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Tabela SulAmrica Sade

Jan/14

ndice
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6

Instrues Gerais ................................................................................... 2


Atendimento de Urgncia e Emergncia .................................................... 2
Normas Gerais ....................................................................................... 2
Valorao dos Atos Cirrgicos .................................................................. 3
Auxiliares de Cirurgia ............................................................................. 3
Condies de Internao ......................................................................... 3
Aplicao .............................................................................................. 4

2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5

Procedimentos ....................................................................................... 4
Procedimentos Gerais ............................................................................. 5
Procedimentos Especficos ....................................................................... 5
Procedimentos Clnicos ........................................................................... 7
Procedimentos Cirrgicos e Invasivos ....................................................... 8
Procedimentos Diagnsticos e Teraputicos ............................................. 10

3.
3.1
3.2
3.3

Composio de Dirias e Taxas .............................................................. 17


Conceito de Diria Convencional ............................................................ 17
Dirias de Enfermaria, Apartamento, Berrio Normal de RN e Maternidade 18
Dirias de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) / Unidade de Terapia SemiIntensiva (UTSI) - Adulto e Peditrica ..................................................... 18
3.4 Itens No Includos na Composio das Dirias Convencionais ................... 19
4. Taxas Convencionais ............................................................................ 19
4.1 Taxas de Sala de Centro Cirrgico .......................................................... 19
4.2 Taxa de Sala de Recepo do Recm-Nascido. ......................................... 20
4.3 Taxa de Sala de Recuperao Ps-Anestsico. ......................................... 20
4.4 Taxa de Sala de Pequena Cirurgia (Fora do Centro Cirrgico). ................... 20
4.5 Taxa de Sala de Observao/Repouso (At 6 Horas)................................. 21
4.6 Taxa de Sala de Gesso.......................................................................... 21
4.7 Taxa de Sala de Hemodinmica. ............................................................ 21
4.8 Taxa de Sala de Endoscopia/Colonoscopia. .............................................. 21
4.9 Taxa de Sala de Quimioterapia .............................................................. 21
4.10 Taxa de Permanncia Extra (Hora) ......................................................... 21
4.11 Taxas de Servios ................................................................................ 22
4.12 Taxas de Uso de Equipamentos .............................................................. 22
4.13 Remoes ........................................................................................... 22
5. Tabela de Reembolso............................................................................ 23
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio ................................ 23

1. Instrues Gerais
As coberturas da presente Tabela esto de acordo com o Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar ANS e ocorrero conforme segmentao e contrato
previamente negociado.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade poder ser atualizado com
incluses ou excluses, o que implicar na atualizao desta Tabela sem
necessidade de aviso prvio.
Esta Tabela esta dividida em captulos e todos os procedimentos tm seus valores
fixados em US (Unidade de Servio).
O mdico atendente dever usar cdigo(s) de servio(s) relacionado(s) sua
respectiva especialidade.
Esta Tabela foi elaborada atendendo a Instruo Normativa n 38 de 13 de
novembro de 2009 da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS que dispe
sobre a Terminologia Unificada da Sade Suplementar - TUSS.
Para conhecer detalhes sobre reembolso, acesse o Sade Online ou entre em
contato com a Central de Atendimento SulAmrica.

1.1

Atendimento de Urgncia e Emergncia

Os atos mdicos praticados em carter de urgncia ou emergncia tero um


acrscimo de 30% em seus portes nas seguintes eventualidades:
-

No perodo compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;


Em qualquer horrio aos domingos, feriados e sbados aps 12 h;
Aos procedimentos mdicos iniciados no perodo normal e concludos no
perodo de urgncia ou emergncia aplicar-se- o acrscimo de 30% quando
mais da metade do procedimento for realizado no horrio de urgncia ou
emergncia.

1.2

Normas Gerais

Os valores atribudos a cada procedimento cirrgico incluem os cuidados pr e


ps-operatrios relacionados com o tempo de permanncia do paciente no
hospital, at 15 (quinze) dias aps o ato cirrgico (visitas hospitalares,
curativos, retirada de pontos, intercorrncias e outras). Esgotado esse
prazo, a valorao do acompanhamento passa ser regida conforme critrios
estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em
consultrio, quando se fizer necessrio um acompanhamento ambulatorial.
O acompanhamento pr-operatrio ser remunerado quando houver justificativa
clnica associada solicitao do cirurgio.
2

1.3

Valorao dos Atos Cirrgicos

Quando previamente planejada, ou quando se verificar necessrio, durante o ato


cirrgico, a indicao de atuar em vrios rgos ou regies ou em mltiplas
estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificao do porte
da cirurgia ser a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior
valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos mdicos
praticados, desde que no haja um cdigo especfico para o conjunto.
Quando ocorrer mais de uma interveno por diferentes vias de acesso, deve
ser adicionado ao valor da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do
valor de cada um dos demais atos praticados, desde que no haja um cdigo
especfico para o conjunto.
Obedecem s normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes
incises (70%), ou pela mesma inciso (50%).
Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirrgicos
diferentes, a cada uma delas ser atribudo o valor de acordo com o procedimento
realizado e previsto nesta Tabela.
Quando um ato cirrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirrgico,
valorar-se- no o somatrio do conjunto, mas somente o ato principal.

1.4

Auxiliares de Cirurgia

A valorao dos servios prestados pelos mdicos auxiliares dos atos cirrgicos
corresponder ao percentual de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgio para
o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares, desde que
previsto na Tabela, respeitando o nmero de auxiliares de maior valor, quando
realizado mais de um procedimento.
A valorao dos servios prestados pelo instrumentador cirrgico corresponder a
10% do valor praticado pelo cirurgio quando o procedimento previr pelo menos
um auxiliar e desde que no haja a participao deste.

1.5

Condies de Internao

Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodao hospitalar


superior a contratada em seu plano de sade, a valorao do procedimento ser
de acordo com a Tabela e o plano contratado. Valores acima do contratado
devero ser complementados por negociao entre o paciente e o mdico ou
entidade.
Para os planos superiores contratados, fica prevista valorao dos honorrios
mdicos pelo mltiplo de US do plano contratado, independente da acomodao
do paciente.
3

1.6

Aplicao

Esta Tabela no expressa qualquer diviso por especialidade mdica, havendo


procedimentos mesclados em vrias sees e realizados por vrias especialidades.
A abrangncia de atuao mdica de cada especialista ou clnico deve ser definida
por contrato com a Operadora ou pelas Sociedades de Especialidade e a
Associao Mdica Brasileira.

2. Procedimentos
2.1
2.1.1

Procedimentos Gerais
Consultas

Aos atendimentos realizados em pronto socorro ser aplicado o que consta no


item 1 destas Instrues Gerais.
A consulta de oftalmologia padro inclui: anamnese, refrao, inspeo das
pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia
do segmento anterior, exame sumrio da motilidade ocular e do senso cromtico.
A consulta mdica compreende a anamnese, o exame fsico, concluso
diagnstica, prognstico e prescrio teraputica caracterizando, assim, um ato
mdico completo concludo ou no num nico perodo de tempo.
Quando houver necessidade de exames complementares que no podem ser
executados e apreciados nesse perodo de tempo, este ato mdico ter
continuidade e finalizao quando o paciente retornar com os exames solicitados,
no devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta.
Nos casos de tratamentos prolongados, quando h necessidade peridica de
reavaliao e at modificaes teraputicas, as respectivas consultas podero ser
cobradas desde que justificadas e respeitando intervalo superior a 15 dias.
Entende-se por aconselhamento gentico o ato mdico de avaliao de cada caso
e condutas cabveis, incluindo todas as consultas do paciente e ncleo familiar
para esclarecimento do diagnstico e prognstico.

2.1.2

Visitas

Quando os pacientes estiverem internados, os honorrios mdicos das reas de


Clnica Geral e Especializada sero cobrados por dia de internao e equivalero a
uma visita hospitalar. Ser valorada de acordo com a Tabela, mais de uma
visita hospitalar nos casos comprovadamente graves, naqueles cujo paciente
exigir a presena constante ou avaliaes repetidas do(s) mdico(s) assistente(s),
desde que haja justificativa tcnica para o fato.
Para pacientes crnicos (de qualquer especialidade) caber para o mdico
4

responsvel pela assistncia permanente ao paciente o equivalente a trs visitas


hospitalares por semana e por paciente internado.

2.1.3

Recm-Nascido

Ser obedecido o que consta no item 5 das Instrues Gerais.


Em caso de parto mltiplo, o atendimento peditrico a cada recm-nato deve ser
considerado individualmente.
Se o recm-nascido permanecer internado aps o terceiro dia, a remunerao
ser correspondente a uma visita hospitalar por dia at a alta.
Atendimento em sala de parto de recm-nascido a termo ou prematuro que
necessita de manobras de reanimao tem valorizao prevista nesta Tabela.

2.1.4

Medicina Intensiva UTI

Nos honorrios indicados para o plantonista de UTI no esto includos: dilise,


acesso vascular para hemodilise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais
procedimentos sero valorados parte, respeitados os valores desta Tabela.
Esto includos nos honorrios do plantonista: intubao, monitorizaes clnicas
com ou sem auxlio de equipamentos, puno venosa (intracath), desfibrilao e
cardioverso.
Os atos do mdico assistente ou de especialistas, quando praticados por
solicitao do intensivista, sero valorados considerando os atendimentos
efetivamente realizados e registrados em pronturio.
Os honorrios do intensivista no plantonista sero devidos
comprovada a sua participao e necessidade por relatrio mdico.

2.2

Procedimentos Especficos

2.2.1

Anestesiologia

desde

que

O ato anestsico se inicia com a visita pr-anestsica, prossegue com a


administrao da tcnica anestsica indicada, que compreende o acesso venoso,
intubao traqueal (quando indicada), instalao de controles e equipamentos
necessrios anestesia e administrao de drogas, encerrando-se com a
recuperao dos parmetros vitais, exceto nos casos que haja indicao de
seguimento em UTI.

Os atos anestsicos esto classificados de 0 a 7.


Porte
Anestsico
0

Anestesia Local

175

250

370

500

750

1.100

1.600

Valor em US

O porte anestsico "0" significa "NO PARTICIPAO DO ANESTESIOLOGISTA".


Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos mdicos que
no tenham seus portes especialmente previstos na presente Tabela, a
remunerao deste especialista ser equivalente ao estabelecido para o porte 1.
Nos atos cirrgicos em que haja indicao de interveno em outros rgos
atravs do mesmo orifcio natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da
mesma cavidade anatmica, o porte a ser atribudo ao trabalho do
anestesiologista ser o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de
maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados.
Quando uma ou mais equipes realizarem durante o mesmo ato anestsico
procedimentos cirrgicos diferentes, atravs de incises distintas (exceto a
complementar do ato principal) ou por orifcio natural, os valores do
anestesiologista sero de 100% para o ato de maior valor e 70% para os demais.
Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestsico, inexistindo cdigo
especfico na presente Tabela, os atos praticados pelo anestesiologista sero
acrescidos de 70% do porte atribudo ao primeiro ato cirrgico quando realizado
por diferentes vias de acesso e 50% do porte ao primeiro ato cirrgico quando
realizado pela mesma inciso.
Para os procedimentos de porte 7 ou aqueles nos quais seja utilizada circulao
extracorprea ou procedimentos de neonatologia cirrgica, o anestesista
responsvel poder, mediante justificativa do mdico assistente, solicitar a
participao de um auxiliar (tambm anestesista) para o qual a remunerao
prevista de 30% dos honorrios previstos para o(s) ato(s) realizado(s) pelo
anestesista principal.
Os honorrios referentes anestesiologia so exclusivamente pagos ao
anestesiologista e no devem ser pagos a qualquer outra especialidade mdica.
6

Na valorao dos portes constantes desta Tabela incluem a anestesia geral,


regional ou local, bem como a assistncia do anestesiologista, por indicao do
cirurgio, seja em procedimentos cirrgicos, diagnsticos ou teraputicos tanto
em regime de internamento como ambulatorial.
Os valores atribudos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente
interveno pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes
anestsicos, analgsicos, drogas, material descartvel, equipamentos, cal sodada,
oxignio, etc., empregados na realizao do ato anestsico, assim como aluguel
de equipamentos de controle e execuo das anestesias.
Quando for necessria ou solicitada consulta com o anestesiologista, em
consultrio, previamente internao ou cirurgia ambulatorial, o
anestesiologista far jus ao valor equivalente a uma consulta mdica.
Nos procedimentos teraputicos e diagnsticos com porte anestsico associado a
procedimento sem porte anestsico, cabe a cobrana apenas do procedimento
com porte anestsico.

2.3

Procedimentos Clnicos

2.3.1

Procedimentos Clnicos Ambulatoriais

O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento


psicomotor inclui a Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade da Vida Diria e a
Terapia da Linguagem.
Os valores referentes s sesses de reabilitaes e teraputicas fisitricas so
devidos apenas quando realizados por fisiatras ou fisioterapeutas.
A remunerao prevista para as sesses de quimioterapia j contempla a visita
hospitalar.

2.3.2

Procedimentos Clnicos Hospitalares

Acompanhamento pr-operatrio ser remunerado quando solicitado e justificado


pelo cirurgio principal.
Acompanhamento clnico no ps-operatrio de transplante renal ou transplante
duplo rim-pncreas, quando necessrio, a valorao do ato mdico corresponder
a uma visita hospitalar diria.
Os atos mdicos praticados pelo anestesiologista sero valorados pelo porte 1,
quando houver necessidade da sua participao.

2.4

Procedimentos Cirrgicos e Invasicos

2.4.1

Pele e Tecido Celular Subcutneo / Anexos

Referentes a Queimaduras:
Por unidade topogrfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente
delimitvel, que tem uma rea aproximada de 9% de superfcie corprea. No
corpo humano existe 11 (onze) UT: cabea e pescoo - cada um dos membros
superiores - face anterior do trax - face posterior do trax - abdome - ndegas
(da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas
e ps. Os genitais constituem uma UT parte de 1% (um por cento);
Face, pescoo, mo, axila, regio inguinal, joelhos, genitais, assim como as
regies onde as leses atingem estruturas profundas (tendes, vasos e ossos,
quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT.
Os procedimentos que necessitem de revises equivalem a metade do valor do
procedimento anterior. Atos cirrgicos complementares a um novo ato.

2.4.2

Cabea e Pescoo

Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e


traqueostomia.

2.4.3

Sistema Musculoesqueltico e Articulaes

Reimplantes e revascularizaes dos membros - os honorrios deste item incluem


tambm outros procedimentos inerentes alm das microanastomoses vasculares,
como as osteossnteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento
cutneo.
Nos procedimentos ortopdicos e traumatolgicos j est includa a primeira
imobilizao. Em se tratando de entorses, contuses e distenses musculares, a
valorao do ato corresponder consulta acrescida da imobilizao realizada.
Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele
corresponder novo honorrio.
Para o tratamento clnico em regime de internao, o honorrio equivaler a uma
visita hospitalar.
Reviso de coto de amputao, equivale metade do valor atribudo ao
procedimento de amputao do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar.
Os procedimentos extra-articulares podero ser associados a qualquer
procedimento ou associaes de procedimentos intra-articulares desta lista para
concluso em bom termo do ato mdico cirrgico (retirada e transposies
tendneas, transposies osteocondrais).
8

2.4.4

Sistema Cardiocirculatrio

Cirurgia Venosa
Classificao e graduao das doenas venosas (CEAP):
So indicados para tratamento cirrgico os portadores de varizes de classificao
clnica CEAP 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nvel de comprometimento
quanto quantidade, disseminao em membros inferiores, variao de calibre (2
a 4 mm), tambm so passveis de tratamento cirrgico as veias varicosas de
classificao clnica CEAP 1.
-

Classe
Classe
Classe
Classe
Classe
Classe
Classe

2.4.5

0
1
2
3
4
5
6

No apresenta doena venosa;


Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm);
Veias varicosas (> 4 mm);
Classe 2 + Edema;
Classe 3 + Pigmentao, eczema e lipodermoesclerose;
Classe 4 + lcera varicosa cicatrizada;
lcera varicosa aberta.

Hemodilise de Curta e Longa Permanncia

O custo operacional inclui o uso do equipamento.

2.4.6 Hemodinmica

Cardiologia
(Procedimentos Teraputicos)

Intervencionista

As valoraes correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres,


contrastes e filmes sero ajustados diretamente e de comum acordo entre as
partes contratantes.
Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnsticos, teraputicos e
diagnsticos/teraputicos, para fins de valorao dos atos praticados, ser
observado o disposto no item 3 das Instrues Gerais.

2.4.7

Miocrdio

Nas cirurgias cardacas com circulao extracorprea (CEC) so considerados atos


integrantes da cirurgia (inclusos ao procedimento principal), a instalao da CEC,
a drenagem pericrdica e pleural, a colocao de cateter de monitorizao
intracavitrio, a cardioverso eltrica, a instalao de marca-passo, a retirada de
drenos, o cateterismo vesical e a puno de veia central.
Esto exclusos a disseco venosa para cateter central e o cateterismo de artria
radial, observando-se o previsto nos itens 3.1 e 3.2 das Instrues Gerais.
Quando utilizado enxerto com veia ou artria, este ser considerado incluso no ato
principal da revascularizao.
9

2.4.8

Sistema Genital e Reprodutor Masculino

Prstata e vesculas seminais


A bipsia prosttica quando guiada por US ser valorada em cdigo especfico
constante no captulo de ultrassom.

2.4.9

Sistema Genital e Reprodutor Feminino

Partos e outros procedimentos obsttricos


Procedimentos que
instrumentador.

no

preveem

auxiliares

no

sero

valorados

para

2.4.10 Sistema Nervoso - Central e Perifrico


Outros procedimentos invasivos
Bloqueios anestsicos de nervos e estmulos neurovasculares
Remunera-se apenas um especialista para os procedimentos, no cabendo
honorrios para anestesista e neurocirurgio concomitantemente.

2.5

Procedimentos Diagnsticos e Teraputicos

2.5.1

Eletrofisiolgicos/Mecnicos e Funcionais

Sistema Nervoso
A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de conduo e teste de
estmulos.

2.5.2

Endoscpicos

A consulta realizada previamente a procedimentos endoscpicos, com a finalidade


de avaliao clnica e consequentemente classificao de risco do paciente, est
includa nos valores respectivos de cada procedimento. Porm, sempre que esta
consulta contraindicar o procedimento endoscpico, o mdico endoscopista far
jus ao valor da consulta.
Quando realizado dois ou mais exames diagnsticos por via endoscpica, cabe a
valorao pela somatria dos exames.
Nos valores dos procedimentos intervencionistas j esto includos os respectivos
exames diagnsticos. Quando realizados exame(s) diagnstico(s) associado(s) a
procedimento(s) intervencionista(s) por endoscopia, a valorao destes atos
corresponder ao procedimento ou exame de maior valor acrescido de 50%
(mesma via) de cada um dos demais desde que no haja um cdigo especfico
para o conjunto.
10

Os procedimentos realizados por videoendoscopia no tero acrscimos em seus


valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscpicos
dependentes de RX no incluem os valores e custos operacionais da radiologia.
Os custos operacionais de endoscopia digestiva, no incluem os materiais (de uso
nico ou reutilizvel) e medicamentos, que devero ser ressarcidos tomando-se
como base as listagens de preos vigentes no mercado. Os custos operacionais
referentes s Ecoendoscopias sero ajustados diretamente e de comum acordo
entre as partes.
Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscpicos
intervencionistas obedecero ao previsto no item 5 das Instrues Gerais, exceto
ao custo operacional. Os atendimentos de urgncia e emergncia obedecero ao
disposto no item 2 das Instrues Gerais.
Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos mdicos
endoscpicos diagnsticos e/ou endoscpico intervencionista, a valorao do ato
anestsico corresponder ao porte 1.

2.5.3

Medicina Laboratorial

Hematologia laboratorial
Nos procedimentos de radioimunoensaio - IN VITRO, a valorao de custo
operacional dos exames est inclusa no mesmo, independente da tcnica utilizada
para sua realizao.

2.5.4

Medicina Transfusional

O sangue humano, no sendo objeto de comercializao, dever ser suprido pelos


familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfuso e pela comunidade em
geral. Os custos decorrentes da transfuso so referentes ao processamento,
honorrios mdicos e procedimentos realizados.
Por processamento entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento,
exame mdico, avaliao de hematcrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do
doador, alm da determinao do grupo sanguneo ABO (provas direta e reversa)
e Rh (como Du se necessrio) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade
coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em
componentes hemoterpicos. Foi acrescido ao processamento o valor da taxa de
bolsa plstica utilizada por hemocomponente assim como os materiais
descartveis para aplicao.
Por procedimento entendem-se todos os exames pr-transfusionais realizados
como determinao do grupo sanguneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos
irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reaes sorolgicas
e taxas de utilizao de materiais descartveis para coleta de amostra.
As reaes sorolgicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenas regionais, sero
valoradas de acordo com as necessidades, com cdigos individualizados e
11

fracionados para os casos de uso de componentes hemoterpicos.


O honorrio mdico atribudo ao ato mdico transfusional refere-se a instalao do
sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do mdico
hemoterapeuta e o auxlio no tratamento das reaes adversas que possam
ocorrer em decorrncia da transfuso. Cabe um valor para cada unidade
hemoterpica aplicada ou retirada (como em sangria teraputica ou Plasmafrese
Teraputica Manual).

2.5.5

Anatomia Patolgica e Citopatolgica

Procedimentos
O exame pr-operatrio restringe-se ao exame feito durante o ato cirrgico, no
incluindo o exame dos espcimes retirados no procedimento e enviados ao
laboratrio para exame em cortes de parafina; este ser valorados de acordo com
os cdigos pertinentes da Tabela.
O exame pr-operatrio com deslocamento do patologista usado para exames
pr-operatrios quando o patologista tiver que se deslocar de seu laboratrio
externo ao hospital. O exame de todo espcime est incluso neste valor, devendo
ser reembolsado apenas uma vez o deslocamento e no por pea examinada. As
peas adicionais, quando existirem, sero valoradas nos cdigos individuais,
estando s margens inclusas nestes valores. Assim como no cdigo anterior no
esto includos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina.
Referente aos procedimentos de coleta por puno o valor se refere a cada
rgo/regio. Exemplo: Punes realizadas em diferentes quadrantes de mama ou
lobos de tireoide so consideradas punes distintas. A anlise do material obtido
ser valorada pela quantidade de regies independente do nmero de lminas
obtidas.
Bipsia refere-se amostra nica de tecido de rgo/leso com finalidade
diagnstica, acondicionada isoladamente valorada individualmente. Mltiplos
frascos enviados separadamente so remunerados por frasco processado, desde
que discriminados serem de diferentes regies. Mltiplos fragmentos colocados em
um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regies topogrficas ou de
leses diferentes sero remuneradas individualmente.
O valor final do exame ser obtido pelo valor do cdigo multiplicado pelo nmero
de
regies
topogrficas
ou
leses
(identificadas
pelo
procedimento
anatomopatolgico, referidas na requisio mdica ou informadas pelo
paciente/familiar).
Cada reviso de lmina dever ser descrita e valorada individualmente, seguindo
os princpios descritos para bipsias e peas cirrgicas.
Fragmentos colhidos de mesma regio topogrfica de um mesmo rgo, colocados
em um mesmo frasco remunera-se cada frasco contendo as mltiplas amostras.
12

Pea cirrgica convencional ou simples aquela resultante de intervenes com


finalidade excisional, em geral no fragmentadas. Incluem as exreses de cistos,
resseces cutneas ou retalhos (fusos) cutneos, plipos, linfonodo isolado.
Outros exemplos so: histerectomia simples (corpo e colo so remunerados
separadamente), resseces de bao, apndice cecal, corneto nasal, hemorridas,
ndulo prosttico isolado, ndulo mamrio isolado, ndulo tumoral benigno,
ovrio, saco hernirio, segmento sseo, testculo, tonsila, tuba uterina, vescula
biliar, etc. Ndulos tumorais mltiplos (mamrios, prostticos, miomatosos, etc),
so remunerados de acordo com o nmero de espcimes enviados, desde que no
colocados em um mesmo frasco.
Peas cirrgicas radicais ou complexas so espcimes resultantes de intervenes
com finalidade diagnstica/teraputica incluindo-se avaliao prognstica atravs
de estadiamento. So exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como
amputao de pnis, colectomia, conizao de colo uterino, enterectomia,
esofagectomia, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenterao de
globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical (por neoplasia), laringectomia,
mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia),
prostatectomia, quadrantectomia mamria, retossigmoidectomia, segmento sseo
com neoplasia maligna, sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia),
vulvectomia, etc. Tambm esto includas as resseces cutneas ampliadas (para
melanoma ou para tumores cutneos com mais de 3,0 cm); as resseces de
tumores volumosos (maiores de 7,0 cm); as resseces de rgos
parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepticos, renais, prostticos,
etc.; a placenta (disco placentrio), em caso de gemelares, cada placenta
remunerada de forma independente.
Peas cirrgicas adicionais so espcimes secundrios de uma pea cirrgica
complexa, enviada em monobloco, ou de um espcime de amputao, como por
exemplo, 1) Estruturas vizinhas - ligamentos, cordes, ductos, segmentos e
musculatura esqueltica, epplon, mesentrio, etc, sendo cada estrutura
remunerada de forma independente; 2) Cordo umbilical e membranas de uma
placenta. As margens cirrgicas nos espcimes esto inclusas no cdigo do
procedimento at cinco margens.
Remunera-se grupo de linfonodos ou cadeias linfonodais (de at cinco linfonodos)
de uma pea anatmica radical (independente de ser de mesmo rgo ou de
rgos diferentes).

2.5.6

Medicina Nuclear

Cardiovascular - in vivo
Nos procedimentos de cintilografia por esforo esto inclusos os exames em
repouso.

13

Oncologia / Infectologia - in vivo


No PET-Oncolgico est incluso custo operacional, acrescidos os valores de filme e
radioinsumos.
Para cada exame est previsto um consumo de filmes radiogrficos ou
documentao ambos calculados por ndice atualizado pelo Colgio Brasileiro de
Radiologia e Diagnstico por Imagem, ou listagem oficial de preos.
Os radioistopos e os respectivos frmacos especficos para cada exame sero
reembolsados separadamente de acordo com listagem de preos atualizada ou
Unidade de Radiofrmaco do Colgio Brasileiro de Radiologia.
Medicamentos, guias e contrastes que no constam nesta Tabela, ter seu
reembolso efetuado parte, de acordo com listagem de preos.
Quando necessrio procedimento sob assistncia de anestesista, a este ser
atribudo porte 1.

2.5.7

Mtodos Diagnsticos e Intervencionistas Por Imagem

Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade


do concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1.
Para cada exame est previsto documentao ou filmes calculados por ndice
atualizados pelo Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem.
Medicamentos, cateteres, guias e contrastes no constam desta Tabela. O
reembolso ser efetuado parte, de acordo com listagem de preos.
ANGIOMEDULAR - previstos para seus valores a incluso no mximo de 4 vasos
para angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torcica e 6 vasos para
angiomedular traco-lombar.
Procedimentos mltiplos e sucessivos obedecero ao item 3 das Instrues Gerais
e no sero valoradas as angiografias pr e ps procedimentos.
Angiografias por cateter incluem-se no mximo de 3 vasos, sendo limitadas a 3
vezes o cdigo para o mesmo evento.
Quando realizado angiografia diagnstica e/ou radiologia intervencionista
sucessivas, para fins de valorao dos atos mdicos praticados, deve ser
observado o disposto no item 3 das Instrues Gerais.

2.5.8

Ultrassonografia

Ultrassonografia intervencionista
Os contrastes sero reembolsados parte, de acordo com a Brasndice ou
listagem de preos acordada.
14

Os valores referentes ao reembolso para os exames com documentao ou filme


de todos os rgos examinados, seguem recomendao do Colgio Brasileiro de
Radiologia e Diagnstico por Imagem.
Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade
do concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1.
Quando realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o
exame principal ou de maior valor em 100% e em 70% os demais exames
realizados, aplicando-se esta regra aos custos operacionais. Este critrio no se
aplica ao valor do filme radiolgico, que dever ser remunerado integralmente.
Os procedimentos: prstata transretal inclui a prstata via abdominal (bexiga,
prstata e vesculas seminais), no sendo remunerados concomitantemente, salvo
quando justificados pelo mdico solicitante e previamente autorizados. Este
critrio se aplica tambm aos procedimentos US transvaginal que inclui US
plvicos ginecolgicos (bexiga, tero, ovrio e anexo).

2.5.9

Tomografia Computadorizada

Os contrastes sero reembolsados parte, de acordo com a Brasndice ou


listagem de preos acordada.
Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentao seguem
recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem.
Quando realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o
exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Tabela, em
70% do valor do custo o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados.
Este critrio no se aplica ao valor do filme radiolgico, que devero ser
remunerados integralmente, porm custos operacionais observaro os seguintes
percentuais: em 100% o maior, 70% o segundo e 50% os demais.
Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade
do concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1.

2.5.10 Ressonncia Magntica


Os contrastes paramagnticos sero reembolsados parte, de acordo com a
Brasndice ou listagem de preos acordada.
Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentao seguem
recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem.
Quando realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o
exame principal ou de maior valor em 100% do previsto nesta Tabela, em 80% do
valor o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critrio no
se aplica ao valor do filme ou documentao, que devero ser remunerados
integralmente, porm custos operacionais observaro os seguintes percentuais:
em 100% o maior, 70% o segundo e 50% os demais.
15

Para o estudo dinmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base,
exceto para o filme.
Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade
do concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1.

2.5.11 Radioterapia
Procedimentos / Tcnicas de Radioterapia Externa (41202003)
Sero valorados separadamente: fontes radioativas, exames de imagem
(Fluoroscopia, Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica Nuclear).
Nmero de aplicaes deve obedecer normatizao do Colgio Brasileiro de
Radiologia e Diagnstico por Imagem.
Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade
do concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA - SBRT
Procedimentos

N a ser utilizado

Simulao
Planejamento
Sistema de Imobilizao
Blocos de Colimao
Cheque-filme

1 por volume-alvo
1 por volume-alvo
1 por volume-alvo
1 para cada campo planejado
at 2 por volume-alvo

Tumores Mais Incidentes

N Mximo de Aplicaes (Campos)

Esfago
Prstata convencional
Prstata conformal
Mama
Colo de tero
Corpo do tero
Estmago
Reto
Pulmo
Cabea e Pescoo
Linfoma de Hodgkin Supra
Linfoma de Hodgkin Infra
Linfoma no Hodgkiniano
Pele
Metstases sseas
Metstases Cranianas

120
140
240
120
140
140
120
120
120
165
40
40
40 por volume-alvo
30 por volume-alvo
40 por volume-alvo
50
16

Sistema Nervoso Central


Tumores sseos e Partes Moles

120
120

Obs.:
1- Procedimentos especiais e no convencionais necessitaro de autorizao extra.
2- A Sociedade Brasileira de Radioterapia se coloca a disposio para intermediar
dvidas.
Complementos Que No Constam Na Lista do SBRT
Natureza

N Mximo de Aplicaes

Hipfise
Tireoide
Meduloblastoma
Mediastino
Ovrio
Testculos
Rim, Ureter, Supra-Renal
Bexiga
Leucemias (profilaxia SNC)
Leucemias (meningite leucmica)
Metstases Ganglionares
Vagina e Vulva
Pnis

90
90
100
111
78
120
60
90
30
70
70
80
120

Aparelho Digestivo (excluindo esfago,


estmago, reto e nus)
Tumores Benignos

60
N Mximo de Aplicaes

Ptergio
Mastoplastia Unilateral
Mastologia Bilateral
Outras Localizaes

7
50
100
40

3. Composio de Dirias e Taxas


3.1

Conceito de Diria Convencional

Diria hospitalar a permanncia de um paciente internado por um perodo


indivisvel de at 24 horas em uma instituio hospitalar.
A definio da hora de incio/fim do perodo de competncia da instituio
hospitalar.

17

3.2
Dirias de Enfermaria, Apartamento, Berrio Normal
de RN e Maternidade
As dirias convencionais so compostas por:
-

Leito prprio (cama, bero);


Troca de roupa de cama/banho do paciente e acompanhante (quando em
apartamento ou enfermaria e paciente menor de 18 ou maior de 60 anos);
Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfeco ambiental;
Preparo e administrao da dieta do paciente de acordo com a prescrio
mdica, exceto dietas especiais (parenterais, enterais por sonda ou por
stomias);
Cuidados de enfermagem;
Administrao de medicamentos por todas as vias;
Preparo, instalao e manuteno de venoclise e/ou aparelhos;
Controle de sinais vitais (presso arterial, frequncia cardaca, frequncia
respiratria, temperatura corporal);
Controle de diurese e drenos nas 24 horas;
Balano hdrico: controle da quantidade e qualidade de lquidos recebidos e
eliminados nas 24 horas;
Verificao de peso;
Curativos;
Sondagens;
Aspiraes, inalaes e nebulizaes;
Mudana de decbito;
Locomoo interna do paciente;
Preparo do paciente para procedimentos mdicos (enteroclisma, lavagem
gstrica ou retal, tricotomia ou outros procedimentos correlatos) ou para
exames subsidirios;
Cuidados e higiene pessoal do paciente (corporal, oral e ntima - banho no
leito e auxlio ao banho por asperso);
Preparo de corpo em caso de bito;
Acompanhamento e orientao nutricional no momento da alta;
Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardigrafo, Ultrassom ou outros
equipamentos) quando estes forem realizados no leito;
Orientao geral na alta do paciente;
Taxa administrativa, taxa de expediente ou de servio;
Monitorizao do paciente;

3.3
Dirias de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)/Unidade
de Terapia Semi-Intensiva (UTSI) - Adulto e Peditrica
Todos os itens que compem as dirias normais, acrescidos de:

3.3.1
-

UTI Adulto - Equipamentos:

Monitor cardaco;
Oxmetro de pulso;
18

Nebulizador;
Aspirador a vcuo (exceto o de aspirao contnua);
Bomba de infuso;
Respirador;
Cardioversor/Desfibrilador;
Monitor de PA no invasivo.

3.3.2

UTI Peditrica:

Equipamentos acima acrescidos de:


-

Incubadora (isolete);
Bero aquecido.

3.4
Itens No
Convencionais:
-

Includos

na

Composio

das

Dirias

Materiais de enfermagem esterilizados e descartveis, medicamentos, sangue,


hemoderivados e gases medicinais;
Utilizao de equipamentos e instrumental cirrgico exceto aqueles includos
na composio das dirias especiais que sero cobrados de acordo com a
Tabela de taxas deste documento;
Honorrios mdicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou
apartamento);
Servios Auxiliares de Diagnstico e Tratamento - SADT;
Fisioterapia por profissional habilitado;
Procedimentos de nutrio clnica (avaliao diria);
Dietas especiais - enterais e parenterais que em sua maioria so produtos
industrializados e pagos parte, mediante apresentao de nota fiscal, bem
como os equipamentos e sondas especiais utilizados nestes procedimentos;
Uso de salas especiais: cirrgicas, obsttricas, recuperao ps-anestsica,
hemodinmica, hemodilise;
Materiais especiais utilizados durante a cirurgia (prteses, pinos, fios, etc.);
Leites especiais.

4. Taxas Convencionais
4.1
4.1.1

Taxas de Sala de Centro Cirrgico


Conceito:

Corresponde a efetiva utilizao dos recursos humanos e instalao para a


realizao de determinados procedimentos cirrgicos.

4.1.2
-

Inclusos:

Local;
Mesa operatria;
19

Rouparia (campos, gorros, props e mscaras descartveis);


Servios de enfermagem relacionados;
Assepsia e antissepsia (equipe e paciente/sala instrumental);
Iluminao (focos);
Controle de sinais vitais;
Instrumental/equipamentos de anestesia;
Respirador;
Monitor cardaco;
Aspirador eltrico ou a vcuo;
Oxmetro de pulso;
Cardioversor/Desfibrilador;
Instrumental relacionado cirurgia;
Hamper;
Taxa de instalao de oxignio;
Locomoo do paciente;
Monitorizao do paciente.

4.2

Taxa de Sala de Recepo do Recm-Nascido

Todos os itens acima acrescidos de:


- Kit mesa de reanimao de RN;
- Cuidados de higiene e limpeza de RN;
- Bero aquecido.

4.3

Taxa de Sala de Recuperao Ps-Anestsico

4.3.1

Conceito:

o espao destinado recuperao das funes vitais comprometidas pela ao


dos anestsicos, excetuando-se a anestesia local. Cobrado por uso, independente
do porte da cirurgia e do tipo da anestesia.

4.3.2
-

Inclusos:

Local;
Leito;
Rouparia;
Monitorizao de sinais vitais.

4.4
Taxa de Sala de Pequena Cirurgia (Fora do Centro
Cirrgico)
-

Instalaes da sala;
Rouparia da sala, da enfermagem e mdicos;
Servio enfermagem do procedimento;
20

Mesa principal e auxiliares;


Focos;
Instrumental cirrgico;
Preparo do paciente (sondagens, tricotomia);
Antissepsia da sala e instrumental;
Monitorizao de sinais vitais.

4.5
-

Instalaes da sala;
Servios de enfermagem.

4.6
-

Taxa de Sala de Endoscopia/Colonoscopia.

Instalaes da sala;
Servios de enfermagem;
Uso do endoscpio.

4.9
-

Taxa de Sala de Hemodinmica

Instalaes da sala;
Equipamentos referentes ao procedimento;
Servios de enfermagem relacionados ao procedimento;
Equipamentos/Instrumental cirrgico;
Equipamentos/Instrumental de anestesia;
Equipamentos para monitorizao;
Desfibrilador/Cardioversor.

4.8
-

Taxa de Sala de Gesso

Instalaes da sala;
Equipamentos/instrumental para colocao e/ou retirada de gesso;
Servios de enfermagem do procedimento.

4.7
-

Taxa de Sala de Observao/Repouso (At 6 Horas)

Taxa de Sala de Quimioterapia

Instalaes da sala;
Preparo dos medicamentos quimioterpicos em casos ambulatoriais;

4.10

Taxa de Permanncia Extra (Hora)

Aplicvel quando eventualmente a alta hospitalar no puder ser concedida, ou o


paciente no se retirar da enfermaria/apartamento no perodo compreendido pela
21

ltima diria. Quantidade mxima permitida: 06 horas.

4.11

Taxas de Servios

So as taxas referentes aos servios prestados pela equipe de sade, com


exceo da equipe mdica.

4.12

Taxas de Uso de Equipamentos

Taxas referentes ao uso dos equipamentos necessrios ao tratamento/diagnstico


do paciente.

4.13

Remoes

O acompanhamento mdico em remoes somente ser devido em ambulncias


UTI se justificado por relatrio mdico, respeitando cobertura contratual do plano.

22

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

10101004 CONSULTA
EM CONSULTORIO NO HORARIO NORMAL OU
10101012
PREESTABELECIDO
10101039 EM PRONTO SOCORRO
10102000 VISITAS
10102019

VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNADO

10103007 RECM-NASCIDO
ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM
10103015
BERCARIO
ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA
10103023 DE PARTO PARTO NORMAL OU OPERATORIO
DE BAIXO RISCO
ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA
10103031 DE PARTO PARTO NORMAL OU OPERATORIO
DE ALTO RISCO
10104003 UTI
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA
10104011
POR DIA E POR PACIENTE
10104020

ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA


EM UTI GERAL OU PEDIATRICA PLANTAO DE
12 HORAS POR PACIENTE

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

90

90

70

210

210

300

100

210

150

150

150

350

90

371

90

50

50

90

10105000 REMOO / ACOMPANHANTE DE PACIENTE


10105034

TRANSPORTE EXTRA HOSPITALAR


TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES 1A
HORA A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO
MEDICO ACOMPANHAMENTO MEDICO

TRANSPORTE EXTRA HOSPITALAR


TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES POR
10105042 HORA ADICIONAL ATE O RETORNO DO
MEDICO A BASE ACOMPANHAMENTO
MEDICO
ACOMPANHAMENTO MEDICO PARA
TRANSPORTE INTRA HOSPITALAR DE
10105077 PACIENTES GRAVES COM VENTILACAO
ASSISTIDA DA UTI PARA O CENTRO DE
DIAGNOSITCO
10106006 OUTROS
10106014 ACONSELHAMENTO GENETICO
ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES
10106049
3O TRIMESTRE
JUNTA MEDICA PAGAMENTO DE
HONORARIOS MEDICOS REFERENTE A 3A
10106090
OPINIAO CONFORME RESOLUCAO CONSU NO
8
ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM
10106146
PUERICULTURA
20101007 AVALIAES / ACOMPANHAMENTOS
20101015
20101023
20101074

ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL


POS TRANSPLANTE RENAL POR AVALIACAO
ANALISE DA PROPORCIONALIDADE
CINEANTROPOMETRICA
AVALIACAO NUTRICIONAL INCLUI
CONSULTA

20101082

AVALIACAO NUTRICIONAL PRE E POS


CIRURGIA BARIATRICA INCLUI CONSULTA

90

20101090

AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR


ANTROPOMETRIA INCLUI CONSULTA

90

192

70

50

20101104
20101163
20101171

AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR


BIOIMPEDANCIOMETRIA
PULSOTERAPIA POR SESSAO
REJEICAO DE ENXERTO RENAL
TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIACAO
CLINICA DIARIA
23

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Incidncia

20101198

TESTE E ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO


SESSAO BINOCULAR

Filme
M2

50

20101201

AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE


PACIENTE PORTADOR DE MARCA PASSO OU
SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR

70

50

50

250

250

200

680
150

0
0

0
0

0
0

0
0

200

200

100

50

34

50

28

40

24

22

28

28

ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL


POS TRANSPLANTE DE CORNEA POR
AVALIACAO
ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL
20101228 POS TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA POR
AVALIACAO
20102003 MONITORIZAES
HOLTER DE 24 HORAS 2 OU MAIS CANAIS
20102011
ANALOGICO
20101210

20102020

HOLTER DE 24 HORAS

3 CANAIS

DIGITAL

MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA
PRESSAO ARTERIAL MAPA 24 HORAS
20102070 TILT TESTE
20102089 SISTEMA HOLTER 12 HORAS 1 CANAL
SISTEMA HOLTER 12 HORAS 2 OU MAIS
20102097
CANAIS
20102100 SISTEMA HOLTER 24 HORAS 1 CANAL
MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRAFICA
20102111 PROGRAMADA COM TRANSCRICAO NAO
CONTINUA
20103000 REABILITAES - SESSES
20102038

20103018
20103026
20103034
20103042
20103050
20103069
20103077
20103093
20103107
20103115
20103131
20103140
20103158
20103166
20103174
20103182
20103190
20103204
20103212
20103220

ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS


OPTICOS PARA VISAO SUBNORMAL POR
SESSAO BINOCULAR
AMPUTACAO
COTO
AMPUTACAO
PROTETICO
AMPUTACAO
COTO
AMPUTACAO
PROTETICO

BILATERAL PREPARACAO DO
BILATERAL TREINAMENTO
UNILATERAL PREPARACAO DO
UNILATERAL TREINAMENTO

ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM


PRE E POS OPERATORIO DE CONDICOES
CIRURGICAS
ATAXIAS
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS
OPERATORIO DE PACIENTES PARA
PREVENCAO DE SEQUELAS
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS
PARTO
ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE
TECNICA CINESIOTERAPICA ESPECIFICA
BIOFEEDBACK COM EMG
BLOQUEIO FENOLICO ALCOOLICO OU COM
TOXINA BOTULINICA POR SEGMENTO
CORPORAL
CONFECCAO DE ORTESES EM MATERIAL
TERMO SENSIVEL POR UNIDADE
CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA
CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA
VERTEBRAL
DISFUNCAO VESICO URETRAL
DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA
DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO
VENOSOS E LINFATICOS
DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM
AMBULATORIO

24

70

100

300

250

300
250

0
0

0
0

0
0

0
0

22

12
22

0
0

0
0

0
0

0
0

22

22

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

20103239

EXERCICIOS DE ORTOPTICA POR SESSAO

15

20103247

EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO


ASMATICO ERAC POR SESSAO COLETIVA

15

20103255

EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO


ASMATICO ERAI POR SESSAO INDIVIDUAL

30

20103263
20103271

HEMIPARESIA
HEMIPLEGIA

14
14

0
0

0
0

0
0

0
0

20103280

HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA

28

20103298

HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS


INFILTRACAO DE PONTO GATILHO POR
MUSCULO OU AGULHAMENTO SECO POR
MUSCULO
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO
MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES
SENSITIVAS E OU MOTORAS
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM
NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E OU
MOTORAS
MIOPATIAS
PACIENTE COM D P O C EM ATENDIMENTO
AMBULATORIAL NECESSITANDO
REEDUCACAO E REABILITACAO
RESPIRATORIA
PACIENTE EM POS OPERATORIO DE
CIRURGIA CARDIACA ATENDIDO EM
AMBULATORIO DUAS A TRES VEZES POR
SEMANA
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO
CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO DE 8
A 24 SEMANAS

34

60

28

20

22

26

30

25

30

42

15

28

40

34
34
26

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

55

22

47

22

51

47

22

20103301
20103310
20103328
20103344
20103360

20103379

20103387

20103395

20103409

20103417
20103425
20103433
20103441
20103450
20103468
20103476
20103484
20103492
20103506
20103514
20103522
20103530

PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO


CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE
8 SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES COM DOENCAS NEURO MUSCULO
ESQUELETICAS COM ENVOLVIMENTO
TEGUMENTAR
PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA
CLINICAMENTE MANIFESTA MAS
CONSIDERADA DE ALTO RISCO ATENDIDO
EM AMBULATORIO DUAS A TRES VEZES POR
SEMANA
PARALISIA CEREBRAL
PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE
COMUNICACAO
PARAPARESIA TETRAPARESIA
PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA
PARKINSON
PATOLOGIA NEUROLOGICA COM
DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA
DIARIA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM
MEMBRO
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS
OU MAIS MEMBROS
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM
SEGMENTO DA COLUNA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM
DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA
PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM
DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA
DIARIA
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA
OU POR IMOBILIZACAO DA PATOLOGIA
VERTEBRAL
25

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio

Porte
Anestsico
0

Filme
M2
0

28

20

REABILITACAO LABIRINTICA POR SESSAO

22

20103646

REABILITACAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK

50

20103654

RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS


CRANIO FACIAIS

35

20103662

RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA


OU POS IMOBILIZACAO GESSADA DE
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM
COMPLICACOES NEUROVASCULARES
AFETANDO UM MEMBRO

35

20103670

RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA


OU POS IMOBILIZACAO GESSADA DE
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM
COMPLICACOES NEUROVASCULARES
AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO

45

40

22

51

12

30

15

20

Cdigo

US

Auxiliar

PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS


QUEIMADOS SEGUIMENTO AMBULATORIAL
PARA PREVENCAO DE SEQUELAS POR
SEGMENTO
REABILITACAO DE PACIENTE COM
ENDOPROTESE

12

20103638

20103565
20103611
20103620

20103689
20103697
20103700
20103719
20103727

Descrio do Procedimento

RETARDO DO DESENVOLVIMENTO
PSICOMOTOR
SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E
ABDOMINAIS
SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS EM
DIFERENTES SEGMENTOS
SINUSITES
REABILITACAO CARDIACA SUPERVISIONADA
PROGRAMA DE 12 SEMANAS DUAS A TRES
SESSOES POR SEMANA POR SESSAO

20103743 EXERCICIOS DE PLEOPTICA


20104006 TERAPUTICA
20104014 ACTINOTERAPIA POR SESSAO
20104022

APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE EM
CONSULTORIO AHC EXCLUSIVE O
ALERGENO PLANEJAMENTO TECNICO PARA

20104111

CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO


URINARIA
CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL
CERUMEN REMOCAO BILATERAL
CRIOTERAPIA GRUPO DE ATE 5 LESOES
CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA
EXCETO QUEIMADOS
CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM
VASCULAR
CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA
EXCETO QUEIMADOS
DILATACAO URETRAL SESSAO

20104120

FOTOTERAPIA COM UVA PUVA

20104049
20104057
20104065
20104073
20104081
20104090
20104103

20104138
20104146
20104154
20104189
20104197
20104200
20104219
20104227

POR SESSAO

IMUNOTERAPIA ESPECIFICA 30 DIAS


PLANEJAMENTO TECNICO
IMUNOTERAPIA INESPECIFICA 30 DIAS
PLANEJAMENTO TECNICO
INSTILACAO VESICAL OU URETRAL
SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
POR SESSAO DE 2 HORAS
SESSAO DE PSICOTERAPIA DE CASAL
SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO POR
PACIENTE
SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
SESSAO DE PSICOTERAPIA INFANTIL

26

Incidncia
0

40

130
42,5
120

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

14

50

14

80

43

119

119

40

870

25

40

50
50

0
0

0
0

0
0

0
0

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

12

20104235

TERAPIA INALATORIA

20104243

TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES


PLANEJAMENTO E 1O DIA DE TRATAMENTO

624

20104251

TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES


POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO

36

20104260

TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE


MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA
OU INTRATECAL POR PROCEDIMENTO

135

250

300

180

26

25
25
70

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

POR NEBULIZACAO

20104316
20104324
20104332

TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO


INTRA ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE
MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO
MINIMA DE 6 HORAS PLANEJAMENTO E 1O
DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO
INTRA ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE
MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO
MINIMA DE 6 HORAS POR DIA
SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA PLANEJAMENTO E 1O
DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA POR DIA
SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
CURATIVO DE OUVIDO CADA
CURATIVOS OFTALMOLOGICOS
BOTA DE UNNA CONFECCAO

20104340

CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES

130

20104359
20104367
20104375

MASSAGEM PROSTATICA
PNEUMOPERITONIO POR SESSAO
PNEUMOTORAX ARTIFICIAL
PULSOTERAPIA POR SESSAO
AMBULATORIAL

40
200
147

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

70

20104278

20104286

20104294
20104308

20104383
20104391

TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA


POR SESSAO AMBULATORIAL

200

20105051

TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA


TRATAMENTO DO CANCER

200

20105052

TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA


PARA TRATAMENTO DE ARTRITE
REUMATOIDE COM DIRETRIZ DE UTILIZACAO

200

1500

101

100

50

200

70

20201001 AVALIAES / ACOMPANHAMENTOS


20201010
20201028
20201036

20201044

ACOMPANHAMENTO CLINICO DE
TRANSPLANTE RENAL NO PERIODO DE
INTERNACAO DO RECEPTOR E DO DOADOR
POS OPERATORIO ATE 15 DIAS
ACOMPANHAMENTO PEROPERATORIO
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA
PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM
PARTO PRIMEIRA HORA
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA
PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM
PARTO HORAS SUPLEMENTARES MAXIMO
DE 4 HORAS

20201052

CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA


AVALIACAO CLINICA ELETROCARDIOGRAFICA
INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO

20201060

REJEICAO DE ENXERTO RENAL


TRATAMENTO INTERNADO AVALIACAO
CLINICA DIARIA POR VISITA

27

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

20201109

TRANSPLANTE DUPLO RIM PANCREAS


ACOMPANHAMENTO CLINICO POS
OPERATORIO ATE 15 DIAS
TRATAMENTO CONSERVADOR DE
TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO
HIPERTENSAO INTRACRANIANA E
HEMORRAGIA POR DIA
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA NO POS
OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA APOS
A ALTA DA UTI
AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL

20201117

AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL

20201079

20201087

20201095

AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E


ENTERAL
20202008 MONITORIZAES
20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO POR
20202024
HORA ATE 6 HORAS EXTERNA
MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA
20202032
POR 12 HORAS
MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA
20202040
OPERATORIA
20201125

20202059

POTENCIAL EVOCADO INTRA OPERATORIO


MONITORIZACAO CIRURGICA PE IO

MONITORIZACAO DA PRESSAO
INTRACRANIANA POR DIA
20203004 REABILITAES - SESSES
20202067

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

3047

175

70

100

200

250

100

150

125

1573,33

214

100

20203012

ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM


PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO
MECANICA

26

20203020

ELETROESTIMULACAO DO ASSOALHO
PELVICO E OU OUTRA TECNICA DE
EXERCICIOS PERINEAIS POR SESSAO

21

20203047

ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM


DOENTE CLINICO INTERNADO

24

30

30

PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO


CORACAO HOSPITALIZADO ATE 8 SEMANAS
DE PROGRAMA
PACIENTES EM POS OPERATORIO DE
20203071 CIRURGIA CARDIACA HOSPITALIZADO ATE 8
SEMANAS DE PROGRAMA
20204000 TERAPUTICA
20203063

20204027

CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA

185

20204035

CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA


PAROXISTA EM EMERGENCIA

119

20204043

PRIAPISMO

700

20204086

TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO


INTRA ARTERIAL DE MEDICAMENTOS EM
REGIME DE APLICACAO PEROPERATORIA POR
MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR
EXTRA CORPOREA

300

20204159

PULSOTERAPIA POR SESSAO

70

20204167

TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA


POR SESSAO HOSPITALAR

200

1866
5333
1866
5333

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

2667

2667

26020106
26020114
26020122
26020130
26020149
26020157

TRATAMENTO NAO CIRURGICO

HOSPITALAR

BRCA1 - MLPA
BRCA1 - SEQUENCIAMENTO COMPLETO
BRCA2 - MLPA
BRCA2 - SEQUENCIAMENTO COMPLETO
BRCA 1 - MUTAO FAMILIAL POR
SEQUENCIAMENTO DIRECIONADO
BRCA 1 - MUTAO FAMILIAL POR RFLP
28

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

BRCA 2 - MUTAO FAMILIAL POR


SEQUENCIAMENTO DIRECIONADO
26020173 BRCA 2- MUTAO FAMILIAL POR RFLP
26020181 BRCA1 PCR PARA 6174DELT
26020190 BRCA2 PCR PARA 185DELAG
26020203 BRCA2 PCR PARA 5382INSC
30101000 PROCEDIMENTOS
30101018 ABRASAO CIRURGICA POR SESSAO
30101026 ALOPECIA PARCIAL EXERESE E SUTURA
26020165

30101034
30101042
30101050
30101069
30101077
30101085
30101093
30101107

ALOPECIA PARCIAL

ROTACAO DE RETALHO

ALOPECIA PARCIAL ROTACAO MULTIPLA DE


RETALHOS
APENDICE PRE AURICULAR RESSECCAO
AUTONOMIZACAO DE RETALHO POR
ESTAGIO
BIOPSIA DE PELE TUMORES SUPERFICIAIS
TECIDO CELULAR SUBCUTANEO LINFONODO
SUPERFICIAL ETC
BIOPSIA DE UNHA
CALOSIDADE E OU MAL PERFURANTE
DESBASTAMENTO POR LESAO
CAUTERIZACAO QUIMICA POR GRUPO DE
ATE 5 LESOES

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

2667

2667
1333
1333
1333

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

250
300

0
1

0
1

0
0

0
0

550

800

209

120

50

74

100

120

30101115

CIRURGIA DA HIDROSADENITE POR REGIAO

300

30101123

CIRURGIA MICROGRAFICA DE MOHS


CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA POR
ESTAGIO
CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE
ALOPECIA TRAUMATICA COM
MICROENXERTOS PILOSOS POR REGIAO

50

900

349

829

900

500

233

30101140
30101158
30101166

30101174

30101182

30101204

CORRECAO DE DEFORMIDADES NOS


MEMBROS COM UTILIZACAO DE IMPLANTES
CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE
DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS
COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS
POR ESTAGIO
CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE
DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS
COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE
TECIDO EM RETALHOS CUTANEOS POR
ESTAGIO
CRIOCIRURGIA NITROGENIO LIQUIDO DE
NEOPLASIAS CUTANEAS

30101212

CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE


TOPOGRAFICA UT AMBULATORIAL

42

30101220

CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE


TOPOGRAFICA UT HOSPITALAR

167

88

179

60

250

800

200

30101239
30101247
30101255
30101263
30101271
30101280

CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA POR


UNIDADE TOPOGRAFICA UT
CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA
DE PELE POR LESAO
CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE
POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS
DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE
ABDOME EM AVENTAL
DESBRIDAMENTO CIRURGICO POR
UNIDADE TOPOGRAFICA UT

29

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

120

ENXERTO CARTILAGINOSO
ENXERTO COMPOSTO
ENXERTO DE MUCOSA
ENXERTO DE PELE HOMOENXERTO
INCLUSIVE
ENXERTO DE PELE MULTIPLO POR UNIDADE
TOPOGRAFICA UT

300
600
300

1
1
1

2
3
2

0
0
0

0
0
0

500

550

30101352

EPILACAO POR ELETROLISE POR SESSAO

100

30101360

ESCALPO PARCIAL
CIRURGICO

550

30101379

ESCALPO TOTAL

950

278

400

1498

429

450

429

300

100

150

70

83

550

829

550

700

950

700

500

154

367

100

100

100

Cdigo

30101298
30101301
30101310
30101328
30101336
30101344

30101387
30101425
30101433
30101441
30101450
30101468
30101476
30101484
30101492
30101506
30101514
30101522

30101530

30101549
30101557
30101565
30101573
30101581
30101590
30101603
30101611
30101620
30101638

Descrio do Procedimento
ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E
MUCOSAS COM OU SEM CURETAGEM POR
GRUPO DE ATE 5 LESOES

TRATAMENTO

TRATAMENTO CIRURGICO

ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA POR


UNIDADE TOPOGRAFICA UT
EXERESE DE HIGROMA CISTICO
EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E
LACTENTE
EXERESE DE LESAO COM AUTO ENXERTIA
EXERESE E SUTURA DE LESOES CIRCULARES
OU NAO COM ROTACAO DE RETALHOS
CUTANEOS
EXERESE DE LESAO TUMOR DE PELE E
MUCOSAS
EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE
RETALHO MUSCULO CUTANEO
EXERESE DE UNHA
EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS
LESOES GRUPO DE ATE 5 LESOES
EXERESE TANGENCIAL SHAVING
POR
GRUPO DE ATE 5 LESOES
EXPANSAO TISSULAR POR SESSAO
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS
DA REGIAO
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E EMPREGO DE
RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES
CRUZADOS POR ESTAGIO
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E RETALHOS CUTANEOS
A DISTANCIA
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E ROTACAO DE
RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E ROTACAO DE
RETALHOS MIOCUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E ROTACAO DE
RETALHOS MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E ENXERTO CUTANEO
FACE BIOPSIA
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE
ANIMAIS DESBRIDAMENTO
INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES
PURULENTAS
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO
HEMATOMA OU PANARICIO
INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO

30

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30101646
30101662
30101670
30101689
30101697
30101700
30101719
30101735
30101743
30101751
30101760
30101778
30101786
30101794
30101808
30101816
30101824
30101832
30101840
30101867
30101875

Descrio do Procedimento
INFILTRACAO INTRALESIONAL CICATRICIAL
E HEMANGIOMAS POR SESSAO
MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
PLASTICA EM Z OU W
RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA
APONEUROTICA
RETALHO COMPOSTO INCLUINDO
CARTILAGEM OU OSSO
RETALHO LOCAL OU REGIONAL
RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
SUBCUTANEO
RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA
TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO
E EXTENSAO DE MEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES
RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO
TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR
DUPUYTREN
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU
SEM DESBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU
SEM DESBRIDAMENTO
TRANSECCAO DE RETALHO
TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE
RETALHO
TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS
CONSTRICTIVAS
TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES
HEMANGIOMAS
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE
POR LESAO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES
COM ENXERTO DE PELE
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES
COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS

30101948

TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES


COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU
MUSCULARES
TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA
TU PARTES MOLES EXERESE
EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA
LINFANGIOMA OU NEVUS POR GRUPO DE
ATE 5 LESOES
ABSCESSO DE UNHA DRENAGEM
TRATAMENTO CIRURGICO
CANTOPLASTIA UNGUEAL

30101956

UNHA ENXERTO

30101883
30101891
30101913
30101921
30101930

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

50

150
400

0
1

0
2

0
0

0
0

700

711

641
669

1
2

3
4

0
0

0
0

100

950

300

700

700

300

100

250

400

712

1000

100

759

759

1100

278
185

0
1

3
3

0
0

0
0

250

50

150

200

RETALHO EXPANDIDO
LBIOS
BIOPSIA DE LABIO
EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO
EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE
RETALHOS
EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL
EXCISAO EM CUNHA
FRENOTOMIA LABIAL
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL
UNILATERAL POR ESTAGIO

1526

50
700

0
2

0
3

0
0

0
0

700

1100
250
200

3
1
0

5
1
1

0
0
0

0
0
0

700

30201080

RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO LABIAL

550

30201098

RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO

700

30201101

TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA

700

30101964
30201004
30201012
30201020
30201039
30201047
30201055
30201063
30201071

TRATAMENTO CIRURGICO

31

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30201110

Descrio do Procedimento
TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA

30201128 RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO


30202000 BOCA
ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO
30202019
MOLE
30202027 BIOPSIA DE BOCA
EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM
30202035 RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
LOCAIS
EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM
30202043
MANDIBULECTOMIA
EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO
30202051
OU MUCOSO
FISTULA OROFACIAL TRATAMENTO
30202060
CIRURGICO
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL COM
30202078
OU SEM MANDIBULECTOMIA
30202086 PALATO QUEILOPLASTIA UNILATERAL
30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO
30202108

PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO

30202116

PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO

30202124
30202132
30202140
30203007
30203015

PALATOPLASTIA PARCIAL
PALATOPLASTIA TOTAL
PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO
LNGUA
FRENOTOMIA LINGUAL
TUMOR DE LINGUA TRATAMENTO
30203023
CIRURGICO
30203031 BIOPSIA DA LINGUA
30204003 GLNDULAS SALIVARES
30204011 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

700

700

759

50

900

975

200

550

975

900
1000

1
1

4
5

0
0

0
0

1000

913

800
900
154

1
1
1

4
5
3

0
0
0

0
0
0

288

326

50

100

30204020

EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR

592

30204038

EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE


PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM
CONSERVACAO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU
SEM RECONSTRUCAO COM RETALHOS
LOCAIS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM
CONSERVACAO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM
RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL

400

1200

975

913

1800

30204046
30204054
30204062
30204070
30204089

PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO


DO NERVO FACIAL SEM RECONSTRUCAO

900

30204097

PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE


CALCULO OU DE RANULA SALIVAR

300

700

150

300

300
200
250
300

0
0
0
1

2
1
1
2

0
0
0
0

0
0
0
0

80

25

100

RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA


SUBLINGUAL
30205000 FARINGE
30205018 ABSCESSO FARINGEO QUALQUER AREA
ADENO TONSILECTOMIA REVISAO
30205026
CIRURGICA
30205034 ADENO AMIGDALECTOMIA
30205042 ADENOIDECTOMIA
30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL
BIOPSIA DO CAVUM OROFARINGE OU
30205077
HIPOFARINGE
CAUTERIZACAO QUALQUER TECNICA POR
30205085
SESSAO
CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA
30205093
EM CONSULTORIO
30204100

32

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

150

230
951

1
3

1
5

0
0

0
0

30205115
30205140

CORPO ESTRANHO DE FARINGE


SOB ANESTESIA GERAL
CRIPTOLISE AMIGDALIANA
FARINGOLARINGECTOMIA

30205158

FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL

1672

30205166

RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE VIA
BUCAL OU NASAL
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM
ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR
RETALHO JUGAL
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM
MANDIBULECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR
MANDIBULOTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE
VIA ENDOSCOPICA

991

500

711

913

1177

300

30205107

30205174
30205182
30205190
30205204
30205212

RETIRADA

US

30205239

TUMOR DE BOCA OU FARINGE

592

30205247

UVULOPALATOFARINGOPLASTIA QUALQUER
TECNICA

1500

30205271

ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA

200

300

528
528

1
1

3
2

0
0

0
0

727

641

349

396

700
900

2
2

4
4

0
0

0
0

600

660

727

594

528

462

646

250

462

198

793

660
793

1
1

4
4

0
0

0
0

759

660

RESSECCAO

RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR


30205280
VIDEOENDOSCOPIA
30206006 LARINGE
30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA
30206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA
30206030
EXTERNA
CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO
30206049 ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM
MIOTOMIA FARINGEA
30206065
30206103
30206120
30206138
30206170
30206200
30206219
30206227
30206235
30206243
30206251
30206260
30206278
30206294
30206308
30206316
30206324
30206359
30206367

EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA


INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA
BOTULINICA
LARINGECTOMIA PARCIAL
LARINGECTOMIA TOTAL
LARINGOFISSURA INCLUSIVE COM
CORDECTOMIA
LARINGOTRAQUEOPLASTIA
MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO
DE LESOES MALIGNAS
MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA
RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS
MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU
TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE
MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO
OU LESAO INTRACORDAL
MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE
PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE
POLIPO NODULO OU GRANULOMA
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
PARALISIA DE PREGA VOCAL INCLUI
INJECAO DE MATERIAIS
RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS
LARINGECTOMIA
TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE
ARITENOIDE
TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES
TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3
TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE
LARINGO TRAQUEAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA
LARINGEO AGUDO

33

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

30207002 TRAUMA CRNIO-MAXILO-FACIAL


REDUCAO DE FRATURA DO MALAR SEM
30207010
FIXACAO
REDUCAO DE FRATURA DO MALAR COM
30207029
FIXACAO
REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL
30207037
ACESSO FRONTAL
REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL
30207045
ACESSO CORONAL
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO
30207061
INSTRUMENTAL SEM FIXACAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO
30207070
CIRURGICA COM FIXACAO
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM
30207088 CONTENCAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

250

350

400

700

250

350

300

700

1400

30207096

FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA


REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA
E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

30207100

FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO ETMOIDAL

30207118

FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA


REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA
E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

900

30207126

FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA


REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA
E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR

1100

30207134

FRATURAS ALVEOLARES FIXACAO COM


APARELHO E CONTENCAO

150

30207142

FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT I E II


REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO
ZIGOMATICO MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL

400

30207150

FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT III


REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO
CRANIO MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL

500

30207169

FRATURA LEFORT I FIXACAO CIRURGICA


COM SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

700

30207177

FRATURA LEFORT II FIXACAO CIRURGICA


COM SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

900

30207185

FRATURA LEFORT III FIXACAO CIRURGICA


COM SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO
CRANIO MAXILAR E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL

900

30207193

FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA


FACE FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE
OSSEA LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR E
BLOQUEIO INTERMAXILAR

1100

30207207

FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA


FACE FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE
LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR ENXERTO
OSSEO HALO CRANIANO EVENTUAL

1400

30207215

RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO NA FACE

80

30207223

TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA


DE OSSOS

80

30207231

REDUCAO DE LUXACAO DA ATM

200

34

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

900

950

500

700

700
1200

1
2

4
5

0
0

0
0

1400

2000

300

950

1450

700

2500

1400
1200
600
1400

2
2
1
2

5
5
3
5

0
0
0
0

0
0
0
0

350

550

829

829

829

1498

950

759

759

759

913

175

349

200

US

30208009 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE


30208017
30208025
30208033
30208041
30208050
30208068
30208076
30208084
30208092
30208106
30208114

ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE


DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO
MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU
MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III
EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIA CRANIO MAXILARES
COMPLEXAS
REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA
ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR COM
FIXACAO INTERMAXILAR
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA
COM ENXERTO OSSEO
RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM
PROTESE E OU ENXERTO OSSEO

30208122

TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA


ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR

30208130

TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITAL PARA


TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO
MIOCUTANEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE
TECIDO POR LADO

SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE


OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS
OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO
OSTEOPLASTIAS DA ORBITA
CORRECAO CIRURGICA DE DEPRESSAO
30209056
AFUNDAMENTO DA REGIAO FRONTAL
30210003 FACE
HEMIATROFIA FACIAL CORRECAO COM
30210011
ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE
30209005
30209013
30209021
30209030
30209048

30210020

CORRECAO DE TUMORES CICATRIZES OU


FERIMENTOS COM O AUXILIO DE
EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO

PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O


MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORAL SEM
NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O
30210046 MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBITAL SEM
NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O
30210054 MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORAL COM
NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O
30210062 MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBITAL E
ORAL COM NEUROTIZACAO
RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS
30210070
SUPRA ORBITAIS E SUPRATROCLEARES
RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA
30210089
ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL
RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE
30210097
PEDICULO SUBARTERIAL
RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO
30210100
MUSCULO TEMPORAL
30210119 EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE
EXERESE DE TUMOR BENIGNO CISTO OU
30210127
FISTULA
30211000 MANDBULA
30211018 BIOPSIA DE MANDIBULA
30210038

35

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Incidncia

30211034

RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM


DESARTICULACAO DE ATM

Filme
M2

829

30211042

HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO
SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDIBULA

700

800

950

592

349

900

1200

500

550
550

1
2

3
3

0
0

0
0

500

300
200
1000
74
1110

1
1
2
0
1

1
0
5
1
5

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

1200

700

829

550

150

550

200

1200

300
800
900

2
2
3

4
4
5

0
0
0

0
0
0

400

1300

582

900

975

700
800
700

1
2
2

4
4
4

0
0
0

0
0
0

2135

400

1000

829

30211050

MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM
30211069 ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA
LATERAL
30212006 PESCOO
30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA
DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL
30212022
PROFUNDO
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL
30212030
ESPECIFICAR O LADO
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL
30212049
AMPLIADO
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO
30212057
ESPECIFICAR O LADO
30212065 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL
30212073 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXERESE DE TUMOR BENIGNO CISTO OU
30212081
FISTULA CERVICAL
30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA
30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL
30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL EXERESE
30212120 PUNCAO BIOPSIA DE PESCOCO
30212138 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL
RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO
30212146
CAROTIDEO
RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL POR
30212154
ESTAGIO
RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM
30212162 EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO POR
ESTAGIO
TORCICOLO CONGENITO TRATAMENTO
30212170
CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE
30212189
CERVICAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM
30212197
RETALHO CUTANEO
30213002 TIRODE
30213010 BIOPSIA DE TIREOIDE
BOCIO MERGULHANTE EXTIRPACAO POR
30213029
ACESSO CERVICO TORACICO
30213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
30213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL
30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL
30214009 PARATIREIDE
30214017 BIOPSIA DE PARATIREOIDE
30214025

PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA

REIMPLANTE DE PARATIREOIDE
30214033
PREVIAMENTE PRESERVADA
TRATAMENTO CIRURGICO DO
30214041
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO
TRATAMENTO CIRURGICO DO
30214050
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO
30215005 CRNIO
30215013 CRANIOPLASTIA
30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS
RECONSTRUCAO CRANIANA OU
30215048
CRANIOFACIAL
30215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA
TRATAMENTO CIRURGICO DA
30215072
CRANIOSSINOSTOSE
TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO
30215080
CRANIO AFUNDAMENTO
36

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE


DE CRANIO
30301009 PLPEBRA
30301017 ABSCESSO DE PALPEBRA DRENAGEM
30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA
30301033 BLEFARORRAFIA
30301041 CALAZIO
30301050 CANTOPLASTIA LATERAL
30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL
30301076 COLOBOMA COM PLASTICA
CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU
30301084
ENTROPIO
DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE
30301106
UNILATERAL
EPICANTO CORRECAO CIRURGICA
30301114
UNILATERAL
30301122 EPILACAO
EPILACAO DE CILIOS DIATERMO
30301130
COAGULACAO
30215099

30301149

FISSURA PALPEBRAL

30301157

LAGOFTALMO CORRECAO CIRURGICA


PALPEBRA RECONSTRUCAO PARCIAL COM
OU SEM RESSECCAO DE TUMOR

30301165
30301173

CORRECAO CIRURGICA

PALPEBRA RECONSTRUCAO TOTAL COM OU


SEM RESSECCAO DE TUMOR POR ESTAGIO

PTOSE PALPEBRAL CORRECAO CIRURGICA


UNILATERAL
30301190 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS
30301203 RETRACAO PALPEBRAL
SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO
30301211
CORRECAO CIRURGICA
30301220 SUPERCILIO RECONSTRUCAO TOTAL
30301238 SUTURA DE PALPEBRA
30301246 TARSORRAFIA
TELECANTO CORRECAO CIRURGICA
30301254
UNILATERAL
30301262 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO
30302005 CAVIDADE ORBITRIA
30302013 CORRECAO DA ENOFTALMIA
DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO
30302021
OTICO
30302030 EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA
30302048 EXENTERACAO DE ORBITA
30301181

30302056

EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM


CRANIOFACIAL ONCOLOGICA TEMPO FACIAL
PALPEBRA CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS

30302064

FRATURA DE ORBITA

30302072
30302080
30302099
30302102

REDUCAO CIRURGICA

FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA


E ENXERTO OSSEO
IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA
MICROCIRURGIA PARA TUMORES
ORBITARIOS
RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS

RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE


30302110
ORBITAL POR ESTAGIO
RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE
30302129
ORBITAL POR ESTAGIO
30302137 TUMOR DE ORBITA EXERESE
30303001 CONJUNTIVA
30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
30303028 BIOPSIA DE CONJUNTIVA
30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL
30303052 PLASTICA DE CONJUNTIVA
30303060 PTERIGIO EXERESE
37

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

400

60
150
250
120
261
326
400

0
0
0
0
1
0
1

0
0
1
0
2
2
3

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

300

392

300

80

150

313

550

400

900

350

200
392

2
1

4
3

0
0

0
0

300

783
150
150

1
1
0

4
0
1

0
0
0

0
0
0

588

300

653

950

759
1000

2
2

5
5

0
0

0
0

1365

700

900

783

2563

1175

550

800

900

500
75
30
300
280

1
0
0
1
0

3
0
0
2
1

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30303079
30303087
30303109
30304008
30304016

1
0
0

Porte
Anestsico
3
1
1

Filme
M2
0
0
0

50

MONOCULAR

222,22

RETIRADA

60

592

280

550

731
1100

1
1

1
3

0
0

0
0

720

720

200
635
313

0
1
1

1
4
3

0
0
0

0
0
0

500

Descrio do Procedimento
RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO
SUTURA DE CONJUNTIVA
TUMOR DE CONJUNTIVA EXERESE
CRNEA
CAUTERIZACAO DE CORNEA

30304024

CERATECTOMIA SUPERFICIAL

30304032

CORPO ESTRANHO DA CORNEA

PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA


MONOCULAR
30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
SUTURA DE CORNEA COM OU SEM HERNIA
30304067
DE IRIS
30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
30304083 IMPLANTE DE ANEL ESTROMAL
FOTOABLACAO DE SUPERFICIE
30304091
CONVENCIONAL PRK
DELAMINACAO CORNEANA COM
30304105
FOTOABLACAO ESTROMAL LASIK
30305004 CMARA ANTERIOR
30305012 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR
30305020 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR
30305039 REMOCAO DE HIFEMA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA
30305047
ANTERIOR
30306000 CRISTALINO
30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA
FACECTOMIA COM LENTE INTRA OCULAR
30306027
COM FACOEMULSIFICACAO
FACECTOMIA COM LENTE INTRA OCULAR SEM
30306035
FACOEMULSIFICACAO
30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE
30304040

30306051

FIXACAO IRIANA DE LENTE INTRA OCULAR

IMPLANTE SECUNDARIO EXPLANTE


FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA
REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA
30306078
OCULAR COM YAG LASER
30307007 CORPO VTREO
30307015 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA
30307031 ENDOLASER ENDODIATERMIA
30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO
30307058 INFUSAO DE PERFLUOCARBONO
30306060

US

Auxiliar

550
120
280

Incidncia
0
0
0

650

1125

1100

650

592

666

500

522
326
522
2000
522

1
1
1
2
1

3
2
3
7
3

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

30307066

MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB RETINIANA

592

30307074

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO


RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS
PLANA
TROCA FLUIDO GASOSA
VITRECTOMIA A CEU ABERTO
CERATOPROTESE
VITRECTOMIA ANTERIOR
VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA

650

900

522

650

650
1450

1
2

4
5

0
0

0
0

522

200

653

250
300

0
0

1
1

0
0

0
0

400

70

30307082
30307090
30307104
30307112
30307120
30307147

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO


COM ANTI ANGIOGENICO POR SESSAO)

30308003 ESCLERA
30308011 BIOPSIA DE ESCLERA
30308020

ENXERTO DE ESCLERA QUALQUER TECNICA

30308038 SUTURA DE ESCLERA


30308046 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA
30309000 BULBO OCULAR
ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM
30309018
IMPLANTE
30309026 INJECAO RETROBULBAR

38

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30309034

Descrio do Procedimento
RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM
LESAO DE ESTRUTURAS INTRA OCULARES

30310008 RIS E CORPO


30310016 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR
30310024 CICLOTERAPIA QUALQUER TECNICA
CIRURGIAS FISTULIZANTES
30310032
ANTIGLAUCOMATOSAS
CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES
30310040
VALVULARES
30310059
30310067
30310075
30310083
30310091
30310105
30310113
30311004
30311012
30311020
30311039
30311047

DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE


FOTOTRABECULOPLASTIA LASER
GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA
IRIDECTOMIA LASER OU CIRURGICA
IRIDOCICLECTOMIA
SINEQUIOTOMIA CIRURGICA
SINEQUIOTOMIA LASER
MSCULOS
BIOPSIA DE MUSCULOS
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL
ESTRABISMO CICLO VERTICAL
TRANSPOSICAO MONOCULAR
ESTRABISMO HORIZONTAL

MONOCULAR

INJECAO DE TOXINA BOTULINICA


MONOCULAR
30312000 RETINA
APLICACAO DE PLACA RADIATIVA
30312019
EPISCLERAL
30312027 BIOPSIA DE RETINA
EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E OU
30312035
CORPO CILIAR
FOTOCOAGULACAO LASER POR SESSAO
30312043
MONOCULAR
30312051 INFUSAO DE GAS EXPANSOR
30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA
30312078 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL
30311055

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

950

300
200

1
1

1
3

0
0

0
0

650

1044

731

400
650
300
1100
522
548

0
1
1
1
1
0

0
4
2
5
3
3

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

200
592

0
1

0
4

0
0

0
0

641

400

222,22

588

653

849

400

230
392
196

0
1
1

4
2
2

0
0
0

0
0
0

30312086

RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL

1100

30312094
30312108
30313007
30313015
30313023

RETINOPEXIA PNEUMATICA
RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA
VIAS LACRIMAIS
CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL
DACRIOCISTECTOMIA UNILATERAL
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM
INTUBACAO UNILATERAL
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM
SILICONE OU OUTRO MATERIAL
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS COM OU
SEM LAVAGEM

400
250

0
0

3
2

0
0

0
0

653
300

1
1

4
2

0
0

0
0

700

RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS

30313031
30313040
30313058
30313066
30313074

30401003 PAVILHO AURICULAR


30401011 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM
30401020 CRANIOFACIAL ONCOLOGICA PAVILHAO
AURICULAR TEMPO FACIAL
EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO
30401038
PRIMARIO
OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A
30401046
MICROTIA

80

900

80

150

80

700

150

950

30401054

RECONSTRUCAO DE ORELHA

RETOQUES

200

30401062

RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA


DO PAVILHAO AURICULAR POR ESTAGIO

550

39

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA UNICO


ESTAGIO
RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO
30401089 AURICULAR INCLUINDO PARTE DO OSSO
TEMPORAL
RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE
30401097
ORELHA
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE
30401100
AURICULAR
30402000 ORELHA EXTERNA
30402018 ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO
30402026 BIOPSIA ORELHA EXTERNA
CISTO PRE AURICULAR COLOBOMA AURIS
30402034
EXERESE UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS POLIPOS OU BIOPSIA
30402042
EM CONSULTORIO
30401070

30402050
30402069
30402077
30402085

CORPOS ESTRANHOS POLIPOS OU BIOPSIA


EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO
CORRECAO
FURUNCULO DRENAGEM OUVIDO
PERICONDRITE DE PAVILHAO TRATAMENTO
CIRURGICO COM DESBRIDAMENTO

TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO


EXTERNO EXERESE
30403006 ORELHA MDIA
30402093
30403014

CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA

30403030

ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA

30403049

EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL


DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL

30403057
30403065
30403073
30403081
30403090
30403103
30403111
30403120
30403138

FISTULA PERILINFATICA FECHAMENTO


CIRURGICO
GLOMUS JUGULAR RESSECCAO
GLOMUS TIMPANICUS RESSECCAO
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL
MODIFICADA
OUVIDO CONGENITO TRATAMENTO
CIRURGICO
PARACENTESE DO TIMPANO MIRINGOTOMIA
UNILATERAL EM CONSULTORIO
TIMPANO MASTOIDECTOMIA
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA
CADEIA OSSICULAR
TIMPANOPLASTIA TIPO I MIRINGOPLASTIA
UNILATERAL

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1450

2000

300

300

25
154

0
0

0
1

0
0

0
0

300

80

130

800

100

300

250

28

950

1100

700

1600
950

2
1

5
4

0
0

0
0

800

950

80

1100

800

600

30403146

TIMPANOTOMIA EXPLORADORA

300

30403154

TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO


UNILATERAL

300

30403162

PARACENTESE DO TIMPANO UNILATERAL EM


HOSPITAL ANEST GERAL

99

1100

1300

1300

UNILATERAL

30404002 ORELHA INTERNA


DOENCA DE MENIERE TRATAMENTO
30404010 CIRURGICO DESCOMPRESSAO DO SACO
ENDOLINFATICO OU SHUNT
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO
30404029 NERVO FACIAL DO FORAMEM ESTILO
MASTOIDEO AO GANGLIO GENICULADO
30404037

ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO


NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO
AO MEATO ACUSTICO INTERNO

40

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30404045
30404053

Descrio do Procedimento
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL
INTRATEMPORAL
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO
NERVO FACIAL TRANSMASTOIDEO
TRANSLABIRINTICO FOSSA MEDIA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1300

1450

1450

28

30404061

IMPLANTE COCLEAR EXCETO A PROTESE

30404070

INJECAO DE DROGAS INTRATIMPANICAS


LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA OU OSSEA
SEM AUDICAO
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA
MEDIA OU POSTERIOR
NEURECTOMIA VESTIBULAR
TRANSLABIRINTICA SEM AUDICAO
RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL

950

1189

1100

2000

TUMOR DO NERVO ACUSTICO RESSECCAO


VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA

1450

120

209

550
100

1
0

3
0

0
0

0
0

100

30

80

120

80

700

700

950

200

100

396

700

300

669

669

250

200

600

600

400

30404088
30404096
30404100
30404126
30404134

30501008 NARIZ
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL
30501016
DRENAGEM
30501024
30501040
30501059
30501067
30501075
30501083
30501091
30501113
30501121
30501130
30501148
30501156
30501164
30501172
30501180
30501199
30501202
30501210
30501229
30501237
30501245
30501253
30501261

ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL


DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL
ALONGAMENTO DE COLUMELA
BIOPSIA DE NARIZ
CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO
LINEAR UNILATERAL
CORNETO INFERIOR INFILTRACAO
MEDICAMENTOSA UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS RETIRADA EM
CONSULTORIO NARIZ
CORPOS ESTRANHOS RETIRADA SOB
ANESTESIA GERAL HOSPITAL
EPISTAXE CAUTERIZACAO QUALQUER
TECNICA
EPISTAXE CAUTERIZACAO DA ARTERIA
ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA
UNILATERAL
EPISTAXE CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS
ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA
UNILATERAL
EPISTAXE LIGADURA DAS ARTERIAS
ETMOIDAIS ACESSO TRANSORBITARIO
UNILATERAL
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERO
POSTERIOR
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERO
POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM
CRANIOFACIAL ONCOLOGICA TEMPO FACIAL
PIRAMIDE NASAL
EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA
ENDOSCOPICA
FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA
TRANSNASAL
FISTULA LIQUORICA TRATAMENTO
CIRURGICO ENDOSCOPICO INTRANASAL
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS REDUCAO
CIRURGICA E GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS REDUCAO
INCRUENTA E GESSO
IMPERFURACAO COANAL CORRECAO
CIRURGICA INTRANASAL
IMPERFURACAO COANAL CORRECAO
CIRURGICA TRANSPALATINA
OZENA TRATAMENTO CIRURGICO

41

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

PERFURACAO DO SEPTO NASAL CORRECAO


CIRURGICA
30501288 POLIPECTOMIA UNILATERAL
RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA
30501296
DO NARIZ POR ESTAGIO
RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ POR
30501300
ESTAGIO
RESSECCAO DE TUMORES MALIGNOS
30501318
TRANSNASAIS
30501326 RINECTOMIA PARCIAL
30501334 RINECTOMIA TOTAL
30501342 RINOPLASTIA REPARADORA
30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
SEPTOPLASTIA QUALQUER TECNICA SEM
30501369
VIDEO
SINEQUIA NASAL RESSECCAO UNILATERAL
30501377
QUALQUER TECNICA
TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA
30501385
NARINARIA
TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE
30501393
NASAL CONGENITA
30501407 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA
TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DO
30501415
NARIZ EM SELA
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE
30501423
TRAUMATICA NASAL
TUMOR INTRANASAL EXERESE POR
30501431
RINOTOMIA LATERAL
TUMOR INTRANASAL EXERESE POR VIA
30501440
TRANSNASAL
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA
30501458
UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS RETIRADA SOB
30501474 ANESTESIA GERAL HOSPITAL NARIZ POR
VIDEOENDOSCOPIA
EPISTAXE CAUTERIZACAO DA ARTERIA
30501482 ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA
UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
IMPERFURACAO COANAL CORRECAO
30501490 CIRURGICA INTRANASAL POR
VIDEOENDOSCOPIA
OZENA TRATAMENTO CIRURGICO POR
30501504
VIDEOENDOSCOPIA
FRATURA DE OSSO PROPRIO DE NARIZ
30501547
TRATAMENTO CONSERVADOR
30502004 SEIOS PARANASAIS
ANGIOFIBROMA RESSECCAO
30502012
TRANSMAXILAR E OU TRANSPALATINA
30502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA
30502039
TRANSMAXILAR
CISTO NASO ALVEOLAR E GLOBULAR
30502047
EXERESE
DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO
30502063
CANAL OPTICO
30502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA
30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM
30502098 CRANIOFACIAL ONCOLOGICA SEIOS
TEMPO FACIAL
EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS
30502101
POR VIA ENDOSCOPICA
FISTULA ORO ANTRAL TRATAMENTO
30502110
CIRURGICO
FISTULA ORONASAL TRATAMENTO
30502128
CIRURGICO
MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO
30502136
DE ORBITA
30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL
30501270

42

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

400

200

829

1000

669

300
592
800
1100

2
2
1
1

4
4
4
5

0
0
0
0

0
0
0
0

400

150

550

829

550

800

759

700

349

180

130

700

600

400

150

1300

250

950

300

1100

550
300

1
1

2
1

0
0

0
0

1365

1389

550

400

1200

669

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30502152
30502160
30502179
30502187
30502195
30502209

Descrio do Procedimento
MAXILECTOMIA TOTAL
POLIPO ANTRO COANAL DE KILLIAM
EXERESE
PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA
FOSSA CANINA
RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO
SEIOS PARANASAIS BIOPSIA QUALQUER
VIA
SINUSECTOMIA MAXILAR

VIA ENDONASAL

SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO


30502217
OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL
SINUSECTOMIA FRONTO ETMOIDAL POR VIA
30502225
EXTERNA
SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL
30502233
CALDWELL LUC
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR ERMIRO DE
30502241
LIMA
30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR
30502292
VIDEOENDOSCOPIA
ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA
30502306
TRANSMAXILAR POR VIDEOENDOSCOPIA
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR
30502314
VIDEOENDOSCOPIA
SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ENDONASAL
30502322
POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR
30502349
VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR
30502357
VIDEOENDOSCOPIA
30601002 PAREDE TORCICA
CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE
30601010
TORACICA
COSTECTOMIA PORTE PARA 1 ARCO COSTAL
30601029 30 DESTE PORTE PARA CADA ARCO
ADICIONAL
30601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL
30601045 ESTERNECTOMIA TOTAL
30601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES
30601070
OU DO OMENTO
30601088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM
30601096
OU SEM PROTESE
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM
30601100
RETALHOS CUTANEOS

Porte
Anestsico
6

Filme
M2
0

400

130

592

100

1389

800

700

400

500

550
400
500

1
1
1

2
2
2

0
0
0

0
0
0

250

950

300

669

550

400

1000

350

1200
1059
600

2
2
1

5
5
3

0
0
0

0
0
0

1059

735

1300

975

US

Auxiliar

913

Incidncia
0

30601118

RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM


RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS

975

30601126

RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL COM


RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS

975

1200

441

975
1000
705

2
2
1

6
5
4

0
0
0

0
0
0

30601134
30601142
30601150
30601169
30601177

RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E


RECONSTRUCAO QUALQUER TECNICA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE
TORACICA
TORACECTOMIA
TORACOPLASTIA QUALQUER TECNICA
TORACOTOMIA COM BIOPSIA

30601185

TORACOTOMIA EXPLORADORA EXCLUIDOS


OS PROCEDIMENTOS INTRATORACICOS

900

30601193

TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS


ORTOPEDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL

900

43

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30601207
30601215
30601223
30601231
30601240
30601258
30601266

Descrio do Procedimento
TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO
ESTERNAL TRAUMATISMO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO
GRADIL COSTAL
BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU
ESTERNO
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU
COSTELA REDUCAO INCRUENTA
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU
COSTELA TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO
TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO

CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE


30601274
TORACICA POR VIDEO
VIDEO PARA PROCEDIMENTOS SOBRE A
30601282
COLUNA VERTEBRAL
30601290 RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO
30601304
TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO
30601312
TRATAMENTO CONSERVADOR
30602009 MAMAS
30602017 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA
30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA
30602033
MAMARIA
CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR
30602041
UNILATERAL
30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
30602068
30602076
30602084
30602092
30602106
30602114
30602122
30602130
30602149
30602157
30602165
30602173
30602181
30602190
30602203
30602211
30602238
30602246
30602254
30602262

DRENAGEM E OU ASPIRACAO DE SEROMA


EXERESE DE LESAO DA MAMA POR
MARCACAO ESTEREOTAXICA OU ROLL
EXERESE DE MAMA SUPRA NUMERARIA
UNILATERAL
EXERESE DE NODULO
FISTULECTOMIA DE MAMA
GINECOMASTIA UNILATERAL
CORRECAO DA HIPERTROFIA MAMARIA
UNILATERAL
LINFADENECTOMIA AXILAR
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL
MODIFICADA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA
PROTESE
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS
RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL
PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE
AGULHA FINA POR NODULO MAXIMO DE 3
NODULOS POR MAMA
QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA
AXILAR
QUADRANTECTOMIA RESSECCAO
SEGMENTAR
RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR
UNILATERAL
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTANEO UNILATERAL
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS
CUTANEOS REGIONAIS
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS
QUADRANTECTOMIA
RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E
OU EXPANSOR

44

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

367

735

200

74

300

300

130

1000

900

1100

150

150

100
38

0
0

1
0

0
0

0
0

754

300

150

63

377

250

250
603
300

1
1
1

1
3
2

0
0
0

0
0
0

300

879

950

550

975

754

80

700

250

416

1450

913

1450

1450

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30602289
30602297
30602300
30602319

Descrio do Procedimento
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA
TORACICA LATERAL
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA
TORACICA MEDIAL
RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA
MAMA UNILATERAL
RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO
DE EXPANSOR PERMANENTE

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

418

418

603

150

6
6
6
6
6

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

5
6
6
6
6
6
6

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

5
6
6
6

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

30602327

1450
1
SUBSTITUICAO DE PROTESE
LINFADENECTOMIA POR INCISAO EXTRA
30602343
879
2
AXILAR
30701007 TRANSPLANTE CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES)
30701015 ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO
2000
3
30701023 ANTEBRACO
1600
3
30701031 AXILAR
2000
3
30701040 COURO CABELUDO
1600
3
30701058 DELTOPEITORAL
2000
3
DIGITAIS DA FACE VOLAR E LATERO
30701066 CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E ANULAR DA
1300
3
MAO
30701074 DIGITAL DO HALLUX
1300
2
30701082 DORSAL DO PE
1600
3
30701090 ESCAPULAR
2000
3
30701104 FEMORAL
1600
3
30701112 FOSSA POPLITEA
1600
3
30701120 INGUINO CURAL
2000
3
30701139 INTERCOSTAL
2000
3
INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS
30701147
1600
3
DEDOS DO PE
30701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS
1300
2
30701163 PARAESCAPULAR
1750
3
30701171 RETROAURICULAR
1600
3
30701180 TEMPORAL
1600
3
TRANSPLANTE CUTANEO COM
30701198
1750
3
MICROANASTOMOSE
30701201

TRANSPLANTE CUTANEO SEM


MICROANASTOMOSE ILHA NEUROVASCULAR

1000

TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM


1900
3
6
MICROANASTOMOSE
30702003 TRANSPLANTE MSCULO-CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES)
30702011 GRANDE DORSAL LATISSIMUS DORSI
1900
3
6
30702020 GRANDE GLUTEO GLUTEUS MAXIMUS
1600
3
6
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO
30702038
1600
3
6
CUTANEOS
30702046 RETO ABDOMINAL RECTUS ABDOMINIS
2000
3
6
30702054 RETO INTERNO GRACILIS
2000
3
6
30702062 SERRATO MAIOR SERRATUS
2000
3
6
TENSOR DA FASCIA LATA TENSOR FASCIA
30702070
2000
3
6
LATA
30702089 TRAPEZIO TRAPEZIUS
1600
3
6
30703000 TRANSPLANTE MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES)
30703018 BICEPS FEMORAL BICEPS FEMORIS
1600
3
6
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS EXTENSOR
30703026
1300
2
6
DIGITORUM LONGUS
EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO
30703034
1300
2
5
EXTENSOR HALLUCIS LONGUS
FLEXOR CURTO PLANTAR FLEXOR
30703042
1600
3
6
DIGITORUM BREVIS
30703050 GRANDE DORSAL LATISSIMUS DORSI
2000
3
6
30703069 GRANDE PEITORAL PECTORALIS MAJOR
2000
3
6
MUSCULO PEDIO EXTENSOR DIGITORUM
30703077
1300
2
5
BREVIS
30701210

45

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

30703085

OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI GRACILIS


RECTUS FEMORIS TENSOR FASCIA LATA
FLEXOR DIGITORUM BREVIS QUANDO
TRANSPLANTADOS COM SUA INERVACAO E
PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM
FINALIDADE DE RESTAURAR FUNCAO E
SENSIBILIDADE SERAO CONSIDERADOS
RETALHOS NEU

200

30703093

1300
2
5
0
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO EXTENSOR
30703107
1300
2
5
0
CARPI RADIALIS LONGUS
30703115 RETO ANTERIOR RECTUS FEMORIS
1600
3
6
0
30703123 RETO INTERNO GRACILIS
1600
3
6
0
30703131 SARTORIO SARTORIUS
1600
3
6
0
30703140 SEMIMEMBRANOSO SEMIMEBRANOSUS
1600
3
6
0
30703158 SEMITENDINOSO SEMITENDINOSUS
1600
3
6
0
30703166 SERRATO MAIOR SERRATUS
2000
3
6
0
30703174 SUPINADOR LONGO BRACHIORADIALIS
1300
2
5
0
TENSOR DA FASCIA LATA TENSOR FASCIA
30703182
2000
3
6
0
LATA
TRANSPLANTE SSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTE OSTEOMUSCULOCUTNEOS
30704006
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES)
30704014 COSTELA
2000
3
6
0
30704022 ILIACO
2000
3
6
0
30704030 OSTEOCUTANEO DE ILIACO
2000
3
6
0
30704049 OSTEOCUTANEOS DE COSTELA
2000
3
6
0
30704057 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA
2000
3
6
0
OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E
30704065
1900
3
6
0
OSTEOMUSCULOCUTANEOS
30704073 PERONIO OU FIBULA
2000
3
6
0
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO
30704081
1900
1
6
0
MICROANASTOMOSE
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E PESCOO, NAS EXTENSAS
30705002
PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLAO DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (COM
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS
MUSCULARES COMBINADOS ISOLADOS E
30705010
2000
3
7
0
ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM
UNICO PEDICULO
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS
CUTANEOS COMBINADOS ISOLADOS E
30705029
2000
3
7
0
ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM
UNICO PEDICULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS UM
CUTANEO COMBINADO A UM MUSCULAR
30705037 ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI
2000
3
7
0
LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO
VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS UM
CUTANEO COMBINADO A RETALHO
30705045 OSTEOMUSCULAR ISOLADOS E ASSOCIADOS
2200
3
7
0
ENTRE SI LIGADOS POR UM UNICO
PEDICULO VASCULAR

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

30705053

AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON

1500

30705061

AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS


ISOLADOS ENTRE SI E ASSOCIADOS
MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR
COMUNS AOS RETALHOS

2000

30705070

AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS UM


CUTANEO SEPARADO COMBINADO A OUTROS
DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E
ASSOCIADOS LIGADOS POR UM UNICO
PEDICULO VASCULAR

2400

30705100

REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO


MEMBRO SUPERIOR COM RESSECCAO
SEGMENTAR

2000

46

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

30706009 REIMPLANTES E REVASCULARIZAES DOS MEMBROS


REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO
30706017 NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A
2500
COXA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE
30706025
2500
ATE O TERCO MEDIO DA PERNA
30706033

REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO


NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO

2500

30707005 TRANSPLANTES DE DEDOS DO P PARA A MO


TRANSPLANTE ARTICULAR DE
30707013
1800
METATARSOFALANGICA PARA A MAO
TRANSPLANTE DE 2O PODODACTILO PARA
30707021
2000
MAO

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

30707030

TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO

2000

30707048

TRANSPLANTE DO 2O PODODACTILO PARA O


POLEGAR

2000

30707056

TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR

2000

2000

200
80

0
0

0
0

0
0

0
0

180

120

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS


30707064
PARA A MAO
30709008 TRAO
30709016 INSTALACAO DE HALO CRANIANO
30709024 TRACAO CUTANEA
30709032

TRACAO TRANSESQUELETICA POR MEMBRO

30710006 RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE


30710014

FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS

FIOS PINOS PARAFUSOS OU HASTES


30710022
250
METALICAS INTRA OSSEAS
30710030 PLACAS
300
PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS
30710049
600
ARTICULACOES
30710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS
154
30711002 IMOBILIZAES PROVISRIAS - TALAS GESSADAS
IMOBILIZACOES NAO GESSADAS QUALQUER
30711010
25
SEGMENTO
30711029 MEMBRO INFERIOR
50
30711037 MEMBRO SUPERIOR
30
30712009 APARELHOS GESSADOS
30712017 AXILO PALMAR OU PENDENTE
60
30712025 BOTA COM OU SEM SALTO
60
30712033 COLAR
40
30712041 COLETE
80
30712050 CRURO PODALICO
80
30712068 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET
80
30712076 HALO GESSO
250
30712084 INGUINO MALEOLAR
60
30712092 LUVA
40
30712106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
200
30712114 PELVIPODALICO
200
30712122 SPICA GESSADA
150
30712130 TIPO VELPEAU
100
30712149 TORACO BRAQUIAL
150
30713005 OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNES
30713021 BIOPSIA OSSEA
150
BIOPSIAS PERCUTANEA SINOVIAL OU DE
30713030
334
TECIDOS MOLES
30713048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES
800
MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA
30713064
200
GERAL
30713072 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO
400
30713137

PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU


TERAPEUTICA INFILTRACAO ORIENTADA
OU NAO POR METODO DE IMAGEM

60

47

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

30713145

PUNCAO EXTRA ARTICULAR DIAGNOSTICA


OU TERAPEUTICA INFILTRACAO
AGULHAMENTO SECO ORIENTADA OU NAO
POR METODO DE IMAGEM

56

350

300

350

300

1300

1500

600

200

1247

1200

ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU


SEM BIOPSIA SINOVIAL
30714001 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
CORPO ESTRANHO INTRA ARTICULAR
30714010
TRATAMENTO CIRURGICO
CORPO ESTRANHO INTRA OSSEO
30714028
TRATAMENTO CIRURGICO
CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR
30714036
TRATAMENTO CIRURGICO
30715008 COLUNA VERTEBRAL
ARTRODESE DA COLUNA C
30715016
INSTRUMENTACAO POR SEGMENTO
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU
30715024 POSTERO LATERAL TRATAMENTO
CIRURGICO
30715032 BIOPSIA DA COLUNA
30713153

30715040
30715059
30715067
30715075
30715083
30715091
30715105
30715113
30715121
30715130
30715148
30715156
30715164
30715172
30715180
30715199
30715202
30715210
30715229
30715237
30715245
30715253
30715261
30715270
30715288
30715296

BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA


CIRURGIA DE COLUNA POR VIA
ENDOSCOPICA
CORDOTOMIA MIELOTOMIA
COSTELA CERVICAL TRATAMENTO
CIRURGICO
DERIVACAO LOMBAR EXTERNA
DESCOMPRESSAO MEDULAR E OU CAUDA
EQUINA
DORSO CURVO ESCOLIOSE GIBA COSTAL
TRATAMENTO CIRURGICO
ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO
CIRURGICO
FRATURA DE COLUNA SEM GESSO
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DO COCCIX

REDUCAO INCRUENTA

FRATURA DO COCCIX TRATAMENTO


CIRURGICO
FRATURA E OU LUXACAO DE COLUNA
VERTEBRAL REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS OU FRATURA LUXACAO DE
COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
HEMIVERTEBRA RESSECCAO VIA ANTERIOR
OU POSTERIOR TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA DE DISCO TORACO LOMBAR
TRATAMENTO CIRURGICO
LAMINECTOMIA POR SEGMENTO
ARACNOIDITE ABSCESSO EPIDURAL
MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA
INTRADURAIS
OSTEOMIELITE DE COLUNA TRATAMENTO
CIRURGICO
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL
TRATAMENTO CIRURGICO
OUTRAS AFECCOES DA COLUNA
TRATAMENTO INCRUENTO
PSEUDARTROSE DE COLUNA TRATAMENTO
CIRURGICO
PUNCAO LIQUORICA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
TRATAMENTO CIRURGICO
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE
TRATAMENTO CIRURGICO
SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL
TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA
48

700

1000

1200

1500

1500

180

250

250

500

1500

1000

1200

1200

1200

1000

1300

300

1000

74

900

600

2563
669

2
0

6
0

0
0

0
0

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30715300
30715318
30715326

Descrio do Procedimento
TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE
INFANTIL
TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO
TRAUMATICA RAQUIMEDULAR
TRATAMENTO CIRURGICO DAS
MALFORMACOES CRANIOVERTEBRAIS

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1365

1400

1200

30715334

TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO

800

30715342

TRATAMENTO CONSERVADOR DO
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR POR DIA

137

30715350

TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS


LESOES INTRAMEDULARES TUMOR
MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS
SIRINGOMIELIA PARASITOSES

1200

30715369

TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL


VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO

2135

800

400

700

400

1426

475

200

700

300

TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO


COM SUBSTITUICAO COM OU SEM
30715385
1300
INSTRUMENTACAO TRATAMENTO
CIRURGICO
HERNIA DE DISCO CERVICAL TRATAMENTO
30715393
1000
CIRURGICO
FRATURA DE COLUNA COM GESSO
30715407
300
TRATAMENTO CONSERVADOR
30715423 RADICULTOMIA
1000
30717000 ARTICULAO ESCPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO
30717019
700
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM
30717027
1500
IMPLANTE TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROTOMIA GLENOUMERAL TRATAMENTO
30717035
350
CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA
30717043
300
ESCAPULAR
DEFORMIDADE DOENCA SPRENGEL
30717051
1300
TRATAMENTO CIRURGICO
DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO
30717060
800
TRATAMENTO CIRURGICO
ESCAPULA EM RESSALTO TRATAMENTO
30717078
246
CIRURGICO
FRATURA DE CLAVICULA OU ESCAPULA
30717086
200
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS E OU LUXACOES E OU AVULSOES
30717094
250
REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES E OU AVULSOES
30717108
500
TRATAMENTO CIRURGICO
30717116
30717124
30717132
30717140

LUXACOES CRONICAS INVETERADAS E


RECIDIVANTES TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA
ESCAPULAR TRATAMENTO CIRURGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS DA
CINTURA ESCAPULAR TRATAMENTO
CIRURGICO
RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE
CLAVICULA TRATAMENTO CIRURGICO

30717159

REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO

30717167

TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL


DO OMBRO TRATAMENTO CIRURGICO

FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR


TRATAMENTO CONSERVADOR
30718007 BRAO
AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO
30718015
TRATAMENTO CIRURGICO
30718023 BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO
30717175

49

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30718031
30718040
30718058
30718066
30718074

Descrio do Procedimento
FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM
ALONGAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA INCLUINDO DESCOLAMENTO
EPIFISARIO REDUCAO INCRUENTA
FRATURA INCLUINDO DESCOLAMENTO
EPIFISARIO TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE UMERO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURAS E PSEUDARTROSES FIXADOR
EXTERNO TRATAMENTO CIRURGICO

OSTEOMIELITE DE UMERO TRATAMENTO


CIRURGICO
PSEUDARTROSES OSTEOTOMIAS
30718090 ALONGAMENTOS ENCURTAMENTOS
TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE DE UMERO TRATAMENTO
30718104
INCRUENTO
30719003 COTOVELO
30719011 ARTRODESE TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE
30719020
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE
30719038
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROTOMIA DE COTOVELO TRATAMENTO
30719046
CIRURGICO
30719054 BIOPSIA CIRURGICA DE COTOVELO
DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO
30719062
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE COTOVELO TRATAMENTO
30719070
CONSERVADOR
FRATURAS PSEUDARTROSES ARTROSES
30719089 COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES REDUCAO
30719097
INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES TRATAMENTO
30719100
CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES REDUCAO
30719119
INCRUENTA
TENDINITES SINOVITES E ARTRITES
30719127
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRODIASTASE TRATAMENTO CIRURGICO
30719135
COM FIXADOR EXTERNO
30720001 ANTEBRAO
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO
30720010
ANTEBRACO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
30720028 COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO
30720036
TRATAMENTO CIRURGICO
30720044 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO
CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN
30720052
TRATAMENTO CIRURGICO
30718082

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

950

300

800

200

950

700

800

200

700

1500

475

300

300

700

200

871

300

600

121

230

350

700

824

600

250

1100

30720060

CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE


ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO

349

30720079

ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS


DO ANTEBRACO COM OSTEOSSINTESE
TRATAMENTO CIRURGICO

650

200

600

30720087
30720095

FRATURA DO ANTEBRACO TRATAMENTO


CONSERVADOR
FRATURA E OU LUXACOES INCLUINDO
DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO
PUNHO TRATAMENTO CIRURGICO

50

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

30720109

FRATURA E OU LUXACOES INCLUINDO


DESCOLAMENTO EPIFISARIO REDUCAO
INCRUENTA

300

30720117

FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE


ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO

700

600

900

400

250

400

500

1000

1000

OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO


TRATAMENTO CIRURGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS
30720133
TRATAMENTO CIRURGICO
RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E OU DA
30720141 EXTREMIDADE DISTAL ULNA TRATAMENTO
CIRURGICO
RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO
30720150
RADIO TRATAMENTO CIRURGICO
SINOSTOSE RADIO ULNAR TRATAMENTO
30720168
CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM
30720176
FIXADOR EXTERNO
30721008 PUNHO
AGENESIA DE RADIO CENTRALIZACAO DA
30721016
ULNA NO CARPO
ALONGAMENTO DO RADIO ULNA
30721024
TRATAMENTO CIRURGICO
30720125

30721032

ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO

550

30721040

ARTRODESE

700

30721059

ARTRODESE RADIO CARPICA OU DO PUNHO

550

30721067

ARTROPLASTIA DO PUNHO COM IMPLANTE


TRATAMENTO CIRURGICO

1500

30721075

ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM


IMPLANTE TRATAMENTO CIRURGICO

1200

30721083

ARTROTOMIA

300

30721091

BIOPSIA CIRURGICA DE PUNHO

300

270

500

600

200

350

300

349

250

300

350

REDUCAO INCRUENTA

200

TRATAMENTO CIRURGICO

500

300

700

400

850

30721105
30721113
30721121
30721130
30721148

FIXADOR EXTERNO

TRATAMENTO CIRURGICO

COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO


REVISAO
DESARTICULACAO DO PUNHO TRATAMENTO
CIRURGICO
ENCURTAMENTO RADIO ULNAR
FRATURA E OU LUXACAO DE PUNHO
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE OSSO DO CARPO REDUCAO
CIRURGICA

30721156

FRATURA DO CARPO

30721164

FRATURAS

30721172
30721180
30721199

FIXADOR EXTERNO

FRATURA E OU LUXACAO DE CARPO


TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS E OU LUXACOES DO PUNHO
REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES DO PUNHO
TRATAMENTO CIRURGICO

30721202

LUXACAO DO CARPO

30721210

PSEUDARTROSES

30721229
30721237
30721245
30721253

REDUCAO INCRUENTA

RESSECCAO DE OSSO DO CARPO


TRATAMENTO CIRURGICO
REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO
SINOVECTOMIA DE PUNHO TRATAMENTO
CIRURGICO
TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA

51

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

30722004 MO
ABSCESSO DE MAO E DEDOS
TENOSSINOVITES ESPACOS PALMARES
30722012
DORSAIS E COMISSURAIS TRATAMENTO
CIRURGICO
ABSCESSOS DE DEDO DRENAGEM
30722039
TRATAMENTO CIRURGICO
ALONGAMENTO TRANSPORTE OSSEO COM
30722047
FIXADOR EXTERNO
30722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO
30722063
30722071
30722080
30722098
30722101
30722110
30722128
30722136
30722144
30722152
30722160
30722179
30722209
30722217
30722225
30722233
30722241
30722250
30722268
30722276
30722284
30722292
30722306

AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS


TRATAMENTO CIRURGICO
AMPUTACAO DE DEDO CADA TRATAMENTO
CIRURGICO
AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA
AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM
TRANSPOSICAO DE DEDO
APONEVROSE PALMAR RESSECCAO
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRODESE INTERFALANGEANA
METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E
IF MULTIPLA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF
OU IF
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA
METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO
TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO
BRIDAS CONGENITAS TRATAMENTO
CIRURGICO
CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF
CAPSULECTOMIAS UNICA MF E IF
CENTRALIZACAO DA ULNA TRATAMENTO DA
MAO TORTA RADIAL
CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO
TRATAMENTO CIRURGICO
COTO DE AMPUTACAO DIGITAL

REVISAO

DEDO COLO DE CISNE TRATAMENTO


CIRURGICO
DEDO EM BOTOEIRA TRATAMENTO
CIRURGICO
DEDO EM GATILHO CAPSULOTOMIA
FASCIOTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO
DEDO EM MARTELO
CIRURGICO
DEDO EM MARTELO
CONSERVADOR

TRATAMENTO
TRATAMENTO

ENXERTO OSSEO PERDA DE SUBSTANCIA


TRATAMENTO CIRURGICO

30722322

EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE


MAO
FALANGIZACAO

30722330

FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO

30722314

30722349
30722357
30722365

FRATURA DE FALANGES TRATAMENTO


CONSERVADOR
FRATURA DE BENNETT REDUCAO
INCRUENTA
FRATURA DE BENNETT TRATAMENTO
CIRURGICO
52

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

300

250

279

300

350

250

300

800

700

280

1000

600

600

200

250

500

300
300

1
1

1
1

0
0

0
0

1000

850

170

500

500

200

350

200

800

200

550

258

100

250

250

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

FRATURA DE OSSO DA MAO TRATAMENTO


CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA ARTRODESE COM FIXADOR
EXTERNO

56

120

175

30722403

FRATURAS DE FALANGES OU
METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA

150

30722411

FRATURAS DE FALANGES OU
METACARPIANOS TRATAMENTO CIRURGICO
C FIXACAO

250

30722420

FRATURAS E OU LUXACOES DE FALANGES


INTERFALANGEANAS REDUCAO INCRUENTA

100

30722438

FRATURAS E OU LUXACOES DE FALANGES


INTERFALANGEANAS TRATAMENTO
CIRURGICO

450

30722446

FRATURAS E OU LUXACOES DE
METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA

74

900

250

400

349

250

300

300

30722373
30722381
30722390

30722454
30722462
30722470
30722489
30722497
30722500
30722519

GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO


TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO
REPARACAO CIRURGICA
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO
REPARACAO CIRURGICA
LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA
LUXACAO METACARPOFALANGEANA
REDUCAO INCRUENTA
LUXACAO METACARPOFALANGEANA
TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO
TRATAMENTO CIRURGICO

30722527

OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E


METACARPEANA COM FIXACAO EXTERNA

300

30722535

OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E


METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO

300

300

100

1200

450

100

900

700

500

600

829

300

900

2000

30722551

PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO REPARACAO


TRATAMENTO CIRURGICO
PLASTICA UNGUEAL

30722560

POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL

30722543

30722578
30722586
30722594
30722608
30722616
30722624
30722632
30722640

POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO


CIRURGICO
POLIDACTILIA NAO ARTICULADA
TRATAMENTO CIRURGICO
PROTESE IMPLANTE PARA OSSOS DO
CARPO
PSEUDARTROSE COM PERDA DE
SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E
FALANGES
PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE
TRATAMENTO CIRURGICO
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO
TRATAMENTO CIRURGICO
RECONSTRUCAO DA FALANGE COM RETALHO
HOMODIGITAL
RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL

30722659

RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO


ILHADO OSTEOCUTANEO ANTEBRAQUIAL

30722667

REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO POR


CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO
SERA ADICIONADO O PORTE 3B

53

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

2500

2000

829

350

250

550

300

600

1300

150

300

SEQUESTRECTOMIAS
SINDACTILIA DE 2 DIGITOS TRATAMENTO
CIRURGICO
SINDACTILIA MULTIPLA TRATAMENTO
CIRURGICO

300

550

800

30722810

SINOVECTOMIA DA MAO 1 ARTICULACAO

250

30722829

SINOVECTOMIA DA MAO MULTIPLAS


TRANSPOSICAO DE DEDO TRATAMENTO
CIRURGICO

600

1300

829

759

300

975

150

300

1200

300

1030

700

350

600

Cdigo
30722675
30722683
30722691
30722705
30722713
30722721
30722730
30722748

30722756
30722764
30722772
30722780
30722799
30722802

30722845
30722853

Descrio do Procedimento
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL
TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL
DO ANTEBRACO
REIMPLANTE DO POLEGAR
REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO
ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO
RESSECCAO 1A FILEIRA DOS OSSOS DO
CARPO
RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL
RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM
DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO
TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM
LESAO TENDINEA TRATAMENTO CIRURGICO
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU
OUTRO DEDO POR CADA DEDO ADICIONAL
REVASCULARIZADO SERA ADICIONADO O
PORTE 3B
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO
REDUCAO INCRUENTA
ROTURAS TENDINO LIGAMENTARES DA MAO
MAIS QUE 1 TRATAMENTO CIRURGICO

TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA


MULTIPLA E OU COMPLEXA

TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA


MULTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR
POR ESTAGIO
TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBUCK
30722870
COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO
ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO
30722888
VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICRO
PARAFUSO
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO
30722900
TRATAMENTO CONSERVADOR
30723000 CINTURA PLVICA
30722861

30723019
30723027
30723035
30723043
30723051
30723060
30723078

BIOPSIA CIRURGICA DE CINTURA PELVICA


DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DA CINTURA PELVICA
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES DO ANEL
PELVICO COM UMA OU MAIS ABORDAGENS
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES DO ANEL
PELVICO REDUCAO INCRUENTA
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE
TRATAMENTO CIRURGICO

54

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

30723086

OSTEOTOMIAS ARTRODESES
TRATAMENTO CIRURGICO

900

30723094

FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE


PODALICO TRATAMENTO CONSERVADOR

180

30723108

FRATURA E OU LUXACAO DE ANEL PELVICO


TRATAMENTO CONSERVADOR

300

30723116

FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE


TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO

300

30723124

FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE


TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO

180

700

669

1300

800

2200

713

30724007 ARTICULAO COXO-FEMORAL


ARTRITE SEPTICA TRATAMENTO
30724015
CIRURGICO
30724023
30724031
30724040
30724058
30724066

ARTRODESE FRATURA DE ACETABULO


LIGAMENTOTAXIA COM FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE COXO FEMORAL EM GERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRODIASTASE DE QUADRIL
ARTROPLASTIA QUALQUER TECNICA OU
VERSAO DE QUADRIL TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA
RETIRADA DOS COMPONENTES
TRATAMENTO CIRURGICO

30724074

ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL


GIRDLESTONE TRATAMENTO CIRURGICO

475

30724082

ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL TIPO


THOMPSON OU QUALQUER TECNICA
TRATAMENTO CIRURGICO

1200

30724090

ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA


INCISAO E DRENAGEM DE ARTRITE SEPTICA
SEM RETIRADA DE COMPONENTE
TRATAMENTO CIRURGICO

475

400

400

1200

30724104
30724112
30724120

ARTROTOMIA COXO FEMORAL TRATAMENTO


CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA COXO FEMORAL
DESARTICULACAO COXO FEMORAL
TRATAMENTO CIRURGICO

30724139

EPIFISIODESE C ABAIXAMENTO DO GRANDE


TROCANTER TRATAMENTO CIRURGICO

554

30724147

EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR


FIXACAO IN SITU TRATAMENTO
CIRURGICO

554

30724155

FRATURA DE ACETABULO COM UMA OU MAIS


ABORDAGENS TRATAMENTO CIRURGICO

1600

300

500

1300

1600

1000

700

30724163
30724171
30724180
30724198
30724201
30724210

FRATURA DE ACETABULO REDUCAO


INCRUENTA
FRATURA E OU LUXACAO E OU AVULSAO
COXO FEMORAL REDUCAO INCRUENTA
FRATURA E OU LUXACAO E OU AVULSAO
COXO FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL
REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA
TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL
REDUCAO CIRURGICA SIMPLES
TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL
REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM
TENOTOMIA DE ADUTORES
55

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

30724228

OSTEOTOMIA

30724236

OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU


REGIAO TROCANTERIANA SUGIOKA MARTIN
BOMBELLI ETC TRATAMENTO CIRURGICO

30724244
30724252
30724260
30724279

30724287

FIXADOR EXTERNO

OSTEOTOMIAS SUPRA ACETABULARES


CHIARI PEMBERTON DIAL ETC
TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO BIOPSIA COXO FEMORAL
ARTROCENTESE
RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR
EXTERNO
REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL
COM RETIRADA DE COMPONENTES E
IMPLANTE DE PROTESE
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR
POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO
ASSOCIADA A NECROSE MICROCIRURGICA
DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO
CIRURGICO

Porte
Anestsico
4

Filme
M2
0

1030

950

81

592

1059

900

669

1200

750

400

US

Auxiliar

1300

Incidncia
0

30725003 COXA / FMUR


30725011
30725020
30725038
30725046

ALONGAMENTO TRANSPORTE OSSEO


PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
ALONGAMENTO DE FEMUR TRATAMENTO
CIRURGICO
AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA
TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR

30725054

CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE


FEMUR COM FIXADOR EXTERNO

669

30725062

DESCOLAMENTO EPIFISARIO TRAUMATICO


OU NAO REDUCAO INCRUENTA

238

30725070

DESCOLAMENTO EPIFISARIO TRAUMATICO


OU NAO TRATAMENTO CIRURGICO

1000

750

400

300

500

1200

887

900

1200

641

30725089
30725097
30725100

ENCURTAMENTO DE FEMUR TRATAMENTO


CIRURGICO
EPIFISIODESE POR SEGMENTO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE FEMUR TRATAMENTO
CONSERVADOR COM GESSO

30725119

FRATURAS DE FEMUR

REDUCAO INCRUENTA

30725127

FRATURAS DE FEMUR
CIRURGICO

TRATAMENTO

30725135

FRATURAS PSEUDARTROSES CORRECAO


DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM
FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO

30725143
30725151
30725160

OSTEOMIELITE DE FEMUR TRATAMENTO


CIRURGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS
TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM
FIXADOR EXTERNO

30725178

FEMUR DESLOCAMENTO EPIFISARIO DE


EXTREMIDADES SUPERIOR TRATAMENTO
CONSERVADOR COM GESSO

238

30725186

FEMUR DESLOCAMENTO EPIFISARIO DE


EXTREMIDADES SUPERIOR TRATAMENTO
CONSERVADOR SEM GESSO

238

56

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

30725194

Descrio do Procedimento
FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO
FEMUR OU CAVIDADE COTILOIDE
TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO

NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL


TRATAMENTO CONSERVADOR
30726000 JOELHO
30725208
30726018
30726026
30726034

ARTRITE SEPTICA

TRATAMENTO CIRURGICO

ARTRODESE DE JOELHO TRATAMENTO


CIRURGICO
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM
IMPLANTES TRATAMENTO CIRURGICO

30726042

ARTROTOMIA

30726050

BIOPSIA CIRURGICA DE JOELHO


DESARTICULACAO DE JOELHO TRATAMENTO
CIRURGICO
EPIFISITES E TENDINITES TRATAMENTO
CIRURGICO
FRATURA DE JOELHO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA E OU LUXACAO DE PATELA
INCLUSIVE OSTEOCONDRAL REDUCAO
INCRUENTA
FRATURA E OU LUXACAO DE PATELA
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES AO NIVEL DO
JOELHO REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES AO NIVEL DO
JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO

30726069
30726077
30726085
30726093
30726107
30726115
30726123
30726131

30726140
30726158

30726166

30726174
30726182
30726190
30726204
30726212
30726220
30726239
30726247
30726255
30726263

TRATAMENTO CIRURGICO

LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL


ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E
MENISCO TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES AGUDAS E OU LUXACOES DE
MENISCOS 1 OU AMBOS TRATAMENTO
CIRURGICO
LESOES COMPLEXAS DE JOELHO FRATURA
COM LESAO LIGAMENTAR E MENISCAL
TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES INTRINSECAS DE JOELHO LESOES
CONDRAIS OSTEOCONDRITE DISSECANTE
PLICA PATOLOGICA CORPOS LIVRES
ARTROFITOSE
TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS
TRATAMENTO INCRUENTO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS
TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS
CRONICAS TRATAMENTO CIRURGICO
LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS
TRATAMENTO CIRURGICO
MENISCORRAFIA

TRATAMENTO CIRURGICO

OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO


TRATAMENTO CIRURGICO
REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR
TRATAMENTO CIRURGICO
RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT
CENTRAL TRATAMENTO CIRURGICO
REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL
TRATAMENTO CIRURGICO
REVISOES DE REALINHAMENTOS DO
APARELHO EXTENSOR TRATAMENTO
CIRURGICO

57

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

300

300

450

950

1800

350

350

800

456

250

246

500

300

1000

1000

500

1400

450

250

500

713

456

500

634

554

792

875

713

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

30726271

REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA


ARTICULARES TRATAMENTO CIRURGICO

713

30726280

TOALETE CIRURGICA CORRECAO DE


JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRURGICO

650

456

641

300

592

1109

1300

750

300

TRANSPLANTES HOMOLOGOS AO NIVEL DO


JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACOES
30726301 ARTRODESE CONTRATURAS COM FIXADOR
EXTERNO
30726310 BOLSA PRE PATELAR RESSECCAO
30727006 PERNA
30726298

30727014
30727022
30727030
30727049

ALONGAMENTO TRANSPORTE OSSEO


PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
TRATAMENTO CIRURGICO
AMPUTACAO DE PERNA TRATAMENTO
CIRURGICO

30727057

BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA

30727065

CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE


TIBIA COM FIXADOR EXTERNO

1109

30727073

CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS


NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO

711

800

400

515

121

850

500

800

800

1300

349

250

600

317

711

700

1600

ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA


TRATAMENTO CIRURGICO
EPIFISIODESE DE TIBIA FIBULA
30727090
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DE FIBULA INCLUI O
30727111 DESCOLAMENTO EPIFISARIO TRATAMENTO
CIRURGICO
FRATURAS DE FIBULA INCLUI
30727120 DESCOLAMENTO EPIFISARIO REDUCAO
INCRUENTA
FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A
30727138 FIBULA INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DE TIBIA E FIBULA INCLUI
30727146 DESCOLAMENTO EPIFISARIO REDUCAO
INCRUENTA
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA
30727154
TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOTOMIAS E OU PSEUDARTROSES
30727162
TRATAMENTO CIRURGICO
TRANSPOSICAO DE FIBULA TIBIA
30727170
TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE
30727189
TIBIA COM FIXADOR EXTERNO
FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA
30727197
TRATAMENTO CONSERVADOR
30728002 TORNOZELO
AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO
30728010
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE TRATAMENTO
30728029
CIRURGICO
30727081

30728037
30728045
30728053

ARTRODESE COM OU SEM ALONGAMENTO


SIMULTANEO COM FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO COM
IMPLANTE TRATAMENTO CIRURGICO

58

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30728061
30728070
30728088
30728096
30728100
30728118

Descrio do Procedimento
ARTRORRISE DO TORNOZELO TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTROTOMIA DE TORNOZELO TRATAMENTO
CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO
FRATURA DE TORNOZELO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURAS PSEUDARTROSES ARTROSES
COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES AO NIVEL DO
TORNOZELO REDUCAO INCRUENTA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

400

300

300

200

669

350

30728126

FRATURAS E OU LUXACOES AO NIVEL DO


TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO

600

30728134

LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL


DO TORNOZELO TRATAMENTO INCRUENTO

246

30728142

LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL


DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO

400

30728150

LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL


DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO

634

475

673

600

250

350

500

350

250

792

349

317

80

OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO
TRATAMENTO CIRURGICO
PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS
30728177
TRATAMENTO CIRURGICO
30729009 P
AMPUTACAO AO NIVEL DO PE TRATAMENTO
30729017
CIRURGICO
AMPUTACAO DESARTICULACAO DE
30729025 PODODACTILOS POR SEGMENTO
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO
30729033 PE INCLUI OSTEOMIELITE TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTRODESE DE TARSO E OU MEDIO PE
30729041
TRATAMENTO CIRURGICO
30728169

30729050
30729068
30729084
30729092
30729106
30729114

ARTRODESE METATARSO FALANGICA OU


INTERFALANGICA TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE
CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM
FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM
FIXADOR EXTERNO
DEFORMIDADE DOS DEDOS TRATAMENTO
CIRURGICO
EXERESE UNGUEAL

30729122

FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA


PLANTAR TRATAMENTO CIRURGICO

250

30729130

FRATURA DE OSSO DO PE
CONSERVADOR

150

30729149

FRATURA E OU LUXACOES DO PE EXCETO


ANTEPE REDUCAO INCRUENTA

88

30729157

FRATURA E OU LUXACOES DO PE EXCETO


ANTEPE TRATAMENTO CIRURGICO

350

250

300

500

30729165
30729173
30729181

TRATAMENTO

FRATURAS E OU LUXACOES DO ANTEPE


REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES DO ANTEPE
TRATAMENTO CIRURGICO
HALLUX VALGUS UM PE TRATAMENTO
CIRURGICO

59

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

30729190

OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO


E MEDIO PE TRATAMENTO CIRURGICO

400

383

321

850

1000

350

550

200

396

30729203
30729211
30729220
30729238
30729246
30729254
30729262
30729270

OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS


METATARSOS FALANGES TRATAMENTO
CIRURGICO
OSTEOTOMIAS FRATURAS COM FIXADOR
EXTERNO
PE PLANO PE CAVO COALISAO TARSAL
TRATAMENTO CIRURGICO
PE TORTO CONGENITO UM PE
TRATAMENTO CIRURGICO
RESSECCAO DE OSSO DO PE TRATAMENTO
CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES
TRATAMENTO INCRUENTO
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES
TRATAMENTO CIRURGICO

30729289

TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA


COMPLEXA E OU MULTIPLA

800

30729297

TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA


SIMPLES

550

30729300

TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO

700

30729319

TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO


NIVEL DO PE

800

30729327

TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA


MULTIPLA E OU COMPLEXA

300

150

829

350
250

1
1

2
1

0
0

0
0

250

250
175
350
317
500
500
500
300
400

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
2
2
3
3
3
1
2

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

246

246

200

200

250

300

350

317

TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA


SIMPLES
TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL
30729343
PERFURANTE PLANTAR
30730007 MSCULOS E FACIAIS
30730015 ALONGAMENTO
30730023 BIOPSIA DE MUSCULO
DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS
30730031
OU EXTREMIDADES
30730040 DESINSERCAO OU MIOTOMIA
30730058 DISSECCAO MUSCULAR
30730066 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS
30730074 FASCIOTOMIA
30730082 FASCIOTOMIA POR COMPARTIMENTO
30730090 FASCIOTOMIAS DESCOMPRESSIVAS
30730104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
30730112 MIORRAFIAS
30730155 TRANSPOSICAO MUSCULAR
LESAO LIGAMENTAR AGUDA TRATAMENTO
30730163
CONSERVADOR
LESOES MUSCULO TENDINOSAS
30730171
TRATAMENTO INCRUENTO
30731003 TENDES, BURSAS E SINVIAS
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA
30731011
TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIAS CIRURGICAS DE TENDOES BURSAS
30731020
E SINOVIAS
30729335

30731038

BURSECTOMIA

30731046

CISTO SINOVIAL

30731054

ENCURTAMENTO DE TENDAO
CIRURGICO

30731062

SINOVECTOMIA

30731070

TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO

800

30731089

TENODESE

500

TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO

TRATAMENTO CIRURGICO

60

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30731097
30731100
30731119
30731127
30731135
30731143
30731151

Descrio do Procedimento

Porte
Anestsico
3

Filme
M2
0

350

550

550

550

1000

700

US

Auxiliar

TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO


TENOLISE TENDONESE TRATAMENTO
CIRURGICO
TENOPLASTIA ENXERTO DE TENDAO
TRATAMENTO CIRURGICO
TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS
REGIOES

700

TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES


TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO
MAIS DE 2 DIGITOS
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE
2 DIGITOS

Incidncia
0

30731160

TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES

300

30731178

TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO

300

30731186

TENOSSINOVITES ESTENOSANTES
TRATAMENTO CIRURGICO

180

30731194

TENOSSINOVITES INFECCIOSAS

250

250

800

500

400

350

200

1247

669

DRENAGEM

30731208

TENOTOMIA
TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO
30731216
TRATAMENTO CIRURGICO
30731224 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO
TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL
30731232
TRATAMENTO CIRURGICO
ALONGAMENTO DE TENDOES TRATAMENTO
30731240
CRUENTO
ROTURA DE TENDAO DE AQUILES
30731259
TRATAMENTO CONSERVADOR
30732000 OSSOS
CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE
30732018 TUMOR COM RECONSTRUCAO E ENXERTO
VASCULARIZADO
30732026 ENXERTO OSSEO
RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E
30732034
OSTEOSINTESE
30732042 REVISAO DE ENDOPROTESE
TUMOR OSSEO RESSECCAO COM
30732085
SUBSTITUICAO
30732093
30732107
30732115
30732123
30732131
30733006
30733014
30733022
30733030
30733049
30733057
30733065
30733073
30733081
30733090

TUMOR OSSEO RESSECCAO E ARTRODESE

759

1498

1800

1030

2
2
1
1

4
4
2
2

0
0
0
0

0
0
0
0

1
1

4
3

0
0

0
0

913

600
600

1
1

4
4

0
0

0
0

1000

1000

913

1030
TUMOR OSSEO RESSECCAO E CIMENTO
1300
TUMOR OSSEO RESSECCAO E ENXERTO
317
TUMOR OSSEO RESSECCAO SEGMENTAR
400
TUMOR OSSEO RESSECCAO SIMPLES
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE JOELHO
913
SINOVECTOMIA TOTAL
913
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE
600
CORPOS LIVRES
OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO
RESSECCAO E OU PLASTIA
MENISCECTOMIA UM MENISCO
REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO
RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU
REFORCO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR OU POSTERIOR
FRATURA COM REDUCAO E OU
ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR
UM COMPARTIMENTO
TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE

61

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

30733103

Descrio do Procedimento
INSTABILIDADE FEMORO PATELAR RELEASE
LATERAL DA PATELA RETENCIONAMENTO
REFORCO OU RECONSTRUCAO DO
LIGAMENTO PATELO FEMORAL MEDIAL

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

913

4
3

0
0

0
0

1
1
1
1
1
1
2
1

4
3
4
4
4
3
3
4

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

1
1

4
4

0
0

0
0

0
0

0
0

30734002 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE TORNOZALO


30734010 SINOVECTOMIA TOTAL
600
1
30734029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
400
1
CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE
30734037
675
1
CORPOS LIVRES
30734045

OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO
RESSECCAO E OU PLASTIA ENXERTIA

913

RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU
600
REFORCO DE LIGAMENTO
FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE
30734061
913
CADA SUPERFICIE
30735009 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE OMBRO
30735017 SINOVECTOMIA TOTAL
400
30735025 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
317
30735033 ACROMIOPLASTIA
500
30735041 LESAO LABRAL
913
30735050 LUXACAO GLENO UMERAL
913
30735068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR
700
30735076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL
850
30735084 RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA
913
30734053

30735092

500

TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS

30736005 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE COTOVELO


30736013 SINOVECTOMIA TOTAL
600
30736021 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
913
CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE
30736030
913
CORPOS LIVRES
30736048

OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO
RESSECCAO E OU PLASTIA ENXERTIA

913

RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU
913
2
3
REFORCO DE LIGAMENTO
FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO
30736064
913
1
4
PARA CADA SUPERFICIE
30737001 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE PUNHO E TNEL DO CARPO
30737010 SINOVECTOMIA TOTAL
600
1
4
30737028 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
600
1
3
CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE
30737036
500
1
3
CORPOS LIVRES
30736056

30737044

OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO
RESSECCAO E OU PLASTIA ENXERTIA

500

RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU
600
1
REFORCO DE LIGAMENTO OU REPARO DE
CARTILAGEM TRIANGULAR
FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE
30737060
600
1
CADA SUPERFICIE
30737079 TUNEL DO CARPO DESCOMPRESSAO
750
2
30738008 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE COXOFEMORAL
30738016 SINOVECTOMIA TOTAL
913
1
SINOVECTOMIA PARCIAL E OU REMOCAO DE
30738024
913
1
CORPOS LIVRES
DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU
30738032 LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM
913
1
CONDROPLASTIA
TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO
30738040
1500
1
ACETABULAR
30738059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL
1500
1
30801001 TRAQUIA
COLOCACAO DE ORTOSE TRAQUEAL
TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA POR
30801010
500
1
VIA ENDOSCOPICA TUBO DE SILICONE OU
METALICO
30737052

62

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1764

367

200

30801044

COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU


TRAQUEOBRONQUICA QUALQUER VIA
FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO
CUTANEA
PUNCAO TRAQUEAL

30801052

RESSECCAO CARINAL TRAQUEOBRONQUICA

1837

30801060
30801079
30801087
30801095

RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL


TRAQUEOPLASTIA QUALQUER VIA
TRAQUEORRAFIA QUALQUER VIA
TRAQUEOSTOMIA

1498
1100
514
400

2
2
1
1

6
5
2
2

0
0
0
0

0
0
0
0

30801109

TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE


ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA
POR VIA CERVICAL

588

TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA
TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO
CIRURGICO

400
258

2
1

5
5

0
0

0
0

330

30801150

TROCA DE PROTESE TRAQUEO ESOFAGICA

175

30801168

RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR


VIDEOTORACOSCOPIA

1498

30801176

TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA

514

400

1365
661

2
2

6
4

0
0

0
0

1102

1365

661

1000

1400

1300

1500

700

977

30801028
30801036

30801117
30801133
30801141

TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO


ESTRANHO
30802008 BRNQUIOS
30802016 BRONCOPLASTIA E OU ARTERIOPLASTIA
30802024 BRONCOTOMIA E OU BRONCORRAFIA
COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR
30802032
TORACOTOMIA
BRONCOPLASTIA E OU ARTERIOPLASTIA POR
30802040
VIDEOTORACOSCOPIA
BRONCOTOMIA E OU BRONCORRAFIA POR
30802059
VIDEOTORACOSCOPIA
30803004 PULMO
30803012 BULECTOMIA UNILATERAL
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME
30803020 PULMONAR UNILATERAL QUALQUER
TECNICA
CISTO PULMONAR CONGENITO
30803039
TRATAMENTO CIRURGICO
CORRECAO DE FISTULA BRONCO PLEURAL
30803047
QUALQUER TECNICA
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE
30803055
PULMONAR
30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR
30801184

30803071

LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR

1300

30803080

LOBECTOMIA PULMONAR
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL
QUALQUER TECNICA
PNEUMONECTOMIA
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO
PNEUMORRAFIA
PNEUMOSTOMIA CAVERNOSTOMIA COM
COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO
CAVITARIO

950

1177

1100
1300
661

2
2
1

5
6
4

0
0
0

0
0
0

1177

4630

1100
3047

2
2

5
6

0
0

0
0

1000

1450

30803098
30803101
30803110
30803128
30803136
30803144
30803152
30803160
30803179
30803187

POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS


POR TORACOTOMIA BRAQUITERAPIA
SEGMENTECTOMIA QUALQUER TECNICA
TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
BULECTOMIA UNILATERAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME
PULMONAR UNILATERAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
63

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1500

588

1450

1177

1100

300

200

900
900
500
600
514
150

2
1
1
1
1
0

4
4
3
3
3
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

110

900

132

TENDA PLEURAL
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL
FECHADA
TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA
INTRAPLEURAL
DESCORTICACAO PULMONAR POR
VIDEOTORACOSCOPIA

592

600

404

900

30804167

PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA

900

30804175
30804183

PLEURODESE POR VIDEO


PLEUROSCOPIA POR VIDEO
RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA
LOCALIZADO POR VIDEO
TENDA PLEURAL POR VIDEO

200
1000

0
1

4
3

0
0

0
0

900

592

1029

735

147

400

950

1029

955

975
500

2
1

6
3

0
0

0
0

900

882

Cdigo

Descrio do Procedimento

30803195

CORRECAO DE FISTULA BRONCO PLEURAL


POR VIDEOTORACOSCOPIA

30803209

DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE


PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA

LOBECTOMIA PULMONAR POR


VIDEOTORACOSCOPIA
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL
30803225
POR VIDEOTORACOSCOPIA
SEGMENTECTOMIA POR
30803233
VIDEOTORACOSCOPIA
BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR
30803241
AGULHA
30804000 PLEURA
BIOPSIA PERCUTANEA DE PLEURA POR
30804019
AGULHA
30804027 DESCORTICACAO PULMONAR
30804035 PLEURECTOMIA
30804043 PLEURODESE QUALQUER TECNICA
30804051 PLEUROSCOPIA
30804060 PLEUROSTOMIA ABERTA
30804086 PUNCAO PLEURAL
REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM
30804094 SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA
TRATAMENTO DE EMPIEMA
RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA
30804108
LOCALIZADO
30803217

30804116
30804124
30804132
30804140
30804159

30804191
30804205
30804213

RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO


COLOCADO EM OUTRO SERVICO

TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA


INTRAPLEURAL POR VIDEO

30805007 MEDIASTINO
30805015 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO
30805023
30805031
30805040
30805074
30805082
30805090
30805104
30805112
30805120

BIOPSIA DE LINFONODOS PRE ESCALENICOS


OU DO CONFLUENTE VENOSO
BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO
QUALQUER VIA
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU
ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO
LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR
TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE
HEMOPTISE
LIGADURA DO DUCTO TORACICO QUALQUER
VIA
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL
MEDIASTINOTOMIA VIA PARAESTERNAL
TRANSESTERNAL CERVICAL
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA
POSTERIOR

64

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30805139
30805147
30805155
30805163
30805171
30805180
30805198

Descrio do Procedimento
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO
PERICARDICA QUALQUER TECNICA
RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO
TIMECTOMIA QUALQUER VIA
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE QUALQUER
VIA
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR
TORACOTOMIA
BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR
VIDEO
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU
ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO POR
VIDEO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1177

1200
800

2
2

6
5

0
0

0
0

700

955

500

950

30805201

LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS PARA


CONTROLE DE HEMOPTISE POR VIDEO

1029

30805210

LIGADURA DE DUCTO TORACICO POR VIDEO

955

30805228

LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO

975

1000

882

1177

1200

1100

700

514

801

1100

700

700

1750

1450

1450

1500

1500

2000

2472

30805279

MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR


VIDEO
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA
POSTERIOR POR VIDEO
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO
PERICARDICA POR VIDEO
RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR
VIDEO
TIMECTOMIA POR VIDEO

30805287

TRATAMENTO DA MEDIASTINITE POR VIDEO

30805236
30805244
30805252
30805260

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO


30805295
MEDIASTINO
30806003 DIAFRAGMA
ABSCESSO SUBFRENICO TRATAMENTO
30806011
CIRURGICO
EVENTRACAO DIAFRAGMATICA
30806020
TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA DIAFRAGMATICA TRATAMENTO
30806038
CIRURGICO QUALQUER TECNICA
HERNIA DIAFRAGMATICA TRATAMENTO
30806054
CIRURGICO POR VIDEO
30901006 DEFEITOS CARDACOS CONGNITOS
AMPLIACAO ANEL VALVAR GRANDES VASOS
30901014
ATRIO VENTRICULO
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE CORRECAO
30901022
CIRURGICA
COARCTACAO DA AORTA CORRECAO
30901030
CIRURGICA
CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA
30901049
PULMONAR
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO
30901057
INTERATRIAL
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO
30901065
INTERVENTRICULAR
CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA
30901073
CIRURGIA VALVAR
30901081

CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA


REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO

2733

30901090

REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO


COM ANASTOMOSE DIRETA RETALHO TUBO

1348

1348

1685

1348

RESSECCAO INFUNDIBULO SEPTO


MEMBRANAS BANDAS
30901111 TRANSPOSICOES VASOS CAMARAS
30902002 VALVOPLASTIA
30902010 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR
30901103

65

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

30902029
30902037
30902045
30902053
30903009
30903017
30903025

CIRURGIA MULTIVALVAR
COMISSUROTOMIA VALVAR
PLASTIA VALVAR
TROCA VALVAR
CORONARIOPATIAS
ANEURISMECTOMIA DE VE
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
30903033
CIRURGIA VALVAR
30903041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL
30904005 MARCA-PASSO
30904013
30904021
30904064
30904080
30904099

30904102

30904110
30904129
30904137
30904145

30904153

CARDIO ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA


CETE TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO
PLACAS E ELETRODOS
IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO
ARTIFICIAL MULTISSITIO
INSTALACAO DE MARCA PASSO
EPIMIOCARDIO TEMPORARIO
IMPLANTE DE MARCA PASSO TEMPORARIO A
BEIRA DO LEITO
REMOCAO DE CABO ELETRODO DE
MARCAPASSO E OU CARDIO DESFIBRILADOR
IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR
MECANICO LASER OU RADIOFREQUENCIA
RETIRADA DO SISTEMA NAO APLICAVEL NA
TROCA DO GERADOR
TROCA DE GERADOR
IMPLANTE DE MARCA PASSO MONOCAMERAL
GERADOR ELETRODO ATRIAL OU
VENTRICULAR
IMPLANTE DE MARCA PASSO BICAMERAL
GERADOR ELETRODO ATRIAL E
VENTRICULAR
REMOCAO DE CABO ELETRODO DE
MARCAPASSO E OU CARDIO DESFIBRILADOR
IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR
MECANICO LASER OU RADIOFREQUENCIA

30905001 OUTROS PROCEDIMENTOS


30905010 COLOCACAO DE BALAO INTRA AORTICO

3
2
3
3

Porte
Anestsico
7
6
6
6

Filme
M2
0
0
0
0

1500
1500

3
3

6
6

0
0

0
0

2500

2733

214

1348

913

202

250

800

337

800

800

900

800

950

US

Auxiliar

1500
1500
2000
1500

Incidncia
0
0
0
0

30905028

COLOCACAO DE STENT NA AORTA SEM CEC

1244

30905036

INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO


EXTRACORPOREA CONVENCIONAL

539

977

1500
800

3
0

6
0

0
0

0
0

1600

2500

2500

1600

1000

1000

800

3047

INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO


EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO
PESO 10 KG
30905052 DERIVACAO CAVO ATRIAL
30905060 PERFUSIONISTA
30906008 CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA
30906016
RENAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA
30906024
RENAL
ANEURISMA DE AORTA TORACICA
30906032
CORRECAO CIRURGICA
30906040 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS
30905044

30906059
30906067
30906075
30906083

ANEURISMA DE AXILAR FEMORAL POPLITEA


ANEURISMA DE CAROTIDA SUBCLAVIA
ILIACA
ANEURISMAS OUTROS
ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO
ABDOMINAIS CORRECAO CIRURGICA

66

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30906113
30906121
30906130
30906148
30906156
30906164
30906172
30906180
30906199
30906202
30906210
30906229
30906237
30906245
30906253
30906261
30906270
30906288
30906296
30906300
30906318
30906326
30906334
30906342
30906350

Descrio do Procedimento
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
TRANSOPERATORIA POR ARTERIA
ARTERIA HIPOGASTRICA UNILATERAL
QUALQUER TECNICA
ARTERIA MESENTERICA INFERIOR
QUALQUER TECNICA
ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR
QUALQUER TECNICA
ARTERIA RENAL BILATERAL
REVASCULARIZACAO
CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL PARA
PAM
CORRECAO DAS DISSECCOES DA AORTA
ENDARTERECTOMIA AORTO ILIACA
ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA CADA
SEGMENTO ARTERIAL TRATADO
ENDARTERECTOMIA ILIACO FEMORAL
LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS
PONTE AORTO BIFEMORAL
PONTE AORTO BIILIACA
PONTE AORTO FEMORAL UNILATERAL
PONTE AORTO ILIACA UNILATERAL
PONTE AXILO BIFEMORAL
PONTE AXILO FEMORAL
PONTE DISTAL
PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL
PONTE FEMORO FEMORAL CRUZADA
PONTE FEMORO FEMORAL IPSILATERAL
PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL
PONTE SUBCLAVIO FEMORAL
PONTES AORTO CERVICAIS OU
ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA
AORTICOS
PONTES TRANSCERVICAIS

QUALQUER TIPO

PREPARO DE VEIA AUTOLOGA PARA


REMENDOS VASCULARES
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA
30906385
PROFUNDOPLASTIA
30906393 REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM
30906407
POSICAO NAO AORTICA
REVASCULARIZACAO AORTO FEMORAL
30906415
UNILATERAL
REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO
30906423
SUPERIOR
TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA
30906431
CEREBRAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME
30906440
VERTEBRO BASILAR
TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR
30906458
CAROTIDEO
30906466 TRONCO CELIACO QUALQUER TECNICA
30907004 CIRURGIA VENOSA
CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM
30907012
PONTES EM CAVIDADES
CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM
30907020
PONTES NOS MEMBROS
CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI
30907039
VENOSA
CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO PORTAL
30907047
QUALQUER TIPO
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS POR SESSAO
30907063
SEM INSUMOS
FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS POR
30907071
GRUPO
30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA
30907098
INFERIOR
30906377

67

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

950

1300

1100

1450

2078

150

3047
1600

2
3

7
5

0
0

0
0

1450

1100
800
1600
2161
950
950
1100
950
1100
1100
950
913
975
975

3
2
3
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
3

5
4
6
6
4
5
5
5
5
5
4
5
7
6

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

2000

1450

175

950

1600

1500

975

950

2135

1662

800

1450

950

1365

1300

1450

40

100

800

950

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30907101
30907110
30907128
30907136
30907144
30907152

Descrio do Procedimento
TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES COM
LIPODERMATOESCLEROSE OU ULCERA UM
MEMBRO
TROMBECTOMIA VENOSA
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE
SEGMENTO VALVULADO VENOSO
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO DE
DOIS MEMBROS
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO DE UM
MEMBRO
VARIZES RESSECCAO DE COLATERAIS COM
ANESTESIA LOCAL EM CONSULTORIO
AMBULATORIO POR GRUPO DE ATE 3 VASOS

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

600

950

1365

950

550

400

30908000 FSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGNITAS OU ADQUIRIDAS


FISTULA AORTO CAVA RENO CAVA OU ILIO
30908019
2500
3
ILIACA
30908027
30908035
30908043
30908051
30908060
30908078
30908086
30908094

FISTULA ARTERIOVENOSA

COM ENXERTO

FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU


CEFALICA EXTRACRANIANA
FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA
REINTERVENCAO
FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA
CIRURGIA RADICAL
FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA PARA
REDUCAO DE FLUXO
FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA
FISTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES
VASOS INTRATORACICOS
FISTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS

800

1450

800

2500

1450

400

2500

800

0
0

0
0

0
0

0
0

TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA
30908108
355,56
ARTERIOVENOSA
30909007 HEMODILISE DE CURTA E LONGA PERMANNCIA
30909023 HEMODIALISE CONTINUA 12H
300
30909031 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO
200
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS
SESSAO HEMODIALISE HEMOFILTRACAO
30909139 HEMODIAFILTRACAO ISOLADA
300
PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO ATE 4
HORAS OU FRACAO
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS
SESSAO HEMODIALISE HEMOFILTRACAO
30909147 HEMODIAFILTRACAO ISOLADA
300
PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO ATE
12 HORAS
30910005 CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE
30910013 AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTERIA
1672
RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS
30910021
1059
OUTROS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
30910030 AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTERIA
1672
RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
30910048
1059
ARTERIAS VISCERAIS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
30910056
1059
AXILAR FEMORAL POPLITEA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
30910064
1059
CAROTIDA SUBCLAVIA ILIACA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS
30910072
3047
TORACICOS OU TORACO ABDOMINAIS
EMBOLECTOMIA OU TROMBO
30910080
800
EMBOLECTOMIA ARTERIAL
EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS DE
30910099
913
OUTROS SEGMENTOS

68

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30910102
30910110
30910129

Descrio do Procedimento
EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS
TORACICOS E ABDOMINAIS
LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO
TORACICAS
LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR
OU SUPERIOR UNILATERAL

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1365

950

800

30910137

LESOES VASCULARES INTRA ABDOMINAIS

1500

30910145

LESOES VASCULARES TRAUMATICAS


INTRATORACICAS

2500

30911001 HEMODINMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS)


30911028

AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE


OBSTRUCOES CATETER OU GUIA

30911036

BIOPSIA ENDOMIOCARDICA

30911044

CATETERISMO CARDIACO D E OU E COM OU


SEM CINECORONARIOGRAFIA
CINEANGIOGRAFIA COM AVALIACAO DE
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU
TESTE DE SOBRECARGA HEMODINANICA

355,56

279

1000

842

279

592

800

279

674

592

592

30911133

ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS


CONGENITAS E OU VALVOPATIAS COM OU
SEM CINECORONARIOGRAFIA OU
OXIMETRIA

279

30911141

ESTUDO ULTRA SONOGRAFICO


INTRAVASCULAR

640

30911150

MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E


FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA
INTRACAVITARIA COM PROVAS

600

30911052

30911060
30911079

30911087

30911095
30911109

30911117

30911125

CATETERISMO CARDIACO D E OU E COM


ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE
REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO
MIOCARDIO
CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM
ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA
PULMONAR
CATETERISMO CARDIACO E E OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDIACO E E OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
ANGIOGRAFICO DA AORTA E OU RAMOS
TORACO ABDOMINAIS E OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO
CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E OU SEUS
RAMOS
CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA
TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO
MAPEAMENTO ELETRO ELETRONICO
TRIDIMENSIONAL DO SISTEMA DE
CONDUCAO COM OU SEM ACAO
FARMACOLOGICA
ESTUDO HEMODINAMICO DAS
CARDIOPATIAS CONGENITAS
ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS MENOS
CIA CIV PCA CO AO ESTENOSE AORTICA E
PULMONAR ISOLADAS

30912008 HEMODINMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS)


30912016

ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO


POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA

600

69

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30912024
30912032
30912040
30912059
30912067
30912075
30912083
30912091
30912105
30912113
30912121
30912130

Descrio do Procedimento
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA
OU RAMOS OU DA ARTERIA PULMONAR E
RAMOS POR VASO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
DE MULTIPLOS VASOS COM IMPLANTE DE
STENT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
POR BALAO 1 VASO
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA
EMBOLOTERAPIA
COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO
PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA
IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA
AORTA PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM
ANGIOPLASTIA
IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU
SEM ANGIOPLASTIA POR BALAO
CONCOMITANTE 1 VASO
INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE
ENZIMAS TROMBOLITICAS
OCLUSAO PERCUTANEA DE SHUNTS
INTRACARDIACOS
OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E OU
CONEXOES SISTEMICO PULMONARES

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

876

1011

876

279
539
1450

1
1
2

4
4
5

0
0
0

0
0
0

202

1177

1011

818

1365

1059

30912148

OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL

1450

30912156

PUNCAO SACO PERICARDICO COM


INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR NO
ESPACO PERICARDICO

250

30912164

PUNCAO TRANSEPTAL COM INTRODUCAO DE


CATETER MULTIPOLAR NAS CAMARAS
ESQUERDAS E OU VEIAS PULMONARES

300

30912180

RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM


ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM IMPLANTE
DE STENT COM OU SEM SUPORTE
CIRCULATORIO BALAO INTRA ORTICO

1177

1011

1301

2733

1177

1177

708

842

150

88

977

RECANALIZACAO MECANICA DO IAM


ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM BALAO
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS
30912210
ESTRANHOS VASCULARES
TRATAMENTO PERCUTANEO DO ANEURISMA
30912237
DISSECCAO DA AORTA
VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA
30912245
ARTERIAL OU VENOSA
VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA
30912253
TRANSEPTAL
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
30912261 DE BIFURCACAO E DE TRONCO COM
IMPLANTE DE STENT
PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS
30912288 CARDIOPATIAS CONGENITAS EXCETO
ATRIOSSEPTOSTOMIA
30913004 ACESSOS VASCULARES
30912199

30913012

30913020
30913047

IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL


POR PUNCAO PARA NPP QT HEMODEPURACAO
OU PARA INFUSAO DE SOROS DROGAS
INSTALACAO DE CATETER PARA
MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA
DO LEITO SUAN GANZ
INSTALACAO DE CIRCUITO PARA
ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA
PROLONGADA TORACOTOMIA

70

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
30913055
30913071
30913080

Descrio do Procedimento
MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA
ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA
PROLONGADA PERIODO DE 6 HORAS
DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM
COLOCACAO DE CATETER
DISSECCAO DE VEIA EM RN OU LACTENTE

DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO


CATETER VENOSO
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE
30913101 LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU PARA
HEMODEPURACAO
RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE
30913128 LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU PARA
HEMODEPURACAO
CONFECCAO DE FISTULA AV PARA
30913144
HEMODIALISE
RETIRADA DESATIVACAO DE FISTULA AV
30913152
PARA HEMODIALISE
30914000 CIRURGIA LINFTICA
30914019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA
DOENCA DE HODGKIN ESTADIAMENTO
30914027
CIRURGICO
30913098

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

337

150

400

150

500

500

800

800

800

800

800

30914043

LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA

30914051
30914060
30914078
30914086
30914094
30914108
30914116
30914124
30914132

LINFADENECTOMIA CERVICAL
LINFADENECTOMIA PELVICA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
LINFANGIOPLASTIA
LINFEDEMA RESSECCAO TOTAL
LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO
MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE
PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR
LINFEDEMA RESSECCAO PARCIAL

200
1284
1450
800
950
800
738
50
650

1
2
2
2
2
2
1
0
1

4
4
6
4
5
4
4
1
4

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

30914140

LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA

2657

3395

1476

900
800
250

3
2
0

5
4
2

0
0
0

0
0
0

1300

800

1177

977

800
2733

1
2

5
7

0
0

0
0

1500

1500

1450

950

LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
30914159
LAPAROSCOPICA
MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE
30914167
LINFOCELE
30915007 PERICRDIO
30915015 CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS
30915023 DRENAGEM DO PERICARDIO
30915031 PERICARDIOCENTESE
30915040

PERICARDIOTOMIA

PERICARDIECTOMIA

30915058

DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO


PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA
30915066
POR VIDEO
30916003 HIPOTERMIA
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM
30916011
PARADA CIRCULATORIA TOTAL
30917000 MIOCRDIO
30917018 BIOPSIA DO MIOCARDIO
30917026 CARDIOMIOPLASTIA
CARDIOTOMIA FERIMENTO CORPO
30917034
ESTRANHO EXPLORACAO
30917042

RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS

31001009 ESFAGO
ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA
31001017
TRAQUEAL TRATAMENTO CIRURGICO
31001025

ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA DUPLA


ESTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO

31001033

AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA

2038

31001041

ESOFAGECTOMIA DISTAL COM


TORACOTOMIA

1450

71

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

31001050

ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA

1300

31001068
31001076

ESOFAGOPLASTIA COLOPLASTIA
ESOFAGOPLASTIA GASTROPLASTIA
ESTENOSE DE ESOFAGO TRATAMENTO
CIRURGICO VIA TORACICA
FARINGO LARINGO ESOFAGECTOMIA TOTAL
COM OU SEM TORACOTOMIA
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA
TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL

1019
1019

2
2

5
5

0
0

0
0

1335

2038

950

1543

1019

2000

1500

1100

800

550
800
950
550

2
2
2
1

3
3
5
2

0
0
0
0

0
0
0
0

950

550

1450

800

2000

1500

975

1450

1019

1100

31001084
31001092
31001106
31001114
31001149
31001157
31001165
31001173
31001181
31001190
31001203
31001211
31001220
31001238
31001246
31001254

FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA


TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO
ESOFAGO GASTRICA
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E OU
TORACICO E TRANSPLANTE COM
MICROCIRURGIA
SUBSTITUICAO ESOFAGICA COLON OU
TUBO GASTRICO
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES
ESOFAGICAS
TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO
MEGAESOFAGO
TUNELIZACAO ESOFAGICA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORACICA
ESOFAGOSTOMIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO
ESOFAGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO
FARINGOESOFAGICO
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM
LINFADENECTOMIA COM OU SEM
TORACOTOMIA

31001262

REFLUXO GASTROESOFAGICO TRATAMENTO


CIRURGICO HERNIA DE HIATO

31001270

RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E


TORACICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR
DE INTESTINO

31001289
31001297
31001300
31001319
31001327

RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU


TORACICO COM TRANSPLANTE DE
INTESTINO
DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO
QUALQUER TECNICA
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM
TORACOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO
ESOFAGO GASTRICA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES
ESOFAGICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA

31001335

TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO


MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

800

31001343

ESOFAGORRAFIA TORACICA POR


VIDEOTORACOSCOPIA

950

31001351

TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO


ESOFAGICO POR VIDEOTORACOSCOPIA

550

1068

760

REFLUXO GASTROESOFAGICO TRATAMENTO


CIRURGICO HERNIA DE HIATO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
31002005 ESTMAGO
31002013 COLOCACAO DE BANDA GASTRICA
31001360

72

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Incidncia

31002021

CONVERSAO DE ANASTOMOSE
GASTROJEJUNAL QUALQUER TECNICA

Filme
M2

800

31002030

DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA

1300

31002048

DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA

1300

31002056

GASTROSTOMIA CONFECCAO

400

31002064

GASTRECTOMIA PARCIAL COM


LINFADENECTOMIA

900

31002072

GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA

800

31002080

GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA

800

1358

1290

Cdigo

FECHAMENTO

31002129
31002137
31002145

GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM


RECONSTRUCAO JEJUNAL COM
TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM
RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM
TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM
LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTROENTEROANASTOMOSE
GASTRORRAFIA

31002153

31002099
31002102
31002110

900

1300
550
400

2
1
1

5
3
3

0
0
0

0
0
0

GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES

1291

31002161

GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU


LESAO ISOLADA

356

31002170

GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE

550

712

550

1437

978

800

883

800

760

800

900

800

800

900

1300

550

31002188
31002196
31002218
31002242
31002250
31002269
31002277
31002285
31002293
31002307
31002315
31002323
31002331
31002340
31002358

MEMBRANA ANTRAL TRATAMENTO


CIRURGICO
PILOROPLASTIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA
QUALQUER TECNICA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES
GASTRICAS
VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU
SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA
OPERACAO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA
GASTRICA PROXIMAL
COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
CONVERSAO DE ANASTOMOSE
GASTROJEJUNAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM
LINFADENECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM
LINFADENECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROENTEROANASTOMOSE POR
VIDEOLAPAROSCOPIA

31002366

GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU


LESAO ISOLADA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

356

31002374

PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

550

73

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA


POR VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU
SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA
31002404
OPERACAO DE DRENAGEM POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA
31002412 GASTRICA PROXIMAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
31003001 INTESTINOS
AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO
31003010
COMPLETA
31002390

31003028
31003036
31003044
31003052
31003060
31003079
31003087
31003095
31003109
31003117
31003125
31003133
31003141
31003150

AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA


ANOMALIA ANORRETAL CORRECAO VIA
SAGITAL POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO
CIRURGICO VIA ABDOMINO PERINEAL
ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO
CIRURGICO VIA PERINEAL
ANORRETOMIOMECTOMIA
APENDICECTOMIA
APPLE PEEL TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA DE COLON TRATAMENTO
CIRURGICO
ATRESIA DE DUODENO TRATAMENTO
CIRURGICO
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL
TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL TRATAMENTO
CIRURGICO
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO QUALQUER
TECNICA
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
CISTO MESENTERICO TRATAMENTO
CIRURGICO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1087

800

800

1450

800

1603

1300

800

360
440
1202

1
1
2

2
3
3

0
0
0

0
0
0

950

700

700

800

1800

1223

712

31003168

COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA

975

31003176

COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA

800

1450

950
100
550
652

2
0
1
1

5
0
3
4

0
0
0
0

0
0
0
0

550

180

600

900

846

700

1200

550

550

400

1300

1800
200

3
0

6
0

0
0

0
0

550

31003192
31003206
31003214
31003230

COLECTOMIA TOTAL COM ILEO RETO


ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOCACAO DE SONDA ENTERAL
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA

31003249

DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA

31003184

31003257
31003265
31003273
31003281
31003290
31003303
31003311
31003320
31003338
31003346
31003354
31003362
31003370

DISTORCAO DE VOLVO POR VIA


ENDOSCOPICA
DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE
DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO
TRATAMENTO CIRURGICO
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
ENTERO ANASTOMOSE QUALQUER
SEGMENTO
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE
TRATAMENTO CIRURGICO
ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO
ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE
QUALQUER SEGMENTO POR SUTURA OU
RESSECCAO
ESPORAO RETAL RESSECCAO
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU
POSTERIOR
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL
FECALOMA REMOCAO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU
ENTEROSTOMIA
74

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Filme
M2
0

31003389

FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL

550

Porte
Anestsico
3

31003397

ILEO MECONIAL

950

31003427

INVAGINACAO INTESTINAL

650

550

700

1300

1157

623

979

550

Cdigo

Descrio do Procedimento

TRATAMENTO CIRURGICO
RESSECCAO

31003508

INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO


TRATAMENTO CIRURGICO
MA ROTACAO INTESTINAL TRATAMENTO
CIRURGICO
MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO
CIRURGICO
MEMBRANA DUODENAL TRATAMENTO
CIRURGICO
PANCREAS ANULAR TRATAMENTO
CIRURGICO
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO
TRATAMENTO CIRURGICO
PILOROMIOTOMIA

31003516

PROCIDENCIA DO RETO

31003524

PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM
RESERVATORIO ILEAL

31003435
31003451
31003460
31003478
31003486
31003494

31003532

REDUCAO MANUAL

US

Auxiliar

Incidncia
0

130

1300

2445

31003540

RESSECCAO TOTAL DE INTESTINO DELGADO

700

31003559

RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL RESSECCAO ENDO
ANAL

950

300

31003567
31003575

AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO


COMPLETA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

1450

31003583

APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

440

1800

712

975

913

1450

950

550

600

846

700

550

975

1800

550

1300

700

31003591
31003605
31003613
31003621
31003630
31003648
31003656
31003664
31003672
31003680
31003699
31003702
31003710
31003729

CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR


VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO MESENTERICO TRATAMENTO
CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO RETO
ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTORCAO DE VOLVO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO ANASTOMOSE QUALQUE SEGMENTO
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU
POSTEIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA

31003737

MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO


CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

31003745

PANCREAS ANULAR TRATAMENTO


CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

75

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

31003753

PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO


TRATAMENTO CIRURGICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA

979

31003761

PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

550

2445

1300

950

180
300
180
150
250

0
0
0
0
0

0
1
1
0
1

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

100

550

300

300

250

550

400
592
300

1
1
1

1
1
1

0
0
0

0
0
0

592

445

100

100

400

400

180
250
427

0
0
1

0
1
2

0
0
0

0
0
0

PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM


RESERVATORIO ILEAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR
31003788
VIDEOLAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR
31003796
VIDEOLAPAROSCOPIA
31004008 NUS
31004016 ABSCESSO ANORRETAL DRENAGEM
31004024 ABSCESSO ISQUIO RETAL DRENAGEM
31004032 CERCLAGEM ANAL
31004040 CORPO ESTRANHO DO RETO RETIRADA
31004059 CRIPTECTOMIA UNICA OU MULTIPLA
DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO
31004067
ANUS E OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL QUALQUER
31004075
TECNICA
ESTENOSE ANAL TRATAMENTO CIRURGICO
31004083
QUALQUER TECNICA
31004091 EXCISAO DE PLICOMA
FISSURECTOMIA COM OU SEM
31004105
ESFINCTEROTOMIA
FISTULA RETO VAGINAL E FISTULA ANAL EM
31004113 FERRADURA TRATAMENTO CIRURGICO VIA
PERINEAL
31004121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
31004130 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
31004148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM
31004156
ABAIXAMENTO MUCOSO
31004164 FISTULECTOMIA PERINEAL
HEMORROIDAS LIGADURA ELASTICA POR
31004180
SESSAO
HEMORROIDAS TRATAMENTO
31004199
ESCLEROSANTE POR SESSAO
31003770

31004202

HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA


COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA

31004229
31004237
31004245

LACERACAO ANORRETAL TRATAMENTO


CIRURGICO POR VIA PERINEAL
LESAO ANAL ELETROCAUTERIZACAO
PAPILECTOMIA UNICA OU MULTIPLA
POLIPO RETAL RESSECCAO ENDOANAL

31004253

PROLAPSO RETAL

ESCLEROSE POR SESSAO

356

31004261

PROLAPSO RETAL

TRATAMENTO CIRURGICO

400

31004270

RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR


PLASTICA MUSCULAR QUALQUER TECNICA

1300

1177

175

150

TRATAMENTO CIRURGICO

250

31004334 ESFINCTEROTOMIA
31005004 FGADOS E VIAS BILIARES
ABSCESSO HEPATICO DRENAGEM
31005012
CIRURGICA
ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE
31005020
TUMOR HEPATICO
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA
31005039
HEPATICA

400

550

622,22

2445

31004210

31004288
31004318

RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL


TRATAMENTO CIRURGICO DE RETOCELE
COLPOPERINEOPLASTIA POSTEIOR
TROMBOSE HEMORROIDARIA EXERESE

31004326

PRURIDO ANAL

31004300

76

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
31005047
31005063
31005071
31005080
31005098

Descrio do Procedimento
ATRESIA DE VIAS BILIARES TRATAMENTO
CIRURGICO
BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA
BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTACAO
CIRURGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL
PARA QUIMIOTERAPIA
CISTO DE COLEDOCO TRATAMENTO
CIRURGICO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1450

170
180

0
0

3
0

0
0

0
0

700

1300

31005101

COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA

800

31005110

COLECISTECTOMIA COM FISTULA


BILIODIGESTIVA

800

31005128

COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA

550

31005136
31005144

COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLECISTOSTOMIA
COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA
QUALQUER TECNICA
COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLEDOCO DUODENOSTOMIA

950
550

2
1

5
3

0
0

0
0

950

1100
800

2
2

5
4

0
0

0
0

800

196
2671

1
3

4
6

0
0

0
0

1291

1157

700
800

2
2

3
3

0
0

0
0

800

258

550

1386

1800
1800
950

2
3
2

5
6
4

0
0
0

0
0
0

349

1281

1426

800

2445

2038

1000
869

2
2

5
6

0
0

0
0

2445

2000

31005152
31005160
31005179
31005187
31005195
31005209

COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA
SEM COLECISTECTOMIA

31005233
31005241

COLEDOCOSCOPIA INTRA OPERATORIA


DERIVACAO PORTO SISTEMICA
DESCONEXAO AZIGOS PORTAL COM
ESPLENECTOMIA
DESCONEXAO AZIGOS PORTAL SEM
ESPLENECTOMIA
DESVASCULARIZACAO HEPATICA
DRENAGEM BILIAR TRANS HEPATICA

31005250

ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS

31005217
31005225

31005268
31005276
31005284
31005292
31005306
31005314
31005322
31005330
31005357
31005365
31005373
31005381
31005390
31005403
31005420
31005438

ENUCLEACAO DE METASTASES POR


METASTASE
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE
ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES
LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA
LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE
ABSCESSOS
RADIOABLACAO TERMOABLACAO DE
TUMORES HEPATICOS
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM
HEPATECTOMIA
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM
HEPATECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA
VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA
VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA
SEGMENTECTOMIA HEPATICA
SEQUESTRECTOMIA HEPATICA
TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE
CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES
TRISSEGMENTECTOMIAS

31005446

COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA
COM COLECISTECTOMIA

800

31005454

ABSCESSO HEPATICO DRENAGEM


CIRURGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

550

31005462

ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE


TUMOR HEPATICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

622,22

77

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

31005470

COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA


POR VIDEOLAPAROSCOPIA

800

31005489

COLECISTECTOMIA COM FISTULA


BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

800

31005497

COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA


POR VIDEOLAPAROSCOPIA

550

950

550

31005500
31005519

COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOSTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA

31005527

COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA


POR VIDEOLAPAROSCOPIA

800

31005535

COLEDOCO DUODENOSTOMIA POR


VIDEOLAPAROSCOPIA

800

31005543

COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA
COM COLECISTECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA

800

31005551

COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA
SEM COLECISTECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA

800

31005560

DESCONEXAO AZIGOS PORTAL COM


ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

1291

31005578

DESCONEXAO AZIGOS PORTAL SEM


ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

1157

258

1386

550

1800

1800

349

31005586
31005594
31005608
31005616
31005624
31005632

ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICAS


POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE
ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE
ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA

31005659

RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM


HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

1426

31005667

RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM


HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

800

250

250

250

BIOPSIA HEPATICA POR


VIDEOLAPAROSCOPIA
BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA
31005683
ACIMA DE 3 FRAGMENTOS
BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL ACIMA
31005691
DE 3 FRAGMENTOS
31006000 PNCREAS
31005675

31006019

BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA

747

31006027

BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO


DIRIGIDA

815

31006035

ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS

747

31006043

HIPOGLICEMIA TRATAMENTO CIRURGICO


PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL

1500

31006051

PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM


PRESERVACAO DO BACO

1200

78

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
31006060
31006078
31006086
31006094
31006108
31006116
31006124

Descrio do Procedimento
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU
SEQUESTRECTOMIA
PANCREATO DUODENECTOMIA COM
LINFADENECTOMIA
PANCREATO ENTEROSTOMIA
PANCREATORRAFIA
PSEUDOCISTO PANCREAS DRENAGEM
EXTERNA QUALQUER TECNICA
PSEUDOCISTO PANCREAS DRENAGEM
INTERNA QUALQUER TECNICA
CISTO PANCREATICO
CISTOJEJUNOANASTOMOSE TRATAMENTO
CIRURGICO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

800

1450

800
550

2
2

3
3

0
0

0
0

1157

979

759

31006132

CISTO PANCREATICO GASTROANASTOMOSE


TRATAMENTO CIRURGICO

759

31006159

BIOPSIA DE PANCREAS POR


VIDEOLAPAROSCOPIA

747

31006167

ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS


POR VIDEOLAPAROSCOPIA

747

592

759

150
700
700
550

1
1
2
1

1
3
3
3

0
0
0
0

0
0
0
0

1059

669

550

300

600

1800

230

408
400
230
400

1
0
0
0

3
0
2
0

0
0
0
0

0
0
0
0

592

480

490

120

400

400

700

700

400
550
550

1
1
1

2
2
3

0
0
0

0
0
0

PSEUDOCISTO PANCREAS DRENAGEM


EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PSEUDOCISTO PANCREAS DRENAGEM
31006183
INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31007007 BAO
31007015 BIOPSIA ESPLENICA
31007023 ESPLENECTOMIA PARCIAL
31007031 ESPLENECTOMIA TOTAL
31007040 ESPLENORRAFIA
ESPLENECTOMIA PARCIAL POR
31007058
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENECTOMIA TOTAL POR
31007066
VIDEOLAPAROSCOPIA
31006175

31007074

ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

31008003 PERITNIO
DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE
31008011
AGUDO OU CRONICO POR SESSAO
31008020

DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL


CONTINUA CAPD 9 DIAS TREINAMENTO

31008054
31008062
31008070
31008097

DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL


CONTINUA CAPD POR MES PACIENTE
DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA APD
TRATAMENTO AGUDO OU CRONICO
EPIPLOPLASTIA
IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL
INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF
RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF

31008100

EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

31008038
31008046

DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA POR MES


31008119
AGUDO OU CRONICO
31009000 ABDOME, PAREDE E CAVIDADE
ABSCESSO PERINEAL DRENAGEM
31009018
CIRURGICA
31009026 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO COCCIGEO TRATAMENTO
31009042
CIRURGICO
DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS
31009050
TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU
31009069
LACTENTE
HERNIORRAFIA COM RESSECCAO
31009077
INTESTINAL ESTRANGULADA
31009085 HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL
31009093 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA
31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL
79

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio

Porte
Anestsico
2

Filme
M2
0

400

550
550

1
1

3
3

0
0

0
0

550

550

550

Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

31009115

HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL


HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU
LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL
ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU PARA
BIOPSIA OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO
OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM
VIGENCIA DE OCLUSAO

400

31009123
31009131
31009140
31009158
31009166
31009174

Incidncia
0

31009204

NEUROBLASTOMA ABDOMINAL

1200

31009220

ONFALOCELE GASTROSQUISE EM 1 TEMPO


OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE
TRATAMENTO CIRURGICO

1100

31009239

ONFALOCELE GASTROSQUISE SEGUNDO


TEMPO TRATAMENTO CIRURGICO

950

31009247

PARACENTESE ABDOMINAL

120

31009255

RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL


COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO

2000

550

400

31009263
31009271

EXERESE

REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS INCLUI


HERNIORRAFIA MUSCULAR
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE
URACO

31009280

RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU


RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO

550

31009298

RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR


DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO

550

950

700

500

550

700

400

400

31009301
31009310
31009336
31009344

31009352

TERATOMA SACRO COCCIGEO EXERESE


HERNIORRAFIA COM RESSECCAO
INTESTINAL ESTRANGULADA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL POR
VIDEO
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA EXPLORADA OU PARA BIOPSIA
OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO OU PARA
LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE
OCLUSAO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA


UNILATERAL
31101003 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL
ABSCESSO RENAL OU PERI RENAL
31101011
DRENAGEM CIRURGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI RENAL
31101020
DRENAGEM PERCUTANEA
31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU
31101046
ABERTO
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL
31101054
TRANSLUMINAL
31101062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL
31101070 BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL
CISTO RENAL ESCLEROTERAPIA
31101089
PERCUTANEA POR CISTO
31009360

31101097
31101100
31101119

ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL


ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
FISTULA PIELO CUTANEA TRATAMENTO
CIRURGICO
80

236

1000

1329

1329

2584
300

2
1

7
2

0
0

0
0

177

1292

950

700

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
31101127
31101135
31101151
31101160
31101178
31101186
31101194
31101208

Descrio do Procedimento
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS
UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL COM
URETERECTOMIA
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
EXTRACORPOREA
NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA
UNILATERAL

Porte
Anestsico
3

Filme
M2
0

550

950

950

2214

1417
800

2
2

5
4

0
0

0
0

1200

US

Auxiliar

550

Incidncia
0

31101216

NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL

1100

31101224

NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL

1845

31101232

700

1200

400

2214

31101283
31101291

NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL


NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1A
SESSAO
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
REAPLICACOES ATE 3 MESES
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA
UNILATERAL MEC E H OU US
NEFROPEXIA UNILATERAL
NEFRORRAFIA TRAUMA UNILATERAL

550
700

1
1

3
4

0
0

0
0

31101305

NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL

550

31101313

NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL

300

31101321

NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO


VESICAL UNILATERAL

1200

31101330

PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA


ANATROFICA UNILATERAL

1100

950

700
950
550

2
2
1

3
3
3

0
0
0

0
0
0

31101240
31101259
31101275

31101356
31101364
31101372

PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA


SIMPLES UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA UNILATERAL
PIELOPLASTIA
PIELOSTOMIA UNILATERAL

31101380

PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL

800

31101399

PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA


DIAGNOSTICO DE REJEICAO ATO MEDICO

200

200

1300

800
1157

2
2

4
4

0
0

0
0

800

31101348

31101402
31101410
31101429
31101437
31101445

PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA


REVASCULARIZACAO RENAL QUALQUER
TECNICA
SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA
TRANSURETERO ANASTOMOSE
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO
INTESTINAL

31101453

TUMOR RENAL

ENUCLEACAO UNILATERAL

800

31101461

TUMOR WILMS

TRATAMENTO CIRURGICO

1200

1100

1200

550

300

31101470
31101488
31101496
31101500

TUMORES RETRO PERITONEAIS MALIGNOS


UNILATERAIS EXERESE
ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE
CISTO RENAL UNILATERAL
BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA
UNILATERAL

31101518

NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL

550

31101526

PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL

950

31101534

PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL

700

81

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
31101542

Descrio do Procedimento
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO
VESICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL

NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA


UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
31101569
UNILATERAL
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA
31101577
UNILATERAL A LASER
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR
31101585
VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO DE SUPRA RENAL TRATAMENTO
31101593
CIRURGICO
31102000 URETER
31101550

31102018
31102026
31102034
31102042
31102050
31102069
31102077
31102085
31102093
31102107
31102115
31102123
31102131
31102174
31102182
31102204
31102220
31102239
31102247
31102255
31102263

BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL


BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER
UNILATERAL
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J
UNILATERAL
COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J
UNILATERAL
COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J
UNILATERAL
COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J
UNILATERAL
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA URETERO CUTANEA UNILATERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
FISTULA URETERO INTESTINAL UNILATERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL UNI OU
BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU
INTRAVESICAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO VESICAL UNILATERAL
VIA COMBINADA
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE
URETER UNILATERAL
TRANSURETEROSTOMIA
URETERECTOMIA UNILATERAL
URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A
CEU ABERTO
URETEROCELES TRATAMENTO
ENDOSCOPICO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

1200

800

950

2214

800

700

300

300

130

554

738

1033

960

250

1200

550

800

700

300

997

846

913

700

1300
700

1
1

4
2

0
0

0
0

300

300

31102271

URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL

950

31102280

URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL

950

31102298
31102301

URETEROLISE UNILATERAL
URETEROLITOTOMIA UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1A
SESSAO
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
REAPLICACOES ATE 3 MESES
URETEROPLASTIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL
UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA
UNILATERAL

620
700

1
1

4
3

0
0

0
0

1100

400

950
1661

2
1

4
5

0
0

0
0

2200

2030

31102310
31102328
31102344
31102352
31102360
31102379

82

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

31102409

URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL

1033

31102417

URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL

1033

31102425

URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL


URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA
UNILATERAL

550

1292

URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA


FLEXIVEL UNILATERAL

1181

URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA


RIGIDA UNILATERAL
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL
URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL

300

1100
950

2
2

5
4

0
0

0
0

700

URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL

1476

950

950

1329

664

997

2030

950

2200

1157
709

2
2

5
3

0
0

0
0

300

300

300

700

1600

1100
400

2
1

4
2

0
0

0
0

850

700

886

1107

550
400
300

2
1
1

2
2
5

0
0
0

0
0
0

712

31102433
31102441
31102450
31102468
31102476
31102492
31102506
31102514
31102522
31102530

URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO
VESICO URETERAL UNILATERAL

REIMPLANTE URETERO VESICAL


LAPAROSCOPICO UNILATERAL
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL
31102557
LAPAROSCOPICO UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA
31102565
UNILATERAL A LASER
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA
31102573
UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA
31102581
TRANSURETEROSCOPICA
31103006 BEXIGA
31103014 AMPLIACAO VESICAL
31103022 BEXIGA PSOICA
BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA INCLUI
31103030
CISTOSCOPIA
31103049 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO
CALCULO VESICAL EXTRACAO
31103057
ENDOSCOPICA
31103065 CISTECTOMIA PARCIAL
CISTECTOMIA RADICAL INCLUI PROSTATA
31103073
OU UTERO
31103081 CISTECTOMIA TOTAL
31103090 CISTOLITOTOMIA
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1A
31103103
SESSAO
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
31103111
REAPLICACOES ATE 3 MESES
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA U S E H E
31103138
C
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL U S E H
31103146
EC
31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA
31103162 CISTORRAFIA TRAUMA
31103170 CISTOSTOMIA CIRURGICA
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO
31103189
ENDOSCOPICO
31102549

31103197

CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER

150

31103200

COLO DE DIVERTICULO
ENDOSCOPICA

550

31103219

COLO VESICAL

700

31103227

CORPO ESTRANHO

300

RESSECCAO

RESSECCAO ENDOSCOPICA
EXTRACAO CIRURGICA

83

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

31103243

CORPO ESTRANHO EXTRACAO


ENDOSCOPICA
DIVERTICULECTOMIA VESICAL

31103251

ENTEROCISTOPLASTIA AMPLIACAO VESICAL

31103235

31103260
31103278
31103286
31103294
31103308
31103316
31103324
31103332
31103340

EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO


CIRURGICO
EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO CUTANEA TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO ENTERICA TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO
CIRURGICO
INCONTINENCIA URINARIA SLING VAGINAL
OU ABDOMINAL
INCONTINENCIA URINARIA SUSPENSAO
ENDOSCOPICA DE COLO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

300

550

1300

2000

1300

550

950

1100

700

800

923

738

31103359

INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO


CIRURGICO SUPRA PUBICO

950

31103367

INCONTINENCIA URINARIA
ENDOSCOPICO INJECAO

620

31103375

INCONTINENCIA URINARIA COM


COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO
CIRURGICO COM OU SEM USO DE PROTESE

592

31103383

POLIPOS VESICAIS

550

550

100

1107

80

923

950

800
592
2214
1300
2214

1
0
3
2
3

4
2
7
5
7

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

950

700

1300

1300

TRATAMENTO

RESSECCAO CIRURGICA

31103405

POLIPOS VESICAIS RESSECCAO


ENDOSCOPICA
PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL

31103413

REIMPLANTE URETERO VESICAL A BOARI

31103391

31103561
31103570

RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO


VESICAL
TUMOR VESICAL FOTOCOAGULACAO A
LASER
TUMOR VESICAL RESSECCAO
ENDOSCOPICA
VESICOSTOMIA CUTANEA
RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J
NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE
NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE
NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
CORRECAO LAPAROSCOPICA DE
INCONTINENCIA URINARIA
CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA
INCLUI PROSTATA OU UTERO
NEOBEXIGA LAPAROSCOPICA
DIVERTICULECTOMIA VESICAL
LAPAROSCOPICA
CISTOLITOTRIPSIA A LASER
COLO VESICAL RESSECCAO CIRURGICA

31103588

TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO

31103430
31103448
31103456
31103464
31103472
31103480
31103499
31103502
31103510
31103529
31103537
31103545
31103553

31104002 URETRA
ABSCESSO PERIURETRAL TRATAMENTO
31104010
CIRURGICO
31104029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA
CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO
31104037
CIRURGICA

84

550

2000
700

1
1

3
3

0
0

0
0

700

120

300

300

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
31104045
31104053
31104061
31104070
31104088
31104096
31104100
31104118
31104126
31104134
31104142
31104150
31104169
31104177
31104185
31104193
31104207
31104215
31104223
31104231
31104240
31104258
31104266

Descrio do Procedimento
CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO
ENDOSCOPICA
DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO
CIRURGICO
ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA
ESFINCTEROTOMIA
FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO
CIRURGICA
FISTULA URETRO RETAL CORRECAO
CIRURGICA
FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO
CIRURGICA
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA
TRATAMENTO CIRURGICO EXCLUI IMPLANTE
DE ESFINCTER ARTIFICIAL
INJECOES PERIURETRAIS INCLUINDO
URETROCISTOCOPIA POR TRATAMENTO
MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO
MEATOTOMIA URETRAL
NEOURETRA PROXIMAL
CISTOURETROPLASTIA
RESSECCAO DE CARUNCULA
RESSECCAO DE VALVULA URETRAL
POSTERIOR
TUMOR URETRAL EXCISAO
URETROPLASTIA ANTERIOR
URETROPLASTIA POSTERIOR
URETROSTOMIA
URETROTOMIA INTERNA
URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE
ENDOURETRAL
URETRECTOMIA TOTAL
RESSECCAO DE CORDA DA URETRA
URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE
CALCULO OU CORPO ESTRANHO

INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA


SLING
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA
31104282
ESFINCTER ARTIFICIAL
31201008 PRSTATA E VESCULAS SEMINAIS
31201024 ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM
31104274

31201032

BIOPSIA PROSTATICA

ATE 8 FRAGMENTOS

31201113
31201121

BIOPSIA PROSTATICA MAIS DE 8


FRAGMENTOS
ELETROVAPORIZACAO DE PROSTATA
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA
EVACUACAO E IRRIGACAO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA
REVISAO ENDOSCOPICA
HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE
PROTESE
HIPERTROFIA PROSTATICA TRATAMENTO
POR DILATACAO
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO

31201130

RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA

31201040
31201059
31201067
31201075
31201091
31201105

PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
LAPAROSCOPICA
EXERESE LAPAROSCOPICA DE CISTO DE
31201156
VESICULA SEMINAL UNILATERAL
31202004 ESCROTO
31202012 BIOPSIA ESCROTAL
31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO
ELEFANTIASE PENO ESCROTAL
31202039
TRATAMENTO CIRURGICO
31202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL
31201148

85

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

300

400

300
400

1
1

2
2

0
0

0
0

550

1100

800

950

175

300
120

1
0

2
1

0
0

0
0

1100

150

700

700
700
950
300
400

1
1
2
1
1

3
2
2
1
1

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

443

443
300

1
1

3
1

0
0

0
0

300

2311

2311

550

300

175

1107

487

709

295

177

1450
950

2
2

6
4

0
0

0
0

1100

1450

250

80
150

0
0

0
0

0
0

0
0

550

150

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
31202055
31202063
31202071

Descrio do Procedimento

400

1600
150

3
1

6
1

0
0

0
0

490

250

150

550
300
100
700

1
1
0
1

3
2
0
3

0
0
0
0

0
0
0
0

700

1000

300

550

300

738

120
120
400
700

0
0
1
1

1
0
2
3

0
0
0
0

0
0
0
0

1107

250

300

300

200

700

700
150

0
1

0
1

0
0

0
0

550
700
100

1
1
0

2
4
0

0
0
0

0
0
0

700

900

RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL

ESCROTO AGUDO

EXPLORACAO CIRURGICA

31203060
31203078
31203086
31203094
31203108

TORCAO DE TESTICULO

31203051

900

PLASTICA ESCROTAL
RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM
RETALHO INGUINAL PEDICULADO POR
ESTAGIO

HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO


CIRURGICA
IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR
UNILATERAL
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
PUNCAO DA VAGINAL
REPARACAO PLASTICA TRAUMA

31203043

Filme
M2
0

Auxiliar

31203000 TESTCULO
31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO
31203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO
31203035

Porte
Anestsico
3

US

CURA CIRURGICA

31203116

TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO


VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO
31203124
CIRURGICA
ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA
31203132
UNILATERAL
ORQUIECTOMIA INTRA ABDOMINAL
31203140
LAPAROSCOPICA UNILATERAL
CORRECAO LAPAROSCOPICA DE VARICOCELE
31203159
UNILATERAL
31204007 EPIDDIMO
31204015 BIOPSIA DE EPIDIDIMO
31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO
31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
31204058
MICROCIRURGICA
31204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL
31205003 CORDO ESPERMTICO
31205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE
31205020
UNILATERAL
31205046 VASECTOMIA UNILATERAL
VASO VASOSTOMIA MICROCIRURGICA
31205054 UNILATERAL RECANALIZACAO DOS DUCTOS
DEFERENTES
31205070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA
31205089 VASOSTOMIA
31206000 PNIS
31206018 AMPUTACAO PARCIAL
31206026 AMPUTACAO TOTAL
31206034 BIOPSIA PENIANA
DOENCA DE PEYRONIE TRATAMENTO
31206042
CIRURGICO

Incidncia
0

31206050

ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS

120

31206069

EMASCULACAO

950

31206077

EPISPADIA

700

950

550

300

900

700

31206085
31206093
31206107
31206115
31206123

RECONSTRUCAO POR ETAPA

EPISPADIA COM INCONTINENCIA


TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE PENIS TRATAMENTO
CIRURGICO
HIPOSPADIA POR ESTAGIO
HIPOSPADIA DISTAL TRATAMENTO EM 1
TEMPO
HIPOSPADIA PROXIMAL TRATAMENTO EM 1
TEMPO

86

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
31206140
31206158
31206166

Descrio do Procedimento
IMPLANTE DE PROTESE SEMI RIGIDA EXCLUI
PROTESES INFLAVEIS
NEOFALOPLASTIA POR ESTAGIO
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL
PEDICULADO COM RECONSTRUCAO URETRAL
POR ESTAGIO

31206182

PARAFIMOSE REDUCAO MANUAL OU


CIRURGICA
PENIS CURVO CONGENITO

31206190

PLASTICA

31206174

RETALHO CUTANEO A DISTANCIA

31206204
31206212
31206220
31206239

PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO


PLASTICA DO FREIO BALANO PREPUCIAL
POSTECTOMIA
PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO
RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO
31206247
PLASTICA TOTAL
31206255 REIMPLANTE DO PENIS
31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA
31301002 VULVA
31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL
31301029 BIOPSIA DE VULVA
CAUTERIZACAO QUIMICA OU
ELETROCAUTERIZACAO OU
31301037
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA
POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
31301045 CLITORECTOMIA PARCIAL OU TOTAL
31301053 CLITOROPLASTIA
31301061 EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA
31301070 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE
EXERESE DE LESAO DA VULVA E OU DO
31301088
PERINEO POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS
31301096
CORRECAO CIRURGICA
INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE
31301100
BARTHOLIN OU SKENE
MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE
31301118
BARTHOLIN
31301126 VULVECTOMIA AMPLIADA
31301134 VULVECTOMIA SIMPLES
31302009 VAGINA
31302017 BIOPSIA DE VAGINA
31302025 COLPECTOMIA
31302033 COLPOCLEISE LEFORT
31302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPLASTIA POSTERIOR COM
31302050
PERINEORRAFIA
31302068

COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA
INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO OU
RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL

31302076
31302084

COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE
EXERESE DE CISTO VAGINAL
EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM
31302092
ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO
FISTULA GINECOLOGICA TRATAMENTO
31302106
CIRURGICO
31302114 HIMENOTOMIA
NEOVAGINA COLON DELGADO TUBO DE
31302122
PELE
CAUTERIZACAO QUIMICA OU
ELETROCAUTERIZACAO OU
31302130
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VAGINA
POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
31303005 TERO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

700

950

829

154

846

800

550
120
250
700

1
1
1
1

2
1
2
3

0
0
0
0

0
0
0
0

1500

1500
1400

3
2

6
6

0
0

0
0

200
100

1
0

1
0

0
0

0
0

74

250
700
759
150

1
1
2
1

1
4
4
1

0
0
0
0

0
0
0
0

150

150

100

150

1450
550

2
2

4
3

0
0

0
0

100
800
300
400

0
2
2
2

0
3
2
2

0
0
0
0

0
0
0
0

400

400

250
150

2
1

1
1

0
0

0
0

150

800

150

712

74

31303013

ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA AMIU

209

31303021

BIOPSIA DO COLO UTERINO

120

87

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
31303030
31303056
31303064
31303072
31303080
31303102
31303110
31303129
31303137
31303145
31303153
31303161
31303170

31303188

31303196

Descrio do Procedimento
BIOPSIA DO ENDOMETRIO
CURETAGEM GINECOLOGICA SEMIOTICA E
OU TERAPEUTICA COM OU SEM DILATACAO
DE COLO UTERINO
DILATACAO DO COLO UTERINO
EXCISAO DE POLIPO CERVICAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM
ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL
QUALQUER VIA
HISTERECTOMIA TOTAL QUALQUER VIA
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA
QUALQUER VIA NAO INCLUI A
LINFADENECTOMIA PELVICA
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA
UNI OU BILATERAL QUALQUER VIA
METROPLASTIA STRASSMANN OU OUTRA
TECNICA
MIOMECTOMIA UTERINA
TRAQUELECTOMIA AMPUTACAO CONIZACAO
COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA
FREQUENCIA CAF
TRAQUELECTOMIA RADICAL
HISTEROSCOPIA CIRURGICA P BIOPSIA
DIRIGIDA LISE DE SINEQUIAS RETIRADA DE
CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCOPIO
PARA MIOMECTOMIA POLIPECTOMIA
METROPLASTIA ENDOMETRECTOMIA E
RESSECCAO DE SINEQUIAS
CAUTERIZACAO QUIMICA OU
ELETROCAUTERIZACAO OU
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE COLO
UTERINO POR SESSAO

Porte
Anestsico
0

Filme
M2
0

200

150
121

0
1

1
1

0
0

0
0

913

800

1450

950

711

550

300

1177

300

400

100

US

Auxiliar

120

Incidncia
0

31303200

HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA


COM OU SEM ANEXECTOMIA UNI OU
BILATERAL VIA ALTA

700

31303218

HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA

800

31303226

HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA


AMPLIADA

1450

31303234

HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA


COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL

950

31303242

METROPLASTIA LAPAROSCOPICA

711

31303250

MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA

550

150

800

150

200
200
700

0
0
2

2
2
3

0
0
0

0
0
0

500
500

1
1

3
3

0
0

0
0

950

500
500

1
1

3
3

0
0

0
0

500

950

IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO


31303269
DIU NAO HORMONAL
31303285 HISTERECTOMIA PUERPERAL
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO
31303293
DIU HORMONAL
31303307 RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA
31303315 CURETAGEM UTERINA POS PARTO
31303323 HISTERECTOMIA POS PARTO
31304001 TUBAS
31304010 LAQUEADURA TUBARIA
31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL
RECANALIZACAO TUBARIA QUALQUER
31304036 TECNICA UNI OU BILATERAL COM
MICROSCOPIO OU LUPA
31304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
31304052 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA
NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL
31304060
LAPAROSCOPICA
RECANALIZACAO TUBARIA LAPAROSCOPICA
31304079
UNI OU BILATERAL

88

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL


LAPAROSCOPICA
31305008 OVRIOS
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU
31305016
OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL
31305024 TRANSLOCACAO DE OVARIOS
OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU
31305032 BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU
BILATERAL
31306004 PERNEO
31306012 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL
31306020 CORRECAO DE ENTEROCELE
CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III
GRAU COM LESAO DO ESFINCTER E
31306039
RECONSTITUICAO POR PLASTICA
QUALQUER TECNICA
PERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA E OU
31306047
EPISIOTOMIA E OU EPISIORRAFIA
RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS
31306055
MIOCUTANEOS
RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO
31306063
VAGINAL
31306071 SEIO UROGENITAL PLASTICA
31306080 RETRACAO CICATRICIAL PERINEAL
31307000 CAVIDADE E PAREDES PLVICAS
31307019 CANCER DE OVARIO DEBULKING
31304087

31307027

31307035
31307043
31307051
31307060
31307078
31307086
31307094
31307108
31307116
31307124
31307132

CIRURGIA VIA ALTA OU BAIXA DO


PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL FIXACAO
SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO
ESPINHOSO QUALQUER TECNICA
CULDOPLASTIA MAC CALL MOSCHOWICZ
ETC
ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO
CIRURGICO
EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE
MEMBRANAS ANTIADERENTES
LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM
BIOPSIA INCLUI A CROMOTUBAGEM
LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM
OU SEM RESSECCAO DE CISTOS
PERITONIAIS OU SALPINGOLISE
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
LIGAMENTOPEXIA PELVICA
NEURECTOMIA PRE SACRAL OU DO NERVO
GENITO FEMORAL
OMENTECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE
ABDOMINAL PELVICA
RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES
PELVICAS

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

850

500

500

500

913
913

2
2

3
3

0
0

0
0

700

300

829

913

712
550

2
2

4
3

0
0

0
0

1553

300

913

641

408

250

349

300
550

1
1

3
3

0
0

0
0

300

592

669

500

550

1553

31307140

SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO SACROS

31307159

CANCER DE OVARIO DEBULKING


LAPAROSCOPICA

31307167

CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE


CUPULA VAGINAL FIXACAO SACRAL OU NO
LIGAMENTO SACRO ESPINHOSO

300

31307175

CULDOPLASTIA LAPAROSCOPICA MAC CALL


MOSCHOWICZ ETC

913

31307183

ENDOMETRIOSE PERITONEAL TRATAMENTO


CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA

507

31307191

EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE
MEMBRANAS ANTIADERENTES VIA
LAPAROSCOPICA

592

89

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

31307205
31307213
31307221

Descrio do Procedimento
LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE
ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM
RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU
SALPINGOLISE
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
LAPAROSCOPICA
LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

507

507

550

1
0
0
1

5
2
6
3

0
0
0
0

0
0
0
0

250

700

1000

250

300

500

700

700

950

900

1059

2563

1180

1000

1708

1500

31307248

592
OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA
RESSECCAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE
31307256
669
PAREDE ABDOMINAL
RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA
31307264
500
DE VARIZES PELVICAS
SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS
31307272
550
UTERO SACROS
31308007 INFERTILIDADE
31309003 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTTRICOS
31309011 AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO
100
ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA AMIU
31309020
209
POS ABORTAMENTO
ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO POR
HORA ATE O LIMITE DE 6 HORAS NAO
SERA PAGA SE O PARTO OCORRER NA
31309038 PRIMEIRA HORA APOS O INICIO DA
154
ASSISTENCIA APOS A PRIMEIRA HORA ALEM
DA ASSISTENCIA REMUNERA SE O PARTO
VIA BAIXA OU CESARIANA
CERCLAGEM DO COLO UTERINO QUALQUER
31309046
250
TECNICA
31309054 CESARIANA FETO UNICO OU MULTIPLO
1000
31309062 CURETAGEM POS ABORTAMENTO
200
31309070 DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL
1000
31309089 GRAVIDEZ ECTOPICA CIRURGIA
700
INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E
31309097
258
FETO MORTO RETIDO
31309100

INVERSAO UTERINA AGUDA


REDUCAO
MANUAL SOMENTE QUANDO O PARTO
OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSPITALAR

INVERSAO UTERINA TRATAMENTO


CIRURGICO
31309127 PARTO VIA VAGINAL
PARTO MULTIPLO CADA UM SUBSEQUENTE
31309135
AO INICIAL
REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO
FORA DO HOSPITAL INCLUI EXAME
31309151
DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACOES ATE
DE 2O GRAU
31309178 VERSAO CEFALICA EXTERNA
GRAVIDEZ ECTOPICA CIRURGIA
31309186
LAPAROSCOPICA
INVERSAO UTERINA TRATAMENTO
31309194
CIRURGICO LAPAROSCOPICO
31309208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA
31401007 ENCFALO
31401015 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO
CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA
31401023
UNILATERAL
CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA
31401031
ENDOSCOPICA
CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO
31401040
ESTRANHO
31401058 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA
DRENAGEM ESTEREOTAXICA CISTOS
31401066
HEMATOMAS OU ABSCESSOS
31309119

31401074

HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO


INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO QUANDO
REALIZADA PELO NEUROCIRURGIAO

90

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
31401082
31401090
31401104
31401112
31401120

Descrio do Procedimento
IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO
IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL
PROFUNDO
IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU
MEDULAR
IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER
PARA BRAQUITERAPIA
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA
INFUSAO DE FARMACOS

Porte
Anestsico
5

Filme
M2
0

1300

2563

2990

1708

US

Auxiliar

2990

Incidncia
0

31401139

LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO


ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO

1281

31401147

LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES


INTRACRANIANAS COM REMOCAO

1281

31401155

MICROCIRURGIA PARA TUMORES


INTRACRANIANOS

2000

31401163

MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL

1247

31401171

MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA

2500

100

800

175

1000

500
1800

1
2

3
4

0
0

0
0

1400

700

1200

1200

1000

1000

669

400

1967

900

1177

427

683

1800

2500

60

300

PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR


TRANSFONTANELA
31401201 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL
REVISAO DE SISTEMA DE
31401228
NEUROESTIMULACAO
SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR
31401236
INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES
31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
31401252 TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA
31401260
LIQUORICA
TRATAMENTO CIRURGICO DA
31401279
MENINGOENCEFALOCELE
TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES
31401287
CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO
31401295
ENCEFALICO
TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA
31401309
INTRACRANIANO
TRATAMENTO PRE NATAL DAS
31401333
HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO
31401341 CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO
SELAR
IMPLANTACAO DE HALO PARA
31401350
RADIOCIRURGIA
CRANIECTOMIA PARA TUMORES
31401368
CEREBELARES
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM
31401376
BIOPSIA
TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO
31401384
TRATAMENTO CIRURGICO
TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA
31401392
NEUROCIRURGICA
TUMORES EXTRACRANIANOS TRATAMENTO
31401406
CIRURGICO
31402003 MEDULA
CORDOTOMIA MIELOTOMIAS POR
31402011
RADIOFREQUENCIA
31401198

31402020

LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA


MEDULAR DREZ POR RADIOFREQUENCIA

31402038

TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL PARA


TRATAMENTO DE CEFALEIA APOS PUNCAO
NAO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALEIA

31403000 NERVOS PERIFRICOS


31403018 BIOPSIA DE NERVO
91

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio

Porte
Anestsico
2

Filme
M2
0

800

1300

1450

1450

1600

1300

1600

850

850

500

200

854

800

2990

2000

1700

800

1000

900
700
900

1
1
2

4
3
4

0
0
0

0
0
0

1200

1000

NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS

550

NEUROTRIPSIA CADA EXTREMIDADE


REPOSICAO DE FARMACO S EM BOMBAS
IMPLANTADAS
RESSECCAO DE NEUROMA
REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA
INFUSAO DE FARMACOS
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO
QUALQUER METODO
SIMPATECTOMIA
TRANSPOSICAO DE NERVO
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS TUMORAL
INFLAMATORIO ETC

400

Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

31403026

175

31403271

BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO


DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETA
ARTICULAR POR SEGMENTO
ENXERTO DE NERVO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR
PEDICULADO 1O ESTAGIO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR
PEDICULADO 2O ESTAGIO
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO
VASCULARIZADO
ENXERTO INTERFASCICULAR
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS
NERVOS
EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS
PERIFERICOS COM ENXERTO
INTERFASCICULAR
EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS
PERIFERICOS
EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO
NEUROLISE EXTERNA
EXTIRPACAO DE NEUROMA
IMPLANTE DE GERADOR PARA
NEUROESTIMULACAO
LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO
OSSEA
LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS
PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU
MOVIMENTO ANORMAL
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A
EXPLORACAO NEUROLISE E ENXERTOS
INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESOES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM
EXPLORACAO E NEUROLISE
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU
INTRAFASCICULAR DE UM NERVO
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU
INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS
NERVOS
MICRONEUROLISE MULTIPLAS
MICRONEUROLISE UNICA
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO
MICRONEURORRAFIA MULTIPLA PLEXO
NERVOSO
MICRONEURORRAFIA UNICA

31403280
31403298

31403034
31403042
31403050
31403069
31403077
31403085
31403093
31403107
31403115
31403123
31403131
31403140
31403158
31403166

31403174
31403182
31403204
31403212
31403220
31403239
31403255
31403263

31403301
31403310
31403328
31403336
31403344
31403352
31403360

Incidncia
0

28

200

349

1177

700
300

2
1

4
2

0
0

0
0

1500

31403379

SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA

700

31403387

NEUROTOMIA

400

1800

800

31404006 NERVOS CRANIANOS


DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS
31404014
CRANIANOS
31404022

NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO

92

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

31405002 SISTEMA NERVOSO AUTNOMO


BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO
31405010
AUTONOMO
LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
31405029
QUALQUER METODO
TRATAMENTO DA SINDROME DO
31405037
DESFILADEIRO CERVICO TORACICO
31501001 CRNEA
31501010 TRANSPLANTE DE CORNEA
31501028 RETIRADA PARA TRANSPLANTE
31502008 CARDACO
31502016 TRANSPLANTE CARDIACO DOADOR
31502024 TRANSPLANTE CARDIACO RECEPTOR
31503004 CARDIOPUMONAR

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

349

854

800

1450
1011

2
0

4
3

0
0

0
0

1011
3500

2
3

3
7

0
0

0
0

31503012

TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR DOADOR

3233

31503020

TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR RECEPTOR

3500

2645

3527

2800

2000
1100

3
2

7
5

0
0

0
0

1100

31504000 PULMONAR
31504019 TRANSPLANTE PULMONAR DOADOR
TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL
31504027
RECEPTOR
31505007 HEPTICO
31505015 TRANSPLANTE HEPATICO RECEPTOR
31506003 RENAL
31506011 TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR
31506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO
NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA EM DOADOR
31506046
VIVO
31507000 PANCRETICO
31507018

TRANSPLANTE PANCREATICO RECEPTOR

2800

31507026
31601006
31601014
31602002

TRANSPLANTE PANCREATICO DOADOR


ACUPUNTURA
ACUPUNTURA POR SESSAO
BLOQUEIOS
ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE
ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR
CATETER PERIDURAL

2645

80

175

31602029
31602037

ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA


REALIZACAO DE BLOQUEIO NEUROLITICO

500

31602045

BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS


CRANIANOS

250

31602053

BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO

250

370

250

175

175

383

175

31602061
31602070
31602088
31602096
31602100
31602118

BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO


LOMBAR
BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO
BLOQUEIO DE ARTICULACAO TEMPORO
MANDIBULAR
BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM
ANESTESICO LOCAL
BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM
NEUROLITICO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO

31602126

BLOQUEIO FACETARIO PARA ESPINHOSO

258

31602134

BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS


CRANIANOS OU CERVICO TORACICO

500

31602142

BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO


SIMPATICO LOMBAR OU TORACICO

500

500

250

121

31602150
31602169
31602177

BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU


SUBARACNOIDEO
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO
COM CORTICOIDE
BLOQUEIO SIMPATICO POR VIA VENOSA

93

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

31602185

ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA

100

31602207

INSTALACAO DE BOMBA DE INFUSAO PARA


ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRONICA
POR QUALQUER VIA

370

31602223

PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU


SUBARACNOIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA

250

175

175

750

250

250

370

175

300

ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA


DIAGNOSTICA
ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA
31602240
INTERVENCIONISTA
ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLOGICOS
31602258
DE ANGIORRADIOLOGIA
ANESTESIA PARA EXAMES DE
31602266
ULTRASSONOGRAFIA
ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA
31602274
COMPUTADORIZADA
ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONANCIA
31602282
MAGNETICA
ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE
31602290
RADIOTERAPIA
BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXOS
31602339 NERVOSOS LOMBOSSACRO BRAQUIAL
CERVICAL PARA TRATAMENTO DE DOR
40101002 ECG - TE
31602231

40101010

ECG CONVENCIONAL DE ATE 12 DERIVACOES

45

40101029

ECG DE ALTA RESOLUCAO

74

40101037

TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO


INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL

218

40101045

TESTE ERGOMETRICO CONVENCIONAL 3 OU


MAIS DERIVACOES SIMULTANEAS INCLUI
ECG BASAL CONVENCIONAL

180

40101053

VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDIACA

45

510

500

469

448

513

500

490

500

493

512

165
100

0
0

0
0

0
0

0
0

ERGOESPIROMETRIA OU TESTE
CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO COMPLETO
40101061 ESPIROMETRIA FORCADA CONSUMO DE O2
PRODUCAO DE CO2 E DERIVADOS ECG
OXIMETRIA
40102009 TUBO DIGESTIVO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA
40102025
ANORRETAL
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA
40102033 ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK 1A
SESSAO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA
40102041 ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK DEMAIS
SESSOES
MANOMETRIA ESOFAGICA
40102050 COMPUTADORIZADA COM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFAGICA
40102068 COMPUTADORIZADA SEM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFAGICA PARA
40102076 LOCALIZACAO DOS ESFINCTERES PRE PH
METRIA
PH METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA
40102084
COM UM CANAL
PH METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA
40102092
COM DOIS CANAIS
PH METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA
40102106
COM TRES CANAIS
40103005 SISTEMA NERVOSO
40103013 ANALISE COMPUTADORIZADA DA VOZ
40103048 AUDIOMETRIA TIPO VON BEKESY
94

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

250

250

60

120

30

30

100

94

30
170

0
0

0
0

0
0

0
0

256

550

240

240

150
150
300

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

365

139

491

40103315
40103323

ELETROGLOTOGRAFIA
ELETRONEUROMIOGRAFIA VELOCIDADE DE
CONDUCAO TESTES DE ESTIMULOS PARA
PARALISIA FACIAL
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS

600
600

0
0

0
0

0
0

0
0

40103331

ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII

810

197

465

Cdigo
40103056
40103064
40103072
40103080
40103099
40103102
40103110
40103137
40103161
40103170
40103188
40103196
40103200
40103234
40103242
40103250
40103269
40103277
40103285
40103307

40103340
40103358

Descrio do Procedimento
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO
ESTAVEL
AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL PEA
BERA
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES
DE DISCRIMINACAO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL
CONDICIONADA QUALQUER TECNICA PEEP
SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR
DE DISCRIMINACAO
AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR
DE INTELIGIBILIDADE
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM
COMPETITIVA SSI SSW
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA
MONOCULAR
DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO
EEG DE ROTINA
EEG INTRA OPERATORIO PARA
MONITORIZACAO CIRURGICA EEG IO POR
HORA DE MONITORIZACAO
EEGQ QUANTITATIVO MAPEAMENTO
CEREBRAL
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL TERAPIA
INTENSIVA MORTE ENCEFALICA EEG
PROLONGADO ATE 2 HORAS
ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO
ESPONTANEO OU INDUZIDO
ELETRO OCULOGRAFIA MONOCULAR
ELETRO RETINOGRAFIA MONOCULAR
ELETROCOCLEOGRAFIA ECOCHG
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA OPERATORIA
ECOG POR HORA DE MONITORIZACAO

ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO
COMPLEMENTAR
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO
ESPECIAL

40103366

ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL

811,56

40103374

EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO


INVOLUNTARIO TESTE DINAMICO DE
ESCRITA ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES

134

200

219

165
30

0
0

0
0

0
0

0
0

40103404
40103412

EMG PARA MONITORACAO DE


QUIMODENERVACAO POR SESSAO
EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA
UNICA
ESPECTROGRAFIA VOCAL
GUSTOMETRIA

40103420

IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUENCIA

87

40103439
40103447

IMPEDANCIOMETRIA
METODO DE PROETZ POR SESSAO
OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE
DISTORCAO
OTOEMISSOES EVOCADAS TRANSIENTES
PESQUISA DE PARES CRANIANOS
RELACIONADOS COM O VIII PAR

60
20

0
0

0
0

0
0

0
0

103

99

80

40103382
40103390

40103455
40103463
40103480

95

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40103498
40103501
40103510
40103528
40103536
40103544
40103560
40103579
40103587
40103595
40103609

Descrio do Procedimento
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO
CEREBRAL PEA TC
PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO
POLIGRAFIA DE RECEM NASCIDO MAIOR OU
IGUAL 2 HORAS PG RN
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA PSG
INCLUI POLISSONOGRAMAS
POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE
INTEIRA
POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP
NASAL
POTENCIAL EVOCADO P300
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA
LATENCIA PEA ML BILATERAL
POTENCIAL SOMATO SENSITIVO PARA
LOCALIZACAO FUNCIONAL DA AREA CENTRAL
MONITORIZACAO POR HORA ATE 3 HORAS
POTENCIAL EVOCADO GENITO CORTICAL
PEGC
POTENCIAL EVOCADO MOTOR PEM
BILATERAL

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

250

30

365

750

1084,44

1020

350

250

500

250

219

40103617

POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO


MEMBROS INFERIORES PESS

500

40103625

POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO


MEMBROS SUPERIORES PESS

500

200
60
250
132

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

179

292

218

40103633
40103641
40103650
40103668
40103722
40103730
40103749

POTENCIAL EVOCADO VISUAL PEV


PROVAS DE FUNCAO TUBARIA
REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR
RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA
TESTE DE FISTULA PERILINFATICA COM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO
TLMS DIURNO POS PSG
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA

40103757

VIDEO ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA


NAO INVASIVA 12 HORAS VIDEO EEG NT

730

40103803

AVALIACAO DA FUNCAO AUDITIVA CENTRAL

839

40103811

ELETRODIAGNOSTICO

30

40103820

PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO

30

30
30
30

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

500

500

129

40

45

472

61

40103838
40103846
40103854

PROVA DE DOERFLER STEWART


PROVA DE STENGER
TESTE DE FOWLER
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
40103889
INFANTIL DE 3 A 7 ANOS
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL A
40103897
PARTIR DOS 7 ANOS E ADULTO
40104001 EXAMES STEO - MSCULO - ARTICULARES
AVALIACAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA
40104010 COMPUTADORIZADA ISOCINETICA POR
ARTICULACAO
40104028 CRONAXIMETRIA
CURVA I T MEDIDA DE LATENCIA DE
40104036
NERVO PERIFERICO
40104125

SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIACAO


DO MOVIMENTO QUE INCLUI VIDEO
ACOPLADO A PLATAFORMA DA FORCA E
ELETROMIOGRAFIA

40105008 FUNO RESPIRATRIA


DETERMINACAO DAS PRESSOES
40105016
RESPIRATORIAS MAXIMAS

96

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40105024
40105032
40105040
40105059
40105067
40105075
40105083
40105091
40105105

Descrio do Procedimento
DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES
POR DILUICAO DE GASES
DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES
POR PLETISMOGRAFIA
MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE
CARBONO
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO
DE FLUXO EXPIRATORIO
PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA
OU ESPIROMETRIA
RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR
OSCILOMETRIA
RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR
PLETISMOGRAFIA
ESPIROGRAFIA SIMPLES CAPACIDADE VITAL
LENTA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

270

270

70

61

270

204

204

45

40105113

REGULACAO VENTILATORIA 1 MEDIDA DE


VENTILACAO E DO PADRAO VENTILATORIO

61

40105121

REGULACAO VENTILATORIA 2
DETERMINACAO DA PRESSAO DE OCLUSAO

61

92

22
30

0
0

0
0

0
0

0
0

400

302

120

540

500

500
300
300
240

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

270

500
200
250
200
200

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

258

248

262

120

329

297

231

132

279
150

0
0

0
0

0
0

0
0

REGULACAO VENTILATORIA 3 RESPOSTA A


HIPOXIA E HIPERCAPNIA
40201007 ENDOSCOPIA DIAGNSTICA
40201015 AMNIOSCOPIA
40201023 ANUSCOPIA INTERNA E EXTERNA
BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA
40201031
TRANSBRONQUICA
40105130

40201058
40201066
40201074
40201082
40201090
40201104
40201112
40201120
40201139
40201147
40201155
40201163
40201171
40201180
40201198
40201201
40201210
40201228
40201236
40201244
40201252
40201260
40201279
40201287

BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU


LAVADO BRONQUICO BILATERAL
CISTOSCOPIA E OU URETROSCOPIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA
COLONOSCOPIA INCLUI A
RETOSSIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO
ECOENDOSCOPIA ALTA
ECOENDOSCOPIA BAIXA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM
MAGNIFICACAO
ENTEROSCOPIA
HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA
VIDEO ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO
PALATINO COM OTICA FLEXIVEL
VIDEO ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO
PALATINO COM OTICA RIGIDA
VIDEO ENDOSCOPIA NASO SINUSAL COM
OTICA FLEXIVEL
VIDEO ENDOSCOPIA NASO SINUSAL COM
OTICA RIGIDA
VIDEO LARINGO ESTROBOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO FLEXIVEL
VIDEO LARINGO ESTROBOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO RIGIDO
VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO FLEXIVEL
VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO RIGIDO
URETEROSCOPIA FLEXIVEL UNILATERAL
URETEROSCOPIA RIGIDA UNILATERAL

97

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40201309

Descrio do Procedimento
AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM


40201333
CROMOSCOPIA
40202003 ENDOSCOPIA INTERVENSIONISTA
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA
40202011
ENDOSCOPICA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA
40202038
E OU CITOLOGIA
40202046 BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA
BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA
40202054 TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO
RADIOSCOPICO
40202062 CECOSTOMIA
CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCACAO DE
40202070
PROTESE OU DRENO
COLAGEM DE FISTULA POR VIA
40202089
ENDOSCOPICA
COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO
40202097
ENDOSCOPICA
COLOCACAO DE CATETER PARA
40202100
BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUICA
COLOCACAO DE PROTESE COLEDOCIANA POR
40202119
VIA ENDOSCOPICA
COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU
40202127
BRONQUICA
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO E
40202135
TATUAGEM
DESCOMPRESSAO COLONICA POR
40202143
COLONOSCOPIA
DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU
40202151
ELETROCAUTERIO
DESOBSTRUCAO BRONQUICA POR
40202160
BRONCOASPIRACAO
DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO
40202178
TRAQUEO BRONQUICA
DILATACAO INSTRUMENTAL DO ESOFAGO
40202186
ESTOMAGO OU DUODENO
DILATACAO INSTRUMENTAL E INJECAO DE
40202194 SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR
ENDOSCOPIA
40202208 DIVERTICULOTOMIA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

300

270

669

270

180

300

500

1200

897

363

363

1300

514

500

400

514

302

150

230

303

580

40202216

DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA

380

40202240

ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA

300

280

580
580

1
1

0
0

0
0

0
0

200

40202259
40202267
40202283
40202291

ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO


ESTOMAGO OU DUODENO
ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO
ESTOMAGO OU DUODENO

40202305

HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA

200

40202313

HEMOSTASIAS DE COLON
INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA
POR ENDOSCOPIA
INTRODUCAO DE PROTESE NO ESOFAGO
JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA

200

303

580
1200

1
1

0
0

0
0

0
0

250

180

200

40202330
40202348
40202356
40202364
40202372
40202399

LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA


EXERESE DE POLIPO NODULO PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO DE LARINGE FARINGE TUBO
FLEXIVEL
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA COM
EXERESE DE POLIPO NODULO PAPILOMA

98

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40202410
40202429
40202437
40202445
40202453
40202470
40202488
40202496
40202500
40202518
40202526
40202534

Descrio do Procedimento
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA COM
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO TUBO
RIGIDO
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA PARA
DIAGNOSTICO E BIOPSIA TUBO RIGIDO
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA PARA
DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM APARELHO
FLEXIVEL
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA PARA
INTUBACAO ORO OU NASOTRAQUEAL
LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO
ESTOMAGO OU DUODENO
MUCOSECTOMIA
NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA
DIGNOSTICO E OU BIOPSIA
PAPILOTOMIA BIOPSIA E OU CITOLOGIA
BILIAR E PANCREATICA
PAPILOTOMIA E DILATACAO BILIAR OU
PANCREATICA
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA PARA
RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU
DRENAGEM BILIAR
PAPILOTOMIA DILATACAO E COLOCACAO DE
PROTESE OU DRENO BILIAR OU
PANCREATICO
PASSAGEM DE SONDA NASO ENTERAL

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

200

150

120

363

500

480

74

945,47

945,47

1000

1100

340

40202542

POLIPECTOMIA DE COLON INDEPENDENTE


DO NUMERO DE POLIPOS

600

40202550

POLIPECTOMIA DO ESOFAGO ESTOMAGO OU


DUODENO INDEPENDENTE DO NUMERO DE
POLIPOS

480

40202569

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON

300

330

200

280

150

280

40202577
40202585
40202593
40202607
40202615

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO


ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO
BRONQUIO OU BRONQUICO
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR
BRONCOSCOPIA
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E
ESTOMAGO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA
E TESTE DE UREASE PESQUISA
HELICOBACTER PYLORI

40202623

TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA

660

40202631

TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE

514

40202640

URETROTOMIA ENDOSCOPICA
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E OU
CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM DILATACAO
SEGMENTAR
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM
POLIPECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM
BIOPSIA E OU CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA
COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM
BIOPSIA E OU CITOLOGIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM
POLIPECTOMIA

267

550

500

391

200

500
500

0
0

0
0

0
0

0
0

150

600

270

40202666
40202674
40202682
40202690
40202704
40202712
40202720
40202739
40202747

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM


CROMOSCOPIA E BIOPSIA E OU CITOLOGIA

99

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40202755

COLONOSCOPIA COM TRATAMENTO DE


FISTULA

500

40202763

LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA COM


LASER PARA EXERESE DE PAPILOMA TUMOR

350

480

67

20
85,27

0
0

0
0

0
0

0
0

20

10

14

60

30
30
56
30
30
30
14
80
15

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

RETIRADA DE BALAO INTRAGASTRICO POR


VIA ENDOSCOPICA
40301001 BIOQUMICA
3 METIL HISTIDINA PESQUISA E OU
40301010
DOSAGEM NO SORO
40301028 5 NUCLEOTIDASE
40301036 ACETAMINOFEN
40202771

40301044

ACETILCOLINESTERASE EM ERITROCITOS

40301095
40301109
40301117
40301125
40301133
40301141
40301150
40301168
40301184

ACETONA PESQUISA E OU DOSAGEM NO


SORO
ACIDO ASCORBICO VITAMINA C
ACIDO FOLICO PESQUISA E OU DOSAGEM
NOS ERITROCITOS
ACIDO GLIOXILICO
ACIDO LACTICO LACTATO
ACIDO OROTICO
ACIDO OXALICO
ACIDO PIRUVICO
ACIDO SIALICO
ACIDO URICO
ACIDO VALPROICO
ACIDOS GRAXOS LIVRES

40301192

ACIDOS ORGANICOS PERFIL QUANTITATIVO

556

40301206

ACILCARNITINAS PERFIL QUALITATIVO

390

40301214

ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO

390

40301222
40301230

66
27

0
0

0
0

0
0

0
0

40

40
40

0
0

0
0

0
0

0
0

150

14

30

150
100
20

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

70

369
70

0
0

0
0

0
0

0
0

70

40301389

ALBUMINA
ALDOLASE
ALFA 1 ANTITRIPSINA PESQUISA E OU
DOSAGEM NO SORO
ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA
ALFA 2 MACROGLOBULINA
ALUMINIO PESQUISA E OU DOSAGEM NO
SORO
AMILASE
AMINOACIDOS FRACIONAMENTO E
QUANTIFICACAO
AMIODARONA
AMITRIPTILINA NORTRIPTILINA CADA
AMONIA
ANTIBIOTICOS PESQUISA E OU DOSAGEM NO
SORO CADA
APOLIPOPROTEINA A APO A
APOLIPOPROTEINA B APO B
BARBITURICOS ANTIDEPRESSIVOS
TRICICLICOS CADA
BETA GLICURONIDASE

17

40301397

BILIRRUBINAS DIRETA INDIRETA E TOTAL

15

40301400
40301419
40301427
40301435
40301460
40301478
40301486
40301494
40301508
40301516
40301524
40301532
40301540

CALCIO
CALCIO IONICO
CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO
CARBAMAZEPINA
CAROTENO
CERULOPLASMINA
CICLOSPORINA METHOTREXATE CADA
CLEARANCE DE ACIDO URICO
CLEARANCE DE CREATININA
CLEARANCE DE FOSFATO
CLEARANCE DE UREIA
CLEARANCE OSMOLAR
CLOMIPRAMINA

14
20
14
100
20
40
200
25
25
25
25
20
92

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

40301052
40301060
40301087

40301249
40301257
40301265
40301273
40301281
40301290
40301303
40301311
40301320
40301346
40301354
40301362
40301370

100

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40301559
40301567
40301575
40301583
40301591
40301605
40301621
40301630
40301648
40301656
40301664
40301672
40301680

Descrio do Procedimento
CLORO
COBRE
COCAINA PESQUISA E OU DOSAGEM
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
COLESTEROL TOTAL
CREATINA
CREATININA
CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL CK
CREATINO FOSFOQUINASE FRACAO MB
MASSA
CREATINO FOSFOQUINASE FRACAO MB
ATIVIDADE
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS PERFIL
QUALITATITIVO
CURVA GLICEMICA 4 DOSAGENS VIA ORAL
OU ENDOVENOSA

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Porte
Anestsico
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Filme
M2
0
0
0
0
0
0
0
0
0

100

67

67

50

US

Auxiliar

14
20
100
25
30
14
20
14
50

Incidncia
0
0
0
0
0
0
0
0
0

40301699

DESIDROGENASE ALFA HIDROXIBUTIRICA

27

40301702
40301710
40301729

DESIDROGENASE
DESIDROGENASE
DESIDROGENASE
DESIDROGENASE
FRACIONADAS

27
27
30

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

55

67

70
40
40
40
167
60

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

40301737

GLUTAMICA
ISOCITRICA
LACTICA
LACTICA ISOENZIMAS

40301745

BENZODIAZEPINICOS E SIMILARES CADA

40301753
40301761
40301770
40301788
40301796
40301800

DIGITOXINA OU DIGOXINA
ELETROFORESE DE PROTEINAS
ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS
ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS
ENOLASE
ETOSSUXIMIDA

40301818

FENILALANINA PESQUISA E OU DOSAGEM

50

40301826
40301834
40301842
40301850
40301869
40301877
40301885

80
80
18
20
22
18
18

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

55

329

40301915
40301923
40301931

FENITOINA
FENOBARBITAL
FERRO SERICO
FORMALDEIDO
FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA
FOSFATASE ACIDA TOTAL
FOSFATASE ALCALINA
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO
DE ISOENZIMAS
FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA
ELISA
FOSFATASE ALCALINA TERMO ESTAVEL
FOSFOLIPIDIOS
FOSFORO

20
15
14

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

40301940

FOSFORO PROVA DE REABSORCAO TUBULAR

20

40301958

FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS

45

40301966
40301974

FRUTOSE
GALACTOSE

14
40

0
0

0
0

0
0

0
0

40301982

GALACTOSE 1 FOSFATOURIDIL
TRANSFERASE PESQUISA E OU DOSAGEM

96

20

40301893
40301907

40301990

67

271,185185

20

40302040

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE


GASOMETRIA PH PCO2 SA O2 EXCESSO
BASE
GASOMETRIA HB HT NA K CL CA
GLICOSE LACTATO QUANDO EFETUADO NO
GASOMETRO
GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM
DEXTROSOL OU GLICOSE
GLICOSE

14

40302059

GLICOSE 6 FOSFATO DEIDROGENASE G6FD

30

40302067

HAPTOGLOBINA

40

40302016
40302024
40302032

101

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Filme
M2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

40302075
40302083
40302091
40302105
40302113
40302121
40302130
40302148
40302156
40302164
40302172
40302180
40302199
40302202
40302229
40302237
40302245
40302253
40302261
40302270

HEMOGLOBINA GLICADA A1 TOTAL


HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE
HEXOSAMINIDASE A
HIDROXIPROLINA
HOMOCISTEINA
IMIPRAMINA DESIPRAMINA
AMILASE OU ALFA AMILASE ISOENZIMAS
ISOMERASE FOSFOHEXOSE
ISONIAZIDA
LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA
LEUCINO AMINOPEPTIDASE
LIDOCAINA
LIPASE
LIPASE LIPOPROTEICA
LITIO
MAGNESIO
MIOGLOBINA PESQUISA E OU DOSAGEM
NITROGENIO AMONIACAL
NITROGENIO TOTAL
OSMOLALIDADE

45
20
139
40
223
92
132
27
70
80
20
92
15
15
15
16
58
20
27
20

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Porte
Anestsico
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

40302288

OXCARBAZEPINA PESQUISA E OU DOSAGEM

144

40302296
40302300
40302318
40302326
40302334
40302342
40302350
40302377

PIRUVATO QUINASE
PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA
POTASSIO
PRE ALBUMINA
PRIMIDONA
PROCAINAMIDA
PROPANOLOL
PROTEINAS TOTAIS

27
18
14
66
60
10
92
10

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

40302385

PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA

15

40302393
40302407
40302415
40302423
40302431

60
14
80
14
10

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

18

150
100
60

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

75

39

14

14

40302520
40302539
40302547
40302555
40302563
40302571
40302580
40302598
40302601
40302628
40302636
40302644
40302652
40302660

QUINIDINA
RESERVA ALCALINA BICARBONATO
SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA
SODIO
SUCCINIL ACETONA
SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA DE
ACETILACAO
TACROLIMUS
TALIO PESQUISA E OU DOSAGEM
TEOFILINA
TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU
HIPOGLICEMIANTES ORAIS ATE 6
DOSAGENS
TIROSINA
TRANSAMINASE OXALACETICA AMINO
TRANSFERASE ASPARTATO
TRANSAMINASE PIRUVICA AMINO
TRANSFERASE DE ALANINA
TRANSFERRINA
TRIAZOLAM
TRIGLICERIDEOS
TRIMIPRAMINA
TRIPSINA IMUNO REATIVA IRT
TROPONINA
UREIA
UROBILINOGENIO
VITAMINA A PESQUISA E OU DOSAGEM
XILOSE TESTE DE ABSORCAO A
LIPIDIOS TOTAIS
MALTOSE TESTE DE TOLERANCIA
MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA
MUCOPROTEINAS

40
67
20
70
58
76
14
10
71
40
10
80
20
15

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

40302679

OCITOCINASE PESQUISA E OU DOSAGEM

30

40302695

COLESTEROL VLDL
TESTE ORAL DE TOLERANCIA A GLICOSE
DOSAGENS

40

102

Cdigo

40302440
40302458
40302466
40302474
40302482
40302490
40302504
40302512

40302709

Descrio do Procedimento

102

US

Auxiliar

Incidncia
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40302717
40302725
40302733
40302741
40302750

Descrio do Procedimento
ELETROFORESE DE PROTEINAS DE ALTA
RESOLUCAO
IMUNOFIXACAO CADA FRACAO
HEMOGLOBINA GLICADA FRACAO A1C
LAMOTRIGINA
PERFIL LIPIDICO LIPIDOGRAMA LIPIDIOS
TOTAIS COLESTEROL TRIGLICERIDIOS E
ELETROFORESE LIPOPROTEINAS

40302768
40302776

PAPP A
PEPTIDEO NATRIURETICO BNP PROBNP
VITAMINA D 25 HIDROXI PESQUISA E OU
40302830 DOSAGEM VITAMINA D3 PESQUISA E OU
DOSAGEM
40302881 ACIDO MICOFENOLICO DOSAGEM SORO
40302890 ACIDOS GRAXOS CADEIA LONGA
40302903 ACIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA
40302946 BILIRRUBINA TRANSCUTANEA LABO
40302970 CLEARANCE DE AGUA LIVRE
40303004 COPROLOGIA
40303012 ALFA 1 ANTITRIPSINA FEZES
40303020 ANAL SWAB PESQUISA DE OXIURUS
40303039
40303047
40303055
40303063
40303071
40303080
40303098
40303101
40303110

COPROLOGICO FUNCIONAL CARACTERES PH


DIGESTIBILIDADE AMONIA ACIDOS
ORGANICOS E INTERPRETACAO
EOSINOFILOS PESQUISA NAS FEZES
GORDURA FECAL DOSAGEM
HEMATOXILINA FERRICA PESQUISA DE
PROTOZOARIOS
IDENTIFICACAO DE HELMINTOS EXAME DE
FRAGMENTOS
LARVAS FEZES PESQUISA
LEUCOCITOS E HEMACIAS PESQUISA NAS
FEZES
LEVEDURAS PESQUISA
PARASITOLOGICO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40

10
45
150

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

70

65
100

0
0

0
0

0
0

0
0

165

70
150
500
15
20

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

60
10

0
0

0
0

0
0

0
0

33

10
20

0
0

0
0

0
0

0
0

14

10

10

10

10
14

0
0

0
0

0
0

0
0

40303128

PARASITOLOGICO COLHEITA MULTIPLA COM


FORNECIMENTO DO LIQUIDO CONSERVANTE

15

40303136

SANGUE OCULTO PESQUISA

10

40303144

SHISTOSSOMA PESQUISA OVOS EM


FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL

25

10

14

20

14
10
20

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

67
40

0
0

0
0

0
0

0
0

93

40

40

40

100

60

40303152

SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES


TRIPSINA PROVA DE DIGESTAO DA
40303160
GELATINA
ESTEATOCRITO TRIAGEM PARA GORDURA
40303179
FECAL
40303187 ESTERCOBILINOGENIO FECAL DOSAGEM
40303195 GORDURA FECAL PESQUISA DE
40303225 NITROGENIO FECAL DOSAGEM
40304000 HEMATOLOGIA LABORATORIAL
40304019 ANTICOAGULANTE LUPICO PESQUISA
40304027 ANTICORPO ANTI A E B
ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS
40304035
CITOMETRIA DE FLUXO
40304043 ANTICORPOS IRREGULARES
40304051
40304060
40304078
40304086

ANTICORPOS IRREGULARES PESQUISA MEIO


SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37O E
TESTE INDIRETO DE COOMBS
ANTITROMBINA III DOSAGEM
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO
TPA
CD
ANTIGENO DE DIF CELULAR CADA
DETERMINACAO

103

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40304094

CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA


ESTERASE FOSFATASE LEUCOCITARIA PAS
PEROXIDASE OU SB ETC CADA

60

40304108

COOMBS DIRETO

20

40304116

ENZIMAS ERITROCITARIAS
ADENILATOQUINASE DESIDROGENASE
LACTICA FOSFOFRUCTOQUINASE
FOSFOGLICERATO QUINASE GLICERALDEIDO
3 FOSFATO DESIDROGENASE GLICOSE
FOSFATO ISOMERASE GLICOSE 6 FOSFATO
DESIDROGENASE GLUTATION PEROXIDASE
GLUTATION

27

FALCIZACAO TESTE DE
FATOR 4 PLAQUETARIO DOSAGENS
FATOR II DOSAGEM
FATOR IX DOSAGEM
FATOR V DOSAGEM
FATOR VIII DOSAGEM
FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIGENO VON
WILLEBRAND
FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR
FATOR X DOSAGEM
FATOR XI DOSAGEM
FATOR XII DOSAGEM
FATOR XIII PESQUISA
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR ANTI
RHO D ANTI RH C ANTI RH E

10
53
30
40
30
40

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

53

53
40
40
40
40

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

67

40304264

FIBRINOGENIO TESTE FUNCIONAL DOSAGEM

20

40304272
40304280

14
10

0
0

0
0

0
0

0
0

13

40304302
40304310
40304329
40304337
40304345

FILARIA PESQUISA
GRUPO ABO CLASSIFICACAO REVERSA
GRUPO SANGUINEO ABO E FATOR RHO
INCLUI DU
HAM TESTE DE HEMOLISE ACIDA
HEINZ CORPUSCULOS PESQUISA
HEMACIAS FETAIS PESQUISA
HEMATOCRITO DETERMINACAO DO
HEMOGLOBINA DOSAGEM

20
10
14
10
10

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

40304353

HEMOGLOBINA ELETROFORESE OU HPLC

27

40304361

HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE


PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA
LEUCOGRAMA PLAQUETAS

30

10

40304132
40304140
40304159
40304167
40304175
40304183
40304191
40304205
40304213
40304221
40304230
40304248
40304256

40304299

40304370

10

40304396
40304400
40304418

HEMOSSEDIMENTACAO VHS
HEMOSSIDERINA SIDEROCITOS SANGUE
OU URINA
HEPARINA DOSAGEM
INIBIDOR DO TPA PAI
LEUCOCITOS CONTAGEM

53
100
10

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

40304434

META HEMOGLOBINA DETERMINACAO DA

30

66

27
14

0
0

0
0

0
0

0
0

33

50

125
125

0
0

0
0

0
0

0
0

60

10
14
10

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

40304388

40304450
40304469
40304477
40304485
40304493
40304507
40304515
40304523
40304531
40304540
40304558

PLAQUETAS TESTE DE AGREGACAO POR


AGENTE AGREGANTE CADA
PLASMINOGENIO DOSAGEM
PLASMODIO PESQUISA
MEDULA OSSEA ASPIRACAO PARA
MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGICO
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA
QUALITATIVO
PROTEINA C
PROTEINA S TESTE FUNCIONAL
PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE
ZINCO
PROVA DO LACO
RESISTENCIA GLOBULAR CURVA DE
RETICULOCITOS CONTAGEM
104

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40304566

Descrio do Procedimento

Porte
Anestsico
0

Filme
M2
0

67

10
15
20
20
20

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

15

14
93

0
0

0
0

0
0

0
0

150

US

Auxiliar

10

Incidncia
0

40304647
40304655

RETRACAO DO COAGULO
RISTOCETINA CO FATOR TESTE FUNCIONAL
DOSAGEM
TEMPO DE COAGULACAO
TEMPO DE PROTROMBINA
TEMPO DE REPTILASE
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY
TEMPO DE TROMBINA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ATIVADA
TRIPANOSSOMA PESQUISA
TROMBOELASTOGRAMA

40304671

ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE MPO

40304680

FATOR VII

40

40304698

FATOR XIII DOSAGEM TESTE FUNCIONAL

40

40304701

IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA


RESIDUAL MINIMA

628,35

40304710

IMUNOFENOTIPAGEM PARA
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA

170

40304728

IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS


AGUDAS OU SINDROME MIELODISPLASICA

1083

583

53

296,39

50

125
14
20

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

27

60

10

40304574
40304582
40304590
40304604
40304612
40304620
40304639

40304736
40304752
40304760
40304779
40304787
40304795
40304809
40304817
40304825
40304833

IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NAO


HODGKIN SINDROME LINFOPROLIFERATIVA
CRONICA
INIBIDOR DO FATOR IX DOSAGEM
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
TRIAGEM
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA
QUANTITATIVO
PROTEINA S LIVRE DOSAGEM
CELULAS LE
CONSUMO DE PROTROMBINA
ENZIMAS ERITROCITARIAS RASTREIO PARA
DEFICIENCIA
ESPLENOGRAMA CITOLOGIA
HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS
C PESQUISA E OU DOSAGEM

40304841

HEMOGLOBINA SOLUBILIDADE HBS E HBD

10

40304850

HEMOGLOBINOPATIA TRIAGEM EL HB
HEMOGLOB FETAL RETICULOCITOS CORPOS
DE H T FALCIZACAO HEMACIAS RESIST
OSMOTICA TERMO ESTABILIDADE

83

40304868

ESTREPTOZIMA

50

40304876

SULFO HEMOGLOBINA DETERMINACAO DA

14

40304884
40304892
40304906
40304914

COOMBS INDIRETO
MIELOGRAMA
DIMERO D
TEMPO DE SANGRAMENTO DUKE

30
60
207
10

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

40304922

COAGULOGRAMA TS TC PROVA DO LACO


RETRACAO DO COAGULO CONTAGEM DE
PLAQUETAS TEMPO DE PROTOMBINA TEMPO
DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO

35

40304930

BACO EXAME DE ESFREGACO DE ASPIRADO

60

50

53

564

165

LINFONODO EXAME DE ESFREGACO DE


40304949
ASPIRADO
40304957 ADENOGRAMA INCLUI HEMOGRAMA
ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR
40304973
SANGUE
40305007 ENDOCLINOLOGIA LABORATORIAL
40305015 125 DIHIDROXI VITAMINA D
105

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

0
0

Porte
Anestsico
0
0

Filme
M2
0
0

53

35

27
138

0
0

0
0

0
0

0
0

33

92
50
100
360
300

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

566

70

313

US

Auxiliar

17 CETOGENICOS 17 CGS
17 CETOGENICOS CROMATOGRAFIA
17 CETOSTEROIDES 17 CTS
CROMATOGRAFIA

32
53

40305074

17 CETOSTEROIDES RELACAO ALFA BETA

40305082
40305090

40305295

17 CETOSTEROIDES TOTAIS 17 CTS


17 HIDROXIPREGNENOLONA
ACIDO 5 HIDROXI INDOL ACETICO DOSAGEM
NA URINA
ACIDO HOMO VANILICO
AMP CICLICO
CORTISOL LIVRE
CURVA GLICEMICA 6 DOSAGENS
CURVA INSULINICA 6 DOSAGENS
DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA
OU DE ESTROGENIO
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA
ECA
ERITROPOIETINA

40305341

GAD AB ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO

40305368

GLUCAGON DOSAGEM

40305384

40305040
40305058
40305066

40305112
40305120
40305163
40305210
40305228
40305236
40305279
40305287

Descrio do Procedimento

Incidncia
0
0

51

132

HORMONIO ANTIDIURETICO VASOPRESSINA

80

40305406

IGF BP3 PROTEINA LIGADORA DOS FATORES


DE CRESCIMENTO INSULIN LIKE

167

40305449

N TELOPEPTIDEO

228

40305465

PARATORMONIO

200

40305503
40305511

PREGNANDIOL
PREGNANTRIOL

33
33

0
0

0
0

0
0

0
0

40305546

PROVA DO LH RH DOSAGEM DO FSH SEM


FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CADA

65

40305554

PROVA DO LH RH DOSAGEM DO LH SEM


FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CADA

65

40305562

PROVA DO TRH HPR DOSAGEM DO HPR SEM


FORNECIMENTO DO MATERIAL CADA

65

40305570

PROVA DO TRH TSH DOSAGEM DO TSH SEM


FORNECIMENTO DO MATERIAL CADA

85

40305589

PROVA PARA DIABETE INSIPIDO RESTRICAO


HIDRICA NACL 3 VASOPRESSINA

67

40305597

ESTROGENIOS TOTAIS FENOLESTEROIDES

40

40305600

IODO PROTEICO PBI

20

40305619

LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO

125

40305627

PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA T3 T4


INDICES E TSH

250

40305635

SOMATOTROFICO CORIONICO HCS OU PHL

125

40305740

11 DESOXICORTICOSTERONA

75

40305759

HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO


QUALITATIVO HCG BETA HCG

65

40305767

HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO


QUANTITATIVO HCG BETA HCG

65

40305775

MACROPROLACTINA

85

40305783

17 HIDROXICORTICOSTEROIDES 17 OHS

27

37

PTH OU FRACAO CADA

40306003 IMUNOLOGIA
40306011 ADENOVIRUS IGG
106

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40306020
40306046
40306054
40306062
40306070
40306089
40306097
40306100
40306119
40306127
40306135
40306143
40306151
40306160
40306194
40306208
40306259
40306267
40306275
40306283
40306291
40306305
40306313
40306330
40306348
40306356
40306364
40306372
40306380
40306399
40306402
40306410
40306429
40306437
40306445
40306453

Descrio do Procedimento
ADENOVIRUS IGM
ANTICANDIDA IGG E IGM CADA
ANTI ACTINA
ANTI DNA
ANTI JO1
ANTI LA SSB
ANTI LKM 1
ANTI RNP
ANTI RO SSA
ANTI SM
ANTICARDIOLIPINA IGA
ANTICARDIOLIPINA IGG
ANTICARDIOLIPINA IGM
ANTICENTROMERO
ANTICORPO ANTIVIRUS DA HEPATITE E
TOTAL
ANTICORPOS ANTI ILHOTA DE LANGHERANS
ANTICORPOS ANTIENDOMISIO IGG IGM IGA
CADA
ANTICORPOS NATURAIS ISOAGLUTININAS
PESQUISAS
ANTICORPOS NATURAIS ISOAGLUTININAS
TITULAGEM
ANTICORTEX SUPRA RENAL
ANTIESCLERODERMA SCL 70
ANTIGLIADINA GLUTEN IGA
ANTIGLIADINA GLUTEN IGG
ANTIMEMBRANA BASAL
ANTIMICROSSOMAL
ANTIMITOCONDRIA
ANTIMITOCONDRIA M2
ANTIMUSCULO CARDIACO
ANTIMUSCULO ESTRIADO
ANTIMUSCULO LISO
ANTINEUTROFILOS ANCA C
ANTINEUTROFILOS ANCA P
ANTIPARIETAL
ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA
ASLO
ASPERGILUS REACAO SOROLOGICA

40306461

AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE


CITOMEGALIA RUBELOA EB E OUTROS CADA

40306470

BETA 2 MICROGLOBULINA

40306488

BIOTINIDASE ATIVIDADE DA QUALITATIVO

40306496
40306500
40306518
40306526
40306534
40306542
40306550
40306569
40306577
40306593
40306607
40306615
40306623
40306631
40306640
40306658
40306666
40306674
40306682
40306690
40306704
40306712

BLASTOMICOSE REACAO SOROLOGICA


BRUCELA IGG
BRUCELA IGM
BRUCELA PROVA RAPIDA
C1Q
C3 PROATIVADOR
C3A FATOR B
CA 50
CA 242
CAXUMBA IGG
CAXUMBA IGM
CHAGAS IGG
CHAGAS IGM
CHLAMYDIA IGG
CHLAMYDIA IGM
CISTICERCOSE AC
CITOMEGALOVIRUS IGG
CITOMEGALOVIRUS IGM
CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINA A
COMPLEMENTO C2
COMPLEMENTO C3
COMPLEMENTO C4
107

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Porte
Anestsico
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Filme
M2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

132

70

598

40

70

70
60
60
60
88
105
40
75
40
40
40
42
42
40
83
58
80

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

86

300

29

27
10
20
10
67
42
42
200
200
50
50
22
22
45
45
22
67
85
117
42
50
50

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

US

Auxiliar

50
67
67
40
75
40
33
40
40
40
70
70
70
67

Incidncia
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio

0
0

Porte
Anestsico
0
0

Filme
M2
0
0

50

14

150

106

100
320

0
0

0
0

0
0

0
0

27

14
53
14
30
58
67
100
70
40
40
40
100
120

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

100

80

60
60

0
0

0
0

0
0

0
0

60

70

150
150
150
100
100

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

138

80
67
80
80

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

27

Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

40306739
40306747

COMPLEMENTO CH 100
COMPLEMENTO CH 50
CRIO AGLUTININA GLOBULINA DOSAGEM
CADA
CRIO AGLUTININA GLOBULINA PESQUISA
CADA
CROSS MATCH PROVA CRUZADA DE
HISTOCOMPATIBILIDADE PARA
TRANSPLANTE RENAL
CULTURA OU ESTIMULACAO DOS
LINFOCITOS IN VITRO POR CONCANAVALINA
PHA OU POKWEED
DENGUE IGG E IGM CADA
ECHOVIRUS PAINEL SOROLOGIA PARA
EQUINOCOCOSE HIDATIDOSE REACAO
SOROLOGICA
EQUINOCOCOSE IDR
ESPOROTRICOSE REACAO SOROLOGICA
ESPOROTRIQUINA IDR
FATOR ANTINUCLEO FAN
FATOR REUMATOIDE QUANTITATIVO
FILARIA SOROLOGIA
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA
GIARDIA REACAO SOROLOGICA
HELICOBACTER PYLORI IGA
HELICOBACTER PYLORI IGG
HELICOBACTER PYLORI IGM
HEPATITE A HAV IGG
HEPATITE A HAV IGM
HEPATITE B HBCAC IGG ANTI CORE IGG
OU ACOREG
HEPATITE B HBCAC IGM ANTI CORE IGM
OU ACOREM
HEPATITE B HBEAC ANTI HBE
HEPATITE B HBEAG ANTIGENO E
HEPATITE B HBSAC ANTI ANTIGENO DE
SUPERFICIE
HEPATITE B HBSAG AU ANTIGENO
AUSTRALIA
HEPATITE C ANTI HCV
HEPATITE C ANTI HCV IGM
HEPATITE C IMUNOBLOT
HEPATITE DELTA ANTICORPO IGG
HEPATITE DELTA ANTICORPO IGM
HEPATITE DELTA ANTIGENO PESQUISA E OU
DOSAGEM
HERPES SIMPLES IGG
HERPES SIMPLES IGM
HERPES ZOSTER IGG
HERPES ZOSTER IGM

40
40

40306755
40306763
40306771
40306780
40306798
40306801
40306810
40306828
40306836
40306844
40306852
40306860
40306879
40306887
40306895
40306909
40306917
40306925
40306933
40306941
40306950
40306968
40306976
40306984
40306992
40307018
40307026
40307034
40307042
40307050
40307069
40307077
40307085
40307093
40307107
40307115

Incidncia
0
0

40307123

HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA
INTRADERMO REACAO IDER CANDIDINA
CAXUMBA ESTREPTOQUINASE DORNASE PPD
TRICOFITINA VIRUS VACINAL OUTRO S
CADA

40307140
40307158
40307166

HISTONA
HISTOPLASMOSE REACAO SOROLOGICA
HIV ANTIGENO P24

70
27
100

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

40307174

HIV1 OU HIV2 PESQUISA DE ANTICORPOS

150

150

67
792

0
0

0
0

0
0

0
0

125

50
121

0
0

0
0

0
0

0
0

40307182
40307190
40307204
40307212
40307220
40307239

HIV1 HIV2 DETERMINACAO CONJUNTA


PESQUISA DE ANTICORPOS
HLA DR
HLA DRDQ
HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO
CADA
IGA
IGA NA SALIVA
108

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40307247
40307255
40307263
40307271
40307280
40307298
40307301
40307310
40307336
40307344
40307352
40307360
40307379
40307387
40307395
40307409
40307417
40307425

Descrio do Procedimento
IGD
IGE GRUPO ESPECIFICO CADA
IGE POR ALERGENO CADA CADA
IGE TOTAL
IGG
IGG SUBCLASSES 1234 CADA
IGM
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
IMUNOELETROFORESE ESTUDO DA
GAMOPATIA
INIBIDOR DE C1 ESTERASE
ISOSPORA PESQUISA DE ANTIGENO
ITO CANCRO MOLE IDER
KVEIM SARCOIDOSE IDER
LEGIONELLA IGG E IGM CADA
LEISHMANIOSE IGG E IGM CADA
LEPTOSPIROSE IGG
LEPTOSPIROSE IGM
LEPTOSPIROSE AGLUTINACAO

0
0
0
0
0
0
0
0

Porte
Anestsico
0
0
0
0
0
0
0
0

Filme
M2
0
0
0
0
0
0
0
0

120

50
18,17
20
68
115
30
67
83
33

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

US

Auxiliar

83
75
92
70
50
125
50
100

Incidncia
0
0
0
0
0
0
0
0

40307433

LINFOCITOS T HELPER CONTAGEM DE IF


COM OKT 4 CD 4 CITOMETRIA DE FLUXO

60

40307441

LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE


IF COM OKT 8 D 8 CITOMETRIA DE FLUXO

60

40
75
75
15
30
11
200
67
67
150
44
150
20

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

565

40307611

LISTERIOSE REACAO SOROLOGICA


LYME IGG
LYME IGM
MALARIA IGG
MALARIA IGM
MANTOUX IDER
MCA ANTIGENO CARCINO MAMARIO
MICOPLASMA PNEUMONIAE IGG
MICOPLASMA PNEUMONIAE IGM
MONONUCLEOSE EPSTEIN BARR IGG
MONONUCLEOSE ANTI VCA EBV IGG
MONONUCLEOSE ANTI VCA EBV IGM
MONTENEGRO IDER
OUTROS TESTES BIOQUIMICOS PARA
DETERMINACAO DO RISCO FETAL CADA
PARVOVIRUS B19 IGM IGG

150

40307620

PEPTIDIO INTESTINAL VASOATIVO DOSAGEM

138

40307638

PPD TUBERCULINA IDER

40307662

PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA ECP

40307450
40307468
40307476
40307484
40307492
40307506
40307514
40307522
40307530
40307565
40307573
40307581
40307590
40307603

40307689
40307697
40307700
40307719
40307727
40307735
40307743
40307751
40307760
40307778
40307794
40307808
40307816
40307824
40307832
40307840
40307859
40307867
40307875

REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE


NEUTRALIZACAO IGG
RUBEOLA IGG
RUBEOLA IGM
SCHISTOSOMOSE IGG
SCHISTOSOMOSE IGM
SIFILIS FTA ABS IGG
SIFILIS FTA ABS IGM
SIFILIS TPHA
SIFILIS VDRL
TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS
LINFOCITOS PARA CADA ANTIGENO
TOXOCARA CANNIS IGG
TOXOCARA CANNIS IGM
TOXOPLASMINA IDER
TOXOPLASMOSE IGG
TOXOPLASMOSE IGM
UREASE TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER
PYLORI
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO ELISA
IGG
WAALER ROSE FATOR REUMATOIDE
WESTERN BLOT ANTICORPOS ANTI HIV
109

15

125

428

40
120
27
27
30
42
27
10

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

100

40
20
14
60
60

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

23

188

20
600

0
0

0
0

0
0

0
0

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

40307913

WESTERN BLOT ANTICORPOS ANTI HTVI OU


HTLVII CADA
WIDAL REACAO DE
ALERGENOS PERFIL ANTIGENICO PAINEL C
36 ANTIGENOS
ANTI DMP

40307921

ANTI HIALURONIDASE DETERMINACAO DA

40307883
40307891
40307905

40307930
40307948
40307956
40307964
40307972
40307999
40308014
40308022
40308030

ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B
NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA
ANTIFIGADO GLOMERULO TUB RENAL
CORTE RIM DE RATO IFI
ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG 1
APLICACAO
CHAGAS HEMOAGLUTINACAO
CHAGAS MACHADO GUERREIRO
COMPLEMENTO C3 C4 TURBID OU
NEFOLOMETRICO C3A
CRIOGLOBULINAS CARACTERIZACAO
IMUNOELETROFORESE
DNCB TESTE DE CONTATO
FATOR REUMATOIDE TESTE DO LATEX
QUALITATIVO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

583

22

700

40

20

40

70

50

22
22

0
0

0
0

0
0

0
0

58

14

27

20

40308049

FREI LINFOGRANULOMA VENEREO IDER

27

40308065

GONOCOCO

42

40308081

HIDATIDOSE EQUINOCOCOSE IDI DUPLA

58

40308090
40308120
40308138
40308154
40308162
40308170

20
195
80
60
80
50

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

150

40308359
40308367
40308383
40308391
40308405
40308529

NBT ESTIMULADO
SARAMPO ANTICORPOS IGG
SARAMPO ANTICORPOS IGM
TOXOPLASMOSE IGA
VARICELA IGG
VARICELA IGM
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO PESQUISA
DIRETA
WEIL FELIX RICKETSIOSE REACAO DE
AGLUTINACAO
HER 2 DOSAGEM DO RECEPTOR
SCHISTOSOMOSE PESQUISA
SIFILIS ANTICORPO TOTAL
SIFILIS IGM
AMEBIASE IGG
GONOCOCO IGG
GONOCOCO IGM
MONONUCLEOSE SOROLOGIA PARA
MONOTESTE OU PAUL BUNNEL CADA
PSITACOSE IGG
PSITACOSE IGM
PROTEINA C REATIVA QUALITATIVA
PROTEINA C REATIVA QUANTITATIVA
ASLO QUANTITATIVO
ANTICORPO ANTIPNEUMOCOCCO

40308553

ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL

40308766

ANTICORPOS ANTI MI 2 AUTO


ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR
ACETILCOLINA

40308197
40308200
40308235
40308278
40308286
40308294
40308308
40308324
40308332
40308340

40308901

HEMAGLUTINACAO HA

IGA

20

421
27
35
178
5
29
58

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

20

30
30
15
67
15
80

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

140

75

80

40309002 LQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LQUOR), SEMINAL, AMNITICO, SINOVIAL E OUTROS)


40309010
40309029
40309037
40309045
40309053

ADENOSINA DE AMINASE ADA


BIOQUIMICA LCR PROTEINAS PANDY
GLICOSE CLORO

75

50

CELULAS CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA

14

10

37

CELULAS PESQUISA DE CELULAS


NEOPLASICAS CITOLOGIA ONCOTICA
CRIPTOCOCOSE CANDIDA ASPERGILUS
LATEX
110

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

50

100

80

360

40309100

LCR AMBULATORIAL ROTINA ASPECTOS COR


INDICE DE COR CONTAGEM GLOBAL E
ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS
CITOLOGIA ONCOTICA PROTEINA GLICOSE
CLORO ELETROFORESE COM
CONCENTRACAO IGG REACOES PARA
NEUROCISTICERCOSE 2 REACOES PARA

94,44

40309118

LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA ASPECTOS


COR INDICES DE COR CONTAGEM GLOBAL E
ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS
PROTEINA GLICOSE CLORO REACOES PARA
NEUROCISTICERCOSE 2 REACOES PARA
NEUROLUES 2 BACTERIOSCOPIA CULTURA
LATEX PARA BACTE

72

10

120

Cdigo
40309061
40309070
40309088
40309096

40309126

40309134

Descrio do Procedimento
ELETROFORESE DE PROTEINAS NO LIQUOR
COM CONCENTRACAO
H INFLUENZAE S PNEUMONIEAE N
MENINGITIDIS A B E C W135 CADA
HAEMOPHILUS INFLUENZAE PESQUISA DE
ANTICORPOS CADA
INDICE DE IMUNOPRODUCAO ELETROF E
IGG EM SORO E LIQUOR

LCR PRONTO SOCORRO ASPECTOS COR


INDICE DE COR CONTAGEM GLOBAL E
ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS
PROTEINA GLICOSE CLORO LACTATO
BACTERIOSCOPIA CULTURA LATEX PARA
BACTERIAS
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR
ISOFOCALIZACAO

40309142

PROTEINA MIELINA BASICA ANTICORPO ANTI

150

40309150

PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM


MANOMETRIA PARA COLETA DE LIQUIDO
CEFALORRAQUEANO

150

40309169

PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA


COLETA DE LIQUIDO CEFALORRAQUEANO

60

10
14

0
0

0
0

0
0

0
0

360

30

33

40

10

20

40

40

30

40309177
40309185
40309266
40309304
40309312

40309320
40309401
40309410
40309428
40309436
40309444

NONNE APPLE REACAO


TAKATA ARA REACAO
AMINOACIDOS NO LIQUIDO
CEFALORRAQUIDIANO
ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE
ESPERMOGRAMA CARACTERES FISICOS PH
FLUDIFICACAO MOTILIDADE VITALIDADE
CONTAGEM E MORFOLOGIA
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO
IN VITRO VELOCIDADE PENETRACAO
VERTICAL COLOCACAO VITAL TESTE DE
REVITALIZACAO
CLEMENTS TESTE
ESPECTROFOTOMETRIA DE LIQUIDO
AMNIOTICO
FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA
ESFINGOMIELINA
MATURIDADE PULMONAR FETAL
ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO
AMNIOGRAMA CITOLOGICO
ESPECTROFOTOMETRIA CREATININA E TESTE
DE CLEMENTS

40309509

CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA PESQUISA


E OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS

10

40309517

RAGOCITOS PESQUISA

10

111

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

40309525

Descrio do Procedimento
ROTINA LIQUIDO SINOVIAL CARACTERES
FISICOS CITOLOGIA PROTEINAS ACIDO
URICO LATEX P F R BACT

40310000 MICROBIOLOGIA
40310019 A FRESCO EXAME
ANTIBIOGRAMA P BACILOS ALCOOL
40310035
RESISTENTES DROGAS DE 2 LINHAS
40310043 ANTIGENOS FUNGICOS PESQUISA
B A A R ZIEHL OU FLUORESCENCIA
40310051 PESQUISA DIRETA E APOS
HOMOGENEIZACAO
BACTERIOSCOPIA GRAM ZIEHL ALBERT ETC
40310060
POR LAMINA
40310078 CHLAMYDIA CULTURA
COLERA IDENTIFICACAO SOROTIPAGEM
40310086
INCLUIDA
CRIPTOCOCO TINTA DA CHINA PESQUISA
40310108
DE
40310116 CRIPTOSPORIDIUM PESQUISA
CULTURA BACTERIANA EM DIVERSOS
40310124
MATERIAIS BIOLOGICOS

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

67

10

106

100

15

15

50

100

10

50

35

40310132

CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS

50

40310140
40310159

CULTURA PARA FUNGOS


CULTURA PARA MYCOBACTERIUM

30
50

0
0

0
0

0
0

0
0

40310167

CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES


PULMONARES QUANDO NECESSITAR
TRATAMENTO PREVIO C N C A

50

40310175

CULTURA FEZES SALMONELA SHIGELLAE E


ESC COLI ENTEROPATOGENICAS
ENTEROINVASORA SOROL INCLUIDA
CAMPYLOBACTER SP E COLI ENTERO
HEMORRAGICA

30

40310183

CULTURA FEZES SALMONELLA SHIGELLA E


ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS
SOROLOGIA INCLUIDA

40

53
67

0
0

0
0

0
0

0
0

30

30

10

30

58

50

53
20

0
0

0
0

0
0

0
0

10

208

18,42

50

50
14
1000
86
86
60

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

40310191
40310205
40310213
40310221
40310230
40310248
40310256
40310264
40310272
40310280
40310299
40310302
40310310
40310329
40310337
40310345
40310361
40310370
40310388
40310400

CULTURA HERPESVIRUS OU OUTRO


CULTURA MICOPLASMA OU UREAPLASMA
CULTURA URINA COM CONTAGEM DE
COLONIAS
ESTREPTOCOCOS A TESTE RAPIDO
FUNGOS PESQUISA DE A FRESCO
LACTOFENOL TINTA DA CHINA
HEMOCULTURA POR AMOSTRA
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA POR
AMOSTRA
HEMOCULTURA PARA BACTERIAS
ANAEROBIAS POR AMOSTRA
HEMOPHILUS BORDETELLA PERTUSSIS
HANSEN PESQUISA DE POR MATERIAL
LEPTOSPIRA CAMPO ESCURO APOS
CONCENTRACAO PESQUISA
MICROORGANISMOS TESTE DE
SENSIBILIDADE A DROGAS MIC POR DROGA
TESTADA
PARACOCCIDIOIDES PESQUISA DE
PNEUMOCYSTI CARINII PESQUISA POR
COLORACAO ESPECIAL
ROTAVIRUS PESQUISA ELISA
TREPONEMA CAMPO ESCURO
CITOMEGALOVIRUS SHELL VIAL
MICROSPORIDIA PESQUISA NAS FEZES
SARCOPTES SCABEI PESQUISA
CULTURA AUTOMATIZADA

112

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40310418

ANTIBIOGRAMA TESTE DE SENSIBILIDADE E


ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS POR
BACTERIA NAO AUTOMATIZADO

20

40310426
40310434

ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
LEISHMANIA PESQUISA

70
30

0
0

0
0

0
0

0
0

40310450

CMV PARA IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA

67

53

30

40
30
70

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

14
20

0
0

0
0

0
0

0
0

14

30

33

10
20
8
67

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

14

33

10
14
14
14
80
100

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

10

13
11

0
0

0
0

0
0

0
0

14

14
55
20
14
14
40

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

14

10

50

10
14

0
0

0
0

0
0

0
0

30

25
20

0
0

0
0

0
0

0
0

14

15
10
10

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

HERPES PARA IMUNOFLUORESCENCIA


40310493
DIRETA
PESQUISA DE ANTIGENOS ENTAMOEBA
40310523
HISTOLYTICA
40310540 PROTOZOARIOS CULTURA PARA
40310582 YERSINIA ENTEROCOLITICA
40310590 ANTIFUNGIGRAMA
40311007 URINLISE
40311015 ACIDO CITRICO
40311023 ACIDO HOMOGENTISICO
ALCAPTONURIA PESQUISA E OU DOSAGEM
40311031
NA URINA
40311040 CALCULOS URINARIOS
40311058
40311066
40311074
40311082
40311090
40311104
40311112
40311120
40311139
40311147
40311155
40311163
40311171
40311180
40311198
40311201
40311210
40311228
40311236
40311244
40311252
40311260
40311279
40311287
40311295
40311309
40311317
40311325
40311333
40311341
40311350
40311368
40311376
40311384
40311392

CATECOLAMINAS FRACIONADAS DOPAMINA


EPINEFRINA NOREPINEFRINA CADA
CISTINURIA PESQUISA
COPROPORFIRINA III
CORPOS CETONICOS PESQUISA
CROMATOGRAFIA DE ACUCARES
DISMORFISMO ERITROCITARIO PESQUISA
CONTRASTE DE FASE
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS
DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM
URINA MINIMO DE 6 TESTES
FRUTOSURIA PESQUISA
GALACTOSURIA PESQUISA
LIPOIDES PESQUISA
MELANINA PESQUISA
METANEFRINAS URINARIAS DOSAGEM
MICROALBUMINURIA
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM
COMPONENTE URINARIO
PORFIBILINOGENIO PESQUISA
PROTEINAS DE BENCE JONES PESQUISA
ROTINA DE URINA CARACTERES FISICOS
ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA
UROPORFIRINAS DOSAGEM
25 HEXANODIONA DOSAGEM NA URINA
CISTINA
PORFOBILINOGENIO
ACIDEZ TITULAVEL
BARTITURATOS PESQUISA
BETA MERCAPTO LACTATO DISULFIDURIA
PESQUISA
CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS
ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS
COM CONCENTRACAO
FENILCETONURIA PESQUISA
HISTIDINA PESQUISA
INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE
CELULAS COM
MIOGLOBINA PESQUISA
OSMOLALIDADE DETERMINACAO
PROVA DE CONCENTRACAO FISHBERG OU
VOLHARD
PROVA DE DILUICAO
SOBRECARGA DE AGUA PROVA
TIROSINOSE PESQUISA
113

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

TESTE DE CONCENTRACAO URINARIA APOS


DDAVP
PESQUISA DE SULFATIDEOS E MATERIAL
40311503
METACROMATICO NA URINA
40312003 DIVERSOS
40312020 CROMATINA SEXUAL PESQUISA
IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR COM
40312046
DOSAGEM DE CLORO
MUCO NASAL PESQUISA DE EOSINOFILOS E
40312054
MASTOCITOS
40311473

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

67

17

30

30

14

40312062

PERFIL METABOLICO P LITIASE RENAL


SANGUE CA P AU CR URINA CA AU P CITR
PESQ CISTINA AMP CICLICO

136

40312070

GASTROACIDOGRAMA SECRECAO BASAL


PARA 60 E 4 AMOSTRAS APOS O ESTIMULO
FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE
TUBAGEM TESTE

40

40312089

HOLLANDER INCLUSIVE TUBAGEM TESTE

67

67

64

53

100

40312097
40312100
40312119
40312127
40312135

PANCREOZIMA SECRETINA NO SUCO


DUODENAL TESTE
ROTINA DA BILES A B C E DO SUCO
DUODENAL CARACTERES FISICOS E
MICROSCOPICOS INCLUSIVE TUBAGEM
TUBAGEM DUODENAL
PERFIL REUMATOLOGICO ACIDO URICO
ELETROFORESE DE PROTEINAS FAN VHS
PROVA DO LATEX P F R W ROSE
PH TORNASSOL

40312143

PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMATICA


ASLO ELETROFORESE DE PROTEINAS MUCO
PROTEINAS E PROTEINA C REATIVA

75

40312151

PROVAS DE FUNCAO HEPATICA


BILIRRUBINAS ELETROFORESE DE
PROTEINAS FA TGO TGP E GAMA PGT

90

40312160

TESTE DO PEZINHO BASICO TSH NEONATAL


FENILALANINA ELETROFORESE DE HB PARA
TRIAGEM DE HEMOPATIAS

198

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

TESTE DO PEZINHO AMPLIADO TSH


NEONATAL 17 OH PROGESTERONA
40312178 FENILALANINA TRIPSINA IMUNO REATIVA
322
ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE
HEMOPATIAS
40312259 LAVADO GASTRICO COLHEITA POR
14
40312313 PROVA FARMACO DINAMICA
40
40312321 SEMIOLOGIA PARA IMPOTENCIA
421
40313000 TOXICOLOGIA / MONITORIZAO TERAPUTICA
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO PARA
40313018
30
CHUMBO INORGANICO
40313026

ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO


DESIDRATASE PARA CHUMBO INORGANICO

60

40313034

ACIDO FENILGLIOXILICO PARA ESTIRENO

40

40313042
40313050
40313069
40313077

ACIDO HIPURICO PARA TOLUENO


ACIDO MANDELICO PARA ESTIRENO
ACIDO METILHIPURICO PARA XILENOS
ACIDO SALICILICO
AZIDA SODICA TESTE DA PARA
DEISSULFETO DE CARBONO

40
40
50
43

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

30

30

60

20

40313085
40313093
40313107
40313115

CARBOXIHEMOGLOBINA PARA MONOXIDO


DE CARBONO DICLOROMETANO
CHUMBO
COLINESTERASE PARA CARBAMATOS
ORGANOFOSFORADOS
114

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

COPROPORFIRINAS PARA CHUMBO


INORGANICO
40313140 ETANOL
40313158 FENOL PARA BENZENO FENOL
40313166 FLUOR PARA FLUORETOS
40313174 FORMOLDEIDO
META HEMOGLOBINA PARA ANILINA
40313182
NITROBENZENO
METAIS AL AS CD CR MN HG NI ZN CO
40313190
OUTRO S ABSORCAO ATOMICA CADA
40313204 METANOL
40313212 P AMINOFENOL PARA ANILINA
40313220 P NITROFENOL PARA NITROBENZENO
PROTOPORFIRINAS LIVRES PARA CHUMBO
40313239
INORGANICO
PROTOPORFIRINAS ZN PARA CHUMBO
40313247
INORGANICO
SULFATOS ORGANICOS OU INORGANICOS
40313263
PESQUISA CADA
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS PARA
40313280 TETRACLOROETILENO TRICLOROETANO
TRICLOROETILENO
40313301 ACIDO METIL MALONICO
40313310 CROMO
40313328 ZINCO
40313336 SALICILATOS PESQUISA
40313344 METIL ETIL CETONA
40314006 BIOLOGIA MOLECULAR
40313123

40314022

CITOMEGALOVIRUS

40314030

CMV QUANTITATIVO POR PCR

40314049
40314057

CROMOSSOMO PHILADELFIA
FATOR V DE LAYDEN POR PCR
FIBROSE CISTICA PESQUISA DE UMA
MUTACAO
HEPATITE B QUANTITATIVO PCR
HEPATITE C QUALITATIVO POR PCR
HEPATITE C QUANTITATIVO POR PCR
HEPATITE C GENOTIPAGEM
HIV CARGA VIRAL PCR
HIV QUALITATIVO POR PCR
HIV GENOTIPAGEM
HPV VIRUS DO PAPILOMA HUMANO
SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIO PCR
HTLV I II POR PCR CADA
MYCOBACTERIA PCR
PROTEINA S LIVRE
X FRAGIL POR PCR
CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR

40314065
40314081
40314090
40314103
40314111
40314120
40314138
40314146
40314154
40314162
40314170
40314197
40314235
40314243

QUALITATIVO POR PCR


PESQUISA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

20

30
40
40
50

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

30

80

50
40
30

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

30

30

17

30

230
80
70
14
10

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

232

300

140
342

0
0

0
0

0
0

0
0

10

1051
300
1051
1000
1051
300
1000

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

400

300
300
200
373
192

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

40314260

AMPLIFICACAO DE MATERIAL POR BIOLOGIA


MOLECULAR OUTROS AGENTES

564

40314286

PESQUISA DE MUTACAO DE ALELO


ESPECIFICO POR PCR

564

40314294

RESISTENCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR


BIOLOGIA MOLECULAR CADA DROGA

89

40314359

PESQUISA QUANTITATIVO POR VIRUS


EPSTEIN BARR POS TRANSPLANTE POR PCR

300

40314502

HIV AMPLIFICACAO DO DNA PCR

300

40314537

CHLAMYDIA

192

40314545

MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA PCR

300

40316017

17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA
3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO
3ALFDADIOL

165

100

40316025

PCR AMPLIFICACAO DE DNA

115

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

Porte
Anestsico
0

Filme
M2
0

US

Auxiliar

33

Incidncia

40316033

ACIDO VANILMANDELICO VMA

40316041

ADRENOCORTICOTROFICO HORMONIO ACTH

210

40316050
40316068
40316076

ALDOSTERONA
ALFA FETOPROTEINA
ANDROSTENEDIONA

125
125
160

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

40316084

ANTICORPO ANTI RECEPTOR DE TSH TRAB

208

40316092

70

105

40316114

ANTICORPOS ANTIINSULINA
ANTICORPOS ANTITIREOIDE
TIREOGLOBULINA
ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG

70

40316122

ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO CEA

190

65

65

83
225
33
100
75
90
105
160

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

150

100
110
100
125

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

65

100

208

140

65

65
70
85
55

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

200

150
125
105
85
200
110
200

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

110

75
40
195
85
150
105
85
140
65
65
80
85

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

40316106

40316246
40316254
40316262
40316270

ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE


PSA LIVRE
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL
PSA
ANTI TPO
CALCITONINA
CATECOLAMINAS
COMPOSTO S 11 DESOXICORTISOL
CORTISOL
CRESCIMENTO HORMONIO DO HGH
DEHIDROEPIANDROSTERONA DHEA
DEHIDROTESTOSTERONA DHT
DROGAS IMUNOSSUPRESSORA
ANTICONVULSIVANTE DIGITALICO ETC
CADA
ESTRADIOL
ESTRIOL
ESTRONA
FERRITINA

40316289

FOLICULO ESTIMULANTE HORMONIO FSH

40316297

GASTRINA
GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS
SEXUAIS SHBG
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA
TBG
GONADOTROFICO CORIONICO HORMONIO
HCG
HORMONIO LUTEINIZANTE LH
IMUNOGLOBULINA IGE
INDICE DE TIROXINA LIVRE ITL
INSULINA
MARCADORES TUMORAIS CA 19 9 CA 125 CA
72 4 CA 15 3 ETC CADA
OSTEOCALCINA
PEPTIDEO C
PROGESTERONA
PROLACTINA
PTH
RENINA
SOMATOMEDINA C IGF1
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA S
DHEA
T3 LIVRE
T3 RETENCAO
T3 REVERSO
T4 LIVRE
TESTOSTERONA LIVRE
TESTOSTERONA TOTAL
TIREOESTIMULANTE HORMONIO TSH
TIREOGLOBULINA
TIROXINA T4
TRIIODOTIRONINA T3
VASOPRESSINA ADH
VITAMINA B12

40316130
40316149
40316157
40316165
40316173
40316181
40316190
40316203
40316211
40316220
40316238

40316300
40316319
40316327
40316335
40316343
40316351
40316360
40316378
40316386
40316394
40316408
40316416
40316424
40316432
40316440
40316459
40316467
40316475
40316483
40316491
40316505
40316513
40316521
40316530
40316548
40316556
40316564
40316572

116

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

50

100

70
200

0
0

0
0

0
0

0
0

40

200

55
55
263

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

55

263

263

165

263

263

85

55

55

55

55

100

200

CADEIA KAPPA LEVE LIVRE


CADEIA KAPPA LAMBDA LEVE LIVRE
FATOR X ATIVADO
HEMACIAS CONTAGEM
HEMACIAS TEMPO DE SOBREVIDA DAS
HEMOGLOBINA FETAL DOSAGEM
HEMOLISE
PROVA FUNCIONAL DDAVP VON
WILLEBRAND 1HORA
PROVA FUNCIONAL DDAVP VON
WILLEBRAND 4HORAS
TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA
TESTE DE ESTIMULO DDAQVP PARA
DOSAGEM DE CORTISOL E ACTH

50
50
40
10
50
14
15

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

53

53

14

85

40319300

VISCOSIDADE PLASMATICA OU SANGUINEA

10

40319318

ANALISE DE MULTIMEROS PARA PACIENTES


COM DOENCA DE VON WILLEBRAND

200

342

17
390
150
23
70

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

Cdigo
40316599
40316602
40316637
40316831
40316866
40316874
40316955
40316963
40317048
40317080
40317129
40317137
40317145
40317153
40317161
40317170
40317188
40317196
40317200
40317226
40317390
40317471
40319032
40319040
40319091
40319113
40319121
40319130
40319148
40319253
40319261
40319270
40319296

40319326
40321010
40321029
40321193
40321207
40321223

Descrio do Procedimento
AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA 24H
AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA
AMOSTRA ISOLADA
ANGIOTENSINA II
GLICOSE APOS ESTIMULO GLUCAGON
GONADOTROFINA CORIONICA
HEMAGLUTINACAO OU LATEX
HGH ESTIMULO COM EXERCICIO E
CLONIDINA HGH
INSULINA LIVRE
INSULINA TOTAL E LIVRE
PCI E TG APOS TSH RECOMBINANTE
PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA
INSULINA
TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA
TESTE COM CALCIO PARA DOSAR
CALCITONINA
TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA
HIDROXIPROGESTERONA
TESTE COM ESTIMULO PARA RENINA APOS
CAPTOPRIL
TESTE DE ESTIMULO COM CORTROSINA
PARA11 DESOXICORTISOL
TESTE DE ESTIMULO COM TRH PARA
DOSAGEM DE GH
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELA INSULINA
4 DOSAGENS DE GH
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO EXERCICIO
CADA DOSAGEM DE GH
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO GLUCAGON
4 DOSAGENS DE GH
TESTE DE SUPRESSAO DO GH PELA
SOBRECARGA DE GLICOSE CADA DOSAGEM
DE GH
CURVA INSULINICA E GLICEMICA 6
DOSAGENS
PROVA FUNCIONAL DE ESTIMULO DA
PROLACTINA APOS TRH SEM FORNECIMENTO
DO MEDICAMENTO POR DOSAGEM

PROTROMBINA PESQUISA DE MUTACAO COM


DIRETRIZ DE UTILIZACAO
COLESTEROL ESTERIFICADO
DEFICIENCIA DA MCAD
HALOPERIDOL DOSAGEM
HOMOCISTINA PESQUISA DE
IMIPENEM DOSAGEM

117

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

40321339

KUNKEL SULFATO DE ZINCO REACAO DE

40321401
40321410
40321460
40321479
40321517
40321541
40321550
40321568
40321576
40321592
40321614
40321681
40321690
40321703
40321711
40321720
40321738
40321754
40321770
40321797
40321800
40321819
40321916
40321983
40322025
40322041
40322050
40322076
40322114
40322319

MORFINA SANGUE
NEURONTIN
PAROXETINA DOSAGEM
PENICILINA DOSAGEM
PROZAC DOSAGEM SANGUE
RESPIRIDONA DOSAGEM
SEROTONINA DOSAGEM NO SANGUE
SIROLIMUS DOSAGEM
SOMATOSTATINA
TIORIDAZINA DOSAGEM
TOPIRAMATO DOSAGEM SANGUE
VIGABATRINA DOSAGEM
CEFALEXINA DOSAGEM
CEFTRIAXONA DOSAGEM
CLINDAMICINA DOSAGEM
CLOBAZAM DOSAGEM
CLONAZEPAN DOSAGEM
CLOZAPINA DOSAGEM
DISOPIRAMIDA DOSAGEM
DOXEPINA DOSAGEM
FLUNITRAZEPAM DOSAGEM
FLUOXETINA DOSAGEM
LORAZEPAM DOSAGEM
MIDAZOLAM DOSAGEM
PIRIMETAMINA DOSAGEM
ANSULFADIAZINA DOSAGEM
SULFAMETOXAZOL DOSAGEM
SULFISOXAZOL DOSAGEM
VANCOMICINA DOSAGEM
EVEROLIMUS DOSAGEM

40322351

10 11 EPOXIDO CARBAMAZEPINAM SORO

40322378

ALBUMINA LIQUOR
ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR
ACETILCOLINA
ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR
ACETILCOLINA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

10

100
150
100
70
100
150
33
150
90
150
150
150
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
150

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

70

360

80

80

60

132
60
150
150

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

80

50

132
132

0
0

0
0

0
0

0
0

30

30

40402010

MATERIAL DESCARTAVEL KIT E SOLUCOES


PARA UTILIZACAO DE PROCESSADORA
AUTOMATICA DE SANGUE AUTO
TRANSFUSAO INTRA OPERATORIA

1500

40402029

MATERIAL DESCARTAVEL KIT E SOLUCOES


PARA UTILIZACAO DE PROCESSADORA
AUTOMATICA DE SANGUE AFERESE

1500

40402037

SANGRIA TERAPEUTICA

75

40402045

UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS

125

40323030
40323048
40323315

EPSTEIN BARR ANTIGENO NUCLEAR

IGM

40323404
40323757
40323897
40323900

HEPATITE E IGM IGG


RUBEOLA IHA PARA
ANTICORPOS ANTIDIFTERIA
ANTICORPOS ANTITETANO
TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV EM
40323919
GESTANTE
CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA LAMBDA EM
40323978
URINA DOSAGEM
40324362 HEPATITE E ANTICORPOS IGG
40324370 HEPATITE E ANTICORPOS IGM
40401006 TRANSFUSO
TRANSFUSAO ATO MEDICO AMBULATORIAL
40401014
OU HOSPITALAR
TRANSFUSAO ATO MEDICO DE
40401022
ACOMPANHAMENTO
40402002 PROCESSAMENTO

118

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS


LAVADAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
40402061
POR AFERESE
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
40402070
RANDOMICAS
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR
40402088
ANTI HEMOFILICO
40402096 UNIDADE DE PLASMA
40402100 UNIDADE DE SANGUE TOTAL
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE
40402118 CONCENTRADO DE HEMACIAS POR
UNIDADE
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE
40402126 CONCENTRADO DE PLAQUETAS ATE 6
UNIDADES
IRRADIACAO DE COMPONENTES
40402134
HEMOTERAPICOS
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE
40402142 CONCENTRADO DE PLAQUETAS ENTRE 7 E
12 UNIDADES
UNIDADE DE CONCENTRADO DE
40402150
GRANULOCITOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
40402169
DUPLA CENTRIFUGACAO
40403009 PROCEDIMENTOS
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DIA DO
TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA P
40403017
MEDICO HEMATOLOGISTA E OU
HEMOTERAPEUTA
ANTICORPOS ERITROCITARIOS NATURAIS E
40403025
IMUNES TITULAGEM
APLICACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS
40403033
TRONCO
COLETA DE CELULAS TRONCO DE SANGUE DE
40403041 CORDAO UMBILICAL P TRANSPLANTE DE
MEDULA OSSEA
COLETA DE CELULAS TRONCO POR
40403050 PROCESSADORA AUTOMATICA P
TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA
COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR
40403068
AGULHA
COLETA DE MEDULA OSSEA PARA
40403076
TRANSPLANTE
DETERMINACAO DE CELULAS CD34 CD 45
40403084
POSITIVAS CITOMETRO DE FLUXO
DETERMINACAO DE CONTEUDO DE DNA
40403092
CITOMETRO DE FLUXO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR
40403106
COMPONENTE HEMOTERAPICO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR
40403114
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
40403122 EXSANGUINEO TRANSFUSAO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS
40403130
ERITROCITARIOS POR FENOTIPO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS
40403149 ERITROCITARIOS POR FENOTIPO GEL
TESTE
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR D C E C E
40403157
C GEL TESTE
40402053

40403165

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

140

135

136

90

105
170

0
0

0
0

0
0

0
0

30

30

70

30

90

90

333

58

292

667

417

150

1250

542

333

14

27

300

25

38

83

FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR D C E C E

83

40403173

GRUPO SANGUINEO ABO E RH

30

40403181

GRUPO SANGUINEO ABO E RH

38

40403190

IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS


IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
METODO DE ELUICAO

135

GEL TESTE

119

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40403203

IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS


IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
PAINEL DE HEMACIAS ENZIMATICO

150

40403211

IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS


IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS C
PAINEL DE HEMACIAS

111

40403220

IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS


IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS C
PAINEL DE HEMACIAS TRATADAS POR
ENZIMAS

117

40403238

IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS


IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS COM
PAINEL DE HEMACIAS GEL LISS

150

40403246

IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES
LINFOCITARIAS CITOMETRO DE FLUXO

583

40403254

IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO


DE LEUCEMIAS CITOMETRO DE FLUXO

1083

40403262

NAT HCV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO

300

40403270

NAT HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL

300

40403289

NAT HIV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO

300

40403297

NAT HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL

300

300

500

50

33

40

50

135

40403300
40403319
40403327
40403335
40403343
40403351
40403360

OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA


DE SANGUE EM AFERESE
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA
DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSAO INTRA
OPERATORIA
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
ANTIERITROCITARIOS ANTI A E OU ANTI B
GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
ANTIERITROCITARIOS ANTI A E OU ANTI B
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS GEL
TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
METODO DE ELUICAO

40403378

PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS


IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS A FRIO

40

40403386

PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR


COMPONENTE HEMOTERAPICO GEL TESTE

13

40403394

PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR


UNIDADE DE SANGUE TOTAL GEL TESTE

25

16

25

100

200

40403408
40403416
40403424
40403432

PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE


TRANSFUSIONAL COMPLETA
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE
TRANSFUSIONAL COMPLETA GEL TESTE
S ANTI HTLV I HTLV II DETERMINACAO
CONJUNTA POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S ANTI HTLV I HTLV II DETERMINACAO
CONJUNTA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL

120

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40403440
40403459
40403467
40403475
40403483
40403491
40403505
40403513
40403521
40403530
40403548
40403556
40403564
40403572
40403580
40403599
40403602
40403610
40403629
40403637
40403645
40403653
40403661
40403670
40403688
40403696
40403700
40403718
40403726
40403734
40403742
40403750
40403769

Descrio do Procedimento
S CHAGAS EIE POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S HEPATITE B ANTI HBC POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S HEPATITE B ANTI HBC POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
S HEPATITE C ANTI HCV POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S HEPATITE C ANTI HCV POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
S HIV EIE POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S MALARIA IFI POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S MALARIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S SIFILIS EIE POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S SIFILIS EIE POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S SIFILIS FTA ABS POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S SIFILIS FTA ABS POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
S SIFILIS HA POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S SIFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S SIFILIS VDRL POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S SIFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S CHAGAS HA POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S CHAGAS IFI POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S HEPATITE B HBSAG RIE OU EIE POR
COMPONENTE HEMOTERAPICO
S HEPATITE B HBSAG RIE OU EIE POR
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
TESTE DE COOMBS DIRETO
TESTE DE COOMBS DIRETO GEL TESTE
TESTE DE COOMBS DIRETO MONO
ESPECIFICO IGG IGA C3 C3D POLIV AGH
GEL TESTE
TESTE DE COOMBS INDIRETO MONO
ESPECIFICO IGG IGA C3 C3D POLIV AGH
GEL TESTE
TMO CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA
OU CELULAS TRONCO PERIFERICAS
TMO CULTURA DE LINFOCITOS DOADOR E
RECEPTOR
TMO DESCONGELAMENTO DE MEDULA
OSSEA OU CELULAS TRONCO
TMO DETERMINACAO DE HLA
TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA LOCI DR
E DQ ALTA RESOLUCAO
TMO DETERMINACAO DE HLA PARA
TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA LOCI A
EB
121

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

30

60

30

60

100

200

75

150

15

30

25

50

15

30

14

27

10

11

22

15

30

25

50

20
20

0
0

0
0

0
0

0
0

20

20

833

1333

208

792

792

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40403777
40403785
40403793
40403807
40403815

Descrio do Procedimento
TMO DETERMINACAO DE HLA PARA
TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA LOCI DR
E DQ BAIXA RESOLUCAO
TMO DETERMINACAO DE UNIDADES
FORMADORAS DE COLONIAS
TMO DETERMINACAO DE VIABILIDADE DE
MEDULA OSSEA
TMO MANUTENCAO DE CONGELAMENTO DE
MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO ATE 2
ANOS
TMO PREPARO DE MEDULA OSSEA OU
CELULAS TRONCO PERIFERICAS P
CONGELAMENTO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

792

833

167

833

417

40403823

TMO PREPARO E FILTRACAO DE MEDULA


OSSEA OU CELULAS TRONCO NA COLETA

375

40403831

TMO TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA


OSSEA OU CELULAS TRONCO POR
ANTICORPOS MONOCLONAIS PURGING 4

417

40403840
40403858
40403866
40403912
40403920
40403939
40403947
40403955
40403963

40403971

40403980

40403998

40404013
40404021
40404030
40404048
40404056
40404064

TRANSAMINASE PIRUVICA TGP OU ALT POR


COMPONENTE HEMOTERAPICO
TRANSAMINASE PIRUVICA TGP OU ALT POR
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
TRANSFUSAO FETAL INTRA UTERINA
ESTIMULACAO E MOBILIZACAO DE CELULAS
CD34 POSITIVAS
DETERMINACAO DO FATOR RH D
INCLUINDO PROVA PARA D FRACO NO
SANGUE DO RECEPTOR
DOACAO AUTOLOGA COM RECUPERACAO
INTRA OPERATORIA
DOACAO AUTOLOGA PERI OPERATORIA POR
HEMODILUICAO NORMOVOLEMICA
DOACAO AUTOLOGA PRE OPERATORIA
EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM RECEM
NASCIDOS TIPIFICACAO ABO E RH
PESQUISA DE D FRACO RH D E PROVA DA
ANTIGLOBULINA DIRETA
IMUNO HEMATOLOGICOS TIPIFICACAO ABO
INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E
DETERMINACAO DO FATOR RH D
INCLUINDO PROVA PARA D FRACO E
PESQUISA E IDENTIFICACAO DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITARIOS
INVESTIGACAO DA PRESENCA DE ANTI A OU
ANTI B EM SORO OU PLASMA DE NEONATO
COM METODOS QUE INCLUAM UMA FASE
ANTIGLOBULINICA
TIPIFICACAO ABO INCLUINDO TIPAGEM
REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR SEM
TIPAGEM REVERSA ATE 4 MESES DE IDADE
TMO PROVA CRUZADA PARA
HISTOCOMPATIBILIDADE DE TRANSPLANTE
DE MEDULA OSSEA
AFERESE PARA PACIENTE ABO
INCOMPATIVEL
ANTIGENEMIA PARA DIAGNOSTICO DE CMV
POS TRANSPLANTE
AVALIACAO QUIMERISMO VNTR DOADOR
PRE TRANSPLANTE
AVALIACAO QUIMERISMO VNTR PACIENTE
PRE TRANSPLANTE
AVALIACAO QUIMERISMO POR STR
PACIENTE POS TRANSPLANTE

122

14

300

140

10

10

10

10

13

13

40

10

208

300

300

792

792

792

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

40404072
40404080

Descrio do Procedimento
COLETA DE LINFOCITOS DE SANGUE
PERIFERICO POR AFERESE PARA
TRATAMENTO DE RECIDIVAS POS TCTH
ALOGENICO
CONTROLE MICROBIOLOGICO DA MEDULA
OSSEA NO TCTH ALOGENICO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

135

253

40404099

CONTROLE MICROBIOLOGICO DAS CELULAS


TRONCO PERIFERICAS NO TCTH ALOGENICO

253

40404102

DEPLECAO DE PLASMA EM TCTH


ALOGENICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO
MENOR

253

40404129

PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE


EBV POS TRANSPLANTE

300

40404137

PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE


HERPES VIRUS 6 POS TRANSPLANTE

300

40404145

PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE


HERPES VIRUS 8 POS TRANSPLANTE

300

60

60

60

60

60

60

40404170
40404188
40404196
40404200
40404218
40404226

QUANTIFICACAO DE CD14 DA COLETA DE


CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD19 DA COLETA DE
CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE
CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE
LINFOCITOS PARA TRATAMENTO DE
RECIDIVAS POS TCTH ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD4 DA COLETA DE
CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD8 DA COLETA DE
CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO

40404234

QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA


COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS
PARA TCTH ALOGENICO

60

40404242

QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA


MEDULA OSSEA NO TCTH ALOGENICO

60

60

167

167

167

676

620

704

400

SEDIMENTACAO DE HEMACIAS EM TCTH


ALOGENICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO
MAIOR
VIABILIDADE CELULAR DOS LINFOCITOS
PERIFERICOS POR CITOMETRIA DE FLUXO
40404269
PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS POS
TCTH ALOGENICO
VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA OSSEA
40404277 POR CITOMETRIA DE FLUXO APOS O
DESCONGELAMENTO
VIABILIDADE CELULAR DAS CELULAS
40404285 TRONCO PERIFERICAS POR CITOMETRIA DE
FLUXO APOS O DESCONGELAMENTO
40501000 CITOGENTICA
CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE TUMOR E
40501019
DEMAIS TECIDOS
CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE
40501027
CROMATIDES IRMAS
CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA
40501035
RESOLUCAO
CARIOTIPO DE MEDULA TECNICAS COM
40501043
BANDAS
40404250

123

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40501051
40501060
40501078
40501086
40501094
40501108
40501116
40501124
40501132
40501159
40501167
40501175
40501183

40501191

40501205

Descrio do Procedimento
CARIOTIPO DE SANGUE TECNICAS COM
BANDAS
CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR
CORDOCENTESE PRE NATAL
CARIOTIPO DE SANGUE PESQUISA DE
MARCADORES TUMORAIS
CARIOTIPO DE SANGUE PESQUISA DE SITIO
FRAGIL X
CARIOTIPO EM VILOSIDADES CORIONICAS
CULTIVO DE TROFOBLASTOS
CARIOTIPO PARA PESQUISA DE
INSTABILIDADE CROMOSSOMICA
CROMATINA X OU Y
CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E
OBTENCAO DE CARIOTIPO
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO
ENZIMATICO E OU EXTRACAO DE DNA
FISH EM METAFASE OU NUCLEO
INTERFASICO POR SONDA
FISH PRE NATAL POR SONDA
LIQUIDO AMNIOTICO CARIOTIPO COM
BANDAS
LIQUIDO AMNIOTICO VILOSIDADES
CORIONICASSUBCULTURA PARA DOSAGENS
BIOQUIMICAS E OU MOLECULARES
ADICIONAL
SUBCULTURA DE PELE P DOSAGENS
BIOQUIMICAS E OU MOLECULARES
ADICIONAL
ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS
EM LEUCEMIAS POR FISH FLUORESCENCE IN
SITU HYBRIDIZATION)

40501213

PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML RAR


CARITIPO DE SANGUE (TCNICAS COM
40501221 BANDAS) - ANLISE DE 50 CLULAS PARA
DETECO DE MOSAICISMO
40501230 CULTURA DE FIBROBLASTOS (PELE)
40501248 CITOGENETICA DE MEDULA OSSEA
40502007 GENTICA BIOQUMICA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

250

564

620

620

789

564

1394

620

1014

50

564

700

169

169

10

927

2873

1919
400

0
0

0
0

0
0

0
0

40502015

MARCADORES BIOQUIMICOS EXTRAS ALEM


DE BHCG AFP E PAPP A PARA AVALIACAO DO
RISCO FETAL POR MARCADOR POR AMOSTRA

180

40502040

BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE


TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO
METABOLISMO MINIMO DE SEIS TESTES

14

40502058

DETERMINACAO DO RISCO FETAL COM


ELABORACAO DE LAUDO

73

40502066

DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS


ORGANICOS CARNITINA PERFIL DE
ACILCARNITINA ACIDOS GRAXOS DE CADEIA
MUITO LONGA PARA O DIAGNOSTICO DE
ERROS INATOS DO METABOLISMO PERFIL
EM UMA AMOSTRA

556

40502074

DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS


PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO PERFIL DE AMINOACIDOS
NUMA AMOSTRA

67

40502082

DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS


NA URINA E OU SANGUE PARA O
DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO CADA

20

124

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

40502090

40502104

40502112

Descrio do Procedimento
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA PAPEL
OU CAMADA DELGADA PARA IDENTIFICACAO
DE AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU
OLIGOSSACARIDIOS OU
SIALOLIGOSSACARIDIOS
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS
COMPOSTOS PARA DETECCAO DE ERROS
INATOS DO METABOLISMO CADA
ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS
CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO DE EIM
INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL
DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA DE
REFERENCIA CADA
ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCITOS
ERITROCITOS OU TECIDOS PARA
DIAGNOSTICO DE EIM INCLUINDO PREPARO
DO MATERIAL DOSAGEM DE PROTEINA E
ENZIMA DE REFERENCIA CADA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

56

222

222

40502120

ENSAIOS ENZIMATICOS NO PLASMA PARA


DIAGNOSTICO DE EIM INCLUINDO ENZIMA
DE REFERENCIA CADA

139

40502139

TESTE DUPLO 1 TRIMESTRE PAPP ABETA


HCG OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO
AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO
CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA
ANOMALIAS FETAIS

113

113

180

33

40502147

40502155

40502163

TESTE DUPLO 2 TRIMESTRE AFPBETA HCG


OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO
AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO
CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA
ANOMALIAS FETAIS
TESTE TRIPLO AFPBETA HCGESTRIOL OU
OUTROS 3 EM SORO OU LIQUIDO
AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO
CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA
ANOMALIAS FETAIS
TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA
PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO
CADA

40502180

DOSAGEM QUANTITAT DE AG DE CADEIA


MUITO LONGA PARA DIAGNOSTICO DE EIM

500

40502198

DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABLITOS


POR CROMATOGRAFIA / ESPECTROMETRIA
DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O
DIAGNSTICO DE EIM

8176

8176

638

423

850

DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABLITOS


POR ESPECTROMETRIA DE MASSA OU
40502201 ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM
(MS OU MS/MS) PARA O DIAGNSTICO DE
EIM
40503003 GENTICA MOLECULAR
ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE
40503011 RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA POR
AMOSTRA
ANALISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE
RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA POR
AMOSTRA ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE
40503020
JA FOI FEITO O PCR 4 05 03 06 2 E DEPENDE
DA ENZIMA PARA ESTABELECER O
DIAGNOSTICO
ANALISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR
40503038
POR LOCUS POR AMOSTRA

125

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40503046
40503054
40503062

Descrio do Procedimento
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX
POR LOCUS EXTRA POR AMOSTRA
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX
POR LOCUS POR AMOSTRA
ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR
LOCUS POR AMOSTRA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

43

850

850

40503089

EXTRAO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA

1233

40503097

EXTRACAO DE DNA SANGUE URINA LIQUIDO


AMINIOTICO VILO TROFOBLASTICO ETC
POR AMOSTRA

1232

40503100

IDENTIFICACAO DE MUTACAO POR


SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR 100 PARES
DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA

492

40503119

PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE


AMOSTRA BIOLOGICA PARA ESTABILIZACAO
DO ACIDO NUCLEICO POR AMOSTRA

357

40503127

EXTRACAO PURIFICACAO E QUANTIFICACAO


DE ACIDO NUCLEICO DE QUALQUER TIPO DE
AMOSTRA BIOLOGICA POR AMOSTRA

564

40503143

AMPLIFICACAO DO MATERIAL GENETICO


POR PCR PCR EM TEMPO REAL LCR RT PCR
OU OUTRAS TECNICAS POR PRIMER
UTILIZADO POR AMOSTRA

2086

40503151

ANALISE DE DNA POR MLPA POR SONDA DE


DNA UTILIZADA POR AMOSTRA

1587

1587

1232

1565

40503160
40503178
40503186

ANLISE DE DNA PELA TCNICA DE


SOUTHERN BLOT, POR SONDA UTILIZADA,
POR AMOSTRA
PRODUO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT,
POR AMOSTRA
SEPARACAO DO MATERIAL GENETICO POR
ELETROFORESE CAPILAR OU EM GEL
AGAROSE ACRILAMIDA POR GEL
UTILIZADO POR AMOSTRA

40503216

INTERPRETACAO E ELABORACAO DO LAUDO


DA ANALISE GENETICA POR AMOSTRA

1272

40503348

DISTROFIA MIOTONICA ANALISE POR DNA

4000

6666

24000

20000
1666

0
0

0
0

0
0

0
0

4000

4000

4000

700

3000

1666

2666

3000
2300

0
0

0
0

0
0

0
0

1000

40503496
40503518

DISAUTONOMIA FAMILIAR ANALISE POR


DNA
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO
MOLECULAR
HEMOFILIA A ANALISE DO DNA
HIPOLACTASIA ANALISE MOLECULAR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO DO
GENE RECEPTOR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO
MOLECULAR DO GENE
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA TIPO 1
SANGUE TOTAL
HEMOCROMATOSE ANALISE POR PCR
PRADER WILLI ANGELMAN SINDROME
DIAGNOSTICO
PROP1 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE TOTAL
PTPN11 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE TOTAL
REARRANJO 8Q24 FISH MEDULA OSSEA
REARRANJO BCL6 3Q27 NHL FISH

40503526

REARRANJO GENICO CELULAS B POR PCR

40503356
40503364
40503399
40503410
40503429
40503437
40503445
40503453
40503461
40503470
40503488

126

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

CYP21 ESTUDO MOLECULAR DO GENE


SANGUE
FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR PCR
40503640
CADA
ATROFIA MUSCULAR E BULBAR KENNEDY
40503658
POR PCR
MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANALISE DA
40503674
MUTACAO
PESQUISA DEA MUTACAO 35DELG DA
40503712
CONEXINA
ATROFIA DENTATO RUBRO PALIDO LUYSIANA
40503739
DRPLA SANGUE TOTAL
40601005 PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
40601013 PEROPERATORIO SEM DESLOCAMENTO DO
PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
40601021 PEROPERATORIO PECA ADICIONAL OU
MARGEM CIRURGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
40601030 PEROPERATORIO COM DESLOCAMENTO DO
PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU
40601072 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS SEM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU
40601080 ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU
40601099 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU
40601102 ESTRUTURAS PROFUNDAS COM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
40503607

40601110
40601129
40601137
40601145
40601153
40601161
40601170
40601188

40601196

40601200
40601218

PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA


SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E
RASPADOS CUTANEOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
CITOPATOLOGIA CERVICO VAGINAL
ONCOTICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
CITOLOGIA HORMONAL SERIADO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO
DE LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS
SERIADOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL
DE IMUNOISTOQUIMICA DUAS A CINCO
REACOES
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO
IMUNOISTOQUIMICA ISOLADA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS DE
MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA
ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA
ANATOMICA OU CIRURGICA SIMPLES
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA
CIRURGICA OU ANATOMICA COMPLEXA

127

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

3333

2000

3333

3000

333

3333

220

50

316

100

150

236

488

97

70

60

120

120

60

799

400

120

155

120

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40601226

PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM GRUPOS


DE LINFONODOS ESTRUTURAS VIZINHAS E
MARGENS DE PECAS ANATOMICAS SIMPLES
OU COMPLEXAS POR MARGEM MAXIMO DE
TRES MARGENS

124

202

413

97

20

30

1180

400

333

70

120

67
70
70

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

375

0,36

PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
AMPUTACAO DE MEMBROS SEM CAUSA
ONCOLOGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
40601242 AMPUTACAO DE MEMBROS CAUSA
ONCOLOGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS
40601250
DE PAAF ATE 5
40601269 COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
40601277
IMUNOFLUORESCENCIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL
40601285
DE HIBRIDIZACAO IN SITU
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR
40601293
CAPTURA HIBRIDA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
40601307 CITOMETRIA DE FLUXO POR MONOCLONAL
PESQUISADO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
40601323
CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO
CITOLOGICO ANATOMIA PATOLOGICA
40601331
QUALQUER MATERIAL
40601358 CITOLOGICO EM LIQUIDO PERICARDIO
40601366 CITOLOGICO EM LIQUIDO SINOVIAL
40601374 CITOLOGICO EM OUTROS MATERIAIS
40701000 CARDIOVASCULAR - IN VIVO
40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA
40601234

40701026

CINTILOGRAFIA COM HEMACIAS MARCADAS

295

0,38

40701034

CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM DUPLO


ISOTOPO PERFUSAO VIABILIDADE

475

0,38

1235

0,38

475

0,38

975

0,57

670

0,76

570

0,38

320

0,48

235

0,57

320
320

0
0

0
0

0,57
0,57

0
0

1220

0,57

1220

0,57

1220

0,57

250

0,48

435

0,57

40701042
40701050
40701069
40701077
40701085
40701093
40701107
40701115
40701123
40701131
40701140
40701158

CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM FDG 18


F EM CAMARA HIBRIDA
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE
INFARTO AGUDO
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO
REPOUSO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS
CAMARAS CARDIACAS ESFORCO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS
CAMARAS CARDIACAS REPOUSO
FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES
QUANTIFICACAO DE SHUNT DA DIREITA
PARA A ESQUERDA
QUANTIFICACAO DE SHUNT PERIFERICO
VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO
ESTRESSE FARMACOLOGICO
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO
ESTRESSE FISICO
CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO DO
MIOCARIDO ASSOCIADA A DOBUTAMINA

40702006 DIGESTIVO - IN VIVO


CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES
40702014
COM OU SEM ESTIMULO
40702022 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E DO BACO
40702030

CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES

700

0,95

40702049

CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE


HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA

350

0,57

128

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40702057

CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE


HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA

670

0,95

40702065

CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DO


TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO

305

0,76

485

0,76

485

0,76

475

0,57

485

0,76

295

0,48

295
295

0
0

0
0

0
0

0
0

295

0,19

295

0,19

295

0,19

300

0,57

720

0,95

258

0,19

295

0,19

195

475

0,76

580

0,86

445

0,57

250
430
475

0
0
0

0
0
0

0,77
0,76
0,76

0
0
0

180

140

270

0,19

305

0,57

295

0,57

295

CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO


ESOFAGICO LIQUIDOS
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO
40702081
ESOFAGICO SEMI SOLIDOS
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE
40702090
DIVERTICULO DE MECKEL
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE
40702103
REFLUXO GASTRO ESOFAGICO
FLUXO SANGUINEO HEPATICO QUALITATIVO
40702111
E QUANTITATIVO
40702120 ABSORCAO DE GORDURAS
40702138 PERDAS PROTEICAS
40703002 ENDCRINO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E OU
40703010
CAPTACAO IODO 123
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E OU
40703029
CAPTACAO IODO 131
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E OU
40703037
CAPTACAO TECNECIO 99M TC
40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA
40703053
PESQUISA DE METASTASES PCI
TESTE DE ESTIMULO COM TSH
40703061
RECOMBINANTE
40702073

40703070

TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3

40703088 TESTE DO PERCLORATO


40704009 GENITURINRIO - IN VIVO
40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA
CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM
40704025
DIURETICO
CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA
40704033
QUANTITATIVA OU QUALITATIVA
40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ESCROTAL
40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA
40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA
40704076

DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR

DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO


RENAL
40704092 RENOGRAMA
40705005 HEMATOLGICO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULO
40705013
ENDOTELIAL MEDULA OSSEA
DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE
40705021
HEMACIAS PELO BACO
DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE
40705030
HEMACIAS
40704084

40705048

DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO

295

40705056

DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO

295

40705064

TESTE DE ABSORCAO DE VITAMINA B12 COM


COBALTO 57 TESTE DE SCHILLING

1100

470
270

0
0

0
0

0,95
0,38

0
0

345

0,57

1150

0,57

940

0,95

40706001
40706010
40706028
40707008
40707016

MSCULO - ESQUELTICO - IN VIVO


CINTILOGRAFIA OSSEA CORPO TOTAL
FLUXO SANGUINEO OSSEO
NERVOSO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA CEREBRAL

40707032

CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL

40707040

CISTERNOCINTILOGRAFIA

129

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA


DE FISTULA LIQUORICA
40707067 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL
40707075 MIELOCINTILOGRAFIA
40707083 VENTRICULO CINTILOGRAFIA
40708004 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA
CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE
40708012
SOMATOSTATINA
40708020 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67
CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS
40708039
MARCADOS
CINTILOGRAFIA COM MIBG
40708047
METAIODOBENZILGUANIDINA
40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA BILATERAL
DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES
40708071
TUMORAIS
DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA
40708080
DE LESOES TUMORAIS
40707059

40708098
40708101
40708110
40708128
40709000
40709019
40709027
40709035
40710009
40710025
40710033
40710041
40710050
40710068
40710076
40710084
40710092
40711005
40711013
40711021
40801004
40801012
40801020
40801039
40801047
40801055
40801063
40801071
40801080
40801098
40801101
40801110
40801128
40801136

DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA


DE LINFONODO SENTINELA
LINFOCINTILOGRAFIA
QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR
COM GALIO 67
PET DEDICADO ONCOLOGICO
RESPIRATRIO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE
ASPIRACAO PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR INALACAO
CINTILOGRAFIA PULMONAR PERFUSAO
TERAPIA IN - VIVO
TRATAMENTO COM
METAIODOBENZILGUANIDINA MIBG
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
TRATAMENTO DE CANCER DA TIREOIDE
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO BOCIO
NODULAR TOXICO GRAVES
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO BOCIO
NODULAR TOXICO PLUMMER
TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS
ESTRONCIO 90
TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS
SAMARIO 153
TRATAMENTO DE TUMORES
NEUROENDOCRINOS APLICACAO DE
RADIOTERAPIA RADIOISOTOPO
OUTROS IN - VIVO
DACRIOCINTILOGRAFIA
IMUNOCINTILOGRAFIA ANTICORPOS
MONOCLONAIS
CRNIO E FACE
CRANIO 2 INCIDENCIAS
CRANIO 3 INCIDENCIAS
CRANIO 4 INCIDENCIAS
ORELHA MASTOIDES OU ROCHEDOS
BILATERAL
ORBITAS BILATERAL
SEIOS DA FACE
SELA TURCICA
MAXILAR INFERIOR
OSSOS DA FACE
ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU
APOFISES ESTILOIDES
ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
BILATERAL
ADENOIDES OU CAVUM
PANORAMICA DE MANDIBULA
ORTOPANTOMOGRAFIA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

450

0,95

270
450
450

0
0
0

0
0
0

0,38
0,95
0,95

0
0
0

625,6

0,95

1350

0,95

318

960

0,95

263

375

635

635

310

0,57

900

0,57

6166,666667

2,5

320

0,57

470
510

0
0

0
0

0,57
0,57

0
0

700

270
1250

0
0

0
0

0
0

0
0

305

450

700

700

1430

250

3600

0,95

64
65
69

0
0
0

0
0
0

0,144
0,216
0,288

2
3
4

90

0,2592

75
65
65
65
69

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0,1728
0,1296
0,1296
0,1296
0,1728

4
3
3
3
4

65

0,1296

69

0,1728

62

0,0432

65

0,2592

130

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

130

0,6912

12

40801195

PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO OU SELA


TURCICA OU FACE OU MASTOIDE

40801209

INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO OU FACE

27

0,288

COLUNA VERTEBRAL
COLUNA CERVICAL 3 INCIDENCIAS
COLUNA CERVICAL 5 INCIDENCIAS
COLUNA DORSAL 2 INCIDENCIAS
COLUNA DORSAL 4 INCIDENCIAS
COLUNA LOMBO SACRA 3 INCIDENCIAS

64
69
64
64
67

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0,1296
0,216
0,24
0,456
0,312

3
5
2
4
3

40802060

COLUNA LOMBO SACRA

73

0,456

40802078

SACRO COCCIX

67

0,1728

40802086

COLUNA DORSO LOMBAR PARA ESCOLIOSE

69

0,308

0,616

0,5184

12

0,12

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0,216
0,1296
0,24
0,144
0,216
0,0864

2
2
2
2
2
2

64

0,0864

64
54
54
54
54
54

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0,144
0,0864
0,144
0,1728
0,0864
0,072

2
2
2
2
2
1

18

0,072

56
64
64
64
55
59
55

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0,154
0,1296
0,192
0,24
0,144
0,1872
0,24

1
3
2
2
2
3
2

40802000
40802019
40802027
40802035
40802043
40802051

5 INCIDENCIAS

COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE


111
TELESPONDILOGRAFIA
PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL DOIS
40802108
270
PLANOS
40802116 INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA
20
40803007 ESQUELETO TORCICO E MEMBROS SUPERIORES
40803015 ESTERNO
64
40803023 ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR
64
40803031 COSTELAS POR HEMITORAX
64
40803040 CLAVICULA
64
40803058 OMOPLATA OU ESCAPULA
64
40803066 ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR
64
40802094

40803074

ARTICULACAO ESCAPULOUMERAL OMBRO

40803082
40803090
40803104
40803112
40803120
40803139

BRACO
COTOVELO
ANTEBRACO
PUNHO
MAO OU QUIRODACTILO
MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA
INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO
40803147
SUPERIOR
40804003 BACIA E MEMBROS INFERIORES
40804011 BACIA
40804020 ARTICULACOES SACROILIACAS
40804038 ARTICULACAO COXOFEMORAL QUADRIL
40804046 COXA
40804054 JOELHO
40804062 PATELA
40804070 PERNA
40804089

ARTICULACAO TIBIOTARSICA TORNOZELO

54

0,0864

40804097
40804100
40804119

PE OU PODODACTILO
CALCANEO
ESCANOMETRIA

54
54
64

0
0
0

0
0
0

0,144
0,0864
0,154

2
2
3

40804127

PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES

70

0,3185

18

0,072

42
47
54
50
47

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0,154
0,308
0,462
0,462
0,308

1
2
3
4
4

152

1,386

64

0,129

93
93
93
141

0
0
0
0

0
0
0
0

0,2304
0,2304
0,2304
0,3888

8
8
8
20

INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO


INFERIOR
40805000 TRAX
40805018 TORAX 1 INCIDENCIA
40805026 TORAX 2 INCIDENCIAS
40805034 TORAX 3 INCIDENCIAS
40805042 TORAX 4 INCIDENCIAS
40805050 CORACAO E VASOS DA BASE
PLANIGRAFIA DE TORAX MEDIASTINO OU
40805069
LARINGE
LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOCO
40805077
PARTES MOLES
40806006 SISTEMA DIGESTIVO
40806014 DEGLUTOGRAMA
40806022 VIDEODEGLUTOGRAMA
40806030 ESOFAGO
40806049 ESTOMAGO E DUODENO
40804135

131

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40806057

Descrio do Procedimento
ESOFAGO

HIATO

ESTOMAGO E DUODENO

40806065

TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO


ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO
40806073
CONTRASTE
CLISTER OU ENEMA OPACO DUPLO
40806081
CONTRASTE
40806090 DEFECOGRAMA
40806103 COLANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA
COLANGIOGRAFIA POS OPERATORIA PELO
40806111
DRENO
40806120 COLANGIOGRAFIA PRE OPERATORIA RX
40806138 COLANGIOGRAFIA VENOSA RX
COLANGIOGRAFIA VENOSA COM
40806146
TOMOGRAFIAS RX
40806154 COLECISTOGRAMA ORAL RX
40806170 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA RX
40806189 RX TRANSITO COLONICO
40807002 SISTEMA URINRIO
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRE E POS
40807010
MICCIONAL
40807029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE
40807037 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1 2 3
UROGRAFIA VENOSA COM
40807045
NEFROTOMOGRAFIA
40807053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO
URETROCISTOGRAFIA DE CRIANCA ATE 12
40807061
ANOS
40807070 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
40808009 OUTROS EXAMES
40808017 ABDOME SIMPLES
40808025 ABDOME AGUDO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

156

0,576

24

145

0,597

149

0,762

160

0,762

160
130,14

0
0

0
0

0,432
0,288

6
4

114

0,288

114
185

0
0

0
0

0,288
0,3456

4
8

208

0,432

10

93
156
145

0
0
0

0
0
0

0,1584
0,3456
0

9
9
0

167

0,6104

123
169

0
0

0
0

0,48
0,8744

4
10

212

1,0184

11

148

0,432

300

0,432

123

0,432

62
76

0
0

0
0

0,154
0,616

1
4

40808033

MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL

148

2,2176

40808041

MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL


AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO
MAMARIA

226,26

2,2176

67,24

2,2176

40808050
40808068

MARCACAO PRE CIRURGICA POR


ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR IMAGEM
POR MAMA JA INCLUI EXAME DE BASE

320

1,2

40808084

PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA


POR AGULHA FINA ORIENTADA POR IMAGEM
JA INCLUI O EXAME DE BASE

169

0,6

457

740

450

3,034

19

300

495

385

40808092
40808106
40808114
40808122
40808130

BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO


MAMARIO CORE BIOPSY ORIENTADA POR
US OU RX AGULHA GROSSA
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US
ESQUELETO INCIDENCIAS BASICAS DE
CRANIO COLUNA BACIA E MEMBROS
DENSITOMETRIA OSSEA UM SEGMENTO
DENSITOMETRIA OSSEA 2 SEGMENTOS
COLUNA E FEMUR

40808149

DENSITOMETRIA OSSEA

40808157

MORFOMETRIA DIGITAL COLUNA OU FEMUR

165

40808165
40808173

PLANIGRAFIA DE OSSO
XEROMAMOGRAFIA RX
MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO
MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR
ESTEREOTAXIA NAO INCLUI EXAME DE
IMAGEM

125
160

0
0

0
0

0,36
2,2176

5
6

320

320

40808190

40808203

CORPO INTEIRO

MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO


MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR US
NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM

132

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40808211

MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO


MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR RM
NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM

320

40808220

PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA


POR AGULHA FINA ORIENTADA POR
ESTEREOTAXIA NAO INCLUI O EXAME DE
BASE

169

40808238

PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA


POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US NAO
INCLUI O EXAME DE BASE

169

40808246

PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA


POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC NAO
INCLUI O EXAME DE BASE

169

40808254

BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO


MAMARIO POR AGULHA GROSSA CORE
BIOPSY ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA
NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM

457

457

457

740

740

141
148
175

0
0
0

0
0
0

0,76
0,2592
0,2592

4
6
6

BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO


MAMARIO POR AGULHA GROSSA CORE
40808262
BIOPSY ORIENTADA POR US NAO INCLUI O
EXAME DE IMAGEM
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO
MAMARIO POR AGULHA GROSSA CORE
40808270
BIOPSY ORIENTADA POR RM NAO INCLUI O
EXAME DE IMAGEM
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA NAO
40808289
INCLUI O EXAME DE IMAGEM
MAMOTOMIA POR US NAO INCLUI O EXAME
40808297
DE IMAGEM
40809005 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
40809013 DUCTOGRAFIA POR MAMA
40809021 SIALOGRAFIA POR GLANDULA
40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA
40809048

ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA

177

0,2592

16

40809056
40809064

FISTULOGRAFIA
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA

115
248

0
0

0
0

0,288
0,432

4
6

40809072

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA

175

0,432

40809080

DACRIOCISTOGRAFIA

141

0,216

40809099

PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO OU


ESTRUTURA ORIENTADA POR RX US OU CT
ACRESCENTAR O EXAME BASE

334

40809102

DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR


RX ACRESCENTAR O EXAME DE BASE

595

250

175

0,504

334

334

334

334

428

0,432

BRONCOGRAFIA POR PUNCAO OU


ENTUBACAO TRAQUEAL
40809129 BRONCOGRAFIA UNILATERAL
PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO
40809153 ESTRUTURA ORIENTADA POR RX NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO
40809161 ESTRUTURA ORIENTADA POR US NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO
40809170 ESTRUTURA ORIENTADA POR TC NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO
40809188 ESTRUTURA ORIENTADA POR RM NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
40810003 NEURORRADIOLOGIA
40809110

40810011

OU
OU
OU
OU

MIELOGRAFIA SEGMENTAR POR SEGMENTO

133

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40810020

TESTE DE OCLUSAO DE ARTERIA CAROTIDA


OU VERTEBRAL

844

1,152

16

40810046

AVALIACAO HEMODINAMICA POR


CATETERISMO AFERIMENTO DE PRESSAO OU
FLUXO ARTERIAL OU VENOSO

699

180

180

502

0,635

465

0,635

1003

1,524

12

584

1,524

12

892

1,152

12

73

0,5

73

465

1,27

10

1003

1,27

10

744
502
669
450

0
0
0
0

0
0
0
0

1,27
1,27
1,232
0,635

10
10
8
5

500

0,635

1,524

12

40811000 RADIOSCOPIA
40811018 RADIOSCOPIA DIAGNOSTICA
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE
40811026 PROCEDIMENTO CIRURGICO POR HORA OU
FRACAO
40812006 ANGIORRADIOGRAFIA
AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNCAO
40812014
TRANSLOMBAR
40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NAO
40812030
SELETIVO DE GRANDE VASO
40812049

ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO


DE RAMO PRIMARIO POR VASO

40812103
40812111
40812120
40812138

ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO


SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDARIO OU
DISTAL POR VASO
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE
POSICIONAMENTO
ANGIOGRAFIA POS OPERATORIA DE
CONTROLE
FLEBOGRAFIA POR PUNCAO VENOSA
UNILATERAL
FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR
CATETERISMO UNILATERAL
PORTOGRAFIA TRANS HEPATICA
ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTANEA
LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
CAVERNOSOGRAFIA

40812146

FARMACO CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA

40812057
40812065
40812073
40812081
40812090

40812155 ANGIOGRAFIA MEDULAR


584
0
40813002 MTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPUTICOS POR IMAGEM
40813053

ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMA

622,22

40813061

ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO

1718

40813070

ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA AORTICO

818

1142

818

1344

818

1344

40813088
40813100
40813118
40813126
40813134

ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA


TRATAMENTO DE COARCTACAO
ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL POR
VASO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE
ANASTOMOSE VASCULAR DE FIGADO
TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE
HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA
CONDICAO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE
ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM
TRANSPLANTADO

40813142

ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS


PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA

818

40813150

ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO

818

40813169

ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO


DE SINDROME DE BUDD CHIARI

818

40813177

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA

818

134

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40813185
40813193
40813207
40813215
40813223
40813231
40813240
40813258
40813266
40813274
40813282
40813290
40813304
40813312
40813320
40813339
40813347
40813355
40813363
40813371
40813380
40813398
40813401
40813410
40813428

Descrio do Procedimento
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO
ARTERIAL
COLOCACAO DE STENT EM RAMO
INTRACRANIANO POR VASO
COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA
AORTICO
COLOCACAO DE STENT AORTICO
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO
DE SINDROME DE VCI
COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL
OU PORTOCATH
COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA
PREVENCAO DE TEP
COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA
VISCERAL POR VASO
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO
DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA POR
VASO
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO STENT
GRAFT PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA
PERIFERICO
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO STENT
GRAFT PARA TRATAMENTO DE FISTULA
ARTERIOVENOSA
COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE
VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO
COLOCACAO DE STENT EM TRAQUEIA OU
BRONQUIO
COLOCACAO DE STENT ESOFAGIANO
DUODENAL OU COLONICO
COLOCACAO DE STENT BILIAR
COLOCACAO DE STENT RENAL
COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER
PIELOVESICAL
COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT
VASCULAR
COLUNA VERTEBRAL INFILTRACAO
FORAMINAL OU FACETARIA OU ARTICULAR
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE
BILIAR CICATRICIAL
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE
CONDUTO URINARIO
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE
DUCTO PANCREATICO
ATERECTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO
PLEURAL
DRENAGEM PERCUTANEA DE PNEUMOTORAX

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

818

1200

600

950

1200

209

600

1200

1200

1200

600

1200

800

800

966
600

0
1

0
5

0
0

0
0

1152

600

279

818

577,78

533,33

988

595

279

442

356

595

320

320

818

40813487

DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU


MEDIASTINAL
DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR
RX OU TC
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO
INFECTADA ABDOMINAL
DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO
HEPATICO OU PANCREATICO
DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO
HEPATICO OU PANCREATICO
DRENAGEM PERCUTANEA DE VIA BILIAR

40813495

DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO RENAL

334

40813509

DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO


RENAL

500

40813436
40813444
40813452
40813460
40813479

135

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40813517
40813525

Descrio do Procedimento
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO
INFECTADA PROFUNDA
DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO
RETROPERITONEAL OU PELVICO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

320

320

320

40813533

DRENAGEM PERCUTANEA NAO ESPECIFICADA

40813541

EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL


POR OCLUSAO SACULAR POR VASO

1200

40813550

EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL


POR OCLUSAO VASCULAR POR VASO

1250

1617

1635

1152

1244,44

818

966

1301

40813568
40813576
40813584
40813592
40813606
40813614
40813622

EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO
ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR
POR VASO
EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA
EM CABECA PESCOCO OU COLUNA POR
VASO
EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE
EPISTAXE
EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU
PSEUDOANEURISMA VISCERAL
EMBOLIZACAO BRONQUICA PARA
TRATAMENTO DE HEMOPTISE
EMBOLIZACAO PULMONAR PARA
TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA
OU OUTRA SITUACAO
EMBOLIZACAO DE VARIZES ESOFAGIANAS
OU GASTRICAS

40813630

EMBOLIZACAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

818

40813649

EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL


EMBOLIZACAO ESPLENICA PARA
TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU
OUTRA SITUACAO
EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO
DE PRIAPISMO
EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE
IMPOTENCIA
EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS
PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO
GINECOLOGICO
EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU
ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE
HEMATURIA
EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA
NEFRECTOMIA

818

818

800

800

818

818

1152

966

966

1437

818

483

1257

1152

818

818

808

40813657
40813665
40813673
40813681
40813690
40813703
40813711
40813720
40813738
40813746
40813754
40813770
40813789
40813797
40813800
40813819

EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA


NAO ESPECIFICADA ACIMA POR VASO
EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR
POR VASO
EMBOLIZACAO DE PSEUDOANEURISMA POR
VASO
EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA PARA
TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS
SITUACOES
EMBOLIZACAO DE VEIA ESPERMATICA PARA
TRATAMENTO DE VARICOCELE
EMBOLIZACAO DEFINITIVA NAO
ESPECIFICADA ACIMA POR VASO
EMBOLIZACAO DE TUMOR DE CABECA E
PESCOCO
EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO
DIGESTIVO
EMBOLIZACAO DE TUMOR OSSEO OU DE
PARTES MOLES
EMBOLIZACAO DE TUMOR NAO
ESPECIFICADO
136

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40813827
40813835
40813843
40813851
40813860
40813878
40813886
40813894
40813908
40813916
40813924
40813932

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

330

808

TRAQUEOTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA


POR RX OU TC
GASTROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA
POR RX OU TC
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA
POR RX US OU TC
ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO
PANCREATICO
CELOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX OU TC
NEFROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX US TC OU RM
PIELOGRAFIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX US TC OU RM

808

533,33

595

706

334

EXERESE PERCUTANEA DE TUMOR BENIGNO


ORIENTADA POR RX US TC OU RM

906,67

483

808

818

412

QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE


CABECA E PESCOCO
QUIMIOEMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO
DE TUMOR HEPATICO
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA
ARTERIAL
TIPS ANASTOMOSE PORTO CAVA
PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE
HIPERTENSAO PORTAL

40813940

IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA


DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM
STENT REVESTIDO STENT GRAFT

1316

40813959

IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO


DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM
STENT REVESTIDO STENT GRAFT

1316

1437

40813975
40813983
40813991
40814017
40814025

TRATAMENTO DO VASOESPASMO POS


TRAUMA
TROMBECTOMIA MECANICA PARA
TRATAMENTO DE TEP
TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA
TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA
TRATAMENTO DE TEP
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU
VENOSA POR VASO

950

1177

949,13

669

40814033

TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU


VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA
MESENTERICA

818

40814041

TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS


SUPRA AORTICOS E INTRACRANIANOS

818

30

818

780

1301

1168

267

0,345

853,33

65

0,1296

120

40814050
40814068
40814076
40814084
40814092
40814106

REPERMEABILIZACAO TUBARIA PARA


TRATAMENTO DE INFERTILIDADE
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS
BILIARES ORIENTADA POR RX US OU TC
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS
RENAIS ORIENTADA POR RX US OU TC
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO
ESTRANHO INTRAVASCULAR
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA
PERCUTANEA VERTEBROPLASTIA E OUTRAS

40814130

DISCOGRAFIA
LITOTRIPSIA MECANICA DE CALCULOS
RENAIS ORIENTADA POR RX OU US
SINUSOGRAFIA ABSCESSOGRAFIA

40814149

PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US

40814114

137

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40814157

MANIPULACAO DE DRENOS POS DRENAGEM


ORIENTADA POR RX TC US OU RM

332

40814165

ESCLEROSE PERCUTANEA DE NODULOS


BENIGNOS DIRIGIDA POR RX US TC RM

533

185

0,19

370

0,19

180
110

0
0

0
0

0,19
0,19

2
1

500

500

760

755

1100

500

180

0,19

335

0,76

220

0,57

250

0,38

220

0,38

220

0,38

150

0,19

105

0,19

128,61

0,34

180

0,19

180

0,19

180
140

0
0

0
0

0,38
0,19

2
1

280

0,19

40901009 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA


40901017 GLOBO OCULAR BILATERAL
GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO
40901025
BILATERAL
40901033 GLANDULAS SALIVARES TODAS
40901041 TORACICO EXTRACARDIACO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM
40901050
CONTRASTE INTRACAVITARIO
40901068
40901076
40901084
40901092

ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM
CONTRASTE PARA PERFUSAO MIOCARDICA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE
FARMACOLOGICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM
MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES
ECODOPPLERCARDIOGRAMA
TRANSESOFAGICO INCLUI TRANSTORACICO

40901114

ECODOPPLERCARDIOGRAMA
TRANSTORACICO
MAMAS

40901122

ABDOME TOTAL INCLUI ABDOME INFERIOR

40901106

40901130
40901149
40901157
40901165
40901173
40901181
40901190
40901203
40901211
40901220
40901238
40901246

ABDOME SUPERIOR FIGADO VIAS BILIARES


VESICULA PANCREAS BACO
RETROPERITONIO GRANDES VASOS OU
ADRENAIS
APARELHO URINARIO FEMININO RINS
URETERES E BEXIGA
APARELHO URINARIO MASCULINO RINS
URETERES BEXIGA E PROSTATA
ABDOME INFERIOR MASCULINO BEXIGA
PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS
ABDOME INFERIOR FEMININO BEXIGA
UTERO OVARIO E ANEXOS
DERMATOLOGICO PELE E SUBCUTANEO
ORGAOS SUPERFICIAIS TIREOIDE OU
ESCROTO OU PENIS OU CRANIO
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS CERVICAL OU
AXILAS OU MUSCULO OU TENDAO
ARTICULAR POR ARTICULACAO
OBSTETRICA
OBSTETRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER
COLORIDO

40901254

OBSTETRICA COM TRANSLUCENCIA NUCAL

224

0,34

40901262

OBSTETRICA MORFOLOGICA
OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA CADA
FETO
OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA COM
DOPPLER COLORIDO CADA FETO

269

0,34

148

0,17

238

0,17

OBSTETRICA 1O TRIMESTRE ENDOVAGINAL

197

0,34

200

0,19

350

0,57

300

0,38

360

0,34

40901270
40901289
40901297
40901300
40901319
40901335
40901351

TRANSVAGINAL INCLUI ABDOME INFERIOR


FEMININO
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE
OVULACAO 3 OU MAIS EXAMES INCLUI
ABDOME INFERIOR FEMININO
PROSTATA TRANSRETAL INCLUI ABDOME
INFERIOR MASCULINO
DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA

138

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40901360
40901378
40901386
40901394
40901408

Descrio do Procedimento
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS
ARTERIAIS BILATERAL CAROTIDAS E
VERTEBRAIS
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS
VENOSOS BILATERAL SUBCLAVIAS E
JUGULARES
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU
ESTRUTURA ISOLADA
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS
RENAIS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS

DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS


40901416 VISCERAIS MESENTERICAS SUPERIOR E
INFERIOR E TRONCO CELIACO
40901424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA
40901432
SUPERIOR OU INFERIOR
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO
40901440
INDUCAO
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO
40901459
SUPERIOR UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO
40901467
SUPERIOR UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO
40901475
INFERIOR UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO
40901483
INFERIOR UNILATERAL
40901505 OBSTETRICA PERFIL BIOFISICO FETAL
DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS PENIANAS
40901513
SEM FARMACO INDUCAO
ULTRA SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA
40901521
MONOCULAR
ULTRA SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
40901530
MONOCULAR
DOPPLER CONVENCIONAL ORGAO
40901548
ESTRUTURA ISOLADA
ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTACAO
40901556
MULTIPLA
ULTRASSOM COM DOPPLER ABDOME TOTAL E
40901572
PELVE FEMININO
40901602 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO
US ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM
40901629
ANALISE DO SINCRONISMO CARDIACO
US ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM
40901696
ESTRESSE FISICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE
40901700 FISICO OU FARMACOLOGICO COM
CONTRASTE
ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE
40901718
MARCA PASSO
40901734 ULTRASSOM DE PECA CIRURGICA
40901742 ULTRASSOM TRANSRETAL RADIAL
40901750 US PROSTATA VIA ABDOMINAL
US APARELHO URINARIO RINS URETERES
40901769
E BEXIGA
40902005 ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
40902013 OBSTETRICA COM AMNIOCENTESE
OBSTETRICA 1O TRIMESTRE COM PUNCAO
40902021
BIOPSIA OU ASPIRATIVA
PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA ATE
40902030
8 FRAGMENTOS
PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA MAIS
40902048
DE 8 FRAGMENTOS
40902056 INTRA OPERATORIO
40902064

DOPPLER COLORIDO INTRA OPERATORIO

139

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

478

0,68

180

0,68

360

0,19

433,31

0,34

433,31

0,34

433,31

0,34

339

0,34

388

0,34

430

0,34

566,64

0,51

631,81

0,51

566,64

0,51

631,81

0,51

200

0,34

148

0,34

157

185

252

0,19

500

433

0,76

360

0,38

500

760

760

500

180
300
220

0
0
0

0
0
0

0,19
0
0,51

1
0
2

220

0,34

150

0,34

312

0,34

489

0,34

600

0,34

300

0,34

420

0,34

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

40902072

ECODOPPLERCARDIOGRAMA
TRANSOPERATORIO TRANSESOFAGICO OU
EPICARDICO 1A HORA

1540

40902080

ECODOPPLERCARDIOGRAMA
TRANSOPERATORIO TRANSESOFAGICO OU
EPICARDICO POR HORA SUPLEMENTAR

166

40902110

DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR


US ACRESCENTAR O EXAME DE BASE

200

0,38

0
0
0

0
0
0

1,045
1,568
1,045

0
0
0

745

1,045

1136

895

1,568

895

1,568

1512,61

2,5

895
895

0
0

0
0

1,568
1,568

0
0

745

1,045

150

0,345

895

1,568

895

1,568

REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL POR


550
ENEMA ORIENTADA POR US ACRESCENTAR
O EXAME DE BASE
MONITORIZACAO POR DOPPLER
40902137
360
TRANSCRANIANO
41001001 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIGNSTICA
41001010 CRANIO OU SELA TURSICA OU ORBITAS
745
41001028 MASTOIDES OU ORELHAS
895
41001036 FACE OU SEIOS DA FACE
745
40902129

41001044

ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES

41001052

DENTAL DENTASCAN
PESCOCO PARTES MOLES LARINGE
TIREOIDE E FARINGE
TORAX
ABDOME TOTAL ABDOME SUPERIOR PELVE E
RETROPERITONIO
ABDOME SUPERIOR
PELVE OU BACIA
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR
ATE 3 SEGMENTOS
COLUNA SEGMENTO ADICIONAL
ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR OU
OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU
SACROILIACAS OU COXOFEMORAL OU
JOELHO OU PE UNILATERAL
SEGMENTOS APENDICULARES BRACO OU
ANTEBRACO OU MAO OU COXA OU PERNA OU
PE

41001060
41001079
41001095
41001109
41001117
41001125
41001133
41001141

41001150

41001168

ANGIOTOMOGRAFIA CRANIO OU PESCOCO


OU TORAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE
ARTERIAL OU VENOSA

950

1,045

41001176

ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA

950

1,5

41001184

ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL

950

1,5

41001230
41001273
41001281

ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
TC MANDIBULA
TC MAXILAR

1266
745
745

0
0
0

0
0
0

2,5
1,045
1,045

1
1
1

41001370

ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRANIO

950

1,045

41001389

ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRANIO

950

1,045

41001397

ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOCO

950

1,045

41001400

ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOCO

950

1,5

41001419

ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TORAX

950

1,5

41001427

950

1,5

950

1,5

950

1,5

41001451
41001460

ANGIOTOMOGRAFIA
ANGIOTOMOGRAFIA
SUPERIOR
ANGIOTOMOGRAFIA
SUPERIOR
ANGIOTOMOGRAFIA
ANGIOTOMOGRAFIA

950
950

0
0

0
0

1,045
1,045

1
1

41001516

ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR

950

1,5

41001435
41001443

VENOSA DE TORAX
ARTERIAL DE ABDOME
VENOSA DE ABDOME
ARTERIAL DE PELVE
VENOSA DE PELVE

140

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio

Porte
Anestsico
0

Filme
M2
1,5

355,56

ARTRO TC ARTRO TOMOGRAFIA


RESSONNCIA MAGNTICA DIGNSTICA
CRANIO ENCEFALO
SELA TURCICA HIPOFISE
BASE DO CRANIO
PERFUSAO CEREBRAL POR RM
ESPECTROSCOPIA POR RM
ORBITA BILATERAL
OSSOS TEMPORAIS BILATERAL
FACE INCLUI SEIOS DA FACE
ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
BILATERAL
PESCOCO NASOFARINGE OROFARINGE
LARINGE TRAQUEIA TIREOIDE
PARATIREOIDE
TORAX MEDIASTINO PULMAO PAREDE
TORACICA

1500

1100
1500
745
1100
737
500
500
500

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

3,136
3,136
3,136
3,136
0
3,136
3,136
3,136

0
1
1
1
0
0
1
1

1000

3,136

1000

3,136

1200

3,136

41101138

CORACAO

MORFOLOGICO E FUNCIONAL

1100

3,136

41101146

CORACAO MORFOLOGICO E FUNCIONAL


PERFUSAO ESTRESSE

1100

41101154

CORACAO MORFOLOGICO E FUNCIONAL


PERFUSAO VIABILIDADE MIOCARDICA

1100

41101162

MAMA UNILATERAL

611

2,352

41101170

ABDOME SUPERIOR FIGADO PANCREAS


BACO RINS SUPRA RENAIS RETROPERITONIO

1100

3,136

1100

3,136

900
1000
1000

0
0
0

0
0
0

3,136
3,136
3,136

1
0
0

Cdigo

Descrio do Procedimento

US

41001524 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR


950
41002008 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA
TOMOMIELOGRAFIA ATE 3 SEGMENTOS
41002016 ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A
60
PUNCAO
PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC
41002024
166
ACRESCENTAR O EXAME DE BASE
41002032
41002059
41101006
41101014
41101022
41101030
41101057
41101065
41101073
41101081
41101090
41101103
41101111
41101120

DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR TC


ACRESCENTAR O EXAME DE BASE

Auxiliar

Incidncia
1

41101197
41101200
41101219

PELVE NAO INCLUI ARTICULACOES


COXOFEMORAIS
FETAL
PENIS
BOLSA ESCROTAL

41101227

COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR

1200

3,136

41101235

FLUXO LIQUORICO COMO COMPLEMENTAR

367

0,5

1100

3,136

1000

3,136

800
1100
1100
1100
1000
1000

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136

0
1
1
1
0
0

900

3,136

1200
1200

0
0

0
0

3,136
3,136

1
1

1200

3,136

1100
900
900

0
0
0

0
0
0

4
4
4

1
1
1

41101189

41101243
41101251
41101260
41101278
41101286
41101294
41101308
41101316
41101324
41101332
41101340
41101359
41101480
41101499
41101502

PLEXO BRAQUIAL DESFILADEIRO TORACICO


OU LOMBOSSACRAL NAO INCLUI COLUNA
CERVICAL OU LOMBAR
MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL NAO
INCLUI MAO E ARTICULACOES
MAO NAO INCLUI PUNHO
BACIA ARTICULACOES SACROILIACAS
COXA UNILATERAL
PERNA UNILATERAL
PE ANTEPE NAO INCLUI TORNOZELO
ARTICULAR POR ARTICULACAO
ANGIO RM CRANIO OU PESCOCO OU TORAX
OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE
ARTERIAL OU VENOSA
ANGIO RM DE AORTA TORACICA
ANGIO RM DE AORTA ABDOMINAL
HIDRO RM COLANGIO RM OU URO RM OU
MIELO RM OU SIALO RM OU CISTOGRAFIA
POR RM
RM MAMA BILATERAL
ANGIO RM ARTERIAL PULMONAR
ANGIO RM VENOSA PULMONAR
141

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

41101510

ANGIO RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR

900

41101529

ANGIO RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR

900

900
0
ANGIO RM ARTERIAL DE CRANIO
900
0
ANGIO RM VENOSA DE CRANIO
900
0
ANGIO RM ARTERIAL DE PELVE
900
0
ANGIO RM VENOSA DE PELVE
900
0
ANGIO RM ARTERIAL DE PESCOCO
900
0
ANGIO RM VENOSA DE PESCOCO
ARTRO RM INCLUIR A PUNCAO ARTICULAR
41102010
1000
0
POR ARTICULACAO
41203003 PROCEDIMENTOS / TCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
BETATERAPIA PLACA DE ESTRONCIO POR
41203011
25
0
CAMPO
RADIOCIRURGIA RTC NIVEL 1 LESAO
41203020 UNICA E OU UM ISOCENTRO POR
23419
0
TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA RTC NIVEL 2 DUAS
41203038 LESOES E OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS
27654
0
POR TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA RTC NIVEL 3 TRES
41203046 LESOES E OU DE MAIS DE QUATRO
30136
0
ISOCENTROS POR TRATAMENTO
RADIOTERAPIA COM MODULACAO DA
41203054 INTENSIDADE DO FEIXE IMRT POR
2753
0
TRATAMENTO

0
0
0
0
0
0

4
4
4
4
4
4

1
1
1
1
1
1

4,704

41101537
41101545
41101596
41101600
41101618
41101626

41203062

RADIOTERAPIA CONFORMADA
TRIDIMENSIONAL RCT 3D COM
ACELERADOR LINEAR POR TRATAMENTO

80

41203070

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE
MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR
COM FOTONS E ELETRONS POR CAMPO

80

80

50

6594

711,1

711,1

17768

715

25

0,154

41203089
41203097
41203100
41203119
41203127
41203135
41203143
41203151

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE
MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR
SO COM FOTONS POR CAMPO
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE
MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE
TELECOBALTO POR CAMPO
RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO POR
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO HBI POR
DIA DE TRATAMENTO
RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL TSI POR
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA 1O DIA DE
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA POR DIA
SUBSEQUENTE
RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM
ROENTGENTERAPIA POR CAMPO

41204000 PROCEDIMENTOS / SEGUNDRIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA


COLIMACAO INDIVIDUAL 1 POR INCIDENCIA
41204018
250
0
PLANEJADA
FILME DE VERIFICACAO CHEQUE FILME 1
41204026 POR INCIDENCIA PLANEJADA SEMANA
15
0
FILME A PARTE
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
41204034 COMPUTADORIZADO 1 POR VOLUME
459
0
TRATADO
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
41204042 COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL 1
515
0
POR VOLUME TRATADO
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES
41204050 NAO COMPUTADORIZADO 1 POR VOLUME
606
0
TRATADO
142

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
41204069
41204077
41204085
41204093
41204107

Descrio do Procedimento
SIMULACAO DE TRATAMENTO COMPLEXA
COM TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE 1
POR VOLUME TRATADO
SIMULACAO DE TRATAMENTO
INTERMEDIARIA COM TOMOGRAFIA 1 POR
VOLUME TRATADO
SIMULACAO DE TRATAMENTO SIMPLES SEM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1 POR
VOLUME TRATADO
SISTEMAS DE IMOBILIZACAO CABECA
MASCARAS OU MEMBROS 1 POR
TRATAMENTO
SISTEMAS DE IMOBILIZACAO TORAX
ABDOME OU PELVIS 1 POR TRATAMENTO

41205006 PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA


BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA
41205014
TAXA DE DOSE BATD POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA
41205030
TAXA DE DOSE BATD POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA
41205049 TAXA DE DOSE BBTD COM CESIO POR
INSERCAO

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

502

10

381

282

282

4630

4630

3200

41205057

BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA


TAXA DE DOSE BBTD PERMANENTE DE
PROSTATA POR TRATAMENTO

3200

41205065

BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA


TAXA DE DOSE BBTD COM OURO IRIDIO OU
IODO POR TRATAMENTO

3200

41205073

BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE ALTA


TAXA DE DOSE BATD POR INSERCAO

4630

0,154

2990

1501

1501

BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE BAIXA


3200
TAXA DE DOSE BBTD COM CESIO POR
INSERCAO
BRAQUITERAPIA OFTALMICA DE BAIXA TAXA
41205090
3200
DE DOSE BBTD POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU
41205103 CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE BBTD
3200
COM CESIO POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU
CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE BBTD
41205111
4630
COM OURO IRIDIO OU IODO POR
TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU
41205120 CONTATO DE ALTA TAXA DE DOSE BATD
4300
POR INSERCAO
41206002 PROCEDIMENTOS SEGUNDRIOS DE BRAQUITERAPIA
FILME DE VERIFICACAO CHEQUE FILME DE
41206010 BRAQUITERAPIA 2 POR INSERCAO FILME A
15
PARTE
COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA
41206029 OFTALMICA 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA
2990
POR TRATAMENTO
41205081

41206037
41206045
41206053

COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES


1 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR INSERCAO
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE
BRAQUITERAPIA 1 POR INSERCAO
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO
TRIDIMENSIONAL DE BRAQUITERAPIA 1
POR INSERCAO

41206061

PLANEJAMENTO NAO COMPUTADORIZADO DE


BRAQUITERAPIA 1 POR INSERCAO

606

41206070

SIMULACAO DE BRAQUITERAPIA
INSERCAO

381

1 POR

143

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

87,5

244

47

67

150

100

50

75

41301005 PROCEDIMENTOS
41301013
41301021
41301030
41301048
41301056
41301064
41301072
41301080

ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA

MONOCULAR

ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE


MONOCULAR
AVALIACAO ORBITO PALPEBRAL
EXOFTALMOMETRIA BINOCULAR
BIOIMPEDANCIOMETRIA AMBULATORIAL
EXAME
BIOPSIA DO VILO CORIAL
CALORIMETRIA INDIRETA AMBULATORIAL
EXAME
CAMPIMETRIA MANUAL MONOCULAR
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA
MONOCULAR

41301099

COLETA DE MATERIAL CERVICO VAGINAL

14

41301102

COLPOSCOPIA CERVICE UTERINA E VAGINA

30

41301110
41301129
41301137
41301145

CORDOCENTESE
CURVA TENSIONAL DIARIA BINOCULAR
DERMATOSCOPIA POR LESAO
ERECAO FARMACO INDUZIDA

109
125
12
89

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

41301153

ESTEREO FOTO DE PAPILA

63

41301161

ESTESIOMETRIA POR MEMBRO


AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS
MONOCULAR
EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E
CERVICAL
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR TESTE
ORTOPTICO BINOCULAR
EXAME MICOLOGICO CULTURA E
IDENTIFICACAO DE COLONIA

24

65

15

30

30

41301226

EXAME MICOLOGICO DIRETO POR LOCAL

20

41301234
41301242

FOTODERMATOSCOPIA POR LESAO


GONIOSCOPIA BINOCULAR

12
60

0
0

0
0

0
0

0
0

41301250

MAPEAMENTO DE RETINA OFTALMOSCOPIA


INDIRETA MONOCULAR

65

350

30
50

0
0

0
0

0
0

0
0

50

50

25
50
400
100
120
67
243

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

20

41301170
41301188
41301200
41301218

41301269
41301277
41301285
41301307
41301315
41301323
41301331
41301340
41301358
41301366
41301374
41301382
41301390

MONOCULAR

MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA


MONOCULAR
OFTALMODINAMOMETRIA MONOCULAR
PENISCOPIA INCLUI BOLSA ESCROTAL
POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL
MONOCULAR
RETINOGRAFIA SO HONORARIO
MONOCULAR
TONOMETRIA BINOCULAR
TRICOGRAMA
URODINAMICA COMPLETA
UROFLUXOMETRIA
VISAO SUBNORMAL MONOCULAR
VULVOSCOPIA VULVA E PERINEO
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
COLETA DE RASPADO DERMICO EM LESOES E
SITIOS ESPECIFICOS PARA BACILOSCOPIA
POR SITIO

41301420

BIOMICROSCOPIA DE FUNDO

52

41301439

FUNDOSCOPIA SOB MIDRIASE BINOCULAR

30

41301455

OLFATOMETRIA

30

41301463

TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL INFANTIL

40

41301471

TESTE DO REFLEXO VERMEHO EM RECEM


NATO TESTE DO OLHINHO

30

144

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

41401000 PROCEDIMENTOS
AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR POR
41401018 MOVIMENTO COM EQUIPAMENTO
INFORMATIZADO ISOCINETICO
41401026
41401042
41401050
41401069
41401077
41401085
41401093
41401107
41401131

AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR POR


MOVIMENTO COM EQUIPAMENTO MECANICO
DINAMOMETRIA MODULOS DE CARGAS
PROVA DE AUTO ROTACAO CEFALICA
PROVA DE LOMBARD
PROVAS IMUNO ALERGICAS PARA BACTERIAS
POR ANTIGENO
PROVAS IMUNO ALERGICAS PARA FUNGOS
POR ANTIGENO
TESTE DA HISTAMINA DUAS AREAS
TESTADAS
TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA TONE
DECAY TEST
TESTE DE BRONCOPROVOCACAO
TESTE DE EQUILIBRIO PERITONEAL PET

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

86

58

80
30

0
0

0
0

0
0

0
0

60

60

60

30

60
83

0
0

0
0

0
0

0
0

41401166

TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM


REALIZACAO DE GASOMETRIA ARTERIAL

67

41401174

TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM


MONITORIZACAO DA FREQUENCIA
CARDIACA

180

41401182

TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM


MONITORIZACAO DO ELETROCARDIOGRAMA

103

41401190

TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM


MEDIDA DE GASES EXPIRADOS TESTE
CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO COM
QUALQUER ERGOMETRO

153

455

120

700

70

30
18
150

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

52

30

150

63

60

60

41401204
41401212
41401220

TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM


MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E
ELETROCARDIOGRAMA
TESTE DE GLICEROL COM AUDIOMETRIA
TONAL LIMIAR PRE E POS
TESTE DE GLICEROL COM
ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS

41401239

TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL

41401247
41401255
41401263

TESTE DE HUHNER
TESTE DE MITSUDA
TESTE DE PROTESE AUDITIVA

41401271

TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE


OU DE CORES MONOCULAR

41401280
41401298
41401301
41401360
41401379

TESTE DE SISI
TESTE PARA BRONCOESPASMO DE
EXERCICIO
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA
BINOCULAR
TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA
ALERGENOS DA POEIRA
TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA
ALIMENTOS

41401387

TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA FUNGOS

60

41401395

TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA INSETOS


HEMATOFAGOS

60

41401409

TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA POLENS

60

41401425

TESTES DE CONTATO

ATE 30 SUBSTANCIAS

120

41401433

TESTES DE CONTATO
ACIMA DE 30

POR SUBSTANCIA

145

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
41401441
41401450
41401468

Descrio do Procedimento
TESTES DE CONTATO POR
FOTOSSENSIBILIZACAO ATE 30
SUBSTANCIAS
TESTES DE CONTATO POR
FOTOSSENSIBILIZACAO POR SUBSTANCIA
ACIMA DE 30
TESTES DO DESENVOLVIMENTO ESCALA DE
DENVER E OUTRAS

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

200

12

41401476

TESTES VESTIBULARES COM PROVA


CALORICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA

150

41401484

TESTES VESTIBULARES COM PROVA


CALORICA SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA

80

250

34

60

60

12

12

24
25
30
126,296296
30
83

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

41401514

TESTES VESTIBULARES COM VECTO


ELETRONISTAGMOGRAFIA
OXIMETRIA NAO INVASIVA

41401522

TESTE CUTANEO ALERGICOS PARA LATEX

41401492

41401557

TESTE CUTANEO ALERGICOS EPITELIS DE


ANIMAIS
REPERTORIZACAO

41401565

TESTE DE AVALIACAO GERIATRICA GLOBAL

41401530

41401573
41401581
41401590
41401603
41401611
41401620

ESTUDO CITO ALERGOLOGICO ECA


TESTE DE HEALD
TESTE DE IMAGENS
TESTE DE TELLER BINOCULAR
TESTE DE WEPMANN
TESTE SENSIBILIDADE AO SAL
TESTES CUTANEOS DE CONTATO PATCH
41401646
TESTS
41401654 TESTE DE FLUXO SALIVAR
41501004 PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
41501012

BIOMETRIA ULTRA SONICA

41501020

CAVERNOSOMETRIA
DOPPLERMETRIA DOS CORDOES
ESPERMATICOS
INVESTIGACAO ULTRA SONICA COM
REGISTRO GRAFICO QUALQUER AREA

41501047
41501063

MONOCULAR

60

126

150

118

59

80

41501071

INVESTIGACAO ULTRA SONICA COM TESTE


DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO

125

41501080

INVESTIGACAO ULTRA SONICA COM TESTE


DE STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO

83

166

40

150

500

14

41501098
41501101
41501128

INVESTIGACAO ULTRA SONICA COM TESTE


DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO
GRAFICO
INVESTIGACAO ULTRA SONICA SEM
REGISTRO GRAFICO QUALQUER AREA
PAQUIMETRIA ULTRA SONICA

MONOCULAR

41501209
41501217
41501241

TOMOGRAFIA DE COERENCIA OTICA OCT


MONOCULAR
MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR NOS
QUATRO SEGMENTOS
PLETISMOGRAFIA QUALQUER TIPO POR
LATERALIDADE OU TERRITORIO
MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA
INJECAO INTRACAVERNOSA
PERFIL DE PRESSAO URETRAL

41501250

PRESSAO INTRA ABDOMINAL UROLOGICA

41501268
50000012

41501144
41501187
41501195

56

584
50
100

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

100

PRESSAO ARTERIAL PENIANA

59

SESSAO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL

50

146

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

50

50

50

50

90

55

20

50000179

SESSAO PARA ASSISTENCIA


FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES NO SISTEMA RESPIRATORIO

22

50000187

SESSAO PARA ASSISTENCIA


FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

30

50000195

SESSAO PARA ASSISTENCIA


FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
QUEIMADURAS

28

50000209

SESSAO PARA ASSISTENCIA


FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA LINFATICO E OU
VASCULAR PERIFERICO

22

24

14

12

26

23

24

Cdigo
50000055
50000080
50000101
50000136
50000144

50000152

50000160

50000217

50000225

50000233

50000357

50000365

50000373

Descrio do Procedimento
CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL EM
TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL EM
TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR EM
TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA
TREINAMENTO ORTESES PROTESES E
ADAPTACOES
CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
LESAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E OU
PERIFERICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA MUSCULO
ESQUELETICO

SESSAO PARA ASSISTENCIA


FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL NO PRE E
POS CIRURGICO E EM RECUPERACAO DE
TECIDOS
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL POR
ALTERACOES ENDOCRINO METABOLICAS
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL PARA
ALTERACOES INFLAMATORIAS E OU
DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO
URINARIO E REPRODUTOR
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
LESAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E OU
PERIFERICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA MUSCULO
ESQUELETICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES NO SISTEMA RESPIRATORIO

147

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

Descrio do Procedimento

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

50000381

SESSAO PARA ASSISTENCIA


FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

30

50000390

SESSAO PARA ASSISTENCIA


FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
QUEIMADURAS

28

50000403

SESSAO PARA ASSISTENCIA


FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA LINFATICO E OU
VASCULAR PERIFERICO

22

26

26

20

12

50

50

50

50

50

50

50000411

50000420
50000446
50000454
50000462
50000470
50000560
50000586
50000616
50000632

SESSAO PARA ASSISTENCIA


FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR NO PRE E
POS CIRURGICO E EM RECUPERACAO DE
TECIDOS
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR POR
ALTERACOES ENDOCRINO METABOLICAS
REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL RPG
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR PARA
ALTERACOES INFLAMATORIAS E OU
DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO
URINARIO E REPRODUTOR
CONSULTA EM PSICOLOGIA
SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR
PSICOLOGO
CONSULTA AMBULATORIAL POR
NUTRICIONISTA
CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE
FONOAUDIOLOGIA
SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE
FONOAUDIOLOGIA
SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE
FONOAUDIOLOGIA INTERNADO

50000675

AVALIACAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO


CENTRAL POR FONOAUDIOLOGO

500

60001011

DIARIA DE UNIDADE INTERMEDIARIA GERAL

300

60001046

DIARIA DE UTI CORONARIANA


TAXA DE DESINFECCAO ESTERELIZACAO DE
EQUIPAMENTO POR USO

300

100

60018585
60018593

TAXA DE DESINFECCAO ESTERELIZACAO DE


INSTRUMENTAL CIRURGICO POR USO

100

60023066

TAXA POR USO SESSAO DE SALA CIRURGICA


CIRURGIA PEQUENA

100

60023074

TAXA DE SALA CIRURGICA HORA ADICIONAL

100

200

100

60

60

100

20

60023244
60023252
60023287
60023384
60023414
60023430

TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE


COLONOSCOPIA
TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE
CONSULTORIO PA PS
TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE
PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
TAXA DE SALA DE REPOUSO OBSERVACAO PA
OS ATE 2 HORAS

148

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

60024240
60024640
60024887
60026251
60027746
60027797
60027843
60028408
60028467
60028637
60028645
60028688
60028793
60029110
60029587
60030798
60031190
60033541
60033720
60033746
60033916
61060283
40503186

40503194

Descrio do Procedimento
ALUGUEL TAXA DE APARELHO
EQUIPAMENTO PARA CISTOURETEROSCOPIA
SEM VIDEO POR USO
ALUGUEL TAXA DE APARELHO DE AFERESE
POR USO
ALUGUEL TAXA DE APARELHO DE
URODINAMICA POR USO
ALUGUEL TAXA DE CAPELA DE FLUXO
LAMINAR POR USO
TAXA DE RESPIRADOR BIPAP CPAP POR
HORA
RESPIRADOR PARA EXERCICIO
RESPIRATORIO POR DIA
RESPIRADOR POR HORA
HELIO POR HORA
MISTURA DE GASES NO RESPIRADOR
VENTILADOR POR HORA
TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM EM
HOSPITAL DIA POR HORA
TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NA
CLINICA CIRURGICA POR DIA
TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NA
UTI SEMI UTI POR DIA
TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
PARA CONTROLE DE DIURESE
TAXA DE MICROSCOPIO CIRURGICO POR
HORA
TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO INTRA
CRANIANO POR USO SESSAO
TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE
ELETROENCEFALOGRAMA POR DIA
TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE
GLICOSE POR USO SESSAO
TAXA DE REFEICAO DE ACOMPANHANTE
CAFE DA MANHA OU CAFE DA TARDE
TAXA DE SALA DE REPOUSO OBSERVACAO PA
OS ATE 6 HORAS
TAXA DE SALA PARA APLICACAO DE
MEDICACAO
TAXA DE USO DE CRANIOTOMO
DIARIA DE LEITO NA UNIDADE
CORONARIANA
SEPARACAO DO MATERIAL GENETICO POR
ELETROFORESE CAPILAR OU EM GEL
AGAROSE ACRILAMIDA POR GEL
UTILIZADO POR AMOSTRA
RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR
GRADIENTE DE DESNATURAO OU
CONFORMAO DE POLIMORFISMO DE FITA
SIMPLES OU RNASE OU CLIVAGEM QUMICA
OU OUTRAS TCNICAS) PARA
IDENTIFICAO DE FRAGMENTO MUTADO,
POR FRAGMENTO ANALISADO, POR AMOSTRA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

100

349,12

100

50

56

30

30
140

0
0

0
0

0
0

0
0

25

30

30

200

50

100

10

144,48

25

20

40

44

15

250

1565

1587

723

40503208

COLORAO DE GEL E FOTODOCUMENTAO


DA ANLISE MOLECULAR, POR AMOSTRA

40503216

INTERPRETACAO E ELABORACAO DO LAUDO


DA ANALISE GENETICA POR AMOSTRA

1272

40503232

DETECO PR-NATAL OU PS-NATAL DE


ALTERAES CROMOSSMICAS
SUBMICROSCPICAS RECONHECIDAMENTE
CAUSADORAS DE SNDROME DE GENES
CONTGUOS, POR FISH, QPCR OU OUTRA
TCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA

6402

149

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo

40503240

40503259

Descrio do Procedimento
RASTREAMENTO PR-NATAL OU PS-NATAL
DE TODO O GENOMA PARA IDENTIFICAR
ALTERAES CROMOSSMICAS
SUBMICROSCPICAS POR CGH-ARRAY OU
SNP-ARRAY OU OUTRAS TCNICAS, POR
CLONE OU OLIGO UTILIZADO, POR AMOSTRA
VALIDAO PR-NATAL OU PS-NATAL DE
ALTERAO CROMOSSMICA
SUBMICROSCPICA DETECTADA NO
RASTREAMENTO GENMICO, POR FISH OU
QPCR OU OUTRA TCNICA, POR LOCUS, POR
AMOSTRA

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

12000

6402

40503267

TRANSLOCAO AML1-ETO T(8,21) POR PCR

1000

40503275

ANLISE DA MUTAO IGVH-CADEIA PESADA


DA IMUNOGLOBULINA

2333

40503283

CCR-5, PESQUISA DE MUTAO POR PCR

2000

40503310

CROMOSSOMO Y, MICRODELEES POR PCR

2000

40503348

DISTROFIA MIOTONICA ANALISE POR DNA

4000

6666

24000

1167

3000

20000
20000
1666

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

4000

4000

4000

700

3000

1666

2666

3000
3000
2300

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

40503496
40503500
40503518

DISAUTONOMIA FAMILIAR ANALISE POR


DNA
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO
MOLECULAR
JAK2 (GENE), DETECO DAS MUTAES
POR PCR
CCND1 E IGH (GENES), HIBRIDIZAO IN
SITU POR FLUORE
HEMOFILIA A ANALISE DO DNA
HEMOFILIA B, ANLISE DO DNA
HIPOLACTASIA ANALISE MOLECULAR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO DO
GENE RECEPTOR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO
MOLECULAR DO GENE
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA TIPO 1
SANGUE TOTAL
HEMOCROMATOSE ANALISE POR PCR
PRADER WILLI ANGELMAN SINDROME
DIAGNOSTICO
PROP1 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE TOTAL
PTPN11 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE TOTAL
REARRANJO 8Q24 FISH MEDULA OSSEA
REARRANJO 8Q24 FISH (SANGUE)
REARRANJO BCL6 3Q27 NHL FISH

40503526

REARRANJO GENICO CELULAS B POR PCR

1000

40503534

REARRANJO GNICO CLULAS T POR PCR

2750

1500

3000

3000
2516

0
0

0
0

0
0

0
0

3333

4000

40503356
40503364
40503372
40503380
40503399
40503402
40503410
40503429
40503437
40503445
40503453
40503461
40503470
40503488

40503542
40503577
40503585
40503593
40503607
40503623

REARRANJO GNICO QUANTITATIVO BCR/ABL


POR PCR
SHOX, ESTUDO MOLECULAR DO GENE,
SANGUE TOTAL
TRANSLOCAO 4;14 FISH (IGH/FGFR3)
C KIT ANLISE MUTACIONAL
CYP21 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE
DETECO DE MUTAES NO GENE MLH1
MSH2

40503631

DETECO DE MUTAES NO GENE MSH6

4000

40503640

FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR PCR


CADA

2000

150

5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Dirias e Taxas, Terapias e Nutrio
Cdigo
40503658
40503674
40503682
40503690
40503712
40503739
40503747
40503763
40503771
40503780
40601439

Descrio do Procedimento
ATROFIA MUSCULAR E BULBAR KENNEDY
POR PCR
MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANALISE DA
MUTACAO
FLT3 PESQUISA DE MUTAES POR
ELETROFORESE CAPILAR (CADA)
DISTROFIA MUSCULAR (DUCHENNE), POR
PCR
PESQUISA DEA MUTACAO 35DELG DA
CONEXINA
ATROFIA DENTATO RUBRO PALIDO LUYSIANA
DRPLA SANGUE TOTAL
DETECO DE NIEMANN PICK TIPO CC
EGFR, PESQUISA DE MUTAO
K-RAS, PESQUISA DE MUTAO
BRAF, PESQUISA DE MUTAO
INSTABILIDADE DE MICROSSATLITES (MSI),
DETECO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA

151

US

Auxiliar

Porte
Anestsico

Filme
M2

Incidncia

3333

3000

1565

3000

333

3333

4000
1166
1166
1166

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

1123

1
Cd. 0061.4439.0697

TUSS 01.2014