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A (clínica) e a Reforma Psiquiátrica

Paulo Amarante

Publicado in Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial, pp. 45-65. Rio de Janeiro: Editora NAU.

Em ocasião anterior, refleti sobre a questão da clínica no contexto da reforma psiquiátrica brasileira a partir de duas proposições que então me intrigavam bastante 1 . A primeira é relacionada ao fato de que alguns autores e atores consideram o processo de reforma psiquiátrica tão-somente uma reestruturação do modelo assistencial psiquiátrico. A segunda, relativa à afirmação de que as experiências de reforma psiquiátrica - particularmente quando fundamentadas na tradição inaugurada por Franco Basaglia - descuida-se da questão da clínica, privilegiando apenas a relação e/ou as transformações sociais e políticas. O presente texto é um desdobramento daquele, procurando contribuir com novas reflexões. A partir deste escopo, a primeira questão a debater diz respeito ao conceito de reforma psiquiátrica. É possível constatar, muito freqüentemente, que, o que se entende por reforma psiquiátrica é uma simples reestruturação do modelo assistencial psiquiátrico. Uma definição desta ordem, que reduz reforma psiquiátrica à mera reorganização de serviços, certamente sugere o equívoco de apontar para a experiência iniciada por Franco Basaglia acusando-a de haver-se descuidado da clínica, privilegiando apenas as relações e/ou as transformações sociais e políticas. Se tanto autores quanto técnicos consideram o que se denomina por reforma psiquiátrica como um processo restrito à reorganização de serviços, vinculando-a a pura

1 O presente capítulo é um desdobramento de um outro que escrevi para uma coletânea organizada por meu amigo Antônio Quinet (2001), a quem dedico este artigo, por seu papel também pioneiro na luta contra a opressão e a violência dos manicômios e do sistema psiquiátrico brasileiro.

reestruturação do modelo assistencial psiquiátrico, pode-se concluir, em outras palavras, que consideram reforma psiquiátrica sinônima de modernização das técnicas terapêuticas. É comum ainda ver-se considerá-la como humanização das características violentas e perversas da instituição asilar, o que constitui uma luta e uma transformação muito importantes, mas que certamente reduz a amplitude do processo em questão. Devo admitir que, ao termos adotado a expressão reforma psiquiátrica num momento em que o termo era muito pouco conhecido e praticamente não utilizado – por ocasião do início da pesquisa “A Trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil” que deu origem ao livro Loucos pela vida – contribuímos em parte para criar a confusão que ora se estabelece. De fato, o termo “reforma” implica em algumas limitações e favorece a mal entendidos, uma vez que, historicamente, tem sido associado à idéia de transformações superestruturais, superficiais, sem consistência ou profundidade. Por outro lado, a famosa “Declaração de Caracas” (OPAS, 1992), por exemplo, adotou o termo reestruturação da assistência psiquiátrica, que passou a ser utilizado de forma genérica e que poderia ter o significado de um “re-arranjo” da instituição tradicional, sem qualquer atitude crítica ao modelo epistemológico constituinte da psiquiatria. Este documento contribuiu substancialmente para a redução do conceito de reforma psiquiátrica ao que se denomina de reformismo, que nas palavras de Ana Tereza M.C. da Silva (2003), significariam meros reparos no modelo de assistência psiquiátrica tradicional. 2 É certo, enfim, que a expressão “reforma” poderia ser facilmente associada à “mudanças de aparências”, mas não a mudanças de/nas estruturas. Os conceitos de aggiornamento e metamorfose, tal qual propostos por Robert Castel (1978a, 1978b, 1978c, 1987), destacam bem a idéia de uma transformação que não altera a essência das coisas:

mudar permanecendo o mesmo! No entanto, conforme a proposição de Sônia Fleury Teixeira e colaboradores do Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde (NUPES/FIOCRUZ) (Teixeira et col, 1989), uma reforma não necessitaria ser algo meramente conservador. Pode-se avançar no sentido

2 Uma outra observação se refere ao fato de que em muitos textos brasileiros é freqüente a referencia a Declaração de Caracas como o evento disparador do processo de reforma psiquiátrica brasileira. Esta postura não considera a realização da I Conferencia Nacional de Saúde Mental, 1987 (convocada a partir da histórica 8 a . Conferência Nacional de Saúde), do II Congresso de Trabalhadores de Saúde Mental em Bauru, quando o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental sofreu a profunda transformação política e epistemológica

de uma reforma estrutural, com um expressivo núcleo de subversão às condições da relação saúde-Estado.

Já o termo revolução, muito mais forte e de significados bem mais radicais, não

seria conceitualmente equivocado. Thomas Kuhn (1975) utilizou-o para referir-se a uma superação paradigmática e Felix Guattari (1986) para expressar uma transformação radical do saber e da prática psiquiátrica, o que, certamente, seria mais adequado à pretensão (e não necessariamente à aplicação) do projeto da reforma psiquiátrica brasileira no contexto atual. No Brasil, a expressão Reforma Sanitária passou a ser mais amplamente utilizada após a 8 a Conferência Nacional de Saúde, passando a constar obrigatoriamente da agenda política do Movimento Sanitário. Por extensão, e com a mesma dimensão estratégica, isto é, voltada para a construção de viabilidade política e social, passamos a adotar, desde 1989, a expressão Reforma Psiquiátrica em nossa pesquisa desenvolvida na FIOCRUZ. Desde então, venho me empenhando – com a colaboração das pessoas que comigo têm pesquisado e trabalhado no Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e no programa de pós-graduação em Saúde Mental da mesma FIOCRUZ - em construir uma concepção de reforma psiquiátrica que transmita o sentido de superação da idéia de aggiornamento e metamorfose. Isto é, que supere a noção de uma simples reforma administrativa ou técnica do modelo assistencial psiquiátrico, tal qual abordamos logo no início do texto. Nunca é tarde, ou demais, para assinalar que esta tendência de modernização do modelo psiquiátrico teve sua origem e fundamentação nas políticas de desinstitucionalização desenvolvidas nos EUA. Basaglia em sua Carta de Nova York (1981b) e Rotelli, em Desinstitucionalização, uma outra via (1990) nos demonstraram as conseqüências deste modelo que o último denominou de a psiquiatria reformada.

Uma nova conceituação de Reforma Psiquiátrica: as quatro dimensões

A partir do conceito de reforma sanitária como um processo de transformação

estrutural (desenvolvido por Sônia Fleury Teixeira e colaboradores, 1989), e da noção de processo social complexo (Franco Rotelli, 1990), passamos a dispor de uma amplitude e

uma dinâmica inovadoras na compreensão e construção do conceito de reforma psiquiátrica. Um processo indica algo em permanente movimento, que não tem um fim predeterminado, nem um objetivo último ou ótimo. Aponta para a constante inovação de atores, conceitos e princípios que marcam a evolução da história. Um processo social nos assinala que existem atores sociais envolvidos e, enquanto tal, que existem interesses e formulações em conflitos, em negociações. E, enfim, um processo social complexo se configura na e pela articulação de várias dimensões que são simultâneas e inter- relacionadas, que envolvem movimentos, atores, conflitos e uma tal transcendência do objeto de conhecimento que nenhum método cognitivo ou teoria podem captar e compreender em sua complexidade e totalidade. Uma primeira dimensão refere-se ao campo epistemológico, ou teórico-conceitual. Ou seja, ao conjunto de questões que se situam no campo da produção dos saberes, que dizem respeito à produção de conhecimentos, que fundamentam e autorizam o saber/fazer médico-psiquiátrico. É uma dimensão que vai desde a reflexão dos conceitos mais fundamentais do campo da ciência (tais como o próprio conceito de ciência como produção de Verdade, ou da noção de neutralidade das ciências), até aos conceitos produzidos especificamente pela psiquiatria – no bojo do mesmo modelo epistemológico – tais como o conceito de alienação (mais tarde degeneração e posteriormente doença) mental, ou os conceitos de isolamento terapêutico, tratamento moral, degeneração, normalidade/anormalidade, terapêutica e cura, dentre tantos outros.

Franco Rotelli vem se empenhando em redefinir o conceito de desinstitucionalização.

Prosseguindo na tradição iniciada por Franco Basaglia - que, superando a proposta

caplaniana (CAPLAN, 1980) de desinstitucionalização como sinônimo de racionalização

de recursos, de otimização, ou ainda de mera desospitalização - passou a utilizar o termo no

sentido de designar as múltiplas formas de tratar o sujeito em sua existência e em relação

com as condições concretas de vida. Assim, desinstitucionalização torna-se a partir de

então desconstrução, que significa, na interpretação de Jacques Derrida, um processo de

desmontagem: de fazer o caminho ao inverso para entender e capturar a lógica com a qual

os saberes foram construídos e, assim (se possível), não reproduzi-los mais. É clássica a

definição de desconstrução proposta por Derrida (1990: 76-77):

É um gesto a um só tempo estruturalista e antiestruturalista:

desmonta-se uma edificação, um artefato, para fazer aparecer as estruturas,

as nervuras ou o esqueleto (

nem a um método (redução ao simples) nem a uma análise; ela vai além da

decisão crítica, da própria idéia crítica. É por isso que não é negativa, ainda

que muitas vezes, apesar de tantas preocupações, a tenham interpretado

assim. Para mim, ela acompanha sempre uma exigência afirmativa; diria até

A desconstrução enquanto tal não se reduz

).

que ela não acontece jamais sem amor

Neste sentido, a título de exercício e exemplo, cabe destacar a importância do processo de desconstrução do conceito de clínica, que deixaria de ser o isolamento terapêutico ou o tratamento moral (oriundos do klinus – inclinar-se sobre o leito) propostos por Philippe Pinel ou Willian Tuke ou Vincenzo Chiarugi, dentre outros, para tornar-se criação de possibilidades, produção de sociabilidades e subjetividades no contexto do atual processo de reforma psiquiátrica: o sujeito da experiência da loucura, antes excluído do mundo da cidadania, antes incapaz de obra ou de voz, tornar-se-á sujeito, e não objeto de saber. Neste sentido, desinstitucionalização não se restringe à reestruturação técnica, de serviços, de novas e modernas terapias: torna-se um processo complexo de recolocar o problema, de reconstruir saberes e práticas, de estabelecer novas relações. Por isso, desinstitucionalização torna-se, acima de tudo, um processo ético-estético, de reconhecimento de novas situações que produzem novos sujeitos, novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos. Ou ainda, se o conceito de doença for submetido ao processo de desconstrução - assim como tantos outros conceitos produzidos pela psiquiatria – podemos supor que as relações entre as pessoas envolvidas serão também transformadas; assim como os serviços, os dispositivos e os espaços.

Certamente deverão mudar ainda os conceitos e as práticas jurídicas que eram informadas por aqueles conceitos desconstruídos. O sujeito, não mais visto como alteridade incompreensível possibilitará outras formas de conhecimento, que produzirão novas práticas clínicas e sociais. O clássico livro Asylums, de Erving Goffman (1992), foi suficiente para demonstrar- nos como a institucionalização manicomial é capaz de transformar as vidas das pessoas. Para Goffman a instituição total produz o que a psiquiatria denomina de o “curso natural da doença”; mas que o autor, em contrapartida, denomina de a carreira moral do doente mental.

Foi no âmbito epistemológico das ciências naturais de Linneu e Buffon, muito particularmente do sensitivismo, de Locke e Condillac (Foucault, 1977), que Philippe Pinel elaborou o Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale ou la manie, a obra prima da psiquiatria moderna, na qual nos ofereceu o conceito de alienação mental e consolidou a prática sistemática do internamento da loucura. Embora o conceito de alienação não significasse ausência absoluta da Razão, mas somente contradição na Razão, como atentava Hegel, essa contradição impossibilitaria a Razão Absoluta. Portanto, àquele em cuja Razão existisse tal contradição seria um alienado, o que o tornaria incapaz de julgar, de escolher; incapaz mesmo de ser livre e cidadão, pois a Liberdade e a cidadania implicavam no direito e possibilidade à escolha. Em outras palavras, não seria possível existir meia-Razão, mas apenas a Razão Absoluta! No âmbito da dimensão técnico-assistencial emerge a questão de o qual modelo assistencial é possibilitado por uma teoria que considere a loucura uma incapacidade da Razão e do Juízo. Assim, não é de se estranhar que o modelo assistencial psiquiátrico seja calcado na tutela, na custódia, na disciplina, na vigilância. A institucionalização torna-se algo legítimo e imperativo. O manicômio torna-se a expressão deste modelo que se calca na tutela, na vigilância panóptica, no tratamento moral, na disciplina, na imposição da ordem, na punição corretiva, no trabalho terapêutico, na custódia e interdição. Enquanto alienado (ou não sujeito, alheio, ausente, estrangeiro¸ alien), o louco estaria incapaz de decidir pelo seu tratamento/hospitalização. A palavra isolamento tem sido regularmente utilizada para expressar o caráter de exclusão do louco na instituição manicomial. Mas, é importante ressaltar que o isolamento

foi (e permanece sendo) uma estratégia de conhecimento do método das ciências naturais. Isolar significa possibilitar a observação do “objeto em seu estado puro”. Por outro lado, no exercício da construção do alienismo, o isolamento tornou-se também um ato terapêutico, na medida em que favoreceria a reeducação moral do internado no mundo da instituição. Em outras palavras, o asilo, enquanto espaço ordenado em bases científicas, como propunham Pinel e Esquirol seria, portanto, o lugar ideal para o exercício do tratamento moral, da reeducação pedagógica, da vigilância e da disciplina. O conceito de alienação parece estar em oposição ao de cidadania. E é bastante curioso que o processo de consolidação de ambos pudesse ter as mãos de uma mesma personagem: Philippe Pinel escreveu o mais importante tratado sobre a alienação mental e, deputado constituinte, participou da primeira constituição da república francesa, que instituiu a cidadania como valor universal. Se o alienado não poderia exercer a cidadania, por sua condição de ausência de Razão, o tratamento moral, se bem sucedido, o conduziria ao estado de consciência plena, enfim, à condição de poder exercer a sua cidadania. Uma terceira dimensão da reforma psiquiátrica diz respeito ao campo jurídico- político, repleto de aspectos fundamentais decorrentes, dentre outros, pelo fato da psiquiatria ter instituído uma série de noções que relacionam loucura à periculosidade, irracionalidade, incapacidade e irresponsabilidade civil. Na dimensão que denominamos de jurídico-política importa rediscutir e redefinir as relações sociais e civis em termos de cidadania, de direitos humanos e sociais. Na medida em que o imaginário social - e muito dele é decorrente da ideologia psiquiátrica tornada senso-comum - relaciona loucura à incapacidade do sujeito em estabelecer trocas sociais e simbólicas, a quarta dimensão é a que denominamos de sociocultural, e que expressa o objetivo maior do processo de reforma psiquiátrica, ou seja, a transformação do lugar social da loucura. Assim, o aspecto estratégico desta dimensão diz respeito ao conjunto de ações que visam transformar a concepção da loucura no imaginário social, transformando as relações entre sociedade e loucura.

Complexidade e Reforma Psiquiátrica

Um aspecto muito importante da dimensão teórico-conceitual refere-se ao desafio de se repensar as relações entre conhecimento e objeto. Daí advém um conceito fundamental neste processo: trata-se da complexidade, que tem como maior mérito a proposição de opor-se à naturalização/objetualização da noção de doença. Esta deixa de ser um objeto naturalizado, reduzido a uma alteração biológica ou de outra ordem simples, para tornar-se um processo saúde/enfermidade. Dito de outra forma, a doença não é um objeto, mas uma experiência nas vidas de sujeitos distintos. Mas, para não cairmos em simplificações ou banalizações, é importante considerar Isabelle Stengers, que atenta para o comum e grave equívoco de entender complexidade como sinônimo de complicação. Para a autora, a noção de complexidade “põe em jogo e explica os riscos que o conceito corre em relação ao observador”. (Stengers, 1990, 150). Ou ainda, que a noção de complexidade aponta para “a necessidade eventual de inventar novos tipos de problematização, que o operador não autorizava" (idem, 151). Não existe um paradigma da complexidade, pois esta representa uma atitude de "nova aliança" entre as ciências naturais e humanas. Do ponto de vista construcionista, a complexidade aponta para a superação do paradigma clássico inaugurado com a dualidade cartesiana da causa-efeito, do conhecer o objeto em sua Verdade, das soluções definitivas - na medida, também, em que o próprio problema é construído a partir da solução -, e traz à luz mais problemas que soluções. A noção de complexidade atende ao desafio de resgatar a singularidade da operação ocultada pelo conceito, sem que esse desmascaramento signifique "descobrir" a “verdadeira realidade” do objeto. É uma atitude epistemológica no sentido de reabrir a possibilidade de recomplexificação do fenômeno. Esta operação surge como tentativa de superação do "especialismo" dos saberes e da hegemonia da ciência na apreensão do real. Daí que para Stengers a complexidade "não é, então, nem nova visão do mundo, nem novo tipo de teoria, mesmo se ela implica novas

visões dos saberes e se refere a teorias. A questão da complexidade é prática: ela se coloca

impõe um novo questionamento do poder atribuído

quando um novo encontro empírico (

a um conceito e atualiza uma dimensão da interrogação prática que tal conceito ocultava". (idem, 171-172). Finalmente, a noção de complexidade teria como objetivo pôr em cena e problematizar a posição do sujeito que coloca as questões nas ciências. Os mitos da neutralidade, do distanciamento crítico, da autonomia da ciência, são assim colocados em

)

discussão no questionamento das relações entre ciência e poder, na medida em que, a impressão de que as ciências têm uma identidade é, em si mesma, um efeito de poder, assim como é um efeito de poder a aceitação do fato de que as ciências sejam uma construção neutra não associada à história. Portanto, no bojo mais profundo do processo de Reforma Psiquiátrica existe este importante debate epistemológico. A psiquiatria foi fundada num contexto epistemológico em que a realidade era considerada um dado natural, capaz de ser apreendido, revelado, descrito, mensurado e comparado. Nasceu em um contexto em que a ciência significava a produção de um saber positivo, neutro e autônomo: era a expressão da verdade! A partir de então a psiquiatria vem contribuindo de forma importante, tanto no aspecto conceitual (com a construção de tantos outros conceitos - degeneração, cretinismo, idiotia, imbecilidade), quanto no aspecto de suas práticas (pela invenção do manicômio, do tratamento moral, das terapias de choque), para a consolidação de um imaginário social no qual a diferença seja associada à anormalidade ou “des”-humanidade. A estratégia da desinstitucionalização, tal como iniciada por Franco Basaglia inscreve-se neste contexto de superação paradigmática, com a conseqüente abertura de um novo contexto prático-discursivo sobre a loucura e o sofrimento humano. Isto significa que, ao provocar um processo de recomplexificação das experiências denominadas loucuras contribui com algumas estratégias cognitivas e práticas para o campo da teoria das ciências e do conhecimento. Ainda com este propósito se inscreve a discussão iniciada por Basaglia (1981a) já em Gorizia nos anos 60 do século XX, ao desenvolver uma crítica e uma ação política sobre o papel e a função dos técnicos na produção e reprodução das práticas e conceitos tradicionais. Tanto em “A doença e seu duplo” (Basaglia & Basaglia, 1982b) quanto em “A maioria desviante” (Basaglia & Basaglia, 1982a) Franco e Franca aprofundam a idéia da doença entre parênteses – a redução analógica de Edmund Husserl - que significa a suspensão do conceito e implica na possibilidade de novos contatos empíricos com o fenômeno em questão. A psiquiatria colocou o sujeito entre parênteses para ocupar-se da doença; para Basaglia a doença é que deveria ser colocada entre parênteses para que se tornasse possível se ocupar do sujeito em sua experiência.

Esta atitude epistemológica de colocar a doença entre parênteses não significa a negação da doença no sentido de não reconhecimento de uma determinada experiência de sofrimento ou diversidade. Em outras palavras, não significa a recusa em aceitar que exista uma experiência que possa produzir dor, sofrimento, diferença ou mal-estar. Significa, isto sim, a recusa à explicação oferecida pela psiquiatria, para dar conta daquela experiência, como se esta pudesse ser explicada pelo simples fato de ser nomeada como doença. A doença entre parênteses é, ao mesmo tempo, a denúncia social e política da exclusão, e a ruptura epistemológica com o saber da psiquiatria que adotou o modelo das ciências naturais para objetivar conhecer a subjetividade. Para Franco Rotelli, “o mal obscuro da psiquiatria está em haver separado um objeto fictício, a doença, da existência global e complexa dos usuários e do corpo social. Sobre esta separação artificial se construiu um conjunto de aparatos científicos, legislativos, administrativos (precisamente a instituição) todos referidos ã doença”. (Rotelli, 1990, 28). O resultado prático desta psiquiatria, ao considerar que a loucura é doença, no sentido do erro, foi criar para o louco um lugar de exclusão, um lugar zero de trocas sociais, que é como Rotelli se refere ao manicômio.

A clínica na Reforma Psiquiátrica Apesar de valorizarem a experiência basagliana enquanto um processo muito importante, enquanto fato e denúncia política e social da violência contra os pacientes psiquiátricos, alguns autores e técnicos consideram que a mesma teria se descuidado da clínica. Não custa insistir no fato de que Franco Basaglia, pouco antes de falecer, afirmava que seu maior desejo e satisfação estariam na possibilidade de que a história de todo o movimento por ele liderado não fosse contada com base em datas, portarias, atos oficiais, etc., mas sim pelas histórias de pessoas, de muitas pessoas cujas vidas tivessem sido transformadas pelo seu trabalho. Desde já, não parece ter havido um descuido da clínica. Basaglia preocupava-se concretamente com os sujeitos e não com suas doenças: esta é uma preocupação rigorosamente clínica, mas como veremos, de uma outra forma de pensar e fazer a clínica. Os mesmos autores e técnicos estendem a crítica à experiência de reforma psiquiátrica brasileira, acusando-a de, ao seguir a mesma trilha de sua maior inspiradora (a

reforma italiana) não se ocupar também adequadamente da questão da clínica. Ora, uma das primeiras contribuições trazidas por Basaglia foi exatamente quanto ao próprio conceito e à própria constituição da clínica. Ou seja, o que é e como nasceu a clínica? Não teria sido a clínica também um produto do método de conhecimento naturalista? O sentitivismo lockiano - observar, descrever, comparar, classificar – tinha como pressuposto que a doença não seria uma experiência, mas um objeto da natureza: portanto, o sujeito foi suspenso, afastado, colocado entre parênteses, para que a medicina se ocupasse da doença enquanto fato natural. O princípio epistemológico do isolamento (isolar para conhecer), forneceu as condições de possibilidade para que o alienista tivesse, disponíveis para sua observação sistemática e contínua, todas as modalidades de doenças e sintomas, em um só lugar, por todo o tempo do mundo. Esta relação com a doença - e não com os sujeitos – ao lado do leito, no dia a dia da instituição, fundou a clínica. Considera-se que a expressão “clínica” provém tanto do grego klinus ou klinikós que significa leito ou cama e contém ainda o sentido de inclinar-se, por extensão, estar ao leito no dia-a-dia da evolução da doença. Pode ser entendido no sentido de inclinar-se, mas, também, de produzir inclinações, mudanças de rota e direção. Mas convém observar que este se inclinar, em um ou outro sentido, ocorreu a partir do seqüestro social dos indivíduos e de sua posterior internação no espaço de uma instituição fechada: a clínica nasceu de uma relação com a “doença” enquanto fato objetivo e natural, e da doença enquanto fenômeno institucionalizado, e por isso mesmo, enquanto fenômeno produzido e transformado pelo efeito da própria institucionalização (se preferirem, a clínica também pode ser entendida no sentido de inclinado ou desviado, como klinamem, pois os desvios podem ser múltiplos e para muitos lados). Em outras palavras, a institucionalização produziu uma inclinação na experiência que foi observada, definida e tratada como algo natural e objetivo. A loucura capturada pela instituição passou a ser moldada pela própria ação da institucionalização: – És um demente precoce! É o que afirmava o alienismo. E, após algum tempo de institucionalização, a demência tornava-se realidade. Em analogia a Stengers poderíamos falar de em fenômeno de testemunha fidedigna: o efeito é produzido tanto pela teoria quanto por sua ação prática.

Sabemos ainda que Pinel foi não apenas um dos fundadores da clínica psiquiátrica, um dos operadores da passagem da velha medicina de sistemas para a medicina anátomoclínica, conforme nos demonstraram Michel Foucault em O nascimento da clínica (1977), ou Bercherie em Os fundamentos da clínica (1989). Para este último, Pinel fundou

a tradição da clínica como orientação consciente e sistemática (Bercherie, 1989, 31). A clínica tem, pois, esta dimensão originária, que é a de valorizar a relação do observador com o objeto natural denominado doença. O objetivo seria o de perceber os sintomas mais fundamentais e verdadeiros; captar a essência desta natureza deformada que seria a doença. Por tais motivos é que no cenário da reforma psiquiátrica, se a doença é questionada, é colocada entre parênteses, a clínica também deve ser desconstruída, transformada em sua estrutura, pois a relação a ser estabelecida não é com a doença, mas com o sujeito da experiência. Neste sentido, atentamos para o fato de que, antes de tudo, “é preciso pensar a diferença não necessariamente inserida em um processo mais ou menos linear de adoecimento. Deslocando a base de nosso pensamento, conduzimo-nos à criação de novas práticas, de novas estratégias de ação. E, nesse sentido, não estaremos apenas inovando, estaremos produzindo descontinuidades, discursivas e não-discursivas”. E ainda: “O referencial clínico, se insiste na representação de doença, mesmo sendo ‘alternativo’ ou ´de boa vontade’, pode acabar operando um único sentido e um único tempo e excluindo potencialidades de criação de formas instituintes (ou por que não dizer revolucionárias) de relação.” (Carvalho & Amarante, 2000, 50). Enfim, a reconstrução do conceito e da prática clínica tem sido um aspecto

fundamental da reforma psiquiátrica, para que a relação técnico-instituição-sujeito, não seja

a reprodução daquela clínica da medicina naturalista. É preciso reinventar a clínica como construção de possibilidades, como construção de subjetividades, como possibilidade de ocupar-se de sujeitos com sofrimento, e de, efetivamente, responsabilizar-se para com o sofrimento humano com outros paradigmas centrados no cuidado – como proposto por Dell’Acqua (1991) 3 - e na cidadania enquanto princípio ético. Uma clínica que não seja

3 O conceito de responsabilização foi elaborado a partir da experiência de Trieste. Diz respeito ao encarregar- se do problema. Do original presa in carigo em italiano, Jacques Delgado (1991) traduziu para tomada de responsabilidade e Reis (1998) para disponibilidade.

uma estratégia de normalização e disciplinamento - e Deleuze (1990) atenta para o fato de que mesmo a psicanálise pode aspirar tais projetos. Enfim, a clínica tem sido uma preocupação permanente e importante do processo de reforma psiquiátrica. Muitas reflexões e experiências têm sido produzidas no Brasil nos últimos anos sobre a transformação da clínica. Mas, como acabo de dizer, sobre as transformações da clínica. Ao colocar a doença entre parênteses e lidar com os sujeitos, a clínica deve ser radicalmente transformada. Parece estranho ter que dizer que a clínica não

deveria ficar restrita à dimensão clínica. Por isso fala-se em clínica ampliada 4 , em clínica antimanicomial (Lobosque, 1997) ou em uma articulação de um eixo político com um eixo clínico (Soalheiro, 1997). Para Eduardo Torre, a desconstrução da clínica transforma esta última em uma relação estratégica nos espaços (Torre, 1999). Também a clínica, no contexto da reforma psiquiátrica, é um processo. Algo permanente, que aprende e constrói, cotidianamente, novas formas de lidar, de escuta, de reprodução social dos sujeitos como sugere Franco Rotelli (1990). Na concepção de clínica da reforma psiquiátrica, tal como preconizada por Giuseppe Dell’Acqua (1993), o ideal seria não haver nenhuma supremacia ou hegemonia de teoria ou corrente clínica. O fundamental, como acentua Dell’Acqua, é que o operador da atividade clínica possa superar a condição de ser apenas um técnico, de fazer tão- somente clínica. Isso significa a possibilidade do operador superar o que Franco Basaglia e Giovanna Gallio (1991) denominam de vocação terapêutica, isto é, a postura que é determinada sempre pelo olhar e agir terapêuticos, e assim poder colocar-se enquanto ator social, não apenas no âmbito do serviço, mas do território 5 . Os operadores podem ser psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais,

terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, educadores físicos

Enfim, são tantas e

inumeráveis as profissões que estão criando competências em lidar com a loucura nos novos dispositivos, estratégias e serviços, que o importante e fundamental é que não se reduza a intervenção à forma única e exclusiva de uma corrente clínica em teorizar e

4 A expressão clínica ampliada tem sido atribuída a Jairo Goldberg (1992). Eduardo Pavlovsky (2002, 09), na apresentação do livro de Osvaldo Saidón, atribui a origem do termo a De Brassi. 5 O conceito de território é adotado aqui no sentido proposto pela geografia humana e política. Para Milton Santos (2002, 70), em uma de suas definições, "o território é a construção da base material sobre a qual a sociedade produz sua própria história".

intervir. É necessário estabelecer rupturas – com conceitos tais como o de doença, de terapêutica, de cura, de ciência, de técnica, de verdade! Assim, por exemplo, um centro de atenção psicossocial não deveria ser apenas um serviço novo, mas um “serviço inovador”; isto é, espaço de produção de novas práticas sociais para lidar com a loucura, o sofrimento psíquico, a experiência diversa; para a construção de novos conceitos, de novas formas de vida, de invenção de vida e saúde. A extinção significativa de leitos e hospitais psiquiátricos no Brasil, com a simultânea implantação de serviços de atenção psicossocial 6 , além de muitos outros dispositivos não assistenciais: cooperativas, associações, clubes, centros de convivência, etc.), representam parte da dinâmica deste processo de transformação estrutural das formas sociais de lidar com a loucura. Para o operador que atua em algum destes serviços inovadores, seria muito interessante a consciência de que ali se estão operando rupturas conceituais, ao mesmo tempo que técnicas, políticas, jurídicas e sociais. Ao escutar, acolher, cuidar, interagir e inserir (ao invés de seqüestrar, disciplinar, medicalizar, normalizar) estão sendo construídas novas relações entre a sociedade e a loucura. Ao não vislumbrar esta dimensão para além da clínica, essa transcendência, cai-se inevitavelmente, num outro tipo de totalitarismo. A clínica ampliada amplia-se a tal ponto que tudo se torna clínica. E isto representa o temor do técnico em perder a sua hegemonia, o seu mercado de fazer clínica ou de fazer supervisões clínicas. É curioso poder constatar que, por um lado, a política nacional de saúde mental está sendo reduzida à implantação de CAPS. Não apenas se está reduzindo o amplo repertório de recursos, listados parcialmente no parágrafo anterior, como se está reduzindo todo o processo social complexo de reforma psiquiátrica a uma reorganização administrativa e tecnocrática de serviços. Em resumo, reforma psiquiátrica torna-se a clínica modernizada, a

6 Prefiro utilizar genericamente a expressão serviço de atenção psicossocial, e não centro ou núcleo, na medida em que os primeiros serviços destas modalidades (o Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira em São Paulo e os Núcleos de Atenção Psicossocial de Santos) acabaram por imprimir naturezas de serviços muito distintos entre si, mas que foram nivelados e reduzidos a similares pelas Portarias Ministeriais 189/91 e 224/92 e perderam assim suas características inovadoras e suas singularidades. Por fim, simbolicamente, a Portaria 336/2002, em vigor, extinguiu a expressão Núcleos de Atenção Psicossocial, o que é altamente significativo, por serem os NAPS de Santos serviços verdadeiramente substitutivos e, portanto, emblemáticos para o processo da reforma psiquiátrica brasileira. O modelo brasileiro está apontando perigosamente para alguns desvios graves: a) a descaracterização da reforma psiquiátrica enquanto processo social complexo, reduzindo-a a simples reformulação técnico-assistencial; b) capsização do modelo assistencial; c) inampsização do modelo de financiamento; extinção da concepção de NAPS enquanto serviço de base territorial e substitutivo ao modelo psiquiátrico tradicional.

psiquiatria renovada, realizada no interior dos CAPS. Por outro lado, o modelo prevalente dos CAPS é o herdeiro mais autêntico e legítimo da lógica do antigo INAMPS, onde a saúde era reduzida a doença ao mesmo tempo em que o sistema de saúde era reduzido a assistência médica curativa. Flávia Helena Freire (2003) demonstra como a lógica do pagamento por procedimentos é suficiente para limitar o potencial inovador e revolucionários dos serviços de atenção psicossocial. Em meu entendimento há um risco de um processo de capsização da reforma psiquiátrica ao mesmo tempo em que pode haver uma inampsização dos CAPS. Para finalizar, lembremo-nos que as ciências já não são pensadas como verdades absolutas nem as técnicas como práticas e saberes definitivos e inquestionáveis. Assim, a questão da clínica no contexto da reforma psiquiátrica deve ser enfrentada como um processo permanente de invenção e, portanto, deve permanecer entre parênteses.

Referências Bibliográficas BASAGLIA, Franco & BASAGLIA, Franca Ongaro, 1982a. La maggioranza deviante. In:

Basaglia scritti II (F.O. Basaglia, org.), p. 155-184, Torino: Einaudi. BASAGLIA, Franco & BASAGLIA, Franca Ongaro, 1982b. La malattia e il suo doppio (proposte critiche sul problema delle devianze). In: Basaglia scritti II (F.O. Basaglia, org.), p. 126-146, Torino: Einaudi. BASAGLIA, Franco & GALLIO, Giovanna, 1991. Vocação terapêutica e luta de classes - Para uma análise Crítica do modelo italiano. In: A Loucura na sala de jantar (J. Delgado, org.), p. 27-51, Santos: Edição do Autor. BASAGLIA, Franco, 1981a. Le istituzione della violenza. In: Basaglia scritti I (F.O. Basaglia, org.), pp. 471-505, Torino: Einaudi. BASAGLIA, Franco, 1981b. Lettera da New York – Il malato artificiale. In: Basaglia scritti I (F.O. Basaglia, org.), pp. 96-104, Torino: Einaudi. BERCHERIE, Paul, 1989. Os Fundamentos da clínica - história e estrutura do saber psiquiátrico. Rio de Janeiro: Zahar. CAPLAN, Gerald, 1980. Princípios de psiquiatria preventiva. Rio de Janeiro: Zahar

CARVALHO, Alexandre Magno Teixeira de & AMARANTE, Paulo, 2000. Forças, diferença e loucura: pensando para além do princípio da clínica. In: Ensaios: subjetividade, saúde mental, sociedade (P. Amarante, org.), pp. 41-52, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. CASTEL, Robert, 1978 a. A ordem psiquiátrica - a idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal. CASTEL, Robert, 1978 b. A instituição psiquiátrica em questão. In: Sociedade e doença mental (S.A. Figueira, org.), p. 149-193, Rio de Janeiro: Campus. CASTEL, Robert, 1978 c. O psicanalismo. Rio de Janeiro: Graal. CASTEL, Robert, 1987. A gestão dos riscos - da antipsiquiatria à pós-psicanálise. Rio de Janeiro: Francisco Alves. DELEUZE, Gilles, 1990. Quatro proposições sobre a psicanálise. In: Saúdeloucura 2 (A. Lancetti, org.), pp. 83 – 91, São Paulo: Hucitec. DELL’ACQUA, Giuseppe et alii, 1991. Resposta à crise. In: A loucura na sala de jantar (J. Delgado, org.), pp. 53-79, São Paulo: Edição do autor. DELGADO, Jacques, org., 1991. A loucura na sala de jantar. São Paulo: Edição do autor. DERRIDA, Jacques, 1990. Entrevista. In: Filosofias - entrevistas do Le Monde, p. 71-82. São Paulo: Ática. FOUCAULT, Michel, 1977. O nascimento da clínica. Rio de Janeiro, Graal. FREIRE, Flávia Helena, 2003. O sistema de alocação de recursos do SUS e sua relação com o modelo assistencial do CAPS. Rio de Janeiro: Fiocruz, mimeo. GOLDBERG, Jairo, 1992. A clínica da psicose. Rio de Janeiro: Tê-Corá/IFB. GUATTARI, Felix, 1986. Revolução molecular: pulsações políticas do desejo. São Paulo:

Brasiliense. KUHN, Thomas Skidmore, 1975. A estrutura das revoluções científicas. São Paulo:

Perspectiva. LOBOSQUE, Ana Marta, 1997. Princípios para uma clínica antimanicomial. São Paulo:

Hucitec. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 1992. Reestruturação da Assistência Psiquiátrica: Bases Conceituais e Caminhos para sua Implementação. Memórias da Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica – Caracas/Venezuela. Milão: Instituto Mario Negri.

PAVLOVSKY, Eduardo, 2003. Presentación. In: Clínica y sociedad – Esquizoanálisis (O. Saidón), pp. 09-10, Buenos Aires: Lumen. QUINET, Antonio, org., 2001. Psicanálise e Psiquiatria: controvérsias e convergências. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos. REIS, Sandra Lia Chioro, 1998. Da desconstrução do manicômio à construção de um novo modelo de atenção em saúde mental – Município de Santos-SP, no período de 1989 a 1996. Dissertação de Mestrado, São Paulo: Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva. ROTELLI, Franco, et al, 1990. Desinstitucionalização, uma outra via. In:

Desinstitucionalização (F. Nicácio, org.), pp. 17-59, São Paulo: Hucitec. SANTOS, Milton, 2002 (org. Wagner Costa Ribeiro). O país distorcido. São Paulo:

Publifolha. SILVA, Ana Tereza Medeiros Cavalcanti da Silva, 2003. A Reforma Psiquiátrica em João Pessoa – PB: limites e possibilidades de transformação do trabalho para produzir saúde mental. São Paulo: Universidade de São Paulo. SOALHEIRO, Nina, 1997. A invenção da Assistência: uma orientação ética para a clínica em saúde mental na rede pública. Dissertação de mestrado, ENSP/FIOCRUZ. TEIXEIRA, Sônia Fleury, org., 1989. Reforma Sanitária: em busca de uma teoria. São Paulo: Cortez/Abrasco. TORRE, Eduardo Henrique, 1999. O dispositivo psiquiátrico e a desconstrução do conceito de clínica. Rio de Janeiro: CESM/Fiocruz.