GOUT DAN HYPERURISEMIA

penyakit Hodgkin); dan gangguan mieloproliferatif (misalnya, metaplasia myeloid,

polisitemia vera). Sitotoksik kemoterapi agresif dapat menyebabkan sindrom lisis tumor

Gout adalah penyakit yang paling sering bermanifestasi sebagai episode berulang dari

dan meningkatkan produksi asam urat dari peningkatan omset nukleoprotein. Kelebihan

nyeri sendi akut dan peradangan sekunder untuk pengendapan monosodium urat

produksi asam urat juga dapat menjadi hasil dari asupan yang berlebihan dari purin

(MSU) kristal dalam cairan sinovial dan lapisan.

makanan dari daging, seafood, kacang polong kering dan kacang-kacangan, sayuran

Deposisi MSU dalam saluran kemih dapat menyebabkan urolitiasis dan obstruction kemih.

tertentu (misalnya, jamur, bayam, asparagus), bir, dan beverages.5,6 beralkohol lainnya

Penderita gout siklus antara flare nyeri sendi akut dan peradangan dan gout intercritical

Banyak pasien mencoba untuk menghindari asupan makanan ini; Namun, pembatasan diet

(yaitu, periode ketenangan tanpa gejala penyakit). Selain itu, mereka juga dapat berkembang

jarang memberikan banyak manfaat (dengan pengecualian menghindari suplemen

menjadi gout tophaceous kronis dan hiperurisemia. (Tophi adalah nodul keras kristal MSU

alkohol, ragi, atau hati yang berlebihan), dan pasien harus merasa nyaman di makan

yang telah disimpan di jaringan lunak dan yang paling sering ditemukan di jari kaki, jari, dan

"sederhana" kuantitas daging, seafood, dan sayuran.

siku.) Meskipun gout sering dikaitkan dengan hyperuricemia, tingginya asam uraserum
t (SUA) bukan merupakan prasyarat untuk kondisi menyakitkan ini. Oleh karena itu,

UNDEREXCRETION

asam urat harus dipertimbangkan sebagai diagnosis klinis dan hyperuricemia sebagai

Sebuah cacat dalam pembersihan ginjal asam urat adalah penyebab utama

salah satu biokimia. Kedua istilah ini tidak sama dan tidak saling dipertukarkan.

hyperuricemia dan Gout di sekitar 90% dari pasien. Asam urat disaring di glomerulus
ginjal dan hampir sepenuhnya (98% -100%) diserap dalam tubulus proksimal. Asam urat

Patofisiologi

kemudian disekresikan distal ke proksimal situs tubular reabsorpsi, dan sebagian diserap

Asam Urat Disposisi

kembali. Pada pasien normal, homeostasis antara reabsorpsi dan sekresi urat

Asam urat tidak memiliki fungsi biologis; itu hanyalah produk akhir metabolisme purin.

dipertahankan. Namun, banyak faktor (misalnya, gangguan ginjal, obat-obatan tertentu,

Tidak seperti hewan, manusia tidak memiliki enzim uricase, yang mendegradasi asam urat

kelebihan alkohol, sindrom metabolik, hipertensi [HTN], penyakit jantung [CVD]) dapat

menjadi produk yang lebih larut untuk ekskresi. Akibatnya, asam urat tidak dimetabolisme

menyebabkan keseimbangan ini gagal, sehingga konsentrasi serum kelebihan asam urat dan

pada manusia dan terutama diekskresikan melalui ginjal, meskipun hingga sepertiga dari

deposition.4 jaringan , 7

asam urat harian yang dihasilkan dapat dihilangkan melalui saluran gastrointestinal (GI).
Peningkatan konsentrasi SUA, oleh karena itu, dapat disebabkan oleh peningkatan dari

AKUT GOUT

production atau penurunan ekskresi ginjal asam urat, atau kombinasi dari kedua mekanisme

EPIDEMIOLOGI

ini.

Risiko arthritis gout kurang lebih sama bagi laki-laki dan perempuan pada setiap konsentrasi
SUA diberikan; Namun, lebih banyak pria yang hiperurisemia. Misalnya, pria yang enam kali

Overproduksi

lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk memiliki SUA konsentrasi> 7 mg / dL. Secara

Kelebihan asam urat, terhitung sekitar 10% dari kasus gout, dapat disebaban dari

keseluruhan, gout terjadi sesering pada wanita lanjut usia menopause seperti dalam men.8

berlebihan de novo sintesis purin, yang berhubungan terutama dengan cacat mutasi enzim

Klasik, gout menyajikan selama usia pertengahan; dalam sebuah penelitian, usia rata-rata

genetik langka; penyakit neoplastik (misalnya, multiple myeloma, leukemia, limfoma,

pada saat serangan pertama adalah 48 years.9 Terjadinya gout jarang pada anak-anak

prapubertas, wanita premenopause, dan laki-laki yang lebih muda dari 30 tahun. Munculnya

Rasa sakit gout cepat mencapai maksimum dalam waktu 6 sampai 12 jam dari onset dan

gout pada populasi ini harus waspada dokter untuk kemungkinan penyakit parenkim ginjal,

biasanya disertai dengan erythema.10 Hal ini sering begitu parah sehingga pasien tidak bisa

yang menurunkan urat clearance, atau cacat enzimatik genetik yang dikaitkan dengan

mentolerir selembar berbaring di atas daerah yang terkena. Gejala EJ adalah sesuai dengan

peningkatan de novo purin produksi.

deskripsi ini.

Gambaran Klinis

Jumlah dan Jenis Sendi

1. EJ, laki-laki sopir bus sekolah 52 tahun, melaporkan ke gawat darurat rumah sakit

Serangan gout akut mempengaruhi satu sendi 85% sampai 90% dari waktu, dan paling sering

setempat dengan keluhan utama rasa sakit yang hebat di siku kanannya. Dia mengaku

mempengaruhi sendi dari extremity.3 rendah Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari)

bermain beberapa pertandingan tenis kemarin diikuti dengan beberapa gelas bir dengan

adalah sendi yang paling umum yang terkena dampak dan istilah, podagra, khususnya

teman-teman. Dia terbangun di dini pagi hari dengan siku sakit dan kaku, yang ia obat

mengacu pada gout pada sendi ini. Dalam sebuah studi dari asupan makanan dan terjadinya

sendiri dengan asetaminofen sebelum mencoba untuk kembali tidur. Ketika rasa sakit

gout pada pria Amerika Utara, 88% dari mereka melaporkan episode gout mengalami

meningkat, ia mencari perhatian medis. Riwayat kesehatan yang bersangkutan termasuk

podagra.6 Penjelasan untuk kecenderungan dari ibu jari untuk akut serangan rematik gout

diagnosa baru-baru ini HTN, hiperlipidemia, glukosa puasa terganggu, dan obesitas. E.J.

didasarkan pada premis transien lokal peningkatan konsentrasi monosodium urat di sendi ini,

tidak memiliki perawatan medis yang teratur sejak lulus dari sekolah tinggi, dan hanya

serta suhu tubuh lebih rendah di extremities.11 yang Karena urat berdifusi lebih lambat dari

baru-baru mulai berkunjung ke seorang dokter perawatan primer atas desakan istrinya

air melintasi membran sinovial, resorpsi efusi sinovial dari sendi traumatis ketika pasien

setelah ayahnya meninggal karena stroke iskemik. Pada kunjungan itu 1 bulan yang lalu,

berada dalam posisi telentang meningkat konsentrasi urat dalam efusi sinovial joint.12,13

E.J. diresepkan hydrochlorothiazide 12,5 mg sekali sehari, yang hanya obatnya. Ia juga

juga meningkat pada ibu jari selama hari karena perubahan degeneratif dalam sendi: sendi

didorong untuk melakukan diet dan meningkatkan latihannya. Dia menyatakan bahwa

metatarsophalangeal pertama adalah yang paling umum dan sering satu-satunya sendi yang

dia tidak memiliki obat atau makanan alergi dan toleransi antihipertensi dengan baik.

terkena penyakit sendi degeneratif kaki. Kecenderungan ini untuk perubahan degeneratif di

Pada pemeriksaan fisik, siku kanan adalah indah lembut dan eritematosa, dan tanda-

jempol kaki muncul lebih jarang pada populasi non-Eropa dan Amerika Utara non-

tanda vitalnya semua dalam batas normal. Siku hangat saat disentuh dan memiliki

dibandingkan dengan masyarakat Barat dan mungkin dapat dikaitkan dengan perbedaan alas

pembengkakan moderat. Informasi apa dalam hal ini membawa Anda ke sebuah

kaki tradisional, iklim, dan variabel lain yang terkait dengan gout.14

pertimbangan gout sebagai penjelasan untuk nyeri siku EJ itu?

Meskipun serangan gout awal terutama monoarticular, sebanyak 39% dari pasien dalam satu

Pertama, gejala EJ yang parah, nyeri akut dan sendi jelas meradang konsisten dengan

studi mengalami keterlibatan polyarticular sebagai manifestasi pertama mereka gout.15

penyajian biasa gout. Selanjutnya, epidemiologis, EJ gender dan usia yang konsisten dengan

Umumnya, serangan berulang adalah dari durasi yang lebih lama dari serangan pertama,

data epidemiologi yang umumnya terkait dengan gout.

lebih mungkin polyarticular, dan banyak lagi membara di onset.16 Gout presentasi awalnya
dalam sendi siku jauh less umum daripada podagra, tapi jelas dapat occur3 dan tidak
mengesampingkan gout sebagai diagnosis untuk nyeri EJ itu.

Rasa Sakit
Terjadinya Nocturnal

Gout arthritis akut biasanya dimulai pada malam hari. Abad ke-18 deskripsi klasik Thomas

penggunaan glukosa CVD.19 Gangguan, sering disebut "sindrom resistensi insulin," juga

Sydenham tentang serangan gout akut dimulai, "Korban pergi ke tempat tidur dan tidur

memiliki hubungan dengan hyperuricemia. Hal ini dapat dimediasi melalui pengurangan

dalam kesehatan yang baik. Sekitar pukul dua pagi dia terbangun oleh rasa sakit parah di ibu

ekskresi ginjal natrium dan asam urat dalam hiperinsulinemia, meskipun mekanisme lengkap

jari; lebih jarang di tumit, pergelangan kaki, atau punggung kaki. "11 Menurut hipotesis

belum sepenuhnya elucidated.20 Karena ini hubungan dekat, pasien yang datang dengan gout

Simkin, 11 sejumlah kecil cairan efusi gravitasi masuk ke dalam sendi degeneratif kaki (atau

dan / atau hyperuricemia harus dipantau secara ketat untuk pengembangan CVD dan

sendi lain) siang hari, ketika kebanyakan orang sibuk berjalan-jalan, dan diserap pada malam

diabetes, bahkan jika saat ini juga.

hari ketika ekstremitas bawah yang meningkat. Dengan demikian, timbulnya nyeri di E.J.
pada malam hari khas gout.

Disfungsi ginjal
Ekskresi asam urat menurun pada pasien dengan disfungsi ginjal akibat penurunan filtrasi

Stres fisik

glomerulus, dan sebagai konsekuensinya, hiperurisemia merupakan temuan umum.

Serangan gout juga tampaknya lebih umum selama episode peningkatan latihan fisik .

Hyperuricemia tidak perlu diobati kecuali pemeriksaan pasien gout nyata arthritis.21 EJ

Berjalan-jalan , kenaikan , permainan golf , atau sepatu baru yang ketat secara historis

untuk siku sakit dan kemungkinan gout harus mencakup panel metabolik untuk nitrogen urea

dikaitkan dengan onset berikutnya podagra.11 demikian , episode akut nyeri ini siku yang

darah (BUN), kreatinin serum (SCr), dan elektrolit untuk memperjelas status fungsi ginjal

dialami oleh EJ setelah pertandingan tenis kompatibel dengan asosiasi gout dengan

nya.

peningkatan latihan fisik .

Konsumsi etanol
Faktor Risiko

Berlebihan alkohol telah dikaitkan dengan serangan gout akut. Dalam satu studi kasus-

2. Apa temuan dalam kasus sebelumnya menempatkan E.J. beresiko untuk gout?

kontrol, asupan mingguan alkohol lebih dari dua kali lipat pada pasien dengan gout

Diagnosis baru-baru ini HTN, dislipidemia, glukosa puasa terganggu, dan obesitas di EJ

dibandingkan dengan kelompok kontrol tanpa gout.22 Ethanol-diinduksi gout /

adalah gangguan yang semuanya telah dikaitkan dengan gout dan hyperuricemia.7

hyperuricemia telah dikaitkan dengan penurunan ekskresi urat ginjal bila asupan alkohol akut
menyebabkan asidosis laktat, degradasi purin dalam bir dan minuman beralkohol lainnya

Sindrom Metabolik

meningkatkan produksi asam urat, dan kemungkinan paparan timbal dari minuman keras

Diagnosa terakhir EJ yang memenuhi kriteria sindrom metabolik, dan itu adalah terkenal

wiski atau port wine.20 asupan EJ tentang "beberapa gelas bir" setelah bermain di turnamen

bahwa set ini penyakit meningkatkan risiko CVD. Menariknya, hiperurisemia sering hadir

tenis ketat, bila dikombinasikan dengan kemungkinan dehidrasi dari olahraga berat dan

pada pasien yang memiliki penyakit ini juga, jadi apakah itu berarti hyperuricemia

asidemia laktat dari pengeluaran energi otot, menempatkan diagnosis serangan gout akut di

merupakan faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular? Meskipun hubungan ini kuat,

dekat bagian atas daftar kemungkinan penyebab nyeri siku dan peradangan.

kausalitas masih kontroversial. Meskipun kelompok studi Framingham menemukan bahwa

kehadiran gout adalah risiko CVD pada pria, ada kemungkinan bahwa ini hanyalah sebuah
penanda untuk CVD daripada trigger.18 Dalam penelitian lain, hyperuricemia tercatat
menjadi faktor risiko independen untuk CVD dan tidak mungkin menjadi penyebab

Memimpin Exposure

Paparan timbal kronis dikaitkan dengan disfungsi ginjal. Pasien dengan gangguan fungsi

dapat ditemukan pada pencarian berulang terlibat sendi lain, 27 atau bahkan yang sama

ginjal dan gout bersamaan memiliki kadar timbal yang lebih tinggi dibandingkan pasien gout

bersama beberapa jam later.28,29 Jika cairan sinovial disedot dari sendi yang meradang, itu

dengan function.23 ginjal normal Tanpa diduga, konsentrasi serum timbal pada subyek sehat

juga harus dianalisis untuk bakteri dan jumlah WBC diperoleh. Dalam arthritis gout, jumlah

tanpa diketahui paparan timbal yang tercatat lebih tinggi (meskipun dalam batas normal)

WBC kemungkinan berkisar dari 5.000 hingga 50.000 / L.2 Dalam septic arthritis, jumlah

pada mereka dengan gout daripada mereka yang tidak gout.24 Timbal paparan,

WBC dari cairan sinovial biasanya> 50.000 / L, dan noda Gram dari cairan sinovial sering

bagaimanapun, bukan merupakan faktor risiko kemungkinan untuk gout untuk EJ

positif untuk bakteri .30 Dalam praktek klinis, penyedia perawatan primer umumnya tidak
aspirasi sendi yang meradang untuk mendiagnosis gout (lihat Kriteria untuk bagian

Diagnosa

Diagnosis).

3. Data apa tujuan akan menjadi nilai dalam membantu dalam diagnosis nyeri siku EJ
dan peradangan?

Pseudogout
Deposisi mikrokristal (yaitu, kalsium pirofosfat, kalsium oksalat, kalsium hidroksiapatit) ke

Tes laboratorium

sendi dapat menyebabkan radang sendi akut atau kronis dengan cara yang sama dengan yang

Karena asam urat terutama diekskresikan melalui ginjal dan gangguan ginjal merupakan

disebabkan oleh monosodium urat deposition.31 Peran mikrokristal ini dalam menyebabkan

faktor risiko untuk gout, konsentrasi serum EJ itu BUN dan SCr harus diukur bersama

sinovitis akut telah lebih besar dari sebelumnya diharapkan karena peningkatan teknologi

dengan konsentrasi asam urat serum, terutama mengingat sejarah tentang HTN, terapi

kristalografi (misalnya, mikroskop elektron, difraksi x-ray) dapat membedakan diagnosis ini

hydrochlorothiazide, hiperlipidemia, dan gangguan toleransi glukosa. Sebuah urine

dari yang gout akut. Penyakit kristal-induced cenderung terjadi pada pasien yang lebih tua

selanjutnya juga dapat dievaluasi untuk proteinuria dan glukosa jika tes darah laboratorium

karena penyakit sebelum sendi, terutama osteoartritis (yang umumnya merupakan penyakit

menunjukkan bahwa pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan. Meskipun infeksi,

orang tua), predisposisi mereka untuk deposisi kristal dan episode akut peradangan sendi.

khususnya, septic arthritis, bisa juga hadir sebagai onset mendadak nyeri sendi dan

Orang tua juga lebih rentan terhadap arthritis microcrystal-diinduksi karena kristal ini

peradangan, bukan tidak mungkin dalam kasus ini. Sebuah peningkatan sel darah putih

umumnya terakumulasi dalam jangka panjang, dan harus mencapai konsentrasi yang cukup

sistemik (WBC) count akan konsisten dengan infeksi atau gout. Jika infeksi sendi adalah

dan ukuran sebelum mereka mengendap ke dalam cairan sinovial dan menyebabkan

perhatian yang tulus, aspirasi cairan sinovial bisa membedakan antara infeksi dan asam urat.

inflammation.32

Aspirasi cairan sendi

Kriteria Diagnosis

Diagnosis definitif gout hanya dapat dibentuk dengan menemukan kristal MSU dalam cairan

Menurut American College of Rheumatology (ACR), hanya 6 dari 12 kriteria yang tercantum

sinovial disedot yang terkena . Namun, dari MSU kristal dalam cairan sinovial tidak

dalam Tabel 42-1 (berasal dari laporan tahun 1977) 33 perlu hadir untuk mengkonfirmasi

mengesampingkan diagnosis gout. Dalam satu studi, ketika cairan sinovial yang disedot dari

diagnosis gout ketika cairan sinovial belum disedot dari sendi meradang.

lutut dari 50 pasien dengan tanpa gejala, gout nontophaceous (kristal urat monosodium cairan

Radiografi

sinovial sebelumnya telah didokumentasikan dalam lutut atau sendi lain dari pasien ini),

Temuan radiografi selama fase awal gout tidak spesifik dan umumnya ditandai dengan

kristal urat hanya ditemukan di 58% dari kristal patients.26 Urat asimtomatik, bagaimanapun,

pembengkakan jaringan lunak asimetris melapisi terlibat bersama. Ketika gout telah lama

berdiri, perubahan tulang dapat melihat pada x-ray, bersama dengan deposisi kalsium dan

Obat nonsteroidal anti-inflamasi

meningkatkan kepadatan di bidang jaringan lunak swelling.25 Sebuah x-ray siku EJ harus

Indomethacin (Indocin), naproxen (Naprosyn), dan sulindac (Clinoril) adalah US Food and

diperoleh jika gangguan muskuloskeletal lain ( misalnya, patah tulang) kemungkinan;

Drug Administration (FDA) -approved untuk pengobatan rasa sakit yang terkait dengan

Namun, sejarah dan pemeriksaan fisik EJ tidak memberikan dukungan yang cukup untuk x-

serangan gout akut, 35,36,37 tapi OAINS nonselektif lainnya juga efektif, termasuk

ray pada saat ini.

ibuprofen (Motrin), 38 fenoprofen (Nalfon), 39 piroksikam (Felden), 40,41 fluribiprofen

Tabel 42-1 Kriteria Diagnosis Gout ( setidaknya enam kriteria yang diperlukan untuk
diagnosis kecuali kristal MSU yang hadir dalam aspirasi cairan sendi )
1. Lebih dari satu serangan akut arthritis
2. Serangan arthritis monoarticular
3. Bersama peradangan maksimal dalam waktu 1 hari
4. Budaya cairan sendi sinovial negatif
5. Eritema lebih terlibat bersama ( s )
6. Podagra ( pertama metatarsophalangeal sendi )
7. podagra unilateral
8. Serangan sepihak yang melibatkan sendi tarsal
9. tophi
10. hyperuricemia
11. Pembengkakan asimetris dalam sendi pada radiograf
12. Kista subkortikal tanpa erosi pada radiograf
Diadaptasi dari referensi 3 .

(Ansaid), 42 ketoprofen (Orudis), 43 tolmetin (Tolectin), 44 dan meclofenamate

(Meclomen) .45 perdarahan GI dan / atau ulserasi dan menghambat agregasi platelet adalah
dua efek samping yang serius yang paling umum dari OAINS nonselektif, dan kedua efek
samping senyawa risiko perdarahan ketika diberikan bersamaan dengan antikoagulan
(misalnya, warfarin). NSAID, yang selektif siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor, tidak
menghambat trombosit pada dosis normal; Namun, khasiat celecoxib (Celebrex), satusatunya COX-2 inhibitor yang saat ini tersedia di Amerika Serikat, belum dievaluasi untuk
pengobatan asam urat. Etoricoxib, inhibitor COX-2 yang tersedia di luar Amerika Serikat,
telah disetujui untuk pengobatan arthritis gout akut di Selandia Baru .46,47 antara NSAID
nonselektif, ibuprofen adalah paling mungkin menyebabkan efek samping GI dan mungkin

Pengobatan akut Gout

Tujuan Terapi
5. Apa tujuan utama dalam pengobatan ini serangan gout akut di EJ?
Tujuan utama dalam pengobatan serangan akut gout adalah untuk mengurangi rasa sakit dan
peradangan. Tujuan langsung terapi tidak boleh ditujukan untuk mengurangi konsentrasi
SUA dengan agen hypouricemic seperti allopurinol (Zyloprim) atau probenesid (Benemid).
Pasien yang paling mungkin telah hiperurisemia selama beberapa bulan atau tahun, dan tidak
perlu untuk mengobati hyperuricemia segera. Selain itu, penurunan konsentrasi serum asam
urat pada saat ini mungkin memobilisasi toko urat dan endapan lagi serangan gout akut.
Obat Terapi Ikhtisar
6. Apa saja pilihan farmakoterapi untuk pengobatan nyeri akut EJ itu?
Gout arthritis akut dapat diobati secara efektif dalam kebanyakan kasus oleh nonsteroidal
obat anti-inflamasi (NSAID), colchicine, atau kortikosteroid.

yang paling aman NSAID nonselektif untuk digunakan pada pasien yang beresiko
perdarahan saluran cerna. Piroksikam dan indometasin adalah salah satu pelanggar terburuk.
Potensi efek kardiovaskular yang merugikan NSAID menjadi perhatian. Pada tahun 2005,
FDA mengeluarkan advisory mewajibkan semua produsen over-the-counter dan resep
NSAID untuk mengingatkan pasien dan perawatan kesehatan profesional untuk peningkatan
risiko kardiovaskular (misalnya, infark miokard, stroke) dari selektif dan nonselektif COX-2
inhibitors.49 NSAID juga dapat memperburuk hipertensi, menyebabkan gagal ginjal dengan
menghambat prostaglandin ginjal vasodilatasi, menghambat peningkatan diuretik-diinduksi
dalam ginjal natrium excretion50,51,52,53, dan mengurangi efek hipotensi diuretik dan obat
antihipertensi lain (misalnya, beta-blocker) .54 , 55 Meskipun pasien hipertensi tidak
mungkin mengalami masalah ketika menggunakan NSAID untuk hanya beberapa hari , tiga
kasus terisolasi hiperkalemia dan insufisiensi ginjal terjadi setelah pengobatan indometasin
dari gout arthritis.56 Pasien dengan CVD dan insufisiensi ginjal dapat diobati untuk jangka
waktu pendek dengan OAINS nonselektif, meskipun dengan banyak hati-hati. NSAID

nonselektif aman untuk pasien dengan stabil, HTN dikendalikan bila diberikan hanya

digunakan, NSAID atau corticosteroids.34,60 Dosis colchicine tidak boleh melebihi 6 mg /

beberapa hari dan dengan pemantauan lebih dekat tekanan darah.

gout episode karena efek samping yang signifikan dan indeks terapeutik yang sempit.

Kortikosteroid
Kortikosteroid, efektif dalam pengelolaan serangan gout akut, biasanya dianggap terapi lini

Colchicine intravena

kedua karena potensi efek samping yang serius dan supresi adrenal bila digunakan jangka

Colchicine yang tersedia untuk intravena (IV) injeksi untuk pasien yang tidak dapat

panjang dan karena potensi untuk sakit Rebound ketika tiba-tiba discontinued.2,57 Jika

mentoleransi colchicine lisan, tetapi IV colchicine untuk gout akut tidak lagi dianjurkan

episode gout akut hanya melibatkan satu atau dua sendi, pemberian kortikosteroid intra-

karena potensi penekanan sumsum tulang, cedera miokard, kelumpuhan otot, kegagalan

artikular bisa meminimalkan efek samping. Ketika dosis oral kortikosteroid setara dengan 30

organ akut, dan fatalities.57 Biasa awal dosis colchicine IV dari 2 mg ditanamkan perlahan-

sampai 60 mg prednison / hari digunakan, dosis yang meruncing lebih dari 2 sampai 3

lahan selama 2 sampai 5 menit langsung ke dalam vena besar yang memiliki menanamkan

minggu untuk meminimalkan potensi rebound.2 Kortikosteroid sangat berguna untuk pasien

normal saline. Ini tidak boleh diberikan subkutan atau intramuskular karena dapat

lanjut usia atau mereka dengan ginjal atau CVD yang tidak bisa mentolerir NSAIDs .2,34,57

menyebabkan nekrosis jaringan yang luas, dan hati-hati harus dilakukan dengan IV infus

efek samping kortikosteroid (misalnya, osteoporosis, miopati, penyakit ulkus peptikum, efek

untuk mencegah ekstravasasi ke dalam jaringan di sekitarnya. Dosis IV 0,5 mg dapat diulang

sistem saraf pusat, HTN, predisposisi terhadap infeksi) tidak mungkin dengan kursus singkat

setiap 6 jam sampai nyeri, tapi tidak lebih dari 4 mg per 24 jam atau 4 mg per episode akut

pengobatan untuk serangan gout. Intoleransi glukosa, bagaimanapun, dapat terjadi dengan

gout.

terapi jangka pendek.

Opiat Analgesik
Colchicine

Ketika seorang pasien sesekali membutuhkan kontrol nyeri lebih, atau dua dosis analgesik

Pada suatu waktu, colchicine adalah agen pilihan untuk pengobatan serangan akut gout. Obat

narkotika dapat menjadi tambahan yang masuk akal untuk menumpulkan rasa sakit radang

ini tidak hanya memberikan bantuan gejala untuk lebih dari 95% dari pasien bila diberikan di

sendi gout akut sambil menunggu manfaat nyata dari NSAID atau kortikosteroid.

awal perjalanan dari serangan gout, tetapi juga memberikan konfirmasi diagnosis karena

Kebanyakan pasien, bagaimanapun, umumnya mengalami manfaat dari NSAID dan

kekhususan relatif untuk menghilangkan hanya gejala gout akut. Mekanisme colchicine

kortikosteroid setelah dosis kedua obat anti-inflamasi ini.

tentang tindakan ini cukup unik karena merupakan inhibitor mikrotubul polimerisasi, yang
menghasilkan penghambatan mediator inflamasi seperti sitokin dan chemokines.58 Hal ini

Pilihan Agen

hanya diindikasikan untuk pengobatan gout.59 Untuk serangan akut sepenuhnya

7. Apa intervensi terapeutik akan sangat tepat untuk EJ pada saat ini?

dikembangkan, tradisional dosis colchicine telah menjadi salah satu atau dua 0.5- tablet 0,6

NSAID merupakan terapi lini pertama untuk pengobatan akut gout, dan meskipun EJ

mg awalnya (hanya tablet 0,6 mg tersedia di Amerika Serikat saat ini), diikuti oleh 0,5-0,6

memang memiliki HTN dan sindrom metabolik, fungsi ginjal nya normal. Dengan asumsi

mg per jam atau setiap jam, sampai nyeri sendi lega atau GI efek (yaitu, diare, mual, muntah)

tekanan darahnya dikendalikan secara memadai, kursus singkat ibuprofen 800 mg sekarang

turun tangan. Sebuah colchicine 0,5 mg (atau 0,6 mg) TID rejimen sampai gejala

dan Q 8 jam selama 3 hari sesuai. Ibuprofen harus ditentukan secara terjadwal daripada

menyelesaikan telah berhasil dalam mengobati pasien yang tidak merespon, atau tidak dapat

"yang diperlukan" untuk mengurangi peradangan dan mencegah nyeri terobosan. Dosis 2.400

Manfaat aplikasi es untuk sendi yang terkena arthritis gout akut di tidak boleh diabaikan.

mg / hari tidak melebihi dosis maksimum yang dianjurkan 3.200 mg / hari.

Dalam penelitian secara acak kecil, penerapan es ke sendi yang terkena secara signifikan
mengurangi rasa sakit serangan gout bila digunakan bersama dengan steroid oral atau

8. Jika E.J. berusia 72-tahun (bukan 52) dan / atau BP nya 160/96 mm Hg, apa pilihan

colchicine.

terapi akan sesuai?

Parameter-pasien tertentu Ini adalah kontraindikasi relatif atau tindakan pencegahan untuk

Konsumsi alkohol

penggunaan NSAID untuk pengobatan gout akut sehingga pengobatan alternatif harus

Asupan alkohol yang berlebihan telah dikenal sebagai faktor risiko untuk episode gout akut

dipertimbangkan. Karena sakit EJ adalah monoarticular (siku), dosis intra-artikular

sejak zaman Hippocrates5; Namun, timah juga merupakan faktor penyumbang ketika

kortikosteroid bisa diberikan, namun kemungkinan nekrosis tulang dari kortikosteroid intra-

digunakan sebagai agen penyedap untuk anggur di zaman Romawi awal. Bir juga diyakini

artikular mungkin akan menghasilkan pilihan prednison oral, yang bisa diberikan dan

akan lebih bermasalah untuk gout dibandingkan minuman beralkohol lainnya karena

meruncing lebih dari 10 sampai 21 hari. Sebagai alternatif, colchicine mulut bisa

kandungan purin yang tinggi; Namun, pemikiran saat ini adalah bahwa jumlah alkohol yang

dipertimbangkan. IV colchicine tidak boleh dianggap, dan jika EJ tidak dapat mentoleransi

dikonsumsi dalam 24 jam sebelum serangan akut lebih penting daripada jenis minuman

terapi oral, maka kortikosteroid parenteral atau intra-artikular harus diberikan.

consumed.65 Moderasi konsumsi alkohol harus menganjurkan.

Pedoman Pengelolaan

Diet Modifikasi

Gout adalah salah satu dari beberapa penyakit rematologi yang dapat diobati dengan sukses

Diet memiliki efek ganda pada epidemiologi gout. Pertama, pasien obesitas berada pada

dan bahkan disembuhkan pada banyak pasien. Namun, meskipun ketersediaan intervensi

risiko yang lebih besar terkena peningkatan kadar SUA, dan asam urat mungkin, sebagian,

farmakologis yang memadai, survei rheumatologist dan internis di Amerika Serikat

berhubungan dengan resistensi insulin pengurangan berat badan obesity.5 melalui caloric-

menemukan bahwa terapi obat sering tidak digunakan berdasarkan pada bukti ilmiah untuk

dan diet karbohidrat-terbatas telah dikaitkan dengan penurunan SUA dan frekuensi serangan

kedua gout akut dan kronis. Selanjutnya, dalam survei dokter Cina, yang paling sepakat

gout. Selanjutnya, dalam, studi longitudinal prospektif profesional kesehatan pria, berat

bahwa aspirasi cairan sinovial dari sendi dalam pencarian untuk kristal harus dilakukan untuk

badan sangat terkait dengan peningkatan risiko gout, dan penurunan berat badan dikaitkan

diagnosis yang definitif, namun aspirasi bersama tersebut jarang dilakukan. Sebuah survei

dengan penurunan risiko.

sebanding dokter di Amerika Serikat mungkin mencapai kesimpulan yang sama. Juga,

Kedua, banyak dari asam urat yang dihasilkan setiap hari berasal dari metabolisme makanan.

colchicine oral dianggap terapi lini pertama dengan 77% dari dokter di Cina, yang

Asupan makanan yang berlebihan makanan kaya purin, tanpa seiring bertambahnya ekskresi

bertentangan dengan pedoman manajemen saat ini. Dalam pertimbangan masalah ini, gugus

urin, dapat menyebabkan peningkatan serum urat concentrations.5,6 Namun, jenis protein

tugas gout EULAR mengembangkan rekomendasi untuk pengelolaan gout (Tabel 42-3) dan

dan kaya purin makanan yang merugikan, dan dampak sejati ini makanan pada kejadian

konsensus persentase untuk rekomendasi yang diberikan.

meningkat SUA dan asam urat episode, adalah isu-isu kontroversial. Menggunakan survei
NHANES III-(National Health Ketiga dan Nutrition Examination Survey) data, diet kaya

Intervensi nonfarmakologis

protein susu yang dicatat untuk membantu dalam mencegah kadar SUA tinggi, sedangkan

Aplikasi Es

diet tinggi daging dan makanan laut yang detrimental.68 Menariknya, dalam survei itu, jenis

protein lebih penting daripada asupan protein keseluruhan. Semakin banyak yogurt atau susu
porsi yang dikonsumsi per hari, semakin rendah SUA.

Obat-Induced Hyperuricemia
Daftar obat lengkap Seorang pasien harus ditinjau untuk menyingkirkan obat-induced
hyperuricemia (Tabel 42-4) sebelum menambahkan obat untuk mengurangi SUA. Mungkin

Penundaan Terapi Hypouricemic

satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan akan menghentikan agen penyebab. Sampai saat

9. Apakah allopurinol seharusnya (atau tidak) diresepkan untuk EJ sebelum ia

ini, mekanisme yang banyak obat menginduksi hyperuricemia tidak diketahui. Sebuah

meninggalkan gawat darurat?

transporter urat, URAT-1, kini diyakini sebagai protein utama yang bertanggung jawab untuk

Terapi Hypouricemic harus dimulai hanya ketika pasien dengan gout memiliki serangan

reabsorpsi urat ke dalam sirkulasi sistemik dari lumen tubulus proksimal nefron. URAT-1

sering akut, tophi urat, atau bukti nefropati urat (misalnya, batu asam urat atau kerusakan

juga tampaknya menjadi tempat di mana beberapa obat (misalnya, losartan, probenecid)

ginjal). Jika indikasi ini tidak ada, terapi obat hypouricemic harus menunggu proses alamiah

menghambat reabsorpsi urat, dan di mana obat lain (misalnya, pirazinamid, asam nikotinat)

peristiwa karena tidak ada yang hilang dengan menunggu. Serangan akut dapat diobati ketika

merangsang urat reabsorpsi dan, dengan demikian, meningkatkan SUA.2 Sebagai peran dari

muncul dan biasanya sembuh dalam beberapa hari. Obat hypouricemic jangka panjang tidak

URAT-1 dan transporter lainnya lebih baik dipahami, terapi obat baru dapat ditemukan.

boleh dimulai untuk EJ saat ini karena kriteria untuk terapi (lihat EULAR proposisi 7 pada
Tabel 42-3) tidak terpenuhi, dan inisiasi terapi penurun urat selama episode akut dapat

Diuretik

memobilisasi asam urat dari jaringan dan menambah masalah. E.J. tidak boleh diobati

Asosiasi hyperuricemia dan diuretik terkenal, dan mekanisme, meskipun tidak sepenuhnya

dengan obat hypouricemic saat ini.

dijelaskan, kemungkinan sekunder natrium diuretik-diinduksi dan ekskresi air, yang pada
gilirannya meningkatkan reabsorpsi asam urat dalam proksimal tubule.71 Pentingnya

Hyperuricemia

diuretic- diinduksi hiperurisemia, bagaimanapun, sekarang agak lebih kontroversial. Ketika

Gout Kronik

variabel selain penggunaan diuretik dikendalikan dalam studi pasien dengan hipertensi, gagal

10. E.J. telah mengalami sekitar empat sampai lima serangan arthritis gout akut, yang

jantung, dan infark miokard, risiko gout meningkat pada pasien hipertensi lebih dari risiko

berhasil diobati dengan ibuprofen selama tahun lalu. HTN nya, sindrom metabolik, dan

gout pada pasien diuretik. Dalam kasus survei cross-over, bagaimanapun, tiazid dan

kondisi obesitas memiliki semua membaik. Pada kunjungan klinik rutin, SUA nya adalah

penggunaan diuretik loop dalam 48 jam sebelum serangan gout akut telah meningkatkan

7.5 mg / dL, dan fungsi ginjal dan CBC normal. Apakah akan tepat untuk memulai terapi

risiko serangan ini. Meskipun diuretik meningkatkan konsentrasi SUA, sifat antioksidan

hypouricemic saat ini?

asam urat dapat bermanfaat dan mungkin cukup untuk menjelaskan hasil yang

Terapi obat untuk menurunkan SUA dijamin untuk pasien yang mengalami serangan

menguntungkan mereka dalam studi ALLHAT. Karena diuretik berhubungan dengan

berulang gout, arthropathy, tophi, atau perubahan radiografi yang terkait dengan gout (Tabel

hyperuricemia pada pasien hipertensi dan nonhypertensive, dan karena hiperurisemia

42-3). Karena E.J. telah mengalami beberapa episode gout akut, pertimbangan terapi

memiliki hubungan dengan serangan gout akut, kebanyakan dokter akan menghentikan

hypouricemic sesuai. Keputusan untuk memulai terapi hypouricemic, bagaimanapun, harus

diuretik, terlepas dari kemungkinan manfaat tambahan dari hyperuricemia jika alternatif

didahului oleh pertimbangan apakah hyperuricemia imbas obat bisa menjadi faktor yang

untuk diuretik yang tersedia dan sesuai untuk tertentu yang sabar. Efek hiperurisemia diuretik

meringankan.

dosis terkait.

Ethambutol133
Drug
Certain
antiretrovirals

121

125

Mechanism
Efek katabolik ; NRTI

Comments
NRTI : darah meningkat Asam urat

dapat

dari 0,5-5 mg / dL terjadi pada

asam

meningkatkan
urat

melalui

toksisitas mitokondria

pasien yang menerima > 9,6 mg /

dengan

asam

Ethanol65,134

urat

Penurunan
ginjal

urat

mekanisme

gout pada pasien dengan faktor

tubular atau penurunan

risiko ( disfungsi ginjal , diuretik

GFR

bersamaan , dan jenis kelamin laki-

Lisis sel yang cepat

laki) .
Terjadi terutama dengan limfoma

85

chemotherapy

oral.
Associated with increased uric acid

to

and acute gout. Even a light-to-

adenine

nucleotide

moderate amount triggers recurrent

turnover,

lead-tainted

due

beverages,

such as beer
Increased

Filgrastim135

WBC

with

Isotretinoin136

Hypervitaminosis A

mg/kg/day).
Hyperuricemia and rare gout cases

Levodopa137

Inhibition

have been reported.

Patients taking therapeutic doses

of

urate

excretion

Sekunder

untuk

kontraksi volume dan

peningkatan reabsorpsi
asam

urat

tubulus

dalam
proksimal

untuk semua diuretik;

tiazid juga kompetitif
menghambat

sekresi

tubular proksimal

durasi-in asam urat

higher

doses

(3060

have experienced hyperuricemia

and gout. Secondarily, interference

gagal ginjal akut, dan nefrolitiasis

Diuretics128132

Transient effect, seen more often

production

dan leukemia. Nefropati urat asam,

dapat terjadi.
dosis-dan ketinggian

gout attacks within 24 hours.

purine content in some

diinduksi

hyperuricemia dapat menyebabkan

pasien

acid

uric

alcoholic

baik

melalui

Cytotoxic

klirens

Mayoritas

moonshine and/or high

dan ritonavir meningkatkan telah

Cyclosporine

dibuktikan.

production

dengan asam urat tinggi . Ritonavir

dikaitkan dengan gout .
Siklosporin
-

izin

Increased

meningkat . PI : Telah dikaitkan

126,127

Hyperuricemia dan asam urat telah

menerima 20 mg / kg / hari secara

kg / hari ddI . Stavudine juga

dikaitkan

Penurunan urat ginjal

with colorimetric assay of uric acid

may contribute a false-positive

tergantung
Niacin138,139

Decreases excretion of

increment.
Hyperuricemia

Pancreatic

urate
Ingestion of pancreatic

occurred.
Hyperuricemia,

enzymes:

enzyme

and uric acid crystalluria have

pancreatin

and
140

having

products
high

purine

pancrelipase
Pyrazinamide141,14

content.
Inhibition

tubular urate secretion

of

renal

and

gout

have

hyperuricosuria,

occurred with high dosages.

Hyperuricemia is more common
with daily than with intermittent
administration. Gouty attacks have

Ribavirin

and

interferon143

Mechanism
commonly

unclear;
associated

with hemolysis

occurred in those with a history of

Tujuan umum untuk menurunkan konsentrasi serum asam urat adalah penghapusan serangan

gout. Asymptomatic hyperuricemia

gout akut dan mobilisasi kristal urat dari jaringan lunak. Konsentrasi SUA pada pasien yang

was the only manifestation seen in

memiliki gout klinis harus turun menjadi <6 mg / dL, yang berada di bawah titik jenuh untuk

one trial of pediatric patients.

Nephrolithiasis developed in

monosodium urat (NB: 1 mg / dL perubahan SUA setara dengan sekitar 60 umol / L SI unit ).

patient

with

diabetes

a
and

Asam Urat Urine Kuantifikasi

hypertension. Hyperuricemia noted

Ekskresi asam urat urin dapat ditentukan dengan mengukur koleksi 24 jam urin untuk

in 24% of those receiving ribavirin

mGOUTtikan apakah pasien overproduces atau underexcretes asam urat. Secara teori, sebuah

Inhibition of proximal

with interferon.
Doses
<1

"overproducer" harus ditangani dengan obat yang menghambat produksi asam urat

dose)87

tubular

hyperuricemia.

Tacrolimus144,145

urate
Reduced

Aspirin

(low

secretion

of

urate

excretion

g/day

cause

(misalnya, inhibitor xantin oksidase), dan "underexcretor" harus ditangani dengan obat yang
meningkatkan ekskresi asam urat. Karena kedua kelompok pasien biasanya merespon

Associated with hyperuricemia and

inhibitor xantin oksidase, obat-obatan seperti allopurinol telah menjadi agen lini pertama

cases of gout; however, two prior

untuk pengobatan hiperurisemia. Atau, kencing overproducers asam urat dapat diidentifikasi

case

dengan menggunakan asam urat: kreatinin (atau kreatinin [ClCr]) rasio berdasarkan tempat-

reports

demonstrated

resolution of polyarticular gout

pagi menjelang siang serum dan urin sampel.

after switching cyclosporine to

Teriparatide146

Theophylline147,148

Mechanism unknown

tacrolimus.
Elevated uric acid levels, mainly

Obat Terapi Hyperuricemia

with

XANTIN OKSIDASE INHIBITOR

higher

doses

and

with

moderate renal impairment, but no

Allopurinol

association with increased gout,

Allopurinol (Xyloprim), satu-satunya yang tersedia inhibitor xantin oksidase di Amerika

Interference with uric

arthralgia or nephrolithiasis.
False-positive
elevation

Serikat, menghambat produksi asam urat dan dengan demikian mengurangi konsentrasi SUA.

acid assay

automated Bittner adapted method.

with

Interference does not appear to

occur with phosphotungstate assay
method.
NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitors; PI, protease inhibitors; GFR, glomerular
filtration rate; WBC, white blood cell.

Sebagai terapi lini pertama hiperurisemia, allopurinol harus dimulai pada 100 mg dosis sekali
sehari dan dosis meningkat sebesar 100 mg / hari increment setiap 2 sampai 4 minggu sampai
SUA adalah pada tujuan yang diinginkan <6 mg / dL (Tabel 42-3). Kemampuan allopurinol
untuk menurunkan SUA dosis terkait: semakin tinggi dosis allopurinol, semakin besar
penurunan konsentrasi asam urat serum. Dosis allopurinol dari 200 sampai 300 mg / hari
biasanya diperlukan untuk menormalkan hyperuricemia pada pasien dengan penyakit ringan
dan dosis yang lebih besar dari 400 sampai 600 mg / hari diperlukan bagi mereka dengan

Tujuan dari Hypouricemic Terapi

penyakit yang lebih parah. Dosis Allopurinol harus disesuaikan untuk pasien dengan

disfungsi ginjal untuk meminimalkan potensi toksisitas; Namun, pasien dengan dosis

Sekarang disetujui untuk pengelolaan hyperuricemia pada anak-anak yang rentan terhadap

menurun mungkin tidak mencapai penekanan asam urat memadai jika konsentrasi SUA tidak

hyperuricemia akibat kemoterapi dan tumor lisis. Rasburicase sangat berguna pada anak-anak

tepat dipantau. Dosis allopurinol untuk pasien dengan insufisiensi ginjal harus didasarkan

dengan leukemia, limfoma, atau keganasan tumor padat akan menjalani terapi sitotoksik.

pada pedoman yang direkomendasikan untuk berbagai tingkat insufisiensi ginjal, disesuaikan

Dalam multicenter, percobaan acak dari 52 anak-anak dengan leukemia atau limfoma, IV

dengan evaluasi berkala konsentrasi SUA, dan dihargai untuk meningkatkan hubungan efek

rasburicase (0,2 mg / kg sekali sehari), selama kemoterapi awal, penurunan konsentrasi asam

samping, termasuk reaksi hipersensitivitas, pada pasien dengan disfungsi ginjal.

urat serum lebih efektif dan dengan onset cepat aksi dari allopurinol oral (dosis rata-rata 300
mg / hari) . The rasburicase dosis (0,15 atau 0,20 mg / kg) harus diinfus selama 30 menit

Febuxostat

sekali sehari selama 5 hari untuk kursus tunggal pengobatan, dan sekitar 4 sampai 24 jam

Febuxostat, sebuah xantin oksidase inhibitor nonpurine, saat ini sedang dalam tahap uji coba

sebelum dimulainya kemoterapi. 83 Rasburicase harus disediakan untuk pasien yang tidak

III dan menunggu persetujuan FDA untuk digunakan dalam pengelolaan hyperuricemia.

dapat melakukan terapi allopurinol dan yang berisiko tinggi untuk sindrom lisis tumor (lihat

Febuxostat lebih selektif daripada allopurinol untuk xantin oksidase dan tidak menghambat

Bab 90). Meskipun saat ini tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada orang dewasa,

enzim lain yang terlibat dalam purin dan pirimidin metabolisme. Dalam multicenter

rasburicase telah terbukti aman dan efektif untuk profilaksis atau pengobatan hiperurisemia

percobaan double-blind, acak, 52 minggu, febuxostat oral (80 atau 120 mg / hari) secara

pada orang dewasa dengan leukemia atau lymphoma.84,85 Obat ini secara signifikan lebih

signifikan lebih efektif daripada allopurinol (300 mg / hari) dalam menurunkan konsentrasi

mahal daripada allopurinol.

SUA dari> 8 mg / dL ke titik akhir dari <6 mg / dL.80 Hal ini tidak diketahui apakah

Rasburicase merupakan kontraindikasi (peringatan kotak hitam dalam label) untuk pasien

allopurinol akan lebih efektif jika dititrasi lanjut. Efek samping yang serupa di semua

dengan defisiensi dehidrogenase glukosa-6-fosfat, atau riwayat diketahui hipersensitif,

kelompok perlakuan dan terdiri terutama dari ringan sampai sedang diare, sakit kepala,

anafilaksis, atau reaksi hemolitik. Hal ini juga telah dikaitkan dengan demam, neutropenia,

gangguan fungsi hati, dan gejala nonspesifik joint atau-otot terkait. Selama 8 minggu pertama

gangguan pernapasan, sepsis, dan mucositis. Obat ini dapat mengganggu tes asam urat ketika

pengobatan febuxostat, naproxen atau colchicine diberikan bersamaan sebagai profilaksis

sampel darah yang tersisa di suhu kamar dan telah dikaitkan dengan konsentrasi asam urat

terhadap flare serangan gout akut. Namun demikian, pasien lebih tinggi dosis kelompok

serum spuriously rendah dalam laporan laboratorium.

pengobatan febuxostat menghentikan terapi karena prevalensi yang lebih besar encok dan
efek samping. Peran febuxostat untuk pengelolaan hyperuricemia memerlukan penelitian

AGEN URIKOSURIK

lebih lanjut.

Para agen urikosurik, probenesid (Benemid) dan sulfinpyrazone (Anturane), alternatif untuk
allopurinol untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi allopurinol (Tabel 42-3) .34
uricosurics ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau batu

RASBURICASE

saluran kemih.

Uricase, endogen enzim dalam banyak spesies hewan selain manusia, mengkonversi asam
urat menjadi allantoin, yang jauh lebih mudah larut dibandingkan asam urat dan, oleh karena

Probenesid

itu, lebih mudah diekskresikan dalam urin. Rasburicase (Elitek), enzim oksidase urat

Probenesid baik diserap secara oral, dan konsentrasi plasma puncak dalam waktu 2 sampai 4

rekombinan, sama meningkatkan produk asam urat metabolisme terlarut dalam urin.

jam. Its biologis paruh adalah 6 sampai 12 jam, dan metabolit aktifnya memperpanjang

durasi kerja. Dosis awal yang biasa probenesid (250 mg dua kali sehari selama minggu

concentrations.89 Secara keseluruhan, asam askorbat mengurangi konsentrasi SUA rata-rata

pertama terapi) dapat ditingkatkan sampai 500 mg dua kali sehari. Jika perlu, dosis dapat

0,5 mg / dL (kisaran, 0,3-0,7), namun penurunan pada subyek dengan dasar tingkat SUA

ditingkatkan lebih lanjut untuk 2 g / hari. Terapi urikosurik harus dimulai dengan dosis kecil

dari> 7 mg / dL adalah rata-rata 1,5 mg / dL. Hal ini akan membawa pasien 'SUA bawah

karena ekskresi sejumlah besar asam urat meningkatkan risiko batu urat

gawang, jika mereka diperlukan pengobatan untuk hyperuricemia mereka. Penyelidikan lebih

P.42p10formation di ginjal. Asupan cairan tinggi untuk mempertahankan aliran urin minimal

lanjut ke dalam potensi manfaat vitamin C dalam pengobatan hiperurisemia baik sendiri atau

2 L / hari juga mengurangi pembentukan batu ginjal. Pendekatan ini bertahap untuk memulai

sebagai terapi tambahan diperlukan.

terapi hypouricemic juga menurunkan kemungkinan pemicu serangan akut gout.

Interaksi obat. Probenesid menghambat sekresi penisilin ke dalam tubulus ginjal, dan dengan

Pilihan Agen

demikian memperpanjang serum paruh penisilin dan meningkatkan konsentrasi serum

Hydrochlorothiazide

penisilin. Probenesid juga dapat bersaing dengan salisilat untuk transportasi tubular ginjal,

11. EJ itu dihentikan sekitar 4 minggu yang lalu, tapi SUA nya hanya mengalami

tetapi interaksinya dengan salisilat melibatkan beberapa mechanisms.86 tablet Dua 300-mg

penurunan 7,5-7,2 mg / dL. Akibatnya, allopurinol harus dimulai. Apa dosis allopurinol

aspirin setiap 6 jam sekali bisa memusuhi efek urikosurik dari 2 g probenesid. Dosis salisilat

harus diresepkan untuk EJ, dan apa parameter yang harus dimonitor untuk efikasi dan

yang tidak menghasilkan tingkat salisilat serum> 5 mg / dL tidak signifikan mempengaruhi

toksisitas?

uricosuria.55 probenesid Oleh karena itu, aspirin dosis rendah untuk cardioprotection tidak

Allopurinol 100 mg setiap hari harus dimulai, dan SUA harus diperoleh tidak lebih awal dari

mungkin mengganggu terapi probenesid. Menariknya, aspirin dosis tinggi (misalnya,> 1 g)

2 minggu setelah mulai terapi. Jika terapi penurun urat berhasil, pengobatan harus

memiliki aktivitas urikosurik dari own.87 yang Acetaminophen (Tylenol) dan NSAID tidak

dilanjutkan untuk jangka waktu yang panjang sebelum mencoba trial untuk menghentikan

mengganggu probenesid, dan alternatif yang dapat diandalkan untuk antipyresis dan

allopurinol tersebut. Sebuah serangan akut gout bukanlah peristiwa bencana dan mungkin

analgesia ringan pada pasien yang memakai agen urikosurik.

penghentian masa depan allopurinol adalah risiko berharga untuk melakukan dalam upaya
untuk meminimalkan potensi kesulitan di masa depan ketika obat apapun yang diambil

Sulfinpyrazone dan Benzbromarone

selama seumur hidup.

Sulfinpyrazone (Anturane), yang lain agen urikosurik yang efektif, menghambat sekresi
tubular asam urat pada dosis rendah dan menghambat reabsorpsi tubular asam urat pada dosis
terapi biasa. Seperti probenesid, terapi harus dimulai perlahan dan dosis meningkat secara
bertahap. Benzbromarone, agen urikosurik lain, tidak tersedia di Amerika Serikat karena

Onset Efek

hubungannya dengan hepatotoksisitas

Tingkat SUA biasanya mulai jatuh dalam 1 sampai 2 hari setelah memulai terapi allopurinol;
maksimal penekanan asam urat dalam menanggapi dosis yang diberikan biasanya

Asam askorbat

membutuhkan 7 sampai 10 days.78,90 klinis perbaikan diamati membutuhkan waktu lebih

Vitamin C memiliki efek hypouricemic yang diyakini dimediasi oleh persaingan dengan urat

lama. Setelah sekitar 6 bulan, seseorang harus mengamati penurunan bertahap dalam ukuran

untuk ginjal reabsorption.88 tubular Dalam sebuah studi dari 184, orang dewasa merokok

yang ditetapkan urat tophi, serta tidak adanya deposito tophaceous baru jika ini hadir. Sebuah

sehat, asam askorbat 500 mg setiap hari selama 2 bulan secara signifikan menurun SUA

SUA dasar harus diperoleh, dan kemudian 2 sampai 4 minggu setelah onset terapi, dan

eritematosa, purpura merah kehitaman, atau bersisik makulopapular erupsi kulit tersebut.

setelah setiap perubahan dosis sampai SUA dipertahankan pada tujuan (<6 mg / dL).

Ketika allopurinol dihentikan segera, reaksi hipersensitivitas ini harus mereda tanpa gejala
sisa. Namun, administrasi terus allopurinol untuk hipersensitif individu telah menghasilkan

Sekali-Harian Dosis

perkembangan

gejala-gejala

tersebut

dan

beberapa

Allopurinol memiliki paruh <2 jam, tapi metabolit aktif, oxypurinol, memiliki serum paruh

fatalities.98,99,100,101,102,103,104,105,106,107 Reaksi kulit sering berkembang untuk

13 sampai 18 jam; Oleh karena itu, dosis sekali sehari efektif. Dalam gangguan ginjal,

mGOUTukkan nekrosis kulit dan selaput lendir, dermatitis eksfoliatif, sindrom Stevens-

oxypurinol terakumulasi dan penyesuaian dosis harus dipertimbangkan.

Johnson, atau epidermal toksik nekrolisis. Hepatomegali, ikterus, nekrosis hati, dan
gangguan ginjal sering disertai reaksi ini. Perubahan hati dan ginjal biasanya reversibel bila

Dampak Buruk

obat dihentikan, dan kegagalan organ ini tidak berkorelasi dengan satu pola reaksi kulit

Allopurinol umumnya ditoleransi dengan baik, dengan beberapa efek samping yang

apapun. Pasien dengan insufisiensi ginjal, mereka yang menerima diuretik thiazide, dan

signifikan. Kadang-kadang, intoleransi GI, penekanan sumsum tulang, toksisitas ginjal atau

orang-orang dengan alkoholisme kronis atau penyakit hati yang parah telah menjadi paling

hati, dan ruam kulit ringan dilaporkan. Pasien hiperurisemia menerima allopurinol mungkin

sering menderita sindrom ini.

akan lebih rentan terhadap "ampisilin ruam" dan interaksi dengan obat lain (Tabel 42-5).

Sindrom beracun umumnya muncul dalam 5 minggu pertama terapi; Namun, hal itu telah

Interaksi Allopurinol dengan azathioprine didokumentasikan dengan baik dan signifikansi

muncul sebagai bagian dari reaksi hipersensitivitas tertunda hingga akhir 25 bulan setelah

klinis utama; Namun, dalam satu survei dari 24 pasien transplantasi mengambil kedua obat,

memulai terapi. Mekanisme yang sindrom toksisitas ini terjadi tidak diketahui. Reaksi kulit

dosis azathioprine menurun hanya 14 dari 24 pasien. Survei ini memperlihatkan salah satu

dan gagal ginjal telah konsisten dengan vaskulitis sistemik difus, dan kasus-kasus fatal tidak

kelemahan dalam pemahaman kita tentang bagaimana cara terbaik untuk menyesuaikan dosis

membaik sampai dosis steroid besar yang dilembagakan, meskipun penghentian allopurinol.

azathioprine meskipun kebutuhan luas diakui untuk penyesuaian dosis.

Spesimen biopsi dari pasien memberikan dukungan untuk premis bahwa hasil vaskulitis dari

Apakah allopurinol menyebabkan katarak kontroversial. Dalam satu studi, penggunaan

reaksi hipersensitivitas imun untuk allopurinol.98,101,104,108 Meskipun tidak ada

allopurinol selama lebih dari 2 tahun dikaitkan dengan pembentukan cataracts.95 reaksi yang

mekanisme tertentu atau agen penyebab memproduksi toksisitas ini telah diidentifikasi,

merugikan ini telah dikaitkan dengan paparan di atas rata-rata sinar matahari yang

akumulasi allopurinol atau metabolit yang dipostulatkan menjadi faktor utama, terutama

meningkatkan photobinding dari allopurinol di lensa, sehingga katarak. Laporan ini

karena 80% dari pasien dengan sindrom ini telah secara signifikan gangguan fungsi ginjal

membantah temuan Boston Collaborative Drug Surveillance Program bahwa setiap

sebelum memulai allopurinol.109 Dalam satu insiden tertentu, konsentrasi serum allopurinol

hubungan antara allopurinol dan katarak yang coincidental.96 Selain itu, sebuah studi

adalah 50 kali values.107 yang normal Oleh karena itu, penyesuaian dosis allopurinol harus

berikutnya tidak menemukan bukti untuk mengkonfirmasi risiko yang lebih tinggi dari

dipertimbangkan dalam gangguan ginjal, tetapi terutama pada pasien yang mengalami gagal

pembentukan katarak di pengguna allopurinol dibandingkan non pengguna.

ginjal akut atau memiliki memburuknya fungsi ginjal dari waktu ke waktu. Pasien yang telah
dititrasi pada allopurinol ke tingkat SUA tujuan, memiliki stabil tetapi mengurangi fungsi

Reaksi hipersensitivitas
Dari

reaksi

obat

yang

ginjal, dan toleransi obat tidak perlu penurunan dosis.

merugikan

kadang-kadang

ditemui

dengan

allopurinol,

Pasien yang telah pulih dari sindrom hipersensitivitas allopurinol harus menghindari

hipersensitivitas tipe reaksi telah menjadi paling terkenal. Umumnya hadir sebagai sedikit

penggunaan masa depan obat ini karena sebagian besar mungkin akan mengalami reaksi

yang sama pada re-exposure. Namun, individu hipersensitif beberapa mungkin mentolerir
dosis rendah (50-100 mg / hari). Jika tidak ada reaksi setelah beberapa hari, dosis allopurinol
Tabel 42-5 Interaksi Obat Allopurinol
dapat ditingkatkan secara bertahap. Namun demikian, reaksi toksik parah telah dihasilkan
Dokumentasi
utama
oleh
dosis allopurinol
serendah 1 mg. Beberapa pasien hipersensitif telah peka dengan dosis
- Azathioprine (Imuran). Dimetabolisme menjadi 6-merkaptopurin
harian sekecil
0,05dan
mg kemudian
yang meningkat
secara bertahap
selama
30 oksidase.
hari. Meskipun
(6-MP)
ke metabolit
aktif oleh
xantin
Allopurinol
penghambatan
xantin
oksidase

konsentrasi
serum
reintroduksi hati dari allopurinol melalui dosis oral dinilai dapat dicoba pada pasien
dengan
dari 6-MP dan risiko depresi sumsum tulang. Ketika azathioprine
ruam kulit yang
gagal
pilihan lain,bersamaan
110 risiko hipersensitivitas
serius signifikan,
dan
(atautelah
6-MP)
digunakan
dengan allopurinol,
gunakan
sangat
hati-hati,
dan
dosis
azathioprine
harus

untuk
seperempat
agen alternatif akan sesuai.
dari dosis yang dianjurkan.
- Merkaptopurin (Purinethol). Lihat Azathioprine.
Profilaksis Terhadap akut Gout
Dokumentasi moderat
Gejala -goutACE
akut mungkin
sedikit
diperburuk
selama
6 minggudan
pertama
dari allopurinol
Inhibitor.
Secara
khusus,
kaptopril
enalapril
dapat atau
mempengaruhi
pasien
reaksi
hipersensitivitas
allopurinol
terapi urikosurik
karena mobilisasi
asamuntuk
urat dari
jaringan.
Administrasi bersamaan
NSAID
parah (misalnya, sindrom Stevens-Johnson). Gangguan ginjal
atau dosis rendah
colchicine
harian
(0.5-1 mg
per hari)
harus diresepkan untuk beberapa
bersamaan
dapat
menjadi
variabel
penting.
- Antikoagulan.
Kadang-kadang,
dan 11
bulan pertama
terapi penurun urat
untuk mencegahpasien
seranganantikoagulan
gout akut (lihatoral
proposisi
allopurinol mengembangkan efek antikoagulan ditingkatkan;
pada Tabel Namun,
42-3). Jikainteraksi
obat urikosurik
lebih dapat
disukai,diprediksi
produk kombinasi
(yaitu, ColBenemid)
ini tidak
dan terutama
didasarkan
padadan
laporan
kasus
terisolasi.
tersedia yang
berisi colchicine
probenesid.
Jika
ini digunakan, yang ColBenemid harus
- Siklofosfamid. Allopurinol dapat siklofosfamid-induced depresi
diganti dengan
entitastulang
obat tunggal
(yaitu, probenesid)
setelah beberapa bulan karena
sumsum
berdasarkan
data epidemiologi.
- colchicine ini produk tetap kombinasi hanya diperlukan jangka pendek.
komponen
Dokumentasi anekdot
- Ampisilin. Allopurinol bersamaan dapat meningkatkan ampisilin
ruam berdasarkan data epidemiologi.
- Antasida. Aluminium hidroksida menghambat penyerapan GI dari
allopurinol dalam tiga pasien hemodialisis; Namun, interaksi dapat
dihindari dengan pemberian allopurinol 3 jam sebelum atau 6
jam setelah aluminium hidroksida.
- Klorpropamid. Allopurinol atau metabolitnya mungkin bersaing
dengan klorpropamid untuk sekresi tubular ginjal dan dapat
mengakibatkan efek klorpropamid.
- Siklosporin. Allopurinol dapat konsentrasi siklosporin dan
toksisitas berdasarkan laporan kasus.
- Fenitoin. Allopurinol tampaknya menghambat metabolisme
fenitoin pada satu pasien.
- Probenesid. Allopurinol dapat menghambat metabolisme
probenesid, dan probenesid dapat meningkatkan eliminasi ginjal
dari oxypurinol aktif.
- Teofilin. Allopurinol dalam dosis tinggi dapat berarti teoflin AUC
sekitar 27% dan paruh sebesar 25%; izin dapat sekitar 21%.
Metabolit aktif (1-methylxanthine) juga dapat accumulate.149,150
- Vidarabine. Metabolit aktif vidarabine dimetabolisme oleh xantin
oksidase, dan akumulasi metabolit ini dapat neurotoksisitas.

Kondisi komorbiditas
Dislipidemia
12. LM adalah seorang pria 57 tahun yang menyajikan kepada dokter keluarganya untuk
pemeriksaan rutin. Dia saat ini dikendalikan pada allopurinol 300 mg / hari untuk
pengelolaan hyperuricemia. Untuk dislipidemia nya, LM mengambil simvastatin (Zocor)
40 mg / hari. Meskipun nya low-density lipoprotein (LDL) di tujuan <130 mg / dL, ia

membutuhkan lebih menurunkan non-high-density lipoprotein nya (non-HDL) kolesterol

penelitian terhadap lima pasien laki-laki yang sehat, bersamaan harian losartan 100 mg dan

(tujuan <160 mg / dL). Apa yang akan menjadi pilihan terbaik untuk dipertimbangkan

300 mg fenofibrate penurunan konsentrasi SUA oleh rata-rata sekitar 1 mg / dL (53,6 mol / L

pada pasien ini?

SI unit) dibandingkan dengan penurunan selama pengobatan sendiri dengan obat-obatan. Jika

Selain perubahan gaya hidup terapeutik, fibrat (yaitu, gemfibrozil, fenofibrate) atau niacin

penelitian lebih lanjut menunjukkan janji, beberapa pasien dengan hyperuricemia mungkin

efektif dalam menurunkan kolesterol total, LDL, dan trigliserida. Obat ini juga dapat

dikelola dengan baik dengan memilih obat untuk mengelola kondisi komorbiditas daripada

meningkatkan HDL menguntungkan. Sebuah fibrat atau niacin juga dapat digunakan dalam

membutuhkan penggunaan agen hypouricemic lebih tradisional.

kombinasi dengan simvastatin saat ini pasien. Namun, dengan riwayat gout dan
hiperurisemia, fibrat akan lebih disukai daripada niacin karena niacin dapat menyebabkan

Hyperuricemia asimtomatik

hyperuricemia (Tabel 42-4). Secara khusus, fenofibrate telah terbukti menurunkan

14. TM, seorang pria 50 tahun, dipandang oleh dokternya untuk evaluasi rutin.

konsentrasi asam urat serum dan dapat bermanfaat pada pasien dislipidemia ini dengan

Pemeriksaan fisiknya biasa-biasa saja, dan evaluasi laboratorium adalah semua dalam

riwayat gout; Namun, pemilihan obat untuk mengelola dislipidemia atau kondisi

batas normal kecuali konsentrasi SUA 9,5 mg / dL, yang tercatat pada panel metabolik

komorbiditas lain juga melibatkan variabel klinis lain yang mungkin sama-sama berlaku.

dasar. Harus hyperuricemia ini diobati?

Fenofibrate sederhana meningkatkan ekskresi ginjal urat.

Individu dengan tingkat SUA tinggi lebih mungkin untuk mengembangkan artritis gout akut
daripada individu normouricemic, dan besarnya risiko meningkat dengan meningkatnya

Hipertensi

derajat hiperurisemia. Namun demikian, itu akan menjadi berlebihan untuk memperlakukan

13. Karena salah satu agen lini pertama untuk pengobatan hipertensi, diuretik thiazide,

semua orang hiperurisemia dengan obat asam penurun urat untuk seumur hidup semata-mata

dikenal untuk meningkatkan SUA, apa antihipertensi lain mungkin sangat bermanfaat

untuk mencegah serangan akut arthritis gout. Sebagian besar pasien hiperurisemia mungkin

bagi pasien hiperurisemia?

tidak pernah mengalami serangan akut gout. Jika serangan harus terjadi, itu dapat diobati

Kedua amlodipine dan losartan memiliki efek positif pada tingkat SUA. Amlodipine, calcium

dengan mudah dalam waktu 48 sampai 72 jam, dan setelah episode akut telah mereda, obat

channel blockers, penurunan kadar asam urat serum dengan meningkatkan laju filtrasi

asam urat penurun kemudian dapat dipertimbangkan.

glomerulus dalam studi pasien transplantasi ginjal mengambil siklosporin. Losartan (Cozaar),

Isu kunci dalam pengobatan hiperurisemia menyangkut efek asam urat pada fungsi ginjal.

angiotensin receptor blocker II (ARB), tampaknya meningkatkan ekskresi ginjal asam urat

Penyakit ginjal yang umumnya terkait dengan gout, dan gagal ginjal diyakini sebagai

dengan berinteraksi dengan URAT-1 protein di tubulus proksimal nephron.2 Ketika

penyebab kematian pada akhirnya sebanyak 25% dari pasien gout. Dengan demikian,

digunakan dengan diuretik, tampaknya meringankan hiperurisemia yang efek diuretik. Ini

pengobatan hiperurisemia asimtomatik dapat dibenarkan jika penyakit ginjal dicegah.

tampaknya tidak menjadi efek kelas ARB karena, dalam sebuah penelitian, pasien pada

Namun, kerusakan ginjal ini tercatat terjadi dalam pengaturan yang termasuk HTN, diabetes,

losartan mencapai konsentrasi SUA signifikan lebih rendah daripada kelompok irbesartan

penyakit pembuluh darah ginjal, glomerulonefritis, pielonefritis, batu ginjal, atau penyebab

diobati. Beberapa advokat losartan untuk pasien dengan hyperuricemia. Karena kedua

lainnya independen nefropati utama gout. Bahkan, koeksistensi gout dan insufisiensi ginjal

fenofibrate dan losartan memiliki efek hypouricemic dan sering pasien dengan hyperuricemia

tanpa HTN sangat langka yang keberadaannya harus meningkatkan kecurigaan keracunan

memiliki HTN dan dislipidemia sebagai kondisi komorbiditas, penggunaan dua obat ini

timbal kronis. Oleh karena itu, konsensus sekarang tampaknya hyperuricemia yang dengan

dalam kombinasi adalah potensi keuntungan di bawah kondisi yang tepat. Dalam salah satu

sendirinya tidak memiliki efek merusak pada fungsi ginjal. Mengingat biaya keuangan, risiko

reaksi obat yang merugikan, dan pertimbangan praktis seperti kepatuhan pasien, pengobatan

prevalensi arthritis dengan bertambahnya usia, penyakit ini akan menjadi sumber

hiperurisemia asimtomatik sulit untuk justify

pertumbuhan ekonomi yang berkualitas dan beban hidup di Amerika Serikat.

Hubungan hyperuricemia untuk HTN pada individu yang tidak mengalami gout dipelajari
secara prospektif pada 124 subyek hiperurisemia. Tak satu pun dari pasien ini memiliki bukti
asam urat, hipertensi, atau kardiovaskular, ginjal, atau penyakit lainnya. Setelah 10 tahun,
22,5% dari orang-orang dengan "hyperuricemia tanpa gejala" telah mengembangkan HTN,

Tabel 43-1 Kriteria Diagnosis RA

involvementa maksimal

dan 5,4% telah mengembangkan penyakit jantung aterosklerotik. Kejadian HTN dan
penyakit jantung aterosklerotik pada kelompok kontrol adalah 2,1% dan 0,5%, masing-

GANGGUAN REMATIK
Steven W. Chen

Pembengkakan ( arthritis ) dari interphalangeal proksimal , metacarpophalangeal ,

atau pergelangan tangan jointsa

untuk pengembangan CVD, 18 bukti tidak cukup kuat untuk membenarkan pengobatan
hiperurisemia asimtomatik saat ini.

Pembengkakan jaringan lunak ( arthritis ) dari 3 daerah bersama diamati oleh

Physician sebuah

masing. Aterosklerosis dan HTN tampaknya adalah masalah yang lebih serius pada populasi
ini dari penyakit ginjal. Meskipun hyperuricemia mungkin merupakan faktor risiko penting

Pagi kekakuan dalam dan sekitar sendi yang berlangsung 1 jam sebelum

arthritisa Symmetric

nodul subkutan

Tes positif untuk RF

Erosi radiografi atau osteopenia periarticular di tangan atau pergelangan sendi

Criteria 1 sampai 4 harus ada untuk 6 minggu ; 4 kriteria harus ada .

RA , rheumatoid arthritis ; RF , faktor rheumatoid .

Epidemiologi

Diadaptasi dari referensi 4 .

Arthritis merujuk pada lebih dari 100 penyakit yang menyebabkan rasa sakit, bengkak, dan
kerusakan sendi dan ikat tissue.1 Prevalensi arthritis terus meningkat: 46400000 Amerika,
atau 21,6% dari orang dewasa AS telah didiagnosis dengan arthritis, peningkatan dari 2002
perkiraan 42,7 million.2 Arthritis adalah kondisi kronis yang paling umum pada orang tua
dari 15 tahun, orang yang kelebihan berat badan atau tidak aktif, dan mereka yang tidak
memiliki pendidikan sekolah tinggi. Tingkat prevalensi lebih tinggi pada wanita (25,4%)
dibandingkan laki-laki (17,6%), dan pada orang tua (50,0% dari mereka 65 tahun
dibandingkan 29,3% dari mereka antara 45 dan 64 tahun). Tujuan utama dari Healthy People
2010 adalah untuk mengurangi proporsi penderita arthritis yang memiliki kemampuan
terbatas untuk bekerja karena penyakit mereka (sekitar 33% dari orang dewasa Amerika
termasuk dalam kategori ini, dengan tingkat prevalensi lebih dari 50% di beberapa negara) .3
Karena lebih banyak orang Amerika bekerja di luar 65 tahun, seiring dengan bertambahnya

Rheumatoid arthritis (RA) adalah gangguan inflamasi sistemik kronik yang ditandai
dengan potensial deformasi polyarthritis dan spektrum yang luas dari manifestasi ekstraartikular. Diagnosis RA terutama didasarkan pada kriteria klinis (Tabel 43-1) karena tidak
ada bahan kimia atau temuan laboratorium tunggal khusus untuk penyait

ini.

Prevalensi RA diperkirakan 1% diseluruh dunia. Di Amerika Serikat, RA menimpa sekitar

1,3 juta orang, terjadi hampir dua kali lebih sering pada wanita men.6 Timbulnya RA
biasanya terjadi antara dekade ketiga dan keempat kehidupan, dan prevalensi meningkat
dengan bertambahnya usia sampai dengan ketujuh decade.1,5 Usia rata-rata RA prevalensi
telah meningkat dari 63,3 tahun pada 1965-66,8 tahun pada tahun 1995. RA terkait

morbiditas, mortalitas, dan kecacatan diperkirakan meningkat secara substansial di tahuntahun mendatang jumlah yang besar age.6 populasi boomer
Penyebab RA tampaknya menjadi interaksi antara beberapa faktor (misalnya, kerentanan
genetik, pengaruh lingkungan, pengaruh usia lanjut pada perubahan somatik di
muskuloskeletal dan sistem kekebalan tubuh) .5 Dukungan untuk konsep kerentanan genetik
dikendalikan berasal dari penelitian yang menunjukkan hubungan antara RA dan kelas II
produk gen kompleks histokompatibilitas utama (MHC). Meskipun asosiasi epidemiologi
belum ditetapkan dengan jelas, merokok dapat meningkatkan produksi faktor rheumatoid
(RF), yang sering mendahului presentasi klinis RA.7 Dalam studi kasus-kontrol 2,625 pria
dan wanita (1.095 dengan RA dan 1.530 sehat orang dewasa), riwayat merokok
meningkatkan risiko RA pada pria, tapi tidak di perempuan.8 Sebuah penjelasan yang
mungkin untuk perbedaan ini tergantung gender adalah bahwa hormon wanita mungkin
mengganggu produksi RF-diinduksi merokok dan pengembangan RA selanjutnya.
Kursus RA adalah variabel dan dapat dikategorikan sebagai polisiklik, monosiklik, atau
progressive.9 The polycyclic saja terjadi pada sekitar 70% pasien, yang pada awalnya
mengalami gejala intermiten ringan yang menyelesaikan selama beberapa minggu sampai
beberapa bulan. Pasien bisa bebas dari gejala selama beberapa minggu sampai beberapa
bulan dan kemudian mengalami gejala yang bisa lebih parah daripada yang dialami awalnya.
Pasien monosiklik (~ 20% dari pasien) mengalami onset agak mendadak gejala diikuti oleh
remisi klinis berkepanjangan aktivitas penyakit. Pasien progresif (~ 10% dari pasien)
mengalami penyakit gangguan progresif yang biasanya berkembang selama beberapa bulan,
Tabel tingkat
43-2 Kriteria
Remisi
klinis Lengkap
di RAini bisa cepat atau lambat. Pasien
namun
perkembangan
penyakit
pada kelompok
Minimal lima persyaratan berikut harus dipenuhi untuk setidaknya 2 bulan
dalam kelompok ini dapat dibagi lagi menjadi sub kelompok yang merespon " agresif " terapi
berturut-turut pada pasien dengan RAA :
dan subkelompok yang tidak . Pasien dengan penyakit yang lebih agresif ( multiple
1. Pagi kekakuan tidak > 15 menit
keterlibatan bersama , RF positif ) memiliki probabilitas > 70 % mengembangkan kerusakan
2. Tidak ada kelelahan
atau erosi
sendi dalam
tahun onset penyakit .
3. Tidak
ada waktu
nyeri 2sendi
4. Tidak ada nyeri sendi atau nyeri pada gerak
5. Tidak ada pembengkakan jaringan lunak pada sendi atau tendon
selubung
6. ESR ( Westergren itu ) < 30 mm / jam ( betina ) atau 20 mm / jam
( laki-laki )
Pengecualian : Manifestasi vaskulitis aktif , perikarditis , pleuritis ,
miositis , atau dapat dijelaskan penurunan berat badan baru atau demam
sekunder untuk RA melarang penunjukan remisi klinis lengkap .
ESR , laju endap darah ; RA , rheumatoid arthritis .

Dalam beberapa penelitian, tingkat ketahanan hidup pasien RA tidak berbeda dibandingkan
dengan populasi umum selama 10 tahun pertama penyakit ini. Namun, dalam analisis data
yang lebih baru, pasien dengan RA memiliki harapan hidup yang lebih rendah (median usia
saat kematian adalah 4 tahun kurang dari populasi non-RA), dan harapan hidup kurang
dengan penyakit yang lebih parah. Kelebihan kematian telah dikaitkan terutama penyakit
kardiovaskular dipercepat, yang pada gilirannya mungkin disebabkan karena RA-diinduksi
vaskular peradangan, hyperhomocysteinemia, dyslipidema, atau peningkatan dalam TNF.22 RA dikaitkan dengan dua sampai tiga kali lipat peningkatan laju miokard infark (MI),
serta rendah MI bertahan hidup. Sekitar sepertiga sampai setengah dari kematian pasien RA
adalah karena penyakit kardiovaskular. Sebagai perbandingan, hanya sekitar seperempat
sampai seperlima dari kematian di antara orang dewasa tanpa telah dikaitkan dengan
penyakit kardiovaskular. Pedoman untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular pada
pasien RA merekomendasikan sebagai berikut: (a) pertimbangan RA sebagai potensi faktor
risiko independen untuk penyakit kardiovaskular; (B) koreksi faktor risiko kardiovaskular
yang dapat dimodifikasi (misalnya, hipertensi, dislipidemia, diabetes mellitus); (C)
pengobatan dengan kemungkinan dosis terendah glukokortikoid untuk mengurangi risiko
kejadian kardiovaskular glukokortikoid terkait; (D) pertimbangan penggunaan methotrexate
(MTX) terapi karena hubungannya dengan mengurangi mortalitas kardiovaskular pada
pasien RA; (E) dimasukkannya RA aktif menjadi pertimbangan faktor risiko kardiovaskular
ketika menentukan low-density lipoprotein kolesterol penargetan; dan (f) pertimbangan terapi
aspirin dosis rendah setiap hari untuk pencegahan kejadian kardiovaskular dengan hati-hati

sesuai ketika obat anti-inflammatory drugs (NSAID) yang digunakan karena kemungkinan

kehancuran dan menjadi tahun aktif kemudian untuk memulai respon autoimun. Beberapa

peningkatan risiko gastrointestinal serius (GI) toksisitas.

percaya aktivasi yang diprakarsai oleh bakteri (mungkin streptokokus) atau virus
mengandung protein dengan urutan asam amino yang mirip dengan protein jaringan. Ketika
ini sumber aktivasi (yaitu, sel kekebalan tubuh sendiri ditargetkan) mencapai sendi, kompleks
interaksi sel-sel berlangsung menuju patologi terkait dengan RA
Permulaan interaksi untuk respon autoimun terjadi antara antigen-presenting sel (APC),
yang menampilkan kompleks kelas II molekul MHC, dan limfosit T CD4 sel--garis
keturunan (Gambar. 43-2). Selain itu, sel B (sebelumnya dianggap tidak ada hubungannya
dengan respon inflamasi) dapat menjadi aktif, yang menyebabkan pembentukan antibodi
(termasuk RF dan antisiklus peptida citrullinated), produksi sitokin pro-inflamasi, dan
akumulasi leukosit polimorfonuklear yang melepaskan sitotoksin dan lainnya zat merusak
sinovium dan struktur sendi. Sel B juga bertindak sebagai APC, yang menyebabkan aktivasi
T-sel dan percepatan proses inflamasi. Aktivasi sel-T membutuhkan dua sinyal: (a) sinyalantigen spesifik terjadi ketika MHC kelas II antigen molekul pada APC terikat pada reseptor
sel-T; dan (b) pengikatan CD39 pada sel T baik CD80 atau CD86 pada APC. Aktivasi sel-T
menyebabkan aktivasi makrofag dan sekresi sitotoksin dan sitokin. Sitotoksin dapat langsung

Patofisiologi

menghancurkan sel-sel dan jaringan. Sitokin adalah polipeptida yang melayani mediator

RA-diinduksi kerusakan sendi dimulai dengan radang selaput sinovial. Membran biasanya

penting dari peradangan. Sitokin proinflamasi seperti interleukin (IL) -1 dan TNF-

tipis ini, yang mengelilingi ruang sendi, berproliferasi dan menjadi berubah menjadi pannus

merangsang fibroblas sinovial baik dan kondrosit di negara tetangga tulang rawan artikular

sinovial. The pannus, enzim-sarat eksudat inflamasi yang sangat erosif, menyerang tulang

untuk mensekresikan enzim yang menyebabkan kerusakan jaringan dengan menurunkan

rawan artikular (yang mengarah ke penyempitan ruang sendi), mengikis tulang (yang

proteoglikan dan kolagen. Pada individu yang sehat, proses inflamasi diatur dengan

mengakibatkan osteoporosis), dan menghancurkan struktur periarticular (ligamen, tendon)

menyeimbangkan rasio sitokin proinflamasi (misalnya, IL-1, IL-6, TNF-) dengan anti-

mengakibatkan deformitas sendi (Gbr. 43- 1).

inflamasi sitokin-misalnya, IL-1 antagonis reseptor (IL-1Ra) , IL-4, IL-10, dan IL-11. Dalam

Keakraban dengan proses seluler dasar yang terlibat dalam kerusakan jaringan dan

sinovium pasien RA, bagaimanapun, keseimbangan ini sangat tertimbang terhadap

peradangan berkelanjutan dalam sinovium arthritis adalah penting untuk memahami terapi
farmakologis untuk RA. Dalam keadaan normal, tubuh dapat membedakan antara diri (yaitu,
protein yang ditemukan dalam tubuh) dan non-diri (yaitu, zat-zat asing seperti bakteri dan

Pengobatan

virus). Pada kesempatan, sel-sel kekebalan (T atau limfosit B) dapat bereaksi terhadap diri-

Pengobatan RA melibatkan kombinasi dari intervensi, yang meliputi istirahat, olahraga

protein sementara berkembang di timus atau sumsum tulang. Sel-sel berkembang biasanya

(terapi fisik), dukungan emosional, terapi okupasi, dan obat2an. Pengobatan spesifik

dibunuh atau tidak aktif; Namun, sel kekebalan diri ditargetkan dapat selamat dari

individual harus berdasarkan fungsi sendi, tingkat aktivitas penyakit, usia pasien, jenis

kelamin, pekerjaan, tanggung jawab keluarga, biaya obat, dan hasil terapi sebelumnya.
Tujuan utama pengobatan RA adalah remisi penyakit; Namun, mengingat fakta bahwa remisi
lengkap dan berkelanjutan jarang, meminimalkan aktivitas penyakit (misalnya, memberikan
bantuan nyeri, mempertahankan aktivitas hidup sehari-hari, memaksimalkan kualitas hidup,
memperlambat kerusakan sendi) juga tujuan.
Sebuah standar lama untuk pengobatan RA, yang dikenal sebagai "pendekatan piramida,"
didasarkan pada asumsi bahwa RA adalah perlahan-lahan maju, penyakit jinak yang tidak
mengancam jiwa (Gambar. 43-3) .29 Berdasarkan pendekatan piramida, pengobatan awal
untuk setiap pasien RA adalah program dasar istirahat, olahraga, dan pendidikan bersama
dengan terapi NSAID. Jika uji coba beberapa NSAID terbukti tidak efektif, pengobatan
dengan obat antirematik penyakit (DMARDs) diawali dengan agen beracun yang relatif
sedikit. Sebagai penyakit berlangsung, pasien "naik" ke atas piramida untuk menerima
DMARDs lebih beracun, dengan "puncak" piramida yang terdiri dari obat-obatan dan
prosedur eksperimental. Masalah dengan pendekatan piramida adalah sebagai berikut: RA
bukan kondisi jinak untuk sebagian besar pasien; NSAID berhubungan dengan toksisitas
yang signifikan; DMARDs yang tidak beracun seperti yang diyakini; dan, mungkin yang
paling penting, pendekatan piramida belum membuat dampak pada bukti fungsional, klinis,
atau radiografi progression.10 penyakit Meskipun gejala RA dapat dikendalikan pada
kebanyakan pasien dengan perawatan konservatif, penyakit berkembang pada kebanyakan
pasien, dan lebih Terapi agresif sering diperlukan. Sayangnya, dokter perawatan primer yang
mengadopsi pendekatan piramida manajemen RA mungkin menunda konsultasi dengan
rheumatologist dan menunda penggunaan DMARDs penting.

Pedoman pengobatan saat ini masih mendukung penggunaan NSAID untuk memberikan efek
anti-inflamasi dan analgesik yang cepat. Namun, karena NSAIDs tidak mencegah atau
kerusakan sendi lambat, terapi DMARD harus dimulai dalam 3 bulan pertama RA diagnosis.
DMARDs tradisional (misalnya, hydroxychloroquine [HCQ], sulfasalazine [SSZ], MTX,
leflunomide [LEF], GOUT, azathioprine [AZA], atau D-penisilamin [DPEN]) memiliki
potensi untuk memperlambat perkembangan penyakit; Namun, DPEN jarang digunakan
karena onset sangat lambat aksi dan banyak toxicities.30 agen ini, sendiri atau dalam
kombinasi, harus dipertimbangkan sebagai terapi awal untuk sebagian besar pasien RA.
Kelas terbaru dari DMARDs, agen biologis (juga disebut sebagai anticytokines, biologi,
pengubah biologis, atau pengubah respon biologis), termasuk etanercept (Enbrel), infliximab
(Remicade), anakinra (Kineret), adalimumab (Humira), abatacept (Orencia ), dan rituximab
(Rituxan). Agen ini menargetkan efek proinflamasi dan bersama-merusak fisiologis TNF-,
IL-1, aktivasi T-sel, atau sel B.
MTX adalah pengobatan awal pilihan untuk sebagian besar pasien RA karena efikasi dan
keamanan profile.10,30,31 TNF- biologi yang direkomendasikan untuk pasien yang gagal
mencapai respon yang memadai baik dengan MTX sendiri atau MTX dalam kombinasi
dengan tradisional lainnya DMARDs, atau untuk pasien toleran terhadap MTX. Para biologi
TNF-, bagaimanapun, dapat memperburuk gagal jantung pada pasien dengan gagal jantung
yang sudah ada sebelumnya, dan mungkin meningkatkan risiko death.32,33 The baru biologi,
abatacept dan rituximab, efektif pada pasien yang memiliki respon yang tidak memadai
untuk TNF biologi dan tampaknya bebas dari efek samping kardiovaskular. Abatacept dan
rituximab, bagaimanapun, adalah mahal, terkait dengan efek samping yang serius, dan efek

jangka panjang dari obat ini belum menjadi ditemtukan. Akibatnya, abatacept dan rituximab

kaki menunjukkan pembengkakan jaringan lunak, penyempitan ruang sendi, dan erosi

surat perintah berhati-hati dan bijaksana digunakan. Para glukokortikoid juga adalah agen

marjinal MCP kedua dan ketiga dan sendi PIP bilateral dengan tidak ada bukti tophi atau

anti-inflamasi yang kuat yang tampaknya memperlambat perkembangan kerusakan sendi

kalsifikasi. Data laboratorium rutin lainnya dan temuan fisik normal. Apa tanda dan gejala

pada RA; Namun, ini umumnya dicadangkan untuk periode singkat penyakit aktif (terapi oral

RA yang dimanifestasikan oleh TW?

dosis rendah), atau sendi terisolasi mengalami flare penyakit (injeksi intra-artikular lokal),

[SI unit: Hb, 6,6 mmol / L (normal, 7,4-9,9); albumin, 38 g / L (normal, 35-50); asam urat,

karena efek samping serius yang berhubungan dengan penggunaan sistemik jangka panjang.

178,4 mol / L (normal, 202-416); besi, 7,2 umol / L (normal, 9-26,9); Total besi kapasitas

Alkilasi obat sitotoksik, meskipun efektif, juga beracun dan biasanya disediakan untuk

pengikatan, 49,2 mol / L (normal, 45-73)]

penyakit berat yang tidak terkontrol oleh terapi obat lainnya

Presentasi dari RA saat onset dapat bervariasi, tapi khas 50% sampai 70% kasus memiliki
Tanda dan gejala

onset lebih berbahaya dari penyakit selama beberapa minggu untuk months.9 Gejala awal

1. TW , orang sehat 42 tahun , seorang wanita 60 - kg telah menderita kekakuan pagi itu

spesifik seperti kelelahan, malaise, nyeri muskuloskeletal menyebar, dan pagi kekakuan

berlangsung selama beberapa jam , anoreksia , kelelahan , dan otot umum dan nyeri sendi

mungkin mendahului lebih gejala spesifik. Kelelahan dan kaku pagi adalah fitur yang

selama 4 bulan terakhir . Selain itu, ia melaporkan bahwa matanya tampak merah

menonjol dari RA di TW Sekitar setengah dari pasien dengan RA awalnya mengalami

sebagian besar waktu dan luar biasa kering . Gejala saja lebih buruk selama bulan

kelelahan yang kemudian di penyakit berfungsi sebagai indeks berguna aktivitas penyakit.

terakhir dan setengah , dan dia telah membatasi kegiatan fisiknya . Dia juga tidak bisa

Pasien biasanya mengalami kekakuan pagi berkepanjangan ketika bangun tidur. Kekakuan

lagi mengenakan cincin kawinnya karena pembengkakan tangannya

ini biasanya berlangsung 30 sampai 60 menit, tetapi dapat hadir sepanjang hari dengan

Pemeriksaan fisik menunjukkan bilateral simetris pembengkakan, nyeri, dan kehangatan

penurunan intensitas setelah timbul. Durasi pagi kekakuan juga bisa menjadi indeks berguna

metacarpophalangeal (MCP) dan interphalangeal proksimal (PIP) sendi tangan dan

aktivitas penyakit.

metatarsophalangeal (MTP) sendi kaki. Sebuah nodul subkutan jelas pada permukaan

Seiring waktu, nyeri muskuloskeletal non spesifik melokalisasi pada sendi bilateral.

ekstensor lengan bawah kiri. Temuan laboratorium yang bersangkutan adalah sebagai

Pembengkakan simetris bilateral dan nyeri sendi, melibatkan MCP dan PIP sendi tangan dan

berikut: ESR dengan metode Westergren, 52 mm / jam (normal bagi wanita, <20 mm / jam

sendi MTP kaki, seperti yang digambarkan oleh TW, merupakan ciri khas dari RA. Sendi

jika <50 tahun, <30 jika berusia> 50 tahun, laki-laki, <15 mm / jam jika < 50 tahun, <20

perifer tangan, pergelangan tangan, dan kaki biasanya terlibat pertama. Meskipun MCP dan

jika> 50 tahun); hemoglobin (Hb), 10,6 g / dL (normal, 12-16 g / dL); hematokrit (Ht), 33%

PIP sendi tangan sering terpengaruh, interphalangeal distal (DIP) sendi biasanya terhindar.

(normal, 36% -47%); trombosit, 480.000 / mm3 (normal, 140,000-400,000 / mm3); albumin,

Pada akhirnya, salah satu atau semua sendi diarthrodial (siku, lutut, bahu, pergelangan kaki,

3,8 g / dL (normal, 4,3-5,6 g / dL); asam urat serum, 3,0 mg / dL (normal, 2-8 mg / dL); besi

pinggul, temporomandibular sendi, sternoklavikularis sendi, sendi glenohumeral) dapat

serum, 40 mg / dL (normal, 60-180 mg / dL); Total kapasitas pengikat besi, 275 mg / dL

terlibat Gambar. 43-4). Keterlibatan sendi ditandai dengan pembengkakan jaringan lunak dan

(normal, 200-400 mg / dL); positif anti-cyclic peptida citrullinated (anti-CCP) di 82 U

kehangatan, penurunan rentang gerak (ROM), dan kadang-kadang atrofi otot di sekitar sendi

(normal, <20 U, lemah positif, 20-39 U, moderat positif, 40-59 U, kuat positif,> 60 U) dan

yang terkena. Penyakit progresif ditandai dengan deformitas sendi ireversibel seperti ulnar

RF positif yang dilakukan oleh lateks Metode fiksasi dalam pengenceran 1: 320. Pengujian

deviasi jari (Gbr. 43-5), cacat boutonniere (hiperekstensi dari sendi DIP dan fleksi sendi PIP),

antibodi antinuclear (ANA) dan sensitivitas tuberkulin negatif. Film radiografi tangan dan

atau kelainan bentuk leher angsa (hiperekstensi dari sendi PIP dan fleksi sendi DIP;. Gambar

sampai 5% dari individu yang sehat dan pasien dengan penyakit lain selain RA, termasuk

43-6). Cacat ireversibel serupa juga dapat melibatkan kaki.

hampir semua kondisi yang berhubungan baik dengan pembentukan kompleks imun atau

RA adalah penyakit sistemik , yang tercermin dari manifestasi ekstra - artikular yang dapat

dengan hipergammaglobulinemia (misalnya, infeksi kronis, dan penyakit limfoproliferatif

menyertai keterlibatan sendi . Nodul subkutan ditemukan pada sampai dengan 35 % dari

hati, bentuk sistemik autoimunitas). Oleh karena itu, RF tidak menegakkan diagnosis RA.

individu dengan RA.9 Seperti dalam kasus TW , nodul ini biasanya berkembang di sepanjang

Titer RF minimal 1: 160 dianggap Pasien test.106 positif dengan RA biasanya memiliki titer

permukaan ekstensor ( misalnya , proses olekranon , ulna proksimal ) , tetapi kadang-kadang

minimal 1: 320. Meskipun titer RF tidak paralel aktivitas penyakit, titer tinggi (> 1: 512)

ditemukan di tangan , daerah sakral , mata , paru-paru , jantung , telapak kaki dan sepanjang

pada awal perjalanan penyakit yang berhubungan dengan penyakit yang lebih parah dan

tendon Achilles . Pasien yang mengembangkan nodul rheumatoid hampir selalu adalah RF

progresif. Di TW, tes untuk ANA mengesampingkan lupus eritematosus sistemik. ANA,

positif

bagaimanapun, dapat menjadi positif dalam 10% sampai 70% pasien dengan RA.

2. Apa nilai laboratorium abnormal pada T.W. dapat digunakan untuk memantau
efektivitas terapi obat atau perkembangan penyakit?
Temuan laboratorium di RA merupakan ciri khas dari penyakit inflamasi sistemik kronik.
Tidak ada tes khusus untuk RA. TW ditinggikan ESR merupakan indikasi spesifik
peradangan. Atau, konsentrasi plasma CRP dapat diuji bukan ESR.103 Tingkat CRP, protein
plasma dari respon fase akut, berkorelasi dengan aktivitas penyakit RA lebih baik dari ESR;
Namun, CRP juga tidak penyakit tertentu. Temuan hematologi TW adalah konsisten dengan
anemia ringan peradangan kronis. Meskipun konsentrasi besi serum nya menurun, kapasitas
pengikat besi normal membuat diagnosis anemia defisiensi besi mungkin. Anemia nya
mungkin hasil dari kegagalan pelepasan besi dari jaringan retikuloendotelial dan tidak
diharapkan untuk menanggapi terapi besi. The trombositosis ringan bukti tambahan dari
respon inflamasi sistemik. Manifestasi laboratorium peradangan harus meningkatkan dengan
terapi obat yang efektif dan, bersama dengan banyak fitur klinis RA, adalah parameter yang
berguna untuk memantau aktivitas penyakit dan respon terhadap terapi (Tabel 43-4).
Konsentrasi TWS albumin serum rendah (3,8 g / dL). Konsentrasi serum albumin rendah

Tabel 43-4 Parameter Digunakan untuk Menilai Kegiatan Penyakit dan

Respon Obat di RA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Durasi dan intensitas pagi kekakuan

Jumlah sendi yang menyakitkan atau tender
Jumlah bengkak sendi ; keparahan pembengkakan sendi
Rentang gerak sendi
Waktu untuk timbulnya kelelahan
ESR atau CRP
Anti - CCP
Perubahan radiograf : osteopenia , penyempitan ruang sendi , erosi
tulang
9. Hb / Ht
10. Nodul subkutan , pleuritis , pneumonitis , miokarditis , vaskulitis
11. AIMS
12. HAQ
13. Divalidasi alat penilaian klinis : Lihat bagian perawatan umum
mengukur Respon untuk Terapi Obat
AIMS , skala arthritis mengukur dampak ; anti - PKC , anti - cyclic peptida
citrullinated ; CRP , protein C - reaktif ; ESR , laju endap darah ; HAQ ,
kuesioner penilaian kesehatan ; Hct , hematokrit ; Hb , hemoglobin ; RA ,

pada pasien RA dapat mengakibatkan konsentrasi serum obat bebas yang lebih tinggi karena
protein menurun mengikat obat (misalnya, salisilat) 0,104
RF, sebuah autoantibodi (biasanya IgM atau IgG) yang bereaksi dengan bagian Fc dari IgG
antigen untuk membentuk kompleks imun in vitro, dalam serum sekitar 75% pasien dengan
RA.105 RF tidak dalam serum semua pasien dengan RA. Hal ini juga dapat hadir dalam 3%

Pengobatan
Pengobatan nondrug
3. Apa terapi nondrug harus dimasukkan dalam pengelolaan RA TW?

Tujuan pengobatan di RA adalah pengurangan nyeri sendi dan peradangan, pelestarian fungsi

Setelah penyerapan usus, aspirin dihidrolisis dengan cepat menjadi salisilat (atau asam

sendi, dan pencegahan cacat. Hal ini dapat dicapai dengan menginstruksikan pasien pada

salisilat), yang kemudian dimetabolisme melalui beberapa jalur. Metabolisme asam salisil

latihan rutin yang tepat, perlindungan sendi dan konservasi energi, dalam kombinasi dengan

salicyluric dan fenolik glukuronida kapasitas limited.34 serum salisilat paruh setelah dosis

efektif gejala-relieving dan obat penyakit-memodifikasi therapy.10,109,110 bukti literatur

650 mg tunggal aspirin adalah 3,5-4,5 jam, tetapi dosis harian besar aspirin (misalnya, 4,5 g /

tidak cukup tersedia untuk mendukung penggunaan terapi spa dan thermotherapies seperti

hari) mengakibatkan serum salisilat paruh 15 sampai 20 jam. Farmakokinetik salisilat yang

USG , electrotherapies (misalnya, stimulasi saraf transkutan, electrostimulation otot), dan

kompleks dan dipengaruhi oleh orde pertama dan proses eliminasi Michaelis Menten. Ketika

terapi laser. Perlakuan panas pada umumnya harus dihindari selama periode peradangan

menggunakan dosis anti-inflamasi aspirin, 5 sampai 7 hari terapi diperlukan sebelum

sendi yang aktif, karena panas dapat lebih memperburuk rasa sakit dan pembengkakan.

konsentrasi serum mapan salisilat tercapai.

Secara keseluruhan, terapi fisik dan pekerjaan dapat memberikan bantuan yang berharga
untuk pasien dengan kegiatan dikompromikan hidup sehari-hari, dan dengan demikian,

Formulasi Alternatif

memaksimalkan potensi swasembada.

6. PD, seorang pria dengan alergi aspirin dugaan, menghindari aspirin karena telah
mengganggu perut di masa lalu. Namun, ia dapat mengambil dosis besar dari berlapis
enterik Aspirin (Ecotrin) tanpa mengalami intoleransi GI. Apa alternatif yang sesuai

Pengobatan Obat (Gbr. 43-7)

untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi dosis terapi aspirin?

Obat nonsteroidal anti-inflamasi dan Aspirin

4. T.W. akan diperlakukan dengan DMARD dan terapi NSAID bersamaan awalnya untuk
cepat mengendalikan peradangan dan pembengkakan. Apa yang harus menjadi peran
NSAID untuk T.W.?
Presentasi klinis Ws jelas waran terapi DMARD (lihat Pertanyaan 17 dan bagian tentang
Penggunaan Klinis Penyakit-Memodifikasi Agen). Tujuan terapi NSAID, yang tidak
memiliki aktivitas memodifikasi penyakit-, adalah untuk memberikan bantuan pengurangan
nyeri dan peradangan sendi yang cepat.
Pada suatu waktu, aspirin adalah baris pertama pengobatan untuk pasien RA yang mampu
mentolerir itu; Namun, aspirin saat jarang sebagai pilihan NSAID karena terdokumentasi
dengan baik toksisitas GI dan ketersediaan yang lebih aman dan lebih nyaman NSAIDs.
Aspirin adalah biaya rendah, dan tingkat serum salisilat berkorelasi dengan baik dengan
kedua efikasi dan efek toxicity. Anti-inflamasi aspirin dapat dicapai dengan dosis yang cukup
untuk memberikan konsentrasi salisilat serum 15 sampai 30 mg / dL.

dosis wajar awal

aspirin adalah 45 mg / kg / hari dibagi dalam interval 4 atau 6 jam; Namun, dosis antiinflamasi aspirin bervariasi karena variasi antar-dalam metabolisme.

Pasien yang mengeluh efek samping GI biasanya menggunakan formulasi aspirin yang
mengandung zat penyangga (misalnya, Alka-Seltzer, Ascriptin, Bufferin). Isi antasida di
Alka-Seltzer tidak cukup untuk mengurangi microbleeding GI akut dan gejala, dan
memberikan kontribusi lebih dari satu gram natrium untuk setiap 650 mg aspirin. Ascriptin
dan Bufferin mengandung terlalu sedikit antasid untuk mengurangi lumayan GI
microbleeding, 115 tetapi kadang-kadang lebih baik ditoleransi daripada aspirin biasa.
Dilapisi enterik Aspirin dikaitkan dengan keluhan GI kurang dari aspirin yng dilapisi.
Meskipun lapisan enterik meningkatkan kemungkinan penyerapan lengkap, measurin diserap
andal dalam satu studi yang melibatkan sejumlah kecil pasien, 116 dan persiapan aspirin
berlapis enterik baru lainnya dapat diserap andal juga. Dilapisi enterik aspirin dapat menjadi
alternatif yang berguna untuk aspirin reguler untuk beberapa pasien.
Lepas lambat (SR) aspirin (misalnya, ZORprin, measurin) dimaksudkan untuk memberikan
konsentrasi salisilat lebih stabil dengan kurang sering administrasi. Dosis dua kali sehari dari
measurin menghasilkan rata-rata konsentrasi serum salisilat sebanding dengan dosis yang
sama dari aspirin diberikan empat kali daily.117 Namun, penghapusan paruh aspirin secara
teratur dalam dosis anti-inflamasi yang sudah cukup lama untuk mendukung konsentrasi

serum salisilat yang relatif stabil dengan dua kali sehari dosing.118,119 Keuntungan relatif

ini bisa menjadi hasil dari respon abnormal terhadap efek farmakologis yang sama. Lemah

aspirin SR dibandingkan dengan aspirin biasa atau berlapis enterik masih belum jelas.

sintesis prostaglandin inhibitor (misalnya, natrium dan kolin salisilat), telah diberikan kepada

Namun demikian, beberapa pasien mentolerir bentuk-bentuk sediaan aspirin SR lebih baik

pasien intoleran aspirin tersebut tanpa reaksi yang tak diinginkan.

dari aspirin biasa.

COX-2 inhibitor juga telah digunakan secara aman dalam aspirin sensitif asthmatics.124,125

Singkatnya, berbagai bentuk sediaan aspirin yang tersedia. Persiapan berlapis enterik,

Secara teori, agen ini mungkin

meskipun biaya dan potensi mereka untuk penyerapan lengkap, alternatif untuk pasien

aman karena mereka mengijinkan COX-1 untuk terus memproduksi prostaglandin E2.

dengan riwayat ulkus lambung. Atau, beberapa NSAID baru sama-sama efektif dan dikaitkan

Prostaglandin E2 merupakan mediator penting dari beberapa proses fisiologis, termasuk

dengan toksisitas GI kurang (lihat Pertanyaan 11)

pengurangan sintesis leukotrien, penindasan pelepasan mediator inflamasi dari sel mast, dan
pencegahan aspirin-diinduksi bronkokonstriksi.

Aspirin dan non-steroid anti-inflamasi Alergi Obat

Beberapa pasien dengan urtikaria kronis, serta pasien dengan rhinitis dan alergi aspirin

7. Aspirin diperintahkan untuk menghilangkan nyeri di CS, yang dirawat di rumah sakit

mungkin pada peningkatan risiko untuk mengembangkan urtikaria atau angioedema pada

untuk evaluasi dan pengobatan RA nya. Alergi terhadap aspirin dicatat dalam grafik

paparan aspirin.123 Mekanisme patogenik untuk bentuk urtikaria ini intoleransi aspirin tidak

medis CS. Mengapa NSAID lain, juga kontraindikasi untuk pasien ini?

diketahui.

CS harus diminta untuk menggambarkan reaksinya terhadap aspirin untuk menentukan

apakah gejalanya konsisten dengan reaksi hipersensitivitas. Banyak pasien yang mengaku
alergi terhadap aspirin hanya mengalami distress GI. Pada pasien ini, aspirin tidak
kontraindikasi dan dapat ditoleransi jika diberikan dengan makanan atau sebagai persiapan
berlapis enterik.
Intoleransi aspirin (hipersensitivitas), terutama berkaitan dengan asma, adalah penyebab
keprihatinan serius. Tantangan dengan aspirin pada pasien ini dapat mengendapkan,
mengancam jiwa, reaction.120 bronchospastic akut Sekitar 10% dari penderita asma
memiliki riwayat aspirin-diinduksi bronkospasme, lebih sering wanita dibandingkan pria dan
jarang di children.121 Sejumlah agak lebih kecil dari pasien dengan rhinitis berulang juga
mengalami hal ini problem.122 Frekuensi intoleransi aspirin pada pasien dengan polip
hidung bisa setinggi 22%, dan 70% dari pasien ini memiliki asthma.123 Semua pasien ini
juga dapat mengalami tingkat tinggi reaktivitas silang untuk indomethacin (Indocin),
naproxen (Naprosyn), ibuprofen (Motrin), fenoprofen (Nalfon), asam mefenamat (Ponstel),
natrium benzoat (pengawet yang banyak digunakan), dan tartrazine pewarna (FD & C Yellow
No 5), yang digunakan dalam makanan dan beberapa obat. Zat-zat ini secara struktural
berbeda, namun sebagian besar adalah inhibitor sintesis prostaglandin. Oleh karena itu, reaksi

Perpanjangan Pendarahan Waktu

8. AC dijadwalkan untuk memiliki gigi kebijaksanaan berdampak dihapus. Dia
menyatakan bahwa dia sedang mengguakan produk aspirin e untuk arthritis. Mengapa
NSAID yang ia gunakan akan mempengaruhi prosedur gigi ini?
Aspirin, salisilat nonacetylated, NSAID nonaspirin, dan COX-2 inhibitor memiliki efek yang
berbeda pada fungsi trombosit. Aspirin mengubah hemostasis yang paling signifikan dan
harus dihentikan segera sebelum dosis rendah aspirin ireversibel merusak agregasi platelet
seluruh kehidupan platelet dengan ireversibel mengikat ke COX dan, dengan demikian,
memperpanjang waktu perdarahan selama beberapa hari karena trombosit baru harus
dilepaskan ke sirkulasi sebelum waktu perdarahan menormalkan. Salisilat juga dapat
meningkatkan aktivitas fibrinolitik darah, dan dosis salisilat yang sangat besar dapat
menimbulkan hypoprothrombinemia yang reversibel dengan vitamin K. Salisilat-diinduksi
hypoprothrombinemia biasanya tidak signifikan secara klinis, tetapi dapat menjadi penyebab
perdarahan saat berhubungan dengan disfungsi hati berat atau malnutrisi 0,126 kali
Perdarahan menormalkan dalam waktu 3 sampai 6 hari setelah penghentian aspirin. Oleh
karena itu, aspirin harus dihentikan sekitar 7 hari sebelum operasi.

Nonaspirin NSAID juga dapat memperpanjang pendarahan kali dengan menghambat

10. NSAID dan terapi DMARD harus dimulai untuk TW (Pertanyaan 1, 2, 3, 4). Apa

agregasi platelet, tetapi obat ini mengikat reversibel COX mengakibatkan inhibition.34

NSAID pilihan untuk T.W.?

platelet reversibel Oleh karena itu, NSAID nonaspirin harus dihentikan sekitar 5 paruh

Secara umum, tidak ada "NSAID pilihan" untuk pengobatan RA. Tidak ada perbedaan yang

sebelum prosedur bedah. Secara umum, penurunan agregasi platelet dibalik dalam waktu 2

signifikan antara NSAID dalam keberhasilan, dan sulit untuk memprediksi respon pasien

hari setelah penghentian NSAID nonaspirin. Salisilat Nonacetylated memiliki efek minimal

diberikan untuk NSAID tertentu. Pemilihan NSAID didasarkan terutama pada keinginan

terhadap COX dan fungsi trombosit, dan sedikit perhatian dalam patients.34 presurgical

pasien, kenyamanan, biaya, dan keamanan. Sebuah percobaan 1 sampai 2 minggu dari setiap

Demikian juga, COX-2 inhibitor tidak diharapkan untuk mengubah fungsi platelet karena

NSAID (Tabel 43-5) pada dosis sedang sampai tinggi secara terjadwal (misalnya, tidak

COX-2 tidak ditemukan dalam platelets.

"sesuai kebutuhan") adalah metode terbaik untuk menentukan kemanjuran anti-inflamasi.

Efek analgesik dan antipiretik yang relatif cepat dalam onset. Meskipun aspirin efektif,

Gunakan dalam Kehamilan

NSAID nonaspirin biasanya lebih disukai. Salisilat Nonacetylated, turunan dari asam

9. KH, seorang wanita hamil 28 tahun dengan RA, prihatin dengan kemungkinan efek

salisilat, adalah inhibitor lemah dari COX in vitro, tetapi memiliki risiko GI dan toksisitas

NSAID pada bayinya. Apa resiko pada janin dengan konsumsi terganggu NSAID? Apa

ginjal mirip dengan NSAID nonselektif.

efek maternal- dan-menyusui terkait obat-obat ini?

NSAID nonsalicylate (misalnya, ibuprofen) memiliki sifat membedakan penting. Sebagai

Meskipun NSAID, termasuk aspirin, tidak teratogenik, mereka harus digunakan dengan hati-

contoh, indometasin menembus penghalang darah-otak lebih baik daripada NSAID lainnya,

hati pada wanita yang sedang hamil dan yang berencana untuk bayi menyusui. Efek janin

mencapai tingkat di cairan serebrospinal hingga 50% dari tingkat serum. Akibatnya, kejadian

NSAID termasuk kemungkinan penutupan dini ductus arteriosus, peningkatan kulit dan

efek samping sistem saraf pusat indometasin sering menghalangi penggunaan dosis anti-

pendarahan intracranial, gangguan ginjal sementara, dan penurunan output urin. Dosis tinggi

inflamasi yang optimal, terutama pada orang tua. Mencret atau diare dapat membatasi dosis

aspirin (> 3 g / hari) dan NSAID dapat menghambat kontraksi uterus, sehingga persalinan

untuk beberapa pasien yang menerima meclofenamate. Piroksikam, NSAID bertindak lebih

lama. NSAID juga dapat meningkatkan peripartum kehilangan darah dan anemia. Aspirin

lama, telah dikaitkan dengan frekuensi yang lebih tinggi dari penyakit ulkus peptikum dan GI

dan NSAID nonaspirin harus digunakan dosis hemat di terendah efektif selama kehamilan

bleeding113 dan, oleh karena itu, harus dihindari. Beberapa NSAID, termasuk celecoxib dan

dan dihentikan setidaknya 6 sampai 8 minggu sebelum persalinan untuk meminimalkan efek

dosis tinggi baik ibuprofen atau diclofenac, tampaknya meningkatkan risiko MI, sedangkan

janin dan ibu yang merugikan.

naproxen tampaknya memiliki yang terbaik keamanan kardiovaskular.

Aspirin umumnya harus dihindari bagi wanita yang berencana untuk menyusui bayi mereka

Keamanan GI relatif NSAID sebagian COX-2-selektif (misalnya, nabumeton, etodolac,

karena konsentrasi serum salisilat ASI pada neonatus meningkatkan kekhawatiran tentang

meloxicam) dibandingkan OAINS nonselektif tidak jelas. Satu-satunya yang tersisa COX-2

potensi asidosis metabolik, perdarahan, dan sindrom Reye. Menurut American Academy of

inhibitor spesifik yang tersedia di Amerika Serikat, celecoxib, tidak berpengaruh pada COX-

Pediatrics, NSAID nonaspirin (misalnya, ibuprofen, naproxen) umumnya kompatibel dengan

1 dan GI efek perlindungan dari celecoxib dipertanyakan karena pelanggaran protokol utama

menyusui.

dalam studi keamanan GI terbesar yang melibatkan celecoxib135 ( lihat Pertanyaan 11).

Obat Nonaspirin nonsteroid Anti-inflamasi

Pilihan Agen

Sebuah NSAID murah dengan profil keamanan yang baik (misalnya, ibuprofen) adalah

BID , dua kali sehari ; ER , rilis diperpanjang ; QD , sehari-hari; QID , empat kali sehari ; SR

pilihan yang baik untuk TW karena dia relatif muda dan tidak memiliki penyakit penyerta.

, rilis berkelanjutan ; TID , tiga kali sehari .

Jika kenyamanan administrasi adalah pertimbangan yang lebih penting, NSAID bertindak
lebih lama (misalnya, naproxen) akan lebih baik. Jika NSAID yang dipilih pertama tidak
efektif atau tidak ditoleransi dengan baik, NSAID lainnya bisa dicoba untuk mengidentifikasi
satu optimal untuk pasien ini.
Table 43-5 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)
NSAID Generic Name (Brand Name)
Salicylates (acetylated and nonacetylated)b
Aspirin, enteric-coatedc
Salsalate (Disalcid)c
Diflunisal (Dolobid)c
Magnesium choline salicylate (Trilisate)c
Propionic acid derivatives
Fenoprofen (Nalfon)c
Flurbiprofen (Ansaid)
Ibuprofen (Motrin)c

Ketoprofen (Orudis, Orudis ER)c

Naproxen (Naprosyn)c
Naproxen sodium (Anaprox)
Oxaproxin (Daypro)c
Acetic acid derivatives
Diclofenac (Voltaren, Voltaren XR)c

Ketorolac (Toradol)c
Nabumetone (Relafen)
Sulindac (Clinoril)c
Tolmetin (Tolectin)c
Anthranilic acids
Meclofenamate sodium (Meclomen)c
Oxicam derivatives
Piroxicam (Feldene)c
Meloxicam (Mobic)c
COX-2 inhibitors
Celecoxib (Celebrex)

Dosing

Maximum

Daily

Cost/30-Day Supply

Dose (mg)

($)a

Tablets: 325 mg; 325, 500, 800, 975 mg SR

Tablets: 500, 750 mg
Tablets: 250, 500 mg
Tablets: 500, 750, 1,000 mg
Liquid: 500 mg/5 mL

QID
BID-TID
BID
QD-TID

6,000
4,800
1,500
4,800

12
18
35
30

Capsules: 200, 300 mg

Tablets: 600 mg
Tablets: 50, 100 mg
Tablets: 200, 400, 600, 800 mg
Suspension: 100 mg/5 mL
Capsules: 25, 50, 75 mg

TID-QID

3,200

22.5

BID-QID
TID-QID

300
3,200

26.5
13.8

TID-QID
ER: QD
BID

300
ER: 200
1,500

17.5
ER: 67.50
37.8

BID
QD

1,375
1,800

39.6
34.8

BID-TID
XR: QD
BID-TID
XL: QD
TID-QID
SR: QD-BID

200
XR: 100 mg
1,200
XL: 1,000
200
SR: 150

54.6
XR: 68.40
69
40.5
55
SR: 65.00

QID
QD
BID
TID-QID

40
2,000
400
1,800

1015
84
54
46.2

Capsules: 50, 100 mg

TID-QID

400

91

Capsule: 10, 20 mg
Tablets: 7.5, 15 mg

QD
QD

20
15

75
5.4

Capsules: 50, 100, 200, 400 mg

BID

400

111

Tablets: 25, 50, 75 mg; 100 mg XR

Etodolac (Lodine, Lodine XL)c

Usual
Interval

Tablets: 250, 375, 500 mg; 375, 500 mg SR

Suspension: 125 mg/5 mL
Tablets: 275, 550 mg
Tablet or capsule: 600 mg

Indomethacin (Indocin, Indocin SR)

Product Availability

Capsules: 200, 300 mg

Tablets: 400, 500 mg; 400, 500, 600 mg XL
Capsules: 25, 50 mg; 75 mg SR
Suppository: 50 mg
Suspension: 25 mg/5 mL
Tablet: 10 mg
Tablet: 500, 750 mg
Tablets: 150, 200 mg
Tablets: 200, 600 mg
Capsules: 400 mg

Gunakan di Penyakit Ginjal

12. TZ, seorang pria 68-tahun dengan gagal jantung
sebelumnya dikelola dengan furosemide 40 mg / hari,
digoxin 0,125 mg / hari, metoprolol 50 mg BID, dan
lisinopril 40 mg / hari, kembali untuk isi ulang resep
ibuprofen 600 mg TID, yang ia gunakan untuk RA nya.
Dia telah mencatat peningkatan kaki bengkak selama 2
minggu terakhir terkait dengan kenaikan berat badan
beberapa kilogram, peningkatan sesak napas (SOB), dan

fatigability mudah. Mengapa tanda-tanda dan gejala-gejala ini berhubungan dengan

Keterangan

ibuprofen?

Retensi cairan ringan terjadi pada sekitar 5% dari pengguna NSAID, dan penyakit ginjal

sudah ada sebelumnya hipertensi (0,6%). 159 Insiden ini untuk efek samping tertentu mirip

NSAID-induced terjadi pada <1% terapi patients. NSAID harus dipantau secara hati-hati

dengan yang berhubungan dengan NSAID nonselektif. Meskipun celecoxib dikaitkan dengan

pada pasien dengan gagal jantung, penyakit hati dengan ascites terkait, dikompromikan

risiko sedikit lebih rendah dari kematian dan gagal jantung eksaserbasi bila dibandingkan

fungsi ginjal, atau ketika diuretik diberikan sekaligus. Dalam situasi ini, fungsi ginjal sangat

dengan NSAID tradisional, itu bukan pilihan awal yang wajar untuk TZ karena celecoxib

tergantung pada produksi lokal prostaglandin E2 dalam ginjal untuk mengimbangi efek

juga dikaitkan dengan peningkatan risiko MI.

vasokonstriktor konsentrasi tinggi angiotensin, vasopressin, dan catecholamines. Inhibition

NSAID harus digunakan pada dosis efektif terkecil untuk periode minimal waktu

COX oleh NSAID dalam ginjal mengurangi konsentrasi prostaglandin dan vasokonstriksi

untuk TZ Ibuprofen dosis tinggi dan celecoxib harus dihindari karena potensi risiko MI.

dilawan. Akibatnya, penurunan output urin, serum urea nitrogen darah dan kadar kreatinin

Meskipun acetaminophen bukan anti-inflamasi, dapat memberikan bantuan analgesik.

serum meningkat, dan cairan dipertahankan. Komplikasi potensial ini dikaitkan dengan

Intra-artikular suntikan kortikosteroid dapat berguna jika sendi meradang terbatas

semua penambahan NSAIDs. Pada saat ini dipasarkan, ibuprofen adalah di antara beberapa

jumlahnya, atau kursus singkat dari kortikosteroid oral dapat memberikan kontrol

OAINS (misalnya, celecoxib, dosis tinggi diklofenak) yang berkaitan dengan peningkatan

yang cepat peradangan sekaligus mengurangi kebutuhan untuk kursus yang lama

risiko MI, yang merupakan keprihatinan bagi TZ karena risikonya untuk acara jantung.

terapi anti-inflamasi. Jika T.Z. tidak dirawat dengan DMARD, itu harus serius

T.Z. harus diberitahu bahwa pembengkakan kakinya , berat badan, SOB, dan fatigability

dipertimbangkan karena semua pasien dengan RA adalah kandidat untuk DMARDs, yang

mungkin disebabkan oleh ibuprofen.

dapat meniadakan kebutuhan TZ untuk NSAID. Jika NSAID atau kursus singkat
kortikosteroid sistemik dipilih, pemantauan ketat fungsi ginjal dan status retensi cairan

13. Bagaimana seharusnya masalah terkait obat ini dikelola di TZ?

dibenarkan.

Jika gejala TZS telah obyektif dikaitkan dengan beberapa derajat disfungsi ginjal, ibuprofen
nya (Motrin) harus dihentikan, terapi NSAID tidak boleh ulang sampai fungsi ginjal

Pasien Instruksi

menormalkan, dan pendekatan alternatif untuk pengelolaan RA harus dipertimbangkan.

16. Apa instruksi harus diberikan kepada pasien RA yang menerima resep NSAID?

Dalam beberapa penelitian, sulindac (Clinoril) telah dikaitkan dengan efek samping yang

Pasien harus diberitahu bahwa terapi NSAID sedang diresepkan untuk memberikan bantuan

kurang pada ginjal dibandingkan lainnya NSAIDS. Alasan untuk ini tidak jelas, tapi satu

dari rasa sakit dan peradangan yang terkait dengan RA, namun tidak memperlambat atau

penjelasan adalah bahwa sulfida metabolit aktif mengalami metabolisme ginjal dan, oleh

menghentikan perkembangan penyakit. Perlu dijelaskan bahwa yang terakhir hanya dapat

karena itu, mungkin tidak mencapai konsentrasi jaringan dalam ginjal yang cukup untuk

dicapai dengan terapi DMARD. Pasien juga harus mengerti bahwa sedang sampai dosis

mengurangi prostaglandin production.157 Sayangnya, pasien tampaknya tidak mendapatkan

harian yang tinggi NSAIDs diperlukan untuk aktivitas anti-inflamasi, yang bertentangan

keuntungan dari sulindac sebanyak dari NSAID lainnya. Nabumeton (Relafen), NSAID

dengan efek analgesik dan antipiretik yang dapat dicapai dengan dosis tunggal dan rendah.

dengan moderat COX-2 selektivitas, memiliki kurang dari efek pada filtrasi glomerulus

Pasien harus diinstruksikan untuk menjaga wadah NSAID tertutup rapat dan untuk

dibandingkan sulindac atau ibuprofen.158 The salisilat nonacetylated memiliki aktivitas

menghindari menyimpan NSAID, terutama aspirin, dalam lingkungan yang lembab

prostaglandin-menghambat minimal dan bisa alternatif bagi TZ, meskipun mereka juga telah

(misalnya, kamar mandi). Aspirin dihidrolisis menjadi asam salisilat dan asam asetat dengan

dikaitkan dengan toksisitas ginjal. COX-2 inhibitor, celecoxib, juga telah dikaitkan dengan

kelembaban. NSAID resep dan aspirin datang dalam wadah keselamatan pengaman, tetapi

efek samping ginjal seperti edema (2,1%), hipertensi baru (0,8%), dan eksaserbasi yang

banyak pasien rematik mengalami kesulitan dengan penutupan keselamatan ini karena

berkurangnya kekuatan pegangan dan tangan cacat. Jika NSAID ini diberikan pada wadah

mencerminkan beberapa tahun terapi DMARD dikombinasikan dengan agen biologis, telah

penutupan konvensional, maka perlu untuk menjelaskan bahaya kecelakaan konsumsi oleh

sangat baik, dan kombinasi ini sekarang sering diresepkan untuk pasien yang gagal MTX

anak-anak dan, seperti yang dipersyaratkan oleh hukum di kebanyakan negara, mendapatkan

monoterapi (lihat Pertanyaan 39 dan 43). Pemilihan DMARDs (lihat bagian General

bentuk rilis yang ditandatangani.

Treatment) dan penggunaannya dalam kombinasi tampaknya lebih efektif daripada DMARD

Pasien harus diajarkan untuk mengenali tanda-tanda dan gejala GI perdarahan (misalnya,

monoterapi (lihat Pertanyaan 38)

mual, muntah, anoreksia, nyeri lambung), GI pendarahan seperti yang dituturkan oleh melena

Antimalaria

(dijelaskan kepada pasien sebagai "gelap, berlama-lama tinja"), atau emesis dari

dosis

digumpalkan darah (dijelaskan kepada pasien sebagai, "batuk atau muntah sampai apa yang

18. Meskipun presentasi TW bisa menjamin DMARD lebih kuat , pengobatan dimulai

tampaknya menjadi bubuk kopi"). Perlu ditekankan bahwa perdarahan saluran cerna dapat

dengan HCQ . Dosis yang akan sesuai , dan ketika harus perbaikan klinis yang diharapkan ?

terjadi tanpa nyeri lambung. Pasien harus diinstruksikan untuk menghubungi penyedia

Meskipun literatur produsen merekomendasikan dosis HCQ dewasa awal 400 sampai 600 mg

layanan kesehatan mereka dengan segera untuk instruksi lebih lanjut jika ada tanda-tanda

/ hari ( 310-465 mg basa ) , dosis untuk HCQ umumnya berkisar 2-6,5 mg / kg / hari . Jika

atau gejala-gejala ini terjadi.

pasien merespon dengan baik , dosis pemeliharaan dapat dikurangi dengan 50 % dan
pengobatan dilanjutkan dengan dosis 200 sampai 400 mg / hari ( 155-310 mg basa ) . Sekitar

Tradisional Penyakit-Memodifikasi antirematik Obat

dua pertiga dari pasien yang mentoleransi HCQ merespon positif . Manfaat biasanya jelas

17. Yang terapi DMARD tradisional yang paling tepat untuk TW?

dalam waktu 2 sampai 4 bulan terapi , tetapi dapat bervariasi antara 1 dan 6 bulan . Sekitar 37

Setiap pasien RA yang baru didiagnosis adalah kandidat untuk terapi DMARD, yang harus

% dari pasien dihentikan HCQ dalam setahun dan 54 % dalam waktu 2 tahun terutama

dimulai dalam waktu 3 bulan setelah diagnosis. Bagi sebagian besar pasien, MTX adalah

karena kurangnya kemanjuran .

DMARD awal pilihan karena tingginya tingkat respon klinis untuk semua tingkat keparahan
RA dan bukti radiografi memperlambat erosi sendi, yang paling cepat selama beberapa tahun
pertama penyakit aktif (Gbr. 43-8 ). Meskipun sebagian besar DMARDs yang berhubungan
dengan efek samping yang berpotensi serius, ini umumnya bersifat reversibel dan jarang
menyebabkan komplikasi serius jika pasien telah dimonitor secara tepat.
Kebanyakan pasien dengan RA aktif diperlakukan dengan setidaknya satu DMARD dan
dengan NSAID. Selain itu, dosis rendah kortikosteroid oral sering diresepkan pada "sesuai
kebutuhan" dasar untuk periode singkat aktivitas penyakit parah atau sambil menunggu
terjadinya DMARD aksi. Selama periode remisi penyakit, terapi NSAID dapat dihentikan;
Namun, upaya untuk menghentikan DMARDs tradisional telah mengakibatkan reaktivasi
penyakit atau "Rebound flare" dan dimulainya kembali DMARD tradisional dihentikan tidak
selalu berhasil dalam membangun kembali kendali. Oleh karena itu, terapi DMARD
tradisional berhasil harus dilanjutkan tanpa batas. Keamanan dan kemanjuran data, yang

GAMBAR 43-8 radiografi tangan di RA menunjukkan kedua erosi aktif pada

metacarpophalangeal yang sendi (MCP) dan lama erosi yang dibatasi pada interphalangeal
sendi proksimal (PIP).

Risiko Retinopati

sulfasalazine

19. Howgreat adalah risiko retinopati fromantimalarialswhen digunakan untuk

20. Jika SSZ dipilih sebagai terapi awal untuk TW, ketika harus efek terapi menjadi

pengobatan RA? Apa parameter pemantauan yang yang sesuai?

jelas dan apa efek samping mungkin diantisipasi?

HCQ tampaknya menjadi yang paling beracun dari semua DMARDs. yang paling

Timbulnya efek SSZ umumnya lebih cepat daripada HCQ dan dapat menjadi jelas dalam 10

toksisitas yang serius, kerusakan retina dan gangguan penglihatan berikutnya, adalah Risiko

bulan; Namun, klinis Tanggapan mungkin akan tertunda selama 4 bulan, dan dosis harus

langka. retinopati tampaknya berkorelasi dengan dosis kumulatif (> 800 g) dan usia (> 70

disesuaikan setelah periode ini telah berlalu.

tahun). Peningkatan risiko retinopati pada orang tua tampaknya terkait dengan peningkatan

Dibandingkan dengan DMARDs lain, efek samping terkait dengan SSZ relatif ringan, yang

prevalensi

HCQ

terdiri dari mual, perut ketidaknyamanan, mulas, pusing, sakit kepala, ruam kulit, dan, jarang,

dosis melebihi 6,0-6,5 mg / kg dikaitkan dengan peningkatan risiko kerusakan retina,

efek hematologi seperti leukopenia (1% -3%) atau trombositopenia (jarang) 0,168 Hitung

terutama pada pasien dengan ginjal atau disfungsi hati.

darah lengkap (CBC) dianjurkan setiap 2 sampai 4 minggu untuk 3 bulan pertama terapi,

penyakit

makula

pada

kelompok

usia

ini.

Pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan terapi segera dan menjalani

maka setiap 3 bulan setelahnya. leukopenia lebih biasanya memanifestasikan dalam 6 bulan

evaluasi ophthalmologic jika mengalami gejala antimalaria terkait retinopathy (misalnya,

pertama terapi. Untuk meminimalkan efek samping GI terkait, SSZ dimulai pada 500 mg /

kesulitan melihat wajah atau seluruh kata-kata, intoleransi silau, miskin malam visi,

hari atau 1 g / hari dan dosis meningkat pada interval mingguan 500 mg sampai 1.000 mg

kehilangan penglihatan perifer) 0,162 Lesi sepenuhnya dikembangkan retinopati antimalaria

dua atau tiga kali sehari tercapai.

terlihat

pada

oftalmoskopi

sebagai

gangguan pigmentasi dengan "mata banteng" penampilan karakteristik di wilayah makula. 4amino-Quinoline mengikat untuk melanin, dan sebagai hasilnya, berkonsentrasi pada saluran

GOUT

uveal dan retina epitel pigmen. Retinopati dapat progresif bahkan setelah penghentian obat.

Persiapan dan Efek Samping

Pemeriksaan mata dasar tidak diperlukan pada pasien yang lebih muda dari 40

21. SS, seorang wanita Asia 41 tahun didiagnosis dengan RA, menyajikan dengan

yang tidak memiliki riwayat keluarga penyakit mata. The ophthalmologic pertama

peradangan pada kedua tangan (MCP dan sendi PIP), pergelangan tangan, siku, bahu,

Pemeriksaan

HCQ

lutut, pinggul, pergelangan kaki, dan sendi MTP. Obyektif hasil tes meliputi bukti

Terapi, diikuti oleh pemeriksaan dengan pengujian lapangan tengah setiap 6 sampai 12 bulan.

radiografi erosi sendi di kedua tangan dan siku, RF positif (pengenceran 1: 1.280),

Tes yang lebih sering dianjurkan untuk pasien dengan disfungsi ginjal atau pasien yang telah

positif anti-CCP pada 102 unit, dan ESR 78 mm / jam. Gejala dikelola selama tahun

menerima

lalu dengan ibuprofen 800 mg TID; Namun, rasa sakit dan peradangan telah semakin

Terapi HCQ untuk> 10 tahun. Deposito kornea jinak obat antimalaria dapat terjadi selama

memburuk selama beberapa bulan. Pengujian ROM mengungkapkan defisit di

terapi. meskipun ini Efek samping mungkin gejala, tidak berbahaya, reversibel ketika obat

pergelangan tangan fleksi dan ekstensi (20 derajat bilateral bagi kedua gerakan;

antimalaria dihentikan, dan tidak berhubungan dengan yang retinopati lebih serius dan

normal, 90 dan 70 derajat, masing-masing), siku fleksi (90 derajat bilateral dengan

kurang umum.

fleksi kontraktur; normal, 160 derajat), penculikan bahu (70 derajat yang benar, 90

dianjurkan

setelah

bulan

derajat ke kiri; normal, 180 derajat), dan plantar fleksi kedua pergelangan kaki (20
derajat bilateral; normal, 45 derajat). Tiga perusahaan, seukuran kacang, tidak nyeri

tekan nodul subkutan bergerak yang ditemukan pada kedua siku di ulnaris perbatasan,

Nonvasomotor reaksi, yang terdiri dari kekakuan sementara, arthralgia, mialgia dan,

dua di sebelah kanan dan satu di sebelah kiri. Dalam diskusi Anda tentang

dikembangkan di 15% dari pasien setelah inisiasi natrium GOUT terapi thiomalate, dan

mempertimbangkan terapi DMARD, SS menyatakan bahwa dia tidak tidak ingin

menggantikannya aurothioglucose untuk formulasi thiomalate menurun keparahan reaksi

terapi GOUT ". . . karena saya pernah mendengar bahwa ia memiliki mengerikan efek

yang merugikan ini di 40% dari pasien.

samping. "Apa persiapan GOUT yang tersedia, dan SS kekhawatiran tentang efek
samping dijamin?

Letusan kulit, stomatitis, dan albuminuria yang lebih umum pada pasien yang
menerima larutan natrium GOUT thiomalate persiapan dibandingkan pada pasien yang

Dua persiapan GOUT parenteral yang tersedia: natrium GOUT thiomalate

menerima suspensi minyak dari aurothioglucose. Aurothioglucose juga lebih seringterkait

(Myochrysine), larutan berair, dan aurothioglucose (Solganal), suspensi minyak. Meskipun

dengan toksisitas ginjal dibandingkan natrium thiomalate GOUT, meskipun insiden

GOUT lisan formulasi, AUR (Ridaura), juga tersedia, lambat dalam onset (4-6 bulan) dan

keseluruhan Membran jarang. nefropati (paling umum), sindrom nefrotik, dan interstitial

kurang manjur. Morfumalasi parenteral, yang mengandung sekitar 50% GOUT berat

nefritis telah dilaporkan. Hematuria dan proteinuria mungkin indikator awal nefropati

dinyatakan sebagai miligram kompleks, sama-sama effective.

Aurothioglucose harus

membranosa; namun demikian, proteinuria dapat terjadi secara sementara pada hingga 50%

terguncang secara menyeluruh sebelum penarikan dari botol dan jarum besar-menanggung

dari pasien menerima aurothioglucose. Pasien yang mengalami proteinuria harus menjalani

diperlukan untuk menyusun suspensi kental ini. Benjolan di injeksi intramuskular situs

evaluasi ginjal dan urinalisis a. terapi GOUT harus dihentikan jika ekskresi protein adalah>

kadang-kadang bisa sulit untuk pasien.

500 mg / 24 jam.

Toksisitas dengan kedua persiapan GOUT suntik banyak dan sebagian besar

Persiapan

GOUT

parenteral

telah

dikaitkan

dengan

tiba-tiba

terjadinya

bertanggung jawab untuk tingkat tinggi penghentian. Dalam percobaan prospektif 6-tahun,

trombositopenia istimewa (1% -3%) atau anemia aplastik. Skrining untuk protein urine dan

hampir setengah dari pasien menerima natrium GOUT menghentikan terapi thiomalate,

(<1%). CBC harus dilakukan sebelum setiap injeksi mingguan untuk 20 sampai 22 minggu,

dengan 95% dari mereka menghentikan karena toxicity. toksisitas The profil persiapan

maka sebelum setiap injeksi lainnya. Tambahan lagi, pasien harus ditanya tentang terjadinya

GOUT parenteral berbeda. Sebuah vasomotor Reaksi (juga disebut nitritoid reaksi), yang

pruritus, letusan kulit, purpura, sakit tenggorokan, dan stomatitis sebelum setiap dosis GOUT

bermanifestasi sebagai mual, kelemahan, pembilasan, takikardia, dan / atau sinkop, bisa

diberikan.

terjadi pada sampai to 5% dari pasien yang menerima natrium GOUT thiomalate. Reaksi ini

Pruritus, eritema, atau morbiliformis ruam baik pada leher atau ekstremitas dapat

umumnya ringan, bersifat sementara, dan sering dapat diatasi dengan memiliki pasien

berkembang setelah beberapa suntikan pertama dari GOUT. Reaksi kulit yang umum,

berbaring.

biasanya hilang dalam beberapa hari, dan tampaknya tidak akan terpengaruh oleh berikutnya

GOUT-diinduksi iskemia miokard atau infark jarang dan mungkin terkait dengan

suntikan. Meskipun letusan lokal yang sangat gatal menyerupai pitiriasis rosea umum,

kendaraan atau pengawet di thiomalate persiapan karena belum dilaporkan dengan

dermatitis GOUT mungkin menganggap berbagai bentuk, termasuk dermatitis. eksfoliatif

aurothioglucose. Pasien dengan kardiovaskular bersamaan penyakit atau pasien yang

Terapi harus dihentikan jika dermatitis pruritus berkembang. Reaksi kulit ringan dapat

mengalami reaksi nitritoid setelah injeksi natrium thiomalate GOUT dapat diobati dengan

dikelola dengan topikal kortikosteroid.

aurothioglucose, meskipun pengobatan dengan MTX, agen biologis, atau alternatif lain harus
dipertimbangkan.

Jika dihentikan, GOUT dapat diperkenalkan kembali dalam mengurangi dosis

setelah resolusi ruam (lihat Pertanyaan 23). perawatan GOUT harus dihentikan jika sel-sel
darah putih (leukosit) menurun menjadi <3.500 sel / mm3, jika trombosit jatuh ke <100.000

sel / mm3, atau jika konsentrasi Hb jatuh secara cepat. Meskipun eosinofilia mungkin

dosis

berhubungan dengan reaksi beracun, itu bukan prediktor yang dapat diandalkan toksisitas

22. Bagaimana GOUT parenteral diberikan? Apakah pemantauan obat serum nilai

GOUT dan bukan merupakan indikasi untuk menghentikan terapi GOUT

dalam terapi GOUT?

Trombositopenia dapat mengancam kehidupan dan kadang-kadang sulit untuk

Jadwal perawatan standar untuk GOUT parenteral terdiri dari tes dosis

mengobati karena paruh panjang gold. Sebagian kasus menanggapi penghentian terapi

intramuskular awal 10 mg diikuti oleh 25 mg dosis IM 1 minggu kemudian. Yang ketiga dan

GOUT,

merah

selanjutnya suntikan intramuskular mingguan 25 sampai 50 mg harus dilanjutkan sampai

transfusi sel mungkin diperlukan untuk kasus-kasus yang parah. Antibiotik harus diberikan

dosis kumulatif mencapai 1 g, toksisitas terjadi, atau manfaat utama yang berasal. Jika respon

kepada pasien dengan demam dan mutlak count neutropenia dari <1.000 / mm3.

memuaskan dicapai, dosis pemeliharaan 25 sampai 50 mg setiap minggu direkomendasikan.

tapi

platelet

atau

Tidak biasa tetapi berpotensi serius komplikasi lain Terapi GOUT termasuk kolitis,
pneumonitis, dan kolestasis hepatitis.174-177 chrysiasis kornea juga dapat terjadi tetapi tidak
tidak menyebabkan complications. Okular
Kapsul AUR, mengandung 3 mg GOUT, 25% diserap. direkomendasikan AUR
Dosis harian 6 mg dapat diberikan baik sebagai dosis tunggal atau terbagi. AUR lebih baik

Jika penyakit ini tetap stabil, dosis dapat diberikan setiap ketiga dan selanjutnya setiap
minggu keempat untuk period terbatas
Upaya untuk mengkorelasikan konsentrasi serum GOUT dengan klinishasil
umumnya telah unsuccessful. Selanjutnya, toksisitas belum berkorelasi dengan GOUT serum
concentrations.

ditoleransi daripada formulasi GOUT parenteral, tetapi secara signifikan kurang effective.
Seperti chrysotherapy parenteral, manfaat dapat terjadi sedini 6 sampai 8 minggu setelah

23. Setelah 10 weeks pengobatan dengan aurothioglucose (total, 435 mg), L.T. pruritus

memulai AUR, tapi tujuan manfaat mungkin tidak jelas selama beberapa bulan. Secara

maju dan ruam pada perutnya. GOUT dirahasiakan dan dia diberi resep untuk

keseluruhan, AUR memiliki onset lebih lambat tindakan jika dibandingkan dengan natrium

triamsinolon cream. Haruskah terapi GOUT L.T itu dihentikan?

GOUT thiomalate. AUR harus dipantau dengan cara yang mirip dengan terapi parenteral.

Reaksi dermatologi GOUT terjadi pada 15% sampai 30% dari patients.172 Karena

proteinuria dan sumsum tulang penekanan terjadi dengan AUR, tapi insiden tersebut adalah

kekhawatiran dermatitis eksfoliatif berikutnya dan keyakinan bahwa reaksi dermatologi

rendah. Insiden ruam memerlukan AUR penarikan lebih rendah dibandingkan dengan terapi

kambuh pada rechallenge, ada keengganan alami untuk melanjutkan perawatan GOUT

GOUT parenteral, tapi mencret dan diare yang ditemui lebih umum(47%).

setelah munculnya dermatitis atau stomatitis. Akan Tetapi, dalam satu rangkaian pasien,

Keprihatinan S.S. memiliki manfaat. Meskipun GOUT adalah efektif DMARD dan

perawatan GOUT dihidupkan kembali berhasil di 28 dari 30 pasien yang reaksi dermatologi

dapat menginduksi lengkap RA remisi, tidak ada formulasi GOUT yang ideal. Natrium

maju. Salah satu pasien yang ini disajikan awalnya dengan dermatitiswas eksfoliatif parah

GOUT thiomalate lebih mudah untuk mengelola, tetapi dikaitkan dengan efek samping yang

dirawat dengan sukses dengan GOUT beberapa tahun kemudian. Terapi GOUT ditetapkan

lebih sering dibandingkan dengan aurothioglucose. Aurothioglucose membawa rendah

kembali pada pasien ini sebagai berikut. Afterwaiting setidaknya 6 minggu setelah lesi telah

namun risiko serius nefrotoksisitas. Kedua bentuk parenteral dari GOUT biasanya dihentikan

sembuh sepenuhnya, tes dosis 1 mg GOUT diberikan intramuskular. Dosis berikutnya

karena efek samping. AUR adalah persiapan ditoleransi terbaik GOUT, tapi paling tidak

meningkat menjadi 2 mg, kemudian ke 5 mg, dan kemudian 10 mg pada interval 2 sampai 4

efektif dan dikaitkan dengan diare yang signifikan.

minggu. Setelah itu, kenaikan 5-mg ditambahkan sampai dosis dari 50 mg minggu tercapai.
Reaksi dermatologi tidak berkembang dalam setiap pasien selanjutnya. Terapi GOUT,
Oleh karena itu, tidak perlu ditinggalkan di L.T.

20 dan titer berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit]). Prognosis penyakit untuk S.S.
auranofin

jelas

24. JM, pasien yang menerima GOUT natrium thiomalate selama 1 tahun dan

untuk memaksimalkan kelestarian fungsi sendi sebanyak mungkin karena pasien masih muda

respondingwell ke rejimen pemeliharaan 50mg IM Q 4wk bertanya tentang beralih ke

dan cenderung memiliki bertahun-tahun hidup di depannya. MTX saat awal DMARD pilihan

AUR. Akan beralih ke aur dari parenteral GOUT mempertahankan J.M.'sRAunder

antara yang paling rheumatologists, terutama untuk pasien dengan berasal

kontrol yang baik? bisa pasien yang telah menghentikan terapi parenteral karena

memiliki onset yang cepat (biasanya 1-2 bulan sebelum "plateau" efektivitas), khasiat tinggi

samping Efek diobati dengan AUR?

tingkat, dan manfaat yang paling diprediksi DMARD.10 setiap Dalam sebuah penelitian,

Beberapa pasien awalnya diobati dengan terapi parenteral dapat beralih ke AUR dan tetap
baik dikendalikan. Ini Pengalaman tidak universal, bagaimanapun, dan itu tidak mungkin
untuk memprediksi pasien dapat beralih berhasil oral Terapi.

miskin,

dan

DMARD

yang

relatif

kuat

harus

dimulai

berat MTX

kemungkinan melanjutkan terapi MTX selama Setidaknya 5 tahun adalah 62% .48
Sebaliknya, penggunaan tradisional lainnya DMARDs hanya menghasilkan sekitar setengah
dari pasien yang mampu untuk melanjutkan terapi di luar 9-24 months. MTX baik pilihan
untuk mengobati RA sangat aktif S.S. itu.

Ketika GOUT parenteral disuntikkan mingguan, biaya relatif terapi GOUT parenteral
(termasuk kunjungan kantor dan pemantauan) lebih dari biaya yang berkaitan dengan terapi

dosis

AUR sehari-hari. Ketika suntikan GOUT diberikan setiap 2 sampai 3 minggu, biaya Terapi

26. Bagaimana seharusnya MTX diberikan bila digunakan dalam pengobatan RA?

parenteral dan oral sama, tergantung pada laboratorium lokal dan biaya medis. Ketika

MTX pada umumnya diberikan secara oral pada dosis awal 7,5 mg sekali seminggu. Liquid

suntikan diberikan setiap bulan, biaya terapi parenteral biasanya kurang dari terapi oral.

MTX adalah lebih murah dan Alternatif sama berkhasiat untuk lebih-sering diberikan Tablet

Karena pasien ini dikendalikan dengan baik, sedikit yang bisa diperoleh dengan beralih dari

formulation. The MTX biasanya diberikan sebagai dosis mingguan tunggal, atau dapat dibagi

terapi parenteral ke AUR, baik dari ekonomi atau terapi sudut pandang.

menjadi 2,5 mg setiap 12 jam untuk total tiga dosis (yaitu, "dosis pulsa"). Pulsa dosis dari
yang MTX mingguan seefektif singleweekly

dosis dan mungkin terkait dengan kurang

Data terbatas pada penggunaan AUR pada pasien yang mengalami Efek samping

hepatotoxicity. Jika pasien RA tidak menunjukkan respon obyektif dalam 6 minggu (yaitu,

dari GOUT parenteral. Karena ruam biasanya ringan dan proteinuria adalah reversibel jika

waktu di mana dataran tinggi efektivitas terapi terjadi), dosis meningkat menjadi 15 mg /

pasien benar dipantau, percobaan dari AUR pada pasien withdrawnfrom parenteral GOUT

minggu (atau 5 mg setiap 12 jam selama tiga dosis) selama setidaknya 12 weeks. tambahan

untuk alasan ini mungkin dibenarkan. Ini tidak disarankan, Namun, untuk memulai AUR

Jika tidak ada tanggapan terlihat pada saat ini, dosis dapat (a) meningkat ke maksimum 25

pada pasien yang ditarik dari GOUT parenteral karena penekanan sumsum tulang.

mg / minggu, (a) dosis dapat diberikan sebagai suntikan subkutan atau intramuskular ke

metotreksat
25. SS (dari Pertanyaan 21) akan diperlakukan dengan MTX. Mengapa MTX pilihan
yang baik untuknya ?.
SS memiliki banyak indikator penyakit yang parah (misalnya, usia muda onset, beberapa
keterlibatan sendi, manifestasi ekstra-artikular [Yaitu, nodul subkutan], bukti radiografi erosi,
peningkatan ESR, dan RF positif dengan titer tinggi 1: 1.280 [RF positif umumnya titer 1:

alamat bioavailabilitas kekhawatiran, (c) dosis yang sama dapat dilanjutkan untuk tinggal
lebih lama periode waktu, atau (d) MTX dapat discontinued.10,30,190 Ketika
subcutaneousMTXwas

dibandingkan

dengan

oral

MTX

in

bulan

uji coba terkontrol secara acak dari 384 pasien MTX-naif dengan RA aktif, 191 78% dari
pasien yang diobati dengan MTX subkutan mencapai ACR-20 respon, dan hanya 70% dari
mereka

yang

dirawat

dengan lisan MTX mencapai tanggapan yang serupa. Pada minggu ke 16 ini studi, pasien

paru, pengobatan MTX harus dipertimbangkan kembali karena kerusakan paru lebih lanjut

yang diobati dengan MTX lisan, yang gagal mencapai sebuah ACR-20 respon, dialihkan ke

bisa menghancurkan kepada pasien. Pasien juga harus dipantau secara hati-hati untuk batuk,

MTX

dyspnea saat aktivitas, dan SOB pada setiap kunjungan klinik.

subkutan;

pasien

diobati dengan pasien MTX subkutan, yang gagal mencapai sebuah ACR-20 respon, diberi

Penyakit hati MTX-diinduksi jarang, tapi usia meningkat, panjang durasi terapi,

dosis MTX lebih besar (20 mg) subkutan. Para pasien yang dikonversi dari dosis oral dengan

obesitas, diabetes mellitus, konsumsi etanol, dan riwayat hepatitis B atau C meningkatkan

dosis

yang

risiko hepatotoksisitas. MTX harus diresepkan dengan hati-hati, jika sama sekali, pada pasien

diberi dosis subkutan yang lebih besar memiliki 30% dan 23% ACR tingkat respons pada

dengan penyakit hati yang sudah ada sebelumnya. Itu serum concentrations enzim hati

minggu ke 24, masing-masing. Akibatnya, subkutan MTX tampaknya lebih efektif daripada

umumnya yang sederhana meningkat setelah pemberian selama 1 sampai 2 hari. MTX,

MTX lisan dan tidak terkait dengan insiden yang lebih tinggi dari efek samping. Dalam

bagaimanapun, harus dipotong jika enzim hati meningkat menjadi tiga kali nilai dasar atau

percobaan klinis 6 bulan, pasien RA dengan penyakit singkat durasi (yaitu, <3 tahun), yang

jika konsentrasi enzim hati serum tetap ditinggikan untuk periode yang berkelanjutan selama

mencapai remisi penyakit dengan Terapi MTX mingguan, tetap dalam remisi saat yang sama

therapy. Kemampuandari LFT pemantauan untuk memprediksi risiko hepatotoksisitas serius

Dosis MTX diberikan setiap minggu (yaitu, bulanan dosis dikurangi dengan 50%). Tidak

tidak jelas. Dalam salah satu penelitian terhadap pasien psoriasis menerima MTX,

diketahui, bagaimanapun, apakah setiap-lain minggu dosis MTX mencegah kerusakan sendi

peningkatan enzim hati tidak memprediksi risiko hepatotoksisitas serius; Namun, konsentrasi

sebagai efektif sebagai dosis mingguan.

serum enzim hati yang dievaluasi hanya pada hari biopsi bukan secara berkala seluruh

subkutan

dan

pasien

therapy. Pasien yang menggunakan MTX harus menghindarialkohol dan diminta untuk
melaporkan gejala penyakit kuning atau urin gelap untuk penyedia perawatan primer mereka.
Dampak Buruk
Biopsi

27 Data apa subjektif dan objektif harus dievaluasi untuk bukti efek samping MTX
pada pasien RA yang diobati dengan MTX?
Mual dan lainnya GI distress, malaise, pusing, mucositis, dan alopecia ringan yang biasa

hati
untuk

rutin
memantau MTX-diinduksi hepatotoksisitas tidak
diperlukan (Lihat Pertanyaan 28).

ditemui efek samping terkait dengan dosis rendah MTX terapi. lebih serius, tapi kurang
umum, efek samping termasuk mielosupresi, pneumonitis, dan fibrosis hati dan sirosis. A
CBC, LFT,dan konsentrasi serum kreatinin harus dievaluasi pada dasar, bulanan untuk 6

28.

sebelum memulai MTX?

bulan pertama terapi, dan kemudian setiap 4 sampai 8 minggu selama terapi MTX. Disfungsi
ginjal dapat mengakibatkan akumulasi MTX dan risiko yang lebih tinggi dari myelosupresi.

Pada
MTX

karena sirosis dikembangkan di atas 26% dari patients berasal. Pada pasien RA,

riwayat penyakit paru. Selain itu, hipersensitivitas pneumonitis bisa terjadi setiap saat selama

bagaimanapun, seri biopsi hati yang tidak direkomendasikan

terapi dan pada setiap dosis MTX. A dasar rontgen dada dianjurkan dalam tahun sebelumnya
MTX inisiasi. Jika pasien ditemukan memiliki yang sudah ada sebelumnya Penyakit paru-

suatu waktu, biopsi hati rutin yang direkomendasikan untuk Pasien RA yang
menerima

Pneumonitis hipersensitif, terjadi pada 1% 2% dari pasien, tidak memiliki faktor risiko yang
diketahui untuk pembangunan, meskipun mungkin lebih sering terjadi pada pasien dengan

Jika biopsi hati awal dilakukan

atau
biaya

yang efektif. Namun demikian, hati harus dibiopsi sebelum pengobatan di pasien dengan

Sejarah hepatitis , penyakit kuning , atau penyakit hati

penyakit hati dicurigai dan pada pasien dengan persisten LFT kelainan selama, atau setelah
penghentian, Terapi MTX (Tabel 43-7) 0,196
29. Kapan folat ( atau asam folinat ) diberikan untuk mengurangi risiko toksisitas MTX

Biopsi hati selama terapi jika :

terkait ?

Enam dari 12 penentuan bulanan AST yang tinggi ke dalam rentang normal
Dalam studi awal , suplemen folat efektif mencegah , atau dikelola , gangguan

GI , mucositis ( mulut atau ulserasi GI ) , P.43p25and mungkin alopecia disebabkan MTX

Dasar albumin serum yang normal jatuh ke 3,3 g / dL

Tiga sampai 5 dari 12 ketinggian bulanan AST berada dalam kisaran normal selama 3 tahun

therapy.197,198,199,200,201 Dalam acak terkontrol yang lebih besar , asam folat atau asam
folinat ( leucovorin ) hanya mampu menurunkan kejadian alanine aminotransferase ( ALT )
elevation.202,203 Ketika asam folat ( 1 mg / hari ) , asam folinat ( 2,5 mg / minggu ) , atau

berturut-turut

plasebo ditambahkan ke terapi MTX ( 7,5 mg / minggu , dititrasi sampai 25 mg / minggu )

untuk lebih dari 400 pasien RA , hepatotoksisitas dikembangkan di 26 % pada kelompok

Hasil biopsi hati :

plasebo , tetapi dalam hanya 4 % dari pasien dalam asam folat dan kelompok asam folinat ( p

Biopsi menunjukkan kelas Roenigk I , II , atau IIIA ( fibrosis minimal ) akan dikelompokkan

< 0,001 untuk kelompok perlakuan dibandingkan dengan plasebo ) . Karena hepatotoksisitas

sebagai " jinak " hasil hati dan biopsi berulang akan dilakukan hanya jika albumin serum

adalah salah satu yang paling alasan umum untuk MTX penghentian , manfaat suplementasi

jatuh ke | Ld3.3 g / dL . Roenigk Kelas IIIB ( fibrosis hati yang signifikan ) atau IV ( sirosis )

folat jelas penting

akan menjadi penyebabnya secara permanen menghentikan MTX AST , aspartat

aminotransferase ; MTX , methotrexate . Diadaptasi dari referensi 196
Dosis sedikit lebih tinggi dari MTX mungkin diperlukan pada pengguna folat
untuk menghasilkan manfaat klinis mirip dengan yang dicapai oleh pasien tanpa
suplementasi folat, mungkin karena MTX adalah folat yang antagonist. klinis, namun, ada
tampaknya tidak menjadi pelemahan signifikan MTX khasiat terkait dengan suplementasi
folat bersamaan dan, sangat penting, suplemen folat mengurangi insiden MTX penghentian
sekunder untuk peningkatan ALT.
Meskipun baik asam folat atau asam folinic efektif, asam folat 1 mg / hari atau 7

Artian gambar :
Tabel 43-7 Usulan Kriteria Hati Biopsi Selama MTX Terapi
Biopsi hati awal jika pasien memiliki :
Sejarah konsumsi yang signifikan etanol biasa, sewenang-wenang didefinisikan sebagai 3
minuman / hari

mg seminggu sekali lebih disukai daripada asam folinic karena biaya dan kemudahan
administration. SS diobati dengan MTX 7,5 mg dan asam folat dengan 7 mg oral sekali
seminggu. Sembilan minggu kemudian, ia kembali ke klinik dengan perbaikan subjektif dan
objektif dalam kekakuan pagi, fatigability, dan nyeri sendi dan pembengkakan. Namun, dia
telah mencatat peningkatan SOB dan dyspnea selama seminggu terakhir.

Akan LEF menjadi pertimbangan yang masuk akal baginya? LEF (Arava), sebuah
Mengapa gejala ini berhubungan dengan MTX?

DMARD tradisional lisan, tampaknya sama efektifnya dengan MTX berkaitan dengan ACR-

Pneumonitis, komplikasi langka terapi MTX, ditandai dengan batuk produktif,

20, respon radiografi, dan bekerja productivity.46 Onset manfaat (sejak 4 minggu) dan

malaise, dan demam, maju ke dyspnea.205 parah Pengakuan reaksi yang tidak biasa ini

persentase pasien yang menghentikan terapi tinggalin karena baik kurangnya keberhasilan

penting untuk mGOUTtikan bahwa MTX dihentikan sebelum pneumonitis berlangsung

atau toksisitas yang serupa untuk LEF, MTX, dan SSZ.30,207,208,209,210,211 Namun

kegagalan pernapasan (lihat Pertanyaan 27). Setelah penghentian MTX, fungsi paru

demikian, postmarketing pengawasan LEF telah mencatat lebih dari 130 efek samping terkait

membaik. Kortikosteroid dapat mempercepat perbaikan gejala paru berhubungan dengan

hati yang berat, termasuk 12 terkait hati fatalities.212 Dalam satu evaluasi klinis, lebih dari

pneumonitis. Dyspnea S.S. dan SOB mungkin terkait dengan MTX. Jika tes yang sesuai

75% pasien (n = 369) yang menerima etanercept atau infliximab dilanjutkan dengan terapi

menyingkirkan penyebab lain untuk keluhan paru nya, toksisitas paru MTX-diinduksi harus

setelah 20 bulan dibandingkan dengan hanya 22% dari tinggalin diobati patients.213

dipertimbangkan dan pengobatan MTX dihentikan.

Meskipun kejadian hepatotoksisitas tidak dilaporkan secara khusus, efek samping yang
alasan utama untuk LEF penghentian selama 6 bulan pertama pengobatan.

31. MTX makanan dan obat apa utama interaksi perlu dipertimbangkan oleh pasien
dan penyedia ?

LEF adalah sebagai aman dan efektif sebagai MTX atau SSZ dan dapat
dikombinasikan dengan terapi MTX (lihat Pertanyaan 38); Namun, laporan postmarketing

NSAID peningkatan konsentrasi serum MTX dan meningkatkan risiko dosis

adalah pengingat bahwa pemantauan pasien rajin sangat penting. Hal ini tidak diketahui

toxicity.30 MTX harus disesuaikan dengan hati-hati pada pasien yang memakai NSAID

apakah penambahan DMARDs lain untuk terapi MTX adalah pilihan terapi yang lebih baik

secara bersamaan . Trimethoprim dapat meningkatkan risiko MTX - diinduksi penekanan

daripada mengganti LEF untuk MTX (lihat Pertanyaan 38).

sumsum tulang . Penggunaan bersamaan MTX dan LEF telah dikaitkan dengan kerusakan
hati yang besar , termasuk kematian ; sebagai hasilnya , kombinasi ini harus dihindari .

dosis

Ketika 39 pasien RA MTX - diperlakukan dikonsumsi dosis rendah kafein ( < 120 mg / hari )

33. Bagaimana Anda akan memulai tinggalin di B.W.? Bagaimana Anda memantau

, kekakuan pagi dan nyeri sendi yang ditingkatkan dengan lebih dari 30 % dibandingkan

B.W. untuk efek samping?

dengan konsumsi kafein tinggi ( > 180 mg / hari ) 0,206 Kafein dapat mengganggu efek anti -

Metabolit aktif tinggalin, A771726 atau M1, bertanggung jawab untuk hampir

inflamasi dari MTX . Karena MTX adalah protein terikat dan diekskresi melalui ginjal , obat

semua aktivitas farmakologi LEF.214 serum paruh metabolit M1 adalah sekitar 2 minggu.

lain ( misalnya , salisilat , etretinate , probenesid , penisilin , ciprofloxacin ) mungkin juga

Akibatnya, LEF harus dimulai dengan dosis muatan 100 mg sekali sehari selama 3 hari untuk

berinteraksi dengan MTX .

mengurangi waktu untuk steady state, diikuti oleh 20 mg sekali sehari. Jika dosis ini tidak
ditoleransi, dosis harus dikurangi menjadi 10 mg sekali sehari.

Leflunomide
Tempat di Terapi

Pemantauan untuk Efek samping

Diare (20% -30%), ruam (10%), alopecia (10% -17%), dan enzim hati reversibel

32. BW, seorang wanita 36 tahun, memiliki berat, RA progresif dan tidak merespon

ketinggian lebih dari tiga kali batas atas normal (ULN; 2% -4%) yang umum yang merugikan

cukup untuk terapi MTX.

Efek dari LEF.211,214 pengujian laboratorium rutin mencakup ALT awal diikuti dengan
pengujian ALT bulanan selama beberapa bulan. Ketika jelas bahwa hasil ALT stabil dan

dalam batas normal, pengujian dapat dilakukan lebih jarang menurut penilaian klinisi.

metabolit. Jika kadar plasma M1 tetap> 0,02 mg / L, lebih cholestyramine harus diberikan.

Karena risiko toksisitas hati dan kebutuhan untuk aktivasi oleh hati untuk metabolit aktif M1,

Cholestyramine juga dapat digunakan untuk meningkatkan penghapusan tinggalin pada

LEF tidak dianjurkan pada pasien dengan penyakit hati yang sudah ada sebelumnya,

pasien yang mengalami hepatotoksisitas atau yang overdosis dengan obat ini. Arang aktif

termasuk hepatitis B atau

juga dapat mengurangi kadar plasma M1 sebesar 50% setelah 48 jam, dan bisa menjadi
alternatif yang efektif untuk cholestyramine ketika LEF overdosages perlu dikelola.

C.Potensi hepatotoksisitas adalah kekhawatiran terbesar dengan LEF.

Tingkat tinggalin-diinduksi peningkatan enzim hati tidak berbeda secara

Azathioprine
Indikasi dan Efek samping

signifikan dibandingkan MTX. Pedoman untuk mengelola potensi hepatotoksisitas termasuk

pengurangan dosis 20-10 mg / hari jika kenaikan ALT lebih dari dua kali lipat dalam

35. Dalam mempertimbangkan pilihan untuk BW, AZA disebutkan. B.W. tahu

ULN.214 Jika ketinggian ALT tetap stabil antara dua sampai tiga kali ULN dan pengobatan

seseorang yang menggunakan AZA untuk pencegahan penolakan transplantasi ginjal

lanjutan yang diinginkan, biopsi hati dianjurkan. Jika ketinggian ALT yang terus-menerus

dan berpikir AZA adalah obat yang sangat beracun. Bagaimana efek samping yang

lebih dari P.43p 26three kali ULN meskipun pengurangan dosis dan administrasi

AZA diminimalkan?

cholestyramine untuk meningkatkan eliminasi (lihat Pertanyaan 34), maka obat harus
dihentikan dan kursus lain terapi eliminasi cholestyramine harus diberikan.

AZA adalah disetujui FDA untuk transplantasi profilaksis penolakan dan untuk pengobatan
RA parah. Dosis awal AZA untuk RA adalah 1 mg / kg / hari dalam satu atau dibagi doses.10
Jika pasien tidak merespon, dosis dapat ditingkatkan sebesar 0,5 mg / kg / hari setelah 6

Peningkatan Penghapusan Dengan Cholestyramine

34. Setelah 2 bulan terapi, B.W. tidak menanggapi LEF dan pengobatan dihentikan,

sampai 8 minggu; dan kemudian meningkat besarnya sama setiap 4 minggu jika diperlukan
sampai dosis maksimum 2,5 mg / kg / hari tercapai.

terutama karena dia mulai mempertimbangkan untuk memulai sebuah keluarga.

Tindakan pencegahan apa yang harus diambil ketika menghentikan tinggalin?

Efek samping yang paling umum dari AZA adalah intoleransi GI dan sekitar 10%

LEF (kehamilan kategori X) belum diuji pada wanita hamil, tapi sangat meningkatkan risiko

dari pasien menghentikan terapi karena problem.162 ini Myelosuppression dapat terjadi,

kematian janin atau teratogenik pada hewan yang menerima sesedikit 1% dari doses.214

tetapi reversibel setelah penghentian terapi. Pasien dengan insufisiensi ginjal berada pada

setara manusia Setelah penghentian terapi, namun, hingga 2 tahun mungkin perlu dilalui

peningkatan risiko untuk mielosupresi dan dosis harus disesuaikan untuk insufisiensi ginjal.

sebelum kadar metabolit plasma M1 dari LEF tidak terdeteksi. Akibatnya, cholestyramine

Allopurinol menurunkan metabolisme dan penghapusan AZA melalui penghambatan xantin

direkomendasikan untuk semua wanita yang menghentikan LEF dan yang berharap untuk

oksidase, sehingga meningkatkan risiko toksisitas AZA karena konsentrasi serum meningkat.

hamil. Setelah pengobatan dihentikan, cholestyramine 8 g TID diberikan selama 11 hari

Jika terapi allopurinol bersamaan tidak dapat dihindari, dosis AZA harus dikurangi sebesar

(yang tidak perlu berturut-turut). Kadar plasma dari metabolit M1 dikurangi sebesar 40%

75%. Pemantauan efek yang merugikan AZA harus mencakup CBC dasar, fungsi ginjal, dan

menjadi 65% dalam 24 sampai 48 jam dan harus menjadi nondetectable (<0,02 mg / L) pada

LFT. Ketika dosis AZA meningkat, CBC harus dipantau setiap 1 sampai 2 minggu; setelah

akhir terapi. Darah pasien harus diuji setidaknya 14 hari terpisah untuk memverifikasi adanya

itu, CBC harus dipantau setiap 1 sampai 3 bulan. Meskipun efek samping yang serius telah

membatasi penggunaan AZA untuk RA; laboratorium rajin dan pemantauan klinis dapat

memiliki onset lebih cepat dari tindakan, keberhasilan yang lebih besar, dan toksisitas

meminimalkan risiko bagi pasien.

kurang, dan karena itu lebih baik.

37. Seorang pasien dengan RA, MM, alergi terhadap penisilin. Mungkinkah ia
penisilamin

menerima penisilamin untuk pengobatan RA?

Pertimbangan untuk Penggunaan

36. Ketika Anda akan mempertimbangkan terapi penisilamin untuk BW? Bagaimana
penisilamin tertutup dan dipantau?

Metabolit penisilin, daripada penisilin itu sendiri, bertanggung jawab untuk reaksi
alergi. Kelompok penicilloyl adalah penentu utama dalam haptenic alergi penisilin, namun

Penisilamin jarang digunakan untuk pengobatan RA progresif karena jadwal dosis

metabolit lain (misalnya, penicillinate, penicillate, penisilamin) juga dapat menyebabkan

titrasi panjang dan toksisitas yang serius (misalnya, myelosupresi, penyakit autoimun) .10,30

alergi. Penisilamin diresepkan dengan hati-hati untuk pasien alergi penisilin karena penelitian
in vitro diketahui sensitivitas silang untuk penisilamin di 44% sampai 65% dari penisilin-

dosis

alergi patients.215 Namun, tak satu pun dari pasien ini menerima tantangan penicillamine

A "pergi rendah, pergi lambat" pendekatan dianjurkan untuk penisilamin dosing.172 Dosis

oral. Ketika 40 pasien dengan sejarah alergi penisilin, dikonfirmasi dengan tes kulit positif

awal biasanya 250 mg / hari, dan dosis ditingkatkan sampai 500 mg / hari setelah 4 sampai 8

pada 80%, diberikan penisilamin 250 mg oral dalam penelitian lain, tidak mengalami

minggu. Jika manfaat terapeutik tidak diamati setelah tambahan 4 sampai 8 minggu, dosis

reaction.216 langsung atau tertunda Tiga pasien RA, yang memiliki reaksi tes kulit penicillin

ditingkatkan menjadi 750 mg / hari, maka sesekali untuk 1.000 mg. Sampai dengan 6 bulan

yang positif, kemudian menerima penisilamin tanpa mengalami reaksi hipersensitivitas

terapi mungkin diperlukan sebelum manfaat terapeutik menjadi jelas.

selama terapi. Penisilamin, oleh karena itu, tidak perlu dipotong pada pasien dengan riwayat

Dampak Buruk

alergi penisilin. Potensi reaktivitas silang, meskipun nyata, tampaknya kecil.

Ruam, stomatitis, dan dysgeusia adalah efek samping yang paling umum yang

Terapi Kombinasi Penyakit-Memodifikasi antirematik Obat Tradisional

terkait dengan penicillamine.162 Myelosuppression (terutama trombositopenia), proteinuria,

38. Apa bukti yang mendukung penggunaan awal dan aman DMARDs dalam

toksisitas ginjal, dan sindrom autoimun (misalnya, lupus eritematosus sistemik, myasthenia

kombinasi?

gravis, polymyositis, sindrom Goodpasture) telah dilaporkan tapi jarang terjadi. Peningkatan

Karena kebanyakan pasien RA mengembangkan erosi sendi dalam 2 tahun pertama

bertahap dalam dosis DPEN dari 125-250 mg setiap 3 bulan tampaknya mengurangi risiko

penyakit, inisiasi agen penyakit-memodifikasi awal kursus terapi, dan menggunakan mereka

trombositopenia. Pemantauan laboratorium meliputi tes fungsi ginjal awal. Sebuah tes ginjal

dalam kombinasi, telah dikaitkan dengan hasil pasien membaik. Dasar pemikiran untuk

fungsi, CBC, dan urin uji protein harus diperoleh pada awal. Selain itu, dua yang terakhir tes

terapi kombinasi didasarkan pada premis bahwa kombinasi obat dapat meningkatkan hasil

harus dipantau setiap 2 minggu sampai dosis stabil, maka setiap 1 sampai 3 bulan setelahnya.

karena mekanisme farmakologi yang berbeda dari tindakan atau situs yang berbeda dari

Meskipun B.W. telah gagal untuk menanggapi MTX dan LEF, DMARDs selain penisilamin

tindakan. Kombinasi obat juga dapat memungkinkan penggunaan dosis yang lebih rendah

dari obat individu, sehingga mengurangi risiko toksisitas tetap menjaga atau mungkin

DMARD sebelumnya dan kesediaan untuk menggabungkan DMARDs untuk mencapai

meningkatkan keberhasilan. Penggunaan awal kombinasi agen penyakit-memodifikasi

jangka pendek peningkatan serta hasil jangka panjang. Setelah tanggapan awal terhadap

ampuh juga dapat mengekspos pasien untuk peningkatan risiko efek samping obat. Sebuah

DMARD, perkembangan penyakit mempercepat (bahkan pada terapi), menurut salah satu

banyak desain yang mungkin studi (misalnya, kombinasi DMARD yang berbeda, dosis

hipotesis yang digunakan untuk mendamaikan paradoks perbaikan jangka pendek dengan

variabel, berbagai jangka waktu terapi, jumlah pasien yang terdaftar) membuat sulit untuk

kegagalan untuk mengubah hasil jangka panjang di RA.221 bawah premis ini, pengobatan

menarik kesimpulan perbandingan yang valid dari berbagai Studi trials.31 klinis, yang paling

DMARD membuat perkembangan penyakit cacat tidak teratur, seperti gigi gergaji. Inisiasi

berlaku untuk praktek klinis, harus membandingkan khasiat MTX terhadap kombinasi obat

DMARDs sesegera mungkin, sebelum sendi rusak secara substansial dengan penyakit, oleh

yang menggabungkan MTX dalam rejimen karena MTX adalah satu DMARD tradisional

karena itu, harus meningkatkan hasil sekaligus menjaga toksisitas obat keseluruhan

yang paling efektif. Namun demikian, MTX saja, meningkatkan hanya sepertiga pasien

mendekati level tradisional. Dalam strategi gigi gergaji ini, satu atau beberapa DMARDs

dengan 50% setelah 2 sampai 4 years.

digunakan terus-menerus, di seluruh perjalanan penyakit, sementara pemantauan bukti

Kombinasi triple MTX, HCQ, dan SSZ tampaknya menjadi pendekatan pengobatan

perkembangan penyakit. Sebuah langit-langit diatur dalam hal perkembangan, yang memicu

yang sangat efektif untuk RA.217,218,219 Dalam sebuah penelitian, kombinasi tiga ini

perubahan pengobatan. Terapi DMARD berubah serial, sendiri atau dalam kombinasi, pada

menghasilkan tingkat remisi penyakit 2 tahun 37% dibandingkan 21% pada pasien yang

setiap titik keputusan. Analgesik dan NSAID hanya digunakan sebagai terapi tambahan untuk

diobati dengan SSZ atau MTX monoterapi dengan tidak ada perbedaan yang signifikan

mengurangi gejala-gejala seperti yang diperlukan. Penelitian prospektif terpanjang strategi

dalam effects.217 merugikan persidangan lain membandingkan rejimen obat triple dengan

gigi gergaji untuk terapi DMARD dilakukan di antara 135 pasien lebih dari 15 years.224

MTX sendirian dan dengan kombinasi HCQ dan SSZ.218 Pada 2 tahun follow-up, 77% dari

Sebanyak 606 monoterapi atau kombinasi terapi DMARD telah dimulai. Lima ratus dua

pasien tiga jenis obat-diperlakukan merespon signifikan dibandingkan dengan 33% dari

puluh delapan (87,1%) dari terapi ini dihentikan setelah waktu rata-rata 10 bulan, dengan

pasien yang diobati dengan MTX monoterapi (p <0,001) dan 40% dari pasien yang diobati

sebagian besar penghentian karena inefficacy (51,1%) daripada efek samping (28,2%).

dengan SSZ ditambah HCQ (p = 0,003). Keracunan tidak berbeda antara kelompok

Dengan demikian, faktor utama yang membatasi strategi gigi gergaji adalah hilangnya

perlakuan. Sebuah abstrak tindak lanjut dari penelitian yang sama melaporkan bahwa terapi

khasiat sebagai lawan efek samping yang berbahaya.

tiga jenis obat tetap berkhasiat dan aman di 36 dari 58 pasien (62%) setelah 5 tahun.

The "Langkah-down" lebih agresif pendekatan memulai pengobatan dengan

Dalam uji coba terkontrol secara acak dari 263 pasien MTX-diobati dengan RA

prednison 10 mg / hari selama 1 month.222 Jika RA aktif masih terlihat, beberapa DMARDs

persisten aktif, penambahan tinggalin menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan tanpa

ditambahkan sekaligus untuk menginduksi remisi penyakit secepat mungkin. Satu DMARD

peningkatan efek samping dan penghentian pengobatan rates.220 Namun, laporan anekdotal

pada suatu waktu kemudian meruncing dan dihentikan, akhirnya meninggalkan agen tunggal

penyakit hati yang serius, termasuk kematian, memiliki mendorong beberapa untuk

sebagai monoterapi. Sedikit lebih konservatif "lulus langkah" pendekatan sesuai keparahan

menyimpulkan bahwa kombinasi MTX dengan tinggalin adalah unsafe.30

penyakit dan kegiatan untuk jangka panjang awal dan "tepat" therapy.223 Strategi ini

Terapi DMARD agresif telah dilaksanakan melalui berbagai pendekatan bersejarah,

termasuk "step down," "gigi gergaji," dan "lulus langkah-up" strategies.221,222,223
Meskipun setiap strategi berbeda dalam spesifik, mereka berbagi konsep memulai terapi

meningkatkan objektivitas keputusan terapi buat bagi pengobatan penyakit dan mengekspos
hanya pasien dengan penyakit yang cukup aktif risiko terapi kombinasi DMARD. Pasien
dievaluasi pada interval 3 bulan dan aktivitas penyakit dikategorikan sebagai ringan, sedang,
atau berat berdasarkan sistem penilaian diukur menggunakan langkah-langkah nyeri, lembut

dan bengkak menghitung bersama, dan LED atau CRP. Skor mencerminkan RA parah atau

DMARDs tradisional, ketika dititrasi agresif, telah terbukti sangat efektif dalam manajemen

pengendalian penyakit yang buruk adalah indikator untuk pengobatan eskalasi. Perubahan

RA. Namun demikian, ketersediaan dan keberhasilan yang lebih besar dari agen biologis

pengobatan selanjutnya mungkin memerlukan pertimbangan informasi tambahan di luar

dalam memperlambat erosi sendi telah menyediakan alternatif terapi yang penting tambahan

kriteria aktivitas penyakit (misalnya, waktu onset kelelahan sore, perubahan kekuatan

untuk DMARDs tradisional.

pegangan, perubahan Hb konsentrasi, onset atau memburuknya manifestasi penyakit ekstraartikular).

Seperti dijelaskan dalam Respon mengukur ke bagian Terapi Obat, alat penilaian
klinis (DAS, CDAI, SDAI, GAS, CEPAT, Eram) mengintegrasikan langkah-langkah kegiatan
RA (misalnya, bengkak hitungan bersama, lembut hitungan sendi, nyeri, kuesioner yang
diturunkan pasien- dan dokter-dievaluasi aktivitas penyakit global) menjadi ringkasan
sederhana score.96,97,98,99 Skor ini dapat digunakan untuk mengkategorikan tingkat
keparahan penyakit dan memodifikasi DMARD atau terapi agen biologi sesuai. Studi BeSt
digunakan DAS-44 yang (44 sendi) untuk membandingkan empat perlakuan yang berbeda
pendekatan untuk pasien dengan RA dini onset (<2 tahun). Tiga dari perawatan ini termasuk
eksklusif tradisional DMARDs.88 Grup 1 pasien awalnya menerima MTX monoterapi,
dengan eskalasi dosis dan penambahan berurutan SSZ dan tinggalin jika DAS-44 adalah>
2,4. Kelompok 2 pasien juga mulai terapi dengan MTX, diikuti oleh penambahan SSZ, HCQ,
dan kemudian prednison jika DAS-44 adalah> 2,4. Sebaliknya, kelompok 3 pasien mulai
dengan lancip prednisone (60 mg / hari meruncing ke 7,5 mg / hari setelah 7 minggu), MTX,
dan SSZ. Kelompok 4 dimulai dengan infliximab dan MTX. DAS-44 dievaluasi setiap 3
bulan. Setelah 1 tahun pengobatan, semua kelompok memiliki tingkat yang sama remisi
(didefinisikan oleh DAS-44 <1.6), rata-rata DAS-44 skor, dan efek samping. Studi
menunjukkan bahwa BeSt agresif, P.43p28DAS berbasis rejimen titrasi, memanfaatkan
berbagai DMARDs berbasis tradisional, merupakan metode yang berhasil menggunakan
terapi DMARD kombinasi untuk RA awal.

Agen Biological
Tempat dalam terapi
39. BW, pasien dengan RA parah 32 yang bersangkutan dgn pertanyaan 32, dimulai
etanercept setelah gagal terapi MTX dan LEF. Mengapa etanercept merupakan
pilihan terapi yang wajar?
Etanercept (Enbrel) adalah pengubah respon biologis pertama harus disetujui oleh FDA
untuk mengurangi tanda dan gejala dari sedang sampai parah RA aktif, baik sendiri atau
dalam kombinasi dengan MTX. 32 Etanercept juga telah disetujui untuk digunakan di remaja
RA dan psoriatic arthritis. Etanercept adalah reseptor TNF larut yang kompetitif mengikat
dua molekul TNF, render kedua tidak aktif. Etanercept terdiri dari dua bagian ekstraseluler
reseptor TNF; dan TNF terutama ada sebagai kimia tahan di tubuh manusia. Struktur dimeric
etanercept dipercaya untuk memiliki afinitas mengikat lebih tinggi untuk TNF trimeric
daripada alami monomeric reseptor. Dalam sidang acak, plasebo-terkontrol pada 234 pasien
dengan RA aktif, secara signifikan lebih banyak pasien bertemu kriteria ACR-20 setelah 6
bulan pengobatan dengan etanercept 10 mg (51% pasien) dan 25 mg (59% pasien) dari
pasien yang dirawat plasebo (11%). 225 etanercept diberikan subkutan dua kali mingguan
selama 26 minggu. Definisi kriteria ACR-20 digambarkan dalam kuantifikasi menanggapi
bagian terapi. Semua pasien yang terdaftar dalam studi ini mengalami respon yang memadai
terhadap setidaknya salah satu dari beberapa DMARDs. Kebanyakan pasien (sekitar 90%)

Singkatnya, dengan beberapa pengecualian setiap pasien RA harus menerima terapi DMARD

telah mencoba MTX satu waktu atau lainnya, diikuti oleh HCQ (sekitar 68%), suntik GOUT

dalam 3 bulan pertama diagnosis, baik sebagai monoterapi atau sebagai terapi kombinasi.

dan SSZ (sekitar 50% masing-masing), AZA (sekitar 30%), DPEN (sekitar 20%) dan GOUT

Hilangnya khasiat dan efek samping tak tertahankan tampaknya menjadi alasan paling umum

(sekitar 25%). Selain itu, 24% dan 40% pasien yang memakai etanercept 10 mg dan 25 mg,

pertama dan kedua untuk DMARD penghentian, masing-masing. Berbagai kombinasi

masing-masing, bertemu respon kriteria ACR-50 dibandingkan dengan 5% dari kelompok

placebo(p < 0.001 untuk dosis kedua dibandingkan dengan plasebo, tidak signifikan
perbedaan antara dosis). Signifikan ACR-20, ACR-50, dan respon ACR-70 dosis etanercept
baik dilihat setelah hanya 2 minggu terapi.
Satu lagi ujian acak, plasebo-terkontrol yang dievaluasi menggunakan kombinasi MTX dan
etanercept terapi 89 pasien dengan aktif RA tahan api untuk setidaknya 6 bulan MTX terapi.
Dosis 25 mg etanercept atau plasebo diberi subkutan dua kali seminggu, dan dosis yang
stabil MTX (antara 15 dan 25 mg/minggu) disediakan untuk semua pasien. 24 Minggu tindak
lanjut, respon ACR-20 yang ditemukan di 71% MTX ditambah etanercept dan 27% dari
MTX ditambah kelompok plasebo (p < 0.001). Demikian pula, 39% dari kelompok MTX
ditambah etanercept bertemu ACR-50 respon kriteria dibandingkan dengan 3% dari
kelompok MTX ditambah plasebo (p < 0.001). Etanercept ini juga dikaitkan dengan
peningkatan yang secara signifikan lebih besar dalam ESR atau CRP hasil tes. Penambahan
etanercept untuk MTX disediakan kemanjuran klinis yang lebih besar dibandingkan dengan
MTX monoterapi.

40. Bagaimana Anda akan memulai terapi etanercept dan monitor BW untuk efek
terapi dan efek merugikan?
Dosis yang disetujui FDA etanercept untuk pengobatan aktif RA adalah 25 mg subkutan dua
kali seminggu. Obat mungkin diri disuntikkan oleh pasien setelah tepat pelatihan. Etanercept
harus dilarutkan dengan menggunakan hanya pengencer diberikan; isi harus menjadi
berputar, tidak terguncang, untuk menghindari berlebihan berbusa. Injeksi situs (misalnya,
paha, perut, lengan atas) harus diputar. Respon klinis biasanya muncul dalam waktu 1 sampai
2 minggu setelah perawatan, dan hampir semua pasien merespon dalam waktu 3 bulan. Pada
kenyataannya, pasien yang gagal untuk menanggapi DMARD atau agen biologi terapi dalam
3 bulan harus menerima pertimbangan untuk pengobatan alternatif. Ketika mengumpulkan
data dari uji RA awal, yang dievaluasi MTX, anti-TNF dan kombinasi MTX dengan antiTNF, respon yang signifikan pada 3 bulan berkorelasi dengan respon 1 tahun setelah awal
terapi berdasarkan SDAI, CDAI, dan DAS28 Skor. Injeksi situs reaksi (37% vs 10%
plasebo), atas infeksi pernapasan (29% vs 10% plasebo), dan pengembangan autoantibodi
ditemui dengan etanercept perawatan. Injeksi situs reaksi umumnya ringan moderat dalam

Dalam persidangan awal Rheumatoid Arthritis 632 moderat untuk berat awal RA pasien,

tingkat keparahan dan biasanya terjadi dalam pertama bulan pengobatan dengan penurunan

etanercept (25 mg dua kali seminggu) dikaitkan dengan peningkatan yang secara signifikan

frekuensi dari waktu ke waktu. Atas infeksi pernapasan (misalnya, sinusitis) terjadi pada

lebih besar dalam klinis dan langkah-langkah radiologis dalam 6 bulan pertama terapi

tingkat 0.82 kejadian per tahun pasien pada pasien yang dirawat dengan etanercept versus

daripada MTX. Ada perbedaan signifikan terapeutik yang ditemukan antara etanercept dan

0.68 kejadian per tahun pasien dalam kelompok plasebo. Autoantibodi yang dikembangkan

MTX pada tindak-lanjut 12 bulan; Namun, pada akhir sidang 24-bulan, secara

selama pengobatan etanercept termasuk ANA (11% vs 5% pada kelompok plasebo) dan

signifikankurang radiografi perkembangan penyakit ini ditemui di antara pasien etanercept.

positif baru ganda-terdampar DNA antibodi (15% vs 4% pada placebo kelompok). Pasien

Skor tajam, yang quantifies komposit penyempitan ruang bersama dan erosi, menjabat

tidak dikembangkan tanda-tanda klinis autoimun penyakit, dan efek jangka panjang dari

sebagai dasar untuk evaluasi radiografi. Etanercept menyediakan cepat dan peningkatan yang

etanercept pada pengembangan penyakit autoimun tidak diketahui. Pasien dengan parah

signifikan dalam ukuran subjektif dan objektif RA, baik sendiri atau dalam kombinasi

gagal jantung (misalnya, NYHA kelas III atau IV) dapat di ditingkatkan risiko gagal jantung

dengan MTX. Dalam penelitian lain, etanercept telah menunjukkan keamanan jangka

exacerbation dan kematian saat mengambil agen anti-TNF apapun. Meskipun tidak

panjang dan kemanjuran. Meskipun biaya merupakan pertimbangan yang signifikan,

kontraindikasi, hati-hati disarankan jika etanercept ini diresepkan untuk pasien dengan gagal

etanercept adalah pilihan yang wajar untuk BW.

jantung. Meskipun meningkatnya insiden limfoma telah diamati antara RA pasien menerima
salah agen anti-TNF tersedia, penyebaban belum ditetapkan karena RA dan MTX dikaitkan

Dosis dan pemantauan

dengan peningkatan tingkat limfoma. Efek samping lainnya, dalam rangka penurunan

frekuensi, termasuk sakit kepala, rhinitis, pusing, faringitis, batuk, asthenia, sakit perut, dan

ditujukan terhadap TNF yang disetujui untuk pengobatan penyakit Crohn dan untuk

ruam.

pengobatan RA pada pasien yang tidak menanggapi secara memadai untuk MTX. Dosis
umum dari infliximab adalah 3 mg/kg intravena pada 0, 2, dan 6 minggu, maka setiap 8

Kepedulian terbesar dengan terapi etanercept adalah risiko imunosupresi dan berikutnya

minggu ada setelah; dengan demikian, kenyamanan dosing jarang yang marah oleh

infeksi serius, termasuk sepsis. TNF merupakan pengantara kunci peradangan dan

kebutuhan untuk pemberian cairan intravena diawasi. Infliximab harus diberikan dengan

memainkan peran besar peraturan sistem kekebalan tubuh. Sekitar 6 bulan setelah

terapi MTX mencegah pembentukan antibodi terhadap infliximab. Dalam sidang acak,

persetujuan FDA dari etanercept, 30 pasien yang menerima etanercept mengembangkan

plasebo-terkontrol 101 pasien dengan aktif RA yang menanggapi terapi MTX, suboptimally

infeksi serius. Meskipun jumlah laporan itu tidak lebih dari apa yang diharapkan dari uji

60% pasien yang menerima 3 atau infliximab dengan 10 mg/kg atau tanpa MTX (7,5

klinis, enam pasien ini meninggal dalam waktu 2-16 minggu memulai terapi. Posting

mg/minggu) menanggapi pengobatan setelah 26 minggu. Kelompok kontrol yang menerima

pGOUTaran laporan infeksi lain seperti tuberkulosis (kotak hitam peringatan semua anti-

plasebo intravena dengan MTX 7,5 mg mingguan. Respon untuk perawatan didefinisikan

TNF agen), mikobakteri infeksi, dan infeksi jamur lebih lanjut memperkuat rekomendasi

sebagai respon Paulus 20% (yaitu, 20% pengurangan setidaknya empat dari enam kriteria

kuat terhadap inisiasi. Terapi etanercept pada pasien dengan sepsis atau apapun kronisatau

sebagai berikut: [satu] jumlah bengkak sendi; [b] nomor tender sendi; [c] durasi kaku pagi;

infeksi aktif lokal. Tuberkulosis Mycobacterium kulit pengujian dan radiograf dada dasar

[d] pengurangan di ESR; [e] peningkatan kelas dua pasien di global penilaian keparahan

harus dilakukan sebelum inisiasi anti-TNF terapi. Terapi harus ditunda untuk pasien yang

penyakit; dan [f] perbaikan kelas dua di dokter penilaian global keparahan penyakit).

dikenalpasti sebagai mempunyai laten tuberculosis sampai sesuai antituberculosis terapi telah

Pasien yang menerima dosis 1 mg/kg infliximab, tanpa MTX, tidak menanggapi. Meskipun

selesai. Dokter juga harus berhati-hati ketika meresepkan etanercept untuk pasien dengan

sejumlah besar pasien menerima 1 mg/kg infliximab dengan MTX bertemu 20% Paulus

riwayat infeksi berulang atau dengan mendasari penyakit yang mempengaruhi mereka untuk

respon kriteria setelah 16 minggu pengobatan, respon ini pada tidak lagi signifikan Minggu

infeksi (misalnya, kencing manis). BW harus menerima tes kulit tuberkulosis, menjalani dada

26.

radiograf, dan memperingatkan dampak potensial dari etanercept, khususnya risiko

Infeksi serius terjadi pada pasien-pasien Infliximab. Dalam satu kasus, bakteri

imunosupresi dan berikutnya infeksi. Tanda-tanda infeksi harus dilaporkan segera untuk dia

endophthalmitis mengakibatkan enucleation (penghapusan lengkap) yang terkena mata. Lain

penyedia perawatan kesehatan.

kasus, pasien meninggal dalam waktu 24 jam dari pemberian darurat staphylococcal
mengalami septic shock. Pembentukan antibodi terhadap Infliximab (manusia antibodi

Infliximab dan Adalimumab

antichimeric [HACA]) terjadi pada tingkat 53%, 21% dan 7% pasien yang menerima 1-, 3-,

Dosis dan tempat dalam terapi

dan 10-mg/kg dosis dari infliximab sendiri, masing-masing. Ini tingkat swere rendah ketika

41. setelah 3 minggu terapi etanercept, BW tampaknya menanggapi dengan baik.

MTX diberikandiberikan secara bersamaan (15%, 7%, dan 0%, masing-masing). Dosis tinggi

Namun, tidak suka administrasi subkutan etanercept dua kali seminggu dan ingin obat

infliximab atau bersamaan penggunaan MTX rupanya meminimalkan terbentuknya HACA.

lain yang dapat diberikan secara jauh lebih nyaman. Bagaimana yang lain TNF-

Di acak, double-buta, multicenter, placebocontrolled percobaan (menarik) 428 aktif RA

inhibitor berbeda dari etanercept, dan adalah BW kandidat salah satu alternatif ini?

pasien yang gagal untuk merespon secara memadai setidaknya 12.5 mg/Week of MTX,

Antibodi monoklonal anti-TNF dua yang disetujui FDA untuk pengobatan RA. Yang

Infliximab 3 atau 10 mg/kg atau plasebo diberikan setiap 4 atau 8 minggu bersama dengan

pertama, infliximab (Remicade), adalah antibodi IgG chimeric (mouse/manusia) yang

MTX terapi. Studi ini adalah unblended setelah 1 tahun karena bukti radiografi penyakit

hilangnya kemanjuran agen awal mampu mencapai respon yang baik dari kedua. Sekitar 40%

modifikasi pada pasien yang mendapat infliximab. Analisis

sampai 60% pasien dalam studi klinis mampu mempertahankan baik ACR-20 Partitur

Radiografi hasil setelah 2 tahun menunjukkan bahwa infliximab secara signifikan dilindungi

mengikuti switch, dan banyak pasien merespon bahkan lebih baik untuk obat kedua. BW

terhadap erosi bersama. Antibodi monoklonal kedua anti-TNF, adalimumab (Humira), adalah

tampaknya menjadi calon yang masuk akal untuk infliximab baik atau adalimumab terapi.

rekayasa genetika, sepenuhnya karya IgG1 antibodi monoklonal, dibandingkan dengan

Minatnya dalam agen biologis dengan dosis kurang sering understandable. Meskipun klinis

chimeric infliximab. Adalimumab, umumnya diri dikelola subkutan oleh pasien seperti

percobaan tidak dibandingkan Agensia hayati, kunci membedakan variabel antara obat ini

injeksi 40-mg setiap minggu, Apakah sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan

perlu dipertimbangkan. Tidak bukti menunjukkan bahwa ada perbedaan kemanjuran

tradisional DMARDs

signifikan antara etanercept, infliximab, dan adalimumab. Meskipun Infliximab akhirnya

(misalnya, MTX). Bila diberikan mingguan, atau setiap lain Minggu, monoterapi dengan

diberikan setiap 2 bulan, itu harus diberikan intravena dan dalam kombinasi dengan MTX

adalimumab 40 mg, secara signifikan meningkatkan Tingkat respons ACR-20 dalam suatu uji

(atau mungkin pada dosis yang lebih tinggi) untuk meminimalkan terbentuknya HACA.

acak terkontrol 283 RA pasien refrakter terhadap tradisional DMARDs. Pasien menerima 40

Adalimumabs kemudahan administrasi (diri disuntikkan subkutan injeksi) dan jarang dosing

mg/minggu memiliki tingkat respon yang lebih tinggi daripada pasien yang menerima obat

interval membandingkan menguntungkan dengan etanercept (dua kali suntikan mingguan)

setiap minggu. Ketika adalimumab 40mg setiap minggu adalah ditambahkan ke rejimen

dan anakinra (harian suntikan), tetapi hal itu diberikan lebih sering daripada Infliximab (tabel

pengobatan RA pasien menerima MTX stabil dosis, secara signifikan lebih adalimumab

43-3). Pada dosis disetujui FDA, Semua biologis agen (etanercept, infliximab, adalimumab,

pasien yang dirawat (67%) dicapai ACR-20 respon dari orang-orang yang menerima hanya

anakinra) harga sama ( $1,300-$1.500 per bulan ritel berdasarkan 2007 harga dari

MTX setelah 24 minggu. Dalam Radiografi data mencerminkan 1 atau 2 tahun pengobatan,

www.drugstore.com). Terapi tambahan manfaat mungkin dicapai dari mingguan dosis

adalimumab memperlambat perkembangan bersama damage.238 data tersedia mendukung

adalimumab. Jika adalimumab dikelola mingguan, biaya adalimumab terapi akan jauh lebih

efektivitas dan keamanan adalimumab untuk hingga 7 tahun.

dari biologis lainnya agen.

Efek anti Tumor nekrosis faktor antibodi

Infliximab dan adalimumab memiliki perawatan risiko dan efek samping profil yang sangat
mirip dengan etanercept (misalnya, injeksi situs sakit, lokal reaksi, infeksi saluran pernafasan
atas, mual, flulike gejala, ruam). Serius efek samping (misalnya, infeksi serius, meningkatnya
insiden limfoma) yang sama juga. Seperti dengan semua agen anti-TNF, tuberkulosis tes kulit
hasil dan dada radiograf harus diperoleh sebelum memulai pengobatan. Pembentukan
antibodi terhadap infliximab sering terjadi dengan monoterapi karena sifat chimeric obat, dan
serentak menggunakan dengan MTX berkurang pembentukan antibodi HACA ini (Lihat
pertanyaan 41). Meskipun Adalimumab adalah produk sepenuhnya humanized, kira-kira 5%
RA pasien mengembangkan antibodi terhadap itu setidaknya sekali selama Terapi bila
digunakan sebagai agen tunggal. Reaksi ini dilemahkan dengan dosis mingguan adalimumab
atau bersamaan penggunaan MTX. Pasien yang beralih dari satu anti-TNF agen lain karena

Anakinra
42. BW akan lebih suka untuk menghindari anakinra [Kineret] karena itu
membutuhkan dosis harian subkutan injeksi. Terlepas dari ketidaknyamanan ini,
Apakah terapi keuntungan atas anti - Agen TNF?
Anakinra adalah saat ini hanya tersedia IL-1Ra yang hampir identik dalam komposisi IL-1Ra
manusia (Lihat biologis agen di bagian perawatan umum). Direkomendasikan dosis anakinra
adalah 100 mg sehari oleh diri diberikan subkutan injeksi. Anakinra secara signifikan, tapi
sopan, meningkatkan tanda-tanda dan gejala dan bukti radiografi bersama erosi di RA pasien.
Dalam sebuah studi 472 pasien dengan serius RA aktif, tiga dosis berbeda monoterapi
anakinra (30, 75, dan 150 mg/hari) dibandingkan dengan plasebo. Di 24-Minggu tindak
lanjut, 34% pasien yang menerima anakinra 75 mg menunjukkan respon ACR-20; Namun,

27% dari placebo pasien mencapai respon yang sama. Meskipun sederhana, ini perbedaan

pembengkakan (n = 26) dan kelembutan (n = 38). Apa wajar pilihan pengobatan untuk

signifikan secara statistik. Meskipun dosis yang lebih tinggi 150 mg menghasilkan

SK pada tahap ini penyakit nya?

peningkatan 43% pasien, dosis ini melebihi dosis yang dianjurkan produsen. Kombinasi

Kebanyakan pasien yang kehilangan responsif ke pengadilan awal terapi anti-TNF (yaitu,

anakinra dan MTX tampaknya menjadi lebih efektif daripada monoterapi Anakinra. Uji

etanercept, infliximab, atau adalimumab) dapat sering berhasil diobati dengan agen anti-TNF

kontrol acak Minggu 24 dibandingkan lima dosis berbeda pemberian anakinra (0,04 0.1 0.4,

alternatif (Lihat pertanyaan 41). Namun, ada bukti yang mendukung beralih ke agen anti-

1.0, dan 2.0 mg/kg/hari) dengan plasebo antara 419 RA pasien menerima setidaknya 3 bulan

TNF ketiga jika dua dari tiga gagal. The Agensia hayati terbaru, abatacept (inhibitor T-sel

tetap MTX dosis. Secara signifikan lebih banyak pasien yang menerima dosis harian yang

aktivasi) dan rituximab (selektif depletor sel-sel CD20 + B) memiliki potensi besar untuk

lebih tinggi dari anakinra (1.0 dan 2.0 mg/kg) mengalami respon ACR-20 (42% dan 35%,

mengisi kekosongan ini; keduanya telah menunjukkan Terapi sangat tidak memadai

masing-masing) versus plasebo (23%) pada tindak-lanjut 24-minggu. Suntikan lokal situs

menanggapi tradisional DMARD (misalnya, MTX) serta terapi anti-TNF (Lihat diskusi di

reaksi sering dijumpai. Meskipun neutropenia dan infeksi berat yang lebih umum dengan

perawatan umum: Agensia hayati)

anakinra daripada plasebo, telah ada laporan pasien mengalami Reaktivasi tuberkulosis.
Menggabungkan Anakinra dengan agen anti-TNF tampaknya Logis berdasarkan mereka

Abatacept

mekanisme yang berbeda dari tindakan; Namun, kombinasi tidak dianjurkan karena secara

Abatacept di Responders tidak memadai untuk Methotrexate Studi dibandingkan abatacept

signifikan peningkataninsiden infeksi serius dan leukopenia.248 tidak seperti anti- Agen

10 mg/kg ditambah MTX versus placebo ditambah MTX. Pada 12 bulan tindak lanjut, secara

TNF, anakinra ini tidak terkait dengan dekompensasi gagal jantung. Meskipun agen anti-TNF

signifikan lebih banyak pasien dalam kelompok abatacept daripada kelompok plasebo

belum telah dibandingkan secara langsung, Anakinra tampaknya menjadi relatif kurang

mencapai respons ACR-20 (73,1% vs 39,7%, masing-masing, p < 0.001) dan nilai survei

efektif. Sebagai tambahan keuntungan dari mampu self-administer anakinra offset oleh

kualitas hidup yang lebih baik. Lebih sedikit pasien berpengalaman perubahan bersama erosi

kebutuhan harian suntikan. Anakinra adalah alternatif terapi untuk pasien RA yang

Skor (0.0 vs 0,26, masing-masing, p = 0.029). Sidang Abatacept dalam pengobatan Anti-TNF

tradisional pengobatan DMARD gagal; Namun, tampaknya untuk menawarkan keuntungan

tidak memadai.

tidak dan real dan potensi kelemahannya jika dibandingkan dengan anti-TNF agen.

Responder studi pasien dievaluasi pada latar belakang terapi DMARD (sekitar 80%
menggunakan MTX) yang tidak mencapai perawatan memadai respon (meskipun cukup

43. sk, seorang wanita berusia 71 tahun, didiagnosis dengan RA sekitar 15 tahun yang

dosis yang diberikan untuk 3 bulan) untuk etanercept, infliximab, atau both.250 pasien

lalu. Terapi obat awal nya termasuk MTX, diikuti dengan penambahan SSQ dan HCQ,

adalah acak untuk menerima abatacept atau plasebo bersama dengan tetap dosis latar

yang tampaknya untuk menjaga nya RA di dekat pengampunan sampai 2002. Dia

belakang DMARD terapi. Pada 6-bulan tindak lanjut, ACR tingkat respons yang lebih baik

mulai etanercept sepanjang dengan MTX (tanpa SSZ dan HCQ) dengan hasil yang

secara dramatis di abatacepttreated pasien. ACR 20 responnya 50. 4% dan 19,5%, ACR-50%

baik sampai 2005. Dalam menanggapi menurun pengendalian penyakit, infliximab

20,3 dan 3,8%, dan ACR-70 adalah 10,2% dan kelompok 1,5% dalam pengobatan abatacept

digantikan untuk MTX dengan hasil yang sangat baik. Kemudian bulan lalu, dia

dan plasebo, masing-masing. Lebih banyak pasien yang menerima abatacept mampu

mengalami suar dalam kegiatan RA. Pada waktu itu, CRP nya adalah 5.1 mg/dL, ESR

mencapai peningkatan yang signifikan dalam fungsi fisik (diukur dengan HAQ). Keamanan

90 mm/jam, dan anti-PKC adalah positif 112 unit. Dia juga berpengalaman pagi

dan kemanjuran tanggal mencerminkan 5 tahun abatacept Terapi menunjukkan abatacept

kekakuan

yang mempertahankan ACR-20, ACR-50, dan ACR-70 nilai selama jangka waktu ini, dengan

berlangsung

selama

beberapa

jam,

dan

beberapa

sendi

dengan

tidak ada perubahan dalam Profil keselamatan. Efek samping dari keprihatinan terbesar

subyek yang menerima dosis kedua rituximab dicapai ACR- 20 Tanggapan (55% dan 54%

termasuk infeksi (secara signifikan lebih umum ketika dikombinasikan dengan terapi anti-

untuk 500 mg dan 1.000 mg kelompok, masing-masing) daripada plasebo kelompok mata

TNF) selulitis, pneumonia, infeksi saluran kemih, bronkitis, divertikulitis, dan Pielonefritis

pelajaran (28%). Temuan ini adalah konsisten dengan nilai DAS-28. Premedication dengan

akut (Lihat Umum Bagian perawatan: Agensia hayati). Beberapa kasus laporan keganasan

IV methylprednisolone mengurangi frekuensi dan intensitas reaksi merugikan obat infus

telah dikaitkan dengan abatacept, dan kronis pasien penyakit paru obstruktif dicatat

pertama, dan penambahan dari prednison bukanlah Selain itu bermanfaat. Secara

menderita lebih terkait dengan pernapasan dan non-pernapasan-terkait merugikan efek dari

keseluruhan, rituximab ditoleransi dengan baik, dengan tidak ada perbedaan dalam jenis dan

pasien penyakit paru obstruktif kronik diperlakukan dengan plasebo

keparahan infeksi dibandingkan dengan pasien yang dirawat plasebo. REFLEKS (evaluasi
acak jangka panjang efektivitas dari Rituximab di RA) percobaan dievaluasi menggunakan

Rituximab

rituximab (dua infus IV 2 minggu, 1.000 mg/infus) ditambah MTX versus plasebo ditambah

Di placebo-controlled trial dari 161 patientswho RA menjawab tidak cukup untuk MTX

MTX 499 pasien dengan aktif, lama RA yang menanggapi tidak cukup untuk satu atau lebih

terapi (10 mg/minggu), subyek yang acak ke salah satu pengobatan empat kelompok: MTX

anti-TNF obat. Di 24 Minggu tindak lanjut, lebih signifikan pasien dalam grup rituximab

mengatakan 10 mg Minggu; rituximab 1.000 mg IV yang diberikan pada hari 1 dan 15;

menunjukkan respon ACR-20 daripada kelompok plasebo (51% vs 18%, masing-masing).

rituximab ditambah siklofosfamid 750 mg IV yang diberikan pada hari 3 dan 17; atau

CD20 perifer + Bcellswere habis antara diperlakukan rituximab pasien di sekitar 4 sampai 5

rituximab plus MTX.251 di 24 Minggu tindak lanjut, ACR-50 respon itu secara signifikan

bulan setelah pengobatan. Rata-rata IgG, IgM, dan IgA tingkat tetap konsisten dan dalam

lebih tinggi di antara kelompok-kelompok perawatan yang menerima rituximab (33%, 41%

normal rentang. Kejadian efek samping semua adalah sama dalam dua kelompok-kelompok

dan 43% di rituximab saja, rituximab ditambah siklofosfamid, dan rituximab ditambah MTX

pengobatan (85% dari pasien rituximab, 88% dari placebo efek samping pasien), seperti yang

kelompok, masing-masing) versus kelompok hanya MTX (13%). Di Minggu 48,

diidentifikasi sebagai yang berkaitan salah satu obat-obatan studi, termasuk plasebo (39%

bagaimanapun, secara signifikan lebih banyak pasien dalam rituximab ditambah MTX

dan 47%, masing-masing). Infus reaksi itu umum selama atau segera setelah dosis pertama

kelompok (35%) dipertahankan respons ACR-50 dari pasien dalam grup rituximab ditambah

antara pasien yang dirawat rituximab (23% vs 18% dari pasien plasebo). Menariknya, lebih

siklofosfamid (27%). Meskipun siklofosfamid disediakan untuk kasus yang parah Rivka

diperlakukan placebo pasien mengalami reaksi infus selama atau segera setelah infus kedua

(biasanya melibatkan vaskulitis rematik), kombinasi rituximab ditambah siklofosfamid

(11% vs 8% pasien rituximab). Tingkat infeksi adalah sedikit lebih tinggi di antara pasien

tampaknya tidak akan efektif sebagai rituximab plus MTX. Dosis-mulai penilaian:

rituximab (41%) dibandingkan pasien plasebo (38%). Demikian pula, tingkat infeksi serius

International klinis Evaluasi Rituximab di Rheumatoid Arthritis percobaan dievaluasi 465

adalah lebih tinggi di kalangan rituximab (5.2 per 100 pasien-tahun) daripada plasebo-

pasien dengan RA dengan respon yang memadai terhadap Terapi DMARD. Hampir sepertiga

mengobati pasien (3,7 per 100 patient years). Ada kasus tuberkulosis atau infeksi oportunistik

dari peserta sebelumnya telah mencoba agen biologis. Pasien diacak menerima plasebo baik,

dilaporkan. Dalam sebuah laporan tindak lanjut 56-minggu dari REFLEKS percobaan,

rituximab 500 mg, atau rituximab 1.000 mg pada hari 1 dan 15. Selain itu, masing-masing

rituximab signifikan menghambat perkembangan radiografi bersama kerusakan. Temuan ini

dari tiga studi kelompok lebih lanjut diacak untuk menerima baik tidak premedication, IV

mendukung kemanjuran dari rituximab untuk pasien RA yang refrakter terhadap terapi anti-

premedication dengan methylprednisolone,

TNF, populasi sangat menantang.

atau IV premedication ditambah

oral

premedication dengan prednison untuk total 9 pengobatan kelompok. Semua mata pelajaran
menerima MTX pada dosis 10-25 mg/minggu. Di 24 Minggu tindak lanjut, lebih signifikan

Dosis untuk abatacept dan Rituximab

Abatacept diberikan sebagai bubuk lyophilized bebas pengawet, sekali pakai botol
yang berisi 250 mg abatacept. Abatacept harus dilarutkan dengan 10 mL air steril untuk

jam. Pasien kurang toleran terhadap infus pertama harus menerima infus rituximab
berikutnya di 50 mg / hour.69

injeksi, hanya menggunakan jarum suntik silikon-gratis yang disediakan, bersama dengan
jarum 18 sampai 21-gauge. Pemulihan menggunakan siliconized sebuah jarum suntik dapat
mengakibatkan pengembangan tembus partikel dalam larutan obat; solusi disusun dengan
menggunakan jarum suntik siliconized harus dibuang. Abatacept dosis adalah berdasarkan
berat badan (500 mg untuk pasien <60 kg, 750 mg untuk pasien 60-100 kg, dan 1.000 mg
untuk pasien> 100 kg) dan harus diinfus intravena lebih dari 30 menit. Abatacept The dosis
harus diulang pada 2 dan 4 minggu setelah yang pertama dosis, maka setiap 4 minggu
sesudahnya. Abatacept dapat diberikan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan DMARDs
lain selain anti-TNF agents.68

Hasil dari beberapa percobaan besar mendukung terapi nilai baik abatacept atau
rituximab untuk S.K. Khasiat memiliki dibuktikan pada pasien dengan respon memadai
untuk DMARDs, termasuk agen anti-TNF. Kedua abatacept dan rituximab umumnya
ditoleransi dengan baik dan belum terkait dengan kejadian kardiovaskular atau memburuknya
gagal jantung, tidak seperti agen anti-TNF. Namun, beberapa serius yang merugikan efek
telah dikaitkan dengan abatacept dan rituximab yang surat perintah pertimbangan dan
pemantauan rajin. Rituximab memiliki beberapa peringatan kotak hitam (lihat bagian
perawatan umum yang berjudul Agen biologi) untuk serius dan berpotensi fatal yang
merugikan efek (misalnya, reaksi infus kardiorespirasi fatal, tumor sindrom lisis, reaksi

Rituximab, disediakan dalam 100- dan 500-mg sekali pakai botol di konsentrasi 10

mukokutan yang parah, dan progresif Leukoensefalopati multifokal) .69 Pengalaman dengan

mg / mL, diberikan sebagai dua 1.000 mg Infus IV dipisahkan oleh 2 minggu. Rituximab

baik abatacept dan rituximab terbatas; Oleh karena itu, berbagai macam efek samping dari

harus diencerkan untuk konsentrasi akhir 1 sampai 4 mg / mL dengan baik 0,9% natrium

obat ini belum terwujud sepenuhnya. Singkatnya, abatacept dan rituximab pilihan

klorida atau 5% dextrose dalam air. Untuk mengurangi kejadian dan keparahan efek samping

pengobatan ampuh dengan mekanisme baru aksi dan kemanjuran yang telah terbukti di

terkait infus, premedikasi dengan IV metilprednisolon 100 mg, atau yang setara, 30 menit

meningkatkan gejala RA dan memperlambat erosi sendi. Akan Tetapi, didasarkan pada

sebelum setiap infus sangat dianjurkan; premedications lainnya (misalnya, acetaminophen,

kombinasi dari hasil penelitian saat ini, kurangnya Data panjang termsafety, dan biaya,

antihistamin) mungkin juga bermanfaat. Obat antihipertensi harus dihentikan 12 jam sebelum

abatacept dan rituximab harus tidak dapat digunakan sebelum sidang dengan agen anti-TNF,

pemberian rituximab untuk menghindari hipotensi sementara, yang telah dilaporkan selama

kecuali untuk pasien dengan kontraindikasi relatif terhadap agen anti-TNF (misalnya,

rituximab infus. Rituximab harus diberikan dengan MTX untuk maksimum khasiat

multiple sclerosis, sedang sampai gagal jantung berat).

berdasarkan uji klinis dan untuk membantu mengurangi risiko pengembangan HACA, yang
terjadi pada sekitar 9% dari pasien yang menerima rituximab.69

Kortikosteroid
Indikasi

Infus IV pertama solusi rituximab harus diberikan pada tingkat 50 mg / jam. Dengan

44. WM, seorang pria 57 tahun, memiliki RA progresif yang belum telah responsif

tidak adanya infus reaksi, laju infus dapat ditingkatkan pada 50 mg / jam bertahap setiap 30

terhadap SSZ. Dia mengalami kesulitan bekerja penuh hari dan mencari pengobatan

menit untuk tingkat maksimum 400 mg / jam. Dalam hal reaksi infus, infus harus dihentikan

alternatif. Setelah diskusi pilihan terapi, W.M. menurun terapi MTX dan meminta

atau diperlambat sampai gejala membaik, di mana saat itu infus dapat terus pada satu-

untuk mulai HCQ. Apakah akan tepat untuk memulai kortikosteroid bersamaan?

setengah tingkat sebelumnya. Pada pasien yang ditoleransi dengan baik infus pertama, infus

Meskipun potensi efek samping yang serius dengan jangka panjang terapi,

berikutnya rituximab dapat diberikan pada tingkat yang lebih tinggi (100 mg / jam) dan

penggunaan bijaksana kortikosteroid dosis rendah merupakan komponen penting dari

meningkat sebesar 100 mg / jam bertahap setiap 30 menit untuk tingkat maksimum 400 mg /

pengobatan selama perjalanan penyakit tak henti-hentinya. Selain itu, kortikosteroid dosis

rendah mungkin memiliki penyakit-memodifikasi properti, khususnya di tahun pertama atau

dan selama "off" hari. Efek anti-inflamasi prednison atau prednisolon adalah dilemahkan

dua treatment.10,30 Menimbang bahwa WM itu RA cukup aktif untuk berkompromi

setelah 12 jam, dan baik berkurang atau tidak ada setelah 24 jam. Akibatnya, dosis prednison

kemampuannya untuk mendapatkan pendapatan, MTXis jauh betterDMARDselection.

harian mungkin perlu dibagi dua dan diberikan dua kali sehari untuk mGOUTtikan 24 jam

Apapun, inisiasi bersamaan dari DMARD dan kortikosteroid intermediate-acting (misalnya

aktivitas anti-inflamasi. Meskipun tunggal yang lebih besar dosis harian dapat memberikan

prednisone dalam dosis harian atau dibagi dari 5-10 mg) adalah justified.10 Dalam penelitian

manfaat terapeutik yang sebanding, membagi dosis harian prednison lebih disukai karena

kohort besar, prednison dosis> 7,5 mg / hari telah dikaitkan dengan lebih dari Peningkatan

lebih besar dosis berhubungan dengan lebih sering dan parah yang merugikan efek.

risiko dua kali lipat dari kejadian kardiovaskular (MI, stroke, jantung kegagalan), serta risiko
terkena hipertensi dengan penggunaan jangka panjang (6-12 bulan) .255,256 Oleh karena
itu, terendah dosis kortikosteroid yang efektif lebih disukai untuk durasi terpendek waktu
mungkin. Terjadinya aksi kortikosteroid relatif cepat dan manfaat langsung mereka akan
memungkinkan WM untuk mempertahankan pekerjaan saat ini dan terus merawat tanggung
jawab rumah. Dosis kortikosteroid dapat dikurangi secara bertahap dan akhirnya dihentikan

Osteoporosis

asW.M. dimulai untuk menanggapi terapi HCQ. Tujuan penting dari dosis rendah pengobatan
kortikosteroid adalah untuk memberikan terapi jembatan sampai Terapi DMARD menjadi
efektif, dengan harapan itu menjadi mampu lancip dan menghentikan corticosteroid.29 yang

46. Apa intervensi terapeutik dapat mencegah steroidinduced osteoporosis?

Terapi kortikosteroid kronis menginduksi osteoporosis dengan menghambat
pembentukan tulang dan meningkatkan resorpsi tulang. Steroid merusak pembentukan tulang

Dosis

dengan cara menghambat produksi osteoblas pembentuk tulang dan meningkatkan resorpsi

45. Mengapa kortikosteroid diberikan kadang-kadang di dibagi dosis harian daripada

dosis harian tunggal atau pada everyother- rejimen sehari bila digunakan untuk
mengobati RA?
Penyelenggara kortikosteroid intermediate- atau short-acting sebagai dosis tunggal
setiap pagi paling dekat meniru pagi sekresi fisiologis kortisol, dan, dengan demikian,
meminimalkan hipotalamus-hipofisis-adrenal axis penindasan. Penyelenggara kortikosteroid
pada pagi hari alternatif lanjut mengurangi risiko sumbu penekanan hipotalamus-hipofisisadrenal dengan memungkinkan kelenjar adrenal untuk menanggapi hipotalamus dan
mediator hipofisis selama "off" day.257 Sekali-a-hari dan alternatif-hari terapi steroid yang
paling menguntungkan bila digunakan untuk mencegah reaktivasi beberapa penyakit
(Misalnya, asma, ulcerative colitis, hepatitis kronis aktif, sarkoidosis) 0,258 Sebaliknya,
ketika kortikosteroid digunakan untuk memberikan bantuan gejala di RA selama periode
aktif, berkelanjutan peradangan, pengalihan pasien untuk satu dosis harian atau rejimen
sehari-lain-hari sering menyebabkan gejala meningkat selama bagian akhir dari setiap hari

tulang oleh mengurangi penyerapan kalsium dan GI meningkatkan ekskresi ginjal dari
calcium.258 Selain itu, kortikosteroid mengurangi sekresi hormon luteinizing dari hipofisis,
sehingga pengurangan produksi estrogen pada wanita dan testosteron produksi men.259 ini
menyebabkan kekurangan dalam tingkat sirkulasi hormon anabolik (misalnya, estradiol,
estrone, androstenedion, progesteron), yang memberikan kontribusi pada pengembangan
osteoporosis. Tulang trabekuler tulang belakang dan rusuk tampaknya dipengaruhi terutama
oleh terapi kortikosteroid, dengan wasting skeletal paling cepat terjadi selama 6 pertama
months.259
Sebelum memulai jangka panjang (yaitu, 6 bulan) kortikosteroid Terapi dengan
dosis 7,5 mg prednisone per hari atau setara, kepadatan mineral tulang harus
evaluated.258,259 anteroposterior pengukuran tulang belakang lumbar atau pinggul dengan
xray dual-energi absorptiometry adalah prosedur yang disukai. Tindak lanjut pengukuran
dapat diulang sampai setiap 6 bulan untuk memantau -kortikosteroid terkait keropos tulang,

atau setiap tahun untuk pasien yang sudah menerima pengobatan pencegahan keropos tulang.

Intra-artikular Kortikosteroid

Lengkap Sejarah harus diperoleh untuk mengidentifikasi berpotensi dimodifikasi faktor

47. suntikan kortikosteroid Apakah intra-artikular memberikan manfaat di RA?

risiko osteoporosis (misalnya, merokok, konsumsi alkohol, obat lain yang dapat

Intra-artikular suntikan kortikosteroid aman dan efektif untuk pasien dengan RA dan

menyebabkan osteoporosis, kalsium dan vitamin Asupan D, indikator defisiensi hormon

sering kurang dimanfaatkan. Ini Strategi yang paling masuk akal saat pembakaran terjadi

seperti menopause pada wanita dan infertilitas atau impotensi pada pria, kurangnya

pada satu atau beberapa joints.10 efek samping sistemik yang minimal jika dibandingkan

partisipasi dalam latihan menahan beban). Tinggi dan berat badan harus diukur. Perubahan

dengan terapi kortikosteroid oral. Meskipun terjadinya tindakan hampir segera, efek sering

gaya hidup harus didorong untuk memodifikasi faktor-faktor risiko yang tidak memerlukan

berumur pendek; Namun, sebuah injeksi kortikosteroid saja bisa cukup untuk meringankan

terapi obat. Fisik Terapi rujukan dianjurkan.

sementara RA suar. Jika keputusan dibuat untuk reinject diberikan sendi, tempat suntikan

Semua pasien terapi kortikosteroid harus menerima kalsium (1.000 mg / hari) dan

harus diputar dan administrasi frekuensi harus tidak lebih dari setiap 3 bulan.

vitamin D (800 IU / hari) atau diaktifkan bentuk vitamin D (misalnya, alfacalcidiol atau
calcitriol) ke menjaga keseimbangan kalsium. Suplementasi dengan kalsium dan sebuah
vitaminDis formof diaktifkan diperlukan untuk mencegah keropos tulang pada pasien yang
menerima menengah ke terapi kortikosteroid dosis tinggi (Misalnya, prednison 5 mg /
hari) .258,259

Juvenile idiopathic ARTHRITIS

Di Amerika Serikat, semua arthritis kronis masa kanak-kanak diidentifikasi sebagai
juvenile idiopathic arthritis (JIA), sebelumnya dikenal sebagai arthritis.261 arthritis juvenile
JIA mempengaruhi semua ras dan menimpa sekitar 294.000 anak-anak di Amerika States.262

Bifosfonat secara efektif mencegah dan mengobati corticosteroid- loss.258 tulang

Menurut definisi, JIA biasanya dimulai sebelum usia 16 dan harus hadir dengan tanda-tanda

diinduksi Dalam studi radiografi, bifosfonat efektif mengurangi patah tulang belakang dalam

obyektif peradangan sendi (misalnya, pembengkakan, nyeri, ROM terbatas, kehangatan,

pascamenopause wanita dengan kortikosteroid yang diinduksi osteoporosis. Terapi bifosfonat

eritema) untuk setidaknya 6 minggu di setidaknya satu atau setidaknya dua hal berikut

dianjurkan untuk pria dan menopause wanita yang menerima> 5 mg / hari prednisone, atau

bersama: kelembutan, rasa sakit dengan gerakan, kehangatan bersama, atau terbatas

setara, untuk mencegah keropos tulang. Selain itu, bifosfonat direkomendasikan untuk pria

motion.263 Selain itu, kondisi lain yang menyebabkan arthritis seperti arthritis sebagai

dan wanita pascamenopause menerima kortikosteroid jangka panjang dengan kepadatan

menular dan keganasan harus excluded.261 The timbulnya penyakit jarang terjadi sebelum

mineral tulang T-score belownormal di kedua tulang belakang lumbar atau pinggul.

usia 6 bulan, dan puncaknya usia onset berkisar antara 1 sampai 3 tahun. Namun, kasus baru

Bifosfonat harus dipertimbangkan untuk wanita premenopause menerima kortikosteroid,

dilihat sepanjang masa.

meskipun data dalam populasi ini terbatas. Namun, wanita premenopause menerima

Tanda dan gejala

bifosfonat harus konseling tentang kontrasepsi karena bifosfonat diklasifikasikan sebagai

kategori risiko FDA pregnancy C. Bifosfonat mempengaruhi perkembangan tulang janin
pada hewan, dan mengurangi kalsium serum. Meskipun data terbatas, pasien hipogonadisme
menerima jangka panjang kortikosteroid pengobatan harus ditawarkan terapi sulih hormon.
Thiazide diuretik mengurangi ekskresi kalsium urin dan memelihara mineral tulang
content.260 Sebuah diuretik thiazide dianjurkan jika hiperkalsiuria hadir.

Seperti RA dewasa, JIA dimulai dengan peradangan sinovial. 261.263 Pagi

kekakuan dan nyeri sendi mungkin terjadi di JIA sesering di RA; Namun, anak-anak harus
diamati dengan hati-hati untuk gejala karena mereka sering tidak bisa mengartikulasikan
keluhan. Kekakuan pagi dan nyeri sendi mungkin bermanifestasi sebagai peningkatan
iritabilitas, menjaga dari terlibat sendi, atau penolakan untuk berjalan. Kelelahan dan kelas
rendah demam, anoreksia, berat badan kerugian, dan kegagalan untuk

tumbuh adalah

manifestasi lainnya. JIA bisa dibagi menjadi beberapa subset berdasarkan tanda-tanda

Oligoarthritic JIA, sebelumnya dikenal sebagai pauciarticular remaja

karakteristik dan gejala selama 4 sampai 6 bulan pertama penyakit. saat ini, pasien

rheumatoid arthritis, account untuk sekitar 40% untuk 60% anak-

dikategorikan menurut salah satu dari enam berbeda himpunan bagian dari gejala: (a)

anak dengan JIA, yang biasanya melibatkan empat atau lebih sedikit kadang-

polyarticular, (b) pausiartikular atau oligoarthritic, (c) arthritis sistemik, (d) entesitis terkait,

kadang sampai sebanyak sembilan joints. bersama dan sendi keterlibatan dalam anak-

(e) psoriasis, dan (f) other.263

anak ini paling sering melibatkan besar sendi distribusi asimetris. Dua subkumpulan utama

Pola onset
JIA diklasifikasikan dibawah subbahasan "polyarticular" ketika
penyakit melibatkan sendi lima atau lebih dengan sedikit atau tidak ada sistemik

pauciarticular arthritis: onset dini (lebih umum,

biasanya mempengaruhi perempuan antara usia 1 sampai 5 tahun umur); dan akhir masa
kanak-kanak onset (kurang umum, biasanya mempengaruhi Laki-laki setelah 8 tahun).

manifestasi penyakit. Dua jenis polyarticular JIA

ada: seronegatif (yaitu, RF negatif mempengaruhi 20% 25% dari semua
JIA pasien) dan seropositif (yaitu, RF positif mempengaruhi 5%
10% dari semua pasien JIA) penyakit. Keduanya mempengaruhi perempuan lebih sering

Sekitar 20% untuk 30% dari anak-anak dengan awal awal

daripada anak-anak, dengan seronegatif arthritis lebih umum pada anak-anak lebih
muda dari 5 tahun dan seropositif arthritis lebih umum pada anak-anak lebih

oligoarthritic JIA mengembangkan iridocyclitis (peradangan iris

tua dari 8 tahun. Meskipun timbulnya penyakit

dan tubuh ciliary, juga dikenal sebagai uveitis) dalam 10 tahun pertama

dapat akut, itu lebih sering berbahaya. Umumnya, besar, cepat

penyakit (Lihat pertanyaan 53). ANA pengujian positif di sekitar

tumbuh sendi (misalnya, lutut, pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki)

60% dari pasien ini. Sendi yang biasanya terkena pengaruh

terpengaruh, namun kecil sendi tangan dan kaki juga bisa

termasuk lutut (56%), pergelangan kaki (20%), tangan terutama PIP sendi (10%)

dilibatkan. Meskipun sendi pada awal biasanya simetris

kaki 6%, dan pergelangan tangan (4%).264 ketika hanya satu

terlibat, asimetris pola juga dapat terjadi. Temporomandibular

sendi yang terlibat, lutut adalah sendi paling terpengaruh.

keterlibatan bersama relatif Umum dan mungkin

Pinggul dan sendi sacroiliac keterlibatan yang langka. Di sisi lain tangan, anak-

menyebabkan pembatasan gigitan dan micrognathia. Manifestasi sistemik

anak dengan onset terlambat pauciarticular JIA tidak tes

penyakit pada anak-anak dengan penyakit polyarticular yang

positif untuk ANA, telah ada manifestasi ekstra artikular

langka dan termasuk demam ringan, sedikit hepatosplenomegaly,

penyakit, dan sering memiliki pinggul keterlibatan Selain

Limfadenopati, pericarditis, dan uveitis kronis. Subkutan

sendi ekstremitas lain (misalnya, lutut, pergelangan kaki, kaki). Diperdebatkan,

nodul terlihat paling biasanya di anak-anak dengan "polyarthritis

subgrup onset terlambat ini dapat dikelompokkan dengan spondyloarthropathies

onset"JIA. Ketika hadir, nodul terkait dengan positif RF dalam mengatakan

terkenal di pasien dewasa (spondilitis misalnya, ankilosa).

75% dari pasien. Sekitar 30% untuk 35% dari JIA hadir sebagai polyarticular.

Persentase kecil (10%-20%) dari anak-anak pengalaman

parah keterlibatan sistemik yang terkait dengan atau sebelumnya onset arthritis. Keunggulan
dari "sistemik-onset" kategori JIA, yang bisa menimpa anak pada usia berapa pun,

spiking demam tinggi dan ruam rematik. Sekali atau dua kali

umum dalam tahun pertama penyakit, 70% sampai 90% dari

harian, suhu tubuh dapat meningkatkan 103 f atau lebih tinggi.

anak-anak dengan JIA mengalami kecacatan tidak jangka panjang. Namun,

Kenaikan suhu dapat disertai dengan ruam terdiri

remisi lengkap ini jarang, terjadi di sekitar sepertiga dari semua pasien JIA selama 10

dari makula morbilliform erythematous kecil, diskrit,

tahun period. Pelestarian fungsi sendi paling tidak menguntungkan pada anak dengan

yang biasanya muncul pada batang dan ekstremitas proksimal.

seropositif polyarticular JIA (artritis yang parah di mengatakan 50%). Anak-anak

Lesi cenderung bermigrasi dan durasi pendek dalam satu lokasi. Manifestasi JIA "sistemik-

dengan pauciarticular JIA pengalaman penyakit paling bersama, dan orang-

awal" adalah hepatosplenomegaly, Limfadenopati dan pericarditis; ini

orang dengan pengalaman JIA awal-awal pauciarticular terburuk uveitis. Anak-

terjadi di sekitar dua-pertiga dari pasien. Terkait

anak dengan onset sistemik paling rentan mengembangkan komplikasi yang mengancam

Enthesitis JIA diwujudkan sebagai peradangan

jiwa atau fatal dengan sekitar 25% mengembangkan artritis yang parah.

enthesis (situs lampiran tendon untuk tulang) bersama dengan arthritis. Anakanak dengan berhubungan dengan enthesitis JIA umumnya
memiliki dua dari berikut: inflamasi nyeri tulang belakang, sacroiliac
bersama kelembutan, HLA B27 positif, riwayat keluarga terkait
enthesitis JIA, uveitis anterior akut dan permulaan polyarthritis

Diagnosis sistemik Arthritis idiopatik remaja

J.R., seorang gadis berusia 4 tahun, sedang dirawat untuk demam tinggi dan

atau oligoarthritis dalam boy mengatakan 8 tahun. Anak-anak ini

arthritis. Beberapa minggu sebelum masuk, J.R. dikembangkan harian

biasanya mengembangkan spondyloarthropathy (misalnya, reaktif

demam yang mulai dari 103 F 106 f. Satu minggu sebelum masuk,

arthritis, remaja spondilitis ankilosa), dan peradangan arthritis terkait

lutut menjadi menyakitkan dan bengkak. J.R. lesu dan iritasi

penyakit usus. Proporsi relatif Pasien JIA JIA terkait enthesitis tidak diketahui.

selama pemeriksaan fisik nya. Suhu dubur

Psoriatis JIA menyumbang sekitar 5% dari semua JIA

adalah 102.4 F. Dia menolak untuk berjalan. Pinggul kanan lembut dan pergelangan

dan didiagnosis jika arthritis kronis dan pasti psoriasis

tangan kanan dan kedua lutut yang hangat, merah, dan bengkak. Minimal

evident. Anak-anak juga dapat didiagnosis dengan psoriasis JIA

Limfadenopati Umum dan splenomegali yang hadir. The

Jika salah dua dari berikut ini: dactylitis (jari atau jari kaki

ESR's Westergren adalah 82 mm/jam, theWBCcount 37.000 sel/mm3

peradangan), onycholysis atau kuku pitting, atau sejarah keluarga

dengan pergeseran kiri ringan, dan Hct 33%. Budaya tenggorokan, urin,

psoriasis. Arthritis dapat mengembangkan peripherally hanya atau

bangku, dan darah yang negatif. Menengah-kekuatan dimurnikan

peripherally maupun aksial; anak-anak dengan arthritis aksial dan

protein titer derivatif, antistreptolysin O, ANAtiter, andRFtiter

Psoriasis adalah B27 HLA positif. Bersama kehancuran pada anak-anak

Semua normal. Radiograph dada dan terlibat sendi

dengan psoriasis JIA dapat merusak, dan kronis memerlukan

normal. Elektrokardiogram mengungkapkan hanya takikardia. Setelah

DMARD atau biologis terapi mirip dengan pasien dengan polyarthritic

rawat inap dan pemotongan aspirin, ruam cepat berlalu Dr ingatan

JIA.

menjadi jelas dalam hubungannya dengan demam paku. Apa tanda-tanda

Dengan dewasa RA, di mana sendi penghancuran adalah

dan gejala JIA J.R. nyata?

Tanda dan gejala (yaitu, episode demam spiking, cepat berlalu Dr

digunakan di lebih dari 50% dari patients.261 Naproxen tertutup jam 10 sampai

ingatan ruam, arthritis, splenomegali, Limfadenopati)

15 mg/kg/hari (maksimum, 750 mg) dalam dua harian dibagi dosis,

J.R. yang berpengalaman adalah karakteristik JIA sistemik-awal.

dan menguntungkan pada anak-anak usia sekolah karena

Anak-anak ini juga mungkin memiliki normocytic, anemia hypochromic,

interval dosing nyaman dan ketersediaan di cairan atau tablet

ditinggikan ESR, thrombocytosis, dan leukocytosis. Leukocytosis

formulations. Oxaprozin dapat diberikan sekali sehari seperti

Umum dan hitungan WBC sebanyak 30.000 sampai 50.000

dosis 600-mg jika berat antara 22 dan 31 kg, 900 mg

sel mm3 terlihat sesekali. Tes menunjukan titer RF positif ini biasa

Jika berat badan antara 32 dan 54 kg, dan 1.200 mg jika berat

di JIA dan hadir dalam only5% sampai 10% dari semua cases.261

adalah mengatakan 55 kg. Walaupun tidak disetujui FDA, nabumetone juga

ANAtiter lebih sering positif dan paling lazim dalam muda

sering digunakan untuk JIA karena dosis sekali sehari yang nyaman.

anak perempuan dan anak-anak dengan pauciarticular awal-awal arthritis dan

Ibuprofen dosis tidak boleh melebihi 40-50 mg/kg/hari

uveitis.

dan, seperti naproxen, tersedia dalam bentuk cair (suspensi).

Pengobatan

Tolmetin biasanya tertutup 20 mg/kg/hari dalam tiga sampai empat

Tujuan dari JIA pengobatan adalah untuk meminimalkan efek merusak

dosis terbagi. Dosis pemeliharaan Tolmetin biasa adalah antara

peradangan, mengontrol rasa sakit, mempertahankan atau mengembalikan ROM, dan

15 dan 30 mg/kg/hari dalam dosis terbagi tiga sampai empat,

mempromosikan perkembangan dan pertumbuhan, mempermudah diterima

dengan dosis harian maksimum dari 1.800 mg. Aspirin adalah jarang

kualitas hidup.

digunakan karena asosiasi dengan Reye sindrom (Lihat pertanyaan

Non steroid anti-inflamasi obat

49). aspirin dimulai dalam dosis terbagi senilai 60-80

SELEKSI DAN DOSIS

mg/kg/Day.34 dosis harus ditingkatkan perlahan-lahan ke 130

Apa itu terapi awal obat untuk pengobatan JIA?

mg/kg/hari untuk mencapai konsentrasi serum anti-inflamasi salisilat

OAINS adalah pengobatan pilihan untuk mengobati

mulai dari 20 hingga 30 mg/dL.

manifestasi bersama serta episode demam di

JIA sistemik-awal. Hingga dua

SINDROM REYE

pertiga dari JIA pasien mencapai pengendalian penyakit baik dengan NSAID therapy.

49. harus aspirin dihentikan di JIA pasien yang mengalami

di sebagian kasus, setidaknya dua berbeda OAINS harus mencoba sebelum

cacar air karena potensi untuk menyebabkan Reye

mengesampingkan kelompok obat-obatan. Kegagalan untuk menanggapi

NSAID di kelas kimia tertentu tidak mengesampingkan
Khasiat lain di kelas yang sama. Seperti dengan orang dewasa, itu
ini tidak mungkin untuk memprediksi pasien menanggapi salah satu
NSAID.
NSAID paling sering diresepkan untuk JIA adalah naproxen,

Sindrom?
Berkaitan dengan ringan, reversibel, terkait dosis transaminitis,
Sindrom Reye terjadi dalam hubungannya dengan menggunakan aspirin
sebagai antipiretik pada anak-anak selama fase prodromal
virus penyakit seperti influenza dan cacar air. Sindrom Reye
ditandai dengan lemak vacuolization memproduksi hati

cedera hati, muntah, hipoglikemia, dan progresif

dipertimbangkan untuk terapi DMARD, biasanya karena

ensefalopati. Usulan bahwa aspirin mungkin

evolusi kondisi mereka menjadi jenis polyarticular. Pasien

faktor dalam pengembangan Reye sindrom pertama kali diusulkan

dengan polyarticular, penyakit RF-positif, dan pasien dengan

dalam 1960s. Awal selanjutnya, retrospektif casecontrolled

awal-awal polyarthritis dalam hubungannya dengan penyakit sistemik-awal

Studi mengungkapkan perbedaan signifikan secara statistik

keduanya memiliki prognosis yang buruk dalam hal fungsi sendi yang utama

dalam prevalensi salisilat digunakan pada pasien dengan sindrom Reye

dan harus menerima awal pertimbangan untuk terapi DMARD.

dibandingkan dengan controls.268-270 hampir semua kasus

Anak-anak dengan polyarticular-onset, RF-negatif penyakit

Sindrom Reye terkena salisilat selama yg

umumnya memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan polyarticular

penyakit. Dalam populasi kontrol, penggunaan salisilat bervariasi

keterlibatan. Satu mungkin menunggu jauh lagi sebelum

dari sekitar 40% sampai 70%. Berdasarkan Temuan ini,

memperkenalkan DMARD untuk pasien ini.

Komite penyakit menular dari American Academy

Kebanyakan DMARDs digunakan untuk RA dewasa tidak efektif untuk

Pediatrics mengeluarkan pernyataan bahwa aspirin tidak boleh diberikan

JIA, 261 dan DPEN tidak lebih efektif dibanding plasebo. MTX

untuk anak-anak demam yang beresiko untuk sindrom Reye oleh kebajikan

ini jelas DMARD pilihan untuk polyarthritic JIA.273

infeksi mungkin dengan influenza virus atau cacar air.

direkomendasikan dosis ofMTXfor JIA pengobatan adalah 5 hingga 15 mg/m2

Risiko Reye sindrom pada anak-anak menerima salisilat

(0,15-0,5 mg/kg) secara lisan atau subkutan setiap minggu. Pediatrik

terapi untuk JIA tidak diketahui. Namun, dalam sebuah studi retrospektif,

pasien sering diresepkan bentuk suntik

6 176 pasien dengan sindrom Reye dikonfirmasi biopsi yang

MTX untuk konsumsi lisan melalui suspensi. Makanan mengurangi

diperlakukan dengan salisilat untuk jaringan ikat disease.272 tiga

ketersediaanhayati MTX, sehingga MTX harus diberikan

anak-anak ini mengalami pernapasan atas sebelumnya

pada perut kosong. Namun, dalam umum, lisan MTX dosesk

infeksi saluran; tiga lainnya mengalami tidak jelas prodromal

mengatakan 12 mg/m2 kurang diserap; Akibatnya, lebih tinggi dosis

penyakit. Oleh karena itu, pasien dengan JIA juga harus menghindari

dari MTX biasanya diberikan parenteral (subkutan atau intramuskular).

salisilat konsumsi selama penyakit demam yang mewakili mungkin

JIA pasien dengan oligoarthritis tampaknya menanggapi

infeksi influenza atau cacar air.

terbaik untuk MTX, sementara sistemik arthritis pasien mengalami sedikit

tidak ada manfaat. Tergantung pada definisi menanggapi

MEMODIFIKASI PENYAKIT TERAPI OBAT ANTIREMATIK

terapi, 33% untuk 100% pasien JIA menanggapi dosis

50. Kapan harus DMARDs digunakan dalam JIA?

MTX antara 7.1 dan 30 mg/m2 (0.15 dan 1 mg/kg) per minggu.

Heterogenitas JIA adalah suatu pertimbangan penting dalam

MTX pada dosis 10-15 mg/m2 tampaknya membutuhkan rata-rata

mendekati pengobatan. Untungnya, kebanyakan anak-anak dengan JIA meningkatkan

13 bulan pengobatan sampai pengampunan tercapai di sebagian

secara signifikan dengan pengobatan NSAID, khususnya

JIA pasien. Bukti radiologis perbaikan atau memperlambat

dengan penyakit pauciarticular. Hanya sejumlah kecil dari pasien ini

bersama kerusakan telah dibuktikan pada pasien JIA yang

menanggapi terapi MTX selama 2 tahun period.

Prognosis JIA-terkait kerusakan bersama jauh lebih baik

Jika MTX tidak ditoleransi atau tidak efektif, SSZ sering berikutnya
DMARD selected. SSZ (30-50 mg/kg/per hari dalam dua dibagi

daripada yang terkait dengan dewasa RA; oleh karena itu, penghentian

dosis dengan maksimum 2 g/hari) efektif untuk pauciarticular

dari MTX harus dicoba ketika penyakit pengampunan jelas.

dan polyarticular JIA, tetapi banyak efek yang merugikan

Panjang optimal waktu antara pencapaian penyakit

(misalnya, elevasi enzim hati, leukopenia, hypoimmunoglobulinemia,

pengampunan dan MTX penghentian tetap harus ditentukan;

mempunyai, diare, anoreksia) menyebabkan penghentian

Namun, ini mungkin harus tidak dihentikan lebih cepat daripada

Terapi dalam sekitar 30% dari patients.278 HCQ mungkin

Setelah penyakit pengampunan, dengan penarikan yang lebih lambat pada pasien 1tahun

dipertimbangkan jika SSZ gagal, tapi data kemanjuran dari dirancang dengan baik

berisiko tinggi untuk relapse.275,276 dalam satu sidang melibatkan

acak terkontrol tidak tersedia

Semua jenis dari subkelompok JIA, penghentian MTX berusaha

sekitar 6-8 bulan setelah pengendalian penyakit
achieved.277 setelah 11 bulan, 50% dari pasien yang kambuh;
pasien yang lebih muda dari 4.5 tahun pada saat diagnosis

Agensia hayati

tampak pada risiko tinggi kambuh. Namun, semua pasien

51. Agensia hayati apa efektif di JIA?

yang kambuh menanggapi MTX retreatment di prediscontinuation

Etanercept (Enbrel), hanya disetujui FDA biologis

dosis. Dalam studi lain, pasien dengan pauciarticular JIA

agen untuk pengobatan JIA, diindikasikan untuk pasien 4 tahun

yang berkembang ke polyarticular penyakit berada pada risiko terbesar

usia dan remaja kondisi yang telah gagal untuk merespon

untuk kambuh.

satu atau lebih DMARDs.32 dosis yang disarankan adalah 0, 4 mg/kg

Anak-anak mentolerir MTX terapi baik dan umumnya mengalami

(maksimum, 25 mg) subkutan dua kali seminggu. Etanercept

beberapa serius atau mengganggu efek samping (misalnya, sementara

monoterapi dosis ini diharapkan dapat menghasilkan tentang

elevasi enzim hati, mual, muntah, lisan ulserasi).275

76% tingkat tanggapan (yaitu, minimal 30% peningkatan di

Efek yang merugikan yang dikurangi dengan asam folat harian terapi (1 mg) orweeklyfolinic

setidaknya tiga dari enam dan 30% memburuk di tidak lebih dari satu

asam (afterMTXdosing hari). Hati

enam kriteria JIA inti set, termasuk dokter dan pasien global

biopsi studi pasien dengan JIA menerima kumulatif MTX

penilaian, jumlah gabungan aktif, keterbatasan gerak, fungsional

dosis hingga 5.300 mg untuk hingga 6 tahun semuanya telah normal

penilaian, dan ESR). Keselamatan dari etanercept pada anak-anak

dengan pengecualian satu laporan kasus pada tahun 1990. Toksisitas hati

sebanding dengan orang dewasa kecuali secara signifikan lebih

oleh karena itu, pemantauan di JIA, adalah sama dengan panduan

sakit perut (17% pasien JIA vs 5% dari pasien dewasa

merekomendasikan untuk terapi MTX RA dewasa, termasuk biopsi

dengan RA) dan muntah (14.5% pasien dengan JIA vs < 3%

rekomendasi (Lihat pertanyaan 27 dan 28).Kombinasi

pasien dewasa dengan RA). JIA pasien harus saat ini

MTX dan DMARDs lainnya belum sepenuhnya dievaluasi.

imunisasi sebelum inisiasi etanercept terapi karena

Efek etanercept pada vaksin respon tidak diketahui. Keselamatan

kortikosteroid terapi (misalnya, sendi stabilitas, osteonecrosis,

dan mendukung kemampuan data mencerminkan hingga 8 tahun pengobatan

jaringan lunak atrofi) tidak mengalami. Sebagai hasilnya, intraarticular

jangka panjang penggunaan etanercept untuk JIA.

Terapi kortikosteroid tampaknya aman dan efektif

Agensia hayati lainnya, termasuk infliximab, adalimumab,

Anakinra, dan abatacept, yang tidak disetujui FDA untuk JIA tetapi

pilihan untuk JIA, khususnya di penyakit pauciarticular terbatas

beberapa sendi yang bermasalah

telah studied.273,280-282 uji melibatkan agen ini

terutama jangka pendek dan relatif kecil dalam jumlah peserta

Uveitis

tetapi data yang tersedia menunjukkan bahwa semua treatmentsmay ini

53. J.R. dijadwalkan untuk dilihat oleh dokter mata setiap

menjadi aman dan efektif untuk JIA dengan bukti tidak signifikan

6 bulan sampai layar uveitis.Howshould nya bemanaged uveitis?

risiko serius reaksi yang merugikan.

Singkatnya, OAINS biasanya obat pertama

Uveitis terkait dengan JIA adalah peradangan nongranulomatous

melibatkan iris dan ciliary tubuh. Jenis uveitis,

diberikan untuk JIA. Jika respon untuk OAINS

kadang-kadang dirujuk sebagai iridocyclitis, dapat terjadi di 2% sampai 4%

tidak memadai, dua dari tiga bentuk paling umum dari JIA

pasien dengan JIA. saluran uveal posterior, atau koroid,

(oligoarthritis, polyarthritis) memiliki tingkat respons yang tinggi untuk MTX.

jarang adalah affected. kronis uveitis dapat kemajuan, mengarah ke

Pasien dengan artritis sistemik tidak responsif terhadap OAINS

katarak, glukoma, dan kebutaan; Namun, hati-hati skrining

atau pasien dengan oligoarthritis atau polyarthritis yang telah

dan deteksi dini efektif untuk mencegah kondisi ini.

suboptimal menanggapi MTX harus menerima sebuah pengadilan etanercept.

Uveitis adalah inANA-positif paling umum oligoarthritis JIA dan

Penggunaan lain agen anti-TNF, anakinra dan abatacept

biasanya terjadi dalam 4 sampai 7 tahun JIA diagnosis. Kurang dari

adalah promising.

1% pasien dengan sistemik JIA mengembangkan uveitis.

Uveitis jarang menyajikan dengan gejala, dan bahkan jika gejala

Terapi intra artikular kortikosteroid

terjadi, anak mungkin memiliki kesulitan mengenali mereka.

52. Apakah yang dimaksud dengan bukti-bukti untuk mendukung penggunaan intra

Jika gejala uveitis (misalnya, okular nyeri, penglihatan menurun,

artikular Terapi kortikosteroid JIA?

sakit kepala, mata merah, murid-murid yang tidak

Terapi intra artikular kortikosteroid tampaknya sangat berkhasiat

di JIA. Pengampunan penuh penyakit sendi disuntikkan abadi
lebih lama dari 6 bulan dapat diharapkan dalam 84% dari pasien

seimbang) terjadi, pemeriksaan matamendesak

dibenarkan.
Pencegahan uveitis bergantung pada kepatuhan dengan secara teratur

dengan JIA, dan 60% pasien bisa diharapkan mampu

dijadwalkan celah-lampu pemeriksaan dilakukan oleh

menghentikan semua obat-obatan oral, dengan sukses yang lebih besar dalam

ophthalmologist. Ophthalmoscopy langsung tidak dapat mendeteksi

pasien dengan pauciarticular JIA (75%).283 dalam satu studi, setelah

uveitis. Semua JIA pasien harus memiliki dasar celah-lampu pemeriksaan

rata-rata 30 bulan tindak lanjut, jangka panjang efek negatif

dalam 1 bulan diagnosis. JIA risiko tertinggi

pasien uveitis (misalnya, oligoarthritis ANA-positif atau polyarthritis,

sering terkena pada awal masa dewasa, pria dan wanita umumnya terpengaruh sama. Pada

6 tahun di durasi JIA JIA onset dan 4 tahun)

usia 65, OA adalah dua kali lebih umum pada wanita, dan wanita lebih cenderung memiliki

memerlukan pemeriksaan celah-lampu setiap 3 bulan. Di

proksimal dan DIP bersama keterlibatan menyajikan dengan node Bouchard atau batang

seberang pasien ekstrim, rendah risiko oligoarthritis atau polyarthritis

heberden. Meskipun hanya 30% dari pasien bergejala,> 90% dari semua orang yang lebih tua

(yaitu, mengatakan 7 tahun JIA durasi, mengatakan 6 tahun usia saat JIA onset

dari 40 tahun memiliki bukti radiografi kerusakan sendi pada sendi menahan beban konsisten

dan mengatakan 4 tahun JID durasi, 6 tahun usia saat JIA onset dan

dengan OA.

mengatakan durasi JIA 4 tahun yang negatif, ANA mengatakan 6 tahun

usia JIA onset dan ANA negatif) dan sistemik JIA pasien
memerlukan pemeriksaan celah-lampu setahun sekali.
Jika terdeteksi dini, prognosis uveitis sangat baik.
Obat awal pilihan adalah kortikosteroid topikal (misalnya, deksametason,
prednisolone), yang biasanya mengurangi peradangan okular
dengan cepat. Lebih parah dan kronis uveitis mungkin memerlukan
1 - 3-hari kursus intravena methylprednisolone
(30 mg/kg sekali sehari, maksimum 1 g/dosis). Uveitis yang merespon
buruk untuk kortikosteroid harus diperlakukan dengan sistemik
NSAID, diikuti oleh serial uji oleh MTX dan antiTNF agen jika tanggapan inadequate.

Faktor risiko untuk pengembangan OA termasuk usia lanjut, obesitas, kelemahan otot
paha depan, 288 sendi berlebihan / cedera dari SMK atau kegiatan olahraga, kerentanan
genetik, 289 dan abnormalities.287 perkembangan Obesitas meningkatkan risiko OA karena
kelebihan berat badan ditempatkan pada sendi berat tubuh ( misalnya, pinggul, lutut).
Namun, faktor metabolik selain kelebihan berat badan juga mungkin memainkan peran
dalam pengembangan OA pada individu obesitas. Jaringan adiposa yang berlebihan dapat
menghasilkan tingkat normal hormon atau faktor pertumbuhan yang dapat mempengaruhi
tulang rawan atau yang mendasari, predisposisi individu untuk OA.290 Sebuah penurunan
berat badan 5 kg dikaitkan dengan penurunan 50% pada kemungkinan pengembangan OA
lutut simptomatik.
Kelemahan otot paha depan adalah sangat prediktif dari kedua OA radiografi dan lutut
simptomatik. Risiko kerusakan lutut yang berhubungan dengan quadricepsweakness lebih

OSTEOARTRITIS
OA, juga disebut penyakit sendi degeneratif seperti, adalah bentuk paling umum dari
artritis di Amerika Serikat. Sekitar 27 juta orang Amerika memiliki klinis OA.286 OA adalah
penyebab tunggal paling umum dari gejala rematik, dan tidak ada lainnya Penyakit
bertanggung jawab atas kehilangan lebih banyak waktu fromwork. Pasien dengan OA lebih
tergantung pada orang lain dalam memanjat tangga dan berjalan daripada penyakit lainnya,
dan OA adalah yang kedua setelah penyakit jantung sebagai cacat yang paling umum yang
menyebabkan penerimaanmanfaat Jaminan Sosial.
Prevalensi OA meningkat secara dramatis dengan usia, meningkat dari dua sampai
sepuluh kali lipat dari usia 30 sampai usia 65, masing-masing. Meskipun laki-laki lebih

diucapkan dalam kaitannya dengan berat badan. Kegiatan kejuruan atau atletik juga dapat
berkontribusi untuk OA sebagai hasil dari penggunaan bersama berulang atau trauma tunduk
pada sendi. Hal ini sesuai dengan konsep tradisional "keausan" digunakan untuk menjelaskan
etiologi OA. Namun, OA jauh lebih rumit dari sekedar penyakit memakai-down sendi.
Dalam kondisi normal, kondrosit di kartilago artikular, yang mengalami pembelahan sel yang
aktif, menyeimbangkan degradasi matriks dan perbaikan. Stres biomekanik ditempatkan pada
sendi diyakini untuk merangsang pelepasan cytokinemediated enzim (misalnya, matriks
metalloproteinase, plasmin, cathepsins) yang menurunkan proteoglikan dan kolagen
komponen tulang rawan, mungkin predisposisi sendi yang terkena dampak untuk
pengembangan OA.

Tanda dan gejala

gerak sendi, keterbatasan gerak, dan perubahan bentuk sendi dapat dideteksi pada

Presentasi klinis OA adalah variabel dan tergantung pada sendi tertentu yang terlibat.
Tidak seperti RA, yang ditandai dengan proliferasi sinovial dalam beberapa sendi dan
penyakit sistemik, gejala OA adalah terbatas pada sendidi mana degenerasi progresif tulang
rawan dengan perubahan tulang reaktif sekunder (yaitu, pembentukan osteofit) terjadi.
Kadang-kadang, radang sinovial sekunder dapat berkontribusi untuk gejala. Gejala utama
adalah rasa sakit sakit yang mendalam terlokalisasi pada sendi yang terkena (s). Sendi yang
paling sering terkena adalah DIP (dikenal sebagai batang heberden), PIP (dikenal sebagai
node Bouchard), carpometacarpal pertama, lutut, pinggul, leher rahim dan lumbar tulang
belakang, dan sendi MTP pertama. Bahu, siku, dan jarang sendi MCP juga bisa terlibat.
DiSelain nyeri sendi, kekakuan commonOAsymptoms termasuk pagi dan kekakuan setelah
istirahat siang hari berlangsung kurang dari 20 sampai 30 menit, terbatas terlibat sendi. Gerak
sendi mungkin terbatas sekunder hilangnya integritas permukaan sendi, pengembangan
osteofit, badan longgar intra-artikular, dan kejang otot pelindung. Krepitus, kisi-kisi teraba
atau berderak karena permukaan artikular yang kasar, mungkin berhubungan dengan kedua
gerakan pasif dan aktif terlibat sendi.

pemeriksaan fisik. Sendi (s) mungkin tender untuk palpasi, namun tanda-tanda peradangan
yang relatif jarang dengan pengecualian efusi, yang dapat dicatat setelah trauma atau
penggunaan yang kuat dari sendi yang terlibat. Node The heberden diamati di tangan GR
adalah tonjolan tulang (osteofit) di tepi pada permukaan dorsal sendi DIP. Node ini lebih
sering terjadi pada wanita, memiliki kecenderungan genetik, dan sering dikaitkan dengan
perjalanan penyakit yang lebih parah yang melibatkan beberapa joints.OAof pinggul
biasanya progresif cepat, mungkin karena konstan menahan beban, akhirnya mengarah pada
pembatasan ROM. OA lutut sering diamati pada wanita yang lebih tua, terutama ketika
obesitas dan paha yang lemah otot faktor yang berkontribusi, dan berhubungan dengan
krepitus, kehilangan ROM, dan kelainan bentuk fleksi. Manifestasi umum lainnya OA yang
tidak hadir di GR termasuk keterlibatan kolom vertebral dan node Bouchard (yaitu, osteofit
pada sendi PIP).
Hasil penelitian laboratorium biasanya normal kecuali penyakit yang mendasari
berdampingan. ESR mungkin meningkat pada pasien dengan OA umum ditandai dengan
keterlibatan tiga atau lebih kelompok bersama dengan bukti inflamasi lokal (misalnya,
pembengkakan jaringan lunak, kemerahan, kehangatan). RF biasanya negatif; Namun, seperti

54.GR, seorang guru sekolah 190-lb, 60tahun, yang dikembangkan menyakitkan,

yang dibahas sebelumnya, sekitar 3 sampai 5% dari individu non-RA tes positif untuk RF.

lembut pembengkakan dilutut kanan sekitar1 tahun yang lalu. Sejak itu, iatelah

Analisis cairan sinovial dapat mengungkapkan ringan peningkatan inflamasi yang

mengalami nyeri intermiten pada lutut kanan dan pinggul. Diasekarang memiliki

disebabkan volume, penurunan viskositas, pleositosis ringan, dan sedikit peningkatan

kekakuan pagi moderat dipinggul dan lutut dan beberapa kekakuan sendi setelah tidak

protein.287 cairan sinovial.

aktif. Rasa sakitnya meningkat secara signifikan dengan ambulasi. Pemeriksaan

sendinya mengungkapkan batang

heber dendi

kedua tangan, keterbatasan fleksi

pengobatan

pinggul kanan 45 derajat, krepitus patella, dan nyeri ringan pada margin sendi lutut

Nonfarmakologisdan First-Line Therapy

kanan. Studi laboratorium semua normal, termasuk RF negatif. Apatanda dan gejala

55. Bagaimana seharusnya G.R. diobati?

OA hadir diGR?

Karena sifat degeneratif OA, intervensi nonfarmakologis bertujuan untuk

melestarikan fungsi sendi dan ROM tetap menjaga kekuatan otot sangat penting. Obat yang

gejala of OA usually yang referable untuk sendi tertentu atau sendi yang terlibat.

digunakan untuk mengurangi gejala dan tidak memiliki dampak pada penyakitnya saja. G.R.

Keluhan umum meliputi nyeri sendi (terutama dengan gerak) dan kekakuan setelah periode

memiliki rasa sakit yang signifikan baik di pinggul dan lutut. Dia harus memahami patologi

istirahat bagi sendi menahan beban dengan sakit selama periode cuaca buruk. Krepitasi pada

OA dan diajarkan teknik self-management yang sesuai. Contoh tindakan nonfarmakologis

yang efektif termasuk latihan yang menghindari stres pada sendi sekaligus memperkuat otot

berkhasiat untuk OA; respon pasien terhadap NSAID yang diberikan tidak predictable.134

periarticular (misalnya, latihan aerobik air, sepeda stasioner), menghindari beban berlebihan

Oleh karena itu, uji coba beberapa NSAID yang berbeda, bahkan mereka dalam samakelas

dari pinggul atau sendi lutut dengan menggunakan alat-alat bantu (misalnya, tongkat, pejalan

kimia, mungkin diperlukan sebelum efek analgesik yang memuaskan tercapai.

kaki, sepatu ortopedi ), penurunan berat badan bagi penderita obesitas, pendidikan pada
prinsip-prinsip perlindungan sendi, dan modalities.291 termal

Alternatif untuk Simple Analgesik

Jika memungkinkan, G.R. harus dirujuk ke ahli terapi fisik, yang dapat membantu
untuk mengembangkan program latihan yang tepat untuk pasien OA. Terapis okupasi dapat

56. G.R. mulai rejimen acetaminophen 1 g QID PRN dan kembali ke klinik 4 minggu

memberikan teknik yang berharga dan perangkat bantuan untuk membantu dengan aktivitas

kemudian. Dia menyatakan bahwa sebagian besar jointrelated gejalanya dan fungsi

hidup sehari-hari. Tujuan pengobatan OA adalah untuk mengurangi rasa sakit, memelihara

umum telah meningkat; Namun, ia mengklaim bahwa rasa sakit dan kekakuan pada

atau meningkatkan fungsi sendi, meminimalkan kecacatan, meningkatkan kualitas hidup dan

lutut kanannya lebih menyusahkan sekarang dari 1 bulan yang lalu. Apa pilihan

kemandirian fungsional, meminimalkan risiko terapi, dan mendidik pasien dan keluarga

pengobatan terbaik untuk G.R. pada kunjungan ini?

mereka. Karena penyebab dan banyakdari patofisiologi yang berkaitan dengan OA tetap tidak
dapat dijelaskan, terapi obat empiris dan langsung untuk meredakan gejala. Obat belum

jika gejala sendi bertahan meskipun percobaan memadai dengan acetaminophen,

terbukti dapat mencegah, menunda perkembangan, atau membalikkan perubahan patologis

beberapa pilihan dapat dipertimbangkan. Obat lokal diterapkan menawarkan keuntungan

dari OA pada manusia.

meminimalkan potensi efek samping sistemik yang berhubungan dengan obat-obatan oral.

Dalam kajian komprehensif dari 351 OA uji klinis, acetaminophenhanya efektif untuk

Meskipun tidak disetujui FDA, NSAID topikal (diklofenak, ibuprofen) telah seefektif

pengobatan nyeri ringan, sedangkan NSAID lebih efektif untuk moderat untuk OApain.134

NSAID lisan, terutama pada pasien dengan OA dari knee.134 Bukti mendukung penggunaan

parah Selanjutnya, acetaminophen harus dipertimbangkan pengobatan pilihan untuk nyeri

capsaicin krim tidak sekuat NSAID topikal, tetapi lebih baik daripada plasebo dalam

ringan karena rendahnya risiko komplikasi GI dibandingkan dengan NSAID. (Lihat

memberikan bantuan nyeri. Capsaicin cream, berasal dari alkaloid vanillyl ditemukan di

nonsteroid bagian Obat Anti-inflamasi). Dalam sebuah studi selama 4 minggu pasien dengan

cabai dan tanaman terkait, menginduksi efek analgesik dengan depleting ujung saraf sensorik

OA lutut simptomatik, 292 acetaminophen, hingga 4 g / hari, adalah sebanding dengan

lokal substansi P. topikal salisilat tidak efektif untuk ofOAsymptoms bantuan. Suntikan

rejimen analgesik ibuprofen (1,2 g / hari) dan rejimen anti-inflamasi (2,4 g / hari ). Dalam

kortikosteroid intra-artikular sangat efektif untuk pengobatan nyeri dan peradangan pada

multisenter, acak, double-blind, perbandingan 2 tahun naproxen 750 mg / hari dengan

sendi terisolasi (lihat bagian Kortikosteroid). Sebuah respon yang buruk terhadap pengobatan

acetaminophen 2,6 g / hari, tidak ada perbedaan yang signifikan antara perlakuan, fleksi lutut

lokal waran pertimbangan penggunaan NSAID.

dan waktu berjalan di ditingkatkan pada kelompok naproxen. 293

NSAID harus diresepkan untuk pasien OA dengan nyeri sedang sampai berat; Namun,

Obat nonsteroidal anti-inflamasi dan siklooksigenase-2 Inhibitor

risiko efek samping yang serius, terutama perdarahan GI, harus dipertimbangkan. Faktor

57.Apa peran NSAID dan/atauCOX-2 inhibitor dalam mengelola GRituOA?

risiko (misalnya, usia yang lebih tua, riwayat perdarahan GI sebelumnya, penggunaan

Karena G.R. kelebihan berat badan dan mengalami gejala OA selama lebih dari 1 tahun,

bersamaan antiplatelets atau antikoagulan) dapat menjamin penggunaan PPI atau misoprostol

kondisinya kemungkinan besar lebih dari bentuk ringan dari OA. Pengobatan pilihan untuk

bersamaan dengan terapi NSAID. Seperti dalam kasus RA, semua NSAID sama-sama

moderat untuk OA berat adalah NSAID NSAID therapy.134 atau COX-2 inhibitor juga

disukai untuk pasien yang tidak merespon secara memadai dosis maksimum acetaminophen

The tramadol opioid sintetik adalah sebuah alternatif untuk OAINS nonselektif atau

dan pasien dengan efusi sendi. Beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari kombinasi

COX-2 inhibitor untuk pasien yang memiliki kontraindikasi dengan inhibitor COX.

acetaminophen plus NSAID.294,295 Kombinasi ini akan memungkinkan untuk dosis rendah

Tramadol mengurangi nyeri sedang sampai berat dan sebanding dengan ibuprofen untuk

NSAID bila digunakan dengan acetaminophen. Dalam satu studi, acetaminophen 4 g / hari

pengobatan OA panggul dan lutut, dan dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk

dalam kombinasi dengan naproxen 500 mg / hari sama efektifnya dengan 1.000 sampai 1.500

NSAIDs.292 Karena tramadol adalah opioid sintetik, mual, sembelit, dan mengantuk adalah

mg / hari naproxen saja pada pasien dengan OA dari hip.295 Pasien dengan OA inflamasi

efek samping yang umum . Meskipun potensi penyalahgunaan untuk tramadolsangat rendah,

(klinis didefinisikan sebagai memiliki efusi terdeteksi pada persendian mereka) dapat

program pengawasan efek samping FDA MedWatch telah menerima 766 laporan pelecehan

merespon lebih baik untuk NSAIDs.296

dan 482 kasus penarikan terkait dengan tramadol antara tahun 1995 dan 2004.299,300 Oleh

Meskipun OAINS efektif untuk mengendalikan rasa sakit dan peradangan yang terkait

karena itu, tramadol tampaknya paling aman untuk pengobatan jangka pendek nyeri akut.

dengan OA, risiko komplikasi-GI terkait, termasuk ulserasi, perdarahan, dan kematian, harus

Jika tramadol digunakan untuk nyeri kronis, menutup pemantauan karena melanggar atau

considered.134,136 (Lihat pembahasan lengkap mengenai efek samping NSAID dan COX-2

kecanduan dibenarkan.

inhibitor dalam Pertanyaan 11.) penggunaan NSAID dikaitkan dengan 2.5 hingga 5.5 kali
lipat peningkatan risiko-GI terkait rawat inap dan 16.500 kematian per tahun di antara pasien
arthritis. Faktor risiko komplikasi GI, termasuk NSAID dosis, penggunaan prednison

Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik tidak umum diresepkan untuk pasien dengan OA karena

bersamaan, riwayat perdarahan saluran cerna, dan usia tua, mungkin memerlukan

peradangan

bukanlah

komponen

utama

OA

patofisiologi.

Injeksi

intra-artikular

penggunaan bersamaan agen gastroprotektif seperti misoprostol atau PPI. NSAID juga

kortikosteroid dapat nilai ketika sendi terisolasi dengan efusi yang menyakitkan dan bengkak.

berhubungan dengan efek samping serius lainnya termasuk disfungsi ginjal, tekanan darah

Aspirasi cairan efusi diikuti dengan suntikan kortikosteroid seperti triamcinolone

tinggi, retensi cairan, dan gagal jantung eksaserbasi. Dalam satu studi, penggunaan NSAID

hexacetonide (sampai 40 mg) bisa efektif untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan

dikaitkan dengan sekitar 19% dari penerimaan rumah sakit untuk jantung failure.297 Beban

kekuatan otot. Suntikan dapat digunakan sebagai monoterapi atau sebagai terapi tambahan

penyakit akibat gagal jantung-NSAID terkait dapat melebihi beban yang berhubungan

bersama dengan orNSAID analgesik. Perbaikan gejala dari kortikosteroid intra-artikular bisa

dengan gastropati.

berlangsung hanya beberapa hari, tetapi juga dapat bertahan selama satu bulan atau lebih.

COX-2 inhibitor yang mirip dengan NSAID nonselektif berkaitan dengan hampir

Relief awal nyeri dapat mengizinkan terapi fisik yang lebih efektif dan keseimbangan

semua efek samping, termasuk retensi natrium dan penurunan filtrasi glomerulus rate.298

istirahat dan olahraga, sehingga pelemahan kebutuhan diulang injections.291 Di sisi lain,

hasil yang dipublikasikan uji coba besar menunjukkan bahwa satu-satunya yang tersisa

perbaikan gejala dapat menyebabkan terlalu sering menggunakan sendi dan berpotensi

COX-2 inhibitor yang tersedia di Amerika Serikat, celecoxib, terkait dengan sedikit

mempercepat proses degeneratif. Frekuensi aman suntikan kortikosteroid berulang ke dalam

komplikasi GI yang serius bila dibandingkan dengan NSAID nonselektif dipertanyakan (lihat

sendi yang sama tidak jelas. Dalam satu studi, berulang suntikan sendi mingguan hingga 9

Pertanyaan 11). Oleh karena itu, sampai data yang lebih handal yang tersedia, tindakan

minggu pada hewan menghasilkan bukti histologis degenerasi tulang rawan dan kolagen

paling aman adalah untuk mempertimbangkan celecoxib sebagai memiliki profil efek

tertekan dan synthesis.301 proteoglikan Pada pasien RA, suntikan kortikosteroid hingga 10

samping yang sama dengan NSAID nonselektif.

kali per bersama per tahun selama periode 10-tahun tidak terkait dengan tulang rawan

loss.302 Dalam satu acak, plasebo-terkontrol, suntikan kortikosteroid sesering setiap 3 bulan
tidak memperburuk kehilangan ruang sendi selama 2 years.303

Hyaluronan umumnya ditoleransi dengan baik, dengan efek samping yang paling
umum adalah nyeri ringan sampai sedang, peradangan, dan efusi pada injeksi site.309,310

Injeksi intra-artikular suspensi steroid kristal dapat memicu suar sinovitis, yang

Pasien alergi terhadap protein burung dan produk, termasuk telur dan bulu, harus

biasanya bersifat sementara dan dapat dikurangi dengan kompres dingin dan analgesik.

menghindari semua hyaluronans dengan pengecualian Ferring (Euflexxa), satu-satunya

Potensial, tapi jarang, komplikasi lainnya suntikan intra-artikular termasuk osteonekrosis,

formulasi buatan.

tendon pecah, mikrokristalin deposisi kortikosteroid dalam cairan sinovial, dan bersama

Kortikosteroid atau hyaluronans diberikan intra-articularlydapat memberikan bantuan

kapsul calcification.304 demikian, sering suntikan ke dalam sendi yang sama, terutama sendi

sementara dari rasa sakit dan, jika ada,peradangan. Kortikosteroid tampaknya menawarkan

menahan beban, harus dihindari . Meskipun mekanisme manfaat kortikosteroid intra-artikular

respon yang lebih tinggi tingkat di jauh lebih rendah biaya biaya (obat <$ 2 per injeksi, 2007

di OA masih belum jelas, respon pasien sangat tinggi, seperti yang ditunjukkan oleh fakta

harga, www.drugstore.com), meskipun hyaluronans mungkin memberikan durasi yang lebih

bahwa suntikan kortikosteroid diberikan dalam salah satu dari setiap enam pertemuan

lama dari efek. Keduanya memiliki keuntungan menghindari efek samping sistemik obat-

perawatan pasien dengan rheumatologist.305 sebuah Meskipun tidak dievaluasi uji klinis, itu

obatan oral, dan dapat memberikan dukungan yang diperlukan untuk memungkinkan untuk

adalah praktek umum untuk campuran kecil sekitar 1% atau 2% lidokain dengan

terapi keberhasilan intervensi kunci lainnya (misalnya, penurunan berat badan, olahraga dan

kortikosteroid untuk memberikan analgesia sementara pada injeksi.

penguatan otot, penggantian lutut).

Viscosupplements

Glucosamine dan Chondroitin

Viscosupplements, diklasifikasikan oleh FDA sebagai "perangkat medis," digunakan

Glucosamine, digunakan selama bertahun-tahun di Amerika Serikat untuk arthritis

sebagai pengganti asam hyaluronic alami dalam cairan sendi yang rusak pada pasien dengan

pada anjing dan kuda, adalah hipotesis untuk menghentikan atau membalikkan OA.

OA. Dua viscosupplements saat ini tersedia di Amerika Serikat, Hyaluronan (sodium

Glukosamin endogen amino-monosakarida disintesis dari glukosa, merupakan bagian

hyaluronate) dan Hylan. Hyaluronan, molekul polisakarida yang terjadi secara alami dalam

integral dari biosintesis proteoglikan dan glikosaminoglikan, yang sedang membangun blok

cairan sinovial, membantu untuk menciptakan lingkungan yang kental, sendi bantal, dan

tulang rawan. Kondroitin sulfat dilaporkan menyediakan substrat untuk pembentukan matriks

mempertahankan fungsi normal. Para viscosupplements (berasal dari senyawa ayam sisir)

bersama dan blok yang sehat enzim yang bertanggung jawab untuk mogok tulang rawan tua.

bertindak sebagai pelumas dan peredam kejut di sendi menahan beban, mungkin melindungi

Produk ini sering dijual sebagai produk kombinasi untuk pengobatan OA, tetapi tidak ada

tulang rawan dari damage.306,307

bukti bahwa kombinasi menghasilkan hasil yang lebih baik daripada glukosamin sulfat

Para hyaluronans biasanya diberikan ketika analgesik dan langkah-langkah lain gagal

alone.311 Hampir semua uji klinis glukosamin dan kondroitin telah menghasilkan

untuk OA lutut. Lutut yang terkena pertama kali disedot dan Hyaluronan diberikan intra-

kesimpulan yang lemah karena ukuran sampel yang kecil atau kekurangan lain dalam

articularly ke lutut sebagai rangkaian 3-5 suntikan setiap minggu. Dalam beberapa uji klinis,

penelitian design.312

hyaluronans memberikan bantuan nyeri sebanding dengan NSAID selama 6 bulan atau lebih

Sebagai hasil dari promosi yang luas dan penggunaan glukosamin dengan atau tanpa

setelah pengobatan, lebih lama dari durasi lega dicapai oleh kortikosteroid intraartikular.

kondroitin untuk OA dan kurangnya bukti uji klinis yang kuat, National Institutes of Health

Namun demikian, dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis, asam disediakan nom manfaat

disponsori sebuah studi besar untuk mengakhiri semua spekulasi. The Glucosamine /

klinis intra-artikular hyaluronic untuk OA.308 lutut

chondroitin Arthritis Intervention Percobaan dievaluasi 1.583 pasien diacak untuk menerima

plasebo, celecoxib, glukosamin, kondroitin, glukosamin atau dengan chondroitin.313 studi

yang dibutuhkan peneliti untuk memproduksi sendiri hidroklorida farmasi kelas glucosamine
dan chondroitin karena ketidakmampuan untuk mengidentifikasi produsen produk dengan
diterima banyak-ke-banyak konsistensi (glucosamine dan chondroitin adalah produk alami
yang tidak diatur oleh FDA). Pada 24 minggu tindak lanjut, glucosamine dan chondroitin,
baik sendiri atau dalam kombinasi, yang ditemukan tidak berbeda dari plasebo untuk
mencapai titik akhir utama dari penurunan 20% dalam nyeri lutut dari baseline. Di sisi lain,
secara signifikan lebih banyak pasien yang diobati dengan celecoxib mencapai titik akhir
primer jika dibandingkan dengan plasebo (p = 0,008). Sebuah analisis subkelompok
direncanakan dari 354 pasien dengan dasar nyeri sedang sampai berat mengungkapkan
tingkat respons secara signifikan lebih tinggi dengan kombinasi glucosamine dan chondroitin
dibandingkan dengan plasebo (79,2% vs 54,3%, masing-masing, p = 0,002). Secara umum,
keberhasilan pengobatan nyeri yang lebih berat lebih mudah dicapai daripada pengobatan
sakit ringan, yang ada sedikit ruang untuk perbaikan. Tarif efek samping dan penarikan
pengobatan yang rendah dan sama antara semua kelompok belajar. Pasien celecoxib diobati
memiliki insiden yang lebih tinggi dari peningkatan tekanan darah, dan pasien yang diobati
chondroitin memiliki insiden tertinggi muskuloskeletal spesifik dan peristiwa jaringan ikat.
Kombinasi glucosamine dan chondroitin yang welltolerated dan hanya mungkin
bermanfaat untuk moderat untuk severeOA. Namun, dokter dan pasien harus diingat bahwa
ini adalah produk alami yang tidak diatur oleh FDA dan, sebagai hasilnya, konsistensi dalam
potensi, keamanan, kemurnian, dan kemanjuran tidak dapat dijamin.