LAPORAN KASUS III

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: By. Ny. N

Lahir

: 26 September 2015

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Demak, Jawa Tengah

Nama Ayah

: Tn. W

Umur

: 33 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. N

Umur

: 32 Tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

No. CM

: 337595

Bangsal

: Perinatologi

Masuk RS

: 26 September 2015

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi
dilakukan pada tanggal 26 September 2015 pukul 14.30 WIB di ruang perinatologi
dan didukung oleh catatan medis.
Keluhan utama

: Bayi merintih saat dilahirkan

Keluhan tambahan

: Riwayat lahir dengan ketuban keruh dan bau tidak khas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS

Ibu G1P0A0, usia 32 tahun, hamil 39 minggu, HPHT 3 Desember 2014,

riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin
memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama
hamil, ibu mengaku hanya merasa mual namun tidak disertai muntah. Riwayat
trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat
penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu
jamuan disangkal, riwayat perdarahan disangkal. Riwayat demam pernah
dialami saat usia kehamilan 32 minggu. Pola makan sebelum dan selama
hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan, yaitu 3 kali sehari. Ibu biasa
melakukan pekerjaan rumah tangga sendiri seperti mencuci, mengepel,

memasak dan pekerjaan rumah tangga lainnya.

Tanggal 26 September 2015 pukul 09.30 WIB Ibu datang ke IGD RSUD Kota
Semarang dengan keluhan keluar lendir dan darah dari jalan lahir disertai rasa
mulas sejak 21 jam sebelum masuk RS. Pasien merupakan rujukan dari rumah
bidan di dekat rumahnya. Tanggal 25 September 2015 pukul 13.00, pasien
datang ke rumah bidan dan setelah dilakukan pemeriksaan sudah pembukaan
1cm kemudian direncanakan melahirkan secara spontan. Tanggal 26
September 2015 pukul 05.30, pembukaan sudah lengkap namun persalinan tak
kunjung berlangsung sehingga pukul 08.00 WIB, ibu diputuskan untuk dirujuk
ke RSUD Kota Semarang. Keluar air-air banyak disangkal oleh pasien.

Setelah Masuk RS
Tanggal 26 September 2015 pukul 09.30 WIB, ibu sampai di IGD RSUD
Kota Semarang kemudian disarankan untuk segera dilakukan tindakan (SC). Pukul
12.30 WIB, telah lahir bayi jenis kelamin laki - laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 39
minggu usia 32 tahun, lahir secara SC atas indikasi partus macet ditolong oleh dr.
SpOG di ruang OK RSUD Kota Semarang. Ketuban hijau keruh dan bau tidak khas.
Saat lahir bayi merintih, gerak kurang aktif, napas tidak teratur, dan tampak
kebiruan di tangan maupun kaki. Kemudian dilakukan suction dan stimulasi sampai
bayi menangis kuat. Berat badan lahir 3700 gram. Panjang badan 55 cm. Lingkar
kepala 34 cm. Lingkar dada 33 cm., APGAR score 6 8 9. Kemudian ibu masuk
ke bangsal Dewi Kunthi dan bayi dimasukkan ke ruang Perinatologi.

NAMA : By. Ny. N

NO. RM : 337595

UMUR : Lahir 26 September 2015 pukul 12.30 WIB

RUANG : Perinatologi

TANGGAL/J
AM
26/9/2015
U: 0 hari
BB: 3700 gr
HR: 144x/m
RR: 40x/m
T: 36.6oC
N: i/t cukup

27/9/2015
U: 1 hari
BB: 3700 gr
HR: 128x/m
RR: 44x/m
T: 36.8oC
N: i/t cukup

PERJALANAN PENYAKIT/
DIAGNOSA
Kondisi bayi:
Diet (-)
OGT (+)
Infus umbilical (+)
Keadaan umum: compos mentis, aktif
Status Internus
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
1x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:
-Refleks hisap (+), lemah
-Menangis kuat (+)
Assesment
Neonatus aterm
Asfiksia sedang
Neonatal infection
Kondisi bayi:
Diet (+)
OGT (+)
Infus umbilical (+)
Keadaan umum: compos mentis, aktif
Status Internus
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
1x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:
-Refleks hisap (+)
-Menangis keras (+)

PERINTAH DOKTER
Terapi
O2 nasal 1 lpm
Infus D10% 9 tpm mikro
Injeksi ampisulbaktam 2 x
275 mg IV (H-1)
Injeksi Ca gluconas 10cc
dalam D10% 9 tpm (H-1)
Program
Tunda diet
Pantau keadaan umum,
tanda vital dan saturasi
oksigen
Cek darah rutin, GDS dan
elektrolit

Terapi
O2 nasal 1 lpm
Infus D10% + Na 3meq 9
tpm mikro
Injeksi ampisulbaktam 2 x
275 mg IV (H-2)
Program
Diet ASI 8x30cc
Pantau keadaan umum,
tanda vital dan saturasi
oksigen
Antibiotik sampai tanggal
28-09-2015 jam 24.00

Hasil Laboratorium
Hb : 13,7
Ht : 39,00
Leukosit : 17.200
Trombosit: 194.000
Na : 129,0
K : 4,20
Cl : 1,25
GDS : 96

28/9/2015
U: 2 hari
BB: 3700 gr
HR: 132x/m
RR: 36x/m
T: 36.4oC
N: i/t cukup

29/9/2014
U: 3 hari
BB: 3700 gr
HR: 138x/m
RR: 36x/m
T: 36.7oC
N: i/t cukup

Assesment
Neonatus aterm
Asfiksia sedang
Neonatal infection
Hiponatremia
Kondisi bayi:
Diet (+)
OGT (+)
Infus umbilical (+)
Keadaan umum: compos mentis, aktif
Status Internus
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+)
2x
Kulit: ikterik (+) Kramer III - IV
Refleks:
-Refleks hisap (+), kuat
-Menangis keras (+)
Assesment
Neonatus aterm
Asfiksia sedang
Neonatal infection
Hiponatremia
Kondisi bayi:
Diet (+)
OGT (-)
Keadaan umum: compos mentis, aktif
Status Internus
Hidung: napas cuping hidung (-)
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)

Terapi
Infus D10% + Na 3meq 9
tpm mikro
Injeksi ampisulbaktam 2 x
275 mg IV (H-3)
Program
Diet ASI 8 x 30cc
Pantau keadaan umum dan
tanda vital
Antibiotik sampai tanggal
28-09-2015 jam 24.00
Besok pagi cek darah rutin
dan elektrolit
Edukasi Ibu cara menetek

Program
Boleh pulang

Abdomen: datar, supel, bising usus (+)

2x
Kulit: ikterik (+) Kramer III - IV
Refleks:
-Refleks hisap (+), kuat
-Menangis keras (+)
Hasil Laboratorium
Hb : 13,7
Ht : 39,00
Leukosit : 12.200
Trombosit: 194.000
Na : 135,0
K : 4,20
Cl : 1,25
Assesment
Neonatus aterm
Asfiksia sedang
Neonatal infection
Hiponatremia

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu memiliki golongan darah A rhesus postif dan ayah memiliki golongan darah

B rhesus positif.
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, asma,

penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual
selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea,

klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat suami menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.
Riwayat ibu mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing

bewarna merah selama kehamilan disangkal.

Riwayat ayah dan ibu merokok disangkal.
Sewaktu usia kehamilan 32 minggu, ibu pernah mengalami demam selama 5 hari
disertai dengan batuk dan pilek. Saat itu, Ibu memeriksakan diri ke puskesmas

dan sembuh setelah minum obat.

Kesan : Riwayat demam pada usia kehamilan trimester 3.
Riwayat Pemeriksaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.

Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,
riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu
jamuan disangkal oleh ibu.
Kesan : Pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Bayi jenis kelamin laki - laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 39 minggu usia 32
tahun, lahir secara SC atas indikasi partus macet ditolong oleh dr. SpOG di ruang OK
RSUD Kota Semarang pada tanggal 26 September 2015, pukul 12.30 WIB. Ketuban
hijau keruh dan bau tidak khas.
Saat lahir bayi merintih, gerak kurang aktif, napas tidak teratur, dan tampak
kebiruan di tangan maupun kaki. Kemudian dilakukan suction dan stimulasi sampai
bayi menangis kuat. Kemudian bayi dirawat di ruang perinatology.
Berat badan lahir 3700 gram. Panjang badan 55 cm. Lingkar kepala 34 cm.
Lingkar dada 33 cm., APGAR score 6 8 9.
Kesan : Neonatus aterm, asfiksia sedang dan lahir secara spontan ,
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan
Berat badan lahir : 3700 gram
Panjang badan
: 55 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada
: 33 cm
Perkembangan
- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak

Pada hari pertama tunda diet.

Pada hari pertama di rumah sakit mendapat infus D10% 9 tpm melalui infus
umbilical, injeksi ampisulbactam 2x275 mg, injeksi Ca gluconas 10cc dalam

D10% 9 tpm,
Pada hari kedua infus diganti D10% + Na 3meq 9tpm.
Mulai hari ketiga sudah mulai diberikan ASI melalui OGT.

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B
BCG

::-

 Polio
:Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak pernah menggunakan KB sebelumnya.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu adalah ibu rumah tangga.
Biaya pengobatan pasien ditanggung pribadi (umum).
Kesan : Sosial ekonomi cukup
Data Keluarga
Perkawinan
Umur
Konsanguitas
Keadaan
sehat

Ayah
1
33 tahun
Sehat

Ibu
1
32 tahun
Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : milik sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah terbuat dari tembok, 3 kamar tidur, 1

kamar mandi di dalam rumah.

Sumber air bersih

: sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah cukup berdekatan, cukup padat

Kesan

: Jarak rumah berdekatan, cukup padat

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 September 2015, pukul 15.00 WIB di
ruang perinatologi. Bayi laki-laki usia 0 hari, berat badan lahir 3700 gram, panjang
badan 55 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 33 cm.
Kesan umum :
Compos Mentis, tampak aktif, napas spontan adekuat, tangisan kuat, ikterik (-).
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi

: tidak dilakukan pemeriksaan

: 144 x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan
Suhu

: 40 x/menit
: 36,6 C (Axilla)

Status Internus
Kepala
Normocephali, ukuran lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar terbuka, ukuran
1.5 x 1.5 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succadenium (-), cephale
hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala

tidak ada kelainan, wajah ikterik (-)

Mata
Pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera
ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-).
Hidung
Napas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-).
Mulut
sianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-).
Thorax
Paru
o Inspeksi
: Ikterik (-), hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-),
:

intercostal, dan epigastrial (-).

stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla

o Perkusi
:
o Auskultasi :

mammae (+/+).
pemeriksaan tidak dilakukan
suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-),wheezing (-/-),

o Palpasi

hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-).

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Abdomen
o Inspeksi

:
:
:
:

pulsasi ictus cordis tidak tampak

ictus cordis tidak teraba
batas jantung sulit dinilai
bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

: Ikterik (-), datar, pusat di tengah, segar, tidak tampak layu dan

tidak kehijauan, terpasang infus umbilicalis

o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi
: timpani
Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Laki laki, kedua testis mengisi skrotum, rugae skrotum terbentuk

Anorektal
Anus (+)
Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna
Superior
Inferior
Deformitas
- /- /Akral dingin
- /- /Akral sianosis
- /- /Ikterik
-/- /CRT
< 2 detik
< 2 detik
Tonus
normotonus
normotonus
Kulit
Lanugo(+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).
Refleks Primitif :
Refleks Hisap
: (+) Kurang
Refleks Rooting
: (+) Kurang
Refleks Moro
: (+)
Refleks Palmar Grasp : ( + )
Refleks Plantar Grasp : ( + )

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal

Hb (gr/dl)

Ht (%)

26/9/15

13.7

39.0

Leukosit
(mm3)
17.200

Trombosit
(mm3)
194.000

Kesan : hasil laboratorium terdapat hiponatremia.

4. Pemeriksaan Khusus :
BALLARD SCORE

Na

Calc

GDS

129

4,2

1,25

96

Maturitas neuromuskuler
Sikap tubuh

Poin
4

Maturitas fisik
Kulit

Poin
2

Jendela siku-siku

Lanugo

Rekoil lengan

Lipatan telapak kaki

Sudut popliteal

Payudara

Tanda Selempang

Bentuk telinga

Tumit ke kuping

Genitalia (perempuan)

Total

20

Total

16

New Ballard Score

= maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 20 + 16
= 36

Kesan : kelahiran aterm 38 - 40 minggu

KURVA LUBCHENKO

BBL : 3700 gr
Usia Kehamilan : 39 minggu
Hasil : Sesuai Masa Kehamilan

APGAR SCORE
Klinis

10

Appearance

Pulse

Grimace

Activity

Respiratory Effort

Kesan : Asfiksia Sedang

BELL SQUASH SCORE
1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

2.
3.
4.
5.
6.

Ketuban tidak normal

Kelainan bawaan
Asfiksia
Preterm
BBLR

7. Infeksi tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Hasil : 4 Neonatal infeksi
GUPTE SCORE
Prematuritas

Cairan amnion berbau busuk

Ibu demam

Asfiksia

Partus lama

Vagina tidak bersih

KPD

Hasil : 5 Screening Neonatal Infeksi

C.

RESUME
Telah lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0, usia 32 tahun, hamil 39 minggu.

Tanggal 26 September 2015 Pukul 12.30 WIB secara SC atas indikasi partus macet,
ditolong oleh dokter SpOG di ruang OK RSUD Kota Semarang. Berat bayi lahir
3700 gram, panjang badan 55 cm, lingkar kepala 34 cm dan lingkar dada 33 cm. Saat
lahir bayi merintih, gerak kurang aktif, napas tidak teratur, dan tampak kebiruan di
tangan maupun kaki. Tidak terdapat lilitan tali pusat pada saat persalinan. Air
ketuban berwarna hijau keruh dan bau tidak khas. Kemudian dilakukan suction dan
stimulasi sampai bayi menangis kuat. Kemudian bayi dirawat di ruang Perinatologi.
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 26 April 2013 didapatkan :
Kesan umum :
Compos Mentis, tampak aktif, napas spontan adekuat, tangisan kuat, ikterik (-).
Tanda vital
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi
: 144 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 40 x/menit
Suhu
: 36,6 C (Axilla)
Status Internus
Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang

 Darah rutin
Tanggal

Hb (gr/dl)

: hiponatremia
Ht (%)

26/9/15
13,7
39
Pemeriksaan Khusus

Kesan:

Leukosit
(mm3)

Trombosit
(mm3)

Na

Calc

GDS

17.200

194.000

129

4,2

1,25

96

Ballard score

: Kelahiran aterm

Kurva Lubchenko

: Sesuai masa kehamilan

APGAR score

: Asfiksia sedang

Bell Squash score

Gupte score

: Neonatal infeksi
: Screening neonatal infeksi

Neonatus aterm, lahir SC, asfiksia sedang, neonatal infeksi, hiponatremia

D.

DIAGNOSIS BANDING
1. Neonatus Aterm
- Preterm
- Aterm
- Postterm
2. Asfiksia Sedang
- Faktor Janin (bayi besar, letak sungsang, gemeli, BBLR, fetal distress)
- Faktor ibu (hipertensi, perdarahan, CPD, SC berulang, partus lama,
kelahiran dengan ekstraksi forceps atau vakum)
- Faktor Placenta (solusio placenta, placenta previa, lilitan tali pusat)
3. Neonatal Infeksi
Berdasarkan Etiologi :
i. Infeksi antenatal
1. Penyakit ibu (TORCH, TBC, Hepatitis B, Infeksi virus,
Trikomoniasis,

Candidiasis

vaginalis,

gonorrhea,

non

gonococcal servitis, sifilis, komdiloma akuminata, ulkus molle,

limfogranuloma inguinal)
2. Ketuban
ii. Infeksi durante natal
1. Infeksi ascenden
2. Infeksi lintas amnion
3. Infeksi lintas jalan lahir
iii. Infeksi postnatal

1.
2.
3.
4.

Perawatan tali pusat tidak adekuat

Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril)
Partus tindakan
Penolong persalinan

Berdasarkan Waktu :
iv. Early onset (< 72 jam)
1. Ketuban pecah dini
2. Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, Infeksi virus, trikomoniasis,
kandidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis,
sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma
inguinal)
v. Late onset (> 72 jam)
1. Perawatan tali pusat
2. Infeksi Nosokomial
4. Hiponatremia
E.

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Neonatus aterm
2. Asfiksia Sedang
3. Neonatal Infeksi
4. Hiponatremia

F.

TERAPI
Terapi awal (26 September 2015)
Medikamentosa :
Infus D10% 9 tpm
Inj. Ampisulbactam 2 x 275 mg iv
Inj. Ca Gluconas 10cc dalam D10% 9tpm
Inj. Vit K1 1 x 1 mg IM
Terapi berikutnya (27 September 2015)

Medikamentosa
Infus D10% + Na 3meq 9tpm
Inj. Ampisulbactam 2 x 275 mg iv

Non Medikamentosa
O2 Nasal 1L/mnt

Diet :
Kebutuhan cairan hari ke 3 2,06 x 140cc = 288,4cc

 Kebutuhan kalori 2060gr 2,06 x 140 = 288,4 kkal/hari

Pemberian ASI 8 x 30cc ASI
G. PROGRAM
-

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

Pemeriksaan darah rutin ulang

Latihan untuk menyusui

Jaga kehangatan

Rawat tali pusat

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

I.

NASEHAT DI RUMAH

Jaga kehangatan bayi

Perawatan tali pusat

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI
harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. Tidak dianjurkan memberikan
air, dekstrosa atau formula pengganti.

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah

menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan
bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu

menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara
meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan
sampai ia mengeluarkan udara.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian
imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

 Kejang
Suhu tubuh 38C
Mempunyai masalah bernafas
Merintih
Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)
Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya