ANEXO I - B

Operadora: Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Mdicos

CNPJ: 75.055.772/0001-20

N. REGISTRO DE EXCLUSO NA WEB: ___________________

TERMO DE EXCLUSO DE BENEFICIARIO
SEM DIREITO AO PLANO DE INATIVOS

Nome do Beneficirio Titular: __________________________________________

CPF n:_____._____._____-_____

Qual o motivo da solicitao de excluso do plano?

bito
No tem interesse no Plano, porm no houve seu desligamento na empresa.
Pedido de Demisso

Demisso por justa causa

Abandono do Emprego

Trmino do contrato de experincia

Demisso ou exonerao sem justa causa ou aposentadoria, porm o beneficirio no

contribua para o custeio da mensalidade do plano de sade.

O empregador se responsabiliza pelo preenchimento correto do presente termo e pela

veracidade das informaes nele contidas, assumindo tambm a responsabilidade pelos
eventuais prejuzos causados Unimed Curitiba em decorrncia de dados incorretos.

______________, ___de ____________de ____.

_____________________________
Contratante:
Carimbo e Assinatura (obrigatria)

__________________________
Titular do Plano:
Assinatura (opcional)