Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):33-39

Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental

em dependncia qumica
Cognitive and Cognitive-Behavioral Therapy
for substance abuse disorders
Cludio Jernimo da Silvaa e Ana Maria Serrab
aUnidade de Pesquisa em lcool e Droga (UNIAD) Departamento de Psiquiatria
Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) e
Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva (ABPC)
bInstituto de Terapia Cognitiva (ITC) - So Paulo e Associao Brasileira de
Psicoterapia Cognitiva

Resumo
Este artigo descreve o estado atual da Terapia Cognitiva, Comportamental, Preveno de Recada e Treinamento de Habilidades no tratamento de
usurios de drogas. O objetivo apresentar uma reviso sobre teorias e tcnicas da Terapia Cognitiva e outras abordagens que dela derivam.
Terapias Cognitiva e Comportamental, bem como Preveno da Recada e Treinamento de Habilidades, so tratamentos limitados no tempo, orientados em uma meta, e que utilizam sesses estruturadas, assumindo, assim, uma postura diretiva e ativa.
Ns salientamos algumas diferenas entre Terapia Cognitiva, Preveno de Recada e Treinamento de Habilidades. A Terapia Cognitiva tem seu foco
prioritariamente nos pensamentos, crenas, sentimentos e circunstncias, como base do comportamento disfuncional. A Preveno de Recada e
o Treinamento de Habilidades baseiam-se nas teorias comportamentais, alm da teoria Cognitiva. Esperamos apresentar os ltimos achados cientficos para ajudar o psiquiatra geral a melhorar o tratamento da dependncia qumica.
Descritores: CognitivoTerapia Cognitiva. Terapia Comportamental. Preveno & controle. Dependncia a substncias.

Abstract
This article describes the current status of Cognitive and Behavioral Therapy as well Relapse Prevention and Coping Skill approaches applied in drug
abuse treatments. The objective is show a review about theories and technique used by Cognitive Therapy and others approaches derived that, specifically Relapse Prevention and Coping Skill Treatments.
Cognitive and Behavioral Therapy, Coping Skill, and Relapse Prevention are a short-time, goal-oriented and structured treatments. Thus, they assume
a posture directive and active. We pointed out some difference between the theories about Cognitive Therapy, Relapse Prevention and Coping Skill.
The Cognitive Therapy accentuated the focus in patients thought, feeling and circumstances that get in a dysfunctional behavioral. Relapse Prevention
and Coping Skill are based in behavioral theories besides of the Cognitive. We, finally, look forward to introduce the lasted scientific finding to helpful the general psychiatric to improve the assistance in dug abuse treatment.
Keywords: Cognitive Therapy. Behavior Therapy. Prevention & control. Substance-related disorders.
Introduo
Nas ltimas dcadas, houve um grande avano no uso clnico da
Terapia Cognitiva (TC) aplicada a diversos transtornos psiquitricos
transtorno de ansiedade; transtorno de personalidade; transtornos alimentares; diversas situaes de crise1 e transtornos relacionados ao
uso de substncias psicoativas.2,3,4,5 Esse interesse sobre TC se deve
aos resultados promissores de pesquisas controladas que confirmaram sua eficcia para o tratamento da depresso quando comparada a grupos-controles.6 A partir de ento, a Terapia Cognitiva,6,7,8 a
Terapia Comportamental (BT)9 e a Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC)10,11 foram pesquisadas para outros transtornos mentais e
mostraram-se eficazes, em vrios estudos clnicos, para o tratamento
da dependncia qumica e dos outros transtornos psiquitricos.
Este artigo no pretende esgotar o assunto das terapias de linhas
comportamentais e cognitivas. Ele se prope a discutir com mais
detalhes: 1) as teorias cognitivas e comportamentais; 2) as principais
tcnicas da TC; e 3) as tcnicas utilizadas pela Preveno de Recada
(PR)8 e Treinamento de Habilidades (TH).13
O elo entre a teoria cognitiva e a teoria comportamental
Pela teoria cognitiva, a dependncia qumica resulta de uma interao complexa entre cognies (pensamentos, crenas, idias,
SI 33

esquemas, valores, opinies, expectativas e suposies);14 comportamentos; emoes; relacionamentos familiares e sociais; influncias
culturais; e processos biolgicos e fisiolgicos.11 A TC, obviamente,
focaliza primordialmente os processos cognitivos.12,15 Estes, por sua
vez, interagem com os sistemas emocionais, ambientais e fisiolgicos,
determinando se uma pessoa ter maior ou menor probabilidade de
ser dependente.16,17
A prtica clnica da TC prescinde da teoria.3 Assim, a TC pode ser considerada a aplicao da teoria cognitiva de psicopatologia a um caso
individual.15,18 Ela relaciona os vrios transtornos psiquitricos a variveis cognitivas especficas e se fundamenta em diversos princpios
formais e abrangentes.10,11 Na teoria da TC, a natureza e a funo do
processamento de informao e de atribuio de significados aos
acontecimentos da realidade constituem a chave para entender o comportamento mal-adaptado.11
A teoria comportamental da dependncia qumica tem seu foco nas
teorias do aprendizado social (condicionamento clssico, aprendizagem instrumental e modelagem),9 que ser detalhado mais adiante.
Entretanto, cognies e comportamentos tm intima relao.3 A teoria
cognitiva tem como uma de suas premissas bsicas o fato de que a
cognio tem primazia sobre a emoo e sobre o comportamento.19
Em outras palavras, para a teoria cognitiva, mais importante que a

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situao real so as cognies associadas a elas. So as avaliaes

atribudas situao especfica que influenciam as emoes e os comportamentos.19,15 Alm disso, no processo teraputico, as mudanas
cognitivas precedem as mudanas emocionais e comportamentais.19
Embora haja significativas diferenas entre a teoria cognitiva e a teoria comportamental, tem sido debatido, ultimamente, que a teoria cognitiva constitui-se como unificadora para a psicoterapia e para a psicopatologia.10 A TC utiliza um conjunto de tcnicas dentro do enquadre
do modelo cognitivo da psicopatologia,12 mas utiliza tambm tcnicas
derivadas dos modelos comportamentais.10 Dada esta complexa
relao, recomendamos que a Terapia Cognitiva, a Terapia
Comportamental e, principalmente, a combinao delas, sejam aplicadas por profissionais devidamente treinados, com formao e que
dominem o conhecimento terico.1,10 J a Preveno de Recada8 e o
Treinamento de Habilidade13 no consistem formalmente num modelo
de terapia. A PR e o TH assentam-se nas teorias cognitivas e comportamentais e sua aplicao clnica baseia-se em tcnicas mais aprimoradas para o comportamento de uso de drogas. Portanto, a PR e o
TH so ideais para serem utilizados pelos psiquiatras gerais, com
treinamento adequado, sem a necessidade da formao nem das
supervises recomendadas por Beck, no caso da TC e TCC.20
Teorias e tcnicas comportamentais aplicadas dependncia
qumica
Vrios estudos controlados, aleatrios, mostraram a eficcia da BT
para reduo do uso de drogas e problemas associados.9 Ela pode ser
aplicada em diferentes locais (ambientes hospitalares, ambulatoriais
e domiciliares) e em diferentes modalidades (individual, grupal e
familiar).9 A BT dispe de diversas tcnicas, descritas a seguir, e ainda
pode ser combinada com outras modalidades de tratamento, como a
Entrevista Motivacional.21 A BT se concentra em estratgia para modificao e melhora do estado motivacional22,23 e explora comportamentos associados ao uso de drogas, com vistas a mudar o estilo de
vida e os comportamentos de risco para uso de droga.8
Teorias, tcnicas e estrutura das sesses
As teorias que sustentam a BT remontam s clssicas experincias laboratoriais do incio do sculo XX, que representaram um marco na
histria da psicologia.24,25,26 Descrevemos a seguir as principais teorias.
Teoria do Aprendizado Social
De acordo com Heather, 199726, o homem no um ser totalmente
racional. Persistem, na espcie homo sapiens, processos instintivos.22,23,24 Este mecanismo instintivo permite que as pessoas ajam
pelos meios aos quais esto mais acostumadas a faz-lo. A teoria do
Aprendizado Social24 estuda, de forma sistemtica, como os humanos
aprendem a agir, pensar e sentir em determinadas circunstncias.24
Esse aprendizado se d em diversos nveis, mas destacaremos, aqui,
os dois principais: condicionamento clssico25 e aprendizagem instrumental.26
1. Condicionamento clssico
Pavlov, 1904,26 conduziu um experimento em laboratrio que demonstrou
que um estmulo neutro poderia ser transformado em estmulo condicionado pelo aprendizado. Ao tocar um sino (estmulo neutro) e oferecer carne repetidas vezes a um co (estmulo no-condicionado), este
salivava. Depois de certo tempo, ao tocar o sino, mesmo na ausncia
da recompensa, o co ainda salivava. O barulho do sino passou a ser
um estmulo condicionado ao alimento e a salivao se tornou uma
resposta condicionada ao barulho do sino.24 Este modelo pode ser aplicado aos comportamentos humanos. Chidress et col., 1993,24 mostrou
a relao entre a exposio de pacientes a determinadas situaes,
lugares, objetos e pessoas, com a reao deles a estes sinais e afirmou que esse conhecimento poderia ser til para melhorar a habili-

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dade de enfrentamento dos pacientes ao uso de drogas.

Observemos que o foco da teoria comportamental est nas situaes
de alto risco e no comportamento de uso de droga.9 A teoria cognitiva
tem seu foco voltado s cognies que evocam a fissura e aos pensamentos e crenas que facilitam o comportamento de busca e de uso
da droga.27,28,29
Baseando-se nesses princpios, o terapeuta comportamental faz um
mapeamento, junto com o paciente, sobre as situaes, lugares, companhias, etc, que esto condicionados ao uso da droga. Ele ajuda o
paciente a reconhecer estes sinalizadores8 e a traar novos comportamentos, visando desfazer alguns estmulos que se condicionaram ao
uso da droga.27,28,29
2. Aprendizagem instrumental
Esta teoria decorre da existncia de primrdios biolgicos que
atraem os humanos para a busca de prazer imediato e evitao das
situaes que os privem de satisfao ou imponham sofrimento.24 O
maior expoente do condicionamento operante foi Skinner.25 Ele
demonstrou que reforos positivos (satisfatrios) ou negativos
(desprazer) influenciavam o comportamento. A BT postula que a vida
do dependente qumico desprovida das recompensas cotidianas
(contatos sociais, amigos, diverses). Alm disso, os pacientes tm
dificuldades para lidar com afetos negativos, crticas ou frustraes.9
Por outro lado, os prprios efeitos bioqumicos da droga provocam
sintomas desagradveis e disfricos na ausncia dela. De acordo com
a Teoria da Aprendizagem Instrumental, a droga representa um
reforo positivo momentneo para o paciente que no encontra recompensas em outros comportamentos.9
O terapeuta comportamental encoraja o paciente a encontrar prazer
em outras situaes que no ofeream riscos e ajuda no manejo da
sndrome de abstinncia, com vistas a encontrar outras recompensas
que no sejam pelo uso da droga.30
Atualmente, com os avanos das pesquisas neuroqumicas em
dependncia qumica, esta tcnica pode ser questionada por dois caminhos: 1) Pesquisas recentes postulam a hiptese de que algumas
pessoas apresentam uma dificuldade biologicamente determinada
para obter prazer em atividade cotidianas e tendem a busc-lo em
atividades de risco como esportes radicais e uso de drogas. Postulouse que essas pessoas tinham Deficincia do Sistema de Recompensa
Cerebral.31 Embora ainda no comprovada, esta teoria invalidaria a
tcnica de busca por atividades prazerosas em coisas simples. 2) Na
busca por outras atividades recompensadoras, o paciente pode manter algumas cognies distorcidas. Ele pode esperar que encontre em
alguma atividade livre de riscos o mesmo prazer, intenso e imediato,
ocasionado no momento de uso de droga. Entretanto, por questes
bvias, nenhum prazer se equipara quele ocasionado pela droga e o
paciente pode se frustrar e passar a no acreditar na terapia e no terapeuta. O terapeuta comportamental deve estar atento a estas
questes, para no gerar expectativas infundadas.
Outra tcnica, utilizada com base na Teoria da Aprendizagem
Instrumental, so as abordagens psicossociais descrita por Budney e
Higgins.32,33 Eles incorporaram na terapia alguns reforos positivos
os Vouchers.34 Este programa de tratamento necessita de trs
amostras semanais de urina para screening de droga. Na ausncia de
droga ao exame, o paciente recebe um sistema de Vouchers atribuindo pontos que podem ser trocados por objetos consistentes com um
estilo de vida sem drogas, como artigos desportivos e bilhetes para
espetculos culturais e cinemas.
Em dois estudos clnicos controlados, Higgins e colaboradores, 1991
e 199332,33, observaram alta taxa de aceitao, reteno e abstinncia
nos pacientes que seguiram o programa baseado em Vouchers, quando estes foram comparados aos pacientes que receberam o tratamento padro. Ao substituir os Vouchers por outras formas de incentivos
de menor valor, os desfechos no apresentaram diferenas significaSI 34

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tivas se comparados ao sistema de Vouchers.34

Teoria e tcnica cognitiva aplicada dependncia qumica
A TC uma abordagem estruturada ou semi-estruturada, diretiva,
ativa e de prazo limitado.19,20 Ela se fundamenta na racionalidade terica de que o afeto e o comportamento de um indivduo so, em grande
parte, determinados pelo modo como ele estrutura o mundo.6,20 Neste
sentido, mais importante do que a situao real, a avaliao que o
indivduo faz a respeito dela. Uma mesma situao pode, portanto, desencadear diferentes emoes (tristeza, raiva, ansiedade, etc). Por
exemplo, imaginemos um indivduo que chega garagem do seu prdio e percebe que esqueceu as chaves do carro no apartamento. Ele
pode avaliar esta situao de vrias maneiras. Exemplifiquemos duas:
1) ao perceber que est sem as chaves, ele pode pensar que uma
pessoa azarada e que seu dia comeara ruim; a emoo que acompanha essa avaliao tristeza e desnimo. Com este sentimento, seu
desempenho no trabalho tende a ser baixo. 2) ele pode, ao contrrio,
pensar que, se subir ao apartamento para pegar as chaves, vai se
atrasar. A emoo que ocorre neste caso ansiedade. Ele chega ao
trabalho to ansioso que no consegue seguir a programao do dia:
seu desempenho tambm cai.
O objetivo da TC reestruturar as cognies disfuncionais e dar flexibilidade cognitiva no momento de avaliar situaes especficas.15
como a exemplificada acima. A TC visa resoluo de problemas
focais, objetivando, em ultima anlise, dotar o paciente de estratgias
cognitivas para perceber e responder ao real de forma funcional.19,20
A TC contrasta com a BT por dar maior nfase s experincias internas (pensamentos, sentimentos, desejos).13,35 O terapeuta cognitivo
formula as idias e crenas disfuncionais do paciente sobre si, sobre
suas experincias e sobre seu futuro em hipteses e, ento, testa a validade dessas hipteses de uma forma objetiva e sistemtica.15
Os pilares conceituais da prtica de TC so os seguintes15:
- Esquemas e Crenas Bsicas
Os Esquemas so estruturas psquicas que contm avaliaes firmemente estabelecidas.19 O Esquema, se traduzido em palavras, forma
criaes hipotticas chamadas de Crenas Bsicas.19,15 As Crenas
Bsicas, quando disfuncionais, caracterizam-se por serem irracionais,
supergeneralizadas e rgidas. Levam a sofrimento psquico e comportamentos mal adaptados, alm de impedirem a realizao de
metas.19,15 A Tabela 1 mostra alguns exemplos de Esquemas Cognitivos
disfuncionais e suas respectivas Crenas Bsicas.
Segundo Beck20, as Crenas Bsicas disfuncionais podem ser classificadas em dois tipos: 1) Crenas de Desamparo e 2) Crenas de No
ser querido. A Tabela 2 exemplifica as crenas mais freqentes na
clnica e as classifica nestas duas categorias.15,20
- Pensamentos automticos
As Crenas Centrais Bsicas so avaliaes genricas sobre si
mesmo, sobre o outro e sobre a relao com o mundo que o cerca. Na
maioria das vezes, tais crenas no so conhecidas e claras para o
indivduo (so inconsciente) mas, sob determinadas circunstncias,
influenciam a percepo sobre as coisas e expressa como pensamento automtico, especfico a uma situao.5,15.19 Os pensamentos
automticos derivam de um erro cognitivo19 e tm ntima relao
com as crenas. A Tabela 3I exemplifica alguns erros cognitivos e pen-

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samentos a eles associados.19

- Estratgia compensatria
So comportamentos que visam aliviar ou anular os pensamentos
automticos e emoes negativas.15,19 Por exemplo, imaginemos um
paciente msico, diante de uma situao na qual vai se apresentar
publicamente. Ocorre-lhe um pensamento: Vou errar. Lembrando
que o pensamento automtico uma constatao inflexvel, o paciente
sente-se triste, com medo e ansioso. Ele, ento, faz uma suposio: se
eu beber, conseguirei ficar menos ansioso e poderei me apresentar.
Pede uma bebida alcolica e bebe. O comportamento de busca e
ingesto do lcool um exemplo de Estratgia Compensatria.
Poderamos nos perguntar: por que esse conjunto de cognies ocorreu? Uma explicao possvel seria a seguinte: o fato de ser exposto a
essa situao ativou, neste paciente, um Esquema disfuncional que,
em palavras, seria: Sou inadequado; Sou incapaz. A partir desta
ativao, desencadeou-se todo o processo cognitivo descrito.
O terapeuta cognitivo chega a hipteses semelhantes descrita
acima ao longo do processo teraputico.19 Ele vai testando, reconstruindo suas hipteses e se aproximando da Estrutura Cognitiva do
paciente. Essa construo da hiptese cognitiva global chamada de
Conceituao Cognitiva, cujo conceito segue abaixo.
- Conceituao Cognitiva
A Conceituao Cognitiva uma hiptese sobre pensamentos,
suposies, emoes e crenas do paciente. Ela pode ser reformulada
no decorrer da terapia, medida que novas informaes e evidncias
vo se reunindo.15,19
Formulao da hiptese de Conceituao Cognitiva
Tentemos, atravs da analise da Figura 1, entender como o terapeuta
cognitivo constri a hiptese da Conceituao Cognitiva.
As experincias de vida precoce podem influenciar o desenvolvimento de uma Crena Bsica disfuncional.5,15 Imaginemos o seguinte exemplo: um paciente com diagnstico de Uso Nocivo do lcool e Episdio
Depressivo relata, em sua histria infantil, que o pai era extremamente
crtico, desvalorizava o que ele fazia e o comparava com o irmo mais
velho o tempo todo. O paciente, no plano inconsciente, comea a formular, atravs destas e outras experincias, uma hiptese sobre si
mesmo (sua auto-eficcia, sua condio de ser querido, etc), formando os Esquemas.19 Essa avaliao sobre si mesmo, em palavras, compe a Crena Bsica.19 Por exemplo, constroem-se algumas crenas,
tais como no sei fazer nada certo, meu pai no gosta de mim, no
sou uma pessoa querida. A partir da crena, o paciente faz algumas
suposies.19 Por exemplo: no sou querido porque no fao nada
certo, logo, se eu me esforar muito, eu conseguirei fazer algo bem
feito e, se nunca errar, meu pai gostar de mim. Essas suposies
influenciaro, inevitavelmente, o seu comportamento.19 Diante de situaes especficas, essas crenas e suposies sero ativadas e ele
desenvolver padres comportamentais denominados de Estratgias
Compensatrias.19 As Estratgias Compensatrias visam aliviar a aflitiva Crena Bsica.15 Diversas situaes de vida podem ativar a mesma
Crena Bsica. Entretanto, para cada situao, o comportamento pode
variar. Observemos o exemplo:
O paciente que apresentamos acima pode ser exposto a duas situaes distintas.

Quadro I Exemplos de Esquemas Cognitivos disfuncionais e suas Crenas Bsicas.

Esquema disfuncional
Incapacidade (nvel primrio)
Inadequao (nvel primrio)
No Estima (nvel primrio)
Vulnerabilidade (nvel secundrio)

Crena Bsica
Sou incapaz fisicamente, intelectualmente, profissionalmente, etc.
Sou feio, chato, fao tudo errado, visto-me mal, no sei falar, no sei me vestir de forma correta, etc.
No sou uma pessoa que pode ser amada, no sou amado, sou rejeitado pelos outros.
O mundo real ameaador e eu no tenho recursos para lidar com isso ou enfrent-lo.

Fonte: Apostila do Curso de Especializao em Terapia Cognitiva do Instituto de Terapia Cognitiva (ITC) So Paulo.19
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Quadro II Exemplos de Crenas Centrais disfuncionais segundo categoria: de Desamparo e de No ser querido.
Crenas Centrais de Desamparo
Crenas Centrais de No ser querido (falta de amor)
- No tenho sada
- Eu sou inadequado;
- Eu sou fraco e desamparado;
- Eu sou um fracasso;- Eu sou pior do que todas as outras pessoas (no tenho sorte);
- Eu sou inadequado; - Eu sou ineficiente;
- Eu sou incompetente;
- Eu nunca vou conquistar ningum;
- As pessoas no se importam comigo.
Fonte: Beck JS. Terapia Cognitiva, teoria e prtica.2

- No tenho valor;;
- No sou algum que possa ser amado;
- Sou indesejado;
-No sou atraente;
- Sou mau, portanto posso ser abandonado;
- Eu realmente estou condenado a ficar sozinho.

Quadro III Erros Cognitivos e seus correspondentes pensamentos automticos.19

Erros Cognitivos
Pensamentos (cognies)
Catastrofizar
O pior certamente ocorrer e no h mais o que fazer
Tudo ou nada

J que no conseguirei fazer esse trabalho

com perfeio, no vou nem comear

Generalizao

Eu nunca fao nada certo, mesmo!

Abstrao seletiva

Hoje o meu dia foi s problema

Julgamentos globais

Cometi outro erro. Sou intil!

Fonte: Apostila do Curso de Especializao em Terapia Cognitiva do

Instituto de Terapia Cognitiva (ITC) So Paulo.19

- Situao 1: aps a aula, ele est deitado, sozinho, no seu quarto,

refletindo sobre seu desempenho acadmico. Ocorre-lhe, ento, um
pensamento automtico: sou o pior aluno. A este pensamento ele
atribui um significado: Eu sou incapaz. A emoo que decorre dessa
cognio tristeza e uma sensao vvida de fracasso. Ento, ele
decide parar de estudar. Observemos que, de forma genrica, a situao ativou um Esquema de Incapacidade que fora construdo ao
longo da vida do paciente, atravs de sua histria infantil e experincias precoces. O Esquema influencia a formulao de pensamentos que
sejam compatveis com o seu contedo. Para um contedo de
Incapacidade, o pensamento sou o pior. Este, por sua vez, influencia a
emoo, que mantm coerncia com o pensamento e Esquema. O
paciente, ento, sente-se triste e seu comportamento abandonar a escola. Observemos que o comportamento abandonar a escola uma
Estratgia Compensatria de fuga para aliviar o Esquema de Incapacidade.
- Situao 2: Ao estudar um texto sobre gramtica, o paciente acha
o contedo difcil e percebe que precisa ler o texto outra vez e pensa:
vou perder a tarde por culpa deste professor que me exigiu estudar
gramtica e eu no sou inteligente o suficiente para aprender isso.
A emoo evocada irritao e tristeza. Ele fecha o livro e vai beber.
Neste exemplo, a situao ativou Esquemas de Vulnerabilidade e
Incapacidade. O comportamento de fechar o livro e beber foi uma
Estratgia Compensatria que o auxiliar a lidar com os Esquemas
ativados.
Observando a Figura II, notamos que, ao ter contato com a droga, o
paciente desenvolve um outro grupo de crenas relacionadas situao usar droga. As crenas relacionadas droga mantm uma
relao coerente com as Crenas Bsicas de carter mais genrico.
Assim, o modelo cognitivo postula que a dependncia resultado da
interao entre o contato inicial com a droga e as cognies que se
formaro por influncia das Crenas Bsicas. No so, portanto,
todas as pessoas que, ao ter contato com a droga, desenvolvero
dependncia.
As crenas relacionadas s drogas so de duas naturezas: 1) facilitadoras e 2) de expectativas positivas.12,16,17 O paciente, ao avaliar sua
situao de estudante como muito rdua, comea a pensar que
merece descontrair-se no bar durante o perodo da tarde; que beber
melhora o estresse; e que vai ser agradvel a conversa com os amigos. Estas crenas so suficientes para eliciar pensamentos

automticos como vou beber e desencadear a fissura.17 Outras

crenas, agora na vigncia da fissura, aparecem: so Crenas
Facilitadoras. Por exemplo, no consigo suportar a vontade; s h
um modo de melhorar essa vontade: usar!. Esse conjunto de cognies impulsiona o paciente ao uso, fechando um ciclo cognitivo para
o uso continuado da droga.
Estrutura das sesses de TC
A TC uma abordagem de forma estruturada, diretiva, focal e de
prazo limitado (12 a 24 sesses).2,5,19,20 Ela se baseia numa relao
genuna entre paciente e terapeuta, pautada pela empatia e colaborao mtua.19,20 A primeira sesso pode ser estruturada como
segue:15,19
1. Estabelecer uma agenda explicitamente, por escrito, para a
sesso;
2. Estabelecer o incio de uma relao emptica;
3. Identificar o foco principal da terapia;
4.Coletar informaes (queixa atual, histria do problema,
antecedentes, comorbidades);
5. Utilizar as informaes e queixa para estabelecer uma meta compartilhada com o paciente;
6. Educar o paciente sobre a metodologia utilizada na terapia;
7. Iniciar um raciocnio terico visando construo da Conceituao
Figura I Modelo de construo da Conceituao Cognitiva2

Histria infantil relevante

Pai rgido e crtico; comparao com irmo;desvalorizao do faz.

Esquema / Crena bsica

Inadequao e no-estima: No sei fazer as coisas direito e no
posso ser amado.

Suposio / Crenas / Regras condicionais

Se eu me esforar muito, farei algo bem feito.

Estratgias Compensatrias
Alto padro de exigncia, fuga e uso de bebida.

Situao 1:

Situao 2:

Colgio

Estudar

Pensamento:

Pensamento:

Fui o pior aluno

Eu nunca vou entender

Emoo:

Emoo:

Tristeza

Tristeza

Comportamento:

Comportamento:

Choro

Fechar o livro e beber

Situao 3:

Pensamento:

Emoo:

Comportamento:

Fonte: Beck JS. Terapia Cognitiva-teoria e prtica; 1997.2

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o foco est nos efeitos positivos. Algumas vezes, as expectativas posiCognitiva;

tivas se manifestam como sensaes ou imagens positivas.8
8. Estabelecer um contrato de parceria com a participao do
2. Efeito de violao da abstinncia8,35
paciente, incluindo custos, a necessidade dos deveres entre as consulDiante do lapso inicial (o primeiro uso), o paciente tem uma cognio
tas e o sigilo.
As demais sesses podem ser estruturadas da seguinte maneira15,19:
distorcida do tipo perdido por um, perdido por mil, ou seja, j que
1. Construir uma agenda para a sesso, baseando-se
violei minha abstinncia e tive um lapso, ento vou usar
nos acontecimentos da semana, na demanda do paciente Figura II Modelo Cognitivo para droga no mesmo padro anterior abstinncia. Essa
psicopatologia da Dependncia e Uso
e no foco da terapia (breve atualizao, por exemplo Nocivo de substncias psicoativas.2
cognio leva ao uso continuado e recada.
sobre o uso de droga) e nas metas estabelecidas;
As principais situaes de alto risco encontradas nos
Experincias durante o
2. Fazer uma ponte com a sesso anterior;
desenvolvimento
estudos
empricos8,35 so:
3. Revisar a tarefa de casa;
1.
Determinantes
intrapessoais.
Desenvolvimento de
6. Discutir os tpicos do roteiro estabelecido na agenda
esquemas e crenas
Estados
emocionais
negativos;
(item 1);
- Estados fsicos negativos;
Exposio a, e experimentao
7. Estabelecer a nova tarefa de casa;
de comportamentos aditivos
- Estado emocionais positivos;
8. Fazer um resumo do que foi discutido na sesso e dar
- Teste de controle pessoal;
Desenvolvimento de crenas
feedback.
relacionadas a drogas
- Desejos e tentaes.
Tcnicas utilizadas pela Terapia Cognitiva15,16,19
2. Determinantes interpessoais.
Uso Continuado
As tcnicas utilizadas visam identificar, testar a reali- Conflitos interpessoais;
dade e corrigir as conceituaes cognitivas distorci- Presso social;
Pensamentos
automticos
das.15,20 O paciente instrudo sobre seu problema e
- Estados emocionais positivos.
Estmulo
sobre a terapia.19 A prpria terapia uma experincia de
A PR diferencia lapso de recada. Lapso a violao inieliciador
aprendizado para o paciente.19 Durante o processo tecial da abstinncia. uma rea de transio para a recaCrenas
raputico, o paciente aprende as tcnicas utilizadas pelo
da, porm, no ne-cessariamente o desfecho precisa ser
ativadas
terapeuta para que se torne o seu prprio terapeuta.
a recada. A Recada definida como um retorno ao uso
Necessidade,
So utilizadas as seguintes tcnicas:15,16,17,19,20,28 1)
continuado que nem sempre igual ao padro de uso
fissura
Monitoramento dos pensamentos automticos neanterior abstinncia.8
Fonte: Beck JS, Leise BS. Cognitive Therapy.2
gativos. Pode ser utilizado um dirio no qual o paciente
registra seus pensamentos e as situaes que o eliciaram; 2) Traar
Tcnicas da PR
as conexes entre a cognio, o afeto e o comportamento; 3) Realizar
Tcnica 1: Identificao do estado de motivao22
uma reestruturao cognitiva examinando os pensamentos automtiDe acordo com Proshaska e DiClemente,23 a motivao do paciente
cos disfuncionais e lidando com eles: procurar evidncias a favor e
segue um espiral nos seguintes estgios: 1) Pr-contemplao: o
contra (teste de realidade); desafi-los com questes do tipo: o que de
paciente no reconhece que tem problemas relacionados ao uso de
pior vai acontecer?, quais so meus recursos reais para lidar com
substncias psicoativas; 2) Contemplao: o paciente reconhece que
isso?; avaliar a real importncia dos pensamentos, procurando no
tem um problema, porm, no consegue mudar seu comportamento,
catastrofizar, distanciar-se deles, ou enfrent-los; 4) Mapear as cognem seu estilo de vida para atingir, como meta, a abstinncia; 3) Ao:
nies tendenciosas e procurar alternativas de avaliao mais orieno paciente reconhece seu problema relacionado ao uso de drogas psitadas na realidade, adquirindo flexibilidade cognitiva; 5) Identificar e
coativas e se compromete a mudar seu comportamento atravs de
alterar as Crenas Bsicas que predispem a fazer avaliaes distorestratgias eficazes (mudana do estilo de vida, reconhecimento e
cidas de suas experincias; e, por fim, 6) Lidar com imagens disfunenfrentamento de situaes de risco, etc); 4) Manuteno: o paciente,
cionais, eliciando-as e modificando-as.
uma vez que conseguiu atingir a abstinncia, toma decises no sentido de manter o novo comportamento.
Preveno da Recada (PR)
O reconhecimento do estado de motivao do paciente uma das
Marlatt8 descreve: A Preveno de Recada um programa de
principais tarefas do profissional.22 Pode ser usado um quadro para
automanejo que visa melhorar o estgio de manuteno do Processo
balano sobre vantagens e desvantagens do uso de drogas,8 que ajude Mudana de Hbitos. A PR8 se contrape aos modelos de doena e
dar o paciente a ter uma viso global de riscos e benefcios e tomar
moral, admitindo que a dependncia qumica um mau hbito adquiriuma deciso mais consistente. uma tcnica excelente no processo de
do e passvel de mudana, com a participao do paciente. Para tanto,
resoluo da ambivalncia em pacientes pr-contemplativos.
necessrio explorar de modo afcuo as crenas e os comportamenTcnica 2: Identificao das situaes de risco
tos que facilitam a manuteno do hbito. Observemos que, de acordo
O profissional deve ajudar o paciente a identificar as situaes que
com o modelo da PR (Figura 3), diante de uma situao de alto risco,
aumentariam as chances de uso ou de recada; so chamadas de
existem duas possibilidades: 1) resposta de enfrentamento e 2) nenhusituao de alto risco8. Ambientes, companhias, disponibilidade de
ma resposta de enfrentamento. Na primeira possibilidade, a cada vez
droga, acesso fcil e todos os determinantes intrapessoais e interpesque o paciente tem resposta adequada que o proteja do uso de droga,
soais podem ser situaes de risco. O paciente pode evitar as sih aumento da auto-eficcia (avaliao positiva sobre sua prpria
tuaes que podem ser evitadas e traar estratgias eficazes de
capacidade de atingir uma meta).35 Com isso, diminui a probabilidade
enfrentamento para as situaes que no possam ser evitadas. O
de recada. No caso contrrio, a falta de resposta de enfrentamento
profissional pode pedir para que o paciente faa uma agenda de suas
leva a uma diminuio da auto-eficcia que, associada a cognies disatividades em dias tpicos e, a partir da, identificar horrios, dias da
funcionais sobre os efeitos da droga, leva ao uso inicial e aumenta a
semana, locais, pessoas, etc, que possam aumentar o risco de recada.
probabilidade de recada.8 As cognies disfuncionais relacionadas ao
Tcnica 3: Mudana do estilo de vida
comportamento de busca e uso de drogas podem ser:8,35
Marlatt8 salienta a importncia da mudana do estilo de vida.
1. Expectativa positiva de resultado8,35
Pesquisas mostram que pessoas que continuam freqentando os mesO usurio tem uma viso fragmentada do efeito da droga. Ora focamos locais, os mesmos companheiros e mantendo as mesmas atitudes
liza os efeitos positivos do uso, ora os negativos. No momento do uso,
no perodo da abstinncia tm maiores chances de recair. A construo
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Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):33-39

da agenda de dias tpicos tambm pode ser til para identificar e

mudar os comportamentos que se mantiveram, mesmo aps a cessao do uso da droga.
Tcnica 4: Identificao do processo da recada8
A recada ocorre atravs de uma sucesso de cognies e comportamentos, num processo que pode ter incio em uma deciso que,
aparentemente, no tenha nenhuma relao com o uso da droga.
Examinemos o exemplo de um caso clnico: um paciente com diagnstico de dependncia do lcool estava abstinente h seis meses. Em
uma tarde, aps um conflito interpessoal com o chefe, resolveu voltar
a casa caminhando por uma avenida que freqentava quando usava
lcool. No tinha inteno de beber, apenas caminhar para relaxar.
Seguiu pela avenida que abrigava inmeros bares. Em um dos bares,
antes freqentado por ele, um amigo o viu e o convidou a entrar.
Dentro do bar, decidiu tomar apenas uma dose de bebida destilada.
Saindo do primeiro bar, continuou caminhando, agora tomado por
uma culpa imensa por ter violado a abstinncia. Entrou em outro bar
e se intoxicou.
Tcnica 5: Identificar as decises aparentemente irrelevantes8
No exemplo acima, o processo de recada se iniciou com o conflito
interpessoal. O profissional precisa explorar esse conflito para identificar possveis dificuldades na habilidade de lidar com conflitos desta
natureza. O passo seguinte foi a deciso de ir caminhando pela avenida
que tinha os bares por ele freqentados antes da abstinncia. O
paciente tomou a deciso de forma inconsciente. Ele no tinha a
inteno de parar em nenhum dos bares. Esta deciso de carter inconsciente e sem relao aparente com o uso da droga, Marlatt
chamou de deciso aparentemente irrelevante. fundamental que no
processo da PR o profissional ajude o paciente a identificar essas situaes. O processo poderia ser interrompido no incio, se o paciente
identificasse a deciso como um fator que poderia levar ao lapso e
recada.
Tcnica 6: Fatores cognitivos associados recada8
Ainda no exemplo anterior, o paciente incorreu em diversas cognies disfuncionais. A primeira foi pensar que poderia entrar no bar
e no beber. Seguiu-se violao da abstinncia um pensamento perdido por um, perdido por mil. O profissional que aplica a PR deve estar
atento para estes pensamentos disfuncionais, ajudando o paciente a
identific-los e desafi-los com base na realidade.
Tcnica 7: Confluncia de situaes de risco8
A recada, ou o uso inicial, se d pela confluncia de situaes de alto
risco. Quanto maior o nmero de situaes, maiores as chances de
uso. No nosso exemplo clnico, o paciente colecionou diversas situaes de risco: 1) tinha pouca habilidade para lidar com conflitos
interpessoais; 2) tomou uma deciso sem a conscincia do risco que
ela oferecia (deciso aparentemente irrelevante); 3) no desafiou nem

Figura III Modelo Cognitivo-Comportamental

do Processo de Recada

Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental / Silva CJ & Serra AM

enfrentou qualquer pensamento disfuncional; 4) esteve em local de

fcil acesso e grande disponibilidade de bebida; 5) tinha pouca habilidade de recusa. Esses pontos devem ser exaustivamente explorados
no tratamento com PR para que o paciente aprenda a mapear e identificar situaes de risco e enfrent-las com recursos eficazes.
Observemos que a PR, diferente da TC, explora com mais afinco os
processos envolvidos no uso de droga. Ela no explora crenas de
carter mais genrico. Entretanto, depois de atingida a abstinncia,
podem permanecer cognies disfuncionais sobre avaliaes de si
mesmo, do mundo, das relaes pessoais, da viso do passado e do
futuro. Se o profissional identificar alguma destas disfunes cognitivas, cujos recursos da PR no permitem a explorao, fundamental
que o paciente seja encaminhado a uma terapia. Caso contrrio, ele
poder continuar com alguns fatores mantenedores do uso de droga
que tero influncia em recadas futuras.
Treinamento de Habilidades
As bases tericas do treinamento de Habilidades tambm se assentam nas teorias comportamentais.13,24,25,26 O que diferencia o TH da BT
o maior enfoque que o TH d s dificuldades das habilidades para
lidar com situaes especificas. Pesquisas37 mostram que a falta de
habilidade para lidar com algumas situaes est associada ao maior
consumo de drogas. As principais dificuldades de habilidade se do
nas seguintes situaes: 1) sentimentos negativos; 2) assertividade; 3)
fazer crticas; 4) receber crticas; 5) comunicao; 6) recusar droga; 7)
dizer no; 8) socializao; 9) frustraes; 10) adiar prazeres; 11) reconhecer e enfrentar situaes de risco; 12) fissura; 13) realizar um
planejamento.
As tcnicas usadas no TH so verbais e dramatizaes (role play).13,37
Em cada sesso, o grupo elege uma das situaes listadas e realiza um
role play. O grupo planeja uma cena na qual aparea uma ou mais das
situaes listadas. Durante a representao, no necessrio ser fiel
ao roteiro estabelecido. importante a improvisao, porque ela estimula a criatividade. aconselhvel trocar de personagem, perguntando ao grupo quem daria uma resposta diferente situao encenada.
Desta forma, o paciente adquire flexibilidade de respostas e desenvolve
novas habilidades. Para cada situao, uma lista de habilidades compilada e o profissional estimula o treino dessas habilidades durante o
role play. A seguir, selecionamos apenas alguns exemplos sobre a lista
de habilidades a serem treinadas para algumas situaes:
1. Habilidade de comunicao verbal: 1) ouviu e observou antes de
falar? 2) fez questes abertas ou fechadas? 3) as colocaes foram de
forma educada?37
2. Habilidade de comunicao no verbal: 1) qual foi a postura? 2)
houve contato visual? 3) qual a expresso facial? 4) qual o tom de voz
utilizado? 5) como movimentou os ps, mos, cabea?37
3. Assertividade: 1) pensou antes de falar? 2) foi objetivo e claro no
que disse? 3) assegurou-se de estar sendo ouvido? 4) reafirmou a
posio se percebeu que no estava sendo ouvido?37
4. Fazer crticas: 1) acalmou-se antes de falar? 2) colocou a crtica
como sendo uma opinio pessoal, no um fato absoluto? 3) criticou o
comportamento e no a pessoa? 4) o tom de voz esteve firme e no
zangado? 5) mostrou-se disposto a ouvir o outro? 6) foi claro na
questo que criticou, sem deixar dvidas sobre qual a crtica?37
5. Receber crticas: 1) conseguiu ouvir sem se colocar na defensiva?
2) conseguiu avaliar a crtica com clareza e selecionar os pontos pertinentes? 3) conseguiu explorar a crtica com questes para se certificar de que ficou clara qual a crtica do outro?37
6. Recusar bebida: 1) conseguiu dizer no? 2) ao negar, foi claro,
firme, sem hesitao? 3) fez contato visual? 4) sugeriu alternativas
bebida? 5) disse pessoa que no lhe oferea bebida novamente? 6)
evitou respostas vagas?37
7. Dizer no: 1) fez reviso do que prioritrio? 2) decidiu-se de fato
a recusar? 3) deixou claro que entendeu o pedido, mas mesmo assim
SI 38

Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental / Silva CJ & Serra AM

o recusar? 4) foi firme, claro, breve e decidido? 5) como esteve a postura (comunicao no verbal)? Ela foi coerente com a comunicao
verbal?37
Obviamente, no esgotamos aqui todas as habilidades desejadas para
as situaes listadas, mas o objetivo deixar claro quais situaes
devem ser trabalhadas e que um conjunto de habilidades deve ser praticado. Lembramos que, semelhana da Preveno da Recada, o
Treinamento de Habilidades no exige formao e pode, com treinamento adequado, ser aplicada na clnica pelo psiquiatra geral.
Concluso
importante que todos os profissionais ligados assistncia do
dependente qumico conheam os fundamentos tericos da TC, da BT
e da TCC. Enquanto a TC tem seu foco na reestruturao de cognies
disfuncionais, a BT se fundamenta na relao entre os comportamentos e as diversas situaes reais. Ela procura desfazer os elos disfuncionais que levam dependncia. A TCC utiliza teorias e tcnicas da TC
e BT. Todas estas modalidades de terapia tm uma recomendao
unnime para que sejam aplicadas por profissionais com formao e
que conheam os preceitos tericos que as embasam. Entretanto, a
Preveno da Recada (PR) e o Treinamento de Habilidades (TH), no
sendo propriamente uma modalidade psicoterpica, so ideais para
serem aplicadas por profissionais que no desejam fazer cursos de
formao em terapia.
A Preveno de Recada explora cognies e comportamentos associados apenas ao uso de drogas, atravs de tcnicas motivacionais, de
reestruturao das cognies e de modificao do comportamento e
apresenta boa eficcia, comprovada em estudos clnicos.
O TH visa identificar situaes reais e emocionais e, atravs de tcnicas psicodramticas, explorar cada situao envolvida no comportamento do dependente. O objetivo uma flexibilizao de respostas. As
situaes de risco para uso de droga so testadas objetivamente
atravs de dramatizaes, at que o paciente encontre a melhor
estratgia para si.
A PR e TH so de fcil aplicao e podem ser utilizadas pelo profissional que no tem formao em terapia. Entretanto, importante lembrar que estas modalidades de tratamento no exploram crenas e
comportamentos bsicos genricos, como a TC. Portanto, importante
que o profissional reconhea que, mesmo aps a abstinncia, possam
permanecer Crenas Bsicas disfuncionais genricas que no puderam ser resolvidas na PR ou TH. Neste caso, fundamental que o
paciente seja encaminhado a uma terapia, para que no fique nenhum
fator mantenedor do uso de droga que possa predispor a uma recada futura.
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Correspondncia
Cludio Jernimo da Silva
UNIAD Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM
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04038-001 So Paulo, SP, Brasil
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