Curso de Cinema e Audiovisual

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AUTORIZAO PARA USO DE IMAGEM

Eu,

____________________________________________________

______________________(nacionalidade),

(nome

______________

completo),

(estado

civil),

_____________________(profisso), portador da carteira de identidade n ___________,

inscrito

no

CPF/MF

sob

________________,

______________________________________________,
utilizao

reproduo

da

residente

autorizo,

minha

atravs

imagem

domiciliado

em

desta

licena,

para

filme

______________________________________________________do Curso de Cinema da UNILA),

doravante

denominado

FILME,

dirigido

por

_________________________,

brasileiro,

solteiro, portador da carteira de identidade ___________________e inscrito no CPF/MF sob

o n_____________________. Autorizo tambm a utilizao da referida imagem nas
reprodues do FILME para o cinema, vdeo-cassete, DVD, CD, TV (aberta ou por
assinatura), Internet e para todas as modalidades atualmente existentes, alm de
todo e qualquer meio de veiculao destinado divulgao do FILME, tais como
folders, propagandas impressas, cartazes, entre outros.
A presente autorizao irrevogvel, irretratvel, concedida a ttulo gratuito, pelo
prazo mximo permitido pela legislao brasileira e tem validade no Brasil e no
exterior.
Por esta expresso da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem
que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos relativos minha imagem ou a
qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02 (duas) vias de igual teor na
presena de 02 (duas) testemunhas.

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______________________, _________ de ___________________ de 20_____.

_________________________________ (Assinatura do titular)
TESTEMUNHAS:
Nome:_________________________________CPF:____________________________
Nome:_________________________________ CPF:____________________________