Hérnias

- Hérnia Inguinal
Uma hérnia externa é uma protrusão anormal de tecido intra-abdominal através de
um defeito na fáscia da parede abdominal. Aproximadamente 75% ocorre na
virilha(inguinal indireta, inguinal direta e femoral), incisionais e ventrais compreendem
aproximadamente 10%, umbilicais 3% e outras 3%. A massa herniaria é composta por
tecidos de cobertura(pele, subcutâneo, etc.), o saco peritoneal e qualquer víscera
contida.
Hérnia reduzível é aquela que o conteúdo do saco retorna para o abdômen
espontaneamente ou com pressão manual quando o paciente está deitado.
Hérnia irredutível(encarcerada) é aquela que o conteúdo não retorna para o
abdômen. O termo encarceramento não necessariamente implica em obstrução,
inflamação ou isquemia dos órgãos herniados, embora encarceramento é necessário para
ocorrer obstrução e ou estrangulamento.
O comprometimento do suprimento sanguíneo do conteúdo do saco(omento ou
intestino) resulta em hérnia estrangulada, na qual ocorreu gangrena do conteúdo do
saco. A incidência de estrangulação é maior nas hérnias femorais do que nas inguinais.
Hérnia de Richter ocorre quando apenas uma parte da circunferência do intestino
torna-se encarcerada ou estrangulada no defeito fascial. Uma Richter estrangulada pode
reduzir espontaneamente e a porção gangrenosa do intestino pode não ser percebida na
operação. Assim, tendo o risco de perfuração e peritonite.
A fáscia transversal(aponeurose) cuja enfraquece ou apresenta defeito é a maior
fonte das hérnias na virilha.
Hérnia inguinal indireta resulta quando ocorre a obliteração do processo vaginal, a
extensão do peritônio acompanhando os testículos na sua descendência ao escroto
falham em sua ocorrência. O saco herniário passa através do anel inguinal interno, um
defeito na fáscia transversal presente no meio entre a espinha ilíaca anterior e o
tubérculo púbico.
Quase todas as hérnias em bebes, crianças e adultos jovens são hérnias inguinais
indiretas. Embora essas hérnias estão na maioria das vezes presentes no primeiro ano de
vida, elas se tornam mais evidentes clinicamente em idades mais avançadas quando
ocorre um aumento da pressão abdominal e uma dilatação do anel inguinal interno,
permitindo que o conteúdo abdominal entre em um divertículo abdominal previamente
vazio. Uma hérnia indireta não tratada irá inevitavelmente dilatar o anel inguinal interno
e deslocar ou enfraquecer o assoalho inguinal. O peritônio pode protruir do mesmo lado
dos vasos epigástricos inferiores e formar um hérnia inguinal direta e indireta, chamada
de Hérnia Pantaloon.
 Hérnias diretas são adquiridas pelo resultado do desenvolvimento do
enfraquecimento da fáscia transversal na área de Hesselbach’s. Hérnias femorais
envolvem uma protrusão adquirida do saco peritoneal através do anel femoral, nas
mulheres o anel pode se tornar dilatado por alterações físicas e bioquímicas durante a
gravidez.
Qualquer condição que aumenta a pressão intra-abdominal pode contribuir para a
progressão e o desenvolvimento da hérnia. Obesidade marcada, esforço abdominal de
exercício pesado ou elevação, tosse, constipação com dificuldades de evacuação ou
prostatismo com esforço miccional estão normalmente envolvidos. Cirrose com ascite,
gravidez, diálise peritoneal crônica, aumento dos órgãos pélvicos crônicos ou tumores
pélvicos também podem contribuir.

HÉRNIA INGUINAL INDIRETA(CONGÊNITA): deixa a cavidade abdominal

lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e entra no anel inguinal profundo.
Possui um saco herniário formado por um processo vaginal persistente e todos os três
revestimentos fasciais do funículo espermático. Atravessa todo o canal inguinal.
Comumente entra no escroto. 20x mais comuns em homens, se o processo persiste nas
mulheres, ele forma uma pequena bolsa peritoneal-canal de Nuck- no canal inguinal que
pode penetrar no lábio maior.
HÉRNIA INGUINAL DIRETA(ADQUIRIDA): deixa a cavidade abdominal
medialmente à artéria epigástrica inferior, protrai-se por uma área de fraqueza na
parede posterior do canal inguinal. Situa-se fora do processo vaginal, que
normalmente está obliterado, paralela ao funículo espermático. Não atravessa todo o
canal inguinal, protrai-se através do trígono inguinal(Hesselbach) que se situa entre a
artéria epigástrica inferior súpero-lateralmente, o músculo reto abdominal medialmente
e o ligamento inguinal inferiormente. Emerge através ou ao redor do funículo
espermático, ganhando um revestimento externo da fáscia espermática externa. Quase
nunca entra no escroto.

SINTOMAS: a maioria não produz sintomas até que o paciente percebe um

abaulamento ou um inchaço na virilha, embora alguns pacientes podem descrever uma
dor súbita e uma saliência enquanto está realizando esforço. Alguns pacientes possuem
dificuldades para caminhar e, particularmente, em hérnias inguinais indiretas, irradiação
da dor para o escroto. No geral as diretas apresentam menos sintomas do que as
indiretas e são menos prováveis que irão encarcerar ou estrangular.

SINAIS: a diferenciação de hérnia direta ou indireta no exame físico é difícil e de

pouco importância já que a maioria das hérnias necessita de reparo cirúrgico. Uma
hérnia que desce para dentro do escroto é quase certo que seja indireta. Na inspeção, a
hérnia direta mais comumente aparece de forma simétrica, com um inchaço circular no
anel inguinal externo. Essa tumoração desaparece quando o paciente se deita. Já na
indireta, há um inchaço elíptico que pode não ser facilmente reduzido.
Na palpação, se o paciente é pedido para tossir ou fazer força enquanto o dedo do
examinador está dentro do canal inguinal através da bolsa escrotal, a hérnia direta
protrui lateralmente contra a ponta do dedo, já na hérnia indireta a protrusão é sentida na
ponta do dedo. Na maioria dos pacientes o tipo de hérnia inguinal não pode ser
estabelecido antes da cirurgia, até mesmo que, do ponto de vista de tratamento, não
interessa saber, pois ambos são cirúrgicos. Quanto a cirurgia em si, convém ao cirurgião
analisar o risco e o benefício do paciente, afim de indicar a operação.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Hidrocele;
- Varicocele;
- Testículo retido no canal quando há apenas um na bolsa escrotal;
- Linfadenopatia ou abcesso inguinal;
- Hematoma pós-trauma ou hemorragia em pacientes em uso de anti-coagulantes;

TRATAMENTO: cirurgia de Lotheissen-McVay;

- Hérnia Femoral
Descende através do canal femoral abaixo do ligamento inguinal. Devido ao seu
estreito espaço, ela é mais suscetível ao encarceramento e ao estrangulamento. Este tipo
é muito mais comum em mulheres do que em homens, ainda que a inguinal seja a mais
prevalente tanto em mulheres com em homens.
É assintomática até que ela se torne encarcerada ou estrangulada. Mesmo com o
estrangulamento, o paciente pode sentir um desconforto mais na região abdominal do
que na área femoral. Assim, dor abdominal em cólica e sinais de obstrução intestinal são
freqüentemente manifestações presentes na hérnia femoral estrangulada, sem
desconforto, dor ou rigidez da parede na região femoral.
Tratamento cirúrgico através da cirurgia de Lotheissen-McVay.
 - Hérnia Umbilical
Ocorrem depois do fechamento do anel umbilical e é devido a um gradual
enfraquecimento do tecido cicatricial do anel. É mais comum em mulheres do que em
homens. Os fatores predisponentes são múltiplas gestações com trabalho de parto
prolongado, ascite, obesidade e tumores intra-abdominais extensos.
Naquelas de pequeno volume, geralmente é constituído de gordura pré-peritoneal
e omento. Já nas maiores, pode conter intestino delgado e cólon.
Apresentam um risco aumentado de encarceramento e estrangulamento devido à
relativa rigidez de seu anel herniário.
No adulto, a correção está indicada, exceto durante a gestação e no puerpério
imediato. As complicações no pós-operatório são infecção, seroma e hematoma da
ferida operatória.

- Hérnia epigástrica

Protruem através da linha Alba acima do nível do umbigo. Mais comum em

homens( 20-50 anos). Pode se desenvolver através de um forâmen de ingresso dos vasos
e nervos da linha paramediana ou através de uma área de enfraquecimento congênito na
linha Alba. Aproximadamente 20% são múltiplas e na maior parte dos casos são de
pequeno volume e de conteúdo herniário composto por gordura pré-peritoneal.
São geralmente assintomáticas, sendo que a dor é o principal sintoma com alívio
na posição supina(devido ao retorno do conteúdo à cavidade abdominal).

- Hérnia de Spiegel
Ocorre por meio da linha semilunar, na borda lateral do músculo reto abdominal.
Afeta ambos os sexos, principalmente na quinta década de vida, em igual proporção.
Dor localizada é o principal sintoma. Eco e TC auxiliam no diagnóstico.
Possuem alto índice de encarceramento, devendo ser tratadas logo após o
diagnóstico.

- Hérnia de Littré
Divertículo de Meckel está presente no saco herniário. Podem ocorrer em
qualquer localização, sendo sua distribuição mais comum, 50% inguinal, 20% femoral,
20% umbilical e 10% outras localidades. Estrangulamento pode ocorrer, causando dor,
febre, abscesso ou até mesmo fístula entérica.

- Hérnia de Richter
A borda antimesentérica é o conteúdo herniário. Assim sendo, apenas parte da
circunferência da parede intestinal passa a constituir o conteúdo herniário. Como
conseqüência, mesmo com o encarceramento pode não haver obstrução intestinal.
Pode ocorrer em qualquer hérnia da parede abdominal, e é mais freqüente nas
hérnias femorais.