Semiologa radiologa

en Pediatra - Trax

Introduccin
La tcnica de imagen de eleccin en el estudio de la
patologa respiratoria en el nio contina siendo la
radiografa simple de trax.
Otros procedimientos, como una tomografa
computarizada (TC) o una resonancia magntica (RM).

ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL

TRAX
Los lactantes y los nios menores de 4 aos se
examinan mejor en decbito supino, a menos que se
use un dispositivo especial para mantenerlos erectos.
Los brazos se mantienen
prximos a las orejas. Las
piernas y la pelvis se deben
sujetar para evitar
movimientos.

ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL

TRAX
Para la proyeccin AP, el paciente se coloca en decbito
supino sobre el chasis (si es en directo), se aplica una
banda de compresin sobre la pelvis. La cabeza no se
debe girar hacia ningn lado ni incluso ligeramente,
puesto que hace que se gire tambin el trax.
Las radiografas laterales se
pueden obtener girando al
nio sobre el costado
izquierdo e inmovilizndolo de
modo similar que la posicin
AP.

ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL

TRAX
Los nios suficientemente mayores para mantenerse
erguidos, sin girar ni retorcer el cuerpo deben ser
explorados en posicin AP con los brazos sobre la
cabeza.

ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL

TRAX
Los nios mayores o los
adolescentes
pueden ser examinados en
posicin PA con las manos sobre
la cintura y separando los codos
hacia delante para separar las
escpulas del parnquima
pulmonar.

Radiografa de Trax segn la edad

Posicin Lordtica
Son comunes en los lactantes, hace que en la
radiografa se produzca una distorcin de las
estructuras torcicas

Grado de Inspiracin
A: Espirada, la trama vascular se aprecia borrosa y la
silueta cardiaca ms prominente

La va area
La trquea se sita en la lnea media, a la derecha del
mediastino por el desplazamiento del arco artico,
situado normalmente a la izquierda.
Una anomala en la
posicin de la trquea
puede sugerir patologa
vascular o una masa
torcica.

La va area
Proyeccin AP: Trquea a la
derecha
Proyeccin L: Trquea anterior.

Los hilios
Deben ser valorados con detenimiento en busca de
adenopatas, que pueden producir un adelgazamiento o
desplazamiento de los bronquios
Adenopatas hiliares (flecha blanca
en B) y subcarinales que producen
una disminucin del calibre de los
bronquios principales (flechas
negras en A), en un paciente con
sospecha de tuberculosis

La morfologa del trax

La forma normal en el neonato es similar a la "pantalla
de una lmpara", las costillas son horizontales y el trax
tiene forma "trapezoidal".
Con el crecimiento, el trax se va alargando en el eje
vertical y adopta la forma "rectangular" del adulto.

La morfologa del trax

La forma trapezoidal es ms notoria en los Recin
Nacidos Prematuros que en los de Trmino

La morfologa del trax

al crecer el nio, el torax se va alargando, hasta
alcanzar las proporciones del adulto, en que predomina
el eje longutudinal por sobre el horizontal

Pared torcica
Las estructuras seas del trax incluyen a las costillas,
ambas clavculas, las escpulas, los extremos
proximales de los hmeros y toda la columna vertebral.

Pared torcica
Buscar fracturas antiguas o recientes, destruccin sea
(osteomielitis, sarcoma de Ewing, etc.), escoliosis y
malformaciones seas (hemivrtebras, vrtebras en
mariposa, etc.). Evaluar las regiones paravertebrales
(tumores o hernias de hiato) y los diafragmas (parlisis
diafragmticas, hernias congnitas).

Parnquima Pulmonar
En el parnquima pulmonar hay que evaluar la
asimetra pulmonar, el grado de aireacin, la existencia
de densidades focales, difusas o determinados patrones
radiolgicos.

Asimetra pulmonar - Hemitrax

radiopaco aumentado de tamao
El aumento de densidad puede ser completo
o parcial. Si el aumento de tamao es signifi
cativo, puede haber un desplazamiento
contralateral del mediastino.
Causas: lquido en el espacio pleural
(hemotrax, empiema, etc.); lesiones
qusticas, pseudoqusticas y tumores
(malformacin adenomatoidea qustica llena
de lquido, secuestro, neoplasias, etc.); y
vsceras abdominales sin aire (hernia
diafragmtica sin aire, etc.).

Hemitrax radiolucido aumentado

de tamao
Suele ser por una acumulacin de aire a tensin.
En la hiperinsufl acin obstructiva, la vascularizacin
est disminuida por vasoconstriccin en el pulmn que
atrapa aire.
En la hiperinsuflacin compensadora, la vascularizacin
es normal y la enfermedad se encuentra en el
hemitrax contralateral.
Si existen dudas es til una radiografa en espiracin, el
pulmn patolgico permanece aumentado e hiperclaro
debido al atrapamiento areo; mientras que, el normal
disminuye de tamao y se hace ms denso al expulsar
el aire de su interior, como en los cuerpos extraos
intrabronquiales.

Hemitrax radiolucido aumentado

de tamao
Causas: el enfisema lobular congnito, neumotrax, la
atresia bronquial, la malformacin adenomatoidea, etc.
En la radiografa de trax (A) se
aprecia un hemitrax izquierdo
hiperlucente aumentado de tamao,
se observa un desplazamiento del
mediastino y del hemidiafragma
izquierdo.
En la tomografa computarizada (B),
se demuestran unas lesiones
qusticas llenas de aire, de paredes fi
nas, con un pulmn aumentado de
tamao.
Diagnstico: malformacin
adenomatoidea qustica
(malformacin congnita de la va

Lesin radiolucida expansiva

Puede tener un aspecto de burbuja. Causas: la
malformacin adenomatoidea qustica, el neumatocele,
el secuestro pulmonar, la displasia broncopulmonar, las
hernias diafragmticas con aire intestinal, etc. Es
necesario evaluar el abdomen, en el caso de una hernia
diafragmtica el aire intestinal estar disminuido.

Hemitrax radiopaco con prdida de

volumen
Atelectasias (por un tapn de moco, posicin anmala
del tubo endotraqueal, compresin extrnseca, etc.);
agenesia pulmonar, etc.

Hemitrax radiolucido de pequeo

tamao por hipoplasia pulmonar
Sndrome de Swyer-James (pulmn hiperclaro
unilateral), neumonectoma parcial. Si un estudio est
rotado o existe una ausencia del msculo pectoral,
pueden dar un hemitrax pseudohiperlucente.

El espacio pleural
El espacio pleural es una cavidad virtual, formada entre
la capa visceral, que rodea los pulmones, y la parietal,
que lo hace por toda la caja torcica y el mediastino. El
neumotrax se identifica como una separacin de las
hojas pleurales llenas de gas con ausencia de vasos,
generalmente de localizacin apical.

El espacio pleural
El lquido pleural (derrame, empiema,
hemotrax o quilotrax) se visualiza
como un aumento de densidad agua .
En bipedestacin, si la cantidad es
suficiente, se aprecia una imagen de
menisco a lo largo de la pared torcica
lateral y posterior. En decbito supino,
se sita en la porcin declive del trax
(posterior) y aparece como un
aumento difuso de la densidad del
parnquima pulmonar; o si la
acumulacin de lquido es
significativa, como un hemitrax
denso aumentado de tamao.

Imagenologa de Pleura,
Mediastino y Corazn
Peditrica

Introduccin radiografa de trax en

el paciente peditrico
1 Mtodo de
Diagnstico
(80 85% Sensibilidad)

RN 1 AP decbito
dorsal
2 Decubito lateral con
haz horizontal

<3 aos en decbito

dorsal y en inspiracin

En >4 aos No hay

diferencia entre la
proyeccin AP supina
con la AP/PA en
bipedestacin mientras
la distancia entre el tubo
y la pelcula sea la
misma

Signos normales de consideracin

en la radiografa de trax en el
paciente RN
Torax Normal del RN

Timo

Forma Trapezoidal (AP)

Corazn ms esfrico
Pulmones ms radio lcidos
Divisin Bronquial en 1/3 medio
ndice Cardio-Torcico ms
amplio (> 0.65 = Cardiomegalia)
Inspiracin hemidiafragmas AP
(6 Costilla Anterior 8 Costilla
Posterior
Aorta y arterias pulmonares ms
difciles de ver por sombra tmica

2 Lbulos vistos en
Mediastino Anterior
Borde inferior superpuesto
con el borde del corazn
Escotadura en unin
cardio-tmica
Signo de la vela
(Proyeccin aguda) y de la
onda tmica (costillas)

Timo
Neonato: gran tamao en proporcin a la caja torcica
No identificable a partir de los 5 aos ( la caja torcica)
Se visualiza:
Signo de la vela (forma triangular unilateral)
Signo de la ola (festoneado por los arcos costales anteriores)

Simula:

Cardiomegalia
Masa mediastinal
Tumor
Neumona

Mediastino
Contorno (silueta cardiaca, vena cava superior, cayado artico y tronco de
la arteria pulmonar)
Se buscan:

Adenopatas
Masas
Anomalas vasculares
Alteracin en el tamao del corazn

Compartimentos:
Anterior: timo y ganglios linfticos
Medio: corazn, pericardio, aorta, venas sistmicas torcicas, arterias y venas
pulmonares, trquea, bronquios, nervio frnico y vago, ganglios linfticos
Posterior: Nervios, ganglios linfticos y estructura sea.

Corazn
1.- Posicin: Levocardia con levopex es lo ms frecuente.
Dextrocardia: (Corazon lado derecho) Cardiopata congnita con fisiologa de ventrculo nico.
Dextroposicin (pex a la izquierda) Desplazamiento de un corazn estructuralmente normal por causa
mecnica (ej: hernia diafragmtica congnita, neumotrax masivo, etc.).

2.- Tamao: Con inspiracin adecuada (10 costillas en el nio mayor; 8 en el lactante)
ndice cardiotorcico: < 0,5 peditricos // < 0,6 RN y lactantes.
Cardiomegalia: Shunt Izq-Der, y aumento severo de la poscarga ms frecuente.

3.- Forma: Hay ciertas siluetas cardiacas tpicas en algunas cardiopatas congnitas
(aunque su prevalencia en las mismas es baja) cuya incidencia actualmente, con la ciruga
precoz, ha disminuido:
Silueta Mueco de Nieve Drenaje venoso pulmonar anmalo supracardiaco. Aprecia desde los 4-6 meses
de vida.
Tetraloga de Fallot: Causa: Hipertrofia ventricular derecha. pex elevado (corazn en forma de bota)
Transposicin de las Grandes Arterias: Mediastino estrecho y sin botn pulmonar (por la peculiar salida de
los grandes vasos). Presente desde el nacimiento.
Estenosis mitral: en el nio mayor puede aparecer el doble contorno en la zona postero-inferior de la silueta
cardiaca, por aumento del tamao auricular izquierdo.

ESTUDIO RADIOLGICO
DEL DIAFRAGMA

 El diafragma es "la divisin msculo-fibrosa que separa

la cavidad torcica de la cavidad abdominal. Su
contraccin aumenta el volumen de la cavidad torcica
ayudando a la inspiracin".1
El diafragma es considerado el principal msculo
respiratorio a cualquier edad, y es el sostn principal de
la ventilacin en el recin nacido2. Los estudios por
imgenes tienen un importante rol en su evaluacin
anatmica, adems de su evaluacin funcional.

 Particularidades del diafragma en

los neonatos:
El diafragma en el neonato se diferencia
del adulto en:
Insercin a la caja torcica:Los
neonatos presentan un gran ngulo de
insercin de las fibras musculares en la
pared lateral del trax, lo cual limita la
zona de aposicin. Como resultado, la
mayor parte del movimiento del
diafragma neonatal es en la porcin
posterior, en contraste con el
movimiento a modo de pistn del
diafragma adulto

 Forma aplanada:Debido a que el diafragma

neonatal es ms plano que el adulto, la presin
mxima transdiafragmtica generada por la
contraccin es menor.
Composicin de fibras:Diafragmas de adultos y
neonatales difieren en la proporcin relativa de las
fibras tipo I y II del msculo, lo cual afecta su
capacidad para resistir la fatiga. Fibras de tipo I
generan un bajo nivel defuerza, pero son
relativamente resistentes a la fatiga. Fibras de tipo
II generan un alto nivel de la fuerza, pero se fatigan
con facilidad. La proporcin de fibras resistentes a
la fatiga es menor en el diafragma neonatal
(25%versus55%) en comparacin con el adulto.
Posicin del cuerpo:El diafragma es menos
eficiente en el decbito que es la posicin en que
se encuentran los neonatos.

Imgenes para la evaluacin del

diafragma
El estudio anatmico puede ser efectuado con
radiografa de trax (RxTx), fluoroscopa, ultra-sonido
(US), tomografa computarizada (TC) y resonancia
magntica (RM); en tanto para el estudio funcional son
tiles la fluoroscopa, ultrasonido y resonancia
magntica.

Parlisis diafragmtica:
Se aprecia ascenso anormal del diafragma. En el lado
de la parlisis tambin podemos ver con mayor
frecuencia atelectasias y condensaciones en el
parnquima. Estos hallazgos tienen poca sensibilidad y
especificidad

 Eventracin completa:La RxTx muestra la elevacin

del diafragma afectado y la desviacin del mediastino
hacia el lado contralateral.
Eventracin focal:Hallazgo incidental en la RxTx, es
ms frecuente en el aspecto anteromedial de la cpula
diafragmtica derecha

Hernia diafragmtica congnita

de Bochdalek:
La Rx traco-abdominal suele ser diagnstica,
observndose las asas intestinales herniadas al trax,
con ausencia de gas en el abdomen y un abdomen
excavado en la proyeccin lateral. Tambin se puede
ver un hemitrax opaco, con desviacin del mediastino
hacia el lado contra lateral

Hernia diafragmtica de
Morgagni:
La proyeccin lateral es diagnstica, observndose la
herniacin anterior, en el espacio retroesternal de asas
intestinales. Tambin se puede ver en esta misma
ubicacin una opacidad con densidad de partes
blandas, que a veces es intermitente, puede
corresponder a hgado herniado

ESTUDIO RADIOLOGICO
DEL ABDOMEN

 El posicionamiento para una radiografa abdominal en

decbito supino es en gran parte el mismo que
para una radiografa de trax, en cuanto a la postura y
sujecin.
Es difcil obtener radiografas abdominales de nios
pequeos y lactantes de pie o sostenidos erectos.
Para ello utilizaremos las tejas de inmovilizacin.

 La posicin de decbito lateral con el rayo horizontal

proporciona una valiosa informacin como es el
ver cantidades pequeas de aire peritoneal libre.
Excepto cuando se examina a lactantes prematuros,
todas las radiografas abdominales deben
realizarse con una rejilla Potter-Bucky. Los tcnicos sin
experiencia en radiologa peditrica piensan con
frecuencia que el abdomen de un lactante tan
pequeo no necesita rejilla antidifusora, pero la
radiacin
dispersa oscurece muchas veces detalles importantes
en las radiografas de abdomen en directo.
En radiopediatra tambin se utilizan medios de
contraste, tanto yodados no inicos como de bario

ESOFAGO Y
ESTOMAGO

OBSTRUCCION ESOFAGICA
Obstruccin congnita ms frecuente del esfago es la
ATRESIA ESOFAGICA
Desarrollo y separacin defectuoso del intestino
embrionario.
1/3 sup esfago
Rx bolsa esofgica llena de aire
Traqueomalacia focal
Fistula traqueoesofgica.
Gas/ Sin gas

 Trisoma 21, Anomalas vertebrales, atresias duodenales

malf rectales VACTERL
Anomalas asociadas y long del segmento atrsico
Complicaciones QX: estenosis anastomtica 40%, fugas
por anastomosis (14-21%) y fistula recurrente (3-14%)
RGE frecuente

 Quiste neuroentrico
Fstulas traqueoesofgicas sin atresia esofgica (3era
malformacin)
Estudios baritados

ESTENOSIS ESOFAGICA CONGENITA

Menos frecuente
Separacin defectuosa de la trquea y del esfago (cart
traqueobronquial en la pared del esfago)
Glndulas mucosas y divertculos en rea de estenosis

ESOFAGO CORTO CONGENITO

No es algo congnito
Se ve al nacimiento, pero corresponde a secuela de
hernia hiatal crnica durante la vida fetal, con RGE --estenosis esofgica --- acortamiento

 neoplasias esofgicas son infrecuentes en los lactantes

y nios
Neoplasias malignas no existentes

ESOFAGITIS PEPTICA con estenosis

RGE- con/sin hernia del hiato
Complicacin poco habitual
RGE- Primario (Calasia) sec a esfnter GE laxo o a una
obstruccin en salida del estmago
Estenosis cortas y localizadas en 1/3 distal del esfago.
Irregulares o lisas (acalasia) infrecuente

Esofagitis custica con estenosis

Ingestin accidental de sustancias alcalinas

Hidroxido sdico (leja)

Hidrxido potsico
Pilas alcalinas
Producen quemaduras profundas de mucosa y submucosa
Lesiones permanentes que conllevan a estenosis

Epidermolisis Bullosa
Hereditaria
Estenosis esofgica secundario a lesiones cutneas y
mucosas inflamatorias que puede curar con fibrosis

Esofagitis aguda
Pacientes inmunodeprimidos
Candida y herpes

OBSTRUCCION GASTRICA
Son menos frecuentes
ATRESIA GASTRICA: se deriva de una agresin vascular
al estmago dentro del tero
Rx: no muestra aire distal al estmago en RN (ploro ++
+ comn)
Diafragma o banda fibrosa---incompleta--- permite el
paso de gas distal

 MICROGASTRIAS aparece en VACTERL hipoesplenia y

asplenia
Duplicaciones gstricas: si causa obstruccin deben ser
grandes o estar localizadas en el antro

 Vlvulo gstrico
Causa infrecuente de obstruccin gstrica
Idioptico / posicin anormal del estmago /Hernia
diafragmtica / eventracin diafragmtica / sindrome de
asplenia
Organoaxial / mesoaxial
Urgencia quirrgica
Vlvulo crnico

 Espasmo pilrico: inflamacin de mucosa gstrica

Alergia a la leche
Enf pptica con ulceracin
USG contraccin antropilrica
Engrosamiento leve (-3 mm) musculo circular externo

Tracto Intestinal, Hgado y

Vas Biliares

OBSTRUCCION GASTROINTESTINAL
Problema frecuente en lactantes y en los nios
Vmitos y distensin abdominal
Las causas varan segn la edad
Rx abdomen cribado inicial

ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO

Hipertrofia de las
fibras circulares del
ploro
Estenosis que impide
la salida de contenido
gstrico

Obstrucciones duodenales
Congenitas+++ adquiridas --- RX se identifica el nivel de obstruccin
Atresia duodenal/pancreas anular
Signo de doble burbuja
Sin gas distal
No se requieren ms tecnicas de imagen
Si hay gas distal: estenosis duodenal o en la red duodenal con
perforacin central

ATRESIA DUODENAL
Obstruccin congnita
de intestino delgado
Asociado a
prematuridad, sndrome
de Down
Rx: Signo de la doble
burbuja

Rx de abdomen:
La doble burbuja
representa la
acumulacin de gas
y lquido en el
estmago y duodeno
proximal.

ATRESIA YEYUNO-ILEAL
Secundario a accidente vascular mesentrico
intrauterino
Rx con contraste: Dilatacin de asas de intestino
delgado que se asocia a una ausencia de paso de
contraste baritado a travs de una vlvula ileocecal con
ausencia de dilatacin del colon

Rx de abdomen:
En las obstrucciones de
intestino proximal se observa
dilatacin significativa de unas
pocas asas.

Rx con contraste:
- Signo del pico, de
la cuerda
- Estmago
distendido con aire o
lquido y falta de
dilatacin duodenal
o intestinal que
sugiere obstruccin
de la evacuacin
gstrica

INVAGINACION INTESTINAL
Introduccin de una porcin del
intestino en la luz del segmento
intestino distal al mismo
Localizacin mas frecuente: ileoclica.
ideopatica
Clnica: Vmitos, heces sanguinolentas.
Evolucin a perforacin, peritonitis,
shock

Se observa claramente un
signo de tiro al blanco en el
cuadrante superior izquierdo,
se ha borrado el borde
heptico y en el cuadrante
superior izquierdo un signo
de luna creciente (ver abajo).
Hay poco aire intestinal y por
lo tanto no puede
discriminarsebien la
distribucin del mismo, a
pesar de ello el aire
observado hacia el cuadrante
inferior izquierdo da al colon
el aspecto de salchicha tras
haber perdido las haustrasy
observarse sus mrgenes
casi lineales

Paciente con
invaginacinintestinal
podemos observar el
aspecto de masa en el
cuadrante superior derecho,
el signo de diana no es muy
claro pero se ha borrado
claramente el borde
heptico. Hay dilatacin de
asas intestinales con
aspecto en bolsa de
salchichas. Adems de
ausencia de aire en el hueco
plvico, todo esto apoya la
presencia de oclusin
intestinal.

 Signo del tiro al blanco o diana:

signo del rin falso
Imagen radiopaca que aparece en el cuadrante
superior derecho y que puede tener como tal
apariencia de una diana o tiro al blanco, o bien
nicamente simular una masa slida de forma
redonda a oval

Signo de la luna creciente: Producido

por la protrusindel punto de
intususcepcin en un bolso de gas, si este
bolso es grande pude no tomar la forma de
luna creciente

 Borramiento del borde heptico: El

aspecto de una masa o pseudorinen el
cuadrante superior derecho hace perder los
lmites de la sombra heptica que
normalmente se discrimina bien por la
presencia de asas intestinales normales
(llenas de aire).
Oclusin intestinal:

Aire intestinal
Dilatacin de asas intestinales
Niveles hidroareos
Distribucin del aire intestinal

OBSTRUCCION DEL COLON

ATRESIA DE COLON
Distensin masiva del clon
proximal al rea de atresia o
estenosis
Infrecuente

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Ausencia de clulas ganglionares en colon distal
Peristaltismo anormal e incapacidad para evacuar de
forma efectiva el colon: obstruccin funcional
Segmento aganglionico se encuentra contrado de forma
caracterstico.
Enema de bario retardado 24 horas.
Biopsia rectal Dx Definitivo
Complicacin: Enteritis necrotizante

La radiografa de abdomen simple muestra distensin abdominal con

mltiples asas distendidas y niveles hidro-areos, sugerente de
obstruccin intestinal distal.

El enema con contraste muestra un

intestino distal de calibre normal o
disminuido con una zona de
transicin hacia un megacolon
distendido ubicado sobre ella.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

HEPATOMEGALIA
Es difcil valorarla con una radiografa simple
Rx es til en la valoracin de calcificacionesx

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

Complicacin de cateterismo venoso umbilical
Mayor riesgo en paciente prematura
Entidad poco habitual y de mal pronstico

Bazo
El bazo se sita en el hipocondrio
izquierdo , esta rodeado normalmente por
cierta cantidad de grasa , lo que hace que
parte de su contorno habitualmente sus
bordes lateral e inferior
Con el US el parnquima esplnico
aparece como una estructura homognea
de ecos finos con una ecogenicidad similar
a la del hgado . En la regin hiliar pueden
distinguirse las estructuras vasculares
TAC , sin contraste el parnquima
esplnico tiene una densidad homognea
con medidas algo inferiores a la del
hgado
Con contrastes se aprecia una opacificacion
inhomogenia del parnquima

Variantes anatmicas
De forma y posicin : es
relativamente frecuente la
existencia de una lobulacion
esplnica medial
Bazo errante : es muy rara , en la
que hay una laxitud de las
fijaciones ligamentosas del bazo ,
que adopta localizaciones extraas
en el abdomen .. DX: por TAC
Bazos accesorios : es posible entre
el 10 % de la poblacion , se debe a
el fallo en la fusin de una o mas
yemas esplnicas
Poliesplenia : este sndrome es
mas raro aun

Pncreas
El pncreas se encuentra situado en el espacio
pararrenal anterior , que tambin contiene las zonas
retroperitoneales del duodeno y del colon
Pancreatitis
Es infrecuente en la infancia
Es secundario a infecciones viridicas o traumatismo cerrados ,
o estenosis funcional del conducto pancretico a causa de un
desarrollo anomalo

 Otras causas

Vasculitis o sepsis
Administracin de corticoides
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Clculos biliares

US
Pncreas no lo aumente de tamao , es hipognico

TAC y US
Es usado para la deteccin y seguimiento de las colecciones de
liquido peripancreatico