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Anestesia para Reparo

Endovascular de Aneurisma
Artico
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Epidemiologia
Incidencia de AAA 4,9-9,9% .
La mortalidad global de la reparacin
abierta de AAA infra-renal: 1%-6%.
Mortalidad general despus de
ruptura: 90%
75% mueren antes de llegar a la sala
de ciruga

Motivacin
El proyecto Global
Burden Disease
2010 demostr
que la tasa de
mortalidad mundial
de los aneurismas y
diseccin de aorta
se increment de
2,49 por 100000 a
2,78 por 100000
entre 1990 y 2010

Sntomas
Dolor agudo, abdominal o torcico,
que se extiende a la espalda, los
glteos, la ingle o las piernas,
descrito como "sensacin de
ruptura.
Tos, falta de aliento, dificultad para
tragar o dolor en grandes
aneurismas de aorta torcica.
Dolor o malestar abdominal
constante o intermitente, sensacin
pulstil en el abdomen, o sensacin
de llenura despus de una ingesta
mnima de alimentos en grandes
AAA.
Accidente cerebrovascular, ataque
isqumico transitorio, o claudicacin
secundaria a aterosclerosis artica.
Ronquera debido a la parlisis del
nervio larngeo izquierdo en lesiones
rpidamente progresivas.

Diagnostico

DmeroD:
400 Vs
900 ng/ml

Diagnostico
Colesterol de alta
densidad bajo y
colesterol de baja
densidad alto se
correlacionan
significativamente
con la presencia de
un AAA.

Diagnostico

Niveles de
metaloproteinasa
9 se asociaron
significativament
e con AAA

Predictores de desenlace
GAS

= (edad en aos) + (17 s hay


shock) + (7 s hay enfermedad del
miocardio) + (10 s hay enfermedad
cerebrovascular) + (14 s hay
enfermedad renal)
Punto de corte entre la muerte y la
supervivencia = 85

Otros

North West
Vascular
Governance model
VASCUNET

BNP
Pptidos
natriurticos son
predictivos de
mortalidad
perioperatoria e
infarto de
miocardio as
como de otros
eventos adversos

Cundo medirlo?

Semanas
antes de la
ciruga

Imgenes
No hay consenso por
ninguna tcnica, de s la
pared de la aorta debe
ser incluida o excluida
en la medicin del
dimetro artico,
aunque la diferencia
puede ser grande,
dependiendo, por
ejemplo, de la cantidad
de revestimiento
trombtico de la pared
arterial.

Principios de la terapia
mdica
El objetivo principal
de la terapia
mdica es reducir
la tensin en el
segmento enfermo
de la aorta
mediante la
reduccin de la
presin arterial y la
contractilidad
cardiaca

Tratamiento

Dejar de
fumar

Estatinas

Reducen la
expansin
de AAA

Betabloqueadores

Los bloqueadores beta reducen la


mortalidad perioperatoria 50% al 90 % .
Deben iniciarse tan pronto como los
pacientes son identificados para ciruga.
Continuar durante al menos 30 das
despus de la operacin.

Valoracin de funcin renal

Riesgo de dao renal severo: 0,7-2%


Solicitar creatinina

Siempre considerar que


existe la posibilidad de
conversin a ciruga abierta

Metas anestsicas
Facilitar que el paciente permanezca inmvil
cmodamente durante una a tres horas
Asegurar una hidratacin adecuada para reducir el
riesgo de nefropata por contraste
Planeamiento de la anticoagulacin (iniciacin,
seguimiento y reversin)
Medicin de hematocritos seriados
Control de la presin arterial, y la administracin de
medicamentos para disminuir la presin arterial
media a peticin (por ejemplo, en el momento de
despliegue de dispositivo).
Control de temperatura

Ventajas de la anestesia
local/regional
Estancias ms cortas en UCI y sala general
Se evitar anestsicos generales que tienen efectos
depresores del miocardio
Menor alteracin de la funcin pulmonar
Menor liberacin de catecolaminas
La deteccin precoz de reacciones anafilcticas y
anafilactoides por la denuncia inmediata de los
sntomas
Deteccin de ruptura ante la queja de dolor
retroperitoneal del paciente
Disminucin de la prdida de sangre intraoperatoria

Ventajas de la anestesia general


Eliminacin de la ansiedad
Menor riesgo de movimiento del
paciente durante los estmulos dolorosos
Suspensin completa y satisfactoria de
la respiracin durante el anclaje del
stent
Peristaltismo intestinal disminuido, lo
que puede mejorar la calidad de las
imgenes intraoperatorias

Neuromonitoreo
Riesgo aumentado de isquemia
espinal s ya ha habido reparacin de
aneurismas en una localizacin
aortica diferente (14,3%)
Si la longitud de la aorta cubierta es
>20cms

Potenciales evocados
somatosensoriales (SSEP)
TIVA
Agentes anestsicos adyuvantes con
un impacto mnimo en SSEP:
dexmedetomidina y ketamina
Valor predictivo negativo es
>99%/valor predictivo positivo 60%

Potenciales evocados motores

No se pueden usar bloqueadores


neuromusculares
TIVA
Cambios intraoperatorios reversibles
no se correlacionan con paraplejia

Ecocardiografa transesfagica

La ecocardiografa transesfagica
puede ser til en la evaluacin del
volumen intravascular y en el
reconocimiento de anomalas de la
contractilidad cardacas asociadas con
la isquemia miocrdica

Terapia endovascular

El objetivo es aislar la lesin aortica de


la circulacin a travs de un stentinjerto cubierto de membrana para
evitar crecimiento y rotura de la lesin
artica.

Reparacin endovascular de la aorta


torcica

Evaluar con TAC contrastado con cortes <3mm


Evaluar el buen estado de las zonas de anclaje proximal y
distal: dimetro (40 mm) y longitud ( 20 mm)
El dimetro del stent-injerto debe exceder el dimetro artico
en las zonas de anclaje por lo menos 10 a 15 %.
En pacientes con aneurismas disecantes tipo B, el stentinjerto se implanta proximal al desgarro de entrada
Acceso arterial retrogrado
Confirmacin por TOE o IVUS
Bajar la presin (nitroprusiato) _PAS <80mmHg_ cuando se
alcanza el sitio de anclaje
Angiografa para detectar endoleak tipo I

Complicaciones

Paraparesia/paraplejia 0,8-1,9 %
Accidente cerebrovascular 2,1-3,5
%
Diseccin retrograda 0,7-2,5%

Reparacin endovascular de la aorta


abdominal
El cuello artico proximal (definido como el segmento
artico normal entre la arteria renal ms baja y la
parte ms ceflica del aneurisma) debe tener una
longitud de al menos 10-15 mm y no exceder 32 mm
de dimetro.
Angulacin superior a 60 del cuello proximal
aumenta el riesgo de migracin del dispositivo y
endoleak
Evitar la oclusin hipogstrica bilateral
Esqueleto de nitinol cubierto con una membrana de
polister o politetrafluroetileno

Complicaciones

Conversin a ciruga abierta 0,6%


Infeccin del stent-injerto <1%

Manejo
intraoperatorio

Bicarbonato
Niveles de creatinina > 1,5 mg / dL:
3 ml/kg de bicarbonato isotnico una
hora antes o muy temprano en el
procedimiento, y continuar a 1
ml/kg/hora durante seis horas despus
del procedimiento

Fluidoterapia
Fluidoterapia
restringida reduce
significativamente
la morbilidad
perioperatoria (p
0,024), as como la
duracin de la
estancia hospitalaria
(9 +/- 1 da Vs 18
+/-5 das, p 0.01)

Coloides
HES se asoci con
un riesgo
significativamente
mayor de disfuncin
renal (RR 1,50;
intervalo de
confianza del 95 %,
1,20-1,87) y terapia
de reemplazo renal
(RR 1,38; intervalo
de confianza del 95
%, 0,89-2,16)

Anticoagulacin
Heparina 5000-8000 UI IV
(75-150 UI/Kg) antes de la
insercin
ACT >200

Durante el anclaje:
1. Disminuir la presin arterial media
para disminuir el riesgo de
migracin distal del stent.
2. Detener la ventilacin en pacientes
anestesiados, mientras que a los
pacientes despiertos se les pide
contener la respiracin

Ciruga abierta?
EVAR
1. Menor mortalidad
perioperatoria,
2. Menor duracin del
procedimiento,
3. Menor prdida de
sangre,
4. Menos transfusiones,
5. Ventilacin mecnica
ms corta;
6. Menor tiempo de
estancia en la unidad de
cuidados intensivos y en
el hospital.

Cambiar la indicacin de
intervenir el aneurisma de
acuerdo a su dimetro?
Las guas actuales
recomiendan que los
pacientes con un
dimetro AAA
55 mm
se sometan a
reparacin para reducir
el riesgo de ruptura.

Aneurysm
Detection and
Management
Study (ADAM
US)

Drenaje de LCR
Hemorragia intracerebral 2,8% y
cefalea 19,8%
Considerarla en pacientes con
reparacin previa de un aneurisma
grande en la aorta descendente
Mantener la presin de LCR
<10mmHg y PAM >70mmHg, y
hematocrito >25%
Trigger: debilidad/paraplejia

Sndrome post-implantacin
Es la expresin clnica y bioqumica de una
respuesta inflamatoria despus de la
reparacin endovascular de un aneurisma
de aorta.
La incidencia: 14-60 %
Definimos SPI como la presencia de fiebre
(> 38C) y leucocitosis (> 12.000 / l) sin
evidencia de infeccin
Biomarcadores: PCR, IL-6

Papel del material

Polister Vs
Dacrn/Expanded
politetrafluoroetileno

La respuesta inflamatoria
inicial tras EVAR no siempre es
benigna y, por tanto, en
desarrollo de una respuesta
inflamatoria excesiva, los
pacientes pueden necesitar una
estrecha vigilancia

Eventos adversos
Eventos
adversos:
evento
cardiovascular,
insuficiencia
renal aguda,
readmisin,
muerte por
cualquier causa

25,9
%

Vs

2,9 %

I learned that one can


always start again
Jos Mujica

Gracias