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I. IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE:
L O C A L I D A D:
ENTIDAD O DELEGACIN:
UNIDAD DE ADSCRIPCIN:
M U N I C I P I O:
CLAVE DE LA UNIDAD:
JURISDICCIN O EQUIVALENTE:
INSTITUCIN:
TERMINACIN DE
ESTUDIO:
INICIO DE ESTUDIO:
FECHA DE NOTIFICACIN:
Da
Mes
Ao
Da
DIAGNSTICO PROBABLE:
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
DIAGNSTICO FINAL:
Sexo:
Apellido Materno
Nombre
Edad:
Meses
Aos
Das
Lugar de residencia:
Calle y Nm. o Lugar de Residencia
Municipio
Clave
Entidad
Clave
Colonia o Localidad
C.P.
Telfono (s)
Da
Mes
Ao
III.b TRATAMIENTO
T
Da
Fecha
Mes
Resultados
V. DATOS EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA:
Local
Importado
Ao
Indique el lugar de procedencia para caso importado
Localidad
Municipio
Mes
FUENTE DE INFECCIN.
Estado
Salida:
Ao
Da
Investigada
Otra persona
Alimentos
Agua
Fomites
Animales
Otras
MECANISMOS DE TRANSMISIN:
Persona a persona
Area
Digestiva
Fomites
Vectores
Otros
T= Tipo: PR= Preliminar CF= Confirmatorio CT= Control
ESTE FORMATO SE REQUISITA POR CUADRUPLICADO: ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE, UNA COPIA PARA LA JURISDICCIN SANITARIA RESPECTIVA,
OTRA COPIA PARA EL NIVEL ESTATAL Y LA LTIMA COPIA PARA LA DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
UTILIZAR PAPEL CARBN. EN CASO NECESARIO SE PUEDEN AGREGAR HOJAS
Mes
Ao
Confirmada
EDAD
NOMBRE Y DOMICILIO
VIII. EVOLUCIN
SEXO
CONTACTO**
Si
CASO
Si
No
X. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
No
Se estableci integramente?
Qued con secuelas?
Qued como portador?
Se perdi?
Falleci?
Fecha de la defuncin:
Da
Mes
Si
Ao
No
Nm.
Da
Mes
Ao
EDAD EN AOS O MESES CUMPLIDOS. LOS MESES SERN INDICADOS CON UNA "m"
** I= INTRADOMICILIARIO, E= EXTRADOMICILIARIO
ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO POR EL EPIDEMILOGO O PERSONAL DESIGNADO