Ajuste de Fármacos en Insu Ciencia Renal

Nefrologa
al da
Captulo 51
Ajuste de frmacos en la insuficiencia
renal
Mara Antonia lvarez de Lara
1.
INTRODUCCIN
2. ANTIBITICOS
3. ANTIINFLAMATORIOS
4. ANALGSICOS Y OPIOIDES
5. PSICOLPTICOS
6. PSICOANALPTICOS
7. OTROS PSICOFRMACOS
8. ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURTICOS
9. CARDIOVASCULARES
10. ENDOCRINOS
11. ANTINEOPLSICOS
12. ANTIRREUMTICOS
13. DIGESTIVOS
14. VARIOS
1. INTRODUCCIN
La mayora de los frmacos y sus metabolitos se excretan por el rin, y la
insuficiencia renal puede dar lugar a una disminucin de su aclaramiento.
Sobre todo en pacientes de edad avanzada, que pueden tener un bajo
aclaramiento con cifras de creatinina normales, es importante ajustar la dosis de un gran nmero de frmacos. A la cabecera del enfermo se puede
calcular el aclaramiento de creatinina (ClCr) con la frmula MDRD. El ajuste
de dosis se puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis (I) o reduciendo la dosis (D). Es recomendable medir los niveles plasmticos de los
frmacos en los que esto sea posible.
-895-
Nefrologa al da
2. ANTIBITICOS
Ajuste para insuficiencia
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Amikacina
7,5 mg/kg/12 h
DeI
60-90%/12 h
Gentamicina
y tobramicina
1,7 mg/kg/8 h
DeI
60-90%/8-12 h
Netilmicina
2 mg/kg/8 h
DeI
60-90%/8-12 h
Estreptomicina
15 mg/kg/24
(mx. 1 g)
DeI
50%/24 h
Imipenem
500 mg/6 h
DeI
250-500 mg/6-8 h
Meropenem
1 g/8 h
DeI
1 g/8 h
Cefazolina
1-2 g/8 h
Cada 8 h
Cefepima
2 g/8 h
DeI
2 g/8 h
Cefonicid
1 g/24 h
DeI
500 mg/24 h
Cefotaxima
2 g/8 h
Cada 8-12 h
Cefoxitina
2 g/8 h
Cada 8 h
Ceftazidima
2 g/8 h
Cada 8-12
Ceftriaxona
2 g/24 h
No
100%
Cefuroxima
0,75-1,5 g/8 h
Cada 8 h
Antibacterianos
Aminoglucsidos
Carbapenems
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino
500-750 mg/12 h
100%
Levofloxacino
500 mg/24 h
100%
Moxifloxacino
400 mg/24 h
No
100%
-896-
Ajuste de frmacos en la insuficiencia renal
renal. Aclaramiento de creatinina
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
Dosis HFVVC
30-70%/12-18 h
20-30%/24-48 h
Extra 50% dosis

FR normal
ClCr = 50-10 ml/min
30-70%/12-18 h
20-30%/24-48 h
Extra 50% dosis

FR normal
ClCr = 50-10 ml/min
20-60%/12 h
10-20%/24 h
Extra 50% dosis

FR normal
ClCr = 50-10 ml/min
50%/24-72 h
50%/72-96 h
Extra 50% dosis

FR normal
ClCr = 50-10 ml/min
250 mg/6-12 h
125-250/12 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
1 g/12 h
500 mg/24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 12 h
Cada 24-48 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
2 g/12-24 h
1 g/24 h
Extra 1 g
posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
250-500 mg/24 h
500 mg/5 das
No
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 12-24 h
Cada 24 h
Extra 1 g
posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 12-24 h
Cada 24-48 h
Extra 1 g
posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 24-48 h
Cada 48 h
Extra 1 g posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
100%
100%
Dosis posdilisis
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
50-75%
50%
250 mg/12 h
500 mg 1
y seguir con
250 mg/24-48 h
500 mg 1
y seguir con
250 mg/24-48 h
No
100%
100%
Dosis posdilisis
(Contina)
-897-
Nefrologa al da
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Ofloxacino
400 mg/12 h
DeI
100%
Azitromicina
500 mg/24 h
No
100%
Claritromicina
0,5-1 g/12 h
100%
Eritromicina
250-500 mg/6 h
100%
Macrlidos
Otros antibacterianos
Clindamicina
600-900 mg/8 h
No
100%
Cloramfenicol
0,25-1 g/6 h 100%
No
100%
Colistina
80-160 mg/8 h
160 mg/12 h
Daptomicina
4-6 mg/kg/24 h
100%
Linezolid
600 mg/12 h
No
100%
Metronidazol
7,5 mg/kg/6 h
100%
Sulfametoxazol
1 g/8 h
Cada 12 h
Teicoplanina
6 mg/kg/24 h
Cada 24 h
Trimetoprima
100-200 mg/12 h
Cada 12 h
Vancomicina
1 g/12 h
DeI
1 g/12 h
Amoxicilina
250-500 mg/8 h
Cada 8 h
Ampicilina
250 mg-2 g/6 h
Cada 6 h
Amoxicilina/
cido
clavulnico
500/125 mg/8 h
DeI
500/125 mg/8 h
Aztreonam
2 g/8 h
100%
Penicilinas
Penicilina G
0,5-4 milln U/4 h
100%
Piperacilina
3-4 g/4-6 h
Cada 4-6 h
-898-
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
200-400 mg/12 h
200 mg/24 h
100-200 mg
posdilisis
100%
100%
Dosis posdilisis
75%
50-75%
Dosis posdilisis
100%
50-75%
No
100%
100%
No
100%
100%
No
160 mg/24 h
160 mg/36 h
80 mg
posdilisis
Cada 48 h
Cada 48 h
Cada 48 h (poshemodilisis)
100%
100%
Dosis posdilisis
100%
50%
Dosis posdilisis
Cada 18 h
Cada 24 h
Extra 1 g
posdilisis
Dosis HFVVC
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 48 h
Cada 72 h
No
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 18 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 10 ml/min
1 g/24-96 h
1 g/4-7 das
ClCr = 10 ml/min
Si membrana HF,
500 mg
posdilisis
500 mg/24-48 h
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
Cada 6-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
250-500 mg
amoxicilina/12 h
250-500 mg
amoxicilina/24 h
Dosis posdilisis
50-75%
25%
Extra 500 mg
posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
75%
20-50%
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 6-8 h
Cada 8 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min

(Contina)
-899-
Nefrologa al da
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Piperacilina/
tazobactam
3,375 g /6 h
DeI
3,375 g /6 h
Ticarcilina
3 g/4 h
DeI
1-2 g/4 h
Ticarcilina/
cido
clavulnico
3,1 g/4 h
DeI
3,1 g/4 h
Tetraciclinas
Doxiciclina
100 mg/12 h
No
100%
Tetraciclina
250-500 mg/6 h
Cada 12-8 h
Amfotericina B
No lipdica
0,4-1 mg/kg/24 h
Lipdica
5 mg/kg/24 h
Liposmica
3-5 mg/kg/24 h
Cada 24 h
Caspofungina
50-70 mg/24 h
No
100%
Fluconazol
200-400 mg/24 h
200-400 mg/24 h
Flucitosina
37,5 mg/kg/6 h
Cada 12 h
Itraconazol
p.o.
100-200 mg/12 h
No
100%
Itraconazol i.v.
200 mg/12 h
Antifngicos
100%
er
Voriconazol
p.o.
400 mg/12 h, 1. da
Continuar
200 mg/12 h
Voriconazol
i.v.
6 mg/kg/12 h, 2 das
Continuar
4 mg/kg/12 h
-900-
No
100%
100%
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
2,25 g/6 h
2,25 g/8 h
Extra 0,75 g
posdilisis
1-2 g/8 h
1-2 g/12 h
Extra 3 g
posdilisis
2,0 g/ 4-8 h
2,0 g/12 h
Extra 3,1 g
posdilisis
Dosis HFVVC
ClCr = 50-10 ml/min
100%
100%
Dosis posdilsis
Cada 12-24 h
Cada 24 h
No utilizar en
IRCT
Cada 24 h
Cada 24-48 h
No
100%
100%
No
100-200 mg/24 h
100-200 mg/24 h
100% dosis
recomendada
posdialisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 12-24 h
Cada 24 h
Dosis posdilsis
ClCr = 50-10 ml/min
100%
100%
100% dosis
recomendada
ClCr = 50-10 ml/min
No dar si ClCr < 50 ml/min por acmulo del vehculo: ciclodextrina. Usar la va oral
100%
100%
100% dosis
recomendada
No dar si ClCr
< 50 ml/min por acmulo del vehculo: ciclodextrina. Usar la

va oral
(Contina)
-901-
Nefrologa al da
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
4 mg/kgda
Cada 24 h
Antiparsitos
Pentamidina
Pirimetamina
100 mg/24 h 1. da
Continuar
25 mg/24 h
No
100%
Quinina
650 mg/8 h
Cada 8 h
er
Tuberculostticos
Etambutol
15-25 mg/kg/24 h
Cada 24 h
Etionamida
250-500 mg/12 h
100%
Isoniazida
5 mg/kg/24 h
(mx. 300 mg)
No
100%
Pirazinamida
25 mg/kg/24 h
(mx. 2,5 g)
Cada 24 h
Rifabutina
300 mg/24 h
No
100%
Rifampicina
600 mg/24 h
600 mg/24 h
Rifapentina
600 mg
2 veces/semana
Continuar
600 mg/semana
No
100%
Aciclovir
5-12,4 mg/kg/8 h
DeI
5-12,4 mg/kg/8 h
Adefovir
10 mg/24 h
10 mg/24 h
Amantadina
100 mg/12 h
Cada 24-48 h
Cidofovir
5 mg/kg/semana,
2 semanas
Continuar
5 mg/kg/2 semanas
Antivricos
5 mg/kg/semana,
2 semanas
Continuar
5 mg/kg/2 semanas
Didanosina
150-200 mg/12 h
200 mg/12 h
Famciclovir
500 mg/8 h
DeI
500 mg/8 h
-902-
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
Cada 24 h
Cada 24-36 h
No
100%
100%
100% dosis
recomendada
posdilisis
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 100-50 ml/min
Cada 24-36 h
Cada 48 h
Dosis posdilisis
100%
50%
No
100%
100%
Dosis posdilisis
Cada 24 h
12-25 mg/kg/24 h
25-35 mg/kg
posdilisis
100%
100%
100% dosis
recomendada
posdilisis
Dosis HFVVC
300-600 mg/24 h
300-600 mg/24 h
No
100%
100%
100% dosis
recomendada
posdilisis
5-12,4 mg/kg/
12-24 h
2,5 mg/kg/24 h
Dosis posdilisis
2,5 mg/kg/24 h
10 mg/48-72 h
10 mg/7 das
10 mg/7 das
posdilisis
3,5 mg/kg/24 h
Cada 48-72 h
Cada 7 das
No
No
0,5-2 mg/kg/semana, 2 semanas

Continuar
0,5-2 mg/kg/
2 semanas
0,5 mg/kg/semana, 2 semanas

Continuar
5 mg/kg/semana
No hay datos
200 mg/24 h
100 mg/24 h
Dosis posdilisis
500 mg/12-24 h
250 mg/24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min

(Contina)
-903-
Nefrologa al da
ClCr como ml/min/kg peso (slo

Antibitico
Foscarnet
Dosis FR normal
> 1,4
60 mg/kg/8 h, 2 semanas
Continuar 90-120 mg/kg/24 h
> 1-1,4
60 mg/8 h
45 mg/8 h
120 mg/24 h
90 mg/24 h
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Ganciclovir
5 mg/kg/12 h i.v.
DeI
5 mg/kg/12 h i.v.
Continuar
5 mg/kg/24 h i.v. o
1 g/8 h p.o.
2,5-5 mg/kg/24 h
i.v. o
0,5-1 g/24 h p.o.
0,6-1,25 mg/kg/24 h
i.v. o
0,5-1 g/24 h p.o.
Indinavir/
nelfinavir/
nevirapina
No hay datos en insuficiencia renal. Excrecin renal < 20%.
Lamivudina
300 mg/24 h
DeI
300 mg/24 h
Oseltamivir
75 mg/12 h
75 mg/12 h
Ribavirina
Usar con precaucin en pacientes con ClCr < 10 ml/min
Rimantadina
100 mg/12 h
100 mg/12 h
Stavudina
30-40 mg/12 h
DeI
100%
Tenofovir
300 mg/24 h
Valaciclovir
1 g/8 h
DeI
1 g/8 h
Valganciclovir
900 mg/12 h
DeI
900 mg/12 h
Zalcitabina
0,75 mg/8 h
DeI
0,75 mg/8 h
Zidovudina
300 mg/12 h
DeI
300 mg/12 h
300 mg/24 h
-904-
/kg/24 h
para foscarnet)
> 0,8-1
> 0,5-0,6
> 0,4-0,5
< 0,4
50 mg/12 h
> 0,6-0,8
40 mg/12 h
60 mg/24 h
50 mg/24 h
No usar
65 mg/24 h
105 mg/48 h
80 mg/48 h
65 mg/48 h
No usar
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
1,25-2,5 mg/kg/
24 h i.v.
0,635 mg/kg/
24 i.v. o
0,5 g, 3 semana
1,25 mg/kg
3 semana
0,6 mg/kg
posdilisis
0,5 g posdilisis
Dosis posdilisis
Dosis HFVVC
Probablemente no precise ajuste
50-150 mg/24 h
25-50 mg/24 h
Dosis posdilisis
75 mg/24 h
No hay datos
No hay datos
100 mg/12-24 h
100 mg/24 h
No hay datos
50%/12-24 h
20 mg/24 h
Dosis posdilisis
No hay datos
ClCr = 10-50 ml/min
No usar si ClCr < 60 ml/min

1 g/12-24 h
0,5 g/24 h
450 mg/24 h
No usar si Ccr
< 10 ml/min
Dosis posdilisis
0,75 mg/12 h
0,75 mg/24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 10-50 ml/min
300 mg/12 h
100 mg/76-8 h
Dosis posdilisis
100 mg/8 h
-905-
Naproxeno
Diclofenaco
-906-
200 mg/da
40 mg/da
60 mg/da
500 mg/6 h
Etoricoxib
cido acetilsaliclico
Clonixinato de lisina
Parecoxib
125-250 mg/6-8 h
Piroxicam
Celecoxib
200-400 mg/da
20 mg/da
Sulindaco
50-200 mg/da
1 g/da
100-150 mg/da
Dexketoprofeno
Indometacina
100-150 mg/da
25-75 mg/da
Ketoprofeno
Dosis FR normal
1.200-1.800 mg/da
Frmaco
Ibuprofeno
3. ANTIINFLAMATORIOS
Mtodo
100%
100%
100%
100-75%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
Cada 8-12 h
Evitar con FG < 30
100%
75-25%
75%
75-50%
100-75%
50%
75-50%
75-50%
75-50%
75-50%
75-50%
50-10 ml/min
Ajuste para insuficiencia renal

Aclaramiento de creatinina
Evitar
75%
Evitar
50%
Evitar
50%
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
< 10 ml/min
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
100 mg/4-6 h
0,5-1 g/4-6 h
500 mg/6-8 h
50-100 mg/6-8 h
Dextropropoxifeno
Paracetamol
Metamizol
Tramadol
0,2-0,4/6-8 h
50 mg/3-4 h
1-1,5 mg/kg/3-4 h
10 mg/12 h (titular dosis)
200 mg/da y titular
Buprenorfina
Pentazocina
Meperidina
Oxicodona
Fentanilo
10 mg/4 h (titular dosis)
30 mg/4-6 h
Codena
Morfina
Dosis FR normal
Frmaco
4. ANALGSICOS Y OPIOIDES
-907D
ID
Mtodo
0,7-1 mg/6 h
75%
100%
75%
Cada 12 h
100%
Cada 6-8 h
100%
75%
50-10 ml/min
100%
75%
Iniciar con <50% de dosis y titular
100%
100%
100%
100%
Cada 8 h
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
50%
0,5-0,7 mg/6-8 h
50%
100%
50%
Evitar
100%
Cada 8-12 h
Evitar
50%
< 10 ml/min

No hay datos
No
No
No
No
No
No hay datos
No
No
No
Suplemento HD
-908-
2-12 mg/da
100-300-800 mg/da
20-30 mg/da
10 mg
200-400 mg/da
Buspirona
Zolpidem
Litio, carbonato
2-50 mg/da
Haloperidol
Sulpirida
25-200 mg/da
Risperidona
1-2 mg
Clorpromazina
Ketazolam
Lormetazepam
Midazolam
0,5-6 mg/da
15 mg
15-90 mg/da
Lorazepam
Alprazolam
10-30 mg/da
2-6 mg/da
Diazepam
Dosis FR normal
5-40 mg/da
Frmaco
Clorazepato dipotsico
5. PSICOLPTICOS
Mtodo
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
7550%
50%
100%
100%
< 4 mg/da
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-75%
50%
50-10 ml/min
50-25%
50%
100%
100%
< 4 mg/da
100%
100%
50%
50%
50%
50%
50%
2-2,5 mg/12-24 h
50%
< 10 ml/min

Suplemento HD
No
No
No hay datos
No
No
No
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
Nefrologa al da
30-250 mg/da
20-200 mg/da
30-200 mg/da
20 mg/da
Clomipramina
Nortriptilina
Mianserina
Citalopram
20 mg/da
20-50 mg/da
50-200 mg/da
75-375 mg/da
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
10-20 mg/da
30-300 mg/da
Amitriptilina
Escitalopram
Dosis FR normal
Frmaco
6. PSICOANALPTICOS
-909-
Mtodo
100-50 ml/min
50-10 ml/min
75-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
50%
No hay datos suficientes en insuficiencia renal
100%
100%
100%
100%
100%
100%
No hay datos en insuficiencia renal
100%

< 10 ml/min
50%
50%
100%
50%
Evitar
100%
100%
100%
Suplemento HD
No
No hay datos
No
No
No
No
No
No
400 mg
25-100 mg/da
Naloxona
Naltrexona
Mtodo
-910-
12,5-50 mg/da
1,25-5 mg/da
20-480 mg/da
25-200 mg/da
2,5-5 mg/da
0,5-10 mg/da
Indapamida
Furosemida
cido
etacrnico
Torasemida
Bumetanida
Dosis FR normal
Clortalidona
Diurticos
Frmaco
Mtodo
100%
100%
Cada 24 h
100%
100%
Cada 12-8 h
100%
100%
100%
100%
Cada 24 h
100%
100%
Cada 24 h
50-10 ml/min
50%
100%
< 10 ml/min
100%
100%
Evitar
100%
Evitar
Evitar
< 10 ml/min

100%
100%
50-10 ml/min

100-50 ml/min
100-50 ml/min
8. ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURTICOS
Dosis FR normal
Frmaco
7. OTROS PSICOFRMACOS
No
No
No
No
No
Suplemento HD
No
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
25-200 mg/da
5-20 mg/da
25-50 mg/da
Espirolactona
Amilorida
Eplerenona
-911-
400-800 mg/da
12,5-50 mg/da
Labetalol
Carvedilol
1-16 mg/da
1-15 mg/da
1-5 mg/da
Doxazosina
Prazosina
Terazosina
1-Bloqueantes
200-400 mg/da
100-400 mg/da
50-100 mg/da
Atenolol
Metoprolol
2,5-20 mg/da
Bisoprolol
Celiprolol
80-320 mg/da
Propranolol
-Bloqueantes
2,5-20 mg/da
Metolazona
D, I
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%/24 h
100%
100%
100%
100%
Cada 6-12 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
50%/48 h
75-50%
100%
No hay datos
50%
Cada 12-24 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50%
25% o 56 h
50-25%
100%
Evitar
Evitar
Evitar
100%
No
No
No
No
No
(Contina)
No hay datos
No hay datos
No
No
No
Frmaco
Dosis FR normal
25 mg i.v. de inicio
0,2-0,6 mg/da
Metildopa
Moxonidina
-912-
2-16 mg/da
1,25-10 mg/da
5-80 mg/da
2-4 mg/da
25-100 mg/da
Quinapril
Trandolapril
Losartn
Lisinopril
Ramipril
5-80 mg/da
Enalapril
Perindopril
10-40 mg/da
5-40 mg/da
Benazepril
25-450 mg/da
Captopril
IECA y ARA II
0,3-1,2 mg/da
250-1.000 mg/da
Clonidina
Antiadrenrgicos centrales
Urapidilo
Otros antiadrenrgicos perifricos
D, I
Mtodo
100%
100-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-75%
100%
Cada 8 h
100%
100%
100-50 ml/min
100%
25%
100-75%
75-50%
75%
75-50%
100-75%
75-50%
50-25% o /12-18 h
< 0,4 mg/da
Cada 12 h
100%
100%
50-10 ml/min
25 mg/da
0,5 mg/da
75%
50-25%
50%
50-25%
50%
50-25%
12,5% o /24 h
Evitar
Cada 24 h
100%
100%
< 10 ml/min

No hay datos
No
No
No hay datos
No
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
80-160 mg/da
Valsartn
-913-
5-100 mg/da
0,15 mcg/kg/min inicial
1-3 mg/kg de inicio
Minoxidilo
Nitroprusiato
Diazxido
240-480 mg/da
120-480 mg/da
5-10 mg/da
10-20 mg/da
2,5-20 mg/da
Verapamilo
Diltiazem
Amlodipino
Barnidipino
Felodipino
Antagonistas del calcio
50-300 mg/da
Hidralazina
Vasodilatadores
20-80 mg/da
600-800 mg/da
10-40 mg/da
Olmesartn
Eprosartn
4-16 mg/da
Candesartn
Telmisartn
150-300 mg/da
Irbesartn
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 8 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 8 h
100%
50%
No hay datos
< 20 mg/da
100%
100%
100%
Evitar
100%
100%
75-50%
100%
Reducir dosis o evitar
100%
Cada 8-16 h
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
50%
100%
No
No
No
No
No
No
No
No
No
(Contina)
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
-914-
10-20 mg/da
10-20 mg/da
10-60 mg/da
10-40 mg/da
10-40 mg/da
Lecarnidipino
Manidipino
Nifedipino
Nisoldipino
Nitrendipino
Dosis FR normal
0,25 mg/da
Infusin i.v.
600-800 mg/da
1,2-4,8 g/da
Frmaco
Digoxina
Milrinona
Amiodarona
Quinidina
9. CARDIOVASCULARES
Dosis FR normal
2-4 mg/da
Frmaco
Lacidipino
Mtodo
D,I
Mtodo
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
100%
100%
5 mg/da
100%
100%
50%
50%
100%
< 10 ml/min
100%
100%
75%
75-25% o cada 36 h
50-10 ml/min
75%
100%
50-25%
25-10% o cada 48 h
< 10 ml/min

100%
100%
100%
100-75%
100-75%
100%
50-10 ml/min

Suplemento HD
No
No
No
Suplemento HD
No
No
No
No
No
No
Nefrologa al da
100%
100%
100%
Bosentn
DOPA y dobutamina
100%
100%
100%
Cada 4 h
100%
100%
Cada 8 h
Alprostadil
Propafenona
Nitroglicerina
sublingual o infusin i.v.
450-900 mg/da
Procainamida
50 mg/kg/da
Mexiletina
Isosorbida, mononitrato y dinitrato
100-200 mg/da
600-1.200 mg/da
Flecainida
300-800 mg/da
Disopiramida
-915100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 12-6 h
100%
75%
Cada 12-24 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 8-24 h
75-50%
50%
Cada 24-48 h
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
-916-
500-800 mg
100-250 mg
1-2 g
1-2 a 8 mg/da
Tolazanida
Tolbutamida
Glimepirida
1,25-20 mg
Gliburida
Metformina
80-320 mg
2,5-15 mg
12,5-100 mg
Glibornurida
Glipizida
100-500 mg
Clorpropamida
Glicazida
250-1.500 mg
Acetohexamida
Acarbosa
50-200 mg
100 mg
Hipoglucemiantes
5-20 mg/da
Propiltiouracilo
Dosis FR normal
Metimazol
Antitiroideos
Frmaco
10. ENDOCRINOS
Mtodo
100%
100%
100%
50%
No hay datos
100%
50-100 %
No hay datos
50%
Evitar
50-100 %
100%
100%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
25%
Evitar
50%
Evitar
No hay datos
Evitar
Evitar
Evitar
100%
100%
50-10 ml/min
100%
100%
100%
Evitar
Evitar
50%
Evitar
No hay datos
Evitar
Evitar
Evitar
100%
100%
< 10 ml/min

Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
120-180 mg
Variable
Repaglinida
Nateglinida
Insulina
-917-
4-48 mg
Triamcinolona
200-400 mg
4g
Bezafibrato
Colesteramina
Hipolipidemiantes
5-60 mg
5-60 mg
4-48 mg
Metilprednisolona
Prednisona
20-500 mg
Prednisolona
0,75-9,0 mg
25-500 mg
Cortisona
Hidrocortisona
No hay datos
Budesonida
Dexametasona
0,5-9 mg
Betamesona
Corticosteroides
5-15 g
0,5-2 mg
Gomaguar
4 mg/d
Rosiglitazona
100%
50-100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
25-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
100%
Evitar
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50%
50%
50%
100%
100%
100%
100%
100%
(Contina)
No hay datos
100%
No hay datos
75%
No
500 mg
5-40 mg
Simvastatina
600 mg
Gemfibrozilo
Probucol
2-10 mg
Fluvastatina
20-80 mg
10-80 mg
Atorvastatina
10-40 mg
13-30 g
Colestipol
Pravastatina
50-100 mg
Clofibrato
Lovastatina
Dosis FR normal
Frmaco
-918D
Mtodo
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 6-12 h
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
Cada 12-18 h
50-10 ml/min
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
Evitar
< 10 ml/min

Suplemento HD
100%
No hay datos
No hay datos
100%
75%
Evitar
Nefrologa al da
D
D
D
D
1,5-2,5 mg
10-20 U/m2
4-8 mg
360 mg/m2
Azatioprina
Bleomicina
Busulfn
Carboplatino
Mtodo
-919-
0,1 mg/kg
20-50 mg/m2
0,1 mg/kg
Clorambucilo
Cisplatino
Cladribina
60-75 mg/m
50 mg/m2
Daunorubicina
Doxorubicina
40-45 mg/m2
Citarabina
Epirubicina
D
D
1-5 mg/kg
100-200 mg/m2
Ciclofosfamida
D
D
150-200 mg/m2
Carmustina
Dosis FR normal
150-200 mg
Frmaco
Altetramina
11. ANTINEOPLSICOS
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
No hay datos
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
100%
75%
75%
75%
No hay datos
50%
100%
75%
75%
100%
50-10 ml/min
100%
100%
100%
100%
75%
50%
50%
50%
Evitar
25%
100%
50%
50%
100%
< 10 ml/min

100%
100%
75%
50%
Evitar
50%
100%
50%
50%
(Contina)
Suplemento HD
D
D
10-12 mg/m2
1,2 g/m2
6,0 mg
Idarubicina
Ifosfamida
Melfaln
20-30 mg/kg
Hidroxiurea
-920-
10-20 mg
Tamoxifeno
D
D
25-30 g/kg
100-200 mg/m2
Paclitaxel
500 mg/m2
D
D
Variable
Nitrosoureas
Estreptozocina
10-15 mg/m2
Mitoxantrona
Plicamicina
15 mg/da a 12 g/m
20 mg/m2
Metotrexato
Mitomicina C
12 mg/kg
150 mg
Flutamida
25-50 mg/m2
Fludarabina
Fluorouracilo
Mtodo
Dosis FR normal
35-100 mg/m2
Frmaco
Etopsido
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
100%
75%
75%
100%
75%
100%
100%
50%
75%
100%
75%
50%
100%
100%
75%
75%
50-10 ml/min
100%
50%
50%
100%
50-25%
100%
75%
Evitar
50%
75%
50%
20%
100%
100%
50%
50%
< 10 ml/min

100%
No hay datos
100%
50%
75%
75%
Evitar
50%
100%
Suplemento HD
Nefrologa al da
D
D
D
5-20 mg/m
3,7 mg/m2
1,4 mg/m2
5-8 mg/m2
Vincristina
Vinorelbina
Topotecn
50-250 mg/m2
Vinblastina
Tenipsido
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
100%
25%
100%
100%
100%
100%
50%
100%
-921-
Sales de oro
Penicilamina
100 mg
1g
1,5 g
400 mg s.c.
0,4 mg/kg
Leflunomida
Sulfasalazina
Cloroquina
Adalimumab
Etarnecept
500 mg
25-50 mg
250-1.000 mg
Colchicina
Probenecid
6,0 mg
0,5-2 mg
Auranofina
Dosis FR normal
300 mg
Frmaco
Alopurinol
12. ANTIRREUMTICOS
Mtodo
-922D
100%
100%
100%
Precaucin
Evitar
100%
100%
50%
100%
50%
75%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
Precaucin
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
50-100%
Evitar
50%
50-10 ml/min
100%
100%
50%
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
25%
Evitar
25%
< 10 ml/min

No
No
Evitar
Evitar
50-100%
No
No hay datos
Suplemento HD
Nefrologa al da
Pantoprazol
Lansoprazol
-923-
10-15 mg
100-200 g
1g
8-10 mg i.v.
5-10 mg
1g
Sucralfato
Ondansetrn
Cisaprida
Sulfasalacina
Ranitidina
Misoprostol
150-300 mg
Nizatidina
Metoclopramida
20-40 mg
15-300 mg
Famotidina
20-60 mg
20-40 mg
15-60 mg
Rabeprazol
Omeprazol
3.000 mg
10-20 mg
Almagato
Dosis FR normal
1.500 mg
Frmaco
Ageldrato
13. DIGESTIVOS
Mtodo
Precaucin
Evitar
100%
100%
100%
100%
75%
75-100%
50-75%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
Precaucin
Evitar
100%
100%
100%
75%
50%
50%
10-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50-10 ml/min
Evitar
Evitar
100%
Evitar
100%
50%
25%
25%
10%
100%
100%
100%
100%
Evitar
Evitar
< 10 ml/min

Suplemento HD
50-100%
50-75%
50%
50%
10-50%
No
No
No
No
Evitar
Evitar
Desferoxamina
N-acetilcistena
-924-
Mtodo
Cada 8-12 h
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
Cada 12-24 h
100%
25-50%
100%
25-50%
100%
50-10 ml/min
Cada 24 h
75%
Evitar
100%
Evitar
Evitar
< 10 ml/min

Suplemento HD
100%
100%
No hay datos
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FG: filtrado glomerular; FR: funcin renal; HD: hemodilisis; HF: hemofiltracin; HFVVC: hemofiltracin venovenosa continua; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; i.v: va intravenosa; p.o.: va oral; s.c.: va subcutnea.
400 mg
0,5-1 g
70 mg/kg
Ciclosporina
Pentoxifilina
3-10 mg/kg
3-10 mg/kg
Clodronato
Dosis FR normal
10-15 mg/kg
Frmaco
Acido acetohidroxmico
14. VARIOS
Nefrologa al da

Ajuste de Fármacos en Insu Ciencia Renal

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Nefrologa

Ajuste de frmacos en la insuficiencia renal

renal. Aclaramiento de creatinina

Extra 50% dosis

ClCr = 50-10 ml/min

Extra 50% dosis

ClCr = 50-10 ml/min

Extra 50% dosis

ClCr = 50-10 ml/min

Extra 50% dosis

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

500 mg/5 das

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

Ajuste para insuficiencia

0,25-1 g/6 h 100%

250 mg-2 g/6 h

0,5-4 milln U/4 h

Ajuste de frmacos en la insuficiencia renal

renal. Aclaramiento de creatinina

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

Ajuste para insuficiencia

Ajuste de frmacos en la insuficiencia renal

renal. Aclaramiento de creatinina

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 50-10 ml/min

< 50 ml/min por acmulo del vehculo: ciclodextrina. Usar la

Ajuste para insuficiencia

Ajuste de frmacos en la insuficiencia renal

renal. Aclaramiento de creatinina

ClCr = 50-10 ml/min

0,5-2 mg/kg/semana, 2 semanas

0,5 mg/kg/semana, 2 semanas

ClCr = 50-10 ml/min

ClCr como ml/min/kg peso (slo

Ajuste para insuficiencia

No hay datos en insuficiencia renal. Excrecin renal < 20%.

Usar con precaucin en pacientes con ClCr < 10 ml/min

Ajuste de frmacos en la insuficiencia renal

renal. Aclaramiento de creatinina

Probablemente no precise ajuste

ClCr = 10-50 ml/min

No usar si ClCr < 60 ml/min

ClCr = 10-50 ml/min

Evitar con FG < 30

Ajuste para insuficiencia renal

10 mg/12 h (titular dosis)

200 mg/da y titular

10 mg/4 h (titular dosis)

Iniciar con <50% de dosis y titular

Ajuste para insuficiencia renal