FORMULRIO DE INSCRIO (PROGRAMA DE BOLSA INSTITUCIONAL DE

EXTENSO, CULTURA E ESPORTE)

Dados do Estudante (preencher com letra legvel)
Nome:
Edital (no/ano):

Nmero de Matrcula:

Data de Nascimento:
Telefone:

Curso de Graduao:

Sexo:
CPF:

Identidade N

Dados Bancrios
Banco no

Agncia:

Conta corrente (prpria do estudante)

e-mail institucional:
e-mail alternativo:
Nome do Projeto:
Coordenador do Projeto:
Departamento:

REQUISITOS E CONDIES PARA O BOLSISTA:

a) Estar regularmente matriculado em curso de graduao presencial da UFLA.
b) Ser indicado pelo coordenador do Projeto de Extenso para participar do processo seletivo.
c) No manter vnculo empregatcio nem acumular bolsa de qualquer natureza.
d) Desenvolver as atividades previstas no PLANO DE TRABALHO DO BOLSISTA, dedicando pelo menos
doze (12) horas semanais s atividades de iniciao em extenso, cultura ou esporte.
e) Manter atualizados os dados cadastrais junto a PROEC - UFLA quais sejam endereo eletrnico oficial,
endereo postal, telefone fixo, telefone mvel e conta corrente bancria em nome do bolsista.
f) Submeter durante a vigncia da bolsa, Relatrios semestral de Atividades e, ao trmino da vigncia, o
Relatrio Final de Atividades.
g) Participar do Congresso de Extenso da UFLA (CONEX) no ano de vigncia da bolsa de iniciao em
extenso, cultura e esporte, por meio da apresentao dos resultados pertinentes, na forma definida pela
coordenao do Congresso.
h) Mencionar a condio de bolsista do Programa Institucional de Bolsas da UFLA nas publicaes e trabalhos
dos quais participar.

ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM O PRESENTE COMPROMISSO

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Assinatura do estudante

Lavras, _____ de _________________ 2015