Preencher no computador ou em letra de forma

IMPORTANT: FILL IN USING YOUR COMPUTER / VIKTIG: FYLL UT ELEKTRONISK ELLER MED BLOKKBOKSTAVER
To English and Norwegian translation click F1 in the field to be filled
Usar formato dd/mm/aaaa para datas

Senhor Ministro da Justia,

Comunico a Vossa Senhoria que, como prova o documento anexo, aos / / ,

em , , , requeri a nacionalidade .
Nasci em , , , e a autoridade brasileira que registrou meu nascimento
foi , como comprova a certido de registro de nascimento anexa.
Declaro ter solicitado a nacionalidade norueguesa para exercer plenamente os meus
direitos civis neste pas, em especial, pelas seguintes razes:
Por meio desta, declaro, ainda, que no por vontade prpria que solicito minha
perda de nacionalidade brasileira e, sim, por imposio do Governo noruegus para
que me seja concedida a nacionalidade norueguesa.

Local , data:

/ /

Nome do requerente datilografado ou por extenso:

______________________________________________
ASSINATURA

294461479.doc

MODELO NSCJ 11.5.6

Page 1 of 1