Você está na página 1de 11

LAPORAN KASUS BEDAH

1.1 Identitas Pasien


Nama
: Sdr. ND
Umur
: 17 tahun
1.2 Anamnesis Pasien
Keadaan Umum :
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien wanita usia 17 tahun datang ke IGD keluhan nyeri perut kanan bawah, hal ini
sudah dirasakan 2 hari terakhir. Pada awalnya nyeri dirasakan disekitar pusat kemudian pindah
ke kanan bawah dan nyeri semakin menghebat. Untuk meredakan nyeri tersebut pasien berbaring
atau badanya sedikit dibungkukkan. Pasien juga mengeluhkan demam, mual-muntah (+), nafsu
makan menurun, BAB beberapa hari ini tidak lancar, BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit yang sama seperti apa yang dirasakan saat
ini.
- Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Pemakaian Obat :
Pasien belum pernah berobat.
Riwayat Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita sama dengan pasien.
Riwayat Kebiasaan
- Pasien sering telat makan
- Pasien tidak suka makan sayuran
Riwayat Menstruasi: Menstruasi lancar setiap bulan, lama menstruasi 5-6 hari, tidak
disertai nyeri. HPHT tanggal 5 Maret 2015.
1.3 Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
Keadaan Umum: tampak sakit sedang-berat.
Sensorium: Compos Mentis
TD: 110/70 mmHg
Pulse: 78 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 37,8oC
2. Status Generalisata
Kepala
Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung: Dalam batas normal

Mulut: Mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), tonsil T1 T1

Leher: Perbesaran KGB (-), Peninggian JPV (-).


Thorax
a. Paru-paru
Inspeksi: Dinding dada simetris, pergerakan simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan-kiri
Perkusi: Sonor dikedua lapang paru.
Auskultasi: vesikular dikedua lapang paru.
b.
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi: Batas atas ISC III linea midclavicularis sinistra, batas bawah ISC V linea
midclavicularis sinistra, batas kanan ISC IV parasternalis dextra, batas kiri ISC IV
midclavicularis sinistra.
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Ispeksi:Bentuk perut datar, tidak tegang, tanda-tanda peradangan (-).
Auskultasi:Peristaltik usus (+).
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kanan bawah (+).
-

Perkusi: Timpani diseluruh kuadran abdomen kecuali kuadran kanan atas dan kanan bawah.
Genitalia
Perempuan: TDP
Ekstremitas
Superior: Capillary reffil time < 2 dtk, turgor kulit < 2 dtk.
Inferior: Capillary reffil time < 2 dtk, edema (-), turgor kulit < 2 dtk.
3. Status Lokalisata (Regio Iliaka Kanan)
Inspeksi: Dalam batas normal
Palpasi: Massa (-), nyeri (+)
Nyeri tekan McBurney (+)
Rovsing sign (+):Nyeri perut kanan bawah saat dilakukan palpasi pada perut kiri bawah
Iliopsoas sign (+):Nyeri saat sendi panggul kanan diekstensikan.
Obturator sign (-):Nyeri saat sendi panggu dirotasikan ke dalam.

1.
2.
3.
4.
5.

1.4 Diagnosis Banding


Colic Abdomen ec sup. Acute Appendisitis
Colic Abdomen ec sup. Kronic Apendisitis
Colic Abdomen ec sup. Nefrolitiasis
Colic Abdomen ec sup. Urolitiasis
Colic Abdomen ec sup. Vesicolitiasis

1.5 Diagnosis Sementara: Colic Abdomen e.c. Sup. Acute Appendisitis

1.6 Rencana Terapi


IVFD RL 10 gtt/menit
Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
Ketesse tablet 3 x 1
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

1.7 Pemeriksaan Penunjang


1. Laboratorium
Leukosit
Hemoglobin
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit

13,4 x 103/L
12,6 gr/dl
4,58 x 106/L
247 x 103/
32,1 %

2.
3.

Foto polos Abdomen


Tidak tampak adanya batu radioopak pada poto polos abdomen
Ultrasonografi Buli-buli, Apendiks dan Ginjal
Buli-buli: Tidak tampak adanya kelainana.
Apendiks:Tampak
adanya penebalan
pada
dinding
adanyaapendikolith.
Ginjal: Tidak tampak adanya kelainan.
3.8 Follow Up
S: - Pasien baru masuk untuk persiapan operasi.
- Nyeri perut kanan bawah (+).
- Demam (+).
- Nafsu Makan menurun (+).
O: - Vital sign:
TD: 110/70 mmHg
Pulse: 78 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 37,4oC
- Nyeri tekan McBurney (+).
- Rovsing sign (+).
- Iliopsoas sign (+)
- Obturator sign (-)

apendiks,

tampak

A: - Apendisitis Akut
P: - IVFD RL 10 gtt/mnt
- Persiapan operasi:
Surat Izin Operasi (+)
Puasa 8-10 jam
Cukur rambut kemaluan
S: - Pasien baru masuk untuk persiapan operasi.
- Nyeri perut kanan bawah (+).
- Demam (+).
- Nafsu Makan menurun (+).
O: - Vital sign:
TD: 110/70 mmHg
Pulse: 78 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 37,4oC
- Nyeri tekan McBurney (+).
- Rovsing sign (+).
- Iliopsoas sign (+)
- Obturator sign (-)
A: - Apendisitis Akut
P: - IVFD RL 10 gtt/mnt
- Persiapan operasi:
Surat Izin Operasi (+)
Puasa 8-10 jam
Cukur rambut kemaluan
S: - Nyeri perut kanan bawah (+).
- Demam (-).
- Nafsu Makan menurun (+).
O: - Vital Sign:
TD: 110/80 mmHg
Pulse: 76 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,8 oC
A: Apendisitis aku
P: - Persiapan operasi:
Surat Izin Operasi (+)
Puasa 8-10 jam (+)
Cukur rambut kemaluan (+)

Bed rest total 24 jam


Puasa post operasi 2 jam
IVFD 500 cc RL 20 ggt/mnt
IVFD D5NaCl 3:1 28 ggt/mnt
Analgetik post operasi; Tramadol 100 mg + Ketorolac 30
mg.
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
S: - Nyeri luka post operasi apendisitis (+)
- Demam (-)
- Flatus (+)
O: - Vital Sign:
TD: 110/70 mmHg
Pulse: 74 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,7oC
A: Post Operasi Apendisitis
P: - Bed rest
- IVFD D5NaCl 3:1 28 ggt/mnt
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
- Inj. Tramdol /12 jam
S: - Nyeri luka post operasi apendisitis (+)
- Demam (-)
- Flatus (+)
- Jalan (+)
O: - Vital Sign:
TD: 110/70 mmHg
Pulse: 74 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,7oC
- Keadaan luka operasi: Luka kering (+), Nanah (-), tandatanda peradangan (-).
A: Post Operasi Apendisitis
-

P: - Ganti perban Pasien Boleh Pulang


IVFD D5NaCl 3:1 28 ggt/mnt off
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam off
Inj. Tramdol /12 jam off
Obat rawat jalan:
Ketesse tablet 3 x 1
Sefadroxil tablet 2 x 1

Ranitidin tablet 3 x 1

Pasien setelah pulang di anjurkan kontrol ke poliklinik bedah 3 hari beikutnya untuk ganti
dressing dan evaluasi luka serta tambah obat oral. KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama
Umur

: laki-laki
: 17 tahun

3.2 Anamnesis Pasien

KU
Nyeri perut kanan bawah
RPS
Seorang pasien wanita usia 17 tahun datang ke IGD keluhan nyeri perut kanan bawah, hal
ini sudah dirasakan 2 hari terakhir. Pada awalnya nyeri dirasakan disekitar pusat kemudian
pindah ke kanan bawah dan nyeri semakin menghebat. Untuk meredakan nyeri tersebut
pasien berbaring atau badanya sedikit dibungkukkan. Pasien juga mengeluhkan demam,
mual-muntah (+), nafsu makan menurun, BAB beberapa hari ini tidak lancar, BAK dalam
batas normal.
RPD
- Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit yang sama seperti apa yang
dirasakan saat ini.
- Riwayat alergi disangkal.
RPO:
Pasien belum pernah berobat.
Riwayat Keluarga: dikeluarga pasien tidak ada yang menderita sama dengan pasien.
Riwayat Kebiasaan
- Pasien sering telat makan
- Pasien tidak suka makan sayuran
Riwayat Menstruasi: menstruasi lancar setiap bulan, lama menstruasi 5-6 hari, tidak
disertai nyeri. HPHT tanggal 5 Maret 2013.

3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Vital Sign
Keadaan Umum: tampak sakit sedang-berat.
Sensorium: Compos Mentis
TD: 110/70 mmHg
Pulse: 78 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 37,8oC

2. Status Generalisata
Kepala
Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung: Dalam batas normal
Mulut: Mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), tonsil T1 T1
Leher: Perbesaran KGB (-), Peninggian JPV (-).
Thorax
a. Paru-paru
Inspeksi: Dinding dada simetris, pergerakan simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan-kiri
Perkusi: Sonor dikedua lapang paru.
Auskultasi: vesikular dikedua lapang paru.
b. Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi: Batas atas ISC III linea midclavicularis sinistra, batas bawah ISC V linea
midclavicularis sinistra, batas kanan ISC IV parasternalis dextra, batas kiri ISC IV
midclavicularis sinistra.
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Ispeksi:Bentuk perut datar, tidak tegang, tanda-tanda peradangan (-).
Auskultasi:Peristaltik usus (+).
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kanan bawah (+).

Perkusi: Timpani diseluruh kuadran abdomen kecuali kuadran kanan atas dan kanan
bawah.
Genitalia
Perempuan: TDP
Ekstremitas
Superior: Capillary reffil time < 2 dtk, turgor kulit < 2 dtk.
Inferior: Capillary reffil time < 2 dtk, edema (-), turgor kulit < 2 dtk.

3. Status Lokalisata (Regio Iliaka Kanan)


Inspeksi: Dalam batas normal
Palpasi: Massa (-), nyeri (+)
Nyeri tekan McBurney (+)
Rovsing sign (+):Nyeri perut kanan bawah saat dilakukan palpasi pada perut kiri bawah
Iliopsoas sign (+):Nyeri saat sendi panggul kanan diekstensikan.
Obturator sign (-):Nyeri saat sendi panggu dirotasikan ke dalam.

3.4 Diagnosis Banding


1.
2.
3.
4.
5.

Colic Abdomen ec sup. Acute Appendisitis


Colic Abdomen ec sup. Kronic Apendisitis
Colic Abdomen ec sup. Nefrolitiasis
Colic Abdomen ec sup. Urolitiasis
Colic Abdomen ec sup. Vesicolitiasis

3.5 Diagnosis Sementara: Colic Abdomen e.c. Sup. Acute Appendisitis


3.6 Rencana Terapi
-

IVFD RL 10 gtt/menit
Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
Tramadol tablet 3 x 1

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

3.7 Pemeriksaan Penunjang


1.

2.
3.
-

Laboratorium
Leukosit
Hemoglobin
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit

13,4 x 103/L
12,6 gr/dl
4,58 x 106/L
247 x 103/
32,1 %

Foto polos Abdomen


Tidak tampak adanya batu radioopak pada poto polos abdomen
Ultrasonography Buli-buli, Apendiks dan Ginjal
Buli-buli: Tidak tampak adanya kelainana.
Apendiks:Tampak adanya penebalan pada dinding apendiks, tampak adanyaapendikolith.
Ginjal: Tidak tampak adanya kelainan.

3.8 Follow Up
Tanggal/hari
21/04/2013

Penjelasan
S: - Pasien baru masuk untuk persiapan operasi.
- Nyeri perut kanan bawah (+).
- Demam (+).
- Nafsu Makan menurun (+).
O: - Vital sign:

TD: 110/70 mmHg


Pulse: 78 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 37,4oC
Nyeri tekan McBurney (+).
Rovsing sign (+).
Iliopsoas sign (+)
Obturator sign (-)
A: - Apendisitis Akut

P: - IVFD RL 10 gtt/mnt
- Persiapan operasi:
Surat Izin Operasi (+)
Puasa 8-10 jam
Cukur rambut kemaluan
S: - Pasien baru masuk untuk persiapan operasi.
- Nyeri perut kanan bawah (+).
- Demam (+).
- Nafsu Makan menurun (+).

O: - Vital sign:
TD: 110/70 mmHg
Pulse: 78 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 37,4oC
- Nyeri tekan McBurney (+).
- Rovsing sign (+).
- Iliopsoas sign (+)
- Obturator sign (-)
A: - Apendisitis Akut

P: - IVFD RL 10 gtt/mnt
- Persiapan operasi:
Surat Izin Operasi (+)
Puasa 8-10 jam
Cukur rambut kemaluan
S: - Nyeri perut kanan bawah (+).
- Demam (-).
- Nafsu Makan menurun (+).

O: - Vital Sign:
TD: 110/80 mmHg

Pulse: 76 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,8 oC
A: Apendisitis aku

P: - Persiapan operasi:
Surat Izin Operasi (+)
Puasa 8-10 jam (+)
Cukur rambut kemaluan (+)
- Bed rest total 24 jam
- Puasa post operasi 2 jam
- IVFD 500 cc RL 20 ggt/mnt
- IVFD D5NaCl 3:1 28 ggt/mnt
- Analgetik post operasi; Tramadol 100 mg + Ketorolac 30 mg.
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
S: - Nyeri luka post operasi apendisitis (+)
- Demam (-)
- Flatus (+)
O: - Vital Sign:
TD: 110/70 mmHg
Pulse: 74 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,7oC
A: Post Operasi Apendisitis
P: - Bed rest
- IVFD D5NaCl 3:1 28 ggt/mnt
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
- Inj. Tramdol /12 jam
S: - Nyeri luka post operasi apendisitis (+)
- Demam (-)
- Flatus (+)
- Jalan (+)

O: - Vital Sign:
TD: 110/70 mmHg
Pulse: 74 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,7oC

- Keadaan luka operasi: Luka kering (+), Nanah (-), tanda-tanda peradangan (-).
A: Post Operasi Apendisitis
P: - Ganti perban Pasien Boleh Pulang
- IVFD D5NaCl 3:1 28 ggt/mnt off
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam off
- Inj. Tramdol /12 jam off
- Obat rawat jalan:
Tramadol tablet 2 x 1

Sefadroxil tablet 2 x 1
Ranitidin tablet 3 x 1

Pasien setelah pulang di anjurkan kontrol ke poliklinik bedah 3 hari beikutnya untuk ganti
dressing dan evaluasi luka serta tambah obat oral.