oo
pViite oy ACUPUNTURA
Para el Manejo del Dolor
Dr. Luis A. Urgellés Lorié, MD, PHD:
Medico-Cirujano, Nevrolisistoqo
Acadraia dr Mrdiciva Soin Bulranin
Micmbro Asociacién Inrernacional para el Estudio del Dolor (IASP)
y Asociacion Europea de Cuidados Paliativos (EAPC)
Cx-Profesor Pre y Postgrado. Universidad Nacional dt Colombia
Ex-Director del Diplonado Dolor y Acupunturs
Instituto Educaci6n Covtinuada de ly FOC. Bogor’. Colombia
Coordinador clinica del Dolor
Centro Integral de Salud. Edo. Vaagas. Vevezurla Prologo
‘muy oportunamente a llenar un vacto que ha sido mds notorio a medida que crece el interés
por La Acupuntura y la Moxibustifn. Hacia falta un texto que en forma clara y breve
explicara las teorias bdsicas de estas disciplinas pertenecientes a la Medicina Tradicional China
E: libro, fy
te, Estas combinaciones analiticas permiten mélti-
ploe variantor que ce aplican tant
tico, como para el tratamiento médico.
para ol diagnée-
Vemos también que si un elemento es muy fuerte
puede atacar al otro que es su vencedor, establecién-
dose una reaccién que llamamos de Ataque. Por ejem-
plo si el Fuego es muy fuerte puede atacar al Agua, a
pesar que el agua destruye al ruego. (Hg. 11)
25.
Relacién entre Los Cinco Elementos y
los diferentes dreanas
Se hace necesario, una vez establecidas las relacio
nes que existen entre Los Cinco Elementos, cono-
cet las telaciones que se establecen entre los 6rga-
nos del cuerpo humano y éstos, de manera que po-
damos aplicar los conocimientos previos y valorar
la iiaportancia que oe le alsibuye @ binle cate teuria
en la prdctica médica tradicional de los paises orien-
tales. Amado de rosumon y con fines didctioas pro-
sentamos en la Fig. 12 los dos ciclos ya estudiados.
®
Recordamos que las lineas continuas corresponden
al ciclo de formacién y las discontinuas el ciclo de
destruccién,
AOUA Ki metal
Le teurla de Los Cinty Blenetos hia Sid apllcada
alla prdctica médica tradicional del Oriente y vemos
que lor diferentar Srganoe dol cuerpo humano co:
Identifican ose relacionan con estos elementos que
va conocemos. Estas teorias médicas consideran
también que existen dos tipos de drganos de acuer
do a las energias “Yang-Yin", 0 sea: érganos Yang
(huecos} y Srganos Yin {macizos). También llama-
dos, "Zang-Fu’
2.6. Organos Huceos (Vang) ¥ Macizos (YinI*
Los 6reanas "Vane" son las resnonsables dela trans
portacién de alimentos y la sangre, asi como de la
eliminacién de los desechos.
Los érganos “Yin” son responsables de la conserva-
cion y almacenamtento de esas energias derivadas
de los alimentos. (Energia vital, sangre, y fluidos
worpureles)
Se cuentan entre los drganas "Yang" (Fu) (que ca-
rresponden también a los “Meridianos Yang’) al: In
testino Grueso (IG), Intestino Delgado (ID), Triple
Recalentador (TR), (cumple la funcién Respirator,
Digestiva, y Genitourinaria), Veiiga (V), Vesicula Bi:
liar (VB) y Estémago (E),
+ También llamados érgaros Zane-Fu Tonia del Yang Yin y Los Cinco Elemenios
Los Grganos "Yin" (Zang) (que coresponden a los
Meridiautus Yiu") sun: Pulineén (P) Curaedu (C),
Pericardio (PC), Rifién (R), Bazo-Péncreas (BP] e Hi-
gado iH)
La relaci6n de los cinco elementos con los diferen.
tes drganos puede observarse en la Tabla 5
pparan los ciclos de formacién y destruccién con las
funciones del viganisme, tales come el anabolismo
y catabolismo, la estimulacién y la inhibicién, ete
Par ello, en el tratamiento con la Acupuntura y la
Moxibustién* podemos determiner cuando debe-
mos “Dispersar” (disminuir la energia del cuerpo} 0
“Tonificar” {aumentar la energfa del cuerpo). Tam-
Tabla 5. Organos huecos y macizos y
0 relacion con los cinco elementos
‘Organos Yang ‘Organes Yin Cinco
(Huecos) (Macizos) Elementos
H I Viento
CPC I Feego
BP Tierra
iG _ Pp Metal
v R Agua
Tabla 6, Relacion de los cinco elementos con fenémenos presentes en la naturaleza
Viento Fuege ierra ‘Metal ‘Agua
Planetas [- depiter | Marte | Saturno Venus “Mercurio,
Ponios Cardinales Ese Sur Centro Oeste Nore
Energias | Medere | Calor Humedad | Sequia Fro
Eilaciones Verano Intermedia | Olofo Tnvierso
Grganos | Cexazény | Baroy Pulmén Rifén
Pericardio | Pancreas
Visceras Vesieia | Intestino | Estomago | Intestino | Veiga
Bilan Delgodo | Grueso
Telidos ‘Misculos | Vasos | Tejido Piel/Pelo | Huesos
Conjuntve
Orifcios Cies Oidos Beco |_Nariz/Ano
‘Sentimienios ‘Alegria Célera Mediacién | Arsiedad
Colores Verde Roio. Bloneo___| Amarillo Nearo
Sobores Dulce ‘Amorgo Insipido Piconte Salado
Camclas a Ve Tiga | _Arror Moz ‘Avena Goizante
Animales Pelle Cordero | Buey Cobos | Puerco
También existen otras relaciones con respecto a di
ferentes elementos y/o fendmenos presentes en la
naturaleza, interpretada por el hombre como analo
ga alos aspecwos antes mencionauos. (Tabla 0}
De estas relaciones oe observan lac diferentes 10
glas de tratamiento en la Acupuntura, ya que se com:
bién esto nos permite conocer, que si tonificamos al
Stgano madre, estamos tonificando también al Gr
gano hijo, 0 sea que si se tonifica al hfgado, como
‘Tratamiento con calor en fos puntos de acupuntura
Q@ Dr. Luis A. Ungelés Lone
n © los érganos
Madre | Organos | Hie | Organos
|v +H, VB F C,TR, PC, 1D
t C, TR, FC, ID. T BRE
7 BRE __ PIG
™ PIG rs VR
A Vk v He
Vencedor | Graanes | vendde | Srganos
v HB T OF
1 BRE a VR
x vie FER PC
[GT Fo] _M RIG
i BIG v HVE
consecuencia estamos tonificando también al co-
razén, ya que el primeto es la madre del segundo
(Tabla 7), Por otra parte la tonificacién del Sigano
dominan‘e (vencedar). seda al Oregano dominada
E
(wencido).o sea, que tonificando al higado, sedamos
al bazo., Todo esto esté regido por la relacién Vence
dor -vencido. En la Fig. I, resumimos estas relacio-
res que ya hemas exnlicada anteriormerte Momidionen y Pasion
3. Localizacién de los Puntos
- en los Meridianos
3.1, Medidas para la localizacién de los
Puntos de Acupuntura
Los puntes de acupuntura pueden ser localizados
tomando como referencia algunas estructuras ana-
tomicas de la superficie del cuerpo como son. bor-
des de los huesos, adyacencias a tendones, en sur
os, relacionados con las vértebras, prominencias
musculares, etc. Sin embargo. existe otro sistema
de medida que esta en cortespondencta con el pro:
pio paciente llamado “eum y es considerade como
criteria de localizacién individual de los puntos de
seapantat’s Leta cebactoess ee agustath at teal
hombre o mujer adulto, como al nifio y el anciano.
El cun se localiza con los dedos de la mano y en
relacién con estructuras anatémicas del cuerpo
Con esta informacién estamos en condicién de
comprender mejor la localizacién de cada uno de
los puntos de Acupuntura. Las relaciones anaté-
micas del cun se pueden observar en las Figuras
14,15, 16, 17, 18 y 19 Mandingo» Peso
lizaci6n de animales y plantas medicinales procesa~
das para ingerir en infusiones, licores. etc., método
de relajacién. masajes y ejercicios, todos con fines
curativos
La Acupuntura y la Moxibustion, ramas de la Medi
ina Tradicional, fueron nombradas por los jesuitas
misioneros que visitaron la China en el siglo XVII
Inicialmente la describieron como Acupuntura (del
latin: Acus: agu)as y Punctura: punzada) y Moxibus-
tién {de la raiz japonesa Mogusa, que esté relacio
nada con el calor) Fn esta obra solamente nos refe-
rimasa la Acupuntita. aunque en el tratamiento con
la Moxibustién se utilizan los mismos puntos.
Con la Acupuntura se logran efectos terapéuticos en,
diversas dolencias y enfermedades por medio de
agulas finas insertadas cn diterentes puntos distei-
bbuidos por todo el cuerpo. Las lineas que unen a
los diferentes puntos distribuidus por todo el cuer
po se denominan Meridianos 0 Canales, los que se
sefalan a continuacién, en la Tabla &
z Table 8
(Nombres de los Meridianos © Canales
ine a RSET] mer movimiento respiratorio, De igual forma le atri-
ifm cree, 7st pee (po| _ buyen dos horas del dia de maxima actividad a cada
I) Est6mogo: IE} |X Triple Recalentador TR} Meridiano en el orden de la circulacién, comenzan-
IV BazoPancreas {BP} XI Vesicula Biliar (vB) doa las 3h (3am) (Tabla 9)
V Corazin (c) | Xt Higodo H
VI Intestino Delgodo 0) | Xi Vose Gobernodor (VG
Mit Veiga (M1 [V Voso Conceperon_(VC]
Estos Meridianos tienen un flujo de energia que co-
micnza en el Meridiano del Pulmén y termina en el
‘Meridiano del Higado con la opcidn de regresar nue-
vamente al Meridian del Pulmén o llegar a éste. al
través de los Meridianos Vaso Gobernador y Vaso
Concepcién. respectivamente (Fig. 20)
‘Tomando en cuenta que el flujo de la energia a tra-
vs de los Meridianos es un circuito cerracto, pudie-
ra pensarse que el comienzo seria indistintamente
en cualquiera de ellos. Sin embargo lus antiguos
cchinos comienzan su estudio por ef Meridiano del
Pulmén considerando que el inicio de la vida se
manifiesta con el grito del recién nacido en el pri- Dr. Lui A Ungell’s Lot
Si observamos el sentido del flujo de la energla a
través de los Meridianos Yin y los Meridianos Yang
en el hombre en posicin erecta y con los brazos
extendidos hacia arriba, constataremos que los Yin
se dirigen desde los pies a la extremidad de los de-
dos de la mano pasando por el trax, mientras que
los Yang se dirigen desce la punta de los dedos de
la mano hasta los pies, pasando por la cabeza, en
analogfa de que la energia Vin va desde la tierra (Yin}
hacia el cielo (Yang! y la energia Yang va desde el
cielo (Yang) a la tierra {Yin}. Lo mas alto, el cielo
(cosmos). es Yang y lo més bajo. la tierra, es Yin
(Fig. 21), La conexién Yin-Yarg ocurre en las extie~
midades de los dedos, sean las manos 0 los pies
Por el contrario las conexiones Yin-Yin 0 Yang-Yang
curren en la regidn anterior del térax y en la cabe-
za respect vamente (Fig 22)
Con el fin de profundizar en el estudio de los Meri-
dianos, podemes decir que existen tres grupos, re
presentando {unciones cistintas en la circulacién de
la cnergia, a través del cuerpo, Estos grupos son los
siguientes
|. El grupo de la Gran Circulacion.
2 El grupo de la Pequefia Circulacién.
3 El grupo de Jos Vasos Maravillosos.
! grupo de la Gran Circulacién corresponde a los
12 Meridianos bilaterales, 0 sea, se encuentran dis-
tiibuidos a embos lados del cuerpo. El grupo de la
Pequeita Circulacién corresponde a los dos Meridia-
nos que se distribuyen en la linea media que son:
Vaso Gobernador y Vaso Concepcidn, posterior 7
anterior respectivamente. Por diltimo. el grupo de los,
Vasos Maravillosos comprende 8 vasos que en reali-
dad son Meridianos virtuales, ya que se expresan 0
se ponen de manifiesto solamente.en estados pato-
légicos. Ademés, no cuentan con puntos propios y
su circulacidn atraviesa puntos de los dos grupos
anteriores
En este obra nos ocuparemos de los Meridisnos que
corresponden ¢ los dos primeres grupos que son en
total 14 Meridianos y 361 puntos. El ndmero de pun-
tos y el recorrido de éstos meridianos a través de!
cuerpo podemos detallarlos en la Tabla 10. Ente Oy 20
Enve 21 30 a x
Enive 37 y 40, =
Enire 41 y 50 a
floes)
Mayer a 60 v_
Toiales 1431 | 6 2
(MS: Miembro Sopeior, MI Mime inferior, IM Linea Med
Con todos éstos antecedentes estamos en condicio-
nes de pasaral recorrido de los Meridianos asi como
la localizacién de cada uno de los puntos. También
nos referiremos a otfos que por estar fuera de los
Meridianos se les denominan EXTRAS
4. Recorrido Anatémico
de los Meridianos
4.1, Menaiano det Hulmén (P) VIN (Fig. 23)
Comienza en la fosa infraclavicular lateral a la se-
gunda costilla, Contintia su recorride porla cara ven-
tral del miembto superior, alo largo de su borde ra-
dial y termina en el Angulo ungueal radial del dedo
pulgar de la mano
Consta de 11 puntos
4.2. Meridiano del Inte:
YANG (Fig. 24)
10 Grueso (IG)
Comienza cerca de! angulo ungueal radial del se-
gundo dedo de la mano. Sigue su trayectoria por el
Meridiane de Pulmin
vernbro superior cata dorsal, borde tata, atravie=
s@ el tringulo supraclavicular y la mandibulla, con-
tinuando porel surco nasolabial y termina en el plie
gue nasolabial del lado opuesto
Consta de 20 puntos
4.3. Meridiano del Estémago (E) YANG
(Fig. 25)
Comienza debajo del ojo en la mitad del teborde
orbitario inferior Continda su trayectoria por cl PS
mulo, hasta la comisura labial, Cambia de direccin,
yy sigue paralelo al borde de la mandibula, hasta la
mitad del misculo masetero. A continuacién Sube
atravesando [a articulacion temporomaxilar y termi:
na en la sutira temporofrontal a | em sobre el naci Meniignn 7 Pasn
miento del cabello. Desde el borde anterior del md
culo masetero. desciende nore! cuello anterior. crt
za el t6rax por Ia linea mamilar y en el abdomen se
aproxima a la linea media, continuando por la cara
anterior del muslo y piemna, por fuera del borde de
la tibia, Cruza la garganta del pie por la parte media
y el dorso del ple, para terminar por fuera del angu-
Jo ungueal extemno del segundo dedo del pie
Consta de 45 Puntos.
4.4. Meridiano del Bazo-Pancreas (BP) YIN
(Fig. 26)
Comionaa on al Angule unguoal interno del dado
pulgar, continda por el borde intetno del pie, sube
delante del maléolo, sigue el borde interno de la ti
bia, cruza la rodilla y la cara anterointerna det mus
lo hasta fa mitad de la arcada crural, asciende en el
abdomen por fuera de la trayectoria del Meridiano
del Estémago, hasta el reborde costal, de alli se di
rige al hombro, Al alcanzar el segundo espacio
intercostal describe una curva hacia abajo, para ter-
minor on cl agptime eopacio intercostal, nea axilar
anterior
Consta de 21 Puntos,
4.5. Meridian del Corazén (C) YIN (Fig. 27),
Comienza en el vértice del hueco de la axila, corre
por ef miembro superior cara ventral borde medial,
Uiuza sobre el htuesy plsciforine, descienue por le
eminencia hipotenar y termina por fuera del angulo
ungueal radial del dedo mefique de ls mano,
Consta de 9 Puntes.
4.6. Meridiano del Intestino Delgado (ID)
YANG (Fig. 28)
Comienza por tuera del angulo ungueal cubital del
dedo meftique, corre por el miembro superior cara
duisal, Lunle medial zigzaguea sobre el omoplate,
cruza el cuello hacia adelante, Hlega al pomulo por
debajo del huece malar, de alli vuslue hacia atede
para terminar frente al trago, delante del pabellén
auricular.
Consta de 19 Puntos.
Meridiane de Intestine Delgado
Meridiano de la Vejiga
® Munidinnon y Porno
4.7. Meridiano de la Vejiga (V) YIN (Fig. 29)
Comienza medial a la comisura palpebral interna,
corte hacia arriba y atrés por la boveda craneana.
baja por la nuca yy se divide en dos ramas, que van
paralelas por el dorso del tronco. Se alejan en la
hialya, Se Clucat et la Gata pusteriut del must y se
unen en el hueco popliteo. Sigue por ta regién
posterolateral de la pierns, contornea | maléolo.
peroneo, por detrds y sigue por el borde externo del
pie hasta terminar cerca del dneulo unaueal externo,
del quinto dedo del pie
Consta de 67 Puntos
4.8. Meridiano del Rifén (R) YIN (Fig. 30)
Comienza en la regién plantar, a nivel del tercer
metatarsiano, en la unin del tercio anterior del pie
ccon los dos tercios posterores contornea el bord=
interno del pie, pasa detras del maléolo tibial, don-
Ue fotiia una especie ue laa, sube yx Ja cata inter
na del miembro inferior, contomea los genitales y
cube por al abdomen y térax cerea del esterndn para
tetminar por debajo de la clavfcula
Consta de 27 Puntos,
4.9. Meridiano del Pericardio (PC) YIN
(Fig.
Comienza en el cuarto espacio intercostal por fuera
de la Iinea medio-clavicular Sube por la pared
tordcica entre los Meridianos del Estémago y el Bazo.
basa a la cara ventral del brazo. ctuza e! pliegue det
odo, sigue por la linea media del antebrazo y pai
ma dela mane, para terminaren el extremo del dedo
medio de la mano,
Consta de 9 Puntos.
4.10, Meridiano del Triple Recalentador (TR)
Comienza en el dngulo ungueal cubital del dedo
anular, cruza el dorso de le mano hacia la Jinea me-
dia en la mutieca y sigue en ésta posicién posterior
atravesando el antebrazo, codo y brazo hasta el hom-
bro, cruza la espina del omoplato, sube por el trin-
gulo posterior del cuello hasta detrds del lobulo de
la oteia, contomea el pabelisn hasta el tragoy crura
Ja sien para terminar en la cola, dela ceja
Consta de 23 Puntos,
4.11. Meridiano de la Vesicula Billar (VB)
YANG (Fig. 33) -
Comienza en la comisura palpebral exteina. core
hacia el trago, contornea tres veces la oreja, hacien-
do una curva compleja de tres medialunas entre los
meridianos TR y V. Llega a la nuca, cruza el tridngulo
supraclavicular, alcanza la axila, forma un zigzag en
la cara lateral del tronco hasta detras del tracanter
mayor Sigue por la cara externa del miembro inte:
ior, pasa por delante del maléole peroneo al dors
del pie, para terminar en el dngulo externa del cuar-
to dada dal pie
Consta de 44 Puntos,
idiano del Higado (H) VIN (Fig. 34)
Comienza en el 4neulo uneueal externo del dedo
pulgar del pie. corre por el dorso de! pie. pasa por
delante del maléolo intemo, sigue pot el borde in-
Mexidiano del Higado
© Da, Luis A. Ung
lls Lonié
Meridiono de Vaso Gobernador
Meridiano de Vaso Concepeién
temo de la tibia, continéia por la cara interna del
muslo, atraviesa el segmento medial de la arcada
crural, sube por la pared abdominal hasta aleanzar
la punta de la undécima costilla y vuelve hacia la
linea media para terminar en el sexto espacio
intercostal, linea medioclavicular.
‘Consta Ue 14 Puntos.
4.13. Meridiano del Vaso Gobernador (VG)
YANG (Fig. 35)
Comienza en el extremo del coxis en la linea media
posterior, asciende por la columna vertebral hasta
la nuca, contornea la calota, baia por el dorso de la
nariz al labio superior para terminar dentro de la
boca, en el medio del surco gingival
Consta de 28 Puntos
4.14. Meridiano del Vaso Concepcién (VC)
YIN (Fig. 36)
Comienza en el pering, en el rafe entre el ano y los
genitales, asciende por la Ifnea media anterior de!
abdomen, térax, cuelloy ment6n, Termina en el bor-
de alveolar de la mandibula
Consta de 24 Puntos
5. Localizacién Anatomica
de los puntos de Acupuntura
5.1. Meridiano del Pulmén (P) (-) YIN
(Fig. 37)
Comienza en la fosa infraclavicular, asciende hasta
et borde intentor de la clavicula (Punto 2 P), conti-
iia su recorrido por la cara ventral del miembro
superior sobre el masculo biceps, cruza el pliegue
del codo por fuera de su tendén (Punto 5 P). Conti-
nia a Io largo del borde racial del bravo, recorre el
borde externo de la Eminencia Tenar y termina en el
Angulo ungueal radial del dedo pulgar de la mano.
Consta de 11 Puntos.
© De. Luis A. Lavailés Lou Cinco Elementos: Metal
Funcl6s Esid en relacién con la funcion del Pulmon
y las Vias Respiratorias Superiores (FOSAS
NASALES, SENOS PARANASALES, LARINGE}
Sentido del flujo de la energia: CENTRIFUGO*
Union con otro meridiano: IG en los dedos de la
Mano
Los puntos se localizan de lu siguiente forma:
IP En la parte anterior del trax. por fuera de la
converidad infero-externa della It costilla, !cun
directamente debajo del punto 2 P (Fig 38)
2P_ Enel boide inferior del tercio extemo de la
lavicula En la fosa infraclavicular
3P. Enlacaraanterior del brazo en el surco radial
del miisculo biceps. A 3 cun por debajo del
pliegue axilar. Si se levanta el brazo contra la
cara del paciente, la punta de la narizindicara
la ubicacién del punto (Fig 39)
4? Ena cara anterior del brazo, en el sureo ra-
dial del mdsculo biceps. A 4 cun por debajo
del pliegue axilar (Fig 40)
5P. Enel pliegue de flexion det codo, en el borde
externo del tendén del masculo biceps, don-
de se palpa una depresién (Figs. 41, 42)
Eterm ny centrij " evntet ago ste us de ere aia
dsl Me dit st exetin 20 ala de vabezt
® Mesidinwos y Punaos,
OP. Atres traveses de dedos por debajo del plie-
{gue del codo. Sobre la cara antero-externa del
antebrazo. En el borde externo del radio.
7. Sobreel borde externo del radio, en una fosita
ue se encuentra por encima de la mufieca.
Se puede localizar cruzando los pulgares de
las dos manos. El dedo {ndice de la mano co-
locada sobre el antebrazo indicard la ubica-
cién del punto (Figs. 43, 44).
SP. En el borde radial de apéfisis estiloides del
radio.
OP. Enna depresisn sobre el pliegue de flexi6n
de la mufieca. Por fuera del tendén del mas-
culo palmar mayor.
Sobre la cara palmar de la eminencia tenar,
en la mitad del borde cubital de! primer
‘metacarpiano (Fig. 45).
Por fuera del 4ngulo ungueal radial del dedo
ulgar (Fig. 46).
lop.
uP
Los puntos de este meridiano se encuentran ubl-
cados:
En los bordes de los huesos: como el 6 P
‘que se encuentra en el borde externo del ra-
dio. El 8 P que se localiza en el borde radial
de la apéfisis estiloides del radio.
2 Adyacente a tendones: como el 5 P que se
localiza en el borde radial del tendén del mas-
‘culo biceps, a nivel del pliegue de flexién del
code.
3 Ensurcos: como el 3 Py el 4 P que se locall-
zan en el surco radial del masculo del biceps
braquial.
5.2. Meridiano del Intestino Grueso (IG) (+)
YANG (Fig. 47)
‘Comienza cerca de! dngulo ungueal del 2° dedo de la
‘mano, continda por su borde radial a lo largo del se-
‘gundo metacarpiano, pasa por el Angulo formado por
|os dos primeros metacarpianos (Punto 4 IG). Sigue
‘su trayectoria por el borde radial del antebrazo, en su
‘cara dorsal, en linea recta hasta el pliegue de flexin
del codo (Punto 11 1G). De allf continda por la cara
dorsal del brazo hasta la zona antero externa de la
atticulacién acromio-clavicular (Punto 15 1G) yascien-
de por el cuello sobre el masculo esternoclel-
domastoideo (Punto 18 IG) hasta la mandfbula, con-
tinda por el surco nasolabial y termina en el lado
‘puesto.
Consta de 20 Puntos.
Cinco Elementos: Metal Dr. Luis A. Unclls Lonié
Funcién: Est en relacién con la funcién del intesti-
no Grueso.
PUNTO 41G ‘Sentido del flujo de la energia: CENTRIPETO.
Unidn con otro meridiano: E en la Cabeza.
Los puntos se localizan de la siguiente forma:
1G. A2mm del éngulo ungueal radial, del dedo
{indice de la mano.
2G. Ena cara radial del dedo indice distal a la
articulacién metacarpofaléngica. En el bor-
de radial del cuello proximal de la primera
falange del dedo indice de la mano.
3G En la cara radial del segundo hueso
‘metacarpiano en una depresién situada en-
tre la cabeza distal y el cuello.
41G, Entre los dos primeros metacarpianos, un
poco por delante de la base del segundo
metacarpiano. Sobre la cara dorsal de la
‘mano (Figs. 48, 49, 50).
51G. En el fondo del hueco de la tabaquera ana-
‘t6mica, entre los tendones de los misculos
‘extensores largo y corto del dedo pulgar (Fig.
31).
61G. A3cun por encima del punto 5 IG, sobre el
borde lateral del radio. Si se cruza la mano
‘como hemos hecho para localizar el 7 P, el
‘extremo del dedo medio indicaré el punto.
IG. Enel borde lateral del radio, a5 cun por en-
cima del 6 16.
1G, A4-cun por debajo del punto 11 IG. En el
borde lateral del radio. 916.
1016.
216.
31g:
4G.
1616
1IG.
‘A3 cun por debajo del punto 11 1G. En el
borde cubital de! radio,
‘A2.cun por debajo del punto 11 IG. En el
borde cubital del radio (Fig. 52).
Fuera del extremo externo del pliegue del
codo, entre el pliegue y el borde del
epicéndilo lateral del hdmero. La distancia.
entre el punto 5 IGy 11 IG es de 12 cun.
Cuando el brazo esté flexionado a I cun, por
encima del epicéndilo lateral del hmero. En
su borde lateral (Fig. 53).
Se localiza en una Ifnea que une a los pun-
tos 11 IGy 151G, a3 cun por encima del punto
111G (Fig. 54).
Enlacara lateral externa del brazo. En el bor-
de antero- inferior del masculo deltoides, en
telacién con el borde medial del hémero.
En el hombro, directamente por fuera de la
articulacién acromiociavicular en una depre-
‘si6n por fuera del acromion, entre éste y la
cabeza humeral
En la fosa sub-espinosa, en la parte supe-
rior y extema de espalda, en el ngulo for-
mado por el acromion y la clavicula
En la cara lateral del cuello, en el borde pos-
terior del mésculo estemocleidomastoideo
(Fig.99).
En la cara lateral del cuello entre las dos ra-
mas del mdsculo esternocleidomastoideo.
En una horizontal que pasa por encima del
cartflago tiroideo. A 1 cun por encima del
17 1G ya3 cun lateral al cartflago tiroideo
(Fig. 56). (De. Luis A. Ungilés Loié
191G. Sobre el labio superior, lateral al punto 26 VG.
201G. Enel pliegue nasolabial. A nivel del punto
medio del borde lateral de! ala nasal (Fig. 57).
Los puntos de este meridiano se encuentran ubl-
cados:
En el borde de los huesos: Los puntos 9G y 101G
se localizan en el borde cubital del radio. Mientras
que los puntos 6 1G, 7 IG 8 1G se ubican en el borde
lateral det radio.
Por otro lado, el 12 1G se ubica en el borde lateral
‘del hdmero. El punto 3 1G se ubica en la cara radial
del 2° metacarpiano y el 4 1G lateral al 2°
‘metacarpiano a nivel del cuello proximal.
5.3, Meridiano del Estomago (E) (+) YANG
(Fig. 58)
‘Comienza debajo del ojo en la mitad del reborde
corbitario inferior. desciende por una perpendicular
‘que pasa por el centro de la pupila. Los puntos 1E,
2, 3B 4E estén en una linea que llega a nivel de la
‘comisura labial. Cambia de direccién y sigue para-
|eloal borde de la mandfbula hasta la mitad del mas-
‘culo masetero (Puntos 5E y 6E).A.continuaciGn sube
atravesando la articulacién temporomandibular
termina en la sutura temporofrontal, 1 cm sobre el nacimiento del cabello (Punto 8 E). Desde el borde
anterior del mdsculo masetero, desciende por e!
cuello anterior, cruza el t6rax por la Ifnea mamilar y
en el abdomen se aproxima a la linea media, conti-
nuando por la cara anterior del muslo y plea, por
fuera del borde de la tibia. Cruza la garganta del pie
por la parte media del dorso del pie (Punto 41 E),
para terminar por fuera del 4ngulo ungueal externo
del segundo dedo del pie.
Consta de 45 Puntos.
‘Cinco Elementos: Tierra,
Funcién: Esté en relacién con el Est6mago, el Duo-
deno y sus funciones.
Sentido del flujo de la energia: CENTRIFUGO.
Unién con otros meridianos: B en los dedos del Pie.
‘Los puntos se localizan de siguiente forma:
E. Anivel del reborde orbitario inferior por de-
bajo de! ojo, vertical de la pupita
En la misma vertical del punto 1 E por deba-
Jo de éste, a nivel de la depresi6n infra-
orbitaria.
En la misma vertical de los puntos 1 Ey 2E
a nivel de una linea horizontal que pasa por
el borde inferior del ala de la nariz (Fig. 59)
‘A4 mm por fuera de la comisura de la boca,
eel pliegue nasolabial (Fig. 60).
2E.
3E,
4E
Qo
5E. Por delante del dngulo de la mandifbula en
el borde anterior del mdsculo masetero, en
tuna depresiGn que aparece cuando éste est
contrafdo (Fig. 61).
Por arriba del éngulo de la mandibula, en la
parte més prominente de! m. masetero.
Delante del trago de la oreja, en una peque-
‘fa fosita, que se encuentra a 8 mm delante
del trago. Al abrir la boca, ésta pequetia fosita
se lena con el cSndilo de la mandifbula. La
‘boca debe estar cerrada para puncionarlo.
A nivel del 4ngulo del cabello, en la parte
superior de la Frente. Delante de la sutura
Fronto-Parietal (Fig. 62).
6E
BE. Mesidianos y Puss
9E
1oE.
EB
BE
ME
En el borde anterior del m. estemocleido-
mastoideo a nivel de la horizontal que pasa
porel cartflago tiroldes, a 1,5cun de la linea
media (Fig. 63).
‘A.1cun por debajo del punto 9 Een el borde
anterior del m. estemocleidomastoldeo.
Enel borde superior de la clavicula entre los
tendones esternal y clavicular del m.
Estemocleidomastoideo.
Enla fosa supractavicular en la nea mamilar.
En a fosa infre-clavicular, en la nea manila.
Enel primer espacio intercostal, en el borde
superior de la segunda costilla. En la Iinea
‘mamilar.
ISB,
16E.
178,
18E.
19E.
20E.
UE.
25E.
268.
2B.
2BE.
WE
30E.
31E.
RE,
BBE.
35E,
En el segundo espacio intercostal, en ta If-
nea mamilar.
En el tercer espacio intercostal, en la linea
mamilar (Fig. 64)
En el centro del mamelén (Fig. 65).
En el quinto espacio intercostal en la linea
mamilar.
En el abdomen a 2 cun de la linea media,
Por debajo del reborde costal.
‘A2cun de la linea media y 5 cun por encima
‘del ombligo. © un cun por debajo del punto
19E (Fig. 66).
._A2cunde la linea media y 4 cun por encima
del ombligo.
‘A2cun de la linea media y 3 cun por encima
del ombligo.
‘A2cun de la linea media y 2.cun por encima
del ombligo.
‘A2cun de la Ifnea media y 1 cun por encima
del ombligo (Fig. 67).
Localizacién paraumbilical. Se encuentra a
2.cun por fuera del ombligo (Fig. 68). _
‘A2cun de la linea media y 1 cun por debajo
del ombligo.
‘A2cun de la Ifnea media y 1 cun por debajo
del punto 26 E.
‘A2cun de la linea media y 1 cun por debajo
del punto 27 E.
Localizarlo a 1 cun por arriba de la sfnfisis
pubiana y a 2 cun por fuera de la linea me-
dia.
Lateralmente a 2 cun del borde superior del
pubis, a 5 cun debajo del ombligo (Fig. 69).
Directamente por debajo de la espina ilfaca
antero superior. En una depresién lateral al
mésculo sartorio, en su insercién con el
pectineo.
En una Ifnea que va desde la espina ilfaca
antero superior y la rétula a 6 cun por enci-
‘ma del borde superoextemo de la rétula.
En la misma linea que se ubica el 32 E, a 3
‘cun por encima del borde superoextemo de
Ja rétula (Fig. 70).
En la misma linea que se ublcan los puntos
32 E y 33 E a 2 cun por encima del borde
‘superoexterno de la rétula entre los méscu-
Jos vastoextemo y recto anterior.
En la depresin lateral de la rodilla, en e!
borde inferior de la rétula. Mesidiwos y Puntos
STE.
38E.
9E.
ME.
ale,
QE.
BE.
Localizarlo a 3 cun por debajo de la rétula,
por fuera del borde anterior de la tibia, en la
‘prominencia superior del mAsculo tibial an-
terior (Fig. 71).
En el punto medio de una linea que va des-
de el punto 36 E al 39 E. Lateral al borde
anterior de la tibia a 3 cun por debajo del
unto 36 E (Fig. 72.
En la cara anterolateral de la plema a 1 cun
ppor encima del 39 E entre la interlinea de la
rodilla, por fuera de la rétula y al centro del
tobillo,anivel dela membrana interdsea. En
‘el punto medio de una linea que va desde el
unto 35 El 41 E.
‘A6cun por debajo del punto 36. En el bor-
de lateral de la tibia,
En la parte media de ta cara anteroesterna
de la plea, a8 cun por encima del maléolo
extemo, lateral al punto 38 E. En el borde
lateral del peroné.
nla unién del dorso del pie y la pierna, en
el punto medio entre los dos maléolos. En
la depresign que forman los tendones del ex:
‘tensor comén de los dedos y el extensor lar-
‘60 del dedo gordo (Fig. 73).
En el punto més prominente del dorso del
pie. En una depresién entre los 2° y 3°
‘metatarsiano y el hueso cunelforme (Figs. 74,
).
En una depresién que forman los huesos 2°
3° metatarsianos.
@
44E, Inmediatamente por arriba de! pliegue
interdigital, entre el segundo y tercer dedo
del ple. En el éngulo que forman las falan-
‘ges proximales de los dedos 2° y 3°,
45. En el dngulo ungueal extemno del segundo
dedo del pie (Fig. 76).
‘Los puntos de este meridiano se encuentran ubl-
cados:
En prominencias musculares: el punto 36 E
‘se ubica en la prominencia del mésculo tibial
anterior.
% Enos bordes de los mésculos: los puntos 9
Ey 10 E'se localizan en el borde’anterior del
m. esternocleidomastoldeo. El punto 31 Ese
‘encuentra lateral al m. sartorio.
En los bordes de los huesos: el punto 11 E
se localiza en el borde superior de la clavicu-
la. Los puntos 42 E y 43 E se localizan en el
borde del hueso cunelforme y los 2dos. y 310s.
‘metatarsianos, respectivamente.
5.4. Meridiano del Bazo-Pancreas (BP) (-)
YIN (Fig. 77)
Comienza en el éngulo ungueal intemo del dedo
ulgar del ple, continda por el borde interno del pie,
sube delante del maléolo, sigue el borde interno de
la tibla (Punto 6 BP), cruza la rodilla y la cara
anterointerna del muslo (Punto 10 BP) hasta la mi-
tad de la arcada crural (Punto 12 BP), asciende en el
abdomen por fuera de la trayectoria del Meridiano
del Estémago hasta el reborde costal, de all se diri-
‘ge al hombro. Al alcanzar el 2° espacio intercostal
(Punto 20 BP) describe una curva hacia abajo, para
terminar en el 6* espacio intercostal en linea axilar
anterior (Punto 21 BP).
Consta de 21 Puntos.
Cinco Elementos: Tierra.
Funcin: Esté en relaciGn con la funcién del bazo y
del pancreas.
‘Sentido del flujo de la energia: CENTRIPETO.
Unién con otro meridiano: C en el t6rax. Maidiwos y Puntos
Los puntos se localizan de la siguiente forma:
1.BP_A1 mm proximal del 4ngulo ungueal inter-
‘no del dedo gordo (Fig. 78).
2 BP. Distal e inferior a la articulacién metatar-
sofaldngica del dedo gordo. A nivel de la I-
‘nea que delimita la plel plantar.
3BP En la base de la cabeza distal del ter.
‘metatarsiano, a nivel de la linea que delimi-
tala piel plantar.
4BP. En la base de la cabeza proximal del ter.
‘metatarsiano. A nivel de la inea que delimi-
ta la piel plantar.
5.BP_ En la depresién distal ¢ inferior al maléolo
‘interno (Fig. 79).
‘6 BP. En la cara intema de la plema, a 3 cun por
arriba del maléolo intemo, en una depresién
sobre el borde postero-intemo de la tibia
(Figs. 80, 81)
BP. A6 cun por encima del maléolo intemo, o
sea a 3 cun del punto 6 BP.
‘SBP. A3.cun por debajo del céndilo interno de la
tibia (Fig. 82).
9BP. Enel borde postero-inferior del céndilo in-
temo de la tibia, a nivel de la tuberosidad,
‘por delante del pliegue del hueco poplite.
10 BP. A 2 cun por encima del epicéndilo medial
del fémur. Se puede localizar colocando la
‘palma de la mano derecha sobre la rodilla
tzquierda (y viceversa) con los dedos exten-
didos sobre la parte superior del muslo. El
‘dedo pulgar se apoya sobre el punto (Figs.
83, 84).
11 BP. A6 cun por encima del punto 10 BP en la
‘cara interna del muslo. Aproximadamente en
‘su parte media (Fig. 85).
12BP. Enel tercio extero del pliegue de la ingle 2
3,5 cun, lateral a la linea media y a nivel del
borde superior de la sinfisis pabica (Figs. 86,
87).
13BP. A1lcun por encima del punto 12 BP y 4 cun
lateral a la Iinea media. 0 sea por encima y
por fuera del precedente en la porcién infero-
extema del abdomen.
14BP. A 1 cun por debajo del punto 15 BP.
15BP. A4cunlateral al ombligoen la linea mamilar
lateral al mésculo recto anterior del abdo-
‘men (Fig. 88)
16BP. A3.cun por encima del punto 15 BP. _Luis A Unlés Loi 17 BP. Se localiza a 2cun lateral ala nea mamilar
(6cun lateral ala inea media) en el 5*espa-
‘do intercostal (Fig. 89).
18 BP. A2.cun lateral del mamelén (6 cun lateral a
Ja linea media) en el 4° espacio intercostal.
19 BP. En el 3er espacio intercostal a 6 cun de la
linea media (Fig. 90).
20BP. Enel 2° espacio intercostal a 6 cun de la I-
‘nea media (Figs. 91, 92)
21 BP. En la linea media axilar por debajo del cen-
tro de la axila en el 6° espacio intercostal
(Pes. 93.94).
Los puntos de este meridiano se relacios
‘anatémicamente con:
Borde de los huesos: Los puntos 6 BP, 7 BP. 8 BPy
9 BP se encuentran en el borde posterior de la tibia,
separados a la distancia de 3 cun, Entre el maléolo
interno y el punto 6 BP existe una distancia de 3
‘cun. Los puntos ubicados en la zona del térax. su
puncién puede tener riesgo de Neumotorax. Estoes
equivalente a todos los meridianos, cuyos puntos
se encuentran en la misma zona.
5.5. Merldiano del Coraz6n (C) (-) YIN
(Fig. 95)
Comienza en el vértice del hueco de la axila, de ahf
continda a 1a cara ventral y medial, cruza el pliegue
del codo con su parte més intema (Punto 3 C). des- clende por el antebrazo, cruza la mutfieca por el hue-
so pisciforme y desciende por la eminencia hipotenar
terminando por fuera del 4ngulo ungueal radial del
dedo mefiique,
Consta de 9 Puntos.
Cinco Elementos: Fuego.
Funcién: Esté en relaciGn con la funcién del cora-
26n en el aspecto fisiopatoldgico y psiquico.
‘Sentido del flujo de la energia: CENTRIFUGO.
Unién con otros meridianos: ID en los dedos de la
Mano.
Los puntos se localizan de la siguiente forma:
1G. Enel centro de la axila. En el borde medial
de la arteria axlar. Hay que levantar el brazo
para localizarlo (Fig. 96)
2G A3.cun por encima del epicéndilo medial
del himero. En la cara interna del brazo.
Sobre la rama interna del m. bfceps braquial
(Fie. 97), ee
6€. Enel puntomedio entre los puntos 5Cy7C
Coo
3. Enlaextremidad intema del pliegue del codo
‘cuando el brazo esté flexionado. En la
que participan en la proteccién de
la mucosa gastrointestinal. inhiblendo la secreci6n
&cida y aumentando la secrecién de moco y de bi-
carbonato, mecanismos éstos responsables de man-
tener indemne la mucosa y también de preservar la
tasa de filtraci6n glomerular
En 1971, Vane da a conocer e! mecanismo de accion.
de loo AINES a través de la inhibicién de la ciclo
oxigenasa (COX), cuyo sustrato es el Acido
‘Araquidénien (AA) Fn 1992 el mismo Vane descu-
c lobusS
frontalis™
=
«= i
© Cops interno
Palidum
Trenico cerebro
p.e.j, coraz on
a
» 2
Misculo } Tractus spinothalamo
Sa) medialis
N . -
Ramus eemiinwhicons albus Sustonclo inosa
we
Tabla 12 Table 13
VIAS DEL DOLOR VIAS DEL DOLOR
Slstema no expecifico Sistema especifico
PALEOESPINOTALAMICO NEOESPINOTALAMICO
a o
‘Télamo (Inespecifico) ‘Talamo (VPL)
espinal a yo espinal > y a
a Keair
Sub-cortie! Corte Sete ap samo (VPM)
‘Componente afectivo de la experiencia dolorosa Localiza el origen del estimulo doloroso De. Luis A. Ungelés Loni
brié la existencia de dos isotormas de la enzima COX
(denominadas COX-1 y COX-2). La mayorfa de las,
‘élulas envel urganismocontienet la COK-1 (resider
te) que se expresa en forma constitutiva, por su parte
lot tejidor inflamatorios expresan Ia COX.2
(inducible) en respuesta a estimulos inflamatorios
(como la presencia de interleucina). Estas observa-
cciones indujeron a proponer que los AINEs inhi-
bidores selectivos de la COX-2 podrfan tener activi-
dad analgésica-antiinflamatoria, con menos efectos
secundarios, dado que la menor interferencia con la
‘COR se traduce en menor incldencla de lesiones
tipicas de los AINEs en el tracto gastrointestinal, los
riftonee y la funci6n plaquetaria mientrae que la inhi
bici6n de la COX-2 se expresa frenando la produc-
cin de PGs en los telidos inflamados. mediando ast
los efectos terapéuticos deseados. Este fascinante
concepto fue el punto de partida para la busqueda de
inhibidores COX-2 selectivos.
Ala fecha, de los AINES para uso médico que nan
demostrado en humanos mayor selectividad COX-2,
esa Nimesulida, medicamento de amplia experien-
cia clinica publicada. El Meloxicam es otro produc-
to COX-? celective. Ne igual forma existan AINES
especificos COX-2. Los més representativos,
celocoxib y refecoxib con igual efectividad analgésica
ero con menos efectos secundarios, sobre todo
astrointestinales, renales y de funci6n plaquetaria,
slendo el primero el precursor de esta serie aproba-
da por la FDA, ademés de demostrar mejores resul-
tadus en lus ensayus tealizadus. Pur attalogta la As
pirina a baja dosis en un AINE selectivo COX-1 ac-
tuando en Ia funcién plaquetaria.
8.6. Dolor en Odontologia
Eldoloryy el sufrimiento pareciera serel anverso y el
reverso de la misma moneda (Fig. 297). Las emer-
gencias por dolor pulpar representan mas del 80%
de las emergencias endodénticas, El odont6logo, de
acuerdo con los afioo de experiencia y el nivel de
conocimientos, administra cada situaci6n de una
‘manera mas 0 menos rénida yo eficiente Fs bueno
recordar y no olvidar que el paciente puede mani-
festar dolor en un determinado diente, diferente al
verdadero causante del problema. Un paciente en la
‘etapa inicial de un infarto al miocardio, puede ma-
nifestar dolor en el angulo izquierdo del mania 1
S
teriory creer que se trata de algan diente que lo esté
provocando. St en vez de buscar la ayuda de un car-
Uidlogy reuurre al udontdlogu y este nu descubre a
tiempo que se trata de un dolor reerido del corazén
hacia la boca, al paciante puede morir cin ta acie-
tencia requerida
&.7. Dolor Referido
El dolor referido también puede tener origen en otro
diente vecino o antagonista. Es frecuente encontrar
paclentes con edades comprendicas entre 10s 20 y 30
afios con cordales incluidas que producen dolor refe-
rido hacia algin diente con caries, muchas veces in
cipiente. Estos dientes a veces son condenados ino-
centemente a la pulpectomfa de emergencia Igual-
‘mente puede originarse en tejido u Srganos vecinos,
seno maxilar (sinusitis), nariz (rinitis), ojos (conjunti-
vitis), ganglio de Gasser (neuralgia del trigémino},
{do (otitis), amigdalas (amigdalitis), mucosa bucal
(estomatitis), condilos, cabeza, masculos, etc
Ll dolor referido puede ser en sentido contrario a
tun oftalmélogo oa un otorrinolaring6logo que pue-
de en algin momenta remitir a un paciente presen-
tando dolor en los ojos 0 en los ofdos, siendo su
crigen la pulpa de un diente enfermo.
8.8. Dolor Difuso
El dolor difuso, por lo general, tiene origen en un
suly dente peru el paciente manifesta tener dolor
en varlos o en zonas vecinas. Toda la zona le duele
por igual y no eabe cusl oc al diente que lo origina,
8.9. Dolor Irradiado
EI dolor irradiado es muy parecido al difuso, pero
‘en este caso el paciente ubica el diente que lo origi-
na y puede describir hacia dénde se «corre» el do-
Jor. imaginemos los rayos de una rueda de biciclera
donde el eje es el origen y los rayos son las diferen-
tes direeciones hacia donde 2¢ irradia el dolor.
8.10. Dolor Fantasma
El dolor fantasma se presenta cuando el paciente
manifiesta dolor dentario en un espacio endéntulo
‘en un miembro ausente. A veces el paciente rei
re dolor al trio en un dente con tratamiento endo- DOLOR Y SUFRIMIENTO a
Dolor
Rubor / Color
Tumeloccién
Crepitacion (signo de destuccién)
Limitacion de lo movilided
= Misculos / Nervios
PRO:
Son mediadores que incrementan el dafo tisulary tiene un rol importante en
Dolor
# Inflamacién
S Da. Luis A. Ungelés Lorie
Antica com tina Imagen radinkicida en apical 9 al
ccual ya se extirpé la pulpa.
8.11. Dolor Psicégeno
El dolor psic6geno es una molestia creada o imagi-
hada por el paviente, Ly inventa y ly siente de ve
dad. A veces es una excusa para ser atendido prime-
ro que loc demés, para calir del trabajo o de su casa
unas horas. Esté asociado con pacientes hipo-
‘condrfacos o nerviosos,
8.12. Punto Gatillo
Extsten dreas dolorosas que se presentan en clertas.
regiones de! cuerpo cuya exitacién despierta una
reaccién brusca. El dolor de lac neuralgiac del
trigémino o de las neuritis faciales producen reac-
cciones rénidas de los mtisculos cercanos. El pacien-
te répidamente se lleva la mano a la cara, contrae
os musculos y permanece en esta actitud por unos
minutos hasta que cede el dolor esponténeamente,
En esta zona hay un punto més doloroso «Punto
Gatillo», Generalmente el «Punto Gatillo> coincide
‘con un punto de Acupuntura (ashi).
8.13, Dolor Agudo vs Dalog Crénicg
El dolor es una sensacién desagradable que experi-
menta el hombre cuando presenta una lesiGn que
afectaa su organismo ys el reflejo de factores indi-
Viduales, psicofisiol6gicos y medio ambientales (Fig,
298). La duracién del dolor tiene gran importancia
pata evaluat sus efeuive poivutisiologieus, asfel dor
lor agudo tiene aparicién répida y usualmente est
‘azociado con cateae bien definidas, Pero ei el dolor
se mantiene més allé de la evoluci6n usual o espe-
rada de una enfermedad aguda. o una vez transcu-
rrido un perfodo razonable para que se haya curado
una lesién, entonces el dolor se hace crénico.
El dolor agudo tiene importancia para preservar la
vida del hombre. Mientras que la pérdida de otro
sentido (vista, ofdo) puede compensarse, la insen-
sibilidad al dolor tanto en el hombre come en loc
animales los expondrfan a peligros mortales.
Fl dolor erénico por el cantrario, provoca la destruc-
cin fisica y psicolégica del enfermo y casi siempre
lo acompafa hasta la muerte.
8.14. Dolor Nociceptivo vs Neuropatico
El Julur nociceptive es de urigen peiiférivy y puede:
ser somético 0 visceral, En su origen estén invo-
lueradas las prostaglandinas (Fig. 200),
Por el contrario, el dolor neuropstico es de origen
central y al parecer es un trastomo de los neuro-
transmisores del SNC. Los neurotransmisores
involucrados en este tipo de dolor pueden verse en
la Fig. 300. Por dltimo, la sensacién del dolor
ociceprivo es proporcional a la intensidad del esti-
mulo, mientras que en el dolor neuropatico un estt-
mule pequefio puede provocar un dolorintenso (Fig.
301).
Ladetinicton de acuerdo a la Asociacién internacio-
nal para el Estudio del Dolor (IASP) y la clasifica-
cin del dolor se puede ver en las Tablas 14, 15, 16,
17, 18, 19, 20, 21. 22.
Para la evaluaci6n del dolor es uti! la Escala Visual
Anelégica (EVA) (Tabla 23).
En la estrategia de tratamiento nos puede ayudar la
‘Tabla 24 recomendada por la Organizacién Mundial
de la Salud (OMS) y el algoritmo ue sigue en la
Tabla 25 que pone en juego diferentes alternativas,
de tratamiento, que puede llegar a ser quirdrgico
(cordotomia) (Fig. 302)
Parse Uataniienty del dolor nuciceptlvy existent nuee
vos analgésicos (AINES), inhibidores especificos de
la COX-2. Su mecaniemo ce observa en la Tabla 26.
‘Siempre con la observacién de los efectos adversos
de los AINES. principalmente eastrointestinales con
la excepcién de los nuevos especfficos COX-2 como
el Celecoxib y Rofecoxib. En cuanto al dolor
neuropético, su tratamiento puede ser ayudado por
el siguiente Algoritmo (Tabla 27). Actualmente es re-
‘comendado la Monoterapia con drogas tales comoel
Gabapentin, con anterioridad se utilizaba la
‘Carbamacepina. El mecaniome det dolor fantasma
puede verse en la Fig. 303. Tabla 14. Definicién del Dolor
Tabla 18. Dolor Crénico
El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desogradable, asociada a dofio tsular actual ©
ppotencial y descrita en términos de fa misma
Es un evento sensorial que se puede reconocer,
localizar en iempo y espacio y es host
R:IASP, 1991
Se considera cuando persiste, més alld del curto
normal de una enfermedad aguda o el tiempo
rezonable de un dafotsular conocido 0 que recurre
« intervalo de meses o afioe
Table 1:
Dolor Crénico
Tabla 15. Dolor Agudo
Lo moyoria de as veces se genera por lesién aguda,
© por un proceso patolégico y sélo dura mientras
persist el dato risular
‘Cuando unos estados agudos de dolor no se pueden
trator con efecividad, se pueden convertion un
estado erénico de dolor
£1 dolor crénico 6 ol principal problema y de mayor
costo en los servicios de salud, de los paises
industiolizedos
Ademés es causa de serios trastornos fisicos,
conductuales, psicoambientales tonto del paciente
como de sus familiares
Tabla 16. Dolor Agudo
El efecto sintomatologico del dolor depende de su
localizacién
Dolor bucofacial,resringe lo alimentacibn
+ Dolor en el t6rax y parte superior del abdomen,
‘estringe la respracion y disminuye el refejo de
la tos, por lo que puede tener efectos odversos
cordiovasculores y un incremento del riesgo de
infeccién pulmonar
% Dolor en pelvis y miombros inferior reshringe
la locomecisn poe lo que predispone ol paciente
2 la trombosis venosa profunda y el riesgo de
trombosis pulmonar
Tabla 20, Otras Clasificaciones del Dolor
+ DOLORSOMATICO: Ressitodo del dof en pel,
hveso, miscues, ariculaciones (ej. hactwra,
trauma ext)
@ DOLOR VISCERAL: Resuhodo del dato en los
Sxganos internos. Usvalmente es difvso. (oj
Apendicts, inka del miocordi, dismencrrea)
Table 21. Otras Clasificaciones del Dolor
© DOLOR NOCICEPTIVO: resultado de una
experiencio dolorosa que involuera dato
sometico 0 visceral
4 DOLOR NEUROPATICO: resultado del dafio ©
disfuncién de los nervios periféricos © SNC.
Los neurones afectadas generan falsos
mensajes que son interpretados on ol cerebro
‘como dolor. Puede ser causado por:
= InfecciSn: herpes zoster
= Lesién del nervio periférico: ciotalgia,
cece mille
= Daiio quirirgico: dolor de! miembro
fantosma
Tabla 17. Dolor Agudo
En ocosiones ol dolor ogudo puede ser antcipado
por el médico, lo que le permite tomor medidas
‘odecvodes pare su contr!
Ejemplos ipicos de enticipacién de dolor ogudo:
1. Cirugia en odontologia fextraccién dentaria, ete)
2, Porte
3. Procedimientos quirrgicos
22. Otras Clasificaciones del
4 DOLOR REFERIDO: Se localiza a distoncio del
sitio donde esté el dato tisular
4 DOLOR PSICOLOGICO: Ocurre cuando
predomina el componente psicoldgico 0
psiquidrico
® DOLOR CRONICO ASOCIADO AL CANCER:
Merace une categoria especial
4 ALODINIA: Hay una percopeién de un etimulo
cvolquira, que se interpreta como dolor De. Luis A. Uncelés Lonié
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Ahora estamos en condiciones de esclarecer las di-
ferencias entre ANALGESIA y ANESTESIA, esta ultt-
ma es la pérdida de las sensaciones dolor. tacto y
temperatura. Puede ser local o general La aneste-
sia local es la pérdida de las sensaciones antes men-
cionadas, en un 4rea determinada y se logra median.
te la inyeccién 0 aplicacién tépica de drogas anes-
Lésicas, También se produce por dafio de un nervio,
SEL Ue aie, ta Hepa, CHL. Le atteateata ge
implica ademas la pérdida de la conciencia, para lo
cual se inhalan o inyectan determinadas drogas
anestésicas
Por otro lado, la analgesia cs la pérdida 0 ausencia
de la sensacién de dolor pero el paciente esta
conciente (no hay pérdida de la conciencia}. Se le
‘gra por dafio parcial del nervio, en algunas enferme-
dades, Hipnosis y en la Acupuntura, ‘esde tiempos inmemoriales, los antiguos le
concedfan un carécter Analgésico y Regula
dor de la Energia a la Acupuntura. En este
Jiltimo aspecto, al describir los meridianos, invo-
lucraban estructuras nerviosas y/o vasculares cuan-
do decfan que por éstos “corre” energfa ("Oi") y san-
‘gre ("Xue"). Esto se demuestra al observar el recorri-
do del Meridiano de Vejiga en el Miembro Inferior,
‘que coincide con el trayecto del nervio ciético, por
citar s6lo un ejemplo. Estos hallazgos empfricos tu-
vieron una explicacién cientifica en 1975, cuando se
demostré la existencia de algunas sustancias en e!
hombre, parecidas a la morfina, que estaban involu-
cradas en el mecanismo inhibitorio del dolor Se ais-
laron dos tipos de compuestos: las Encefalinas y las
Endorfinas. De estas ditimas, la Beta-endorfina es la
més potente e importante.
La Acupuntura activa el mecanismo inhibitorio in-
trfnseco, que desde la Sustancia Gris Periacueductal
(SGPA), envfa fbras que hacen sinapsis inhibitorias
a nivel de la médula espinal (Figs, 302, 304).
Mecaniso de Accién de le Acupumtuea Avalgésion
Anteriormente (1965), Melzack y Wall, dos inge-
niosos investigadores, habfan descrito un meca-
nismo neurofisiolégico de inhibicién del dolor.
Como se conoce las fibras que conducen el dolor
entran a la médula espinal a través de las raices
dorsales llegan a la sustancia gris, conocida como
sustancia gelatinosa de Rolando, hacen sinapsis
cruzan la linea media continuando las vias del
dolor que conocemos. Esta conduccién del dolor
se lleva a cabo por las fibras: A delta (mielfnicas)
yC (amielfnicas), estas ditimas de conduccién més
lenta (Fig. 305).
Lateorfa de Melzack y Wall (1965), plantea que vi-
braciones en ciertos puntos de la piel, activan fi-
bras més gruesas, de conducci6n més répida, que
las que conducen el dolor, capaces de llegar a la
médula y adelantarse a la informacién dolorosa,
por lo que esta ditima queda bloqueada a nivel de
Ja sustancia gelatinosa de Rolando y no puede con-
‘tinuar “viaje” por la via habitual. Tales circunstan-
clas asemejan a una puerta que se clerra y no per-
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xm
© Dr. Luis A. Uncilés Loié
mite el paso o la conduccién del dolor. Precisa-
mente por ocurtir esto, se le denomina “Teorfa de
la Puerta de Control”.
En la acupuntura analgésica se describen dos me-
canismos bésicos: Los OPIOIDES y la SEROTONINA.
El predominio de uno u otro esté en dependencia
de la frecuencia e intensidad de la electroesti-
‘mulacién o manipulacién de las agulas.
Con estos antecedentes podemos decir que la
electroanalgesia inducida por la acupuntura (EAA)
inhibe la conduccién del dolor. De igual forma, se
ha demostrado que la electroestimulacién 0
microinyeccién de opiaceos en lugares donde apa-
recen receptores para tales sustancias, ubicados
cerca de la Sustancia Gris Periacueductal (SPGA) en
el Sistema Nervioso Central, provoca la inhibicién
de la conduccién del dolor, debido a la analgesia
inducida por los opioides (AO). En ambos casos, 0
sea en la EAA y AO se puede bloquear su efecto in-
yectando Naloxona (antagonista de la morfina). De
estos hechos se infiere que en el mecanismo de ac-
cin de la acupuntura esté presente un incremento
de los niveles de Beta-endorfinas en la sangre y en
€l liquido cefalorraquideo (LCR).
‘También el stress induce analgesia, por lo que se
sugiere que pudiera estar relacionado en la inhibi-
cién de la conduccién del dolor.
Si tomamos en cuenta, que en algunos pacientes
la aplicacién de la Acupuntura (“Agujas"), pudiera
ser “estresante’, entonces debemos considerar adi-
cional este factor adicional dentro de su posible me-
canismo,
Por ditimo no se puede dejar a un lado el aspecto
Peicol6gico, que aunque no juega un papel princi-
pal, por decirlo de algin modo, sf contribuye en al-
{gunos casos a obtener resultados satisfactorios.
Existen otros factores que se describen, como la fre-
‘cuencia de estimulacién de las agujas (Pe. En dolo-
®& Mecanisn de Accién dela Acupuern Aniklsicn
HE Bet0Endorfinos
(EEE Teorio de Metzack y Well
CZ Frecuencia de Estimlacién
Ow
[LID] Uitlizocién de Puntos Especticos
EEE] Uslizocién de Férmocos Coodywantes
1 Dilizacién de Puntos en Meridionos
‘en su recortide atrviesan la zona.
E Estimulo
1: Umbro del Dolor
1: Umbrol del Dolor después de Acupuniura
Acupuntura
~
o> Dr. Luis A,
\- Ung Lonié
res cr6nicos se recomienda una frecuencia baja) y
‘otros que estén involucrados en el mecanismo de
‘accién de la acupuntura. En la medida que se to-
men en cuenta en su conjunto la efectividad logra-
dda serd mayor (Fig. 306).
Hasta aqu{ se han descrito los mecanismos funda-
mentales. que explican cémo puede bloquearse la
‘sensaci6n del dolor, pero ninguno actda a nivel del
eestfmulo, sino en el trayecto de su conduccién.
‘Cuando se aplica la Acupuntura se ponen en jue-
60, al parecer, estos mecanismos: se incrementan
los niveles de Beta-endorfinas, después de aplicar
las vibraciones de las agujas se cierra la puerta de
“control” y si a esto le afladimos el efecto de los
demés factores, todos en conjunto hacen que el
‘estimulo presente no provoca la misma sensacién
de dolor, pues la intensidad inicial del estfmulo
no es capaz de debencadenar un Potencial de Ac-
ci6n (Fig. 307), ya que para lograrlo necesita un ni-
vel mayor para superar e! nuevo umbral alcanzado.
Por lo antes expresado, se dice que la acupuntura
Incrementa el umbral del dolor manteniendo in-
tactas otras sensaciones como el tacto y la tempe-
Tatura. Todo esto le confiere un carécter Analgési:
co (Figs. 308, 309).
Un ejemplo préctico, puede ser un paciente con
artrosis en las vértebras lumbares, que tiene ademés,
estrechamiento de los espacios intervertebrales.
‘Ambas alteraciones anatmicas son soportables has-
ta el dia que se presenta la sensacién de dolor. En-
tonces, después que el médico le realiza la Acupuntura
mejora cinicamente, porque deja de sentir dolor, pero
debe quedar claro que las alteraciones de la columna
vertebral persisten. Es decir, se le ha incrementado el
tumbral del dolor y el paciente siente alivio, aunque
noesté “curado” de su artrosis. También hemos com-
‘probado incremento de los leucocitos después de la
‘acupuntura y se ha descrito aumento de los corti-
coides. Esto nos ayuda a comprender el porqué me-
Joran algunos pacientes con amigdalitis, ast como
también en el asma bronquial, a rintis, etcy hay re-
pportes experimentales en su posible utilidad en el
SIDA. En algunos casos se puede complementar con
dosis bajas de antibiéticos.
Por estas razones, la Acupuntura es dtl en el alivio
del dolor nociceptivo y neuropético (Fig. 310) i 9. La Acupuntura Analgésica en
Intervenciones Quirurgicas.
La Acupuntura se he utilizado con resultados alen-
tadores en diferentes intervenciones quirérgicas
‘coma método analgésica sin Ia utilizacién, can
dosis minimas de drogas anestésicas, en operacio-
nes tales como: Amigdalectomla, Tiroidectomia,
Herias Inguinales, conizacién y amputacién alta dei
‘cuello uterino, Cataratas y otras. En oncologfa tam-
bién ha sido de utilidad en Tumores de partes blan-
das, Tiroides, Laringe, etc, ademds del tratamiento
del dolor asociado al cancer y la desesumulacion
del habito de fumar. En los casos quinirgicos se re-
comienda cstimular de 30 0.40 minutos antes de la
operacién.
Debe aplicarse en pacientes bien seleccionados Pe
riesgo anestésico, edad avanzada, anemias, diabe-
tes, hipertensién arterial u otras alteraciones que po-
nen en riesgo al paciente durante la aplicaci6n de
Anestesia
En este campy lremos trabsjado en: Amigde
lectomtfa, Legrados diagnéstico, en lesiones de dte-
ro que nececitaban conizacién, amputacién alta del
cervix, braquiterapia intrauterina, también en carci-
noma epidermoide en la mano. Aunaue existe ex-
periencia en este sentido, no debemos considerar a
la Acupuntura como sustituto de la anestesia con-
vencional. pero sf ubicarla dentro de los procedi-
mientos altemativos de la Medicina actual, en pa-
‘centes bien seleccionados, resultando un metodo
econémico y fécil de aplicar, una vez que se domina
la técnica
Desde sus comienzos, la efectividad de este método
se ha explicado a través de sus resultados précticos.
Esta medicina popular acumulé y comprobé impor-
{antes conocimitentos emptricus acerca de la accion
curativa de las agulas los que hasta hoy no han per-
dido valor Actualmente ze utilisa en una amplia va
riedad de afecciones tanto en el hombre como en
los animales. incliyendo camo métade analgésica
en diferentes intervenciones quirirgicas. Nuestra
primera experiencia en este campo, tiene sus ante-
10. La Acupuntura en Cirugia
Experimental
cedentes cuando en 1982, conjuntamente con los
protesores vietnamitas Doctores Tran Thuy y La
‘Quang Nhiep, realizamos una demostracién en pe-
nos. Posteriormente continuantes tabajanduven un
Centro de Cirugla Experimental, durante 10 afios
aproximadamente,
Existen revortes donde se exponen los resultados
de la Acupuntura en Veterinaria (caballos, gallinas,
pollos, cerdos, vacas, etc.) y sus respectivos mapas
de Meridianos.
En esta obra ofrecemos nuestra experiencia en a
aplicacién de la acupuntura en cirugla experimental
1 903 perspectives futuras.
En una serie utilizando diez perros con peso aproxi-
mado de 15 ktlos, de los cuales un grupo tue
‘Toracotomizado, con la finalidad de obtener una pre-
paraviGn Curaetn-PulneSn aistoda, al tu 3¢ fe tea
liz6 una ffstula géstrica por Laparotomia.
Previa estimulaciGn eléctrica, se les inyect6 por via
endovenosa cloropromacina (20 mg/Kg de peso) para
poder colouar las agulas, Uutlizamos los puntos que
or analogia corresponden a los Meridianos en el
humane. Para la toracotomia foe puntoc fueron loc
siguientes: 6 PC (patas delanteras) y dos en cada
Meridian de Estémago en direccién caudal desde
el segundo espacio intercostal y desde e! reborde
costal, en direccién cefélica, respectivamente. En la
Laparotomia fueron: 36 E (Patas traseras) dos en
cada Meridiano de Veliga, una en direccién caudal
desde el borde espinal de 1a escapula (a nivel de 17 V)
y otra en la misma direcci6n desde la segunda vérte-
1a lumber (a sivel Ue 23 ¥). Se afaiciun dee oyuios
en los Meridianos de Estmago, en direccién caudal
desde ol eborde coctal, a nivel del punto 10. Se octi-
mul6 a baja frecuencia durante 30-40 min antes de la
gE «
c ‘Tabla 28. Criterios para evalvar los
ovetades dole Ansignsa por Arwpuntere
+ Pacenie FonquloTe mayor pare Excelente
de iempo
+ |n operocin sa Hava a enbo
fovorablemente hota final
* Movimiento en ocasiones que
dlesaporece con drogasronqulizantes
+ No. neceston drogos nestseas
Laer cance
* El dolor desoparece con drogas
tranquiizantes y/o onesei lool
+ Aunaus ol cnjone debe detnerse
tn ocasiones, lo operacion concliye
bien con la Acupuntra
= Movinietony
+ €l dolor desoparece on la infiracién
de anestesia local enka zona
aqitigico y/o droga anestsico
lo medio dela dosis equerido
TFrocoio del méedo
* Es necesrio onedesia local o general
segin lo requara a co
Ragiler
Melo]
intervenci6n quirirgica. Durante el transoperatorio se
‘mantuvo la estimulacin y se inyect6 por via endo-
‘venosa 10 mg de diazepan si era necesario, en ningin
caso se excedi6 de 50 mg.
Los perros toracotomizados fueron intubados y asis-
tidos como lo requiere este tipo de intervencién. No
‘se utiliz6 electrocoagulador.
Los resultados se evaluaron segtin los criterios que
se consignan en la Tabla 28.
‘Como se sabe, uno de los mecanismos que actda en.
la Acupuntura es el de aumentar el umbral del do-
lor, manteniendo intactas otras sensopercepciones.
como la presién, el tacto, temperatura, etc. Por este
‘motivo no utilizamos electrocoagulacin, recomen-
ddamos su uso limitado en las intervenciones quirdr-
‘gicas con Acupuntura, pues un ide calor pue-
de interpretarse como dolor. En ocasiones 10s pe-
ros se mostraban intranquilos, después de inyec-
tarles diazepan, recuperaban la normalidad y se po-
dia continuar la operacién. Debemos sefialar que,
con la utilizacién solamente de drogas tranquilizan-
tes sefialadas anteriormente, no se puede realizar
este tipo de operaciones.
Nuestros resultados se pueden observar en la Tabla
29. De acuerdo al criterio utilizado, el 90% de los
casos fueron Excelentes, de ellos un 40% fueron
‘Toracotomia y 50% Laparotomfa, pero en un perro
fue necesario afiadir pentobarbital sédico hasta la
mitad de la dosis requerida, segin el peso, porque
se mostr6 intranquilo hasta que se administré la
droga anestésica, por ese motivo lo consideramos
ccon un resultado regular.
Diferentes autores informan un incremento de la
‘concentracién de endorfinas en el transcurso de la
‘Acupuntura para explicar el mecanismo bésico de
‘este método, en este sentido, en nuestra serie ob-
servamos una analgesia generalizada después de
30 minutos de electroestimulacién, de mayor in-
tensidad en la zona quirdrgica. Pensamos que la
liberacién de endorfinas es el factor responsable
del aumento del umbral del dolor en todo el cuer-
po. La mayor analgesia en el érea quirtigica, se
puede explicar por el efecto inhibitorio que provo-
ca la Acupuntura a nivel de la sustancia gelatinosa
de Rolando. En estas condiciones, aumenta el
‘umbral del dolor en la zona de proyeccién especifi-
ca, Desde el punto de vista de las teorfas de la
Medicina Tradicional se explica por el hecho de
utilizar meridianos que en su trayectoria pasan por
la zona quirdrgica
Por todo lo anterior, consideramos que en la
‘Acupuntura no esta presente la sugestiGn como me-
canismo fundamental. Esta observacién ha sidomen-
clonada por otros autores. Se observ un menor
ssangramiento en todos los casos operados. Este ha-
llaxgo lo hemos encontrado también en el hombre.
Por diltimo, consideramos que la Acupuntura es un
método econémico y de mucha utilidad para el de-
sarrollo de la cirugfa experimental.
c 11. La Acupuntura analgésica y su
utilizacién en Oncologi
‘Con el advenimiento de la era de los antibisticos, en
Jos afios cincuenta del siglo pasado, se dio una gran
contribucién a la erradicacién de muchas enferme-
dades. De ahf que las infecciones se fueron contro-
lando, por lo que se incrementé la longevidad y a su
ver la incidencia del céncer se hizo més evidente.
EI dolor crénico asociado con el céncer es prolon-
gado, permanente y conduce a la inactividad y a la
depresién, por lo que su conocimiento, prevenci6n
yalivio es uno de los grandes problemas que se hace
ecesario resolver dentro del terreno de la Salud
PGblica. Esto no es sélo posible sino que es urgente
yy se convierte en un objetivo inmediato de la Medi-
. 7, 41G, 18 ID, 14 VB, Yuyao (Ex
tra), Talyang (Extra)
del Trigemino
13.25, Obesidad
Meridianos: E, H, VC. C, TR. 1G, ID.
Puntos: 25 £36. 3H 12VC7C 30 137R 416
141G, 191D. 2 Da. Luis A. Unclls Lonié
HERIEIE reciente ontes de lo operacién CCorcinoma Epidermides mano derecho. Se observa poco sangrado
vr
Se comprveba lo analgesia en la zona
quirirpiea
‘tn da cence de xinlacién
ye e a
[EET ince operon lie a ble
_ TEEN emosiosio con Elecroce pasos: Utilizar puntos especificos sefialados en las
‘obras clésicas, en segundo lugar, emplear puntos de
los meridianos que pasan por la zona quirdrgica
{dermatomas); por ditimo, el punto Ashi como se
consigna en la Tabla 34, Lo més importante es con-
siderar un equipo formado por el Cirujano el
Acupuntor y el Paciente, de tal manera que los pri-
‘meros trabajen en coordinacién para evitarle mo-
Jestias al tercero. El solo hecho de saber esperar 30
6 40 minutos antes de la operacién para que la
estimulacién de las agujas pueda inducir una anal-
gesia adecuada nos conduce al éxito. Aquf le mos-
tramos algunos ejemplos.
[EIEN ° xq. 0 Der. Prof. Zoilo Marinellot
(cirvjano}, Prof. Hoang Bou Chau (Viet
namita) y Dr. Luis A. Urgellés Loris
(cupunior
| Tabla 34
1. Usilizar puntos de Meridianos que pasan por lo
zona dolorosa |
2. Uilizacién de puntos que recomiendan los libros
de Acupuntura
3. Usiizacién de puntos Ashi |
Amigdalectomia: 4 1G, 13 VC, 6 TR, 11 1G,
Shanolianquan (Extra).
Legrados Diagnéstico: 3 H, 6 B, 36 E, 4 VC.
Tiroldectomfa: 4 IG, 18 IG, 6 PC (Bilateral), 6 E,
17 PC, 20 VB, 36 E, 44 E.
Laringectomia: 4 1G, 6 TR puede combinarse con
Puntos auriculares.
Herniorrafia Inguinal: 28 VB, 18 V, 25 V, 15 B, 36 E.
Regién dorsal del Miembro Superior: 4 1G, 101G,
6 TR. En las Figs. de la 314 a la 328 se observa la
secuencia de una operacién de un carcinoma
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