POSIO Os profissionais de saude diante da morte e do morrer Rachel Duarte Moritz A cutura ocidental moderna toma a morte um assunto socialmente evitado e politicamente incor- reto, A palavra morte freqlientemente associa-se ao sentimento de dor. No tocante aos médicos, for- ‘mados para salvar e curar, associa-se 8 sensago de fracasso ou erro. Embora a maioria dos ébitos no século XX1 acorra nos hospitals, os médicos S80 pouco treinados para cuidar do paciente vitima de doenca terminal. Torna-se entéo necessério que o tema morte e morrer passe a ser debatido no lar, escolas e universidades. Aprender a aceitar e conviver com a morte e 0 morrer & essencial para a formagio dos profissionais de sadide, € importante que o médico, responsdvel pelas decisoes quan- to 20 tratamento do doente, reconheca a terminalidade da mesmo e saiba mudar a conduta, pas- sando da luta contra a morte para a provisio do conforta, Para que isso ocorra, faz-se essencial que sejam fomentados 0 ensino sobre a morte e o morrer na formagao académica e o debate constante do tema durante a atuacio profissional. Para diminuir a angustia dos médicos quanto & tomada de decisdo, ¢ importante que sejam normatizadas, tanto do ponto de vista ético quanto legal, as con- dutas pertinentes para 0 paciente vitima de doenga terminal ee ery ere eee Introdugéo A morte pode so dofinida coma a cctsgio definitiva da vida. O morrer, como 0 intervalo entre 0 momento em aque a doenga se toma ireversvel e aquele em que oindi- ache! Duarte Moritz vidio deta de responder a qualquer medida torapeutica, progredinds inexoravelmente pure a motte, tos de dor, sofrimento, separagio e perda. A civlizagso cocidental moderna foge desee ipo de ventimentog, con seqiientemente, foge da morte. A partir de 1930, mais especificamente desde 1945, rmonrer no hospital 6 praxe. Os profssionsis de snide, Bioética 2005 - Vol, 13, 0° 2 preparados pata lidar com a vida, sio coufrontados com1 necomidade de enidar daguele que esti meor- tendo, O médico,historicamente transformado no hersi da hita contra a morte, sente-se fra- cassado ante um pacient vitima de doengater- minal. Elizabeth Kiibler-Ross, autora de A morte eo ‘omer, a partir de sua experiéncia e dedicagso com pacientes conhecedores da evolugéo letal de suas docagas conseguiu categorizar cinco csligios pelos quais os mesmos passam da aproximagao da morte: 1°) a negaga iolamento, que funciona como defesa; 2°) a Jindignagdo, a raiva contea tudo ¢ todos, inclu sive a revolla contra Deus; 3°) a Barsanha, 0 dlescjo de ser recompensado por boas asdes; 4") a depresséo, a revolla, a raiva eedem lugar a profunde sentimento de perda; 5°) a avcitagdo, que nio deve ser confundida com o sentimento de felicidade. A partic detsacategorizagto pode-se questions se todas essa elapas no sero igualmente vivi- das pelos familiares ¢profisionais de saide que cuidam do moribund © médico, formado para salar vidas, nega a morte de seu paciente. Sua indjnapfoante seus limites © toma culpudo no proceso do morte. A barpanha o leva a busca de novas opgdes t= raptuticas, que poderio somente prolongar 0 sohrimento do enfermo. Sua depressfo ante a da morte e de sua propria impotincia o fax avaliar a motte como facasso, ¢ nao parte natural da vida. O cro médico passa a ser temido e o proisional ve deiza vencer pela teenclogia, emuecendo-se de avaliar o lado humane do problema. constaiasio da irreversiildade No século XXI, a morte entrou na era da alta teonologia, podendo ser qualificada por cinco caracteristicas: um ato prolongado, grado pelo desenvolvimento tecnol6gico; um fato cientfi- co, gemdo plo apetfigoamento da moti- toragio; um fio passive, jf que as decades pet- tencem aos médicos e familiares e nfo ao enfer- mo; um ato profane, por nio atender as crengas o valores do paciente, © ato de isab- mento, pois o sec humano more socialmente em solidio. A sodiedade diante da morte e do morrer Os ocidentais, em geral, nfo véem » morte como parte da vids, mas sim como cxstigo, algo inaccitével e, portanto, assunto que deve ser socialmente evitado. Sua cultura exige que a morte seja adiada, a todo custo. Entre on medos quo a exvelvern, © mtis coma & 0 de que seja dolorosa. Entretanto, ao negar- mos a discussio da morte © do morrer, nto podemos minimizar esse temor. Roger Bone (1996), renomado médico intensivista, pro- feasor da Universidade de Ohio, ao saber que sofria de wima doenga neoplésica com metés- tases no pulmo © ossos decidia realizar wma revisio na literature para wvaliae 0 quanto havia sobre a motte © 0 mores. Concluia que os trabalhos mais signficantes na histéria da literatura. ocidental representaram impor- tanie papel na influéncia das atitudes do mundo moderne, ¢ que muito se publicon sobre amor, tragédia, sedusio, adultério, depressio, brutalidade, hipoctisia, herotsmo, honra, etc. Mas raramente se enfatizou o entendimento da morte.POSIO Na civilzagio ocidantal modetna, as ciangas sio alsstadas das corimnias de despedida, A elas ¢ omitida a morte de um familiar e sto uti- Tizados subterKgios para expicar a auséncia do meno, Sio comments utilzados os termos “foi fazer uma longa viagem” ou “foi pata o 6a”, A palave femida. Contudo, cedo ou tarde as criangas rte nfo 6 pronunciads, pois percberio a miséocia de quis motte desconfiara: adultos que Ihes mentiram, McGovens © Bany (2000) realizaram, na Idan, um estado transvernl yobre o enwino, atitudes © perspectivas de pais e professores de exch pra ens de 5 9 12 anos no gue concerne 8 abordagom do toma morte. Entrevistaram 119 pais e 142 profesor © mostraram que os adultos, prineipalmente o do sexo masculino, se sentem desconfortsveis em falar sobre a morte quando conversam com criangus, Encontraram poucas Aferengas entre as attudes de pas professores, Entretanto, os professores eram mais propensos a acreditar que 0 ensino escolar poderia afastar a respon- salilidade dos pais sobre a sbordagern de asran- to tio importante na formagéo de uma cranga, Os adultos, a0 nao falarem sobre a finitude Iramisa com suas exinngas, perdem grands oportunidade pois deixar que a morte penetre aa preparagio gradual, uum incentivo para que os infantes a encarem no mundo infantil ¢ como parte da vide, una experitacia que pode ajudé-las a crescer © amadursoet Pouco se fala sobre a morte, tanto na sociedade leiga quanto no didlogo mélicon-pacientes Como corolitio, a fata de comunicagio & spontada como um das principss fatoren no- gativos quanto a0 relacionamento mi paciente, A atitude do médico depende de sua cultura e treinamento profissional, Estudos rmovtramn que ot familiares de pacientes que morrem nas UTIs consideram que os médicos « enfermeiros dever ajuds-los, propisando a comunicagio e delimitando qual o papel da familia ante as decisies cas, facilitando 0 consenso familiar ¢ consolando « sua dor. Outros trabalhos apontamn os problemas decor- rentes da falta de comunicasio entre os médi- co ¢ familiares do vous pasiontes — on qusia imas de conflitos intimos ¢ outros relacionados a problemas de comunicagio ou & percepsio de negligencia ou desprezo dos méi- oa, quando das discussie sobre an oventagioe terapeuticas a serem adotadas. Os estudantes da drea da sate diante da morte e do morrer. A escolha da profissto geralmente ocone de forma imatura. Jovens, ainda na adolescéncia, deve dbcidir a profiseio que arguiio pelo resto de suas vidas. Em sua maioria, aqueles «que escolhem profssoes da érea da sadide tém 0 sonho de ajudar ‘Meleito (2000) descreveu um estudo que inves- tigou, num universo de 640 médicos, qual tha do curso de medicina. Mostrou que aspi- ragio a uma carrera atrante eo fato de tere mais comuns. Outro destaque foi ofato de que co shares da medicina wlatem experitncias de oengas na fama mais freqientemente que osde outeas ércas, Resta a perguntas o ye leva alguém a busca viver téo préximo da morte, se no fundo & que mais tome eo que mais dese- jn 6 estar longe da propria morte? A vocagio smédica 6 tide conscientemente como a ponsibi- lidade de ajuda, curay, savag ser til. Incons- cientemente, a escolha pela medicina relaciona- 08 procura da onipotincia ou defesa contra a dlocnga, 0 sofcimmnto « 2 morte Os estudantes da drea da sadide ttm, no inf- cio de seus cursos po mnalirantes, conta- to com o cadévet. Pode-so sugetir que deeee primeito encontro inicie-se nos mesmos 0 processo de desenvolvimento de me de defesa indispensé para sua futura profisaio. Na stutomia, 6 aptossntade wim corpo desfigurado, enegrecido pelo formel, no qual o aluno dificilmente procura identificar tum ser que passou pela vida © sentin as emogdes que marcai o individao. No entan- to, taler por seu intermédio, o estudante seja levado a reconhecer a inexorabilidade da morte. Diante dessa constatagao aciona as defesas. Ao final do curso © longe dos cadiveres anatdmicos, o estudante ou profis- sional da tea da sade defronta-se com 0 morrer dos seus pacientes e, consogiiente- ante, com naa propria finitude, 0 que o leva a fugic do atendimento desses pacientes © labora, para si, uma courasa de frieza, Para tal afirmagio, corrobora o texto do grande romancista inglés Charlee Dickens: “Ele era ainda nove na prolissio © néo assstira, por enquanto, a muitas das misérias com que diariamente se dafrontam os médicos © que ethan pot tomé-los indiferentos ao solti- mento humano”. Pouco ou quase nada se ensina pata os estu- dantes dos cursos de medicina ede enfermagem sobre a morte, Nos de medicina, so abordados superfcialmente,e bem no inicio da formasio, om aspestou dticou relacionadoy & morte dos atensfo As téonicas de prolongamento da vida © as eperanges de recuperagéo, sr oquivalincia na abengio em proporcionar confotto ov que (© sentimento de fracasso ante um paciente com docnga terminal fax com que ov médicoa dele ae afastem. Um professor da disciplina de Psicologia Médica do 3° ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Jansiro apontou o relate dos akanoe que, a0 aproximarem-se de um paciente com doenga terminal, sentiram-se surpresos a0 encontrar alguusm que reivindicava melhor tratamento. Concluiraim que dessjavam encontrar um enfermo passivo, que faciitasse o trabalho da equipe médica, Os alunos ques- tionaram: seria o baixo mimero de visitas médicas ao paciente motibundo um indicai- vo da dificuldade dos médicos em lidar com a morte? Esses estudantes perceberam a propria angtstia a0 falar da morte e sugeri- rain que devesia haver maior dixcussio sobre ‘o tema no curso médico. Moritz e Moritz (2001) realizaram um traba- tho na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) que avaliou o sentimento dos estu- dantes dos cursos de medicina e de enfermagem acerca da morte, As autoras apontaram. ser raras as dis jaan que ahordavain see tena © que as mesmas concentravam-seprincipal-POSIO mente no inicio don exisor. Or extuatog, a tristeza ante um paciente que estivesse A morte ‘Ao final do treinamento profssional, sentiame se impotentes ante a motte. Eases alunos tam- beim augeriam que o tema morte deveia ser ais debatido nos cursos proissonais. Pode ve conch que ov cstudantes de medicina e de enfermagem slo trcinados pata o trata- mento técnico do moribundo, mas acompanhé-lo do ponto de vista psicolégico; aque o horptal 6 inetituigio marcada pela hata constants entre a vida ea morte; que o profis- sional de sadde es pre freqiientemente, sen se angustiado pela sorte dou pacicntes sob seus cxiladan Os profissionais de sacide diante da morte e do morrer Na hierarquia hooptalar as reponssbilidades © tarelas delogadas a cada membro da equipe de sadde podem despertar angéstias de modo dis- tinto nats profimionsis. Q médico pasa menos tempo com os pacientes, mas & quem perante a sociedade detém a maior responsabi- Tidade de cura, apresentando maior sentimento de fncato © mede de ear ante a morte de wet paciente. Tem sido deserita « defasagem entre a posigfo hicrérquica do profesional de sade o tempo que efetivamente deapende com 0 paciente Quanto mais especalizado for, menos tempo gastarg com o doente no ambiente hospitalar, o que também ocorre nas situasées de morte do paciente. Aon enferinsiras cabo, prinsipalments, o papel aadministrativo, pois delegam as fungdese onga- edicam mais tempo ao lado dos pacientes, senks seus “exidadors”. 1 pate lew cu mnsia froqdentemente sio fitos os questionamentor sobre 0 quadro dlinico © 0 tralamento dos ‘enfermos. Como nio estéo preparados para Liat com a parte emocicenl do movinds, © sentimento de angistia tomase freqiente. Pode-se citar, como exemplo, a constatasio do atendimento de uma reanimaséo cardiorrespi- ratéria (RCR). Durante as manobras de reani- ragio a equipe de profissionsisesté vida por emonstrar o sucesso das téenioas propostas pss a morte do individuo, todos os profis- sionals oe ansontam do sot, ali permaneconde dl, para o qual é imposto 0 confronto irreversibilidade da morte. © estudo descrito por Perazzo (1990) sobre o nportamento de 42 enfermeiras diante da morte dos pacientes sob seus cuidados demon strom que o sentimenton main proseniee nae smesmnaseram a impoténcia, a culpa e a rsiva — e os mecanismos de defesa ente ttilizados eram os da negagio e evasio, Num trahalho, eaizado por Moritz e Nassar (2004) com profisionais de enfermagem do Hospital Sio Thiago (HU), da C, ao sor discutido o tema da morte e do smarter wi eon de enfermageen ration ue “trocava de plantio quando um pacieate, sob disse que um médico, “quando um paciente sey, vita do docnga toxasinal, eotava morte dh, acompanhado por seus familiares, soicitavaque fossem trazidos os materiais de RCR para «ue a familia se sentsve mais tragila”. Foi também exposta a angéstia gerada ante a rmudanga de conduta de alguns médicos apés a roca do plantio. For sua vex, of médica, quando entrevistados, tendiam a falar mais de problemas téenicos do. que emocionais. Um profissional refer que “dlante de um quadro irovoesvel facie somento 1/3 de medicagio, pois nio tinka a coragem de nio peescrover nada”. A maiotia desses profssionais, no que conceme ao tratamento institu‘, prescrevia para os seus pacientes de modo diverse do que gostaria que fosse feito para si, Esses depoi- rentos demonstram a inseguranga eo medo qe 0 profissional de sade tom ao lidar com pacientes que soften de dosnga taminal Nese mesmo trabalho constaiou-se que os debates sobre morte © o morrer devem ser estimulados no ambiente hospitalar e que podem in sir na sudanga de compostanenta dos profisionais envolvidos com o tratamento de pacientes com doenga termina Os médicos diante da morte e do morrer Atualmente, a maioria das mortes ocome nos hospitais, mais especificamente nas UTIs. Em Florianépolis, em 2003, ocorreram 1.708 hitos: 1.251 em hospitais (73,2%), dos quais 328 (19,2%) no HU/UFSC. No periodo de julho de 2004 a dezembro de 2005, 326 pacientes faleceram nesse hospital. Desses, 128 na UTI ¢ 198 nas enfermarias (26 nas enfer= ‘arias cinirgicas, 168 nas enfermarias clinicas ¢ os 4 restantes em enfermarias de outros selores). Ressalte-se que no HU/UFSC exis tem 268 leitos de enfermarias © 6 de UTI. Esses nimeros permitem constatar que a maio- ria das morles ocorridas em Florianépolis aconteceu nos hosptais e nesses setores, endo mais commun 0 dhita don pacioates internals na UTI, fato que é realidade mundial. 1E imposta aos médicos, os responsiveis finais pelo tratamento dos pacientes no nivel hospita- las, maior responsabilidade acenca das decisSes aque englobam o binémio vida-morte, A morte dos pacientes 6 temida pela maioria dos médi- cos. Entretanto, treinadon parm salvar vidas, dlevem saber tratar, tanto do ponte de vista téo- nico quanto emocional, opaciente que sofre de doenga ireversivele terminal, Portanto, tomna- se cake vex isis importante © trabalho em equipe, tanto interdisciplinar quanto inter- profisional. B bm para o pablico leigo, acetar como doenga peta maioin dos profisionnia » tam: terminal aquela decorrente de enfermidade crnica degonerativa, Mas deve sor lembrado gue o» pacientes vitimas de dosngas agudas potencialmente revesives podem evolu coon faléncia de méliplos éxgGos © sistemas tomarem-se também pacientes com doens terminal, Ante cota poribildade, os médicos intensvitas, trabalhando em ambientes onde existe infrcestrutura soisticada © que, em mmvitas ocasies, pemite 0 prlongamento do vivey sofretn dintiaments © dilema da mana- tengio de tratamento definido como fit, indtil ou desaconselhvel. © Comité de tica da Society of Critical Care Medicine realizou uma reuniio de consensoPOSIO para defnieo que sotiatretamento fal qusia procedimentos deveriam ser adotados para resolver os casos cujo tratamento fosse consi- derado fiitil. Foi considerado tratamento fétil auele que nio atinge as metas protendidas, jel o que apresente pouea probabilidade de trazer beneficis. Os partie panies do consenso conchuiram que para sendo desacon desaconselhar um tratamento o tema deveria ser debatido entre os interessados, observando- decisies deveriam ter reppaldo legal e mio pode- sinus Ievarnioaments enn soneidatagio eosotes prognésticos. Esse Comité publicou uma com- pilasso de idéias que poderiam servir de guia para a suspensio de determinados tipos de tratamento, Foi avaliado que o poricionamento prévio do paciente seria fundamental, que a recusa de um tratamento seria mais {cil de ser realizada do que a suspensio do mesmo, que a recusa dein tratamento poderia a avalinda perante um paciente com grave prognéstico, com perspestiva de qualidade de vide futura nissvel, om quando o tratamento fosse considerado {til Foi destacada 2 impo da comunicagio entte a equipe de sade, paciente © seus familiares. A manutensio da administragio de sedativos © analgésicos seria J meno que, come elite colatora, Ie acts vasee a depressio reapiratniae, indretamente, 4 parada cardiovascular, © médico nfo seria abrigado a prescrever um tratamento conside- rado fitil ow a manter intermado na UTI o paciente submetido a ease tipo de tat Prendergast ¢ Luce (1997) mostraram que as opgées sobre a recusa ow suspensio de um testament aumentaram com o pasar do tempo. Observaram que no periodo de 1987 a 1988. essas ope morles, ¢ que no perfodo de 1992 a 1993 a reeusa ou suspensio de um traiamento foi precederam 51% das responsivel por 90% das mortes nas UTIs. A RCP foi iniciada em 49% das paradas cardior- respiratérias em 1982-1983 e somente em 10% nos anos de 1992-1993. Na América di Sociedade Argentina de Terapia Intensive |, o Comite de Biostica da defini, em 2000, que as decisis sobre trata- mento cabein ao paciente © que x cotmunieagton adequada enite 0 médico, © paciente © seus familiares € fundamental. Definiu também «que, embora caiba ao pacionte a recusa ou sus- pensio do um trtamento, estando o mesmo immpossbilitado de opinar a decsio é de respon- sahilidade do médico e deve ser debatid. toda a equipe de sade. Essas decisses sio necevsériaa ante tratamentor consideradoe fateis ou indteis © as medidas tomadas devemn ser comunicadas 20s familiares envolvidos. Ante um caso de urgéncia, a deciséo cabe a0 médico. E resultado que ov paciontss minca das medidas que atendamn 0, psiquico © espirtual. A smpartithar das decissies deverto ser privados ao seu conforto ff familia deve sempre médicas; caso isso ndo ovorra, deve ser consul- tado um profisional indicado pelos familiares, sequido de consulta ao Comité de Etica, Se pacientn podeed nr transleride para outea iti- rio direito de tuigio. O paci fe sempre recusr um trtamento, mesmo que vital pars a manntengio de sua vida. Assim, todas as decisis dlevenn se rgietndas na hiséxia cini- ca do enfermo.Luce (1997) realizou um trabalho de revisio visando avaliar a obrigatoriedade, do ponto de vista 6lio, de os médicos mento considerado fat avalidos os aspectosSticon, logis recusa ou suspensio densestratament polémicos, mostrando a diseérdia entre fami- Tiaes © médicos, foram citados. A conchisso .. Casos do eatuds foi a de qu una médica nto satin cbrigado a manter um tratamento que co derasse fail, principalmente em situagoes de morte cerebral, coma vegetatvo, doenga grave ou terminal, © que doviam vor pesados on principios de benelictncia © nio-maleficéncia concementes. Vincent (1999) avaliou a diferenca dos desafios éticos enfrentados nos EUA e na Europa. Nos EWA, as questdes jas sfo mais influenciadas por problemas legais do que na Europa. Nos dois continentes, contudo, us deci da recuisn ou suspensio de determinado tratamento tem aumentado, Na Europa, essas questies so ais freqientemente dehatidas com os fami- Tears do que comm on pacientes, cxje antoactnia 6 mais valorizala nos EUA.— onde os profs- is ligados a questdes élicas sto. mais cnvolvides no dehate de problemas éticos. Na Bropa, enc debates so geralmenteefetaados entre médicos ¢ enfermeitos envolvidos no tratamento do paciente. ‘Tanto nos EUA como na Europa, os desafios éicos enfrentados ante wa recuta on muppenaio de uim teatamento foram semelhantes. A motte, freqdentemente, foi pre- visivel, Nas decisoes terapéuticas, foram con- sideradas a qualidade de vida do paciente © a io-chigstmiodde de manutengio de um tratamento considerado fai ‘Sprung e cols. (2000) avaliaram se os médicos comunicavam ou no, aos pacientes ou a seus familiares, suas decisées de recusar ou sus- pender um tratamento. Por oito meses e mei constataram que 86% dos chitos na UTI ocor- reram ap6s a recusa ou suspensio de um trata- mento, e que somente em 48% dos casos essa desiséo foi discutida com os familiares dos pacientes envolvidos. Naqucles cuja decisio ndo {oi dchatida com os familiares, tal fato ocorreu por decisio exchisivamente médica (S7,9%), por nio compreensio da famtia (21%) ou por falta de disponibilidade dos familiares (21%) Os autores constataram que ot médicos trina- dos nos EUA comunicaram, aos familiares dos pacientes, a sua decisio de recusar ou suspender ‘um tralamento em 93% dos casos ~ iadive de 22% para os mélicos tcinados na Europa. Moritz e cols, (2001) realizaram um estudo que sviion © compartments do médica inten- sivista brasileiro diante da decisio de recusar ou suspender um tratamento, Nel, foi aplicado lum questiondrio andnimo aos intnsivstas que patticipavam do IX Congreso Brasileiro de “Terapia Intensiva, Os autores constataram que a maioria dos profissionais (94%) jé havia par- Aicipado de dscussbes sobre areca on sispen= tio de tratamento, Eas decies foraon mosia freqientemente tomadas por profissionais com mais idade. Os sdativos e analgésicos foram as medisagdes menos comumente recasadas ov suopenas © 09 métodos dialticos consituiram a terapéutica mais comumnente recusada ou sus- pensa. Diante da negaiva de admissio de um paciente na UTI, os fatores com maior fre- afitncia evadae ema consideragio foram o dig néstioo eo prognéstico da enfermidade. O bem-POSIO enter do pasiontn vein chances de recuperagia foi o fato que mais influin para sua admisado Uma andlise de 156 prontuérios de pacientes que moreram na UTI do F nos anos de 1999-2000 mostrou que em 50 (32%) sao de terapia pre hitos, Esses pacientes eram mais idosos, estavam ha mais empo internados na UTI & no hospital e apresentavam maior némero de co-morbidades. A futilidade da terapia foi con- siderada como principal motivo para a recusa ou suspensio de tratamentos em 100% dos casos. Os vasopressores foram o tratamento ‘mais comumente suspenso ou recusado (82%), seguidos pela antihioticoterapia (48%). Outro estudo, realizado no mesmo hospital quatro anos ap6s, mostrou resultados semelhantes. Os to da recusa ou sus autores constataram aun pensio de terapia (de 32% para 38%), que a ferapution mais comuments sunpensa conti- nuava sendo a administragio de drogas vasoa- tivas e que a futilidade foi a causa para tais decisses em 100% dos A tecnclogia, nos cltimos 30 anos, afastou 0 médico assistente das UTIs. Entretanto, esse deveria ser o pofisional a realizar o elo entre 0 pasiente, seat familiares © mélioo inten- sia © principal conseheiro quanto as sédicas a serem tomadas, principal- sivist decises mente no que cd de um tratamento, quando poderia, além de ausiliar nas decisdes, confortar tanto 0 enfermo Idealmente, a RCR somente deveria ter inicio quando o paciente tivene a oportunidads de ama recuperagia que Ihe permittee exsténcia confortivel. Porém, estudor que mostram of resullados aps tal conduta revelam que esse ideal ests longe de ser obtido. Trahalhos recenies apontain que nfo 6 obtida a meta te- raputica em 60% das RCR © que em 25% dos casos a reanimagto apenas prolonga 0 processo lo morrer. Apenas 6% dos pacientes reanima- Alou sobreviven sein seqielas. Uin estudo que perante a opgio de iniciar ou no a RCR, em diferentes regides nos EUA, obteve 1.252 96) acre- respostas © mostrou que a maioria (62! ditava que as dec aspoctos Tega, ¢ 55% dos que responderam afirmaram iniciar a RCR mesmo a sabendo tratamento fatil. Para 78% dos participantes, © ideal seria ndo haver infuéneia da consideragion de aspoctos legais na hora da decisto,fato que ocorreu em 94% dos casos. Estudos atuais indicam a importincia dos consultores éticos © da implantagéo de normas que awiliem a tomada de dec ‘ow vitima de RCR te terminal o ante um pacien Em 2008, as normas publicadas pela American Heart Assocation estabelecem que 0 médico esté autorizado a suspender a RCR quando o paciente apresentar pices clinica ape- sar do tratamento otimizado, quando forem constatados choque cardiogénico progressivo, falta de recuperagio circulatria.apesar do tratamento abequade, condigies comprovade- cardiaca (asistolia por 15) ou evidincia de ano cerebral. Definer, ainda, os cinco sinais pretties de morte an grave lesio cerebralde reoposta & dor cin 24 horas ¢ anstncia do resposta motora em 72, horas. Outros autores recomendamn que a qualidade da vida antes da parada cardiorrespiratia © os aspectos clinicos dante ov tris dias do internasio hospitalar apés a RCR devem ser reavaliados e podem indicar mudansa na terapéutica, Aperar do debate, cm asaito mundial, com vista a delinigo de tstamento ft e de nor- tas pata a sua reeust ou suspenst, ese tipo de questionamento ainda permanese sem reeposta delinitva. Cala vex mais constatare a iimporttacia de sere lvados em consideragho os senlimentos e desjos do paciente © seus familiares; © a adequada comunicasio entre os eamion » equipo horpitaar intendiciplinne & iimprescindre antes que qualquer decsto te- rapdutica seja tomada, © médieo, porém, no pode se omitir da decisto final sobre a terapéu- tien do sou paciente. Qualuer que soja own decisho, dove consider nfo apenas algoritmos, sas a sua expertncia profissional eos aspectos RESUMEN emocionsi tio dificis de ser dimensionadon Além disso, nio se pode exquecer que todos os casos que implicam decisdes de vida ou morte envolvem desafios clinicos e problemas éticos complenos, nic ham definidon do ponto de vista legal, Paafraseando Azevédo (1996), “o médi- co 86 poders sentise seguro sobre a adogto de ceria decisio, imaginando que ter de defenda- Ia de pablico, spesentando todos o anguinen- tos médicos, cientificos ¢ icos que o levaram a preferi-la”. “Toenase imprescin ded, ao termina eat tata, resaltar a importincia do reconhecimento da terminaidade como provesso hamano, natural e necessirio. As vésperas da morte, o paciente ol encontrar pen Finalmente, devemos Jembrar as palavras de Hipscrates, que destaca como um dos papéis da medica “roennatse a tata darlene foram vencidos pela doenga, entendendo que, dante de tais casos, a medicina toma-se impotente” Los profesionales de la salud frente al tema morir y muerte La cultura occidental modema toma a la muerte un asunto socialmente evitado y polticamente incorrecto. La palabra muerte frecuentemente se asocia al sentimiento de dolor. En lo referente a los méédicos, formados para salvar y curar, se asocia a la sensacién de fracaso 0 error. Aunque la ray- oria de los ébitos en el siglo XXI ocurra en los hospitales, los médicos son poco entrenados para cuidar del paciente victima de enfermedad terminal. Entonces se hace necesario que el tema morir y muerte pase a ser debatido en el hogar, escuelas y universidades. Aprender a aceptar y convivir con la muerte y el morir es esencial para Ia formacién de los profesionales de la salud. Es importante que el médico, responsable por las decisiones cuanto al tratamiento del enfermo, reconozca la terminal-POSIO idad del mismo y sepa cambiar su conducta, pasando de la lucha contra la muerte a ser un provee- dor de conforto. Para que ello suceda, se hace esencial que sean fomentados la ensefianza sobre el ‘morir yla muerte en la formacién académica y el debate constante del tema durante la actuacién profesional. Para disminuir la angustia de los médicos cuanto a la toma de decisién se reliere, es importante que sean normalizadas, tanto del punto de vista ico cuanto legal, las conductas pert- nentes para el paciente vicima de enfermedad terminal Unitérminos: muerte, mori, profesionales de la salud, enfermedad terminal ABSTRACT How health professionals deal with death and dying Modern Western culture makes death a topic to be socially avoided and politically incorrect. The word death is freauently associated to feeling pain. Doctors, who have been trained to save and cure, may have feelings of loss and failure. Even though most deaths in the 21st century occur in hospitals, doctors receive very litle training on treating terrinally-il patients. it becomes necessary, then, for the topics of death and dying to be discussed in homes, schools and universities. Leaning to accept and live with death and dying is essential for health professionals. It is important for the doctor, responsible for making decisions about the patient's treatment, to know about the patient's terminal condition and be able to change his or her conduct, shifting from a state of fighting death to one of providing comfort to the patient. In order for this to happen, itis essential that doctors learn about death and dying during their training, and to have constant debates regarding profes- sional conduct in these cases. In order to reduce doctors’ anguish in decision-making, its important to regulate, both ethically and legally, the pertinent conduct towards terminallyil patients Uniterms: death, dying, health professionals, terminal disease IBLIOGRAFIA ‘Abbott KH; Sago JG; Breen CM; Abernethy AP; Tulsky JA. Families looking back: one year after dis- cussion of withdrawal or witholging of life-sustaining support. Crit Care Med 2001;29(1):197-201 Azevido ES. Bioética © medicina intensiva, Rev Bras Terap Intens, 1996;8(4):174-178, Bone R. As | was dying: an examination of classic literature and dying. Ann Intern Med 1996; 124(12):1091-1093. Bossaert L. European resuscitation council guidelines for resuscitation. Amsterdan: Elsevier, 1998, 217. Curtis JR, Patrick DL, Caldwell £5, Collier AC. Why dont patients and physicians tak about end-fo-life care? Arch Intern Med 2000; 160(12):1690-1696. Dickens C. apud Zaidhaft S. Morte e formagéo médica, Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1990. p.155,Escobar AL. El morir humano hé cambiado. Bol Oficina Sanit Panan 1990;108(5-6):465-72 Feder S, Matheny RL, Loveless RS JR, Rea TD. withholding resuscitation: a new approach to prehos- pital end-of-life decisions. Ann Intern Med 2006 May 2;144(9):634-40. Franca GV. Paciente terminat direto a verdade. Medicina Conselho Federal 2000 Mai/Jun.:15(116):8-. Gherardi CR, Biancolini C, Butera Juan J, Cakillo L, Cantai Maria M, Cardonnet L et al. Pautas y recomendaciones para la abstencién yfo retiro de los métodos de soporte vital en el paciente crtico. Medicina Intensiva 2000;16(2):53-56. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112(24 Suppl):IV1-IV5. Disponivel em: httoy/wwwwcircula- tionaha.org Intemational consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2005;112(22. Suppbill-136. Disponivel_ ern: htipafcre ahajoumnals.org/cai/contentfull1 12/22_suppV/l-133. Acessado em: 25 out. 2006, KiblerHoss £. Sobre a morte e © morrer. 8° ed. So Paulo: Martins Fontes, 1998. 296p. Langhelle A, Nolan J, Hertz J, Castren M, Wenzel V, Soveide E et al. Recommended guidelines for reviewing, teporting, and conducting research on post-resusctation care: the Utstein styl. Resuscitation 2005;66(3):271-83, Levin PD, Sprung CL. End of lite decisions in intensive care, Intensive Care Med 1999;25:893-896. Luce JM. Withholding and withdrawal of life support: ethical, legal and clinical aspects. New Horiz 1997;5(1):30-37. Luce JM, Alpers A. Legal aspects of withholding and withdrawing life support from critically il patients in the united states and providing paliate care to them. Am J Resp Crit Care Med. 2000; 162{ 6):2029-2032. McGovens ME, Barry MIM, Death education: knowledge, attitudes, and perspectives of Irisch parents and teachers. Death Stud 2000;24(4)325-333. Meleiro A. Médico como paciente. $40 Paulo: Lemos Editorial, 2000. 271p. Moritz RD, Moritz SC. The knowledge and acceptance of death and dying by medical and nursing students in a public university in Brazil. In: Proceedings ofthe Fighty World Congress of Intensive and Critical Care Medicine; 2001 Oct.28-Now1; Sidney, Australia Moritz RD, Nassar SM. A atitude dos profisionais de sade diante da morte. Rev Bras TerapIntens 2004;16(1):14-21 Moritz RD, Pamplona F Avalagdo da recusa ou suspenséo de tvatamentos considerados fitels ou indte's em UTI. Rev Bras Terap Intens 2003;15(1):40-4 Moritz RD. A morte e 0 morrer nas unidades de terapia intensiva, In: David CM. Medicina Intensiva Rio de Janeiro: Revinter, 2003. p 68-78. Moritz RD. Decisdes difceis em UTI, Rev Bras Terap Intens 1999;11(1):3-4, Moritz RD. Dilemas éticos no final da vida. Rev Bras Terap Intens 2003;15(1)'3. Moritz RD, Costa AD, Mattos JD, Machado FO. 0 comportamento do médico_intensivista brasileiro diante da decisio de recusar ou suspender um tratamento, Rev Bras Terap Intens 2001;13(13):21-28.POSIO Moritz RD, Machado FO, Melo CR, Beduschi G. Avaliagdo dos ébitos ocorridos na UTI do Hospital Universitrio da UFSC. In: Anais do Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva; 2006 Abr 29/Mai.2; Recife. Pellegrino ED. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: 2 moral algorithm. JAMA 2000; 283(8):1065-1067. Perazzo S. Descansem em paz 0s nossos mortos dentro de mim, Sao Paulo: Agora, 1990. Prendergast TJ, Luce JM. Increasing incidence of withholding and withdrawal of life support from the critically il Am J Resp Cit Care Med 1997;155(1):15-20. Reynolds S, Cooper AB, McKneally M. Withdrawing life-sustaining treatment: ethical considerations. Thorac Surg Cin.2005;15(4):469-80, Santos ES. Atitudes de sanitaristas ¢ intensivistas frente & morte, Medicus 1996;1(10):20-21 Schneiderman U. Ethics consultation in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005;1 1(6):600-4, Schneiderman LJ, Gilmer 1, Teetzel HO. Impact of ethics consultations in the intensive care setting 2 randomized, controlled trial. Crit Care Med 2000;28(12):3920-3924. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. Consensus report on the ethics of foregoing life- sustaining treatment in the critically. Crit Care Med 1990;18(12):1435-1439, Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine’ ethics committee regarding futile and othe possibly inadvisable treatments. Crit Care Med 1997;25(5):887-891 Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. Attitudes of critical care medicine professionals concerning forgoing life-sustaining treatments, Crt Care Med 1992;20(3):320-326. Sprung CL, Eidelman LA, Reuven 8. Communication of end of life decisions in the ICU. Crit Care Med 2000;289(12 Suppl):A35. Sprung CL, Eidelman LA, Steinberg A. Is the patient’ right to die envolving into a duty to die? ‘medical decision making and ethical evaluations in health care. J Eval Clin Pract 1997;3(1):69-75, Vincent JL. Cultural differences in end-oflife care. Crit Care Med 2001;29(2 Suppl):NS2-NS. Vincent JL. Forgoing life support in western European intensive care units: the results of an ethical questionnaire, Crit Care Med 1999;27(8):1626-1633, Zaidhaft S. Morte e formagéo médica. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1990. 155p. Zaidhaft , Batista AD, Rego GC, Bines J, Rubnstein L, Drumond LEF 0 estudante de medicina e a ‘morte In: lio de Mello Filho. Picossomatica hoje, Porto Alegre: Artes Médicas, 1992: 57-63 ENDERECO PARA CORRESPONDENCIA Rua Joao Paulo, 1929, Florianépolis/SC — Brasil CEP 88030-200 E-mail: aquel@huufsc.br