INTRODUCCIN

Las amebas comprenden un grupo enormemente diverso, desde las amebas gigantes
(Amoeba proteus, Chaos carolinense) tiles para estudios de biologa celular hasta
otras con potencial patognico para el hombre (Acanthamoeba, Naegleria y
Balamuthia). Las amebas de vida libre (AVL) son ubicuas en la naturaleza,
encontrndose en aire, suelo, agua de mar, ros, lagos, fuentes, piscinas, etc.
alimentndose de bacterias pero, comportndose en algunas ocasiones como
parsitos oportunistas. Por esta caracterstica se les denomina tambin amebas
anfizoicas, aludiendo a su capacidad de sobrevivir tanto en vida libre como en el
interior de hospederos, pudiendo ocasionar meningoencefalitis amebiana primaria
(MEAP), encefalitis granulomatosa amebiana (EGA) o queratitis amebiana (KA) .
La infeccin humana por AVL es poco frecuente, sin embargo hay un incremento de
casos con la emergencia del VIH/ SIDA en los reportes de MEAP y EGA, ya que los
pacientes inmunosuprimidos son particularmente susceptibles a estas infecciones. Por
otro lado, los casos de KA son ms frecuentes por el uso de los lentes de contacto.
Diversas AVL han sido cultivadas de material de hisopado farngeo y nasal, sugiriendo
que estos organismos son comnmente inhalados, Estudios serolgicos poblacionales
han determinado la presencia de anticuerpos contra Acanthamoeba en personas
sanas, por lo que se presume que tenemos exposicin a estos agentes, pero slo
personas susceptibles inmunosuprimidos principalmente- desarrollan enfermedad.
En el Per, los estudios son limitados, siendo en su mayora reportes de casos. En
1957,

se

publica

el

primer

caso

de

abscesos

amebianos

cerebrales

meningoencefalitis sin compromiso heptico ni pulmonar, posteriormente en 21 casos

de MEAP, se determin que Balamuthia mandrillaris fue la causa de 10 casos,
sugirindose que podra ser el agente etiolgico ms frecuente en el Per, otros
reportes han seguido presentando casos fatales por el mismo agente
Posteriormente se han seguido comunicando casos en diferentes hospitales del Per,
algunos de ellos que producen lesiones cutneas y otros queratitis.
Por otro lado, se han realizado aislamientos de AVL en piscinas de Lima y fuentes de
agua de Ica, pero no se ha demostrado la capacidad patognica de las amebas
aisladas en el ambiente. Esta investigacin busca evidenciar la presencia de AVL en
aguas de diversas fuentes de Lima y establecer experimentalmente su poder
patognico.

Gnero Acanthamoeba
Acanthamoeba es un gnero de Amoebozoa, uno de los protistas ms
comunes del suelo y tambin frecuentes en agua dulce y otros hbitats. Las clulas
son pequeas, usualmente de 15 a 35 m de longitud y de forma oval o triangular
cuando se mueven. Los seudpodos forman un claro lbulo semiesfrico en la parte
anterior y tiene varias extensiones filosas cortas a los lados del cuerpo. Esto le da una
apariencia espinosa, a la cual se refiere el nombre Acanthamoeba. Los quistes son
comunes y las distintas especies de Acanthamoeba se distinguen principalmente por la
forma de los quistes. Muchas especies son bacterifagos de vida libre, pero algunos
son oportunistas que pueden causar infecciones en seres humanos y otros animales.
Biologa y distribucin
Las especies de Acanthamoeba estn entre los protozoos ms frecuentes encontrados
en la naturaleza. Estn distribuidas por todo el mundo y han sido aisladas de tierra,
polvo, aire, agua dulce natural y tratada, agua de mar, piscinas, aguas residuales,
sedimentos, aire acondicionado, hospitales, lentes de contacto y cultivos celulares.
Tambin han sido aisladas de la vegetacin; de animales incluyendo especies de
peces, anfibios, reptiles y mamferos; de la cavidad nasofarngea de personas
aparentemente sanas y de pacientes inmunodeficientes5.
El ciclo de vida de las especies de Acanthamoeba involucra dos estadios: una forma
activa o trofozoito y una forma latente conocida como quiste. El trofozoito vara en
tamao de 25 a 40 y se alimenta por fagocitosis de bacterias, algas y levaduras
mediante seudpodos; aunque tambin puede vivir en forma axnica por medio de la
captacin de nutrientes disueltos en el ambiente, a travs de un proceso de
pinocitosis2. El quiste est compuesto de una doble pared, la exterior se conoce como
ectocisto mientras que a la pared interna se le denomina endocisto. El tamao del
quiste puede variar de 13 a 20 m de acuerdo a la especie. La formacin del quiste
ocurre bajo condiciones ambientales adversas como la falta de alimento, la desecacin
y los cambios en la temperatura y pH2.

Acanthamoeba spp como parsitos patgenos y oportunistas

Las amebas del gnero Acanthamoeba tienen la capacidad de vivir como
microorganismos de vida libre en la naturaleza y ocasionalmente invadir a un
hospedero y vivir como parsitos dentro de l. Los tipos de infecciones ms comunes
producidas por Acanthamoeba spp. incluyen EAG, infecciones diseminadas (cutneas

y nasofarngeas) y queratitis.
La ruta de invasin al SNC en
los

casos

de

EAG

es

probablemente a travs de las

vas respiratorias inferiores.
Dentro

de

clnicos
esta

los

caractersticos

patologa,

alteraciones
mental,

sntomas
estn

en

cambios

el

de
las

estado
en

el

comportamiento,
convulsiones, cefalea, afasia,
fiebre, rigidez de cuello, alteracin de la visin, anorexia, nuseas y vmitos, ataxia,
coma y muerte. La EAG est generalmente asociada a enfermos crnicos por tumores
malignos, lupus, diabetes mellitus, falla renal, cirrosis, tuberculosis, entre otros. Entre
los factores que predisponen su incidencia se incluyen el alcoholismo, el abuso de
drogas, el embarazo, el tratamiento con corticoesteroides, la quimioterapia, la
radioterapia y el trasplante de rganos. Sin embargo, la mayor susceptibilidad a la
infeccin est asociada a condiciones que suprimen o debilitan el sistema
inmunolgico.
Las especies del gnero Acanthamoeba tambin pueden infectar directamente la
crnea causando queratitis. Esta infeccin es altamente resistente a terapias y
frecuentemente resulta en una marcada deficiencia visual o incluso una prdida total
del ojo afectado. Cuando la infeccin es lo suficientemente grave, puede causar
abrasin en la crnea ocasionando opacidad, iritis y a menudo escleritis. Los sntomas
ocasionados incluyen enrojecimiento, epfora, dolor intenso, fotofobia y edema. El uso
de lentes de contacto o un trauma en la crnea son los principales factores de riesgo
asociados a esta infeccin.
En algunos pacientes se han encontrado lesiones en la piel que se caracterizan por la
presencia de ndulos duros eritematosos y lceras dolorosas en el tronco o
extremidades. La acantamebiasis cutnea, a menudo es un reflejo de la enfermedad
diseminada; es una infeccin cada vez ms reconocida desde la aparicin del
sndrome

de

inmunodeficiencia

adquirida

(SIDA)

el

uso

de

frmacos

inmunosupresores, generalmente en pacientes receptores de trasplantes. La

enfermedad augura un mal pronstico y es fatal si la infeccin afecta al SNC. Adems,
se han encontrado trofozoitos y quistes en tejido pulmonar produciendo lesiones

consistentes con neumonitis. Este tipo de infecciones, junto con la bronquiolitis, siguen
siendo una importante causa de mortalidad durante los primeros aos despus de un
trasplante de pulmn.
Patogenia de la infeccin por Acanthamoeba

La patognesis de la acantamebiasis es un proceso complejo que involucra varios

determinantes trabajando en concierto para producir la enfermedad. El primer paso
crtico es su adhesin a la superficie de los tejidos19 a travs de la expresin de una
protena transmembranal de aproximadamente 400 kDa conocida como protena de
unin a manosa-PUM (en ingls: mannose-binding protein-MBP), que se une a
glicoprotenas que contienen manosa expresadas en las clulas blanco. La PUM
contiene en su porcin extracelular repeticiones ricas en cistena, las cuales tambin
podran inducir la unin de protozoos individuales y llevar a la formacin de agregados.
Adems de esta adhesina, otra podra estar participando en la patognesis de
Acanthomoeba: la protena de unin a laminina, uno de los principales constituyentes
de la matriz extracelular. Subsecuente a la adhesin, la ameba produce diferentes
enzimas hidrolticas como proteasas y fosfolipasas, que trabajan en conjunto para
producir un potente efecto citoptico que involucra el incremento en la concentracin
de Ca++, cambios en la estructura del cito-esqueleto y en la morfologa celular,
aumento en la permeabilidad de la membrana celular y mitocondrial, degradacin de la
matriz extracelular y finalmente, la muerte de la clula. Se conoce tambin que este
microorganismo expresa ecto-ATPasas en su membrana que hidrolizan el ATP en
ADP, el que puede unirse a receptores celulares causando un incremento en la
concentracin de Ca++, lo que activa diferentes cascadas de sealizacin que llevan a
la muerte de la clula por apoptosis. Otro aspecto importante en la virulencia de
Acanthomoeba parece ser la capacidad de fagocitar la clula blanco; un proceso que
requiere la induccin de re-arreglos en el cito-esqueleto y la formacin de
amoebastomas en la superficie celular. Esto ha sido reportado en cultivos de clulas
epiteliales de crnea con Acanthomoeba, donde se observa la formacin de los
amoebastomas despus de cierto tiempo de incubacin y gracias a la inhibicin de la
actividad fagoctica de la ameba cuando se utilizan inhibidores de la polimerizacin de
actina como la citocalasina D. Este parsito tambin ejerce su accin patognica
bloqueando genes importantes en el proceso de divisin celular, lo que induce la
muerte de la clula y evita la regeneracin tisular. En la Figura 5. se muestra un
esquema resumido de la patognesis de Acanthomoeba.
Diagnstico de la infeccin por Acanthamoeba
El diagnstico de una infeccin por Acanthamoeba ha incluido, hasta ahora, diversas
tcnicas donde el mtodo de cultivo in vitro es todava usado y en algunos casos el
nico disponible para confirmar la infeccin. Muestras de lquido cefalorraqudeo, tejido
cerebral, material cutneo o raspado de crnea pueden ser inoculados en medio de
crecimiento para amebas. Acanthamoeba puede ser cultivada en agar no nutritivo o

agar con una baja concentracin de nutrientes (peptona 0,05%, extracto de levadura
0,05% y glucosa 0,1%) en presencia de bacterias. Las bacterias incluyen especies no
mucoides como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. (Enterobacter aerogenes y
Enterobacter cloacae) y Escherichia coli debido a que la presencia de una cpsula
mucoide rodeando la bacteria puede impedir la fagocitosis. La presencia de la ameba
puede examinarse en la superficie del agar a travs de un microscopio. En el caso de
que se requiera aislar Acantha-moeba del ambiente o de muestras clnicas, es
necesario usar un medio no nutritivo ya que la presencia de glucosa fomentara el
crecimiento de bacterias no deseadas que inhiban la proliferacin de la ameba.
Tambin es posible realizar un diagnstico histolgico a partir de biopsias de piel,
cerebro o crnea, utilizando diferentes mtodos de tincin. La tincin hematoxilinaeosina no es diferencial pero macrfagos y clulas del sistema inmune se distinguen
de la ameba debido a diferencias en la morfologa nuclear. La estructura nuclear de
Acanthamoeba se caracteriza por un pronunciado cariosoma rodeado de un halo. Sin
embargo, otros mtodos de tincin han resultado ser muy tiles para la identificacin
de quistes en secciones de tejidos. La tincin de PAS (del ingls periodic acid-Schiff)
colorea de rojo la pared del quiste, mientras que la tincin de Gomori Grocott(metenamina-plata) tie el quiste de negro. Adems, la tincin con calflor blanco, un
material que se une a celulosa de los quistes y emite fluorescencia cuando es
excitado, es usado para identificar quistes en tejido cerebral15. Estos mtodos de
tincin revelan generalmente las amebas localizadas en espacios perivasculares e
invadiendo vasos sanguneos. El uso de inmunofluorescencia empleando anticuerpos
especficos contra especies de Acanthamoeba ha sido usado para detectar amebas en
biopsias de tejidos. Tambin se ha empleado la observacin directa de la crnea a
travs de microscopia confocal para el diagnstico de queratitis.
Adems de los mtodos de tincin, el uso de la tcnica de reaccin de polimerasa en
cadena-RPC (en ingls polymerase chain reaction-PCR) y el anlisis de la variacin de
las secuencias de ADN a travs de la tcnica de polimorfismos de longitud de
fragmentos de restriccin-PLFR (en ingls restriction fragment length polymorphismRFLP), han demostrado ser mtodos efectivos y sensibles.
Gnero Naegleria
El gnero Naegleria est formado por ameboflagelados de vida libre ampliamente
distribuidos en el medio ambiente. N. fowleri es la principal especie infecciosa. Las
especies del gnero Naegleria tienen tres estadios: trofozoto, flagelado y quiste. El
trofozoto (de 10 a 20 m) se desplaza gracias a la emisin explosiva de seudpodos,

se alimenta de bacterias y se reproduce mediante fisin binaria. Puede transformarse

en flagelado, un estadio que presenta dos flagelos anteriores. El flagelado no se
divide, sino que revierte al estado de trofozoto. En condiciones adversas, el trofozoto
se transforma en un quiste circular (de 7 a 15 m de dimetro) resistente a tales
condiciones.
N. fowleri es la nica patgena de su gnero, como mencionamos antes esta es la
nica que posee tres estadios en su ciclo, es inhalada a travs de las aguas
contaminadas, el aire y el polvo. Al ingresar al neuroepitelio olfatorio, estas son
capaces de inducir fagocitocis, en donde penetran la placa cribiforme del hueso
etmiodes, llegando al espacio subaracnoideo en donde se multiplican y proliferan;
generando a nivel de S.N.C necrosis hemorrgica y edema, por esta razn se dice que
literalmente se come el cerebro. En el estudio con microscopia hacia el paciente se
observa compromiso de materia gris con meningoencefalitis aguda y encefalitis
necrotizante hemorrgica, ademas de la presencia en espacio perivasculares de los
trofozoitos. A nivel macroscpico se presenta con edema cerebral marcado, evidencia
de hipertensin endocraneana y congestin severa adems de un compromiso de las
meninges en los lbulos temporal, frontal e hipotlamo. Algunos estudios indicaran
que aparentemente solo invadira al S.N.C. Aqu tenemos un pequeo video, el cual
relata el caso de la muerte de un nio en estados unidos, al haber inhalado
a N.fowleri en un lago al baarse.