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TROMBOFILIAS

DRA. RAQUEL SALLES


MAIO 2009

CONCEITOS BSICOS:
TRIADE DE VIRCHOW
1854
DIMINUIO DO FLUXO SANGUNEO,
ESTASE
INJRIA ENDOTELIAL VASCULAR,
INFLAMAO
ALTERAES INTRNSECAS NO
SANGUE, HIPERCOAGULABILIDADE.

FISIOPATOLOGIA DA
TROMBOSE

TROMBO VENOSO

MAIOR INCIDNCIA EM MEMBROS


INFERIORES;

EM MEMBROS SUPERIORES
RELAO COM USO DE CATTERES

TROMBO ARTERIAL
DOENA VASCULAR PREXISTENTE : ATEROSCLEROSE
CAUSA COMPLICAES
ISQUMICAS E EMBLICAS PARA
MICROCIRCULAO DISTAL

TROMBOS INTRACARDACOS
VLVULAS DANIFICADAS

ENDOCRDIO ADJACENTE A
REGIES DE INFARTO DO MIOCRDIO

CMARAS CARDACAS DILATADAS


OU DISCINTICAS

PRTESES VALVARES

CONCEITOS BSICOS
ENDOTLIO

VASCULAR EM ESTADO
INTACTO UM COMPLEXO
ESTRUTURAL ATIVAMENTE ANTITROMBTICO, TORNANDO-SE PRTROMBTICO QUANDO ATIVADO OU
DANIFICADO.

CONCEITOS BSICOS
TROMBOSE

RESULTA DE UM
DESEQUILBRIO ENTRE FATORES
TROMBOGNICOS E MECANISMOS DE
PROTEO (ANTICOAGULANTES) EM
FAVOR DA TROMBOGNESE.

FATORES TROMBOGNICOS

MECANISMOS DE
PROTEO
( ANTICOAGULANTES)

SUBSTNCIAS OU
SITUAES QUE ATIVAM OU
DANIFICAM O ENDOTLIO

DIABETES, TABAGISMO, DISLIPIDEMIAS;


TRAUMA, CIRURGIAS;
DOEAS INFLAMATRIAS, NEOPLASIAS
MALIGNAS, QUIMIOTERPICOS, INFECES;
ESTRESSE HEMODINMICO, DIMINUIO DA
TENSO DE O2;
MEDIADORES COMO A INTERLEUCINA-I,
FATOR DE NECROSE TUMORAL, TROMBINA,
IMUNO- COMPLEXOS.

CONCEITOS BSICOS
TROMBOGNESE
ENDOTLIO

ATIVADO OU
DANIFICADO EXPRESSA PAI-1 E
OUTRAS PROTENAS DE SUPERFCIE
EXPEM RECEPTORES NOS QUAIS
ADEREM LEUCCITOS E PLAQUETAS,
GERANDO TROMBINA, INICIANDO A
CASCATA DA COAGULAO.

CONCEITOS BSICOS

CONCEITOS BSICOS

CONCEITOS BSICOS
TROMBOGNESE
ENDOTLIO

ATIVADO
ALTERAES
NA PRODUO DE VASODILATADORES
( PROSTAGLANDINAS E
XIDO NTRICO) E
VASOCONSTRITORES( ENDOTELINAS)
ALTERACES NO FLUXO SANGUNEO
INIBIO DA ATIVIDADE FIBRINOLTICA.

MECANISMOS FISIOLGICOS
DE PROTEO
TROMBOGNESE
ELABORAO DE FATORES
ANTICOAGULANTES PELO ENDOTLIO
INTACTO
INIBIO DE FATORES DE COAGULAO
PELA PROTEINA C ANTICOAGULANTE,
PROTEINA S E ANTITROMBINA
FIBRINLISE REATIVA
TROMBOMODULINA E SULFATO DE HEPARAN
NA SUPERFCIE ENDOTELIAL DIMINUEM A
ATIVIDADE DA TROMBINA

MECANISMOS ATIVADORES
DA TROMBOGNESE
PRESENA

DE ANTICOAGULANTE
LPICO DIMINUI A ATIVAO DA
PROTENA C ANTICOAGULANTE
ANTICORPOS ANTI-FOSFOLPIDES
NEOPLASIAS MALIGNAS,
INFECES,QUIMIOTERPICOS
MUTAO NA MOLCULA DO FATOR
V: FATOR V DE LEIDEN

MECANISMOS ATIVADORES
DA TROMBOGNESE
DEFICINCIA

DE ANTITROMBINA
DEFICINCIA DE PROTENAS C OU S
MUTAO NO GENE DA
PROTROMBINA
HIPERHOMOCISTEINEMIA

TROMBOFILIA
QUALQUER

ANORMALIDADE,
HERDADA OU ADQUIRIDA,
ASSOCIADA TENDNCIA
AUMENTADA A TROMBOEMBOLISMO
VENOSO.

ACHADOS CLNICOS

ACHADOS CLNICOS

CAUSAS DE TROMBOFILIA

CAUSAS ADQUIRIDAS DE
TROMBOSE

PREVALNCIA
METADE

DOS PACIENTES COM ACHADOS


CLNICOS DE TROMBOFILIA TEM UMA
ANORMALIDADE DETECTVEL
DEF. PROTENA C: ENTRE 1:200 E 1:500
DEF. ANTITROMBINA: ENTRE 1:200 E
1:400
FATOR V DE LEIDEN: ENTRE 2:100 E
7:100 EM POPULAES EUROPIAS.

PREVALNCIA

PREVALNCIA

TROMBOFILIAS HERDADAS
MUTAO

NO FATOR V( FATOR V DE

LEIDEN):
CAUSA RESISTNCIA DO FATOR V
INATIVAO PELA PROTENA C ATIVADA.
PREVALNCIA EM PACIENTES COM
TROMBOEMBOLISMO VARIA ENTRE 20 E
50% E NA POPULAO CAUCASIANA
NORMAL EM TORNO DE 5%.

FATOR V DE LEIDEN
ACHADOS CLNICOS: TROMBOEMBOLISMO
VENOSO, TROMBOFLEBITES
SUPERFICIAIS, TROMBOSES EM STIOS
NO USUAIS, TROMBOSES ARTERIAIS NA
INFNCIA, I.A.M. EM MULHERES
JOVENS,PERDA FETAL E PREMATURIDADE.
ACHADOS LABORATORIAIS: IDENTIFICAR A
MUTAO POR BIOLOGIA MOLECULAR
TRATAMENTO: ANTICOAGULAO
PROFILTICA , SE NECESSRIO

TROMBOFILIAS HERDADAS
DEFICINCIA

DE ANTITROMBINA:
DEFICINCIA NA INATIVAO DA
TROMBINA E FATOR X ATIVADO
HERANA AUTOSSMICA
DOMINANTE: TIPO I E II
70% DOS INDIVDUOS COM NVEIS
DE 40 A 60% DO NORMAL
DESENVOLVEM EVENTOS
TROMBOEMBLICOS ANTES DOS 50
ANOS

DEFICINCIA DE
ANTITROMBINA ADQUIRIDA
C.I.V.D.
DOENA

HEPTICA GRAVE
ESTADOS DE PERDA PROTEICA
TRATAMENTO COM L-ASPARAGINASE

DEFICINCIA DE
ANTITROMBINA
ACHADOS CLNICOS: TROMBOEMBOLISMO
VENOSO, TROMBOFLEBITES SUPERFICIAIS
DE REPETIO, TROMBOSES EM STIOS
NO USUAIS, PERDA FETAL.
AVALIAO LABORATORIAL: DOSAGEM DA
ANTITROMBINA, DEMAIS EXAMES SO
NORMAIS
TRATAMENTO: ANTICOAGULAO
PROFILTICA , CONCENTRADOS DE
ANTITROMBINA.

TROMBOFILIAS HERDADAS

DEFICINCIA DE PROTENA C:
UMA PROTENA VITAMINA KDEPENDENTE
UMA PROTENA ATIVADA PELA
TROMBINA
HERANA AUTOSSMICA DOMINANTE
HETEROZIGOTO: TROMBOEMBOLISMO
VENOSO RECORRENTE E NECROSE
CUTNEA INDUZIDA PELO WARFARIN
HOMOZIGOTO: PRPURA FULMINANS
NEONATAL

DEFICINCIA DE PROTENA
C
ACHADOS

LABORATORIAIS:
DOSAGEM DA PROTENA: TIPO I E II
ADQUIRIDA: DOENA HEPTICA
GRAVE, SNDROME NEFRTICA, USO
DE WARFARIN, DESNUTRIO
TRATAMENTO: ANTICOAGULAO
PROFILTICA, CONCENTRADOS DE
PROTENA C, COMPLEXO
PROTROMBNICO.

TROMBOFILIAS HERDADAS

DEFICINCIA DE PROTENA S:
VITAMINA K- DEPENDENTE
60% DA PROTENA S TOTAL EST
LIGADA A UMA PROTENA E 40% EST NA
FORMA LIVRE.
TIPO I: DEFICINCIA QUANTITATIVA DA
FRAO ANTIGNICA ( LIGADA) E LIVRE.
TIPO II: DEFICINCIA DA FRAO
LIVRE

DEFICINCIA DE PROTENA S
AGE

COMO UM COFATOR DA PROTENA


C ATIVADA
HETEROZIGOTO: TEM EXPRESSO
CLNICA QUANDO NVEIS DE PROTENA
S VARIAM ENTRE 15 E 50% DO
NORMAL
AVALIAO LABORATORIAL: DOSAGEM
DA PROTENA S TOTAL E DA FRAO
LIVRE.

DEFICINCIA DE PROTENA S
ACHADOS CLNICOS: TROMBOEMBOLISMO
VENOSO E 25% DOS PACIENTES PODERO
DESENVOLVER TROMBOSE ARTERIAL,
INCLUINDO AVC ISQUMICO, AO
CONTRRIO DAS DEMAIS TROMBOFILIAS
HERDADAS. TROMBOSES EM STIOS NO
USUAIS, TROMBOFLEBITES DE REPETIO,
PERDAS FETAIS.
TRATAMENTO: ANTICOAGULAO,
QUANDO NECESSRIO.

TROMBOFILIA HEREDITRIA

MUTAO DO GENE DA PROTROMBINA:


1% DA POPULAO NORMAL
7% DE PACIENTES COM TROMBOSE
VENOSA
ASSOCIADA A ELEVADAS
CONCENTRAES DE PROTROMBINA
PLASMTICA
ACHADOS CLNICOS:
TROMBOEMBOLISMO VENOSO RECORRENTE,
TROMBOSE ARTERIAL NA INFNCIA E I.A.M.
EM MULHERES JOVENS.

MUTAO DO GENE DA
PROTROMBINA
ACHADOS

LABORATORIAIS:
PESQUISA DA MUTAO POR
BIOLOGIA MOLECULAR
TRATAMENTO: ANTICOAGULAO,
QUANDO NECESSRIO.

TROMBOFILIAS
HEREDITRIAS

HIPERHOMOCISTEINEMIA:

PROVOCA DANOS ENDOTELIAIS


RISCO AUMENTADO DE TVP E
TROMBOSE ARTERIAL (AVC ISQUMICO,
IAM)
HEREDITRIA: DEFICINCIA
ENZIMTICA
ADQUIRIDA: DEFICINCIA DE CIDO
FLICO, B12, B6; NA INSUFICINCIA
RENAL

TROMBOFILIAS
HEREDITRIAS
DEFEITOS

COMBINADOS SO COMUNS E
POTENCIALIZAM O RISCO TROMBTICO.
MULHERES COM TROMBOFILIA
HERDADA: RISCO AUMENTADO DE
PERDA FETAL, SNDROME DE HELLP E
PR- ECLMPSIA.

ANORMALIDADES
ADQUIRIDAS

SNDROME ANTIFOSFOLPIDE (SNDROME


LPUS- ANTICOAGULANTE E ANTICORPOS
ANTICARDIOLIPINA):
DIMINUEM A ATIVIDADE DA
PROTENA C ANTICOAGULANTE
ASSOCIADO A L.E.S.: AUMENTA A
INCIDNCIA DE TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
INCIDNCIA ANUAL DE
TROMBOEMBOLISMO VENOSO DE 5 A
10 POR 1000/ANO.

ANTICORPOS
ANTIFOSFOLPIDES
ACHADOS CLNICOS: TROMBOEMBOLISMO
VENOSO, TROMBOSE VENOSA EM STIOS
NO USUAIS, TROMBOSES ARTERIAIS(AVC
ISQUMICO EM IDADE JOVEM E OCLUSO
VASCULAR DA RETINA), ABORTAMENTOS E
PERDAS FETAIS RECORRENTES.
ACHADOS LABORATORIAIS: KTTP
ALTERADO, PESQUISA DOS ANTICORPOS
POSITIVA.

EVENTOS TROMBTICOS
RELACIONADOS AO CNCER
MAIS

COMUM EM NEOPLASIAS DE
PNCREAS, OVRIO, PULMO,
CARCINOMAS GASTROINTESTINAIS.
ACHADOS CLNICOS: TROMBOSES
VENOSAS EM STIOS USUAIS E NO
USUAIS, EMBOLIA PULMONAR,
TROMBOFLEBITES SUPERFICIAIS
MIGRATRIAS, ENDOCARDITE
TROMBTICA NO- BACTERIANA.

EVENTOS TROMBTICOS
RELACIONADOS AO CNCER
INCIDNCIA AUMENTADA EM
NEOPLASIAS MALIGNAS OCULTAS, QUE
SURGEM, EM GERAL, 6 A 12 MESES
APS O EVENTO TROMBOEMBLICO.
A ASSOCIAO COM QTX, CIRURGIAS,
CATTERES POTENCIALIZA O RISCO
TROMBTICO.

CONSIDERAES
TERAPUTICAS

HEPARINA: INIBE A ATIVAO DOS FATORES DE


COAGULAO (TROMBINA E FATOR Xa) ATRAVS
DA ANTITROMBINA
ANTICOAGULANTES ORAIS: INIBEM A SNTESE DE
PROTENAS VITAMINA K- DEPENDENTES,
INIBINDO A GERAO DE TROMBINA E FATOR Xa
ANTICOAGULANTES ORAIS SO MENOS
EFETIVOS DO QUE AGENTES ANTIPLAQUETRIOS PARA PREVENO E
TRATAMENTO DE TROMBOSE ARTERIAL, CUJA
PREVENO MAIS EFICAZ A DA
ATEROSCLEROSE SUBJACENTE.

TROMBOCITOPENIA
INDUZIDA POR HEPARINA
CAUSADA

POR ANTICORPOS IGG


DIRECIONADOS CONTRA AS
PLAQUETAS
SURGE 5 A 15 DIAS APS EXPOSIO
`A HEPARINA
RELACIONADA A
TROMBOEMBOLISMO VENOSO.

CONSIDERAES
TERAPUTICAS
ESTREPTOQUINASE

E UROQUINASE:
SO ENZIMAS FIBRINOLTICAS
FILTROS DE VEIA CAVA: PODEM SER
TROMBOGNICOS. USAR QUANDO A
TERAPIA ANTICOAGULANTE FOR
CONTRA-INDICADA OU NO FOR
EFETIVA.

INDIVDUOS
ASSINTOMTICOS COM
TROMBOFILIA HERDADA
PRIMEIRO

EVENTO
TROMBOEMBLICO PODER SER
ESPONTNEO OU RELACIONADO A
SITUAES DE RISCO COMO
CIRURGIAS, TRAUMAS,
IMOBILIZAO, GESTAO, USO DE
ESTRGENOS.

TROMBOFILIAS

RISCO DE TROMBOEMBOLISMO
VENOSO EM SITUAES DE ALTO
RISCO, COM TROMBOPROFILAXIA
PADRO, APROXIMADAMENTE 10%
EM PORTADORES ASSINTOMTICOS
DE TROMBOFILIAS HEREDITRIAS,
CHEGANDO A 33% NO PERODO PSPARTO.

TROMBOFILIAS

TROMBOFILIAS

TROMBOFILIAS

TROMBOFILIAS
RISCO

DE RECORRNCIA DOS EVENTOS


TROMBOEMBLICOS EM INDIVDUOS
COM TROMBOFILIA HEREDITRIA: 10 A
20%, EM GERAL NO PRIMEIRO ANO APS
A SUSPENSO DA ANTICOAGULAO.
IMPORTANTE PARA ESTABELECER A
DURAO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE.
RISCO DE RECORRNCIAS EM
INDIVDUOS SEM TROMBOFILIAS: 6 A 12%
POR ANO.

TROMBOFILIAS
RISCO

DE RECORRNCIA DOS
EVENTOS EM PACIENTES COM
ANTICORPOS ANTIFOSFOLPIDES: 20
A 30%, NOS PRIMEIROS SEIS MESES
APS A SUSPENSO DA TERAPIA
ANTICOAGULANTE.

TRATAMENTO DE
INDIVDUOS
TROMBOFLICOS

AVALIAR FATORES E SITUAES DE


RISCO PARA EVENTOS TROMBTICOS.
TROMBOPROFILAXIA DE ESCOLHA, A
LONGO PRAZO: ANTAGONISTAS DA
VITAMINA K.
PROFILAXIA PARA CIRURGIAS E
SITUAES DE RISCO: HEPARINA OU
HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR.

TRATAMENTO DE
INDIVDUOS
TROMBOFLICOS
PROFILAXIA

NA GESTAO E PSPARTO: USO DE HEPARINA OU


HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR.

TROMBOFILIA HEREDITRIA
GUIDELINES

PARA O MANEJO DE
INDIVDUOS ASSINTOMTICOS:
A INCIDNCIA ANUAL DE EVENTOS
TROMBOEMBLICOS BAIXA,
PORTANTO NO SE JUSTIFICA A
PROFILAXIA ANTICOAGULANTE EM
TODOS OS INDIVDUOS, EXCETO EM
SITUAES DE RISCO. NA GESTAO E
PS -PARTO DISCUTVEL.
EVITAR FATORES DE RISCO COMO
TABAGISMO E USO DE ESTRGENOS?

TROMBOFILIAS
HEREDITRIAS
GUIDELINES

PARA O MANEJO DE
PACIENTES APS PRIMEIRO EPISDIO
OU EPISDIOS RECORRENTES DE
TROMBOEMBOLISMO: PROFILAXIA
ANTICOAGULANTE, EM GERAL, POR,
NO MNIMO,1 ANO APS O PRIMEIRO
EPISDIO. PROFILAXIA EM
SITUAES DE RISCO.

TROMBOFILIAS
HEREDITRIAS

TROMBOFILIA

TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO
VENOSO EM PACIENTES COM
TROMBOFILIAS:
HEPARINA NO- FRACIONADA
INTRAVENOSA OU HEPARINA DE BAIXO
PESO MOLECULAR SUBCUTNEA POR
CINCO DIAS, NO MNIMO.
CONCOMITANTEMENTE, INICIAR COM
ANTAGONISTAS DA VITAMINA K.

TROMBOFILIAS
TRATAMENTO

DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO:
DURAO DA ANTICOAGULAO
DEPENDER DO RISCO DE
RECORRNCIA E DA MAGNITUDE DO
PRIMEIRO EPISDIO.

TROMBOFILIAS:
TRATAMENTO

GUIDELINES PARA MANEJO


DE TROMBOFILIAS
ADQUIRIDAS
SNDROME

ANTIFOSFOLPIDE:
PACIENTES ASSINTOMTICOS,
REALIZAR TROMBOPROFILAXIA EM
SITUAES DE RISCO.
PACIENTES COM EVENTOS
TROMBOEMBLICOS VENOSOS:
ANTICOAGULAO ORAL POR 1 ANO,
EM MDIA.

GUIDELINES PARA
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
SNDROME

ANTIFOSFOLPIDE:
TROMBOEMBOLISMO VENOSO E
ARTERIAL RECORRENTES:
ANTICOAGULAO PROLONGADA OU
INDEFINIDAMENTE E ASSOCIAO DE
ANTI-AGREGANTE PLAQUETRIO.

MANEJO DE PACIENTES COM


NEOPLASIA E EVENTOS
TROMBTICOS
ANTICOAGULAO

PROFILTICA EM
SITUAES DE RISCO
TRATAMENTO HABITUAL DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO,
MANTIDO, EM GERAL, DURANTE O
TRATAMENTO DA DOENA DE BASE.

SCREENING PARA
TROMBOFILIAS
EM

TODOS OS PACIENTES COM


TROMBOEMBOLISMO IDIOPTICO OU
RECORRENTE.
EM PACIENTES JOVENS COM EVENTOS
TROMBOEMBLICOS.
NA OCORRNCIA DE TROMBOSES EM
STIOS NO USUAIS.
HISTRIA FAMILIAR POSITIVA PARA
TROMBOFILIA.

SCREENING PARA
TROMBOFILIAS
SCREENING

DE FAMILIARES
ASSINTOMTICOS TALVEZ SE
JUSTIFIQUE PARA DEFICINCIAS DE
PROTENAS C, S E ANTITROMBINA.
SCREENING PARA NEOPLASIAS
MALIGNAS.