Nome da Escola: ____________________________________________________________

Aluna: _____________________________________________________________________
Ano/Srie:_______ Turno:_______________________
Senhores pais ou responsveis,
A Secretaria Municipal de Sade, em consonncia com a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e o
Ministrio da Sade ir realizar a partir de setembro de 2015 a 2 dose da Vacina contra o papilomavrus
humano (HPV) para as meninas na faixa etria de 9 a 11 anos de idade, dando continuidade ao esquema de
vacinao iniciado em maro de 2015.
As meninas nesta faixa etria que at o momento no foram vacinadas tero a oportunidade de receber a
1 dose desta vacina na escola. O objetivo dessa Campanha proteger as meninas vacinadas contra o cncer
de colo de tero e as verrugas genitais. A vacina ser aplicada gratuitamente nesta escola no dia ___________.
A vacina segura e os efeitos colaterais aps a vacinao so leves e pouco freqentes. Cerca de 10 a 20%
podero apresentar dor e vermelhido no local da injeo e febre baixa. Algumas adolescentes, devido ao medo
da injeo, podero apresentar desmaio. Por isso, para reduzir o risco de quedas, sero vacinadas sentadas e
observadas por 15 minutos.
IMPORTANTE: Somente realizaremos a vacina, mediante a autorizao abaixo devidamente preenchida.
Por favor, TRAGA A CARTEIRA DE VACINAO!

TERMO DE AUTORIZAO OU RECUSA PARA A VACINAO CONTRA HPV

Nome da Escola: _____________________________________________________________
Ano/Srie:_______ Turno:_______________________
Aluna: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_____ Idade:_______________
Endereo: ________________________________________________________ N:_______
Bairro: _____________________________________________________________________
Telefone:_______________________ E-mail: ______________________________________
Eu,_______________________________________________________________, responsvel
pela aluna descrita acima:
( ) AUTORIZO sua vacinao contra o HPV na escola.
( ) NO AUTORIZO sua vacinao contra o HPV na escola.
Motivo da Recusa: ____________________________________________________________
Assinatura:__________________________________________________________________
Data:_____/_____/_____
IMPORTANTE: Somente realizaremos a vacina, mediante a autorizao devidamente preenchida.
Por favor, TRAGA A CARTEIRA DE VACINAO, para o registro e avaliao do intervalo entre as doses.