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O leitor mais atento perceber que onde antes havia vetor resultante da
despolarizao agora est escrito vetor resultante da repolarizao. Sim.
Estamos agora analisando a outra parte do ciclo eltrico cardaco. Perceba que
na repolarizao fisiolgica surge um vetor de mesmo sentido que aquele
encontrado na despolarizao fisiolgica. Esta uma informao importante e
que deve ser guardada, pois tambm auxiliar na interpretao de achados
patolgicos no ECG. Vamos continuar acompanhando a repolarizao deste
seguimento cardaco. Observe:
Figura 12: Representao vetorial de uma derivao do ECG e de um seguimento do miocrdio em despolarizao.
Figura 15: Representao esquemtica de outra situao vetorial bastante comum registrada no ECG.
Figura 16: Exemplo de interao de vetores que pode ser registrada pelo ECG.
Figura 17: Raciocnio de porque o mesmo vetor pode ser representado com uma deflexo de diferente tamanho
em diferentes derivaes.
msculo cardaco. Basta imaginar que a formao do dipolo pode ser mais
intensa e com maior diferena de potencial (e consequentemente maior vetor)
quanto maior for a massa cardaca funcional. Assim, em situaes onde h
hipertrofia do msculo cardaco, as deflexes so amplificadas no ECG (no
caso da hipertrofia de ventrculo esquerdo). A hipertrofia de ventrculo direito
tem um raciocnio diferente e ser explicado mais adiante.
Alm dos fatores que influenciam no tamanho do vetor, h tambm
fatores que influenciam no tamanho do registro do vetor. Vamos explicar
melhor com um exemplo: se o paciente tem corao com dipolo adequado (e
conseqente formao de vetores fisiolgicos), mas tem um elemento que
dificulta a conduo para registro do vetor (como derrame pericrdico ou
enfisema, por exemplo), a amplitude do traado eletrocardiogrfico pode estar
reduzida, sem, contudo, haver patologia primria do miocrdio que tenha
gerado alterao dos vetores cardacos. Alm disso, alteraes de anatomia
(como indivduos brevelneos, longilneos, ou mesmo dextrocardia) podem
modificar bastante o posicionamento cardaco, interferir na relao de
direo/sentido dos vetores e assim causar importantes alteraes no registro
eletrocardiogrfico, sem significar, contudo, patologia primria do miocrdio.
Sobre a conduo do impulso eltrico no corao h de se conhecer
algumas particularidades. O miocrdio (clulas musculares/contrteis)
plenamente capaz de conduzir o impulso eltrico. Entretanto, h uma estrutura
nervosa no corao especializada nessa funo e que desempenha tal
atividade melhor que o miocrdio. Entende-se por melhor desempenho a
capacidade de conduo em maior velocidade. essa maior velocidade que
permite contrao sincrnica crdica: o impulso eltrico chega por essas vias
nervosas ao mesmo tempo em toda extenso dos trios e, posteriormente, ao
mesmo tempo em toda extenso dos ventrculos. Ao atingir os micitos ao
mesmo tempo todos contraem juntos e assim possvel haver melhor
rendimento, com contratilidade sincrnica e maior efetividade na propulso do
sangue. Destacaremos seis estruturas nervosas: N sinusal, feixes internodais,
N trioventicular, feixe de Hiz, Ramo esquerdo e Ramo direito.
O n sinusal o responsvel pelo ritmo e freqncia dos ciclos
cardacos em condies fisiolgicas. Ele est localizado no trio direito. l
que nasce o impulso eltrico responsvel pela despolarizao de todo o
miocrdio. Isso acontece graas a um canal de sdio, denominado canal de
sdio f. Tal canal permite um influxo constante de sdio para dentro de clulas
nervosas a localizadas. Tal influxo constante de sdio vai alterando
continuamente a voltagem que sobe sem parar. Em determinado momento,
atinge-se uma voltagem responsvel por disparar o potencial de ao e ocorre
abertura de mais canais de sdio. Esses canais de sdio adicionais geram um
grande influxo do on e despolarizam a membrana de vez, dando incio ao ciclo
eltrico cardaco. Depois de despolarizada, a clula repolariza-se.
Figura 20: Papel milimetrado (fora de escala). Observe linhas delgadas delimitando quadradinhos e linhas
grossas delimitando quadrades.
Segue ento o complexo QRS. Este formado pela unio das ondas Q,
onda R e onda S. A onda Q a primeira deflexo negativa do complexo que
no seja antecedida por deflexo positiva; onda R qualquer deflexo positiva;
onda S toda deflexo negativa do complexo que suceda uma deflexo
positiva. Considerando esses conceitos e o fato de que nem todos os
complexos tem onda Q, onda R, ou onda S, entende-se porque alguns
complexos so chamados RS, QS, QR... De acordo com esses conceitos,
nomeio os seguintes complexos:
Figura 13: DII longo do ECG de um paciente hipottico. H representao apenas dos complexos QRS (demais
ondas esto omitidas).
(que pode ser perigosa a depender do valor). Para isso, podemos usar outra
tcnica: o nmero de ciclos em 3 segundos vezes 20. O raciocnio simples:
se em 60 segundos (1 minuto) h 20 grupos de 3 segundos, o nmero de ciclos
em 3 segundos multiplicado por 20, corresponde ao nmero de ciclos em um
minuto. Isso tambm uma tcnica interessante de ser usada no caso de
pacientes com leves arritmias. Veja o exemplo:
Figura 24: Exemplo de DII longo de um paciente hipottico. Mais uma vez, representamos apenas os complexos
QRS (com omisso das demais ondas).
Ritmo
O conceito de ritmo pode ser comparado ao de regularidade: quo
regular no tempo a atividade eltrica daquele miocrdio?
Assim como uma banda de muitos msicos, o corao precisa de um
maestro; um marcador. Esse marcador responsvel por ditar a velocidade e
regularidade dos ciclos. Estamos falando, em situaes fisiolgicas, do N
Sinusal. Um corao normal tem ritmo sinusal regular (sinusal porque se
origina do n sinusal e regular porque o intervalo entre dois eventos similares
idntico). O evento considerado na interpretao de um ECG para denominlo rtmico a despolarizao ventricular.
Para saber se o ritmo regular, basta comparar o intervalo entre duas
ondas idnticas (geralmente se usa a onda R). No ltimo traado que usamos
nesse texto, o intervalo entre as ondas R mantm-se o mesmo. Podemos
assim dizer que o ritmo cardaco regular.
E como determinar se ele sinusal? Simples! Lembre-se mais uma vez
dos eixos: um impulso eltrico que nasce no n sinusal para despolarizar
ambos trios, deve gerar um vetor que se dirija para baixo e para esquerda! Tal
vetor gera uma deflexo positiva em DI, DII e aVf. Pronto! Voc acabou de ler o
conceito de ritmo regular sinusal: um traado eletrocardiogrfico cujo intervalo
entre as despolarizaes ventriculares constante e o vetor de despolarizao
atrial se dirige para baixo e para esquerda; para afirmar isso, devemos
observar intervalo regular entre ondas idnticas (geralmente observa-se o
intervalo entre ondas R) e se a onda P positiva em DI, DII e aVf.
E quais as principais variaes de normalidade? As variaes de
normalidade so denominadas em conjunto de arritmias. Tal conjunto possui
3 representantes principais: ritmo varivel, ritmo rpido e extra-sstoles. Os
bloqueios tambm podem influenciar o ritmo, mas sero abordados em outro
tpico.
O ritmo varivel compreende aquelas doenas de ritmo irregularmente
irregular. Vamos destrinchar este conceito: pode existir um ritmo regularmente
irregular? Sim! o caso daquelas situaes em que o intervalo entre duas
ondas no constante, mas segue um padro de variao, ou seja, varia com
regularidade, de tal forma que voc pode prever onde vai aparecer a prxima
onda; no caso do ritmo irregularmente irregular, assunto deste tpico, as
ondas so completamente imprevisveis quanto sua ocorrncia, que no tem
qualquer padro. H trs situaes que podem gerar este achado no ECG:
arritmia sinusal, marca-passo migratrio e a fibrilao atrial.
No caso da arritmia sinusal e do marca-passo migratrio, h ondas P
precedendo cada complexo QRS, porm elas no tem intervalo bem
Figura 14: DII longo de um paciente hipottico exibindo extra-sstole. Esto apresentados apenas os complexos
QRS. (demais ondas e grade milimetrada foram omitidos).
Trata-se de uma extra-sstole. Apenas para explorar outro conceito, veja outro
exemplo de extra-sstole na prxima imagem.
Figura 15: ECG de paciente hipottico. So exibidos apenas complexos QRS e extra-sstoles (demais ondas e grade
milimetrada esto omitidos).
Figura 16: Exemplo de taquicardia ventricular sustentada multifocal no DII longo de um paciente hipottico.
Figura 28: Exemplo de taquicardia ventricular monofocal sustentada no DII longo de um paciente hipottico.
Eixo
Eixo o vetor eltrico resultante de determinado momento do ciclo
cardaco. Podemos analisar o eixo (em outras palavras, direo do vetor) de
qualquer momento do ciclo cardaco. O mais relevante para o clnico geral o
vetor resultante da despolarizao ventricular. Para analisar tal eixo, devemos
observar no ECG o segmento do traado que representa este evento: o
complexo QRS. Vamos aprender a encontr-lo. Para isso, precisamos retomar
o conceito das derivaes. Sabemos que h seis no plano frontal: DI, DII, DIII,
aVr, aVf e aVl. Caso representemos em um centro comum os seus vetores,
obtemos a chamada rosa dos ventos: combinao dos seis vetores do plano
frontal, com eixos a cada 30. Veja:
Figura 19: Rosa dos ventos composta pelos vetores das derivaes do plano frontal, tambm chamadas
derivaes perifricas.
Figura 32: Exemplos de morfologias de QRS que podem ser encontrados em ECG.
Figura 33: Outra forma de representar a Rosa dos Ventos formada pelos vetores cardacos. Dessa vez, so
exibidos os valores dos eixos.
Imagine que esta Rosa dos Ventos est posicionada sobre o trax do
paciente, com o corao no centro da Rosa. Faz sentido que o vetor resultante
se dirija para esquerda e para baixo, uma vez que a massa do ventrculo
esquerdo maior que a massa do ventrculo direito, concorda?
Para encontrar o eixo baseado no ECG, devemos observar tal Rosa dos
Ventos e o vetor da despolarizao ventricular em algumas derivaes. Como
sabemos que o normal que o vetor resultante aponte para baixo e para
esquerda, procuramos as derivaes que tambm tem este sentido. So elas
aVf e DI, que se dirigem, respectivamente para baixo (90) e para esquerda
(0). Agora tome como exemplo os seguintes complexo s QRS vistos na
penltima figura: o segundo complexo QRS exibido (R) e o terceiro complexo
QRS exibido (Rs). Imagine que o complexo R esteja presente em aVf. Trata-se
de um complexo QRS predominantemente positivo. O que isso significa? Que a
despolarizao ventricular est se dirigindo para baixo. Imagine agora que o
terceiro complexo (Rs) est presente em DI. O que isto significa? Que o vetor
de despolarizao ventricular est se dirigindo para esquerda. Agora junte as
duas informaes e ver que, nesse caso hipottico, o vetor est se dirigindo
para esquerda e para baixo (o que significa entre 0 e 90), ou seja, dentro dos
limites fisiolgicos. E ainda possvel tirar mais concluses: como o QRS de
aVf mais positivo que o QRS de DI, sabemos que o eixo da despolarizao
ventricular est mais paralelo, ou seja, com angulao mais prxima de 90
que de 0. Assim, podemos ainda afirmar que o eixo de despolarizao de
nosso paciente hipottico encontra-se entre 45 e 9 0.
Quer outro exemplo? Imagine agora que observando as duas derivaes
que sempre devem ser analisadas para determinar eixo (DI e aVf) encontramos
em DI o complexo rS exibido na penltima figura e que observando aVf
encontramos o complexo Rs exibido tambm na penltima figura. (Vale
ressaltar que voc no precisa decorar essa nomenclatura. Estamos usando
apenas para explicar a voc os eventos eletrocardiogrficos.) O que significa
encontrar aquele Rs em aVf? Que o eixo de despolarizao dos ventrculos
est se dirigindo para baixo. E o que significa encontrar rS em DI? Que o eixo
de despolarizao dos ventrculos est se dirigindo para a direita. Juntando as
duas informaes, vemos que o eixo de despolarizao desse nosso segundo
paciente hipottico se dirige para baixo e para direita, ou seja, entre 180 e 90.
Uma das causas disso , por exemplo, sobrecarga de ventrculo direito. Nessa
situao, a massa do ventrculo direito aumenta e desvia o eixo para seu lado.
Se voc no entendeu como chegamos concluso de que um vetor se
dirige para esquerda ou direita a partir da positividade ou negatividade de um
QRS, seremos mais explcitos no nosso terceiro exemplo. Acompanhe.
Um terceiro paciente apresenta em aVf o SQ exibido na penltima figura.
Lembre-se que aVf um vetor que se dirige para baixo; lembre-se que SQ
um registro eletrocardiogrfico de uma deflexo negativa. E quando que o
ECG registra uma deflexo negativa? Quando o vetor do dipolo (neste caso o
vetor da despolarizao ventricular, pois estamos estudando o QRS) tem
sentido oposto ao vetor da derivao. No caso, o sentido oposto ao vetor da
derivao para cima. Assim, sabemos que o vetor de despolarizao se
dirige para cima. Observando agora DI, vemos o R exibido na penltima figura.
O que isto significa? Se R uma deflexo positiva e o ECG registra uma
deflexo positiva sempre que o vetor do dipolo na superfcie do corao se
dirige no mesmo sentido que o da derivao, ento o vetor de despolarizao
est se dirigindo no mesmo sentido que o vetor da derivao (esquerda). E
juntando as duas informaes: o vetor da despolarizao do paciente em
questo est entre -90 e 0, ou seja, para esquerd a e para cima. Isto comum
em crianas, brevelneos e pacientes com sobrecarga de ventrculo esquerdo.
Voc pode ser mais preciso ao citar o intervalo em que determinado
vetor se encontra, o que nem sempre necessrio. Basta aplicar o mesmo
conceito s demais derivaes e voc ter o registro do vetor em um intervalo
de 30. Em uma situao, contudo, possvel determ inar com exatido o vetor.
Observe a imagem:
Figura 34: Exemplo de QRS registrado em um ECG de paciente hipottico. Demais ondas foram omitidas.
Sobrecarga
O ECG no demonstra sobrecarga: demonstra hipertrofia. A hipertrofia
um achado que est relacionado sobrecarga. Esta informao importante
para que se entenda o traado presente nesta circunstncia.
A sobrecarga (e conseqente hipertrofia) pode acometer qualquer das
quatro cmaras cardacas. Vamos comear estudando os achados no ECG da
hipertrofia de trios.
Quando queremos analisar a atividade eltrica dos trios, devemos
observar a onda P. Voc deve lembrar que as dimenses de normalidade da
onda P citadas neste texto foram 3x3 quadradinhos, ou seja, menos que 0,12
segundos de durao e menos que 0,3 mV. Para que se diga que h
hipertrofia, um dos dois parmetros deve estar afetado. A outra informao
necessria de se recordar neste momento que, em condies fisiolgicas, o
impulso eltrico que despolariza os trios tem origem no trio direito e se dirige
para o trio esquerdo. Assim, compreende-se que o incio da onda P
represente a despolarizao do trio direito e o final da onda P a
despolarizao do trio esquerdo; no meio, representativa de ambas. A onda
Figura 35: Exemplos de possveis variaes do registro de onda P que pode ser encontrado no ECG.
Figura 37: Exemplo de registro de QRS em precordiais de um paciente para comparao com exemplo anterior.
Figura 20: Exemplo de registro de QRS de outro paciente, tambm nas derivaes precordiais.
Figura 21: Exemplo de combinao de QRS e onda P que pode ser encontrado em ECG. Demais ondas foram
omitidas.
importante que voc observe com carinho este traado de ECG (no
apenas porque deu bastante trabalho de fazer), mas porque h detalhes que
comumente confundem a pessoa que est interpretando o ECG. Primeiro
detalhe: isto um DII longo (uma apresentao da derivao DII em que o
ECG fica por um perodo maior representando apenas aquela derivao). Essa
a derivao ideal para anlise de ritmo e bloqueios. Segundo detalhe:
observe que todo complexo QRS precedido por uma onda P e que as ondas
P so equidistantes entre si e que a distncia da onda P ao complexo QRS se
mantm a mesma a cada ciclo. Terceiro detalhe: o intervalo PR de 9,5mm
(muito maior que 5mm). Por esses trs motivos, este o ECG de um paciente
com bloqueio de primeiro grau. Certifique-se de que identificou corretamente
cada onda no traado acima. Em ordem, so apresentadas: P SR (ou
complexo QRS) T P SR (ou complexo QRS) T P SR (ou complexo
QRS).
Analise o ECG da prxima pgina. O que voc v?
Figura 23: DII longo hipottico. Para visualiz-lo melhor, ele est dividido em duas partes. A parte superior e a
inferior so continuao direta uma da outra (como se fosse cortado com tesoura e colado a primeira metade em
cima e a segunda embaixo).
Figura 44: Exemplo de DII longo de paciente hipottico. Os momentos de ocorrncia de despolarizao atrial
esto destacados por setas.
Figura 25: Exemplos de QRS que devem ser procurados nas derivaes precordiais.
Figura 26: Exemplos de supradesnivelamentos de ST, todos maiores que 1mm. O ltimo o menor.
foram esgotados. Sendo assim, a mensagem que fica : no pare! Estude por
outras fontes e pratique! Pratique muito! Espero ter ajudado voc na
interpretao do ECG. E no esquea: entre em contato comigo caso surja
dvidas na interpretao do texto, trechos confusos ou mesmo errados. Isso
ser til para elaborao de demais materiais futuros.