Wilaya

DATA DASAR POTENSI WILAYAH

MANDIRI PANGAN
Bulan: Tahun :
I. PENGENALAN TEMPAT
Desa
1
2

Propinsi

Kab/kota

Kec

Desa

daerah Nomor

Lokasi
Program/Kegiatan 1 . Kawasan reguler
2. Kawasan Papua-Papua Barat
Kepulauan
4. Kawasan Perbatasan

3. Kawasan

II. KEWILAYAHAN
3
4

Apakah daerah ini sering turun hujan 1. Ya 0. Tidak

Antisipasi apa yang Saudara laukukan apabila terjadi gelombang pasang atau cuaca ekstrim ?
1. Menyiapkan cadangan pangan
2. Pekerjaan lain di luar melaut
3. Lainnya............
Kapan terjadinya kekerungan bahan pokok/ Paceklik ? Bulan Berapa : ...........

5
6

Jika menyiapkan cadangan pangan, disiapkan untuk berapa bulan? .......bulan

apa jenis cadangan pangan yang terdapat di desa?
1. Lumbung Hidup (persediaan bahan pangan yang ada di tanah)
2. Lumbung pangan fisik dan isinya)
3. Lumbung pangan hanya fisik saja, tidak terdapat isinya)
4. Tidak ada lumbung hidup dan lumbung fisik
Apakah tersedia sumber air di desa?
1. Ya 2.Tidak

Apakah sumber air tersebut mudah dijangkau ?

*) 1. Terjangkau 0.Tidak Terjangkau

10

Berasal dari mana sumber-sumber air? 1. Sungai 2. Air Tanah/Sumur 3. Air tadah Hujan 4. Mata Air 5.
Air Laut

11

Apa saja Pemanfaatan kebutuhan Air ? 1.Kebutuhan Rumah Tangga 2. Air Minum 3. Pengolahan
lahan/Irigasi

12

Ketersediaan air untuk memenuhi kebutuhan ? 1.Cukup 0.Tidak Cukup

13

Jika tidak cukup, apa upaya yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan air ? 1.Tekhnologi pengelolaan air
bersih 2. Membuat saluran air irigasi 3. Membuat tampungan air hujan 4.Menyalurkan sumber mata air
ke masing-masing Rumah Tangga

14

Apakah sumber daya air yang tersedia terkelola dengan baik atau tidak ?

1. Ya 0. Tidak

15

Jika belum terkelola, mengapa ............(jelaskan)

16

Siapa petugas yang mengelola sumber daya air di wilayah saudara ?* 1. Aparat Desa 2. Aparat
Kecamatan 3. Aparat Kabupaten 4. Petugas yang ditunjuk 5. P3A

17

Bagaimana mekanisme pengelolaan air ....................... ?* 1. Iuran

Lainnya.............

18

Apakah tersedia lahan-lahan yang belum tergarap/ditelantarkan? 1. Ya 0.Tidak

19

Siapa pemilik lahan tersebut ? 1. Per-orangan

20

Berapa luas lahan tersebut?

1. Perorangan ...............(ha)
2. Perusahaan/Swasta...............(ha)
3. Negara ...............(ha)

21

22
23

24

2. Perusahaan/Swasta 3. Negara

Jenis lahan terlantar yang tersedia ?*

1. Tegalan/Ladang/Kebun/Padang Penggembalaan ...............(ha)
2. Sawah (Irigasi semi-teknis/irigasi sederhana/irigasi desa/irigasi pompa/tadah hujan) ...............(ha)
3. Gambut ...............(ha)
4. Hutan ...............(ha)
5. Lahan Pasir ...............(ha)
6. Kolam/Tambak ...............(ha)
Apakah sudah ada tekhnologi tepat guna dalam pengolahan lahan di wilayah tersebut ?*
Sebutkan ..........................
Jenis tanaman mayoritas di wilayah tersebut ? 1.Tanaman Pangan 2. Perkebunan 3. Tanaman
Tahunan/Keras 4. Hortikultura
Jenis-jenis benih yang dihasilkan di wilayah tersebut ? (sebutkan)
1. Benih tanaman pangan...........
2. Benih Perkebunan/Hortikultura ..............
3. Benih Perikanan ..............
4. Benih Peternakan .................

25

Apakah masyarakat menggunakan benih lokal ?

26

Jika Tidak, mengapa.................

27

Bagaimana cara mendapatkan benih tersebut ?*....................

28

Apakah ada penangkar benih lokal ?

29
30
31

2.Hasil kesepakatan 3.

1. Ya 0. Tidak

Apakah benih tersebut sudah memenuhi persyaratan/ bersertifikat?

1. sudah, sebutkan sertifikat darimana........
2. belum
Apakah ada pengelolaan limbah/sampah organik ?
Jika Ya, Sebutkan jenis limbah yang dikelola..................
Bagaimana mekanisme pengelolaan limbah?
1. Dikelola perorangan 2. Dikelola kelompok 3. Swasta 4. Pemerintah

1. Ya 0. Tidak

32

Apakah ada teknologi tepat guna untuk pengelolaan limbah tersebut?

1. ada, sebutkan..........
2. tidak ada

III. ASPEK KELEMBAGAAN

Bentuk kelembagaan apa saja yang mendukung kegiatan ketahanan pangan di

wilayah Saudara ?

1. Lembaga Keuangan Desa

2. Lembaga Layanan Kesehatan
3. Kelompok-kelompok afinitas/Kelompok Usaha
4. Forum Komunikasi Kawasan (FKK)
5. Lumbung Pangan
6. Gapoktan
7. LDPM (Lembaga Distribusi Pangan Masyarakat)
8.......................

Apakah lembaga tersebut mempunyai lokasi/ruang permanen untuk melayani

masyarakat ?
1. Ada tersendiri
2. bergabung dengan sanggar pertemuan masyarakat
3. Ada di kantor desa

Apakah pengurus/pengelola lembaga tersebut sudah di tetapkan melalui SK ?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya, Siapa yang menetapkan SK tersebut ? Sebutkan......

1. Lembaga Keuangan Desa
2. Lembaga Layanan Kesehatan
3. Kelompok-kelompok afinitas/Kelompok Usaha
4. Forum Komunikasi Kawasan (FKK)
5. Lumbung Pangan
6. Gapoktan
7. LDPM (Lembaga Distribusi Pangan Masyarakat)
8.......................

Apakah kelembagaan tersebut masih aktif ? 1. Ya 2. Tidak

Jika Ya, Berapa kali pertemuan dilakukan untuk membahas kegiatan pengembangan kawasan dalam
1(satu) bulan ?
1. 3 Bulan Sekali 2. Tiap Bulan 3. Sesuai Keperluan Masyarakat 4. Tidak Pernah

Apakah pengelola lembaga tersebut pernah mendapatkan pelatihan ? 1. Ya 0. Tidak

Jika Ya, Jenis pelatihan apa yang pernah didapatkan ?
1. Pelatihan Kelembagaan/Dinamika Kelompok
2. Pelatihan Administrasi Keuangan
3. Pelatihan Usaha/Teknis...........(Jenis Pelatihan)
4. Pelatihan Lainnya.......

Fasilitasi apa yang diterima oleh masing-masing kelembagaan tersebut ?

1. Lembaga Keuangan Desa 1. Uang: Rp....... 2. Alat:........ ........... 3. Pelatihan:.........
2. Lembaga Layanan Kesehatan 1. Uang: Rp....... 2. Alat:........ ........... 3. Pelatihan:.........
3. Kelompok-kelompok afinitas/Kelompok Usaha 1. Uang: Rp....... 2. Alat:........ ........... 3. Pelatihan:.........

4. Forum Komunikasi Kawasan (FKK) 1. Uang: Rp....... 2. Alat:........ ........... 3. Pelatihan:.........

5. Lumbung Pangan 1. Uang: Rp....... 2. Alat:........ ........... 3. Pelatihan:.........
6. Gapoktan 1. Uang: Rp....... 2. Alat:........ ........... 3. Pelatihan:.........

10

7. LDPM (Lembaga Distribusi Pangan Masyarakat) 1. Uang: Rp....... 2. Alat:........ ........... 3. Pelatihan:.........
Berapa jumlah kelompok-kelompok usaha yang ditumbuhkan dalam kegiatan pengembangan kawasan ?
1. Kurang dari 5 kelompok
2. 5 s.d 10 Kelompok
3. Lebih dari 10 kelompok
4. Lainnya..........................
Apa jenis-jenis usaha yang dikembangkan kelompok ?*
A. On Farm dibidang :
1. Perikanan ......................
2. Pertanian Tanaman Pangan....................
3. Peternakan .................
4. Hortikultura ....................
5. Lainnya ......................

11
B. Off Farm di bidang :
1. Perikanan ......................
2. Pertanian Tanaman Pangan....................
3. Peternakan .................
4. Hortikultura ....................
5. Lainnya ......................

12

Berapa luas pengusaan lahan ?*

A. On Farm dibidang :
1. Perikanan ......................
2. Pertanian Tanaman Pangan....................
3. Peternakan .................
4. Hortikultura ....................
5. Lainnya ......................
B. Off Farm di bidang :
1. Perikanan ......................
2. Pertanian Tanaman Pangan....................
3. Peternakan .................
4. Hortikultura ....................
5. Lainnya ......................

IV. ASPEK SARANA PRASARANA

SARANA AIR BERSIH
1

Kondisi Fisik sarana penyediaan air ? 1. Baik 2. Sedang 3.buruk 4. Rusak 4. tidak ada

Siapa saja yang ikut terlibat dalam pembuatan perencanaan sarana air bersih tersebut ?
1. Masyarakat 2. Konsultan/Pihak Ketiga

Siapa saja yang ikut terlibat dalam pelaksanaan pembangunan sarana air bersih tersebut ?
1. Masyarakat 2. Konsultan/Pihak Ketiga

Jika melibatkan masyarakat setempat dalam pembangunan, penggunaan material berasal

dari ?
1. Lokal (.........%)
2. Desa Lain (........%)

Sejauh mana kontribusi masyarakat dalam pengelolaan sarana air bersih tersebut ?*
1. Keterlibatan dalam perencanaan
2. Keterlibatan dalam pembangunan fisik sarana
3. Keterlibatan dalam pemeliharaan sarana
4. Keterlibatan dalam perencanaan hingga pemeliharaan sarana
Besarnya dana untuk pembangunan sarana air bersih ?
1. APBN (Rp.........................)
2. APBD I (Rp.........................)
3. APBD II (Rp.........................)
4. Swadaya masyarakat (Rp.........................)
SARANA JALAN
Kondisi jalan
1. Jalan Setapak

1. Baik

2. Jalan Desa 1. Baik

0. Buruk

0. Buruk

7
3. Jalan Usaha Tani 1. Baik

0. Buruk

4. Lainnya
Jika kondisi jalan buruk berapa panjang dan lebar jalan tersebut
1. Panjang ......... (km)

8
2. Lebar ............... (m)

Siapa saja yang ikut terlibat dalam pembuatan perencanaan sarana jalan tersebut ?
1. Masyarakat 2. Konsultan/Pihak Ketiga

10

Siapa saja yang ikut terlibat dalam pelaksanaan pembangunan sarana jalan tersebut ?
1. Masyarakat 2. Konsultan/Pihak Ketiga

11

Jika melibatkan masyarakat setempat dalam pembangunan, penggunaan material berasal

dari ?
1. Lokal (.........%)
2. Desa Lain (........%)

12

Sejauh mana kontribusi masyarakat dalam pengelolaan sarana jalan tersebut ?*

1. Keterlibatan dalam perencanaan
2. Keterlibatan dalam pembangunan fisik sarana
3. Keterlibatan dalam pemeliharaan sarana
4. Keterlibatan dalam perencanaan hingga pemeliharaan sarana

13

Besarnya dana untuk pembangunan sarana jalan?

1. APBN (Rp.........................)
2. APBD I (Rp.........................)
3. APBD II (Rp.........................)
4. Swadaya masyarakat (Rp.........................)
SARANA KESEHATAN

14

15

16

17

18

Jenis layanan kesehatan yang tersedia di wilayah Saudara ?

1. Posyandu 2. Polindes 3. Puskesmas 4. Tidak Ada 5. Lainnya.............
Kondisi bangunan sarana kesehatan
1. Baik
2. Sedang
3. Buruk/Rusak
Apakah lembaga layanan tersebut memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat ?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, Berapa kali layanan kegiatan kepada masyarakat ?
1. 1-2 Bulan Sekali
2. 2x sebulan
3. Lainnya.........
Jenis layanan yang diberikan ?
1. Penimbangan balita
2. Pemberian makanan tambahan 3. Pemeriksaan Ibu Hamil
Penyuluhan Kesehatan dan Gizi 5. Imunisasi 6. Lainnya......
SARANA PASAR

19

Apakah sudah ada pasar di wilayah Saudara ?

1. Ya 2. Tidak

20

Jika Ya, Jenis pasar yang ada ? 1. Pasar Kecamatan 2. Pasar Desa 3. Pasar Musiman 4.
Pasar Mingguan

21

22

23

24

Kondisi pasar yang ada ?

1. Baik
2. Sedang
3. Buruk/Rusak
Berapa jarak tempuh ke pasar dari tempat Saudara ?*
1. Jauh
2. Sedang
3. Dekat
Untuk pasar di perbatasan, Siapa konsumen terbesar yang memanfaatkan ?*
1. Penduduk lokal
2. Luar Wilayah kecamatan
3. Negara tetangga di perbatasan
Apa jenis komoditas yang di jual di pasar tersebut ?
1. Bahan Pangan
2. Peternakan
3. Pasar Umum
4. Pasar Komoditas

4.