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Principales técnicas de fisioterapia de limpieza broncopulmonar en pediatria (manuales, no instrumentales) 4. Las técnicas espiratorias lentas pata la depuracién de las vias respiratorias medias Las técnicas espiratorias lentas Definicién de ELPr La espiracién lenta protongada (ELPr) es una técni- ‘ca pasiva de ayuda espiratoriaaplicada al bebe, obteni- dda por medio de una presién manwal toracoabdominal lenia que se iniciaal final de una espiracién espomtinea ¥ continda hasta el volumen residual RV). Su objetivo. obtener un volumen espiratorio mayor que el de una ‘espiracién normal a la que no hace més que prolongar yeompletar > Cases roctonoles, historia de fa ELPr La creacién de esta técnica se hizo a partie de los estudio de nuestro grupo a propio de Ia espracicn lena total con glots abierta en infralateral (LTGOL) (vase Seccidn 1.4. drigéndola a podiatia. Come en le ELTGOL, que se divge al adolescence y al ado, la ELPr busca la mejora de a desinsuftaeién pulmonar, lo que es posibie gracias a un tenpo espiatoto prolonga do (trabajo en el ERV) evitanda Ia aparickin de una zona de esrechemiento bronquial, como se observa en las técnicas expiratorias forzacas con e! riesgo de se esto de aire que suponen Fl efecto que aqur se bus- 2.05 la depuracién preferente do la peviferia bronco- pulmonar obtenida por ls espraciones lent. 939 Sn cel mosoy ge de a Slomeearpnoe oo «atc cio scans 190 Figuia 6.2 ura mejor (o en peocamiento) deta permeatilidad Drona Los resullacos se clesiican te lnqueds a deracha por orden ‘reciente cel gado de resistencia 1: numero de caa pacientes de oonolsén ent ae evolucionse dees dos parametrs para cada ca 0. Raf [bara clara, escala ela izquords) so axpress en hPa.t., (tectoPascales por itro'segundo), ‘Whee (bariascxcuras,eseal dela erecta) en porcentae Los pacinie 1, 6y 11 no presenta ron silanes. loason’ 3 presen taba una espunsia naradjica. Las barra heriontalesitazo greso) a trav dea evclucion de cata caso represenian el vale prefado do Rett pare cada caso coetciente de co trlcin ina de Bravas-Peason {ue giotalz todos Ins dates por tra pate, y ara cada pacer, por ota pate En total, se han eazado 46 medi- ings: 12 meas que sparocen en bunco anes deeadminstacén brorcediatadores paral obtancin eos valor basa, y 34 deopuss de a adniaistracion rebutzada ge broreadiatacres (Be Postaux 6 Lace K, Giard C, Chaves, Lens E La tink: be respeatire au tovt peor (<24 roi) quo ees e 8 quel étage de arbre tachdo-bronctique? 1® par tue: Relation entre les parametras ‘mécaniqes dela vention ees ruts respatores chez le mauris son broncho-otstuct An Kindst- hr 1995; 22,2°57-78y Rev Fr Mr 901 1997: 57,2) 206-22) 140 PrNOnAlss XCNCAS DE FHICIERARA OF UNPEZA SRONCORLUMONAN EN PEDIATIA CMAMUALES, HO > Modolidedes de oplicaciin de lo ELPr (Figura 6.1) Es una técnica totalmente pasiva dada la edad y la JIncapacidad del pequeno paciente para cooperar” Se coloca al nino en decubite dorsal sobre un plano semi duro, Hl isioterapeuta ejerce una presidn manual con- junta abdominal y tordciea.l final del tiempo espirato- rio espontineo y continua hasta el volumen residual Tata presicn es lenta y llega a opanerse a 2 6 3 intentos Inspiratorios. No debe ejercerse ninguna presion duran- te la primera parte de la espiracién, Unas vibraciones ppueden acompanar ala maniobra > Elementes objetivos de validacién de la ELPr Los elementos de validacién se han obtenido por medio de parimetros anamnésicos y semiolégicos gra- duados (escalas)(véase Capitulo 9, Seccin 1.2) y me diame la comparaci6n de parimeteos mecénices venta \orios y estetoactisticos en el bebé menor de 24 meses de ia terapéutica y su valde mecainica*® han demostiado, por una parte, una relacicn sigriticatva erie la tasa de sbilancias y los parimetros mecinicos de la respiracidn que valoran et esado de permeabilicad bbronejuial (Figura 62, por otra parte, la accién efiexz dle una intervencidn que asocia aerosolterapia, ELPry TP sobre eta misma tasa de sihilancias asi como sobre el nnémero de crujides pulmorares Figura 6.3)”. Los efectos sobro la propia mec:inica ventilatora de la ELPryde La TP som también conocidos véase Seccién 2.2) Feo estudios © Estos estudios han revelado algunas particular dads estotoacisticas y luncionales propias de! nif pequeno En primer lugar han demostrado que la tara de lancias constituye un indice sensible de la obstruccién bronquial del nto pequeio. Sin embargo, bueno re ccordar que la ausencia de sibilancias no garantiza la ‘noemalidad, Por ejemplo, esto suced en la enfermedac! asmatica en la que no se percibon ni las sbilancias ni los eats misracntechan secs tuts napiainio llee chet eae ml to Reti0PesA) hance trente a vessenca evolconescemparaés) we oe 16) | = 7 ” w4 s ® a © » a _ i 15 od ; | ‘0 oi i fat ’ AM , ele news tam os 8 2 & & 8 & © figura 9.97 Figura 6.4 ocala de aplicacién é la Pr 670 Figura 6.7 Despina maniora bree aque sept (BT 2» da tera la pro i nuca para gu 66. Figure 6.49 perare tea, y 2° ace co ura sa e resonal pul 4 vies os rudhsrespratoios namales» eerie: Fealizai dla manabra d LTGOL (espinal tos lots ations oe Hifateaes ‘spoil reridomer ital 6270 27 41. Los récricos espirarorias lentas para la Gepurecion de Ins Was rexpirororias medias tiene en todo caso una mayor propensién a silbar que el nifio més mayor 0 el adulto. sio se debe probable mente al pequetio tamafo de las vas respiatorias euye, permeabilidad se ve enseguida aiectada por un fenome- no inflamatorio 0 secretor. A esto se aisele el hecho de que el nifio pequento tiene endencia a secretar con mais tacilidad que ol nfo mss mayor. Se ha observado tam- bien que el mecanismo de produccion de las sibilancias s@ relaciona en ol nifio pequefio més con las secrecion nes que-con ef espasime bronquial el edema invlama- torio de la mucosa. Finalmente, el nido pequero se er cuentrafisiologicamente en hiperinsuflacién torécica dbido a la inestabilidacl de su trax. Dispone pues de 1pocos medios para luchar contra la obstruccién bronen- pulmonar. Sin embargo los ngios mis mayores son ca~ paces de preseniar una obstruccién bronquial si {iva sin presentar sibilancias'"”. Esto podkia explicarse or la hiperinsuflaci6n que son capaces de mantener es tos nifios, adquiriendo por este medio voltimenes pul- monares que reducen las posilidades de una compro- ‘asa ee stings (Wn) afte sin dindmica de los bronquios. El ciere de los peque- hos bronquios y el secuestio de aire pueden igualmente conmascarar la sibilancias reduciendo les lujosregiona- les a valoces inieriares a las velocidacles gasoosas nece sarias para produc sibilancias, Asimismo, estos estucios han puesto de manifesto el riesgo de respuestas paradéjicas (Figura 6.4) y pseu doparadojicas (Figura 6.3) en el nifio mas pequeto. Fn facto, después de la acministracién de un aerosol broncodilatador. un tercio de los bebés aumenta si ro- sistencia y presenta una acumulacién de secreciones bronquiales mas importante. Este efecto transitorin se constata diariamente en la prictica fisiterapéutica, Nosotos lo nemos llamado eefecto pseudoparadgj co», porque esta obstruccidn es pasajeta y de une nat ‘aleza diterente a la respuesta paradjica verdadera, Ve ames las posibles razomnes. 1.” Se puede atribuir en parte a una obstrucci relacionada con «el volumen> prodicda por la canti>, Figua6.9 testes combinedes deta aerosoterapay de I fsiotrapia sore la tata de sbiania y el nimero de ‘ruieos on el bedé con obstuccién brasil ‘Se nasometd ades grupos de pacertes un vataminto que acca roncnitadoresnebulzates yi ‘apiacon FLPry TP. ‘Sena evaiasoa un primer uno acertes cua afecin ere degraded muda. Su mein de aad era de 6 meses Se haprocadde aun regetodelos msds respiatariog antes delaaerosote apa 19 minios ds és desta 10 minutos desputsdelaisowapa, 4 cominuzcin sha evalua aun sequadogrupe de paces nis Setar ec tHchs(peto no en esd ‘egret, Su media ce eda er oe § 2 meses. Lacoel mayer grado de eect d sts paces, slo se ‘evalua una ssi ce rataminio con aerosolrapasoquds do isioterapacesps d 20 mutes. a serosoteraia pred sistemiticament aa fsctrapia, eincaia bremaro de ratio (Aroven), a ‘utamal(Verttirs),cromogtcato d sodio (LomudeP) en as dss habilvales, La isotrapacespratora ‘ul esac ea prolongaa (ELP)ytoprovocaca (TP). Looregitosy ani cterdo des rudos respirators Sean teradoa caboen as dos bass pumonares (ase 26a tase dona en deci drs. Ene primer crupo (bstrucsén madrads—barras en rire pe "ol ragsto se ralzé antes det esol antAE}, 10 rinstes despues de aerosol 10'4pAE} y 10 minuios espuks de totrape (10 dF) Ene! segundo grup (baras en sepunco pan) Is reise sereliaron ants dela aersoteraoa(antAE, 19 minutos desu de a arosotenpa(10epAE, cexpuss de un empe ‘espero 1O minutos (2'¢pAB yfinamente 10 insts después dela iscterapa (pf) Este estudio muestra la azcbn determiante del fctrapi preci Gouna serosoherpa aoncoditadore ‘sobre ls parimetres estetoacstis,sitlendasyciyjdos. lets tatan a respuesta pseucoparadbics (aumento de latasade sbiarcia despues dela aerescterena ene sequado grepo de psiento- 204982) (De Pestaux 6, Carters. ers. Laknesmeaperespratore dtu pet (24 mals) quelsefets et quel age de! ‘artretracto-tronchaue? I patie Evaluation d un hater asccnant aéroschhéapoet Kinet ‘érape espiaoiv shaz\encurissenbrancho-ebstuctit Am Kester 1995, 224: 165-74y Rev kg) 1957 37(2) 206-22) 141 PRINCWALESTECICAS De FSIOTERABIA DE UVAEZA DNONCORUANCNATLEN PIAA (MANUALS, ND RSTAUMENALES) dad de liquide nebulizado que invade las vias espireto- Fias. Con el aerexol se administran de 3.2.4 mL de liqui- do del que una parte (aunque escasa) alcanza las pe- {quefias vias respiraterias.y constituye un ebsticulo mecdnico a la ventilacién. 2." También podemos atl radojico a un efecto duc clefecto pseudopa- iritativae induc por la intro- ide un «cuerpo extaiiox en el étbol triqueo- bronquial, ya que antes de que aparezca la accién terapéutica de la molecule, podemos suponer que pue= de procucisse una hipersecrecién activa En cuanto a la reaccién paradojica (Figura 6.4), es idiosinerésica dlamada de tipe W), La reacc‘dn parol a es conocida en el asmitico y puede acurrr indepen dentemente del preducio inhalado: broncodilatadores, Corticoides, mucoliticos 0 antbicticos o sus vehiculos. Com los gases propubores, los agentes conservantes, la ‘oxmolaridad del producto 0 inckisosu pH 0 sutempera- tra!’ Segin fos autores, det3.al 5% de los ni fios presentan una reaccin paradbjica verdadera ligada ala intolerancia al aerosol fn coniraposicidn a la ves puesta pseudoparadijica, que es mementinea y se e= ta a tasa de sitiancias y ‘marae crujs Para las abrevauas, verinse 2 2 Fquass (Ce Postinu 6 Carer, Lens La knésieapie raptor tout ett (24 mos: quel efets 2 & ‘uel age de Fabre raciotron- chiue? 1 garie: Eateaton un traterent associat avosomrerape ft kndsinéraie rsp chez fe howrssan brorchorotstuctl. Ann resis 1995, 24: 165-74 y Rev FrAlergel 1997:37(2):206 2) 142 Rexpuests parades (C1) suuelve gracias a maniobrasfsicas de desobstuccidn, la respuesta paradéjica tiene caricter duradero y hace: ne Cesatio suspender ef tratamiento ba a forma que la ha provocado. Fsias respuesta adversas a las medieaciones thaladas estin relacionadas con la dosis edministaa, {son las reace'ones. denominadas de tipo 1) son in- dependientes dela desis ison las reaccionesisineré~ sicas, denominadas de tipa Il). La eaccién de tipo | es ppevisible, depende de la medicacion y aumenta su in- tensidad coma denis abninisial; el mejor ejemplo de este ipo de reaccidn es € temblor y la taquicardia que pordemas abservar con cierox Besimalartes. La reac- {661 de tpo il esimprevisile, no aparece mds que ena jgunos indviduos yes denaturalezaidiesincrisca A aie de estos abservaciones, y a grandes rasgos, se puede relacionar la frecuencia de ls sibilancias ye grado de obstruccién. Acemss, cuando la obstruceién bbronguial es importante las sibilancias ocupan las dos fases del ciclo respiratorio, mieniras que una dail tsa de sibilancias se manifesta sobre tedo mediante sibi- Lancias teleespiratorias. Por otra pare, parece que ol oF ‘gen de las sibilancias en ef nio pequeto se ielaciona principalmente con ol exceso de secreciones. En eiecto, vernos que la fisicterapla, maniobra fisica por excelen cia como su propio nombre indica, eseasamente puede tener alguna influencia sobre las partes espisiica e in- flamatoria de la obstruecién brenquial © Fitos estulios han procisado ta accisn deta fi sioterapia sobre fa obstauccion bronquial del bebé En el esquema terpéutico propuesto que asocia acrosolterapiay fisioteapia, hemos observe que las "maniobra fsicas de FLPry TP son complementarias,te- ‘nen una accién determinante sobre la mejora de ls pa- metros estetoacistcos y mejran de forma significa ‘aa permeabilidad de las vias respratoras en el bebé. Pero Ia fsioterapia en el nifo pequeio no cs un acto anodino, requiere prudencia y competencia pro- fesional. Aderés ce las weaeciones paraddjca y pseu oparadsjiea, Centos autores han puesto de maniiesio. algunas consecuencias perjadicisles que se pueden prodacie rant la fsioterapia a nivel respiaterio:re- fluo gasroesoidgico, aumento dela PCO: y reduccicin ela PO, asi coma modificaciones hemodinsmicas en {sos nos especialmente gies Sila fisioterapia es un elemento cleterminante en la modificacién de losparimetins estetoacisticas y meci- nicos, es necesario tecordar que debe estar preparada y facilitada por la aerosolterapia broncodilatadora qu | precerle. Se debe tener un cuidado especial en la co- recta administracién de los aerosoles. ENLAPRACTICA Enel ito pequeto, ce menos de 24 mes, aaa desbiania (excepto ono caso do orfardad amis) o8 un indie sensible are detec yl eeuecn del grado de obstrucon bionqul. Por 1 ta, toda evlucin asoentnea ota metvencion a= ruta capa de modi car este crime puede sr interresafa como una variance permaabidedoronqual ‘Sepuede recona la eevencia nertana graves Oaqudas) 6's Sblarcis con grado de obstuciénbronquial. Las siblarcias ‘ve achueren un fro mis grave al aga dea Rsntapasefaln ura mjcrade le permeabiiad brengul. Ere, le sibiancies ‘We ocupan ls ds tems do cco respctriecrtesponden a una obsruccoa ins nportae cues sland cue ocwnan SOO ‘apart cio espratono, as raccores purealicasypseudoparedias hacen pares a eectica de &aerosaterapa qe epracta habtvalmente en ldamicio parca. donde Dose, fects sistémicns secundarios ndeseables y presertando lun temp oe respuesta rs crta que las cra vias de arnsta- cin’. En pei co sizan tes métodos de inhalacin: losae ‘osols con dascadorprvistas o rode camara de mala, os inaadores a bist de plvo seco y los nebulzadore cou compre Scr. Lz zerosolterayia cue stil fa nebulalén a parte do un ‘compresorconstuye + dnico moto d intalacgncapaz de prepe- rar la Imoitza brencuial lf, Los fsrerapeutas dete fom nur perfertemente esta ténica ques pare integrante ce su arsenal ‘erapeut, 1. Principios de la nebulzactin por compresor Los prosurtos sepresentanentrascos oen ampules La rebul ‘avin se reaza apart de una slucéin edemparénea proparadh nel momento en que se equi el dsclvene es generate ta Solucién de NaCl a 0.99% una arpa de eramglicaa). La ‘meztla 89 intoduze eno! nebuizador. Ln eompresor propulsa ¢! aie através de qua, procucendo un netuizade, lado por ‘mado den embed tuea ode una mseara nasobueal. Son pre- ‘erie as compresores de pisién els compresores de membra- ‘a, menos potenesy duradeos. Ene! medio hospi, a uae be presin se consigue a pati de tomas de are compniic 9 de ‘onigro or a aro La supereréa coos nebuizadors ukrasé- ices sobre 1s nbalaores apart de un comnpresor no sea de ‘Mostra ensujios normals, ycoa mayer tivo anos enfmoe obetructves”, on excepcion del reién nacido bebe un poco mayor ‘Chace el uso de a mascara naso‘ai. En realdad e nebutzador se utlza de forma ampircaen el rif peqveto. Se descanoce ia ‘does que ce ora roalment on las vis expaterie; la prion ‘es muy mgortane. D> ahi lanecesidad de uttearcatidades su ‘centemente impartantes del producto. Cuando el nia ouace ‘coopear, es decir a patc debs 3-4 as, on poses sinha lacionss protundas de détito lento sequidas de apnea tleini- ‘ators. Estas mariobrasfavorecon la sedmortacion espectica end drtol respiratorio cist”. 2. Agentes medicamentosos administrados por inhalecién Los agertes medcamentosos més frecuentemente ulzades ‘or intalcion de fora mas cotete son los bronendatadores, ‘os aninlamatoresy 1s ajentesprofiéetiee, los micaliiasyy os anibiicns. Ena péctica daa en pesenca de siarcks 0 ‘de sacreciones adherents lameor combination asoca un brorca- ‘ata selectve aun arepeicode shoes. + 24. Los brovcodiatadores Los f-agoistas:adrenérgicn simpaticemiméiieos Los no seletvas (-adrenéricas) como la rciprenalna (Ale Pent), y los electives (pi-miméticas), como ol ferotra! (Gerotec®, et sabtaml (Verioine®, ta terutan (Brean), 443 WMS 20 enc. 0c sscerana occa moncOMUNCHAN En EAA AA, HO REREDAES) 144 coltdobueraly el pibuteo (Sprolak@), conde acién rita (5a 10 minutos) Estinuan lune ela, optmzan al adaramiento elas serecores y aumentan la caida de expecteraciones ‘cogidas durant empieza bronquel "Los agonists inhalades Constiujen e traamerto oe eleesion vel Oroncoespasme, Sus actos son muy rida (algunos minutos) y se marianen de 3a Grhras. Les Bragonistas de accibn breve son meicarentos Be tenes muy eicaces. que soci una acc pda 2 a ausonciato- {aldscfostos sooundaros, Lot atrepiniecsdesinteis 1 bromur de ipratopo (Atrovent), bromuro de oxtropio (Tesigat®, Quvent®) ye alcool se asocian reenterene alos f-mimiticos Suacciones bercay sulugar do asin sare mas dist, * 22. Lasantintamatones y agentes profiéstcos lcromogicata de soto (LoTudl®),oetnetocramil Tie, 06 ratamientocoidaro de primera intecién dela Ripert {dad bronguial. s establizado de tos wastecos.Prevne a fase tara dela eaciénaléraica ya hpereactvida broncuial que see asocia. Sus eects nose se aprecian dei todo mas que después ce ‘una acminstacien contin de 4 a 6 semanas, Fs un Yatarenio| 6 base cel agma, no un tratamiento sintomitco™ Los glucocerioides corstteyen la terapia de primera cldmen ol eatamientode base del seme Los comteostrcies consttuyen un tratamiento profilético local que, en las dosisinbtuales, est desprovst de os nconve rientes oe la cortcaterapa sisiémica de larga durzcon”. A ive bronauil, los cortcidas ihalades rapimen la inlanciin 60 forma ez, y hoy end se deben consirar cor ia terapia de ‘rimera elacién en el trtarvente del asrea de intonsidad me- dia» grave. Ere branguioiis do! bob, dedos los éaios nig osaleptlcrespiratoro porta infamacieny el periodcnacesaro para su rastauracién, I adminitsesn oe ceric inhaldes ‘eberin ser sstetcay seguir yatos dle incluso desputs Ge la desaparicion de los sétomas disioas”™™ Hay cue seal ae alguncspacienies son rasiatnts les tratamients aon corto ors + 23, Losmucoltcos ymucomegutadores uo son aconstjables para trata la acumulasion de secresiones bronguiles ene ni. Su accion in vv no esti demostrade” Su carter 2 votes irtatwo puede prolorga aos, qu, su vez, mar ‘ene petsecrecn. Su uso es cada vez mena + 24, Losartibiccos y iostaticos eben reseriarse para las infeciores puimorares graves donde han racasad os tratamientos antboticas por va genera La nbavicra, agente virosttcn se uiiza en el tratamiento ce a ‘bronquoits grave, poro ain debe se objeto de puestis a punto cies ™ EN LA PRACTICA En 0 proceso de prearacén gota sen de linge ‘ranguat a neulzacion por cxmpreso:corsture a unica {terra de atari aerosols manera quo centnga a cent dud de produto neces pra a huillicacin.e ls Set ‘coves ronaudes * Cnsderamos quelautzacion correct gun sompcesor ‘exigo qua el Sompo deamination de 4 or de prod ‘apaz de asegurar a conceivacion pulmonar mn eas > ‘e1cxca hs 15 raruig (60! encma de ete eroo el aaa date ser revsao) “Pare noo asta el dbito pmo dat ‘compresor debe alana de 5.8 ites porinuta Si pow ‘cainfuyetaisén sotreeltanafo de spartculas™ ata nctuso oral oe muceregutatres 0 2 mucat- 98 puede ari los eectos del ratio sea o har inoperante En esoscases se debensupimit. > Indicacione’s de fa ELPr La ELPr se ditige a toda acumulaciin de secrocio. hes bronguial que afecte al bebe de menos de 24 me- ses, Se puede aplicar al nifio mas mayor, hasta les 8 a 10 aos, La ELTGOL puede tomar entonces el relewo dobido a las moditicaciones estructurales toracopulino- nares de! nino mas mayor, en el que el dectdito lateral ppormite obtener una mejor deflacién de! pulméninfra- lateral. Conviene asociarle TP 0 BIE en caso de ausen- ia del refleo traqueal del. > Connaindicaciones, lmitaciones y pamicufanidaces de lo ELPr En ausencia de estudios sobre cienas categorias de pacientes, se recomienda prudencia especialmente en aso cle atresia de escago operada, de malfermaciones. caarliacas y de afecciores newrol6gieas cenirales, 0 do ‘cualquier sindrome abdorrinal no ident onstituya de entrar una cont cabdominales y en general en los Casos de tasiorn0s l= ‘gados al desarrollo. Fl bronceespasmo no eonstituye tne conivaindlcacion si la técnica esd precedida de tuna aecosoltorpia broncodilatadora, Dada la compre sibilidad particular de a tquea y de los bronquios pro- ximales del nifio ms pequedo, el aprendizaje de la ELPr por parte de los fisioterapeutas jévenes necesita tuna guia Cuidadosa con el fin de evitar toda presidn in tempestiva. Debido a la importante presi6n abdominal ‘jercida al final do la espiracién, a ELPr podkia acen {war un reflujo gastroesofdgico ex'stente, El fisioterapeu- ta debe conocer las posibles repercusiones respirato- ras del refluo gastroesofagico. Aunque se rate de une patologia del acto digestivo, leu ‘gastroesolagico (AGE) merece l tencén del fscterapetadebi- o 2 simplcacionesrespiatorae rece o indiretes que pro ‘dj Sobre ol aparalorespvaoio, especiamerte le hiperseere- cin 1. Defnicion y mecanismo del RGE Ertendoros for RGEo retroceso aguéo oeréico del conteni- gastro al esttage, cuncubere cue sea su atclog” 8 AGE es tun hecho fsilégeo que se produce normalmante 46 5 veces de> puts decomery desaperece 2 horas Gespats cel petods poser dal” Corvaris con au» un bebe present fisioldgicamenie 202 30 episdioe de rafuo por da. ABE so corsiderapatolgiea ‘Cuando suecuencia ammeta asta puto de aterar el cescenso Dor el esétga de mate’ igerio. sve todo durante oporioéo osprandialtardaco yespeciemerte cuando retujo se procuce ‘ura nosh. Etretyo sera debdo a un crencia de tnicided ‘tansitoraoerénicadeletintr exotica inves un detect et- Antal dl jc de vededor del esfiver oinciso aura dscine- ‘a esolagca es cect. aura anomala dé perstatismo responsable {ein rinsitoesoigcadotctneo, 41. Las tecnicos expirctoriaslerras pare la depuracién de las vias respirrcrios medias 2. Repercusiones respiratorias del RGE Li agieion det AGE a nivel dl aparto respiratorio puede mani ‘ears des formas: en forma de ayreson recta par inhala ‘in deliquidogisnea cid, o ten enorra de agresion ndraeta ‘or via rele vagal”™ Las formas de agresién meiracia-etele ‘ausan una reducion de k luz bronguil. es cec, un sindrome obstructive allo o bajo quo so mafia pr sibilaneie ditisns 0 une siblanca fia i hay espracdn lcalaca de materal gist, tierseorecin, edema dela mucosa, bronceespasms oun aumen: tb dela resistencia de as vas respiratarias (Figura 6.5). La rela- Gon mas tecuente ent AGE y ateccionrespretria 2s, sin fda, In que fe une al gma. Los nos asmiticostoron una fe ‘uencia ds reftujo encima en el 25 80% delos casos Easma y eyo esta unides por una relac6a cronelégicasigitiatva «1 uno cetoneadona a oto» ivorsamente también segin nuestra experienc 3. Formas de reluje de origon tatrogénico ‘edo aumento dela presin avcorinalo de ladepresien ao rica puede se a causa o puede acentuar un RGE (Cuadro 6.1) Lac sobrepreionet abdominals so producon cuando ls alescio res respiatbras crilevan to, sibancis,espraciones toradas esponléneas oeprcitas de redo terepéutico para a impizabron- ‘ual Lis deprosiones abdominalesinducisas 90° o estcor 0 el ipo pueden tener efectos similares, Heras opserrav0 qu as ‘fationes pulmonares ropetinas 2 nl dels exprasin prodi- ‘can un reljacin inecataemportante de estintresotigho - ‘ello ——o> aspiraciin —————_______, auiwica Inlanseisn —— ‘ecto dierida = NERVIOSA Via afeenies Via teers els vies respeatrias | ——L MECANICA material asprao contacion ‘ela musculaura lisa brenqua Figue6 5 Mecanismas do aociaién ante 0! tuja gastoesotégeo y Wes tras: {omns respiratorio. 1 fefujo puede oracucrtrasteros Iaspintoras oo fora avoga, for stucion de uz trongil aca ‘del maeralintdago, ode forma Indosta. Ceti provocaindiecta ‘ente un estechamiem de lz tronqial porva ef, reduce tema, espesmo © hipersececin ‘en a pari de as vias atrets lo ales (vas respiatoras) tials (esitago) (Patra PE, icker OH, Osten ‘SR Gastoesopagea fu Boter ‘man R, Boulet Hurt Ce. Ros tory corr disorders tants and chit Batinore Witams & Wikis, 1061. En: Orenston SP, Crese On. Gasroesopagea e fi and respratary cease in chi- en. J Pada 1988, 11284758) 445 146 PANCPALES HOMCAS UE FSOTERAA CE UMPEZA CRORCORUHONAN EN REINA (AMUN, NOIRSIRUMENILS) {eri por un mecarismo ref, Lafsiatrapia respirators, cuya ‘etodbloga se bast estniamente elas espraciones tarcadas, las postures deetiveso as aspracianes naso u oririgess, un factor de esacerbcisn dl RCE 4. Papel deltisioterapeuta tronte 21 AGE Sil sictrapesta no puede aztuar sobre el RGE, e!conac- Imnto dela extenca do un rsflyjo dodo al rence animate a Arte ue rene dagnestcae: ‘aloptarla acacia taraputica. Del mismo modo, puede suczcat {que durante un tatamieno la presencia de cieros signa cinicas haga sospechar de un refuio no dagnosticaéo toda, Eronces ‘conven rota pacients al médizo quolo trata. El isoterapauta ober recordar que las p2quees enflertnas creneos qu reces- ‘an una fisioterapia continua, coma les que estn afciados de brancodisplesiasseetoras las assis 01s afeciados def boss qustca,benen una tecuencia de rflyo mas eleada que les domis nos, Las ssions de tretamisrto tend iar en ayuas, es deci; despots de un plzo oe al menos 3 horas desde a ima com del ene Puede se: nscrsiio amit un tratamiento anid antes dela esi de fsictrpia. Sietrelyjonoha side dagnosieads Durante el ratamiento de un epscdn ce siblaneasy Ge acumuacdn de secreciores tronquaes, 1s siguenes sgros cinces ian aromtial pai al médico que rata —regurgitacin tecaente duran as manigbrasa esa de resoar epazo ce tiempo rlacion on coma oleae tecuentsopersiente —dservacién po faiia de ura tos sca, que sobreviee sore td al al dela nec aunque vaoracin espectica dea presencia deacumuacén de secrecansssea agai — parc de slguras saris Manas espumosas durante ssi de Yatamianta si lain can a mpertanciad aos essrta —Iinpierabrorquia ques protongs anorwalment ‘ura én cote patblgics crs, coma a tos ques oelasra Enelpano eno = eriuriarejcionbrusce dea presion abdominal al na as mariaora de ELF ods TEF -— ula as tenicas de rtamntocrectamente con elfin de acortar lo mis pos ls sesiones ys tratarertos larga d- = alfina el sei, siotrspeta ere cua ce que lies esta deforma que re pte onan = sons posicon cee en 6 aposcrn prone mejor que et decvbtodersal™ > Lugary modo de accion de la ELPr (véose Seccién 5) lugar de accién sistemstica de la ELPr se stia en las 5 0 6 primeras generaciones bronquiales del bebe, Sin embargo, seha podide observar ura accién ocasion nal en la perileria del aparato respiratorio. EI modo de ‘accién de la depuracién bronquial esti muy probable- rmenie ligedo a la desinsuflacion pulmonar global y al aumento de los ckébitos regionales cbtenidos por la ¢s- piraciéin completa que se favorece por la elevada com- pliancia tcracopulmonar de las nis deesta edad, 4.2. Elbombeo traqueal espiratorio (BTE) > Dofinicién do BTE Elbombeo traquea espiratorio (BTE) es una manio bra de arrasre de las secreciones realizada por mecko ‘de una preston desizada del pulgar alo Largo de la tré- ‘quea extratordcia, en ol nfo stuad en decdbito der saldeclive, cone Cuello en hiperextersiin* > Bosesraconales histona de! BTE Se trata ce una técrica que exporimentamas por ps mera vez de forma empitica e intuiva sobre un beb ‘midpata que presentaba una acumulacién de secrecion nes repentina y grave de las vias respratorias proximles, responsable de un distrés respiratorio agudo abjetivado. por la medicidn de la saturacion de oxihemeglobina {pO;). La instigacién técnica potencial que dict su apli- ‘acién fue el arrasre de las secreciones.raquecibron- ‘uiales por medio de un impulso hacia abajo y de una _aspracion peristltica hacia ata sobre las secreciones ‘contenidas en la teiques y las vias respratorias proxima les con el fin de Hlevar estas secreciones ala orataringe. 41. Las récnicos espirctorias lentes pora lo depurocién de las viesrespitarerias medias + Deseripcidn del caso original En el marco del ejercicio libre de la profesién, nos remiten a un bebé midpata dle 5 meses imiopatia de tipo citopatfa mitocondral), de sexo fernenino, para el tratamiento de una acumulacion de Secreciones bron ‘quiales en relacién con una neumopatia lobar superior erecha, complicada con una atelectasia conirmada por una radioggati Fn una primera sosién do fcioterapia, In ausculta én pulmonar realizada en decuibito dosal revela una importante disminucién de la intensidad de los ruidos respiratorios normales en los dos campos pulmonares, No hay ausencia deuidos adventicios. Est semiologia fonencoscopica es compatible con una hipoventila- Gién importante, como lo demuestra la cianosis abser vada. En el plano ciinico, observamos, entre otras co- sas, una auscncia de tos refleja durante la. presicn clgial de la tréquea: mas adelante este elemento resul- tard importante. Se comienza la fisioterapia con la espiraciée lenta prolongada (ELP. La aplicacion de esta técnica provo- a la aparicién de crujidos de baja frecuencia ofdos en la boca y durante la ausculacion toracica que senalan tuna migracién de soereciones de las vias respiatorias ‘medias hacia las vias espiratorias proximales. En ausencia de reflejo tusigeno, no se puede con- ‘seguir la tos provocada (TP)y se pone en practica la te nica de espiracion forzada (TEF) suponiencio que puede spl a a primera maniebra inefieaz. Esta también se muestra incapaz de evacuar las secreciones. Ante la im= poxbilidad de obtener una limpieza bronquial proxi mal eficaz, es decir, que produzca inmediatamente una liminacién de secreciones, inlentames irtuitvamente Yycon prucencia una maniobra de sbambeo tiaqueal» sta se mucsira de entrada capaz de llevar las secrecio nes de las vias respiatorias proximales hacia la encru- ‘Gjada acrod gestiva donde podemos cbservar la apari- Gdn de abundantes secreciones amarillentas que ‘expulsamos después con ayuda de Ia glosopulsicn re- ‘wograca (GPR. As, noxmalizamos la auscultacién por la desaparicion de los crujidos de baja frecuencia y la percepcidn de una mayor intensidad de los ruidos. rs piratorios normales. La evolucién de esta sesién de ta tamiento se controla con la medicién continua de la 'Sp0; que de un valor del 81 % al comienzo de la se- ‘i6n, llega progresivamente hasiael 92.% a medida que se constatala mejor, Teniendo en cuenia exta cbservacién, esta secuencia de maniabvas se realiz6 3.6.4 veces por sesin durante 4 sesiones de tratamiento con una frecuencia deuna ses daria, Homes poco observar una evolucn clinica sa- Tsfactoria« fo largo de cuatio sesiones: menor acumula- cid de expectoraciones, mejora de la disnea, recupera Gdn de una intensidad casi normal de los mids respira- torios y desaparicién de los crujdas de baja fecuencia ‘durante a auscultacién, Ante lox reautadosclinicosalen- ladores obtenidos durante la realizacion de esta nueva mmaniobra, hemos tratado de comprondor su mecanisn + Modo fisico de rferoncia del BTE El modelo fsico al que podemos referirnos es el de |i bombs cuyo rodila montado sobre un eje que gira el pulgardurante la maniebral, opera a lo largo de un tubo Nexible (Figura 6.6). La presicn del roeillo(pulgar) dep me el conelucio flexible (riquealy, por un movimierso lineal perstltico de abajo hacia arba (de la exeotadura esteral a la laringe),desplaza ura onda de presin res- ponaable de un empuje del luido situado.en la zona pro- imal al punto de Compresidn y de una Yamada del do situado en la zona distal a este punto (Figura 6.6, I, MH, WV), Les Caracteristicas mecnicas de la traquea del bebe (cartilagos ain no consolidadios en e! nif paque fio) responden a imperatives de compliancia analogs a las caractersticas de los conductos de pared deformable: utlzados en este tipo ce bomba (Figura 6.6, 1, parte B) Figure 6.6 Modelo tis moniatra piratora (BT, Al gual que el aparat respirator, modelo comprende res partes: la parte A, ol fale que tiene una ‘oherencia similar la estructura toracopuimorar y es necesaia mente deformable (getormacion ‘olumetrieay; a pate B os un co. tucte deformable similar ala (uta (cetormacion parietal) y ba parte € corresponde is vas ros- piratorias hingeas y supalann ‘22s (corsideradas como nada 0 oso deormables por fuerza exter a}, 1, zona de a escotauna ester ral, 2 nivel del eartlago ericides 1. Size de «reutraliad vlu- ica ena cual no seep ri ‘qua fuerza externa al sistema, es ‘oer a a FRC la fuerziedeespan ‘361 e a caja toca |represema as parel vector) equivaen a ias ‘uorzes de retracsan pulmona’( resents poral vctrF) Lave suka es ila, I. Aleomienzo de a maniabra de BTE, ef pulge depime el canducto. ‘vaquea masa et cogs ‘Alo fargo oe la navidad Flaramierto del pulgar do Sista haciao prosinal, F aumerta po: ‘ue puimon endea aprorimasse 261 volumen 60 rejacin,y Fd ‘inure porque le cae toraciea se sea desu voluman oe elaién La resularte es pues una fuerza ig (a de certo a fuer, 2s decs, en ‘artigo contarioala maniatra yee ‘pone alaconsinvaciendelamario: tray a vaciadotraqueal. My Nre- frecentanexcrocianes traqueals W, La contrprosién_abcominal (vector Fy compensa ta resutante ea apansion Fee) tegaa sor més importante, y permite le ruacion de a maniobray 2 aside traqueal ques iterrampe just por eta celaestraciura anges, (Be Pastas 6 Beeutier Lee re 9h Le Pomage Tachéa Expr foie, PTE Aan Finésthés 1993 20734953) 447 Fiqu06.9) Las ues tases el cenajeautogeno (08) 1. Eldesplazamiento de! moro del rertaria por una vanilcin a tle ‘oluren putmanar (evel de vai: meno reseraespaonio. 2. Lacancertac oe moco eos bronquos mado: por ura venta: ‘cn a med voluman pumona a wIERVY 3. La eracuacn de 000 dos ‘andes bionqsios por ura venta 6 @ ato volumon pulsar (nivel Velrv, RV, voluen de eservanspiaioo, ERY: youre fe reserva esiatono, Vevolunes corient (De Crevalier | utoponedairage Entawsan D. ed, Oye resis Ho ‘eons Chichester ohn Wiley 1984 235) PaNaPAtsIECNCAS DE FSIOTERAPA OF LEA BIONCORINONAN IN PIDIATA (MANUALS, HO MSTRMERIAES) Peso para poder adaptarse a este sistema, la estructura proximal al ugar de sbombeo» debe esiarabiera; 6s et ‘aso de las vias respirators extratoricieas Figura 66, I parte C} que desembacan en e! aire ambiental, luego 3 presida atmosicrica ipresidn de referencia = 0) En el caso de una esructura disal cerrada (Figura 6., I, parte A, eta debe ser en cualquier caso deformable, Esel easo de la caja toricica ala que debemos aplicar una presion I sera hacia Ia espiacidn simultsneamente a la maniobra ‘del pulgat De este modo, e! liquide contenido ceberia desplozarse bajo dos acciones: la acciin de emppuje det ‘contenido hacia Io proximal por delante del roctllo\put- {5m y la accién de llamada de! contenido desde lo distal Por absorcidn volumeétnica tas el rail > Modolidades de aplicacion del BTE El fisioterapeuta se coloca lateralmente a la mesa de tratamiento como en [a limpieza bronquil y, con la ayuda de la yea del pulga, practica uta maniobra pe: Fisica con ligera presién a tod lo largode la triquea, por porciones sucesivas partiendo de la escoiaduta yu {ular del esterndn thorquillaesternal) (Figura 67, 1A y A Vhasia el borde inferior del cuespo dela lanirge , es decir, hasta ol cartilagoccticoide (Figura 6.7, 1, By, B’) Los demas dedios de la mano se colocan sobre la nuca ‘elexsindola un poco con el fin de obtener una hiperes- tensiGn del cuello. El efecto de sostén de los dedes sive también de contra apeyo a la maniobra ejecutada por of pulgar. La hiperextension también tiene por efecto ofrecer a la presién del pulgar una longitud mayor de traquea extatoracica, lo que se supone que hace a la ‘maniobra sea mie oficaz. La mano que queda libre im. 1 2 a T Im Fm om © oa oryy ri oF “ fo pp ERY : Ha 448 prime una prosicn sobre el ablomen del niio hacia et ERY por la azn mecainica ya descrita(véaseantes mo do fisico de reforencia}. Conviene afiadir que la ma: niobra s6lo se aplica una vez durante el tiempo espa ‘oro, que se prolonga un poco. £! coatral continuo de la SpO; durante la maniobra garantiza su seguridad y permite abjetvarsus efectos, La técnica parte de la hipétesis de un posible bom. beo de las secreciones de los grandes troncos hacia la ‘avingo sabre la base del mado fisico descrito. No se puede realizar mas que en los ninos muy pequenios por- que necesita una compliancia elevada do la trquea, os decir, unos cantlagos traqueales muy deioimables, comoes el caso dl nino pequsi > Elementos objetivo: de vaiidacién del BTE Esta maniobra empitica solo se ha podido verficar sobre una picza anatmica, on concreto sobre un cads- ver en el quese introdujo un producto radieapaco en el Inacio respiratorio. La videobroncografia de esta expe: riencia ha permitido demostrar la simultanesdad entre la maniobra sobre la triquoa y [a movilizacién periféri- a centripeta del producto de contraste, de forma clara ‘nivel de los bronquios lobares, segmentarios y subse Imentarios, mis progresiva porque es mas difusa a nivel, de los tertitoris distales, Este estudio debe ser conside rado como una explicacion preliminar del fenomeno. Indicaciones det BTE sta iéeniea se dirige especialmente a las acumula Clones de secreciones bronquiales encontradas en las tonfermedades neuromusculares del bebé, en el que el Feflejo dela tosesta abolido 0 disminuido. Se debe uti zar necesariamente en menotes de das aiios, dedico a la postcicn elevada de la laringe en el cuello aesta ecad dle ln vida aunque esta técnica se haya experimentado con exitoen nines micpatas hasia los 5 anos. > Connaindicaciones, limitacones y pariculoridades del DTE Las patologias locales de la triquea extratorécica constituyen su principal contraindieaci6n. [control de la $pO; es obligatorio durante la aplicacton de la técnt a, que doberia reservarse para his sityaciones de ur -ncla de dist respiratorio inducido por una acumu- laci6n desecreciones proximal importante. > Lugery modo de accién de! BYE (véase més adelanre Seccion 5) Sobre piezas anxtémicas yen un modelo experimen: tal de acumulaci6n broncopulmonar, se han observado 4, lostéreaseiprroraslertes porate depron dolar vos espicroics near EAI mmm {dos eectos que parecen conjugarse: por una pate, el em puje perstilicn de las secreciones proximales al pulgar {el opera hacia el espacio aeradigesivo: por otra p= te, la llamada que se ejerce en sent distal al punto de presion traquealincucida por ol varia retrgrad, Sabre tos modes, ! lugar ce accién es esencialmente primi mal, sin excluir una acridin reativamente dita 4.9, Eldrengje outégeno (DA) » Definicién del DA Se tata de_una téenica de limpieza bronguial que Ltlza inspiraciones y espiraciones lenlas contrllas por el paciente en posicida sentado, comenzando por el ERV para la movilizacion de secreciones ubicadas en los bronguios medios, y evolucionando después progres mente hacia elIRV para laevacuacién de las secreciones ‘que selocelizan en el dtbel respratorio proximal. > Dases racionoles, historia del OA Propuesta por un grupo belua® la técnica se cirige a obtener mejores ddbites bronguales, gacias lasespracionestentas, que los proviucidos fla espi- racionesforzadas. Segin sus promotores, la moxliza Clon dels secreciones pocia asi tener lar en Ios c= fevontesniveles brongqiales > Modalidades de oplicacién del DA ELpaciente ea4 en posicidn seniade, con la espal- a recta y las manes apoyacas sobre la parte superior izquiewda y derecha del trax para percibir la meniliza- dn de las secrec ones, 0 incluso apoyadas sobre el = sax y el abdomen (Figura 6.8, a. El paciente tambien puede colocar las manos la una junto ala ota, desc la boca hacia el ofdo, con e! fin de percibir mejor sus rul- dos bronquiales. La posicién de las manos tiene el efec to de aumentar el velumen de la caja de esonancia na- sobucofaringea, quo transmite asf los ruidos de los bbronquies, normale y adventicios, con mis intensidadd (Figura 6.8, b). La escucha de los ruidos respiratorios Lun medio mis seguro de percibir los signos de abstruc~ Gidn bronquial que la percepci6n tet sabre la pared Tordcica que no permite mis que la percepcion de las bajas frecuencias «véanse Capitulo 3, Seceién 5.3 y Ca pitulo 9), Una inspitacion dhatragmatica, nasal, seguida do una pausa tcleinspiratoria, con las vias respiralorias superiores abiertas, precede @ una espiracién nasal len- 1a, como una especie de suspiro, hasta el nivel espirato ‘io. deseado. En la prdctca, el tiempo inspiratorio ralen- tizado y la pausa teleinspitatoria se destinan a luchar ccontiae1asincranismo ventilatorio(véase mis adelanie Seccidn 3) iat Los promotores de esta técnica describen tres mo: dos ventilators Figura 6.9) 12 Una ventilackin a bajo volumen pulmonar des tinada a despegar las secreciones distales, 2" Una ventilaciéin a medio yolumen pulmonar destinada a reunir las secreciones en las vias respira tias medias, 3." Una yentilacion a medio o alte volumen pul: monar destinada a evacuar las secreciones de las vias respiratorias centiales, EI aurocontrol por parte del paciente puede carte gracias a las sefales propiocoptivas, sensoriales y audi tWvas que puede captar de la forma descrita en fa Figue 12.68. Se dirige pues al sujoto capaz de coopera es decir, al nino mayor y al adolescente, Elementos objetvos de vaiicacion del DA Esta técnica de limpieza bronquial se apoya sobre el aspecto de las curvas débito-volumen comparacls de la espizacion forzada y de la espiracién suspirad: (Figura 6.10), Comparado con las t6enicas convencionales de fisioterapia de limpieza bronquial (espicaciones for zadas, 105, drenaje postural, vibraciones-percusio- nes) ol drenaje autégeno parece tener una eficacia similar en cuanto a los pardimetros funcionales, igual que sucede con la técnica de la PEP-mask"** "Sin embargo, parece producir una cantidad de expecto raciones mayor que estas técnicas y llega a ser més eficaz que las técnicas reagrupades bajo la denom naciéin de «ciclo activa de téenicas respirator CATR”, Figura 6.40 Curvas détiteholames compara as do a spiacin oad, de It sprain ena ycetatos. Guindo comparamas tos débeos aleancas durante uma aspiacén foreaa (A) 2 partir doi capaniad ‘urmonar toa ca tes debros pro tues por una espiaion lets ‘etioeds (8, podemes corstar {ue para volmenes espradas ecu tales, los dé on espiacién een son mayors ye volumenesp ‘ao ms importante. Las esters ela tor Mechas paquas sore le gua) 4 deremes vlureres pul ranares supean hs canas de los ites forzacos y lento y cures onden problemen a elects de omprasion 2 nl de a vas re farts proxinales Estas curas se Yan cbt en un saiete de 14 se afectad de rosie que, (De Orval J Autgeni cranage Entanson 0. Cystic foros Ho- rzons Chetester: Jonnie 1984, 235. y 8, Postain Lon, med ‘ones personales pura Ws cura resertades) 149 150 PRINCIPALS HOMCAS De FISORARA DE UMTEZA TRONCOPULNONAR EN EIA (MANUALS, NO MSTRLMENDLS) Enfuncién del volumeninspirado, el débitoespirado puede optimizarse, pgn los promotores del drenaje au- legeno, en las diferentes generaciones bronquiales: as, les debitos produciclosa bajo volumen moviizarian pre- fereniemenie las seereciones ce las vins respiratovias dise lales, mieriros que los débitos proklucicos a mayor volu- ‘men pulmon: respitatorias centrales, Fste mecanismo es vevosiil por ‘que s basa en lag caraceriscas del flujo dol are en los. iferentesniveles del aparato aetfer La objetivacion de sus electos en la perifer'a podria por efemplo apoyarse sobre mediciones de aclaramiento mucocilar 0 estetoa Ccsticas para situar con mis procision of lugar de accién cde la maniobra, > Incicaciones del DA Setrata de una técnica de limpieza beonuial espe- ‘Galmente adaptada a les pacientes afectados de enfer- medaclos mspyeaterias cranicas, particulamente a los pacientes afectaclos de fibrosis qufstica. En eiecio, la ‘necesidad de una limpieza bronquial cotidiana, incluso, pluricasidiana, necesita Ia utilizacién de una t6cnica ‘que no recuiera Ia presencia de un torapeuta de forma petmanente Cero tocas lay téenicas de expiracign lenta, es panicularmente indlicach en pacientes broncorreactivos, «a los que no convienen las técnicas foxzadas; es mejor folerada que los metodos que han ulilizada las expira- clones forzadas y la 10s de fomma sistemitica, Es una léenica que se puede aplicara partir do los $ 6 6 aos, después de un perfodo de entwenamient sufciente Debido al proceso de desarallo pulmonar descr terionmente, convenclfa aconsejar e pase al decibito lateral (ELTGOL, véase mis adelante Seccién 1.4) a par tir de los 8-12 alas en estos pacientes ya que es desea- ble una accidn depurativa mas selectiva de cada pul ‘m6n indiviualmente, > Connaindicaciones. imiraciones yponticuleridades del DA Tosia técnica de tratamiento que permitaal paciente Cconservar su auronomia es recomenslable, recordando que, en general, la uilzacion periddica por parte de los [pacientes es eseasa, limitada en el tiempo, y que re- ‘quicie el control regular de une ejecucicn corvecta, Sus, limitaciones son la falta de coaperacién del sujeto y, de todos modos, no € aplicable en el niio pequeio, que ‘coopera pocd.ase contola ral Hay que destacar que una sola sesiin de drenaje cautigeno dure de 30.a 45 minutos, a veces mas. igual- mente, es necesario prever de 10 a 20 horas para ense- far los principios yenerales del metodo y son necesa- rins varias sesiones dirigidas para vetificar su cortec- ta ejecucicn, £1 drenaje autégeno necesita pues una cooperacién intensa por parte el paciente > Lugory modo de accién del DA (vease mas adelante Seccién 5) FH lugar y ef modo de accién de la téeniea extn unidos alos mecanismos generals de actuaciSn dels ‘spiraciones lenis. EI DA se parece a la ELTGOL. Sus ‘eloctos en las vias respiratorias medias han sco valida dbs y son superines a los de las técicas espiraorias forzadas" Lox promotoros del metodo precanizan un nodo ventilator que, en funcin del volumen de are inspitado, es decir, pariendo de voldmenes facciona dbs de la TLC, se basa en expiraciones conrectamente fraccionads para obtene’ débitos bronguialessupevio res a los obtenidos durante las espraciones forzadas Como eters de vaidez, se basan en fos test de fan: ‘dn pulmonar y en a cantidad de expectoracionesre- Defnicién de ELIGOL La espiracién lenta total con glotis abierta en infra. lateral ELIGOD es une espiracion lenia, comerzadh en FRC y continuada hasta el RV; el isioterapetta toma la pprecaucicn de sta Ia regién con la acumulacién dle se- creciones, localizada gacias ala deseccign de erujidos de frecuencia media durante |a auscubacién, en el lado, del plano de apoyo, cs decir en iniralateral. La eleccion del doccibito lateral para su ejacucién se debe a la bie ‘que de la mejor desinsuflacion que existe en el pul- ‘m6n infralateral (véase Capitulo 5, Seeciones 4.1 y 4.2. > Cases racionales, historo de lo ELTGOL sia técnica propuesta por nuestro grupo tiene su frigen en las observaciones estetonctsticas cinicas Cconfitradas despues por diversas mediciones que obje- ivan la mewilizackin contragiavitatoria de las secrecio- ‘nes en las vias resprratorias medias y penifericas””""”"", Fs precisamente con ocasion de estos estudios cuando empezamos a cuestionar Ia utiizacién sist. rmatica de las espiraciones forzadas y 3 invalidar los efectos de la gravedad sobre ol ceenaje broncuial cre naje postural, véase Capitulo 7, Seccion 1), bra necesa- rio proponeroira actitud terapéutica, teniendo en cuen ta las reservas que se plantearan a proposito del DP y les inconvenientes mecinicos de las espiraciones for zadas (colapso y secuestro de aire) y sus efectos limita- doses grandes tioncos brongquiales. Asi pues, hemos planieado dos hipétesis y werfica- do dos concep: 1. la enisencia de una movilizacién contragravi- tatoria de ls socreciones bronquiales en dactibite late. Fal, basindonos en la fisiotogia de fa ventilacion y de la respiracién de Iss regiones dependientes on decibito lateral, 2 a elinilen de una Separin efeca de las secrecianes gu ocusan el érbol respiratorio y periférico por medio de las téenicas de espiracién lent, Fstos estudios nos han llevadl a validar dos técni- ces de tratamiento: la ELTGOL, técnica adaptada at adulto y al adolescente, y la ELPr, técnica adaptads al no mas pequetio. Han permitide también dear un modelo basado on los niveles de acumulacién de se- ‘ceciones broncopulmonares y en la fisioierapia que les correspond. > Modolidades de opilicacién de lo ELTGOL La ELTGOL es una técnica activo-pasiva o activa Fl paciente se coloca en decidsta lateral y cealiza espi raciones lentas a partir de la FRC hasta el RV (Figu- 46.13). Se puode ayudarel fsiotorapeuta que, situado detids de dl, ejerce una presién abdominal inralateal con una mano y una presién de contra-apoyo a nivel de la parrilla costal supralaterl con la otra mano, Esa pre- sin, dirigida hacia el hombro contralateral, favorece una desinsuflacién lo més completa posible del puke ‘mn iniralateral. La ELTCOL también puede realizarls el paciente de forma auténoma, con las mismas reser 459 igure 6.44 ln luecia de la maniobra de ELTGDL sobre let curas de atlaamionto ‘mucoid ls regions de ines supra (s) ingasfiscontinaa)e in- ‘rlatraes (| ineas continues) ‘conparadas, Fodemes constr, bajo la accion ea ELTGOL, ura endencia& una opuact preforento oe las rag sas ragines suprfaterales. Lis i {erencas son marcadas sobre todo en a tase a pene inralateraes. 1. ateas pulmonares totes (7) 2 raciones tasals (8), 3. regiones ‘pitas inoraicohiires (), 4 ragores permitares margnles ex: terras(P) NS: ferencia asta mente no significative (est dele En ordenadas:porcentae de re tunsién dl is6topo; en abscess ol emg (0e Fostiaus 0, Lens €, Alstoens 6, Potelange ®ficacté de | ration Lene Tea Gitte Ouveteen ‘cubits Lateral (ELTBOL) sur te tole en périohirie de are a chéobrenchquo. Ann Kirésithér 1980: 175. 87-89. Aostact 1m ACPRCNewsleter spring 1994 rurter 18, 9.42) 454 antares TERNCAS OF HOTETAPIA DE LARA DPONCONMIWONAA ENPIOWNA (MANUALS, NO NGIRUMENALES) vas que las expuestas a propdsito del dronaje autégeno sobre la necesidad dle un control pesdcico dela ejecu: ‘cin debido al mal seguimiento habitual de la téenica habitual por parte clos pacientes, b> Elementes objetivos de valdocién de Ia ELTGOL La ELTGOL ha sido objeto ce una serie de controles de yalidacién con diversns métacs cieniiicas admit dos: videobroncografia gracias a la instlacion cle un producto de contraste en el Arbol respiratorio, estetaa- ‘cistica, por la fononcumogiaiia temporal; isétopos para el estudio del aclaramiento mucociliar Figura 6.14); cuantificacion de expectoraciones recogidas ‘gasometria sanguinea” Foxma pane de las técnicas reconocidas de limpieza bronquial en el irastorno ven tilatorio obetructive” > Indicaciones de la ELTGOL La ELTGOL se dirige esencialmente alas acumula- ciones de secreciones bronguiales en la zona media da rbot respiratorio en pacientes preferertemente coope ‘antes: adultos y adolescentes, es dect. desde Ia edad de 10-12 aos. Fstd especialmente indicada en os enfermos erénicos que su'ren discinesia traqueobren dquial, donde tea maniobya forzada ocasiena con ma yor frecuencia que en los dems enfermos extecka mientos 0 colapsos proximales perudiciles para la exacuacisn de las secreciones Su interés reside sobre todo en la posibilidad de dirigir la accién a a regi6n pulmonar infalateral ap:o- vechando las particularidades fsiologicas del decubste lateral expuestas anteriormente. Los estudis de aclara ento mucociliar han revelaco incluso que la posicion iniralateral por si sola, es decir, en ausencia de toda ma. Pelrasiana zo] \ 5 SL T I Nt : My om ELTGOL 8 1. Lon enicaseiplorioslentesporala depiracén dele: Vorreipiorra: medics ERS niobra, Hega a provocar expectoracion esponténea im- portante de las regiones dependicntesinfalaterales del pulmon. Se trata por tanto de una técnica muy selecti- va, La depuracién preferencial espontinea de las regio- nes depenclentes durante el drenaje postural se ha con firmade recientomente™, Cuando no puede ponerse en prictica el dectbite lateral presencia de drenajes, periodo postoperaiorio inmedisto, dolores de decdibito ..) toma el nombre de ELTGO, es decir, que puede realizarse en decabito dor- sal, conservindose cl principio de espiracién lenta. La ELIGOL es especialmente bie tolerada porque el paciente adapta las repeticiones de la maniobia a su propia iatigabilidad. Esta werica conviene también a los pacientes broncorreactivos, en los que las Iécnicas ‘orzadas son perjudiciales (manifestaciones de hiperre actividad bronquia)) Se puede realizar sin ayuda por et enfermo enirenado. Desde un punto de vista préctico, aconsejamos a nuestros enfermos erénicos que adap: ten el decsbito laeral durante 10 6 15 minutes de cade lado, izquierda y derecha, por la maiana antes de le- vantase para realizar su limpieza bronquial, La dura ion e la sesion se determina esenciaimente por me dio de la escucha de los ruidos respiratorios en ia boca, > Conrraindicaciones, limitaciones y paniculoridades de lo ELTIGOL La ELTGOL necesita la cooperacton del paciente y no es conveniente para las acumulaciones de secrecio- nes cavitarias, abscosos, bronquiectasias importantes. que son as Gnicas indicaciones del drenaje postural. La ELTGOL carece de interes en ol bebe y en ei nifio hasta los 106 12 aftos, ya que a estasedades se puede obtencr tuna buena desinsuflacion de los puimones por las ma: niobras espiratoriaslentasrealizadaseen decubite dorsal También se tomarsin precauciones en caso de afee cién pulmonar unilateral, ventilatona © perfusional, Las modificaciones del reparto de la circulacién pul monar en dectbito lateral (lecho vascular infalaieral major perfundido) pueden por ejemplo ser la causa de ‘una dificultad respiraioria en los pacientes afectados de ‘una anomalfa vascular unilateral, como en el caso de! pulmon radioterapico o del pulmén afectado por una poquipleuriis. La meckcién de la §pO; tambien tiene aqui un intescs evident. > Lugary modo de adtuacién de lo ELTGOL (wéase mds adelante Secci6n 5) Su lugar de accién demostrado ese! érbol traqueo- bbronquial medio donde las espiraciones forzadas no tienen mas que un efecto limitado o incluso nulo, Des tacamos el caracter selective dle esta técnica, que per mite dirgirse @ una region pulmonar infalaweral dete rminada de acuerdo con las observaciones clisicas de tuna ventlacién infralateral predominante en decabito lateral. Losmecanismos que sirven de hase estos of tes en la perierio de! pulmén pueden ser de distinta no- turaleza y se mencionan en la sintesis de los efectos de las expraciones lentas. Remitimos al lector a nuestra primera obva para una descripcisn mis detallada de los efectos broncocineticos de la ELTGOL. 1.5. Coracteristicas de las t&cnicas espiratorios lentas: sintesis > Interés Ge los récnicos esprotorias lentos Las téenicas espitatorias lentas son de reciente apa- Ficién y han sido propuesias por dos grupos de estudio belgas, el nuesro (G, Postiaux, Dr. E. Lens, Groupe df tude pluriisciplinaive stéthacoustique), en lo que cor cieme a la ELPry la FLTGOL y el equipo de Zeepreven- torium de De Haan ~ B (Drs. A. Dab et Alexander y CChevaillier) para el DA. Estas técnicas respetan lex re- querimientos tisiokigicos especialmente debido a su Confermidad con las propiedades ciferenciales ce flujo de los fluidos en los diieentes niveles del aparcto respi- ratorio. Hay argumentos cientificos que testimonian su validez y su eficacia en e! drbo! taqueobroncuial me dio yon ol aparato respiratorio periférico, Estin indica das en los restores ventilaiorios obstructives de todas las etiologins que se acompaiian de una acumulacién de secteciones bvoncopulmonat La tajas: ences expiratorias lentas presertan varias ven 1." Se toleran bien, especialmente por los pacien: tes cuyo estado de fatigebilided avanzada limita los igestosactivos de alto coste energético, asi como por los pacientes broncerreactiv. 2." Tavorecen tambign a los enfermos erénicas que, debido a su inesiabilidad bronquial (dscinesia traquecs bbronquial, deben evitar toda eevacion de presion tans: mural beonquial resporsablede la cemmpresidn, ¢ incluso del colapso y del secuesto de ate; esto noes parartiza do por lastécnicas espiratrias forzadas Las contiaindica- cones de les téricas espitatorias lentas son pues menos humerosas que las de es iécnicas convencionales. 3° Las técnicas espiratorias lentas presentan un inter no desdewable, desde el punto de vista de fos costes de la sanidad publica, debide ala posibilidad de su autorealizacién y a que es el propio paciente capaz dde cooperar y el que se hace cargo de ellasa condicisn dde que se controle regularmente su buena ejecucién, 455 156 PRNCPALESTERECAS OF FHIOTERAPI DE UMREZA DRONCOFUMONAA ENPIDITA (ANAL, HO NSTUNENTALE) » Lugores de occién de las técnices expiratorias enias (véase mds adelame Seccion 5, Cuacre 6.5) Los efectos depurativos de las espiraciones lentas son éptimos en las vias respiratoria distales, e incluso cn la periferia del aparato respiratorio, region mis sen sible que las vias respiratorias proximales, en las cuales Ja acumulacton de secreciones no es, por otta parte, la imayoria de las voces mis que la manifstacién remota de una afeecion distal La depuracion de las vias resp- ratorias debe llegar a sere! objetivo preievente de lost sioterapeutas respiratorio. Aa vista de los datos de la bibliogaffa, es necesa- ‘io distinguir al adolescente y al niio mayer del niio mas pequeno, '* nel adolescente y el nifio mayor Por razones de desarrollo pulmonar explicacas al principio del captulo, podems adelantar razonable- monte que los ofectos de las téenicas expiratarias lentas ten el adolescente de ms de 12 aftos son comparables a los abtenidos en las grupos de adulios estuiandes. La ‘accién depurativa de las técnicas espiatorias lentas po= dria pues afeciar mis particularmente a los bronquios: ‘mediose, incluso, a la periferia del pulmon, ‘+ en el nifio pequeno Las medidas que sostienen la mecanica ventilatoria el nifio pequetio (edad inferior 2 24 meses) hacen que: el lugar de actuacion sistematico de las espiraciones lenias se site en Ins 5.6.6 primeras generaciones bron- quiales. No hay que excluir una accion ocasional en la periferia pulmonar, pero es mis aleatovia > Mods de accion de las técnicas esprorerias lentes Los mecanismosfisioldgicos implicados en lose sukados obtenides por les téenicas espratoras lentas «on probablemente complejo yvariados y estan lejos de ser identifcados formalmente. No obstanie, pode mos relacionar sus efectos le depuracin cial con dos mecanismos principales: en primer lugar. el efec- to de desinsuflacin obtenide por tna espiacidn pro- longach en el ERV, en segurdo lugar el efecio de AMterancia de expandén-compresén pulmonate ‘deci, de fas vatlaciones ciclieas del volumen del pul- méin, electos que producen una hiperventilacion regional, En la bibliografia se plantean mecanismos fi Soldgicos que, desde un punto de vista especulativo, apoyan esa intepretacidn y aclaran el modo de ac- tuscidn de las expiraciones lontas en el proceso de limpieza bronquial De este modo, poderos destacar 1. La interaceidn gas-liquido, cuyos efectos son conocidas en el dtbol respiratorio proximal "°°" Auncqie generen escaces débitos globales, debido 2 la maltiplicacign de los concluctos petiféricos,lastécnicas de espiracién lenta tienen una accifn de cizallamiento también en las vias respiratorias disiales. Por ova parte se observan efectos de interaceidn gxe-liquide incluso Con deébitos espirads détails y no se limtan a los de tes elovades, resutando eficaces sobre todo en las vias respiratorias proximales. La interaccion gas-tfquido no cs pues tinicamente «dapenciente do Ias espiraciones, forzadas» en los bvonquios proximeles, es también «de- pendiente de las espiraciones lentas» on las pequedas vias respirators, 2 Hl electo mecadnico unido al ebartida> pulmo rar, por una part, fimpia ls lulas de moco y, por ose, impuisa el surfactante a as vias respratorias donde puc- de partciparen el onsporte mucecliar por sefectoant- pegajoso» "*Sabemos que la produccion de surfactante por las células alveolares de tipo Ily su migracsn alas Vas respratorias estan en funcicn de la amplitud del vo- lumen corriente yd la ventilaci6n total, factores acts os positivamente po las espiraciones lentas. La expan- y la contraccién ritmica de la superticie alveolar asociadas a los movimientos respiratorios tienen por ‘ecto impulsar los fluidos alveolares, cue contenen los rmacréfagos carga de paticulas fagocitadas en los al veolos, hacia los bronquioles respiratorio, contribuyen- dh de este modo a la depuracién ya la defensa del pul rnin peritico, Exe movimiento es unideccional ebido a la asimetria dinmica de la tension supestcial de la capa alveolar ene el tiempo de expansion y el tiempo de compresin. EI suractante que rodea las vias respraorias presenta pues ds caractersticas: por una parte, posce propiedades intrinsecas de transporte y es- ppecialmemie un efecto de reptacicn espiratoria cle las e- Cceciones denominado vefecto para y sigue: (Stop and _gpeffect "especie de eecto eoruger, por otra pate Sector de transporte es restaurado continuamente por la alternancia expansin-compresién del puimén También se ha observado que este tipo de mov rmiento ventilator lento y profundo estimula, en pi rer lugar, la depuracion de las pequeas vas resprato Fias perifcrcas, probablemente debido a los iactore rmecanicos nombrados, mientras que la depuracion de Insvias aéreas respiraiorias se produce mis tarde 3.) Adems, existe n mecanismo de transporte que predomina en el tiempo espiratorio debi ala presencia dominarte durante la fae espiratora de flujo vorticil lu jo organ’zado en remolinos) que potencia las fuerzas de ‘zallamiento, Una espiracién protongada, y por tart 11 Los tecnicos espirarorios lentos para la depuracién de las vias resprorerias medias lenta aceritia ese fendmeno. Los vortices también sehan puesto de manifiesto en las pequecias vias respFatorias lo ‘que elaiviza la nocion clisca de lujalaminaren las pe quctias vies respirators (néase Capitulo 2, Figura 2.3)" Tenemos que afadir que, debido a la reduccién de calibre de la via respiratoria durante la fase espiratoria, la velocidad lineal de las particulas puede aumentar y fs posible que aparezca un efecto diana (ccupacion progresiva de toda la luz bronquial por la secteciér). El transporte mucocliar preclomina puos.en la fase espi ‘ovia sefeeto para y sigue". La hiperventilncin (regional tiene un efecto de «stimulacion nerviosa simpattica que produce tass eleva das de eatecolaminas circulantes,cpinetiina y norepine ‘nina. que estimulan a su vez laactividad ciliary aumetan la velocidad del aclaramiento ™. Se estima en una hora © dos el tempo requeric para el tanspore mucocilia des de las pequeias vias respiraicrias hasta Ia encracjads acrodigestiva, mientas que la migracidn de los elementos del material aheoar hucie lasbroncuiolos es muy ripida, EN LA PRACTICA Este tansporte mucoslar sir paede expcar la ‘arin reertra de auras ets acompafaas da mi- ‘61 do ua eantidad Go seoroconos a vces muy imparts espués de egunas hors, una ve alzadalasesten deta funont. Durante a primar sasn de tratamerto hay que tveira fala de esta posbildd, que segin nuestra ox ‘seniencl puede pesentarse, on elDeb, en orma de unepisd- {io de sofoeasén intenso pero no peigrosa Se tata de un esto deri delasioteraga Fn cuanto al transporte por via linfitica, puede Mex vor de Te 14 dias, incluso meses. La eliminacién res- piratoria de las particulas inhaladas es el principal me- Canismo protector que interviene en los medion de dlefensa del aparato respiratorio. Un efecto de concentracién centripeta por el lencogimiento y la desinsuflaeidn abtenidos en Ia fase ‘spiratoria, que le podriamos comparar a la compre sin dena esponja llena de liquide, > Aportaciones del deaibio infraloteral Puesto que la desinsutlacién pulmonar es un ele. mento determinante de la depuracién bronquial, e! dectbito lateral, que permite acentuar el encogimien: 10 dplimo del pulmén initalateral, debe estar privile indo lo antes posible. Fs decir, tantown el adolescente Como en el adulto, es una posicién de eleccién par la ejecucién de las téenicas espiatorias lentas. Los modes de actuacion de las écnicas espiratorias lenias sugieren que una mejor desinsuflacién garantiza una depuracién efectiva en las vias respiratorias medias e, incluso, en la periferia del pulmén. La cleccién del ddecabito lateral en el adolescente, es decir, la eoloca- cidn de la regién pulmonar objetivo del tratamiento en infralateral que nosoxros preconizamos desde hace ya quince afos (nocién opuesta ala del drenaje post ral), maximiza la Gesinsutlacion y potencia los efecios favorables en las vias respiratorias distales. Los diver 0s trabajos llevados a cabo por nuestro grupo veriti- can la hipotesis de que existe una movilizacién con- lragravitatoria de las. secreciones bronquiales en dectbito lateral 457 158 PancipAles TEMAS CE RSIIERARA OF UNOREZA DRONCORLINONAR EN FEDANTA (MANUALS, HO NSTMENTALES) 2. Los técnicas espirotorias forzados para la depuracién de los vios respitatorias proximales Las t6cnicas espiratorias forzadas son la técnica de espiracién forzadla (TEP) (a tos provocada (TP y fats dir {ida (TD). Su mecanismo provecs la aparicién de un punto de igual presién (EPP del inglés equal prossure poir®) sobre ef travecto bronqui Sustituyen alas técnica espratoriaslentas cuando las secreciones han migra desce Jas vias medlas hacia las vias respiratorias proximales, 2 quo estas iltimas constituyen su principal lugar ck ae Gon. La eleccion de una tecnica espitatora forzaca se debe adapiar a a edad det nifo. 2.4. Principios generales Las técnicas espiratorias forzadas, que pueden ser activas, es decir, en las que es determinante la intervencién del paciente, o pasivas, es decir, realiza- das por el terapeuta, se pueden clasficar en dos cate- gorias 12 Técnicas espiratorias forzadas que incluyen en su mecanismo un tiempo de cierre glético; se rata de las técricas de tos: a tos provocada (TP) en el nifio pe- quefto incapaz de coopera, o la 10s ditigida (TD) en el nifio mis mayor. 22 Técnicas espiatoriasforzacdas que no incluyen fen su mecanismo un ticmpo de cierre glético, se tata de las técnicas de espiracion forzada propiamente di- ‘cha: esencialmente [a téenica de espiracién forzada FEF), activa 0 pasiva, efecutada a diferentes velocida- des. Tienen en coman un mecanismo que les es pro: pio: la aparicién durante su ejecucién de un punto, de igual presion (EPP) en el irayecta bronquial prox’ mal Cualquiera que sea la maniobra, 0s 0 técnica de cespiracién forzada, cualquiera que sea el volumen en ‘el que se desencadena la maniobra, es decit, a alto, ‘medio © bajo volumen pulmonar, y cualquiera que sea el efector espiratorio, de alguna manera el ele- mento motor es decir, los propios misculos espirato~ ris o la presidn manual aplicada sobre el tarax y el ‘abdomen por el fisioterapeuta, 0 incluso los chalecos utilizados en el laboratorio de funcién pulmonar pediitica para el estudio de los débitos espiratorios maximos "*"""""""'", aparece sobre el trayecto bronquial un componente de compresion que va a modificar las caracteristicas de flujo del aire y, por tanio, de la movilizaciGn de secreciones en la red broncopulmonar. Este fendmeno se puede explicar en 1érminos de mecinica ventilatoria > Lomecénica ventilororia ‘en espiracion forzada Durante una espiracién forzada, los factores mec fnicos esenciales que determinan los débitos y que nes interesan aqui en primer lugar son, ademnds del efector activo autnomo (musculos! o pasivo (presidn externa, la calidad del retroceso eldstico del pulman y la pat Cin sobee el segmento bronquial de un lugar destace bie llamado punto de igual presién (EPP), ro tendremes, en cuenta aqui como elemento de demastracioa la re- sistencia al flujo, aunque sea también determinante del dsbito, En el laboratorio de funcién pulmonar, la curva débito-volumen es el resultado grafico mis concreto de tuna espiracién forzad Antes de analizar la moriolegia de esta curva, examinemes el papel de los Factores me- ccinicoscitaden. + Elretroceso elistico del pulmén Las fibraselisticas de! parénquima pulmonay as f- bras colagenas, as tensiones superficiales de los Iiqui- dos pulmonares y el tono propio de los misculos liso bbronquiales son el ongen de una fuerza de retraccion pulmonar que conclciona los volmenes pulmonates y €) calibre de las vies respiratorias. Esta tuerza retractl asociada a la presién pleural es el oxigen de la presidn ‘del aire contenidoen el alveoto, La relacidn (1) que ure ‘estosniveles de prosién se puede expresar(remitise a ka Figura 5.1) Pa= Pat + Ppl 0 (donde Py representa la presién alveolar resuliante, Pst Ia presiin debida al retraceso estico del pulmén y Ppl la presién pleural que condiciona la presién trarspul ‘monar, equiparada con la medicidn de la peesién esos gica, Pe. Por tanto, podemos escribir: Pst=P,—Ppl ” Fn una ventilacidin de reposo (Figura 6.15), la presicn pleural media es initaatmosférica, la presion debida al 2. Lastdences xpreteriosfortodoeporale depuocdn de lai vcs eprotora:poxncles TRIN retroceso elistico del pulmda tiene un valor poxitiva (a final de la ingpiraciéin ligeramente mis erevada qui final dela espiracién), y Ia presién alveolar resultantees intermedia a las otras dos, y asila entre un valor Insp ratorio iniraaimosiérico)y un valor espratorio supraat- mosirico). Enel sujeto notmal, la espiracicn de repeso. se realiza exencislmente de feema pasiva por la rela cin de los musculos inspiratorios,y el sistema vuelve al equilbvio representado por la ERC. En estas cond ciones de reposo, la presidn en el interior de la red bronquial es siempre superior a la presién intratordci ca. Las modificaciones del calibre bronquial varian en ‘uncidn de la modificacién de la tensién del parénqui ma pulmonar colindanve, + ELEPP sélo aparece durante la espiracisn forza En cualepior intento de espitacién forzack (Figu 46.16) desencadenada a allo © bajo yolumen pul monar, 6 bajo una fuerza muscular (activa) o manual jpasva), la presién pleural aumenta bruscamente, al canzando valores claramente supraaimosféricos (tam. bign lamados pesitives). Esta presién pleural posee un valor intermedtio entee la presién alveolar (suma de la resign pieural y de la presi elgstica)y la presion bus cal oatmosiética. Tansmitida a todo el contenido inta ‘ordcico, esia presion pleural se ejerce sobre el conjun- to del irbol respiratorio, desde cl alvooto hasta la salida esternal deta traquea, Se creaasiun gradient de presién alveolo-bucal que es responsable de un au ‘mento (breve) de| débito bronquil, aumento represen \do por la fase inicial de la curva déditolvolumen (Fi ura 6.17) y que refleja la mayor parte del esfuerzo: e! debito maximo se aleanza incluso antes de que se expi fee! 15 % del volumen pulmonar. La segunda fase de la curva débito-volumen, que surge después de In apa ricidn de! EPF, esta poco iniluida por el estuerzo y viene determinacla por la regulacién del débito por las vias respiratorias. Alo largo de esta segunda fase, el debito cesdecreciente. Tal como se reprosenta la Figura 6.16, el EPP es de ‘hecho ol lugar de fos bronquics donde la presion extia ‘oricica (0 pleural) tiene e! mismo valor que la peesién, injrabronqutal. En la zona inmediatamente distal a este punto aparece un estrangulamiento en el trayecto bron: quit que determina un segmento denominado «de flu. jo limitado» (porque frena e! débito total de antes y de ddespus) (Figura 6.18). La apariciOn del EPP tiene como, efecto inmedato y mis importante la separacién del ltayecto bronquial en dos sectores, un sector proximal situado entre un lugar cercano al EPP y la boca, y un sector distal. stuaslo entre ol alveolo y el FPP (Figu 1a.6.17).jEn qué-sediferencian esios dos sectores? Inspiracion Espiracion Figura 6.13 Relaciones de presién durante la ventacion de repose En el sto normal em fos ds tempos dl ventiacén, apres intrabronqulsupea contastement a reson ecratrenqu Esta presion transmural postva (Pans) eva culauer fuerza Sobel fared bror- ‘daly garantoala pera dela vas respite as varacones dela prestnalveskar con elacina bi presénb.cal camasce de eterenca(auesiqu la lacé (1), vase eltedo) son rspensates eo os dealezamiartos gatosisinepiatoo (A) yeopraoni (8). Pk: resin pera, Pal presi alveolar Py presion debidaalretrecese etic, Ph: presia intrabroni, Phuc: posidnbuclcarmoséies, Pare presén tansmural (Oe Postiau8, Lens ED» ldo ~Aocéiaton de Fu Exratore (AFF): 00 Forces. Fst Expaon th hique FED, Ann Kini 1992.19 8 401-27,) 459 WMI 21s sca sora oc vers oionconnonnn ARIA GHANA, HO NUNES) Pay Vas respraras Figuie 6.16 Relaciones ¢epresiéncurantela expiraciinforsda {aesoincén feraca conenzaca ato voluen pulmonar (neascortinuas aa figura) tae purtode ual ‘esi anos eegmetos tranquilesproxmaes |EPPay.Larelaciéa (1 (Waseteto) éeemploseexpresa {51 Palv= P+ Ppl slndo 40=30+ 10, Cuando se comienza a tao volumen pulmenr teas sscontnuas en la fgua, el rare de presin entre ales yo EPP dsnuye (causa co menor erecesoeistco,Se- gi sma rlacion (1): 35.=30 +5, cas ene parétess) tenondo pa tect alga el EPP (EPPay), aot {ural segmente dtl (dl Inna del vectra la del vector Ay lrgarosacox proximal (aon elvector Be dl vocter 8). Pt presion peu Pal presin ake Pa presi dia al toceso liste; Pb: presi intabronaua, Pvc: presén bus oalmostie;EPPav: punta de igual resin a alto olumen pumonar;EPPby: punto > ‘gun presiona bao vaumen pumorar (Oe Posian 6, Lens. Dela vAccéératon du Flax Exphaoie(AFE). 04 Forced. Fat (Eaton ech Pique FET) An Kivi 199219 8411-27) 160 # Enel sectoretstal La presion intrabroneguial (uma de Px y de Ppl es superior a la presién extrabronguial (de igual valor que la presion pleural), del modo que las vias respiratoias ‘estn sometidas a fuerzas de distension. Es muy impor lante destacar queen este momento en el st distal, que representa casi joc el srbol respitatvi, los die tos y velocidades gasoosos son muy débiles, estando determinados dinicamente por la fuerza del retroceso clistico del pulmén, lo quo significa igualmente quelas fuerzas ce cizallamients sobre el moco que recubre as vis rospiraterias son también muy débiles; por tanto, fa fuerzas que despegan las secteciones \interaccidn gas liquide) se sitéan preierentemento en el segmento de flujo limitada, ques la zona con velocidades respirato- Fias altas, Asf pues, aplicande la relacicn (2): Pst = Py Ppl, se puede ver que la presion motnz en el sector dis. tal es la diferencia ertro la presi alveolar totaly la presion que exisic en el EPP, es decir, la presion de re traccidn elistica del pulmén, y dnicamento ésta. Esta presion depende por completo de las propiedades elas. tieas intrinsecas del pullin y del volumen pulmonar ‘en el ques inicia la maniobra, *# Enel sectorproximal La presién motizes la diferencia ente la presion del EPP tes deci, la presicn pleural y la presi at mosférica. En este soto, la presicn ineabronepial ex inferior ale presién exabronguial y las vias respiate~ Fias estén sometidas a fuerzas. de compresion cue reclucen su uz. El grado de compresién depen dl cestuerzo espiratario desaraliad, nea. por [a fuerza muscular, 0 bien por la imponancia del apoyo exte- Flor. Asi, cuanio mayor es el esiverzoespiratero, mis ceevadl es la presion intatoricica y mayor el radien- te de presian entre el EDP yla boca (atmésfera), con el resultado de una importante reduccidn del calee; esto. modiiiea fundamentalmente las caractersicas del debit. ENLA PRACTICA, Enlos entermas croncos, como los pacientes atacos e fbross gusts, ta atersion des cular 6 sail ad de as paedes brenuies ett que Te comprsion our Fant espracitnforzadaconducefrecentemente al claps elaviaasiatora, es deci, a8 cee. ate amenta mers igo aboga tivo de ear as espraciones fovatasena.os eflearos, o ev ogo caso des uizacin lo ms rca pes ‘bl an ol aocxeo do impiem bronqual cuando ue secrec0 ‘es cas nan lanvacolaraquea super Freste momenio, un elemento esencial a tener en ‘cuenta es que el debio en el sector proximal no puede ser egenoradon mis que par el debito que provient del sec- ‘or distal El debito proximal es igual al débito distal. Si losdlbitos cist y proximal son equivalertes, jcusl esen- tonces e! pardinetre afectade por la mocificacion del Continente? C.anda entaan en este sector proximal cam- primo, las paniculas de flukdo ganan energia cintica por cferentes mecanismas especialmente porel aumento ‘desu velocidad lineal: las paticulas se aceleran y su mo- Vimienio se ve afectado por las turbulencias. Durante ka epiracin forzada, la presion maxriz se disipa principal- ‘mente de cox forma: en resistencia por friccién y en aca- leracidn del gas aceleracion convectiva). Lo que cambia de distal a proximal justo después del EPP debido ala re: ‘duccoon del calibre del conduct, es pues, el factor velo- Gidad (), dectamente proporcional al débito(D) ewer samente proparcicnal ala seccin () segan el cocient: v=ps 8) Por tanto, vemos que la reduceién del calibre bron- ‘quial causa basicamente un aumento de la velocidad del fluido y de sus elementos (Figura 6.18). Del mismo ‘modo, se han podido medi, en el adulto sano, velocica- des lineales a nivel de la trdquea del orden de 120 m/s durante la espitacidn forzada y de 360 mvs a rivel de la Taringe durante la tos, es decir, juna velocidad proxima a |a del sonido! Fn el ni normal, esta velocichd puede alcanzar los 60 mi’. Hay que destacar que el débito «s- piratorio maximo medlido durante la tos en los sijotos PROXIMAL 2. Los écricas exprotorcsfrzodar pora la depurocén dels vasrespiaiorespoxmolss SAT a aaa Agua 6.17 ‘curvas déntowetumencomparadas ce ura epiacion maxima wolumaria nel nina mayor, de una espa ‘én frzadapasvaen el bebéy dela venleise derposo, ‘curv de una esprecion mixta vountaia apart de a capascad pulmonar ttl TLC) en lease no ‘mayor qu cooeraprosquid asia el volun rasa RV] B: curved una spracién mosis produia ox presién ecemaalcomienzo dea capac residual uncial (FF) end rif pequeto ave no coopera curva de verti espotines do repos. En rdenatas:el dito "en abscisase vot Va: ‘ae ascendorte westvero-dererienes tc fae ‘ocrosienio -ertoro indepenanta-, MEF: tt epiraoio mic (06 Posty G, Lens F Dee wAccsation du Fix spate APE: 03 Forced. Fas (Expiration tech rigueFET) Ane Kisii 1982, 19,8°41127) Figua 6.18, ‘Segment bronqil proximal punto ée igual resin: segment llamado «te uo itad. {na pare proxmal al punto ce La presion (EPP) el bronguie se sometea un componente de compeson {que ede su La configuaeénbrenqualstadel moda conceiode is eberae Laval fond reson (curva) ywocidad~v (curva) varanen propor ivers efecto «sao de agua). En el puta extra {ulsmiento (Pe as vtociaes inal aumencan tio atareduccin dela seein del conduc (VI « V2 > 1), minras que se martiere ol mismo dio V't -V'2-V'3}. \ lot: presitn. PEP: eno eigualpresin: Pet: punto deetranglamient: xy sorta df |, Irlneas d jo; e:cura de presi bcurade deter les puntos 12,3. (Oe Posts 6, Lors E De ao -AcSration du Fx Expatoire (AFE): 0} Foca. Fast (Expraton tech Pique ~FET) Ann Kisii 1982; 19, 8:41 27) 164 MMSE 21 eo. sc rarer se winnn mronconavonsh 2 DAMA MIA, HO RMLMOEAS) 162 normals es superior al de una espiracién forzadh. El bito espiatorio méximo se alcanza también menos tp ddamente durante la espiracién forzada que durante la tos. Se tata pues de una aceleracidn de boy elernentos| de! tluido, no del prépio débito, A esta aceleracién de los elementos se aitade un cambio de regimen del debi to que, de laminar 6 mixto en la parte distal (o supuesta. mente as), pasa aserturulento en la pate proximal de bido sobre taco al cambio de velocidad. Desde un punto de vista fsioligica, esta precisiin nocarece de interés, ya que se ha establecido que a ni- vel bronial es el factor velocidad e! responsable del despegamiento de las secreciones, gracias a la trans- ferencia de energia entre Las moléculas de aire y los ele- imentos de la capa de moco, mecanismmo que se denomi- ra cinteraceién gas-liquides (véase mas ates Seccin 1.5)'" 5 esta imeraccidn produce el cizallamiemo de las secreciones bronquiales y permite su despegamicn- ‘o, La presién externa aplicada al sistema, rruscular 0. ‘manual inluye principalmente on el factor velocidad en el sector proximal, Enionces, aunque adquiera un carac tersecundario, qué ocurtecon el débito,o incluso cul 6 stievolucion en el tempor Para responder a esta cues- 1i6n, volvamos a la curva éébito.volumen, Ia expresin srafica mas coma de la espiracién forza, > Lo.cuma débito-volumen: un dbito globaimenre aumenrado pero con tondencia decreciente Su morfologia general es bien conocida (Figue 126.17), pero nos hemos visto obligades a considerar ‘unas curvas debito-volumen especiales, bien produci- das de forma activa por el mismo paciente o bien pro: ‘ducidas de forma pasiva por medio ce una presion tora- coabdominal ejercida por el fisiotorapeuta. Tambien vamos a dstinguir la curva debito-volumien del nifio pe- ‘quefio de la del nifio mis mayor y cl adolescente. En general, la curva débito-wolumen compronde ddos secuencias bien diferenciadas: una primera fase ascendente [Figura 6.17, curva A: desde a hasta b, da rante la cual e! débito aumenta; esta fase depende esen- ialmente del esfuerzo realizado, se llama sesfuerzo- dependientes, y se puede mejorar en cierias ocasiones, por el entronamienio muscular respiratorio. Exste una ‘segunda parte (Figura 6.17, curva A: desde b hasta c), a patti del punto maximo observable denominado débi- to expiratorio maximo (MEF) durante la cual el débito no hace mas que cisminuir. A lo largo de esia fase, el dedito adquiere valores infranqueables, cualquiera que sea la fuerza aplicada 0 el entrenamiento muscular practicado para intentar aumeniarlo. Y ademas, cuale ‘quiera que sea la fuerza manual aplicada al trax de un Incluso por extrafo que parezca, sila fuerza esp obrepasa un cierto var, el Gébivo disminuye, lo ‘que no excluye un aumento de la velocidad, No obs tant, hemos de sefalar que en algunos pur breves y transitorios of débito puede exceder lor valores maxi mosde la curva, por ejemplo, durante lates, Los valores del débito en ests segunda parte de la curva dependen poco del esiuerzo 0 de a fuerza aplicada y estan deter- minados funcamontalmente por el valor del retroceso elastico pulmonar y de ls vias respiratories; por esta a 26n se denorina «esiuerze independiente: Aunque se ha estudiado sobee tod en el acto, de entrada es necesario precisar que el modelo mecsinico desarrollado a continuacién se puede aplicar al bebe. En efecto, se puede realizar un anilisis semejante en el adulto yen ol bebe: las cinsmicas son del todo comps fables, las mismas causas proclucen los mismos etectos. Se deben tener en cuenta algunas variantes anatomo siologicas inherentes a la edad, ales come el tipo de retroceso elgsticoy la compliancia particular de los cle- mentos anatomicos a nivel de las vias alts, No obstan- to, estos faciores propies del nifo no alteran en absolu toe razonamiento tsico-mecanico en su esencia, que cs vido para tod lasedades, Una vez que hemos recordacdo las nociones gene rales, en este momentos necesario defini cara una de las téenicas de espiracién forzada utiizadas para la lin pleza bronquial. Se describen en el siguiente orden: = la técnica de espiracién forzada (TEF) en elnino mayor yen el nifio mis pequesio, latos, activa y que se denomina drigida (TD) por. ques realizadla activamente por el nido mayor que co ‘opera. 1 torapeuta es quien desencadena la tos pasva, denominada TP, en os nifes pequeros.. 2.2. La técnica de espiracién forzada (TEF) Debido alas diferencias en el desarrolo det apara to respiratorio, que se han descrito al principio del Ca pitulo 5, conviene distinguir la TEF empleada de forma activa en el no mayor y el adolescente, de la ejecuta- da por el fisioterapeuta en el nifio mas pequefio (bebe demenos de 24 meses) > Definicién, historia de lo TEF La técnica dea espracion iorzada (TEF) ese origen francés", pero son sobre toca los anglosajones quienes lahhoneveiuado,prinipalmente en poblaciones deitis mayors 0 adiecenies afectados de fibrosis quisica Despues se exendié ol waxaminto del eb! 2. Los iécnicos espitotorcs forzades para la depurccién de las vies espiraterios proximales LaTEF consisto-on una espracion forzada reaizada 2 alto, medio o bajo volumen pulmonar, brenda en el tio mayor gacias a una contaccién enérgica de los inisculosespitaories, esencilinere les abdominals, y ‘alificada como activa. Ene! nifoppecueose reliza por snedio de una presi manual tracoabelorinal eecuta- éaporelxioterapouts y scala como pasiva. Duran. te esia maniobra, la presi inratoracica yet flujo bucal sumertan simulineamente, lo que produce un fuji ial menos elevaclo que durante la os. Esa diferencia se ha medido en ef aduto'”: el MEF durante a tes es de 288 Lminuto, el MEF durante la TEF ese 203 Lininuro ‘valores medios), Enel nifo mis pequeio, nuestro grapo tarealizado ls pimerasinvestigaciones experimentales «que han permitdo establecer sus inicaciones y li ‘aciones (vease mas adelante Secciin 22.3) For ot parte, en la bibliogafia fsioterapéutica francesa ests adit el uso de la denominacion vace leracien del flujo espiratorios asemejindola a la TEF, yabreviada AFE, Este uso no es pertinente debido al hecho de que, desde e punto de vista de la fsa, los términos y ls nociones de aceleracién y de fijo no coinciden"* "La denominacion «téenica de espi- racién forzada (TED) es alecuoda y posee la veraja pedaggica cle no inducie al fisioterapeuta a una iter- precsin ersinea. La Conferencia de Consenso de lyon ssilo a reconccidi En su invoxme final, desgyaine ciamerte ha recomendad> la denominacin vaurnerto Gel fjo exitatoros, sin dda para preserva ls sighs -A‘Es. No dosante,aungue es verdad que se pusde ai rmenar un fui en fisiobogia respiratoria un aumento el flujo espratorio cue supera el débito de repose se {éenomina sprain ‘orzaca, aun cuando tox débites ppuedan adapta. Enionces,2por qué aejarse de nuevo fel lengua eumolégicofuncsonal acostumibrado? 2.2.1. laTEFenel oiio mayor > Modaiidodes de apicacion dea TEF enet niko moyor Los anglosajones son los principales promotores de la aplicacion de a TEF ene! nifio mayor (FET, forced ex- piration technique. La asocian sistematicamente a di- versas posiciones de drenaje ide 4 a 12 posiciones, manieniendo dos minutos cada posicién!) y a perc sién (golpeteos). alternando can ejercicios de venvila- ign dirigida abdominediatragméticos a los que se hant afta recientemente ejerci¢ios ventilatorios lentos y profundos. Hacen de la F£7 (TEP) la base de su meted logia, especialmente en el tratamiento de la fibrosis, quistica, Fste procedimiento es discutble. En este tipo deeniermedad la TEF esti contraindicada por una sorie de razones que secitan a conkinuacin, > Boses mecsnicas de la TEF en ol nis mayer Elrazonamiento mecdnico que se aplica ala técni- «a en el niio mayor responde a la descripcidn general de lx mecanica ventilator de las espiraciones forza- das quese realza al principio deeste capitulo. La curva debito-volumen es la de una FVC (capacidad vital for: ada). Hay que detacar que 2 alto volumen pulmonar {vease mas aras Figura 6.17,A), el paciente ejecuta una parte de su espiracisn forzada en la parte de cua ex fuerzo-dependiente. que puede mejorase por el entie- namienio, mientias que a medio o bajo volumen pul imonar ivéase mas altés Figura 6.17, B), la espiracidn forzada se weelizeré en lo parte de la curva esfuerzosin- dependiente, cuyos valores son infranqueables, cua: quiera que sea el entenarienno, > Elementos objetivos de valdacién de lo TEF ‘en elie mayor Teniendo en cuema la bibllogafia, hay que consi derar que el esquema terapéutico global que asocia TEF, ejercicios de ventilaciin dirigida abdominodia- fragmitica, inspraciones y espiraciones lentas y pro fundas, drenaje postural (DP) y golpeteos .. es elicaz cena limpieza bronquial!™ Tas la publicacién de los vabajos que se rfieron 2 as espiactones lentas (ELTGOL y DA), el esquema ferapéutico anglosajon clisico ha incorporado estas ‘écnicas lentasy les ha puesto el nombre de active ey- cle of breathing techniques 0 ACBT (ciclo activo de ‘€enicas respiratorias 0 CATR) =", Disponemos pues, sobre todo, de una see de elementos de valida ‘i6n, que se rfieren en realidad a conjunto de! proto colo terapéutico que incluye la TEF. En cuanto a la téc nica en si misma, sus efectos son semejantes 2 los de In tos, que tiene el mismo mecanismo de accién. Los 1pocos datos de que disponemos sobre los efectos de la TEF aplicada aisladamente son poco convincentes y muy discutibies > Indicodones de lo TEF en el nis moyor Esta tecnica de limpieza bronquiel puede realizar- sea continuacién de ls espiraciones lentas cuanel las secreciones se han concentrando en les grandes ton: 0s bronquiales, para llevarlas al conducto aereodiges. tivo, Por tanto, se utlizard s6ioasociada a otras técnicas de tratamiento, Su indicacién son los erujides de baja frecuencia que reflejan la acumulacién de secreciones dle las via respiratoris proximales. Las presiones intra loricicas que genera la TEF son menos elevadas que las de la tos, por lo que la preferiomos a esta Gkima en ‘caso desospecha de una inestabilidad de las vias resp 163 MMSE 2 rs sees 0c moran oe wners ronconavonah PDA een HO ROMUNEEAS) 164 ‘atorias proximales (¢iscinesias traquebronquiales). Sin embargo, desde hace algin tiempo, las indicaciones de |i TEF se han reducido de forma importante a causa de las numerosas contraindicaciones y limitaciones que presenta esta técnica > Conraincicaciones y Imiraciones de ta TEF ‘en el aif mayor Desde hace algunos afins y especialmente tras ta ~paricin de la técnicas expiratorias lent, surgen pur blicaciones que cuestionan el interés y plantean las containdicaciones de la TEF mencionando sobre todo ha fatiga cue supone para 6! I falta de cumplimiento ‘por pate de los pacientes, asf como la faa de pruebas deunaaccién distal eectiva Recorclemos que la presente cbva intenia presentar um analisis de cada técnica considesada aisladamente Fsto resulta dificil en el caso de la TEF que, por razanos fsioligicas mecdinicas, hay que asociar a la wos", Fmpleada sola, sus efectos no se han establecid for: ialmenie, Ademds, la TEF presenta un conjunto de efectos secundarios mencionados en la bibliografia. Produce un aumento del tono de los masculos lisos bronquiales'"hipoxemia yatolectasias,incliso on su jetos normales y sobre todo en periodo postoperato- Fio'®, al contario que las espiraciones lentas, que no casionan este tipo de inconvenientes """. En las aecciones erénieas, Ins espiraciones forzadas son res: ponsables de la aparicin del colapso bronquial sobre todo en las regiones dependientes del pulm6n y a nivel de los bronquios proximales, aunque en menor grado en las espiraciones foczadas que en lates. Por ota te, algunos pacientes expectoran mas facilmente «ex- pulsando el aire a glotis abierta> con una fuerza mode ada que tosiendo. Oro inconveniente que no se puede “olvidar consiste e» una posible ieeversibilidad del eo- fapso bronquial intrapulmonar causado por una utiliza~ cin excesiva de laos y de as espiraciones orzadas en las enfermedades cronicas. La reduccion del calibre bronguial seria més acuseda en las vias respiratorias dislales durante la TEF que durante la tos, en la que el fendmeno es mis central. Después de mitiples ext 205 de tos 0 ce espiraciones forzadas, la relencién pe- tiférica de las secreciones aumenta e! riesgo de un proceso infeccioso. FI recurso sistomstica a las esp Ciones forzacas presentaria pues un mayor manteni- rmienta de la aieccién, El colapso proximal habit mente constatado en los enfermos crénicos explicaria ta mayor parte de los resultados negativos cue se refi ren ¢ los pardmetios funcionales, especialmente lad rminucidin de los débitos bronquiales maximos después Ge la TER. Ese colapso proximal se ha objetivado en ci- nebroncografia en muchas ocasiones y puede incluso producirse ene! sujeto normal. La obstruccion proximal ue se produce durante la TEF soria tambien responsa ble de su incapacidac para movilizar las secreciones periiéricas. Ademsis, of rioggo de RCE aurmenia durante este tipo de fisioterapia’” {Por extraho que parezca, en e! mundo anglosajén, «s.en los paciontes aiectadkos de fibrosis quisica en los ‘que mas se utiliza la TEF y donde mas se aconseja por sus promotores! No obstante, se produce una expubsin de secreciones, pero es breve y seve limitada a los tron os broncpiales proximales ". De todos modos, las es piraciones forzadas no se pueden aplicar en las enter medades neuromusculares ya que requieren una ParticipaciGn muscular activa importante. Todos estos inconvenientes son tan vilides para el adulto como para el adolescente e incluso como veremos, para el nie pequeso, El volumen de las expectoraciones ha servido a menudo como criterio de evaluacién de Ins teenicas fi sioteropéuticas de limpieza bronquial;éte ha sido mu cchas veces e! caso de a TEF. Este argumenta tiene poco valor, particularmente en lo que concieme al niio ma yor y al adbolescente. La cantidac! de expectoraciones recogilas a lo largo de una sesidn no parece un criteio suficienie para cemostrar la eficacia de la limpiera bronquial bisicameerte por dos razones: 12 no tiene en cuenta la eficacia diferida de las t€cnicas de tratamiento en la periferia del srbol respi- ratorio. En efecto, principalmente en las enfermeda: des cronicas, sabemos que las secreciones proceden. tes de los teriitorios distales del pulmén pueden tardar varias horas 0 incluso varios dias en migrar de las pequetias vias respiratorias hacia las vias proxioa les 2." Los nifios, las mujeres y los ancianos se tegan las expectoraciones bien porque son incapaces de afto- jarlas aun recipiente, o bien porque este hecho les pro duce repulsion, Por tanto, gen qué medida Ia cuantificacion de las expectoraciones puede constituir un argumento definitive? Pex otra part, no se da una cerrelacion en tre la cantidad de expectoraciones y el aclaramiiento :mucociliar sot6pico ™*.Incluso desecande las expec toraciones para conocer su peso seco macromolect! 4a, una part de ellas ha sido contaminada po la saliva 0 se ha tragado. Del mismo modo, tan pronto se ha pdido esiablecer la relacién entie el volumen de las expectoraciones y la funcin pulmonar o la gasome tifa sanguinea no ha podido ser establecica. Por el Contrara, la valoracién precisa de la modificacién de los parimetros estetoacisticos puece mosirar los 2. Lastteneos preter fonodesporole depuracén dela Vestesorotores proxies ENT electos de una mavilizaciéin distal igual que en el a oratorio, ‘os aclaramientos mucociliares isot6picos representan un paso obligada de validacién. Sin em- bargo, en el bebsé la cuantificacién de las expectora- Cciones guia la limpieza bronquial y constituye un ¢ terio de evolucidn imporante (véase Capitulo 9, Seccifn 1.2) En resumen, del andlisis anterior destacamos: 1." que en el nino mayor los efectos de la TEF es Lin limitados al drbol taqucobronquial proximal, 0 siendo signficativos sus efectos en la pelea 2° que los efectos de la TEF por sisola, no valida dos todavia, pueden ser similares a los dela tos, puesto {que fos mecanismos son comparables EN LA PRACTICA En geese nica de espacio forza TER se ave retrasa’ lo ms poste en proceso de impieza bronaul ‘Convine reserva para a presenca deseorecioes onl 4uea superar, especialmente en las atecioescronees, d= ‘eestaténica presenta mis inconvenient ae vertaas a TEF se evar en tos procasas de acumulacin ce se crecines cen ur earparenie de allecasa, ome eos ers delicados oque secansan eimerie, > Modo y lugar de occién de la TEF en el nifio mayor (véase més adelante Saccién 5) Siendo semejante ala tos, ya que tienen e mismo mecanismo, el eiecto de limpieza bronquial proximal {que se atrbuye a la TEF proviene dle la interaccién en- tre las particulas de aire circulante a gran velocidad en elsegymento de flujo limitado y la particulas de liquide {que rodean la pared bronquial cuyo arrancamiento es Cconsecuencia de una transterencia de energia cinética del aire hacia los liquidos.. La accién de la TEF se sitia probablemente en las 3.6 4 primeras generaciones bronquiales, y se le han atribuido escasos efectos en la periferia del aparato ‘respiratorio por un error de interpretacion simular al que se produce en el drenaje postural Ivéase Capitulo 7, Secci6n 1). Los procolos de estudio que se refieren 4 estas tGenicas asocian ejercicios de ventilacién amplia, profunda, ventilacion dirigida abderninadia: fragmitica, vibraciones, presiones tordcicas manua: (es... los elementos animan a favorecer en et proce- so de limpieza bronquial las téenicas espiratorias lentas, que no parece que tengan los efectos negat vos de la TEF 2.2.2. Lali en elnito pequeio (bebe < 24 meses) > Técnicas empiricas ounque ompliomenre difuncidos La fisioterapia respiratoria de limpieza bronquial aplicada al nifio pequefio y mis particularmerte al bbebé esti ampliamente extendida, Se practica desde hhace varios aftos y comienza a nutrirse de datos obje- tivos que demuestran su uiilidad "1°98 sus inconvenientes '* "'. No obstante, lox mecanis 0s inlrinsecos que producen la limpieza bronquial yen especial las repercusiones de las maniabras fis ‘as sobre la mecénica ventilatoria del ninio mas pe- ‘queiio no han sido objeto de ninguna aproximacién ‘experimental descriptiva © analitica, y en general se ignoran las repercusiones mecinicas de las diferentes maniobras aplicadas al aparato respiratorio del nifio pequeio. Limitaciones de orden tecnolégico 0 ético Yel caracterrelatwamente reciente de las medictones de funcién pulmonar en ol niio pequefio limitan este tipo de exploracion a algunos laboratorios especial'- 2ados. Se comprende por ello el caricter eminentemente lempirico de Ia fisioterapia respiratoria en el bebe, de- bido principalmonte a la ausencia de una propuesta experimentada de un mosielo de referencia mecinico. Aeestas dificultades se ha afiadido ademss la de eva- lar los efectos de una manvodrafisica aislada; en efec- to, los protocolos de tratamiento asocian casi sistems- ticamente varia técnicas de cuidades: por ejemplo, la aerosokerapia combinada con téenicas de limpieza bbronqutal > Modaldades de oplicacién de la TEF en of nif pequerio (bebé < 24 meses) La TEF es una maniobra de limpieza bronquial practicada en el tiempo espiratorio por medio de una presion conjunta y simultanea de las dos manos del te- rapeuta (ituado lateralmente al paciente). Una mano €enyuelve lo mejor posible la pared costal anterolateral y le imprime desde el principio de la espiracién, un movimiento fisiolgico de cierre cuya rapider supers la de una espiracion esponténea'®, La otra mano, que ejerce un apoyo mas estitico, refuerza la prensa abdominal y se opone a le disipacion dela presin ha- ia este compartimiento, Las. prensas mantiales son pues idénticasa la de la ELPr. £1 empuje bimanual de! (que se trata aquise ejerce con més o menos vigor y ve- locidad segin quese busque una depuracién proximal (presi rSpida) 0 distal (presién lent). Se trata del ra Zonamiento te6rico habitualmente propuesto, Ademas, 165 165 PrncoAlts HOMCAS DE SOKERAPIA OE LINEA URORCOPAUHONAR EN FEDIATIA (HANUALES, NO RSTAADIALS) de la velocidad de ejecucién de a maniobra, répida para la TEF (superanco la velocidad de una espiracién cdo reposa),lenta para la ELPr, lo que diferencia funda- ‘mentalmente la TEF (AFEs) de la ELPr es que la TEF se aplica al comienza de la espiracién, mientras que la ELPr se aplica al final de una espiracion de reposo, lo ‘que supone importantes diferencias desde el punto de: vista mecéinico. Existe una varlante denominada eaceleracion frac ‘ionada» (AFE fraccionada) que se suele mencionar y ‘que defiende la aplicacion de la presién toracoabdomni- nal alo largo ol final de la espiracién basindose en un eventual cesplazamienio de! EPP hacia las pequetas vias respratorias con el fin de movilizar las secreciones. lisiales. Esta propuesta se analizara mds adelante. En la descripciin de Ia técnica, rara ver se precisa sso limita a expulsar cl VCO sinienta expulsar todo pane del ERV; ahora bien, esta precisién es importante, Finalmente, una segunda variante utiliza una pre- si6n exclusivamente tordcica sin contencifn manual abdominal. Se recomiencla en casa de problema diges- tivo 0 abxlominal, por ejemplo RGE 0 via de acceso qui- ‘irgica stuada a nivel de la pared abdominal. De entra dda, conviene renunciar a esta manera de actuar que pareceno tener mis que un débil poder expulsivo hacia Ja triquea. Una presién toricica aisiada tiene sobre todo el efecto de disipar la energia espiratoria hacia el, ‘compartimiento abdominal particularmente complian- teenc' no pequefio, fendmeno favorecide por la gran ciferencia entre el aire diafragmatico y el aire traqueal, ‘que hace de la primora la salida preferente porcpe es a ‘menos resistva. De esta manera no conseguimos el ob- jetivo buscado, queees la emisidn hacia ariba del volu- ‘men de aire, Se van a examinar a continuacion las implicacio- es mecsnicas de estas diferentes variants, asi como su validez. > bases mecanicas historia de lo TEF ‘en el nif pequefio (bebé < 24 meses) La fisioterapia respiratoria para la limpieza bron uial aplicada al nifio pequctio de menos de dos afios (std consttuica por téenicas que actiian exclusivamen- te sobre el tiempo espiratorio. No se puede trabajar so- bre las maniobras insprateviasactivas debido a la inc pacidad del nino pequerio para cooperar. No obsante, 'po se ha descartado que se abtenga un cierto tipo de inspiracién como reaceién a una maniobra espiratoria ppativa aplicada por el terapeuta a través po ejemplo, del reflejo de Heving Breuer", No contemplamos. aqui esta posibilidad que nos aleja dela hipeétesis prox puesta Tal y como se ha descrito al comionzo del capitu- lo, recorcemos que toda manvobra de fisicterapia ex- ppresa el prine)pio fundamental que consiste en aplicar fuerzas diferencias al sistema tespirator'o por medio de las variacionas de la presin pleural o de la presién ranspulmonar, gradiente de presion pleuro-bucal (re: imitise al modelo mecinico de la Figura 5.1). Elcom: portamiento dindmico del sistema respiratorio debe puns estudiarse por una parte, a nivel de la variable de ‘entrada aplicada, fa presion pleural, y por otra parte, a rivel de las variables de salida resultantes: el débito y ‘el volumen medidos en la boca. La presion pleural ‘constituye pues la presién «motriz» del sistema (desig nada como P en las figuras). La manifestacion objetiva <ée a evolucién de la presion pleural es su grafica, que permite apreciar la morfologla de la curva, En el anaii- sis siguierse, no nos interesamos por los valores termi rales, absolutos, de la presién pleural, partiendo de ia hipétesis de que sl terapeuta realiza el empuje con a ‘misma fuerza terminal en tocios los casos, las presiones terminales pueden ser equivalentes, Por el contiato, la forma de alcanzar esta presion terminal puede vasar, ‘sto es por fo que hay que estudiar su evolucién, escle- Cir, Ia forma o la curvatura de las curvas ven iuncién de éstas, Ia morfologia de las curvas de débito y volu- men, con la esperanza de apreciar la validez mecsiniea de la misma maniobra © incluso de Comparar varias maniobas entre s Lgicamente, consideramos también que el objet- api respirateria de limpieza bronguial 65 la expulsin de un volumen de aire a partir de un cierto déb to, garantia de una expulsién de las secrecio nes tuera del aparato respiratorio, Dicho de otra modo, estableceres que la interrupcién de la expulsién de un volumen de aire debe considerarse como perjudicial para la depuracién bronquial. (© En losestacios obstuctivos del bebé, los débitos fespontineos son ya bites maximo. Si nos referimos a la curva débito-volumen que se puede obtener en el nifio pequetio nu cooperante y rocmal, a espiracidinforzada no puede producirse mis, que a panir de la FRC qvéase mas airas Figura 6.17, ‘curva B,, ya que no puede obtenerse una inspiracidn méxima voluntaria en un nifie pequetio. Ocasional- mente, s© obtionen curvas de mayores voltinenes pul monares a la inspiracién que precede a llantos por ejemplo, pero esto no os frecuente y, de todos modos, es aleatario. Por tanto, no podemos explotar mas que une tac id dol posible aumento del débto en la primera fase de |i Curva (parte acb sobre la curva B de la Figura 6.17), 2. lor tencoteiphotoratfozacos perala depuraciin de ee vorrespiotoics proxmoles SINT arr puesto que nos enconiramos ya en valores deerecientes de una curva dptima ieurva A de la Figura 6.17) e° sa pare de valores infranqueables. Fl aumento del débito ‘btcrido porla maniobra no podria pues observarse més que en relacidn con el débito de la venilacidn espont- ea de reposo (Figura 6.17, curva C), eset, e trata de Lun aumento ranitorio. FL débito pasa a ser despa ripi- arene decreciente con el volumen pulmonar y se ins- cribeen la porte de curva esfuerzo-incependiente, ex de- cc, poco deperdiente de la fuerza aplicada, En ky prictica, ese mocanismo, obsorvado on el nina nocmal, (se produce en el nifio Gbstrucivo al que esté destinada fa maniobea? Parece que no es el caso, porque en realidad este cconceplo tecrico esté exencialmente modificado en les estados patoldgices del bebs. Fn efecto, hemos obser. vad que, en las situaciones de obstruccién bronquial, como la bronquiolits del nito pequeio, los débitos ex. pponténeos son ya débitos maximos (Figura 6.19). Les trazados de las curvas débito-volumen obtenidos en los 198 afectades. de una obstiuccidn bronquial, como desacable: producides por ral externa (chaleco’ los débitos, no pueden superar les trazados bservados en una veatilzcién de repo- 5015", fenémeno objetivado por el tr2zado de {a Figura 6.19. n efecto, en estas enfermedades, la obs- ttuccidn broneuial es tal que en repose el nifa intents producir por si 010 los mejores debitos posibles para luchar conira la obstruccién y asogurar al maximo su ventilacion alveolar y los intercambios gaseoscs. © Debemos entonces pregumtarros por la evolu cin de fe cura cKbito-volumen de un nifio obstructive al que se aplica una TEE incluso, com imencién terapéutica Con la fnalidad de intentar esciarecer este punto crucial, so han repreclucido estas condiciones en nites de una edad inferior a 24 meses afectados de una obs- truccién bronquial. Con ocasion de consultas sobre los parimetros ‘uncionales de su patolog’a respiratoria para poder comprender las repercusiones mecsnicas de las técnicas pasivas aplicadas al bebé bronco-obs- tmuetivo, hemos comparado las curvas de presi plou: ral, de debito y de volumen en vanos ninos durante la espiracién lenia prolongada \ELPr, durante la técnica de [a espiracién forzada (TEF-AFE) y durante la tos pro vvocada (TP) (véase més adelante Seccién 2.3) con rela (6100 a los mismos parametios mecanicos de la espira~ i6n espontsinea (EE), considerada como la referencia tisiologica, puesto que se trata del fenmeno ventilato- rio natural vette 10) Younes 0 700 Nos vamos a centrar solo en el aspecto cualitativo © morlolégico de algunas curvas destacables reprodu ‘ida varias veces en esios ninos: 1." El méodo de medicién utiliza el HERES? (ve se Capitulo 2, Seccifn 2-1.2):el aparato muestra de for- ma continua las Cutvas de presiGn esofdgica, de J2bIIO bucal y de volumen espitada (espectivamente las cur vas 1, 2 y 3 de cada trazado de las Figuras 6.21, 6.22, 6.23, 6.24, 6.25, 6.28) represeniadas respectwamente en as figuras como:P,V’yV. 2." En cada figura aperecen sucesivamente las si- tuaciones veniilatorias de la EE, de la ELPr, de la TEF y de la TP (respectivamente los elementos A, B, C, D de las Figuras 6.21, 6.22, 6.23, 6.24, 6.25, 6.28). [1 cada aso y en cada maniobra, examinemos la morfologia de las curvas prmitivas de presicn (curva n 1 en cada ppantalla-elemento), yd las curvas resultantes de débi- te (curvas n."2) y de volumen (curva n.” 3). La base de tiempo es de 30 segundos. Los tazes verticales que satraviesan cada pantalla indican el comienzo y e! final de Ins diferentes situaciones ventilatrias consideradas: 1 decir el comienzo y el final de la fase espitatoria en |i FE el comienzo y el final dela aplicacién dla pre- si6n manual ejescida por el experimentador en la ELPr yl TEE, y el momento de la presién taqueal y el final del ataque de fos en la TP. Los valores numeéricos repre- sentados a la derecha de cada pantalla no correspon. den a los valores de tempo en los que se ha realizaco |i medicién y no se deben toner en cuenta, 3." Elelemento A de cada figura representa la eur va de presién pleural (); la caracteristica més imtere- sante de esta curva es su evolucién en el tempo, es de~ Gr, su forma de aparicién y, mis atin, su tasa de crecimiento, De hecho, es la evolucién de la curva de Vanen ° Figua 6.19 Debits normates y patoigios en nie pecuens cuvas déoto-cumen durante ta spiranin aspantina de repos (A) durant a espracin forza (8) de tn no atetado de breneuis (BL) y de un ro rormal (NL). Fay ue destcar que, en a enquis, les lios esportneos meds en reposo alearean ya valores ce dé ws memos que csi nose puecen spear durante le masiobra trata. (De Smth OW Rector OU, Darsh [MT Frankl LR, Aragno RL, Plno ‘ary hanton testing i inarts wit) ‘sprtor snc ius brnchio- ts requrieg mechanical vertiton Pedair met Dis J 19; 9. S168 soit) 467 Figura 6.20 teva intra sobre la conca- iad de la curva represenatva ‘Sugorgamos unacena y= fh) oe ‘certeen eliervao censiaera 48. En osdoscasos.enre Ay 8, lape ete.» por to ls cenvada, es Sempre posta, pro vemos aus on | silecana escenena taiaanita, 1a perdint. aunqee sigue siento posta, id aunentanda de & hacia 8 e angue casmenta, lo ue quere ocr queladeivatacree en ese teralo (es e caso de las efemplas mmercionadns de TEF «AFE» donde teal.) Poraloawtaio, sila cura scnca- vw hacia aba, coro en 2, la pe: dente aunave sex siempre pasta, irk ssninyyono de Axia Bez uo « cecrece Io que quer sect ‘tela dria decree en et inter ‘aloe l caso dela eemples men (orados de EE, ELPYy TP donde a1 >a2.) (Oe Postase 6; Lers € Proposition ‘June kindsithéapierepratore ce. ‘ard par6quaton oe Rete A Kinin 1935: 22.8 342-54) 168 RNAS INCAS DF ROTERABIN OF LMSEZA BRONCORAMONAR EN PEDINTIA CMANUALES, HO NEUNEREALS) prescn aque deleria ie tp ce manibrarespeta Ono respets la login a tna de crecimiento ce la presdintansplmonar consti el elemeio rico tue mejor disencia aa maribracicar de uta mer obra nesicaz. De forma ns reise aad latasa de crecimiento de la preston exotics, que demaesta «yu una con conta de crecimiento regres [a dj ns jones ene de produc debits y wok tenes viol, merase una cra que presen {huratase de caecimento progres lea as ser Secamente aa paras captors ya la itrrupcin de La tas de creck See ercecer ies presa la pendiente de la curva (Figura 6.20). Exarrine- © Elaniisis de algunas curvas indivickvalesrevela fos elementos meccinicos y clinicos que inter sana fisioterapeuta E primer ejemplo (Figura 6.21) se refiere a un nino de 24 meses aiectodo de asma. La auscultacién revela ‘rujides en ef tiempo inspiratorio, manitesacion de una acumulaciin de secreciones broneuiales. Durante la EE, lacuna espirateria de presion pleural muestra una tas de ‘crecimiento regesiva con curvas de debito y de volurnen dle evolucién normal. La FLPr presenta do electos desta ‘ables a nivel de la curva de pres: |) la tasa de cree miento de cada recuperacién de presin es regresiva, el Angulo @ dsminuye progresivamente durante cada ou mento espiratorioigaal que durante laespicacié espont rea 2) la presiGn marca unos nivelesinspiratnion corres pndientes a tres exiuer70s inspiratoros, seguidos de tes fuses de presidn espiratora alo largo de las cuales el gulo se mantiene regresivo (0¥' < «’< 0'<). La cana ‘de débto acusa las variaciones correspondintes:feses de recuperacién que se transforman on valores creciontes de volumen espitado. El sujeto Consigue pues operese con ‘cto 3 la presién taccabdominal ejercda por el inves ‘gad, pero no obstane cada tentativa inspitatoriase sigue ide una «ernisién» de débito y de volumen, Recordernos ‘que se rata de un nino de 24 meses en el que se aprecia asia fuerza de los misculosinspiratorios, El elemento mis destacable ests constituido por la reaccion mecanica del sistema respiratorio a\un apoyo manual brusco y mantenide que se produce durante la TEF: la curva dle presion acusa una tasa de crecimiento rogresiva del Angulo u: on contraste con Ia evolucion de este dngulo durante la FE y la ELPr, donde la tasa de crecimiento os rogresiva. La curva de débito correspon: diente se anula, Io que se traduce por dos periocos cu rante los cuales la curva de volumen se hace horizon: fal, senalandlo un secuestro de aie inratoracico que tropieza con un ebstéculo. De les ejemplos aportados aqui, el primero es un caso raro en el que la TEF presenta una evolucion de la cura de débito similar ala obtenica durante la TP, es de ‘i muy proaunciada, con un volumen espirad muy dé bil, lo que nos hace pensar en la existencia de grandes velocidades que empujan lasmoleculas de aire esprado, Eneste caso, se ha obtenid una curva isoldgicay se trata de stuaciones poco frecuentes: en efecto, segin nuestra experiencia, solamente en el 27% de los casos pueden observarse débites y volumenes aumentados durante la TEF, cincluso es necesario destacar que las curs de pre sion que los han producido muestan una tasa de creci- imiento eegresiva. Esto confizma ei hecho de que una tas de crecmienioy regresiva (ingulo ot decteciente) de la cura espiratoria de presidn pleural consituye la caracte- 2, Loricrcoreiproroicslozodos pore la depuodin éelasvostespiooespoxnot: IST a Tams ne 1 133 i [ 21) re hee Le ig 0 ASD C2124 7 TTT VP ba at> 02508 Figure 6.24 Ejamplon’ PSE ‘Se rata doun rita ¢e 24masesabe tudo Go asm. Laauscuiacén rsela CPujdos en el tempo insprator, rmanfestcén de ra aeumulzcbn de seerecones bene Lis mecicone tatalbe db reie tena palmorar: 139 nPasA. vlc te eelerencia 2152 has) y de elastanca indica: $9.7 APA ea lor de reterenca: 108.4 nPa/) cele januiafucién pulmona: norma Pelictores presi 1a (2)W0 lemon @) AEE Comionsode ls ise esate raenat fh dela fase ene2, Lccuna do resin plural (cura 4 lnfeir) maesuaen primer lar une tase de crecimiento ida cue vac he rmingyndo después par prorat 2 una ora nese dale es elaae oe racién, jst antes de a inversion (signo(despus de a2). que mace —) aronmien cea tase nspratora este caso, vers queer > 2> ‘03 yauee! Anauocdisinaye nul ave a pederte de acura, Se ata dena asa regres ramos 6 et ato quoi sur d peste un tasa de erocmiento reqresiva 1 > 2 >a Destaqaris on esta cur las ossuciores que cerrespondona las varacones de pesininducitae ols ltidos cardiacs, Estes arefcos no afectana a mediciony desaparecen gracias un ere ‘esplzamertode la sord esoapica curva de dite (curve 2, superior es worl on convexiad supa: Li curvade volume asprado (cura, dl ont), quoes normal, se oben por toracién num cadeia curva de ati, £B. ELPr Lapresiin manual proyresiay ertaapliaca desde bt hasta be produce dos eos cosa cabs ena curva presi." tase de erecimiero de cide garancis de resins regres) © ‘ngalo« cisminuye progresvamentsdurartecads aumento co la oiace (por eemglo ens 0 (urd auresto ce presin: 1 > a2 >a), comoen ia espacio aspontanea, 2a presin da ver snes inspraois (lecas) cut coresponten ates eters inspirsteris apes detest sxe doprotién septa, al largo das cules el dngul « perraneceregrsho (a @2>a3 Las cus de tite y volume 2 tier naa de parka B. ELPr Lis dos maniobras (491. 121.2y de 2.12 62.2) muesian unas cur vas de presion cuye tsa de ced arto os rgreia (onBt « 1> a2 > 3yenB2:cc4> 09> 06) Uns 03 ata O10 hecho importante con relacién a este pacien- tees la interupcidn ¢ incluso la inversin de la curva de presion pleural con diteccién ingpiatoria que se ‘pone alla presin manual del experimentader. Ese fe- mena se cbserva a veces y demuestra la fuerza de los mésculos inspiratorias del nite pequefo. Realizamos de nuevo la maniobra necesaria para detectar a tiempo este tipo de reacci6n con el fin de inverrumpir momen- tineamente la presién manual, permaneciendo atontos ale inven de fase 0 la apertura glotica que permits proseguir con la manicbra, Esto es posible durante [a ELF, pero resulta irealizable durante la TEF ya que la fuerza aplicada esun impulso, y por tanto se aplica con demasiada rapicez, Eltercer ejemplo (Figura 6.23) se refiere un nif de 6 meses afectada de una bronquiolts. Se ayen sibi- lancias y crujidos durante la auscultacidin pulmonar ‘que precediea la medicisn, Anteriormente hemos descrio las curvas de EE de ‘evoluciéa normal. La curva de ELPr presenta las mis- mas caractersticas de evolucion de preston (con tasa cde crecimiento regresiva) y de dito que producen un volumen espirado.progresivamente creciente. Por lo tanto, se trata de una evolucién de curvas fsioligie, Por el contrario, la TEF muestra una tasa de crecimiento progrosiva de la presi6n pleural, de las interrupeiones del debilo y del volumen espirado. Este secuestro de aire intratoracico se mantiene mienttas dura la presién aplicada pore! terapeuta. Pore! contrario, las curvas de TP presenian evoluciones totalmente fisiolégicas de preston, de deébito y ce volumen, mientas que se trata igualmente de espiraciones forzadas, con la eiferencia, cde que esta vez el estuerzo dela tos produce una espi« racién forzada de origen muscular propio, auténoms 5 decir, realizada por el paciente y no por una presiéin ‘extoma oplicada por el terapeuta, Respecto a este ejemplo, reproducido en varios pacientes, se impone una comparacion muy interesan- te entre la curva de la TEF (Cen la Figura 6.23) y la de 1a TP(D en la Figura 6.23). En los dos casos se tata de tna espiracién forzad, pero la primera viene impues- ta por el investigador, mientras que fa segunda es ef efecto de un esfuer20 espiratorio muscular, auténomo, del paciente: se desencadena por la excitacion traqueal producida durante la breve peesiSn digital sobre la tri- ‘quea (vease mas adelante Seccion 2.3). Evidentemnen- te, la TP produce la curva buena», fisolégica, de pre- si6n, puesto que su tasa de crecimiento es regresiva, mientras que la tasa de crecimiento de la TEF es pro- ‘gresivay lleva inmediatamente a una parada espirato- Fla visible en las curvas de débito y de volumen, Este hecho es destacable en la medida en que se ve que se scechaza» una maniobra impuesia por el terapeuta; esta maniobra no llega casi nunca a reproducir la que la nnaturalezay ha creado. ;fSt0 nos hace ser humildes frente a los hechos fisioldgicos que intentamos repro ducitt EN LA PRACTICA Deco de ore moto, dase un punto de vista pric, lo ue el ioterapeuta intra obtre” con pesionts exteras pleads deforma busca, como en I nia de espracién forzada lo reaiza mucho mejor propio paciante dura a tos fisilgiea abtenda de ferma rele, sin bs incorwenien- tose sacuesto ce ae oe beauec ota Por ello, es interesante preguniarse sobre el «met rismo protector del débito y del volumens que etd presente en un fendmeno natural como éste. Esto po- dria significar también que una fisioterapia eficaz,y los festudios muestran el interés de! esquema terapeutico que asocia ELPr y TP, os la que esti mas corea de laf siologia! Se trata realmente de una «“isioterapias, es de cir, la que favorece una terapia fsica acorde con los fe ridmenes naturales 0 fistologicos cuando éstos se ven superodos por a importancia de la acumulacién de se ‘ereciones. ;No ocurre lo mismo en las otras disciplinas terapéuticas? En cinesiterapia, pariiendo del mismo principio de respeto por laisiologia, no canviene, por ‘jemplo, respetar los limites de la amplitud articular en reediicacion motiz.. Ante esta situacién, hay que reconocer que en el bobé la TEF se debe reemplazar por la TP, que resulta mas util y, sin duda, genera presiones iniratoracicas 's elevadas, pero durante expacios de tiempo muy breves...con un lugar de actuacidn similar, es decir las vies respiratorias proximales. Por ota parte, la os pre= senta una eficaciafisiol6gica superior a una aecién ma- nual brusca, que pocka aplicarse a destiempo 0 con el torax cerrado. Este ejemplo es muy expresivo y se con- firma en la mayor parte de las situaciones similares y demuestra el valor intrinseco de la TP frente a la TEF Sin embargo, no se descarta que el aumento temporal del débito observada durante Ia TEF pusda tener un efecto depurativo proximal; ny obstante, como en el ejemplo que comentamos aqui, Ia curva de débito asi ‘obienida es inferior a la de una expiracin espontinea (EF), lo que le quta probablemento el efecto potencial buscado, ‘A veces s€ observa, como & el caso de este nifio, ‘que durante todo el tiempoen el que se ejerce la presidn manual se mantiene el secuesito de aire, mientas que 2. Lenberea eiphototcr onodos poralo depucdin dolasvsrespiooiesposmol: STR Seams 474 (SEET 02c2scss or tuorenarin o€ ura 09OMCORINONAN ALPEDATIA (MANURE, NO RUIVENTA.S) 472 Ly at > o2>a8 Eres at coda | / at oT Cah als e2> 0d igure 6.29, jemplo.*3, Setrata de unnino de & meses alec de sa bronauiles Re 128hPasi.eleercl: 928 Past) = SOB NPA (referencia: 88.16 MPa) Reaciones resin (I) Udita (2yNolunen is: AEE: Conserando la tase espatyra 2 22 Lacuraade precién moos nataeade trecimieorogresva (w 1>a2> a3) Le iva de ostito resutarte muesre une Convaxidad ota dg hacia lo ot volimenes, seta de un vastomo vino ‘ioobstuctvoimporarte 8. ELPr se agca de t1 202 y mientas ‘tea la presen tnan lugar dot tetoe ispitoros (en 1 y 2) can recension selacurva de presiinqueentofomomento recent una tea do crocmiorto regrosve lut>u2>usya4>a5>u6) Lacuve ‘edebio muesta ass de gaan est ‘raduee 9n un volumen progreanamente crete, 0. TEF Apacs ect ac, curvade pe sien muestra una tas de cracmiento pro wocia a1 aa>as. (De Postiaus 6, Lens &, Propesticn de ‘enestheapie respiratoire centatée oar équton db Roan Ann Kner 1095: 226 312-94) 2. les creas espraroies onto pera ln depurccén delasviesespiotcraspocmoles ESSAY STS en este caso la supresion de! gradiente de presion alveo- fo-punio de igual presién (EPP) eleva la presién en el sector distal al EPP a un valor superar a la presin trans pulmonary a la del sector proximal. Por lo tanto, debe Flamos asistit a una teapertura cel segmento y a la esa paricién del colapso © del bloquco, Este fendmeno de Ssecuesiro mantenido de aire 90 encuentra actualmenie tuna explicacin saistactoia © Maniobvas iisiol6gices ¥ mamobras no fisiol0- ‘gicas sa investigacién permite identifica, & partir de las ccurvas de presién pleural esudiadas en las cuaten situa Cones ventilatories, EE, ELPr, TP y TEF-, rasgos co -munes que las separan en das grupos ce maniobeas. La EE y la TP muestan en e! 100 % ck los casos una tasa de crecimiento regresiva ce la resin mottz, y la LPr en la munoria de los casos (92 "% en esta oxperen- a), esdecit, muesran un valor decreciente del angulo ce alo largo de a fase espiratora (remitirsea la Figura 6.20); ff angulo ae obtiene por la tangent a la curva, que en estos ca80s €8 céncava hacia abajo, en relaciéin con los chitos y volmenes previstes. Debcrnos pues considerar estas sitnnciones espiratcrias comabechosfsilogcos, ya (que, ademids, el evapeuia no iniesviene en ellos diiecta- mento; durarte I ts, suintervencién consistenicamen- te en desencacenar el fendmeno por via refea, es dec, ‘excitando ly triquea extratoricica por medio de una pro: ‘1 digital breve; el investgacor no interviene pues en la realzacién de la maniabra, que el paciente realiza solo, Pore conttaio, la TEFobtiene en la mayoria de los casos (78% dels casos en esta experiencia) una curva con una {asa de crecimiento progresiva, esclecr un aumento pro sresivo dol Singulo at cbtenido por la tangente ala curva, ‘que es entances céncava hacia arb, Paralelamente (Cuadro 6.1), la ELPr martiene los dabitos y volémenes espirados, @ incluso les aumenta ‘aun cuando la curva de dsbito ests fraccionada, con esniveles), mientras que durante la TEF los débitos ‘caen y [os volimenes se interrumpen en la gran mayo- ria de los casos; esto significa que se produce un se Ccuestro de aire inratoracico distal a ura zona de cierre ‘que corresponde bien al colapso bronquial proxiryal, 0 bien a.un cierre de fa glots. De hecho, lo que hay que tener en cuenta aqui es la interupcidn de débitos y de volumenes, que conduce a una situacién en la que se somete al rax 9 una fuerza de compres que podria resuliar perudicial. De todos modes, despues de haber planteado como postulade inicial que una temision de sacreciones solo puede hacesse simultinea- mente a la emision de un volumen de aire, hay que ‘eoncluir que esta maniobya es inti en cuanto al objeti- vo perseguido, Ademds,jpodemos obsesvar que el vo lumen ce air inicial obteridoal comienzo de la curva de la TEF es inferior al de una espiracién espontinea! La curva de dito obtenida por la ELPr presenta tum evolucon caractrstica, con emisiones de aire vi- sibles mientras duta la presién aplieada, lo que conds- ce sobre todo a un volumen espirado global mas im- portante que durarte una espracién espontanea. Ese ‘bjetivo perseguido por la maniobra: obtener Ia mejor desinsuflacién pulmonar posible, que nor parece el elemento depurativo dominante de la limpieza bron- guial, mis que los débitos, con la posibilidad de una accién més dlstalen el drbol traqueobanquial. Sin em- hhargo, conviene destecar que la ELPrfiacasa e1 un ce tomtimera de-casos(11 % segtin nuestas propias medi- Ciones) mostando e'ectos similares a la TEE. Aunque sie no sea el resultado dominante, demuestra clara- menie la dificultad de aumeniar débites y volimenes sta dificultadl nos peemite Jamar la atencion sobre a necesidad de una formacion delos jévenesfsioterapeutas, quese debe realizar bajo |i supervision de un terapeuta expero. En resumen, estos resultados desmuesiran cue lo {que distingue ciaramente una curva fisiolégica ce una ‘curva no fsioligica es su tasa de crecimiento, es dec Ih curvatura de la cury ~ na tasa regresiva tiene mis posiilidades de cs tener débites y volimenes adicionales, — una tosa progresiva proclice lo meyoria che ces un secuestro del aire inratoricico, EN LA PRACTICA Por tanto, podomes conc Kgicamanto quo a icica de Ta espracin Toraca|=TER, 9 AFE ce aceereciono aumento (lho espiratonio)censiuye, en el bets de menos de 24 ese, ura menibraartisioligiaceyos supuests estos ‘erapeuneas.aun denen ser eraliatos Podiemos pensar en lo inesperado de una concla Sién como Gta a propésto de una téeniea «de tata mento» tan populer, pero debemos recordar que, por tum parte, esta téenico.no ha sido objeto de ninguna aproximacion analtica de tpo mecanico tal com la que se ha dlescrito aqui y por ota parte, falta la valida Clon centifica de este metodo, Por consguente, en au- sencia de datos conkoditores a los resukades men- Cionados aqui, :n0 conviene, desde un estricto punto de vista ético ‘y de seguiidad) aconsejar su relirada provisional de ls protocolos terapéuticos yl uso ¢o- rriente? 173 uodo 6.1 Evousiones conparadas ets ‘arear msultalee del volumes ee ‘iredo metiante EE, ELPr,TEFy TF ‘meditas en "1 pacientes Er el 100% ob ls casos, EE ‘muss ura cur de velumen esp fad continu, no inerungid, to mimo que curren la TP cuando 9 abro a ia respirator ls, La LF produce un volumen esprage ‘aumento con lain ab FE ene €0% de loo cass, mionas que \olume se interumpe ent 1 ee los cases. La TEF se dsingue por tne rlacin iers oe los vole res obenes:arenamenta 0 bio 4100 alto on 0173 % de fos caso, \olunen eonservado en el 27 de os casos. Hay que destear que en ses times casos (dos de cade ties), a car de presion muestra ina tsa de cieimionty regresiva como le que presen las obas tes ‘manicbas. La TP produce un vou- ‘mon expired eno 100 dea ea ‘0s voluee tide por medic (ha £LPr es superior a ebserato rae la vetacén e ep030.Se- faleros que cuando la EF pose tn velunen,éste tabi est au smentade Canctrictoas compra dea curas oe roumen espago en catia ‘aso y drat cada situcién venta tort, +: volumen spiro crral (ravado de referencia} ++ volumen exprato corsanads y amplado, curva ce yolumen rerunpio. atraamien del are nated eae. ns indize dl caso. EE: espa ‘con esgoninea, ELPr:espracon lens prolongs, TEF tories de es- pracion ferzada, TP: tes provora- ¢h.*: un volamen amolada an este caso esti en readin son ana cue ‘de presi con use de crcrraerto rages De Postaux 6, Les. Popostion une kindstnaperespratove con forte par équaton Ge Re. Aan Kistner 195 22.8:342-54) 174 Prasat is1EMCAS Of FSCTIMAMA DF LMPIEZA DRONCORIMONA CN PEOATA (MANUALS, HO NSRUNENTALES) a GB ar | Tera | TP 1] o (or) 0 ° 2] () 8 ° ee: wo | ware | oo a 9 «lo a 0 0 s] # ) ° ° te) 5 | w () 6 o Bf (oo) 0 ° 8] w a 0 ° 9} @ | wre | © 0 ae a o 0 0 1 C 0 ey Co 100% (4) | care(ee) | 2rrce4) | 100% (4) aK) | mE) © La fisioterapia respiratoria del nifio pequetio Ccortesponce a una competiciin entre débito y volumen, entre resistencia y elastancia pulmo: nares El sistema respiratorio. se puede representar como un sistema mecanico lineal basado en el con- cepto tedrico descrito por Rohrer en 1915!""", Este modelo matemiatico se expresa por Ia relacién que ha servido para obtener las curvas descritas en los ejemplos anteriores, Esta relacion se puede escribie como sigue: PER-VSE-VeL-W donde P representa la presién transpulmonar; R, la re- sistencia: Vel débito medic en la boca; F, a estan. cia dinémica;V, el volumen; la inercia, yV", la acele- racién del volumen, y puede expresarse ast: fa presi pleural debe vencer la presidn resistva, la presion elis- fica y la presién inercial, es deci: Ppl=(Pa— Patrn)+ (Pendor — Py) @ donde (Px Patm) es el gradiente de presién alveolobu- cal y Pendot —P,) es e gradiente de presiéntisular en- dotoricica, y despreciamos el itimo elemento porque ‘es muy dil en relacion con los fendmenos resistvo ¥ elistico 811564 Enlaccuacién (1), P ipresién esofigiea - Ppl oto. rca), V (débito) yV (valumen) son variables que se miden continuamerte para determinar los coeiicien ies Ry F del eparato respiratorio, que se consideran Cconstantes, de hecho pocemos decit que «P contiene Ry Er“. De la misma forma, cl fisioterapeuta, que susttuye de algin modo a la prosién toricica impo. nigndole modificaciones de varios tipos, hace varia V’yV. Considerando que las presiones terminales ob. ienidas al final de la maniobra son similares, la suma de los elements de la ecuacién debe permanccer cconstante, de lo que se deduce que para mantener la similitud Constante, los productos V"- Ry VE deben varia en sentido inverso, Fn efecto, en la ecuacion de la presion moti. que ha sonido para las mediciones, enconvamos en el ele mento de la derecha la suma de las dos presiones esi tivay elistica que la Ppl debe vencee. Proponemos pues la hipsiesis de que una presion lenta por medio de a ELPr favorece la expresién de y de ‘que, en caso de que exista la posibilidad de aplicar una presién mas répida, preferiblemente por medio de la TP, puesto que la TEF tara vez es posible en elnino pe {quetio, se oventaja cl primer elemento «V’ sometido a Re, que puede as! expresarse. En cierto mocio, podemos decir que uno se expresa en detrimenta del oo. Podria mos enionces escribir ELPr: 1: VR L)AV-E(T) @ VRID) V-ECL) 4 Gracias a las curvas, vemos que si hacemos un apoyo lente, como durante la ELPY, el yolumen abieni do es mis importante, mientras que los débitos de pico son ins débiles, pero si hacemos un apoyo fuente, brus- ccamente, como lo hace de forma natural a TP y eomo lo consigue (tara vee) la TEF, se observan curvas de dé- bito muy pronunciacas con hvenos debitos de pico. De este moda se valida un modelo de limpieza bbronquial donde le depuracién proximal seria «debite espiratorio-dependientes y ia depuracién distal evolu men espiratoriodependiente>. La fisioterapia de lim- pieza bronquial del nito pequeio es pues un compro- miso diffcilentreV’ + R y¥ +, al expresarse el primero fen detrimento del segundo, ya que se instala un estre- chamniento proximal perjudicial para la expulsién de un volumen. Finversamente, la evitacién dela R proximal permite que el volumen se expulse sin abstaculos con alguna posibilidad de mavilizar secreciones mis cis ‘ales. EN LA PRACTICA Laeeccion terapéatia se partears pues razonablemorte cent LPry & "Pen tancién dela semiogia po deer os odes enla boca curate as mantras, y en "ure det ‘ecto buscao proximal omis ala, Esto nos permite val- ‘eral sobre gan vale semiolégicade a auscutaién ‘umenarespecalmerte eno nino pecuer,y de une ecu ‘ha ator de les ras ona bea, dea gaat deena va ‘espiatoria superior sabiera Sin embargo, estas consideraciones no se pue- don trasiadar de forma absoluta al nifio mayor, en ol (que la TEF parece que se puede realizar con mas fact- Nidad debido a las caractoristicas anatémicas de la trdquea intratordeica, que es mas rigida en el nino mis mayor por la mayor maduracién estructural de los cartilages traqueates. La triquea de! nino peque- fo es eminentomente compliante y, por lo tanto, compresible, fo que confirmarian las situaciones de secuestro de aire observadas en las curvas de forma ‘asi sistemética cuando la presion manual aplicada cs demasiado elevoda, Finalmente, conforme al modelo morfométrico de Weibel, podemos proponer el esquema de locali- 2acién terapéutica de las diferentes maniobras de fi soterapia (vease mas adelante, Seccign 5), En elec: to, hemos establecido, a partir de mediciones mecanicas y acdsticas abjetivas, que la limpieza bronquial en ol bebé es efectiva en la 4, 5.10 6'ge nneracton bronquial asociando TP y ELPr. La nocién de competicién entreV’ yV, entre Ry E, 0 incluso en: tie ELPry TP, parece logica en la medida que, desde un punto de vista mecdnico, la TP hace aparecer un ppunto de igual presion (EPP) para una limpieza pro- ximal mieniras que la ELPr lo intenta evilar prelen- diendo asi una accién mas distal; las dos maniobras producen pues fuerzas de frieciGn en niveles cife- rentes del ariol traqueobronquial, Por lo tanto, y ‘aunque sea imposible establecer una frontera clara, proponemos un esquema (véase mis adelante Ser Gién 5, Cuadro 6.5) que sit la accién de las dife- rentes técnicas en las Zonas susceptibles de recibir dicha accion, © Proposicién de un modelo fisico-materntico de roferencia de Ia fisiowerapia respirator del ‘Como ya hems visto, la evolucton de la curva de presi determina si el tipo de maniabra respeta 6 no 2, Lasrécnicas espratores forzades para la depuracin de las vis respiracrias proximales respeta la fisiologia. Con mas exactitud, se tata dela tasa de crecimiento de la presién esofégica, que de ‘muestra que una cura con una tasa de crecimiento rogrosiva es la que tiene més posibilidades de produ cit deébitos y volumenes adicionales, mentras que una curva que presenta una tasa de crecimiento progresiva conduce casi sistematicamente a la detencién de la cespiracién y a la interrupcidn de los débitos y voliime: nes espiracos. La tasa de crecimiento de la presin transpulmonar es pues el elemento grafico que mejor diferencia una maniobra eficaz de una maniobra ine. fear. Dexcle un punio de vista maternitico, esta tasa de ‘crecimiento se puede expresar por mecio de la deriva dda primora de Ia curva (Figura 6.20). Er efecto, la pen diente de las dos curvas es positiva, pero en el primer 350 Su curvatura presenta una concavidad dirigids ha ia abajo: en maremaiticas la expresion grafica de esta particularidad es la dorivada decreciente en el intervalo de curva considerado tintervalo A ~ B, Figura 6.20, 2) Enel segundo caso, la pendiente de la curva es también pesitiva, pero su concavicad se dirige hacia arriba, lo {que significa on tminos matematicos que su derivado (otasa de crecimiento) es creciente en el iniervalo con: siderado (intervalo A’-B, Figura 6.20, 1). Podemos ce dducir que cuando la derivada decrece (por valores posi: tivos), la funcién describe una curva con concavidad inferior, e inversamente, cuando la derivada crece, per maneciendo siempre positiva, la funcidn describe une curva con concavidad superiox, La foxmulacién de la derivada primera de la ecua ci6n de la presién motiiz de! sistema respiratorio " porta escribirse: dPpl_ VER dV-E dy dy 6) Pensamos pues que una derivada decreciente ca. racteriza una sbuena» curva, mientras que una deri vada creciente caracieriza una «malay curva. Fsta fGmula provisional del_ modelo iisico-matematico podria explicar el movimiento del sisioma ventilato: tio y prever su comportamiento dinémico cuando cesié sometido a maniobras ce fisioterapia, es decic, prever el estado futuro del sistema a panir de las variables que se leaplican y que afectarsn a su evolu Gén. tgualmente, este mode’o perritiria explicar e! hecho de que la fisioterapia respiratoria os un com: promiso entre V" Ry VE, segiin que deseemas una accién proximal o distal de Ia (écnica utiizad. Este ‘modelo tiene, por lo tanto, un cierto interés fico. 175 DMRS 2 estcasce moras ora ooncounncnun sta sas, nO sree) ENLA PRACTICA La somparacion delasneco mecinice dels ditintas mannbas da fsctmapa digs uns de npizstroncl ene be de manos de 24 meses yespeciament lands d las curvasespacas do pesin plural de dbo y de volume, a ve 11? a promover manobasfsilégicas impiszatrenguil como la espcacénlntaprolengada (ELPr) yl tos provecats (TP, _cyaasoriain rapt es jlo, po ta parte, de estucos de vada, 22 aproporeria almincin det tcnca dln 2spiac6n forzadao EF antes ~cseacién de fu estore (AF), oy clade- ‘nmin aumento oe yo esprator} ct protcclo tapes del iro pequero co obstuccion bonguial dad @v carter mo Aisioliico, Patria ser eamplazada por TP con mejores resultado. ‘3 aque. aaa de un cota visual dea cura de resion roti en l pretica ara, tsoveranata tenga en cuenta la esa de rid aptatori oid onl boca duran stones detrtamerio erro un signa Sable db uns vi espatoraeberae dcr, ut erat laausencia de ecuestro ear ntratorcco rao del vclumenespado asgura poterciamenteeeisin elas sere es bronuiaes. 42 aliamariaatencin soo a touts préctes 0 a siterapa en tito pequefo yt necesidad de una forraciénesmerata © Poclemos aumentar la longitud del segmento ‘compresible para obtener un efecto terapéutico ‘isial aumontado? Durante una espiracién forzada, la velocidad de- sencadenada durant la fase inicial de la curva débito- volumen es dewerminante para la depuracién bronquial proximal. Teniendo en cuenta las implicaciones mocs: hicas de la espirackin forzada y valoranda especial ‘mente la posibilidad todrica de un retraceso del EPP, {no podemos aprovechar mejor este parametro ce velo- Cidad intentando aplicarlo a un sector bronquial mas largo y mas disal y por tanto tener una accion depurati- Figura6.24 ‘Relaciones presion (1)ento (2yvolumen (8) omeniGascurarte ta EF, 1." e dS espiraiovio maxima auments caranents bao el elect de a presiinaglicaa incluso poco busca nest aso; puesto que el care se reduce ba el tect ce a esoirac6n loraca pacers surorer qe d= rarteosta ac tansteria 3 citono un aumente dla voleciad: 2. cesoutsy muy apcarente es debtos se hunden (en Ny M2 Ge forma signicta por dea dl dt Foducid en le vniscbnespentines, hasta la inirupe'e del mmo Este hundmerto est que le troe tenmseta de lacara de velumenen Nt (cuardo le presién seojrce a volunen pulmenar me) ¥ M2 (presen fetid tao yoUuren pumonar) dmmuestan uncle obs esircori. Eta inerrupcién perature (spicon sla un secs dl air intaoricio (prebeblamente producigo per un extpeotraqeecbron- ub) La ener desplegataeneste monet porlapreso etere aplcada porelisterapava sop eax y latdomen se isp esencianente ea compre delareiiratodic, i qu se sbptivapor ara loracién ‘muy mpotante de presionesatigca en 012); setatade Peco de una marigoa ce Valavapasve 1° faimene de convexa hac aia (en A), aera ce in espiads pasa. ser cincava an Mf) nica a tj ls volimenes lo que se punce interpreta oma ue aumento caro dla resistencia enel sector dit (> {ut ant odavia ras carder pedi def mano), sadmitmos queel does dectamentepro- osciona a ras lista inveramen proportional ala resistencia nesta stor 1, M2: ntertupcones de lacuna Ye cet espratorio x meio y bao volumen pulmonar; W2:nercuplo- ras dels cura de lumen expr curate la pres sjtciéaa medio (NI) 0 bao (N2} velumen, Ot 02 tlevaciones dela pres esti (De Fostian G Lens De lait. «Aclraton du Fun Expat (AFE)~ ob Foceds Fast (xpiaton tech nique FET) Ann Kiésthér 1992 19,8:41 27) 176 va mis distal retrocediendo of EPP? Para responder a sta cuestn, he aqui un nuewoeemplo, elde una nina de 14 meses afectada de broncodisplasia, situacidn de Cbstrucci6n bronquial mas grave que la de los ejemplos anteriores Comparemos en primer lugar los efectos de la TEF Ys de la ELPr. Los resultados de las presiones aplice- das a bajo volumen pulmonar se examinaran despuds Fre! grfico (Figura 6.24) mgistradc durante la TEE 1." C1 débito espiratorio méxime aumenta clr ‘mente bajo el efecto de la presion aplicada, ai Rh." : ai he ul fad 3 bel waat ; 1h UV im \ fe ; tes fat ‘si tx AM AT tH TNn Eaten | 2. Losécnices esprctories fortados para la depuracién de los vies rexpirotorias proxies 2° Despuss y muy rSpidamente, los débitos eaon por debajo de fos valores de débito producidos en una ventlacién espontines y legan a intertumpirse, como en el caso de ios ejemplos anteriores. Lo ms interesan- tees destacar que esta caida se produce tanto cuando la presin se ejerce al principio de la espiracion, es de- 2.allo volumen pulmonar rlatvo, como al final de laespiracién, es decir bajo volumen pulmonar reati vo. Eso sefial ol caricter perjudicial de la manicbra, 3." Finalmente, la curva de débito espirado, que comienza con una convexidad superior, pasa a tener una concavilad superior corca del eje de volérnenes, lo que se puede interpretar como un claro aumento de la resistencia enel sector distal lo que acentéa atin misc cardcter periudicial ce la maniobra, Desde un punto de vista funcional, la convexidad sage I integridad de lafuncin pulmonary la concavidad un estrechamien- tode las vias espiratorias 0 un trastorne della homoge- neidad espiraiona. Esa concavicad se asociairecuenve monte a una envermedad respiratoria En la misma nifa, ls curvas registadas a lo largo de la ELPr durante un episodio obstructive, confiumado por la eoncavidad hacia arrioa de la curva de debit y por la elevada frecuencia respirator (34 c/minuto) (Fi sgura 6.25, A, B), mucstran, como en los ejemplos ante 1." que el débito maximo ha aumentado menos que durante la TEF; 2° que la curva de débito espontines, que pre- senta ya una evoluciGa céncava, no acusa una acen- tuacién de la concavidad durante la ELPr lo que de- muestra el cardcter ro periudicial de la maniobra 3.° que la curva de volumen, y esto parece fo mas importane, sigue registrando un valor espiratorio con- tinue que muestra un volumen espiraclo mas importar- te que en la ventilacién espontinea, pero esta vez no Interrumpid (sin secuestro} y mantenido todo el tiem ppo dela maniabra: de este medo se obtiene el efectode desinsuflacion que persigue la maniodra de ELPr {Cusl es el efecto de la presin aplicada.a bajo vo- lumen pulmonar? Desde un punto de vista teérico, cuuante la TEF, Una presidn ejercda a bajo volumen pulmonar deberta produeir un retroceso del EPP. En electo, recordemos {que la presidn alveolar es la sura de la presin pleural de la presidin prockicida por el retrocoso eldstico del ppulmdn. Durante la espiracion forzacia, la presién elés- Tica y las resistencias en el sector distal determinan el débito; no existen variaciones en lo que se resiere a fa presién pleural, esel valor dela presidn elistica lo que determina el lugar de aparicién del EPP. Este valor es fen funcién de das elementos: el volumen pulmonar {que se desencaciena la espiacién forzaca y la calidad del propio tejido pulmonar. 1? Inluencia de la primera va Cuando la espiacion forzada se desencadena a bajo volumen pulmonar, se produce un retroceso elie tico menor, que reduce la presién alveolar y ceberia pu a fe Figura 6.25 ‘Relaciones presi (1) bio 2)\0- {uno (3}cbtnie dante loELPe ‘ee ism nino (queen Figura 6.30) en anepisodo otstctno 203- firmads po ta frm encava hacia rita de acura de dito yp ia tauipeea (F.=24eimiuto), Ccanstaames: 12 que déit esprterio mama avmoota menos aue durant la TEF (pres apicadaes, enetc0,ca- ramente menosimportney sincr}- nica coma espacio esponténe) 2. quo a curva do débitosopont feo (en Ai, que presenta ya ura fevolicbe céncwa, no acss2 una acertuacion de a concave trazo Men A, mentras ques 105 f james on ls cuva an B, podence Dovservar eve gilen ura ligera acertuacion ce a concavidi ase rises =*= 09M) Los aumentos de att por tino de veloiéa!) en Mi, M2y MS en 8) obseracos en oss crass eben atu a os ints iti toes dentro, a cs que tate ce ‘ponerse presi toraceadoinal je azasoce pres eso fagka (01, 02 y 03 an Ay 8) apa ‘staimprtzcion 3 Lacuna de volumen (Wen Ay By esto ros parce lo mls impor tame sigue regstiando un var es Pirro continua inluse fue do a) que demussra un voumen aco mis imporarte que en & vantlacion espontine, no intra pido (sn atapamianio yraeenco toto eltiempe det manibsa: asi se oti ol stct de desinsulaen buscado ger a mantra de estia- lertaprobrgats I, M2, Ma: umentnsde ato es- picado duzate a mania ELPr itnuadinespratr vlumeticg 07,02, C8: variclaros de pas soi FR = vecvncia cespate (Ge Pestavx 6. Lens Ee lat, ‘Aecblration dy Fux Expratoie (APE) cd Forced. Fast (Exp fin tecrique FET) bn Knésér 1602; 10,8.41127) 477 178 PRcPal iS TECNCAS Of FSOTERAPA DE LNAIEADRONCORIMONAR EN BEDI (ANLALES, HO NSTRLVERTALES) alejar el EPP hacia la periferia; el colapso del sector pro- ximal deberia también verse favorecido por la menor tension elastica del tejido pulmonar que sostiene la pa- red bronquial. E! modelo tedrico (remitrso a lo Figu: 4.6.16: ineas discontinuas) reluerza esta tesis y mues. tra que con una presién pleural equivalente, el EPP deberia alearse. Este razonamiento se pocka aplicar perfectamente al bebs, ya que el volumen mis frecuente ‘ron e| que se desencaclena la TEF es la FRC. También podernes pensar desencadenarla a un volumen pulmo: rar mashajo, eincluso al final de una espiracién pasiva ayudada, posibilidad que analizarmos aqut Eiectos de la segunda variable: la calidad det retraceso elastico pulmonar Recordemos que entre et nacimiento y la edad aduita, el nimero dealveolos se multiplica por 126 15 YY aummenta proporcionalmente mas deprisa que el tama: Fo de las vias respiratorias fendmeno de disanapsis): al principio, hasta Ia edad de 8 afios, répidamente y des: pués hasta la edad adult, mis espacio. De este modo, |a proporcién de tejido pulmonar en el rromento del nacimientorno representa masque el 3 %de lo que seri en la edad adult. Estos datos permiten afimat y por otra parte lo confirman las mediciones funcionales, que | relroceso elistico del pulmén del niio pequero es Aebily que aumentaré con el crecimiento. Estos factor res de deserollo tienen. por lo tanto, consecuencias smecnicas que podran particjparen el alejamiento del EPPhacia la peieria _UEsid verficada experimentalmente esta hipstesis? Experimentaimente, en el adulto, no se ha demos trado que la espiacion forzadla aleje el EPP mas alia de los bronguios segmentarios, aunque la espiracion se desencadene a baj0 volumen pulmonar, Un estudio vi deobroncogréfico. ne ha podido objetvar ef retioceso del EPP mas allé del hronquio lobar inferior. pero se he realizado en decabito lateral, lo que mocifica las Complianciasbroncopulmorares tegionales. Enel nif. se ha podido demostrar una mayor compresiitdad de las vias respratorias altas, compresibilidad mis acen- ‘unda por un retrocexo eléstico cébil que sostiene me- nos la pared broneuial, y 4 ha podide observar que el EPP se manifesta de forma preferente. Fo parece Cone ‘imado especialmonte per la medicin del aire en la seccidn transversal en la que aparece el EPP, que es de 0.30 em, lo que, segiin los estudios anatémicos, ¢o- rrespande a la supericie de seccién de los bronguios principales. Esto permite afirmay que on el bebé al seg. mento con flujo limitado (sector proximal esté locali- zado en los bronquios proximales durante las manio- bras miximas de espiracion forzada a alto 0 bajo volumen pulmonar. Los datos funcionales y de desarrollo que se aca: ban de mencicnar invalidan pues, en el bebé, la hipé- tesis de un retroceso del EPP. Puede que lo contvio hubiera podido justifiear el recurso a la «TEF-AFE frac: cionadas. ENLA PRACTICA, Pace inilintentr arg sector proxinalcomevan ‘do laezpravén ozadeabao voumen, toque intl accbn ‘de cichaespracoa an el arto respiratorio prox, en pat culate rio pequeto, > Elomentos cbjotivos do volidecién de lo TEF en elnino pequerio (bebe < 24 meses) Enel bebé y en el nito pequeo, los datos de la evaluacién cientifica son insuficientes para apreciar los efectos de la TEF tomada aisladamente, es deci no asociada a otras técnicas de tratamiento. Como el drenoje postural, la TEF en el nfo mayar o el adoles Cente se asocia a otras técnicas de limpieza bron. quial, como las vibraciones, la tos, la percusién, los ejercicios ventilatorios... lo que hace que su evalua: i6n aislada sea imposible. No obstante, se pock evalua por defecio analizando protocolos que omi- tan esta técnica en el modelo experimentel. Heros validado dos protocolas de tratamiento de la obstruc GiGn bronquial del bebe y det nif, excluyenda vo Juntariamente la TEF del esquiema terapéutica De hecho, la aociacion de la ELPry de laTP precedi dda de una arosolterapia broncadilatadora, cuvanclo fe necesaria por la presencia de sibilancias 0 de se Creciones demasiado adheridas, constituye un esque ma terapéutico eficaz. En este esquema, la técnica de fisioterapia potencia la accién de los broncodilatado. res. Permite resolver un Conjunto de_parametros anamnésicos y clinicos en un plazo de tiempo signif. Cativamente corto. Ademés, la asociacién de ELPr Y TP fiene un efecto significativo sobre los indices de Obstruccién bronquial objetivados por la cuantifica- i6n de los ruidos respiratorios adventicios: tiempo de sibilancias relacionedo con el tiempo respiratorio absoluto y niimero de erujidos pulmonares, parame tos evaluates objetvamente po a fenoneumagai temporal :Cémo interpretar estos hechos? El empleo de la asociaciGn ELPr y TP muestra que la TP realiza una ac- ja. La TP genera, sin duda, presiones intratoracicas mis eleva- das, per lo hace durante espacios de tempo muy bre- 2. Lastéenicas exptoreries forzadas para lo depurocién de los Vos respirators proces ves con un lugar de aceidn similar al de la TEF, es decir las vias respiratarias proximales. La tos presenta, por otra pare, una eficacia afisiolégica» superior a una sc ign manual brusca, que podia aplicase a destiempo f9.con el 62x bloqueace debide a un frena laringso ‘causado gor el lanto. Finalmente, la tos puede aplicar seen ol momento oportuna gracias ala localizseidn de los crujidos de baja frecuencia herziana que estabie- ‘cen precisamente su indieacién, Asi pues, la TEF es re- ‘emplazada por la TP debido a la mayor utiidad que presenta éta. Se ha atribuido sin motivo a la TEF sola tuna eiicacia que comparte ampllamente con las teen «as asociadas (tes provecada,vibraciones, aerosoles) Exo explica los resultados indiscutibles que los fsiote- rapeutas ebtienen en estas patologias en los bebés, EN LA PRACTICA {En bene, 1s protocolos experimental que oman le TE cbteren as fects terapdutoesbuseidhs La os prove cada (TP, ms eiolégica y renes pull, puede str la Woric ela espacon frac TF, > Indicaciones de lo TEF en e! nino pequerio. (bebé < 24 meses) La TFF conserva una sola indicacion en ol bel, que cesta ausencia de tos relleja cue se obtiene habitualmen te por medin de una presiin traqueal breve por encima de la escotadura external (véase més adelante SecciGn 2.3), La TEF pace también rosultar dtl cuance ls alas presiones incucidas por la tes estin containdicadas, por ejemplo, despucs de intervenciones abdominales 0 tordcicas y especialmente en caso de atresia de es6fago ‘operadia en a que se debe evitar cualquier riesgo do 1o- ura de las suturas quiringicas, Ademes, estos pequerios pacientes tionen una triquen muy inestable que hace degenerar en quintas un simple y unico esfuerz0 de 10s, Finalmente, también la uilizaromos en caso de discine- sia traqueobronquial importante, que produce el colap- so traquealsistemstico durante la tos. > Contraindicaciones, limitaciones Y paniculanicades de lo TEF en el nino pequetio (bebé < 24 meses) La TEF esta contraindicada en el bebé de menos de 24 meses. Ura contrindicaciéa muy frecuente la Consttuye e! Hlanto, que se prociuce habitualmente por las manicbras del fisicterapeuta, De hecho, durante el Iratamienio se pueden presentar das casos: el nfo llora onolllora. Traslademos los datos mecsnicos que hemos visto 4 estos dmbitos terapéuticos concretos: “el fisioterapeuta ejerce una presion bima- rust (toracoabdom nal) en un nfo que no Hora (es el caso de la parte izquierda de la Figura 6.19): nos fencontamos en el contexte funcional de la curva debito-volumen del bebe obstructivo. La TEF acen- ta una posible obstruccién y la curva puede pasar a ser concava, 2." el fisioterapeuta aplica la misma maniobra en Un nfo que Hora, lo que en la prictica representa la situacién mas cernente, Durante los lloras, la canst i6n glética fonstoria hace aparecer un lugar de estre= Cchamiento extratoracico que no es.un EPP prepiamen- te dicho, pero que produce los misinos efectos: separa el atbol tespiratorio en dos sectoees: un sector distal a las Cuerdas vocales que comprende todo el bol trax queobronquial yun sector proximal alas euerdas voca- les consttuido por la pane alta de la laringe y las vias respiraorias supralaringoss. Fate modelo se demuestra clinicamente: durante la TEF ef fisioterapeuta habré percibido larigidez instants- rhea del conjunto toracoabelominal que comesponde de Fhecho a un aumento brusco de la preston en los dos compartimientos, debido al choque de la mass de sire Con las cuerdas vocales: la detencion busca del reco- rrido diairagmitico demuestra, si no un secuestro rc ppentino del volumen de gas intrapuimonar, al menos Lun ireno espiratorio muy importante. La presi intrato- racica elevada que se produce podria legar a ser pexju- dicial, aunque hasta el momento no se ha ceierido rin guna situacion grave: no obsiante, existen posbles rieggos de rotura parenquimatosa o bronquial, una fuer= za brusca aplicada a la «membrana» diatragmetica, tuna acentuacién del RGE, sendo esta posibilidad la {que se da con mayor frecuencia, un aumento importan- te de les presiones intracianeales por interrupcin det retorno veneso, aunque este riesgo sea minimo y muy transitorio, y un riesgo de desaturacién "Estos au _mentos de presién carecen de interés y la actitud pri- lente, y al menos también eficaz, ela continuacidn de la espiracién por medio de una presién ligera de ‘acompafarnierto», que prolonga le espiacién de un nique loa ENLA PRACTICA Cuando ol ni ora TEF noob sinaia, cna que eh ano constaye ua creransicacion toa presion eazo- aborrinal unpeco fuerte 479 180 Pras TENSCAS OS FSIOTERAMA DE REZA DRCNCOUAOUAR ENPIOATIA (MAMULES, NO RSTRUNENTALES) La TEF ext contraindieada en las discinesias lraqueobronquiales, en las situaciones postoperaio- rias toracoabdominales y en el RGE importante. En este caso preferiremos la TP, que también aumenta la presidn transpuimonar pero de forma mucho mas breve. 1 Modo y lugar de accién de la TEF en el nito pequerio (bebe < 24 meses) (véase mds ‘odelante Seccién 5) En elnino pequero, la TEF, cuando se puede em plat, se sirve del mismo mecanismo de depuracién que Ia tos « que la TEF en e! nino mas mayor, es deel, recurte a un arrancamiento de las secreciones gracias 4 [a interaccion gas-liquido entre las moléculas de aire que circulan a gran velocidad y el moco que 1o- dea la pared bronquial. Imita el modo de accion de la tos, que describimos a continuacién. Su lugar de ac luacion es mucho mas proximal: las 2 0 3 primeras ge- neraciones bronquiales y principalmente la triquea y la laringe. 2.9. Lates diigida (1D) yllatos provocada (TP) > Lo 10s esen primer lugorun mecanismo dle defensa El fisioerapeura recurte 2 la tos para expulsar del {rbol traquecbrenquial proximal cl exceso de moco, las particulas inhaladas ¥, en general, todo material in- eseablo del sebol respiratorio. Para ello, utiliza dos ti os de fos, en funcion de la edad de su pesqueno pa: Cionte: [a tos voluntaria, también lamaca tes dieigida (TD), que se puede recabar del nino mayor que coope- fa, y'una forma de tos reileja llamada tos provocada (TP), cuando e! nino es incapaz de cooperar 0 cuando laTD es ineficaz. Antes que un acto terapéutico, la tos forma parte de los mecanismos de defensa det aparato respiratorio. Por cllo, a tos que presenta el paciente, y que la familia ea ltica de formas muy variadas, posee varias caractersti- as que permiton al isoterapeuta identifica su origen, pallarsu posible insuiciencia e integrarla en el conjunto de los elementos anamnésicos y semioligicos que le permiten controlar la evolucion de su tratamiento, La recopilacién y aprovechamiento de los numerosos pa: Fametrosrelaivos a la tos espontanea u obtenida por el fisioterapeuta necesita el conocimienio previo de algu- os de sus aspectos fsioligicos,tsiopatolégicas y etio- légices. Latos es un acto refio eatin se pede reproduc y can twolar de fora valuntari. Camo too rel, ref tasigeno 3 vate de estimaes y reeptores, vias aleenes, una zona cental Intpraciony vas oerates" "Sands estinlescapaee {de povocal tos es estimulos mecénios, coma las ceipasex trates pools igaifosinhaas ares, otacto de a 20- nas sonable, yes satimulos guimics ites, como ol ddd \deazue,elamonaco y aversos gases txts, Las vas respatoriasexrtoreieas constitiyen us lugar piv lagi oe desencaceramvento de la tos. nfo as especimenty sensi al hump daltabaa, less de huradady 2 ealerge%0s ‘espialorios. Tabi es corocio el pape el piv, de los Jase ‘Gxlos ydelapoleion en general (vbase Captuio 1), Engenera en as vas respiratortes subgldias es cause posble ‘elatos ods inteeién vires, bacteriana 6 finpea £l papel dele alergenas es importante ene asa, cos sintomuscliscos son ‘nad: dene tes y sano, per dels cuales I ts puede ser roo sitoma apranto. Er i ol RE yal ije da moco 208 des casas importantes de 0s eda 1. Mecanismo de la tos efiear Durante lates se suceden es eapes mecancas: 41.9 La primera tase const e nayori ds veces en una in Diration protanda que inca ol traceso eistcoméviro del pu min con efi ce produc is mayores ths espators pose, Durant esa tse a got est muy abira por a contaccén dels imiscuis abcuctores de os carilages artenades que pernitonas) ‘aseperacign mixima do la curds veces, Eta apertura ae2gura ‘ra apc peneracion dearer as puimones. 2. Asta primera fase le sucede una fase compresiva que co smerzaconelcieme de gloisy corti con a contacsién deles miscuos esiatres, que ce racuce en wna avaciénrmpotenty \delapeesion nvatoricca, 2 Se produc> después la apedturarepentina de 1 lois, lo ue pert a expulsiena gran veoccac dal volumen dear ne pulmonar que este enrtenidoa presi. Lacontaer¥n museule ontnia desputs de a apertura dela otis pra conserva as tas Dresones prepulsivas lo que exlica que a pesén inatorcia iixima eakancedbepute ds a aperture do lt Ouran la seguay terceratas, ce carder epiratei,ed tragima se relja, de manere ucla pesion itaabdomina se purée !ransmite al comparamiento bracco. 2. Ffecto.del volumen pulmonar sobre ef mecanismo de fa tos ‘bajo volumen pulmonar, EPP puede dearse de laboea ya ccnaar vas resprtoras mas peques, p20 orobabements este ‘esplaamisnto no supera masque as primeras generaciossbror- quis. La quinia de ts se basa en este mecarisie de desprendy 2. Los cris esptereros foros por la depuracin de os as reapers proxies mienio cr niveles. Es una sri de etuerns de tos a valimanes ‘pulmorares progresiamente docesienes. Lacs iciade a me 0 bale volume pulmonar puece ter su htrésenel nc ma- or sila a distancia unpco suselertos de arancariesta Care Ce deitrés en el ito peaueto, 4. Objetwo y gar ce accion 6@1a tos (véaso mis adelante Soccién 5) tos desemoen si pane! prnisal de arrancamienioo de des prendimiento cel ateilcontondo on as vas repiraterias duran te Were fase expulsiva La tos, que es ue espracion forza, os remit al mesnismo de aparicdn del EPP que induce grandes Yolocidade lineal reciatarias capacis do arancay hs s2ore Clones que tapzan a pared bronqua. El mecanismo de transporte (las sacecanes ost nid 3 eteraeein gas-liquid entre os tlemeros de ite circulant a gran velocidad y as moleculas eel ‘ut estacionaroenlainetase mucosa ‘Convene strut os deena delat suete sano En el Suto ronal a compresi6n diniica dels branqus esti cis baile homegéneaments y rasituiente no canduce a colgso completo de consuct aranqual mientas queen los pacientes cu os cits espiatorns est bids Is eompresion drama de lbs brorquics noestéistibudaurifrmemeteysulellever ac lapso ttl ce oronquo en ceston, Por er ado el proréstica de lasertermedade cbnicas (os quia), eat undolugar yal rae de colpso que procucela os; na eomprestin cumple: que ‘orousa en s pecuelies vies respratcas pu Ser hrever- sible Esto indica quo es nacssaria fn mayor prudsncs posible cuando se deferden niodos fisotrapeuios de impeza brongula! que ‘ouren oreeretemente a os 0s espracores forzadas 8s tomdtcas Elarancaniento Gas seereciones durant Its sprofuceen funcion de au viscosidas, de su elastcidad, del espeso de a cape mucese yd grado de adhesion del mood a ia peed". Tambisn ‘sti en elas con flcikdad de lapared oronguil, que everece la ransmisién de una of 9 de ura onda ce pres Warsiona pro- tia por etsy aue oragiesa moyréidamente hacia labora. La transmisén deesta onda de resin 2 ve favorecdaporlacurras '3 dela pares bremual, que sé naniest pr ejnpla a rv eke {réquea por la ivaginaein desu pare pesteior dant ate e compresio. Eta redvccén de calore dela traquea tiene por ‘testo, note la, aumentarlaveosicac dal aie, oerotamoie, otis au tesblidad y acu adaptablidad rata, rami ola le choque,olaonds Ge presi, todo lago de pared pastror incurada, Lats poste tambien eteetos tuotopios. Ura tos repeitiva ‘come le tos on quits, 0 9'sr20¢ do tos sueaives mantienen de foxma ideal el eletotactripco"” ™. Ente estuer2n de tos dea sJadoespaciados el mozorecuperasu vstostaé nical” Ast pues, lugar deacon de as s sta rinzgamente an las vias resprctois proxmales, s deci no més alli eos bron- ‘quis segmentaros ode tecora exsrtageneracén. Por ta cate, 6 nteresanie setalar quelatos es mis etcz nas vias esoFato- fas donde estn distibuidos la mayer pate dels receptors me dricos de tose dct, ens as respratoras promis, 4. Tos yposicién corporal Laszomasde compresienbronglaltendena stua'seen sre 2s pulmonares depentientas en posi sented cd pi, tos es mis efca en los bronquicslobares © sogmertarios de las ase que a rival de os vets. En decubtO aera, nuestia axe rienciamaesta quo en a atoiescaneo el sults, ol EPP agar ‘vel deles grandes troncos ifalaterales es dec nel puimon Situ e lado de apoya Esto conirra nuestro modo queen jo mayor o adolesceni y el adult se basa en Ia movilznién preterente de ls secreciones stats 2 vel del pul iala- feral, ano duran is espiracionos lenta coro durant is emp. raclonesforzadss, cid aos. Pr iota, merece pena veoarlatos en depencerca éeiaesicicn 5. Aspectos ce una tos nadecuada Toca los stusionespatolgieas que cursan con un tos iat az iterteren en agar cea tes eapas quelacarpanen ‘Un primer grupo de patologias se refer als eniexmedades tntrapulmenares,e Aibo!fisioteropeutico de identicacién de la tos (Cuadro 5.2) Los talados de neumologfa describen una gran va: riedad de tipos de tos. Se distingue asia tos estrepitosa, silbante, espasmoctca, btonal en las patologias cel ner- vio recurrente, en quintas, musical como en la tos fei na, sincopal, gruesa, seca, iitatva, productiva 0 no, tunida.al decdbito como en la pleuresia o las bronquiee: tasias, incluida por la estacion del ano, la deglucion, de caricler nocturno, matinal, vespertine, que aparece Con el ejercicio, que desaparece o no con el sueno. En fin, una gran varieded de tipos de 1os de etiologies di {Como puede el sioterapeuta establacer actitudes terapéuticas diferenciales 2 port del cardcter de la tos? En e'ecto, en las afecciones respirators pedi: as, y especialmente en e! nifio mis pequeio incapaz de expresarse, la tos es el rellejo de un proceso patolo- gico que el fisioterapeuta debe ser capaz de identificar Cuando las demas causas, que no jusifican la presceip- idn de fisioterapia, han Sido descartadas por el méd- co, Dicho de «tro modo, el médico habra identiticado previamente la causa de la tos realizando los test para- Clinicas necesarios (radiogratia, .), de mordo que el fi- sioterapeuta no interviene en exe estado mas que para precisar el lugar de la acumulacién de secreciones. Por festa razén, ef teconocimiente del cardcter de la tos e un indicador muy valioso. Fl analisis de la tos por parte del fsioterapeuta se puede simplificar mucho si utiliza tuna valoracidn especifica que describimos a continun- cin (Cuadro 6.2), ‘= Primera erapa: imerogar ala familia a propésito del cardcier de latos (Cuadro 6.2, 1! parte) Fre! nifo pequeto, el interrogatorio de la fami- lia consituye la primera fuente de informacion: cdl fs el cardcter de Ia 10s, su frecuencia, su horato’, han podido los padres descubrir un factor desenca. denante? Fste interrogatorio deberia informar sobre a cardcter productive 0 improductivo de la tos. No obstante, en un buen nimero de situaciones, el voc bulario empleado por a familia no corresponde exac tamente a la descripcidn que espera el examinader y no le permite idemtificar el tipo de tos con precision Es en este momento cuando Ia valoracién del fsiote rapeuta puede ser util para identificar el lugar de la acumulacién de secreciones si la hay o Ia existencia de alguna caracteristica particular en la tos, que le Hevard a romitir al paciente al médico que lo trata bien para reconsiderar la prescripcion de tisioterapia, © bien para que pueda continuar con el proceso de Identficacion de la tos si ésta no entra en el marco de una afeccién obsiructiva de la que el fisioterapeuta pueda hacerse cargo. 4a tos productiva es la que permite oir crujidos de baja frecuencia (tos gruesa) en el marco de una acumulacién de secreciones bronquial proximal, cualquiera que sea su etiologia. Proviene de la exci tacion de los mecanorreceptores situados en las vias respitatorias. La tos no se reconocers come impro ductiva hasta después de varias maniobras de tos voluntaria 0 provocada y en un marco de valoracion general de 1a acumulacion de secreciones bronqui Tes que recurra también a las expiraciones lentas vé se Capitule 4, Seccton 3) En caso de test negativo, es necesario repetr las in- vestigaciones iécnicas (maniobras lentas y forzadas) despues de un plazo de 24 horas, por dos razones: ~ en primer lugar es posible que la fase aguda de laafeccidn respiratoria no se acompaie inmediaiamen- ede hipersecrecion; — también es posible que la manifestacién clinica de las secreciones movilizadas por las técrcas de eva Iuacion s6lo se produzca despus de un plaz0 de varias horas, especialmente en el nifio mis mayor. La tos improductiva puede caracterizarse por tres tipos de tos, y teniendo cada una su propio significado: {a tos silhanto, la tor soca @iritativa, la tos de perro 0 ronca. + Segunda etapa datos para ientiticar la tos (Cuacro 6.2, 2 parte) Para identifica el cardcter dela tos, el isioterapeu- ta interviene con sus propias técnicas y su halance es pecifico complementario del diagréstico medico, Para hacer esto, desencadena la tos de forma voluntaria (TD) ‘0 de forma refleja (TP) (Cuaddo 6.2, 2 parte) y ent ces uno de los cuatro posible tipos de tos puede orien- tar alfsioterapeuta 2 Lostdencos exokerrisforzadas por la cepuocén dels viatespretoia: croxmoles ESN aerramm Arbol fisioteropéutico de identificacion de lo tos @eterogar a ta tamiia ard © comprobar, idettica Oo or or protuctva improductva + la tee 0 pu * cuando sean axcluido as ores causa. ‘eur, medasiiao cardievescubr vay, exagearodeseribima Ne “ O80 ww N&~ bape tos sibante tos de perro |__progutra ona tne men, [ aewTubo6n a a oa secre connie ove Levu) camprobr ais unl — [1 Ker onoen ——41 2nors de eterao 8 . per mde del vecier Seater ae ;—] (enone & au pasate peu oa rodvewva | [ noproductia | [~ proauctwa | [ no proguctva | le uncon ® S @ ‘S i! frrmaclntna Il pcan ie it us uw ee — a ke 8 8c emert | | ae trecuencis recuencia a Do Jeeta | foeicen m4 we i a cco © S wat stesson én uBoon fostondones — Soctenaovee = om a ings ts primaria. ts secundarie WoemenciMitad = LAGE (gadaala aeccion (no Grectamente ambiente ‘oukronat) ‘eaconadi oon & otracausa water HI corti ~ no Seiotrapa por ahora BRINE rater por sioterapia Nota: se producié. ura ts ro producva, ne tated © Frentea una tos gruesa (columna() del Cuadro 6.2) La tos gruesa, es decit, en la que se oyen cnujidos de baja frecuercia, seiala la presencia de secreciones cuyo origen se debe precisar de la forma descrita en el capitulo destinado al drbol de decisién fisioterapéutica Ivease Capitulo 4, Seccién 3). La fisioterapia de limpie za bronquial que se aplicaré con este balance preciso debe poder resolver el sitoma de la tos. Fn este caso. podremos der que la acumulacion de secreciones era la causa primaria de la tos, incluso si se stuaba dinica ‘mente en las vias respiratorins extratorécicas. Recorde- os que el flujo de moco nasal posterior (egoteo nasal posterior 0 chorro postorice)» puede desencadersar la tos: las secreciones que provienten de la nasoferinge se acumulan en I faringe posterior donde prevocan una initacivin de los receptores mecdnicos de la 105. Sia pesar del tratamiento la tos persist, adquiere ov ca rctet, es seca, silbante, pertuna y, de moment, no productiva, quiere decir que la acurulacién de secre. Clones no era la causa primaria de a tos. ued 6.2 ‘bol folaterapiutico de ientifes- ‘lone at, (G. Postau, Ban tnéstirapeut- ‘ue respratore spectaue te V0bs- tnuetion brenche-pulmanar co an fant. am Kester 1997, 243 1245) 183 184 Proscnis TECNCAS Of FACTENAPA DE LMMIEZA DACNCOPULNONA EN PEOAMA (WANLALES, NO NERIVENTLES) © Frente a una os sibante (columna @ del Cuado 6.2) Puede existir una tos silbante incluso en ausencia de sibilancias. fs posible que comespondla a la existen- cia de-una hiperteactividad bronquial 0 a un broncoes- jpasmo que no da clinica. Pueden aparecer siilancias tras laine taci6n repetida de la tos por una irritacién me- ccanica. De acuerdo con el médico que atiende al nino, el fisioterapeuta puede probar con una acrosolterapia a base de fh-miméticas: sien algunos dias se absoxva una disminucién de la frecuencia de a tos, es posible que es femos en presencia de un episodio de hiperreactividad bronquial eon o sin broncoespasme asociado, La asociacién entre el asma y la tos ests perfecta mente establecida hoy en dia En realidad, noes el asma lo que provoea la tos, sino que cs la inflamacién bron qual asociaca al asma la responsable de una exacerba- id del reflejo de lates por un aumento de la sensbil- aci6n de los recoptores. Por otra pate, la tos puede ser el nico sinioma del asma. En esiecaso, el fsioterapeuta informa entonces al médica del resultado de esta eva- luacién que le vaa permits adaptar su tratamiento, © Frente a una os seca ‘columna @) del Cuadro 6.2) ‘Sino se puede detectar una acumulacién de secre- cones (presencia de crujidos durante la tos) es posible ‘que exista una causa extrapulmonar. fn el iho peque- fio, las causas mis frecuentes de este tipo de tos seca son el RGE o las infecciones viricas de las via respiaio- ‘ias superiores en au fase no seeretante. Este tipo de tos lambién puede tener su origen en un factor ambiental que se pode detectar proguntando a la familia, El taba- quismo pasivo en el nino pequero, en ocasiones activo {nel nifo mayor yen ol adolescente, puede estar impli ccado y explicar una tos persistent initativa, Otra post blo causa es la pérdida de acondicionamiento del aire nasal inspirado en el niho que solo utiliza la via respira- toria bucal. La itacién local mantiene y aumenta la sessibil dad de los receptores locales de la tos, Corres- pponde al médico decidir sobre la conveniencia de in- vestigaciones complementarias para la busqueda de un posible RGE o de una causa ORL. La intervencisn del ‘isiotesapeuta no ea indicada en este cas, © Frente a una'os de pesro (columna © del Cuadro 6.2) La tos de perro, ronca, gutural..corresponde a una inflamacién a una infeccién de las vias espiratorias superiores. E| edema de la laring® le confiere este ea. rdcter musical, de ladtido, ronco, cavemoso, 0 incluso jgutural no faltan calficatives para describina. Para sim piificar ciremos que se trata de una tos elaringea». Este tipo de tos constituye una contraindicacién de la fisio- terapia cuyas técnicas corren el riesgo de agravar ly obstruccisn 0 dedoencadenar un espasmo laringeo. Fl etridor inspratorio es el signo principal. En este caso, la tos provocada se evitars de forma absoluta, porque puede ser responsable en muy poco tiempo de un esta do de asfixia y de una situacién clinica grave. Sin embargo, cs frecuente que una tos recidivante de este tipo sea el origen de una hipersecrecigin secun- dria ala imtacién mantenida por la propia fos: «la tos Drove a la tos». La tos pasa a ser entonces productva yvolvemosa la columna 1 del Cuadro 6.2. ENLAPRACTICA En generat 1? Ringuna tos croc de inpotanca, sempre «2 0 ‘ijodeun procesoputlogic cuyooigenesimporateiden- tea. 2. wanatss de latos require un mterrogatorn stems fico sobr bs factors ambiente, de manteimieto des Iigersectocdn las posites casas de races flr ia atauismo dergenes presonci de un humdiicador en lanai clay. 3° Cuando seicentiea of igen 0 tosy a8 ao nado conlapresercis de sececones en is vas espana, estanacaca sot, 4° La made antusvos puede enmascararelongene ‘atosy perpetual acumlacon rong 3. La os que praise desputs de una nsotapia tar elinpezaronqual debe serrenuata por médica, 6. nas aecoores respite conics, ates. yen rmonor mada is sepaconetferzacasoortrasan hast que laacunacion de senrecoresabace la ragueasuperioc Se tardutzarlatos en qantas 1? Lasasanesas raqueotronqulesimporen lutea cnpreteents cea nada spracién ‘ora rena alt tos provecada (P) origi (TD), Puede sospecarse un co- lapso brenqual duran a tes 0 las espiraciones frzaas ciardo ates noes resustiaa pesar dla presenciaavdble (de steecowes en os andes rene cuartelas manicoas, 2.3.4. Lo tos dirgida (1D) D Detinicién de 1D Se rata de un esfuerzo de tas voluntaria que logra el fisioterapouta cuando se lo pide al nia que es capa de cooperar 2. Los técnicas espitatovias foods para la depurccién de las vies respitereris proximoles > Bases racionales, historia de lo TD Se basa en los principios de un aumento de la velo- idad de las pariculas de aire en el segment con fivjo Jo que resuita de lo existencia del punto de igual presidn sobre oltrayecto bronqyial Modalidedos de oplicacién de lo TD La tos dirigida (TD), que necesita la cooperaciéin del nio, reemplaza a la tos provoeada (TP) del rifio mas pequefi. En elnino la TD no alcanza ce ererada la fuerza requerida, aunque coopere, debide a su falta de ‘coordinacién; habra que recurir de vez en cuando a la tos provocada sie nif la soporta, Los dos tipos de ts, cinigida y provoceda, necesitin una ayuda manual por pade del fisieterepeuta, realizada por medio de una presién manual abdominal de contencién para hacer {que su eiecto de expulsion sea Sptino (Figura 6.26), Amedida que el nio crece y comprendle las Grde- nes, a TD se puede desencadenar a voliimenes pulmo: naves diferentes. Se ha de realizar en la misma posicién {que las espiraciones lentas que la han precedid, es de- Cir, en decibito dorsal en! nifiopequesio y en decabi- to lateral cuando se adopta esta posicidn para la limpie- zabronquial hacia los 8-12 aos). Se recurre a una tos Produetiva mientras se perciban crujidos ce baja fro- > Elementos objenvos de volidacicn de (a TD Son supesponibles a los de la tos fstolégica que hemos descrito artes. La valide de los efectos de la tos dirigida 0 provocada seestablece en diversos esquemas terapeuticos, La tos dingida se ha comparado con las técnicas corvencionales de limpieza bronquial(¢rena- Je postural, golpeteos, vibraciones) y con la TEF en el nif mayor afectado dle fibrosis quistica. No se ha en contrado una superioridad de estas técnieas en compa: racién con la tos empleada sola, cuyos efectos indivi ales suclen ser equivalenies, > ndicaciones de la TD Se utiliza en las acumulaciones de secreciones de- tectadas.en la auscultacidin con el ionendoscopio o di rate la escucha de nuidos en la boca producides por ‘rujidos pulmonares de baja frecuencia relativa, es do Gr, Cuando las secreciones han alcanzado las vias fes- piratorias proximales 0, prefecontemerte, la triquea su peetior. Todas las acumulaciones de secreciones que han sido localizadas en una zona proximal, bien por auscultacion pulmonar, 0 bien duranie la escucha de los ruidos en la boca durante la realizacién de la ma niobra 0 en 16gimen ventilsterio esponténeo son una indicacion de la TD. La TD se wealiza a continuacién de las espiraciones lentas cuando las secreciones se han acumulado en las vias respirators proximales, > Contraindicaciones, limitciones y particuioddades de lo TD En general cl recurso sistematico ala tos posee las mismas contraindicaciones que las espiraciones forza: das, sin embargo, se ha de insist en los incorvenientes suplementarios que puede presenvar la tos en las afec ciones crénicas (secuestio de las secreciones, eslanca Imiento @ infecciones resultantes! y mas concretamente cen las inestabilidades de la pared broncjial (ciscinesias traqucobronquiales. Fl fsioterapeuta debe recordar las pesibles complicaciones de la tos y tener en cuenta los tlementos de fatiga, la fagilidad osteoarticular y el flejo del vomito. Ades el recurso sistematico ala tos ditigida en un esquema de limpieza bronquial puede provocar la itrtacion bronquial y éta desencadenar luna hipersecrecién reactiva, La tos es poco eicaz oo lay enfermedades neuromusculares por un debit imiento del efector muscular respiratorio, > Mode y lugor de accién de lo TD(véare més adelante Seccién 5) El moda dle acciéin de la tox ests unid principal mente a la interaccién gas-iquido, entre los elementos ie que circula a gran velocidad y Ia interface que tapiza la mucosa bronquial. En el ni mayor se reco miencia una tos en dependencia de la posicién, con Ia Jntencicn de movilizar las secrecianes situadas € e! pulmén infralateral. De forma secundhvia, los movi 'mientos respiratorios amplios inducidos por fa TD pue- den ayudar a una mevilizacin de las secreciones en la periieia del aparato respiratorio. Los efectos ce la TO se ‘manifiestan princ’palmente en las vias respiratorias pro ximales has la 5." 66° generacion bronquial 2.9.2. Le tos provocada (TP) > Definicién de fa TP Se trata de una tos refleja a la que se recurre en e! nilio pequeno incapaz de cooperar y por lo tanto de realizar una tos activa voluntaria, > Dases racicnales, historia de fa TP La TP se basa ene! mecanismo de la tos refleja in dlucicl por a estimulacidn de los receptones m situados en la pared de la triquea exratorsc utiliza principalmente en el bebé, pero su contol ene! 185 186 Prats TEAS OF FHOTERAMA DE UMREZA DRCNCORLAONAN ENFIOATIA (MANUALS, NO NSIRWMENTALES) momento del nacimiento es inmadura y, por tanto, me- nos ce a mitad de los recién nacidos tosen esportinea- monte durante una estimulacién taqueal a laringea. En ‘estos casos, después de algunas semanas, se consolida cl refloo de la tos. Posteriormente, el reflejo se mantie- ne hasta la edad de tres 0 cuatro afios, periodo a partir del cual comienza a atenuarse. La 105 provocada se basa en el mismo mecanismo de depuracién bronquial quel tos digi > Modalidedes de oplicacién de lo TP La tos provocach se realiza habituaimente con el ito colacado en decdbito dorsal y se desencadena preferentemente al final de la inspiracion o al comienzo ‘de la espiracién por medio ce una presién breve del pulgar sobre el conducto traqueal en su sala torécica festernal (escotadura esternel) (Figura 6.27, A. Puede desencadenarse también por la intioduccién del ded |memique? en la cavidadl bucal baja a nivel de la epigho- ls, peo este método se debe uiilizar en corearas oca- siones y Unieamente en caso de que sea impesile lo- grar una excitacion taqueal electiva porque favorece of ‘elejo del vito y l RGE. En este caso se tata pues de actuar con una gran prudencia, ‘Cuando la parte baja dela tréquea no es accesible Porque el nfo adepta una posicién de defensa con fle- xion del cuell, 0 cuando et rellejo se agota alo largo de la sesién, se puede iograr de nuevo colocande al niio en dectibito ventral: 3 partir del tercer mes de de- sarrolo motor, el nifto pequtio tiene una reaccign pos tural de enderezamiento y de extensién del cuello apo- vyéndose a veces en las manos 0 en los entebrazos Figura 6.27, B). 1a hiperextensién del cucllo abre y larga la réquiea extatordcice, ofteciendo as a la pre- Sin del dedo medio una parte de la triquea de nuevo ‘citable, EI alargamiento de la tréquea tiene también ome electo hacerla un poco mis rigid, lo que le con- flere una menor tendenciaal colapso "” Enelbebé partcularmente, yen menor medida con- forme! io cree. la prensa abdominal es poco tonica: endl momento de la explosintusiva,ladsipacidn encr- gética de la tos utiliza preferentemente la via abdominal ‘compliante, en lugar de dirigise hacia la zona Ta triquia, que es naturaimente mis resistiva a causa de su pequetiadrea deseccin: eno «tose en su vientres, Para evizar este inconveniente, el fisioterapeuta sujeta con la palma dele mano lo mes posible la prensa abdominal, lo que aumenta considerablemente el ecto de expulsién hacia arriba, ‘Cuando la maniobra se realiza en decibito dorsal el fisioteraneta debe observar el fondo de la cavidad bbucal orofaringe) para ver la expectoracion propulsa- da en la orofaringe por el efacto ecerbatana» de latos, antes de ser deglut da. La posicion alta de la laringe det bebé impone esto «recorride oral» de las expectoracio- nes, lo que permite verlas y cuanificarias con basiame precisién. parr de los dos aitos, el descenso de la fencrucijada laringoesofagica hace que la cuantiica Cin visual sea aleatoria'®' ™, Entonces silo se puede detectar el esputo mediante el ruido caracterst- co ocasionado por su expulsién laringea. Er el bebé y €en el niho pequen, la evolucion de una sesion de ta tamiento se valova fundamentalmente con la cuanti ‘caci6n de las expectoraciones (véase Capitulo 9, Sec- cin 1.2). > Elementos objetivos de validacién de lo TP Podemos avanzar dos argumentos que demuesttan la eficacia de esta técnica; uno consiste en una apracia in global de la limpieza bronquial que asock aT? y la ELPr,y of otto se basa en un estudio mecéinico de la técnica a panir de las senales de preston pleural, ce dé- bit y de volumen captadas en fa boca, :Qué sucede durante un esfuerzo simple de tos y durante la tos en quintast"” ‘+ Anilisis mecanien de un inico esfuerzode TP En La Figura 6.28, la tos se provaca en un nino pe- ‘quesio varén de 16 meses afectadlo de un sindrome obs tructivo de gravecad media, La excitacion traqueal la cejerce el fisioterapeuta en ¢). Esto provoca inmeciata mente un cierre dela glotis que se taduce en una hor ontalizacidn de la curva de volumen (flecha en la Figu ra), Duranie esia face, la presion pleural continda clevdndose (no visible en la Figura, porque queda fuera de la escala), lo que corresponde a la fase epreparato- Flaw de compresiin de! alte subglético que dura un poco mis de un segundo. La apertura repentina de Ia Jotis permite en este caso la errisiin de un olumen de aire muy escaso, cel erden de una decena de millitros probablemente expulsedos a gran velocidad como muestra la forma de la curva del débito bucal, may abrupt (Ty) La existencia de la fase de presisn epreparatoriay que precede a la explosién tusiva demuestra que se trata de una tos real y no de uno simple espiracién forzada, puesto que incluye un tiempo de cierre gloti- co, Aunque se obtenga de forma refleja, se trata de luna tos de caricter fisial6gico, No obstante, por des. sgracia, el fisioterapeuta la ha desencadenado al final dle ia espiracién, es decit, a bajo volumen pulmonar {al final de la espiracién esponténea), lo que explica la escasa amplitud de volumen y débito resulkantes, En la secuencia siguiente (Figura 6.28, B, C), la tos se pRcoona Re O< EEO ae rec ral ‘Bhs 245 box 7 oT Pe Th a r mek iv iw Figuro 6.28 Relaciones aresin (S)M6bilo Q)ve- lumen (3) durate Isto provenéa (r) A. La presin taqueal se gece en GT. Se observa un bquen espiate- ro (euras de dé y vluren tor nals) que prepara a fermackn de una curve de abi may prom: ‘eds (T,) par poco amp con em sin de un volumen poco imperanie fect sob la flu) La eure ot resin mursira una tsa de crc Imertorenrsva(at > a2) 8. Se oenen dos estuerzes de tos con ana amaliué mayor La preston iraquea se elec en LL aumentos de presin qu peeps: ran is dos exglesiones de es Ty Te Desentan une sa de cecinient rogreiva ce! > 22 > 03. Cd ceo bo (TT), ce ua euraclon muy brave estiprecaido pe una tse praia spiatora corespordiene a a compreson del ate nator, Cada pide ett rotuce un vl: men espratoio rediode ‘alas xpuleadoa gran voecidad ©. Duarte bk exciacién traques! aparece naquirtade tes La presion taqueal 49 ejece on 4h, sguicainmedataverte de ura Dresin con dreccién inspatora ison qe propa lef ode atos)y den aumento oe pre ‘lm een dissin expiration pafiado de I epeicin de un pea de ‘eo muy oronurciado y ‘aro velumenespiago,Sé profucan tres esters de os Suess (F 15.1) deesetiooa paride un in £0 fenémano o exctacin rated Durante cad estuerz ce os, mo'- Tolga de a cura de presi es rica, mostendo cada una tlas ura sa decrecmesto renes- va at» aoa De Pestaux 6, Lars E, De tabte dccttration cu Fur Bpratoie (APE). 00 Force i. Fast (Bxe- ten cbnique FET) nn Knéstnér 1982; 19,.8-41722) 187 188 rascontsTENCAS Df FSOTERARA DE LNOIEZA DRCNCCOUMONAR EN FEDAMI (AANLALES, HO NSTRUNENTALES) ha desencadenado al final de la inspiraciéin, lo que hace que los débitos y volumenes expulsados sean mejores ‘Como en las demostraciones anteriores a pro- posite de la ELPr y de otras técnicas comparadas, la elevacion de presidn pleural preparatoria a la explo- si6n tusiva muestra una tasa de crecimiento regresi va de esta curva, lo que confirma su cardcter fisiolé- sice. © Andlisis mecsnico de una tos enquinias provocada En el ejemplo de la Figura 6.28, B ls presién tra- queal que ejerce el fisioterapeura en ch interviene casi al final de una inspiracién, la curve de presién pleural ‘muestra una tasa de crecimionto regtesiva, por tanto sioligica, y una fase preparatoria con el yolumen esa: bilizada precede a dos explosiones tusivas en T, y Ts Ambas maniobras producen un volumen espirado mu: cho mas importante que durante una tos desencadena, dda a bajo volumen pulmonar, es decit, de alrededor de 20 ml. Los dos esfuerzos de tos producen una curva de debito muy pronunciada, que muesira también las alias velocielades taqueales inducidas. Es importante desta ‘ar que cada explosion tusiva viene «preparada» por tuna fase de compresi6n durante la cual la curva de vo. lumen es horizontal, debido al cere glotico. En el bebe la TP puede desencadenar una quinta que incluya va tos esfuerzos de tos (Figura 6.28, C). Por el contrano. cuando o! fisioterapeuta quiere reproducie los mismos efectos por medio de la TEF (wase mas atrds Sec: cién 2.2), los débilos y volimenes espirados son as! fequivalentes a les de la vertilacion esponianea y, por otra parte, se puede observar la existencia de esfuerzos Inspiratoris, durante a aplicacion de la presién ma- nual del terapeuta, ue se oponcn a su accicin, Los efec: 10s sobre el aclaramiento mucociliar de una técnica como éta son pues muy escasos comparados con los de una tos fstologica ‘Prueba clinica inmediata dela eficacia de la TP En el bebé y en el nino pequeno, las técnicas de limpieza bronquial se realizan la mayoria de las veces en decubsto dorsal y preferentemente con buena luz. Asi, durante la TH, el fisioterapeuta puede observar mejor el fondo de la cavidad bucal y constatar la expulsion répida de la expectoracién durante ees. fuerzo de la tes. Esta objetivacidn clinica directa es- tablece una relacién de causa-cfecto inmediata que demuestra de forma evidente la eticacia de esta tec © LaTP simple o en quinta es una tos fsiolighea A tiempo de cierre glatica objetivado en los dosti pos de is y le tsa de crecimiento regresiva de las curvas individuales de presin pleural mote dormvestran el ca récter fsioldgico de esias técnicas aplicades al nino, Una misma excitacién traqueal puede desencadenar va Fos esfuerzns de tos y cada explosion tusiva conserva el caricte: isiolégico de la tos natural (Figura 6.28, C) demas, se ha demosirado que la tos reileja obienida, por ejemplo, por inhalaciin de scido eitrico conduce a iveles de presidn transpulmonar iguales 0 incluso supe Flores a los de una tos volursaria, Ocure le mismo con la tos obtenida por ura irrtacion mecdnica de la tré- aquea y de la laringe, que precluce un esfuerzo de tos ‘mas importante que él obtenicoppor medio de una iit Cdn mecsnica directa del érbol bronqyial, Por el contra: rio, los itanies quimices que actiian a nive del aparato respiratorio bajo producen esfuerzos de tos mas impor: antes que los que resultan de los irtantos mecsinicos. La TP podria desencadenarse por os estimulos me- Cénicos descritos mis arriba, © por la elongacion del ‘nusculo liso bronquial, que contiene receptores ce os: tiramiento y que rodea la triquea y los bronquios, ENIA PRACTICA La efeaia dota de a tos grovecat se dbtese cuardo ‘se deseneaina al fnal oo ingpiacin oa carvenco de Is espiai esportineas (EE). Indicociones de lo TP La tos provocada esta incicada en las acumulacio- nes de sereciones proximalesobjetivadas, on cl bebé y en el nino pequeno que no puede responder aa de manda de una tos voluntara, cualquiers que sea la eto logia de la acumulacion de secreciones. Se puede ex plicar desde ef nacimiento hasta la edad de 3 6 4 ais, Deriodo a parr de cual el release agota. Despues, la presidn traqueal puede llegar a ser dolorosa debido a ‘que los anillos cartilaginosos traqueales se van hacien: do rigidos. En el bebs, el reilejo traqueal suele serine xisterte © poco efica? debido a su inmadurez. Puede agoiarse répidamente a lo largo eke la sesiony la TEE ‘consttuiria entonces una alternativa, aunque no tan efi caz.LaTP s5lo se aplicaré cuando hayan tanscisrido al menos tres horas despues de la ditima comida. porque puede, provocer el vomito". Le TP se continuaré hasta la eliminaciéin de todas las secreciones. Fst limitada por el agetariento del reflej.

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