FICHA DE INSCRIO DO CONCURSO DE DESENHO

DST/HIV/Aids: Conhecimento e Atitude na preveno das DST/HIV/Aids e HEPATITES VIRAIS.

(Preenchimento obrigatrio de todos os campos com letra legvel)

A- Nome do seu trabalho:

_______________________________________________________________________________________________________________________
B- DADOS DO ESTUDANTE

Nome completo:_____________________________________________________________________________________________________________________
RG:______________________________________________CPF (se posuir):___________________________________________________________________
Data de nascimento: (___/____/______)
Srie que est cursando:______________________ ( )Matutino ( )Vespertino ( )Noturno
Endereo residencial:_______________________________________________________________________________________________________________
Cidade:_______________________________________________________ CEP:_______________________________ Estado:__________________________
Telefone(s):___________________________________________________________E_mail:______________________________________________________

C- DADOS DA ESCOLA

Nome da escola:_____________________________________________________________________________________________________________________
Endereo instituicional:____________________________________________________________________________________________________________
Cidade:______________________________________________________________CEP:_____________________________Estado:______________________

D- AUTORIZAO DOS PAIS OU RESPONSVEIS LEGAIS DO ALUNO

(Preenchimento obrigatrio para estudantes menores de 18 anos. Professores no sero considerados como responsveis.)

Eu, ___________________________________________________________________________________________________________________________________
(RG n _______________________________________, rgo de Expedio: ___________________________________________________________),
Na qualidade de ( )pai, ( )me ou ( ) responsvel legal pelo estudante indicado no item B desta ficha de inscrio
declaro, para os devidos fins, autorizar a participao do menor neste Concurso, bem como conhecer e concordar com
os termos de seu regulamento.
___________________________________________________________________________________________
Assinatura do responsvel legal

E- CESSO DE DIREITOS AUTORAIS SOBRE A OBRA

O estudante qualificado no item B desta ficha de inscrio declara ser autor da obra original e titular dos direitos
autorais sobre ela e, por seu representante legal qualificado no item D, cede e tranfere os direitos autorais da obra
submetida a este Concurso para o CISCOPAR Consrcio Intermunicipal de Sade Costa Oeste do Paran ou a quem ele
ceder, sem quaquer nus. Esta cesso feita por tempo indeterminado e vlida para qualquer pas. O CISCOPAR ou
outros sub-cessionrios podero armazenar e utilizar a obra em calendrios, folhetos, jornais, revistas, material
publicitrio e de divulgao, audiovisual, pginas web ou contedo de internet.

_________________________________________________________________________________________
Assinatura do estudante qualificado no item B (assinatura obrigatria de o estudante for maior de idade)

_________________________________________________________________________________________
Assinatura do pai, me ou responsvel qualificado no item D (assinatura obrigatria se o estudante for menor de idade)

Consrcio Intermunicipal de Sade Costa Oeste do Paran

Rua Rodrigues Alves, 1437, Jd Coopagro - TOLEDO PR CEP 85903-500 - CNPJ 73.449.977/0001-64.
http://www.ciscopar.com.br - Fone (45) 3252-3524.