CONSULADO GERAL DO JAPO NO RIO DE JANEIRO

BOLSAS DE ESTUDOS MEXT - 2016

GRADUAO
FICHA DE INSCRIO
Nome: __________________________________________________________
Nacionalidade: _________________: Dupla nacionalidade japonesa: sim( ) no( )

Foto recente
(pode ser
digitalizada)

Local de nascimento (UF): _____ Se naturalizado, data de chegada ao Brasil: ___/___/___

Nome do Pai: ____________________________________________________________
Nacionalidade: _________________: Dupla nacionalidade japonesa: sim( ) no( )
Nome da Me: __________________________________________________________
Nacionalidade: _________________:Dupla nacionalidade japonesa: sim( ) no( )

Sexo: ( ) M ( ) F

Estado Civil ________________

Data nascimento: __________________ Idade: _____________

Tem filhos? ______ Quantos? ______ Pretende levar a famlia? sim( ) no( )

Endereo Residencial:
Rua:__________________________________ n __________________ Bairro:__________________
Cidade: ________________________________ Estado: _________ CEP___________-_____
Tel.: (res.)______________ (com.) _________________ (celular) _________________
E-mail (Obrigatrio: escrever com letras bem legveis): ______________________________________

Nome da Escola: _________________________________ Curso Pr-Vestibular: _________________________

Universidade: ____________________________________ Curso: _____________________ Perodo: ________
Ocupao atual: _____________________________________________

Curso pretendido no Japo (Escolher trs (3) cursos dentro da mesma rea)
1
2
3

Gostaria de realizar os exames das matrias especficas em: ingls (

japons (

Conhecimento da Lngua Japonesa: sim ( ) no ( )

Se respondeu sim: Quanto tempo estuda / estudou ? ______________ Nome da Escola; _____________________
(classificao: excelente, bom, regular, pouco, nenhum)
- Leitura: __________________ Escrita: _________________ Conversao: _______________________
- Exame de Proficincia da Lngua Japonesa (Nihongo Noryoku Shiken): nvel _______.
Domnio de outros idiomas (classificao: excelente, bom, regular, pouco, nenhum)
Ingls: ___________ Francs: ___________ Alemo: ___________ Espanhol: ___________ Outros: _____________

J esteve no Japo? sim ( ) no ( ) Motivo (Caso sim):_________________________________________

Caso tenha estudado com bolsa, especifique qual e quando: _______________________________________
Est concorrendo a outra Bolsa de Estudos? sim( ) no( ) Qual? _____________________________________

Est concorrendo a esta bolsa pela _____ vez.

Firmo a presente declarao como expresso da verdade, ciente de que ser nulo de pleno direito pleitear por
uma bolsa de estudo do Governo Japons, quando comprovada, em qualquer tempo, a falsidade de algum dado.
___________________________, _______ de __________________ de 2015.
(local)

_______________________________________________________
Assinatura*

*Caso seja menor de idade, o responsvel dever assinar, concordando com a participao neste processo seletivo para
a bolsa de estudos no Japo.
Concordo que _________________________________________________(nome do candidato) participe do
processo seletivo para a bolsa de estudos no Japo. Estou ciente e aceito todas as condies desta bolsa.
___________________________, _______ de __________________ de 2015.
(local)

_______________________________________________________
Assinatura