Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
PISAT
No
No KK
NIK/KITAS/KITAP
Nama Lengkap
Jenis
Kelamin
Status Kawin
1=P, 2=S,
3=I, 4=A,
5=T
Tempat Lahir
dd/mm/yyyy
1=P
2=L
1=Belum Kawin,
2=Kawin,
3=Cerai
Hidup, 4=Cerai Mati
0 = Tidak Tau
Status
Alamat Tempat Tinggal
10
RT
11
RW
12
Kode
Pos
Kode
Kecamatan
(diisi petugas)
13
14
Kode Desa
Nama Kecamatan
(diisi petugas)
15
16
Nama Desa
17
Kode
Faskes Tk.I Nama Faskes
(diisi
Tk.I
petugas)
18
19
Kode
Faskes
Dokter
Gigi
Nama Faskes
Dokter Gigi
Nomor
Telepon
Peserta
20
21
22
23
NPP
24
1=Tetap,
Jabatan 2=Kontrak,
3=Paruh waktu
4=Penerima
Pensiun
25
26
Kelas
Rawat
Kewarga
Negaraan
Gaji Pokok +
1=Kelas I, TMT Peserta Tunj. Tetap
(Kary. Aktif) 1=WNI,
2=Kelas II,
2=WNA
3=Kelas III
27
28
29
30
Asuransi Lainnya
No. Polis
Nama
Asuransi
31
32
No.
NPWP
No
Passport
33
34