FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

(SEDASI RINGAN)
Jam mulai sedasi :
Tanggal
No

:
Nama obat yang diberikan

SATURASI O2
KESADARAN

Dosis (cc)
II
III

Vital sign
RR
O
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

HR
.
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20

TD
S D
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20

5'

10'

15'

PETUGAS PERAWAT

..

Nama Pasien:
Tanggal Lahir :
No RM :
Ruang Rawat:
Alamat :
(tempel sticker identitas pasien)

20'

25'

TIME
30' 35'

40'

45'

50'

55'

60'

TANDA TANGAN

DR