ANALISIS RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK 2

Oleh:

Mia Sofita

1206218884

Rahmawati A

1206218934

Tri Mariha

1206237340

Thatiana Dwi A

1206244346

KELAS A2

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2015

1. Informasi Klien
1.1 Data Demografi Klien
Klien atas nama Ny S, berusia 27 tahun. Tanggal lahir klien 8 Januari 1988, suku bangsa
Sunda, jenis kelamin perempuan. Klien masuk tanggal 13 Mei 2015 dan dilakukan
pengkajian pada tanggal 13 Mei 2015 dengan luka bakar combustio grade II-II
55%.Sumber informasi diperoleh dari klien, keluarga dan rekam medis.
Analisis
Data yang disebutkan di atas sudah cukup, namun akan lebih baik lagi jika ditambahkan
alamat tempat tinggal, pekerjaan, agama dan tingkat pendidikan klien untuk mendapatkan
informasi identitas klien yang lebih lengkap. Pada penjelasan diatas terdapat
ketidaksinkronan informasi mengenai persentase luka bakar klien. Diatas disebutkan
bahwa klien mengalami luka bakar sebanyak 55% dari total permukaan tubuhnya, namun
pada pengkajian di halaman berikutnya disebutkan klien mengalami luka bakar sebanyak
67,5%, dan dari gambar yang digambarkan dapat kami hitung bahwa klien mengalami
luka bakar sebanyak 64% dari total permukaan tubuhnya.
1.2 Riwayat Keperawatan
Klien Ny S datang ke rumah sakit karena luka bakar di seluruh tubuh dan wajahnya karena
terkena ledakan gas sekitar dua minggu yang lalu. Klien sebelumnya dirawat di rumah
sakit pertamina.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien dan keluarganya mengatakan tidak pernah sakit yang serius sebelum klien masuk
rumah sakit
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien dan keluarganya mengatakan tidak ada anggota keluarga (ibu dan ayahnya) yang
memiliki riwayat penyakit atau masalah kesehatan yang serius.
Analisis
Data tanggal masuk rumah sakit dan tanggal pengkajian yang ditulis pada data demografi
klien sebaiknya diletakkan pada bagian riwayat keperawatan. Selain itu pada bagian

ditambahkan ruangan dan kelas klien dirawat, jam pengkajian, serta diagnosa medis klien.
Pada riwayat kesehatan masa lalu ditambahkan data apakah pernah dirawat di RS
sebelumnya, tindakan yang pernah klien terima, alergi, riwayat operasi, kecelakaan, dan
imunisasi klien.
2. Pengkajian Klien
Lakukan pengkajian keperawatan sistematis meliputi data subjektif dan objektif (pemeriksaan
fisik, laboratorium dan radiologi) yang sesuai dengan area kebutuhan dasar sebagai berikut.
2.1 Aktivitas/Istirahat
DS: Klien dan keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit klien bekerja sebagai ibu rumah
tangga, waktu istirahat dan luang digunakan untuk istirahat dan tidur. Klien tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasa sejak sakit. Waktu istirahat siang sekitar 1-2 jam dan
waktu istirahat malam sekitar 6-7 jam. Klien merasa segar setelah bangun dari tidur.
Analisis DS:
Perlu ditambahkan data berikut:
a. Menanyakan kepada klien apakah ada perubahan pola tidur sejak sakit dan dirawat
b. Mengkaji status mental emosional klien. Apakah klien mengalami stres emosional,
cemas, sensitif, atau marah yang mengganggu tidur klien
c. Bagaimana rutinitias menjelang tidur klien
d. Menanyakan lingkungan tidur yang dapat membuat klien tidur
e. Menanyakan apakah klien memiliki kesulitan mobilisasi, seperti merasa nyeri ketika
menggerakkan tubuh, merasa lemas, dsb
DO: Klien terlihat lelah setelah melakukan aktivitas, tonus otot tidak tampak karena
ditutup perban, kekuatan otot tidak dapat dikur
Analisis DO:
Perlu ditambahkan data berikut:
a. Mengkaji apakah klien menggunakan obat tidur dan apakah obat yang diresepkan
kepada klien berpengaruh terhadap tidur
b. Mengkaji diet klien yang dapat mempengaruhi kualitas tidur, misalnya konsumsi
alkohol, banyak mengonsumsi cairan sebelum tidur, dsb
c. Mengkaji tingkat aktivitas klien. Apakah klien menghabiskan wakunya hanya di atas
tempat tidur, sesekali bangun dan duduk di samping tempat tidur, atau dapat berjalanjalan keluar kamar
d. Mengkaji tingkat kemandirian klien. Apakah klien perlu dibantu dalam aktivitas
sehari-harinya atau tidak
e. Mengkaji kemampuan klien berpindah posisi di tempat tidur, rentang pergerakan
sendi klien

2.2 Sirkulasi
DS: Klien mengatakan tidak ada riwayat sakit darah tinggi atau sakit yang berhubungan
dengan sirkulasi
Analisis DS:
Perlu ditambahkan data:
a. Menanyakan kepada klien apakah saat ini mengalami nyeri dada, sesak nafas, dan
berdebar-debar. Apabila klien mengatakan merasakan nyeri dada, tanyakan
karakteristik nyeri meliputi pencetus (provoke), kualitas (quality), wilayah (region),
tingkat nyeri (severityI, dan waktu (timing).
b. Menanyakan apakah klien memiliki kebiasaan yang dapat mengganggu sirkulasi,
seperti merokok, minum alkohol, mengonsumsi obat tertentu, pola hidup stres
DO:
a. Tekanan darah 100/70 mmHg
b. Nadi 84x/menit
c. Bunyi jantung S1 & S2 normal, tidak terdengar bunyi jantung tambahan
d. Tidak tampak distensi vena jugularis
e. Suhu tubuh teraba hangat
f. Warna bibir normal
g. Mata tidak anemis
Analisis DO:
DO yang perlu ditambahkan:
a. Keadaan Umum

Wajah. Apakah tampak pucat, sianosis, tampak sesak, nyeri atau kesakitan
Mata. Apakah konjungtiva pucat, sklera ikterik, garis melingkar putih/abu-abu di

tepi kornea (arkus senilis), xantelasma (plak kuning pada kelopak mata).
Bibir dan mulut. Apakah pucat (anemia), biru (sianosis), kering (dehidrasi),

mukosa mulut sianosis (sianosis sentral), lidah sianosis (sianosis sentral).

Tangan. Apakah kuku clubbing finger, kuku tabuh, sianosis (dehidrasi perifer).

b. Area Dada
Meraba adanya getaran (thrill)
Mengobservasi dan meraba pulsasi Point of Maximal Impuls (PMI)
Melakukan perkusi untuk menentukan ukuran jantung apabila tidak ada
kontraindikasi (lokasi luka bakar tidak diketahui karena tidak dijelaskan)
c. Suhu klien seharusnya diperinci berapa derajat celcius
d. Pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa komponen darah. Pada klien dengan luka
bakar, sel darah merah dapat rusak sehingga menyebabkan anemia, hematokrit dapat
meningkat akibat hilangnya plasma, dan kadar hemoglobin dapat menurun sehingga
perlu diperhatikan agar pengiriman oksigen di dalam tubuh tetap berjalan baik.
2.3 Integritas Ego

DS: Klien mengatakan sudah menikah dan sudah memiliki anak-anak dari pernikahannya.
Klien tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Dalam struktur keluarga, klien adalah
seorang istri dan seorang ibu. Klien mengalami perubahan bicara karena klien terpasang
trakeostomi. Klien tidak menggunakan alat bantu komunikasi.
Analisis DS:
DS yang perlu ditambahkan:
a. Apakah klien mengalami ansietas, ketakutan, atau gelisah
DO:
a. Klien bicara tidak jelas karena terpasang trakeostomi
b. Komunikasi verbal dan nonverbal klien dengan keluarga baik
Analisis DO dan DS:
Klien tidak menggunakan alat bantu komunikasi merupakan data objektif dan komunikasi
verbal dan nonverbal klien dengan keluarga baik merupakan data subjekitf
2.4 Eliminasi
DS: Klien mengatakan BAB 1x/hari warna kuning kecoklatan, konsistensi padat. Klien
mengatakan tidak ada riwayat perdarahan. Pola BAK klien 5-7 x/hari warna kuning jernih
klien tidak memiliki riwayat kandung kemih, tidak menggunakan obat diuretik/herbal.
Analisis DS:
a. Pengkajian eliminasi sudah mencakup pola BAK dan BAB yang meliputi frekuensi,
warna, dan konsistensinya yang semuanya normal, keterangan tidak minum obat yang
dapat mempengaruhi BAB dan BAK klien, dan riwayat atau masalah saat BAB.
b. Perlu dikaji lagi apakah ada perubahan frekuensi defekasi, mengejan, defekasi yang
menyakitkan.
DO: Bising usus 3x/menit abdomen lunak. Lingkar abdomen tidak dapat diukur tidak ada
hemoroid/fistula, klien terpasang kateter tgl 29/4/2015 7.00/shift tidak terpasang stoma
Analisis DO:
a. Belum ada pengkajian urine output pada kantung keteter urin, meliputi volume
selama 24 jam, pH, berat jenis, substansi-substansi lain seperti glukosa, keton, atau
darah, dan BUN.
b. Diperlukan penghitungan balance cairan terhadap input dan ouput cairan.
2.5 Makanan/Cairan
DS: Klien mengatakan tidak ada diet khusus frekuensi makan 3 hari, sarapan dengan
bubur, makan siang dan malam, klien makan biasa, cemilan yang dikonsumsi
biskuit/krekers, tidak ada makanan khusus yang disukai, klien tidak mengalami kehilangan
selera makan, klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, BB sebelum sakit
50 kg, perubahan berat badan sedikit berubah.
Analisis DS:

a. Pengkajian nutrisi sudah meliputi keterangan riwayat diet, frekuensi makan, makanan
yang dimakan selama 24 jam, makanan selingan, selera makan, riwayat alergi.
DO:
BB 48 kg, TB 155 cm. BMI: 19,5 kg/cm2 kategori normal. Turgor kulit tidak dapat diukur,
membran mukosa lembab, kondisi gigi dan gusi bersih lidah bersih
Analisis DO:
a. Pengkajian nutrisi sudah mencakup BB, TB, BMI, pemeriksaan turgor kulit tidak
dapat dilakukan karena kulit klien mengalami luka bakar.
b. Pemeriksaan membran mukosa yang lembab menunjukan klien dengan hidrasi yang
baik. Namun perlu dikaji lagi manifestasi klinis lain dari kekurangan cairan tubuh.
Suhu tubuh klien juga teraba hangat, dapat mengindikasikan kekurangan cairan tubuh.
c. Pemeriksaan fisik seperti gigi, gusi, dan lidah yang bersih dapat mempengaruhi nafsu
makan klien. Namun tidak hanya kebersihannya saja, tanda-tanda yang ada pada
kuku, mata, bibir, lidah, dan gusi dapat menjadi indikator klien mengalami malnutrisi
atau tidak .
d. Perubahan sedikit BB klien dapat mengindikasikan bahwa terjadi penurunan cairan
tubuh.
e. Hal yang perlu ditambahkan yaitu riwayat penggunaan obat yang mempengaruhi
asupan nutrisi, data biokimia seperti hemoglobin, albumin, limfosit, kesulitan
mengunyah dan menelan, kepercayaan klien tentang makanan, riwayat penyakit
malnutrisi.
f. Perlu diketahui pengkajian terhadap cairan. Kehilangan cairan seperti muntah, diare,
atau kumbah lambung. Klien mengalami trauma jaringan karena terbakar, sehingga
terjadi kehilangan cairan dan elektrolit.
g. Perlu dihitung keseimbangan cairan klien dengan menghitung asupan dan keluaran
cairan klien
h. Perlu dikaji hasil laboratorium mengenai kadar elektrolit, dan keseimbangan asam
basa tubuh. Penurunan perfusi jaringan mengakibatkan peningkatan asam laktat dan
asidosis metabolik. Pengrusakan jaringan menyebabkan hiperkalemia. Saat integritas
kapiler pulih, potassium tereliminasi sehingga menyebabkan hipokalemia. Terjadi
peningkatan

hemoglobin

dan

hematokrit

akibat

hemokonsentrasi.
i. Perlu dihitung kebutuhan kalori untuk klien luka bakar:
(kkal x BB,kg) + (40 kcal x %TBSA)

kekurangan

cairan

dan

(25x48) + (40 x 64)

2.6 Kebersihan diri
DS:
Aktivitas sehari-hari seperti makan, hygine, toileting dibantu oleh keluarga & perawat,
karena klien bed rest.
Analisis DS:
DS sudah cukup
DO:
Penampilan umum klien klien tampak bedrest dan badan tertutup hampir seluruhnya
dengan kassa. Kondisi kulit kepala tampak lepuh bekas kena ledakan gas
Analisis DO:
a. Hal yang perlu dikaji lagi yaitu kondisi kebersihan kulitnya, kondisi kassa, kebersihan
pakaian,

mulut, genital, kebersihan kaki, kuku, rambut, mata, telinga, hidung,

merapikan tempat tidur

2.7 Neurosensori
DS: Klien tidak memiliki riwayat cedera/trauma otak, klien tidak mengatakan tidak sakit
kepala, tidak ada riwayat kejang/stroke, penglihatan tidak ada kelainan, pendengaran dan
penciuman klien tidak mengalami gangguan atau kehilangan fungsi.
Analisis DS:
a. Riwayat nyeri pada punggung atau ekstremitas serta faktor yang memberatkan atau
meringankan gejala
b. Riwayat disorientasi terhadap waktu, tempat, atau orang
c. Riwayat hilang kesadaran, pingsan, kesemutan/kebas, tremor, pincang, paralisis,
pergerakan otot yang tidak terkontrol, kehilangan memori, perubahan mood, atau
masalah pada penglihatan, pengecapan, dan sentuhan.
DO: Klien terorientasi dengan baik, klien tampak kooperatif dengan perawat. Kesadaran
klien compos mentis, memori saat ini dan masa lalu baik, klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan, pupil 2/2, refleks cahaya +/+, refleks tendon tidak dapat diukur.
Analisis DO:
a. Kemampuan klien dalam mengekspresikan diri melalui kata-kata, tulisan, atau tandatanda serta memahami bahasa lisan ataupun tulisan dengan cara minta klien merespon
perintah lisan dan tertulis, seperti tunjuk hidung ibu
b. Kemampuan klien untuk berfokus dengan meminta klien menghitung mundur dari
angka 100
c. Status kesadaran klien menggunakan GCS dengan hasil E...M...V...
d. Fungsi saraf kranial klien
e. Fungsi motorik klien salah satunya dengan meminta klien menyentuh tiap jari salah
satu tangan dengan ibu jarinya.
f. Sensasi sentuhan klien dengan meminta klien menutup matanya dan sentuh beberapa
area misalnya pada area abdomen. Kemudian minta klien menunjuk lokasi klien
merasakan sentuhan
2.8 Nyeri/Ketidaknyamanan

DS: Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar diseluruh tubuh, intensitas 3-4,
frekuensi hilang timbul secara bergantian di area luka bakar, terasa perih, panas, dan
kadang senut-senut. Durasi 5-10 menit.
Analisis DS:
a. Terapi apa yang sebelumnya tidak efektif dan terapi apa yang telah bisa meredakan
b.
c.
d.
e.
f.

nyeri klien
Waktu awitan nyeri dimulai dan periode klien bebas nyeri (kekonstanan)
Gejala penyerta (misalnya mual, pusing, pandangan kabur, dan sesak)
Efek pada aktivitas klien
Sumber koping klien untuk membantu mengatasi nyeri
Respons afektif klien terhadap nyeri (misalnya cemas, depresi, takut, letih atau

terbebani)
DO: Klien tampak mengerutkan wajahnya ketika sakit muncul. Respon emosional klien
tampak meringis kesakitan dan klien mengeluh kesakitan
Analisis DO:
a. Perubahan parameter fisiologis (misalnya perubahan tekanan darah, nadi, RR, SaO2)
b. Klien mengalami diaforesis atau tidak
c. Adanya dilatasi pupil atau tidak
d. Adanya perubahan pada pola tidur klien atau tidak
2.9 Pernapasan
DS: Klien mengatakan pernah riwayat batuk namun batuk biasa, tidak terpajan udara
berbahaya, dan klien mengatakan tidak ada riwayat merokok
Analisis DS:
a. Riwayat penyakit pada keluarga (termasuk kanker, alergi, dan TB)
b. Obat yang sedang digunakan
c. Masalah saat ini (misalnya bengkak, batuk, mengi, dan nyeri)
DO: RR 22x/menit, paru tampak simetris, fremitus tidak dapat diukur, suara nafas ronkhi,
sputum tidak dapat dikeluarkan
Analisis DO:
a. Temperatur dan integritas kulit dada
b. Adanya massa atau bengkak pada area dada
c. Kesimetrisan dan kemaksimalan ekspansi dada
2.10 Keamanan
DS: Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat.
DO: Sudah dilakukan transfusi darah 300cc, dengan golongan darah A. klien memiliki
risiko jatuh (Morse Fall Scale= 20 risiko rendah). Klien tidak menggunakan alat ambulasi,
karena bedrest. Suhu tubuh 36,8 oC, tidak tampak diaforesis dan kulit mengalami luka
bakar grade II-III dengan 67,5%.
DO yang Perlu Ditambahakan:
a. Pengkajian mengenai lingkungan, sudah terpasang bed rail atau belum.
b. Pengkajian mengenai suhu tubuh seharusnya diletakkan pada pengkajian sirkulasi.

c. Jika dilihat dari perhitungan rule of nine dan berdasarkan gambar TBSA, klien
mengalami uka bakar 64%. Grade luka bakar ini seharusnya diletakkan di data umum
klien.
2.11 Interaksi Sosial
DS: Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat.
Analisis DS:
Perlu ditambahkan data berikut:
a. Mengkaji (support system) dukungan keluarga yang membantu klien dalam kegiatan
sehari-hari.
b. Mengkaji seseorang yang klien percaya untuk menceritakan segla persoalan yang
dialami
DO:
Sudah dilakukan transfusi darah 300cc, dengan golongan darah A. klien memiliki risiko
jatuh (Morse Fall Scale= 20 risiko rendah). Klien tidak menggunakan alat ambulasi,
karena bed rest. Suhu tubuh 36,8 oC, tidak tampak diaforesis dan kulit mengalami luka
bakar grade II-III dengan 67,5%.
2.12 Penyuluhan/Pembelajaran
DS: Klien menggunakan bahasa Indonesia untuk sehari-hari. klien tidak buta huruf,
pendidikan terakhir SLTA. Keluarga mengatakan jika sakit segera berobat ke RS. Klien
tidak memiliki riwayat penyakit keturunan (stroke, kanker, hipertensi).
DS yang Perlu Ditambahkan:
a. Mengkaji cara klien mendapatkan informasi tentang kesehatan dirinya
b. Mengkaji seberapa sering klien mengecek kondisi kesehatan di fasilitas kesehatan.
c. Mengkaji terjaungkaunya/ akses ke pelayanan kesehatan.
d. Data penyakit keturunan seharusnya diletakkan di riwayat kesehatan bukan di
pengkajian penyuluhan/pembelajaran.
DO yang Perlu Ditambahkan:
a. Apakah klien membutuhkan alat bantu untuk meneria edukasi, seperti kacamata, alat
pendengaran, dll

3. Etiologi / Web of Causiation

4. Analisis Masalah
Data
Masalah
DS: Klien mengatakan kadang batuk dan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d
sesak, klien mengatakan kadang batuk trauma: cedera jalan nafas, adanya jalan
berdahak namun sulit mengeluarkan nafas buatan (trakeostomi)
Analisis
dahak/sputum
Diagnosis yang diangkat sudah tepat yaitu
Analisis DS
Perlu
ditambahkan
data
adanya ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
orthopnea pada klien atau tidak
Namun, untuk etiologi yang diangkat
DO:
masih kurang tepat. Berdasarkan Nanda
Klien terpasang trakeostomi
untuk
diagnosis
Klien tampak kesulitan berbicara 2015-2017,
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
(tidak bersuara)

Peenurunan suara nafas

Terdengar suara nafas

dengan etiologi trauma: cedera jalan

tambahan

nafas,

adanya

jalan

nafas

buatan

(ronkhi)
(trakeostomi) belum tepat pada kasus Ny.
Analisis DO
Data klien terpasang trakeostomi tidak S. Akan lebih tepat jika diagnosis
tepat untuk mendukung diagnosis ini. keperawatan yang diangkat untuk Ny. S
Data objektif yang perlu ditambahkan adalah ketidakefektifan bersihan jalan
adalah respiratory rate klien, adanya b/d obstruksi jalan nafas, sputum yang
sianosis

atau

tidak

pada

klien, berlebihan.

ada/tidaknya sputum yang berlebih pada

jalan nafas klien, dan klien terlihat
gelisah atau tidak.
DS:
Haus
Merasa Lemas
Analisis DS
Sudah cukup
DO:
Luka bakar hampir seluruh tubuh dan
wajah
Luka bakar grade II III 67,5%
Analisis DO
Perlu ditambahkan data:
Perubahan status mental
Penurunan turgor kulit dan lidah

Kekurangan volume cairan berhubungan

dengan peningkatan kebutuhan: status
hipermetabolik
Analisis
Pada diagnosis ini lebih tepatnya
Kekurangan
berhubungan

volume
dengan

cairan
peningkatan

permeabilitas kapiler dan kehilangan

evaporasi dari luka bakar.
Hal

ini

disebabkan

karena

jika

Penurunan tekanan darah

Penurunan nadi
Penurunan urine output
Penurunan pengisian vena
Kulit dan memban mukosa kering
Meningkatnya suhu tubuh
Meningkatnya Hematokrit
Kehilangan BB secara tiba-tiba
Kelemahan

menggunakan hipermetabolisme klien

hanya

dianggap

metabolisme

memiliki

yang

berlebih,

laju
namun

diketahui pada klien luka bakar respon

tubuh

yang

terjadi

adalah

adanya

peningkatan permeabilitas kapiler dan

kehilangan evaporasi sehingga kedua hal
tersebut dapat menyebabkan kekurangan
cairan tubuh (Smeltzer, S., C., dkk.,

DS: Klien mengatakan nyeri pada luka

2010).
Kerusakan

pada seluruh tubuhnya yang terkena luka

berhubungan dengan trauma; kerusakan

bakar, pasien mengatakan skala nyerinya

permukaan kulit (luka bakar).

3-4, terasa pedih

Analisis

Analisis DS

Diagnosis diatas sudah tepat. Kerusakan

Sudah lengkap

integritas kulit diperparah lagi dengan

DO: Tampak luka bakar pada seluruh

pelepasan faktor-faktor inflamasi yang

badan, mukanya, luka tampak tertutup

abnormal, perubahan immunoglobulin

kasa steril, tampak terdapat rembesan

serta komplemen serum, gangguan fungsi

pada balutan luka

neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi

Analisis DO

membuat pasien luka bakar berisiko

Derajat luka
Persentasi luas permukaan luka bakar

tinggi

(TBSA)
Area dimana kulit utuh atau tidak

ketidakmampuan pengaturan suhunya.

mengalami kerusakan
Kaji rambut yang tersisa

menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi

integritas

untuk

Hilangnya

jaringan

mengalami
kulit

kulit

sepsis.

menyebabkan

Beberapa jam pertama pasca luka bakar

pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi

yang

diakibatkan

hipermetabolisme
4. Rencana Asuhan Keperawatan
4.1 Diagnosis Keperawatan 1
Ketidakefektifan bersihan jalan b/d obstruksi jalan nafas, sputum yang berlebihan
a. Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas klien
kembali efektif. Kriteria evaluasi : (1) hipoksemia, sianosis dan penggunaan alat bantu

nafas berkurang atau tidak terjadi (2) klien tidak mengeluh sesak dan batuk (3) RR 1622x/menit dan teratur
Analisis Kriteria Hasil
Untuk kriteria hasil yang direncanakan sudah tepat berdasarkan NOC 2013. Untuk
kriteria evaluasi juga sudah tepat, namun ada beberapa kriteria evaluasi yang perlu
ditambahkan adalah kedalaman inspirasi klien normal, klien mampu untuk
mengeluarkan sputum, kecemasan klien berkurang, klien tidak menggunakan otot
tambahan ketika bernafas, akumulasi sputum klien berkurang.
b. Intervensi dan Rasional
1. Kaji reflek menelan
Rasional : dugaan cedera inhalasi
2. Awasi frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan
Rasional : takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum
menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru
3. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi, penurunan bunyi nafas
Rasional : obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat/lambat
4. Perhatikan adanya pucat/warna buah ceri merah pada kulit yang cedera
Rasional : dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida
5. Tinggikan kepala tempat tidur
Rasional : meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan
6. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering
Rasional : meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret
7. Berikan pelembab O2 melalui area yang tepat nasal kanul 2 lt/menit
Rasional :
O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan
pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum
Analisis Intervensi
Intervensi diatas sudah baik, perlu ditambahkan intervensi berikut:
1. Lakukan suction jalan nafas klien trakeostomi yang terpasang dengan durasi
pengisapan 15 menit.
Rasional : memobilisasi pengeluaran sputum pada klien dan mencegah hipoksia.
2. Berikan oksigen 100% (hiperventilasi) sebelum pengisapan
Rasional : mengurangi terjadinya hipoksia
3. Anjurkan klien mempertahankan hidrasi yang adekuat dengan menjaga asupan
cairan
Rasional : menghindari pengentalan sputum
4.2 Diagnosis Keperawatan 2
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan
kehilangan evaporasi dari luka bakar.
a. Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam kekurangan volume cairan
pada klien tidak terjadi, kriteria evaluasi: (1) keseimbangan cairan adekuat (intake =
output), (2), TTV stabil (TD 100/60 - 130/90 mmHg, N=60-100 kali/menit, suhu= 36-

37,5oC, RR= 16-22 kali/menit), (3), membran mukosa lembab, turgor kulit elastis,
pengisian kapiler < 2 detik
Analisis Kriteria Hasil
Pada outcomes atau kriteria hasil (Smeltzer, S.,C., dkk, 2010) yang paling tepat dapat
ditambahkan dengan:
1. Elektrolit serum berada pada nilai normal.
2. Urine output antara 0,5 dan 1,0 mL/kg/h.
3. TD > 90/60 mmHg.
4. Nadi < 120 kali/menit.
5. Karateristik urin kuning jernih dengan BJ normal 1010-1025
b.

Intervensi dan Rasional

1. Catat pemasukan dan pengeluaran urin dengan cermat
Rasional: memberikan indikator langsung keseimbangan cairan
2. Observasi TTV
Rasional: menunjukkan status hidrasi dan mengkaji respon kardiovaskuler
3. Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan membran mukosa
Rasional: menunjukkan status hidrasi klien.
4. Pantau hasil laboratorium (hematokrit dan elektrolit)
Rasional: menunjukkan status homeostasis/ ketidakseimbangan dan membantu
menentukan kebutuhan penggantian.
5. Kolaborasi pemberian cairan intravena RL 500 8 jam/kolf
Rasional: memenuhi kebutuhan cairan dan menggantikan cairan yang hilang.
Analisis Intervensi
Pada rasional yang nomor 5 selain memenuhi kebutuhan carian, ringer laktat juga
mengganti kekurangan elektrolit tubuh (dimana pada tanggal 13 Mei 2015, hasil lab
menunjukkan nilai elektrolit klien kurang dari dari nilai normal).
4.3 Diagnosis Keperawatan 3
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan
kehilangan evaporasi dari luka bakar.
a. Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam. Kerusakan integritas kulit
dapat teratasi secara bertahap, kriteria evaluasi:
a. Terlihat regenerasi jaringan kulit
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi
c. Penyembuhan luka tepat waktu

Analisis Kriteria Hasil

Pada outcomes atau kriteria hasil (Baranoski, 2012) ditambahkan dengan:

b.

a. Pasien melaporkan setiap perubahan sensasi atau nyeri

b. Terjadi pengurangan ukuran luka dan peningkatan jaringan granulasi
c. Karateristik urin kuning jernih dengan BJ normal 1010-1025
Intervensi dan Rasional
Mandiri
1. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
Rasional: menyiapkan jaringan untuk penahanan & menunrunkan risiko infeksi
2. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi
Rasional: luka yang tertutup mencegah kontaminasi bakteri dari udara luar
3. Lakukan perawatan luka setiap hari dengan Burnazine salep dan sibro salep
Rasional: Meningkatkan proses penyembuhan, mencegah terjadinya infeksi &
kerusakan kulit yang lebih
4. Pertahankan posisi yang diinginkan & imobilisasi area bila diindikasikan
Rasional: Menurunkan pembengkakan/ membatasi risiko pemisahan graft
5. Evaluasi; warna balutan luka, adakah rembesan & perhatikan adanya / tidak adanya
penyembuhan
Rasional: Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinya
komplikasi
Kolaborasi
1. Pemberian obat untuk mengatasi adanya infeksi (ceftriaxone 1x2 gr ivd
Rasional: Mencegah infeksi dan mengatasi adanya infeksi
Analisis Intervensi
1. Pada intervensi memberikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol
infeksi, dapat diperjelas lagi tindakan apa saja yang dilakukan, menurut Gulanick
& Mayers (2014) tindakan perawatan luka bakarnya ialah
Menyediakan balutan yang bersih
Rasional: luka bakar bukanlah luka steril, jadi tidak perlu menggunakan

balutan steril
Membersihkan luka bakar dengan sabun antimikrobakterial dan air
Rasional: Untuk menghilangkan kulit yang tidak layak dan bilas dengan air
untuk menghilangkan sabun untuk mengurangi risiko infeksi

2. Pada intervensi penggunaan burnazine dan sibro salep ialah tindakan kolaborasi
yang harus diresepkan. Obat ini merupakan obat topical yang dioleskan langsung
ke luka atau ke perbannya. Obat tersebut digunakan untuk mencegah pengangkatan

kulit yang bergranulasi dan mengurangi risiko infeksi dan untuk memberikan
kenyamanan.

5. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan dibuat per diagnosis setiap hari. Evaluasi menggunakan SOAP.
Diagnosis Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan trauma
inhalasi: cedera nafas, adanya jalan nafas buatan / trakeostomi
Tanggal
13/5/2015

Jam
21.0
0

Implementasi
Evaluasi
Mengkaji refleks menelan S
Klien mengatakan kadang terasa sesak.
klien
Mengobservasi frekuensi, Klien mengatakan bisa makan dan
dengan
baik.
Klien
irama, dan kedalaman menelan
mengatakan ia masih batuk
paru, O
Keadaan umum sedang, kesan tidak
perhatikan stridor, mengi,
nampak sianosis, hipoksia. Klien tidak
penurunan bunyi paru
menggunakan otot bantu pernafasan
Meninggikan kepala klien
serta tidak tampak cuping hidung. RR
sekitar 15o
22x/menit
A
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
pernafasan klien
Mengauskultasi

nafas belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi
Auskultasi frekuensi, irama, dan

kedalaman pernafasan
Perhatikan
stridor,

penurunan bunyi nafas

Perhatikan adanya pucat atau

mengi,

warna merah ceri pada kulit

yang cedera
Tinggikan kepala tempat tidur
Latih nafas dalam
Berikan O2 nasal kanul 2

liter/menit
14/5/2015

21.0
0

S
Mengobservasi TTV
Memantau
frekuensi, Klien mengatakan sesuatu walaupun
bersuara.
Klien
selalu
irama, dan kedalaman tidak
pernafasan klien
Mengauskultasi

berkomunikasi dengan gerakan bibir.

paru, Klien

mengatakan

makan

tidak

mendengarkan suara nafas bermasalah walaupun sedikit-sedikit.

tambahan dan penurunan Klien mengatakan saat ini sudah tidak

suara nafas
sesak, tetapi sesekali klien masih batuk
Melatih klien latihan nafas O
Keadaan klien baik, kesadaran compos
dalam dan jika ada batuk
mentis, klien tidak tampak sesak, tidak
latih batuk efektif
Memberikan O2 nasal kanul tampak sianosis, tidak tampak hipoksia,
ketika klien merasa sesak dan tidak menggunakan otot bantu
berat

pernafasan serta tidak ada cuping

hidung. RR 22x/menit, teratur dan
dalam
A
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan

15/5/2015

21.0

nafas teratasi sebagian. Tujuan tercapai

P
Lanjutkan intervensi
Memantau frekuensi, irama S
Klien mengatakan saat ini sudah tidak
dan kedalaman pernafasan
ada sesak dan batuk jauh sudah
Mengobservasi TTV
Memantau

trakeostomi berkurang
O
apakah ada sumbatan
Klien tidak ada sesak
Meninggikan tempat tidur
Keadaan umum baik, tidak
sesuai dengan kenyamanan
tampak sianosis, tidak tampak
klien
penggunaan
otot
bantu
pernafasan dan tidak ada cuping
hidung. RR 20x/menit, teratur

dan dalam
Trakeostomi tampak paten dan
rencana aff trakeostomi

A
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas teratasi. Tujuan tercapai

P
Intervensi

dipertahankan

sampai

trakeostomi dilepas
Analisis
Catatan perkembangan untuk diagnosis ketidakefektifan bersihan jalan nafas sudah baik.
Sebagian besar intervensi yang dilaksanakan telah dievaluasi. Beberapa hal yang perlu
ditambahkan/diperbaiki adalah:
Menjelaskan apa yang dimaksud dengan keadaan umum sedang
Mengevaluasi suara nafas klien. Suara nafas apa saja yang terdengar, apakah masih

terdengar suara nafas yang abnormal

Menyebutkan irama dan kedalaman kecepatan pernafasan klien, tidak hanya jumlah

nafas dalam satu menit

Mengevaluasi dampak peninggian tempat tidur terhadap tingkat kesesakan klien
Mengevaluasi hasil pengukuran TTV
Mengevaluasi intervensi nafas dalam dan batuk efektif
Apabila masalah teratasi sebagian, maka sebaiknya tidak ditulis tujuan telah tercapai

Diagnosis Keperawatan: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan: status hipermetabolik
Tanggal
13/5/2015

Jam
21.0

Implementasi
Evaluasi
S
Mengobservasi TTV
Memantau pemasukan dan Klien mengatakan lemas dan kadang
haus
pengeluaran cairan
Mengevaluasi turgor kulit, O
Klien tampak tenang, kesadaran
pengisian
kapiler
dan
compos mentis, keadaan umum baik.
membran mukosa
TD: 100/60 mmHg, N: 98x/menit, S:
Memantau tetesan infus RL
37,1oC, RR: 22x/menit
Klien minum 1 botol aqua besar/hari,
20 tetes/menit
BAK sekitar 700 ml/shift. Membran
mukosa tampak kering
A
Masalah kekurangan cairan belum

14/5/2015

21.0
0

teratasi. Tujuan tercapai sebagian.

P
Lanjutkan intervensi
S
Mengobservasi TTV klien
Mengevaluasi turgor kulit, Klien mengatakan sudah lebih segar
pengisian
kapiler
dan dibanding kemarin. Rasa haus masih
O

membran mukosa
Memantau
hasil

Keadaan umum sedang, kesadaran

lab: compos mentis, klien tampak tenang,

hematokrit dan elektrolit

mukosa bibir lembab, turgor kulit tidak
Memberikan
cairan
dapat dikaji
kristaloid RL 20 tetes/menit TD: 100/70 mmHg, N: 100x/menit, S:
37oC, RR: 20x/menit
A
Masalah belum teratasi.

Tujuan

tercapai sebagian
P
Lanjutkan intervensi
Analisis
Catatan perkembangan untuk diagnosis kekurangan volume cairan sudah baik. Sebagian
besar

intervensi

yang

dilaksanakan

telah

dievaluasi.

Beberapa

hal

yang

perlu

ditambahkan/diperbaiki adalah:
Menuliskan jumlah intake dan output cairan secara detail. Sebaiknya ditulis secara
jelas jumlah cairan dalam ml, bukan hanya disebutkan 1 aqua besar untuk
mencegah kesalahan perhitungan. Setelah intake dan output ditulis secara rinci,

keseimbangan cairan sebaiknya dihitung untuk menentukan status cairan klien

Mengevaluasi nilai hematokrit dan elektrolit klien

Diagnosis Keperawatan: Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan trauma:

kerusakan permukaan kulit (luka bakar)
Tanggal
13/5/2015

Jam
21.0
0

Implementasi
Evaluasi
Memberikan perawatan luka S
Klien mengatakan nyeri pada aera luka
bakar dengan cara yang
dengan skala 3-4, terasa perih dan
tepat dan menjaga agar
tidak nyaman
tidak terjadi infeksi
O
Melakukan perawatan luka
Klien tampak tenang
Tidak tampak adanya infeksi
dengan salep burnazme dan
Balutan luka tertutup kasa steril
salep sibro pada daerah
Luka tampak masih lembab
yang masih terdapat bula
dan basah
Mempertahankan penutup
Tampak ada beberapa bagian
luka sesuai indikasi
kulit
yang
mengalami
Memberikan
terapi
regenerasi jaringan kulit
ceftriaxone 2 gr drip NaCl
A
0,9% 100 ml IV
Masalah kerusakan integritas jaringan

kulit belum teratasi. Tujuan tercapai

14/5/2015

21.0

sebagian
P
Lanjutkan intervensi
Mengevaluasi warna luka, S
Klien mengatakan kadang terasa nyeri
memar, rembesan dan tanda
dan masih perih
adanya penyembuhan luka
O
Memberikan perawatan luka Balutan luka tampak rembesan warna
bakar dengan memberikan kuning, luka masih basah, tidak
salep bumazine dan sibro
tampak adanya infeksi, luka tampak
Mempertahankan penutup
tertutup kasa steril, dan terdapat
luka
beberapa luka yang sudah mengalami
Mempertahankan
posisi
regenerasi jaringan kulit
yang nyaman bagi klien
A
Memberikan
terapi Masalah kerusakan integritas jaringan
ceftriaxone 2 gr drip NaCl kulit belum teratasi. Tujuan tercapai
P
Lanjutkan intervensi
Mengevaluasi
warna S
Klien menyatakan kadang masih
balutan luka dan adakah
merasa nyeri pada area luka bakar di
rembesan
Memberikan perawatan luka tubuhnya
O
dengan menggunakan salep Rembesan pada balutan luka tampak
bumazine dan sibro
jauh berkurang, luka tampak sudah ada
Mempertahankan penutup
yang mengalami regenerasi jaringan,
luka
luka tampak tertutup dengan kasa
Mempertahankan
posisi
steril, tidak terdapat dan tidak tampak
sesuai dengan kenyamanan
adanya tanda-tanda infeksi
klien
A
Memberikan
terapi Masalah kerusakan integritas jaringan
ceftriaxone 2 gr drip NaCl kulit dapat diatasi. Tujua tercapai
0,9% 100 ml IV

15/5/2015

21.0

0,9% 100 ml IV

P
Pertahankan dan lanjutkan intervensi
sampai luka jauh lebih baik lagi

Analisis

Catatan perkembangan untuk diagnosis kerusakan integritas jaringan sudah baik. Sebagian
besar

intervensi

yang

dilaksanakan

telah

dievaluasi.

Beberapa

hal

yang

perlu

ditambahkan/diperbaiki adalah:
Apabila masalah teratasi sebagian, maka sebaiknya tidak ditulis tujuan telah tercapai
Skala nyeri sebaiknya selalu ditanyakan setiap mengkaji nyeri klien

6. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12/52015
Kesan thoraks: tidak tampak kelainan radiologis pada paru, terutama tidak tampak infiltrat
atau edema paru
Tanggal 13/5/2015
Hematologi
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Fungsi Hati
Albumin
Elektrolit
Natrium
Kalsium
Klorida

: 9,5 g/dL
: 30 %
: 11.700 /uL
: 623.000 /uL
: 3,48 juta/uL
: 2,10 g/dL
: 131 mmol/L
: 3,77 mmol/L
: 97 mmol/L

Tanggal 15/5/2015
Albumin
: 2,30 g/dL
Hb
: 10,8 g/dL
Ht
: 34 %
Leukosit
: 7.100 /uL
Trombosit
: 486.000 /uL
Eritrosit
: 3,96 juta/uL
Tanggal 17/5/2015
Albumin
: 1,90 g/dL
Tanggal 19/5/2015
Albumin
: 2,80 g/dL
Obat-obatan yang Diperoleh
Ceftriaxone : 1 x 2 gr IV
Farmadol
: 3 x 1 gr IV drip
Omz
: 2 x 40 mg IV
Vitamin C
: 2 x 200 mg IV

Hemostasis
APTT
PT
INR

: 36,1 detik
: 14,4 detik
: 1,09 detik

Fungsi Ginjal
Ureum
: 32 mg/dL
Kreatinin
: 0,4 mg/dL
Golongan darah
A/Rh (+)

Albumin
RL

: 1 x 100 cc
: 8 x 500 ml (20 tetes/menit)

Analisis
Sudah baik dalam melampirkan data penunjang, namun data ini belum dimanfaatkan dalam
menunjang data untuk penegakan diagnosis keperawatan

Penilaian Fungsi Aktivitas

Barthel Index
Sko

Aktivitas

r
Makan
0
Tidak mampu
5
Membutuhkan bantuan memotong makanan
10 Tanpa bantuan
Mandi
0
Dengan bantuan
5
Tanpa bantuan

Tanggal
13/5

Pergi ke dan dari Kamar Mandi

5
Dengan bantuan
10 Tanpa bantuan (membuka pakaian, menyeka, menyiram)

Merapihkan Diri
0
Dengan bantuan
5
Tanpa bantuan (mencuci muka, menyikat gigi, menyisir rambut)

Berpakaian

0
Tidak mampu
5
Dengan bantuan
10 Tanpa bantuan (termasuk memasang kancing, resleting, tali, dll)
Mengontrol BAB (Buang Air Besar)
0
Tidak dapat menahan BAB, membutuhkan pencahar
5
Sesekali membutuhkan bantuan
10 Dapat dikontrol
Mengontrol BAK (Buang Air Kecil)
0
Dengan bantuan (kateter), mengompol)
5
Sesekali membutuhkan bantuan
10 Dapat dikontrol
Pindah dari Kursi Roda ke Tempat Tidur dan Sebaliknya
5
Dengan bantuan penuh
10 Dengan bantuan
15 Tanpa bantuan
Berjalan di Tempat Datar
0
Tidak dapat berjalan
5
Dengan kursi roda
10 Dengan bantuan
15 Tanpa bantuan
Naik Turun Tangga
5
Dengan bantuan
10 Tanpa bantuan
Total Skor

5
20

Skor

0-20

Ketergantunga

21-61

n penuh
Ketergantunga
n berat

62-90

Ketergantunga

91-99

n sedang
Ketergantungan ringan

100

Mandiri

Referensi
Baranoski S dan Ayello, EA. (2012). Wound Care Essentials: Practice Principles, ed 3.
Ambler, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
Berman, Audrey dan Snyder, Shirlee J. (2012). Kozier & Erbs Fundamentals of Nursing:
Concepts, Process, and Practice. 9th Ed. New Jersey: Pearson Education
Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Intervention Classification (NIC). 6th Ed. United Kingdom: Elsevier Inc
Gulanick, Meg dan Mayers, Judith L. (2014). Nursing Care Plans: Diagnoses, Interventions,
and Outcomes. Philadelphia: Elsevier
Herdman, T., H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnoses Definitions and Classification,
2015-2017. 10th Edition. Oxford: Wiley Blackwell.
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2010). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 7 Volume 1 (Terj. Pamilih Eko
Karyuni, dkk). Jakarta: EGC.
Lewis, dkk. (2014). Medical Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical
Problems. 9th Ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Inc.
Moorhead, S., Johson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). 5th Ed. United Kingdom: Elsevier Inc
Muttaqin, Arif. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, S., C., dkk. (2010). Brunner & Suddarths Textbook of Medical Surgical Nursing.
12nd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.