SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

INSTITUTO BUTANTAN

FORMULRIO PADRO DE SOLICITAO DE CERTIFICADO DE QUALIDADE EM

BIOSSEGURANA
TIPO DE SOLICITAO:

( ) CQB NOVO

) EXTENSO DE CQB

Informaes necessrias para obteno do Certificado de Qualidade em Biossegurana CQB e extenso.

1. Constituio da pessoa jurdica interessada:
- Nmero de inscrio no CNPJ;
- Endereo completo, telefone, Fax e Email da Unidade Operativa;
- Endereo completo, telefone, Fax e Email da Empresa ou Instituio;
- Nome, identidade, CPF, endereo, telefone e Email do Responsvel Legal pela Empresa ou Instituio;
- Nome, identidade, CPF, endereo, telefone e Email do Responsvel Legal da Unidade Operativa;
- Nome, identidade, CPF, endereo, telefone e Email do Presidente da CIBio;
- Telefone de emergncia;
- Incluir o organograma da Unidade Operativa para a qual o CQB est sendo solicitado e seu enquadramento na
Instituio.
2. Finalidade da solicitao de concesso de CQB.
Assinale uma ou mais das opes a seguir:
- Pesquisa em regime de conteno [ ]
- Uso Comercial [ ]
- Liberao planejada no meio ambiente [ ]
- Transporte [ ]
- Avaliao de produto [ ]
- Deteco e identificao de OGM [ ]
- Descarte [ ]
- Ensino [ ]
- Armazenamento [ ]
- Produo industrial [ ]
- Outras - especificar
3. Atividades desenvolvidas com:
- Animais [ ]
- Plantas [ ]
- Vrus [ ]
- Microrganismos [ ]
- Fungos [ ]
- Derivados [ ]
- Outras especificar:

4. Relao dos OGM e derivados que sero objeto das atividades. Mencionar o nome comum,
nome cientfico das espcies, genes introduzidos, sua origem e funes especficas.
5. Informar a classe de Risco dos Organismos Geneticamente Modificados (OGM) objeto das
atividades a serem desenvolvidas, de acordo com as Resolues Normativas da CTNBio.
6. Resumo dos projetos de pesquisa ou demais atividades que sero desenvolvidas com OGM e seus
derivados. Anexar o requerimento para autorizao de atividades em conteno com OGM e seus
derivados.

7. Descrio das instalaes que sero utilizadas nas atividades com OGM e seus derivados.
7.1. Especificar pormenorizadamente os Laboratrios, Casas de Vegetao, Campos
Experimentais, unidade de beneficiamento e armazenamento de sementes, cmara fria, sala de
manuseio e preparo de experimentos, biotrio e outras instalaes, nomeando e identificando
cada uma na planta baixa a ser anexada ao processo.

7.2. Informar localizao, dimenses e caractersticas especiais relacionadas biossegurana,

atendendo s normas especficas da CTNBio. Em unidades experimentais de campo,
especificar a localizao e dimenso da rea a ser credenciada.
7.3. Apresentar planta de localizao das reas contguas s instalaes.
8. Relacionar os principais equipamentos utilizados nos experimentos, as medidas e os
Equipamentos de Proteo Individual e Coletiva (EPI e EPC) disponveis na Unidade
Operativa, informando, no que couber, sua localizao na planta baixa.
9. Relacionar os nomes, CPF, formao profissional, titulao e capacitao em biossegurana da equipe
tcnica envolvida no trabalho com OGM e seus derivados, apresentando curriculum vitae de cada
participante que no estiver inscrito na Plataforma Lattes.
10. Especificar as condies para atendimentos mdicos de emergncia na instituio.
11. Especificar composio da Comisso Interna de Biossegurana - CIBio, com curriculum cadastrado na
Plataforma Lattes do CNPq dos membros e do Presidente. Anexar documentao formal designando e
nomeando os membros e Presidente da CIBio.
12. Telefone e e-mail da CIBio
13. Declarao:
Declarao formal dos interessados quanto competncia tcnica e de infra-estrutura da Unidade Operativa para
a execuo do trabalho programado (modelo a seguir).
D E C LAR A O
Declaro, para fins de obteno do Certificado de Qualidade em Biossegurana - CQB, previsto na Lei n 11.105,
de 24 de maro de 2005, a ser emitido pela Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana - CTNBio, que (nome
da Unidade Operativa) (Entidade) dispe de infra-estrutura adequada e pessoal tcnico competente para
desenvolver com segurana atividades de (natureza da (s) atividade (s), exemplo: pesquisa em regime de
conteno) com (tipo de organismos, exemplo: animais, plantas, microorganismos, fungos ou derivados)
geneticamente modificado(s) da Classe de Risco ( grupo I, II ou III) (nome da Unidade Operativa) dispe-se
a receber os membros da CTNBio a qualquer tempo ou momento, para avaliao das condies fsicas, tcnicas,
de infra-estrutura e de pessoal da instituio, com vistas emisso, reviso, extenso, suspenso e cancelamento
do CQB.

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Responsvel Legal pela Instituio

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Responsvel Legal pela Unidade Operativa

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Presidente da CIBio