Pubertad precoz

P u b e r t a d p r e c o z

Teresa Ortiz Picón, MD

Endocrinóloga pediatra y de la adolescencia
Universidad Militar Nueva Granada
Hospital Militar Central

Álvaro Barrera Prada, MD

Endocrinólogo pediatra
Universidad de Chile
Cúcuta

Mauricio Coll Barrios, MD

Endocrinólogo pediatra
Servicio de Endocrinología Pediátrica
Hospital de la Misericordia

Generalidades Gráfica 1
White A. USA/NCHS
1973 12.8”
El inicio del desarrollo puberal involucra una Tanner & Davies 1985 10.9* 12.7*
12.9”
serie de mecanismos neuroendocrinológicos, los USA/PROS 1997 10.0”
USA/NHANES 2001 9.7* 12.5*
cuales aún no han sido totalmente aclarados. Se Black A., USA/PROS
1997 8.9” 12.2”
han considerado como factores desencadenan-
Finland 1993 13.3”
tes de este proceso causas genéticas, raciales, Sweden 1996 10.8* 13.2*
ambientales, nutricionales y patrones de cambio Denmark 1998 11.2* 13.0”
secular del desarrollo. UK 1993 11.2* 13.0*
Germany 1996 10.8* 13.5*
Netherlands 2000 10.7* 13.2*
En la especie humana, el rango normal de Belgium 1985 13.1*

inicio de la pubertad abarca un período muy Switzerland 1983 10.9* 13.4*

France 2001 12.6”
amplio de tiempo, entre 4 a 5 años. Dicho patrón Italy 1995 12.0*
es único en el reino animal, y en ocasiones Spain 2002 10.7” 12.6”
Greece 1999 10.6” 12.3” “ mean
hace difícil la clasificación de casos normales * median

y anormales. Teniendo en cuenta lo anterior, es Well-off, Hong Kong

1997
9.8* 12.4*

indispensable que los límites de edad normales Japan 1992 12.6*

India 1998 12.1”
para la pubertad sean revisados periódicamente, Thailand 1997 12.5”
y se determinen rangos normales de acuerdo Chile 2000 12.5”
10.4* 12.6*
con cada región (gráfica 1). Venezuela 2000

Cameroon 1999 13.2”

South Africa 1990 10.4” 13.2”
Es muy importante que el pediatra se fami- 8 9 10 11 12 13 14

Edad
liarice con la valoración del estado de desarrollo
B2

Menarquia

puberal de sus pacientes, y permanezca alerta,

no solamente en la edad de inicio puberal, sino En la pubertad precoz central (PPC) existe una
con respecto a la velocidad de progresión de activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-
dichos cambios. gonadal (HHG) que incrementa la producción de

38  Precop SCP
 Teresa Ortiz Picón, MD - Álvaro Barrera Prada, MDLuis
esteroides sexuales, los que a su vez estimulan la
velocidad del crecimiento, el avance en la edad ósea
y la aparición de los caracteres sexuales secundarios
en ambos sexos. Sin tratamiento esta condición
produce un adelanto de los eventos puberales y
una fusión prematura de la placa de crecimiento
con deterioro variable de la estatura final.
La PPC muestra características clínicas muy
variables, tanto en la edad de comienzo como en
la rapidez de los cambios observados, pudiendo
corresponder clínicamente a pubertad precoz de
evolución lenta o rápidamente progresiva, y sien-
do el tratamiento más necesario en esta última.
La PPC debe distinguirse de la pubertad precoz
periférica, que es independiente de gonadotropi-
nas, en la cual, al menos inicialmente, no ocurre
activación del eje HHG.
De acuerdo con la aparición de cada uno de
los caracteres sexuales en distintas épocas de la
vida, se pueden definir los límites para pubertad
precoz de la siguiente manera:
En niños:
• Testículos de 4 cc o mayor de 2,5 cm de longitud
antes de los 9 años.
• Vello púbico en estadio P2 antes de los 9 años.
En niñas:
• Nódulo mamario o M2 antes de los 8 años.
• Vello púbico o P3 antes de los 8,5 años.
• Menarquia antes de los 9,5 años.
Clasificación y etiología de la
pubertad precoz
La pubertad precoz puede ser clasificada en dos
categorías:
a) Central, completa, o pubertad precoz gonadotro-
pino-dependiente.
b) Periférica, incompleta, o pubertad precoz gonado-
tropino-independiente.
- Mauricio
Fernando
CollGómez
Barrios,Uribe
MD
Formas combinadas de pubertad precoz cen-
tral y periférica también pueden presentarse.
• Pubertad precoz central: aparición de
caracteres sexuales secundarios que sigue una
progresión normal, desarrollo testicular en el
varón y desarrollo mamario en la mujer, junto
a un aumento de la velocidad de crecimiento
antes de los 8 años de edad en la mujer y de los
9 en el varón. También se considera pubertad
precoz femenina el presentar menarquia antes
de los 9 años. En la mujer el primer signo
puberal es el desarrollo mamario en más del
90% de los casos y en el varón, el crecimiento
testicular.
El desarrollo del vello pubiano puede ser el
primer signo puberal en las mujeres, aunque al
igual que en los varones puede tratarse solo de
una adrenarquia aislada.
La PPC resulta de una temprana activación
del eje HHG.
Los niños con pubertad precoz verdadera
tienen una incidencia mayor que las niñas
de lesiones orgánicas del sistema nervioso
central.
En las niñas la etiología es desconocida en
un 80 al 90% de los casos; en cambio en niños,
hasta en un 50% de los casos se encuentra una
causa orgánica subyacente.
Dentro de las entidades que producen PPC,
el hamartoma hipotalámico es la causa más fre-
cuente. Se caracteriza por inicio temprano de
la pubertad; generalmente las manifestaciones
se presentan antes de los tres años, es muy rara
su asociación con crisis gelásticas (risa) o crisis
convulsivas.
Los hamartomas son malformaciones
benignas del cerebro formadas por desorgani-
zación neuronal pero con células normales y
elementos gliales. Generalmente estas lesiones
se desarrollan en el piso del tercer ventrículo
CCAP  Volumen 7 Número 2  39
 Pubertad precoz
en el hipotálamo y pueden contener neuronas
secretantes de GnRH o TGFα (factor de creci-
miento transformador) secretado por células
astrogliales. El TGFα es un factor trófico que
activa las neuronas productoras de GnRH.
Otras causas menos frecuentes de PPC inclu-
yen el hipotiroidismo de larga data y los trastor-
nos a nivel del sistema nervioso central como
hidrocefalia, neurofibromas y tumores como los
pinealomas, o la irradiación cerebral.
La definición de PPC ha sido cuestionada a
raíz de los resultados de estudios epidemioló-
gicos que, examinando una población de más
de 17.000 niñas de diferentes estados norte-
americanos, describen una mayor incidencia
de tejido mamario y/o vello pubiano en niñas
menores, demostrando que el 48% de las niñas
de raza negra y el 15% de las blancas tienen
vello pubiano y/o botón mamario antes de los
8 años. En ellas la edad promedio de inicio del
desarrollo mamario fue de 9,9 años en niñas
blancas y 8,8 en niñas negras.
A pesar de que este trabajo ha sido muy
valorado por el gran número de pacientes de
diferentes lugares y etnias que incluyó, tiene
reparos metodológicos como el sesgo de reclu-
tar población que asiste espontáneamente a
consulta pediátrica. Es posible que muchas lo
hayan hecho precisamente por el desarrollo
mamario temprano; además no realizan estudio
etiológico ni seguimiento de los casos, por lo
que muchos de ellos podrían corresponder solo
a telarquias transitorias. Una prueba de esto es
que la menarquia en esta población ocurrió en
promedio a los 12,8 años, sensiblemente similar
a décadas anteriores.
Una posible explicación a este fenómeno se
puede encontrar en la alta incidencia de obe-
sidad de la población norteamericana, factor
que, como se sabe, puede estar involucrado en
el desarrollo precoz, a través de un aumento
de los niveles de leptina. Así se confirma en
un estudio realizado en la misma población, el
40  Precop SCP
cual demuestra inequívocamente una relación
entre el desarrollo precoz y el índice de masa
corporal de estas pacientes.
Por todo lo señalado, creemos que los nuevos
criterios adoptados para la población femenina en
Norteamérica no son universalmente aplicables
en este momento, así que no se justifica cambiar
las edades límite previamente señaladas.
• Telarquia precoz (TP): es el crecimien-
to uni o bilateral de las glándulas mamarias
femeninas antes de los 8 años, en ausencia de
otros signos puberales como vello pubiano,
crecimiento acelerado o adelanto significativo
de la edad ósea. La mayoría de los casos de TP
se presentan antes de los 2 años de vida, y en
algunos se trata de una persistencia del brote
mamario neonatal; sin embargo, cuando la TP
se inicia después de los 2 años de vida y cuando
el volumen mamario es superior al grado 2 de
Tanner, preocupa su posible evolución hacia
una PPC.
Los casos de TP aislada no deben tratarse
con ningún medicamento y solo deben ser
controlados observando la evolución del desa-
rrollo puberal y los incrementos de estatura a
intervalos regulares cada 4-6 meses, hasta que
inicien su pubertad normal.
• Pubarquia precoz (PP) o adrenarquia
precoz: es la aparición de vello genital en ausen-
cia de otros signos puberales, antes de los 8
años en la mujer o de los 9 en el varón. Puede ir
asociada a vello axilar y/u olor axilar y/o aumento
de actividad de las glándulas sebáceas de la cara.
Suele acompañarse de discreto aumento de la
velocidad de crecimiento y de la edad ósea. La
PP puede ser idiopática, también denominada
“adrenarquia fisiológica”, que corresponde a la
mayor parte de los casos, o ser el primer signo
de una condición patológica como hiperplasia
suprarrenal no clásica, uso inadvertido de
andrógenos, tumores virilizantes o productores
de gonadotropina coriónica (solo en varones) o
de una PPC.
 Teresa Ortiz Picón, MD - Álvaro Barrera Prada, MDLuis
Diagnóstico
1. Clínica: son de gran importancia la edad de
inicio, la aceleración de la edad ósea y de la velocidad
de crecimiento. En la mayoría de los casos se hace
necesario el seguimiento clínico para verificar la
progresión de las características sexuales.
2. Niveles hormonales: los niveles basales
de LH y FSH no son muy útiles para establecer el
diagnóstico de PPC, aunque podrían servir como
referencia para identificación de algunos casos de
pubertad precoz. Su interpretación depende del
método utilizado y del laboratorio donde se efec-
túan. Un valor de LH por radioinmunoensayo (RIA)
superior a 12 UI/l en varones o mayor a 10 UI/l en
mujeres pesquisa cerca del 90% de los casos.
Los niveles basales de esteroides sexuales
resultan de mayor utilidad en varones. Una con-
centración plasmática de testosterona matinal
superior a 27 ng/dl sugiere activación puberal. En
niñas, un nivel de estradiol superior a 15 ng/ml es
sugerente de pubertad.
3. Test dinámico con análogos (GnRH o
LHRH): el test consiste en determinar los niveles
básales y posestímulo de LH, FSH, estradiol y
testosterona; se realiza mediante la aplicación de
un análogo de GnRH por vía IV a dosis de 100
µg/m2; y toma de muestras de LH y FSH, a los
30 y 60 minutos, para compararlas con los niveles
basales.
En caso de elevar la LH basal en 4 a 6 veces o
duplicar la FSH basal, se considera que el pacien-
te se encuentra en la etapa puberal. Utilizando
método ICMA, un pico de LH superior a 5 UI/l es
indicador de pubertad en ambos sexos. Estudios
en niñas normales utilizando RIA han sugerido,
como puntos de corte para el diagnóstico de
pubertad precoz, una relación LH/FSH igual o
superior a 0,7 en la mujer y > 2,6 en varones. Con
los métodos ultrasensibles la relación disminuye,
y LH/FSH superior a 0,3 (ICMA) o a 0,35 (IFMA)
en mujeres tiene un 100% de especificidad para
el diagnóstico de PPC.
- Mauricio
Fernando
CollGómez
Barrios,Uribe
MD
En varones, establecer un punto de corte para
el índice LH/FSH resulta más discutible. Se prefiere
como criterio el aumento de LH con respecto al
valor basal. Un aumento neto de LH de 25 UI/l
(RIA) es indicador de PPC en varones.
En algunos pacientes con manifestaciones
clínicas de pubertad muy incipientes se pueden
medir los esteroides sexuales a las 8 y 24 horas
para evaluar el incremento posterior al test de
estímulo con GnRH.
Imaginología
• Edad ósea: esta debe ser realizada a partir de
la radiografía de los huesos de la mano izquierda,
informada por un radiólogo infantil y revisada
siempre por el endocrinólogo infantil. El informe
puede utilizar diferentes métodos, siendo los más
usados el de Greulich y Pyle y el de Tanner. En los
casos de PPC la edad ósea está adelantada, salvo
en etapas muy iniciales del proceso.
En los casos en los cuales el conjunto de exá-
menes señalados y el contexto clínico establecen
el diagnóstico de PPC, debe realizarse estudio de
imágenes cerebrales con especial atención a la región
hipotálamo-hipofisiaria, en particular la tomografía
axial computarizada (TAC) y resonancia nuclear
magnética (RNM) de silla turca y cerebro. Aproxima-
damente el 50% de los varones y el 15% de las mujeres
presentan una causa neurogénica o tumoral de su
pubertad precoz. En los varones existe una incidencia
superior al 50% de causas neurogénicas.
• Ecografía pelviana: debe ser realizado por
un radiólogo infantil utilizando un transductor
apropiado. El largo uterino, así como su mor-
fología, son los parámetros más importantes del
ultrasonido. El incremento de la relación cuerpo-
cuello, una longitud uterina mayor de 4 cm y la
presencia de línea endometrial son evidencias
de que estas estructuras han estado sometidas
al estímulo estrogénico. La determinación del
volumen y la morfología ovárica también es útil.
Ovarios mayores a 2 ml de volumen sugieren que
la pubertad se ha iniciado.
CCAP  Volumen 7 Número 2  41
 Pubertad precoz
Criterios diagnósticos:
a) Edad ósea mayor que la edad cronológica.
b) Edad talla mayor que edad cronológica.
c) Test de GnRH reactivo.
d) Estradiol mayor de 15 pg/ml en mujeres, tes-
tosterona mayor de 27 ng/ml en varones.
e) Volumen ovárico mayor de 2 cc.
Tratamiento de la pubertad
precoz verdadera
Lo primero que hay que señalar es que no todos
los casos de PPC deben ser tratados, en especial
las PPC lentamente progresivas, en las cuales no
se compromete la talla final y la menarquia se
presenta a una edad normal.
Como se ha mencionado previamente, la
pubertad precoz central representa un heterogéneo
grupo de pacientes, de manera que no resulta fácil
establecer consensos e indicaciones generalizadas
a todos los casos. Hay muchas variables por consi-
derar como la edad de comienzo, la edad ósea, la
velocidad de evolución de los cambios puberales y
el impacto psicológico de la pubertad en el paciente
y su familia. Por ello la decisión terapéutica es
esencialmente individual y debe ser tomada en
conjunto entre el paciente y su familia, con la
asesoría del endocrinólogo infantil.
1. Objetivos del tratamiento
a) Frenar la aparición de caracteres sexuales se-
cundarios.
b) Retardar el cierre epifisiario.
c) Evitar problemas psicosociales.
d) Prevenir el sangrado menstrual en las niñas.
e) Tratar la causa desencadenante.
2. Agentes utilizados
• Análogos de la GnRH: para el tratamiento de
la PPC, desde hace aproximadamente 20 años,
se utilizan los análogos de LHRH de depósito
42  Precop SCP
LHRHa. Estas moléculas tienen un efecto supe-
ragonista con respecto al LHRH endógeno. Los
LHRHa tienen mayor afinidad al receptor de
LHRH, mayor potencia y mayor resistencia a la
degradación enzimática. La dosis varía según el
fármaco utilizado. Se sugieren dosis entre 60-140
µg/kg en el caso de la triptorelina, y de 90-300
µg/kg para el acetato de leuprolide, en inyección
intramuscular que se aplica cada 28 días.
Con las dosis señaladas, más del 95% de
los pacientes logra adecuado bloqueo de su
pubertad. Como la respuesta al tratamiento es
individual, existe este amplio rango de dosis.
Hacia los 3 a 6 meses de iniciado el trata-
miento, es posible apreciar la supresión clínica y
paraclínica. Por esto se recomienda hacer control
con el test GnRH en este momento.
3. Criterios paraclínicos que indican
adecuada supresión
Se debe controlar la velocidad de crecimiento,
la involución de los caracteres secundarios y
las modificaciones de la edad ósea (esta cada
seis meses).
La efectividad del tratamiento debe ser
medida por parámetros bioquímicos, a los tres
meses de iniciado:
a) LH: 0,5 a 1 UI/L. Si LH es > de 2 UI/L, la supre-
sión no es óptima y se debe aplicar el análogo
cada tres semanas.
b) Estradiol menor de 8 pg/ml.
c) En niños testosterona menor de 3 ng/l.
Los efectos secundarios de los análogos de
GnRH son mínimos, ocasionalmente sangrado
vaginal transitorio después de iniciar el trata-
miento, el 5% tiene reacción local que se mani-
fiesta por eritema, induración y absceso estéril.
Algunos estudios han demostrado disminución
de la densidad mineral ósea; otros, a pesar de
tratamiento durante muchos años, han mostrado
densidad mineral ósea normal.
 Teresa Ortiz Picón, MD - Álvaro Barrera Prada, MDLuis
Lecturas recomendadas
1. Styne DM. New aspects in the diagnosis and treatment of
puberal disorders. Pediatr Clin North Am 1997;44(2):505-
29.
2. Klein KO. Precocious puberty: who has it? Who should be
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3. Pombo Arias M. Pubertad precoz. En: Pombo Arias M. Tratado
de endocrinología pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ediciones Díaz
de Granados; 1997. p. 692-9.
4. Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders. In:
Rosenfield RL. Pediatric endocrinology. Pittsburg, Pensylvania:
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5. Styne DM. The testes disorders of sexual differentiation and
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6. Mahachoklertwattana P, Kaplan SL, Grumbach MM.
The luteinizing hormone-releasing hormone-secreting
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Fernando
CollGómez
Barrios,Uribe
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9. Walvoord EC, Pescovitz OH. Combined use of growth
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in precocious puberty: teoretic and practical considerations.
Pediatrics 1999;104(4 Pt 2):1010-4.
10. Haddad NG, Pescovitz OH. Advances in the diagnosis and
treatment of precocious puberty. A current review of pediatric
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17.
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everything in between. A current review of pediatric
endocrinology. Serono Symposia International 2007. p. 129-
42.
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endocrinology. 5th ed. 2007. p. 273-303.
CCAP  Volumen 7 Número 2  43
 Pubertad precoz

examen consultado
22. Se presenta a su consulta una A. realizar un carpograma
lactante de 18 meses de edad
B. realizar un test de GnRH
con desarrollo mamario bilateral
escaso; la madre refiere que ha C. observar la evolución de su telarquia y
disminuido desde el nacimiento, controlar periódicamente
no hay signos de otras
características sexuales. ¿Cual D. iniciar análogo de Ngr
sería la conducta más apropiada
en este caso?

23. En el caso de una niña A. pubertad precoz central

preescolar que presenta
B. síndrome de McCune Albright
de forma súbita sangrados
menstruales irregulares durante C. pubertad precoz periférica
los últimos tres meses, sin otras
características sexuales, ¿cuál D. hamartoma hipotalámico
sería la etiología más probable?

24. Consulta un paciente varón A. dejar sin estudio y observar si hay

de cinco años, que, según los
padres, presenta vello púbico y
aumento de tamaño del pene
desde hace tres meses. La
conducta más apropiada con
este niño sería:
progresión de las características
B. realizar estudio imaginológico de hipófisis
C. iniciar terapia con análogo de GnRH
D. llevar a cabo estudios hormonales y test de
estimulación con análogos

E. b y c

25. ¿Cuál de las siguientes A. obesidad infantil

causas puede ser la de mayor
B. síndrome de McCune Albright
importancia en el adelanto de las
edades de inicio de la pubertad C. hamartoma hipotalámico
en estudios de poblaciones?
D. disruptores hormonales

26. Dentro de las indicaciones A. preservar talla final

para iniciar tratamiento de
bloqueo puberal, las dos más
importantes son:
B. disminuir ansiedad de los padres
C. mejorar la adaptación psicosocial del niño a
sus pares

D. retrasar la edad de menarquia

E. a y c son correctas

44  Precop SCP