Figs. 3-37 y 3-59)
Progresar a ejercicios de reforzamiento isotnico
de los estabilizadores de la escpula tipo cadena abierta
(vase la Fig. 3-38)
Iniciar el reforzamiento del deltoides (en el plano
de la escpula) a 90 de elevacin
Fase 4: semanas 8-12
Criterios de progresin a la fase 4

Movimientos indoloros de 160 de exin y 40 de rotacin


externa, con el brazo a 30-45 de abduccin
Mnimo dolor espontneo o a la palpacin al hacer los ejercicios
de reforzamiento
Mejora continuada de la fuerza del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia (endurance)


del hombro
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Restriccin

Evitar las posiciones que empeoren la inestabilidad


Control del dolor

Igual que en la fase 3


Movilidad: hombro

Objetivos
Conseguir una movilidad al menos igual a la del lado opuesto
Ejercicios
Para conseguir los objetivos de movilidad, utilizar
movilizaciones pasivas, activo-asistidas y activas
Estiramiento capsular
Especialmente de la cpsula posterior (vase la Fig. 3-48)
Reforzamiento muscular

Continuar con el reforzamiento del manguito de los rotadores,


de los estabilizadores de la escpula y del deltoides
De 8 a 12 repeticiones en 3 grupos
Entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior

Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad


superior:
Ergmetro del hemicuerpo superior
Entrenamiento propioceptivo

Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva


(Fig. 3-67)
Fase 5: semanas 12-16
Criterios de progresin a la fase 5

Movilidad indolora
Ausencia de evidencias de inestabilidad recurrente
Recuperacin del 70-80% de la fuerza del hombro

Captulo 3: Lesiones del hombro

191

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

Figura 3-67. Ejemplo de un modelo de facilitacin neuromuscular propioceptiva. A, inicio. B, nal.

Exploracin fsica satisfactoria

Signos de alarma

Objetivos

Inestabilidad persistente
Prdida de la movilidad
Ausencia de progresin en la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado

Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales


y deportivas
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)
Reforzamiento funcional

Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)


Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas

Jugadores de golf (vase la pg. 186)


Deportistas que realizan movimientos supracraneales:
antes de pasados 6 meses
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Cabe esperar una mejora mxima al cabo de 6 meses

Tratamiento de las complicaciones

En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades


rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
Asimismo, en ocasiones es necesario recurrir
a la intervencin quirrgica
Inestabilidad recurrente denida por tres o ms episodios
de inestabilidad en 1 ao o bien inestabilidad que aparece
en el reposo o durante el sueo. Estos hallazgos son
indicaciones de tratamiento quirrgico

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin de la inestabilidad anterior del hombro
sin intervencin quirrgica
Wilk
La duracin del programa variar individualmente segn varios
factores:
Gravedad de la lesin
Carcter agudo o crnico de la lesin

Estado de la movilidad/fuerza
Rendimiento/demandas de actividad
(Contina)

192

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin de la inestabilidad anterior del hombro
sin intervencin quirrgica (Cont.)
Wilk
Fase 1: fase de movilidad precoz
Objetivos

Restablecer una movilidad indolora


Retrasar la atroa muscular
Disminuir el dolor y la inamacin
Nota: al comienzo del programa de rehabilitacin, hasta haber
restablecido una estabilidad articular dinmica hay que tener
cuidado y no ejercer tensin en la cpsula anterior (es decir, evitar
la abduccin y la rotacin externa)
Disminucin del dolor y de la inamacin

Modalidades de tratamiento (p. ej., hielo, electroterapia)


AINE
Movilizacin articular suave
Ejercicios de movilidad

Ejercicios pendulares
Ejercicios de circunduccin
Ejercicios de poleoterapia:
Flexin
Abduccin a 90, progresar a la movilidad completa
Barra en L:
Flexin
Abduccin
Rotacin interna con el brazo en el plano escapular
Rotacin externa con el brazo en el plano escapular
(progresar con el brazo hasta 90 de abduccin segn tolerancia)
Estiramiento capsular posterior
Ergmetro de la extremidad superior
La hiperextensin del hombro est contraindicada
Ejercicios de reforzamiento

Ejercicios isomtricos (estticos):


Flexin
Abduccin
Extensin
Rotacin interna (multiangulares)
Rotacin externa (plano escapular)
Desplazamientos de peso (ejercicios en cadena cerrada)
Fase 2: fase intermedia
Criterios de progresin a la fase 2

Movilidad completa
Mnimo dolor espontneo y a la palpacin
Buenas pruebas musculares manuales de rotacin interna,
rotacin externa, exin y abduccin
Objetivos

Recuperar y mejorar la fuerza muscular


Normalizar la artrocinemtica
Mejorar el control neuromuscular del complejo del hombro
Iniciar un reforzamiento isotnico (dinmico)

Flexin
Abduccin hasta 90
Rotacin interna
Rotacin externa (en decbito lateral) hasta 45
Elevaciones de hombro
Extensin
Abduccin horizontal
Supraespinoso

Bceps
Ejercicios tipo plancha (push-ups)
Iniciar ejercicios excntricos (gomas elsticas)
a 0 de abduccin

Rotacin interna
Rotacin externa
Normalizar la artrocinemtica
del complejo del hombro

Continuar con la movilizacin articular


Educacin del paciente respecto a la mecnica y la modicacin
de las actividades/deportes
Mejorar el control neuromuscular
del complejo del hombro

Iniciar la facilitacin neuromuscular propioceptiva


(vase la Fig. 3-67)
Ejercicios de estabilizacin rtmica (vanse la Figs. 3-64 y 3-65)
Continuar la utilizacin de las modalidades
de tratamiento (segn convenga)

Hielo, modalidades de electroterapia


Fase 3: fase de reforzamiento avanzado
Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa e indolora


Ausencia de dolor a la palpacin
Progresin continuada de los ejercicios contra resistencia
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia


Mejorar el control neuromuscular
Preparar al paciente/deportista para la actividad
Continuar la utilizacin de las modalidades
de tratamiento (segn convenga)
Continuar los estiramientos capsulares posteriores
Continuar el reforzamiento isotnico
(ejercicios de resistencia progresiva)
Continuar el reforzamiento excntrico
Acentuar la facilitacin neuromuscular propioceptiva
Iniciar ejercicios isocinticos

Flexin-extensin
Abduccin-aduccin
Rotacin interna-rotacin externa
Abduccin horizontal/aduccin horizontal

Iniciar el entrenamiento pliomtrico

Gomas elsticas
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en la pared
Balones medicinales
Cajones

Iniciar ejercicios de exin-extensin de codo


manteniendo la articulacin GH a 180 de exin

Precaucin: evitar la excesiva tensin en la cpsula anterior


Fase 4: vuelta a la fase de actividad
Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin

Captulo 3: Lesiones del hombro

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin de la inestabilidad anterior del hombro
sin intervencin quirrgica (Cont.)
Wilk
Prueba isocintica satisfactoria
Exploracin clnica satisfactoria

Iniciar el programa a intervalos


Continuar las modalidades de tratamiento
(segn convenga)

Objetivos

Mantener un nivel ptimo de fuerza, potencia y resistencia


Aumento progresivo del nivel de actividad (preparar al paciente
para un retorno funcional completo a la actividad/deporte)
Continuar todos los ejercicios como en la fase 3

Seguimiento:

Prueba isocintica
Progresar al programa a intervalos
Mantenimiento del programa de ejercicios

Continuar los estiramientos de la cpsula posterior

ma de tratamiento conservador fuera de temporada el deportista puede presentar menos episodios de inestabilidad (o ninguno). Sin embargo, si en la temporada siguiente el deportista presenta sntomas se arriesga a perder dos temporadas (lo que
esencialmente termina con su participacin competitiva, en especial en el caso de los deportistas de alto nivel).
Entre las tcnicas de estabilizacin abierta, la tcnica estndar es la reparacin abierta tradicional de Bankart, que se
asocia a un porcentaje de recurrencia inferior al 5%. Los porcentajes de recurrencia posteriores a las tcnicas de estabilizacin artroscpicas que se han publicado son muy variables (las
primeras publicaciones sugeran que los porcentajes oscilaban
entre el 0 y el 45%). Probablemente, los porcentajes de fracaso
ms altos se deban a la realizacin de una mala tcnica quirrgica as como a un programa de rehabilitacin demasiado rpido
y en el que no se tuvo en cuenta la biologa normal de la reparacin de los tejidos (que es la misma para ambas tcnicas quirrgicas). Publicaciones recientes mencionan un porcentaje de
recurrencia del 8-17% tras las reparaciones artroscpicas
de Bankart, lo que puede relacionarse con la realizacin de una
mejor tcnica quirrgica as como con una rehabilitacin postoperatoria ms tradicional. Las ventajas de las tcnicas de estabilizacin artroscpicas son los mejores resultados estticos de las
incisiones, la disminucin del dolor postoperatorio y una recuperacin ms precoz de la rotacin externa.
La eleccin de la tcnica quirrgica depende del cirujano.
Lo mismo que las reparaciones artroscpicas del manguito de los
rotadores, las tcnicas de estabilizacin por artroscopia son tcnicamente difciles y exigen conocer bien la anatoma patolgica de la lesin. En la pg. 194 se detallan los procedimientos de
rehabilitacin tras la estabilizacin. El programa de rehabilitacin es esencialmente el mismo tanto en las tcnicas abiertas
como en las artroscpicas (la biologa del tejido cicatricial es la
misma); asimismo, la cicatrizacin del tendn subescapular est
ya incluida en el mbito temporal correspondiente a la curacin
del complejo formado por la cpsula y el rodete.
Complicaciones tras la ciruga de estabilizacin del hombro
Despus de una ciruga de estabilizacin del hombro pueden
aparecer numerosas complicaciones:
El texto contina en la pgina 199

Factores que repercuten sobre la rehabilitacin


tras realizar procedimientos de estabilizacin
del hombro
Tipo de procedimiento quirrgico
Exposicin
Abierto
Artroscpico
Tipo de procedimiento
Bankart
Desplazamiento capsular, etc.
Mtodo de jacin
Anclajes (suturas)
Bioabsorbible
Suturas
Tipo de inestabilidad
Anterior
Posterior
Multidireccional
Estado de los tejidos del paciente
Normal
Hiperelasticidad
Hipoelasticidad
Respuesta del paciente a la ciruga
Estado de los estabilizadores dinmicos
Desarrollo muscular
Fuerza muscular
Estabilidad dinmica
Propiocepcin
Estado de actividad prelesional de los pacientes
Deportistas versus no deportistas
Deportista que realiza movimientos supracraneales
versus paciente sedentario
Objetivos postoperatorios
Enfoque losco del mdico

193

194

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras un procedimiento quirrgico de estabilizacin anterior
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-4
Restricciones

Movilidad del hombro:


140 de exin
40 de rotacin externa:
Inicialmente con el brazo a un lado
Al cabo de 10 das, puede progresarse a 40 de rotacin
externa (con el brazo en una abduccin cada vez mayor,
hasta 45)
Realizar solamente ejercicios activos (no realizar
movilizaciones pasivas ni autopasivas)
En los pacientes sometidos a un procedimiento
de estabilizacin abierto con desmontaje (takedown)
de la insercin del subescapular, debe restringirse
la rotacin interna durante 4 semanas
Evitar las maniobras de provocacin que reproduzcan
la posicin de la inestabilidad (p. ej., abduccin-rotacin
externa)
Inmovilizacin

Inmovilizacin con cabestrillo:


Durante 4 semanas (de da y especialmente de noche)
Control del dolor

Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor


y de los sntomas
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la intervencin)
AINE (en los pacientes con sntomas postoperatorios
persistentes)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro

Objetivos: solamente ejercicios activos


140 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a un lado
Al cabo de 10 das, puede progresarse a rotacin externa
con el brazo en abduccin, hasta 45)
No debe realizarse una rotacin interna activa
en los pacientes sometidos a un procedimiento
de estabilizacin abierto asociado a extirpacin y posterior
reparacin de la insercin del subescapular
Ejercicios:
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman
para favorecer el movimiento precoz
Ejercicios activos:
Rotacin interna pasiva al estmago (en los pacientes
con restriccin de la rotacin interna activa)

Rotacin interna:
Antes de transcurridas 6 semanas, no realizar
el reforzamiento de la rotacin interna en los pacientes
sometidos a un procedimiento de estabilizacin abierto
asociado a extirpacin y posterior reparacin
de la insercin del subescapular
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de la sujecin o prensin
Fase 2: semanas 4-8
Criterios de progresin a la fase 2

Dolor y molestias mnimos al realizar los ejercicios activos


y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Ausencia de sensacin o de signos de inestabilidad al hacer
los ejercicios antes mencionados
Restricciones

Movilidad del hombro: solamente movilidad activa:


160 de exin
60 de rotacin externa
70 de abduccin
Evitar las posiciones de provocacin del hombro
que aumenten el riesgo de inestabilidad recidivante:
Abduccin-rotacin externa
Nota: en los deportistas que realizan movimientos
supracraneales, las restricciones son menores. Aun cuando
existe un mayor riesgo de inestabilidad recurrente, los deportes
en que se hacen lanzamientos (movimientos supracraneales)
requieren una movilidad completa y, por lo tanto, antes
de 6-8 semanas despus de la intervencin en la mayor
parte de los deportistas el intervalo de movilidad en
el hombro ha de ser de 10 respecto al valor normal
Inmovilizacin

Cabestrillo (interrumpir)
Control del dolor

Frmacos:
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro

Pasiva: progreso a activa:


0-130 de exin
Decbito prono y supinacin segn tolerancia

Objetivos:
160 de exin
50 de rotacin externa
70 de abduccin
Ejercicios:
Ejercicios de movilidad activa
Nota: en los deportistas que realizan movimientos
supracraneales, los objetivos de movilidad del hombro afectado
han de ser de 10 respecto al valor normal

Reforzamiento muscular

Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores (dentro


de los lmites con ejercicios activos):
Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, con el codo
exionado a 90 y el brazo colocado cmodamente a un lado
(vase la Fig. 3-36B)

Reforzamiento del manguito de los rotadores (dentro


de los lmites de los ejercicios de movilidad activa):
Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, con el codo
exionado a 90 y el brazo colocado cmodamente a un lado
(vase la Fig. 3-36B)

Movilidad: codo

Captulo 3: Lesiones del hombro

195

Protocolo de rehabilitacin
Tras un procedimiento quirrgico de estabilizacin anterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin interna:
Antes de transcurridas 6 semanas, no realizar
el reforzamiento de rotacin interna en los pacientes
sometidos a un procedimiento de estabilizacin abierto
asociado a extirpacin y posterior reparacin
de la insercin del subescapular
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a reforzamiento isotnico leve en cadena abierta
con bandas elsticas (vase la Fig. 3-39A)
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad (dentro de los lmites
de movilidad permitidos)
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual no pasen
a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna:
En los pacientes sometidos a reparacin del subescapular,
continuar con el reforzamiento de la rotacin interna
hasta 6 semanas despus
Rotacin externa
Abduccin
Flexin

Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:


Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada (Fig. 3-68;
vanse tambin las Figs. 3-37 y 3-59):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio,
serrato anterior)
Elevacin de hombro (trapecio, angular de la escpula)
Fase 3: semanas 8-12
Criterios de progresin a la fase 3

Mnimo dolor espontneo al hacer los ejercicios activos


y los ejercicios de reforzamiento muscular o a la palpacin
Mejora continuada de la resistencia del manguito
de los rotadores y de los estabilizadores de la escpula
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia


Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)
Control del dolor

Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local:
En pacientes con hallazgos compatibles con sndrome
subacromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con patologa
de la articulacin GH

Figura 3-68. Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada de los estabilizadores de la escpula. A, inicio. B, nal.
(Contina)

196

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras un procedimiento quirrgico de estabilizacin anterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos

Conseguir una movilidad igual a la contralateral


Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Ejercicios de movilidad pasiva (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular (especialmente de la cpsula posterior
[vase la Fig. 3-48])

Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores


(3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Continuar con los ejercicios de reforzamiento avanzado
con bandas elsticas
Progresar a ejercicios isotnicos suaves con pesas
(vase la Fig. 3-39B)
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Continuar con los ejercicios de reforzamiento
en cadena cerrada
Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
(vanse la Figs. 3-38 y 3-39)
Entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior

Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad


superior:
Ergmetro de la mitad superior del cuerpo

Entrenamiento propioceptivo

Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva


(vase la Fig. 3-67)
Reforzamiento funcional

Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)


Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas

Jugadores de golf (vase la pg. 186)


Deportistas que realizan movimientos supracraneales:
no antes de pasados 6 meses:
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Cabe esperar una mejora mxima a los 12 meses; la mayora
de los pacientes pueden reanudar las actividades deportivas
y laborales a los 6 meses
Signos de alarma

Inestabilidad persistente
Prdida de movilidad
Ausencia de progresin en la ganancia de la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones

En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades


rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
Asimismo, en ocasiones es necesario un seguimiento mediante
estudios por la imagen o bien repetir la intervencin
quirrgica

Protocolo de rehabilitacin
Tras reconstruccin anterior abierta de la cpsula y el rodete (capsulolabral)
(Bankart)
Wilk
Fase 1: fase postoperatoria inmediata
Objetivos

Preservar el procedimiento quirrgico


Minimizar los efectos de la inmovilizacin
Disminuir el dolor y la inamacin
Semanas 0-2

Cabestrillo para los sntomas (1 semana)


El paciente puede llevar un inmovilizador mientras duerme
(2 semanas) (segn decisin del mdico)
Ejercicios de movilidad del codo/mano
Ejercicios de sujecin o prensin
Ejercicios de movilidad pasiva y ejercicios activo-asistidos
(barra en L):
Flexin (segn tolerancia)
Abduccin (segn tolerancia)
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Ejercicios isomtricos submximos

Estabilizacin rtmica (vase la pg. 175)


Crioterapia, modalidades necesarias
Semanas 3-4

Progresar gradualmente en los ejercicios de movilidad:


Flexin a 120-140
Rotacin externa en el plano escapular a 35-45
Rotacin interna en el plano escapular a 45-60
Extensin del hombro
Iniciar ejercicios isotnicos suaves para la musculatura
del hombro:
Ejercicios con gomas para la rotacin externa y la rotacin
interna
Ejercicios con pesas; deltoides, supraespinoso, bceps,
escapular
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica,
facilitacin neuromuscular propioceptiva
Iniciar los autoestiramientos capsulares

Captulo 3: Lesiones del hombro

Protocolo de rehabilitacin
Tras reconstruccin anterior abierta de la cpsula y el rodete (capsulolabral)
(Bankart) (Cont.)
Wilk
Semanas 5-6

Progresar en los ejercicios de movilidad segn tolerancia:


Flexin a 160 (mximo)
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin:
Rotacin interna a 75
Rotacin externa a 70-75
Extensin del hombro a 30-35
Movilizacin articular, estiramientos, etc
Continuar con los autoestiramientos capsulares
Ergmetro del hemicuerpo superior a 90 de abduccin
Progresar en todos los ejercicios de reforzamiento:
Continuar con los patrones diagonales de la facilitacin
neuromuscular propioceptiva (tcnicas de estabilizacin
rtmica)
Continuar con el reforzamiento isotnico
Ejercicios de estabilizacin dinmica
Semanas 6-7

Progresar en los ejercicios de movilidad a:


Rotacin externa a 90 de abduccin: 80-85
Rotacin externa a 90 de abduccin: 70-75
Flexin: 165-175
Fase 2: fase intermedia
Objetivos

Restablecer una movilidad completa


Normalizar la artrocinemtica
Mejorar la fuerza muscular
Facilitar el control neuromuscular

Semanas 8-10

Progresar a una movilidad completa (semanas 7-8)


Continuar con todos los ejercicios de estiramiento:
Movilizacin articular, estiramiento capsular, estiramientos
musculares activos y pasivos
En los deportistas que realizan movimientos supracraneales,
progresar a rotacin externa de ms de 90
En los deportistas que no realizan movimientos supracraneales,
mantener la rotacin externa de 90
Continuar con los ejercicios de reforzamiento:
Programa de ejercicios para lanzadores
(Throwers Ten program) (para deportistas lanzadores
que realizan movimientos supracraneales)
Reforzamiento isotnico para todo el complejo del hombro
Tcnica manual de facilitacin neuromuscular propioceptiva
Ejercicios de control neuromuscular
Reforzamiento muscular isocintico
Semanas 10-14

Continuar con todos los ejercicios de exibilidad


Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento
Pueden iniciarse ejercicios pliomtricos suaves

Puede iniciarse natacin, golpes de golf, etc.


(de modo controlado)
Puede iniciarse un entrenamiento isotnico suave con mquina
de resistencias (semanas 12-14)
Fase 3: fase de reforzamiento avanzado (4-6 meses)
Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Estabilidad satisfactoria
70-80% de la fuerza del lado opuesto

Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del hombro


Mejorar la resistencia muscular
Mantener la movilidad
Semanas 14-20

Continuar con todos los ejercicios de exibilidad:


Autoestiramientos capsulares (anterior, posterior e inferior)
Mantener la exibilidad de rotacin externa
Continuar con el programa de reforzamiento isotnico
Hacer hincapi en el equilibrio muscular (rotacin externa
y rotacin interna)
Continuar con la rotacin externa en decbito lateral
Pueden iniciarse y proseguirse los ejercicios pliomtricos
Iniciar un programa de lanzamiento a intervalos (es necesario
contar con la autorizacin del mdico) (vase la pg. 181)
Semanas 20-24

Continuar con todos los ejercicios mencionados


anteriormente
Seguir todo el programa de deportes a intervalos
(lanzamiento, etc.)
Fase 4: retorno a la fase de actividad (6-9 meses)
Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa e indolora


Estabilidad satisfactoria
Fuerza satisfactoria (isocintica)
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin

Objetivos

Retorno gradual de las actividades deportivas


Mantener la fuerza y la movilidad del hombro
Ejercicios

Continuar con el estiramiento capsular para mantener


la movilidad
Continuar con el programa de reforzamiento:
Programa de ejercicios para lanzadores o bien programa
de ejercicios fundamentales para el hombro
Reanudacin de la participacin en los deportes
(sin restricciones)

197

198

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin artroscpica anterior del hombro
Wilk
Fase 1: postoperatorio inmediato

Semanas 7-9

Fase 2: movilidad restringida

Progresar gradualmente en los ejercicios de movilidad:


Flexin a 160
Rotacin externa a abduccin de 90: 70-75
Rotacin interna a abduccin de 90: 70-75
Progresar a un programa de reforzamiento isotnico
Continuar con el reforzamiento de la facilitacin neuromuscular
propioceptiva

Objetivos

Proteger la reparacin anatmica


Prevenir los efectos negativos de la inmovilizacin
Favorecer la estabilidad dinmica
Disminuir el dolor y la inamacin

Semanas 0-2

No hacer movimientos de rotacin externa, extensin


ni abduccin
Llevar cabestrillo (durante 2 semanas)
Dormir con inmovilizador (2-4 semanas)
Ejercicios de movilidad del codo/mano
Ejercicios de sujecin o prensin con la mano
Movilizaciones pasivas y ligeros ejercicios activo-asistidos:
Flexin a 60
Elevacin en el plano escapular a 60
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo a 20
de abduccin
Rotacin externa a 5-10
Rotacin interna a 45
Ejercicios isomtricos submximos para la musculatura
del hombro
Crioterapia, modalidades necesarias
Semanas 3-4

Interrumpir el cabestrillo
El paciente puede llevar un inmovilizador mientras duerme
(segn decisin del mdico)
Continuar con ejercicios ligeros de movilidad
(movilizaciones pasivas y ejercicios activo-asistidos):
Flexin a 90
Abduccin a 75-85
Rotacin externa en el plano escapular a 15-20
Rotacin interna en el plano escapular a 55-60
Nota: la velocidad de progresin depende de la evaluacin
del paciente
No realizar movimientos de rotacin externa, extensin
ni elevacin
Continuar con los ejercicios isomtricos y de estabilizacin
rtmica (submximos)
Continuar con la crioterapia
Semanas 5-6

Mejora gradual de la movilidad:


Flexin a 135-140
Rotacin externa a 45 de abduccin: 25-30
Rotacin externa a 45 de abduccin: 55-60
Pueden iniciarse ejercicios de estiramiento
Iniciar ejercicios con tubos de rotacin externa y rotacin
interna (con el brazo a un lado)
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Fase 2: fase intermedia (fase de proteccin
moderada)
Objetivos

Restablecimiento gradual de la movilidad completa (semana 10)


Preservar la integridad de la reparacin quirrgica
Restablecer la fuerza muscular y el equilibrio

Semanas 10-14

Puede iniciarse un reforzamiento ligeramente ms intensivo


Progresar a ejercicios de reforzamiento isotnico
Continuar todos los ejercicios de estiramiento
Progresar en los ejercicios de movilidad segn las demandas
funcionales (p. ej., deportista que realiza lanzamientos)

Fase 3: fase de proteccin mnima


Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa e indolora


Estabilidad satisfactoria
Fuerza muscular (nivel bueno o mejor)
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin

Objetivos

Establecer y mantener una movilidad completa


Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia musculares
Inicio gradual de las actividades funcionales
Semanas 15-18

Continuar con todos los ejercicios de estiramiento


(estiramientos capsulares)
Continuar con los ejercicios de reforzamiento:
Programa de ejercicios para lanzadores o ejercicios
fundamentales
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Entrenamiento de resistencia
Iniciar un programa de ejercicios pliomtricos ligeros
Restringir las actividades deportivas (natacin ligera,
golpes de golf a la mitad)
Semanas 18-21

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Iniciar un programa deportivo a intervalos (lanzamiento, etc.)
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado
Criterios de progresin a la fase 4

Mantener una movilidad indolora y completa


Estabilidad esttica satisfactoria
75-80% de la fuerza muscular del lado opuesto
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin

Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia musculares


Progresar en las actividades funcionales
Mantener la movilidad del hombro
Semanas 22-24

Continuar con todos los ejercicios de exibilidad


Continuar un programa de reforzamiento isotnico
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Reforzamiento pliomtrico
Progresar a programas deportivos a intervalos

Captulo 3: Lesiones del hombro

199

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin artroscpica anterior del hombro (Cont.)
Wilk
Fase 5: retorno a la fase de actividad (6-9 meses)

Objetivos

Criterios de progresin a la fase 5

Retorno gradual a las actividades deportivas


Mantener la fuerza, la movilidad y la estabilidad

Movilidad funcional completa


Prueba isocintica satisfactoria (satisface los criterios)
Estabilidad del hombro satisfactoria
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin

Ejercicios

Progreso gradual de las actividades deportivas


a una participacin sin restricciones
Continuar con el programa de estiramiento y reforzamiento

Limitacin de la movilidad.
Inestabilidad recurrente.
Incapacidad para recuperar el nivel de juego previo a la lesin.
Aparicin de artrosis.

jn posterior los pacientes con inestabilidad posterior presentan


un aumento de la traslacin en esa direccin. Adems, los sntomas reaparecen al aplicar una fuerza posterior en el brazo del
paciente (que est en exin y rotacin interna).

Tras la ciruga de estabilizacin del hombro, la complicacin


ms comn es la prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin externa).

Tratamiento de la luxacin posterior traumtica


Por regla general, el tratamiento de una luxacin posterior
traumtica reducida con xito empieza por la inmovilizacin en
una frula que mantiene el hombro en rotacin externa y extensin neutra o leve. Se prosigue con la inmovilizacin 6 semanas, y luego se sigue un programa de rehabilitacin estructurado similar al de la pgina 200. Dependiendo de factores como
la posicin de la inmovilizacin, las posiciones de una inestabilidad recurrente, la autonoma de una rotacin externa completa y la restriccin de la rotacin interna, el programa de rehabilitacin puede presentar variaciones. La premisa bsica del
tratamiento de sioterapia de un hombro inestable consiste en
reforzar los estabilizadores dinmicos (msculos y tendones)
mientras cicatrizan los estabilizadores estticos (incluido el
rodete glenoideo).
stas son las indicaciones de la estabilizacin quirrgica
de una luxacin posterior del hombro:

Por estas razones, despus de la estabilizacin del hombro


los objetivos de la rehabilitacin son los siguientes:
1. Mantenimiento de la integridad de la estabilidad conseguida
mediante la correccin quirrgica.
2. Restablecimiento gradual de toda la movilidad funcional.
3. Facilitacin de la estabilidad dinmica (de los msculos que
rodean al hombro).
4. Reanudacin sin restricciones de todas las actividades y deportes.

Inestabilidad posterior del hombro


La inestabilidad posterior es mucho menos frecuente que la inestabilidad anterior. Las luxaciones posteriores estn causadas a
menudo por la contraccin muscular generalizada de las convulsiones (epilepsia, abuso de alcohol y shock elctrico grave). Los
pacientes con luxacin posterior del hombro sostienen el brazo
en aduccin y rotacin interna. En la zona posterior del hombro
se encuentra una plenitud palpable; asimismo, la abduccin y la
rotacin externa pueden estar limitadas. Es preciso realizar una
evaluacin radiolgica completa del hombro, especialmente
una proyeccin lateral axilar. Si no es posible hacer una radiografa lateral axilar, hay que realizar una TC de la articulacin
GH. En aproximadamente el 80% de los pacientes con luxacin posterior de la articulacin GH, el primer mdico que les
atiende no hace el diagnstico a causa de una evaluacin radiolgica incompleta. Por este motivo, en el estudio radiolgico de todas las lesiones del hombro debe gurar la proyeccin
lateral axilar.
En los deportistas, la inestabilidad posterior provoca con
frecuencia subluxacin, por regla general a causa de microtraumatismos repetitivos. Por ejemplo, en el ftbol americano un
guardalnea (lineman) ofensivo puede presentar este trastorno
porque para hacer el bloqueo debe colocar el hombro en exin
y rotacin interna. En la exploracin fsica, en la prueba del ca-

Fractura desplazada del tubrculo menor del hmero.


Fractura del rodete glenoideo posterior superior al 25%.
Fractura por impactacin de la supercie articular anterior-superior del hmero (lesin de Hill-Sachs inversa) de
ms del 40%.
Luxacin irreducible.
Luxaciones posteriores recurrentes.
Reduccin inestable (por regla general asociada a una lesin de Hill-Sachs inversa del 20-40%).
Los pacientes con reducciones inestables presentan a veces
una patologa similar a la observada despus de una luxacin anterior, con avulsin de la cpsula y del rodete en el reborde glenoideo posterior. Esta alteracin puede repararse mediante una
tcnica abierta o bien por artroscopia. En la pgina 201 se muestra el protocolo de rehabilitacin tras la reparacin quirrgica
del complejo cpsula-rodete glenoideo aparecido despus de una
luxacin posterior.
Por regla general, los pacientes con inestabilidad posterior
sintomtica sin antecedentes de luxacin traumtica suelen beneciarse de un programa de rehabilitacin centrado en el reforEl texto contina en la pgina 204

200

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin para la inestabilidad posterior del hombro,
tratada de forma conservadora
Wilk
Este programa est pensado para que el paciente o deportista pueda
reanudar su actividad o deporte lo ms rpido y seguramente
posible. La duracin del programa variar individualmente segn
la gravedad de la lesin, el estado de la movilidad/fuerza
y las demandas de rendimiento/actividad
Fase 1: fase aguda
Objetivos

Disminuir el dolor y la inamacin


Restablecer una movilidad indolora
Retrasar la atroa muscular

Normalizar la artrocinemtica
del complejo del hombro

Continuar con la movilizacin articular


Educacin del paciente sobre la mecnica
de la actividad/deporte
Mejorar el control neuromuscular
del complejo del hombro

Iniciar la facilitacin neuromuscular propioceptiva


Ejercicios de estabilizacin rtmica
Continuar con las modalidades de tratamiento
(segn sea necesario)

Disminuir el dolor y la inamacin

Hielo, modalidades de electroterapia

Modalidades de tratamiento (p. ej., hielo, calor, electroterapia)


AINE
Movilizacin articular suave

Fase 3: fase de reforzamiento avanzado

Ejercicios de movilidad

Ejercicios pendulares
Ejercicios con poleas
Ejercicios con barra en L:
Flexin
Abduccin
Abduccin horizontal
Rotacin externa
Ejercicios de reforzamiento

Ejercicios isomtricos:
Flexin
Abduccin
Extensin
Rotacin externa
Cambios de peso (ejercicios en cadena cerrada)
Nota: evitar los movimientos que puedan aumentar la tensin
en la cpsula posterior (p. ej., exceso de rotacin interna,
abduccin o aduccin horizontal)
Fase 2: fase inmediata
Criterios de progresin a la fase 2

Movilidad completa
Mnimo dolor espontneo y a la palpacin
Buenas pruebas musculares manuales
Objetivos

Recuperar y mejorar la fuerza muscular


Normalizar la artrocinemtica
Mejorar el control neuromuscular del complejo del hombro
Iniciar un reforzamiento isotnico

Flexin
Abduccin hasta 90
Rotacin externa
Rotacin interna (de rotacin externa completa a 0)
Supraespinoso
Extensin
Abduccin horizontal (pronacin)
Ejercicios tipo plancha (push-ups)

Iniciar un reforzamiento excntrico (gomas elsticas)

Rotacin externa (de 0 a rotacin externa completa)


Rotacin interna (de rotacin externa completa a 0)

Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa y no dolorosa


Ausencia de dolor a la palpacin
Progresin continuada de los ejercicios contra resistencia
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia


Mejorar el control neuromuscular
Preparar al deportista para la actividad
Continuar la utilizacin de las modalidades
de tratamiento (segn sea necesario)
Continuar los estiramientos capsulares anteriores
Continuar el reforzamiento isotnico
Continuar el reforzamiento excntrico
Acentuar la facilitacin neuromuscular propioceptiva
(extensin D2)
Iniciar ejercicios isocinticos

Flexin-extensin
Abduccin-aduccin
Rotacin interna-rotacin externa
Abduccin horizontal-aduccin horizontal

Iniciar el entrenamiento pliomtrico

Gomas elsticas
Pelota
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en la pared
Iniciar ejercicios de exin-extensin de codo
manteniendo la articulacin GH a 180 de exin

Fase 4: retorno a la fase de actividad


Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Exploracin clnica satisfactoria
Prueba isocintica satisfactoria

Objetivos

Mantener un nivel ptimo de fuerza, potencia y resistencia


Aumento progresivo del nivel de actividad (preparar al paciente
para un retorno funcional completo a la actividad/deporte)
Continuar todos los ejercicios como en la fase 3
Iniciar y continuar el programa a intervalos

Captulo 3: Lesiones del hombro

201

Protocolo de rehabilitacin
Desplazamiento capsular posterior
Wilk
El objetivo de este programa de rehabilitacin
es que el paciente/deportista reanude la actividad/deporte
lo ms rpida y seguramente posible, conservando, sin embargo,
un hombro estable. Este programa est basado en la anatoma
del hombro, su biomecnica y las restricciones de curacin
del procedimiento quirrgico
En el procedimiento de desplazamiento capsular posterior,
el cirujano realiza una incisin en la cpsula ligamentosa posterior
del hombro, y a continuacin la pone en tensin y la sutura
Fase 1: fase de proteccin (semanas 0-6)
Precauciones

Frula postoperatoria a 30-45 de abduccin y 15 de rotacin


externa (durante 4-6 semanas)
El paciente siempre debe llevar puesta la frula (excepto
al hacer ejercicio y al baarse)
No realizar movimientos supracraneales
Dormir con la frula puesta
Objetivos

Permitir la cicatrizacin de la cpsula suturada


Iniciar los ejercicios de movilidad de forma protegida y precoz
Retrasar la atroa muscular
Disminuir el dolor y la inamacin

Semanas 0-4

Ejercicios
Ejercicios de sujecin o prensin con masilla
Flexin-extensin y pronacin-supinacin activas del codo
Ejercicios activos de la columna cervical
Movilizaciones pasivas, con progresin a ejercicios
activo-asistidos
Ejercicios activo-asistidos:
Rotacin externa a 30-45 de abduccin: 25-30
Flexin a 90 (segn tolerancia)
Rotacin interna a 30-45 de abduccin (semana 3): 15-25
Ejercicios isomtricos submximos del hombro:
Flexin
Abduccin
Extensin
Rotacin externa
Nota: en general, todos los ejercicios empiezan
con un grupo de 10 repeticiones, y deben aumentar
en un grupo de 10 repeticiones al da (segn tolerancia)
hasta llegar a 5 grupos de 10 repeticiones
Crioterapia: aplicacin de hielo antes y despus de los ejercicios
durante 20 minutos. Aplicacin de hielo para controlar el dolor
y la tumefaccin (20 minutos cada hora)

Ejercicios de movilidad

Ejercicios activos asistidos con barra en L


Rotacin externa a partir de 45-90 de abduccin
del hombro
Flexin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Abduccin del hombro a 90
Rotacin interna a 45 de abduccin: 35
Ejercicios con poleas:
Abduccin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Flexin del hombro a 90
Todos los ejercicios deben realizarse hasta que el paciente
lo tolere
Empezar por el nivel de dolor y/o grado de tolerancia y aguantar
(5 segundos)
Autoestiramientos capsulares suaves
Movilizacin articular suave para restablecer
la normalidad de los siguientes aspectos:

Artrocinemtica
Articulacin escapulotorcica
Articulacin GH (evitar los deslizamientos posteriores)
Articulacin esternoclavicular

Ejercicios de reforzamiento

Abduccin activa a 90
Rotacin externa activa neutra a 90
Programa PRE codo/mueca
Programa de condicionamiento
o puesta en forma para:

Tronco
Extremidades inferiores
Cardiovascular
Disminuir el dolor y la inamacin

Hielo, AINE, otras modalidades


Frula

Interrumpir a las 4-6 semanas despus de la intervencin


(segn las instrucciones del mdico)
Fase 2: fase intermedia (semanas 6-12)
Objetivos

Restablecer la movilidad completa e indolora a la semana 8


(con la excepcin de la rotacin interna)
Normalizar la artrocinemtica
Aumentar la fuerza
Mejorar el control neuromuscular
Semanas 6-9

Movilidad pasiva del hombro: 90 de exin y 25 de rotacin


externa
Dolor y tumefaccin mnimos
Buena potencia muscular proximal y distal

Ejercicios de movilidad
Ejercicios activos-asistidos con barra en L
Rotacin externa hasta que el paciente lo tolere
Abduccin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Flexin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Ejercicios con cuerda y polea: exin-abduccin

Semanas 4-6

Movilizacin articular
Continuar como anteriormente

Criterios del alta hospitalaria

Objetivos

Aumento gradual de la movilidad


Normalizar la artrocinemtica
Mejorar la fuerza
Disminuir el dolor y la inamacin

Ejercicios de reforzamiento
Ejercicios con gomas elsticas para la rotacin interna
y la rotacin externa (a 0 de abduccin)
(Contina)

202

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Desplazamiento capsular posterior (Cont.)
Wilk

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente

Ejercicios
Continuar con los ejercicios de rotacin interna y rotacin
externa a 0 de abduccin (con el brazo a un lado)
Ejercicios con gomas para los romboides
Ejercicios con gomas para el dorsal ancho
Ejercicios con gomas para el bceps y el trceps
Continuar con los ejercicios con pesas para el supraespinoso
y el deltoides
Ejercicios tipo plancha (push-up) y exin anterior
para el serrato anterior
Continuar con los ejercicios de reforzamiento
y de condicionamiento o puesta en forma en el tronco
y la extremidad inferior
Continuar con los autoestiramientos capsulares

Iniciar

Semanas 16-20

Iniciar un programa de ejercicios isotnicos con pesas:


Abduccin del hombro
Flexin del hombro
Dorsal ancho
Romboideos
Flexiones de codo (Curls de bceps)
Kick-out del trceps sobre la mesa
Elevacin del hombro
Flexiones de brazo contra la pared
Iniciar los ejercicios de control neuromuscular
para la articulacin esternoclavicular

Semanas 10-12

Rotacin interna activa asistida (posicin 90/90)


Ejercicios con pesas para el supraespinoso
Ejercicios con gomas para los romboides, dorsal ancho,
bceps y trceps
Progresin en los ejercicios de exiones
Fase 3: programa de reforzamiento dinmico
(semanas 12-18)

Continuar con todos los ejercicios como se indica


anteriormente
Hacer hincapi en un retorno gradual a las actividades
recreativas
Fase 4: retorno a la fase de actividad
(semanas 21-28)
Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa e indolora


Ausencia de dolor a la palpacin
70% de la fuerza del lado opuesto

Semanas 13-15

Objetivo

Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del hombro
Mejorar el control neuromuscular

Aumento progresivo de las actividades para preparar al paciente


para un retorno funcional sin restricciones

Hacer hincapi en la fase 3


Ejercicios de reforzamiento de alta velocidad/alta energa
Ejercicios excntricos
Patrones diagonales

Continuar con los ejercicios con gomas y pesas descritos


en la fase 3
Continuar con los ejercicios de movilidad
Iniciar programas internos entre las semanas 28 y 32
(si el paciente realiza actividades deportivas recreativas)

Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Exploracin fsica satisfactoria
Prueba isocintica satisfactoria

Ejercicios

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin del hombro posterior
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-4
Restricciones

Falta de movilidad del hombro


Inmovilizacin

Uso de una ortesis en abduccin (gunslinger) durante 4 semanas


Control del dolor

Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor


y de los sntomas

Los pacientes tratados mediante un procedimiento


de estabilizacin por artroscopia presentan menos dolor
postoperatorio que los tratados con un procedimiento
de estabilizacin de tipo abierto:
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la intervencin quirrgica)
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes tras
la ciruga)
Modalidades de tratamiento:

Captulo 3: Lesiones del hombro

203

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin del hombro posterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro

Ninguna
Movilidad: codo

Pasiva (progreso a activa):


0-130 de exin
Pronacin y supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular

Solamente reforzamiento de la sujecin o prensin


Fase 2: semanas 4-8
Criterios de progresin a la fase 2

Inmovilizacin adecuada
Restricciones

Movilidad del hombro: tan slo ejercicios activos:


Flexin antergrada de 120
Abduccin de 45
Rotacin externa segn tolerancia
Rotacin interna y aduccin al estmago
Evitar las maniobras de provocacin que reproduzcan
la posicin de la inestabilidad:
Evitar una rotacin interna excesiva
Inmovilizacin

Ortesis en abduccin (gunslinger) (interrumpir)


Control del dolor

Frmacos:
AINE (en los pacientes con sntomas)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad del hombro: solamente movilizaciones
activas

Objetivos
Flexin de 120
Abduccin de 45
Rotacin externa segn tolerancia
Rotacin interna y aduccin al estmago
Ejercicios
Solamente ejercicios activos
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores


Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, con el codo
exionado a 90 y el brazo colocado cmodamente a un lado
(vase la Fig. 3-36):
Flexin antergrada
Rotacin externa
Rotacin interna
Abduccin
Aduccin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vanse la Figs. 3-37, 3-59 y 3-68)
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)

Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato anterior)


Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Fase 3: semanas 8-12
Criterios de progresin a la fase 3

Dolor y sntomas mnimos al realizar los ejercicios de movilidad


activa y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Ausencia de sensacin o de signos de inestabilidad al hacer
los ejercicios antes mencionados
Restricciones

Movilidad del hombro: ejercicios de movilidad activos


y activo-asistidos:
160 de exin antergrada
Rotacin externa completa
70 de abduccin
Rotacin interna y aduccin al estmago
Control del dolor

Frmacos:
AINE (en los pacientes con sntomas)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
Movilidad del hombro

Objetivos
160 de exin antergrada
Rotacin externa completa
70 de abduccin
Rotacin interna y aduccin al estmago
Ejercicios
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores


(3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Continuar con los ejercicios de reforzamiento isomtricos
en cadena cerrada
Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
con bandas elsticas (vase la Fig. 3-39A):
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin antergrada, abduccin y rotacin
externa
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja):
Rotacin interna
(Contina)

204

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin del hombro posterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios isotnicos ligeros con pesas:
Rotacin interna (vase la Fig. 3-39B)
Rotacin externa (vase la Fig. 3-39C)
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Continuar con los ejercicios de reforzamiento
en cadena cerrada
Progresar a ejercicios en cadena abierta de reforzamiento
isotnico de los estabilizadores de la escpula
(vanse las Figs. 3-38 y 3-66)

Movilidad: hombro

Fase 4: meses 3-6

Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad


superior:
Ergmetro de la mitad superior del cuerpo

Criterios de progresin a la fase 4

Dolor y sntomas mnimos al realizar los ejercicios de movilidad


activa y los ejercicios de reforzamiento muscular
Mejora en el reforzamiento del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Exploracin fsica satisfactoria

Objetivos
Conseguir una movilidad igual a la contralateral
Ejercicios de movilidad activa.
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular (especialmente de la cpsula posterior
[vase la Fig. 3-48])
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores


tal como se ha indicado anteriormente:
3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos
Entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior

Entrenamiento propioceptivo

Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva


(vase la Fig. 3-67)
Reforzamiento funcional

Objetivos

Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia musculares


Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)

Programa sistemtico progresivo de retorno


a las actividades deportivas

Control del dolor

Cabe esperar una mejora mxima a los 12 meses

Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local en pacientes con hallazgos compatibles con sndrome
subacromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico
local en pacientes con signos clnicos compatibles con
patologa de la articulacin GH
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin

Signos de alarma

zamiento de los estabilizadores dinmicos. Los pacientes que no


mejoran tras la implementacin durante 3-6 meses de un programa de rehabilitacin organizado, suelen necesitar un tratamiento quirrgico. Por regla general estos pacientes presentan
una cpsula posterior laxa, que puede tratarse mediante una tcnica artroscpica (plicatura capsular, capsulorraa electrotrmica
[contraccin o shrinkage]) seguida de un protocolo de rehabilitacin como el que gura en la pgina 201, o bien mediante un procedimiento de estabilizacin posterior abierto seguido de un
protocolo de rehabilitacin como el que gura en la pgina 202.

Jugadores de golf (vase la pg. 186)


Deportistas que realizan movimientos supracraneales:
no antes de pasados 6 meses:
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)

Inestabilidad persistente
Prdida de movilidad
Ausencia de progresin en la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones

En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades


rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad.
Asimismo, en ocasiones es necesario un seguimiento mediante
estudios por la imagen o bien repetir la intervencin
quirrgica

Inestabilidad multidireccional
La inestabilidad multidireccional del hombro no aparece a consecuencia de una lesin traumtica, sino que se asocia a una hiperlaxitud de la cpsula de la articulacin GH junto a debilidad
del manguito de los rotadores. La inestabilidad multidireccional del hombro puede denirse simplemente como la existencia
de una inestabilidad sintomtica en ms de una direccin. En
la anamnesis de estos pacientes destaca la laxitud en otras articulaciones, con antecedentes de frecuentes esguinces del tobillo

Captulo 3: Lesiones del hombro

o de luxaciones recurrentes de la rtula. Aunque en la exploracin fsica se encuentran a menudo signos de laxitud articular
generalizada, la clave diagnstica consiste en la reaparicin de
los sntomas despus de una traslacin no deseada de la articulacin GH. Los pacientes muestran un incremento de la laxitud
en mltiples direcciones, un signo del surco positivo y grados variables de traslacin inferior de la articulacin GH.
Tratamiento
La inestabilidad multidireccional se trata de un modo conservador mediante un programa de rehabilitacin centrado en el reforzamiento muscular del manguito de los rotadores, de los estabilizadores de la escpula y del deltoides. La estabilizacin
quirrgica se considera si no se ha logrado una mejora de los sn-

205

tomas tras un programa de rehabilitacin exhaustivo de al menos 6 meses de duracin. Si el tratamiento conservador fracasa,
se recomienda el abordaje quirrgico anterior y realizar un desplazamiento capsular inferior abierto. El objetivo de este procedimiento es equilibrar la tensin en toda la articulacin GH y
conseguir una reduccin quirrgica del volumen capsular. El protocolo de rehabilitacin postoperatorio se describe en esta misma
pgina. Asimismo, actualmente se est trabajando en el tratamiento artroscpico de la inestabilidad multidireccional. Dos tcnicas de reduccin del volumen capsular al parecer muy prometedoras son la plicatura capsular con suturas y la capsulorraa
electrotrmica (contraccin o shrinkage). El protocolo de rehabilitacin postoperatorio se describe en la pgina 207.
El texto contina en la pgina 216

Protocolo de rehabilitacin
Tras un desplazamiento capsular inferior abierto por una inestabilidad
multidireccional
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-6

Restricciones

Restriccin

Movilidad del hombro: solamente ejercicios activos:


140 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a un lado
70 de abduccin
Rotacin interna al estmago
Evitar posiciones que ocasionen inestabilidad

Movilidad del hombro: ninguna durante 6 semanas


Inmovilizacin

Cabestrillo o bien ortesis en abduccin:


6 semanas (da y noche)
Control del dolor

Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor


y de los sntomas:
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la intervencin quirrgica)
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes
tras la ciruga)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
Movilidad: hombro

Ninguna
Movilidad: codo

Pasiva (progreso a activa):


0-130 de exin
Pronacin y supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores:


Empezar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada,
con el codo exionado a 90 y el brazo colocado
cmodamente a un lado (vase la Fig. 3-36):
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de la sujecin o prensin
Fase 2: semanas 7-12
Criterios de progresin a la fase 2

Dolor y molestias mnimos al realizar los ejercicios activos


y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Ausencia de sensacin o de signos de inestabilidad al hacer
los ejercicios antes mencionados
Exploracin fsica satisfactoria

Control del dolor

Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro

Objetivos:
140 de exin
40 de rotacin externa
70 de abduccin
Rotacin interna al estmago
Ejercicios:
Ejercicios activos
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores


(3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Continuar con los ejercicios de reforzamiento isomtrico
en cadena cerrada
Progresar a reforzamiento en cadena abierta con bandas
elsticas (vase la Fig. 3-39A)
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
(Contina)

206

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras un desplazamiento capsular inferior abierto por una inestabilidad
multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a ejercicios isotnicos suaves con pesas
(vase la Fig. 3-39B y C):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Elevacin de hombro (trapecio, elevador de la escpula)
Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
(Fig. 3-69; vanse tambin las Figs. 3-38 y 3-59)

Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin del hombro


Restablecer la movilidad completa del hombro
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)

Fase 3: meses 3-6

Reforzamiento muscular

Criterios de progresin a la fase 3

Dolor y sntomas mnimos al realizar los ejercicios activos


y los ejercicios de reforzamiento muscular
Mejora de la resistencia del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del complejo


del hombro

Control del dolor

Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con sndrome
subacromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con patologa
de la articulacin GH
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro

Objetivos:
Conseguir una movilidad igual a la contralateral
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular en zonas selectivas del hombro
para equilibrar la laxitud (no pretender una movilidad
completa)
Reforzamiento del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula tal como se ha descrito
anteriormente:
3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos
Reforzamiento del deltoides (Fig. 3-70; vase tambin la Fig. 3-58)
Entrenamiento de resistencia
de la extremidad superior

Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad


superior:
Ergmetro de la mitad superior del cuerpo
Entrenamiento propioceptivo

Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva


(Fig. 3-67)
Reforzamiento funcional

Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)


Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas

Jugadores de golf (vase la pg. 186)


Deportistas que realizan movimientos supracraneales:
no antes de pasados 6 meses:
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Cabe esperar una mejora mxima al cabo de 12 meses
Seales de alarma

Figura 3-69. Ejercicios de reforzamiento en cadena abierta de los


estabilizadores de la escpula mediante bandas elsticas.

Inestabilidad persistente tras la ciruga


La aparicin de sntomas de inestabilidad a los 6-12 meses
sugiere que no se ha restablecido la estabilidad
de la articulacin GH

Captulo 3: Lesiones del hombro

207

Protocolo de rehabilitacin
Tras un desplazamiento capsular inferior abierto por una inestabilidad
multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

Figura 3-70. Reforzamiento isotnico del deltoides con pesas (elevaciones laterales). A, inicio. B, nal.
Prdida de movilidad
Ausencia de progresin en la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones

A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades


de control del dolor mencionadas con anterioridad
Asimismo, en ocasiones es necesario realizar un seguimiento
con estudios por la imagen o repetir la intervencin
quirrgica

En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades


rutinarias anteriores

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad multidireccional
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-6

Movilidad: hombro

Restricciones

Ninguna

Inmovilizacin estricta del hombro durante 6 semanas:


Cabestrillo o bien ortesis en abduccin
(segn el grado de inestabilidad)
Control del dolor

Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor


y de los sntomas:
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la intervencin quirrgica)
AINE (en pacientes con sntomas persistentes
tras la intervencin quirrgica)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin

Movilidad: codo

Pasiva: progreso a activa


0-130 de exin
Pronacin y supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular

Reforzamiento de la sujecin o prensin


Fase 2: semanas 6-12
Criterios de progresin a la fase 2

Inmovilizacin adecuada
Restricciones

Movilidad del hombro: solamente ejercicios activos:


140 de exin antergrada
(Contina)

208

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
40 de rotacin externa con el brazo a un lado
60 de abduccin
Inmovilizacin

Cabestrillo o bien ortesis en abduccin (durante la noche)


Control del dolor

Frmacos:
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos

140 de exin
40 de rotacin externa con el brazo a un lado
60 de abduccin
Ejercicios
Ejercicios activos
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores:


Empezar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada,
con el codo exionado a 90 y el brazo colocado
cmodamente a un lado (vase la Fig. 3-36):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Fase 3: meses 3-6
Criterios de progresin a la fase 2

Dolor y molestias mnimos al realizar los ejercicios activos


y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Ausencia de sensacin o de signos de inestabilidad al hacer
los ejercicios antes mencionados
Exploracin fsica satisfactoria
Restricciones

Movilidad del hombro:


160 de exin antergrada
Rotacin externa con el brazo a un lado y segn tolerancia
90 de abduccin
Evitar las posiciones extremas que puedan provocar
inestabilidad
Control del dolor

Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con sndrome
subacromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con patologa
de la articulacin GH
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos

160 de exin

Rotacin externa con el brazo a un lado y segn tolerancia


90 de abduccin
Nota: el objetivo no es conseguir una movilidad completa,
sino la funcional y sin sntomas de inestabilidad
Ejercicios
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores (3 veces por


semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Continuar con los ejercicios isomtricos de reforzamiento
en cadena cerrada
Progresar a reforzamiento en cadena abierta con bandas
elsticas (vase la Fig. 3-39A):
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios isotnicos ligeros con pesas
(vase la Fig. 3-39B):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato anterior)
Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
(vanse las Figs. 3-38 y 3-69)
Reforzamiento del deltoides (vanse las Figs. 3-58 y 3-70)
Fase 4: meses 6-12
Criterios de progresin a la fase 4

Dolor y molestias mnimos al realizar los ejercicios activos


y los ejercicios de reforzamiento muscular
Mejora de la resistencia del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Exploracin fsica satisfactoria

Captulo 3: Lesiones del hombro

209

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del complejo


del hombro
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)
Control del dolor

Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con sndrome
subracromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con patologa
de la articulacin GH
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos

Conseguir una movilidad funcional y sin sntomas


de inestabilidad; por regla general la movilidad es unos 10-20
menor que la del lado opuesto
Ejercicios
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular:
Especialmente de la cpsula posterior (vase la Fig. 3-48)
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores, el deltoides


y los estabilizadores de la escpula (tal como se ha mencionado
anteriormente):
3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos

Entrenamiento de resistencia
de la extremidad superior

Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad


superior:
Ergmetro de la mitad superior del cuerpo
Entrenamiento propioceptivo

Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva


(vase la Fig. 3-67)
Reforzamiento funcional

Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)


Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas

Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)


Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
Cabe esperar una mejora mxima a los 12 meses
Signos de alarma

Inestabilidad persistente tras la ciruga


La aparicin de sntomas de inestabilidad entre los 6
y los 12 meses sugiere que no se ha restablecido la estabilidad
de la articulacin GH
Prdida de movilidad.
Ausencia de progresin en la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones

En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades


rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
Asimismo, en ocasiones es necesario un seguimiento mediante
estudios por la imagen o bien repetir la intervencin
quirrgica

Protocolo de rehabilitacin
Programa de rehabilitacin acelerado tras un desplazamiento capsular
anterior-inestabilidad adquirida en deportistas que realizan movimientos
supracraneales
Wilk
Este programa de rehabilitacin est pensado para que el paciente
o deportista pueda reanudar su actividad o deporte lo ms pronto
y seguramente posible. El programa est basado en la siologa
del hombro, la biomecnica, la anatoma y el proceso
de cicatrizacin posterior a una intervencin quirrgica
por desplazamiento capsular
En el procedimiento de desplazamiento capsular posterior,
el cirujano realiza una incisin en la cpsula ligamentosa
del hombro, y a continuacin la pone en tensin y la sutura
El objetivo nal es conseguir un hombro funcional y el retorno
al nivel de funcin previo a la ciruga

Fase 1: fase de proteccin (semanas 0-6)


Objetivos

Permitir la cicatrizacin de la cpsula suturada


Iniciar ejercicios de movilidad de forma protegida precoz
Combatir la atroa muscular
Disminuir el dolor y la inamacin

Semanas 0-2

Precauciones
Dormir con una frula durante 2 semanas
(Contina)

210

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Programa de rehabilitacin acelerado tras un desplazamiento capsular
anterior-inestabilidad adquirida en deportistas que realizan movimientos
supracraneales (Cont.)
Wilk
No realizar movimientos supracraneales durante 4-6 semanas
Dejar la frula y pasar a un cabestrillo lo antes posible
(segn diga el ortopeda o el sioterapeuta)
Ejercicios
Ejercicios de sujecin o prensin
Flexin-extensin y pronacin-supinacin del codo
Ejercicios pendulares (sin peso)
Ejercicios activo-asistidos con poleas:
Flexin del hombro a 90
Abduccin del hombro a 60
Ejercicios con barra en L:
Rotacin externa a 15-20 con el brazo en el plano escapular
Flexin-extensin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Ejercicios activos de la columna cervical
Ejercicios isomtricos:
Flexores, extensores, rotacin externa, rotacin interna
y abduccin
Criterios para el alta hospitalaria
Ejercicios de movilidad del hombro (activo-asistidos) con
exin de 90, abduccin de 45 y rotacin externa de 40
Dolor y tumefaccin mnimos
Buena potencia muscular proximal y distal
Semanas 2-4

Objetivos
Aumento gradual de la movilidad
Normalizar la artrocinemtica.
Mejorar la fuerza
Disminuir el dolor y la inamacin.
Ejercicios de movilidad
Ejercicios activo-asistidos con barra en L
Rotacin externa a 45, con abduccin a 45
Rotacin interna a 45, con abduccin a 45
Flexin-extensin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Abduccin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Abduccin-aduccin horizontal del hombro.
Ejercicios con poleas:
Todos los ejercicios deben realizarse hasta que el paciente
lo tolere
Empezar por el nivel de dolor o el grado de resistencia
(o ambos) y aguantar
Autoestiramientos capsulares suaves
Movilizacin articular suave para restablecer la artrocinemtica normal en
Articulacin escapulotorcica
Articulacin GH
Articulacin esternoclavicular
Ejercicios de reforzamiento muscular
Ejercicios isomtricos
Pueden iniciarse ejercicios con tubos de goma de rotacin
externa y rotacin interna (a 0 de abduccin del hombro)
Programa de acondicionamiento o puesta en forma para
Tronco
Extremidades inferiores
Sistema cardiovascular
Disminuir el dolor y la inamacin
Hielo, AINE, otras modalidades

Semanas 4-5

Ejercicios activo-asistidos hasta que el paciente lo tolere


(aproximadamente 145)
Rotacin interna y rotacin externa a 90 de abduccin
hasta que el paciente lo tolere
Iniciar un reforzamiento muscular isotnico (pesos ligeros)
Movilizacin articular ligera (grado III)
Semana 6

Ejercicios activo-asistidos; continuar con todos los ejercicios


de estiramiento
Progresar a rotacin externa y rotacin interna a 90
de abduccin
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin: 75
Rotacin interna y rotacin externa a 90 de abduccin: 75
Flexin a 165-170
Extensin a 30
Fase 2: fase intermedia (semanas 7-12)
Objetivos

Movilidad completa e indolora en la semana 8


Normalizacin de la artrocinemtica
Aumento de la fuerza
Mejora del control neuromuscular

Semanas 7-9

Ejercicios de movilidad
Ejercicios activo-asistidos con barra en L
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Aumento gradual de la movilidad hasta una movilidad completa
en la semana 8:
Rotacin externa a 90 de abduccin: 85-90
Rotacin interna a 90 de abduccin: 70-75
Continuar con los autoestiramientos capsulares
Continuar con la movilizacin articular
Ejercicios de reforzamiento muscular
Iniciar un programa isotnico con pesas:
Rotacin externa en decbito lateral
Rotacin interna en decbito lateral
Abduccin del hombro
Supraespinoso
Dorsal ancho
Romboides
Flexiones de codo (curls de bceps)
Extensiones de codo (curls de trceps)
Elevacin de hombro
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en una silla
serrato anterior)
Continuar con los ejercicios con gomas a 0 y a 90
de abduccin (rotacin externa y rotacin interna)
Iniciar ejercicios de control neuromuscular para la articulacin
escapulotorcica
Semanas 10-12

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Iniciar ejercicios con gomas para los romboides, dorsal ancho,
bceps y trceps
Iniciar un estiramiento intensivo con movilizacin articular
(si es necesario)

Captulo 3: Lesiones del hombro

211

Protocolo de rehabilitacin
Programa de rehabilitacin acelerado tras un desplazamiento capsular
anterior-inestabilidad adquirida en deportistas que realizan movimientos
supracraneales (Cont.)
Wilk
Ejercicios de movilidad progresivos hasta conseguir una
movilidad funcional (en los deportistas lanzadores)
Fase 3: fase de reforzamiento dinmico
(semanas 12-20)

Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento isotnico


Continuar con los ejercicios de reforzamiento
del tronco-extremidad inferior
Continuar con los ejercicios neuromusculares
Iniciar un programa de entrenamiento pliomtrico

Fase de reforzamiento avanzado (semanas 13-16)

Semanas 17-20

Criterios de progresin a la fase 3


Movilidad completa e indolora
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Fuerza del 70% o ms (en comparacin con el lado opuesto)
Estabilidad satisfactoria de la articulacin del hombro

Iniciar programas deportivos a intervalos


Continuar con todos los ejercicios
Progresar a ejercicios pliomtricos para el hombro:
Rotacin externa a 90 de abduccin
Rotacin interna a 90 de abduccin
Ejercicios pliomtricos de extensin D2
Ejercicios pliomtricos del bceps
Ejercicios pliomtricos del serrato anterior

Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular
Mantener la movilidad del hombro
Preparar al deportista para iniciar los lanzamientos
Hacer hincapi en
Ejercicios de reforzamiento muscular de alta velocidad/alta
energa
Ejercicios excntricos
Patrones diagonales
Posiciones funcionales de estiramientos y reforzamiento
Ejercicios
Continuar con los autoestiramientos capsulares (muy importante)
Programa de ejercicios para lanzadores (vase la pg. 158):
Ejercicios con gomas en posicin 90/90 para la rotacin
interna y la rotacin externa (grupo lento, grupos rpidos)
Ejercicios isotnicos para:
Romboides
Dorsal ancho
Bceps
Patrones diagonales de extensin D2
Patrones diagonales de exin D2
Continuar con los ejercicios con pesas para el supraespinoso
y el deltoides
Continuar con los ejercicios de reforzamiento muscular
del serrato anterior, ejercicios tipo plancha (push-ups)
en el suelo

Fase 4: fase de lanzamientos (semanas 20-26)


Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Prueba isocintica que satisface los criterios
para realizar lanzamientos
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos

Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente


para un retorno funcional completo)
Ejercicios

Progresar a un programa de lanzamientos a intervalos


Continuar con el programa de ejercicios para lanzadores
Continuar con cinco ejercicios pliomtricos
Continuar con todos los ejercicios de exibilidad

Programa de lanzamiento a intervalos

Fase 2 del programa de lanzamiento a intervalos, semana 22


Reanudacin de las actividades deportivas
(semanas 26-30)

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin regular tras un desplazamiento capsular anterior en pacientes
de ortopedia general
Wilk
El objetivo de este programa de rehabilitacin es que el paciente
o deportista pueda reanudar su actividad o deporte lo ms pronto
y seguramente posible, conservando un hombro estable.
El programa est basado en la siologa muscular, la biomecnica,
la anatoma y el proceso de cicatrizacin posterior a una
intervencin quirrgica por desplazamiento capsular
En el procedimiento de desplazamiento capsular posterior,

el cirujano realiza una incisin en la cpsula ligamentosa


del hombro, y a continuacin la pone en tensin y la sutura
El objetivo nal es conseguir un hombro funcional y un retorno
indoloro al nivel de funcin previo a la ciruga
Para conseguir unos buenos resultados nales es imprescindible
el cumplimiento del programa de rehabilitacin
(Contina)

212

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin regular tras un desplazamiento capsular anterior en pacientes
de ortopedia general (Cont.)
Wilk
Nota: este protocolo progresa ms lentamente que el utilizado
en el deportista que realiza movimientos supracraneales, puesto
que se supone la presencia de unas estructuras capsulares
inadecuadas as como de unos estabilizadores dinmicos
relativamente malos
Fase 1: fase de proteccin (semanas 0-6)
Objetivos

Permitir la cicatrizacin de la cpsula suturada


Iniciar ejercicios de movilidad de forma precoz, limitada
y protegida con amplitud
Combatir la atroa muscular y favorecer la estabilidad
dinmica
Disminuir el dolor y la inamacin:
Frula: en los pacientes con inestabilidad bidireccional
se coloca un cabestrillo durante 4-6 semanas
En los pacientes con inestabilidad multidireccional se coloca
una frula de abduccin durante 4-6 semanas. La decisin
debe tomarla el mdico
Semanas 0-2
Precauciones

Dormir con frula durante 4 semanas


No realizar movimientos supracraneales durante 6-8 semanas
Es fundamental el buen cumplimiento del programa
de rehabilitacin
Ejercicios
Ejercicios de sujecin o prensin con masilla
Flexin-extensin y pronacin-supinacin del codo
Ejercicios pendulares (sin peso)
Ejercicios activo-asistidos con poleas:
Flexin del hombro a 90
Elevacin del hombro en el plano escapular a 60
Ejercicios con barra en L:
Rotacin externa a 15 con el brazo a 30 de abduccin
No abduccin ni extensin del hombro
Ejercicios activos de la columna cervical
Ejercicios isomtricos:
Flexores, extensores, rotacin externa, rotacin interna
y abduccin
Criterios para el alta hospitalaria
Movilizaciones del hombro (activo-asistidas) con exin
de 90, abduccin de 45 y rotacin externa de 20
Dolor y tumefaccin mnimos
Buena potencia muscular proximal y distal
Semanas 2-4

Objetivos
Aumento gradual de la movilidad
Normalizar la artrocinemtica
Mejorar la fuerza
Disminuir el dolor y la inamacin
Ejercicios de movilidad
Ejercicios activo-asistidos con barra en L, movilizaciones
pasivas suaves:
Rotacin externa a 25-30 en el plano escapular
Rotacin interna a 30-35 en el plano escapular
Flexin del hombro a 105-115
Elevacin del hombro en el plano escapular a 115
Ejercicios de exin con poleas

Todos los ejercicios deben realizarse hasta que el paciente


lo tolere y siguiendo las instrucciones del mdico
o del sioterapeuta
Empezar por el nivel de dolor o el grado de resistencia (o ambos)
y aguantar
Autoestiramientos capsulares suaves
Movilizacin articular suave para restablecer la artrocinemtica normal en
Articulacin escapulotorcica
Articulacin GH
Articulacin esternoclavicular
Ejercicios de reforzamiento muscular
Ejercicios isomtricos
Ejercicios de estabilizacin rtmica
Pueden iniciarse ejercicios con gomas para rotacin externa
y rotacin interna a 0
Programa de acondicionamiento o puesta en forma para:
Tronco
Extremidades inferiores
Sistema cardiovascular
Disminuir el dolor y la inamacin
Hielo, AINE, otras modalidades
Semanas 4-6

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Ejercicios de movilidad:
Ejercicios activo-asistidos con barra en L:
Rotacin externa a 45 de abduccin del hombro: 25-35
Continuar con los otros ejercicios hasta que el paciente
lo tolere (segn la ltima sensacin)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin:
Facilitacin neuromuscular propioceptiva con estabilizacin
rtmica, ejercicios neuromusculares
Fase 2: fase intermedia (semanas 6-12)
Objetivos

Movilidad completa e indolora en las semanas 10-12


Normalizar la artrocinemtica
Aumentar la fuerza
Mejorar el control neuromuscular

Semanas 6-8

Ejercicios de movilidad
Ejercicios activo-asistidos con barra en L a 90 de abduccin
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Aumento gradual de la movilidad hasta la amplitud completa
en la semana 12
Continuar con la movilizacin articular
Pueden iniciarse ejercicios de rotacin interna y rotacin
externa a 90 de abduccin
Ejercicios de reforzamiento muscular
Iniciar un programa de ejercicios isotnicos con pesas:
Rotacin externa en decbito lateral
Rotacin interna en decbito lateral
Abduccin del hombro
Supraespinoso
Dorsal ancho
Romboides
Flexiones de codo (curls de bceps)
Extensiones de codo (curls de trceps)

Captulo 3: Lesiones del hombro

213

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin regular tras un desplazamiento capsular anterior en pacientes
de ortopedia general (Cont.)
Wilk
Elevacin de hombro
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en una silla
(serrato anterior)
Continuar con los ejercicios con gomas a 0
(rotacin externa y rotacin interna)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin de la articulacin
GH
Iniciar ejercicios de control neuromuscular
para la articulacin esternoclavicular
Semanas 8-10

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente;


hacer hincapi en los ejercicios de control neuromuscular,
los ejercicios de estabilizacin de facilitacin neuromuscular
propioceptiva, y los ejercicios de reforzamiento escapular
Iniciar ejercicios con gomas para los romboides, dorsal ancho,
bceps y trceps
Progresar hasta una movilidad completa:
Rotacin externa a 90 de abduccin: 80-85
Rotacin interna a 90 de abduccin: 70-75
Flexin: 165-175
Fase 3: fase de reforzamiento dinmico
(semanas 12-20) (fase de reforzamiento avanzado)
Nota: la realizacin de un programa de estiramiento
o reforzamiento intensivo depende de cada paciente.
La decisin han de tomarla el mdico o el sioterapeuta

Ejercicios
Ejercicios fundamentales para el hombro:
Hacer hincapi en: ejercicios de control neuromuscular,
estabilizacin rtmica de facilitacin neuromuscular
propioceptiva, reforzamiento del manguito de los rotadores,
reforzamiento escapular
Continuar con los ejercicios con gomas en rotacin interna
y rotacin externa a 0 de abduccin (con el brazo a un lado)
Continuar con los ejercicios isotnicos para:
Romboides
Dorsal ancho
Bceps
Patrones diagonales de extensin D2
Patrones diagonales de exin D2
Continuar con los ejercicios con pesas para el supraespinoso
y el deltoides
Continuar con los ejercicios de reforzamiento del serrato
anterior, ejercicios tipo plancha (push-ups) en el suelo
Continuar con los ejercicios de reforzamiento muscular
del tronco-extremidad inferior
Continuar con los ejercicios neuromusculares
Continuar con los ejercicios de autoestiramiento capsular
Semanas 17-20

Continuar con todos los ejercicios


Hacer hincapi en el retorno gradual a las actividades
deportivas recreativas

Semanas 12-17
Criterios de progresin a la fase 3

Fase 4: retorno a la actividad (semanas 20-28)

Movilidad completa e indolora. El paciente debe cumplir


este criterio antes de pasar a esta fase
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Fuerza del 70% o ms (en comparacin con el lado opuesto)

Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular
Preparar al paciente deportista para el retorno gradual
a las actividades deportivas

Objetivos

Hacer hincapi en
Ejercicios de estabilizacin dinmica
Ejercicios excntricos
Patrones diagonales, movimientos funcionales

Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Prueba isocintica que satisface los criterios
Exploracin clnica satisfactoria

Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente


para un retorno funcional completo)
Ejercicios

Iniciar programas deportivos a intervalos (si el paciente realiza


deportes en tiempo de ocio)
Continuar con los ejercicios con gomas mencionados en la fase 3
Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento
Continuar con los ejercicios de movilidad

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad congnita atraumtica
Wilk
Fase 1: fase de proteccin (semanas 0-8)
Objetivos

Permitir la cicatrizacin de la cpsula operada


Comenzar un movimiento precoz y protegido del codo,
la mueca y la mano
Disminuir el dolor y la inamacin

Semanas 0-2
Precauciones

Dormir con frula/cabestrillo durante 14 das


No realizar movimientos supracraneales durante 12 semanas
Evitar la abduccin, la exin y la rotacin externa
(Contina)

214

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad congnita atraumtica (Cont.)
Wilk
Ejercicios
Ejercicios de sujecin o prensin con masilla
Flexin-extensin y pronacin-supinacin del codo
Ejercicios activos de la columna cervical
Al cabo de 10 das puede permitirse la abduccin activa,
aunque sin superar los 90
Semanas 3-4
Objetivos

Aumento gradual de la movilidad


Normalizar la artrocinemtica
Mejorar la fuerza
Disminuir el dolor y la inamacin

Ejercicios de movilidad
Ejercicios activo-asistidos (con polea y barra en L):
Flexin a 90
Abduccin a 90
Rotacin externa a 45 y a 0 y 90 de abduccin
Extensin a 20
Ejercicios de reforzamiento muscular
Iniciar ejercicios isomtricos en todos los planos
hasta que el paciente lo tolere
Programa ERP codo/mueca
Reforzamiento escapular
Programa de acondicionamiento o puesta en forma para
Tronco
Extremidades inferiores
Sistema cardiovascular
Disminuir el dolor y la inamacin
Hielo, AINE, otras modalidades
Semanas 4-6
Objetivo

Aumento gradual hasta una movilidad completa


Ejercicios de movilidad
Ejercicios activo-asistidos con barra en L:
Rotacin externa hasta que el paciente lo tolere
(a 0, 45 y 90 de abduccin)
Rotacin interna hasta que el paciente lo tolere
(a 0, 45 y 90 de abduccin)
Ejercicios de reforzamiento muscular
Continuar con los ejercicios antes mencionados
Facilitacin neuromuscular propioceptiva
Reforzamiento escapular
Iniciar ejercicios con gomas
Movilizacin suave para normalizar la artrocinemtica en
Articulacin escapulotorcica
Articulacin GH
Articulacin esternoclavicular

Fase 2: fase intermedia (semanas 6-12)


Objetivos

Movilidad completa e indolora en las semanas 10-12


Normalizar la artrocinemtica
Aumentar la fuerza
Mejorar el control neuromuscular

Semanas 6-8

Ejercicios de movilidad
Ejercicios activo-asistidos con barra en L a 90 de abduccin
Iniciar los autoestiramientos capsulares

Continuar con la movilizacin articular


Aumentar gradualmente hasta conseguir una movilidad
completa en la semana 12
Ejercicios de reforzamiento
Continuar con todos los ejercicios mencionados
anteriormente
Iniciar un programa isotnico con pesas y un programa
con gomas:
Rotacin externa en decbito lateral
Rotacin interna en decbito lateral
Abduccin del hombro
Supraespinoso
Dorsal ancho
Romboides
Flexiones de codo (curls de bceps)
Extensiones de codo (curls de trceps)
Elevacin de hombro
Ejercicios tipo fondos (push-ups) (ejercicios de exin
y extension de brazos)
Continuar con los ejercicios de control neuromuscular
para la articulacin escapulotorcica
Semanas 8-12

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Continuar con la movilizacin articular y los autoestiramientos
capsulares
Fase 3: fase de reforzamiento dinmico
(semanas 12-20) (fase de reforzamiento avanzado)
Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa e indolora


Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Fuerza del 70% o ms (en comparacin con el lado opuesto)
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia


Mejorar el control neuromuscular
Preparar al deportista para iniciar los lanzamientos
Hacer hincapi en

Ejercicios de estabilizacin de alta velocidad/alta energa


Ejercicios excntricos
Patrones diagonales
Ejercicios

Programa de ejercicios para lanzadores (vase la pg. 158)


Continuar con los ejercicios con gomas de rotacin interna
y rotacin externa
Ejercicios con gomas para los romboides
Ejercicios con gomas para el dorsal ancho
Ejercicios con gomas para el bceps
Ejercicios con gomas para patrones diagonales
de extensin D2
Ejercicios con gomas para patrones diagonales de exin D2
Continuar con los ejercicios con pesas para el supraespinoso
y el deltoides
Continuar con los ejercicios tipo plancha (push-ups) en el suelo
para el reforzamiento del serrato anterior
Continuar con los ejercicios de reforzamiento del tronco
y de la extremidad inferior
Continuar con los ejercicios neuromusculares
Continuar con los autoestiramientos capsulares
Retorno gradual a las actividades deportivas recreativas

Captulo 3: Lesiones del hombro

215

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad congnita atraumtica (Cont.)
Wilk
Fase 4: retorno a la actividad (semanas 20-28)

Ejercicios

Criterios de progresin a la fase 4

Iniciar programas deportivos a intervalos (si el paciente realiza


deportes en tiempo de ocio)
Continuar con los ejercicios con gomas mencionados
en la fase 3
Continuar con los ejercicios de movilidad

Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Prueba isocintica que satisface los criterios
Exploracin clnica satisfactoria

Objetivos

Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente


para un retorno funcional completo)

Entre las semanas 22 y 28, iniciar un programa de lanzamientos


a intervalos

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa anterior trmica en deportistas que realizan movimientos
supracraneales
Wilk
Nota: este procedimiento est destinado a eliminar por artroscopia
la hipermovilidad articular de los deportistas lanzadores que
realizan movimientos supracraneales, sin asociarse a la posible
prdida de movilidad que aparece tras hacer un procedimiento
de desplazamiento capsular abierto
Fase 1: fase de proteccin (da 1-semana 6)
Objetivos

Permitir la cicatrizacin de los tejidos blandos


Disminuir el dolor y la inamacin
Iniciar un movimiento protegido
Combatir la atroa muscular

Semanas 0-2

Uso de cabestrillo durante 7-10 das


Dormir con cabestrillo/frula durante 7 das
Ejercicios
Ejercicios de sujecin o prensin
Ejercicios de movilidad en codo y mueca
Ejercicios activos de la columna cervical
Movilizaciones pasivas y ejercicios activo-asistidos:
Elevacin a 75-90
Rotacin interna en el plano escapular: 45 en 2 semanas
Rotacin externa en el plano escapular: 25 en 2 semanas
Ejercicios activo-asistidos con poleas (exin)
Crioterapia para controlar el dolor
Ejercicios isomtricos submximos
Ejercicios de estabilizacin rtmica a los 7 das
Ejercicios de control neuromuscular y de propiocepcin
Semanas 3-4
Ejercicios de movilidad (ejercicios activo-asistidos, movilizaciones pasivas,
ejercicios activos)

Elevacin a 125-135
Rotacin interna en el plano escapular, movimiento completo
Rotacin externa en el plano escapular: 45-50 en la semana 4
En la semana 4, comenzar la rotacin externa y la rotacin
interna a 90 de abduccin

Ejercicios de reforzamiento muscular


Iniciar un programa suave de ejercicios isotnicos

Ejercicios con gomas de rotacin externa y rotacin interna


(a 0 de abduccin)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Ejercicios de reforzamiento escapular
Ejercicios de reforzamiento del bceps/trceps
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular propioceptiva
(exin-extensin D2)
Control del dolor
Continuar con la crioterapia y las modalidades necesarias
Semanas 5-6

Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente


Progreso de la movilidad a:
Elevacin a 145-160 en la semana 6
Rotacin externa a 90 de abduccin: 75-80
Rotacin interna a 90 de abduccin: 65-70
Iniciar el programa de ejercicios para lanzadores
Fase 2: fase intermedia (semanas 7-12)
Objetivos

Restablecer una movilidad completa (semana 7)


Restablecer una movilidad funcional (semanas 10-11)
Normalizar la artrocinemtica
Mejorar la estabilidad dinmica y la fuerza muscular

Semanas 7-8

Progreso de la movilidad a:
Elevacin a 180
Rotacin externa a 90 de abduccin: 90-100 en la semana 8
Rotacin interna a 90 de abduccin: 70-75
Continuar con el programa de estiramientos
Ejercicios de reforzamiento:
Continuar con el programa de ejercicios para lanzadores
Continuar con la resistencia manual, ejercicios
de estabilizacin dinmica
Iniciar ejercicios pliomtricos (ejercicios a dos manos)
Semanas 9-12

Progreso de la movilidad segn las demandas del deportista


lanzador:
(Contina)

216

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa anterior trmica en deportistas que realizan movimientos
supracraneales (Cont.)
Wilk
Progresin gradual desde las semanas 9 a 12
Ejercicios de reforzamiento:
Progreso a un programa de ejercicios isotnicos
Puede iniciarse un reforzamiento ms agresivo:
Ejercicios tipo plancha (push-ups)
Prensa del hombro (shoulder press)
Prensa en banco (bench-press)
Tracciones-tirones (pull-downs)
Ejercicios pliomtricos con un solo brazo
Fase 3: fase de reforzamiento y de actividad
avanzada (semanas 13-20)
Criterios de progresin a la fase 3

Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
80% de la fuerza muscular del lado opuesto
Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia


Mejorar el control neuromuscular
Actividades funcionales
Semanas 13-16

Continuar con todos los ejercicios de estiramiento:


Autoestiramientos capsulares, estiramientos pasivos
(movilidad activa)
Continuar con todos los ejercicios de reforzamientos:
Ejercicios isotnicos
Ejercicios pliomtricos

Hombro congelado (capsulitis adhesiva)


En 1934, Codman introdujo el trmino hombro congelado
para describir a los pacientes con una prdida dolorosa de la movilidad del hombro asociada a una exploracin radiolgica normal. En 1946, Neviaser denomin al trastorno capsulitis adhesiva segn el aspecto radiolgico de la artrografa, que sugera
la existencia de unas adherencias de la cpsula de la articulacin GH que limitaban el volumen global del espacio articular.
Los pacientes con capsulitis adhesiva presentan una restriccin dolorosa de la movilidad de la articulacin GH tanto activa como pasiva y en todos los planos (o bien una prdida global de la movilidad de dicha articulacin).
Este trastorno se observa con mayor frecuencia en pacientes de 40-60 aos de edad y su incidencia es mayor en las mujeres. La aparicin de un hombro congelado idioptico se ha
asociado a perodos de inmovilizacin prolongada, traumatismos relativamente leves (p. ej., esguinces o contusiones) y traumatismos quirrgicos (sobre todo intervenciones en la mama o
en la pared torcica. Asimismo, la capsulitis adhesiva se asocia
tambin a trastornos mdicos como diabetes, hipertiroidismo,
cardiopata isqumica, artritis inamatoria y espondilosis cervical. La asociacin ms signicativa es con la diabetes insulinodependiente. El trastorno es bilateral en aproximadamente el

Ejercicios de control neuromuscular, ejercicios


de estabilizacin dinmica
Iniciar un programa deportivo a intervalos
(lanzamiento, tenis, natacin, etc.)
Semanas 16-20

Progresar en todos los ejercicios mencionados anteriormente


Puede reanudarse un programa de entrenamiento normal
Continuar con ejercicios de estiramiento especcos
Progresar a un programa a intervalos (programa de lanzamiento
en fase 2)

Fase 4: fase de retorno a la actividad


(semanas 22-26)
Criterios de progresin a la fase 4

Movilidad completa y funcional


Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Fuerza muscular satisfactoria (prueba isocintica)
Exploracin clnica satisfactoria

Objetivos

Retorno gradual a actividades no restringidas


Mantener la estabilidad esttica y dinmica de la articulacin
del hombro
Ejercicios

Continuar con el mantenimiento de la movilidad


Continuar con los ejercicios de reforzamiento
Retorno gradual a las actividades de competicin

10% de los pacientes, y en hasta un 40% de los pacientes con


antecedentes familiares de diabetes insulinodependiente.
Clsicamente, en la capsulitis adhesiva se describen tres
estadios. Aunque la duracin de cada uno es variable, por regla
general el primero dura 3-6 meses, el segundo 3-18 meses y el estadio nal 3-6 meses.
El primer estadio es la fase de helamiento y se caracteriza por la aparicin de dolor en el hombro. Por regla general
el dolor es ms intenso por la noche y al realizar actividades;
asimismo, en ocasiones se asocia a una sensacin de malestar
que irradia hacia abajo del brazo. Al paciente suele costarle
recordar un traumatismo especco inicial. A medida que los
sntomas evolucionan, cada vez son menores las posiciones en
que el paciente puede colocar el brazo con comodidad. La mayora de los pacientes ponen el brazo en aduccin y rotacin interna. sta representa la posicin isomtrica neutral de tensin relajada ante la inamacin de la cpsula glenohumeral, el
bceps y el manguito de los rotadores. Por desgracia, muchos
de estos pacientes son tratados inicialmente mediante una inmovilizacin que tan slo consigue empeorar el proceso de
congelacin.
El segundo estadio es la fase de congelacin o de rigidez
progresiva. Durante este estadio habitualmente disminuye el
dolor en reposo, y el paciente presenta un hombro con movili-

Captulo 3: Lesiones del hombro

dad limitada en todos los planos. Tambin existe una gran limitacin de las actividades de la vida cotidiana. Los pacientes reeren
incapacidad para llegar al bolsillo trasero, abrocharse el sostn,
peinarse o llegar al hombro opuesto al lavarse. Al realizar estas
actividades, a medida que se acerca a la cpsula ajustada el paciente puede notar una intensa molestia aguda. El dolor nocturno es
un sntoma frecuente y difcil de tratar mediante frmacos o tratamiento fsicos. Este estadio puede durar entre 3 y 18 meses.
El estadio nal es la fase de descongelacin o resolucin. Este estadio se caracteriza por una lenta recuperacin de la
movilidad. Siempre que cada da se realicen las actividades propias de amplitud de movimiento (ADM), los tratamientos agresivos mediante sioterapia, manipulacin cerrada o liberacin
quirrgica pueden acelerar la recuperacin del paciente (paso de
la fase de congelacin a la fase de descongelacin).
El diagnstico de la capsulitis adhesiva a veces viene sugerido por una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas. La
anamnesis debe centrarse en el inicio y duracin de los sntomas, en la descripcin de posibles traumatismos previos y en los
eventuales trastornos mdicos asociados. Los hallazgos de la

217

exploracin fsica varan segn el estadio en que el paciente


acude al mdico para tratarse. En general, el paciente presenta
una prdida global de la movilidad activa y tambin de la movilidad pasiva; una caracterstica clave de este trastorno es
la prdida de la rotacin externa estando el brazo a un lado. La
prdida de la rotacin externa pasiva es el signo ms signicativo de la exploracin fsica, y sirve para diferenciar este
diagnstico de un problema del manguito de los rotadores (por
regla general los trastornos del manguito no provocan la desaparicin de la rotacin externa pasiva). El diagnstico de
hombro congelado se conrma al comprobar la normalidad
de las exploraciones radiolgicas. En las luxaciones posteriores
del hombro tambin faltan la rotacin externa y la abduccin,
pero en la radiografa lateral axilar se observa la cabeza dislocada
del hmero. En la Tabla 3-6 se muestra el diagnstico diferencial
de la rigidez del hombro. El mdico tambin deber tener en
cuenta otros posibles trastornos subyacentes que puedan haber
causado la capsulitis adhesiva (p. ej., un desgarro del manguito de
los rotadores que obliga al paciente a dejar de mover el brazo
a causa del dolor).

Tabla 3 6
Diagnstico diferencial de la rigidez del hombro
Causas neurolgicas
extrnsecas
Enfermedad de Parkinson
Distroa automtica (distroa
simptico-reeja)
Lesiones intradurales
Compresin nerviosa
Enfermedad del disco cervical
Neurobromas
Estenosis foraminal
Amiotroa neurolgica

Causas neoplsicas

Trastornos reumatolgicos
(vase la Tabla 20-1)

Tumor de Pancoast

Esofagitis (esophoglis)

Carcinoma pulmonar

lceras

Polimialgia reumtica

Metstasis

Colecistitis

Traumatismos

Causas intrnsecas

Inestabilidad (glenohumeral)

Ciruga

Bursitis
Subacromial

Luxacin recidivante anterior


y posterior

Tendinitis calcicada

Luxacin crnica

Escpula chasqueante (snapping)

Artritis

Tendn del bceps

Glenohumeral y acromioclavicular

Diseccin de ganglios axilares,


esternotoma, toracotoma
Fracturas
Columna cervical, costillas,
codo, mano, etc.

Hemipleja
Traumatismo craneal

Frmacos
Isoniazida, fenobarbital

Causas musculares
Polimiositis

Trastornos gastrointestinales

Causas inamatorias

Causas congnitas
Klippel-Feil

Causas cardiovasculares

Deformidad de Sprengel

Infarto de miocardio

Displasia glenoidea

Sndrome de la salida torcica

Atresia

Hemorragia cerebral

Contracturas

Tenosinovitis

Artrosis

Desgarros parciales o complejos

Reumatoideas

Lesiones del rodete glenoideo


superior (anterior-posterior)

Psorisicas

Manguito de los rotadores

Miscelnea

Desgarros parciales del manguito

Necrosis avascular

Desgarros completos del manguito

Hemartrosis

Pectoral mayor

Traumatismos

Bronquitis crnica

Pliegue axilar

Fracturas

Trastornos de la conducta

Causas metablicas

Depresin

Diabetes mellitus

Parlisis histrica

Enfermedades del tiroides

Dolor referido

Esclerosis sistmica progresiva


(esclerodermia)

Irritacin diafragmtica

Enfermedad de Paget
De Rockwood CA, Matsen FA: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.

Neuropticas

Sndrome subacromial

Infecciones
Tuberculosis pulmonar

Infecciosas

Cavidad glenoidea
Hmero proximal
Ciruga
Postoperatorio hombro, mama,
cabeza, cuello, trax, etc.

Osteocondromatosis
Parlisis del nervio supraescapular

218

Rehabilitacin ortopdica clnica

Tratamiento
Aunque se cree que la capsulitis adhesiva es un trastorno de evolucin autolimitada, puede provocar una incapacidad grave durante meses y aos y, por lo tanto, requiere un tratamiento intensivo una vez hecho el diagnstico. El tratamiento inicial ha de
incluir un programa de sioterapia intensiva para recuperar la
movilidad del hombro. En los pacientes que se encuentran an
en la fase inicial o de helamiento, la analgesia puede conseguirse mediante antiinamatorios, la utilizacin prudente de inyecciones de corticoides en la articulacin GH, y con otras modalidades de tratamiento. Las inyecciones intraarticulares de
corticoides son a veces tiles para detener el trastorno inamatorio que se asocia con frecuencia al trastorno. El programa de rehabilitacin de la capsulitis adhesiva se muestra en la pgina 219.
En la Figura 3-71 se presenta asimismo un algoritmo para el tratamiento de la rigidez de hombro.
La intervencin quirrgica est indicada en los pacientes
que no mejoran tras un tratamiento intensivo de 3 meses con
fr macos, inyecciones de corticoides y fisioterapia. En los
pacientes sin antecedentes de diabetes, nuestra intervencin
inicial consiste en una manipulacin bajo anestesia seguida
de fisioterapia ambulatoria (vase la Fig. 3-71 en esta pgina).

Anamnesis

Antecedentes
de
traumatismo

Inicio
insidioso

Radiologa
normal?
No Plano anteroposterior
de la proyeccin
lateral axilar de
la escpula

Dbil
Tejido
del manguito
de los
rotadores?
Ecografa
Artrograma

La artroplastia del hombro es una de las pocas intervenciones quirrgicas de esta zona que exigen la hospitalizacin del paciente.
Por lo tanto, para iniciar la movilizacin de la articulacin reconstruida se comienza ya un programa de rehabilitacin supervisado el primer da del perodo postoperatorio. Despus de una
artroplastia del hombro, la rehabilitacin sigue una secuencia
normal que permita la cicatrizacin de los tejidos, la movilizacin
articular y, nalmente, el reforzamiento y la funcin musculares.
La capacidad para iniciar la rehabilitacin al poco tiempo
de la ciruga es consecuencia directa de las mejoras del abordaje quirrgico de la articulacin GH. Para exponer el hombro y
proceder a la colocacin de la prtesis, los antiguos abordajes
El texto contina en la pgina 222

(p. ej.,
desgarro
parcial del
manguito)

Intensa
No
Activa
y pasiva
Movilidad
uniforme

Cpsula
anterior
a tensin

Liberacin
quirrgica
o artroscpica
No
S

Limitacin
global?

Es til?

Cpsula
posterior
a tensin

Limitacin de la
rotacin externa en
supinacin y de
la rotacin externa
en abduccin

Limitacin
de la elevacin
antergrada, la
Normal rotacin interna
hacia atrs, la
lnea de rotacin
externa
posterior
Fuerza del
manguito?
Rigidez
del hombro
direccional

Restriccin de la
Solamente movilidad?
activa
Por
debajo Movilidad
del grado
con
medio crepitacin
No

Rehabilitacin tras la artroplastia


del hombro (prtesis)

(p. ej.,
Antecedentes inestabilidad)
de ciruga
(p. ej., reparacin del manguito)

Rigidez de
hombro

Artrosis
glenohumeral
o rugosidad
subacromial

Los pacientes con antecedentes de diabetes, fracaso del tratamiento conservador y sin recuperacin de la movilidad del
hombro tras la manipulacin, se tratan mediante una liberacin quirrgica artroscpica seguida de fisioterapia.

Manipulacin
bajo anestesia
S

No

Diabetes?
No
Ejercicios de
estiramiento hasta
la recuperacin

Mejora?
S

No se tolera
< 6 meses
o se elige la
no intervencin
S

Inyeccin intraarticular
de corticoides

Hombro
congelado
(duracin?)

Empeoramiento
o meseta
sintomtica

Continuar los
Fracaso de la estiramientos
fisioterapia y rigidez
> 6 meses

Tratamiento de la rigidez del hombro, D. T. Harryman II, MD (seguir tan slo las lneas continuas)

Figura 3-71. Algoritmo de tratamiento para los pacientes con rigidez de hombro. (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Captulo 3: Lesiones del hombro

219

Protocolo de rehabilitacin
Hombro congelado (capsulitis adhesiva)
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-8
Objetivos

Alivio del dolor


Restablecer la movilidad
Restricciones

Ninguna
Inmovilizacin

No
Control del dolor

Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor


y de los sntomas:
Frmacos:
AINE (analgsicos de primera lnea)
Inyeccin en la articulacin GH: combinacin
de corticoide/anestsico local
Corticoides orales a dosis progresivamente menores
(en pacientes con hombro congelado sintomtico
o rebelde al tratamiento) (Pearsall y Speer, 1998)
A causa de los posibles efectos secundarios
de los corticoides orales, deben comprobarse
meticulosamente los antecedentes mdicos
de los pacientes
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos

Ejercicios de movilidad intensivos y controlados


Centrarse en los ejercicios de estiramiento
(en los lmites del movimiento)
Sin restricciones en la movilidad; sin embargo, el paciente
y el sioterapeuta han de comunicarse para evitar lesiones
Ejercicios
Inicialmente centrarse en la exin, en la rotacin externa
y en la rotacin interna con el brazo a un lado y el codo a 90
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Ha de instaurarse ya desde el principio un programa
de ejercicios a domicilio:
Los pacientes han de realizar los ejercicios de movilidad
de tres a cinco veces al da
Al nalizar todos los ejercicios de movilidad siempre debe
hacerse un estiramiento sostenido de 15-30 segundos

Fase 2: semanas 8-16


Criterios de progresin a la fase 2

Mejora de los sntomas del hombro


Mejora de la movilidad del hombro
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos

Mejorar la movilidad del hombro en todos los planos


Mejorar la fuerza y la resistencia del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Control del dolor

Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor


y de los sntomas:

Frmacos:
AINE (analgsicos de primera lnea)
Inyeccin en la articulacin GH: combinacin
de corticoide/anestsico local
Corticoides orales a dosis progresivamente menores
(en pacientes con hombro congelado sintomtico
o rebelde al tratamiento) (Pearsall y Speer, 1998):
A causa de los posibles efectos secundarios
de los corticoides orales, deben comprobarse
meticulosamente los antecedentes mdicos
de los pacientes
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos

140 de exin antergrada


45 de rotacin externa
Rotacin interna hasta la doceava apsis espinosa torcica
Ejercicios
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Reforzamiento muscular

Reforzamiento del manguito de los rotadores (tres veces


por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, con el codo
exionado a 90 y el brazo colocado cmodamente a un lado
(vase la Fig. 3-36):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a reforzamiento en cadena abierta con bandas
elsticas (vase la Fig. 3-39A):
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios isotnicos ligeros con pesas:
(Contina)

220

Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Hombro congelado (capsulitis adhesiva) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin interna (vase la Fig. 3-39B)
Rotacin externa (vase la Fig. 3-39C)
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato anterior)
Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
(vanse las Figs. 3-38 y 3-69)
Reforzamiento del deltoides (vanse las Figs. 3-58 y 3-70)
Fase 3: a partir de los 4 meses
Criterios de progresin a la fase 4

Signicativa recuperacin funcional de la movilidad


del hombro:
Participacin con xito en las actividades de la vida cotidiana
Resolucin del hombro doloroso
Exploracin fsica satisfactoria

Objetivos

Programa de ejercicios de mantenimiento a domicilio:


Ejercicios de movilidad (dos veces/da)
Reforzamiento del manguito de los rotadores
(tres veces/semana)
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
(tres veces/semana)
Cabe esperar una mejora mxima a los 6-9 meses despus
del inicio del tratamiento
Signos de alarma

Prdida de movilidad
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones

En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades


rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
Si la prdida de la movilidad y el dolor son persistentes,
en ocasiones hay que operar a los pacientes:
Manipulacin bajo anestesia
Liberacin por artroscopia

Protocolo de rehabilitacin
Tras artroplastia del hombro
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-6

Movilidad: hombro

Restricciones

Objetivos:
140 de exin
40 de rotacin externa
75 de abduccin
Ejercicios:
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman
para favorecer el movimiento precoz
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular para las zonas anterior, posterior
e inferior, usando el brazo opuesto para favorecer la movilidad
(vase la Fig. 3-49)
Ejercicios de movilidad activo-asistidos (vase la Fig. 3-34):
Flexin del hombro
Extensin del hombro
Rotacin interna y rotacin externa
Progresar a ejercicios de movilidad activa

Movilidad del hombro:


Semana 1:
120 de exin
20 de rotacin externa con el brazo a un lado
75 de abduccin con 0 de rotacin
Semana 2:
140 de exin
40 de rotacin externa con el brazo a un lado.
75 de abduccin con 0 de rotacin
No rotacin interna activa
No extensin hacia atrs
Inmovilizacin

Cabestrillo:
Al cabo de 7-10 das, el cabestrillo se utiliza tan slo
para comodidad del paciente
Control del dolor

Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor


y de los sntomas:
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la ciruga)
AINE (en pacientes con sntomas persistentes tras la ciruga)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin

Movilidad: codo

Pasiva (progreso a activa):


0-130
Prona