Monitorao hemodinmica

Importncia do protocolo
A palavra monitorao significa vigilncia. A monitorao hemodinmica no se
limita somente a presses e dbito cardaco, muito mais abrangente envolvendo
oxigenao e metabolismo. A monitorao do paciente grave deve ser realizada de
maneira cuidadosa, pois todos os detalhes podem contribuir para a avaliao e
determinao de condutas. O objetivo de monitorar o paciente adequar a perfuso e
oxigenao tecidual e celular. Todos os pacientes internados em unidade de terapia
intensiva necessitam algum grau de monitorao. Assim sendo, o estabelecimento dos
passos a serem empregados fundamental.
Objetivos
Definir os principais passos a serem utilizados na monitorao dos pacientes internados,
de acordo com a gravidade do quadro.
Exame fsico
Inicia-se a monitorao hemodinmica pelo exame fsico observando parmetros
e sinais clnicos que indiretamente ou diretamente inferem na condio da perfuso
tecidual (Tabela 1).
Tabela 1 Alteraes no exame fsico no paciente com alteraa da perfuso
tecidual
Nvel de conscincia alterado: torporoso, rebaixamento do nvel de conscincia, confuso mental
Pulsos filiformes, taquicardicos
Plidez cutnea, sudorese fria
Preenchimento capilar lentificado, ou extremamente rpido - nos casos de vasodilatao
Taquipnia
Oigria
Hipotenso arterial

Monitorao hemodinmica bsica

A monitorao hemodinmica bsica compreende frequncia cardaca, diurese,

eletrocardiograma (ECG) contnuo, oximetria de pulso continua (SpO2), presso arterial
mdia (PAM) no-invasiva ou invasiva, frequncia respiratria, temperatura e presso
venosa central (PVC).

Acesso venoso central

So indicaes de passagem de cateter venoso central:
1. Instabilidade hemodinmica com necessidade de uso de inotrpicos
2. Necessidade de vasopressores
3. Sepse grave com lactato 2 vezes o valor normal
4. Nutrio parenteral
5. Falta de acesso perifrico
6. Necessidade de monitorizao de PVC

O mdico plantonista/assistente poder definir em quais outras situaes deseja

proceder a passagem do cateter. As contra-indicaes para a puno de acesso venoso
central so: pacientes com sndromes obstrutivas da veia cava superior, trombose
venosa profunda de membros superiores, infeco ou queimadura nos locais de acesso,
bem como limitaes anatmicas.
A passagem pode ser realizada pelas seguintes vias: veia jugular interna ou veia
subclvia.

Segundo o consenso brasileiro de monitorao hemodinmica, as

localizaes de preferncia para realizar a puno do acesso venoso profundo so: 1.

Jugular direita; 2. Jugular esquerda; 3. Subclvia esquerda; 4. Subclvia direita; 5.

Femoral direita ou esquerda. Entretanto, o mdico deve escolher aquele acesso com o
qual se sente melhor habilitado. Assim, no h preferncia do local de passagem, exceto
em pacientes com traqueostomia, onde se deve priorizar a veia subclvia pelo menor
risco de infeco.

A veia femoral s deve ser utilizada em casos de extrema

necessidade. No se deve fazer disseces venosas, exceto em casos de extrema

urgncia onde no foi possvel outro acesso. Nesse caso, o acesso deve ser substitudo
por um definitivo assim que possvel e num prazo mximo de 72 horas. A tcnica de
Seldinger utilizada para os acessos profundos.

A utilizao de tcnicas de assepsia, como o uso de gorros, mscaras, luvas

estreis, aventais e campos estreis, fundamental para a diminuio de complicaes
infecciosas associadas ao procedimento. Lembrar que antes de iniciar o procedimento,
imperativa a lavagem das mos com clorexidine ou o uso de lcool gel. A assepsia do
local da puno deve ser realizada com clorexidine degermante seguida de clorexidine
alcolico e deve ser ampla. O paciente deve estar em posio supina, pelo menos com a
cabea baixa a 15 graus (posio em Trendelemburg), com o objetivo de distender as
veias do pescoo e prevenir a possibilidade da ocorrncia embolia gasosa durante o
procedimento. O bloqueio local deve ser realizado em todos os pacientes acordados,
inclusive naqueles sob sedao/analgesia que no estejam em Ramsay de 6. A ponta do
cateter dever estar posicionada regio distal da veia inominada ou proximal da veia
cava superior, longe da parede e paralelo ao longo de seu eixo.
Presso venosa central
A presso venosa central avalia indiretamente a presso de trio direito, que
representa a presso gerada pelo volume de sangue do retorno venoso. Como a presso
pode sofre influncia da variaes de presso intratorcica e isto ocorre normalmente

durante o ciclo respiratrio, tanto em ventilao mecnica com presso positiva, quanto
em respirao espontnea, preconiza-se aferir as presses no final da fase expiratria.
Para aferir a PVC e a presso de trio direito (PAD) deve-se localizar a onda
a, que corresponde com o final do preenchimento ventricular que ocorre durante a
contrao atrial, durante a fase expiratria do clico respiratrio independente do modo
ventilatrio. De maneira prtica, se o paciente estiver em respirao espontnea,
localiza-se a onda a antes que as presses diminuam com a inspirao; e se o paciente
estiver sob ventilao mecnica com presso positiva, localiza-se a onda a antes que
as presses aumentem com a inspirao. Para localizar a onda a deve utilizar o
traado eletrocardiogrfico como guia. A onda a localizada logo aps a onda p, que
corresponde a sstole atrial, conforme a figura 1.

Figura 1 A Localizao da onda a. AD trio direito. B Variao da curva de

presso conforme o ciclo respiratrio.

Todo paciente com instabilidade hemodinmica deve ter a PVC monitorada. A PVC
pode contribuir para avaliao e controle do estado do volume intravascular. Deve-se
monitorar a PVC de maneira continua atravs da utilizao de transdutores de presso
conectados ao monitores. O paciente deve estar em posio supina, mas como o
paciente deve ser mantido em seu decbito natural (usualmente 30-45), para evitar
aspirao aceita-se a aferio nesta posio. O importante que o sistema esteja zerado

com a presso hidrosttica no decbito em que a medida est sendo feita. No h

necessidade de desconexo do aparelho de ventilao mecnica.
A anlise da PVC relaciona o retorno venoso com funo ventricular, porm
variaes na complacncia de um dos ventrculos ou na capacitncia venosa podem
provocar erros nesta relao, como ocorre na disfuno diastlica, na ventilao
mecnica e com o uso de drogas vasoativas.
A monitorao da PVC deve ser contnua e observa-se a resposta hemodinmica
s intervenes realizadas, sendo que o mais importante a tendncia que os valores da
PVC assumem aps as condutas. A avaliao da PVC como indicador de volemia deve
ser realizada atravs da resposta infuso de fluidos, de modo seriado. A ausncia de
aumentos na PVC de at 5 mmHg, aps prova de volume padronizada, quase sempre
garantia de bom desempenho cardaco e de espao para reposio volmica. Apesar das
limitaes como mtodo de avaliao da volemia, o mais simples e disponvel
rapidamente beira do leito. Nas situaes em que a PVC apresenta valores extremos,
isto , muito baixos ou muito elevados, existe uma boa relao com estados de
hipovolemia e hipervolemia, respectivamente.
Entretanto, em pacientes com mensurao contnua de presso arterial e sob
ventilao mecnica invasiva, na ausncia de arritmias cardacas, o mtodo de escolha
para otimizar a volemia nos pacientes que necessitam de aumento de fluxo sanguineo
(ndice cardaco) a mensurao de delta de presso de pulso (PP).
O excesso de liquido desnecessrio deletrio ao paciente grave, o que faz com
que a necessidade de proceder um desafio hdrico deva ser cuidadosamente avaliada. A
mensurao do PP permite avaliar a real necessidade de infundir lquido, sem esse
desafio. Para realizar de maneira correta a verificao da PP, o paciente deve ter os
parmetros da ventilao mecnica ajustados, ciclando em PVC ou VCV,

preferencialmente nesse ltimo. O volume corrente colocado em 8ml/Kg de peso

ideal. No h necessidade de modificar a PEEP embora seja possvel que em pacientes
com PEEP elevada a mensurao sofra alteraes. Se o paciente apresentar esforo
respiratrio deve-se colocar o respirador para ciclar a fluxo, tentando minimizar esse
esforo. Caso haja necessidade este deve ser inibido, se necessrio utililzar bloqueador
neuromuscular conforme as recomendaes do protocolo especfico de sedao. Aferise a variao de presso de pulso e avalia a conduta conforme o resultado. Aps
aferio retornar os parmetros da ventilao mecnica.
Em pacientes que se encontram em ventilao espontnea, sem presso positiva,
a variao de 2 a 3 mmHg do valor da PVC durante a inspirao sugere que esta
populao apresenta maior probabilidade de incrementar o ndice cardaco em resposta
infuso de fluidos.
Presso arterial invasiva
Constituem indicaes absolutas para a cateterizao arterial o uso de
vasopressor, a monitorizao da presso intracraniana, com o intuito de manuteno de
presso de perfuso cerebral e o uso de balo de contrapulsao artico. indicao
relativa o tratamento da hipertenso com nitroprussiato de sdio, porm nos casos
agudos de acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico torna-se absoluta.
Pacientes em ps-operatrio que sejam admitidos com cateter arterial devero ter o
mesmo retirado assim que se confirmar estabilidade hemodinmica.
A cateterizao arterial pode ser realizada nas artrias radiais, pediosas e
femorais nessa ordem de preferncia. Est contraindicada a utilizao das artrias
braquiais. No h contra-indicao absoluta para a realizao da puno arterial, mas
existem aquelas relativas puno arterial: doena vascular perifrica; doenas

hemorrgicas, uso de anticoagulantes e trombolticos; reas infectadas e queimaduras

nos locais de puno.
Para a cateterizao da artria radial, deve ser realizada a manobra de Allen com
o objetivo de avaliar a irrigao da arcada palmar. Apesar de ser uma manobra subjetiva
e com menor preciso em relao outros mtodos, como o Doppler, de fcil
execuo a beira do leito. A manobra de Allen consiste na compresso tanto da
artria radial quanto da artria ulnar, at que a palidez palmar se estabelea.
Ento, libera-se a compresso da artria ulnar, verificando-se se o arco palmar
fica preenchido de sangue arterial em at 2 segundos. Caso esse tempo seja
ultrapassado a manobra considerada negativa e a puno deve ser evitada
nesta via.(Figura 2).

Figura 2 Manobra de Allen

A monitorao da PAM invasiva deve se realizada de maneira contnua e com
transdutor de presso. No h tempo definido para a manuteno do cateter na artria,
porm deve ser retirado o mais precoce possvel, assim que a indicao para a
monitorao for resolvida.

Cateter de artria pulmonar (CAP)

A monitorao com CAP est indicada:
Estado de choque de qualquer etiologia, desde que nas primeiras 24 horas de
tratamento

 Paciente cirrgico de alto risco, no pr ou intraoperatrio, e quando necessrio

aps a sua chegada na UTI, nos casos de instabilidade hemodinmica.
Politrauma grave, nas primeiras 24 horas de admisso hospitalar.
A permanncia do CAP pode ser se at 4 dias completos, quando necessrio
deve ser realizado

a troca de sitio do introdutor com novo CAP para inserir.

Idealmente, deve-se utilizar CAP com mensurao contnua de dbito cardaco e

saturao venosa central. Nesse caso, a ltima pode ser calibrada ainda durante a
passagem, in vitro, ou logo apos a mesma em vivo. Aps essa calibrao inicial, deve-se
proceder calibraes pela manh e no inicio da noite.
Abordagem multidisciplinar da monitorao
A equipe de enfermagem fundamental em todo o processo de monitorao.
Dados vitais devem ser aferidos a cada hora nos pacientes instveis e a cada duas horas
naqueles estveis. A PVC deve ser anotada na mesma freqncia dos demais dados
vitais. Quando o paciente est com CAP e mensurao contnua de ndice cardaco (C)
e SvO2, esses dados, bem como a PAD tambm devem ser anotadas na mesma
freqncia.
A monitorao minimamente invasiva pode beneficiar alguns tipos de pacientes
internados em terapia intensiva. Deve-se levar em considerao o tipo de monitorao
disponvel. A UTI disponibiliza do Vigileo Flowtrack. Este tipo de monitorao
pode estar indicado para aqueles pacientes que necessitam de avaliao do ndice
cardaco, porm no devem estar recebendo vasopressor pelas limitaes do mtodo,
sendo esta recomendao feita pelo fabricante. Indicaes para uso desta tecnologia:
choque cardiognico, insuficincia cardaca congestiva classe IV, ps-operatrio de
paciente alto risco cirrgico (principalmente correes de aneurisma de aorta, resseco
de neoplasia gastrointestinal).

A utilizao do cateter de duplo lmen com fibra ptica deve ser indicada em
todos os casos que recebam a monitorao com Vigileo e nos casos de sepse grave
com hiperlactatemia (2 vezes o valor da normalidade) que necessitem ser submetidos a
ressuscitao volmica precoce.