Senhor Ministro da Justia,

Comunico a Vossa Senhoria que, como prova o documento anexo, aos

, em , , , requeri a nacionalidade .

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Nasci em , , , e a autoridade brasileira que registrou meu

nascimento foi , como comprova a certido de registro de nascimento anexa.
Declaro ter solicitado a nacionalidade norueguesa para exercer plenamente os meus
direitos civis neste pas, em especial, pelas seguintes razes:
Por meio desta, declaro, ainda, que no por vontade prpria que solicito minha
perda de nacionalidade brasileira e, sim, por imposio do Governo austraco para
que me seja concedida a nacionalidade austraca.