ROTEIRO PARA REGISTRO DE CASO CLNICO

1. OBJETIVO DA APRESENTAO (apenas quando o caso for apresentado em reunio

clnica)
2. DADOS DE IDENTIFICAO

Nome (iniciais)

Idade

Sexo

Cor

Escolaridade

Estado civil

Ocupao

Renda familiar

Religio

Naturalidade

Procedncia

N de internaes psiquitricas prvias

Pessoas com quem mora

3. QUEIXA PRINCIPAL (se possvel utilizar as palavras do paciente)

4. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA) (incio dos sintomas, evoluo, complicaes,
tratamentos realizados, impacto na vida do paciente)
5. HISTRIA PESSOAL E SOCIAL

Histria de vida

Antecedentes fisiolgicos e patolgicos (sade fsica, condies da vida infantil,

personalidade pr-mrbida)

Antecedentes sociais (utilizao de equipamentos e servios sociais, educao, trabalho e

vida ocupacional, lazer, relao com pessoas e grupos sociais, situao econmica)

6. DOENAS E TRATAMENTOS PRVIOS

6.1 Psiquitricos: com enfoque no problema atual, contatos psiquitricos prvios e
possveis comorbidades;
6.2 Clnicos: doenas e cirurgias prvias.
7. PERSONALIDADE PRVIA
8. HISTRIA FAMILIAR

Estrutura familiar

Problemas fsicos, mentais e sociais

Heredograma

9. EXAME DO ESTADO MENTAL

No momento da baixa ou do primeiro atendimento

Evolutivo

10. DISCUSSO DIAGNSTICA

Diagnstico sindrmico

Hipteses diagnsticas

Diagnstico penta-axial

11. PLANO TERAPUTICO

Enfoque penta-axial

12. EVOLUO