Analisa SPM 2014

A. IRJA
Dari hasil laporan didapatkan :
1. Masih ada beberapa poli yang waktu pelayanannya belum sesuai dengan
ketentuan, yakni poli bedah umum, poli bedah tumor, poli bedah TKV, poli
urologi, dan poli TB MDR. Hal ini berakibat pada belum terpenuhinya standar
100% pada indikator Pemberi pelayanan di klinik spesialis (78.84%) dan
Jam buka pelayanan Rawat Jalan (84.83%). Keterbatasan tenaga dokter
spesialis menjadi penyebab utama belum terpenuhinya standar pada indikator
ini.
Dampak: pelayanan spesialis yang tidak buka setiap hari dapat berdampak
2.
3.
4.
5.
6.

pada penumpukan pasien ketika pelayanan dibuka.

Ketersediaan pelayanan rawat jalan terpenuhi
Waktu tunggu di rawat jalan (survey belum dilakukan)
Kepuasan pelanggan di pelayanan rawat jalan (survey belum dilakukan)
Penegakan diagnose TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB terpenuhi
Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit terpenuhi

Saran:
.
Dari 7 indikator yang ada, 2 indikator belummemenuhi standar, dan 2
indikator lainnya belum dilakukan survey.

B. Pelayanan Gizi
Dari laporan yang didapatkan diketahui bahwa :
1. Kebutuhan tenaga pemberi layanan gizi
Masih kurang. Jika berdasarkan standar, seharusnya terdapat 56 orang (RD)
dan 16 orang (TRD), namun hingga bulan Oktober 2014 hanya terdapat 12
orang/ 21.43% (RD) dan 3 orang/18.75% (TRD)
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi tersedia
3. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien terpenuhi
Sudah memenuhi standar indikator yang ada, meski dalam pelaksanaannya
mengalami penurunan dari pencapaian bulan sebelumnya.
4. Tidak adanya kesalahan pemberian diet terpenuhi
5. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Pada indikator ini, belum memenuhi standar yang ada, yakni masih berada di
angka 26.13% (standar 20%). Hal ini menunjukkan cukup banyak pasien

yang tidak menghabiskan sisa makanannya, dalam hal ini bisa disebabkan
oleh beberapa hal:
a. selera makan pasien yang dapat dipengaruhi oleh cita rasa makanan,
kondisi fisik/psikis pasien
b. Pasien membawa makanan sendiri dari luar
Dampak:
kurangnya asupan gizi pasien memperlama proses penyembuhan,
memperparah penyakit
makanan dari luar belum tentu terjamin kebersihannya dan sesuai dengan
diet pasien
6. Kepuasan pelanggan (survey belum dilakukan)
Saran:
Penambahan SDM / pendidikan-pelatihan bagi SDM yang sudah ada untuk
memenuhi standar RD dan TRD
Variasi pemberian makanan pada pasien
Lakukan survey penyebab kenapa makanan pasien tidak habis
Dari 6 indikator yang ada, terdapat dua indikator yang belum memenuhi
standar, dan 1 indikator belum dilakukan survey

C. PPI
Dalam menjalankan tugasnya sebagai pencegah dan pengendali infeksi di rumah
sakit, PPI melakukan beberapa program kerja yang merupakan rencana kegiatan
tahunan. Adapun program kerja yang disusun oleh PPI antara lain:
1. Hand hygiene
a. Kampanye hand hygiene
Kampanye/sosialisasi 6 langkah hand hygiene ini ditujukan kepada semua
instalasi/unit yang ada di rumah sakit termasuk kantin dan petugas parkir,
dan

dalam

pelaksanaannya

telah

mencapai

target

sebesar

75%.

Pelaksanaan sosialisasi hand hygiene ini memang belum mencapai target

100%, hal ini bisa jadi disebabkan karena banyaknya unit/instalasi/ruangan
yang ada di rumah sakit, sedangkan SDM yang dimiliki PPI masih minim.
b. Fasilitas dan kepatuhan

Telah dilakukan penambahan fasilitas hand hygiene berupa handrubs,

tempat tissue di setiap unit dan telah mencapai target sebesar 90%. Masih
ada beberapa lokasi di rs yang tidak tersedia handrubs maupun tempat
tissue.
Sedangkan kepatuhan petugas dalam pelaksanaan hand hygiene masih
rendah, yakni berkisar di angka 50-55%, dimana masih banyak karyawan
yang masih salah dalam tahapan melakukan hand hygiene.
2. Penggunaan APD
a. Sosialisasi APD
Pelaksanaan sosialisasi penggunaan APD telah dilakukan di semua unit di
rs dan mencapai target sebesar 75%
b. Fasilitas dan kepatuhan
Penambahan fasilitas tempat APD di masing-masing unit baru mencapai
70%, karena sebagian fasilitas yang dipesan belum datang. Sedangkan
kepatuhan petugas dalam pemakaian APD berkisar diangka 75%. Untuk
ruang/unit yang wajib APD telah ditempel poster area wajib APD.
3. Hygiene dan sanitasi
a. Pengelolaan sampah infeksius
Telah memenuhi target 80% di setiap ruang perawatan, meski masih
ditemui kesalahan dalam penggunaan kantong plastik untuk sampah
medis kurangnya penyediaan dari petugas kebersihan
Dampak: jika penggunaan plastik tidak sesuai, maka akan sampah
medis/infeksius bisa saja tercampur dengan sampah domestic, dan pada
saat pembuangan akhir dapat terjadi kesalahan dalam penanganan.
b. Pengelolaan makanan dan bahan makanan
Hasil pantauan PPI menunjukkan bahwa pengelolaan makanan dan bahan
makanan sudah sesuai prosedur, dimana kepatuhan petugas gizi dalam
pengelolaan makanan mencapai target 70%. Beberapa hal yang perlu
diperhatikan adalah mengenai kebersihan kereta diet, dan petugas
pramusaji yang ISPA diharap untuk memakai masker
c. Pengawasan pengelolaan limbah medis
Penanganan limbah medis di unit perawatan sudah sesuai prosedur dan
memenuhi target sebesar 70%
d. Pengawasan pengelolaan darah dan komponen darah belum ada
pelaporan
e. Pengawasan pengelolaan benda tajam dan jarum
Sosialisasi pengelolaan benda tajam dan jarum bekas pakai pada karyawan
telah memenuhi target sebesar 80-85%.
Meski sosialisai sudah sering dilakukan, namun masih ditemui kejadian
tertusuk jarum pada petugas. Sejak januari 2014 hingga September 2014,

tercatat ada 18 kasus tertusuk jarum. Angka kejadian naik turun di setiap
bulannya. Dari laporan PPi, kejadian tertusuk jarum paling banyak terjadi
pada perawat/bidan, yakni sebanyak 7 orang, lalu disusul oleh mahasiswa
praktik sebanyak 5 orang. Perawat/bidan merupakan orang-orang yang
sering berhadapan dengan pasien, sehingga resiko untuk tertusuk jarum
pun lebih besar jika dibandingkan dengan petugas yang lain. Pada
mahasiswa praktik, kejadian bisa jadi disebabkan karena mereka masih
dalam proses belajar dan belum terampil saat memasang-melepasmembuang jarum. Angka kejadian tertinggi juga diketahui terjadi pada
saat siang-pagi, karena memang umumnya aktivitas yang padat dan
f.

banyaknya pasiennya pada pagi-siang dibandingkan malam hari.

Pengawasan pengelolaan kamar jenazah
Pemantauan oleh tim PPI telah mencapai target sebesar 70%, meski masih

sering didapati brankar pasien yang kotor (tidak segera dibersihkan)

4. Program Isolasi
5. Program Sterilisasi sudah terlaksana dan sesuai standar6. Surveilans HAIs (hasil survey 24 ruangan) data laporannya(??)
a. Phlebitis
Hanya 1 ruangan yang memebuhi target (<5). Kejadian terbanyak terjadi
di ruang teratai, tulip, dan sakura.
b. ISK
Terdapat 2 ruangan yang belum memmnuhi targwt (<5), yakni ruangan
cempaka 1 (21,97) dan ruangan edelwais (6,73).
c. Dekubitus
Terdapat 8 ruangan yang belum memenuhi target (<4), dan kejadian
tertinggi terjadi di ruang ICU (26,36) dan HCU (26,13).
d. HAP
Terdapat 2 ruangan yang belum memenuhi target (<2), dan kejadian
tertinggi terjadi di ruang ICU (34,69) dan rg. melati (26,13)
e. VAP
Terdapat 1 ruangan yang belum memenuhi target (<25), yakni di
ruangan ICU (52,6)
7. Program surveilans IDO belum ada laporan-8. Program Pendidikan dan Pelatihan PPI
Program ini telah dilakukan sebanyak 16 kali selama juli-semptember, dengan
materi : etika batuk, hand hygiene, APD, kesersihan lingkungan, edukasi
pencegahan infeksi, tata linen, pengarahan infeksi airborne, serta alur dan
renovas rg. TB MDR. Dengan sasaran petuagas, pasien, dan keluarga pasien.
9. Kesehatan Karyawan belum terlaksana (kordinasi dengan unit K3)

Indikator mutu PPI:

1. Tersedianya Anggota Tim PPI yang terlatih data belum ada
2. Ketersediaan APD di setiap instalasi/dept
Penyediaan APD telah mencapai target 70%, namun masih belum memenuhi
standar yakni 75%
3. Rencana program PPI
PPI telah memiliki rencana program tahunan
4. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana
Pelaksanaan program PPI sesuai rencana baru memenuhi target sebesar
66.67%, yakni baru 6 program yang terlaksanan dari 9 program yang ada.
Belum memenuhi standar 100%
5. Penggunaan APD saat melakukan tugas
Pantauan PPI menunjukkan bahwa penggunaan APD saat melaksanakan tugas
baru mencapai 75% (belum memenuhi standar 100%)
6. Pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Telah memenuhi standar 100%
Dari 6 indikator yang ada, hanya satu indikator yang telah memenuhi standar
**angka-angka target diperoleh darimana?

D. Adm. Manajemen
Dari hasil laporan didapatkan :
1. Kelengkapan pengisisan jabatan
Belum memenuhi standar 90%, namun telah mencapai 80%
2. Peraturan internal rumah sakit ada3. Peraturan karyawan rumah sakit ada4. Daftar urutan kepangkatan ada5. Perencanaan strategis rumah sakit ----6. Perencanaan pengembangan SDM ada7. Tindak lanjut hasil pertemuan direksi ----8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat ada9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala ada10.Pelaksanaan rencana pengembangan SDM -----

E. Pelayanan Keamanan
Dari hasil laporan didapatkan :
1. Petugas keamanan bersertifikat
Untuk petugas keamanan yang memiliki sertifikat baru memenuhi 76% dari
standar yang ada.
2. System pengamanan ada3. Petugas keamanan melakukan keliling RS ada-

4. Evaluasi terhadap system ada5. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjungm karyawan yang hilang
terpenuhi
Dari 5 indikator yang ada, 1 indikator belum memenuhi standar