I.

Am examinat bolnavul
domiciliul in
fost

de gen
in varsta de
nascut in
de profesie/actual pensionar(b)
Care s-a internat pentru:

cu

(durere,varsaturi,greata,febra,dispnee,disfagie,astenie,hemoptizii,cianoza,paloare,ortopnee,pirozis,fatigabilitate,ver
tij,palpitaii,adenopatii)

II.A.H.C:Boli(Hta,Avc,diaget,guta,obezitate,litiaza renala,boli ale

tiroidei,astm,alergii,neoplasme,epilepsie ,hemofilie, ulcer duodenal ,ciroza,pulmonar) Varsta si cauza

mortii daca e patologica.

III.A.P.F.: 1)menarha
5)Nr.sarcini /greutatea
la nastere
2)Data ultimei menstruatii
6)La terment/premature(varsta)
3)Varsta mamei la nastere
7)Tipul nasterii 4)Avorturi(terapeutice/empirice/spontane)-Varsta
8)Tulburari
legate de ap menopauzei
IV.A.P.P:(Boala-Varsta: rubeola(L),rujeola,inf. Urliana,varicela,
pneumonie,hepatite,apendicectomie,
splenectomie,histerectomie,Traumatisme,operatii,alergii,transfuzii, +
tratament) ..............

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V.Conditii De viata si munca:

1)Loc de munca
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2)Factori de risc(Temp,spatiu, umiditate, zgomot,pulberi,
zoonoze,vopsele, ORAR )
5)Cate
1

mese/ziregulate .......................................................................................................................
....... 6)Diete(recomandate, voluntare, ce tip, de
cand>hipersodate/hiperglucidica/hiperproteica<) . ....... .. ..... 7)Alcool
(cat,regulat<->de
cand) ..................................................................................................................
5)Cafea (cat,regulat<->de
cand)...................................................................................................................
6)Tutun(varsta debut-nr. Tigari/zi , fumatorpasiv)
....................................................

VI.I.B.A. Boala actuala a debutat(cand),(cum)

.. avand urmatoarele manifestari
clince:durere(localizare/iradiere/intensitate/tipul/caracter/factori de agravareameliorare/forme vegetative de insotire) Varsaturi (consistent/in rap cu
alimentatia/cu durerea) Dispnee (mixta /inspiratorie / expiratorie
-obstructiva/restrictive) Tuse (uscata / umeda-Orar- factori ameliorare)Disfagie
(lichide / solide/mixta/ paradoxala) O ALTA boalaactuala...
.. ......................................................................................................................
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2


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VII.Date de ordin general: 1)MasaPacient

2)Inaltime
3)
IMC(kg/h2)
4)Apetit:
5)Somn
(cateore,zi/noapte,regulat)
6)TA
Gr.sanguin
7)Diureza(cate-zi/noapte,culoare,discomfort)
8)Scaun(cate-zi/noapte,consistenta,volum)
9)Curba ponderala
(cat in cat timp)
Ex obiectiv general
1) Stare de constienta : Constient ,somnolent, obnubilare, stupoare,sincopa,
lipotimie,coma.
2) Atitudine: Activa/Pasiva
3

3) Pozitie :activa/pasiva / fortata-antialgica,antidispneica,asociate cu contrac

musculara
4) Tip constitutional : normostenic/astenic(longilin)/hiperstenic(picnic)
5) Tegumente:paloare/eritem/cianoza/icter/tulb de
pigmentare

6) Facies:Vultuos, acromegalic, mixedem, luna plina( cushing), vultuos , Lupus,

mitral,
peritoneal , cirotic, sclerodermie, Necaracteristic
7) Lant gaglionar superficial nepalpabil/ Adenopatii: localizare,marime,nr. ,contur,
forma, consistent, sensibilitate,
mobilitate. .....................................................................................................................................
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8) Tiroida
9) Sistem osteoarticular: integru si mobil /daca a avut
fracturi:...........................................................
10)
Sistem muscular :normoton ,
normokinetic / ..................................................................................
11)
Tesut celular subcutanat (bine reprezentat la
nivel)
Edeme:

.
12)
Fanere:

Examen obiectiv al aparatului respirator

La inspectie :
Torace simetric, clavicule usor proeminente si orizontale, stern usor
deprimat,< Luis vizibil, fose supraclaviculare usor adancite, < epigastric ~ 90,
apofize spinoase usor vizibile, diametru A-P < diametru transversal ~ . + pag
104
.
Miscarire spiratorii: simetrice, ritmice, sincrone, cu amplitudine normala,
raport inspir/expir -1/3, tip respirator:

.
La palpare:
Freamat pectoral present , FR(14-20):, Miscari respiratorii: simetrice,
ritmice, sincrone, cu amplitudine normala, frecatura pleurala (abs/prezenta)


.....................................

La percutie: (sonoritate pulmonara) MAP:(4-6 cm)

..
La auscultatie: (suflu tubar fiziologic si murmur vezicular in normal rap 3/1)

....
........................................
Examen obiectiv al aparatului cardiovascular
La inspectie : (normal /Bombari,Retractii, Sant Harrison,Soc apexian,Pulsatii
epigastrice)

.
La palpare:Soc apexian present la nivelul spatiului intercostal.
Pelinia.Puls periferic(60-80):
La auscultatie:( urmarim- FC- Tahi/bradi , clare, zg 1/2 estompate-accentuate, suflu sistolic/diastolic,
clicuri, frecatura pericardica)

Zgomote cardiace: ritmice/aritmice,clare, bine batute. FC:

Examen obiectiv al aparatului Digestiv

La
La
La
La

inspectie:Abdomen normal conformat ceparticipa la miscarile respiratorii

palpare:Abdomen suplu elastic nedureros
percutie:Timpanism
auscultatie: Zgomote hidroaerice prezente
Examenul obiectiv al ficatului(daca e palpabil):

La palpare:
1 Marginea anterioara la .. cm fata de arcul costal drept pe linia M.C.
2 Marginea anterioara: rotunjita/ascutita
3 Ficat insensibil la palpare
5

4 Suprafata :regulate /neregulata

5 Consistenta :
La percutie: Diametrul cranio-caudal pe linia M.C. de . Cm
Examen obiectiv al aparatului renal
La inspectie: normal
La palpare :nepalpabil
percutie:insensibil/Giordano +-

La