INSTALASI PEMERINTAH

......................
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL

TAHUN 2015
DATA PRIBADI

1 . Nama Lengkap
2 . Nomor KTP
3 . Jenis Kelamin
4 . Tempat/Tgl Lahir
5 . Agama
6 . Status Perkawinan
7 . NIP
8 . Pangkat
9 . Jabatan
10 . Unit Kerja
11 . Alamat :
- Kantor
- Rumah
12 . No. Telepon
I.

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
............

.
.
: .
.
: .

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

HARTA KEKAYAAN
I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

I.3.

SURAT BERHARGA

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

I.6.

HUTANG

PENGHASILAN
II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

II.5.

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

II.7.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1.
PENGELUARAN RUTIN

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

II.7.2.

PENGELUARAN LAINNYA

Lembar Ke-1 : untuk pimpinan

AAN APARATUR SIPIL NEGARA

015

ADI
NPWP

.... .... ..................

Mulai tanggal
.... .... ..................
Mulai tanggal
.... .... ..................
................................................

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

Kode Pos
Kode Pos

Rp.

,-

Rp.

,-

Rp.

,-

Rp.

,-

Rp.
SUB TOTAL HARTA
(-)
TOTAL HARTA KEKAYAAN

TOTAL PENGHASILAN
(6)=(1+2+3+4+5)
(-)

Rp.

,-

Rp.

,-

Rp.

,-

Rp.

,-

Rp.

,-

Rp.

,-

Rp.

,-

Rp.
Rp.

,,-

Rp. . . . . . . . . . . . . . . . ,-

(-)
TOTAL PENGELUARAN (8)
PENGHASILAN BERSIH
(6) - (8)

Rp. . . . . . . . . . . . . . . . ,Rp.
,Rp.
,-

____________,___________2015
yang melaporkan

0
NIP

I.

HARTA KEKAYAAN
I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No

Jenis Harta

Luas Tanah / Luas

Bangunan

Atas Nama

Harga Perolehan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH
I.2.

HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No

Jenis Alat Transportasi

No Polisi / Merek / Model /

Tahun Pembuatan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nilai Perolehan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH
I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

No

Jenis Usaha

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Jumlah / Satuan

Omset Per bulan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No

Jenis Harta

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Jumlah / Satuan

Harga Perolehan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH
I.3.

SURAT BERHARGA
No

Jenis Surat Berharga

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Jumlah Lembar / % Kepemilikan

Nama Perusahaan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No

Jenis Kas

Atas Nama / Hubungan

Keluarga

Nama Bank / Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH
I.5.

PIUTANG
No

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank / Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1)
1

(2)

(3)

(4)

(5)

2
3
4
JUMLAH
I.6.

HUTANG
No

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank / Lembaga

Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH
II. PENGHASILAN

II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok
(1)

Tunjangan Jabatan
(2)

Tunjangan Lain
(3)

JUMLAH

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No
Jenis Penghasilan
(1)
(2)

Lembaga
(3)

Total Penghasilan Bersih

(4)

1
2
3
4
5
JUMLAH

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No
Jenis Penghasilan
(1)
(2)

Lembaga
(3)

1
2
3
5
JUMLAH
II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan Bersih

(4)

Potongan - Potongan
(4)

No
(1)

Jenis Penghasilan
(2)

Alamat Pemberi Hibah

(3)

Total Penghasilan Bersih

(4)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH

II.5.

II.7.

PENGHASILAN SUAMI / ISTRI YANG BEKERJA

No
Nama Suami / Istri
(1)
(2)

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1
PENGELUARAN RUTIN

Pekerjaan
(3)

Total Penghasilan Bersih

(4)

No
(1)
1

Nama Pengeluaran
(2)
Konsumsi Rumah Tangga

Transportasi

Pendidikan

Jenis Pengeluaran
(3)
1. Pangan (Beras + Lauk pauk)
2 . Sandang
3. Air
4. Listrik
5. Telepon
6. Lain-lain
1. Bensin
2.
3.
4.
5.
6.
1. SPP
2 . Buku
3. Alat Tulis
4. Lain - lain

PENGELUARAN LAINNYA
Nama Pengeluaran
(2)
Kesehatan

Rekreasi

Jenis Pengeluaran
(3)
1. Biaya Dokter
2 . Obat - Obatan
3. Lain - lain

1.
2.
3.
4.

RP.
US $

RP.
US $

RP.
US $

TOTAL PENGELUARAN

II.7.2
No
(1)
1

Pengeluaran Per Tahun

(4)

RP.
US $

Pengeluaran Per Tahun

(4)

RP.
US $

RP.
US $

PPh Pribadi

Pajak Lainnya

Pengeluaran Lainnya

1.
2.
3.
4.

RP.
US $

1. PBB
2 . Pajak Kendaraan
3.
4.

RP.
US $

1.
2.
3.

RP.

4.

US $

TOTAL PENGELUARAN

RP.

TOTAL PENGELUARAN

III. DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI / SUAMI
Nama istri / Suami
(1)

III.2.

DATA ANAK
No
(1)

Nama Anak
(2)

US $

Tempat / Tanggal Lahir

(2)

Tempat / Tanggal Nikah

(3)

Pekerjaan
(4)

Tempat / Tanggal Lahir

(3)

Jenis Kelamin
(4)

Pekerjaan
(5)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(6)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(6)

Nilai Saat Pelaporan (Rp)

(6)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(6)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(6)

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(6)

Penghasilan Bersih
(5)=(1+2+3)-(4)

Alamat Rumah
(5)

Alamat Rumah
(6)