Você está na página 1de 7

BAB I

ANALISA KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. A

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 42 tahun

Suku

: Bali

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Pendidikan

Alamat

: Kp. Cibening RT/RW 002/001 Pondok Cabe

Tanggal masuk RS

: 10 September 2015

No Rekam Medis

: 812231

DPJP

: dr. T. Indang Dewi,SpOG. K Onk

: SD

A. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri di perut bagian bawah
Keluhan tambahan: Sering merasa lemas, terdapat massa di bagian perut dan pundak depan
Riwayat penyakit sekarang:
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien pernah masuk ke RSGS sebelumnya dengan diagnosa Ca Cervix stadium IVA
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama. . Di keluarga juga tidak
ada yang memiliki riwayat hipertensi, DM dan penyakit kronis lainya.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1

Pemeriksaan Umum (saat masuk ruang perawatan lt.2 ginekologi pada tanggal 10/9/15
pukul 15.00)
Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: tampak sakit sedang

Tekanan Darah:110/70 mmHg


Nadi

: 82 x/menit teratur

Suhu

: 36.5 C

Pernafasaan

: 20 x/menit

Tinggi Badan :150 cm


Berat Badan

:40 kg

Status Generalis
Dalam batas normal
Pada bagian thorax terdapat massa keras berukuran sebesar bola kasti dan di bagian abdomen
juga terdapat massa yang serupa.
Status Gynaecology
In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah
Vaginal toucher: masa eksofofitis ukuran 8x6x6cm, dinding vagina 1/3 distal

LABORATORIUM
10 September 2015
Darah lengkap
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

12,1

g/dl

12-16 g/dl

Leukosit

16240

mm3

4800-10800/mm3

Trombosit

297.000

mm3

150000-400000/mm3

Hematokrit

36

37-47 %

Eritrosit

4,5

Juta/ u/L

4,3-6,0juta/ u/L

Kimia darah
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

SGOT

26

u/L

<35

SGPT

18

u/L

<40

Kreatinin

1,2

mg/dl

0,5-1,5 mg/dl

Albumin

4,0

g/dl

3,5-5,0 g/dl

Natrium

139

mmol/L

135-147 mmol/L

Ureum

17

mg/dL

20-50

Creatinine

1.2

mg/dL

0,5-1,5

Kalium

3,6

mmol/L

3,5-5,0mmol/L

Klorida

104

mmol/L

96-105 mmol/L

Analisa Gas Darah


PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

PH

7,415

7,35-7,45

pCO2

34,3

mmhg

33-34

pO2

80,8

mmhg

71-104 mmhg

Bikarbonat (HCO3)

22,2

g/dl

22-29 mmol/L

Kelebihan Basa

-1,1

mmol/L

(-2)-3 mmol/L

Saturasi 02

96,1

94-98%

DIAGNOSIS
-

Ca Serviks stadium IVB dengan hidronefrosis bilateral

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


-

Pemeriksaan DPL
Rontgen Thorax

RENCANA PENGELOLAAN
Nonmedikamentosa:
-

Rawat inap
Perbaikan KU
Persiapan Kemotrapi
Konsultasi ke Spesialis Jantung, Urologi ,Paru, Interna
Pemasangan DJ stent dan rencana Nefrostomi

Medikamentosa:
-

IVFD RL : D 10% = 2:1:1 / 24 jam

Inj. Ondansetron 3x1 ampul IV

Inj. Ranitidin 3x1 ampul IV

Inj. Ketrolac 3x1 ampul IV

Kemotrapi

PROGNOSIS
Ad Vitam: Dubia Ad Malam
Ad Functionam: Dubia Ad Malam
Ad sanationam: Dubia Ad Malam

FOLLOW UP SOAP

10/9/2015
S

Badan terasa lemas,


nyeri perut, mual

11/9/2015
Nyeri perut, Badan terasa

12/9/2015
nyeri perut (+),
Badan terasa lemas

13/9/2015
Keluhan
berkurang, bab

(-)

lemas

(+), tampak sakit


sedang

tidak lancar

TD: 130/90, Nadi:


82 x/menit, Suhu:
36oC, RR:
20x/menit , Vas 2

TD: 120/80, Nadi: 90


x/menit, Suhu: 36,6oC, RR:
20x/menit

TD: 120/80, Nadi:


84 x/menit, Suhu:
37oC, RR:
20x/menit

TD: 110/70,
Nadi: 60 x/menit,
Suhu: 36oC, RR:
18x/menit

Status Generalis :
dbn, masa abdomen
dan thorax
Status Ginekologi :
I v/u tenang

Status Generalis :
dbn, masa
abdomen dan
thorax
Status
Ginekologi :
I v/u tenang

Ca Cerivx std 4B

Ca Cerivx std 4B

Status Generalis :
dbn, masa abdomen
dan thorax
Status Ginekologi :
I v/u tenang

Ca Cerivx std 4A

P - Hemodinamik
stabil

Ca Cerivx std 4B

- Pengukuran TTV

- Perbaikan KU

ampul IV

Lab :
12,1/36/18240/297000/81/
27/32

- Hemodinamik stabil

- Pengukuran TTV

- Ranitidin

Status Generalis : dbn,


masa abdomen dan thorax
Status Ginekologi :
I v/u tenang

- Perbaikan KU
- Ranitidin 3x1 ampul IV

3x1

- Hemodinamik
stabil

- Pengukuran TTV

- Pengukuran TTV

- Perbaikan KU

- Perbaikan KU

- Ranitidin
- Ketrolac 3x1 ampul IV

- Ketrolac 3x1 ampul - Persiapan Kemotrapi


IV

- Hemodinamik
stabil

3x1 - Ranitidin

ampul IV
- Ketrolac

3x1

ampul IV
3x10mg - Ketrolac 3x10mg

ampul IV

ampul IV

- Ondasetron 2x8mg - Ondasetron


IV
- Persiapan

3x8mg IV
- Diet TKTP

Kemotrapi

14/9/2015

15/9/2015

16/9/2015

nyeri perut (+),


Badan terasa lemas
(+),

Badan terasa lemas, nyeri


perut, mual (-)

nyeri perut (+),


Badan terasa lemas
(+),

TD: 110/60, Nadi: 80


x/menit, Suhu: 36oC,
RR: 18x/menit

TD: 120/80, Nadi: 82


x/menit, Suhu: 36oC, RR:
20x/menit , Vas 2

TD: 120/80, Nadi:


84 x/menit, Suhu:
37oC, RR: 20x/menit

Status Generalis :
dbn, masa abdomen
dan thorax
Status Ginekologi :
I v/u tenang

Status Generalis : dbn, masa


abdomen dan thorax
Status Ginekologi :
I v/u tenang

Status Generalis :
dbn, masa abdomen
dan thorax
Status Ginekologi :
I v/u tenang

Ca Cerivx std 4B

Ca Cerivx std 4B
hidronefrosis bilateral, efusi
pleura minimal

Ca Cerivx std 4B
hidronefrosis
bilateral, efusi pleura
minimal

Post kemotrapi

P - Hemodinamik stabil - Hemodinamik stabil

- Hemodinamik stabil

- Pengukuran TTV

- Pengukuran TTV

- Pengukuran TTV

- Perbaikan KU

- Perbaikan KU

- Perbaikan KU

- Ranitidin 3x1 ampul - Ranitidin 3x1 ampul IV


IV
- Ketrolac

- Ketrolac 3x1 ampul IV


3x10mg

ampul IV
- Ondasetron
IV

2x8mg

- Konsul urologi
Pemasangan DJ stent

- Ranitidin 3x1 ampul


IV
- Ketrolac

3x10mg

ampul IV
- Ondasetron

2x4mg

IV

- Komsul paru