Alguns Desafios Conceituais e Técnico- operacionais para o Desenvolvimento do Progra- ma de Satide da Familia como uma Proposta Transformadora do Modelo Assistencial CESAR AUGUSTO ORAZEM FAVORETO' KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JR? RESUMO. Este artigo discute algumas questées tedrico-conceituais ¢ técnico-operacionais gue vém fundamentando os servigos ¢ as praticas dos profissionais médicos do Programa de Sade da Familia (PSF) no Brasil, Foram utilizados dados de 1rés fontes distintas: a) textos que configuracam 0 debate internacional sobre promogio de satide e satide da familia; b) documentos e propostas do Ministério da Satide e c) dados produzidos em estudos empiricos sobre a implantacdo do PSF em algumas localidades no Brasil. Procura-se situar, no novo arranjo organizacional proposto pelo programa, os limites ¢ desafios postos ao desenvolvimento de saberes € priticas de satide capazes de con- Iribuir para a ampliagdo da resolutividade e da integralidade das intervengoes individuais e coletivas em saiide, no ambito da atencio bisica do SUS. Palavras-chave: Satide da familia; promogo da satide; biomedicina; prética médica. PHYSIS: Rev. Snide Coletiva, Rio de Janeiro, 12(1):59-75, 200259Cesar Augusto Orazem Fayoreto € Kenneth Rochel de Camargo Jr. A Expansao do PSF e Seus Impasses Desde 1994, o Ministério da Satide do Brasil vem introduzindo o Progra- ma de Satide da Familia (PSF), no ambito do SUS. Entretanto, foi a partir de 1998, com a efetiva transferéncia dos recursos do Piso de Atengéo Basica (PAB fixo e varidvel) para os fundos municipais de satide, que os municfpios aceleraram a implantagao das equipes de satide da familia. O repasse dos recursos traduziu para os municfpios, principalmente os de pequeno e médio portes, a prioridade politica que 0 Ministério da Saide vinha anunciando para a organizagéo da atengiio bésica e, em particular, para o PACS (Programa de Agentes Comunitarios de Satide) ¢ o PSF. Essa expansao seguiu uma tendéncia de cobertura em dreas menos assistidas, representadas por pequenos municipios, distantes dos aglomera- dos urbanos, e/ou para cidades de médio porte (até 100 mil habitantes). A tendéncia ocorreu nao somente pela légica natural de ampliar a cobertura em areas desassistidas mas, principalmente, pelo que representou, para os municipios menores, 0 poder de indugao financeiro utilizado pelo Governo federal para execucio dessa politica. Por outro lado, 0 Ministério da Satide priorizou a implantagdo do PSF nos municipios com baixos indicadores so- ciais e de satide, procurando articulé-lo mais intensivamente a outras agdes e politicas sociais do governo’. Ja em 1999, 0 Ministério reconhecia ter ocorrido um processo de pulve- rizago das equipes de satide da familia nos municipios que tinham aderido ao programa, principalmente naqueles de médio € grande portes. As equipes vinham sendo implantadas, sobretudo, em Areas mais carentes e/ou de gran- de “risco sanitério”. Isso foi considerado, naquele momento, como um fato que anularia a capacidade do PSF para desencadear um reordenamento dos sistemas municipais de satide, isto é, transformar-se em estratégia estruturante dos sistemas locais de satde. Para corrigir tal rumo, o Ministério da Satide reajustou, em novembro de 1999, os valores dos incentivos para introdugao do programa e criou uma nova modalidade para o seu calculo, remunerando de forma diferenciada os municipios que apresentassem maior cobertura populacional pelas equipes de satide da familia. No entanto, ao final de 2000, as medidas de incentivo financeiro ainda nao tinham sido suficientes para a ampliagéo do Programa de Satide da Familia nas grandes cidades do pais. Das 10.402 equipes implantadas, a grande maioria encontrava-se em municipios com menos de 100 mil habitan- tes (Brasil/MS/COSAC, 2000). Entre as justificativas para esse quadro, 60 PHYSIS: Rev. Saiide Coletiva, Rio de Janeiro, 12(1}:59-75, 2002Alguns Desafios Conceituais e Técnico-operacionais para 0 Desenvolvimento... esto os elevados investimentos em recursos financeiros, humanos e mate- riais necessdrios para introdug&o ou ampliagdo da cobertura do PSF. Por conseguinte, foi criado um circulo vicioso que tem dificultado que grandes cidades atinjam, de acordo com os critérios vigentes, maiores valores de incentivo, redugaio do daplo gasto e das dicotomias no processo de transic¢fio entre a rede do PSF e a rede tradicional preexistente. A despeito disso, so inegdveis alguns avangos na expansiio do PSF. Fstudo realizado pelo Ministério da Saide, em 1999 — Avaliagéo da Im- plantagéo e Funcionamento do Programa de Saide da Familia - PSF — evidencia varias indicagdes do aumento da cobertura assistencial ¢ do incremento de algumas ag6es programaticas produzidas pela implantagao do PSF até entio, tais como: significative aumento no acesso as consultas médicas de pré-natal (de 43,8% para 93,7%); elevagdo na utilizagiio do Cartio da Crianga no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil (de 53,1% para 98,3%); maior captagio de hipertensos (de 13,9% para 96%), com concomitante aumento no tratamento desses pacientes (de 34,8% para 98,5%)*. Em relagdo as limitagdes e precariedades do programa, o mesmo traba- Tho identificou, como problemas principais, as condigées fisicas das unidades de PSF e a caréncia de recursos materiais minimamente necessirios (como equipamentos ¢ medicamentos) para assisténcia 4s gestantes e aos doentes crénicos nas unidades de satide da familia. A essas andlises e avaliagdes sobre o desenvolvimento do PSF, parece necessdrio agregar uma abordagem qualitativa desse processo. Esta, por sua vez, deve permitir perceber melhor a forma como vém sendo concebidas ¢ realizadas as praticas em satide no programa, tendo em vista 0 objetivo de contribuir para a promogdo de transformagées ¢ melhoria do sistema de atengio basica a satide. Neste sentido, este estudo® examinou a trajetoria de implantagao do pro- grama em algumas realidades assistenciais locais, entrevistande gestores, gerentes ¢ médicos do PSF nos municfpios de Teresina, Rio de Janeiro e Volta Redonda‘, Para subsidiar 0 trabalho, foram também consultadas ava- liagdes de experiéncias de implantagio do PSF dos municipios de Natal, Vitéria da Conquista e Contagem’. Buscou-se identificar aspectos organizacionais e relativos &s préticas em satide que delineiam avangos e/ ou dificuldades para a consolidagio do PSF como uma estratégia institucional estruturante de um novo modelo assistencial para a atengio basica. A observagio das praticas em satide no PSF procurou compreender 0 PHYSIS: Rev, Saiide Coletiva, Rio de Janeiro, 12(1):59-75, 200261Cesar Augusto Orazem Favoreto € Kenneth Rochel de Camargo Jr. modo como elas vém sendo concebidas e realizadas a partir do novo arranjo organizacional proposto e qual o papel do programa na constituigaéo de novos saberes e priticas de satde capazes de contribuir para a resolutividade ¢ a integralidade das intervengGes sanitdrias no SUS. Os Desafios Conceituais a Serem Enfrentados na Organizacao dos Servigos e das Praticas no PSF Na trajetéria de implantagdo do PSF nos municipios estudados, tem pre- dominado uma estratégia de extensdo de cobertura assistencial, o que vem determinando um formato técnico ¢ operacional para as equipes de PSF e sistemas municipais e regionais, caracterizado pela introdugio de agées focalizadoras. Essas caracteristicas, de certa forma, podem tornar-se fator limitante & sua evolugio como estratégia substitutiva do modelo assistencial da atengio basica. Portanto, o caminho percorrido pela implantagao do PSF, apesar das intengdes em contrdrio, ainda tem sido marcado pela introdugao de uma pratica de medicina simplificada e dirigida as regides e grupos sociais em situacdo de exclusao social e sanitéria. Entre as implicagdes da expansio do PSF como um projeto de extensao de cobertura, encontram-se questdes como a legitimagio social ¢ politica do programa e a capacidade resolutiva da atengao basica, principalmente se consideradas as necessidades e especificidades da atengao a satide voltada as populagdes de grandes centros urbanos. Em relagao a resolutividade dos servicos de satide da familia, parece ser preciso enfrentar problemas, como: despreparo e qualificagdo insuficiente dos médicos de familia; falta de mecanismos de relagdo do PSF com outros servicos (decorrente, entre outras, das dificuldades de desenvolvimento de sistemas de referéncia e contra-referéncia); precariedades das redes ambulatoriais e hospitalares locais preexistentes; ¢ inadequagao de um for- mato rigido para a composi¢ao dos profissionais das equipes, tendo em vista a existéncia de especificidades nas demandas entre as clientelas das dife- rentes dreas adscritas. Autores como Paim ¢ Mendes, entre outros defensores do PSF como substituto do modelo médico hegeménico, tém indicado condigdes e rumos para 0 programa, procurando evitar algumas das dificuldades anteriormente levantadas. Assim, preocupado com que o PSF nao reproduza acriticamente uma atengao primitiva, dirigida tao somente a populagGes mais carentes e/ou de 62 PHYSIS: Rey. Saiide Coletiva, Rio de Janeiro, 12(1):59-75, 2002Alguns Desafios Conceituais ¢ Técnico-operacionais para o Desenvolvimento... maior risco sanitério, Paim (1999) propde a ampliagdo dos cuidados e de seus resultados por parte das equipes, aumentando a legitimagdo social e a visibilidade politica do projeto. Nesta diregdo, sugere que o programa utilize mais intensivamente instrumentos epidemiolégicos e se integre com a rede de servigos. Como direcionamento para o programa, Mendes (1996) propée a énfase na “Promogao da Satide” como estratégia diferenciadora do PSF em relacdo ao modelo tradicional, dando prioridade & “intervengio social” pelos servigos de satide. Entende que esse modo de agir representaria uma reforma do modelo assistencial, baseada em um novo paradigma, o da “produgao social da satide”. Na proposta defendida por Mendes, o trabalho dos profissionais estaria referido, genericamente, 4 satide e, ndo exclusivamente, A medicina. As posicdes desses autores reforgam as perspectivas apontadas pelo Ministério da Satide para o PSF, como um modelo assistencial em que foco esteja dirigido para a implementagdo de ages sobre a coletividade e cuja estruturagao e direcionamento das intervengdes individuais e coletivas este- jam fundamentados no saber epidemiolégico. Contudo, 0 direcionamento dos servicos e prticas no PSF para agées coletivas de prevengaio e promogao da satide pode dar margem a entendi- mentos abstratos em relacio & representagfo ¢ 4 demanda da populagdo. A clientela adscrita ao programa, ao procurar as unidades de satide da familia, traz demandas semelhantes as que trazia (e geralmente nao era atendida) para as unidades tradicionais de satide. Do mesmo modo que nestas, essa populagao busca, nas unidades do programa, respostas para necessidades singulares, como as expressas em suas angtistias ou seus sintomas mal definidos. Tais problemas, entretanto, tém pouca relagdo com os tradicionais indicadores de morbimortalidade e nao variam na mesma propor¢io, e do Mesmo modo, caso ocorram mudangas significativas nos ambientes e nas relagdes sociais (Campos, 1997). No processo de implantagao e desenvolvimento do PSF, a perspectiva do cuidado aos individuos em suas demandas e formas singulares de adoecer e sofrer - e, conseqiientemente, na busca de atengdo, por parte dos médicos ou enfermeiros de familia - tém sido questées ainda pouco aprofundadas, tanto pelos autores do campo da Satide Coletiva como nos relatérios técni- cos governamentais. Os relatos de experiéncias locais de equipes de PSF de Teresina e Volta Redonda’ sao ricos em descrever esses impasses e demonstram, claramen- te, as dificuldades que os profissionais vém tendo para lidar e desenvolver PHYSIS: Rev. Sadde Coletiva, Rio de Janeiro, 12(1):59-75, 200263Cesar Augusto Orazem Favoreto © Kenneth Rochel de Camargo Jr. mecanismos para enfrenté-los. Vale dizer: em responder as demandas da populago a que atendem. A posig&o dos sanitaristas ¢ de gestores em relagiio ao PSF como mudanga do modelo assistencial enfatiza, principalmente, as formas de organizacao e controle, assim como a regulagio ¢ normatizagio dos processos de trabalho. Nessas abordagens, parece estar subentendido que as mudangas na dinami- ca do trabalho das equipes e os novos produtos que poderdo ser alcangados surgirio a partir da simples exposigao dos profissionais de sade a outros cenérios de priticas € pela facilitagiio do acesso da populagio aos médicos e enfermeiras. Seriam essas condigdes, por si s6, capazes de mudar o olhar, as atitudes e as habilidades dos profissionais frente a realidade de vida dessas pessoas e das comunidades que assistem? Essas andlises no atentam para outros aspectos presentes nas praticas em satide, sobretudo em relagio ao trabalho médico. Desconsideram que, por vezes, as mudangas nas condicgées € nos cenrios das praticas nao sao, necessariamente, acompanhadas por um novo entendimento, por parte dos profissionais, de seus papéis ¢ novos elementos em jogo em suas interven- goes. ‘Aqueles que planejam e gerenciam os servigos de satide da familia es- peram que o profissional reproduza tecnicamente as praticas assistenciais, cientificamente comprovadas, legitimadas e quantificdveis pelo saber biomédico (como, por exemplo, o controle dos niveis presséricos, a redugao da glicemia etc,). Ao mesmo tempo, esperam e valorizam a geragiio espontinea de um comportamento mais “humano” ao lidar com os pacientes. Possivelmente, resta para a maioria dos profissionais procurar, simples- mente, adaptar-se as novas condigées de trabalho, muitas vezes de maneira mecinica e burocratizada, visto que o que dispdem como instrumento para compreender as novas situagdes em que estdo inseridos é, apenas, 0 inquestionavel - e limitado - saber técnico-cientffico estruturado na Biomedicina. Nas situagdes em que esse saber ndo se mostra suficiente para lidar com questdes como as relacionadas a vida, a subjetividade e as condigdes sociais, os profissionais de satide tendem a se instrumentalizar de praticas que con- sideram “ndo-cientificas” e que estariam mais préximas de suas qualidades individuais natas, como o carinho e a piedade, entre outras, adquiridas empiricamente durante suas vidas pessoais e profissionais. discurso que tem fundamentado a organizagio do PSF se baseia num tripé de idéias que consiste: (1) na critica ao modelo médico flexneriano 64 PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 12(1):59-75, 2002Alguns Desafios Conceituais ¢ Técnico-operacionais para 0 Desenvolvimento... hegem6nico; (2) na critica as propostas de Medicina Comunitaria (como uma medicina simplificada) e de Medicina de Familia (como a reproduciio da medicina liberal); ¢ (3) na fundamentagao teérico-conceitual da Satide da Familia, apresentada pelo discurso da “Promogio da Sade”. Entretanto, esses pontos ndo parecem representar bases conceituais e técnico-operacionais suficientes para consolidar uma nova perspectiva para atengiio A satide pelo PSF, particularmente, se houver o objetivo de alcangar maior qualidade, resolutividade, humanizagao e integralidade nos cuidados prestados a populagiio. Os fatores limitantes para o desenvolvimento do PSF como modelo assistencial substituto vio além dos arranjos politicos, dos mecanismos finan- ceiros indutores de mudangas ou dos instrumentos gerenciais de organizagao e avaliagdo dos servigos. O enfoque dado a estruturacdo do PSF precisa, também, considerar e aprofundar a discuss4o sobre os saberes € as crengas que podem estruturar as praticas da satide da familia, caso haja intengiio de desenvolver um novo campo de transformagées na atengdo a satide. Este novo campo de praticas se baseia em novos enfoques da relagiio entre as intervengdes individuais e coletivas, assim como entre os saberes clinicos e epidemioldgicos no cotidiano das agées dos profissionais de satide. O Desafio de Promover Intervengées Coletivas e Sociais no Ambito do PSF Nas entrevistas realizadas com os gerentes e/ou gestores do PSF de Volta Redonda e Teresina, foi identificada uma fala comum a todos: a cita- go da nogao da “Promogao da Satide* como orientadora dos servigos de satide da familia que estavam implantando. Os gerentes manifestaram,a crenga de que o PSF iria melhorar os indicadores sociais ¢ de morbimortalidade dessas areas tio carentes e rela- cionavam tal meta com a aplicagiio das agdes de educagio e promogiio em satide, Chamavam a responsabilidade para si e para o programa, admitindo que varias das caréncias a que as populagées esto submetidas poderiam ser atenuadas com a presenga do PSF. Neste sentido, valorizavam especialmen- te as equipes de satide da familia que, mais freqiiente ¢ diretamente, inter- vinham nas comunidades, através de agdes de educagio e atendimento domiciliar. Habitualmente, contudo, as agdes comunitarias pareciam depender de uma organizacao voluntariosa e pouco criteriosa por parte dos profissionais PHYSIS: Rev, Saide Coletiva, Rio de Janeiro, 12(1):59-75, 200265Cesar Augusto Orazem Favoreto e Kenneth Rochel de Camargo Jr, do PSF. Nao foi identificada, na fala dos gerentes, uma preocupagaéo mais profunda sobre o carater técnico, pedagégico e ideolégico que desse susten- taco as intervengdes no meio social ¢ no ambiente. As praticas mais freqiientemente referidas como de “Promogao da Sat- de” eram as palestras para gestantes e mies vinculadas a programas de suplementacao alimentar; palestras de sala de espera para portadores de doengas crénicas, voltadas para a redug’io de comportamentos de risco e adesto aos programas; a busca e atendimento domiciliar de pessoas faltosas aos programas ou sob risco 4 satide, como gestantes fora do pré-natal e hipertensos ou diabéticos sem acompanhamento regular na unidade de satide da familia. J experiéncias com um cardter mais vivencial, como os grupos de con- vivéncia de pessoas idosas, eram, no geral, iniciativas decorrentes da parti- cipagdo de outras instituigdes fora da drea da satide. Apesar de acreditar no potencial transformador das intervengdes comu- nitarias por parte das equipes de satide da familia, os gerentes nao deixavam de reconhecer que os problemas socioeconémicos e ambientais criavam grandes e profundas limitagées As agdes e interferiam na qualidade de vida. Responsabilizavam problemas estruturais - como o desemprego, a violéncia relacionada ao crime organizado, a fome, a precariedade das habitages, entre outras condigdes relacionadas 4 pobreza, A desigualdade social e ao modelo de desenvolvimento social, econdmico ¢ urbanistico - pelas dificul- dades de vida e problemas de satide das populagdes. A despeito dos desgastes naturais decorrentes do amplo espectro de atividades em que estavam envolvidos no PSF, muitos profissionais se per- cebiam socialmente valorizados e demonstravam relevante nogdéo de responsabilizagio com os problemas sociais e o vinculo estabelecido com a comunidade. " Da mesma forma, percebeu-se um alto grau de preocupacio dos profis- sionais com o atendimento da demanda na unidade de satide da familia, com a eficdcia do sistema de referéncia, como também com a distribuigio de suas atividades dentro e fora das unidades. As agées fora dos consultérios, isto é, voltadas 4 prevengdo e promogao da satide, eram mais valorizadas pelas enfermeiras do que pelos médicos das equipes. Entretanto, no geral, ambos compreendiam que estava, sob suas responsabilidades, a mudanga dos habitos e dos comportamentos considera- dos de risco & satide por outros mais saudaveis, especialmente no grupo materno-infantil. 66 —_-PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janciro, 12(1):59-75, 2002Alguns Desafios Conceituais ¢ Técnico-operacionais para o Desenvolvimento... Em contato direto com a realidade de vida da populagdo, os posicionamentos dos médicos e enfermeiras frente aos problemas sociais variavam bastante. Alguns experimentavam uma sensagdo de impoténcia; outros admitiam posturas caridosas em relagio as situagdes que presencia- vam, enquanto havia também aqueles que tinham uma atitude de reprovagdo quanto aos “maus h4bitos”, & “falta de educagio” e de compreensio das pessoas nas comunidades. As equipes dispunham de pouco apoio material, institucional ou mesmo de uma politica social dos governos locais para o enfrentamento dos problemas sociais ¢ ambientais das comunidades assistidas e para a implementacao de agdes de promogiio da satide. Nas agdes de educagio em satide promovidas pelos médicos e enfermeiros eram valorizados os mecanismos de transmis- sao de informagao, em especial o “ensino” de habitos “sauddveis” de vida e de normas higiénicas. Com isso, muitos consideram que estiio cumprindo seu papel na redugio dos agravos A satide. A compreenso ¢ 0 instrumental que os profissionais utilizam nas agdes comunitdrias estdo circunscritos a uma concepgio mecanicista e biologicista do processo satide-doenga. Este fato os leva a tomar atitudes que correm o risco de serem normatizadoras e moralizadoras dos comportamentos so- ciais e individuais. Os médicos expressaram, por vezes, surpresa com 0 alcance de algumas atividades desenvolvidas por organizagdes niio-médicas ou, até mesmo, pelas iniciativas dos agentes comunitarios de satide junto a populagao, Essas acdes pareciam ser mais efetivas na abordagem de temas relacionados satide e 4 qualidade de vida do que as atividades tradicionais que realizavam. Observou-se, portanto, que os profissionais das unidades de satide da familia vivenciam, com freqiiéncia, situagdes e dilemas nas suas relagdes com os aspectos socioculturais das comunidades e com as ages de preven- gao e promogio da satide, tais como: * a maioria das equipes esta inserida em regides submetidas a grandes dificuldades sociceconémicas e, apesar da crenga imputada a esses profissionais no sentido de influfrem na melhoria da qualidade de vida da populagdo, cles percebem as dificuldades de mudar a realidade com os recursos disponiveis ¢ a necessidade de politicas publicas que transcenderiam a drea da satide; * o desejo de intervir sobre as condi¢des de vida das comunidades adscritas no foi acompanhado pelo desenvolvimento e/ou reflexdo das técnicas e habilidades de intervengao na dimensio coletiva das PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Jansito, 12(1):59-75, 200267Cesar Augusto Orazem Favoreto © Kenneth Rochel de Camargo Jr. praticas em satide. As agdes de promogao da satide ainda se orga- nizam segundo um referencial normativo, biomédico e nio-dialégico; * aconcepeao dos gerentes e dos profissionais de satide, assim como a propria organizagao do processo de trabalho das equipes, mantém rigidas divisGes entre as intervengdes de ambito individual ¢ coletivo e entre acdes de prevencao, promogio e curativas. Outro aspecto importante na andlise das intervengGes socioculturais € o risco de elas representarem movimentos de uniformizagao e enquadramento moral dos comportamentos individuais ¢ coletivos exibidos pelas comunida- des e, por conseguinte, contribuir para uma maior medicalizagio ¢ controle social das comunidades assistidas pelo programa’. Ao considerar a importincia das praticas sanitdrias como clementos na construgio da cidadania, da autonomia individual e coletiva, € preciso relativizar 0 papel das intervengdes em satide como forgas propulsoras do dinamismo social, evitando os riscos antes citados. Isto nao quer dizer que as praticas em satide devam estar restritas, simplesmente, a uma dimensdo técnica ¢ médica. Ao contrario, as dimensdes social, psicolégica e cultural devem estar presentes nao como externalidades, mas como um conjunto de saberes expressos em habilidades capazes de contextualizar as situagdes de sofrimento, seja do individuo ou de seu grupo social. O Desafio de Estruturar uma Pratica de Sadde Dimensionada no Cuidado Integral aos Individuos A perspectiva de integrar dimensdes de ordens distintas relacionadas a satide humana torna-se intrinsecamente limitada, se os instrumentais utiliza- dos nesse nivel de interven¢ao permanecem restritos a um saber analitico, mecanicista e universalizante, como se caracteriza 0 modelo biomédico (Camargo, 1997; Rodrigues, 1980). Nesse modelo, persiste a dicotomia entre problemas da mente e do corpo, concebidos sob uma determinada racionalidade cientifica que, por si s6, restringe uma compreensiio mais holistica e com- plexa do que significa o sofrer do homem, limitando-se 4 observagio de lesdes estruturais ou funcionais em um corpo fisico ou no comportamento social. A medida que as equipes do PSF passassem a conhecer e a participar do cotidiano da vida das pessoas em suas comunidades - inteirando-se de seus problemas e de suas representagdes sociais de satide, doenga € cura -, elas poderiam buscar construir uma abordagem que visualizasse o indivi- 68 PHYSIS: Rev, Suiide Coletiva, Rio de Jancico, 12(1):59-75, 2002Alguns Desafios Conceituais © Técnico-operacionais para 0 Desenvolvimento... duo como integrante de uma sociedade que pensa, que tem sua histéria e crengas (Silva, 1996). A expansio do PSF, em cendrios como os grandes centros urbanos, obriga ao aprofundamento da andlise do papel da Clinica na atengdo pres- tada pelas equipes ¢, principalmente, pelos médicos do programa. As propos- tas envolvendo a atengdo individual a ser prestada pelos servigos de saide da familia nado devem persistir negando o papel da Clinica na organizagio das praticas, nem contornar esta discussdo, enfocando e valorizando os mecanismos que, meramente, cumprem o papel de normatizagio e regulagao dos atos médicos individuais. Portanto, torna-se importante enfrentar o parco interesse e a dificuldade icar e abrir espagos para transformagées na prdtica médica, questionando e/ou vislumbrando alternativas a Clinica, como esta vem sendo estruturada pelo modelo técnico-cientifico da Biomedicina. ‘So constatadas com freqiiéncia as limitagées ou as incongruéncias do modelo biomédico, mas as alternativas a ele, em geral, limitam-se a propostas que visam a reordenar, normatizar ¢ avaliar os atos médicos, usando a epidemiologia e/ou © planejamento para tal fim. Contraditoriamente, os meios para operar as mu- dangas t8m como referéncia (ou representam) disciplinas e saberes origindrios no préprio conhecimento biomédico ou so integrantes da mesma racionalidade técnico-cientffica que fundamenta a tao criticada Clinica. Assim, 0 planejamento, a organiza¢io e a avaliag&o da atencio a satide persistem considerando uma pratica clinica limitada apenas ao escopo do método anatomoclinico. Nao sio abertas perspectivas para perceber que a Clinica, apesar de seguir no contexto dos fundamentos da Biomedicina (como foi bem definido nas andlises do campo da Satide Coletiva), tem seguido “teimando em ser mais um monte de outras coisas” (Campos, 1994). E neste sentido que Campos (1994) alerta para o fato de que os esque- mas que vém sendo utilizados para explicar a pratica médica e a Clinica tém-se limitado a compreensées teéricas e fechadas, sem perceberem pos- siveis descontinuidades e contradigées entre 0 modelo cientffico biomédico © as praticas clfnicas. Assim, parece importante focalizar a Clinica de maneira mais préxima do cotidiano de suas priticas, saberes e habilidades técnicas, no momento em que a atual reforma da atengiio basica propde o PSF como eixo estruturante da reorganizagao do modelo assistencial no Brasil. Provavelmente, néo bastam para a construgio de um novo olhar clinico, como nao bastaram, no século XVIII, apenas conjunturas politicas e cultu- PHYSIS: Rev, Satide Coletiva, Rio de Janeiro, 12(1):59-75, 200269Cesar Augusto Orazem Favoreto e Kenneth Rochel de Camargo Jr. rais propicias. O desenvolvimento do novo saber e de novas praticas implica uma nova disposigio para conhecer a realidade, assim como uma transfor- maciio da clinica condizente com as diversas dimensdes envolvidas no pro- cesso de adoecer, incluindo nao somente o olhar anatomoclinico mas, tam- bém, as percepgGes sociais e culturais do processo satide-doenga. O desenvolvimento de uma pritica clinica que avance sobre as limitagdes implicitas a racionalidade biomédica e ao modelo médico-liberal hegemGnico deverd compreender mudangas no préprio saber ¢ na racionalidade que a fundamentam e direcionam. Entretanto, € preciso pensar essas transforma- ges para uma atividade que tem as caracteristicas de um offcio e, portanto, deve compreender as condigdes dos cendrios de atuagdo, 0 contato com outros saberes no cotidiano, bem como os mecanismos de reprodugao do conhecimento e de comunicagao interprofissionais. Esse caminho ainda é fragil em relagdio & presenga de modelos e con- ceitos consistentes e capazes de dar suporte a uma nova forma de conceber as intervengdes em satide. Contudo, é possivel aferir que, para essa Clinica ampliada se organizar, produzir novas sinteses e sistematizagoes, fazem-se necessirios alguns movimentos que visem (1) interagdo.com outros atores sociais e outros saberes (nao limitados aqueles das biociéncias classicas) € (2) ao questionamento do modo como so observadas e interpretadas as situagdes de adoccimentos das pessoas e a organizacio dos processos de trabalho, de producio ¢ distribuigio dos servigos em satide - isto é, mudan- gas na forma como vém sendo organizados os servigos e produzidas as intervengdes em satide (Campos, 1994). Por outro lado, a ampliag&o da dimensio da Clinica na diregdo de uma prética voltada ao cuidado integral de pessoas pressupde a valorizagio da fala e da escuta dos sujeitos envolvidos no cuidado em satide e a concep¢ao de que o limiar entre a satide e a doenga é singular, ainda que seja influen- ciado por planos que transcendem o estritamente individual, como o cultural € 0 socicecondmico, conforme sinalizam Coelho ¢ Almeida Filho (1999). E na valorizagao da fala e da escuta e, conseqlientemente, da narrativa como meio e fim da-pratica clfnica, que podem ser repensadas e transfor- madas as técnicas instrumentalizadoras e formuladoras do ato e do saber clinico. Desenvolvem-se assim habilidades e atitudes dos profissionais de satide, ao integrarem, as suas praticas, elementos como a escuta, capaz de contextualizar as “estdrias” de vida das pessoas; o siléncio receptivo, capaz de traduzir a acolhida sem preconceitos com aqueles que buscam atengao; 0 toque, que nao apenas escrutina o interior dos corpos mas que oferece 70 PHYSIS: Rev. Satide Coletiva, Rio de Janciro, 12(1):59-75, 2002Alguns Desafios Conceituais ¢ Técnivo-operacionais para 0 Desenvolvimento. materialidade e humanidade & relag&o que se estabelece entre duas pessoas; as posturas corporais € um discurso que incorporem a ética através de uma relagao mais eqiiidistante entre aquele que cuida e quem é cuidado. Estes, entre outros elementos, nao sao, necessariamente, novos compo- nentes na formulagio de intervengdes voltadas 4 promogio, prevengiio e/ou cura, mas podem significar novas sinteses, visando a uma integragao ética da dimensao subjetiva ¢ social ao tecnobioldgico, ao revisitar ¢ reinvestir em aspectos intrinsecos da dimensio humana ao cuidado em satide. Relacionar esses elementos & Clinica visa a provocar uma abertura de espago a sub- jetividade e ao social na pratica médica - nao mais como um aspecto cir- cunstancial, baseado apenas em habilidades naturais como “dom e aptidao” e, portanto, desvinculado das estrutras de produgio e das caracteristicas da sociedade (Schraiber, 1995). Portanto, rompe com concepgées do ato médico que naturalizam artifi- cialmente a apropriagfo das dimensGes social e subjetiva & Clinica e impe- dem que os médicos as operem de fato e, nao apenas, discursivamente. Conseqiientemente, as dimensdes ndo-biomédicas do adoecer passam a compor © projeto de ago da pratica clinica e a contribuir para reestruturar a relagio médico-paciente em uma relagdo mais simétrica. Aponta-se, assim, para possiveis mudangas nas praticas dos médicos ao lidar com o adoecer. Mais especificamente, promover mudangas na Clinica para que a mesma deixe de ser apenas um processo de desvelar diagnés- ticos mas se constitua efetivamente em um conjunto de crengas, posturas, habilidades e atitudes dirigidas a reduzir o sofrimento, a dor, a doenga e evitar a morte. Deste modo, aproxima a intervengao clinica do cuidado e as pessoas, delineando novos saberes e um novo agir em satide. Velhos e Novos Desafios Apontar para as caréncias de novos conhecimentos e saberes ou para a falta de respostas As necessidades cotidianas dos profissionais do PSF, mais do que um exercicio académico, torna-se uma necessidade, em vista dos grandes dilemas e questionamentos que os atores vivenciam quando passam a integrar de modo to estreito os cendrios de vida de suas clientelas. Os médicos do PSF, a despeito de todo o investimento institucional que vem sendo feito pelas insténcias de governo, promovem agées de satide individuais e/ou coletivas ainda limitadas pela velha dicotomia entre técnica e arte, ou melhor, entre uma pratica humanista, baseada em um “dom” PHYSIS: Rev. Satide Coleriva, Rio de Janeiro, 12(1):39-75, 200271Cesar Augusto Orazem Favoreto © Kenneth Rochel de Camargo Jr, (pessoal e natural) do médico, e um saber biomédico técnico-cientifico, in- falivel e impessoal. Reconhecer as limitagdes atuais do PSF enquanto uma estratégia de reestruturagao da atengdo a satide — principalmente quando se tem como objetivo uma pratica clinica ampliada e integradora das dimensdes biopsicossociais do processo de adoecimento — nfo significa um descrédito em relagiio a essa modalidade de atencio. Pelo contrario: 0 modelo pode trazer, em seu bojo, oportunidades impares para o desenvolvimento dessas mudaneas no cuidado em satide e, particularmente, na pratica clinica. Pretendeu-se enfatizar que as transformagées nas praticas passam pela emergéncia e valorizagio de novos saberes, frutos da maior penetragfio das dimensées subjetivas ¢ sociais no campo biomédico; por uma postura mais dialégica dos prestadores de servigos de satide com sua clientela (seja dos médicos entre si, das metodologias educacionais, dos instrumentos e atitudes gerenciais) e por uma abertura conceptual e cientifica em relagao ao modelo biolégico cartesiano e mecanicista, adotado pela Biomedicina. Portanto, a perspectiva de reestruturago do modelo assistenciak precisa contemplar o desenvolvimento das praticas e suas concepgées, ndo se limitando a ser uma estratégia politico-organizacional da rede de servigos de satide. Referéncias Bibliograficas BELO HORIZONTE (MG). Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. BH Vida: projeto de satide da familia da Prefeitura de Belo Horizonte. Belo Horizonte, 2001. 112 p. (Mimeografado). BRASIL. Ministério da Satide. Coordenagdo de Satide da Comunidade. Carta Consulta & Comissio de Financiamentos Externos. Brasilia: Minis- tério da Satide, Coordenagao de Satide da Comunidade, 2000. BRASIL. Ministério da Satide. Avaliagdo da Implantagdo e Funciona- mento do Programa de Satide da Familia. Brasilia: Ministério da Satide, Secretaria de Assisténcia a Satide, 2000. CAMARGO Jr., K. R. A Biomedicina. Physis: Revista Satide Coletiva, Rio de Janeiro, v.7, n.1, p. 45-68, 1997. CAMPOS, G. W. 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Médico, professor adjunto do Departamento de Planejamento e Administragdo em Saiide do IMS/UERJ, Doutor em Satide Coletiva pelo IMS/UERJ, 3° Como © Programa Comunidade Soliddria ¢ os Programas de Redugio da Mortalidade na Infancia, de Intensificagao das Agdes para Redugio da Mortalidade Materna e 0 Plano de Apoio aos Estados de Menor Desenvolvimento Humano — IDH 14 (Projeto Alvorada). 4 Outras methorias mencionadas pelo mesmo estudo incluem: crescimento na coleta de exames preventivos de cincer cérvico-uterino (de 16.1% para 67,9%); aumento no cadastramento de pacientes diabéticos (de 12.7% para 93.9%). bem como seu tatamento (de 32.5% para 979); elevagtio na busca ativa de pacientes com tuberculose, de 14,8% para 87.3% (Brasil, 2000). S. Este estudo foi realizado como parte do trabalho de campo da dissertagao de mestrado defendida ‘em 2002 por um dos autores (Cesar Augusto ©. Favoreto), no Instituto de Medicina Social do UBRJ, intitulada O PSF no Brasil: do diseurso e dus prdticus, orientada pelo professor Kenneth Rochel de Camargo Jr. 6 Os esilérios de elegibilidade dos municipios foram: ser municfpios de grande porte populacional (mais de 100 mil habitantes), existiremm uma rede de servigos tradicionais bem estabelecidos fe as condigdes operacionais de viabilidade do estudo. Nao houve intengio de realizar estudos de casos de implantagio do PSF, nem de produzir comparagées ou fazer correlagdes entre as experiéncias. Pelo contrério, o interesse foi observar situagdes diferentes, de modo que pudesce ser exiraida maior diversidade de clementos técnico-gerenciais © das pratieas em satide das observagées realizadas. Outro determinante é a diversidade quanto ao grau de desenvol- vimento © representatividade do PSF em relagio a estrutura assistencial. 7 Os trabalhos consultados foram: SMS Contagem (2000a; 2000b);, Rocha (2000); Prefeitura Municipal de Vitoria da Conquista (2000). 8 — Igualmente stio ricos os relatos dos médicos do PSF dos municipios de Camaragibe (PE) ¢ Sobral (CE), colhidos e analisados por Souza (2001), 9 A perspectiva de controle social pela medicina foi desenvolvi. Foucault (1986), em Vigiar € punir. com muita propriedade por 14 PHYSIS: Rev. Satide Coletiva, Rio de Janeiro, 12(1):59-75, 2002Alguns Desafios Conceituais ¢ Téenico-operacionais para @ Desenvolvimento... ABSTRACT Some conceptual and technical/operational challenges for the development of the Family Health Program as a proposal to change the health care model in Brazil This article discusses key theoretical/conceptual and technical/operational issues underlying the services provided and practices performed by physicians in the Family Health Program (PSF) in Brazil. Three different data sources were used: a) literature from the international debate on health promotion and family health; b) documents and proposals by the Brazilian Ministry of Health; and c) data from empirical studies on the implementation of the PSF in selected areas of Brazil. Within the new organizational framework proposed by the Program, the article attempts to identify the limits and challenges to the development of health-related knowledge and practice capable of helping expand the case-resolving capacity and integrality of individual and collective health interventions within the basic care provided under the Unified Health System (SUS). Keywords: Family health; health promotion; biomedicine; medical practice. Recebido em: 29/05/02 Aprovado em: 10/06/02 PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio dé Janeiro, 12(1):59-75, 2002