HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Apellidos y Nombres: Valerio Cotrina, Valeria Guadalupe

Fecha de nacimiento: 12/12/14

HC: 1396880

Direccin: Av. Celestino zapota n 174 Chimbote

Madre: Lubby Cotrina Garcia; estudios de superior completa
Padre: Edwin Valerio Chang; estudios de superior incompleto
Fecha de ingreso a emergencia: 12/01/15
Fecha de ingreso a hospitalizacin: 05/02/15 (Medicina C)
Tiempo de enfermedad: 1 mes y 23 das
Inicio: insidioso
Curso: progresivo

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS- PRENATALES

N de gestacin: 5

C.P.N. Si

Eventualidad en el embarazo
1er. Trimestre: niega ITU, niega hipermesis gravdica
2do. Trimestre: niega ITU
3er. Trimestre: niega preeclampsia

ANTECEDENTES NATALES
Parto: distcico sufrimiento
Atencin: institucional - hospital regional de Chimbote
Peso al nacer: 3730gr
Apgar: al 1: 3 a los 5: 7
Talla:

cm

Alta: madre, bb permanece hospitalizado

Complicaciones: si (sufrimiento fetal)

ANTECEDENTES POSTNATALES
Alimentacin: LM Exclusiva (lactancia materna por sonda)
Inmunizaciones: paciente no cuenta con ninguna vacuna, ni al nacimiento.

RELATO CRONOLOGICO
Lactante mujer de 1 mes y 23 das, que permanece hospitalizada en el hospital
regional de Chimbote con el diagnostico de asfixia perinatal hipoxia isqumica,
convulsin neonatal + sepsis neonatal, probable sndrome biomorfico, con tubo
endotraquial y ventilacin mecnica. Es trado a emergencia del INSN para el
manejo multidisciplinario (referencia no coordinada). En emergencia se evala,
no presenta ventilacin no espontanea por lo cual requiere ventilacin
mecnica de emergencia.
Se le realizo traqueotoma el da viernes 30/01/15, pasando luego a
observacin de emergencia

SOCIOECONOMICOS
Vivienda: material de ladrillo; n de habitaciones: 03; n de personas habitantes:
05 personas.
Servicio: luz (si); agua (si); desage (si)
Animales domsticos (si) cuyes
EPIDEMIOLOGICOS: ningn contacto con TBC; permanencia intrahospitalaria
desde el nacimiento.
EXAMEN FISICO:
Peso: 3900gr

fecha: 05/02/15

hora: 12:00pm

PC. 37.5cm

Talla: 52cm
FR: 56 resp/min

t axilar: 37.2c

PA: 93/57mmhg

sat. o2 95%

FC: 147 lat/min

EXAMEN GENERAL:
ECTOSCOPIA: Paciente despierta, fascias inexpresiva, portadora de tubo
endotraquial unido a tubo en T y soporte de oxgeno.
Piel y fanelas: tibias, hmedas, elsticas, llenado capilar + 2
TCSC: bien distribuido
Sistema linftico: no adenopatas
Sistemaoseomioarticular (SOMA): rangos articulares conservados excepto e
MMII
Extremidades: mviles, pie equino varo derecho, hipotona.

EXAMEN REGIONAL:
Cabeza: crneo
Ojos: isocoricos, reactiva a la luz
Nariz: normal
Oro faringe: no congestiva
Maxilo-facial: micrognatia
Cuello: cilndrico, no mvil
Trax: mvil a la respiracin, respiracin toraco abdominal, MV, pasa por
ambos campos pulmonares.
Aparato respiratorio. MV: PASA POR AMBOS HEMITORAX
Aparato cardiovascular: LC de buena intensidad
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Diagnostico principal:
-

Infeccin de vas urinarias

Sd. Dismorfico
Epilepsia
Portador de tubo endotraquial

Diagnostico secundarios:
-

Encefalopata post isqumica

Pie bot derecho
Sepsis probable remitida
micrognatia

Diagnostico nutricional:
-

distrofias

PATOLOGICOS:
Enfermedades anteriores:
-

Hospitalizado desde el nacimiento hasta el momento por asfixia

neonatal, convulsin neonatal.
Convulsin neonatal
Sndrome de aspiracin meconial
Sepsis neonatal probable
Pie batt derecho
Estasia renal

Intervenciones quirrgicas
-

Niega cirugas
Procedimiento: traqueotoma

Alergias/ reacciones adversas a medicamentos/ transfusiones/ accidentes:

-

Niega alergia medicamentosas

Transfusiones sanguneas (1 paquete globular)
Niega accidentes

FAMILIARES:
Padre: 40 aos, aparentemente sano
Madre: 36 aos, aparentemente sana
Hermanos: varn de 19 aos sano; mujer de 9 aos sana; varn de 3 aos
sano.